Menimbang, Mengingat ‘Menetapkan RUMAH SAKIT NAILI DBS J. Ratulangi No 24 Kelurahan Kamput ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax : (0751 ) 8951902 e-mai KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS Jao Padang NOMOR: 023/SK/DIR/RS-NDBS/1/2020 TENTANG PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. Robert J.M Simanjuntak, Sp.A DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka diperlukan Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Robert J.M Simanjuntak, Sp.A; Bahwa agar pelayanan Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik dan bermutu, perlu adanya Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenanga Klinik dr. Robert J.M Simanjuntak, Sp.A sebagai landasan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit; Bahwa berdasarkan hal- hal tersebut diatas maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Saki Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesi Nomor 5072). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor $6 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 755(MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik i Rumah Sakit Keputusan Direktur Utama PT. Ananda Naili Prima Nomor: 01/PT- ANP/SK/V/2015 tentang penunjukan Direktur Rumah Sakit Naili DBS MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS TENTANG. TENTANG PENUGASAN —KLINIS.) DAN _RINCIANRUMAH SAKIT NAILI DBS KESATU KEDUA KETIGA KEEMPAT Jl. Rat ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax : (0751 ) 8951902 e-mail: rs.nailidbs gmail.com jangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang KEWENANGAN KLINIS dr. ROBERT J.M SIMANJUNTAK, Sp.A; Memberlakukan Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Robert JM Simanjuntak, Sp.A sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusa Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Robert J.M Simanjuntak, Sp.A sebagaimana diktum kesatu digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup dalam keputusan ini akan diatur kemudian. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. ‘Tembusan disampaikan kepada th; 1. PT. Ananda Naili Prima 2. Ketua Komite Medik RS Naili DBS 3. Para Wadir 4, Para Kabid, Kabag, ka Instalasi di RS Naili DBS 5. PertinggalRUMAH SAKIT NAILI DBS J. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang, ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (07S1) 8951902 e-mail: sy.nildbs@gmuil.com LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NOMOR : 023/SK/DIR/RS-NDBS/1/2020 TENTANG PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT NAILI DBS PADANG Nama Dokter : ] dr. Robert J.M Simanjuntak, Sp.A | : | Tanda Tangan : Kesehatan Anak | Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta di bidang| spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan| Kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari ‘kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki eee eee ee Sertifikasi “Universitas | Tanggal Universitas Sumatera Utara | Kolegium |Tanggal _ | | Pelatihan : [Tanggal : Vinstitusi ‘Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Berlaku Hingga Tanggal : 29 Januari 2022 Spesialisasi Kesehatan Anak Untuk Dokter Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan pada setiap kategori| sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang tersedia, Setiap kategori yang ada dan/ atau; Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum kodenya. Pengisian harus lengkap| untuk seluruh Kewenangan Klinis yang) tercantum. Tanda tangan dicantumkan_ pada| akhir bagian 1 (Kewenangan Klinis). _Jikal terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus ‘mengisi kembali formulir yang baru dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh| setiap dokter sesuai dengan kode yang tersedia. — Cantumkan _persetujuan yang) tersedia, Persctujuan Mitra Bestari kepada’ Komite Medik untuk pemberian penugasan Klinis (clinical appoiimens) dari Direktur Rumah Sakit Naili DBS. Bubuhkan tanda’ tangan Mitra Bestari pada akhir bagian I (rekomendai Mitra Bestar).RUMAH SAKIT NAILI DBS Jl. Ratulangi No 24 Kelurah: ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fi (0751) 8951902 e-mail n Kampung Jao Padang Kode untuk Dokter : 1. Kompeten sepenuhnya 2. Memerlukan supervisi 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena| diluar kompetensinya, Kode untuk Mitra Bestari : 1. Disetujui berwenang penuh. 2. Disetujui di bawah supervisi. 3. Disetujui, karena bukan kompetensinya, Tanggal Mengetahui Kepala Bagian Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Kategori Kewenangan ‘Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan Bidang Kesehatan Anak ail Rumah Sakit Naili DBS berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien Nol Jenis Pelayan: Congenital Disorders Rekomendasi 1 | Esophagial atresia Intestinal atresia Anal atresia Diapragmatic hernia (congenital ) Pyloric stenosis Gastro-Hepatology Gastro-enteritis, Gastro-enteritis dengan dehidrasi Worms Dehydration Malabsorbsion Food intolerance Acute abdomen Tleus 14 | Peritonitis tuberculosis 15 | Peritonitis pancreatitis [16 | Intussusception 17 |Malrotation “18 [Umbilical hernia 19 |Meckell’s diverticulum 20 |Crohn’s diseaseRUMAH SAKIT NAILI DBS Ji, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail : rs.nalidbs@zmailicom Ulcerative colitis 1 1 Hirschsprung’s disease | 1 Biliary atresia Hepatitis Reye's syndrome Cirrhosis of the liver Food allergy Endrocrinological Disorders IDDM Disorders of Newborns [Hypothermia Bacteraemia and septicemia Respiratory stress syndrome Bronchopulmonary dysplasia Aspiration pneumonia Pneumo thorak Apnea attacks Jaundice of newborn ‘Severe neonatal jaundice (ker ieterus) Hypoglycemia Child of diabetic mother | 40 Neonatal convulsion Necrotizing enterocolitis [Retinopathy of prematurity Anemia Rhesus incompatibility Blood group incompatibility _Vitamine k defficieny Cerebral hemorthage Conjuetivitis Infection of umbilicus ‘Sudden infant death syndrome (sids) Nutritional DeficiencyRUMAH SAKIT NAILI DBS JI. