Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi

No No. Tiket

1
N-0726FE0A

2
N-0EA50C75

3
N-133AE729

4
N-29C8EE11
5
N-2D99AC19

6
N-34957C7B

7
N-3E35247E

8
N-42D6FB07

9
N-4B56C15E

10
N-502C6B42

11
N-68236612

12
N-786059AF

13
N-85B22F72

14
N-9BED32AF

15
N-A0163DEF

16
N-A44D4C96

17
N-AA42AA29

18
N-BCCB9721

19
N-C17AECD5

20
N-DE1F959F

21
N-E4AB0103
22
N-E537EEB7

23
N-F7E09B8F

24
N-5943C322

25
N-A8FF1184

26
N-29560D10

27
N-98899AAB

28
N-3710B730

29
N-903259F0

30
N-82C6CD9F

31
N-585A3BDF

32
N-096905EP

33
N-2AIA5DP0

34
N-8B229963

35
N-B724A303

36
N-B114DB6C

37
N-AD854C52

38
N-A03DCC8F

39
N-016090E5

40
 41
N 52E1EC8A

42
N-8B593CE2

43
N-8F1BA2D4

44
N-950E7FBA

45
N-DE643643

46
N-FBE46535

C = Administrator Pemerintahan

D = Lainnya

E = Tidak Bekerja
 NIK

**********0001

**********0011

**********0002

**********0002
**********0004

**********0004

**********0009

**********0001

**********0004

**********0008

**********0002

**********0006

**********0001

**********0001

**********0008

**********0001

**********0001

**********0003

**********0006

**********0314

**********0003
**********0006

**********0002

3205061503900007

3205095206000001

3205096409000001

3205106102940001

3205191811920002

3205272601950001

3205046805900002

3205104112770002

3205102108140013

3205101404150005

3205106712770007

3205101210570005

3205106503960003
3205101809920001

3205101001010006

3205101403000006

3205100808880002

3205090704690001

3205104805920004

Kelompok Umur:

18-30

31-45
46-59

Total

Pekerjaan:

Total
:
:
:

Jenis
Nama Penerima Vaksin
Kelamin

P
INDRI NUR ARIANTI SAFITRI

L
DADANG HERMANA

L
YOGA PURNAMA DHARMA

P
HESTI MULIAWATI
 L
NONI CAHYANA

L
Nunung Koswara, AMK

P
ROSMAYA

P
Hj. Aas Rosita, S.Kep

L
H ENDANG TATANG HAERUDIN

P
TATI SRI HARYATI

P
RATIH SILVIA LESTARI

P
dr. Hj. Elis Sadiah

P
SARAH RAIHANI

P
YANTI SUGYANTI

P
ASRI BAETI

P
EKA KARTINI

P
Irat Sumirat,SE

P
NENG DEWI SUSANTI KRISTIANA

P
RIA LESTARI SAFITRI

P
Aas Aisyah

P
MIMIN SUTARSIH
 P
DR. HELEN SANDRIYANTI

L
H. AGUS SOBARI.S.Kep.Ns

L
GUGUM GUMILAR

P
RISMA YUNIAWATI

P
ASTI NURHOPIPAH

P
FITRIA ROSA ALAMSYAH

L
BADRU MUNIR

L
ANDRI FIRDAUS

L
MOCH. IRWANSYAH

L
IRSYAL HILMAN

P
RITA PARDIANTI

P
DEDE WANGSIH

P
MILA NATALIA PRADINA

P
ANI WARNITOH

P
RINI ROSDIANA

P
NINAH NIHAYAH

L
ANANG

P
DWI GINA

p
YUNI SURYANI
 L
MUHAMAD NURJAMAN

L
Dani Abdurahman

L
Hendar Lesmana

L
AGUS RUDI SETIADI

L
H ANO MUHAMAD SADELI

P
Rismawati, AM.Keb

elompok Umur:

8
 7

18

Pekerjaan:

0
 FORMA
TIN

Umur
Pekerjaan* Kelompok Umur
(18-59 tahun)

