KALKULOZA URINARNOG TRAKTA, NEFROLITIJAZA

Sanja Simić Ogrizović

 Nefrolitijaza je proces nastanka kristalnih formacijа i celokupna klinička slika i prolazak tih kristalnih
formacijа kroz mokraćni sistem.
 Kamenci u mokraćnom sistemu po sastavu mogu biti kalcijumski (85%), uratni (10%), cistinski (2%)
i struvitni (magnezijum-amonijum-fosfat).
 Klinički simptomi: renalna kolika, hematurija, znaci infekcije
 Testovi: pregled sedimenta urina, rendgen i eho urinarnog trakta
 Opstrukciju obično prave veći kalkulusi.
 Lečenje: simptomatsko - analgetici, lekovi koji olakšavaju prolazak kamena (blokeri alfa receptora),
antibiotici za lečenje infekcije i lečenje koje sprečava novo stvaranje kalkulusa: povećan unos tečnosti,
smanjenje proteina u ishrani, tijazidni diuretici, K-citrat.

Istorijat
Godine 1910. u pelvisu egipatske mumije, stare 6800 godina, otkriven je kamen. Medicinski tekstovi iz antičke
Mesopotamije, Indije, Kine, Persije, Grčke i Rima pominju kalkulozu u bubregu. Jedna od najstarijih poznatih
hirurških procedura je litotomija, kojom su u antičkoj Grčkoj i Rimu uklanjali kamen iz bubrega.

Definicija i klasifikacija

Termin nefrolitijaza potiče od grčkih reči nephros (bubreg) i lithos (kamen), a definiše i proces nastanka kristalnih
formacijа i celokupnu kliničku sliku i prolazak tih kristalnih formacijа kroz mokraćni sistem. Termin urolitijaza,
osim toga, podrazumeva i formiranje i prisustvo kamena u mokraćnoj bešici i uretri. Klasifikacija nefrolitijaze je se
vrši prema sastavu kalkulusa; najčešća je kalcijumska, a ređa uratna, struvitna ili cistinska.

Epidemiologija

Danas se smatra da nefrolitijaza poprima oblik pandemije. Javlja se u svim krajevima sveta, najčešće u predelima sa
toplom suvom klimom. Kalkulusi u urinarnom traktu znatno su češći kod azijata i kod bele rase. Prevalencija im je
između 2 i 20 %. Najveća je u muškaraca na Bliskom istoku, a u Evropi varira između 2 i 8%. Muškarci obolevaju
češće u odnosu na žene (3:1). U poslednjih dvadesetak godina epidemiološke studije u SAD ukazuju da se
incidencija nefrolitijaze, u poređenju sa 1994. godinom, u 2012. godini kod muškaraca povećala sa 6.3 na 10.6%, a
kod žena sa 4.1 na 7.1%. Interesantno je da u poslednje vreme sve veći broj žena, ali i dece, boluje od kalkuloze. Za
to se okrivljuju način ishrane, povećana gojaznost i promena stila života.

Smatra se da je nefrolitijaza sistemska bolest, povezana sa hipertenzijom, dijabetes melitusom tipa 2, povećanim
rizikom za razvoj koronarne bolesti, metaboličkim sindromom i bolestima kostiju. Kod bolesnika koji imaju
simptomatsku kalkulozu mokraćnog sistema povećan je rizik za razvoj hronične bubrežne insuficijencije (HBI),
mada nefrolitijaza kao primarna bolest retko dovodi do terminalne slabosti bubrega. Ona uz ostale faktore značaj ano
ubrzava razvoj HBI. Ako se ne leči, ova hronična bolest recidivira u 50% slučajeva tokom 10 godina.
Sprečavanje recidiva i aktivnosti kalkuloze je od vitalnog značaja za bolesnika, ali i za ekonomiju zdravstva.

Patofiziologija

Patogeneza nefrolitijaze
Bubrezi moraju da čuvaju vodu, ali i da izluče materije koje su slabo rastvorljive u vodi. Ova dva suprotna zahteva
treba da budu izbalansirana i kada su ishrana, klimatski uslovi i fizička aktivnost različiti. Ako se naruši ova
delikatna ravnoteža nastaju kalkulusi u mokraćnom sistemu. Ovaj problem umanjuje prisustvo inhibitora
kristalizacije. Međutim, kada mokraća postane prezasićena nerastvorljivim supstancama, bilo zbog prevelikog
izlučivanja bilo zbog čuvanja vode, kristali se formiraju, narastaju i prerastaju u kamen.

godine profesija ishrana klima nasleđe

pol konstitucija rasa

poremećaj staza infekcija metabolički genetski

morfologije bubrega mokrace m. sistema poremecaji faktori

izlučivan je količina
izlučivanje inhibitora mokraće
promotera kristalizac ije
kristalizacije
povećna kristalurija
agregacija kristala
rast kristala

KAMEN U MOKRAĆNOM SISTEMU

Shema 1. Faktori rizika za nastanak nefrolitijaze i patogeneza nefrolitijaze

Najčešči faktori rizika za nastanak nefrolitijaze su: muški pol, smanjen unos i/ili povećan gubitak tečnosti, povećan
unos proteina životinjskog porekla, soli, belog šećera, oksalata, ali i poremećaj bubrežne morfologije, staza mokraće,
kao i genetski i metabolički faktori. (shema 1).

