ΠΙΝΑΚΑΣ

ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΩΝ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ
ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΜΟΝΙΜΩΝ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ ΥΕΘΑ/ΓΕΣ
ΠΟΥ ΑΠΟΧΩΡΟΥΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΥΠΗΡΕΣΙΑ.

Α. ΓΙΑ ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΙΣΜΟ ΤΗΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ ΑΠΌ ΤΟΝ ΕΝΙΑΙΟ ΦΟΡΈΑ

ΚΟΙΝΩΝΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ (ΕΦΚΑ)
1. Αίτηση όπως Υπόδειγμα 1.
2. Δγή του ΓΕΣ/Β5 (ΔΠΠ), με την οποία κοινοποιείται η απόφαση απόλυσης του
Υπαλλήλου.
3. Υπεύθυνη Δήλωση όπως Υπόδειγμα 2.
4. Φωτοαντίγραφο Αστυνομικής Ταυτότητας (χωρίς επικύρωση).
5. Πρόσφατο Πιστοποιητικό Οικογενειακής κατάστασης ή πιστοποιητικό
γέννησης σε περίπτωση αγάμου.
6. Βεβαίωση-πιστοποιητικό της οικείας Σχολής των τέκνων, στο οποίο να
φαίνονται το έτος εισόδου, το έτος που φοιτά και τα προβλεπόμενα από τον οργανισμό
λειτουργίας κάθε σχολής έτη σπουδών . Προσκομίζεται εφόσον τα τέκνα είναι ηλικίας
άνω των 18 ετών και φοιτούν στη δευτεροβάθμια εκπαίδευση και μέχρι τη συμπλήρωση
του 19ου έτους της ηλικίας τους, ή φοιτούν σε Ανώτερες ή Ανώτατες σχολές ή σε ΙΕΚ
(δημόσια ή ιδιωτικά) και μέχρι τη συμπλήρωση του 24ου έτους της ηλικίας τους.

7. Πιστοποιητικό Στρατολογικής Κατάστασης τύπου Α’, για άνδρες

υπαλλήλους.
8. Φωτοαντίγραφο Εκκαθαριστικού Εφορίας.
9. Φωτοαντίγραφο πρώτης σελίδας βιβλιαρίου Τραπέζης ή αντίστοιχα
εκτύπωση στοιχείων λογαριασμού από ηλεκτρονική τραπεζική (internet baking), με
πρώτο δικαιούχο τον ενδιαφερόμενο.
10. Βεβαίωση από τον αρμόδιο φορέα για τυχόν προϋπηρεσία στον Ιδιωτικό
Τομέα ή για την αναγνώριση στρατιωτικής θητείας, συνοδευόμενη από Πράξη
Αναγνώρισης καθώς και βεβαίωση εξόφλησης (σε περίπτωση που αυτή υπάρχει).
Β. ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΕΦΑΠΑΞ ΑΠΟ ΤΟ ΕΝΙΑΙΟ ΤΑΜΕΙΟ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ
ΚΑΙ ΕΦΑΠΑΞ ΠΑΡΟΧΏΝ [ΕΤΕΑΕΠ (Πρώην ΤΠΔΥ)]

1. Αίτηση όπως Υπόδειγμα 3.

2. Υπεύθυνη Δήλωση για τυχόν ύπαρξη στεγαστικού δανείου από το Ταμείο

Παρακαταθηκών και Δανείων ή το πρώην Ταχυδρομικό Ταμιευτήριο, όπως Υπόδειγμα
4.

3. Φωτοαντίγραφο Αστυνομικής Ταυτότητας (χωρίς επικύρωση).

Γ. ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΕΦΑΠΑΞ ΑΠΟ ΤΟ ΤΑΜΕΙΟ ΑΡΩΓΗΣ ΜΟΝΙΜΩΝ ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ

ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ (ΤΑΜΠΥ)

1. Αίτηση όπως Υπόδειγμα 5.

2. Δγή της ΔΠΠ/ΓΕΣ, με την οποία κοινοποιείται η απόφαση απόλυσης του

Υπαλλήλου.
3. Φωτοαντίγραφο Αστυνομικής Ταυτότητας (χωρίς επικύρωση).
4. Φωτοαντίγραφο πρώτης σελίδας βιβλιαρίου Τραπέζης ή αντίστοιχα
εκτύπωση στοιχείων λογαριασμού από ηλεκτρονική τραπεζική (internet baking), με
πρώτο δικαιούχο τον ενδιαφερόμενο.

