Menimbang Mengingat Menetapkan RUMAH SAKIT NAILI DBS Ji. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax : (0751 ) 8951902 e-mail: rs.nailidbs“@gmail.com KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS PENUGASAN KL NOMOR: 031/SK/DIR/RS-NDBS/1/2020 TENTANG DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr, Asuar, Sp.B DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, ‘maka diperlukan Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Asuar, Sp.B; Bahwa agar pelayanan Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik dan bermutu, perlu adanya Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenanga Klinik dr. Asuar, Sp.B sebagai landasan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit; Bahwa berdasarkan hal- hal tersebut diatas maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit; Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesi Nomor 5072), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik i Rumah Sakit Keputusan Direktur Utama PT. Ananda Naili Prima Nomor: 01/PT- ANP/SK/V/2015 tentang penunjukan Direktur Rumah Sakit Naili DBS MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS TENTANGRUMAH SAKIT NAILI DBS JI, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang (0751) 8951900, 8951901 Fax : (0751 ) 8951902 e-mail: nal TENTANG PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. ASUAR, Sp.B; KESATU Memberlakukan Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr, Asuar, Sp.B sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini. KEDUA Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Asuar, Sp.B sebagaimana diktum kesatu digunakan sebagai _acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit KETIGA Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup dalam keputusan ini akan diatur kemudian, KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Tembusan_disampaikan kepadaYth; L. PT. Ananda Naili Prima 2. Ketua Komite Medik RS Naili DBS. 3. Para Wadir 4. Para Kabid, Kabag, ka Instalasi di RS Naili DBS 5. PertinggalRUMAH SAKIT NAILI DBS JL. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang “Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail: LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NOMOR : 031/SK/DIR/RS-NDBS/I11/2020 TENTANG PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RINCIAN KEW. NANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) BEDAH UMUM. RUMAH SAKIT NAILI DBS PADANG Nama Dokter : Spesilisa ‘Tanda Tangan : | dr, Asuar, Sp.B Bedah Umum |Saya menyatakan bahwa saya Kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta di bidang| | spesialisasi saa, termasuk melayani konsulasi dari dokter-dokter lain |Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah| Jini sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status Kesehatan saat ini,| |pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman Sertifikas [Universitas Tango | poe dae L tee Kolegium Tanagal Pelatihan (Tanga Institusi ] Berlaku Hingga Tanggal | 09 Januari 2023, Petunjuk : [Untuk Dokter : ][Untuk Mitra Besta |Tuliskan kode untuk dokter menutur permintaan | Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap tersedia. Setiap Kategor yang ada dan/ atau|dokter sesuai dengan kode yang tersedia | Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan yang —_tersedia kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Persetujuan Mitra Bestari kepada Komite Medik Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda| untuk pemberian penugasan klinis (clinical, tangan dicantumkan pada akhir bagian I appoiniment) dari Direktur Rumah Sakit Naili| (Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau DBS. Bubuhkan tanda tangan Mitra Bestari pada, perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini akhir bagian Il (rekomendai Mitra Bestari) disetujui, maka harus mengisi kembali formulir | yang baru. | | Kode untuk Dokter = “Kode untuk Mitra Bestari :RUMAH SAKIT NAILI DBS JI, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 1751) 8951902 e-mail: rs.nalidl ‘Kompetensi sepenuhnya Tidak dimintakan kewenangannya, karena| 3. Disetujui, karena bukan kompetensinya diluar kompetensinya 71. Disetujui berwenang penuh ‘Memerlukan supervisi | 2. Disetujui di bawah supervist il Tanggal Mengetahui Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Kepala Bagian Kategori Kewenangan Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Bedah Umum di Rumah Sakit Naili DBS berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien, _Senis Pelayanan eeaeEH EEE ~ Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Diges komen 2 Penutupan perforasi usus kecil dan besar (trauma ) Pembuatan Stoma (ileostomy, _ sigmoidostomi, jejunostomiy ‘Anuskopi 3 4 5 Laparoskopik diagnostic (darurat ) Reseksi dan anastomosis usus kecil dan besar ‘(trauma ) 6 7 Penanggulangan trauma hepar ( packing } Splenektomi total dan Parsial (trauma) Eksteriorisasi usus besar dan usus kecil 9. 