A1-pt.

1
ERİŞKİN KPR
İleri Yaşam Desteği – Erişkin
Bu derste erişkin ileri yaşam desteği anlatılacak. Daha önce bu konu hakkında elinizde slaytlar vardır. Ancak burada farklı
bilgiler eklendiğini göreceksiniz. Ekim 2020’de yenilenecek olan -ki koşullar nedeniyle bu ötelenebilir- rehber henüz
değişmediği için anlatılacak algoritma aynı. Hocamızın eklediği bilgiler daha çok son yıllarda yapılan çalışmaların sonuçları.
Özellikle de üzerinde değişiklik olması beklenen konularla ilgili eklemeler var. Ancak şu anki koşullarla ilgili olarak Avrupa
Resüsitasyon Derneği, Amerikan Kalp Derneği, İngiliz Resüsitasyon Derneği ve Türk Resüsitasyon Derneği’nin yayınlamış
olduğu COVID-19 tanısı ya da şüphesi olan hastalarda temel yaşam desteği ve ileri yaşam desteği algoritmalarını da hocamız
dersine ekledi.

Erişkin ya da çocuk, hastanız kim olursa

olsun temel yaşam desteği ve ileri
yaşam desteğinin ilk kuralı kötüleşen
hastanın tanınmasıdır ki temel yaşam
desteği ve ileri yaşam desteğine hiç
ihtiyacımız olmasın. Yani hastamız peri-
arrest dönemdeyken tanıyalım, hiç
arrest olmasın.

Bu nedenle dersin esas amacı sizin hastayı sistematik bir şekilde değerlendirip kötüleşip kötüleşmediğini ayırt edebilmeniz,
nedene yönelik olarak da doğru kişiden yardım isteyebilmenizi sağlayabilmektir. Tabi ki bu değerlendirme sizi temel yaşam
desteğine ve ileri yaşam desteğine götürecektir. Bu durumda da ne yapmanız gerektiğini özetleyen algoritmayı da
göreceksiniz. Teorik olarak anlatması kolay ama öğrenmesi zor olan teknikleri umarım yüz yüze öğretme şansım olur. Elimden
geldiğince kesintisiz yüksek kalite göğüs kompresyonunu anlatmaya çalışacağım. İleri yaşam desteğinde tanınması gereken
ve tedaviyi belirleyen ritimler var. Bunlardan bahsedeceğim. Bunun yanı sıra tedavide ilaçlar, zamanlamaları ve dozları nasıl
bunları göreceksiniz. Ve aslında hastanın değerlendirilmesi sırasında aklınızda bulundurulması gereken nedenleri de
özetleyerek ileri yaşam desteği ile ilgili anlatacaklarımı tamamlayacağım.

Dersime başlarken bahsettiğim ve bu sene

yenilenmesi beklenen rehberler normal koşullar
altında 5 yılda bir yenilenir. Söylediğim gibi bu
sene ekim ayında beklenen yenilenme
zamanında gerçekleşecek mi göreceğiz ama
şimdiden özellikle içinde bulunduğumuz koşullar
nedeniyle zaten halihazırda birçok yenilik ve
değişiklik algoritmalarda yerini aldı.
Algoritmaları, rehberleri belirleyen, hazırlayan iki ayrı grup var. Bunlardan biri Avrupa Resüsitasyon Derneği (European
Resuscitation Council), diğeri de Amerikan Kalp Derneği (American Heart Association). Bu iki rehber birbirinden üstün değildir.
Her ikisi de uygulanabilirdir. Yalnızca resüsitasyon bir ekip işi olduğu için, ekip üyelerinin hepsinin aynı dili konuşması gerektiği
için ekiplere bu rehberlerden birini benimsemeleri, birbirine karıştırmamaları ve bu rehbere sadık kalmaları beklenir. Ben
yaklaşık 10 yıldır ERC’nin eğiticisi olduğum için, anestezi ekibinin tamamında ERC sertifikalı olması nedeniyle mavi kodda
göreceğiniz uygulama da bu algoritma olduğu için sizlere ERC 2015 Rehberinde önerilen algoritmayı anlatacağım. Sizler kendi
profesyonel hayatınızda hangisini seçeceğinize karar vereceksiniz ancak o zamana kadar ERC ve AHA algoritmalarını
uygulayan ekiplerle çalışıp ekip üyesi olduğunuzda lütfen ekip liderinin benimsediği algoritmaya uyun. Aralarındaki küçük
nüansları ben size anlatacağım. Zaten biliyor olacaksınız. Bu rehberler online ulaşılabilirdir. Herkese açıktır. ERC’nin resmi
yayın dergisi Resuscitation, AHA’nınki ise Circulation’dır. Her ikisinden de öğreneceğiniz çok şey vardır. Lütfen bu guideline’ları
açıp okuyun. Resmi videolarını izleyin.
 İlk olarak temel yaşam desteğinde neler yapmanız
gerektiğini özetleyen bir video izlemenizi isteyeceğim
ki anlattıklarımı anlamanız kolaylaşsın. Buradaki
bağlantıdan ERC’nin temel yaşam desteği videosunu
lütfen açıp izleyin.
https://www.youtube.com/watch?v=fb29LCjX4-
E&ab_channel=ercEuroResusCouncil

Kollaps olan hastanın tanınması, cevapsızlığın

değerlendirilmesi, cevapsızsa yardım çağrılması,
solunumun değerlendirilmesi, solunumun
olmadığının ya da normal olmadığının
saptanması, kalp masajı ve solunum geçilmesi,
profesyonel yardım gelene kadar 30
kompresyon 2 soluk şeklinde devam edilmesi ve
otomatik eksternal defibrilatör gelir gelmez
komutlara uyarak uygulanması,
kardiyopulmoner resüsitasyonun dönüşümlü
olarak devam edilmesi -> temel yaşam
desteğinde beklenen tam olarak budur. Her iki
algoritmada da bir yaşam kurtarma zincirinden
bahsedilir. Videoda gördüğünüz uygulamaların
ana başlıklarıdır.

