Διαγραφή πεδίων φόρμας & επανασυμπλήρωση αίτησης

ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ
ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΡΓΑΣΙΑΣ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Εκτύπωση αίτησης
ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ
Ενιαίος
Φορέας
Κοινωνικής
Ασφάλισης
ΔΝΣΗ ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΣΥΝΤΑΞΕΩΝ
ΔΗΜΟΣΙΟΥ ΤΟΜΕΑ

ΠΡΟΣ:
Τον ΕΦΚΑ
ΑΙΤΗΣΗ Διεύθυνση Χορήγησης Συντάξεων
Δημόσιου Τομέα
ΕΠΩΝΥΜΟ: ............................................ Τμήμα: ………………………………………………
ΟΝΟΜΑ: ................................................ Κάνιγγος 29 – Τ.Θ. 1116
ΟΝ. ΠΑΤΡ. ή ΣΥΖ.:................................. 106 82 ΑΘΗΝΑ
ΟΔΟΣ: .....................................................
ΑΡΙΘΜ.: .................................................
ΠΟΛΗ ή ΧΩΡΙΟ:..................................... Παρακαλώ όπως,…………………………............
ΤΑΧΥΔΡ. ΚΩΔΙΚΑΣ: ............................... ………………………………………………………..
ΤΗΛ/ΝΟ: ................................................ ………………………………………………………..
Ε-ΜΑΙL: ................................................. ………………………………………………………..
ΣΤΟΙΧ. ΑΣΤΥΝ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ: ………………………………………………………..
............................................................... ………………………………………………………..
ΑΡΙΘΜ. ΜΗΤΡΩΟΥ ΣΥΝΤΑΞΗΣ: ………………………………………………………..
............................................................... ………………………………………………………..
Α.Φ.Μ. : .................................................. ………………………………………………………..
Α.Μ.Κ.Α. : ............................................... ………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..

ΘΕΜΑ: ………………………………………
………………………………………………..
ΣΧΕΤ.: ................................................. Αιτ
..................................................
Αθήνα , …………………………………….
..

Συνημμένα:

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΚΠΡΟΣΩΠΟΥ (ΚΕΦΑΛΑΙΑ)

Αν ορίσετε εκπρόσωπο για να καταθέσει την αίτησή σας, συμπληρώστε τα παρακάτω:

ΕΠΩΝΥΜΟ ΟΝΟΜΑ ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΕΡΑ ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΕΡΑΣ

ΑΡ. ΔΕΛΤ. ΑΣΤ. ΤΑΥΤ. Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΟΔΟΣ-ΑΡΙΘ.-Τ.Κ.-ΠΟΛΗ Ή ΧΩΡΙΟ ΤΗΛΕΦΩΝΟ

Κατά περίπτωση συμβολαιογραφικό πληρεξούσιο ή εξουσιοδότηση θεωρημένη για το γνήσιο της

υπογραφής του/της αιτούντος/σας από Δημόσια Αρχή
ΔΙΚΑΙΟΛΟΓΗΤΙΚΟ:
(άρθρα 22 παρ. 22 & 50 παρ. 7 του Π.Δ. 169/207 όπως ισχύουν μετά τις
διατάξεις της παρ. 7 του άρθρου 1 του Ν. 4002/2011 ΦΕΚ 180/Α/2001).

σελ. 1/1