Psihoterapia cognitiv-comportamental la copiii si adolescenfi Termenul de psihoterapie cognitiv-comportamentalé are mai multe sensuri. fn cel restrans acopera terapia cognitiva si comportamentalA clasica, iar in cel larg se refera la o perspectiva cognitiva asupra intregii psihoterapii in m&sura in care vizeazi modificarea comportamentului, modului de prelucrarea a informafiei si in care este traiti o situatie traumatic’. Unele tehnici dinamice de orientare psihanaliticd si experiential sunt reevaluate in lumina cognitiv- comportamentala, 1, Radacinile comportamentaliste ale terapiei cognitive a copilului si adolescentul Terapia cognitiva la copii este o extensie a fundamentelor terapici comportamentaliste bazati pe teoria invatarii clasice, operante si prin modelare in tratamentul tulburatilor psihiatrice (Eysenck, 1959). Multe dintre tehnicile cognitive utilizate la copii $i adulfi se ascaman& cu cele utilizate in terapia comportamentalista. De exemplu, trainingul abilitijilor sociale este considerat actualmente 0 strategie cognitivista, dar isi are radacinile adénci in terapia behaviorista, prin utilizarea modelelor, jocului de roluri, repetijiei. La fel, relaxarea este o importanté tchnicd in terapia cognitiva, desi initial a fost pusi la punct de catre Jacobson (1938) si apoi dezvoltata de cétre Wolpe (1982), find utilizata ca o parte a desensibilizarii clasice din terapia comportamentalista. Terapia expunerii a fost dezvoltaté de Marks ca o parte a conditionarii operante, care in terapia cognitiva a fost integrata ca focusare pe propria expunere ca o condifie necesara in imageria 4ificultatilor (in special in invatarea de a-si accepta emofiile). Terapeufii comportamentalisti n-au creat tehnici specifice pentru copii, ci doar le-au adaptat acestora Cea mai populara tehnica utilizaté la copiii este derivata din invatarea operanta si prin modelare find aplicabila tulburarilor externalizate cum ar fi agresivitatea. Aplicarea metodelor operante a inclus: utilizarea intaririlor pozitive si negative, supracorecfia, contractele terapeutice, extinctia gi pedepsele. Aceasti tehnicé, aplicatt si la adult, cand este utilizat& la copiii trebuie s& fie clara, concreta si usor de infeles si enunfat de c&tre copil. Copiii sunt expusi si in mod natural unor tehnici bazate pe modelare ca parte a procesului de maturizare (de exemplu in rolurile sexului, abilitatile sociale, interactiunile sociale). Utilizarea “modellingului” in terapie este insofita yi de alte tebnici ca “self-talk”-ul sau intarrile, care s-au dovedit utile in cazul anxietifii si a stresului si in invajarea de se opri si géndi inainte de a actiona. Tehnicile bazate pe conditionarea clasica cum ar fi relaxarea si desensibilizarea (Wolpe, 1982) sunt mai dificil de aplicat Ia copii, necesitind adaptari speciale sub forma imagerici auto-instructiei, conciziei instructiunilor, ajutorului din partea parintilor, jocului, picturii, bomboanelor si juciriilor care toate duc Ia cresterea motivatiei copilului gi abilitati acestuia de a se relaxa. Au fost objinute rezultate promijatoare prin aplicarea acestor tehnici in ceea ce priveste tratamentul tulburdrilor de intemalizare: fobiei scolare, fobiei de zgomot, fobiei de WC, anxietitii de separare. Tehnicile cognitive pentru copiii include si urmitoarele strategii: trainingul autoinstructiei, strategii pentru autoconducere,, trainingul rezolvarii problemelor, trainingul relaxaii, Terapia cognitiva a copilului igi are radacinile atat in terapia comportamentalisté cat si in terapia cognitiva a aduljilor.2, Bazele terapiei cognitive (TC) TC se bazeazi pe teoria potrivit céreia trairile afective si comportamentul sunt determinate de felul in care persoana isi structureaz lumea. Cognifiile unei persoane se bazeazA pe atitudini sau scheme dezvoltate pe baza unor experiente anterioare. Cognifiile sunt considerate ca cele mai importante legituri in Janful evenimentelor care duc la tulburati comportamentale sau la disfunctii psihologice ‘Trei premize teoretice guverneazii terapia cognitiva: Prima: Gandurile, imaginafia, perceptele si alte cognifii ale unei persoane se presupune cA fi afecteaza comportamentul. Acest Iueru este in special valabil la copil, care nu-si poate manifesta giindirea rafionala si pentru cei pentru care sentimentele si imaginile sunt la fel de importante ca si faptele. Terapia cognitiva a copilului recunoaste influentele si interdependenta dintre factorii cognitivi, afectivi, sociali, developmentali, biologici si comportamentali in etiologia si remedierea psihopatologiei (Powel si col., 1991). A doua premiza este ci fiecare este participant activ la propria invatare, Participarea activa necesita mobilizarca motivafiei copilului pentru a participa la terapie, cu scopul de a invita un nou proces cognitiv care si-l inlocuiascai pe cel vechi care era dezadaptativ sau lipsea. A treia premiza: Se accept c& utilitatea constructelor cognitive in efortul de modificare a comportamentului trebuie demonstrat empiric. Teoreticienii si practicienii cognitiv-comportamentalisti se ghideaza dupa cateva principii: 1. Procesele mediate cognitiv sunt cuprinse in invajarea umand. 2. Géndurile, sentimentele (trairile) si comportamentele sunt intercorelate. 3. Activititile cognitive ca si expectatiile, propriul bilant sunt importante in infelegerea si predictia psihopatologiei si a schimbarilor psihoterapeutice. 4, Cognitiile si comportamentele sunt compatibile: procesele cognitive pot fi interpretate sub forma unor paradigme comportamentale si tehnicile cognitive pot fi combinate cu proceduri comportamentaliste. 