Birinci halka erken tanıma ve yardım çağırma, arrestin önlenmesi için. İkinci halka zaman kazanmak için KPR’ye erken
başlanması. Üçüncü halka erken defibrilasyon. Dördüncü halka yoğun bakım halkasıdır -ki hasta arrest olmadan önceki
yaşamına ve eski verimliliğine dönebilsin. Erişkinde en sık ölüm sebebi akut koroner sendromlardır. Yani miyokardiyal infarkttır.
Bunun da en sık sebep olduğu arrest ritmi ventriküler fibrilasyon ya da ventriküler taşikardidir -ki tedavileri defibrilasyondur.
Yani şok uygulamasıdır. Bu nedenle erişkin ileri yaşam desteğinde defibrilasyon çok önemli bir yer tutar. Önceki rehberlerden
farklı olarak telefon CPR’ı olarak adlandırılan bir uygulama da bu zincirde yerini almıştır. Bu da 112’yi aradığınızda komuta
kontrolünün size telefonda tarif ettiği şekilde KPR uygulamasını başlatmanızdır. Bu uygulama henüz tüm merkezlerde olmasa
da bizim ülkemizde de uygulanmaktadır. Bu uygulama hastaya zaman kazandırır.

Temel yaşam desteği algoritması özetle bu şekildedir. Cevapsız hasta,

yardım için seslenin. Cevapsız-solumayan ya da normal-solumayan
hasta, 112’yi arayın. 30 kompresyon - 2 soluk şeklinde dönüşümlü olarak
kardiyopulmoner resüsitasyona başlayın. Otomatik eksternal
defibrilatör gelir gelmez açın, komutlara uyun. Profesyonel yardım
gelene kadar devam edin.
 Bundan sonraki iki slaytta yer alan videolar, birisi
İngiliz Resüsitasyon Derneği (Resuscitation UK),
diğeri ise Türk Resüsitasyon Derneği’ne ait olan
COVID tanısı ya da şüphesi olan hastalarda önerilen
uygulamaları özetleyen vidolardır. Lütfen izleyin.

(Arkadaşlar video 7.10’da başlıyor ve 8.30’da bitiyor.

Arka fonda Stayin’ Alive- Bee Gees çalan bu videoyu
isterseniz izleyebilirsiniz . Söylenenleri aşağıda
aktardım.)

Video: Resüsitasyon Derneği tarafından hazırlanan bu videoda kollaps halinde bulunan bir kişiye temel yaşam desteğinin
küresel salgın haline gelen korona virüs enfeksiyonu bulaşma riskine karşın nasıl uygulanacağını izleyeceğiz. Kollaps halinde
bulduğunuz kişiye yaklaşıp omuzlarından hafifçe sarsarak “İyi misiniz?” diye basit bir soru sorun. Eğer yanıt alamıyorsanız
112’yi arayarak yardım çağırınız. 112’ye hastanın durumu hakkında kısa bir bilgi veriniz. Konumunuzu detaylı olarak aktarınız.
Daha sonra telefonu kapatmayınız. Hoparlör uygulamasına alarak yan tarafınıza bırakınız ve 112’den gelecek talimatlara
uyunuz. Bu esnada korona virüs enfeksiyonu bulaş riskine karşı hastanın yüzünü mendil veya havlu gibi temiz bir materyalle
örtünüz. Hemen göğüs kompresyonuna başlayınız. Hoparlör uygulamasına aldığınız telefondan verilen direktifleri yerine
getiriniz. Temel yaşam desteği uygulamasına çağırdığınız 112 ekibi gelen kadar veya hasta yaşam belirtileri gösterene kadar
devam ediniz. Sağlıklı günler dileriz…

Gördüğünüz gibi standart temel yaşam desteği

algoritmasındaki en önemli değişiklik kendinizi
korumanızdır. Burada da Amerikan Kalp
Derneği’nin algoritmasını görüyorsunuz. Buradaki
uygulamada ek olarak KPR uygulayan kişinin maske
ya da bir bezle ağız ve burnunu da kapatması
bulunmaktadır. Aşağıdaki bağlantı hastane dışı
veya hastane içi kovid tanısı ya da şüphesi olan
hastaya Türk Resüsitasyon Derneği’nin ERC’yi
rehber alarak hazırlamış olduğu önerilerdir. Bunlar
iki sayfalık özetler halindedir. Detayları merak eder
ve okumak isterseniz buradan yararlanabilirsiniz.

İleri yaşam desteği algoritmasına bakacak olursak burada manuel

defibrilatörün devreye girmesiyle beraber ritim analizinin
yapılması, buna göre tedaviye karar verilmesi, damar yolu
açılması, ilaçlar, zamanlamaları ve dozları için size çok iş düşecek.
Yapmanız gerekenleri basamak basamak anlatacağım.
 Ama bundan önce şunu hatırlamanızı istiyorum.
Temel yaşam desteği ile başlayan ileri yaşam
desteği her koşulda cevapsız-solumayan ya da
normal solumayan hastada başlatılır. Bunun
için de hastanın erken tanınması en kritik
aşamadır.

Arrest olan hastanın erken tanınması önemlidir.

Erken KPR başlatılabilmesi için önemlidir. Ama
hastanın arrest olmaması, arrest olmasının
önlenmesi daha da önemlidir. Bu nedenle
kötüleşen hastanın tanınması ve arrestin
engellenmesi için sistematik yaklaşımı A-B-C-D-
E olarak size anlatmaya çalışacağım.

