Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Hari, Tanggal

No No. Tiket

1
P-AJRFYLZ1

2 P-AERZHSCI

3
Q-00011UU8

4
S-57E57FA6

5
P-AN5OCQTI

6 P-AJRFYLZ1

7
P-AMBL9V3O
8 P-ALRZJDI1

9
P-AL0OFXHK

10 P-AIINVKNK

11
P-AVM793PB

12
P-ATMDCRBQ

13 P-ASZ1K8XC

14 P-AS1T1K1C

15
Q-0003617K

16 P-ARBGA0QZ

17
Q-000110T5

18
P-APX0THIB

19 Q-00005MAB

20
P-B19N3XWA

21
P-AWMSQ8WK

22
P-B25XMCPB
23
P-B2QIGFSS

24
P-B3Z5S85Q

25
P-B4KJX7PI

26
P-B8OX4LNC

27
P-B9EAXWID

28
Q-00005AJA

29 P-BCC9HQPQ

30
P-BDIP9AG8

31
J-000089V8

32
P-BL6MJ2UC

33
P-BMN6462V

34
P-BOQAZLPQ

35
S-F2E7EB80

36
P-BKGH2TY9

37
P-BJJLVZWT
38
P-BIGIKLI7

39 P-BHT6WLQT

40
P-BGLJQOWW

41
P-BFSW18GW

42
P-BEMCS7Q5

43 P-BTWZJMN2

44
P-BTFWL2A0

45
P-BSFKLKVL

46
P-BS1HWMCJ

47
P-BROGC4LF

48
S-DD6AB5DC

49
P-BR8C2Q1X

50
P-BPDGA2TK

51
P-BQPH1MR9

52
Q-0000FLZE
 53
Q-0000R79O

54
P-C1JM3K6P

55
P-C146YHFK

56
P-C0KKON2B

57
P-BZ4XPXUF

58
P-C9JIA9GY

59
P-C8CHNHU3

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

3205200709670006'

3205201410720002

3174091401090350

3205204406560005

3205042603630001

3205200709670006

3205046411660001
3205205408030002

1805112408000007

3205171407890004

3205202103810003

3205092003940003

3205204608960002

3205205702890007

3205201308000002

3205200202730001

3205201204840005

3205204608860001

3205201409720002

3205204903750001

1812036606860005

3205202112970002
3205172809710003

3205202502750001

3205210212700005

1812036606860004

3205204712830005

3205201706800004

3205205404800005

3205201204760001

3205200612980001

3205204603730004

3205201507940002

3205203101980002

3205200305600005

3205201068890005

3205200708751011
3205204612980001

3205200505650003

3205201401920001

3205206408780003

3205203112810002

3205201312010004

3205174904660002

3205204408010004

3205204108990003

3205203012040005

3205201111660001

3205205408030001

3205205012850005

3205202406980003

3205202610920002
 3205204604620002

3205204409010001

3205204410010002

3205174904900007

3205200204020001

3205200107990009

3204120409000003

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
≥ 60 tahun
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
:
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

