Menimbang Mengingat Menetapkan RUMAH SAKIT NAILI DBS J, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang “Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax : (0751 ) 8951902 e-mail: rsnailidbs@zmail.con KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NOMOR: 019/SK/DIR/RS-NDBS/1/2020 TENTANG PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS v dr, Putri Sri Lasmini, Sp.0G,K-FER DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, ‘maka diperlukan Penugasan Klinis dan Rineian Kewenangan Klinis dr. Putri Sri Lasmini, Sp.OG,K-FER; Bahwa agar pelayanan Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik dan bermutu, perlu adanya Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenanga Klinik dr. Putri Sri Lasmini, Sp.0G,K-FER sebagai landasan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit; Bahwa berdasarkan hal- hal tersebut diatas maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesi Nomor 5072). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik i Rumah Sakit Keputusan Direktur Utama PT. Ananda Naili Prima Nomor: 01/PT- ANPYSK/V/2015 tentang penunjukan Direktur Rumah Sakit Naili DBS MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS TENTANG. TENTANG — PENUGASAN —KLINIS)- DAN _RINCIANRUMAH SAKIT NAILI DBS Ji. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax : (0751 ) 8951902 e-mail: rs.nailidbs@zmail,com KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT KEWENANGAN KLINIS dr. PUTRI SRI LASMINI, Sp.0G,K-FER Memberlakukan Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Putri Sri Lasmini, Sp.0G,K-FER sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini. Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Putri Sri Lasmini, Sp.OG,K-FER sebagaimana diktum kesatu digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup dalam keputusan ini akan diatur kemudian, Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya ‘Tembusan disampaikan kepadaYth; 1, PT. Ananda Naili Prima Para Wadir Pertinggal Ketua Komite Medik RS Naili DBS, Para Kabid, Kabag, ka Instalasi di RS Naili DBSRUMAH SAKIT NAILI DBS JI, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail : ssnailidbs/@gmail.com_ LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NOMOR : 019/SK/DIR/RS-NDBS/1/2020 TENTANG PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RUMAH SAKIT NAILI DBS PADANG Nama Dokter : " Spesi : [Tanda Tangan : dr, Putri Sri Lasmini, Sp.0G (K) Obstetri dan Ginekologi Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta di bidang) spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan| kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari, |kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status Kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau| |pelatihan yang telah saya jalan, serta pengalaman yang saya milik. | Sertifikasi Universitas Tanggal | Andalas Kolegium Tangual POGI | | Pelatihan “Tanggal Institusi Pee Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia | Spesialisasi ] Berlaku Hingga Tanggal Obstetri dan Ginekologi | (03 Juli 2022 Petunjuk: ‘ntuk Dokter Untuk. ‘Untuk Mitra Bestari: Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan |Mohon melakukan telaah pada setiap kategori sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang|dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh tersedia, Setiap kategori yang ada dan/ atau|setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum|Cantumkan persetujuan yang tersedia |kodenya. Pengisian harus lengkep untuk seluruh| Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik | Kewenangan Klinis yang tercantum, Tanda tangan|untuk pemberian penugasan klinis (clinical |dicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan|appointmem) dari Direktur Rumah Sakit Naili Klinis), Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah |DBS. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus|pada akhir bagian Tl (rekomendasi Mitra | mengisi kembali formulir yang baru Bestari)RUMAH SAKIT NAILI DBS JI. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 email : rs.nailidbs@zmail.com Kode untuk Dokter : Kode untuk Mitra Bestari : 1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh 2. Memertukan supervis. 