U patogenezi kalkuloze mokraćnog sistema razmatraju se sledeći mehanizmi: supersaturacija, kristalizacija i

inhibicija kristalizacije.

1. Supersaturacija. Za stvaranje kamena glavni preduslov je stepen zasićenosti mokraće. Rastvor može da bude
nezasićen, zasićen i prezasićen, u zavisnosti od količine supstance u određenoj zapremini rastvarača, na određenoj
temperaturi i pH vrednosti. Mokraća je izrazito kompleksan rastvor u kome se nalaze različite rastvorljive supstance.
Zasićenost mokraće zavisi od koncentracije rastvorenih supstanci, od njihovog jonskog naelektrisanja, kompleksnosti
i od kiselosti mokraće.

2. Kristalizacija. U procesu kristalizacije značajnu ulogu igra koncentracija supstance u rastvoru i pH mokraće.
Kiselost mokraće utiče na kristalizaciju. Kada je pH urina < 5,5 dominiraju kristali mokraćne kiseline (pK 5.47), dok
su kristali fosfata retki. Alkalna mokraća favorizuje stvaranje depozita minerala brušita (kalcijum-fosfata-dihidrata) i
apatita (magnezijum-amonijum-fosfat i karbonat). S druge strane, rastvorljivost kalcijum-oksalata ne zavisi od
promene pH urina. Prolazne dehidratacije, varijacije pH mokraće i postprandijalne hiperekskrecije mogu da uzrokuju
vrednosti pH iznad prosečnih. (shema 2).

Amonium Mokraćna Cistin

urat
kiselina

Fosfat

5 6 7 8 pH urina

Shema 2. Rastvorljivost pojedinih supstanci u zavisnosti od pH mokraće

Molarna koncentracija supstance u rastvoru određuje liniju saturacije iznad koje počinje kristalizacija. Ispod linije
saturacije rastvor je nezasićen i ne dolazi do kristalizacije. Kada u rastvoru prestane haotično kretanje disociranih
aktivnih molekula i jona, oni se grupišu i formiraju nerastvorljive kristalne strukture.

Promoteri kristalizacije pokreću kristalizaciju i vezuju kalcijum, pri čemu ne utiču na zasićenost urina. Ima ih u
mokraći zdravih osoba. Koncentracija promotera kristalizacije povećana je kod osoba sa kalkulozom i urinarnom
infekcijom. U procesu kristalizacije značajna etapa je nukleacija, formiranje jezgra kalkulusa, koja može da bude
homogena ili heterogena. Kao heterogena jezgra mogu da posluže sljuštene ćelije tubula, kalcifikacije bubrežnih
papila i drugi kristali u mokraći, koji dozvoljavaju stvaranje kamenca kalcijum-oksalata i kada prezasićenost
kristalima kalcijum-oksalata ne prevaziđe metastabilnu granicu homogene nukleacije. Kalcijum, oksalat i fosfat
između sebe i sa drugim supstancama u mokraći (citrat) formiraju stabilne rastvorljive komplekse. Smanjenje citrata
može da poveća aktivnost jona bez promene ukupne koncentracije kalcijuma u mokraći. Prezasićenost mokraće
povećava dehidratacija ili povećano izlučivanje kalcijuma, oksalata, fosfata, cistina i mokraćne kiseline mokraćom.

3. Inhibicija kristalizacije. Inhibitori su normalno prisutni u urinu i odgovorni su zato što se, i kada je urin
prezasićen, ne stvaraju novi agregati kristala, niti rastu postojeći. Odsustvo, smanjene količine i/ili smanjenje
potencijala inhibitora kristalizacije u urinu može dovesti do stvaranja kamenaca. Inhibitori mogu biti organske i
neorganske prirode. Neorganski inhibitori su supstance male molekularne težine. Najznačajniji prirodni inhibitori
kristalizacije su: magnezijum, pirofosfat, glikoproteini, citrat i ureja. Mokraća sadrži snažne inhibitore nukleacije,
rasta i agregacije za kalcijum-oksalat i kalcijum-fosfat, ali ne i za mokraćnu kiselinu, cistin ili struvit.

Tipovi kalkulusa u mokraćnom sistemu

U zemljama zapadne hemisfere kalkulusi mokraćnog sistema najčešće se sastoje od soli kalcijuma, mokraćne
kiseline i cistina. Oko 3/4 svih kalkulusa su kalcijumski kalkulusi, sastavljeni od kristala kalcijum-oksalata i/ili
klacijum-fosfata. Sastav ne-kalcijumskih kamenaca (uratni, struvitni i cistinski) najčešće ukazuje na uzročni
metabolički poremećaj (tabela 1).

