ENCIKLOPEDIJA

PSIHIJATRIJE
 BIBLIOTEKA

ODREDNICE

UREDNIK

SLOBODAN ĐORĐEVIĆ

REDAKTOR

Dr VLADIMIR ADAMOVIĆ
(deo teksta redigovali su
dr Nataša Caran i dr Vladimir Paunović)

PREVODIOCI

MILA BAŠTIĆ, LJILJANA KARADŽIĆ, SLA VICA

MILETIĆ-VITAS, OLIVERA MILIĆEVIĆ, ANA MORALIĆ,
BRANKA NOVAKOVIĆ, JELENA NOVAKOVIĆ

RECENZENT

Dr VLADIMIR PAUNOVIĆ

Antoine Porot, Manuel alphabetique de psychiatrie, V edition 1952; 6e edition, entierement refondue sous la
direction de Maurice Porot, Jean Sutter et Yves Pelicier, 1984
© Presses Universitaires de France, Pariš, 1952
 ANTOAN PORO

ENCIKLOPEDIJA
PSIHIJATRIJE

NOLIT« BEOGRAD
 PREDGOVOR
SRPSKOHRVATSKOM IZDANJU

Ovaj prevod je urađen prema najnovijem, šestom izdanju klasičnog francuskog psihijatrijskog priručni-
ka koji se popularno naziva »Poro«. To je verovatno najpopularnija psihijatrijska knjiga u frankofonim
zemljama: sem matice, tu spadaju i južni, valonski deo Belgije, jedan deo Švajcarske, veliki delovi Kanade,
brojne bivše francuske kolonije u Africi (pogotovo zemlje Magreba, i to naročito Alžir, u kome je Antoan
Poro, autor prvog izdanja, bio profesor psihijatrije na fakultetu u Alžiru), kao i neka polinezijska ostrva.
Prvo izdanje priručnika se pojavilo davne (ukoliko posmatramo razvoj medicine, a psihijatrije
posebno) 1952. godine. Porou je u radu na njemu pomagalo samo devet saradnika, većinom zaposlenih u
psihijatrijskim institucijama u Alžiru (koji tada još nije bio nezavisan). Već tada je to bila prava mala
enciklopedija psihijatrije, neurologije, psihologije i sudske psihijatrije. Na 435 stranica, kao i u dodatku, koji
je izašao 1955, obrađeno je nekoliko stotina odrednica, po principu koji će ostati isti i u svim narednim
izdanjima: uzeto je u obzir sve ono što je izdržalo proveru kliničke prakse. Prikaz bolesti, teorija, način
lečenja bili su srazmerno zastupljeni, tako da je već taj prvi „Poro" služio ne samo kao priručnik
psihijatrijskom kliničaru i lekaru opšte prakse u svakodnevnom radu nego i kao pregledan udžbenik iz
psihijatrije. I kod nas se, u periodu od 1955. do 1970. godine, veoma često dešavalo da kandidata za zvanje
specijaliste neuropsihijatra ispitna komisija pripita o nečemu što se tada moglo naći samo u »Porou«. Sećam
se da mi je prof. U. Jekić, koji je od nas tražio da se uglavnom koristimo klasičnim francuskim
psihijatrijskim udžbenicima, na kraju ispita postavio pitanje o dva pojma tada obrađena jedino u ovom
priručniku: to su bili »Elpenorov sindrom« i »likantropija«. Na sreću, jer sam učio iz jednog od nekoliko
primeraka »Poroa« koji su u to vreme kružili po Beogradu, oba su mi bila poznata.
U prvom izdanju se tek tu i tamo mogla naći odrednica posvećena psihoanalizi; veoma ih je malo bilo
iz psihoterapije, kao i iz psihofarmakoterapije, koja se tada tek rađala. Međutim, Poroova namera bila je baš
da njegova knjiga bude, kao što joj i naslov kaže, »abecedni priručnik«* koji će stajati na stolu lekara opšte
prakse i psihijatra, neurologa i psihologa, služeći im za brzu orijentaciju u svakodnevnoj praksi — bilo da je
posredi neki simptom/sindrom nejasnog porekla, drugačiji pristup bolesti čija se terapija pokaže neefikasna,
ili, jednostavno, malo poznat psihijatrijski ili psihološki pojam; a takvih pojmova je — posebno u francuskoj
psihijatrijskoj školi — bilo i te koliko.

FRANCUSKA ŠKOLA PSIHIJATRIJE

Mislim da je neophodno da napišem nekoliko rečenica o posebnosti »francuske škole psihijatrije«,

kako je u svetu nazivaju. Većina istoričara psihijatrije smatraju 11. septembar 1793. godine datumom
rođenja savremene psihijatrije: tada je Filip Pinel (1745 — 1826) oslobodio lanaca duševne bolesnike u bolnici
Bisetr, čime je francuska psihijatrija zauzela vodeće mesto među evropskim psihijatrijskim školama i, po
našem mišljenju, zadržala ga kroz ceo 19. vek.
Pinelu se uskoro pridružio Eskirol (Žan Etjen Dominik, 1772—1840). Njih dvojica su rodonačelnici
škole koja je dala sjajne kliničare poput Moroa de Tura (1804—1884), Falrea (Žan Pjer, 1794—1870),
Morela (Benedik Ogist, 1809-1873). Kraj prošlog veka je obeležio Sarko (Žan Martin, 1825-1893),

> Originalno izdanje nosi naslov Abecedni priručnik iz psihijatrije (prim. ur.).
profesor na Salpetrijeri, neurolog (»Šarkoova bolest«) i psihijatar poznat po kliničkim istraživanjima i
demonstracijama histerije (otud se u psihijatrijskoj internoj komunikaciji dugo zadržao termin »šarko«, kojim
su stariji psihijatri za vreme vizite ukazivali mladim kolegama na histerični karakter poremećaja kod bolesnika);
on je neposredno uticao na Pjera Žanea (1859— 1947) i Alfreda Binea (1857 — 1911), kao i na Sigmunda Frojda
(1856—1939). Kod Šarkoa Frojd je proveo nekoliko meseci (oktobar 1885 — februar 1886), koji su verovatno
bili prelomni u njegovoj odluci da potpuno napusti proučavanje i lečenje neuroloških bolesti i okrene se
neurozama: Šarko mu je tokom svojih čuvenih demonstracija pokazao ono stoje i sam Frojd naslućivao — da
se iza telesnog simptoma (a krajem 19. veka to je uglavnom bila »velika histerija«, uz kliničku sliku sličnu
predstavi koju i danas laik ima o »histeriji«: bacakanje, pokreti slični koitalnim, grč celog tela ili ruke,
neosetljivost na bol) krije emocionalni uzrok, sećanje na neki neprijatan događaj.
No i pored toga što su u Francuskoj (mada ne samo u njoj) Frojdu počele da se uobličavaju ideje o
nesvesnom, potisnutim emocijama, pomeranju i potiskivanju emocionalnog događaja i njegovom pretvara-
nju u telesni simptom — dakle sve ono što je činilo osnov njegovih prvih radova posvećenih neurozi —
francuska psihijatrija se dugo opirala psihoanalizi.
Zašto ovde treba malo podrobnije govoriti o toj temi? Jednostavno zbog toga što Enciklopedija
psihijatrije sadrži prilično veliki broj odrednica iz psihoanalize, u skladu s njenom doskora dominantnom
pozicijom u savremenim psihijatrijskim doktrinama. Kažemo »doskora«, smatrajući da se radi o periodu od
1940. godine, kada je psihoanaliza definitivno osvojila psihijatriju i postala njena vodeća disciplina, pa sve
do početka devete decenije, kada je biološka psihijatrija, zahvaljujući pravoj eksploziji istraživanja iz
neurohemije, neuro- i psihofiziologije, genetike i psihofarmakologije, preuzela vodstvo, zadržavajući ga
tokom ćele ove decenije.
No vratimo se psihoanalizi. Nova nauka — čijom godinom rođenja možemo smatrati 1895, a dobom
stvaranja psihoanalitičkog pokreta period do početka prvog svetskog rata — bila je teško prihvatljiva za
Francuze: oduvek neprijateljski nastrojeni prema Germanima, sa snažno naglašenim antisemitizmom (tek se
završila Drajfusova afera), oni su u Sigmundu Frojdu videli zastupnika jedne opscene nauke, s kojom
francuska klasična psihijatrija — uostalom kao ni nemačka — dugo nije želela da ima bilo kakve veze. Tome
je donekle doprinela i Frojdova netrpeljivost prema Pjeru Žaneu, koji je u isto vreme kada i Frojd učio kod
Šarkoa, a koga Frojd sve do smrti nije nijednom spomenuo, mada su im se teorijske postavke o nastanku
neuroza, pogotovo histerije, delimično podudarale. Sigmund Frojd je bio veoma osetljiv na svoja otkrića; s
neskrivenom agresijom je reagovao na svaki pokušaj njihovog ugrožavanja.
A. Žane (videti odrednicu Psihastenija) ispitivao je pomalo egzotične fenomene, kao što su
somnambulizam, fuge, amnezije, da bi u svom klasičnom delu Opsesija i psihastenija opisao, uglavnom
fenomenološki, svoja iskustva sa 335 bolesnika za koje je smatrao da boluju od psihastenije. Za njega su
većina simptoma neurotičnih poremećaja posledica nedostatka mentalne energije, što dovodi do dezintegra-
cije mentalnih funkcija, afektivne inhibicije i poremećaja volje. Tek dvadesetih godina psihoanaliza uspeva
da se izbori za mesto pod suncem.
Istorija francuskog psihoanalitičkog pokreta posle drugog svetskog rata tipična je istorija političke
partije u kojoj se razne grupe bore za primat. Mislim da nije neophodno reći da je ličnost Žana Lakana uvek
bila u prvom planu. Ostali najpoznatiji predstavnici pokreta bili su Lebovisi, jedan od saradnika na ovom
priručniku, sa Djatkinom i bračnim parom Kestenberg, uz neižbežnog Anžela Enara, takođe saradnika na
prvom izdanju. Njihov doprinos psihoanalizi je znatan, ali ne toliki kao anglosaksonskih autora. Za razliku
od Lakana, oni uglavnom nisu originalni, a kada neku originalnost ipak ispoljavaju, ona je pre u službi
povratka osnovama klasične psihoanalize nego otvaranja novih vidika.
Krajem prošlog veka francuska psihijatrija dobija veoma jakog konkurenta: nemačko-austrijska
psihijatrija polako preuzima evropski primat, uglavnom zahvaljujući radu Emila Krepelina (1856—1926),
čiji je klasični udžbenik psihijatrije (oko 3.000 stranica, četiri toma) doživeo brojna izdanja. Krepelin je —
tragajući za elementima koji bi i psihičku bolest definisali isto onako kao što je u kliničkoj medicini
definisana svaka telesna bolest — sačinio psihijatrijsku nosografiju, koja se veoma dugo održala (videti
odrednicu Klasifikacija mentalnih bolesti), ali koju francuska škola nikada u potpunosti nije priznala. Ona
je davala i daje prednost svojim autorima, zbunjujući svojim specifičnostima sve one koji nedovoljno
poznaju razlike između nje i drugih psihijatrijskih škola.
Jedna od njenih upadljivih specifičnosti je pojam delire (videti odrednicu Sumanutost) koji obuhvata
»hronične delirijume«, odnosno hronične sumanutosti: »to je nosografska kategorija specifično francuska.
Javljaju se u starijem životnom dobu, evoluiraju na hroničan način, s periodima mirovanja i reaktivacije, i ne
dovode do shizofrenog deficita« (citat iz odrednice). Definicija je uglavnom jasna, ali do zabune dolazi kada
se — van Francuske — upotrebi termin »delirijum«; tada većina psihijatara obično misli na stanja tipa
delirijum tremens, sa psihomotornim nemirom, dezorijentacijom, uz halucinacije i brojne vegetativne
poremećaje. Takvo stanje, međutim, francuska škola naziva »akutni delirijum«, te zato savetujem da se pri
korišćenju ovim priručnikom dobro razlikuje: 1. akutni delirijum (delire aigu), po svojim kliničkim
manifestacijama sličan ili istovetan s našim pojmom delirijuma; 2. hronični delirijum, sličan ili istovetan s
našim pojmom sumanutosti. No teškoće time ne prestaju: francuski autori ne bi bili prave patriote da
hronične sumanutosti nisu nazivali po raznim francuskim kliničarima. Tako, na primer, imamo:
VII

— Serje-Kapgrasovu sumanutost interpretacije;

— halucinacije Žilbera Balea;
— Dipreovu sumanutost imaginacije;
— Kleramboov mentalni automatizam.
Da li zbog takve raznolikosti opisa kliničkih slika (koje su veoma često slične i, u stvari, obično
prikazuju paranoidno/paranoični sindrom) francuska psihijatrija postaje zanimljivija — nisam siguran, ali
da šarolika nomenklatura može stvoriti zabunu — to znam pouzdano. Na sreću, u Enciklopediji psihijatrije
sve odrednice o hroničnim sumanutostima pozivaju se i na nosološke entitete iz drugih škola (obično iz
nemačke, s njenim krugom paranoidno-paranoičnih poremećaja).
Usled toga, ali i zbog naglog jačanja anglosaksonske medicine pre i posle drugog svetskog rata,
francuska medicinska nauka je počela postepeno da zaostaje. Slična sudbina je pratila i psihijatriju.
Međutim, ona je vrlo brzo, početkom pedesetih godina, povratila svoje mesto, jer njoj imamo da zahvalimo
za pronalazak psihofarmakologije.

PSIHOFARMAKOTERAPIJA

Pronalazak psihofarmaka nesumnjivo je tekovina francuske psihijatrije: 1950. godine Šarpantjer je

sintetizovao jedan derivat fenotiazina (tada »4.560«, kasnije čuveni »largaktil«), koji je dve godine kasnije
Labori prvi put upotrebio kao ganglioplegik, a dva kliničara — Žan Dele i Pjer Deniker — predano su se
dali na proučavanje novog i ubrzo za njim — novih, koji su uskoro nazvani neuroleptici (videti tu
odrednicu). Samo zahvaljujući takvim lekovima, duševne bolnice prestale su da budu ludnice: psihijatrijska
odeljenja su postala slična ostalim kliničkim odeljenjima, oslobodivši se meteža, vike i onog karakterističnog
mirisa »ludnice« koji se samim ulaskom u zgradu za smeštaj duševnih bolesnika uvlačio u nozdrve da se
nikada više ne zaboravi.
Ne može se reći da su francuski istraživači ispustili dragoceno otkriće iz ruku; u tome im je pomagala
i snažna francusko-švajcarska farmaceutska industrija. Ali je konkurencija farmaceutskih firmi bila žestoka.
Posle neuroleptika, koji su prvenstveno služili da odstrane psihomotorni nemir, agitiranost, akutna
psihotična stanja, uskoro se pojavila i druga grupa lekova, čija je upotreba u devetoj deceniji ovoga veka
prevazišla sva očekivanja.
Bili su to anksiolitici (u odrednici Trankvilizanti), namenjeni otklanjanju strepnje, napetosti,
uznemirenosti, osećanja bliske i preteče opasnosti, napada panike, opšteg osećanja nesigurnosti. To su,
znači, lekovi idealni za ljude u tzv. visokoindustrijskim zemljama, koji žive u stalnoj napetosti i užurbanosti,
s malom mogućnošću da se na prirodan način opuste. Današnja potrošnja anksiolitika je ogromna. Lekari ih
dosta često prepisuju nekritički; neki od njih, za koje smo doskora verovali da su neškodljivi, izazivaju i
fizičku i psihičku zavisnost (posebno oni iz grupe benzodiazepina: veoma popularni librijum, nobrijum,
valijum, ksanaks).
Psihofarmakološke odrednice u Enciklopediji psihijatrije (pored navedene videti još i Hipnotike i
Antidepresive) veoma su dobro obrađene, sa detaljnim opisom kliničkog delovanja leka, njegove
primene i neželjenih dejstava. Sve te odrednice sadrže tabele u kojima su dati generički i fabrički nazivi.

SADAŠNJI TRENUTAK

Francuska psihijatrija posle drugog svetskog rata organizuje se oko više centara, disciplina, projekata
i ličnosti. Da pobrojimo najvažnije:
— Žan Dele i njegovi kolokvijumi u Nonevalu;
— Anri Ej u »Svetoj Ani«;
— psihofiziološka istraživanja (Labori, Dele, Deniker);
— pomalo izolovani Anri Barik i njegove teze o moralu;
— psihoanalitičari (Šaša Naš, Žak Lakan, Serž Lebovisi, Rene Djatkin);
— psihosomatski problem (Pjer Mari, Mišel Sapir);
— fenomenološka psihijatrija (Ežen Minkovski, Lanteri-Lora);
— dečja pshijatrija (Ažirijagera).
Iz ovog kratkog i nepotpunog pregleda jasno se uočava da je savremena francuska psihijatrija
dostojan naslednik klasične psihijatrije iz prošlog veka; ako više nije prva psihijatrijska škola (prvenstvo
možda pripada američkim psihijatrima), svakako spada u nekoliko vodećih. Sa svim njenim vrlinama i
ponekom manom, ona je u potpunosti odslikana u ovom priručniku, tj. njegovom šestom izdanju iz 1984.
Broj saradnika sa popeo na 95, a broj odrednica prešao jednu hiljadu. Većina njih odnose se na sledeće
oblasti:
 vm
— klasična psihijatrija;
— neurologija (posebno ukazujem na odrednice o agnozijama, afazijama i brojnim neurološkim
bolestima praćenim psihičkim promenama, kao što je Parkinsonova bolest);
— psihologija (inteligencija, ličnost, testovi);
— psihoanaliza;
— kliničke metode ispitivanja (pozitronska kamera);
— genetika (hromozomi, aberacije);
— neurohemija (acetilholin, vanilmandelična kiselina);
— razni oblici lečenja.
Neke odrednice bave se sudskom psihijatrijskom doktrinom i praksom u Francuskoj. Kao redaktor
našeg izdanja, dugo sam se premišljao da li da, umesto francuskih, uvedem naše autore koji bi opisali
ovdašnji pristup problemima sudskopsihijatrijske prakse. Od toga sam, međutim, odustao, jer bi to razbilo
koheziju priručnika, pa se nadam da će njegovi korisnici uspeti da se snađu i u francuskoj pravnoj materiji.

OBRADA MATERIJE

Sve odrednice, a posebno one koje su posvećene klinici, sem definicije sadrže etiopatogenezu,
patoanatomski supstrat, kliničko ispoljavanje, lečenje i, vrlo često, sudskomedicinski aspekt. Zahvaljujući
takvoj obradi, Enciklopedija psihijatrije postaje pravi udžbenik jer obuhvata sve ono što je jednom studentu
medicine i specijalizantu iz psihijatrije potrebno za ispit.
Posebno ukazujem na odrednice posvećene urgentnoj psihijatriji, na primer toksikomaniji i akutnoj
psihozi, kao i na odrednice koje po ispoljenom sindromu usmeravaju ordinarijusa ka pravilnoj dijagnozi.
Tako se o jednoj bolesti kliničar može informisati ili prema njenom imenu ili prema jednom od glavnih
simptoma njenog ispoljavanja.
Da zaključim: ovaj priručnik, po svom obimu, načinu obrade materijala, po broju odrednica iz
psihijatrije i srodnih grana, predstavlja nezamenljivu knjigu na stolu svakog psihijatra »opšte prakse«,
posebno onog koji radi u bolnici opšteg tipa i koji se svakodnevno sreće sa daleko većim brojem problema
nego psihijatar u specijalizovanoj instituciji (za alkoholizam, psihoterapiju i slično). Tokom konsultativnog
rada prvi nailazi na mnoštvo sindroma/simptoma u čiju suštinu mora brzo i kompetentno da pronikne, da ih
prepozna, te samim tim i adekvatno leci. Autori ovog priručnika su, izgleda, prvenstveno imali na umu
takvog psihijatra kada su i samoj knjizi dali naziv koji potiče od sintagme „pri ruci«, raspoređujući materiju
tako da mu omoguće brzu orijentaciju prema bolesnikovom stanju (delirijum, afazija, pijanstvo), i dajući u
isto vreme sve vrste informacija potrebnih za postavljanje prave dijagnoze i savremeno lečenje.
Ovo je takode priručnik za sve one kojima je potrebna brza ali potpuna informacija o nekom
psihijatrijskom problemu — za psihologe, socijalne radnike, pravnike. Ali — nikako na poslednjem mestu —
za laike koji bi želeli da saznaju nešto više o psihijatriji radi svog obrazovanja ili (a po mom iskustvu takvih
je mnogo) da sami nađu pomoć za emocionalni problem koji ih muči ili lek za bolest od koje pate. Zbog toga
je i naslov srpskohrvatskog prevoda izmenjen, jer »enciklopedija psihijatrije« bolje odražava i širinu obrade i
širinu namene ove knjige.

Dr VLADIMIR ADAMOVIĆ
 PREDGOVOR
PRVOM FRANCUSKOM IZDANJU

Ovakvo, novo predstavljanje psihijatrije, u vidu priručnika po abecednom redu, može delovati i
čudno. Nama se, međutim, učinilo opravdanim iz više razloga.
U toku četrdeset godina bavljenja psihijatrijom kao i dvadeset godina pedagoškog rada, uvideli smo
da njena terminologija većini studenata i praktičara nije naročito bliska. Ipak, priznajmo da za to postoje
izvesna opravdanja. Dugo se, istini za volju, psihijatriji zamera njen često hermetični rečnik: njena
terminologija, uostalom preobimna, može da donekle razočara neupućenog čitaoca; sve vrvi od kovanica;
prožimaju se psihološka i filozofska učenja, sa svojim tehničkim izrazima, neretko preuzetim iz nekog
stranog jezika; psihoanaliza je u nju unela izvestan broj osobito ortodoksnih ezoteričnih izraza; ovde-onde
zadržali su se i neki stari pojmovi koji su danas prilično izgubili od svoje valjanosti; čak se i u
zakonodavstvu pojedine reci koriste u nekom uopštenom, zastarelom značenju u raskoraku s jasno
određenim značenjem koje im daje savremena nauka. A povrh svega, došlo je do znatnog razilaženja između
psihijatrije i drugih oblasti medicine: u drugim granama se teži objektivnosti i merljivosti; sledstveno tome,
preciznost konstatacije iziskuje strogu i jasno razgraničenu terminologiju, zasnovanu na konkretnim
elementima psihijatrije, pak, ako i poznaje neka objektivna merila, prvenstveno iznosi subjektivne datosti,
relativne i nedovoljno određene, a svaki autor se trudi da ih verbalno uobliči po sopstvenom nadahnuću. U
tom cestaru od reci, tako različitih po poreklu i suštini, lekar praktičar nije u stanju da se lako snađe;
potrebno je da se u sve to unese više svetlosti.
Štaviše, iza te zamršene terminološke mreže postoje doktrinarna razilaženja u shvatanjima, kao i
promenljive klasifikacije, što nimalo ne doprinosi jasnosti i brzom razumevanju oblasti o kojima je reč.
Studentu i lekaru potrebna je knjiga koju mogu da konsultuju lako, koja brzo može da im pruži traženo
objašnjenje: mere koje treba da preduzmu u psihijatrijski hitnom slučaju, značenje nekog neuobičajenog
pokreta ili čudnog govora, saveti koje treba da daju uznemirenoj porodici ili, jednostavno, tumačenje nekog
pojma na koji tokom čitanja naiđu. Prednost Abecednog priručnika — pravog rečnika — u tome je što
traženo obaveštenje, kliničku ili doktrinarnu pripadnost traženog pojma, njegovo značenje i s njim povezane
praktične činjenice može da im ponudi istoga trena. Za potpunije sistematsko proučavanje psihijatrije, vazda
će moći da konsultuju velika dela iz ove oblasti nauke. Za svakodnevnu praksu, međutim, potrebno im je da
saznaju bez odlaganja kako da shvate nepoznatu reč i šta da čine kada se suoče sa nekom neodložnom
kliničkom ili sudsko-pravnom situacijom. Abecedni priručnik im to omogućuje ili je bar to ono čemu teži
njegov autor.
Zamolili smo stare saradnike i izvestan broj naših učenika, doktore A. Obena, Š. Bardena, A. Enara,
T. Kamerera, P. Leonardona, Morisa Poroa, Fr. Ramea, Ž. Sitera, da nam pruže pomoć u izradi ovoga
dela. A. Lučoni, psiholog-asistent na Odeljenju dečje neuropsihijatrije na Fakultetu u gradu Alžiru, rado im
se pridružio, sa nekoliko članaka. Iznoseći danas na uvid plod pomenute saradnje svima im se od srca
zahvaljujemo.
Želja mi je da ovde izrazim zahvalnost i gospođi Lafon, mudroj i požrtvovanoj sekretarici, kao i
izdavačkoj kući Presses Universitaires de France, koja je Abecednom priručniku ukazala poverenje i podržala
svojim ugledom u naučnom svetu.

ANTOAN PORO
(1952)
 PREDGOVOR
ŠESTOM FRANCUSKOM IZDANJU

Punih trideset godina proteklo je od prvog izdanja Abecednog priručnika iz psihijatrije. Peto izdanje
pojavilo se 1975. Za demografe, trideset godina znači jedno pokolenje. Stoga se i urednicima ovog dela, koje
je 1952. zamislio i ostvario Anloan Poro, učinilo uputnim da ga potpuno prerade i dopune.
Pre svega, zbog forme: za trideset godina, čak i kada je reč o naučnom delu, koje teži objektivnosti,
način mišljenja, redigovanja, izlaganja zastare, s druge strane, sa svakim novim izdanjem, od tadašnjih
redaktora tražene su prerade, dopune, ispravke pojedinih odrednica ili tematskih celina, po njihovom
slobodnom nahođenju, što je moglo da naškodi opštoj koheziji većih odrednica i da dovede do ponavljanja,
odnosno, propusta.
Međutim, ovo delo je pre svega prerađeno iz suštinskih razloga: za trideset godina, naša znanja iz
oblasti psihijatrijske klinike i terapije doživela su promene, preobražaje i, štaviše, znatno se uvećala; da
ostanemo na jednom primeru — biološka psihijatrija, u naše vreme u punom uzletu, bila je u prethodnim
izdanjima zastupljena sasvim skromno. Trebalo, je, dakle, u obnoviteljskom duhu, iz osnova pregledati
nekih hiljadu odrednica Abecednog priručnika iz psihijatrije i svrstati ih u veće tematske oblasti na koje su bili
razvrstani svi pojmovi iz poslednjeg izdanja. Svaka od ovih oblasti bila je dodeljena jednom odgovornom
redaktoru, koji je imao punu slobodu da joj menja sadržaj, da izbacuje ili dodaje pojedine odrednice,
odnosno da odrednice koje je zadržao preradi, uz pravo da u taj posao uključi onoliko saradnika koliko sam
nađe za shodno. To objašnjava zašto je tako veliki broj saradnika učestvovao u sadašnjoj redakciji ovog
dela: 42 urednika, odgovorna za grupe odrednica, i 53 saradnika — ukupno 95 osoba.
Pri izboru odgovornih redaktora pošlo se od dva merila: izuzetna stručnost u određenoj oblasti, i
želja da u ovaj posao budu uključeni, koliko god je to moguće, mlađi psihijatri ili psihijatri srednjih godina,
ali visoke stručnosti. Zadržana su samo tri autora iz prethodnog izdanja. Oni su obradili izvestan broj
tematskih oblasti ne bi li se sačuvao opšti duh knjige, a ujedno omogućila i njena prerada. Činjenica je, isto
tako, da ispod onih odrednica koje nije bilo potrebno menjati stoje i dalje potpisi četrnaest saradnika na
ranijim izdanjima.
Na koncu, bilo je čitalaca koji su izrazili žaljenje što su izostale etimološke naznake, u slučajevima
ezoteričnih reci, čestih u ovoj oblasti. U ovom izdanju je i to ispravljeno.
Čitaocu je sasvim jasno da nije bio nimalo lak posao koordinirati, podsticati rad svih autora, izbeći
ponavljanja, ispravljati izvesne greške koje se uvek mogu potkrasti, strpljivo sravnjivati sve odrednice. I
pored toga, mogućnost da se nešto prenebregne ili da se negde pogreši nije bila isključena: molimo sve
čitaoce da u tom slučaju prime naše izvinjenje i da nam skrenu pažnju na takve pojave. Biće to najbolji
dokaz pažnje koju su posvetili ovom delu, već klasičnom, i prevedenom na nekoliko jezika.
Žan Siter, saradnik Priručnika, od prvog dana, zapisao je, 1952. godine, da je ovo delo živa sinteza učenja
njegovog autora, Antoana Poroa. Dotično učenje je uistinu i dalje živo, pošto je nadživelo i svoga utemeljivača i
razlaz saradnika koje je on okupio, posle ukidanja Francuskog medicinskog fakulteta u gradu Alžiru.
Kao što feniks neprekidno vaskrsava iz sopstvenog pepela, tako u preradi ovog priručnika danas
učestvuju ne samo učenici prve saradničke generacije nego i učenici učenika Antoana Poroa, i to u velikom broju.
Zelja je svih saradnika da zahvale izdavačkoj kući Presses Universitaires de France, koja je, počev od
prvoga izdanja ovoga dela, umela da mu obezbedi preglednost i privlačnu opremu, kao i odgovarajući način
raspačavanja, čemu, delimice, Priručnik takođe duguje svoj uspeh.

MORIŠ PORO
(1984)
 SPISAK AUTORA NOVOG,
POTPUNO PRERAĐENOG IZDANJA
(tačka pred imenom označava redaktora odgovornog za obradu jedne ili
više tematskih oblasti)

REDAKCIJA:
• Moriš Poro (Maurice Porot), honorarni profesor psihijatrijske klinike
i medicinske psihologije, Klermon Feran
• Žan Siter (Jean Sutter), honorarni profesor psihijatrijske klinike, Marsej
• Iv Pelisje (Yves Pelicier), profesor psihijatrije, Pariz — Neker

SARADNICI:
Antonio d'Ambrozio (Antonio d'Ambrosio), psihijatar, Napulj
Rene Arno-Kastiljoni (Rene Arnaud-Castiglioni), psihijatar, Marsej
Žan-Klod Aršambo (Jean-Claude Archambault), psihijatar, Premontre
Žan-Mišel Azoren (Jean-Michel Azorin), psihijatar, Marsej
• Žan-Klod Benoa (Jean-Claude Benoit), psihijatar, Pariz
Peter Berner, profesor psihijatrije, Beč
• Žerar Bliman (Gerard Blumen), psihijatar, Marsej
Bernar Boase (Bernard Boisset), psihijatar, Pariz
Monik de Boni (Monique de Bonis), rukovodilac istraživačke ekipe pri
Nacionalnom centru za naučna istraživanja (CNRS), Pariz
Alen Brakonije (Alain Braconnier), psihijatar, Pariz
Tusen Brasini (Toussaint Braccini), psihijatar, Nica
• Žak Bušarla (Jacques Boucharlat), profesor psihijatrije, Grenobl
Tjeri Bužrol (Thierrv Bougerol), psihijatar, Marsej
• Gi Darkur (Guy Darcourt), profesor psihijatrije, Nica
• Kenten Debre (Quentin Debrav), profesor psihijatrije, Pariz
Katrin Dekan (Catherine Descamps), psihijatar, Pariz
Žan-Luj Devoaz (Jean-Louis Devoize), psihijatar, Klermon Feran
• Anri Difur (Henri Dufour), profesor psihijatrije, Marsej
Mišel Diga (Michel Dugas), profesor pedopsihijatrije, Pariz
Žan-Žak Dimon (Jean-Jacques Dumond), psihijatar, Limož
Mišel Eskand (Michel Escande), profesor psihijatrije, Tuluza
Alen Ešalije (Alain Eschalier), farmakolog, Klermon Feran
Pjer Ferari (Pierre Ferrari), profesor pedopsihijatrije, Rems
Filip Fornari (Philippe Fornari), psihijatar, Monpelije
Žan-Mišel Garabe (Jean-Michel Garrabe), psihijatar, Lemenil Sen Deni
Fransoa Garnije (Francois Garnier), psihijatar, Tuluza
Mišel Gavan (Michel Gavend), profesor farmakologije, Grenobl
• Luj Geral (Louis Gavral), profesor psihijatrije, Tuluza
Edmon Giliber (Edmond Guillibert), psihijatar, Pariz
Kristijan Grijon (Christian Grillon), elektrofiziolog, Klermon Feran
Rišar II (Richard Uhl), psihijatar, Pariz
 XIV

• Žan-Pjer Iber (Jean-Pierre Huber), psihijatar, Rufak

• Žak Kain (Jacques Cai'n), profesor psihijatrije, Marsej
Vensan Kajar (Vincent Caillard), psihijatar, Pariz
Patrik Kalve (Patrick Calvet), psihijatar, Marsej
Nikol Katlin-Antipof (Nicole Catheline Antipoff), psihijatar, Marsej
• Lisjen Kolona (Lucien Colonna), profesor psihijatrije, Ruan
Bernar Kordje (Bernard Cordier), psihijatar, Ruan
• Andre-Žilijen Kuder (Andre-Julien Coudert), profesor psihijatrijske klinike
i medicinske psihologije, Klermon Feran
• Mišel Laksener (Michel Laxenaire), profesor psihijatrijske klinike, Nansi
• Terez Lamperjer (Therese Lemperiere), profesorka psihijatrije, Pariz
• Serž Lebovisi (Serge Lebovici), profesor dečje psihijatrije, Pariz
Žana Ledri (Jeanne Ledru), psihijatar, Grenobl
Žan-Mišel Lemoan (Jean-Michel Lemoine), psihijatar, Ruan
• Žan-Mari Leže (Jean-Marie Leger), profesor kliničke psihijatrije, Limož
Žan-Pol Liozi (Jean-Paul Liauzu), psihijatar, Marsej
• Anri Lo (Henri Loo), profesor psihijatrije, Pariz
• Kleman Lone (Clement Launay), honorarni profesor pedopsihijatrije, Pariz
• Anri Lučoni (Henri Luccioni), rukovodilac istraživačke ekipe pri INSERM-u, Marsej
Danijel Marseli (Daniel Marcelli), psihijatar, Pariz
Žerar Mas (Gerard Masse), psihijatar, Epine sir Orž
Žan-Pol Maše (Jean-Paul Macher), psihijatar, Rufak
Alber Metr (Albert Maitre), psihijatar, Grenobl
• Anri Morel (Henri Maurel), psihijatar, Sen Lizje
• Pjer Moron (Pierre Moron), profesor psihijatrije, Tuluza
• Mari-Kristin Muran (Marie-Christine Mouren), psihijatar, Marsej
• Ivan Not (Ivan Note), psihijatar, Marsej
Gijom Ozu (Guillaume Auzoux), psihijatar, Pariz
Pjer Padovani (Pierre Padovani), psihijatar, Pariz
• Žerar Paskalis (Gerard Pascalis), profesor psihijatrije, Rems
Mišel Patris (Michel Patris), profesor psihijatrije, Strazbur
• Remon Pižol (Raymond Pujol), psihijatar, Marsej
• Mišel Plena (Michel Plenat), psihijatar, Sent Ili
• Iv Poenso (Yves Poinso), profesor psihijatrije, Marsej
• Didje Poro (Didier Porot), psihijatar, Pariz
Dominik Prenge (Dominique Pringuev), psihijatar, Marsej
Mišel Rej (Michel Rey), profesor klinike infektivnih bolesti, Klermon Feran
Fransoa Rigal (Francois Rigal), psihijatar, Klermon Feran
Mark Rišel (Mare Richelle), profesor psihologije, Lijež
• Anri Rišu (Henri Richou), psihijatar, Lemenil Sen Deni
• Rože Roper (Roger Ropert), psihijatar, Pariz
Žozef Rože (Joseph Roger), psihijatar, Marsej
Žan-Klod Samijelijan (Jean-Claude Samuelian), psihijatar, Marsej
Andre Savi (Andre Savy), psihijatar, Marsej
• Žak Se (Jacques Saier), psihijatar, Marsej
• Elizabet Se-Adiba (Elizabeth Saier-Adiba), psihijatar, Marsej
• Leonar Senže (Leonard Singer), profesor psihijatrijske klinike, Strazbur
• Žan-Klod Skoto (Jean-Claude Scotto), profesor psihijatrije, Marsej
Viktor Sufir (Victor Soufir), psihijatar, Pariz
• Pjer Šanoa (Pierre Chanoit), psihijatar, Versaj
Žan-Fransoa Ševalije (Jean-Francois Chevalier), psihijatar, Versaj
Loran Šmit (Laurent Schmitt), psihijatar, Tuluza
• Artir Tatosjan (Arthur Tatossian), profesor psihijatrijske klinike, Marsej
Filip Termoz (Philippe Thermoz), psihijatar, Marsej
Rene Tiso (Rene Tissot), profesor psihijatrije, Ženeva
• Pjer Tridon (Pierre Tridon), profesor dečje psihijatrije, Nansi
Žan-Noel Truve (Jean-Noel Trouve), psihijatar, Marsej
Kolet Videle (Colette Vidailhet), psihijatar, Nansi
• Danijel Vidloše (Daniel VVidlocher), profesor psihijatrije, Pariz
• Eduar Zaritjan (Edouard Zarifian), profesor psihijatrije, Klermon Feran
• Danijel Žineste (Daniel Ginestet), profesor psihijatrije, Versaj
Martina Žirar (Martine Girard), psihijatar, Tuluza
XV

SARADNICI NA RANIJIM IZDANJIMA:

Šari Bardena (Charles Bardenat), psihijatar, Nant

Anželo Enar (Angelo Hesnard), psihoanalitičar, Tulon
Lisjen Izrael (Lucien Israel), profesor psihijatrije, Strazbur
Teofil Kamerer (Theophile Kammerer), honorarni profesor psihijatrijske klinike, Strazbur
Alen Kuado (Alain Couadau), psihijatar, Nica
Mari-Liz Laka-Monzen (Marie-Lise Lacas-Mondszain), psihoanalitičar, Pariz
Pjer Leonardon (Pierre Leonardon), psihijatar, Alžir
Andre Madek-Bajar (Andree Madec-Bayard), psihijatar, Nant
Anri Oben (Henri Aubin), psihijatar, Soli Pon
Bernar Oben (Bernard Aubin), psihijatar, Klermon Feran
Antoan Poro (Antoine Porot), honorarni profesor psihijatrijske klinike, Alžir
Alen Rame (Alain Ramee), profesor radiologije, Ren
Frederik Rame (Frederic Ramee), psihijatar, Ren
Serž Safar (Serge Safar), psihijatar, Pariz

NAPOMENE:
1. Asterisk (*) iza termina upućuje na odgovarajuću odrednicu.
2. Za razliku od svih drugih imena, imena saradnika na ovoj knjizi su u tekstu samo
transkribovana, budući da su u izvornom obliku navedena u spisku autora.
3. Odrednice koje su redigovali dr Vladimir Paunović i dr Nataša Caran
potpisane su njihovim inicijalima u levom uglu ispod teksta.
 A
ABNORMALNOST, ABNORMALNO DETE
od lat. a-, privativni prefiks i norma, uglomer
Pojam abnormalnost, upotrebljen u vrlo širokom
smislu, mogao bi se primeniti na sve one pojedince
čije umne sposobnosti, psihička ravnoteža i uobiča-
jeno ponašanje izmiču opštim merilima i pravilima i
njime bi se zapravo mogla obuhvatiti čitava mental-
na patologija.
Stoga je, u praksi, ovaj naziv ograničen na decu i
adolescente koji se izdvajaju svojom lošom prilago-
đenošću zahtevima porodičnog i društvenog života,
zbog umne retardiranosti, neurotičnog stanja ili ma-
nje ili više teških poremećaja karaktera i moralnog
osećanja. Zato se danas govori o neadaptiranom
deletu.
Sa medicinskog i socijalnog stanovišta, abnormalna
deca mogu se podeliti na dve velike grupe:
1) Zaostala deca u pravom smislu reci usled intelek-
tualne insuficijencije (debili*, imbecili*, idioti*);
hendikepirana deca s čulnim nedostacima (slepi*,
gluvonemi*, itd.).
2) Deca koja ispoljavaju poremećaje karaktera i
ponašanja, danas nazivana decom sa »poremećajima
karaktera«* (»neurotična ili teška deca«), što ih
može odvesti u delinkvenciju.
A. Poro
ABORTUS
od jat. ab-, prefiks koji daje negativno značenje i oriri,
roditi se
MEDICINSKO-PRAVNI ASPEKT
Francusko zakonodavstvo je zadugo odbacivalo so-
cijalne ili psihosocijalne indikacije za abortus, mož-
da iz straha od velikih zloupotreba. Stanje se izme-
nilo sa Zakonom od 31. decembra 1979. koji libera-
lizuje namerni prekid trudnoće i na čije ćemo glavne
odredbe ovde podsetiti.
Ovaj zakon se obavezno primenjuje u opštim i
regionalnim bolničkim centrima, tako da svaka že-
na, kada se nade u položaju da zatraži namerni
prekid trudnoće, može da nađe ovakvu ustanovu
nedaleko od svog mesta boravka. Uveden je rok od
deset nedelja izuzev »u izuzetnim slučajevima kad se
taj rok može prekoračiti, a je lekar jedini prosuđuje
opravdanost takve odluke«. Tokom prvog susreta,
lekar je obavezan da sa ženom razmotri njenu odlu-
ku, da joj uruči dosje sa svim podacima i da joj
zakaže viđenje kroz nedelju dana. Može da uključi i
klauzulu o svesnosti, ali o tome mora obavestiti
pacijentkinju već pri prvom susretu. Što se tiče
maloletnica, pristanak roditelja »treba da bude do-
punjen pristankom maloletne neudate trudnice koji
ova podnosi bez prisustva roditelja ili predstavnika
zakona«.
Pošto namerni prekid trudnoće ni na koji način ne
treba da postane sredstvo za regulisanje rađanja,
predviđeno je i da ustanove u kojima se on vrši
obezbede pružanje informacija o različitim načinima
i metodama za regulisanje rađanja.
PSIHIJATRIJSKI ASPEKT
Abortus uvek predstavlja »traumu«: anksioznost,
često uvećana strahom od samog hirurškog čina,
pojačana je eventualnim afektivnim, porodičnim,
društvenim konfliktima koji mogu da ga prate.
Mogu se opservirati i izvesne akutne epizode, slične
onima iz postpartuma (puerperijum*), ali su i dalje
retke, nasuprot neurotičnim depresijama sa dugo-
trajnom evolucijom koja ne reaguje na terapiju.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo
A BRE AKCIJA
AB REAKCIJA
od lat. ab-, daleko od, re-, unazad i agere, delovati
Pojam abreakcije može se uopšteno primeniti na
svaku reakciju eksteriorizacije pomoću koje se su-
bjekat oslobađa nekog potiskivanja afekata, manje
ili više starog i manje ili više skrivenog duboko u
njegovom podsvesnom.
Neprijatni utisci koji su dotično potiskivanje odredi-
li mogu se skrivati ili kamuflirati na izgled normal-
nim ponašanjem; događa se da oni izazivaju bilo
stanje neuroze, odnosno psihoneuroze, bilo stanje
psihastenije (opsesije, fobije, impulsi), stanja čije se
poreklo ne može uočiti na prvi pogled. Mehanizam
potiskivanja ili konverzije bio je ili nagao, kao
posledica emocionalnog šoka, odnosno anksioznog
straha (ratne psihoze), ili podmukao i razdirući, kao
u nekim produženim konfliktima.
Abreakcija ponekad može biti spontana ili slučajna;
može biti i provocirana. Neke na izgled nemotivisane
reakcije gneva ili impulzivne reakcije, neka pražnje-
nja koja imaju oblik histerije, izvesni izlivi verbalne
prirode, kao i neki gestovi koji, spolja gledano,
deluju kao oslobađanje, često su puka ispoljavanja
provale afektivnog podsvesnog.
Isto se tako može uočiti da, posle disolucije svesti
izazvane elektrokonvulzivnom terapijom*, ili u času
buđenja posle insulinske* kome, bolesnik ima nagle
reakcije eksplozivnog karaktera i tad spontano ispo-
ljava afektivne konflikte ili razdiruća osećanja koja
su do tada tinjala u njegovom podsvesnom i uzroko-
vala psihozu ili psihoneurozu, zbog čega i podleže
terapiji (katarza*). Ovo spontano ispoljavanje nekog
instinktivno-afektivnog obrasca uveliko rasvetljava
kako dijagnozu, tako i pravu prirodu oboljenja o
kome je reč.
Navedimo takođe, medu slučajnim abreakcijama, i
one što se javljaju prilikom alkoholičarskih opijanja
koja oslobađaju osobine bazične ličnosti i dovode
do olakog ispovedanja {in vino veritas).
Provocirana abreakcija sistematski se primenjuje od
pre nekoliko godina, zahvaljujući posebnim tehnika-
ma. Moderna terapeutika pribegava izvesnom broju
hemijskih agensa kadrih da, nekom vrstom katartič-
nog delovanja, izvrše disoluciju svesti do određenog
stepena i da lako otvore dveri podsvesnog: A. Klod
(H. Claude) je koristio eterizaciju u slučajevima
demencije prekoks, kako bi bolesnike trenutno izvu-
kao iz stanja autizma i in tro verzije; A. Barik (H.
Baruk) je primenjivao skopohloralozu kod histerič-
nih osoba, isto u cilju otkrivanja bolesti. Ž. Dcle (J.
Delay) je preporučivao amfetaminski šok* intrave-
noznim injekcijama jačine 20 do 30 mg amfetamina,
ne bi li izazvao eksteriorizaciju nekih shizofrenih
disimulacija, odnosno suzbio izvesne histerične blo-
kade.
Trenutno se primenjuje subnarkoza* pomoću barbi-
turata, koja je vrlo omiljena, mada je izazivala
mnogobrojne raspre medicinsko-pravne prirode.
Za vreme stanja opijenosti hašišom (kanabizam*), u
iskustvima sa halucinogenim drogama (LSD, mes-
kalin itd.), mogu se uočiti emocionalne eksplozije
čije je posledice teško nadzirati. Nekada, sa psiloci-
binom, na primer, do paroksizma može doći i neko-
liko dana posle apsorbovanja toksika, pri čemu
dolazi do neprijatne adverzivne reakcije.
A. Poro i /. Pelisje
ABULIJA
od gr. a-, privativni prefiks i boule, volja
Abulija označava usporenost i insuficijenciju volje,
naročito kod prelaženja sa zamisli na čin. Žane
(Janet) je razlikovao motornu (koja odgovara po-
menutoj definiciji) i intelektualnu abuliju, onu do
koje dolazi usled slabljenja voljne pažnje, čiji se
različiti stupnjevi kreću od kolebljivosti, sumnjiča-
vosti*, do mentalne konfuzije*. U praksi, o abuliji
valja govoriti jedino kada je sačuvana ideacija, lo-
gična i svesna, što isključuje stupor* i inerciju kon-
fuznog stanja i demencije*.
Prema Didu (Dide) i Girou (Guiraud), abulija, po-
remećaj aktivne funkcije volje, razlikuje se od neod-
lučnosti, gde pacijent savršeno zna šta želi da uradi;
u slučaju abulije, izvršenje čina biva osujećeno zato
što iziskuje prekomerni napor.
U blažem stepenu, voljni čin jedino postaje mučan,
usporen, težak za izvršenje. Za Žanea i Seglaa (Seg-
las), u abuliji je naročito problematična svaka nova
radnja, dok su stare, uobičajene ili automatske rad-
nje i dalje moguće. Pa ipak u težim oblicima, osnov-
ne radnje postaju nemogućne za osobe koje dižu
ruke od svake društvene aktivnosti i koje, čak i kada
su mlade, dospevaju u takvo stanje da život provode
vezane za postelju. Ova »klinomanija«* verovatno
obuhvata različite oblike psihopatološke realnosti.
Abulije se sreću u svim stanjima depresije i inhibici-
je*, lakim ili dubokim, konstitucionalnim ili steče-
nim. Najizraženiji tip abulije jeste melanholična*
abulija, ona koja prati sindrom psihomotorne inhi-
bicije. Pacijenti, svesni slabljenja svojih energetskih,
umnih i motornih sposobnosti, često na živ i bolan
način osećaju svoju nemoć da išta žele i da delaju.
Abulija pothranjuje moralni bol*, ocrnjivanje samo-
ga sebe i podstiče osećanja nesposobnosti ili druge
sumanute pesimističke teme.
U shizofrenijama*, osobito u hebefreno-katatonič-
kim* oblicima deficitarnog tipa, sreće se inhibicija
aktivnosti koja odgovara abuliji i završava se aprag-
matizmom*. Ove slike valja razlikovati od aktivne
inhibicije koja se ispoljava negativizmom* ili poja-
vom bloka misli* čiji je mehanizam drukčiji.
U okviru neuroza*, abulija je naročito jasno izraže-
na u psihasteniji*. Ona se tu uklapa u sklonost
prema skrupuloznosti, sumnjičavosti, kolebljivosti i
neodlučnosti. Mimo konstitucionalnih abulija, koje.
uopšte uzev, i to u različitom stepenu, sputavaju
aktivnost subjekta, Žane je razlikovao abulije ogra-

ničene na pojedinačne oblike delovanja; inhibicija
volje ispoljava se samo pri izvršenju neke pojedinač-
ne radnje (opsesije* i fobije*).
U nekim histeričnim* neurozama mogu se opservi-
rati oblici ponašanja koji izazivaju abuliju, a čije
značenje nije jednoznačno (konverzija*? emocional-
na iscrpljenost?).
Neke slike astenije* (»stečena neurastenija« sa fizič-
kim supstratom) mogu sadržati svesnu abuliju, u
promenljivom stepenu.
Posle kranijalnih trauma, do abulije može da dođe
usled bradipsihije ili ona može da se uklopi u jedan
subjektivni posttraumatski sindrom*.
Kod alkoholičara i toksikomana, naročito pri leče-
nju od fizičke zavisnosti, može doći do izvesnog
opadanja aktivnosti koje pacijenti opisuju kao abu-
liju.
U pogledu terapije, one abulije koje spadaju u psi-
hotične poremećaje, podležu lečenju specifičnom za
dato oboljenje: elektrokonvulzivna terapija* i timo-
analeptici* u depresivnim, neuroleptici, posebno
»dezinhibitori«, u shizofrenim abulijama. U slučaju
neurotičnih osoba, moraju se uzeti u obzir i psihoa-
nalitičke terapije, uprkos činjenici da se one teško
sprovode u slučaju opsesivne neuroze i psihastenije*.
H. Lo i V. Kajar
ACETILHOLIN (ACh)
Acetilholin je prva otkrivena neuromedijativna sup-
stanca.
Godine 1914, Dejl (Dale) je prvi ispitao acetilholin,
jedan od derivata holina, pošto ga je otkrio u raznoj
glavici. Uspeo je da pokaže da ova supstanca »opo-
naša« delovanje parasimpatičke stimulacije.
Sinteza acetilholina ostvaruje se u samom neuronu,
zahvaljujući mehanizmima acetilacije. Na kraju ana-
erobne faze metabolizma glicida, tako stvorena sir-
ćetna kiselina, sa koenzimom A, u prisustvu ATF,
obrazovaće acetil koenzim A. Taj acetil koenzim A,
kombinovan sa holinom, nalazi se u osnovi acetilho-
lina.
Acetilholin se sintetizuje istovremeno u nervnim za-
vršecima i u telu ćelija; izvestan protok aksoplazme
iz ovog potonjeg omogućuje mu da dosegne termi-
nalni deo i bude uskladišten u vezikulama, odnosno
da ostane slobodan.
Oslobođeni acetilholin se vrlo brzo razlaže pomoću
acetilholinesteraze, ponovo dajući holin koji se može
iskoristiti prilikom sinteze acetilholina.
Holinergička neurotransmisija javlja se kako u vege-
tativnom nervnom sistemu, tako i u centralnom
nervnom sistemu.
Acetilholin je transmiter svih preganglijskih vlakana
vegetativnog nervnog sistema, parasimpatičkih post-
ganglijskih vlakana i nekoliko simpatičkih postgan-
glijskih vlakana.
Holinergićke moždane puteve bilo je mogućno istra-
žiti zahvaljujući tehnici bojenja enzima koji vrši
ACETILHOLIN (ACh)
razlaganje: acetilholinesterazi. U ovom posebnom
slučaju, ovaj enzim se može smatrati prokursorom
raspodele acetilholina.
Postoje dva osnovna holinergička sistema:
— dorzalni tegmentalni put čija su ćelijska tela
smeštena u tegmentumu mezencefalona i završavaju
se u nivou korpusa genikulatuma, tuberkuluma
kvadrigemina i talamusa;
— ventralni tegmentalni put nalazi ishodište u loku-
su nigeru i ventralno tegmentalnom predelu. Ima
mnogostruke projekcije: suptalamični predeo, hipo-
talamus, preoptička lateralna zona, strijatum, nukle-
us amigdale, akumbens, korteks i hipokampus, po-
sredstvom septuma.
Na postsinaptičku membranu, acetilholin deluje na
dva načina posredstvom dvaju receptora: muskarin-
skog i nikotinskog.
— U neurovegetativnom sistemu, muskarinski re-
ceptor nalazi se na nivou postganglijskih parasimpa-
tičkih vlakana, a samo izuzetno na nivou izvesnog
broja simpatičkih vlakana. Nikotinski receptor
predstavlja receptor ganglijske sinapse za vegetativni
nervni sistem u celini.
— U centralnom nervnom sistemu, acetilholin delu-
je gotovo isključivo muskarinski, vrlo je malo niko-
tinskih receptora.
U naše vreme, pitanje identiteta muskarinskih, od-
nosno nikotinskih receptora, još uvek nije u potpu-
nosti razjašnjeno. Neki autori to dovode u vezu sa
različitim mogućnim uglovima biohemijske torzije
molekula acetilholina, koja, naizmenično, ispoljava
njegovu metilsku stranu, da bi se postigla muskarin-
ska aktivnost, i njegovu karbonilsku stranu, da bi se
postigla nikotinska aktivnost.
Izvestan broj farmakoloških supstanci specifično de-
luje na holinergički sistem. Neke od njih koriste se
isključivo kao farmakološki reagensi, druge imaju
široku primenu kao terapijski agensi. Reč je o:
— muskarinskim agonistima: pilokarpinu, arekolinu
i fizostigminu ili ezerinu, čije je dejstvo u tome što
inhibiraju helinesterazu;
— muskarinskim antagonistima: atropinu, skopola-
minu;
— nikotinskim agonistima: nikotinu, laktocilholinu,
acetil-alfametilholinu;
— nikotinskim antagonistima: mekamilaminu.
Holinergička transmisija može na globalan način
biti umanjena pomoću hemiholinijuma koji se opire
samoj sintezi acetilholina inhibirajući inkorporaciju
holina u neuronu.
Ne postoji način biološkog doziranja za procenjiva-
nje holinergičkog delovanja.
Na nivou vegetativnog nervnog sistema, od para-
simpatičkog sistema, čiji je efektor acetilholin, zavisi
izvestan broj fizioloških dejstava: suženje ženica i
akomodacija, lučenje suza, lučenje pljuvačke, bradi-
kardija, sužavanje bronhija i njihova sekrecija, sti-
mulisanje intestinalne peristaltike, sekrecija stomač-
nih i pankreatskih žlezda, evakuacija i kontrakcija
ACTING PUT, ACTING IN, PASSAGE A L/ACTE (PRELAZAK NA ČIN)
rektuma, kontrakcija detrusora bešike i popuštanje
unutrašnjeg sfinktera, erekcija penisa i klitorisa.
Antiholinergičke psihotropne supstance ispoljavaju
periferna sekundarna dejstva koja predstavljaju ne-
posrednu posledicu poništavanja tih holinergičkih
fizioloških mehanizama.
Značaj poznavanja acetilholina u psihijatriji ogleda
se prvenstveno u sledećim oblastima:
— Uloga acetilholina u shizofrenijama*. Izvestan
broj podataka, dobijenih kako na osnovu eksperi-
menata na životinjama, tako i na osnovu terapije,
navode na zaključak da holino-mimetici mogu imati
antipsihotično delovanje a da holinolitici pojačavaju
simptome sumanutosti. Čini se da postoji svojevrsna
ravnoteža između dopaminergičkog i holinergičkog
sistema. Izgleda da je poremećaj ove ravnoteže, u
korist dopaminergičke, a na uštrb holinergičke ak-
tivnosti, u osnovi simptoma sumanutosti.
— Uloga acetilholina u depresijama*. Znatan broj
antidepresiva ima antiholinergičko dejstvo kao isho-
dište sekundarnih efekata i kontraindikacija. Za
mnoge autore, kao i modifikacije amina, centralno
antimuskarinsko dejstvo predstavljalo bi sastavni
deo antidepresivnog delovanja. Trenutna istraživa-
nja usmeravaju se na uvođenje preparata koji se
isključivo odlikuju centralnim muskarinskim delo-
vanjem bez perifernog dejstva.
— Uloga acetilholina u pamćenju* i moždanom sta-
renju. Biološki supstrat memorisanja nije poznat.
Ipak, poznato je da je neophodna zadovoljavajuća
holinergička transmisija. Antiholinergici različitih
mehanizama mogu da pogoršaju procese zapamći-
vanja, odnosno da dovedu do pojave mentalne kon-
fuzije.
Mekgir (Mac Geer) je uspeo da obelodani izvesno
opadanje acetilholinergičke aktivnosti naporedo sa
pojavom starenja, kako kod eksperimentalne životi-
nje, tako i kod čoveka.
F. Rigal
ACTING OUT, ACTING IN, PASSAGE A
L'ACTE (PRELAZAK NA ČIN)
od lat. agere, delovati i cngl. out, spolja i in, u i fr.
passage, prelaz, prelazak
Prva dva termina, preuzeta iz engleskog, vulgarizo-
vana su poslednjih godina, u okviru primene psihoa-
nalize i grupnih terapija. Francuski termin passage a
l'acte [prelaženje, prelazak na čin] pripada psihijatri-
ji. Sva tri se odnose na ono u ponašanju neurotičnih
ili psihotićnih duševnih bolesnika što je vezano za
delanje, to jest na radnje koje ovi mogu da vrše
povremeno, od impulzivnih radnji do organizovanih
oblika ponašanja. Smatra se da te radnje remete
psihoterapiju i da nisu poželjne.
Cin (acte) — ponašanje živog bića saobraženo ne-
kom cilju — na francuskom jeziku ima psihološke i
moralne implikacije (čin volje), izvestan teatralni
smisao (predstava), sudsko-pravno (pismeni akt koji
potvrđuje autentičnost neke činjenice) i istorijsko
značenje (odnos minulih događaja). Ova različita
značenja reci acte (čin) ne kose se sa terminima koji
na jeziku psihijatrije i psihologije definišu izvesnu
»patologiju« ljudskog čina.
U Frojdovom delu, nemačka reč agieren, katkada
upotrebljena kao glagol a katkada kao imenica
(Agieren), praktično pokriva ova tri pojma. Njena
primena, kada je o psihoanalizi reč, odnosi se, s
jedne strane, na aktualizovanje pulzija* a, s druge,
na transfer*. Umesto da govori, pacijent vrši neku
radnju. Ono što na taj način čini, ili je neposredno
vezano za odnose koji se javljaju u toku terapije
(»transfer kroz koji se deluje« ili agirajući transfer),
ili za predstavu (sprovođenje u delo i ponavljanje)
neke situacije usled nemogućnosti da sećanje na tu
situaciju dobije svoj verbalni izraz tokom terapije.
Agieren može da predstavlja vrstu otpora, u smislu
prenebregavanja transfera i, u isti mah, kršenje os-
novnog pravila (upor. Frojdove preporuke u vezi sa
svim onim što spada u područje dclanja, kao i
pravilo apstinencije).
Izvesna dvosmislenost, međutim, u pogledu onoga
što se, odveć uopšteno, označava pojmom agieren,
proteže se duž čitavog njegovog dela.
U engleskom jeziku je reč agieren prevedena glago-
lom to act out, koji, naporedo sa izvršenjem čina,
podrazumeva i njegovo »pokazivanje«, eksterioriza-
ciju. Morenova (Moreno) definicija, proistekla iz
psihodrame*, verovatno najbliža je Frojdovom poi-
manju: prelaženje na akciju, ma koji bio njen smi-
sao, aktualizacija ili realizacija pulzija koje se oslo-
bađaju potiskivanja. Acting-out je odgovarajuća
imenica.
Pojam acling-in, u engleskom nepravilan, nametnuo
se u praksi, kako bi se izdvojili oni dcting-out koji se
odigravaju u okviru same terapeutike, u toku psiho-
analitičke, odnosno psihoterapijske seanse. Ipak, je-
dan engleski autor, kao što je Rouzen (Rosen),
upotrebljava ovaj termin da bi označio specifično
prelaženje na čin, kod obolelih od psihoze: in, pro-
tivstavljeno onom out iz acting-out, ukazuje na refe-
riranje na unutarnji svet, na »san« (koji ovde valja
shvatiti u smislu sumanutosti) bolesnika, odsečenog
od spoljašnje stvarnosti i »normalne« logike.
Neki autori [R. Flis (R. Fliess), R.-A. Harper, B.-D.
Luin (B.-D. Lewin), H. Ros (H. Ross)] naglašavaju
repetitivni karakter acting-out-a kao ponavljanja ne-
kog nekadašnjeg čina, aktualizovanja neke situacije,
nekog sećanja. Po drugima [među kojima je i F.
From Rajhman (F. Fromm Reichmann)], osnovno
obeležje acting-out-a je pantomima, zagonetka. Taj
način izražavanja jeste drugačiji, ali je po prirodi isti
kao i verbalno izražavanje.
Le passage a l'acte (prelaženje na čin, delo, radnju),
izraz koji bi, na francuskom, mogao dosta dobro
izraziti nemačko Agieren, nepodesan je utoliko što
se njegova upotreba najčešće ograničava na nasilne i
agresivne činove, neretko impulzivnog i deliktnog
karaktera.

Na ovaj deliktni aspekt pojma le passage d l'acte
ukazuje i njegova uobičajena primena u psihodrami,
u kojoj označava oglušivanje o osnovno pravilo, za
razliku od »eksteriorizacije kroz akciju« i dopušte-
nih »postupanja kao da« [A. Anselin-Šicenberger
(A. Ancelin-Schiitzenberger)].
Acting-oul i acting-in samo su modaliteti prethod-
nog, koji utvrđuju ishodište tih »prelazaka na čin«
(ovo vredi isključivo kada je reč o francuskim škola-
ma). Ž.-B. Lefevr-Pontalis (J.-B. Lefebvre-Pontalis)
i R. Laplanš (R. Laplanche) ne ističu neku bitniju
razliku između acting-out i passage a l'acte, smatra-
jući da je ovaj drugi pojam samo jedan poseban
slučaj prvog. Uostalom, oni i predlažu izraz mise en
acte [sprovođenje u delo] kao prevod nemačkog
Agieren, koji ne samo da podrazumeva aktualizaciju
kroz transfer već i »pribegavanje motornom delova-
nju« koje ne mora da zavisi neposredno od transfe-
ra. Izgleda da je, po njima, pokušaj pravljenja razli-
ke između acting-out i mise en acte, suštinski vezan
za transferni odnos i samu psihoanalitičku situaciju.
Ovi različiti stavovi odraz su zalaganja raznih auto-
ra da iznađu jedan dovoljno iznijansiran jezik, kako
bi prikazali ponekad vrlo raznolike kliničke slike.
U stvari, ako je iskustvo psihoanalize posebno us-
merilo pažnju na ona značenja koja bi neki oblici
ponašanja mogli imati, problem čina premašuje ok-
vire određene »patologije lečenja«.
Upravo na osnovu pitanja statusa čina kao takvog,
Ž. Lakan (J. Lacan) zadržava razliku između ac-
ting-out, s jedne strane, i passage a l'acte prelaska na
čin, s druge. Po njemu, ono što se obično reperira
kao transferi agi [agirajući transfer], jeste zapravo
acting-out, dok ono što se suviše često naziva ac-
ting-out spada, u stvari, u passage a l'acte prelazak
na čin. I stav subjekta strukturno se razlikuje u
zavisnosti od toga da li je reč o prvom ili o drugom
slučaju.
Nije lako ovo razložiti bez pribegavanja koncepcija-
ma svojstvenim Lakanovoj teoriji, no može se, u
najmanju ruku, reći sledeće:
Acting-out se može prikazati kao »pokazivanje«,
kao predstava namenjena Drugom, kao poziv koji
mu je upućen isto kao i simptom, na jednoj pozorni-
ci sveta, gde se svako drži svoje uloge. Taj ac-
ting-out, koji eventualno može uzeti oblik nekog
organizovanog ponašanja, otkriva da se nešto odig-
rava među partnerima, koji se mogu identifikovati,
u jednoj kodifikovanoj igri.
U prelasku na čin dolazi do koaptacije termina, u
smislu da se subjekat u neku ruku poistovećuje sa
ulogom u igri i zato mu se može desiti da padne
izvan pozornice sveta (neke radnje kao što su fuge,
defenestracije, padovi, mogu biti ilustracije prelaska
na čin).
Uslovi u kojima se javljaju ova dva oblika ponaša-
nja isto su tako različiti, što samo ističe njihovu
suprotnost u pogledu strukture.
ADAPTACIJA, ADAPTIVNOST
Acting-out će se javiti kao posledica terapeutove
greške u tumačenju, na primer, ukoliko se ta greška
sastoji u prenebregavanju smisla poruke koja mu se
upućuje i u davanju odgovora koji otprilike znači:
»Vi tek da nešto kažete«, ili, »ono što govorite
daleko je od zdravog razuma«, »nije prihvatljivo«,
odnosno u doslovnom poimanju stvari (suicidarni
acting-out, na primer, provociran odbijanjem ili,
prepoznavanjem, u slučajevima ucenjivanja samou-
bistvom, vrednosti pozivanja u pomoć koja je u
tome bila sadržana.
Prelazak na čin, sa svoje strane, iziskuje dva uslova:
jedan je identifikacija subjekta sa objektom koji je
»u igri«, drugi njegovo sučeljavanje sa određenom
željom, »željom oca«, tvorca Zakona, to jest organi-
zacije koja taj Zakon uvažava.
Ova dva uslova mogu se ispuniti u odnosu sa tera-
peutom, pomoću »divlje« interpretacije u kojoj se
subjekat poriče, »precrtava« kao subjekt i shvata
kao objekat, terapeutovog zadovoljstva, na primer.
Prelazak na čin ne ide uz simptom, kao što je slučaj
sa acting-out, već uz anksioznost.
Poželjno je da se ovaj stav artikuliše na osnovu
sagledavanja statusa čina (od ponavljanja, u froj-
dovskom smislu, do sublimacije, dakle, ni acting-out
ni passage a l'acte) kao modifikatora struktura su-
bjekta.
Odnos sa terapeutom samo otkriva izvestan broj
pojava koje, pri tom, nisu isključivo ograničene na
taj odnos.
Vezana za jednu filozofsku tradiciju koja seže do
Aristotela i stoika, sholastička formula da »biće
jeste onde gde deluje«, ovde ponovo postaje prilično
aktuelna (raptus*).
M.-L. Laka-Monzen
ADAPTACIJA, ADAPTIVNOST
od lat. adaptare, prilagoditi
Pod adaptacijom, odnosno adaptivnošću, podrazu-
meva se skup reakcija kojima pojedinac menja svoju
strukturu ili ponašanja kako bi prikladno odgovorio
uslovima neke određene sredine ili nekog novog
iskustva.
Sposobnost adaptacije ili adaptivnost jeste ono što
definiše živo biće kao takvo, razlikujući ga od nežive
materije.
U opštoj patologiji, pojam adaptacije dobija veliki
značaj posle Selijevih (Selye) radova: smenjivanje
reakcija dezadaptacije i adaptacije podstaknuto
nekom biološkom varijacijom, a pre svega nag-
lom, pretečom agresijom (stres*), stvara podlogu
za mnoge patološke sindrome, posebno za »reak-
ciju alarma«. Ukoliko je prevelika nesrazmera izme-
đu siline agresije i mogućnosti adaptacije, subje-
kat može da zapadne u stanje obamrlosti, odnosno
da ispolji sasvim neprimerene reakcije: to je
Goldštajnova (Goldstein) »reakcija u katastrofalnoj
situaciji«.
ADAPTACIJA, ADAPTIVNOST
U psihijatriji, adaptaciji se prilazi poglavito sa soci-
jalnog stanovišta, koje je složeno i, zavisno od sluča-
ja, uključuje vrlo različite instance.
Adaptacija je brza i uspešna kod sintonog subjekta
(sintonija*), usporena, ćudljiva i nepotpuna u sluča-
jevima shizoidnosti*.
Svaka mentalna anomalija ispoljava se delimičnim
ili potpunim remećenjem socijalne adaptacije; ovo je
naročito uočljivo u toku prvih godina života, tako
da se izraz »neadaptirana deca« (R. Lafon) u sva-
kodnevnom govoru koristi da označi one mlade
subjekte koji pokazuju poremećaje ponašanja ili
oblike intelektualne retardiranosti. U tom uzrastu,
adaptiranost na porodicu i školu svakako je ono što
predstavlja probni kamen karaktera i konstitucije;
docnije, ništa manje dragocen pokazatelj jeste isku-
šenje kakvo predstavlja služenje vojnog roka.
Pacijentova moć adaptacije (odnosno onaj deo te
moći koji on zadrži u toku neke hronične bolesti)
jeste ono čime se, dobrim delom, rukovodi psihijat-
rijska terapija; svakome valja omogućiti da sopstve-
ne potencijale najbolje koristi, obezbeđujući mu tak-
ve uslove života na koje može da se adaptira: ovi se
uslovi moraju neprekidno usklađivati sa napredova-
njem do kojeg dolazi u toku terapije, sve dok se ne
približe uslovima normalnog života. Ovo načelo
predstavlja osnovu rehabilitacije neadaptirane dece,
organizacije rada, okupacione i grupne terapije u
psihijatrijskim bolnicama, delovanja na sredinu u
svim slučajevima.
Ako adaptivnost varira zavisno od individualnih
dispozicija i od stanja duševnog zdravlja, ona isto
tako zavisi i od socijalnih i etičkih činilaca. Psiholo-
gija emigranata, ljudi preseljenih iz jedne sredine u
drugu, verskih obraćenika, evolucija naroda koji
naglo promene oblik civilizacije, uslovi koji nastaju
u toku ratova ili velikih društvenih prevrata postav-
ljaju u ovom pogledu mnogobrojne i delikatne pro-
bleme.
t. Siter
ADIKCIJA v. Toksikomanija, Navika, Priviknu-
tost, Zavisnost (od narkotika)
engl. addiction, sklonost, privrženost, toksikomanija
(od lat. addicere, obećati, pristati)
ADISONOVA (ADDISON) BOLEST v. Kora nad-
bubrežne žlezde
ADOLESCENCIJA
od lat. adolescere, rasti
Životno razdoblje koje dolazi posle detinjstva i pro-
teže se do zrelog doba naziva se adolescencijom.
Ovo prelazno doba obeleženo je dubokim biološkim
i psihološkim promenama pa u mnogim društvima
adolescenti imaju poseban položaj.
Može se reći da početak adolescencije odgovara
početku puberteta; kod devojčice se to događa oko
12. godine života (prva menstruacija), a završava se
približno sa 18. godinom; kod dečaka, adolescencija
traje negde između 14. i 20. godine.
Ove granice nisu tako stroge ukoliko isključivo raz-
matramo psihološke manifestacije.
U svakom slučaju, one variraju zavisno od klime,
etničkih osobenosti, navika u ishrani, društvene sre-
dine, odnosno porodičnih prilika, što kod pojedinih
subjekata može pospešivati ili otežavati adaptaciju.
Počev od prošlog stoleća, proučavanje adolescencije
je podstaklo mnogobrojne radove iz psihologije,
sociologije, endokrinologije, zatim radove o neuro-
tičnim poremećajima ili poremećajima karaktera
(juvenilna kriza originalnosti), poremećajima pona-
šanja (toksikofilija), kao i o uslovima koje nameću
institucije.
Neki od tih poremećaja spontano prolaze, drugi
mogu da ugroze duševnu i socijalnu budućnost su-
bjekta.
I najzad, u ovom se periodu mogu otkriti izvesne
prave i evolutivne psihoze. (Pubertet*, Biotipologi-
ja*, Poremećaji karaktera*, Toksikomanija*, Ano-
reksija*, Dečje neuroze*.)
PSIHOLOŠKA EVOLUCIJA ADOLESCENTA
Među mnogobrojnim radovima posvećenim ovom
pitanju, valja navesti, u Francuskoj, radove Mandu-
sa (Mandousse), M. Debesa (M. Debesse), P. Mala
(P. Male) i M. Poroa.
Izučavanje adolescencije nazvano je hebelogijom.
Hebelogija prikazuje evolutivni stupanj na kome
razvoj često biva kritičan i podložan neprekidnim
promenama, što bi iziskivalo neku vrstu dijahronij-
skog i sinhronijskog proučavanja.
Otkrivanje intelektualnog funkcionisanja, preraspo-
dela afektivnih investiranja, somatske promene i
rast, dovode do preinačenja ekonomske ravnoteže
koju je dete bilo postiglo.
Ono stiče osećaj za uzajamno pomaganje i interiori-
zuje neka moralna pravila [Pjaže (Piaget)].
U »ludim godinama«, adolescent ima običaj da se
zaleće, katkada sa žestinom, često uz prenaglašene i
nespretne reakcije. Iskazuje se isključivim afirmaci-
jama ili negacijama, protivrečnim samo na izgled,
koje nisu uvek tako besplodne kao što se to čini
svetu odraslih. Istaknuto je da premoć najpre ima
negacija, da bi između 16. i 25, godina vatrenih
ubeđenja i borbenih zanosa, ustupila mesto afirma-
ciji.
Debes je ove osobe svrstao u dve osnovne kategori-
je: one koje naziva »pravolinijskim«, pozitivna du-
ha, ljudima od akcije, često konformistima, sa nedo-
voljno izraženom ličnošću; i one koje naziva »revo-
lucionarnim«, iz čijih se redova regrutuju pioniri,
umetnici, buntovnici, kao i oni što ostaju neprilago-
đeni.
Sticanje svesti i zauzimanje i sopstvenog stava ado-
lescenta mogu se sagledati iz tri najvažnija ugla.

1) Adolescent otkriva svoje ja, stiče svest o spoljaš-
njem svetu i diferencira se od onih što ga okružuju.
Do ovoga otkrića dolazi ili naglo, posle nekog
događaja (slučaj, nešto pročitano, iskra prve ljuba-
vi), ili postupno, uz blagonaklonu podršku porodič-
ne sredine. Sagledavanje svoga Ja može ići naruku
»narcisizmu«. Izvesno osećanje zbunjenosti prati
ovo otkrivanje, navodi adolescenta da sebe ispituje
u osami; u isto vreme rađa se i žarka želja za
ljubavlju druge osobe koja bi mu pomogla da razu-
me sebe. Mnogobrojni intimni dnevnici svedoče o
toj zbunjenosti i tim nemirima; nekada dolazi do
bežanja u imaginarne sanjarije ili do pobune protiv
svega što je oko njega prihvaćeno, protiv svega što
podržava autoritet, konformizam (porodica, škola,
religija, društvo, itd.). Debes je istakao »krizu« juve-
nilne originalnosti koja se ispoljava u vidu ekscen-
tričnosti u govoru, oblačenju, ponašanju; neretko
ove manifestacije dobijaju kolektivni ton: družine,
privatni klubovi, tajni kodovi, itd.
Izgleda da je u ovom stadijumu nužna dobronamer-
na budnost roditelja i okoline kako bi se izbeglo
eventualno narcisističko povlačenje u sebe autistič-
kog tipa.
2) Adolescent će uskoro otkriti i estetske, moralne i
religiozne vrednosti. Nemci su veoma naglašavali
činjenicu da je mladost doba vrednosti; istinito,
lepo, dobro, religiozno, obrazuju njena četiri osnov-
na uporišta svesti.
Imajući poverenja u svoju umnu nadmoć, adoles-
cent postaje dijalektičar, opasan mudrijaš; koristi se
kategoričkom afirmacijom, strogim deduktivnim so-
fizmom, bez imalo osećanja za kontingcntnost i
relativnost; sve što je odštampano predstavlja za-
kon. Žeđ za apsolutnim navodi ga na kritikovanje i
na sistematsko, često sarkastično klevetanje konfor-
mizma i zatečenih tradicija. U nekim drugim sluča-
jevima, dolazi do povlačenja u misticizam, do neoče-
kivanog verskog preobraćenja. U tom uzrastu, om-
ladinac se isto tako zanosi pomodnim filozofskim
sistemima i velikim političkim ili društvenim ideja-
ma, koje su u stanju da ga navedu i na žrtvovanje
sopstvena života. Njegovo nedovoljno izgrađeno es-
tetsko osećanje i preterana osetljivost često ga vode
u neku vrstu primarnog romantizma, u zanošenje
novim oblicima mode, religiozno nadahnutim sekta-
ma, a naročito ekstremističkim političkim militantiz-
mom. Ovo apsolutističko investiranje je često krat-
kog daha i iščezne spontano, međutim, ukoliko
adolescent, čije je ustrojstvo ličnosti još uvek labil-
no, živi u jednom okruženju ne sasvim pogodnom
za verbalizaciju, nekada postoji opasnost od ustalji-
vanja takvih sklonosti nepovoljnog za razvoj su-
bjekta, pa čak i opasnost od činova žrtvovanja koji
bi mogli da ugroze njegov život.
3) Na kraju se, međutim, očituje dubinska želja da
iziđe iz samog sebe koja navodi adolescenta da
potraži podršku, neke oblike naklonosti, prisnosti, i
usmerava ga ka prijateljstvu i ljubavi. To je stadijum
ADOLESCENCIJA
»oslobađanja od sopstvenog Ja«. To su godine veli-
kih strasti, slepih ljubavi, kao i preterane odbojnosti
i mržnje. Prijateljstva u ovom uzrastu, za razliku od
onih u detinjstvu, selektivna su, plaha, isključiva; to
je vreme dubokih i trajnih vezivanja [Montenj i La
Boesi (La Boetie)]. Prijateljstva iz školskih dana
mogu se temeljiti na bliskosti po godinama, premda
su često okrenuta i prema mlađem drugu, pružajući
mogućnost samopotvrđivanja i samozadovoljenja;
ponekad, isto tako, adolescent gaji pravi kult divlje-
nja prema nekoj odrasloj osobi (obično profesoru);
ove naročite ljubavi, podstaknute nekim lepim zano-
som, često imaju vrednost »sentimentalnog vaspita-
nja« u kome su izmešane homo-, i heteroseksual-
nost.
I ovde je reč samo o jednoj etapi i adolescent treba
da računa na podršku jednog dovoljno širokogru-
dog, prijateljski nastrojenog okruženja koje treba da
mu omogući da u određeno vreme kompenzuje is-
kustva, da otkloni njihove dvosmislenosti, da se
zaštiti od eventualne opasnosti koje ona nose.
Što se ljubavi tiče, ona se temelji na fiziološkom
buđenju polnog života, pojavi koja u to doba poka-
zuje snažnu dinamiku.
Za adolescenta u ovom razdoblju od velikog je
značaja pravilno usmeravano seksualno i emocio-
nalno vaspitanje, koje treba da se započne pre ovog
perioda. Pored toga, potrebno je da se ono sprovodi
uz vođenje računa o zrelosti subjekta, o njegovim
zahtevima, i to u dosta dugom razdoblju, bez ravno-
dušnosti, bez odustajanja. Isto je tako poželjno da
adolescenti oba pola budu obaveštavani o različitim
metodama kontracepcije.
Istini za volju, bujica informacija o seksualnosti,
koja dobrim delom potiče od sredstava masovnih
komunikacija, ne može u ovoj oblasti da bude za-
mena za vaspitanje.
Ljubavni žar adolescenata pre svega je svojevrstan
zanos, požrtvovanost, više potreba da se voli nego
potreba da se bude voljen, utemeljena na biološkim
pulzijama, gde genitalnost zauzima vrlo široko mes-
to. Puko zadovoljenje genitalnosti se, po opštem
pravilu, završava neuspehom i razočarenjem, što u
dotičnom uzrastu često dobija dramatične razmere.
PSIHOPATOLOŠKE MANIFESTACIJE
ADOLESCENCIJE
Psihološko sazrevanje adolescenta treba da ima za
ishod neku vrstu preobražaja njegovog emocional-
nog i intelektualnog života, u cilju socijalnog prila-
godavanja i postizanja nezavisnosti.
Sasvim je shvatljivo da je moguća patološka adoles-
cencija kod mladih bića lišenih preimućstva da ima-
ju normalnu afektivnu ili karakternu evoluciju, pre
svega usled nepovoljnih društvenih ili porodičnih
uslova. Emocionalne karencije* ili karencije autori-
teta* u velikom su broju slučajeva uzročnici pore-
mećaja ponašanja, nepovoljnih po njihovu buduć-
nost (Juvenilna delinkvencija*).
ADOLESCENCIJA
Ovo prilagođavanje često obuhvata pogrešne kora-
ke, promašaje, ponekad, štaviše, poraze koji će se
ispoljiti u vidu blažih ili težih poremećaja [neuroza
promašaja*]. Neki od ovih akcidenata su blagi,
prolazni, reverzibilni; drugi, ozbiljniji, nametnuće
abnormalnu ili patološku strukturu ličnosti.
a) Blaži poremećaji: poremećaji ponašanja često se
javljaju u ovom uzrastu i nisu drugo do izraz i teži
oblik gore proučene psihološke evolucije.
Česte su promene raspoloženja, nenormalna utuče-
nost praćena silnim suzama, mrzovolja — »stanja
čežnje«, prema nekim starijim autorima — težnja ka
izdvajanju i povlačenju iz sveta, stanja sanjarenja sa
neodređenim htenjima koja odražavaju sklonost ka
introverziji, mistični zanosi ili neočekivani emocio-
nalni izlivi; u drugim prilikama, opet, u prvom se
planu javlja ćudljivost, na izgled neobjašnjivi zahtevi
i jogunstvo ili, obratno preterana stidljivost, sramež-
ljivost praćene vazomotornim poremećajima, izne-
nadnim rumenilom lica i, katkada, istinskom eritro-
fobijom*. U nekim drugim slučajevima, pak, ispo-
ljavanje otvorenog ili pasivnog bunta stoji u prvom
planu: kratkotrajne fuge*, drskost, lenjost u ispunja-
vanju školskih obaveza. Kod ekstrovertnih osoba,
zabeležena je sklonost ka agresivnosti*: nestašluci,
grube šale, nemir, nepromišljeni poduhvati, pobuna
protiv porodice, potreba za nezavisnošću, za moguć-
nošću da se »živi svoj život«, fuge uz pomoć droge*
i putovanja, bilo pojedinačne ili u grupi, u labavim
ili čvršće organizovanim zajednicama čije je najsim-
patičnije otelovljenje predstavljao »hipi« pokret.
Međutim, tu ne može biti reci o konačnom oslobo-
đenju, izuzev za nekoliko retkih adolescenata, dok
se većina ostalih prometne u klošare ili uključi u
potrošačko, odnosno rasipničko društvo, isto ono
koje su ranije hteli da odbace. Nekada se na ovaj
nemir nadoveže prava perverzna malicioznost*, on-
da kada postoje anomalije karaktera (Poremećaji
karaktera*).
Jednu od savremenih pojava predstavlja, izgleda,
prekomerno produžavanje stanja relativne neodgo-
vornosti i zavisnosti od odraslih. Na planu terapije,
valja praviti razliku između posledica rđavog ukla-
panja u školu i od nagle pojave nekih poremećaja u
vreme adolescencije. I u jednom i u drugom slučaju,
društveno-profesionalno uklapanje često je proble-
matično i ide ruku pod ruku sa nekom vrstom
depresivnog doživljaja napuštenosti, bila ona stvar-
na ili ne.
U nekim drugim slučajevima, paradoksalno, upravo
pod, ponekad nesvesnim, pritiskom roditelja, ado-
lescent produžava svoj postojeći status, lišen novih
investiranja.
Neke reakcije, opet, mogu dovesti do delinkvencije:
do izvesnih oblika nasilja, do toksikomanija, prosti-
tucije, ozbiljnih fuga i krađe (prvenstveno krađe u
cilju afektivne kompenzacije). (Juvenilna delinkven-
cija*, Toksikomanija*.)
Svi ovi oblici delinkventnog ponašanja, često pro-
lazni, na izgled izolovani, moraju se, tokom pre-
gleda, uklopiti u istoriju subjekta, ali i u istorije
njegove okoline, u kojoj se ponekad otkriju i znaci
društvenog ili etničkog doživljaja devalorizovanosti
(transkulturalni problemi). Isti je slučaj i sa onim
adolescentima koji sebe doživljavaju kao ulog suko-
ba u porodici (bilo da je razdvajanje roditelja stvar-
no ili nije), odnosno kao odgovorne za psihičke
poremećaje. Tu je često reč o nekoj prethodnoj
situaciji koja za njih nije razrešena, a biva aktualizo-
vana u vreme adolescencije. Izgleda da ovo može
imati udela u često opserviranim poremećajima
identifikacije.
Značajno mesto pripada i ispoljavanjima histerije
svih vrsta, pojedinim fabulacijama mitomana, na-
prosto razmetljivih ili perverznih (Mitomanija*,
Histerija*).
U ovom razdoblju se isto tako ispoljavaju sklonosti
ka fobijama* i opsesijama* svake prirode, skrupula-
ma, naročito seksualnim i religioznim.
Mogu da se razviju i psihosomatske konverzije*:
poremećaji digestivnog trakta, poremećaji krvotoka
(tahikardija, hipotenzija), praćeni sklonošću ka hi-
pohondriji. Mentalna anoreksija* jedan je od naj-
reprezentativnijih oblika ovih mešovitih poremećaja.
Mogu se uočiti i neki drugi poremećaji u oblasti
ponašanja vezanog za instinkte: bulimija*, enureza*.
b) Teži poremećaji i psihoze: sve psihopatološke
sklonosti dolaze do izražaja u ovom životnom raz-
doblju. Većina nije u neposrednoj vezi sa biološkom
pojavom puberteta koji je samo povoljan momenat
za njihovu pojavu.
Prvi karakteristični napadi periodične psihoze javlja-
ju se u ovom uzrastu. Kod devojčice, napadi su
često Usaglašeni sa menstrualnim ciklusom; uglav-
nom su kratkotrajni i, u toku prvih dana, često
obojeni konfuzijom i anksioznošću; nekada mogu
predstavljati i rane znake shizofrenije.
Nastupi sumanutosti (bouffees delirantes*) su česti
u ovom dobu života, po značenju i prognozi vrlo
različiti; neki su slučajni, drugi predstavljaju prave
krize shizomanije* i nekad su predznaci shizofre-
nije*.
Poznato je da je adolescencija »pravi« trenutak za
početak shizofrenije*, naročito u njenoj hebefrenič-
noj* formi; njeni početni znaci i njene manifestacije,
često sasvim neuočljivi, izvode se iz niza gore pome-
nutih manjih akcidenata: opadanje učinka u školi,
težnje ka izdvajanju, sanjarenju, jogunstvo, fuge,
histeriformne manifestacije, itd. Značenje ovih ma-
njih poremećaja dugo može ostati skriveno. Nikad
odviše insistiranja na opreznosti koja je nužna u
slučaju ovih, na izgled bezopasnih, manifestacija i
zato se istraživanje činilaca koji odlikuju shizofreni-
ju (autizam, gubitak vitalnog dodira sa stvarnošću)
mora sprovoditi vrlo brižljivo.
Teža stanja deficitarnosti i demencije mogu se ustali-
ti, s promenljivim ritmom i pod različitim uticajima;
abiotrofična i degenerativna stanja, posledice pirek-
sije iz detinjstva, manji naleti encefalitisa, itd. Ona

