‫מפקדת זרוע היבשה‬

‫ענף חקירות מבק"א יבשה‬

‫מנחה מספר ‪003‬‬

‫ביצוע‬
‫תחקיר בטיחות‬

‫"ודרשת וחקרת ושאלת היטב"‬

‫(דברים יג'‪ ,‬טו')‬

‫אוק' ‪2020‬‬ ‫‪-‬בלמ"ס‪-‬‬ ‫חשוון תשפ"א‬

 ‫תוכן עניינים‬

‫מבוא ‪3................. ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪.1‬‬

‫מטרה ‪3................ ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪.2‬‬
‫הגדרות ‪4.............. ................................ ................................ ................................‬‬ ‫‪.3‬‬
‫עקרונות מנחים בתחקיר ‪5......................... ................................ ................................‬‬ ‫‪.4‬‬
‫החיסיון בתחקיר ‪5...................................... ................................ ................................‬‬ ‫‪5.‬‬
‫מודל התחקיר ‪7...................................... ................................ ................................‬‬ ‫‪.6‬‬
‫מבנה דו"ח התחקיר ‪8.................................. ................................ ................................‬‬ ‫‪7.‬‬
‫דגשים לכתיבת דו"ח התחקיר ‪9.................. ................................ ................................‬‬ ‫‪.8‬‬
‫פרק כללי ‪9..................................... ................................ ................................‬‬ ‫א‪.‬‬
‫פרק ממצאים ‪10.............................. ................................ ................................‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫פרק מסקנות ‪12.............................. ................................ ................................‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫פרק לקחים ‪18................................ ................................ ................................‬‬ ‫ד‪.‬‬
‫פרק המלצות ‪19.............................. ................................ ................................‬‬ ‫ה‪.‬‬
‫סיכום מפקד ‪19............................... ................................ ................................‬‬ ‫ו‪.‬‬
‫תהליך יישום הלקחים ‪20............................. ................................ ................................‬‬ ‫‪9.‬‬
‫תחקיר לדוגמא ‪21................................... ................................ ................................‬‬ ‫‪.10‬‬
‫דוגמא ‪ -‬שאלות מנחות לתחקיר אירועי בטיחות בדרכים ‪27................ ................................‬‬ ‫‪.11‬‬
‫דף תיעוד ‪29.......................................... ................................ ................................‬‬ ‫‪.12‬‬

‫עמוד ‪ 2‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ .1‬מבוא‪:‬‬
‫א‪ .‬התחקיר בצה"ל הוא כלי מרכזי – מנהיגותי ומקצועי – של המפקד ללמידה ולהשתפרות‬
‫ביחידתו וביחידות הכפופות לו‪.‬‬
‫ב‪ .‬את התחקיר מבצע המפקד‪ ,‬והוא הנושא באחריות להפקת הלקחים וליישומם‪.‬‬
‫ג‪ .‬התחקיר הוא בירור הנערך בנוגע לאירוע שהתרחש בפעילות צבאית‪ .‬במהלך עריכת‬
‫התחקיר מתבררים הנסיבות ואופן הביצוע של פעילות צבאית בהקשר של מטרתה ויעדיה‪,‬‬
‫לשם קבלת המידע הדרוש כדי לקבוע ממצאים‪ ,‬להסיק מסקנות‪ ,‬להפיק לקחים וליישמם‪.‬‬
‫ד‪ .‬תכלית התחקיר ויישום הלקחים לשפר את המועילות המבצעית ולמנוע הישנות אירועים‬
‫בלתי רצויים‪ ,‬ובכך הם צופים לעבר העתיד‪ .‬זאת בשונה מחקירה‪ ,‬שמטרתה לבדוק חשדות‬
‫לביצוע עברה פלילית‪.‬‬
‫ה‪ .‬התחקיר הוא כלי מקצועי המצוי בארגז הכלים של המפקד‪ .‬יחידה המקיימת מדיניות של‬
‫למידה באמצעות תחקיר היא יחידה משתבחת מקצועית הן ברמת תהליכי העבודה והן‬
‫ברמת הטמעת הנהלים‪ ,‬ההוראות והתרגולות המבצעיות‪.‬‬
‫ו‪ .‬תפיסת הבטיחות בצה"ל רואה בבטיחות כחלק מהמקצועיות‪ .‬על פי התפיסה‪ ,‬רמת‬
‫הבטיחות מותנית ביכולת המקצועית של הפרט והיחידה‪ .‬מדיניות שיטתית של ביצוע‬
‫תחקיר ביחידה משביחה וממנפת מחד את היכולת המקצועית ובו בזמן משפרת את רמת‬
‫הבטיחות ‪.‬‬
‫ז‪ .‬פורמט התחקיר בהוראה זו מחייב‪ .‬מטרת הפורמט האחיד הינו לאפשר למידה הדדית בין‬
‫יחידות על בסיס הפצת תחקירים בין יחידות צה"ל השונות‪.‬‬
‫ח‪ .‬הוראה זו מתבססת על‪:‬‬
‫‪ )1‬הוראות אמ"ץ‪-‬תוה"ד ‪ – 4.8‬התחקיר ויישום הלקחים (‪)2014‬‬
‫‪ )2‬הוראות זרוע היבשה ‪ ,‬תחקיר‪ ,‬הפקת לקחים יישומם והטמעתם (‪) 2007‬‬

‫‪ .2‬המטרה‪:‬‬
‫להגדיר את הכללים לביצוע תחקיר לאירוע בטיחות בצה"ל ואת הכללים ליישום הלקחים‪.‬‬

‫עמוד ‪ 3‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ .3‬הגדרות‪:‬‬
‫א‪" .‬אירוע בטיחות" – אירוע שנגרמה בו תאונה (אירוע הגורם למוות‪ ,‬לפגיעה בבריאות‪,‬‬
‫לפציעה‪ ,‬לנזק או לאובדן)‪ ,‬או שעלולה הייתה להיגרם בו תאונה (תקרית בטיחות)‪.‬‬
‫ב‪" .‬דוח התחקיר" – מסמך שבו מתואר התחקיר המלא‪ ,‬על חלקיו השונים‪ ,‬כמפורט להלן‬
‫בפרק ‪.7‬‬
‫ג‪" .‬יישום לקח" – הפיכת לקח מאירוע לכדי מעשה באמצעות פקודות והוראות ובקרה לטווח‬
‫ארוך אחר ביצוע הפקודות וההוראות‪.‬‬
‫"המלצה" – אמירה המצביעה על צורך לתקן ליקוי‪ ,‬למלא חסר או לחזק יתרון‪ ,‬שיש בה‬ ‫ד‪.‬‬
‫חידוש ושהופקה בעקבות ניתוח ממצאים ומסקנות של תחקיר על אודות פעולה צבאית‪,‬‬
‫אך אין בסמכות המפקד האחראי לתחקיר להפוך את ההמלצה להוראה‪.‬‬
‫"לקח" – החלטה לתקן ליקוי‪ ,‬למלא חסר או לחזק יתרון‪ ,‬שיש בה חידוש ושהופקה‬ ‫ה‪.‬‬
‫בעקבות ניתוח של ממצאים ומסקנות על אודות פעילות צבאית‪.‬‬
‫"ממצא" – פריט מידע עובדתי שנמצא על אודות האירוע המתוחקר‪ ,‬אשר יש לו חשיבות‬ ‫ו‪.‬‬
‫לאותו האירוע ולאותו התחקיר‪.‬‬
‫"מסקנה" – תוצאה או תולדה של עיון בממצאי תחקיר וניתוחם לאור אמות מידה‬ ‫ז‪.‬‬
‫מוסכמות‪.‬‬
‫ח‪" .‬תחקיר" – חקירה מפורטת בדבר פרטי ביצוע של משימה מול המטרה ומול תוצאותיה‪,‬‬
‫לשם מיצוי כל הידיעות והנתונים‪ ,‬הדרושים ליצירת בסיס להסקת מסקנות והפקת לקחים‬
‫ט‪" .‬תחקיר שחל עליו חיסיון" – תחקיר בקשר לאירוע שהתרחש במהלך אימון או פעילות‬
‫מבצעית או בהקשר אליהם‪.‬‬

