ENTRY LAPORAN BULANAN

PUSKESMAS CILIMUS
BULAN MARET TAHUN 2021

Status T Bumil
Ibu Hamil Mendapat F

Mempunyai Buku KIA

No DESA Bumil
K1 Murni K1 Akses K4 K6
Lama T1 T2 T3 T4 T5 T2+

Fe1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

1 SUKARAME 59 10 11 5 5 48 3 2 1 1 1 5 11

2 SUKAMANAH 72 13 13 8 4 59 1 7 4 11 13

3 SIRNAGALIH 89 13 14 12 4 75 4 14

4 HEGARMANAH 57 9 9 7 4 48 9

5 SALAKURAY 51 9 9 9 5 42 1 3 9

6 SUKASENANG 68 9 9 5 2 59 2 1 1 1 1 4 9

7 MEKARJAYA 56 7 7 8 3 49 4 3 4 3 3 13 7

8 PANEMBONG 79 13 15 14 5 64 2 1 2 2 5 15

9 KARYAJAYA 60 11 11 7 4 49 3 1 2 1 4 11

10

11

12

13
14

15

CILIMUS 591 94 98 75 36 493 20 8 20 5 12 42 98

1. Kirim email ke datakesga.garut@gmail.com

2. Isi Nama Puskesmas dan Bulan di kolom kuning

3. Ganti Nama File : (no Puskesmas) ENTRI LAPBUL KIA (nama Puskesmas) (bulan dan tahun)

contoh : 3.LAPBUL KIA PKM PASUNDAN JANUARI 2021

 Hb KEK Protein urin
Rujukan Kasus
Ibu Hamil Mendapat Fe Deteksi Risiko
Risti

KEK (LiLA < 235 cm)

Anemia Anemia

Diperiksa LiLA
Diperiksa Hb
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl)

Diperiksa
Maternal

Neonatal
Nakes

Masy
Fe3
Fe2

Trim 1 Trim 3 ∑ Trim 1 Trim 3 ∑

16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

9 10 7 2 11 1 2 3 - 11 11

8 8 2 1 13 1 1 2 - 13 13

10 21 8 7 1 14 1 2 3 - 14 2 5

5 7 4 3 9 1 1 2 - 9 3 9

5 9 2 3 9 2 2 - 9 1 10

6 8 2 9 1 1 - 9 9

6 7 1 1 7 2 2 - 7 7

11 14 1 4 1 15 2 2 4 1 1 15 1 15

6 7 1 2 11 4 1 5 - 11 2 11

- -

- -

- -

- -
 - -

- -

66 91 28 - 23 2 98 13 11 24 - 1 1 98 9 90
 32
Protein urin
Positif (+)

4
1
33
Diperiksa

34
GD >140 g/dl
Gula Darah (GD)

Ibu Hamil Datang

35
dengan HIV(+)

Ibu Hamil ditawarkan

36
Tes HIV

11
15
7
9
9
9
14
13
11
37
Ibu Hamil dites HIV

11
15
7
9
9
9
14
13
11
Ibu Hamil Hasil Tes
38

HIV (+)

Ibu Hamil Mendapat

DATA KEHAMILAN

39

ARV

Persalinan
40

Pervaginam
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Persalinan
41

Perabdomin
am (SC)
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil
42

mendapatkan
kelambu

Ibu Hamil Diperiksa

43

Mikroskopis/RDT

Ibu Hamil Malaria

44

(+)
Kehamilan (PMDK)

Ibu Hamil
Pencegahan Malaria Dalam

45

mendapatkan Kina/
ACT

Ibu Hamil diperiksa

46

Dahak
Integrasi Program

Ibu Hamil Hasil

47

Dahak TB(+)
TB dalam Kehamilan
5 - - - 98 98 - - - - - - - - - -
ogram Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, be
Kecacingan dalam Pencegahan IMS dalam Pencegahan Hepatitis B
dalam Kehamilan
Kehamilan Kehamilan dalam Kehamilan
Anemia ( < 11
Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil Hasil Tes

Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil diobati gram/ml)

Ibu Hamil diobati

Ibu Hamil diobati

Ankylostoma (+)

Kurang Prekekla
Ankylostoma

Perdarah

Hepatitis B

Hep B (+)
energi Abortus msia/Ekl

IMS (+)
Obat**

an

IMS
Kronis amsia

TM 1 TM3

48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63

11 1 2 1 1 2

13 1 1 1 1

14 2 1 2 1 1 1 1

9 1 1 1 1

9 - 2 1 1 1

9 1 -

7 2 -

15 2 3 1 2 1

11 4 1 1

- -

- -

- -

- -
 - -

- -

- - - - - - - 98 2 - 13 12 5 4 6 5
 DATA PERSALINAN DAN NIFAS
omplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas TOTAL