obuhvataju sve oblike oboljenja zvanog dementia
praecox*.
Podsetimo da su klasični autori skretali pažnju na
neku vrstu juvenilne progresivne paralize* koja obi-
luje neurološkim znacima i koja se danas, praktično,
više i ne sreće.
Najzad, pogoršanje većine simptoma koji se odnose
na karakter i njihovo produženo trajanje može do-
vesti do psihopatije*.
M. Poro i G. Ozu
ADOPCIJA v. Usvajanje
od lat. adoptare, izabrati za, posiniti
AFAZIJA
od gr. a-, privativni prefiks i phanai, govoriti
DEFINICIJA
Složeni poremećaji govora kao sredstva razumeva-
nja, izražavanja i elaboracije mišljenja, koji imaju
sledeće odlike:
a) rezultat su lezija korteksa ili kapsule interne;
b) nisu uslovljeni primarnim motornim ili senzitiv-
no-senzornim poremećajima paralitičke ili anestetič-
ke, optičke ili akustičke prirode; prema tome, kom-
patibilni su sa integritetom motornih, senzitivnih
funkcija i elementarnih percepcija;
c) najčešće sadrže elemente apraksije i agnozije i to
u različitom stcpenu;
d) uvek su udruženi sa manje ili više dubokim
poremećajima intelektualne aktivnosti — i to naro-
čito apstraktnog i sintetičkog mišljenja — što su bilo
prateće pojave, bilo sekundarne posledice poremeća-
ja govora.
ISTORIJAT
Istorija afazijc izvanredno ilustruje nagle skokove
do kojih može da dođe u evoluciji naučnog sazna-
nja. Puna je raspri, katkada herojskih, često stras-
tvenih.
1) Asocijacionizam i teorija o centrima za slike
Prvu anatomsko-kliničku studiju o poremećajima
govora dugujemo Broki (Broca) koji je, godine
1861, pod nazivom »afemija«, objavio rezultate po-
smatranja jednog bolesnika sa potpunim gubitkom
artikulisanog govora. Lezije su se sastojale u raz-
mekšavanju Silvijeve brazde s leve strane, a Broka
je, kao uzročno žarište, izdvojio treći frontalni girus.
Pomenutu lokalizaciju odbacili su Truso (Trous-
seau), tvorac naziva »afazija«, i Šarko (Charcot).
Sa Vernikeom (Wernicke) i Lihthajmom (Licht-
heim), u Nemačkoj se naporedo razvijala nova teo-
rija o afaziji: pored motorne afazije, značajno mesto
pridaje se senzornoj afaziji i afaziji kondukcije; svaki
od ovih oblika odgovarao je razaranju jednog od
centara motornih, senzornih ili ideomotornih slika;
uvedena je i potpodela na kortikalnu, supkortikalnu
AFAZIJA
i transkortikalnu afaziju, na osnovu sedišta lezije
(1874-1886).
U nizu svojih radova (1879—1901), Dežerin (Dejeri-
ne) je, ustajući protiv tog usitnjavanja, razlikovao
»prave« afazije, sa poremećajem unutarnjeg govora
(motorna afazija, senzorna afazija, potpuna afazija),
do kojih dolazi usled lezija na perisilvijevim vijuga-
ma, i spoljašnje sindrome, bez oštećenja unutarnjeg
govora, do kojih dolazi usled lezija koje ne zahvata-
ju zonu govora (čista verbalna gluvoća, čisto verbal-
no slepilo, čista motorna, supkortikalna afazija).
Eto u čemu se sastojalo takozvano klasično učenje.
2) Reforme
a) Pobijajući Dežerina, Pjer Mari (Pierre Marie) je,
1906, započeo prayu revoluciju koja je imala dosta
odjeka. On je ustanovio da postoji samo jedna
afazija, intelektualni poremećaj koji odgovara leziji
korteksa koja obuhvata zadnji kraj Silvijeve brazde
(donji parijetalni, podnožje dvaju prvih temporal-
nih): tu regiju je nazvao »Vernikeovom zonom« i
smatrao ju je ne centrom za slike, već intelektualnim
centrom. Čista verbalna gluvoća za njega nije posto-
jala. Što se tiče supkortikalne motorne afazije, to
nije afazija, već »anartrija«, poremećaj pretežno mo-
torne prirode do koga dovodi lezija, i to ne trećeg
frontalnog, već lezija lentikularne »zone«, koju je
lokalizovao u predelu ispod insule. Brokina afazija
bila je spoj afazije i anartrije.
b) U toku 1914-1915, na Pikov (Pick) i Hedov
(Head) podsticaj, istraživanja koja je vršio Džekson
(Jackson), a koja su pala u zaborav neposredno po
objavljivanju (1866—1873), ponovo su uzeta u raz-
matranje. Tu su razgraničene dve vrste govora: au-
tomatski govor (emocionalni, »konfekcijski«), i inte-
lektualni ili voljni govor (izrican, »po meri«). U
afaziji je upravo više narušena ta voljna funkcija,
najuzvišenija i najkasnije stečena; automatski govor,
naprotiv, biva oslobođen viših instanci i lišen njiho-
vog nadzora.
c) Godine 1926. Hed je dao važan doprinos semio-
loškoj analizi afazije uvodeći metodu testova. On je
u svojoj »semantičkoj« afaziji isticao opšte poreme-
ćaje simboličkog mišljenja i poimanja skupova.
d) Uz različita filozofska usmerenja, Džeksonovim
putem nastavljaju Monakov (Monakow), u okviru
svoje neurobiologije, Goldštajn (Goldstein), nadah-
nut geštalt-teorijom, Van Verkom (Van Woerkom),
koji insistira na značaju prostorno-vremenskih she-
ma u organizaciji mišljenja i govora. Dvojica po-
slednjih autora gledaju na afazične poremećaje kao
na jedan vid ili posledicu opšte alteracije mišljenja
(noetičke teorije).
Danas ima i drugih autora [Iserlin (Isserlin), Lot-
mar], koji, naprotiv, misle da je primarni poremećaj
alteracija jezičkog aparata, a da su poremećaji miš-
ljenja samo odgovor na to.
Svi ovi novi aspekti otkrivaju složenost problema
afazije i pokazuju put koji je preden od naivnih
teorija centrima za slike.
AFAZIJA
ANATOMSKO-KUNIČKI OBLICI
Fiziopatološka analiza kliničkih činjenica navodi na
razlikovanje triju osnovnih aspekata elaboracije go-
vora:
a) evociranje rečnika, čija je prava funkcija nominal-
na, što omogućuje razlikovanje predmeta i ideja;
b) sintaktička tvorba koja se vrši zahvaljujući dina-
mici veznih reći (sveze, predloži, rečce, itd.), nasta-
vaka i infleksija koji rečenici daju smisao;
c) sintetičko poimanje delova koji čine celinu dis-
kursa, daleko viša funkcija koja, uostalom, prevazi-
lazi oblast samog govora i upravlja glavnim pravci-
ma organizacije mišljenja.
Razlikovanje ova tri aspekta omogućuje razvrstava-
nje afazija i njihovo bolje razumevanje.
1) Opšta afazija Disolucija govora je potpuna, tako
da pogađa i najosnovnije automatizme (sa izuzet-
kom nekih slogova ili stereotipnih reci izgovaranih u
svakoj prilici), kako u pogledu razumevanja, tako i
u pogledu izražavanja. Ova dubinska dezintegracija
može da bude i samo početni, privremeni stadijum,
posle kojeg ubrzo usledi delimično oporavljanje.
Ona odgovara velikim lezijama koje pogađaju mo-
tornu zonu, insulu i parijeto-temporalnu zonu go-
vora.
Praćena je hemiplegijom s desne strane i homonim-
nom lateralnom hemianopsijom, manje ili više pot-
punom, s desne strane, kao i apraksičkim i agnostič-
kim smetnjama.
2) Potpuna senzorna afazija ( = Vernikeova senzorna
kortikalna afazija, koja se u Francuskoj naziva
»Vernikeova afazija«):
— Dezintegracija pogađa elaboraciju govora, identi-
fikovanje i razumevanje verbalnih, usmenih i pisa-
nih, simbola (verbalna gluvoća i slepoća). Bolesnik
ne shvata nijednu reč, nijedan tekst. Poremećen je
njegov unutarnji govor. Pa ipak, retko se događa da
bude i nem. Skoro uvek se javlja prava nerazumljiva
logoreja (žargon-afazija) u kojoj mogu da se razaz-
naju neke izobličene reći (parafazija). Isti ovi pore-
mećaji sreću se i u pisanju (paragrafija). Pojava
disocijacije odgovara vrsti govora, što će reći, govor
je ponekad olakšan iz emotivnih razloga i očuvani
su pojedini verbalni nizovi kao što su naučene for-
mule ili pesme.
Bolesnik uvek ispoljava poremećaje koji se mogu
svrstati u agnoziju (auditivnu ili vizuelnu) i apraksi-
ju, a obično i homonimnu lateralnu desnu hemia-
nopsiju.
Anatomska lokalizacija: lezija u levoj hemisferi za-
dnje polovine prvog temporalnog i transverzalnog
temporalnog; manje ili više izrazita lezija supramar-
ginalnog girusa. [Polja 22, 42 i 40, po Brodmanu
(Brodmann).]
3) Sintaktičke afazije
a) Pikov agramatizam: ovaj poremećaj prvenstveno
se odnosi na uobličavanje rečenice, dok je razume-
vanje dosta dobro očuvano. Bolesnik govori vrlo
malo i izbegava da oblikuje rečenice, koristi se tele-
10
grafskim stilom izuzetno šture gramatičke struk-
ture.
Nominalna funkcija nije oštećena. Unutarnji govor
izgleda netaknut. Intonacija i ritam daju govoru
izvesnu notu izražajnosti. U pisanju, gotovo uvek
izostaje interpunkcija.
Anatomska lokalizacija: u levoj hemisferi, pars trian-
gularis i pars ascendens podnožja trećeg frontalnog
(polje 44b i 45, po Brodmanu); lezije pogađaju
korteks i belu masu ispod njega.
b) Klajstov (Kleist) paragramatizam (bezmalo odgo-
vara Hedovoj sintaktičkoj afaziji): za razliku od
agramatizma, sintaktička pravila su očuvana: gla-
golska promena, promena imenica, upotreba sveza i
dalje su mogućne. Samo, subjekat ih pogrešno upot-
rebljava: stalno pravi greške u izboru gramatičkih
oblika, otuda neuspeli obrti, pogrešan smisao, neo-
formacije, itd. Iz toga proizlazi neka vrsta žar-
gon-afazije.
Razumevanje i najjednostavnijih rečenica postaje
nemogućno. Unutarnji govor je teško oštećen, ali
subjekat i dalje jako mnogo govori.
Anatomska lokalizacija: zadnji krajnji deo levog T,
girusa (polje 22. po Brodmanu) za Klajsta, T 2 — T 3 ,
za Pika.
4) Nominalne afazije
a) Nominalne motorne afazije ( = Lihthajmov sin-
dom = Vernikeova transkortikalna motorna afazi-
ja): spontani govor — osim retkih izuzetaka —
potpuno je uništen. Subjekat je vrlo škrt na recima.
Ne može da se seti nekog naziva samo na osnovu
razmišljanja. U stanju je da neki predmet imenuje
jedino ako se taj predmet pred njega iznese.
S druge strane, moguće je ponavljanje govora. Raz-
umevanje reći i čitanje skoro su netaknuti. Unutar-
nji govor izgleda da nije narušen. Javlja se, među-
tim, izvesna bradipsihija, verovatno frontalnog po-
rekla.
Anatomska lokalizacija: kortikalne i supkortikalne
lezije podnožja F 3 levo, lokalizovane posebno u
predelu pars ascendens (u Brodmanovom polju 44).
b) Nominalna gluvoća ( = nekadašnja Vernikeova
senzorna transkortikalna afazija, delimice odgovara
Hedovoj nominalnoj afaziji): ovaj poremećaj naroči-
to pogađa razumevanje smisla reci: reč se više ne
poima kao nešto što predstavlja neki predmet ili
pojam. Ipak, reč se prepoznaje po zvuku i može
pravilno da se ponovi. Dolazi ili do amnezije reći ili
do grešaka, odnosno pometnje pri njihovom izboru,
naročito u slučaju malo ređih reci, apstraktnih ime-
nica, pojedinih naziva.
Anatomska lokalizacija: zadnji deo T t i T 2 , levo
(polje 37, po Brodmanu), ili, isto tako, blaga lezija
Vernikeove zone.
c) Pitrova (Pitres) amnestička afazija ( = anomija,
prema američkim autorima): ovde se javlja samo
nominalna amnezija. Pacijent pravilno shvati reč
kada je čuje, ali nije u stanju da je se seti: zamenjuje
je perifrazama. Nekada i započne pravu reč, ali je
11
rđavo uobliči (laka parafazija) i to smesta pri-
meti.
Anatomska lokalizacija: laka difuzna lezija leve tem-
poro-parijetalne zone. Neki autori ovaj oblik afazije
pripisuju Brodmanovom 37. polju.
Posmatrajući izvestan broj zajedničkih anatom-
sko-kliničkih odlika, ovi različiti oblici afazije mogu
se svrstati u dve osnovne kategorije:
— s jedne strane, afazije koje prvenstveno pogađaju
psihomotorne (emisione) funkcije, koje odgovaraju
frontalnim lezijama i u kojima su unutrašnji govor i
razumevanje praktično neoštećeni. Subjekat izbega-
va da govori i svestan je nepravilnosti u svom
govoru. Tu spadaju Pikov agramatizam i nominalna
motorna afazija;
— s druge strane, afazije koje pogađaju psihosen-
zorne funkcije (takozvane receptivne funkcije), koje
odgovaraju temporalnim lezijama i obuhvataju po-
remećaje razumevanja i unutrašnjeg govora. Ovi
bolesnici mnogo govore, vrlo nepravilno, pri čemu
im je samokritičnost vrlo ograničena. To su parafa-
zije u koje spadaju Vernikeova afazija, paragramati-
zam i nominalna gluvoća.
5) Takozvane »čiste« afazije
a) Dežerinova čista verbalna gluvoća ( = nekadašnja
Vernikeova supkortikalna senzorna afazija): sastoji
se u poremećaju razumevanja govora, uz neošteće-
nost unutarnjeg govora i spontanog izražavanja,
spontanog čitanja i pisanja. Očigledno je poremeće-
no i ponavljanje reci, kao i pisanje po diktatu.
Dešava se, međutim, da ova afazija nije tako apso-
lutno čista kao što to iziskuje njena definicija i tada
je reč o blažem obliku Vernikeove afazije ili o
nominalnoj gluvoći. Moguće je i združivanje tonalne
gluvoće i poremećaja akustičke pažnje i tada pore-
mećaji percepcije prevagnu nad poremećajima govo-
ra u užem smislu. U stvari, čak i u najlakšim
slučajevima, zapaža se laka slovna parafazija. S
druge strane, razumevanje reci kao celine ovde je
bolje nego razumevanje fonema, izdvojenih samog-
lasnika i suglasnika. Izgleda, dakle, da ovde preov-
lađuje fonetska agnozija.
Iz svih ovih razloga, klinički oblik koji je opisao
Dežerin ostaje sporan.
Anatomska lokalizacija: lezije na koje se nailazi raz-
nolike su i neznatne:
a) lezija akustičkih puteva koja pogađa vokalnu
zonu akustičkog polja (B, — G 2 );
b) bilateralne kortikalne lezije koje pogađaju repni
deo temporalnog transverznog (polje 42, po Brod-
manu);
c) unilateralna supkortikalna lezija s leve strane,
koja pogađa akustičke radijacije i kalozna akustička
vlakna na levoj strani.
d) anartrija (u velikoj meri odgovara čistoj motor-
noj supkortikalnoj afaziji klasičnih autora, Hedovoj
verbalnoj afaziji: reč je o poremećaju koji se isključi-
vo odnosi na izražajnu funkciju i to, tačnije, na
artikulisanje govora, a da nimalo nije oštećena no-
AFAZIJA
minalna funkcija niti sintaksa. Unutarnji govor, či-
tanje u sebi i pisanje, sasvim su očuvani. Alažuanin
(Alajouanine) i Ombredan (Ombredane) nazvali su
ovaj poremećaj »sindromom fonetske dezintegraci-
je« ukazujući, posle Pjera Marija, da on ne spada u
okvire afazije u pravom smislu. Mišljenja su da ovaj
poremećaj mogu da prouzrokuju tri raznolika neu-
rološka deficita: paraliza, distonija i apraksije, i to
oni deficiti koji se odnose na aparat za govor (respi-
ratorni aparat, grkljan, meka nepca, jezik, usta).
U 80% slučajeva, anartrija je praćena nekom vrs-
tom manje ili više naglašene faciolingvalne pareze.
Gotovo da uvek obuhvata i psihičke reakcije: hipe-
remotivnost i sklonost ka depresiji.
Anatomska lokalizacija: lezija 1/4 donjeg frontalnog
uzlaznog, od podnožja F3 ( = polje 44a, po Brodma-
nu), kao i vlakna koja iz njega izlaze (naročito lučna
i kalozna vlakna). Česte su i lezije koje zahvataju
nucleus caudatus. Lokalizacija koju je odredio Pjer
Mari, u »lentikularnoj zoni«, ne prihvata se više u
potpunosti.
6) Brokina afazija: upotreba ovog naziva dovodi
ponekad do pometnje jer on ima različita značenja.
Izvorna slika, ona koju je opisao Broka pod ime-
nom »afemija«, odgovarala je nekoj vrsti opšte afa-
zije. To je ujedno i najšire značenje »Brokine afa-
zije«.
Pošto ove opšte afazije pokazuju sklonost da regre-
diraju ponovnim usvajanjem automatskog i emocio-
nalnog govora, ali zadržavajući anartriju, došlo se
na stanovište, posle Pjera Marija, da se nazivom
»Brokina afazija« označava naporedna pojava anar-
trije i Vernikeove afazije. To je drugo značenje koje
isto tako odgovara prostranim fronto-parijeto-tem-
poralnim lezijama.
Postoje, najzad, i strane škole, koje nisu prihvatile
reformu Pjera Marija i koje, oslanjajući se na Broki-
nu lokalizaciju u nivou trećeg frontalnog girusa, i
dalje nazivaju Brokinom afazijom sve afazije u koji-
ma najvažniju ulogu igra emisioni motorni poreme-
ćaj (govor i pisanje), čak i onda kada su smetnje u
pogledu razumevanja i unutarnjeg govora neznatne.
Sinonim za ovu vrstu afazije jeste »potpuna motor-
na afazija« (Vernikeova motorna kortikalna afazi-
ja). U krajnjem slučaju, ovaj oblik se poistovećuje sa
anartrijom.
ETIOLOGIJA AFAZIJA
Svi procesi koji su u stanju da izmene funkcionisa-
nje moždane kore, mogu da izazovu afazije. Najzna-
čajniji su vaskularni poremećaji. Š. Foa (Ch. Foix) i
njegova škola naročito su proučili mnogobrojne kli-
ničke oblike koje mogu imati, zavisno od toga koje
su grane arterije cerebri medije u pitanju.
Zatim dolaze traume, zapaljenski procesi (encefali-
tis, meningitis), multipla skleroza i encefaloze, ap-
scesi i tumori-gume, tumori, hematomi.
Navedimo, na koncu, i privremene afazije koje se
sreću u toku uremije, dijabetesa, intoksikacija (opi-
AFEKT
jum, velebilje, konoplja, duvan, ugljen-monoksid),
epilepsije (bilo u postkriznoj fazi, bilo u obliku
ekvivalenata), migrene sa komplikacijama.
DUŠEVNI POREMEĆAJI OBOLELIH OD AFAZIJE
a) Intelektualni poremećaji: ako uzmemo u obzir
one intelektualne poremećaje koji su u najneposred-
noj vezi sa afazijom, i anatomske alteracije neop-
hodnih da izazovu afaziju, tu ne dolazi do opšteg
propadanja, već do jednog posebnog deficita: ap-
straktno mišljenje, »formulisano«, simboličko, ono
koje se služi govorom kao sredstvom, ozbiljno je
poremećeno, bar kad je u pitanju ona afazija koja
pogađa unutarnji govor: subjekat nije u stanju da
načini neki plan sa više etapa, da obuhvati neki niz
činjenica, slika ili radnji. Ovaj deficit umnogome
ugrožava profesionalnu aktivnost i društvenu koris-
nost bolesnika.
S druge strane, područje konkretnog mišljenja, onog
koje neposredno poima stvarnost bez pomoći sim-
bola, u celosti je očuvano. Pamćenje činjenica, pro-
cenjivanje situacija, konkretna pažnja, nisu nimalo
oštećeni, ili sasvim malo.
b) Poremećaji ponašanja: u slučajevima u kojima je
govor veoma oštećen, gde postoje lezije levog parije-
talnog donjeg režnja, praćene apraksičkim poreme-
ćajima koje one determinišu, i gde afazija dovodi do
psihičkih reakcija, mogu se opservirati poremećaji
ponašanja: lutanje i skitničenje, sugestibilnost, sau-
ćesništvo i razvrat. Ako je porodična sredina defici-
jentna, može da bude nužna prisilna hospitalizacija.
Valjanost testamenta takve osobe može se dovesti u
pitanje; ponekad je neophodna zabrana (pravna
sposobnost*).
Uprkos hiperemotivnosti i sklonosti ka depresiji,
retko dolazi do samoubistva.
REEDUKACIJA OBOLELIH OD AFAZIJE
Terapija mora pre svega imati za cilj da otkloni
uzročni proces. Međutim, čak i u najpovoljnijim
slučajevima, mogu postojati i nepovratna razaranja
koja dopuštaju samo nepotpuno oporavljanje. Tada
valja sve učiniti da se iskoriste i što je više moguće,
govorne mogućnosti bolesnika. Koriste se različite
metode: respiratorne, artikulator i fonetske vežbe,
primena odgovarajućih predmeta, crteža, reci i reče-
nica, pravljenje podsetnika, korišćenje automatskog
govora i uslovnih refleksa, itd. Potpuni rezultat se
nikad ne postiže i bolesnik i dalje raspolaže samo
jednim izveštačenim govorom u kome se mišljenje
nespretno snalazi. No moguće je bar biti zadovoljan
time što je pacijentu pružena mogućnost da se pono-
vo uključi u svoju sredinu i da se vrati nekoj profesi-
onalnoj delatnosti.
T. Kamerer
12
AFEKT
od lat. affectio, moralno ili fizičko raspoloženje
Afekt je pojam koji označava subjektivni doživljaj,
prijatnosti ili neprijatnosti neodređen ili, naprotiv,
jasno određen, koji prati različite duševne aktiv-
nosti.
Uopšte uzev, pojam »afekt« koristi se kada je reč o
opštem tonusu i subjektivnom obeležju mentalnih
aktivnosti, dok se pojmom »emocija« izražava speci-
fično emocionalno ponašanje koje, ponekad, može
dobiti i oblik velikog rasterećenja.
Dve velike teorijske koncepcije pokušale su da ob-
jasne prirodu afekta.
Jedna od njih gleda na afekt kao na izraz poremeća-
ja u organizmu, povezanog sa oslobađanjem izvesne
količine nervne energije, u znak odgovora i reakcije
na neku spoljašnju situaciju.
Takvu koncepciju izložio je Frojd u Ogledu o histe-
riji.
Afekt se, tako, javlja kao svojevrsno stanje napetosti
koje može ili da se rastereti pomoću neke »katartič-
ne«* radnje ili da ostane vezano za neku predstavu.
Na taj način, afekt može ostati vezan za uspomene,
uz postupno pražnjenje pri svakom podsećanju ili, s
druge strane, ostati povezan sa simptomima u koji-
ma svoj emotivni naboj zadržava neizmenjen.
Radeći na ovome, Frojd je otkrio terapeutsku vred-
nost abreakcije*, pražnjenja pomoću kojeg se subje-
kat oslobađa afekta vezanog za sećanja na neki
traumatski doživljaj.
Druga koncepcija dovodi afekt u vezu sa nagonskim
životom. Kako se svaka pulzija* izražava u okviru
dva registra-afekta i predstave, afekt se poistovećuje
sa energijom investiranja koja podstiče realizaciju
pulzije.
Prema ovoj koncepciji, afekt se javlja kao subjekti-
van izraz količine energije koju investira pulzija.
»Kvantum afekta odgovara pulziji, utoliko što se
ona odvojila od predstave tako da adekvatan izraz
svoga kvaliteta nalazi u procesima koji za naša čula
postaju prepoznatljivi kao afekt.«
Svojstva afekta samo su posebna obeležja zadovolj-
stva ili nezadovoljstva koje uzrokuje pražnjenje ili
zastoj investiranja.
U ogledu Inhibicija, simptom i strepnja, Frojd je
govorio o funkciji afekta: odbijajući da anksioz-
nost* smatra posledicom potiskivanja*, on u njoj
vidi svojevrsno iskustvo u okviru samog Ja* ugrože-
nog pulzijom koja ovo potiskivanje izaziva, i on
afektu anksioznosti pripisuje funkciju znaka za uz-
bunu.
Isto tako, on razlikuje i:
— Automatsko-traumatsku anksioznost: ona dolazi
od neke neposredne manifestacije Ida* koja preplav-
ljuje i prevazilazi odbrambene mogućnosti Ja i do-
vodi do stanja panike. Stres*, na koji reaguje Ja,
predstavlja naboj afekata koji proishodi iz investira-
nja pulzije.
13
— Signal-anksioznost: reč je o takvom ispoljavanju
vlastitog Ja koje Ja koristi da bi stavilo u pogon
odbrambene operacije. U pitanju je simbolička ak-
tivnost koja deluje na način analogan mišljenju i u
kojoj se razrađuje čitav niz predstava bremenitih
višestrukim značenjima.
Razni su se autori bavili utvrđivanjem geneze prvih
afekata kod deteta. Navedimo neke:
— Vinikot (Winnicot), za koga afekti deteta zavise
od majčinih afekata. Ovaj autor se naročito pozaba-
vio afektivnom osnovom osećanja egzistencije, a
opisao je i oblike prvobitne anksioznosti kod odoj-
četa.
— Špic (Spitz) je u svom pojmu drugog organizato-
ra opisao strepnju od svega stranog ili anksioznost
8. meseca. Ova anksioznost, po njemu, izražavala
bi, kod deteta, intrapsihičku percepciju neidentifiko-
vanja strane osobe i majke i označavala bi početak
objektnog odnosa.
— Melanija Klajn (Melanie Klein) je opisala:
— Paranoidne anksioznosti vezane za shizo-parano-
idni stav, strah da progonitelji ne unište Ja i idealni
objekt.
— Depresivne anksioznosti: strah da sopstvena ag-
resija subjekta ne uništi dobar objekt.
— Ljubomoru koja teži traženju i posedovanju vo-
ljenog objekta, kao i uklanjanju suparnika.
— Želju koja stremi prisvajanju objekta ili njegovih
svojstava, bez uplitanja pojma suparnika.
Duševni bol, koji odlikuje mnoga patološka stanja,
najčešće zavisi od jačine i osobenosti afekata koji su
sa njima povezani.
Ima više okolnosti koje će kliničara navesti da se
zainteresuje za afekte, naročito:
— U stanjima koja se odlikuju silinom negativnih
afekata, a žalbe pacijenta potiču od neprijatnog
stanja vezanog za dotične afekte: anksioznost, mo-
ralni bol usled depresije, persekutivna anksioznost
psihoza, osećanje elacije, manična stanja, i t d . . .
— U stanjima u kojima afekt ima takvu žestinu da
vrši razorno dejstvo na sveukupno ophođenje: emo-
cionalni šok.
— U slučajevima u kojima dolazi do neke vrste
inverzije afekta: pretvaranje afekta u njegovu sup-
rotnost, kao, na primer, zamenjivanje želje odvrat-
nošću.
— U slučajevima u kojima postoji disjunkcija afekta
i delanja, odnosno predstave:
— U Ogledu o histeriji, Frojd je stavio naglasak na
razdvajanje afekta i predstave.
Predstava vezana za afekt, usled potiskivanja izmiče
svesti i ostavlja izvestan afektivni naboj, na izgled
izdvojen, koji se veže za neku supstitutivnu duševnu
tvorevinu, simptom konverzije*.
— Drugi oblik disjunkcijc afekta i predstave jeste
postojanost predstave uz skrivanje afekta.
Kliničar se može suočiti sa predstavama u kojima
kao da nedostaje očekivani afektivni naboj.
AFEKTIVNOST, AFEKT
Ovo je prvenstveno slučaj u neafektivnosti nekih
psihotičara (psihoze*), hladnoći nekih psihopata*,
ili opsesivnoj* izolaciji.
Ova disjunkcija postavlja pitanje postojanja nesves-
nih afekata kao što su, na primer, nesvesna osećanja
krivice o kojima govori Frojd u ogledu »Potiskiva-
nje«.
P. Ferari
A. GREEN, Le điscours vivanl, La conception psychanalyti-
que de l'affect, biblioteka »Le fil rouge«, PUF, 1973.
AFEKTIVNA ANESTEZIJA v. Melanholija
od lat. affectio, moralno ili fizičko raspoloženje i gr.
an-, privativni prefiks i aislhesis, osctljivost
AFEKTIVNA NEZRELOST v. Emocionalna ne-
zrelost
od lat. affectio, moralno ili fizičko raspoloženje
AFEKTIVNOST, AFEKT
od lat. affectio, moralno ili fizičko raspoloženje
Kao sveukupnost psiholoških reakcija na svaku si-
tuaciju koja podrazumeva neki dodir sa spoljašnjitn
svetom i prateće unutarnje promene u organizmu,
afektivnost se može smatrati suštinskim oblikom
duševnog života, nerazlučivim od instinktivnog ži-
vota, od mišljenja i delanja (T. Kamerer).
Najelementarnije pojave, afekti, u svojstvu trenutnih
psihičkih stanja koja izmiču analiziranju, određuju
smisao reakcija pažnje i istraživanja onog što je
zanimljivo, traganja za onim što je prijatno (zado-
voljstvo), uzmicanja pred neprijatnim (bol) [A. Pje-
ron (H. Pieron)] (Emotivnost*). Analitička psihopa-
tologija usvojila je široko značenje reci afekt kako bi
njome obuhvatila svako afektivno stanje, mučno ili
prijatno, izraženo nejasno ili jasno, bilo da se javlja
u vidu velikog rasterećenja ili kao neka vrsta opšteg
tonaliteta. Afekt je tu kvalitativni izraz količine
energije pulzija i njenih varijacija [Laplanš (Laplan-
che) i Pontališ].
Pored senzornih doživljaja lokalizovanih na telu,
poput bola, koji pretežno predstavljaju izraz percep-
cije sopstvenog tela, Šeler (Scheler) je razlikovao, s
jedne strane, vitalna osećanja koja neposredno odli-
kuju Ja sopstvenoga tela u sveukupnosti njegovih
stanja (u formi, u lošem zdravstvenom stanju) i
funkcija (anksioznost, gađenje, apetit, averzija, sim-
patija) a, s druge strane, »osećanja duše« ili duhov-
na osećanja koja ljudsko biće odlikuju kao ličnost,
kao lično Ja, bez potrebe da se neko posebno telo
pripiše tome Ja (tuga, obeshrabrenost, blaženstvo).
Ovo razlučivanje afektivnosti-kontakta [Minkovski
(Minkowski)], koja spada u raspoloženje*, i afektiv-
nosti-konflikta, koja spada u osećanja, pokazuje se
nužnim za razumevanje poremećaja raspoloženja
(distimije), kao i za razumevanje sveta osećanja.
AFRIČKA PSIHOPATOLOGIJA
Osećanje pre svega obuhvata vremenski oblik rae-
njanja, koji ima neki početak, neki tok i neki kraj.
Reč je o nekakvoj radnji, nekom afektivnom kreta-
nju, odgovoru na nešto i u pravcu nečeg, a naročito
odgovoru upućenom nekome; svako osećanje vezuje
se za neki poseban objekat, bilo da je to Ja (ponos,
pobeda), drugi ili stvari (naklonost, divljenje), od-
nosno određene vrednosti (istinito, dobro, lepo).
Ako više osećanja postoje naporedo, Ja se poistove-
ćuje sa svojim osećanjem (ono biva tuga, radost).
Identifikacija koja, pri tom, pošteđuje preostali deo
psihičkog života, pridaje vrednost drugim osećanji-
ma. Bez obzira na njegovu žestinu, osećanje ne
zadire u dubinsku vitalnu sferu koja determiniše
raspoloženje, već se radije uključuje u niz akci-
ja-reakcija koje čine biografiju, ukazujući na ono što
je pojedinac bio ili imao, da bi to označilo kao
izgubljeno (tuga) ili stečeno (radost), a isto se tako
lako otvara i psihološkom razumevanju, koje omo-
gućuje odnos s Drugim, deljenje.
Kada je neko osećanje tako snažno da nadvlada
život duha silinom svojih učinaka ili stalnošću
svoga delovanja, bilo to u svojstvu neke trajne
snažne naklonosti ili neke velike polarizacije koja
ometa rasuđivanje, govorimo o strastima psihoze
pasije*.
T. Kamerer i D. Prenge
AFRIČKA PSIHOPATOLOGIJA
Premda su glavni psihijatrijski sindromi zastupljeni
svuda, klinički i evolutivni oblici pokazuju osetne
socio-kulturne varijacije. Tako, obim animističkih
verovanja u crnoj Africi, i to u njenoj seoskoj
sredini, pospešuje stvaranje slike sumanutosti*, sa
temom persekucije*, praćene polisenzornim oneiriz-
mom*. Afrički nastup sumanutosti (bouffee deliran-
le*), uopšte uzev spektakularan, nema uobičajenu
prognozu; neretko, on je samo način izražavanja
anksioznosti* ili depresije*, sa bogatom halucinator-
nom aktivnošću (halucinacije*): raspoloženje*, čas
razdražljivo, čas depresivno, jasno odražava smisao
dotične kliničke slike. Afrički čovek sa sela (ili ne-
davno urbanizovan) jeste čovek grupe. Afričko vas-
pitanje visoko vrednuje društvo organizovano u pa-
rove, kao i oblike kolektivne identifikacije. Po tradi-
ciji, integracione vrednosti imaju nadmoć nad fakto-
rima individuacije. Iz toga u isti mah proističe jedna
vrlo realna sposobnost uključivanja u život zajedni-
ce, kao i izvesna labilnost u stvarnim ili simboličkim
situacijama koje podrazumevaju ili takmičenje ili
izolovanost.
U severnoj Africi, sociokulturna i etnička situacija
sasvim je drukčija. Stanovništvo je u potpunosti
islamizirano i njegove veze sa nekadašnjim animiz-
mom su radikalnije prekinute a, s druge strane,
geografski i klimatski uslovi stvaraju jedan tip čove-
ka vrlo srodan čoveku sa evropskog juga.
Ma kakva bila predanost islamu, seoski stanovnik
severne Afrike još uvek zadržava čitav niz verovanja
14
u duhove (djinn), magiju, bacanje čini, ulaženje
životinja u čovečje telo, itd., što na živopisan način
pothranjuje sadržaj sumanutosti i katkada otežava
mogućnost utvrđivanja šta pripada patologiji a šta
narodnom verovanju. Kliničar mora biti oprezan pri
ovom procenjivanju. Uticaj islamskog društva se
vidi u bračnim odnosima, položaju žene, izboru
supružnika, premda se i evolucija odvija brzo, naro-
čito u gradu. Isto tako valja imati u vidu da izraz
teških depresija može uzeti oblik persekucije*, kao
da pojedinac svoju nelagodnost bolje ispoljava u
vidu projekcije nego u vidu samooptuživanja. Jedno
od obeležja severnoafričke patologije jeste neznatan
udeo koji u njoj ima alkoholna etiologija, samo i to
u poslednje vreme počinje da se menja.
/. Pelisje
AFRODIZIJA v. Erotizam
po Afroditi, boginji ljubavi
AGITACIJA
od lat. agere, činiti, to jest njegovog frekventativa
agitare, snažno gurnuti
Agitacija je poremećaj psihomotornog ponašanja
koji odražava stanje psihičke ekcitacije* promenlji-
vog intenziteta. Shodno stepenu psihičkog oštećenja
i psihopatološke strukture od kojih zavisi, kriza
agitacije izražava, u različitom stepenu, gubitak
kontrole nad mišljenjem i delanjem.
U psihijatrijskom smislu, agitacija zahteva urgent-
nost. Treba praviti razliku između nje i komicijal-
nih* kriza (budući da psihomotorni automatizmi* i
nastupi besa u toku sumračnih stanja postavljaju
posebne probleme), diskinezija i hiperkinezija par-
kinsonizma*, akutnih i hroničnih horea, atetoze, i
drugih nevoljnih pokreta kojima je psiha tek sekun-
darno implicirana.
Postoje različiti stupnjevi agitacije. U lakšim oblici-
ma, agitacija ostaje razumljiva i koordinirana: psi-
homotorna labilnost* udružuje se sa ubrzanim i
naglim govorom i pokretima. Na sledećem stupnju,
emocionalna hiperekspresivnost, praćena suzama,
smehom, preteranim teatralnim ili patetičnim gesto-
vima, govori o pacijentovoj pometnji. U izrazitijim
oblicima izgleda kao da koordinacija iščezava. Niz
najrazličitijih neumornih, nedoslednih i neusklađe-
nih pokreta, koji se prekidaju na samom svom
početku, dovodi bolesnika u stanje tako reći potpu-
nog gubljenja kontrole, praćeno žestokim manifesta-
cijama, ponekad iterativnim i ogorčenim, destrukci-
jom predmeta i auto- ili heteroagresivnim radnjama
što izmiču svakoj kontroli; govor može da bude
žustar, nepovezan, pa čak i nerazumljiv (krici).
Slike agitacije isto su tako raznolike kao i njihovi
uzročnici: malo je psihičkih poremećaja, psihotičnih*
ili neurotičnih*, koji ne mogu da se ispolje i na ovaj
način. Ipak, podlogu agitacije može da predstavlja i
neka organska promena, bilo da je reč o reakciji
15
na neku fizičku patnju, bez alteracije stepena sves-
nosti, ili o nekom stanju agitacije simptomatske za
mentalnu konfuziju*.
Agitacija u slučaju konfuzije*, često žestoka, neus-
klađena, u isti mah govori o anksioznosti* istovre-
menoj sa dezorijentacijom* koje je pacijent jedva
svestan, i o pregnantnosti oneirizma*, često zastra-
šujućeg, koji se doživljava celim bićem. Ova konfuz-
no-oneirička stanja mogu se opservirati prilikom
patoloških procesa na mozgu, u fazi isceljivanja
kranijalnih trauma, kao i u svim većim poremećaji-
ma metabolizma. Češći je slučaj da su ona u nekoj
vezi sa intoksikacijama, posebno u alkoholizmu*
(delirium tremens*) i u toksikomaniji*.
Akutno alkoholno pijanstvo* na banalan način mo-
že da dovede do nekog oblika agitacije. Turbulenci-
ja, hvalisava ili plačljiva logoreja*, koje idu od
razdraganosti do agresivnosti*, praćene su uobičaje-
nim poremećajima ravnoteže i govora.
Pijanstvo može da ima daleko izraženiji patološki
karakter: ekscito-motorno pijanstvo praćeno krizom
jarosti, nasiljem ili sumanuto* i halucinatorno* pi-
janstvo, obojeno oneirizmom*, koje se odlikuje ve-
rovanjem subjekta u doživljene fantazme što dovodi
do fuga*, samooptuživanja*, ponekad i impulzivnih
samoubistava*. U hroničnom alkoholizmu, agitacija
praćena nasiljem upućuje na poremećaje karaktera*
u smislu agresivnosti*, nekada podstaknute idejama
ljubomore*. Agitacija praćena sindromom konfuzije
ukazuje na moguće postojanje hepatičke* encefalo-
patije, Gaje-Vernikove encefalopatije* ili nekog or-
ganskog oštećenja. Psihodisleptici* mogu da dovedu
do konfuzno-sumanutih* stanja praćenih agitaci-
jom, kao i do radnji koje podležu sudsko-medicin-
skim merama (LSD, hašiš, amfetamini).
Stanja psihotične agitacije mogu biti izazvana sta-
njem akutnog delirijuma. To je slučaj sa bouffees
delirantes* (nastupima sumanutosti*) ili produktiv-
nim trenucima u toku hroničnih sumanutosti*, bile
one shizofrene* ili ne.
Bolesnik se nalazi u veoma intenzivnom stanju u
kome anksioznost, determinisana poremećajem nje-
govih odnosa sa svetom, pothranjuje agitaciju kao
sumanuti, pre svega halucinantni, doživljaj. Kon-
flikt u ravni odnosa s drugima može kod slučajeva
pasije* ili persekutivne paranoje* da izazove agitaci-
je koje predstavljaju agresivna pražnjenja ili reago-
vanja bekstvom.
Stanja agitacije hebefrenokatatoničkih oblika shizof-
renije* deluju nekoherentno, čudno, izgledaju izdvo-
jena od bilo kog afektivnog konteksta i sadržaja.
Manirizam* i stereotipije* prate neprekidne deam-
bulacije, haotičnu hiperaktivnost. Dolazi do izne-
nadnih i eksplozivnih nastupa katatonije* a najžešći
agresivni impulsi se smenjuju sa besomučnom agita-
cijom »u mestu«.
Agitacija, obojena neznatno sintonom euforijom*,
opservira se u netipičnim napadima distimičkih*
shizofrenija. Žestoka agitacija, nepredvidljiva, vrlo
AGITACIJA
agresivna, praćena afektivnom hladnoćom, uočava
se u evoluciji heboidofrenija*. Agitacije u toku para-
noidnih* shizofrenija odgovaraju halucinatornoj ak-
tivnosti ili posebno nepodnošljivim halucinacijama
(pre svega u predelu genitalija).
Maničnu* agitaciju odlikuje euforija*, osećanje bla-
ženstva ili svemoći. Hiperaktivnost postaje konstan-
tna, logoreja* nepresušna. Pacijent pokazuje težnju
da i svoju okolinu uvuče u tu neobuzdanost pulzi-
ja*. Njegova se razdraganost katkada prometne u
agresivnost*, onda kada se suoči sa nametnutim
ograničenjima. Kao što je to očigledno u mešovitim
stanjima, često je euforija način da se izbegne laten-
tna anksioznost koja može ostati uočljivom iza raz-
uzdanosti ponašanja.
Stanja neurotične agitacije i agitacije vezane za pore-
mećaje karaktera obrazuju se oko neke anksiozne
pometnje, često razumljive za sagovornika. Kriza tu
ima komunkacijsku vrednost. »Nervna kriza« očitu-
je se nekom vrstom razuzdane agitacije, teatralne,
praćene emocionalnom hiperekspresivnošću. Pone-
kad predstavlja reakciju na dramatične događaje, a
u naše vreme se često javlja umesto velikih kriza
Šarkoovog (Charcot) tipa. U osnovi anksiozne agi-
tacije nalazi se jedan osećaj iminentne smrti, sa
uobičajenim nizom neurovegetativnih manifestacija.
Očigledno je i traganje za ponovnim obezbeđenjem
sigurnosti. Kod neuravnoteženih psihopata*, agita-
cija se može ustanoviti na osnovu mnogobrojnih
faktora: na realnu anksioznost nadovezuju se agre-
sivne manifestacije povezane sa nepodnošenjem
frustracija*. Utilitarizam i različite manipulacije čes-
to se, iza manifestacija histeričnog* ponašanja, daju
uočiti kod psihopata. Dešava se da neki jasno izra-
žen zahtev na očigledan način uspe da razjasni neki
bučan susret koji je subjekat izrežirao (stanje toksi-
komanske* apstinencije, neki problem iz sudske me-
dicine).
Stanja agitacije, napokon, mogu nastati u vezi sa
stanjima intelektualne insuficijencije. Takav je slučaj
sa razuzdanom agitacijom u dubokoj zaostalosti*,
praćenom stereotipijama*, apsurdnim klastičkim*
gestovima. Vrsta agitacije na koju se najčešće nailazi
u demenciji* jeste turbulencija, pothranjivana ideja-
ma oštećenosti*, često i oneirizmom, do koga elek-
tivno dolazi noću, ili osećanjem nesigurnosti prois-
teklim iz stanja sve veće zavisnosti od okoline, koja
nije uvek prilagođena datoj situaciji. U slučaju du-
bokog deficita, može doći do pravih bolesnih radi*
[Solije (Sollier) i Kurbon (Courbon)], praćenih ne-
koherentnim gestikulacijama, razgolićavanjem, ag-
resivnim ili suicidarnim* raptusima. Pojedini oblici
demencije u početku mogu biti praćeni karakteris-
tičnim slikama agitacije, na primer, stanja euforič-
ne* i megalomanske* ekspanzivnosti* u progresiv-
noj paralizi*.
Ove vrste agitacije, kao i agitacija u toku nastupa
sumanutosti ili manije, mogu postavljati velike pro-
AGNOZIJE
bleme u sudsko-medicinskom pogledu (agresije, na-
srtaji na javni moral).
TERAPIJA
Zajednički imenitelj za najveći broj stanja agitacije
jeste manje ili više svesna anksioznost, koja se i
sama pothranjuje obično neprilagođenim reakcija-
ma okoline. Zbog ovog faktora, nezavisno od uvek
prisutnih dijagnostičkih razmatranja, izuzetnu važ-
nost ima priroda prvog susreta sa terapeutom. Uda-
ljavanje od okoline, uvođenje određenog načina slu-
šanja i dijaloga u atmosferi koja odiše vedrinom i
odlučnošću, uz odbijanje mudrolija i licemerja koje
često predlaže porodica, može biti dovoljno da datu
situaciju dedramatizuje i da pacijentu omogući da
razotkrije smisao i prirodu svoje pometnje. Eventu-
alne manifestacije agresivnosti*, koje se ne mogu
otkloniti pukim ubeđivanjem, često ustupaju pred
odlučnim i smirenim pokazivanjem pacijentu da
primena sile nema smisla. Ako je agitacija neukroti-
va i opasna, imobilizacija, a zatim i kontrola, mora-
ju se sprovesti što je moguće brže i bez trauma, a
potom treba da usledi terapija sedativima putem
injekcija. Umirenje se postiže primenom neurolepti-
ka* sa brzim i kratkotrajnim dejstvom, kao što su
droperidol ili sultoprid, odnosno Laborijev (Labo-
rit) koktel (prometazin, hloropromazin, petidin).
Ma na koji način da je postignuto trenutno smire-
nje, ne srne se gubiti vreme kako bi se sa pacijentom
ili njegovom bližom okolinom što pre razjasnio
smisao dotične krize, kao i pogodan odgovor na
nju. Neurotična stanja agitacije i ona izazvana pore-
mećajima karaktera iziskuju, pre svega, umirujući
razgovor, pri čemu terapeut, »poput ogledala«, pru-
ža pacijentu sliku ohrabrujuće smirenosti. Često je
poželjno izbeći hospitalizaciju; ona je neophodna
jedino onda kada su konflikti sa okolinom toliko
naglašeni da neko vreme ćutanja i izdvojenosti može
biti celishodno za potonje staranje o pacijentu.
Prepisivanje trankvilizatora* može da se pokaže
neophodnim, kako bi se ublažila anksioznost i uka-
zala pomoć pacijentu.
U slučaju psiholične agitacije, pošto se prethodno,
ukoliko je to moguće, pacijentu omogući da iskaže
prirodu onoga što je doživeo, treba primeniti seda-
tivne neuroleptike, udružene s butirofenonima uko-
liko mehanizmi halucinatorne sumanutosti* izgleda-
ju pregnantni. Ovakvi akutni napadi obično iziskuju
hospitalizaciju, tokom koje se nastavlja prilagođena
terapija.
Melankolije praćene agitacijom zahtevaju terapiju
jačim sedativima (Laborijev koktel) i, što je moguće
brže, upražnjavanje elektronarkoza. Manične agita-
cije zahtevaju sedativne neuroleptike ili sedativne
butirofenone (Haloperidol). Za umerene manične
agitacije mogao se predlagati samo litijum; među-
tim, pošto litijum deluje u roku od nekoliko dana,
često je nužno da se u početku daju neuroleptici. U
težim maničnim agitacijama, nesavladivim, sa izra-
16
ženom agresivnošću (kolerična manija ili manični
bes*), neizbežna je elektronarkoza.
Agitacija u slučaju konfuzije dovodi do neizbežne
hospitalizacije, usled nužnosti nadzora, a i radi ras-
vetljenja etiologije. Često je neminovno i lečenje
sedativima, međutim, valja se kloniti jake doze tran-
kvilizatora ili neuroleptika: ovi preparati mogu po-
jačati konfuziju ili prikriti znake koji je prate. Brzo
uspostavljanje somatske ravnoteže, rehidratacija,
ambijent ispunjen spokojem, zaštićen od buke, sa
umerenim i stalnim osvetljenjem, prvi su potezi koje
valja povući. Ove mere predupređuju pojavu akut-
nog azotemičnog psihoencefalitisa* koji se više i ne
sreće. Stanjima mentalne alkoholne konfuzije, pred-
delirijumu i delirijumu*, pogoduje terapija trankvili-
zatorima (benzodiazepini, prokalmadiol, odnosno
fenobarbital) u visokim dozama, udružena sa terapi-
jom vitaminima, parenteralnim putem.
U pojedinim slučajevima, agitacija se ne može dobro
kontrolisati lekovima. Njen intenzitet i njena neuk-
rotivost mogu zahtevati elektronarkozu. To je slu-
čaj, pored napada distimije, i sa velikom krizom
katatonije ili stanjima konfuzije za koja se čini da,
uprkos lečenju, evoluiraju u pravcu akutnog azote-
mičnog psihoencefalitisa.
Stanja nesavladive agitacije u slučajevima duboke
zaostalosti* postavljaju teške probleme. Da bi se
držala pod kontrolom, ona često iziskuju velike
doze neuroleptika koji se dobro podnose ukoliko se
ovi bolesnici zadrže u postelji. U takvim slučajevima
primenjivan je litijum. Kod starih osoba i u slučaje-
vima demencije*, noćni nemiri ili agresivna agitaci-
ja, ispod kojih se krije oneirizam ili labilni mehaniz-
mi sumanutosti, dobro reaguju na slabe doze neuro-
leptika na bazi alimemazina ili haloperidola, uz
prilagođavanje životnih uslova, s ciljem da se izbeg-
ne desocijalizacija.
Svakom stanju agitacije se, dakle, mora prići kao da
ono ima neki smisao u životu subjekta. Kada se
akutna kriza otkloni, poželjno je da se dotični smi-
sao vaspostavi i da se subjekat uključi u dijalog sa
terapeutom. Ova mera ima za dalekosežniji cilj da
omogući ponovno izražavanje konflikata, kako se
ovi više ne bi ispoljavali u vidu gubljenja kontrole
nad delanjem i govorom. Medicinski postupak koji
iza ovoga stoji jemstvo je da se eventualni organski
činioci dekompenzacije neće prevideti ili zane-
mariti.
V. Kajar i A. Lo
AGNOZIJE
od gr. a-, privativni prefiks i gnosis, saznanje, spoznaja
Terminom agnozija označavaju se psihosenzorni de-
ficiti koji dovode do nesposobnosti prepoznavanja
predmeta na osnovu njihovih čulnih svojstava, pri
čemu. međutim, osnovne senzorne funkcije (vid
sluh, površinski i dubinski senzibilitet) ostaju netak-
nute.
17
Agnozije se ispoljavaju u vrlo različitim oblicima, u
zavisnosti od toga o kojoj je senzornoj funkciji reč:
taktilne, auditivne, vizuelne agnozije; telesna shema,
složena rezultanta većeg broja čula, isto je tako
žrtva sličnih deficita, koji se nazivaju asomatognozi-
jama. Oblasti gustativnog i olfaktivnog, kod čoveka
manje izdiferencirane, ostaju nedovoljno poznate.
I. TAKTILNE AGNOZIJE
Saglašavajući se sa Deleom (Delay), moguće je razli-
kovati:
1) Primarne ili perceptivne agnozije, kod kojih se
poremećaj prepoznavanja odnosi na svojstva pred-
meta, bilo spacijalna (amorfognozija): oblik, zapre-
mina; bilo svojstva supstancijalnog sklopa (anilog-
nozija): temperatura, čvrstina, težina, hrapavost.
2) Taktilne alsimbolije ili semantičke agnozije: reč je
o astereognoziji u pravom smislu; jasno se razlučuju
forme i supstancije, međutim, prepoznavanje pred-
meta, njegove vrednosti, njegove upotrebe, ili je
sasvim nemogućno, ili je izvodljivo jedino uz pomoć
dedukcije, odnosno pretpostavki. Ovaj poremećaj je
obično jednostran.
Lokalizacija: u perceptivnim agnozijama, glavne le-
zije nalaze se u srednjoj postcentralnoj zoni [poljima
2 i 5, prema Brodmanu (Brodmann)]. Taktilna
asimbolija najčešće odgovara parijetalnim lezijama s
leve strane (p. 7 i 40) i tada je praćena i nekim
drugim deficitima (apraksija, afazija, asomatognozi-
ja); ponekad se dovodi u vezu i sa kaloznim, pre-
frontalnim, precentralnim lezijama.
II. AUDITIVNE AGNOZ'JE
Ove agnozije još uvek nisu dovoljno ispitane.
1) U opštim auditivnim agnozijama ili oblicima psi-
hičke gluvoće, šumovi (šuštanje, zveckanje novca,
krici, zvono), ponekad čak samo pojedina svojstva
tih šumova (jačina, ritam, lokalizacija), izmiču pre-
poznavanju.
2) U amuzijama, agnozija je ograničena na područje
muzičkog zvuka, na razumevanje melodijske linije i
harmonijskih struktura. Obično prati neki oblik čul-
ne afazije.
3) Verbalna gluvoća samo je uži oblik čulne afazije
(Afazija*).
Lokalizacija: o tome se i dalje raspravlja. Obično se
za krivce uzimaju bilateralne lezije temporalnih rež-
njeva, a naročito predeo 22 (Brodman) s leve strane.
Izgleda da značajnu ulogu igraju i lezije akustičkih
iradijacija.
III. VIZUELNE AGNOZIJE
S obzirom na značaj vida kod čoveka, nimalo ne
iznenađuje činjenica da su vizuelne agnozije dovele
do bogatije semiologije. One se javljaju u vidu vrlo
raznolikih kliničkih slika, na koje se često nadove-
zuju složeni deficiti u pogledu vizuelno motornih i
AGNOZIJE
spacijalnih funkcija, kao i simboličkog mišljenja i
govora. Moguće je shematski ih prikazati na sledeći
način:
A) Čisto vizuelne agnozije
a) Agnozija boja: poremećaj može da se odnosi na
prepoznavanje boja, njihovih nijansi, sklada i ne-
sklada (opit sa klubadima vune), katkada samo na
njihovo evociranje u sećanju (boja krvi, neba), ili,
štaviše, na njihovo ime. Obično se očuva razazniva-
nje belog i crnog; ponekad i crvenog.
Opšteprihvaćena lokalizacija: levo peristrijalno polje
(p. 19), naročito u predelu vijuga O2 i O 3 . Optičke
radijacije su najčešće oštećene, otuda lateralna ho-
monimna hemianopsija s desne strane.
b) Optička agnozija konkretnih predmeta: subjekat
nije u stanju da čulom vida prepoznaje predmete,
lica, delove nameštaja, itd. Međutim, ponekad mu
to i pođe za rukom uz pomoć nekog detalja, ili kada
se dotični predmet nade u okviru njemu poznatog
okruženja. Tu se opservira pojava paragnozije (obli-
ci pogrešnog prepoznavanja predmeta) i perseveraci-
je (intoksikacija pomoću predmeta). Valja obratiti
pažnju na činjenicu da su vizuelne predstave i snovi
ovih subjekata vrlo siromašni. Optička agnozija
predmeta često je praćena nekim srodnim agnozija-
ma: aleksijom, agnozijom boja i slika, dishromatop-
sijom, psihičkom paralizom pogleda.
Lokalizacija: gotovo uvek su oštećena oba okcipital-
na režnja, i to više levi. Lezije pogađaju belu masu
peristrijalnog predela (p. 19), u neposrednoj blizini
parijetalnog (girusa angularisa) i temporalne zone
(lingvalni i vretenasti režnjić). Ne isključuju se ni
lezije splenijuma žuljevitog tela.
B) Vizuelne agnozije u vezi sa simboličkim
mišljenjem
a) Aleksije — tu se ne može izbeći isticanje nekih
razlika:
1) Čista optička aleksija, bez agrafije i poremećaja
unutarnjeg govora. Ovaj poremećaj odnosi se isklju-
čivo na čitanje napisanih tekstova (i muzičkih nota).
Pacijent nekada prepoznaje slova, ali je zaboravio
njihovu fonetsku vrednost. Događa se i da subjekat
bolje prepoznaje celine (reci) nego izdvojena slova.
Uvek se javlja neka vrsta lateralne homonimne he-
mianopsije s desne strane.
Lokalizacija: reč je o levoj okcipitalnoj supkortikal-
noj leziji, aleksiji (spoljašnje vijuge), sa oštećenjem
optičkih iradijacija.
2) U optičko-agnozijskoj aleksiji, na prethodne pore-
mećaje nadovezuju se agnozija boja, agnozija pred-
meta, neki elementi spacijalne agnozije.
Lokalizacija: lezija sada prelazi i na okcipitalnu
koru (O 2 , O 3 ).
3) Aleksija praćena agrafijom: izgubljena je sposob-
nost pisanja. Aleksija, ne tako dubinska, uglavnom
se sastoji u nerazumevanju iskaza. Još se komplikuje
AGORAFOBIJA
paraleksijom (brkanje ili mešanje reci) i elementima
afazije.
Lokalizacija: reč je o kornoj parijetalnoj aleksiji,
kod koje su od značaja lczije levog girusa angularisa.
b) Akalkulija: srodna aleksiji slova jeste aleksija
brojeva i aritmetičkih znakova, koja, međutim, ne
mora nužno da prati prvu koja, opet, ne podrazu-
meva ipso facto i agrafiju brojeva. Pri tom, poreme-
ćaji računanja u pravom smislu mogu biti i druge
prirode a ne isključivo numerička aleksija; mnogo
češće idu uz konstruktivnu apraksiju i afaziju. U
Gerstmanovom (Gerstmann) sindromu, oni prate
somatognozijske poremećaje.
Lokalizacija: spoljašnje okcipitalne vijuge, na parije-
totemporalnoj granici (girus angularis).
c) Agnozije simboličkih slika i likova: subjekat ne
raspoznaje osnovne geometrijske oblike, jednostav-
ne likove (zastava, srce), čas na brojčaniku. Ovu
agnoziju često prate geometrijska apraksija i optička
aleksija, katkada i agnozija boja. Njena lokalizacija
do sada nije razlučena od lokalizacije agnozije pred-
meta.
C) Prostorne agnozije
Pored poremećaja u pogledu lokalizovanja predme-
ta u prostoru (apsolutna razdaljina, relativna razda-
ljina između dva predmeta) i sagledavanja zapremi-
na, u spacijalne agnozije svrstavaju se i optič-
ko-motorni poremećaji: Balintova psihička paraliza
pogleda (pogled uprt u neki predmet nije u stanju da
se premesti na neki drugi predmet); optička aleksija
(pogled neprekidno u pokretu ne može da se zausta-
vi ni na jednom predmetu, vrlo otežano čitanje),
najčešće praćena poremećajima prostorne orijentaci-
je, crtanja i pisanja, poremećajima optičke pažnje;
znatno gubljenje topografskog pamćenja (ulice, mes-
ta, prostorije u stanu).
Pretpostavljena lokalizacija: dorzalni i medijalni
predeo okcipitalnih režnjeva (desnog i levog) naroči-
to parastrijarnog polja.
D) Agnozija fizionomija
Ova je agnozija proučavana pod nazivom prozopag-
nozija (Bodamer, 1945).
Javlja se u čistim oblicima koji se odnose isključivo
na fizionomiju, i u oblicima koji se nadovezuju na
druge vizuelne agnozije: boja, oblika, predmeta i
lokalizovanja u prostoru, kao i još neke.
Podaci koji se odnose na anatomsku lokalizaciju
nekada mogu biti protivrečni (okcipitalne lezije s
desne strane, odnosno okcipito-parijeto-temporalne,
u agnoziji fizionomija, a lezije s leve strane, u sluča-
ju agnozije za stvari).
IV. POREMEĆAJI SOMATOGNOZIJE
Iz patologije telesne sheme, poznavanja tela i iskus-
tva sa njim, izvući ćemo samo dve, krajnje sistemati-
zovane kliničke slike:
18
1) Hemiasomatognozija leve strane (sindrom An-
ton-Babinskog), koja se obično nadovezuje na he-
miplegiju leve strane, praćenu poremećajima dubo-
kog senzibiliteta. Ispoljava se u različitom stepenu;
čas manje ili više bolno osećanje depersonalizacije
polovine tela koje može da ide do manje ili više
fantastičnih sumanutih tumačenja u vezi s njim (so-
matoparafrenija): »meso«, »mrtva zmija«, »noga ne-
kog starca«; najzad, nekada je to puko osećanje
odsustva polovine tela.
Ovi poremećaji, iz kojih može da se začne istinska
psihoza, nekada bivaju praćeni morijom* ili apati-
jom.
Lokalizacija: ako uloga talamusa i jeste sporna,
postoji tako reći jednodušna saglasnost da je tu u
pitanju donja parijetalna lokalizacija, s desne
strane.
2) Gerstmanov sindrom predstavlja neku vrstu kon-
stelacije agnozija, pri čemu je osnovni činilac digital-
na agnozija, nesposobnost subjekta da razluči, da
pokaže, da imenuje i odabere prste (naročito tri
srednja prsta) na sopstvenoj, ili na ruci posmatrača.
Povezana je sa nekom vrstom nemogućnosti orijen-
tisanja desno-levo, što dovodi do poremećaja spaci-
jalne orijentacije, do akalkulije i agrafije. Često se,
pored toga, javlja i konstruktivna apraksija i apraksi-
ja oblačenja.
Lokalizacija: prelazna zona između girusa angulari-
sa i O2 leve hemisfere (Amuzija*, Anozognozija*,
Gerstmanov sindrom*, Hemiasomatognozija*, Te-
lesna shema*).
T. Kamerer
AGORAFOBIJA
od gr. ugora, javni trg i phobos, strah
Agorafobijom se naziva fobija od slobodnih prosto-
ra i javnih mesta (Fobija*).
Subjekat koji pati od agorafobije oseća snažnu an-
ksioznost pred slobodnim prostorom, a nekada ga
izluđuje i sama pomisao da pređe preko nekog trga,
nepokrivenog prostora ili da se pomeša sa gomilom.
Svoju fobiju često radonalizuje pozivajući se na
strah da mu ne pozli ili da ne izgubi svest. Neki ljudi
osećaju elektivan strah od nekog određenog mesta
ili kvarta (topofobija). Enis (Henusse) uočava čestu
povezanost ovakvih fobija, od kojih naročito pate
žene, sa frigidnošću*, i dovodi ih u vezu sa teško
izvojevanom emancipacijom ili sa nezadovoljavaju-
ćim seksualnim životom. Neki drugi psihoanalitičari
u njima vide fantazam majke koja proždire, »dojke
koja proždire« [Luin (Lewin)].
Izgleda da »strah od ulice« odgovara manje dubokoj
regresiji. Pacijent se osmeli da iziđe samo ako ga neko
prati, a nekada ne može da podnese ni da ostane sam
u kući. Ulica ga nesvesno podseća na aktivna i pasivna
libidna iskušenja, a istovremeno i na opasnost od
kastracije*, kao i na mogućnost da njime ovlada
impuls* ka samoubistvu* [Ž. Male (J. Mallet)].
Ž. Siler
19
AGRAFIJA
od gr. u-, privativni prefiks i graphein, pisati
Očigledno je da se pisanje ne ostvaruje pomoću neke
jednostavne funkcije: ono pretpostavlja složene obli-
ke uključivanja govora, njegovih optičkih predstava,
optospacijalnih praksija i gnozija, motornih praksi-
ja, itd.
1) Ne iznenađuje, dakle, što se agrafija sreće u
Vcrnikeovoj (Wernicke) afaziji, u kojoj je unutarnji
govor duboko poremećen i koja odgovara zadnjoj
temporalnoj leziji s leve strane.
2) Optička agrafija praćena aleksijom spada u vizu-
elne agnozije i potiče, dakle, od okcipitalnih lezija.
3) Apraksićna agrafija, zvana konstruktivnom [Klajst
(Kleist)] parijetalnom agrafijom, ne sadrži ni aleksiju
ni poremećaje unutarnjeg govora. To je jedna od
manifestacija konstruktivne apraksije i samotognos-
tičkih poremećaja u okviru Gerstmanovog (Gerst-
mann) sindroma (Agnozije*).
4) Dispraksična agrafija korpusa kalozuma spada u
ideo-motorne apraksije.
5) Na kraju, izgleda da bi trebalo ostaviti mesta i za
jednu čistu agrafiju, koja nije praćena ni apraksijom,
ni agnozijom, ni afazijom. Po Eksnerovoj (Exner)
hipotezi, 1881, ona je lokalizovana u podnožju levog
F 2 , a njeno postojanje su potvrdili i neki drugi
istraživači [Gordinije (Gordinier), Markus (Mar-
cus), Ektor (Ectors)]. Zanimljivo je konstatovati
da se ona ispoljava čak i prilikom pisanja po-
moću kocki sa slovima azbuke. Što se lokalizacije
tiče, vrlo je srodna lokalizacijama anartrije, Piko-
vog (Pick) agramatizma (podnožje trećeg frontal-
nog) i inervatorne apraksije (sredina precentralne
vijuge).
T. Kamerer
AGRESIVNOST
od lat. ad-, prema i gradior, ići
Agresivnost se, u najosnovnijem biološkom smislu,
definiše u okviru interakcija nekog živog bića i
njegove okoline; snaga instinkata (instinkt agresiv-
nosti) jeste ono što pojedincu dopušta da nametne
okolini zadovoljenje svojih teritorijalnih zahteva ili
elementarnih pulzija: ako i izgleda da su mehanizmi
kojima se izražava čin agresije ontogenetski, fiksira-
ni, činioci koji ga podstiču su promenljivi; zavise od
osobina okoline i od oblika frustracije* koja je u
pitanju.
Iako nisu utvrdili istinske »centre agresivnosti«, ne-
urofiziolozi su pokazali značaj limbičkih struktura i
hipotalamusa u izražavanju agresivnog ponašanja.
Agresivne pulzije* igraju značajnu ulogu u teoriji
psihoanalize. Za Frojda se instinkt smrti suprotstav-
lja instinktu života, u okviru jedne dijalektike koja
dopušta da se agresivnost, umesto da teži destrukciji
jedinke (zadovoljavajući instinkt smrti), izrazi tako
AGRESIVNOST
što će se usmeriti spolja, podstičući seksualne pul-
zije.
U toku razvoja ličnosti, agresivnost je stalna pojava:
za Melaniju Klajn (Melanie Klein), ona se, u ravni
fantazama* destrukcije i proždiranja, ispoljava još u
prvim mesecima života, a docnije u sadistićko-oral-
nim fazama, i očituje se upražnjavanjem ujedanja, a
u sadističko-analnoj fazi, u vidu relacione vrednosti
koju dete pridaje protivrečnoj pojavi izbacivanja i
zadržavanja izmeta.
Posmatrajući uopšteno, agresivnost se čini nužnom
da bi se ovladalo predmetom želje, a nezadovoljenje
želje izaziva agresiju. Odgovori koje dobije od svoje
okoline omogućuju detetu da odredi granice svoje
svemoći.
Kod odrasle osobe, pojam agresivnost često ima
pejorativno značenje koje podrazumeva odbojnost
ili preterano destruktivne, odnosno protivzakonite
oblike ponašanja. Prema nekim mišljenjima, štaviše,
izvesna uzdržana agresivnost, dobro kanalisana,
može biti pozitivan pokretač i doprineti određenim
aktivnostima i društvenom uspehu.
A) Dečja agresivnost
Mimo svoje energetske i konstruktivne vrednosti u
razvoju jednog zdravog deteta u skladnoj afektivnoj
sredini, agresivnost može postati i izražena, pretera-
na, i dovesti do poremećaja ponašanja različitih po
stepenu i izrazu. Žestoke, nezadržive, impulzivne
agresivne manifestacije koje se sreću u slučajevima
zaostalosti* ili epilepsije* mogu ići i do klastičkih
kriza i do ozbiljnih reakcija koje spadaju u nadlež-
nost sudske medicine: do izazivanja požara, a izu-
zetno i do ubistava.
Mnogo češće, ponavljano agresivno ponašanje izra-
žava se izlivima gneva, manifestovanjem opozicije ili
poremećajima društvenih oblika ponašanja (krađe i
laži); ona svedočc o nekoj vrsti afektivne izolacije
čiji se izvor lako otkriva u samoj porodici. Ana
Frojd (Anna Freud) je isticala važnost ponavljane
afektivne frustracije u genezi takvih poremećaja.
Agresivne manifestacije deteta često se dovode u
vezu sa različitim frustracijama*; valja, međutim,
naglasiti presudnu ulogu kvantitativnih ili kvalita-
tivnih anomalija roditeljskog autoriteta, bilo da je
reč o karenciji ili o preterivanju, jer se zahtevi
spoljašnje stvarnosti tada više ne mogu prihvatiti
niti interiorizovati.
Veza između frustracije i agresije uspostavlja se na
razini mazohizma*, kao što je pokazao Naht (S.
Nacht), erotizovanjem kažnjavanja. Valja istaći ag-
resivno ponašanje koje je sekundarno u odnosu na
postojanje osnovne psihomotorne labilnosti*.
Reč je o reagovanju deteta na neprihvatanje njegove
hiperaktivnosti* i njegovih poremećaja pažnje, kako
u školskoj, tako i u porodičnoj sredini.
Ma kakva bila etiologija preteranih agresivnih ma-
nifestacija, svojstvena svakom detetu ponaosob, tre-
ba podvući konstantnu impliciranost afektivnog
AGRESIVNOST
okruženja i nužnost da se proces psihoterapije pro-
tegne i na porodičnu i radnu sredinu.
B) Agresivnost odrasle osobe
Ako izrazi agresivnog ponašanja nisu specifični za
neku posebnu psihopatološku strukturu, onda vari-
jacije pri ispoljavanju ovog ponašanja, kao i manja
ili veća lakoća sa kojom pojedinac suzbija prelaženje
na čin, omogućuju da se skicira jedna shematizova-
na semiologija.
Agresivnost patoloških ličnosti
Agresivnost lica koja pate od histerije* određuju
nezadovoljenje stalnih, prekomernih i egocentričnih
zahteva. Ona se očituje stalnim, ponavljanim odba-
civanjem i neprihvatanjem okoline.
U slučajevima opsesije*, agresivnost ima izuzetno
veliki značaj: pa ipak, subjekat teži da je savlada
putem intelektualizacije ili pomoću reaktivnih for-
macija koje teže da se suprotstave analnoj agresiv-
nosti koja se izražava okrutnošću i suprotstavlja-
njem autoritetu: osoba koja pati od opsesije tako
pokazuje znake aprobativnosti*, skrupulnoznosti,
uvažavanja zakona i hijerarhije.
Kod osoba paranoičnog* karaktera, agresivnost pot-
hranjuju pretvaranje, hipertrofija vlastitog Ja i stro-
gost u donošenju suva; ona se ispoljava ogorčeno i
uporno, pošto je često odgovor na osećanja vezana
za neprijateljstvo okoline ili navodnu persekuciju; u
slučajevima izuzetno uporne paranoje, agresivnost je
vazda na pomolu.
U slučaju neuravnoteženosti*, agresivne manifestaci-
je obeležavaju jedan buran život. Do prelaženja na
čin agresije dolazi pri pojavi najmanje prepreke,
njime se zamenjuje simbolizacija i postiže trenutno
smanjenje napetosti proistekle iz nezadovoljenosti.
Kod neuravnotežene osobe, agresivnost nekada sa-
drži i jednu komponentu perverzije*, praćenu zado-
voljstvom, posebno kada se ostvaruje u okviru neke
grupe.
Agresivnost u akutnim psihozama*
Agresivnost je stalno prisutna u slučajevima pore-
mećaja raspoloženja. U napadima melanholije*, ona
se okreće protiv samog pojedinca; ponekad se prote-
že i na okolinu, u kolektivnim, »altruističkim« sa-
moubistvima.
U manično-depresivnoj psihozi*, agresivnost je
mnogo očevidnija i izražava se, u najmanju ruku,
zajedljivom igrom* (ludizam), razdražljivošću, a
može postati i besomučna u maničnom besu.
U stanjima akutne psihoze, koja podrazumevaju
manje ili više potpunu destrukturaciju polja svesti
(akutne psihoze sumanutosti*, oneiroidna stanja* ili
stanja konfuzije*), bilo da je etiologija organska
(alkohol, halucinogeni ili kranijalne traume) ili nije,
agresivni raptus može biti izvor sudsko-medicinskih
komplikacija. Oblici agresivnog ophođenja često
ukazuju na odbrambeni stav u odnosu na sumanute
20
percepcije (halucinacije*, oneirizam*) koje ugroža-
vaju subjekat.
Manifestacije agresije koje se javljaju kod epileptiča-
ra u toku psihomotornog* paroksizma idu i do
stanja epileptičnog besa*, izuzetnog po svojoj žesto-
koj i ogorčenoj agresiji. Nepredvidljiva agresivnost,
često na podlozi mentalne viskoznosti, sastavni je
deo klasičnog epileptičnog karaktera, pre svega u
glishroidiji* gde je agresivnost posebno eksplozivna.
Agresivnost u kroničnim psihozama*
U slučajevima kronične sumanutosti*, izgleda da se
agresivnost naročito može dovesti u vezu sa parano-
idnom* komponentom ličnosti i prirodom sumanu-
tosti; do reakcija koje spadaju u nadležnost sudske
medicine dolazi u funkciji pacijentove steničnosti i
ustrojstva dotične sumanutosti, naročito ukoliko su
progonitelji imenovani ili kada su teme sumanutosti
vrlo mučne (agresivne reakcije na uvredljive glasove,
na neprijatne senzacije, posebno u predelu genitali-
ja, u hroničnoj halucinatornoj psihozi*).
U shizofreniji*, pored sumanute podozrivosti, iz ag-
resivnosti koja sudeluje u afektivnoj ambivalenciji*
mogu se izroditi činovi nasilja prema okolini koje,
uopšte uzev, odlikuje hladnoća, neobičnost i nepred-
vidljivost, naročito u heboidofreniji* gde impulzivno
nasilje provali na nepredvidljiv način.
Agresivnost u deficitarnim organskim stanjima debil-
nih* ili dementnih* osoba, kao i u stanjima koja
nastaju kao posledica meningo-eneefalitisa, nije ret-
ka; ona nema specifična obeležja; odraz je slabije
emocionalne kontrole. Kod stare osobe, agresivnost
može da prati pojave oneirizma ili ideje oštećenosti.
C) Terapija
Strogo uzev, ne postoje terapije specifične za pato-
lošku agresivnost. U zavisnosti od oblika, pribegava
se, pre svega, otklanjanju uzročnih oboljenja ili
podešavanju odnosa sa okolinom i prilagođavanju
psihoterapije odgovarajućim tipovima ličnosti.
Stav lekara, suočenog sa hitnim slučajem agresiv-
nosti, podleže istim pravilima kao i u slučaju stanja
agitacije*. Ako se desi da je kontakt teško usposta-
viti uprkos umirujućem pristupu punom razumeva-
nja, može se pribeći hemioterapijama parenteralnim
putem, i to trankvilizatorima kada su u pitanju
poremećaji neurotične vrste ili poremećaji karakte-
ra, a neurolepticima kada je reč o psihotičnim oso-
bama.
Čini se da kod osoba koje pate od poremećaja
karaktera ili kod neuravnoteženih osoba, kod kojih
se poremećaj, izgleda, i sastoji u agresivnim oblicima
ponašanja, litijum ponekad ima odlično antiagresiv-
no dejstvo, nezavisno od njegovih timoregulacionih
ili sedativnih svojstava.
Kod hroničnih alkoholičara u fazi netolerancije, ali i
kod epileptičara ili impulzivnih neuravnotežih oso-
ba, značajno je da pacijent postane svestan da je za
21
njega nužno da poštuje pravila umerenosti i higijen-
skog načina života, kako bi izbegao ponašanje koje
je za njega sekundarno pogubno.
A. Lo i V. Kajar
AGRIPNIJA
od gr. agrypnos, ono što sprečava san
Agripnija je termin koji se isključivo upotrebljava da
označi deprivaciju spavanja u tcrapeutske svrhe [Milcr
(Miiller) i Fjalo (Fialho), 1974].
Deprivacija sna kao terapija koristila se za lečenje
depresivnih distimija, posle zaključaka do kojih je
došao Šulte (Schulte), godine 1959. Terapeutsko
dejstvo, ukoliko ga uopšte ima, odnosi se na pobolj-
šanje raspoloženja i sindroma bradipsihije, naročito
u endogenim cikličnim melanholičnim depresijama,
koje, za većinu onih koji takve slučajeve prate,
predstavljaju najbolju indikaciju za ovu metodu.
Tehnika se sastoji u potpunom ili delimičnom uki-
danju sna ponavljanjem spoljašnjih nadražaja. Deli-
mična deprivacija sastoji se u buđenju pacijenta na
početku druge polovine, odnosno poslednje trećine
noći. Selektivne deprivacije imaju za cilj specifično
ukidanje određenih faza paradoksalnog sna. Pozna-
to je da kod depresivnih osoba paradoksalni san
počinje znatno ranije, kao i da su faze brzog pokre-
tanja očiju značajnije nego kod normalnih lica; se-
lektivna agripnija ima za cilj da deluje putem modi-
fikacija ovog patofiziološkog mehanizma.
Što se tiče prepreka tehničke prirode, one zavise od
pacijenta; reč je o anksioznosti i teškoći da se ostane
u budnom stanju.
Deprivacija sna može da se ponavlja nekoliko dana
uzastopce ili da se sprovodi u intervalima, pravilnim
ili ne.
Trajanje lečenja kreće se između dve i šest sedmica,
a totalne deprivacije se primenjuju dva do tri puta
sedmično; selektivne deprivacije mogu biti i češće.
Na osnovu dosadašnjeg kliničkog iskustva, indikaci-
je za agripniju čine depresije cikloidnog i endogenog
tipa, mono- ili bipolarne. U ostalim oblicima, rezul-
tati su mnogo slabiji, dok ih praktično i nema u
slučajevima neurotičnih i reaktivnih depresija. Ova
terapija povoljno deluje na bradipsihiju i inhibiciju,
manje povoljno na anksioznost, vrlo malo deluje na
ostale simptome, pre svega hipohondriju. Sve u
svemu, obično se uzima da u nekih 30% slučajeva
kura agripnije dovodi do nekog pažnje vrednog
poboljšanja. Izgleda da je najzanimljivija činjenica
da agripnija do poboljšanja dovodi trenutno, ali do
ponovnog pogoršanja dolazi kroz dva dana; u sva-
koj novoj kuri dolazi do ponovnog poboljšanja što
postupno povoljno utiče na rezultate, same po sebi
nedovoljne, do kojih se došlo drugim sredstvima. Iz
ovoga proizlazi da se agripnija retko primenjuje kao
monoterapija. Najčešće se primenjuje kao dopun-
ska, pomoćna ili ponovna terapija, a i kao »starter«,
da bi se ubrzalo terapijsko dejstvo i ispunio opasni
AKALKULIJA
interval između započinjanja terapije i prvih značaj-
nih efekata antidepresiva, tricikličnih ili IMAO. Iz
te perspektive, Miler i sar. uspešno primenjuju ag-
ripniju u slučaju depresije starijih lica i u interkuren-
tnim depresijama psihoza, pre svega shizofreničkih.
Intermitentna kura agripnije vrlo se dobro uklapa u
srodne terapije, neuroleptičku, antidepresivnu, siz-
moterapiju. Sa psihoterapijskog stanovišta, moglo
bi biti zanimljivo upražnjavanje grupne agripnije,
naročito primenjene na »upućene« i na »novajlije« a
isto tako i uključivanje porodica koje bi dolazile u
dužu posetu, sutradan posle noći deprivacije sna
(Miler). Za konsolidaciju ozdravljenja predlaže se
sedmična agripnija.
Uzgredna dejstva lečenja agripnijom: rastuća anksi-
oznost, pogoršanje sindroma depresije (oko 15%),
dnevna konfuzija, slabljenje apetita, pogoršanje op-
šteg stanja, trajne promene na EEG. Ona zahtevaju
trajno obustavljanje ove terapije. Kontraindikacije se
odnose na jako stara lica, teške telesne bolesti,
agitaciju.
Među tumačenjima antidepresivnog delovanja agrip-
nije valja zapamtiti dva koja se verovatno dopunju-
ju. Prvo se odnosi na hronobiologiju distimije; tre-
balo bi da deprivacija sna ponovo uredi cirkadijarni
ritam depresivnih osoba, verovatno pomoću nekog
hormonalnog mehanizma vaspostavljanja ravnoteže
niktemeralnih odnosa GH/ACTH? Drugo tumače-
nje pretpostavlja dejstvo neuromedijatora, uzimajući
u obzir odnose paradoksalnog sna i deprivacije sna;
terapijsko delovanje bi se sastojalo u tako nastalom
nedostatku paradoksalnog sna i njegovom delova-
nju na serotoninergički i noradrenergički sistem.
Da zaključimo, agripnija je terapijsko sredstvo,
praktično bezopasno, delotvorno u trećini slučajeva,
namenjeno stanjima depresije i melanholije, kao do-
punska ili ponovna terapija, odnosno kao »starter«,
i indikovano je i u onim oblicima koji se teško lece
drugim sredstvima.
L. Geral i L. Šmit
B. CORD1ER et J.-M. LEMOINE, Enc. Med. Chir. 1982;
Psvchiatrie, 2, 37221*10; f. rose str. 10c; F. REVERO et C.
MULLER, Les seances repetees d'agrvpnie dans le traite-
ment des depressions, L'Encephale. 1977; ///; 1; 5 5 - 6 3 ; J.
RICHARD, E. JOSSERAND, I. PUSK.ES, De l'agrvpnie dans
les etats deprcssifs. Med. et Hyg., Geneve, 1982; 40;
1434-1441.
AIMANCE v. Libido
od lat. amare, voleti
Ovaj naziv predložio je Ed. Pišon (Ed. Pichon) da bi
označio dubinsku pulziju, koja će se docnije nazvati
libido*.
AKALKULIJA v. Agnozije i Računanje
AKATIZIJA
AKATIZIJA
od gr. a~, privativni prefiks i kathizein, sedeti
Akatizija je neodoljiva, katkada i anksiozna potreba
subjekta za neprekidnim pomeranjem donjih udova,
tako da mu je nemoguće da se zadrži u sedećem ili
ležećem položaju. Ovaj psihomotorni poremećaj,
koji se u početku dovodio u vezu sa histerijom*,
svrstava se među hiperkinezije ekstrapiramidalnog
porekla, na osnovu Sikarovih (Sicard) radova
(1924), iz vremena epidemije Fon Ekonomovog
(Von Economo) encefalitisa*.
Zbog vrlo posebnog i neodredljivog subjektivnog
osećaja, ovaj poremećaj je doveden u vezu sa sindro-
mom »nemirnih nogu«, noćnom pojavom koja do-
vodi do teške nesanice.
Akatizija se odavno smatra akutnim diskinetičkim
poremećajem prilikom terapije neurolepticima*, a
naročito prilikom terapije polivalentnim neurolepti-
cima i dezinhibitorima, kao što su fenotiazini (Ma-
žeptil", Moditen R ). Pojava ovoga simptoma, kao što
je slučaj i sa simptomima parkinsonizma*, pripisuje
se retikularnoj formaciji moždanog stabla i sivih
jedara. Ovaj zaključak se uklapa u hipotezu da
neuroleptici dovode do blokiranja centralnih dopa-
minergičkih receptora, premda se ne može tvrditi da
je, na nivou ekstrapiramidalnog sistema, ovo dejstvo
u korelaciji sa antipsihotičkim delovanjem.
Terapija ovog neprijatnog poremećaja sastoji se u
davanju ne uvek delotvornih sintetičkih antiparkin-
sonika. Benzodiazepini se u nekim slučajevima po-
kazuju uspešnim. Katkada je dovoljno smanjiti doze
neuroleptika, a, u upornim slučajevima, promeniti
vrstu hemijskih preparata.
A. Lo i V. Kajar
AKINEZIJA
od gr. a-, privativni prefiks i kinesis, kretanje
Ako se pozovemo na etiologiju, akinezijom bi treba-
lo smatrati sva ona stanja koja karakteriše opadanje
voljne ili automatske motorike koje ide i do potpu-
nog prestanka, a bez postojanja paralize.
Istini za volju, ovaj se termin ne koristi mnogo u
psihijatriji, u kojoj je radije viđen termin »bradipsi-
hija«, već prvenstveno u neurologiji.
U načelu, trebalo bi da bude rezervisan za stanja
potpunog prestanka pokretljivosti, dok bi stanja
koja se odlikuju jedino smanjenom pokretljivošću
trebalo da budu svrstana u bradikineziju. Međutim,
ovaj poslednji naziv se retko upotrebljava.
Na polju simptomatologije, akinezija u isti mah
obuhvata voljne pokrete (kretnje subjekta su ograni-
čene, svedene na neophodni minimum, usporene) i
automatske pokrete (slabije izražena mimika, što
dovodi do ukočenog lica, zatim odsustvo fizioloških
sinkinezija — na primer, mlataranja rukama pri
hodu).
22
Evolucija može biti promenljiva, i to iz dana u dan,
u funkciji emotivnog konteksta. Akinezija može da
prestane naglo, u toku nekoliko minuta (»paradok-
salna kinezija«),
U najboljem slučaju, ona može dati sliku »akinetič-
kog mutizma« koji svakako treba razlikovati od
jednog stanja melanholičnog stupora* ili shizofrene
katatonije*. Subjekt je potpuno nepomičan, ali »pri-
sutan«, nije u stanju da se izrazi, premda može da
»prikuje pogled za nešto«. Ovo stanje, koje se neka-
da smatralo poremećajem ascendentnog aktivacij-
skog retikularnog sistema, konstatovano je kako u
slučaju frontalnih lezija, tako i u slučaju povreda
limbičkog sistema temporalnog režnja.
Akinezija se naročito sreće u različitim sindromima
parkinsonizma*, ma koja bila njihova etiologija, pri
čemu se u kvantitativnom smislu znatno razlikuje
od jednog oblika do drugog, nekada je toliko dis-
kretna da mora brižljivo da se ispituje (na primer,
prestanak mlataranja rukama pri hodu), nekada
očigledna i izražena, tako da može ozbiljno da
unazadi bolesnika.
Najpoželjnija terapija parkinsonizma jeste DO-
PA-terapija na koju ovaj simptom daleko bolje rea-
guje nego na klasične sintetičke antiholergike. A
ipak, njeno delovanje često na kraju iščili. U psihi-
jatriji je DOPA-terapija kontraindikovana, a jedinu
mogućnu terapiju predstavljaju sintetički antipar-
kinsonici.
Na planu patogeneze, postavlja se pitanje srodnosti
akinezije sa bradipsihijom psihijatrijskog porekla,
naročito sa psihomotornom inhibicijom u depresiji.
Buržoa (Bourgeois) je pod nazivom »akinetička
depresija« opisao stanja bradipsihije kod pacijenata
pod neurolepticima koja često deluju kao stanja
depresije i reaguju na sintetičke antiparkinsonike
(uostalom, sa ovom terapijom se često nastavlja i
posle obustavljanja početne neuroleptičke terapije,
da bi se pacijentima podigao psihički tonus). Ovo
znači da treba dovesti u vezu blage pojave parkinso-
nizma koje se nekada sreću u depresiji i pozitivno
delovanje antidepresiva na sindrom parkinsonizma,
pre svega na akineziju. Prema tome, ako je u klinič-
kom pogledu isticanje razlike između neuroloških i
psihijatrijskih akinezija u potpunosti opravdano, bi-
ohemijski mehanizmi o kojima je reč mogli bi u
izvesnim slučajevima biti i srodni.
Ž.-P. Iber
AKORIJA
od gr. a-, privativni prefiks i koros, zasićenost
Akorija je termin koji je prvi put upotrebio Boas
krajem XIX stoleća, zatim Matje (Mathieu); dugo je
smatran zastarelitn, ali su ga nedavno izvesni autori
[Lakasi (Lacassie)] vratili u upotrebu; označava »gu-
bitak osećaja sitosti« pri uzimanju hrane.
Ova se anomalija u nekim slučajevima može tumači-
ti rasejanošću, navikom ili izvesnim stanjem propa-
23
danja u demenciji (pojave ždranja i bulimije u izves-
nim slučajevima demencije ili senilnosti).
Akorija se može opservirati i u patološkom stanju:
to je stanje hiperoreksije u vezi sa poremećajima
ishrane, mršavošću ili gojaznošću.
A. Poro
AKRODINIJA
od gr. akros, na kraju, na vrhu i odyne, bol
Akrodinija je oštećenje koje naročito pogađa decu, a
odlikuje ga bolan eritem ekstremiteta, vegetativne i
psihičke smetnje. Često mu se pridružuju i smetnje
sekretorne prirode (sijaloreja, znojenje).
Na kliničkom planu, osnovne manifestacije pred-
stavljaju kauzalgični bolovi ekstremiteta, rastućeg
intenziteta, praćeni slabijom ili jačom eritrodermi-
jom prstiju na rukama i nogama, dlanova i tabana.
Nekada se mogu uočiti vezikularni eritemi i izvesna
deskvamacija.
Psihički znaci se naročito sastoje u promeni karakte-
ra i raspoloženja, praćenih labilnošću, anksioznoš-
ću, povremenim halucinacijama, naročito vizuelnim,
koje u izvesnim slučajevima mogu ići do istinskih
halucinatornih nastupa sumanutosti. Nesanica je
uporna, štaviše, neki su autori opisali i slučajeve
potpune dugotrajne nesanice.
Opšte je prihvaćeno da akrodinija preovlađuje kod
dece. Akrodinija je srodna Morvanovoj fibrilarnoj
horei i možda nekim poremećajima koji su u pro-
šlosti opisani pod imenom »vatra sv. Antuna« i »bol
gorućih«.
Evolucija je, uopšte uzev, benigna, ali je A. Poro
opisao i jedan slučaj akutnog azotemičnog psi-
ho-encefalitisa sa smrtnim ishodom.
Zarazna patogeneza se najranije pominje, premda
nije dokazana. Po nekima, izgleda daleko verovatni-
je da neku ulogu igra neki toksin. U naše vreme,
porast nivoa urinarne vanilmandelične kiseline koji
se uočava kod akrodinične dece omogućuje da se
posumnja na stalno povećanje kateholaminergičke
aktivnosti. Akrodinija bi se, dakle, mogla smatrati
sindromom koji ima nekoliko etiologija.
Ž.-P. Iber
AKROAGONINI
od gr. akros, na kraju, na vrhu i agonia, borba, strah
Akroagonini predstavljaju hipotetičke supstance
koje se, izgleda, javljaju na krajnjoj granici života
(u agonalnom stanju), a Čerleti (Cerletti) pretpos-
tavlja da one postoje u krvi subjekata izloženih
elektrokonvulzivnoj terapiji*, posle paroksističke
krize. On smatra da su ove supstance odgovorne za
terapeutsko dejstvo elektrokonvulzivne terapije. Iz-
gleda da ubrizgavanje seruma životinja, izdvojenog
u takvim uslovima, nije potvrdilo Čerletijeva očeki-
vanja.
M. Poro
AKTUELNA NEUROZA
AKROMEGALIJA
od gr. akros, na kraju, na vrhu i megas, veliki
Akromegalija se može definisati kao hronična hiper-
sekrecija hormona, čije povećanje gotovo uvek poti-
če od nekog somatotropnog tumora hipofize: naj-
češće je to neki hromofobni ili kombinovani eozino-
filni adenom, retko hiperplazija, a samo izuzetno
primarni karcinom. Akromegalija pogađa odrasle
osobe srednjih godina, podjednako je učestala kod
žena i kod muškaraca.
S kliničke tačke gledišta, ništa ne treba dodati ili
oduzeti prvobitnom opisu P. Marija (P. Marie) iz
1885. godine. Početak oboljenja krajnje je podmu-
kao, a karakteristični sindrom dismorfije — preko-
merna razvijenost ekstremiteta (šaka i stopala), kos-
tiju lica, unutrašnjih organa (spoljašnji genitalni or-
gani, jetra) i mekih tkiva — javlja se tek mnogo
docnije. Ove manifestacije su često praćene poreme-
ćajima endokrine prirode, poremećajima hipofize*,
tireoidne žlezde (gušavost*), kao i metaboličkim
poremećajima (dijabetes* melitus, latentan ili mani-
festan, hiperkalciurija).
Napredak bioloških istraživanja omogućava po-
tvrđivanje ove dijagnoze u većini slučajeva, bazni
nivo hormona rasta najčešće je visok, dok dinamič-
ke probe (posebno proba »kočenja« pomoću hiper-
glikemije izazvane oralnim putem) otkrivaju karak-
teristične smetnje. Radiološki, slika turskog sedla,
pored hipertrofije anteriornih klinoida (akromegal-
ski kljun), više je ili manje izobličena, u funkciji
razvijenosti tumora.
Gledano sa psihijatrijskog stanovišta, ovaj sindrom
najčešće prate apatija, tuga, napadi impulzivnosti,
opadanje interesovanja za okolinu; vrlo je česta
fizička i seksualna astenija (opadanje libida).
U nekim retkim slučajevima opisana je pojava psi-
hoze i demencija, no izgleda da se njihova učestalost
podudara sa učestalošću u opštoj populaciji, tako da
verovatno nije reč o specifičnom udelu endokrino-
patije.
Lečenje Marijevog oboljenja se skoro isključivo vrši
hirurškim putem.
Otkako je uveden u praksu metod donjeg transfeno-
idalnog pristupa (pod mikroskopom), pristup gor-
njim supfrontalnim putem danas se, bar kao prva
intervencija, primenjuje vrlo retko; isti je slučaj i sa
kobaltoterapijom.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo
AKTUELNA NEUROZA
od skolast. lat. actualis, delatan (od lat. agere, delovati)
S. Frojd je strepnju najpre opisao kao nemogućnost
oslobađanja od seksualne nadraženosti: za to je dao
primer prekinutog snošaja (u cilju sprečavanja trud-
noće). U takvim slučajevima, nerasterećena nadraže-
nost se ne razrađuje u obliku protivrečnih predstava
kakve se organizuju u neurotičnim konfliktima.
AKULTURACIJA
Strepnja je tu stvarna. Taj tip strepnje se naziva
aktuelnim po odgovarajućoj, dvosmislenoj nemačkoj
reći koja pre označava stvarnost nego aktuelnost.
Takozvana aktuelna neuroza definiše, dakle, strep-
nju povezanu sa nekom stvarnom i prisutnom situa-
cijom.
Ova klinička kategorija je nestala iz psihoanalitičke
psihopatologije kad su opisani pulzivni i konfliktni
mehanizmi neurotičnih simptoma*. Ipak, psihoso-
matičari smatraju aktuelnu neurozu srodnom esen-
cijalnoj depresiji koju opisuju kao osnovu psihoso-
matske strukture, gde je mobilizacija izuzetno os-
kudna. Oni govore i o neurozi ponašanja*.
5. Lebovisi
S. LEBOV1CI et R. LEBOVICI, A propos de nevrose actuelle,
R. Franf. Psychan, 1971, 35, 5 - 6 , 983-992.
AKULTURACIJA
od lat. ad-. prema i cullura, obrađivanje zemlje, prosve-
ćivanje, obrazovanje
1) primarna akult:. uključivanje pojedinca u kulturu
njegove grupe, zahvaljujući delovanju institucije po-
rodice, obrazovnog sistema i društva.
2) sekundarna akult.: skup procesa pomoću kojih
pojedinac potpuno ili delimično usvaja kulturu gru-
pe kojoj se priključuje: ova akulturacija podrazume-
va bar trunku žaljenja za prethodno usvojenim kul-
turnim vrednostima a, u isti mah, i napor prilagođa-
vanja novim vrednostima. U slučaju migracija, akul-
turacija može dovesti do tegoba psihijatrijske priro-
de (povučenost, agresivnost, karakteropatija, itd.).
/. Pellsje
AKUTNE SUMANUTOSTI
To su sumanuta stanja koja imaju dubok, ali prola-
zan uticaj na psihu, ne izazivajući pri tom poremećaj
svesti, i koja, uprkos tome što im je ishod skoro
uvek povoljan, podrazumevaju veliku mogućnost
recidiva i evolucije ka hroničnoj psihozi. Akutne
sumanutosti obuhvataju pojave opisane pod nazivi-
ma bouffees delirantes*, oneiroidna stanja*, sumrač-
na stanja*', akutna shizofrenija*, akutna paranoja*,
primarne sumanutosti*.
Akutne sumanutosti smatraju se bilo posebnim obli-
cima paranoje, manično-depresivne psihoze ili, pre
svega, shizofrenije, bilo nezavisnim nozološkim enti-
tetom, ili, pak, različitim patološkim poremećajima
koji imaju izvestan broj zajedničkih strukturnih od-
lika.
I. KLINIČKA SLIKA
Akutne sumanosti se javljaju kod mlađih osoba, s
labilnom ličnošću, čija je sposobnost društvene i
profesionalne adaptacije često smanjena.
One počinju naglo, ponekad im prethodi period
malaksalosti i zabrinutosti [S. Folen (S. Follin)], a
24
njihovi osnovni simptomi javljaju se odjednom (»iz-
nenadne sumanutosti«).
Pacijent iznenada tone u svet sumanutih događaja, a
svest mu je preplavljena »doživljajima neobičnog i
čudnovatog sadržaja« [A. Ej (H. Ey)].
Usled psihotičnog fenomena depersonalizacije, dota-
dašnju jasnu svest o sopstvenom postojanju i pona-
šanju zamenjuje promenljiv i nestalan splet intuicija,
površnih zapažanja, magijskih verovanja. Spoljni
svet gubi svoju stalnost i stabilnost (derealizacija).
Poremećaj ne mora biti toliko dubok, ali uvek dola-
zi do gubitka testa realnosti, iako se svest o njoj
nikada ne gubi. Vreme se doživljava kao skraćeno,
rastegnuto, iscepkano, što utiče i na doživljaj uzroč-
nosti. Izmenjen doživljaj veza stvari i pojava stvara
utisak sveopšte povezanosti. Izmenjen je i doživljaj
prostora, dok se opažaji razvijaju u svakojake iluzije
i halucinacije.
U okviru ovog opšteg poremećaja, koji i jeste suma-
nutost, pojavljuju se mnogobrojne i promenljive
sumanute ideje i sadržaji (odakle i nazivi polimorfna
sumanutost, ili promenljiva sumanutosi) koji kod ne-
kih pacijenata stvaraju utisak katastrofe, neizmerne
agresije, a kod nekih, katkad i kod istih pacijenata,
utisak pobedonosnog prosvetljenja koje oni smatra-
ju dokazom sopstvene povlašćenosti.
U oblasti afektiviteta, preovladava anksioznost. Ta-
kođe se može ispoljiti elacija, ekstaza ili entuzija-
zam.
Sumanutost se naročito ispoljava u ponašanju: go-
vor je često logoreičan, ponekad briljantan, postupci
nepromišljeni, nastrani, skandalozni, čak deliktni
(krađe, utaje, različiti prestupi), uglavnom nisu
opasni, osim iz nehata.
Fizički simptomi su odsutni ili diskretni i nemaju
ničeg specifičnog.
Slika koju smo uzeli kao tipičnu za opis ovih psiho-
za odgovara onome što često nazivamo oneiroidnim
stanjem. Usled polimorfizma simptoma, opisane su
brojne kliničke slike. Ne nameravajući da ih ovde
sve nabrajamo, zadržaćemo se na nekoliko češćih
slučajeva:
— pored gore opisane disocijativne forme, s visokim
stepenom sumanutosti, postoje i druge, pre svega
distimičke forme, koje su bliske maničnim i melan-
holičnim stanjima, a ima i onih koje predstavljaju
prolazne sistematizovane sumanutosti [R. Valans (R.
Valence), P. Peti (P. Petit)];
— A. Ej razlikuje, zavisno od nivoa destrukturacije
svesti, stanja depersonalizacije, stanja halucinatornog
udvajanja i sumanuta oneiroidna stanja;
— etiologija ovih različitih formi ne omogućava da
se tačno izdvoje različite kliničke slike u zavisnosti
od njihovog porekla. Ipak, psihoze koje se javljaju
prilikom infekcija, intoksikacija ili traumatskih po-
vreda, često sadrže znake konfuznosti. Kada su u
vezi s puerperijumom ili epilepsijom, njihove karak-
teristike odgovaraju datom etiološkom kontekstu.
25
— histerične psihoze tumače se vrlo različito. Ž.-K.
Malval (J.-C. Maleval), koji ih je dosta proučavao,
ubraja ih u područje neuroza. Po njegovim recima,
histerični bolesnici danas »glume shizofreniju«, kao
što su oni iz Šarkoovog (Charcot) vremena glumili
epilepsiju. Sumanutost (često mistična ili erotična),'
halucinacije, utisak komadanja tela, kao i osećanje
depersonalizacije, ne prožimaju dublje psihu;
— nastupi sumanutosti (bouffees delirantes) koji su
zapaženi u tropskim zemljama, karakteristični su po
svojoj učestalosti, žestini i kratkom trajanju [A.
Kolon (H. Collomb)];
- najzad, u endogenim periodičnim psihozama,
pored maničnih i melanholičnih napada, a ponekad
i paralelno s njima, može se javiti slika koja ih
svrstava u akutne sumanutosti [Ž. Labukarje (J.
Laboucarie)].
Kada je reč o periodičnim akutnim fazama, kojima
je prošaran tok brojnih hroničnih psihoza, zapaža se
njihova sličnost s napadima sumanutosti, kako u
pogledu strukture, tako i simptoma, no one ne
spadaju u isti nozološki okvir.
Senzitivna sumanutost odnosa i različiti poremećaji
koji se obično ubrajaju u reaktivne psihoze mogu se,
kada počnu iznenada i kada kratko traju, s pravom
svrstati u akutne sumanutosti (Reakcija*).
Evolucija ovih sumanutosti obično traje od nekoliko
dana do nekoliko nedelja. One se završavaju još
brže nego što počinju.
Za akutnu sumanutost, ako nije lečena, postoji pri-
bližno ista verovatnoća da ostane jedinstvena epizo-
da u životu pacijenta, da se povrati jedanput ili više
puta, ili, pak, da odmah, ili posle jednog ili više
recidiva, evoluira ka shizofreniji. Savremenim hemi-
oterapijama, ovaj je odnos izmenjen i, prema Labu-
karjeu, do ulaska u shizofreniju dolazi još samo u
15% slučajeva, a do povremenog ponovnog javlja-
nja u oko 45% slučajeva.
II. PSIHOPATOLOGIJA
A. Ej je, na liniji Jaspersovih i Majer-Grosovih
(Mayer-Gross) radova, proučavao akutne sumanu-
tosti i opisao tri njihova modaliteta koji odgovaraju
različitim nivoima destrukturacije svesti, a koji se,
po dubini, svrstavaju između manično-depresivne
psihoze i mentalne konfuzije. On ih tumači kao
»patološki oblik svesti u kojem dolazi do poremeća-
ja spacio-temporalnih odnosa Ja i spoljnog sveta.
On podvlači neubičajen odjek koji dobija doživljaj
sveta, njegovo tragično ili komično značenje, gde
bolesna mašta udvaja i menja svaki predmet i svaku
ličnost. »Takva dvostruka svest, strana samoj sebi, a
i dalje svesna same sebe, uzrokuje stalne utiske
tajanstvenosti, zagonetnosti, neprirodnosti, kao i
sklonost ka velikim mitovima koji govore istovre-
meno o katastrofi, neizrecivosti i fantastičnom ne-
stajanju sveta i vremena.«
S. Folen (S. Follin) insistira na važnosti »straha koji
objektivizira« [P. Žane (P. Janet)], usled kojeg se
AKUTNE SUMANUTOSTI
subjektivnom pripisuju uobičajena svojstva objek-
tivnog. On podvlači nezrelost takve osobe čija se
slabost ogleda u raskolu spoljašnje »ličnosti« i suš-
tinske prirode njenog Ja.
Ovim kliničkim pojavama psihoanalitičari nisu po-
svetili dovoljno pažnje i ne priznaju im strukturnu
specifičnost. Većina ih vezuje za veoma rane, prege-
nitalne fiksacije, no Rozolato (Rosolato) zapaža da
je često prisutna edipalna problematika, i to naroči-
to u kritičnim fazama, pa bi čak bilo moguće govo-
riti [P. Gen (P. Guin)], u izvesnom smislu, o ponav-
ljanju pubertetske krize.
Ova različita gledišta mogu se uskladiti u kontekstu
anticipacije. Kada normalan čovek, nošen svojim
bazičnim dinamizmom, predviđa svoju budućnost
(ovde je pre svega reč o bliskoj ili čak neposrednoj
budućnosti), on koristi isključivo one informacije i
postupke koji mu omogućuju da utiče na realnost, a
sve ostale odbacuje. Kod sumanutog bolesnika, ova
oblast, koja je dotad imala prvenstvo, gubi svoju
prevlast, dok se iznenada oslobađaju arhajska seća-
nja, elementarni nagoni i potisnuti fantazmi, otkri-
vajući zavodljive iluzije i pružajući najraznovrsnije
sadržaje nerealnoj, megalomanskoj, »neprimenlji-
voj« anticipaciji. Takvi su nam preobražaji poznati
kao uobičajeni efekti alkohola ili droga, te uočava-
mo srodnost ili, u najmanju ruku, sličnost akutnih
sumanutosti s »model-psihozama«, odnosno »ekspe-
rimentalnim psihozama«* posle upotrebe halucino-
genih supstancija ili s poremećajima nastalim usled
senzorne deprivacije*. Međutim, pošto se trajanje, a
svakako i »dubina« patoloških stanja i izazvanih
poremećaja razlikuju, ova poređenja treba prihvatiti
s oprezom.
Biološki aspekt akutnih sumanutosti nije uopšte bio
predmet sistematskih proučavanja, ali se možemo
pozvati na ono što je rečeno povodom shizofrenije,
tim pre što se radovi anglosaksonskih autora odno-
se dobrim delom na »akutne shizofrenije«, koje
svakako pripadaju oblasti o kojoj ovde govorimo.
Danas najviše pristalica ima pretpostavka o poreme-
ćaju metabolizma dopamina. U stvari, neuroleptici,
koji blokiraju dopaminergičke receptore, ublažavaju
simptome, dok agonisti dopamina (L-dopa, piribe-
dil) uzrokuju »paranoidne« manifestacije, što ide u
prilog stavu o dopaminergičkoj hiperaktivnosti, po-
sebno na mezolimbičkom nivou. Time nije isključe-
na uloga ostalih neurotransmitera, te se pretpostav-
lja opadanje noradrenergičkih i serotoninergičkih
aktivnosti, a mogućna je i insuficijencija gabaminer-
gičke i holinergičke aktivnosti. R. Tiso (R. Tissot)
pretpostavlja da smanjeno vezivanje triptofana mo-
že biti uzrok poremećaja metabolizma transmitera.
III. LEČENJE
Psihijatrijsko lečenje je gotovo uvek neophodno i
treba ga pravovremeno sprovesti. Ponekad, u lakšim
slučajevima, zbog mogućnosti spontanog ozdravlje-
nja, ne treba odmah prepisati intenzivnu hemiotera-
AKUTNI ZGLOBNI REUMATIZAM
piju, sa sedativima i anksioliticima, s jedne strane
(Nozinan, Leptril, Tercijari, hipnotici), i »antipsiho-
ticima«, s druge strane (Dogmatil, Barnetil, Modi-
ten, Tementil, Oksaflumin, Haldol, itd.). U slučaju
neuspeha, odmah primeniti elektrokonvulzivnu tera-
piju. Neophodno je, u stvari, redukovati trajanje
epizode koliko god je to moguće, pošto od toga
može da zavisi prognoza. Neretko može da usledi
faza depresije koju treba lečiti timoanalepticima.
Prema nekim autorima, medikamentno lečenje treba
prekidati postepeno i pod brižljivim nadzorom, čim
nestanu simptomi. Većina ipak smatra da ono iz
predostrožnosti treba da traje dvanaest do osamna-
est meseci, ali uz prilagođavanje doza i prirode
lekova različitim aspektima evolucije: u toj fazi,
indikovani su Meleril, Trilifan, Largaktil, neurolep-
tici produženog dejstva.
Psihoterapija je uvek neophodna, njena je važnost
veoma velika, ali ju je teško kodifikovati. U zavis-
nosti od ličnosti bolesnika, sve se češće primenjuju
aktivne, direktivne metode, kao i akcije usmerene na
menjanje sredinskih uslova. Treba nastojati da paci-
jent vaspostavi svoju autentičnu ličnost i realan
odnos prema okolini i društvu.
Ž. Siter
Red. V. P. i N. C.
H. EY. Etudes Psychiatriques. No 20: La classification des
maladies mentales et le probleme des psychoses aigues. No
23: Bouffees delirantes et psvchoses hallucinatoires aigues.
No 27: Structure et destrueturation de la conscience, Des-
clće dc Brovvcr, 1954; S. FOLIN, Les etats oniroides, Rap-
port au Congres de Psychiatrie et de Neurologie de Langue
Francaise. LXIe Session, Comptes-rendus, Nancy, Masson,
1963; J. SUTTER, G. BLUMEN, P. GUIN et J. SCOTTO,
Psvchoses delirantes aigees. Encvclop. Med.-Chir., Psvchiat-
rie, 37230 A 10, 1974.
AKUTNI ZGLOBNI REUMATIZAM v. Strepto-
kokcije
AKUZACIJA, AUTOAKUZACIJA v. Optuživa-
nje, Samooptuživanje
od lat. causa, uzrok, proces, autos, sam
ALCHAJMEROVA (ALZHEIMER) BOLEST
Reč je o jednom od prvih otkrivenih oboljenja iz
velike grupe senilnih demencija. Od ovih potonjih,
Alchajmerova bolest razlikuje se svojom relativno
ranom evolucijom i svojom žarišnom simptomatolo-
gijom. Opisao ju je Alchajmcr 1906, zatim 1911, a
kao entitet ju je priznao Krepelin (Kraepelin), 1910;
ona se mora razlikovati od Pikove (Pick) demencije
sa kojom se, bar u Francuskoj, rado poistovećuje,
pod zajedničkim nazivom »demencija usled eneefa-
loze« [Maršan (Marchand), 1940].
Delc (Delay) i Brion naporedo vrše ispitivanje ovih
dvaju oboljenja na anatomsko-kliničkom planu,
26
pomoću histološki proverenih podataka iz literature
i na osnovu ličnih zapažanja, objavljenih zajedno sa
Eskurolom (Escourolle).
NEUROPATOLOGUA
Alchajmerova bolest očituje se nekom vrstom opšte
kortikalne atrofije, praćene globalnom ventrikular-
nom dilatacijom (što se da videti kako pomoću
skenera i PEG, tako i pri anatomskom pregledu).
Histološki posmatrano, gubljenje neurona je difuz-
no u predelima pogođenim atrofijom i praćeno je
spongiozom proporcionalnom tom gubljenju. Na
senilne pločice se naročito nailazi na površinskim
slojevima korteksa, a na degeneraciju neurovlakana,
na svim slojevima. Svi ovi oblici sreću se i u senilnoj
demenciji ali izgleda da se razlikuju po obilnosti i
rasporedu.
KLINIKA
Početnim znacima dominiraju instrumentalni defici-
ti bez neuroloških znakova, poput hemianopsije,
poremećaja senzitivnosti ili parezije. U pitanju može
biti izdvojena aleksija*, čista agrafija* ili potpunija
slika afazije* Vernikeovog (Wernicke) tipa, praćena
parafazijom*, eholalijom*, palilalijom* i logokloni-
jom*. To može biti i neka apraksija* koja narušava
raspored ili figurativno prostorno predstavljanje.
Može se još opservirati i agnozija* boja ili fiziono-
mija. Sve u svemu, nazire se jedan afazo-aprak-
so-agnostički sindrom. Njega prati poremećaj pam-
ćenja*, upamćivanja, kao i prostorne dezorijentaci-
je*. Zauzvrat, orijentisanje u vremenu ostaje i dalje
netaknuto.
Na ovom stupnju, pacijent zadržava izvesnu samo-
kritičnost prema svome poremećaju, kao što po-
tvrđuje njegovo reagovanje anksioznošću i neuspesi
prilikom psihometrijskih* tekstova. Njegove reakci-
je na životna zbivanja mogu da idu do samoubilač-
kih* oblika ponašanja koji su onda sastavni deo
depresivnog* stanja, kako psihogenetskog, tako i
psihoorganskog.
Ponekad se ovo oštećenje ispoljava stanjima suma-
nutosti*, često s temama ljubomore* i predrasude* i
sa interpretativnim* i halucinatornim* mehaniz-
mima.
Zatim slika postaje potpuna, često prošarana kriza-
ma epilepsije* (čak kada do ovih i ne dođe, EEG
otkriva znake iritacije). Poremećaji govora kombi-
nuju se tada sa Vernikeovom afazijom, kao i sa
amnestičkom afazijom. Apraksiji ideacije pridružuje
se i ideo-motorna apraksija. Poremećaj pamćenja
ide u pravcu antero-retrogradnog oblika. Najzad,
jedan akineto-hipertonični sindrom najavljuje izrazi-
tu sliku demencije* koja će se kroz nekoliko godina
prometnuti u završnu kaheksiju.
S obzirom na rasprostranjenost ovih lezija, shvatlji-
vo je što postoji mnoštvo semioloških oblika. Lezije,
međutim, uvek ostaju difuzne. Tako da se, ukoliko
27 AKUTNI AZOTEMIČNI PSIHOENCEFALITIS
se javi frontalna* semilogija praćena morijom*, mo-
že posumnjati na skretanje bolesti u Pikovu demen-
ciju, u slučaju udruženosti ovih simptoma sa fa-
zo-prakso-gnostičkim poremećajima.
Jer, obrnuto se ne događa. Pikova demencija se
(praktično) nikada ne »alehajmerizuje«. Osim ako se
ne pomešaju amnestička afazija i parafazija*! Raz-
umljivo, ove razlike važe i mogućne su samo na
predementnom stupnju.
Izdvojene su i neke porodične forme bolesti, ali je to
pitanje još uvek sporno. Uloga nasleđa je, u svakom
slučaju, manja nego u Pikovoj demenciji.
Pravi problem leži u proizvoljnom razdvajanju Al-
chajmerove bolesti i senilne demencije*. Oštećenja
su u oba slučaja praktično istovetna. Postoji i konti-
nuum u starosnom dobu pojave ove bolesti. U
pitanju je konvencija, koju su Anglosaksonci, izves-
no, bolje resili, tako što o Alzhajmerovoj bolesti
govore u slučajevima pre navršenih 65 godina sta-
rosti, a posle te granice, o demenciji Alchajmerovog
tipa.
Ovo dovođenje u vezu nije lišeno naučnog značaja.
Istini za volju, ako postoji kontinuitet između senil-
ne demencije i Alchajmerove bolesti, može se isto
tako uspostaviti i kontinuitet između fiziološke se-
nescencije i senilne demencije. Iz ovog ugla, bolje
razumevanje Alchajmerove bolesti dovelo bi do bo-
ljeg razumevanja neuronske senescencije.
Godine 1983, A. Pupar (A. Poupard) je otkrio
postojanje jednog biološkog markera zajedničkog za
Alchajmerovu bolest i za trizomiju 21, kod odrasle
osobe.
A. Poro i T. Brasini
J. DELAY et S. BRION, Les demences lardives. Pariš, Mas-
son, 1962; M.-K. SCHNECK, B. REISBETG, S. FERR1S, An
overview of current concepts of Ahheimer's desease. Am. J.
Psychiatry 132; 2, 165-173, 1982.
ALEKSIJA v. Agnozija, vizuelna
od gr. a-, privativni prefiks i lexis, reč
ALERGIJA U PSIHIJATRIJI
od gr. allos, drugi i ergon, delovanje
Alergija je stanje subjekta koji je, usled prethodnog
dodira s nekim određenim antigenom, stekao spo-
sobnost da prilikom naknadnog dodira sa istim
antigenom, reaguje na drukčiji i, uopšte uzev, žešći
način.
Ovaj pojam iz opšte patologije privukao je veliku
pažnju poslednjih nekoliko decenija, ali danas više
nije od velike koristi u psihijatriji, bar što se tiče
tumačenja duševnih poremećaja. Značaj koji se pri-
daje učešću alergijskih »modela« u nastanku izves-
nih patoloških stanja (eneefalitisi*, akutni azotemič-
ni psihoeneefalitis*, itd.), danas pripada istoriji.
Po analogiji, govorilo se o psihičkoj alergiji ili psiha-
lergiji*, kao i o emotivnoj anafilaksiji (emotivnost*),
ipak bez pozivanja na uticaj nekog biološkog meha-
nizma sličnog alergiji.
R. Arno-Kastiljoni, T. Bužrol i Ž.-K. Skota
ALGOPAREUNUA v. Dispareunija
od gr. algos, bol i pareunos, drug u postelji (od para,
pored i eune, krevet, postelja)
AKUTNI AZOTEMIČNI PSIHOENCEFALITIS
(na franc. delire aigu)
Ovaj naziv ne treba bez razlike primenjivati na
svaku manifestaciju sumanutosti koju odlikuje iz-
vesna naglost ili veliki intenzitet. On je u psihijatriji
rezervisan za jedan izuzetno težak sindrom, koji se
odlikuje psihomotornom agitacijom, progresivnom i
intenzivnom mentalnom konfuzijom* koja brzo po-
staje ekstremna, s oneirizmom i veoma izraženim
neurovegetativnim poremećajima: hipertermijom,
dehidratacijom, slabljenjem mišića i hiperazotemi-
jom. Ako se nešto ne preduzme, evolucija je uvek
smrtonosna u roku od nekoliko dana.
U svetlosti Maršanovih (Marchand) opisa ovog
oboljenja pod nazivom psihotični akutni azotemićni
eneefalitis i brojnih radova koji su mu otad posveće-
ni, uglavnom je prihvaćeno da je ovo oboljenje
vezano za jednu reakciju dieneefalona na najrazliči-
tije patološke procese. Zahvaljujući napretku terape-
utike, akutni azotemični psihoeneefalitis se danas
javlja izuzetno retko. Treba ipak znati da najveća
opasnost da se on, kao i mentalna konfuzija čiji je
on, na neki način, najdramatičniji izraz, pojavi u
toku infektivnih stanja (naročito na »neotpornom«
terenu) ili toksičkih oboljenja (delirium tremens,
itd.). Povećana temperatura omogućava da se akut-
ni azotemični psihoeneefalitis ne mesa s izrazitim
stanjima ekscitacije bez groznice (akutna manija,
razne ekscitomotorne krize, posebno u epilepsiji).
Postojanje intenzivne agitacije čak omogućava da se
ovo oboljenje razlikuje od malignog sindroma neu-
roleptika* u kome stupor i kontrakture, zajedno s
neurovegetativnim poremećajima, daju evokativnu
kliničku sliku.
Lečenje akutnog azotemičnog psihoeneefalitisa sa-
stoji se u što bržem sprovođenju intenzivne rehidra-
tacije s jonskim uravnoteženjem, parenteralnim pu-
tem i sedativnim lečenjem agitacije (intramuskular-
no davanje neuroleptika u jakim dozama).
U slučajevima u kojima postoje simptomi alarman-
tnih poremećaja centralnog neurovegetativnog siste-
ma, treba pribeći intravenoznim perfuzijama korti-
kosteroida uz hlađenje ledenim oblogama.
Elektrokonvulzivna terapija je takođe veoma delot-
vorna u takvim slučajevima.
A. Poro i Ž.-K. Školo
ALIJENACIJA, PSIHIČKA
ALIJE, TACIJA, PSIHIČKA
od lat. alienus, onaj ko pripada nekom drugom i
psychi, duša
Rečnik Rober definiše alijenaciju kao »duševni po-
remećaj, prolazan ili trajan, koji pojedinca čini
strancem u odnosu na samog sebe i na društvo u
kome nije u stanju da se ponaša normalno«, zatim
upućuje na odrednice demencija* i ludilo*.
Zakon od 30. juna 1838, u prvom članu prvog
odeljka o »ustanovama za umobolne«, nalaže da
»svaki okrug treba da ima jednu javnu ustanovu,
naročito namenjenu za prihvatanjc i lečenje umobol-
nih, [alijeniranih], ili da u tu svrhu sarađuje sa
nekom javnom ili privatnom ustanovom ...«
Istini za volju, danas ovaj pojam deluje zastarelo.
Vredno je pažnje, zapravo, istaći semantičku evolu-
ciju počev od 1838, u pogledu imenovanja ustanova
za lečenje duševnih bolesnika: prihvatilišta za umo-
bolne, psihijatrijska bolnica, psihoterapeutski cen-
tar, specijalizovani bolnički centar, kao da se, ma-
lo-pomalo, težilo brisanju i samog pojma duševne
bolesti i to, svakako, u cilju demistifikacije.
Pa ipak, još uvek postoji veliki broj spisa po višim
sudovima u kojima jedno od pitanja postavljenih
veštaku glasi: »Veštaci će reći da li se hospitalizacija
okrivljenog u neki azil za umobolne [alijenirane]
nameće u njegovom interesu ili u interesu javnog
reda.«
Psihička alijenacija, u stvari, upućuje na pojam du-
ševnog oboljenja. Krivični zakonik, u svome članu
64 (na čijoj se izmeni upravo radi) određuje da »ne
postoji ni zločin, ni prestup, ukoliko je okrivljeni u
trenutku čina bio u stanju demencije, ili kada je na
njega bio prinuđen takvom silom kojoj nije mogao
da se odupre«. Ovde se pod demencijom podrazu-
meva duševno oboljenje u opštem smislu, a ne u
preciznom značenju stečenog, opšteg i hroničnog
deficita čija je paradigma senilna demencija.
U narodskom govoru, ludilo je sinonim za duševno
oboljenje i upućuje na alijenaciju, sumanutost* ili
demenciju*. Ovo znači da mi na nekadašnju »psihič-
ku alijenaciju« moramo gledati kao na sveukupnost
duševne patologije, kako se ona danas shvata i
kakva je opisana i u američkoj klasifikaciji duševnih
poremećaja, »DSM III«.
To će reći da ona obuhvata sve što ima neke veze sa
psihopatologijom, bilo da je reč o akutnim ili hro-
ničnim psihozama, mentalnim poremećajima organ-
skog porekla, pa čak i neurozama, od kojih naročito
' pojedine dovode do invaliditeta.
A. Rišu
ALKOHOLIZAM, HRONIČNI
od arapskog ul-kohol, antimon u prahu, otuda, uz
izvesno preinačenje smisla, rafinisane supstance, poseb-
no destilisane tečnosti
I. OPŠTE ODLIKE
Uprkos značajnom mestu koje zauzima u patologiji,
hronični alkoholizam definisan je i opisan relativno
28
skoro: sam pojam alkholizam uveo je, tek 1852,
Šveđanin Magnus Hus (Magnus Huss) zamenivši
njime do tada upotrebljavane reci kao što su pijan-
čenje ili neumerenost. Dugo se na alkoholizam gle-
dalo iz moralističkog ugla, ili, štaviše, kao na izraz
neke vrste »degeneracije«* [Manjan (Magnan)], od-
nosno nekog u suštini sociogenetskog poremećaja.
Tek od pre nekoliko decenija, proučavanje alkoho-
lizma prodrlo je u polje medicinskog istraživanja,
naročito kada je reč o njegovoj psihopatološkoj
strani [Jelinek (Jellinek) u Sjedinjenim Državama, P.
Fuke (P. Fouquet) u Francuskoj].
Trenutno, u definicijama alkoholizma vodi se mno-
go računa o pluralitetu činilaca koji se upliću u
ponašanje alkoholičara: somatski i biološki faktori
(toksičnost svojstvena alkoholnim supstancama, ali i
individualna tolerancija), kao i psihički faktor, koji
vrlo varira u zavisnosti od kliničke slike. Naglasak
se najradije stavlja na zavisnost subjekta od alkohol-
nih pića, premda se još uvek raspravlja o svrstava-
nju alkoholizma u toksikomanije.
Najširi pokušaji definisanja alkoholizma jasno odra-
žavaju onu »patologiju slobode« koja alkoholizam
dovodi u vezu s mentalnim oboljenjima uopšte uzev:
»gubljenje slobode uzdržavanja od konsumiranja
alkoholnih pića«, po P. Fukeu, alkoholizam se,
između ostalog, definiše i kao »stanje u kome neki
pojedinac gubi kontrolu nad konsumiranjem alko-
hola, u tom smislu da, sledstveno tome, biva nespo-
soban da se uzdrži od pića ili da prestane da pije pre
nego što se opije«.
Epidemiologija: potrošnja alkohola u različitim obli-
cima pojava je rasprostranjena gotovo u ćelom sve-
tu, izuzev, donekle, u muslimanskim zemljama. Od
davnina, pića koja su se najviše konsumirala u
određenoj zemlji bila su u neposrednoj vezi sa do-
maćom proizvodnjom: vino u mediteranskim zem-
ljama, pivo u anglosaksonskim, germanskim, itd.;
žestoka pića u nordijskim zemljama.
Skorije statistike pokazale su izvesno odstupanje od
potrošnje koja stoji u neposrednoj vezi sa tradicio-
nalnom proizvodnjom alkohola. Budro (Boudreau),
1976, navodeći jednu anketu sprovedenu u 29 zema-
lja, pokazuje da Francuska i dalje zauzima prvo
mesto u svetu po opštoj potrošnji alkoholnih pića,
ali da je, posle 1967, izgubila svoje mesto prvog
potrošača vina; zauzvrat, povećala se potrošnja piva
i žestokih pića, dok su, obratno, zemlje — tradicio-
nalni proizvođači piva ili žestokih pića (Nemačka,
Sjedinjene Države, skandinavske zemlje) uvećale po-
trošnju vina. Svedoci smo, isto tako, u naše vreme,
porasta »mondenskog alkoholizma« koji se odlikuje
unošenjem u organizam pića sa visokim sadržajem
alkohola (viski, kokteli itd.), kao i širenja nekih
oblika alkoholizma kod žena, iz socioloških razloga.
U Francuskoj, alkoholizam je i dalje glavni vinov-
nik bolničke patologije, kako u opštim, tako i u
psihijatrijskim bolnicama. Čini nam se nemogućnim,
na žalost, da preuzmemo postojeće statistike o pore-
29
mećajima vezanih za alkoholizam, jer one iznose
krajnje promenljive brojke, utvrđujući ponekad, u
pojedinim okruzima na zapadu, »alkoholnu« pato-
logiju koja pogađa nekih 50% bolničke populacije;
međutim, pravljenje takvih statistika prožeto je
znatnom subjektivnošću koja je odraz krajnje šaroli-
kosti i u samom medicinskom stavu. S druge strane,
izvesno je da je smanjenje alkoholne patologije za
vreme poslednjeg rata, u vezi sa smanjenjem potroš-
nje, bilo spektakularno, da bi ova ponovo uzela
maha tek počev od pedesetih godina. Po svoj prilici,
između 1945. i 1956. godine, broj pacijenata u bolnica-
ma za duševne poremećaje koji vode poreklo iz alkoho-
lizma, povećao se 22 puta, dok se u istom razdoblju
broj slučajeva hospitalizacije usled psihoza koje nisu
uslovljene alkoholizmom, uvećao samo 4 puta.
II. INTOKSIKACIJA ALKOHOLOM
Izgleda da je intoksikacija alkoholom vezana za veći
broj faktora: toksički faktor kao svojstvo samog