L B
USEP RONI SAJIDIN 

JUJUN JUNAEDI  L B

NANA MULYANA  L B

SITI HASANAH  P B

ADE SUHERLAN  L B

USEP RONI SAJIDIN  L B

MIMIN HERNAWATI  P B
 SITI NURHASANAH P B

L B
JERRY

DADANG IWAN  L B

L B
JUPRI

YOGI SAPTAHADI  L B

AI NURHASANAH  L B

LIA NURLAELA  P B

ahmad ismail  L B

PIPIN MASKUN  P B

BUDI RIZALDI  L B

LISNAWATI  P B

L B
AMIR

IDA ROSIDA  P B

RIRIN ROSINA WATI  P B

riswandi  L B
JAJANG HASANUDIN  L B

AYUS  L B

L B
MAMAT RAHMAT HUSAERI

DARMIN  L B

DEDE KARMANAH  P B

L B
USEP SULAEMAN

TINI SUHARTINI  P B

L B
SUBANDAR

MARIANA  L B

SARIPAH BT SOPANDI  P B

JAJANG FARDIYANA  L B

HERU HERDIANSYAH  P B

AJUN  L B

L B
YANA NURYANA

ACEP  L B
MARYANTI  P B

suganda  L B

FADWAN SETIAWAN  L B

LILIS LISDIAWATI  P B

L B
SUPRIATNA

MUCH KHOLIQ RAMDANI  L B

HJ.SITI ROHIMAH P B

ANISA PURNAMASARI  P B

SITI JUARIAH  P B

DZAKWAN HUSAM SULAIMAN  L B

ASEP RUSTANDI  L B

SITI NURHIDAYAH  P B

CUCU CAHYANA  L B

RONI ARVIANA  L B

FIKRI MUHAMMAD FAUZI  L B

 HJ NURLELA  P B

LINDA SAFITRI INDRIYANI  P B

RANIYA KARTIWA  P D

Heti Rohaeti  P B

zulfan arrofi  L D

L D
FAJAR ALFAUZI 

L B
FENNEF ORTEGA 

***Merek Vaksin
A = Sinovac
B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

11 BPJS PBI
3 BPJS Non PBI
3 Non Anggota
0
17 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
0
0
 FORMAT PENCATAT
TINGKAT PUSK

Umur
Tanggal Lahir Kelompok Umur
(18 sd ≥ 60 tahun)

45 31-45
9/7/1976

49 46-59
10/14/1972

46 46-59
7/1/1975

65 ≥60
6/4/1956

58 46-59
3/26/1963

45 31-45
9/7/1976

55 46-59
11/24/1966
 18 18-30
8/14/2003

8/24/2000 21 18-30

32 31-45
7/14/1989

40 31-45
3/21/1981

27 18-30
3/20/1994

25 18-30
8/6/1996

32 31-45
2/17/1989

21 18-30
8/13/2000

48 46-59
2/2/1973

66 ≥60
2/15/1955

35 31-45
8/6/1986

49 46-59
9/14/1972

46 46-59
3/9/1975

39 31-45
3/29/1982

24 18-30
12/21/1997
 51 46-59
4/6/1970

46 46-59
2/25/1975

51 46-59
12/2/1970

58 46-59
8/27/1963

38 31-45
12/7/1983

41 31-45
6/17/1980

41 31-45
4/14/1980

45 31-45
4/12/1976

22 18-30
12/5/1999

3/6/1973 48 46-59

27 18-30
7/15/1994

24 18-30
1/16/1998

62 ≥60
1/1/1960

32 31-45
8/10/1989

46 46-59
8/7/1975
 22 18-30
12/5/1999

67 ≥60
1/5/1955

30 18-30
1/14/1992

43 31-45
8/24/1978

40 31-45
12/31/1981

20 18-30
12/13/2001

55 46-59
4/9/1966

20 18-30
6/4/2001

22 18-30
8/1/1999

17 0
12/30/2004

55 46-59
11/11/1966

18 18-30
8/14/2003

36 31-45
12/10/1985

23 18-30
6/24/1998

25 18-30
10/26/1996
 59 46-59
4/6/1962

20 18-30
9/4/2001

20 18-30
10/4/2001

31 31-45
4/9/1990

19 18-30
4/2/2002

30 18-30
9/4/1991

21 18-30
9/4/2000

0
0
0

16
2
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Alamat

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR
PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR
PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR
PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR

PASAR
 PASAR

PASAR

KP PASAR KALER BALEWANGI

PASAR

KP BARUKAI

KP PAMOYANAN

KOMPLEK CLUSTER CISURUPAN

Pekerjaan
A
B
C

D
E
Total
LAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

00800000000

085220159770 Y

087884889091

082315645360

085314632286 Y

0800000000

085314632286 Y
081460921676 Y

085781776624

085864168949 Y

085759026442

082121721212

089514895386

087823238539

089611932596 Y

081214470554 Y

085351365352

085871023998

089662185112

081349051119 Y

085794600733

08977588598 Y
081323841234

0800000000

0800000000

085794600733 Y

085219434982

081312799299

081312997888

08979430984 Y

083825370603 Y

085624673141

081394244531 Y

085860205722 Y

082316718223 Y

083822828958

082316718223
089662159535

085221064478

089619642334 Y

085324767147

085776273964 Y

081393302892

085294642270 Y

089619387643 Y

081573169368 Y

089630073313

085315560426 Y

081548462857 Y

089509900006

083116862342

08979152543
 085223541587 Y

089662770280 Y

,082216643995 Y

082321576080 Y

089522635495

085819250542 Y

08185914940 Y

aan
0
0
0

0
0
0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC
 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC
Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC
Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC
 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