Linakes di Non Fasyankes

∑

Persalinan Nakes
Penangan Linakes di Fasyankes
Konfirm
asi ∑ Jumlah an
Tubercul Lain-
Infeksi Malaria Jantung DM Positif Komplikasi
osis lain Komplikas
Covid Obstetri

PMB/ Klinik
Puskesmas
i Obstetri

Lain-lain
19

RS
(PKO)

64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78

7 7 7 1 6

4 3 11 2 9

7 8 14 3 6 4 1

4 4 12 3 9

5 5 7 2 2 3

1 1 5 1 4

HBSAG 2 2 7 4 1 2

1 10 10 14 5 2 7

6 6 6 3 1 1 1

-
 -

- - - 1 - - - 46 46 83 19 17 45 - 2
A PERSALINAN DAN NIFAS NEONATUS
Kunjungan Nifas KUNJUNGAN NEONATAL

Puskesmas yang melaksanakan

BBL yang dilakukan SHK

SHK (Skrining Hipotiroid

Jumlah Komplikasi pada Neonatus
Persalinan Non Nakes

KF1 KF2 KF3 KF 4 KN1 KN2 KN3

Kongenital)
Vit A
( 6jam - 48 jam)

( 6jam - 48 jam)
( 29 - 42 hari)
( 8 - 28 hari)

( 8 - 28 hari)
( 3 - 7 hari)

( 3 - 7 hari)
Nifas BBLR Tetanus Kelainan
( < 2500 Asfiksia Infeksi neonator kongenita
gr) um l

79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94

2 8 7 7 4 8 8 7 7 1

4 15 12 9 11 15 15 12 9 1

1 15 15 15 14 15 15 15 15 2 1

12 12 9 9 12 12 12 9

2 9 8 8 10 9 9 8 8 1

5 5 5 7 5 5 5 5

7 7 7 9 7 7 7 7

2 15 15 16 14 15 15 15 16 2

3 9 9 5 7 9 9 9 5 1
14 95 90 81 85 95 95 90 81 - - 8 1 - - -
pada Neonatus TOTAL

JML JML JML

JML JML JML PKM
Penangana

JUMLAH WUS
BAYI BAYI KEMATIAN
KEMATIAN KEMATIAN KEMATIAN MELAKSAN
LAHIR LAHIR POSTNEO (29
n HIDUP MATI
NEONATUS
R- 11 BL)
BALITA IBU AKAN AMP
∑ Jumlah
Covid Lain-
Komplikasi Komplikasi
19 lain
Neonatus
Neonatal
(PKN)
95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106

1 1 9

1 1 14

3 3 15

- 12

1 1 9

- 5

- 7

2 2 15

1 1 9

-
 -

- 9 9 95 - - - - - - -
 KELUARGA BERENCANA
Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Met
Pelayanan Keluarga Berencana Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Modern
KB Pasca Persalinan

PUS 4T Ber KB

Komplikasi

Kegagalan
KB Aktif

Drop out

Kondom

Kondom
Implan
AKDR
Suntik

Suntik
MOW

MOP
Pil

Pil
107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122

2
- 18 - - - - - - - - - - - - - -
 KELAS IBU
DATA TAMBAHAN
KELASJumlah
IBU HAMIL
Jumlah KELA
Jumlah
Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara
Jumlah Jumlah Ibu suami/ke Jumlah
Modern Bidan
Desa Kelas Ibu Hamil luarga Desa
Jumlah Pasangan
JML yang
Jumlah Yang Hamil yang
Calon Pengantin
yang Mendapat JML CATIN yang Yang
Catin Pelayanan CATIN KEKURA melakuk
ANEMIA NGAN Memiliki yang mengiku mengiku Memiliki
Terdaftar
Implan
AKDR

MOW

MOP

Kesehatan
di KUA Reproduksi an kelas
GIZI Kelas Ibu terbentu ti kelas
Calon Pengantin ti kelas Kelas Ibu
ibu
Hamil k ibu ibu Balita
hamil
hamil hamil
123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136

3 1 2 20 4 2 1

1 2 20 4 2 1

1 2 20 5 2 1

3 1 2 20 5 2 1

1 2 20 3 2 1

2 1 2 20 5 2 1

1 3 1 2 20 4 2 1

4 1 2 22 5 2 1

2 3 1 2 20 3 2 1
2 - 1 - - 18 - - 9 18 182 38 18 9
S IBU
KELASJumlah
IBU BALITA
Jumlah
Jumlah
Jumlah Ibu suami/ke
Bidan
Kelas Ibu balita luarga
yang
balita yang yang
melakuk
yang mengiku mengiku
an kelas
terbentu ti kelas ti kelas
ibu
k ibu ibu
balita
Balita balita
137 138 139 140

