Gandi Agusniadi

Pokja Koding Tim Tarif/NCC Kemenkes RI

*) Pelatihan APCI Jawa Barat - 28 November 2019
 2 Pengelompokan diagnosis dan
Perpres No.82 Tahun
prosedur dikaitkan biaya
2018 tentang JKN. perawatan
BPJS Kesehatan
melakukan pembayaran ICD-10
14.500
kepada FKRTL/RS ICD-9CM
berdasarkan INACBG 8.500

Grouper

30 CMG (Casemix Main Group)

1075 kode INA-CBG
786 kode rawat inap
289 kode rawat jalan
 Logic INACBG
PRINCIPLE DIAGNOSIS (PDx)

CASEMIX MAIN GROUPS (CMG) 30 CMG

SURGICAL PROCEDURE
No Yes

MEDICAL SEPARATION SURGICAL SEPARATION

Principle Diagnosis, Type of Surgery
Neoplasm, Specific condition, Mayor, Minor,
Symptomps,other
Spesifik CBGs
COMPLICATIONS, CO MORBIDITY

INACBG Sevierity level 3

Tipe Kasus (1-10)
Severity Level
CMG
LIST OF CASEMIX MAIN GROUPS (CMG)
CMG
NO. Case-Mix Main Groups (CMG)
Codes
1 Central nervous system Groups G
2 Eye and Adnexa Groups H
3 Ear, nose, mouth & throat Groups U
4 Respiratory system Groups J
5 Cardiovascular system Groups I
6 Digestive system Groups K
7 Hepatobiliary & pancreatic system Groups B
8 Musculoskeletal system & connective tissue Groups M
9 Skin, subcutaneous tissue & breast Groups L
10 Endocrine system, nutrition & metabolism Groups E
11 Nephro-urinary System Groups N
12 Male reproductive System Groups V
13 Female reproductive system Groups W
14 Deleiveries Groups O
15 Newborns & Neonates Groups P
16 Haemopoeitic & immune system Groups D
LIST OF CASEMIX MAIN GROUPS
CMG
NO Case-Mix Main Groups (CMG)
Codes
17 Myeloproliferative system & neoplasms Groups C
18 Infectious & parasitic diseases Groups A
19 Mental Health and Behavioral Groups F
20 Substance abuse & dependence Groups T
21 Injuries, poisonings & toxic effects of drugs Groups S
Factors influencing health status & other contacts with
22 Z
health services Groups
23 Ambulatory Groups-Episodic Q
24 Sub-Acute Groups SA
25 Special Procedures YY
26 Special Drugs DD
27 Special Investigations II
28 Special Prosthesis RR
29 Chronic Groups CD
30 Errors CMGs X
 CASE BASED GROUPS (CBGs)

Spesifik CBGs
• Sub-group kedua  tipe kasus (1-9)

Severity Level
CMG

Tipe Kasus (1-10)

6
 KLASIFIKASI
PENYAKIT & TINDAKAN/PROSEDUR
 Sistem Pelaporan
(SIRS)

Sistem Pembayaran
DRGs / CBGs
Pemanfaat
Registrasi Kanker
Koding (Kode Morfologi)
Di rs. Sertifikat Medis
Penyebab Kematian
(UCOD)

Database RS
(Penelitian)
Rekam medis Resume medis
 mengapa
Rekam/Resume medis
harus lengkap ?
11 Kewajiban membuat rm
• Pasal 46 UU No.29 Praktek Kedokteran :
 Setiap dr/drg menjalankan praktik
kedokteran wajib membuat RM
 RM Harus segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan
 Setiap pasien harus dibubuhi nama, waktu
dan tanda tangan petugas pemberi
layanan
• Pasal 29 UU 44/2009 Rumah Sakit :
Rumah sakit mempunyai kewajiban
menyelenggarakan rekam medis