5. Sarcina terapeutului cognitivist-comportamentalist este de a colabora cu clientul in scopul de a-i evalua si a-i depista procesele cognitive si comportamentele deficiente sau distorsionate si sa desemneze noi experienfe de invitare care sii remedieze aceste cognitii, comportamente si modele de traire. Terapia cognitiva a copilului igi extrage 0 mare parte din ascendenfa de la teoria lui Bandura referitoare 1a rolul expectatiilor in orice invijare sia capacititii expectafiilor de a facilita succesul terapiei. De asemenea, gi alti teoreticieni au influenfat accast& forma de terapie la copiii, cum ar fi Ellis (terapia rational emotiva), Beck, Meichenbaum, D’Zurilla (trainingul rezolvéri problemelor) Tratamentul cognitiv al copilului trebuie s& se refere la invajarea celor mai potrivite abilitafi si aplicarea celor mai adecvate tehnici. Consideratiile teoretice au dus la ipoteza c& cel mai important moderator in eficacitatea implementiiii teoriei cognitive la copiii este nivelul lor de dezvoltare cognitiva. Cele mai bune rezultate se obfin la adolescenti (intre 13 — 18 ani) gi la preadolescenti (11 ~ 13 ani) si rezultate mai modeste - 50%, Succese la copiii mai mici (5 ~ 11 ani) (Durlak, 191). in ciuda acestor constatiri, se considera actualmente c& orice copil, indiferent de varsti, poate beneficia de terapia cognitiv-comportamentala, cu condifia ca terapeutul si adopte terapia la stilul cognitiv personal al copilului (Ronen 1992, Knele 1993). Copiii mai mari igi pot dezvolta strategii cognitive independent in timp ce cei mai mici au nevoie de terapeut sa le dezvolte aceste strategii.Copiii cu un inalt nivel cognitiv pot adopta strategii generale si abstracte in timp ce cei cu un nivel modest au nevoie de strategii mai concrete. Terapia cognitiva se adreseaza atat copilului cu tulburari externalizate (hiperactivitate, agresivitate, comportamente disruptive) ct si cu tulburari intemalizate (depresie, anxietate). Copiii cu tulburéri extemalizate si cu lipsi de autocontrol dovedese dificultati tn toleranja la frustriri, in intarzierea gratificatiilor, mentinerea atentiei asupra obiectului, sau utilizarea abilitatilor de rezolvare a problemelor directe. Copii cu tulburari internalizate sau supracontrol care au abilitiile necesare dar sunt rau folosite si care percep gresit situatiile sociale, pot beneficia cel mai bine de modalitatile terapeutice non- verbale, in special cele de expunere si experientiale. Kendall (1993) sugereaza c& in timp ce copiii inttovertiti sunt limitaji de géndirea distorsionatd, cei extrovertifi acjioneaz# Pri sd gandeascd sau sé-5i planifice actiunile si nu proceseazt informatie in situatile in care gandirea le-ar putea fi beneficd. Terapeufii cognitivigti afirma ca orice copil care este capabil si invefe este un bun subiect pentru terapia de tip cognitiv (Ronen, 1992). 3. Aplicarea tehnicilor cognitiv-comportamentale la copiii si adolescenti Exist o mare varietate de tehnici cognitiv-comportamentale pentru copii care presupun manipularea rispunsurilor comportamentale, cum ar fi: modellingul, repetitia seovential si trainingul abilititilor. Scopul terapiei consti in modificarea distorsiunilor si deficienjelor cognitive care influenteaza comportamentul. Toate tehnicile cognitive intervin eu scopul de a influenfa gandirea. Aceste tebnici identificd, testeazi realitatea si corecteazi coneeptiile distorsionate si schemele (credinfele disfunctionale) care insofese aceste cogniti. Prin reevaluarea si corectarea géndiri, clientii invafa si-si stipdneascd problemele si situatiile. Copii sunt invatati: si-si monitorizeze gandurile negative automate (cognitiile); si recunoascé legitura dintre cognitie, tire si comportament; s& examincze evidenta pro si contra gandurilor automate; si substituie interpretarile bazate pe realitate in locul celor bazale negative; si si invete si-si identifice credinfele disfunctionale care-I predispun la astfel de experiente (Beck, 1979), Un program de interventie poate include variate combinafii de proceduri si metode. Nu exist o formuli generalizata, cum ar fi metoda X pentru problema Y. Planificarea interventiei terapeutice se bazeaz pe considerafii individuale. Un criteriu de decizie in ceea ce priveste procedura de interventie este daca problema reprezinta un deficit sau un exces comportamental. General vorbind, sarcina terapeutului in condifiile unei probleme de deficit comportamental este (1) de a creste puterea comportamentului particular (proceduri de erestere a raspunsului) sau de a a adiuga achizitii sau noi patternuri de comportament (proceduri de achiziie a raspunsului); daca este vorba de un exces in comportament, sarcina terapeutului este (2) de a elimina sau reduce puterea comportamentului (proceduri de descrestere a raspunsului). Parintii adeseori se intreaba: “Cum pot si-| determin si fact X7” “Cum pot si-] fae s& continue comportamentul?” “Cum pot sé-l opresc?”