Universidad 

de Monterrey
Access Provided by:

Current Medical Diagnosis & Treatment 2022

12­03: Occlusive Disease: Tibial & Pedal Arteries

Warren J. Gasper; James C. Iannuzzi; Meshell D. Johnson

ESSENTIALS OF DIAGNOSIS

Severe pain of the forefoot that is relieved by dependency (ischemic rest pain).

Pain or numbness of the foot with walking.

Ulcer or gangrene, and not claudication, is a frequent initial manifestation.

Pallor when the foot is elevated.

GENERAL CONSIDERATIONS
Occlusive processes of the tibial arteries of the lower leg and pedal arteries in the foot occur primarily in patients with diabetes (eFigure 12–3). There
often is extensive calcification of the artery wall. While claudication is a common initial symptom of ischemia, it may not be present.

eFigure 12–3.

Common sites of stenosis and occlusion of the visceral and peripheral arterial systems. (Reproduced, with permission, from Way LW [editor]. Current
Surgical Diagnosis & Treatment, 10th ed. Originally published by Appleton & Lange. Copyright © 1994 by The McGraw­Hill Companies, Inc.)

Downloaded 2021­12­7 12:31 P  Your IP is 54.184.141.181
12­03: Occlusive Disease: Tibial & Pedal Arteries, Warren J. Gasper; James C. Iannuzzi; Meshell D. Johnson Page 1 / 5
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
eFigure 12–3.
Universidad de Monterrey
Access Provided by:
Common sites of stenosis and occlusion of the visceral and peripheral arterial systems. (Reproduced, with permission, from Way LW [editor]. Current
Surgical Diagnosis & Treatment, 10th ed. Originally published by Appleton & Lange. Copyright © 1994 by The McGraw­Hill Companies, Inc.)

CLINICAL FINDINGS
A. Symptoms and Signs

Unless there are concomitant lesions in the aortoiliac or femoral/superficial femoral artery segments, the first manifestation of leg ischemia due to
tibial artery disease is frequently an ischemic ulcer or foot gangrene, rather than claudication. The presence of ischemic rest pain or ulcers is termed
chronic limb­threatening ischemia and is associated with the highest rate of amputation. Classically, ischemic rest pain is confined to the dorsum
of the foot and is relieved with dependency: the pain does not occur with standing, sitting, or dangling the leg over the edge of the bed. It is severe and
burning in character, and because it is present only when recumbent, it may awaken the patient from sleep.

On examination, femoral and popliteal pulses may or may not be present depending on disease extent, but palpable pedal pulses will be absent.
Dependent rubor may be prominent with pallor on elevation. The skin of the foot is generally cool, atrophic, and hairless.

B. Doppler and Vascular Findings

The ABI is often below 0.4; however, the ABI may be falsely elevated due to calcification of the arterial media layer (Mönckeberg medial calcific
sclerosis) and may not be compressible. Toe­brachial indexes are preferred for assessing perfusion and predicting wound healing.

C. Imaging

Digital subtraction angiography is the gold standard method to delineate the anatomy of the tibial­popliteal segment (eFigure 12–4). MRA or CTA is less
helpful for detection of lesions in this location due to the small vasculature and other technical issues related to image resolution.
Downloaded 2021­12­7 12:31 P  Your IP is 54.184.141.181
eFigure 12–4.
12­03: Occlusive Disease: Tibial & Pedal Arteries, Warren J. Gasper; James C. Iannuzzi; Meshell D. Johnson Page 2 / 5
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Magnetic resonance angiography of the arteries below the knee. Only the peroneal arteries are patent, which is the typical pattern in diabetic patients
with atherosclerosis.
 Universidad de Monterrey
C. Imaging
Access Provided by:

Digital subtraction angiography is the gold standard method to delineate the anatomy of the tibial­popliteal segment (eFigure 12–4). MRA or CTA is less
helpful for detection of lesions in this location due to the small vasculature and other technical issues related to image resolution.

eFigure 12–4.

Magnetic resonance angiography of the arteries below the knee. Only the peroneal arteries are patent, which is the typical pattern in diabetic patients
with atherosclerosis.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Because of the high incidence of neuropathy in these patients, it is important to differentiate rest pain from diabetic neuropathic dysesthesia. Leg
night cramps cause pain in the leg rather than the foot and should not be confused with ischemic rest pain. Dependent rubor in the presence of a toe
wound can often be mistaken for cellulitis; pallor on elevation helps confirm the diagnosis of rubor.

TREATMENT
Good foot care may prevent ulcers, and most diabetic patients will do well with a conservative regimen. However, if ulcerations appear and there is no
significant healing within 2–3 weeks, blood flow studies (ankle­brachial index/toe­brachial index) are indicated. Poor blood flow and a foot ulcer or
nightly ischemic rest pain requires expeditious revascularization to avoid a major amputation (eFigure 12–5).

eFigure 12–5.