2 25 25 2

2 25 25 2

2 30 30 2

2 30 30 2

2 30 30 2

2 25 25 2

2 30 30 2

2 25 25 2

2 25 25 2
18 245 245 18
 KESESUAIAN
IBU HAMIL
No DESA
∑ Jumlah
∑ K1 Akses/ K1 ∑ K1 akses/ ∑ K1 akses/ Komplikasi
Murni Screening HIV Screening Hepatitis Obstetri/
Penanganan

1 SUKARAME 1 - - -

2 SUKAMANAH - - - 1

3 SIRNAGALIH 1 - - (1)

4 HEGARMANAH - - - -

5 SALAKURAY - - - -

6 SUKASENANG - - - -

7 MEKARJAYA - - - -

8 PANEMBONG 2 - - -

9 KARYAJAYA - - - -

10 - - - - -

11 - - - - -

12 - - - - -

13 - - - - -

14 - - - - -

15 - - - - -

0 4 - - -

NO INDIKATOR KETER

1 ∑ K1 Akses/ K1 Murni
2 ∑ K1 akses/ Screening HIV

3 ∑ K1 akses/ Screening Hepatitis

4 ∑ Jumlah Komplikasi Obstetri/ Penanganan

5 ∑ Linakes/ Linfaskes+non linfaskes

6 ∑ Persalinan/ KF 1+Kematian Ibu

7 ∑ Persalinan/ KN 1+LM

8 ∑ KF3/ Vit A Nifas

9 ∑ Persalinan/ Lahir Hidup+Lahir Mati

10 ∑ Jumlah Komplikasi Neonatus/ Penanganan

KESESUAIAN DATA
IBU BERSALIN
BAYI BARU LAHIR
∑ Jumlah
∑ Linakes/
∑ Persalinan/ KF ∑ Persalinan/ KN ∑ Persalinan/ Lahir Komplikasi
Linfaskes+non ∑ KF3/ Vit A Nifas
1+Kematian Ibu 1+LM Hidup+Lahir Mati Neonatus/
linfaskes
Penanganan

- (1) - -

- - - (6) 1 -

- - - - - -

- - - (3) - -

- - - (1) - -

- - - - - -

- - - - - -

- 1 1 1 1 -

- - - (4) - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- 1 1 (14) 2 -

KETERANGAN
 LAPORAN KASUS KEMATIAN IBU TAHUN 2021

PUSKESMAS : CILIMUS

STATUS KB IBU
PENDIDIK PEKERJAAN PEKERJAAN
NO BULAN NAMA IBU/ SUAMI USIA IBU (TH)
AN IBU IBU SUAMI
SEBELUM
HAMIL

Januari
1
Februari
2
Maret
3
April
4
Mei
5
Juni
6
Juli
7
Agustus
8
September
9

10 Oktober

11 November

12 Desember
 ======
ALAMAT RISIKO TINGGI TANGGAL ID#AAAAI_51q
USIA STATUS GIZI FREQUE JARAK TEMPAT
======
7A
LENGKAP (RT, HAMIL KE PADA KEMATIAN
KEHAMILAN IBU NSI ANC KEHAMILAN KEMATIAN
ID#AAAAI_51q
Kesga
RW, DESA, KEC) KEHAMILAN IBU
======
7M
(2021-03-27
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
======
7Q
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
6k
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
5w
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
5c
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
68
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
6Y
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
6w
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
6o
(2021-03-27
Format Tanggal
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
(2021-03-27
Format Tanggal
05:32:39)
01/01/2020
Format Tanggal
01/01/2020
====== WAKTU WAKTU Jika dirujuk,
ID#AAAAI_51q TEMPUH TEMPUH Apakah berapa waktu
3 Terlambat (bisa
======
7A MASA PENYEBAB Jaminan KE DARI Ibu yang dibutuhkan
dipilih lebih dari
KEMATIAN
ID#AAAAI_51q
Kesga KEMATIAN IBU Kesehatan FASYANKE FASYANKES dirujuk ke dalam
1)
======
7M S KE RS RS? menghubungi PSC
(2021-03-27 TERDEKAT RUJUKAN (Respon time)
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
======
7Q
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
6k
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
5w
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
5c
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
68
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
6Y
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
======
6w
(2021-03-27
Format Tanggal
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
6o
(2021-03-27
Format Tanggal
Kesga
05:32:39)
01/01/2020
(2021-03-27
Format Tanggal
05:32:39)
01/01/2020
Format Tanggal
01/01/2020
 UMUR
STATUS PENOLONG PERSALINAN PENOLONG PERSALINAN TEMPAT
NIK IBU PERTAMA PERTAMA TERAKHIR (APABILA DIRUJUK)
PERNIKAHAN PERSALINAN
KAWIN
 LAPORAN KASUS KEMATIA BAYI BALITA TAHUN 2021

