УВОД

У свету тренутно пуши око милијарду и двестотине педесет милиона људи. Око 35%
одраслих мушкараца и 22% жена у разбијеним и 50% мушкараца у не развијеним земљама
света. Пушење је један од водећих појединачних фактора ризика за настанак најчешћих
хроничних не заразних обољења (респираторних, кардиоваскуларних и бројних малигних
болести) за лоше исходе по здравље новорођенчади, смртне исходе, загађење животне
средине.

Дуван води порекло из Јужне Америке где је растао као самоникла биљка. Домороци су га
употребљавали у одређеним ритуалима. Са открићем америке 1492. године, почиње
историја дувана и његове употребе, која данас има епидемиске размере. Назив табако је
настао по острву Тобаго одакле су дуван увозили први трговци. Прапочеци дуванске
индустрије задиру у дубоку прошлост: у Британској колонији Џејмстанауну у Вирџинији
почело је први пут гајење дувана на плантажама а потом и његово пребацивање у Европу.
Ришље је први државник који је схватио да од дувана може да напуни државну касу и он
је први увео монопол на дуван. Пушење спада у болести зависности, то је зависност која је
легализована зато што се од производње дувана може напунити државна каса у односу на
приход од осталих пољопривредних култура.

Смењење пушења је једна од најважнијих јавно-здравствених мера. Здравствене установе

имају значајну улогу у обезбеђивању радне средине без дуванског дима. Као места од
посебног значаја за лечење обољења повезаних са пушењем, здравствене установе морају
да имају водећу улогу у превецији и у одвикавању од пушења.
1.0 ТЕОРИСКИ ДЕО РАДА

Према процени Светске здравствене организације (СЗО) тренутно у свету има око 1.3
милијарде пушача, и од тог броја преко 80% пушача су у средње развијеним и не
развијеним земљама света. Истраживање ''здравствено стање, здравствене потребе и
коришћење здравствене заштите становништва Србије'' ( које је спровео Институт за
заштиту здравља Републике Србије '' Др Милан Јовановић Батут'', уз финансиску помоћ
Канцеларије за хуманитарну помоћ Европске Уније, СЗО, и УНИЦЕФ и сарадњу са
мрежом завода и института за заштиту здравља) показује да је међу одраслим
становништвом скоро сваки други мушкарац (48%) и свака трећа жена(33.6%) пушач, при
чему је већи проценат пушача међу млађим старосним групама. Око половине студенске
популације у универзитетским центрима Србије јесу пушачи, а више од петине ученика
петих и седмих разреда основних школа и првих разреда гимназије такође пуши. Међу
петнаестогодишњацима 40% њих је пробало цигарете (више девојчица него дечака) а 27%
их пуши свакодневно.

Утврђено је да ниво образовања и цоцијална структура имају утицаја у одржавању

пушења. Испитивање спроведено у Норвешкој, показује да је од 1955 до 1990. године
проценат мушкараца међу особама са високим дохотком пао са 75% на 28%. За то време
проценат пушача међу особама са ниским дохотком пао са 60% на 48%. Испитивање које
је спроведено у Индији, показује да је пушење распрострањеније међу мање образованим
људима тако да пуши 64% необразованих а 21% високо обарзованих. Сличне резултате
показују и испитивања у Бразилу,Грчкој и Америци. Сваке године дуван убије око 4.5
милиона људи. Данас сваки десети умрли умре од последица пушења, процењено је да ће
до 2030, умирати сваки шести. Типична цигарета садржи око девет милиграма никотина,
док цигара садржи 100-200 милиграма а у неким врстама достиже и 400 милиграма. У
четри или пет цигарета има довољно никотина да убије одраслог човека када би био унет
у организам одједном. Већина пушача уноси у просеку један или два милиграма никотина
по цигарети, док остатак сагори током пушења. Познато је да бензен изазива мијелоидну
леукемију, а управо је дим од цигарета главни узрок излагања бензену код људи.

