POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Form Harian Penilaian Kinerja PPA LAIN

Nama PPA : RATNANING SETYOWATI
Bulan : Januari 2021

TANGGAL
No Aspek Yang Dinilai NILAI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Melakukan pengisian lembar catatan
1 obat di RM 13 11 10 11 10 9 15 9 11 15 10 12 25 12 14 12 15 7 14 9 10 13 11 10 23 309

2 Melakukan pengisian edukasi farmasi 13 11 10 11 10 9 15 9 11 15 10 12 25 12 14 12 15 7 14 9 10 13 11 10 23 309

Jumlah pasien rawat inap 13 32 31 33 30 28 15 28 32 44 30 35 25 35 41 35 44 22 14 27 30 38 34 29 23 748
3 Ketepatan telaah resep 36 85 64 58 60 51 9 58 52 46 80 46 43 69 70 80 103 90 80 68 45 84 46 38 39 1502
4 Ketepatan telaah obat 36 85 64 58 60 51 9 58 52 46 80 46 43 69 70 80 103 90 80 68 45 84 46 38 39 1502
Jumlah pasien rawat jalan 36 254 192 174 181 152 9 174 157 139 239 137 43 207 210 241 310 271 80 205 136 253 139 114 39 4092
5 Penyediaan obat sesuai fornas(%) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Lumajang, 31 Januari 2021

KAURJANGMED

SITI CHANIFAH
PENGATUR I NIP 196808031999032003
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Form Harian Penilaian Kinerja PPA LAIN

Nama PPA : RATNANING SETYOWATI
Bulan : Februari 2021

TANGGAL
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengisian lembar catatan
1 obat di RM 13 10 11 13 12 16 14 10 10 13 8 24

2 Melakukan pengisian edukasi farmasi 13 10 11 13 12 16 14 10 10 13 8 24

Jumlah pasien rawat inap 38 30 33 39 35 16 42 31 31 38 24 24
3 Ketepatan telaah resep 55 48 62 59 46 4 55 51 49 84 12 39
4 Ketepatan telaah obat 55 48 62 59 46 4 55 51 49 84 12 39
Jumlah pasien rawat jalan 164 144 185 177 138 4 164 152 148 253 36 39
5 Penyediaan obat sesuai fornas(%) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
TANGGAL
NILAI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

12 11 14 10 7 29 10 10 11 10 9 20 306

12 11 14 10 7 29 10 10 11 10 9 20 306
36 33 41 29 22 29 30 29 34 31 26 20 741
66 53 48 78 73 14 78 74 44 50 40 41 1224
66 53 48 78 73 14 78 74 44 50 40 41 1224
198 160 145 234 219 14 234 223 132 150 121 41 3475
85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Lumajang, 28 Februari 2021

KAURJANGMED

SITI CHANIFAH
PENGATUR I NIP 196808031999032003
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Form Harian Penilaian Kinerja PPA LAIN

Nama PPA : RATNANING SETYOWATI
Bulan : Maret 2021

TANGGAL
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengisian lembar catatan
1 obat di RM 11 10 9 12 10 24 14 8 9 14 30

2 Melakukan pengisian edukasi farmasi 11 10 9 12 10 24 14 8 9 14 30

Jumlah pasien rawat inap 34 29 27 35 30 24 41 23 27 41 30
3 Ketepatan telaah resep 47 51 50 54 52 13 62 49 55 17 58
4 Ketepatan telaah obat 47 51 50 54 52 13 62 49 55 17 58
Jumlah pasien rawat jalan 140 153 150 162 155 13 185 146 166 50 143 58
5 Penyediaan obat sesuai fornas(%) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
TANGGAL
NILAI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

12 11 13 17 11 25 10 12 8 10 9 36 10 12 13 359

12 11 13 17 11 25 10 12 8 10 9 36 10 12 13 359
37 33 39 50 33 25 31 36 25 30 27 36 31 36 38 848
66 54 49 45 49 8 66 52 47 43 50 56 63 48 57 1261
66 54 49 45 49 8 66 52 47 43 50 56 63 48 57 1261
199 163 147 136 146 64 8 197 156 142 130 151 56 18 189 144 171 3738
85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Lumajang, 31 Maret 2021