alkohola, metabolizam alkohola, individualni, soci-
okulturni, psihopatološki etiološki faktori.
A) Biološki aspekti ove intoksikacije
Etil-alkohol predstavlja zajednički imenitelj svih al-
koholnih pića; izgleda da količina alkohola u ovim
pićima ne igra odlučujuću ulogu u intoksikaciji al-
koholom do koje može doći kako sa običnim pićima
(poput piva ili vina), tako i sa onim žestokim.
Brzina apsorbovanja alkohola se, međutim, razlikuje
od slučaja do slučaja, s tim što je apsorpcija najbrža
kod pijenja našte srca, sporija ako se alkohol konzu-
mira sa lipidima ili protidima, a još sporije sa
glicidima [Lerebule (Lereboullet)]. Kod lica koja su
bila podvrgnuta gastrektomiji, uočava se izuzetno
brza apsorpcija. Ipak, sve u svemu, ova brzina
apsorpcije utiče na krivulju i stepene alkoholemije
— što danas može imati zakonske posledice; njena
se uloga, obrnuto, mnogo manje zapaža kada je reč
o težini ili brzini nastajanja hronične intoksikacije.
Rasprostiranje i metabolizam alkohola: alkohol se
apsorbuje difuzno, putem digestivnog trakta, počev
od želuca, putem krvi, po čitavom organizmu. Ne-
znatna količina može se eliminisati neposredno kroz
urin ili respiratornim putem; no, 90% sagoreva
neposredno u tkivima, zahvaljujući pojavama oksi-
dacije. Postupno se razgrađuje u acetaldehid, zatim u
sirćetnu kiselinu i, na koncu, eliminiše u obliku vode i
ugljen-dioksida. Ovi hemijski procesi uključuju razli-
čite vrste enzima, pre svega alkohol-dehidrogenazu.
Noviji biološki pristupi: utvrđivanje tehnika produže-
ne alkoholizacije kod glodara nedavno je omogućilo
različitim istraživačima [Le Magnen, 1979; Nord-
man (Nordmann), 1980—1982] da dublje istraže
upravo neke mehanizme fizičke zavisnosti i zavis-
nosti ponašanja od alkohola. Proučavanje posledica
intoksikacije alkoholom na cerebralni metabolizam
neurotransmitera pokazuje — mimo nepouzdanih
ALKOHOLIZAM, HRONIČNI
rezultata u pogledu metabolizma acetilholina i sero-
tonina — poremećaje noradrenalinskog i dopami-
nergičkog metabolizma koji mogu da igraju određe-
nu ulogu pri utvrđivanju sindroma apstinencije.
B) Individualni fiziološki faktori
Mnogobrojna proučavanja imala su za cilj da obelo-
dane mogućnost postojanja fiziopatoloških činilaca
koji mogu da pruže uvid bilo u elektivnu »zavis-
nost« nekih subjekata od otrova — alkohola — bilo
u njihovu pojedinačnu netoleranciju alkohola.
Najstarija je hipoteza o naslednom faktoru, o kojoj
se raspravlja još od vremena »teorije o degeneraciji«
koja se javila u prošlom veku. Većina novijih teorija
o ovom pitanju [Jelinek, 1945; Blojler (Bleuler),
1955] osvetljava preplitanje takozvanih naslednih
faktora sa društveno-vaspitnim tako da nasleđe ne
mora nužno da bude nosilac neke vrste istinske
predispozicije za alkoholizam, već određene slabosti
koja docnije utiče da ličnost postane »nesposobna
da odoli iskušenju alkohola«. Dž. Mendlevic (J.
Mendlewicz) je (1982) potvrdio, s jedne strane, da
priroda genetskih faktora o kojima je reč ostaje
relativno nerazjašnjena; s druge, da se ovi faktori
prepliću sa faktorima okoline.
Od ostalih fiziopatoloških hipoteza, valja navesti pr-
venstveno onu o nekom faktoru ishrane [Mardine-
sovi radovi (Mardunes) o faktoru NI, vezanom za
prisustvo vitamina iz grupe B, faktoru neophodnom
za metabolizam glicida, čija bi deprivacija uslovila,
kod eksperimentalne životinje, konsumiranje alko-
hola], zatim hipotezu o nekom faktoru u vezi sa
moždanim oštećenjima — za sada nepotvrđenu na
etiološkom planu (dok se, obratno, zna za mnoga
sekundarna moždana oštećenja, posle prekomernog
konsumiranja alkohola).
C) Sociokulturni faktori
Značaj sociokulturnih faktora u uslovljavanju izves-
nih vrsta alkoholizma vrlo je sporan. Neki naučnici,
poput P. Fukea, pridaju im samo sporedni značaj.
Proučavanja, isključivo iz ugla kulture, vršena na
etničkim »podgrupama« populacije doseljenika u
Sjedinjenim Američkim Državama, pokazala su raz-
ličit odnos ovih ljudi prema alkoholu, zavisno od
toga da li njegova upotreba ima ritualni karakter ili
nema.
Ipak, najčešće se ističu takozvani faktori »trenira-
nja«, uloga »okolnosti vezanih za sredinu, zvanje ili
zanimanje, uloga podsticanja, pogrešno usmerenog
samoljublja, katkada čak i neke vrste junačenja, koji
igraju odlučujuću ulogu u stvaranju toksičnih navi-
ka« (A. Poro i Š. Bardena). Novija proučavanja,
međutim, vršena na »kafanskim društvima«, poka-
zala su značaj psihodinamičkih faktora koji su uk-
ljučeni u stvaranju ovih navika — što će reći da se i
tu javlja naročito ustrojstvo predalkoholičarske lič-
nosti čiji se razvoj odvija pod kasnijim uticajem
ALKOHOLIZAM, HRONIČNI
sociokulturnih činilaca. Ovi poslednji bi, dakle,
došli tek naknadno, da upotpune, odnosno usmere
ka alkoholu, psihički faktor koji je prethodno već
postojao.
D) Individualni faktori
a) Želja za alkoholom: alkohol nije neki »neutralni«
otrov. Već smo istakli njegovu gotovo univerzalnu
rasprostranjenost, njegovu dionizijsku vrednost, nje-
govu povezanost sa verskim ili društvenim obredi-
ma. Izvesno je da otkriće alkohola predstavlja vrstu
povlašćenog iskustva, često hedonističkog, iz koga
će se, malo-pomalo, razviti veza zavisnosti koje su-
bjekat nekada zadugo nije svestan: to je alkoholičar-
ska apsihognozija*.
b) Faktori ličnosti: klasična nauka opisivala je kao
ličnosti predodređene za alkoholizam bilo subjekte
koji pate od oštećenja mozga, najčešće organskog
porekla [duševna zaostalost*, prethodni znaci ence-
falopatija*, neke posledice kranijalnih trauma* (A.
Poro, A. Minjo (A. Mignot)], bilo psihopatske*
ličnosti čija su netolerancija prema frustracijama i
traženje kompenzacijskih rešenja dobro poznati.
U poslednje vreme ističe se i znatan broj ostalih
tipova ličnosti, pre svega neurotičnih: nezrele ličnos-
ti, osobe koje pate od anksiozne* i od fobične
neuroze*. Pojedini tipovi depresivnih* ličnosti mogu
isto tako podleći iskušenju kompenzacije preko al-
kohola.
Ž.-P. Ševalije (J.-P. Chevalier), 1982, skrenuo je
pažnju na to da ni klinika ni psihometrijska prouča-
vanja ne određuju specifičnu ličnost alkoholičara.
Pa ipak, često se sreću neke zajedničke odlike: neto-
lerantnost prema frustracijama, impulzivnost; dep-
resivnost praćena disforijom, zavisnošću, anksioz-
nošću; karencija ili slabost roditeljske slike; teškoće
u verbalizovanju afekata. Slabost vlastitog Ja, izra-
ženost oralnih frustracija, potreba za neposrednim
nagrađivanjem isto su tako činioci koji se često
sreću.
III. BIOLOŠKI ZNACI HRONIČNOG ALKOHOLIZMA
A) Anatomske povrede
Znatnije analomsko-patološke lezije obično se sreću
u složenim oblicima. Stoga upućujemo, kada je reč o
proučavanju cerebralne anatomo-patologije, na čla-
nak posvećen alkoholnim encefalopatijama*.
Isto tako, valja istaći relativno retku, odnosno ne
baš značajnu, pojavu povreda digestivnog trakta
kod većine »psihijatrijskih« alkoholičara. Ovo samo
potvrđuje razlikovanje — odavno naglašeno u sva-
kodnevnoj praksi — alkoholizma neurotropnog po-
lariteta i alkoholizma digestivnog polariteta.
B) Proučavanje poremećaja metabolizma
Kod alkoholičara sa dominantnim poremećajima
ponašanja ili psihijatrijskim poremećajima potvrđu-
je ovu činjenicu: retku pojavu ili nepostojanje opštih
30
poremećaja funkcije jetre odavno je podvukao P.
Lekok (P. Lecoq). Prilikom laboratorijskih analiza,
metaboličke posledice se prvenstveno sastoje u ne-
koj vrsti nepodnošenja glikoze, hiperlipoproteinemi-
ji, ćelijskoj hipoksiji, nedostatku vitamina (naročito
B, B6 i BI2), povećanoj potrebi za vitaminima B3,
B5 i C [Ž.-M. Antoan (J.-M. Antoine), 1982].
Laboratorijski opiti u cilju otkrivanja kroničnog alko-
holizma, kao što je odavno poznato, nisu se pokazali
uspešnim. Došlo se samo do nekih nepouzdanih
znakova intoksikacije, kao što je određivanje doze
piruvicemije. Trenutno na raspolaganju stoji nekoli-
ko bioloških parametara korisnih bilo za otkrivanje
intoksikacije, bilo za nadziranje lečenja od fizičke
zavisnosti (povećanje količine gama-G. T., imuno-
globulina A, alfa-1-lipoproteina i prosečnog globu-
larnog volumena eritrocita). M. Fontan (1979), po-
kazao je da nijedan od tih izdvojenih elemenata nije
dovoljan za postavljanje dijagnoze hroničnog etiliz-
ma, ali da kombinovanje ta četiri kriterijuma zauz-
vrat omogućava pouzdano otkrivanje.
IV. KLINIKA HRONICNOG ALKOHOLIZMA
Jedino pribegavanje alkoholu može da bude zajed-
nički imenitelj koji povezuje tako različite oblike
ponašanja kakvi mogu da budu izolovana ili epizod-
na pijanstva, redovno prekomerno konsumiranje al-
koholnih pića ili, štaviše, oblike paroksističkog po-
našanja snažne alkoholizacije, razdvojene periodima
trezvenosti.
Postoji li jedan alkoholizam ili više njih? Ne predstav-
lja li alkohol samo spoljašnju, vidljivu stranu —
koja može da prikriva izvesnu patologiju iza toga?
Da li je alkoholizam »simptomatsko oboljenje« ili
bolest? Savremeni radovi pokazuju sklonost da radi-
je govore o »bolesti alkoholizma«, začelo poli-
morfnoj. U ovome valja videti i nameru da se
alkoholizam u potpunosti uvede u oblast medicine
— što podrazumeva mogućnosti terapije — posle
dugog razdoblja u kome se na njega gledalo prven-
stveno kao na porok.
A) Pokušaji klasifikacije različitih oblika hroničnog
alkoholizma
a) Primarni ili sekundarni vidovi alkoholizma. Ovi su
pojmovi nailazili na različita tumačenja, ali, u Fran-
cuskoj se, sa Ž. Dezeom (G. Deshaie), smatra da je:
— primarni alkoholizam onaj koji poglavito odgo-
vara alkoholizmu »iz navike«, alkoholizmu redov-
nog konsumiranja, ili, pak, »društveno-profesional-
nom«;
— sekundarni alkoholizam onaj koji se razvija u
smislu simptoma, kod subjekata koji ispoljavaju
prethodne psihopatološke probleme; on odgovara i
slici opisanoj pod imenom neurotičnog alkoholizma.
b) Klasifikacija P. Fukea (1952). Ovaj autor razliku-
je tri osnovna oblika alkoholizma:
— »alkoholite«, koji odgovaraju oblicima do kojih
dolazi usled redovnog konsumiranja i koji nisu
31
neurotični; alkoholizacija je tu redovna, u našim
krajevima često na bazi vina ili piva; faktor toksič-
nosti povećava se sa godinama, faktor tolerancije na
alkohol je prilično visok tokom više decenija, a
zatim se brzo dekompenzuje kada dođe do sekun-
darnih somatskih komplikacija; najzad, psihopato-
loški faktor je u ovom slučaju obično neznatan;
— »alkoholoze« ili alkoholne neuroze, kod kojih je
apsorbovanje alkohola povremeno, neredovno; fak-
tor tolerancije na alkohol time je znatno umanjen;
nepredviđeni ishodi i psihičke manifestacije javljaju
se rano, i u znatnom broju;
— »somalkoholoze« predstavljaju oblik srodan pret-
hodnom i na njih utiču organski činioci, naročito
oni endokrinološke prirode. Somalkoholoze naroči-
to obuhvataju neke oblike alkoholizma kod žena i
neke slučajeve dipsomanije*.
c) Jelinekova klasifikacija (1960). Ova prilično slo-
žena klasifikacija obuhvata pet osnovnih oblika,
obeleženih slovima grčke azbuke:
— alkoholizam alfa: redovno konsumiranje, bez
»gubljenja kontrole«;
— alkoholizam beta: komplikacije (digestivne i ner-
vne prirode) usled alkoholizma, bez fizičke i psihič-
ke zavisnosti;
— alkoholizam gama: »gubljenje kontrole«, koje
subjektu uskraćuje slobodu da pije umereno, praće-
no fizičkom i psihološkom zavisnošću koja često
evoluira intermitentno;
— alkoholizam delta: nemogućnost uzdržavanja od
pića, praćena fizičkom i psihološkom zavisnošću od
alkohola (takav je alkoholizam vinogradarskih kra-
jeva);
— alkoholizam epsilon: jako izražen periodični alko-
holizam koji se približava dipsomaniji*.
B) Klinička slika hroničnog alkoholizma
1) Jelinek je shematski razlučio:
a) »Simptomatsku« fazu koja može da potraje jednu
do nekoliko godina: obeleženu — još uvek laten-
tnim — početkom zavisnosti subjekta od alkohola,
pri čemu lice koje je u pitanju toga nije svesno: to je
alkoholna apsihognozija*, po P. Fukeu. U ovoj fazi
povremeno se mogu uočiti alkoholni »palimpsesti«
koje odlikuje pojava prolazne amnezije, posle pro-
sečnog unošenja alkohola u organizam. Tolerancija
ostaje na izgled visoka; pijanstvo se javlja retko ili
nikako, profesionalna delatnost se nastavlja, najčeš-
će nema ni poremećaja karaktera.
b) »Krucijalnu« fazu, koja donosi »gubljenje kontro-
le« nad konsumiranjem alkohola. Dešava se da
dođe i do dobrovoljnih pokušaja apstinencije koji,
međutim, bivaju praćeni vraćanjem piću.
e) Hronićnufazu, u toku koje se istovremeno javlja-
ju klasični »stigmati«: digito-lingvalno podrhtavanje,
dizartrija, grčevi donjih ekstremiteta, lučenje pljuvačke,
anoreksija, itd.; kao i poremećaji karaktera i ponaša-
nja: agresivnost, sklonost ka nametanju svoje volje,
ljubomora, izlivi gneva, pa čak i zlostavljanje okoli-
ALKOHOLIZAM, HRONIČNI
ne. Česti su i seksualni poremećaji koji pružaju
objašnjenje za mogućnost kršenja moralnih normi,
rodoskrvnog ponašanja itd., što bi klasična klinika
opisala kao »gubljenje moralnog osećanja« kod al-
koholičara. Na profesionalnom planu, sve je veća
neprilagođenost, nepostojanost, što može da dovede
do gubljenja posla. Na intelektualnom planu, javljaju
se, a zatim postaju sve izraženiji, poremećaji pažnje,
alteracije pamćenja, optuzija, pa i usporenost mišlje-
nja. Poremećaji afektivnosti više su nego poznati:
jačanje egocentrizma, očigledna ravnodušnost pre-
ma tome kako se ovi poremećaji odražavaju na
porodični život ili, obratno, »plačljiva sentimental-
nost«. Poremećaji u vezi sa anksioznošću i depresijom
danas su razjašnjeniji: anksioznost*, češća u jutar-
njim časovima, na izgled primirena posle prvog
unošenja alkohola, koja se, zatim, ponovo javi u
predvečerje. Njena povezanost sa depresijom dobija
polimorfne oblike: uočava se u svakoj fazi intoksi-
kacije, ali često evoluira sama za sebe; često se javlja
i posle započinjanja lečenja od zavisnosti, kada je
obično prati znatna astenija. Neki autori opisali su
specifičnu sklonost ka depresiji, »bliskoj neurotičnoj
depresiji« [Kotro (Cottereau)].
2) Oblici alkoholizma kod žena
Trenutno se ističe povećana učestalost ovih oblika
alkoholizma (M. Fontan) za koje se često i ne zna
usled njihovog namerno skrivanog karaktera, sram-
nog, zataškavanog, često nepoznatog i samoj okoli-
ni; poremećaji ponašanja tu se obično prebacuju na
»nervne krize« ili na manifestacije nekog oblika
histerije. Žena — alkoholičar često pribegava unoše-
nju žestokih pića i prilikom njihovog konsumiranja
je najčešće isključen hedonistički karakter (bezvolj-
no apsorbovanje alkohola, pa čak i konsumiranje
nekih tečnosti koje nisu za piće, alkohola za gorenje,
kolonjske vode, itd.). Ovaj alkoholizam često je
intermitentan i paroksističan, odnosno kompulzi-
van. Uslovljen je konfliktnim situacijama i verovat-
no nekim endokrinim činiocima (recidivi u pred-
menstrualnim periodima, dekompenzacija u fazi me-
nopauze). U ovakvim slučajevima, prognoza je često
vrlo neizvesna.
U naše vreme, međutim, pokazuje se težnja da se
među ženama raširi neka vrsta alkoholizma »usled
redovnog konsumiranja«, srodna njegovim oblicima
kod muškaraca.
U svim slučajevima, alkoholizam kod žena zadržava
izvesnu konotaciju prezira i na njega se rđavo gleda
— što otežava terapeutski pristup.
3) Akutne komplikacije hroničnog alkoholizma
Pored prethodno opisanih pogoršanja poremećaja
karaktera i ponašanja, akutni poremećaji hroničnog
alkoholizma obuhvataju:
a) Pijanstva*: ne samo što pijanstva mogu da se
opserviraju u slučaju obične, slučajne, akutne intok-
ALKOHOLIZAM, HRONIČNI
sikacije, nego se ona isto tako, sreću i kao epifeno-
meni hroničnog alkoholizma i to bilo u obliku:
— običnih pijanstava
— ili patoloških pijanstava — naročito u oblicima
nasilničkog ponašanja, često iz nadležnosti sud-
sko-medicinskih organa — do kojih mnogo češće
dolazi kod predisponiranih ličnosti psihopatskog
tipa.
b) Subakutne alkoholne sumanutosti i delirium tre-
mens* — Dve pomenute komplikacije — od kojih je
prva samo manje izražen ili početni oblik druge —
mogu da se, brže ili sporije, jave kod hroničnog
alkoholičara:
— bilo prilikom dodatnih preterivanja u alkoholu,
kod priviknutog alkoholičara (delirium »a potu ni-
mio«);
— bilo prilikom naglog prestanka unošenja u orga-
nizam alkoholnih pića (delirium »a potu suspenso«).
Opis ovih oblika nalazi se pod odrednicom Deli-
rium tremens*.
Ovde je dobro podsetiti samo na to da:
— s jedne strane, velikom broju ovih naglih pojava
prethode znaci pogoršanja uobičajenih poremećaja
(karaktera, psihičkih, ponekad i gastro-intestinalnih
poremećaja) hroničnog alkoholizma; naglašeni pore-
mećaji sna, praćeni sve snažnijim košmarima, koji se
intenzivno doživljavaju, nagoveštavaju napad onei-
rizma; naglašeno podrhtavanje i pojava prvih anksi-
oznih reakcija;
— s druge strane, najveća teškoća leži u dijagnosti-
kovanju nekog početnog oblika — na primer kod
subjekta koji je doživeo neki udes, ili koji je operi-
san.
4) Hronične komplikacije hroničnog alkoholizma
a) Oblici hronične sumanutosti: prilično retke, ove se
manifestacije nalaze opisane pod različitim imenima:
hronična halucinoza pijanaca, halucinatorna psihoza
alkoholičara, sistematizovani sekundarni delirijum,
itd.;
— pojedine manifestacije se javljaju pred kraj nekog
delirijuma ili subakutne sumanutosti: »postoneiričke
Jiksne ideje«, sa opstajanjem sumanutih uverenja u
vezi sa iskustvima doživljenim za vreme oneiričkog
perioda;
— druge se očituju postupno, u obliku sumanutih
intuicija, ljubomornih ideja sa interpretativnim me-
hanizmom; neke, opet, imaju teme srodne klasičnim
persekutivnim sumanutostima.
Svi ovi sumanuti poremećaji ne pokazuju neku veli-
ku težnju ka širenju ili sistematizovanju; povremeno
su praćeni znatnijim promenama raspoloženja, bilo
sa težnjom ka depresiji, bilo sa epizodama egzaltaci-
je koje bi mogle da izazovu i acting out. Na koncu,
oni mogu evoluirati, posle svega, ka progresivnom
intelektualnom propadanju koje može ići sve do
demencije.
Zauzvrat, u svojim halucinatornim formama, izves-
tan broj ovih psihoza može da opstane u čistom
32
stanju, bez intelektualnog propadanja: hronična al-
koholna halucinoza [Korsakov (Korsakoff) i Šocen
(Chotzen)], čiste halucinacije [Alamanji (Alamag-
ny)], uporne auditivne halucinacije [Šaslen (Chaslin)].
b) Evolucije demencija
Mada su danas nešto rede, alkoholne demencije
javljaju se u različitim uslovima:
— čas dementna evolucija označava ishod hroničnog
alkoholizma čiju evoluciju, do tada, nije obeležio nije-
dan ozbiljniji psihijatrijski poremećaj: propadanje je
podmuklo i napada, pre svega, pažnju i pamćenje;
zatim se javalja intelektualna usporenost, afektivna
ravnodušnost, slabljenje moralnog osećanja, istinska
»etička demencija« koja prethodi potpunom intelek-
tualnom propadanju; — čas je, opet, reč o završnom
toku jedne vrste hroničnog alkoholizma koju odlikuje
postojanje prethodnih duševnih poremećaja: ponavlja-
ni napadi subakutne sumanutosti ili delirium tre-
mens-a, odnosno sumanutog hroničnog alkoholiz-
ma. Dipre (Dupre) i Šarpantje (Charpentier) nagla-
sili su prelazak na hroničnost nekih alkoholnih psi-
hopolineuritisa, sa duševnim stanjem tipa Korsakov-
Ijevog sindroma*. Opisane su i druge slike tipa pro-
gresivne pseudoparalize, naročito u Devikovim (De-
vic) i Maskenovim (Masquin) radovima.
Razvoj metoda za istraživanje centralnog nervnog
sistema (pneumoencefalografija i, u skorije vreme,
cerebralna tomodenzitometrija) skrenuo je pažnju
na učestalost i značaj moždanih atrofičnih lezija u
ovim oblicima razvoja demencije.
Obične progresivne demencije alkoholičara obično
odgovaraju moždanim i cerebelarnim atrofijama za
koje se već duže vreme zna i koje se dosta često
sreću prilikom autopsije hroničnih alkoholičara; ova
atrofija, međutim, nema specifičan karakter i nije
nužno povezana sa nekim stanjem demencije.
Maršan (Marchand), koji je dobro proučio ove atro-
fije moždanih vijuga, istakao je da su one, pored
svoje retrakcije, često prekrivene i tankim slojem
leptomeningitisa, manje ili više zadebljalog i, na
izgled »mlečnog«.
Pneumoencefalografija primenjena kod hroničnih
alkoholičara u stanju intelektualnog propadanja
omogućila je otkrivanje manifestnih moždanih atro-
fija (Plivinaž (Pluvinage)].
Santagati i Feraci (Ferrazi) (iz Milana) posmatrali
su ventrikularne dilatacije u vezi sa kortikalnom
atrofijom.
Navedimo ovde i naročiti tip demencije sa neurološ-
kim poremećajima koje je, kod nekih hroničnih
alkoholičara, opisao Morel (1939), a koja se odliku-
je laminarnom kortikalnom atrofičkom sklerozom*
i koja se danas, u većini slučajeva, smatra poveza-
nom sa Markjafava-Binjamijevim sindromom*.
c) Alkoholne encefalopatije: o ovom pitanju upuću-
jemo na odrednice: Alkoholne encefalopatije*, Ga-
je-Vernikeova encefalopatija,* Markjafava-Binjami-
jev sindrom*.
33
d) Problem alkoholne epilepsije*: pojava oblika epi-
lepsije čisto alkoholnog porekla još uvek predstavlja
protivrečan problem. Postoje mišljenja da bi moglo
biti 10 do 20% epilepsija alkoholnog porekla u
grupi poznih epilepsija bez fokalizacije.
Ove konvulzivne manifestacije najčešće se javljaju
posle većeg broja godina toksičnog napijanja, često
prilikom nekog ponovljenog preterivanja. Ove krize
su obično opšteg tipa.
O pojmu »epilepsije« bilo je rasprava, i pre će biti
da se može govoriti o konvulzivnosti — utoliko što
se na EEG najčešće opserviraju difuzne bilateralne
alteracije, bez specifično komicijalnog karaktera.
Lečenje od fizičke zavisnosti obično utiče na pre-
stanak krize, čak i bez primene antikomicijalnih
preparata.
V. TERAPIJE HRONIČNOG ALKOHOLIZMA
Ne postoji samo jedan, već više modaliteta lečenja
hroničnog alkoholizma čije se sheme i kombinacije
moraju prilagoditi svakom pojedinačnom slučaju.
A) Opšta načela terapije
1) Problem apstinencije
Apstinencija se danas, po isteku bilo kakve terapije
nekog hroničnog alkoholičara, smatra najpouzdani-
jim znakom izlečenja. Premda je apstinenciju neop-
hodno postići, pošto je alkoholičar onaj »ko je
izgubio slobodu uzdržavanja od pića«, ona pri sve-
mu tome nije dovoljna sama po sebi: »Ona se mora
potvrditi punom ravnodušnošću koju, u savršenoj
slobodi, bivši bolesnik oseća prema alkoholu. Izleči-
ti nekog alkoholičara sasvim je nešto drugo nego
pružiti mu mogućnost da pije isključivo vodu« [P.
Fuke i R. Roper (R. Ropert)].
2) Trajanje lečenja
Preuzimanje brige o nekom hroničnom alkoholičaru
podrazumeva spoj medikamentnih tehnika (detoksi-
kacija, odnosno gađenje, terapija psihotropnim sup-
stancama, itd.) i psihoterapeutskog pristupa. Ovaj
potonji mora, koliko je to moguće, da se obrati
porodičnom okruženju alkoholičara; to je uslov od
kojeg zavisi kvalitet rezultata postignutih na duže
staze. Trajanje, ritam i način staranja o ovim paci-
jentima vrlo su raznoliki, ali nikada kraći od nekoli-
ko godina; u tom smislu, moglo se govoriti o »za-
vršenom lečenju i lečenju bez kraja« (R. Roper).
Najzad, vraćanje alkoholu ne treba da obeshrabri
terapeuta; ono za pacijenta ponekad predstavlja
priliku — i to često na nepredvidljiv način — da
dođe do svesti koja na pozitivan način utiče na
evoluciju jedne od tada obeshrabrujuće terapije.
3) Bolničke i ambulantne terapije
— Hospitalizacija (najčešće u trajanju od nekoliko
sedmica), neophodna kod akutnih epizoda, između
ostalog ima prednost što olakšava lečenje od fizičke
ALKOHOLIZAM, HRONIČNI
zavisnosti, što omogućava nadziranje bioloških po-
remećaja i primenu nekih delikatnih tehnika (kao
što su terapije izazivanjem gađenja sa apomorfinom
ili opiti sa disulfiram-alkoholom).
— Ambulantne terapije nailaze na sve češću prime-
nu, naročito po specijalizovanim dispanzerima ili
novim konsultativnim ustanovama za tzv. »higijenu
ishrane«. Ovi oblici terapije mogućni su ako se
postigne dovoljna saradnja pacijenta i njegove oko-
line; prednost im je što ne prekidaju profesionalnu
aktivnost.
B) Modaliteti lečenja
Ovde ih možemo samo ukratko prikazati.
1) Biološke terapije
Ove terapije mogu se razvrstati prema načinu dej-
stva; moguće je koristiti ih prema određenom redos-
ledu, u toku hospitalizacije, na primer sledećim re-
dom:
a) Terapije za »detoksikaciju«: namena im je da
ispravljaju somatske poremećaje do kojih dovodi
alkohol, obavezno predstavljaju prvu fazu neke te-
rapije, bilo bolničke ili ambulantne. Iz tog ugla
mogu se primenjivati:
— klasične asocijacije ekstrakta jetre i vitamina iz
grupe B;
— glikozni hepatizovani alkohol intravenozno (Ku-
retil A R ), naročito kada postoji, na početku, opas-
nost od rizika »a potu suspemo«;
— magnezijum-sulfat intravenozno, u dozama koje
se postepeno smanjuju;
— neki sedativni psihotropi — pre svega trankvili-
zatori, pod uslovom da se izbegavaju oni koji bi
mogli delovati depresivno na respiratorni ili kardio-
vaskularni sistem. Isti ovi preparati, u vidu injekcija
(meprobamat, hlodiazepooksid, dipotasički hloraze-
pat), imaju čestu primenu, bilo simptomatsku, na
početku terapije, bilo u slučaju opasnosti od nekog
subakutnog akcidenta.
b) Takozvane terapije izazivanja gađenja (ili, pak,
zabrane, odnosno averzije). Njihov se izbor prepušta
terapeutu, u funkciji patološkog slučaja, kao i lič-
nosti subjekta:
— terapija apomorfinom: izumeo ju je u Londonu
Dent, pa prihvatili u Švajcarskoj De Morsje (De
Morsier) i Feldman (Feldmann); ova terapija ima za
cilj da izazove gađenje putem indukovanja, pod
dejstvom apomorfina, povraćanja posle unošenja u
organizam onih alkoholnih pića koje pacijent najviše
voli. Postupak se ponavlja nekoliko puta dnevno, u
intervalima od jednog časa, više dana zaredom; po-
trebno je brižljivo kontrolisati kardiovaskularni sis-
tem i arterijski pritisak, kako ne bi došlo do kolapsa.
Suprotno od onoga što su mislili pronalazači ove
metode, redak je slučaj da ona dovede do pravog
»uslovnog refleksa«. Ipak, trajnije gađenje do kojeg
ona može da dovede olakšava potonje produžavanje
ALKOHOLIZAM, HRONIČNI
apstinencije. Neki su je smatrali okrutnom meto-
dom, štaviše kaznenom. Ona, međutim (usled cen-
tralnog delovanja apomorfina), ima sedativno dej-
stvo, popravlja raspoloženje i stanje u slučaju pore-
mećaja karaktera kod velikog broja hroničnih alko-
holičara;
— Disulfiram*: u širokoj upotrebi još od 1947.
godine, kada ga je otkrio Jakobsen (Jacobsen), ovaj
preparat primenjuje se na dva različita načina: neki
ga koriste tokom terapije, tako što uz njega pacijen-
tu daju i neko alkoholno piće čija je uloga da posle
nekoliko minuta izazove klasičnu reakciju disulfi-
ram-alkohol (grčenje lica, pulzirajuće glavobolje, vr-
toglavica), u cilju da se izazove reakcija straha ili
gađenja kada su u pitanju alkoholna pića. Neki
drugi autori zadovoljavaju se time da ovaj preparat
prepišu subjektu — pošto mu prethodno predoče
posledice u slučaju apsorbovanja alkohola — u
redovnim svakodnevnim dozama, u dužem, što će reći
neodređenom vremenskom periodu. Iz ove perspek-
tive, disulfiram igra neku vrstu potporne uloge,
»medikamentne ortopedije« (M. Poro), kod subje-
kata slabog Ja i posustale volje. Pri svemu tome, on
ne može da bude zamena za njihovu spremnost na
apstinenciju, ali može da im pomogne da to postignu;
— ostali preparati: neki od njih deluju istovetno kao
i disulfiram (na primer, životinjski ugalj u pilulama-);
drugi imaju drugačiji mehanizam delovanja; metro-
nidazol može da omogući smanjenje konsumiranja
alkohola, a da pri tom ne izazove reakciju gađenja
niti da uslovi potpunu apstinenciju.
2) Psihoterapija alkoholičara
Nužnost psihoterapeutskog pristupa kod alkoholi-
čara široko je prihvaćena u naše vreme: u najvećoj
meri u psihopatološkim oblicima (»alkoholne neuro-
ze«), ali i u svakom dužem lečenju alkoholičara.
Mogu se primenjivati raznovrsni oblici psihoterapije:
— kratkotrajne, abreaktvine psihoterapije: neki auto-
ri, poput P. Fukea, predlažu da se, od početka
bolničke terapije do njene poslednje faze, primenjuju
abreaktivne tehnike kao što su narkoanaliza i amfe-
taminski šok. Na ovom stupnju, reč je samo o tome
da se pokrene izražavanje jednog psihodinamičkog
»materijala« koje bi kasnije moglo da se nastavi u
ambulantnoj psihoterapiji;
— individualne psihoterapije: javljaju se u mnogob-
rojnim modalitetima. Valja naglasiti težinu ove teh-
nike za koju smo u drugom članku naveli da se
osetno razlikuje od terapije neuroza, da se u nekim
crtama približava terapiji psihoza (i po tome što
verovatno podrazumeva interkurentne hospitalizaci-
je), kao i da iziskuje merodavnog, stručnog terapeuta,
čvrste strukture ličnosti i neosetljivog na frustracije;
— grupne terapije: postoji mogućnost da se terapiji
podvrgne bolesni alkoholičar i njegova porodična
sredina ili da se obrazuju terapeutske grupe alkoho-
ličara u koje, eventualno, mogu da se uključe i bivše
pijanice;
34
— uloga udruženja za pružanje pomoći alkoholičari-
ma: ova udruženja mogu igrati važnu ulogu kod
nekih tipova alkoholičara. Benišu (Benichou) i Orsel
(1973), posle jednog istraživanja, pokazali su kako
ova udruženja mogu da se uključe u dugoročniju
terapiju, ističući da »medicinska briga ne predstavlja
samo deo bolesnikovog života, već da treba da se
produži i izvan vremena same terapije, bez naruša-
vanja kontinuiteta.«
VI. ALKOHOLIZAM I SUDSKO-MEDICINSKI
PROBLEMI
1) Alkoholizam, delinkvencija i kriminal
Igrajući ulogu dezinhibitora i olakšavajući acting
out, alkohol je jedan od najčešćih činilaca koji pod-
stiču kriminal. Još u pročavanjima iz 1910, A. Le
(A. Ley) i R. Šarpantje istakli su njegov značaj.
Godine 1913, R. Šarpantje je, proučavajući 885
okrivljenih, smeštenih u psihijatrijskim bolnicama
zatvorenog tipa, pronašao da se njihovi delikti u
42% slučajeva mogu pripisati alkoholizmu. No-
vije studije pokazale su velike teškoće pri tu-
mačenju statističkih podataka u ovoj oblasti. A.
Budro (A. Boudreau, 1976) ističe da se »perso-
nalizujuća« teorija o pokretanju agresivnih pulzija
isključivo usled alkohola mora smatrati prevazi-
đenom, s obzirom na to da psihopatske ili devi-
jantne ličnosti obično imaju društvenu naviku up-
ražnjavanja alkohola, što objašnjava da je alkohol
svuda prisutan i da prati izvršenje devijantnih po-
stupaka«.
Zločini ili delikti u kojima alkohol igra podsticajnu
ili olakšavajuću ulogu za prelazak na čin najčešće
spadaju u činove nasilja: nanošenje telesnih povre-
da, zločini. Česta su i silovanja, pospešena kako
problemom nedostatka seksualnih odnosa kod hro-
ničnih alkoholičara, tako i smanjenom kontrolom u
etičkom pogledu kod tih istih pacijenata. Običniji
primeri krađa, pronevera, skitničenja itd., mogu
poslužiti kao dokaz o opadanju društvene prilago-
đenosti alkoholičara.
Na planu krivične odgovornosti: osim — prilično
retkih — slučajeva izvršenja krivičnih dela u stanju
alkoholne psihoze ili alkoholne demencije, činjenica
da je neki prestup izvršen pod dejstvom stanja hro-
ničnog alkoholizma ili stanja običnog pijanstva ni u
kom slučaju ne predstavlja olakšavajući faktor za
dotičnu krivičnu odgovornost.
2) Alkoholizam i zakonski propisi
a) Projilaktičke odredbe: u ovu grupu spada za-
konska podela alkoholnih pića na pet grupa —
što podrazumeva različite dozvole za prodaju
— kao i odredbe ( koje se još uvek ni izdale-
ka ne primenjuju u potpunosti) u pogledu ogra-
ničavanja količine prodaje pića, stvaranja »za-
štićenih zona« (naročito u blizini medicinskih
ustanova), kao i zaštite maloletnika od alkoho-
lizma.
35
b) Korektivne odredbe
Suzbijanje opijanja na javnom mestu: na postojeće
odredbe članova L 65 do L 79 Zakona o rasturanju
pića koje suzbijaju i kažnjavaju opijanje na javnom
mestu, dodata je mogućnost da se, u slučajevima
očitog pijanstva, policijski i žandarmerijski izveštaji
upute sanitarnim organima radi primene medicin-
skih mera predviđenih Zakonom od 15. aprila 1954,
protiv »opasnih alkoholičara« (upor. infra).
Duševni poremećaji u slučaju alkoholizma: zavisno
od vrste i ozbiljnosti poremećaja ponašanja do kojih
dovodi alkoholizam, primenjuju se uobičajene za-
konske odredbe koje važe za duševne poremećaje
(»prisilna« i »dobrovoljna« hospitalizacija, shodno
Zakonu iz 1838. godine). Najčešće, međutim, alko-
holičari mogu biti smešteni u bolnice i bez posebne
zakonske odredbe, bilo u »otvoreno psihijatrijsko
odeljenje«, bilo u službe specijalizovane za alkoholi-
zam, izvan psihijatrijskih ustanova.
Zakonski propisi koji se odnose na opasne alkoholiča-
re Zakon od 15. aprila 1954, koji do danas nije bio
mnogo primenjivan, predviđa originalne načine uka-
zivanja na teške i za okolinu opasne slučajeve alko-
holičara, kao i na ukazivanje pomoći ovim bolesni-
cima. Moguće je:
— skrenuti pažnju na njih sanitarnim organima
(DASS departementale, u Francuskoj) što je nadlež-
nost bilo pravosudnih organa, u slučaju parnica u
kojima je alkoholizam odigrao određenu ulogu, bilo
različitih socijalno-medicinskih ustanova (bolnički ili
dispanzerski lekari, društvene službe);
— ispitati ih, pošto se prethodno sagleda socijalna
strana, na osnovu specijalističkog pregleda, pri če-
mu lekara imenuje prefektura. U slučaju da se kon-
statuju poremećaji a naiđe na odbijanje terapije,
treba:
— pozvati dotične osobe pred tročlanu lekarsku ko-
misiju (u kojoj se nalazi bar jedan psihijatar) čija je
dužnost da ih, još jednom, nagovori da se lece. U
slučaju ponovnog odbijanja, treba
— izvesti ta lica pred građanski -sud koji može do-
neti teorijsku presudu o njihovoj šestomesečnoj hos-
pitalizaciji u specijalizovanom Centru za reedukaciju.
Ovaj zakon, koji je uveo neku vrstu originalne
sudsko-medicinske interakcije, mogao je naići samo
na delimičnu primenu (jedino u pogledu prvih eta-
pa, čisto medicinske prirode), s obzirom na to da
predviđeni centri za reedukaciju ili nisu otvoreni ili
ne rade u skladu s prvobitno zamišljenim oblicima
prisile.
c) Alkoholizam i vožnja automobila
Prekršaj »pod dejstvom alkohola« utanačen je Za-
konom od 9. jula 1970 koji je:
— uveo opšta načela za utvrđivanje prisustva alkohola
u organizmu pomoću izduvavanja vazduha (al-
ko-test), naročito u slučaju udesa ili saobraćajnog
prekršaja;
ALKOHOLNE ENCEFALOPATIJE
— ustanovio zakonom dozvoljen procenat alkoholemi-
je na osnovu 0,80% (od 0,80 do 1,20 g, prekršaj
podleže policijskom isleđivanju, iznad 1,20 g upuću-
je se sudiji za prekršaje).
Zakon od 12. jula 1978. predviđa, između ostalog, i
neke mogućnosti potpunog oduzimanja vozačke do-
zvole — naročito u slučaju nekog prekršaja u povra-
ćaju, sa alkoholemijom koja premašuje zakonom
dozvoljen nivo.
Dodajmo i to da je proučavanje alkoholemija prili-
kom udesa na javnim putevima, na medicinskom i
psihopatološkom planu, pokazalo znatan broj ne-
naslućenih stanja pod dejstvom alkohola, kao i
»predkliničkih« oblika alkoholizma. R. Roper je
pokazao (1971 — 1972) da gotovo polovina ispitiva-
nih prekršaja nije odgovarala ni slučajnoj alkoholi-
zaciji, niti, obratno, potvrđenom ili poznatom hro-
ničnom alkoholizmu, već postojanju navike redov-
nog konsumiranja alkohola za koju ni sam subjekat
nije znao, tako da još nisu bili utvrđeni ni očigledni
klinički poremećaji, niti je došlo do bilo kojeg obli-
ka lekarske terapije.
R. Roper
ALKOHOLNE ENCEFALOPATIJE
od arap. al-kohol, antimon u prahu, otud rafinirana
supstancija, destilisana tečnost, i gr. enkephale, mozak i
pathos, patnja, bolest
Oblast alkoholnih encefalopatija obuhvata izvestan
broj oboljenja sa zajedničkim odlikama, a to su:
— u kliničkoj slici su udruženi psihijatrijski i neuro-
loški simptomi;
— precizne i dobro poznate organske lezije;
— nedovoljno precizna uloga alkohola kao toksika,
ali očigledno delovanje vitaminske karenicije ili in-
suficijencije jetre, koje je dokazano u izvesnim no-
zografskim okvirima;
Svi autori se danas slažu da ova oboljenja mogu da
se svrstaju u tri grupe:
— encefalopatije vezane za nutricione ili karencijal-
ne poremećaje, sekundarne u odnosu na alkoholi-
zam: Vernikeova (Wernicke) encefalopatija, Korsa-
kovljev (Korsakoff) sindrom, pseudopelagrozna en-
cefalopatija;
— alkoholne encelofalopatije nedeterminisane pri-
rode: Markjafava-Binjamijev (Marchiafava-Bigna-
mi) sindrom, centralna mijeloza ponsa, cerebralne
atrofije, atrofije, cerebelarne atrofije;
— encefalopatije vezane za insuficijenciju jetre.
I. KARENCUALNE ENCEFALOPATIJE
a) Gaje-Vernikeova (Gayet-Wernicke) encefalopatija
Klinika: može se javiti naglo ili postepeno, a odliku-
ju je digestivni poremećaji (muka, povraćanje, ano-
reksija) i mršavljenje, astenija. Posle tri do šest
nedelja anoreksije, nastupa faza razvijene bolesti
koju odlikuju sledeći elementi:
ALKOHOLNE ENCEFALOPATIJE
— mentalna konfuzija koju naročito odlikuje bra-
dipsihija, a ponekad i oneirizam koji može da nave-
de na pomisao da je u pitanju delirium tremens;
— početak Korsakovljevog sindroma s amnezijom
zapamćivanja, pa čak i fabulacijom;
— poremećaji ravnoteže s astazijom-abazijom;
— hipertonija parkinsonovskog tipa;
— okulo-motorna paraliza: potpuna ukočenost po-
gleda u središnjem položaju, dvostruka paraliza la-
teralnosti koja je uzročnik trzaja očnog pseudonis-
tagmusa.
Komplementarna ispitivanja: dok elektroencefalog-
ram pokazuje nespecifične anomalije, biološka ispi-
tivanja precizno pokazuju tiaminsku karenciju:
— hiperpiruvicemija, ali ona je moguća i nezavisno
od tiaminske karencije i retko nešto dokazuje;
— hipoprotidemija, koja je samo propratni sim-
ptom i jednostavno odražava neuhranjenost; nor-
malna protidemija, pak, otklanja mogućnost ove
dijagnoze, a hipoprotidemija je jednostavno kompa-
tibilna s ovom dijagnozom;
— redukcija transcetolazne aktivnosti hematija ko-
ja može biti snižena i u slučaju insuficijencije jetre
bez tiaminske karencije. Spontana evolucija se za-
vršava smrtnim ishodom u vidu terminalne kome ili
vodi ka Korsakovljevom sindromu sa sekvelama.
Blagovremeno lečenje dovodi do brzog poboljšanja
neuroloških simptoma, naročito okularnih, veoma
osetljivih na vitaminsku terapiju. Kasnije se povlače
i psihički simptomi. U slučaju neblagovremenog
lečenja, može se zadržati Korsakovljev sindrom, ali i
oštećenje malog mozga.
Patološka anatomija: lezije su dugo reverzibilne i iste
kao u Korsakovljevom sindromu. U njima su udru-
žena petehijalna hemoragijska žarišta, spongiozno
stanje s glijalnom proliferacijom, kapilarna prolife-
racija s parijetalnom hiperplazijom. Očuvani su neu-
roni koji na vrhuncu bolesti daju stanje potpuno
reverzibilne centralne hromatolize.
Topografija lezija objašnjava kliničku sliku: periven-
trikularne regije i središnje talamičke formacije;
krov 3. komore uključujući i mamilarna tela; periak-
veduktalna regija na nivou jedara 3. ventrikulusa,
mezencefalne retikularne formacije i lainina kvadri-
gemina; krov 4. komore.
Fiziopatologija: tiaminska karencija je mogla biti
potvrđena na osnovu sličnosti lezija kod čoveka i
lezija u bolestima životinja (spontanim ili izazva-
nim) ili u beri-beriju.
Mehanizmi koji objašnjavaju oskudno unošenje vi-
tamina B, kod alkoholičara često su vezani za
anoreksiju ili neuravnoteženu ishranu. Poznate su i
druge etiologije osim alkoholizma: razna stanja i
oboljenja koja izazivaju povraćanje (trudnoća, ste-
noze pilorusa i dvanaestopalačnog creva), želudačne
bolesti (rak, resekcija), gastro-jejunalne anastomoze,
resekcije tankog creva, mentalna anoreksija ili ano-
reksija simptomatska za neko drugo psihijatrijsko
36
oboljenje, produžena parenteralna ishrana bez uno-
šenja vitamina, hronična dijaliza. Gaje-Vernikeova
encefalopatija se javlja tek posle velike i akutne
deplecije tiamina, i to više od 70% moždanog tiami-
na, ali taj mehanizam začelo nije jedini. Vitamin Bj
je koenzim dva sistema: Krebsovog (Krebs) ciklusa
(što objašnjava hiperpriruvicemiju) i transcetolaze
hematija.
Lečenje: vitaminoterapija je neophodna, to je najhit-
nija mera koju treba preduzeti (0,5 do 1 gr dnevno
vitamina B t , intramuskularnim putem). Uporedo s
njom, mora se sprovoditi renutricija s dijetom boga-
tom protidima i siromašnom glucidima, da bi se
sačuvao tiamin.
b) Korsakovljev sindrom*: reč je o jednoj sekveli
Vernikeove encefalopatije koja povezuje retrograd-
nu amneziju, vremensko-prostornu dezorijentaciju,
pogrešno prepoznavanje (fausses reconnaissances) i
fabulaciju.
Lezija koja je lokalizovana na nivou mamilarnih
tela, kao u svim sindromima nutritivnog porekla,
objašnjava to što je oštećenje neznatno regresivno ili
nimalo regresivno.
c) Pseudopelagrozna encefalopatija: dok je pelagra
povezana s trijadom dermatoza, demencija, dijareja,
neki autori su naglasili sličnost lezija koje se javljaju
u pelagri s nekim encefalopatijama kod alkoholičara
kod kojih nije postojao nijedan simptom pelagre
[Depari (Deparis) i sar.]. Serdari (Serdaru) i sar. su
podsetili da se pelagra može razvijati uprkos apsti-
nenciji od alkohola, uprkos povratku na normalnu
ishranu, a može je pogoršati izolovano primenjiva-
nje vitaminoterapije bez dodavanja vitamina PP.
Klinika: simptomi su promenljivi:
— konstantnost halucinacija, vremensko-prostorne
dezorijentacije i poremećaja pamćenja;
— opoziciona hipertonija s intenzivnom difuznom
rigidnošću koja može da stvori utisak katatonije;
— mioklonije, ponekad opisivane kao paroksizmi
tetanusa.
Anatomopatologija: lezije se sastoje u dilataciji neu-
rona s centralnom hromatolizom u jedrima ponsa,
većini jedara retikularne supstancije moždanog stab-
la i, eventualno, motornog korteksa, gde se nalaze
najznačajnije lezije u slučaju pelagre.
Fiziopatologija: vitamin PP nastaje iz triptofana u
prisustvu vitamina B6 čija je karencija česta kod
hroničnih alkoholičara.
Lečenje: izgleda da je sistematsko davanje vitamina
PP korisno u slučaju neuroloških poremećaja kod
nekog alkoholičara.
II. ALKOHOLNE ENCEFALOPATIJE NEDETERMI-
NISANE PRIRODE
a) Markjafava-Binjamijeva bolest: nekroza kaloznog
tela, koju su opisali Markjafava i Binjami, i Mo-
relova laminarna skleroza predstavljaju povezane
37
aspekte, no koji se retko sreću. One pogađaju osobe
koje konsumiraju velike količine alkohola, ali njiho-
va etiopatogeneza nije poznata.
Klinika: posle početka obeleženog komicijalnošću ili
rezolutivnom komom, faza razvijene bolesti pove-
zuje:
— astaziju-abaziju,
— uznapredovalu demenciju,
— opozicionu hipertoniju.
Evolucija neizbežno vodi smrti i tu je opisano neko-
liko modaliteta:
— akutna evolucija s komom propraćenom akineti-
čim mutizmom;
— progresivna evolucija u nekoliko etapa koju odli-
kuju recidivi.
Patološka anatomija: oštećenost kaloznog tela je
konstantna. To može biti nekroza koja reprodukuje
sliku ishemičnih lezija ili jednostavna demijelinizaci-
ja koja ne zahvata aksone. Bela supstancija može
biti zahvaćena na drugim mestima: gornja bela ko-
misura, hemisferna bela supstancija, optički nervi i
štapići.
Morelova laminarna skleroza koja zahvata 3. sloj
korteksa često je povezana s lezijom kaloznog tela u
Markjafava-Binjamijevoj bolesti. Reč je iščezavanju
neurona povezanim s glijalnom astrocitarnom proli-
feracijom, a ponekad s trakastom spongiozom, naj-
češće na frontalnom nivou. Ona je verovatno posle-
dica sekcije kaloznog tela jer interhemisferna vlakna
koja ga sačinjavaju prvenstveno povezuju 3. sloj.
Identične slike mogu se pronaći u korteksu hronič-
nih alkoholičara bez lezija kaloznog tela.
Ne postoji nikakva delotvorna terapija Markjafa-
va-Binjamijeve bolesti.
b) Centralna mijeloza ponsa: nju su 1959. godine
opisali Adams, Viktor (Victor) i Menkol (Mancall).
Klinički je reč o jednom pseudobulbarnom sindro-
mu s flakcidnom kvadriplegijom povezanom s para-
lizom degluticije, jezika i izgovora.
Dijagnostikovanje je najčešće anatomsko.
Slika odgovara slici pseudonekroze centralnog dela
protuberancije. Mijelin je potpuno iščezao, ali su
neuroni i njihovi aksoni prilično očuvani. Zapaža se
i razređenost oligodentrocita koji su, izgleda, odgo-
vorni za metabolizam mijelina.
U stvari, dok su umerene lezije ovog tipa prilično
učestale, često se sreće sprega s Vernikeovom ence-
falopatijom. Neki autori misle da je centralna mije-
loza ponsa blaga forma Vernikeove encefalopatije.
Fiziopatologija je nepoznata, ovaj tip lezija se može
sresti i izvan okvira hroničnog alkoholizma: ozbiljni
metabolički poremećaji (dijabetička koma, bubrežna
insuficijencija, hepato-lentikularna degeneracija),
poremećaji ishrane, posebno u slučaju reanimacije s
intravenskim unošenjem polipeptida.
c) Cerebralne atrofije: cerebralna atrofija s ventriku-
larnom dilatacijom često se sreće kod alkoholičara,
bez obaveznog kliničkog izraza na nivou eventualne
ALKOHOLNE ENCEFALOPATIJE
deterioracije. Patogeneza takvih stanja je nepoznata.
K. Li (K. Lee) i sar., kod trideset sedam alkoholiča-
ra muškog pola mlađih od trideset pet godina,
nalaze blizu 50% kortikalne atrofije na skeneru. U
praksi, povezanost raznih tipova encefalopatija koje
se sreću kod alkoholičara česta je pojava i sve se to
može opservirati u ovoj oblasti kad se zna za učesta-
lost sprege Vernikeove encefalopatije i alkoholne
pseudopelagre. Složene i velike lezije rhogu biti uz-
rok alkoholne pseudoprogresivne paralize s demen-
cijom, sumanutošću s temom megalomanije, depre-
sivnošću, elementima Korsakovljevog sindroma i
hipertonijom.
d) Cerebelarne atrofije: one se javljaju kod starih
alkoholičara i mogu se uporediti s onima koje se
sreću u slučaju cerebelarne atrofije kod starih oso-
ba i u slučaju porodične cerebelo-olivarne atro-
fije.
Klinička slika je slika statičnog cerebelarnog sindro-
ma i uglavnom zahvata donje udove. Lezije zahva-
taju vermis i gornju stranu cerebelarnih hemisfera.
One su vidljive pri tomodenzitometrijskom pregle-
du. U histološkom pogledu se zapaža razređenost
sloja zrna, kao i Purkinjeovih ćelija povezana s
gliozom.
III. ENCEFALOPATIJE VEZANE ZA INSUFICIJENCI-
JU JETRE ILI HEPATIČNA ENCEFALOPATIJA
Klinička slika ovih encefalopatija ovako izgleda:
— konfuzija, koja može ići do kome;
— veoma specifično drhtanje, nazvano flapping-tre-
mor ili asterixis;
— hipertonija ekstrapiramidalnog tipa, često opozi-
ciona;
— hiperventilacija;
— foetor hepaticus (kiselkasti zadah iz usta).
Elektroencefalogram omogućava da se precizira oz-
biljnost raznih stadijuma [Foli (Foley), 1950]:
— blago usporena ili nestabilna trasa,
— kontinuirani teta-talasi,
— povremeni delta-talasi na podlozi teta-talasa,
— monomorfni delta-talasi, blagi trofazni šiljak-ta-
lasi, očuvana reaktivnost,
— kontinuirani prethodni znaci, reaktivnost slaba
ili nikakva.
Arterijska hiperamonijemija nije konstantna i u tom
pogledu takođe postoji izvesna korelacija s ozbilj-
nošću stanja.
Evolucija najčešće vodi ka rezoluciji, ali recidivi
bolesti su česti i često vezani za izvesne faktore:
hiperprotidsku dijetu, depleciju kalijuma, uzimanje
barbiturata ili diuretika.
Anatomske lezije se takođe sreću kod osoba obolelih
od ciroze bez encefalopatija i u hepato-lentikularnoj
degeneraciji. Reč je o astrocitarnoj gliozi sa svetlim
jedrima lokalizovanoj u korteksu i globusu palidu-
su. Neoštećenost neurona može da objasni regresi-
van karakter poremećaja.
ALKOHOLOMANIJA
Patogeneza je vezana za portokavalnu anastomozu
koja dovodi do »kuršlusa« jetre, a on je uzrok
velikog priliva amonijaka digestivnog porekla, na
moždanom nivou. Moždana toksičnost hiperamoni-
jemije nije objašnjena.
Lečenje pre svega implicira ponovno hidroelektroli-
tičko i nutritivno uravnoteženje.
U poslednje vreme je predloženo nekoliko vrsta
terapije: infuzije aminokiselina, laktuloza, L-do-
pa u sprezi s nekim inhibitorom dopa-dekarbok-
silaze.
1. Mas
S. BRION, Encephalopathies ethyliques," Alcoologie, 1,
86-99, Dossiers Clin-Midy; R: ESCOUROLLE et S. POIRI-
ER, Manuel elementaire de neuropathologie, Pariš, Masson,
1971; P. HOEL et J. L. TRUELLE, Encephalopathies akooli-
ques, 98, 36, 4860-4885, Conc. Med. 1976; A. MEYER,
Nutritional deficiencies and desorders, Greenfield's Neuro-
pathology, 289-323, London, Edward Arnold, 1971; M.
SERDARU, R. ESCOUROLLE, C. DE BAECQUE, J . - J .
HAW CAMBOLEZ, P. CONSTANT, L'encephalopathie pseu-
dopellagreuse chez l'alcooliaue, 10, 3705 — 3707, Nouv. Pre-
ssemed., 1981.
ALKOHOLOMANIJA
od arapskog al-kohol (v. hronični alkoholizam*) i gr.
mania, ludilo
Alkoholomanija je termin kojim neki naučnici ozna-
čavaju bolesnu žudnju za alkoholnim pićima, ali koji
je naknadno dobio i razna druga srodna značenja.
Prvi kliničari koji su ga uveli (Sapelije (Sapelier),
Dromar (Dromard), Minjo (Mignot)], dali su mu to
ograničeno značenje koje obuhvata samo jedan deo
činilaca koji uslovljavaju različite oblike alkoho-
lizma.
S druge strane, neki drugi autori, poput P. Perena
(P. Perrin), nazvali su »alkoholomanijom« sve obli-
ke ponašanja u slučaju alkoholizacije — poistoveću-
jući ih, manje ili više potpuno s jednim oblikom
toksikomanije*.
Može li se opijanje alkoholom smatrati toksikoma-
nijom sensu stricto? Ili, pak, naziv alkoholomanija
treba sačuvati za posebne oblike alkoholizma?
1) Opijanje alkoholom i toksikomanije.
Većina francuskih autora smatra, sa P. Fukeom (P.
Fouquet), da postoje razlike između alkoholizma i
toksikomanija. Od definicije toksikomanije koju je
dao Komitet stručnjaka SZO, veliki broj kliničkih
oblika alkoholizma izričito odstupa, naročito po
odsustvu težnje da se apsorbovane doze postupno
uvećavaju, kao i po netoleranciji, za razliku od
tolerancije kod toksikomana. SZO je, doduše, na-
knadno predložila da se za alkoholne poremećaje
uvede jedna posebna kategorija, »između kategorije
droga koje uzrokuju toksikomaniju i kategorije dro-
ga koje stvaraju naviku«.
38
Godine 1955. P. Fuke je istakao, kad je reč o
Francuskoj, neke uobičajene razlike između alkoho-
lizma i toksikomanije, poglavito u:
— Psihološkom pogledu: znatan broj ozbiljnih pore-
mećaja ličnosti kod gotovo svih oblika toksikomani-
je, dok, izgleda, polovina alkoholičara ima »para-
normalnu« ličnost;
— Fiziološkom pogledu: uobičajena dominantnost
toksičnog faktora kod toksikomana, njegova velika
promenljivost u zavisnosti od pojedinih oblika alko-
holizma;
— u pogledu zavisnosti: brza i neumitna u toksiko-
manijama, nastaje lagano u alkoholizmu;
— u pogledu tolerancije: velika kod toksikomana,
promenljiva — zavisno od oblika alkoholizma, a
izuzetno slaba u alkoholnim neurozama.
Jelinek (Jellinek), pošto je povodom alkoholizma
govorio o »adikciji« (to jest toksikomaniji), u svom
poslednjem radu, 1960, odustaje od ovoga pojma.
Ž. Rino (J. Rainaut) (1982), vraćajući se na pitanje
odnosa alkoholizma i toksikomanije, ističe neke slič-
nosti, i to pre svega:
— Zajedničko im je zapadanje u jednu opasnu situ-
aciju čiji evolutivni tok, kod najslabijih subjekata,
može da dovede do neke vrste psihološke ili biološ-
ke zavisnosti, kao i do pojave akutnih ili hroničnih
znakova intoksikacije;
— Neuzimanje u obzir opasnosti u koju se srlja;
— Samovoljno uzimanje droge ili alkohola, aktivna
rešenost subjekta da ostvari željene efekte.
S druge strane, ako Reno, da bi odredio razlike
između alkoholizma i toksikomanije, preuzima kri-
terijume ustanovljene pre Fukea, on pokazuje da su
se u naše vreme ovi potonji izmenili, i da, na kraju
krajeva, izgleda da sličnosti postaju sve veće. On
predočava »teorijske koncepcije i praktične stavove
koji se sve više približavaju, premda se alkoholičari i
toksikomani obično razlikuju«.
I pored svega, uglavnom se zadržava prilično jasno
isticanje razlike između alkoholizma i toksikomani-
je; M. Fontan je predložio naziv toksikoza (toxitu-
de) za korišćenje proizvoda u slobodnoj prodaji —
kao što je alkohol — koje može da dovede do stanja
zavisnosti, da bi pojam »toksikomanija« zadržao za
korišćenje proizvoda koji su ili zabranjeni, ili se
koriste van svoje medicinske namene.
2) Da li je alkoholomanija naročiti oblik alkoho-
lizma?
Moguće je ovako postaviti problem, već i po tome
što sama reč »alkoholomanija« upućuje na reč »tok-
sikomanija« i kao da podrazumeva bilo postojanje
jednog specifičnog terena, bilo psihopatološke dis-
pozicije na kojima se zasniva. Izvesna šire shvaćena
koncepcija »alkoholomanije« navela bi na to da se u
nju svrstaju svi oblici ponašanja pod dejstvom alko-
hola koji izražavaju gubljenje slobode u odnosu na
alkohol (P. Fuke). Obratno, strože uzev, moguće je
39
ovim pojmom označiti samo izvestan broj kliničkih
manifestacija u kojima unošenje alkoholnih pića u
organizam »predstavlja samo jedan simptom neuro-
tičnog ustrojstva« — što će reći, »alkoholne neuro-
ze«, u smislu koji im daje P. Fuke.
Neki izuzetniji oblici alkoholizacije isto tako ilustru-
ju koncepciju »alkoholomanija« kao specifičnije psi-
hijatrijskih modaliteta patoloških načina pijenja: to
su dipsomanija*, »paroksistički oblici alkoholnog po-
našanja« (R. Roper) i pojedini oblici alkoholizma kod
žena.
R. Roper
ALKOHOLOPATA, ALKOHOLOPATIJA
od arapskog al-kohol (v. hronični alkoholizam*) i gr.
palhos, patnja
Termini koje je izabrao Fuke (Fouquet) da bi
imenovao lice obolelo od etil-alkohola, kao i sve-
ukupnost različitih somatskih, psihičkih manifes-
tacija i manifestacija ponašanja koje se kod njega
javljaju.
Alkoholopatije, koje spadaju u široku oblast »to-
ksikopatija«, pokrivaju na taj način polje klasičnog
hroničnog alkoholizma* i alkoholomanije*. U ma-
nje ili više očiglednoj vezi sa izvesnom patologijom
slobode, one, kao takve, sadrže u većoj ili manjoj
meri, stalne psihijatrijske aspekte.
š. Bardena
ALOHIRIJA, ALOESTEZIJA
od gr. allos, drugi, cheir, ruka i aisthesis, osetljivost
Reč je o poremećaju telesne sheme, koji se odlikuje
manje ili više simetričnim prenošenjem oseta sa bo-
lesne na zdravu stranu tela.
Kada se ova pojava odnosi na ruku (šaku), govori-
mo o alohiriji, dok aloestezija označava pomenutu
pojavu uopšte.
Ž.-P. Iber
AMAUROTIČNA IDIOTIJA
od gr. idiotes, čovek skromne pameti, neznalica i amau-
ros, mračan, taman
Ovim izrazom se označava skup neuroloških obo-
ljenja koja dovode do progresivnog mentalnog pro-
padanja, do lezija mrežnjače koje se završavaju sle-
pilom i preteranog broja neurona u proizvodima
lipidne prirode. U stvari, ove amaurotične idiotije
odgovaraju bilo preteranim količinama gangliozida
[Tej-Saksova (Taj-Sachs) bolest ili gangliozidoza u
GM II, Lendingova (Landing) bolest ili ganglio-
zidoza u GM I i GM II], bilo preteranim količinama
seroida (Neurolipidoze*).
K. Videle
AMBIVALENCIJA
AMBICIJA
od lat. ambire, okružiti, spletkariti
Ambicija, posmatrana sa svoje bolesne strane, izra-
žava težnje taštih i oholih osoba ka ostvarenju
nekog primamljivog plana.
Često se sreće kod mnogih neuravnoteženih* osoba
koje manje ili više pate od mitomanije*, zatim u
duševnoj zaostalosti*.,
Ambicija prati sklonost ka euforiji, u nekim stanji-
ma poput akutne manije*, i postaje dominantni
element sumanutosti* (sumanutost ambicije) u psi-
hozama praćenih megalomanijom* (progresivna pa-
raliza*, ekspanzivna paranoja* itd.).
Ambicija često izražava potrebu za preispitivanjem
vrednosti povezanu sa osećanjem afektivne frustra-
cije* u bovarizmu*.
š. Bardena
AMBIVALENCIJA
od lat. ambo, i jedan i drugi, i valere, vredeti
Ambivalencija je naporedno postojanje protivrečnih
osećanja, emocija, želja ili stavova, u nekoj određe-
noj situaciji ili u odnosu na dati predmet ili osobu.
U psihijatriju je ovaj pojam uveo Blojler (Bleuler),
godine 1911, kao jedan od osnovnih činilaca shizof-
rene* diskordantne psihoze*. Autor je razlikovao
afektivnu ambivalenciju, ambivalenciju volje (ambi-
tendencija) i intelektualnu ambivalenciju (protivreč-
nost suđenja), prihvatajući pri tom da se ova tri
oblika teško mogu sasvim razdvojiti. Danas se među
njima i ne oseća neka bitnija razlika.
Izvan bilo kakve patologije, ambivalencija se sreće
prilikom konfliktnih situacija u životu, iznoseći na
površinu, naporedo sa afektom ili svesnom željom i
svoju, obično potisnutu, nesvesnu suprotnost. Kod
deteta, ambivalencija je crta koja se normalno javlja
u toku instinktivno-afektivnog razvoja i upućuje na
smenjivanje ljubavi i mržnje, koje se odnose na
jedan isti objekat, u toku sadističko-analne faze, sa
njenom problematikom retencije-ekspulzije.
Ovde se isto može svrstati i ambivalencija u opsesi-
ji* i psihasteniji*; na afektivnom planu, ona se
ispoljava agresivnim ophođenjem prema izabranim
objektima, a na planu volje i intelekta, neprekidnim
kolebanjem u pogledu izbora, pri kome subjekat
prenaglašeno opaža protivrečne strane koje se uza-
jamno isključuju.
Shizofrena ambivalencija, ukoliko može da se izrazi
na analogan način, mnogo je više arhajske prirode i
predstavlja odraz, kao što je pokazao Blojler, nedos-
tatka mentalne sinteze, što je posledica diskordantne
psihoze. Naporedno postojanje oprečnih pojmova
(ljubav-mržnja, potvrđivanje-poricanje, činiti-ne či-
niti, itd.) pruža uvid u kolebljive ili paradoksalne
iskaze ovih pacijenata i dobrim delom objašnjava
AMEBIJAZA
poremećaje voljne aktivnosti u koje spadaju, u lak-
šim slučajevima apragmatizam*, a u spektakular-
nim slučajevima, blok misli*, inhibicija* ili negativi-
zam*.
Ambivalencija se smatra i izrazom nemogućnosti
afektivnog izbora koja proističe iz ravnodušnosti,
afektivne neopredeljenosti ili atimohormije*, u smis-
lu koji joj pridaju Did (Dide) i Giro (Guiraud).
Afektivna ambivalencija, svojom nepostojanom me-
šavinom protivrečnih osećanja, objašnjava auto- ili
heteroagresivnu eksploziju ponašanja koja se u iz-
vesnim slučajevima shizofrenije javlja paradoksalno,
naglo i nepredvidljivo.
Ambivalencija je normalna psihološka pojava koja
izražava složenost osećanja i afekata. Patološka je
samo onda kad ne može da bude prevaziđena [S.
Folen (S. Follin)].
A. Lo i V. Kajar
AMEBIJAZA
od gr. amoibaios, promena
Svojim napadom na organizam, Entamoeba histoliti-
ca može dovesti do različitih poremećaja.
1) Tokom akutne ili subakutne dizenterije, ne nailazi
se na mnogo psihijatrijskih znakova, izuzev u obliku
sa produženom dijarejom: fizička i psihička depresija,
neurovegetativna distonija, tahikardija prilikom na-
pora, žmarci u ekstremitetima, anksioznost, pretež-
no u večernjim časovima.
Isto se tako, počev od ovog stadijuma, mogu uočiti i
apscesi mozga*, obično praćeni povišenim krvnim
pritiskom. Oni su retki i javljaju se kasno, kao
posledica gnojnih komplikacija na nekim drugim
unutrašnjim organima (jetra, pluća). Njihova sim-
ptomatologija i dijagnoza nemaju ničeg specifičnog i
isti su kao u svim intracerabralnim ekspanzivnim
procesima.
2) U hronicitetu, ova dugotrajna bolest može, svo-
jim trajanjem i nastupima kolitisa koje uzrokuje, da
dovede do stanja trenutne fizičke nemoći koja, opet,
može biti praćena nekim neuropsihičkim sindro-
mom čija psihijatrijska simptomatologija može da
dobije dva osnovna oblika:
— bilo oblik manje ili više naglašene depresije*, i to
naročito oblik hipohondrije* sa težnjom ka revandi-
kacionoj psihozi* ili anksioznosti*;
— bilo sliku .nekog vida neuroze* praćene fobija-
ma*: agorafobijom*, klaustrofobijom* (5 slučajeva
od 10, prema elementima neuropsihičkog sindroma u
amebijazi (Les elements du syndrome neuropsychique
amibien) M. Menijea (M. Meunier, 1962).
Pomenuti psihički poremećaji javljaju se tek posle
prilično duge evolucije amebijaze, na njih ne deluju
simptomatski antidepresivni ili sedativni lekovi već,
naprotiv, oblici klasične terapije protiv ameba.
3) Od 1965. poznat je jedan primarni akutni menin-
go-encefalitis* prouzrokovan amebama čiji je ishod
40
najčešće smrtonosan, a koji izazivaju telurske amebe
(naročito Neigleria gruberi) iz stajaćih voda, napa-
dajući prvenstveno subjekte u stanju iznemoglosti.
Manifestuje se jednim konfuzno-meningealnim sin-
dromom (meningitis*) praćenim agitacijom* i onei-
rizmom*. Evolucija ovog oboljenja najčešće se za-
vršava smrću, uprkos primeni terapije (amfotericin i
sulfadiazin).
M. Poro
AMFETAMINI
Amfetamini, nazvani još i amino-psihotonicima ili
psihaminima, mogu se svrstati u dve grupe: 1. sim-
patikomimetički amfetamini, kako sami, tako i udru-
ženi sa drugim sredstvima (Ortedrin, Maksiton, To-
nedron, Koridran, Psihoglutal, Kinortin, sviK), u
Francuskoj su povučeni iz opticaja, ali su toksiko-
manima i pored toga dostupni u inostranstvu; 2.
anoreksigeni* ili »preparati za gubljenje osećaja gla-
di«, još uvek mnogobrojni, premda su mnogi od
njih ukinuti; među njima je najznačajniji fenmetrazin
(Preludin*). Njihovi prospekti veličaju njihovu de-
lotvornost i neškodljivost, mada su svi oni u stanju
da izazovu neku vrstu toksikomanije kod pojedinih
osoba.
Delovanje amfetamina, u fizičkom pogledu, izra-
žava se pojačanom neuromuskularnom aktivnošću,
uz podizanje arterijskog pritiska i respiratorne am-
plitude i ometanje sna; u psihičkom pogledu, pak,
osetnim povećanjem intelektualne aktivnosti; duh
je poletniji i življi, pomera granice zamora. Su-
bjekat ima utisak pojačane energije, uvećane paž-
nje i radne sposobnosti. Zbog toga su lekovi iz
ove serije vrlo brzo naišli na veliku naklonost
onih subjekata kojima je potreban »bič«, takozva-
ni nervni »doping«. Mnogi prenapregnuti poslovni
ljudi ili političari stalno su pribegavali amfeta-
minima; uoči ispita i učešća na konkursima, koris-
tili su ih i mnogi studenti, dok su ih pojedini spor-
tisti uzimali pred takmičenja. Za vreme posled-
njeg rata, ovi su se preparati sa velikim uspe-
hom koristili u toku vojnih operacija, za borbu
protiv fizičkog ili umnog premora i za savlađivanje
pospanosti. Podvucimo i to da su ih neke žene, s
obzirom na to da amfetamini ukidaju osećaj gladi,
nepromišljeno uzimale s ciljem da oslabe ili »održe
liniju«.
Amfetamini su prepisivani i za lečenje izvesnih obli-
ka hiperaktivnosti kod dece. Moglo se postaviti pita-
nje nisu li ta deca bila izložena opasnosti da docnije
postanu amfetaminomani. M.-V. Laufer (M.-W.
Laufer), u jednom ispitivanju izvršenom 1970. godi-
ne kojim je obuhvaćeno 66 dece i adolescenata
kojima je ova terapija davana i do 5 godina, nije
našao nijedan dokaz o nekim trajnijim nepoželjnim
posledicama.
Na klinikama se amfetamin danas primenjuje vrlo
malo, izuzev u lečenju narkolepsije*.
41 AMIOTROFIČNA LATERALNA SKLEROZA [ŠARKOOVA (CHARCOT) BOLEST]
Pacijenti koji koriste ove tablete, vrlo lako postanu
zavisni od njih; kod izvesnog broja uvreži se prava
toksikomanija*, sa težnjom ka povećavanju doza i
»stanjem nužne potrebe«. Mnogi toksikomani ove tab-
lete, izmrvljene i rastvorene, ubrizgavaju u vene. Kada
doza dostigne 10 cg dnevno, opservira se anoreksija,
gubljenje težine, nesanica, psihomotorna agitacija pra-
ćena konfuzijom* i halucinatornom* sumanutošću.
Fenmetrazin, koji se koristi kao pomoćno sredstvo
prilikom kura za mršavljenje, neosporno deluje sti-
mulativno i izaziva euforiju. Dž. Ivans (J. Evans)
iznosi 12 slučajeva kod kojih je prava toksikomanija
izazvana ovim lekom, dovela do jednog psihičkog
sindroma koji se odlikuje agitacijom*, poremećajima
raspoloženja*, iluzijama i halucinacijama*, bez pomra-
čenja svesti. Anoreksigene valja primenjivati uz mno-
ga ograničenja i pod brižljivim lekarskim nadzorom.
Istaknuto je dosta karakteristično ponašanje u slu-
čaju psihičkih poremećaja izazvanih uobičajenom ili
intermitentnom intoksikacijom amfetaminima. Su-
bjekat, uopšte uzev, ispoljava reakcije paranoidnog
tipa: oseća kako ga vrebaju, kritikuju, obezvređuju,
protiv njega se kuje zavera, što dovodi do anksioz-
nih ili depresivnih reakcija, tako snažnih da mogu
da dovedu i do samoubilačkih težnji. Ovi poremeća-
ji prestaju dosta brzo, ukoliko se prekine sa intoksi-
kacijom, da bi se ponovo javili čim se sa ovom
iznova počne.
Amfetamini stimulišu limfna tkiva i mnoge ekipe
istraživača podvukle su, 1974, izrazito povećanu
primenu amfetamina kod 100 subjekata obolelih od
Hočkinove (Hodgkin) bolesti uporedivanih sa 100
subjekata u kontrolnoj grupi (19 prema 3).
Fenmetrazin se toliko široko primenjuje u Šved-
skoj da se 1966. godine moglo govoriti o pravoj
epidemiji.
Dr Nils Bejerut (Nils Bejerot), švedski psihijatar,
pozvao je na uzbunu 1970. Prema njemu, broj šved-
skih amfetaminomana je u Stokholmu 1954. bio
200, 1960. godine 1.000, 1965. 4.000, a 1968. godine
preko 10.000. Ova toksikomanija proširila se na
Finsku i Norvešku, »u koje su oboleli, proterani iz
Švedske, preneli infekciju«.
Dr Martens (Stokholm), skreće pažnju da naviknuto
lice izmrvi, rastvori i sebi ubrizgava tablete u doza-
ma od 1.500 mg, razvijajući osetnu toleranciju pre-
ma lekovima poput fenmetrazina. Ove doze obično
se ponavljaju 4 do 5 puta na dan. Na ovaj način
uzeti, ovi lekovi izazivaju neku vrstu euforije, hiper-
aktivnost koja se graniči sa manijom*, osećanje
moći i potpuno odsustvo moći rasuđivanja, veliku
stimulaciju seksualne aktivnosti, sklonost ka parano-
ji*, agresivnost*, kao i svojevrsnu deliktnu aktivnost.
Većina žrtava su ljudi između 20 i 30 godina staros-
ti. Vrlo lako skliznu u zločin, međutim, jedini im je
cilj da imaju novca za kupovinu droge. Gotovo sve
žene koje pate od amfetaminomanije bave se prosti-
tucijom.
Ž. Dele (J. Delay) i saradnici skrenuli su pažnju
na ono što oni nazivaju amfetaminskim pseudo-
psihozama koje se otkrivaju i traju posle prestan-
ka uzimanja amfetamina; najčešće je reč o shizo-
frenim subjektima svesnim opadanja radnog učinka,
koji se »dopinguju« do najveće mere kako bi se
nosili sa ovim deficitom; prava amfetaminska psi-
hoza, međutim, kada ne skriva neku psihotičnu
podlogu, brzo se i lako leci prestankom uzimanja
amfetamina.
Letenje od fizičke zavisnosti nije uvek jednostavno.
Ono za sobom obično povlači manje ili više naglaše-
nu depresiju, sanjivost, a može da se iskomplikuje i
kardiovaskularnim kolapsom, ako se sprovodi bez
lekarskog nadzora.
Tajs (Tiče) i Spuner (Spooner), u SAD, uočili su,
godine 1970, da metisergid, kod koga postoji anta-
gonizam prema serotoninu, dat 30 minuta pre amfe-
tamina, suštinski menja uobičajeni sindrom. Oni
smatraju da bi nova istraživanja omogućila njegovu
primenu u svojstvu protivotrova, u slučaju preveli-
kih doza ovih preparata, odnosno toksikomanije.
Najzad, naglasimo da je Ž. Dele predlagao amfeta-
minski šok izazvan intravenoznim ubrizgavanjem
doze od 20 do 30 mg, u cilju dijagnoze, da bi se
izazvala eksteriorizacija shizofreničnih disimulacija*
ili prekinule neke histerične* blokade.
A. \ M. Poro
AMIOTROFIČNA LATERALNA SKLEROZA
[ŠARKOOVA (CHARCOT) BOLEST]
od gr. skleros, tvrd, lat. latus, strana, gr. a-, priv.
prefiks, mys, mišić i Irophe, ishrana
Amiotrofična lateralna skleroza je degenerativna
skleroza koja zahvata anterolateralni snop kičmene
moždine, direktne i ukrštene piramidalne puteve,
kao i moždano stablo i jedra kranijalnih nerava.
Ona se, znači, ispoljava neurogenom perifernom
paralizom, piramidalnim sindromom i bulbarnim
poremećajima tipa labio-gloso-faringalne paralize;
ova tri sindroma mogu biti na različite načine pove-
zana. Evolucija se završava smrću i to za nekoliko
godina (dve godine u prošeku), zbog pogoršanja
bulbarne paralize.
Na osnovu topografija oštećenja, mogućno je objas-
niti, zašto tako reći po pravilu ne dolazi do drugih
psihičkih smetnji osim reaktivnih. One ipak mogu
biti veoma značajne s obzirom na ozbiljnost progno-
ze i nepostojanje bilo kakve terapije. One zavise od
ličnosti pacijenta i reakcija okoline.
U okviru nekih ispitivanja, pominje se postoja-
nje pravih psihičkih poremećaja, posebno progre-
sivnih dementnih stanja. Ona su česta u jednom
određenom obliku bolesti — amiotrofičnoj later-
alnoj Guam-sklerozi — oboljenju koje isključivo
napada domoroce rase Šamoro koji potiču sa ostrva
Guam.
AMNESTIČKIIKTUS
U onim slučajevima gde dementni sindrom prati
amiotrofičnu lateralnu sklerozu, prepoznaju se kor-
tikalna oštećenja koja odlikuje redovno nestaja-
nje neurona i to u najvećoj meri u drugom i tre-
ćem sloju, uz blagu astrocitarnu gliozu. To pokreće
pitanje graničnih slučajeva s presenilnim demen-
cijama [Pikova (Pick) demencija i Alchajmerova
(Alzheimer) bolest], i s Jakob-Krojcfeldovom (Ja-
cob-Creutzfeld) bolešću čiji amiotrofični oblici inače
postoje.
Ž.-P. Iber
Red. V. P. i N. C.
AMNESTIČKI IKTUS
od lat. ictus, udar, šok, od gr. a-, privativni prefiks i
mnasthai, pamtiti
Izolovan i prolazan gubitak pamćenja koji su opisali
istovremeno, 1956. godine, kako Gijota (Guvotat) i
Kuržon (Courgeon), tako i Bender. Takav poreme-
ćaj se isto tako pominje i pod nazivima amnestičko
pomračenje, globalna idiopatska prolazna amnezija
itd.
Amnestički iktus može da se pojavi samo jednom u
čitavom životu, a najviše tri do ceriti puta kod
osoba (češće muškaraca nego žena) starih u prošeku
od 50 do 70 godina, koje su često hiperaktivne,
emotivne i bojažljive.
Početak je brz i ponekad nailazi posle nekog afek-
tivnog šoka ili premorenosti. Ictus obično traje od 1
sata do 10 sati. Kad se to desi, dolazi do oštećenja
pamćenja, analognog Korsakovljevom sindromu:
stare uspomene ostaju raspoložive, ali zaborav briše
za tren sećanje na sadašnje stvari. Isto tako postoji
retrogradna amnezija koja se odnosi na period pre
iktusa. Dezorijentacija u vremenu je prilična; nasup-
rot tome, orijentacija u prostoru često ostaje isprav-
na. Nema konfuzije, nema obnubilacije svesti, pore-
mećaja govora; intelektualne operacije su normalne,
ukoliko se ne tiču pamćenja.
Subjekt je obično miran, ali smeten, uznemiren, pita
se šta mu se to dešava. Rede izgleda da je nesvestan
svog poremećaja. Zadržava lakunarnu amneziju ko-
ja odgovara trajanju pomračenja.
Pri neurološkom pregledu ne može da se konstatuje
nikakva anomalija, kao ni na EEG-u, kad ovaj
može da se napravi. Ali tako se može eliminisati
eventualno postojanje epileptičnog napada, intrak-
ranijalnog tumora ili moždanog udara.
Treba napomenuti da i neki banalan, ponekad mi-
nimalan udarac u glavu (sportska nezgoda ili po-
remećaj cirkulacije) može dati sasvim istovetnu sli-
ku.
Patogeneza amnestičkog iktusa je neizvesna. Među-
tim, ima mesta razmišljanju da se radi o funkcional-
noj ishemiji hipokampusa sa obe strane. Neki autori
ga dovode u vezu s migrenom.
Ž. Siter
42
M. BONDUELLE, P. BOUYGUES, B. JOLIVET et P. SAL-
LOU, Automatismes de longeu duree et fugues epileptiques
chez l'adulte. Izveštaj na Kongresu psihijatrije i neurologije
(francuski jezik), 61. sednica, Nancy, Masson, 1963; M.
TRILLET, B. LAURENT et C. FISCHER, La memoire et ses
troubles, Encyclopedie med.-chir. neurologie, 17 024 A 10,
1982.
AMNEZIJA v. Pamćenje i amnezije
od gr. a-, privativni prefiks i mnasthai, pamtiti
AMORFOGNOZIJA v. Agnozije
od gr. a-, privativni prefiks, morphe, oblik i gnosis,
saznanje
AMUZIJA
od gr. a-, privativni prefiks i mousike (lechne) muzička
(umetnost)
Sinonim: gluvoća za muziku. U slučaju lezije desnog
temporalnog režnja (Milner, 1962), pacijent nije u
stanju da prepoznaje ili reprodukuje poznate arije:
ton, intervali, pamćenje tonova, pravac tona bivaju
ozbiljno poremećeni. Obratno, u slučaju temporalne
lezije s leve strane, pacijent ne može da se seti naziva
arija, ne može da odgonetne o kojoj je muzici reč,
ali je i dalje kadar da je reprodukuje. Obično se
javlja naporedo sa afazijom, premda je amuzija vrlo
retka pojava.
/. Pelisje
ANAFRODIZIJA
od gr. a-, privativni prefiks i Afrodita, boginja ljubavi
U pitanju je jedna od onih reci čiji se smisao menja
zavisno od vremena i od autora. Može da označava
nedostatak seksualnog zadovoljstva (posebno žen-
skog orgazma) ili odsustvo genitalne želje.
Dobro bi, dakle, bilo brižljivo istaći razliku između
prvog značenja, pravog organskog, biološkog ili
fiziološkog nedostatka, i frigidnosti* i muške impo-
tencije* gde problem nije u odsustvu želje ili seksual-
nih i genitalnih senzacija, već u teškoći da se dotično
zadovoljstvo i ostvari. U prvom smislu, anafrodizija
je slabost organske prirode, dok bi frigidnost i
impotencija jednim delom spadale i u oblast psiho-
logije.
Proširenje definicije reci seksualnost* i njena polise-
mija ne dopuštaju više da se govori o odsustvu
seksualne želje bez jasnog objašnjenja o kojoj je
»želji« reč. Istini za volju, odsustvo orgazmičkog
zadovoljstva ne sprečava traganje za ljubavlju i
postizanje »seksualnih« zadovoljstava (čak i ako
nisu genitalna).
Definisana kao odsustvo seksualnog zadovoljstva,
anafrodizija prava mnogo je reda nego što se to
klasično tvrdi. Seksolozima je pošlo za rukom da
43
znatno suze polje pravih anafrodizija i pokažu kako
je, pre postavljanja dijagnoze, poželjno odstraniti
sve ostale hipoteze. Obično se opisuju i sekundarne
anafrodizije, naročito one što nastaju kao posledica
težih psiholoških trauma, psihijatrijskih terapija
trankvilizatoriraa* ili antidepresivima*, kao i poro-
đaja. Pre će biti, međutim, da su tu u pitanju oblici
stečene frigidnosti*.
/. Poenso
ANAGAPUA v. Napuštenost (osećanje, neuroza)
od gr. a-, privativni prefiks i agape, ljubav, naklonost
ANAKASTIČAN
od gr. ananke, nužnost, prinuda sinonim za opsesivan*,
kompulzivan.
M. Poro
ANAKLITIČKA DEPRESIJA v. Emocionalna ka-
rencija
od gr. anaklisis, odlaženje na počinak
ANALIZA ŽIVOTNIH DOGAĐAJA
Pod životnim događajem se podrazumeva ono što se
dogodi određenog dana i na određenom mestu i što
se, kao jedinstvena pojava, izdvaja iz jednoličnog
toka biografskih, zbivanja te ima izvesnu važnost
koja se zasniva na promeni do koje dovodi. Ukrat-
ko, događajem se naziva sve ono što je značajno,
uzbudljivo, puno dramatičnosti, spektakularnosti ili
iznenađenja.
Na vezu između životnog događaja i određene bo-
lesti može se eventualno posumnjati kada je dati
događaj upečatljiv, kada se ističe u nečijoj biografiji
i kada skoro neposredno prethodi bolesti, za razliku
od životnih uslova koji pretpostavljaju postojanje
stalnih patogenih činilaca. Tako je izdvojena jedna
reaktivna* patologija, bilo na osnovu psihijatrijskih
slika, bilo dovođenjem svih konsekutivnih smetnji u
vezu sa određenim životnim događajem, bilo, na
koncu, ispitivanjem događaja i okolnosti koji su
doveli do nekog određenog oboljenja.
1) Ako se događaju pripiše patogena uloga, ta se
uloga obično relativizuje, pošto je uvek podređena
postojanju receptivnog terena. Deskriptivna klinička
metoda najpre je, kao »reaktivna stanja«, izdvojila
skup poremećaja koje, u etiološkom smislu, determi-
nišu odnosi sa značajnim događajima ili sa ranijim
životnim situacijama (Jaspers). Međutim, izgledalo
je da je uloga povoljnog terena nezaobilazna u
nastajanju ovih stanja u kojima događaj predstavlja
ključno iskustvo koje »izaziva« bolest [Krečmerova
(Kretchmer), sumanutost odnosa senzitivnih osoba,
psihogene psihoze skandinavskih autora].
Iz psihoanalitičke perspektive, patogeno delovanje
nekog događaja može se razumeti jedino na osnovu
ANALIZA ŽIVOTNIH DOGAĐAJA
njegova značenja koje je, kad se sve uzme u obzir,
individualno i zavisi od celokupne biografije poje-
dinca, a naročito od njegovog detinjstva. Po analo-
giji sa žalošću zbog nečije smrti, patogen može biti
svaki događaj koji za pojedinca dobije (naknadno)
smisao smrti neke njemu značajne osobe, odnosno
gubitka osnovnih afektivnih davanja na osnovu če-
ga je stvoren pojam stvarnog ili simboličnog gubitka
objekta. Polazeći od patogeneze depresije, ovakvo
gledište je prošireno na tako teći sve psihičke i
psihosomatske poremećaje od kojih mnogi imaju
smisao patološke žalosti*.
Psihijatrijska fenomenologija usmerila je svoje inte-
resovanje na situacije* koje izazivaju bolesna stanja:
već sam događaj je uvek bremenit značenjem samim
tim što je pacijent tako duboko vezan za svoju
situaciju da na nju može da reaguje jedino u okviru
same te situacije [Fon Bejer (Von Baever)]. Ovo
upućuje na to da se u začetku melanholija potraže
preddepresivne situacije [Telenbah (Tellenbach)], a u
korenu shizofreničnih poremećaja, krizne ili egzis-
tencijalne bezizlazne situacije [Kulenkampf (Kulen-
kampff)].
2) S druge strane, ovaj pristup je bio usredsređen na
jednu naročitu vrstu događaja i upravo se na teme-
lju jedne opšte etiologije događaja došlo do nekih
svrstavanja u grupe, bilo kliničke i kazuističke, bilo
statističke i epidemiološke: puerperalna patologija,
posttraumatska, zatvorska patologija, patologija ra-
ta, udovištva, razvoda, kao i ona izazvana prome-
nom mesta boravka, služenjem vojnog roka, prirod-
nim katastrofama...
3) U novije vreme, analize objektivne epidemiologi-
je okrenule su se sistematskom proučavanju anam-
neze, istražujući sve događaje koji su bolestima pret-
hodili, na osnovu hipoteze koja dovodi u vezu kon-
cept stresa koji ima kumulativni potencijal i redefi-
nisanje događaja kao objektivno odredljive činjenice
koja može da donese neku promenu u svakodnev-
nom životu [Rejh (Rahe)] ili da dovede do nekog
emocionalnog potresa [Pejkel (Pavkel)]. Na osnovu
iscrpnih podataka i uvođenja sistema kvantifikacije
(vodeći računa o broju događaja i snazi akumulira-
nog stresa u okviru određenih vremenskih perioda),
za grupe pacijenata koji boluju od iste patologije,
upoređenih sa kontrolnim grupama uzetim iz opšte
populacije, uz podatke o osnovnim socio-demograf-
skim varijablama, utvrđene su statističke razlike u
pogledu bodovanja događajž koje karakterišu
mnoštvo premorbidnih događaja u populacijama sa
visokim rizikom; proučavane su i različite odlike
svojstvene događajima: stepen dugotrajne ugrože-
nosti, društvena poželjnost, vrste kontrole datog
subjekta, oblici sučeljavanja pri uspostavljanju druš-
tvenih odnosa...
Sve to se već primenjuje na mnogo načina, kako u
psihijatriji, tako i izvan psihijatrije i patologije. Ot-
vorena je široka, prvenstveno metodološka raspra-
ANALNI, ANALNOST
va, pre svega usmerena na mogućnu posredničku
ulogu nekih elemenata ličnosti (načini odbrane i
načini strategije pojedinca), kao i nekih eleme-
nata psihosocijalnog polja (društvena podrška, na
primer).
D. Prenge i A. Talosjan
ANALNI, ANALNOST v. Psihoanaliza
ANARTRIJA v. Afazija
od gr. an-, privativni prefiks i arthron, zglob
ANDROPAUZA
od gr. aner, andros, čovek i pausis, prestanak
Andropauza je naziv obrazovan po analogiji sa
menopauzom. U naše vreme ima dva značenja. S
jedne strane, neporedo sa prihvaćenim smislom
izraza »menopauza kod muškarca«, znači opada-
nje ili prestanak genitalne funkcije muškarca, što,
poznato je, ne postoji u fiziološkom pogledu, bu-
dući da je seksualna involucija muškarca pozna i
spora. Zna se za veliki broj plodnih staraca. Libido
starog čoveka začelo je umanjen što se tiče fizičke
komponente, a možda i usled pritiska normi koje
nameće kultura u kojoj živi, ali u ravni intelekta,
on i dalje opstaje. Uostalom, klinički primeri senil-
ne dezinhibiranosti (primer demencije*) to jasno
pokazuju.
S druge strane, postoji i drugi smisao »reci«
andropauza koji odgovara, u stvari, izvesnom
depresivnom stanju presenescencije koje Anglo-
saksonci nazivaju »neuspeh ili poraz pedesete«
(failure). Na takvo stanje depresije, praćeno sek-
sualnom impotencijom uz gubljenje želje, koje se
pogrešno smatra fiziološkom, retko se ukazuje.
A ipak, neophodno je da se ono brižljivo is-
pita i leci kako na psihijatrijskom, tako i na
biološkom planu, što je, sa modernim pristupima,
postalo pomalo nelagodno, a obzirom na to da
većina psihotropnih supstanci izaziva teškoće ge-
nitalne prirode (mlitava erekcija, anafrodizija*
itd.). No velika je opasnost ako se ovaj simptom
ne leci.
/. Poenso
ANEMIJA v. Hemopatije
od gr. an-, privativni prefiks i haima, krv
ANEREKCIJA v. Impotencija
od lat. an-, privativni prefiks i erectio, čin dizanja
ANKSIOLITICI v. Trankvilizatori
od lat. anxietas, nespokojstvo, briga {angere, stegnu-
ti) i gr. luein, rastvoriti
44
ANKSIOZNA NEUROZA
od lat. anxietas, nespokojstvo, briga (od angere, steg-
nuti) i gr. neuron, živac
Pojam »anksiozna neuroza« nametnuo se posle
Frojdovih radova iz 1895. u kojima ju je on
odvojio od neurastenije*.
U kliničkom smislu, anksiozna neuroza odlikuje
se izdvojenošću manifestacija strepnje i anksioz-
nosti. Pri tom konotacija neuroze podrazumeva
odsustvo psihotičnih simptoma.
Ovi poremećaji mogu se javiti:
— kao paroksizam, u obliku akutnih kriza strep-
nje i anksioznosti, sa intenzivnim osećanjem nela-
godnosti, osećanjem neumitne smrti, praćenim
manje ili više difuznim nizom somatskih manifes-
tacija: osećanjem ezo-trahealnog, epigastričnog,
abdominalnog stezanja, dispnejom, predkordijal-
nim bolom, podrhtavanjem, lipotimijom, preko-
mernim znojenjem, osećanjem vrtoglavice...
— u trajnijem a manje intenzivnom obliku u ko-
me su često u prvom planu gore nabrojane somat-
ske manifestacije, pri čemu ovaj oblik može biti
isprekidan gore opisanim akutnim napadima.
NOZOLOGIJA ANKSIOZNE NEUROZE
Frojd je anksioznu neurozu, zajedno sa neuraste-
nijom*, hipohondrijom* i traumatskom neuro-
zom*, svrstao u aktuelne neuroze*.
Aktuelne neuroze razlikovale su se od psihoneuro-
za po tome što su se ispoljavale kao reakcija na
slobodan tok libida*, dok su psihoneuroze proiz-
lazile iz dečje neuroze u vezi sa predstavom neke
seksualne traume iz detinjstva.
Tipični pacijenti sa ispoljenom anksioznom ne-
urozom, koje je opisao Frojd, bili su mladi ljudi
kod kojih je dolazilo do naglog prekida seksual-
nog života. Uprkos kasnijim doradama svoje teo-
rije o anksioznosti, Frojd se nije vratio na ovaj
koncept anksiozne neuroze, razrađen u jednom
razdoblju kada se pretpostavljalo da će se akumu-
lacija libida prometnuti u anksioznost. Uistinu,
ako se savremeni istraživači i sreću sa istim paci-
jentima kakvi su bili oni na čijem je primeru Frojd
postavio koncept anksiozne neuroze, došlo je do
izvesne rezervisanosti u pogledu proširenja klinič-
kog znaka kakav je strepnja na jedan nozološki
entitet.
Anksioznost je i suviše sveprisutna i nespecifična
da ne bi postavljala osetljive dijagnostičke proble-
me, kada se nađe strogo izdvojena.
Na taj način, kod ovakvih pacijenata, posle ta-
kozvane faze anksiozne neuroze, javljale su se
bouffees delirantes* (nastupi sumanutosti) ili, na
primer, melanholija. Tako da bi jedna strukturna
koncepcija psihopatologije isključila pojam anksi-
ozne neuroze iz okvira nozologije, sadržavajući,
45
ipak, njene kliničke manifestacije u ravni jedne semi-
ologije čija bi strukturna pripadnost morala da se
dokaže.
Ž. Bušarla i A. Metre
ANKSIOZNOST, STREPNJA
franc. anxiete, angoisse, od lat. anxietas, briga, nespo-
kojstvo, od korena angere, stegnuti
Termini anksioznost i strepnja pojavili su se u medi-
cinskoj literaturi tek koncem XIX veka. Do tada su
se za te poremećaje koristili izrazi: emocije, fobije,
strahovi, zebnje . . .
DEFINICIJE
Ako engleski (anxiety) i nemački (Angst) imaju
samo jedan naziv za imenovanje ovih poremećaja,
ovim dvojstvom (anxiete — anksioznost, angoisse
— strepnja), francuski jezik ističe i njihove nijanse.
Prema rečniku Litre (Littre), anxiete (anksioznost)
se definiše kao stanje nelagodnosti, agitacije i pred-
kordijalnog stezanja.
U rečniku Rober (Robert) angoisse (strepnja) se
javlja kao osećaj stezanja u epigastričnom predelu,
praćen respiratornim smetnjama i osećanjem anksi-
oznosti. Po Litreu, anxiete i angoisse su nijanse
jedog istog stanja, ali rastućeg intenziteta.
Razliku koja je postala klasična u francuskoj psihi-
jatrijskoj klinici, uveo je Briso (Brissaud), 1902:
anksioznost se poima kao duševno stanje nemira i
agitacije, strepnja obuhvata i anksioznost i njene
somatske manifestacije.
Pomenuta distinkcija se polako gubi kod novijih
autora, koji ne prave razliku između ova dva termi-
na.
ANKSIOZNOST I STREPNJA OD NORMALNOG DO
PATOLOŠKOG ISPOLJAVANJA
Književnost i filozofija svedoče o sveprisutnosti poj-
ma strepnje, o njegovom ključnom mestu u ljud-
skom životu, o osiromašenju do koga bi došlo kada
bi se strepnja isključivo vezivala za medicinski dis-
kurs.
Navedimo neke primere: Kjerkegor, koji u »pojmu
strepnje« veli: »Osećanje strepnje je za duh pravi
oblik senzibiliteta«, i još: »Strepnja je realnost slo-
bode kao mogućnosti koja se pruža mogućnosti.«
Ovoj koncepciji strepnje kao pokazatelja jedne mo-
gućne slobode, dodajemo, kao drugi primer, Hajde-
gera koji situira strepnju u ontološku dimenziju
Bića: »Strepnja [briga] otkriva ništavilo.« Ono što
jeste, [bivstvuje], ono što ja jesam, moglo bi da ne
bude. Strepnja [briga] je svedok tog ključnog polo-
žaja iščezavanja subjekta. U tom svojstvu, ona se
može svesti jedino na patološke fenomene, ali kao
svedok kolebanja bivstvujućeg koji ne prejudicira
njihov ishod. Tako se granica između egzistenci-
ANKSIOZNOST, STREPNJA
jalne i bolesne strepnje ne može otkriti sama po sebi,
već posredno, na osnovu kliničkog konteksta i evo-
lucije.
ANKSIOZNOST I STREPNJA - KLINIČKI OBLICI
Izolovani, monosimptomatski oblici anksioznosti i
strepnje. Anksioznost i strepnja mogu predstavljati
jedinu uočljivu kliničku manifestaciju koja se ispo-
ljava u dva oblika:
— kao paroksistična kriza strepnje: odlikuje je na-
glo, neočekivano javljanje, ili izbijanje na podlozi
već postojeće strepnje. Po karakteru je mučna, tako
reći dramatična, prožima osobu neumitnom i silnom
panikom, čiji su predmet ili motiv neuhvatljivi. Ovo-
me se pridružuje strah od neumitne smrti, kao i neke
somatske manifestacije, respiratorne, kardiovasku-
larne, digestivne prirode...
— stanje hronične strepnje i anksioznosti: reč je o
jednom manje ili više trajnom stanju mučne unutar-
nje napetosti, na koje se, a minima, često nadovezu-
ju iste one somatske manifestacije kao i u krizi
akutne strepnje: stezanje jednjaka, epigastruma ili
abdomena, predkordialgije, lipotimije, dispneja, pre-
komerno znojenje, podrhtavanje...
Ako anksioznost i strepnja mogu da ostanu izolova-
ne toliko da se pomišljalo da se one proglase jednim
nozološkim entitetom, anksioznom neurozom, one
su, manje ili više intenzivno, prisutne u mnogim
sindromima psihijatrijske klinike.
Klinički oblici udruženi sa anksioznošću i strepnjom
— Do ovog udruživanja više dolazi u fobičnim* i
opsesivnim* neurozama nego u histeriji*.1
— U psihozama*, naročito u akutnim fazama na-
stupa sumanutosti (bouffees delirantes*), shizofre-
ničnim* psihozama, melanholiji*, gde anksioznost i
strepnja igraju odlučujuću ulogu pri, »prelaženju na
čin« (samoubilački, na primer).
— Medicinska klinika takođe svedoči o tome da je
strepnja svuda prisutna, naročito u oboljenjima kao
što su: akutni edem pluća, astma, koronaropatije,
hipoglikemije, parkinsonizam, tumori zadnje jame,
multipla skleroza, epilepsija, hipertireoidizam...
TEORIJE O ETIOPATOGENEZI ANKSIOZNOSTI
I STREPNJI
Doprinos neurofiziologije: počev od Džejmsovih (Ja-
mes) i Lengovih (Lange) prorpioceptivnih teorija,
otkriveni su uticaji diencefalnih, limbičkih i retiku-
larnih struktura u stanjima anksioznosti. Ove teorije
počivaju na utvrđivanju nervnih struktura koje ima-
ju udela u emocionalnim reakcijama, tipa straha, na
spoljašnje ili unutrašnje stimuluse (neposredna sti-
mulacija).
Doprinos biokemije: ispitivanje mehanizama delova-
nja benzodiazepina omogućilo je otkrivanje recepto-
ra specifičnih za ove medikamente, receptora koji se
javljaju u paru sa receptorima gama-amino-buterne
ANOKSEMIJA, ANOKSIJA
kiseline (GABA). Izgleda da ova istraživanja po-
tvrđuju određenu ulogu neuromedijatora u javljanju
strepnje.
Doprinos psihoanalize: Frojdova teorija strepnje na-
stala je postupno, u tri faze:
— 1895: Frojd objašnjava strepnju kao akumulaci-
ju libida nevezanog za predstave.
— 1909—1918: potiskivanje se javlja kao pokretač
strepnje utoliko što ima za posledicu kidanje veza
između predstava i afekata. Strepnja se shvata kao
transformacija afekata.
— 1926: posle uvođenja druge topike, Frojd situira
strepnju u Ego (Inhibicija, simptom i strepnja).
Strepnja se javlja kao znak opasnosti za Ego, pred
nekim zahtevom koji postavljaju pulzije. Tek tada se
upliće potiskivanje, a ne pre toga, kao u prethodnoj
formulaciji.
Frojdov doprinos problemu anksioznosti nije se og-
raničio na taj metapsihološki aspekt; u stvari, izgle-
da da je podjednako važno i otkrivanje semiološke
vrednosti strepnje. U ogledu Inhibicija, simptom i
strepnja, Frojd naglašava heterogenost ovih triju
koncepata, dok ih psihijatrijska klinika obično spaja
izrazom: klinički znaci ili simptomi. Od strepnje,
kao znaka za uzbunu, Ego može da se brani inhibi-
cijom, modalitetom nerazlučenim u pogledu struk-
ture, dok simptom, plod tvorevina nesvesnog, sve-
doči o realnosti strukture. Jedan od postfrojdovskih
psihoanalitičara, Lakan (Lacan), u (neobjavljenim)
predavanjima o strepnji, situira strepnju u proble-
matiku želje. Subjekt nesvesnog jeste subjekt želje.
Taj subjekt jeste posledica objekta koji nedostaje —
uzroka želje (objekat d). Subjekt, dakle, nalazi oslo-
nac u nečemu što nedostaje. Suočavanje sa tim
objektom (objektnom kategorijom) dovodi, dakle,
do kolebanja subjekta, čiji je pokazatelj strepnja.
OPŠTA RAZMATRANJA O LEČENJU ANKSIOZNIH
STANJA
S obzirom da anksioznost u svojim manifestacijama,
nije jednoznačna, svako lečenje ovog stanja iziskuje
strukturnu dijagnozu nozološkog okvira kome pri-
pada. Poznato je, na primer, da anksioznost u kon-
tekstu psihoza, gledano samo sa psihofarmakološ-
kog stanovišta, iziskuje lekove različite od onih što
pogoduju stanjima anksiozne neuroze.
Valja se prisetiti doprinosa Frojda koji smatra strep-
nju posledicom neke neprihvatljive predstave, da bi
podsetio kako je jedna od funkcija i mogućnosti
govora to što može da ponovo evocira i obradi te
predstave i samim tim da ublaži ili poništi njihovo
anksiogeno dejstvo.
Na taj način, veština kliničara sastoji se u tome
da proceni, u funkciji svakog kliničkog slučaja, pro-
bitačnost primene i združivanja dvaju osnovnih te-
rapijskih sredstava kojma danas raspolaže: de-
lovanja žive reci upućene Drugom i psihofarma-
kologije.
Ž. Bušarla i A. Metr
46
ANOKSEMIJA, ANOKSIJA
od gr. on-, privativni prefiks, oxys, šiljat, kiseo (kiseonik,
fr. oxigene, od oxys, kiseo i genes, rođen) i haima, krv
Razređenost kiseonika može dovesti do psihičkih
poremećaja, bilo da je reč o gušenju usled trovanja
ugljen-monoksidom, vešanja, davljenja, srčane de-
kompenzacije ili razređenosti zbog nadmorske visi-
ne. Sve ove činjenice temeljno je proučio Dezojl
(Desoille) u svome radu o asfiksiji, iz 1932. godine.
U ovim različitim slučajevima, subjekat najpre oseti
kratkotrajno uživanje i euforiju, olakšanje, posle
čega sledi utrnulost, duševna i čulna obamrlost, a
onda poremećaji pamćenja i rasuđivanja, pogrešno
procenjivanje vremena, slabljenje sluha i vida, gubi-
tak samokritičnosti, i, napokon, gubljenje svesti ko-
je može biti prolazno, a može uvesti subjekat u
stanje potpune kome.
Intenzitet duševnih poremećaja povećava se sa opa-
danjem koncentracije kiseonika. Međutim, potrebno
je da postoji paralelizam između stepena mentalnih
poremećaja i težine somatskih simptoma.
Izvršena su eksperimentalna proučavanja varijacija
testova inteligencije u atmosferi sa razređenim kise-
onikom [Gelhorn i Kren (Kraines)].
Proučavanje otpora nervnih funkcija prema anoksiji
i ishemiji, eksperimentalno su nastavili Ž. Malmežak
(J, Malmejac) i P. Plan (P. Plane), na psu. Ovi
eksperimenti potvrdili su krajnju osetljivost viših
nervnih formacija na nedostatak kiseonika i presta-
nak cirkulacije. Pet do šest minuta ishemije mozga
predstavljaju prag koji se ne može preći a da obnav-
ljanje kortikalne aktivnosti ne bude ugroženo. Ishe-
mija duža od 10 minuta može da izazove potpunu i
konačnu promenu ponašanja.
Pomenuta neuropsihička disolucija praćena je laku-
narnom amnezijom* a, u težim asfiksijama, stanji-
ma konfuzije* i, uglavnom, trajnijim posledicama
(Ugljen-monoksid*).
Anoksija do koje dođe kod novorođenčeta u trenut-
ku teškog porođaja može biti uzročnikom neizbrisi-
vih moždanih lezija iz kojih može da se izrodi
epilepsija*, neke mane neurološke prirode ili men-
talna zaostalost*.
A. Poro
ANONIMOGRAFIJA
od gr. an-, privativni prefiks, onoma, ime i graphein,
pisati
Anonimografija je termin kojim Lokar (Locard)
označava upornost sa kojom neke žene organizuju
klevetničke kampanje putem anonimnih pisama,
mesecima sejući strah i trepet po nekim malim
gradovima, što često ima vrlo ozbiljne posledice
(rasturanje brakova, samoubistva).
Ovaj kriminolog, koji je ovo pitanje izvanredno
proučio, pokazao je da je najčešće bila reč o devoj-
kama koje su ostale nevine, žrtvama seksualnog
47
potiskivanja, zavidljivim i ljubomornim, rede o ne-
zadovoljnim ženama. One od početka do kraja svo-
ju krivicu poriču, čak i kad su uhvaćene na delu, a
njihova perfidnost ih je ponekad navodila na ukla-
njanje nezgodnih svedoka, bili oni i iz njihove poro-
dice.
A. Poro
ANOREKSIGENI v. Nooanaleptici
od gr. an-, privativni prefiks, orexis, apetit i genes,
rođen (od gignesthai, roditi se, postati)
ANOZODIJAFORIJA
od gr. a-, privativni prefiks, nosos, bolest i diaphoros,
interesovanje
Ravnodušnost obolelog od hemiplegije prema svojoj
paralizovanoj strani, uz težnju da umanji ove po-
remećaje, naziva se anozodijaforijom. Ne treba je
mešati sa anozognozijom koja se odnosi na hemi-
plegiju leve strane, uz potpuno iščezavanje pred-
stave o paralizovanoj strani (Telesna shema* Ano-
zognozija*).
A. Poro
ANOZOGNOZIJA
od gr. a-, privativni prefiks, nosos, bolest i gnosis,
spoznaja
U doslovnom smislu, anozognozija znači neuviđanje
neke bolesti ili neke slabosti (motorni ili senzorni
deficit). Ovu pojavu opisali su Monakov (Mona-
kow), 1885, zatim Anton, 1899; Babinski je 1914.
ozvaničio termin anozognizija, ali dajući mu znatno
uže značenje i koristeći ga za neke slučajeve hemip-
legije* s leve strane, odakle i potiče naziv sindrom
Anton-Babinskog. »I pored gotovo potpuno očuva-
nih intelektualnih funkcija, izgleda da bolesnici koji
pate od ovog poremećaja uopšte ne znaju za svoju
paralizu i nimalo se ne žale na svoju nemoć koju, po
svoj prilici, previđaju; ovo deluje kao da pacijent, ne
hajući nimalo za svoju ruku ili nogu sa paralizovane
strane, nije u stanju da za nju veže svoju pažnju i
kao da je se, da tako kažemo, više i ne seća«
(Babinski). Štaviše, kod pacijenta se katkada javlja
prava tvrdoglava upornost da paralizu ne prizna, da
se opire njenom uočavanju, što zbilja zbunjuje [Bare
(Barre)]. Ova pojava je utoliko neobičnija što su
osobe kod kojih se javlja često, još pre napada, bile
opsednute strahom od paralize (Babinski) i što se
čak, prema jednom Lutembaherovom (Lutembac-
her) istraživanju, ona ponovila u razmaku od dve
godine kod pacijenta koji je bio upozoren na svoje
stanje.
Ovde u obzir dolazi nekoliko mogućnosti: ili paci-
jent reflektuje na svoju desnu polovinu tela sve što
misli da čini i oseća na levoj polovini; ili je, pak,
svestan postojanja leve strane tela, ali je opaža kao
ANTIBIOTICI
odvojenu od tela, kao da mu više ne pripada; ili,
najzad, ima osećanje da pored sebe ima neku ruku
ili nogu koje pripadaju nekoj drugoj osobi, odnos-
no, neku treću ruku čije mu poreklo nije poznato,
pa, štaviše, možda i neko strano telo koje teško
može da identifikuje i za koje ponekad pretpostavlja
da je zmija.
Uzročna lezija obično se nalazi u retrolentikular-
nom predelu kapsule interne, na mestu gde se ukrš-
taju optički putevi i putevi dubokog senzibiliteta.
Danas se posebno naglašava gubitak »telesne she-
me«*, »slike tela«. Ovaj fenomen valja dovesti u
vezu sa gubljenjem pojma »desno-levo« o kome se
govori kod lezija zadnjeg parijetalnog režnja.
Pored sindroma Anton-Babinskog, postoje i vizitelne
anozognozije koje se javljaju kod nekih bolesnika od
kortikalnog slepila: oni za svoje slepilo ne znaju, ili
odbijaju da ga prihvate, tako da nekada, štaviše,
opisuju sve što misle da vide. Izgleda da, u velikom
broju slučajeva, određena halucinatorna* aktivnost
kompenzuje deficit vizuelnih percepcija. Isti je slučaj
i kod nekih homonimnih, lateralnih hemianopsija s
leve strane (Agnozije*).
Geral je skrenuo pažnju na jedan neobičan slučaj
urođene neosetljivosti na bol (generalizovana anal-
gezija*) kod jedne trudne žene koja nije znala da je
nastupio porođaj i porodila se bez bola. Ovaj autor
to svrstava u poremećaj somatognostičke prirode i
»ovaj psihološki poremećaj dovodi u vezu sa po-
remećajem slike o sebi i samospoznaje sopstvenog
tela«.
T. Kamerer
ANTIBIOTICI
od gr. and-, protiv i bios, život
Najznačajniji radovi su napisani o antituberkuloz-
nim antibioticima. Ogromno smanjenje broja ovih
bolesnika moglo bi, na izgled, učiniti nepotrebnim
članak koji sledi. Pa ipak, bilo ga je potrebno
zadržati zbog njegovog opšteg značaja.
Primena antibiotika ne samo što je izmenila tok
nekih kliničkih manifestacija već je veštački izazi-
vala i promene u psihi bolesnika, u nekih 5% slu-
čajeva.
Prilično često, kod bolesnika koji primaju streptomi-
cin, mogu se uočiti neupadljive smetnje: depresija ili
euforija, intelektualna usporenost, opadanje pažnje,
dismnezija. Pored toga, javljaju se i prave streptomi-
cinske encefalopatije.
Pošlo nam je za rukom, s druge strane, da dođemo
do mnogobrojnih podataka koji dopuštaju da se
slična, mada manje dramatična, uloga pripiše i izo-
nijazidu. Danas je dobro poznato da ovaj preparat
neosporno izaziva euforiju kod tuberkuloznih boles-
nika. U pojedinim slučajevima, on može biti odgo-
voran za diskretne smetnje hipomanične* prirode,
premda nema stvarne opasnosti. Poremećaji koji su,
iako redi, češće predmet osude, ispoljavaju se obično
ANTIBIOTICI
u vidu manje ili više izrazite manije praćene psiho-
motornom ekscitacijom, ili konfuzije*, udružene sa
oneirizmom* ili bez njega; redi je slučaj da dođe do
ispoljavanja depresije* ili katatonije*; izonijazid je,
svakako, uzročnik i nekih postoperativnih konfuz-
no-oneiričkih komplikacija.
Što se cikloserina i etionamida tiče, danas su oni
praktično napušteni, upravo zbog psihijatrijskih smet-
nji koje izazivaju, i zamenjeni rifampicinom i etam-
butolom koje nervni sistem mnogo bolje podnosi.
U literaturi se nailazi samo na izuzetne slučajeve
smetnji izazvanih ostalim antibioticima: penicilinom,
kanamicinom, viomicinom, teramicinom, hloromi-
cetinom, itd.
Pomalo je neprirodna težnja da se po svaku cenu
nađe neka sličnost između poremećaja koje izazivaju
različiti antibiotici. Pa ipak, mogu se izdvojiti četiri
stvari:
1) Izgleda da svaki antibiotik ispoljava određenu
specifičnost u pogledu psihičkih komplikacija koje
izaziva: hipomanija kod izonijazida, teške encefalo-
patije kod streptomicina, polimorfizam poremećaja
sa težnjom ka agresivnosti kod cikloserina, depresija
i anksioznost kod etionamida.
2) Mogu biti u pitanju teške encefalopatije*, čija
klinička slika u dobroj meri podseća na manifestacije
intrakranijalne hipertenzije. Češće se zapažaju pore-
mećaji raspoloženja, bilo u vidu egzaltacije koja se
kreće od obične euforije do manije, bilo ispoljavanje
depresije, od astenije do sklonosti ka samoubistvu.
3) Učestalost ovih poremećaja menja se u zavisnosti
od preparata koji se primenjuje: retki pri upotrebi
streptomicina, ne sasvim izuzetni kod izonijazida,
relativno često kod cikloserina, a još češći u slučaju
etionamida.
4) Težina i evolucija ovih poremećaja veoma su
različite. Kao bezopasni, oni obično prestaju sa
prestankom primene dotičnog antibiotika.
ETIOPATOGENETSKE PRETPOSTAVKE
Činioci koji pospešuju poremećaje: ulogu psihičkih
predispozicija istakli su mnogi autori. Antibiotik
zapravo otkriva prethodnu ličnost.
Nikada nije suvišno ponoviti kakvu ulogu igra udru-
ženost s alkoholizmom, utoliko pre što izgleda da
izonijazid, na primer, ima »dejstvo antabusa« [Diru
(Duroux)]: začelo dolazi do udruženog toksičnog
dejstva alkohola i antibiotika, naročito u izvesnim
sindromima konfuzije.
Modaliteti lečenja: izgleda da doze (ukoliko su ume-
rene), udruživanje medikamenata i način davanja
nemaju neku odlučujuću ulogu.
NAČIN DELOVANJA
1) Neposredno toksično delovanje: dokazano je u
nekoliko mahova. Uostalom, značajnija je koncen-
tracija antibiotika u krvi od količine antibiotika
48
koju je bolesnik primio. Posmatranja koja su obavili
Lilik (Lillick), s jedne strane, i Dele (Delay), s druge,
kao i njihovi saradnici, ulivaju poverenje u tom
pogledu.
Jake doze antibiotika svakako imaju neposredno
toksično dejstvo na mozak bolesnika. S druge stra-
ne, što se normalnih doza tiče, individualna to-
lerancija vrlo je raznolika, najverovatnije zavisno
od toga da li je prošlost pacijenta psihopatska
ili ne.
2) Posredno toksično delovanje: neki antibiotici, kao
hloromicetin u slučaju tifusne groznice, ili izonija-
zid, u slučaju tuberkuloze, optuženi su da izazivaju
poremećaje usled velikog oslobađanja bakterijskih
toksina: sasvim izvestan, kad je reč o tifusnoj groz-
nici, ovaj način delovanja nije mnogo verovatan
kada je u pitanju tuberkuloza.
Prema nekim italijanskim autorima, izonijazid je
toksičan zato što oslobađa N H 3 . Prepisivanje gluta-
minske kiseline koja, u kombinaciji sa N H 3 , daje
atoksični glutamin, imalo je izvanredan preventivni
rezultat.
Po mišljenju Vudža (Voogd) i Maunija (Mounev),
valja imati u vidu antivitaminsko dejstvo na B6 i
PP.
Ne može se zanemariti ni posredno škodljivo dej-
stvo antibiotika usled remećenja nekih krupnih or-
ganskih funkcija, i to naročito sposobnosti bubrežne
eliminacije [Turnilak (Tournilhac)].
Napokon, čini nam se da bi trebalo obratiti pažnju,
u izvesnim slučajevima, pre svega kada je reč o
izonijazidu, na jedan mehanizam koji uvećava elimi-
nisanje 17OH (uloga »slična ulozi kortizona« —
»cortisone-like«); postoje, dakle, vrlo velike analogi-
je između psihičkih komplikacija kortikoterapije i
izonijazidoterapije (euforija koja ide do hipomani-
je). Psihičke komplikacije koje nastaju upotrebom
izonijazida samo su, možda, izraz kortikotropnog
delovanja ovog leka.
3) Alergijske reakcije: neosporno je da postoje slu-
čajevi spontane netolerancije antibiotika.
Češće je, međutim, reč o stečenoj netoleranciji, o
alergijskom* mehanizmu. Do psihičkih poremećaja
obično dolazi posle 10 do 15 dana, što je vreme
senzibilizacije za nastajanje alergijskih encefalitičkih
reakcija koje je uočio Pursin (Poursines). Nije retko
da do ovih poremećaja dođe i prilikom ponovljene
terapije, kod pacijenta koji je ranije odlično podno-
sio antibiotike. Uostalom, njih inače često prate
urtikarije, artralgije, purpura, itd. Na kraju, davanje
antihistaminika, kortikoida, često ima povoljno dej-
stvo.
STAV KOJI VALJA ZAUZETI
Poželjno je okrenuti se prvenstveno prevenciji, vodeći
računa, pre svakog prepisivanja antibiotika, o even-
tualnim psihopatološkim predispozicijama bolesnika
ili o posebnoj osetljivosti njegovog nervnog sistema.
49
Ne srne se gubiti iz vida da, u naše vreme obogaće-
na, lepeza tuberkulostatika sadrži nove neurotoksič-
ne droge (etambutol, rifampicin).
Prethodno ispitivanje EEG-a dalo je, uopšte uzev,
varljive rezultate.
Poželjno je da se, prevencije radi, uzimaju lekovi
poput vitamina B 6, PP i glutaminske kiseline; vita-
min B12, međutim, primenjen izdvojeno, nikada
nije pokazao zaštitno dejstvo.
U stečenim poremećajima treba, očigledno, ukinuti
primenjeni preparat i tek uz određeni oprez pristupi-
ti njegovom ponovnom davanju ili zameni nekim
drugim.
Ozbiljne smetnje encefalopatske prirode lece se kao
edem mozga.
Manje smetnje u vidu egzaltacije otklanjaju se neu-
rolepticima ili, bolje, trankvilizatorima, davanim in-
tramuskularno.
M. Poro
ANTICIPACIJA
od lat. ante-, ispred i capere, uzeti
Anticipacija je mehanizam pomoću kojeg čovek vidi
svoju budućnost. Ona nije puki pokušaj predviđanja
sa težnjom da pogodimo šta će se dogoditi: anticipa-
cija sadrži pripremu, čak i skicu budućeg delovanja,
usmeravanje trenutnog delanja kako bi subjekat
upravljao budućim tokom događaja na svoju korist.
U suštini zavisno od samog pojedinca, to je ponaša-
nje kojim se on neprekidno projektuje u još uvek
neostvareni deo svoga života.
Normalna anticipacija satkana je od intelektualnih,
logičnih elemenata (predviđanje budućnosti u fun-
kciji datosti trenutne situacije i zakona koji mogu da
upravljaju njenim tokom) i iracionalnih elemenata,
usredsređenih na afektivnost. Mi instinktivno uspos-
tavljamo ili, bolje reći, osećamo neki odnos snaga
između sebe i spoljašnjeg sveta; ako taj odnos pre-
tegne u našu korist, naša anticipacija dobija poziti-
van vid: suprotstavljamo se ili krećemo u osvajanje;
u protivnom, suočavamo se sa nekim od negativnih
oblika: povlačenje u sebe, bekstvo, diverzija, skoto-
mizacija. Samo, anticipacija nije samo pozitivna ili
negativna: određuje se ona i prema nivou na kome
se razvija, a to je upravo nivo života i savesti
pojedinca u dotičnom trenutku: na najnižem nivou,
egzistencija se ne izdiže iznad svojih bioloških i
instinktivnih komponenti i anticipacija se usmerava
prema zadovoljenju najosnovnijih potreba i želja.
Nešto više, doseže se nivo hedonizma, zatim onaj na
kome biće teži da se ostvari kao ličnost, i, na kraju,
nivo na kome ono transcendira svoju individualnost
da bi se izdiglo do društvenog a, katkada, i do
natprirodnog.
U mentalnoj patologiji, anticipacija nosi neposredan
pečat bolesti. Subjekat može biti kadar da ispravno
vaspostavi svoju prošlost, da uredi svoje sadašnje
ANTIDEPRESIVI
delovanje u funkciji navika, automatizama, spoljaš-
njih pritisaka koji su, isto tako, i faktori normaliza-
cije; ali, u načinu na koji on vidi svoju budućnost,
neumitno se nazire trag patološkog, pri čemu svaka
mentalna struktura ima sopstveni, naročiti stil anti-
cipacije.
Ž. Siter
J. SUTTER, L'anticipation. 1 tom, 240 str., PUF, Pariš,
1983.
ANTIDEPRESIVI
od gr. anti-, protiv i lat. deprimere, pritiskati
Antidepresivi spadaju u klasu psihotropnih sup-
stancija* iz grupe psihoanalitika; reč je o medi-
kamentima za popravljanje tužnog i bolnog raspolo-
ženja, prvenstveno kada je u pitanju trajnija patolo-
gija u okviru stanja depresije. Moguće je izdvojiti
nekoliko grupa antidepresiva: triciklični (koji se od-
ređuju na osnovu svoje zaravnjene strukture i koji-
ma su srodnici tetraciklični), IMAO (koji se odliku-
ju svojim inhibitornim farmakološkim dejstvom na
monoaminoksidazu) i jedna heterogena grupa koja
se definiše isključenošću iz prethodne dve. Naziv
timoanaleptik pre svega ukazuje na sposobnost po-
pravljanja tužnog raspoloženja (timoleptik je sino-
nim), a naziv timeretik na stimulativno dejstvo
IMAO-a.
Antidepresivi se mogu razvrstati prema kvalitativ-
nom delovanju na sindrom depresije* (psihomotor-
na inhibicija, poremećaji raspoloženja, anksioznost,
— Kilholcova (Kielholz) bipolarna klasifikacija),
kao i prema kvantitativnom [Denikerova i Žinesteo-
va (Ginestet) klasifikacija].
1) Triciklični antidepresivi predstavljaju derivate
iminodibenzola, među kojima je glavni imipramin.
Kun (Kuhn) je, 1957, izneo prve rezultate njegove
primene u depresivnim stanjima. Ubrzo zatim, svi
autori su potvrdili njegovo izvanredno dejstvo, na-
ročito u sindromima melanholije*.
TABELA ANTIDEPRESIVA (1983)
Abecedni spisak antidepresiva, prema opštoj me-
đunarodnoj nomenklaturi za jedinjenja čije je
ispitivanje u toku, a prema proizvodnom nazivu
za komercijalizovane lekove (kada isto jedinjenje
ima nekoliko proizvodnih naziva oni se navode
jedan ispod drugog).
Opšta međunarodna Proizvodni naziv
nomenklatura
I. TRICIKLIČNI I DRUGI RAZNI ANTIDEPRESIVI
nomifensin Alival
nortriptilin Altilev
klomipramin Anafranil
mijanserin Athvmil
ANTIDEPRESIVI 50