‫עמוד ‪ 4‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ .4‬עקרונות מנחים בתחקיר‪:‬‬
‫אחריות לבצע תחקיר הינה בראש ובראשונה של מפקד המסגרת בה ארע אירוע הבטיחות‪.‬‬ ‫א‪.‬‬
‫מטרת התחקיר הפיקודי היא למידה והשתפרות‪.‬‬ ‫ב‪.‬‬
‫המפקד המתחקר ישאף לאווירת פתיחות ללא מורא מצד המעורבים לחשוף שגיאות‪,‬‬ ‫ג‪.‬‬
‫תקלות וביקורת‪.‬‬
‫קיימת חובת ביצוע תחקיר בהתאם לחומרת אירוע הבטיחות ‪ -‬הוראת בטיחות ‪ 2.7‬בכרך‬ ‫ד‪.‬‬
‫א'‪.‬‬
‫תחקיר מקביל לחקירת מצ"ח ‪ -‬מפקד יבצע תחקיר לאירוע לאחר תיאום וקבלת דגשים‬ ‫ה‪.‬‬
‫מול פרקליט צבאי (הוראת אמ"צ‪ /‬תוה"ד ‪ 4.8‬סעיף ‪.)9‬‬
‫עיקרון מרכזי בביצוע תחקיר הינו התבססות על תשתית עובדתית ("מה היה") המבוססת‬ ‫ו‪.‬‬
‫על אמירת אמת‪.‬‬
‫התחקיר יבוצע בסמוך ככול האפשר להתרחשות האירוע על מנת למנוע איבוד פרטי חקירה‬ ‫ז‪.‬‬
‫ולהשפיע מוקדם ככל הניתן על שיפור המסגרת המתוחקרת באמצעות לקחים‪.‬‬
‫יישום הלקחים – מבצע התחקיר יקבע לקחים לסגירת הפערים שהתגלו בתחקיר ותוכנית‬ ‫ח‪.‬‬
‫בקרה לוודא את יישום הלקחים‪.‬‬

‫‪ .5‬החיסיון בתחקיר‪:‬‬
‫א‪ .‬על תחקיר צבאי חל חיסיון‪ ,‬לפי הפירוט הבא‪:‬‬
‫‪ )1‬רק תחקיר בנוגע לאירוע שהתרחש במהלך אימון או פעילות מבצעית‪ ,‬או בקשר אליהן‬
‫(להלן "התחקיר הצבאי") יזכה לחיסיון‪.‬‬
‫‪ )2‬תכלית חיסיון זה לאפשר אמירת אמת ופתיחות ללא חשש מהפללה עצמית‪ .‬פתיחות זו‬
‫תשפר את הלמידה ותאפשר הצלת חיים‪.‬‬
‫‪ )3‬החיסיון יחול על הדברים שנאמרו במהלך עריכת התחקיר ועל ממצאים שנוצרו על ידי‬
‫המתחקר לטובת התחקיר‪ ,‬כגון תמונות שהוא צילם‪ .‬החיסיון לא יחול על ממצאים‬
‫פיזיים ומסמכים שנאספו במהלך האירוע המתוחקר‪ ,‬כגון קליע‪ ,‬תרמיל‪ ,‬אמצעי לחימה‪,‬‬
‫סרטונים‪ ,‬יומני מבצעים‪ ,‬פקודות מבצע וכדומה‪.‬‬

‫ב‪ .‬בין תחקיר לחקירה‬

‫‪ )1‬באירוע מבצעי שבנוגע אליו נערכת או צפויה להיערך חקירת מצ"ח‪ ,‬יערוך המפקד‬
‫תחקיר לאחר תיאום עם הפרקליט הצבאי וקבלת דגשים לאופן ביצוע התחקיר‪.‬‬
‫‪ )2‬המפקד יאפשר קיומה המיידי של חקירה פלילית‪ ,‬לרבות גישה מהירה ונוחה לחוקרי‬
‫מצ"ח לבצע את חקירתם‪ ,‬וימנע ככל האפשר מפגיעה בזירה או בממצאים בה‪ ,‬ובכלל זה‬
‫מניעת תיאום עדויות‪.‬‬

‫עמוד ‪ 5‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

‫‪ )3‬אם במהלך עריכת תחקיר עלה חשד כי בוצעה עברה פלילית‪ ,‬יש לפנות מיידית בעניין זה‬
‫למצ"ח ולפצ"ר או לנציגו‪ ,‬כמפורט להלן‪:‬‬
‫א) אם מדובר ב"תחקיר צבאי" (שחל עליו חיסיון) – במסגרת הפניה למצ"ח תתבקש‬
‫פתיחתה של חקירה לבירור נסיבות האירוע המבצעי‪ ,‬ולא יובהר מהו החשד‬
‫הקונקרטי שהתברר במהלך התחקיר‪ .‬בכל מקרה‪ ,‬לא יימסרו למצ"ח פרטים מתוך‬
‫התחקיר ויימסרו לידי מצ"ח רק הממצאים שעליהם לא חל חיסיון‪.‬‬
‫ב) אם מדובר בתחקיר אחר – יימסרו למצ"ח כל החומרים הנוגעים לעניין‪ ,‬לרבות כל‬
‫הממצאים שנאספו במהלך התחקיר‪.‬‬
‫‪ )4‬במקרה בו מבין המפקד שמדובר באירוע פלילי (כגון שימוש בסמים‪ ,‬מעשה בעל אופי‬
‫מיני‪ ,‬גניבה‪ ,‬אלימות כלפי חייל או כלפי עצור או כפות וכיו"ב)‪ ,‬שלא אירע בפעילות שעל‬
‫תחקיריה חל חיסיון (פעילות מבצעית או אימונים‪ ,‬כאמור בסעיף ‪ 1‬ט"ז לעיל)‪ ,‬יבצע‬
‫המפקד תחקיר בתיאום פרקליט צבאי או בתום חקירת מצ"ח וההליכים המשפטיים‪.‬‬

‫עמוד ‪ 6‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ .6‬מודל התחקיר הצה"לי‪:‬‬

‫מה היה צריך‬ ‫מה היה?‬

‫להיות?‬

‫פער‬

‫מסקנות (הסיבות לפערים)‬

‫לקחים‬

‫מודל תחקיר הבטיחות תואם למודל של תחקיר אימון‪ ,‬תחקיר מקצועי‪ ,‬תחקיר לחימה‬ ‫א‪.‬‬
‫או תחקיר משמעת‪.‬‬
‫בתחקיר בטיחותי לא נבחר את המוקד לתחקיר כפי שמבוצע בתחקיר לחימה ‪ /‬אימון אלא‬ ‫ב‪.‬‬
‫נתמקד באירוע הבטיחות‪.‬‬
‫מה היה? – פירוט העובדות הקשורות לאירוע‪ .‬בסיום פרק זה למתחקר יש תמונה מלאה‬ ‫ג‪.‬‬
‫ככל האפשר על התרחשות האירוע‪.‬‬
‫מה היה צריך להיות? – השוואת העבודות שקשורות להתרחשות האירוע לפקודות‬ ‫ד‪.‬‬
‫וההוראות המחייבות בספרות המקצועית‪ ,‬הוראות בטיחות‪ ,‬פקודות והנחיות שקשורות‬
‫לנושא המתוחקר‪.‬‬
‫ה‪ .‬פערים – פער בין מה היה באירוע לבין מה היה צריך להיות עפ"י הפקודות וההוראות‪.‬‬
‫יכול להיות מספר רב של פערים‪.‬‬
‫ו‪ .‬מסקנות –פרק זה יסביר כיצד הפערים שהתגלו גרמו להתרחשות אירוע הבטיחות הן‬
‫באופן ישיר והן באופן עקיף וכן ניתוח של מבצע התחקיר לסיבות שבגינן קיימים הפערים‪.‬‬
‫ז‪ .‬לקחים – החלטות שמטרתם לטפל בפערים שהתגלו בתחקיר‪ .‬מטרת הלקחים היא לשפר‬
‫את תפקוד המסגרת בביצוע הפעולה הבאה‪.‬‬

‫עמוד ‪ 7‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ .7‬מבנה דו"ח התחקיר‪:‬‬
‫א‪ .‬כללי‬
‫‪ )1‬תיאור כללי של האירוע ‪ -‬תאריך‪ ,‬מקום‪ ,‬יחידה‪ ,‬תיאור כללי ותוצאות‪.‬‬
‫‪ )2‬פרטים כלליים ‪ -‬מי תחקר‪ ,‬מי השתתף בתחקיר ‪ ,‬חומרים עליהם התבסס התחקיר‪.‬‬
‫ב‪ .‬ממצאים‬
‫‪ )1‬ממצאי רקע‪.‬‬
‫‪ )2‬ממצאים רצף כרונולוגי של התרחשות האירוע‪.‬‬
‫‪ )3‬ממצאים נוספים (מחולקים ע"פ הנושאים שתוחקרו)‪.‬‬
‫ג‪ .‬מסקנות‬
‫‪ )1‬ניתוח הגורמים לאירוע‪:‬‬
‫א) גורם ישיר לאירוע‪.‬‬
‫ב) גורמים תורמים וגורמי שורש‪.‬‬
‫‪ )2‬ניתוח הממצאים‪:‬‬
‫א) תקלות‪.‬‬
‫ב) שגיאות‪.‬‬
‫ג) נקודות לשימור‪.‬‬
‫ד‪ .‬לקחים‪:‬‬
‫נושא הלקח ‪ ,‬האחריות לביצוע‪ ,‬הלו”ז לביצוע והבקרה לביצוע‪.‬‬
‫ה‪ .‬המלצות‪:‬‬
‫הפניה לרמה ממונה‪.‬‬
‫ו‪ .‬סיכום המפקד (רשות)‬

