‫إعداد المعالج النفسي‪ /‬هاشم العطاس‬

‫استمارة دراسة‬
‫حالة‬

‫المعلومات الشخصية‬

‫الرقم‪:‬‬ ‫‪2020 /‬‬ ‫‪/‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫االسم‪:‬‬
‫أنثى‬ ‫ذكر‬ ‫الجنس‪:‬‬ ‫تاريخ الميالد‪( +‬العمر)‪:‬‬
‫الجنسية‪:‬‬ ‫المهنة‪+:‬‬ ‫المستوى التعليمي‪:‬‬
‫األوالد‪:‬‬ ‫منفصل‬ ‫أرمل‬ ‫مطلق‬ ‫متزوج‬ ‫عازب‬ ‫الحالة االجتماعية‪:‬‬
‫مكان اإلقامة‪/‬مع من‪:‬‬
‫)‬ ‫(‬ ‫رقم هاتف آخر‪:‬‬ ‫رقم الهاتف‪:‬‬
‫جهة اإلحالة‪:‬‬

‫الشكوى‬
‫شكوى العميل‪:‬‬

‫)‬ ‫رقم الهاتف‪:‬‬ ‫صلة القرابة‪:‬‬ ‫شكوى األهل‪( :‬االسم‪:‬‬

‫األعراض‬
‫)‬ ‫سمعية (‬ ‫الهالوس‪:‬‬
‫بصرية‬
‫)‬ ‫(‬
‫)‬ ‫لمسية (‬

‫‪1‬‬
‫إعداد المعالج النفسي‪ /‬هاشم العطاس‬

‫)‬ ‫شمية أو ذوقية (‬

‫)‬ ‫االضطهاد (‬ ‫األوهام‪:‬‬

‫اإلشارة‬
‫)‬ ‫(‬
‫)‬ ‫عظمة (‬
‫غيرة‬
‫)‬ ‫(‬
‫أخرى‪:‬‬

‫معها وبدونها‬ ‫معها فقط‬ ‫‪ -‬الهالوس واألوهام مع األعراض المزاجية‪:‬‬

‫حزن ( أكثر األوقات – أحيانا ً – قليل ) (شديد‪ – +‬متوسط – خفيف )‬ ‫المشاعر‪:‬‬

‫بسبب‪:‬‬
‫األفكار وقتها‪:‬‬
‫قلق‬
‫)‬ ‫(‬
‫ضيق (‬
‫)‬
‫خوف‬
‫)‬ ‫(‬
‫)‬ ‫فرح زائد (‬
‫شعور بالذنب‬ ‫تهيج‬ ‫عدم االستمتاع بأنشطة الحياة‬ ‫تبلد مشاعر‬
‫تمني الموت (بال أفكار انتحارية ‪-‬مع أفكار انتحارية فقط من دون محاوالت)‬
‫أخرى‪:‬‬

‫تكرر ذاكرة مؤلمة (شبه يومي – كل أسبوع أو أسبوعين – شهريا ً )‬ ‫األفكار‪:‬‬

‫وساوس (النظافة – المسؤولية – الترتيب ‪ -‬دينية – عنف – أخالقية)‬
‫استغراق في الخياالت (يكلم نفسه ‪ -‬بدون)‬ ‫لخبطة في الكالم‬
‫أخرى‪:‬‬

‫)‬ ‫اضطراب في النوم (‬ ‫السلوكيات‪:‬‬

‫انعزالية‬ ‫اضطراب في األكل (فقد شهية – زيادة)‬
‫حركة كثيرة‬ ‫عدوانية‬ ‫عدم اهتمام بالنظافة الذاتية‬
‫) ‪ ،‬وقت كل محاولة وسببها‪:‬‬ ‫محاوالت انتحار (عدد المحاوالت‪:‬‬
‫‪-1‬‬
‫‪-2‬‬
‫‪-3‬‬
‫)‬ ‫سلوكيات غريبة (‬
‫)‬ ‫أفعال قهرية (‬

‫‪2‬‬
‫إعداد المعالج النفسي‪ /‬هاشم العطاس‬

‫أخرى‪:‬‬

‫مالحظات األخصائي النفسي‪:‬‬

‫التاريخ النفسي‬

‫مدة المعاناة‪:‬‬

‫أسباب المعاناة (صدمات وضغوطات) ووقت حدوثها‪:‬‬

‫‪-1‬‬

‫‪-2‬‬

‫‪-3‬‬

‫‪-4‬‬

‫‪-5‬‬

‫معالجة سابقة عند أخصائي نفسي أو طبيب نفسي‪:‬‬

‫أدوية نفسية‪:‬‬
‫حالياً‪:‬‬
‫سابقاً‪:‬‬
‫أعراض جانبية لألدوية يعانيها‪:‬‬
‫أعراض أو اضطرابات سابقة ومتى بدأت وإلى متى‪:‬‬

‫التاريخ العائلي‪:‬‬

‫الحالة الطبية والعقلية‬

‫التاريخ الطبي (الفترة)‪:‬‬

‫)‬ ‫آالم جسمية (‬ ‫)‬ ‫قولون (‬ ‫)‬ ‫صرع (‬
‫)‬ ‫سكر (‬ ‫)‬ ‫ضغط دم (‬ ‫)‬ ‫الغدة الدرقية (‬
‫)‬ ‫نقص فيتامين د (‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫نقص هرمون‬

‫‪3‬‬
‫إعداد المعالج النفسي‪ /‬هاشم العطاس‬

‫أخرى‪:‬‬ ‫)‬ ‫(‬ ‫جراحة في‬

‫الحالة العقلية (‪:)5-0‬‬

‫‪ -2‬اإلدراك‪:‬‬ ‫‪ -1‬االهتداء (الزمان والمكان)‪:‬‬
‫‪ -5‬الحكم العقلي‪:‬‬ ‫‪ -4‬الذاكرة‪:‬‬ ‫التركيز‪:‬‬ ‫‪-3‬‬

‫التشخيص‬

‫التشخيص الرئيسي‪:‬‬
‫اضطرابات مصاحبة‪:‬‬
‫تشخيص رئيسي محتمل‪:‬‬

‫توصيات‬

‫التوقيع‪:‬‬ ‫األخصائي النفسي‪:‬‬

‫‪4‬‬