QUESTIONARIO DA HISTORIA DE VIDA Por favor, responda &s questdes que se seguem da forma mais precisa e completa que Ihe for possivel, pois dessa maneira esté a fecilitar 0 processo terapéutico, Todas as informacdes recolhidas através deste _questionario Permitem uma avaliaggo adequada e uma melhor compreensio das suas dificuldades. Essas informacdes s80 confidencials. NINGUEM TERA ACESSO AO ‘SEU QUESTIONARIO SEM A SUA PERMISSAO. Caso no saiba ou ndo deseje responder a qualquer uma das perguntas, por favor escreva: "No Sei” ou "No Desejo Responder.” Date: 1. Informagao Geral Nome: Morada: De ee Numeros de Telefone: (dia). (noite), Telemével: Profisséor, Idad Sexo: Por quem foi enviado/a:, = Estado Civil: (por favor, assinale uma das opcées) Solteiro/a Casado/a Separado/e Divorciado/a Vidvo/a Vivo junto/a Voltou a casar: (Quantas vezes? ) Onde vive: Vivenda, hotel, quarto, apartamento, 2. Descricdo dos Problemas Actuais Descreva, pelas suas palavras, os seus problemas actuals: eeeae ee eee Avalie, na escala seguinte, a severidade do/s seus problema/s: Ago Moderadamente Muto Extremamente Tetalmer Perurbador(] Perturedor(] Severo] Severo). —— incapacitate) Quando se iniciaram os seus problemas (mencione datas, se possivel): ee 8 SSS SS a — Pr favor, descreva algum acontecimento significativo que se tenhe verificado nessa altura, ou desde essa altura, e que se possa relacionsr com o Gesenvolvimento €/ou manutengo do/s seu/s problema/s: SSS — OO ee Quais as solugées que jé ensalou pare tentar lidar com o/s seu/s problemajs: a ee ee ee —3 38 alguma ver participou num processo psicoterapéutico ou recorreu a ajuda Profissional no sentido de solucionar o/s seu/s problema/s? Em caso afirmativo, Por favor indique as datas, tipo/s de apoio e resultados obtidos eee eae a ee i , 3. Histéria Pessoal (2) Data de Nascimento: Local de Nascimento: (0) Familiares: —_ Nimero de Irmaos: Namero.de Irmas: Idade dos Irma dade das Irma (©) Pai: E vivo. Se sim, qual a idade actual?: Falecidor: Se sim, qual a idade quando faleceu: Que idade tina vocé nessa altura?:, CausadaMorte, salide: Se sim, qual a idade actual: Profissio: (d) Mae: Se sim, qual a idade quando faleceu?;__ Que idade tinha vocé nessa altura?: Causa da Morte: Profisséo: Satide: (€) Educaco: Qual o nivel educativo mais elevado que alcancou’ () Sublinhe as consideragdes seguintes que se apliquem a sua infancia/adolescéncia Inféncia Feliz Problemas Escolares Probleras de Satie Infancia Inf Problemas Femilares, ‘Rbuso de dleco/Droga Problemas Emocloneis/Comportamentais, Problema Legals Outros: ee en(@) Qual a sua profissdo actual? Biers ote ee or oe ere ee (h) Quais as suas profissdes anteriores?: a Se ee ee ee (i) Esté satisfeito com a sua profissZo actual? Em caso negativo, por favor, explique porqué: args oer ome sen Rett aire omer ee eee ee poner @) Quais as suas principais ambigbes passadas?: eke eee eens a ae ee ors eee ee ee chee (D Quais as suas principais ambigdes actuals? a i eee Es a ee Ail iat (m) Esteve elguma vez hospitalizado/a devido a problemas psicelégicos? Em caso afirmativo, onde e quando?:, i es pe (n) Tentou alguma vez suicider-se?: (0) Existem casos de perturbago mental na sua familiaANALISE MULTIDIMODAL DOS PROBLEMAS ACTUAIS A presente seccio do questionério destina-se a auxlid-lo/a a descrever os seus problemas actuais em maior detalhe e a identificer problemas que poderiam Passar despercebidos. Esta informagéo permite-nos estruturar o processo terapéutico de forma adaptada as suas necessidades particulares. A informacao vai-lhe ser solictada em termos das sete (7) sequintes modalidades: Comportamento, Sentiment nsacies_Fisicas, Imagens, Pensamentos, RelagGes Intermessoais e Factores Bioléaicos. 