Opšta međunarodna Proizvodni naziv Neurotična depresivna stanja ne reaguju tako po-
nomenklatura voljno na ove lekove, (manje od 50% slučajeva).
Ostala stanja, a pre svega izvesna stanja hipohondri-
protriptilin Concordine je*, pokazuju osetno poboljšanje: obično su tada u
oksaflozan Conflictan pitanju prikrivene melanholije koje se još nazivaju i
demeksiptilin Deparon »maskiranim depresijama*«.
dibenzepin Ecatril Neki nepostojani oblici sumanutosti* (sumanutost
dibenzepin Noveril odnosa, senzitivnih osoba), depresivne faze u shizof-
amitriptilin Elavil reniji*, opsesivna* psihoneuroza, alkoholizam* u
amitriptilin Laroxyl fazi lečenja od fizičke zavisnosti, kao i uporni bolo-
opipramol Insidon vi, povoljno reaguju na antidepresive.
kvinupramin Kinupril Doziranje (rastvor, tablete, ampule za ubrizgavanje)
maprotilin Ludiomil je vrlo različito, zavisno od određenog leka; 10 do
amoksapin Moxadil 240 mg za tablete, na primer.
noksiptilin Nogedal Prosečna doza zavisi od jačine depresije, od moguć-
dezipramin Pertofran nosti nadziranja pacijenta, od njegove starosti. Kod
5OH triptofan Pretonine imipramina, ona iznosi 75 do 150 mg.
5 OH triptofan Quietim Ovi lekovi se prepisuju u dozama koje se brzo.
doksepin Quitaxon povećavaju i valja nastaviti duže vreme s njihovim
doksepin Sinequan davanjem. Mogu se davati ili putem intravenoznih
dozulepin Prothiaden perfuzija, čije je delovanje odlično, ili, na početku
trazodon Pragmazone terapije, intramuskularno, ili, pak, oralnim putem.
notriptilin Psychostyl Kada se postigne poboljšanje, često po cenu potpu-
trimipramin Surmontil ne promene raspoloženja, doza leka se smanjuje u
amineptin Survector cilju daljeg održavanja postignutog stanja, što znači
imipramin Tofranil da se lečenje nastavlja još nekoliko meseci. Normali-
indalpin Upstene zovanje deksametazonskog testa* moglo bi, ukoliko
propizepin Vagran se ova hipoteza potvrdi, da predstavlja znak da
viloksazin Vivalan treba prekinuti terapiju [Kerol (Carrol)].
Uzgredna dejstva: pojava na koju posebno valja
II. IMAO obratiti pažnju jeste nastanak vrlo mučnih kriza
anksioznosti koje bolesnika mogu navesti na acting
ipronijazid Marsilid
out (prelazak na čin) koji može ići i do samoubistva.
izokarboksazid Marplan
U stvari, lek je samo otklonio inhibiciju koja je do
benraoksin Neuralex
tada kontrolisala anksioznost*. Obično smo prinu-
nijalamid Niamide
đeni da bolesniku preventivno damo neki anksiolitik
tranilcipromin Tylciprine ili sedativni neuroleptik (levomepromazin, na pri-
mer).
III. ANTIDEPRESIVI KOJI SE ISPITUJU
butriptilin Evadine Što se tiče antidepresiva koji imaju antiholinergičko
citalopram dejstvo (atropinska intoksikacija), oni mogu izazvati
klovoksamin prolazne psihoze (paranoidnu* reakciju) i konfuzna
fluvoksamin Myroxim stanja*.
metapramin Timaxel Ostala sporedna dejstva potiču od mehanizma bio-
progabid hemijskog delovanja određenog antidepresiva. Neu-
salbutamol rološki (podrhtavanje, dizartrija), neurovegetativni
tianeptin Stablon (nastupi vrućine, znojenje, arterijska ortostatička
zimelidin hipotenzija praćena tahikardijom) i opšti znaci (uve-
ćanje težine), nisu konstantni. Dejstva atropina
Svim oblicima melanholije, ma kakvi bili njihovi (smetnje akomodacije, konstipacija, sušenje usta,
simptomatski i biološki modaliteti, pogoduje ova smetnje pri mokrenju) navode na traženje neke kon-
terapija. Procenat pozitivnih rezultata iznosi 60 do traindikacije (glaukom, hipertrofija prostate), kao i
70%. posledice kardiovaskularne prirode (poremećaj rit-
ma, provođenja i ponovne polarizacije, dejstvo »qui-
U izvesnom broju slučajeva, međutim, ova terapija
nidine like«).
nije dovoljna i ne preostaje drugo do da se pribegne
sizmoterapiji*. U svakom slučaju, ukoliko su ideje o 2) IMAO: otkriće psihotropnih svojstava IMAO-S
samoubistvu vrlo izražene, odnosno, ukoliko je već sekundarno je u odnosu na primenu pojedinih od njih
došlo do takvog pokušaja, bolje je odmah se opre- za lečenje tuberkuloze. Saznanje da je jedan prepa-
deliti za sizmoterapiju. rat poput ipronijazida katkada dovodio bolesnika u
51
stanje euforije, naveo je na proučavanje antidepre-
sivnih svojstava ove supstancije, kao i njoj srodnih
supstancija (Nejtan Klajn (Nathan Kline)], i tako je
otkriveno osnovno svojstvo ovih preparata da inhi-
biraju monoaminoksidazu, enzim koji elektivno raz-
laže neke moždane amine koji imaju medijativnu
ulogu, a prvenstveno serotonin.
IMAO imaju iste indikacije kao i ostali antidepresi-
vi. Njihovo delovanje nekada dovodi do izvanred-
nog uspeha, ali izgleda da su odgovori ipak indivi-
dualni i da variraju u zavisnosti od bolesnika. De-
lotvornost im je nepredvidljivima nego u slučaju tri-
cikličnih antidepresiva.
Treba naglasiti, da se pri njihovom prepisivanju
moraju poštovati neki principi: isključivanje namir-
nica koje sadrže tiramin (bob, čokolada, fermentisa-
ni sir, — tzv. »cheese effect«), alkohol, simpatomi-
netici (korektori poput fenilefrina, heptaminola, no-
oanaleptika*), zbog opasnosti od ozbiljnog poreme-
ćaja pritiska, arterijske hipertenzije ili hipotenzije).
Najčešća opasnost leži u združivanju sa tricikličnim
antidepresivima, što je u Francuskoj službeno kon-
traindikovano. Razmak od 48 časova mora se po-
štovati kod redosleda triciklični antidepresivi —
IMAO, a 15 dana kada je redosled IMAO — tricik-
lični antidepresivi.
Između ostalog, IMAO izazivaju uzgredna dejstva
tricikličnih antidepresiva i dovode do specifičnih
komplikacija: toksični hepatitis, polineuritis. Oni se,
dakle, obično prepisuju drugoj fazi, u slučaju neus-
peha sa drugim antidepresivima. Njihove elektivne
indikacije su: teška depresija, depresija starijih lica,
neurotična depresija.
Porast broja antidepresiva (preko 30 u Francuskoj,
1983.) tumači se porastom broja depresivnih stanja i
pokušajem Svođenja lekova sa sigurnijim selektiv-
nim terapeutskim dejstvom. Od pre nekih deset
godina, istraživanja su usmerena u tri pravca:
— psihofarmakologija* usmerena na predviđanje,
koja povezuje tehnike molekularne farmakologije i
precizira mehanizam neurohemijskog dejstva na ne-
urotransmitere i receptore: povećano stvaranje neu-
romedijatora (dopamin, serotonin, noradrenalin),
blokiranje njihovog ponovnog kaptiranja ili olakša-
vanje stimulisanja presinaptickih ili postsinaptickih
receptora;
— klinički pristup koji uvažava efikasnost antidep-
resiva, oslanjajući se na strogu selekciju depresija*
[Fajnerova (Feighner) klasifikacija*, Špicerovi (Spit-
zer) kriterijumi istraživanja, DSM III], eventualno
upotpunjenu nekim genetskim, biološkim razvrsta-
vanjem (metaboliti osnovnih neuromedijatora: 5 HI-
AA, MHPG, HVA) i dinamičkim neuroendokrino-
loškim testovima (dezametazonski test, stimulisanje
pomoću TRH).
— sintetizovanje novih preparata, uključujući i
IMAO (IMAO bez »cheese effect«-a), uz vođenje
računa o svim činjenicama.
M. Poro i A. Difur
APATIJA
E. ZARIFIAN et H. LOO, Les amidepresseurs: aspects biolo-
giaues, cliniques et therapeuliques, Roche ED., 475 str.,
NeuiIly-sur-Seine, 1982.
ANTIPSIHIJATRIJA
od gr. anti-, protiv, psyche, duša i iatros, lekar
1) U svom jednostavnom i radikalnom obliku, an-
tipsihijatrija je idejni pokret koji poriče postojanje
duševne bolesti, svodeći pojave kojima se bavi psihi-
jatrija na različite vidove sukoba pojedinca i druš-
tvene represije, i osporavajući, na taj način, sve
oblike psihijatrijske terapije.
2) U svom razrađenijem obliku ali uz oslanjanje na
emocionalno dejstvo prethodnih formulacija, antip-
sihijatrija predstavlja skup kritičkih analiza psihijat-
rije kao institucije, otkrivajući istorijske i savremene
protivrečnosti između onoga što je namera terapije i
njenih konkretnih rezultata. Antipsihijatrija nagla-
šava relativnost nozoloških slika, zavisnost od tera-
pije (kako od biološke, tako i od psihoterapije). Ona
visoko vrednuje sociološku analizu i sociogenetski
pristup. Nastala u Engleskoj sa Lengom (Laing) i
Kuperom (Cooper), proveravana u Italiji, sa Baza-
ljom (Basaglia), u Francuskoj se antipsihijatrija jav-
lja, pre svega, kao doktrina kritički nastrojena pre-
ma postojećim institucijama, koja traga za alternati-
vama bolničkom i izvanbolničkom lečenju.
/. Pelisje
ANTON-BABINSKI, SINDROM v. Sindrom An-
ton-Babinskog
ANTROPOLOGIJA v. Egzistencijalizam
od gr. anthropos, čovek i logos. govor, nauka
APAREUNIJA v. Dispareunija
od gr. a-, privativni prefiks i pareunos, drug u postelji
(od para-, pored i eune, krevet)
APARNETIČNI SINDROM
od gr. aparnesis, poricanje
Aparneutični sindrom naziv je koji je 1934. godine
uveo Andre Žil (Andre Gilles) za odbojan stav
nekih tuberkuloznih bolesnika prema sopstvenoj bo-
lesti, ograničenjima i terapijama koje ona zahteva;
ovaj se stav često ispoljava simptomima psihoneuro-
ze, često u obliku lake, »hipomanične ekscitacije,
praćene labilnošću, smehom ili gnevom, opijenošću
protivrečnim postupcima«.
M. Poro
APATIJA
od gr. a-, privativni prefiks i pathos, osećanje, uzbuđenje
Gubitak afektivnosti koji se izražava ravnodušnoš-
ću*, nereagovanjem na uobičajene stimuluse psihičke
aktivnosti, često i izraženom psihičkom inertnošću.
APRAGMATIZAM
Stepen apatije može biti različit i ona se sreće u
različitim okolnostima:
a) opisani su primeri konstitucionalne* apatije kod
nekih osoba po prirodi neosetljivih, ravnodušnih i
lenjih. Ovaj oblik apatije često je povezan sa izves-
nom intelektualnom zaostalošću*;
b) postoje i simptomatske apatije, u slučaju pojedi-
nih endokrinih insuficijencija (hipotireoidizam*,
panhipopituitarizam, nadbubrežna insuficijencija);
c) mentalna konfuzija* se u početku često najavljuje
apatijom i intelektualnom usporenošću koje mogu
ići i do stupora*. Prilikom oporavljanja od mentalne
konfuzije, apatija se ponekad otklanja izuzetno spo-
ro, a dešava se i da se zadrži kao trajna posledica;
takav je slučaj naročito u produženim mentalnim
konfuzijama infektivnog porekla (tifusna groznica),
u slučaju trovanja ugljen-monoksidom* ili jakih in-
toksikacija alkoholom*;
d) opservira se i dugotrajna apatija posle kranijalnih
trauma, u nekim stanjima komocije mozga*: u tim
slučajevima, važno je ustanoviti postoji li ujedno i
slabljenje intelektualnih sposobnosti.
e) apatija često znači i početak intrakranijalne hi-
pertenzije*, bilo da je reč o tumorima usporene
evolucije ili nastanku moždanog edema;
f) u organskim demencijama* (senilne, aterosklero-
tične, presenilne demencije), afektivna ravnodušnost
je konstantna, progresivna i globalna: ona odlikuje
čak i jednostavne i mirne oblike ovih deficitarnih
stanja (takozvane apatične demencije). Može biti
manje ili više prikrivena tragovima automatizama*
u ophođenju, a katkada i plačljivom preosetljivošću
ili bezrazložnom vedrinom;
g) apatija se sreće i u običnim* ili hebefrenič-
no-katatoničnim* shizofrenijama. Izgleda da apatija
i shizofrenična ravnodušnost odražavaju udaljava-
nje subjekata od stvarnosti i povlačenje u sebe. U
svakom slučaju, kod pacijenata koji provedu duže
vreme u zdravstvenim ustanovama sa skromnim
mogućnostima za uzajamne emocionalne veze, afek-
tivnost može postupno početi da opada i na kraju se
u ovim hroničnim psihozama opservira elemenat
apatije, kako ga je opisao Krepelin (Kraepelin);
h) Minkovski (Minkowski) se istrajno bavio afek- jacija kakav opisuje Blojler (Bleuler): »Prestanak po-
tivnom apatijom koja se može uočiti kod pojedinih
ratnih zarobljenika ili logoraša po povratku kući,
posle nekoliko godina provedenih u ropstvu (»afek-
tivna anestezija«);
i) u nekim stanjima depresije*, a pogotovo melan-
holije*, apatija se može javiti kao osnovni znak
bolesti i biti praćena neaktivnošću, usled nedostatka
sklonosti, i afektivnom ravnodušnošću (afektivna
anestezija). U ovim apatičnim oblicima depresije
postoji opasnost od samoubilačkog* raptusa;
j) kod toksikomana* koji uživaju hašiš, opisan je
sindrom izvesnog »prepuštanja« ili gubljenja moti-
vacije (amotival syndrom). Ovaj »sindrom deficita«
javlja se, zapravo, na nespecifičan način, u moder-
52
nim slučajevima politoksikomanije; reč je o sindro-
mu nedostatka aktivnosti i afektivnosti koji može da
se javi vrlo rano, posle ponovljenih uzimanja preve-
likih doza u toksikomaniji; on obuhvata fizičku i
psihičku inertnost sa neaktivnošću, lenjošću i ravno-
dušnošću, praćenu neodređenim pseudomističnim ili
pseudofilozofskim racionalizacijama*.
Ne postoji terapija specifična za apatiju; u izvesnim
slučajevima moguć je etiološki pristup: polazi se od
oboljenja koje apatiju uslovljava (endokrina apatija,
apatija usled konfuzije toksičnog ili infektivnog po-
rekla). Lekovi označeni kao »Nootropi« (koji pod-
stiču psihičke funkcije), poput piracetama, deanola,
sulbutiamina, mogu povoljno delovati na senilne
apatije. Takozvani dezinhibitori* među neuroleptici-
ma (pipotiazin, silpirid, karpipramin), kao i antidep-
resivi*, mogu ublažiti shizofreničnu apatiju. Samo,
jedan od osnovnih uslova za ovu terapiju sastoji se u
prilagođavanju odgovarajućih ustanova, povećanoj
stimulaciji u neposrednoj okolini bolesnika, naroči-
to onih čija apatija, izgleda, ponekad zavisi i od
nedostatnosti podsticaja i snaga mobilizacije u kon-
kretnoj zdravstvenoj ustanovi.
V. Kajar i A. Lo
. APRAGMATIZAM
od gr. a-, privativni prefiks i pragma, delatnost
Poremećaj voljne aktivnosti koji sprečava realizaciju
koordiniranih radnji čiji je praktični cilj prilagođa-
vanje spoljašnjim zahtevima. Ovaj poremećaj ne
potiče ni od deficita funkcija konceptualizacije čina,
niti od nekog deficita instrumentalne prirode. Ne
treba ga mešati sa neaktivnošću koja je rezultat neke
inhibicije* ili psihomotorne usporenosti kakva se
viđa u stanjima melanholije*.
Premda se pojam apragmatizam ponekad koristi da
označi stanja produženog nedelanja, različite priro-
de, poželjno bi bilo da bude rezervisan za dve vrste
»egzekutivne abulije*« [Giro (Guiraud)] koje se po-
glavito sreću u shizofreniji* i psihasteniji*.
Apragmatizam shizofreničnog subjekta može da pro-
istekne iz opadanja životnog poleta, iz inercije. Svi su
izgledi da je on rezultat temeljnog poremećaja asoci-
vinovanja asocijacija jednoj logičnoj hijerarhiji koja
obuhvata stvarnost.« Ova intrapsihička disocijacija*
[Stranski (Stranskv)], koja svoj karikaturalni izraz
dobija u bloku misli*, ispoljava se i manje ili više
izraženom ambivalencijom*; u svojim blažim obli-
cima, apragmatizam ometa i skladno ostvarivanje
činova usmerenih ka nekom cilju. U toj se tački on
dodiruje sa apragmatizmom psihasteničara: nemo-
gućnost delovanja rezultat je stalne sumnje opsesivne
osobe*, nesposobne da izvrši izbor između dva pro-
tivrečna stava, ali i opadanja funkcija koje omoguća-
vaju delovanje na stvarnost [Žane (Janet)]. Apragmati-
zam je često praćen anksioznošću* na osnovu koje se
mogu razviti stanja derealizacije* i depersonalizacije*.
53
Terapija stanja shizofreničnog apragmatizma pribe-
gava neurolepticima* — »dezinhibitorima«* i »anti-
depresivima«*, uprkos riziku od reaktiviranja anksi-
oznosti i sumanutosti. Neuroleptici — dezinhibitori
mogu biti delotvorni u psihasteniji; kod psihastenič-
nih osoba, budući da je često prisutan elemenat
depresije, često je nužna terapija antidepresivima,
naročito psihotoničnim u koje spadaju IMAO, čije
je dejstvo veoma povoljno.
A. Lo i V. Kajar
APRAKSIJE
od gr. a-, privativni prefiks i praxis, delovanje
DEFINICIJA
Apraksijom se naziva nesposobnost subjekta da, po
komandi, čini pokrete prilagođene nekom cilju, iako
kod njega inače ne postoje umni poremećaji ni
oštećenja motornih i senzitivno-senzornih funkcija.
Pošavši od jedne asocijacionističke shematske kon-
cepcije psihofiziologije motorne radnje, prvi autori
[Lipman (Liepmann), Hajlbroner (Heilbronner)] us-
tanovili su teorijske razlike između motorne apra-
ksije (razaranje engrama motornih radnji), ideo-mo-
torne apraksije (prekid između centara za predstav-
ljanje čina i senzorno-motornih centara za njegovo
sprovođenje) i ideatorne apraksije (oštećenje i sa-
me koncepcije čina). Ova klasifikacija prihvaće-
na je samo delimično i njene granice nisu stro-
go određene. Na osnovu zapažanja čisto klinič-
ke prirode, danas se razlikuju četiri različite apra-
ksije:
1) Melo-kinetička apraksija [odnosno inervatorna,
po Klajstu (Kleist)]: reč je o obliku najbližem parali-
tičkom ili ataksičkom poremećaju te je zato i dalje
sporno da li je to uopšte apraksija. Sastoji se u
nesposobnosti vršenja finih pokreta (sviranje na kla-
viru, udaranje čvrga): pokret biva prekinut ili ostva-
ren grubo, neprecizno, uz mnoštvo drugih beskoris-
nih pokreta. Predstava, međutim, ostaje nedirnuta.
Nisu zabeležene pojave perseveracije. Ova apraksija
lokalizovana je na šaci ili, štaviše, na prvim prstima,
i često predstavlja krajnju posledicu neke pareze, u
fazi u kojoj se nikakav piramidalni deficit više ne
može otkriti.
Lokalizacija: Klajst navodi predcentralnu intermedi-
jalnu regiju, (6 a 6 b), s desne ili s leve strane.
2) Ideomotorna apraksija: ovaj poremećaj odnosi se
na vršenje pokreta, bilo da je reč o nekom finom ili,
pak, prostom i grubom pokretu (stezanje pesnice,
pokazivanje svog nosa, plaženje jezika): na koman-
du, subjekat izričito odbija da dotični pokret učini
rekavši da ne ume da ga učini; ili, pak, vrši samo
neke neodređene pokrete koji ne ostvaruju željeni
cilj, ili opet, čini neki sasvim drugi, lakši pokret.
Uočavaju se pojave perseveracije praćene ponavlja-
njem pokreta.
APRAKSIJE
Kao i u afazijama, i ovde se sreće disocijacija pore-
mećaja, u zavisnosti od vrste pokreta: automat-
sko-refleksni pokreti (češanje), pokreti povezani sa
izražavanjem emocija, davno savladani i gotovo au-
tomatizovani pokreti (očistiti nos, prekrstiti se) oču-
vani su, kada se vrše u svom uobičajenom kontek-
stu. Poremećaj je utoliko naglašeniji što je pokret
voljniji, prilagođeniji nekoj originalnoj situaciji. Ta-
ko se i pokreti koji se spontano mogu izvesti, ne
mogu ponoviti po naređenju.
Ova vrsta apraksije može da se javi i u posebnim
oblicima, lokalizovanim na jednu funkcionalno od-
ređenu grupu mišića: manuelna apraksija, buko-fa-
cijalna apraksija. Ova poslednja često je praćena
anartrijom (Afazija*).
Lokalizacija
Ideomotorna apraksija može da se javi unilateralno,
s leve strane; u tom slučaju, združena je ili sa
hemiplegijom s desne strane, praćenom afazijom —
parijetalna lezija s leve strane, ili sa ukrštenom
monoplegijom na desnoj ili levoj strani — lezija
kaloznog tela usled blokade prednje desne ili leve
moždane arterije. Ukoliko je bilateralna, praćena je
Vernikeovom (Wernicke) afazijom, prilično površin-
skom, sa aleksijom, lateralnom homonimnom hemi-
anopsijom s desne strane, senzitivnim i somatognos-
tičkim smetnjama: lezija centrirana na supramargi-
nalnom levom lobulusu [polje 40, po Brodmanu
(Brodmann)] [razmekšavanje parijeto-angularnog ti-
pa, Š. Foa (Ch. Foix)].
3) Ideatorna apraksija: ovde je reč o jednom zanim-
ljivom oštećenju koje se više odnosi na razumevanje,
na »vektor poimanja« cilja koji treba postići. Os-
novna kinetika nije oštećena. Obični pokreti mogu
da se izvode ispravno. Međutim, kod nekog iole
složenijeg pokreta koji uključuje neki predmet ili
više njih i iziskuje harmoničan sled različitih kretnji
(na primer: paljenje cigarete), uočava se mešanje
predmeta, interverzije sukcesivnih etapa, zaustavlja-
nje na pola puta pri izvršenju, kao da je krajnji cilj
izgubljen iz vida.
Sa Morlasom (Morlaas), u ovaj oblik apraksije valja
svrstati neke elemente agnozije: subjekat više ne ras-
polaže »intencionalnom shemom« koju normalno ob-
razuju viđenje nekog predmeta i rukovanje njim, a
koja služi kao vektor za povezivanje primerenih po-
kreta: reč je o nekoj vrsti apraktognozije primene.
Ne treba gubiti iz vida, kako bi se pojmila sva težina
ispitivanja ovih retkih slučajeva, da je ideatorna
apraksija uvek združena sa dubinskom Vernikeo-
vom afazijom i praćena homonimnom lateralnom
hemianopsijom s desne strane i desnom hemipare-
zom, koje mogu da budu manje ili više naglašene.
Lokalizacija
Angularni girus s leve strane (polje 39, po Brodma-
nu). Kod vaskularnih lezija, temporo-angularno raz-
mekšavanje uzrokuje ideatornu apraksiju (Š. Foa).
APROBATIVNOST
4) Konstruktivna apraksija (ili optička apraksija):
Klajst je uočio veći broj apraksija kod kojih se
poremećaj odnosi na ostvarivanje oblika koji se
konkretizuju u prostoru: crteži, konstrukcije. Kod
crteža zapanjuje anarhičnost i nekoherentnost linija:
superponiranje, greške u uglovima, pogrešne lokali-
zacije. Kod konstruisanja (u jednoj ravni, sa šibi-
cama, slagalicama, dečjim igrama za konstruisanje),
javlja se ista nekoherentnost i gomilanje. Pred ne-
kim modelom (crtež ili konstrukcija), subjekat ispo-
ljava neobičnu pojavu »closing-in« [Majer-Gros
(Mayer-Gross)]: nije u stanju da se odvoji od mode-
la, dodaje svoje žvrljotine ili nagomilava delove za
konstrukciju, a nije kadar da načini ni skicu neke
kopije na osnovu modela.
I konstruktivna apraksija nije drugo do jedan vid
proširenijih gnostičkih perturbacija koji se odnosi
na orijentaciju u prostoru i telesnu shemu: soma-
tognostički poremećaji, nerazlikovanje desno-levo,
digitalna agnozija, agrafija, akalkulija. Ova slika
naziva se Gerstmanovim (Gerstmann) sindromom
(Agnozije*).
Lokalizacija
Prelazna zona između angularnog girusa i O2 (polje
39 i 19) leve hemisfere.
Da zaključimo, valja prihvatiti da su apraksije samo
delimični vidovi disolucija koji istovremeno naruša-
vaju gnostičke funkcije (naročito spacijalne i somat-
ske) i mehanizme na kojima počivaju simboličko
mišljenje i govor.
T. Kamerer
APROBATIVNOST
od lat. probare, staviti na probu, dokazati, ispitati
Duhovna sklonost koja navodi neku osobu da smes-
ta odobrava sve što njen sagovornik izgovori, pri
čemu je to odobravanje često praćeno odgovaraju-
ćom mimikom i stereotipnim recima.
Ova sklonost može biti izraz puke sugestibilnosti*,
međutim, ono najčešće odražava izrazito odsustvo
kritičkog smisla i slabost rasuđivanja*. Često se
sreće kod nekih debilnih* i imbecilnih* osoba koje
svoje odobravanje potkrepljuju preteranom mimi-
kom. Ona je naročito simptomatična za slabljenje
kritičnosti i rasuđivanja, što ukazuje na neke oblike
organskih demencija* (aprobativnost u PP, u senil-
nim demencijama). Aprobativnost je ponekad pra-
ćena ponavljanjem tuđe mimike ili tuđih reci (eho-
mimija*, eholalija*).
Zapaža se i u nekim stanjima manije*, kada subje-
kat »hvata« u prolazu sve što čuje kako bi to
naglasio, proširio i obogatio sopstvenim fantazijama.
Aprobativnost je često znak dementnog propadanja
do koga je došlo neosetno, i to treba da navede
lekara na ispitivanje mentalnih sposobnosti.
A. Poro
54
APROSEKSIJA
od gr. a-, privativni prefiks i prosekein, biti pažljiv
Aproseksija je više ili manje potpuno opadanje volj-
ne i usmerene pažnje. Prvi put ju je opisao Šavinji
(Chavignv), kao posledicu ratnih mentalnih konfu-
zija* (1914—1918). Ovaj naziv, koji se koristi za
stanja mentalne konfuzije ili demencije*, kao i za
stanja manije*, posle Žaneovih (Janet) radova proši-
ren je i na slabljenje voljne pažnje u psihasteniji*.
Danas se ovaj pojam koristi isključivo za slučajeve
kada bolesnik ostane svestan i lucidan.
A. Lo i V. Kajar
APSANS
franc. absence (odsutnost), od lat. ab-, udaljeno od i
esse, biti
Vrsta paroksizma u epilepsiji koju odlikuje naglo i
prolazno gubljenje svesti koje je uz očuvani opšti
tonus, ponekad praćeno i simptomima neurovegeta-
tivne prirode (bledilo, crvenilo, suzenje, promene
srčanog ritma itd.).
Apsans iznenadi bolesnika usred nekog posla ili
razgovora koje kasnije obično nastavlja onde gde ih
je prekinuo. Pogled mu je ukočen, tup, a dešava se i
da mu se oči prevrnu. Može se uočiti mljackanje,
bukofaringealni spazmi, palpebralni klonusi, katka-
da u razmaku od tri sekunde, tiho mrmljanje ili,
štaviše, automatsko nastavljanje neke radnje, prem-
da ne dolazi do padanja ili grčeva. Ceo napad traje
nekoliko sekundi; ponekad je toliko kratkotrajan da
može proći neopaženo. Disolucija svesti, iako vrlo
kratkotrajna, izgleda totalna, prekid mišljenja je
potpun, a izvesna lakunarna amnezija, kratkotrajna
koliko i sam paroksizam, određuje njegovo trajanje.
Prilično je redak slučaj da dođe samo do obnubilaci-
je svesti koja omogućuje fiksaciju nekih sećanja.
Apsans je najtipičniji oblik epileptičnog napada tipa
petit mat (Epilepsija*). Javlja se ili sam ili u alterna-
ciji sa drugim manifestacijama napada tipa grand
mal ili petit mal. Pokazuje se na elektroencefalograf-
skoj trasi pomoću kompleksa bilateralnih šiljak-ta-
lasa, sinhronih na 2,5 do 3 ciklusa/sekund. Čim
prođe paroksizam, u slučaju izdvojenog napada tipa
petit mal, trasa ponovo postaje normalna.
Apsansi se zapažaju i kod jedne trećine slučajeva
Lenoks-Gastoovog (Lennox-Gastaut) sindroma ili
petit mal-a varijante.
Valja voditi računa da ne dođe do poistovećivanja
apsansa sa »lažnim temporalnim apsansima«, onim
koji obično odražavaju patnju struktura, temporal-
nih*, uncinatusnih* ili perifalciformnih (Gasto).
Lenoks i Gibs (Gibbs) su pod nazivom Petit Mal
Status opisali dugotrajne napade (između petnaest
minuta i nekoliko časova pa čak i nekoliko dana)
koje oni smatraju neprekinutim sledom kliničkih i
električnih apsansa. A. Gasto i sar. koji su valjano
55
proučili ove napade, nazvane još i »stanjima apsan-
sa«, a koje oni tačnije nazivaju »prostim epileptič-
nim stanjima mentalne konfuzije«, pominju njihov
često progresivan početak i završetak, smetnje svesti
koje mogu ići od prilično lake obnubilacije, koja se
objektivno da ustanoviti jedino pomoću psihološ-
kih testova, do dubokog stupora. Mogu se uočiti
manje ili više složeni automatizmi (fuge). Trasa
EEG čas pokazuje niz tipičnih šiljak-talasa, čas
usporene difuzne talase. Za terapiju, videti odredni-
cu Epilepsija*.
Ž. Siter i Ž. Rože
APSCES MOZGA
od lat. abscessus, u medicinskom značenju »raspadanje,
apsces« (lat. ab-, udaljeno od i cedere, povući se)
Apscesom mozga naziva se svako skupljanje gnoja u
moždanom parenhimu, u toku neke infektivne boles-
ti. Pri tom, usled sličnosti patogeneze, kliničkih
manifestacija i terapije, tome se mogu dodati intra-
kranijalni empijemi, ekstracerebralna nagomilavanja
gnoja, koja se šire u ekstraduralnom, ili češće, u
subduralnom prostoru.
Reč je o oboljenjima koja su danas postala prilično
retka, ali koja iziskuju hitnu intervenciju.
Psihijatrijska simptomatologija najčešće potiče od
mentalne konfuzije* do koje dovodi intrakranijalna
hipertenzija*. Ovaj psihički sindrom nema neke po-
sebne karakteristike, osim što iznenadno nastaje i
brzo napreduje do kome. Podmukli početni oblici sa
psihijatrijskom simptomatologijom (sumanutosti ili
halucinacije) sasvim su izuzetni.
U zavisnosti od lokalizacije, apsces mozga može
dovesti do temporalne epilepsije*, mnogo rede do
frontalnog sindroma.
Dijagnoza se zasniva na kliničkoj slici (koja objedi-
njuje klasičnu trijadu: sindrom intrakranijalne hi-
pertenzije, infektivni sindrom, žarišni neurološki
znaci), na istraživanju etiologije (zapaljenja okolnih
tkiva, najčešće otitis ili sinuzitis, traume, udaljene
infekcije; ponekad se ne otkrije nijedan uzročnik),
na dopunskim ispitivanjima: očno dno i EEG, arte-
riografija, a danas naročito CT-mozga. Podsetimo
da apsces mozga predstavlja izričitu kontraindikaci-
ju za lumbalnu punkciju ili pneumoencefalografiju
(PEG); one bi mogle da dovedu do uklještenja
(protruzije) pete temporalne vijuge ili tonzila malog
mozga.
Glavne psihijatrijske manifestacije uočavaju se naro-
čito u toku evolucije. Samo se 15% apscesa mozga
može smatrati u potpunosti izlečenim (uz opasnost
od simptomatske epilepsije koja se može javiti i
posle vrlo dugog slobodnog intervala).
Paradoksalno, posledice su češće kod dece nego kod
odraslih: naročito se uočavaju promene u karakteru
i teškoće u školi, sa uobičajenim pratećim pojavama.
Kod odraslog, uočavaju se smetnje u koncentraciji,
I
APSURDNO
gubitak pamćenja, stanja produžene astenije koja
ponekad idu i do izrazite depresije. Ovome valja
dodati i mogućnost pojave epilepsije koja, sa svoje
strane, može da dovede do psiholoških komplikacija.
Apsces mozga, mada je danas mnogo redi (pre svega
zahvaljujući boljem lečenju hroničnih perikranijal-
nih gnojenja, kao i otvorenih kranio-cerebralnih
trauma), i dalje zahteva hitnu neurohiruršku inter-
venciju: psihijatar mora da ima na umu ovu dijag-
nozu kada se suoči sa, na izgled, skorašnjim sindro-
mom mentalne konfuzije koja se naglo pogoršava,
kod pacijenta koji ima neko hronično gnojno žarište
(naročito hronični otitis).
Ž.-P. Iber
APSIHOGNOZIJA
od gr. a-, privativni prefiks, psyche, duh, duša i gnosis,
spoznaja
Apsihognozija označava odsustvo svesti o nekoj
patološkoj pojavi. P. Fuke (P. Fouquet) je ovaj
pojam, izvan njegovog neurološkog značenja, pri-
menio na alkoholizam, da bi označio patološku
nesvesnost koju ispoljava pijanica (naročito u prvoj
fazi alkoholne intoksikacije) u pogledu svoje veza-
nosti za alkoholna pića i zavisnosti od njih.
R. Roper
APSURDNO
od lat. absurdus, neusklađen, ( od surdus, gluv)
Apsurdno je ono što se kosi sa očiglednim pravilima
logike i razuma, dok je u običnom govoru apsurdno
ono što se sukobljava sa zdravim razumom. Ap-
surdnost, koju posmatrač uočava u recima i pokreti-
ma, može biti globalna, kada predstavlja znak oset-
no sniženog intelektualnog nivoa, kao što se može
uočiti u slučajevima duševne zaostalosti*, demenci-
je* (neki apsurdni čin medicinsko-pravne prirode
može omogućiti da se razotkrije proces demencije)
ili u stanjima mentalne konfuzije*. Izdvojene apsur-
dne radnje mogu dovesti do nagle pojave sindroma
sumanutosti* koji je ili u početnoj fazi ili nije odveć
primetan. Nekada je reč o opsesivnim*, za okolinu
nerazumljivim radnjama.
Apsurdnost pokreta i govora može se javiti i kao
težnja za simulacijom, kod izvesnih subjekata koji
osećaju snažan pritisak svojih odnosa sa okolinom:
takav je slučaj sa nekim histericima* na rudimentar-
nom nivou, ili sa subjektima u zatvorskoj sredini.
Apsurdan govor, odgovori i postupci »u stranu«,
obrazuju Ganzerov sindrom*, u kome nije lako
razlučiti simulaciju*, izvesno neurotično histerično*
ponašanje, sumračna stanja svesti ili ispoljavanja
negativizma* shizofrenog procesa.
Apsurdne rečenice kojima se pacijent služi mogu biti
od pomoći u otkrivanju poremećaja rasuđivanja*,
prilikom ispitivanja viših funkcija.
A. Lo\ V. Kajar
ARBOVIROZE
ARBOVIROZE
od arbor, skr. od engl. arthropod-borne, prenet pomoću
zglavkara i lat. virus, sok, otrov
Od oko 300 poznatih arbovirusa, 50 je patogeno za
čoveka. Na kičmenjake ih prenose hematofagni
zglavkari (komarči, pijavice, naročito krpelji). Živo-
tinje su nosioci virusa. Arboviroze spadaju u zoono-
ze. Njihova eksperimentalna patogena moć prven-
stveno je neurotropna.
Početak ovih oboljenja obeležavaju groznica i poli-
algije, sa konjuktivnom injekcijom, praćene egzante-
mama, adenopatijama i artralgijama. U narednim
danima može doći do ozbiljnih komplikacija:
— hemoragičnog sindroma u hemoragičnoj grozni-
ci,
— hepatonefritisa, u žutoj groznici,
— meningoencefalitisa, koji mogu potrajati meseci-
ma, čak i godinama, i ostaviti ozbiljne psihičke
posledice.
U arboviroze ubrajaju se denga, groznica safleboto-
mima, hemoragične groznice, žuta groznica sa svojom
slikom amarilnog tifusa (hepatonefritis), a naročito
mnogobrojni meningo-encefalo-mijelitisi: posle inku-
bacije koja traje između tri dana i tri sedmice, javlja
se neuropsihička simptomatologija (poremećaji sves-
ti, konvulzije, razni neurološki i senzorni poremeća-
ji). Može doći do nagle smrti, a isto tako i do brzog
ili postepenog ozdravljenja, nekada praćenog posle-
dicama neuropsihijatrijske prirode.
Ne postoji terapija specifična za arboviroze. Protiv
žute groznice, najdelotvornije oružje predstavlja
vakcinacija. Reagovanje encefalitisom na vakcinu
17 D izuzetno je retko.
M. Poro
ARGANIZAM
Arganizam je termin sazdan prema Arganu, junaku
Uobraženog bolesnika, a predložio ga je Abadi (Aba-
die) 1930. godine da bi imenovao kliničku sliku koja
se danas obično naziva hipohondričnom neurozom*.
Reč »arganizam« nije imala velikog uspeha. Njena
je zasluga u tome što podseća psihijatra kako bogat
nauk može da izvuče iz ove Molijerove komedije, a i
da uputi na izvanredan Abadijev opis [uvodna bese-
da na Kongresu psihijatara i neurologa francuskog
jezičkog područja, Lil, 1930, izdavač K. R. Mason
(C. R. Masson), str. 59-79].
A. Morel
ARHETIPOVI
od gr. archein, početi, vladati i typos, lik, slika, obeležje
Ovaj pojam usvojio je Jung da bi označio onaj
»osnovni sloj drevnih slika koje pripadaju opštoj
riznici čovečanstva«, koji se sreće u svim vremenima
i svim krajevima, u bajkama i legendama, mitologi-
jama, snovima, sumanutostima.
56
U arhetipovima se odražavaju najuzvišenije misli i
najcrnje gadosti, oni su poput »nataloženog ljud-
skog iskustva koje se neprekidno obnavlja«. Primer:
mit o junaku Suncu, mit o aždaji [zmaju] itd.
A. Oben
ARITMOMANIJA
od gr. arithmos, broj i mania, ludilo
Aritmomanija predstavlja opsednutost aritmetičkim
operacijama (opsesija*).
Zavisno od slučaja, aritmoman je opsednut idejom
da izbroji sve što vidi (daščice na parketu, rešetke na
ogradi...) ili da vrši izlišne aritmetičke operacije sa
brojevima koje negde pročita ili koje neko pred njim
pomene. I najmanje kolebanje može da ga navede
da iznova počne s računanjem. Dešava se da pojedi-
ne brojke dobiju srećno ili zlosrećno značenje i
aritmoman svoje operacije dalje razvija ne bi li ih
otkrio, odnosno odstranio.
Aritmomanija katkada nastaje iz potrebe da se sav-
lada neka teža ili neprijatnija opsesija koju bolesnik
voljno zameni aritmomanijom, bar u početku: u
tom slučaju, aritmomanija ima vrednost »magijskog
obreda«.
Ž. Siter
ARKTIČKA HISTERIJA v. Histerija, Tarantuli-
od gr. arktos, medved, odakle arktikos, iz sazvežđa
Velikog Medveda i ysleros, materica
Arktička histerija (sin. pibloktok) obuhvata spekta-
kularne manifestacije koje se, kod Eskima, opservi-
raju posle neke žestoke emocije i koje obuhvataju:
agitaciju, razgolićavanje, pomamni nemir, kupanje u
snegu, oponašanje životinjskih glasova. Kriza traje
odjednog do dva časa i završava se dubokim snom.
Izgleda da odlučujuću ulogu igra uticaj kulturnih
modela.
Ovo ponašanje blisko je »munjevitom« razgolića-
vanju na javnom mestu ili streaking-u, koje je u
zapadnim zemljama ušlo u modu počev od 1973.
godine.
/. Pelisje
ARTERIJSKA HIPERTENZIJA v. Krvni pritisak
od gr. arteria, arterija, hyper, iznad i lat. tendere,
(particip prošli tensus), nategnuti
ARTERIJSKA HIPOTENZIJA v. Krvni pritisak
od gr. arteria, arterija, hypo, ispod i lat. tendere, nateg-
nuti (particip prošli tensus)
ARTIFICIJELNI ABORTUS v. Abortus
od lat. artificiosus, vest, umetnički, veštački, ab-, priva-
tivni prefiks i oriri, pojaviti se, nastati, roditi se
57
ASERTIVNA TERAPIJA v. Scenska terapija
od lat. adserere, privezati za sebe, utvrditi (dovesti neko
lice pred sud da bi izjavilo da li je slobodno ili je rob)
ASFIKSIJA v. Anoksemija
od gr. a-, privativni prefiks i sphyxis, lupanje srca
ASIMBOLIJA v. Agnozije
od gr. a-, privativni prefiks, syn-, sa, zajedno i ballein,
baciti, staviti
ASOCIJACIJE
od lat. ad-, prema i socius, drug
Asocijacije predstavljaju psihološku pojavu u kojoj
neka ideja koja zaokuplja polje svesti, priziva drugu
ili više drugih ideja.
Još je Aristotel utvrdio zakone asocijacija koje
nastaju na osnovu kontigviteta, sličnosti ili kon-
trasta. Ako se od tog vremena nije osporavalo
postojanje tih mehanizama, različite škole žestoko
su se prepirale oko prirode i značaja uloge koju
asocijacije igraju u razvijanju i usmeravanju toka
mišljenja.
Hjum i engleski empiričari, čiji su stavovi naročito
duboko uticali na misao E. Blojlera (E. Bleuler),
gledali su na asocijacije kao na mehaničke pojave
koje predstavljaju odraz nekog neurofiziološkog
procesa; asocijacije su za njih predstavljale osnovni i
specifični činilac psihičkog funkcionisanja, ćeliju iz
koje nastaje i na osnovu koje se razjašnjava čitav
život duha. Ovo učenje, u svom izvornom obliku,
danas je napušteno a asocijacije ni izdaleka ne pred-
stavljaju načelo tumačenja, već se moraju i same
tumačiti.
Pa ipak, pod uticajem asocijacionizma, još uvek
se naziv asocijacija uglavnom zadržava za sluča-
jeve kada neka predstava, na izgled spontano, pod-
stakne pojavu neke druge bez učešća volje. Takvo
razgraničenje vrlo je teško sprovesti u praksi i njego-
va je ispravnost, uostalom, sporna: između automat-
ske asocijacije i one koju pokreće volja, postoje svi
mogući prelazni oblici; pored ostalog, psihoanaliza*
je popularisala pojam lažnih automatizama koji ni-
šta ne duguju navici ili nekom neurofiziološkom
mehanizmu, već odgovaraju nesvesnim afektivnim
pobudama. Na kraju, čak i ako se prihvati valjanost
zakona asocijacije, zašto u datom slučaju u igru
ulazi sličnost, a ne kontigvitet ili kontrast, i zašto se
između toliko mogućih sličnosti odabira jedna pre
nego neka druga?
Izgleda uzaludno tragati za nekim opštim načelom u
jednoj tako raznolikoj i raznorodnoj oblasti. Uz još
uvek preterano shematizovanje, možemo razlikovati
tri mogućnosti:
ASOCIJACIJE
a) U nekim slučajevima, asocijacija je, bez sumnje,
doista automatska, pasivno usmerena putem koji je
utrlo neko prethodno, još uvek pregnantno isku-
stvo; ili se, pak, u trenutnoj situaciji stiče više činila-
ca jedne konstelacije koja se smesta pokreće i u
kojoj se induktivna ideja nalazi u nekom odnosu sa
indukovanom idejom; ili se, štaviše, umešala neka
navika. Valja reći da u svim ovim mogućnostima,
automatizam nije uvek apsolutan: afektivno stanje,
simbolična srodnost dvaju predstava mogu igrati
neku ulogu, ali još uvek samo uzgrednu ulogu po-
moćnog sredstva.
b) U drugim slučajevima, asocijacija sledi tok kojim
upravlja volja, u vezi sa datostima određene situacije
u koju je subjekat uključen: ona igra ulogu u meha-
nizmu anticipacije pomoću kog on već počinje da
proživljava svoje buduće nastajanje (le devenir).
Među beskrajno mnogo mogućnih asocijacija, svest
zadržava upravo jednu određenu, koja služi njenoj
nameri. Pri svemu tome, ni automatizam, s jedne
strane, ni afektivnost i nesvesni tokovi, s druge,
nikada nisu isključeni iz jednog takvog izbora.
c)~ Na kraju krajeva, asocijaciju ne čine manje auto-
matskom ni volja ni intelektualni i moralni napor,
već snaga nekog nadmoćnog afektivnog stanja. Ovde
opet valja razlučiti dva modaliteta, na osnovu toga
da li je afektivno stanje svesno, eksteriorizovano
(čovek u gnevu koga jedna reč, jedan pokret, podse-
te na objekt njegove ljutnje) ili, naprotiv, neuočljivo
i nesvesno: tada na scenu stupaju simboličnost i
drugi fenomeni čiju je moć i raznovrsnost pokazala
psihoanaliza.
Gotovo da nema patološkog stanja u kome ne
dolazi do nekog poremećaja u oblasti asocijacija.
U shizofreniji*, one u govor unose ideje bez jasne
veze sa osnovnim motivom rečenice, stvarajući uti-
sak »iznenadne misli«, nečeg neobičnog, često neuh-
vatljivog: često podležu i naglim prekidanjima, što
dovodi do karakteristične pojave »bloka misli«.
Blojler je ovo narušavanje asocijativne funkcije
uvrstio u osnovne simptome shizofrenije.
Najčešće se poremećaj asocijacija javlja kao sekun-
daran u odnosu na druge psihičke alternacije: takav
je slučaj u nekim sumanutostima* sa jakim afektiv-
nim nabojem, kada se asocijacije polarizuju prema
strastvenom stanju završavajući se sistematskim pa-
tološkim interpretacijama*: tada najbeznačajnije či-
njenice dovode u polje svesti osnovnu temu sumanu-
tosti i u nju se smesta uključuju. U maničnim*
stanjima, opservira se bekstvo ideja: opadanje opšte
psiho-afektivne kontrole otkriva automatizam aso-
cijacija, njihovo obrazovanje na osnovu kontigviteta
ili na osnovu sličnosti, što su normalna svojstva
asocijativnih fenomena, ali koja su obično pod nad-
zorom viših psihičkih instanci.
Asocijacije imaju široku primenu u istraživanju ne-
svesnog*, čiji uticaj, očigledno, i same trpe.
Ž. Siter
ASOMATOGNOZIJA
ASOMATOGNOZIJA
od gr. a-, privativni prefiks, soma, somatos, telo i
gnosis, saznanje
Asomatognozija predstavlja gubljenje svesti o čita-
vom telu ili jednom njegovom delu, kao i o njego-
vim prostornim odnosima. Kada je reč o jednoj
polovini tela, upotrebljava se naziv hemiasomatog-
nozija (Telesna shema* i Anozognozija*).
A. Poro
ASTENIJA
od gr. a-, privativni prefiks i slhenos, snaga
Astenija ili neotpornost prema naporu često se, u
klinici, protivstavlja zamoru ili smanjenju otpornos-
ti pri produženom naporu. I u jednom i u drugom
slučaju, istovetan je subjektivni doživljaj umora.
U psihijatrijskoj literaturi opisana je u neurasteniji*
i u psihasteniji*. Za Krečmera (Krestchmer), asteni-
ja je odgovarala jednom morfološkom tipu (astenič-
nom leptozomnom*) i jednom psihičkom sklopu (shi-
zotimija*), a zatim je, za Šnajdera (Schneider), odli-
kovala jedan tip patološke ličnosti. Psihoanalitičari je
tumače kao prekomernu potrošnju psihičke energije,
što potiče od potiskivanja* instinkata (Frojd) ili
ponavljanih frustracija* [Fenihel (Fenichel)].
Na psihičkom planu, astenija se očituje funkcional-
nim slabljenjem pamćenja*, teškoćama u vezivanju
pažnje*, usporenošću pri umnom radu, nedostat-
kom inicijative i poleta, opadanjem dinamičnosti.
Mogu se razlikovati simptomatske i konstitucional-
ne astenije. U prvom slučaju, uzroci mogu biti
različiti i astenija je simptom organskih oštećenja:
— endokrinih (sindromi nadbubrežnih žlezda, tire-
oidni, genitalni, hipofizni, pankreatski sindromi);
— nervnih (Erb-Geldmanova miastenija, periodič-
na paraliza);
— metaboličkih (dijabetes);
— digestivnih, hepatičkih, respiratornih, infektiv-
nih (tuberkuloza, grip), kanceroznih, toksičkih,
itd.;
— intenzivnih ili ponavljanih traumatskih, organ-
skih ili psihičkih stresova.
Astenija je, isto tako, simptom mnogobrojnih du-
ševnih oboljenja: psihoze*, demencije*, konfuzije*,
neuroze* (naročito opsesivne* neuroze), psihoso-
matskih poremećaja*. Astenija se pre svega dovodi
u vezu sa simptomatologijom depresije* i može biti
izolovana kao manifestacija ili ekvivalent depresije.
Astenijom se često tumači smanjena aktivnost, gub-
ljenje inicijative, odnosno sklonosti ka bilo čemu ili
mrzovolja.
Vag (Vague), 1969, opisuje konstitucionalnu umere-
nu depresiju sa cirkadijarnom evolucijom astenije,
često praćenu neurocirkulatornom astenijom (palpi-
tacije, predkordijalni bolovi, nestabilan arterijski
pritisak, anksioznost*). Razlikuje dva oblika u koji-
58
ma se javlja nedostatak nervne stimulacije mu-
skularnog sistema združen sa povećanim pragom
osetljivosti nervnog sistema na mišićni napor. Je-
dan oblik odgovara insuficijenciji nadbubrega us-
led nedostatka cortico-releasing factor-a (CRF) i
reaguje na davanje kortikoida; u drugom obliku,
ispitivanje endokrinog sistema pokazuje da je on
normalan.
Lečenje astenije pre svega je etiološko. Lekovi pro-
tiv zamora deluju na različitim nivoima metaboliz-
ma na mišićno vlakno ili povećavaju učinak nerva i
mišića, međutim, ovi lekovi imaju i nepoželjne stra-
ne i njihova stvarna delotvornost nije potvrđena.
Za astenije psihičkog porekla prepisuju se mnogo-
brojni psihotropi: timoanaleptici, naročito antidep-
resivi* koji deluju stimulativno, i IMAO, dok se
amfetamini i dalje ne preporučuju. Preparati koji
povećavaju priliv kiseonika u mozak, hormoni koji
deluju na anabolizam, derivati glutaminske, fosfor-
ne i aspartične kiseline, pojedini vitamini (B i C)
mogu biti od pomoći u savlađivanju astenije, naroči-
to one neurotičnog porekla.
A. LoiK. Dekan
ATARAKSIJA
od gr. a-, privativni prefiks i taraxis, poremećaj, nered,
pometnja
Prema moralu stoika, ataraksija je stanje neke duše
koju ništa ne potresa. Ovaj naziv preuzet je za
označavanje dejstva neuroleptika*, to jest smirenja
bez pravog anksiolitičkog učinka, koje nije praćeno
poremećajem budnosti i koje je teško razlučiti od
neuroleptičke ravnodušnosti (stanje koje se ne može
poremetiti, po Bobonu). Ovaj pojam je sporan zbog
svoje nepreciznosti.
A. Lo i V. Kajar
ATIMOHORMIJA
od gr. a-, privativni prefiks, thymos, srce, osećanje i
horme, polet, podstrek
Pojam atimohormija uveli su 1922. Did (Dide) i
Giro (Guiraud) da bi imenovali osnovni deficit u
shizofreniji*, po njihovom mišljenju vezan za ošteće-
nje centara hipotalamusa. Atimohormija označava
prvobitno oštećenje snage vlastitog Ja u njegovoj
sveukupnosti. Taj deficit vitalnog dinamizma, in-
stinktivnog i timičkog, to gubljenje životnog poleta
predstavlja, prema Girou, osnovni simptom hebefre-
nije*: nezainteresovanost, inertnost, nedostatak
afektivnosti; ostali simptomi bili bi tek sekundarni
(sumanutost*) ili sasvim sekundarni (poremećaj aso-
cijacije ideja).
Ako je ova konceptualizacija shizofrenije kao slab-
ljenja hormotimičkog sistema, samo jedna istorijska
etapa psihijatrijske misli nadahnute neurobiologi-
jom, termin atimohormija nametnuo se u semiologiji
59
i dobro izražava hladnoću, ravnodušnost* i devitali-
zaciju afekata koje se sreću u nekim oblicima shizof-
renije, naročito u deficitarnoj hebefreniji*.
A. Lo i V. Kajar
AURA
lat. aura, dah, pirenje, povetarac
Aurom se nazivaju kratkotrajne subjektivne pojave
koje mogu biti nagoveštaj ozbiljnijih, obično kon-
vulzivnih, manifestacija epileptične krize (epilepsi-
ja*).
Može biti u pitanju neka lažna percepcija (svetlost,
zvižduk, neki ukus, miris), neki, često bolan oset u
unutrašnjim organima, vazomotorni napad (bouf-
fee), neka čisto psihička pojava (prisilna misao) itd.
Nekada se više različitih manifestacija javljaju isto-
vremeno, na primer, olfaktivne, gustativne i vizuelne
halucinacije koje prethode uncinatus-krizi.
Aura pokazuje pražnjenje (koje se može uhvatiti na
EEG) jedne ograničene grupe neurona. Reč je, u
stvari, o parcijalnoj krizi koja obično postaje opšta,
ali može ostati i izolovana te dakle, ima ulogu u
utvrđivanju lokalizacije.
Auru valja razlikovati od prodroma koji se ne izra-
žava električnim promenama i koji može biti čisto
subjektivna pojava, mada češće uzima oblik pore-
mećaja raspoloženja ili ponašanja.
Na sličan način, o auri se govorilo i da bi se ukazalo
na određene, nedovoljno izražene manifestacije ko-
je, katkada, prethode velikim krizama histerije*.
Š. Barđena i Ž. Siter
AUTIZAM
od gr. autos, sam, lično
Autizam predstavlja polarizovanje celokupnog du-
ševnog života nekog subjekta na njegov unutarnji
svet, uz gubljenje dodira sa spoljašnjim svetom.
Bolesnik živi sa bliskim svetom sopstvenih želja,
strepnji, senzibiliteta i mašte: za njega su to jedini
oblici stvarnosti. Spoljašnji svet je samo privid ili, u
najmanju ruku, svet u kome nema mogućnosti raz-
mene sa njegovim svetom. Takav stav čini bolesnika
potpuno nepristupačnim, a njegovo ponašanje nera-
zumljivim.
U manje izraženim oblicima, kontakti između spo-
ljašnjeg i unutrašnjeg sveta još su uvek mogućni, ali
bolesnik pati od nemogućnosti da svoja osećanja
izrazi odgovarajućim izražajnim sredstvima, a s dru-
ge strane, spoljašnji svet ga stalno povređuje i prisi-
ljava da se zatvori u svoju kulu od slonovače.
Jungova introverzija* nije ništa drugo do svojevrsna
sklonost ka autizmu, težnja da se subjektivne vred-
nosti pretpostave objektivnim.
Autizam je jedan od osnovnih činilaca strukture
shizofrenije*. Autizam shizofrenog subjekta razliku-
je se od nekih drugih oblika normalnog ili subnor-
AUTOSKOPSKE HALUCINACIJE
malnog (Interiorizacija*) unutrašnjeg života po to-
me što je tu mišljenje, daleko od toga da bude
sanjarenje ili meditacija koje subjekat voljno usme-
rava, obeleženo disocijacijom*. Za Anrija Eja (Hen-
ri Ey), paranoidna* sumanutost i autistička suma-
nutost su sinonimi.
S druge strane, Kaner (Kanner) je, 1943, opisao
jedan rani dečji autizam koji je za njega posebno
oboljenje, koje se nekad javlja već u prvoj godini
života, dovodeći do nesposobnosti za uspostavljanje
normalnih odnosa sa okolinom i navodeći na po-
misao da je reč o zaostajanju u razvoju ili gluvoći.
Ova »deca u ljušturi« ispoljavaju diskordantnost u
govoru i pamćenju, imaju potrebu za rutinskim
ponašanjem, ophode se sa očiglednom ravnoduš-
nošću prema okolini. Roditelji ovakve dece obično
su inteligentni, ali su preterano skloni apstraktnom
mišljenju.
T. Kamerer, M. Poro, Ž.-N.
Truve i Ž.-K. Skoto
AUTOAKUZACIJA v. Optuživanje i samooptuži-
vanje
od gr. autos, sam i lat. causa, parnica
AUTOGENI TRENING v. Relaksacija
AUTOMUTILACIJA v. Samosakaćenje
od gr. autos, sam i lat. mutilus, okrnjen
AUTORITET, KARENCIJA v. Karencija autori-
teta
od lat. auctor, proizvođač, autor i carere, nedostajati
AUTOSKOPSKE HALUCINACIJE v. Heautosko-
pija
od gr. autos, sam, lično, skopein, gledati i lat. hallucina-
re, buncati, varati se
Reč je o halucinacijama u kojima bolesnik vidi
sopstvenu ličnost, ćelu, ili jedan njen deo.
Solije (Sollier) razlikuje spoljašnje i unutrašnje au-
toskopske halucinacije. U spoljašnjim autoskopskim
halucinacijama (heautoskopija, deuteroskopija, autos-
kopska ili spekularna halucinacija), subjekt vidi sliku
sopstvenog dvojnika i to je praćeno anksioznim
utiskom udvajanja ličnosti. Unutrašnje autoskopske
halucinacije (endoskopska halucinacija) izazivaju
uverenost u vizuelnu i cenestezijsku percepciju jed-
nog ili više organa ili delova tela.
Izgleda da su spoljašnje autoskopske halucinacije
svojevrsna projekcija u slikama osećanja stranosti i
udvajanja koje izražava poremećaj psihičke sinteze:
zbog toga se sreću u nekim neurozama (histerija*), u
mentalnoj konfuziji* i, što je vrlo uobičajeno, u snu
(Heautoskopija*). Unutrašnje autoskopske haluci-
nacije mogu imati istovetne uzročnike, naročito u
AUTOSUGESTIJA
stanjima hipohordrije*, ali su često bliske poreme-
ćajima telesne shome* koji se opserviraju posle ne-
srećnih slučajeva neurološke prirode.
Često se javljaju i tokom eksperimentalnih intoksi-
kacija takozvanim halucinogenim* supstancijama.
Ž. Siter
AUTOSUGESTIJA
od gr. autčs, sam, lično i lat. suggerere, nositi ispod
Vrsta sugestije, nazvana još i »refleksivna sugestija«,
u kojoj sam subjekat koristi sposobnost neke ideje
da, u izvesnim uslovima, pokrene neki nesvesni
proces koji je ostvaruje.
Ona koristi iste mehanizme kao i sugestija, ali ne
raspolaže svim njenim pomoćnim činiocima; nedos-
taje joj emotivni elemenat, pouzdanje koje pruža
neki spoljašnji autoritet. A opet, odsustvo ovih fak-
tora kompenzuje se mogućnošću redovnog i upor-
nog uvežbavanja. Stanje koje pogoduje autosugestiji
jeste naročita ravnoteža pažnje i opuštenosti. Posto-
je mnogi postupci za postizanje toga stanja: uporno
gledanje u neku osvetljenu tačku, slušanje nekog
kontinuiranog zvuka, usredsređivanje na neku men-
talnu sliku, itd.
Različite psihoterapeutske metode zahtevaju od pa-
cijenta i neko lično delovanje između seansi koje se
ostvaruju sa terapeutom. Štaviše, autosugestija mo-
že da se koristi za rad na nekom već doživljenom
iskustvu i na njegovom produbljivanju: razvijanje
osećaja uz Šulcov (Schultz) »autogeni trening«, sa-
mo obučavanje i kontrola ansksioznosti u okviru
bihejviorističkih teorija, autohipnoza ako je reč o
subjektu već priviknutom na stanje hipnoze. Zar se
ne može reći da je metoda čuvenog doktora Kuea
(Coue) ponekad delotvornija od puke psihodinami-
ke želje?
T. Kamerer i Ž.-Kl. Benoa
AUTOTOPAGNOZIJA
od gr. autos, sam, lično, topos, mesto, a-, privativni
prefiks i gnosis, saznanje
Gubljenje orijentacije u pogledu slike tela, često
povezano sa gubljenjem orijentacije desno-levo [Pi-
kov (Pick) sindrom] i sa hemianopsijom [A. Rože
(A. Roger)] (Telesna shema*).
A. Poro
AVERZIVNA TERAPIJA v. Terapije ponašanjem
od lat. ab-, daleko od, vertere, okrenuti se i gr. therape-
uein, Iečiti
AVITAMINOZE
od lat. a-, privativni prefiks, vita, život i amin, prema
gr. ammoniakon, so ili guma doneti iz Amonovog hra-
ma (egipatsko ime za Zevsa)
60
Danas je uspostavljena jasna veza između nekih
neuropsihijatrijskih oboljenja i izvesnih ozbiljnih vi-
taminskih karencija usled pothranjenosti ili pogreš-
nih dijeta. Ova oboljenja, u svom potpunom obliku,
danas su retka u našim krajevima gde se najčešće
sreću samo neki blaži oblici. Valja podvući ulogu
induktora koju igraju neki lekovi (naročito antitu-
berkulotici).
Od svih vitamina, za neuropsihijatriju je najvažnija
grupa ili kompleks B. Podsetimo na osnovne elemen-
te te grupe.
Nedostatak vitamina BI (aneurin ili tiamin) uzroč-
nik je Gaje-Vernikeove (Gayet-Wernicke) encefalo-
patije, Korsakovljevog (Korsakoff) sindroma i para-
liza beri-beri.
Nedostatak vitamina B2, zvanog laktoflavin ili ribof-
lavin, doprinosi nastanku izvesnog broja simptoma
pelagre, naročito oštećenja sluznice.
Avitaminoza PP u središtu je pelagroznog sindro-
ma; nju prvenstveno uslovljava nedostatak nikotin
amida.
Nedostatak vitamina B6 odgovoran je za izvestan
broj neuropsihičkih manifestacija: epileptične* krize
kod dece ili odraslih lečenih izonijazidom, koji izazi-
va urinarno eliminisanje piridoksina; krize epilepsije
kod dece u čijoj ishrani nedostaje vitamin B 6.
Najzad, počev od Hanta (Hunt) (1954), skrenuta je
pažnja na nešto rede slučajeve zavisnosti od piridok-
sina. Ova bolest napada naoko zdravu novorođen-
čad kod koje se, još u prvim časovima ili prvim
danima života, javljaju grčevi opšte prirode. Nijedna
od terapija protiv grčeva nije delotvorna i ne može
da spreči brzu evoluciju ka smrtnom ishodu. S
druge strane, vitamin B6 ima zapanjujuće dejstvo.
Čim se obustavi davanje vitamina B6, grčevi se
ponovo javljaju, što primorava na neograničeno
produžavanje terapije (zavisnost) u cilju savlađiva-
nja jednog, verovatno urođenog, poremećaja meta-
bolizma.
Nedostatak vitamina B12 (cijanokobalamin) dovodi
do Birmerove (Biermer) bolesti i njenih neuropsihič-
kih komplikacija (Hemofilije*).
Istina, u svim stanjima pothranjenosti, deficit u
vitaminima je složen i uključuje više avitaminoza;
međutim, u nekim eksperimentalnim slučajevima ili
nekim posebnim opservacijama, jedan od elemenata
jasno preovladava ili je, praktično, jedini u pitanju.
Pored toga, treba znati da nije uvek nedostatak vita-
mina jedini uzročnik oštećenja; često se javlja i insufi-
cijencija apsorbovanja kroz oštećen probavni kanal,
kao i nemogućnost iskorišćenja vitamina usled dubo-
kih organskih oštećenja koja remete metabolizam.
KLINIČKI PRIKAZ
1) Avitaminoze BI
a) Gaje- Vernikeova encefalopatija (Hronični alkoho-
lizam*) Klasično se opservira kod hroničnih alkoho-
61
ličara koji pate od neuravnotežene ishrane (osobe
podvrgnute gastrektomiji, tuberkulozni bolesnici
koji se ne lece).
Fazu prodroma, koja obično traje nekoliko sedmi-
ca, obeležava opadanje opšteg stanja praćeno ano-
reksijom, gađenjem, povraćanjem, glavoboljama, vr-
toglavicom. Na psihičkom planu, uočava se anksi-
oznost, razdražljivost i gubljenje pamćenja.
Period izraženog stanja bolesti obuhvata znatne psi-
hičke poremećaje, kojima pečat daju apatija i ravno-
dušnost i čija evolucija ide ka sindromu konfuzije.
Poremećaji pamćenja uglavnom se odnose na skorije
događaje i prate ih fausses reconnaissances (pogreš-
na prepoznavanja). Po pravilu, nema agitacije. Ova
slika je simptomatična, pre svega po svojoj varijabil-
nosti, uz značajna kolebanja u toku jednog istog
dana.
Na ovo se nadovezuju rani poremećaji ravnoteže, uz
generalizovanu hipertomiju. Poremećaji motoričnos-
ti očiju su retki, ali simptomatični (diplopija, strabi-
zam, ptoza). Akutna evolucija sa smrtnim ishodom
danas je izuzetno retka. Najčešće se, uz supstitutiv-
nu terapiju, ovi poremećaji povlače bez ikakvih
posledica.
Ponekad, međutim može da se zadrži, uprkos leče-
nju, neki cerebralni sindrom, diplopija ili Korsakov-
ljev sindrom.
b) Korsakovljev sindrom* (ili »Korsakovljev psiho-
polineuritis«) združuje, kad je reč o psihijatrijskim,
simptomima anterogradnu amneziju, fausses recon-
naissances (pogrešna prepoznavanja) i fabulacije;
vremensko-prostorna dezorijentacija postaje potpu-
na. Nivo svesti nije promenjen a očuvane su i opera-
tivne radnje. Ovome se često pridružuje i polineuri-
tis donjih udova.
c) Beri-beri, koji spaja polineuritis, srčanu insufici-
jenciju i adenome, retko obuhvata i psihičke pore-
mećaje.
Sve ove patološke manifestacije brzo se isceljuju
terapijom vitaminom B I . Korsakovljev sindrom,
međutim, često se opire terapiji.
2) Pelagra
Ovo oboljenje, poznato od XVI stoljeća, koje je u
vidu epidemija kosilo stanovištvo nekih siromašnih
zemalja čija se ishrana zasnivala na kukuruznoj
proji (naročito u severnoj Italiji), dobro je opisao
Kazal (Casal), u XVIII veku; zvali su ga Mal de
Rosa. Naročito su ga odlikovale lezije na koži i
sluzokoži, akrodermatitis, eritema, nenormalna pig-
mentacija površinskog sloja kože, naročito na delo-
vima izloženim svetlosti, i najzad, psihički poreme-
ćaji koji su, posle dužeg vremena, mogli da dovedu
do stanja sličnih demenciji (pelagrozno ludilo). Gol-
dberger, 1924, ustanovljuje da se ova bolest može
izlečiti svežim mesom i pivskim kvascem. Pretposta-
vio je postojanje izvesnog faktor PP (Preventive
Pellagra factor); nikotin-amid i nikotinska kiselina
lečili su pelagru.
AVITAMINOZE
U međuvremenu su se pojavili radovi koji su dopri-
neli otkrivanju i drugih faktora: to su B 6 (piridok-
sin) ili adermin i B 12.
Svi se ovi faktori međusobno dopunjuju u svom
enzimskom delovanju. Na ovo se nadovezuje i defi-
cit u esencijalnim amino-kiselinama, naročito u trip-
tofanu.
Bertelone Ljopis (Bertelone Llopis) iz Madrida po-
kazao je, 1950, različite etape koje se smenjuju
prilikom nastajanja psihotičnih stanja čija težina
stalno raste, pripisujući značajnu ulogu manje ili
više dubinskoj disoluciji svesti koja pospešuje oneiri-
zam*.
Pelagra se danas retko sreće; ipak, zahvaljujući og-
raničenjima u ishrani za vreme poslednjeg rata,
ponovo se javilo nekoliko slučajeva pelagre, u okvi-
ru nekih drugih sindroma inanicije. U jedinoj psihi-
jatrijskoj bolnici u Bilda-Žoenvilu, uočeno je preko
200 slučajeva pelagre sa pretežno kutanom formom
i bez velikih psihijatrijskih oštećenja. Svi oboleli
brzo su prezdravili zahvaljujući prostom dodavanju
mekinja u hleb koji je proizvodila pekara ove usta-
nove. Ako se retko viđaju jako izraženi plurisimpto-
matski oblici ove bolesti, zauzvrat se sreću disocirani
oblici.
Isključivo psihički oblik delagre, ili predominirajući,
prvenstveno se odlikuje, posle perioda astenije*,
naglim izbijanjem mentalne konfuzije* praćene agi-
tacijom, koja podseća na sindrom akutnog azo-
temičnog psihoencefalitisa* i koja može biti smr-
tonosna. Visoka doza vitamina PP dovodi do bez-
malo spektakularnog oporavka za svega nekoliko
dana.
Karo (Carrot) i Šarlen (Charlin) koji su našli samo
tri slučaja među 1.500 bivših ratnih zarobljenika iz
poslednjeg rata, naglašavaju taj terapijski kriteri-
jum. Naglašavaju oni i učestalost porfirinurije, što je
dobar činilac za biološku dijagnozu, kada se na
njega naiđe. Po njima, psihičke formule nemaju
ništa specifično i ponavljaju čitavu skalu konfuz-
no-oneiričkih stanja. Sivadon, koji je posmatrao
ratne zarobljenike po povratku kući, uočio je da se
mentalni poremećaji nekada ispolje tek dva-tri me-
seca posle redovne ishrane i bivaju izlečeni vrlo brzo
pomoću nikotinamida.
Postoje, napokon, i manje upadljivi oblici pelagre
koje odlikuje samo pojava eritema na otkrivenim
delovima tela, ili nenormalna pigmentacija kože uz
sitne smetnje astenične prirode.
3) Ariboflavinoza (B2) snosi krivicu za oštećenja
sluznice (heilitis, stomatitis, afte, žvale, itd.). Stanus
i Gotlib (Gottlieb), koji su je proučavali na širokoj
populaciji urođenika iz Nigerije, vrlo su sigurni u
tom pogledu; vitamin PP, uostalom, na nju ne delu-
je. Kad je reč o psihičkim promenama, u ovoj
avitaminozi se javljaju samo napadi fizičke i psihič-
ke astenije i retko se nailazi na izrazita stanja suma-
nutosti.
AZOTEMIJA
4) Psihoanemični sindrom izazvan nedostatkom vita-
mina B12 i folne kiseline nema nikakvu specifičnost
(sindromi konfuzije*, depresivna* stanja, stanja ek-
scitacije, psihotične reakcije). Može prethoditi he-
matološkim i neurološkim znacima koji su karakte-
rističniji. Osetno se popravlja davanjem vitamina
B12 parenteralno u velikim dozama a, nasuprot
tome, izgleda da se pogoršava u slučaju prepisivanja
folne kiseline.
5) I pojedine terapije mogu biti odgovorne za ne-
uropsihijatrijske poremećaje usled vitaminske karen-
62
cije. Ovo se prvenstveno odnosi na antituberku-
lozne antibiotike*, naročito na izonijazid i etiona-
mid, rede na streptomicin. Često se preventivno, u
toku antituberkulozne terapije, prepisuju vitamini iz
grupe B.
A. Poro, T. Bužrol i
Ž.-K. Skoto
AZOTEMIJA v. Akutni azotemični psihoencefali-
tis*, Bubrežna insuficijencija
od gr. a-, privativni prefiks, zoe, život i haima, krv
 B
BALANSIRANI POLIMORFIZAM v. Populacio-
na genetika
od gr. polys mnogo i morphe oblik
BARBITURATI
od iat. usnea barbata (naziv jednog lišaja) i gr. ouron,
urin, mokraća
Barbiturna kiselina ili malonilurea, sintetizovana
1903, omogućila je, počev od fenobarbitala (Garde-
nal®), stvaranje preko 3.000 jedinjenja od kojih se
50 prodaju kao specijalni preparati, pretežno sa
hipnotičkim delovanjem. Činjenica da je njihovo
dejstvo brzo ili sporo ne utiče mnogo na njihovu
eventualnu toksikomanigenu ulogu.
U stvari, njihova izuzetno jednostavna primena do-
vodila je, u slučaju velikih doza, do teških akutnih
stanja. U umerenim dozama mogu da izazovu toksi-
komaniju*.
U Francuskoj, barbiturati su uvršćeni u tabelu C.
Apsorbovanje u organizmu (per os) odvija se brzo,
preko tankog creva, traje između 30 minuta i 3 časa.
Apsorbovanje je sporije neposredno posle jela, ubr-
zano je unošenjem alkohola. Barbiturati prodiru u
sva tkiva i probijaju placentalnu barijeru. Elektivno
se fiksiraju u mozgu, jetri i bubrezima, zbog lipida u
ovim organima. Raspoređuju se difuzno i tek na
kraju dostižu predeo produžene moždine. Barbitura-
ti sa sporom eliminacijom se gotovo u celosti i bez
hemijske modifikacije eliminišu urinom za nekoliko
dana. Barbiturate sa brzom eliminacijom kataboli-
zuje jetra. Barbiturati imaju inhibitorno dejstvo na
aktivirajuću retikularnu uzlaznu formaciju, ali -je
verovatno da deluju i na ceo mozak. Pomenuto
dejstvo vrši se na nivou lanaca oksidacije citoh-
rom-oksidaze i flavo-proteina (L. Geral i M. Es-
kand).
1) Akutna intoksikacija: ona je najčešće posledica
pokušaja samoubistva; izuzetno je reč o specijalnoj
netoleranciji prema ovom medikamentu. Pokušaji
samoubistva, uostalom prilično česti sreću se naroči-
to kod mlađih žena, naviklih na ove preparate, koje
jednoga dana, u trenutku očaja, uzmu preveliku
dozu, to jest isprazne bočicu odjednom.
Kada doza nije prevelika, opservira se stanje obične
opijenosti, praćeno smetnjama pri hodu, dizartri-
jom, produženom somnolencijom uz manju dezori-
jentaciju. Doze iznad 1,5 do 2 g dovode do barbitur-
ne kome u raznim stupnjevima: laka koma, iz koje se
bolesnik može izvući posle izvesnog vremena; dubo-
ka koma, u kojoj je to znatno teže. Ovu poslednju
odlikuje potpuna mišićna hipotonija i gašenje reflek-
sa (ponekad je prisutan znak Babinskog) a promene
na zenicama idu od midrijaze do mioze. Disanje je
sporo, katkada stridorozno, puls lako ubrzan ili
oslabljen, gutanje je poremećeno u obe faze.
Koma može biti prekidana, u poodmaklom stadiju-
mu, delirantnom agitacijom, odnosno motornim au-
tomatizmom; ponekad dolazi i do neke vrste nemir-
nog, nesvesnog, nepovezanog somnambulizma.
Groznica i komplikacije na plućima česte su pojave
za vreme barbiturne kome.
U težim slučajevima, može da se uoči albuminurija i
oligurija. Smetnje srčanog ritma su dosta česte i
najavljuju popuštanje srca.
Ne postoji kobna doza u pravom smislu reci. Ipak,
ako količina gardenala premaši 3 g, ishod je neizves-
tan.
2) Subakutna intoksikacija: do nje dovodi produžena
upotreba prekomernih doza, ali ona nikada ne dovo-
di do kome. Simptomatologija joj je izrazito neuro-
loška: dizartrija, podrhtavanje, smetnje ravnoteže,
okulo-motorne pareze, nistagmus, diplopija, nekada i
arefleksija. Na ove neurološke znake nadovezuju se
bradipsihija, konfuzija i halucinatorni oneirizam.
BAZEDOVLJEVA (BASEDOW) BOLEST
Neko ko nije upućen u etiologiju naizmenično po-
mišlja na dijagnoze multiple skleroze, pijanstva*,
demencije*, naročito kada je u pitanju starija osoba.
3) Hronična intoksikacija. Toksikomanija barbitura-
tima: osobe opsednute snom lako postaju narkoma-
ni* koji koriste barbiturate. Njihovo uobičajeno
duševno stanje uglavnom odlikuju sklonost ka dep-
resiji* i anksioznost* koje su znatno pogoršane
ovom intoksikacijom. Na to se još nadovezuju i
značajni poremećaji raspoloženja i karaktera (uoče-
ni ponekad i kod epileptičara* lečenih gardenalom):
stalna razdražljivost u odnosu na okolinu, česta
netrpeljivost prema supružniku i bliskim osobama,
opadanje afektivnosti, slabljenje moralnih kočnica i,
kao u svim toksikomanijama, sklonost ka disimula-
ciji, laži, perverznoj malicioznosti.
Mogu se opservirati stanja prolazne agitacije, ali su
opisane i prave barbiturne psihoze.
4) Barbiturne psihoze:
a) Učestalost sitnih neuroloških znakova, koji su već
istaknuti u subakutnim intoksikacijama, dizartrija,
podrhtavanje, nesigurnost pri hodu, poremećaji na
zenicama, navodila je ponekad na pomisao da je reč o
organskim demencijama*; opisana je, štaviše, i jedna
barbiturna pseudoprogresivna paraliza onda kada se
neurološkim znacima pridruži dismnezija, slabost u
rasuđivanju, deficit pažnje i samokritičnosti, nastupi
gneva i nastupi sumanutosti (bouffees deliranles).
b) Opisana su i prava stanja produžene agitacije,
maničnog* tipa, u kojima je teško razlučiti udeo
predispozicije i udeo intoksikacije.
c) Opisano je i nekoliko slučajeva psihoza posle
prekida uzimanja barbiturata, sa halucinacijama*, de-
lirantnim epizodama, pretežno noću. Stanje konfu-
zije, praćeno konvulzijama, može ovu sliku da učini
još složenijom.
Podsetimo ovde i na čitav niz drugih oštećenja
uzrokovanih barbituratima, izvan neuropsihičkih
poremećaja, koji olakšavaju dijagnozu: kultne mani-
festacije, eriteme, algije, pseudoreumatizam.
LEČENJE
1) Barbiturna koma: u akutnoj intoksikaciji treba
razlikovati dva slučaja: lekar, pozvan još u prvim
satima, može da pokuša, bez oklevanja, terapiju
evakuacijom: provocirano povraćanje, injekcije apo-
morfina, ispiranje želuca. Kod izražene kome, dugo
su bili davani „antagonistički" lekovi u velikim
količinama (strihin, intravenozno, u velikim doza-
ma), uz dodatno, obilno puštanje krvi i oksigenote-
rapiju. Sve te tehnike omogućavale su znatno po-
voljniju prognozu i osetno smanjenje smrtnosti. Me-
đutim, one su zanemarivale suštinu, acidozu, i opas-
nosti od upotrebljenih antidota.
U naše vreme, lečenje barbiturne kome prvenstveno je
zamišljeno kao terapija reanimacije. Procenat smrtnih
ishoda je ispod 2%, kod pravilno lečenih slučajeva.
64
Istaći ćemo najpre da su barbiturati brzog dejstva,
koji imaju brz metabolizam, manje opasni nego bar-
biturati sporog dejstva, poput gardenala, čiji je meta-
bolizam sporiji. Na respiratornu reanimaciju (postu-
ralna drenaža, aspiracija bronhija, traheotomija ili
intubacija, ventilacija uz nadzor, oprezna oksigenaci-
ja) i na cirkulatornu reanimaciju (analeptici, među
kojima levogirni noradrenalin, povećanje krvne mase,
kortizon), nadovezuje se humoralna metabolička rea-
nimacija, sa korigovanjem hidro-električne, jonske i
energetske ravnoteže (naročito putem sistematske al-
kalinizacije plazme). Profilaktička antibioterapija in-
fekcije upotpunjuje ove mere.
Izlečenja koja su nekada bila nezamisliva, danas su
moguća. Varter (Warter) i sar. iznose, na primer,
slučaj jednog bolesnika koji je uzeo 25 g fenobarbi-
tala i koji je posle 10 dana duboke kome, od čega 4
dana apneje, vraćen u normalan život.
Samo se po sebi razume da se, u teškim slučajevima,
takva tehnika ne može primeniti izvan centara op-
remljenih stručnim osobljem, materijalom i labora-
torijama.
2) Hronična intoksikacija: pobediti neku komu-sa-
moubistvo nije sve. Treba misliti i na duševno stanje
subjekta koji je slučajno prošao kroz naše ruke i
znati da mala drama koja se upravo odvijala pred-
stavlja samo akutnu epizodu u okviru neke hronične
intoksikacije. Sve tek treba da se uradi: neophodno
je da se uspostavi životna higijena, bolji porodični,
društveni, egzistencijalni uslovi, da se započne psi-
hoterapija. Kura izolacije često je neophodna da bi
se obezbedila uspešnost lečenja od fizičke zavisnosti
koje se odvija bez ozbiljnijih incidenata.
Narkomanu se, između ostalog, moraju prepisati svi
pomoćni lekovi za podizanje nervnog tonusa (strih-
nin, vitamin B, fosfor) ili podsticanje sna (fizičke
vežbe, nadmorska visina, redovni obroci). Valja
uvesti svekoliku etiološku terapiju protiv nesanice,
osim hipnotika u pravom smislu.
Najzad, upozorimo lekare praktičare, koji često pre-
viđaju opasnost od privikavanja i toksikomanije, na
preveliku lakoću sa kojom prepisuju barbiturate
svakom bolesniku koji se požali na nesanicu.
A. i M. Poro
BAZEDOVLJEVA (BASEDOW) BOLESTv. Hi-
pertireoidizam
BEKSTVO IDEJA
Bekstvom ideja naziva se brzo i nelogično poveziva-
nje ideja, što stvara pravi kovitlac sećanja, slika,
razmišljanja u stalnom i žestokom, vrtoglavom pre-
viranju (A. Poro).
Svojevrstan kvalitativni stil najbolje definiše bekstvo
ideja, bolje nego kvantitativni poremećaj koji se
ispoljava bujicom misli ili izgovorenih ili napisanih
reci (proisteklom iz mehaničkog ubrzanja zbog kva-
ra u mehanizmu usmeravanja, gde misao stalno
menja svoj cilj u funkciji asocijacija koje se u me-
65
đuvremenu jave no koje posmatrač, ipak, može da
prati, za razliku od nekoherentnog ili diskordantnog
mišljenja). Optimizam spoznaje [Binzvanger (Bin-
swanger)] je svojevrstan način-bivstvovanja-u-svetu,
u vidu skoka, odskoka — u bekstvu još uvek uređe-
nih ideja, u vidu kovitlaca — u bekstvu haotičnih,
konfuznih ideja. Taj stil svedoči o jednom svetu bez
razdaljine, bez pravca, bez reljefnosti, u kome je
jedino mogućno kretanje kružno kretanje (kretanje
plesnog kola u „aktuelnom" prostoru) [Stros (Stra-
uss)], u kome su svi predmeti nejasni, bez obrisa, u
kome se drugi čovek providi u jednoj bezimenoj
blizini, u kome je sve osvetljeno, lagano, u kome je
sopstvo puka nestalnost i prolaznost, prepušteno
uticaju lica i stvari na koje se naiđe, u kome je
egzistencija čista neautentična sadašnjost, praznik
prisutnosti, izvan ozbiljnog vremena i prostora živo-
ta koji jedva da skriva smrt.
D. Prenge
BERI-BERI v Avitaminoze
heri-beri, cejlonska reč sa značenjem „slabost"
BES
Krajnji stupanj reakcije gneva naziva se besom.
Stanje besa uvek je praćeno izraženom obnubilaci-
jom svesti, koja mu nekad prethodi i pospešuje
njegovu pojavu (bes u toku mentalne konfuzije), a
nekad je njegova posledica — kao da emocionalna
egzaltacija poništava funkcije inteligencije (bes u
stanjima pasije).
U besu, čovek često izgubi kontrolu nad svojim
postupcima što dovodi do najgoreg nasilja nad stva-
rima (vandalizam), nad ljudima, pa čak i nad samim
sobom. To je tipičan slepi gnev*. Fizičke snage, koje
izgledaju udesetostručene, stavljaju se u službu jedne
agresivnosti bez kočnica: bolesnik ili urliče i vrišti, u
stanju više ili manje haotične agitacije; ili ostavlja
utisak da se na nešto usredsređuje pre nego što, u
svojoj klastičkoj aktivnosti, ne ispolji zastrašujuću
preciznost i sigurnost.
Bes je uvek praćen somatskim i neurovegetativnim
manifestacijama: periferna vazodilatacija (kongesti-
onirano lice), ubrzanje pulsa i disanje, preterano
lučenje (znoj, pena na usnama), jeza, midrijaza.
Stanja besa mogu se sresti u toku najrazličitijih psiho-
patija u obliku nastupa (bouffees) čije trajanje retko
prelazi nekoliko časova, ali koji najčešće pokazuju tež-
nju da se ponovo, često i na najmanji podsticaj (suprot-
stavljanje, provokacija, zaraza usled blizine osoba u
stanju agitacije), ili i bez ikakvog vidljivog uzročnika.
Ovi paroksizmi se naročito mogu opservirati:
— u slučaju intelektualne zaostalosti, što znatno
otežava boravak takvih osoba u porodici ili u pri-
hvatnim ustanovama;
— u slučaju epilepsije, bilo što bolesnici pokazuju
znake poremećaja karaktera, što odgovara „eksplo-
zivnom" polu „epileptoidne konstitucije" [F. Min-
BESNILO
kovska (F. Minkowska)], bilo što ispoljavaju psihijat-
rijske paroksizme epilepsije, na bazi konfuzije, koji
nastaju umesto konvulzivnog paroksizma, posle nje-
ga, a ponekad i pre njega. Epileptičarski bes spada u
najžešće i najopasnije za koje psihijatrija zna;
— u slučaju konfuzija, naročito mentalnih konfuzi-
ja toksičnog porekla, bilo da su u pitanju akutne
intoksikacije (alkoholno pijanstvo, opijenost haši-
šom, kokainom, etrom, barbituratima), bilo da se
suočavamo sa subakutnim stanjima koje uzrokuje
delirium tremens*;
— u slučaju manije: bes je tu često prolazne prirode i
obično manje žestok nego u prethodnim slučajevima;
— najzad, u slučaju katatonije, premda se kod ovih
bolesnika češće opserviraju izdvojeni impulsi nego
pravi naleti besa.
Bilo koji da su klinički okviri i početni uzrok, stanje
besa iziskuje izolovanje bolesnika. Sredstva kontrole
treba izbegavati koliko god je moguće. Simptomat-
ska terapija sastoji se u umirenju neurolepticima
(Droperidol, između 1/2 do 1 ampule IM, posle čega
se daje, u više navrata, koktel neuroleptika, sve dok
' se stanje besa ne smiri). Kada somatsko stanje ne
dopušta takvu strategiju (mentalna konfuzija, opšte
deficijentno stanje, pothranjenost, neurološki sin-
drom koji podrazumeva kontraindikaciju prepisiva-
nja neuroleptika), smirenje se postiže pomoću anksi-
olitika tipa prokalmadiol ili benzodiazepinski prepa-
rat, koji se daju intramuskularno.
Sa medicinsko-pravnog stanovišta, u toku paroksiz-
ma besa često dolazi do nasilja, čak i zločina, pa i
višestrukih zločina praćenih zapanjujućim nasiljem i
divljaštvom. Veštak najčešće mora da zaključi da
počinilac nije odgovoran, pogotovo kada se može
dokazati da je postojala obnubilacija svesti: manje
ili više potpuna lakunarna amnezija mogla se smat-
rati dovoljnim klničkim merilom.
Član 489 Građanskog zakonika predviđa, između
ostalog, da se „punoletnom licu" koje se stalno
nalazi u stanju imbecilnosti, demencije ili besa, čak i
ako pokazuje intervale lucidnosti, oduzmu građan-
ska prava. U praksi se, međutim, ova zabrana*
zahteva, samo u izuzetnim slučajevima.
Ž. Siter i D. Prenge
BESNILO
Besnilo je virusni encefalomijelitis čiji je uzročnik
rabdovirus; na ljude se prenosi pljuvačkom zaraže-
nih životinja. Posle niza godina u toku kojih je bilo
u znatnom opadanju, u Francuskoj se ponovo poja-
vilo 1968. i postepeno se proširilo sa severoistoka na
ostali deo zemlje. Predstavlja epizootiju među lisica-
ma; na čoveka se prenosi preko pasa, rede preko
mačaka ili goveda. Besnilo se javlja u velikom broju
zemalja. Izvor virusa su životinje i to neke divlje
životinje, najčešće lisice u predelima s umerenom
klimom, dok su u toplim predelima, u kojima je
zaraza vrlo raširena, glavni izvor virusa psi (ulično
besnilo).
BIBLIOTERAPIJA
Inkubacija je duga (od jednog do više meseci), te je,
zahvaljujući tome, moguće izvršiti vakcinaciju. Već
od samog početka ispoljavanja bolesti, mogu se
razlikovati dva tipa:
paralitičko besnilo s bolovima u gornjim udovima,
zatim mlitavošću donjih udova, koja se postepeno
širi odozdo nagore do bulbomotora [Landrijev
(Landrv) sindrom];
furiozno ili spastično besnilo sa slikom jake psihomo-
torne uznemirenosti: jaukanje, urlikanje, pomamna
agitacija, abnormalni pokreti, pokušaji ujedanja, za-
strašujuće halucinacije, neizmeran strah, kožne i
senzorne hiperestezije, konvulzije. Spazam faringeal-
ne muskulature uzrok je uobičajene hidrofobije koja
se javlja uprkos jakoj žeđi i hipersalivaciji. Opšte
stanje: povišena temperatura, ubrzan puls, poreme-
ćaj krvnog pritiska, nepravilno disanje, obilno zno-
jenje.
U oba slučaja, smrt nastupa za nekoliko dana.
Dijagnoza se postavlja na osnovu saznanja da je
pacijenta ujela ili zarazila sumnjiva životinja, kao i
na osnovu kliničke slike koju je lako razlikovati od
manične epizode, akutne sumanutosti ili delirijum
tremensa, barem po hidrofobiji.
Najviše što se može postići lečenjem (reanimacijom,
imunoglobulinima) jeste da se produži život za dva
do tri meseca.
Autopsijom se utvrđuje tipičan encefalomijelitis, ali
se pre svega konstatuje postojanje Negrijevih telaša-
ca, virusnih acidofilnih tela u piramidalnim i gan-
glijskim ćelijama i u Amonovom rogu.
PREVENCIJA
Zahvaljujući dugoj inkubaciji, ako se vakcinacija
izvrši odmah posle kontakta sa zarazom, može se
stvoriti imunitet pre nego što se bolest ispolji. Jedini
problem je u tome da se konstatuje zaraženost, pre
svega pregledom i autopsijom životinje uzročnika
zaraze, i to pre nego što se u Centru za lečenje
besnila preduzme vakcinacija koja se uglavnom do-
bro podnosi (mada je, dok su još korišćene klasične
vakcine spravljane na bazi kulture životinjskog tki-
va, postojao rizik od javljanja poliradikuloneuriti-
sa). S današnjim vakcinama, koje su potpuno neak-
tivne pošto su spravljene na ćelijskoj kulturi huma-
nog materijala, izbegnuta je mogućnost javljanja
nervnog oboljenja.
M. Poro
Red. V. P. i N. C.
BIBLIOTERAPIJA v. Scenska terapija
od gr. biblios, knjiga (prvobitno unutarnja kora papirusa
koja je služila za pisanje) i iherapeuein, negovati, lečiti
BIHEJVIORALNA TERAPIJA v. Terapija pona-
šanjem
od engl. behavior, ponašanje, držanje i gr. therapeuein,
negovati, lečiti
66
BIHEJVIORIZAM
od engl. behavior, ponašanje, držanje
Svojim manifestom Psychology as the behaviorist
views it (1913), Votson (Watson) je otvorio novo
razdoblje psihologije, dajući joj ponašanje* za pred-
met proučavanja. I doista, sve do njegovih izuzetnih
napora da se pređe na eksperimentalni postupak,
naučna psihologija se, u XIX veku, zadržala na
metodi introspekcije. Psiholog se uvek, na ovom ili
onom stupnju opservacije ili eksperimenta, oslanjao
na sud, na verbalni izveštaj, na svest subjekta, na
ono što je ovaj osećao ili opažao. Predlogom da se
valja držati istraživanja odnosa onih pojava koje se
daju posmatrati — stimulacija sredine i odgovora
organizma — Votson je, u okviru tradicije pozitiviz-
ma, po cenu izvesnog „redukcionizma", doduše, ali
uz izuzetno širenje polja njenih proučavanja, učvrs-
tio naučni status psihologije. U stvari, on je u nju
uključio, u okviru zajedničke metodologije, i one
organizme koji su do tada izgledali nepristupačni
zato što se nisu mogli navesti na introspekciju —
životinje, malu decu, bolesnike koji pate od različi-
tih deficita neurološke prirode, i dr. Proučavanje
ponašanja odlučno je stavio u okvire biologije, iako
je isticao specifičnost nivoa interakcije organizma i
njegove okoline.
Bihejviorističku revoluciju, koliko god ona bila ve-
zana za Votsonovo ime, pripremili su stručnjaci za
ponašanje životinja [Lojd Morgan (Lloyd Morgan)],
psihopatolozi [Žane (Janet)], dečji psiholozi [Bine
(Binet)]; manje bučno, nagovestili su je Pjeron (Pie-
ron), još 1907, i Pavlov (Refleksologija*) koji ju je,
još pre njenog konačnog uobličenja faktički ostva-
rio. Ovo znači da su se u bihejviorizmu stekle
bezmalo univerzalne težnje psihologije koje je Vot-
son snažno a, u izvesnom pogledu, i naivno i prete-
rano, izrazio (Ophođenje*).
Između dva svetska rata, u Sjedinjenim Američkim
Državama, bihejvioristički pokret doživeo je veliki
uspeh i razgranao se na nekoliko neobihejvioristič-
kih škola. Najpoznatije su bile Halova (Huli) škola,
koja je pokušala da razradi jednu hipotetičko-de-
duktivnu teoriju ponašanja, i Tolmanova škola, ko-
ja je rehabilitovala prelazne varijable i pojam cilja, u
okviru onoga što je nazvano „kognitivističkim bi-
hejviorizmom".
Bliže našem vremenu, Skiner (Skinner), veran Vot-
sonovim osnovnim metodološkim stavovima, ipak
je dublje i tananije formulisao bihejviorističke kon-
cepcije ne ustežući se da se uhvati ukoštac s proble-
mima mišljenja, svesti, govora, koji se, po njegovom
mišljenju, ne mogu izostaviti i koje nije umesno
lišavati objektivnog pristupa, ma kakve bile teškoće.
Svestan plodotvornosti tehnike uslovljavanja*, delu-
jući u okviru proučavanja ponašanja životinja, Ski-
ner je predložio, kada je reč o ponašanju ljudi, jednu
analizu rasterećenu od svakog mentalizma, kojom se
uveliko nadahnjuju terapije ponašanjem* i metode
67
promene ponašanja. U ravni teorije, Skinerov bihej-
viorizam jasno odstupa od koncepcija stimulus-odgo-
vori koje su bile na ceni početkom ovog veka, da bi
naglasak pre stavio na selektivno nego na isključivo
delovanje sredine, pri čemu pozitivno potkrepljivanje
potvrđuje jedan odgovor na način koji bi se mogao
uporediti sa selektivnim pritiskom koji vrši odabira-
nje među genskim mutacijama u biološkoj evoluciji.
Preuzimajući Skinerove teme i unoseći u njih više
elastičnosti, savremeni predstavnici bihejviorizma
usmerili su svoje napore na ispitivanja društvenog
ponašanja čoveka (Bandura).
Današnje postojanje jednog života, čak i militan-
tnog bihejviorističkog pokreta, nekima se čini kao
anahroni ostatak nečega što je bilo nužna, ali za-
uvek prevaziđena etapa u istoriji psihologije. Za
druge je taj pokret — a naročito za one koji mu
pripadaju — znak da problemi koji su opravdali
Votsonovu revoluciju još uvek nisu u celosti razreše-
ni, ili, štaviše, da, po nekim svojim strujama, današ-
nja psihologija pokazuje pravu regresiju te su zato
stavovi bihejviorista aktuelniji no ikad.
M. RišeliA. Lučoni
P. FRA1SSE, J. PIAGET, Traite de Psychologie experimenta-
le, I, Pariš, PUF, 4. izd., 1976; M. RlCHELLE, R. DROZ,
Manuel de Psychologie, Bruxelles, Dessart, 1976.
BIOENERGETSKA TERAPIJA v. Grupna terapi-
ja i Telesna ekspresija
od gr. bios, život, energeia, snaga u delanju i therapene-
in, lečiti
BIO-FEEDBACK
od gr. bios. život i engl. feed, hraniti i back, unazad,
zauzvrat
Izraz nastao na osnovu kibernetičkog termina fe-
ed-back, retroakcija. Bio-feedback obuhvata svoje-
vrsnu psihofiziološku samokontrolu koja se zasniva
na retroakciji neke psihološke funkcije i svesti. U
psihomotomom bio-feedback-u, jedan aparat koji de-
luje na oblast voljne mišićne aktivnosti primenjuje se
za učenje motornog opuštanja, pod auditivnim ili
vizuelnim nadzorom, u cilju samoumir&nja (Relak-
sacija*). Mnogo više osporavan u pogledu svoje
terapijske vrednosti jeste elektroencefalografski
bio-feedback, koji se zasniva na kontrolisanju elek-
troencefalografskog a//a-ritma.
Ž.-K. Benoa
BIOLOŠKA PSIHIJATRIJA
od gr. bios, život, logos, nauka, psyche, duša i iatros,
lekar
Biološka struja u psihijatriji u Francuskoj razvila se
nešto kasnije nego u zemljama engleskog govornog
područja.
BIPOLARNA PSIHOZA
Biološka psihijatrija je samo jedan od mogućih pri-
stupa psihičkim oboljenjima i ima tri cilja: razjasniti
moždane poremećaje koji koincidiraju s psihopato-
loškim anomalijama (bilo da ti poremećaji predstav-
ljaju njihov uzrok ili posledicu), dublje proučiti me-
hanizam delovanja psihotropnih sredstava na mo-
zak i različitim tehnikama optimalizacije racionali-
zovati upotrebu medikamentnog lečenja (npr. far-
makokinetika).
Ciljevi su, dakle, istovremeno dijagnostički, prognos-
tički i terapijski. Za takav poduhvat neophodna je
saradnja različitih specijalista čije se nadležnosti dopu-
njuju: psihijatara, farmakologa, neurobiologa, elektro-
fiziologa, genetičara, informatičara, statističara, itd.
Anatomski položaj mozga onemogućava bilo kakvo
neposredno ispitivanje, osim pomoću tehnika koje
se tek odskora primenjuju: pozitronska kamera*,
skener*, nuklearna magnetna rezonanca. Zbog toga
su biohemijska proučavanja mozga bila usmerena
na posredne nalaze iz krvi, urina, likvora u kojima
su bili dozirani kataboliti neurotransmitera i nekih
hormona.
Ovaj pristup je pretrpeo mnoge kritike s metodološke
strane, ali je ipak omogućio da se opiše hipofunkcija
monoamina u nekim depresivnim stanjima, koja se
odražava padom MHPG* i DOPEG* za noradrena-
lin i padom 5-HIAA* za serotonin. No možda ipak
najveći doprinos predstavljaju dinamički endokrini
testovi i istraživanje perifernih pokazatelja kao doka-
za o poremećajima centralnog nervnog sistema. To je
bio slučaj s TRH* i deksametazonskim testom* u
melanholijama*. Pokazalo se da su trombociti važan
periferni elemenat u izučavanju metabolizma seroto-
nina, aktivnosti MAO i mesta fiksacije imipramina.
Upoređujući način delovanja psihotropnih supstanci-
ja na mozak s njihovim kliničkim efektima, došlo se
do nekih biohemijskih pretpostavki. Tako je iz sazna-
nja o dejstvu neuroleptika i amfetamina na mozak
izveden zaključak o ulozi dopamina u akutnim oblici-
ma paranoidne shizofrenije*.
U humanoj elektrofiziologiji, razvoj informatike je
doprineo ponovnom interesovanju za evocirane po-
tencijale i za EEG. Kvantifikacija električnog signa-
la i kompjuterska obrada podataka omogućavaju
proučavanje hemisferne lateralizacije koja izgleda
poremećena u paranoidnoj shizofreniji.
Biološka psihijatrija se još nalazi na veoma ranom
stupnju razvoja i neophodni su specifični instrumen-
ti za istraživanje da bi se brže dolazilo do novih
saznanja u ovoj oblasti. Treba najzad istaći da je
biološki pristup, kako u istraživanju, tako i u leče-
nju, samo jedan od tri moguća pristupa, pored
psihološkog i sociološkog.
E. Zarifijan
Red. V. P. i N. C.
BIPOLARNA PSIHOZA v. Manično-depresivne
psihoze
od lat. bi-, dva, gr. polos, stožer i psyche, duša
BLIZANCI
Pod bipolarnom psihozom podrazumeva se manič-
no-depresivna psihoza* koja se, kod jednog istog
subjekta, ispoljava u naizmeničnim napadima mani-
je* i melanholije*. Tako se bipolarni oblici protiv-
stavljaju monopolarnim* (ili unipolarnim) u toku
kojih se očituje isključivo jedan ili drugi od ova dva
timička poremećaja. Izgleda da je ovo kliničko raz-
dvajanje uzrokovano etiološkim i terapijskim razlo-
zima. Genetski* činioci su naročito prisutni u bipo-
larnoj manično-depresivnoj psihozi i njeni oblici
bolje reaguju na preventivnu terapiju litijumovim
solima*.
L. Kolona
BLIZANCI
Blizancima se nazivaju dve jedinke, rođene pri istom
porođaju. Imamo jednojajčane i dvojajčane blizan-
ce. Jednojajčani blizanci su dve jedinke, formirane
polazeći od istog jajeta koje se potom razdelilo. Oni
imaju istovetne hromozome, nose iste gene i imaju
isti kariotip. Oni su uvek istog pola. Izučavanje
krvnih grupa omogućava da se jednojajčanost smat-
ra veoma verovatnom ako su one iste. Dvojajčani
blizanci su dve jedinke, proistekle iz dva jajašceta u
rogovima materice koja su oplođena sa dva sperma-
tozoida. Dvojajčani blizanci mogu, dakle, biti razli-
čitog pola. Na genetskom planu, oni su u istoj
situaciji kao i braća i sestre. Blizanci se rađaju
1,14% porođaja, s tim što se na jednojajčane odnosi
0,4%, a na dvojajčane 0,7% [Zazo (Zazzo), 1960],
Proučavanje sličnosti i različitosti kod jednojajčanih
i dvojajčanih blizanaca bilo je korišćeno za procenji-
vanje značaja genetskog faktora u determinisanju
karaktera. Tačnije, poređenje korelacije kod jedno-
jajčanih blizanaca sa korelacijom kod dvojajčanih
blizanaca omogućava procenu nasleđivanja. Nasle-
đivanje (h — hereditet) je odnos aditivnog varijeteta
(V„) i fenotipskog varijeteta (VF), tako da formula
glasi: h2 = Va/VF. Aditivni varijetet je deo genotipske
vrednosti koja se prenosi sa pretka na potomke.
Nasleđivanje je vrednost koja se razmatra u datoj
homogenoj populaciji; ona ne može da se razmatra
u apsolutnom smislu pošto pretpostavlja jednu refe-
rencijalnu okolinu. Jednojajčani blizanci variraju u
okrivu istog para samo zbog okoline; dvojajčani
blizanci variraju u okviru istog para zbog genetskog
faktora i okoline.
Aditivni varijetet će biti procenjen oduzimanjem
varijeteta (unutar para) kod jednojajčanog (MZ —
monozigotnog) blizanca od varijeteta (unutar para)
kod dvojajčanog (DZ — dizigotnog) blizanca. Tako
ćemo dobiti formule:
VDZ-VMZ
h2:
VDZ
rMZ-rDZ
h2:
1-rDZ
68
(gde je r MZ i r DZ međusobni odnos [relacija]
unutar parova).
Nasleđivanje se može procenjivati ovom metodom
samo na homogenoj populaciji blizanaca (dakle ne
putem selekcije po bilo kakvom kriterijumu) i prema
nekom merljivom karakternom obeležju populacije
u celini (kao, na primer, po visini ili težini).
Štaviše, mora se poštovati i izvestan broj postulata:
1) blizanci, proglašeni za jednojajčane, genetski su
jednaki, što podrazumeva prethodno postavljanje
dijagnoze zigotije;
2) sredina deluje u istom smislu i sa istim intenzite-
tom kod jednojajčanih i kod dvojajčanih blizanaca;
3) faktori sredine pre i posle rođenja deluju istim
intenzitetom i u istom smislu na obe jedinke koje
čine par blizanaca;
4) populacija jednojajčanih i dvojajčanih blizanaca
je uporediva sa populacijom neblizanaca.
Ovi postulati nisu uvek bili poštovani u celini što je
dovelo do raznih preispitivanja te metode. Među-
tim, veoma je teško proceniti tačan značaj ovih
odstupanja od postulata, u raznim proučavanjima i
u odnosu na proučavane crte, te nije jasno da li su
ona dovoljna da ugroze metodu i njene rezultate. S
druge strane, ova odstupanja teže čas da povećaju,
čas da umanje h 2 .
Postulat br. 1 bi trebalo da se poštuje otkako se
dijagnoza zigotije postavlja na osnovu ispitivanja
krvnih grupa. Ako slučaj nije takav, onda greške
pre nastaju u smislu tretiranja dvojajčanih bliza-
naca kao jednojajčanih, što dovodi do tendenci-
je opadanja r MZ, te sledstveno tome, i do opa-
danja h 2 .
Postulat br. 2 postavlja više problema, naročito u
psihološkoj oblasti. U stvari, kod roditelja bi posto-
jala težnja da se jednojajčani blizanci smatraju iden-
tičnim, a dvojajčani različitim. Zasada postoji malo
istinski preciznih ispitivanja koja omogućavaju da se
to pitanje rasvetli. Skarova (Scarr) studija [koju su
analizirali Rubertu (Roubertoux) i Karlije (Carlier)
1976. godine] pokazuje da se roditelji ophode prema
blizancima mnogo više u zavisnosti od opaženih
fenotipskih sličnosti i načina reagovanja nego od
dijagnoze zigotije, o čemu oni nemaju uvek jasnu
predstavu. Drugo proučavanje [Mateni (Mathenv)]
pokazuje da kod jednojajčanih i dvojajčanih bliza-
naca, poznatih kao takvih, ni sličnost ophođenja
prema njima ni fizička sličnost nisu povezane sa
sličnošću performansi na testovima inteligencije i
drugim testovima.
Postulat br. 3 se, očigledno, ne poštuje uvek. Nai-
me, poznato je da članovi para blizanaca mogu
imati različitu težinu pri rođenju, podnositi na razli-
čit način razne traume, naročito pri porođaju. Naj-
zad, poznato je da u okviru para blizanaca, jedan
može dominirati drugim (iako takva situacija može
da se menja tokom života). Međutim, do ovakvih
pojava može da dođe i kod jednojajčanih i kod
dvojajčanih parova blizanaca i nikako nije apsolut-
69
no dokazano da su češće kod jednih nego kod
drugih. Odstupanja od tog postulata nisu, dakle, od
velike važnosti.
Postulat br. 4 nesumnjivo donosi najviše problema
pošto se postavlja pitanje da li se populacija blizana-
ca može uporediti sa populacijom neblizanaca. Naj-
pre je ustanovljeno da se blizanci u prošeku rađaju
sa manjom težinom nego neblizanci (jednojajčani
— 2.317 gr, dvojajčani — 2.500 gr, neblizanci —
3.220 gr, po Zazou, 1960), a i prevremeni porođaj je
češći kod blizanaca nego kod neblizanaca. Paralel-
no, a možda i u vezi sa prethodnim elementima,
intelektualni nivo bi u prošeku bio niži kod bliza-
naca, sa koeficijentom inteligencije između 92,5 i
94 prema društvenim klasama (Zazo, 1960). Re-
čeno je da ta razlika u nivou proizlazi iz situacije u
kojoj blizanci žive u zatvorenom prostoru, odsečeni
od vanjskog sveta, uz, štaviše, eventualni razvoj
blizanačkog jezika (duokriptofazija) (Zazo, 1960).
Po Kimu (1969, Rubertuova analiza) blizanci poka-
zuju manje afektivnih manifestacija i imaju manje
društvenih kontakata nego neblizanci, ali ove razli-
ke opadaju sa godinama i prestaju da budu indika-
tivne posle uzrasta od 6 godina. Moglo bi se takođe
reći da je pojava blizanaca češća u brojnijim porodi-
cama koje podrazumevaju niži društveno-ekonom-
ski nivo, što bi moglo da objasni razliku u koefici-
jentu inteligencije. Uz ovo treba još dodati da, po
Vilsonu (Wilson), razlika između blizanaca i nebli-
zanaca u pogledu mentalnog nivoa varira shodno
starosti; da, po Isenu (Husen), dvojajčani blizanci
imaju sistematski lošije rezultate od jednojajčanih
na školskim ispitima (ove autore su naveli Rubertu i
Karlije, 1976).
Činjenice izgledaju isto tako kontroverzne kada se
govori o psihijatrijskim oboljenjima u populaciji
blizanaca. Za Rozanova (Rosanoff), Sletera (Slater),
Manroa (Munro) i Rozentala (Rosenthal), rizik od
takvih oboljenja je veći kod blizanaca nego kod
neblizanaca, naročito zato što ima više blizanaca u
psihijatrijskim bolnicama nego u referencijalnoj po-
pulaciji. Rizik bi bio izrazitiji za jednojajčane blizan-
ce. Ajzenk (Evsenck) potvrđuje taj aspekt sa psiho-
metrijskog stanovišta, s obzirom na to da je neuro-
tičnost veća kod jednojajčanih nego kod dvojajčanih
blizanaca. Obratno, za Šildsa (Shields) i Kringlena,
čiji se rezultati priblizuju starijim Luksenburgerovim
(Luxenburger) i Esen-Melerovim (Essen-Moller) re-
zultatima, oboljevanje od mentalnih bolesti nije veće
kod blizanaca nego kod neblizanaca, ili, ako i po-
stoje razlike, one nisu indikativne.
Pored rasprava koje se odnose na temeljne postu-
late, treba još podvući da pozitivna homogamija
između supružnika može biti praćena njihovom ge-
netskom sličnošću; to će težiti da poveća r DZ,
ne pogađajući r MZ, otud smanjena procena nasled-
nosti.
Sva ova pitanja u vezi primene metode blizanaca ne
dovode u pitanje njen fundamentalni interes. Ona
BOLESNE RADNJE
samo nalažu oprez u tumačenju njenih rezultata, s
tim što se očekuje da značajniji radovi još bolje
preciziraju rezultate ispitivanja blizanaca. Ali bilo
kako bilo, treba dobro upamtiti da metoda blizana-
ca jedino omogućava pristup nasledljivosti, proceni
varijeteta genetskog porekla, prosečnoj vrednosti u
okviru neke date, a ne apsolutne populacije.
A\ Debre
P. ROUBERTOUX et M. CARLIER, Genetique et comporte-
ments, Pariš, Masson, 1976; R. ZAZZO, Les jumeaux, le
couple et la personne, Pariš, PUF, 1960.
BLOK (BLOKADA)
Ovaj simptom prvobitno je opisao Krepelin (Krae-
pelin) i doveo ga u vezu sa negativističkom semiolo-
gijom »demencije prekoks«, zatim ga je preuzeo
Blojler (Bleuler), za koga je to bio jedan od osnov-
nih znakova poremećaja asocijacija u shizofreniji*.
Blok se sastoji u naglom prekidu psihičke ili psiho-
motorne aktivnosti koja se može nastaviti posle
kratkog prekida na osnovu iste asocijativne niti ili
neke druge, koja nije u vezi sa prethodnom. Ovo se
izražava ili prekidom govora, ili, na području moti-
liteta, prekidanjem radnje koja je u toku.
Blok treba razlikovati od prekida aktivnosti usled
inhibicije* ili bradipsihije kakav se sreće u depresiv-
nim* stanjima, a naročito od zaustavljanja govora i
delanja psihotičnih osoba čiju pažnju privlače halu-
cinacije* ili su pod vlašću mentalnog automatizma*
koji sputava njihovu voljnu aktivnost. Kod subjekta
koji doživljava halucinacije, zaustavljanje govora
može da se podudari sa osluškivanjem.
S fenomenom bloka (naglo zaustavljanje psihičke i
motorne aktivnosti usled kidanja niti asocijacija)
može se dovesti u vezu fenomen fading*-a koji
predstavlja brzo, progresivno zaustavljanje usled za-
miranja intenziteta mišljenja, do potpunog prekida.
Blok se sreće u svim stanjima akutne ili hronične
shizofrenije, ali je naročito čest u hebefrenično-ka-
tatoničkim* oblicima u kojima preovlađuju diso-
cijacije.
A. Lo i V. Kajar
BOLESNE RADNJE
Bolesnom se smatra ona radnja iza koje se krije neki
duševni poremećaj.
Događa se da ona predstavlja osnovni stigmat*
nekog patološkog stanja. Može biti reci i o nekom
akutnom stanju (bouffee delirante — nastup suma-
nutosti), ili o floridnom momentu nekog hroničnog
mentalnog oštećenja, naročito kod osoba u stanju
disimulacije*, odnosno onih koje su do određenog
trenutka bile adaptirane na stvarnost. Tako se otkri-
va da su neke neuobičajene i deliktne radnje upravo
odbrambeni mehanizmi usmereni protiv halucinaci-
ja* ili osećanja persekucije* (hronična halucinatorna
psihoza*, paranoja*) ili reakcije* na sumanuta* uve-
BORDER-LINE
renja halucinatorne naredbe). Bolesne radnje se sre-
ću i u raznim drugim patološkim stanjima: to je
slučaj u kompulzivnim* aktivnostima, opsesivnim
neurozama* i apsurdnim radnjama u demenciji*.
Za Brijera de Boamona (Brierre de Boismont), bo-
lesne radnje odlikuje kontrast na izgled razboritog
govora i poremećaja instinkata, pri čemu se čini da
je rasuđivanje sasvim očuvano: on je utvrdio da
bolesne radnje odgovaraju razboritoj sumanutosti
(folie raisonnante*) i da se sreću u manično-depre-
sivnoj psihozi* i u nekim oblicima monomanija*.
Procenjivanje neke radnje valjano je jedino ukoliko
se usmeri na prošlost subjekta, na njegovo pređašnje
vladanje, životnu sredinu, obrazovanje, što su sve
okolnosti koje mogu da pojačaju ili ublaže njeno
značenje. Brižljivo treba razmotriti:
1) Okolnosti u kojima je sumnjiva radnja izvršena,
moguće pobude, nesrazmeru prividnog uzroka i po-
sledice;
2) Unutrašnje odlike dotične radnje: stepen svesnos-
ti, apsurdnost, spontanost, impulzivnost, mimiku i
propratne reci.
Tako bi se moglo doći do patološkog uzročnika
neobične radnje: jednostavna neuravnoteženost, ha-
lucinacije, afekativne pobude, intelektualno propa-
danje, razne sumanute ideje, itd.
A. Lo i K. Dekan
BORDER-LINE v. Granični slučaj
engl., granica razdvajanja
BORELIOZE
Borellia su spirohete koje prenose vaši ili, što je rede
kod čoveka, krpelj, i koje izazivaju rekurentni tifus.
Evoluirajući nekada u obliku epidemija, prilikom
velikih masovnih okupljanja, ratova, rekurentni tifus
je danas opstao samo u nekim žarištima u Etiopiji.
Groznici (rekurentnoj) i opštim znacima oboljenja mo-
gu se pridružiti i neki psihički poremećaji koji se, pre
svega, sastoje u tifoidnim stanjima praćenim konfuzi-
jom i oneirizmom. Anksioznost*, ponekad vrlo živa,
često komplikuje ovu sliku. Često se opserviraju i
manična* stanja praćena fabulacijom na temu veličine,
kao i prolazni nastupi sumanutosti (bouffees deliran-
tes). Neuropsihičke komplikacije su često rezultat udru-
ženog delovanja alkohola; o ovome valja povesti raču-
na prilikom odabiranja terapijskih metoda koje su često
slične terapijama psihoza u toku infektivnih bolesti*.
A. Oben i M. Poro
BOUFFEES DELIRANTES (NASTUPI
SUMANUTOSTI) v. Akutne sumanutosti
u XII veku, bouffer je značilo duvati uz naduvavanje
obraza; delirare, izaći iz brazde {lira, brazda)
BOVARIZAM
izraz stvoren na osnovu Floberovog romana Gospođa
Bovari.
70
Ž. de Gotje (J. de Gaultier) stvara na osnovu ovog
izraza psihološki entitet koji definiše kao »čovekovu
sposobnost da sebe zamišlja drukčijim nego što stvar-
no jeste«. Ovaj pojam, koji danas nije mnogo u
upotrebi, opisao je Ženil-Peren (Genil-Perrin) kao
»blažu formu paranoidne* konstitucije« koja je ob-
uhvatala nadmenost*, taštinu*, nedovoljno rasuđiva-
nje*, kao i izvestan stepen neprilagodljivosti. Docnije,
Morel je naglašavao poremećaj imaginacije* usled
kog »ove osobe uzimaju neko tuđe lice«. U novije
vreme (1954), Dele (Delay) ovu crtu otkriva kod
nekih stvaralaca i neurotičara koji ispoljavaju dubo-
ku odbojnost prema stvarnosti, duboko nezadovolj-
stvo i kod kojih dolazi do spontanog, a zatim voljnog
romanesknog bežanja u imaginarno; takav »bovari-
zam« može da se završi neuspehom ili uspehom.
Izgleda daje bovarizam najbliži neurozi*, i to tačni-
je, histeriji*, u kojoj pretežu nezadovoljstvo i imagi-
nativnost koja ima ulogu kompenzacije.
A. Lo i K. Dekan
BRADIPSIHIJA
Usporavanje intelektualnih funkcija ili bradipsihija,
čije su odlike usporena ideacija, asocijacija i evoka-
cija i teško povezivanje misli, ispoljava se na verbal-
nom i psihomotornom planu. Kada predstavlja po-
sledicu inhibicije*, bradipsihija je izlečiva i nema
trajnijih psihičkih posledica. To je slučaj s psihotič-
nom inhibicijom, odnosno prvenstveno s melanholi-
jom*, gde je psihičko popuštanje samo jedan od
elemenata sindroma opšteg popuštanja. Izvestan
stepen usporavanja intelektualnih funkcija zapaža se
i u Parkinsonovoj bolesti*; a u izvesnim slučajevima
hronične epilepsije*, ovo usporavanje može se pripi-
sati koliko komicijalnoj bolesti, toliko i primenjenoj
terapiji. Bradipsihija je manje specifična kada se
javlja kao jedan od ranih simptoma stanja konfuzi-
je* ili kod moždanih tumora, gde predstavlja pred-
znak intrakranijalne hipertenzije u okviru nekih sta-
nja intoksikacije.
O bradipsihiji je reč i kada se primeti slabljenje
intelektualnih sposobnosti u toku procesa demenci-
je*. Tada ona samo ukazuje na poremećaj intelektu-
alnih funkcija sinteze, intelektualno osiromašenje,
zamor i gubitak inicijative.
V. Kajar i A. Lo
Red. V. P. i N. C.
BRAK
Sa psihijatrijskog stanovišta, kako na kliničkom,
tako i na sudsko-medicinskom planu, brak postavlja
izvestan broj delikatnih problema.
Klinički problemi Izuzev izvesnih nupcijalnih psihoza
na samom početku braka, brak je često izvor više ili
manje ozbiljnih emocionalnih sukoba, ovi sukobi
mogu da izazovu reakcije, bilo odmah, bilo u bliskoj
budućnosti, promenljive jačine (emotivne manifesta-
cije svih vrsta, anksiozne* krize, melanholična* ili
71
konfuzno-melanholična stanja), dublje i dalekosež-
nije posledice (neurotična stanja*); izvesne subjekte
brak može da unazadi za više godina.
Brak je probni kamen koji često otkriva veću ili
manju sposobnost subjekta da se prilagodi zahtevi-
ma svakodnevnog života. U izvesnim slučajevima,
preterana afektivna privrženost roditelja često kvari
bračnu harmoniju i izaziva nevolje u bračnim zajed-
nicama, mržnja i ljubomora roditelja mogu da dobi-
ju dramatičan oblik (»tragične svekrve«). Posebno
treba pomenuti sve oblike i sve vidove bolesne
ljubomore* u bračnom životu koja može da ide do
stanja strasti ili hroničnih sumanutosti* sa interpre-
tativnom strukturom, da unesreći supružnika i iza-
zove ubilačke porive.
Lica, zainteresovana za brak, ili njihove porodice,
često konsultuju lekara pre stupanja u brak, u vezi
podobnosti za bračnu vezu ili mogućnosti da se
pojave ranija patološka stanja. On mora da postupa
sa najvećim oprezom i obzirom. Ako je reč o boles-
niku koga je lečio ili o njegovoj porodici, on će moći
da sasvim slobodno izrazi svoje osećanje ili da da
korisne savete. Ali ako treba da da obaveštenje
drugoj porodici ili trećim licima koje ova pošalje,
onda on mora imati na umu da ga obavezuje profe-
sionalna tajna; a ako smatra da ne postoji medicin-
ski razlog za nesklapanje braka, on može da predlo-
ži medicinsku konsultaciju, koju bi odobrile obe
porodice, sa lekarom koga bi odredila porodica
drugog eventualnog supružnika. Oba lekara bi mog-
la da procene pogodnost buduće bračne veze zavis-
no od poznavanja psihopatologije obeju porodica.
Pošto su vezani profesionalnom tajnom, njihova
uloga bi se svela na davanje ili uskraćivanje saglas-
nosti za brak zainteresovanima, i to, naravno, u
medicinskom pogledu.
Na nesreću, takvi obziri ne postoje kod većine ljudi;
izvesni neurotični ispadi, koji su često nagoveštaj
ozbiljne neuravnoteženosti ili uvod u shizofreniju*,
uzimaju se olako ili ih izvesne porodice namerno
kriju. Ponekad se čak nailazi na predrasudu da je
brak lek za sve te boljke, predrasudu koju čak dele i
loše upućeni lekari: tako je mlada devojka, lečena
od »histerije«*, i proglašena, prema starinskom
shvatanju, sposobnom za brak, često shizofrena
osoba sa početnim poremećajima.
Sudsko-medicinski problemi Valjanost braka: postoje
slučajevi spornih brakova koji mogu da dovedu do
poništavanja ili ništavosti (brakovi debilnih* osoba
ili neuravnoteženih* lica sklopljeni iz hira, okasneli
brakovi nejakih starih osoba, itd.). Od lekara tada
može da se traži mišljenje u vidu uverenja, a pone-
kad i veštačenje. Takva veštačenja su često vrlo
delikatna i moraju biti poverena kvalifikovanim
stručnjacima. Podsetimo ovom prilikom na dve bit-
ne stvari:
1) Da bi brak bio valjan, nužna je slobodna i pot-
puna suglasnost subjekta. Pravnici na to mnogo po-
lažu. Ovu saglasnost bi, dakle, mogla da daju sa-
BRAK
mo lica dovoljno lucidna da procene i predvide
posledice toga čina.
2) Treba apstrahovati svako razmatranje sentimen-
talne ili društvene prirode, te procenjivati samo
strogo medicinske elemente. »Neki čin, poput skla-
panja braka, može da naiđe na neodobravanje zbog
izvesnih razloga opšte prirode, društvene ili, pak,
sentimentalne, a ipak se ne može smatrati činom
koji treba proglasiti ništavim pošto neko lice ima
uvek pravo da da svoj pristanak za neki čin koji
drugi ne odobravaju, ali koji nema oznaku demenci-
je« (A. Klod).
Sa tog stanovišta treba ukazati na više mogućih
slučajeva:
a) Slučaj mladih duševno zaostalih ili neuravnote-
ženih subjekata: tu treba izdvojiti, bilo nenormalnu
sugestibilnost, pojačanu u izvesnim slučajevima sta-
njem strasti, bilo doista ozbiljan poremećaj moći
rasuđivanja. Ovi medicinski elementi će imati utoli-
ko veću važnost pri suprotstavljanju braku ako je
postupak za stavljanje pod starateljstvo u toku. U
slučaju da taj postupak nije pokrenut, dokazivanje
patoloških elemenata mora da se sprovede na najis-
pravniji mogući način.
b) Slučaj starijih, mentalno deficijentnih subjeka-
ta: u izveštaju ili uverenju mora da se tačno opiše
taj defekt, te da se ukaže na neurološke i opšte
znake koji često prate senilno* ili presenilno* opa-
danje intelektualnih sposobnosti. Izvesno je da
u takvom slučaju nedostaje slobodna i potpuna
saglasnost, kao ni procena svih posledica takvog
čina.
c) Najnezgodniji su slučajevi bolesnika sa periodič-
nim* napadima koji mogu da stupe u brak u vreme
lucidnih intervala*, u kom slučaju nema mesta po-
ništenju braka, ili da ga zaključe na početku manič-
nog ili melanholičnog napada. U tom slučaju, njego-
va valjanost može da se osporava, ali ako ga je
subjekt sklopio u lucidnim intervalima, poništenje
uopšte nije prihvatljivo.
d) Pomenimo takođe da se kao sporna može poja-
viti saglasnost za brak data pod uticajem toksičnih*
materija: (pijano stanje, mentalno propadanje hro-
ničnih alkoholičara*, ropska zavisnost od omamlju-
jućih sredstava*).
e) U nekim, vrlo preciznim slučajevima, neke ne-
svesne motivacije su mogle da navedu neku osobu
da stupi u brak, iako u tom trenutku sigurno nije
postojala njena slobodna i potpuna saglasnost, što
ne znači da je bila pod dejstvom nekog patološkog
stanja u pravom smislu, trajnog ili prolaznog. To su,
konačno, samo slučajevi posebne vrste, a iskustvo je
pokazalo da upravo tu dolazi do najvećih razmimoi-
laženja u tumačenju.
f) Postoje, najzad, slučajevi prisilno hospitalizova-
nih* bolesnika. Sama činjenica prisilne hospitali-
zacije nije dovoljna da ih spreči u zaključenju bra-
ka; potrebno je da uz to budu pod merom zabra-
ne pravne sposobnosti*; u prvom slučaju, njihov
BRATOUBISTVO
brak uvek može da bude poništen u odgovaraju-
ćem sudskom postupku.
A. Poro
BRATOUBISTVO
Krvni zločin koji dovede do smrti brata ili sestre,
naziva se bratoubistvom. Sa sudsko-pravnog stano-
višta, srodstvo se smatra otežavajućom okolnošću u
slučaju zločina.
Antička književnost ponudila nam je starovremske
primere bratoubistva i, već u antici, bio je to zločin
gnusniji od drugih (poslednji od Horacija koji je
ubio sestru mora na sud). Bratoubistva najčešće
imaju bilo društveni, bilo patološki karakter u kon-
tekstu sumanutosti: kod onih sa društvenim obe-
ležjem, u pitanje se dovodi slika porodice (ljubomo-
ran ili revandikativno nastrojen brat koji želi da
kazni sestrino ponašanje, smatrano antidruštvenim);
u bratoubistvima patološke prirode, bilo u kontek-
stu sumanute ljubomore, bilo u kontekstu paranoid-
ne sumanutosti, sestra ili brat ubijaju sestru ili bra-
ta, tako da se ovaj čin mora smestiti u psihoanali-
tički klinički kontekst pošto bratoubistvo podseća
na ubistvo roditelja.
Š. Bardena i Ž.-P. Maše
BRIKEOV (BRIQUET) SINDROM v. Histerija i
Histerična neuroza
BRIŽNA NEGA (MATERNAGE)
od lat. mater, majka
Ovim pojmom se označava preterano brižno, maj-
činsko ponašanje bolničkog osoblja prema bolesni-
cima. Korisno u izvesnim slučajevima (afektivna
nezajažljivost, nezrelost), ono može postati štetno
ako produžava unedogled zavisnost od zdravstvene
ustanove i bolničkog osoblja.
M. Poro
BRUCELOZE
prema imenu Dejvida Brusa (David Bruce), koji je
otkrio klicu melitokokcije
Bruceloza, ili melitokokcija, ili malteška groznica, ili
mediteranska groznica (talasemija), zajednička je
bolest čoveka i životinja, izazvana trima vrstama
bakterija roda Brucella: B. melitensis, B. abortus
bovis i B. abortus suis.
Čitav niz malih simptoma prati maltešku groznicu
tokom njene spore evolucije u talasima: uvek veoma
izražena astenija*, depresija*, poremećaji raspolože-
nja i karaktera, ponekad prošarani lakim epizodama
oneirizma*; izrazita stanja konfuzije* mogu se opser-
virati u toku ove bolesti, čas sa prevagom optuzije,
čas sa prevagom oneirizma i agitacije. Mogu se
javiti u svakom trenutku evolucije bolesti, nekada
čak i posle smirivanja groznice.
72
Uočene su, isto tako, i pojave meningo-encefalitisa*
sa vrlo polimorfnom kliničkom slikom: akutni azo-
temični psihoencefalitis sa poremećajima svesti (tor-
pidnost, optuzija), neznatnije alteracije psihičkog
života praćene afektivnom ravnodušnošću, poreme-
ćajima pamćenja*, euforijom i neurološkim znaci-
ma, poput konvulzivnih* kriza, piramidalnih pore-
mećaja, oštećenja kranijalnih nerava (naročito VIII
par), koji ponekad simuliraju potrebu za neurohi-
rurškom intervencijom.
Rože (Roger) i Kremje (Cremieux) su, pomoću ne-
pobitnih opservacija, pokazali mogućnost pojave
poznih psihoza do kojih dolazi za vreme rekonvales-
cencije i koje imaju progresivnu evoluciju. Progno-
za, nekada vrlo neizvesna, potpuno se izmenila po-
sle pojave antibiotika.
Postavljanje dijagnoze je nekada vrlo delikatno uko-
liko lekar nema dovoljno znanja iz epidemiologije.
Podsetimo na kliničku trijadu simptoma koja treba
da uputi na melitokokciju: groznica u talasima,
obilno znojenje, artralgije; dodajmo i učestalost me-
ningealnih reakcija. Od pomoći mogu biti i labora-
torijske analize: leukoneutropenija, hemokultura,
Rajtova (Wright) seroaglutinacija, intra-dermo-re-
akcija na melitin po Barnetu (Burnet) i druga sero-
loška ispitivanja (fiksacija komplementa, imunoflu-
orescencija). U akutnim i subakutnim oblicima neu-
romeningitisa, specifična serologija u likvoru obično
je pozitivna.
Hronična bruceloza može da dovede do onoga što
se naziva bruceloznom iznemoglošću praćenom du-
bokom fizičkom, psihičkom, seksualnom asteni-
jom*, poremećajima karaktera, bolom u mišićima,
osteoartikularnim bolovima, znojenjem pri najma-
njem naporu, diskretnom prolaznom groznicom,
pojavom alergije sa recidivom. Jedino što ovde po-
maže da se postavi dijagnoza, jeste izrazito pozitiv-
na intra-dermo reakcija na melitin. U ovom stadiju-
mu, serologija je često negativna.
U osnovi terapije bruceloza stoji kombinovanje dva-
ju antibiotika: tetraciklin-streptomicin ili, po želji,
tetraciklin-rifampicin. U hroničnim formama, može
se prepisati antigenoterapija desenzibilizacije meliti-
nom ili vakcina CRFO, odnosno Monpelijeova
(Montpellier) vakcina PI.
M. Poro
BRUKSIZAM ILI BRIKOMANIJA
od gr. brykein, škrgutati zubima
Bruksizam predstavlja oblik regresivnog ponašanja
koje dovodi do škrgutanja zubima tokom noći, što
je katkada čujno i za okolinu. Ovaj poremećaj, čest
kod dece, obično nailazi za vreme paradoksalnog
sna (spavanje*). Obično nastaje u uzrastu od tri
godine i može da potraje sve do adolescencije, često
udružen sa govorenjem u snu. I kod deteta i kod
odrasle osobe, kao uzrok pojave ili pogoršanja ovog
poremećaja, često se navode faktori emocionalne
73
napetosti vezane za strah od odvajanja, na anksioz-
nom terenu. Ovaj poremećaj može imati i takve
razmere da data osoba po buđenju oseti jake mandi-
bularne bolove; u najtežim slučajevima, opservira se
hipertonija mandibularnih mišića i tako reći redov-
na pojava istrošenosti zuba, zavisno od kvaliteta
zubne okluzije.
Terapija ovoga poremećaja iziskuje veliku opreznost
i uzimanje u obzir psihološkog faktora. Istini za
volju, stomatološka terapija optuženog okluzalnog
faktora (zubne navlake i mostivi) može da ubrza
teške dekompenzacije.
Škrgutanje zubima u budnom stanju (bruksomanija)
može da se sretne, kao i druge pojave stereotipija*,
kod vrlo regresivnih oligofrenih* ili shizofrenih*
bolesnika.
A. Lo i V. Kajar
BUBREŽNA INSUFICIJENCIJA
od lat. /n-, lišen, sufficere, staviti ispod, snabdeti, biti
dovoljan
U hroničnim nefritisima i u uremiji oduvek su opisi-
vani dosta česti i značajni mentalni poremećaji pod
nazivom „Brajtovo (Bright) ludilo". Na osnovu
mnoštva prikupljenih činjenica mogu se opisati sle-
deći klinički vidovi:
a) akutna bubrežna insuficijencija, ma kakva bila
njena etiologija, može imati kao komplikaciju sin-
drom konfuzije, uz mioklonije, pa čak i konvulzivne
krize. Elektroencefalografski snimak, mada obično
nepravilan nije specifičan;
b) hronična bubrežna insuficijencija može dovesti do
komplikacija vezanih za azotemičnu intoksikaciju, de-
finišući uremijske encefalopatije [staro „Brajtovo lu-
dilo"]. Manji intelektualni deficit, zamaranje, teškoće
u koncentraciji, apatija uobičajeni su znaci u počet-
noj fazi. Tome se često pridružuju poremećaji raspo-
loženja i karaktera. Na malo razvijenijem stadiju
može da dođe do nastupa konfuzije sa halucinacija-
ma, ili do kriza, bilo katatoničnog stupora [Briso
(Brissaud) i Lami (Lamy)], bilo psihomotorne agita-
cije sa snažnom anksioznošću Klodove (Claude) i
Selijeove (Ceillier) uremijske fuge]. Uremija je tada
vrlo povišena, a poremećaji, koji se zapažaju na
elektroencefalogramu, po pravilu su proporcionalni
jačini poremećaja. Ove krize konfuzije i pometenosti
češće su kod bolesnika sa uremijom duže evolucije.
c) druge psihijatrijske komplikacije bubrežne insu-
ficijencije ne moraju da budu povezane sa hiperazo-
temijom. Tako arterijska hipertenzija može da dove-
de do poremećaja budnosti, do intelektualne tro-
mosti, čak do konfuznog stanja koje je simptomatič-
BURNEVILOVA (BOURNEVILLE) BOLEST
no za moždani udar. Epizode sumanutosti i haluci-
natorne epizode opisane su prilikom ozbiljnih elek-
trolitičkih poremećaja. Smanjeno lučenje bubrega
dovodi do akumulacije katabolita u krvi što izaziva
komu ili konvulzivne krize. Psihotropne supstance,
čiji su konfuzogeni potencijali poznati, biće u tim
slučajevima prepisani sa posebnom opreznošću. Tre-
ba imati na umu da je klarens bubrežne insuficijen-
cije klasična kontraindikacija za lečenje litijumovim*
solima;
d) pravi psihijatrijski akcidenti su postali mnogo
redi otkako se hronična bubrežna insuficijencija leći
dijalizom. U stvari, pravilno lečenje znatno ograni-
čava rizike od metaboličkih poremećaja. Zauzvrat,
kod dugotrajno dijaliziranih osoba opisana je [Sabu-
ro (Sabouraud)] progresivna mioklonična encefalopa-
tija dijaliziranih osoba ili „demencija dijaliziranih
osoba", neizlečivo, ali srećom vrlo retko oboljenje,
verovatno izazvano akumulacijom soli aluminijuma
koje sadrži voda za dijalizu;
e) glavni psihijatrijski problemi u današnje vreme
vezani su za prilagodavanje bolesnika bolesti i leče-
nju. Psihološke posledice dijalize, koja je promenila
prognozu hronične uremije, ali isto tako suštinski
izmenila životne uslove bolesnika, ovde mogu tek da
se nagoveste. Anksioznost i depresija su samo naj-
češće manifestacije tog stanja, sa opadanjem libida i
nesanicom. Kod tih hendikepiranih osoba, koje su u
određeno vreme vezane za „aparat" što ih održava
u životu, posebna pažnja mora da se posveti teles-
nom doživljaju. Primenom Roršahovog (Rorschach)
testa otkriveni su česti osećaji telesnog komadanja,
distorzije slike tela [Moskovic (Moscowicz)]. S druge
strane, bolesnici kojima je presađen bubreg imaju
složene psihološke probleme, kao što su osećanja
krivice, duga [Valijer (Valliere)], naročito kada je
davalac član porodice. Najzad, nisu retki ni sukobi
sa medicinskim osobljem koje obavlja dijalizu, bilo
da ponašanje ide od prividne saradnje sa krajnjom
regresijom ili, nasuprot tome do stalnih zahteva i
suprotstavljanja propisanim pravilima; ponekad se
sreće ponašanje koje je doista samoubilačko.
P. Kalve i Ž.-K. Školo
BULIMIJA v. Manija, Senilna demencija
od gr. boulimia, doslovno glad /7//ttas,)govečeta (bous)
Patološka potreba za unošenjem velikih količina
hrane, najčešće praćena osećanjem gladi.
M. Poro
BURNEVILOVA (BOURNEVILLE) BOLEST v.
Tuberozna skleroza
 c
CENESTEZIJA
od gr. kol'ne, zajednički, opšti i aisthesis, oset, osećaj,
sposobnost osećanja
Pojam od istorijskog značaja, čiji se izvori mogu
otkriti u skolastičkoj i aristotelovskoj tradiciji.
Zdrav razum [na fr. sens commun, što doslovno znači
„opšti, zajednički osećaj, osećanje"] bio je za Aristo-
tela ujedinitelj čulnih datosti, „koren" pamćenja i
imaginacije i čuvar rasudne moći. Zato je psihopato-
logija XIX i početka XX veka dvosmisleno tumačila
cenesteziju.
Rejl (Reil) ju je definisao kao „neodređeno osećanje
našeg bića nezavisno od sudelovanja čula". Pejs
(Peisse) (1844), kao „osećanje putem kog JA doživ-
ljava sopstveno telo kao svoje a duhovni subjekt
opaža i oseća svoje egzistiranje u ograničenom ras-
ponu organizma". Kotar (Cotard, 1844) je poistove-
ćivao cenesteziju s opštim afektivnim tonalitetom.
Cenestezijske „datosti", konstituisane sveukupnošću
proprioceptivnih i interoceptivnih aferencija, pred-
stavljaju neku vrstu vegetativne ili splanhnične svesti
[P. Roa (P. Roy), 1905].
Tako se tri moguća značenja ovog termina superpo-
niraju i prepliću u tradiciji vezanoj za cenesteziju:
1. značenje psihičkog stanja koje utemeljuje svoje-
vrsnu subjektivnost koja bi se neposredno i somatski
osećala („osećanje postojanja");
2. značenje opšleg afektivnog tonaliteta [Giroova
(Guiraud) cenotimija] u kome se potvrđuje još u
antici ustanovljena dvosmislenost koja postoji izme-
đu oseta i osećanja;
3. značenje, više „neurološko", objedinjavanja
unutrašnjih čulnih datosti.
Shvatanje cenestezije kao čiste subjektivnosti i teme-
lja onog „čisto psihološkog", nesvodljivo individu-
alnog, nesocijalizovanog, neizrecivog, u središtu je
teze Š. Blondela (C. Blondel) o „bolesnoj svesti"
(1914). Već je Kotar shvatio sumanutost kao „pre-
komerje subjektivnosti... vezano za preuveličavanje
cenestezijskih stanja". Depersonalizacija je takođe
često smatrana cenestezijskim poremećajem.
Cenestezija, shvaćena kao opšta afektivna datost,
veoma je bliska modernom pojmu raspoloženja* i
predstavlja osnovu „timičkih" teorija psihopatologi-
je [Giro, Dele (Delay)]. Što se tiče cenestezije svede-
ne na sintezu unutrašnjih oseta, ona se shvata kao
jedna vrsta neurološke funkcije, čijom su se ošteće-
nošću mogle, po Dipreovom (Dupre) mišljenju, ob-
jasniti cenestopatije*, a po nekim zastarelim učenji-
ma, psihička oboljenja koja stavljaju u pitanje teles-
ne organe, to jest hipohondrija*.
A. Morel
CENESTOPATIJE
od gr. koinotes, opšti karakter i pathos, bolest
Termin koji su 1907. predložili Dipre (Dupre) i
Kami (Camus) za označavanje poremećaja „opšteg
senzibiliteta" (cenestezija*) definisanih kao „jednos-
tavni, esencijalni, poremećaji, nesvodljivi na neki
drugi bolestan proces... lokalizovani, razgraniče-
ni", no koji ne odgovaraju nikakvoj anatomskoj
nervnoj oblasti. Ti „poremećaji centralnog senzibili-
teta organa" bliži su paresteziji nego algiji, i, u
„čistim" slučajevima, ne dovode ni do kakvog su-
manutog* tumačenja. Treba ih razlikovati od „bo-
lesti ličnosti". Cenestopatije su, ,,u senzitivnoj oblas-
ti kao celini, ekvivalent halucinoza* u senzornoj
oblasti". One su za Diprea „samo jedna vrsta pares-
tezija".
Najčešće su lokalizovane u glavi, rede u toraksu ili
abdomenu. „Reč je o čudnim osetima, često neodred-
ljivim, koje bolesnici opisuju pomoću mnoštva slika i
upoređenja." Njihova evolucija je uglavnom hronič-
na, njihova terapija „krajnje oskudna i nezahval-
75
na". Dipre ih je smatrao kliničkim izrazom „neurav-
noteženosti* senzibiliteta".
Pored čistih oblika, Dipre je priznavao mogućnost
„vezanične"* evolucije cenestopatija i njihovo ,,kon-
tingentno" povezivanje s raznim psihijatrijskim pore-
mećajima („ekscitacija ili depresija*, uznemirenost,
razdražljivost, anksioznost*, neurastenija*, opsesi-
je*, hipohondrične* preokupacije"), ,,u skladu s
ličnim odlikama subjekta". On navodi interpretativ-
ne mehanizme sumanutosti* s cenestopatskom os-
novom i hronične halucinatorne sumanutosti* s ha-
lucinacijama opšteg senzibiliteta, gde bi, ,,u nastan-
ku psihoza", cenestopatija igrala ulogu „analognu
ulozi psiho-senzornih poremećaja".
Učenje o cenestopatijama, kao i učenje o halucino-
zama, danas izgleda suviše jasno da ne bi bilo
preterano shematično: ono postulira potpunu izolo-
vanost „senzitivnog" i „psihičkog", protivrečnu mo-
gućnosti, koju je prihvatio Dipre, geneze sumanu-
tosti putem „tumačenja" senzitivnih poremećaja.
Danas se teško može odbraniti takva koncepcija,
neodvojiva od konstitucionalizma*.
Ipak treba priznati da semiološki opis „čistih cenes-
topatija" odgovara svojevrsnoj kliničkoj istini; me-
đutim, kad se eliminišu neurološke algije, ispitivanje
u svim slučajevima otkriva postojanje neurotične
patologije.
A. Morel
E. DUPRE, Pathologie de l'imagination et de l'emotivite,
291-304, Pariš, Payot, 1925; G. MARGUERY, Les Cenesto-
pathies, doktorska teza, Toulouse, 1949.
CENOTIMIJA v. Cenestezija
od gr. kome, opšti, zajednički i thymos, srce, osećanje,
raspoloženje
CENTRENCEFALNO v. Limbički sistem
od gr. kentron, igla, vrh, središte i enkephale, mozak
CEPANJE KAO MEHANIZAM ODBRANE v.
Mehanizmi odbrane
CEREBRALNA ARTERIOSKLEROZA
od lat. cerebrum, mozak i gr. arleria, arterija, skleros,
tvrd
Nozologija psihijatrijskih poremećaja u cerebralnoj
arteriosklerozi postavlja problem njenih odnosa, s
jedne strane sa senescencijom, s druge strane sa
senilnom i presenilnom deminacijom. Do kraja pro-
šlog veka, „senilna demencija"* bila je pojam koji je
obuhvatao sve psihijatrijske poremećaje u senilnosti.
Njegovo razdvajanje, na podsticaj Klipela (Klippel) i
Ž. Lermita (J. Lhermitte), na senilnu i vaskularnu
demenciju, u prvim godinama dvadesetog veka, pred-
stavljalo je polazište čitavog niza anatomsko-klinič-
kih radova: jedni izdvajaju elementarne lezije u senil-
noj demenciji* [„senilna ploča" po Simkovicu
CEREBRALNA ARTERIOSKLEROZA
(Simchovvicz), 1914], kao i u oblicima presenilne
demencije [Pik*, Alchajmer*]; drugi otkrivaju mik-
roskopske vaskularne lezije: Morelovu i Vajldijevu
(Wildy) (1952) dishoričnu angiopatiju i Pantelakiso-
vu (Panthelakis) angiopatiju (1964). Većina autora
podvlači difuzni karakter višestrukih minimalnih
kortikalnih lezija u vaskularnim demencijama, za
razliku od više ili manje prostranih lokalnih lezija, u
čisto neurološkim oštećenjima. Dele (Delay) i Brion
(1962) uneli su, međutim, ravnotežu u ovu shemat-
sku podelu, pokazujući da postoje i demencije sa
lokalnim lezijama.
Zavisno od autora, vaskularne demencije predstav-
ljaju 20 do 40% svih demencija. Njihova pojava i
evolucija naročito su obeležene naglim pogoršanjem
stanja, za kojima usledi delimično oporavljanje. Po-
red vaskularne dijateze, izgleda da i neki drugi
činioci higijensko-dijetetički, igraju i ulogu koja nije
zanemarljiva. Najzad, promenljiva topologija ana-
tomskih lezija objašnjava različitosti opserviranih
kliničkih slika.
1. PATOLOŠKA ANATOMIJA
Arteriosklerozom, terminom koji je 1833. godine
uveo Lobštajn (Lobstein) da bi označio makroskop-
sko otvrdnjavanje arterija, nazivaju se, u stvari, vrlo
različiti bolesni procesi. Za pobornike jedinstvene
koncepcije [Maršan (Marchant), 1904], aterosklero-
za je jedinstven proces koji se očituje u različitim
oblicima, zavisno od toga koje sudove pogađa. Dua-
lističke teorije, naprotiv, suprotstavljaju aterosklero-
zu ili arteriosklerozu, koje odlikuje infiltracija lipida
na velikim i srednjim sudovima, i arteriolosklerozu,
difuznu hijanilozu koja pogađa arteriole čiji je pro-
mer ispod 200 mikrona. Izgleda da se ova poslednja,
posledica sistemske hipertenzije, ispoljava vrlo rano
i naročito pogađa unutrašnje organe, obično štedeći
mozak i miokard.
U mozgu se javljaju tri vrste lezija:
1) Obična arterioskleroza, pojava srodna „normal-
noj senescenciji"arterija: ovaj difuzni evolutivni pro-
ces obuhvata zadebljavanje intime i vodi fibrokalci-
jumskoj invaziji zida („arterije u vidu lule"). Cereb-
ralna vaskularizacija, relativno zaštićena, poslednji
je deo oblasti arterija koji biva obuhvaćen; zato se
prve kliničke posledice najčešće i uočavaju posle
sedamdesete godine.
2) U patološkoj aterosklerozi, do histološkog počet-
ka dolazi sa izvesnim zakašnjenjem ali su, s druge
strane, kliničke posledice ranije i mnogo teže. Pove-
zana sa nekim anomalijama u metabolizmu glicida i
lipida u endarterijumu, ateroskleroza se ispoljava
degeneracijom intime čiju progresivnu posledicu
predstavlja obrazovanje ateromatozne ploče. Poznata
je sklonost ateromatoznog oboljenja prema velikim
sudovima na vratu i Vilisovom (Willis) šestouglu.
3) Najzad, izgleda da su neke elementarne arterij-
ske lezije svojstvene centralnom nervnom sistemu:
specifična patologija kongofilne angiopatije, disho-
CEREBRALNA ARTERIOSKLEROZA
rične angiopatije (čija se srodnost sa senilnom plo-
čom dovodi u pitanje), taloženja kalcijuma u Faro-
voj (Fahr) bolesti, može se nadovezati na lezije
obične arterioskleroze.
Parenhimatozne cerebralne lezije razlikuju se prema
topografiji vaskularnih lezija:
1) Embolije ili cerebralne hemoragije su posledica atero-
matoze velikih krvnih sudova odgovorne su za akutne
ishemične lezije. Opšti deficit crkulacije, srednje jačine i
ograničenog trajanja, može da izazove leziju, selektivno,
samo kod ganglionarnih ćelija: to je Špilmajerova (Spi-
elmaver) ishemična nekroza. S druge strane, jedan loka-
lizovaniji deficit, ali iznenadan i snažan, izaziva „nekro-
zu sa likvefakcijom" (belo ili crveno razmekšavanje)
ograničenu na jedan jasno određen vaskularni predeo.
2) Lagana progrsivna ishemija („vaskularni mo-
zak") izaziva lezije koje su razbacanije, često infrak-
liničke. Histološki pregled pokazuje višestruka raz-
mekšana mikrožarišta u korteksu i/ili centralnim
sivim jedrima. Retraktilni ožiljci ovih lezija odgo-
vorni su za bradavičasta stanja (SPATZ) i granuloz-
ne atrofije. Pomenute alteracije sklone su lokalizaciji
na prelazu dvaju arterijskih područja.
3) Hipertenzija kao bolest i, uopštenije uzev, svi
oblici arterijske hipertenzije, hronični ili paroksistič-
ki, u stanju su da dovedu, osim do razmekšavanja i
hemoragija, do posebnih kortikalnih promena koje
obrazuju hipertenzivnu encefalopatiju praćenu arteri-
olokapilarnom sklerohijalinozom, odgovornom za
mnogobrojna mikromalacična žarišta [Bizvangerove
(Bisvvanger) supkortikalne encefalopatije].
II. FIZIOPATOLOGIJA
Cerebralna arterioskleroza, čak i kada je svedena na
svoj najjednostavniji izraz, kao kod osobe u pood-
maklim godinama i savršenom zdravstvenom stanju,
upućuje na postojanje relativne insuficijencije krvo-
toka, praćene hipoksijom tkiva. Bilo da su lezije
rasejane ili da je reč o ateromatozi velikih sudova,
eventualna intervencija kolaterala objašnjava, s jedne
strane, raznolikost ishemične nekroze za neku datu
začepljenost, a, s druge strane, to što parenhimatozne
lezije zadugo mogu ostati pritajene. Valja isto tako
voditi računa i o nekim drugim činiocima: arterijski
pritisak, hiperkapnija ili hipoksija, policitemija, pro-
mene viskoznosti krvi, intravaskularno nagomilava-
nje crvenih krvnih zrnaca, anemija, hipoglikemija,
mogu znatno uticati na promenu cerebralne cirkula-
cije. Ovo latentno bolesno stanje ispitano je na osno-
vu merenja protoka krvi u mozgu [Lajzenova (Lay-
sen) i Ingvarova ispitivanja sa radioaktivnim kripto-
nom, i Besova i Žeroova (Geraud) sa radioaktivnim
ksenonomj. Ako je neosporno da pojedini ljudi u
starijem dobu imaju normalan protok krvi u mozgu,
kao i normalnu potrošnju kiseonika (DSC : 55 ml
lOOg/mn, a potrošnja kiseonika 3,5ml/100g/mn),
to nije slučaj sa većinom arteriosk^erotičnih stari-
jih ljudi kod kojih su ovi rezultati umanjeni
(53,3 ml/100 g/mn za DSC i 3,3 ml/100 g/mn, za CO,
76
prema Besu i Žerou). Lasen (Lassen), Munk
(Munck) i Toti (Tottev) uspostavili su relaciju izme-
đu smanjenja protoka krvi u mozgu i potrošnje
kiseonika, s jedne strane, i, sa druge, težine arterio-
patskih demencija (u kojima potrošnja kiseonika
može da padne na 2 ml/l00g/mn, u jako ozbiljnim
sindromima demencije). Najzad, poznato je danas
da faktori cirkulacije nisu jedini uzročnici cerebralne
involucije i da se značajna uloga u tome mora
pripisati centralnim neuromedijatorima.
III. KLINIKA
a) Prodromalne psihičke manifestacije
1) Sindrom „psihičke astenije" razvija se podmuklo
kod osoba koje se naročito žale na umni zamor, na
teškoće u pogledu pamćenja, na nedostatak pažnje i
na poremećaje prilikom uspavljivanja. Okolina mo-
že da uoči lako padanje u jarost, nezainteresovanost
za uobičajene poslove, hiperemotivnost [„površnu,
egocentričnu i puerilnu", prema Alažuaninu (Alajo-
uanine) i Minjou (Mignot)]. Testovi obično po-
tvrđuju mnestički deficit opadanje interesovanja i
pažnje, a povremeno pokazuju i poremećaj samokri-
tičnosti. Najčešće je reć o muškarcima blizu šezdese-
te, kod kojih se uočava arterijska hipertenzija sa
posledicama na kardiovaskularnom sistemu ili bez
njih, arteriopatija mrežnjače i hiperlipidemija praće-
na hiperholesterolemijom.
2) Poremećaji raspoloženja i karaktera katkada su
naglašeniji, u vidu anksioznosti*, ideja o nesposob-
nosti, plačljivosti ili, na višem stupnju, dolazi do
stanja depresije*, eventualno melanholične, ili do
hipomanične* agitacije praćene noćnim nemirima,
ili, štaviše, do sumanutih ideja (persekucija*, ljubo-
mora*), do nemotivisanih, eventualno razvratnih
radnji, u suprotnosti sa uobičajenim ponašanjem.
3) Konfuzna stanja su česta, a minima [„intermiten-
tna cerebralna klaudikacija", „psihoplegija" po
Logru (Logre) i Dezeu (Deshaies)], neretko i nagla-
šenija: prolazne epizodne manifestacije koje se pripi-
suju prolaznim naletima ishemije, sa gubljenjem
svesti o porodičnim odnosima, pa čak i sekundarno
stanje praćeno fugama. Ovi kratkotrajni napadi, do
kojih obično dolazi predveče ili noću, praćeni suma-
nutošću anksioznog oneirizma*, ne ostavljaju nikak-
vog traga sutradan. Međutim, njihovo ponavljanje i
zadržavanje postoneiričkih tragova mogu dovesti do
„oneiričke sumanutosti starijih lica" obeležene per-
sekucijom, koju je opisao Režiš (Regis). Najkarakte-
rističniji napadi konfuzije sekundarni su u odnosu
na neki iktus: pored neuroloških znakova fokalizaci-
je (paraliza, narušavanje simboličkih funkcija), uo-
čava se i obnubilacija, poremećaji pamćenja, oneirič-
ka sumanutost, poremećaji koji mogu prerasti u
dubok intelektualni deficit.
b) U toku difuzne konstituisane cerebralne arterios-
kleroze
Danas se arteriopatskim demencijama, u pravom
smislu, protivstavljaju anatomsko-klinički oblici u
kojima preovlađuje neurološka strana.
77
1) Među ovim poslednjim, u kojima dominiraju
neurološke smetnje:
a) Pseudobulbarna paraliza, koja se najlakše pre-
poznaje. Ovaj sindrom, koji je opisao Tirel (Thurel)
(1929), izazvan je manje ili više raširenim razmekša-
vanjem dvaju koritiko-bulbarnih snopova. Javlja se
rano (2/3 slučajeva pre navršenih 60 godina), evolu-
cija mu je spora i prograsivna, klinička slika pove-
zuje poremećaje fonacije sa karakterističnom dizar-
trijom, monotonom, lišenom tembra (gubljenje me-
lodije govora), poremećaje gutanja sa sijalorejom i
očuvanjem bulbarnih refleksa u farinksu, kao i po-
remećaje mimike sa nepomičnim, bezizraznim,
„plačljivim" ili začuđenim izrazom lica. Ideičko sti-
mulisanje ovih pacijenata izaziva preterano i produ-
ženo, značenjem bremenito, izražavanje „smeha i
spazmodičnog plača", za čim slede napadi kašlja i
gušenja. Neurološki pregled otkriva bilateralno oš-
tećenje voljne pokretljivosti donjeg facijalnog prede-
la i izostajanje facio-lingvo-faringealnih refleksa.
b) Lakunarni sindrom po Pjeru Mariju (Pierre Ma-
rie), otkriva postojanje mnogobrojnih „lakuna" ili
žarišta mirkoskopskog razmeksavanja promenljive
starosti, rasejanih po sivim jedrima [„sitasto stanje",
po Foktu (Vogt)] i beloj supstanciji protuberancija.
Posle nekoliko hemiplegičnih iktusa praćenih deli-
mičnim zalečenjem, kliničku sliku obrazuju pareza
donjih udova sa hodanjem sitnim koracima, bilate-
ralni znak Babinskog, dizartrija i intelektualni defi-
cit praćen velikom emocionalnom labilnošću. Smrt
nastupa naglo, pod slikom duboke demencije, obič-
no zbog obilne cerebralne hemoragije.
c) Rigidnost mišića kod obolelih od arteriosklero-
ze, po Fersteru (Foerster, 1921), hipokinetički sin-
drom palidalne rigidnosti u stvari je samo parkinso-
nov sindrom vaskularnog porekla.
d) Paraliza u fleksiji kod starijih lica obolelih od
arterioskleroze, prema Alažuaninu povezana sa di-
fuznim cerebralnim vaskularnim lezijama, stvara sli-
ku vrlo srodnu lakunarnom sindromu Pjera Marija,
ali se od njega razlikuje postupnim početkom, za-
maranjem pri hodanju, disfazijom i bilateralnim
piramidalnim sindromom. Kako demencija postaje
očigledna, pacijent sve više postaje vezan za poste-
lju, i razvija se kontraktura u fleksiji koju sekundar-
no fiksira retrakcija tetiva.
2) Vaskularne ili arteriopatske demencije predstav-
ljaju nehomogene deterioracije, čija se evolucija od-
vija na mahove, povezane sa neznatnim višestrukim
razmekšavanjima koja dovode do prednjih i/ili za-
dnjih lezija, kortikalnih ili supkortikalnih. Danas se
razlikuju:
a) Čiste vaskularne senilne demencije, koje predstav-
ljaju 20% svih oblika senilne demencije (najčešće su
mešovite senilne demencije: 50% slučajeva). Lezija
koja se najčešće javlja jeste difuzna demijelinizacija
bele supstance, u većem obimu na zadnjem delu,
dovodeći do Bisvangerove supkortikalne encefalopa-
CIKLOTIMIJA
tije. Ona odgovara dubokoj demenciji, praćenoj glo-
balnim mnestičkim poremećajima, poremećajima
simboličkih funkcija i rezolutivnim i čestim iktusi-
ma.
b) Presenilne vaskularne demencije, koje obično na-
staju u vreme presenilnih demencija (između 45. i
55. godine s.tarosti), obuhvataju bilateralno i siste-
matizovano rasejane lezije granularne atrofije [Pen-
čev (Pentschew)] koje prvenstveno pogađaju tempo-
ro-parijeto-okcipitalno raskršće. Slika demencije,
prema tome, ima neka posebna obeležja: oštećenje
simboličkih funkcija i krajnje otežano komunicira-
nje sa ovim pacijentima.
c) Fokalne vaskularne demencije nastaju iz isto tako
bilateralnih žarišta razmeksavanja, prvenstveno u oblas-
ti zadnje cerebralne arterije: najklasičniji njihov izraz
predstavljaju biokcipitalni simetrični oblici [Did (Dide) i
Botkaco (Botcazo), 1902] sa dvostrukom hemianopsi-
jom, poremećajem pamćenja i Korsakovljevim (Korsa-
kofl) sindromom. Opisane su i asimetrične okcipitalne
forme koje okcipitalnoj leziji dodaju kontralateralno
razmekšavanje talamusa, kao i bitalamična oštećenja
koja obrazuju kliničku sliku srodnu progresivnoj parali-
zi, i bitemporalna, odnosno bifrontalna oštećenja.
IV. DIJAGNOZA
Dijagnoza cerebralne arterioskleroze postavlja se
naporedo sa utvrđivanjem ostalih cerebralnih organ-
skih procesa koji mogu da pogode ljude zrelih godi-
na, naročito presenilnih [Pik (Pick), Alchajmer (Al-
zheimer)] i senilnih demencija: kriterijumi za postav-
ljanje dijagnoze su evolucija bolesti na mahove, dugo
očuvana svest o poremećaju, fokalni neurološki zna-
ci, odlike osnovnog poremećaja (kardio- ili vaskulo-
patije, poremećaji metabolizma lipida i glicida).
EEG može da bude od pomoći samo kod fokalnih
oblika. Funkcionalno ispitivanje cerebralne cirkula-
cije [Dopler (Doppler)] uvek mora da prethodi even-
tualnoj arteriografiji koja je eventualno indikovana
onda kada se sumnja na postojanje neke lezije na
moždanom stablu. Tomodenzitometrija, najzad,
može pokazati znake asimetrične ventrikularne dila-
tacije koja daje fokalni karakter cerebralnoj leziji.
P. Kahe i Ž-K. Skoto
J. DELARUE, R. LAUMONIER, Arteriopathie dystrophique
ou degenerative, Anatomopathologie, tom 1 (str. 158 — 159),
Pariš, Flammarion, 1978; S. BRION, Atrophies et scleroses
cerebrales; EMC; Neurologie, 17056 A, 109-1981; J. BOU-
DOURESQUES, M. TOGA, P. NAQUET, H. GASTAUT, In-
suffisance circulatoire cerebrale et ramolisement cerebral,
EMC, Neurologie, 17046, A 10-1970; A. BES, G. GERA-
UD, Circulation cerebrale, 2 toma, Sandoz, Pariš, 1974.
CEREBRALNI PEPTIDI v. Neuropeptidi
od lat. cerebrum, mozak i gr. pepsis, kuvanje, varenje
CIKLOTIMIJA v. Piknički, Sintonija
od gr. kyklos, krug i thymos, stanje duha, raspoloženje
CIRKULARNA PSIHOZA
Ovaj termin označava naizmenično smenjivanje,
kod jedne iste osobe, perioda euforije, osećanja
prijatnosti i hiperaktivnosti i perioda tuge, utuče-
nosti i pesimizma, a te timičke varijacije se ne mogu
pripisati spoljašnjim faktorima.
Govori se, dakle, o ciklotimičkoj »konstituciji«, a
nakon Krečmerovih (Kretshmer) radova (1921),
smatra se da je ona često vezana za piknički* biotip
i za sintoni* karakter.
L. Kolona
CIRKULARNA PSIHOZA
od lat. circulus, krug i gr. psyche, duša
Ovaj termin je označavao patološka stanja koja su
danas razvrstana u manično-depresivne psihoze*.
Ž.-P. Falre (J.-P. Falret) je 1854. godine predložio
naziv »cirkularna psihoza« da okarakteriše uzastop-
no smenjivanje maničnog* stanja, melanholičnog*
stanja i jednog slobodnog intervala promenljivog
trajanja. U to isto vreme, Bajarže (Baillarger) je tu
istu bolest opisao kao psihozu dvostrukog oblika
koja se odlikuje uzastopnim smenjivanjem dvaju
perioda, perioda ekscitiranosti i perioda depresije.
L. Kolona
CITOGENETIKA v. Hromozomi
od gr. kytos, šupljina, i genes, rođen (od gignesthai, biti
rođen, postati)
CITOMEGALO VIROZA
od gr. kytos, šupljina, megas, velik i lat. virus, sok,
otrov
Ona je začelo najčešća (1/1.000) od svih virusnih
embriofetopatija. Svoj naziv duguje prisustvu veli-
kih ćelija s karakterističnim intranuklearnim inklu-
zijama, okruženim svetlim obrubom, koji joj daje
klasičan izgled sovinog oka. Te ćelije se mogu po-
smatrati u mokraćnom talogu. Prenošenje se vrši
transplacentnim putem.
Bolest, često neprimetna ili s odlikama febrilnog,
ponekad mononukleoznog sindroma kod majke,
može da se ispolji kod deteta, po rođenju, polimor-
fnom slikom: hemoragični sindrom, hepato-spleno-
magalija, žutica, ascit. Novorođenče je često nedo-
78
nošče (10%) ili rođeno pre termina (24%); 10%
zaražene novorođenčadi ima encefalne ili senzorne
sekvele u vidu mikrocefalije, mentalne zaostalosti,
očnih lezija (mikroftalmija, horio-retinitis), gluvoće.
Dijagnostikovanje se zasniva na otkrivanju ćelija s
inkluzijom u mokraćnom talogu, s porastom antite-
la (fiksacija komplemenata i, eventualno, pasivna
hemaglutinacija) i izolovanju virusa u mokraći ili
drugim biološkim produktima. Virus je jedan virus s
DNK iz grupe herpes-virusa.
Mada se pominju veoma retki slučajevi ponovljenih
neonatalnih infekcija prilikom uzastopnih trudnoća
iste žene (imune žene, hronični nosioci virusa), rizik
od kongenitalnog oboljenja izgleda popriličan samo
kad trudna žena ima neku pneumoinfekciju za vre-
me trudnoće, naročito u drugom tromesečju.
K. Videle
CLOSING-IN
engi. close, zatvoriti, pritesniti i in, u
Majer-Gros (Mayer-Gross) je opisao pojavu nazva-
nu closing-in pri bilateralnim moždanim lezijama
propraćenim intelektualnim propadanjem. Reč je o
jednom simptomu konstruktivne apraksije*. Prili-
kom kopiranja ili konstruisanja po modelu, pacijent
daje svoje crte liku koji treba kopirati; ako je reč o
konstrukciji s modelom, on lepi šibice ili štapiće na
predloženi model ne ostvarujući neku prepoznatljivu
figuru.
Ažirijagera (Ajuriaguerra) je predložio naziv »leplje-
nje za model« za prikazivanje ovog tipa poremećaja.
Ovaj poremećaj, čest pri bilateralnim parijetalnim
povredama, može da postoji i prilikom velikih lezija
leve strane, kod dešnjaka, ali ne i u slučaju lezija
desne strane.
A.Loi V. Kajar
CORPUS CALLOSUM v. Sindrom korpusa kalo-
zuma
CRI DU CHAT (BOLEST MAČJEG KRIKA) v.
Hromozomske aberacije
CROSSING OVER (HROMOZOMSKO
UKRŠTANJE) v. Hromozomi
engl. to cross, prelaziti i over, preko, odozgo
 D
DASEIN-ANALIZA
Psihološka analiza neke osobe u funkciji jedne teori-
je ljudske svesti na koju se više ne gleda kao na polje
subjektivnosti već kao na čin kojim se subjekt otva-
ra svetu i konstituiše ga. Psihički život se ispoljava
kao jedan način bivstvovanja-u-svetu (da-sein = bi-
ti(bivstvovati)-tu, tu-bitak). način koegzistiranja s
drugim ljudima.
M. Poro
DAUNOV (Down) SINDROM v. Mongolizam
DEBILNOST v. Mentalna debilnost
DEČJE ENCEFALOPATIJE
od gr. enkephale, mozak i pathos, patnja, bolest
Od početka ovog veka se »hroničnim encefalopatija-
ma« nazivaju sve kliničke sekvele nekog moždanog
oboljenja, ma kakva bila njegova priroda, i koje je
postojalo pre ili posle rođenja, u prvim godinama
života. Zahvaljujući mnogostrukim istraživanjima,
poslednjih dvadesetak godina, znatno se povećao
broj etioloških oblika, tako da je nemoguće nabroja-
ti sve poznate uzroke u jednom kratkom članku. Po
hronološkom redosledu, danas se razlikuju:
1. Encefalopalije genetskog porekla, vezane:
— ili za neku hromozomsku aberaciju (mongolizam
ili trizomija 21, druge aberacije kojima najčešće
odgovaraju mikrocefalija i oligofrenija),
— ili za neku naslednu neurolipidozu* [Tej-Saksova
(Tay-Sachs) bolest, ili bolest Nimana-Pika (Nie-
mann-Pick), ili Gošeova (Gaucher) bolest],
— ili za neku leukodistrofiju* [Harlerova (Hurler)
bolest, itd.].
U neuroektodermatozama* [Reklinghauzenova
(Recklinghausen) bolest, Burnevilova (Bourneville)
tuberozna skleroza, angiomatoze], s nervnim ano-
malijama (debilnost, epilepsija) udružuju se kožna ili
vaskularna oboljenja.
U drugim slučajevima je dokazano postojanje na-
slednih enzimskih deficita, na primer fenilketonurije,
koja dovodi do duboke debilnosti, usled nedostatka
enzima neophodnog za oksidaciju fenilalanina; po-
kazalo se da dijeta siromašna u fenilalaninu pred-
stavlja efikasnu prevenciju takve debilnosti. Valja
naglasiti ovu novu mogućnost prevencije zaostalosti.
Ovi genetski nedostaci, veoma retki i skoro uvek
teški, u celini predstavljaju 6 do 10% hroničnih
encefalopatija; one nisu naročito zanimljive za psi-
hijatra.
2. Encefalopatije intrauterinog porekla posledica su:
— ili rubeole od koje je majka bolovala u prva tri
meseca trudnoće; dete se tada rađa s kataraktom,
poremećajima sluha, često sa srčanim lezijama, kao i
s debilnošću;
— ili majčine toksoplazmoze (hidrocefalija, konvul-
zivne krize, horioretinitis);
— ili jonizujućih zračenja;
— ili intoksikacije lekovima koje je uzimala majka.
Preventivne mere danas obuhvataju sve te faktore i
to sve uspešnije.
3. Encefalopatije koje su posledica neonatalnih trau-
ma: zahvaljujući napretku akušerstva, do ovih ence-
falopatija dolazi mnogo rede nego nekad [neposred-
na, cirkularna trauma kičmene moždine, anoksija
koja ima za posledicu kongenitalnu hemiplegiju,
Litlov (Little) sindrom, tetraplegija, atetoza, s debil-
nošću ili bez nje].
4. Encefalopatije koje su posledica postnatalnih fak-
tora danas još uvek zauzimaju značajno mesto; nji-
hovi glavni uzroci su encefalo-meningealne infekcije
različite prirode do kojih naročito dolazi u prvim
nedeljama života, epileptički bolni status (etat de
mal), kranijalne traume.
DEČJE NEUROZE
5. Oko 20 do 30% kliničkih encefalopatskih stanja
posledica su nepoznatih uzroka.
Kliničke manifestacije encefalopatija veoma su raz-
novrsne, neke encefalopatske bolesti imaju postepe-
nu evoluciju sa smrtnim ishodom, druge dovode do
motornih oštećenja koja spadaju pod nadležnost
neurologa i zahtevaju lečenje i reedukaciju.
Razne malformacije mogu da koegzistiraju, izaziva-
jući u manjoj ili većoj meri deformacije ili defigura-
cije koje, pak, dovode ili ne dovode do somatskih
anomalija: kranijalna, očna malformacija, malfor-
macija nekog ekstremiteta ili dela ekstremiteta, itd.
U većini slučajeva, u pitanju su polihendikepi; većina
njih je teška i udružuje duboku mentalnu zaostalost,
neurološke poremećaje (40 do 60% ovih bolesnika
vezano je za krevet), uporne krize epilepsije (40%
slučajeva) i eventualno senzorne poremećaje. Jedino
lečenje je simptomatsko.
Stvorene su razne organizacije koje pomažu porodi-
cama ove ozbiljno hendikepirane dece (pomoć u
kući, medicinsko-pedagoške ustanove spoljnog tipa,
specijalizovani zavodi), budući da je ponašanje po-
rodica u kojima su rođena ovakva deca veoma
različito i ide od skoro isključivog majčinog intere-
sovanja za bolesno dete, nauštrb druge dece, do
odbacivanja od strane roditelja. Izolacija u kojoj
žive deca s najtežim poremećajima često izaziva
pojavu psihotičnih manifestacija koje navode na
pomisao da je u pitanju psihoza; te psihotične crte
se često ublažavaju ako se neko pobrine o detetu i
ako se preduzme odgovarajuća reedukacija.
Nasuprot tome, postoje encefalopalije a minima na
čije se postojanje sumnja zbog manjih poremećaja
(motorna zaostalost, poremećaji elaboracije govora
koji se podudaraju s anomalijama neonatalnog peri-
oda. Dijagnostikovanje uglavnom zahteva uzastop-
na ispitivanja koja omogućavaju da se proceni evo-
lucija i da se odredi terapija, u okviru saradnje
pedopsihijatra i pedijatra.
K. Lom
DEČJE NEUROZE
Neurotični simptomi su česti kod deteta na početku
razvoja Edipovog kompleksa*. Oni se takođe često
ispoljavaju na početku perioda latencije. Pretežno
ih, dakle, zapažamo između treće i šeste godine. Oni
imaju tipičan izgled neurotičnih simptoma: to su
prvenstveno fobije* i opsesije* koje u tom dobu
mogu imati za ekvivalente nervozne navike, poput
sisanja palca, grickanja nokata, kompulzivnih tiko-
va. Pojava i trajni karakter ovih neurotičnih pojava
delom zavise od tolerancije roditelja prema dečjoj
anksioznosti u tom dobu. Ovi neurotični simptomi
su obično prolaznog karaktera.
Psihoanalitičari misle da ovi simptomi predstavljaju
razrađen strah od odvajanja (Neuroze, opšti pre-
gled*) čiji je prototip fobija od stranog lica: ona se
javlja, po Reneu Špicu (Rene Spitz) koji ju je opisao
kao jedan od elemenata koji organizuju psihički ži-
80
vot, u četvrtom tromesečju života. Ona svedoči o
tome da dete spoznaje stalnost materinskog objekta
i predstavlja prvi model neurotičnog pomeranja*:
opasnost od odvajanja od majke (odsutna majka)
tada se izjednačuje sa prisustvom nekog stranog lica
na koje se projektuje strepnja, izazvana majčinim
odsustvom. Uopšte uzev, fobično dete je, dakle,
sposobno da naseli noćni prostor slikama svojih
košmara i da u toku dana pronađe imaginarne
oslonce za svoju lebdeću anksioznost. Kasnije, peri-
od latencije se odlikuje izvanrednim radom potiski-
vanja koji omogućava identifikaciju sa roditeljima i
prevazilaženje edipovskih sukoba. Tada kontrain-
vestiranje obeležava antipulzivnu borbu što dovodi
do stvaranja reaktivnih formacija (Neuroze, opšti
pregled*) koje, pak, mogu dovesti do nastanka neu-
rotičnih crta karaktera ili do neurotičnih simptoma,
često opsesivnog tipa.
Ovi simptomi su prolazni i čini se da imaju kon-
struktivnu vrednost za organizaciju instancije Ja.
Njihovo nepostojanje svedoči o neorganizovanju de-
čje neuroze i karakteriše ono što pariška škola
naziva predpsihozama ili izvesne elemente evolutiv-
nih disharmonija (Dečje psihoze*).
Karencija dečje neuroze je zabeležena u psihosomat-
skoj oblasti i u seksualnim perverzijama, kao i kod
psihopata. Najzad, dečja neuroza je model neuroze
transfera*, onakve kakva se razvija u psihoanalitič-
koj terapiji koja omogućava njeno rekonstruisanje.
Dečju neurozu treba, dakle, razlikovati od dečjih
kliničkih neuroza (histerije, fobične neuroze i opse-
sivne neuroze) koje mogu da budu veoma neprijat-
ne. One obično ne nagoveštavaju izrazite neuroze
odrasle osobe koje kao da izbijaju naglo na podlo-
zi asimptomatskih ili paucisimptomatskih karakter-
nih neuroza. Dečje neuroze mogu zastirati neko
psihotično stanje u detinjstvu (pseudoneurotična
shizofrenija).
Značajan i specifičan mehanizam dečje neuroze jeste
strah od odvajanja, kao u pravim fobijama od škole
koje predstavljaju ozbiljan prelazni oblik između
tzv. »normalnih« dečjih neuroza i dečjih kliničkih
neuroza.
S. Lebovisi
S. FREUD, Cinq Psychanalyses (franc. prevod: M. Bonapar-
te, R. Loevrenstein), Pariš, PUF, 1947. (Reč je o francuskom
prevodu pet psihoanaliza koje je Frojd objavio do 1919.
Naročito treba pročitati povest »Čoveka—vuka« — povest
jedne dečje neuroze, i jedan slučaj fobije kod petogodišnjeg
deteta, povest koja je poznata pod nazivom: »Slučaj malog
Hansa«); S. LEBOVICI, Nevrose de transfert, R. Fran(.
Psvchan. 1980, 44, 733-1113.
•
DEČJE PSIHOZE
Reč je o entitetu koji pokriva veće područje bolesti i
o kojem se poslednjih godina sve više govori. Poka-
zalo se da je najznačajniji doprinos tumačenju dečjih
psihoza dala psihoanaliza, ali su današnja istraživa-
81
nja usmerena i ka mogućoj somatskoj uslovljenosti,
što, naravno, ne isključuje psihodinamiku. Zajednič-
ko obeležje ovih oboljenja jeste težak poremećaj u
odnosima deteta prema sredini, čija ozbiljnost zavisi
od uzrasta u kojem se on javio i koji se razvija u
pravcu više ili manje izraženog autizma.
I. ISTORIJAT
Prema Dišeovom (Duche) pristupu, u proučavanju
dečjih psihoza mogu se razlikovati četiri osnovna
perioda.
1) Period medikopedagogije
Ovde treba spomenuti Itarove (Itard) radove o div-
ljem dečaku Viktoru iz Averona; zatim radove San-
kta de Sanktisa (Sancte de Sanctis) koji je 1899.
opisao veoma ranu demenciju u dece, prema Krepe-
linovoj (Kraepelin) shemi demencije prekoks u od-
raslih; najzad Helerove (Heller) radove o demenciji
u detinjstvu.
2) Period nastanka pojma shizofrenije
Ovaj termin je u vezi s decom prvi primenio Poter
(Potter). Potom su Luc (Lutz), Ejer (Heuver) i L.
Bender utvrdili kriterijume na osnovu kojih se odre-
đuje kada se može za dete reći da je obolelo od
shizofrenije.
3) Period Kanerovog (Kanner) ranog dečjeg autizma
Počev od 1943, nastupa period obeležen najznačaj-
nijim Kanerovim kliničkim radovima, o kojima će
kasnije biti više reci, kao i proučavanjima M. Maler
(M. Malher).
Godine 1940, Deper (Despert) ukazuje, sa stanoviš-
ta fenomenologije, na vidove odnosa deteta i objek-
ta, po'sistemu odbacivanja ili spajanja, izdvajajući i
psihoze u čijoj je osnovi neki poremećaj u strukturi
ličnosti ili shizofrenija u kojoj se ispoljava destruk-
turacija ličnosti.
4) Pefiod psihoanalitičkih stanovišta
Obuhvata radove M. Klajn (M. Klein) koja smatra
da je svako dete prvo psihotično i da mora proći
kroz »stanje opšte depresije«, kada mu izgleda da je
svet oko njega sastavljen od parcijalnih objekata, a
da je ono samo »rasparčano telo«. Za ovaj period se,
pod izvesnim okolnostima, može vezati kasniji raz-
voj psihoza.
Inspirišući se ovim radovima, no bez izričitog pozi-
vanja na njih, Vinikot (Winnicott), Lebovisi, Djat-
kin (Diatkine), Mizes (Mises), Lang, De Ažirijagera
(De Ajurriaguerra) i Manoni (Mannoni) izveli su
originalne zaključke podvlačeći značaj dinamike
svesnih i nesvesnih objektalnih relacija roditelja i
psihotične dece.
II. KLINIČKA SLIKA
Na prvom mestu treba naglasiti važnost ranog po-
stavljanja dijagnoze dečje psihoze, pošto od toga
neposredno zavisi kasnija prognoza i terapija.
Pri tome treba voditi računa da se ne postavi po-
grešna dijagnoza, da se u psihoze ne ubroji neka
druga klinička slika (zaostalost, demencija, neurot-
DEČJE PSIHOZE
ski poremećaj), i zato Mizes podvlači da je neop-
hodno posvetiti veliku pažnju prvoj manifestaciji
bolesti, a pre svega posmatrati datu situaciju kao
»aktuelnu« organizaciju (to jest kao momenat koji
se dotada nije javljao kod pacijenta) i dinamički
vrednovati prisustvo različitih patogenih faktora.
1) Pre pete godine
Kao što smo rekli, treba, pri i najmanjoj sumnji na
psihozu, nastojati da se otkriju njeni predznaci.
Sul (Soule) i Uzel (Houzel) su ih tražili u okviru
somatskog Ja: rani poremećaji ishrane, odsustvo
predviđanja, nepostojanje Spicovih (Spitz) prvih or-
ganizatora, nezainteresovanost za igračke ali pažlji-
vo posmatranje ruku pred očima, izražen ali slabo
organizovan fobijski strah, disharmoničan psihomo-
torni razvoj.
Ti simptomi ukazuju na poremećaje objektalne rela-
cije prema majci, zbog njenog neodgovarajućeg pri-
sustva, i podsećaju na hospitalizam, ali nisu s njim
istovetni. Vrlo često, u stvari, majka nije odsutna,
nego njenu patogenu ulogu treba tražiti u okviru
njenog odnosa prema detetu, mada se danas pret-
postavlja da možda i dete aktivno izaziva negativne
reakcije svoje okoline.
Simptomi se mogu postepeno pogoršavati, između
4. i 8. meseca, a kada se ustale, daju različite
kliničke slike.
Te su kliničke slike različitog vida i težine, a među
njima je najbolje opisan Kanerov rani dečji autizam
čije su odlike:
— izuzetna povučenost, koja ukazuje na nemoguć-
nost uspostavljanja odnosa sa sredinom,
— uređivanje prostora, s izraženom potrebom da se
u njemu zadrže orijentiri,
— zahtev da se ne menja raspored stvari, pošto je
svaka, pa i najmanja promena izvor izrazite anksi-
oznosti,
— izrazita ravnodušnost prema auditivnim i vizuel-
nim pojavama,
— odsustvo govora ili poremećaji govora; ako dete
ne progovori do sedme godine, to znatno pogoršava
prognozu.
M. Maler je opisala simbiotsku psihozu izdvajajući
njene bitne odlike:
— počinje u drugoj godini života, a prethodi joj
period normalnog razvoja, u kojem se jedino prime-
ćuju hipersenzibilnost na senzorne stimuluse i pore-
mećaji sna,
— ustaljuje se u ključnim trenucima razvoja, to jest
onim koji podrazumevaju napuštanje simbioze i in-
dividuaciju deteta izvan onoga što Malerova naziva
majčinskim okruženjem, po modelu Frojdovih kom-
plementarnih serija.
Tustin predlaže podelu autizma na tri velike grupe
koje se razlikuju prema proživljenom iskustvu dete-
ta, njegovom Ja i okolini:
— primarni bolesni autizam (s nerazlikovanjem
svog od majčinog tela) koji se razvija iz primarnog
normalnog autizma;
DEČJE PSIHOZE
— sekundarni autizam s »ljušturom« [oklopom] i
stvaranjem istinske autistične ograde koja treba da
zabrani pristup zastrašujućem ne-ja;
— sekundarni regresivni autizam koji predstavlja
posledicu destrukturacije vlastitog Ja i poklapa se, u
stvari, s dečjom shizofrenijom.
Pored navedenih, postoje još mnoge kliničke slike
koje nisu ni blizu tako dobro opisane.
Naročito je delikatna i veoma važna dijagnoza pseu-
doneurotskih formi (pošto ustanovljenje neurotske
odbrane često predstavlja znak ozdravljenja).
Tako su iz kliničke slike pseudodemencije i posebno
pseudoretardacije, Mizes i Lang izdvojili psihozu s
deficitarnim ispoljavanjem, odnosno psihotičnu evo-
lutivnu disharmoniju, naglašavajući na taj način pri-
marni značaj psihotičnog procesa.
Tu spadaju i oni oblici koji se, možda pogrešno,
nazivaju prepsihozama. Uobičajeno je da se pod
time podrazumevaju psihopatološke slike koje navo-
de da se posumnja na kasniju psihotičnu evoluciju.
Slobodni smo da se zapitamo da tu nije, zapravo,
već dostignut stadijum psihoze ali s nedovoljno
ispoljenim simptomima.
Najzad, delikatno je pitanje da li kod psihotičnog
deteta ima sumanutih manifestacija. Sistematizovane
sumanutosti i halucinacije su retke, ali se češće
zapažaju epizode derealizacije i depersonalizacije s
interpretativnim cenestopatijama, no očuvana fun-
kcija igre u deteta doprinosi prikrivanju elemenata
sumanutosti.
Ovde je reč o periodu u kojem podmuklo ili na
izgled naglo nastaju različito okarakterisane kliničke
slike (poremećaji ponašanja, anksiozni ataci, uzne-
mirenost, katatonija). Osim toga, u tom dobu života
primećuju se simptomi koji više vode ka destruktu-
raciji ličnosti nego ka njenoj nestrukturaciji. Prema
De Ažirijageri, dijagnozu i ovde treba postaviti kao
u autizmu, zavisno od toga da li se uočavaju:
— poremećaji u odnosima s okolinom,
— ambivalencija u emocionalnoj sferi,
poremećaji misaonog toka,
— sumanute ideje,
— promene u psihomotornoj aktivnosti,
— hermetičan govor s neologizmima, čak mutizam,
ili naprotiv, logoreja sa često izmenjenim (jednolič-
nim ili melodičnim) glasom.
2) U adolescenciji
Čiste psihotične strukture odmah se razvijaju u mla-
dalačku shizofreniju.
I ovde je česta klinička slika takozvane prepsihoze.
III. ETIOPATOGENEZA
Može biti različita, često se ne može sa sigurnošću
utvrditi, osim kada je slika jasno diferencirana. Pri-
mećeno je da su dečje psihoze uslovljene genetskim
faktorima češće kod dečaka, a da je broj slučajeva
autizma relativno srazmeran broju monozigotnih
blizanaca (4 od 11).
Na neuroklinićkom planu, postoje promene u dopa-
82
minergičkom i noradrenergičkom sistemu, kao i u
sistemu indolaminergičke transmisije (jako povišen
ulaz i izlaz serotonina u trombocitima).
Na neurofiziološkom planu, primećena je hipersenzi-
bilnost na stimuluse, kao i njihovo slabije filtriranje,
zatim promenljivost auditivnih i vizuelnih evocira-
nih potencijala i izvesna nezrelost u fazi paradoksal-
nog spavanja.
Pomenimo najzad i poremećaje koji su otkriveni
prilikom ispitivanja moždanih komora, kao i činje-
nicu da je somatska patologija česta u toku ranih
psihoza.
Bilo bi teško ukratko navesti sve psihogenetske fak-
tore (koji, u svakom slučaju, ostaju na nivou pret-
postavki). Možemo ipak pomenuti:
— ranu disfunkciju u odnosima majka —dete u ok-
viru somatskog Ja, o kojem je gore bilo reci, koja
možda kod deteta dovodi do odsustva percepcije
spoljnog sveta koji za njega predstavlja majka, čije
ponašanje ima negativističko halucinatorno znače-
nje, te kao posledica toga, kod deteta preovlađuju
primarni narcisizam i pojačavanje sistema paraek-
scitacija sa slabim prepoznavanjem površine tela.
Ove disfunkcije uzrokovane su odsustvom majčinog
investiranja u dete, što kod njega izaziva mehanizme
odbrane vezane za izliv narcisizma, osećanje depre-
sije, čak želju za ubistvom. Ovakve loše relacije
odražavaju se u simptomima psihotične razmene
majke s detetom, u okviru komunikacije pogledom,
u izvesnim naglim prekidima kontakta i u situacija-
ma dvostruke kontradiktorne veze.
Najzad, treba posebno naglasiti govorne poremeća-
je, pošto je poznato da je njihovo prisustvo gotovo
neizbežno.
Prema Ruteru (Rutter), u njihovoj se osnovi nalazi
neki prvobitni kognitivni poremećaj percepcije i ra-
zumevanja koji dovodi do izolacije, dok je, po Betl-
hajmu (Bettelheim), u stvari reč o sekundarnom
napuštanju.
De Ažirijagera ih tumači kao odraz odsustva spo-
sobnosti prepoznavanja drugog i, usled toga, neus-
postavljenih objektalnih relacija; Melcer (Meltzer)
smatra da je odsustvo govora vezano za autizam,
kao posledica neuspeha u području objekata i go-
vora.
Najzad treba navesti i koncepcije, koje na liniji
Lakana (Lacan) ili F. Doltoa, smatraju da roditelji
detetu svesno, a naročito nesvesno govore (i da tako
utiču na formiranje njegove psihičke strukture) čak i
