ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΙΓΑΙΟΥ

ΠΡΟΣ:
ΑΙΤΗΣΗ ΣΧΟΛΗ ……………………..
ΤΜΗΜΑ ……………………….

Επώνυμο: Παρακαλώ για την αποδοχή της αιτήσεώς μου για εκπόνηση
Διδακτορικής Διατριβής με συνεπίβλεψη με το Παν/μιο ……
Όνομα: (…..χώρα), στη προκηρυγμένη θεματική περιοχή/ με
Πατρώνυμο: προτεινόμενο θέμα:
Τόπος Γεννήσεως: ………………………………………………………………………………………………………
Ημερ/νία Γεννήσεως: ………………………………………………………………………………………………………
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ………………………………………………………………………………………………………
Οδός: Αριθμός:

Πόλη: Τ.Κ.: με προτεινόμενο/η Επιβλέποντα/ουσα:

Τηλ.:

E-mail:
ΠΡΟΠΤΥΧΙΑΚΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ Επισυνάπτονται (ενδεικτικά):

Πανεπιστήμιο: …………………………………………………………………………….  Αναλυτική βαθμολογία προπτυχιακών μαθημάτων

Σχολή: ………………………………………………………………………………………….  Αναλυτική βαθμολογία μεταπτυχιακών μαθημάτων

Τμήμα: …………………………………………………………………………………………  Αντίγραφο Πτυχίου

Βαθμός Πτυχίου: …………….…………………………………………………………..  Αντίγραφο Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης

ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΕΣ ΣΠΟΥΔΕΣ  Φωτοαντίγραφο αναγνώρισης ΔΟΑΤΑΠ

Πανεπιστήμιο: …………………………………………………………………………….  Αναλυτικό Βιογραφικό Σημείωμα

Σχολή: ………………………………………………………………………………………….
 Σχέδιο Πρότασης Διδακτορικής Διατριβής
Τμήμα: …………………………………………………………………………………………
 Πιστοποιητικό Ξένης Γλώσσας
Τίτλος Μεταπτυχιακού Διπλώματος: …………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………….  Φωτοτυπία Αστυνομικής Ταυτότητας

Βαθμός Διπλώματος: ..…….…………………………………………………………..  Επιστημονικές Δημοσιεύσεις (αριθ. Εργασιών: ………)

Απόφαση ΔΙΚΑΤΣΑ / ΔΟΑΤΑΠ:  Συστατικές επιστολές

…………………………………………………………………………………………. (Για κάθε επιστολή συμπληρώστε Ονοματεπώνυμο, Τίτλο, Διεύθυνση και
………..……………………………………………………………………………….. τηλέφωνο του συντάξαντος)
(Για τους τίτλους σπουδών της αλλοδαπής)
α)

Ξένες Γλώσσες:…………………………………………………………………. β)

γ)

………………, …….. / ……. / ………………

(Τόπος) (Ημερομηνία)

Ο/Η Αιτών/ούσα