. Un copil care nu doatme suficient poate fi iritabil, nepoliticos. Un somn timpuriu poate rezolva problema. Cererile directe pentru schimbare pot Uuneori st fie suficiente. Schimbirile in mediul fizic, schimbacile in rutind sau responsabilititi pot funcjiona in anumite circumstanfe, Metoda terapeuticd va fi determinata de finta problemei, Nu se va folosi tehnica desensibilizarii la 0 persoana care chiuleste de la scoala, motivand plictiseala de la eursuri Problema nu apare numai la nivel de acjiune, dar si in gandurile si trairile clientului, Exist dowd sareini de baz in invatare, des intalnite in terapia copilului: 1. achizitia, invitarea comportamentului dorit, dezirabil (autocontrol, fluent verbal, abilit&ifi sociale, academice), acel comportament care este in deficit 42. reducerea raspunsului_nedorit in repertoriul comportamental al copilului (agresiune, furt, ticuri faciale, anxietate, fobie, bulimie etc.) sau inlocuirea unui raspuns cu altul (asertivitate in locul timiditati), Toate aceste sarcini pot fi realizate prin combinarea a patra tipuri majore de invaare: a. conditionare clasica b. conditionare operanté ©. invafare prin observare 4. invajare cognitiva Alegerea abordarii terapeutice nu depinde numai de natura comportamentului int sau stimuli care il menin, dar gi de varsta, maturitatea copilului, circumstantele in care comportamentul problema se manifesta si aspecte ale mediului 4. Modele de crestere a comportamentului 4.1. intarirea pozitiva Aplica Alege tarirea pozitiva ca metoda de schimbare cand: a. un nou comportament urmeaza sa fie incorporat in repertoriul copilului b. cfind puterea unui comportament achizitionat descreste ©. cand sciderea puterii unui comportament particular are ca efect aparitia unui raspuns indezirabil Metoda: Intarirea pozitiva implica prezentarea stimulilor (un obiect sau eveniment recompensa) imediat dupa comportament. Astfel, se va genera principiul conform clruia comportamentul depinde de consecintele sale. intaris Exista patru clase de intariri: furnizate de alti a. tangibile ~ intariri materiale (dulciuri, bani, privilegii etc.) b. intangibile/intariri sociale (imbratiséri, zambete, incurajéti) furnizate de sine: ©. tangibile (activitati Iejere) intangible (apreciere de sine) Atenfia adultului este o intirire secundara putemicd. De fapt, copii fi intirese, de asemenea, pe adulfi. Relafia fericita parinte — copil rezulta din interacfiuni de intarire mutuala in cazul unui comportament complex, dificil de performat, este esential sa recompenséim copilul atat pentru incercare, edt si pentru succes, Comportamentul specific trebuie recompensat, aprobat si nu copilul. Exemplu: mama spune “Mulfumesc pentru ca I-ai lasat pe fratele tau si se joace alituri de tine” gi nu “Esti un baiat bun”. Este de preferat a se stabili un contract cu copilul, verbal sau soris, iar expectanfele trebuie explicate copilului, la fel ca si obligatile reciproce. Probabilitatea este 0 regula care stipuleazi cf 9 consecinta particulara (recompensa, pedeaps4) urmeaz8 dupa performarea unui anumit tip de comportament specific. intrebairi de contro! a, Regulile sunt clare? b. Regulile sunt simple? ©. Copilul a infeles regulile? d._Parintele implementeaza regulile corect si consistent? Copilul trebuie incurajat sa géndeasca asupra motivelor regulilor, astfel ca els posede standarde in funetie de care isi judeca propriul comportament,Proceduri: a. Oferi copilului o varietate de stimuli de intirire pentru a evita satietatea. Unii terapeufi folosese o lista de evenimente de intirire, care permite copilului sa aleags intarirea b. Deprivarea. Exemplu: un copil insetat mai degraba va performa o sarcina pentru un pahar de limonada, decét unul care toemai a baut, Profesorul ti poate spune mamei in fata celorlalfi copiii cat de bine se descurca copilul (lauda in prezenta altora). 4.2. intarirea negativa Procedura cunoscuti ca intarire negativa consti in a-l face pe copil si se comporte intr-un anumit fel si invers, in al opri 4 se comporte intr-o maniera indezirabila, Exemplu: “daci nu spui nu spui ‘te rog’ cAnd ceri, soliciti ceva, vei fi palmuit”. Palmuirea functioneazA ca o intarire negativa. Desi intaririle pozitive si negative sunt proceduri distinctive, ele servese pentru a menfine, a creste un comportament dezirabil. Procedurile de intirire negativa si pozitiva genereaza patru metode de abordare, instruire: a. instruirea prin recompenséi: “daca te vei comporta astfel vei primi o recompensa” b._ instruirea prin privare: “daca nu te vei comporta astfel, iti voi retrage recompensa” ¢. instruirea prin evadare: “dacé te vei comporta astfel, ifi voi retrage pedeapsa” 4. instruirea prin evitare: “daca nu te vei comporta astfel, te voi pedepsi” Tabelul de mai jos oferi o procedura de monitorizare care se foloseste simultan cu alte proceduri. Este utila in clase speciale, pentru copiii cu dizabilitaji, pentru copiii hiperactivi, cu retard si cu probleme emofionale. Nume: Date: Comportamente care [ Puneie Comportamente [~ Puncte céstiga puncte cfstigate | care pierd puncte _| _pierdute Luni Marti Miereuri Joi Vineri Sambata Duminica Total: 4.3. intirirea diferentiala Procedu a. instruire discriminativa: cand dorim sa invajzim un copil sd se comporte intr-un anumit mod in anumite condifii, dar nu in altele, il ajutim s& identifice, si diferentieze circumstangele b. aproximari succesive: intirirea aproximarilor spre un act corect. Stadiile succesive, pand la comportamentul final sunt intatite, respecténd anumite criterii riguroase, Numai cele mai bune aproximari sunt int&rite, pana in eventualitatea in care actiunea corecti este recompensati. Se incepe cu o definitie clara a cea ce copilul trebuie sa invete si facd; apoi se intireste comportamentul dezirabil. Shoping-ul implica intarirea diferenfiala si criterii de intarire. Pentru a ineuraja copilul si se comporte intr-un anumit fel, in care foarte rar sau niciodati nu s-a comporiat, terapeutul Iucreazi in pasi succesivi, astfel incat copilul se apropie tot mai mult de rezultatul final. Terapeutul {incepe prin a recompensa schimbai abia vizibile in comportament.4.4, Expunere la modele potrivite Proceduri: Modelarea — se ofera copilului oportunitatea de a observa o persoani care este semnificativé sau interesant& pentru