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951 (0751) 8951902 e-mail SI Marasmus 52 K.washiorkor 533 Vitamin deficiencies Cardiac Disorders 34 VSD. ASD Pulmonology ‘TBC with HIV Uncomplicated Pulmonary Tuberculosis ‘TBC with pneumothorak Acute Bronchitis Bronchiolitis Bronchial asthma Status asmaticus Lung emphysema Atelectasis Bronchiectasis COPD SARS Pneumonia Avian influenzae Lung abscess onary embolism Lung infaction Pleurisy TBC Pleurisy Cancer Pleurisy Lupus Pneumothorax Cystic fir Aspiration pneumonia Epilepsy and other Seizures Focal epilepsy Generalizet epilepsyRUMAH SAKIT NAILI DBS JI. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail : rs,nailidbs@zmail.com 81 | Absence seizure 82_| Status epilepticus 83 | Narcolepsy 84 | Sleep apnea syndrome Acute Abdomen 85. | Peritonitis 86 Abscess in pouch of Douglas 87 Ileus 88. | Perforation 89 | Salphingitis 90 | Acute appendicitis 91 | Appendicitis abscess 92. | Mesenteric liymphadenitis Stomach and Duodenum | 93 | Gastritis Gastric/duodenal ulcer Gastrointestinal bleeding Zollinger-ellison syndrome Mollory weiss syndrome 98 [Gastroenteritis | 99 | Hepatitis A 100 | Uncomplicated Hepatitis B 101 Active Hepatitis C | 102 | Colitis 103 | Necrotizing enterocolitis Nefrourologi_ | 104 | Acute renal failure 105 | Chronic renal failure 106 | Nephrotic syndrome 107 | Acute glomerulonephritis 108 | Chronic glomerulonephritis 109 | Interstitial nephritis [110 [Renal colicRUMAH SAKIT NAILI DBS JI, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang (0751) 8951902 email ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 111 [Urinary stone diseases ot urinary calculi without] colic 112 | Polycystic kidneys sympotomatic 113 | Urinary tract infection 114 | Acute tubular necrosis, | [115 [Horse shoe kidney 16 Uncomplicated Pyelonephritis 117 |Urinary incontinence 118 |Nocturnal and diumal enuresis Pediatric Neurologic Disorders 119 [Meningitis | 120 | Encephalitis 121 [Cerebral abscess 122 |Epilepsi | 123 | Infantile spasms 124 | Petit mal epilepsy 125 | Febrile convulsion 126 | Duchene muscular dystrophy 127 | Poliomyelitis 128 | Cerebral Palsy 129 | Kemicterus 130 | Mental Retardation 131 | Autism 132 |ADHD 1 Hematology 133 | Aplastic/hypoplastic anemia 134 | Iron deficiency anemia 135 |Macrocytic anemia 136 |Hemoglobinopathy 137 | Anemia associated with chronic diseases 138 | Polycytemia 139 [Thrombocytopenia 140 | ThrombocytosisRUMAH SAKIT NAILI DBS J. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Pada: ‘Tetp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 email : rsnalidbsazmal.com 141 Hemophilia 142 ‘Von willebrand’s disease 143 144 DIC granulocytosis 145 |Haemorheologic disorders [146 | Antiphospholipid syndrome Infectious Diseases 147 | 148. Meningitis Encephalitis 149 Malaria cerebral 150 ‘Tetanus [ast Cerebral Toxoplasmosis, 152 fs3 Tuberculuma Brain abscess 134 HIV AIDS, Congenital Disorders 155 Hydrocephalus 156 197 Spina bifida Phenyl ketonuria ‘Noses and Sinuses 158 Epistaxis 159 Furunele of nose | 160 161 Acute thinitis (common cold) ‘Vasomotor rhinitis 162 Allergic rhinitis 163 Chronic rhinitis [64 Rhinitis medicamentosa [es 166 Acute frontal sinusitis Acute maximallary sinusitis 167 Acute ethmoiditis 168 Chronic sinusitis 169. Deviation of nasal septum tinal [170 ‘Choanal atresiaRUMAH SAKIT NAILI DBS JL. Ratulangi No 24 Kelurahan Kamput ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail Jao Padang im Foreign body in nose Larynx and Pharynx 172 173 Pharyangitis Tonsilitis 174 Hypertrophy of adenoids 175 Pseudo-croop acute epiglotitis, ImmunologicaValtergic Reaction 176 Autoimmune rheumatological and autoimmune orthopedic disorder 177 Uncomplicated SLE 178 179 ‘Complicated SLE [Scleroderma 180 181 |Polyarteritis nodosa Vasculitis lupus 182 |Polymyalgia rheumatica 183, Rheumatoid arthritis 184 Anaphylactic reaction 185 Rheumatic fever 186 Juvenile chronic arthritis 187 Henoch-schoenlein purpura 188 Erythema multiforme 189 Atopy Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui Disetujui dengan Catatan ‘Tidak DisetujuiRUMAH SAKIT NAILI DBS JI, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Tetp. (0751) 8981900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail : rs.nailidbs@zmail.com Daftar Mitra Bestari | No Nama ‘Spesialisasi ‘Tanda Tangan Bagian IIL. Komite Medik/ Sub-Komite Kredensial Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui [Tanggal a 7 Catatan i = | | | Ketua Komite Medik Ketua Sub-Kamit) Kredensial | (6c. Aryaldy Zulkamaini, Sp.PD) (dr. Vesti Youd, Sp.PD)