pre rođenja.
IV. LEČENJE
Tehnike šokova i psihohirurgije, koje su u jednom
periodu vrlo široko primenjivane, danas su potpuno
napuštene.
Hemioterapija psihotropnim supstancijama ima ili
delimično antipsihotičan efekat (no treba izbegavati
pasivizaciju neurolepticima, pošto oni ometaju so-
ciopedagoške aktivnosti), ili samo simptomatski efe-
83
kat; ona tako omogućava da se savladaju anksioz-
nost, agresivnost, labilnost.
Edukativne tehnike koje se primenjuju u odgovaraju-
ćim institucijama uspevaju da stvore sredinu koja
povoljno utiče na restrukturaciju ličnosti i toleriše
privremene regresije. U takvoj sredini, detetu se omo-
gućava da se postepeno oslobodi svog sistema psiho-
tične odbrane i da uspostavi zadovoljavajuće relacije.
Psihoterapija analitičke orijentacije, bilo individual-
na ili grupna, predstavlja dragocenu pomoć.
Najzad, lečenje treba da podrazumeva i kontrolu
ponašanja roditelja da bi se neutralizovao njihov
ponekad loš uticaj na lečenje i ublažile reakcije
odbacivanja ili krivice.
D. Poro, B. Oben
Red. V. P. i N. C.
DEČJI CRTEŽ
Proučavanje dečjeg crteža, njegovog razvoja s godi-
nama, njegove vrednosti kao sredstva izražavanja u
toku detetovih emocionalnih konflikata, veoma je
doprinelo obogaćenju dečje psihopatologije.
1. Biološko i intelektualno sazrevanje najjasnije se
izražava u EVOLUCIJI CRTEŽA. Između druge i
treće godine, dete, stavljeno pred list hartije, koristi
olovku za pravljenje crtica kojima brzo ispunjava
list; to je žvrljanje.
Dete kasnije postaje sposobno da postepeno kontro-
liše svoje poteze i da iscrtava vodoravne ili uspravne
linije. Kad se ta kontrola proširi na poteze kružnog
škrabanja, dete uspeva da nacrta krug, figuru koju
uskoro najradije crta: tada ima između tri i tri i po
godine. Krug je, u stvari, polazište za crtanje »cike«
a crtež »cike« će se menjati tokom sledećih godina
po nepromenljivom pravilu koje je opisao Ž. Like
(G. Luquet) između 1927. i 1935. godine.
Prvi čika, nacrtan između treće i četvrte godine, jeste
manje ili više pravilan krug u kome dve ili tri tačke
predstavljaju oči i usta i na koji su nakalemljene dve
crte: noge. Crtež postepeno postaje precizniji i pot-
puniji: dolazi do pravilnijeg rasporeda elemenata
lica i do dodavanja ruku (prvo nakalemljenih na
krug); telo se produžava nogama: dete tada ima oko
pet godina.
Ovi uzastopni oblici, koje svako dete između treće i
pete godine daje nacrtanom liku, odgovaraju njego-
voj predstavi o ljudskom biću, a ne o onom što ono
vidi: to je »intelektualni realizam«; on govori o
potrebi deteta tog uzrasta da se situira u neki poznat
i ograničen svet: sve ono bitno što sačinjava njegov
svakodnevni život nalazi se na tom »ciki«.
Taj crtež se uskoro uklapa u čitav skup niz predme-
ta; između četiri i četiri i po godine, detetu sve bolje
polazi za rukom kvadrat, koji će mu omogućiti da
nacrta kuću i mnoge druge predmete. Lakoća u
crtanju, raznovrsnost koja se pri tom ispoljava, u
tesnoj su vezi s njegovim emocionalnim razvojem.
Posle sedme godine, dete u svoj crtež, postepeno
DEČJI CRTEŽ
unosi sliku onoga što vidi; pod uticajem odraslih,
njegov crtež postepeno gubi odlike dečjeg crteža.
2. PRAKTIČNA PRIMENA crteža kod dece mno-
gostruka je: crtež, bojice, pastele, krede i četkica za
bojenje imaju vrlo značajno mesto u obdaništu i u
svim ludičkim aktivnostima. Već stara istraživanja
pokazuju uobičajenu korelaciju dečje sklonosti ka
crtanju i uspeha u školi.
Crtež se veoma koristi u psihometrijskim ispitivanji-
ma; Bine-Simonov (Binet-Simon) test je sadržavao
više kontrolnih proba sa crtanjem: kopiranje kvad-
rata, trapeza, reprodukciju dve geometrijske figure
po sećanju, probne crteže koji su zadržani u reviziji
Bine-Simonovog testa koju su izvršili Zazo (Zazzo) i
saradnici. L. Bender je predložio, za malu decu,
kopiranje talasastih i izvijenih figura koje naročito
zahteva pažnju i vizuelno-motornu kontrolu; ovaj
test doprinosi dijagnostikovanju psihoza i graničnih
stanja.
Godine 1926, Florens Gudinaf (Florence Goodeno-
ugh) postavila je osnove za jedan test inteligencije
koji se oslanja na evoluciju crteža »cike«, vezanu za
uzrast; ona je s pravom uzela u obzir konstantnost
te evolucije. Ustanovljen je određen sistem bodova-
nja gde se vodilo računa o svim elementima crteža,
od prisustva glave do predstavljanja nosa i usta.
Postoje pedeset dve rubrike; svako dete dobija izves-
tan broj poena na osnovu kog se izvodi zaključak o
njegovom intelektualnom uzrastu. Ovaj test, koji se
više ne koristi u svom početnom obliku, ostaje jedan
od najkorišćenijih elemenata, u pedopsihijatriji, za
procenjivanje stepena zrelosti nekog deteta.
Danas se veoma koristi Fajov (Fay) test: crtež s
temom »Jedna žena se seta po kiši«; mnoge varijaci-
je u celini i u pojedinostima izvedbe (po čemu se
prepoznaje neka žena, prisustvo i crtež kišobrana,
itd.) jesu pokazatelji stepena zrelosti. Svi ovi razni
testovi su veoma tesno povezani s emocionalnom
otvorenošću; zato je važno da se o tome vodi računa
pri procenjivanju intelektualnog razvoja.
Ispitivanje kvaliteta rasuđivanja i logičkih i praktič-
nih sposobnosti predstavlja cilj Rejovog (A. Rey)
testa reprodukcije po sećanju takozvane složene fi-
gure. K. Koh (K. Koch) je predložio test drveta koji
je kasnije upotpunjen: od deteta se traži da posle
prvog napravi drugi, a zatim i treći crtež drveta.
Obično se zaključci doneti na osnovu toga ne mogu
prihvatiti bez izvesne ograde. Među testovima koji
prvenstveno imaju za cilj procenjivanje detetove lič-
nosti i sukoba koje dete oseća u svojoj sredini,
danas se najviše koristi crtež porodice čijem su popu-
larizovanju veoma doprineli M. Poro i Korman
(Corman): po nalogu »nacrtaj svoju porodicu« ili
»nacrtaj neku porodicu«, nastaje jedan crtež u kome
odsustvo nekog člana porodice, mesto, oblik i veliči-
na nacrtanih likova, njihova izobličenja daju gomilu
obaveštenja o detetovim najdubljim osećanjima.
Kao što kaže Vidloše, »to je jedna faza kliničkog
pregleda«.
DEGENERACIJA
Danas je crtež naročito koristan po svojoj ulozi u
psihoterapiji: detetu se najčešće kaže da nacrta ono
što želi; neki crteži mogu da podstaknu tumačenje, a
crtež uglavnom predstavlja početak svojevrsne raz-
mene. Ta razmena je, u većini slučajeva, psihoanali-
tička po nadahnuću te se nastavlja u potonjim
seansama. Tumačenje kakvo sugeriše neki dečji cr-
tež obično ostaje hipoteza, uglavnom mu samo isku-
stvo terapeuta pridaje određenu vrednost i jasno je
da treba zazirati od suviše intuitivnih i neopravda-
nih tumačenja. U stvari, projekt tumačenja je poče-
tak jednog dijaloga koji eventualno može da navede
terapeuta da izmeni svoju prvu hipotezu. Ovaj pro-
blem je proučen u odličnom Vidlošeovom delu Tu-
mačenje dečjeg crteža, naročito u pogledu izražava-
nja nesvesnih datosti u dečjem crtežu.
K. Lone i A. Oben
DEGENERACIJA
od lat. dis-, odvojen od i genus, rasa, soj, rod
U svom svakodnevnom značenju, reč »degeneracija«
označava progresivnu degradaciju, izopačavanje.
Morel je, medu prvima, uveo ovaj termin u psihijat-
riju, 1857. godine. On gaje ovako definisao: »Boles-
na devijacija primarnog tipa.« Morelova zasluga je i
u tome što je povezao psihijatriju i opštu medicinu,
odbijajući da razdvaja psihičke i fizičke nedostatke.
Međutim, tek slavni francuski psihijatar Manjan
(Magnan) proširuje značenje ovog pojma na mental-
nu patologiju uopšte, kako s etiološkog stanovišta,
tako i sa stanovišta kliničke klasifikacije posmatra-
nih pojava. On je u svojoj i Legrenovoj (Legrain)
knjizi o degenerisanim osobama, 1895. godine, ova-
ko definisao degeneraciju: »Patološko stanje bića
koje je, u poređenju sa svojim vršnjacima, konstitu-
cionalno slabije po svojoj psihofizičkoj otpornosti.«
Manjanova klasifikacija je obuhvatala dve velike
kategorije:
a) jedna od njih je odgovarala prvoj Morelovoj
grupi, to jest grupi duševnih oboljenja do kojih
dolazi kod osoba s određenim hereditetom, ili, bolje
rečeno s određenom predispozicijom; tu je on razli-
kovao jednostavnu predisponiranost (manija, me-
lanholija, intermitentna psihoza i hronična sumanu-
tost) i predisponiranost s degeneracijom (sva stanja
intelektualne zaostalosti, od idiotije do debilnosti,
zatim »ludila s očuvanom svešću«, manija rasuđiva-
nja, sumanuta stanja). U toj drugoj grupi se sreću i
stigmati degeneracije kojima se pripisivao veliki zna-
čaj (Stigmati*).
b) u drugu grupu su spadale promene koje samo
predstavljaju akcidentalnu pojavu u životu normal-
nog čoveka: neurotične sumanutosti, histerija, epi-
lepsija, toksička psihoza, organska stanja. Tako su
prvi put veoma jasno razlučene konstitucionalne ili
degenerativne psihoze i akcidentalne psihoze.
Pojam degeneracije bio je veoma omiljen; teško je
opteretio ćelu jednu generaciju i imao ozbiljne posle-
84
dice u sudskoj medicini. Italijanski kriminolozi su se
pozivali na taj fatalni i nasledni determinizam, a
Lombrozov (Lombroso) rođeni zločinac, sa svojim
stigmatima, bio je jedan od njegovih najsenzacional-
nijih izraza. Hipertrofiranost ove teorije bila je uz-
rok njene propasti.
Ž. Bale (G. Ballet) i njegov učenik Ženil-Peren
(Genil-Perrin) izložili su je 1913. godine kritici, po-
kazujući da je ona, s etiološkog stanovišta, nejasna i
sporna, a s kliničkog stanovišta neprecizna.
Danas se izraz »degenerik« sve manje upotrebljava,
čak i u oblasti ekspertize u kojoj je bio preterano
zloupotrebljavan, pošto se čak išlo dotle da se govo-
rilo o višim i nižim degenericima. Ipak se i danas, u
nekim psihijatrijskim nomenklaturama, sreću izrazi
kao što su »polimorfna sumanutost degenerika«,
»naleti sumanutosti (bouffees delirantes) degeneri-
ka« koji odgovaraju epizodnim manifestacijama ko-
je je teško negde svrstati.
Manjanovo delo je ipak bilo vrlo plodotvorno u
klinici i R. Šarpantje (R. Charpentier) je s pravom
skrenuo pažnju na to da se s pojma naslednosti i
ideje o degeneraciji lako prešlo na učenje o bolesnim
konstitucijama [Dipre (Dupre) Delmas i Bol (Boli)],
koje je kasnije postalo vrlo omiljeno, a i danas ima
svoje mesto u endokrinologiji i biotipologiji (Kon-
stitucija*).
A. Poro
DEJA VU (VEĆ VIĐENO)
Utisak neke osobe da je nekad ranije prisustvovala
prizoru koji se trenutno odvija pred njom. To »već
viđeno« je najčešće povezano s nečim »što se već
čulo« (deja entendu) i »što se već osetilo« (deja
ressenti), »već iskusilo« (deja eprouve) da bi stvo-
rilo složen utisak nečeg »već doživljenog« (deja veću
— to se takođe naziva »paramnezijom«) u nekoj
novoj situaciji. Taj utisak se veoma razlikuje od
sećanja: osoba nema osećaj da je doživela, u dru-
gim okolnostima i u drugom vremenu, iskustvo
analogno onom koje danas doživljava, već joj se
čini da iznova proživljava jedan fragment svog pro-
šlog života.
Po Bergsonovom mišljenju, ovaj fenomen je »vezan
za privremeno slabljenje opšte pažnje prema živo-
tu«. Svaka percepcija bi, u isto vreme dok se doga-
đa, bila objekt svojevrsnog preuzimanja pamćenjem
koje je pretvara u sećanje [uspomenu]: ovaj proces,
nesvestan u uobičajenim uslovima, biva opažen kad
slabi pažnja prema stvarnosti i subjekt, suočen s
aktuelnim iskustvom, doživljava isto stanje svesti
kao da se radi o nekoj uspomeni.
Utisak već viđenog može povremeno da se javi i kod
normalnih osoba. U patologiji se sreće u više različi-
tih okolnosti:
1. u psihozama praćenim značajnim poremećajima
ličnosti: shizofrenija, oneiroidna, dizestezijska sta-
nja, s manjom ili većom primesom anksioznosti;
85
2. u psihasteniji, gde utisak već viđenog često prati
osećanje stranosti, nestvarnosti, transformacije
spoljnog sveta, tako karakteristično za tu neurozu.
Utisak već viđenog tada postaje mučan, prepoznaje
se kao bolesna pojava: on se javlja u kraćim ili
dužim periodima, ne menjajući u većoj meri bolesni-
kovo stanje svesti u celini;
3. pri povredama temporalnog režnja, utisak već vi-
đenog ima specifične odlike koje mu daju veliku
lokalizatorsku vrednost: on je paroksističan, uvek je
kratkotrajan i izričito odudara od stanja koje mu
prethodi i od onog koje za njim sledi; pored toga,
prati ga opšta promena svesti koja, u najtipičnijim
slučajevima, daje Džeksonov (H. Jackson) dreamy
state; najzad mogu da se ispolje drugi klinički i
elektroencefalografski simptomi temporalne ozlede,
ali je paroksistička paramnezija često u prvom pla-
nu, te i navodi na traženje tih simptoma (Uncina-
tus-kriza*).
Ž. Siter
DEKOMPENZACIJA
od lat. dis-, odvojen od, cum, sa i pensare, težiti, meriti
Patogenetski pojam koji implicira da su mnoge se-
miološke slike rezultat popuštanja, usled traumatič-
nih okolnosti, jednog do tada delotvornog mehaniz-
ma psihičke integracije koji održava u stanju laten-
tnosti postojeće faktore, psihičke prirode ili ne, i
potencijalno patogene.
Ova koncepcija, koja takve slike smatra krizama*,
odražava dinamičko gledanje na psihijatrijsku pato-
logiju i u terapeutskom smislu je prilično optimistič-
na. Ona se prvenstveno primenjuje na „akutne neu-
rotične dekompenzacije" (Pelisje, 1971) koje R. i S.
Planš (Planche) definišu kao „poremećaj ponašanja,
manje ili više akutan, do koga dolazi u povesti
nekog neurotičara i koji se ispoljava izvesnim bro-
jem nespecifičnih simptoma". Takvo shvatanje
omogućava da se u geronto-psihijatriji bolje rasvetle
mnoga, u stvari, izlečiva stanja, no koja na prvi
pogled upućuju na dijagnozu demencije (Postelove
psihičke slabosti starih ljudi). Uz izvestan oprez, ova
koncepcija se najzad može proširiti i na „psihotične
dekompenzacije" koje se javljaju u životu neke shi-
zofrene osobe.
A. Tatosijan
DEKSAMETAZONSKI TEST
Test supresije deksametazonom, kojim se procenjuje
dinamička aktivnost hipotalamičke-hipofizne ose,
stoji na raspolaganju psihijatru kao pravo komple-
mentarno ispitivanje koje doprinosi dijagnostikova-
nju i lečenju depresivnih* stanja. Posle kratkog pri-
kaza različitih anomalija hipotalamo-hipofizne-nad-
bubrežne ose, pozabavićemo se praktičnim modali-
tetima ovog testa i njegovim današnjim značajem u
psihijatriji.
DEKSAMETAZONSKI TEST
ANOMALIJE HIPOTALAMO-HIPOFIZNO-
-NADBUBREŽNE OSE U DEPRESIVNIM
STANJIMA
Mnogi autori su pokazali da se, u toku endogenih
depresija, kod 50% pacijenata javljaju anomalije u
hipotalamičko-hipofizno-nadbubrežnom funkcioni-
sanju koje se izražavaju:
— povišenim bazalnim koncentracijama kortizola i
njegove slobodne frakcije u plazmi i u likvoru,
povećanjem dnevnog izlučivanja kortizola putem
mokraće;
— disfunkcionisanjem cirkadijarnog ritma kortizo-
la, s lučenjem koje je naročito povećano posle podne
i uveče; dok je cirkadijarno opadanje uobičajena
pojava, ovi bolesnici pokazuju povećanje frekvencije
i amplitude sekretornih epizoda;
— otporom supresiji, to jest odsustvom sniženja
kortizolemije tokom dvadeset četiri časa posle dava-
nja deksametazona. Ovi rezultati se ne mogu objas-
niti promenom metabolizma ograničenom na deksa-
metazon (normalan metabolizam kod depresivnih
osoba) ni nespecifičnim odgovorom na stres jer je
on prisutan kod inhibiranih bolesnika, umereno an-
ksioznih, traje i u snu i na njega ne deluju anksioli-
tički lekovi. Pored toga, ovaj test nije pozitivan kod
normalnih osoba u situaciji stresa ili deprivacije sna
kao ni kod agitovanih shizofreničara [Sašar (Sac-
har), 1975].
IZBOR PROTOKOLA I PRAKTIČNA REALIZACIJA
TESTA
Senzibilnost i specifičnost su kvaliteti koji obezbe-
đuju dijagnostičku vrednost nekog komplementar-
nog ispitivanja.
Senzibilnost ilustruje sposobnost testa da otkrije ta-
kozvane „prave pozitivne" bolesnike, u ovom sluča-
ju srazmeru endogenih depresivnih osoba koje ne
reaguju na test supresije.
Specifičnost, naprotiv, ilustruje sposobnost testa da
ne otkriva takozvane „prave negativne" bolesnike.
Ona se ovde izražava srazmerom nemelanholičnih
bolesnika s normalnim rezultatima.
Izgleda da protokol koji je predložio Kerol (Car-
roll), prvi autor koji je uveo ovaj test u psihijatriju,
objedinjuje osobine pouzdanosti i jednostavnosti ne-
ophodne za njegovo praktično korišćenje u klinici.
Ovaj autor dobija specifičnost za endogenu depresi-
ju od 96% uz senzibilnost od oko 67%.
Tokom prvog dana D j , uzimaju se dva uzorka krvi,
u 16 i u 23 sata. Uveče, dana D,, u 23 h, bolesnik
dobija 1 mg deksametazona. Tokom dana D 2 , uzi-
maju se dva uzorka krvi u isto vreme kao i dana Dt
(16 i 23 h).
Kerolov kriterijum po kome se neki test na deksa-
metazon smatra nenormalnim ili pozitivnim jeste
postojanje kortizolemije >5 /ig/dl u jednom od uzo-
raka krvi uzetih drugog dana.
DEKSAMETAZONSKI TEST
Kriterijumi isključivanja
Oni se moraju strogo poštovati kao jemstvo neškod-
ljivosti i dijagnostičke vrednosti testa.
Pre svega je reč o medicinskim kriterijumima: trud-
noća; Kušingova (Cushing) bolest i sindrom ili bilo
koje drugo endokrino oboljenje; hipertenzija čiji je
uzrok vaskularni ili bubrežni; bubrežna insuficijen-
cija na hemodijalizi; hronični alkoholizam i skoraš-
nji prestanak uzimanja alkohola; proteinska neuhra-
njenost; debljina i mršavljenje.
Takođe je reč o medikamentnim kriterijumima: es-
trogenoterapija i oralna kontracepcija, antiepileptici
(barbiturati, hidantoin, karbamazepin), antituber-
kulotici (rifampicin), kortikosteroidi opšte ili lokal-
ne primene.
Izgleda da psihotropni lekovi ne utiču na rezultate
testa, osim, možda, u slučaju dugotrajnog uzimanja
jakih doza.
ZNAČAJ OVOG TESTA U PSIHIJATRIJI
Dijagnostički značaj: većina autora se slaže da ne-
normalnost testa predstavlja biološki marker velike
specifičnosti (90%) za dijagnostikovanje endogenih
depresija i ovaj test je češće pozitivan kod bipolar-
nih nego kod unipolarnih bolesnika. Normalnost
testa ne isključuje dijagnozu endogene depresije.
Neki autori su doveli u vezu pozitivnost testa i
ozbiljnost depresivnog stanja, ali, pre svega, deksa-
metazonski test ostaje koristan biološki argument za
razlikovanje endogene depresije i drugih tipova de-
presivnih stanja.
Ovaj test je posebno važan za kliničke situacije u
kojima nije sigurno da se može dijagnoza endogene
depresije:
— atipično depresivno stanje distimičkih shizofreni-
ja,
— dementna prezentacija nekog maskiranog depre-
sivnog stanja,
— timički poremećaji povezani s poremećajima ka-
raktera.
U tim posebnim slučajevima, pozitivnost testa je
indikacija za timoanaleptičko lečenje [Karman (Car-
man) i sar., 1980],
Izbor antidepresivnog lečenja: izgleda da nenormalan
test na deksametazon nagoveštava veću verovatnoću
reagovanja na hemioterapijsko noradrenergičko le-
čenje ili na sizmoterapijsko lečenje. Po mišljenju
Brauna (Brown) i ostalih (1980), grupa depresivnih
osoba s nenormalnim testom mnogo bi bolje reago-
vala na lečenje imipraminom ili dezipraminom nego
na lečenje amitriptilinom ili klomipraminom. Po
mišljenju Golda i ostalih (1980), zamena tricikličkog
lečenja sizmoterapijskim lečenjem jeste logično reše-
nje kod bolesnika kod kojih je test nenormalan
uprkos produženom medikamentnom lečenju.
Trajanje lečenja i prognoza: većina autora smatra da
je normalizacija testa predznak dugotrajnog pozitiv-
nog rezultata lečenja, a neki ga smatraju pokazate-
86
ljem izlečenja koji dozvoljava prekid terapije. Na-
suprot tome, kliničko poboljšanje uz istovremeno
nenormalan test na deksametazon treba smatrati
nestabilnom kliničkom situacijom.
Biološke perspektive: izgleda da su povećanje korti-
zolemije i odsustvo supresije posledica „centralne
hipertonije" koja ne bi odgovarala specifičnim pore-
mećajima hormona koji vrši release kortikotrofma,
već centralno mono-aminergičkom poremećaju, koji
je i uzrok disregulacije.
Na osnovu podataka iz literature, izgleda da seroto-
nin i acetilholin imaju ulogu stimulatora lučenja
CRF dok bi, nasuprot tome, GABA i noradrenalin
bili inhibitori tog lučenja.
Apsolutno je neophodno da ovi rezultati istraživa-
nja budu potkrepljeni i potvrđeni kliničkom prak-
som. Deksametazonski test je prvi neuroendokrini
marker psihijatrijskog sindroma. On otvara put da-
ljem istraživanju drugih markera za određivanje ne-
uroendokrinog profila depresivnih sindroma.
A. d'Ambrozio
DELIMIČNA HOSPITALIZACIJA
od lat. hospes, koji prima stranca
U Francuskoj su zdravstveni problemi raspodeljeni
na administrativnom i finansijskom planu na dve
oblasti:
— sanitarnu (lečenje), čije finansiranje obezbeđuje
zdravstveno osiguranje,
— socijalnu (pomoć, preventiva), čije finansiranje
pada na teret države ili lokalnih vlasti.
U psihijatriji ovo dovodi do rascepa između dve
funkcionalno isprepletene prakse koje su, međutim,
finansijski razdvojene: s jedne strane, lečenje koje se
obavlja u bolnici, dnevnoj bolnici, lekarskoj ordina-
ciji, zdravstvenom centru;.? druge strane, usluge koje
se pružaju u domovima za mentalnu higijenu (otkri-
vanje bolesti, lečenje) i intervencije u društvenoj
zajednici (kućne posete, pomoć porodici, zdravstve-
no prosvećivanje).
Bilo kako bilo, definicija delimične hospitalizacije
predstavlja, u takvoj nelogičnoj situaciji, alternativu
potpunoj hospitalizaciji; ona znači prihvat bolesnika
u bolničkoj sredini, prihvat promenljive i ličnosti
prilagođene učestalosti i trajanja.
DNEVNA BOLNICA
Ustanova koja prihvata bolesnike tokom dana, bez
noćnog smeštaja.
To je obrazac koji je istovremeno uveden u Kanadi i
SSSR-u 1932. godine, a potom je razvijen u Engles-
koj, dok je u Francuskoj preporučen cirkularom od
15. marta 1960. godine. Prve dve dnevne bolnice
otvorene su u Parizu 1962. godine (osnovali su ih
udruženja „Povraćen polet" i MGEN) na podsticaj
profesora Sivadona. Njihov broj je potom znatno
porastao.
87
Po najopštijoj definiciji, dnevna bolnica je tehnički
prostor, smešten usred društvene zajednice, koji
omogućava razne oblike lečenja, promenljivog in-
tenziteta, uglavnom multidisciplinarnog, uz zadrža-
vanje bolesnika u njegovoj porodičnoj, pa čak i
profesionalnoj sredini.
Otvorena od 8 do 20 časova, ona pruža čitav niz
terapeutskih usluga, ponekad trenutnih, koje su ra-
dikalno izmenile značenje psihijatrijskog lečenja i
dobijene rezultate.
Ona može da služi kao prelazna faza do pune
hospitalizacije, omogućavajući da se smanji vreme
izolacije, ali naročito kao zamena za punu hospitali-
zaciju, čime je bolesnik pošteđen izdvajanja iz druš-
tvene i porodične sredine, a rede kao uvod u hospi-
talizaciju koji omogućava da je bolesnik prihvati i
da se ona ostvari u boljim uslovima.
Postupci lečenja se ne razlikuju bitno od onih koji se
primenjuju u ustanovama sa punim boravkom, sem
po obliku: diskontinuitet intervencija, trenutni ka-
rakter usluga i moguće učešće porodica.
Najzad, dnevne bolnice se razlikuju po svojim paci-
jentima: dnevna bolnica za decu, psihogerijatrijska
dnevna bolnica.
NOĆNA BOLNICA
Ustanova za lečenje koja prihvata bolesnike na kra-
ju dana; obezbeđuje noćni smeštaj i boravak preko
vikenda, omogućavajući neprekidanje profesionalne
aktivnosti.
U suštini, opet je reč o jednom tehničkom prostoru,
sa osobljem različitih kvalifikacija, koje obezbeđuje
individualizovano lečenje, psihoterapijskog* ili soci-
oterapijskog* tipa.
Dužina boravka je obično ograničena da bi se za-
držao terapeutski karakter noćne bolnice i očuvala
razlika između nje i doma za postkurativni boravak
(društvenog karaktera).
Relativno manje razvijena od dnevne hospitalizacije,
noćna hospitalizacija se ponekad organizuje za vrlo
kratak period (manje od mesec dana) u nekoj psihi-
jatrijskoj ustanovi. Bolesnik može, uz saglasnost
službe zdravstvenog osiguranja, da nastavi svoj po-
sao, uporedo s noćnim boravkom u psihijatrijskoj
bolnici.
P. Šanoa
• tivne, senzitivne ili olfaktivne. One su iluzionističkog
DELINKVENCIJA v. Kriminal
od lat. delinquere, omanuti, pogrešiti (od linguere, pus-
titi)
DELIRE A DEUX v. Indukovane psihoze
DELIRIUM TREMENS
Ovaj izraz je prvi put upotrebio Englez Saton (Sut-
ton) 1813. godine. Reč tremens, koja označava drh-
tanje, specifikuje delirijum, koji odgovara svakom
DELIRIUM TREMENS
psihičkom poremećaju simptomatičnom za neko
akutno cerebralno ili organsko oboljenje. Dok Ruje
(Rouver), 1819. godine, naglašava vezu s alkoholiz-
mom, trebalo je sačekati 1874. da Manjan (Mag-
nan) izdvoji delirium tremens iz alkoholnih akutnih
azotemičnih psihoencefalitisa. Laseg (Lasegue),
1881, ističe prisustvo oheirizma, posebnog vida deli-
rijum tremensa.
Maršan (Marchand), Tuluz (Toulouse) i Kurtoa
(Courtois) svojim stavom prema ovom problemu
začinju 1933. biološka istraživanja koja i danas
traju. Oni smatraju delirium tremens „akutnim psi-
hotičnim encefalitisom alkoholičara", lišenim nekih
posebnih anatomsko-patoloških odlika. Biološki
sindrom je dobro poznat posle radova koje su u
Francuskoj obavili Koaro (Coirault) i Labori (La-
borit) 1956. i Buden (Boudin) i sar. 1963. godine.
Time je stavljena u drugi plan rasprava o dijagnos-
tičkoj razlici između alkoholnog akutnog ili suba-
kutnog azotemičnog psihoencefalitisa i delirijum tre-
mensa, tim pre što su psihotropni lekovi promenili
kratkoročnu prognozu ovog oboljenja od koga se
ranije moglo nadati najgorem. Uostalom, zbog da-
našnje učestalosti početnih oblika ovog oboljenja,
mi bismo se radije opredili za izraz „apstinencijalni
sindrom" nego za izraze preddelirijum tremens ili
delirijum tremens.
Klinika: Kao akutna konfuzno-oneirična komplika-
cija alkoholizma, delirijum tremens spada u prave
urgentne situacije. On se javlja kod dugogodišnjih
alkoholičara koji konsumiraju alkohol u velikim
količinama i to od mladosti. Lečenje od fizičke
zavisnosti (apstinencija) prvi je uzrok koji ga izazi-
va, najčešće usled naglog prekida intoksikacije koja
dovodi do restrikcije tečnosti, pa samim tim i do
dehidratacije. Pojava infektivnih, digestivnih ili
traumatskih oboljenja takođe je česta, te to samo
po sebi zahteva lečenje fizičke zavisnosti od alkoho-
la.
Delirijum tremens daje jedan tipičan sindrom kon-
fuzije čiji mnogi elementi mogu biti maskirani onei-
ričkom sumanutošću koja je u prvom planu kliničke
slike. Pacijent je u stanju agitacije, dezorijentisan je
u prostoru i vremenu, bradipsihičan i stalno nešto
traži po sobi.
Oneirička sumanutost ima vrlo precizne odlike. Ha-
lucinacije su uglavnom vizuelne, ali mogu biti audi-
karaktera (prvi ih je opisao Laseg), a zasnovane su
na stvarnim predmetima ili pojavama. Teme koje se
sreću u delirijum tremensu često su zoopsičke ili
vezane za profesionalnu aktivnost. Adhezija subjek-
ta je potpuna, čime se mogu objasniti impulzivne
reakcije bežanja ili odbrane. Intenzitet sumanutosti
povećava se uveče i noću. Fizički sindrom je pre
svega neurološki i u njemu dominira lagano i trajno
podrhtavanja celog tela; sličan je, po izgledu, cere-
belarnom sindromu s dizartrijom, ataksijom, dis-
metrijom i hipermetrijom.
DEMENCIJE
Poremećaji mišićnog tonusa [Ž. Domezon (G. Dau-
mezon) i sar.] mogu da se jave u vidu opozicione
hipertonije; sreće se reakcija hvatanja ili hipertonija
mišića temena koje je fiksirano u ekstenziji. Moguća
je pojava konvulzivnih kriza. Neurovegetativna sim-
ptomatologija povezuje hipertermiju i tahikardiju,
simptome intra- i ekstraćelijske dehidratacije i oligu-
riju i arterijsku hipotenziju, transpiraciju sa, pone-
kad, povraćanjem i dijarejom. Javljaju se sledeći bio-
loški poremećaji: povećanje plazmatske osmolarnosti,
hemokoncentracija s povećanjem hematokrita i total-
nih protida, hiperazotemija, ketonurija bez glikozuri-
je, hipokalijemija; natrijum i hlor su promenljivi.
Evolucija je pod terapijom obično pozitivna; prvi poziti-
van znak je povratak sna. U tom slučaju je jedina
posledica lakunarna amnezija koja zastire ceo period
konfuzije, a uz nju ide i neka postoneirička fiksna ideja.
Mada su danas retke, komplikacije ipak mogu biti
opasne: kardiovaskularni kolaps, subduralni hema-
tomi, infekcije, hemoragije digestivnog trakta, hiper-
termička koma. Spontana smrtnost u nelečenoj evo-
luciji iznosi 30%. U stvari, ako postoji neka nepos-
redna opasnost, ona je u tome što je svaki delirijum
tremens znak lošeg podnošenja alkohola tako da je
kasnija smrtnost prilično znatna (samoubistvo, ne-
srećni slučajevi, ciroza jetre, rak, itd.).
Preddelirijum tremens ili tremulantni apstinencijski
sindrom danas je češći od konstituisanog delirijum
tremensa, a njegovi simptomi mogu da prođu neza-
paženo: anoreksija s mršavljenjem, poremećaji sna i
košmari, koji mogu da idu do izolovanog oneirizma
s profesionalnim ili zoopsičkim temama, i još uvek
umeren tremor.
Etiopatogeneza: u okolnostima u kojima dolazi do
delirijum tremensa javljaju se neki elementi koje je
teško shvatiti, jer nagli prekidi konsumiranja alkohola
nisu uvek uzrok apstinencijskog sindroma. U izves-
nom broju slučajeva, alkolemija ostaje povišena, a
njeno nestajanje, pa makar i snižavanje, jeste neopho-
dan, ali ne i dovoljan element. Ako je denutrictja
uzročnik ketonemije, uloga hipokalijemije [Vadštajn
(VVadstein), 1978] i opadanje magnezijuma [Fišer (Fis-
cher), 1977] u serumu i dalje su nedovoljno objašnjeni.
Interakcija alkohola s moždanim aminima se u po-
slednje vreme optužuje za pojavu ovog oboljenja.
Etanol se kondenzuje s moždanim aminima dajući
lažne transmitere sposobne da inhibiraju kaptažu
amina, što bi bio uzrok noradrenergičke hipersenzi-
bilnosti. Lečenje fizičke zavisnosti od alkohola bi
tada bilo isto kao i u slučaju drugih droga.
Lečenje prvenstveno ima dva cilja: borbu protiv
dehidratacije i smirivanje agitacije.
Hospitalizacija je skoro uvek neophodna, i to u
prostoriji prilagođenoj problemima agitovanih bo-
lesnika, s blagim osvetljenjem, da bi se izbegla po-
novna pojava agitacije u mraku.
Psihotropni lekovi su potpuno izmenili prognozu
delirijum tremensa. Oni deluju na konfuzno-oneirič-
ki sindrom, pa prema tome i na agitaciju. Najčešće
88
se koriste anksiolitici (Meprobamat, Diazepam), ali
ponekad treba pribeći i neurolepticima (Largaktil,
Haloperidol, Droperidol, Tiapridal). Lečenje treba
da se obavlja injekcijama, bar u prvo vreme. Rehid-
ratacija se može vršiti intravenozno uz elektrolitičko
uravnoteženje (4-5 litara dnevno). Čim to postane
moguće, unošenje velikih količina tečnosti može biti
prelazno rešenje. Vitaminoterapija (B1, B 6 , PP) tre-
ba da bude davana intramuskularnim putem; makar
u cilju profilakse, pošto se u slučaju dužeg trajanja
konfuzivnih i neuroloških poremećaja možemo bo-
jati neke encefalopatije, a posebno Gaje-Vernikeove
(Gayet-Wernicke) encefalopatije.
Ž. Mas
G. BENOIT, Delirium tremens, Coferences de Psychiatrie,
Fascicule 6, Pariš, Doin, 1965; G. DAUMEZON, Y. GUI-
GEN, P. REBUFFAT, M. GU1GEN, MASSARI, Semiologie
neuropsychiatrique du delirium tremens, Ann. Med. Psych.,
119, 740-743, 1961; G. FERREY, C. SICOT, Les syndromes
de sevrage alcoolique et le delirium tremens, Rev. Prat., 32,
1637-1640 (bibliografija), 1982.
DEMENCIJE
od lat. de-, izvan i mens, duh
Značenje termina „demencija", koji je u početku
bio, manje ili više, sinonim mentalne alijenacije,
evoluiralo je i preciziralo se pod dvostrukim utica-
jem teorijskih ili doktrinarnih kolebanja i napretka
naučnog istraživanja.
Narodski jezik nije pratio to kretanje, pravna termi-
nologija još manje, te treba znati da ona (posebno
čl. 64. Krivičnog zakonika) demencijom naziva sva-
ki patološki poremećaj koji je dovoljno ozbiljan da
utiče na uračunljivost i moć samokontrole onog ko
od njega pati (Odgovornost*).
ISTORIJSKI PRIKAZ
U još rudimentarnoj Pinelovoj klasifikaciji, pod de-
mencijom se podrazumevalo površnije ili dublje, ali
sveopšte propadanje mentalnih sposobnosti, u suprot-
nosti sa sumanutostima koje su odgovarale svim psi-
hičkim poremećajima koje ne prati takvo propadanje.
Eskirol (Esquirol) je, prerađujući ovaj simptomato-
loški pojam sa stanovišta patogenetičkih razmatra-
nja, pravio razliku između kongenitalnih deficita
(idiotija) i stečenih deficita (demencija): „Čovek u
stanju demencije lišen je dobara u kojima je nekad
uživao: to je bogataš koji se pretvorio u siromaha."
Do Žoržea (Georget) se nije pravila razlika između
neizlečivih oblika propadanja mentalnih sposobnos-
ti i onih koji su reverzibilni. Ovaj autor zapravo
izdvaja, pod nazivom „stupidnost", slučajne ili pro-
lazne deficite koje će Šaslen (Chaslin) svrstati u
mentalnu konfuziju a koje će magistralno opisati
Režiš (Regis). I on smatra da demencija obuhvata
oblast neizlecivog propadanja intelektualnih sposob-
nosti: u demenciji, inteligencija više ne postoji.
89
Belovim (Bayle) otkrićem progresivne paralize, čiji
je evolutivni cementni karakter naglasio Bajarže
(Baillarger), uveden je pojam etiologije u koncepciju
demencije, te su, sledstveno tome, opisivane „razne"
demencije (senilna, paralitička, itd.).
Tako će se razlikovati organske demencije (s očigled-
nim lezijama) i vezaničke demencije (ishod raznih
psihoza čija anatomska podloga još nije poznata,
mada je, u načelu, van sumnje).
Demencija se tada zadugo defmiše kao progresivno i
nepovratno „propadanje" psihičkih funkcija.
Izgleda da pojava demencije prekoks, s njenim mno-
gostrukim vidovima [Krepelinova (Kraepelin) bolest,
hronična konfuzija, diskordantna psihoza, postkon-
fuzivna demencija] stavlja u pitanje tu definiciju.
U takozvanoj demenciji prekoks, u stvari, dolazi do
stvarnog intelektualnog deficita tek na kraju njene
evolucije, budući da je mentalna aktivnost, veoma
dugo, samo lišena efikasnosti, neiskoristiva, ali ne i
razorena. Blojlerova (Bleuler) shizofrenija je doče-
kana s izvesnom naklonošću, donekle u nadi da će
se izbeći sve ove protivrečnosti u pogledu značenja
raznih termina koji su se javljali.
Najzad, kriterijum neizlečivosti koji je omogućavao
da se kao demencije kategorizuju razna mentalna
oboljenja koja su dugo bila neizlečiva, danas može
da bude opozvan zbog napretka terapeutike (Belova
bolest, shizofrenija).
To znači da bi termin „demencija" trebalo ili izbaci-
ti, ili ograničiti njegovo značenje.
Po mišljenju nekih autora [Giro (Guiraud)], termi-
nologija mora da se prilagodi novim saznanjima, a
ne da predstavlja prepreku na njihovom putu, me-
đutim, ako se termin „demencija" bude koristio na
ovakav način, sama demencija će biti loše definisa-
na. Međutim, pošto će uvek biti potreban neki
termin za označavanje nepovratnog, neizlečivog de-
ficita, a kako izraz „demencija" već postoji, s tim
što je jedina zamerka koja se tom izrazu može
uputiti to što se on primenjuje na različite pojave,
začelo bi bilo bolje kad bi se govorilo o dementnim
stanjima, a ne o demenciji; takođe bi se moglo, bez
onemogućavanja novih saznanja, odustati od navike
da se demencijama unapred nazivaju oboljenja koja
se danas uspešno lece.
Objavljene opservacije „pseudodemencija", „izleči-
vih demencija" ili „reverzibilnih demencija" odnose
se, u stvari, na kliničke slučajeve gde se zaključci
ishitreno donose na osnovu neke neposredne sim-
ptomatološke konstatacije, pre nego što se sačeka
evolutivna potvrda demencije. Ako takve pojave i
zaslužuju pažnju kliničara, to ne iziskuje reviziju
terminologije.
Dementno stanje, je, u stvari, samo ishod: ono nema
ni sopstvenu anatomiju, ni ustaljenu patogenezu, a
njegova simptomatologija, koja se često sastoji od
nijansi i gde naročito preovladavaju evolutivne kon-
statacije, obično skriva svoje posebne simptome pod
upadljivijim maskama očiglednih bolesti.
DEMENCIJE
PATOLOŠKA ANATOMIJA
Izgleda da postoji saglasnost o tome da je krah
inteligencije koji odlikuje demenciju uslovljen razor-
nim moždanim lezijama o kojima elektroencefalo-
grafija, a naročito tomodenzitometrijski pregled ili
skener, svedoče još za bolesnikova života.
Međutim, te lezije nisu ni jednoobrazne ni jedno-
značne, kao što je to, uostalom, isticano razlikova-
njem organskih i vezaničnih demencija.
U stvari, lezije su više ili manje izrazite, više ili
manje očigledne u nekim slučajevima (progresivna
paraliza, senilna demencija, traumatska demencija)
a sasvim neizražene, pa čak i fine histološki predra-
diti u drugim (demenlia praecox, koju, uostalom
spominjemo samo zato što taj termin nije nestao iz
literature). One mogu pogoditi sva tkiva mozga — i
druga tkiva ljudskog organizma — ili, bar u počet-
ku, samo pojedine anatomske elemente (krvne sudo-
ve, plemenite ćelije, neurogliju). One mogu biti infla-
matornog (arteriopatske, encefalitičke demencije) ili
tipično degenerativnog karaktera (senilnost). Čak se
moglo zapaziti [Leriš (Leriche)] da je, u nekim sluča-
jevima, poremećaj funkcije prethodio leziji i stvarao
leziju, predstavljajući bolest sam po sebi.
Ova poslednja teorija, uostalom, pokazuje terape-
utu na koji način i u kom trenutku može da interve-
niše.
KLINIČKI PRIKAZ (simptomi i dijagnostikovanje)
Raznovrsnost dementnih slika potiče od pozitivnih
elemenata koji izbijaju na površinu usled procesa
disolucije, a psihičko propadanje je odlika te disolu-
cije.
Ona može da bude elektivna [Rog de Firsak (Rogu-
es de Fursac)] u stanjima poput demencije prekoks,
ili opšta, kao u senilnoj demenciji čiji opis i dalje
predstavlja tipičan opis čistog dementnog stanja.
Kad je disolucija opšta, u neku ruku jednoobrazna,
mentalno propadanje se povinuje jednom mehaniz-
mu regresije: psihička aktivnost popušta, i na inte-
lektualnom (Intelektualno propadanje*) i na emoci-
onalnom planu.
Po tom regresivnom karakteru, demencija se razli-
kuje od kongenitalnih insuficijencija oligofreničara i
prolazne disolucije konfuznih osoba. Međutim, raz-
lika postoji i na planu simptoma, što često omogu-
ćava da se dođe do elemenata koji su dovoljni za
postavljanje dijagnoze.
Već je Šaslen (Chaslin) pokazao da je dezorijentacija
konfuzne osobe glavna odlika njenog poremećaja. Po-
red toga, konfuzna osoba nastoji da se oslobodi magle
u koju je utonula njena svest (osim u slučaju stupora).
Dementna osoba, naprotiv, nije svesna svog deficita i
ravnodušna je prema njemu; kod nje manje upada u
oči deficit percepcija i identifikacija nego karencija
asocijacija, nemogućnost analize i dedukcije, koja je u
kontrastu (osim u veoma poodmaklim oblicima) s
brzinom reagovanja većom nego kod konfuzne osobe.
DEMENCIJE
Držanje, mimika, „dementna maska" (Šaslen) druk-
čiji su nego u slučaju konfuzije. Produbljenija psiho-
loška analiza pokazuje da se, u demenciji, degrada-
cija mišljenja usaglašava s iščezavanjem kolektivnih
ili socijalnih datosti te dolazi do vraćanja na prelo-
gične operacionalne moduse.
Početni tok (brz u konfuziji, podmukao u demenci-
ji), opšte stanje (izmenjenije kod konfuzne nego kod
dementne osobe) daju značajne elemente za postav-
ljanje dijagnoze. Najveće teškoće mogu da se pojave
u prelaznim stanjima, posebno kad konfuzija evolui-
ra ka demenciji: tada treba obratiti veliku pažnju na
posebne simptome koji otkrivaju taj prelaz (Mental-
na konfuzija*).
Ako se uporedi globalni deficit dementne osobe sa,
takođe jednoobraznim, deficitom retardirane osobe, za-
pažaju se značajne razlike u izgledu i strukturi. Prvi
deficit ne ukida sve stečene društvene navike, već ostav-
lja dementnoj osobi izvesnu fasadu (rečnik, stil, elegan-
cija) iza koje se nastavlja dementno razaranje ličnosti.
Retardirana osoba, pak, lako odaje svoju primarnu
deficitarnost i oskudnost svojih akvizicija, kako u govo-
ru, tako i u dirigovanim ili spontanim radnjama.
Dementna slika daje elektivnije deficitarne aspekte u
stadijumima neizlečivosti raznih psihoza svrstanih u
takozvanu demenciju prekoks, koja ne zaslužuje svoj
naziv demencije u početnim fazama koje se, zahvalju-
jući terapiji, ponekad pokazuju kao reverzibilne ili tu
bar postoji mogućnost remisije. Ne samo da izgleda
da su afektivne funkcije prve pogođene [K. Paskal
(C. Pascal)], već se i među intelektualnim komponen-
tama javljaju nejednaka oštećenja. Tako se katatonija
naročito odlikuje inercijom, negativizmom i impulziv-
nošću, fenomenima koji su, uostalom, vremenski pro-
menljivi, shizofrenija autizmom, hebefrenija dereal-
nim mišljenjem, itd. Ipak, ove determinantne elemen-
te dijagnostikovanja treba razlikovati od analognih
simptoma koji mogu da pripadaju drugim patološ-
kim stanjima (inercija melanholika, negativizam ne-
kih osoba u stanju konfuzije, itd.).
Pozitivni simptomi dementne disolucije vrlo su pro-
menljivi, zavisno od demencije koja je u pitanju.
Ekspanzivna ekscitacija bolesnika od progresivne
paralize — megalomana (koja je po nekim crtama
bliska preteranoj aktivnosti maničara) u kontrastu
je sa stereotipijama katatoničara: nemir nekih boles-
nika od demencije prekoks može da bude sličan
nemiru agitovanih konfuznih osoba, ali se razlikuje
od večitog jadikovanja nekih senilnih osoba; intelek-
tualne konstrukcije paranoidne dementne osobe ne
liče na fabulacije prezbiofreničara, itd.
Zaustavićemo se na ovih nekoliko opštih opaski u
vezi s diferencijalnom dijagnostikom demencije čiji
svaki poseban aspekt može da bude povod za speci-
fičnu diskusiju (simulacija, afazija itd.).
NOZOLOŠKE PODELE I PATOGENEZA
Iz svega što je dosad rečeno jasno proizlazi da
demencija ni izdaleka ne predstavlja neku homoge-
90
nu grupu, ni s patološkog ni s patogenetskog stano-
višta.
Međutim, naša današnja znanja još nisu dovoljna za
zadovoljavajuće klasifikovanje dementnih stanja.
Takvi pokušaji se još uvek zasnivaju na svojevrsnim
hipotezama. R. Male (R. Mallet), na primer, predla-
že da se pravi razlika između primarnih i terminalnih
demencija. Prve se smatraju konstitucionalnim (de-
mentia praecox) ili akcidentalnim (progresivna pa-
raliza, psihotični encefalitisi ili demencije u toku
infektivnih bolesti). U druge bi spadale demencije
nastale kao posledica hroničnih psihoza (manija,
epilepsija, hronična sumanutost), demencije usled
arteritisa ili hroničnog meningitisa (senilna demenci-
ja, moždani sifilis) i postencefalitičke ili posttrau-
matske demencije.
Pažljivo preispitivanje svake od ovih kategorija lako
obelodanjuje krhkost ovih distinkcija. Da li se uop-
šte može zamisliti neka „primarna demencija"?
Ako se i prihvati kao grubo poređenje da se demen-
cija odnosi prema svakom mentalnom oboljenju kao
ankiloza prema nekoj artropatiji, mora se priznati
da, u klinici, utvrđivanje mesta nekog oboljenja koje
je na putu da skrene u demenciju ima isti značaj kao
i traganje za uzrokom ukrućenosti nekog zgloba. U
praksi se i dalje opisuju razne demencije; prema
starosti subjekta — dečje, mladalačke, pozne, senilne
demencije; prema etiologiji — organske demencije
(vaskularne, tumoralne, traumatske, postencefalitič-
ke, alkoholne, epileptične, itd.); prema lokalizaciji ili
prema prirodi anatomskih lezija — „primarne" atro-
fičke demencije, talamičke, pseudobulbarne demen-
cije, itd.
Iscrpniji spisak bi verovatno reprodukovao skoro
sve postojeće nozološke kategorije.
Što se tiče patogeneze dementnog propadanja, u
njemu nema ničeg originalnog ni posebnog. Već na-
glašena polimorfnost raznih kliničkih aspekata uslov-
ljena je individualnim činiocima, raznovrsnom lokali-
zacijom anatomskih ili funkcionalnih procesa. Ras-
padanju, razaranju ličnosti do koga dolazi usled de-
mencije, svaka etiologija daje svoj specifičan pečat.
Kod senilne osobe, na primer, napad na psihu poči-
nje na nivoima mentalne organizacije koji nisu isti
kao kod bolesnika od progresivne paralize, katatoni-
čara ili osobe koja boluje od hronične sumanutosti.
Prateći neurološki simptomi, i sami različiti u različi-
tim stanjima, jasno ukazuju na te divergencije [Argaj-
lov (Argvll) znak, izrazito lezivne prirode, „voštana"
savitljivost, koja je češće funkcionalna, itd.].
Uostalom, postoji običaj da se pomoću odgovaraju-
ćih simptoma opisuje dementna evolucija pojedinih
oboljenja i da se prikazuje mehanizam specifične
funkcionalne ili anatomske degradacije. Nema po-
trebe da se na to posebno vraćamo.
TERAPIJA
Očigledno nije moguće da se govori o nekom lečenju
demencije, shvaćene kao nepovratni deficit: ono što
91
je izgubljeno ne može biti povraćeno. Međutim,
postoji svojevrsna profilaksa demencije i ona se
prepliće s terapijom oboljenja koja se obično završa-
vaju psihičkim raspadom, bilo da se to oboljenje
naziva ili ne naziva „demencijom" u uobičajenoj
terminologiji.
Naročito postoji svojevrsna higijena demencije i pru-
žanje pomoći dementnim osobama. Cilj je da se osi-
gura život ublažavanjem karencije pragmatične ak-
tivnosti i predupređivanjem nemilih posledica — za
samog bolesnika i za druge ljude — njegovih nenor-
malnih postupaka (Inercija*, Agitacija*, Hronična
psihoza sumanutosti*, Samoubistvo*, itd.). Na os-
novu ponašanja bolesnika, donosi se odluka o prisil-
noj hospitalizaciji u psihijatrijsku sredinu ili u odgo-
varajuće ustanove, ili se, pak, dozvoljava zadržava-
nje bolesnika u kući. Upravo poremećaji ponašanja
(snažan nemir, inertnost, impulzivnost) i poremećaji
glavnih vitalnih funkcija (spavanje, ishrana) mogu
da se znatno ublaže davanjem mnogih lekova koji-
ma danas raspolažemo (psihotropi, metabolički le-
kovi, lekovi za vaskularnu ili endokrinu regulaciju),
čime se sve više smanjuje potreba za pribegavanjem
prinudi, sizmoterapiji i psihohirurgiji.
SUDSKA MEDICINA
Dementna osoba je sklona vršenju radnji škodljivih
po njen opstanak (fuge, samoubistvo, rasipništvo) i
može da postane plen beskrupuloznih osoba (dobi-
janje nasledstva iznuđivanjem, lukavstvom). Legal-
na zaštita njene imovine može se obezbediti merama
privremene pravne zaštite (zastupanja, starateljstva),
starateljstva (delimičnog, privremenog), starateljstva
nad licem lišenim poslovne sposobnosti, a zaštita
njene ličnosti putem hospitalizacije.
Sudija građanskog suda može da proglasi ništavim
dokumente koje je takva osoba mogla da potpiše na
svoju štetu, uz priložen dokaz o njenom mentalnom
stanju u vreme potpisivanja (Poslovna sposobnost*).
Radnje koje potpadaju pod udar krivičnog prava
(požar, ekshibicionizam, krađa itd.) smatraju se ne-
postojećim, ali osobe koje su zadužene za čuvanje
dementne osobe mogu da odgovaraju za njih u
građanskom postupku (odšteta). Sve ove radnje no-
se, kako u svom načinu izvršenja, tako i u okolnos-
tima koje ih okružuju, »pečat demencije« (besmisle-
nost cilja, odsustvo opreza, improvizacija).
Veštak će nastojati da u svom ispitivanju dokaže inte-
lektualnu insuficijenciju, ne zanemarujući, u graničnim
ili sumnjivim slučajevima, mogućnost primene testova
koji dokazuju propadanje intelektualnih sposobnosti.
Š. Bardena
DEMENTIA PRAECOX
lat. de-, izvan, mens, duh i praecox, koji brzo sazreva
(od cocere, kuvati, peći, dozreti)
Termin dementia praecox, koji je uveo Krepelin
(Kraepelin), izašao je iz upotrebe kad je usvojena
DEMENTIA PRAECOX
Blojlerova (Bleuler) koncepcija shizofrenije*: danas
jedino ima istorijski značaj.
I. ISTORIJAT I NOZOGRAFIJA
U vremenu između puberteta i zrelosti, u psihičkom
razvoju pojedinca može da, pod veoma raznolikim
uticajima, dođe do dubokih poremećaja koji poste-
peno menjaju mentalnu strukturu i mogu da, brže ili
sporije, dovedu do nepovratnih deficita.
Te psihoze imaju veoma raznovrsne kliničke slike, a
i evolucija im je često veoma različita; jedne za
nekoliko godina dovode do duboke apatične demen-
cije, druge se otkrivaju samo na osnovu povremenih
nastupa; treće, najzad, veoma kasno dovode do
kvalitativnog deficita, pre nego do kvantitativne
demencije.
Uprkos pokušajima globalnog opisivanja ovog obo-
ljenja, pod različitim nazivima, doduše, nije moguće
da se sve te psihoze svrstaju pod jedan sintetički
bolesni entitet i da se jasno razgraniče. Da bi se
mogla shvatiti evolucija ideja i teorija, nužno je da
se nozografska istorija juvenilnih deficitarnih stanja
podeli na tri perioda:
a) Pre Krepelina: ovo oboljenje se prvi put pominje
kod Eskirola (Esquirol), pod nazivom stečena ili
akcidentalna idiotija. Morel ga je sredinom XIX
veka odlično opisao pod nazivom stupidnost ili juve-
nilna demencija. Pojam hebefrenije*, koji je uveo
Heker (Hecker) 1871. godine, označavao je postpu-
bertetska stanja kojima prethodi manična ili melan-
holična faza.
Godine 1874, Kalbaum (Kahlbaum) je opisao kata-
toniju ili demenciju tenzije (Spannungsirresein), no-
vu nozološku grupu u koju je svrstao stanja melan-
holije, manije, stupora, koja imaju za ishod demen-
ciju, ali su praćena i specifičnim toničkim psihomo-
tornim epizodama.
b) Krepelinova sinteza: pošto je, pod nazivom para-
noidna* demencija, izdvojio jedan tip sistematizova-
nih stanja sumanutosti koja brzo dovode do demen-
cije, Krepelin je, između 1892. i 1899, jednom širo-
kom sintezom, obuhvatio razne opise i prikazao
sliku demencije prekoks s njena tri oblika: hebefre-
ničnim*, katatoničnim* i paranoidnim*. Evolutivni
tok i uobičajenost završne demencije, ali naročito
poremećaji i gubitak afektivnosti, po mišljenju ovog
autora, predstavljaju kriterijum za dijagnozu njego-
ve demencije prekoks; po tome se ona korenito
razlikuje od manično-depresivne psihoze. Grupa de-
mencije prekoks, kako ju je shvatao Krepelin, kasni-
je je prekomerno proširena budući da je on 1909.
godine razlikovao devet njenih oblika.
c) Posle Krepelina: sledeći ovaj pravac, Blojler
(1911) nastoji na utvrdi zajedničke psihološke krite-
rijume i elementarne poremećaje mentalnog funkci-
onisanja (asocijacija ideja, afektivnost, kontakt sa
spoljnim svetom) koji leže u osnovi demencije pre-
koks i tako na kraju dolazi do pojma shizofrenije*.
On najpre naglašava da su dotični bolesnici često
DEMENTIA PRAECOX
samo na izgled dementni i emocionalno hladni;
zatim ističe uloga disocijativnog faktora u genezi
bolesti, smatrajući ga, uostalom, bazičnim i specifič-
nim procesom jednog autonomnog oboljenja. Na
tom osnovnom i primarnom jezgru shizofrenije bi
se, po Blojlerovom mišljenju, razvijali izuzetno pro-
menljivi sekundarni simptomi (sindrom uticaja, ne-
koherentne sumanute ideje, halucinacije, katatonični
simptomi) koji daju ovoj bolesti veliku raznolikost
oblika. Tako shizofrenija ne obuhvata samo sve
oblike demencije prekoks, već i parafrenije, parano-
je, senilne sumanutosti sa idejama oštećenosti, su-
manutost odnosa senzitivnih osoba, itd. Ipak i ova
Blojlerova veoma rastegljiva koncepcija odražava
jedan osnovni antagonizam shizofrenije i manič-
no-depresivne psihoze i kao takva biva transpono-
vana u oblast konstitucionalnih stanja — kao osno-
va cikloidnog i shizoidnog tipa koje je opisao Kreč-
mer (Kretschmer), s morfološkim odlikama svoj-
stvenim svakom od njih.
U Francuskoj, gde je došlo do prilično živih reakcija
na proširenja Krepelinove konstrukcije, možemo da
pomenemo dve koncepcije koje se odnose na juve-
nilna deficitarna stanja: jedna je koncepcija Režisa
(Regis), koji je izvestan broj slučajeva povezao sa
svojom toksičko-infektivnom mentalnom konfuzi-
jom (postkonfuzna dementia praecox); druga, koju
je uveo Šaslen [(Chaslin), 1912], vrlo bliska Blojlero-
voj koncepciji po pojmu diskordantnosti, odnosi se
na grupu diskordantnih psihoza* koju je stvorio ovaj
autor. Dok je van Francuske u shizofreniju svrstan
veliki deo mentalnih poremećaja adolescencije, pa
čak i odraslog doba (pošto se, u nekim bolnicama,
pod tu dijagnozu podvodi 80—90% hospitalizova-
nih osoba), u Francuskoj su psihijatri mnogo uzdr-
žaniji i postavljaju ovu dijagnozu samo u slučajevi-
ma spore i hirovite evolucije bez izrazitog anatom-
skog supstrata.
Kad bismo hteli da budemo strogi, s terminološkog
stanovišta, u demenciju prekoks bismo svrstali samo
one slučajeve u kojima postoji prava demencija koja
se ustalila pre odraslog doba. Tom se mišljenju
pridružio i A. Klod (H. Claude) kad je na Kongresu
psihijatara u Ženevi, 1926. godine, tražio da se
Blojlerova shizofrenija odvoji od degenerativnih de-
mencija ubrzanog toka, čije je postojanje Morel
naslutio medu prvima i za koje je predložio naziv
dementia praecox Morelovog tipa. S tim mišljenjem
su se složili mnogi francuski psihijatri.
Poznato je, uostalom, da do demencije, u nekim slu-
čajevima, može da dođe u detinjstvu [dementia prae-
cocissima Sanktea de Sanktisa (Sancte de Sanctis)].
U tu terminološku i verbalnu koncepciju demencije
prekoks mogle bi se takođe svrstati neke dečje de-
mencije koje je opisao Heler (Heller), na koje je ne-
davno podsetio Ejer (Heuver), kao i ono što je opi-
sano pod nazivom »evolutivne mentalne debilnosti«.
Kao što su na to obratili pažnju L. Miso (L. Mi-
chaux) i sar., simptomatologija demencije pre-
92
koks je oskudna. Ne može se računati ni na suma-
nutost, ni na halucinacije, ni na simptom depersona-
lizacije. Dijagnoza, koju je često teško odrediti,
postavlja se na osnovu apragmatizma, nezaintereso-
vanosti, opadanja učinka u školi, poremećaja karak-
tera, impulzivnosti. Ali u nekim slučajevima (poseb-
no u onima koje navode pomenuti autori), dijagno-
za postaje jasna tek posle puberteta, kad se pojavlju-
je jedan sindrom mentalnog automatizma s fugama i
halucinacijama.
Dodajmo da je danas stvorena nova kategorija —
kategorija dečje shizofrenije — o kojoj ćemo govori-
ti u vezi sa shizofrenijom*.
II. KLINIČKI IZRAZ
Od svih predloženih opisa kliničkog izraza ovog
oboljenja, može se zadržati akutan ili ponekad suba-
kutan početak, kod neke mlade osobe, u slučaju da
je bolest usledila za nekom infekcijom, nekim ence-
falitisom; taj početak je najčešće podmukao i očituje
se poremećajima ponašanja*, neobičnom lenjošću,
poremećajima karaktera maničnog* tipa ili depre-
sivnim* stanjima melanholičnog* tipa; ponekad na-
stupima sumanutosti (bouffees delirantes) ili histeri-
formnim akcidentima.
Svi ovi znaci za uzbunu zahtevaju ispitivanje opšteg
psihičkog i organskog stanja koje je, uostalom, često
poremećeno. Ovde se ne možemo zadržavati na
dijagnostikovanju svakog od mogućih aspekata; di-
jagnoza i prognoza se uglavnom veoma brzo precizi-
raju, a analitičko proučavanje simptoma, kao i evo-
lutivni tok, omogućavaju da se iza očiglednih pore-
mećaja i popuštanja otkriju procesi propadanja, di-
socijacije ili diskordantnosti, što su osnovne i zajed-
ničke odlike koje se javljaju kod svih ovih bolesnika.
Oni tada postaju ili jednostavno apatične dementne
osobe, ili shizofrene, katatone osobe, osobe obolele
od diskordantne psihoze, osuđene na hroničnost.
Međutim, česte su i remisije, često dugotrajne, a i
ishod bolesti može biti različit.
Uopšte uzev, evolucija ovako shvaćene demencije
prekoks (Morelovog, Klodovog tipa) prilično je br-
za: za svega nekoliko godina, bolesnik zapada u
stanje dementnog propadanja s veoma izdiferencira-
nom slikom, što omogućava da se dementia praecox
razlikuje od jednostavnih shizofrenih stanja čija je
evolucija mnogo sporija i u kojima su znaci psihič-
kog deficita mnogo više kvalitativne nego kvantita-
tivne vrste (Shizofrenija*, Katatonija*, Diskordan-
tne psihoze*, Demencije*).
III. PRIRODA, ETIOLOGIJA, PATOGENEZA
Problemi koje postavlja dementia praecox podrobno
su obrađeni pod odrednicom Shizofrenija*.
Ipak pomenimo da se neki autori, mada priznaju
zastarelost koncepta demencije prekoks, s njenim
organskim implikacijama, ipak na nju pozivaju po-
vezujući sa svakom disocijativnom ili deficitarnom
93
evolucijom kod mladih osoba otkriće inflamator-
nih ili degenerativnih cerebralnih lezija [Maršan
(Marchand)] ili, pak, frontalnu kortikalnu i i/ili
supkortikalnu atrofiju [Manso (Manceaux) i sar.,
1957].
A. Poro, T. Kamerer, Ž. Truve i Ž.-K. Skoto
DEMONOMANIJA, DEMONOPATIJA v. Ideje
prokletstva
od gr. daimon, demon, mania, ludilo i pathein, patiti
Česta pojava dijaboličnih tema u psihozama, u pro-
šlim vremenima, navela je stare autore na neke
veštačke klasifikacije; tako je, na primer, stvorena
grupa demonopatija koja se odnosi na sva ispoljava-
nja paklenih moći.
Jednu od najpotpunijih sinteza u ovoj oblasti nači-
nio je Makario (Macario), 1843, opisavši demono-
maniju, koju je on povezivao s Eskirolovom (Esqui-
rol) lipemanijom, i koja je imala četiri oblika:
— damnomanija ili sumanutost prokletstva (Ideje
prokletstva*);
— spoljašnja demonomanija, koja odgovara sindro-
mima uticaja*, iluzionističkim i halucinatornim po-
javama (debilne, histerične, opsesivne osobe);
— unutrašnja demonomanija, koja odgovara jednoj
vrsti sindroma opsednutosti (Ideje opsednutosti*), s
motornim i verbalnim automatizmom, cenestezij-
skim halucinacijama;
— sumanutosti inkuba i sukuba vezane za uvere-
nost u održavanje seksualnih odnosa, u prvom slu-
čaju žene s demonom (ovo se prilično često javlja u
halucinacijama genitalnog tipa), u drugom slučaju
(izuzetno retkom), muškarca s đavolom u ženskom
obliku.
Ove arhaične klasifikacije postale su zastarele kad
je evolucija običaja i moralnog vladanja modernih
društava dovela do slabljenja religijskih verovanja.
Nije isključeno da će, sa skorašnjim obnavljanjem
interesovanja za okultizam, neobične pojave i pa-
rapsihologiju*, te teme opet postati donekle aktuel-
ne. One se uglavnom sreću u hipohondričnim* su-
manutostima, nekim sumanutim melanholijama* u
vezi s cenestezijskim* halucinacijama koje imaju za
temu opsednutost đavolom, kao i za vreme nastupa
sumanutosti (bouffees delirantes) i hroničnih suma-
nutosti*, paranoidnih ili ne.
Ž. Lermit (J. Lhermitte) je objavio tri slučaja demo-
nopatske sumanutosti kod osoba koje su preležale
letargični epidemični encefalitis*.
Š. Bardena, A. Lo i V. Kajar
DENEGACIJA v. Mehanizmi odbrane
od lat. negare, poricati
DENGA v. Arboviroze
od španskog dengue, prenemaganje, zbog krutog i afek-
tiranog držanja osobe koja pati od ovog oboljenja
DEPERSONALIZACIJA
DEPERSONALIZACIJA
od lat. dis-, odvojen od i persona, pozorišna maska,
ličnost
Depersonalizacija je složen klinički sindrom koji
obuhvata gubitak osećanja da subjekt jeste telo i da
ima telo (dezinkarnacija, desomatizacija), da je on
ličnost koja ima neki identitet i psihičko Ja [dezani-
macija (od lat. dis-, odvojen od i anima, duša]; to
osećanje neprepoznavanja sebe i svog integriteta veo-
ma je bolno. Na to se često nadovezuje osećanje
derealizacije*, poremećaj kvaliteta percepcije spolj-
nog sveta koji izgleda neobičan, promenjen, nerealan.
Taj subjektivni poremećaj samosvesti prvo je opisan
i proučen u vezi s psihasteničnom* ličnošću [Žaneo-
vo (Janet) osećanje nepotpunosti]: osećanja stranos-
ti*, unutrašnje praznine, sumnje u sopstveni identi-
tet, krajnja neodlučnost u delanju, koji u krajnjem
slučaju dovode do automatskog osećanja života i
mišljenja, do osećanja nestajanja — sve se to dovo-
dilo u vezu s opadanjem psihičkog tonusa. Anksioz-
nost*, koja je rezultat gubljenja osnovnih predstava
0 samom sebi u odnosu na spoljni svet, prilikom
opadanja vigilnosti ili u slučaju introspekcije, pre-
rasta u nagli napad straha od depersonalizacije, čije
je trajanje promenljivo. Tada se depersonalizovana
osoba, u izbezumljenom nastojanju da se oslobodi
svoje more i svoje sumnje, samo sudara s neizves-
nostima koje je ponovo bacaju u već doživljeni strah
od gubljenja samih osnova sopstvenog postoja-
nja. ..« Depersonalizacija stalno tematizuje jednu
duboku anksioznost koja nije ništa drugo do doživ-
ljaj sumnje u sopstvenu realnost i realnost okoline
[S. Folen (S. Follin)]. I neka druga patološka stanja
mogu da sadrže sindrom depersonalizacije. Kod
normalne osobe, svaka promena vigilnosti može da
pospeši pojavu takvih stanja koja su tada vrlo krat-
kotrajna (umor, nedostatak spavanja, itd.). Deper-
sonalizacija je stalna komponenta akutnih oneiroid-
nih* stanja sumanutosti. Ona je takođe sastavni deo
sumračnih stanja psihomotornih epilepsija* ili može
da se javi kao njihova aura*.
U toku shizofrenih* psihoza, uglavnom u početnim
1 pseudoneurotičnim oblicima, depersonalizacija je
česta; ona se izražava osećanjem stranosti* u odno-
su na sopstvenu ličnost, zbunjenošću sopstvenim
telom, često sa čudnim hipohondričnim* preokupa-
cijama ili osećanjem raskomadanosti tela.
U depresivnim* stanjima, osećanja nerealnosti su
tesno vezana za izmenjenu percepciju doživljenog
vremena. Manje ili više očigledna depersonalizacija
upliće se i u hipohondrične žalopojke melanholika*,
što na kraju dovodi do sumanutih ideja preobražaja
i negacije* organa kao u Kotarovom sindromu*.
U psihodisleptičkim iskustvima (hašiš, LSD, amfe-
tamini), teskobno osećanje depersonalizacije može
da se pojavi izdvojeno, ili povezano s halucinator-
nim* sindromom, s perceptivnim promenama, sen-
zornim iluzijama* i poremećajem vigilnosti.
DEPORTOVANJE
U psihoanalitičkim radovima se naglašavaju pregeni-
talna fiksacija* i narcisistička* regresija*. Opasnost
od gubitka narcisističkog objekta reaktivira duboko
skrivene oralne konflikte, a kriza koja iz toga proiz-
lazi predstavlja pokušaj odbrane protiv ozbiljnije su-
manute dekompenzacije, putem značajnog dezinvesti-
ranja. Lečenje depersonalizacije upućuje na lečenje no-
zografskog entiteta u čijem se okviru ona pojavljuje.
A. Lo i V. Kajar
DEPORTOVANJE v. Zarobljeništvo, zatočenost
od lat. deportare, preneti s jednog mesta na drugo
Istorijski gledano, kazna deportovanja je spajala za-
točavanje, upućivanje u neki kraj s nepovoljnom kli-
mom i gubitak građanskih prava. Posebno su vlasti
Trećeg rajha primenjivale tu kaznu na neke od svo-
jih državljana i na veliki broj građana okupiranih
zemalja. Kriterijumi za primenu te kazne uglavnom
su bili rasne ili političke prirode, a deportovan je i
veliki broj onih koji su pružali otpor tom režimu.
Deportovanje je bilo propraćeno fizičkim maltreti-
ranjem, a još više, psihičkim zlostavljanjem. Koriš-
ćeni metodi svedoče i o dobrom poznavanju indivi-
dualne i kolektivne psihologije, primenjenom bez
ikakvog moralnog obzira. Cilj svega toga bilo je
slamanje psihološkog otpora deportovanih i, ako je
moguće, pretvaranje takvih osoba u pristalice siste-
ma koji ih je uništavao. Priče poput onih koje je
Štajner (J.-F. Steiner) sakupio u »Treblinki« poka-
zuju da je uslovljavanje ponekad počinjalo i pre
deportovanja, da se nastavljalo za vreme deportova-
nja, što je primoravalo ljude na pobunu, samoubi-
stvo ili izazivalo patološka psihijatrijska stanja —
prekidana tek nasilnom smrću logoraša.
Psihijatrijske posledice deportovanja opisane su pod
odrednicom Zarobljeništvo, zatočenost*.
Sindrom deportovanih osoba iz nemačkih logora to-
kom rata od 1939. do 1945. još uvek je aktuelan.
Istraživanja o totalitarnim režimima u svetu, sazna-
nje o postojanju gulaga, ponavljano kršenje ljudskih
prava doprinose rasvetljavanju ove u suštini nove ka-
tegorije. Dok se u okviru kaznene represije krivičnih
prestupa osuđenik koji ispašta svoju kaznu oslobađa
(ili bi trebalo da se oslobađa) duga prema društvu,
deportovana osoba ili politički zatvorenik žive u za-
točeništvu s osećanjem apsolutne nepravde: kazna ne
služi »popravljanju« date osobe. S druge strane, kar-
ceralni sistem tu nema za cilj rehabilitovanje, već
uništenje pojedinca, ukidanje njegovog identiteta. Za-
visno od tipa ličnosti, moguće su ili reakcije prepušta-
nja i odustajanje ili borbenost i prekaljivanje.
A. Poro, Ž. Paskalis i I. Pelisje
DEPOSEDIRANJE
Ovaj termin se koristi u dva različita značenja:
1. Levi-Valensi (Levy-Valensi) je nazvao sindromom
deposediranja specifično osećanje nekih subjekata
94
»da sebi više ne pripadaju. Njihovu misao preplav-
ljuju ideje koje oni više ne prepoznaju kao svoje,
osećanja ih iznenađuju, glasovi govore u njima,
osvajaju njihovu misao, slike su im nametnute, oni
ne delaju sami, već ih neko navodi na delanje ili
sprečava da delaju itd.«.
Deposediranje bi, po Levi-Valensiju, bilo klinička
podvrsta mentalnog automatizma, u njegovom najši-
rem značenju; Levi-Valensi je obogatio ovaj sin-
drom deposediranja celokupnom posrednom ili ne-
posrednom simptomatologijom koju je Klerambo
(Clerambault) uključio u sindrom mentalnog auto-
matizma* koji nosi njegovo ime.
Ovaj sindrom deposediranja služi kao osnova za
razvoj ideja uticaja, spoljnog delovanja, nekih hro-
ničnih halucinatornih psihoza*, spiritističkih suma-
nutosti, sumanutosti opsednutosti* demonima itd.
On je u nekim slučajevima srodan opsesijama, ali je
u opsesijama subjekt svestan bolesnog karaktera
automatizma, što kod osobe koja pati od sindroma
deposediranja nije slučaj.
Ipak, po Levi-Valensijevom mišljenju, opsesija može
ponekad da se pretvori u sumanutost zasnovanu na
idejama uticaja. Taj sindrom bi odgovarao početnoj
fazi mentalne dezagregacije.
2. Paja (Pailhas), zatim Režiš (Regis) i njegovi uče-
nici opisali su, pod nazivom sumanutosti deposedira-
nja jednu podvrstu psihoza sumanutosti koja se
sreće kod persekutora, parničara i kverulanata koji,
»ostavši iz nekog razloga bez svojih dobara, odbija-
ju da prihvate donetu presudu i koji se, smatrajući
sebe nepravedno lišenim tih dobara, pa, prema to-
me, i dalje njihovim zakonitim vlasnicima, upuštaju
u manje ili više intenzivne revandikacije da bi od-
branili svoja tobožnja prava«.
Ova podvrsta se sreće kod priprostih, tvrdoglavih
osoba, kod seljaka veoma vezanih za novac ili za
zemlju.
A. Poro
DEPRESIJA, DEPRESIVNA STANJA
od lat. deprimere, pritisnuti (od premere, pressus, stisnu-
ti, izvršiti pritisak) odozgo nadole, zariti
»Može se reći da postoji ,depresija', ,depresivno
stanje' svaki put kad dođe do prolaznog ili trajnog
slabljenja neuropsihičkog tonusa« (A. Poro).
Zbog ovog pozivanja na pojam »neuropsihičkog
tonusa«, u depresiju su dugo svrstavane sve vrste
psihopatoloških stanja. Kasnije je, od Ž. Delea (J.
Delay), naglasak stavljen na afektivnu dimenziju tih
stanja i na koncept poremećaja raspoloženja; tako
depresija postaje bolno afektivno stanje i ne ukazuje
toliko na slabljenje jedne funkcije, koliko, naprotiv,
na njeno preuveličavanje, intenziviranje raspolože-
nja u smislu bolne hipertimije; ta promena jedne od
normalnih varijanti raspoloženja, kakva je tuga, u
tom slučaju je patološka, bilo po svom intenzitetu,
bilo po svom trajanju, bilo, pak, po svom kvalitetu,
95
ili, najzad, zbog posebnih okolnosti u kojima se
javlja. Ako je konceptualna neodređenost otklonje-
na uvođenjem pojma patološke promene raspolože-
nja, to se nije do kraja dogodilo kad je u pitanju
nozografija depresivnih stanja; bilo kako bilo, mo-
guće je opisati jednu simptomatologiju zajedničku
različitim depresivnim sindromima.
OPIS
Depresija je bolno afektivno stanje koje izražavaju
tri osnovna simptoma — to su depresivno raspolo-
ženje, psihomotorna inhibicija i anksioznost; na tu
simptomatološku trijadu se obično nadovezuju po-
remećaji nagonskog života i fiziološki poremećaji.
1. DEPRESIVNO RASPOLOŽENJE donosi jednu
novu afektivnu modulaciju, koja je u manje ili više
izričitom raskoraku s prethodnim timičkim nivoom
i s uobičajenim sposobnostima prilagođavanja ras-
položenja okolnom ambijentu, dajući svim dušev-
nim stanjima deprimirane osobe neprijatan ton i još
jedino oscilirajući do krajnje granice bola: taj moral-
ni bol je najkarakterističniji znak depresije.
Osnovni psihološki element je osećanje obezvređe-
nosti i samopotcenjivanja: depresivna osoba sudi o
sebi nepovoljno i pesimistički, a taj sud preplavljuje
njeno polje svesti; iz toga proizlaze osećanja praz-
nine, nesposobnosti, inferiornosti, beskorisnosti...
Neki događaji se preuveličavaju u pejorativnom
smislu, ali je depresivna osoba u isti mah ravno-
dušna prema onome što je okružuje, više ne uspeva
da se za bilo šta zainteresuje, da u bilo čemu učes-
tvuje, da voli: to bolno osećanje emocionalne tupos-
ti može da ide do prave »emocionalne anestezije«.
Depresivna osoba više ne uspeva da se projicira u
budućnost, da smatra ostvarljivom najmanju želju
ili najbeznačajniji cilj, toliko je bolno koncentrisana
na samu sebe.
Čak i ako pacijent ne izražava uvek ove depresivne
teme, njegovo stanje psihičkog jada vidljivo je u
njegovom nastupu, držanju, opštem ponašanju, mi-
mici, glasu...
Želja za smrću je uvek prisutna, kod svih depresiv-
nih osoba i u svakom trenutku evolucije depresiv-
nog sindroma. Pokušaj samoubistva predstavlja,
dakle, glavnu opasnost, čak i ako je procena o
mogućnosti samoubistva često delikatna; javlja se u
raznim vidovima (impulzivni raptus, samoubistvo s
predumišljajem, pa čak i »altruističko« samoubi-
stvo. ..). S depresijom se dovode u vezu i neki oblici
ponašanja kao što su često odbijanje lečenja ili
hrane, ili, rede, samosakaćenje.
2. PSIHOMOTORNA INHIBICIJA: u njenoj je
osnovi akutnost moralnog bola, a ona je jedan od
načina izražavanja tog bola, te se može shvatiti kao
značajnija ili manje značajna redukcija različitih ob-
lika životne energije; ona se takođe može pripisati
moždanim biohemijskim promenama koje su odgo-
vorne za timičke promene ili svedoče o njima.
Bilo kako bilo, ta inhibicija vodi progresivnoj re-
DEPRESIJA, DEPRESIVNA STANJA
dukciji aktivnosti i investiranja i opadanju učinka,
vezanim za fizičku i psihičku asteniju. Depresivna
astenija je doista specifična: obično je najčešća ujut-
ru, a doživljava se kao nemogućnost suočavanja s
novim danom; neaktivnost je pojačava, a ima ten-
denciju da se smanji krajem dana; ona je, uostalom,
blisko povezana s oscilacijama anksioznosti. I u
celokupnoj depresivnoj simptomatologiji takođe se
javljaju jutarnja pogoršanja; rede se sreće progresiv-
na degradacija kliničke slike tokom niktemeralnog
ciklusa.
Inhibicija je promenljivog intenziteta i izražava se
na različitim nivoima:
— na intelektualnom: usporenost mišljenja, oskud-
nost ideacije, subjektivni poremećaji pamćenja i
koncentracije, povećana zamorljivost; to opšte opa-
danje efikasnosti je afektivne prirode, bez ikakvih
stvarnih promena intelektualnih sposobnosti;
— na emocionalnom: osećanje distance u odnosi-
ma s ljudima, emocionalna tupost, promene karak-
tera. ..
— na psihomotornom: opšte usporavanje aktivnos-
ti koje ponekad dovodi do pravog apragmatizma.
3. ANKSIOZNOST: ponekad je u prvom planu
kliničke slike (tada psihomotorna agitacija zamenju-
je inhibiciju), ponekad je maskirana drugim elemen-
tima depresivnog sindroma, ali je uvek prisutna;
vrlo je promenljiva po intenzitetu i izrazu; čas se
izražava dramatizovanjem briga vezanih za svako-
dnevni život, čas manje ili više bogatom pratnjom
somatskih preokupacija... Njena akutnost pojačava
opasnost od samoubilačkog raptusa.
4. PRATEĆI ORGANSKI POREMEĆAJI se obič-
no pridružuju ovoj simptomatološkoj trijadi:
a) već pomenuta i opisana depresivna astenija;
b) poremećaji nagonskog života:
— poremećaji sna, stalni, kvalitativni ili kvantitativ-
ni: teškoće usnivanja, česta buđenja tokom noći,
prerano buđenje ujutru... nesanice su često mešovi-
te, ponekad u kontrastu s priličnom somnolentnoš-
ću preko dana; reda je hipersomnija;
— poremećaji apetita: anoreksija, koja brzo može
da dovede do priličnog mršavljenja; rede bulimija,
koja dovodi do gojenja;
— seksualni poremećaji: opadanje libida, impoten-
cija ili frigidnost;
c) fiziološki poremećaji: skoro obavezni, ovi pore-
mećaji su promenljivi, u zavisnosti od kliničke slike,
a naročito od stepena anksioznosti:
— digestivni poremećaji: suvoća usta (veoma sim-
ptomatična), saburalnost digestivnih puteva, mučni-
na, konstipacija ili teška dijareja;
— kardiovaskularni poremećaji: stanja kardiovas-
kularne hipotonije ili hipertonije;
— mišićni poremećaji: mišićna hipo- ili hipertonija,
razne promene osteo-tendinoznih refleksa, drhtanje,
parestezije i dizestezije, glavobolje i razni bolovi,
hiperreaktivnost na stimuluse...
— urinarni poremećaji, amenoreja...
DEPRESIJA, DEPRESIVNA STANJA
— ovi neurovegetativni poremećaji i ove algije od-
govorni su za somatske preokupacije koje se obično
javljaju u vidu depresivne hipohondrije, ali mogu da
dobiju i izrazito sumanut ton.
SIMPTOMATSKI KLINIČKI OBLICI
Ovde ćemo prikazati samo semiološke varijacije os-
novnih elemenata depresivnog sindroma, izvan sva-
kog nozografskog i etiopatogenetičkog razmatranja.
1. U nekim kliničkim slikama PREOVLADAVA
jedan od sledećih elemenata: Moralni bol: on je
najočitiji u melanholičnim sindromima i tu se izraža-
va u sumanutim oblicima, s temama nedostojnosti,
propasti, krivice, neizlečivosti... dajući u krajnjem
slučaju Kotarov sindrom*.
Može preovladavati i psihomotorna inhibicija, s
malaksalošću, potpunim apragmatizmom i mutiz-
mom: to su stuporozni oblici.
U hiperanksioznim oblicima dolazi do haotične hipe-
raktivnosti i mučne agitacije; u tom stanju agitovane
depresije, u kojoj postoji doza pometenosti, treba se,
naravno, pribojavati samoubistva.
2. Druge kliničke slike se odlikuju spregom depre-
sivnog sindroma i NEUOBIČAJENE SIMPTOMA-
TOLOGIJE:
Različiti elementi ekscitacije maničnog tipa upliću
se u depresivne simptome u mešovitim stanjima ko-
ja postavljaju teške probleme dijagnostikovanja i
lečenja.
Anksioznost sasvim drukčije prirode, simptomi di-
socijacije i depersonalizacije, maglovite i nedovoljno
sistematizovane sumanute ideje pridružuju se depre-
sivnim temama u atipičnim oblicima.
Izvestan stepen obnubilacije svesti, vremensko-pro-
storna dezorijentacija, izraženije oštećenje pamćenja,
a ponekad i izrazita intelektualna neefikasnost op-
serviraju se u konfuzno-depresivnim i pseudodemen-
tnim oblicima, koji se naročito sreću u depresijama
simptomatičnim za neko organsko oboljenje i kod
starijih osoba.
3. Najzad, u RUDIMENTARNIM OBLICIMA,
uglavnom je teško izneti na videlo depresivnu priro-
du kliničke slike. Tu se mogu razlikovati:
Pritajeni oblici: oni iziskuju pažljiv pregled pacijen-
ta, pošto simptomatologija, mada je diskretna, ipak
po intenzitetu, trajanju, a naročito po kvalitetu pre-
vazilazi jednostavnu disforiju, a opasnost od samou-
bistva je sasvim realna.
Maskirani oblici: tu se ne može otkriti nijedan očig-
ledan element depresivnog niza, a postojeći depre-
sivni ekvivalenti, izolovani ili ne, novijeg su porekla
i mogu biti vezani za:
— psihički registar: poremećaji karaktera, neurotič-
ni simptomi;
— somatski registar: algije i neurovegetativni pore-
mećaji. ..
— ili pak za poremećaje instinktivnog, seksualnog
ponašanja, sna i ishrane...
96
U tim rudimentarnim oblicima, ponekad jedino te-
rapijski test — to jest osetljivost na timoanaleptike
— omogućava da se potvrdi njihova distimička
priroda.
NOZOLOGIJA
Ona predstavlja jedan od glavnih predmeta kontro-
verzi u savremenoj psihijatriji. Tradicionalne klasifi-
kacije su preterano dihotomične, to jest, u njima se
suprotstavljaju endogene i psihogene, psihotične i
neurotične, autonomne i reaktivne, primarne ili se-
kundarne, pa čak i »prave« i »lažne« depresije...
Mada su na izgled jednostavne, razne nozografske
podele se uvek ne podudaraju, jer su u njima prete-
rano izmešani razni pristupi depresivnim sindromi-
ma te dolazi do integrisanja simptomatskih, evolu-
tivnih i etiopatogenetičkih elemenata.
Jedini zajednički imenitelj depresivnih stanja jeste
pojam nagle patološke promene raspoloženja. Ova
unitarna koncepcija je nedavno prihvaćena u DSM
III (Dijagnostički i statistički priručnik mentalnih
poremećaja, treće izdanje) gde se u okviru »afektiv-
nih poremećaja« ili »poremećaja raspoloženja« razli-
kuju samo dve glavne kategorije depresije: »teže« i
»blaže«.
Depresija se takođe mora smatrati manje ili više
izrazitim prekidom funkcionisanja timičke regulaci-
je, čime se iz ovog koncepta eliminiše pojam »depre-
sivnih ličnosti«, klasično podeljenih, na osnovu
glavnog poremećaja, na »psihastenične«* i »neuras-
tenične«* ličnosti; ove patološke ličnosti su ipak
uključene u DSM III, u okviru »blažih depresija«
koje su oprezno okvalifikovane kao »depresivne
neuroze«.
Prema tome, nijedna postojeća klasifikacija depresi-
ja nije potpuno zadovoljavajuća. Zato ćemo se i mi
držati klasičnog modela, možda preterano shemat-
skog, no koji prilično verno prikazuje različite kli-
ničke situacije koje se sreću u praksi; tako se mogu
suprotstaviti dve slike:
1. MELANHOLIJA* je najteži oblik depresivnih
stanja. Taj mentalni sindrom može odgovarati razli-
čitim etiologijama: njegov najtipičniji vid ostvaruje
se u napadu manično-depresivne psihoze* za koju se
obično vezuje klasična »involutivna melanholija«;
melanholija takođe može biti simptomatska za neko
drugo oboljenje, mentalno ili somatsko.
Najčešće bez nekog faktora koji ga neposredno
izaziva (ako takav faktor postoji, govori se o »reak-
tivnoj psihozi«), početak melanholičnog napada je
uglavnom postepen, ali može da bude i nagao i
dramatičan. Uvek je očigledan raskid s prethodnom
organizacijom ličnosti i ranijim životom pacijenta.
Po opisu, klinička slika je intenzivna, nedvosmislena
i ima kontinuiranu evoluciju, simptomi su najizraže-
niji ujutru. Ona daje sumanutu depresiju, koja se
odlikuje melanholičnim temama nedostojnosti, kri-
vice i neizlečivosti. Pacijent je okrenut sebi u stanju
bolne koncentrisanosti, relativno ravnodušan prema
97
spoljnim događanjima, budući da je izgubio kontakt
s realnošću i da su mu oslabljene veze s okolinom.
Takođe je karakteristično odsustvo svake odbrane
od depresije i odsustvo afektivnih nastojanja. U
takvim slikama melanholije, najviše se treba pribo-
javati samoubilačkog ponašanja, impulzivnog ili s
predumišljajem, zavisno od stepena anksioznosti,
akutnosti i sumanutog tona moralnog bola.
2. NEUROTIČNO-REAKTIVNA DEPRESIJA je
najčešći oblik depresivnih stanja. To je prilično
maglovit koncept, s pravom veoma kritikovan, ko-
ji obuhvata razne situacije kojima je zajedničko
stalno prisustvo reaktivnih faktora i specifičan dep-
resivni ton.
Za razliku od prethodnih, ova depresivna stanja
su »shvatljiva« jer se javljaju kao reakcija na ne-
ku emocionalnu traumu; zavisno od toga da li su
neposredno vezane za datu traumu i srazmerne nje-
nom intenzitetu, govoriće se o »neurotičnim« ili
»reaktivnim« depresijama. U stvari je najvažnije
da se zapazi autentičnost i akutnost depresivnog
sindroma.
I ove depresije uglavnom nastaju postepeno, ali tu
postoji izvestan kontinuitet u odnosu na raniju lič-
nost pacijenta, u kojoj su već, u manjoj ili većoj
meri, postojale neurotične crte i emocionalne teško-
će. Depresivni sindrom je obično manje akutan nego
u melanholiji, u njemu često preovladava anksioz-
nost, somatske preokupacije i poremećaji nagonskih
funkcija; u toj više iznijansiranoj simptomatologiji,
moralni bol je vrlo prisutan, ali je promenljivog
intenziteta i pojačava se uveče; na taj bol često utiče
i okolna atmosfera: pacijent pokazuje hipersenzibil-
nost na spoljne događaje i promenljivu reaktivnost,
zavisno od sagovornika. Kod njega ne dolazi do
stvarnog gubljenja kontakta sa stvarnošću, sa drugi-
ma, on, naprotiv, ispoljava manje ili više uporne
emocionalne zahteve. Boreći se protiv depresije, on
radije optužuje druge ljude i događaje nego samog
sebe. Mada često ima funkciju upućivanja poziva i
pritiska, samoubilačko ponašanje je često rezultat
autentične želje za smrću i ne treba ga ni zanemari-
vati ni dramatizovati.
3. Različite kliničke situacije nisu uvek tako jasno
diferencirane i u praksi se sreće veoma raznolika
skala simptoma; oscilirajući, u kliničkom smislu,
između ova dva krajnja oblika, depresivna simpto-
matologija može biti izraz neke patologije sasvim
druge vrste: tada se govori o SIMPTOMATSKIM
DEPRESIJAMA.
— Neke od njih su organskog porekla (somato-
gene depresije) i tu se mogu pomenuti sledeća obo-
ljenja:
— neurološka: vaskularne, tumoralne, epileptične,
posttraumatske, infektivne (progresivna paraliza)
patologije, Parkinsonova bolest, multipla skleroza i
druge degenerativne bolesti...
— endokrina: bubrežne i tireoidne patologije, puer-
peralnost, menopauza; smatraju se sličnim i depre-
DEPRESIJA, DEPRESIVNA STANJA
sije izazvane upotrebom nekih oralnih kontraceptiv-
nih sredstava;
— opšta: tuberkuloza, rak, hemopatije, kolageno-
ze, rekonvalescencija posle infektivnih bolesti, pre-
mor...
— toksička: alkoholizam i toksikomanije (naroči-
to pri lečenju od fizičke zavisnosti). Srodni su i
napadi do kojih dolazi prilikom držanja dijeta za
mršavljenje;
— jatrogena: neuroleptici, rezerpinski preparati
protiv arterijske hipertenzije, metildopa, klonidin,
amfetamini i anoreksigeni, kortikoidi, izonijazid...
— Ostala depresivna stanja mogu biti simptomat-
ska za neke psihotične, psihopatske ili deficitarne
evolucije.
DIJAGNOSTIKOVANJE
Obično je lako prepoznati neko depresivno stanje,
s obzirom na spregu depresivnih promena raspo-
loženja, bradipsihije, anksioznosti i fizioloških po-
remećaja.
Ipak, u mnogim slučajevima, dijagnoza nije tako
očigledna i postoji opasnost da se pogreši:
Usled viška simptoma, u slučaju fizičke ili psihičke
astenije koju, u stvari, treba pripisati različitim uz-
rocima, somatskim ili, pak, neurotskim;
— u slučaju neke tuge koja ni po čemu nije patološ-
ka (treba proceniti koliko su njen intenzitet, kvalitet
i trajanje srazmerni navedenom uzroku);
— u slučaju neke anksioznosti, bradipsihije, povla-
čenja u sebe ili teškoća u komunikaciji, koji mogu
da budu zasnovani na nekoj sasvim drugoj psihopa-
tološkoj evoluciji, neurotičnoj, psihotičnoj ili defici-
tarnoj; klasičnu dijagnostičku klopku predstavlja
»depresivna prezentacija neurotičnih osoba«;
— u slučaju nekih, na izgled »funkcionalnih« žalbi
na zdravlje, koje mogu da budu rezultat autentičnih
organskih oboljenja, iako ostavljaju drukčiji utisak;
— ili, pak, u slučaju intelektualnog deficita na koji
se pogrešno gleda kao na izrazitu depresivnu neefi-
kasnost.
Usled nedostatka simptoma: već smo pomenuli »pau-
cisimptomatske« i »maskirane« depresije, »depresiv-
ne ekvivalente« i »pseudodementne oblike«...
Pozitivna dijagnoza depresivnog stanja ostaje prven-
stveno klinička; ako postoji sumnja, ponekad je
koristan terapijski test na timoanaleptike. Psihološki
testovi najčešće imaju relativan značaj, a psihopato-
loške skale su pre svega namenjene kvantitativnim,
evolutivnim ili strukturnim proučavanjima. Što se
tiče bioloških testova, u vezi s monoaminergičkim
hipotezama i neuro-endokrinim poremećajima, oni
su zasad zanimljivi samo kao istraživanje.
TERAPIJA
Ona ne može biti izričito kodifikovana zbog razno-
vrsnosti situacija u praksi; uglavnom postoje tri
mogućnosti:
DEPRIVACIJA SPAVANJA
1. HOSPITALIZACIJA je često neophodna zbog
težine depresivnog sindroma i njegovih semioloških
osobenosti (anksiozni, stuporozni, konfuzni obli-
ci. . . ) . Ona predstavlja pravilo u melanholičnim sli-
kama zbog velike opasnosti od samoubistva, nuž-
nosti neposrednog nadzora i suviše sporog delova-
nja antidepresivnih lekova. U „neurotičnim" slika-
ma, hospitalizacija je naročito indikovana kad je
nužno odvajanje od patogene i konfliktne okoline
koja može da poveća opasnost od samoubistva.
Takva odluka se zasniva na različitim parametrima:
prethodni pokušaji samoubistva, veća starost, prate-
ći somatski poremećaji, kvalitet okoline, bilans neke
depresije za koju se sumnja da je simptomatska,
neuspeh ambulantnog lečenja...
2. ANTIDEPRESIVNA HEMIOTERAPIJA (An-
tidepresivi*) ne primenjuje se samo na melanholične
depresije, već je predviđena u svim kliničkim situaci-
jama vezanim za neku autentičnu depresivnu pro-
menu raspoloženja; tada se koriste:
— pre svega imipraminski antidepresivi. Ako ne
postoje kontraindikacije, moguće je lečenje parente-
ralnim putem, uz postepeno povećanje doze, koje se
posle prvih znakova poboljšanja (u prošeku posle
osam do deset dana) zamenjuje lečenjem oralnim
putem. Efikasnost ovih lekova je neosporna u većini
slučajeva, pod uslovom da se izabere antidepresiv
prilagođen kliničkoj slici, da se on prepiše u efikas-
nim dozama (150-300 mg „imipraminskog ekviva-
lenta" i da se uzima dovoljno dugo (najmanje dve
do tri nedelje). Brižno treba pratiti toleranciju i
sekundarne efekte, opasnost od samoubistva (usled
klasičnog prestanka inhibicije) i opasnost od inverzi-
je raspoloženja (naročito izraženu u manično-depre-
sivnoj psihozi). Posle timičke normalizacije, ovo le-
čenje treba da se nastavi nekoliko meseci uz poste-
peno smanjivanje pozologije;
— ponekad se koriste „novi antidepresivi", slični
prethodnim ili u vidu originalnih jedinjenja; glavna
osobina novih proizvoda je to što oni izazivaju
manje sekundarne efekte; međutim, nije dokazana
ni njihova konstantnija efikasnost ni veća brzina
delovanja. Za njih važe ista pravila preskripcije;
— rede (i možda neopravdano) daju se inhibitori
monoaminooksidaze, uglavnom zbog praktičnih teš-
koća vezanih za njihovo korišćenje; izgleda, među-
tim, da ih neurotičan bolje podnose i da su kod njih
često efikasniji;
— uobičajeno je da se uz antidepresive daju sedativi
i anksiolitici, a da li će izbor pasti na trankvilizatore
ili neuroleptike, zavisi od kliničke slike, a naročito
od samih lekara. U prvo vreme, ovo lečenje omogu-
ćava da se ublaži simptomatologija koja je rezultat
anksioznosti, da se pospeši povratak sna (čime se
ukida nimalo opravdano davanje hipnotika) i ublaži
moralni bol (koji se ipak time ne leći, a postoji
opasnost da se na ovaj način zamaskira). Ovo leče-
nje takođe neutralizuje anksioznost, ponekad reakti-
viranu izvesnim antidepresivima, i ograničava opas-
98
nost vezanu za prestanak psihomotorne inhibicije.
Ono, najzad, omogućava da se predupredi eventual-
na inverzija raspoloženja.
3. PSIHOTERAPIJA* (ili, bolje rečeno, psihološki
pristup) apsolutno je neophodna i uvek se mora
sistematski povezati s prepisivanjem lekova.
U „neurotičnim" oblicima, ona od početka ima
značajnu ulogu, omogućavajući pacijentu da poste-
peno shvati zašto nije bio u stanju da se suoči s
izvesnim teškoćama; kad se reguliše raspoloženje,
nekim pacijentima može da se predloži organizova-
nija psihoterapija. Psihoterapijski odnos je takođe
neophodan u „melanholičnim" oblicima, čim se jave
prvi znaci poboljšanja i povrati sposobnost komuni-
kacije; no ona se najčešće ne nastavlja posle izleče-
nja, pošto sam pacijent više ne izražava potrebu za
njom kad prođe napad i uspostavi se ranije stanje.
4. OSTALI OBLICI TERAPIJE - u izvesnim
okolnostima se moraju uzeti u obzir:
— etiološko lečenje neke simptomatske depresije;
— sizmoterapija*, litijumove soli*, deprivacija sna*...
Ž. Lemoan
DEPRIVACIJA SPAVANJA v. Agripnija
DEREALIZACIJA
od lat dis-, privativni prefiks i res, stvar (srednjovek.
lat. realitas, stvarnost)
Termin »derealizacija« definiše osećanje stranosti
spoljnog sveta, bez poremećaja percepcije. Svet iz-
gleda nestvaran, izmenjen, drukčiji: izgubio je odlike
nečeg bliskog i poznatog i subjekt ga više ne oseća
kao uobičajeno mesto življenja i delanja. Osećanje
derealizacije uglavnom je povezano s depersonaliza-
cijom* i odgovara istim psihopatološkim procesima.
A. Lo i V. Kajar
DEREIZAM, DEREISTIČKO MIŠLJENJE
od lat. dis-, odvojen od i res, stvar
Intelektualna konstrukcija u očiglednom raskoraku sa
stvarnošću. Ovaj izraz je prvi upotrebio Blojler (Bleu-
ler) da okarakteriše mišljenje shizofreničara lišenog
kontakta s okolinom i okrenutog sebi u svom autiz-
mu. To dereističko mišljenje već može da se zapazi u
normalnom stanju u snu, u imaginativnim i ludičkim
sanjarenjima. Kasnije je ovaj izraz proširen na bolesna
stanja kakva su „stanja pasije" koja inhibiraju moć
rasuđivanja i polarizuju tok misli u pravcu afektivnos-
ti, a naročito na hronične sumanutosti u kojima dere-
ističko mišljenje, u sprezi s nepokolebljivim uverenjem,
predstavlja osnovni poremećaj.
A. Poro
DESTRUKTIVNOST
od lat. des-, prefiks koji izražava negaciju ili suprotnost
i struere, nagomilati građu, graditi, zidati
99
Ovaj termin, koji je 1818. godine predložio Špur-
chajm (Spurzheim), označavao je jedan oblik perver-
zije nagona koji se odlikuje bolesnom sklonošću ka
destrukciji. Danas se destruktivnost jedino smatra
eksplozivnom manifestacijom agresivnosti, inače pri-
rodne komponente životinjske i ljudske aktivnosti.
Urođena potreba za moći i afirmacijom se, uostalom,
na neposredniji i spektakularniji način zadovoljava
razaranjem nego građenjem, koje zahteva veće ovlada-
vanje procesima razrade i izvođenja. Destruktivnost je
u isti mah nezavisna i od intelektualnog nivoa pojedin-
ca i od njegovog obrazovanja, od objekta na koji je
usmerena i od sredstava razaranja tog objekta. Ona
navodi na »ujedanje, kidanje, paljenje, pustošenje, ru-
šenje, haranje, davljenje žrtava u vodi i na suvom,
trovanje i ubijanje« iz zadovoljstva da se uništavaju
stvari, da se muče živa bića i gleda kako ona pate, i po
tome je destruktivnost srodna sa sadizmom*.
Reč je o jednom širem obliku psihopatoloških dis-
pozicija, a malicioznost je samo jedan od njegovih
suptilnijih vidova koji se može javiti kako u oblasti
materijalnog, tako i u oblasti moralnog i apstrak-
tnog (uništiti tuđu sreću, ugled, ličnost, izvrgnuti
ruglu nečija uverenja, itd.). Ove dispozicije su često
latentne, a dečja sklonost ka razbijanju jedan je
primer destruktivnosti. Nju začelo koči društveno
uslovljavanje kakvo predstavlja vaspitanje, ali se
ona lako oslobađa u nastupima gneva.
Destrukcija se može ispoljiti u svim starosnim dobi-
ma u toku nekih akutnih psihoza (manija, konfuzi-
ja) ili hroničnih psihoza (demencije), barem epizod-
no. Ona je naročito česta kod mnogih oligofreniča-
ra, a potpuno je nesavladljiva u Lešovom (Lesch) i
Nihanovom (Nyhan) sindromu (hiperurikemija us-
led enzimskog deficita koji je genetski vezan za
hromozom X) gde ne pošteđuje ni samog bolesnika.
U nekim slučajevima je prilično očigledna uloga
etničkih faktora. Destruktivnost je ponekad zarazna
i kolektivna i mogu je osloboditi i rasplamsati neke
društvene okolnosti (pobune, revolucije, ratovi), o
čemu svedoči istorija svih epoha čovečanstva.
Upravo je destruktivnost stvarni pokretač mnogih
grupa sastavljenih od nezrelih osoba, grupa raznih
dimenzija, koje se pozivaju na prilično rudimentarne
i pre svega negativne ideologije.
Nije li destruktivnost potajna pobuda i nekih stras-
nih zaljubljenika u takozvani sportski lov i ribolov?
Š. Bardena
DEUTEROSKOPIJA v. Autoskopija
od gr. deuteros, drugi i skopein, videti
DEZINHIBITOR
od lat. dis-, odvojen od i inhibere, zadržati, zaustaviti
U starom pravu, inhibirati znači suprotstaviti se, a
po rečniku Rober, suprotstaviti se nekoj fiziološkoj
ili psihološkoj aktivnosti.
Dezinhibitorom, u pravom smislu reci, naziva se
ono što obustavlja neku inhibiciju* i, prema tome,
DEZORIJENTACIJA
otklanja neku kočnicu, omogućava nekoj aktivnosti
da nastavi svoj tok prekinut nekim, bilo kakvim,
procesom.
Takvu ulogu igra hemioterapija u stuporoznoj me-
lanholiji*, u katatoniji*. Snažna anksioznost, dotad
inhibirana, oslobađa se i može da dovede do samou-
bilačkog raptusa ili žestoke agitacije. Usled prošire-
nja značenja ove reci, ali i usled njene zloupotrebe,
dezinhibitorima se nazivaju i neki proizvodi koji
imaju stimulativno dejstvo (te bi, s etimološkog
stanovišta, bilo pravilno nazivati ih stimulativnim
sredstvima) na atimohormične* bolesnike, apatične,
inertne, no koji zapravo nisu inhibirani.
M. Poro
DEZINTEGRACIJA v. Integracija i Džeksonizam
od lat. dis-, odvojen od i inleger, ceo, potpun
DEZORIJENTACIJA
od lat. dis-, prefiks koji izražava negaciju i oriens,
izlazeće (sunce)
Dezorijentacija je gubitak sposobnosti da se neko
kao svestan subjekt odredi (orijentiše) u odnosu na
vreme i prostor. Ovaj poremećaj može biti globalan
ili parcijalan, prolazan ili trajan. U njegovoj osnovi
se najčešće nalazi poremećaj vigilnosti. Vremen-
sko-prostorna dezorijentacija se sreće u stanjima
konfuzije* različitih etiologija kao jedan od njihovih
osnovnih simptoma. U tom stanju, subjekt je izgu-
bio sve hronološke i prostorne referencije; on se
muči, lišen svakog pojma o vremenu, ne bi li prona-
šao neke svoje smerokaze i sprečio nesavladivu pro-
valu zastrašujućih fantazama*.
Kad je poremećaj blaži, u pitanju su uznemirenost,
kolebanje, nepreciznost, koji se izražavaju kad treba
ispričati sopstvenu biografiju ili opisati poznata
mesta, što sve svedoči o labilnosti vremensko-pro-
storne orijentacije. Globalna i trajna dezorijentacija
je pratilac potvrđenih dementnih* stanja.
Takođe postoje i takozvane disocirane, parcijalne
dezorijentacije u nekim početnim demencijama ili u
specifičnim moždanim oboljenjima. Korsakovljev
sindrom*, na primer, sadrži, zbog svog specijalnog
tipa amnezije, vremensku dezorijentaciju bez pore-
mećaja vigilnosti, dok je orijentacija u prostoru
očuvana. Alchajmerova bolest* se u početku odliku-
je ranim poremećajem prostorne orijentacije koji
dovodi do lutanja, dok orijentacija u vremenu ostaje
duže očuvana. Poremećaji orijentacije se opserviraju
u nekim moždanim oštećenjima lokalizovanim u
parijeto-okcipitalnoj oblasti, koja mogu da, u sluča-
ju lezija desne hemisfere, izazovu gubitak osećaja za
desno/levo. Čak je opisana jedna prostorna akalku-
lija* vezana za nemogućnost računanja zbog nepre-
poznavanja odgovarajućeg mesta brojeva. Gerstma-
nov sindrom* se u suštini i svodi na taj gubitak
prostorne orijentacije.
V. Kajar i A. Lo
DIJABETES
DIJABETES
od gr. dia-, kroz i bainen, hodati, proći
Termin »dijabetes« predložio je u I veku Aretej iz
Kapadokije. Kasnije su mnogi autori pod tim nazi-
vom pominjali razna oboljenja propraćena veoma
snažnom poliurijom, a kako je najreprezantivnije
medu tim oboljenjima diabetes melitus (šećerna bo-
lest), mi ćemo se u ovom tekstu zadržati na njemu.
Tomas Vilis (Thomas Willis) je 1674. izdvojio ovo
oboljenje ustanovivši sladak ukus mokraće svojih
pacijenata. Mi mu priznajemo još jednu zaslugu:
vrlo rano je shvatio značaj psiholoških činilaca: nije
li već on smatrao da je »tugovanje« uzrok ove
bolesti?
Ovakva etiološka perspektiva je veoma dugo domi-
nirala medicinskom pozornicom — tako je K. Ber-
nar (C. Bernard) pripisivao presudnu ulogu „utkaju
nekog moralnog razloga" u genezi dijabetesa meli-
tusa — da bi, početkom XX veka izgubila značaj,
pošto je otkriće insulina dovelo do stvaranja novih
fiziopatoloških teza.
DIJABETES I PSIHOSOMATIKA
Većina autora veoma oprezno pominje tezu o psiho-
genezi šećerne bolesti. Postojanje takozvanog »emo-
cionalnog« dijabetesa je za jedne očigledno, dok ga
drugi poriču; ipak su izneta veoma uverljiva zapaža-
nja: trauma koja je u pitanju uvek je neki značajan
događaj koji reaktivira neki fundamentalni strah od
odvajanja (rastanka) i strah od trenutne smrti, te
tako dobija pravo značenje tek u svetlosti pacijento-
ve istorije i psihološke strukture. Naglasimo takođe
često podudaranje pojave dijabetesa i raznih značaj-
nih biografskih događaja.
Mnoge studije su posvećene ličnosti dijabetičara.
Danbar (Dunbar) naglašava značaj odlika „dečje
zavisnosti" i teškog »postizanja zrelosti odrasle oso-
be«. Aleksander (Alexander) naglašava središnju fa-
zu odnosa oralne agresivne zavisnosti od majke.
Nahtovi (Nacht) i Rakamjeovi (Racamier) radovi se
očigledno zasnivaju na istim koncepcijama. Među-
tim, ne bi se reklo da postoji psihopatološka speci-
fičnost svojstvena ovom oboljenju: strukturne crte
koje se sreću kod ovakvih bolesnika slične su s
onima koje se sreću u celokupnoj psihosomatskoj
oblasti. Tako, na primer, treba istaći učestalost dru-
gih psihosomatskih manifestacija kod dijabetičara:
astme, čira na dvanaestopalačnom crevu, dermato-
za...
UTICAJ DIJABETESA MELITUSA NA PSIHU
Pojava ovog oboljenja, kao i pojava svih drugih
hroničnih bolesti, nanosi izuzetno značajnu narcisis-
tičku ozledu; bolest se doživljava kao ljaga, sramota,
ozbiljna anomalija koja donosi apsolutnu zavisnost
od drugih ljudi. Začelo se ova bolest najteže prihva-
ta od svih hroničnih bolesti. Velika zavisnost od
100
lečenja, napadi hipoglikemije, mučni po svojoj sim-
ptomatologiji, koji mogu da konkretizuju strah od
smrti, zatim prisustvo neizbežnih komplikacija,
umanjujući nadu u život, produbljuju tu narcisistič-
ku ozledu. Posle otkrivanja dijagnoze, često dolazi
do pojave reaktivnog depresivnog sindroma. Želja
za smrću često se izražava ravnodušnošću ili odbi-
janjem lečenja, što može da ima dramatične posledi-
ce.
Moguće je opisati različite stavove ovakvih bolesni-
ka prema lečenju:
— poricanje bolesti: veoma često, najčešće prolazno,
ono je ponekad definitivno i tada ima veoma dra-
matične posledice po pacijenta;
— regresivan stav: takvim pacijentima je uvek po-
treban neko drugi da im pomaže, da ih štiti, da se
brine o njima. Oni su uvek nespokojni, u očekivanju
neke neprilike i nesposobni da se sami staraju o
svom lečenju. Vrlo se loše služe onim što su saznali
o dijabetesu, pa su veoma često žrtve degenerativnih
promena;
— krut, sitničav i perfekcionistički stav: nasuprot
prethodnom stavu, ovde se ništa ne prepušta sluča-
ju: ceo pacijentov život usredsreden je na njegovu
bolest. Anksioznost, često snažna, suzbija se opse-
sivnom ritualizacijom: ako su incidenti retki, tek
onda se izuzetno teško podnose.
Mogu se zapaziti svi prelazni oblici između ovih
osnovnih stavova, kao što se ponekad sreću pacijen-
ti koji su se adaptirali na svoju bolest, dobro je
prihvatili, pa čak i racionalizovali. Uloga lekara je
uvek presudna: pacijenti najčešće ne traže psihotera-
piju, ali čisto dijabetološka kompetencija je često
nedovoljna za indukovanje pacijentove bolje adap-
tacije na bolest.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Skoto
DIJALIZA (metode)
od gr. dia-, kroz i luein, rastvoriti, razložiti
Metode dijalize, pomoću kojih se vrši ekstrarenalno
čišćenje, imaju za cilj eliminisanje azotnih otpadaka,
metabolita, endogenih otrova, kao što su autoanti-
tela, ili egzogenih otrova, kao što su štetni produkti
slučajno dospeli u organizam.
U psihijatrijskoj praksi, dve situacije iziskuju neop-
hodnu primenu metoda dijalize. Najčešće je u pita-
nju reanimacija u slučaju akutnih ili hroničnih in-
toksikacija posle pokušaja samoubistva ili terapij-
skog medikamentnog incidenta, a rede, lečenje men-
talnih oboljenja čija etiologija stvarno ili hipotetično
podrazumeva nagomilavanje neke patogene, manje
ili više specifične, supstancije u krvi.
TEHNIKE
Dijaliza može da se vrši kroz peritonealnu membra-
nu ili, pak, kroz jedan filtar i kadu za dijalizu, uz
korišćenje vantelesne cirkulacije u slučaju hemodija-
101
liže. Tada se razmene vrše difuzijom u funkciji
gradijenta koncentracije. Hemoperfuzije zahtevaju
kao filtar aktivan ugljenik i koriste se u slučaju
toksičnih supstancija.
Najzad, plazmafereze putem jednostavnog pretaka-
nja ili pomoću vantelesne venske cirkulacije prime-
njuju se u slučaju molekula velike molekularne teži-
ne, posebno proteina ili imuno-kompleksa.
/. U reanimaciji posle intoksikacija koriste se tehni-
ke hemoperfuzije. Toksične supstancije se fiksiraju
na jednom filtru od aktivnog ugljenika, čak i ako su
vezane za proteine i ne prelaze jednostavnu mem-
branu dijalize. Industrijski, poljoprivredni otrovi,
otrovi koji se koriste u domaćinstvu, medikamentni
otrovi suviše su brojni da bismo o njima podrobno
govorili. U intoksikacijama tricikličnim antidepresi-
vima ponekad su bile korišćene hemoperfuzije, ali
liposolubilni karakter izvornih molekula dovodi do
njihove koncentracije u tkivima; njihovi kataboliti
koji su hidrosolubilniji mogu se pronaći i u tkivnoj
tečnosti i odatle se mogu pročistiti. Teške intoksika-
cije neurolepticima pre zahtevaju ispiranje stomaka i
prinudnu diurezu nego ekstrarenalno pročišćavanje.
Intoksikacije litijumovim solima opravdavaju hemo-
dijalizu ili peritonealnu dijalizu kad je u pitanju
težak oblik sa snažnim mioklonijama, mišićnom
hipertonijom, konvulzijama, i to uz kontrolu litiju-
ma.
Teški oblici encefalopatija izazvanih metalima, po-
sebno živom (što se danas retko dešava) i bizmu-
tom, ponekad zahtevaju ekstrarenalno pročišćava-
nje: međutim, količina izvučenog metala je minimal-
na, a primenjena tehnika neugodna i teško sprovod-
ljiva kod agitovanih i/ili konfuznih bolesnika.
U slučaju bubrežne insuficijencije s čestom periodič-
nom hemodijalizom, nadzor nad kadama za dijalizu
i doziranje aluminijuma i mangana omogućavaju
povlačenje ove teške komplikacije kod ionako sla-
bašnih bolesnika.
2. Među retkim indikacijama dijalize u psihijatriji
treba pomenuti sledeće slučajeve.
Neke sistemske bolesti s psihijatrijskim posledicama
praćene su akumulacijom antitela ili imuno-kom-
pleksa čija eliminacija, zbog povećane molekularne
težine, zahteva tehniku plazmafereze.
Neuropsihički poremećaji eritematoznog akutnog
diseminiranog lupusa, monoklonalne gamapatije
odgovorne za krvnu hiperviskoznost, akumulacija
fitamičke kiseline u Refsumovoj bolesti ili antiacetil-
holinskih antitela u miastenijama bili su lečeni plaz-
maferezom. Neki otrovi (paration, digitalin) vezani
za proteine eliminisani su plazmaferezom.
Poslednja po datumu uvođenja i veoma osporavana
primena metoda dijalize odnosi se na lečenje shizo-
frenije. Osnovna hipoteza, nakon Vejdžmejkerovih
(Wagemaker) i Kejdovih (Cade) radova (1977) od-
nosi se na ekstrakciju, putem hemodijalitičkog pro-
čišćavanja, jednog novog polipeptida: leu-endorfina
pronađenog u produktu dijalize shizofreničnih paci-
DIPSOMANIJA
jenata. Taj leu-endorfin bi se naročito pronalazio
kod žena i njegova količina bi se menjala zavisno od
poboljšanja stanja ili ponovne pojave simptomatolo-
gije. Kasniji radovi, čija je namena bila da se repro-
dukuju ovi terapijski efekti i da se razjasni sudbina
ovog potencijalnog toksina u svetlosti promena
membrana dijalize i bubrežne fiziologije, pokazali su
se kao negativni, u najmanju ruku nepouzdani i
razočaravajući. Isto tako, ukoliko je akumulacija
endorfina odgovorna za shizofrenične simptome,
onda bi neke metode, kao što je peritonealna dijali-
za, eliminisale te endorfine. Međutim, tu važnu
proveru tek treba obaviti. Na današnjem stupnju
istraživanja, eksperimentalnih i kliničkih, ni hemodi-
jaliza ni druge metode iste vrste ne mogu da posluže
za lečenje shizofrenije.
Ukratko, metode dijalize manje predstavljaju speci-
fičnu terapiju, a više metodu pročišćavanja od egzo-
genih ili endogenih otrova u slučaju teških intoksi-
kacija.
L. Geral i L. Šmit
N. JAMES and M. HEARN, Hemodialvsis, Endorphin and
Shizophrenia, Ann. J. Psychiatry 137, 4. april 1980; J.-P.
SCHUSTER, Akute Intoxickationcn beim Drogensiichtigen,
Schweiz Med Wschr 112, br. 31/32, 1982; H. WAGEMA-
KER, R. CADE, The use of hemodialysis in chronic schizop-
hrenia, Ann. J. Psychiatry 134, 684-685, 1977.
DIPSOMANIJA
od gr. dipsa, žed i maniu, ludilo
Poseban oblik paroksističkog alkoholnog ponaša-
nja; odlikuje se povremenim, tako reći nesavladlji-
vim napadima preteranog konsumiranja alkoholnih
pića koji obično izazivaju ozbiljne iterativne pore-
mećaje ponašanja.
Manjan (Magnan) je, u svom opisu, pripisivao dip-
somaniju konstitucionalnoj predispoziciji. On ju je,
uostalom, razlikovao od alkoholizma, smatrajući da
ona ima samo jednu psihopatološku dimenziju.
»Dipsomanija je«, pisao je on, »jedan poseban oblik
instinktivne monomanije, najčešće naslednog pore-
kla; alkoholizam je, nasuprot tome, jednostavno
trovanje koje se kod svih ljudi izražava na isti
način...«
Dipsomanični napad počinje naglo, u obliku neodo-
ljive potrebe; posle konsumiranja prve čaše, dipso-
man je nesposoban da se zaustavi, a količine unetog
alkohola su najčešće velike; dipsoman prestaje s
pijenjem tek u fazi amnestičkog pijanstva.
Dipsomanični napad je obično praćen značajnim
poremećajima ponašanja: javljaju se fuge, pa čak i
ambulatorni automatizmi, deliktne radnje, nasilje,
ponekad i samoubistvo.
Dipsomanični napad uglavnom traje svega nekoliko
dana i praćen je periodom apsolutne apstinencije koji
traje do sledećeg napada. Kad prođe period konfu-
zije ili »tuposti« koji prati ovaj napad, pacijent često
DISGONOZOMIJE
ulazi u intenzivnu depresivnu fazu. Ovaj eksplozivni
oblik povremenog alkoholizma često je proučavan,
kako u odnosu na druge oblike paroksističkog alko-
holnog ponašanja [Jelinekov (Jellinek) epsilon-alko-
holizam, drugi oblici neurotičnog alkoholizma, Fu-
keova (Fouquet) »somalkoloza«, itd.], tako i u vezi s
drugim patološkim entitetima koji su po izrazu po-
vremeni i krizni; posebno s epilepsijama, s jedne
strane (ali ta srodnost nije potvrđena, posebno ne na
EEG-planu), a naročito u vezi s manično-depresiv-
nom psihozom.
Na praktičnom i terapijskom planu, dugo se smatralo
da ne postoji mogućnost prevencije dipsomaničnog
napada. Pravi dipsomani, lečeni disulfiramom, obič-
no prekidaju s uzimanjem preparata u vreme napa-
da ili piju i pored toga što uzimaju lek (što, u
krajnjoj liniji, samo doprinosi pogoršavanju simpto-
matologije napada olakšavajući pojavu konfuzivnih
poremećaja). Izgleda, međutim, da litijumove soli
(ako se ostavi po strani pitanje eventualne srodnosti
nekih dipsomanija s manično-depresivnom psiho-
zom) ponekad daju pozitivne rezultate.
R. Roper
DISGONOZOMIJE v. Hromozomske aberacije
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće, gonos,
pol i soma, telo
DISHARMONIJA
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i harmo-
nia, tačan, pravi, skladan odnos
Termin kojim neki autori označavaju disocijaciju u
shizofreniji*. Po Režisu (Regis), »disharmonične
osobe« bi bile viši tipovi degenerisanih osoba, ne
tako duboko oštećene kao »osobenjaci« i »ekscentri-
ci«, i s malo ili nimalo stigmata degeneracije (Neu-
ravnoteženost*). Ovaj termin se više ne koristi u vezi
s psihozama odrasle osobe, ali je dobio novo znače-
nje u psihijatriji dece i adolescenata (disharmonična
evolucija).
Ž.-K. Skoto
DISIMULACIJA
od lat. dlssimulare, hiniti, tajiti, skrivati
Disimulacija je poremećaj u odnosima s okolinom
koji odlikuje ponašanje pacijenta koji nastoji da
izbegne psihijatrijsko ispitivanje: više ili manje sves-
no izraženom disimulacijom, pacijent pokušava da
sakrije bitne događaje u svom životu ili osobine
svoje ličnosti.
Disimulaciju treba razlikovati od uzdržavanja, koje
je najčešće odraz sramežljivosti kod hipersenzitivnih
ili anksioznih* pacijenata ili je, pak, vezano za
osećanje stida koje se može javiti pri poveravanju.
Pojam disimulacije u psihijatriji izgrađuje se na os-
novu istorijskog konteksta u kojem je nastao. On je
zapravo prvobitno korišćen [Marandon de Montjel
102
(Marandon de Montvel), 1889] u sudsko-medicin-
skom kontekstu, i to u jednom periodu kada je pre
svega trebalo izboriti se s disimulacijom, uočiti sim-
ptome, i proceniti istinsku opasnost od ludila.
U odnosu na analogne situacije (ekspertize, urgen-
tna psihijatrija), semiologija disimulacije i danas je
aktuelna. Hipersteničan pacijent može se pobuniti
uz energično i uvređeno negodovanje nepravično
okrivljenog: agresivno poricanje, ponekad oholo i
nezainteresovano držanje koje često prikriva posto-
janje hronične sumanutosti* ili psihoze pasije* često
se javlja kod pacijenata koji poriču da su uzroci
njihovih nenormalnih postupaka patološki.
U maniji*, previše izražena disimulacija često pred-
stavlja jedan vid ludizma (igra*); može da preraste u
agresivno suprotstavljanje, u slučaju da pacijent po-
sumnja da će njegovoj instinktivnoj razuzdanosti biti
postavljena neka ograničenja. U melanholiji*, hipos-
tenična disimulacija pojačana inhibicijom* deluje kao
odraz razočaranja; osim toga, osnov joj je stid od
bolesnog samoobezvređivanja. Odgovori su neodre-
đeni, u očiglednom kontekstu moralnog bola; suprot-
stavljanje je više pasivno, a pacijent je stalno pesimis-
tički raspoložen i sklon razmišljanjima o suicidu*.
Ispitivanje je često delikatnije kod na izgled mirnog i
sintonog pacijenta. Takvi su paranoični* sumanuti
bolesnici kod kojih su izraženi racionalizacija* i raz-
mišljanje o sekundarnoj dobiti, kako bi se izbegao
razgovor o suštinskim pitanjima i kako bi se sagovor-
niku razjasnili i opravdali patološki momenti zbog
kojih su svrstani u psihijatrijske bolesnike. Ovakav
vid disimulacije sreće se kod paranoičnih i melanho-
ličnih pacijenata u fazi sumanutosti ili delimično
izlečenih, koji time žele da se domognu slobode da bi
ostvarili svoje suicidalne* namere. Takvim se načini-
ma prevare često koriste i hronični alkoholičari*.
Govorljiv pacijent disimulira na taj način što više
nagoveštava nego što kazuje [Kurbon (Courbon)].
On govori dvosmisleno, nedorečeno, okleva, zastaj-
kuje u govoru. Njemu nije toliko cilj da izbegne
verbalno formulisanje svog iskustva, koliko da neko
drugi ne potvrdi i ne uobliči to iskustvo. Ovaj vid
disimulacije često svedoči o visokom stepenu pore-
mećaja ličnosti; sreće se u paranoidnim* sumanutos-
tima ili u početnim stadijumima demencije*, a po-
sebno u prezbiofreniji*. Disimulacija je česta u po-
rodicama koje nastoje da umanje ili da prikriju
pacijentovu bolest.
Sličan je slučaj s patološkim odnosom nekih rodite-
lja prema deci s poremećajima u ponašanju.
U sudsko-medicinskoj praksi, kao i u izvesnim situ-
acijama u urgentnoj psihijatriji, neophodna je direk-
tna konfrontacija s disimulacijom. Stariji autori opi-
suju brojne postupke i trikove pomoću kojih se
može prodreti u taj sistem odbrambenih mehaniza-
ma koji je pacijent izgradio.
Tehnika subnarkoze danas se više ne koristi u te
svrhe, koliko zbog njene sumnjive efikasnosti u
slučaju da pacijent neće u potpunosti da sarađuje,
toliko i zbog etičkih pitanja koja se time pokreću.
103
U okviru terapeutskog odnosa, disimulacija se može
objasniti kao relacioni simptom koji nije toliko važ-
no pobediti koliko je važno razumeti ga, da bi se
pacijent oslobodio i privoleo na saradnju.
V. Kajar i A. Lo
Red. V. P. i N. C.
G. DAUMEZON et P.-E. HUGUET. Reticence pathologi-
que, Pariš, Encvcl. Med. Chirur., Psychiatrie, 37130 L 10, 6
str. 1961.
DISKORDANTNA PSIHOZA
od lat. dis-, odvojen od i cor, cordis, što znači srce, a
kontaminacijom s rečju c(h)orda, žica nekog muzičkog
instrumenta
Godine 1912, u svojim Elementima mentalne semio-
logije i klinike, Šaslen (Chaslin) je stvorio »provizor-
nu grupu« diskordantnih psihoza koja obuhvata sve
kliničke pojave dotada izučavane pod odrednicama
hebefrenija, katatonija, dementia praecox; smatrao
je da je njihova osnovna odlika diskordantnost, to
jest nesklad simptoma koji su do izvesnog trenutka
izgledali međusobno nezavisni, i to pre nego što je
demencija potvrđena.
U svojoj kliničkoj studiji, Šaslen je s pravom suprot-
stavio diskordantnu psihozu i demenciju:
»Simptomi veoma često simuliraju demenciju: neko-
herentna sumanutost bez nekog uzbuđivanja, ravno-
dušnost, nastrani postupci raznih vrsta ili potpuna
neaktivnost inteligencije i preokupacije nižeg reda,
stupor s čudnim držanjem, inkoherentne radnje,
itd., i, uprkos tome, sve se to najčešće odvija bez
ikakvih znakova intelektualnog popuštanja u pra-
vom smislu reci, čak ni prolaznog. Sve što se o
ovome može reći«, dodao je Šaslen, »jeste da ovi
inkoherentni, diskordantni simptomi ukazuju na to
da će se jednog dana, u evoluciji oboljenja, s veli-
kom verovatnoćom pojaviti jedan period demenci-
je.« On je takode pomenuo dugotrajne remisije na-
kon kojih dolazi do definitivnog povratka bolesti.
Kao što se vidi, ideja-vodilja ove koncepcije bila je
srodna s onom koja je navela Blojlera (Bleuler) da u
isto vreme (1911) stvori termin shizofrenija* za istu
grupu pojava.
Šaslenova diskordantna psihoza i Blojlerova disoci-
jacija podrazumevaju isto fundamentalno mentalno
rasulo i grupišu oko tog glavnog jezgra iste kliničke
pojave nekada svrstavane pod odrednice hebefreni-
ja, hebefreno-katatonija, dementia praecox. Uosta-
lom, Blojler je priznao da bi i sam, da je znao za
termin »diskordantna psihoza«, upotrebio taj termin
isto kao i termin »shizofrenija«. U oba ova slučaja,
posredi je bila reakcija na Krepelinovu (Kraepelin)
koncepciju demencije prekoks. Krepelin je terminal-
nu demenciju učinio opštim mestom i ishodom svih
oblika demencije prekoks. Šaslen je, naprotiv, kao i
Blojler, tragao za jedinstvom te grupe putem analize
simptomatskog mehanizma (Dementia praecox*.
Shizofrenija* ) .
DISLEKSIJA
Podsetimo na glavne tipove diskordantnih psihoza,
po Šaslenovom prikazu:
— hebefrenija*, koja počinje između osme i dvade-
set pete godine, sa svojim naglim ili sporim počet-
kom, sa svim svojim različitim kliničkim aspektima
svojim blažim i težim oblicima (simptomi se podu-
daraju sa simptomima Blojlerove shizofrenije);
— paranoidna psihoza*, koja pre počinje u mladosti
nego u detinjstvu, ponekad u zrelom dobu i često se
brzo ustaljuje; odlikuje se mnogoobličnom i nekohe-
rentnom sumanutošću, fazama agitacije i demen-
tnom evolucijom ka apsurdnom;
— verbalna diskordantna psihoza, originalan oblik,
ali redi, u kome se, posle na izgled hebefreničnog
početka, psihoza svodi na govor ili pisane tekstove
koji su potpuno nekoherentni, uz preobilje stalno
stvaranih novih reci; mimika diskursa je sačuvana i
u kontrastu je s nerazumljivošću smisla.
Ova verbalna diskordantna psihoza odgovara, u
Blojlerovoj terminologiji, shizofaziji*.
Ako je shizofrenija pre stekla pravo građanstva u
nozografiji nego diskordantna psihoza, ipak se po-
jam »diskordantnost« često koristi u psihijatrijskoj
terminologiji.
Zbog svojih nastranosti, protivrečnosti i paradok-
salnih manifestacija, diskordantna psihoza može da
izazove sumnju u iskrenost bolesnika: u izvesnim
sredinama (zatvorskoj, vojničkoj), hebefreničari i
shizofreničari su na početku svoje bolesti ponekad
smatrani simulantima (Simulacija*, Apsurdno*,
Ganzerov sindrom*).
A. Poro
DISLEKSIJA
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i lexis,
reč
Kusmaul (Kussmaul) je 1877. godine skrenuo paž-
nju na ono što je OR nazivao verbalnom slepoćom, a
posle njega je više autora, naročito Berkhan, Hinšel-
vud (Hinshelwood), prikazalo slučajeve, inače smat-
rane retkim, teškoća pri čitanju, uz uzaludno traže-
nje nekog neurološkog supstrata ovog oštećenja.
Međutim, pedagozi su kod učenika sve češće kon-
statovali anomalije u akviziciji leksičkih i grafičkih
automatizama koje se, po svojoj učestalosti, nisu
mogle pripisati nekom organskom oštećenju i čiji je
shematizam, uostalom, klinika osporila.
Iz tih nepouzdanih i protivrečnih pokušaja rođen je
moderan pojam disleksije (termin je Berlinov, iz
1887) definisane, izvan svake psihološke ili fiziološke
spekulacije, kao teškoća vezana za ovladavanje pisa-
nim tekstom koja se, uprkos inače normalnoj sposob-
nosti za školu, izražava nenormalnom učestalošću i
persistencijom grešaka od samog početka učenja čita-
nja. U stvari, mada nema patognomoničkih znakova
[Ombredan (Ombredane)] u pravom smislu reci,
umesto dosta brzog napretka i normalizacije, čitanje
disleksika ostaje kolebljivo, nerazumljivo, pogrešno,
DISMNEZIJA
s interverzijama slogova, brkanjem slova, sakaće-
njem reci, greškama koje će se još duže javljati u
ortografiji. Ova »pedagoška« definicija (Lone) pre-
cizirana je priznavanjem dve odlike koje je veoma
naglašavao Rudinesko (Roudinesco):
— specifičnost: o disleksiji se može govoriti samo
ako ne postoji nikakvo oštećenje senzornih organa,
kao ni bilo kakvo intelektualno zaostajanje.
— evolutivnost: na kraju se postiže tečno i pravilno
čitanje i, mada sporije, nestaje i dizortografija.
Ipak, zbog preteranog proširenja ovog pojma, koje
dokazuju izvesne statistike po kojima procenat dis-
leksika među đacima iznosi čak 28%, poželjno je
praviti razliku između pravih i lažnih disleksija.
U mnogim slučajevima, iz najraznovrsnijih razloga
(zdravstvene tegobe, problemi u porodici), dolazi do
neuspeha u adaptiranju na neki konvencionalni za-
datak, koji se, naročito danas, izvršava u često
nenormalnim i apsurdnim uslovima. To je »sekun-
darno zaostajanje u čitanju« [Rabinovič (Rabino-
vitch)]. Nesumnjivo je da, pored nedostatka stimula-
cije i vežbanja, delovanja ekonomskih i kulturnih
faktora [Haris (Harris), Musen (Mussen)], prosečne
mentalne sposobnosti i karakterne teškoće mogu da
budu otežavajući faktori koji »blokiraju« evoluciju,
kao što, još češće, neka loša emocionalno-vaspitna
situacija ponekad može da zavara i da navede da se
poveruje da postoji neko striktno psihogenetičko
objašnjenje datog poremećaja. [Ipak treba naglasiti
da je Kan (Cahn), na Vinikotovu (Winnicot) suges-
tiju, jedan sindrom perceptivno-motornih poremeća-
ja doveo u vezu s lošim kvalitetom ranog majčinog
odnosa prema detetu, u kontekstu emocionalne ne-
zrelosti.] Obično bi, međutim, bilo dovoljno izbeći
nerazumevanje i nespretnost vaspitača, dati detetu
nekoliko pedagoških saveta pošto se stekne njegovo
poverenje, da bi se prilično brzo otklonile prve
teškoće. Međutim, u pravim disleksijama nema mes-
ta ovakvom optimizmu. Neko će reći da dete, u
svakom slučaju, na kraju počne da tečno čita. To je
tačno, ali su istraživanja Danskog instituta posebno
dokazala da u tom slučaju neke nepravilnosti u
čitanju i neke smetnje persistiraju i, nadasve, da je
ono što daje iluziju »nagomilavanja« zapravo zame-
njivanje jednog mehanizma mucavog čitanja sa sri-
canjem, putem razlaganja i ponovnog kombinova-
nja reci, jednim tečnim čitanjem koje izražava smi-
sao neke sinkretički opažene celine. Teškoće bi,
znači, bile maskirane, ali ne potpuno otklonjene;
izgleda da se ova disleksija ne može objasniti retar-
diranim sazrevanjem [Kričli (Critchlev)] već pretpos-
tavlja, pre nego neku neizraženu cerebralnu leziju,
traumatske ili neke druge prirode [Gezel (Gesell)],
uprkos analogiji sa stečenim aleksijama usred nekog
cerebralnog akcidenta, jednu konstitucionalnu ano-
maliju čije je stvarno postojanje pokušao da dokaže
Halgren (Hallgren). Istraživanja o njenoj prirodi
malo su napredovala, ali su zato postignuti veliki
uspesi u proučavanju konkretnih problema reeduka-
104
cije. Treba se, dakle, vratiti staroj alternativi, zavis-
no od toga da li je naglašen »označitelj« ili ono
»označeno«.
Orton, u čiju je tezu Fi (Fie) uneo više elastičnosti,
smatra da je u pitanju jedan nedostatak hemisferne
dominacije.
Šilder (Schilder), pak, smatra da je u pitanju jedan
primarni izolovani poremećaj neke intelektualne
grostičke funkcije.
U ovom haosu konstatacija, jedino je sigurno da je
kod disleksika:
1. Perceptivno-motorna organizacija vrlo često po-
remećena, s lošom lateralizacijom [Galifre-Granžon
(Galifret-Granjon)];
2. Osim retkih izuzetaka, svi disleksici su imali ili i
dalje imaju poremećaje govora ili razumevanja go-
vora [Borel-Mezoni (Borel-Maisonny)].
Danas je nemoguće da se odluči da li na disleksiju, u
preciznom značenju koje joj mi pripisujemo, treba
gledati kao na rezultantu raznih »instrumentalnih«
deficita [Monro (Monroe)] ili kao na funkcionalni
poremećaj kome bi se mogla priznati izvesna auto-
nomnost na nozografskom planu.
U svakom slučaju, treba pomenuti značajne posledi-
ce ovakve disleksije, koja može predstavljati pra-
vu »društvenu obogaljenost« [Fave-Butonije (Fa-
vez-Boutonier)], a i Siter joj je zapravo pripisao
određenu ulogu u genezi ozbiljnih neadaptacija
[podsetimo ipak, da bismo ublažili ovaj pesimizam,
da su Edison, Rodiv (Rodiw), Vilson (Wilson), Ajn-
štajn (Einstein) bili disleksici]. Zato je, ne čekajući
pedagošku potvrdu disleksije, nužno da se obavi
medicinsko-psihološki pregled čim se pojave prve
teškoće, pošto ne postoji sistematsko predškolsko
otkrivanje ove anomalije, u svakom slučaju teško
ostvarljivo; naročito treba organizovati specijalna
odeljenja gde će biti primenjene neophodne reedu-
kativne mere, dok će, kako se nadamo, odgovaraju-
ća reforma nastave doprineti smanjenju broja lažnih
disleksika koji, prilično često, trpe psihološke i druš-
tvene posledice svojih poteškoća, ništa manje nego
pravi disleksici.
A. Lučoni
DISMNEZIJA v. Pamćenje
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i mnas-
ihai, pamtiti
DISMORFOFOBIJA
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće, morphe,
oblik i phobos, strah
Dismorfofobija se može definisati kao nenormalna
obuzetost estetikom tela [Krepelin (Kraepelin)]. Ona
je uobičajena kod adolescenata i odnosi se na teži-
nu, visinu, dlakavost, morfologiju lica, kožu, anato-
miju polnih organa.
Ovaj simptom može da najavi početak shizofrenije*,
ali se sreće i u nekim fobičkim ili opsesivnim neuro-
105
tičnim slikama, kao i kod adolescenata s poremeća-
jima karaktera [Tomkijevič (Tomkiewicz)].
Telesne mane, bile imaginarne ili delimično postoje-
će, nisu predmet objektivne procene. One se doživ-
ljavaju kao ozbiljno oštećenje; kad je samopotcenji-
vanje veoma izraženo, ono može da dovede i do
samoubistva. Do dismorfofobije dolazi kod adoles-
cenata u trenutku kad im je potrebno da integrišu
sliku svog tela u punom razvoju. One su takođe
simptom-test koji otkriva neku složeniju tegobu:
krizu identiteta (ili krizu identifikacije). Lečenje se
pre svega oslanja na psihoterapiju. Treba veoma
oprezno razmotriti mogućnost pribegavanja derma-
tološkom lećenju, dijetama za mršavljenje ili estet-
skoj hirurgiji [videti Furneovu (Fournet) doktorsku
tezu, Pariz, 1966].
/. Pelisje
DISOCIJACIJA
od lat. dis-, odvojen od i socius, drug, pratilac
Ovaj opšti termin, koji se u psihijatrijskoj semiologi-
ji koristi poslednjih pedeset godina, posle Blojlera
(Bleuler), jeste ekvivalent termina »diskordantnost«
koji je predložio Šaslen (Chaslin) — diskordantne
psihoze — ili termina »intrapsihička ataksija« koji je
upotrebljavao Stranski (Stranskv). On označava ras-
pad psihičkog jedinstva.
Disocijacija se može manifestovati u vrlo raznolikim
oblicima, svim vrstama pokazatelja, izražavajući ne-
sklad, neadekvatnost ideje, držanja i emocionalnog
sadržaja izraženih u istom trenutku. Ona će se,
dakle, otkriti po jednom osmehu, nabiranju obrva,
pogledu, tonu neke rečenice, kad se bude ustanovilo
da su oni »odvojeni« od idejnog ili emocionalnog
sadržaja koji propraćaju. Samo će vrlo vest i iskusan
kliničar umeti da je otkrije jer su njeni pokazatelji
ponekad toliko letimični i neprimetni da se opiru
svakom analitičkom opisu.
Lakše ju je otkriti pri proučavanju toka misli (izra-
ženom usmeno ili pismeno). Tom prilikom će,
uz ograničavanje na intelektualni plan, moći da
se ustanove prepreke, elipse, derivacije, kondenza-
cije, staze [zastoji], praznine, itd., jednom rečju,
mnogostruki oblici poremećaja organizacije miš-
ljenja koji se naročito sastoje u deficitu intenci-
onalnog vektora i logičkog strukturiranja mišljenja.
Međutim, to su samo spoljašnji znaci, dok je sa-
ma disocijacija jedan dubinski proces koji podriva
ćelu ličnost. Preuzimajući Blojlerovu definiciju (izra-
ženu nemačkom rečju Spallung, rascep), Giro (Gui-
raud) je smatrao da je disocijacija prvenstveno »ne-
dostatak sintetičke integracije dinamičkih kompo-
nenti koje normalno stvaraju pojam vlastitog Ja«,
ili, pak, stanje u kome »vlastito Ja ne priznaje neke
primordijalne komponente psihičke ličnosti«. Reč je,
dakle, o procesu psihičke disolucije s dislokacijom
vlastitog Ja, njegovih komponenata i njegove sa-
mosvesti.
DISOCIJATIVNA STANJA
Ovako definisana, disocijacija začelo predstavlja
najfundamentalniji proces »mentalne alijenacije« u
tačnom značenju te reci, kako ga danas shvatamo u
pojmu shizofrenije [OVKI&IV (shizein) =rascepati,
disocirati]. Isto tako, svi ovi pokazatelji imaju prvo-
razrednu dijagnostičku ili prognostičku vrednost,
posebno u mladalačkim psihozama koje se javljaju u
prerušenim oblicima depresivnih stanja, histeričnih
fenomena, poremećaja karaktera i koji, u stvari, u
potaji evoluiraju ka shizofreničnoj disocijaciji koja će
se kasnije ispojjiti u svim svojim klasičnim vidovima.
Zato je disocijacija jedan od najdragocenijih pojmo-
va kliničke psihijatrije, jedan od najneophodnijih,
kojim treba ovladati u praksi.
T. Kamerer
DISOCIJATIVNA STANJA
od lat. dissociare, razdvojiti, razjediniti
Disocijativno stanje je prolazno patološko stanje;
odlikuje se naročitim poremećajem svesti koji obole-
lom dopušta da obavlja neku koordiniranu radnju,
koja, međutim, ostaje strana njegovoj ličnosti i ne
može da se u nju uklopi.
Neretko, pojam »disocijativno stanje« koristi se kao
sinonim za sumračno stanje*; ipak, iako je, u praksi,
ove dve mogućnosti teško razlučiti, iako one imaju
mnogobrojne zajedničke odlike, one su, bar teorij-
ski, a i prema većini autora, različite: u sumračnom
stanju javlja se opšta konfuzna obnubilacija svesne
sinteze dok se disocijativna stanja odlikuju »sužava-
njem polja svesti«.
Disocijativna stanja u pravom smislu predstavljaju,
dakle, vrstu neurotične smetnje; ona su labilna,
nepostojana, mogu se javiti ili iščeznuti pod dej-
stvom sugestije, hipnoze; lakunarna amnezija, koja
obično usledi za njima, samo je površinska i može
da popusti pred dobro vodenim ispitivanjem, u toku
subnarkoze, na primer. Radnje koje se izvrše u toku
disocijativnog stanja mogu da budu neumesne, čud-
ne, u očiglednoj protivrečnosti sa vaspitanjem, sta-
vovima, uobičajenim postupcima subjekta, ali one
nikada nisu istinski ozbiljne ili opasne, kao ponekad
u slučaju konfuzije: bolesnik u disocijativnom stanju
kadar je da zagrli nekog neznanca, da raširi kišob-
ran u zatvorenoj prostoriji, da udari bolničara kar-
tonskim bodežom koji mu se pruži, ali neće počiniti
zločin.
Koncem XIX veka vršena su izuzetno mnogobrojna
i podrobna proučavanja disocijativnih stanja [Šarko
(Charcot), P. Žane (P. Janet), Azam . . . ] ; provocira-
na na različite načine, »kultivisana« kod izuzetno
prijemčivih pacijenata, ona su otkrivala neobične
opservacije »dvostrukih, trostrukih, naizmeničnih
ličnosti«, itd. Otkako se smanjilo interesovanje za
njih, rede se i javljaju.
U klinici, opserviraju se prvenstveno kod histerika:
jedan od njihovih najčešćih i najizvornijih oblika
jeste somnambulizam.
DISOLUCIJA
Medicinsko-pravni problem koji postavljaju disoci-
jativna stanja u jednom se trenutku učinio izuzetno
ozbiljnim. Danas je prihvaćeno da takva stanja, pod
uslovom da je to moguće dokazati, mogu predstav-
ljati opravdanje za sitne prestupe, ali da ona ni u
kom slučaju ne mogu skinuti odgovornost sa počini-
oca nekog zločina, pa čak ni težeg prekršaja.
Ž. Siter
DISOLUCIJA v. Džeksonizam
od lat. dissohere, razjediniti
DISPAREUNIJA
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i pareu-
nos, drug, partner u krevetu (od para-, pored i eune,
postelja, krevet)
Dispareuniju, bol vezan za seksualni odnos, ali koji
može da bude propraćen orgazmom, treba izričito
razlikovati od vaginizma. U dispareuniji, bol je
ponekad nestalan, promenljiv, ponekad isprepleten s
užitkom i vezan za očiglednu anksioznost. Etiologija
dispareunije može biti delimično psihička, ali je
prvenstveno organska, barem u početku. Kasnije se
uspostavlja neka vrsta uslovljavanja, što objašnjava
povoljno dejstvo seksoloških tehnika, terapija pona-
šanjem i anksiolitika.
Do vaginizma dolazi usled kontrakcije mišića-podiza-
ča anusa i svaki pokušaj penetracije je uzaludan.
Vaginizam je, očigledno, najčešće povezan (bar posle
izlečenja neke eventualne organske lezije) s psihološ-
kim razlozima. Uzastopne dilatacije sa sve većim
dijametrima imaju povoljno psihoterapijsko dejstvo.
/. Poenso
DISRAFIJE
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i raphe, šav
Skup malformacija koje se odlikuju nedostatkom
simultanog zatvaranja neuronskog i kičmenog kana-
la, pa čak i lobanjskog svoda, koji se pripisuje
nedostatku indukcije hordalnog porekla; najkarak-
terističniji primer je spina-bifida aperta. Manje oz-
biljne oblike daju lumbo-sakralni disrafizmi koji
obuhvataju: anomalije kičme, dermičke fistule, kož-
ne anomalije i intraspinalne disembriome, neke si-
ringomijelije, anomalije okcipitalne ili frontalne re-
gije (meningokele, meningoencefalokele).
P. Tridon
DISRITMIJA v. Fleksioni spazmi
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i ryt-
hmos, ritam
DISULFIRAM
Disulfiram (ili tetra-etil-tio-uram) najpoznatiji je
kao Antabus* . E. Jakobsen (E. Jacobsen) i O.
Martensen-Larsen su slučajno, istražujući antihel-
106
mintičku aktivnost disulfirama, u Kopenhagenu,
1947. godine, otkrili njegovo antagonističko delova-
nje na alkohol, u ljudskom organizmu.
Ova supstancija, sama po sebi netoksična, pri redov-
nom uzimanju izaziva neprijatne, pa čak i veoma
mučne reakcije u slučaju unošenja alkoholnih pića:
intenzivno crvenilo lica, difuzno osećanje toplote,
pulzatilne glavobolje, vrtoglavicu, muku, a nekad i
povraćanje, hladan znoj, lipotimije, itd.
Izgleda da je reakcija antabus-alkohol, tako stvore-
na u organizmu, vezana za jednu devijaciju metabo-
lizma alkohola, čija bi degradacija bila blokirana na
stupnju acetaldehida, pri čemu piruvolaktička kiseli-
na začelo ima značajnu ulogu [Lekok (Lecoq)].
KLASIČNA TEHNIKA TERAPIJE: posle somatskih i
bioloških pregleda koji omogućavaju da se eventual-
no eliminišu osobe koje pate od kardiovaskularnih
oboljenja i insuficijencije jetre, kao i bolesnici koji se
odlikuju prevelikom psihičkom labilnošću (značajno
intelektualno propadanje etiličkog porekla, antece-
denti mentalne konfuzije), počinje se sa svakodnev-
nim davanjem jedne do dve tablete antabusa tokom
pet ili šest dana; zatim se svakog dana izaziva
reakcija disuljiram-alkohol, tako što se pacijentu
daje čašica omiljenog alkoholnog pića i što se nad-
gledaju pojava i intenzitet te reakcije. Tako se može
ostvariti — bilo u bolnici, bilo ambulantno — izves-
tan broj reakcija disulfiram-alkohol (šest do deset,
na primer).
Zatim treba nastaviti sa svakodnevnim redovnim
davanjem jedne tablete (rede pola tablete) ovog
proizvoda i to duže vreme, najmanje nekoliko godi-
na. S vremena na vreme se može, ali ne mora,
sprovesti reakcija disulfiram-alkohol, »podsećanja
radi«.
Pri svemu ovome je veoma važno kontrolisanje paci-
jentovog kardio-vaskularnog stanja, što iziskuje pre-
thodno pravljenje EKG-a, redovno kontrolisanje
arterijskog pritiska za vreme reakcije disufiram-al-
kohol. U slučaju suviše snažne reakcije, preporučuje
se davanje vitamina B-grupe (posebno Bj, B 3 , B4 i
B 6 ) intramuskularnim putem.
Podsetimo takođe da ovu terapiju nikad ne treba
primenjivati na osobu koja je najmanje četrdeset
osam časova ranije konsumirala alkoholno piće.
VARIJANTE OVE TERAPIJE:
Upotreba disulfirama bez korišćenja »reakcija disulfi-
ram-alkohol«: mnogi autori misle da reakcija disulfi-
ram-alkohol, zbog veoma neprijatnih poremećaja
koje izaziva, igra ulogu zabrane, pa čak i prinude,
koja je važna sama po sebi, a posebno kod alkoholi-
čara sa slabim Ja. Peren (Perrin) i De Mondragon
(1953) su tim povodom podsetili na mišljenja mno-
gih autora koja se zasnivaju na »strahu od smrti«
koju ova tehnika može da izazove kod nekih tipova
etiličara; drugi autori, Diblino (Dublineau), na pri-
mer, (1953), naglašavali su abreaktivnu vrednost
ovih reakcija.
107
Neki kliničari, naprotiv, smatraju da nije uvek nuž-
no da se kod svih bolesnika izazivaju reakcije disul-
firam-alkohol: oni misle da je dovoljno davanje
disulfirama u vidu produžene terapije, s tim što se
od pacijenta traži da ne pije i on se upozorava na
reakcije koje bi izazvao u slučaju unošenja alkohol-
nih pića. Ti kliničari, P. Fuke (P. Fouquet), na
primer, smatraju da je disulfiram pogodno sredstvo
za pospešivanje apstinencije, što stvara mogućnost
dugotrajnog psihoterapijskog lečenja.
Implantati disulfirama: implantirani jednostavnom
hirurškom tehnikom pod kožu abdomena, u vidu
zvezde, implantati u načelu omogućavaju kontinui-
ranu i produženu impregnaciju organizma, aktivnu
mesecima (maksimalno godinu dana). Oni mogu biti
izričitije indikovani kod osoba nesposobnih da sebe
primoraju na redovno uzimanje disulfirama. Njiho-
va nepogodnost — pored rizika moguće eliminacije
— jeste u ponekad manjoj efikasnosti nego u slučaju
oralnog uzimanja.
KORISNOST DISULFIRAMA I GRANICE
NJEGOVE PRIMENE
Uzimanje ovog produkta mora biti dugotrajno (u
najčešćem slučaju, najmanje nekoliko godina) i pro-
blem i jeste u tome kad treba savetovati pacijenta da
prekine s njegovom upotrebom. Sve naravno, zavisi
i od toga na koji se način terapija shvata i koristi:
ako je ovaj preparat jedini način lečenja nekog
hroničnog alkoholičara, ako je u pitanju — po
recima E. Jakobsena — o nekoj vrsti »hemijske
hospitalizacije«, tada je sigurno da postoji opasnost
da će prerano obustavljanje davanja ovog preparata
(naročito kod bolesnika koji sebe precenjuju) pone-
kad dovesti do brzog ponovnog podleganja alkoho-
lu.
Ako se, naprotiv, naglašava da antabus ima samo
delimičnu ulogu u lečenju hroničnih alkoholičara,
ako se na ovaj preparat gleda kao na nešto što treba
da osnaži pacijentovu posustalu volju, ako se njego-
va primena shvata, po recima M. Poroa, kao »medi-
kamentna ortopedija«, tada svakodnevno uzimanje
leka više nije jedini element lečenja i može se reći da
se bolesniku-alkoholičaru, kad dospe do stupnja
emocionalne neutralnosti i ravnodušnosti prema al-
koholu, kad apstinencija postane za njega prirodan i
uobičajen način ponašanja, može savetovati (ako on
to sam tada traži) da prestane s uzimanjem disulfira-
ma.
Terapija disulfiramom je pogodnija za bolesnike
»prosečne inteligencije, koji razumeju lečenje i hoće
da sarađuju« [Veksberg (Wexberg) i sar.]. Po jedno-
dušnom mišljenju svih autora, ona se nikad ne srne
preduzeti bez pacijentovog znanja, jer bi to, po
Beneu (Beneux) i sar., bila ozbiljna greška. Pored
toga, većina autora smatra da ovu terapiju treba
započeti isključivo u bolničkoj sredini, mada je
predviđeno da se ona kasnije nastavi ambulantno.
5. Bardena i R. Roper
DIZENTERIJA
»DIVLJA« PSIHOTERAPIJA (»DIVLJA«
INTERPRETACIJA)
Termin »divlji« koristi se kada je reč o davanju, koje
se graniči sa zloupotrebom, anksiogenih i najčešće
neefikasnih i iznenadnih psiholoških procena. Neki
praktičari na ovaj način iznose pacijentima svoje
mišljenje, u kome ima izvesnih primesa psihoanali-
tičke teorije, i to čine na osnovu opasnih i proizvolj-
nih terapijskih odnosa.
Ž.-K. Benoa
Red. V. P. i N. C.
DIZARTRIJA
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i ar•thron,
artikulacija, izgovaranje
Teškoća pri govoru do koje dolazi usled neurološ-
kog ili mišićnog oštećenja koje onemogućava po-
kretljivost glasovnog trakta. Dizartriju treba razli-
kovati od afazije, kortikalnog porekla (s oštećenjem
unutrašnjeg govora), od poremećaja do kojih dolazi
usled nekog oštećenja samog govornog aparata, kao
i od običnih funkcionalnih oštećenja govora (nedos-
taci pri izgovaranju, na primer). Ona se uvek više
odnosi na suglasnike nego na samoglasnike. U svom
najtežem obliku, daje anartriju, gde jedino ostaje
moguće proizvođenje grlenih glasova.
Dizartrija je rezultat lezija koje mogu zahvatati
Rolandovu brazdu a u slučaju unilateralne povrede,
jedro VII, IX, XI i XII kranijalnog nerva, aksonske
putanje tih nerava, pa čak i mišiće-efektore. To
pokazuje izuzetnu etiološku raznovrsnost ovog sin-
droma: on može biti vaskularnog porekla (povreda
Rolandove brazde), traumatskog, tumoralnog, de-
generativnog [lateralna amiotrofična skleroza, sirin-
gobulbija, Fridrajhova (Friedreich) bolest], toksič-
kog (pijanstvo, delirium tremens...). Oštećenje ta-
kođe može biti mišićno (posebno u progresivnim
atrofičnim miopatijama).
Klinička slika će očigledno varirati zavisno od uzro-
ka, a naročito u funkciji povezanih lezija. U slučaju
ozbiljnog oštećenja, skoro uvek se zapažaju poreme-
ćaji gutanja koji će često usloviti prognozu.
Ž. Iber
DIZENTERIJA
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće i enteron,
crevo
U akutnom periodu ove bolesti dolazi do nešto
malo (ili nimalo) konfuzivnih akcidenata, ali se u
dugotrajnim oblicima s malaksalošću i organskom
iscrpljenošću javlja depresivno stanje, s manje ili više
izraženom intelektualnom optuzijom i blagim onei-
rizmom koji često navodi lekara da u pacijentovoj
prošlosti ili na osnovu pregleda stolice potraži po-
tvrdu amibijaze.
DNEVNA BOLNICA
Enar je opisao stanja konfuzije kod pacijenata s
amebama koji imaju hepatičke apscese, A. Poro
Korsakovljeve (Korsakoff) polineuritske psihoze (u
nekim slučajevima, ulogu igra i avitaminoza). Blan
(Blanc) i Sigje (Siguier) su naišli na pelagrozni sin-
drom u hroničnim dizenterijama.
A. Poro
DNEVNA BOLNICA v. Hospitalizacija, delimična
DONACIJE
od lat. ilonare, darovati, pokloniti
Član 893. Građanskog zakonika određuje da građa-
ni mogu raspolagati svojim dobrima i pri tom biti
oslobođeni poreza samo u slučaju donacije živim
licima ili donacije testamentom*.
Donacija među živim licima je čin kojim se dona-
tor za života i neopozivo lišava darovane stvari, u
korist primaoca koji je prihvata (SI. 894 Građanskog
zakonika). Testament je čin kojim autor testamenta
raspolaže, za vreme kad on više neće biti u životu,
svim svojim dobrima ili delom dobara i koji može
po svojoj volji da opozove (51. 985 Građanskog
zakonika).
A. Rišu
DONKIHOTSTVO
Pojam izveden iz imena Servantesovog junaka. Poro
i Gutman (Gutmann) ga definišu kao »nastrojenost
duha koja izaziva u nekim osobama žarku strast,
lišenu ličnog interesa, često reformatorsku i revandi-
katorsku, koja ih tera u potragu za pravednim i
plemenitim ciljevima koje treba braniti; one stavljaju
u službu tih ciljeva čvrstinu karaktera, odsustvo
kritičkog osećanja, monoideizam koji potpomažu
iluziju i sentimentalnu zaslepljenost«. Ovi autori
smatraju da je osoba obuzeta donkihotstvom srod-
na Didovim (Dide) strasnim idealistima* i Borelo-
vim aktivnim sanjarima. Kuleon (Couleon) smatra
donkihotstvo prelaznim oblikom između imagina-
tivnih mehanizama sumanutosti* i interpretativnih
mehanizama sumanutosti*. Po Dojčovom (Deutsh)
mišljenju, reč je o »čudesnom prototipu junaka koji
se bori za ostvarenje svog ideala, zahtevajući od
stvarnosti da se prilagodi njegovom narcisističkom
Ideal-ja umesto da taj Ideal-ja podvrgne zahtevima
stvarnosti, što predstavlja večito donkihotstvo ljud-
skog duha«.
K. Dekan i A. Lo
DOPAMIN
Karlson (Carlsson) je 1957. godine sugerirao da bi
dopamin, metabolit Dope, mogao biti neurotran-
smiter centralnog nervnog sistema. Do tog doba,
dopamin je bio poznat jedino kao prekurzor norad-
renalina, ali mu nije pripisivana neka specifična
fiziološka uloga.
108
Sinteza dopamina vrši se u skladu sa sledećom she-
mom:
— kaptiranje tirozina neuronom koji ga ekstrahira
iz krvi;
— pretvaranje u Dopu pomoću tirozin-hidroksila-
ze. To je takozvana ograničavajuća etapa. U stvari,
aktivnost tiroksin-hidroksilaze reguliše ceo metabo-
lički lanac. Ako ima suviše sintetizovanog dopami-
na, tiroksin-hidroksilaza umanjuje njegovu aktiv-
nost i usporava njegovu sintezu;
— dopa se pretvara u dopamin pomoću jedne de-
karboksilaze. Tada se dopamin uskladištava u presi-
naptičkim granulama.
Degradacija dopamina izaziva delovanje monoa-
min-oksidaze (MAO) i katehol-O-metil-transferaze
(COMT). Finalni proizvod degradacije je homova-
nilična kiselina (HVA).
Tehnike histofluorescencije, zatim imunofluorescen-
cije, omogućile su da se u centralnom nervnom
sistemu individualizuju četiri velika neuronska dopa-
minergička sistema:
— Nigrostrijarni sistem se sastoji od ćelijskih tela
smeštenih u jedru A9 locus niger-a koja prave sinap-
su u strijatumu. Ovaj sistem delimično kontroliše
takozvanu ekstrapiramidalnu motoriku.
— Mezolimbički sistem polazi od jedra A l o locus
niger-a i završava se u accumbens-jedru, olfaktivnom
tuberkulumu i terminalnoj striji. Ovaj sistem začelo
igra ulogu u emocionalnom životu.
— Mezokortikalni sistem nastaje iz jedara A 9 i A 1 0
locus niger-a i završava se na dubinskoj strani fron-
talnog korteksa. On začelo igra ulogu u fenomenima
moždane integracije i izgleda da je poremećen u
nekim oblicima shizofrenije.
— Tubero-infundibularni sistem polazi od jedara
A 1 2 i A 1 3 hipotalamusa i završava se u srednjoj
izbočini. On kontroliše lučenje prolaktina, kočeći ga.
Treba naglasiti da pored dopaminergičkih recep-
tora centralnog nervnog sistema, nalazimo dopa-
minergičke receptore i u vaskularnom bubrežnom
sistemu.
Funkcionalni, dinamički aspekt interakcije dopami-
na sa pred- i post-sinaptičkim dopaminergićkim re-
ceptorima povinuje se shemi opšte regulacije opisa-
ne pod odrednicom Receptori u mozgu*.
Otkrivena su dva posebna tipa dopaminergičkih re-
ceptora:
D, spojen s membranskom adenilat-ciklazom;
D2 koji ne izgleda povezan s adenilat-ciklazom.
Uglavnom se smatra da je taj receptor D 2 impliciran
u terapijskom delovanju neuroleptika.
Neki autori su opisali druga dva tipa dopaminer-
gičkih receptora ( D 3 i D 4 ) čije je postojanje kontro-
verzno.
Izvestan broj psihotropnih supstancija koje se koriste
kao terapijski agensi ili farmakološki reaktivi modifi-
kuje dopaminergićku aktivnost.
Među supstancijama koje pospešuju dopaminergič-
ku aktivnost, neke ubrzavaju oslobađanje dopamina
109 DOŽIVLJENI PROSTOR (ESPACE VEĆU)
počev od presinaptičkih završetaka. Takav je slučaj
s amfetaminima, ali se njihovo dejstvo odnosi na
sve kateholamine. Isti je slučaj i s amineptinom
korišćenim u antidepresivnom lečenju.
Druge supstancije prvenstveno deluju inhibiranjem
rekaptiranja na presinaptičkom nivou — na primer
kokain.
Isti je slučaj i s nomifenzinom predloženim za leče-
nje inhibiranih neurotičnih depresija.
Neke supstancije deluju tako što neposredno stimu-
lišu postsinaptički receptor, na primer L-Dopa, ali i
bromokriptin, apomorfin.
Supstancije koje blokiraju dopaminergičku aktiv-
nost na postsinaptičkom nivou pripadaju grupi neu-
roleptičkih supstancija. U funkciji svoje hemijske
strukture, neuroleptici imaju različit afinitet na ni-
vou receptora D1 i D 2 , ali i na nivou različitih
dopaminergičkih sistema. Tako, na primer, halope-
ridol ima veći afinitet za nigrostrijarni sistem nego
za mezolimbički i mezokortikalni sistem. Sa sulpiri-
dom je obratan slučaj.
Praktičan značaj dopamina je bio veliki u neurologi-
ji. Otkriće, 1960. godine, opadanja dopamina i stri-
jarnim strukturama osoba obolelih od Parkinsonove
bolesti* otvorilo je put dopaminergičkom lečenju
ove bolesti.
Pored toga što je dopamin omogućio razumevanje
načina delovanja neuroleptika, njegov praktičan
značaj u psihijatriji se pre svega odnosi na:
1. Dopaminergičke hipoteze o shizofrenijama*:
— Meskalin, dobro poznat po svom halucinator-
nom dejstvu, nije ništa drugo do metilisani dopa-
min. U organizmu postoje enzimi sposobni da izvrše
tu metilaciju i može se smatrati da neka genetska
anomalija može biti uzrok patološke metilacije dopa-
mina. Ova hipoteza je danas odbačena u drugi plan
zbog nemogućnosti da se istraživanjem iznese na
videlo eventualni nenormalno metilisani metabolit.
— Uverljivije činjenice, na kojima se zasniva druga
hipoteza, mogu se ovako sistematizovati:
— sve supstancije poznate po svojoj aktivnosti do-
paminergičke stimulacije pogoršavaju paranoidne
shizofrenije, a kod normalnih osoba mogu da izazo-
vu kliničku sliku paranoidne* sumanutosti;
— nasuprot tome, sve supstancije s neuroleptičkom
aktivnošću, to jest sposobne da blokiraju postsi-
naptičke dopaminergičke receptore, dovode do po-
boljšanja simptoma sumanutosti u paranoidnim shi-
zofrenijama.
2. Odgovornost dopamina u poremećajima raspolo-
ženja: danas je skoro očigledno da su neki simpto-
matski aspekti depresivnog sindroma vezani za do-
paminergičku hiperaktivnost. Izgleda da su mnoge
supstancije koje olakšavaju dopaminergičku trans-
misiju sposobne da dovedu do poboljšanja depresije.
Uprkos tim elementima, teško je utvrditi neposred-
nu vezu bioloških dopaminergičkih terapeutskih
promena i kliničkih aspekata poboljšanja, upravo
zbog heterogenosti datih bioloških faktora.
F. Rigal
DOPINGOVANJE
od engl. reci doping, koja i sama potiče od hol. reci
doop, sos
Korišćenje neke supstancije, najčešće stimulativne,
prilikom nekog takmičenja ili ispita. Neki produkti,
ukoliko se koriste metodično i dovoljno dugo, imaju
korisno ergogeno dejstvo: vitamini, ekstrakti orga-
na, proteinski i mineralni rastvori, glucidi. Nasuprot
tome, nekontrolisano uzimanje nekog dopinga, naj-
češće nekog psihotonika, opasno je: smanjen osećaj
umora omogućava da se napor produži do iscrplje-
nosti. S druge strane, treba obelodaniti psihičke
poremećaje koji su posledica zloupotrebe amfetami-
na: nesanica, anoreksija, lažna intelektualna egzalta-
cija, mnestičke teškoće, promena raspoloženja u
smislu depresije, euforije ili razdražljivosti, povećana
potreba za alkoholnim pićima, itd. Takođe treba
naglasiti da upotrebi hipnotika, barbiturata ili ne,
pribegavaju anksiozne osobe koje ne mogu da obav-
ljaju svoj posao, da javno nastupaju, na primer,
bez svoje droge. Hipnotik ima stimulativno dejstvo
koje ukazuje na toksikomanski karakter takvog do-
pingovanja.
/. Pelisje
DOŽIVLJENI PROSTOR (ESPACE VEĆU)
od lat. spatium, prostiranje, razdaljina, prostor i vivere,
živeti
Doživljeni prostor ili prostornost predstavlja feno-
menološku kategoriju (Fenomenologija*) koja se
primenjuje u komprehenzivnom pristupu psihotič-
nim fenomenima. Za Hajdegera, prostornost pred-
stavlja jedan »egzistencijal« ljudskog prisustva (Eg-
zistencijalizam*) koje je Stros (Strauss) okarakteri-
sao kao polaritet bliskog i udaljenog. Merlo-Ponti
(Merleau-Ponty) je smatra suštinskom strukturom
perceptivne svesti koja »jemči da čovek ne pati
od halucinacija«. Minkovski (Minkowski) je poka-
zao dva načina na koje normalan čovek doživlja-
va prostor:
— svetao prostor koji se odlikuje fenomenom doživ-
ljene razdaljine: između mene i sveta, između mene i
drugih, postoji jedan slobodan prostor koji dopušta
slučaj i nepredviđeno, temelje punoće života
— crni prostor u kome tama date sredine pribli-
žava bića i stvari. Ako u normalnim slučajevima
crni prostor uokviruje svetli prostor, kao što se ne-
vidljivo nalazi iza vidljivog, kod osobe koja pati
od halucinacija postoji, izgleda, preklapanje ovih
dvaju prostora.
Minkovski je mentalni automatizam* predstavljao
kao teškoću u potvrđivanju Ja u odnosu na prostor
i u većini fenomena sumanutosti uočavao je iščeza-
vanje doživljene razdaljine i punoće života.
U istom smislu je Binzvanger (Binsvvanger), posle
Strosa, biću izloženom halucinacijama pripisao ne-
ku vrstu »teskobe usled blizine« u kojoj prisustvo.
DOŽIVLJENO TELO (CORRS VEĆU)
opterećeno pritiskom sveta koji »dolazi da se sa
njim uhvati u koštac«, nije kadro da zauzme od-
stojanje.
Binzvanger je isto tako precizirao »indikativne prav-
ce« doživljenog prostora (visina, širina i prostiranje)
čije nesrazmere predstavljaju osnovne fenomene shi-
zofrenog autizma* (Manirizam*).
Melanholični doživljaj prostora, koji je ispitivao
Telenbah (Tellenbach), odlikuje se udaljavanjem
sveta i izolovanjem prisustva koje se svodi na doživ-
ljaj jednog teškog tela u jednom suženom prostoru,
lišenom dubine i perspektive. U maniji*, pak, pro-
stor je neograničen, oslobođen težine, a bolesnik se
tu kreće kao kroz vrtlog (Binzvanger).
Ž.-M. Azoren
E. MINKONVSKl, Vers une psychopathologie de l'espace
veću, in Le temps veću, 366 — 398, Neuchatel, Delachaux,
Niestle, 1968; A. TATOSSIAN, Phenomenologie des psycho-
ses, 56-57, 102-104, 112-114, 195-197, Pariš, Masson,
1979.
DOŽIVLJENO TELO (CORRS VEĆU)
od lat. corpus, telo i vivere, živeti
Čest termin u fenomenološkoj (Fenomenologija*) i
antropološkoj (Antropologija*) literaturi i sinonim
živog tela, vlastitog tela, tela-subjekta, telesnosti.
Kao izvorni modalitet bivstvovanja-u-svetu, doživ-
ljeno telo označava jedan oblik neegoične i predlične
subjektivnosti (otelovljena subjektivnost) koja pre-
thodi istorijskoj i intersubjektivnoj determinaciji
ljudske egzistencije i utemeljuje je. Psyche (duša,
duh) i soma (telo anatoma) bili bi samo sekundarne
apstrakcije tog prvobitnog fenomena. Doživljeno
telo izražava antinomiju tela-koje-jesam i tela-ko-
je-imam koju nemački jezik ustanovljuje u semantič-
koj suprotstavljenosti reci Leib i Korper. Cut (Zutt)
je precizirao dva fundamentalna oblika otvaranja
svetu ostvarena živim telom: telo-kao-pojava i te-
lo-nosač, čija patologija u prvom slučaju odgovara
shizofrenim, a u drugom emocionalnim psihozama.
Sfera pojave [izgleda] ili Cutova estetičko-fiziogno-
mijska oblast odnosi se na telo u njegovoj ispreple-
tenosti s perceptivnim svetom i obuhvata kako stva-
ranje, tako i poimanje pojave [izgleda], objedinjujući
ljudsko stremljenje koje tu pojavu ostvaruje i ljud-
sku percepciju koja je odgoneta. Ta oblast je oblast
pretpojmovnog opštenja sa svetom, oblast patičkog
osećanja E. Strosa (E. Straus) koja svojom organi-
zacijom utemeljuje, u vidu prisnog krajolika, prebi-
vanje u svetu, puno poverenja. Cut tumači parano-
idne* poremećaje kao teškoću da se pronikne u
smisao pojave Drugog, dok katatonija* i psihomo-
torni poremećaji shizofrenije svedoče o nesposob-
nosti pojavljivanja [pojavnog predstavljanja] pred
Drugim, a autizam objedinjuje ove dve deficijencije.
Telo-nosač je podloga manifestacija nenamernog na-
stajanja (devenir) ljudskog bića, koje je otvore-
110
nost-prema-svetu putem bezličnih modaliteta raspo-
loženja*, instinkata, afektivnosti* i ritmova.
Ova oblast je bliska onoj koju je Telenbah (Tellen-
bach) opisao pod imenom endokosmogeničnost.
Struktura podloge [osnove] ljudskog života kakva je
telo-nosač razvija se i širi u vidu jednog kontinuira-
nog prostorno-vremenskog toka čije »presušivanje«
uvek prethodi melanholičnim* poremećajima, a »iz-
livanje« maniji*.
U Binzvangerovoj (L. Binsvvanger) egzistencijalnoj
analizi (Egzistencijalizam*), telesnost je jedna od
kategorija koja omogućava pristup razumevanju po-
jedinačnih bolesnih svetova.
Fenomenološka psihologija [Goldštajn (Goldstein),
Fon Vajceker (von Weizsacker), Bujtendijk (Buvten-
dijk)] koristila je pojam telesnosti da bi pokazala
uticaj značenja doživljenih situacija na osnovne fizi-
ološke regulativne mehanizme i naglasila ulogu sve-
ga toga u sticanju telesne sheme*.
Ž. Azoren
M. MERLEAU-PONTY, Phenomenologie de la perception,
Pariš, Gallimard, 1945; A. TATOSSIAN et S. GIUDICELLI,
L'anthropologie comprehensive de Zutt et Kulenkampff,
Confronlations psychiatriques, 11, 127—161, 1973; A. TA-
TOSSIAN, Phenomenologie des psychoses, Pariš, Masson,
1979; H. TELLENBACH, La Melancolie, Pariš, PUF, 3 9 - 9 3 ,
1979.
DOŽIVLJENO VREME (TEMPS VEĆU)
od lat. lempus vreme i vivere, živeti
Pojam »doživljeno vreme« uveli su u psihologiju
Minkovski (Minkowski) i Štraus (Straus) 1920. go-
dine. Doživljeno vreme nije objektivno i fizički mer-
ljivo vreme, ali ništa više nije ni datost vremena u
svesti, psihološko vreme u pravom smislu. Doživlje-
no vreme se stapa sa životnim dinamizmom, ljud-
skim nastajanjem (le devenir), a njegovo obeležje je
usmerenost ka budućnosti: »pradoživljaj vremena
dat je u doživljaju moći« [Šeler (Scheler)].
Jedan od prvih doprinosa fenomenologije* psihopa-
tologiji bio je opis promena doživljenog vremena u
melanholiji*, gde dolazi do usporavanja i zaustavlja-
nja ličnog vremena, »inhibicije nastajanja«, koja se
nalazi u osnovi radikalne inhibicije i nemoći bolesni-
ka i u osnovi njihovih sumanutih ideja. Kasnije se
analiza doživljenog vremena prenela i na druge po-
jave (manično vreme svedeno na puku sadašnjost,
okamenjeno vreme shizofrenije); ovaj pojam je do-
brim delom ključni pojam fenomenološkog shvata-
nja psihoza.
A. Tatosjan
DRAMATIZACIJA v. Snovi
od gr. drama, radnja
DROGE
od holandskog droog, suv, osušeni proizvodi
111
Ovaj termin, koji u načelu označava sve sastojke
koji se koriste u hemijskoj, a naročito u farmaceut-
skoj industriji, dobio je uže značenje i danas obično
označava proizvode kadre da izazovu neku toksiko-
maniju*.
Reč je o prirodnim ili sintetičkim supstancijama
kadrim da stvore zavisnost*. U javnosti obično
vlada zbrka u vezi s rečju »droga«, samim tim što se
tako naziva i prva materija lekova i supstancija koje
mogu imati medicinska svojstva, ali čija zloupotreba
vodi u stanje zavisnosti. Čak i ako neke lekove koji
se često prepisuju, na primer trakvilizatore ili hipno-
tike, mogu da koriste i toksikomani, pacijente koji
uzimaju te lekove po lekarskom nalogu ne treba
smatrati potencijalnim »narkomanima«, čak ni u
slučaju produženog lečenja. Ova zbrka može da
dovede do nemotivisane uznemirenosti i preuranje-
nog prekida lečenja.
Danas se razlikuju »teške droge« (opijati, kokain) i
»blage droge« (hašiš, LSD). Pri ovakvom pravljenju
razlike, veoma veštačkom, ne uzimaju se u obzir
politoksikomanije, kao ni činjenica da su takozvane
»blage droge« veoma često uvod u »teške droge«.
M. Poro
DROMOMANIJA
od gr. dromos, trka i mania, ludilo
Nesavladiva potreba za menjanjem mesta boravka,
putovanjem. Ova nagonska tendencija, koja je u
vezi s osnovnom labilnošću subjekta, može se javiti
veoma rano (neke dečje fuge); ona u nekim slučaje-
vima dobija oblik skitnićenja; u drugim se javlja u
obliku manje ili više iznenadnih fuga. Po svom
povremenom karakteru, u nekim slučajevima odgo-
vara periodičnoj konstituciji.
A. Poro
DRUŠTVENA PRILAGODLJIVOST v. Samopo-
uzdanje, socijalna prilagodljivost
DRUŠTVENI STATUS I ULOGA
Socijalna psihologija pridaje veliku važnost ovim
pojmovima čiji je značaj za psihijatriju neosporan.
Status je skup ponašanja koje pojedinac može za-
konski da očekuje od drugih, status svedoči o mes-
tu, položaju, prestižu. Uloga je skup ponašanja koje
drugi očekuju od pojedinca koji poseduje izvestan
status. To su, dakle, svojevrsne obaveze. Uloga
lekara (Parsons) donosi izvestan broj obaveza: teh-
ničku kompetentnost (kao i obavezu stalne informi-
sanosti), neisključivost, koja ga navodi da svoju
pomoć pruža svima bez izuzetka, specifičnost fun-
kcije, koja svodi njegovu moć intervencije na oblast
medicine, emocionalnu neutralnost, altruističko po-
našanje i ponašanje lišeno interesa. Status lekara
povlači, zauzvrat, poštovanje njegovog znanja i po-
verenje u njega, kao i obavezu da se pacijent pridr-
DVOSTRUKA VEZA
žava njegovih uputstava. Ali, u ovom slučaju, status
i uloga bolesnika su komplementarni: bolesnik je
privremeno ili trajnije oslobođen odgovornosti ili
uživa pomoć predviđenu zakonom. Ali, postoji
dvostruka obaveza samog pacijenta — da želi da
ozdravi i da sarađuje s lekarom radi ozdravljenja.
Stoga je mogućno reći da je u našem društvu odnos
bolesnika i pacijenta institucionalizovan.
Patologija uloga i statusa upućuje na mnogobrojne
aspekte psihološke kliničke slike. Izmene, promene,
revolucije, promene sredine uvek su primoravale
pojedinca na obezbeđivanje novih uloga. Mnogi
činioci, među kojima i starost, olakšavaju ili oteža-
vaju ovu evoluciju. S druge strane, gubitak statusa
(penzija, otpuštanje, smenjivanje, invalidnost) uvek
dovodi do frustracija. Neke psihološke smetnje u
vezi s menopauzom mogućno je opisati kao konač-
no gubljenje uloge u materinstvu. Odrasla aktivna
osoba prinuđena je da igra mnoge različite uloge
(profesija, porodica, građanski život, slobodno vre-
me itd.). Pojedinac je postigao ravnotežu ukoliko je
ostvario sve uloge i to dajući im onaj značaj koji im
realno pripada a u skladu je s nazorima zajednice.
Teško je ostvariti pravu meru, a »teret civilizacije«
se često izražava upravo psihološkim smetnjama
kao znakom te nemoći.
Mnogi imaginarni oblici ponašanja koja uočavamo
kod neurotičnih ili psihotičnih bolesnika pripadaju
patologiji uloga: detinjaste uloge nezrelih osoba,
uloge u kojima se izražava težnja ka bovarizmu*,
uloge »zvezde« u slučaju nedostatka autoriteta, mi-
tomanske uloge, paranoične uloge.
/. Pelisje
Red. V. P. i N. C.
T. PARSONS, Elements pour une sociologie de l'action, Plon,
1955; A.-M. ROCHEBLAVE-SPENGLE, La notion de rok en
psychologie sociale, PUF, 1962.
DSM III v. Klasifikacija mentalnih poremećaja
DUŠEVNA ZAOSTALOST v. Mentalna debilnost
DVOSTRUKA VEZA (Double bind)
Takođe nazvana »dvostrukom prinudom«, »dvostru-
ka veza« je patološki sistem porodičnih odnosa koji
se ovako može izraziti: komunikacija se vrši na dva
diskordantna nivoa, jednom verbalnom, drugom ne-
verbalnom (metakomunikativnom); neophodno je
da se ona uspostavi između najmanje dve osobe, od
kojih će se jedna smatrati dželatom, druga žrtvom;
te osobe moraju biti povezane intenzivnim odnosom
koji će za jednu od njih imati vrednost mogućnosti
opstanka; najzad, potrebno je da situacija bude
takva da određeno kažnjavanje bude vezano za sve
moguće odgovore žrtve koja neće moći da bude
svesna protivrečnosti naredbe koju dobija. U tom
slučaju bi psihoza bila jedini način evazije [bekstva]
iz tog nepodnošljivog sistema (Porodična terapija*).
M. Pora
 DZ
DŽEKSONIZAM I NEODŽEKSONIZAM
Godine 1884. engleski neurolog Hjuling Džekson
(Huglings Jackson), inspirisan tadašnjim vladaju-
ćim učenjem u filozofiji, »evolucionističkom« do-
ktrinom Herberta Spensera, formulisao je teoriju o
disoluciji nervnih funkcija koja se odvija u obrat-
nom smeru od njihove evolucije. Ta teorija će imati
mnogostruku primenu i pobudiće veliku pažnju u
neuropsihijatriji, s tim što će je Anglosaksonci naro-
čito koristiti u oblasti čiste neurologije, iako ju je
njen autor prvobitno formulisao u vezi sa psihozom
i njenim uzrocima.
Prvu primenu ovog učenja na patološku psihologiju
dugujemo psihologu T. Ribou (Th. Ribot), krajem
XIX veka, kada je reč o zemljama francuskog jezič-
kog područja. Kasnije su tu teoriju razvili i obogatili
Fon Monakov (von Monakow) i Murg (Mourgue),
1928, te A. Ej (H. Ey) i Ž. Ruar (J. Rouart), 1936,
kao i Ž. Dele (J. Delay), 1951. Tako je nastalo ono
što danas nazivamo »neodžeksonizam«.
I. NAČELA DŽEKSONOVE TEORIJE
Opšti smisao Džeksonovog dela sastoji se u osloba-
đanju simptoma od striktne i neposredne zavisnosti
od lezije. Po ovom autoru, funkcije se utiskuju u
nervni sistem i tu se hijerarhijski organizuju, a isto
tako mogu da se dezintegrišu, shodno redu i zakoni-
tostima koje je on formulisao.
1) Evolucija se odvija od onog najorganizovanijeg
do onog najneorganizovanijeg, to jest od dobro
organizovanog najnižeg centra ka ne tako dobro
organizovanim višim centrima; od onog najprostijeg
ka onom najsloženijem; od onog najautomatskijeg
ka onom najvoljnijem.
2) Disolucija, obratan proces, odvija se u pravcu
koji vodi od onog manje organizovanog, najsloženi-
jeg, najvoljnijeg, ka onom najorganizovanijem, naj-
prostijem i najautomatskijem.
3) U nervnom poremećaju, koji odgovara nekom
stepenu ili nivou disolucije, treba razmatrati dva
elementa: negativan element, koji odgovara ukidanju
funkcije nekog višeg centra, i pozitivan element,
konstituisan oslobađanjem i hiperfunkcionisanjem
donjih centara. Bolest je samo uzrok fizičkih uslova
negativnog elementa mentalnog stanja; bolest ne
stvara, ona razara i oslobađa.
Shodno tim načelima, Džekson je smatrao da bi
nervne ili mentalne bolesti trebalo sagledavati iz
ugla disolucije i njenih stepena, dok bi u slučaju
psihoze trebalo uzeti u obzir dubinu i brzinu disolu-
cije, uticaj ličnosti i starosti subjekta, te dejstvo
organskog stanja i spoljnih okolnosti. Što je brža
disolucija, to je veća aktivnost onog nivoa koji
opstajava. Brza, ali duboka disolucija ostavlja ma-
nje posledica nego neka površinska disolucija, i on
je u vezi s tim navodio, pored definitivnih ili prolaz-
nih disolucija koje stvaraju psihozu, disolucije u
postepileptičnim komama, konfuznim stanjima, al-
koholnom pijanstvu, kao i svaku drugu disoluciju
izazvanu intoksikacijom, vaskularnim ili drugim po-
remećajem koji pogađa strukturu i funkciju nervnih
ćelija u višim centrima.
Džekson je dodavao da treba voditi računa o više
vrsta disolucija, zavisno od zahvaćene zone i njenog
raspona: lokalne disolucije, opšte disolucije. Regresija
nikada ne predstavlja tačno reprodukovanu fazu
evolucije. Džekson govori o promeni ličnosti koja
postaje drukčija, ali ostaje »ličnost istog čoveka«.
II. PROŠIRIVANJE TIH NAČELA: NEODŽEKSONI-
ZAM, DINAMIZAM I ORGANO-DINAMIZAM
Nadahnut džeksonovskim teorijama, Ribo je obja-
vio, krajem XIX veka, niz studija iz psihopatologije:
o bolestima pamćenja, volje, ličnosti, o iščezavanju

