“MAIN CONDITIONS”

&
“OTHER CONDITIONS”

1
PETUNJUK DALAM PENGKODEAN
“MAIN & OTHER CONDITIONS”

 General
 Optional additional codes
 Sistem Dagger & Asterisk
 Suspect, symptom dan penemuan abnormal, serta situasi
tidak sakit
 Multi-kondisi
 Kombinasi
 Sebab luar morbiditas
 Sequelae kondisi tertentu
 Kondisi Akut dan Kronis
 Postprocedural dan komplikasi
2
General
 Main condition selected by clinician or by application of reselection rules

 Code the Main condition

 Code Other conditions

 Even if you are ‘Single Condition Coding’, consider all diagnoses as this can
assist in applying the reselection rules
Optional Additional Codes
 ICD-10 indicates where the coded data for a
diagnosis can be made more specific by the addition
of another code

 Read Section 4.4.2 Volume 2 Optional additional

codes
Dagger and Asterisk System
 ICD uses a Dagger (†) and Asterisk (*) system
- dual coding to identify the aetiology and
manifestation of certain diseases

 Dagger and Asterisk codes used together

 wherever possible

 Asterisk codes never coded as a main

 diagnosis - always use the dagger code
 Suspected conditions, Symptoms and
Non-illness situations

 Codes from Chapter XVIII and Chapter XXI should only be

assigned if the clinician cannot give a definitive diagnosis

 The terms “suspected”, “questionable”, “probable” or

conditions documented with a “?” should be coded to the
degree of certainty available in the documentation – may
require a symptom code
Multiple Conditions

 Where multiple conditions are recorded in a category

entitled “Multiple...”, and no single condition
predominantes, it category should be used as the
preferred code

 Optional additional code may be added for individual

conditions listed

7
Combination

 ICD provides certain categories where two conditions

or a condition and an associated secondary process can
be represented by a single code

 The alphabetical index indicates where such

combinations are provided for, under the indent “with”,
which appears immidiately after the lead term.

8
 External Causes of Morbidity and Injuries

 Injuries are classified by:

 their nature (Chapter XIX) S00-T98
 the external cause that led to injury (Chapter XX) V00-Y98

 The nature of injury code is always the Main Condition in morbidity coding
 For mortality coding, the underlying cause of death is the external cause code
 Sequelae or Late Effects

 Categories are available to classify a condition which itself is no longer

present, but which is the cause of a current problem
Sequelae

 Need two codes

 code for current condition (residual condition)
 code for cause of the sequela (originating condition, no longer present or
being treated) – use appropriate Sequelae of… category

 Cannot code the originating condition as an acute

diagnosis because it no longer exists

 other terms used to mean sequela are:

late effect due to previous illness
old following previous illness
Coding sequelae

 e.g. paraplegia in a 50 year old male, sequela to

childhood poliomyelitis

 G82.2 Paraplegia, unspecified (see Note)

 B91 Sequelae of poliomyelitis
Acute and Chronic

 Where the main condition is recorded as being both

acute (or subacute) and chronic, and ICD provides
separate categories or subcategories for each but not
for combination, the category for the acute condition
should be used as the prefered main condition.

13
Postprocedural and
Complications
 Categories are provided in Chapter XIX (T80-T88) for
certain complications related to surgical and other
procedures
 Some conditions that may arise in the postprocedural
period are not considerer unique entities and are,
therefore, coded in the usual way
 Optional additional code from Y83-Y84 may be added to
identify the relationship to a procedure
 When it recorded as the main condition, reference to
modifiers or qualifiers in Alphabetical Index is essential
for choosing the correct code.

14
 MORBIDITY
&
RULES for SELECTION of MAIN CONDITION
(MB RULES 1, 2, 3, 4 & 5)

MORBIDITAS
&
PERATURAN MEMILIH KONDISI UTAMA
(MB 1, 2, 3, 4, & 5)

15
4.4.3 Peraturan untuk Re-seleksi Kondisi
Utama yang Salah Rekam
Volume 2 halaman 106 -112
Hanya dokter yang berwenang menentukan kondisi
utama pasien.
Pada keadaan tertentu atau ada informasi lain yang
dapat menunjukkan bahwa dokter telah tidak
mengikuti prosedur cara penulisan yang benar (ICD),
bila coder tidak mungkin menghubungi dokter
terkait, dapat menerapkan salah satu dari Rules
yang tersedia untuk mereseleksi kondisi utama.

