EGÉSZSÉGÜGYI NYILATKOZAT

Tanuló neve:………………………………………………………………………… Szül. idő:………..……………………………………………

Lakcím:…………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………
TAJ szám:………………………………… Háziorvos neve:…………..………………………………………….………………………..
Gondviselő neve:………………………………………………………….................... Szakma:..………..………………………………………………...
Általános isk. neve, címe:…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Gondviselő e-mail címe:……………………………………………… ……..Gondviselő telefonszáma:…………………...…………………………

Volt-e vagy van-e a tanulónak az alábbi betegsége?

Gyógyszerérzékenység:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Allergia: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Ekcéma:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Asztma:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Cukorbetegség:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Vesebetegség:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Mozgásszervi betegség:………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Pszichológiai vizsgálaton részt vett-e, kezelésben részesült /részesül–e?.........................................................................
Tanulási zavar (diszlexia, SNI):………………………………………………………………………………………………………………………………………
Epilepszia:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Halláscsökkenés:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Visel- e szemüveget/kontaktlencsét? Ha igen hány dioptriást?.........................................................................................
Színtévesztő. i igen—nem………………………………………………………………………
Rendszeresen szedett gyógyszerek:…………………………………………………………………………………………………………………………….
Kórházban feküdt-e, hányszor?.........................................................................................................................................
Járt- e iskolai gyógytestnevelésre, meddig?......................................................................................................................
Testnevelés alól volt-e felmentve, meddig?......................................................................................................................
Milyen fertőző betegségei voltak?.....................................................................................................................................
Egyéb betegségek, ami miatt gondozás alatt áll:…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Az Adatvédelmi Tájékoztatót és a Hozzájárulási Nyilatkozatot az ipariszakkozep.hu honlapon elolvastam és tudomásul vettem.

Dátum:

…………………………………………………………….. ……………………………………………………………
szülő aláírása tanuló aláírása