Δ. ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΜΕΤΟΧΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ

ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ (ΜΤΠΥ)

1. Αίτηση όπως Υπόδειγμα 6.

2. Υπεύθυνη Δήλωση για την επιθυμία ή μη μεταφοράς χρόνου ασφάλισης στον

ιδιωτικό τομέα, όπως Υπόδειγμα 7.

3. Φωτοαντίγραφο Αστυνομικής Ταυτότητας (χωρίς επικύρωση).

4. Πιστοποιητικό Στρατολογικής Κατάστασης τύπου Α’, για άνδρες

υπαλλήλους.
5. Φωτοαντίγραφο Εκκαθαριστικού Εφορίας.
6. Φωτοαντίγραφο πρώτης σελίδας βιβλιαρίου Τραπέζης ή αντίστοιχα
εκτύπωση στοιχείων λογαριασμού από ηλεκτρονική τραπεζική (internet baking), με
πρώτο δικαιούχο τον ενδιαφερόμενο.
Ε. ΓΙΑ ΤΗ ΛΗΨΗ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΗΣ ΣΥΤΑΞΗΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΤΕΑΕΠ (ΤΕΑΔΥ)
(Αφορά Υπαλλήλους που προσλήφθηκαν μετά το 1993 και είχαν στο μισθό τους
κράτηση «ΕΤΕΑΕΠ ΕΠΙΚΟΥΡΙΚΟ»)

1. Αίτηση όπως Υπόδειγμα 8.

2. Δγή της ΔΠΠ/ΓΕΣ, με την οποία κοινοποιείται η απόφαση απόλυσης του

Υπαλλήλου.
3. Φωτοαντίγραφο Αστυνομικής Ταυτότητας (χωρίς επικύρωση).

4. Πιστοποιητικό Στρατολογικής Κατάστασης τύπου Α’, για άνδρες

υπαλλήλους.
5. Φωτοαντίγραφο Εκκαθαριστικού Εφορίας.
6. Φωτοαντίγραφο πρώτης σελίδας βιβλιαρίου Τραπέζης ή αντίστοιχα
εκτύπωση στοιχείων λογαριασμού από ηλεκτρονική τραπεζική (internet baking), με
πρώτο δικαιούχο τον ενδιαφερόμενο.

ΣΤ. Σε περίπτωση θανάτου, για την μεταβίβαση της σύνταξης και των λοιπών
δικαιωμάτων στο ΕΦΑΠΑΞ και λοιπών επικουρικών, σε Σύζυγο, παιδιά, ή γονείς κτλ,
ακολουθούνται οι παραπάνω οδηγίες και επιπλέον προσκομίζονται από όλους τους
δικαιούχους τα παρακάτω:

1. Φωτοαντίγραφο Αστυνομικής Ταυτότητας (χωρίς επικύρωση).

2. Φωτοαντίγραφο πρώτης σελίδας βιβλιαρίου Τραπέζης ή αντίστοιχα

εκτύπωση στοιχείων λογαριασμού από ηλεκτρονική τραπεζική (internet banking), με
πρώτο δικαιούχο τον ενδιαφερόμενο,

3. Φωτοαντίγραφο Εκκαθαριστικού Εφορίας και Βεβαίωση απόδοσης ΑΦΜ

(στην περίπτωση ανηλίκων) από όλους τους δικαιούχους και σε κάθε ταμείο.

4. Δγή του ΓΕΣ/Β5 (ΔΠΠ) για τη διαγραφή του Υπαλλήλου,

5. Ληξιαρχική Πράξη Θανάτου.

6. Πιστοποιητικό Πλησιέστερων Συγγενών.

