PENCEGAHAN

OSTEOPENIA PADA BAYI

PREMATUR
TUNJUNG WIBOWO
 Curricullum Vitae
•  Nama: Tunjung Wibowo
•  Ins7tusi: RSUP Dr. Sardjito, Yogyakarta/FK UGM
•  Pendidikan
•  Dokter Umum : FK UGM 1998
•  MPH : Umea University 2000
•  Magister Anak : FK UGM 2003
•  Konsultan Neonatologi : kolegium anak 2011
•  Jabatan
•  Sekretaris sub komite e7k dan disiplin profesi Komite Medis RSUP dr. Sardjito
•  Ketua pani7a Rekam Medis RSUP Dr. Sardjito
•  Anggota Kendali mutu dan kendali biaya RSUP Dr. Sardjito
•  Organisasi
•  Sekretaris UKK Neonatologi IDAI (2015 – 2017)
•  Bagian Ilmiah IDAI cabang Yogyakarta
•  Ketua Cabang Perinasia Yogyakarta
outline
•  Pendahuluan
•  Homeostasis tulang
•  Epidemiologi
•  Faktor risiko
•  Diagnosis
•  Skrining
•  Manajemen dan pencegahan
PENDAHULUAN
•  definisi: penurunan bone mineral content (BMC) pada bayi kurang
bulan
•  Is7lah yg sering dipakai
•  metabolic bone disease (MBD),
•  osteopenia of prematurity (OOP),
•  neonatal rickets or
•  rickets of prematurity
HOMEOSTASIS TULANG JANIN DAN
NEONATUS
•  Mineralisasi tulang dimulai sejak embrio
•  Proses utama terjadi di trimester 3: 80% mineral sdh tersimpan
•  25 mgg: akresi mineral 60 mg/hari
•  35-38 mgg: 300 mg/hari
•  The osteoblasts produce the organic bone matrix for deposi7on of calcium and
phosphate, with a progressively expansion of bone volume through an increase
in the trabecular thickness.
•  The func7on and ac7vity of osteoblasts and osteoclasts are influenced by the
availability of minerals before birth.
•  The placenta provides calcium, phosphate and magnesium by an ac7ve transport
from the maternal circula7on, even in the presence of low levels of these
minerals, while the kidneys and the gut have a poor role for the fetus.
•  This fetal “hypercalcemia” is necessary for an adequate skeletal forma7on

Front. Pediatr. 7:143.

doi:10.3389/fped.2019.00143
MEKANISME AKRESI TULANG PADA JANIN
EPIDEMIOLOGI
•  Kejadian
•  BBL< 1000 g: 55%
•  BBL< 1500 g: 23%
•  By premature yg dapat ASI: 40%
•  By premature yg dapat susu formula khusus dan suplementasi calsium dan
fosfat: 16%
•  Dampak jangka Panjang:
•  Usia 7 th BBL<1500g: mempunyai berat badan, Panjang badan, BMI dan
lumbal BMI dan BMD yg lbh rendah dari populasi
•  Usia 5,7-8,3 th bayi dng UK 34 minggu mempunyai masa tulang yg lbh rendah
dibandingkan yg lhr cukup bulan
Italian Journal of Pediatrics 2009, 35:20
doi:10.1186/1824-7288-35-20
FAKTOR RISIKO

