ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΣΙΑ

ΤΠΟΤΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑ΢ ΚΑΙ ΘΡΗ΢ΚΕΤΜΑΣΩΝ

ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΣΕΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΣΙΚΗ΢
ΕΚΠΑΙΔΕΤ΢Η΢,
ΚΑΣΑΡΣΙ΢Η΢, ΔΙΑ ΒΙΟΤ ΜΑΘΗ΢Η΢ ΚΑΙ ΝΕΟΛΑΙΑ΢ ΑΡΙΘΜΟ΢ ΠΡΩΣ......................................................
ΔΙΕΤΘΤΝ΢Η ΕΦΑΡΜΟΓΗ΢ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΣΙΚΗ΢ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ........................................................
ΚΑΣΑΡΣΙ΢Η΢
Δ.Ι.Ε.Κ. ΚΕΡΚΥΡΑΣ
ΑΙΣΗ΢Η-ΔΗΛΩ΢Η
ΑΜΚΑ ........................................................... (ΕΠΑΝΕΓΓΡΑΦΗ΢)

ΑΦΜ........................................................... ΠΡΟ΢ ΣΟ Δ. Ι . Ε . Κ ΚΕΡΤΡΑ΢

ΟΝΟΜΑ΢ΣΙΚΑ ΢ΣΟΙΧΕΙΑ Ενταύθα

(Όπωσ αναγράφονται ςτην ταυτότητα)
Παρακαλϊ για την εγγραφή μου ςτο ………. Εξάμηνο
ΕΠΩΝΤΜΟ........................................................... τησ ειδικότητασ

ΟΝΟΜΑ............................................................... ……………………..............................................................

ΟΝΟΜΑ ΠΑΣΕΡΑ................................................. ..................................................................................

.
ΟΝΟΜΑ ΜΗΣΕΡΑ΢.............................................. (Γράψτε την ειδικότητα όπωσ ακριβϊσ είναι γραμμζνη
ςτουσ ςχετικοφσ πίνακεσ).
ΕΠΩΝΤΜΟ ΜΗΣΕΡΑ΢..........................................
Δηλϊνω ότι δεν ζχω υποβάλει αίτηςη εγγραφήσ μου
΢ΣΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ΢ ςε άλλο Δημόςιο Ι.Ε.Κ.

ΠΟΛΗ ΚΑΣΟΙΚΙΑ΢................................................ Ζχω λάβει γνϊςη του κανονιςμοφ ςπουδϊν και

λοιπϊν υποχρεϊςεων και δηλϊνω ότι τα αποδζχομαι.
ΟΔΟ΢..................................................Αρ............

ΠΕΡΙΟΧΗ........................................ΣΚ................. Ο/Η Αιτ…......και Δηλ..........

ΣΗΛΕΦΩΝΑ.........................................................
(Τπογραφή) ....................................................
΢ΣΟΙΧΕΙΑ ΣΑΤΣΟΣΗΣΑ΢

ΑΡΙΘΜΟ΢ ΣΑΤΣΟΣΗΣΑ΢......................................

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΚΔΟ΢Η΢....................................

ΑΡΧΗ ΕΚΔΟ΢Η΢...................................................

ΔΗΜΟ΢ ή ΚΟΙΝΟΣΗΣΑ ΕΓΓΡΑΦΗ΢ .....................

............................................................................

ΑΡΙΘ. ΜΗΣΡΩΟΤ ΑΡΡΕΝΩΝ................................

ΑΡΙΘ. ΔΗΜΟΣΟΛΟΓΙΟΤ......................................

ΘΕΜΑ ΣΗ΢ ΑΙΣΗ΢Η΢

Εγγραφή μου

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΤΠΟΒΟΛΗ΢ ΠΑΡΕΛΑΒΕ ΣΗΝ ΑΙΣΗ΢Η

ΚΕΡΚΤΡΑ, ...../ …. /……… (Ονομ/πϊνυμο)...................................................