Y 7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC

7/21/2021 CORONAVAC
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

21-072021 24200621 16219290908033

21-072021 24200621 16219290908033

21-072021 24200621 16219290908033

21-072021 24200621 16219290908033

21-072021 24200621 16219290908033

21-072021 24200621 16219290908033

21-072021 24200621 16219290908033

21-072021 24200621 16219290917237

21-072021 24200621 16219290917237

21-072021 24200621 16219290917237

21-072021 24200621 16219290917237

21-072021 24200621 16219290917237

21-072021 24200621 16219290917237

21-072021 24200621 16219290917237

21-072021 24200621 16219290917237

21-072021 24200621 16219291113625

21-072021 24200621 16219291113625

21-072021 24200621 16219291113625

21-072021 24200621 16219291113625

21-072021 24200621 16219291113625

21-072021 24200621 16219291113625

21-072021 24200621 16219291113625

21-072021 24200621 16219291113625

21-072021 24200621 16219291113625

21-072021 24200621 16219290916769

21-072021 24200621 16219290916769

21-072021 24200621 16219290916769

21-072021 24200621 16219290916769

21-072021 24200621 16219290916769

21-072021 24200621 16219290916769

21-072021 24200621 16219290916769

21-072021 24200621 16219290916769

21-072021 24200621 16219290916769

21-072021 24200621 16219290916769

21-072021 24200621 16219290916769

21-072021 24200621 16219290902565

21-072021 24200621 16219290902565

21-072021 24200621 16219290902565

21-072021 24200621 16219290902565

21-072021 24200621 16219290902565

21-072021 24200621 16219290902565

21-072021 24200621 16219290902565

21-072021 24200621 16219290902565

21-072021 24200621 16219290902565

21-072021 21-072021 16219096931704

21-072021 21-072021 16219096931704

21-072021 21-072021 16219096931704

21-072021 21-072021 16219096931704

21-072021 21-072021 16219096931704

21-072021 21-072021 16219096931704

 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

7/21/2021 24200621 16219290908033

7/22/2021 24200621 16219290908033

21-072021 24200621 16219290917237

21-072021 24200621 16219290917237

21-072021 24200621 16219290917237

21-072021 24200621 16219291113625
21-072021 24200621 16219096931704
21-072021 24200621 16219096931704
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN

DIBERIKAN
 FORMAT REKAPITULASI PELA
TINGKAT PUSKESMAS/FA
Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Sasaran
Tahap 1 Tahap 2
Tanggal/ Bulan
Pelaksanaan Total Sasaran
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

7/21/2021 0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TOTAL 0 0 0 0
ULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
SKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Penerima Vaksin Dosis 1

Total Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Tunda Vaksin Dosis 1
Total Tunda Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Batal Vaksin Dosis 1
Total Batal Dosis I Tahap 1 Tahap 2
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # %

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0!
 Penerima Vaksin Dosis 2
Total Tunda Dosis
Total Dosis 2 Tahap 1 Tahap 2 2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik

# % # % # % # % #

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Tunda Vaksin Dosis 2 B
Total Tunda Dosis
Tahap 1 Tahap 2 Total Batal Dosis 2 Tahap 1
2
(Semua Tahapan)
(Semua Tahapan)
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik SDM Kesehatan

% # % # % # % # % #

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0 #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0
 Batal Vaksin Dosis 2 Indeks Pemakaian Vaksin Berdasarkan Merek
Tahap 1 Tahap 2
Coronavac Vaksin Covid-19 B
SDM Kesehatan Lansia Pelayan Publik (Single Dose Vial) (Multi Dose Vial

Jmlh Vial Jmlh Jmlh Vial

% # % # % IP
Terpakai Diimunisasi Terpakai
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0
n Berdasarkan Merek

Vaksin Covid-19 BF
(Multi Dose Vial)

Jmlh
IP
Diimunisasi
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!