22/11/201
9
Ps.5 Permenkes 269/2008
 Pasal 4 : PERMENKES 269/2008
1. Ringkasan pulang (resume) sebagaimana diatur Ps. 3
ayat (2) harus dibuat oleh dokter/dokter gigi yang
malakukan perawatan pasien.
2. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud ayat (1)
sekurang-kurangnya memuat :
a. Identitas pasien
b. diagnosa masuk dan indikasi pasien dirawat;
c. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang,
diagnosa akhir, pengobatan dan tindak lanjut.
d. nama dan tanda tangan dokter/dokter gigi yang
memeberikan pelayanan kesehatan ;
Stadard JCI
Discharge Summary
6TH Edition
SNARS
Perpres No.82 Tahun 2018 : JKN
 PERAN PENULISAN
DIAGNOSIS DAN KODE INA-DRG

• Penulisan Kode Tarif

diagnosis INA-CBG rumah sakit
tdk lengkap salah salah
• Pengkodean salah

Dokter dan Koder

Berperan penting dalam

penerapan sistem kode INA-CBG
17
Rekam INACBGs
Medis Koding Group

Resume
medis
Bukan hanya
resume medis
 Alur Klaim eVedika
Pendafaran Pelayanan Admin Klaim KC BPJS

Pelayanan E-Klaim
Pendaftaran Verifikasi
Medis INA-CBG

Mobile JKN SIMRS/RME E-Klaim eVedika

 Bukti pelayanan Kirim Klaim  SEP
Berkas  Resep  Bukti pelayanan
 Surat Eligibilitas Peserta  Laporan  Resep
(SEP) prosedur  Tipe  Laporan prosedur
 Protokol terapi  Kelas  Protokol terapi
 Resume medis  Diagnosa
 Identitas  Resume medis
 Berkas  Prosedur
 Demografi  Berkas pendukung lain
pendukung lain  Obat
 No SEP  Billing
 Billing  Alat Medis  Cetak klaim
 Dokter
 LOS
 Tarif RS
Contoh
Contoh
 Kelengkapan Penulisan
Pemeriksan Penunjang,
Diagnosis & Tatalaksana pd
RESUME MEDIS
Thorax Ro :
K < 3,5 mEq/L infiltrat + 2
keadaan klinis
Hb ; 8
HT : 180/100
Tanggal & Jam
Tatalaksana/pengobatan Pasang & Lepas
Ventilator

Gagal Ginjal Kronik

Anemia
Hypokalemia
Hypertensi
Pneumonia

Pemasangan Ventilator
23

• Dokter menetapkan
REKAM MEDIS Administrasi
pasien pulang
• Membuat Resume Verifikasi Koding Ruang rawat :
Elektronis Cetak Resume

ICU/ Ruang
IGD
HCU RAWAT

Dicicil

22/11/201
9
PERCEPATAN PROSES KLAIM INA-CBG RSCM
KODING GROUPING DI UNIT RAWAT INAP

4 Koder di Ged.A
Penempatan Petugas Rekam Medis
Di Ruang Perawatan :
Review Kelengkapan RM Masih
Dirawat
FORM2 FAVORIT YANG TIDAK
LENGKAP :
1. Resume Medis
 Gedung A. Lt. 1  1 Orang 2. Pengkajian Awal RI Terintegrasi
3. Care Plan
 Gedung A. Lt. 2  1 Orang 4. Transfer Pasien
 Gedung A. Lt. 3  1 Orang 5. Daftar Intruksi Medis
6. Verifikasi DPJP di CPPT
 Gedung A. Lt. 4  2 Orang
 Gedung A. Lt. 5  1 Orang
 Gedung A. Lt. 6  1 Orang
 Gedung A. Lt. 7  2 Orang
 Gedung A. Lt. 8  1 Orang
 ELECTRONIC PRESCRIBING

Manfaat:
• Meningkatkan keselamatan pasien
• Mempercepat pelayanan
• Mempercepat proses tagihan

