Nama Puskesmas/Jejaring

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Registrasi

1 0001

2 0002

3 0003

4 0004

5 0005

6 0006
7 0007

8 0008

9 0009

10 0010

11 0011

12 0012

13 0013

14 0014

15 0015

16 0016

17 0017

18 0018

19 0019

20 0020

21 0021

22 0022

23 0023
24 0024

25 0025

26 0026

27 0027

28 0028

29 0029

30 0030

31 0031

32 0032

33 0033

34 0034

35 0035

36 0036

37 0037

38 0038

39 0039

40 0040
41 0041

42 0042

43 0043

44 0044

45 0045

46 0046

47 0047

48 0048

49 0049

50 0050

51 0051

52 0052

53 0053

54 0054

55 0055

56 0056

57 0057
58 0058

59 0059

60 0060

61 0061

62 0062

63 0063

64 0064

65 0065

66 0066

67 0067

68 0068

69 0069

70 0070

71 0071

72 0072

73 0073

74 0074
75 0075

76 0076

77 0077

78 0078

79 0079

80 0080

81 0081

82 0082

83 0083

84 0084

85 0085

86 0086

87 0087

88 0088

89 0089

90 0090

91 0091
 92 0092

93 0093

94 0094

95 0095

96 0096

97 0097

98 0098

99 0099

100 0100

Keterangan
* Pekerjaan dikelompokkan menjadi:
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
 NIK

6202062810910000

6202034406890000

3307150111920002

6202145604940002

6202066103660002

6212056309960000
6212156709920000

6212575824930000

6212575625930000

6012232508940000

6212303920293030

6217282910200201

6272120930202020

6271019202930200

6271093802920300

627102938475902

6202112201890002

6304027103900001

6202030609890001

6202065002820006

6202055905840001

6202052605930003

3516165308920003
6202154303820004

6202036909880002

6202066707940003

6202156310880001

6202030506960002

6202152412920001

6213016111950002

6202034406950002

6271016303940005

6210025302960002

6203054609860003

6202125011900006

6202066404940002

6204041911950002

6206022606940004

6202061402910005

6202056808930001
6202036305850003

6202064405890001

6202020202920003

6202111005880001

6202154401860001

6202155102970002

6202065810940002

9171035809950001

1771066510960004

3529261110910001

6202064101850008

6202156301950001

6202155810960001

6202032111900002

6202155207900001

6202033103920003

6202156109920002
6202151503980001

6206102003880003

6202151703910001

6202152712990001

6202030603900002

6202154601920001

6202155712970001

6202154303960002

6202011307940000

6202031907950000

6271031302960000

6202035304960000

6202034303960000

6202082712850001

6201024206830001

6271015709920005

6202084907870001
6271012503910005

6212056309960000

6212156709920000

6212575824930000

6212575625930000

6012232508940000

62718129101201291

6271092102012919

6202012812191028

6271201292920107

6201299920129289

6251920929232035

6271810293749323

620234578923678

6278109303847902

6206598303982704

6202114107890031
 6202065903950003

6202112202930001

620205407940001

6202016708920002

6202080311760001

6202081812630001

6202082401760001

6202080808640002

6202080511560001

litas Pelayanan Kesehatan

dapan langsung dengan masyarakat

Kelompok Umur:
18-30
31-45
46-59
Total
Pekerjaan:
 1
2
3
4
5
Total
: Puskesmas Sehat
: Bkotawaringin Timur
: Kalimantan Tengah

