LAMPIRAN 27

Borang J PBIPPL/K3O
Pe nga ra h,
Jabatan Pengangkutan Bandar,
Tingkat 8, Menara DBKL 2,
Jalan Raja Laut,
50350 Kuala LumPur

Tuan,

PERMoHoNAN KEBENAMN PENUTU PAN JALAN/SEPARA JALAN/LENCONCAN JAI.AN.

Jumlah Hari Keria :................... '(hari)

Tempoh Masa Kerja :................... .............hing8a.""""""" ';"""""""fiam)

Butir-Butir Yang Dipertukan Bagi Permohonan Permit Pengurusan Lalulintas':

Tandakan (x)
jika lengkqp

1. Surat permohonan (cover letter) hendaklah dibuat oleh pemohon.

2. Keterangan kerja (method of statement)' - ,
" ; ,:: .:
'
3. Gambar (berwarna) di lokasi (pre-condition survey) yang menunjukkafi'l(dediian

yang
4. 5 (lima) salinan pelan (bersaiz A3 dan berwarna) cadangan susunatur'.{i.d:ritera
digunakan ditapak kerja dan susunatur jenis papan tanda amaran biAitujuan
penutupan/lencongan jalan di lokasi tapak kerja.
5. Salinan polisi insuran (Contractors All Risk termasuk Third Party LiabiliW),
O. Wang cagaran dalam bentuk Bank Deraf di atas nama Datuk BandanKijila Lumpur,
hendaklah dikemukakan bersama dan kadar wang cagbran yang dikenakan adalah
seperti berikut:
a. *RM3,000 (RM : Tiga Ribu Sahaja) bagi kerja pembersj,lrT.flPgttcycian
ce rmin/mengecat bangunan/angkat bara ng sela i n dafi,6laih,n binaan
ata u

b. *RM7,000 (RM : Tujuh Ribu Sahaja) bagi kerja penyeleri$fbraany'pembiriaan

atas jalan/bahu jalan/siarkaki.
Wang cagaran akan dikembalikan setelah mendapat pengesahan tapak kerja telah
pulih seperti keadaan asal daripada Jabatan ini'
7. Surat kelulusan Permit Lori bagi kerja-kerja angkut tanah/bahan binaan/konkrit
0ika berkaitan).
yang
B. Surat kelulusan Jabatan Kejuruteraan Awam & Saliran, DBKL bagi kerja-kerja
melibatkan korekan jalan (jika berkaitan).
g. Mengemukakan salinan lesen iklan papan tanda/billboard daripada Jabatan
Pelesenan dan Pembangunan Penjaja, DBKL (jika berkaitan)'
10. Mengemukakan surat kelulusan dariiabatan Kawalan Bangunan (jika berkaitan)
L'J,. Mengemukakan surat kelulusan dari Jabatan Pembangunan Landskap Dan Rekreasi
fiika berkaitan)

pERINGATAN : permohonan ini hendaklah dikemukakan 2 (dua) minggu sebelum tarikh mula diialankan'
 3

Bil. Jenis Papa n Tanda/Peralatan Ukuran (meter) Kuantiti Harga (RM)

1, 2.000 x 0.910 550.00

HOTLINE:
HIP :0,,t

2. L.100 x 0.500 500.00

3. L.219 x 0.910 1 350.00

4. 1.219 x 0"91O 1 350.00

5. L,ZL9 x 0.910 350.00

6. 0.9L0 x 0.91-0 350.00

Ta rikh

Rujuka n

Tua n,

BORANG SETUJU TERIMA PEMASANGAN PERALATAN PELAN PENGURUSAN LALULINTAS UNTUK

P ROJ EK/KERJA-KERJA D I TAPAK

Merujuk surat permit pelan kelulusan ( ) dlm. DBKL^PB/1O/31.........-..................bertarikh.....'

Saya bersetuju rnenerima peralatan-peralatan yang dibekalkan oleh pihak Dewan Bandaraya Kuala Lumpur
ditapak bina/kerja. Semua peralatan termasuk caj perkhidmatan 25o/o nilai peralatan atas sebab tidak
memasang/menyediakan peralatan pelan pengurusan lalulintas sepqrtiyapg dinyltakan dalam pelan yang telah
diluluskan.

Bil. Jenis Papan Ta ndalPeralatan Ukuran (meter) Kuantiti Harga (RM)

L, 2.000 x 0.910 550.00

2. 1.100 x 0.500 500.00

3. 1.219 x 0.910 350.00

4. 1.219 x 0.910 350.00

 (
Nama
No. Kad Pengenalan
Jawatan

Saya/Kami telah mernahami semua syarat-syarat am yang dinyatakan di atas serta ketutusan permit petan
Pengurusan Lalulintas dan bersetuiu untuk mematuhinya. Sekiranya Saya/Kami gagal menyediakan peralatan
papan tanda tuniuk arah, kon, blinker dan plastic barrier, membaiki sebarang kerosakan sepertimana di dalam
syarat-syarat am, maka DeWdh Bandaraya Kuala Lumpur akirri menyediakan peralatan lalutintas, membaiki
al dan segala kos akan
mi juga bersetuju menan
Lurnpur bagi apa-apa jue
apa:'tihildftan a*iiiproSlding tang mungkin;di,beurh;tijrhaddp tieli6u,akibit daripdda it*a*;liises#ftarrotdh
ke ria-kerja yang terlibat. ,, : : , :

To nd a ta nga n Pg m iIi k/Pe m aj u r r. ... ... ... . a r. .. .

",-,,..+..

Nama :

Jawatan:

Tarikh :