Obat yang masuk dalam

Fornas diberi logo “FORNAS”
Untuk memudahkan dokter
meresepkan obat Fornas
Contoh
Electronic Laborotory
Contoh
Contoh
Electronic Radiology
 Patologi Anatomi
Contoh
BAGAIMANA AGAR KODE BISA TEPAT

KODER
 BAGAIMANA AGAR
BISA TEPAT

– Aturan koding ICD 10 & ICD 9 CM

– Permenkes No. 76 TAHUN 2016 Tentang Pedoman INA-CBG Dalam
Pelaksanaan JKN
– Permenkes No. 16 Tahun 2019 Tentang Fraud
– Permenkes No. 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan
Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan
– Berita Acara Penyelesaian Dispute Klaim
– dll
1

4
FAKTOR-FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI KUALITAS KODING

 Koder
 Dokter
 Dokumentasi
 Kebijakan
 Pihak yang terkait koding
35

VERIFIKATOR Koder

VERIFIKASI berkas klaim dan Melakukan ANALISIS &

VALIDASI Koding KODIFIKASI diagnosis &
prosedur yang ditulis oleh dokter

Konfirmasi
bila perlu
Memberikan pelayanan serta
pengisian rekam medis (resume
22/11/201
DOKTER medis) 9
Menuliskan dengan akurat dan lengkap :
 Diagnosa Utama
 Diagnosa Sekunder (Komorbiditi & Komplikasi)
 Prosedur/Tindakan utama yang dikerjakan
 Prosedur sekunder/lain-lain
 Diagnosa : Spesifik dan rinci
 Tidak menggunakan singkatan
MASALAHNYA
 HINDARI SINGKATAN
DIAGNOSIS/PROSEDUR

•DKA = Dermatitis Kontak Allergi

•DKA = Diabetik Ketoasidosis
•BP = Broncho Pneumonia
•BP = Brachial Plexus
•FA = Fibrillation Atrial
•FA = Flour Albus
•HAP = Haemorrhagic Anterpartum
•HAP = Hospital Acquired Pneumonia
•MR = Mitral Regurgitation
•MR = Mental Retardation
38
Jangan pernah meremehkan
kesalahan kode diagnosis
 ALUR KLAIM JKN di RS
Koding dan
grouping dilkerjakan
di unit pelayanan
# KMKB (Rawat Jalan & Inap)
# Kualitas Pengisian
Resume Medis Online (ehr)

Pelayanan Penyiapan berkas Koding Penyakit & Data entry & Grouping
Prosedur oleh INA-CBG online EHR oleh
RI dan RJ pendukung klaim oleh
Koder Unit RM Petugas RM
Penata rekening

Verifikator Internal Koder Koder

Penata
RM RM
Rekening Di Ruang Rawat
Kelengkapan
Dokumen Klaim /
Check list Dispute/ Unit
Pending Klaim Klaim

Pengajuan Klaim Berkas Klaim +

Monitoring
pasien JKN yg
Hasil Grouping
BPJS Verifikator Internal sdh atau
belum di klaim
dikirim ke
Adm Klaim
• Menggunakan Aturan Koding Morbiditas ICD-10
• Mengikuti standar resmi aturan coding ICD-10 dan
ICD-9-CM Revisi Tahun 2010
• Mengikuti Kaidah Koding Peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016
Tentang Pedoman INA-CBG Dalam Pelaksanaan JKN
• Surat Edaran : HK.03.03/Menkes/518/2016 Tentang
Pedoman Penyelesaian Permasalahan Klaim INACBG
Dalam Penyelenggaraan JKN
• Berita Acara Kesepakatan Bersama Penyelesaian
Dispute Klaim antara Kepala PPJK Kemenkes dng
Deputi Direksi Bidang JPK Rujukan BPJS Kesehatan.
 V01-Y98
ICD10
Jika diagnosis utama M8000/0-
Kode Diagnosis atau diagnosis M9989/1
ICD9CM sekunder adalah
Utama sesuai Jika diagnosis utama
resume dengan Kode Prosedur cedera/injury harus atau diagnosis
memenuhi aturan Utama yang diikuti dengan sekunder adalah
coding, kemudian berhubungan penyebab luar (external Neoplasma harus
kode diagnosis dengan Diagnosis cause) yang relevan diikuti dengan kode
sekunder Utama dilanjutkan dengan diagnosisnya. Morfology untuk
dengan mengkode menggambarkan Review hasil
Entry data atau pengkodean
import data dari prosedur-prosedur histology dan
lainnya. behavior (sifat, dan Grouping
SIM RS DRGs
prilaku) nya