PUSKESMAS : CILIMUS
NO BULAN NAMA BAYI NAMA ORANGTUA ALAMAT LENGKAP

1 januari by nisa nisa nuraea kp nyaindung 02/12

2 januari by anisah anisah /jajang kp sadangayah 02/10
3

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 BERAT
PEKERJAAN PEKERJAAN TANGGAL BADAN
PENDIDIKAN IBU
IBU BAPAK LAHIR BAYI LAHIR BAYI
(gram)
SD IRT Buruh 01/05/2021 2400

SMA IRT Buruh 10/01/2021 2000 GRAM

 ======
ID#AAAAI_51q
======
7E
ID#AAAAI_51q
Kesga (2021-
======
7I
03-27
MASA
ID#AAAAI_51q
TANGGAL Kesga (2021-
05:32:39)
TERJADINY TEMPAT PENOLONG
PENYEBAB
MENINGGAL ======
6M
03-27
contoh format KEMATIAN BAYI/
A PERSALINAN PERSALINAN
BAYI ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)(2021-
tanggal
KEMATIAN
BALITA
======
01/06/2021 0 - 2 60
03-27
contoh format
01/01/2020
hari Rumah Bidan Asfiksia
ID#AAAAI_51q
Kesga
tanggal (2021-
05:32:39)
======
12/01/2021 0 - 2 54
03-27
contoh format
01/01/2020
hari Rumah Bidan BBLR
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)(2021-
tanggal
======
5o
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga
tanggal (2021-
05:32:39)
======
5s
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga
tanggal (2021-
05:32:39)
======
6E
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga (2021-
05:32:39)
tanggal
======
6I
03-27 format
contoh
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)(2021-
tanggal
======
5g
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga
tanggal (2021-
05:32:39)
======
6g
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga
tanggal (2021-
05:32:39)
======
58
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga
tanggal (2021-
05:32:39)
======
6U
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga
tanggal (2021-
05:32:39)
======
64
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga (2021-
05:32:39)
tanggal
======
6s
03-27 format
contoh
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)(2021-
tanggal
======
50
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga
tanggal (2021-
05:32:39)
======
6Q
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga
tanggal (2021-
05:32:39)
======
6c
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga (2021-
05:32:39)
tanggal
======
5k
03-27
contoh format
01/01/2020
ID#AAAAI_51q
Kesga
05:32:39)(2021-
tanggal
6A
03-27
contoh format
01/01/2020
Kesga
tanggal (2021-
05:32:39)
03-27
contoh format
01/01/2020
05:32:39)
tanggal
contoh format
01/01/2020
tanggal
01/01/2020
 Jika Penyebab STATUS GIZI
TEMPAT Jaminan
NIK IBU USIA BU kematian lainnya, IBU PADA SAAT
KEMATIAN Kesehatan
sebutkan HAMIL
3205175803970002 24 prematur RSU dr. SlametBPJS Normal

3205084510020007 23 PREMATUR Rumah BPJS Normal

 WAKTU
WAKTU
TEMPUH
TEMPUH
RISIKO TINGGI KOMPLIKASI IBU DARI 3 Terlambat (Bisa
DARI
PADA IBU SAAT PADA SAAT RUMAH dipilih lebih dari
FASYANKES
KEHAMILAN PERSALINAN PASIEN KE satu)
KE RS
FASYANKE
Tidak Ada Risiko Lain2 Kurang
S
30 me<kurang 1 Jam Memutuskan, Pelayanan
RUJUKAN

Tidak Ada Risiko Kurang 30 me<kurang 1 Jam Memutuskan, Pelayanan

kan, Pelayanan

kan, Pelayanan
Kolom No INDIKATOR

1 No

2 Desa

3 Mempunyai Buku KIA

4 K1 Murni

5 K1 Akses

6 K4

7 K6

8 BUMIL LAMA

8 T1

9 T2

10 T3
Status T Bumil
11 T4

12 T5

13 T2+

14 Fe1

15 Ibu Hamil Mendapat Fe Fe2

16 Fe3

17 Nakes
Deteksi Risiko
18 Masy

19 Maternal
Rujukan Kasus Risti
20 Neonatal

Diperiksa Hb
22/28 Hb Anemia
D (8-11 mg/dl)
Anemia
A (<8 mg/dl)
T
Diperiksa LiLA
29/30 A KEK
KEK (LiLA < 23,5 cm)
K
31 E Diperiksa
H Protein urin
32 A Positif (+)
M
33 I Diperiksa
L Gula Darah (GD)
34 A GD >140 g/dl
N
 A
M
I
L
A
N
35 Ibu Hamil Datang dengan HIV(+)

36 Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV

37 Ibu Hamil dites HIV

Pencegahan Penularan
38 HIV dari Ibu ke Anak Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+)
(PPIA)
39 Ibu Hamil Mendapat ARV