Kalkulusi kalcijum-oksalata
Kamen od kalcijum-oksalata je najčešći tip nefrolitijaze (oko 75% svih kalkulusa). Od ovog tipa kamena muškarci
obolevaju dva puta češće nego žene. Najčešće se javlja između treće i pete decenije života i to u dve različite forme:
kao vevelit i vedelit.

vedelit vevelit

Shema 3. Kristali kalcijum-oksalata

U patogenezi kalcijumske nefrolitijaze učestvuju složeni mehanizmi: urin je prezasićen kalcijiumom i oksalatima. U
urinu se nalaze i kristali koji procesom epitakse (indukcija jedne vrste kristala drugom vrstom) započinju stvaranje
kristala kalcijum-oksalata. Hiperkalciurija je u 50% slučajeva idiopatska. Oko 20% bolesnika sa kamencima
kalcijum-oksalata ima hiperurikozuriju, prvenstveno zbog preteranog unosa purina iz mesa, ribe i živine. Mehanizam
stvaranja kamenaca je verovatno povećana kristalizacija kalcijum-oksalata uratom.

Oksalati se u većem broju izlučuju mokraćom najčešće zbog povećane apsorpcije oksalata iz hrane i zbog
malapsorpcije masti (tzv. intestinalna oksalurija). Malapsorpciju masti mogu da izazovu mnoga stanja: sindrom
povećanog rasta bakterija (oxalobacter formigens) na epitelu intestinalnih ćelija, hronično oboljenje pankreasa i
žučnih puteva, jejunoilealni bajpas u lečenju gojaznosti ili resekcija ileuma zbog zapaljenjskih oboljenja creva.
Kalcijum se zbog malapsorpcije masti u lumenu creva vezuje za masne kiseline umesto za oksalat, koji zato ostaje
slobodan i apsorbuje se u kolonu. Neapsorbovane masne kiseline i žučne soli u kolonu mogu da oštete sluznicu
kolona i povećaju apsorpciju oksalata. Ako bolesnik sa normalnom funkcijom creva hranom (coca cola, čokolada,
zelena salata) unosi više oksalata, to može blago da poveća oksalate u mokraći. Međutim, ovo povećanje je retko na
nivou vrednosti koje se sreću kod bolesnika sa enteričnom hiperoksalurijom. Hereditarna hiperoksalurija je retko
značajna oksalurija; bolesnici obično imaju rekurentne kalcijum-oksalatne kamence u detinjstvu. Intoksikacija etilen-
glikolom i metoksifluranom takođe može da poveća stvaranje oksalata i izazove hiperoksaluriju.

Shema 4. Uloga hiperproteinske dijete u stvaranju kalcijumskih kalkulusa i osteoporoze

Nedostatak inhibitora kristalizacije (hipocitraturija) u 20-60% slučajeva uzrok je kalcijumske nefrolitijaze.

Primarni hiperparatireoidizam u 3-5% slučajeva uzrokuje kalkuluse kalcijum-oksalata ili fosfata. Dijagnoza ovog
poremećaja postavlja se na osnovu hiperkalcemije, hipofosfatemije i povećane koncentracije paratireoidnog
hormona. Obično postoji hiperkalciurija, koja povećava saturaciju mokraće kalcijum-oksalatom i/ili kalcijum-
fosfatom. Važno je brzo postaviti dijagnozu da bi se uradila paratireoidektomija pre nego što se oštete kosti ili
bubrezi.

Primećeno je da se učestalost kalcijumske nefrolitijaze povećava kod osoba koje imaju osteoporozu i unose veće
količine namirnica bogatih belančevinama životinjskog porekla, najčešće u sklopu hiperproteinskih dijeta, (shema 4).
Osnovu patofiziološkog mehanizma predstavlja povećano stvaranje nitrogena i jona vodonika. Kako bi se kiselost
neutralisala kalcijum izlazi iz kosti, dovodi do hiperkalciurije i stvaranja kalcijumskih kalkulusa u mokraćnom
sistemu.

Sve više se pominju i različiti polimorfizmi gena kojima se rasvetljavaju učestale pojave kalcijumske nefrolitijaze i
idiopatske hiperkalciurije u više članova iste porodice.
Kalkulusi kalcijum-fosfata.
Kamen od kalcijum-fosfata (15% svih kalcijumskih kalkulusa) pojavljuje se najčešće usled poremećaja metabolizma
sastojaka kalkulusa (hiperkalciurija, hiperfosfaturija), u alkalnom i inficiranom urinu. Obično je udružen sa struvitom
ili sa kamenom od kalcijum-oksalata. Žene češće oboljevaju od muškaraca. Kamen može da bude u obliku karbonat-
apatit-hidroksiapatita ili brušita. Kristali apatita ne izgledaju svetlucavo već amorfno, zato što su isuviše mali da bi se
razložili na svetlosnom mikroskopu (shema 5).

brušit karbonat apatit

Shema 5. Kristali brušita i karbonat-apatita

Distalna renalna tubulska acidoza (RTA) relativno je redak hereditarni uzrok kalcijumske nefrolitijaze u kome ne
može da se uspostavi normalan pH gradijent između urina i krvi, što dovodi do hiperhloremijske acidoze. Dijagnoza
se postavlja na osnovu pH urina > 5.5, uz postojanje sistemske acidoze. U mokraći su prisutni hiperkalciurija, nizak
citrat, alkalni urin, i prezasićena je kristalima kalcijum-fosfata, koji formiraju kalkuluse. Česta je nefrokalcinoza, a
mogu se javiti osteomalacija ili rahitis. Jačina glomerulske filtracije postepeno opada.

Kalkulusi mokraćne kiseline (uratna nefrolitijaza).