1.1 Последице конзумирања дувана

Бројне су последице конзумирања дувана. Стручњаци за истраживање последица, као и

сами конзументи, највише значаја придају здравственим последицама. Прва последица
конзумирања дуванских производа је никотинска зависност, која је одговорна за све
наредне последице.

1.1.1 Психичка и физчка зависност

Прва последица пушења дувана је зависност и не постоји дилема да је за то одговоран

никотин. Пушачка навика односно развој зависностије процес који има више стадијума:
стадијум припреме, експериментисања (хабитација) и стадијум зависности (адикција).
Дуванска зависност је као болест препозната у Међународној класификацији болести СЗО
и Америчког психијатриског удружења за дијагностику и статистику. Пушач се
класификује као зависник када му је потребна цигарета без обзира на ситуацију и када је
његово понашање условљено садржајем цигарете, па не може да се одупре пушењу чак и
када зна да му наноси штету. Психичка зависност је стање у којем дрога (никотин) изазива
осећај задовољства и психички нагон за поверменим трајним узимањем, како би изазвало
задовоњство или отклониле нелагодности. Веома су важна ангажовања руку и мисли око
паљења цигарета, хватања за џеп, тражење упаљача или шибица, трљање цигарете међу
прстима. Због изградње снажне психолошке зависности за дуваном, природно понашање
је измењено, нема контроле понашања и пушење постаје озбиљна баријера између пушача
и његове околине, пушача и његових жеља. Физичка зависност је прилагођеност на
никотин која се огледа у изразтим сметњама ако се престане конзумирање. Престанком
пушења јављају се непријатни симтоми '''апстиненцијални симтоми'' (вртоглавица, немир,
пад крвног притиска, зујење у ушима, проблеми са пробавом) због чега је потребна
стручна помоћ

.
 1.1.2 Обољења везана са пушењем

Ефекти утимања дувана се сагледавају кроз ефекте на здравље појединца као и ефекте
јавног здравља. Често се наводи да свака попушена цигарета скраћује живот за седам
минута, а сваких седам секунди умре један становник света од последица пушења.
Многим истраживањима доказана је узрочна веза између пушења и настанка малигних
болести. Ризик развија рака плућа код оба пола директно је повезана са укупним
излагањем дуванском диму, што се одређује по броју попушених цигарета на дан, дужини
пушачког стажа у годинама, старосној доби када се са пушењем почиње, дубини
инхалације дуванског дима и садржају катрана и никотина у попушеним цигаретама.
Пушење је један од битних фактора ризика за настанак кардиоваскуларних болести. Свка
попушена цигарета повећава крвни притисак, убрзава рад срца и сужава периферне
артерије. Пушење убрзава процес атериосклерозе и повећава ризик од коронарне,
цереброваскуларне болести и анеуризме аорте. Пушачи чешће обољевају од улкусне
болести и гастритиса. Ова обољења код пушача се тешко лече, пошто пушач сваки пут
уношењем дуванског дима гутају мало дима и тако у тело уносе иритансе који оштећују
слузницу желуца. Пушење мајки у току трудноће може да узрокује изненадну смрт
одојчета или бебе, рођење бебе мале порођајне тежине и смањеном плућном функцијом
код беба. Код жена које пуше може да утиче на смањење фертилитета. Пушење кожу чини
бледом, жућкастом, пепељастом и старома.