NON PNS BLUD 29 18-30

PNS 46 46-59

Pegawai Klinik 27 18-30

NON PNS BLUD 33 31-45

 PNS/KAPUS 48 46-59

PNS 52 46-59

NON PNS BLUD 34 31-45

PNS 47 46-59

PNS 51 46-59

PNS 45 31-45

NON PNS BLUD 30 18-30

Pegawai Klinik/Dokter 54 46-59

PNS 45 31-45

PNS 56 46-59

NON PNS/TKK 34 31-45

PNS 34 31-45

PNS 43 31-45

NON PNS BLUD 38 31-45

PNS 35 31-45

PNS 53 46-59

PNS 53 46-59
NON PNS/SUKWAN 38 31-45

PNS 55 46-59

NON PNS/SUKWAN 30 18-30

Pegawai Klinik 20 18-30

Pegawai Klinik 28 18-30

Pegawai Klinik 26 18-30

Pegawai Klinik 48 46-59

Pegawai Klinik 28 18-30

Pegawai Klinik 25 18-30

Pegawai Klinik 25 18-30

NON PNS BLUD 30 18-30

PNS 43 31-45

NON PNS BLUD 31 31-45

PNS 50 46-59

Pegawai Klinik 31 31-45

PNS 43 31-45

NON PNS BLUD 63 0

NON PNS/SUKWAN 24 18-30

Pegawai Klinik 26 18-30

SATPAM PKM RANCASALAK 28 18-30

SATPAM PKM RANCASALAK 19 18-30

OB PKM RANCASALAK 20 18-30

NON PNS BLUD 32 31-45

PNS 51 46-59

NON PNS BLUD 28 18-30

Kepesertaan BPJS

BPJS PBI 10

BPJS Non PBI 1

 Non Anggota 0

Total 11

Pemberian Dosis

Dosis 1 10

Dosis 2 0

Total
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI C
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSIN

Alamat

Kp. Cigadog Rt 03 Rw 01 desa Jangkurang Kec. Leles

Kp. Babakan Nangerang Rt 01 Rw 02 Desa Karangtengah Kec. Kadungora

CIMUNCANG RT 01/08, Karangtengah, Kadungora

Kp. Cikondeh Rt 02 Rw 05 Desa Margaluyu Kec. Leles

Kp. Warung Tanjung Rt. 04 Rw. 04 Desa Pasawahan Kec. Tarogong Kaler

Kp. Sindangmu;ya Rt 01 Rw 12 Desa Mandalasari Kec. Kadungora

Kp. Rancasalak Pasar Rt 02 Rw 03 Desa Rancasalak Kec. Kadungora

Kp. Rancasalak Rt 02 Rw 03 Desa Rancasalak Kec. Kadungora

Jl. Leles Rt 03 Rw 01 Desa Leles Kec. Leles

Kp. Gagarjunti Rt 03 Rw 08 Desa Hegarsari Kec. Kadungora

Kp. Cilageni Rt 04 rw 11 Desa Karangrengah Kec. Kadungora

PERUM GRAHA PESONA, Cisitu, Malangbong

Kp. Cipeundeuy Rt 03 Rw 02 Desa Karangtengah Kec. Kadungora

Kp. Gempol Malaka Rt 02 Rw 03 Desa Hedarsari Kec. Kadungora

Kp. Cihuni Rt . 03 Rw 03 Desa Gandamekar Kec. Kadungora

kp. Pasir ekek rt. 01 rw. 03 desa ciburial kec. Leles

Kp. Cidadap Rt. 04 Rw 01 Desa Tanggulun Kec. Kadungora

Kp. Cikaso Rt. 03 Rw. 10 Desa Rancasalak Kec. Kadungora

Kp. Pintuan Rt 03 Rw 10 Desa Karangmulya Kec. Kadungora

Kp. Harumansari 1 Rt 01 Rw. 01 Desa Haruman

Kp. Kiaragoong Rt 02 Rw. 10 Desa Mandalasari Kec. Kadungora

Kp. Kiaragoong Rt. 01 Rw. 11 Desa Mandalasari Kec. Kadungora

kp. Lunjuk hilir Rt. 04 Rw. 13 Desa Talagasari Kec. Kadungora Kab. Garut

kp. Serut rt. 01 rw. 03 desa pamekarsari kec. Banyuresmi

kp. Salamnunggal rt. 02 rw 06 desa salamnunggal kc. Leles kab. Garut

LEMBANG RT08/03, Lembang. Leles

kp. Sangkali rt. 03 rw 01 desa mekarbakti kec . Kadungora kab. Garut

HEGARSARI RT 03/01, Hegarsari, Kadungora

NGAMPLANG RT 02 /04, Ngamplang, Cilawu

SUKASIRNA RT 03/07, Karangmulya, Kadungora

WARUNG TANJUNG RT 02/14, Pasawahan, Tarogong Kaler

Kp. Nagrak Rt 07 Rw 02 Desa Jati Kec. Tarogong Kaler

KP. Sidangmulya rt.01 rw 12 desa mandalasari kec. Kadungora kab. Garut

Kp. Mekarjaya Rt 01 Rw 04 Desa Rancasalak Kec. Kadungora

Kp. Balong Rt 02 Rw 10 Desa Gandamekar Kec. Kadungora

BIRU RT 02/ 03, Mandalasari, Cikancung

kp. Kiaragoong t. 02 rw . 10 desa mandalasari kec. Kadungora kab. Garut

Kp. Kiaragoong Rt 02 Rw 10 Desa Mandalasari Kec. Kadungora

Kp. Balubur Rt. 01 Rw. 09 Desa Hegarsari

PANGKUSIRAN KIDUL RT 01/09, Leles, Leles

KP. HUJUNG Rt.03 Rw.03 Desa Cikembulan Kec. Kadungora

Kp. Ladat Daeu RT 03 Rw 07 Desa Hegarsari

Kp. Hujung RT 03 RW 03 Desa Cikembulan Kec Kadungora

Kp. Hujung Rt.01 Rw.03 Desa Cikembulan Kec. Kadungora

Kp. Jangkurang Rt 01 Rw 01 Desa Jangkurang Kec. Leles

Kp. Kiaragoong Rt 02 Rw 11 Desa Mandalasari

Pekerjaan

B
 C

Total
SANAAN VAKSINASI COVID-19
YANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom yang sesuai)

No. Hp

BPJS PBI BPJS Non PBI

82116440064

ya
85322977969

87894151182

82321380833
 ya
8122068220

ya
81312531923

8121430612

ya
895602275469

ya
85220620744

81394442123 ya

81322216345

81323566886

ya
85222511008

ya
83844814598

ya
81313990675

89617211251 ya

ya
85220356488

85214911115

ya
85322553366

ya
87718169151

ya
82119971571
81369196736

ya
85295937636

89656303683

ya
81930452505

ya
81930452505

ya
81223116312

ya
81930452505

ya
82218598690

ya
89656781263

ya
82216232279

85323061370

ya
85353270343

82216548869

ya
81320344148

ya
81220962811

ya
85318564500

85294569268

82315338669

ya
85320863676
 82316208771

82120108386

83894290079

85221866750

ya
81320419051

82315338669

0
0

0
a' pada kolom yang sesuai)

