BREAST MRI

Since early studies first demonstrated that MRI was exceptionally sensitive in the detection of breast
cancer, there has been a huge volume of research into the use of MRI in the evaluation of breast
disease. This has been made possible through the development of high-resolution surface coils, fast
imaging sequences and software capable of handling large volumes of data in a suitable timcscale.

The requirement for high-resolution scans (in-plane resolution of I mm or less) with an adequate
signal-to-noise and contrast-tonoise ratio necessitates the use of high-quality dedicated surface
coils, preferably capable of imaging both breasts. The patient is positioned prone with the breasts
pendent in the 'cups' of the coil, with judicious padding to minimise patient motion and transmitted
vibration. Since contrast intrinsic contrast between normal and abnormal breast parenchyma is low
on standard spin-echo sequences, coil- Normal glandular parenchyma has intermediate signal
intensity on trast-enhanced TI-weighted gradient-echo sequences are essential. TI- and T2-weighted
sequences, whereas fat is of high signal. The Prior to positioning in the breast coil, a 20 or 22 gauge
cannula is fibrous trabeculae are readily appreciated as fine low-signalplaced in an antecubital vein.
This is attached to a long connecting intensity structures traversing the subcutaneous fat. Low
axillary tube primed with gadolinium-DPTA (0.1-0.2 mmol/kg). A 20 ml and intramammary lymph
nodes can he recognised through their normal saline flush is attached to this via a three-way tap,
enabling characteristic bean shape and central fatty hilum. The skin is of a fast bolus injection of
contrast, preferably with an injector pump. intermediate signal and uniformly thin except in the
areolar region, without disturbing the patient.

The standard sequence is a TI-weighted 2D or 3D gradient-echo venous gadolinium, the nipple,

blood vessels and lymph nodes norsequence (FLASH or FSPGR), before and after dynamic injection
mally enhance. The glandular parenchyma can also enhance of contrast material (supplemented by
T2-weighted spin-echo gradually especially in the second half of the menstrual cycle, sequences as
necessary). 3D sequences allow coverage of both reflecting normal hormonal-induced glandular
proliferation. This breasts in their entirety in under 90 seconds if a coronal plane is enhancement is
often diffuse and rather patchy. The appearance of used, so that five postcontrast scans can be
acquired in under an implant depends upon the nature of the contents and whether it 8 minutes.
Volume acquisitions enable re-formatting in other planes is a single- or double-lumen implant. Saline
and silicon are high and maximum-intensity projections. 2D sequences allow repeated signal on T2-
weighted sequences but silicon is higher signal than i nterrogation of a limited area of one breast in a
few seconds for saline on TI-weighted sequences. The surrounding capsule is lowquantitative studies
of known lesions. The precise technique used depends on the clinical question to be addressed.
Image analysis is facilitated by fat suppression, but if uniform fat suppression is not possible,
computer-generated fat-subtracted images should be routinely obtained. Time-signal intensity
curves should he generated for any areas of enhancement (Fig. 46.66). In patients with breast
implants, a combination of TI- and T2-weighted spin-echo sequences in orthogonal planes are
supplemented by a combination of sequences with water or fat suppression, or 'silicon-selective'
sequences can be used to increase the conspicuity of ext• a capsular silicon. This can be followed by
a standard dynamic contrastenhanced sequence as indicated. Image evaluation should include
assessment of the distribution, degree and rapidity of any enhancement together with evaluation of
the morphology of any masses. particularly shape, border characteristics, homogeneity, the
presence of septations and rim enhancement.
NORMAL APPEREACE

Normal glandular parenchyma has intermediate signal intensity on trast-enhanced TI-weighted

gradient-echo sequences are essential. TI- and T2-weighted sequences, whereas fat is of high signal.