Uratna nefrolitijaza čini 10% svih nefrolitijaza. Druga je po učestalosti, i varira širom sveta, pre svega zbog navika u
ishrani i klime. Češća je u muškaraca, a kod dece je ređa (juvenilan giht, Leich-Nyhanov sindrom).

Uratni kalkulusi se formiraju kad je mokraća prezasićena nedisociranom mokraćnom kiselinom. U gihtu, idiopatskoj
uratnoj litijazi i dehidrataciji srednji pH urina je obično < 5,4 (čak < 5,0), pa se uratni kristali i kalkulusi formiraju
kada je koncentracija mokraćne kisline > 100 mg/l. Kamenci i mulj mokraćne kiseline, ako se ona obilno stvara,
mogu da se formiraju čak i kada je pH urina normalan (npr. u hemioterapiji malignih tumora, mijeloproliferativnom i
Lesch-Nyhanovom sindromu) i da dovedu do hiperurikozurije. Zbog opstrukcije sabirnih kanalića bubrega kristalima
mokraćne kiseline može da se razvije akutni prestanak rada bubrega.
Shema 6. Kristali mokraćne kiseline

Kristali i kalkulusi mokraćne kiseline u mokraći crveno-narandžaste su boje, a pesak izgleda kao crvena prašina,
zato što apsorbuju pigment uricin, (shema 6). Anhidrovana mokraćna kiselina stvara male kristale koji na svetlosnom
mikroskopu izgledaju amorfno, i ne razlikuju se od kristala apatita, osim što prelamaju svetlost. Dihidrati mokraćne
kiseline formiraju kristale u obliku suze i ravne romboidne forme. Obe forme prelamaju svetlost.

Smatra se da je kod bolesnika sa uratnim kamenom bez hiperurikozurije i sa normalnom koncentracijom mokraćne
kiseline u serumu za formiranje mokraćnog kamena odgovorna velika kiselost urina (pH od 4,8 do 5,5) koja je
verovatno posledica manje sekrecije amonijum-jona.

METABOLIČKI SINDROM U PATOGENEZI

KAMENA MOKRAĆNE KISELINE

Bubrežna geneza amonijuma

• Centralna gojaznost

•Hipertenzija

•Povišeni trigliceridi
Ekskrecija NH4

•Snižen HDL holest.

•Insulinska rezistenc. Kiselost urina (nizi pH)

•Diabetes melitus tip2

1
Kamen mokraćne kiseline
i mešani uratCaOx

Shema 7. Povezanost metaboličkog sindroma i stvaranja kamena mokraćne kiseline

Uratna kalkuloza povezuje se sa metaboličkim sindromom i gojaznošću. Mokraća je, zbog poremećenog izlučivanja
NH4 jona i prekomernog stvaranja endogenih kiselina prekomerno kisela (pH <5.5), što dovodi do hiperurikozurije i
stvaranja kamena mokraćne kiseline, (shema 7).

Struvitni kalkulusi
Struvitni kalkulusi (Mg-NH4-PO4) relativno su česti. Javljaju se mahom u žena ili bolesnika kojima se često
kateterizuje mokraćna bešika. Predispozicija za stvaranje struvita su alkalni urin i infekcije mokraćnog sistema
bakterijama (najčešće Proteus species). Ove bakterije stvaraju ureazu, enzim koji rastvara ureju na CO2 i NH3, koji se
hidrolizuje na NH4+ i povećava pH urina na > 8 ili 9.

NH4+ taloži PO43- i Mg2+ i formira MgNH4PO4 - struvit (shema 8).

Urea NH3
Mg +2

Infekcija pH
urinarnog trakta sa
organiizmima koji
produkuju Sturvit
ureazu (MgNH4PO4)

PO4 -3

Shema 8. Mehanizam stvaranja struvitnih kalkulusa u inficiranom urinu

Struvitni kalkulusi mogu dosta da narastu, da ispune bubrežnu karlicu i čašice i da formiraju koraliformni kamen.
Neprozirni su i imaju različitu unutrašnju gustinu. Kristali struvita u urinu izgledaju kao pravougaone prizme i
podsećaju na poklopac mrtvačkog sanduka (shema 9).

Shema 9. Kristali struvita

Cistinski kalkulusi
Cistinski kalkulusi čine 1-3% svih bubrežnih kamenaca kod odraslih, a 5-6% kod dece. Kod jedne petine bolesnika
sa cistinurijom mokraćni kamen se javlja do 15. godine života. Cistinurija se nasleđuje autozomno- recesivno ili ređe
autozomno- dominantno, sa nekompletnom penetracijom. Postoji urođeni defekt reapsorpcije dibaznih aminokiselina
lizina, arginina, ornitina i cistina kroz četkasti pokrov proksimalnih tubula. Najčešće se stvaraju cistinski kalkulusi
jer se cistin slabo rastvara u mokraći, ali 10% kalkulusa kod bolesnika sa cistinurijom ne sadrži cistin. Zato bi svakog
bolesnika sa kalkulusima trebalo metabolički ispitati. Sediment prvog jutarnjeg urina većine cistinuričnih bolesnika
koji su homozigoti otkriva tipične zaravnjene šestougaone. , limun žute, iskričave i neprozirne jer sadrže sumpor,
cistinske kristale, slične tanjiru (shema10).

