ΑΙΤΗΣΗ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ

/
Αριθμός Γνωστοποίησης /Ημερομηνία

Προς το ∆Ε∆∆ΗΕ

∆/ΝΣΗ: ……………………………..…...........………….

ΤΚ / ΠΟΛΗ : ………… / ……………….……..………….

1. ΑΤΟΜΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΟΝΟΜΑ:

ΕΠΩΝΥΜΟ:

ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:

Ο∆ΟΣ: ΑΡΙΘΜΟΣ:

Τ.Κ.: ΠΟΛΗ:

ΚΙΝΗΤΟ:

ΑΡ. ΤΗΛΕΦΩΝΩΝ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ: ΣΤΑΘΕΡΟ:

FAX:

∆ΙΕΥΘΥΝΣΗ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΟΥ ΤΑΧΥ∆ΡΟΜΕΙΟΥ:

2. ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ

(παρακαλούμε να περιγράψετε με σαφήνεια το πρόβλημα που αντιμετωπίσατε ή

αντιμετωπίζετε καθώς και την ακριβή ημερομηνία και χρόνο που δημιουργήθηκε ή που το
διαπιστώσατε)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………
 ΑΙΤΗΜΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ ΠΡΟΣ TΟ ∆Ε∆∆ΗΕ

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………

3. ΕΠΙΣΥΝΑΠΤΟΜΕΝΑ ΕΓΓΡΑΦΑ
(παρακαλούμε, μαζί με την αίτησή σας να υποβάλλετε οποιοδήποτε έγγραφο
θεωρείτε χρήσιμο για την διερεύνηση της αίτησής σας)

α) ……………………………………………………………………………………………………………………

β) ……………………………………………………………………………………………………………………

γ) ……………………………………………………………………………………………………………………

δ) ……………………………………………………………………………………………………………………

ε) ……………………………………………………………………………………………………………………

Ημερομηνία …./…./….…

Υπογραφή

______________________________