1.1.2.1 Пушење и болести дисајних органа

Дисајни органи су први на путу кретања дуванског дима кроз организам човека.
Патолошке промене дешавају се на великим и малим дисајним путевима, мукоцилијарном
апарату којим се чисте дисајни путеви и у самом плућном ткиву. Пушење узрокује
хроничну болест плућа, повећава учесталост кашља и запаљења, теже облике астме и
асматичних напада, смањује дисајну финкцију доводи до чешће појаве инфекције и астме
код деце чији родитељи пуше. Пушење узрокује 80-90% хроничне опструктивне болести
плућа, узрокује егзацербацију астме. Идентификована је веза између пушења и бржег
смањења плућне функције. Годишње опадање функције код пушача са хроничном
опструктивном болешћу плућа је вишеструко брже него код особа исте старости које не
пуше( опадање плућне функције код пушача на годишњем нивоу износи 60-80мл док је
прородно опадање плућне функције почев од двадесет пете године 30мл годишње).
Престанак пушења успорава ФЕВ1 али се изгубљена плућна функција не обнавља. Међу
оболелима од туберкулозе постоји знатно већа учесталост пушача него не пушача.

1.1.2.2 Добробит од престанка пушења

По престанку пушења након двадесет минута крвни притисак и пулс се снизавају на

нормалне вредности, а температура руку и ногу се повећава да нормалних вредности.
После осам сати од престанка пушења цигарета преостали никотин у крвотоку опада на
6.25% нормалних дневних вредности, што чини смањење од 93.25%. Након два дана
завршеци нервних влакана почињу да се регенеришу и чуло мириса и укуса се опорављају.
После годину дана општа енергија се побољшава, а симтоми као што су умор, кашаљ,
запушеност носа и остајање без даха нестају. После пет година од престанка вероватноћа
умирања од карцинома плућа се смањује на 50%.

1.1.3 Пушење и здравствена неједнакост

Конзумирање дувана и сиромаштво комплексно су повезани. Код 15 земаља Европске

Уније преваленција пушења у 2002. години била је значајно виша код незапослених (54%).
Извештаји за десет нових земаља ЕУ указују да је пушење значајно веће код мушкараца са
нижом едукацијом, нижим примањима и незапосленима у свим старосним групама. Мада
су им примања мала и зарада нижа, они одлучују да једу храну нижег квалитета и троше
мање на превентивну заштиту. Трошкови лечења обољења повезаних са пушењем увелико
превазилазе добит од трговине и такси на дуван и дуванске производе. Ова цена се
повећава током времена, повећава се цена лекова и бриге за болеснике у амбулантном
лечењу.
 1.2 Борба против дуванског дима

Све већи број земаља света доноси законе којима се пушење забрањује на свим јавним
местима. Светска здравствена организација је врло рано препознала значај епидемије
употребе дувана и тешких последица на здравље и израдила оквирну конвенцију о
контроли дувана, први међународни уговор из области јавног здравља, која је ступила на
снагу 2005. године. На тај начин се контрола дувана третира као светски проблем који
тражи универзална решења и подразумева потпуну елиминацију дуванског дима из сваког
затвореног простора. Непосредна активност коју је министарство здравља предузело
поводом превенције пушења је формирање Националне комисије за превенцију пушења
''Угасите цигарету и продужите живот'' која се одвијала од новембра 2002. до јануара 2003,
а завршена је 31. јануара, обележавањем Националног дана борбе против пушења. Циљеви
кампање су били подизање свести јавности о штетности пушења, мобилисање
здравствених радника за забрану пушења у здравственим установама и даљи развој мреже
установа за индивидуално и групно одвикавање од пушења. Основни принципи стратегије
за превенцију и сузбијање пушења:

 Све активности у оквиру стратегије треба да промовишу непушење као социјално

прихватљив облик понашања.

 Сви пушачи имају право да приме савет и подршку у вези са одвикавањем од пушења
кроз систем здравствене заштите

 Сви непушачи а посебно деца имају право да не буду излошена дуванском диму. Када
се ово право супротстави праву пушача да пуши права непушача имају предност.

 Деца имају право да не буду изложена било ком облику рекламирања или промоцији
дуванског производа.

 Активности у оквиру стратегије треба да су програмски усмерене на групације

становништва које су у неповољном положају и због тога посебно осетљиве као и делу
популације са највећом растућом преваленцијом пушења и обољења повезаним са
 пушењем (труднице, деца у периоду раста и сазревања, оболели од обољења од већег
социоекономског значаја, популација са нижим социоекономским сталежом).