copil pentru a performa un nou sai dorit pattem de comportament. Aplicati: Modelarea poate fi folosita pentru a schimba o larg& varietate de comportamente, in cel putin trei astfel de situati a. dobndirea unor noi pattern-uri de comportament b. intarirea sau slabirea raspunsurilor deja prezente in repertoriul comportamental al copilului prin observarea unor modele, care demostreaz comportamente potrivite ©. inhibarea frieii de invatare, prin observarea absenfei fricii modelului in prezenta stimulului fobogen Unele modele exercit o mai mare influenfi decat altele. Este absolut necesar s& se identifice persoane semnificative ca model. Comportamentul lor va fi imitat mai degraba din cauza Prestigiului. Sinceritatea este un alt factor important. Terapeutul poate facilita imitarea prin evidentierea ariilor comune cu modelul. Un comportament este mai probabil a fi modelat daca complexitatea nu este prea mare, sau daca nu este prea rapid prezentat pentru a fi asimilat, Bandura (1973) ofera anumiti pasi de achizitie prin modelare: 1. stabileste condigiile care mentin comportamentul deviant 2. invaja agentii schimbarii (ex. pirintii), natura schimbarii pentru a produce rezultatul dorit in termeni de comportament al copilului invaja agentii schimbarii si modeleze comportamente aprobate social este necesara supervizarea copilului in performarea acestor comportamente largeste gama de comportamente televante oferi copilului feed-back legat de performanta hui generalizeaza noua achizitie, prin recompense in contexte diferite Aouaw 4.5. indepirtarea conditiilor care interfereazi cu comportamentul dezirabil Procedura: indepaitarea sau reducerea stimulilor aversivi. O asemenea strategie duce la cresterea comportamentului dezirabil. 4.6, Controlul stimulilor Parinjii se plang adesea de faptul ci copilul lor “nu vrea si asculte” sau “stie sa facd asta, dar nu vrea si fac”. Copilul poseda repertoriul comportamental, dar nul va performa, Procedura: a. Indicajia: profesorul indicd in sensul informarii copiilor asupra raspunsului (ex. concentrarea asupra sarcinii), b, Inlanquirea: este utilizaté atunci cand clientul performeazi rispunsuri simple, dar nu le combina. c. Indemnarea/sugercarea: antrenarea clientului (folosind indicatii verbale si nonverbale) s& performeze un comportament solicitat. Se prezinta un indueiu al comportamentului dorit intr-un mod care creste probabilitatea aparitiei comportamentului 5. Metode de reducere, stingere a comportamentului Cand un comportament particular apare cu o rat mare (freeven{& excesiva), cu surplus de intensitate sau cdnd un rispuns este emis in condifii inadecvate, sarcina terapeutului este de a aduce comportamentul in limitele acceptate social. Spre deosebire de copilul cu un deficit comportamental care trebuie sii inveje un rispuns care nu este in repertoriul st, un copil cu un exces comportamental trebuie si invefe si modifice rispunsul existent.Pentru a facilita acest Iucru, terapeutul are la dispoziie o varietate de tehnici pe care le poate folosi singure sau in combinatie Metode: 5.1. Stingerea: copilul nu primeste nici o recompensa pentru comportamentul indezirabil, cu alte cuvinte se opreste intérirea de genul aprobarii, atentici. Succesul stingerii consti in eliminarea comportamentului din repertoriul copilului. Este procedura prin care fntirirea care uma comportamentului operant este discontinua. Copilul poate incerca si recdstinge intarirea pierduta gi astfel poate si se fac mai rau, inainte de a se face mai bine, Parinjii trebuie avertizati de aceasta posibilitate, de accea ei trebuie sa persevereze cu programul suficient de mult pentru a obfine rezultate. Istoria intaririi copilului este important, 5.2, Satietatea: copilul este lsat s& performeze un comportament indezirabil pand se plictiseste, 53. Schimbarea stimulilor, Unele raspunsuti par si apari numai cand anumite conditii specifice sunt prezente. Daca copilul, de exemplu, vorbeste cu colegul de banca, profesorul poate schimba contextul fizic in care are loc convorbirea, mutnd banca din proximitatea spatial. 5.4, Pedeapsa. Pedeapsa poate fi eficienti in controlul comportamentului, Depinde de interpretarea termenului “pedeapsa”. Atat retragerea intiririi pozitive, ct si aplicarea unor stimuli aversivi tind s desereascd aparitia comportamentului problema. Stimulii aversivi trebuie SA aib& intensitate moderata, fiind administrafi imediat dupa comportamentul inadecvat. Problema este ca pedeapsa pare si fie infeleasi in termeni de lovire, ranire, Pedeapsa severa tinde si refulleze comportamentul mai degrabi decat si-l sting’. Predictia este cA acel comportament va reaparea. Pedeapsa nu trebuie sd fic intensa sau fizicd. Parintii pot retrage aprobarea sau privilegii copiilor. Cereetirile atentioneaza asupra pedepsci fizice la copiii. Comportamentul agresiv al adultului (ca parte a pedepsei) poate oferi un model indezirabil pentru copil. Comportamentul agresiv poate genera raspunsuri emofional maladaptative, cum ar fi fricd, tensiune, retragere, frustrare. Pedeapsa in mod direct nu determina formarea unui rispuns dezitabil, nici nu elimina comportamentul inadecvat. O persoand care foloseste frecvent pedeapsa poate stimula activitati evitative (cum ar fi fobia social). Becher (1971) considera c& pedeapsa folosita uman si adecvat poate fi eficienta in modficiarea comportamentului. Pentru ca pedeapsa sa fie eficeinta, ea trebuie: = s& aiba intensitate moderata ~ sii se explice copilului pedeapsa = siurmeze imediat dup comportamentul indezirabil ~ si fie aplicata de o singur& persoana - si fie consistent ~ in timp ce copilul este pedepsit pentru un comportament negativ, trebuie intarit un comportament pozitiv - s& se bazeze pe retragerea intaririi + copilul nu trebuie ameninyat cu pedeapsa - sk fie in acord cu gravitatea pedepsei 5.5. Time-out la intirirea pozitiva Aceastéi procedurd permite sanctionarea comportamentului nedorit prin retragerea intdrii, Time- out este © perioada de timp fn care copilul este impiedicat s& performeze comportamentul problematic, in situafia in care a fost intarit pozitiv in trecut. Este cunoscut faptul ca, indiferent de situafie tehnict data time-out, copilul o integreazi ca pedeapsi. T.O determina noi comportamente rebele: plans, fipatPentru copii tineri perioada de time-out poate fi cuprinsi intre 3-5 minute, pentru cei de 8 ani perioada este mai lunga. 