Diagnosis Prosedur Injury &

Pasien Utama & Utama & External
Morphology Cek &
Demografi Sekunder Sekuder Cause
& Histolgy Group
3 Volume ICD-10

Volume 1 Volume 2 Volume 3

RULES & GUIDELINES

44

a. Jika dalam ICD 10 terdapat catatan “Use

additional code, if desired, to identify
specified condition” maka kode tersebut
dapat digunakan sesuai dengan kondisi
pasien.

22/11/201
9
 Example 4:
Main condition: Acute cystitis due to E. coli
45 Other conditions: —
Code to acute cystitis (N30.0) as the “main condition”, B96.2 (E.
coli as the cause of diseases classified to other chapters) may be
used as an optional additional code.
Example 17:
Main condition: Cerebrovascular accident with hemiplegia
Other conditions: —
Specialty: Neurology
Code stroke, not specified as haemorrhage or infarction (I64)
as “main condition”. G81.9 (Hemiplegia, unspecified) may be
used as an optional additional code.
Example 26:
Main condition: Toxoplasmosis
Other conditions: Pregnancy undelivered
Specialty: High-risk antenatal clinic
Code protozoal diseases complicating pregnancy, childbirth and the puerperium
(O98.6) as the main condition. B58.9 (Toxoplasmosis, unspecified) may be22/11/201
used as
9
an optional additional code to identify the specific organism.
46

b. Pengkodean sistem dagger (†) dan asterisk (*)

Jika diagnosis utama yang ditegakkan dokter dalam
ICD 10 menggunakan kode dagger dan asterisk maka
yang dikode sebagai diagnosis utama adalah kode
dagger, sedangkan kode asterisk sebagai
diagnosis sekunder.
Namun jika diagnosis sekunder yang ditegakkan
dokter dalam ICD 10 menggunakan kode dagger dan
asterisk, maka kode tersebut menjadi diagnosis
sekunder.

22/11/201
9
 KODE ASTERISC (*) ICD10 WHO

D63*, D77*, E35*, E90*, F00*, F02*, G01*, G02*, G05*, G07*, G13*, G22*, G26*, G32*, G46*, G53*,
G55*, G59*, G63*, G73*, G94*, G99*, H03*, H06*, H13*, H19*, H22*, H28*, H32*, H36*, H42*,
H45*, H48*, H58*, H62*, H67*, H75*, H82*, H94*, I32*, I39*, I41*, I43*, I52*, I68*, I79*, I98*, J17*,
J91*, J99*, K23*, K67*, K77*, K87*, K93*, L14*, L45*, L54*, L62*, L86*, L99*, M01*, M03*, M07*,
M09*, M14*, M36*, M49*, M63*, M68*, M73*, M82*, M90*, N08*, N16*, N22*, N29*, N33*, N37*, N51*, N74*, N77*,
KODE ASTERISC (*) ICD10 WHO
49

