Nama Puskesmas/Fasyankes/Pos

Kabupaten/Kota
Provinsi
Tanggal

No No. Registrasi NIK

1 3513150107610084

2 3513156707760001

3 3513150108960004

4 3513150403920002

5 3513150107960032

6 3513151910860001

7 3513150303760002

8 3513151510030002

9 3513151410030001

10 3513151506930001

11 3513155912980001

12 3513151107690002
13 3513154510740001

14 3513154405850002

15 3527085303010001

16 3513151701740001

17 3513153004070003

18 3513150107590033

19 3513154107620045

20 3513151302030001

21 3513154107600085

22 S-C92C1447 3513154505550002

23 3513150305060006

24 P-GYAO2PFD 3513152611870001

25 3513160905930002

26 P-JP0E48H5 3513151412980002

27 3513152810040001

28 3513155405820002

29 P-KB0XXAD6 3513154606020002

30 3513150804080001

31 3513150404960001
32 P-LGI46PF0 3513150403620004

33 P-MMV5YBI9 3513154401020003

34 3513156506010003

35 P-MNHMP1X4 3513074107780855

36 P-MNOOKZUQ 3513155508690002

37 P-MNSBUSNU 3513155701010002

38 3513152105690003

39 P-MNWSX3VR 3513151303070001

40 S-3347375C 3513154103600003

41 P-MO6EDDR3 3513150101930004

42 P-MOCKWB4N 3513152808050001

43 S-1F8333A4 3513154207750004

44 S-65869F68 3513150402720002

45 P-MP5R1X0 3513156109030001

46 P-MPPZDSDL 3513155304720001

47 P-MPQJ2NCO 3513153107030001

48 P-MPZ5TVBB 3513155709770002

49 S-2F667CF4 3513156205370001

50 P-MQBIWEFV 3513156708710001

51 P-MQEZGE3P 3513150905680003
 52 P-MQIUDTFN 3513151107970005

53 P-MQYCAV7Z 3513150105680002

54

55

56

57

58

59

60

A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehata

B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrator Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

Kelompok Umur:
>12
18-30
31-45
46-59
>60
Total
Pekerjaan:
A
B
C
D
E
Total
: krejengan
: Probolinggo
: Jatim
: 08 DESEMBER 2021