Kötüleşen hastaya yaklaşım hastane içinde

de hastane dışında da her zaman sizin
güvenliğiniz ile başlar. Lütfen bunu
unutmayın. Önce hastaya bakın. Sadece
bakarak hastanın davranışı, solunumu ve
rengiyle ilgili öğrendikleriniz bile size birçok
bilgi verir. Yaklaşık 30 sn içerisinde bunu
tamamlayabilirsiniz ve bu sürede kendi
güvenliğiniz için tedbir almanız gerekiyorsa
buna karar verebilirsiniz. Hasta hareketsizse
lütfen yardım için seslenin. Sonra yanına
gidin ve hafifçe omuzlarından sarsarak
yüksek sesle “İyi misiniz?” diye sorun.

Eğer hasta cevapsız ve nefes almıyorsa ya da cevapsız, normal soluk alıp vermiyorsa lütfen profesyonel yardım çağırın. Hastane
içerisinde bu mavi kod, dışarısında ise 112’dir. Sonra hastanın değerlendirilmesine başlayın. A’da havayolunu
değerlendireceğiz. Havayolunun değerlendirilmesinde havayolu açık mı, temiz mi, güvende mi? Buna karar vermek gerekiyor.
Güvende olup olmadığının en önemli göstergesi dilin düşüp düşmemesidir. Bunun da en öenmli göstergesi hastanın bilinç
düzeyinde bir değişiklik olup olmadığıdır. Çünkü bilinci kapalı hastada ya da bilinci bulanık hastada havayolu mekanik olarak
kapanır. Dil posteriofarinkse doğru düşer. Dolayısıyla dilin havayolundan çekilebilmesi için anatomik manevraların ya da ek
bazı araçların kullanılması gerekir. Bu nedenle burada buna karar vermek gerekir. Bu aşamadayken oksijen vermeye de
başlayın. B’ye geldiğinizde solunumun kalitesini değerlendireceksiniz. Solunum hızı, solunumun derinliği ve neden olduğu yük,
solunum işi bizim için önemli. Bunun dışında oskültasyonu bu aşamada yapın ki akciğerlerin eşit havalanıp havalanmadığı,
ekstra seslerin olup olmadığına bakmak gerekiyor. Bu aşamda solunumun işe yarayıp yaramadığını da kontrol etmek için lütfen
pulse oksimetrenizi isteyin. Periferik oksijen satürasyonu önemli. C’de dolaşıma geçtiğimiz zaman dolaşımda kalbin hızı, basıncı
bunlar bizim için önemli olacak. Kalp hızınıi kan basıncını değerlendirebilmek için en başta ellerinizi kullanabilirsiniz. Hasta
cevapsız-nefes alıp verebilen hasta, cevap veren- nefes alıp veren ama durumu iyi olmayan bir hasta, bu tip bir durumda radial
nabızdan kontrol yapabileceğinizi unutmayın. Diğer bütün kontrollerde, nabız kontrollerinde, özellikle de ritim analizinden
sonra size bahsedeceğim ileri yaşam desteği KPR sırasında kontrolleri yapabileceğiniz, bütün nabız kontrollerini yapacağınız
yer karotis olacak. Ama şu aşamada radial nabızdan hastanın perfüzyonunu kontrol edebilirsiniz. Hızlı-yavaş, dolgun-zayıf,
buna karar verebilirsiniz. Periferik perfüzyonu değerlendirebilmek için kapiller dolum zamanını kullanın. Kapiller dolum zamanı
kalp hizasında tuttuğunuz parmağın tırnak kısmından tırnak yatağına 5 sn basın. 5 sn bastıktan sonra kaldırın, 2 sn’de dönüş
sağlamalı. 2 sn’nin altında tırnak yeniden eski rengine dönmeli. 2 sn’den uzun sürüyorsa hastanın periferik perfüzyonu
bozulmuştur. Bu şekilde hız, basınç, periferik perfüzyon ilk başta muayeneyle anlayabileceğiniz gibi aynı zamanda hastayı
monitörize de etmeniz gerekir. Rakamları görmeniz gerekir. EKG monitörüzasyonu, kan basıncı ve hızı, aynı zamanda da ritmi
dolaşım sırasında monitörden lütfen görün. A’da ve B’de yapacağınız şey neydi? Oksijeni hastaya başlayabilmek. Hastanın
havalanmasını sağlayabilmek. C’de yapacağınız şey de hastanın dolaşımını desteklemek.
Dolaşımı desteklemek için yapacağınız şey ilk başta damar yolu açılmasıdır. Damar yolunu açın, kan örneklerini gönderin ve
hastanın sıvısını başlayın. D’ye geçtiğimizde disability yani nörolojik değerlendirme, bu basit bir nörolojik değerlendirmedir.
USAY olarak kısalttığımız uyanık- sözel uyaran- ağrılı uyaran- yanıtsız, bunları değerlendirin ve pupillere bakın. E’ye geldiğinizde
exposure, genel muayenedir. Ancak odaklanmış bir muayenedir. Hastanın şu anki durumuna neyin neden olduğunu bulmaya
çalışıyoruz. Hastayı genel olarak değerlendiriyoruz burada. AMPLE akronimi, -pediatrik KPR’de de göreceksiniz bunu- size çok
şey gösterir. Alerji- medikal hikaye- ilaçları- hastanın en son ne zaman yemek yediği ve çevresel herhangi bir etkene maruz
kalıp kalmadığını size AMPLE akronimi hatırlatacaktır. Bunu da bu aşamada hastada ve hasta yakınlarına sorgulayabilirsiniz.
ABCDE tamamlandıktan sonra mutlaka başa dönmelisiniz. Hastanın bilinciyle başlayan ABCDE yaklaşımı sürekli tekrar
değerlendirilmelidir.