10-15 minute reprezinté maximum de durati dezirabild. 10 minute de time-out este tipic pentru situafii de clasa. 5.6. Costul rispunsului O alta tehnic& intdlnita este costul rispunsului. Adesea paringii igi retin dragostea, aprobarea, privilegiile oferite copiilor cénd acestia sunt “neastimparaji". Aceasta este o utilizare informala a RC. Retragerea intaririi reprezint& “costul” réspunsului dezadaptativ. Costul raspunsului poate fi folosit doar in situatii in care se folosea intérirea in cantitati masurabile. Metoda este folosita in termeni de pierdere a punctelor gi privilegiilor. Costul raspunsului este 0 modalitate de incurajare a selfmanagementului; copilul devine constient de recompense si pierderea acestora. Accasté metoda va fi folosita moderat pentru a evita efectele secundare, cum ar fi ménia sau evitarea comportamentului si trebuie suplimentat& cu alte tehnici menite s intaireasc raspunsul adecvat. 5.7, Supracoreeti: Este © forma mai indepartaté a costului rispunsului si penalizarii. Supracorectia permite combinarea intatirii pozitive si controlului aversiv, find folosita pentru a descuraja comportamentul neadecvat. Exemplu: un copil care a furat si a stricat jucdria altui copil este obligat sa economiseascd bani pentru ao inlocui, dar de asemenea pentiu a cumpara un dar in semn de regret. 5.8. intirirea pozitiva: promovarea unui comportament alternatiy Proceduri: a. Intirirea unui comportament incompatibil (RIB- reinforcement of incompatible behaviour): intairirea unui comportament care este inconsistent cu actul indezirabil. Cu alte cuvinte, RIB presupune oprirea copilului in performarea unui anumit comportament, intérind deliberat un comportament competitiv. intirirea, care este crucialéi pentru achizitia comportamentului, este de asemenea folositoare pentru eliminarea rspunsului nedorit b. Intarirea diferentiala a altor comportamente (DOR — differential reinforcement of other behaviour) este o proceduri simpla, implicdnd intirirea oricirui comportament, in afara comportamentului jinti — comportamente agresive, hiperactive, injurioase. 5.9. Antrenarea abilitifilor Procedui a, Repetarea comportamentului Multi copiii, datoritd experienfelor de viala tragice sau deprivate, li necesare, trebuie si-si dezvolte mecanisme de adaptare, Metoda de lucru: 1. demonstreaza abilitatea 2. solicit copilului s4 practice abi necesar un model) asigura feed-back atat pentru o performanfa acuratd, cAt si inacurata (mijloace video ~ pentru a evalua eficacitatea propriei performan(e) 4. tema de casa (repetarea comportamentului fntr-un mediu securizant). Se intareste astfel automonitorizarea abilitifilor. Evaluarea trece treptat de la terapeut Ia client. 5. Antrenarea abilititilor sociale: antrenarea copilului intr-un repertoriu al abilititilor acceptate social. tea (se foloseste jocul de rol, poate chiar s& fieTemele includ imbundtafirea observafiei, judecaté acuraté, abilitati de comunicare verbal, nonverbala, tehnici asertive de comportament. Metoda de lucru: jocul de rol. Astfel, un copil timid poate acoperi acest deficit prin training asertiv. O alti aplicatie poate fi invijarea relationdrii cu persoane de celalalt sex, cu profesori, parinti, autori 5.10. Eliminarea emofiilor disfunetionale Comportamentul emofional poate fi controlat de diferiti stimuli. Pentru a elimina rispunsul emofional dezaptativ este necesar expunerea repetati la stimuli ameninfitori. Proceduri: a. Expunerea gradualé la stimuli aversivi: presupune expunerea graduala a copilului la situafii aversive, folosind: 1. Graduarea stimulilor imaginari (0 ierarhie a situatiilor de fried, prezentatd fntr-o forma imaginara) 2. Graduarea stimulilor din viata real (o ierarhie a fricii, bazata pe situatii actuale) Copilul va fi expus cfdnd: ~ Este antrenat in obfinerea unui réspuns opus anxietiii: relaxare (in prezenta unei persoane de fneredere) ~ se simte confortabil, dar nu neaparat dupa training de relaxare. Copilul poate fi ‘intarit pentru fiecare incercare soldat cu succes. Aceste metode sunt folosite in cazul comportamentelor evitante (cum ar fi frica). Metoda de lucru: Metodele activ-participative presupun o abordare gradual la indici care provoaca anxietatea. Procedurile asociativ-pasive include tehnici de desensibilizare, evidentiind rispunsurile opuse anxietafii la stimuli semnificativi (relaxare), Hatzenbuchler si Schroeder (1979) subliniaza faptul ca aceste doua tipuri de desensibilizare nu sunt doua cai distinete de abordare a fricii, dar sunt cele mai bine construite ca douii procese pe un continuum in ceea ce priveste expunerea graduald a stimulilor aversivi. b. Desensibilizarea activ-participativa: copilul este ajutat si vind in intdmpinarea fricii in situatii particulare prin expunerea gradata la situafii care genereaza frica, in timp ce el este recompensat sau se simte confortabil sau in siguranta — probabil in prezenja unei persoane suportive. Puterea desensibilizarii (la adulti) este marité de expunerea “in vivo” (expunerea in viata reala); ea se combina cu modelarea, devenind o tehnicd mult mai eficienta, ©. Desensibilizarea sistematica ~ asociativ-pasiva: presupune o apropiere gradualat (in timp ce fizic/mental persoana este relaxata) la stimuli (situafii/obiecte) care provoaca frica, In aceasta procedura, expunerea la situafii care genereazi fried (in scene imaginate) progreseazé in pasi mici, construind “o ierathie a fricii”. 