別添１

待機
（国費外国人留学生における特段の事情による入国【大学→文部科学省】
）

文部科学大臣 殿

誓約書

１ 一般事項

（大学・団体名） 国立大学法人埼玉大学 は、下記の者（以下「対象者」といいます。）の本邦入国

に際し、以下の事項を誓約いたします。

（１）対象者
氏名（パスポートに記載された
滞在国・地域
ものと同じ氏名をアルファベッ 生年月日 国籍
（本邦入国前 14 日間）
トで記載）

NIANG ABDOU KARIM 1989/11/12 セネガル セネガル

待機場所（14 日間待機する場所）
※番地、マンション・アパート名、部屋番号（自宅に待機する場合）及び宿泊施設名（宿 空港から待機場所への交通手段
泊施設に待機する場合）まで正確に記載してください。

マイステイズプレミア成田
☑を付けてください。
千葉県成田市大山 31
□自家用車、受入企業所有車両
日本国内で通話可能な電話番号 □レンタカー
旅券番号
（対象者又は受入責任者と 14 日間確実に連絡可能なもの）
☑ハイヤー
□その他
A02393278 090－9643－5060 （ ）

メールアドレス

abdoukarimniang369@gmail.com

滞在予定期間（査証と同じ期間）

２０２１年 １１月 ７日 ～ ２０２４年 ９月 ３０日

※ メールアドレス及び電話番号は、入国者健康確認センターからの連絡に用いるため、誤りなく正確
に記載してください。また、検疫官に提出する質問票に記載したメールアドレス・電話番号と同一の

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ものを記載してください。メールアドレスは、受入大学・団体ではなく対象者本人のものを使用して
ください。

（２）誓約内容

ア 対象者に対し、文部科学省の要請に従った行動をとらせ、そのために必要な管理を行うこと。
イ 対象者に対し、新型コロナウイルス感染症の感染拡大につながるおそれのある対人接触や行動を行
わないよう指導及び監督すること。
ウ 対象者が、上記アの文部科学省の要請に反する行動をとった場合又は上記イの指導若しくは監督に
従わない場合には文部科学省高等教育局学生・留学生課留学生交流室（メールアドレス
ryuugaku@mext.go.jp 又は直通電話番号 03－6734－3358）に対して、また、新型コロナウイルス感
染症の疑いのある症状を有することが確認された場合には、対象者の宿泊場所を管轄する保健所、
入国者健康確認センター及び文部科学省高等教育局学生・留学生課留学生交流室に対して、直ちに
報告するとともに、日本国政府の関係当局の指示に従うこと。
エ また、陽性者が発生した場合には速やかに対象者の宿泊場所を管轄する保健所、入国者健康確認セ
ンター及び文部科学省高等教育局学生・留学生課留学生交流室に対して、直ちに報告するとともに、
日本国政府の関係当局の指示に従うこと。

