Pharm Care pada Stroke

Dr. WIDYATI, MClin Pharm

 Definition of Stroke
• Sudden brain damage
• Lack of blood flow to the brain caused by a
clot or rupture of a blood vessel

Ischemic = Clot
(makes up approximately
87% of all strokes)
Embolic Thrombotic

Hemorrhagic = Bleed
- Bleeding around brain
- Bleeding into brain
 THREE STROKE TYPES
Focal Brain Dysfunction

Ischemic Intracerebral Subarachnoid

Stroke Hemorrhage Hemorrhage

85% 10% 5%

Clot occluding Bleeding Bleeding

artery into brain around brain

Diffuse Brain Dysfunction

 Ischemic Stroke
• Acute Ischemic Stroke • Chronic Ischemic Stroke

Thrombotic Emboli
<4,5j >4,5j >4,5j
Alteplase Anti Antikoagulan
platelet
Alteplase
Thrombectomy

Thrombectomy
 Manajemen Ischemic Stroke
• Datang 3-4,5jam paska serangan: mechanical
Thrombectomy di dahului alteplase
• Aspirin setelah 24 jam post alteplase
• Antikoagulan pada stroke emboli
• Insulin short acting s.c. bila hiperglikemia
• Antihipertensi bila TD>220/110, kecuali akan
dapat alteplase/thrombectomi TD
<185/110mmHg
 PROBLEM MEDIK UMUM
1. Munculnya komplikasi neurologis menyulitkan
penatalaksanaan

2. Munculnya komplikasi medik seperti ISK, pneumonia, luka

baring, thromboemboli.

3. Pasien memiliki gagal organ eliminasi seperti GGK,

maupun Cirrhosis hepatik (CH) yang mempersulit
penatalaksanaan.

4. Pasien memiliki penyakit penyerta DM yang memerlukan

perhatian khusus.
 1. Neurological Complications
a. Reduced Level of Consciousness (↓LOC)
b. Worsening of neurological/physical deficits
c. New deficits indicating dysfunction in
another part of the brain
d. Epileptic seizures
 2. Medical Complication
• UTI
• Pneumonia
• Falls
• Pressure Ulcer
• Thromboembolism
• Cardiac abnormality
• Hiperglikemia
Administration of aspirin is recommended in acute stroke patients within 24 to 48 hours
after stroke onset.
For patients treated with IV tPA, aspirin administration is generally delayed for 24 hours.
Urgent anticoagulation (e.g., heparin drip) for most stroke patients is not indicated.

In patients presenting with minor (NIHSS ≤3) non-cardioembolic ischemic stroke who did not
receive IV tPA, treatment with dual antiplatelet therapy (aspirin and clopidogrel) started
within 24 hours after symptom onset and continued for 21 days is effective in reducing
recurrent ischemic stroke for a period of up to 90 days from symptom onset.
 Blood Pressure – ASA Guidelines
• High or Low may affect stroke outcome
• Early stage – systolic BP 150-170 is optimal
• More aggressive Tx with malignant HTN
Myocardial Ischemia, Aortic Dissection, post
TPA
• LBP – often Hypovolemia & Tx with Fluids,
pressors PRN
 Antihipertensi
• Penurunan tekanan darah lebih jauh akan
berguna terhadap outcome stroke namun
harus dilaksanakan secara perlahan-lahan
sehingga tidak mengganggu perfusi darah ke
otak.
• Farmakoterapi yang dipilih adalah diuretik,
ACE inhibitor, Ca antagonis golongan
dihydropiridin (Nifedipin, Nimodipin,
nicardipin), diltiazem.
 INFEKSI NOSOKOMIAL
• Bakteri Nosokomial: Enterobacter, Staphylococcus sp,
Klebsiella Pneumoniae, Acinetobacter sp, Pseudomonas,
E. Coli, (ESKAPE)
• Infeksi yang umum pada stroke: HAP, ISK, Pressure ulcer
(Dekubitus)
• Dekubitus belum tentu butuh AB, tetapi butuh antiseptic
utk rawat luka.
• Untuk klebsiella, pseudomonas: AB+ aminoglikosida
• AB: Cefalosporin Gen III, IV, Carbapenem, Fluoro Quinolon
generasi terbaru
• Aminoglikosida: amikasin, dibekacin, Gentamicin,
Netilmycin. Berikan loading dose bila sepsis, infeksi berat
dan dosis maintenance once daily.
 Anti Kejang
• Agen: Carbamazepin, Phenytoin, Fosphenytoin,
Levetiracetam, Luminal
• ADR: semua antikejang memberikan ADR ke liver hanya
berbeda frekuensi kejadian dan jenis gangguan livernya
kecuali Luminal
• Jaundice: Diazepam, CBZ
• Peningkatan SGOT/SGPT: CBZ, Phenytoin
• Hepatitis: CBZ
• Strategi:Pilih yg less hepatotoxic pada CH, awasi
SGOT/SGPT/Bil, bila terjadi peningkatan stop terapi.
 SECONDARY STROKE PREVENTION:
ANTIPLATELET AGENTS FOR ARTERIAL DISEASE
• Aspirin
– Prevents MI & stroke
– Stroke rec 50-365 mg/d, but MI rec 75-162 mg/d
– Low dose with less side effects, > 1200 mg/d ineffective
– Enteric coating, NSAIDs may lessen efficacy
• Clopidogrel 75 mg per day
– Prevents MI and stroke
– Routine combination with aspirin not indicated in stroke pts, though
not resolved for subset of pts with large-artery athero
– PPIs lessen efficacy
• Aspirin / dipyridamole XR 25/200 twice daily
– Data regarding MI prophylaxis lacking
– Headache common side effect of dipyridamole
– Not superior to clopidogrel…with more bleeding side effects
 SECONDARY STROKE PREVENTION:
ANTITHROMBOTIC RX BASED ON CAUSE