ulcklivnih osećanja; pri tome je pošao od Džeksona
i njegovih koncepcija o disoluciji; poznato je kako je
to primenio u svojim radovima o iščezavanju najsve-
žijih uspomena ili najrazvijenijih osećanja što se,
uostalom, u psihologiji i navodi pod nazivom »Ri-
boov zakon«. Takođe ima osnova da se, sa Ž.
Deleom koji mu je posvetio veoma potpunu i za-
nimljivu studiju, govori o »Riboovom neodžekso-
nizmu«. Sam Džekson mu je odao počast 1884.
godine, rekavši da je veliki francuski psiholog »stvo-
rio originalno i veoma vredno delo u istom duhu«.
Posle Riboa, u francuskoj psihologiji se uopšte nije
govorilo o Džeksonu sve do poslednjih godina, kada
dolazi do pravog procvata »neodžeksonizma«; ali
»izgleda da se u obnoviteljskom oduševljenju poma-
lo zaboravilo na uslove nastanka te teorije tako da
Riboovo ime i delo nisu uopšte spominjani tim
povodom« (Ž. Dele).
Ono što se naziva »neodžeksonizmom«, primećuje
isti autor, »nije samo vaskrsnuće džeksonizma, nego
isto tako i njegova evolucija«. »U stvari, neodžekso-
nizam nastoji da pokaže primordijalnu ulogu koju
igraju instinktivni dinamizam i njegove snage, te
nesvesno, u organizaciji i dezorganizaciji funkcija,
drugim recima, da integriše u Džeksonovo delo
Bergsonova i Frojdova otkrića«.
Godine 1928. pojavila se značajna studija Fon Mo-
nako va i Murga, pod naslovom Biološki uvod u
izučavanje neurologije i psihopatologije, gde su istak-
nute integracija i dezintegracija funkcije. Ovo delo
se moglo smatrati »istinskim manifestom neodžek-
sonizma«. Po tim autorima, »osnova organskog i
psihičkog života je jedna propulzivna snaga koju oni
nazivaju hormija* i koja nije ništa drugo do Bergso-
nov .životni elan', počev od koga se diferenciraju
sve funkcije organizma«. Oni takođe posvećuju veli-
ku pažnju Frojdovim radovima o ulozi nesvesnog i
instinkta, ujedno prebacujući Frojdu da je sve težnje
sveo samo na seksualni nagon. A. Klod (H. Claude)
i njegovi učenici, naročito A. Ej i Ž. Ruar, razvili su
vrlo srodnu koncepciju koja nastoji da pomiri Džek-
sona i Frojda; ova koncepcija je poznata pod nazi-
vom organo-dinamička teorija*: u svakoj mentalnoj
bolesti bi postojala jedna organska ili negativna
komponenta i jedna dinamička ili pozitivna kompo-
nenta; pozitivnu komponentu stvaraju afektivne i
instinktivne instance nesvesnog.
I Ribo je već bio prihvatio da se u disolucijama
eksteriorizuju karakterne komponente, te je to nazi-
vao »dinamičkim nesvesnim«.
A. Klod je bio vatreni pobornik dinamičke psihijatri-
je u Francuskoj. »Raskorak između organske lezije i
njenog kliničkog izraza, lezijska struktura funkcio-
nalne simptomatologije, bili su glavni predmet nje-
govih ispitivanja«, kako u oblasti neurologije, tako i
u oblasti psihijatrije — primećuje Ž. Lermit (J.
Lhermitte). Njemu dugujemo pojmove dezintegraci-
je i disolucije. Sam A. Klod je govorio: »U patološ-
kom stanju ima funkcija koje nestaju, dok u istoj
DŽEKSONIZAM I NEODŽEKSONIZAM
situaciji druge prelaze na neku novu aktivnost. Iz-
vesni viši centri, pogođeni disolucijom — da pozaj-
mimo Džeksonovu terminologiju — ne drže više
pod svojom kontrolom harmoničan rad moždanih
funkcija, te otuda izgled demencije kakav odaje
subjektov govor, njegovo impulzivno ponašanje, ne-
usklađenost. Bolest prouzrokuje fizičke uslove koji
dovode do negativnog fizičkog elementa, to jest do
smanjene svesnosti; pozitivni simptomi su izraz
onog što ostaje u dinamičkom smislu nedotaknuto,
ali neregulisano.« Potvrdu tog stava je nalazio u
delovanju terapeutskih šokova: »Ukoliko se terape-
utskim delovanjem šoka izmene čak i duboko diso-
cirani odnosi, videćemo kako se, u uspešnim slučaje-
vima dobro regulisana readaptacija uspostavlja u
potpunosti, a u nepovoljnijim okolnostima, delimič-
no ili sporije.«
Upravo je tom mehanizmu delovanja šokova Del-
mas-Marsale (Delmas-Marsalet) kasnije dao naziv
disolucija-rekonstrukcija.
Pojam »raskoraka između organske lezije i njenog
kliničkog izraza« i pojam organske lezije, koja us-
lovljava simptome deficitarnosti, dok »su pozitivni
simptomi izraz onoga što u dinamičkom smislu
ostaje nedotaknuto, ali neregulisano«, razvio je A.
Ej pod nazivom organo-kliničkog raskoraka i orga-
no-dinamizma i primenio na psihijatriju u celini.
U stvari, treba dati zasluženo mesto značajnom
radu A. Eja i Ž. Ruara koji se pojavio 1936. godine
u časopisu »Encephale« pod naslovom »Pokušaj
primene Džeksonovih načela na dinamičku koncep-
ciju neuropsihijatrije«.
Ovi autori su potvrdili i upotpunili džeksonovske
principe: jednoobrazna disolucija psihičke aktivnosti
je u isti mah kapacitetna disolucija i involucija
ličnosti. U domen neurologije isključivo spadaju
kapacitetne disolucije (Džeksonove lokalne disoluci-
je), bez involucije ličnosti, s tim što je pogođena ili
nestala jedna jedina funkcija. U domen psihijatrije
će spadati jednoobrazne kapacitetne disolucije pove-
zane sa involucijom ličnosti. Ovi autori pokazuju da
negativni znaci konstituišu jedan značajan i nov
uslov, te da će preko deformacije, koju je lezija
utisnula u opštu psihičku aktivnost, mnoge reakcije,
mnoge kristalizacije stvoriti skup poremećaja različi-
te i tipične strukture.
Oni su predložili lestvicu strukturnih nivoa koje
stvaraju jednoobrazne disolucije, i to idući od naj-
površnijeg do najdubljeg: 1) neurotična struktura;
2) paranoična struktura; 3) oneiroidna stanja; 4) di-
zestezijska stanja; 5) manična i melankolična stanja;
6) konfuzna i stuporna slanja; 7) shizofrenična stanja;
8) dementna stanja.
Dinamička teorija može da predstavi lestvicu nivoa
samo kao relativno fiksne stepene, s tim što se
prihvata da između njih postoji beskrajno mnogo
nijansi i varijacija.
Pojam posebnog simptoma treba zameniti pojmom
patološke strukture koja predstavlja tipičnu evoluci-
DŽEKSONIZAM I NEODŽEKSONIZAM
ju određenog nivoa disolucije. Lokalne funkcionalne
disolucije se odnose na funkcije koje se klinički i
fiziološki mogu jasno izolovati: hod, ravnoteža, mi-
šićni tonus, verbalno izražavanje, senzorne percepci-
je — sve se to može povezati sa integritetom izves-
nih moždanih zona.
Znaci lokalne disolucije mogu da se pojave kao
lokalizovane manifestacije, bez promene psihe ili
ličnosti, ili kao ispoljavanja neke jednoobrazne psi-
hičke regresije. Tako, na primer, halucinacije, ko-
je ponekad pothranjuju izvesne sumanutosti, ne mo-
gu da ih proizvedu; one su samo znak lokalne
disolucije koja se razvija u okviru neke jednoobraz-
ne disolucije.
»Duh džeksonovske teorije poziva neurologe i psihi-
jatre da ne budu samo jedno ili drugo, nego da
postanu neuropsihijatri, svesni jedinstvenosti svog
metoda, i dualiteta svog predmeta.«
Koncepcija disolucije, onakva kakvu je predstavio
Džekson, a potom razvili i obogatili drugi auto-
ri, imala je značajne posledice u neuropsihijatriji.
Taj pojam, kao i pojam negativnih i pozitivnih
simptoma, nalazi se u samoj osnovi velikih Psihi-
jatrijskih studija A. Eja. Dovoljno je da pomene-
mo prodornu analizu sna i snova; proces sneva-
nja dovodi do disolucije neuropsihičkih funkcija
(svest, mišićni tonus): to je negativni fenomen; pozi-
I 14
tivni fenomen predstavlja misao sna, to jesi skup
fenomena koje proživljava reducirana svest (imagi-
nativna svest).
Podsećajući na koncepciju Moroa de Tura (Moreau
de Tours) o identitetu sna i ludila, isti autor je
dobro pokazao odnose između snevačke disolucije i
psihopatoloških disolucija: oneirizam u akutnim psi-
hozama, oneiroidna stanja, i najzad, sumanute
strukture u hroničniffl psihozama koje su samo po-
zitivna ispoljavanja jedne psihe degradirane disolu-
cijama promenljivog značaja i dubine. U oblicima
stalne i duboke regresije mentalnog života (demenci-
ja), dominira negativni poremećaj; međutim, »po-
stojani deo«, pozitivni aspekt skoro nikada ne ne-
dostaje: pogrešna sećanja, fabulacija, sumanute, ap-
surdne ideje, itd. (dementna svest).
»Sada razumemo«, dodali su A. Ej i Ruar u svo-
jim komentarima, »da Džekson, tako genijalan i
tako dubok, nije mogao dovesti svoje delo do pu-
ne zrelosti. Nedostajao mu je pojam hijerarhije du-
bokih slojeva ličnosti, koja je nesumnjivo zasno-
vana na hijerarhiji nervnih funkcija, ali je prevazila-
zi, bilo da se radi o slojevima instinktivno-afektiv-
nog nesvesnog, kakve je opisao Frojd, bilo da se
radi o hijerarhiji funkcija realnosti, kakve je ustano-
vio P. Žane.«
A. Poro
 E
EDIPOV KOMPLEKS
Po mitskoj ličnosti, Edipu, koji se bez svoga znanja
oženio svojom majkom, Jokastom, ubivši oca Laja, da
bi na kraju iskopao sebi oči i povukao se u izgnanstvo
u Tebu.
Od svih »kompleksa« koje je otkrila psihoanalitička
teorija, ovaj je svakako najuspešnije vulgarizovan,
često do karikature. Rodoskvrna ljubav sina prema
majci, ili ćerke prema ocu, predstavlja njegov naj-
poznatiji vid. Termin Elektrin kompleks, koji je
predložio Jung, kao ženski sinonim Edipovog kom-
pleksa, imao je samo ograničen broj pristalica, a
Frojd ga nikada nije prihvatio.
Jer, u Frojdovoj teoriji nije reč o tome da se situaci-
jama ili ličnostima iz grčke mitologije ilustruju oblici
ponašanja koji se u povesti ljudskog roda ponavlja-
ju, već da se pre svega ispita ono što tragedija Kralj
Edip uvodi kao strukturni model razvitka ličnosti.
Edip je junak koji bez svoga znanja prvo ubija oca
Laja i zauzima njegovo mesto na tebanskom presto-
lu, a zatim se ženi majkom Jokastom. Ali to je i onaj
ko, otkrivši svoj incest, sebe kažnjava samooslepljiva-
njem i, voden kćerkom Antigonom, napušta svoje
kraljevstvo kao izgnanik. To ukazuje na osnovni
pravac u razvitku Edipovog kompleksa u njegovom
najpoznatijem, najjednostavnijem, »pozitivnom vi-
du«: iz straha od kastracije — kopanje očiju je u
mitu njena premeštena metafora — dečak se odriče
majke kao seksualnog objekta. On likvidira svoj
Edipov kompleks interiorizujući očinske zabrane
koje su otada izvor nastanka Nad-ja koje je opisano
kao naslednik Edipovog kompleksa (Kastracija*,
Nad-ja*). Psihoanalitičko istraživanje veoma brzo je
otkrilo duboku ambivalentnost dečakovih osećanja
neprijateljstva prema ocu i želje da ga ubije: on oca
podjednako voli i mrzi. Na neprijateljsko ponašanje
nadovezuje se zavođenje kojim dete nastoji da istis-
ne majku u ljubavnom osvajanju oca. Taj cilj, koji se
naziva »negativnim vidom« Edipovog kompleksa,
prepoznaje se u svakoj psihoanalitičkoj kuri i objaš-
njava, između ostalog, neke slučajeve homoseksual-
nosti. Kod devojčice, doduše, Edipov kompleks za-
počinje onim čime se za dečaka završava, to jest
problemom kastracije, koji se doživljava više kao
strepnja nego kao strah. Ali to što je pozitivni vid
Edipovog kompleksa za devojčicu smrt majke radi
posedovanja oca, a njegov negativni vid uklanjanje
oca radi obezbedivanja majčine ljubavi, samo za
sebe, u krajnjoj liniji, ne menja opštu shemu situaci-
je trougla sa kojom se oba pola moraju suočiti da bi
potvrdila svoju seksualnu identifikaciju. Između dva
pola ne postoji ni simetrija ni opozicija u pravom
smislu reci, već je pre u pitanju zajednička sudbina
koja se kreće samo na izgled različitim putevima.
Najzad, evolucija Edipovog kompleksa i njegova
likvidacija ne zavise samo od deteta, već i od vaspit-
nog stava roditelja, to jest od njihove vlastite afek-
tivne zrelosti. U dečjoj psihijatriji dobro su poznata
ona »deca-simptomi« čiji poremećaji samo jasno
izražavaju nesposobnost njihovih roditelja da preva-
ziđu sopstvene edipovske konflikte.
Danas bi bilo teško izbeći pozivanje na Edipov
kompleks u mnogim slučajevima oceubistva ili ro-
doskvrnavljenja. Patologija pruža više primera nje-
govih otelotvorenja ili neuspelih pokušaja subjekta
da prevaziđe tu situaciju dvostrukog, homoseksual-
nog i heteroseksualnog rivalstva ( Homoseksual-
nost*, Perverzije*, kao i Materinski nagon*). Nema
neuroze čiji nastanak nije u nekoj vezi sa onim što je
još Frojd nazvao »kompleksom nad kompleksima«
ili »nuklearnim kompleksom neuroza«.
Iako normalno treba da se razreši ili da bude lik-
vidiran, Edipov kompleks ipak ostavlja tragove
koji se mogu otkriti u ponašanju svake ličnosti:
određenje izbora ljubavnih objekata, razvitak
Nad-ja, način uspostavljanja socijalnih ili porodić-
EGOCENTRIČNOST
nih odnosa, sloboda ili inhibicija u odnosu na auto-
ritet, itd.
Ako je došlo do nekih rasprava oko Edipovog
kompleksa, one su se uglavnom odnosile na dve
stvari: na uzrast u kome se on javlja i na njegovu
univerzalnost.
Za Frojda, Edipov kompleks se javlja između 2. i 5.
godine, a njegovo razrešenje označava početak peri-
oda latencije koji traje do puberteta. Glavne etape u
seksualnom životu, pubertet, brak, očinstvo ili ma-
terinstvo, uvek mogu probuditi neke nerešene kon-
flikte, a pojava neurotičnih smetnji u tim okolnosti-
ma često je veoma značajna. Ako ostavimo po
strani krize adolescencije u kojima depresija i inhibi-
cija mogu biti isto toliko značajne kao i uobičajene
agresivne manifestacije, svaki psihijatar je upoznao
neke od onih ljudi koje ozakonjenje neke veze čini
impotentnima (seksualnost može biti samo tajna) ili
kod kojih rođenje deteta, čak i ako je ono veoma
željeno, prati ozbiljan emocionalni potres, a pone-
kad i poremećaji ponašanja (ne može se u isto vreme
biti Otac i onaj ko poseduje Majku). Isto tako ima i
žena koje sa prvom trudnoćom postaju frigidne ili
žena koje pre vremena izgube menstruaciju kada im
kćer uđe u pubertet (treba seksualno eliminisati
jednu od tri strane edipovskog trougla). To su samo
parcijalni primeri.
Dečjim psihoanalitičarima, naročito Melaniji Klajn
(Melanie Klein), pripada zasluga za otkriće ranog
postojanja, mnogo pre uobičajenog uzrasta (već sa
osam meseci, u fazi koju M. Klajn naziva »depresiv-
nom«), jedne strukture trougla u odnosima deteta sa
okolinom.
(Buduću) očinsku stranu, prema Ž. Lakanu (J. La-
can), tu predstavlja falus, objekt majčine želje. Tu je
manje u pitanju napad na Frojdove stavove a više
izvesno kliničko produbljivanje koje potvrđuje zna-
čaj otkrića edipovskog trougla kao osnovne struktu-
re. U stvari, dualna veza majka-dete bila bi fantaz-
matski ideal koji se nikada ne ostvaruje, osim mož-
da u psihozi: Edipov kompleks je, naime, proces
koji se tiče takozvanih neurotičnih struktura, i veo-
ma je sporno govoriti o njemu u okviru psihoza.
Ako se pozovemo na M. Klajn, njegova depresivna
faza je ona koja obuhvata prve odnose sa totalnim
ličnostima, što pretpostavlja određeno strukturiranje
slike tela (upor. Lakanov »stadijum ogledala«*), a
ta slika je u psihozi uvek poremećena [između osta-
log, videti radove G. Pankova (G. Pankow)]. A ako
se pozovemo na Lakanovu teoriju, ono što karakte-
riše psihozu, to je »forkluzija« [odbijanje] očinske
metafore, to jest nemogućnost da se ocrta trougao,
da se za dete uspostavi ona strana trougla koja nije
majka. To znači da ako kod psihotičara nalazimo
različite elemente edipovske problematike (makar to
bila samo činjenica da i oni kao sav ostali svet imaju
stvarne roditelje), ovi ni u kom slučaju ne funkcioni-
šu kao dinamička struktura koja je analogna onome
što se događa za neurotičara ili »normalnu« ličnost.
116
Uostalom, upravo na svet psihoze, a posebno shi-
zofrenije, pozivaju se Ž. Delez (G. Deleuze) i F.
Gatari (F. Guattari) kada proglašavaju Edipov
kompleks »istorijskom pogreškom« vezanom za tra-
dicionalnu »porodičnost« psihijatrije. Pretvarajući
se u »shizoanalizu«, psihoanaliza bi se morala ko-
načno odreći stava čija bi ideološka diktatura dove-
la do regresivne blokade dinamizma nesvesnog.
Sa sasvim drugačijeg stanovišta polaze kritike kultu-
ralističke škole koju je uveo etnolog Malinovski
(Malinowski): porodica kakva postoji u našem za-
padnjačkom društvu nije univerzalna, a Edipov
kompleks je kulturna tvorevina. I tu se može reći da
je u pitanju tumačenje Edipovog kompleksa koje
ostaje na nivou priče ili parabole: »Edipov kom-
pleks se ne može svesti na neku stvarnu situaciju,
njegova delotvornost je u tome što uvodi instancu
zabrane (zabrana incesta) koja predstavlja prepreku
traženom prirodnom zadovoljenju i nerazlučivo po-
vezuje želju i zakon (što je naglasio Lakan)« [Ž.
Laplanš (J. Laplanche) i Ž.-B. Pontali (J.—B.
Pontalis)]. Postoji čitava jedna struja u psihoanali-
tičkim istraživanjima koja u društvenim institucija-
ma i ritualima egzotičnih naroda traži osnovnu tro-
ugaonu strukturu Edipovog kompleksa, projektova-
nu na ličnosti i instance koje nisu prirodni roditelji,
ali koje imaju istu ulogu regulativnog povezivanja
želje sa zakonom i isto tako snažno utiču na deter-
minizam identifikacija.
Tako shvaćen, Edipov kompleks obuhvata jednu
realnost koja, preko dramskog ciklusa o kralju
iz antičke mitologije, zadire u same korene kultu-
re, u smislu koji ovoj reci daje Levi-Stros (Le-
vi-Strauss).
M.-L. Laca-Monzen
EGOCENTRIČNOST
od lat. ego, ja i gr. kentron, igla, središna tačka nekog
kruga
Mentalna dispozicija koja navodi neke osobe da sve
povezuju sa sobom i da probleme razmatraju samo
sa svog strogo ličnog stanovišta, ne obazirući se na
interese drugih ljudi ili na opšte interese: njima je
potpuno nepoznat altruizam.
Ovo osećanje se često sreće u obliku običnog egoiz-
ma, ali može da zadobije i neobične, a pokatkad i
bolesne i opasne oblike. Zato treba da podsetimo na
nekoliko psihijatrijskih vidova ove tendencije.
Egocentrizam je jedan od osnovnih elemenata men-
taliteta paranoičara i revandikatora koji s neumor-
nom zadrtošću zahtevaju ono što smatraju svojim
pravom; nadmenost, nepoverenje i agresivnost često
se nadovezuju na precenjivanje štete koju su, po
svojim recima, pretrpeli, što ih nekad navodi na
antidruštvene reakcije (preterano parničenje, ubi-
stvo), te su takve situacije značajne sa sudsko-medi-
cinskog stanovišta.
Egocentričnost takođe dominira u mentalitetu nekih
hipohondara koji samo govore o svojim navodnim
117
smetnjama, obustavljajući svaku društvenu i profesi-
onalnu aktivnost, ponekad ostaju u postelji bez
valjanog razloga i potčinjavaju okolinu svojim po-
trebama.
Egocentričnost se, mada u manjem stepenu, može
sresti i kod sujetnih debilnih osoba, neuravnoteženih
mitomana, hvalisavaca ili razmetljivaca. Neki histe-
rični pacijenti s burnim i spektakularnim manifesta-
cijama u stvari jedino žele da privuku i zadrže
pažnju i sažaljenje okoline. Ideje veličine nekih me-
galomana u toku hroničnih sumanutosti drugi su
vid tih bolesnih oblika egocentričnosti.
Da bismo upotpunili sliku, treba još da pomenemo
egocentričnost malog deteta »koje ne oseća potrebu
da saopšti svoju misao drugima niti da se usaglasi s
mišljenjem drugih« [Pjaže (Piaget)]. Na drugom kra-
ju života, neki stari ljudi koji ne pristaju da se
odreknu svog autoriteta i ranijih aktivnosti, teško
pate od onoga što smatraju odbačenošću i napušte-
nošću. Oni nalaze pribežište u mrzovoljnoj egocen-
tričnosti i mogu u datoj prilici da ispolje ideje
oštećenosti*.
A. Poro
EGZISTENCIJALIZAM
od lat. existere, izaći, postojati
Egzistencijalizam je naziv koji je u Francuskoj dobi-
la filozofija egzistencije, čiji je najglasovitiji pred-
stavnik Ž.-P. Sartr, a čije osnovno načelo glasi da
egzistencija prethodi esenciji (čovek najpre mora da
postoji da bi bivstvovao). Sledstveno tome, čovek je
skoro osuđen na slobodu, na izbor, na angažovanje
i odgovornost u delanju, da bi svoju bit [esenciju]
dosegao polazeći od prvobitnog ništavila koje doživ-
ljava u vidu teskobe udesetostručene radikalnom
kontingentnošću svakog izbora (egzistencijalna tes-
koba). Čovek je samo ono što sam od sebe stvori.
Egzistencijalizam obuhvata kako filozofe ateiste
(Sartr, Kami), tako i hrišćanske filozofe [Marsel
(Marcel), Berđajev].
Egzistencijalizam valja razlikovati od Jaspersove eg-
zistencijalne filozofije, koja se bavi opisivanjem »suš-
tinskih stavova« koje čovek zauzima u najrazličiti-
jim situacijama svoje egzistencije, i od Hajdegerove
egzistencijalne analitike, koja se pokazala daleko
plodotvornijom za psihijatriju.
Za Hajdegera, čovek je jedini među bivstvuju-
ćim koji sebi postavlja pitanje bivstva; shodno to-
me, svako prilaženje bivstvu prolazi kroz prethod-
no rasvetljavanje odnosa čoveka sa bivstvom, prou-
čavanjem »egzistencijala« (modaliteta ovih odno-
sa): ljudsko bivstvovanje se shvata kao Dasein
(»tu-bivstvovanje«, koje se prevodi kao egzistenci-
ja ili prisustvo-u-bivstvu). Osnovne »egzistencija-
le« predstavljaju bivstvovanje-u-svetu, prostornost,
vremenitost, napuštenost, mogućnost, razumevanje,
smrtnost, opštenje, sopstvo [bivstvovanje-sobom],
briga.
EHOENCEFALOGRAFIJA
Ova filozofija je prvenstveno ontologija. Poslužila
je kao osnova egzistencijalne analize koju je uveo
Binzvanger (Binswanger); njemu se, opet, može pri-
govoriti da je zanemario tu ontološku dimenziju.
Egzistencijalna analiza sastoji se u sveobuhvatnom
pristupu duševnom bolesniku, u cilju otkrivanja
kontinuiteta izvesnog oblika patološke egzistencije u
raznim fazama bolesti, pomoću egzistencijalnih ka-
tegorija specifičnih za opis čovekovog bivstva, prois-
teklih iz Hajdegerovih »egzistencijala« (kategorije
sveta, vremena, prostora i sopstva).
Egzistencijalna analiza predstavljala je polazište jed-
ne komprehenzivne ili antropološke psihijatrije, koja
teži da iza morbidnih pojava uoči njihovu antropo-
lošku osnovu i koja se naročito razvila u zemljama
nemačkog govornog područja [Kun (Kuhn), Štorh
(Storch), Cut (Zutt)].
Reč je o grani psihijatrijske fenomenologije*, kao
što je egzistencijalna analiza grana Huserlove feno-
menologije* sveta života.
U svome najnovijem razvoju, psihijatrija hajdege-
rovskog nadahnuća vratila se ontološkoj brizi iz
bivstva i vremena, tako da je jedan autor poput
Maldinea (Maldinev), na temelju najnovijih radova
samog Binzvangera, mogao da prokrči put jednoj
fenomenološkoj ontologiji ili egzistencijalnom pristupu
psihozama; u okviru toga, De Velensov (De Wael-
hens) rad o psihozi može se kritikovati s filozofskog
stanovišta.
A. Oben i Ž. Azoren
L. BlNSWANGER: Inlroduction a l'analyse existentielle. Pariš, Mi-
nuit, 1971; M. HEIDEGGER: L'etre a le lemps, Pariš, Gallimard,
1964; H. MALD1NEY: Psychosc et Presence, Revue de Metaph. et
Morale, 81 513-565, 1976; J.-P- SARTRE: Vene el le neanl, Pariš,
Gallimard, 1953; A. DE WAEHLENS, La psychose. Essai d'inter-
pretation analytique et existentiale, Louvain, Nauwelaerts, 1972.
EGZOGENO
od gr. exo, izvan i genos, poreklo, rod
Egzogeno je termin suprotan terminu endogeno*.
Pre svega se koristi da označi ona depresivna stanja
koja se javljaju u neposrednoj vezi sa događajima
koji ih izazivaju. U tom pogledu, termin »egzogeno«
blizak je po značenju terminu »psihogeno«, pa čak i
»neurotično« ili »reaktivno«.
L. Kolona
EHINOKOKOZA v. Hidatidoza
od gr. ehinos, jež i kokkos, zrno
EHOENCEFALOGRAFIJA v. Eksploracija mozga
od gr. eho, zvuk, šum, enkephale, mozak i graphein,
pisati
EHOGRAFIJA, EHOMIMIJA, EHOPRAKSIJA, EHOKINEZIJA
EHOGRAFIJA, EHOMIMIJA, EHOPRAKSIJA,
EHOKINEZIJA
od gr. eho, zvuk, šum, graphein, pisati, mimos, glumac,
imitator, praxis, radnja, delanje i kinesis, pokret
Podražavanje mimike, kretnji i radnji drugih osoba,
koje se vrši smesta, naglo i automatski. Ovaj sin-
drom je često povezan s eholalijom*, i kao i ona,
javlja se kod oligofreničnih* i dementnih* osoba i
nekih nezrelih sugestibilnih osoba. Najčešće se zapa-
ža u Pikovoj demenciji*.
U okviru transkulturalne psihijatrije, ukazano je na
neurozu podražavanja epidemijskog karaktera, koja se
javlja u nekim zemljama. Ovo čudno oboljenje pri-
morava bolesnika da ponavlja reći koje se pred njim
izgovaraju i radnje koje se pred njim vrše. Postoje tri
velika žarišta tog oboljenja: Latah u Maleziji, Miri-
jakit u Sibiru, Imu u Japanu. Ova bolest se prven-
stveno javlja među socijalno i ekonomski defavori-
zovanim klasama, a na njeno duže trajanje utiče
zabavljenost koju izaziva kod posmatrača.
Neki slučajevi su opisani u Sjedinjenim Američkim
Državama (jumping — skakanje) i u Nemačkoj
Schlaftrunkenheit), kao i u severnoj Africi, među
posvećenicima nekih religijskih bratstava.
A. Lo i V. Kajar
EHOLALIJA
od gr. eho, zvuk, šum i lalein, govoriti
Neposredno, verno, beskorisno i automatsko po-
navljanje reci i rečenica, čim se čuju. Vernost pone-
kad ide do reprodukovanja intonacije. Ovaj poreme-
ćaj govora svedoči o dubokom i uglavnom global-
nom oštećenju intelektualnog integriteta. Sreće se,
dakle, u oligofrenijama* i u dementnim* procesima.
Smatra se karakterističnim za Pikovu demenciju*,
zatim sastavnim delom Giroovog (Guiraud) sindro-
ma PEMA (palilalija*, eholalija*, mutizam*, akine-
zija*), ali se takođe može naći i u drugim tipovima
demencija, na primer u Alchajmerovoj bolesti*. U
tim slučajevima je često propraćen ehomimijom* i
ehopraksijom*.
Eholalija se može sresti i kod maničnih* osoba, gde
se uklapa u ludičko ponašanje (Igra*), kao i kod nekih
sugestibilnih priprostih osoba. Eholalija se sreće i u
deficitarnim stanjima psihotične prirode: ti poremeća-
ji govora se mogu ispoljiti u dečjim psihozama i u
hebefrenično-katatoničnim* stanjima kad pre upuću-
ju na poremećenost komunikacije s drugim ljudima.
A. Lo i V. Kajar
EHO MISLI
od gr. eho, zvuk, šum, po nimfi Eho koju je Hera
pretvorila u stenu i osudila je da ponavlja poslednje reci
osoba koje joj se obrate.
Eho misli je jedan oblik akustično-verbalne haluci-
nacije koju je De Klerambo (De Clerambault) uklju-
118
čio u sindrom mentalnog automatizma*. On svedoči
o gubljenju granica vlastitog Ja. U psihičkom pogle-
du, može biti u pitanju obično, konsekutivno, simul-
tano ili anticipirano ponavljanje pacijentovih misli.
Na sledećem stupnju, misao više ne pripada subjek-
tu, ali je on može naslutiti. Ovako eksteriorizovana
misao može, najzad, da se dalje širi, komentariše, na
tematski ili atematski način.
Izgleda da eho može da bude psihički, auditivni
(sonorizacija misli) ili motorni (De Klerambo).
U ehu misli može da dođe do promena misli i
dodataka u vidu interpelacija, do komentarisanja
misli, pa čak i radnji. »Izgleda da je objašnjavanje
kretnji samo jedna varijanta eha misli u pravom
smislu« [A. Ej (H. Ey)].
A. Lo, V. Kajar i K. Dekan
EJACULATIO PRAECOX v. Impotencija
od lat. ejaculare, hitnuti (od jacere, baciti) i praecox,
rano sazreo
EJDETIZAM
od gr. eidos, oblik, lik
Sposobnost neke dece i adolescenata, rede odraslih,
da sebi predstave, na jednobojnoj površini, s tako
reći perceptivnim intenzitetom i preciznošću, slike
nekog predmeta koji je nekad bio viđen, ali više nije
prisutan. E.-R. Jenš (E.-R. Jaensch), koji je otkrio
ejdetizam, smatrao ga je obeležjem jedne posebne
konstitucije (Tipologija*) i na osnovu njega je stvo-
rio čitavu jednu teoriju percepcije i pamćenja. Neki
autori su dovodili ejdetizam u vezu s halucinacijama
[Murg (Mourgue)].
Ž. Siter i A. Tatosijan
EKBOMOV SINDROM v. Sumanutost zaraze pa-
razitima
EKMNEZIJA
od gr. ek-, počev od i mnasthai, pamtiti
Ovaj poremećaj pamćenja* se sastoji u trenutnom
oživljavanju prizora iz prošlosti koje subjekt doživ-
ljava kao aktuelne. Pitr (Pitres) je opisao ovaj feno-
men kod histeričnih* osoba i osoba u stanju provo-
cirane hipnoze*, sposobnih da usvoje, u sekundar-
nom stanju, ponašanje koje je u skladu s nekim
ranijim momentom njihovog života. Ovaj tip ek-
mnezije, istovremen s pomućenjem svesti, može se
posmatrati u nekim nastupima sumanutosti (bouffe-
es delirantes) histeričnih osoba. Do njega, prolazno
ili trajno, dolazi u stanjima dementnog* propadanja
ili kod osoba obolelih od Korsakovljevog sindro-
ma*: aktuelni stimulsi jedino podstiču pojavu starih,
najbolje očuvanih emocionalnih i ponašajnih pat-
terns [obrazaca].
Ekmnezijama se takođe nazivaju pojave halucina-
tornog* dočaravanja prošlosti koje se mogu javiti
119
kao psihička aura* ili za vreme sekundarnih stanja
kod epileptičara*. Ti ekmnestički »upadi« su, naj-
zad, česti, a i veoma dobro opisani, prilikom prome-
na stanja svesti pod dejstvom halucinogena.
Kad ekmneziju izazove neki senzorni stimulus, go-
vori se o ekmnestičkoj sinesteziji; takve ekmnezije su
opisane prilikom psihodisleptičkih iskustava (hašiš,
LSD).
V. Kajar i A. Lo
EKONOMIJA ŽETONA v. isto Terapije ponaša-
njem
od gr. oikonomos, koji upravlja kućom (oikos) i lat.
jactare, bacati, raspoređivati novč. iznose
Terapeutska tehnika koja se oslanja na načela ope-
rantnog uslovljavanja (bihejviorizam*), sa ciljem da
izmeni neprilagođeno ponašanje, naročito kod hro-
ničnih hospitalizovanih pacijenata.
Uspostavljanje sistema razmene žetona za primarne
potkrepljivače (cigarete, slatkiše, izlaske, na primer)
omogućava da se poveća učestalost ciljnih ponaša-
nja, s tim što žetoni predstavljaju uslovljene i/ili
opšte potkrepljivače koji se proizvoljno povezuju sa
ispoljavanjem ciljnog ponašanja. [Uslovljeni po-
tkrepljivač je stimulus čija se potkrepljivačka svoj-
stva zasnivaju na povezanosti sa primarnim po-
tkrepljivačem; opšti potkrepljivač je uslovljeni po-
tkrepljivač čija je glavna karakteristika njegova po-
vezanost sa više potkrepljivača [Ž.-M. Boaver (J.-M.
Boisvert), Ž. Tridel (G. Trudel)].
Takvi terapeutski pristupi su bili izučavani i prime-
njivani u psihijatrijskim institucijama [Ejon (Avllon)
i Azren (Azrin)]. Obučavanje ekipa medicinskog i
paramedicinskog osoblja, te socijalnih radnika, za-
snovano na principima i metodama lečenja koje
koristi ekonomiju žetona, predstavlja nužan predus-
lov institucionalnog staranja o hroničnim psihotič-
nim bolesnicima koji su posebno podobni za takvu
vrstu lečenja.
Tehnike ekonomije žetona mogu, s druge strane, da
se uključe u šire terapeutske programe kao njihove
prve etape posle kojih se primenjuju tehnike usmere-
ne na složenije oblike ponašanja, na primer na
samopotvrđivanje, socijalnu kompetentnost (Samo-
pouzdanje, socijalna prilagodljivost*).
/. Not
EKSANGVINOTRANSFUZIJA
od lat. ex-, izvan, sanguis, krv i transfundere, pretočiti
Pod eksangvinotransfuzijom podrazumeva se za-
mena celokupne krvi, metodom pražnjenja praće-
nog ekvivalentnom transfuzijom krvi. Pre otkrića
anti-D-gamaglobulina, koristila se za prevenciju
nuklearnih ikterusa i njihovih neuropsihičkih posle-
dica.
L. Geral
EKSCITACIJA (PSIHOMOTORNA)
EKSCITACIJA (PSIHOMOTORNA)
od lat. ex-, izvan, ciere, pokrenuti, gr. psyche, duša i lat.
movere, kretati se
Ekscitacija je stanje koje se odlikuje prekomernom
aktivnošću normalnih, poremećenih ili deficitarnih
psihičkih funkcija, na koju se skoro uvek nadovezu-
ju reakcije verbalne ili motorne eksteriorizacije. U
nekim slučajevima se ova dva elementa, psihički i
motorni, mogu javiti izdvojeno (prosta mentalna
egzaltacija, čista motorna agitacija), međutim, eksci-
taciju najčešće prati agitacija*.
Pod mentalnom egzaltacijom podrazumeva se po-
rast psihološke napetosti i psihičkog dinamizma,
patološki kada se zasniva na nekom posebnom emo-
cionalnom poremećaju, kada se javi kao neposredna
reakcija na neku snažnu emociju ili na neki nemio
događaj ili, najzad, kada je deo stanja sumanutosti,
odnosno slike konfuzije.
1) U kliničkom pogledu, ova egzaltacija može biti
prolazna, prikrivena, ili takva da je odaju samo
nestrpljivi pokreti, povećana živahnost ili povišen
ton, pri čemu ostaje očuvana kontrola misli i postu-
paka. Na sledećem stupnju, osoba u stanju ekscita-
cije (u etimološkom smislu ovoga pojma, to jest,
izvan sebe) pokazuje prekomernu aktivnost u pogle-
du ideacije, sećanja, govora, imaginacije, neobuzda-
nost ili promenljivost osećanja usled preteranog sa-
mopouzdanja, volje koja ne poznaje prepreke. Ova
prekomerna aktivnost psihičkog života može se za-
držati u jednoj na izgled logičnoj i koherentnoj
ravni, ali može i da bude praćena izvesnom labilnoš-
ću u mišljenju, haotičnošću izražavanja i postupaka.
Promenljiv afektivni ton može dati egzaltaciji pose-
ban pečat: anksiozna, gnevna, pomamna, sumanuta
stereotipna egzaltacija.
Postoje i određena stanja subekscitacije koja se svrs-
tavaju u fiziološka, no koja mogu da dovedu i do
paroksizama koji iziskuju terapiju (preterana turbu-
lencija kod pojedine dece, hipomanije...).
Reaktivna* stanja ekscitacije, emocionalnog porekla
(pasija*), ispoljavaju se u obliku prolaznih manifesta-
cija (preterivanje u govoru, teatralna mimika) pod
dejstvom različitih osećanja (ljubomora, mržnja,
gnev...). Na vrhuncu anksioznosti, ekscitacija se
projektuje u mučne ideativne sadržaje (prestravlje-
nost, panika, očaj), često postaje burna po izrazu
(bolesnik krši ruke, grebe lice, kida odeću, traži
načina da sebe osakati ili uništi...), ili vodi do opšte
inhibicije aktivnosti (stupor) ili do zauzimanja nega-
tivnog stava (odbijanje hrane, mutizam, povlačenje).
Ekscitacija može da bude i odgovor na posebna
organska stanja: intoksikacije koje dovode do slika
pijanstva (etilično, kanabično pijanstvo, opijenost
ugljen-monoksidom...), kao i medikamentne intok-
sikacije (antituberkulotici, antimalarici, ciklozerin,
izonikotinski amid, antidepresivi...) ili psihodislep-
tične intoksikacije (amfetamini, halucinogeni...).
Kao deo kliničke slike stanja konfuzije i halucinaci-
je, ekscitacija odgovara manje ili više uznemiruju-
EKSCITACIJA (PSIHOMOTORNA)
ćem karakteru halucinantnih scena (oneirizam*), pri
čemu se reakcije kreću od obične karfologije do
najdramatičnijih raptusa.
2) U najčešće etiologije spadaju: infektivni sindrom,
encefalitis i meningoencefalitis; cerebralni neurološ-
ki procesi: kolaps, kranijalne traume, tumori moz-
ga...; izvesna stanja šoka mogu doprineti emocio-
nalnoj reakciji usled naglo dekompenzovanog uno-
šenja etil-alkohola, (delirium tremens*).
Ekscitacija može da bude pokazatelj izvesne abnor-
malne mentalne strukturacije u obliku više ili manje
eksplozivnih pražnjenja koja se trajno i stalno mani-
festuju.
U epilepsiji*, ma koji bio oblik komicijalnosti, krize
mogu biti praćene prodromskom ili postkriznom
ekscitacijom koja, kod jednog istog pacijenta, obič-
no ima stereotipni karakter; ona može izgledati kao
prilično koordinirano plansko delovanje vođeno ne-
kom osnovnom idejom koja se pokušava realizovati
sa izuzetnom i često opasnom tvrdoglavošću.
Ovome su slični impulsi vezani za poremećaje ka-
raktera* koji se, često i prilikom neznatnih provoka-
cija, javljaju naglo, kao žestoka reakcija i na najma-
nji otpor. Ovde valja navesti i ekscitomotornu krizu
(A. Poro), opisanu kod nekih severnoafričkih subje-
kata, koja može trajati i po nekoliko dana i koja se
ispoljava povremeno, sa žestinom, bez prepoznatlji-
vog motiva, i podseća na periodičnu ili epileptičnu
konstitucionalnu dispoziciju.
Monotonija i stereotipija osnovna su obeležja eksci-
tacije koja se javlja kod izvesnih slučajeva duševne
zaostalosti.
Kod shizofrenih, ekscitacija može biti u osnovi au-
tističkog ponašanja, sumanutosti paranoidne ili pa-
rafrenične strukture, i ispoljavati se u vidu različitih
oblika ponašanja (nepovezana govorljivost, grafo-
manija, manirizam...); mnogo se češće ispoljava
nepredviđenim motornim raptusima, u katatoniji*.
U hroničnim psihozama sumanutosti, naročito u
steničnim oblicima, ekscitacija je vrlo česta: intelek-
tualnu egzaltaciju pothranjuju strastveni i emocio-
nalni faktori. Ona se obično polarizuje prema os-
novnoj temi sumanutosti, vodi u kverulenciju, u
izradu obimnih dosjea, memoara, molbi. Ona up-
ravlja čitavim ponašanjem nekada vodi i u nasilje.
U akutnim psihotičnim dekompenzacijama [akutni
nastupi sumanutosti (bouffees delirantes )] često se
sreće poseban oneiroidni sadržaj, združen sa ekscita-
cijom.
U patološkim senilnim stanjima, ekscitacija, često
noćna, javlja se naporedo sa inverzijom ritma
dan-noć, sa fabulacijom, u prezbiofreniji, sa nasil-
ničkim ponašanjem, u presenilnoj involutivnoj ma-
niji.
Tokom progresivne paralize, pojave ekscitacije su
česte u početku, bar u ekspanzivnoj formi.
Manična ekscitacija predstavlja jedan od najčešćih i
najkarakterističnijih oblika stanja ekscitacije (mani-
ja*), obično ekspanzivne, razdragane ili ironične,
120
premda ponekad i gnevne, ona odgovara egzaltaciji
raspoloženja bolesnika koji svoju umnu aktivnost
stimulišu; subjekat je često svestan te prevelike ak-
tivnosti koja mu pruža iluziju da je naglo stekao
veliku duhovnu nadmoćnost. Njegovi postupci su
često primereni tom osećanju moći.
3) Stanja ekscitacije predstavljaju jedan od najčeš-
ćih hitnih slučajeva u psihijatriji, i naročito je važno
utvrditi njihovu prirodu. U tom pogledu, osnovni
činioci koje valja imati na umu jesu:
— način na koji ekscitacija počinje, naglo ili po-
stupno;
— okolnosti u kojima se javlja (emotivni šokovi,
pijanstvo, toksikomanske navike...);
— stepen lucidnosti subjekta (konfuzna ili haluci-
nantna stanja);
— opšte telesno stanje (groznica...);
— antecedenti bolesnika (pređašnji napadi, njihova
periodičnost, alkoholizam, epileptične krize...).
Ukoliko se uoči groznica, neophodno je potražiti
znake nekog infektivnog oboljenja (meningoencefa-
litis, akutni azotemični psihoencefalitis). Ukoliko je
bolesnik konfuzan ili halucinira, valja potražiti uz-
rok intoksikacije. Nagao početak, u odsustvu groz-
nice ili toksičkih znakova, ukazuje na epilepsiju ili
na neku krizu ekscitacije koja je rezultat poremećaja
karaktera.
Kod starijeg lica, turbulencija i ekscitacija često
govore o stanju demencije. Napad ekscitacije koja
postupno ali brzo uzima maha, za nekoliko dana,
može usmeriti dijagnozu prema akutnom napadu
manije (lucidnost i očuvanje kritičnog rasuđivanja,
svest o prethodnom napadu), ili prema akutnoj
psihotičnoj dekompenzaciji.
Kod mladih osoba dijagnozu je, po prirodi stvari,
najteže postaviti: prvi napad periodične psihoze,
netipična forma katatonične agitacije, akutni nastu-
pi sumanutosti...
Kada se dođe do etiološke dijagnoze, valja pribeći
rešenjima koja iziskuje svaki pojedinačni slučaj, sva-
ko oboljenje ponaosob.
Ekscitacija kao simptom, bilo da ima izvesnu klinič-
ku autonomiju ili da predstavlja bit psihičkog pore-
mećaja, zahteva simptomatsku terapiju u funkciji
intenziteta poremećaja.
Lečenje trajne, snažne ekscitacije iziskuje udaljava-
nje iz uobičajene, odnosno porodične sredine i tera-
piju sedativima, neurolepticima a, po potrebi, i hip-
noticima.
U maničnim stanjima do smirenja može vrlo brzo
doći pomoću litijumovih soli.
Slabija ili umerena ekscitacija, kompatibilna sa od-
ređenom profesionalnom ili distraktivnom aktivnoš-
ću leci se anksioliticima (trankvilizatorima ili ata-
raksicima), tipa karbamata, benzodiazepina, ili bla-
gih fenotiazina u slabijim dozama.
Umirenje stanja ekscitacije farmakološkim putem
omogućuje, u svim slučajevima, da se započne s
terapijom uzročnog oboljenja.
Š. Bardena i D. Prenge
 121 EKSPERIMENTALNE PSIHOZE I NEUROZE
EKSHIBICIONIZAM v. Perverzije, seksualne per-
verzije, parafilije
od lat. exhibere, pokazati, učiniti da se nešto vidi
Ekshibicionizam je isključivo muška perverzija. Sas-
toji se u pokazivanju polnog uda, često u stanju
erekcije, uz masturbaciju ili bez nje. Ekshibicioni-
zam je perverzija koja se najčešće otkriva pošto je,
za razliku od ostalih oblika perverzije, »javna«, što
često dovodi do hapšenja. Ekshibicionista, obično
mlađi muškarac, odabira neko neupadljivo mesto
(mračnu uličicu, dvorište) na kome može da presre-
će žene. Naročito su na ceni izvesna mesta (parkovi,
ulazi u škole za devojke ili za bolničarke). Neki su
odabirali samostane za kaluđerice, u vreme kada je
bilo više i samostana i kaluđerica. Najčešće mesto
»prikazivanja« danas je automobil. Sedeći za vola-
nom svog zaustavljenog vozila, ekshibicionist mas-
turbira do ejakulacije. Veruje da je zaštićen intimom
svojih kola, ali ga često oda registarska tablica.
Ekshibicionist izlaže svoj penis pogledima žena,
mladih ili starijih. Često je prinuđen da ovaj gest
ponovi mnogo puta pre nego što ga neka žrtva ne
prijavi. Žrtve se, inače, najčešće zadovolje time da
, skrenu pogled, da se narugaju ili nešto prezrivo
dobace, što ekshibicionistu samo navodi da postu-
pak ponovi. Zanimljivo bi bilo proučiti motivacije
žena koje se odlučuju da prijave ekshibicioniste, no
do sada to još niko nije učinio. Ima i slučajeva
ekshibicionizma pred devojčicama, što govori o
sklonosti ka pedofiliji*.
Događa se i da ovakav pojedinac traži dodir sa
svojom žrtvom, bilo putem zavođenja i obećavanja
poklona, bilo pomoću pretnje, da bi je milovao ili je
naveo da ga ona »dodiruje«, odnosno da učestvuje u
masturbaciji. Dok ekshibicionisti nisu agresivni,
ovakvi pojedinci mogu postati opasni, naročito ako
im devojčice pruže otpor ili ako postoji mogućnost
da ih prepoznaju i prijave.
Izvestan broj ekshibicionista koji su pedofili i homo-
seksualci više vole dečake ili mlađe adolescente.
Ekshibicionizam u vidu brzog otkrivanja mlitavog
uda u polutmini neke crkve pred pobožnim ženama
u molitvi, koji je opisao Laseg (Lasegue), izuzetno je
redak i spada u opsesivne* impulse-kompulzije.
Premda ekshibicionizam najčešće spada u oblast
perverzije, on može biti i simptom izvesnog broja
psihijatrijskih oboljenja. Stidljive i anksiozne i debil-
ne* osobe, koje se plaše seksualnog odnosa sa ne-
kom zrelom ženom, masturbiraju pred ženama, na
udaljenosti, ne bi li se »dokazale«. Pojedini neuroti-
čari koji prezaju od seksualnog odnosa sa zrelim
ženama, svoju stidljivost i strah od kastracije* savla-
đuju tako što pogledu žena koje žele i od kojih se
plaše izlažu svoj penis u stanju erekcije i likuju,
vraćajući tako sebi poverenje u svoj muški identitet
u koji po čitav dan sumnjaju.
Ekshibicionizam se može ispoljiti i u toku maničnih
epizoda (manija*). Bolesnik se tada ekshibira bilo
igre radi, bilo farse radi; ova vrsta ekshibicije, me-
đutim, uvek je prožeta sklonošću ka megaloma-
niji. Ekshibicionizam je česta pojava i tokom alko-
holnih* pijanstava. Samo, može se dogoditi i to
da pijanica neoprezno urinira pa da ga optuže za
ekshibicionizam pseudožrtve, prvenstveno željne
skandala ili namerne da iz toga izvuku neku mate-
rijalnu korist. Najzad, ekshibicionizam može biti
i početni simptom demencije*, senilne ili arterio-
patske. Neophodan je, dakle, detaljan somatski i
psihijatrijski pregled. Uopšte uzev, ekshibicionist
je perverzna osoba. Može da bude oženjen ili neože-
njen. Ako je oženjen, sa suprugom održava normal-
ne seksualne odnose. Njegov delikt katkada može
biti povezan sa ženinom trudnoćom ili njenim od-
sustvom. Ipak, do njega najčešće dolazi nezavisno
od bilo kakvog poremećaja bračnih odnosa. Prema
nekim autorima, ekshibicionizam »može uslediti za
nekom ponižavajućom situacijom, na radnom mestu
ili u odnosima sa suprugom, koja oživljava poniža-
vajuće situacije iz detinjstva. U stanju napetosti, ne
razumevajući sasvim zašto, takav pojedinac želi da
se ekshibira... žena reaguje užasnutošću, i eto raz-
loga za trijumf« [R. Bule (R. Boulet)]. U suštini,
psihopatološka tumačenja ukazuju na to da u ekshi-
bicionizmu postoje bliske veze između neuroze i
perverzije.
Nije opisan nijedan slučaj ekshibicionizma kod že-
na. Pa ipak, način na koji žene koriste modu i izlažu
svoje upola skrivene čari donekle podseća na ovu
perverziju. Pristupi se, međutim iz korena razlikuju:
otkrivajući svoje draži, žena zavodi muškarca i iza-
ziva njegovu želju; muškarac-ekshibicionista od svo-
jih žrtava može da očekuje samo gađenje, porugu i
sudsko gonjenje.
Terapija ekshibicionizma vrlo je obeshrabrujuća
(Perverzije*). Neki uhapšeni pojedinci obećavaju da
će se podvrgnuti psihoterapiji kako bi ublažili ili
iscelili svoju boljku. Međutim, čim postignu ono što
žele, ubrzo zaboravljaju na svoje obećanje. Čak i
ako istinski zatraže psihoterapiju — jedini oblik
lečenja koji se može sprovesti zbog česte i značajne
uloge mehanizama neuroze — ni ona najčešće ne
dovodi do nekog rezultata. Samo se po sebi razume
da ekshibicionizam — simptom određene psihoze ili
demencije — upućuje na adekvatnu terapiju i da, za
razliku od ekshibicionizma-perverzije, iziskuje pri-
menu člana 64 Krivičnog zakonika, u slučaju da
dođe do krivičnog gonjenja.
L. Senže i M. Patris
EKSPERIMENTALNE PSIHOZE I NEUROZE
od gr. psyche, duša, neuron, živac i lat. experimentum,
ogled, ispitivanje
Postoje različiti postupci kojima je mogućno veštač-
ki izazvati neuobičajene psihičke manifestacije, u
životinja, pa i u ljudi, ali je njihovo poistovećivanje s
patološkim simptomima veoma diskutabilno.
EKSPLORACIJA MOZGA
1) Američki fiziolozi su, u eksperimentima na mož-
danom stablu životinja, naročito mačaka, uspeli da,
nadraživanjem određenih zona, izazovu istinski izliv
besa, s nakostrešenošću, pretećim ponašanjem i ag-
resivnošću, i tu su pojavu nazvali lažno besnilo.
M. Monije (M. Monnier), a za njim i drugi naučnici,
uspeli su da, pomoću elektroda ugrađenih u tala-
mo-hipotalamične strukture, izazovu kod mačaka
reakcije slične strahu, besu, umoru, u zavisnosti od
nadraživane zone.
U neurohirurgiji su zapažena pražnjenja tog tipa
prilikom izvesnih zahvata na bazi mozga.
2) I. Pavlov je još 1921. ukazao na mogućnost da
se, bez ikakve veze s oštećenjima nervnog sistema,
izazovu poremećaji u ponašanju životinja, koji su
obično prolazni, ali dosta dugo traju, a koje je on
nazvao eksperimentalnim neurozama. On ih je izazi-
vao, kod uslovljenih životinja, bilo pomoću veoma
jakog stimulusa, bilo primoravajući životinju na
prejaku ili predugu inhibiciju, bilo dovodeći uslovne
reflekse u konflikt s normalnim instinktivnim potre-
bama ili s prethodnim uslovljavanjem. Konstatovao
je da su životinje različito reagovale na ove izaziva-
juće faktore, zavisno od temperamenta. Takve »neu-
roze« se, osim kod pasa, mogu izazvati i kod drugih
životinja, naročito kod ovaca, koza, svinja, pacova,
majmuna. Iako istraživanja mnogih drugih autora,
naročito Masermana (Masserman) i Ganta (Gantt),
nisu uspela da u potpunosti rasvetle teorijske pro-
bleme u vezi s »eksperimentalnim neurozama«, ba-
rem su omogućila da se veoma podrobno upoznamo
s njihovom velikom kliničkom raznovrsnošću. Ovde
ćemo samo nabrojati najznačajnije simptome: pore-
mećaj ili nestanak prethodno stečenih navika; pore-
mećaj opšte pokretljivosti (usporenost, katalepsija,
uznemirenost); ispoljavanje ponašanja emocional-
nog (strah, bes) ili »halucinatornog« (?) tipa; pore-
mećaj nagona (odbijanje hrane, poremećen seksual-
ni prohtev); stereotipije; aktivnosti regresivnog tipa;
poremećaji u socijalnom ponašanju; »fobije«; neuro-
vegetativni i psihosomatski poremećaji (tahikardije,
ekcem).
3) Izvesni psihomotorni poremećaji koji se javljaju
u katatoniji* izazivani su ubrizgavanjem toksičnih
supstancija tipa bulbokapnin (De Jong i Barik (Ba-
ruk)] ili kolibacilarnog toksina (Barik).
4) Halucinogene supstancije* omogućuju da se kod
čoveka izazovu, u cilju istraživanja ili terapije, pro-
lazni psihički poremećaji čije je proučavanje od veo-
ma velikog značaja.
A. Poro, Ž. Siter
Red. V. P. i N. C.
EKSPLORACIJA MOZGA
lat. explorare, istraživati, ispitivati
Ovaj izraz obuhvta niz neuroloških ispitivanja koja
su skoro sva radiološka i vrlo raznolike prirode.
Ona su korisna u izvesnim psihijatrijskim sindromi-
122
ma čije organsko cerebralno poreklo može da se na
taj način vizuelno uoči: dilatacija ventrikula ili žle-
bova i moždanih vijuga u izvesnim deficitarnim
stanjima (posttraumatskim*, senilnim*, itd.); pome-
ranje moždanih struktura u hematomima, ekspan-
zivni procesi poput apscesa*, tumori mozga*.
Ove vrlo brojne eksploracije, od kojih su neke na-
puštene zbog prednosti novih metoda, mogu da se
grupišu u tri kategorije:
1) Radiološke eksploracije One mogu da se vrše bez
pripreme i obično su od male koristi: to su slučajevi
raznih i slabo indikativnih kalcifikacija, Farova bo-
lest*, Morganji-Stjuart-Morelov sindrom*, šupljine
u Pedžetovoj koštanoj bolesti*.
U drugima se koriste kontrastna sredstva koja omo-
gućavaju bolju vizualizaciju centralnih struktura.
Vazduh u metodama pneumoencelografije daje nega-
tivan kontrast, bilo da je reč o pneumoencefalografi-
ji lumbalnim putem, o ventrikulografiji direktnim
punktiranjem ventrikula, o cisternografiji — global-
noj ili frakcioniranoj.
Tečni kontrasti, obično na bazi joda, daju precizniji
pozitivan kontrast: moždana arteriografija ili fle-
bografija, elektrocisternografija. Ove tehnike, koje
takođe mogu da budu globalne ili delimične, nose
rizike neposrednog ili naknadnog trovanja.
Najzad, kontrast može da se postigne ubrizgava-
njem u venski sistem molekula, obeleženih radioak-
tivnim atomima, koji će se elektivno fiksirati na
izvesnim »toplim ili hladnim« žarištima ili izvesnim
strukturama.
U tim radiološkim ispitivanjima posebno mesto zau-
zima jedna nova tehnika koja teži da zameni sve
druge, tomodenzitometrija* ili skener ili skenografi-
ja, metoda bez trauma, koja daje izvanredne snimke.
2) Ehoencefalografija omogućava određivanje, u za-
tvorenoj lobanji, normalnog ili poremećenog polo-
žaja nekih moždanih struktura tako što registruje
reflektovanje ultrazvuka, emitovanog na nivou lo-
banje, po tim strukturama.
. 3) Najzad, registrovanje nuklearno-magnetne rezo-
nance, revolucionarna metoda koja daje još precizni-
je snimke nego tomodenzitometrija, kao i pozitron-
ska kamera*, kao da više obećavaju što se tiče
ispitivanja u neurologiji, a možda i u psihijatriji.
M. Poro
EKSPRESIJA v. isto tako Poremećaji ekspresije
od lat. ex-, izvan i premere, pritiskati
Proučavanje poremećaja ekspresije vrlo je važno
poglavlje psihijatrijske semiologije. U većini slučaje-
va, ovi poremećaji neposredno proizlaze iz oštećenja
osnove mentalnog funkcionisanja i u neku ruku joj
odgovaraju i u skladu su sa njom. U vezi s tim,
videti odrednicu Mimika.
Samo, pored tih sekundarnih poremećaja, poželjno
je izdvojiti one poremećaje ekspresije koji bi se, u
nekom smislu, mogli nazvati primarnim i koji, ako
123
i jesu uslovljeni i usmereni jednim naročitim stanjem
duha, ipak ne podrazumevaju suštinsku ili evolutiv-
nu promenu psihe. Dolazi do neujednačenosti, ne-
srazmere, nesklada između stvarnog mentalnog sta-
nja, s jedne strane, i stava i ponašanja subjekta, s
druge. U pitanju je lakši poremećaj koji na prvi
pogled može delovati kao osnovno psihopatsko
oboljenje, a koji, u stvari, predstavlja čist funkcio-
nalni poremećaj. Postoje specifični poremećaji mimi-
ke ekspresije koji mogu predstavljati samo prolazne
nepravilnosti.
Ovu grupu pojava smo zajedno sa Enarom 1916.
godine nazvali poremećajima ekspresije (syndromes
expressionnels).
Izrazi lica ili mimika padaju u oči svojom pretera-
nošću, diskordantnošću, nepravilnim ili paroksistič-
kim izgledom, a iza njih se ne može odmah uočiti
evolutivni determinizam istinske psihoze.
Pomenuti poremećaji ekspresije mogu se sresti u
kliničkom obliku, naročito u grupi histeričnih mani-
festacija i u pojavama simulacije (histerija*, simula-
cija*). Podsetimo se na činjenicu da je Enar i histeri-
ju svrstao u »neurozu ekspresije«. Izveštačen i neus-
klađen karakter ovih poremećaja često postavlja
problem iskrenosti. Mi smo opisali:
a) mimičke sindrome stupora i inercije koji se sreću
kod naivnih i lakovernih primitivnih ljudi, često
kolektivne, a uvek povezane sa idejama opsednutos-
ti;
b) sindrome praćene manirizmom*, sa puerilizmom*
kao tipičnom formulom;
c) sindrome pseudokonfuzije, itd.
Što se pojava simulacije* tiče, one idu od pukog
preterivanja (nadsimulacija) do najveštijih i najslo-
ženijih izmišljotina.
Razumljivo je da postoje svi mogući prelazni oblici
između dobronamernog pitijatika i najprepredenijeg
simulatora. Čitav problem simulacije sastoji se u
uspostavljanju veze između onoga što otkriva ek-
spresija i osnove mentalnog funkcionisanja. Poželj-
no je postaviti diferencijalnu dijagnozu u odnosu,
pre svega, na neke oblike shizofrenije*, na početnom
stupnju evolucije.
Sposobnost ekspresije i njeni poremećaji zavise u
praksi od određenog broja činilaca koji utiču na
oblik različitih poremećaja ekspresije. U obzir valja
uzeti:
1) neosporna svojstva određene kulture; naročito se
u Sredozemlju sreću čudna preterivanja u mimici,
impresivni paroksizmi pri opštenju ili spektakularne
emotivne reakcije;
2) stepen mentalnog razvoja subjekta; ozbiljni slu-
čajevi duševne zaostalosti, primitivni ljudi izraža-
vaju se na neotesan, nelogičan, preteran ili karika-
turalan način; čučeći položaj, čudnovato ili smešno
hodanje koje se ne može uzeti za ozbiljno; među-
tim, žilava tvrdoglavost, ovih »niščih duhom« go-
tovo uvek čini nedelotvornim pokušaje protivsuges-
tije;
EKSTAZA
3) bogatstvo mašte omogućava pojedinim subjekti-
ma lako poigravanje pokretima i povećanu ubedlji-
vost; samo, kako ih ono brzo odvede u preterivanje,
sve se lako prometne u komedijašenje i fabulaciju
(mitomanija*).
Najzad, poremećaji ekspresije brojni su i iznijansira-
ni do krajnjih granica kod predisponiranih osoba
čije su reakcije pre izraz poremećaja spoljašnje ek-
spresije nego dubinske ili evolutivne poremećenosti
duševnog života.
A. Poro
EKSPRESIJA, TELESNA v. Grupne terapije
EKSTAZA
od gr. exlasis, delovanje kojim se postiže da čovek bude
izvan sebe
Ekstazom se naziva naročito paroksističko stanje u
kome subjekat, prekidajući svako opštenje sa okol-
nim svetom, oseća da je prenet u jedan psihički svet
apsolutno neprobojan za drugog, i zauzima stav koji
odaje nedostižno blaženstvo.
I. PRAVA MISTIČNA EKSTAZA
Ekstaza je stanje pasivne duboke kontemplacije,
koja pripada životu »mističkog sjedinjenja« i obično
dolazi posle faza pasivnog očišćenja. Prvenstveno se
odlikuje svojevrsnim »uznesenjem«, potpunim pred-
avanjem umnom poimanju Boga, poimanju zaslep-
ljujućem usled nemogućnosti učestvovanja u opaže-
nim oblicima stvarnosti, praćenim silnom opojnom
srećom a istovremeno i patnjom (gnušanje prema
samom sebi, strah od Boga, prizori Hristovog stra-
danja, itd.).
Ekstaza sadrži i somatske komponente: motilitet i
govor potpuno su obustavljeni, veze sa čulima ili
su pomućene ili potpuno prekinute, disanje i ot-
kucaji srca gotovo da se i ne primećuju; subje-
kat ima osećaj da mu se telo hladi, udovi su mu
hladni. Samo izuzetno, mogu se dogoditi pojave
levitacije, stigmatizacije, svetlosnog oreola, emanaci-
je mirisa.
Kao merila za utvrđivanje istinske mistične ekstaze
mogu se navesti sledeće odlike [Pulen (Poulain)]:
1) ona ne zavisi od volje;
2) spoznaja Boga je nejasna i maglovita;
3) taj način opštenja je polunerazumljiv;
4) do sjedinjavanja sa Bogom ne dolazi ni pomoću
slika ni putem rasuđivanja;
5) njen se intenzitet neprekidno menja: stalna kole-
banja između uzlaznih (želja) i silaznih faza
(patnja);
6) sama ekstaza vodi različitim vrlinama;
7) u toku ekstaze, subjekat je u steničnom stanju,
ne ispoljava nikakvu sugestibilnost, nikakvu otupe-
lost. Moral mu je na vrlo visokom nivou. Ne dolazi
ni do kakvog narušavanja fizičkog stanja, izuzev
lakog zamora, u nekim slučajevima.
EKSTRARENALNA DIJALIZA
Ekstaza izaziva koherentne pragmatične posledice:
omogućava dose; anje sintetičkih saznanja i podstiče
ostvarenje velikih poduhvata, u postojanosti i spo-
kojstvu, uz zdrav razum i smisao za organizaciju.
Takva su obeležja ekstaze i merila za njeno utvrđi-
vanje, po mišljenju teologa. Njih treba ispitati sa
mnogo kritičkog duha, uz objektivna medicinska
istraživanja mogućih somatskih posledica autentič-
nih unutarnjih iskustava.
II. PATOLOŠKE EKSTAZE
Stanja koja imaju karakteristična obeležja ekstaze
poznata su u psihopatologiji: apsolutna nepomičnost,
izraz uzvišene radosti, čulna neosetljivost, tvrdnja da
je došlo do natprirodnog unutarnjeg iskustva. Ovak-
va stanja mogu se sresti:
1) kod lažnih mistika koji se služe prevarom pro-
sto-naprosto iz taštine;
2) kod patoloških mistika, i to prvenstveno kod
histerika*, umno zaostalih mitomana, osoba obolelih
od hronične sumanutosti, osoba koje pate od haluci-
nacija*. Uopšte uzev, kod njih se prepliću religiozne i
erotične preokupacije. Ekstaze se mešaju sa nastupi-
ma egzaltacije, pohotne ekscitacije, ostajući pri tom
potpuno sterilne u svom pragmatičnom delovanju.
Svi su izgledi daje tu reč o procesu kompenzacije kao
odgovoru na instinktivno ili afektivno nezadovolje-
nje;
3) oboleli od shizofrenije*, manije*, konfuzije*, epi-
leptičari* u sumračnom stanju, mogu isto tako poka-
zivati trajnije ili manje trajne znake ekstaze. Retko se,
međutim, dogodi da njihovo ponašanje izražava neke
mistične sadržaje. Reč je o pojavama čiste ekspresije,
lišenim značenja koje bi se moglo ispitati, lišenim
koherentnog konteksta.
III. POLITIKA EKSTAZE
Tako glasi naslov dela T. Lirija (T. Leary) (izd.
Fayard, 1973) posvećenog »unutarnjem hodočašću«,
»psihodeličnoj migraciji«, »molekularnoj revoluciji«
do kojih je, prema ovom autoru, dovelo uživanje
marihuane i LSD-ja. Reč je, ni manje ni više, o
stvaranju neke vrste hemijske religije. Droga čoveku
omogućuje da se »uključi«, da stupi u vezu sa čulima
i mudrošću ćelija...: »Psihoza izazvana LSD-jem
svojevrsna je religiozna konfuzija, ontološka konfuzi-
ja, duhovna kriza... To možda jeste patologija, ali to
bi moglo biti i božansko ludilo«. Ovaj tekst u prilič-
noj meri objašnjava korene mističnih zahteva koji se
mogu uočiti kod toksikomana s druge strane Atlanti-
k a
- T. Kamerer i /. Pelisje
EKSTRARENALNA DIJALIZA
od lat. ekstra-, izvan, renes, bubrezi i gr. dia-, kroz i
luein, rastvoriti
Reč je o postupku koji ima za cilj da odstrani sve
azotne otpatke, metabolite, elektrolite ili otrove,
124
bilo preko peritonealne membrane (peritonealna dija-
liza), bilo preko običnih filtara, u hemodijalizi, bilo
preko filtara sa aktivnim ugljem, za toksične sup-
stance, kod hemoperfuzija. Vidi Dijaliza (metode)*.
L. Geral
EKSTROVERZIJA
od lat. extra-, izvan i vertere, okrenuti
Pojmove ekstroverzija i introverzija stvorio je Jung
da bi označio dve suprotne težnje kod pojedinaca,
prema tome da li objektivnim vrednostima daju
prednost nad subjektivnim ili obratno, i kakav je
njihov odnos prema spoljašnjem svetu i njegovim
uticajima.
Ekstrovertni subjekti prihvataju objektivnu stvar-
nost, svoje reakcije eksteriorizuju, a ponašanje im je
usmereno na prilagođavanje životnoj sredini, dok
introvertni sve interiorizuju i povlače se u autizam.
A. Poro
ELAN VITAL (ŽIVOTNI ELAN) v. Vitalni kon-
takt, Doživljeno vreme
od lat. lancea, koplje i vita, život
ELEKTROENCEFALOGRAFIJA (EEG)
od gr. elektron, žuti ćilibar, enkephale, mozak i
graphein, pisati
Pripremljena Katonovim (Caton) otkrićem (1874),
rođena iz Beržeovih (Berger) radova (1909), potvr-
đena Adrijenovim (Adrian) i Metjuovim (Mathews)
radovima (1934), elektroencefalografija (EEG) ima,
već nekoliko godina, značajno mesto u tehnikama
kliničkog i eksperimentalnog ispitivanja. Društva za
elektroencefalografiju postoje širom sveta, obezbe-
đujući svojoj disciplini veoma aktivno mesto među
neurološkim naukama i održavajući međunarodne
kongrese gde se sučeljavaju metodologije i rezultati
istraživanja u najrazvijenijim oblastima.
Elektroencefalogram, u stvari izuzetno osetljiv na
najraznovrsnije fiziološke i patološke uslove (sta-
rost, humoralna sredina, endokrina ravnoteža, od-
mor, rad, emocije, organske, encefalne lezije, itd.)
dragocen je svedok promena moždanih funkcija.
Čitanje trasa koje beleže osetljivi aparati, bilo preko
poglavine (EEG u pravom smislu reci), bilo čitanje
na samom mozgu na golo (kortikografija) ritmova
spontane i indukovane aktivnosti čiji se stimulusi
moraju izabrati u svakom posebnom slučaju, zahte-
va od elektroencefalografičara veliko iskustvo.
Učešće ličnog koeficijenta opservatora se, ipak, stal-
no smanjuje kako se kodifikuju kriterijumi za odre-
đivanje anomalija, a i uporedo s pojavom beleženja
na magnetskoj traci, s automatskom analizom frek-
vencija.
Elektroencefalografija je već veoma obogatila naša
fiziološka saznanja o funkcionalnim topografijama
125
cerebralnih i cerebelarnih kortikalnih zona, o njiho-
voj povezanosti s centralnim jedrima, o širenju i
inhibiranju influksa, itd. Danas se traži njen dopri-
nos prilikom analiziranja uslovljenih aktivnosti, in-
hibicije i ekscitacije, budnog stanja i sna, pažnje,
meditacije, u razumevanju temperamenta, intelektu-
alne i emocionalne zrelosti (na primer, na Simpozi-
jumu u Marselju 1955).
Mogućnost povećanja broja elektroda koje prihva-
taju potencijale i njihovog simultanog beleženja,
mogućnost da rezultate koriste analizatori frekven-
cija i elektronski integratori, omogućava da se, pod
nazivom toposkopija [Valter (G. Walter)] ili pro-
storna i vremenska integracija [Remon (Remond)],
dobiju trenutne topografske karte moždane aktiv-
nosti.
S druge strane, procesi eksploracije mikroelektroda-
ma [Adrijen i Moruci (Moruzzi), zatim Džasper
(Jasper), Bišop (Bishop), Renšo (Renshaw), Fesar
(Fessard) i Bize (Buser), Jung, Ekliz (Eccles), Kas-
pers (Caspers), itd.] prate od 1953. godine bioelek-
trične procese, sve do intimnosti jednog izolovanog
ćelijskog elementa i njegovih produžetaka, čak ana-
lizirajući i ono što se dešava na nivou sinapsi.
U KLINICI, doprinos elektroencefalografije se sva-
kog dana proširuje na oblast neurohirurgije, pedijat-
rije, neurofarmakologije.
Elektroencefalogram se danas već može smatrati
biometrijskom karakteristikom čiji su neki elementi
nasledno prenosivi.
Postoji relativna korespondencija njegovog izgleda i
psihičke konstitucije pojedinca čije glavne sposob-
nosti i sklonosti, naročito psihosenzorne [Gola
(Golla, Haton (Hutton), Valter] on može da otkrije,
a možda i da doda neke odlike tipološke* formule
[Ž. Diblino (J. Diblino)]. Međutim, treba naglasiti
da moždana aktivnost ni izdaleka nije stabilna: nije
zamisliva jedna »jedinstvena« tipologija koja bi ob-
uhvatala sve individualne varijacije [gospođa Leri
(Lairy)] i začelo treba odustati od strogog definisa-
nja »normalne« trase [Fišgold (Fischgold)].
"U neuropsihijatrijskoj patologiji, elektroencefalogra-
fija je postala neophodna kao dopuna ispitivanja u
slučaju epilepsije*, intrakranijalnih neoformacija,
kranijalnih trauma*. Još tapkamo u mraku kad je reč
o drugim područjima nervnih i mentalnih oboljenja.
U epilepsiji se, na osnovu elektroencefalografije vrši
razvrstavanje njenih kliničkih oblika: patognomo-
ničke trase odlikuju petit mal, grand mal i psihomo-
torne akcidente (koji su, izgleda, najčešće rezultat
temporalne povrede), EEG osvetljava etiologiju,
eventualno precizira lokalizaciju lezivnog žarišta ili
potvrđuje pojam epileptičnog terena [Gibs (Gibbs),
Lenoks (Lennox)], olakšava kontrolisanje delovanja
prepisanih lekova. Često su neophodni rutinski akti-
vatori (alkaloza hiperpnejom, kardijazol) da bi se
otkrila sposobnost mozga za hipersinhronizaciju će-
lijskih ritmova; druge supstancije (pentotal, 2028
MD) mogu da pomognu u preciziranju topografije
ELEKTROENCEFALOGRAFIJA (EEG)
nekog žarišta. U sudskoj medicini, elektroencefalog-
rafija omogućava da se komicijalni napad razlikuje
od histerične ili neurotične krize ili od simuliranog
napada, i to sa sigurnošću i brzinom koje prevazila-
ze stare metode.
Elektroencefalografija najčešće daje pouzdane ele-
mente za utvrđivanje dijagnoze u slučaju intrakrani-
jalnih neoformacija. Njena pomoć je, dakle, dragoce-
na za psihijatra u mnogim situacijama kad se neki
tumor skriva pod maskom čisto mentalnog poreme-
ćaja (konfuzije, depresivna stanja, halucinoze, de-
mencije, itd.). I dalje može da dođe do greške,
zavisno od lokalizacije, zapremine, prirode tumora,
ali samo poznavanje tih osobenosti može se koristiti
u dijagnostici. Treba znati daje moguće prepoznati i
precizno lokalizovati 90% kortikalnih [Jeagu, Gips]
ili supkortikalnih tumora, posebno tumora tempo-
ralnog režnja [Paja (Paillas) i Gasto (Gastaut)].
U zatvorenim kranijalnim traumama, rano rađene
trase (do trećeg dana otprilike) pokazuju difuzne
anomalije koje su mnogo više u vezi sa stepenom
oštećenja svesti nego sa stepenom anatomskih lezija,
i koje idu do električne tišine u slučajevima teške
kome.
Poremećaji EEG-a su najčešće lokalizovani u otvo-
renim traumama.
Oštećenja su uvek izraženija kod mladih osoba (is-
pod dvadeset godina), ali to ne podrazumeva i lošiju
prognozu.
Veliki značaj elektroencefalografije je u tome što
ona prati evoluciju traume i omogućava da se pred-
vide sve moguće komplikacije pre no što se one
uopšte klinički izraze. Tako se u slučajevima s po-
voljnom prognozom ispoljava tendencija ka norma-
lizaciji trase pre trećeg meseca [Pueč (Puech), Fiš-
gold, Verdo (Verdeaux)], čak i ako dođe do ustalji-
vanja znatne moždane atrofije. Ali kad se trasa
promeni nagore posle tri meseca, treba se pribojava-
ti incidenata: naročito se posttraumatska epilepsija
u 92% slučajeva [Gibs, Vegner (Wegner)] izražava
karakterističnim anomalijama (lokalizovanim u jed-
nom od dva slučaja.
Postkomocioni funkcionalni sindrom (Komocija
mozga*), pak, retko remeti trasu: normalan elektro-
encefalogram, nije, znači, dovoljan da se ospori
njegovo postojanje; međutim, konstatovanje značaj-
nijih poznih električnih anomalija (dve godine i više)
ima veliku afirmativnu vrednost (sudska medicina).
U drugim oblastima, obaveštenja koja daje elektro-
encefalografija manje su pouzdana, bar zasad, i
mogu se samo grubo sistematizovati. Ipak uglav-
nom izgleda utvrđeno da karakteristike frekvencija
mentalnih bolesnika pokazuju veliku varijabilnost i
lošiju koordinaciju aktivnosti raznih kortikalnih ob-
lasti [M. A. Kenard (M. A. Kennard) i sar.].
Najšire gledano, bolesnici koji pate od organskih
moždanih lezija (vaskularne encefaloze*, senilna de-
mencija*) češće imaju nenormalne trase nego pacijen-
ti koji boluju od psihoza*, čije su anatomske lezije
ELEKTROENCEFALOGRAFIJA (EEG)
manje izvesne (manija*, melanholija*, shizofrenija*)
ili malo verovatne (neuroze*). Međutim, i to iz
raznih fizioloških razloga, ozbiljne lezije (naročito
degenerativne), mogu ostati neispoljene, dok se mo-
gu videti snažne električne perturbacije i kad ne
postoji nikakvo organsko oštećenje. Ovo zapažanje,
važeće za spontane trase, ipak se može osporiti ako
se, kao što savetuje Liberson, nastoji da se adekvat-
nim ekscitacijama otkriju disritmije mentalnih
struktura i reakcije bolesnika na promene sredine.
Treba proučiti reakcije zastoja odgovara na senzor-
ne stimuluse, električne pulsacije u somnolenciji i
snu, pod uticajem farmako-dinamičkih agensa (kar-
dijazol*, skopohloraloza) i, najzad, za vreme rešava-
nja mentalnih testova* [na primer Marejevih (Mur-
ray)].
U senilnoj demenciji, ne može se utvrditi nikakav
paralelizam između rasprostranjenosti anatomskih
lezija i značaja anomalija EEG-a koji može ostati
normalan.
Arteriosklerotične demencije* donose perturbacije
EEG-a samo u 50% slučajeva (tako se mogu odredi-
ti zone atrofije u jednoj Pikovoj demenciji). Anoma-
lije se, uostalom, vremenom ublažavaju u vaskular-
nim lezijama.
Involulivna melanholija izaziva perturbacije EEG-a u
jednom od dva slučaja [Grinblat (Greenblatt)].
U neuroluesu (sifilis*), posebno u progresivnoj pa-
ralizi, električne anomalije nisu po značaju srazmer-
ne dubini psihičkih oštećenja, ni paralelne tim ošte-
ćenjima tokom evolucije. Ipak izgleda da je izlečenje
propraćeno tendencijom ka normalizaciji trasa. Me-
đu anomalijama, izgleda da spori talasi podrazume-
vaju lošu prognozu.
Kad je u pitanju dementia praecox, učestalost izraže-
nih anomalija veoma varira od autora do autora.
Izgleda da za većinu autora ne prelazi 20%. Ipak,
katatonični i hebefrenični oblici češće remete trasu
nego paranoidni poremećaji [Dejvis (Daviš)]. Među-
tim, konstatovane anomalije, ako i sugeriraju psiho-
gene hipoteze, nemaju specifične odlike [Koriol
(Corriol) i Ber]. Još uvek se raspravlja da li određeni
aspekti predstavljaju povišenje praga kortikalne ak-
tivnosti [Lemer (Lemere)], hipervigilnost s otporom
prema spavanju [Leroa (Leroy) i Noel (Noel) ili
nedostatak sinhronizacije [Titeka (Titeca)], da li ne-
ki drugi aspekt odgovara intelektualnom propada-
nju (Dejvis).
Među ustanovljenim anomalijama, treba zapamtiti
dve vrste činjenica kod shizofrenih osoba: u katato-
ničnim oblicima se sreću najbrojnije promene, difuz-
ne figure delta i teta, pa čak i paroksistički potenci-
jali (Gibs, Lenoks). Međutim, trase shizofrenih oso-
ba su u celini manje poremećene od trase drugih
diferenciranih mentalnih bolesnika. Čak u nekim
slučajevima trase shizofrenih bolesnika gube svoje
anomalije te postaju nepomične; takva evolucija
bi imala veoma lošu prognozu [Ižer (Iger) i Leri
(Lairy)].
126
U oligofrenijama*, mentalni nivo nije ni u čemu
vezan za aspekte EEG-a, mada različiti klinički
oblici (mongolizam, miksedem, kretenizam, itd.)
mogu da se razlikuju na osnovu anomalija koje se u
njima najčešće pojavljuju.
U akutnim encefalitisima*, EEG nema specifične
odlike; međutim, značaj perturbacija je paralelan sa
stepenom mentalne konfuzije (Romano, Engels).
Nije retkost da se u hepatičnim encefalitisima poja-
ve difuzni delta-talasi u vidu naleta.
Mora se pomenuti i mioklonična encefalopatija
[Vestov (West) sindrom] do koje naročito dolazi kod
odojčeta ili malog deteta. Trasa pokazuje »veliku
disritmiju« koja grupiše visoko voltirane delta-tala-
se, komplekse šiljak-talasa, repetitivne tačke. Ako se
u ovoj bolesti spazama, koja se još naziva »hipsarit-
mijom« blagovremeno uradi EEG i postavi dijagno-
za, intenzivnom terapijom (ACTH) može se izbeći
teška psihomotorna deficijencija.
Stanja sumanutosti* bez konfuzije daju normalne
trase.
U manično-depresivnim psihozama*, Grinblat nalazi
češće anomalije kod maničnih (42%) nego kod me-
lanholičnih osoba (32%). Izneta je i obrnuta sraz-
mera (Kamerer). Ali i tu je reč samo o pokušajima
sistematizacije, prevagu imaju normalne trase (Dej-
vis), samo uz tendenciju ka većoj frekvenciji po-
remećaja u hroničnim oblicima [Borenštajn (Boren-
stein)].
U psihoneurozama*, elektroencefalografija može da
omogući konstatovanje emotivne labilnosti (Liber-
son). Tada se dešava da se na EEG-u zapaze elek-
trodermografski artefakti koji ukazuju na ponovlje-
ne psiho-galvanske reflekse. For (Faure) smatra da
ove anomalije doista odgovaraju dubini emocional-
nih poremećaja, ali ne klasičnim kliničkim oblicima:
pre bi postojale razlike u stepenu nego u prirodi
anomalija. Najzad, osnovne električne trase iznose
na videlo ulogu diencefalnog poremećaja.
U celini, mehanizmi inhibicije bi bili veoma pojačani
kod anksioznih osoba [Štraus (Strauss), Liberson,
For] i, nasuprot tome, nedostajali bi u histeričnim
anestezijama (Titeka).
Izgleda da ponašanje mentalnih bolesnika utiče na
EEG. Agresivnost je u 65% slučajeva propraćena
električnim anomalijama [Hil (Hill) i Voterson
(VVatterson)]; one se kod ostalih bolesnika sreću
samo u 30% slučajeva.
Kod nenormalnih osoba s poremećajima karaktera,
prisustvo anomalija je prilično često u detinjstvu
(dva puta više spontanih perturbacija nego kod
normalne dece po Lindzlijevom (Lindslav) i Kat-
sovom (Cutts), mišljenju, tri puta češće u hiperpne-
ji. Te anomalije su često komicijalnog tipa [Ajkhof
(Eickhoff) i Bivers (Beevers)]. Kod odrasle oso-
be, disritmije nisu češće kod neuravnoteženih nego
kod normalnih osoba [Solomon, Braun (Brawn),
Dojčer (Deutscher)]. Najzad, izgleda da ne posto-
ji veza između razvoja ličnosti i EEG-anomalija
127 ELEKTROKONVULZIVNA TERAPIJA (EKT)
[Gibs, Galager (Gallagher)]. Ova zapažanja se odno-
se i na kriminalce koji nisu psihopati.
U nužno ograničenom okviru ovog članka, samo
ćemo napomenuti, bez dublje razrade, da je postalo
uobičajeno da se elektroencefalografija koristi u ta-
ko različitim oblastima kao što su neurologija (etio-
loška dijagnoza i prognoza neke kome, na primer),
srčana i plućna hirurgija (posebno u peroperativ-
nom nadzoru), pedijatrija (čak i izvan encefalopati-
ja, tumora i epilepsija), endokrinologija, dismetabo-
ličke bolesti, klinička psihologija i problemi profesi-
onalne selekcije (piloti, podmorski ronioci, itd.).
Elektroencefalografija je dragocena u kontrolisanju
raznih psihijatrijskih terapija: ona omogućava da se
precizira mogućnost ili kontraindikacija elektrokon-
vulzivne terapije* i da se prati ponovno uspostavlja-
nje moždanih ritmova posle sizmoterapijskog leče-
nja. Danas, rastući značaj psihofarmakologije* za-
hteva izradu sistemske rutinske trase, pre i posle
svake hemioterapije. Trankvilizatori daju povećan
broj brzih difuznih talasa, u uobičajenim dozama, i
izravnavanje trase u povećanim ili toksičnim doza-
ma. Neuroleptici obično izazivaju povećan broj spo-
rih talasa. Stimulatori raspoloženja (imipramin* i
njegovi derivati) često izazivaju »iritativne«, pa čak i
paroksističke figure. Psihodisleptici* (LSD 25, mes-
kalin) imaju manje dejstvo na EEG u pogledu psi-
hosenzornih poremećaja koje izazivaju. Među psi-
hoterapijama, treba navesti autogeni trening* i hip-
nozu* koji se po svojim EEG-karakteristikama raz-
likuju od fiziološkog sna.
Doprinos elektroencefalografije i poligrafije znača-
jan je i kad je reč o snu* i poremećajima sna.
Beleženje kompletnih noći ili čak dvadeset četiri
časa omogućilo je da se precizira stvarno postojanje,
trajanje ili skraćenje celine ili delova stadijuma »spo-
rog« ili »brzog« spavanja, modaliteta usnivanja* ili
buđenja. Zahvaljujući elektroencefalografiji, narko-
lepsija* ili Želinoov (Gelineau) sindrom mogu se
razlikovati od epilepsije. Otkriven je noćni oneiri-
zam*, najčešće istovremen s fazom paradoksalnog
sna [Žuve (Jouvet)], prilikom usnivanja (iscepkanost
alfa-ritma), manje tematizovan, sličan hipnagog-
nim* halucinozama [Fišgold, Tomas (Thomas)].
Najzad, elektoencefalografiji se naročito obraćamo
kad treba potvrditi dijagnozu ireverzibilne kome*,
budući da je cerebralna smrt (aplatirana trasa) uslov
za obustavljanje iluzornog održavanja pacijenta u
vegetativnom životu i, u slučaju potrebe, uslov da-
vanja dozvole za uzimanje organa.
Po mnogostrukosti svoje primene, elektroencefalog-
rafija je uveliko prevazišla početni okvir epileptolo-
gije da bi postala neophodno parakliničko ispitiva-
nje, ne samo u neurologiji i psihijatriji već i u
velikom broju medicinskih oboljenja. Ali mi ćemo,
poput P. Kastenja (P. Castaigne) i svih ozbiljnih
autora, naglasiti činjenicu da je elektoencefalograf-
ska eksploracija jedan klinički čin koji mora da
stekne mesto među drugim kliničkim postupcima i
da ni u kom slučaju ne treba da ih zameni te da sam
služi za postavljanje dijagnoze.
Š. Bardena i S. Safar
ELEKTROKONVULZIVNA TERAPIJA (EKT) v.
isto tako Sizmoterapija
od gr. elektron, žuti ćilibar, lat. convellere, potpuno
iščupati, otrgnuti, uzdrmati i gr. therapeuein, lečiti
Značajni rezultati konvulzivne terapije kardijazolom
bili su propraceni nepovoljnim efektima vezanim za
sam taj proizvod. Zato su neki autori tragali za
nekim podjednako delotvornim postupkom koji ne
bi imao te nepovoljne efekte. U tom cilju su Čerleti
(Cerletti) i Bini 1936. eksperimentalno isprobavali
na životinjama, a 1938. na čoveku, jedan postupak
koji omogućava da se puštanjem električne struje
kroz mozak izazovu epileptične krize. Čerleti je
podsetio da su, u rimsko doba, poremećaji nekih
duševnih bolesnika lečeni stavljanjem riba drhtulja
na njihove glave. U Francuskoj su Le Roa (Le Roy)
1755, B. Franklin 1775, Aldini (Galvanijev nećak)
1804, Babinski 1903. godine izlečili pitijatičko slepi-
lo i melanholiju nenamernim izazivanjem konvulziv-
ne krize prilikom primene elektrokonvulzivne tera-
pije. Ledik (Leduc), iz Nanta, takođe je pomišljao
na terapijsku primenu »električnog sna«, ali je odus-
tao, pošto se ispostavilo da je to opasno. Ali Čerleti-
ju i Biniju, koji su se nadahnuli onim što su videli u
rimskim klanicama, pripada zasluga što su ovu teh-
niku ostvarili u praksi.
Aparati koji se koriste veoma su brojni. U Francus-
koj se najčešće koriste Lapipov (Lapipe) i Rondepje-
rov (Rondepierre) sizmoter, koji koristi naizmenič-
nu struju, i Delmas-Marsaleov (Delmas-Marsalet) i
Bramerijev (Bramerie) aparat koji proizvodi istos-
mernu struju i poluautomatski određuje vreme pro-
laska struje. Korišćena voltaža varira od 80 do 150
volti, vreme prolaska struje od 0,1 do 1 sec.
Na slepoočnice bolesnika se, u ležećem položaju i
natašte, stavljaju dve metalne elektrode prekrivene
jastučićima od ovlažene tkanine i onda se pušta
struja. Posle prvog opšteg udara, zvanog »električni
potres« ili »primarna kriza«, bolesnik ulazi u fazu
prvo toničkih, zatim kloničkih kontrakcija, praćenu
fazom stertora. Postepeno buđenje je praćeno fazom
konfuzije za kojom, pak, sledi faza blagih mnestič-
kih poremećaja koji traju sve vreme lečenja i nestaju
bez traga nekoliko nedelja po završetku lečenja.
Ritam seansi je promenljiv zavisno od oboljenja koje
je u pitanju. Tako su primenjivane četiri seanse
elektrokonvulzivne terapije dnevno (to je, za itali-
janske autore, terapija anihilacije kod toksikoma-
na), pa čak i četrdeset kriza u četiri dana (!) (Gol-
dfar), do jedne seanse EKT mesečno, i to godinama
(terapija održavanja poželjnog stanja američkih au-
tora). Uglavnom se primenjuju dve do tri seanse
nedeljno, dok se ne postigne zbir od dvanaest seansi,
mada se taj broj može i prekoračiti. Ipak treba
ELEKTROKONVULZIVNA TERAPIJA (EKT)
napomenuti da se delotvornost lečenja ne pokazuje
pre tri ili četiri seanse, da je poželjno da među prvim
seansama postoji mali razmak (na primer, svakog
dana po jedna), da bi se kasnije razmak sve više
povećavao, kao i da treba nastaviti lečenje i posle
prividnog izlečenja, da bi se izbegao brz povratak
bolesti.
Ovo lečenje ne zahteva hospitalizaciju i može se
sprovoditi ambulantno, pod uslovom da bolesnik
ima pratioca.
Nastavljanje lečenja nekih bolesnika (jedna seansa
mesečno) omogućilo nam je, kao i nekim američkim
autorima, da postignemo neočekivanu konsolidaciju
kod bolesnika sa stalnim recidivima.
Tri nepogodnosti su pratile ovu terapiju: anksioznost,
mehaničke povrede (frakture, luksacije) i mnestički
poremećaji. Simultana upotreba, u svakoj seansi, op-
šte anestezije koja otklanja anksioznost, kurarizanata
i miorezolutiva (sukcinilholina) koji sprečavaju me-
haničke povrede, kao i unilateralna primena elektro-
da na nedominantnu hemisferu radi predupredivanja
pojave mnestičkih poremećaja radikalno su preobra-
zili tehniku i »podnošljivost« ovog lečenja.
Mi primenjujemo sledeću tehniku: bolesnik dobija
intravenoznu injekciju l/2 mg atropina pomešanog s
rastvorom koji sadrži 0,5 g pentio-barbitala, od čega
se ubrizgava 0,20 do 0,30 g, što je doza dovoljna da
izazove laku narkozu; zatim se, prilično brzo, istom
iglom daje celokurin u količini od 1 mg/kg, to jest 40
do 70 mg. Posle petnaestak sekundi, javljaju se mi-
šićne fibrilacije koje brzo prestaju. Oko dvadesete
sekunde dolazi do disajne paralize i bolesnik se
podvrgava kontrolisanom disanju; šezdeset sekundi
posle početka ubrizgavanja, pristupa se primeni
elektrokonvulzivne terapije. Motorna kriza je prak-
tično toliko minimalna, da bismo se ponekad zapi-
tali da li je do nje uopšte došlo, kad ne bismo
preduzeli meru predostrožnosti i komprimirali, pre
injekcije celokurina, humeralnu arteriju sa suprotne
strane trakom jednog sfigmomanometra: tako je
motorna kriza ograničena na podlakticu. Posle kri-
ze, nastavlja se povremeno s kontrolisanim disa-
njem, sve do spontanog uspostavljanja disanja do
koga dolazi u roku od otprilike tri do četiri minuta;
ono je smesta apsolutno spontano i potpuno. Celo-
kurin je idealan paralizant za elektrokonvulzivnu
terapiju. Nikad ne treba davati prostigmin, pošto taj
proizvod, kao jedan od klasičnih kurarizanata, ni
izdaleka nije protivotrov sukcinilholina već, napro-
tiv, produžava njegovo delovanje.
Kontraindikacije, zahvaljujući ovoj tehnici, praktič-
no više ne postoje. Mi nismo imali nikakvu nezgodu
na 18.000 lečenja obavljenih u ovakvim uslovima.
Ali ova tehnika zahteva, sigurnosti radi, pored psi-
hijatra, prisustvo iskusnog reanimatora-anesteziolo-
ga. Tako se mogu lečiti starije osobe, kod kojih su
antidepresivi kontraindikovani (posebno u slučaju
poremećaja ritma), skorašnje polifrakture, trudnice,
kardiovaskularni bolesnici, (dekompenzovani srčani
128
bolesnici, koronarni bolesnici, osobe s visokim pri-
tiskom). Šerer (Scherrer) je postizao dobre rezultate
primenjujući elektrokonvulzivnu terapiju bez aneste-
zije i bez miorezolutiva u slučajevima kad je tehnika
obezbeđenja bila bezuspešna.
Glavne indikacije su i dalje psihijatrijske.
Najbolji rezultati su zabeleženi u melanholičnim
stanjima (manično-depresivna psihoza, monopolar-
na ili bipolarna, involutivna, reaktivna melanholič-
na stanja) gde uspeh varira od 80 do 100% lečenih
slučajeva s izrazitim oblicima melanholije. Što su
značajniji poremećaji sna, to su, čini se, izgledi za
izlečenje veći. Kad je opasnost od samoubistva veli-
ka, kad melanholično stanje ne reaguje na antidep-
resivne psihotropne lekove, jedino preostaje prime-
na elektrokonvulzivne terapije. Stroge longitudinal-
ne studije pokazale su njenu superiornost na duži
rok nad antidepresivima, kardijazolom i psihotera-
pijama. D. Averi (D. Avery) i Dž. Vinokur (G.
Winokur) su čak pokazali da depresivna populacija
(519 pacijenata) praćena tri godine posle lečenja
EKT-om ili »uspešnom« hemioterapijom, pokazuje
mnogo manji procenat smrtnosti kod pacijenata koji
su lečeni EKT-om.
Manična agitacija, mada EKT i na nju deluje, daje
manje brojne, manje potpune rezultate, i to kasnije
nego u melanholičnim stanjima.
Sekundarne, ali neosporne indikacije predstavljaju
stanja konfuzije, puerperalne psihoze, a, rede, shizof-
renična stanja gde je korisno povezati Zakelovu
kuru* i EKT. Što je lečenje blagovremenije, rezultati
su bolji. Rezultati su mnogo aleatorniji u hroničnim
halucinatornim psihozama*, stanjima hipohondrije*
i psihastenije*, osim u slučaju paroksističkih »šubo-
va«, naročito anksioznih.
Elektrokonvulzivna terapija je, najzad, nedelotvorna
u konstitucionalnim i dementnim stanjima. Ona mo-
že, u nekim psihičkim poremećajima epileptičara
koji imaju retke motorne krize, predstavljati intere-
santnu simptomatsku terapiju pražnjenja. U nekim
slučajevima, postižu se disocirana poboljšanja: ne-
stanak anksioznosti uz opstajanje hipohondričnih
ideja, nestajanje katatoničnog kontingenta uz opsta-
janje shizofrenog jezgra, na primer. Iako ova po-
boljšanja nemaju vrednost kliničkog izlečenja, ipak
su veoma vredna pažnje na društvenom planu.
Elektrokonvulzivna terapija je takođe bivala uspeš-
na u nekim somatskim poremećajima: Bazedovljeva
(Basedow) bolest, akrodinija, dijabetes novijeg po-
rekla bez zavisnosti od insulina i, najzad, u poznim
diskinezijama usled lečenja neurolepticima i u Par-
kinsonovoj bolesti.
Mehanizam delovanja elektrokonvulzivne terapije
nedovoljno je poznat. Mogli bismo nabrojati više od
dvadeset teorija koje pokušavaju da ga objasne.
Zbog sličnosti humoralnih fenomena istovremenih s
elektrokonvulzivnom terapijom i fenomena koji se
opserviraju u Kenonovim (Cannon) odbrambenim
reakcijama ili u Selijevoj (Selye) reakciji alarma,
129
elektrokonvulzivnoj terapiji je pripisana uloga eksci-
tacije odbrambenih mehanizama. Čerleti i Bini su
istakli moguću ulogu hipotetičkih supstancija, akro-
agonina, koje bolesnik podvrgnut elektrokonvulziv-
noj terapiji luči u fazi najdublje disolucije. Neki
autori naglašavaju njeno delovanje na hipotalamus
(brzo poboljšanje poremećaja sna). Karakteristične
promene EEG-a (usporavanje) javljaju se postepeno
tokom celog lečenja i postupno iščezavaju po njego-
vom završetku. Po mišljenju drugih autora, EKT bi
»otvarala« hemato-meningealnu barijeru.
Delovanje na moždane neuro-medijatore bilo je
predmet iscrpnih istraživanja na životinjama, ali
posmatrane promene na nivou kateholamina i sero-
tonina izgledaju prolazne. Kod čoveka, dobijeni
rezultati su delimični i protivrečni.
Đ.-S. Hong (J.-S. Hong) i sar. su ustanovili, 1979.
godine, da ponavljanje elektrokonvulzivne terapije
podiže nivo met-enkefalina u hipotalamusu i limbič-
kim formacijama, dok nivo beta-endorfina ostaje
nepromenjen. Ovo povišenje je srazmerno kliničkom
poboljšanju stanja i navodi pomenute autore na
pomisao da bi to povećanje moglo imati udela u
antidepresivnom delovanju elektrokonvulzivne tera-
pije.
Iznete su i razne psihopatološke teorije. Psihoanaliti-
čari pripisuju ulogu mehanizmima regresije ili iskus-
tva doživljene smrti ... Ž. Dele (J. Delay) govori o
»dezintegraciji-reintegraciji«. Delmas-Marsale, tako-
đe iz džeksonovske perspektive, iznosi teoriju o
»disoluciji—rekonstrukciji« čija je zasluga u tome
što objašnjava analogiju delovanja različitih
šok-terapija: kardijazolskog šoka, insulinoterapije,
elektrokonvulzivne terapije. Šok prvo izaziva disolu-
ciju psihe, zatim njenu rekonstrukciju: »Sve se, dak-
le, zbiva kao da disolucija, polazeći od jednog odre-
đenog psihičkog zdanja, svodi to zdanje na rasute
krhotine. Rekonstrukcija ne bi bila ništa drugo do
korišćenje istih delića po jednom novom konstruk-
tivnom planu njihovog uređenja u prostoru i vreme-
nu« (Delmas-Marsale). Međutim, kao što je to pri-
metio Kosa (Cossa), da bi ta rekonstrukcija bila
moguća sve do normalnog nivoa, potrebno je da
postoji dovoljan broj normalnih delića (otuda dolazi
do neuspeha u starim ili dementnim stanjima) i da
opstane jedan normalan plan organizovanja tih deli-
ća koji može da zameni nenormalni plan (otud
neuspeh u konstitucionalnim stanjima u kojima je i
sam početni plan nenormalan).
Uprkos poboljšanju tehnika i neospornim uspesima,
elektrokonvulzivna terapija je veoma rano bila izlo-
žena žestokim kritikama i to je čak dovelo do njene
zabrane u nekim državama Sjedinjenih Američkih
Država. Njeni napadači se više oslanjaju na ideološ-
ke argumente nego na racionalno zasnovane stavo-
ve. Začelo su i preterano proširenje indikacija za
ovu terapiju, kao i loše obavljena lečenja odgovorni
za neka suprotstavljanja. M. Fink je sažeto prikazao
i osporio, oslanjajući se na dokaze, glavne mitove na
9 Enciklopedija psihijatrija
ELEKTRONARKOZA
kojima se zasnivaju ove optužbe: šok i konvulzija
nisu neophodni, kao što se verovalo, da bi lečenje
bilo delotvorno; mnestički poremećaji nisu ni oba-
vezni, ni trajni, ni neophodni da bi došlo do izleče-
nja; postojanje definitivnih moždanih oštećenja nije
ozbiljno dokazano; elektrokonvulzivna terapija nije
samo jedna palijativna medikacija već se, na duži
rok, pokazuje delotvornijom u okviru svojih indika-
cija od drugih antidepresivnih terapeutika (antidep-
resivi, psihoterapije itd.). Najzad, ne treba dići ruke
od nje samo zato što je njen način delovanja nedo-
voljno poznat; u tom slučaju bi takode trebalo
odustati od svih drugih oblika lečenja, biološkog ili
terapijskog. Takvo je, uostalom, mišljenje nekih an-
tipsihijatara* koji optužuju svaki psihijatrijski pod-
uhvat kao prinudan i kao napad na ljudsku slobo-
du, brkajući, manje ili više svesno, električne udare,
ozlede i smrt izazvane električnom strujom (mučenje
električnom strujom) i elektrokonvulzivnu terapiju;
kardiolozi koji koriste istu tehniku, nazvali su je, iz
opreznosti, »električnim šokom«.
Uspesi i korisnost elektrokonvulzivne terapije su
neosporni; ona je preobrazila evoluciju nekih men-
talnih oboljenja, a ponekad čak i njihovu prognozu.
No svakako treba naglasiti kapitalnu ulogu psihote-
rapije olakšane deblokiranjem do koga dovodi
EKT, s kojom ona treba da ostane tesno povezana
ako se žele postići trajni rezultati.
Zbog otkrića psihotropa, a naročito antidepresiva,
moglo se poverovati da je vreme elektrokonvulzivne
terapije prošlo i to je doprinelo da je veliki broj
psihijatara napusti. U stvari, njeno mesto je veoma
precizno u psihijatrijskoj terapeutici i ona naročito
izgleda nezamenljiva u nekim depresivnim stanjima
koja se opiru hemioterapiji ili koja su puna opasnih
samoubilačkih pretnji.
M. Poro
ELEKTRONARKOZA
od gr. elektron, žuti ćilibar i narke, tupost, obamrlost
Prve studije o električnom snu objavio je 1903.
godine Ledik (Leduc) iz Nanta, ali su ovu metodu
primenili u psihijatrijskoj terapeutici tek A.-S. Peter-
son (A.-S. Patterson) i, u Francuskoj, Anglad (An-
glade, 1948. godine.
Postupak je sledeći: propušta se intrakranijalna stru-
ja od 200 do 250 mA koja kod pacijenta izaziva
trenutno gubljenje svesti i stanje hipertonične rigid-
nosti, koje se održava otprilike 60 sekundi (na taj
način se eliminišu klonični pokreti). Zatim se brzo
snižava intenzitet do 100 mA. Tada se ponovo us-
postavlja normalno disanje, pa se nastavlja sa sniže-
njem intenziteta, do postizanja normalnog disanja.
Tada se održava isti intenzitet i dobija se jedan
miran san sličan anestetičkom snu, promenljivog
trajanja, koji može da se produži od osam do petna-
est minuta.
ELPENOROV SINDROM
Indikacije i kontraindikacije su potpuno iste kao za
elektrokonvulzivnu terapiju, ali je superiornost u
odnosu na nju veoma sporna. Prednost elektronar-
koze bi bila u tome što izaziva manje naglu hiperto-
niju i eliminiše kloničnu fazu, ublažavajući na taj
način akcidente konvulzivne terapije, mada ih ne
ukida u potpunosti; međutim, ti akcidenti se danas
otklanjaju kurarizacijom koja prethodi elektrokon-
vulzivnoj terapiji.
F. Rame i M. Poro
ELPENOROV SINDROM
Po pustolovini koja se dogodila Odisejevom mornaru
Elpenoru.
Ovaj sindrom, koji je opisao Logr (Lorge), redak je
klinički entitet i spada u okvir poremećaja vigilnosti.
Odlikuje ga nepotpuno buđenje sa sumračnim sta-
njem, dezorijentacijom*, neprepoznavanjem mesta,
poluautomatskim ponašanjem. Do tog delimičnog
buđenja po pravilu dolazi nekoliko sati posle prete-
ranog pijenja alkoholnih pića ili uzimanja prevelike
količine barbiturata. Razlikuje se od somnabuliz-
ma* i, po pravilu, od epilepsije*. Patološke defenes-
tracije su dovođene u vezu s ovim sindromom.
Njegovo razumevanje je i dalje nepotpuno uprkos
poligrafskom i fiziološkom poznavanju ritmova
budno stanje/spavanje.
A. Lo i K. Dekan
EMBRIOFETOPATIJE
od gr. embryion, zametak, kasnolat. foetus, trudnoća,
životinjsko mladunče i gr. pathein, patiti
One predstavljaju skup negenetskih bolesti embrio-
na i fetusa. Mogu biti odgovorne za pobačaje i
raznovrsne kliničke manifestacije među kojima važ-
no mesto imaju encefalna i senzorna oštećenja.
Moguće su brojne etiologije: toksičke (lekovi, alko-
hol ...), karencijalne (dijabetes ...), fizički agensi
(jonizujuće zračenje ...), a među njima je naročito
važno istaći infektivne uzroke. Rubeola*, toksoplaz-
moza*, citomegaloviroza* su u tom smislu zamenile
sifilis, koji se dugo smatrao odgovornim za većinu
embriofetopatija.
Af. Videle
EMOCIONALNA KARENCIJA
od lat. emovere, pokrenuti i carere, nedostajati
Emocionalna stanja predstavljaju neophodan, vital-
ni činilac naše psihičke aktivnosti čijim potencijalom
i dinamikom upravljaju, istovremeno regulišući i
naše ponašanje. Tu primarnu ulogu imaju od samog
rođenja; psiholozi i psihoanalitičari su nas naučili da
je psihički razvoj deteta uslovljen njegovim emocio-
nalnim životom koji ga, kroz uzastopne etape, vodi
do nužnog sazrevanja, do potvrđivanja sopstvene
ličnosti i do uspešnog prilagođavanja porodičnoj i
130
društvenoj sredini. Stoga se ne treba čuditi što neza-
dovoljenje emocionalnih potreba ima ozbiljne posle-
dice po psihičku ravnotežu i može, štavile, da naruši
mentalno zdravlje.
Stanje emocionalne karencije mora se posebno pro-
učavati kod deteta, a posebno kod odrasle osobe.
I. EMOCIONALNE KARENCIJE KOD DETETA
Neosporan je značaj emocionalnih činilaca u psiho-
loškom i somatskom razvoju deteta.
Posledice emocionalne uskraćenosti kod deteta, ma-
nje vidljive i često kasnije ispoljene od posledica
nedovoljne ishrane, upravo su iz tog razloga dugo
prolazile neopaženo. Mogu se javiti i vrlo rano, i
mnogo kasnije. Rane posledice proučavane su pod
(za nas spornim) nazivom hospitalizma*. Ovaj po-
jam ukazuje na »telesne smetnje usled dužeg zadrža-
vanja u bolnici ili u nezdravim uslovima bolničke
atmosfere. Pojam se zatim sve više širio, da bi
napokon označio štetno dejstvo takvog načina živo-
ta na decu koja od najranijeg doba žive u nekoj
instituciji, naročito sa psihijatrijskog stanovišta«,
veli Špic (Spitz) koji je i uveo ovaj pojam. Logično
je da se pod jednu opštu definiciju, bez predviđanja
njihovih simptomatskih manifestacija, podvedu i ra-
ni i pozni poremećaji koji imaju zajedničku etiologi-
ju i zadovoljavaju pet nužnih (mada ne i dovoljnih)
uslova: potrebno je da je došlo do nedostajanja,
karencije, frustracije; da se dotična karencija odno-
sila pretežno ili isključivo na emocionalne potrebe
deteta; da je majka odgovorna za tu insuficijenciju
ili za to lišavanje; da je lišavanje zadesilo dete u
uzrastu ispod tri godine, retko u kasnijem; da je
potrajalo dovoljno dugo, nekoliko meseci ili nešto
manje. Izgleda, dakle, logično da se emocionalne
karencije, kako bi se proširio i u isto vreme precizno
odredio njihov domen, uopšteno nazivaju trajnim
dečjim emocionalnim karencijama, uz naglašavanje,
ako zatreba, da li je reč o ranim poremećajima
(hospitalizam) ili o onim poznim.
Vslovi pojavljivanja. Karencija majčine brige
Špic i Volf (Wolf), 1945, proučavali su dve grupe
dece, jednu iz sirotišta u kome su bila smeštena u
individualne boksove, po sedmoro na jednu negova-
teljicu, i, drugu, iz jednog obdaništa pri popravnom
domu, u kome su delinkventne majke bile okuplje-
ne da se svaka stara o svom detetu; materijalni
uslovi, izvanredni, bili su gotovo istovetni u obe
ustanove; sve u svemu, potpuna emocionalna frus-
tracija čije su žrtve bila deca iz sirotišta bila je
u suprotnosti sa potpunom majčinskom brižnošću
koju su uživala deca iz obdaništa popravnog doma.
Prva grupa ispoljila je poremećaje o kojima ćemo
nešto dalje govoriti, a koje je druga grupa izbegla;
kako su svi ostali uslovi bili jednaki, kao jedini
zaštitni faktor delovala je količina emocija koje je
pružala majka.
131
Rani poremećaji usled trajne dečje emocionalne ka-
rencije ili »hospitalizam«
Ovi poremećaji mogu da budu fizički i psihički i
variraju zavisno od uzrasta deteta i trajanja karenci-
je. Tek sa navršena tri meseca, ispoljavaju se prvi
simptomi: opadanje interesovanja i sposobnosti rea-
govanja ili, pak, prekomerna uznemirenost. Sa ne-
punih šest meseci počinju da se javljaju apatija,
nepokretnost, anoreksija, stagniranje telesne težine,
tužan izgled, smirenost nenormalna za taj uzrast,
jednom rečju anaklitička depresija (Špic i Volf). Od
druge godine i nadalje, sve su teži i poremećaji u
razvoju. Koeficijent razvoja, na primer, opada sa
124 na 72 krajem prve godine, a koncem druge, na
45.
Brojke do kojih su došli Špic i Volf, potvrdili su i
mnogi drugi autori. Najugroženija aktivnost je go-
vor, zatim sposobnost adaptacije na životnu sredinu
(preterana anksioznost ili poslušnost), zatim ne-
rvno-muskularni razvoj; po težini i rastu ova deca
jedva da se mogu meriti sa upola mlađom decom;
otpornost na infekcije i infektivne bolesti znatno je
smanjena.
Neki pedijatri, poput Vitena (Whitten), počeli su,
međutim, 1969, da kritikuju ovakve zaključke, tvr-
deći da ova deca, ukoliko im se pruži obilnija i
prijatnija ishrana, ubrzo nadoknade zaostajanje u
težini.
Najteže su one trajne dečje emocionalne karencije
koje se javljaju u toku prve tri godine, naročito
između 6. i 15. meseca. Posle pete godine, ovi
poremećaji postaju daleko redi i manje izraženi.
Vrlo važnu ulogu igra i trajanje razdvojenosti; do
konačne kvalitativne psihosomatske promene dolazi
posle tri meseca razdvojenosti; po isteku toga roka
potpuno ozdravljenje, bez posledica, postaje proble-
matično. Vraćanje majke, odnosno valjane zamene
za majku na afektivnom planu, jedino je što može
popraviti ono što se još popraviti može.
Pozniji poremećaji usled trajne dečje emocionalne
karencije
Ovi, još uvek nedovoljno poznati poremećaji, izraz
su, na planu ličnosti, trajnog karaktera emocional-
nog bola pretrpljenog u detinjstvu. Njihov zajednič-
ki imenitelj je suštinski poremećaj afektivnosti, o
čemu svedoči nesposobnost ove dece da uspostave
normalne društvene odnose. Na individualnom pla-
nu, prost oblik ovog poremećaja ispoljava se uspos-
tavljanjem površnih i slabih emocionalnih veza, ne-
dostatkom kritičkog duha i smisla za objektivnu
realnost; agresivnost izmiče kontroli, nema normal-
nih manifestacija anksioznosti i inhibicije. Samo
jedan stepen preko toga i već imamo sliku perverzi-
je*, koju Dipre (Dupre) naziva konstitucionalnom,
a za koju je Miso (Michaux) lepo pokazao da je
ponekad naprosto uslovljena. Neki oblici juvenilne
shizofrenije*, sa dubokim poremećajima emocional-
nosti, mnogobrojne neuroze* [Mekgregor (Mac Gre-
9*
EMOCIONALNA KARENCIJA
gor)], poremećaji ponašanja [Meni (Menut)], obolje-
nja ne izgled čisto organska, poput tuberkuloze [Paš
(Pasche) i Rakamje (Racamier)], često nalaze plod-
no tlo u trajnoj dečjoj emocionalnoj karenciji. U
ravni društvenih odnosa, razumljivo je da kontakti,
bilo nepostojeći, bilo poremećeni, jedino mogu biti
nenormalni. Delinkvencija* je 4 do 5 puta češća,
zavisno od autora, kod ove dece nego kod dece
iz neke normalne porodice. Treba navesti fuge*,
krade u cilju afektivne kompenzacije i prostituciju
maloletnica.
II. EMOCIONALNE KARENCIJE ODRASLIH
Emocije se hrane razmenom. Kod normalnog bića,
kaptativni i oblativni stavovi treba da budu u rav-
noteži. Neprekidni dvojni tok davanja i primanja
obezbeđuje ravnotežu psihičkog života. Taj tok mo-
že biti zaprečen na mnogo načina i iz mnoštva
razloga: jedni proističu iz nepovoljnih životnih okol-
nosti (neudatost ili neoženjenost, smrt u porodici,
napuštenost, itd.), drugi iz prostog delovanja prohi-
bitivnih karakternih osobina (egoizam, autističko*
povlačenje u sebe, paranoja*, neadaptiranost na
različite zahteve porodice i društva, itd.). Stanje
emocionalne karencije može izazvati reagovanja u
cilju kompenzacije, bilo u smislu povećane aktivnos-
ti u različitim oblastima, bilo, štaviše, u smislu neke
vrste sublimacije usmerene ka milosrdnom požrtvo-
vanju, moralnoj, estetskoj ili naučnoj kulturi; doga-
đa se i to da se »emocionalna raspoloživost« uloži u
preterano vezivanje za neke ljude, životinje, predme-
te ili strastvene političke, odnosno religijske ideolo-
gije. No, jako često, isto tako, neutaženost afekata
okrene se protiv samog subjekta, da bi pokrenula i
pothranjivala razna depresivna ili neurotična stanja,
lakša ili teža, koja narušavaju i guše i same izvore
afektivne ekspanzije.
Valja pomenuti i emocionalnu karenciju koja se
često sreće kod starih ljudi. Kao i dete, oslabeli
starac ima potrebu za atmosferom ljubavi i brižnosti
na koju ne nailazi uvek ili koja mu, usled određenih
okolnosti, nedostaje. Do ovakve emocionalne ka-
rencije dolazi usled smrti supružnika sa kojim je bio
prisan čitavog života, usled razilaženja dece, koja
sada osnivaju sopstveni dom na koji će ubuduće
usmeravati svoja najlepša osećanja, usled postepe-
nog nestajanja prijatelja i drugova, što pojačava
usamljenost u kojoj će se naći ostarelo lice. Ovi
mnogobrojni afektivni prekidi objašnjavaju izvestan
broj psihičkih ili psihopatoloških reakcija svojstve-
nih hladnoj atmosferi senilnosti: na primer žestoke
reakcije poput samoubistva* do kojih dolazi nekoli-
ko nedejja ili nekoliko meseci posle smrti drugog
supružnika, što stara osoba ne može da preboli,
katkada i kada se suoči sa neizlečivom bolešću
supružnika, što je gest dvostrukog oslobađanja. Me-
đutim, tu je, pre svega, mrzovolja, melanholična*
depresija, ponekad ideje moralne oštećenosti* usme-
rene protiv dece koja se optužuju za nezahvalnost.
EMOCIONALNA NEZRELOST
Izgleda, pri tom, da su starije udovice manje izlože-
ne nesrećama uzrokovanim ovom karencijom nego
udovci, verovatno stoga što im je čitav život prote-
kao u požrtvovanosti, odricanju, često i rezignaciji, i
što, u afektivnim razmenama, one obično daju više
nego što primaju.
Emocionalna karencija neretko ubrzava senilno pro-
padanje, kao što smo istakli u odrednici posvećenoj
napuštenosti*.
A.iM. Poro
M. POROT, L'enfant et les relations familiales, 1 tom, 276
str., 7. izd., Pariš, PUF, 1978; R. A. SPITZ et WOLF,
Hospitalisme. Depression anaclitique. Enquete sur la genese
des conditions psychiatriques dans la premiere enfance, The
psychoanalytic Study of ihe child. I, 1945. i //, 1946; C. F.
WHITTEN i sar., JAMA, 15. sept. 1969, //, 209, 1975.
EMOCIONALNA NEZRELOST
od lat. emovere, pokrenuti
Dok je duševna zaostalost infantilnost celokupne
psihe (prvenstveno u pogledu intelektualnog nivoa),
emocionalna nezrelost odlikuje osobu normalne inte-
ligencije, katkada, štaviše, intelektualno vrlo nada-
renu, ali čija je afektivna evolucija, što će reći
sazrevanje instinkata, osećanja i emocija, ostala ma-
nje ili više nepotpuna.
Psihoanaliza je naročito doprinela objašnjenju emo-
cionalne nezrelosti. Po njenom tumačenju, reč je o
fiksaciji nekih pojedinaca za detinjstvo, u obliku
persistencije infantilnog ponašanja u odnosu na ro-
ditelje i, sledstveno tome, infantilne seksualnosti
koja, znači, nije dostigla genitalni stadijum odrasle
osobe. Docnije je pojam emocionalne nezrelosti pro-
širen i na sve nenormalne osobe, kao i na bolesnike
kod kojih se otkriva izvesna emocionalna nedozre-
lost, u obliku snažnog egocentrizma praćenog pose-
sivnošću pošto subjekat nije dostigao stadijum »al-
truizma«, »oblativnosti« koji odlikuju ljubav nor-
malnih odraslih osoba.
— Emocionalna nezrelost sreće se:
a) kod neuropata; psihički simptomi odražavaju ne-
normalnu vezanost za detinjstvo i za porodičnu
sredinu; a to ih sprečava da se, bez patnje, prilagode
zahtevima života odrasle osobe, u seksualnom, brač-
nom, profesionalnom, društvenom smislu;
b) u izvesnim poremećajima karaktera* osoba koje
izražavaju emocionalnu nezrelost svojim ponaša-
njem, i to bilo svojim preteranim emocionalnim
zahtevima (egoizam, ljubomora, agresivnost), bilo u
vidu mehanizama kompenzovanja nezadovoljstva
do koga oni dovode (interiorizacija, kompleks infe-
riornosti*, mitomanija*, asocijalnost); mnoge od
ovih osoba sa nenormalnim karakterom uzrokova-
nim emocionalnom nezrelošću, sreću se među krimi-
nalcima;
c) u nekim slučajevima perverzije*, bilo instinktiv-
ne, bilo seksualne, pri čemu se prve odlikuju jača-
njem infantilne nemoralnosti praćene agresivnošću,
132
a druge sekundarnim sazrevanjem jedne komponen-
te seksualnog nagona, što znači jednog od njegovih
korena iz detinjstva;
d) kod pojedinih psihopata*, posmatranih pre po-
jave evolutivnih simptoma; u nekim psihozama (po-
put shizofrenije*) koje se javljaju kod osoba koje
nisu duševno zaostale, ali su emocionalno nezrele.
Emocionalna nezrelost, međutim, jako je zanimljiva
u slučaju dečjih neuroza*. Zapravo, dok neuroza
odrasle osobe počiva na regresiji* ka nekoj potenci-
jalnoj afektivnosti koja nije evoluirala od detinjstva,
dečja neuroza u punom smislu otkriva prostu fiksa-
ciju za afektivne stadijume čije je prevazilaženje
otežano nenormalnom, trenutnom, porodičnom situ-
acijom: frustracija dečje potrebe da se bude voljen,
Edipov kompleks*, itd.
Pojam emocionalne nezrelosti danas su prihvatili svi
psihijatri. Međutim, ovaj pojam ne treba da, po
analogiji sa nekim oblicima telesnog infantilizma,
sugeriše ideju o nekom konačnom stanju: jedna
emocionalno nezrela osoba može — kao što se to
jasno očituje kod mlađih subjekata — putem odgo-
varajuće terapije, pre svega psihoterapije, da povrati
moć sazrevanja afektiviteta (Psihoanaliza*, Neuro-
ze*, Perverzija*).
A. Enar
EMOCIONALNI ŠOK
od latinskog emovere, pokrenuti i holand. shokken,
udariti
Po analogiji sa stanjem biološkog šoka koje implici-
ra neurovegetativne reakcije uzbune [Seli (Selye)],
emocionalnim šokom se naziva stanje u kome je
neki subjekt, izložen nekom neočekivanom događa-
ju (Analiza događaja*), nesposoban za adaptativan
odgovor (Emotivnost*), a taj događaj ima značenje
ozbiljne psihološke traume i može da bude propra-
ćen raznovrsnim psihopatološkim reakcijama.
D. Poro
EMOTIVNOST
od lat. emovere, pokrenuti
To je sklonost da se na događaje reaguje snažnim
osećanjem zvanim emocija (»ono što pokreće«); taj
pojam označava svaku globalnu, snažnu, ali krat-
kotrajnu reakciju na neku posebnu situaciju. Postoji
težnja da se termin »emocija« isključivo koristi za
nedovoljno izdiferencirana osećanja psihosomatske
prirode, zato se pravi razlika između takvih oseća-
nja i afektivnosti* i raspoloženja*. Ta osećanja,
slabo izdiferencirana, upućuju na moduse iskustva
nezavisne od instrumentalnih funkcija, ali u vezi sa
situacijom koja ih izaziva, ličnim iskustvom subjek-
ta, a, u svom izrazu, u vezi s društveno-kulturnom
tradicijom kojoj on pripada. Njihova priroda
je psihosomatska po tome što se s bipolarnim sadr-
žajima odgovora (prijatno-neprijatno, prihvatanje-
133
-odbacivanje) povezuju prateće neurofiziološke po-
jave reakcija uzbune [Kenon (Cannon)] koje implici-
raju arhajski mozak (retikularna formacija — hipo-
talamus — limbički sistem). Emocionalni odgovor u
isti mah zavisi od adaptativnih zahteva svojstvenih
nekoj datoj situaciji i od opštih modaliteta odgovora
svojstvenog datom subjektu.
Hiperemotivnost odgovara jednom stanju u kome se
sve reakcije emocionalne vrste pokazuju kao prete-
rane, stanju koje se odlikuje hiperekscitabilnošću
centralnog nervnog sistema, o čemu svedoče neuro-
vegetativni eretizam (preteranost vazomotornih re-
akcija) i senzitivno-senzorna hiperestezija. Emotivna
osoba je prijemčiva za utiske, preosetljiva, ranjiva i
predisponirana za emotivnu reakciju (drhtanje, kon-
gestija lica, tahikardija ...) i njene raznovrsne mani-
festacije u ponašanju, bilo primarne (povlačenje u
sebe, fuga, motorno pražnjenje), bilo sekundarne —
tipa kompenzacije* (sigurnost, drskost, samodovolj-
nost . . . ) . Blaži oblici lokalizovani na društvene
odnose (stidljivost) ili bavljenje svojim poslom (tre-
ma) veoma su banalne (T. Kamerer).
Čak i ako emocije nemaju nikakve isključive odlike i
ako samo predstavljaju preteranu manifestaciju oso-
bina koje u različitoj meri učestvuju u svim afektiv-
nim* reakcijama [Difi (Duffy)], one, po svojoj lakoj
identifikaciji, pogoduju afektivnom učestvovanju
(estetska emocija), a njihovo istovremeno izražava-
nje dezadaptacije i napora usmerenog ka uravnote-
ženju (stres*) usmerava pažnju na situaciju koja
izaziva emociju: shodno kognitivnim modelima, ta