The fibrous trabeculae are readily appreciated as fine low-signalplaced in an antecubital vein. This is
attached to a long connecting intensity structures traversing the subcutaneous fat. Low axillary and
intramammary lymph nodes can he recognised through their normal saline flush is attached to this
via a three-way tap, enabling characteristic bean shape and central fatty hilum. The skin is of
intermediate signal and uniformly thin except in the areolar region, where it may approach a few
millimetres in thickness. After intra venous gadolinium, the nipple, blood vessels and lymph nodes
normally enhance . The glandular parenchyma can also enhance gradually especially in the second
half of the menstrual cycle reflecting normal hormonal-induced glandular proliferation. This
enhancement is often diffuse and rather patchy. The appearance of an implant depends upon the
nature of the contents and whether it is a single- or double-lumen implant. Saline and silicon are
high signal on T2-weighted sequences but silicon is higher signal than saline on TI-weighted
sequences. The surrounding capsule is low-signal intensity on all sequences. Radial folds,normal
infoldings of the implant envelope, are seen as thin low-signal folds invaginated into the implant
contents.

Fig. 46.66 Breast MRI: time-signal intensity curves following IV contrast. I n type I, enhancement
continues through the duration of the study. In type II, there is a plateau, whereas in type III, signal
intensity diminishes (washout).

AB NORMAL FINDINGS

Though MRI is rarely indicated in the assessment of benign disease, cysts are often seen as well-
defined non-enhancing masses of low signal on TI- and high signal on T2-weighted images. In
premenopausal women, it is common to see tiny foci of intense and rapid enhancement, in addition
to the normal gradual parenchymal enhancement. These often change from cycle to cycle, enabling
dif ferentiation from small malignant lesions. Incidental fibroadenomas are common. They are
usually well-defined ovoid or lobulated lowsignal-intensity masses on TI-weighted scans. Myxoid
fibroadenomas are often high signal on T2-weighted scans. The amount and rapidity of
enhancement depends upon the composition of the fibroadenoma. Thus hyalinised ones may not
enhance at all, whereas mxyoid fibroadenomas in young women can enhance as quickly and
markedly as carcinomas. Usually, enhancement is uniform, gradual and moderate with a type I a orb
curve (Fig. 46.66). The presence of non-enhancing internal septations strongly predicts benignity.
Papillomata appear very similar, though without septations. Typically, ductal carcinomas are
irregular poorly marginated masses that are low TI and intermediate to low T2 signal. Distortion may
be evident. Enhancement is a function of tumoral neoangiogenesis and is usually marked and rapid
with signal i ntensity more than doubling. Rim enhancement and centripetal enhancement are
common and have a high positive predictive value for malignancy (Fig. 46.67). Time-intensity curves
often demonstrate a plateau effect (type 2) or washout (type 3), the latter having a relatively low
sensitivity but high specificity for malignancy (Fig. 46.66). Some carcinomas behave atypically,
enhancing only little and gradually (lobular carcinomas) or being well defined (papillary and
mucinous carcinomas). Ductal carcinoma in situ (DCIS) has a variable appearance depending on the
degree of neoangiogenesis, but the presence of linear and nodular enhancement in a ductal or
segmental distribution is highly suggestive. Inflammatory carcinomas result in generalised skin and
trabecular thickening, often with generalised moderate enhancement, but it is not possible to
differentiate inflammatory carcinoma from other causes of i nflammation such as infection or early
postradiotherapy change. In patients with implants, the presence of a collapsed infolded silicon shell
lying within the implant contents (the linguine sign) is diagnostic of intracapsular rupture (Fig.
46.68), whereas collections of silicon lying outside the ruptured fibrous capsule indicate
extracapsular rupture. A small amount of free fluid around the implant can be a normal finding

Current indication and possible future applications

Breast MRI is the technique of choice in the differentiation between postoperative scarring and local
recurrence, provided enough time has elapsed to allow treatment-related enhancement to settle. It
has an important role in the assessment of the indeterminate mass because of its very high
sensitivity for malignancy, though at present, core biopsy is a more cost-effective approach. It is very
accurate in the local staging of breast cancer in difficult cases (very dense breasts,
mammographically occult tumours, suspected multifocality or multicentricity and suspected chest
wall involvement). It is the technique of choice in the evaluation of implant integrity and detection of
cancer in the augmented breast. It is also accurate in the differentiation of axillary recurrence and
brachial plexopathy post radiotherapy. Breast MRI appears highly accurate in the assessment of
response to neoadjuvant and primary chemotherapy, predicting ultimate response before changes
in tumour volume and differentiating between residual tumour and fibrosis. Its role in this area is
likely to grow. The place of breast MRI in screening high-risk patients has yet to he established and
the results of the MRC trial addressing this (the MARIBS study) are awaited with interest