c. Pengkodean dugaan kondisi, gejala, penemuan

abnormal, dan situasi tanpa penyakit
Jika pasien dalam episode rawat, koder harus hati-
hati dalam mengklasifikasikan Diagnosis Utama pada
Bab XVIII (Kode R) dan XXI (Kode Z).
Jika diagnosis yang lebih spesifik belum ditegakkan
sampai akhir episode perawatan atau tidak ada
penyakit atau cedera pada saat dirawat yang bisa
dikode, maka kode dari Bab XVIII dan XXI dapat
digunakan sebagai kode diagnosis utama (lihat juga
Rules MB3 dan MB5).
22/11/201
9
50

e. Pengkodean kategori kombinasi

ICD menyediakan kategori tertentu dimana dua
diagnosis yang berhubungan diwakili oleh satu
kode.
Contoh :
Diagnosis Utama : Gagal ginjal
Diagnosis Sekunder : Penyakit ginjal hipertensi Dikode Penyakit
ginjal hipertensi dengan gagal ginjal (I12.0)

Diagnosis Utama : Glaukoma karena peradangan mata

Diagnosis Sekunder : –
Dikode Glaukoma akibat peradangan mata (H40.4) sebagai
diagnosis utama.
22/11/201
9
51 J.1 : HIV (B20-B24)
Kondisi Utama penyakit HIV disertai beberapa penyakit,
HARUS dipilih subkategori 7. yg tepat dari B20-B22.
Sub kategori B22.7 bila tdp dua (2) kategori atau lebih dari B20-B22,
diikuti kode tambahan utk menentukan daftar kondisi individual dapat
digunakan B20-B24
Contoh :
1. KU : Penyanit AIDS dan Sarcoma Kaposi
K.Lain : -
Diberi kode HIV disease resulting in Kaposi’s sarcoma (B21.0)

2. KU : Toxoplasmosis dan Cryptococcosis pd pasien HIV

K. Lain : -
Diberi kode HIV multiple infection (B20.7), B20.8 dan B20.5
dapat digunakan sbg kode tambahan
J.2 : Bab II Neoplasma

Kasus neoplasma baik primer atau sekunder (metastasis) yang

merupakan fokus perawatan, harus dicatat dan dikode sebagai
diagnosis utama.
Jika Ca. Primer sudah tidak ada lagi. Maka sbg D.U nya adalah
Ca. sekundernya atau komplikasi saat itu.
Riwayat Ca Primer sebagai DS .
53 J.5 : Kode PERSALINAN (O80 – O84)

1. Semua persalinan bila terdapat penyulit atau

komplikasi maka menjadi kode diagnosis
utama (010-075)
2. Kode cara Persalinan (080-084)
3. Kode Outcome Delivery (Z37.-)
54 Kode PERSALINAN (O80 – O84)
kLAsifikasi operasi &
prosedur
PROSEDUR dlm INACBG
• PROSEDUR OPERASI
Didefinisikan sebagai prosedur diagnostik terapeutik atau
besar yang melibatkan penggunaan instrumen atau
manipulasi bagian dari tubuh dan pada umumnya terjadi
dalam ruang operasi.
Beberapa prosedur yang dilakukan dalam ruang operasi
dan atau dengan menggunakan general anestesi termasuk
pasien melahirkan normal.

• PROSEDUR NON OPERASI

Prosedur Investigasi dan terapi lainnya yang tidak
termasuk operasi seperti radiologi, laboratorium,
fisioterapi, psikologi dan prosedur lainnya.