Yeni rehberlerde değişir mi denen bir

başka kural ise oksijen verilmesidir.
Size A aşamasında oksijen verilmeye
başlanmasının önerildiğini
söylemiştim. %100 oranında oksijen
başlanması önerilir. Ancak
ölçümlerin güvenilir bir şekilde
yapıldığı, spontan dolaşımın geri
döndüğü sürece gelindikten sonra
oksijen düzeyi arteriyal parsiyel
oksijen basıncına ve satürasyona
göre titre edilmelidir.

Çünkü hiperokseminin mortalite ile ilişkili olabileceğini gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bununla birlikte normal ve
yüksek parsiyel oksijen basınçlarının her ikisinin de nörolojik fonksiyonları olumlu etkilediğini gösteren çalışmalar da
bulunmaktadır. Bu nedenle %100 oksijen verilmeye başlanması ve bu oksijen düzeyinin güvenilir oksijenizasyon ölçümü
yapıldığında oksijen düzeyine göre titre edilmesi önerisi büyük olasılıkla yeni rehberlerde de bu haliyle korunacaktır.

Hareketsiz bir hastayla karşılaştığınızda yardım için

seslenin. Daha sonra cevapsızlığı değerlendirin.
Hafifçe omuzlarında sarsın. Yüksek sesle sorun : “İyi
misiniz?”

Yanıtsız, cevapsız bir hastada hızlıca profesyonel

yardım çağırın. Tek başınaysanız hemen yardım
çağırın. Eğer birkaç kişi varsa yanınızda yardım
isteyin ve onlar çağırsınlar. Daha sonra solunumu
değerlendirin. Solunumu değerlendirebilmek için
anatomik manevralarla havayolunu açmanız
gerekir. Bunu yapabileceğiniz en önemli manevra
baş geriye çene yukarıya hareketidir. Dili posterior
farinksten kurtarır ve havayolu açılır. Bu şekilde
soluk yolunu açtıktan sonra bak-dinle-hisset ile bak-
göğüs kafesi inip kalkıyor mu?, dinle-hasta
ekspiriyumunu veriyor mu?, hisset-bu ekspiriyumu
yanağında hissedebiliyor musun?. Bak-dinle
hisset’le solunum var mı yok mu değerlendir. Ancak
şu günümüz koşullarındaki durumu düşünecek
olursak lütfen kovid tanısı almış ya da herhangi bir
şüphesi olan hastada bak-dinle-hisset’i YAPMAYIN.
 Kötüleşen hastanın değerlendirilmesinde en önemli
aşamalardan birinin de yeniden değerlendirme
olduğunu unutmamalısınız. ABCDE yaklaşımı
sistematik değerlendirmedir. Gördün, tedavi et
şeklinde yakaladığınız bir soruna yönelik tedavi
başlamanız üzerine kurulu bir yaklaşımdır. Sistematik
olması gözden bir şey kaçmamasını sağlar. Ancak
yaptığınız her tedavinin etkinliğini ya da düzeleceğini
düşündüğünüz her problemle ilgili değişiklikleri
yakalayabilmeniz için yeniden değerlendirme
yapmanız gerekir. ABCDE- yeniden değerlendir-
ABCDE- yeniden değerlendir, başa dön. İlk
değerlendirmede ya da yeniden değerlendirmede
bilinç kontrolü ve ardından A aşamasında kalma
ihtimaliniz vardır. Bu durumda hasta cevapsız-nefes
alıp vermiyor. Arrest demektir. Daha fazla devam
edemezsiniz. CPR’ı başlatmanız gerekir. Ancak
başladıktan sonra da nedene yönelik olarak
düşünebilmek ve muayeneyle tetkikleri
tamamlayabilmek için ekip halinde hareket etmeniz
ve BCDE’yi tamamlamanız gerekecektir. Unutmayın.

Cevapsız, nefes alıp vermeyen hastada hızla CPR’a

başlayın. Kalp masajı için elinizin topuk kısmını
sternumun alt yarısının ortasına yerleştirin. Üstteki
eliniz alttaki elinizi şekilde görüldüğü gibi kenetlesin.
Altta kalan elinizin parmakları göğüse değmesin.
Havada karşıyı göstersin. Hangi elinizi alta
koyduğunuzun hiçbir önemi yoktur. Hastanın hangi
tarafından resüsitasyon yaptığınızın hiçbir önemi
yoktur. Sternumun alt yarısının ortasına orta hatta
elinizin topuk kısmını koyarak bası sağlayacaksınız.

Bu şekilde göğüs kafesinde 5-6 cm çökme sağlayıp

dakikada 100-120 bası olacak şekilde ve göğüs
kafesinin yeniden gevşeyip recoil etmesine izin
verecek şekilde kalp masajına başlayın. Kalp
masajının en önemli komponentleri hız, derinlik ve
göğüs kafesinin recoil’idir. Unutmayın. Kalp masajı
yani göğüs kompresyonu yapan kişi mutlaka
yorulacaktır. Yorgunluğun kompresyon etkinliğini
azaltmaması için 2 dakikada bir kompresyon yapan
kişi değiştirilmelidir.

Bu değişiklikler sırasında göğüs kompresyonlarında minimal kesinti olmasına dikkat edilmelidir. Sadece değişimler sırasında
değil aynı zamanda biraz sonra ilerleyen slaytlarda anlatacağım ileri yaşam desteği algoritması içerisinde ritim analizleri
sırasında ve yaşamsal bulguların kontrolü sırasında da kompresyonlara verebileceğiniz ara maksimum 5 sn’dir.
 Göğüs kompresyonları uygulanırken
çağırdığınız yardım ekibinin getirdiği
defibrilatörün yapışkan pedlerini hastanın
kompresyonlarına ara vermeden
yapıştırmalısınız. Bu yapışkan pedler hem
monitörizasyon hem defibrilasyon hem de
gerektiğinde pace olarak kullanılabilen
malzemelerdir. Ancak elinizde yapışkan
pedler yoksa defibrilasyon için paddle ları
yani kaşıkları kullanmanız gerekecektir ki
hastanemizde biz kaşıkları kullanıyoruz.