‫עמוד ‪ 8‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ .8‬דגשים לכתיבת דו"ח התחקיר‪:‬‬
‫א‪ .‬פרק כללי‪:‬‬
‫‪ )1‬תיאור האירוע‪:‬‬
‫תיאור האירוע באופן כללי ‪ ,‬תאריך ‪ ,‬יחידה‪ ,‬מקום ‪ ,‬מסגרת ההתרחשות‪ ,‬מעורבים‬
‫מרכזיים ‪ ,‬תוצאות האירוע תוך ציון נפגעים בנפש‪ /‬נזק לרכוש‪.‬‬

‫דוגמא‬

‫ביום שלישי ה ‪ 3 -‬בפברואר ‪ ,2015‬בשעה ‪ 19:21‬לערך במהלך בדיקה של‬

‫משגר תת"ק לאו ‪ 35‬מ"מ בנשקיית בא"ח נח"ל נפלט התת"ק‪ .‬כתוצאה‬
‫מהפליטה נפצע החייל ‪ XXXX‬באופן בינוני בידו הימנית‪.‬‬

‫‪ )2‬פרטים כללים‪:‬‬
‫פרטי אינפורמציה כלליים כגון‪ :‬זהות מנהל התחקיר‪ ,‬משתתפים בתחקיר‪ ,‬ההוראות‬
‫והמסמכים בהם נעזר המתחקר‪.‬‬

‫עמוד ‪ 9‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫ב‪ .‬פרק הממצאים‪:‬‬
‫‪" )1‬ממצא" – פריט מידע עובדתי שנמצא על אודות האירוע המתוחקר‪ ,‬אשר יש לו‬
‫חשיבות לאותו האירוע ולאותו התחקיר‪.‬‬
‫‪ )2‬דגשים לכתיבת ממצאים‪:‬‬
‫א) עובדות בלבד ללא פרשנות‪.‬‬
‫ב) הקפדה על דיוק‪.‬‬
‫ג) ממצאים עניינים ובצמצום להבנת האירוע‪.‬‬
‫ד) יכתבו בזמן עבר‪.‬‬
‫‪ )3‬סוגי ממצאים‪:‬‬
‫א) ממצאי רקע‪:‬‬
‫עובדות כלליות על המעורבים בתחקיר לטובת הבנת הקשר לאירוע (מי הכוח‪,‬‬
‫הכשרתו‪ ,‬המשימה הכללית שלו וכו')‪.‬‬
‫דוגמא – ממצאי רקע‪:‬‬
‫• ממצא ‪ :1‬פלוגה ג' מגדוד ‪ X‬נמצאת כחמישה חודשים בפעילות מבצעית בגזרת‬
‫חטמ"ר שומרון‪ .‬גזרת הפלוגה הינה מנחל ‪ ...‬בדרום ועד ציר ‪ ...‬בצפון‪.‬‬
‫• ממצא ‪ :2‬משימות הפלוגה אבטחת הישובים והצירים בגזרתה וזאת ע"י ביצוע‬
‫סיורים רכובים‪ ,‬רגליים‪ ,‬מארבים ‪ ,‬תצפיות ‪.....‬‬
‫ב) ממצאי האירוע – רצף כרונולוגי‬
‫תיאור עובדתי של ההתרחשויות באירוע ע"פ סדר התרחשותן בו‪ .‬נקודת ההתחלה‬
‫לתיאור הרצף הכרונולוגי הינה בנקודה שעל פי דעת המתחקר העובדות רלוונטיות‬
‫באופן מידי להתרחשות האירוע‪ .‬נקודת הסיום של הרצף הכרונולוגי ‪ -‬גמר הפעולות‬
‫המידיות שננקטו בתגובה לאירוע‪ .‬במידה וקיים תיעוד זמנים מדויק‪ ,‬עלייך‬
‫להשתמש בו‪ ,‬ובמקרה שאין תיעוד שכזה עליך לציין הערכת זמן כללית ולהקפיד‬
‫לשמור על סדר ההתרחשות‪ .‬על כותב התחקיר לתת תיאור מלא ומפורט של רצף‬
‫ההתרחשות‪ .‬חשוב לתת לקורא התחקיר את תחושת הזמן הנכונה ולכן אם טווח‬
‫הזמן בין הפעולות היה של שניות‪/‬דקות‪/‬שעות‪ ,‬יש לציין זאת‪.‬‬
‫דוגמא – ממצאים רצף כרונולוגי‪:‬‬
‫• ממצא ‪ :1‬ביום ב' ה‪ 6 -‬אוק' ‪ 2009‬בשעה ‪ , 08:15‬יצא כוח בפיקוד המ"כ ‪ ....‬ע"ג‬
‫האמר ממוגן למשימת סיור על ציר "אופיר"‪.‬‬
‫• ממצא ‪ :2‬בשעה ‪ 09:00‬ביצע המ"כ מחסום יזום על ציר "אופיר" בסמוך למפגש‬
‫עם ציר ‪60‬‬

‫עמוד ‪ 10‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫ג) ממצאים נוספים‪:‬‬
‫ממצאים נוספים אינם קשורים לרצף הכרונולוגי אך הם מצביעים על תהליכים‬
‫הקשורים לתוצאות האירוע (גורמים תורמים שאפשרו את האירוע) ויש חשיבות‬
‫לציינם על מנת לתמוך במסקנות עתידיות‪ .‬יש לציין רק ממצאים נוספים אשר יש‬
‫לגביהם מסקנות‪ .‬הממצאים ייכתבו כאשר הם מקוטלגים ע"פ נושאים שעלו‬
‫בתחקיר‪.‬‬
‫ממצאים נוספים יהיו ברמת פירוט גבוה על מנת להקיף באופן מדויק ומלא את‬
‫הנושא בו עם עוסקים‪.‬‬
‫דוגמא‪ :‬הכשרת בעלי תפקידים‪ ,‬תשתית הכבישים בגזרה וכו'‬
‫ניתן להיעזר במודל ‪( M5‬אדם‪ ,‬משימה‪ ,‬פו"ש‪ ,‬סביבה‪ ,‬אמל"ח) לסיווג ממצאים‬
‫נוספים‪.‬‬
‫דוגמא ‪ -‬ממצאים נוספים‬
‫מסלול שירותו של הנהג‪:‬‬

‫ממצא ‪ - 1‬התגייס לצה"ל בתאריך ‪-------‬‬ ‫•‬

‫ממצא ‪ - 2‬הנהג ביצע קד"צ נהיגה‪ ,‬טירונות והכשרת נהיגה להיתר ‪ 35‬ו‪41-‬‬ ‫•‬
‫בבה"ד ‪ ,6‬ושובץ בחטמ"ר בנימין כנהג משא‪.‬‬
‫ממצא ‪ – 3‬ב ‪ ------‬יצא מחטמ"ר בנימין לקורס "נהגי בט"ש" בבית הספר‬ ‫•‬
‫לנהיגה מבצעית במל"י‪.‬‬
‫ממצא ‪ - 4‬במהלך השבוע הראשון (שבוע היתרים לכלי רכב ממוגנים)‬ ‫•‬
‫התקשה הנהג ונהיגתו אופיינה ע"י המדריכים – "בעיות קשות בתפעול‬
‫הרכב‪ ,‬תפעול מצמד‪ ,‬החלפת הילוכים וזינוק בעליה"‪.‬‬
‫ממצא ‪ - 5‬בעקבות הקשיים שצוינו‪ ,‬הורחק הנהג מהקורס ובדו"ח‬ ‫•‬
‫ההרחקה מציין רמ"ד נהיגת בט"ש‪ ,‬סרן עידן חממי‪" ,‬לחניך בעיות‬
‫מקצועיות רבות שמתאפיינות בתפעול הרכב כגון – תפעול הילוכים ומצמד‪,‬‬
‫התאמת המהירות לתנאי הנסיעה"‪ .‬הרמ"ד המליץ על "חזרת הנהג לקורס‬
‫לאחר שיבצע מספר נסיעות ביחידה על רכב בעל גיר ידני"‪.‬‬
‫ממצא ‪ - 6‬בסיכום מפקד ביה"ס לנהיגה מבצעית לדו"ח ההרחקה‪ ,‬נכתב כי‬ ‫•‬
‫"החניך יורחק מהקורס עם יכולת חזרה לקורס נוסף לאחר שיעבור רענון‬
‫של חודשיים ביחידה"‪.‬‬
‫ממצא ‪ - 7‬חוות הדעת הנ"ל לא הגיעה לחטיבה‪.‬‬ ‫•‬