4. Comportamento Sublinhe, de entre os seguintes comportamentos, aqueles que se aplicam a siz Comer em excesso Tentativas de sucidio ——CompulsBes, ‘Nao conseguir manter © emprego Uso de droges Vertes Insénia hero Furer Arriscarse em excesso CComportamentos estranhos. Reteimento Preguige eber em excesso Tques nervoses Problemas alimentares Trabatno em excesso ——_Compartamenta agressivo Difcuidades de concentragdo Pera de centro Evitamentos fébicos ‘Adar as cosas sistematicamente Perturbsgdo.do sono Rezcgfes impulsivas Existe algum comportamento, acco ou hébito particuares que deseje modifier? Re (Quals so aqueles que considera seremn os seus “pontos fortes"? (© que gostaria de fazer com maior frequéncia?: a © que gostaria de fazer com menor frequéncia?s, a) Se (© que gostaria de comecar a fazer?: oe(O que é gostaria de deixar de fazer?: Como utiliza os seus “tempos livres"?: Tem 0 habito de se ocupar compulsivamente a fazer uma quantidade Imensa de pequenas tarefas e actividades Indteis?_ Pratica relaxamento ou meditacéo regularmente? 5. Sentimentos Sublinhe, de entre os seguintes sentimentos e emogées, aqueles que se aplicam a si zergadoGupado-—siela—‘rcomodado Fela aboneio Tite ———cnflucso—Agtado’DeprimidoArependd. Sotho Aedoxo ——Desesperdo Alege © —Receoto—Experanady Exctado, fApmoredo —esamparado Optimist Energltco Relnado Tenso Ineo Gunes Indique os seus cinco principais medos: 1 2 % 4 5. Que sentiments gostaria de experienciar com maior frequéncia?: (Que sentimentos gostaria de experienciar com menor frequéncia?(Quais 65 sentimentos positivos que tem experienciado ultimamente?___—_ ee Em que tipo de circunsténcias castuma perder o controle das suas emocées?:_ eee ee Descreva uma situaco que o/2 faca sentir calmo/a ou relaxado/a: $e ees $$ Por favor, complete as sequintes frases: Selhe dissesse o que estou a sentir neste momento a a Uma das coisas de que me sinto orgulhosofa@_ a a ei enn i ee Uma das coises de que me sinto culpado/a é Se ‘Sinto-me feliz quando. Na — Uma das coisas que mais me entristece & i ‘Se no tivesse medo e ser eu préprio/a, poderia, eee Fico muitissimo zangado/e quando, eee Se eu me zangasse consigo. a OS Que tipo de “hobbies” ou ocupacio de tempos livres aprecia ou acha relaxante?: a a ree nee eno ee‘Tem problema em descontrair-se ou gozar finste semana ou férias? (em caso afirmativo explique): Se eS 6. Sensacies Fisicas Sublinhe, de entre as seguintes sensagées, aquelas que se aplicam a si: Dores de cabece Problemas de estémago Problema de. Tonturas Tiques Boca seca Palpitagées. Espasmos musculares Fadiga Contracgées Dores de peito Tensio Dores de costas Ritmo cardiaco acelersdo —Tremores Problemas sexuzis Incepacidade e relaxer Perturbagées intestinais Desmaios Corer Ouvir coisas Suar em excesso ‘Ouvir zumbidos: ‘Olhos chorosos Problemas visuals Problemas audtivos Entorpecimento Quais as sensacdes que the so particulermente: Agradéveis: $$ Desagradaveis: - ees 7. Imagens Sublinhe, de entre as imagens seguintes, aquelas que se aplicam a si: Imagens sexuais aoradévels Imagens sexuais desagradéveis, Imagens deseoredéveis da infncia Imagens de solid20 Imagens de desemparo Imagens de sedugdo Imagens agressivas, Imagens de ser amado/aAssinale as Imagens seguintes que se aplicam a si: IMAGINO-ME: Aser feridofe Aferir 05 outros ‘A no conseguir lidar com as situagSes Ater muita responsabilidade ‘Asser bem sucedido/a Afalnar A perder 0 contralo Acestar encuralado/a A ser seguido/e A rivem-se de mim Afalarem de mim ‘Aer promiscuo/a Outras imagens: Qual a imagem que mais frequentemente Ihe vem a cabeca Descreva ume fantasia ou imagem mental que Ihe seja particularmente agradével: Descreva a sua imagem de um local “totalmente seguro”: Com a frequéncia tem pesadelos?:, Descreva o mais frequente:10 8. Pensamentos Indique, de entre os sequintes pensamentos, aqueles que se aplicam a si: C1 Sou