40 Ibu Hamil Persalinan Pervaginam

41 HIV(+) Persalinan Perabdominam (SC)

42 I Ibu Hamil mendapatkan kelambu

n
43 t Pencegahan Malaria Ibu Hamil Diperiksa Mikroskopis/RDT
e Dalam Kehamilan
44 g (PMDK) Ibu Hamil Malaria (+)
r
45 a Ibu Hamil mendapatkan Kina/ ACT
s
46 i Ibu Hamil diperiksa Dahak

47 P TB dalam Kehamilan Ibu Hamil Hasil Dahak TB(+)

r
48 o Obat**
g
49 r Ibu Hamil diperiksa Ankylostoma
a Kecacingan dalam
50 m Ibu Hamil Hasil Tes Ankylostoma (+)
Kehamilan
51 Ibu Hamil diobati

52 Ibu Hamil diperiksa IMS

Pencegahan IMS dalam
53 Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+)
Kehamilan
54 Ibu Hamil diobati

55 Ibu Hamil diperiksa Hepatitis B

Pencegahan Hepatitis B
56 Ibu Hamil Hasil Tes Hep B (+)
dalam Kehamilan
57 Ibu Hamil diobati

58/72 Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, ibu bersalin dan Nifas

73 Linakes

74/77 Linakes di Fasyankes

78 Linakes Non Fasyankes

79 DATA Persalinan Non Nakes

PERSA
80 LINAN KF1

81 KF2
Kunjungan Nifas
82 KF3

83 KF 4
 84 Vit A Nifas

85 KN1 ( 6JAM - 2 HARI)

NEONA KUNJUNGAN
86 KN2 ( 3 HARI - 7 HARI )
TUS NEONATAL
87 KN3 (8 HARI- 28 HARI)

88 BBL yang dilakukan SHK

89 Puskesmas yang melaksanakan SHK (Skrining Hipotiroid Kongenital)

90/98 Jumlah Komplikasi Neonatus

99 JML BAYI LAHIR HIDUP

100 JML BAYI LAHIR MATI

∑ Kematian 0-7 hari

101 Kematian Neonatal ∑ Kematian 8-28 hari

Jumlah Kematian Neonatal

KEMA BBLR
TIAN
Asfiksia
NEONA
TAL Tetanus Neonaturum
Sebab Kematian Neonatal
Sepsis

Kelainan Bawaan

Lain-lain

102 ∑ Kematian post neonatal (29 hr - 11 bln)

Pneumonia

Diare

Kelainan Saluran Cerna

Sebab Kematian post neonatal Tetanus

Kelainan Saraf

Malaria

Lain - lain

103 Kematian Anak Balita (12-59 bulan)

Diare

Pneumonia

Malaria

Sebab Kematian Anak Balita Campak

Demam
 Sebab Kematian Anak Balita

Difteri

Lain-Lain

104 JUMLAH KEMATIAN IBU

PERDARAHAN

HIPERTENSI DLM KEHAMILAN/EKLAMPSIA

INFEKSI

ABORTUS
SEBAB KEMATIAN IBU
PARTUS LAMA

GGN DARAH

GGN METABOLIK (DM, DLL)

LAIN2

105 PKM MELAKSANAKAN AMP

106 Jumlah WUS

107 KB Aktif

108 KB Pasca Persalinan

109 Pelayanan Keluarga PUS 4T Ber KB

Berencana
110 Komplikasi

111 Kegagalan

112 Drop out

113 Kondom

114 Pil

115 Suntik
Jml Peserta KB Aktif
KELUARGA Menurut Metode
116 AKDR
BERENCANA Kontrasepsi Cara
Modern
117 Implan

118 MOW

119 MOP

120 Kondom

121 Pil

122 Jml Peserta KB Pasca Suntik

Persalinan Menurut
123 AKDR
Metode Kontrasepsi
124 Cara Modern Implan
 Jml Peserta KB Pasca
Persalinan Menurut
Metode Kontrasepsi
Cara Modern

125 MOW

126 MOP

127 Jumlah Catin Terdaftar di KUA

Jumlah Pasangan Calon Pengantin yang Mendapat Pelayanan

128 Tambahan Kesehatan Reproduksi Calon Pengantin
129 JML CATIN ANEMIA

130 JML CATIN KEKURANGAN GIZI

131 JUMLAH DESA YANG MEMILIKI KELAS IBU HAMIL

132 Jumlah Kelas Ibu Hamil yang terbentuk

133 Jumlah Ibu Hamil yang mengikuti kelas ibu hamil

KELAS IBU
HAMIL
134 Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu hamil

135 Jumlah bidan yang melakukan kelas ibu hamil

KELAS IBU

136 JUMLAH DESA YANG MEMILIKI KELAS IBU BALITA

137 Jumlah Kelas Ibu balita yang terbentuk

138 Jumlah Ibu balita yang mengikuti kelas ibu Balita

KELAS IBU
BALITA
139 Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu balita