Peraturan reseleksi diatur di dalam ICD-Volume 2

dalam 5 rules MB1, MB2, MB3, MB4, MB5 disertai
catatan khusus untuk Bab-Bab tertentu (4.4.4
16
Halaman 112-123)
RULE MB1
 Kondisi minor direkam sebagai “Kondisi utama”
(main condition), kondisi yang lebih bermakna
direkam sebagai “kondisi lain” (other condition)
Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi
perawatan yang terjadi, dan jenis spesialis yang
mengasuh.  pilih kondisi yang relevan sebagai
“Kondisi utama”
Contoh: K. ut. Dyspepsi
Kondisi lain: Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur: Appendectomy
Spesialis: Bedah digestif
Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai
kondisi utama. 17
RULE MB2

Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi

utama.
Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk
dapat dicode bersama dan direkam semua sebagai
kondisi utama,  dan salah satu kondisi lain pada
rekaman menunjukkan sebagai kondisi utama, maka
pilih ini sebagai kondisi utama, bila tidak ada maka
pilih yang pertama disebut.

18
CONTOH:

1. K. Ut. Osteoporosis
Candida bronchopneumonia
Rheumatism
K. lain: -
Bidang spesialisasi: Peny.Paru
Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia

2. K.Ut. KPD, letak lintang dan anemia

K.lain: -
Partus spontan
Reseleksi K. ut. Premature rupture of
membrane (Ketuban pecah dini) 19
RULE MB3

Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama

menggambarkan suatu gejala yang timbul akibat
suatu diagnose atau kondisi yang ditangani

Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di

Bab XVIII (R.-), dan di rekam medis ada terekam
kondisi lain yang lebih menggambarkan diagnosis
pasien dan kepada kondisi ini terapi diberikan
 maka reseleksi kondisi akhir tersebut sebagai
kondisi utama.

20
CONTOH

K. Ut. Hematemesis
K. lain: Varices esophagus
Cirrhosis hepatis
Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke
Bedah
Reseleksi kondisi utama: Varices
esophagus pada cirrhosis hepatis (K74.-!
I98.2*)

Hematemesis akibat varices esophagus yang umum

terjadi pada kasus cirrhosis hepatis. 21
RULE MB4

 Spesialisitas

Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama

adalah istilah yang umum, dan ada istilah lain yang
memberi informasi lebih tepat tentang lokasi tubuh
atau sifat dasar suatu kondisi, maka reseleksi kondisi
terakhir sebagai kondisi utama.
Contoh: K.Ut. CVA
K. lain-lain: Stroke
Hemiplegia
Cerebral haemorrhage
Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral
hemorhage 22
RULE MB5

Alternatif diagnoses utama

Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama,

dengan indikasi kondisi terkait adalah suatu
kondisi atau kondisi lain,
 reseleksi gejala tersebut sebagai “kondisi
utama”.

Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai

pilihan diagnostik sebagai kondisi utama, pilih
yang pertama disebut.

23
CONTOH:

1. K. ut.Sakit kepala mungkin karena

sinusitis atau stres.
Reseleksi: Sakit kepala

2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritis

Reseleksi: kolekistitis akut

3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan

makanan
Reseleksi: Infectious GE.
24
MB5
1) Kondisi utama: Sakit kepala yang mungkin akibat
tension atau gangguan visus mata
Kondisi lain: -
Pilih kondisi utama: ..
No:…

2) Kondisi utama: gastro-enteritis mungkin akibat infeksi

atau keracunan makanan
Pilih kondisi utama: …
No: …

25
MB5

3) Kondisi utama: mungkin cholecystitis akut atau

cholelithiasis
Pilih kondisi utama: …
No: ...

4) Kondisi utama: appendicitis akut atau gastritis akut

Pilih kondisi utama: …
No: …

5) Kondisi utama: tachycardia nervosa mungkin juga

akibat fungsional
Pilih kondisi utama: …
No: …
26
 Review
MB Rules

27
Rule MB1
Kondisi Minor dilapor Sebagai Kondisi
Utama
 Manakala suatu kondisi minor, sudah lama atau secara mendadak muncul
dan dilapor sebagai Kondisi Utama, dan di samping itu ada kondisi yang
lebih siknifikan relevansinya bagi terapi yang telah diberikan, ditulis
sebagai Kondisi Sekunder, maka reseleksi kondisi yang lebih siknifikan
sebagai kondisi utama.

