Professional Documents
Culture Documents
1
ΑΡΙΘΜΟΣ ΠΑΡΟΧΗΣ : / /
(Ο αριθμός συμπληρώνεται από τον ΔΕΔΔΗΕ όταν η Δήλωση αφορά σε νέο – υποψήφιο πελάτη)
2
ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΠΕΛΑΤΗ : …………………………………………………………………………………………………
Οδός :
Αριθμός :
Πόλη :
Τ.Κ. :
Οδός :
Αριθμός :
Πόλη :
Τ.Κ. :
5
ΕΙΔΟΣ ΠΕΛΑΤΗ (επιλέγεται με Χ μια από τις ακόλουθες κατηγορίες) :
ΙΔΙΩΤΗΣ Ο.Τ.Α.
ΕΠΙΤΗΔΕΥΜΑΤΙΑΣ ΔΗΜΟΣΙΟ
ΠΑΡΑΓΩΓΟΣ
6
ΤΗΛΕΦΩΝΟ 1 :
7
ΤΗΛΕΦΩΝΟ 2 :
8
E – mail : ……………………………………………………………………………
9
ΑΡΙΘΜΟΣ ΦΟΡΟΛΟΓΙΚΟΥ ΜΗΤΡΩΟΥ :
10
ΔΟΥ :
…………/……………/20………
Ο/Η δηλών/ούσα