ΑΠΟΔΕΙΞΗ ΑΠΑΛΛΑΓΗΣ ΓΟΝΕΩΝ / ΚΗΔΕΜΟΝΩΝ

ΑΡ.ΑΠΑΙΤΗΣΗΣ ……………………………

Εμείς οι κάτωθι υπογεγραμμένοι ……………………………….…………….. & ………………………………………

εκ ………………… ως φυσικοί γονείς και πλησιέστεροι κηδεμόνες της/του …………………………………
δηλώνουμε ότι η/ο …………………………… δεν έχει τραυματισθεί και δεν έχει υποστεί σωματική βλάβη ή
έξοδα και ως εκ τούτου δεν έχουμε και δεν θα έχουμε στο μέλλον καμία απαίτηση από την Ασφαλιστική
Εταιρεία Εθνική Γενικών Ασφαλειών (Κύπρου) Λτδ και/ή του ασφαλισμένου των, των υπαλλήλων ή
αντιπροσώπων των, για σωματική βλάβη παρούσης και μελλοντικής ή άλλης ζημιάς / εξόδου που πηγάζει
άμεσα ή έμμεσα από το δυστύχημα που έγινε στις ………………………….. στη ………………………….. ενώ
βρισκόταν σαν ……………………. στο όχημα υπ’ αριθμό Εγγραφής …………………………… και το οποίο
ενεπλάκη σε δυστύχημα με το όχημα υπ’ αριθμό Εγγραφής ………………………………… .

Εξυπακούεται και συμφωνείται ότι η πιο πάνω δήλωση γίνεται με ελεύθερη βούληση, η δε απαλλαγή έχει
διαβαστεί από εμάς πριν υπογραφεί και δηλώνουμε ότι κατανοούμε το περιεχόμενο της και συμφωνούμε με
αυτό.

Όνομα γονέα : ……………………………. Όνομα γονέα: ……………………………

Υπογραφή ……………………...………… Υπογραφή ..................................................

Αριθμός Ταυτότητας…….………………… Αριθμός Ταυτότητας………………………

Διεύθυνση………………….……………… Διεύθυνση…………………………........…

Ημερομηνία………………………………… Ημερομηνία…………………......…………

Μάρτυρας .........................................

Ημερομηνία……………………………

Δήλωση Απαλλαγής (Χωρίς Πληρωμή)

CF-05-008