RUMAH SAKIT NAILI DBS Ji. Ratulangi No 24 KelurahanKampungJao Padang ‘Tetp.(0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail: rs.nalidbs@emailicom SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Nama dr. Susi Rahmawati, MARS NIK 127806150001 Jabatan : Direktur Rumah Sakit Naili DBS Padang Alamat RS J, Ratulangi No. 24, Kelurahan kampung Jao, Kecamatan Padang Barat, Kota padang, Sumatera Barat Dalam rangka pengajuan klaim pengantian biaya pelayanan pasien COVID-19. dengan ini ‘menyatakan dan bertanggung jawab penuh atas hal-hal sebagai berikut : Bahwa Klaim pelayanan pasien COVID-19 yang disampaikan adalah benar dan pembiayaan_ belum pernah ditagihkan/ dibayarkan oleh pihak manapun. Bertanggung jawab secara formal dan material atas kebenaran klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19 Pengajuan klaim penggantian biaya pelayanan pasien Covid-19 telah disusun sesuai dengan ketentuan sebagaimana di atur dalam keputusan Menteri Kesehatan tentang Klaim Penggantian Biaya Pelayanan Pasien Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) bagi Rumah Sakit Penyelenggaraan Pelayanan Corona Virus Disease 2019 (COVID-19), Berkas/ dokumen- dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19 telah disusun dengan lengkap dan benar, disimpan oleh satuan kerja (satker), dan siap di audit sewaktu-waktu. Apabila dikemudian hari berdasarkan pemeriksaar/audit dari Audit Aparat Pengawasan Internal Pemerintah (APIPY BPK/BPKP/ Inspektorat Jendral dan dinyatakan terdapat kerugian negara Karena ketidaksesuaian jumlah klaim pelayanan COVID-19-serta kelebihan/ keterlanjutan pembayaran klaim, bersedia dan bertanggung jawab secararmutlak untuk menyetorkan kembali kerugian negara tersebut ke kas negara. 6. Bersedia dan bertanggung jawab secara pidana dan/ atau perdata apabila pengajuan klaim penggantian biaya pelayanan pasien COVID-19 mengakibatkan masalah hukum. Demikian pernyataan pertanggung jawaban mutlak ini kami buat dengan sebenar-benarnya, Padang, 09 Desember 2021 ‘Yang Mengajukan Berkas, De NIK.127806150001