10. Appendiktomi Laparoskopil ‘Appendiktomi terbuka Kolesistektomi laparoskopik 12, Gastroenterostomi (trauma) 3 [4 las. Hemiotomi (inguinal, femoral Hemoroidekiomi eee Fistulektomi, fistulotomi ( Fissura Ani ) Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum 1 Penutupan perforasi Usus kecil dan Besar (Kecuali Neonatus) 1RUMAH SAKIT NAILI DBS Ji, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail :rs.nailidbs@emailacom 5. Operasi hipospadia 1 1 6. Cireumsisi 1 1 | 7. Detorsi testis dan orkhidopeksi 1 1 8. Appendiktomi 7 Fete eee ace Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Onkologi 1. Biopsy incisional /biopsy of breast 1 1 2.__Ekstirpasi Tumor Jinak Mama ( sesuai indikasi ) 1 1 3 Ekstirpast tumor jinak kulit /jaringan lunak lainnya 1 1 | 4. Operasi tumor jaringan lunak 1 1 1. Tindakan pada trauma jaringan lunak wajah (debridement, 1 |__ahit,rekonstruksi ‘Trakheostomi 1 1 Repair fraktur mandibular 2. 3 4. _Biopsinsisional (soft tissue tumor ) 1 5. Biopsi klenjar getah bening 1 1 i 6 1 7. 1 Ekstirpasikista duktus treoglosus Operasi tumor jaringan lunak ( kist dermoid, higroma Ieher, dll’) ['8.__Eksisi tumor jinak rongga mulut 1 1 9. Eksisi dan MArsupialisasi Ranula 1 1 10. Ekskoleasi kita rahang, 1 11 Insisi Abses Maksilofacial 13, Frenulektomi pada tounge tie [14 Release Tortikolis (Reseksi M Sternokleidomastoideus ) JJenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah Thoraks, Kardiak dan Vascular 11. Pemasangan WSD /Drenase Thoraks I 1 1 i ie [ 1 1 12, Insisi Flegmon dasar mulut 1 1 1 1 1 1 Perawatan Trauma Thoraks kosnservatif 1 1 | 2 3.__Rekonstrksi Vascular Perifer(Arteri radials atau Ulnar 1 1 4. Perikardiosentesis terbuka ( darurat ) 1 : ) 6 7 OPerasi AV Shunt ( Brecia-Cimino ) (Radio-sefalika) 1 Perawatan Varises Non-Bedah 1 | 7 Detridement, amputas gangrene diabetic atau penyakit 1 Jain | 8.__ Eksisi Hemangioma (Kecuali wajah dan leher) 1 1 |RUMAH SAKIT NAILI DBS Jl. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8981901 Fax: (0751) 8951902 e-mail 9. Pemasangan Akses Vena (CP, cut down incision, 1 1 kanulasi vena ) (pada jugular vein dengan USG guidance) | Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Urologi | 1. Punks buli-buli/Sistostomi, 1 ae) 2. Kateterisasi / Businasi 1 1 | 3._ Nefrektomi (Trauma ) 1 | 4. Repair ginjal, ureter, urethra (Trauma) 1 1 5. Orkhidektom H 1 6. Ureterostomi eksterna (darurat) (+ Trauma) 1 roy 7. Repair ruptur buli-buli (+ Trauma) 1 tt 8. _Vasektomi 1 LEE 9. Hidrokelektomi 1 ieee 10, Infiltrat urin & drainase 1 an 1 IL. Insist perirenal abses 12, Drainase pionefrosis 1 1 13._Nefrostomi / perkutan 1 1 14, Operasi hypospadia 1 1 15._ Repair Kriptorkhismus / orkhidopeksi 1 1 Urethrostomy eksterna 1 1 Uretero-ileal shunt - 1 1 Punksi buli-buli/Sistostomi, Hee 1 1 19. Kateterisasi/ Businasi 7 1 1 20. Nefiektomi (Trauma) 1 1 [21 Repair ginjl, ureter, urethra (Trauma) ee 1 ieee |-22. fkidettomi ; pe (23. Ureterostomi eksterna arurat)(+Trauma) | ro] 24, Repair ruptur bli - bul (+ Trauma) 1 1 25. Vasektomi 1 1 | (26. Hidrokelektomi 1 ie (27. Insist Infiltaturin & drainase 1 1 [728 Iss perenal abs 1 1 Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bida 1,__Debridement luka bakar 1 1 2. Eksisi keloid 1 1 | Release kontraktur sederhana 1 1 |RUMAH SAKIT NAILI DBS JI, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 951902. e-mail: rs.nailidbs@gmail.com 4. Tandur alih kulit (Skin Grafring ) 1 1 5. Labioplasti sederhana 1 6. Palatoplasti sederhana [ 1 7._Operasi Hipospadia Et Jeni Tindakan Dol spesialis Bedah Umum Bidang Orthopedi 1. Tindakan Reposisi Tertutup dan Imobilisasi 2.__Debridement faktur terbuka gr HII (+ Trauma) 3._Amputasi ekstremitas (Upper & Below Knee) 1 1 4. Disartikulasi sendi keeil 5 6 z Pemasangan skin rks (+ Trauma) 1 ‘Tendon Repair (Kecuali Zone 2 dan multiple) 1 1 K Wire kaki dan tangan 1 1 JJenis Tindakan Dokter Spesialfs Bedah Umum Bidang Bedah Syarat [1 Boor hole (+ Trauma) | 1 1 2. _Jahit sara perifer (anastomosis) (+ Trauma) 1 1 i ‘Jenis Tindakan Dokter Spesialis Bedah Umum Bidang Bedah yang lain 1, _Insisi Abses 7 Pears) tect | 2. Perawatan sellulitis, infeksi jaringan | HH | 3. Penanganan gigitan ular dan binatanglainnya eee 4. _Perawatan Luka (sterilkontaminas,infeksi, gangren 1 1 5. Penanganan Tetanus 1 1 6. _Pemberian Nutrisi, koreksi elektrolit = 1 1 | 7._Penanganan kasus bedah akut, kritis, live saving 1 1 8. Penanganan kasus bedah dengan anestesi local, atau fee 1 | anestesiblok, berikut terapi nyeri | Bagian II, Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui Disetujui dengan Catatan | ‘Tidak DisetujuiRUMAH SAKIT NAILI DBS JI. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail: rs.nailidhs@zmail.com Daftar Mitra Bestari | No Nama Spesialisasi nda Tangan 1. Komite Medik/ Sub-Komite Kredensial Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui “Tanggal az : | Catatan zt 4 | | Ketua Komite Medik z Ketua Sub-Kymbte Kredensial |(GcHAryaldy Zulkamaini, Sp PD) (ai Vesti Youa, Wf PD FINASIM,MARS) |