1.2.1 Утицај медија

Савремени човек своју свакодневницу не може замислити без апарата, електричних

машина и медија. Нико од нас више и не размишља о томе колико сати дневно проведемо
у друштву тв и радио апарата, мобилних телефона и компијутера. У свременом друштву
масовни медији су веома моћни и својим начином истраживања имају пресудну улогу не
само у напуштању неких обележја традиционалне културе већ у стварању нове
аудиовизуелне културе. Нејподложнији овом утицају су млади људи и деца као део
друштва које налазе у периоду живота у ком усвајају обрасце понашања, културу и
навике, а медији као масовна појава су не избежни. Раних 1960-тих година многе владе су
увеле законе који су захтевали од произвођача цигарета да на кутијама одштампају
здравствена упозорења. До 1991. Године 77 земаља су захтевале обавезннулао присуство
упозорења. Последњих година неке земље су почеле да појчавају своје законодавство,
инсистирајући на упадљивим упозорењима са заменом порука и слике које снажније
делују на становништво, а посебно утичу на пушаче. Америчка влада покренула је ове
године рекламну кампању у покушају да шокира пушаче да оставе дуван тиме што ће
слушати приче људи који су се разболели због цигарета. Нова реклама је замишљена као
''позив на буђење'' пушача који можда не схватају у потпуности опасност своје навике. У
споту се види педесетогодишњи мушкарац који је трахеотомисан и који се брије и прича о
својој болести. У Београду 2009. на улицама су могла да се виде мртвачка кола са
натписом ''Још увек пушите? Видимо се ускоро!'', која су имала велики утицај на пушаче
да оставе пушење. Прошле године су осванули билборди са натписом ''Ваша плућа су
ваша ствар'', који су имали утицај на пушаче али не довољно јер још увек велики број
људи пуши.
 1.3 Одвикавање од пушења

Одвикавање од пушења је једна од мера контроле дувана. Циљ контроле је увек био да се
смањи смртност и болести узроковане дуванским димом. Жене средњих година,
образованије особе и они који су покушали одвикавање више пута интересују се за
програме формалног одвикавања док ће тешки пушачи, највероватније успети у програму
честим контактом са терапеутом у дужем временском периоду. Тинејџери траже програме
специјално направљене за школу. Тако постоје програми за одвикавање од пушења који су
бесплатни или се плаћа минимална партиципација у здравственим установама. Постоје
програми за одвикавање од пушења који се наплаћују тзв ''комерцијални програми''
(зависно од садржаја и интезитета рада) . такви програми су :''петодневни план''
Адвентистичке цркве Фолкемберга и Мек Форланда, ''крај пушења'', ''шик центри''. Све су
популарнији ''програми на радном месту '', телефонске консултације,''програми за
специфичне потребе'' или ''програми за самоодвикавање''. У наведеним приступима било
да су групни или индивидуални у зависности од примењеног програма, укњучују се
следеће методе за одвикавање од пушења; бихевиорална (промена понашања),
супституција никотина, психолошка подршка, подршка телефоном, неникотински лекови,
и друге недовољно истражене методе.

1.3.1 Развој приступа и метода

Велика прекретница у развоју приступа и метода у одвикавању од пушења била је 1964.

године после познатог Теријевог извештаја. Те године Тери и његови сарадници објавили
су студију на харварду којом су показали забрињавајућу повезаност пушења са раком
плућа и другим плућним обољењима и обољењима крвних судова али и могућност
превенције применом одвокавања од пушења. Друга прекретница је 2003. године тј.
потписивање првог међународног закона из области јавног здравља, оквирне конвенције о
контроли дувана СЗО који је ступио на снагу фебруара 2005 године. Мада највише су
појединачно урадиле САД и Велика Британија ипак док СЗО није преузела лидерску улогу
у активностима све је углавном било на нивоу тих земаља. Собзиром на постојеће
искуство, мада не довољно, на светској конференцији ''Пушење или здравље'' 1971 године
било је речи о појединачној или групној психотерапји у одвикавању од пушења, чији би
домет био продужен у колико би била подржана фармакотерапија. Нареднх година долази
до појаве никорета а Фагерстром је нашао да је фармаколошки облик жвакаће гуме
најприхватљивији вид никотинске супстанције, који су сви радо прихватили. Долази до
развоја других облика супстанције никотина (фластер, инхалер, назални спреј,
сублингвалете) као и до нових фармаколошких производа попут Бупрпоина као сретства у
одвикавању пушења, са тенденцијом дањег развоја и усавршавња метода.