Ζ. ΥΠΟΒΟΛΗ ΑΙΤΗΣΕΩΝ ΚΑΙ ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΩΝ
1. Ταχυδρομικά με ΕΛΤΑ με ένδειξη «ΣΥΣΤΗΜΕΝΟ» στη διεύθυνση:
ΓΕΣ/ΔΟΙ/4β
Στρατόπεδο Παπάγου,
Μεσογείων 227-231, ΤΚ 15561,
Χολαργός

2. Μέσω Ηλεκτρονικού Ταχυδρομείου στη διέυθυνση :

gesdoi-gram@army.gr με κοινοποίηση στο gesdoi4b-pol@army.gr
Για κάθε πληροφορία οι ενδιαφερόμενοι μπορούν να επικοινωνούν με
την Δνση Οικονομικού/4β στα τηλέφωνα: 210 -6552342 -43, μέσω FAX στο 210 -
6552342 και μέσω μυνήματος ηλεκτρονικού ταχυδρομείου στο gesdoi4b-
pol@army.gr.
 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 1

ΑΙΤΗΣΗ Προς
Γενικό Επιτελείο Στρατού
Δνση Οικονομικού
Γραφείο
Βαθμός:……………………………………….
Ύστερα από την απόλυσή μου με τη
Α.Μ.:………………………………………….. Φ……………………………………………….
σας στέλνω τα δικαιολογητικά που
Επώνυμο:……………………………………. προβλέπονται από το 1041/79 ΠΔ και σας
παρακαλώ να ενεργήσετε προς τον
Όνομα:……………………………………….. e-ΕΦΚΑ/Υπηρεσία Συντάξεων καθώς και
τα μετοχικά - επικουρικά ταμεία για τον
Όνομα Πατρός:……………………………… κανονισμό και την απονομή της σύνταξής
μου.
ή

Όνομα Συζύγου:……………………………..

Δνση κατοικίας

Οδός και αριθμ..……………………………..

Ταχ. Κωδ. – Πόλη:…………………………..

Τηλέφωνο:……………………………………

Αστ. Τμήμα:…………………………………..

«Για τον κανονισμό της σύνταξής μου»

……………………………………………

Αθήνα………………………………………..
 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 2

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ

Του/της ……………..………………………………..………………………………(ΑΜ:……………..)

Δηλώνω υπεύθυνα, έχοντας γνώση των συνεπειών του νόμου, τα ακόλουθα:

1. Ο χρόνος υπηρεσίας μου μου χρησίμευσε δεν μου χρησίμευσε για να πάρω
σύνταξη από οποιονδήποτε ασφαλιστικό οργανισμό.

2. Για τον ίδιο χρόνο πήρα δεν πήρα αποζημίωση.

3. Κατέχω δεν κατέχω θέση στο Δημόσιο ή Ευρύτερο Δημόσιο Τομέα. Σε καταφατική
περίπτωση να συμπληρωθεί ο φορέας: ………………………………………………………

4. Παίρνω δεν παίρνω άλλη σύνταξη. Σε καταφατική περίπτωση να επισυναφθεί

αντίγραφο της συνταξιοδοτικής πράξης.

5. Πήρα δεν πήρα στο παρελθόν άλλη σύνταξη. Σε καταφατική περίπτωση να

επισυναφθεί αντίγραφο της συνταξιοδοτικής πράξης.

6. Είμαι έγγαμος άγαμος διαζευγμένος σε διάσταση.

7. Λαμβάνω δεν λαμβάνω οικογενειακό επίδομα από άλλη πηγή. Σε καταφατική

περίπτωση να συμπληρωθεί ο φορέας : ………………………………………………….….

8. Οποιαδήποτε μεταβολή της ατομικής και οικογενειακής μου κατάστασης θα την δηλώνω
άμεσα στον συνταξιοδοτικό μου φορέα.

9. Επιθυμώ την υγειονομική περίθαλψη του Δημοσίου.

Δεν επιθυμώ την υγειονομική περίθαλψη του Δημοσίου αφού καλύπτομαι (για
περίθαλψη) από τον εξής ασφαλιστικό φορέα: ………………………………………………

Αθήνα ……………………

Ο/Η Δηλών/ούσα
 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 3

ΑΡΙΘ. ΜΗΤΡ.: ΤΑΜΕΙΟ ΠΡΟΝΕΙΑΣ

ΘΕΜΑ ΑΙΤΗΣ. ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ
ΑΡΙΘ. ΠΡΩΤ.:
ΛΗΨΗ

ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ
ΕΤΕΑΕΠ
(πρ. ΤΑΜΕΙΟ ΠΡΟΝΟΙΑΣ
ΔΗΜΟΣΙΩΝ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ)
Βαθμός:……………………………………….
Σας υποβάλλω τα απαιτούμενα
Α.Μ.:………………………………………….. δικαιολογητικά και παρακαλώ να μου
χορηγηθεί το νόμιμο Βοήθημα.
Επώνυμο:…………………………………….