KAURJANGMED

SITI CHANIFAH
PENGATUR I NIP 196808031999032003
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Form Harian Penilaian Kinerja PPA LAIN

Nama PPA : RATNANING SETYOWATI
Bulan : April 2021

TANGGAL
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengisian lembar catatan
1 obat di RM 10 32 9 13 11 12 7 44 14 12 11

2 Melakukan pengisian edukasi farmasi 10 32 9 13 11 12 7 44 14 12 11

Jumlah pasien rawat inap 29 32 28 38 32 36 22 44 41 36 32
3 Ketepatan telaah resep 60 18 79 56 49 55 62 62 75 49 52
4 Ketepatan telaah obat 60 18 79 56 49 55 62 62 75 49 52
Jumlah pasien rawat jalan 180 18 236 169 147 165 185 62 224 146 155
5 Penyediaan obat sesuai fornas(%) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
TANGGAL
NILAI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10 11 22 12 8 9 14 6 27 9 12 12 11 8 347

10 11 22 12 8 9 14 6 27 9 12 12 11 8 347
30 32 22 37 25 28 42 19 27 28 36 36 34 25 791
61 55 26 68 47 50 50 57 56 72 51 45 46 56 1356
61 55 26 68 47 50 50 57 56 72 51 45 46 56 1356
182 166 26 205 142 150 150 171 56 12 215 152 134 139 168 3755
85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Lumajang, 30 April 2021

KAURJANGMED

SITI CHANIFAH
PENGATUR I NIP 196808031999032003
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Form Harian Penilaian Kinerja PPA LAIN

Nama PPA : RATNANING SETYOWATI
Bulan : Mei 2021

TANGGAL
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengisian lembar catatan
1 obat di RM 16 9 11 13 10 9 26 13 9 5 6 6

2 Melakukan pengisian edukasi farmasi 16 9 11 13 10 9 26 13 9 5 6 6

Jumlah pasien rawat inap 16 28 34 38 31 28 26 39 27 14 19 19
3 Ketepatan telaah resep 11 57 46 50 47 63 65 63 53 15 12 18
4 Ketepatan telaah obat 11 57 46 50 47 63 65 63 53 15 12 18
Jumlah pasien rawat jalan 11 170 138 149 141 188 65 189 159 45 36 53
5 Penyediaan obat sesuai fornas(%) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
TANGGAL
NILAI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

25 13 12 13 16 10 24 9 15 10 10 6 20 12 328

25 13 12 13 16 10 24 9 15 10 10 6 20 12 328
25 38 37 38 48 30 24 26 44 29 30 19 20 36 763
23 74 49 79 87 63 169 67 121 21 79 63 23 61 1477
23 74 49 79 87 63 169 67 121 21 79 63 23 61 1477
23 221 148 238 261 188 169 200 363 63 236 189 23 184 3850
85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Lumajang, 31 Mei 2021

KAURJANGMED

SITI CHANIFAH
PENGATUR I NIP 196808031999032003
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Form Harian Penilaian Kinerja PPA LAIN

Nama PPA : RATNANING SETYOWATI
Bulan : Juni 2021

TANGGAL
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengisian lembar catatan
1 obat di RM 10 14 9 6 25 10 11 10 9 6 11 13

2 Melakukan pengisian edukasi farmasi 10 14 9 6 25 10 11 10 9 6 11 13

Jumlah pasien rawat inap 31 43 27 18 25 29 32 29 28 18 11 38
3 Ketepatan telaah resep 20 67 60 63 80 67 52 51 58 58 24 64
4 Ketepatan telaah obat 20 67 60 63 80 67 52 51 58 58 24 64
Jumlah pasien rawat jalan 61 200 181 188 80 202 156 152 174 173 24 191
5 Penyediaan obat sesuai fornas(%) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
TANGGAL
NILAI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