Jenis
Nama Penerima Vaksin Pekerjaan*
Kelamin

Wahyudi Laki-laki A

Wina Astarina Perempuan A

Wisnu Tatoyani Laki-Laki A

Dewi Fatimah Perempuan A

Arti Rahayu Perempuan A

ERWINDA P A
NICA SEPRIDAMAYANTI P A

TITA YOSEVA P A

ANINDYA P A

DERIYANTO L A

Agus Suherman L A

Nicholas Putra L A

Anggun C P A

Dewi R P C

Tri Rahma P A

Dian Sri P A

ROLY PAHRIZANUARI, A.Md.Kep L A

ANA RISKA FARIANI.S, Kep. Ns P A

SUGIANSYAH, A.Md.Kep L A

EMI WAHYUNINGSIH, A.Md.Kep P A

DEWI EKAWATI, A.Md.Kep P A

HARIS MUNANDAR, A.Md.Kep L A

LIDIA AYU DIRGAYANTI, A.Md.Keb P A

MULIANA P A

LIDIA HERFINA, Amd.Keb P A

AULIA NURIDA, A.Md.Kep P A

FITA LASARI, A.Md.Kep P A

SELIN MARDINATA, A.Md.Kep L A

YIYING, A.Md.Kep L A

ANGGRIANTI, A.Md.Kep P A

FITRIYANI, A.Md.Kep P A

MARSELINA KARTIKA.S, A.Md.Kep P A

NURUL MAKFIRAH, A.Md.Kep P A

TRISMAHENI, A.Md.Kep P A

DWI NURJANAH, A.Md.Keb P A

ISTRI DWI NASTITI, A.Md.Keb P A

M. AHYAR AMINNASIH, A.Md.Kep L A

M. SLAMET RIYANTO, A.Md.Farm L A

dr MOHAMMAD HOSNAN SOLEH L A

MAYA ARIYANI, S.Kep,Ns P A

TRI PURNAMELIA, A.Md.Kep P A

DEVITA SELVIANA, A.Md.Kep P A

HARY AMBULAN, S.Kep. Ns L A

BAHRIAN NOOR, S.Pd L A

HELMI P A

THERESIA FERA W, A.Md.AK P A

RUSMIDA HANNUM LUBIS, S.E P A

SEPRINA UNISARA SINAGA, A.Md.Kl P A

YENI RESKA, S.Tr.Gz P A

EDI HERMANTO, S.KM L A

SRI YUNINGSIH, A.Md.Keb P A

VELLY ELMYKHA, A.Md.Keb P A

SRINAWATI, A.Md.Keb P A

ALFIANEDI, A.Md.Kep L A

SUMIANTI, A.Md.Kep P A

EFENDRI HARIANTO, A.Md.Kep L A

SANTY BEATHY, A.Md.Kep P A

RIKO TRIANTO, A.Md.Kep L A

GAZALI RAHMAN, A.Md.Kep L A

PRIOBET, A.Md.Kep L A

SANDRO TOBING,A.Md.Kep L A

SABANDI, A.Md.Kep L A

DENI YANTI, A.Md.Kep P A

SULISTIA, A.Md.Kep P A

EVA MADARINSYA, A.Md.Kep P A

M. Syawal A.Md Kep L A

Nor Ifansyah A.Md.Kep L A

Tirta Karawaheno A.Md.Kep L A

Tutut Bela Pertiwi. A.Md.Kep P A

Utami Ulpa A.Md Kep P A

Ho Robin Hotama L A

Ida Junianty saragih P A

Desyani P A

Ertaningsih P A
Tahan Yatrin L D

Ratna Pratiwi P A

Syarifah Nurhasanah A P A

Dian Siti N P A

Ayu Wulan Dewi P D

Rahmandani L D

Nike Agriani P A

Etna Anggraini P A

Retno Suci meyningsih P A

Benyamin F Sihombing L A

Nelly Rianti P A

Marvialita P A

Rina Megawati P A

Antonius L A

Weldy L A

Surianto L A

Heny Yunita P A
 dr. Ceria Indah Lestari P A

Rizky Fahrudinnur Ramadhan L A

Riza Nurmiana P A

Evtri Susanti P A

dr. Hj. YANTINOR SARIMULIA P A

MASNAWATI, A.Md.Far P A

NURAIDA, A.Md.Kep P A

YAYAN ALAMSYAH, AMK L A

dr. MUHAMMAD JA'FAR L A

**Komorbid: ***Merek Vaksin

A= Hipertensi A = Sinovac
B= Diabetes B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Pu
D= Penyakit Ginjal
5= Penyakit Paru Kronis
F=Lainnya

elompok Umur: Kepesertaan BPJS

70 BPJS PBI
21 BPJS Non PBI
4 Non Anggota
95 Total
Pekerjaan: Pemberian Dosis
0 Dosis 1

0 Dosis 2

0 Total

0
0
0
 FORMAT PENCA

Umur
Kelompok Umur
(18-59 tahun)

