POLRI DAERAH KALIMANTAN BARAT RESOR KETAPANG SEKTOR SANDAI Jalan Pangeran Zainudin 380 Sandai 78871 LAPORAN KEHILANGAN BARANG Nomor : LKB/203/1V7 2021 _— Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa pada hari Rabu tanggal 14 April 2021 sekira pukul 14.10 Wib telah datang ke Polsek Sandai Seorang Laki-aki / Perempuan ——————————————— Nama EKO BUDI SUKOYO Tempat /Tol Lahir : Kiaten, 17 Maret 1966 Agama : Kathotik Status Kawin Pekerjaan Karyawan Swasta Kewarganegaraan: Indonesia Alamat + Dusun Taruna RT.O1S/RW.014 Desa. Istana Kec. Sandai Kab. Kelapang Prov. Kalimantan Barat NIK 6109011703860004, No, HP 081251747175 -— Telah melaporkan Kehilangan Surat- Surat Penting / Barang berharga berupa : — = 4 (satu) buah Kartu ATM BANK MANDIRI dengan no. Rek : 146-00-0702821-5 a.n. Pelapor.——~ + 1 ( satu ) buah Buku Tabungan BANK MANDIRI dengan nomor Rek : 146-00-0702821-5 an, Pelapor. ne rt ——Surat penting / barang berharga tersebut diketahui/ diperkrakan hilang pada hari Kamis tanggal 1 Apri 2021 di sekitar perjalanan dari desa sandai menuju ke PT.JUS dan telah dilakukan pencarian namun hingga seat ini Surat Penting / Barang Berharga tersebut tidak diketemukan juga, selanjutnya melaporkan kejadian tersebut ke Polsek Sanda $$ $ $i i@i $$ $$ $$$_—____________ ——— Demikian Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang / Surat Penting ini di buat dengan ‘sebenar-benamya untuk digunakan semestinya April 2021 Yang Melaporkan SEKTOR SANDAI Qe EKO BUD! SUKOYO Catatan : Surat keterangan ini tidak bertaku sebagai pengganti surat yang hilang Dipindai dengan CamScanner