4. Relaxarea: copilul este invafat s& se relaxeze in situafii in care devine frustrat, agitat, furios. Relaxarea are avantajul ed poate fi invéfata ca oricare alta abilitate, Rolul precis al relaxatii, ca ingredient terapeutic, atat singura, cat si ca parte a programului de desensibilizare sistematica, in special cu referire la copiii este in prezent sub semnul intrebarii e. Inundarea ~ tehnica flooding — presupune punerea copilului in contact cu itemul cel mai inalt al ierarhiei si pastrarea contactului pénd in momentul in care frica este eliminata. Esentiala in aceasti tehnied este confruntarea susfinuta cu stimuli aversivi, atét in viata reala, cétt si imaginar. Jn ciuda eficienfei evidente a acestei abordari, etica folosirii ei la copiti este sud semnul intrebatrii. Copii pot chiar s nu infeleaga implicatiile metodei.£. Evitarea: se prezinti copilului simultan situatia care trebuie evitaté (sau reprezentarea ei) gi conditii aversive (sau reprezentiri ale acestora). Scopul acestei proceduri este opus celei anterioare, in sensul in care se doreste reducerea, nu incurajarea comportamentului, deoarece obicctul/situafia este una indezirabila. Cu alte cuvinte, tendinfele evitante se construiese Comportamentul este asociat cu consecinte aversive — imaginate sau reale, 5.11. Modelarea Proceduri: a. Modelarea— este cea mai utilizatd tehnica si cea mai eficienta pentru reducerea fricii la copii Modelarea poate fi combinati cu alte proceduri, de pild& modelarea combinati cu desensibilizarea, poate fi foarte eficient in tratarea fobiilor. In cazul modelaii, interventia terapeutica se va directiona spre relatia dintre condijiile antecedente si comportamentul deviant si/sau dintre comportamentul problema si consecintele sale. b. Modelarea simbolici — un excelent exemplu al acestei proceduri este furnizat de Melamed gi Siegel (1975). Fi au folosit modelarea simbolicd pentru a pregiti psihologic copiii pentru interventia chirurgicala. Copiii vizionau un film de 16 minute in care un copil invata tehnici de a face fafa situatiei si a preintampina propria frica. ¢. Modelarea actual: un exemplu este reducerea agresiunii prin expunerea copiilor la modele care demonstreazi modalititi alternative de a face fafa situatiei provocative; aceste modele vor fi mai degraba imitate, daci consecinjele pentru model sunt recompensitile, decét absenfa recompensei sau consecinte aversive. Modelarea simbolici poate fi eficienti in pregitirea copiilor pentru intervenfii dentare, chirurgicale, prin reducerea fricii situafionale. Lang si Jakubowski (1976) ofera cateva elemente de modelare in trainingul asertivitati 1. selecteaza modele de acelasi sex cu copilul si care prezinta similaritafi din mai multe puncte de vedere 2. demonstreaz nu numai comportamentul asertiv, dar si rezultatul actiunii in termeni de intarire 3. oferd scene de modelare scurte (3 minute) 4, imparte comportamentul asertiv in parfi mai usor de asmilat, de reamintit pentru observator 5. subliniaz anumite aspecte cheie ale comportamentului asertiv (include povestioare care orienteaz& atentia observatorului) 6. include anumite metode a a-l ajuta pe observator si-si dezvolte propriul cod pentru modelarea secvenfelor de comportament (ex.: achizifioneaz& punctul de vedere al altora, inainte de a-fi forma punctul tiu de vedere) 7. alocé o perioada de practic’ ~ pentru adaptarea personal la actiunile modelate, 8. Modelarea camuflata: incurajarea copilului sa-si imagineze un model care face fata unei situatii de friea 5.12, Jocul de rol Proceduri: a, Jocul de rol: presupune joc de rol pe o situatie — problema cu copilul (un eveniment care provoacé frica, o confruntare provocativa), Jocul de rol este o tehnicd eficient pentru invajarea unor noi abilita care nu fi aparfine. . Jocul de rol fixat: copilul va performa un pattern de comportament, un rol negociat (Gixat, specific). Aceasté metoda ii ajuta pe acei clienti cu stima de sine scazuta, copiii persecutaji sau izolati social. Kelly vorbeste de aceasti metoda ca fiind 0 sofisticata forma cognitiv-comportamentala de repetare a comportamentului u Copilul va performa un rol6. 6.1 invatarea cognitiva si control Comportamentul nu este intotdeauna predictibil la surse de influenta externa. Factori cognitivi determina, in parte, ceea ce noi observam, simtim. fnvajarea cognitiva este un termen generic de Iinvitare folosind judecata, rationamentul, imaginafia, abilitafi conceptuale, perceptuale, O asemenea invatare face apel la imagini, simboluri, concepte, reguli. Procesul cognitiv implicat in {invatare induce procesul atenfional, encodarea informafiei, refinerea i recuperarea informafiei in memorie, postularea unor ipoteze, evaluarea lor, rajionament inductiv, deductiv. Aceasti categorie de invatare a fost realizata in formularea comportamentali a devianfei si astfel a crescut interesul in ceea ce priveste trainingul copiilor in rezolvarea de probleme (Meichenbaum si Goodman, 1971, Urbain si Rendall, 1980) si in controlul cognitiv. Kendall