140 Jumlah bidan yang melakukan kelas ibu balita

 KETERANGAN

Jelas

Nama Desa
Jumlah semua ibu hamil yang mempunyai Buku KIA pada kurun waktu
tertentu
Cakupan ibu hamil yang pertama kali saat trimester 1 kehamilan mendapat
pelayanan antenatal oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun
waktu
Cakupan tertentu
ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan antenatal oleh
Cakupan ibu hamil
tenaga kesehatan di yang
suatutelah memperoleh
wilayah kerja padapelayanan antenatal
kurun waktu sesuai dengan
tertentu
standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu 1x pada trimester 1, 1x pada
Cakupan ibu2,hamil
trimester ke yangtrimester
2x pada telah memperoleh pelayanan
ke 3 di suatu antenatal
wil, kerja sesuai
pada kurun dengan
waktu
standar
tertentu paling sedikit 6x dengan distribusi waktu 2x pada trimester 1 deng
pemeriksaan dokter 1 kali, 1x pada trimester ke 2, 3x pada trimester ke 3 di
Cakupan
suatu wil,ibu hamil
kerja padalama
kurun(diluar
waktuK1tertentu
akses) yang mendapat pelayanan antenatal
oleh tenaga kesehatan di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu
Cakupan Ibu Hamil yang di screening baru mendapat imunisasi TT 1 kali
( dihitung dari TT Catin)
Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT 2 kali dengan jarak minimal 4
minggu
Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 3 dengan jarak minimal 6
bulan dari TT ke 2
Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 4 dengan jarak minimal 1
tahun dari TT ke 3
Ibu Hamil yang telah mendapat imunisasi TT ke 5 dengan jarak minimal 1
tahun dari TT ke 4
Jumlah T2+T3+T4+T5

Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 1

Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 2

Ibu Hamil yang mendapat 30 tablet FE ke 3

Cakupan Deteksi Risiko Tinggi oleh Tenaga Kesehatan

Cakupan Deteksi Risiko Tinggi oleh Masyarakat (kader, RT, RW, Toma)
Setiap kasus ibu hamil, ibu bersalin dan ibu nifas Risiko Tinggi yang dirujuk
ke Rumah Sakit
Setiap kasus neonatal Risiko Tinggi yang dirujuk ke Rumah Sakit

Jumlah ibu hamil yang diperiksa HB

Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB 8- 11 mg/dl

Jumlah ibu hamil dengan hasil Pemeriksaan HB < 8 mg/dl
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa LILA

Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa LILA, ukurannya <23,5 cm

Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Protein Urine pada usia kehamilan > 22
minggu
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Protein Urine pada usia kehamilan > 22
minggu dengan hasil positif
Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Gula Darah

Jumlah Ibu Hamil yang diperiksa Gula Darah dengan hasil > 140 gr/dl
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh tenaga
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di suatu wil.
kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di fasilitas
persalinan oleh tenaga
Kerja dalam
Cakupan kurun
ibu bersalin waktu
yang tertentu
mendapat pertolongan
pelayanan kesehatan
kesehatan yang di suatu
memiliki wil. Kerja
kompetensi dalam kurun
kebidanan di luarwaktu
fasilitas
tertentu
Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan oleh non
pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu
tenaga kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun waktu
tertentu
tertentupelayanan kepada ibu pada masa 6 jam - 48 jam pasca persalinan
Cakupan
sesuai standar
Cakupan pelayanan kepada ibu pada hari ke 3 - 7 hari pasca persalinan sesuai
standar
Cakupan pelayanan kepada ibu pada hari ke 8 - 28 hari pasca persalinan sesuai
standar
Cakupan pelayanan kepada ibu pada hari ke 29-42 hari pasca persalinan sesuai
standar
Cakupan ibu nifas yang mendapatkan Vit A 200.000 SI sebanyak 2 kali yaitu 1
kaspsul segera setelah melahirkan dan 1 kapsul 24 jam setelah pemberian
kapsul
Cakupanpertama
neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada usia 6 jam
- 48 jam setelah lahir di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu
Cakupan neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada usia 3 - 7
hari setelah
Cakupan lahir dimendapatkan
neonatus suatu wil. Kerja pada kurun
pelayanan waktu
sesuai tertentu
standar paling sedikit 3 kali
dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam, 1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 x
pada usia 8 - 28 hari setelah lahir di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu.