situacija se definiše po analogiji sa situacijama sti-
mulacije koje pobuđuju pažnju. Te situacije, delujući
na pojedinca u njegovim strategijama adaptacije,
pokazuju izrazit nesklad između onog što se očekuje
i onog što se opservira [Rešlen (Reuchlin)], bio to
poraz nekog predviđanja, preterana motivacija u
odnosu na mogućnost adaptacije* ili, pak, najpri-
marnije situacije koje dovode u pitanje fundamen-
talne uslove adaptacije.
D. Prenge
ENCEFALITISI: v. Encefalopatije
ENCEFALOPATIJA, HEPATIČNA
od gr. enkephale, mozak, pathos, patnja, bolest i hepar,
hepatos, jetra
Kao posledica prelaska portalne krvi u opštu cirku-
laciju, bilo posredstvom spontanih ili hirurških po-
rtokavalnih anastomoza, bilo usled akutne ili hro-
nične ćelijske insuficijencije jetre, bilo, pak, usled
sprege tih različitih procesa, hepatična encefalopati-
ja, za koju su najčešće odgovorne etilične ciroze
(Alkoholizam*) izražava u klinici intoksikaciju ne-
rvnih centara usled poremećaja katabolizma azota
čiji je glavni pokazatelj hiperamonijemija.
ENCEFALOPATIJA, PANKREATIČNA
Moždane lezije se u tom slučaju sastoje u hiperplazi-
ji i proliferaciji astrocitarne glije.
Ovde nećemo podsećati na etiološke okolnosti (me-
đu koje spadaju i neke terapeutske pogreške) koje
determinišu akcidente hepatičke encefalopatije, kao
ni na komplementarna istraživanja koja omoguća-
vaju postavljanje dijagnoze. Dobar prikaz ovih pro-
blema može se naći u izlaganju Ž. Nelila (J. Nehlil)
na Kongresu psihijatrije i neurologije francuskog
jezičkog područja održanog u Dižonu 1967. godine.
U kliničkom pogledu, posle faze ustaljenja koju
odlikuje drhtanje i poremećaji raspoloženja i svesti,
češće dolazi, i to naglo, do mentalne konfuzije pro-
menljivog stepena i manje ili više duboke kome i
neuroloških simptoma koji se uglavnom svode na
statičko drhtanje, prilično sporo, koje preovladava
na krajevima gornjih udova (flapping tremor), na
ekstrapiramidalnu hipertoniju (koja može da ustupi
mesto hipotoniji, u toku kome), ponekad na konvul-
zije. Režim osteo-tendinoznih refleksa je promenljiv.
Mogu se opservirati i znak Babinskog i refleks
prisilnog hvatanja.
Elektroencefalogram pokazuje anomalije koje sve-
doče o stepenu moždanog oštećenja. On može da
bude različit, zavisno od stupnja kome, a naročito se
zapaža Bikfordov (Bickford) i Batov (Butt) trofazni
talas koji, međutim, nije specifičan za hepatičnu
encefalopatiju.
Kritični poremećaji mogu se spontano povući, reci-
divirati, ali mogu postati i hronični i ponekad trajati
godinama (oblik koji odgovara moždanoj atrofiji) i
završiti se demencijom*.
Lečenje je u načelu medikamentno, rede hirurško, i
prvenstveno ima za cilj da smanji azotne otpatke u
krvi koja cirkuliše.
Š. Bardena
ENCEFALOPATIJA, PANKREATIČNA
od gr. enkephale, mozak, pathos, patnja, bolest, pan, sve
i kreas, meso [zato što pankreas ceo izgleda kao meso
— A. Pare (A. Pare)]
Neuropsihijatrijske manifestacije do kojih dolazi iz-
među drugog i petog dana pankreatitisa, zbog ne-
posrednog delovanja proteolitičkih enzima i lipaze
na nervno tkivo; treba ih razlikovati od poremećaja
u vezi s hipoglikemijom ili hiperosmolarnošću koji
se takođe opserviraju u pankreatitisu. Bolesnik je u
stanju konfuzne agitacije koja podseća na delirium, s
hipertonijom, mioklonijama, difuznim piramidal-
nim, ekstrapiramidalnim, cerebelarnim oštećenjem.
Samo doziranja koja pokazuju hiperamilazemiju,
hiperamilazuriju i hipokalcemiju upućuju na ovu
etiologiju koja podrazumeva jednu terapijsku meru,
delotvornu ako se brzo primeni, naime pribegavanje
inhibitorima enzima (CY66 ili 9921 RP).
/. Pelisje
ENCEFALOPATIJE ALKOHOLIČARA USLED VITAMINSKE KARENCIJE134
ENCEFALOPATIJE ALKOHOLIČARA USLED
VITAMINSKE KARENCIJE: v. Alkoholne encefa-
lopatije
za etimologiju, v. odrednice Alkoholizam*, Encefalopa-
tije*, Karencija autoriteta*, Vitamini*
Teško je precizirati determinizam moždanih lezija u
slučaju hroničnog alkoholizma. Tu se može okriviti
više mehanizama: neposredno toksično dejstvo alko-
hola, insuficijencija jetre, nutritivna karencija i avi-
taminoza.
U stvari, faktor karencije se prvenstveno pojavljuje u
vidu avitaminoze Bl ili grupe B-vitamina koja je
mogla biti potvrđena samo u nekim encefalopatijama:
— Gaje-Vernikeovoj (Gayet-Wernicke) encefalopatiji,
— Korsakovljevom (Korsakoff) sindromu,
— pseudopelagroznoj encefalopatiji.
Ostale encefalopatije (izuzev hepatične) nedetermini-
sane su prirode i ne treba smatrati da su izazvane
karencijama.
Ž. Mas
ENCEFALOPATIJE INFEKTIVNOG POREKLA
od gr. enkephale, mozak, pathos, bolest i od lat. inficere,
natopiti, zaraziti
I. OPŠTA RAZMATRANJA
Poželjnije je da se koristi termin encefalopatija, veo-
ma širokog značenja, nego klasičniji termin encefali-
tis. Termin encefalopatija, u stvari, znači moždano
oštećenje ili oboljenje, bez obzira na odgovarajući
fiziopatološki mehanizam ili anatomsko-patološki
aspekt.
Termin encefalitis ima, međutim uže značenje i ana-
tomsko-patološku definiciju; to je autonomna infla-
matorna lezija mozga koja povezuje jedan perivas-
kularni inflamatorni eksudat i jedan mikroglijalni
infiltrat. Encefalitisi su samo deo encefalopatija in-
fektivnog (ili nekog drugog) porekla.
Termin encefaloza*, koji označava neki isključivo
degenerativni proces, danas je napušten u korist
termina »encefalopatija«.
Terminom »encefalopatija« označavaju se svi proce-
si, inflamatorni ili ne, koji se odnose na mozak, bili
oni hronični ili akutni, difuzni ili lokalizovani, pri-
marni ili sekundarni, i bez obzira na etiopatogenet-
ski mehanizam koji je u pitanju.
O meningoencefalitisu se govori kad su zahvaćene
meninge [moždanice]; o leukoencefalitisu, kad je spe-
cijalno pogođena bela supstancija; o polioencefaliti-
su, kad oboljenje elektivno zahvata siva jedra mož-
danog stabla; o panen'cefalitisu, kad je pogođena
moždana masa u celini;, termin encefalomijelitis ili
neuraksitis izražava zahvaćenost ćele cerebro-spinal-
II. FIZIOPATOGENETSKI MEHANIZMI
Encefalopatije u pravom smislu reci obuhvataju
skup nezagnojenih inflamatomih stanja mozga. U
stvari, treba razlikovati encefalopatije stricto sensu
od ostalih encefalopatija.
1. Skoro svi ENCEFALITISI su virusnog* porekla.
U polioencefalilisima, neurotropni virus se razvija u
sivoj supstanciji, gde dospeva hematogenim putem
ili nekad direktno centripetalnim nervnim putem
(besnilo*). Konstatuje se neuronska nekroza i glijal-
ne i perivaskularne imflamatorne lezije. Virus je
prisutan u nervnom sistemu.
Perivenski demijelinizirajući leukoencefalitisi javljaju
se posle nekih eruptivnih bolesti (morbili*, rubeo-
la*, varičela*, itd.). Izgleda da je njihov mehanizam
imunološke prirode (pojava osmog do desetog dana
bolesti, analogija s akutnim eksperimentalnim ence-
falomijelitisom dobijenim ubrizgavanjem smrvljenog
nervnog tkiva), ali je moguće prisustvo virusa u
nervnom sistemu.
Encefalopatije izazvane sporim virusima (slow-virus)
jesu degenerativne encefalopatije u životinja (ovčija
skarpija) i kod čoveka (kuru*, Jakob-Krojcfeldova
bolest*).
Njihova spora evolucija uvek ima smrtni ishod.
S njima su dovedene u vezu neke dečije leukodistro-
fije*, neke presenilne demencije*.
Subakutni sklerotizirajući panencefalitis, neizbežno
sa smrtnim ishodom, jeste kasna i retka komplikaci-
ja morbila.
Najzad, postoje encefalopatije izazvane parazitskim
oboljenjima (malarija*, tripanozomijaze*), mikoza-
ma*.
2. AKUTNE ENCEFALOPATIJE javljaju se u to-
ku infektivnih bolesti a mogu poticati i od drugih
mehanizama; to su:
— hemodinamički poremećaji;
— moždani tromboflebitisi* i drugi vaskularni po-
remećaji;
— anoksija* [kolaps, konvulzivni bolni status (etat
de mal)\,
— zagnojenost okolnih tkiva (apsces*, granulom);
— metabolički poremećaji (hiponatremija).
III. KLINIČKI ASPEKTI
Osim nekih specifičnih odlika (na koje je ukazano u
odgovarajućim odrednicama), klinička slika je ug-
lavnom slična, ma koji bio uzrok encefalopatije, a
odlikuju je:
— poremećaji svesti, koji idu od proste obnubilacije
do kome carus;
— konvulzivne krize, izdvojene ili grupisane u obli-
ku bolnog statusa (etat de mal);
— neurološki znaci fokalizacije;
— ponekad ozbiljni neurovegetativni simptomi (re-
spiratorni poremećaji, poremećaji srčanog ritma,
itd.);
— najčešće, febrilno stanje s pogoršanjem opšteg
stanja.
Elektroencefalogram pokazuje difuzne, spore talase
velike amplitude koji ukazuju na moždani bol.
135
Opreznom lumbalnom punkcijom može se izvući ili
purulentna tečnost, u slučaju infektivnog meningoen-
cefalitisa, ili bistra tečnost s limfocitnom reakcijom, u
slučaju virusnog meningoencefalitisa. Potrebno je da
se postavi diferencijalna dijagnoza u odnosu na:
— intoksikaciju, ukoliko je likvor normalan,
— neki ekspanzivni intracerebralni proces, ako po-
stoje klinički ili EEG—znaci lokalizacije. Skener će
pomoći u postavljanju te dijagnoze.
Jedan veoma određen slučaj može da predstavlja
ozbiljan problem jer je tu neophodna hitna primena
specifične terapije: to je herpetični encefalitis* koji
istovremeno daje pseudotumoralni sindrom i tempo-
ralne simptome na elektroencefalogramu.
Neki akutni, žestoki oblici mogu da se izleče bez
sekvela. Tome mogu doprineti današnje terapije,
posebno antibiotici, kao i neke specifičnije terapije
(proučene u odgovarajućim odrednicama). Nasup-
rot tome, neke, na izgled, benigne i izlečive encefalo-
patije često imaju veoma dalekosežne posledice i
mogu da ugroze pacijentovu mentalnu budućnost,
naročito kad od njih oboli dete ili adolescent: inte-
lektualno propadanje, poremećaji karaktera* česta
su cena ranog izlečenja. Neosporno je da postoje
postencefalopatske shizofrenije*.
M. Poro
E. PILLY, Maladies infectieuses, Lille, Crouan et Roques,
1982; G. PONSOT et M. ARTHUIS, Encephalites periveineu-
ses ou encephalites aigues disseminees, Encycl, med.-chir.,
17051 A 10, Pariš, Neurologie, 4- 1981; C. VITAL, Encep-
halites d'origine virale, Encycl. med.-chir., 17050 A 101,
Pariš, Neurologie, 5—1979.
ENCEFALO-TRIGEMINALNA ANGIOMATO-
ZA - STERDŽ-VEBER-KRABEOVA (Sturge-
-Weber-Krabbe) BOLEST
od gr. reci enkephalos, mozak, angeion, sud, posuda, i
lat. tri, tri i geminus, blizanac
Ovu kliničku sliku opisali su Sterdž (1879) i Veber
(1929), u pogledu cerebralnih lezija, čije je tačno
mesto odredio Krabe (1934). Ova bolest, koja spada
u fakomatoze*, povezuje:
1/ Aplatirani angiom koji obuhvata lice, u predelu
trigeminusa, a naročito u čeonom delu koji je uvek
pogođen; oštećenje može biti bilateralno.
2/ Kontra lateralnu hemiplegiju i generalizovanu ili
delimičnu motornu epilepsiju*, a često i lateralnu
homonimnu hemianopsiju.
3/ Intelektualni deficit u 50% slučajeva.
4/ Okularne znake: glaukom, najčešće homolatera-
lan sa angiomom (30%), udružen sa nekim horioid-
nim angiomom.
5/ Radiološke znake, koje bolje utvrđuje tomodenzi-
tometrija, sa kranijalnom hemiatrofijom ili, rede, s
parijeto-okcipitalnim, zavojitim, crvastim kalcifika-
cijama s dvostrukim obodom.
Moždane lezije odlijuje cerebralna hemiatrofija, pa-
rijeto-okcipitalni meningealni angiom i kortikalne
ENDOKRINOLOGIJA I PSIHIJATRIJA
kalcifikacije na kojima počiva angiom, odgovorne
za radiološke slike.
Epilepsija, koja se često opire medikamentnim tera-
pijama, može zahtevati neurohiruršku intervenciju.
P. Tridon
ENCEFALOZE
od gr. enkephale, mozak
Nekadašnji naziv za moždana oboljenja vezana za
takozvane degenerativne lezije s uglavnom progre-
sivnom evolucijom, i koja se izražavaju deficitarnim
simptomima, sa znacima lokalizacije ili bez njih.
Danas je ovaj naziv napušten i umesto njega se
radije koristi termin »eneefalopatija*« s odgovaraju-
ćim kvalifikativom.
A. Poro, Š. Bardena i Ž.-K. Školo
ENDOGENO
od gr. endon, unutra i genos, poreklo, rod
Endogeno je ono što potiče iznutra, što nastaje u
unutrašnjosti.
Ovaj pojam je suprotan pojmu egzogeno*.
Endogenim se prvenstveno nazivaju depresivna sta-
nja do kojih dolazi naglo, bez nekog vidljivog razlo-
ga. Tako je uobičajeno da se protivstavljaju endoge-
na, melanholična, psihotična depresija, s jedne stra-
ne, i egzogena, neurotična, psihogena ili reaktivna
depresija, s druge.
Termin »endogeno«, sa etiopatogenetskom konota-
cijom, izbačen je iz novijih nozografija, kao što je
DSM III.
L. Kolona
ENDOKARDITISI v. Psihoze u toku infektivnih
bolesti
od gr. endon-, unutra i cardia, srce
ENDOKRINOLOGIJA I PSIHIJATRIJA
od gr. endon-, unutra, krinein, lučiti, razlučiti , logos,
govor, nauka, psyche, duša i iatros, lekar
Ova odrednica obuhvata dva zasebna problema:
prvi se odnosi na postojanje korelacije mentalnih
poremećaja i endokrinog disfunkcionisanja; drugi se
odnosi na tumačenje datih pojava.
Prvi problem je prilično jednostavan, u onoj meri u
kojoj napredak tehnika istraživanja i napredak neu-
rofiziologije obezbeđuju naučnu osnovu kliničkim
opservacijama i naglašavaju učestalost psiho-endok-
rinih korelacija.
Drugi problem se uklapa u polemike vezane za
situacije koje prouzrokuju mentalne ili endokrine
poremećaje, zavisno od slučajeva koji su u pitanju i
doktrinarnog stava autora.
Fiziologija danas više nego ikad naglašava neu-
ro-endokrine funkcionalne međurelacije.
ENDOKRINOLOGIJA I PSIHIJATRIJA
Tako je hipofiza dugo smatrana centralnim orga-
nom regulacije glavnih endokrinih i metaboličkih
funkcija. Ali otkriće značaja njenih morfoloških i
funkcionalnih odnosa s hipotalamusom učinilo je da
ona izgubi to glavno mesto te se danas radije govori
o »hipotalamičko-hipofiznoj osi«, koja je i sama
integrisana u ceo nervni sistem tesnim međurelacija-
ma hipotalamusa s brojnim moždanim strukturama,
a posebno s diencefalonom, čija je uloga u regulisa-
nju emocionalnog života poznata. U toj koncepciji,
antehipofiza koja je izvor stimulina za druge endok-
rine organe, nalazi se pod neposrednom kontrolom
hipotalamičkih peptida, dok posthipofiza samo ima
ulogu običnog neurovaskularnog prenosnika. Brojni
su radovi koji ističu dejstvo raznih hormona na
ponašanje. Izgleda da je kod pacova, na primer,
mala porcija kortikotropnog hormona (ACTH) bit-
na za ponašajnu aktivnost: ona povećava motivacij-
sku vrednost spoljašnjih ciljeva i dovodi do zakasne-
log gašenja uslovljenih odgovora. Injekcija ACTH u
mozak sisara indukuje jedan specifičan sindrom čes-
tog ponavljanja pokreta zevanja i istezanja: kod
drugih vrsta su opisane rekurentne epizode erekcije
penisa i ejakulacije: to je seksualna hiperekscitacija
koja, međutim, nije propraćena nikakvom prome-
nom društvenih interakcija. Faktor oslobođenja ti-
reotropnog hormona (TRH) potencira kod miša
efekat ekscitacije L DOPA i pargilina i suprotstavlja
se snu i hipotermiji izazvanim etanolom i pentobar-
bitalima.
Ipak, skoro uvek je u pitanju eksperimentisanje na
životinjama, a istraživanja vršena na čoveku, poseb-
no istraživanja o delovanju TRH u depresivnim
stanjima, do danas su bila razočaravajuća.
DOPRINOS PATOLOGIJE
a. Mentalni poremećaji u toku endokrinih oboljenja
prilično su česti i prilično često ozbiljni. Podrobno
ćemo ih proučiti pod odgovarajućim odrednicama
(Hipofiza*, Nadbubrežna žlezda*, Tireoida* itd.). U
stvari, ne može se prihvatiti da te manifestacije, kao
ni akutne, konfuzivne, halucinatorne psihoze, zatim
sumanutosti, kojima je često prošarana njihova evo-
lucija, imaju bilo kakvu specifičnost. Isto tako, ma-
da su tipologija i proučavanje konstitucija pokušale
da u endokrinom sistemu pronađu manje ili više
solidne osnove za svoju klasifikaciju, pokušaji opisa
specifičnih »psiholoških profila« pojedinih endokri-
nopatija ne izgledaju mnogo uverljivi.
Psiho-endokrini determinizam je potpuno izvestan
jedino u slučaju kretenizma, »mada je hormonsko
dejstvo i tu samo posredno: ono izaziva ageneziju
mozga« [Tisk (Tusques)].
b. Endokrini poremećaji mogu i da prate neke dušev-
ne bolesti. Tako je shizofrenija u svojim raznim
oblicima bila predmet mnogih radova. Međutim,
velika raznovrsnost dobijenih rezultata veoma ote-
žava pokušaj sinteze i donošenja odgovarajućih za-
ključaka.
136
U depresivnim sindromima, s druge strane, otkriven
je izvestan broj anomalija, posebno u endogenim
depresijama. Tako je, veoma shematski, ustanovlje-
no sledeće:
— hiperaktivnost sistema hipotalamus-hipofiza-
-nadbubrežna žlezda, objektivizirana nenormalnim
odgovorom nivoa kortizolemije na davanje deksa-
metazona;
— promene količine hormona rasta, prolaktina, lu-
teotropnih i folikulino-stimulativnih hormona u
plazmi.
Značaj ovih otkrića pre svega je patogenetički jer se
na osnovu njih može smatrati da su neki moždani
amini odgovorni za genezu nekih depresivnih sin-
droma.
Još je manji napredak u poznavanju psihohormon-
skih korelacija u drugim duševnim bolestima. Da
damo jedan, na izgled, jednostavan primer: u patoge-
nezi puerperalnih psihoza* čas se, zavisno od autora,
pridaje uloga poremećaju jajnika, čas hipotalamič-
ko-hipofiznom poremećaju [Giro (Guiraud)], čas
anomalijama sluzokože materice [Ž. Dele (J. Delay)],
dok je, u praksi, hormonsko lečenje manje delotvor-
no od čisto simptomatskog psihotropnog lečenja.
Na kraju krajeva, većina autora koji su pokušali da
izvrše novo grupisanje tih poremećaja [Blojler (Bleu-
ler), Sends (Sands)] naglasili su teškoće takvog pod-
uhvata. Opšte je prihvaćeno da današnje stanje istra-
živanja ne omogućava da se nešto precizno zaključi.
Tako postaje skoro klasična tvrdnja da, ako instin-
ktivno ponašanje doista može da zavisi od hormon-
skog lučenja, ne može biti isti slučaj s elaboriranim
ponašanjem; »endokrine žlezde posredno utiču na
ponašanje delovanjem na razvoj organsko-nervnih
struktura, ali ni u čemu ne objašnjavaju psihološke
modalitete« (Tisk); jednom rečju, nekom psihičkom
»činiocu«, čiju složenost svi naglašavaju, treba osta-
viti njegov originalni i specifični udeo u konstituisa-
nju kliničke slike.
Isti taj oprez, ista briga o objektivnosti, ali iz potpu-
no suprotne perspektive, navode istraživače da pri-
daju određenu ulogu »iritativnoj kičmi« ili »mejop-
ragiji poziva«, pored raznih teorija koje tumače
simptome u okviru simboličkog ili imaginarnog po-
retka neke intersubjektivne relacije.
S istom nepristrasnošću se svuda ukazuje na opas-
nost preteranog organicizma, s jedne, i preteranog
psihologizma, s druge strane.
I to doista svuda. Kao da medicinsko mišljenje ne
može da se konačno oslobodi tog fundamentalnog
dualizma koji se zasniva na dogmatskom postojanju
dva niza heterogenih pojava i činjenica, barem po-
stuliranih kao takvih, među kojima bi trebalo usta-
noviti neku vezu (nužno uzročnu) čija afirmacija
nema drugu osnovu osim tog početnog postulata
koji istovremeno utemeljuje njenu nužnost i njenu
odsutnost. U izvesnom smislu, endokrinološko istra-
živanje u psihijatriji samo preuzima štafetu anatomo-
patologije, očekujući da, možda, napredak drugih
137
nauka kao što su biohemija, histohemija ili imuno-
logija pomrače — ili obnove — značaj endokrinolo-
gije. To znači da je paralelizam endokrinologija —
psihijatrija samo jedan od vidova u kome se javlja
uvek otvoren problem takve koncepcije bolesti ili
patološke pojave koja bi omogućila njihovo kohe-
rentno razumevanje.
M.-L. Laka-Monzen, R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo
ENDOMORFINI
od gr. endon, unutra i Morfej, bog sna
Endomorfini predstavljaju skup opijatskih supstan-
cija koje luči organizam. U okviru endomorfina,
postoje dva niza supstancija: endorfini i enkefalini.
Na taj način, termin endorfin određuje samo jednu
kategoriju endomorfina. Činjenica da se njime,
gdegde, označavaju endogeni opijati uopšte uzev,
dovodi do konfuzije.
Prvi je A. Goldštajn (A. Goldstein), 1971, uspeo da
radioaktivnim morfinikom obeleži ishodišta opijata
u centralnom nervnom sistemu. Dve godine docnije,
1973, tri tima stručnjaka, radeći nezavisno jedni od
drugih [Simon, Snider (Snvder), Terenijus (Tereni-
us)], u potpunosti su utvrdila ova ishodišta i uzdigla
ih do statusa receptora*. Pomenuto otkriće recepto-
ra morfinika jasno je ukazivalo na postojanje izves-
nog endogenog »morfinskog receptora«. Dve godine
posle toga, 1975, Kosterlic (Kosterlitz) i Ig (Hugues)
izdvojili su iz ekstrakta mozga jednu endogenu sup-
stanciju koja je imala morfinomimetična svojstva,
na izolovanom ileumu zamorčeta. To je dovelo do
otkrića dva prva izdvojena endomorfina: leu- i met-
-enkefalina. Svi do danas izdvojeni endomorfini niz-
ovi su jednog hormona hipofize od 91 aminokiseli-
ne, /Mipotropina, koji je, godine 1960, izolovao Li.
Ovaj /J-lipotropin se, pak, stvara iz jednog peptidič-
kog prekursora, »Bid ACTH*«, koji pored /?-lipot-
ropina sadrži i ACTH i, verovatno, y-MISH.
Do danas su izdvojena četiri endorfma: a, P, y, 5.
Izuzetnu funkcionalnu važnost medu endorfinima
igra jS-endorfin sa 31 aminokiselinom. Neki autori
smatraju, štaviše, da su a- i y-endorfin samo artefak-
ti izdvajanja. Može biti da su u najnovije vreme
pronađeni i neki drugi endorfini, ali su neophodni
još neki podaci da bi se utvrdilo da li su dotične
supstancije samo prekursori onih prvih, artefakti
izdvajanja, ili, obratno, imaju neku fiziološku ulogu
po sebi.
Enkefalini su pentapeptidi, kojih ima dve vrste:
met-enkefalin i leu-enkefalin. Met-enkefalin obuh-
vata sledeći niz amino-kiselina: tirozin-glicin-glicin-
-fenilalamin-metionin. Leu-enkefalin se od met-en-
kefalina razlikuje jedino po prisustvu jednog leucina
u krajnjoj C poziciji.
Svi do danas izdvojeni endomorfini sadrže tirožin u
krajnjoj N poziciji, to jest takav tirozin kod koga
deluje slobodni amin. Upravo od tih tirozina, izgle-
da, potiču morfomimetična svojstva.
ENDOMORFINI
Trenutno se radi na izdvajanju skupa onih enzima
(neuropeptidaze i enkefalinaze) koji deluju na razla-
ganje endomorfina. Već su prva otkrića dovela do
sinteze jednog inhibitora enkefalinaze [Rok (Roqu-
es), Švarc (Schwartz)] koji je u fazi ispitivanja.
Proučavanjem lokalizacije otkrivaju se sledeće činjenice:
— raspodela enkefalina u centralnom nervnom sis-
temu slična je raspodeli morfinskih receptora: sred-
nja jezgra talamusa, cingularni girus, donji frontalni
režanj, amigdala, olfaktivni bulbus, trougao, habe-
nula, locus coeruleus i želatinozna masa kičmene
moždine. Valja istaći da se morfinski receptori sreću
i kod mezenteričnog pleksusa;
— endorfini se u velikoj količini nalaze u hipotala-
musu. Dugačke aksone inerviraju limbičke strukture
i pojedina centralna siva jedra.
Izgleda da su farmakološki receptori endogenih opi-
jata promenljive prirode. Po svoj prilici, jon Na +
igra značajnu ulogu u delovanju morfinskih recepto-
ra tako što podstiče fiksiranje antagonističkih, a
otežava fiksiranje agonističkih supstancija.
U toku je rad na izdvajanju nekoliko klasa recepto-
ra. Svi su autori saglasni da se mogu identifikovati
najmanje tri različita tipa:
— jedan receptor delta-plus, srodan enkefalinu,
— receptor mi-plus, srodan morfinu i /J-endorfinu,
— receptor kapa, koji fiksira katociklazocin.
Izgleda da se morfinski receptori ne menjaju ni u
pogledu broja, ni u pogledu afiniteta, tokom dugot-
rajnih terapija morfmicima.
Dejstvo endomorfina kod čoveka može se proučava-
ti u krvi, urinu i likvoru i to dvema osnovnim
metodama doziranja:
— radio-imunološka metoda doziranja,
— metoda doziranja pomoću radio-receptora.
Prednost prve metode u tome je što ima relativnu
specifičnost.
Druga metoda ima preimućstvo boljeg sagledavanja
funkcionalnog dejstva na nivou receptora.
Kliničko proučavanje delovanja endomorfina vrši se
pomoću izvesnog broja farmakoloških sredstava:
aj Među antagonističkim supstancijama endomorfina:
Nalakson: mada je zadugo smatran pravim antago-
nistom opijatskih receptora, danas je poznato da
nema apsolutnu specifičnost. Između ostalog, nje-
gov afinitet prema različitim vrstama receptora
(maksimalan kod mi-receptora, najsrodnijih morfi-
nu) varira zavisno od doze. Međutim, isključivo
parenteralna primena kao i kratko vreme delovanja,
ograničavaju njegovo korišćenje.
Aktivni naltrekson per os mnogo se lakše primenjuje
u okviru dugotrajne terapije, ali njegova specifičnost
nije potpuna a sekundarna dejstva su mu dosta
značajna.
bj Među supstancije sa endomorfinskim delovanjem
ubrajaju se:
ji-endorfin i met-enkefalin: znatna nepogodnost ovih
dveju supstancija u tome je što one zadržavaju
ENDORFINI
morfinomimetična svojstva u vidu tolerancije i za-
visnosti. Mogu imati samo ograničenu primenu.
Des-1ir-y-endorfm: izgleda da je ova sintetička supstan-
cija izgubila pomenute mane, tolerantnost i zavisnost.
Inhibitori enkefalinaze predstavljaju, po svoj prilici,
najbolji farmakološki način da se uveća endomorfin-
sko dejstvo. Porast sopstvenih endomorfina, kod paci-
jenta koji se leci, pokreće mehanizme njegove fiziološ-
ke regulacije. Postoji nada da oni u velikoj meri mogu
da otklone sekundarna dejstva tolerancije i zavisnosti.
Za postojanje endomorfina, koje je otkrila biologija,
psihijatrija nije ni znala. Primena ovih otkrića pod-
stakla je, počev od 1977, mnogobrojna klinička
ispitivanja koja su, do danas, pokrenula mnogo veći
broj pitanja nego što su ih razrešila. Neka posebna
područja klinike već govore o neposrednom značaju
osnovnih znanja o endomorfinima:
— endomorfini vrše snažno antinociceptivno dejstvo,
naročito putem posrednog presinaptičkog blokiranja
oslobađanja supstancije P, prenosnika osećanja bola;
— Izgleda da se pojave tolerancije i zavisnosti u
odnosu na morfin (morfinomanija*) koje se javljaju
kod toksikomana* mogu objasniti hipersenzibilnoš-
ću zastarevanja. Otkriveni su i receptori presinaptič-
kih opijata, inhibitori oslobađanja noradrenalina.
Njihovo dugotrajno stimulisanje morfinom dovodi
do smanjenja noradrenergičkog prenosa što se po-
stupno kompenzuje nekom vrstom hipersenzibilnos-
ti na noradrenalin. Biće da iz toga nastaje pojava
tolerancije, to jest obaveznog uvećavanja doza, kako
bi se održalo isto farmakološko dejstvo. Javljanje
zavisnosti u trenutku prestanka uzimanja morfina u
vezi je, verovatno, sa noradrenergičkom hiperaktiv-
nošću koju izaziva odsustvo morfinskih inhibitora
za oslobađanje noradrenalina, čemu se pridružuje
hiperosetljivost na noradrenalin. Ova shema omogu-
ćuje da se shvati značaj klonidina (koji blokira
noradrenergički prenos na presinaptičke receptore
a2) kod toksikomana, kako bi se ublažili simptomi
lečenja od fizičke zavisnosti.
— U različitim vidovima shizofrenije*, prethodna
klinička ispitivanja ukazuju na ulogu naloksona kod
jedne podgrupe obolelih od paranoidne halucinator-
ne shizofrenije. Pri tome nije izvesno dali nalokson
ima neko dejstvo sam po sebi ili deluje samo kao
pomoćno sredstvo pri lečenju neurolepticima, na
nivou dopaminergičkog, mezolimbičkog i mezokor-
tikalnog sistema.
— U oblasti depresija*, klinička ispitivanja vršena
od 1977. do pre nekoliko godina, bila su ograničena
sekundarnim dejstvima, opasnošću da ne dođe do
tolerancije i do zavisnosti od endomorfina upotreb-
ljenim u terapeutske svrhe.
Jedino će uvođenje agensa koji menjaju prirodne
endomorfine, poput enzimskih inhibitora, ili otkriće
endomorfinskih supstancija oslobođenih sekundar-
nih dejstava tolerancije i zavisnosti, možda omogu-
ćiti da se dođe do novog niza psihotropnih agensa.
F. Riga!
138
ENDORFINI v. Endomorfini
ENKEFALINI v. Endomorfini
ENKOPREZA
od gr. en-, u i kopros, balega, izmet
Nevoljno izbacivanje izmeta, nezavisno od bilo
kakvog organskog oštećenja (sfinkterskog, crevnog
ili neurološkog), kod deteta starijeg od tri godine.
Enkopreza se naziva primarnom — ako dete nikad
nije bilo naviknuto na čistoću, sekundarnom — ako
joj je prethodio jedan period u kome se dete nije
prljalo.
Učestalost je mnogo veća kod dečaka nego kod
devojčica (tri dečaka na jednu devojčicu), manja je
od učestalosti enureze i opada s godinama [2,8% u
četiri godine, 1,9% u šest godina, 1,5% u osam
godina po M. Belmenu (M. Bellman)]. Simptom se
često pojavljuje kad dete pođe u školu ili prilikom
rođenja brata ili sestre, kao i u slučaju neslaganja
među roditeljima; ukratko, izražava jednu čisto
emotivnu reakciju. Međutim, ni uloga obučavanja
sfinktera nije zanemarljiva u determinaciji ovog sim-
ptoma. Ovaj simptom je i način dečjeg suprotstav-
ljanja (opozicije) okolini.
U slučaju ovakvog funkcionalnog poremećaja, indi-
kovana je, pa čak i neophodna, terapija deteta i
porodične grupe.
A.-1. Kuder
ENTEROVIROZE
od gr. enteron, crevno i lat. virus, sok, sluz, otrov
Postoji veliki broj enterovirusa. Među njima je naj-
poznatiji virus ranog akutnog poliomijelitisa čije su
posledice, u vidu paralize, dobro poznate. On neka-
da može dovesti i do akutnih oblika meningitisa sa
bistrim likvorom, čija je evolucija spontano povolj-
na, kao i do retkih eneefalitisa koji se više očituju
neurološkim nego psihijatrijskim simptomima.
Navode se i sporadični slučajevi encefalopatija uzro-
kovanih mnogobrojnim drugim enterovirusima, čes-
to sa smrtnim ishodom ili sa vrlo teškim posledica-
ma u slučaju izlećenja. Jedna epidemija je, u Mađar-
skoj, 1978. godine, odnela dvadesetsedmoro male
dece.
M. Poro
ENUREZA
od gr. en-, u i ourein, mokriti
Enureza je nevoljno ispuštanje urina kod deteta, za
vreme spavanja (»piškenje u krevet«), rede tokom
dana u odeću. Reč je o funkcionalnom poremećaju
koji ne treba mešati sa inkontinencijom mokraće,
organskog porekla (paraliza bešike ili neko obo-
ljenje neurološke prirode). To nevoljno mokrenje
139
sasvim je nesvesno; ono je kod odojčeta sasvim
normalna pojava koja, se disciplinom i navikava-
njem uglavnom reguliše oko druge godine.
Kod deteta koje je u svemu drugom normalno,
enureza se pripisuje različitim uzrocima.
Jedni su somatski: hipertonija bešike, uzrokovana
neurovegetativnom distonijom koja pogađa karlični
pleksus, spina bifida occulla, motorna zaostalost
praćena piramidalnom hipogenezijom (P. Merklen).
Drugi su uzroci psihogeni, emocionalne prirode.
Psihopatološki pristup ovome simptomu omoguća-
va da se razluče dve grupe pojava.
Prva obuhvata mlade osobe za koje je to oblik
regresije čiji uzrok leži u njihovoj emocionalnoj
nezrelosti, osobe koje, na neki način, žele da produ-
že detinjstvo.
Kod starije dece, međutim, ovaj mehanizam postaje
složeniji. Enureza je povremena, nekada se smenjuje
sa masturbacijom i dobija vrednost ponašanja iz
nesvesnog protesta ili suprotstavljanja [opozicije].
Uostalom, do enureze često i dolazi posle nekog
emocionalnog šoka, u vidu »funkcionalne« reakcije
na njega. Stoga valja uzeti u obzir i njeno konfliktno
poreklo.
Fiziološki i emocionalni faktori neretko su poveza-
ni; no, ni slučajevi čisto psihogenog porekla ne
predstavljaju izuzetak. Na pojavu enureze često se
ukazuje u prvim danima po prijemu i internat (u
prošlosti, u sirotište).
Terapija se mora prilagoditi svakom pojedinom slu-
čaju, posle brižljivog organskog i psihičkog ispitiva-
nja. Odavno je, kod izvesnog broja slučajeva, uočen
povoljan uticaj promene sredine, putovanja.
Što se tiče terapije smanjenjem tečnosti koja se u
organizam unosi u večernjim satima, ona nije naro-
čito delotvoran palijativ; više uspeha je imala prime-
na timoanaleptika (Tofranil, Elavil), međutim, psi-
hoterapeutski pristup, bilo da je združen sa hemiote-
rapijom ili ne, ostaje daleko najdragocenija pomoć.
Rad se uglavnom usmerava na porodičnu sredinu i
na otkrivanje konfliktne situacije.
A. Poro i A.-Ž. Kuder
EONIZAM v. Transvestitizam
Prema imenu viteza Eona, političkog agenta Luja XV
koji je, prerušen u ženu, radio na dvoru carice Jelisavete.
EPIDEMIČNI ILI LETARGIČNI ENCEFALITIS
od gr. epidemos, koji kruži u narodu, lethargia, zaborav,
dubok san i enkephale, mozak
Epidemija encefalitisa izazvana neurotropnim viru-
som harala je od 1916. do 1922. godine. Na nju je
prvo ukazao Fon Ekonomo (von Economo), u Aus-
traliji, a zatim u skoro isto vreme, Kriše (Cruchet), u
francuskoj vojsci; brzo je zahvatila sve kontinente;
nastavila se još nekoliko godina sporadičnim sluča-
jevima i izgleda da je danas ugušena.
EPILEPSIJA
Početni poremećaji su imali razne aspekte koji su
omogućili da se opiše više oblika ove bolesti:
a. letargični oblik, jedan od najčešćih, koji se odli-
kuje stalnim spavanjem iz koga je bilo moguće
probuditi pacijenta, ali zakratko;
b. algo-mioklonični oblik s bolovima centralnog tipa
i karakterističnim mišićnim trzajima;
c. akutni halucinatorni oblik, češći kod mladih oso-
ba, često praćen horeiformnom agitacijom (u nekim
slučajevima je ukazano i na sliku akutnog azotemič-
nog psihoencefalitisa kao početnog poremećaja) i
akutni čisto psihotični oblici (katatonični, sumanuti,
halucinatorni, hipomanični), koje su pominjali neki
autori.
Često povišena temperatura ukazivala je na napre-
dovanje bolesti; na sve to su se često nadovezivali
vazomotorni i trofički poremećaji. Do smrti je mog-
lo doći u prvom stadijumu, ali je, u većini slučajeva,
dolazilo do remisije posle nekoliko nedelja; među-
tim, bolesnik je i dalje bio asteničan, somnolentan
ili, naprotiv, patio od nesanice. Do ponavljanja
evolutivnih naleta, ali smanjene žestine, moglo je da
dođe i kasnije, tokom jedne ili više godina, svaki put
s ponavljanjem početnih simptoma; kod istog boles-
nika su se mogli smenjivati različiti oblici ove boles-
ti.
Posle jedne ili dve godine, ponekad i ranije ili
kasnije, javljale su se veoma ozbiljne sekvele bolesti,
skoro sve u vidu degenerativnih lezija supkortikal-
nih sivih jedara, pedonkulusa i locusniger-a: okulo-
girne krize, palilalija, a naročito parkinsonovski sin-
drom, koji se ponekad svodio na prostu rigidnost. U
tom periodu je ukazano i na paroksistička pražnje-
nja histeričnog tipa.
Na mentalnom planu, dolazilo je do bradipsihije i
bradikinezije (Parkinsonizam*) a isto tako i do oz-
biljnih poremećaja karaktera, impulzivnosti i naroči-
to do perverzija, posebno čestih kod mladih osoba
(stečene perverzije).
Danas izgleda verovatno da je ovaj encefalitis bio
virusnog porekla. Ali, »ako je letargični encefalitis
nestao ne odavši svoju etiološku tajnu, on je presud-
no i trajno obogatio neuropsihijatrijsku nauku i
zbog toga je i dan-danas vredan pomena« [M. Ber-
gunjan (M. Bergougnan) i P. Loazo (P. Loiseau)].
A. i M. Poro
EPILEPSIJA
od gr. epilambanein, uhvatiti
»Epilepsija se odlikuje ponavljanjem, kod iste
osobe neuropsihičkih, paroksističkih napada koji
nastaju usled prekomernih pražnjenja u sivoj mož-
danoj masi.« Ova definicija, koju je pre više od
jednog stoleća dao H. Džekson (H. Jackson),
i danas važi. Pošto epilepsiju karakteriše ponavlja-
nje »kriza«, pre nego što razvrstamo različite »epi-
lepsije«, neophodno je da razvrstamo epileptične
krize.
EPILEPSIJA
A) KLINIKA
Međunarodna klasifikacija epilepličnih kriza usvoje-
na je 1969. godine. Nje ćemo se i mi držati. Ova
klasifikacija razlikuje: opšte krize, to jest one krize
čije se ishodište ne može lokalizovati u jednom delu
jedne hemisfere mozga i koje su praćene bilateral-
nim, sinhronim i simetričnim EEG-paroksizmima, i
parcijalne krize čije se ishodište može lokalizovati u
jednom delu korteksa mozga, praćene EEG-parok-
sizmima lokalizovanim u jednoj cerebralnoj zoni,
čak i ako se sekundarno generalizuju.
1) KRIZE
I. OPŠTE KRIZE
A) U OPŠTE KONVULZIVNE KRIZE spadaju:
1) Tonično-klonične krize ili tzv. krize grana" mat. U
početku dolazi do gubitka svesti, onda se javlja
jedna tonična faza u trajanju od 10 do 20 sekundi,
najpre sa previjanjem a zatim sa opružanjem, praće-
na blokiranjem disanja i tahikardijom, pa klonična
faza od oko 30 sekundi, koja se sastoji od ritmičkog,
postepeno usporavanog smenjivanja toničnih kon-
trakcija i od mišićnog opuštanja koje protresa ćelo
telo, zatim jedna postkrizna faza sa novom, krat-
kom toničnom kontrakcijom, posle čega sledi opuš-
tanje mišića, koma i postkrizna konfuzija, vrlo razli-
čitog trajanja (od jednog minuta do jednog časa).
Uspostavljanje disanja sa hrkanjem od velike je
dijagnostičke vrednosti. Ugrizanje jezika i mokrenje
predstavljaju klasičnu pojavu, mada ne i stalnu.
Neposredno posle krize, opservira se izvesna midri-
jaza, često i znak Babinskog.
2) Tonične krize Tu je kriza svedena na toničnu
fazu krize grand mal (najčešće sa previjanjem). To-
nični spazam u najvećoj meri obuhvata aksijalne
mišiće i događa se da ostane lokalizovan na njima.
Kratkotrajne klonične krize (naročito u snu) mogu
se svesti na otvaranje očiju, savijanje glave, blokira-
nje disanja.
3) Klonične krize često se javljaju kod deteta: niz
trzaja celog tela, više-manje ritmičnih. Ove krize
mogu biti i dugotrajne (nekoliko minuta).
4) Mioklonićne krize odlikuju kratki, munjeviti tr-
zaji čitave muskulature (koji tada mogu da dovedu i
do pada) ili trzaji lokalizovani u gornjim udovima i
mišićima vrata. Mioklonični trzaji mogu biti izolo-
vani ili se ponavljati. Mogu prethoditi krizi grand
mal.
B) OPŠTE NEKONVULZIVNE KRIZE PREDSTAV-
LJAJU:
1) Apsansi*.
2) Atonične krize (uz gubitak muskularnog tonusa).
Ove krize, koje se opserviraju pre svega kod dece,
mogu se odnositi na čitavu muskulaturu, kada do-
vode do naglog pada (epileptično stropoštavanje) ili
140
biti lokalizovane na jednom segmentu glave (klonu-
će glave). Za jednim miokloničnim trzajem (mioklo-
no-atonična kriza) može da usledi atonija. Atonične
krize su uglavnom izuzetno kratke.
II. PARCIJALNE KRIZE
Semiologija parcijalnih kriza objašnjava se počet-
nom lokalizacijom pražnjenja koje »aktivira» jedan
deo moždane kore, kao i uključivanjem sukcesivnih
grupa neurona tokom širenja dešarža.
Parcijalne krize razvrstavaju se prema svome počet-
nom simptomu (koji se nekada nazivao aurom*).
Dele se na parcijalne krize sa osnovnom semiologi-
jom, do kojih dolazi usled aktiviranja specifičnih
područja moždane kore (motornih, senzitivnih ili
senzornih), do čega obično dolazi bez oštećenja
svesti, i na parcijalne krize složene semiologije, do
kojih dolazi usled aktiviranja asocijativnih područja
moždane kore, i koje obično podrazumevaju i ošte-
ćenje svesti.
A) PARCIJALNE KRIZE SA OSNOVNOM SEMIOLO-
GIJOM (PKO) DELE SE DALJE NA:
1) PKO sa motornom semiologijom: motorne fokal-
ne krize koje se ne šire (ostajući lokalizovane na
jednom delu tela), Brave-Džeksonove (Bravais-Jac-
kson) fokalne motorne krize (krize koje počinju u
jednom delu uda i postupno se šire sledeći tipografi-
ju motorne predstave na nivou motornog korteksa),
verzivne krize (uz rotiranje ili samo glave, ili i glave i
tela), fonatorne krize (vokalizacija, zastoj govora).
Parcijalne motorne krize mogu biti tonične, klonične
ili tonično-klonične.
2) PKO sa senzitivnom semiologijom: krize pareste-
zije, žmarci, koje često imaju tok Džeksonovog tipa
i obično se javljaju zajedno sa motornim fenomeni-
ma.
3) PKO sa senzornom semiologijom: vizuelna kriza
(fosfeni, hemianopsija ili prolazna amauroza) audi-
tivna (akufeni, zaglušenost šumova), olfaktivna
(najčešće neprijatne parosmije), gustativna (parage-
uzije), kriza vrtoglavice. Valja znati da su prave
krize vrtoglavice retke, dok su stariji autori pod
opšti pojam »epileptična vrtoglavica« svrstavali či-
tav niz različitih kriznih simptoma (apsans, kratkot-
rajno gubljenje kontakta, itd.).
4) PKO sa vegetativnom semiologijom: lučenje plju-
vačke, osećanje uzlaznih epigastričnih smetnji, razli-
čite senzacije u abdomenu, katkada praćene mukom
i povraćanjem.
B) PARCIJALNE KRIZE SA SLOŽENOM SEMIOLO-
GIJOM (PKS)
PKS su izuzetno zanimljive za psihijatriju, zbog
»psihičkog sadržaja« i psihopatoloških odnosa koje
dotični sadržaj može imati sa ličnošću pacijenta i
njegovim ranijim životom.
PKS su obično praćene oštećenjem svesti, konfuzne
prirode, a uvek modifikacijom »polja svesti«.
141
1) Krize ograničene na jedan poremećaj svesti Gubi-
tak kontakta, apsans sećanja na krizu (krize su
nekada nazivane lažnim temporalnim apsansima,
što je naziv koji valja izbegavati, pošto krize koje se
odlikuju gubljenjem kontakta ne nastaju uvek u
temporalnom režnju).
2) Krize sa intelektualnom semiologijom Izolovan
poremećaj svesti, viđenje u vidu panorame, parok-
sističko prisećanje (ekmnestičke halucinacije), prisil-
ne misli. Stanje sna je onakvo kakvo se sreće kod
uncinatus-kriza*.
3) Krize sa instinktivno-emocionalnom semiologijom
Bolesnik se može prisećati emocionalnog sadržaja,
osećanja anksioznosti, teskobe, straha, osećanja op-
šte nelagodnosti koje se ne da definisati, mnogo rede
osećanja ispunjenosti, radosti. Strah može biti izra-
žen ili samo mimikom (uznemiren, uplašen, katkada
čak i prestravljen izgled), ili recima; »Bojim se.«
Ipak, ne treba uvek na osnovu ponašanja zaključiti
da kod pacijenta postoji odgovarajuće emocionalno
stanje. Tako većina kriza praćenih smehom nema
neki poseban afektivni sadržaj.
4) Psihosenzorne krize Reč je o vizuelnim, auditiv-
nim, olfaktivnim, gustativnim, somestezijskim iluzi-
jama ili halucinacijama.
5) Psihomotorne krize ili krize sa automatizmima
Ove krize odlikuje gubljenje kontakta i pojava auto-
matskih oblika ponašanja. U pitanju može biti pro-
sto nastavljanje radnje koja je u toku ili započinja-
nje neke nove aktivnosti: oralno-alimentarni auto-
matizmi (žvakanje, gutanje), automatizmi mimike,
prosti ili složeni automatizmi gestova (trljanje ruku,
svlačenje, lupanje rukama, itd.), verbalni, ambula-
torni automatizmi (prokurzivne krize, fuge . . . ) . Sve
parcijalne krize (naročito parcijalne motorne krize)
mogu sekundarno da postanu opšte.
III. UNILATERALNE KRIZE
Između opštih i parcijalnih kriza su unilateralne
krize koje zahvataju jednu polovinu tela, bez Džek-
sonovih napada. Obično su klonične (hemiklonične
krize) i gotovo da se isključivo opserviraju kod
deteta. Njihov značaj je u tome što su obično dugot-
rajne ('/ 2 s a t a . nekad i po nekoliko sati, što dovodi
do bolnog statusa; uvek su praćene prolaznom he-
miplegijom [Todova (Todd) paraliza]. Dugotrajne
krize mogu biti praćene trajnom hemiplegijom [Gas-
toov (Gastaut) sindrom hemikonvulzije — hemiple-
gija].
Svi vidovi epileptične krize mogu se javiti u obliku
»epileptičnog statusa« (etat de mal), što je nekada
bio pojam koji se čuvao za status epilepticus tipa
grand mal.
2) UČESTALOST
Epilepsija, što će reći ponavljanje epileptičnih kriza
kod jedne iste osobe, vrlo je česta. Epidemiološki
podaci to dokazuju: epilepsija napada 0,8 do 1%
dece i 0,5% odraslih. Ako se na ćelu Francusku
EPILEPSIJA
primeni epidemiološko istraživanje nedavno izvrše-
no u severnom delu Pa de Kalea, može se proceniti
da postoji negde između 400.000 i 500.000 epilepti-
čara u Francuskoj.
3) OBLICI EPILEPSIJE
Podrobno poznavanje semiologije krize predstavlja
prvi korak, neophodan za dijagnozu bilo koje epi-
lepsije. Još je, međutim, važnije da se, pomoću
krizne i interkrizne semiologije, kao i pomoću nekih
drugih elemenata, precizno otkrije od kog oblika
epilepsije pacijent boluje.
I. OPŠTE PRIMARNE EPILEPSIJE (OPE)
Od opšte primarne epilepsije boluju oni pacijenti
kod kojih:
'a) Epilepsija predstavlja jedinu patologiju: odsu-
stvo patoloških neuroloških slučajeva u porodici,
odsustvo mentalnog deficita, odsustvo interkrizne
neurološke semiologije; negativan rezultat neurora-
diološkog istraživanja.
b) Sve krize su generalizovane od samog početka:
apsans, mioklonije, krize grand mal.
c) Interkrizni EEG normalan je u pogledu osnov-
nog ritma; interkrizna pražnjenja čitaju se na praž-
njenjima šiljak-talasa sa 3 c/s ili brzih poli-ši-
ljak-talasa (sa 3 do 3 c/s), opštih, bilateralnih, sin-
hronih i simetričnih. Krizni EEG sastoji se u op-
štem, bilateralnom, sinhronom i simetričnom praž-
njenju koje se menja zavisno od kliničkog tipa krize
(šiljak-talasi ritmični na 3 c/s u slučaju apsansa; brzi
poli-šiljak-talasi u slučaju mioklonija, brzi ritam koji
se postepeno usporava, praćen ritmičnim pražnjenji-
ma poli-šiljaka, u slučaju kriza grand mal.
Izvesno je da opšta primarna epilepsija ima jedan
genetski supstrat. Genetičari se razilaze u pogledu
modaliteta prenošenja genetskih osobina, čiji se iz-
raz najlakše može uočiti prilikom konstatovanja
epileptičnih anomalija na EEG, kod bočnih srodni-
ka obolelih osoba. Pojedini lekari zaključuju da je
reč o dominantnom nasleđivanju (Metrakos), drugi
da je reč o multifaktorskom nasleđivanju [Duz (Do-
ose), Anderman].
Gen ima vrlo slabu moć penetracije, pošto svega 7
do 8% osoba koje u sebi nose »genetsku crtu«
ispolje klinički oblik epilepsije.
Prognoza OPE je povoljna, bilo da je u pitanju petit
mal ili konvulzivna OPE.
Kod 70% subjekata koji boluju od kriza tipa petit
mal, apsansi na kraju nestanu; kod 30%, međutim,
dolazi do kriza grand mal. Sledeći činioci doprinose
povoljnoj prognozi kad je u pitanju petit mal: prvi
apsansi u uzrastu između 4 i 7 godina, »piknolepti-
čan« karakter apsansa; činioci koji utiču na nepo-
voljnu prognozu jesu: ranija ili kasnija pojava zdru-
živanje kriza tipa grand mal.
Konvulzivna OPE obično se javlja u vreme puberte-
ta. Snažne izdvojene mioklonije mogu prethoditi i
po nekoliko meseci, pa i godina, pojavi kriza tipa
EPILEPSIJA
grand mal koje najčešće nastaju ujutru neposredno
posle buđenja ili jedan čas posle buđenja. Moguće je
da se jave i kasnije u toku dana. Krize su obično
retke, reaguju na terapiju koja se može postepeno
smanjivati, pa čak i obustaviti (30 do 40% recidiva,
obično poznih, posle obustavljanja terapije).
OPE predstavlja nekih 28% epilepsija (37% kod
deteta, 20% kod odrasle osobe).
II. OPŠTE SEKUNDARNE EPILEPSIJE (OSE)
Ove epilepsije su sekundarne u odnosu na difuzno
oštećenje mozga. Praktično se mogu uočiti jedino
kod deteta (17% dečijih epilepsija, 2% epilepsija
kod odraslih). Odlikuju se opštim polimorfnim kri-
zama, interkriznim, stalno poremećenim EEG (us-
porenost osnovnog ritma, difuzna paroksistička
pražnjenja). OSE mogu biti i sekundarne u odnosu
na nespecifična oboljenja, ili na specifične bolesti.
Postoje dve vrste nespecifičnih OSE:
a) Sindrom fleksionih spazama* kod novorođenčeta.
b) Lenoks-Gastoov (Lennox-Gastaut) sindrom [alias
Gibsov (Gibbs) promenljivi petit mal]. Prvi put se
obično javlja između 2. i 6. godine. Događa se i da
nastupi posle sindroma fleksionih spazama. Krize se
javljaju u obliku tonićnih kriza (naročito noćnih),
atipičnih apsansa, sa progresivnim početkom i kra-
jem, promenljivog trajanja, mioklonično-atoničnih
kriza praćenih naglim padom ili samo klonućem
glave. Krize su česte, javljaju se više puta dnevno,
mogu imati i oblik epileptičkog statusa.
EEG pokazuje anomalije osnovnog ritma, uspore-
nost, pražnjenja sporih šiljak-talasa (1,5 do 2,5 c/s),
difuznih, često nepravilnih i asimetričnih. EEG u
snu pokazuje prisustvo mnogobrojnih toničnih kri-
za, neretko infrakliničkih [brzi generalizovani naleti
(bouffees)]. Zaostajanje u duševnom razvoju i teži
poremećaji ličnosti vrlo su česti. Prognoza je obično
nepovoljna, epilepsija je uporna, iziskuje snažnu
terapiju i izlečiva je u svega 20 do 30% slučajeva.
Opšte sekundarne epilepsije mogu biti i posledica
nekih specifičnih bolesti, obično genetskih: Burnevi-
lova (Bourneville) tuberozna skleroza, epilepsija —
progresivna mioklonija naročito Laforina (Lafora)
bolest, ceroidna lipofuscinoza [infantilnog tipa, po
Janski-Bjelčovskom (Jansky-Bielchowski), juvenil-
nog tipa, po Špilmajer-Fogtu (Spielmeyer-Vogt)].
III. PARCIJALNE EPILEPSIJE
Ove epilepsije predstavljaju najveći broj epilepsija
(62%, od čega 45% dečijih epilepsija, 75% epilepsija
odraslih).
a) Najznačajnije što je epileptologija postigla za
poslednjih dvadeset godina jeste to što je dokazala
da se kod deteta i kod adolescenta javljaju parcijalne
epilepsije bez lezija, koje imaju isti genetski supstrat
kao i OPE i čija je prognoza izvanredna, tako da
spontano izlečenje predstavlja redovnu pojavu.
Najjasnije izražen tip ovih parcijalnih funkcionalnih
epilepsija predstavlja epilepsija sa rolandičkim parok-
142
sizmima [Loazo (Loiseau) i Bosar (Beaussart), 1960],
koja obuhvata 15% epilepsija kod dece. Prvi put se
javlja između četvrte i desete godine. Krize se prven-
stveno javljaju u toku noći. Reč je o parcijalnim
motornim krizama koje su naročito izražene na licu,
često praćene lučenjem pljuvačke i gutanjem. EEG
je sasvim karakterističan: mnogobrojna pražnjenja
rolandičkih šiljak-talasa, često bilateralna ili naiz-
menično sa jedne i druge strane. San u znatnoj meri
aktivira ove anomalije i često otkriva opšta pražnje-
nja šiljak-talasa.
Izvesno je da postoje i drugi oblici parcijalne funkci-
onalne epilepsije. U poslednje vreme su opisane
benigne parcijalne epilepsije sa vizuelnim krizama,
praćene okcipitalnim anomalijama EEG (Gasto);
jedna parcijalna benigna epilepsija praćena psiho-
motornim krizama, pre svega u vidu straha, sa
temporalnim anomalijama EEG-a [Dala Bernardina
(Dalla Bernardina)] do kojih dolazi kod male dece, i
jedna parcijalna benigna, motorna epilepsija adoles-
cencije koju poglavito odlikuju adverzivne krize
[Loazo (Loiseau) i Orgogozo].
b) Parcijalne epilepsije sa lezijama — Tu se javljaju
krize različitih semiologija, na osnovu ishodišta kri-
tičnog pražnjenja. Kod parcijalnih epilepsija sa lezi-
jama, najčešće su parcijalne krize složene semiologi-
je (20% dečjih epilepsija, 50% epilepsija kod odras-
lih). Epilepsije sa parcijalnom krizom, elementarne
semiologije, predstavljaju 6% dečjih epilepsija, 12%
epilepsija odraslih. Na osnovu ishodišta pražnjenja
mogu se opisati frontalne, temporalne, rolandičke,
parijetalne, okcipitalne epilepsije, epilepsije sekun-
darnog motornog područja, itd. Najčešća je epilepsi-
ja temporalnog režnja, ali ne treba poistovećivati
»epilepsiju sa složenim parcijalnim krizama« i »epi-
lepsiju temporalnog režnja«, s obzirom na to da
složene parcijalne krize mogu isto tako da nastanu i
u frontalnom režnju, parijetalnom režnju, sekundar-
nom motornom području.
Valja istaći, s druge strane, da dosta veliki broj
osoba inače obolelih od parcijalne epilepsije sa lezi-
jama, u kliničkom smislu ispoljava krize koje su
samo na izgled opšte: bilo što suviše brza sekundar-
na generalizacija krize ne dopušta da se otkrije njen
parcijalni početak, bilo što je »aura« prekrivena
postkriznom amnezijom, bilo što kriza počinje u
jednoj kortikalnoj zoni čije pražnjenje ostaje na
izgled asimptomatsko, ili se ispoljava jedino smet-
njama u kontaktu, što se često mesa sa gubitkom
svesti na početku krize tipa grand mal. Ova se
činjenica naročito uočava kod epilepsija čeonog rež-
nja. U tim slučajevima, diferencijalna dijagnoza ko-
ja razlikuje jednu parcijalnu epilepsiju i jednu OPE
oslanja se na nekoliko činilaca: mlađi ili stariji
uzrast u kome se javljaju krize, u poređenju sa
uzrastom kod OPE; pojava neuroloških ili neurora-
dioloških znakova moždane lezije, odsustvo inter-
kriznih bilateralnih, sinhronih EEG-anomalija,
tipičnih za OPE; pojava interkriznih, fokalnih
143
EEG-anomalija. U takvom slučaju, od velike koristi
može da bude dugotrajno snimanje EEG za vreme
sna. Razumljivo je da upravo parcijalne epilepsije sa
lezijama moraju biti predmet podrobnog etiološkog
ispitivanja koje je danas veoma olakšano zahvaljuju-
ći tomodenzitometriji mozga. Ovaj postupak otkriva
postojanje cerebralne lezije kod 60% subjekata obo-
lelih od parcijalne epilepsije sa lezijama; lezije koje
se najčešće sreću kod odraslih jesu tumori na moz-
gu, zatim posttraumatske lezije; kod starijih lica,
posledice moždanih infarkta; kod deteta, posledice
encefalopatija, pre-, peri- ili postnatalnih.
IV. NERAZVRSTANE EPILEPSIJE
Postoji izvestan broj pacijenata (15 do 20%) koji se
ne mogu svrstati ni u jednu od triju opisanih katego-
rija. To je, pre svega, slučaj sa metaboličkim epilep-
sijama (i to naročito sa alkoholnom epilepsijom). To
je slučaj i sa epilepsijama praćenim retkim krizama,
sa normalnim EEG.
4) PSIHIČKI POREMEĆAJI
Ne može se poreći da se psihijatrijska patologija
sreće češće kod epileptičara nego u opštoj populaciji.
Međutim, psihički poremećaji bilo koje vrste koji se
sreću kod epileptičara najčešće nemaju nikakvo spe-
cifično svojstvo koje bi navodilo na njihovo dovođe-
nje u vezu sa »suštinom epilepsije kao bolesti«.
Mnogobrojni činioci doprinose pojavi ovih poreme-
ćaja. U njih spada i sociokulturna predrasuda u
odnosu na epilepsiju koja je, uostalom bila zajednič-
ka i mnogim psihijatrima iz prošlog stoleća: »Epi-
leptičar uvek ima Boga na usnama a poročnost u
telu« [Krepelin (Kraepelin)]; ona igra ulogu koja se
ne može prenebregnuti. Ovome umnogome doprino-
si i to kako pacijent, koji živi pod stalnom pretnjom
nepredvidljive krize, koji sebi postavlja pitanja o
mogućnim posledicama bolesti (bojazan od mental-
nog propadanja, strah od ludila), o dugoročnim
posledicama lečenja, doživljava svoju bolest. Njegov
doživljaj može dovesti do regresije, denegacije, pre-
meštanja (auto- ili heteroagresivnost).
Ako većina epileptičara (oko 80%) ima normalan
koeficijent inteligencije, neki od njih ispoljavaju ne-
ku vrstu duševne zaostalosti, obično povezanu sa
oboljenjem koje je i dovelo do epilepsije; kod pojedi-
nih (5%), može da se javi intelektualna deterioracija
(u vezi sa vrlo velikom učestalošću kriza, vrlo teš-
kom terapijom ili evolutivnom encefalopatijom).
Više nije moguće reći da postoji posebna slika pona-
šanja ili karaktera svojstvena epileptičaru. Uspore-
nost, labilnost, lepljivost, eksplozivnost [epileptična
ili glisroidna* konstitucija po g-đi Minkovskoj
(Minkovvska)] sreću se samo kod nekih pacijenata. I
tu je najveća uloga medikamentne terapije i psi-
ho-organskog sindroma u vezi sa moždanim lezija-
ma kao uzrokom epilepsije (naročito lezijama fron-
talnih i temporalnih režnjeva).
EPILEPSIJA
I. PSIHIČKI POREMEĆAJI KOD ODRASLIH
Psihotična stanja nisu retkost kod epileptičara (5 do
10%). Najčešće je reč o akutnim psihozama, dok su
hronične psihoze retke (1 do 2%).
Kod epileptičara se mogu sresti sve vrste psihoticnih
stanja. Jedina im je osobenost njihov često atipičan
karakter koji može da oteža njihovo svrstavanje u
neki određen nozološki okvir. Dotična psihotična
stanja u stalnim su, raznovrsnim vezama sa pacijen-
tovom epilepsijom.
a) Postoje i krizne psihoze (jedine koje bi se mogle
okvalifikovati kao epileptične psihoze). One odgo-
varaju jednom pravom nekonvulzivnom obliku bo-
lesti. Takav je slučaj sa konfuzijom »stanja mal
d'absence« (etat de mal d'absence) (obična konfuzija
bez znakova sumanutosti). Takav je slučaj i sa
konfuzijom praćenom agitacijom, sa sumračnim sta-
njima pojedinih etats de mal kod složenih parcijalnih
kriza, posebno kod epilepsije temporalnog režnja.
Razumljivo je da jedino snimak EEG za vreme
trajanja napada može da potvrdi njegovu kriznu
prirodu.
b) Postoje postkrizne psihoze, one do kojih najčešće
dolazi posle niza kriza, ili znatno povećanje učesta-
losti kriza. Klinička slika je najčešće slika stanja
konfuzije, ponekad i stanja čiste distrofije, nekada,
štaviše, i kratkotrajnog paranoidnog stanja.
c) Poznate su i interkrizne psihoze koje su, među-
tim, u negativnoj vezi sa krizama, to jest sa njihovim
nestajanjem. Još su stariji autori insistirali na uspos-
tavljanju ravnoteže, opserviranom kod pojedinih
epileptičara, između ovih kriza i poremećaja pona-
šanja. Landolt (1950) je pod imenom »forsirane
normalizacije« opisao otklanjanje kriznih anomalija
na EEG, pojavu jedne krute, EEG-linije koja ne
reaguje mnogo i ima mnogobrojne brze ritmove, u
toku psihoticnih stanja. Otuda potiče pojam »alter-
nativne psihoze« koji su naročito razvili nemački
autori [Jane (Janz), Volf (Wolf)]- Reč je o obično
kratkim psihotičnim stanjima, no koja mogu potra-
jati i nedeljama, i koja dobijaju oblik konfuz-
no-sumanutog stanja ili akutne sumanutosti praćene
manjim poremećajima svesti, disforičnim smetnjama
i polimorfnim manifestacijama sumanutosti. Do
ovih napada dolazi onda kada se pacijent, obično
posle promene terapije, naglo oslobodi kriza. Opser-
viraju se posebno kod opštih epilepsija, najčešće
starih i prethodno nedovoljno kontrolisanih pomo-
ću terapije. Dolazi do jednog prodromnog perioda
praćenog anksioznošću, nesanicom, težnjom ka po-
vlačenju, nekada i anoreksijom, hipohondričnim
prenemaganjima, pojavama histeričnog ponašanja.
»Alternativne psihoze« nadasve se primećuju prili-
kom terapije etozukcimidom (Zarontin").
d) Odnos između psihotičnog stanja i vrste epilepsije
Psihotična stanja češća su kod epilepsija nastalih
usled lezija, naročito kod epilepsija temporalnog
EPILEPSIJA
režnja. U novijim radovima ističe se izvestan odnos
između strane na kojoj se nalazi žarište epilepsije i
kliničkog oblika psihoze. »Shizofreniformne« psiho-
ze opserviraju se naročito ako se žarište nalazi u
dominantnoj hemisferi, afektivne psihoze ako je ža-
rište na nedominantnoj hemisferi.
c) Odnos između psihotičnog stanja i medikamentne
terapije (razmatran već u vezi sa »alternativnim
psihozama«) Nema nikakve sumnje da preoptereće-
nost lekovima pogoduje, poremećajima ličnosti i
psiho-organskom sindromu ili ih izaziva na osnovu
čega nastaju pojedine vrste psihotičnih stanja, naro-
čito psihoze sa izrazitom psihičkom regresijom koje
je opisao Bruens. Štaviše, deficit u vitaminu B 1 2 i u
folnoj kiselini, do čega dolazi usled medikamentne
terapije, smatrao se faktorom koji pogoduje nagloj
pojavi psihotičnih stanja [Rejnolds (Revnolds)].
II. PSIHIČKI POREMEĆAJI KOD DECE
Epilepsija i sve ono što je prati mogu imati uticaja
na psihomotorni razvoj, delovanjem »psihogene re-
zonancije« mogu da izmene odnos sa roditeljima, sa
društvom vršnjaka i odraslih, da budu smetnja u
učenju, i da dovedu do jednog načina funkcionisa-
nja u čiju će se ekonomiju i dinamiku simptom
»epilepsije« uklopiti.
Kod odojčeta i malog deteta može doći do zastoja u
psihomotornom razvoju, ali je teško to pripisati is-
ključivo epilepsiji, odnosno encefalopatiji kao obo-
ljenju koje je često njen uzročnik.
Kod velikog broja epileptičara intelektualni razvoj je
normalan (naročito kod onih koji boluju od opšte
primarne epilepsije tipa petit mal i grand mal, kao i
kod onih koji boluju od benigne parcijalne epilepsi-
je). Pa ipak, i kod ovih osoba (i to naročito ko njih),
valja voditi računa da se prepisuje što je moguće
manje lekova koji bi mogli da dovedu do smanjenja
budnosti i pažnje.
Teška epilepsija, uz snažnu terapiju, dovodi do us-
poravanja intelektualnih sposobnosti, do psihomo-
torne labilnosti, do sindroma hiperkinezije.
Kod starijeg deteta i adolescenta valja umeti prepoz-
nati depresiju ispod maske inhibicije, povlačenja u
sebe ili, štaviše, agresivnosti. S obzirom na teškoće u
komuniciranju koje se sreću kod mladih epileptiča-
ra, ove se depresije ne mogu sasvim izraziti verbalno
i može doći do »prelaska na čin« (acting out) u
obliku agresije, do traganja za opasnim situacijama,
do samoubistava, katkada pod velom nesrećnog
slučaja.
Poremećaji govora (zastoj u govoru, sporost i siro-
maštvo verbalnog izražavanja) mnogo su češće od-
raz poremećaja ličnosti nego neko specifično ošteće-
nje govornih funkcija.
Treba, međutim, istaći, da do zastoja u verbalnom
razvoju najčešće dolazi kod dece koja boluju od
parcijalne epilepsije čije je žarište u dominantnoj
hemisferi, i da se kod njih može uvrežiti prava
afazija [Landauov i Klefnerov (Kleffner) sindrom
144
afazija-epilepsija]. Zapažena je, takođe, i učestalost
poremećaja u intelektualnom razvoju kod dece kod
koje se na EEG-snimku uočavaju stalna pražnjenja
u snu [Tasinari (Tassinari) i sar.].
Ima dece-epileptičara koja mogu da ispolje i teške
poremećaje ličnosti psihotične prirode. Što se epilepsi-
ja javi u ranijem uzrastu, to više remeti investiranja i
protivinvestiranja neophodna za uspostavljanje
skladnog objektnog odnosa, ostavljajući kao trago-
ve, ako se izleči, narcisističke povrede, nedostatak
gipkosti u fenomenima internalizacije objekta, ogra-
ničenost u konstituisanju totalnog objekta, teškoće
u prevazilaženju depresivnog stava, jednom rečju,
teške simboličke insuficijencije koje primoravaju de-
te da sebe vaspostavi po jednom psihotičnom obras-
cu gde moć adaptacije na stvarnost ima sledeće
stupnjeve: autizam, simbotična psihoza, infantilna
psihoza, manje ili više duboka evolutivna disharmo-
nija.
Ovo govori o značaju koji u lečenju dečjih epilepsija,
naročito onih teških, treba da ima psihoterapeutski
pristup detetu i njegovoj porodici.
Kod svih oblika dečje epilepsije, posebna pažnja
mora se posvetiti ranijem životu roditelja, porodič-
noj i školskoj sredini, kako bi se izbegle uobičajene
reakcije denegacije, prekomernog štićenja i odbaci-
vanja.
B) TERAPIJA
Dobro poznavanje farmakokinetike lekova, kontro-
lisanje njihovog nivoa u krvi, bolje poznavanje tera-
peutskih indikacija, u skladu sa oblikom epilepsije,
veće poklanjanje pažnje sporednim dejstvima lekova
omogućili su da se terapija epilepsije uprosti, da se
učini delotvornijom i manje toksičnom.
Terapiju uvek valja početi samo jednim medikamen-
tom čija se doza određuje na osnovu rezultata tera-
pije, a uz stalnu kontrolu koncentracije u krvi, što
omogućuje da se izbegnu prevelike i premale doze,
kao i da se kontroliše da li se pacijent pridržava
terapije.
Terapijske indikacije mogu se shematski prikazati
na sledeći način:
1) U slučaju OPE, bilo da je reč o tipu petit mal ili
grand mal, lečenje započeti Depakinom R (20 do
30 mg/kg kod odrasle osobe 30 do 40 mg/kg, kod
deteta. Koncentracija u krvi u toku terapije iznosi
između 60 i 100 mg/litar).
2) U slučaju parcijalne epilepsije, započeti terapiju
Tegretolom R (10 do 15 mg/kg kod odrasle osobe,
15/20 mg/kg za dete. (Koncentracija u krvi u toku
terapije iznosi između 5 i 9 mg/litar). Ukoliko se
prvobitno odabrani preparat pokaže necelishodnim,
treba ga zameniti nekim drugim.
— U slučaju opšte primarne epilepsije, ako je u
pitanju petit mal, umesto Depakina", primeniti Za-
rontin" (u prošeku 20 mg/kg. Dejstvena koncentraci-
ja u krvi između 50 i 100 mg/litar). Ako je u pitanju
145 ERGONOMIJA I MENTALNA HIGIJENA
grand mal, umesto Depakina" primeniti bilo feno-
barbital (2 do 3 mg/kg za odraslu osobu, 3 do 4
mg/kg za dete, terapijska koncentracija u krvi između
15 do 20 mg/litar), bilo Mizolin" (10 do 15 mg/kg
kod odrasle osobe, 15 do 20 kod deteta. Koncentraci-
ja u krvi u toku terapije između 7 i 10 mg/litar), bilo
Dihidan" (3 do 4 mg/kg za odraslu osobu, 4 do 6
mg/kg za dete). Koncentracija u krvi tokom terapije,
između 7 i 15 mg/litar), bilo, pak, TegretolR.
U slučaju parcijalne epilepsije, Tegretol" zameniti
Dihidanom R , eventualno fenobarbitalom ili Mizoli-
nom R .
Benzodiazepini predstavljaju dopunsku terapiju ko-
ja je često korisna kod svih oblika epilepsije.
U preko 60% epilepsija može se postići kontrola
pomoću neke monoterapije. Združivanje lekova mo-
ra se čuvati za slučajeve koji odolevaju dobro spro-
vedenoj monoterapiji. Epileptički status iziskuje hit-
nu terapiju (benzodiazepini, difenil-hidantoan, bar-
biturati), intravenozno, kao i, ponekad, sredstva
koja olakšavaju disanje.
Antiepileptička terapija može se smanjiti posle izves-
nog vremena i, postepeno, ukinuti. To se može
učiniti i brže: posle dve do tri godine terapijske
kontrole kod benignih epilepsija: petit mal, parcijal-
na benigna epilepsija kod deteta. Kod epilepsija tipa
grand mal, kod parcijalnih epilepsija sa lezijama,
poželjno je sačekati da prođe pet godina bez krize
pre nego što se pređe na postepeno smanjivanje
terapije. Procenat recidiva posle prekida terapije u
tom slučaju iznosi 20 do 40%, zavisno od oblika
epilepsije.
Kod upornih parcijalnih epilepsija koje se opiru
terapiji, postavlja se problem indikovanja himrške
intervencije. U slučajevima u kojima se »epileptoge-
na zona« može jasno razgraničiti, zahvaljujući, pre
svega, stereoencefalografskom ispitivanju [Banko
(Bancaud) i Talerak (Talairach)], rezultati hirurškog
zahvata su izvanredni (70% izlečenja).
Higijensko-dijetetski saveti koje treba dati epileptiča-
rima vrlo su jednostavni: dovoljno sna; obavezna je
apstinencija od alkoholnih pića (povremeno, umere-
no apsorbovanje, prilikom nekog slavlja, na primer,
ne mora se, međutim, izričito zabraniti).
Neurotični poremećaji su često udruženi sa epilepsi-
jom i iziskuju primenu psihoterapije na koju je,
između ostalog, teško privoleti i pacijenta i njegovog
lekara jer im je teško da prihvate da jedna »organ-
ska« bolest može ujedno biti i »psihička«. Pa ipak,
mnogobrojne činjenice ukazuju na vrlo važnu ulogu
psihogenih faktora u podsticanju kriza, u njihovom
javljanju uprkos dobro vođenoj medikamentnoj te-
rapiji. Štaviše, nije nikakav izuzetak da se »krize«
neuropatske prirode smenjuju sa komicijalnim kri-
zama ili da ih zamenjuju, i to različitim mehanizmi-
ma, koji nisu svi u vezi sa strukturom histerične
ličnosti. Psihoterapeutska praksa pokazuje da »sim-
ptom krize« može da zauzima različita mesta u
psihičkoj ekonomiji pacijenta [Bošen (Beauchesne)].
10 Enciklopedija psihijatrija
»Epilepsija je jedino oboljenje kod koga su društve-
ne posledice bolesti teže od same bolesti« [Lenoks
(Lennox)].
Ovo znači da se pred epileptičare postavljaju višes-
truki medicinsko-socijalni problemi: problemi oko
dobijanja vozačke dozvole, problemi sa služenjem
vojnog roka, sa zaposlenjem, kako u pogledu rad-
nog mesta, tako i u pogledu vršenja, na primer, neke
javne funkcije. Sve donedavno, drakonski zakoni u
Francuskoj uskraćivali su epileptičarima, bez ikakve
razlike u pogledu težine oboljenja, pravo da voze
automobil, da služe vojsku, da rade bilo kakav
posao koji podrazumeva neku, makar i potencijal-
nu, opasnost, pravo na karijeru u administraciji.
Međutim, mnogobrojna proučavanja su pokazala
da velika većina epileptičara ne izaziva više automo-
bilskih udesa, nesreća prilikom bavljenja sportom
[Bosar (Beaussart)] ili na radu [Rizer (Riser)] nego
ostali deo stanovništva. Odnedavno, ovi su propisi
nešto ublaženi u pogledu vožnje automobila. Epilep-
tičari danas mogu da dobiju vozačku dozvolu, uz
uverenje lekara specijaliste koga bira stručna komi-
sija. Reforma koja se upravo sprovodi u vezi sa
uslovima za vršenje javne funkcije, odvija se u istom
smislu. Česti su problemi sa zapošljavanjem ali bolja
saradnja sa službama medicine rada ponekad omo-
gućuje da se dođe do nekog rešenja. Ostaje još dosta
problema, pošto su, u slučaju većih teškoća, stručne
komisije isuviše često sklone da epileptičare posmat-
raju kao izuzetno hendikepirane i da ih usmeravaju
u pravcu invaliditeta, (na primer) invalidnost po
merilima Socijalnog osiguranja i dobijanje naknade
namenjene odraslim hendikepiranim licima).
Postoje specijalizovane ustanove za lečenje i profesi-
onalno usmeravanje onih epileptičara koji se ne
mogu uključiti u normalan proces obrazovanja ili
readaptacije. U Francuskoj u svakoj pokrajini po-
stoji pokrajinski sekretarijat društvenog odbora
Francuske lige za borbu protiv epilepsije.
Ž. Rože, Ž. Siter i R. Sulerol
H. BEAUCHESNE, LŽpilepligue, 260 strana, Dunod, 1980; H.
GASTAUT, Dictionnaire de l'epilepsie, 79 strana, Geneve, Organisa-
tion mondiale de la sante, 1973; Ligue francaise contre l'epilepsie:
Epilepsies et epileptiques, Queslions-Reponses, 143 strane, Labaze,
1980; R. MISES, J. MlSES et H. BEAUCHESNE, Demembrement
de la demence epileptique chez l'enfant. Psychiatrie de Venfanl, 11, str.
181-268, 1968; P. LOISEAU et P. JALLON, Us Epilepsies, 275
strana, Masson, 1979.
EPILEPTOIDIJA: v. Glishroidija
od gr. epilambanein, uhvatiti i eidos, oblik
ERGONOMIJA I MENTALNA HIGIJENA
od gr. ergon, rad i nomos, zakon
Ergonomija obuhvata niz istraživanja koja teže or-
ganizovanju rada, ne samo u funkciji postavljenog
cilja već i u funkciji uslova adaptacije čoveka na taj
ERGOTERAPIJA
rad. Ergonomija je, znači, »proučavanje ljudskog
rada u cilju njegove optimalizacije« [P. Bigar (P.
Bugard)].
Koncept ergonomije razlikuje se od autora do auto-
ra. Po jednima, ergonomija predstavlja istraživanje
koje omogućuje organizovanje rada, prilagodavanje
mašina i prirodne sredine čoveku, odnosno radu, što
omogućuje bolji učinak. Po drugima, ergonomija je
opšti koncept koji podrazumeva kako naučnu orga-
nizaciju rada, tako i psihologiju, fiziologiju i higije-
nu rada.
P. Bigar smatra da se mogu prihvatiti oba shvata-
nja, pod uslovom da se ergonomija usaglasi sa
sociološkim, pa i političkim vidovima preduzeća. Na
taj način, ergonomija treba da bude interdisciplinar-
na tehnologija koja uključuje inženjere, lekare, soci-
ologe i stručnjake za organizaciju rada.
Međutim, u pojedinim oblastima je došlo do razvo-
ja, dok je u drugim, po pravilu, dolazilo do stagna-
cije.
Godine 1950. nametnuo se koncept »sistema lju-
di-mašina«, koji je doživeo veliku popularnost u
Sjedinjenim Državama.
Frankofone zemlje udružile su se u okviru Društva
za ergonomiju na francuskom jezičkom području,
osnovanog 1969.
S jedne strane, razvija se robotika u kojoj čovek
postoji samo da bi intervenisao u teško zamislivom
slučaju kvara na mašini. Tu se čovek dosađuje.
S druge strane, uvodi se ritam rada koji se proti-
vi normalnom funkcionisanju čoveka, kako na fi-
zičkom tako i na fiziološkom ili psihičkom planu,
što se odražava i na rentabilnost. Tu se čovek
iscrpljuje.
Dnevni raspored rada tipa 3 x 8 h najbolji je primer
za ovo. Takav ritam rada je suprotan cirkadijarnim
ritmovima ljudskog organizma, a poremećaje do
kojih on dovodi više ne treba ni opisivati. On je
sušta paradigma mentalne antihigijene.
Rdava organizacija rada dovodi do čitavog niza
psihosomatskih simptoma, izaziva poremećaje sna,
depresije usled iscrpljenosti, dekompenzacije svih
vrsta. Ona je izvor mnogih obustava rada koje
nanose neprocenjivu štetu. Sve počinje umorom.
To je prvi znak za uzbunu. On raste, ustaljuje se,
dovodi do opadanja aktivnosti. Reć je o opštem
fizičkom, psihičkom i seksualnom zamoru koji po-
tom evoluira ka asteno-anksio-depresivnom sindro-
mu, skupu simptoma neposredno vezanih za uslove
rada i okruženje u kome se rad obavlja. Doduše,
postoji i medicina rada, ali po preduzećima nema
stručnjaka za »higijenu rada«. Ergonomija je, među-
tim, osnovni uslov dobre mentalne higijene i bilo bi
poželjno da se u preduzeća uvedu savetnici za ergo-
nomiju koji bi, poboljšavajući uslove rada, ne samo
omogućili bolju mentalnu higijenu radnika već i
povećali rentabilnost preduzeća.
A. Rišu
P. BUGARD, Stress.fatigue, tlepressian. I, II. Pariš, Doin, 1974.
146
ERGOTERAPIJA
od gr. ergon, rad i therapeuein, lečiti, negovati
Definicija ergoterapije u rečniku Mali Larus glasi:
»Lečenje pojedinih duševnih oboljenja koje se sasto-
ji u zaokupljanju bolesnika jednostavnim manuel-
nim poslovima.« Ova sažeta definicija sasvim odgo-
vara uobičajenom značenju ovoga pojma, ali ne
pruža nijedan od odgovora koje traži čitalac ove
enciklopedije. Ona, doduše, ilustruje zaključke do
kojih se dolazilo u više mahova, otkako ju je izrekao
Pinel, povodom bolnice za umobolne u Saragosi,
tvrdeći da se stanje siromašnih duševnih bolesnika
koji se bave poljskim radovima poboljšava, dok je
»duševna alijenacija plemića, koji bi pocrveneli i na
samu pomisao da nešto urade sopstvenim rukama,
gotovo uvek neizlečiva«. Međutim, ona ništa ne
kazuje o načinu na koji dotična terapija deluje niti,
a forteriori, o indikacijama i rezultatima pomenute
metode. Rad se, pre svega, može smatrati načinom
da se nečim zaokupi duh bolesnika i tako odstrane
crne misli. U tom pogledu, dakle, ergoterapija se
uključuje u okupacionu terapiju* i ni po čemu nije
specifična u odnosu na druge oblike bavljenja nečim
koji mogu igrati istu ulogu. Moglo bi se, štaviše,
pomisliti da bi razni vidovi razonode, u tom smislu,
bili i delotvorniji; iskustvo, međutim, pokazuje da su
efekti rada daleko veći, kako je to odmah uvideo
Eskirol (Esquirol).
Još je Pinel smatrao da mehanički rad nije dovoljan,
on mora da bude i privlačan. Sa rusoovskog stano-
višta, poljski radovi privlače duševnog bolesnika
zbog čovekovog prirodnog nagona da zemlju učini
plodnom i tako zadovolji sopstvene potrebe plodo-
vima svog rada. Zbog ovog ekološkog pristupa,
starijeg od same ekologije, bolnice za umobolne su,
duže od jednog stoleća, u svom sastavu uvek imale i
poljoprivredno dobro. Ova mera, koju je opravda-
valo i seljačko poreklo većine hospitalizovane popu-
lacije koja se, na taj način, ponovo navikavala na
svoju buduću aktivnost, udaljila se od svoga cilja
onda kada je postala sredstvo za postizanje ušteda
pri nabavljanju životnih namirnica. Tako je, vrlo
brzo, ekonomski interes rada duševno obolelih pre-
vagnuo nad njegovim terapijskim značajem. Kasnije
su uvedene mere predostrožnosti kako bi se izbegla
ova devijacija. Otvorene radionice predlažu zanat-
ske aktivnosti (pletenje korpi, grnčarija, keramika,
tkanje, izrada predmeta od kože, itd.) koje nisu
naročito rentabilne. Od njih se očekuje da bolesnike
i zainteresuju, upravo zato što se razlikuju od plaće-
nih posle"5« industrijskog društva.
Bolnica ne može da ostvaruje dobit od prodaje
izrađenih zanatskih proizvoda, prodaje koja samo
treba da pokrije troškove kupovine neophodnih si-
rovina i da omogući da se bolesnicima isplati izves-
na naknada (ušteđevina*). Produktivna strana rada
postaje sekundarna u odnosu na njegovu kreativnu
stranu.
147
Ovako shvaćena ergoterapija srodna je terapiji li-
kovnom ekspresijom (Umetnost i psihijatrija*). Pri-
sustvo instruktora-animatora u ovim radionicama u
kojima samo mali broj bolesnika radi u isto vreme,
dovodi do posebne dinamike grupe koja omogućuje
da se na sve to gleda kao na kolektivnu neverbalnu
psihoterapiju u kojoj je odnos posredovan nekim
predmetom. Zahvaljujući uspesima postignutim te-
rapijom pomoću rada, u psihijatriji, ova terapija
je priznata kao sredstvo koje se može primeniti u
svim oblastima patologije, o čemu svedoči uvođenje
Državne diplome za ergoterapiju, a na osnovu odlu-
ke od 6. novembra 1970. Otada se psihijatrijska
ergoterapija deli na dve struje, od kojih jedna prida-
je važnost projektivnoj strani datih aktivnosti, a
druga njihovoj funkcionalnoj i readaptativnoj stra-
ni. (Ovaj drugi vid ne treba mešati sa readaptacijom
pomoću rada u pravom smislu reći, koja, za razliku
od ergoterapije, treba da, što je moguće više, obez-
bedi one uslove rada koji se smatraju normalnim u
onom društvu na koje subjekat treba da se readapti-
ra.)
Izvesno je, međutim, da jednostavno zahtevanje tač-
nosti, redovnosti, prisutnosti, koje podrazumeva rad
u nekoj radionici, doprinosi ponovnom uključivanju
bolesnika u društvene ritmove koji sinhronizuju bio-
ritmove poremećene postojanjem određene psihopa-
tologije. Proučavanje tog dejstva resinhronizacije,
zahvaljujući podacima iz hronobiologije, predstavlja
jedan od puteva kojim ubuduće treba da krene
ergoterapija. Tako lečenje depresivnih stanja pomo-
ću agripnije*, pokazuje da je uskraćivanje spavanja
noću celishodno samo ako se noć ispuni različitim
aktivnostima, pre svega iz oblasti ergoterapije, orga-
nizovanim na osnovu tačno određenih ritmičkih
sekvenci. Međutim, i pored njegova značaja, to nije
jedini put Koji valja istraživati. Vinikotov (D. — W.
Winnicott) opis tranzicionih pojava navodi nas na
to da ergoterapiju shvatimo kao postupak koji omo-
gućuje bolesnicima, a naročito onima koji pate od
shizofreničnih psihoza, da sazdaju taj potencijalni
prostor u kome može da se razvije kulturno isku-
stvo, prostor što stoji između unutra i spolja, onaj
koji kao deca nisu uspeli da u detinjstvu oblikuju
kroz igru (playing); u tom smislu, ergoterapija je
upravo vrsta ludoterapije, kako je nazivana iz pod-
smeha, jer se ludička dimenzija svake čovekove
delatnosti i njen uticaj na funkcionisanje psihe ne
mogu prenebregnuti.
Zbog bogatstva i raznovrsnosti delovanja ove tera-
pije, indikacije za nju ne treba određivati jedino na
osnovu nozologije. Bez obzira na postavljenu dijag-
nozu, jedino individualna procena, koja u obzir
uzima sklonosti bolesnika, njegovo trenutno stanje,
njegovu prethodnu evoluciju, druge oblike terapije
koji se primenjuju naporedo, dopušta da se odabere
ne samo neka izdvojena aktivnost već čitav jedan
prilagođen program koji, uostalom, vodi računa i
o raspoloživim sredstvima. Od tačnosti te procene
10*
EROTIZAM
zavisi potencijalna efikasnost ergoterapije koja je u
suprotnosti sa potpunom neefikasnošcu stereotipnih
zadataka koji se još uvek ponegde pogrešno naziva-
ju tim imenom.
Ž. Garabe
P H . KOECHL1N, Etude sur la place du travail dans la tkerapeutiaue
psychiatrique nouvelle, These, Pariš, 1951.
ERGOTIZAM v. Intoksikacija, Psihoze u toku in-
toksikacija
ERITROFOBIJA, EREUTOFOBIJA
od gr. erythros, crven, ereythos, crvenilo i phobos, strah
Opsesija koja se odlikuje strahom od crvenjenja.
Eritrofobiju, odnosno ereutofobiju [kako ju je na-
zvao Kasper (Casper) 1848], proučili su Pitr (Pitres)
i Režiš (Regis); ona se naročito opservira kod stid-
ljivih, hiperemotivnih osoba sa labilnim neuro-
vegetativnim sistemom, kod kojih upravo strah
da ne pocrvene i dovodi do pojave od koje stra-
huju.Ovaj strah dovodi i do prikrivanja crvenila,
što može ići od šminkanja ili upadljive preplanu-
losti, do hirurških zahvata i pravih sakaćenja. Ka-
da je jako naglašena, ereutofobija može da, do-
nekle ili u potpunosti, ometa društveni život obo-
lelog.
Premda je etimologija svrstava u fobije*, ereutofobi-
ja najčešće spada u red opsesivnih neuroza*; prou-
čavajući osamdeset pet opsesivnih osoba, Kela (Kai-
la) je njeno prisustvo otkrio u dobroj polovini sluča-
jeva. Relativno je često i njeno združivanje sa dipso-
manijom. U slučaju neuroza kod kojih se javlja
eritrofobija, uvek se mora strepeti od shizofrenične
evolucije [Ž. Male (J. Mallet)].
Ž. Siter
ERIZIPEL v. Streptokokcije
od gr. erythros, crven i od lat. pellis, koža
EROSTRATIZAM
Pozivajući se na primer požara Dijaninog hrama u
Efesu koji je izazvao Erostrat, Valet (Valette) je
stvorio termin erostratizam da bi označio spoj mali-
cioznosti, nemoralnosti i taštine kod debilnih osoba
i okarakterisao vrstu nasrtaja koji proishode iz tak-
vih duševnih dispozicija.
Š. Bardena
EROTIZAM
od gr. eros, čulna želja, ljubav
Ovaj koncept nije lako definisati, usled njegove
neumerene upotrebe koja je, u stvari ili povezana
sa pornografijom ili u sukobu sa njom. Ma kakve
bile granice između ova dva koncepta, one se ne-
prekidno pomeraju i možda je s pravom rečeno
EROTOMANIJA
da je pornografija erotizam drugog, što samo go-
vori o velikoj subjektivnosti ovih naziva.
Erotizam potiče od grčke reci eros — čulna i seksu-
alna ljubav. U psihijatriji, on je imao smisao znatne
seksualne ekscitacije praćene genitalnim impulsom,
ali je danas mnogo manje u upotrebi (možda usled
evolucije društvenih običaja i morala). Erotizam se
mora razlučiti od termina »libido« koji spada u
tehnički rečnik psihoanalize i koji pre upućuje na
koncept seksualnog investiranja i dinamike. Kao
neodoljiv genitalni impuls, erotska kriza je povezana
sa povećanjem seksualne napetosti, odnosno sa opa-
danjem etičke i kulturne inhibicije ili, štaviše, što je i
najčešći slučaj, sa kombinacijom ovih dvaju činilaca.
U klinici, veću ulogu igra ova druga pojava, što će
reći, veza erotske krize sa uklanjanjem barijera stvo-
renih vaspitanjem. Ipak, teško je voditi računa i o
jednom i o drugom. Tu mogu da se upletu mnogob-
rojni, endogeni ili egzogeni činioci.
Toksici su dobro poznati. Mnogi od njih nemaju
neko naročito erotsko dejstvo, jer oni u isti mah
smanjuju želju i slabe moralne norme (upor. seksu-
alnost* kod toksikomana), ali se zato često pominje
i uloga alkohola. On više deluje u smislu ukidanja
etičkih pravila, uz očiglednu regresiju ka arhajskoj
seksualnosti, što dovodi do radnji koje su ponekad
kažnjive: ekshibicijonizma, masturbacije, homosek-
sualnosti, itd.
Izvesna sredstva za ekscitaciju (amfetamin, kofe-
in ...), pri prekomernoj upotrebi, mogu znatno uti-
cati na seksualnu napetost. Zabeleženo je izrazito,
ponekad i patološko delovanje derivata dopamina
kod parkinsonizma. Pomenuto jačanje erotskih pul-
zija mnogo je izraženije, ili uočljivije, kod žena.
Pojedine moždane lezije, usled oštećenja takozvanih
centara »zadovoljstva« (doduše, prilično nepreciz-
nih), mogu imati isto dejstvo. Ova mogućnost ek-
sperimentalno je potvrđena na životinji (stimulisanje
elektrodama), međutim, pomenuto zadovoljstvo iz-
gleda prilično difuzno i bliže zadovoljstvu izazva-
nom toksikomanijom nego pravom seksualnom uži-
vanju. Opisuju se i posledice encefalitisa, epilepsija,
tumora na mozgu, itd. Vrlo je verovatno, da je tu
pre posredi gubljenje moralnih restrikcija nego po-
većanja ekscitacija. Ovo se može odista jasno uočiti
kod zaostalih, dementnih osoba (senilnost i progre-
sivna paraliza), itd.
Hormonsko poreklo erotske ekscitacije još je pro-
menljivije. Na taj način, nagle varijacije količine
hormona u pubertetu i menopauzi mogu da dovedu
do velikih seksualnih napetosti. Uloga testosterona,
čak i kod žena, dobro je poznata i našla je kliničku
primenu (Klimakterijum*).
Kod sasvim mladih adolescenata, koji nisu dovoljno
sazreli intelektualno i emocionalno, postoji velika
opasnost od prelaska na čin.
Ima i nekih okolnosti koje su već odavno opisane
kao činioci koji pospešuju genitalne impulse: predu-
go uzdržavanje, nametnuto spolja nekom subjektu
148
koji ne pristaje na sublimaciju ili nije za nju sposo-
ban, preterani promiskuitet, bilo da je praćen kolek-
tivnim seksualnim aktivnostima ili nije, itd.
Ovome ćemo dodati i perverzne radnje, naročito u
grupi, koje mogu da »dekompenzuju« neke osetljive
strukture.
Duševne bolesti mogu biti praćene priličnim erot-
skim smetnjama. U tom smislu, poznati su genitalni
impulsi u napadima manije. U vezi sa ovim, opisana
su i »erotska ludila«. U stvari, tu je doista utvrđeno
povećanje seksualne napetosti. U toku akutnih deli-
rijuma i akutnih nastupa sumanutosti (bouffees deli-
rantes), erotske teme praćene prelaženjem na čin
uobičajena su pojava. Hronične psihoze sumanutos-
ti često su praćene — naročito kod žena — ceneste-
zijskim halucinacijama genitalnog ili seksualnog sa-
držaja (nasilno posedovanje u toku noći, razna zlos-
tavljanja, itd.).
U oblasti neuroze, poznato je da se još uvek ponekad
mešaju pojmovi histerija* i nimfomanija*. Istina je
da neke bolesnice od histerije, pseudofrigidne, ne-
prekidno tragaju za orgazmom koji je vazda nemo-
guće ostvariti, bez obzira na broj i kvalitet partnera
(upor. priču o Mesalini). Tako je Nikoli (Nicoli)
mogao da opiše, nazvavši to »histeričnim orgaz-
mom«, izuzetno bučno ispoljavanje »ilegalnih« lju-
bavi histeričnih žena, frigidnih sa svojim uobičaje-
nim partnerom, a »dezinhibiranih« sa partnerima
koje slučajno sretnu, ili sa perverznim partnerima.
Zavisno od pola, erotska kriza pokazuje jasne razlike.
Kod muškarca, ograničenje fizioloških moći dovodi
do upotrebe različitih toksika, tobožnjih afrodizijaka
ili pravih sredstava za nadraživanje, od kojih mnoga
nisu bezopasna. Ekscitaciju mogu pratiti različite
perverzne radnje. Nasrtaji na javni moral nisu retki.
Kod žena, izloženih većem broju normativnih priti-
saka, preterivanja su, ako se izuzmu duševne bolesti
i utvrđena zaostalost, obično reda. Već smo skrenuli
pažnju na značaj histerije* i predmenopauze (Ni-
mfomanija*).
/. Poenso
EROTOMANIJA v. Psihoze pasije
od gr. eros, čulna želja, ljubav i manta, ludilo
ESTEZIJA
od gr. aisthesis, percepcija, osećajnost
Estezija je sinonim za senzornost i ukazuje na origi-
nalnost percipiranja nekog objekta u odnosu na
njegovu mentalnu sliku. To je pojam kojim se odre-
đuje kakvoća halucinacije i iluzije; halucinoza [u
smislu koji joj pridaju Klod (Claude), Lermit (Lher-
mitte) i Van Bogert (Van Bogaert)], na primer,
predstavlja takvu iluziju u kojoj je estezija maksi-
malna, što će reći, tu subjekat percipira neki pred-
met, ostajući pri tom svestan njegovog nepostojanja
i, samim tim, i sopstvene iluzije.
T. Kamerer
149
ETALONIRANJE
franc. etalonnage, od starofr. estal, kolac (obeležen zna-
cima za baždarenje)
Test nije instrument merenja, u strogom smislu reći,
već ocena neke vrednosti koja se odnosi na distribu-
ciju performansi, pomoću neke date varijable, u
okviru reprezentativnog uzorka stanovništva (Psiho-
metrija*). Pozivanje na takozvanu grupu »etalonira-
nja« najčešće se odvija u skladu s dva postupka koje
je Pers (Perse) sažeto definisao:
— utvrđivanje statističkih činjenica izraženo pomo-
ću relativne frekvencije. Na primer: QI 90, prema
Vekslerovoj skali*, određuje donju granicu za (čet-
vrtinu) stanovništva s obzirom na to da je, u datom
uzorku, kod 25% subjekata ustanovljen QI niži od
90, a kod 75%, QI je premašivao ovu brojku;
— udaljavanje od prošeka. U okviru ocena T, pre-
ma konvenciji, prošek je utvrđen na 50, a tipično
odstupanje na 10. Na primer: kod MMPI*, ocena
70 označava udaljenost od dva tipična odstupanja
od prošeka, što će reći da samo 3% subjekata
premašuje ovu ocenu.
A. Lučoni
S. EHRLICH ct CL. FLAMENT, Precis de slalisligues, Pariš,
PUF.
ETERIZACIJA v. Abreakcija
od gr. ailhein, zapaliti, učiniti da gori
ETEROMANIJA
od gr. ailhein, zapaliti, učiniti da gori i mania, ludilo
Pre jednog stoleća, toksikomanija vezana za eter
(eteromanija) predstavljala je pravu društvenu po-
šast, poglavito u Irskoj, gde se računalo da se,
godine 1855, trgovinom etrom bavilo 23.000 stanov-
nika grada Drejperstauna. Eter se konsumirao u
malim čašama, čist ili pomešan sa drugim pićima,
pre svega alkoholom.
No eter se isto tako može i inhalirati, pa je Gi de
Mopasan, koji ga je na ovaj način koristio kao lek
protiv migrene, ovu vrstu pijanstva opisao u zbirci
novela Na vodi.
Pomenuta vrsta toksikomanije uglavnom je zani-
mala neke izopačene društvene krugove, šačicu di-
letanata vazda spremnih da okušaju neki novi tok-
sik.
Etersko pijanstvo naglo naiđe i isto tako brzo pro-
đe. Vraćanje u svesno stanje ostavlja izvesno oseća-
nje zamora i neprijatan ukus u ustima. Ž. de Kle-
rambo (G. de Clerambault), 1910, i Maržero (Mar-
gerot), skrenuli su pažnju na mogućnost konvulzija,
impulzivnih napada, halucinatornih oblika sumanu-
tosti, analognih onima do kojih dovodi delirium
tremens*.
Hronični eterizam ispoljava se izraženom psihomo-
tornom labilnošću, anksioznošću, perverznim erotiz-
EUFORIJA
mom, moralnim propadanjem a kod onih koji eter
unose u obliku pića, pojavu gastritisa praćenog
anoreksijom i kaheksijom.
Iako nije dobila karakter epidemije, eteromanija je
poslednjih godina stekla nove pristalice. Stevenen
(Stevenin), Deniker, Deltejl (Delteil), sa saradnici-
ma, izneli su nekoliko slučajeva, pre svega kod
toksikomana koji su upražnjavali opijate, u cilju
ublažavanja apstinencijalnog sindroma. Za inhalira-
nje je potrebno pola litra do litar na dan, za pijenje
100 ml, a izvestan broj osoba čak pribegava i intra-
venoznoj primeni. Reč je o toksikomaniji koja se
vrlo teško otkriva i koja često i ostane prikrivena.
Psihička zavisnost predstavlja redovnu pojavu, dok
je fizička navika znatno reda.
M. Poro
ETNOPSIHIJATRIJA
od gr. ethnos, narod, psyche, duša i iatros, lekar
Mogućnost da se na osnovu etničkih kriterijuma
utemelji jedna komparativna psihijatrija, ni izdaleka
nije potvrđena. Međutim, postoji obilje primera koji
pokazuju značaj kulturnih činilaca u nastanku, nači-
nu izražavanja i evoluciji duševnih bolesti. Pojam
»etnopsihijatrija« je zgodan i lepo zvuči, ali se nje-
gov sadržaj gotovo uvek odnosi na transkulturalnu
psihijatriju*.
Ono što bi trebalo da bude polje etnopsihijatrije u
pravom smislu reci, nije lako razgraničiti: anomalije
u ravnoteži neurovegetativnog sistema i modaliteti
uticaja neuromedijacije, osetljivost na agresije tok-
sičke, infektivne, metaboličke prirode. Postoji mo-
gućnost da etnofarmakologija nađe opravdanje za
izesna odstupanja koja su uočena kod pozologije ili
delovanja lekova. Bilo kako bilo, navike u ishrani,
gajenju domaćih životinja, načinu života verovatno,
posredstvom tela, daju ključ za razumevanje opser-
viranih odstupanja u okviru semiologije i epidemio-
logije.
/. Pelisje
EUFORIJA
od gr. eu-, dobro i pherein, nositi
Euforija ukazuje na blagostanje, olakšanje, zado-
voljnost, udovoljenje...
To je afektivna dispozicija ka optimizmu i vedrini
koja može da predstavlja karakternu osobinu (pik-
nički* tip, hipomanija*).
Euforija se naziva patološkom kada je u raskoraku
sa stanjem stvari (tupava vedrina debilnih osoba,
morija u psiho-organskim sindromima kao što su
cerebralni sifilis, tumor mozga, demencija; takozva-
ni nemotivisani smeh u sindromima disocijacije) ili
kad izražava psihotičnu depotencijalizaciju subjekta
(manično stanje).
A. Poro i D. Prenge
EUGENIKA
EUGENIKA
od gr. eu, dobro i genos, rasa
Eugenika se može smatrati »naukom o uslovima
koji su najpovoljniji za reprodukciju i popravljanje
ljudske vrste« (rečnik Rober).
Izgleda da je F. Galton, Darvinov rođak, prvi,
negde oko 1870, osnovao naučnu eugeniku. Prema
Galtonu, postoji pozitivna eugenika, koja se sastoji
u popravljanju ljudske vrste podsticanjem reproduk-
cije onih što izgledaju najsposobniji, za razliku od
negativne eugenike koja predviđa sprečavanje repro-
dukcije nesposobnih, da ne bi došlo do toga da se
rode, pa da prerano umru.
Odavno je poznato nepovoljno delovanje krvnog
srodstva. Poznato je da kada postoje nepoželjne
recesivne odlike, deca, čak i kada su rođena od
zdravih roditelja, mogu da budu ugrožena. Ovo
možda predstavlja objašnjenje za zabranu rodoskvr-
njenja koja se sreće gotovo u svim društvima.
Stari kliničari su smatrali da krvno srodstvo potpo-
maže pojavu fizičkih i psihičkih »nedostataka«. I
kad se primeni sasvim striktno, eugenika, shvaćena
kao sistem, nije lišena nepredviđenog. Treći Rajh, sa
svojim propovedanjem arijevske rase, primer je koji
je još uvek veoma prisutan. Svako načelo, ma kako
bilo dobro u svojoj suštini, čim se pretvori u sistem,
prevazilazi postavljeni cilj i niko ne može da zna šta
će se dogoditi. Isti je slučaj i sa eutanazijom.
1) Eugenika ne može da opstane bez genetike, no
moramo biti svesni činjenice da, na izmaku XX
veka, istraživači tek čine prve, nesigurne korake u
genetici primenjenoj na čoveka. Hromozom je toliko
složen da ga nije moguće svesti na bilo koji od
parametara. Genetička istraživanja na žitaricama
otišla su tako daleko da rezultati mogu da posluže
kao ohrabrenje. Prinosi po hektaru, otpornost pre-
ma određenim klimatskim uslovima, prilagođavanje
na sredinu, neprekidno se poboljšavaju.
Prilikom uzgajanja stoke, čovek pribegava ukršta-
njima u cilju prevage željenog pola. Ukoliko, usled
neke greške, ne dođe do popravljanja soja već, štaviše,
do pogoršanja rase, još uvek preostaje klanje stoke.
Teško je zamisliti slične genetičke manipulacije na
ljudima.
Primera radi, proučavanje hromozomskih anomalija
kao patogenog faktora zasniva se na pokušaju us-
postavljanja korelacije hromozomske patologije i
psihijatrijskog oboljenja i/ili antisocijalnog ponaša-
nja. Poznato je da ispitivanje kariotipa omogućuje
da se načini hromozomska mapa. Anomalije se
mogu odnositi na autozome i na gonozome.
Kod gonozoma, ove anomalije mogu biti kvantita-
tivne ili kvalitativne:
1. kvantitativne: u Tarnerovom sindromu*, usled
nedostatka XO; u Klinefelterovom sindromu*, usled
viška XXY; sa izraženom debilnošću* i nedruštve-
nim ponašanjem, XXYY; sa normalnom inteligenci-
jom a nedruštvenim ponašanjem, XYY;
150
2. kvalitativne: kod pacijenta postoji mozaičnost,
varijacija kratkog i dugog kraka hromozoma Y koji
može da bude delecija (Yq—) ili da obrazuje dži-
novski hromozom Y (Yq + ).
Istraživanja vršena na prekobrojnom hromozomu Y
nisu ubedljiva. Kod većine delinkvenata ovaj se
hromozom i ne sreće, dok se može naći kod izves-
nog broja pojedinaca koji se smatraju normalnim.
Mongolizam, odnosno trizomija 21*, bili su pred-
met mnoštva radova; prema Penrouzu (Penrose),
mongolizam je, po svoj prilici, povezan sa starošću
majke, opasnost da se dobije mongoloidno dete
raste sa godinama.
Manično-depresivna psihoza* se sigurno prenosi na-
sleđem, kao što su pokazala sva istraživanja, a
naročito ona koja je Kalman (Kallmann) vršio na
homozigotnim blizancima*. Ovo oboljenje obično
se smatra dominantnim. Rezultati su daleko ne-
pouzdaniji kod shizofrenije* i, premda izgleda da
nasledni činioci tu igraju izvesnu ulogu, oni su,
izgleda, manje značajni nego u manično-depresivnoj
psihozi.
Izvesno je da postoje porodice sa visokim stepenom
rizika, one kod čijih se predaka sreću mnogobrojni
napadi manije ili melanholije i znatan procenat sa-
moubistava.
2) Racionalno primenjena eugenika mogla bi da
omogući da se izbegne reprodukcija ukoliko kod
oba potencijalna roditelja postoji visok stepen rizi-
ka, ali ne postoji zakon koji bi to zabranjivao, a i
kada bi se i izglasao takav zakon, zar to ne bi
dovelo do mnogih drugih zakona čiji bi cilj bio da
čoveka obezvrede i još više potčine.
Sve do 1979, član 316 Krivičnog zakonika zabra-
njivao je sterilizaciju (»svako lice okrivljeno za zlo-
čin kastracije* osudiće se na kaznu doživotnog
zatvora«), dok je član 317 zabranjivao abortus:
»Svako ko, putem hrane, pića, lekova, nekih dru-
gih postupaka, nasilja, ili na bilo koji način bude
izazvao ili pokušao da izazove pobačaj kod neke
trudne žene, ili one za koju se pretpostavlja da je
trudna, bilo da ona na to pristane ili ne, kazniće se
zatvorom od jedne do pet godina i novčanom kaz-
nom od 1.800 do 36.000 franaka.« Valja istaći i to
da će »biti kažnjena zatvorom od šest meseci do dve
godine i novčanom kaznom od 360 do 7.200 frana-
ka i žena koja bude izazvala pobačaj na samoj sebi,
ili pokušala da ga izazove, odnosno koja bude
pristala da se na njoj primene sredstva namenjena u
tu svrhu«.
Tako su stajale stvari sve do usvajanja Zakona broj
75.17, od 17. januara 1975, koji je izišao u Službe-
nom glasniku od 18. januara 1975, a koji se odnosio
na namerni pekid trudnoće.
On, u svome članu L. 162.1, nalaže: »Trudna žena
koju njeno stanje može da dovede u nepoželjnu
situaciju, može da traži od svog lekara da joj se
izvrši prekid trudnoće. Ovaj se prekid može izvesti
samo pre isteka desete nedelje trudnoće.«
151
Pored namernog prekida trudnoće (NPT) koji se
vrši »iz ličnih razloga«, prednost ovog zakona sa-
stoji se i u tome što dopušta prekid trudnoće i on-
da kada je poznato da bi novorođenče bilo ab-
normalno. Nekadašnji zakon predviđao je »tera-
peutski pobačaj« samo u slučaju da je ugrožen ži-
vot majke; nije se vodilo računa o tome da li će dete
biti abnormalno, štaviše, ni da li će majka koja
boluje od neke hronične bolesti svoju šansu da
preživi znatno umanjiti samom tom trudnoćom
(podsetimo da je Zakon od 4. decembra 1974, koji
je izišao u SG 5. decembra 1974, legalizovao kontra-
cepciju*).
Član 162.12 Zakona od 17. januara 1975. nala-
že, između ostalog, da se »namerni prekid trud-
noće, u bilo kojoj fazi, može vršiti ukoliko dva
lekara, posle pregleda i konsultacije, izraze uve-
renje da dalji tok trudnoće dovodi u ozbiljnu opas-
nost zdravlje žene, odnosno da postoji velika ve-
rovatnoća da bi dete koje bi se rodilo bilo ugroženo
nekim izuzetno teškim oboljenjem koje se u trenut-
ku dijagnostikovanja smatra neizlečivim«.
Uočljiv je napredak postignut sa stanovišta eugeni-
ke, dok je zakon, pri tome, izričit da nameran
prekid trudnoće ni u kom slučaju ne treba da pred-
stavlja način regulisanja rađanja.
Danas se razvija amniocenteza, ultrazvuk . . . Posta-
lo je mogućno intervenisati u slučaju embriopatija
izazvanih rubeolom*. U slučaju višestruke trudnoće,
kod koje postoji rizik da dođe do prevremenog
porođaja sa visokim procentom mogućnosti da neka
deca budu duševno zaostala, moguće je, zahvaljujući
modernim tehnikama, odstraniti jedan embrion ili
više njih, čime se preostalima omogućuje normalan
razvoj.
S druge sjrane, sve se više insistira na ranom otkri-
vanju metaboličkih* encefalopatija, čija je paradig-
ma fenilketonurija*.
Pa ipak, o eugenici se može govoriti samo u okviru,
određenog društva. Što je društvo razvijenije, to će
mu biti lakše da »primenjuje« eugeniku pošto sva-
ka porodica ima jedno, dvoje ili najviše troje dece
i što na raspolaganju stoje visoko stručni načini
ispitivanja. Sasvim je drukčije sa društvima koja se
smatraju u većoj meri arhajskim, gde je natalitet
znatno veći, kao i smrtnost. Tamo još uvek važi
prirodna selekcija tako da može da preživi jedino
ono biće koje je najjače, što deluje kao antiteza
zakonskih propisa čiji je cilj da poprave »ljudski
soj«. Svetska zdravstvena organizacija je ustanovila
da je natalitet obrnuto proporcionalan uslovima
života i po tome se čovek, na kraju krajeva, približa-
va prirodi.
A. Rišu
EUPAREUNIJA v. Dispareunija
od gr. eu-, dobro i pareunos, drug u postelji (od para-,
pored i eune, postelja, krevet)
EVOCIRANI POTENCIJALI
EUTANAZIJA
od gr. eu-, dobro i Ihanatos, smrt
Reč je o činu usmrcivanja neke jedinke iz humanih
razloga ili radi dobrobiti vrste. Pojedinac koji zna
da boluje od bolesti koja ugrožava njegov fizički
integritet ili njegovu fizičku ili mentalnu sposobnost,
mogao bi, ako je u takvom psihičkom stanju da
može da učini taj izbor, da sam odluči o trenutku
svoje smrti i da zatraži eutanaziju. Ovaj čin odgova-
ra slobodnom izboru pojedinaca, ali se za sada na
njega gleda kao na samoubistvo: to nije bio slučaj u
svim društvima, naročito ne u onim iz prošlosti, ali
je to trenutno stav našeg društva.
Ako smrt zadaje neko treće lice, reč je o deliktu koji
podleže zakonskim merama i taj čin se smatra ubis-
tvom iz »altruizma«. Eutanazija je, dakle, u suprot-
nosti sa trenutnim društvenim zakonima (premda
neke činjenice novijeg datuma govore o nešto po-
pustljivijoj sudskoj praksi) i suprotna pravilima le-
karske deontologije, budući da je dužnost lekara da
se bori za održanje života (Homicid*).
Ž.-P. Maše
EUTONIJA v. Grupna psihoterapija
od gr. eu-, dobro i tonos, polet, pobuda, snaga
EVNUH, EVNUHOIDIZAM v. Seksualne malfor-
macije
od gr. eune, postelja, krevet i echein, čuvati, odakle
eunouchos, čuvar (ženske) postelje
EVOCIRANI POTENCIJALI
od lat. evocare (od vox, vocis, glas), prizivati, privlačiti
i srv. lat. potentialis, moguć (od potens, moćan)
Jedna od metoda pristupa kortikalnim mehanizmi-
ma koji sudeluju u našoj percepciji okoline jeste
beleženje promena električne aktivnosti korteksa,
kao odgovora na neki stimulus. Ova evocirana elek-
trična aktivnost izražava aktiviranje psiholoških me-
hanizama i njihovo psihološko značenje. Zbog toga
su evocirani potencijali (EP) u psihijatriji veoma
značajne indicije za pristupanje problemu odnosa
psihijatrijskog bolesnika i njegove okoline.
Evocirani potencijali (EP) su oscilacije električne
aktivnosti korteksa koje registruju elektrode raspo-
ređene na kosmatom delu glave, kao odgovor na
egzogene ili endogene stimuluse. Ovi provociraju
elektrofiziološki događaj čija amplituda zahvata
10 — 50% EEG pa je, prema tome, uključena u
bazičnu spontanu električnu aktivnost korteksa.
Tehnološki napredak (kompjuteri, nepolarizovane
elektrode itd.) omogućio je preciznu analizu ovih
događaja. Oni se pojavljuju u obliku niza talasa
raspoređenih u raznim regionima vlasišta i označe-
nih prema različitim nomenklaturama: to su uglav-
nom rimski brojevi za rane pojave, slova i brojevi
koji odgovaraju polaritetu i latenciji za pozne pojave.
EVOCIRANI POTENCIJALI
Pažljivo ispitivanje dobijenih EP pokazuje da se
neki talasi menjaju pod uticajem selektivne pažnje,
budnosti, motivacije, donošenja odluke posle per-
cepcije, dok drugi variraju samo u zavisnosti od
senzornog modaliteta. Oni, dakle, predstavljaju glo-
balni fenomen čija analiza omogućava da se uoče
različite etape u senzornom tretmanu kao i one koje
vode odluci motornog tipa [Lezevr (Lesevre)].
Zbog toga su EP veoma važna indicija u psihijatriji,
koja ne samo da doprinosi pojačanju osetljivosti
kliničke elektrofiziologije u dijagnosticiranju men-
talnih bolesti već uključuje i nove domene istraživa-
nja, kao što je merenje senzornih, perceptivnih i
kognitivnih procesa. To omogućava da se psihološ-
ke teorije koje su zasnovane na opservaciji ponaša-
nja razmatraju u svetlosti objektivnih i merljivih
elektrofizioloških elemenata.
Postoje:
a) Senzorni potencijali Oni se javljaju u 250. ms
posle pojave nekog senzornog (somestezijskog, audi-
tivnog ili vizuelnog) stimulusa i izražavaju dospeva-
nje influksa u primarne ili sekundarne zone kome
prethodi specifično uzlazno kretanje.
Ovi talasi su uvek prisutni, ma kakav bio stav
pacijenta u odnosu na stimulus. Ovi elektrofiziološ-
ki događaji mogu se proizvoljno podeliti na pozne i
rane talase. Fokalizacija pažnje ne povlači redukciju
kortipetalnih akustičkih odgovora ni kutanih poru-
ka prenetih lemniskalnim putem, što isključuje me-
hanizam periferne kontrole aferentnih odgovora.
Oni, naprotiv, variraju u zavisnosti od fizičkih svoj-
stava stimulusa.
Pozni talasi, šire distribuirani na površini skalpa,
imaju gotovo istu konfiguraciju u pogledu vizuelnih,
auditivnih ili somestezijskih stimulusa. To su talasi
P 100, N 120 i P 200. Njihova široka topografska
difuzija i odsustvo modalne specifičnosti mogli bi
značiti da oni odražavaju pre svega nespecifičnu
kortikalnu aktivaciju (preko kortiko-kortikalnih i
komisuralnih spojnica ili pomoću nespecifičnih me-
diotalamusnih spojnica) [Bušbaum (Buchsbaum)].
Talasi N 120 i P 200 mogu biti izmenjeni pod
dejstvom selektivne pažnje, novine ili navike i izra-
žavati pažnju koju pacijent ukazuje stimulaciji.
b) Endogeni potencijali Ovi talasi, nasuprot pre-
thodnim, više su vezani za psihološke nego za fizio-
loške događaje. Oni ne variraju u zavisnosti od
posmatranog senzornog modaliteta, a njihova to-
pografska distribucija uglavnom je fronto-centralna
i centro-parijetalna. Oni se pojavljuju samo u situa-
cijama u kojima je pacijent uključen u neku percep-
tivnu aktivnost vezanu za proces odlučivanja. Kada
postoji neizvesnost u pogledu prirode ili vremena
pojave stimulusa, javlja se talas P 300, posle koga
dolazi talas P 600, kome katkad prethodi talas N
200. Ovi talasi su endogenog porekla jer se podjed-
nako uočavaju i posle ukidanja stimulusa. P 300
može izražavati ponašanje pažnje u odnosu na od-
govor.
152
U drugu kategoriju endogenih talasa spadaju uspo-
reni talasi vezani za kretanje i negativna kontingen-
tna varijacija (NKV).
NKV, koju je prvi opisao Valter (Walter) 1964,
predstavlja usporenu varijaciju kontinuiranog cereb-
ralnog potencijala koji kulminira na nivou temena u
situaciji vremenske uslovljenosti. Ova električna ma-
nifestacija nastaje u intervalu između upozoravaju-
ćeg signala i imperativnog signala koji dovodi do
mentalnog ili motoričkog odgovora (ispitivanje vre-
mena reakcije). NKV odražava više nezavisnih psi-
holoških događaja: rana NKV povezana je sa psiho-
loškim procesom koji je pokrenula prva stimulacija,
pozna NKV predstavlja anticipaciju druge stimula-
cije i jednog »postimperativnog pozitiviteta« (PINV)
[Timsi — Bertije (Timsit — Bertier)].
U psihijatriji, ispitivanje EP su novijeg datuma, a
njihovi rezultati često su kontradiktorni. Ona se tiču
opservacije amplitude, latencije i topografske distri-
bucije različitih talasa u okviru transverzalnih i lon-
gitudinalnih studija.
Radovi o korelacijama karakteristika različitih tala-
sa i fluktuacija ponašanja pokazuju odsustvo speci-
fičnosti elektrofiziološke aktivnosti mozga u mental-
nim bolestima. Ovaj nedostatak elektrofiziološke
»signature« nekog psihopatološkog poremećaja na-
veo je autore da napuste kvalitativne varijacije u
korist kvantitativnih modifikacija koje otvaraju per-
spektive za primenu u domenu dijagnostike, fiziopa-
tologije i terapeutike.
Šagas (Shagass) smatra da se na osnovu EP mogu
izdvojiti različite grupe u psihopatološkoj populaci-
ji. Smanjenje amplitude EP u svim senzornim moda-
litetima više je izraženo kod psihotičnih* nego kod
neurotičnih osoba*. To nagoveštava daje disfunkci-
ja neurofizioloških mehanizama različita kod ove
dve grupe. Među psihotičnim osobama, moguće je
praviti razliku između shizofrenih* osoba i melan-
holika* zahvaljujući merenju njihovih somestezij-
skih potencijala. Kod shizofrenih osoba, intermedi-
jarni talasi latencije su veći, a pozni talasi manji.
Za Bušbauma (Buchsbaum), odgovor CNS na neku
rastuću stimulaciju predstavlja relativno stabilno in-
dividualno obeležje. Ova osobenost može biti u vezi
sa psihopatološkim poremećajima. Kod unipolarnih
depresivnih i shizofrenih pacijenata, EP su male
amplitude. Obrnuti rezultati su dobijeni kod bipo-
larnih depresivnih pacijenata.
Anomalije NKV veoma često su povezane sa pri-
sustvom psihopatoloških poremećaja (Timsi —Ber-
tije).
Talas male amplitude češće se sreće među psihotič-
nim bolesnicima nego među neurotičnim. Međutim,
najbolja korelacija sa kliničkom opservacijom ostva-
rena je u pogledu postimperativnog pozitiviteta čiji
je oblik kod psihotičnih osoba nepravilan.
Uporedo sa ovim doprinosom u domenu dijagnosti-
ke, analiza intermedijarnih talasa pruža perspektivu
za eksplikativni pristup patološkim procesima.
153
Kod shizofrenih bolesnika, smanjenje EP može biti
posledica slabljenja mehanizma senzorne filtracije
(Šagas) ili kompeticije endogenih i egzogenih stimu-
lusa (Bušbaum).
U depresivnim stanjima, usporenost procesa obrade
informacija, opadanje motivacije ili/i modifikacije
kognitivne strategije bili bi u osnovi registrovanih
varijacija.
Nesklad između činjenica ponašanja i psiholoških
činjenica u NKV naveo je Timsi — Bertijea da pri-
hvati biološki model ovog endogenog talasa. Prema
tom modelu, NKV produženog trajanja izražavale
bi hiperaktivitet kateholaminergičkih i/ili holinergič-
kih sistema a NKV male amplitude hiperaktivitet
EVOCIRANI POTENCIJALI
tih različitih sistema. To omogućava da se razmotri
mogućnost korišćenja EP u terapeutskom domenu,
što potvrđuje psihofarmakološke studije.
Istraživačke oblasti koje smo naveli jesu oblasti u
kojima se ostvaruje najveći broj radova. Registrova-
nje EP postaje sve pouzdanija tehnika koja postepe-
no širi svoje polje istraživanja.
Napredak elektronike i razvoj minikompjutera sa-
mo naglašavaju ovaj fenomen. To će možda omogu-
ćiti da EP daju objektivan doprinos dijagnostici.
Danas je neophodno imati na umu da je tehnika EP
pre svega sredstvo za ispitivanje koje je namenjeno
samo specijalizovanim ekipama.
K. Grijon