umja indtl, um 2é-ninguém, sem valor e/ou que no merece a afeicao dos outros. (Sou pouco atraente, incompetente, estupido/a e/ou indesejavel. C1 Sou mau/mé, louco/a, degenerado/a ou aberrante. (IA vida é vazia, uma perda de tempo; e nao hd nada por que valha a pena esperar. Ci Cometo demasiados erros, néo hé nada que eu sabia fazer de forma adequada. Sublinhe, de entre as seguintes palavras, aquelas que pensa que melhor ofa descrevem: Inteligente Confiante Com valor Ambicioso/e Sensivel Leal Digno/a de confange arrependidafa.Semvaior —Um/2 26 Ninguém Init Mau Lovco/a ——Prudente —_Confituoso/a Aberrante Inedequado/e _-—Confusola—Feola—=tipidofa Moralmente degeneredo/a Atraente —Ingénvola_Honesto/e Com eifcudedes de concentreso Com pensamentosharrvels Incompetente Com problemas de meméria —_tncapar de tomar decisSesTrabalhador/a Com ideas suicides Bom sentido de humor _-Perseverante Qual considera ser o seu pensamento o ideia mais Irracional?: Sente-se incomodado/a com pensamentos que he vém & mente com muita frequéncia?:, a ee a ee ee Por favor, em cada uma das seguintes frases, assinale 0 ntimero que melhor representa as suas opinides: Pnun ToraL Desaconpo Neuro Acorvo TOTAL Desacoroo AcoRDo No deveria cometer erros. 1 2 3 4 5 Deveria ser bom/aemtuco 4 2 3 4 5 ‘que faco. Quando néo sei qualquer 1 2 3 4 5 coisa, deveriafingir que se. No deveria revelar 1 2 3 4 5 informacées de natureza pessoal Sou uma vitima das 1 a, 3 4 5 circunsténcias. ‘A minha vida 6 controlaga 1 2 3 4 5 por forgas exteriores, As outras pessoas sSomais. 2 3 4 5 felizes do que ev. E essencial agradermos acs. 2 3 4 5 outros. prefervel jogar pelo iz 2 3 4 5 seguro; nBo ariscar. INBo mereso ser fel. 1 2 3 4 Se ignorar os meus 1 2 3 4 problemes, eles acebam or desaparecer. E minha responsabilidade 1 2 3 4 5 fezer com que os outros se sintam fies. Devia ltar pela perfeigzo, 1 2 3 4 Basicamente, exstem das’ 1 2 3 4 5 formas de fezer as coisas: @ certa ea errada, (Quals so as suas expectativas em relagéo 8 terapia?:2 Em poucas palavras, diga em que pensa que a terapia consiste Quanto tempo pensa que vai durar?;__ Qual a sua opinigo sobre a forma como um terapeuta deveria interagir com 05 seus clientes? Quals 2s qualidades que o terapeuta ideal deveria possulr?:__ 9. Relacées Interpessoais A. Familia de Origem (2) Caso no tenha sido criado/a pelos seus pals, quem ofa criou e entre que idades?:, (2) Descreva @ personalidade do seu pai (ou substituto) e a sua atitude para consigo (passada € presente) (3) ) Descreva a personalidade da sua mée (ou substituta) e a sua atitude para consigo (passada e presente): (4) Era-the possivel fazer confidéncias aos seus pais’ (5) Sentia-se compreendido pelos seus pais? (6) De uma maneira geral, sentia-se amado e respeitado pelos seus pals?:_13 (7) Caso tenha um padrasto/madrasta, quel a sua Idade quando 0 seu pal/mae voltou a casar?. (8) Alguém préximo (pais, familiares, amigos) alguma vez interferiu no Sev casamento, profssSo, ete.?;__——————— ee —— as Seen etis (9) Quem so as pessoas mais importantes da sua vida? _ — a B. Amizades (1) Faz amigos faciimente?: ee (2) Mantém os amigos com faclidade?: Si Pe Ba ES I (3)'Teve algum problema sério com o/s emigo/s?: ee ae (4) Descreva resumidamente uma relagéo que the d: (2) Muita satisfecéo: ee (b) Mégoa:__— 7h (6) Até que ponto se costuma sentir relaxado € 8 vontade em situasdes sociais?: Muito relaxado Relativamente confortavel [] Relativamente desconfortével[] ‘Muito anstoso (] (6) De uma forma geral, costuma expressar os seus sentimentos, opinides € desejos de forma aberta e apropriada?: pare tel Ee14 (2) Descreva as situagBes em que (ou as pessoas com as quals) tem dificuldade ‘em comportar-se de maneira adequada: — ee i a (8) Tem algum/a/s amigo/a/s com quem se sinta & vontade para partihar 05 ‘seus pensamentos e sentimentos mais intimos?