The exceptional sensitivity of breast MRI for the detection of breast cancer makes it a potentially
very effective diagnostic technique. but the relatively low specificity, highly variable diagnostic
criteria and limited availability are such that its precise role in routine practice has yet to be
established. The development of dedicated magnets, tissue-specific contrast agents, standardised
techniques and reporting systems and MR-guided biopsy systems should help overcome these
problems

IMAGING IN THE FOLLOW UP OF PATIENTS WITH BREAST CANCER

Patients who have been treated for breast cancer may develop locally recurrent tumour and are at
increased risk of developing a second primary breast cancer (6 x lifetime risk). The aim of follow-up is
to detect recurrence or a new primary tumour as early as possible when the tumour is likely to show
better prognostic features. Local tumour recurrence which is more common in young patients and in
those with cancer showing poor prognosis features may be expected to affect 5% of women in the
first 5 years and 10-15% of women within 10 years of breast-conserving treatment. Recurrent
tumour is likely to show the same mammographic features as the primary tumour. Routine
mammographic surveillance imaging of the breast following breast-conserving treatment and of the
contralateral breast is therefore recommended every 1-2 years following treatment and should be
carried out in conjunction with clinical examination. The duration of follow-up should take into
account that the majority of recurrences and 80% of contralateral breast cancers will arise within 1 0
years of the primary diagnosis. Any abnormality detected on routine surveillance should be further
assessed using the triple diagnostic approach. MRI has been shown to he useful in cases where the
results of the triple approach are not diagnostic

Sejak studi awal pertama kali menunjukkan bahwa MRI sangat sensitif dalam mendeteksi kanker payudara, telah ada banyak

penelitian tentang penggunaan MRI dalam evaluasi penyakit payudara. Hal ini dimungkinkan melalui pengembangan koil

permukaan resolusi tinggi, urutan pencitraan cepat, dan perangkat lunak yang mampu menangani volume data yang besar

dalam skala tim yang sesuai.

Persyaratan untuk pemindaian resolusi tinggi (resolusi dalam bidang I mm atau kurang) dengan rasio signal-to-noise dan

kontras-tonoise yang memadai mengharuskan penggunaan kumparan permukaan khusus berkualitas tinggi, lebih disukai

yang mampu mencitrakan kedua payudara. Pasien diposisikan tengkurap dengan payudara tergantung di 'cangkir' kumparan,

dengan bantalan yang bijaksana untuk meminimalkan gerakan pasien dan getaran yang ditransmisikan. Karena kontras

intrinsik kontras antara parenkim payudara normal dan abnormal rendah pada sekuens spin-echo standar, parenkim kelenjar

koil-Normal memiliki intensitas sinyal menengah pada sekuens gradien-gema berbobot TI yang ditingkatkan trast sangat

penting. Urutan berbobot TI- dan T2, sedangkan lemak adalah sinyal tinggi. Sebelum diposisikan di kumparan payudara,

kanula ukuran 20 atau 22 adalah trabekula berserat yang siap dihargai sebagai sinyal rendah halus yang ditempatkan di vena

antecubital. Ini melekat pada struktur intensitas penghubung panjang yang melintasi lemak subkutan. Tabung aksila rendah

dipancing dengan gadolinium-DPTA (0,1-0,2 mmol/kg). Sebuah 20 ml dan kelenjar getah bening intramammary dapat ia

dikenali melalui normal saline flush melekat ini melalui keran tiga arah, memungkinkan karakteristik bentuk kacang dan

hilum lemak pusat. Kulit adalah injeksi bolus cepat kontras, sebaiknya dengan pompa injektor. sinyal menengah dan

seragam tipis kecuali di daerah areolar, tanpa mengganggu pasien.

