FORMULIR PENGKINIAN DATA REKENING PERORANGAN

RENEWAL FORM INDIVIDUAL INVESTOR

Nama Nasabah sesuai KTP/paspor /Client Name as stated in ID Card/Passport :
Nomor Rekening / Account Number :
Kode Nasabah / Client Code :
Identitas Tunggal Nasabah / Single Investor Identity Number :
A. Data Nasabah / Client Data
1 Jenis Kelamin/ Sex
Laki-laki /Male Perempuan / Female
2 Status Perkawinan/ Marital Status
Kawin / Married Lajang / Single Duda / Widower Janda / Widow
3 Tempat dan tanggal lahir/ Place and Date of Birth :
4 Nama Ibu Kandung / Mother's Maiden Name :
5 Nama Pasangan Suami/Istri/Spouse Name :
6 Nama Perusahaan Pasangan/Spouse Company Name :
7 Jenis Indentitas Utama/ Main Identity Card Type
KTP/ID Card No : ____________________________________ Masa berlaku/ Expiration Date : ____________________
KITAS/Temporary Permit No : ____________________________________ Masa berlaku/ Expiration Date : ____________________
Paspor/ Passport No : ____________________________________ Masa berlaku/ Expiration Date : ____________________
8 Kewarganegaraan/ Nationality
Indonesia/ Indonesian WNA/ Foreigner
9 NPWP / Tax Reg Number :________________________________________________ Tgl Terdaftar/ Date Of Issuance : ____________________
10 Alamat sesuai Identitas/ Address as Stated in ID Card
Alamat/ Address: _________________________________________________________________________________________________________
RT/RW:_____________________________________
Kelurahan/ Sub District: ________________________ Kode Pos/ Zip Code: ___________________________________
Kotamadya/ City: _____________________________ Negara/ Country : _____________________________________
11 Alamat Tempat Tinggal Saat ini/ Present Residence
Alamat/ Address :_________________________________________________________________________________________________________
RT/RW:_____________________________________
Kelurahan/ Sub District :________________________ Kode Pos/ Zip Code: ___________________________________
Kotamadya/City: ______________________________ Negara/ Country : _____________________________________
12 Status Tempat Tinggal/Ownership Status of Residence
Milik sendiri/ Own house Keluarga/ Family-owned house
Milik sendiri dijaminkan / Own house used collateral Rumah Dinas/ Official Residence
Sewa,Kontrak/ Rented house
13 No.Telepon Rumah/ Residence Phone Number : _________________________
14 No.Handphone/ Mobile Phone Number : _________________________
15 No. Telepon Pasangan/Spouse Phone Number : _________________________
16 No.Faksimili/ Fax. Number : _________________________
17 Alamat e-mail/ Email Address : _________________________

B. Latar Belakang Pendidikan / Educational Background

SD / Elementary School S1 / Degree
SMP / Junior High School S2 / Master Degree
SMU / Senior High School S3 / Doctoral Degree
D1, D2 / Diploma Lain-lain, jelaskan / Other please specify
D3 / Academy ________________________________________________________________________

C. Data Pekerjaan / Occupation Data

1 Data Perusahaan diisi untuk Pengawai Negeri, Karyawan Swasta dan Wiraswasta
( The Company data shall be specified only for Private Employee, Civil Servant or Self Employed )
Pegawai Negeri / Civil Servant Karyawan Swasta / Private Employee Wiraswasta / Self Employed
a. Nama Perusahaan / Company Name : ___________________________________________________________________________
b. Bidang Usaha / Line of Business : ___________________________________________________________________________
c. Alamat Perusahaan/ Company Address : ___________________________________________________________________________
Kotamadya / City: Provinsi / Province: Kode Pos / Zip Code:
d. Jabatan / Position : ___________________________________________________________________________
e. Lama Bekerja/ Length of Employment : ___________________________________________________________________________
f. Nomor Telepon/ Phone Number : ___________________________________________________________________________
g. Nomor Faksimili/ Fax. Number : ___________________________________________________________________________
Ibu Rumahtangga / Housewife Guru / Teacher
Pelajar (Mahasiswa) / Student Pensiunan / Retirement
TNI - Police / TNI-Police Lain-lain, jelaskan / Other please specify
2 Jenis Usaha (Apabila Sebagai Wirausahawan)/Type of Business for Entrepreneur :
3 Jumlah Penghasilan per tahun beri tanda [√] yang sesuai/ Annual Income please tick [√] the relevant boxes

< Rp 10.000.000 Rp 10.000.000 - Rp 49.999.999 Rp 50.000.000 - Rp 99.999.999

< Rp 100.000.000 - Rp 499.999.999 Rp 500.000.000 - Rp 999.999.999 > = Rp1.000.000.000

4 Jumlah Kekayaan Bersih beri tanda [√] yang sesuai/ Net Worth please tick [√] the relevant boxes

< Rp 500.000.000 Rp 500.000.000 - Rp 999.999.999 Rp 1.000.000.000 - Rp 2.499.999.999

Rp 2.500.000.000 - Rp 4.999.999.999 Rp 5.000.000.000 - Rp 9.999.999.999 > = Rp10.000.000.000

