ΠΡΟΣ

Τον Δ/ντη Εκπαίδευσης

ΑΙΤΗΣΗ

ΕΠΩΝΥΜΟ:……………………………………….
ΟΝΟΜΑ:……………………………………………. Παρακαλώ να μου χορηγήσετε

ΟΝ.ΠΑΤΡΟΣ:……………………………………. αναρρωτική άδεια …………… ημερών από

ΑΡ.ΜΗΤΡΩΟΥ:…………………………………. ………………… μέχρι και …………………

ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ:…………………………………. ……………………………………………………………

ΟΡΓΑΝΙΚΗ ΘΕΣΗ: …………………………. ……………………………………………………………

…………………………………………………………… Συνημμένα υποβάλλω ιατρική

γνωμάτευση / υπεύθυνη δήλωση
ΘΕΣΗ ΟΠΟΥ ΥΠΗΡΕΤΩ:………………….
……………………………………………………………
ΒΑΘΜΟΣ:………………. Μ.Κ.: ………………
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ:……………………….
Ο/Η ΑΙΤΩΝ/ΟΥΣΑ
……………………………………………………………
ΠΟΛΗ:……………………………………………….
Τ.Κ.:…………………………………………………..
……………………………………
ΤΗΛΕΦΩΝΟ:…………………………………….

ΘΕΜΑ: «Χορήγηση αναρρωτικής άδειας»

Ηράκλειο, : …………………………………………