7 11 10 16 31 11 10 12 12 9 19 12 7 7 307

7 11 10 16 31 11 10 12 12 9 19 12 7 7 307
20 32 29 48 31 33 31 36 35 27 19 37 21 22 750
50 51 55 55 97 88 54 55 57 68 48 74 57 67 1539
50 51 55 55 97 88 54 55 57 68 48 74 57 67 1539
150 153 165 166 97 263 162 164 171 204 48 221 172 201 4119
85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Lumajang, 30 Juni 2021

KAURJANGMED

SITI CHANIFAH
PENGATUR I NIP 196808031999032003
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Form Harian Penilaian Kinerja PPA LAIN

Nama PPA : RATNANING SETYOWATI
Bulan : Juli 2021

TANGGAL
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengisian lembar catatan
1 obat di RM 7 11 20 9 11 9 9 7 25 8 10 5

2 Melakukan pengisian edukasi farmasi 7 11 20 9 11 9 9 7 25 8 10 5

Jumlah pasien rawat inap 20 32 20 28 33 27 28 21 25 24 29 14
3 Ketepatan telaah resep 61 68 105 80 59 68 61 64 34 59 48 38
4 Ketepatan telaah obat 61 68 105 80 59 68 61 64 34 59 48 38
Jumlah pasien rawat jalan 184 205 105 239 178 203 183 191 34 176 143 114
5 Penyediaan obat sesuai fornas(%) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
TANGGAL
NILAI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

8 7 19 8 6 11 8 7 32 10 10 8 10 12 20 306

8 7 19 8 6 11 8 7 32 10 10 8 10 12 20 306
23 21 19 23 17 32 23 22 32 30 31 24 31 37 20 686
43 60 70 47 14 39 47 46 15 53 37 47 81 40 69 1452
43 60 70 47 14 39 47 46 15 53 37 47 81 40 69 1452
130 179 70 140 43 118 141 138 15 159 110 140 244 120 69 3771
85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Lumajang, 31 Juli 2021

KAURJANGMED

SITI CHANIFAH
PENGATUR I NIP 196808031999032003
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Form Harian Penilaian Kinerja PPA LAIN

Nama PPA : RATNANING SETYOWATI
Bulan : Agustus 2021

TANGGAL
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengisian lembar catatan
1 obat di RM 10 11 10 10 12 17 12 11 6 6 10 29

2 Melakukan pengisian edukasi farmasi 10 11 10 10 12 17 12 11 6 6 10 29

Jumlah pasien rawat inap 29 34 30 31 35 17 37 33 17 17 29 29
3 Ketepatan telaah resep 51 30 39 42 57 30 54 30 12 53 46 62
4 Ketepatan telaah obat 51 30 39 42 57 30 54 30 12 53 46 62
Jumlah pasien rawat jalan 153 90 118 127 172 30 163 89 36 159 138 62
5 Penyediaan obat sesuai fornas(%) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
TANGGAL
NILAI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

7 21 12 7 6 13 9 6 9 10 6 21 6 8 284

7 21 12 7 6 13 9 6 9 10 6 21 6 8 284
20 21 35 22 17 13 27 19 26 29 19 21 19 25 651
57 46 52 48 47 11 57 40 39 48 51 63 49 36 1151
57 46 52 48 47 11 57 40 39 48 51 63 49 36 1151
171 46 157 143 142 11 171 120 116 144 152 63 146 109 3028
85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Lumajang, 31 Agustus 2021

KAURJANGMED

SITI CHANIFAH
PENGATUR I NIP 196808031999032003
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Form Harian Penilaian Kinerja PPA LAIN

Nama PPA : RATNANING SETYOWATI
Bulan : September 2021

TANGGAL
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengisian lembar catatan
1 obat di RM 6 8 8 16 6 12 10 5 4 17 9 8