High-flow states: Low-flow & hypercoagulable states:

platelets cause clots clotting factors cause clots

Platelets are like Velcro Clotting factors are like dissolved powdered gelatin
sticking to bumpy walls that forms clumps of Jello when liquid is static

large-artery small-artery hypercoagulable

cardioembolism
atherosclerosis disease state

ANTIPLATELET AGENT ANTICOAGULANT

aspirin 81-325/d warfarin
clopidogrel 75/d INR 2.0-3.0
aspirin + dipyridamole XR 25/200 twice/d or
INR 2.5-3.5
 ISCHEMIC STROKE / TIA
2 PREVENTION SUMMARY 1 OF 2
– Antithrombotic agent based on cause
– ARB or ACE-I regardless of BP
– Statin regardless of cholesterol
• Maintain:
– Hgb A1C < 7.0
– BP < 120/80, including ARB or ACE-I
– LDL < 70, including statin
– Nutrition w/ fruits, Mediterranean diet
– Alcohol intake < 2 oz/d (men) or < 1 oz/d (women)
– BMI 18.5-24.9 kg/m2
– Aerobic exercise > 20 min/d, > 3 d/wk
 Pengumpulan Data
• Riwayat Penyakit? Underlying diseases?
• Riwayat Obat?
• Compliance?
• TD?
• GDS?
• Profil lipid?
• Jenis Ischemic Stroke? Thrombotic atau emboli?
 Asesmen
• Ada-tidak perburukan neurologic defisit (bisa
disebabkan resistensi antiplatelet)
• Hipertensi tetap terjaga max 220/110 mmHg
• Hiperglikemia teratasi?
• Adakah Bleeding/perburukan neurologic defisit paska
alteplase
• Waspada peningkatan risiko bleeding pada antiplatelet-
antikoagulan, aspirin-clopidogrel
• Dislipidemia sudah diterapi?
• Interaksi potensial
• Adakah infeksi nosokomial?
 Care Plan:
1. Rekomendasi:
• Stop antikoagulan/antiplatelet bila ada bleeding
• Penyesuaian dosis insulin saat akut dan ketika
stabil
• Pemilihan antiplatelet
2. Monitoring:
. Perbaikan neurologic defisit
. TD
. Perbaikan infeksi Nosokomial
 Monitoring
 Efektivitas terapi:
• Fungsi neurologi; dengan mengamati fungsi motorik,
verbal untuk menilai kecukupan terapi neuroprotektant.
• Tanda vital seperti tekanan darah untuk menilai
kecukupan terapi hipertensi. Tanda vital pengamatan
penyakit infeksi khususnya pada pasien dengan infeksi
nosokomial.
• Kadar elektrolit untuk menilai kecukupan terapi cairan
• Ada-tidaknya kejang untuk menilai kecukupan terapi
anti-kejang.
 ADR: fungsi ginjal : kadar kreatinin dan BUN, liver:
SGOT, SGPT, Bilirubin.
 Konseling
 Akut: Efek dan kegunaan obat, cara pakai obat yang self
administered
 KRS:
• Efek dan kegunaan obat
• Penekanan kontinuitas terapi anti platelet, anti hipertensi, anti lipid
• Penggunaan NSAID secara kronik khususnya yang bisa diperoleh
secara bebas perlu dihindari karena risiko peningkatan tekanan
darah, gastric ulcer. Termasuk pula penggunaan obat tradisional
yang berpotensi mengandung NSAID.
• Compliance terhadap farmakologi dan non-farmakologi
• Pentingnya Non-pharmacologic Therapy
• Pentingnya mengatur terapi penyakit penyerta yang khususnya
menjadi factor risiko terjadinya stroke seperti hipertensi, Atrial
Fibrilasi, DM.
Hemorrhagic Stroke
 Manajemen Hemorrhagic Stroke
• BP management
• Control bleeding
• Penurunan TIK
• Glucose management
• Seizure treatment
• Manajemen Komplikasi
 Pengumpulan Data
• Riwayat Penyakit? Underlying diseases?
• Riwayat Obat?
• Compliance?
• TD?
• Profil lipid?
• Hiperglikemia?
• GCS?
 Asesmen
• Ada-tidak perburukan neurologic defisit (bisa
disebabkan resistensi antiplatelet)
• Need antikoagulan?
• Hipertensi tetap terjaga <150mmHg
• Hiperglikemia teratasi?
• Nyeri/sakit kepala teratasi
• TIK teratasi
• Dislipidemia sudah diterapi?
• ADR : mannitol
• Interaksi potensial
• Adakah infeksi nosokomial?
 Care Plan:
Rekomendasi:
• Penyesuaian dosis insulin saat akut dan ketika
stabil.
• Pemilihan terapi TIK bila ada AKI
• Pemilihan antibiotika pada infeksi nosokomial
 Monitoring
 Efektivitas terapi:
• Fungsi neurologi (ICH Score); dengan mengamati fungsi
motorik, verbal untuk menilai kecukupan terapi
neuroprotektant.
• Tanda vital seperti tekanan darah untuk menilai kecukupan
terapi hipertensi. Tanda vital pengamatan penyakit infeksi
khususnya pada pasien dengan infeksi nosokomial.
• Kadar elektrolit untuk menilai kecukupan terapi cairan
• Ada-tidaknya kejang untuk menilai kecukupan terapi anti-
kejang.
• Perbaikan infeksi Nosokomial

 ADR: fungsi ginjal : kadar kreatinin dan BUN, liver: SGOT,

SGPT, Bilirubin.