Downloaded 2021­12­7 12:31 P  Your IP is 54.184.141.181
Typical appearance of ulceration from arterial insufficiency. (Reproduced, with permission, from Dean RH, Yao JST, Brewster DC [editors]. Current
Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery. Originally published by Appleton & Lange. Copyright © 1995 by The McGraw­Hill Companies, Inc.)Page 3 / 5
12­03: Occlusive Disease: Tibial & Pedal Arteries, Warren J. Gasper; James C. Iannuzzi; Meshell D. Johnson
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Good foot care may prevent ulcers, and most diabetic patients will do well with a conservative regimen. However, if ulcerations appear and there is no
significant healing within 2–3 weeks, blood flow studies (ankle­brachial index/toe­brachial index) are indicated. Poor blood flow and a foot ulcer or
Universidad de Monterrey
nightly ischemic rest pain requires expeditious revascularization to avoid a major amputation (eFigure 12–5). Access Provided by:

eFigure 12–5.

Typical appearance of ulceration from arterial insufficiency. (Reproduced, with permission, from Dean RH, Yao JST, Brewster DC [editors]. Current
Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery. Originally published by Appleton & Lange. Copyright © 1995 by The McGraw­Hill Companies, Inc.)

A. Bypass and Endovascular Techniques

Bypass with vein to the distal tibial or pedal arteries is an effective therapy to treat rest pain and heal ischemic ulcers of the foot. Because the foot often
has relative sparing of vascular disease, these bypasses have had adequate patency rates (70% at 3 years). Fortunately, in nearly all series, limb
preservation rates are much higher than patency rates.

Endovascular treatment with plain balloon angioplasty is effective for short segment lesions. The technical failure and reocclusion rates increase
drastically with long segment disease in multiple tibial arteries. Stents and drug­coated balloons have not been successful in the tibial vessels to date.

B. Amputation

Patients with ischemic rest pain or ulcers have a 30–40% 1­year risk for major amputation that increases if revascularization cannot be done. Patients
with diabetes and PAD have a 4­fold risk of chronic limb­threatening ischemia compared with nondiabetic patients with PAD and have a risk of
amputation up to 20­fold when compared to an age­matched population. Many patients who have below­the­knee or above­the­knee amputations due
Downloaded 2021­12­7 12:31 P  Your IP is 54.184.141.181
to vascular insufficiency never regain independent ambulatory status and often need assisted­living facilities. These factors combine to demand
12­03: Occlusive Disease: Tibial & Pedal Arteries, Warren J. Gasper; James C. Iannuzzi; Meshell D. Johnson
revascularization whenever possible to preserve the limb.
Page 4 / 5
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

COMPLICATIONS
 Universidad de Monterrey
B. Amputation
Access Provided by:

Patients with ischemic rest pain or ulcers have a 30–40% 1­year risk for major amputation that increases if revascularization cannot be done. Patients
with diabetes and PAD have a 4­fold risk of chronic limb­threatening ischemia compared with nondiabetic patients with PAD and have a risk of
amputation up to 20­fold when compared to an age­matched population. Many patients who have below­the­knee or above­the­knee amputations due
to vascular insufficiency never regain independent ambulatory status and often need assisted­living facilities. These factors combine to demand
revascularization whenever possible to preserve the limb.

COMPLICATIONS
The complications of intervention are similar to those listed for superficial femoral artery disease with evidence that the overall cardiovascular risk of
intervention increases with decreasing ABI. Patients with chronic limb­threatening ischemia require aggressive risk factor modification. Wound
infection rates after bypass are higher if there is an open wound in the foot.

PROGNOSIS
Patients with tibial atherosclerosis have extensive atherosclerotic burden and a high prevalence of diabetes. Their prognosis without intervention is
poor and complicated by the risk of amputation.

WHEN TO REFER
Patients with diabetes and foot ulcers should be referred for a formal vascular evaluation. Intervention may not be necessary but the severity of the
disease will be quantified, which has implications for future symptom development. Any patient with an ulcer and a diabetic foot infection should be
evaluated for an emergent operative incision and drainage. Broad­spectrum intravenous antibiotics should be given empirically; for example,
vancomycin should be given to cover methicillin­resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and ertapenem or piperacillin/tazobactam should be given
to cover gram­negative and anaerobic organisms. Centers that have a multidisciplinary limb preservation center staffed with vascular surgeons,
podiatrists, plastic and orthopedic surgeons, prosthetics and orthotic specialists, and diabetes specialists should be sought.

Conte  MS  et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb­threatening ischemia. J Vasc Surg. 2019;69:3. 
[PubMed: 31159978] 

Farber  A  et al. The current state of critical limb ischemia: a systematic review. JAMA Surg. 2016;151:1070. 
[PubMed: 27551978] 

Mills  JL Sr  et al. The Society for Vascular Surgery Lower Extremity Threatened Limb Classification System: risk stratification based on wound,
ischemia, and foot infection (WIfI). J Vasc Surg. 2014;59:220.e1–2. 
[PubMed: 24126108] 

Downloaded 2021­12­7 12:31 P  Your IP is 54.184.141.181
12­03: Occlusive Disease: Tibial & Pedal Arteries, Warren J. Gasper; James C. Iannuzzi; Meshell D. Johnson Page 5 / 5
©2021 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility