1

ಕ ಾ ಟಕ ಸ ಾ ಾಇ ಾ ೆ
ಾಲದ ಅ

1. ಅ ಾರನ ೆಸರು

2. . ಅ ಾರನು ೆಲಸ ಾಡು ರುವ ಕ ೇ

ಾ ನಂ. 1.______________ 2. ______________

3. (ಅ) ಅ ಾರನು ಾಲವನು ಪ ೆಯ ಸುವ ಾ /ಗಳ
3.______________ 4. ______________

(ಆ) ಅ ಾರನ ತ ೆ ಾ ನಂಬ ಗಳ 1.______________ 2. ______________

3.______________ 4. ______________

ಅ. (ಒಟು ಸಂಬಳ) ರೂ ಾ ಗಳ
4. ಪ ೆದ ಸಂಬಳ, ಒಟು ಕ ತಗಳ ಮತು ವ ಳ ಸಂಬಳಗಳ ವರ
ರೂ.

ಆ. ಕ ಗಳ ರೂ. ೈ.
ಾ ಕ ೇತನ ೆ ೕ ಮತು ______________________
1. ವೃ ೆ ೆ
4. (1) ಸಂಬಳ ಪ ೆಯು ರುವ ೆಕ ೕ ೆ( ೆ .ಆ ಅ ೌಂ )
2. ಆ ಾಯ ೆ ೆ
4 (2) ಕ ೆದ ಐದು ವಷ ಗಳ ೇ ಾ ವರಗಳ .
3. ಾ ಾನ ಭ ಷ
ಎ. ವಂ ೆ ರೂ
ಕ .ಸಂ. ಹು ೆ ಸಳ ಅವ
. ಮುಂಗಡದ ಮರು ಾವ
1. 4. ಅಂ ೆ ೕವ
2. 5. ೕವ ಾ ಗಮ
6. ಕ ಾ ಟಕ ಸ ಾ
3.
ಅ) ಾ ಕಂತು
4. ಆ) ಾಲದ ಮರು ಾವ
5. 7. ಾರು ಮುಂಗಡ/ ೕ ಾ ೈಕ
ಮುಂಗಡ/ ೈಕ ಮುಂಗಡ
ಇ ಾ 8. ಗೃಹ ಾ ಣ ಮುಂಗಡ/ಗೃಹ ಖ ೕ
ಮುಂಗಡ/ಗೃಹ ದುರ ಮುಂಗಡ/
9. ಹಬ ದ ಮುಂಗಡ
10. ಾ ೆ
11. ಾಮೂ ಕ
12. ಸಹ ಾ ಸಂಘಡ/ ಾ ಂ ನ ಾಲ
13. ಸಂ ತ ಅವ ೇವ
14. ಕ ಂ ಾ
15. ಾ ಾಲಯ ಜ
ಇತ ೆ
'ಆ' ಯ ಒಟು
'ಇ' ವ ಳ ಸಂಬಳ
 2
5. ಾಲದ ಉ ೇಶ
6. ೋ ರುವ ಾಲದ ತ
7. ಇ ಸುವ ಾಲ ಮಂಜೂ ಾ ಕಂತುಗಳ ಸಂ ೆ
(ಬ ೇ 48 ಕಂತುಗ ೆ ೕರಕೂಡದು)
8. ಹ ಾಂತರ ೊ ದ ಾ ಪತ ಗಳನು ಲಗ ೆ ೕ?

9. ಾನು ೋ ದ ಾಲಮಂಜೂ ಾ ಯ ಯಮಗಳನು ಾಗೂ ಸೂಚ ೆಗಳನು ಓ ೇ ೆ. ಅವ ಸ ಾ ೆ ಂದು ಮತು

ಅವ ಗ ೆ ಬದ ಾ ರು ೇ ೆ.

ಸಳ :
ಾಂಕ :
ಅ ಾರರ ಸ ;

10. ಅ ಾರರ ೕ ನ ವರಗಳ ನನ ಳವ ೆ ಮತು ನಂ ೆಯ ಮ ೆಸ ಾ ೆ ಂದು ಮತು ೕ ನ ಸ ಯು

ಕ ಾ ಟಕ ಸ ಾ ಾ ಇ ಾ ೆಯ ಾ
ಸಂ ೆ …………………………………………………………………………………………....... ಪ ೆ ರುವ ೕ/ ೕಮ
………………………………………………..……………………………..ಇವರ ೆಂದು ಮತು ಈ ಬ ೆ ಾ ಕಂತು ರೂ.
…………………………………………………………………………ಗಳನು ಇವರ ……………………….. ಂಗಳ ಸಂಬಳ
……………………….. ಂಗಳ ತರ ೆ ಾ ಾಗ ಕ ಾ ಸ ಾ ೆ ಂದು ಈ ಮೂಲಕ ಪ ಾ ೕಕ ಸು ೇ ೆ.

ಸಳ :
ಬಟ ಾ ೆ ಅ ಾ ಯಸ
ಾಂಕ ;
ಪದ ಾಮ ಮತು ಕ ೇ ಯ ೆಸರು
ಹ ೊಂ ೆ.