D. Sumber Penghasilan / Source of Income Beri tanda [√] yang sesuai / Please tick [√] the relevant boxes
1 Pemilik Aset/Asset Owner : Pribadi/Myself Mewakili Pihak Lain/Representing Other Party
(bila ya, harap mengisi point E / if yes, please fill in point E )
2 Sumber Dana/ Source of Fund
Gaji / Salary Hasil Investasi/Proceed from Investment
Hasil Usaha / Business Profit Lainnya/Others :
Bunga Bank / Interest
Warisan / Heritage
Hibah dari Orangtua atau Anak / Grant from parent or child
Hibah dari pasangan / Grant from spouse

E. Informasi Pemilik Manfaat (bila ada) / Beneficial Owner Information (if any)
1 Nama Lengkap/Full Name :
2 Tempat dan tanggal lahir/ Place and Date of Birth :
3 Kewarganegaraan/ Nationality :
Indonesia/ Indonesian WNA/ Foreigner
4 Alamat sesuai Identitas/ Address as Stated in ID Card
Alamat/ Address: _________________________________________________________________________________________________________
RT/RW:_____________________________________
Kelurahan/ Sub District: ________________________ Kode Pos/ Zip Code: ___________________________________
Kotamadya/ City: _____________________________ Negara/ Country : _____________________________________
5 Jenis Kelamin/ Sex :
Laki-laki /Male Perempuan / Female
6 Status Perkawinan/ Marital Status :
Kawin / Married Lajang / Single Duda / Widower Janda / Widow
7 Hubungan Hukum dengan Nasabah/Relationship with the Customer :
8 Jenis Indentitas Utama/ Main Identity Card Type :
KTP/ID Card No : ____________________________________ Masa berlaku/ Expiration Date : ____________________
KITAS/Temporary Permit No : ____________________________________ Masa berlaku/ Expiration Date : ____________________
Paspor/ Passport No : ____________________________________ Masa berlaku/ Expiration Date : ____________________
9 Pekerjaan/Occupation :
Pegawai Negeri / Civil Servant Karyawan Swasta / Private Employee Wiraswasta / Self Employed
Ibu Rumahtangga / Housewife Guru / Teacher TNI - Police / TNI-Police
Pelajar (Mahasiswa) / Student Lain-lain, jelaskan / Other please specify Pensiunan / Retirement
10 Nama Perusahaan Tempat Bekerja/Company Working Place:
11 Jumlah Penghasilan per bulan beri tanda [√] yang sesuai/ Monthly Income please tick [√] the relevant boxes
<Rp. 5.000.000 Rp.20.000.000 ≤ Rp. 50.000.000
Rp. 5.000.000 ≤ Rp. 10.000.000 Rp. 50.000.000 ≤ Rp. 100.000.000
Rp. 10.000.000 ≤ Rp. 20.000.000 ≥ Rp. 100.000.000

F. Rekening Bank / Bank Account

Beri tanda [√] yang sesuai untuk kepentingan penyelesaian transaksi/ Please tick [√] one for transaction settlement purpose
Nomor Rekening Nasabah / Client Account Number ______________________________________________________
Jenis Rekening / Type of Account :
Nama Bank dan Cabang / Bank and Branch Name :
Nama Pemilik Rekening / Beneficiary :
Nomor Rekening Nasabah / Client Account Number ______________________________________________________
Jenis Rekening / Type of Account :
Nama Bank dan Cabang / Bank and Branch Name :
Nama Pemilik Rekening / Beneficiary :
Catatan/ Note : Nama pemilik rekening bank harus sama dengan nama Nasabah/ The beneficiary name should be match with the Client name

G. Lampiran Kelengkapan Dokumen untuk Perorangan :

1. KTP atau Paspor yang masih berlaku / copy of the valid ID card or copy of the valid passport
2. KITAS (jika ada) / Residence Permitt (if any )
3. NPWP / Copy of the tax number
4. Dokumen Pendukung mengenai Sumber Dana Nasabah
H. Pernyataan / Declaration
Dengan ini saya / kami menyatakan bahwa :
1. Semua informasi yang tercantum pada formulir ini adalah benar dan sah; bilamana di kemudian hari terdapat tuntutan dalam bentuk apapun dari
pihak ketiga manapun atas transaksi dan/atau rekening (-rekening) saya/kami terhadap PT BNI Sekuritas, maka saya/kami bertanggung jawab
penuh atas segala tuntutan pihak ketiga tersebut baik yang bersifat kasus perdata maupun pidana;
2 Saya/kami memberi wewenang penuh kepada PT BNI Sekuritas untuk memeriksa kebenaran dan keabsahan semua informasi tersebut;
3 Saya/kami mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan
syara-syarat perjanjian lainnya. Namun demikian PT BNI Sekuritas mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk
memberikan alasan.
I / We hereby declare that:
1. All information stated in this form are true and valid; if subsequently there is any claims in any form whatsoever from any third party on transaction
and/or my/our account(s) to PT BNI Sekuritas, then I/we are fully liable on such claims of the third party, either in the nature of civil or criminal case;
2 I/We granted full authority to PT BNI Sekuritas to verify the correctness and validity of such all information;
3 I/We understood that the approval on opening account may be considered to be granted based on the information contained in this form and the
conditions of other agreement. However, PT BNI Sekuritas is entitled to reject this application without any obligation to provide the reason.

Tanda Tangan Pemohon / Signature of Applicant Nama Pemohon / Name of Applicant

Tanggal / Date