Urutan standar adalah gadolinium vena berbobot 2D atau 3D gradien-gema, puting susu, pembuluh darah dan nodus limfa

(FLASH atau FSPGR), sebelum dan sesudah injeksi dinamis ditingkatkan. Parenkim kelenjar juga dapat meningkatkan

bahan kontras (ditambah dengan spin-echo tertimbang T2 secara bertahap terutama pada paruh kedua siklus menstruasi,

urutan yang diperlukan). Urutan 3D memungkinkan cakupan keduanya mencerminkan proliferasi kelenjar yang diinduksi

hormon normal. Payudara ini secara keseluruhan dalam waktu kurang dari 90 detik jika bidang koronal meningkat sering
menyebar dan agak merata. Penampilan bekas, sehingga lima pemindaian pascakontras dapat diperoleh di bawah implan

tergantung pada sifat isinya dan apakah itu 8 menit. Akuisisi volume memungkinkan pemformatan ulang di bidang lain

adalah implan lumen tunggal atau ganda. Saline dan silikon adalah proyeksi intensitas tinggi dan maksimum. Urutan 2D

memungkinkan sinyal berulang pada urutan pembobotan T2 tetapi silikon adalah sinyal yang lebih tinggi daripada interogasi

area terbatas satu payudara dalam beberapa detik untuk salin pada urutan pembobotan TI. Kapsul sekitarnya adalah studi

kuantitatif rendah dari lesi yang diketahui.

Penampilan bekas, sehingga lima pemindaian pascakontras dapat diperoleh di bawah implan tergantung pada sifat isinya dan

apakah itu 8 menit. Akuisisi volume memungkinkan pemformatan ulang di bidang lain adalah implan lumen tunggal atau

ganda. Saline dan silikon adalah proyeksi intensitas tinggi dan maksimum. Urutan 2D memungkinkan sinyal berulang pada

urutan pembobotan T2 tetapi silikon adalah sinyal yang lebih tinggi daripada interogasi area terbatas satu payudara dalam

beberapa detik untuk salin pada urutan pembobotan TI. Kapsul sekitarnya adalah studi kuantitatif rendah dari lesi yang

diketahui. Teknik yang tepat yang digunakan tergantung pada pertanyaan klinis yang akan ditangani. Analisis gambar

difasilitasi oleh penekanan lemak, tetapi jika penekanan lemak yang seragam tidak memungkinkan, gambar pengurangan

lemak yang dihasilkan komputer harus diperoleh secara rutin. Kurva intensitas sinyal waktu harus dihasilkan untuk setiap

area peningkatan (Gbr. 46.66). Pada pasien dengan implan payudara, kombinasi urutan spin-echo berbobot TI dan T2 di

bidang ortogonal dilengkapi dengan kombinasi urutan dengan penekanan air atau lemak, atau urutan 'selektif silikon' dapat

digunakan untuk meningkatkan keterlihatan ext• silikon kapsul. Ini dapat diikuti oleh urutan kontras dinamis standar yang

ditingkatkan seperti yang ditunjukkan. Evaluasi citra harus mencakup penilaian distribusi, derajat dan kecepatan peningkatan

apapun bersama-sama dengan evaluasi morfologi massa apapun. terutama bentuk, karakteristik perbatasan, homogenitas,

adanya septations dan peningkatan rim.

PENAMPILAN NORMAL

Parenkim kelenjar normal memiliki intensitas sinyal menengah pada trast-enhanced TI-weighted gradient-echo sequences

sangat penting. Urutan berbobot TI- dan T2, sedangkan lemak adalah sinyal tinggi.

