T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HUDUT VE SAHİLLER SAĞLIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

REPUBLIC OF TURKEY MINISTRY OF HEALTH DG HEALTH FOR BORDER AND COASTAL AREAS OF TURKEY
YOLCU VE MÜRETTEBAT SAĞLIK BEYANI / PASSENGER AND CREW HEALTH DECLARATION
1. GEMİ ADI / SHIP'S NAME 2. IMO NO / IMO NUMBER 3. DATE / TARİH
P A C I F I C C R O W N 1 1 1 2 2 0 2 1
4. ADINIZ / FIRST NAME 5. SOYADINIZ /FAMILY NAME
J O N N A H T H A N A L V E Z
6. UYRUĞUNUZ / NATINALITY 7. CİNSİYETİNİZ / YOUR SEX 8. YAŞINIZ / AGE
F I L I P I N O MALE / FEMALE 4 4
9. TELEFON NUMARANIZ / PHONE NUMBER 10. E-POSTA ADRESİNİZ / EMAIL ADRESS
0 9 0 6 3 2 0 0 5 2 4 j o n n a h t a n 7 7@ g m a i l .com
11. SABİT ADRESİNİZ / PERMANENT ADRESS
B L K 1 0 L O T 1 C R E S C E N T H I L L S

12. ŞEHİR / CITY D A S M A R I N A S 13. DEVLET / STATE

14. TÜRKİYEDEKİ GEÇİCİ ADRESİNİZ / TEMPORARY ADRESS IN TURKEY

15. ŞEHİR / CITY

Aşağıdaki semptomlardan birisi varsa lütfen işaretleyiniz. / If you have one ore more symptoms below, please tick them.
Ateş / High Fever Öksürük / Cough Boğaz Ağrısı / Sore Throat Solunum Güçlüğü/Shortness of Breath
Son 14 gün içerisinde şu ülkelerde bulundunuz mu? (Çin, Hong Kong, Güney Kore, Japonya, Tayland, Singapur, İran, İtalya)
Have you been in these countries in the past 14 days? (China, Hong Kong, South Korea, Japan,Tayland, Singapur, Iran, Italy)
Evet / Yes NO Hayır / No Hangi Tarihte / Which Date: / /
COVID-19 hastalık şüphesi olan birisiyle yakın temasta bulundunuz mu? Have you had close contacts with a patient who was
suspected for COVID-19 infection?
Evet / Yes NO Hayır / No
Yukarıdaki bigilerin doğru olduğunu beyan ederim. İmza
I declared that the information above is correct. Signature

T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI TÜRKİYE HUDUT VE SAHİLLER SAĞLIK GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

REPUBLIC OF TURKEY MINISTRY OF HEALTH DG HEALTH FOR BORDER AND COASTAL AREAS OF TURKEY
YOLCU VE MÜRETTEBAT SAĞLIK BEYANI / PASSENGER AND CREW HEALTH DECLARATION

1. GEMİ ADI / SHIP'S NAME 2. IMO NO / IMO NUMBER 3. DATE / TARİH

2 0 2 0
4. ADINIZ / FIRST NAME 5. SOYADINIZ /FAMILY NAME

6. UYRUĞUNUZ / NATINALITY 7. CİNSİYETİNİZ / YOUR SEX 8. YAŞINIZ / AGE

MALE FEMALE
9. TELEFON NUMARANIZ / PHONE NUMBER 10. E-POSTA ADRESİNİZ / EMAIL ADRESS

11. SABİT ADRESİNİZ / PERMANENT ADRESS

12. ŞEHİR / CITY 13. DEVLET / STATE

14. TÜRKİYEDEKİ GEÇİCİ ADRESİNİZ / TEMPORARY ADRESS IN TURKEY

15. ŞEHİR / CITY

Aşağıdaki semptomlardan birisi varsa lütfen işaretleyiniz. / If you have one ore more symptoms below, please tick them.
Ateş / High Fever Öksürük / Cough Boğaz Ağrısı / Sore Throat Solunum Güçlüğü/Shortness of Breath
Son 14 gün içerisinde şu ülkelerde bulundunuz mu? (Çin, Hong Kong, Güney Kore, Japonya, Tayland, Singapur, İran, İtalya)
Have you been in these countries in the past 14 days? (China, Hong Kong, South Korea, Japan,Tayland, Singapur, Iran, Italy)
Evet / Yes Hayır / No Hangi Tarihte / Which Date: / /
COVID-19 hastalık şüphesi olan birisiyle yakın temasta bulundunuz mu? Have you had close contacts with a patient who was
suspected for COVID-19 infection?
Evet / Yes Hayır / No
Yukarıdaki bigilerin doğru olduğunu beyan ederim. İmza
I declared that the information above is correct. Signature