4 SERVICIO DE RECAIDACION HA Fc ue P6120 3/0 era 2833 ta Si PROFORMA DE PAGO LA PSII ES Enis Rane 338 Nro. Trémite 56817617, cuts te: Oe iee oe DATOS DEL RECIBO eo oe cumtar 1-411 05 iisieia ee Baea te ri Ramo + SCTR Salud Codigo 18. uri OSH he Hasta: 251082019 Usuario: ONLOAD CC ce, Fee Cuts Cargo Fijo Mora Total -AENTIDAD CONTRATANTE 5/07/2019 144.96 0.00 0.0) 108.95 7 (CRUCE CON JR ARCA) Localidad: CAJAMARCA Sede(s) _: Detallada(s) en Anexo del Contrato | Iiperte morte T ‘SONCEPTOS DE FACTURACION ANTES RETIEMISE DE ERIFIOE GUE La EYPRESA ¥ LA CUENTA FON SEAN LAS commas ‘tima Total ererey 4 B= 24OMIY -0-95 Ber Puede efectuar sus pagos, via web o en las ventanilas, en los bancos Continental, Scotiabank, Banco de Crésito e interbank identifcdndose con su N° de RUCIDNI o en nuestra red de oficinas, Asimismo, podra afiiarse al servicio de Débito Automatico a través de Tarjetas de Crédito yio girar cheque a la Orden de : LA POSITIVA S.A ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD ‘(MUY IMPORTANTE Estimado(s) Cliente(s: La cancelacion de esta Proforma deberé efectuarse dentro del plazo de vencimiento establecido en el presente documento o de ‘acuerdo alas condiciones estipuladas en el “Convenio de Pago de Primas" correspondiente. CLIENTE uc: weONeet 636) La Positva S.A Entidad Prestadora de Salud | cate ancico Masa N70, Sn io, Lina Pers RUC: 2001772 Tel:21-0-212 Lina 74-001 Povnis wnulaoeva.com.pe