‫עמוד ‪ 11‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫ג‪ .‬פרק המסקנות‪:‬‬
‫‪ )1‬מסקנה ( מילון למונחי תו"ל) – תוצאה או תולדה של עיון בממצאי תחקיר וניתוחם‬
‫לאור אמות מידה מוסכמות‪.‬‬
‫‪ )2‬מבצע התחקיר יבצע ניתוח ושיפוט של הממצאים בהיבטים של תקלות‪ ,‬שגיאות‬
‫ונקודות חיוביות וכן יסביר את הקשר הסבתי באירוע‪.‬‬
‫‪ )3‬דגשים לניסוח מסקנה‪:‬‬
‫א) מסקנה חייבת להישען על תשתית ממצאים ברורה‪.‬‬
‫ב) על המסקנה להיות מקושרת לוגית לממצאים‪.‬‬
‫ג) על המסקנה לבטא את הפער בין הרצוי למצוי ‪.‬‬
‫ד) ניסוח המסקנה צריכה להביע קשר סיבתי בין התהליכים או הסיבות לבין תוצאת‬
‫האירוע‪.‬‬
‫ה) המסקנה תכתב בזמן הווה‪.‬‬

‫‪ )4‬תהליך הסקת המסקנות כוללת שני שלבים‪:‬‬

‫א) שלב ראשון– קביעת הקשר הסיבתי‬
‫(‪ )1‬בשלב זה המתחקר מנתח וקובע את הגורמים שבגינם התרחש האירוע‪ .‬קביעת‬
‫הגורמים שהביאו לאירוע חייבת להישען על ממצאים שנאספו בתחקיר תוך‬
‫ביסוס קשר לוגי אליהם‪ .‬המתחקר יסווג את הגורמים לאירוע לשניים‪:‬‬
‫(‪ )2‬גורם ישיר לאירוע ‪ -‬קביעת הגורם הישיר והמידי שבגללו נגרם אירוע הבטיחות‪.‬‬
‫הגורם הישיר הינו שגיאה או תקלה שבוצעה והביאה באופן פיזי ממשי לאירוע‬
‫הבטיחות‪ .‬ניתן להגדיר יותר מגורם ישיר אחד שהביא לאירוע‪.‬‬
‫דוגמאות לכתיבת גורם ישיר באירוע בטיחות‪:‬‬
‫דוגמא – גורם ישיר לפליטת תת"ק לאו הינו ביצוע סד"פ ירי מלא בתוך‬ ‫•‬
‫הנשקייה הכולל‪ :‬פתיחה מלאה של המשגר‪ ,‬פתיחת הנצרה ולחיצה על ההדק‬
‫ע"י אחראי הנשקייה‪.‬‬

‫עמוד ‪ 12‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

‫(‪ )3‬גורמים תורמים לאירוע – התנאים‪ ,‬הנסיבות והתהליכים שאפשרו‪ ,‬השפיעו‬
‫ותרמו להתרחשות האירוע‪ .‬ייתכנו מספר רב של גורמים תורמים לאירוע‪.‬‬
‫גורמים אלו הם לרוב נסתרים ויש לאתר ולזהות אותם במהלך התחקיר‪.‬‬
‫סיווג הגורמים התורמים יבוצע באמצעות מודל ‪( M5‬אדם‪ ,‬אמל"ח‪ ,‬סביבה‪,‬‬
‫פו"ש משימה)‪.‬‬
‫מודל ‪ M5‬לניתוח גורמים תורמים באירוע בטיחות‪:‬‬
‫• משימה‬
‫• אדם‬
‫• סביבה‬
‫• אמל"ח‬
‫• פו"ש‬
‫(א) הגורם האנושי‬
‫הגורם האנושי הוא הגורם אשר בדרך הטבע עומד במרכז התחקיר‪ ,‬הן‬
‫משום היותו גורם המחולל את מירב התאונות והן בשל היותו הנמען‬
‫הראשי של הלמידה מהתחקיר‪.‬‬
‫קיימים שלושה מרחבי ההתעניינות בתחקיר הגורם האנושי‪.‬‬
‫• מקצועי – הקשר שבין רמת המקצועיות של הפרט בביצוע המשימה‬
‫לתוצאות האירוע‪ .‬המודל הרצוי המגדיר את הרף המקצועי הוא‬
‫ההוראה המקצועית‪/‬בטיחות ‪ ,‬טכניקת הלחימה‪/‬תרגולת‪.‬‬
‫דוגמא‪ :‬אחיזת מקלע "'נגב" ע"י החייל בצורת אחיזה תחתית של קת‬
‫המקלע‪ ,‬בניגוד להוראה המקצועית המחייבת אחיזה עילית‪ ,‬גרמה‬
‫לחוסר יציבות בעת תפעול המעצור ובעקבותיו לנפילת המקלע על צידו‬
‫במהלך הירי‪.‬‬
‫• מנטאלי – השפעה של המצב הרגשי של הפרט כגון‪ :‬מוטיבציה (יתר‬
‫‪/‬חסר)‪ ,‬לחץ‪ ,‬חשש‪ ,‬פחד‪ ,‬בושה וכו' על תוצאות האירוע‪.‬‬
‫דוגמא‪ :‬החייל ‪ -----‬פעל במוטיבציית יתר על מנת להרשים את מפקדיו‬
‫ולכן לא ביקש להפסיק את האימון הגופני עד שנחשף למכת חום‬
‫והתמוטט‪.‬‬
‫• פיזיולוגי – השפעת ההיבט הפיזיולוגי של הפרט על תוצאות האירוע‪.‬‬
‫המתחקר יבדוק את גורמים כגון‪ :‬כושר גופני‪ ,‬שעות שינה‪ ,‬עומס‬
‫אימונים וכו' על תוצאות האירוע‪ .‬טווח ההתעניינות יהיה לעיתים‬
‫לתקופה ארוכה ויכלול מחלות רקע‪ ,‬אירועים קודמים וכו'‪.‬‬

‫עמוד ‪ 13‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

‫דוגמא‪ :‬השתתפות הלוחם במסע ‪ 70‬ק"מ ‪ ,‬מבלי שהותאם לו סרגל‬
‫מאמצים אישי לאחר שנעדר ‪ 69‬ימים מהיחידה מהווה תרומה‬
‫משמעותית לאירוע מכת החום‪.‬‬
‫(ב) גורם הסביבה‪:‬‬
‫סביבה עלולה להוות גורם תורם משמעותי בתאונות‪ .‬על המפקד לתכנן את‬
‫הפעילות תוך שהוא מתייחס באופן מפורט לסיכון שהסביבה מייצרת על‬
‫פעילות יחידתו ועליו לתת מענה ולנהל את הסיכון בהתאמה‪ .‬לפיכך‪ ,‬על‬
‫המתחקר לבחון את תרומת הסביבה על תוצאות האירוע‪ .‬הסביבה כוללת‪:‬‬
‫תנאי השטח ‪ -‬תבליט ותכסית ‪.‬‬ ‫•‬
‫תנאי מזג אוויר ‪ -‬גשם ‪ ,‬עומס חום‪ /‬קור‪.‬‬ ‫•‬
‫תנאי ראות ‪ -‬ערפל‪ ,‬אבק ‪ ,‬ראות בשעות בין הערביים‪ ,‬אור ירח וכד'‪.‬‬ ‫•‬
‫על המתחקר להצביע על קשר סיבתי תורם בין התנאים של הסביבה‬
‫במקום‪ /‬בזמן האירוע לתוצאות האירוע‪.‬‬

‫דוגמאות לגורם הסביבה בתחקירים‪:‬‬

‫דוגמא ‪ :‬ביצוע האימון בעומס חום קיצוני היווה גורם תורם‬ ‫•‬
‫משמעותי לפגיעתו של החייל ממכת חום‪.‬‬
‫דוגמא‪ :‬פריסת המחסום על כביש "אופיר" בשעת דמדומים יצרה‬ ‫•‬
‫בעיית זיהוי לנוסעים בדרך את המחסום ובכך תרמה לתאונה‪.‬‬