Nama Penerima Vaksin JK Pekerjaan

ACHMAD HOZAIMI L BURUH TANI

HALIMATUS SA'DIYAH P IRT

MOH. ANWAR FAUZI L WIRASWASTA

MAHRUS L WIRASWASTA

SAIPURROHMAN L WIRASWASTA

HAIRUL NISAK P WIRASWASTA

ACHMAD SAFI KICUK MARGO L WIRASWASTA

BABUR RAHMAN L WIRASWASTA

MISBAHUL MUNIR L WIRASWASTA

KHOSIIN L WIRASWASTA

DIANA MUNIROH P IRT

HUSEN L BURUH TANI

 JUMAINAH P IRT

SITI AZIZAH P IRT

HANAN HASPIN L WIRASWASTA

IMAM L BURUH TANI

AHMAD ZAINAL ABIDIN L PELAJAR

PAIMAN L BURUH TANI

AHYATUN P IRT

ZAQI FATHULLAH L WIRASWASTA

MAYSARA P IRT

KAWATI P IRT

SODIKUL HAKKI L WIRASWASTA

KHOIRUL ANWAR L WIRASWASTA

MOHAMMAD HAFID L WIRASWASTA

ANSHORI L WIRASWASTA

MUHAMMAD FARHAN L WIRASWASTA

SITI AMINA P IRT

DINA HIDAYANA P WIRASWASTA

ADITYA FANDI HIDAYAT L PELAJAR

NUR AFIYAH P IRT

 SUBYAN L WIRASWASTA

JAMILATUL ISTIFAIYAH P WIRASWASTA

INDAH P IRT

NUR HASANAH P IRT

MUSRIFAH P IRT

HIKMATUL HASANAH P IRT

SUPANDI L WIRASWASTA

M. KHOLILUR ROHMAN L PELAJAR

MASRIA P IRT

M. ZUBAIRI L WIRASWASTA

ALAIKUMA HUDA
L WIRASWASTA
HIDAYATULLAH

MUMTAZUL IMAMAH P IRT

SYAMSUL HUDA
L WIRASWASTA
HIDAYATULLAH

NAJMAH MUNIRO P IRT

MUTAMIMAH P IRT

M. ALI WAFA L WIRASWASTA

SALAMAH P IRT

HATIMAH P IRT

MASRURA P IRT

ABDULLAH L WIRASWASTA
 AHMAD AFANDI L WIRASWASTA

MAKSUM L WIRASWASTA

B = Lainnya (Mohon disebutkan jenis vaksin yang diterima Puskesmas/Faskes)

g dengan masyarakat

Kelompok Umur: Kepesertaan BPJS

6 BPJS PBI
8 BPJS Non PBI
15
17 Non Anggota
7 Total
53 Pemberian Dosis
Pekerjaan: Dosis 1
0 Dosis 2
0 Total
0
49
4
53
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANA
TINGKAT PUSKESMAS/FASYAN

Umur Kelompok
tanggal lhr
(18-59 tahun) Umur

01/07/1961 61 46-59

27/07/1976 #VALUE! 46-59

26/02/2000 #VALUE! 31-45

04/03/1992 29 31-45

01/07/1996 26 46-59

19/10/1986 #VALUE! 46-59

03/03/1976 45 18-30

15/10/2003 #VALUE! 18-30

14/10/2003 #VALUE! 46-59

16/06/1993 #VALUE! >12

19/12/1998 #VALUE! 46-59

11/07/1969 52 46-59
05/10/1974 47 31-45

05/07/1985 36 31-45

13/03/2001 #VALUE! 31-45

17/01/1974 #VALUE! 18-30

30/04/2007 #VALUE! 46-59

01/07/1959 63 31-45

01/07/1962 60 31-45

13/02/2003 #VALUE! >12

01/07/1960 62 31-45

05/05/1955 66 >60

03/05/2006 15 31-45

26/11/1987 #VALUE! 46-59

09/05/1993 28 46-59

14/12/1998 #VALUE! 31-45

28/10/2004 #VALUE! >12

14/05/1982 #VALUE! >60

19/06/2002 #VALUE! 46-59

08/04/2008 13 18-30

04/04/1996 25 >60
04/03/1962 59 46-59

04/01/2002 19 46-59

25/06/2001 #VALUE! >60

04/04/1984 37 46-59

15/08/1969 #VALUE! 18-30

17/01/2001 #VALUE! 31-45

21/05/1969 #VALUE! >60

13/03/2007 #VALUE! >60

01/03/1960 62 46-59

01/01/1993 29 18-30

28/08/2005 #VALUE! >60

02/07/1975 46 31-45

04/02/1972 49 31-45

21/09/2003 #VALUE!

13/04/1972 #VALUE!

31/07/2003 #VALUE!

17/09/1977 #VALUE!

12/03/1957 64

27/08/1971 #VALUE!

09/05/1968 53 46-59
 11/07/1997 24 31-45

01/05/1968 54 31-45

122 >12

122 >12

122 >12

skesmas/Faskes)

30
23
53
 FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19
TINGKAT PUSKESMAS/FASYANKES/POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (tu