СЗО је одредила Светски дан без дуванског дима буде 31 мај, који се обележава сваке
године широм света. У САД је 1988 године покренута медијска кампања са циљем
''денормализације'' појаве пушења дувана. Ове компаније су се прошириле. Из медиске
кампање је такође у САД израсла 1992 године кампања ''престани и победи'' која је трајала
четри недеље. То је позитиван приступ помоћи, кроз такмичење и награду великом броју
пушача да оставе пушење. Наша земља се у кампању укључила 1996. године.

Организовани групни приступ у одвикавању од пушења, развија се и може се

организовати у малим (до 12 особа), средњим од (до 50 особа), и великим (преко 50 особа)
групама. Групни приступ се углавном заснива на психотерапији и бихервионалном методу
али је могућа комбинација више метода. Према већини аутора у групној психотерапији
могу се видети три фазе које се настављају једна на другу. Прва или почетна фаза у којој
чланови групе немају осећај припадности групи, не поверљиви су једни према другима,
желе насамо да разговарају са терапеутом, и вешттерапеут ублажава ову фазу. Друга
интермедијерна фаза полако мења односе, чланови групе су међусобно слободнији, више
примају и траже решења, више се везују за групу него за терапеута, а истицање '' вође '' у
групи може да отежа ситуацију. Трећа фаза је сазревање чланова групе, међусобно се
обраћају једни другима идентификовали су се са терапеутом. У овој фази терапеут треба
што боље да припреми чланове групе, за враћање социјалној средини где ће живети без
''групе'' и ''терапеута''.
Организовани индивидуални приступ у одвикавању од пушења, развија се протеклих
двадесетак година. Индивидуални приступ узима у обзир ниво никотинске зависности,
предходно искуство у остављању, доступност психосоцијалне подршке, мотивацију и
степен спремности пушача да престане. Индивидуални приступ је прилагођен појединцу и
успоставља поверење, а истиче се значај комуникације телефоном или писмом, што
потпуно индивидуализује програм.

1.4 Саветовалиште за одвикавање од пушења

На клиници за Пулмологију Клиничкиг центра Србије ради служба за одвикавање од

пушења.У саветовалиште долазе претежно тешки , страствени пушачи најчешће са малим
самопоуздањем, страхом од неуспеха и скоро да нема разлике између мушкараца и
жена.У рад службе укључен је тим стручњака мултидисциплинарног састава који се
састоји од доктора, струковне медицинске сестре, нутриционисте и
дефектолога.Примењује се индивидуални приступ а метода најпогоднија за пушача добија
се на основу физикалног прегледа, клиничког прегледа и тестирања ради процене
пушачког статуса.Клинички преглед се ради због процене здавственог статуса а ту спада
преглед доктора специјалисте, пулмолога, мерење крвног притиска, спирометрија, ЕКГ, и
алерголошке пробе.Тестирање ради процене пушачког статуса уз помоћ Фагерстром теста
који се користи за вредновање степена никотинске зависности помоћу градуиране
скале.Резултати који су виши од шест се генерално сматрају као индикација високог
степена зависности, са процентом великог присуства апстиненцијалних симптома,
тешкоћа у престанку пушења и вероватне допуне програма у одвикавању са лековима који
су потребни.Фагерстромов тест никотинске зависности је настао ревизијом упитника
толеранције 1991. године и од тада се користи за процену степена никотинске зависности.