Kelahiran seorang bayi dari kandungan yang berumur paling sedikit 28 minggu,
tanpa menunjukkan tanda-tanda kehidupan
Kematian Neonatal dini: kematian bayi yang terjadi pada 7 hari pertama
kehidupannya
Kematian Neonatal Lanjut : Kematian bayi yang terjadi pada masa 8-28 hari
kehidupannya
Kematian Neonatal: kematian bayi yang terjadi pada masa 0-28 hari
Kasus kematian neonatal diakibatkan oleh prematuritas/BBLR ( BBLR adalah
kehidupannya
bayi yang lahir dengan berat lahir kurang dari 2500 gram tanpa memandang
masa kehamilan.) Prematur adalah: semua kelahiran yang terjadi sebelum usia
Kasus kematian
kehamilan neonatal
37 minggu. yang mengalami
(Manajemen BBLR)gangguan berat pernafasan selama
proses persalinan dan kelahiran. (AMP
Kasus kematian neonatal yang diakibatkan 2015)
masuknya bakteri Clostridium tetani
ke dalam tubuh bayi melalui praktik persalinan yang tidak higienis, seperti
memotong tali pusar
Kasus kematian dengan
neonatal alat-alat
akibat yang
sindrom tidakpenyakit
klinik steril. sistemik disertai
infeksi bakteri, infeksi
kasus kematian jamur
neonatal yangdan infeksi virus.
diakibatkan (modul
kelainan yangTOT Gadar)
terlihat pada saat lahir,
bukan akibat proses persalinan. Kelainan kongenital bisa herediter, dapat
dikenali saat lahir.
kasus kematian Misalnya
neonatal yangatreis
tidakani, anensefali.
dapat diklasifikasikan ke penyebab
kematian neonatal diatas.
kematian bayi yang terjadi pada masa 28 hari - 1 tahun kehidupannya
Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh pneumonia (dengan gejala batuk,
nyeri tenggorok, demam dan sesak nafas yang menunjukkan gejala infeksi
pernapasan akut)post-neo
Kasus kematian Surveilans Kesehatanoleh
diakibatkan Anak, 2014
diare (buang air besar cair lebih dari
Kasus kematian post-neo diakibatkan oleh kelainan
3 kali dalam sehari) Surveilans Kesehatan Anak, 2014 saluran cerna (kelainan
saluran cerna dengan gejala-gejala sebelum meninggal adalah gangguan
pencernaan:
Kasus kematiansulitbayi/balita
buang air besar,perut
diakibatkanmembesar,
oleh tetanusperut kembung
(dengan gejala) penyakit
Surveilans
Kesehatan
rewel, Anak, 2014
sulit menyusui, mulut mencucu,oleh
ototkelainan
mengalami
Kasus kematian post-neo diakibatkan sarafkekakuan,
(penyakitdan kejang)
akibat oleh
Surveilans Kesehatan Anak, 2014
peradangan susunan saraf seperti yang ditandai dengan gejala demam,
kesadaran menurun,
Kasus kematian kaku diakibatkan
post-neo kuduk, dan kejang dan muntah,
oleh malaria (dengancontoh
gejalameningitis,
demam,
encephalitis, dll ) Surveilans Kesehatan Anak, 2014
menggigil dan pemeriksaan apusan darah atau RDT positif) Surveilans
Kesehatan Anak,post-neo
kasus kematian 2014 yang tidak dapat diklasifikasikan ke penyebab
kematian post-neo diatas.
kematian bayi yang terjadi pada masa 1 - 5 tahun kehidupannya
Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh diare (buang air besar cair lebih
dari
Kasus3 kali dalambayi/balita
kematian sehari) Surveilans Kesehatan
diakibatkan Anak, 2014
oleh pneumonia (dengan gejala batuk,
nyeri tenggorok, demam dan sesak nafas yang menunjukkan gejala infeksi
Kasus kematian
pernapasan akut)bayi/balita
Surveilansdiakibatkan oleh malaria
Kesehatan Anak, 2014 yang ditegakkan dengan
diagnosis klinis (dengan gejala demam, menggigil dan pemeriksaan apusan
Kasus kematian
darah atau RDT bayi/balita diakibatkan
positif) Surveilans oleh campak
Kesehatan (dengan gejala penyakit
Anak, 2014
demam, batuk pilek, bercak kemerahan (ruam) pada kulit
Kasus kematian balita yang diakibatkan oleh penyakit demam dengan penyebaran
berdarah yang
khusus, mata merah dan bercak koplik) Surveilans Kesehatan Anak, 2014
biasanya ditandai dengan : demam, tanda-tanda perdarahan (bercak kemerahan
pada kulit, perdarahan gusi, dll), dan atau adanya tanda-tanda syok (kesadaran
menurun, penurunan tekanan darah, dll). Surveilans Kesehatan Anak, 2014
Kasus kematian bayi/balita diakibatkan oleh difteri (infeksi saluran pernapasan
atas (nasofaring) yang ditandai dengan selaput berwarna keabuan, dapat
mengenai laring atau trakea dan menimbulkan gejala sekret berwarna
kemerahan,
kasus stridor,
kematian serta paralisis
bayi/balita otot dapat
yang tidak dan miokarditis akibatke
diklasifikasikan toksin dari bakteri
penyebab
Kasus kematian
penyebabnya) seorang perempuan
Surveilans Kesehatan yang
Anak, diakibatkan
2014 oleh proses yang
kematian bayi/balita
berhubungan dengan diatas.
kehamilan (termasuk hamil ektopik), persalinan, abortus
(termasuk abortus mola), dan masa dalam kurun waktu 42 hari setelah
berakhirnya kehamilan
kasus kematian seorangtanpa melihatpada
perempuan usia masa
gestasi, dan tidak
hamil, termasuk
bersalin dan nifas yang
didalamnya sebab kematian akibat kecelakaan atau
disebabkan karena perdarahan antepartum, inpartum maupunkejadian incidental
postpartum.
kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil, bersalin dan nifas karena
hipertensi dalamseorang
kasus kematian kehamilan, preeklamsi
perempuan padadan eklamsi.
masa hamil, bersalin dan nifas yang
disebabkan karena penyakit infeksi yang langsung terkait kehamilannya.
Misal : abortus sepsis, sepsis puerperalis, dsb