__—_____— i . Casamento (2) Durente quanto tempo conheceu ofa seu/sua esposo/a antes de casar?: (2) H8 quanto tempo € casado?: (3) Qual a idade do seu esposo/a?: (4) Qual é 2 profisso do/a seu/sua esposo/a?: —— (5) Descreva, brevemente, 2 personalidade do seu/sua esposo/2: (6) Em que éreas so particularmente compativeis?: (7) Em que éreas so particularmente incompativeis?: (8) Como se dé com os seus sogros e cunhados?: (9) Quantos flhos tem?: Por favor, indique nomes, idade e sexo:a 15 D. Relagles Sexuais (1) Descreva a atitude dos seus pais relativamente a questdes sexuals:, a ee (2) Quando e como teve acesso 20s primeiros conhecimentos relativos 2 assuntos sexueis? a @) Quando teve conhecimento, pela primeira vez, dos seus impulsos sexual (@) Alguma vez experimentou ansiedade ou sentimentos de culpa associados 20 ‘sexo ou & masturbaco? Em caso afirmativo, explique:_______— —— 2 ee Jativos sua primeira ou posteriores (5) Ester alguns detalhes releventes rel experincias sexuais?:, Ce (6) Actualmente, a sua vida sexual € satisfatéria? Em caso negativo, por favor, Go ee ee (7) Por favor, refira-se @ quaisquer preocupagées de ordem sexual que néo tenham sido mencionadas anteriormente: pu cleeeeeal i we ole oe E, Outras RelagBes, (1) Tem algum problema significativo com os seus colegas de trabalho? Em 250 afirmativo, por favor, explique:v 16 (2) Por favor, complete as frases seguintes: (a) Uma das maneiras como as pessoas me magoam &. 7 (b) Poderia chocé-o fazendo. ee (©) uma mae deveria a (2) Um pai devera, a (e) Um verdadeiro amigo deveria (3) Diga, brevemente, como seria descritofa pelas seguintes pessoas: (2) O/a seu/sua esposofe____—_—_——______—— fe (b) Ofa seu/sua melhor amigofe__—_—————————__— ce (©) Alguém que no geste de s|_=_—_ (@) Esté, de momento, incomadado/a por stuacées passadas em que tenha sido rejetado/e cu pelo rompimento de relagBes amorasas? Em caso afirmativo explique: a ee ee 10, Factores Biolégicos ‘Tem, de momento, queixas relatives & sua satide fisica? Em caso afirmativo, por favor, explique:Ww ” por favor, mencione qualquer medicamento que, de momento, estela 2 explique:, pratica exericio regulermente? Em caso afirmativo, que tipo de exercicio€ com que frequéncia?: Fesinale quats dos seguintes Rens se apcam a sie com que frequen TMunca -RARAMENTE FREQUENTEMENTE SEMPRE eS 0 T z 3 $s Fe a= — ee a 7 3 a a a ae a z 3 ee a 2 3 a ae OE ae See aero are aera Coates el ate eS Societe Tea 7 3 Tia eae oF 7 318 11, Escala Multimodal Sequem-se sete escalas que descrevem vsrias tendéncias que as pessoas tém, com maior ou menor intensidade. Utiizando uma gradacéo de 0 2 6 (0 significa que no se aplica a si; 6 significa que se apica totalmente a si) por favor, avalie-se nos escalas sequintes: 1. Comportamento: Quio activo/a é vocé? Goste de se manter ocupedo/a? 0123456 2. Afecto: Quéo emotional € vocé? Quio intensamente sente as coisas? E dado a reacgbes apaixonadas? 0123456 3, Sensagia: AtE que ponto se foca nes prazeres © dores associados com 05 sentidos? Até que ponto “liga” as suas sensagies corporals ~ sexo, comida, miisica, arte? . 0123456 4, Imagética: Possui uma imaginagéo vivide? E dado/a 2 fantasiar e 2 "sonhar acordedo"? Pensa em termos de imagens mentais? 0123456 5. Cognicfo: Quio "pensador/a” é vocé? Gosta de analisar as coisas, fazer plenos, reflectir sobre os assuntos demeradamente? 0123456 6. Intemessoal: Quao “social” € vooé? Quéo importantes s20 2s outras pessoas para si? Deseja ser intimo/a dos outros? 0123456 7. blnloata: € saudivel e preocupa-se com a sua saide? Toma conta do seu corpo € da sua satide? Evita comer e beber em excesso, ingerir medicamentos desnecessérios? 0123456 Capri 1980 ‘Tradigio €adaptaGho, 1985 utinedatTeropy Instat A. Branco Vasco