explicd faptul ca copii esueazd in angajarea in activitati de procesare a informatici. O ratiune pentru aceasta metoda este prezentata suecint de D’Zurilla si Goldfied (1971): ceea ce noi vedem din punct de vedere clinic ca fiind “comportament anormal” sau “tulburare emofionala” poate fi infeles ca un comportament ineficient, in care individul nu este in stare si rezolve anumite probleme situafionale, iar incercdrile sale inadecvate se soldeazé cu efecte indezirabile, cum ar fi anxietatea, depresia, inelusiv crearea problemelor aditionale. Multe din procedurile terapeutice nu sunt potrivite pentru copii. Cu toate acestea, cei tineri pot fi invatati sa géndeasca rafional, tehnici de inoculare a stresului si strategii de rezolvare a problemelor. Proceduri: a, Restructurarea cognitiva: copilul este invafat si reevalueze potentialul evenimentelor stresante, astfe] inedt sd trateze problema dintt-o perspectivé mult mai realist, Aceasta implica modificari in organizarea experienfei. Ceea ce i se spune copilului despre experienja sa poate modifica comportamentul, De exemplu, cauza unui comportament poate fi atribuité unor forte exteme, dincolo de controlul lui, sau altele asupra cArora define controlul suptem (atribuirea esecului). Restructurarea cognitivé are eficacitate maxima asupra depresiei, sentimentului neajutorarii, comportamentului evitant gi reducerea anxietaii Metoda restructurarii cognitive (Ellis, 1962) incurajeazk indivizii s& vorbeasca despre experientele trecute implicénd evenimente generatoare de fricd, Ideile irationale sunt expuse si provocate, Tinerii sunt incurajati sa atribuie frica unor conditii interne mai degraba decat unor evenimente externe b. A spune stop gandurilor Unii copiii prezinta o ruminatie neconstructiva recurenta, A spune stop gandurilor il poate ajuta pe copil sa-si controleze ideile intruzive, obsesive. Metoda: Copilul este invajat si identifice gandurile negative, se opreste in a se géndi asupra lor, se concentreazi pe o sarcin curenté. Objinerea controlului poate fi demonstrat prin solicitarea clientului de a verbaliza géndurile negative, dupa care se pune “stop gandurilor”, Tipic, verbalizarea lor va fi intrerupti. Aceasti proceduri se repet& pana la insugirea patternului de gandire intrerupta. Terapia Rational Emofionala a lui Ellis sustine c& ideile irafionale stau la baza tulburétilor emofionale: = este mai usor si evifi decat 58 faci fafa dificultatilor viefii - © persoanai trebuie sa fie competent, inteligentd + daci nu aj control asupra emotiilor, mu pofi simi anumite lucruri¢. Rezolvarea de probleme: presupune selectarea situafiei problematice; se dau exemple de eactii diferite la aceste situafii si se identific& consecinfele generate de aceste situatii, Goldfried si Davison (1976) enumera cinci stadii in rezolvarea de probleme: . orientarea; monitorizarea citcumstantelor in care a apdrut problema (jualul de ganduri gi triri) b. formularea problemei: definirea tuturor aspectelor problemei (problema, conflicte, bariere) ¢. generarea de alternative: solu tehnici specifice de implementare d. Iuarea deciziei (alegerea celei mai bune alternative) ©. verificarea (monitorizarea consccinfelor actiunii; in ce misura rezultatul asteptat coineide cu rezultatul real) posibile, in termeni de 1) strategii generale si 2) Modelul “I can do” simplificd retinerea pagilor in rezolvarea problemelor: I— incident C consequence A—alternative ‘N-narrow D-doit! O - outcomes L 2, 3. 4, 5, 6. 6.2, Trai Proceduri a. Automanagement Cele mai multe programe de automanagement combina tehnici care implicd stabilirca standardelor, automonitorizare, autoevaluare, autointarire. inainte ca un copil sa fie invalat sa se autointireasci pentru un pattem comportamental, el trebuie invifat si evalueze corect comportamentul. fnainte de a fi incurajat sa evalueze propriul comportament, el trebuie ‘invatat si foloseasci anumite standarde, El, de asemenea, trebuie invajat si monitorizeze acurat comportamentul. De exemplu, copilul va invata si “citeasea” propria traire (mane, ostilitate) $i si o treaci in tabel. Daci el loveste un alt copil isi va evalua comportamentul ca fiind antisocial sisse va pedepsi, Daca bataia inceteaza, el se va intari pentru autocontrol. ingul autocontrolului Automonitorizare: 1. copilul isi va fine un jurnal al evenimentelor/ situatiilor in mediul natural 2. el va nota situatia, ce s-a intémplat, ce a spus, ce a fiicut 3. cum s-a simtit (confortabil ~ inconfortabil) 4. cat de satisfacut a fost 5. ce ar face acum diferit 6. se inregistreaz orice comentariu: cum s-a simfit, ce a gandit b, Autocontrolul conditiilor antecedente: de exemplu, pentru o adolescent cu probleme (bulimica) se poate stabili ca regula sa nu manance nicaieri in afara propriei locuinte, la masd, la ore fixe. Pentru a evita stimulii legati de mancare, hrand, pe cat posibil se evita buceitiria si se solicita celorlalti si nu manénce in prezenfa ei. Schneider si Robin (1976) prezinta o tehnicd de autocontrol la copiii, consténd tntr-o povestioaré despre un baicfel. “Acestui baiefel mu-i placea si mearga la scoala. fn ciuda incereatilor sale de a evita problemele, intotdeauna intra intr-o dificultate, De exemplu, s-a enervat la un moment dat sia rupt toate hértiile din clas. {ntr-o zi, Micul Turtle a intalnit 0 broasc& festoasd. “S8-fi spun un secret’, a spus batrdna broasca, ‘nu-i dai seama cd porfi toate rispunsurile cu tine?” Micul Turtle mu infelegea. ‘De aceea ai o carapace. Te pofi ascunde in carapacea ta, poli avea un moment de liniste si iti vei da seama ce pofi si faci. Asa cd, data viitoare cand te vei enerva, intra in 13carapacea ta’. Astfel Micul Trutle si-a amintit ce i-a spus broasca: mainile aproape de corp, eapul se sprijina de barbie pe piept, se relaxeaz pentru un timp...” in acest fel copilul invata noi reacfii la ménie, frustrare. Aceast tehnica se combina cu invitarea anumitor tehnici de relaxare. Procedura a fost testati de Schneider si Robin in invatarea autocontrolului la copiii hiperactivi. 