kasus kematian seorang perempuan pada masa hamil, bersalin dan nifas yang
disebabkan karena penyakit terkait gangguan darah . Misal : ITP, Thalasemia,
kasus kematian
leukemia, dsb seorang perempuan pada masa hamil, bersalin dan nifas yang
disebabkan karena penyakit gangguan metabolik. Misal : penyakit diabetes
kasus kematian
melitus, seorang
penyakit perempuan
jantung, dsb. pada masa hamil, bersalin dan nifas yang
bukan disebabkan karena perdarahan, hipertensi, infeksi kehamilan, gangguan
darah, dan gangguan metabolik . Misal : malaria, meningitis, tuberkulosis, dsb.

Jumlah Wanita Usia Subur (15-49 tahun)

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon terus-menerus
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan.
Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah melahirkan
PUS dimana
(sampai istrinya
dengan memiliki
42 hari sesudahsalah satu kriteria “4T” yaitu : 1) berusia kurang
melahirkan).
Peserta KB baru
dari 20 tahun; 2) atau lama
berusia yang
lebih 35mengalami gangguan
tahun; 3) telah kesehatan
memiliki mengarah
anak hidup lebih dari
pada keadaan patologis, sebagai akibat dari proses
3 orang; atau 4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2
tindakan/pemberian/pemasangan
tahun.
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan, infeksi/abses, fluor albus
Kasus
bersifatterjadinya
patologis,kehamilan
perforasi, pada pesertahematoma,
translokasi, KB aktif yang padadarah
tekanan saat tersebut
meningkat,
Peserta
perubahanyang
menggunakan tidak
HB, melanjutkan
metode
expulsi (Depkes,pesertaan
kontrasepsi (Depkes, 2005:15)
2005:16)
kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkan jumlah peserta
aktif di wilayah
Peserta KB barukerja tertentu.
dan lama yangKasus
masihDO tidak
aktif termasuk
memakai mereka
kondom terus-menerus
yang ganti cara.
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi pil terus-
kesuburan.
menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi suntik terus-
kesuburan.
menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai AKDR hingga saat ini
untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai implan hingga saat ini
untuk menjarangkan kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk mengakhiri kesuburan.
ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom langsung setelah
istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan)
Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah 3 hari) pasca
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan KB suntik langsung sesudah melahirkan (sampai
dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah melahirkan (sampai
dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah melahirkan (sampai
dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan (sampai dengan 42
hari sesudah melahirkan).
Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah istrinya melahirkan (sampai
dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Jumlah Catin yang sudah mendaftarkan pernikahan nya ke KUA, koordinasi
data dengan KUA Kecamatan
Cakupan calon pengantin (terpilah laki-laki dan perempuan) yang telah
mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon pengantin di wilayah kerja
Cakupan
Puskesmascalon pengantin
dalam (terpilah
kurun waktu laki-laki dan perempuan) dengan anemia
1 tahun
(berdasarkan pemeriksaan klinis dan/atau laboratorium) di wilayah kerja
Cakupan
Puskesmascalon pengantin
dalam (terpilah
kurun waktu laki-laki dan perempuan) dengan
1 tahun
kekurangan gizi (Indeks Massa Tubuh/IMT <18,5 atau Lingkar Lengan
Atas/LiLA <23,5 cm) di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun
Jumlah seluruh Desa yang memiliki Kelas Ibu Balita
Jumlah seluruh Kelas Ibu Hamil yang terbentuk di wilayah
Puskesmas
Jumlah seluruh Ibu Hamil yang mengikuti kelas Ibu Hamil di
wilayah Puskesmas

Jumlah seluruh suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu hamil

Jumlah seluruh Bidan yang melakukan kelas ibu hamil di wilayah

Puskesmas

Jumlah seluruh Kelas Ibu balita yang terbentuk di wilayah

Puskesmas

Jumlah seluruh Ibu balita yang mengikuti kelas ibu Balita

Jumlah suami/keluarga yang mengikuti kelas ibu balita di

wilayah Puskesmas
Jumlah Bidan yang melakukan kelas ibu balita di wilayah
Puskesmas