Документација се отвара по доласку пушача и она обухвата:

 Књигу заказивања

 Протокол пушача
  Картон

 Дневник симптома апстиненцијалне кризе

 Налазе са контролних прегледа

 Сет тестова пушача

Резултати клиничког прегледа тестирања и анамнезе сагледавају се заједно са пушачем и

на тај начин оснажује се мотивација пушача за престанак пушења.На основу клиничког
прегледа биолошких маркера пушења и процене пушачког статуса у неким случајевима
може се одредити фармакотерапија.

Потом се пушачу представља базичан програм промене понашања који подразумева

промене у односу на:

 Околину-саопштавање породици ипријатељима да се одвикава од пушења и да га

не нуде цигаретом

 Амбијент-у кући се из видног поља физички склањају провокатори као што су

пепељаре, цигарете.

 Сопствени стил живота

 Начин исхране

 Физичка активност

Здравствени радник едукује пушача о симптомима апстиненцијалне кризе и начину

ублажавања.Симтоми који се јављају су:

 Жудња за цигаретом

 Иритираност

 Умор
  Несаница

 Кашаљ

 Вртоглавица

 Слаба концентрација

 Напетост у грудима

 Глад

 Опстипација

 Главобоља

Пушачу се даје дневник који свакодневно попуњава.Девник је сачињен у служби за

одвикавање од пушења на основу искуства у раду са пушачима, на основу најчешћих
симптома кризе.Након клиничког прегледа, тестирања,креирања програма и едукације
пушача у симптомима кризе не престаје контакт, већ се он свакодневно наставља путем
телефона.Добро едукована сестра у раду са пушачима зна да пружи подршку, упути савет
и охрабри пушача.

Релапс је саставни део процеса одвикавања.Релапс настаје у недостатку механизма

одупирања у кризама и одређеним стадијумима, враћа пацијента поновном пушењу и
грижи савести за поступак, због чега нерадо причају о прелапсу-неуспеху.Најчешћи
ризици за појаву релапса су: поређење са другима, провокације, конфликт, тестирање,
слаба примена и превремено прекидање програма.Мотивација за одвикавање је од
пресудног уначаја за почетак и за успешност у одвикавању од пушења.Мотивација је
променљива захваљујући различитим социјалним и културним условима.Мотивација
може исто тако да се промени током времена код истог пушача.
 1.5 Улога здравствених радника у контроли дувана

Здравствени радници имају професионалну обавезу да саветују своје пацијенте да

престану да пуше, али само мали број њих обучен да адекватно прати пацијенте током
овог процеса.Истраживачи наглашавају овај недостатак знања о лечењу зависности од
дувана за поселдицу има ниске стопе одвикавања од пушења.Истраживања такође
показују да ће 30% пушача вероватније оставити дуван ако им помогну здравствени
радници одговорни за његово здравље зато што их они доживљавају као поуздане изворе
свих информација релевантних за њихово здравље, као и најважнију подршку у свим
важним одлукама које се односе на очување и унапређење задравља.Здравствени радници
имају кључну улогу у контроли дувана зато што:

 Имају знања о штетоности дувана

 Њихов посао је да брину о здрављу

 За стручне савете по питању здравља обраћају им се организације, појединци,

представници медија

Како здравствени радници имају највише знања о здрављу и о томе како га очувати,
очекује се да се понашају у складу са својим здрављем и пруже пример осталима.Својим
понашањем везаним за коришћење дувана и животни стил они су пример не само на
радном месту већ и у свом приватном окружењу.Задравствене установе морају да имају
водећу улогу у превенцији и одвикавању од пушења.Оваква улога здравствених установа
подразумева и активну помоћ пушачима да престану са овом навиком, организују
саветовалишта за одвикавање од пушења за све запослене, едукацију особља о штетности
дувана, пормоцију одвикавања од пушења.