2 Melakukan pengisian edukasi farmasi 6 8 8 16 6 12 10 5 4 17 9 8

Jumlah pasien rawat inap 19 24 23 16 17 35 31 15 12 17 27 23
3 Ketepatan telaah resep 43 40 51 28 66 46 40 54 50 86 60 46
4 Ketepatan telaah obat 43 40 51 28 66 46 40 54 50 86 60 46
Jumlah pasien rawat jalan 130 119 153 28 198 138 120 161 149 86 180 138
5 Penyediaan obat sesuai fornas(%) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
TANGGAL
NILAI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10 7 10 22 8 11 13 7 7 15 10 11 6 9 0 255

10 7 10 22 8 11 13 7 7 15 10 11 6 9 0 255
29 22 30 22 25 34 38 22 20 15 31 33 17 27 624
54 54 50 14 61 52 50 61 51 80 61 62 52 53 0 1363
54 54 50 14 61 52 50 61 51 80 61 62 52 53 0 1363
161 162 149 14 183 156 151 182 152 80 182 187 155 159 3673
85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Lumajang, 30 September 2021

KAURJANGMED

SITI CHANIFAH
PENGATUR I NIP 196808031999032003
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Form Harian Penilaian Kinerja PPA LAIN

Nama PPA : RATNANING SETYOWATI
Bulan : Oktober 2021

TANGGAL
No Aspek Yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Melakukan pengisian lembar catatan
1 obat di RM 11 29 8 6 8 15 9 26 15 9 9 12

2 Melakukan pengisian edukasi farmasi 11 29 8 6 8 15 9 26 15 9 9 12

Jumlah pasien rawat inap 33 29 23 17 24 45 26 26 44 28 27 37
3 Ketepatan telaah resep 55 22 64 71 52 56 64 71 63 46 44 45
4 Ketepatan telaah obat 55 22 64 71 52 56 64 71 63 46 44 45
Jumlah pasien rawat jalan 166 22 193 212 157 169 191 71 189 137 131 134
5 Penyediaan obat sesuai fornas(%) 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85
TANGGAL
NILAI
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

8 13 8 8 7 10 7 16 11 11 12 6 8 19 302

8 13 8 8 7 10 7 16 11 11 12 6 8 19 302
24 13 25 25 20 30 22 16 34 33 36 19 25 19 700
58 16 55 33 27 59 58 57 66 60 50 53 50 10 1304
58 16 55 33 27 59 58 57 66 60 50 53 50 10 1304
174 16 165 100 82 177 173 57 197 180 150 159 149 10 3561
85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85 85

Lumajang, 31 Oktober 2021

KAURJANGMED

SITI CHANIFAH
PENGATUR I NIP 196808031999032003
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

Form Harian Penilaian Kinerja PPA LAIN

Nama PPA : RATNANING SETYOWATI
Tahun : 2021

BUL
No Aspek Yang Dinilai
JAN FEB MAR APR MEI
Melakukan pengisian lembar catatan
1 obat di RM 309 306 359 347 328

2 Melakukan pengisian edukasi farmasi 309 306 359 347 328

Jumlah pasien rawat inap 748 741 848 791 763
3 Ketepatan telaah resep 1502 1224 1261 1356 1477
4 Ketepatan telaah obat 1502 1224 1261 1356 1477
Jumlah pasien rawat jalan 4092 3475 3738 3755 3850
5 Penyediaan obat sesuai fornas(%) 85 85 85 85 85

KETERANGAN :
jumlah yang dilakukan kegiatan farmasi
x 100%
jumlah seluruh pasien
 BULAN
NILAI
JUNI JULI AGT SEPT OKT NOV DES

307 306 284 255 302 3105

307 306 284 255 302 3105

750 686 651 624 700 7302
1539 1452 1151 1363 1304 13629
1539 1452 1151 1363 1304 13629
4119 3771 3028 3673 3561 37062
85 85 85 85 85 85

x 100%
Lumajang, 30 Juni 2020
KA. INSTALAS

SAESILIA INDAH W
 KA. INSTALASI FARMASI

SAESILIA INDAH W. S. Farm., Apt.