Shema 10. Kristali cistina

Dijagnoza

Dijagnoza kalkuloze urinarnog trakta podrazumeva pre svega detaljnu ličnu i porodičnu anamnezu i vizuelizaciju
kalkulusa u mokraćnom sistemu, kao i pregled sedimenta urina. Ciljano uzimanje laboratorijskih analiza krvi i
pregled urina pomažu i u diferencijalnoj dijagnozi vrste kalkulusa.

Anamneza. Važni podaci koje treba tražiti kod bolesnika su trajanje, karakteristike i lokacija bola, ranije postojanje
urinarnih kamenaca, odnosno podaci o recidivnoj kalkulozi, infekcije urinarnog trakta, porodična anamneza o
kalkulozi, hemijski sastav kamena koji je prethodno izmokren.

Pregled urina treba uraditi kod svih bolesnika sa akutnom epizodom kalkuloze. Prvo se uradi sediment urina da bi se
otkrile eritrociturija, leukociturija, kristalurija. Eritrocituriju ima oko 85% bolesnika. Izostanak mikroskopske
eritrociturije ne isključuje potencijalnu dijagnozu renalne kolike. Više od 10 leukocita u vidnom polju, znak je
infekcije, može da ukaže i na inficiranu hidronefrozu, pa se, ako je potrebno, radi i urinokultura. Može da se otkrije i
kristalurija (kalcijum-oksalat, urat, cistin). Postojanje kristalurije dobar je ključ za otkrivanje tipa i prirode kamenaca.

Vizuelizacija. U dijagnostici nefrolitijaze ne treba zaboraviti da kalkulus mokraćne kiseline propušta X-zrake, te se
ne vidi na rengenskom snimku. Za razliku od njega, kalcijumski, cistinski i struvitni kalkusi odbijaju X-zrake i na taj
način se lakše vizuelizuju i dijagnostikuju. Ranije je bila praksa da se dijagnoza akutne bubrežne kolike postavlja
intravenskom pijelografijom.

U svakodnevnoj praksi standardni nativan snimak X- zracima abdomena korisna je dijagnostička metoda u
lokalizacji i praćenju rasta kalkulusa u mokraćnom sistemu. Ona je manje skupa, manje zrači bolesnika i osoblje i
pristupačnija je u mnogim zdravstvenim ustanovama (ne otkriva uratni kamen) od kompjuterizovane tomografije
(CT) bez kontrasta. Dijagnoza pomoću CT ima nekoliko prednosti u odnosu na ostale procedure jer može da otkrije
uratni kalkulus, ne izlaže bolesnika riziku od nefrotoksičnosti radiokontrastnih sredstava. Ovom metodom je moguće
otkriti eventulano i drugi uzrok bola u abdomenu. Ultrazvučni pregled abdomena dobar je za potvrdu prisustva
kamena u urotraktu, ali nije dobar za praćenje rasta kamena.

U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je razmišljati o akutnom glomerulonefritisu, pijelonefritisu, rupturi aneurizme

abdominalne aorte, apendicitisu, holecistitisu, holelitijazi, gastritisu, duodenalnom ulkusu, divertikulitisu,
abdominalnom apscesu, ileusu, inflamatornim ili opstruktivnim bolestima creva.

Simptomi

Dok god kalkulusi rastu na površini bubrežne papile ili u untrašnjosti sabirnog sistema, oni ne daju simptome.
Asimptomatski kalkulusi se mogu slučajno otkriti za vreme radiografskih ispitivanja preduzetih iz drugih razloga,
kao što su ispitivanja zbog hematurije. U većini slučajeva, međutim, kalkulusi se oslobode i uđu u ureter ili zapuše
ureteropijelični vrat, uzrokujući bol ili stazu.

Prolazak kalkulusa kroz ureter ne moraju da prate simptomi, ali češće se javljaju bol (bubrežna kolika) i krvarenje.
Bol počinje postepeno, najčešće u lumbalnom predelu, pojačava se sledećih 20 do 60 minuta, postaje toliko jak da su
često neophodni jaki analgetici za njegovo smirivanje. Bol može da ostane u lumbalnom predelu ili da se širi nadole i
napred ka istostranoj preponi, testisu ili vulvi. Migrirajući bol nadole ukazuje na pomeranje kamena ka donjoj trećini
uretera. Ako je bol stacionaran, ne može se predvideti položaj kamena. Kalkulus u predelu uretera koji se nalazi u
zidu mokraćne bešike može da uzrokuje dizurične smetnje koje mogu da daju pogrešnu sliku infekcije mokraćnog
sistema.

Tegobe obično traju 3-18 sati i prolaze kroz tri faze:.

Prva, akutna faza obično počinje rano ujutru ili noću i budi bolesnika iz sna. Bol se pojačava i za samo 30 minuta
može da dostigne maksimum, ali je najčešće za to potrebno 1-2 sata. Druga faza je konstantna, traje 1-4 sata, mada
može da se produži i do 12 sati. Bol maksimalnog intenziteta se održava dok se spontano ne povuče ili se ne leči.
Treća faza je faza olakšanja, traje 1,5 do 3 sata. Bol prestaje relativno brzo, bolesnik oseća olakšanje, može da zaspi,
naročito ako je dobio snažne analgetike.