28
Contoh:

MC: Gastritis
OC: Carcinoma usus
Proc. Colectomy
LOS: 5 minggu

MDx: ...Carcinoma colon

Kode ICD-10: ...C18.9 M8010/3

(MC = Main condition. OC = Other conditions)

29
Latihan MB Rule 1
1. MC: Rheumatoid arthritis
OC: Diabetes Mellitus (non-insuline)
Strangulated femoral hernia
Generalized arteriosclerosis
Patient in hospital for two weeks
Procedure: Herniorrhaphy
Specialty: Surgery
MDx: ...
Kode ICD-10: ...
30
Latihan MB Rule 1 (Lanjutan-1)

2. MC: Gagal jantung kongestif

OC: Fraktur tulang paha akibat jatuh
dari ranjang di rumah sakit.
LOS: 4 minggu
Prosedur: Fiksasi internal untuk fraktur
Spesialis: 1 minggu dirawat di P. Dalam
3 minggu dirawat di Bedah
Orthopedi
MDx: ...
Kode ICD-10: ...
31
Latihan MB Rule 1 (Lanjutan-2)

3. MC: Epilepsy grand mal

OC: Otomycosis
Spesialis: THT

MDx: ...
Kode ICD-10:

32
Rule MB2
Beberapa Kondisi direkam
sebagai Kondisi Utama

 Apabila tidak bisa menggunakan kode kombinasi untuk mengkode

kondisi-kondisi yang digabung menjadi satu sebutan diagnosis, dan di
rekam medis ada informasi yang mengarah ke satu dari kondisi-kondisi
yang sebagai kondisi utama (main diagnosis), pilih kondisi ini.
 Bila tidak ada, pilih yang pertama disebut.

33
Latihan MB Rule 2

1. Diagnosis utama:
Bilateral bunions
Diagnsoses sekunder:
Lesi sekunder, Lymphe-node
Malignant neoplasm payu dara
Prosedur: mastectomy
MDx: ...
Kode ICD-10: ...

34
 Latihan MB Rule 2 (Lanjutan-1)

2. Diagnosis utama:
Premature rupture of membrane
(ketuban pecah dini)
Presentasi sungsang (breech presentation)
Anemia pegnancy
Prosedur: Spontaneous Vaginal Delivery
MDx: ...
Kode ICD-10: ...

35
Latihan MB Rule 2 (Lanjutan-2)

3. MC: Bronkitis kronik obstruktif

OC: Prostat hipertrofi
Psoriasis vulgaris
Pasien rawat jalan
Spesialis: Dermatologis

MDx: ...
Kode ICD-10: ...

36
Rule MB3: Simtoma ditulis
sebagai Kondisi Utama

 Manakala istilah simtom atau tanda-tanda direkam

sebaga diagnosis utama, dan ada kondisi lain yang jelas
terdiagnosis, maka pilih kembali (reselect): kondisi lain
yang terdiagnosis itu sebagai diagnosis utama.
(Simtoma atau tanda-tanda kodenya R)

37
Latihan MB Rule 3

1. Diagnosis utama:
Abdominal pain
Diagnosis sekunder:
Acute appendicitis
Prosedur: Appendicectomy
MDx: ...
Kode ICD-10: ...

38
Latihan MB Rule 3 (Lanjutan-1)

2. Diagnosis utama:
Faecal incontinence
Diagnosis sekunder:
Angina
Crohn’s Disease, large intestine
Prosedur: Partial excision, colon.
MDx: ...
Kode ICD-10: ...

39
Latihan MB Rule 3 (Lanjutan-2)

3. MC: Coma
OC: Ischaemic heart disease
Otosclerosis
IDDM
Spesialis: Endokrinologi
Asuhan: Pengaturan dosis tepat insuline

MDx: ...
Kode ICD-10: ...

40
Rule MB4: Specificity
(Kekhususan)
 Manakala ada informasi yang lebih tepat terekam di rekam medis pasien,
terkait diagnosis utama yang telah dirinci dalam istilah umum, gunakan
informasi yang paling spesifik untuk memilih yang paling tepat.

41
Latihan MB Rule 4

1. Diagnosis utama:
Congenital heart disease
Diagnosis sekunder:
Ventricular septal defect
MDx: ...
Kode ICD-10: ...

42
Latihan MB Rule 4 (Lanjutan-1)

2. MC: Cerebrovascular accident

OC: Diabetes mellitus
Hypertension primer
Cerebral haemorrhage

MDx: ...
Kode ICD-10: ...

43
Latihan MB Rule 4 (Lanjutan-2)

3. MC: Dystocia
OC: Hydrocephalus fetus
Fetal distress
Prosedur: Caesarian section

MDx: ...
Kode ICD-10: ...