Güvenli defibrilasyonu size uygulama derslerimizde yüz yüze anlatabileceğimi umuyorum çünkü bu da teorik olarak anlatması
kolay ama anlaşılması zor olan teknik becerilerden biri. Kaşıkların kullanılacağı durumda defibrilatörün monitörizasyonu
sağlayabilmesi için elektrotlarla standart bir EKG monitorizayonu yapılması gerekir. Bu şekilde gelen defibrilatör aynı zamanda
sizin ritim analizi yapabileceğiniz monitörünüz haline gelir.
Yeni rehberlerde değişir mi denen bir
kural 30’a 2 oranının uygulanmasıdır.
Kesintisiz göğüs kompresyonu ile 30
göğüs kompresyonu 2 soluk oranının
karşılaştırıldığı bir çalışmada nörolojik
fonksiyonlar açısından herhangi bir
üstünlük gözlenmemiştir. Bu nedenle
yeni rehberde de bu oran büyük
olasılıkla bu haliyle korunacaktır.

Buraya kadar ileri yaşam

desteğini temel yaşam
desteğinden ayıran
malzeme defibrilatördür.
Otomatik eksternal
defibrilatör sağlık
personeli olmayan kşilerin
kullanması için
tasarlanmıştır. Temel
yaşam desteği videosunda
dikkat ederseniz komutlar
ve güvenlik nedeniyle
kompresyonlara verilen
ara 5 sn’den uzundur.

Bu nedenle otomatik eksternal defibrilatör profesyönel yardım gelir gelmez manuel defibrilatörle değiştirilmelidir. Bundan
sonra ritim analizi defibrilatörün değil profesyonel ekibin yani sizin kontrolünüzde olacaktır.
 Analizini yapacağınız arrest ritimler
ya da terminal ritimler 4 şekilde
olabilir. Ventriküler Fibrilasyon,
Nabızsız Ventriküler Taşikardi, Asistol
ya da Nabızsız Elektriksel Aktivite.

Bunlardan Ventriküler Fibrilasyon ve

Nabızsız Ventriküler Taşikardi şok
uygulanabilir ritimlerken;

Asistol ve Nabızsız Elektriksel Aktivite

şok uygulanmayan yani şoka cevap
vermeyen ritimlerdir.

Dolayısıyle ritmi tanımanız tedavinizi belirleyecektir. Önemlidir.

A1-p2
ERİŞKİN KPR

İzleyen slaytlarda ana başlıklar

halinde bu terminal ritimleri
göreceğiz.

Buradaki ilk ritim ventriküler

fibrilasyondur. Kaotik bir ritimdir.
Tanımlanabilir bir QRS yoktur.
Ventrilüler taşikardide ise tanımlanabilir bir
QRS vardır. Geniş düzenli QRS
komplekslerinin olduğu bir EKG ritmidir.
Ventriküler fibrilasyonda tanımlanabilir bir
QRS olmadığı için nabız beklenmez ancak
ventriküler taşikardide tanımlanabilir bir
QRS olduğu için nabız beklenir bu nedenle
ventriküler taşikardinin terminal bir ritim,
arest olarak tanımlanması için nabız eşlik
etmemelidir.

Burada üstte asistol görülmekte. Herhangi

bir elektriksel aktivite yok.
Aşağıda ise bir elektriksel aktivite var.
Tanımlanabilir bir QRS ve bu sebeple nabız
beklenir ancak hastada karotisten nabız
alınmadığı için hastada nabızsız elektriksel
aktivite vardır. Nabızsız elektriksel aktivite
herhangi bir ritimde olabilir.
Tanımlanabilir bir QRS olduğu sürece nabız
beklentimiz vardır eğer tanımlanabilir QRS
var ve nabız yoksa bunun adı nabızsız
elektriksel aktivitedir.
 Bir hastayı değerlendirdiniz. Cevapsız, nefes alıp
vermiyor hasta. CPR’ı başlattınız, yardım ekibi
geldi, defibrilatör de geldi beraberinde.
Defibrilatörü hastaya CPR’ a yani kalp masajı ve
solunum siklusuna ara vermeden bağlayın.
Defibrilatörü bağladıktan sonra ritim analizi
yapmanız gerekiyor. Ritim analizi için hastaya
dokunulmamalı, ritim analizi yapabileceğiniz ve
kompresyona ara verebileceğiniz süre en fazla 5
saniyedir. Ellerinizi kaldırdınız, kompresyonu
yapan kişinin ellerini kaldırmasını söylediniz. 5 sn
içinde baktınız ki ventriküler fibrilasyon veya
nabızsız ventriküler taşikardi yani şok uygulanabilir
bir ritim var. Kardiyopulmoner resusitasyona,
göğüs kompresyonu soluk siklusuna devam edin.
Ve defibrilatörünüzü 1. şoku vermek üzere
ayarlayın.