Muka i povraćanje javljaju se kod najmanje 50% bolesnika sa akutnom bubrežnom kolikom. Muka nastaje zbog
inervacije bubrežne karlice, stomaka i creva celiačnim trunkusom i aferentnim vagalnim nervima. Muku mogu da
pogoršaju analgetici. Oni mogu da izazovu muku i povraćanje direktno, delovanjem na gastrointestinalni motilitet i
indirektno, delovanjem na hemoreceptore u meduli oblongati i iritacijom želuca. Nesteroidni antiinflamatorni lekovi
mogu da iritiraju želudac i uznemire gastrointestinalni trakt.

Nefrolitijaza se može manifestovati i u drugim kliničkim oblicima, kao što su koraliformna kalkuloza,
nefrokalcinoza i infekcija.

1. Koraliformnu kalkulozu najčešće formiraju struvitni, cistinski i uratni kalkulusi koji postanu preveliki da bi ušli
u ureter. Oni postepeno ispunjavaju bubrežnu karlicu i mogu da se prošire spolja kroz infudibulume samih čašica.
Interesantno je da ogromni koraliformni kalkulusi mogu da budu skoro potpuno asimptomatski i da s vremenom
dovedu do smanjenja bubrežne funkcije. Tako se razgranati kamen u bubregu, smešten u pelvisu i bar u jednoj čašici,
obično prikazuje kao infekcija ili hematurija, a ne kao akutni bol.

2. Nefrokalcinoza je pojava multiplih kalcifikacija u papilama koje se vizuelizuju pomoću X-zraka. Česta je u
urođenoj RTA i u drugim stanjima ozbiljne hiperkalciurije. U sunđerastom bubregu kalcifikacije se mogu pojaviti u
dilatiranim distalnim sabirnim kanalićima.

3. Infekcija mokraćnog sistema najčešće nije direktna posledica kalkuloze mokraćnog sistema i može se javiti
posle instrumentalizacija i hirurških operacija kojima se često leči urolitijaza. Kalkuloza i infekcija urinarnog trakta
mogu da pogoršaju jedna drugu i da utiču na lečenje. Opstrukcija inficiranog bubrega kalkulusom može da dovede
do sepse i značajnog oštećenja bubrežnog parenhima, dok kalkulus proksimalno od opstrukcije može da pretvori
mokraćni sistem u potpuno ili delimično zatvoreni prostor, kada nastaje apsces. Kalkulusi mogu da zarobe bakterije
u matriksu i dovedu do ponavljanih infekcija mokraćnog sistema.

Asimptomatski kalkulusi ne daju simptome dok god rastu na površini bubrežne papile ili u untrašnjosti sabirnog
sistema. Mogu se otkriti slučajno, za vreme radiografskih ispitivanja iz drugih razloga, recimo zbog hematurije. U
većini slučajeva kalkulusi se oslobode i uđu u ureter ili zapuše ureteropijelični vrat. Kamenci manji od 0,5 cm u
prečniku prolaze spontano kroz ureter.

Aktivna kalkuloza znači da se formiraju novi kamenci, da stvoreni kamenci rastu ili da se mokri pesak. Faktori rizika
za aktivnu kalkulozu urinarnog trakta razlikuju se od faktora rizika za nastanak kamena uopšte.

Fizikalni nalaz
U slučaju nastanka apscesa bubrega bimanuelni kontakt može da bude pozitivan, a može da bude prisutna i bolna
osetljivost na grubu sukusiju sa te strane lumbalnog predela.

Dodatna ispitivanja

Određivanje sastava kamena

Kod većine bolesnika do stvaranja kalkulusa u mokraćnom sistemu dovodi izlečiv metabolički poremećaj. Zato je
potrebno metabolički ispitati metabolički odrasle bolesnike sa recidvantnom recidivnom kalkulozom, a decu i kad su
imala samo jednu epizodu kalkuloze. Metabolička ispitivanja (hemijske analize seruma i mokraće) vrše se kada
prođe bubrežna kolika, kada je infekcija u mokraćnom sistemu izlečena i kada je jačina glomerulske filtracije > 60
ml/min.

Metaboličko ispitivanje ambulantnih bolesnika podrazumeva merenje koncentracije kreatinina, mokraćne kiseline, i
elektrolita u serumu i 24-časovnom urinu kao i oksalata i citrata u 24-časovnom urinu, ali i volumena i pH mokraće.
Pošto stvaranje kalkulusa zavisi od ishrane, fizičke aktivnosti i okoline, najmanje jedno sakupljanje mokraće treba da
bude tokom vikenda, kada je bolesnik kod kuće, a drugi tokom radnog dana.

Lečenje

Detaljni protokoli za ispitivanje uzroka nefrolitijaze pomažu da se čak u 75% slučajeva otkrije metabolički
poremećaj odgovoran za razvoj kalkuloze mokraćnog sistema. Potrebno je odrediti sastav mokraćnog kamena kada
god je to moguće jer lečenje, sprečavanje recidiva i aktivnosti nefrolitijaze, kao i primena preventivnih mera zavise i
od vrste kalkulusa.