kolom yang ses
Alamat No. Hp
BPJS PBI

DUSUN KRAJAN I 3/2 JATIURIP 085331574078

DUSUN KURIPAN 1/4 JATIURP 085230150560

DUSUN KURIPAN 1/4 JATIURP 085230150560

DUSUN KRAJAN 2/4 JATIURIP 085331574078

DUSUN KLANTING KULON 1/1 JATIURIP 085228504922

DUSUN KLANTING KULON 1/1 JATIURIP 085228504922

DUSUN KLANTING KULON 1/1 JATIURIP 085228504922

DUSUN KRAJAN I 1/2 JATIURP 082233379611

DUSUN KRAJAN I 3/2 JATIURIP 087877846618

DUSUN KRAJAN 5 2/6 JATIURIP 085338307445

DUSUN KRAJAN I 3/2 JATIURIP 085233362426

DUSUN KRAJAN 2 3/3 JATIURIP 082230246149

 DUSUN KRAJAN 2 3/3 JATIURIP 082230246149

DUSUN LAMUR 2/5 JATIURIP 085335288365

DUSUN PLANGGERAN 0/0 BERINGIN

085755516231
TAMBELANG

DUSUN KRAJAN 2 3/3 JATIURIP 085330207511

DUSUN KRAJAN 2 3/3 JATIURIP 085330207511

DUSUN KRAJAN 2 3/3 JATIURIP 085236137894

DUSUN KRAJAN 2 3/3 JATIURIP 085236137894

DUSUN KRAJAN 2 3/3 JATIURIP 083834559799

DUSUN KRAJAN 2 5/3 JATIURIP 085330208356

DUSUN KRAJAN 2 4/3 JATIURIP 082330300661

DUSUN KRAJAN 2 5/3 JATIURIP 085233050264

DUSUN KRAJAN 2 4/3 JATIURIP 082331850546

DUSUN KRAJAN 2 5/3 JATIURIP 081246721798

DUSUN KRAJAN I 3/2 JATIURIP 085847601882

DUSUN KRAJAN I 4/2 JATIURIP 085257351367

DUSUN LAMUR 2/5 JATIURIP 085335288365

DUSUN KRAJAN 1/3 JATIUEIP 085606212341

DUSUN KRAJAN 2 4/3 JATIURIP 085233763695

DUSUN KRAJAN I 4/2 JATIURIP 082337633695

 DUSUN KRAJAN 2 1/3 JATIURIP 085606212341

DUSUN KURIPAN 3/4 JATIURIP 085335506347

DUSUN LAMUR 2/5 JATIURIP 082144442160

DUSUN KASENGAN 2/2 SUMBER

082331420613
KATIMOHO

DUSUN BUARAN 1/6 JATIURIP 085204568907

DUSUN KLANTING KULON 1/1 JATIURIP 089616208991

DUSUN KURIPAN 3/4 JATIURIP 085336568432

DUSUN KRAJAN I 3/2 JATIURIP 082330300661

DUSUN BUARAN 1/6 JATIURIP 085204568907

DUSUN KRAJAN 3/2 JATIURIP 085334939153

DUSUN KURIPAN 3/4 JATIURIP 082228030357

DUSUN KURIPAN 3/4 JATIURIP 085258258008

DUSUN KURIPAN 3/4 JATIURIP 085258258008

DUSUN KRAJAN 1/3 JATIUEIP 085784758666

DUSUN KURIPAN 3/4 JATIURIP 085335506347

DUSUN KRAJAN 2 3/3 JATIURIP 082132843502

DUSUN KURIPAN 3/4 JATIURIP 085231573864

DUSUN KLANTING KULON 1/1 JATIURIP 085257297298

DUSUN KRAJAN I 4/2 JATIURIP 082229993914

DUSUN LAMUR 1/5 JATIURIP 082219990106

 DUSUN LAMUR 1/5 JATIURIP 082219990106

DUSUN KRAJAN 1 4/2 JATIURIP 082257305492

Pekerjaan
A 0
B 0

C 0
D 49
E 4
Total 53
pesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada
kolom yang sesuai)
Non Merek Vaksin*** Tanggal Screening
BPJS Non
Anggot
PBI
a

PFIZER
 Dosis I Dosis 2
Tanggal
Tanggal Pemberian
No. Batch Pemberian No. Batch
Vaksinasi
Vaksinasi
 Keterangan Alasan Tidak diberikan
(Ditunda/Tidak Vaksinasi(isi sasaran jika tidak di
Diberikan/Lanjut) vaksin)