Όνομα:………………………………………..

Όνομα Πατρός:………………………………

Δνση κατοικίας

Οδός και αριθμ..……………………………..

Ταχ. Κωδ. – Πόλη:…………………………..

Τηλέφωνο:……………………………………

Θέμα: Χορήγηση ασφαλιστικής παροχής

…Ο/Η Αιτ……………………………………

Αθήνα………………………………………..
 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 4

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8
παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1): Τ.Π.Δ.Υ.
Ο – Η Όνομα: Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ:

Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ:

Δ/νση Ηλεκτρ.
Ταχυδρομείου
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του
Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
Έχω - Δεν έχω σε εκκρεμότητα, στεγαστικό δάνειο από το Ταμείο Παρακαταθηκών και
Δανείων ή το πρώην Ταχυδρομικό Ταμιευτήριο. (Διαγράφεται ότι δεν ισχύει)

(4)

Ημερομηνία: 20

Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του
άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον
εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την
δηλούσα.
 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 5

ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ
ΤΑΜΠΥ/ΥΕΘΑ/ΓΕΣ

ΛΕΚΚΑ 23-25
Του………….………………………………………. ΤΚ 10562 ΑΘΗΝΑ
………………………………………………………. ΤΗΛ.: 2103228308
……………………………………………………….
Παρακαλώ για τη χορήγηση του Εφάπαξ
Δνση κατοικίας Βοηθήματος.

Οδός και αριθμ..………………….………………..

Ταχ. Κωδ. – Πόλη:…………………….…………..

Τηλέφωνο:…………………………………….……

Θέμα: Χορήγηση Εφάπαξ Βοηθήματος

Αθήνα……………………………………….……..

…Ο/Η Αιτ……………………………………
 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 6
Αρ.Πρωτ.:………………………….20……
……..
ΑΙΤΗΣΗ
ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΥ ΜΕΡΙΣΜΑΤΟΣ
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ
Επώνυμο:…………………………………………
Όνομα:………………………………….…………
Όνομα
Πατέρα:…………………………….……………..
Ημερ.
Γεννησης:………………………..………………..
ΔΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ
Οδός και αριθμ..…………………………………..
Ταχ. Κωδ. – Πόλη:……………………….……….
ΑΦΜ:…………………………………………….…
Αρ. Ταυτότητας: ……………………………….….
Τηλέφωνο:……………………………………….…
Αρ. Μητρώου ΓΛΚ
Τράπεζα:……………………………………….…..
Αρ. Τραπεζικού Λογαριασμού κατάθεσης
Μερίσματος:
……………………………………………..….……
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΜΕΤΟΧΟΥ
Αρ. Μητρώου ΜΤΠΥ:……………………………
Επώνυμο:…………………………………...........
Όνομα:………………………………………….…
Όνομα Πατέρα:……………………………….….
Ονοματεπώνυμο Συζύγου……………….….….
.……………………………………………….……
Πρώην Υπαλλήλου:……………………………..
ΜΕΤΟΧΙΚΟ ΤΑΜΕΙΟ
ΠΟΛΙΤΙΚΩΝ ΥΠΑΛΛΗΛΩΝ
ΠΡΟΣ
Το Μετοχικό Ταμείο Πολιτικών
Υπαλλήλων
Τμήμα Κανονισμού Μερισμάτων
ΘΕΜΑ: ΚΑΝΟΝΙΣΜΟΣ ΜΕΡΙΣΜΑΤΩΝ
1. ΑΤΟΜΙΚΟ 2 ΘΑΝΑΤΟΣ ΣΤΗΝ
ΥΠΗΡΕΣΙΑ
3. ΜΕΤΑΒΙΒΑΣΗ 4 Δ ΙΑΓΡΑΦΗ
4. ΑΝΑΘΕΩΡΗΣΗ
Υποβάλλω τα απαραίτητα δικαιολογητικά και σας
παρακαλώ να κανονίσετε το μέρισμά μου ή το
εφάπαξ χορήγημα (Μόνο για τα μέλη ορφανικής
οικογένειας που δεν δικαιούνται μερίσματος).
Ο/Η Αιτ………………………
ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
α) Επιθυμώ να εξαγοράσω από την προϋπηρεσία:
1.)Όση απαιτείται για θεμελίωση
2)Το σύνολο της προϋπηρεσίας
3)Μέρος της προϋπηρεσίας
Έτη…………….……μήνες…….……..ημέρες……….
β) Έχω υποβάλλει προγενέστερη αίτηση για
εξαγορά προϋπηρεσίας με αρ. πρωτ.:………….....
………………………………………………………….
γ)Επιθυμώ εφαρμογή Διαδοχικής Ασφάλισης
(ν.1406/63, 1902/90) με προηγούμενο Επικουρικό
Ταμείο ………………………………………………….
στο οποίο υπήρξα ασφαλισμένος.
Ο/Η ΔΗΛ
 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 7