Defibrilatörü ayarlamak üzere önce jeli hastanın üzerine sürün, sternumun sağı ve apekse kaşıkları yerleştireceğiniz
bölgeye jeli sürün. Enerji düzeyini ayarlayın. İlk enerji düzeyiniz bifazik 150 j’dür. Biz artık hep bifazik defibrilatör
kullanıyoruz bu sebeple ayarlamanız gereken ilk enerji düzeyi 150 j’dür. Ve ardından şarj edip şoku uygulayın. Şarj
edilirken oksijen uzağa alınmalıdır. En az 1 metre uzağa alınmalı, güvenli defibrilasyondan tekrar bahsedeceğiz. Şoku
uyguladıktan hemen sonra KPR’ye tekrar başlayın, monitörü kontrol etmeden ve ritim analizi yapmadan. Burada şunu
hiçbir zaman unutmayın: şok, 2dk KPR, ritim analizi. Şok uygulandıktan sonra hızla KPR’ye tekrar başlanır ve ritim analizi
bu kalp masajı ventilasyon siklusunun 2. dakikasında yapılır.
Şunu unutmayın: şok, 2dk KPR, ritim analizi
şok, 2dk KPR, ritim analizi
şok, 2dk KPR, ritim analizi

Şok uygulandıktan hemen sonra KPR

devam etmelidir. Ritim analizi KPR 2dk
uygulandıktan sonra yapılabilir. 2dk KPR
tamamlandıktan sonra ritim analizi
yapıldığında tekrar ventriküler
fibrilasyon veya nabızsız ventriküler
taşikardi görülürse 2. şok kararı verilir.
2. şok maksimum enerji düzeyinde
uygulanır. Şok, 2dk KPR, ritim analizi
şeklinde 2. şok uygulanır.

Bu kez yine ritim analizinde ventriküler

fibrilasyon veya nabızsız ventriküler
taşikardi görülürse 3. şok kararı verilir.
3. şoktan sonra uygulanacak olan 1 mg
adrenalin ve 300 mg amiodoron bu
aşamada hazırlanmalıdır. 3. şoktan
hemen sonra 1 mg adrenalin ve 300 mg
amiodoron IV bolus şeklinde
uygulanmalıdır.
 Şok uygulanabilir ritimlerde temel
tedavi şoktur. 1,2 ve 3. şoka cevap
olmadığında 4. şokun cevap verirliliğini
artırmak için adrenalin ve amiadoron
uygulanır. 1,2 ve 3. şoka cevap
vermeyen ritimler şoka refrakter
demektir. Bu nedenle adrenalin ve
amiodoron 4. şokun etkisini artırmak
için uygulanır. American Heart
Association algoritmasında adrenalin
ve amiodoronun yeri farklıdır, 2. şoktan
sonra adrenali ve 3. şoktan sonra
amiodoron uygulanır. American Heart
Association uygulayan ekiplerle
çalışırsanız diye söylüyorum, aradaki
küçük nüanslardan biridir.

4. Şoktan sonra 2 dk KPR devam eder.

Tekrar ritim analizi yapılır. Yine şok
uygulanabilir ritim devam ediyorsa 5.
şok uygulanır. 5. şokun ardında
adrenalin ve amiodoron tekrar gelir.
Amiodoronun 2. dozu 5. şoktan sonra
uygulanır. Algoritmanın 2 yerinde
amiodoron uygulanır: 3. ve 5. şoktan
sonra. Adrenalin ise bir kez
başlandıktan sonra resüsitasyon
sonuçlanana kadar 3-5 dakikada bir
sürekli uygulanır.

Şok uygulanabilir ritimlerde temel tedavi şoktur.

1,2,3. şok uygulanır ve 3. şokun ardında adrenalin ve
amiodoron bolus olarak uygulanır ( 1 mg adrenalin ve
300 mg amiodoron). Bu sırada 2 dakikalık KPR süreci
doldurulur, ritim analizi yapılır, 4. şoka ihtiyaç varsa
4. şok uygulanır. Hemen arkasında 2 dk KPR ve
ardında ritim analizi yapılır. Hala şok uygulanabilir
ritim devam ediyorsa 5. şok uygulanır. 5. şokun
hemen ardından amiodoron uygulanır, bu
amiodoronun 2. dozudur, 150 mg uygulanır. Bu
zamanlama aynı zamanda 2. adrenalin dozunun
yapılması gereken zamandır çünkü ilk adrenalin
dozunun üstünden 3-5 dakika geçmiştir. 2 bolus
amiodoronun ardından başka amiodoron yapılmaz.
Adrenalin resüsitasyon sonuçlanan kadar 3-5 dk
arayla devam eder.

Burada aklınızı karıştırabilecek shiftler vardır: Eğer hastanın ritmi şok uygulanmayan bir ritimle başladıysa yani siz KPR
başlattınız, defibrilatör geldi, bağlandı, ilk ritim analizi sonucu şok uygulanmayan bir ritim ise hastaya hızla adrenalin
uygulamalısınız. 1mg adrenalin bolus olarak uygulanır. Ritim ne olursa olsun, algoritmanın neresinde olursanız olun 1mg
adrenalin bir kez uygulandıktan sonra 3-5 dakika aralıklarla uygulanmalıdır. Ancak şok uygulanmayan bir ritimden şok
uygulanan bir ritme geçilebilir. Bir algoritmanın bir tarafından diğer tarafına geçme durumunuz olabilir. Bu durumda şok
uygulanmayan bir ritimle başladınız ve adrenalini uyguladınız. Sonra 2dk periyotlarla ritim analizi yapacaksınız hastaya.
Hastanın ritmi ventriküler fibrilasyon veya nabızsız ventriküler taşikardi gibi bir ritme dönerse 3. şoktan sonra adrenalin
yapmayı beklemeyeceksiniz, 3-5 dakikada bir uygulayacaksınız. Şok uygulanamaz bir ritimle başlayıp, şok uygulanamaz
bir ritme dönerse adrenalin uygulamakta tereddüt etmeyin.
 Eğer ilk ritim analiziniz şok
uygulanmayan bir ritimse yani nabızsız
elektriksel aktivite veya asistolse o
zaman yapacağınız ilk şey bir an önce
IV bolus adrenalin uygulamak ve
sonrasında 3-5 dakikada bir devam
etmektir. 2 dakikada bir de ritim analizi
yapılmalıdır. Burada şok uygulanmaz
sadece IV adrenalin uygulanır bolus
olarak ve 2 dakikada bir ritim analizi
yapılır.