‫עמוד ‪ 14‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫(ג) גורם אמל"ח‪:‬‬
‫אמצעי הלחימה עשוי להיות גורם תורם לאירוע בטיחות‪ .‬המתחקר צריך‬
‫בשלב ראשון לאשש או לשלול בתחקיר האם גורם האמל"ח שהיה באירוע‬
‫היה גורם תורם או שאין לא השפעה על תוצאות האירוע‪.‬‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫אישוש גורם האמל"ח ‪ -‬נצרת הנשק נמצאה תקולה והיוותה גורם‬ ‫•‬
‫תורם לפליטת הכדור‪.‬‬
‫• שלילת גורם האמל"ח ‪ -‬בלמי הרכב נמצאו תקינים ולכן ניתן לומר‬
‫בוודאות שכשירות הרכב הייתה תקינה ולכן אין לכשירות הרכב גורם‬
‫בתאונה‪.‬‬
‫בשלב השני הוא צריך לחקור ולהכריע האם הכשל באמל"ח הינו בסיסי‬
‫וקבוע או שנוצר בעת האירוע‪.‬‬
‫דוגמאות‪:‬‬
‫קבוע ‪ -‬קיר מבנה הלשבייה תוכנן בצורה לא נכונה דבר שאפשר מעבר‬ ‫•‬
‫של כדור דרך הקיר‪.‬‬
‫מקרי – התנתקות גלגל בסופה בעת נסיעה בגלל עייפות החומר‪.‬‬ ‫•‬

‫מרחב השאלות של המפקד בבואו לתחקר מרכיב זה הוא רחב – להלן מגוון‬
‫שאלות לדוגמא‪:‬‬
‫• אמל"ח תקני או מאולתר‪.‬‬
‫• תקינות וכשירות האמל"ח‪.‬‬
‫• אמינות האמל"ח‪.‬‬
‫• התאמת האמל"ח למשימה‪.‬‬
‫• שגרת האחזקה של האמצעי‪.‬‬
‫• דוגמא‪ :‬הצוות סבור כי האלמנט שנמצא בחדר הימני (דרומי) במבנה‬
‫‪ 18‬לא נתן את המענה הבטיחותי הנדרש‪ .‬הצוות מבסס את קביעתו על‬
‫העובדה כי הכדור שפגע בחייל עבר דרך אלמנט חלול שלא נבנה ע"פ‬
‫התקן‪.‬‬

‫עמוד ‪ 15‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫(ד) גורם המשימה‬
‫תחקיר תקרית או תאונה איננו מנותק מתחקיר המשימה באירוע‪ .‬בהקשר‬
‫זה חובה על המתחקר לבדוק את ההכנות שבוצעו למשימה‪ ,‬את תדריכי‬
‫הכוחות ותהלכי הכנתם לקראת התרגיל‪ .‬הבנת הלוחמים את המשימה‬
‫בהקשרה הספציפי ובהקשר רחב יותר היא שאלה חשובה בתחקיר‪.‬‬

‫• דוגמא‪ :‬המשימה שהוטלה על הכוח להציב מחסום שגרתי בכביש ראשי‬

‫בשעות החשיכה ללא אמצעי סימון תקניים היוותה גורם תורם לתאונת‬
‫הדרכים‪.‬‬

‫(ה) גורם הפו"ש ‪:‬‬

‫הפיקוד והשליטה כגורם תורם בתאונה או תקרית מתייחס לתרומת‬
‫המימדים הפיקודיים באירוע‪.‬‬

‫• דוגמא‪ :‬מפקד תורן לא ביצע תדריך לנסיעה ולא קבע מפקד נסיעה‪,‬‬
‫בעקבות כך הנהג לא הכיר את הדרך נלחץ במהלך הנסיעה ולבסוף איבד‬
‫את השליטה על הרכב והתהפך‪.‬‬

‫עמוד ‪ 16‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

‫ב) שלב שני – המתחקר מצביע ומסווג את הפערים שמצא בין "מה היה" באירוע "למה‬
‫היה צריך להיות" במונחים הבאים‪:‬‬
‫(‪ )1‬תקלה ‪ -‬אי ביצוע נכון של משימה כתוצאה מחריגה מפקודה או הנחיה‪.‬‬
‫(‪ )2‬שגיאה ‪ -‬אי ביצוע נכון של משימה כתוצאה מטעות בשיקול הדעת‪.‬‬
‫(‪ )3‬נקודות לשימור – פעולות שבוצעו בצורה טובה שחשוב לציין אותן ולשמר‬
‫אותן‪.‬‬

‫דוגמאות לניסוח תקלות‪:‬‬

‫• משגר תת"ק לאו לא נפרק בסיום התרגיל הרטוב לילה – מבק"א‪ ,‬כרך ב'‪,‬‬
‫הוראה ‪ ,16‬סעיף ‪" :16.10.2‬תתי קליבר שלא נורו‪ ,‬יש לפרק מהמטול‪ ,‬בגמר‬
‫התרגיל‪/‬אימון – תקלה‪.‬‬
‫• משגר הלאו יצא לתרגיל דו"צ לאחר סיום התרגיל הרטוב כאשר הוא טעון‬
‫– מבק"א‪ ,‬כרך א'‪ ,‬הוראה ‪ ,6‬סעיף ‪" :6.11.3.2‬במסגרת ההכנות לתרגיל‬
‫יוודא המפקד שהנשק אשר בידי החיילים – פרוק‪ ,‬וברשותם רק אמצעים‬
‫שאושרו לתרגיל"‪ – .‬תקלה‪.‬‬

‫דוגמאות לניסוח שגיאות‪:‬‬

‫• החלטת המ"מ לקיים את התרגיל בשעה ‪ 06:00‬יצרה לחץ לא הכרחי שפגם‬
‫בהכנות לתרגיל ‪.‬‬
‫• החלטת המג"ד לקיים תרגיל תנועת לילה רכובה וחשוכה בשטח צאלים‬
‫ובמרחק ‪ 10‬ק"מ לא תאמה את רמת כשירותם של המסגרת‪.‬‬
‫• ביצוע התדריך לבקרים במשרד ולא בסיום הסיור בשטח‪ ,‬פגם במיצוי‬
‫הדגשים שניתנו ע"י מנהל התרגיל‪.‬‬

‫דוגמאות לניסוח מסקנות לשימור‪:‬‬

‫• ביצוע ניהול הסיכונים‪ ,‬תוך אבחון חילופי בעלי התפקידים החדשים בגדוד‬
‫כנקודת תורפה מרכזית מיקדה נכון את ההכנות בהתאם למורכבות‬
‫התרגיל‪.‬‬
‫• הכנת המפקדים לתרגיל‪ ,‬אפשרה למפקדים לשלוט בנקודת התורפה בציר‬
‫הנסיעה בלילה‪.‬‬

‫עמוד ‪ 17‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫ד‪ .‬פרק הלקחים‪:‬‬
‫‪ )1‬הגדרת לקח (מילון למונחי תו"ל)‪ :‬החלטה לתקן ליקוי‪ ,‬למלא חסר או לחזק יתרון‪,‬‬
‫שיש בה חידוש ושהופקה בעקבות ניתוח של ממצאים ומסקנות על אודות פעילות‬
‫צבאית‪.‬‬
‫‪ )2‬עם סיום כתיבת המסקנות עלייך לזהות את המסקנות הדומיננטיות ביותר שאותן הנך‬
‫יכול ורשאי לממש ולתרגם אותן למונחי ביצוע (מי מבצע ועד מתי)‪ .‬הלקחים הם‬
‫למעשה מימוש המסקנות לצורך תיקון של ליקוי או מילוי של חסר על מנת למנוע‬
‫אירועי בטיחות בעתיד‪.‬‬
‫‪ )3‬פרק הלקחים בתחקיר הוא למעשה תכלית תהליך התחקיר ולפיכך קיימת חשיבות‬
‫שבו ישקיע המפקד זמן בקביעת הלקחים‪.‬‬
‫‪ )4‬על המפקד להבטיח כי בקביעתו את הלקחים הם עומדים לפחות במבחן אפקטיביות‬
‫שקיומן יוביל לחלופה טובה ובטוחה יותר מהקיימת‪.‬‬
‫‪ )5‬מבחן הלקחים הוא במימושם וביכולתם לקדם את הבטיחות היחידה‪ .‬לפיכך‪ ,‬מבחן‬
‫הלקחים איננו כמותי אלא איכותי בעיקרו‪ .‬בהקשר זה חשוב לציין‪ ,‬כי ריבוי לקחים‬
‫שאינו מיושם פוגע במעמד התחקיר ובתרבות הלמידה ביחידה‪ ,‬בעוד שמימוש לקחים‬
‫שיטתי מחזק אצל החיילים ביחידה את המחויבות ללמידה‪.‬‬
‫‪ )6‬על המפקד לקבוע לכול לקח אחראי ומסגרת זמן מחייבת לביצוע ( מי עושה‪ ,‬מה עושה‪,‬‬
‫עד מתי)‪.‬‬
‫‪ )7‬דגשים לניסוח לקחים‪:‬‬
‫א) מקושר לוגית למסקנה‪/‬ות‪.‬‬
‫ב) מנוסח בצורה של פקודה כולל הגדרת תחומי אחריות‪ ,‬לו"ז וסידורי בקרה‪.‬‬
‫ג) אין להפיק לקחים אשר עניינם ציון אמיתות ידועות‪ ,‬חזרה על הוראות בטיחות‬
‫קיימות או סיסמאות וקלישאות‪ -‬וזאת משום שאין בכך כל חידוש‪.‬‬
‫ד) לקחים הנם הנחיות לביצוע מרמת המתחקר ומטה‪.‬‬
‫ה) לקחים יכתבו בזמן עתיד‪.‬‬