Tanggal Screening Nama/Jenis/Merek Vaksin***

Non Anggota

01/02/2021

01/02/2021 SINOVAC

01/02/2021 SINOVAC

01/02/2021
01/02/2021 SINOVAC

01/02/2021 SINOVAC

01/02/2021 SINOVAC

01/02/2021

01/02/2021

01/02/2021

01/02/2021

01/02/2021 SINOVAC

01/02/2021 SINOVAC

01/02/2021

01/02/2021 SINOVAC

01/02/2021

01/02/2021 SINOVAC

01/02/2021 SINOVAC

01/02/2021

01/02/2021

01/02/2021
01/02/2021

01/02/2021

2/2/2021

2/2/2021 SINOVAC

2/2/2021 SINOVAC

2/2/2021 SINOVAC

2/2/2021

2/2/2021 SINOVAC

2/2/2021

2/2/2021 SINOVAC

2/2/2021

2/2/2021

2/2/2021 SINOVAC

2/2/2021 SINOVAC

2/2/2021 SINOVAC

2/2/2021 SINOVAC

2/2/2021 SINOVAC

2/2/2021 SINOVAC

2/2/2021
2/2/2021 SINOVAC

3/2/2021

3/3/2021

3/4/2021

3/5/2021

3/6/2021
 Dosis I

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi

202011047
01/02/2021

202011047
01/02/2021
 202011047
01/02/2021

202011047
01/02/2021

202011047
01/02/2021

202011047
01/02/2021

202011047
01/02/2021

202011047
01/02/2021

202011047
01/02/2021

202011047
01/02/2021
2/2/2021 202011047

2/2/2021 202011047

2/2/2021 202011047

2/2/2021 202011047

2/2/2021 202011047

2/2/2021 202011047

2/2/2021 202011047

2/2/2021 202011047

2/2/2021 202011047

2/2/2021 202011047

2/2/2021 202011047
2/2/2021 202011047
 Dosis 2

Tanggal Pemberian
No. Batch No. Serial
Vaksinasi
 Keterangan
(Ditunda/Tidak Diberikan/Lanjut)

Tidak diberikan

lanjut

lanjut

Tidak diberikan
lanjut

lanjut

lanjut

Tidak diberikan

Tidak diberikan

Tidak diberikan

Tidak diberikan

lanjut

lanjut

Tidak diberikan

lanjut

Tidak diberikan

lanjut

lanjut

Tidak diberikan

Tidak diberikan

Tidak diberikan
Tidak diberikan

lanjut

Ditunda

lanjut

lanjut

lanjut

Ditunda

lanjut

Ditunda

lanjut

Tidak diberikan

Ditunda

lanjut

lanjut

lanjut

lanjut

lanjut

lanjut

Ditunda
lanjut

Tidak diberikan

Tidak diberikan

Ditunda

Tidak diberikan

Ditunda
 FORMAT REKAPITU
TINGKAT PUS

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

Jumlah Sasaran Jumlah Peserta

No Tanggal/Bulan Pelaksanaan Vaksinasi Terdata yang Datang di
dalam PCare Fasyankes

1 1ebruari 2021 60 25

10

11

12

13

14

15

16
17

18

19

20

21

22

23

24

25

TOTAL
RMAT REKAPITULASI PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

% Jumlah Divaksin % Jumlah Ditunda

41.6666666666667 11 18.3333333333333 13

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
KSINASI COVID-19
S VAKSINASI

Jumlah yang Tidak

% % Keterangan
Diberikan

21.6666666666667 1 1.66666666666667

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0!
 LA

Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi

V
No Tanggal Bulan Pelaksanaan
Sinovac
DITERIMA DIPAKAI
1 2 3 4

1 1 bruari 2021 46 11

2 1-Feb-21

JUMLAH 46 11
 LAPORAN REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN IMUN
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/PO

PEMAKAIAN VAKSIN & LOGISTIK

VAKSIN
ADS 0,5 ml
ac Merek lainnya (Sebutkan)
SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA
5 6 7 8 9

35 0 0 0 60

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

35 0 0 0 60
LAKSANAAN IMUNISASI COVID-19
S/FASYANKES/POS

AIAN VAKSIN & LOGISTIK

ADS 0,5 ml SAFETY BOX ALCOHOL SWAB

DIPAKAI SISA DITERIMA DIPAKAI SISA DITERIMA

10 11 12 13 14 15

11 49 2 1 1 60

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

11 49 2 1 1 60
ALCOHOL SWAB

DIPAKAI SISA
16 17

11 49

11 49