4eee Seer ee eee III. 7. Model de interventie cognitiv-comportamentali prin autocontrol la copiii si adolescenti (Ronen, 1997) Redefinire Restructurare cognitiva | | Modificarea conceptiilor dezadaptative Analizé rafionala Acceptarea responsabilitatii i 0 Intelegerea problemei Dezvoltarea senzitivitaqii in general Dezvoltarea J | Cresterea perceptiei stimulilor interni mm Autocontrol fizic Autocontrol cognitiv | I $$ Dezvoltarea autocontrolului Iv Monitorizare, evaluare, : menfinere si generalizare Incredere in sine | J — ” Vv ELIMINAREA PROBLEMEL a Modelul de interventie in cinci fazeRonen a propus in 1995 un model de interventie cognitiv-comportamentalé cu elemente terapeutice educative pentru a consolida autocontrolul copiilor cu tulburiri de externalizare sau de internalizare, Demersul terapeutie cuprinde 5 faze, fiecare dintre acestea contribuind la dobandirea autocontrolului asupra comportamentului dezadaptativ. Aceste faze sunt urmatoarele: L. Modificarea conceptiilor dezadaptative: Obiectivul primei faze este de a-l invata pe copil cA problema lui este un comportament care depinde de el si care poate fi schimbat daca copilul invafa acest Iucru. Modificarea concepjiilor gresite se face prin redefinire si prin restructurare cognitiva, Se folosesc intrebiiri socratice gi exemple paradoxale pentru a-l ajuta pe copil si infeleaga c& problema lui nu este o chestiune de nesansi sau de boala ci cd este mai degraba in functie de motivatia si de puterea voinfei lui IL intelegerea problemei Pentru infelegerea problemei i se vorbeste copilului in a doua fazi, despre conexiunea dintre creierul gi corpul siu si despre comportamentul problematic, utilizénd analogia rafionala gi ajutdindu-l pe copil si-si accepte responsabilitatea. Se pot utiliza in acest sens materiale scrise, plange cu corpul uman, desene $i discuti. IIL. Cresterea perceptiei stimulilor interni. A treia faz este focalizata pe dezvoltarea in general si a stimulilor interni care se refera la problema particular’. Acest lucru se poate indeplini prin “ascultarea propriului corp”, incercarea de a se concentra pe ce si cum simte in cazul sensizivitatii generale si asupra parametrilor interni in ceca ce priveste problema specifica a copilului. Se pot utiliza modelele de relaxare, concentrare a atentici i monitorizare. IV. Dezvoltarea auto-controlului se poate face invaténdu-l pe copil tehnicile de modificare a comportamentelor sale automate cu unele mediate. Copilul este antrenat prin exercitii fizice (ex. sd continue si fuga in ciuda oboselii) sau prin exercifii emotionale (ex. si-si améne gratificatia). Tehnicile includ auto-monitorizarea, auto-evaluarea, auto-intarirea, rezolvarea problemei si imaginatia, V. Eliminarea problemei. Problema se atenueaza si apoi dispare prin cresterea inerederii in sine, monitorizare, evaluare, menfinere si generalizare Fiecare dintre cele cinci faze este 0 combinafic a trei componente: invatare, practicare si aplicatie, invajarea const in atentionarea copilului asupra conceptiilor sale gresite, gandurilor sale mediate si nemediate (automate) si in deprinderea unor tehnici de modificare a conduitei. Practicarea include exercitiile care sunt demarate in cadrul interventiei la care se adaugt si temele de casa de indeplinit. Practica este directionati pe ajutorarea copilului si foloseascd tchnicile de autocontrol in diferitele sfere ale viefii sale, cum ar fi invatarea de a identifica gindurile si starile sale emofionale, de a monitoriza, inregistra, evalua si folosi vorbirea cu sine si autointarirea. Aplicafia integreaz4 noile abilitati dobéndite prin practicare si invajare cu seopul procesului de schimbare a comportamentului deviant. Sarcina terapeutului este de a-1 invata pe copil cum s&-si cAstige abilitatile de a se schimba, fiind un supervizor al acestuia in procesul de autoajutare. Deci nu trebuie sa i se rapeascé copilului rolul activ in terapic. Ronen i colaboratorii (1992) au facut un studiu de evaluarea rezultatelor prin utilizarca acestui model terapeutic la 77 de copii intre 7% - 12 ani care prezentau enurezis nocturn, remarcéind 0 ameliorarc imediat& a evolutiei afectiunii si un declin al enurezisului, 0 ratt sc’izuté a abandonurilor survenite in timpul terapiei si o incidenf& redusa a recAderilor. intr-un studiu mai recent, tot al lui Ronen (1995) acesta a gasit o corelafie intre cresterea abilitatilor cognitive (in 16Spefi a auto-controlului) si scaderea episoadelor euretice. Succesul modelului remarcat de studiile citate in legaturd cu enurezisul este cu atét mai interesant datorita faptului ed odata cu deprinderea auto-controlului asupra contractiei vezicii urinare, copiii au deprins generalizarca acestuia asupra altor sfere din viata lor de zi cu zi, cum ar fi neascultarea, Bibliografie 1. Herbert Martin (1981): Behavioral Treatment of Problem Children 2. Ronen T. (1997): Cognitive Developmental Therapy with Children, John Wiley and Sons, NY. 3. Day Jennifer (1998): Vizualizarea creativa impreund cu copii, Teora, Bucuresti 4. Lupu V. (1999): Jocul patologic de noroc la adolescenji, in “Tratat de medicina adolescentului”, sub redactia N. Miu, Casa Carfii de Stiinta, Cluj-Napoca, 550-554