ΑΙΤΗΣΗ

ΑΠΟ

ΕΠΩΝΥΜΟ: ΣΑΛΙΧΟΣ
ΠΡΟΣ

ΟΝΟΜΑ: ΛΑΜΠΡΟΣ ΤΟΠΙΚΟ ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΗΜΑ ΙΚΑ –

ΕΤΑΜ ΚΟΡΥΔΑΛΛΟΥ
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: ΓΕΩΡΓΙΟΣ

ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: ΑΙΚΑΤΕΡΙΝΗ ΚΟΡΥΔΑΛΛΟΣ, 10/07/2018

ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΕΛΕΥΘΕΡΟΣ
ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΑΣ
Παρακαλώ……………….....……..
Α.Δ.Τ.: ΑΕ 639684 Τ.Α. ΚΟΡΥΔΑΛΛΟΥ
……..
ΗΜ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ: 22/08/2007 ………………..............................................

ΑΦΜ: 040216628, ΔΟΥ ΚΟΡΥΔΑΛΛΟΥ .................................................................

.....…………...
ΑΜΚΑ: 31105501998
….............................................................
ΗΜΕΡ.ΓΕΝΝΗΣΗΣ: 31/10/1955 .................................................................

ΤΟΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ΠΕΙΡΑΙΑΣ .................................................................

.................................................................
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ΗΠΕΙΡΟΥ 136
.................................................................
ΚΟΡΥΔΑΛΛΟΣ , ΤΚ 18121 .................................................................

ΤΗΛΕΦΩΝΟ/Α: 2105691826 .................................................................

.................................................................
EMAIL :salixoslampros@gmail.com
.................................................................
.................................................................

ΚΑΤΕΤΕΘΕΙΣΑ ΑΙΤΗΣΗ ΓΙΑ .................................................................

ΚΑΤΑΜΕΤΡΗΣΗ ΕΝΣΗΜΩΝ ΘΕΜΑ:
ΙΚΑ ΓΙΑ
ΘΕΜΕΛΙΩΣΗ ΔΙΚΑΙΩΜΑΤΟΣ ΣΥΝΤΑΞΗΣ
.................................................................
.................................................................
.................................................................
.......................................

Ο Αιτών/ουσα
……………………
(Υπογραφή)