Resource Person Data Sheet

Part 1: Personal Information / Data Pribadi

Date/Tanggal: 16 November 2020

Name/Nama: Septia Pritayani

Address/Alamat: Jl. Ahmad Yani Gang Kramat Nunggal RT 001 RW 138 No. 2 Kelurahan
Sayang-Sayang, Kecamatan Cakranegara, Kota Mataram, Lombok, NTB,
Kode Pos : 83239

E-mail address/Alamat septiapritayani@gmail.com

Email:

Home phone/No. Telp -

Rumah:

Cell phone/No. Telp 081913413910

Selular:

PDOB/ Tempat Tanggal Mataram, 01 September 1991

Lahir:

Identity Card No / No KTP: 5271034109910002

Tax Identification Card No / -

No NPWP:

Part 2: Emergency Contact / Data KontakDarurat

Name of Family Member/ Sumarni

Keluarga Yang Dapat
Dihubungi:

Relationship/Hubungan Ibu
Keluarga:

Home phone/No. Telp -

Rumah:

Cell phone/No. Telp 081927102200 / 087763301770

Selular:

IDINO HR01 GL02 TL04 Resource Person Data Sheet

Version 1.0
Document uncontrolled when printed 1/4
Part 3: Banking Information / InformasiPerbankan

Bank/Nama Bank: Bank BRI

Address/Alamat Bank: Jl. Diponegoro Sayang-Sayang, Kecamatan Cakranegara, Kota Mataram,

NTB, Kode Pos : 83239

Account No./No. Rekening: 721401010168539

Name/Nama di Rekening: SEPTIA PRITAYANI

Part 4: Institution Information/InformasiInstitusi

Name of Institution/Nama RSUD Kabupaten Lombok Utara

Institusi:

Title & Echelon/ Jabatan & Perawat

Eselon:

Part 5: Assignment / Tugas

Assignment Dates: From:

To:

No. of Input Days: Maximal up to 5 Days

Services Needed: Membuat dan memproduksi cerita atau ilustrasi yang nantinya akan
menjadi bahan bacaan anak

Deliverables: Cerita anak atau Ilustrasi yang siap di terbitkan sebagai sebuah bahan
bacaan anak

Part 6: Payment Terms

Daily Rate and Total IDR 200.000 x 5 hari = IDR. 1.000.000

Rate (gross):

Airfare: N/A
Please specify if airfare
is covered

Ground/Water N/A
Transportation:
Please specify if
ground/water
transportation is covered

Hotel: N/A
IDINO HR01 GL02 TL04 Resource Person Data Sheet
Version 1.0
Document uncontrolled when printed 2/ 4
 Please specify if the
hotel is own
arrangement or is
arranged by INOVASI,
and no. of nights

Per diems: N/A

Please specify no. of
days entitle for per diem.
Note: Per diems will be
paid in line with
INOVASI guidelines

Transport Allowance: N/A

Per Diem / Daily N/A

Allowance:

Others IDR. 100.000 x 5 hari = Rp. 500.000, -

Communication
Allowance

Total Cost: IDR 1. 500.000

Important Notes/CatatanUntukMenjadiPerhatian:

1. INOVASI do not provide or pay any insurance coverage to Resource Persons. Resource Persons
are responsibility to arrange their own insurance coverage. INOVASI tidak menyediakan atau
membiayai perlindungan asuransi kepada Narasumber. Narasumber bertanggung jawab untuk
menyediakan perlindungan asuransi untuk diri sendiri.

2. Daily rate is gross rate and subject to income tax. Besaran honor harian adalah bruto, dan akan
dipotong pajak penghasilan.

3. Payments are paid through bank transfer by INOVASI Finance Unit. Pembayaran honor dilakukan
melalui transfer perbankan oleh Bagian Keuangan INOVASI.

4. Resource Persons’ bank account must be under the name of the Resource Person. If the bank
account is under another person’s name, the Resource Person will be requested to submit a signed
Statement Letter. A sample of Statement Letter is available in INOVASI Finance Unit. Rekening
Bank Narasumber harus atas nama Narasumber yang bersangkutan. Bila rekening bank atas nama
orang lain, Narasumber yang bersangkutan harus menyerahkan dan menandatangani Surat
Pernyataan. Contoh Surat Pernyataan bisa didapat di Bagian Keuangan INOVASI.

IDINO HR01 GL02 TL04 Resource Person Data Sheet

Version 1.0
Document uncontrolled when printed 3/ 4
Part 7: Statement & Signature / Pernyataan&TandaTangan
I, hereby, confirm that the above information is correct, and my attendance and participation in this event has
been approved by my institution.

Saya menyatakan bahwa data yang saya informasikan di atas adalah benar, dan bahwa kehadiran dan
partisipasi saya telah mendapat persetujuan dari instansi tempat saya bekerja.

Signature: ____________________________________________________________

Name/nama: ___________Septia Pritayani________________________________________________

Tanggal: ___________________________________________________________

Attachments/Lampiran: 1. CV

2. Copy of Identification Card / Fotokopi KTP

3. Copy of Tax Identification Card / Fotokopi NPWP

4. Other: List below

IDINO HR01 GL02 TL04 Resource Person Data Sheet

Version 1.0
Document uncontrolled when printed 4/ 4