KARTA GORĄCZKOWA OGÓLNA ZDR-szp/6

................................................ .................................................................................................................. ............................................... ...........................................................................

L. ks. gł. / L. ks. oddz. Nazwisko i imię Wiek Oddział

Rozpoznanie ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Data
Dzień pobytu
Tętno Ciepł. R W R W R W R W R W R W R W R W R W R W R W R W R W R W

150 41º

130 40º

110 39º

90 38º

70 37º

50 36º

40 35º

Ciśn. tętnicze (RR)

Stolec
Mocz (cewniki)

Zlecenia lekarskie

Wzrost / ciężar ciała cm / kg

MON-ZDR-szp/6. Druk. …. zam…/