ΔΙΑΒΗΤΟΛΟΓΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ - ΑΡΧΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΗ

Επώνυμο: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Όνομα: …………………. Πατρώνυμο: ………………………... Ημερομηνία: …………………… Ασφαλ.Οργαν.: …………………………
Διεύθυνση: …………………………………………………………………... Φύλο (Α/Γ ): ………… Ύψος: ……... Βάρος: …… BMI ……
Τηλέφωνο:………………… Έτος γέννησης: …………………… Επάγγελμα: …………………………… Μέγιστο βάρος:……………………..
Έτος διάγνωσης σακχ.διαβήτη: ……………………………………………………………………………………… Περίμετρος μέσης: ………………………….

Συμπτώματα και συνθήκες αρχικής διάγνωσης: Απώλεια βάρους (kg):…………………… Πολυδιψία:…………………………………………………………….

Ξηροστομία:………………….. Πολυουρία:……………………………...… Αδυναμία:…... Κνησμό: ……… Κράμπες κνημών:………………………………

Υποκειμ. Συμπτώματα από το νευρολογικό:………………………………….. Κώμα:……………….…… Αρχικό σάκχαρο αίματος:………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Αρχική θεραπεία:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Κλινική πορεία (προβλήματα στη διαδρομή της νόσου, εργαστ. Εξετάσεις κατά την πορεία (όχι πρόσφατες):……………………………………………………………
και μετέπειτα θεραπεία - υπογλυκαιμίες :…………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Παρόν πρόβλημα - Παρατηρήσεις:………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Τωρινή θεραπεία:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Σύνοψη θεραπείας:……………. έτη με δίαιτα μόνο ……… έτη με δισκία …………………… έτη με ινσουλίνη ………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Άσχετα με το διαβήτη φάρμακα :…………………………………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Αριθμός τοκετών : ………………………….. Αποβολές: …………………………………………………………………………………………………………….
Τέκνα με βάρος γέννησης >4 …………….. Έμ.ρύση …………………………………………………………………………………………………………….
kgr
ΚΛΗΡΟΝΟΜΙΚΟ Διαβήτης Υπέρταση Άλλα νοσήματα
Γονείς……………………………... ………………………………... ………………………… …………………………………………………………………………...
Αδελφοί…………………………… ………………………………... ………………………… …………………………………………………………………………...
Λοιποί εξ αίματος συγγενείς……… ………………………………... ………………………… …………………………………………………………………………

Λοιπές Πληροφορίες ΗΚΓ :……………………………………………………..

Υπέρταση :….………………………... Έτη Υπέρτασης:………………………………………………………. Στηθάγχη (Ν/Ο): …………. Έτη στηθάγχης: …………
Οφθαλμοί: ………………….................................................................................................................................... Λοιπά CVD νοσήματα:………………………………
Έτη αμφιβλ/δοπάθειας: ……................ Laser (N/O): ………………………………………………………….. ……………………………………………………………
Διαλείπουσα Χωλότητα (Ν/Ο):……... Έτη διαλείπουσας χωλότητας:………………………………………... Γαστροπάρεση: ………….. Ανικανότητα:……………
……………………………………….. Κάπνισμα (Ν/Ο): …………. Έτη καπνίσματος: ……………………. Λήψη αλκοόλ >2/week :………………………………….

Λοιπά Νοσήματα – Χειρουργικό Ιστορικό : ………………………………………………………………………………………………………….………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Όψη/Θρέψη:…………..…Βάρος: ……..…Ύψος:……..…ΒΜΙ:…………….…Περ.Μέσης:…………….. Γεν.Αιματος:
Κυκλοφορικό: ΑΠ(ΑΡ/ΔΕ):………………..……Σφύξεις:………… Ακρόαση καρδιάς:………….…………..
Αναπνευστικό: SatO2…………RR ……………… Κοιλιά:……………………………………………….. Γεν.Ούρων:
Ακρόαση:………………………………………….. ………………………………………………………..

Σφύξεις κάτω άκρων ΑρΜ: ΑρΡ: ΑρΟΚ: Καρωτίδες Γλυκόζη : HbA1C:

(κ.φ. ή ↆ ή 0 ) ΔεΜ: ΔεΡ: ΔεΟΚ: Αρ: Δε: Ουρία: HDL:
Αριστερό Κάτω Άκρο Δεξί Κάτω Άκρο Κρεατινίνη: LDL:
Θερμό/ψυχρό Na: Oλ.Χολ:
Νευρολογική εξέταση κάτω
Μικροινίδιο Κ: Τριγλ.:
άκρων
Διαπασών 128 Hz GFR(CKD-EPI): SGOT: ALP:
Αντανακλαστικά ACR: SGPT: γGT:
Β12: PTH: VitD: TSH:
Λοιπές εξετάσεις:…………………………………………………………………………………………………
ΑΒΙ:……………………………………………………………………………………………………………….. Λοιπές:………………………………………………….
Αυτ.Νευροπάθεια……………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………….