Yine yeni rehberlerde değişir mi

denilen şey adrenalin uygulamasıdır.
Şok uygulanabilir ve şok uygulanamaz
ritimlerde adrenalin etkinliğini
araştıran bir çalışmada, şok
uygulanamaz ritimlerde spontan
dolaşımın geri dönmesinin ve
taburculuk sağlanabilmesinin daha
yüksek olduğu ve şok uygulanamaz
ritimler kadar olmasa da bu oranların
şok uygulanan ritimlerde de yüksek
olduğu gösterilmiştir. Uzun dönem
hayatta kalım ve nörolojik sonuçlar
açısından da benzer sonuçlar elde
edilmiştir. Adrenalin uygulamasında
büyük olasılıkla yeni rehberlerde bu
haliyle korunacak gibi görünmektedir.

Covid tanısı yada şüphesi olan hastalar

için Resuscitation UK tarafından yapılan
önerilere bakalım.
Kollaps hasta fark edildiğinde
eğitimliyseniz nabız kontrolüyle arestin
teyit edilmesi önerilir. Bak-dinle-hisset
olarak önerilen solunum kontrolü bu
şekilde yapılmaz. Solunum kontrolünün
göğüs kafesinin inip kalkmasına
bakılması kısmı vardır ancak hastanın
yüzüne eğilerek yaptığınız dinle-hisset
kısmı yapılmamalıdır. Yardım çağırırken
covid-19 riski belirtilmelidir.
Şok uygulanabilir bir ritim var
defibrilasyon uygulayabilecek bir
durumdaysanız, defibrilasyon bağlı ise
eğer göğüs kompresyonlarına
başlanmadan defibrilasyon
uygulanmalıdır.

Göğüs kompresyonları aerosol açığa çıkarır. Bu sebeple tüm resüsitasyon ekibi hastanın odasına girmeden kişisel
koruyucu ekipmanlarını giymiş olmalıdır. Kişisel koruyu ekipman olmadan göğüs kompresyonuna veya herhangi bir
hava yolu girişimine başlanmamalıdır. Hastanın yüzünde destek oksijen aldığı maske varsa bırakın yoksa ama ulaşılabilir
bir yerdeyse hastanın yüzüne maskeyi yerleştirin ve compression-only CPR yapın, deneyimli bir ekip gelip hava yoluna
geçinceye kadar sadece kompresyon uygulayın.
 Hava yolu girişimlerinin hepsi
mutlaka tecrübeli bir ekip
tarafından yapılmalıdır. Kirli
ekipmanlar için ayrı bir yer (tepsi,
masa) ayrıca bulundurulmalıdır.
Burada önerilerin önemli
kısımlarını ve dikkatinizi çekmek
istediğim kısımlar işaretli ama
hepsini okumanız sizin için daha iyi
olacaktır. (Hoca böyle söyledi.)

Dersin başında amaçlar arasında

sayılan nedenler kısmı vardı.
Hastaya ve ABCD’ye yaklaşım
sırasında bu nedenleri bulmaya
yönelik araştırma yaparız.
Nedenleri bulduğumuzda doğru
kişilerden yardım istemeye
çalışıyoruz ki resüsitasyonumuz
başarıyla sonuçlansın ve hasta
ikinci kez arest olmasın. Bu
nedenler 4H 4T olarak
belirlenmiştir Avrupa Resüsitasyon
Derneği tarafından. Ama 5H 5T
veya 9H 9T gibi de görebilirsiniz
bunları. Sadece ana başlıkların
açılmış halleridir bunlar. Biz 4H 4T
olarak özetleyeceğiz.

4H’ye baktığımız zaman hipoksi, hipovolemi, hipokalemi gibi elektrolit bozuklukları ve hipotermiyi görüyoruz.
4T ise tromboz, tamponad, toksinler ve tansiyon pnömotorakstır. Bu ana başlıklara bakacak olursak örneğin
hipovolemide hastanın mutlaka sıvı tedavisine ihtiyacı vardır. Kanaması varsa hastanın kan ihtiyacı vardır
dolayısıyla etkin kalp masajıyla perfüzyon sağlanması için kalbin dolabilmesi gerekir. Volüm replasmanı
yapılmadan resüsitasyonun başarıyla sonuçlanması mümkün değildir. Benzer şekilde tansiyon pnömotoraks
olduğunu düşünürsek eğer tansiyon pnömotoraksı fark etmezseniz kalbin dolması mümkün olmadığı için
istediğiniz kadar etki KPR yapın kalp dolmuyor ki boşalsın. Bu yüzden etkin perfüzyonu sağlamanız mümkün
olmayacaktır. Tansiyon pnömotoraksı ortadan kalkmalıdır. Bu gibi hastanın geri döndürülebilir nedenlerini
mutlaka gözden geçirmeniz gerekiyor ki resüsitasyonunuz başarıyla sonuçlansın. Bunun dışında örneğin
hipotermi yada toksinler uzun soluklu tedavi gerektirir. Hipotermiyi yada zehirlenmenin etkilerini ortadan
kaldırabilmeniz için zamana ihtiyacınız vardır ve bu zamanı başarıyla tamamlayabilmeniz resüsitasyonunuzun
başarıyla sonuçlanmasını sağlar ama bu resüsitasyonunuzu uzatır. Hipotermi düzelene kadar ve zehirlenme ile
ilgili antagonistlerin verilmesi için gereken süre tamamlanana kadar sizin resüsitasyonu etkin bir biçimde
devam ettirmeniz gerekir.
Başarılı resüsitasyon yapıp yapmadığınızı ya da etkin resüsitasyon yapıp yapmadığınızı, hastanın spontan dolaşım geri
dönüp dönmeyeceğinin belirlenmesi için bazı parametreler önerilmiştir. Bunlardan en önemlisi end tidal CO2’dir. End
tidal CO2 akciğerin perfüzyonunu gösterir. Eğer KPR sırasında akciğer perfüzyonunu sağlayabiliyorsanız bu spontan
dolaşımın geri dönmesi için iyi bir göstergedir yani iyi bir resüsitasyon yapabildiğinizi gösterir. EtCO2 hedef düzeyi 20
mmHg’dır ancak 10-20 mmHg arasında tutulması önerilir. 10 mmHg altında EtCO2 gözlenen resüsitasyon etkin değildir
ve hastanın spontan dolaşımının geri dönme olasılığı düşüktür. EtCO2 ne kadar prognostik bir kriter değilse de
EtCO2’nin resüsitasyon süresi içerisinde 10 mmHg’dan daha düşük olduğu gösterilen vakalarda spontan dolaşımın geri
dönme olasılığı daha düşük bulunmuştur. Dolayısıyla hedeflemeniz gereken CO2 düzeyi 10-20 mmHg’dir. Resüsitasyon
sırasında EtCO2 düzeyinde hızlı bir yükselme görürseniz bu hastanın spontan dolaşımının geri döndüğünün
göstergesidir. Ancak kompresyonlara devam etmelisiniz. 2 dakikanın sonunda yapılan ritim analizinde kuvvetle
muhtemel organize bir ritim görürsünüz yani tanımlanabilir bir QRS ve hastanın nabzı olacaktır.