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ
(άρθρο 8 Ν.1599/1986)

Η ακρίβεια των στοιχείων που υποβάλλονται με αυτή τη δήλωση μπορεί να ελεγχθεί με βάση το αρχείο άλλων υπηρεσιών (άρθρο 8
παρ. 4 Ν. 1599/1986)

ΠΡΟΣ(1): Μ.Τ.Π.Υ.

Ο – Η Όνομα: Επώνυμο:

Όνομα και Επώνυμο Πατέρα:

Όνομα και Επώνυμο Μητέρας:

Ημερομηνία γέννησης(2):

Τόπος Γέννησης:

Αριθμός Δελτίου Ταυτότητας: Τηλ:

Τόπος Κατοικίας: Οδός: Αριθ: ΤΚ:

Δ/νση Ηλεκτρ.
Ταχυδρομείου
Αρ. Τηλεομοιοτύπου (Fax): (Εmail):

Με ατομική μου ευθύνη και γνωρίζοντας τις κυρώσεις (3), που προβλέπονται από τις διατάξεις της παρ. 6 του άρθρου 22 του
Ν. 1599/1986, δηλώνω ότι:
Επιθυμώ - Δεν επιθυμώ να αναγνωρίσω στο ΜΤΠΥ τυχόν διάστημα προηγούμενης
ασφάλισης στον ιδιωτικό τομέα. (Διαγράφεται ότι δεν ισχύει)

(4)

Ημερομηνία: 20

Ο – Η Δηλ.

(Υπογραφή)

(1) Αναγράφεται από τον ενδιαφερόμενο πολίτη ή Αρχή ή η Υπηρεσία του δημόσιου τομέα, που απευθύνεται η αίτηση.
(2) Αναγράφεται ολογράφως.
(3) «Όποιος εν γνώσει του δηλώνει ψευδή γεγονότα ή αρνείται ή αποκρύπτει τα αληθινά με έγγραφη υπεύθυνη δήλωση του
άρθρου 8 τιμωρείται με φυλάκιση τουλάχιστον τριών μηνών. Εάν ο υπαίτιος αυτών των πράξεων σκόπευε να προσπορίσει στον
εαυτόν του ή σε άλλον περιουσιακό όφελος βλάπτοντας τρίτον ή σκόπευε να βλάψει άλλον, τιμωρείται με κάθειρξη μέχρι 10 ετών.
(4) Σε περίπτωση ανεπάρκειας χώρου η δήλωση συνεχίζεται στην πίσω όψη της και υπογράφεται από τον δηλούντα ή την
δηλούσα. nload from Diorismos.gr
 ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ 8

ΑΙΤΗΣΗ ΠΡΟΣ
Ε.Τ.Ε.Α.Ε.Π.
Στοιχεία Αιτούντος: ΚΛΑΔΟΣ ΕΠΙΚΟΥΡΗΣΗΣ

Επώνυμο:…………………………………….

Όνομα:……………………………………….. Παρακαλώ για κανονισμό και την

απονομή της επικουρικής σύνταξης.
Στοιχεία
Ασφαλισμένου/Συνταξιούχου

Επώνυμο:…………………………………….

Όνομα:………………………………………..

Όνομα Πατρός:………………………………

ΑΜΚΑ

ΑΦΜ

ΑΜ τ. Ταμείου

ΑΔΤ
Ο/Η Αιτ…………………
Τέως ΤΑΜΕΙΟ (σημειώνετε με x):

ΤΕΑΔΥ

ΑΛΛΟ (διευκρινήστε):
…………………………………………………………

Στοιχία Επικοινωνίας Αιτούντος:

Οδός και αριθμ..……………………………..

Ταχ. Κωδ. – Πόλη:…………………………..

Τηλέφωνο:……………………………………

e-mail:………………………………………………..

Αθήνα………………………………………..