‫• דוגמא‪ : :‬יש להציב שלט "עמדת פריקת נשקים פלוגתית" ברחבת החניה‪ .‬פריקות‬
‫נשקים יתבצעו רק בעמדה זו – באחריות סמ"פ ‪ ,‬מיידי‪ ,‬בקרת מ"פ‪.‬‬

‫עמוד ‪ 18‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫ה‪ .‬פרק המלצות‪:‬‬
‫‪ )1‬הגדרת המלצה (מילון למונחי תו"ל)‪ :‬אמירה המצביעה על צורך לתקן ליקוי‪ ,‬למלא‬
‫חסר או לחזק יתרון‪ ,‬שיש בה חידוש ושהופקה בעקבות ניתוח ממצאים ומסקנות של‬
‫תחקיר על אודות פעולה צבאית‪ ,‬אך אין בסמכות המפקד האחראי לתחקיר להפוך את‬
‫ההמלצה להוראה‪.‬‬
‫‪ )2‬במידה והמתחקר מצא לקחים שאין ביכולתו ובסמכותו לממשם הוא יפנה אותם‬
‫לרמה הממונה או לסמכות המקצועית אשר בסמכותה לממשם או להפוך אותם‬
‫להנחיות מחייבות‪ .‬ההמלצות בתחקיר חשובות מתוך ראייה רחבה שלמידה מתחקיר‬
‫תוכל לשמש מסגרות רבות מעבר למסגרת שבה ארע האירוע‪.‬‬
‫‪ )3‬דגשים לניסוח המלצות‪:‬‬
‫א) מקושרת לוגית למסקנות‪.‬‬
‫ב) מנוסחת בצורה של בקשה לבחינת הנושא‪.‬‬
‫ג) מנותבת לגורם הרלוונטי‪.‬‬

‫• דוגמא ‪ :‬בכביש המערכת בגזרת פלוגה ‪ 105‬קיימים בורות ומפגעים רבים אשר‬
‫מהווים נת"ב לרכבים הנוסעים בכביש‪ .‬ממליץ לסלול את הכביש מחדש – הנדסה‬
‫פיקוד‪.‬‬

‫ו‪ .‬סיכום מפקד‪:‬‬

‫התייחסות חופשית של המפקד בסיום הדוח על מנת להעביר את המסר הפיקודי‬
‫מהתחקיר במילותיו שלו ללא צורך להיצמד לניסוח צבאי מחייב‪.‬‬

‫עמוד ‪ 19‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ .9‬תהליך יישום הלקחים‪:‬‬
‫א‪ .‬הצלחה המלאה של תהליך התחקיר הינה יישום הלקחים בפעילות השוטפת של המסגרת‪.‬‬
‫ב‪ .‬תהליך יישום הלקחים יכלול את השלבים הבאים‪:‬‬
‫‪ )1‬הפיכת הלקח לכדי הוראה של המפקד‪.‬‬
‫‪ )2‬ביצוע ההוראה‪.‬‬
‫‪ )3‬קיום בקרה‪ ,‬מעקב ובחינה של המפקד אחר ביצוע ההוראה לטווח זמן ממושך‪.‬‬
‫ג‪ .‬הטמעת לקח מתבטאת בשינוי דרכי החשיבה ובשינוי דרכי הביצוע‪ .‬עם הטמעת לקח‪ ,‬הוא‬
‫חדל להיות מוגדר לקח‪ ,‬והוא הופך לחלק משגרת הפעולה‪.‬‬
‫ד‪ .‬העברת לקחים ותובנות ליחידות אחרות‪ -‬בסוף תהליך הפקת הלקחים הפנימיים ביחידה‪,‬‬
‫המפקד המתחקר ידווח על לקחיו והתובנות הפנימיות של יחידתו לרמה ממונה‪ ,‬לגוף‬
‫המקצועי ולגוף המבצעי הרלוונטיים‪ ,‬שיעבדו ויפיצו אותם לכל היחידות שעשויות להפיק‬
‫מהם תועלת‪.‬‬
‫ה‪ .‬כל מפקד יחידה חייב לנהל או להורות על ניהול שוטף של מאגר לקחים (ידני או ממוחשב)‬
‫שיתעד את הלקחים בתחום סמכותו‪ ,‬ואת תוכניות העבודה למימושם ולהטמעתם‪ ,‬כחלק‬
‫מתהליך פיתוח הידע ביחידתו‪.‬‬
‫דוגמא לניהול מאגר לקחים‪:‬‬

‫עמוד ‪ 20‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ .10‬תחקיר לדוגמא‪:‬‬
‫א‪ .‬כללי‪:‬‬
‫תאריך‪ :‬יום שישי ‪ 3/7/2015‬שעה ‪15:36‬‬ ‫‪)1‬‬
‫מקום‪ :‬מוצב יפתח בגזרת אוגדת עזה‬ ‫‪)2‬‬
‫תיאור האירוע‪ :‬במהלך מסדר ניקיון נשקים בפלוגת‬ ‫‪)3‬‬
‫המסלול נובמבר ‪ 2014‬נפלט כדור בודד‪.‬‬
‫תוצאות האירוע‪ :‬חייל פצוע בינוני וחייל פצוע קל‬ ‫‪)4‬‬

‫ב‪ .‬ממצאים‪:‬‬
‫‪ )1‬ממצאי רקע‬
‫א) פלוגת מסלול נובמבר ‪ 2014‬סיימה הכשרה בבא"ח ‪35‬‬
‫וביצעה אל"ת בבא"פ דרום‪.‬‬
‫ב) הפלוגה החלה לבצע פעילות מבצעית במוצב יפתח‬
‫בתאריך ‪( 28/6/21014‬נמצאת כשבוע בפע"מ)‪.‬‬
‫ג) הפלוגה סיימה נוהל ‪ 120‬בהתאם לפקודות כניסה לפע"מ‪.‬‬
‫ד) הפלוגה נמצאה בנוהל מחסנית ב'הכנס' כחלק משגרת‬
‫הפע"מ באוגדת עזה‪.‬‬
‫ה) מפקד מחלקה ‪ 2‬החל תפקיד בתחילת האל"ת (שבועיים‬
‫לפני האירוע)‪.‬‬

‫‪ )2‬ממצאים רצף כרונולוגי‬

‫א) ביום ו' בשעה ‪ 15:30‬חזרה מחלקה ‪ 2‬למוצב ממטווחי‬
‫כשירות‪ ,‬המ"מ הנחה את החיילים לבצע מסדר ניקוי‬
‫נשקים וחזרה לכשירות‪.‬‬
‫ב) לא בוצע שורת פריקת נשקים‪.‬‬
‫ג) החייל ירון (שם בדוי) ישב על המדרכה במרכז הפלוגה‬
‫והחל בניקוי הנשק‪.‬‬
‫ד) ירון דרך את הנשק לאחור והוציא את המחסנית והמק‪-‬‬
‫פורק‪ .‬לאחר מכן ניקה את הנשק ושימן אותו‪.‬‬
‫ה) לאחר ניקוי הנשק החזיר את המכלול לפנים וסגר את‬
‫הנשק כאשר הנצרה פתוחה‪.‬‬