２ 防疫事項
当大学・団体として、以下の事項について、対象者に説明の上、本人の同意を得たこと、また、その
実施を確保するため必要な措置をとることを誓約いたします。
ア 対象者は、入国前 14 日間、検温を行い、仮に発熱や呼吸器症状、倦怠感等を含む新型コロナウイル
ス感染症の症状が認められる場合は大学・団体に報告すること。報告を受けた受入大学・団体は本
邦への渡航を中止させ、その旨を文部科学省に速やかに報告すること。
イ 対象者は、現地出発前 72 時間以内に新型コロナウイルス感染症の検査を受け、所定のフォーマッ
トを用いて現地医療機関から、 「陰性」であることを証明する検査証明書を取得すること。やむを得
ず、所定のフォーマットによる検査証明書が取得できない場合、厚生労働省が示す「検査証明書へ
記載すべき内容」を満たした任意のフォーマットによる検査証明を取得すること。本邦入国時に、
検疫官又は入国審査官に対し、当該証明書又はその写しを提示・提出すること。また、入国拒否の
対象地域での滞在歴がある対象者の場合は、入国審査官に当該証明書又はその写しを提出できない
場合には、出入国管理及び難民認定法の規定に基づき、入国拒否の対象となることについて理解し、
承諾すること。
ウ 対象者は、入国時に、民間医療保険（滞在期間中の医療費を補償する旅行保険を含む。）又は日本の
公的保険制度に加入していること。
エ 対象者は、入国後直ちに、厚生労働省が指定するアプリがインストールされたスマートフォンを受
入大学・団体から受け取り、当該アプリを通じて、又は１（１）に記載するメールアドレスに届く
URL にアクセスし、健康フォローアップのための WEB サイトを通じて、入国後 14 日間毎日、入国者
健康確認センターに健康状態の報告を行うこと。また、受入大学・団体は、対象者の健康状態を毎
日確認し、有症状者又は陽性者が発生した場合には、文部科学省に報告すること。なお、受入大学・
団体は、対象者のメールアドレスが入国後も使用できることを確認し、対象者が入国時に記入する
「質問票」に同じメールアドレスを記載させること。
オ 対象者は、入国後直ちに、厚生労働省が指定する接触確認アプリがインストールされたスマートフ
ォンを受入大学・団体から受け取り、また、入国後 14 日間、同アプリの機能を有効な状態にするこ
と。

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カ 対象者は、入国後直ちに、厚生労働省が指定するアプリがインストールされたスマートフォンを受
入大学・団体から受け取り、待機場所の登録に加えて、入国後 14 日間、アプリから通知が届いた際
には位置情報の送信を行い、厚生労働省が指定するアプリを通じ入国者健康確認センターから連絡
が来た場合には、携行するスマートフォンのカメラをオンにして応答すること。
キ 対象者は、入国後直ちに受入大学・団体から受け取ったスマートフォンの地図アプリの機能等を利
用した位置情報の保存機能を有効にし、入国後 14 日間、位置情報を保存すること。また、対象者
は、入国者健康確認センター、保健所から位置情報の提示を求められた場合には応じること。
ク 受入大学・団体は、上記エ～キについて、アプリを事前にインストールするなど必要な設定を行っ
た上で、対象者に対して入国後直ちに当該スマートフォンを手渡しするよう手配すること。
スマートフォンに必要な設定は、厚生労働省のホームページで確認すること。
https://www.mhlw.go.jp/stf/seisakunitsuite/bunya/0000121431_00250.html
ケ 対象者は、入国時、新型コロナウイルス感染症の検査を受け、その結果が判明するまで、検疫所長
が指示した待機場所に留り、他の者と接触しないこと。
コ 入国時の検査により陽性が判明した場合、当該対象者は、検疫所長の指示に従い、検疫所長の指定
する宿泊療養施設等にて療養すること。また、受入大学・団体は、陽性となった対象者と接触のあ
った他の対象者がいる場合は、濃厚接触者の特定等について、保健所等の指示に従い必要な対応を
行うこと。受入大学・団体は、上記過程において文部科学省に遅滞なく状況を報告すること。
サ 対象者は、入国後 14 日間、公共交通機関（不特定多数が利用する電車、バス、タクシー、国内線の
飛行機等）を使用しないこと。
シ 対象者は、検査結果判明後は、入国後 14 日間、１（１）に記載する場所で待機することとし、他者
と接触しないこと。
ス 受入大学・団体は、対象者が不特定多数の者と接触しないよう、個室管理（バス・トイレ含む。）の
できる施設を待機場所として確保すること。入国後 14 日間は、飲食を含め、対象者が待機場所から
外出せずに生活を送ることができるよう手配すること。また、宿泊施設を使用する場合には、宿泊
施設との調整を行うこと。
セ 入国後 14 日以内に対象者が有症状となった場合、受入大学・団体は、速やかに対象者の滞在場所を
管轄する都道府県が公表している新型コロナウイルス感染症に関する「受診・相談センター」に電
話連絡し、滞在していた地域を伝え、対象者を指定された医療機関に受診させること。また、保健
所等から指示があった場合にはそれに従うこと。
ソ 対象者が入国後に陽性となり、その発症日が入国後 14 日以内であると判断された場合、対象者及
び受入大学・団体は、旅券番号やスマートフォン等に保存した入国後の位置情報を速やかに管轄保
健所等（旅券番号については、管轄保健所等に加え、受診医療機関）に提示するなど、調査（感染
症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律第 15 条に基づく積極的疫学調査）に協力す
ること。また、療養場所の指定を含めて保健所等から指示があった場合には従うこと。
タ 受入大学・団体は、対象者が陽性となった際の対応について、事前に自治体や医療機関との調整を
実施の上、文部科学省に事前に報告すること。
チ 受入大学・団体は、対象者が本邦入国前 14 日以内に水際対策上特に懸念すべき変異株以外の新型
コロナウイルスに対する指定国・地域に滞在歴がある場合は、 入国後３日目に PCR 検査を実施させ、
その費用は本人又は受入大学・団体が負担すること。また、受入大学・団体は、対象者の氏名、検
査日、検査機関名及び検査結果を厚生労働省検疫所業務管理室、到着空港の検疫所及び文部科学省
高等教育局学生・留学生課留学生交流室に速やかに報告すること。
ツ 受入大学・団体は、対象者が水際対策上特に懸念すべき変異株に対する指定国・地域に滞在歴があ
る場合は、政府が定める水際対策強化に係る新たな措置に基づき検査を実施させ、その費用は本人
又は受入大学・団体が負担すること。また、受入大学・団体は、対象者の氏名、検査日、検査機関