2. Disetujui di bawah supervisi | 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena| 3. Disetujui, karena bukan kompetensinya, diluar kompetensinya. Tanggal " Mengetahui Kepala Bagian | Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Kategori Kewenangan | Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Bidang Obstetri dan |Ginekologi di Rumah Sakit Naili DBS berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien | No ‘Jenis Pelayanan Diminta Rekomend | I [1 [Dystrophy of vulva (Cyst of bartholin, abcess of bartholin’s gland ‘Abscess of hair follicle or sebaceous gland Condylomata acuminata (Congenital malformations Bacterial vaginosis (Cyst of gartner 2 3 4 3 6 | Vaginitis 7 8 9 Cystocoele 10 |Rectocoele LLL |Enterocoele 12 [Fistula (vesico-vaginal, uretero-vaginal, recto-vaginal fistula) 13 [Foreign body 14 |Cervicitis 15. [Polyps 16 |Nabothian cyst [17 [Congenital malformations 18 [Uterine protaps 19. | Hematocolpos 20 | Endometriosis 21 |Retained placental tissue ttRUMAH SAKIT NAILI DBS JL Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fa (0751) 8951902 e-mail : rs. | 22 Uterine inversion 23 Postpartum haemorrhage 24 25 ‘Thrombo-embolism Blood group incompatibility 26 | 27 Salpingitis| [Adhesions Ovarian cyst Polyeystic ovarian disease Carcinoma of ovary 31 | Ectopic pregnancy Torsion tumour / ovarian eyst Rupture of ovarian cyst /tubo ovarian abscess Uterine bleeding at ovulation Condyloma accuminata Cervical carcinoma Extramamamary peget’s disease Endometrial hyperplasia Endometrial carcinoma (Ovarial teratoma (dermoid cyst) Ovarian carcinoma Hydatidiform mole Premature delivery Rupture of uterus Postmature infant Premature rupture of membranes Unstable lie / malposition after 36 week Dystocial fetal and passage eee Malpresentation of fetus Prolonged delivery Primary mild contractions - IMININ ‘Secondary mild contractions Cord presentation / cord prolapse IRUMAH SAKIT NAILI DBS JL. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang “Tetp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail : rs.nailidhs@gmailcom 35 Hypoxia of fetus 36 Failure to rotate / incorrect rotation 37 Rupture of eervix 58 Rupture of perineum T T | 59 60. Shoulder distortion, infant Retained placenta Infection daring pregnaney/delivery ‘Syphilis Rubella CMV infection ‘Toxoplasmosis AIDS Gonorhoea Herpes virus infection type 2 Hepatitis B Drugs and harmful substance during pregnancy [Mother taking tobacco [Mother taking drugs of addiction 3 Pregnancy disorders 1 ‘Threatened abortion Incompleted spontaneous abortion B ‘Completed spontaneous abortion 4 15 Hyperemesis gravidarum Hydatidiform mole 76 7 Intra-uterine infection Prenancy induced hypertension [78 Prenancy induced diabetes mellitus [79 Dysmaturity 80 Placental insufficiency Placenta previa 82 ‘Vasa previa 33 Abruptio placenta-SOL 84 Cervical incompetence 85 Polyhydramnion su baal baaRUMAH SAKIT NAILI DBS Jl. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail : rsnailidbs/@zmail.com | 86 [Jaundice late in pregnancy | 88 | Pyelitis in pregnancy 1 87_| Urinary tract infection | 1 1 89 | Iron dificiancy anaemia 1 90 1 i e 1 1 92 [Masts - : Ts ‘Cracked nipple 1 1 I 94 1 1 Inverted nipple 1 1 95 |Endometritis 1 1 96 | Inflamation of pelvis (salpingitis, pelviperitonitis, 1 1 erimetritis ete) Incontinence of urine ” 1 98 Incontinence of faeces 1 99. |Deep venous thrombosis 1 100 | Thrombophlebitis 1 101 |Embolism | 102 | Post-natal psychoses 1 103 | Post-natal depression 1 104 | Subinvolution of uterus 1 Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui Tanggal [CaanRUMAH SAKIT NAILI DBS Jl, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang lp. (0751 9951900, #951901 Fax: (751) 8981902 ermal snnaiidbvogmaiicom Daftar Mitra Bestari 7 No | Nama ‘Spesialisasi ‘Tanda Tangan T Bagian ILI. Komite Medik/ Sub-Komite Kredensial Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetuyui | Tanggal : Bae a pal ee 7 eee 1 po wo | Ketua Komite Medik Ketua SubyKefhite Kredensial (dr.H Aryaldy Zulkarnaini, Sp.PD) (ar Vesti Ysa, SpPD)