Bez obzira na to da li je poremećaj dijagnostikovan, svakom se bolesniku savetuje da primeni opšte preventivne
mere, da izbegava dehidrataciju i da pije dovoljno tećnosti da bi izmokrio najmanje 2 litra mokraće dnevno. Ukoliko
je lečenje produženo, uzimanje lekova mora da bude usaglašeno sa aktivnošću i ozbiljnošću kalkuloze. Veoma je
važna zaštita od formiranja novih kalkulusa.

Lečenje kamenca koji je već prisutan u bubregu ili mokraćnim putevima zahteva kombinovani pristup interniste i
hirurga-urologa. Specifično lečenje zavisi od lokalizacije, stepena opstrukcije, funkcije zahvaćenog i nezahvaćenog
bubrega, prisutnosti infekcije mokraćnog sistema, mogućnosti spontane eliminacije kamenca i od kliničkog statusa
bolesnika (da li može da podnese rizik od operacije i anestezije). Ozbiljne opstrukcije, infekcije, stalni bol i značajno
krvarenje indikacije su za operativno odstranjivanje kamena.

Ranije su se kalkulusi otklanjali operacijom ili provlačenjem fleksibilne sonde retrogradno kroz ureter za vreme
cistoskopije. Sada postoje tri manje invazivne mogućnosti:

1. Ekstrakorporalna litotripsija fragmentuje kamen u bubregu, bubrežnoj karlici ili ureteru udarnim talasima. Posle
više udara, većina kalkulusa je dezintegrisana do praha koji se putem uretera kreće do mokraćne bešike.

2. Perkutana ultazvučna litotripsija podrazumeva plasiranje instrumenta sličnog cistoskopu kroz malu inciziju na
slabini u bubrežnu karlicu. Kamenci se dezintegrišu ultrazvučnim transdjuserom, a delovi se direktno vade.

3. Endoskopska ili hidraulična litotripsija je ureteroskopsko plasiranje sonde do kalkulusa u ureteru. Razne forme
litotripisije u velikoj meri su zamenile otvorene hirurške intervencije - pijelolitotomiju i ureterolitotomiju.

Lečenje prema tipu nefrolitijaze

Lečenje se sprovodi prema vrsti metaboličkog poremećaja koji je izazvao određen tip nefrolitijaze (tabela 1).

1. Kalcijumska kalkuloza.
Uz opšte preventivne mere, kod kalcijumske nefrolitijaze daju se tiazidni diuretici da bi se smanjila hiperkalciurija.
Savetuje se ishrana sa manjim unosom soli i proteina životinjskog porekla. Ishrana bogata NaCl smanjuje terapijski
efekat tiazida. Više se ne preporučuje dijeta sa manjim unosom kalcijuma jer se kod tih bolesnika recidivi kalkulusa
čak češće javljaju, pošto se kalcijum resorbuje iz kostiju pa se dodatno smanjuje koštana masa. Kalemija treba
redovno da se kontroliše jer hipokalijemija može da smanji citrat u mokraći i poveća kalciuriju.

Kod bolesnika koji putem mokraće povećano izlučuju mokraćnu kiselinu potrebno je smanjiti unos purina ili dati
alopurinol, koji može da bude efikasan u dozi od 100 mg dnevno.

Lečenje. Hiperoksaluriju izazvanu povećanom apsorpcijom u crevima lečimo smolama koje vezuju oksalate
(holestiramin, 8-16 g/24h), korekcijom malapsorpcije masti i ishranom sa manje masti i oksalata. Alternativno
lečenje je dodavanje kalcijuma uz obroke, kako bi taložio oksalate u lumenu creva. Hereditarne hiperoksalurije
lečimo povećanim unosom tečnosti, davanjem neutralnih fosfata i piridoksina (25 - 200 mg/24h). Davanje citrata
može da koristi kod nekih bolesnika. I pored agresivnog lečenja, često je ireverzibilno oštećenje bubrega zbog
recidivne kalkuloze. Transplantacija dela jetre (koriguje enzimski defekt) i bubrega opcija je u hereditarnoj
hiperoksaluriji.

Lečenje hipocitraturije sprovodi se alkalijama, koje povećavaju ekskreciju citrata u mokraći. Češće se upotrebljavaju
citratne, a ređe bikarbonatne soli. Citratne soli kalijuma su bolje od natrijumovih jer opterećenje natrijumom
povećava kalciuriju i smanjuje uspeh lečenja.

Lečenje distalne renalne tubulske acidoze podrazumeva davanje alkalija koje smanjuju hiperkalciuriju i stvaranje
novih kamenaca. Najčešće se daje kalijum-citrat, (0,5 - 2 mmol/kg telesne mase 3 - 4 puta dnevno).

Uzrok kalcijumske nefrolitijaze se kod manjeg broja bolesnika ne pronalazi. Tada lečenje podrazumeva veći unos
tečnosti da bi specifična težina urina bila < 1.005. Oralni fosfati u dozi od 2 g dnevno mogu da smanje kalcijum u
mokraći, a da povećaju fosfate i na taj način utiču na smanjenje recidiva. Može pomoći i lečenje tiazidima da bi se
smanjila ekskrecija kalcijuma, kao i alopurinolom za smanjenje izlučivanja mokraćne kiseline.