Resüsitasyon sürecinde sizin 2 dakikada bir yaptığınız ritim analizleri aslında organize ritmi yakalamak içindir. Bu
organize ritmi yakaladığınız anda yani tanımlanabilir QRS’i fark ettiğiniz anda nabız bakmalısınız. QRS varsa nabız bak.
Eğer nabız varsa hastanın spontan dolaşımı geri dönmüş demektir. En önemli yaşamsal bulgunuz nabızdır. Bunun
dışında hastanın öksürmesi, öğürmesi, reflekslerinin geri dönmesi de yaşamsal bulgulardır ama en önemli yaşamsal
bulgunuz nabızdır. QRS varsa nabız bak. Nabız varsa hastanın spontan dolaşımı geri dönmüştür. Kalp masajına son
verip hastayı yeniden değerlendirmeliyiz. Bu durumda kontrollü oksijenizasyon ve ventilasyonun sağlanması, 12
derivasyon EKG çekilmesi, nedene yönelik tedavinin planlanması gerekir. Hastalarda post resüsitatif dönemde nörolojik
sonuçların iyi olduğunu gösteren bir müdahale şekli var ki o da hedeflenmiş sıcaklık kontrolü ve yapılabileceği yer de
yoğun bakımdır. Tüm bunların, post resüsitatif bakımın sağlanabileceği bir ortama hastanın transferini sağlamalıyız.
 Dersi bir özetle bitirelim. Kollaps bir hasta ile
karşılaştığınızda yani hareketsiz gördüğünüz bir kişide
mutlaka yanınıza yardım çağırın, daha sonra hastanın
cevapsızlığını değerlendirin. Hasta cevapsız bu
durumda profesyonel yardım çağırın. Daha sonra
solunuma bakın cevapsız ve nefes alıp vermeyen
hasta hızla KPR başlayın. Temel yaşam desteği de ileri
yaşam desteği de aynı şekilde başlar. İleri yaşam
desteğinde manuel defibrilatör gelir, temel yaşam
desteğinde otomatik eksternal defibrilatör vardır. İleri
yaşam desteğinde manuel defibrilatör geldiğinde
ritim analizini siz yaparsınız. Sonucu belirleyen şey ise
resüsitasyon sırasında yüksek kalite göğüs
kompresyonlarıdır.

Defibrilatör geldiğinde ritmi tanımanız tedavinin şeklini belirler. Şok uygulanabilir veya şok uygulanmaz ritimler olabilir.
Şok uygulanabilir ritimler için 1. şok 150 joule sonrakilerin hepsi maksimum olacak şekilde devam edersiniz. 1,2,3. şok
ardından adrenalin amiodoron uygulanır. 4,5. şok ardından 2. doz amiodoron verilir. Adrenalin bir kez başladıktan sonra
3-5 dakika ara ile devam edilir.
Şok uygulanamayan ritimlerde de aynı şekilde KPR başlanır. Hızla IV 1 mg adrenalin uygulanır. 3-5 dakikada bir devam
edilir.
Her iki durumda da 2 dakikada bir ritim analizi yapılır. Yakalamanız gereken şey QRS’tir. QRS varsa nabzı bak. Nabız
yoksa bu bir nabızsız elektriksel aktivitedir. Tanımlanabilir bir QRS ve nabız varsa spontan dolaşım döndü demektir.
Hastanın bütün resüsitasyon süreci boyunca geri döndürülebilir nedenlere yönelik araştırma yapmayı ve bu nedenlerin
tedavisi için doğru kişiden yardım istemeyi unutmayın. Örneğin hastanın kanaması varsa cerrahi bir ekipten yardım
istemek durumundasınız. Hasta MI geçiriyorsa kardiyolojiden yardım istemelisiniz gibi doğru kişiden yardım istemeyi
unutmayın. Algoritmaların iki tane ana ekip tarafından oluşturulduğunu, standart bir algoritma olduğunu, birbiriyle
karıştırılmaması gerektiğini, ancak bir ekibin bir algoritmaya bağlı kalarak bu algoritmaya sadık kalarak uygulaması
gerektiğini unutmayın.