‫עמוד ‪ 21‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

‫ירון דרך את המכלול לאחור ועצר אותו על עצר‬ ‫ו)‬
‫המחלק‪.‬‬
‫ז) ירון הכניס את המחסנית לנשק בישיבה כאשר הקנה‬
‫מקביל לקרקע ודפק מספר פעמים בעקב המחסנית‪.‬‬
‫לאחר מספר מכות השתחרר המכלול לפנים וגרף כדור‪.‬‬
‫ח) אחרי מספר שניות נפלט כדור אשר פגע בירך של חייל‬
‫שעמד ‪ 2‬מ' מירון ובעוד חייל שנפצע קל מרסיסים‪.‬‬

‫‪ )3‬ממצאים נוספים‬
‫א) כניסה וביצוע נוהל מחסנית ב'הכנס'‪:‬‬
‫(‪ )1‬נוהל מחסנית ב'הכנס' מתבצע בהתאם להוראת‬
‫בטיחות ‪ 5‬בכרך פע"מ‪ .‬עפ"י הוראת הבטיחות‪:‬‬
‫(א) הכשרה לנוהל מחסנית ב'הכנס' תבוצע על ידי‬
‫מ"פ‪.‬‬
‫(ב) פריקה תתבצע בנקודה מוגדרת וסדורה בלבד‪.‬‬
‫(ג) כל פריקה תתבצע בנוכחות מפקד‪.‬‬
‫(ד) יש לבצע פריקה נשק פעם ביום בנוכחות מפקד‪.‬‬
‫(ה) לפני ניקוי הנשק יבוצע מסדר פריקה בנוכחות‬
‫מפקד‪.‬‬
‫(ו) הכנסת מחסנית לאחר ניקוי נשקים תתבצע‬
‫בנוכחות מפקד‪.‬‬
‫(‪ )2‬פלוגת מסלול ביצעה אל"ת בבא"פ דרום‪ .‬במסגרת‬
‫האל"ת ביצע המ"פ שיעור הכשרה לנוהל מחסנית‬
‫ב'הכנס' לחיילי הפלוגה‪ .‬מ"מים ביצעו השלמות בעת‬
‫העלייה לפע"מ לחיילים שלא היו בשיעור המ"פ‬
‫(‪ )3‬ביום א' ‪ 28/7/2015‬נכנסה הפלוגה לפע"מ‪ .‬הלוחמים‬
‫הכניסו מחסניות בצורה עצמאית ללא אישור ונוכחות‬
‫מפקד‪ ,‬מכיוון שראו את שאר חיילי הפלוגה במצב‬
‫הכנס‪.‬‬

‫עמוד ‪ 22‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

‫(‪ )4‬במהלך השבוע ביצעו חיילים במחלקה ‪ 2‬מסדרי ניקוי‬
‫נשקים‪ .‬בכל המקרים החיילים פרקו את הנשקים‬
‫באופן עצמאי‪.‬‬
‫(‪ )5‬מספר חיילים בהם גם ירון טענו בטעות כדורים לבית‬
‫הבליעה במהלך הפריקות העצמאיות‪ .‬אף אחד לא‬
‫דיווח על כך למפקדים‪.‬‬
‫(‪ )6‬מ"מ ‪ 2‬הכיר את הוראת הבטיחות שמחייבת פריקה‬
‫יומית ע"י מפקד אך לא הקפיד על ביצוע ההוראה‪.‬‬

‫ב) עמדת פריקת נשקים פלוגתית‪:‬‬

‫(‪ )1‬אין במרחב הפלוגה עמדת פריקת נשקים מוגדרת‬
‫ומסומנת‪.‬‬
‫(‪ )2‬לא הוגדר לחיילים היכן פורקים נשקים‪.‬‬
‫(‪ )3‬החיילים פרקו נשקים במרכז הפלוגה באופן שגרתי‪.‬‬

‫ג) מפקד המחלקה‪:‬‬

‫(‪ )1‬מ"מ ‪ 2‬פגש פוגש לראשונה את המחלקה בתחילת‬
‫האל"ת (שבוע לפני הכניסה לפע"מ)‪.‬‬
‫(‪ )2‬ביום חמישי כלל המפקדים עברו שיעור סמח"ט‬
‫בנושא הבטיחות‪.‬‬
‫(‪ )3‬מ"מ ‪ 2‬הבין את הנחיות של נוהל ‪ 112‬בצורה הבאה‪:‬‬
‫(א) חייל‪/‬לוחם בפע"מ רשאי ללכת עם מחסנית‬
‫במצב הכנס‪ ,‬כל עוד יש לו מק‪-‬פורק בנשק‪.‬‬
‫(ב) כדי לנוע עם מחסנית במצב הכנס על כל לוחם‬
‫לעבור את נוהל ‪.112‬‬
‫(ג) כל פריקת‪/‬טעינת הנשק האישי תתבצע ב‪60-‬‬
‫מעלות ובאישור מפקד בלבד‪.‬‬
‫(ד) ביציאה לחופשה חובתו של הלוחם לפרוק את‬
‫הנשק ולהוציא את המחסנית מחוץ לכלי‪.‬‬
‫(ה) הסתובבות עם מחסנית במצב הכנס מותנית‬
‫בבדיקה ויזואלית יומית את מצב המק‪-‬פורק‬

‫עמוד ‪ 23‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

‫בנשק‪ ,‬ופריקה אחת לשבוע של הנשק בנוכחות‬
‫מפקד‪.‬‬
‫(ו) בפועל המ"מ לא ביצע שורת פריקה מסודרת‬
‫לכלל הלוחמים‪ ,‬אלא נתן להם לפרוק את‬
‫הנשקים בצורה עצמאית‪.‬‬

‫ג‪ .‬מסקנות‬
‫‪ )1‬הגורם הישיר לפליטת הכדור ופגיעה בחייל‬
‫ולא‬ ‫בטיחותית‬ ‫לא‬ ‫בצורה‬ ‫לנשק‬ ‫מחסנית‬ ‫א) הכנסת‬
‫מקצועית גריפת כדור לבית הבליעה ולחיצה על ההדק‪:‬‬
‫(‪ )1‬תפעול נשק בישיבה כאשר הקנה מקביל לקרקע‪.‬‬
‫(‪ )2‬הכנסת מחסנית לנשק כאשר מכלול משוך לאחור‪,‬‬
‫הנצרה פתוחה והמק‪-‬פורק מחוץ לקנה‪.‬‬
‫(‪ )3‬לחיצה על ההדק‪.‬‬

‫‪ )2‬גורמים תורמים לפליטת הכדור ופגיעה בחייל‬

‫א) שגרת בטיחות לקויה בנוהל מחסנית ב'הכנס' – כניסה‬
‫וביצוע נוהל מחסנית ב'הכנס' שלא על פי ההוראות‬
‫המחייבות בכך ו'‪.‬‬
‫ב) רמה מקצועית נמוכה של חיילי הפלוגה בתפעול הנשק‬
‫– חיילים טענו כדורים לקנה בטעות במהלך פריקת‬
‫הנשקים בצורה עצמאית‪.‬‬
‫ג) קליטה לקויה של מפקד המחלקה החדש – קליטת המ"מ‬
‫בצורה לקויה ובחניכה חסרה הובילה להתנהלות לקויה‬
‫של המחלקה בשגרת הבטיחות‪.‬‬

‫עמוד ‪ 24‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ )3‬תקלות‬
‫א) מ"מים ביצעו הכשרה לנוהל מחסנית ב'הכנס' (כרך ו'‪,‬‬
‫הוראה ‪ 5‬סעיף ‪)3.5‬‬
‫ב) העדר עמדת פריקה נשקים מוגדרת בפלוגה (כרך ו'‪,‬‬
‫הוראה ‪ 5‬סעיף ‪)1.3..5.5‬‬
‫ג) חיילים נכנסו באופן עצמאי לנוהל מחסנית ב'הכנס' (כרך‬
‫ו'‪ ,‬הוראה ‪ 5‬סעיף ‪)5.5.1.7‬‬
‫ד) חיילים טענו בטעות כדורים לקנה ולא דיווחו למפקדים‬
‫(כרך א'‪ ,‬הוראה ‪ ,3‬סעיף ‪.)3.3.3.3‬‬
‫ה) לא בוצע מסדר פריקה יומי (כרך ו'‪ ,‬הוראה ‪ 5‬סעיף‬
‫‪)5.5.1.4‬‬
‫החייל פרק את הנשק באופן עצמאי כאשר הקנה מקביל‬ ‫ו)‬
‫לקרקע (כרך ו'‪ ,‬הוראה ‪ 5‬סעיף ‪.)5.5.1.6‬‬
‫ז) הוצאה והכנסת מחסנית מהנשק בצורה לא מקצועית ולא‬
‫בטיחותית (הוראה ‪ 3‬סעיף ‪.)3.3.3.2‬‬

