No: AMS/S&D-FR/02 Rev.

01
FORM MASTER DATA CUSTOMER
I. GENERAL INFORMATION*

CATEGORY* : NEW UPDATE *RE-ACTIVATE

BRANCH CODE :

Customer Code** :

01 Customer Name* :

02 Commercial Name :

03 Business Entity* : APT RS RSUD RSUP CV PT HM MM LAB BDN SLN

RSB SM PKM TKLO TO TKM TKJ TKAL M&B KOP

DR Other:

04 Trade License # : Valid Through : / /

05 Business License # : Valid Through : / /

06 Group* : No Yes Group Name :

07 Area* : Main City Outside City Askes/ BPJS*: Yes No.

08 Channel* : Apotek Chain Apotek Balai Pengobatan Bidan Dokter HOREKA

Hyper/supermark
Institusi/ Instansi Klinik Koperasi Laboratorium Minimarket Local
et National
Minimarket Mother & Baby PAK PBF Puskesmas RS Pemerintah
National Shop
Supermarket
RS Swasta Rumah Bersalin Salon TKLO/ P&D Toko Alkes
Lokal

Toko Jamu Toko Kosmetik Toko Obat Other

II. SHIPMENT & BILLING

09 Shipment Address* :

City : Zip :

Phone* : Fax :

10 Billing Address* :

City : Zip :

Phone* : Fax :

III. TAX INFORMATION

11 Invoice Code* : 01 02 03 04 05 06 07 Materai : Yes No

12 No. NPWP : Status : Individual Company

13 No. PKP : PKP date : / /

14 Name :

15 Address :

City : Zip :

Phone : Fax :

16 Status pemungut* : No Yes PPN Minimum Rp. PPH 22 Minimum Rp.

Page 1 of 4
 IV. PAYMENT

17 Payment Methods* : Cash Transfer Cheque/Giro Withdrawal Slip Fee : OR Potong tagihan

18 BTF* : Yes No TOP : Day Plafond : Rp.

19 Term of Document :

V. BANK
Bank 1 : Branch :

Account : Owner :

Bank 2 : Branch :

Account : Owner :

Bank 3 : Branch :

Account : Owner :

Bank 4 : Branch :

Account : Owner :

Bank 5 : Branch :

Account : Owner :

VI. CONTACT PERSON

OWNER
Name :

Address :

City : Zip :

Phone : Mobile :

ID Card : Email :

PHARMACIST
Name :

Address :

City : Zip :

Phone : Mobile :

ID Card : Email :

Pharmacist License : Valid Through : / /

PURCHASING
Name :

Address :

City : Zip :

Phone : Mobile :

ID Card : Email :

PAYMENT
Name :

Address :

City : Zip :

Phone : Mobile :

ID Card : Email :

Page 2 of 4
 WAREHOUSE
Name :

Address :

City : Zip :

Phone : Mobile :

ID Card : Email :

VII. SPECIMEN

PURCHASING STAMP PAYMENT STAMP * PHARMACIST'S SIGNATURE *

PURCHASING'S SIGNATURE PAYMENT'S SIGNATURE WAREHOUSE'S SIGNATURE

VIII. SALES REPRESENTATIVE

SR Name :

NIP : Rayon :

IX. COLLECTOR & INKASO

Rayon Collector :

Collector Name :

Inkaso Name :

X. APPROVAL
Sales Coordinator
Name :

NIP : Sign :

Apoteker Penanggung Jawab

Name :

NIP : Sign :

Kepala Seksi Administrasi

Name :

NIP : Sign :

Business Manager
Name :

NIP : Sign :

Registered date : \ \

Page 3 of 4
 DESCRIPTION
* Wajib di isi.
Kategori Pengajuan: New, Update, Deactivate, Re-activate (pilih salah satu )
Khusus Deactivate, pengusul cukup mengisi bagian 1. General Information dan 10. Approval
01 Nama customer yang tertera di faktur pajak/ nama sesuai NPWP.

02 Nama komersial customer yang di kenal umum atau nama yang tertera di papan nama customer.

03 Nama badan usaha customer :

04 Nomor Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) dan tanggal kadaluarsanya.

05 Nomor Surat Izin Usaha sesuai channelnya dan tanggal kadaluarsanya.

06 Customer memiliki group atau tidak, jika ya tuliskan nama groupnya.

07 Area : Dalam Kota atau Luar Kota; Customernya menyalurkan askes/BPJS atau tidak

08 Channel lihat penjelasan no 03.

09 Alamat Pengiriman.

10 Alamat Penagihan.

11 Kode Faktur Pajak

12 Nomor NPWP; Wajib Pajak Badan atau Pribadi

13 Nomor Pengusaha Kena Pajak; Tanggal pengukuhan PKP

14 Nama customer sesuai NPWP

15 Alamat customer sesuai NPWP yang akan di cetak di faktur pajak.

16 Customer berstatus pemungut atau tidak; Jika "Ya" pemungut PPN dan atau PPH 22 dan berapa nilai minimumnya (jika ada).

17 Cara pembayaran : Cash/ Transfer/ Cek/ Giro/ Slip Penarikan; Jika ada Fee, dibayarkan dengan cara OR atau Potong tagihan.

18 Cetak BTF atau tidak; TOP dan Plafond kredit di isi sesuai dengan peraturan perusahaan yang berlaku.

19 Persyaratan dokumen pendukung pembayaran, misal : PO, BTF, Invoice, dll.

IV Informasi bank customer yang meliputi nama bank, cabang bank, nomor rekening, nama pemilik rekening.

V Informasi pihak Customer yang bisa dihubungi : Pemilik, Apoteker Penanggungjawab (APJ), Bag Pembelian, Bag Pembayaran, dan Gudang.

VI Speciment stempel dan tandatangan Customer : Bag Pembelian, Bag Pembayaran, APJ, Bag Pembayaran, Gudang/penerimaan barang.

VII-VIII Informasi Nama SR, Rayon SR, Rayon dan nama Collector, dan Nama Inkaso yang menangani customer baru ini.

IX Form ini harus disetujui oleh : SC, KSA, dan BM. Setelah itu diinput ke dalam sistem dan tulis tanggal input dan customer code-nya**.

Page 4 of 4