56
Kaidah Koding Prosedur

1. Prosedur utama harus berhubungan dengan

diagnosa utama
2. Synchronous code : Intracapsular extraction
of lens kode juga synchronous insertion of
pseudophakos
3. Lead Term:
- Operative terminology / Ordinary word
e.g. either Herniorraphy or Repair of Hernia
 16 CHAPTER CODE ICD-9-CM
BAB CODE PROCEDURE
0 00 Procedures and intervention, not elsewhere clasified
1 01 – 05 Operations on the nervous system
2 06 – 07 Operations on the endocrine system
3 08 – 16 Operations on the eye
4 18 – 20 Operations on the ear
5 21 – 29 Operations on the nose, mouth, and pharynx
6 30 – 34 Operations on the respiratory system
7 35 – 39 Operations on the cardiovascular system
8 40 – 41 Operations on the hemic dan lymphatic system
9 42 – 54 Operations on the digestive system
10 55 – 59 Operations on the urinary system
11 60 – 64 Operations on the male genital organs
12 65 – 71 Operations on the female genital organs
13 72 – 75 Obstetrical procedures
14 76 – 84 Operation on the musculoskeletal system
15 85 – 86 Operations on the integumentary system
16 87 – 99 Miscellaneous diagnostic and therapeutic procedures
 Contoh Prosedur tidak signifikan di R.I
• Ordinary plain X Ray
• Word Catheterization
• Cardiopulmonary
resuscitation
• Cardiac massage
• Laboratoriun test
• IV Therapy
• Pemeriksaan pemulihan
(physioteraphy)
60

OMIT CODE
Jika ada pernyataan omit code pada Indeks Alfabet maka
prosedur tersebut adalah bagian dari kode prosedur lain
yang berhubungan dan tidak dikode.
Terdapat 83 entri “omit code” pada ICD 9 CM,

Contoh :
# Craniotomy 01.24
- as operative approach – omit code
fetal 73.8
for decompression of fracture 02.02 reopening of site 01.23
# Laparatomy NEC 54.19
as operative approach --omit code
# Laminectomy (decompression) (for exploration) 03.09 22/11/201
9
as operative approach --omit code
Tindakan Lysis

Perhatikan metode pembebasan perlengketannya

 62

22/11/2019
TEXT FILE >>> EXCEL>>>DATA CENTER KEMENKES

Review Data Klaim

Audit Internal Data Klaim

# UpCoding (Potensi Fraud)

# DownCoding (RS Negatif)
Alur Bisnis Proses Tim Fraud
Unit Klaim Koder & Medis Tim Fraud BPJS
Tgl.20 Tgl.21-25 Tgl.26 Tgl.4
Bulan Berikutnya
Data utilisasi Data utilisasi Data utilisasi TTD.BA

Analisa Data utilisasi Analisa Data utilisasi

Pembahasan Potensi
Fraud
Revisi klaim Revisi klaim

Klaim Final Klaim Final

TTD Pernyataan
Tim Fraud

64
PENULISAN REKAM MEDIS YANG
BAIK & BENAR

PENULISAN DIAGNOSIS & PROSEDUR

YG BENAR

Koding yang tepat

No Fraud
 PENDING KLAIM BPJS

Klaim pending adalah klaim yang sudah

diverifikasi namun belum dapat
dibayarkan oleh BPJS dikarenakan
adanya ketidaklengkapan administrasi
dan atau masih dalam proses konfirmasi
dalam hal ketidaksepakatan (dispute)
baik dalam hal koding maupun medis
 PENDING KLAIM BPJS

Dispute Klaim adalah ketidaksepakatan

(dispute) baik dalam hal adminsitrasi,
koding maupun medis antara FKRTL
dengan BPJS dan dibutuhkan untuk
penyelesaian lebih lanjut
 BEDAKAN ANTARA DISPUTE DENGAN FRAUD,
DISPUTE BISA MENJADI POTENSI FRAUD

Klaim dibayarkan tepat waktu

Harapan Rumah Sakit
Klaim dibayarkan sesua idengan
apayang ditagihkan

Diselesaikan
sesuai SLA
DISPUTE Penyelesaian
Dispute Klaim
(Surat Edaran
Administrasi Koding Medis Direktur
Pelayanan
Ketidaklengkapan Ketidaksepakatan Ketidaksepakatan BPJS
berkas pengajuan terkait tata koding terkait masalah Kesehatan
klaim INA CBGs medis Nomor 51
Tahun 2016)
 Upaya Penyelesaian Dispute Klaim

