You are on page 1of 1

Sorszám: …………..

Baleseti napló

Név: ………………………………………… Munkakör: ……………………………………..

Születési hely: ……………………………………… Szül. idő: ……………………………….

Anyja neve: ………………………………………… TAJ szám: ……………………………...

Baleset időpontja: ………….. év ……………..….. hó ………. nap ………. óra ……….. perc

Baleset pontos helyszíne: ……………………………………………………………………….

Sérülés jellege és a sérült testrész: ……………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………………………..

Az esemény leírása: …………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

A sérült ellátására tett intézkedés: ………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..

A sérült folytatta-e a munkát: …………………………………………………………………..

Tanúk neve, beosztása és lakcíme: ……………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………..

A bejegyzés időpontja: ………………………………………………………………………….

A bejegyzést tevő neve, munkaköre és aláírása: ……………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………..

You might also like