‫‪ )4‬שגיאות‬
‫א) נוהל קליטת מ"מ ‪ 2‬לתפקיד בדגש על ההיבטים‬
‫הבטיחותיים הייתה לא מספיק טובה‪.‬‬

‫ד‪ .‬לקחים‬
‫‪ )1‬יש להציב שלט "עמדת פריקת נשקים פלוגתית" ברחבת‬
‫החניה‪ .‬פריקות נשקים יתבצעו רק בעמדה זו – באחריות‬
‫סמ"פ ‪ ,‬מידי‪ ,‬בקרת מ"פ‪.‬‬
‫‪ )2‬בעת בביצוע מסדר ניקוי נשקים יהיה מ"כ תורן שיוודא קיום‬
‫הוראות הבטיחות המחייבות – באחריות מ"מים במחלקותיהם‪,‬‬
‫מידי‪ ,‬בקרת סמ"פ‪.‬‬
‫‪ )3‬יש לבצע הכשרה מחודשת לנוהל מחסנית ב'הכנס' לכלל‬
‫חיילי הפלוגה‪ ,‬עד ביצוע ההכשרה יהיו החיילים עם מחסניות‬
‫מחוץ לנשקים – באחריות מ"פ‪ ,‬עד ‪ ,15/7/2015‬בקרת סמ"פ‪.‬‬

‫עמוד ‪ 25‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

‫‪ )4‬יש לבצע ריענון ותרגול פריקת נשקים לכלל החיילים‬
‫בפלוגה – באחריות מ"מים עד ‪ ,15/7/2015‬בקרת סמ"פ‪.‬‬
‫‪ )5‬יש לקבוע נוהל סדור לקליטת מפקד חדש בפלוגה – אחריות‬
‫סמ"פ‪ ,‬עד ‪ ,15/7/2015‬בקרת מ"פ‪.‬‬

‫ה‪ .‬המלצות‬
‫‪ )1‬המלצה להציב שלט "עמדת פריקת נשקים פלוגתית" בכלל‬
‫הפלוגות בגדוד – סמג"ד‪.‬‬
‫‪ )2‬המלצה להעביר את התחקיר לכלל הפלוגות בגדוד –‬
‫סמג"ד‪.‬‬

‫עמוד ‪ 26‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ .11‬דוגמא ‪ -‬שאלות מנחות לתחקיר אירועי בטיחות בדרכים‬
‫א‪ .‬גורם האדם – נהג הרכב‬
‫‪ )1‬מהן ההכשרות שעבר הנהג וסוג הרישיונות אותם מחזיק?‬
‫‪ )2‬משכי העבודה והמנוחה של הנהג טרם המשימה‪.‬‬
‫‪ )3‬מהי מידת ההכרות של הנהג עם תרגולות הנהיגה הבסיסיות‪ :‬החלקה‬
‫על הכביש‪ ,‬עליה וירידה משוליים כיבוי שריפות‪ ,‬התהפכות ‪.‬‬
‫‪ )4‬האם הנהג היה שותף לתדריכים ותחקירים טרם המשימה‪.‬‬
‫‪ )5‬מהי מידת ההכרות של הנהג עם תשתית הדרך עליה נסע?‬
‫‪ )6‬האם מכיר את הנת"בים בציר התנועה‪.‬‬
‫‪ )7‬האם זו היא לו הפעם הראשונה בציר התנועה‪.‬‬
‫‪ )8‬הרקע המקצועי והמשמעתי של הנהג – אירועי בטיחות בדרכים שבהם‬
‫היה מעורב‪ ,‬בעיות משמעת וכו'‪.‬‬

‫ב‪ .‬גורמי הפיקוד במשימה‬

‫‪ )1‬מהם תהליכי הכנת המשימה שביצע המפקד – תדריך‪ ,‬תחקיר‪,‬‬
‫תרגולות‪.‬‬
‫‪ )2‬האם היה שילוח של המשימה ע"פ הנדרש‪.‬‬
‫‪ )3‬האם הועברו בתדריך דגשים בטיחותיים בכלל ובתחום הבב"ד בפרט‪.‬‬
‫‪ )4‬הרקע הפיקודי המקצועי של המפקד‪.‬‬
‫‪ )5‬האם הוכשר כמפקד משימת נהיגה ביחידה?‬
‫‪ )6‬האם היה ערני במהלך המשימה‪ .‬במידה ולא היה ערני – למה ?‬
‫‪ )7‬מה היה הממשק בין המפקד לנהג במהלך המשימה – דיברו ביניהם‬
‫התווכחו על מהירות הנסיעה או על דברים אחרים וכו'‪.‬‬
‫‪ )8‬מה הייתה מידת היכרותו עם הדרך בה הוא תוכנן לנסוע‪.‬‬
‫‪ )9‬מסלול הנסיעה נת"בים בציר הנסיעה‪.‬‬

‫ג‪ .‬סביבה – תשתית הדרך‬

‫‪ )1‬מה היו תנאי מזג האוויר והתאורה בזמן האירוע – כביש רטוב‪/‬יבש‪,‬‬
‫תאורת הכביש‪ ,‬רוחות‪.‬‬
‫‪ )2‬כדאי לצרף לתחקיר צילום של אזור האירוע‪.‬‬

‫עמוד ‪ 27‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ )3‬האם אזור התאונה הוגדר כנת"ב?‬
‫‪ )4‬במידה וכן‪ ,‬מהי מידת הידע ביחידה על הנת"ב הזה?‬
‫‪ )5‬מהם פגעי התשתית באזור התאונה‪.‬‬

‫ד‪ .‬אמל"ח – רכב‬

‫‪ )1‬דוח תקינות הרכב – בלמים‪ ,‬צמיגים‪ ,‬אורות וכו'‪.‬‬
‫‪ )2‬מהי כשירות הרכב – טיפולים שוטפים‪ ,‬האם היו בעיות ייחודיות‬
‫לרכב זה‪ .‬האם בוצע טל"ת לפני משימה וע"י מי?‬
‫‪ )3‬האם יש לרכב מגבלות מסוימות המשפיעות על אופן הנהיגה כגון‪ :‬רכב‬
‫ממוגן‪ ,‬טרקטור וכו'‪.‬‬
‫‪ )4‬במידה והרכב הינו רכב ייעודי – מה מידת ההיכרות ביחידה ובקרב‬
‫הנוסעים (נהג ‪ ,‬מפקד) על המגבלות והדגשים לנסיעה ברכב זה ‪.‬‬

‫ה‪ .‬משימה‬
‫‪ )1‬האם משימת הנהיגה היא הכרחית‪.‬‬
‫‪ )2‬האם בוצע לקראת המשימה ניהול סיכונים ובכלל זה שילוב משימות‬
‫נוספות באותה משימת נהיגה?‬
‫‪ )3‬סיור מבצעי‪:‬‬
‫א) האם הסיור נע בגזרה המיועדת לו‪.‬‬
‫ב) האם הנסיעה התבצעה לצורך הגעה לאירוע מבצעי‬

‫ו‪ .‬בדיקה לרוחב‪:‬‬

‫‪ )1‬האם תמונת המצב כפי שהשתקפה בתחקיר לגבי הנהג ומפקד‬
‫המשימה היא ייחודית לאירוע ? או שמאפייני הנהג והמפקד הם‬
‫שכיחים ביחידה?‬

‫ז‪ .‬למידה מאירועים קודמים‪:‬‬

‫‪ )1‬האם ביחידה היו אירוע בב"ד נוספים בעבר ?‬
‫‪ )2‬מה נלמד מהם והאם הלקחים יושמו והוטמעו‪.‬‬

‫עמוד ‪ 28‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬

 ‫‪ .12‬דף תיעוד‬

‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬ ‫שם המנחה‬

‫בלמ"ס‬ ‫סיווג ביטחון שדה‬

‫יואב כוכבא‪ ,‬סא"ל ‪ -‬רע"ן חקירות מבק"א‬ ‫כותב המנחה‬

‫אמיתי פרץ‪ ,‬רס"ן ‪ -‬רמ"ד חקירות מבק"א‬ ‫כותב עדכון המנחה ‪2020‬‬

‫נובמבר ‪2015‬‬ ‫תאריך פרסום‬

‫עודד בר מעוז‪ ,‬אל"ם ‪ -‬ר' מבק"א‬ ‫מאשר המנחה ‪2015‬‬

‫אליק מימרן ‪ ,‬סא"ל – רע"ן חקירות וניהול‬

‫ידע מבק"א יבשה‬
‫מאשר עדכון ‪2020‬‬

‫עמוד ‪ 29‬מתוך‪29‬‬ ‫בלמ"ס‬ ‫מנחה לביצוע תחקיר בטיחות‬