• Melalui pertemuan rutin antara PPJK

Kemenkes dengan BPJS Kesehatan
dengan melibatkan rumah sakit dan
organisasi profesi kedokteran
membahas kasus-kasus dispute klaim

• Hasil kesepakatan penyelesaian klaim

dituangkan dalam bentuk berita acara
yang ditandatangani oleh Kemenkes
dan BPJS, berlaku untuk
menyelesaikan kasus yang dinyatakan
pending
Pedoman Penyelesaian Permasalahan INACBG

1
SE. Sekjen Kemenkes No.HK 03.03/X/1185/2015
tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan
Klaim INA-CBG (17 Koding; 18 Medis)

2
SE. Menkes No HK.03.03/MENKES/518/2016
tentang Pedoman Penyelesaian Permasalahan
Klaim INACBG (20 Koding; 51 Medis)

Berita Acara Kesepakatan Bersama 2017

No.JP.02.03/03/1906/2017 dan No.780/BA/1217
Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan
Klaim INACBG (165 Koding, 10 Medis, 7 Adm)
3
Berita Acara Kesepakatan Bersama 2018
No.JP.02.03/03/2411/2018 dan No.620/BA/1118
Panduan Penatalaksanaan Solusi Permasalahan
Klaim INACBG (208 Koding, 63 Medis, 10 Adm)
4
Berita Acara Kesepakatan Bersama 2018
No.JP.02.03/03/2411/2018 dan No.620/BA/1118 Panduan
Penatalaksanaan Solusi Permasalahan Klaim INACBG (208
Koding, 63 Medis, 10 Adm)
 SE Direktur Pelayanan BPJS Kesehatan
Nomor 51 Tahun 2016
Tentang Penatalaksanaan Penyelesaian Dispute Klaim Dalam
Penyelenggaraan JKN

Jenis Dispute Kantor Cabang Divisi Regional Kantor Pusat

Waktu (hari kerja)
Dispute Koding 5 hari 5 hari 14 hari
Dispute Medis 14 hari 14 hari 21 hari

SLA BPJS Kesehatan

 ALUR PENGAJUAN KLAIM
Pengajuan Chek
Verifikasi BA
Klaim Kelengkapan
klaim Pembayaran
Administrasi layak

Tdk layak
Sepakat

Diskusikan dgn Diskusi Sortir sesuai

BPJS Kes Internal RS permasalahannya

Email ke PPJK
Tidak sepakat Jamkes2018@gmai
l.com
 PENYELASIAN PEDING KLAIM Di RSCM

PENDING DISPUTE

22/11/2019 74
 ALUR DISPUTE KLAIM
Dispute klaim Disposisi
Dari RS Ka. Pus PPJK

Diskusikan dgn OP Diskusi Sortir sesuai

BPJS Kes Tim Tarif permasalahannya

Balas disposisi
Sepakat
 Contoh Format Dispute Klaim
No Diskripsi kasus Menurut RS Menurut Keterangan
Verifikator

1 Dx : Acut lung Rs mengkoding J81 Menurut

oedema Acut lung oedema Verifikator
Ds : Congestive heart I50.0 Congestive dikoding cukup
failure hear failure I50.1

TTD TTD

Verifikator Dir. RS
NB/ Kontak RS
HP :
Email :
Tuberculosis Pneumonia >> A16.2
Pleurisy >> A15.6

HIV >> B20.0

Sequalae >> B90
Meningitis >> A17

Tulang >> A18

Malnutrisi >> A16.9

Khusus utk Marasmus E41
Sepsis + Shock sepsis >> A41.9 + R57.2

Shock sepsis >> R57.2

+ Pneumonia >> A41.9 + J18.9

Due to Streptococcus pneumonia

>> A40.3

Cardiogenic Shock : A41.9

DM E10-E14 Malnutrisi >> E12

AKI >> E11.2 !!! >> tidak mutlak,

konfirmasi DPJP

Ulkus >> E11.5

Polyneuropathy >> E14.4+, G63.2*