Trabekula fibrosa mudah dikenali sebagai sinyal rendah halus yang ditempatkan dalam vena antecubital. Ini melekat pada

struktur intensitas penghubung panjang yang melintasi lemak subkutan. Kelenjar getah bening aksila dan intramammary
yang rendah dapat dikenali melalui normal saline flush yang melekat pada ini melalui keran tiga arah, memungkinkan bentuk

kacang yang khas dan hilus lemak sentral. Kulit adalah sinyal menengah dan seragam tipis kecuali di daerah areolar, di mana

ketebalannya mungkin mendekati beberapa milimeter. Setelah gadolinium intra vena, puting susu, pembuluh darah dan

kelenjar getah bening biasanya meningkat. Parenkim kelenjar juga dapat meningkat secara bertahap terutama pada paruh

kedua siklus menstruasi yang mencerminkan proliferasi kelenjar yang diinduksi hormon normal. Peningkatan ini sering

menyebar dan agak tambal sulam. Penampilan implan tergantung pada sifat isinya dan apakah itu implan lumen tunggal atau

ganda. Saline dan silikon adalah sinyal tinggi pada urutan pembobotan T2 tetapi silikon adalah sinyal yang lebih tinggi

daripada salin pada urutan pembobotan TI. Kapsul sekitarnya adalah intensitas sinyal rendah pada semua urutan. Lipatan

radial, lipatan normal dari amplop implan, terlihat sebagai lipatan tipis tipis yang berinvaginasi ke dalam isi implan.

TEMUAN NORMAL AB

Meskipun MRI jarang diindikasikan dalam penilaian penyakit jinak, kista sering terlihat sebagai massa non-peningkatan

sinyal rendah yang jelas pada TI dan sinyal tinggi pada gambar pembobotan T2. Pada wanita pramenopause, adalah umum

untuk melihat fokus kecil dari peningkatan yang intens dan cepat, di samping peningkatan parenkim bertahap yang normal.

Ini sering berubah dari siklus ke siklus, memungkinkan perbedaan dari lesi ganas kecil. Fibroadenoma insidental sering

terjadi. Mereka biasanya berbentuk bulat telur atau massa intensitas sinyal rendah berlobus pada pemindaian berbobot TI.

Fibroadenoma miksoid seringkali merupakan sinyal tinggi pada pemindaian T2-weighted. Jumlah dan kecepatan

peningkatan tergantung pada komposisi fibroadenoma. Jadi yang terhialinisasi mungkin tidak meningkat sama sekali,

sedangkan fibroadenoma mxyoid pada wanita muda dapat meningkat secepat dan sejelas karsinoma. Biasanya, peningkatan

seragam, bertahap dan sedang dengan kurva orb tipe I (Gbr. 46.66). Kehadiran septasi internal yang tidak meningkatkan

sangat memprediksi jinak. Papillomata tampak sangat mirip, meskipun tanpa sekat. Biasanya, karsinoma duktal adalah

massa berbatas tidak teratur yang memiliki TI rendah dan sinyal T2 sedang hingga rendah. Distorsi mungkin terlihat.

Peningkatan adalah fungsi neoangiogenesis tumor dan biasanya ditandai dan cepat dengan intensitas sinyal lebih dari dua

kali lipat. Peningkatan rim dan peningkatan sentripetal umum terjadi dan memiliki nilai prediktif positif yang tinggi untuk

keganasan (Gbr. 46.67). Kurva waktu-intensitas sering menunjukkan efek dataran tinggi (tipe 2) atau washout (tipe 3), yang
terakhir memiliki sensitivitas yang relatif rendah tetapi spesifisitas tinggi untuk keganasan (Gbr. 46.66). Beberapa karsinoma

berperilaku atipikal, hanya meningkat sedikit dan bertahap (karsinoma lobular) atau berbatas tegas (karsinoma papiler dan

musinosa). Karsinoma duktal in situ (DCIS) memiliki penampilan yang bervariasi tergantung pada derajat neoangiogenesis,

tetapi kehadirannya

peningkatan linear dan nodular dalam distribusi duktal atau segmental sangat sugestif. Karsinoma inflamasi menghasilkan

penebalan kulit dan trabekula secara umum, seringkali dengan peningkatan moderat yang menyeluruh, tetapi tidak mungkin

untuk membedakan karsinoma inflamasi dari penyebab inflamasi lain seperti infeksi atau perubahan dini pascaradioterapi.