44
Rule MB5:
Diagnoses Utama Alternatif
 Manakala istilah simtom atau tanda-tanda yang direkam
sebagai diagnosis utama dengan indikasi bahwa
ditimbulkan akibat satu atau lain kondisi yang disandang
pasiennya, maka pilih simtom sebagai kondisi utama.
 Apabila ada 2 (dua) kondisi maka pilih yang pertama
disebut

45
Latihan MB Rule 5

1. Diagnosis utama:
Nausea dan muntah akibat
keracunan makanan atau
appendicitis.

MDx: ...
Kode ICD-10: ...

46
Latihan MB Rule 5 (Lanjutan-1)

2. Diagnosis utama:
Acute cholecystitis atau
acute pancreatitis

MDx:...
Kode ICD-10: ...

47
Latihan MB Rule 5 (Lanjutan-2)

3. MC: Gastroenteritis akibat infeksi atau keracunan

makanan
OC: -

MDx: ...
Kode ICD-10: ...

48
SOAL LATIHAN MANDIRI (Morbiditas)
1. Pasien usia 6 tahun, laki-laki, masuk tanggal 3-12-
2007, pulang 10-12-2007. Diagnosis:
K.U. Dehyrdasi berat
Muntah-ber
Infeksi akibat makanan yang tercemar bakteri
Pilih Kondisi utama: …
2. Wanita 70 tahun DM dan gangrene ibu jari kaki kiri,
dirawat 5 hari untuk persiapan operasi.
Diagnosis: K.U gangrene
K. lain-2 DM
Sepsialis: endokrinologis. Terapi: suntik insuline/hari
Pilih Kondisi Utama: … 49
SOAL LATIHAN MANDIRI (Lanjutan-1)

3. Pasien, wanita usia 65 tahun dengan:

K.U. katarak mata kiri
K. lain: hipertensi primer
Spesialis: opthalmologist
Terapi: operasi katarak
Pilih Kondisi/diagnosis utama:

4. Anak3 tahun dirawat dengan morbili dan sesak napas

K.U. Pneumonia
K. lain Malnutrisi
Terapi: O2, antibiotika dan perbaikan gizi
Pilih Kondisi/diagnosis utama: …. 50
SOAL LATIHAN MANDIRI (Lanjutan-2)

5. Pria, 30 tahun di rawat jalan.

Riwayat sakit keluarga: anak sedang gondongan
K.U: Febris dan cephalgia
Parotitis kanan
K. lain-lain: dysphagia
Pilih kondisi/diagnosis utama: …

6. Pasien rawat jalan usia 15 tahun, laki-laki, sehabis

renang kedua mata merah berair dan epiphora
K.U: Conjungtivitis OD dan OS
Pilih kondisi utama: …. 51
SOAL LATIHAN MANDIRI (Lanjutan-3)

7. Pasien usia 21/2 tahun, dengan panas tinggi 7 hari,

dan 2 hari kejang-kejang, kaku kuduk. Sudah sejak
usia 11/2 tahun menderita TB paru.
Kondisi utama: - meningitis
Kondisi lain-lain: - TB paru kronik
Hasil laboratorium LP: Mycobacterium TB +
Pilih Kondisi.diagnosis utama: …

8. Pasien usia 23 tahun:

Kondisi utama: lumpuh layuh kaki dan tangan kiri
Waktu kecil terserang poliomyelitis
Pilih kondisi utama: ….
52
 SOAL LATIHAN MANDIRI (Lanjutan-4)

9. 2 tahun yang lalu stroke karena emboli

Kondisi utama: hemiplegia kanan dan kaku
Terapi: fisioterapi latihan berjalan dengan alat bantu
walkter
Pilih kondisi utama: …

10. Pasien DM yang stabil dengan diet dan olahraga dengan,

keluhan kesemutan pada jari-jari tangan
Kondisi utama: DM
Kondisi lain: polyneuropathy
Pilih kondisi utama: 53
SOAL LATIHAN MANDIRI (Lanjutan-5)

11. Pasien supir bajaj, pendengaran terganggu setelah 3 tahun

menjalankan profesi tersebut.
Kondisi utama: kurang pendengaran
Pilih kondisi utama/diagnosis

12. Kondisi utama: sesak napas dan sakit dada kiri

arrythmia
Kondisi lain: post infark jantung 2 tahun yang lalu
dyspnoe d’ effort setiap jalan cepat
Pilih kondisi/diagnosis utama: ….

54