ಉ ೕಗ ೕಕರಣ ಪತ

ೕ -19ರ 2 ಅ ಯ ಯ ಯ 11
ಅ ಘ ತ ವಗ ಗಳ ಕ ಒಂ ಪ ರ
.2000/-ಗಳ ರ ಪ ಯ )
(ಸ ಆ ಶ ಇ 221 ಎ ಇ 2021, ಂಕ:28/05/2021ರನ ಯ)
ಕ. . ವರ
01 ಕನ ಸ
Name of the Worker
02 / / ಡನ ಸ
Father/Mother/Husband name
03 ಸ.
Address.

04 *
Profession*
05 ವ ವ ಅವ
Duration of Profession
06 ವ ವ ಯ
ಸ ಮ ಸ (ಸ
ಉ ೕ ದ , “ಸ
ಉ ೕ ” ಎಂ ನ ,
ಸವ ಬ )
Name of the Establishment/Employer
with address (In case of self
employement, mention as “Self
Employee” with address of work place)

07 ಉ ೕಗ ೕಕರಣ ಪತ
ೕ ವ ಅ ಯ ಸ ,
ಪದ ಮ ಸÀ.
Name, designation and address of the
officer issuing Employment Certificate.

ಲ ಂಡ ಸತ ಂ ಈ ಲಕ ಕ .

ಸ ಳ:- ಅ ಯ ಸ ಮ
ಂಕ:- ಪದ ಮ
ಕ ಯ ಹ ಂ

. . ೕ/P.T.O
 . .:- ಆ ರದ ಧ ಸತಕ ದ ಲ .

*11 ಅ ಘ ತ ವಗ ಗ / :
ಅಗಸ , ಕ , ಹ ಕ , ಲಗ , , ಂ ಆ ವವ ,
ಹ ಲ , ಅಕ ಗ , ಕ ರ , ಂ ರ ಡ
ಭ ಕ .

(ಈ ಳ ಡ ದ ಒಬ ಅ ಂದ ಪ ಯಬ ತ )

1. . .ಎಂ. ಯ ಗಳ ಮಟ ದ ನ ಯಅ / ಯ ೕ ಕ
/ ಯಆ ೕಗ ಅ ಗ /ಆ ೕಗ ೕ ಕ

2. ಂದ ಗಳ ಮ ನಗರ /ನಗರ ಸ / ರಸ /ಪಟ ಣ

ಯ ಯ ಯಅ / ಯ ೕ ಕ .

3. ಮಟ ದ ಯ ಇ ಯ ತಹ ೕ ರ / ಉಪ ತಹ ೕ ರ /
ಯಅ ಗ / ಯ ೕ ಕ .

4. ಕ ಇ ಯ ಸ ಯಕ ಕ ಆ ಕ / ಕ ಅ ಗ / ಯ
ಕ ೕ ಕ / ಕ ೕ ಕ /.

5. ಮ ಯ ಯ ಅ ಅ / ಯ ದ .

6. ಪ ಸರ ನ ತಣ ಡ ಯಅ ಗ .

7. ಹ ಯ ಡ ಂಡ ಕ ಲ ಂಡ ಅ ಗ ಅಥ
ಲಸ ವ ವಇ / ಡ / ಗಮದ ಅ ತಅ ಗ ಂದ ಪ ಣ ಪತ
ಪ .

8. ಇ ಯಪ ಂ ತಅ ಗ (Gazetted Officers)

ಚ : ಈ ವ ಉ ೕಗ ಪ ಣ ಪತ ತ ವ ಅ ಗ
ಅ ರ / ಕ ಗ ಪ ದ ವ ವ ಬ ಖ ತ ಪ ಂ
ಪ ಣ ಪತ ತ .