30 18-30

32 31-45

30 18-30

26 18-30

54 46-59

24 18-30
29 18-30

27 18-30

27 18-30

28 18-30

20 18-30

40 31-45

25 18-30

45 31-45

30 18-30

25 18-30

30 18-30

28 18-30

35 31-45

35 31-45

35 31-45

28 18-30

28 18-30
35 31-45

35 31-45

27 18-30

36 31-45

25 18-30

28 18-30

25 18-30

25 18-30

26 18-30

25 18-30

33 31-45

30 18-30

26 18-30

25 18-30

25 18-30

29 18-30

28 18-30
34 31-45

33 31-45

29 18-30

34 31-45

37 31-45

25 18-30

26 18-30

25 18-30

25 18-30

28 18-30

34 31-45

25 18-30

23 18-30

28 18-30

30 18-30

29 18-30

30 18-30
27 18-30

30 18-30

30 18-30

24 18-30

28 18-30

28 18-30

25 18-30

24 18-30

27 18-30

26 18-30

25 18-30

26 18-30

25 18-30

35 31-45

37 31-45

28 18-30

33 31-45
29 18-30

31 31-45

29 18-30

29 18-30

27 18-30

28 18-30

30 0

31 0

30 0

42 0

40 0

29 18-30

30 18-30

30 18-30

30 18-30

26 18-30

28 18-30
 25 18-30

27 18-30

26 18-30

29 18-30

2/13/1900 31-45

2/15/1900 46-59

2/18/1900 46-59

2/20/1900 46-59

2/5/1900 31-45

tkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

68
27
0
95
95
19
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN IMU

Alamat

Jl. Jendral Sudirman KM.87 Kec.Telawang

Jl. Jendral Sudirman KM.87 Kec.Telawang

Jl. Jendral Sudirman KM.87 Kec.Telawang

Jl. Jendral Sudirman KM.87 Kec.Telawang

Jl. Jendral Sudirman KM.87 Kec.Telawang

DESA TUMBANG KALANG

DESA TUMBANG KALANG

DESA TUMBANG KALANG

DESA TUMBANG KALANG

DESA TUMBANG KALANG

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Melati

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Desa Tumbang Penyahuan

Jl Y.C Rangkap. Kuala Kuayan, Kotawaringin Timur. Kalteng

Jl Y.C Rangkap. Kuala Kuayan, Kotawaringin Timur. Kalteng

Jl Ex Sarpatim, Kuala Kuayan, Kotawaringin Timur. Kalteng

Jl Suka Damai. Kuala Kuayan, Kotawaringin Timur. Kalteng

Jl Y.C Rangkap. Kuala Kuayan, Kotawaringin Timur. Kalteng

Jl. Bapapinang-Pagatan

Jl. Bapapinang-Pagatan

Jl. Bapapinang-Pagatan

Jl. Bapapinang-Pagatan
Jl. Bapapinang-Pagatan

Sampit

Sampit

Sampit

Sampit

Sampit

Mentaya seberang

Mentaya seberang

Mentaya seberang

Mentaya seberang

Mentaya seberang

Desa Tumbang Sangai

Desa Tumbang Sangai

Desa Tumbang Sangai

Desa Tumbang Sangai

Desa Tumbang Sangai

Teluk Sampit
Sampit

Teluk Sampit

Sampit

Kandan

Samuda

Samuda

Samuda

Samuda

Samuda

Pekerjaan

1
2
3
4
5
 Total
Komorbid

1
2
3
4
5
6
Tidak ada
Total
NCATATAN PELAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/JEJARING

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

082150979961

085652383316

085249565949

082245427080

086849399155

082353259063 YA
081352594940 YA

082356570912 YA

082122541290 YA

081255768902 YA

085252724999 Ya

085252867711 Ya

081273781629 Ya

082250447217 Ya F

082137293471 Ya

082122541290 Ya

082255887007 Ya

085349273791 Ya

081345167070 Ya

082153078060 Ya

082255309354 Ya

082255333151 Ya

082255527813 Ya
082250097752 Ya

081250166789 Ya

082255890776 Ya

081357882425 Ya

081257363772 Ya

082213394665 Ya

082244959926 Ya

081350695137 Ya

085390407039 Ya

082349991468 Ya

082250099877 Ya

082255441802 Ya

085332313904 Ya

082154474574 Ya

085151345710 Ya

085252724999 Ya

085252867711 Ya
081273781629 Ya

082250447217 Ya

082137293471 Ya

081255573005 Ya

085151345710 Ya

082255112464 Ya

081255754234 Ya

082248081867 Ya

082281072856 Ya

085291427393 Ya

085332730975 Ya

085345890425 Ya

081251126190 Ya

081258160175 Ya

082153853093 Ya

082253192880 Ya

082289292201 Ya
082157344454 Ya

081347072993 Ya

081255615806 Ya

081257419784 Ya

081346266161 Ya

082254893005 Ya

085752482127 Ya

081351559760 Ya

082281662200 Ya

082199439926 Ya

082258396845 Ya

082253431082 Ya

085298461568 Ya

082149535305 Ya

081385304026 Ya

085348553293 Ya

085710255787 Ya
085348473032 Ya

082353259063 YA

081352594940 YA

082356570912 YA

082122541290 YA

081255768902 YA

081345567815 ya

0812153919209 ya

081349128679 ya

081349856732 ya

081322578943 ya

085332844333 YA

082153555650 YA

0852 1308 3114 YA

0822 8816 2486 YA

083856304798 YA

085654814922 YA
 081254867602 YA

085828200076 YA

'081254431994 YA

082352434342 YA

082279358834 ya

081349080105 ya

085750740788 ya

085252733232 ya

082358477907 ya

aan

0
0
0
0
0
 0
bid

0
0
0
0
0
0
100
0
D-19

' pada kolom yang sesuai) Komorbid**

Ada (sebutkan
Non Anggota Tidak Ada (centang)
komorbidnya)