2. Uratna kalkuloza.
Lečenje ove litijaze ima dva cilja: prvi je da alkalizuje mokraću, a drugi da izlučivanje mokraćne kiseline bude manje
od 1 g na dan. Poželjno je dati alkalije 1-3 mmol/kg telesne mase dnevno, raspoređene ravnomerno na tri ili četiri
doze (jednu dozu dati pred spavanje). Važna je vrsta alkalija. Kod bolesnika sa metaboličkim sindromom treba lečiti
insulinsku rezistenciju i dati odgovarajuću dijetu. Smanjen unos purina savetuje se bolesnicima sa hiperurikozurijom.
Ako se, uprkos lečenju većim količinima tečnosti, alkalijama, dijetom sa smanjenim unosom purina, i dalje stvaraju
uratni kamenci, potrebno je dodati i alopurinol. Ako postoji hiperkalciurija, ona se specifično tretira je alkalije mogu
dovesti do formiranja kalkulusa kalcijum-fosfata.

3. Struvitna kalkuloza.
Kompletno otklanjanje kamenca sa posledičnom sterilizacijom mokraćnog sistema je terapija izbora za bolesnike
koji mogu da podnesu ovu proceduru. Otvorena hirurška intervencija uspešno otklanja kalkuluse i popravlja funkcije
bubrega ukoliko postoji opstrukcija. Međutim, kod 25% bolesnika kalkulus se ponovo javlja. Litotripsija i perkutana
nefrolitotomija, same ili u kombinaciji, uveliko su zamenile otvorene hirurške postupke. Tokom ovih procedura
uspešno se odstranjuje 50 - 90% kalkulusa. Antibiotsku terapiju je bolje rezervisati za lečenje akutnih infekcija i za
održavanje sterilnog urina posle operacije da bi se sprečilo ponovno stvaranje ili usporio rast kamena. U izboru
antibiotika vodič treba da budu urinokultura i kultura fragmenata kamenova odstranjenih hirurškom intervencijom.
Bolesnici koji nisu kanditati za hirurško uklanjanje kamena, mogu da dobiju acetohidroksamičnu kiselinu, inhibitor
ureaze. Ovaj lek ima brojne ozbiljne sporedne efekte kao što su glavobolja, tremor, tromboflebitis. Smanjenje pH
urina dugotrajnim davanjem NH4Cl može da uspori rast kamenaca, ali i da poveća kalcijum u urinu i da potpomogne
stvaranje kalcijum-oksalatnih kamenaca.

4. Cistinska kalkuloza
Lečenje podrazumeva unos dosta tečnosti, čak i u toku noći, tako da se dnevno mokri više od 3 litre, a da se izbegava
preveliki unos proteina. Od koristi može da bude povećanje pH mokraće alkalijama iznad 7,5. Smanjen unos soli
(100 mmol dnevno) može da smanji ekskreciju cistina za više od 40%. Lekovi koji sa cistinom formiraju rastvorljive
komplekse (alfa-mercaptopropionilglicin, penicilamin, tiopronin), zbog čestih sporednih efekata upotrebljavaju se
samo kada unos tečnosti, redukcija soli i terapija alkalijama nemaju efekat.

Tabela 1. je u posebnom fajlu

Literatura

1. Asplin JA, Coe FL, Favus MJ. Nephrolithiasis U knjizi Harrison’s principles of internal medicine, 18
th. Urednici Longo DL, Kaspar DL, Jamson JL, Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J. New York, Mc
Graw-Hill, 2012, str 2382-2387.

2. Hesse A, Tiselius H-G, Jahnen A. Urinary Stones, diagnosis, treatment, and prevention 2 nd, revidirano i
povećano izdanje. KARGER Basel, Freiburg, Paris, London, New York 2002.

3. Dietary and pharmacologic management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults(external link)

American College of Physicians, 2014

4. Johri C. An update and pr actical guide to renal stone management. Nephron Clin Pract 2010; 116:
c159–c171.

Lista osoba koje su imale kamen u bubregu

a. U egipatskim mumijama pronađeni su kalkulusi u bubregu i mokraćnoj bešici.

b. Cezar Augustus, prvi imperator Rimske imperije, imao je kamen u bubregu.

c. Italijanski renesansni umetnik Mikelanđelo lečen je zbog kamena u bubregu.

d. Vladari Engleske (James I i George IV), Rusije (Petar Veliki), Francuske (Luj IV, Napoleon III),
predsednici Indije i Indonezije (Indira Gandi i Sukarno), imali su probleme sa kamenom u bubregu.

e. Naučnici Robert Boyle i Isac Newton su najverovatnije imali probelema sa bubrezima vezanim za
kalkulozu urinarnog trakta.

f. Umetnici Ava Gardner, i Alfred Hitchcock, takođe su lečeni zbog kamena u bubregu.

g. Pisci Džek London (Jack London) i Isaac Asimov patili zbog bolova izazavanih kamenom u mokraćnom
sistemu.

h. Centralna obaveštajna agencija (CIA) veruje da je i terorista Osama bin Laden najverovatnije imao
kalkulozu u mokraćnom sistemu.

i. ISPITNA PITANJA
1. Kamen u bubregu
2. Renalna kolika