Αρ. Πρωτ.: …………..……………….

Πάτρα, …………..……… 20………..

ΠΡΟΣ

ΑΙΤΗΣΗ
…………………………………………………………………………………
Εκπαιδευτικoύ …………………………………………………………………………………

Διοικητικού

Επώνυμο: …………………………………………………………………………… Παρακαλώ να μου χορηγήσετε αναρρωτική άδεια

Όνομα: ………………………………………………………………………….. ………………….………… (………) ημερ….… από ………………….
Πατρώνυμο: ………………………………………………………………………
Κλάδος: 20……… έως και …………………. 20………
………………………………………………………………………
Α.Μ.: ………………………………………………………………………
Συνημμένα υποβάλλω:
Οργανική θέση: …………………………………………………………………
Θέση που υπηρετώ:  Ιατρική γνωμάτευση.
………………………………………………………….
Δ/νση Εκπ/σης που ανήκω: ………………………………………………..

…… Αιτ………
Με απόσπαση

Με διάθεση

Τηλ. (Προσωπικό): ……………………………………………………………..

Τηλ. (Εργασίας): ……………………………………………………………..
E-mail: ……………………………………………………………..

Σύνολο αναρρωτικών αδειών με ιατρική γνωμάτευση

τρέχοντος ημερολογιακού έτους:

…………………. (………)

Θέμα: «Αίτηση χορήγησης αναρρωτικής άδειας».

Πάτρα, …………..……… 20……….