aT. Balen cree UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA LICENCIA DE USO DE IMAGEN Y TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES yo Ayarit Riv era TBjauhidontiicado con oédula de ciudadania No. C4561 26 s de Syncelego_, mayor Ceeesind. de manera voluntaria, gratula, previa y expresa de conformidad e2n To establecido en la ley 1581 de 2012 sus decretos reglamentarios y demas normas aplicables, olorgo autorizacién para llevar a cabo ol tratamiento de mis datos personales 2 su ver olorgo licencia mediante la cual autorizo el uso de mi imagen personal a la UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA. La presente autorizacion se regiré por las siguientes cléusulas: PRIMERA — OBJETO: Mediante el presente documento autorizo a la UNIVERSIDAD TECNOLOGICA DE PEREIRA para llevar a cabo el tratamiento de mis datos personales, asi como el tratamiento de mis derechos de imagen para incluirlos en fotografias, procedimientos andlogos a la fotografia, medios audiovisuales y todos aquellos que tengan ce ver con el derecho de imagen sin importar el formato, medio o soporte material por medio de! cual se dé a conocer. SEGUNDA — ALCANCE DEL OBJETO: La presente autorizacién se olorge para el(los) siguiente(s)fin(es): Proyecto Ruta STEM 2024 TERCERA ~ POLITICA DE TRATAMIENTO DE DATOS: La Universidad Tecnologica de Pereira en su calidad de responsable por el tratamiento de los datos personales ha implementado el ‘Acuerdo No. 38 de 12 de diciembre de 2013 “Por medio del cual se adopta la politica y el procedimiento para la proteccién de datos personales.” CUARTA — DURACION: La presente autorizacién estara vigente mientras los datos personales ylo imagenes sean utilizados para el(los) fin(es) relacionado(s) en el presente documento. Para constancia se firma por el titular, a los ‘Hi dias del mes de_//__ de 2021 en la ciudad de rave NOMBRE Ayer’? Gel Foeorro Brvera Cc. GY S64 28S Celular 3295701634