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名及び検査結果を厚生労働省検疫所業務管理室、到着空港の検疫所及び文部科学省高等教育局学
生・留学生課留学生交流室に速やかに報告すること。
テ 受入大学・団体は、水際対策上特に懸念すべき変異株等に対する指定国・地域等に関する最新の情
報を収集することに努め、感染拡大の状況を踏まえ渡航の是非を検討すること。また、受入大学・
団体は、対象者の入国前 14 日間の滞在国・地域が「水際対策上特に懸念すべき変異株等に対する指
定国・地域」に新たに指定される等の水際強化措置が取られた場合には、その措置に従うことを理
解している。
ト 受入大学・団体は、対象者が上記に関連する防疫措置を確約することにつき、別紙２の様式を用い
て、あらかじめ対象者本人の同意を書面で提出させ、その原本を受入大学・団体において保存し、
また、その写しを文部科学省高等教育局学生・留学生課留学生交流室へ提出すること。
ナ 受入大学・団体は、下記の感染防止対策を徹底させること。
対象者及び接触者の①マスク着用、②手指消毒の徹底、③「３密（密閉・密集・密接）」の回避
ニ 上記の同意事項に反したことが明らかとなった場合等、不実の記載のある文書等により査証の申請
を行い上陸許可を受けたと認められる場合には、出入国管理及び難民認定法の規定に基づく在留資
格取消手続及び退去強制手続の対象となり得ることについて理解し、承諾すること。

３ （対象者名）NIANG ABDOU KARIM の入国について、上記１及び２の誓約に違反した場合（不実の記

載があった場合も含む。 ）、文部科学省により大学・団体名が公表され得るとともに、今後当大学・団
体の招へいする者に対し、本件措置に基づく本邦入国が認められないことがあることを理解し、承諾
します。

４ 本誓約書の内容を誓約後に変更することは認められず、内容を変更する際は、本誓約を破棄し、再
度誓約することが必要であることを理解し、承諾します。

２０２１年 １０月 ２９日

大学・団体名 国立大学法人埼玉大学

部署名 国際室

受入責任者名（課長級以上） 市橋 秀夫

肩書 国際本部長

住所 埼玉県さいたま市桜区下大久保 255

電話番号 ０９０－９６４３―５０６０