ANTENATAL POSTNATAL

•  Placental insufficiency •  Prolonged TPN > 4 weeks

•  Preeclampsia •  Bronchopulmonary dysplasia
•  Chorioamnioni7s •  Necro7zing enterocoli7s
•  Gene7c polymorphisms (vitamin •  Liver disease Renal disease
D receptor, estrogen, collagen •  Medica7ons (loop diure7cs,
alpha I) methylxanthines,
•  Male gender glucocor7coids)
DIAGNOSIS
•  Gold standard pemeriksaan bone mineral density (BMD): Dual energy X-ray
absorptiometry (DEXA)
•  Tidak semua center tdk punya alat
•  Pelaksanaan 7dak mudah
•  Pemeriksaan radiologi-->Koo’s score:
•  Grade 1: terdapat bone rarefac3on (penipisan tulang)
•  Grade 2: terdapat penipisan tulang yg berhubungan dengan perubahan
metaphyseal, bayangan dan pembentukan tulang subperiosteal
•  -Grade 3: terdapat fraktur spontan
•  Manifestasi klinis biasanya baru nampak pada fase akhir penyakit dan sngt sulit
terdeteksi
•  Skrining sngt perlu dilakukan
•  Pemeriksaan marker biokimia pd serum pd minggu ke-3 kehidupan bisa membantu Dx
•  Marker biokimia: calcium, phosphate, alkaline phosphatase (ALP), PTH, dan vitamin Dà
7dak ada yg spesifik
KALSIUM
•  Serum kalsium 7dk reliable utk skrining krn kadar plasma
dipertahankan dng melepaskan kalsium dari tulang
•  Kadar kalsium jg akan dipengaruhi kadar fosfat.
FOSFOR
•  Serum fosfat <3,6 mg/dl (1,16 mmol/L) pd bayi dng ASI eksklusifà
berisiko 7nggi terjadi MBD in newborns exclusively maternal
breasned suggest the deple7on of the mineral content and indicate a
greater risk for MBD development (26).
•  Serum fosfat <5.6 mg/dl (<1.8 mmol/L) berhubungan erat dng
gambaran radiologi ricket pd bayi premature dng UK 30.3 mgg (24.7–
33.0 mgg) dan rerata BBL: 1,490 g (735–2,250 g)
ALKALIN FOSFATSE (ALP)
•  ALP: marker penggan7an tulang:
•  Scr fisiologis naik di usia 3 minggu kehidupan
•  Puncak usia 6-12 mgg
•  Buk7 yg ada
•  ALP >500 IU/L : kemungkinan gangguan homeostasis tulang
•  ALP >700 IU/L : demineralisasi tulang (meski tanpa gejala klinis)
•  ALP > 900 IU/L: berhubungan dng kadar fosfat < 5,6 mg/dL (<1,8 mmol/L), pd
preterm <33 mgg (sensi7vity: 70% dan specificity: 100%)

Apabila 2x pengukuran ALP dng jarak 1 minggu kadarnya >

800 IU/L: disarankan dilakukan X-ray wrist dan/atau knee
Paratiroid hormon (PTH) dan tubular
reabsorption of phosphate (TRP)
•  PTH akan meningkat bila serum kalsium rendah
•  PTH akan meningkatkan reabsorsi ca di tulang, meningkatkan absorsi
ca di usus, meningkatkan reabsorsi di ginjal, meningkatkan ak7vasi vit
D di ginjal
•  PTH >100 pg/ml: mengindikasikan BBLER berisiko osteopenia
•  TRP: [1-(urinary phosphorus/urinary crea<nine × serum crea<nine/serum phosphorus)] × 100
78–91%: normal
• 
•  >95% : insufficient phosphate supplementasi
•  TRP rendah dan PTH 7nggi: defisiensi kalsium
•  TRP 7nggi dan PTH rendah atau normal: defisiensi fosfat
SKRINING
•  Indikasi
•  BBL<1500 g, ATAU
•  UK< 28 MINGGU, ATAU
•  Dpt TPN> 4 mgg ATAU
•  Mendapat terapi diure7c atau steroid
•  Monitor:
•  Pemeriksaan serum “bone profile” (Ca, P and ALP)/minggu
•  Jika serum P < 1,8 mmol/L and ALP > 500 IU/L, periksa TRP renal. Jika > 95%,
berikan supplementa7on phospat
•  Jika phospat 7dak meningkat dan ALP masih 7nggi/cenderung naik
per7mbangkan terapi ergocalciferol atau alphacalcidol
MANAGEMENT & PREVENSI
•  Pencegahan primer:
•  Kecukupan nutrisi: kalsium, fosfat dan vitamin D
•  Batasi penggunaan: diure7cs and methylxanthines (menurunkan
penyimpanan mineral) dan glucocor7coids (meningkatkan resorbsi tulang)
•  Intervensi Nutrisi: untuk mencapai akresi intrauteri
•  TPN
•  Enteral
•  Post-discharge