■ ■

■ ■

■ ■

■ ■

■ ■

√
 √

v √

√
√

√
√

√
√

√
√

√
√

√
 No. Batch

Merek Vaksin***

Dosis I Dosis II

A NO00325 N04568

A NO00326 N04569

A NO00327 N04570

A NO00328 N04571

A NO00329 N04572

A NO00330
A NO00331

A NO00332

A NO00333

A NO00334

A NO00335

A NO00336

A NO00337 N04573

A NO00338 N04574

A NO00339 N04575

A NO00340 N04576

A NO00341

A NO00342

A NO00343

A NO00344

A NO00345

A NO00346

A NO00347
A NO00348

A NO00349

A NO00350

A NO00351

A NO00352

A NO00353

A NO00354

A NO00355

A NO00356

A NO00357

A NO00358

A NO00359

A NO00360

A NO00361

A NO00362

A NO00363

A NO00364
A NO00365

A NO00366

A NO00367

A NO00368

A NO00369

A NO00370

A NO00371

A NO00372

A NO00373

A NO00374

A NO00375

A NO00376

A NO00377

A NO00378

A NO00379

A NO00380

A NO00381
A NO00382

A NO00383

A NO00384

A NO00385

A NO00386

A NO00387

A NO00388

A NO00389

A N04577

A N04578

A N04579

A N04580

A N04581

A NO00390 N04582

A NO00391 N04583

A NO00392 N04584

A NO00393 N04585
A NO00394 N04586

A NO00395

A NO00396

A NO00397

A NO00398

A NO00399

A NO00400

A NO00401

A NO00402

A NO00403

A NO00404

A NO00405

A NO00406

A NO00407

A NO00408

A NO00409

A NO00410
A NO00411

A NO00412

A NO00413

A NO00414

A NO00415

A NO00416

A NO00417

A NO00418

A NO00419
 Tanggal Pemberian Imunisasi

Dosis I Dosis 2

1/10/2021 1/24/2021

1/10/2021 1/24/2021

1/10/2021 1/24/2021

1/10/2021 1/24/2021

1/10/2021 1/24/2021

13 JANUARI 2021
13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021 27 Januari 2020

13 JANUARI 2021 28 Januari 2020

13 JANUARI 2021 29 Januari 2020

13 JANUARI 2021 30 Januari 2020

14 JANUARI 2021

15 JANUARI 2021

16 JANUARI 2021

17 JANUARI 2021

18 JANUARI 2021

19 JANUARI 2021

20 JANUARI 2021
21 JANUARI 2021

22 JANUARI 2021

23 JANUARI 2021

24 JANUARI 2021

25 JANUARI 2021

26 JANUARI 2021

27 JANUARI 2021

28 JANUARI 2021

29 JANUARI 2021

30 JANUARI 2021

31 JANUARI 2021

32 JANUARI 2021

33 JANUARI 2021

34 JANUARI 2021

35 JANUARI 2021

36 JANUARI 2021

37 JANUARI 2021
38 JANUARI 2021

39 JANUARI 2021

40 JANUARI 2021

41 JANUARI 2021

42 JANUARI 2021

43 JANUARI 2021

44 JANUARI 2021

45 JANUARI 2021

46 JANUARI 2021

47 JANUARI 2021

48 JANUARI 2021

49 JANUARI 2021

50 JANUARI 2021

51 JANUARI 2021

52 JANUARI 2021

53 JANUARI 2021

54 JANUARI 2021
55 JANUARI 2021

56 JANUARI 2021

57 JANUARI 2021

58 JANUARI 2021

59 JANUARI 2021

60 JANUARI 2021

61 JANUARI 2021

62 JANUARI 2021

1/8/2021

1/9/2021

1/10/2021

1/11/2021

1/12/2021

10/01/2021 24/01/2021

10/01/2021 24/01/2021

10/01/2021 24/01/2021

10/01/2021 24/01/2021
10/01/2021 24/01/2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13-Jan-21

13-Jan-21

13-Jan-21

13-Jan-21

13-Jan-21

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

13 JANUARI 2021

14 JANUARI 2021
15 JANUARI 2021

16 JANUARI 2021

17 JANUARI 2021

18 JANUARI 2021

19 JANUARI 2021

20 JANUARI 2021

21 JANUARI 2021

22 JANUARI 2021

23 JANUARI 2021
 Keterangan
(Contoh: Ditunda/Dirujuk/….)