ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ, ΕΡΕΥΝΑΣ ΚΑΙ

ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ

ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΝΕΑΣ ΓΕΝΙΑΣ

ΚΑΙ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ

ΑΙΤΗΣΗ

ΠΡΟΣ ΤΟ Δ.Ι.Ε.Κ.: ΒΕΡΟΙΑΣ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ

ΚΑΤΑΡΤΙΖΟΜΕΝΟΣ/Η

ΤΟΥ Ι.Ε.Κ.: ΒΕΡΟΙΑΣ

ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ : ……………………….……………………. ………………………………………………………………………

………………………………………………………………………
………………………………………….………….………………
………………………………………………………………………
ΕΠΩΝΥΜΟ: ………………………………………………….
………………………………………………………………………
ΟΝΟΜΑ: ……………………..………………….............. ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: ………………………………………..
………………………………………………………………………
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: ……………………………………….
………………………………………………………………………..
ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΕΩΣ: …………………………………

Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ………………..………………….

……………………………………………………………………..

ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ………………………………………………..

Ημερομηνία : .…/…./….

Ο / Η ΑΙΤ…………