TPN
•  Early aggressive nutri7on: TPN dng protein yg 7nggi di awal utk
pertumbuhan dan pertambahan jaringan
•  Fosfat merupakan mineral pen7ng untuk pertumbuhan
•  Apabila asupan fosfat 7dak adekuatà tulang akan dijadikan sumber
fosfatàMeningkatkan uptake cellular
•  Pelepasan fosfat dari tulang jg memicu pelepasan calcium
•  Pemberian asam amino 7nggi tanpa suplemen fosfatà
hipofosfatemia dan hiperkalsemia

Optimal rasio Ca:P= 1,5-1,7:1

Kebutuhan kalsium, fosfor dan vit D pada
bayi< 1500 g yg mendapatkan TPN
TPN MINGGU TPN STLH MINGGU PERTAMA (KEB
PERTAMA CAIRAN: 140 – 150 ML/KG/HR
KALSIUM 40-120 mg/kg/hr 75-90 mg/kg/hr
(1-3 mmol/kg/hr (1,8-2,2 mmol/kg/hr)
FOSFAT 31-71 mg/kg/hr 60-70 mg/kg/hr
(1-2,2 mmol/kg/hr (1,9-2,2 mmol/kg/hr)
VITAMIN D 160-280 IU/hr 160 – 280 IU/hr
ENTERAL
•  Absorbsi Ca dari ASI 70% dan susu formula 40%
•  Absorbsi fosfat: 60-90%
•  Es7masi akresi intrauterine
•  Kalsium: 105 mg/Kg
•  Fosfat: 70 mg/Kg
•  Kandungan ASI
•  Kalsium: 6,25 mmol/L (250 mg/L)
•  Fosfat: 4,5 mmol/L (140 mg/L)
•  For7fikasi ASI diperlukan untuk mencapai target akresi intrauterin
Vitamin D
•  Berperan dalam absorbsi kalsium di usus
•  Bayi premature absorbs kalsium: proses pasif melalui rute paraseluler
blm tergantung vit D
•  Peran vit D dlm absorbs kalsium blm jelas
•  Guideline: tetap menganjurkan vit D suplementasi
Kebutuhan kalsium, fosfor dan vit D pada bayi< 1500 g yg
sudah full enteral feeding

Full enteral feeding (ASI/susu

formula)
kalsium 140-160/100Kcal (AAP)
70-140/100 Kcal (ESPGHAN)
Fosfat 95-108 mg/100 Kcal (AAP)
50-86 mg/100 Kcal (ESPGHAN)
Vit D 200 – 400 IU/hr (AAP)
800-1000 IU/hr (ESPGHAN)
POST DISCHARGE
•  BBL<1500 g dng ASI eksklusif
•  Cek ALP 2-4 minggu stlh pulang
•  Bila ALP> 800 IU/L-à berikan suplementasi mineral
•  Bila terdapat low growth velocity
•  Berikan Preterm formula post-discharge atau ASI yang dilakukan for7fikasi
sampai 40 – 50 mgg pos-concep7onal age
SIMPULAN
•  Osteopenia merupakan komplikasi bayi premature yang pen7ng utk
dilakukan pencegahan dan manajemen
•  Osteopenia akan memberikan komplikasi jangka Panjang
•  Asupan fosfat dan kalsium yang adekuat sejak awal akan mengurangi
risiko osteopenia
•  Vitamin D diperlukan untuk meningkatkan absorsi kalsium di usus