Pada pasien dengan implan, adanya cangkang silikon terlipat ke dalam yang runtuh yang terletak di dalam isi implan (tanda

linguine) adalah diagnostik ruptur intrakapsular (Gbr. 46.68), sedangkan kumpulan silikon yang terletak di luar kapsul

fibrosa yang ruptur menunjukkan ruptur ekstrakapsular. Sejumlah kecil cairan bebas di sekitar implan bisa menjadi temuan

normal

Indikasi saat ini dan kemungkinan aplikasi di masa mendatang

MRI payudara adalah teknik pilihan dalam membedakan antara jaringan parut pasca operasi dan kekambuhan lokal, asalkan

cukup waktu telah berlalu untuk memungkinkan peningkatan terkait pengobatan untuk diselesaikan. Ini memiliki peran

penting dalam penilaian massa tak tentu karena sensitivitasnya yang sangat tinggi untuk keganasan, meskipun saat ini, biopsi

inti adalah pendekatan yang lebih hemat biaya. Hal ini sangat akurat dalam staging lokal kanker payudara pada kasus yang

sulit (payudara sangat padat, tumor tersembunyi secara mamografi, kecurigaan multifokal atau multisentrik dan dugaan

keterlibatan dinding dada). Ini adalah teknik pilihan dalam evaluasi integritas implan dan deteksi kanker pada payudara yang

diperbesar. Ini juga akurat dalam membedakan kekambuhan aksila dan pleksopati brakialis pasca radioterapi. MRI payudara

tampak sangat akurat dalam penilaian respons terhadap neoadjuvant dan kemoterapi primer, memprediksi respons akhir

sebelum perubahan volume tumor dan membedakan antara tumor residual dan fibrosis. Perannya di bidang ini kemungkinan

akan berkembang. Tempat MRI payudara dalam skrining pasien berisiko tinggi belum ditetapkan dan hasil uji coba MRC

yang membahas hal ini (studi MARIBS) ditunggu dengan penuh minat.
Sensitivitas luar biasa dari MRI payudara untuk mendeteksi kanker payudara menjadikannya teknik diagnostik yang

berpotensi sangat efektif. tetapi spesifisitas yang relatif rendah, kriteria diagnostik yang sangat bervariasi dan ketersediaan

yang terbatas sedemikian rupa sehingga peran yang tepat dalam praktik rutin belum ditetapkan. Pengembangan magnet

khusus, agen kontras spesifik jaringan, teknik standar dan sistem pelaporan dan sistem biopsi yang dipandu MR akan

membantu mengatasi masalah ini

PENCITRAAN TINDAK LANJUT PASIEN KANKER PAYUDARA

Pasien yang telah dirawat karena kanker payudara dapat mengembangkan tumor berulang lokal dan berada pada peningkatan

risiko mengembangkan kanker payudara primer kedua (6 x seumur hidup risiko). Tujuan tindak lanjut adalah untuk

mendeteksi kekambuhan atau tumor primer baru sedini mungkin ketika tumor cenderung menunjukkan gambaran prognostik

yang lebih baik. Kekambuhan tumor lokal yang lebih sering terjadi pada pasien muda dan pada mereka dengan kanker yang

menunjukkan gambaran prognosis yang buruk dapat diperkirakan mempengaruhi 5% wanita dalam 5 tahun pertama dan 10-

15% wanita dalam 10 tahun pengobatan konservasi payudara. Tumor rekuren cenderung menunjukkan gambaran mamografi

yang sama dengan tumor primer. Oleh karena itu, pencitraan pengawasan mamografi rutin pada payudara setelah perawatan

konservasi payudara dan payudara kontralateral direkomendasikan setiap 1-2 tahun setelah perawatan dan harus dilakukan

bersamaan dengan pemeriksaan klinis. Durasi tindak lanjut harus memperhitungkan bahwa sebagian besar kekambuhan dan

80% kanker payudara kontralateral akan muncul dalam 10 tahun setelah diagnosis primer. Setiap kelainan yang terdeteksi

pada surveilans rutin harus dinilai lebih lanjut dengan menggunakan pendekatan diagnostik rangkap tiga. MRI telah terbukti

berguna dalam kasus di mana hasil pendekatan tiga kali lipat tidak diagnostik