FABULACIJA
od lat. fabula, pričanje, priča (od fari, govoriti)
Fabulacijom se nazivaju imaginarne tvorevine, bilo
u vidu priča, manje ili više oblikovanih oko jedne
osnovne teme, bilo u vidu govora, potpuno neprila-
gođenog datom vremenu i mestu.
U prvom obliku, fabulacija najčešće proizlazi iz
konstitucionalne sklonosti ka izvitoperavanju istine:
mitomanije*. U drugom, ona je obično posledica
nekog patološkog stanja koje je dovelo do disolucije
svesti, ozbiljnog slabljenja pamćenja i smisla za
orijentaciju, što imaginaciju oslobađa svih kočnica i
stega (postkonfuzna stanja, toksičke ili infektivne
prirode, mentalno propadanje, demencija). Taj se-
kundarni, združeni oblik obično se naziva konfabu-
lacija*.
1) Fabulacija je jedna od uobičajenih manifestacija
dečje mitomanije: dete priča svoje priče, izmišljene
od početka do kraja, ili začete u njegovom duhu na
osnovu pročitanih knjiga, filmova koji su mu uzne-
mirili maštu. Ponekad ono živi neki svoj roman
(fuge), uvek u središtu neke situacije koja mu se čini
povoljnom da ga prikaže većim u očima drugih ili,
jednostavnije, da izazove sažaljenje. I na taj način,
nastaju slučajevi dece-lažnih mučenika, lažnih napa-
da, itd. Ovakvi romani vrlo se lako daju raskrinkati
i od takvih lažljivih priča utoliko više treba zazirati
što istinitije deluju i što se sa više samouverenosti
pripovedaju [Ejer (Heuver), Kolen (Collin) (Svedo-
čenje*)].
2) Kod odrasle osobe, fabulacija je često pokazatelj
nedostatka moći rasuđivanja združenog sa taštinom
(sujetni debil); ona tvori kratke epizode romanes-
knog tipa, ili pokulja u naletima. Ako je stalna,
često je rezultat »imaginativne kompenzacije«
[Montasi (Montassut)] kompleksa inferiornosti ili
emocionalnih neuspeha za kojima je usledilo potis-
F
kivanje. Tako nastaje čitav roman iz koga će se
docnije, zavisno od mentalne konstitucije i karak-
ternih sklonosti subjekta, izroditi sumanuta stanja
pasije (erotomanija) ili sumanutost imaginacije (su-
manutost visokog porekla). Pojedine od ovih epizo-
da fabulacije ispoljavaju se u obliku ozbiljnijih me-
dicinsko-pravnih pojava, na primer: neki duševno
zaostali članovi posluge sitnuliraju provalu u kojoj
su im provalnici navodno zapušili usta; tu su i
simulacije drumskog razbojništva, uz podroban opis
i samosakaćenje, optužbe za silovanje ili za nasrtaj
na čast uz imenovanje nasilnika, što može da dove-
de do žalosnih sudskih grešaka, priče o nasledstvu
čiji se dokazi nalaze u nekom tajanstvenom sefu
[afera sa Terezom Ember (Therese Humbert)]. Može
se dogoditi da tvorci ovih fabulacija obmanu izves-
tan broj razneženih, zgranutih ili očaranih lakover-
nih osoba.
Fabulacija je značajna u medicinsko-pravnom po-
gledu jer može navesti pojedinca na samooptuživa-
nje, podnošenje lažnih prijava, lažno svedočenje, kao
i na neke postupke revandikacije ili proganjanja.
a) Sumanuta fabulacija sreće se, kao sekundarni i
uzgredni sindrom, u izvesnom broju dosta različitih
psihopatskih stanja a nekada, štaviše, može da dođe
u prvi plan (epizode akutne sumanutosti, paranoid-
na shizofrenija, anozognozija koja se povremeno
javlja kao komplikacija hemiplegije sa leve strane,
itd.).
b) Fabulacija se često sreće kod duševne zaostalosti,
bilo u obliku nastupa sumanutosti (bouffees deliran-
tes), bilo u vidu stalne teme ideje pronalazaštva,
društvene reforme i obnove); glupost i puerilnost
koncepcija izbijaju uprkos sigurnosti i govorljivosti
koje ponekad odlikuju nastup ovih duševno zaosta-
lih osoba. Fabulacija duševno zaostalih osoba može
da se odnosi isključivo na prošlost i da uopšte ne
dotiče njihovo trenutno ponašanje. Lakovernost i
155
sugestibilnost vazda prate mitomaniju udruženu sa
fabulacijama.
c) Elemenat imaginacije često se neosetno uvuče i u
sistematizovane psihoze, naročito u slučaju interpre-
tativnih i revandikativnih mehanizama i to pogoto-
vo u oblicima koji obuhvataju ideje veličine.
Svoju sumanutu aktivnost erotomani često pothra-
njuju romanesknim izmišljotinama.
d) Izvesna stanja lake hipomanije otvaraju vrata
navali mitomanske fabulacije, nekada na izgled us-
klađene, najčešće promenljive, nepostojane i razno-
rodne.
e) Posle nekih oblika konfuzivnog oneirizma može
doći do sumanute fabulacije, više ili manje orga-
nizovane ili sistematizovane, različitog trajanja. Po-
sle sna izazvanog intoksikacijom, zatim sanjarenja
praćenog fabulacijama, može da usledi nagla po-
java imaginativnih tvorevina. Jedan od najupečat-
ljivijih primera za ovo pružaju čitavi romani u
kojima alkoholičari sebe optužuju, ponekad vrlo
jasno i podrobno. Korsakovljeva* polineuritska
psihoza, uvek na početku maskirana mentalnom
konfuzijom, može da posluži kao drugi primer;
ona sadrži, kao patognomoničan znak, produže-
nu fabulaciju, više ili manje koherentnu, čije pro-
dužavanje pospešuje vazda prisutna amnezija za-
pamćivanja.
f) U demencijama isto tako dolazi do slabljenja
moći suđenja i kritičnosti. Progresivna paraliza pru-
ža najbolji primer za ove, katkada monstruozne,
tvorevine mašte; budući da kočnica rasuđivanja i
kritičnosti više ne funkcioniše, progresivna paraliza
se očituje u vidu zadovoljne i blažene megalomanije
čija preteranost i apsurdnost ukazuju na dementno
poreklo.
g) Sumanuta fabulacija ili konfabulacija važan je
činilac prezbiofrenije. Sva organska oštećenja ne-
rvnih centara koja mogu da dovedu do izvesne
degradacije svesne aktivnosti mogu da podstaknu
pojavu bouffees delirantes (nastupa sumanutosti) fa-
buliranja; njihova pojava opisana je kod cerebralne
arterioskleroze, multiple skleroze, itd.
P. Leonardon i Š. Bardenu
FACIJALNA DISPRAKSIJA
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju teškoće, praxis, radnja,
delanje i lat. facies, lice
Izolovana iz opšte slike apraksije, ona se, kod od-
raslog čoveka i kod deteta, javlja kao jedna auto-
matsko-voljna disocijacija koja zahvata mišiće usta i
usana. Spontani pokreti i mimika su sačuvani. Ori-
ginalnost ove anomalije je u tome što se ona često
javlja u sprezi s raznim poremećajima fazičkih fun-
kcija (idiopatska gluvonemost teškoće pri izgovoru,
diskalkulije). Emocionalna adaptacija je loša (Ap-
raksije*).
/. Pelisje
FAKOMATOZE
FAKOMATOZE
od gr. phakos, sočivo
U fakomatoze se ubrajaju oboljenja koja su često
hereditarno-porodična i koja se odlikuju prisustvom
kongenitalnih, manje više difuznih anomalija u raz-
voju, vezanih uglavnom, ali ne i isključivo, za forma-
cije ektodermnog porekla (koža, nervni sistem, reti-
na) i vaskularne elemente tih formacija [P. Kisel (P.
Kissel), 1972]. Termin fakomatoza uveo je Van Der
Heve (Van Der Hoeve) 1921. da bi označio grupu
oboljenja koja su u početku obuhvatala Reklinghau-
zenovu (Recklinghausen) bolest, Burnevilovu (Bour-
neville) tuberoznu sklerozu, Fon Hipel Lindauovu
(Von Hippel Lindau) retino-cerebralnu angiomatozu,
Sterdž-Veber-Krabeovu (Sturge-Weber Krabbe) en-
cefalo-trigeminalnu angiomatozu. Za označavanje
ove grupe bolesti predloženi su i drugi termini, ali se
oni manje upotrebljavaju: neuroektodermoze [Rože
(Roger)], kongenitalna neuroektodermna displazija
[Van Bogert( Van Bogaert)], geno-neuro-dermatoze
[Kornil-Kisel (Cornil-Kissel)], koji ukazuju na njiho-
vo embriološko poreklo (neuroektoderm) i evolutivni
potencijal (displazija).
Fakomatoza potiče od grčke reci phakos koja ozna-
čava sočivo ili mrlju, što je ekvivalent latinske reci
naevus koja je suviše restriktivna, jer nevus ne postoji
kod svih fakomatoza i ne predstavlja jedinu kožnu
leziju u ovim bolestima.
Grupa fakomatoza se neprestano uvećava i sada se
četiri pomenuta entiteta dele na:
1) Oblike sa neuroglioblastičnom predominacijom:
— Reklinghauzenova neurofibromatoza;
— Burnevilova tuberozna skleroza.
2) Oblike sa angiomatoznom predominacijom:
— Sterdž-Veber-Krabeova encefalo-trigeminalna an-
giomatoza;
— Fon Hipel-Lindauova retino-cerebralna angio-
matoza.
Njima se danas priključuje više srodnih sindroma u
koje ulaze razne neuro-okulo-kutane angiomatoze,
neuro-kutane melanoze, ihtioze, vazocelularne nevo-
matoze, incontinentia pigmenti, lipomatoze..., sve
one često porodične bolesti koje istovremeno zahva-
taju kožu, centralni nervni sistem i oči.
Glavne fakomatoze odlikuju se mogućim prisustvom:
a) kutanih znakova: angiomi, nevusi, pege boje bele
kafe, adenomi;
b) neuroloških znakova: epilepsija*, neurološki ispa-
di, tumori, i psihičkih znakova: debilnost*, psihotični
poremećaji.
Mentalni poremećaji bili su predmet produbljenog
ispitivanja u saopštenju Ž. Alijea (J. Allier) i P.
Mutena (P. Moutin) na LV kongresu psihijatara i
neurologa francuskog jezičkog područja (Lion, 1957);
c) okularnih znakova: fakom očnog dna, angiomi...
Na ovu trijadu često se nadovezuju visceralne i mal-
formativne lezije ili lezije sa tumoralnim potencijali-
ma: kardijalne, pulmonarne, renalne, digestivne, en-
FAKTORSKA ANALIZA
dokrine, skeletne... [doktorska teza J. Šmita (J.
Schmitt), Nansi, 1959]. Dosta često se zapažaju i
hereditarne degeneracije nervnog sistema, disrafije
(Tridon) i siringomijelija. Ove bolesti, koje su često
hereditarne i porodične, najčešće odgovaraju nekom
dominantnom načinu transmisije, ali je njihova ek-
spresivnost veoma varijabilna, što objašnjava neis-
poljavanje i neprepoznavanje nekih oblika. Treba
pomenuti i njihovu evolutivnost, kliničke znake koji
mogu biti odsutni ili sasvim neupadljivi na početku
života.
Anatomske lezije, ma na kom se mestu nalazile,
imaju blastomatoznu tendenciju, dakle proliferantni
potencijal »koji ide od najstatičnije kongenitalne
malformacije do najproliferantnijeg embrionalnog
tumora« (Van Bogert). Ovi tumori se moraju pre-
poznati i tražiti na nivou centralnog ili perifernog
nervnog sistema. Ukratko ćemo podsetiti samo na
glavne oblike fakomatoza, a za druge entitete i
srodne sindrome: neuro-kutane malanoze, ihtioze,
bazo-celularne nevomatoze, apudome..., upućuje-
mo čitaoca na časopis la Revue du Practicien, t. XX,
JV° 28, posvećen fakomatozama, naročito na Kiselo-
ve, Direove (Dureux), Šmitove i De Rekondoove
(De Recondo) članke.
P. Tridon
FAKTORSKA ANALIZA
od lat. factor, onaj koji čini i gr. ona-, odozdo nagore i
luein, razložiti
Posmatrano istorijski, metoda faktorske analize ve-
zana je za teorijsko pitanje utvrđivanja mentalnih
sposobnosti. U stvari, pravu »kopernikansku revo-
luciju« [Binoa (Binois)] izvršio je Spirman (Spear-
man) kada je, umesto da krene od sposobnosti koje
je uveo klasični dogmatizam ili empirizam svakod-
nevnih činjenica, došao na zamisao da krene od
eksperimentalnih činjenica, od rezultata dobijenih
na osnovu psiholoških ogleda, ne obzirući se na
značenja koja su im do tada pripisivana. Tada
osnova faktorske analize postaje koeficijent korelaci-
je koji predstavlja numerički pokazatelj koji ukazuje
na stepen veze dveju promenljivih.
Korelacija dvaju testova čini, zapravo, verovatnom
pretpostavku da jedan isti uzrok deluje na oba testa.
Tako bi, polazeći od skupa interkorelacija različitih
ogleda, bilo dopušteno utvrditi »faktore« koji bi,
ovoga puta »objektivno«, predstavljali ono što pod-
razumevamo pod »sposobnostima«.
Od različitih metoda faktorske analize u matematici,
dve su vredne posebne pažnje:
1) Spirman-Holcingerova (Spearman-Holzinger)
metoda koja, na osnovu zaključka da svi testovi
uspešnosti imaju uzajamne pozitivne korelacije, na-
vodi dva reda faktora:
— jedan opšti faktor (6), zajednički za sve testove
mentalnog stanja,
— specifične faktore, od kojih je svaki svojstven
jednom testu,
156
pri čemu se podrazumeva da postoje i grupni faktori,
zajednički izvesnom broju testova;
2) Terstonova (Thurstone) metoda koja se, pošto se
suprotstavlja navedenoj »bifaktorskoj« koncepciji,
naziva »multifaktorskom« jer stoji na stanovištu da
se konstatovane korelacije mogu objasniti isključivo
grupnim faktorima.
U ovim dvema velikim školama, engleskoj i američ-
koj, Pišo (Pichot) je video odraz političke strukture
ovih dveju zemalja, no istina je da su danas razilaže-
nja mnogo manja tako da, u stvari, koncepcija
jednog »opšteg faktora drugog reda«, koji se, na
primer, bar delimično poistovećuje sa opštim fakto-
rom G, obezbeđuje neku vrstu povezivanja u praksi
(Inteligencija*).
S druge strane, onda kada se faktorska analiza
približila području »dimenzija« ličnosti, ovo istraži-
vanje je postalo vrlo neizvesno. Mimo trvenja u
okviru anglosaksonskih antagonizama čiji su pred-
stavnici Ajzenk (Evsenck), s jedne strane, i Ketel
(Cattell), sa druge, nije druge do da se prihvati
zaključak da nikakva opšta saglasnost nije bila mo-
gućna i da se predložene strukture po broju i defini-
ciji razlikuju od osnovnih odlika (Ličnost*).
Ove neizvesnosti i protivrečnosti verovatno su mno-
go doprinele napuštanju prvobitnog »realizma«. Više
niko, zapravo, nije ubeđen da su izdvojeni faktori
sušta artikulacija stvarnog, ekvivalenti, u eksperimen-
talnom smislu, odgovarajućih »svojstava« [sposob-
nosti] iz tradicionalne psihologije. Ne usvajajući po
svaku cenu neki »nominalistički« stav, faktorska ana-
liza je postala takva metoda koja omogućuje, na
datom stupnju saznanja, da se ponudi sistem jednači-
na koji u obzir uzima raznovrsne utvrđene činjenice.
Matematičari su često bili uzdržani u pogledu meto-
dologije koju uvode i primenjuju psihdlozi. Danas
se, međutim, faktorska analiza može smatrati jed-
nom od tehnika svrstanih pod zajednički naziv
»analiza poznatih veličina«. Potpomognuta potenci-
jalom računara — čiji naziv [na franc. ordinateur]
simbolizuje povezanost ideja »složenosti« i »organi-
zovanja« — ta analiza omogućuje da se iznesu na
videlo određene strukture* ili, sa tipološkog stano-
višta (tipologija*), da se izdvoje određene grupe
pojedinaca. Ne treba, međutim, preuveličavati mo-
gućnosti ovih metoda [Lebar (Lebart)]. Pre svega
zato što vrednost »modela« zavisi od rada koji se
prethodno obavi, naročito u onoj pojednostavljuju-
ćoj hipotezi koja je determinisala nužan izbor vari-
jabli, kao i u obrazovanju uzorka pri čemu nije lako
izbeći »okolišenja«. Najzad, i stoga što je »otkrive-
ni« model svagda samo pretpostavka opisivanja i
tumačenja »stvarnosti. Uostalom, taj naknadni po-
sao mora se okončati pitanjem o sadržaju, o »priro-
di varijabli i parametara koji su korišćeni za dati
model« [Rešlen (Reuchlin)].
A. Lučoni
M. REUCHLIN, Methodes d'analyse factorielle a l'image des
psychologues, Pariš, PUF, 1964; L. LEBART, A. MORI-
157
NEAU J.—P. FENELON, Trailement des donnees statistiques,
Melhodes et programmes. Pariš, Dunod, 1979.
FANTAZAM
od gr. phainein, pojaviti se, izgledati
Fantazam je imaginarna scena, vizuelna ili ideička
po karakteru, u kojoj je sam subjekat prisutan. Bilo
da ga subjekt neposredno pominje ili da je izveden iz
njegove mentalne aktivnosti, fantazam predstavlja
kompromis između neke nesvesne želje i odbrambe-
nih mehanizama vlastitog Ja.
Za tvorevine mašte u budnom stanju valja upotrebi-
ti naziv fantazije, premda se, na osnovu njihove
obojenosti ambicijom ili erotikom, može reći da one
u sebi nose jednu ili više nesvesnih želja. S. Isak (S.
Isaacs) predlaže da se u tom slučaju zadrži grafija
phantasme (umesto fantasme), što su razni autori i
prevodioci i prihvatili.
Fantazmatika nekog subjekta omogućava pristup
načinu organizacije njegove ličnosti. Na njoj se te-
melji svaka aktivnost, imaginativna, ludička ili mi-
saona, svaki san, svaki simptom, svako normalno ili
patološko ponašanje.
U svojim pojedinostima, fantazmi su vrlo speci-
fični za svaku osobu, jer oni izražavaju njenu ne-
svesnu istoriju vezanu za preobražaje njene dečje
seksualnosti, istoriju koja podleže mnoštvu defan-
zivnih prerađivanja. U tom smislu, fantazam za-
država tesne veze sa sećanjima-ekranima, sećanji-
ma koja se odnose na detinjstvo, za koje Frojd
(Freud) veli da »ne sadrže samo onih nekoliko
suštinskih činilaca dečjeg života već, zapravo, svu
suštinu«.
Moguće je razvrstati ih [Lebovisi, Lab (Lab)], na:
1) fantazme vezane za genitalnu aktivnost — to je
grupa prvobitnih fantazama:
kastracija — predstavlja ishodiše razlike među polo-
vima,
zavođenje — predstavlja pojavljivanje seksualnosti,
prascena — predstava koitusa roditelja i eksplika-
tivna teorija o poreklu samog subjekta. Ovaj fanta-
zam predstavlja suštinski fantazam jer uslovljava sve
prethodne, a proizišao je iz:
2) fantazama inkoproracije dojke, penisa, oralnim i
analnim putem;
3) posebno postoji fantazam faličke majke, vraća-
nja u majčino okrilje, odbrana od kastracije, i fanta-
zam trudnoće.
Tokom razvoja, fantazmi se organizuju oko prvih
introjekcija. Subjekt postepeno postaje svestan gra-
nice između sebe i roditelja i razlike među roditelji-
ma, predstavljenim u psihi u obliku svojih imago,
podloga projekcija, koje usmeravaju potonje odnose
subjekta sa stvarnim predmetima.
Funkcija fantazma sastoji se u tome da bude misao-
ni sadržaj koji ostvaruje ravnotežu između potrebe
vlastitog Ja da se brani od pulzija i od stvarnosti.
FARMAKOKINETIKA
U klinici:
— u histeriji, klasična je tvrdnja da kriza predstav-
lja izražavanje potisnutih fantazama određenim po-
našanjem i time, dakle, sprečava da oni dospeju u
svest;
— u fobiji, fobični predmet sazdan je na osnovu
nekog nesvesnog fantazma. Projekcija i premešta-
nje najvažniji su odbrambeni mehanizmi kojima se
služi Ja;
— u opsesivnoj neurozi, nesvesni fantazmi prožeti
su sadizmom. Češće se izražavaju idejama nego
slikama. Izražavaju se i reaktivnim formacijama, iz
kojih nastaju karakterne crte;
— u perverziji, fantazmi su neposredno prisutni u
seksualnom ponašanju u kome moraju da se do
tančina reprodukuju. Imaju strogo defanzivan ka-
rakter u odnosu na kastraciju;
— u psihozama, svesni karakter nedovoljno razra-
đenog fantazmatskog materijala jedan je od eleme-
nata dijagnoze.
Uostalom, fantazam može dospeti i u svest, u vidu
sumanutosti, halucinacija, interpretacija, iluzija koje
mogu konvergirati prema jednom manje ili više
koherentnom sistemu sumanutosti. Fantazam se
može ispoljavati i delanjem (nastranost, nemotivisa-
ni čin, manirizam).
U psihoanalitičkoj terapiji:
Može se reći da gotovo sve manifestacije transfera*
imaju fantazmatsko poreklo. Tok asocijacija i od-
brana* koji ga organizuju, u svojoj osnovi imaju
nesvesne fantazme. Isto važi i za snove, prelazak na
čin i oblike ponašanja koji se ponavljaju.
V. Suflr
S. ISSAACS, Nature et fonction du fantasme, in Developpe-
ment de la Psychanalyse, PUF, Pariš, 1980; LAB et LEBOVI-
CI, Theorie psychanalytique du fantasme, in La Theorie
psychanalytique, PUF, Pariš, 1969.
FANTOMSKI UD v. Telesna shema
FARMAKOKINETIKA
od gr. pharmakon, lek i kinesis, kretanja
D.-H. Dost, u Nemačkoj, prvi put je definisao
farmakokinetiku kao izučavanje odnosa koji pove-
zuju lek sa njegovim primaocem. Ovaj sasvim glo-
balni pristup podrazumeva postojanje više relacij-
skih etapa koje sadrži skraćenica LADME: liberaci-
ja [oslobađanje] aktivnog principa koji umnogome
zavisi od galenskog oblika; apsorpcija (ili resorpcija)
ka krvnoj oblasti; distribucija u organizmu; metabo-
lizam (ili biotransformacija); ekskrecija. Ovo kreta-
nje se može pratiti uzimanjem i analizom različitih
bioloških uzoraka, krvi, urina, likvora, zatim na
osnovu biopsija... Dobijeni rezultati se matematički
obraduju kako bi se dobili teorijski modeli koji
objašnjavaju biološke podatke: to je procesna anali-
za koja posmatra organizam kao jedan ili više pro-
FARMAKOKINETIKA
cesa; govori se o monoprocesnom, biprocesnom ili
poliprocesnom modelu. Lek se kreće xejednom pro-
cesu sa njemu svojstvenom kinetikom koja je različi-
ta od kinetike u nekom drugom procesu. Ona se
procenjuje pomoću više parametara čije poznavanje
omogućava racionalizaciju propisanog leka.
Najčešći farmakokinetički parametri su: biodisponi-
bilitet, Tmax, Cmax [v. niže], fiksacija proteina,
volumen distribucije, plazmatska koncentracija u
stanju ravnoteže, plazmatski poluvek (poluvek eli-
minacije), plazmatska klarencija.
Biodisponibilitet, Tmax i Cmax odraz su faze resor-
pcije. Biodisponibilitet nekog leka označava količinu
aktivnog principa koji dospeva u cirkulaciju posle
uzimanja određene doze, kao i brzinu dospevanja.
Ukoliko je biodisponibilitet veći, utoliko se brže
dostižu visoke plazmatske koncentracije. Cmax je
maksimalna koncentracija koja se može dostići u
određenom procesu. Ukoliko je apsorpcija nekog
leka potpunija, utoliko je viši Cmax, ali on zavisi i
od volumena distribucije i konstante eliminacije.
Tmax odgovara vremenu koje je potrebno da se
dostigne Cmax; ukoliko je apsorpcija brža, utoliko
je Tmax viši.
Tmax zavisi i od konstante eliminacije. Benzodiaze-
pini većinom imaju potpunu digestivnu apsorpciju;
njihov Tmax je varijabilan, od 0,5 do 1 h (diazepam,
flunitrazepam, triazolam) do 4 h (prazepam). Ovim
razlikama mogu se bar delimično objasniti varijabil-
nosti indikacija.
Proteinska fiksacija leka vrši se na plazmatskim
proteinima, naročito albuminu. Ovaj fenomen tre-
nutno onemogućava fiksiranu frakciju za farmako-
loško dejstvo na nivou mesta delovanja. On je u
osnovi mnogih medikamentnih interakcija.
Volumen distribucije je teorijski pojam bez precizne
anatomske korespondencije; on označava prostor u
kome se lek distribuira na homogen način, tj. u istoj
koncentraciji. On informiše o količini leka u određe-
nom procesu. Veliki volumen distribucije označava
široku difuziju i/ili veliku fiksaciju leka u tkivu.
Plazmatska koncentracija u stanju ravnoteže označa-
va koncentraciju leka u plazmi kada se on tako
akumulirao u organizmu da je uzeta količina jedna-
ka eliminisanoj količini.
Plazmatski poluvek nekog leka je vreme posle koga
koncentracija aktivnog principa u krvnom procesu
biva umanjena za polovinu. U slučaju linearne far-
makokinetike, koja je najčešća i odlikuje se ekspo-
nencijalnim smanjenjem količine prisutnog aktivnog
principa, poluvek ne zavisi od uzete doze. Ovaj
parametar omogućava da se proceni dužina delova-
nja nekog leka. Međutim, treba insistirati na činjeni-
ci da on odražava samo plazmatske varijacije, a
kinetika eliminacije iz tkiva može biti različita. S
druge strane, čak i na plazmatskom nivou, uslovni
odnos produženi poluvek — trajno dejstvo mora se
uskladiti uzimanjem u obzir drugih parametara.
Flunitrazepam, na primer, iako se koristi kao indi-
158
kator sna, ima plazmatski poluvek od 15 do 30
časova; veličina njegovog distributivnog volumena
kompenzira relativno sporu eliminaciju i brzo uma-
njuje plazmatsku koncentraciju do nivoa koji je
ispod minimuma efikasnosti.
Plazmatska klarencija predstavlja volumen plazme
koji je očišćen od leka u određenom vremenskom
intervalu: ona u isto vreme odražava eliminaciju i
distribuciju leka u organizmu, naročito u patološ-
kim stanjima (dekompenzirana ciroza) gde je volu-
men distribucije veoma uvećan.
Klinički značaj ovih parametara je dvojak: utvrđi-
vanje pozološke sheme i terapijska kontrola (moni-
toring).
1) Utvrđivanje pozološke sheme
Radovi iz oblasti farmakokinetike realizovani to-
kom različitih faza u razvoju jednog leka daju opšti
profil na osnovu koga se mogu odrediti pravila u
preskripciji leka: efikasna pozologija, broj dnevnih
uzimanja, način uzimanja... Ali ove veličine se mo-
gu pokazati pogrešnim i biti predmet velike interin-
dividualne varijabilnosti. Tako, na primer, za većinu
psihotropa, plazmatske koncentracije, u slučaju iste
doze, variraju od pacijenta do pacijenta; utvrđivanje
standardne pozologije gubi smisao. Neophodno je,
dakle, naročito u slučaju negativnog kliničkog odgo-
vora na lečenje (rezistencija, agravacija), izvršiti do-
ziranja plazmatskih koncentracija. Rezultate tada
treba analizirati u funkciji podataka iz literature:
— plazmatske koncentracije koje su određene kao
terapijske;
— utvrđene korelacije između plazmatskih koncen-
tracija i kliničkog efekta.
Prihvaćeno je, na primer, da litemija mora biti
između 0,60 i 1,20 milimola/1 da bi bila efikasna.
Efekti imipramina linearno su povezani sa njego-
vom plazmatskom koncentracijom, a dejstvo se po-
većava sa dozom. Kod nortriptilina, korelacija je
kurvilinearna, efekt se pojavljuje tek iznad određene
koncentracije, a smanjuje se kada ona pređe određe-
ni prag. Postoji terapijska zona. Nasuprot tome,
kod amitriptilina nije uočen nikakav tip korelacije, a
autori su se zadovoljili davanjem skala terapijskih
plazmatskih koncentracija. Prema tome, upoređiva-
nje koncentracije kod određenog bolesnika sa kon-
centracijama iz literature omogućava personalizaciju
i optimalizaciju primene leka.
2) Terapijska kontrola
Opravdanost ove kontrole, čija relevantnost podra-
zumeva utvrđivanje rutinskog medikamentnog dozi-
ranja, uglavnom počiva na tome što je terapijski
indeks (razlika između aktivne i toksične doze) mali.
Doziranja litemije koja obezbeđuju precizno praće-
nje serumskih koncentracija rehabilitovala su litijum
i omogućila da se izbegne pojava toksičnih efekata.
Ova kontrola omogućava i da se proceni uticaj
psiholoških ili patoloških faktora na farmakokineti-
ku medikamenta. Tako postaje moguće da se tačno
podesi pozologija u funkciji starosnog doba, pola,
159
rase patologije koja bi se eventualno nadovezala
(renalna, hepatička insuficijencija). Najzad, pred re-
zistencijom na neko lečenje, doziranje krvnih kon-
centracija može uputiti na neku nepravilnost, čak
neku medikamentnu interakciju.
A. Eskalije
FARMAKOMANUA
od gr. pharmakon, otrov, lek i mania, tuđilo.
Sinonim: farmakofilija. Zloupotreba lekova izvan
njihove precizne indikacije. Ona je uzrok sekundar-
nih poremećaja. Kao primer može se navesti prete-
rana upotreba laksativa, trankvilizatora ili hipnoti-
ka. Iako može dovesti do toksikomanije, ona se
od nje razlikuje po uobičajenoj labilnosti pacijenta
koji često menja lekove. Zapaža se kod hipohon-
dričnih, anksioznih, opsesivnih ili fobičnih osoba
(Narkomanija*).
/. Pelisje
FAROVA (FAHR) BOLEST
Farova bolest opisana je 1930, a očituje se neuropsi-
hijatrijskim manifestacijama, združenim sa bilateral-
nim simetričnim kalcifikacijama sivih jezgara osno-
ve mozga, ponekad i nukleusa dentatusa malog
mozga.
Polimorfizam ove bolesti izuzetno je veliki i jedina
mogućna dijagnoza je, u stvari radiološka. Psihički
poremećaji javljaju se konstantno, u prvom planu je
mentalno propadanje. Česta je i pojava padavice.
Tačna dijagnoza može se postaviti prostom radiog-
rafijom lobanje. Ako se ovaj poremećaj u nekim
slučajevima i mogao povezati sa hipoparatireoidiz-
mom, njegova etiologija najčešće ostaje nerasvetlje-
na. Opisani su oblici koji se ponavljaju u okviru
porodice (kao, uostalom, i neki drugi oblici koji, u
kliničkom smislu, ništa ne govore, uprkos klasičnim
radiološkim znacima).
Ž.-P. Iber
FAUSSES RECONNA1SSANCES (LAŽNO
PREPOZNAVANJE)
od lat. falsus, lažan, re-, ponovo i cognoscere, poznavati
Pogrešno označavanje lica, objekata ili mesta koji se
poistovećuju sa nekim drugim, na osnovu površne
sličnosti ili i bez ikakve sličnosti, dobilo je naziv
fausses reconnaissances. Do ove pogrešne identifika-
cije dolazi ili zbog izvesne slabosti pažnje i rasuđiva-
nja, ili iz igre, ili usled fabulacije, odnosno ekmnes-
tičkih podsećanja.
Fausses reconnaissances naročito su česte u akut-
noj maniji u kojoj su disperzija pažnje i bekstvo
ideja, izvesna malicioznost i zajedljivost, eretizam
čula takvi da se asocijacije stvaraju na osnovu po-
vršnih utisaka i dovode do pogrešne identifikaci-
je. Ove fausses reconnaissances nisu društveno opas-
FENILKETONURIJA
ne i obično jedino dovode do nesporazuma i zanim-
ljivih situacija.
Sklonost nekih osoba ka maštanju, slabost rasuđi-
vanja pojedinih debilnih osoba često dovode do
zablude u pogledu sopstvene ličnosti, bilo da je reč o
blažim nastupima sumanutosti (bouffees deliran-
tes*) kod sujetnih debilnih osoba ili o ozbiljnim
imaginativnim mehanizmima sumanutosti*, poput
onog koji je opisao Dipre (Dupre), naročito o suma-
nutosti visokog porekla.
Kod bolsnika u stanju konfuzije* se isto tako javlja-
ju mnogobrojne greške u percepciji, a često i fausses
reconnaissances; na lica ili predmete koji ga okružu-
ju, on projektuje tvorevine svog oneirizma; iz ovih
iluzija mogu da proiziđu i dramatične posledice:
anksiozna strava, izbezumljeno bekstvo, defenestra-
cija, tragične odbrambene reakcije.
U Korsakovljevom sindromu* i u prezbiofreniji*,
fausses reconnaissances su vrlo česte, spajaju se sa
konfabulacijom* koja je jedan od karakterističnih
elemenata ovih stanja.
Najzad, izvesni slučajevi hronične interpretativne
sumanutosti žale se da ih neprekidno obmanjuju; za
njih je sve krivotvoreno: osobe zamenjuju jedna
drugu, »blesak sličnosti« može da dovede do pogreš-
nih identifikacija; ljudi se čak pretvaraju u svoje
dvojnike. Lažna sličnost je posledica usredsređenosti
i pažnje na neku sitnu pojedinost. Lako je onda
razumeti težinu tih fausses reconnaissances kod ne-
kih osoba koje pate od sumanutosti persekucije* i
koje se ne ustežu da same dele pravdu.
P. Leonardon
FAZA v. Napad
od gr. phainein, pojaviti se
FELDENKRAJSOVA (FELDENKREIS)
METODA v. Grupna terapija
FENILKETONURIJA
od gr. phainein, izgledati, sijati, lat. acetum, sirce i gr.
ouron, urin
Sinonimi: fenilpiruvična oligofrenija, FKU.
Fenilpiruvična oligofrenija predstavljala bi istorijski
psihijatrijski oblik jedne autosomne recesivne heredi-
tarne bolesti: fenilketonurije. Pojava encefalopatije
zbog blokade metabolizma jedne amino-kiseline, fe-
nilalanina, može se izbeći primenom restriktivne dije-
te. Prve nedelje života su normalne: katkad se zapaža
povraćanje, ekcem, izvesna razdražljivost. Oko 4—6.
meseca ispoljava se bradipsihija, a zatim, često, kon-
vulzivne krize, čak Vestov sindrom* sa poremećajima
EEG i preterano izraženi tetivni refleksi. Dete ne
hoda i ne govori, ili to čini hod i govor sa zakašnje-
njem. Od 3. do 4. godine postoji ireverzibilna debil-
nost ili mentalna zaostalost sa psihozom.
Ovi bolesnici pate od neaktivnosti fenilalanina hid-
roksilaze, enzima koji omogućava razlaganje fenila-
FENOMENOLOGIJA
lanina u tirozin. Uvećava se fenilalaninemija (koja je
kod normalnog novorođenčeta ispod 4 mg/100 ml),
a razlaganje fenilalanina vrši se isključivo drugim, u
normalnom stanju sporednim putem: putem transa-
minacije koja stvara fenilpiruvičnu kiselinu. Ova se
pojavljuje u urinu [fenilketonurija, Foling (Folling),
1934], kada je količina fenilalanina u krvi preko
15 mg/100 ml. Izlučivanje fenilpiruvične kiseline kod
novorođenčeta može biti usporeno zbog nerazvije-
nosti transaminaze. Zbog kompetitivne inhibicije,
poremećen je i metabolizam tirozina i triptofana.
Učestalost bolesti, koja je dobro poznata otkako se
bolest otkriva sistematskim pregledom novorođen-
čadi, varira prema etničkim grupama. U Francus-
koj, ona iznosi 1/18.000.
Dijeta siromašna fenilalaninom [Bikel (Bickel),
1952] omogućava da se izbegne hiperfenilalaninemi-
ja i pojava oligofrenije. Ona se može prekinuti oko
6—7. godine, kada cerebralni razvitak onemoguća-
va štetno dejstvo abnormalnih metabolita. Dijag-
nosticiranje i lečenje moraju se sprovesti već u prvim
godinama života.
Dijagnosticiranje počiva na otkrivanju abnormalnih
metabolita u urinu (fenilpiruvična kiselina i ortohid-
roksifenil sirćetna kiselina), na osnovu uvećane feni-
lalaninemije iznad 25 mg/100 ml i normalne količine
drugih plazmatskih amino-kiselina, naročito tirozina.
Diferencijalna dijagnostika treba da isključi:
— prolaznu hiperfenilalaninemiju koja se obično
pojavljuje kod prerano rođene dece. Ona je vezana
za prolaznu nerazvijenost enzimskog sistema. Njena
neškodljivost je sporna;
— hipertirozinemiju zbog deficita enzima koji raz-
lazu tirozin, što retrogradnim putem dovodi do
sekundarne hiperfenilalaninemije;
— neke hiperfenilalaninemije zbog deficita transa-
minacije.
Pored klasične fenilketonurije, vezane za gotovo
potpunu neaktivnost hedroksilaze, postoji i:
— atipična fenilketonurija (količina fenilalanina izme-
đu 15 i 25 mg/100 ml pri normo-proteinskoj dijeti);
— trajna umerena hiperfenilalaninemija (količina
fenilalanina između 4 i 15 mg/100 ml).
One su posledica lakših deficita hidroksilacije.
Držanje restriktivne dijete je beskorisno u ovim
umerenim hiperfenilalaninemijama koje mogu po-
stojati uz normalan umni razvoj. Ono je opravdano
u atipičnim fenilketonurijama.
Pored fenilketonurija koje su posledica deficita hid-
roksilaze u pravom smislu, postoje i »maligne fenila-
laninemije« u kojima je enzimski deficit posledica
nedostatka kofaktora, tetrahidrobiopterina (BH4).
Uzrok deficita može biti i nedostatak dihidropteridi-
na reduktaze (DHPR) ili poremećaj sinteze biopteri-
na. U svakom slučaju, ako BH4 učestvuje u metabo-
lizmu tirozina radi sinteze Dope i u metabolizmu
triptofana radi sinteze serotonina, rezultat je deficit
tih neurotransmitera: dijeta sa ograničenim količina-
ma fenilalanina mora se sistematski i odmah kombi-
160
novati sa lečenjem Dopom i 5-hidroksilnim tripto-
panom. Zbog svoje relativne učestalosti, zbog efi-
kasnosti dijete zahvaljujući kojoj postaje prototip
mentalne zaostalosti koja se može izbeći, FKU se u
industrijalizovanim zemljama otkriva sistematskim
pregledom po rođenju.
Pregled se vrši između 4. i 7. dana života ispitiva-
njem nekoliko kapi krvi sakupljenih na specijalnom
papirnom filtru. On se zasniva na merenju količine
fenilalanina Gitrijevim (Guthrie) testom ili fluori-
metrijskim doziranjem. Otkrivanje bolesti povezano
je sa otkrivanjem hipotireoidizma.
U današnje vreme postavlja se problem sprovođenja
restriktivne dijete kod devojaka obolelih od fenilke-
tonurije, koje su dostigle doba rađanja. Visok stepen
fenilalaninemije za vreme trudnoće prouzrokuje tok-
sičku embriofetopatiju koja dovodi do zaostajanja u
rastu ploda, mikrocefalije, mentalne zaostalosti, a
ponekad i do drugih malformacija. Držanje restrik-
tivne dijete i održavanje nivoa fenilalaninemije od 2
do 6 mg/100 ml od početka trudnoće već je omogu-
ćilo da se na vreme rode normalna deca.
K. Videle
FENOMENOLOGIJA
od gr. phainomenon, ono što se pojavljuje (od phainein,
pokazati, pojaviti se) i logos, govor, nauka
Fenomenološka psihopatologija inspiriše se filozof-
skom fenomenologijom koju je zasnovao Huserl,
a preuzeli je Hajdeger u Nemačkoj, Merlo-Ponti
(Merleau-Ponty) i Sartr u Francuskoj. Ali bilo bi
pogrešno, čak besmisleno, smatrati da je tu reč o
primeni jedne filozofske doktrine, čak i ako je ona
antropološka, tj. jedne teorije, na psihopatologiju.
Fenomenolog se po definiciji poziva samo na isku-
stvo (Erfahrung) i teoriju prihvata samo u sasvim
posebnom, etimološkom značenju grčke teorije kao
»viđenja« (schauen), a ne u uobičajenom značenju
određenog sistema hipoteza koje se odnose na ono
što se odvija iza fenomena u jednom neizbežno
redukcionističkom postupku (Blankenburg). Iz tog
razloga, fenomenologija ne može obuhvatiti Frojdo-
vo nesvesno, osim ako ga, po mogućstvu, posmatra
onakvog kakvo se nudi iskustvu. A to je mogućno
zato što fenomenologija, u istoj onoj težnji usled
koje se ograničava na iskustvo, proširuje polje toga
iskustva i tako postaje »škola iskustva«. Fenomeno-
loške činjenice nisu isto što i pojavne činjenice, ma
kako istančan bio njihov opis, i zato Jaspers ostaje
izvan fenomenološke psihopatologije [Minkovski
(Minkowski)], uprkos nesporazumu koji je veoma
rasprostranjen. Afortiori, isti je slučaj i sa banalnom
ili banalizovanom upotrebom reci »fenomenologija«
u smislu obične deskripcije stvari nasuprot onome
što je njihova eksplikacija. Jer, ono što u fenomeno-
logiji predstavlja »fenomen« nikako nije samo spo-
ljašnji vid stvari, već pre svega njihov »logos«, a
Blankenburg dodaje da »do intuitivnog poimanja
161
mora dovesti ne samo ono što se može opaziti
čulima već i strukture koje ga čine očiglednim i
razumljivim«.
Upravo to proširivanje mogućnog iskustva ima za
cilj fenomenološka težnja ka ejdetskoj spoznaji, tj.
spoznaji suština ili osvajanju transcendentalnog is-
kustva pomoću fenomenološke redukcije koja oslo-
bađa polje svesti od ograničavanja na puke prostor-
no-vremenske realnosti.
Istorija fenomenološke psihopatologije ne započinje,
dakle, Jaspersovom Opštom psihopatologijom (1913)
koja se zasniva na uobičajenim psihološkim datosti-
ma, samo čistijim i preciznijim, već dvadesetih godi-
na ovoga veka, radovima fenomenološke »četvorke«
koju čine Minkovski, Binzvanger (Binsvvanger),
Štraus (Strauss) i Fon Gebsatel (Von Gebsattel).
Oblast koja je u ovim radovima u početku imala
povlašćen položaj bila je oblast melanholije* gde
fenomenološko iskustvo pokazuje stagnaciju doživ-
ljenog vremena* (temps veću), inhibiciju nastajanja
(ledevenir) koje nije njegov temelj već se sa njim
poistovećuje. Kasnije će Fon Gebsatel otkriti isti
poremećaj doživljenog vremena kod opsesivnih*
osoba i tako potvrditi afinitet koji je uočila još
tradicionalna klinika, ali nije mogla u potpunosti da
razjasni zašto se taj poremećaj ispoljava katkad kao
melanholija, a katkad kao opsesivna neuroza.
Ako drugi osnivači fenomenološke psihopatologije,
inače manje skloni da se pozivaju na filozofe kao što
je ne samo Huserl već i Bergson, za Minkovskog, ili
Šeler (Scheler) za Fon Gebsatela, nastoje da osvetle
posebne psihopatološke fenomene, Binzvanger će
dovesti do odlučujućeg preokreta, osnivajući Dase-
insanalyse (analizu prisustva) koja se više ne oslanja
na Huserla, već na Hajdegera, naročito na njegovu
knjigu Bivstvo i vreme (1927). Cilj je da se shvate
transformacije kroz koje prolazi ne psiha, već Dase-
in, bivstvovanje-u-svetu, egzistencija ili, bolje reče-
no, ćovekovo-prisustvo-u-svetu, i koje dovode do
psihotičnih oblika postojanja koje treba posmatrati
kao značajne opšte smernice ljudskog bića, kao
upozorenja imanentna svakom ljudskom prisustvu,
a ne svoditi ih na simptome kao što to čini klinička
psihopatologija. Rad o bekstvu ideja* (1931 — 1932)
već pokazuje bivstvovanje-u-svetu kao skok i sunov-
raćenje u maniju*, a ta ideja je dalje razvijena u pet
studija o shizofreniji (1945 —1953). Biografija jed-
nog shizofreničara, kako u premorbidnoj fazi tako i
u fazi kliničke psihoze a naročito sumanutosti, tu se
pojavljuje kao ilustracija jednog nedostižnog ideala i
jednog jedinstvenog projekta-sveta.
Iako pretpostavlja fenomenološki stav, Binzvange-
rova Dasein-analiza* je doprinela izvesnom mešanju
fenomenologije i egzistencijalističke miSi ili, još go-
re, »humanističke psihologije«. Egzistencijalistička
misao može postupati na fenomenološki način i bez
oslanjanja na fenomenologiju — što je bio slučaj sa
Kjerkegorom ili Ničeom — i tada se pojavljuje kao
teorija koja u svom shvatanju ljudskog života izves-
FEOHROMOCITOM
nim vrednostima daje povlašćeno mesto. Uzeti od-
vojeno, egzistencijalistički pojmovi nisu ništa više
fenomenološki nego što su to pojmovi psihe ili
centralnog nervnog sistema. To je ono što predstav-
lja psihopatološku ambivalentnost radova kao što
su Štorhovi (Storch) radovi o psihozama, ili kasnije
Fon Gebsatelovi, spiritualistički nadahnuti, radovi o
neurozama, ili pak Cutova (Zutt) i Kulenkampfova
(Kulenkampff) »Komprehenzivna antropologija«.
U tome je i ambivalentnost pojma egzistencijalis-
tičke psihoterapije*. Fenomenologija svakako može
da unese promene u terapijski postupak i da mu da
drugi smisao, ali bilo bi neopravdano očekivati od
nje, u varljivoj simetriji sa psihoanalizom, neku
specifičnu psihoterapijsku tehniku, jer joj je tuđ sam
pojam tehnike, pa prema tome i teorije.
Noviji razvoj fenomenološke psihopatologije odli-
kuje se zaokretom ili pre vraćanjem Huserlovom
delu, naročito iz kasnijeg perioda, perioda sve-
ta-života (Lebenswelt) i intersubjektivnosti. Ovu
tendenciju nagovestio je još Binzvanger baveći se
problemima melanholije i manije (1960), što su neki,
pomalo preterujući, smatrali »povratkom Huserlu«.
Ali to je i tendencija same fenomenologije koja je u
neku ruku statična i koja sebi postavlja za cilj da
ispita unitarni smisao psihijatrijske slike, tendencija
ka jednoj genetičkoj fenomenologiji koja bi se suoči-
la sa problemom koji je dugo bio prepušten psi-
hološkim i psihijatrijskim istraživanjima, proble-
mom biografije i načina na koji se u nju uključu-
ju, iako izgleda kao da prekidaju njen kontinuitet,
abnormalne psihičke manifestacije. Telenbahova
(Telenbach) knjiga o melanholiji* (1961), koja stav-
lja naglasak na pojmove melanholički tip, predepre-
sivna situacija i endokineza, najbolji je primer za to.
U isto vreme, Blankenburgovo delo, a naročito
njegova knjiga o »gubitku prirodne evidencije« kod
shizofreničara (1971), na najbolji način pokazuje
neophodnost i prve rezultate pojmovnog i metodo-
loškog osvetljavanja fenomenološke psihopatologije.
Tu se, bez sumnje, najjasnije vidi da, za psihijatra,
fenomenologija ne može biti jedna od metoda, a još
manje jedna od psihoterapijskih metoda, već samo
mogućnost za shvatanje i temeljno ispitivanje same
prirode mentalne bolesti i smisla različitih psihijat-
rijskih pristupa: drugim recima, u psihopatologiji,
fenomenologija, u stvari, predstavlja kritiku psihi-
jatrijskog uma.
A. Tatosjan i Ž.-M. Azoren
H. SP1EGELBERG, Phenomenology in psychology and psychi-
atry. A historical imroduclion, Evanston, USA, Northwes-
tern Univ. Press., 1972; A. TATOSSIAN, Phenomenologie
des psvehoses. Rapport au LXXVIle Congres de Psychiat.
neurol. de langue fran^aise (Angers, 1979), Masson, Pa-
riš, 1979.
FEOHROMOCITOM v. Srž nadbubrežne žlezde
od gr. phaios, bubreg, chroma, boja i kytos, šupljina
FETIŠIZAM
FETIŠIZAM
od lat. factitius, veštački
Za psihoanalitičare, fetišizam predstavlja tipičnu
perverziju*, u tom smislu što im je omogućio, da se,
posle Frojda, upuste u dokazivanje »mehanizma«
perverzije. Fetišizam se odlikuje fiksacijom erotske
želje (erotizam*) na neki neživi (krzno, cipela, rub-
lje, itd.) ili, pak, živi predmet (deo tela, stopalo,
dojka, kosa...). Kao i sve perverzije, sklonost ka
fetišizmu sastavni je deo normalne seksualnosti i
postaje patološka tek kada preovlada kao jedina.
Fetišizam je, dakle, opstajanje ili ponovno pojavlji-
vanje jedne delimične komponente dečje seksualnos-
ti. Prema Frojdu, »fetišista u svome fetišu nalazi
supstitut za majčin falus, čije nepostojanje poriče«
[Laplanš (Laplanche) i Pontalis]. Pojam »poricanje«
(le dini) — denegacija — dobio je u psihoanalizi
smisao psihotičnog poricanja i, mada doista postoji
mogućna srodnost između perverzije, naročito feti-
šističke, i mehanizama psihoze, ovde bi, možda,
bolje bilo upotrebiti izraz »nepriznavanje« (le desa-
veux). Lice sklono fetišizmu »ne priznaje« (ono zna,
a ne može da zna za) nepostojanje majčinog falusa.
Fetiš bi, tako, bio zamena, simulakrum, poslednjeg
prisustva pre definitivnog nedostajanja. Seksualno
(genitalno) značenje fetiša najčešće je očigledno. Fe-
tišisti se retko leće, jer obično ne traže pomoć od
psihijatara i seksologa.
Ipak, traganje za fetišima može da dovede do sud-
skog gonjenja i do postupka ekspertize: navedimo
primere krade delova ženske odeće, sečenje kika, itd.
Nijedna terapija, ni hemijska ni psihoterapeutska,
nema izgleda da dovede do rezultata. Zauzvrat, nije
nemoguće zamisliti terapiju ponašanjem.
Doduše, kao što je isticao Renar (Renard), koga
navodi Š. Bardena, analitička terapija obuhvata
»analizu otpora... Budući da se perverzija definiše
kao vrsta ne-odbrane od zabranjenih pulzija, tu
psihoanalitička terapija nije indikovana«.
/. Poenso
FIKSACIJA
od lat. figere, učvrstiti
Koncept fiksacije neodvojiv je od genetske koncep-
cije libida i Frojdove teorije nesvesnog. Fiksaciju
odlikuje to što svako ljudsko biće, a naročito neuro-
tično, nosi pečat iskustava iz detinjstva koja su mu
predstavljala izvor zadovoljstva, i što u nekim sluča-
jevima ostaje vezano za tu vrstu zadovoljstava, na
manje ili više očevidan način. U onim slučajevima u
kojima je libido »fiksiran« za određene tipove »obje-
kata«, on ostaje organizovan u skladu s karakteris-
tičnom strukturom evolutivnog stupnja na kome je
došlo do dotične fiksacije. Izuzetno je zanimljivo to
što fiksacija ne obuhvata isključivo libidinalni* ob-
jekat, već čitavu strukturu aktivnosti koja odlikuje
dati stupanj. Fiksacija za analnu fazu bi na taj način
162
mogla da objasni opsesivnu neurozu i karakter oso-
ba koje pate od ove opsesije.
Fiksacija je, dakle, u neku ruku ishodište potiskiva-
nja, kao njegova početna faza: tada se govori o
primarnom potiskivanju (Urverdrangung). To pri-
marno potiskivanje omogućava potiskivanje u užem
smislu: ono u isto vreme fiksira i privlači elemente
koji će biti potisnuti i koji, uostalom, predstavljaju
objekt odbojnosti za neku višu instancu.
Fiksaciju omogućuju, s jedne strane, faktori isto-
ričnosti a s druge, konstitucionalni faktori; tako
se neki »predisponirani« pojedinci koji investiraju
svaki libidinalni položaj koji jednom osvoje, zadrža-
vaju na njemu pomoću depresije, strahujući da na
sledećem položaju neće naći neki zadovoljavajući
supstitut.
A.-Ž. Kuder
FIKSNA IDEJA
od lat. figere, učvrstiti i od gr. eulos, oblik, lik
Obično se pod fiksnom idejom podrazumeva neka
parazitska ideja koju je svest prihvatila kao saglasnu
sa ličnošću i čije patološko obeležje, usled toga, nije
prepoznato.
Psihološka analiza — Filozofi su s pravom kritiko-
vali ispravnost izraza »fiksni« primenjenog na psi-
hološki fenomen koji je isto tako pokretljiv u svojoj
strukturi i svom obliku kao i ideja (P. Valeri).
Ipak, bez obzira na nesavršenost jezika, važno je
konstatovati da u neku predstavu upada neka tema
ili neki drugi misaoni element koji poseduje izvesnu
individualnost i nameće se toliko uporno, često i
intenzivno, da privlači pažnju.
Ovaj parazitski vid fiksne ideje omogućava da se u
njoj prepozna jedan manje izražen modalitet men-
talnog automatizma*.
Fiksna ideja prirodno teži da preplavi čitavo polje
svesti (monoideizam). Usmeravajući tok svesti, ona
ometa normalnu igru asocijacija slobodnih ideja:
subjekt, koji je žrtva svega toga, postao je, u odnosu
na nju, nesposoban za inhibiciju.
Ova situacija, ako nije dugotrajna i ako je sadržaj
ideje prijatan, može ponekad da dovede do euforije i
da posluži kao osnov nekog oduševljenja koje po-
spešuje aktivnost subjekta (stvaralački entuzijazam).
Ali ako preterano traje ili naročito ako pobuđuje
mučne rezonancije, dolazi do osećanja nelagodnosti
koje je više ili manje bolno. Ovu nelagodnost su-
bjekt često tumači kao glavobolju. Ona ima za
posledicu nehotičnu rasejanost, omaške, pad profe-
sionalnog učinka čije konstatovanje može da pogor-
ša doživljeni osećaj nelagodnosti.
Ako se, dakle, na osnovu sadržaja parazitske ide-
je, klasično suprotstavljaju fiksna ideja i opsesivna
ideja (po tome što je ova druga u suprotnosti, a
ona prva u skladu sa ličnošću subjekta), one se
ne bi mogle razdvojiti u svim slučajevima i sa si-
gurnošću.
163
Strepnja može da se nađe i u fiksnoj ideji, i u
opsesivnoj ideji: sama činjenica da se želi odbaciva-
nje neke fiksne ideje kada je ova mučna ili samo
suviše dosadna, a da se u tome ne uspeva, stvara
uznemirenost i može postati opsesivni objekt. Uoč-
ljivi su, dakle, prelazni oblici između ta dva vida
mentalnog automatizma.
Patogeneza Da bi se fiksna ideja pojavila, potrebna
je izvesna devijacija uobičajene ravnoteže u mišlje-
nju do koje obično dolazi pod fizičkim ili psihičkim
uticajima (predispozicija, preopterećenost, infekcije
ili intoksikacije, emocije, itd.), a naročito pod dej-
stvom afektivnih faktora.
Klinička slika Fiksna ideja se često nalazi na samoj
granici patološkog: takva je fiksna ideja pronalaza-
ča, istraživača, umetnika kod kojih je intelektualna
napregnutost više ili manje podređena nekoj vrsti
strasti. Ona ima izvesna bolesna obeležja već u
stanjima istinske strasti (ljubav, mržnja, tvrdičluk,
ambicija, kockanje, itd.).
Nalazimo je najzad u nedvosmisleno psihotičnim
situacijama.
Postoneirička fiksna ideja dobro je poznata. Ona se
javlja kao reziduum mentalne konfuzije (Oneiri-
zam*) i u mišljenju pokreće one elemente koji dopri-
nose sumanutom iskustvu.
Fiksne ideje manije, melanholije rađaju se i polari-
zuju pod uticajem afektivnih pulzija, svojstvenih tim
stanjima. Fiksna ideja epileptičara, alkoholičara du-
guje svoju upornost opadanju psihološke i kritičke
tenzije u datom trenutku.
Fiksna ideja je temeljni element većine sistematizo-
vanih sumanutosti. Uostalom, može se reći da mno-
ge sumanute ideje, mada ih posmatrač definiše kao
takve, ostaju, što se tiče samog subjekta, obične
fiksne ideje pošto su u saglasnosti sa bolesnom
ličnošću (na primer, u takozvanim sumanutostima
sa »precenjenom idejom«). Ipak, Ž. Siter je skrenuo
pažnju da treba razlikovati sumanutost »koja je
doživljeno iskustvo« i fiksnu ideju »koja je samo
ubeđenje što se održava nezavisno od iskustva«
(Međunarodni kongres psihijatrije, Pariz, 1950).
Najzad, ako se prihvati, po izvesnim autorima, da
fiksna ideja može biti predsvesna, to jest neformuli-
sana u duhu subjekta, onda je nalazimo kao izvoriš-
te mnogih neurotičnih pojava koje objektiviraju ne-
uspeh njene integracije.
Terapija Lečenje fiksne ideje, kada ona predstavlja
smetnju za bolesnika i okolinu, najčešće zavisi od
patološkog stanja koje je uslovljava.
Sa simptomatološkog stanovišta, treba se truditi da
se obnove inhiditorne sposobnosti promenom sredi-
ne ili aktivnosti (izlasci, putovanja, fizičke vežbe),
smirivanjem emotivne napregnutosti odgovarajućim
lekovima (Anksioznost*), ne zanemarujući dubinsku
psihoterapiju (u budnom ili u subnarkoznom sta-
nju), ako subjekt ne pokazuje značajnije opadanje
intelektualnih sposobnosti.
Š. Bardena
FIZIOTERAPIJA
P. JANET, L'automatismepsychologique. Pariš, Alcan, 1930;
P. VALERY, L'ideefixe, Pariš, Gallimard, 1933.
FIZIOTERAPIJA v. Hidroterapija, Kineziterapija i
Terapija masažom
od gr. physis, priroda i iherapeuein, lečiti
Fizioterapija u psihijatriji obuhvata različite tehnike
koje se često empirijski primenjuju i koje imaju za
cilj telesni pristup i telesnu reedukaciju pacijenata sa
psihičkim poremećajima. One se odavno koriste [Pi-
nelove i Eskirolove (Esquirol) tople kupke, Manja-
nove (Magnan) obloge, Kraft-Ebingove (Kraft-Eb-
bing) obloge od slačice]. Primenu terapijske tehnike
zasnovane na telesnoj nezi i telesnoj ekspresiji u
psihijatrijske institucije je uveo P. Sivadon 1948. U
početku, pre nego što se počelo sa upotrebom neu-
roleptika, ona je bila namenjena lečenju najregresiv-
nijih oblika psihoza (katatonija, itd.). Ove tehnike
(šetnje, igra, igre loptom, crtanje, modeliranje, bal-
neoterapija, masaža, korektivna gimnastika, pasivna
telesna mobilizacija, ritmičke igre, plivanje) imale su
za cilj da omoguće pacijentima autentičniju integra-
ciju čulnih doživljaja i predstava o sopstvenom telu i
da tako unesu u međuljudski odnos u kome posre-
duju distancu koja ne dovodi do rascepa. Ove tehni-
ke olakšavaju uspostavljanje određene relacije u in-
terpersonalnom odnosu, koju psihotičari ne mogu
da ostvare.
Tehnika medijacije nema za cilj da zadovolji anakli-
tičku ili fuzionalnu potrebu za ljubavlju, već da
uvede simboličnog medijatora koji ima dvostruku
funkciju, da uspostavi dualitet subjekt-objekt (dis-
tanca) i da zadovolji potrebe za uspokojavajućim
spajanjem, s obzirom na to da telo sudeluje u proce-
su konstituisanja slike o sebi koja je različita od
drugoga.
Tehnike prilagođene psihotičnim bolesnicima veoma
su raznovrsne. Osnovnu situaciju predstavlja masa-
ža koja omogućava doživljavanje vlastitog tela, nje-
govih granica, strahova (glađenje, laka i opšta ma-
saža). Ona je ponekad udružena sa pasivnom mobi-
lizacijom, pre nego što se pređe na složeniju psiho-
motornu reedukaciju; tehnika kupki sastoji se u
potpunom ili delimičnom potapanju tela u vodu
(analogon intrauterine tečnosti), sa vežbama disa-
nja. Ove tehnike često omogućavaju povratak ver-
balne komunikacije na sličan način kao obloge*.
Fizička edukacija vrši se prvo preko dualnog odno-
sa, uvođenjem spoljašnjih predmeta, pojmova vre-
mena i prostora kroz ritmičke vežbe; na grupnu
situaciju se prelazi kada počne da se uspostavlja
kontrola tela (kontrola tela u odnosu na predmete,
prostor, sopstvenu ličnost ili u opoziciji prema dru-
gome, na primer, pri bacanju lopte). Sportske aktiv-
nosti, gestualna edukacija putem plesa i dramske igre
predstavljaju razradenije i složenije oblike na nivou
shvatanja fenomena. Tako Ž. Orlik (J. Orlić) u
svoju tehniku uvodi integraciju i ekspresiju sopstve-
FLAGELACIJA
nog Ja (po Sivadonovom navodu). Tehnike prilago-
đene pacijentima sa neurotičnom strukturom imaju
za cilj da omoguće telesnu ekspresiju afektivnih i
pulzivnih konflikata koji se nisu mogli pretvoriti u
mentalne simptome. One moraju izbegavati suviše
izraženu regresiju koja može reaktivirati konflikte
privrženost-agresivnost. Stoga anksioznim i depre-
sivnim neurotičarima više koriste hidroterpijske teh-
nike (tuševi, kupke), kineziterapijska reedukacija (uz-
napredovala histerija) nego masaža. Vibroterapija i
elektroterapija (struje niske frekvencije) namenjene
su anksioznim bolesnicima sa muskularnom tenzi-
jom ili insomnijom. Tu spadaju Šulcov (Schultz)
autogeni trening, relaksacija*. Oni se propisuju an-
ksioznim neurotičarima čija je anksioznost umerena
i primenjuju se u individualnoj ili grupnoj terapiji.
Korišćenje ove tehnike u psihoterapijske svrhe Aži-
rijagera (Ajuriaguerra), Lemer (Lemaire), Sapir (Sa-
pire) podrazumeva psihoanalitičko obrazovanje te-
rapeuta. U celini, ove različite tehnike koje pred-
stavljaju telesnu ekspresiju određenog relacijskog
kapaciteta, uključuju prolazak kroz etapu regresije.
Terapeut, dakle, mora da interveniše u slučaju odvi-
še anksioznih ili agresivnih ekspresija.
L. Geral i M. Eskand
J. G. LEMAIRE, La relaxation, Payot, 1964; P. SlVADON,
Therapcutique psychomotricc des maladies mentales en in-
stitution — Information Psychiatrique. Ouvrage collectif,
Dunod, 1975, Inconscient el cuhure.
FLAGELACIJA v. Perverzije, Seksualne perverzije,
Parafilije
FLEKSIONI SPAZMI [Vestov (West) sindrom]
od gr. spasmos, spazam od špan, vući)
Ovo oboljenje ili sindrom naziva se još mioklonič-
nom encefalopatijom ranog detinjstva s hipsaritmijom
[Gasto (H. Gastaut)], Salaam-napadima, spazmičkim
klanjanjem ili teškom disritmijom ili hipsaritmijom na
osnovu promena na EEG-u koje predstavljaju ka-
rakterističan element. Ovo oboljenje nastupa tokom
prve godine života. Ispoljava se iznenadnim napadi-
ma u vidu naglašenih, brutalnih grčenja mišića tru-
pa i udova (fleksioni spazmi ili spazmi u ekstenziji),
u trajanju od jedne sekunde, koji se ponavljaju s
različitom učestalošću, ali uvek znatnom tokom dva-
deset četiri časa. Ovi spazmi se javljaju istovremeno s
psihomotornom regresijom koja je načešće definitiv-
na. Aktivan klinički razvoj bolesti traje od šest do
dvadeset i četiri meseca; spazmi postepeno prestaju.
Ovo oboljenje ima karakterističnu encefalografiju:
na bazi usporene difuzne delta-disritmije, zapažaju
se iritativni kompleksi šiljak-talasa, obostrano ne-
ravnomerno raspoređeni i različite frekvencije. To-
kom spazama, crtež odjednom postaje ravan.
Etiologija ovog oboljenja i dalje je nerazjašnjena,
kao i njegova patogeneza; izgleda da je reč o obolje-
nju retikularnog sistema, koje se javlja usled različi-
164
tih infekcija kod predisponiranih bolesnika. U da-
našnje vreme postoji tendencija ka razlikovanju
„čistog" oblika oboljenja, koje se javlja u prethodno
relativno zdravih osoba i može se lečiti, i onog
oblika oboljenja koji je mnogo učestaliji, to jest
„encefalopatskog" oblika u kojem moždana ošteće-
nja prethode spazmima, a spazmi predstavljaju
komplikacije tokom teške hronične encefalopatije.
U tim slučajevima, mogućno je da je posredi Burne-
vilova (Bourneville) bolest.
Još uvek se primenjuje ona terapija koju je odredio
Sorel, ACTH retard (od 10 do 40mg dnevno) tokom
tri nedelje, uz pokrivanje antibioticima, a zatim uz
oralnu primenu kortikoida. Ovo se lečenje preduzima
zbog spazama, ali psihičke smetnje o čijoj psihotičnoj
prirodi govore neki autori, teže se daju lečiti, posebno
ako je reč o sekundarnim oblicima. Uvek je prepo-
ručljivo svesti na minimim trajanje hospitalizacije.
Ž. Siter i /. Pelisje
Red. V. P. i N. C.
FLOODING-TERAPIJA v. Preplavljivanje stimu-
lusima
FOBIČNA NEUROZA
od gr. phobos, strah i neuron, nerv
I. ISTORIJAT
Psihijatrijski radovi s kraja prošlog veka predstav-
ljaju prve korake u njenoj elaboraciji jer iznose na
videlo emotivnu podlogu koja je zajednička svim
pojedinačnim opisima različitih fobija. Opsesije se
vezuju za njih i tako ostaje i u sintezi koju je 1903.
izvršio P. Žane (Janet) u okviru psihastenije.
Njihovu posebnost ističe Frojd koji 1895. počinje da
razrađuje svoju teoriju neuroza. On uvodi termin
histerija straha koji sankcioniše njihovo odvajanje, s
jedne strane od amalgama fobija, a s druge strane
od opsesivne neuroze, i ukazuje na njihovu struktur-
nu pripadnost histeriji. Svoja glavna zapažanja on
izlaže u komentarima o Malom Hansu 1905.
II. KLINIČKA SLIKA
Na simptomatskom planu, glavno mesto zauzimaju
fobije* vezane za situaciju i za objekte. Više nema
razloga da se izdvaja fobični karakter koji su, posle
P. Žanea, opisali fenomenolozi, jer je on inherentan
strukturi (stanje uznemirenosti, hiperemotivnost, a
reakcije gordosti ili prkosa mogu se shvatiti kao
reaktivne formacije).
Na evolutivnom planu, početak je nagao, prilikom
nekog događaja koji može biti sasvim beznačajan i
na koji pacijent ukazuje, kada izbija strah koji vodi
izbegavanju. Ispitivanje antecedenata često otkriva
male epizode fobičnog tipa u doba detinjstva ili
adolescencije.
Anamneza ukazuje na događaje koji označavaju
neku promenu u simboličkim koordinatama boles-
165
nikovog života (razdoblja u socijalnom ili afektiv-
nom životu, promena sredine, smrt, stupanje u brak,
odlazak), a da on sam to ne povezuje sa pojavom
svoga poremećaja.
Kasnija evolucija je različita: ili spontano poboljša-
nje zbog sticaja povoljnih okolnosti, ili vraćanje
bolesti pod dejstvom ponavljanja značajnih situaci-
ja, ili prelazak u hronični oblik. Klinički oblici
imaju raspon od krajnje benignih (na primer, običan
strah od pauka) do teških oblika koji stvaraju veću
ili manju invalidnost (neki slučajevi agorafobije).
III. PSIHOANALITIČKI PRISTUP
1) Frojdovi radovi
Od 1895. Frojd razdvaja opsesije i fobije i započinje
svoju prvu teoriju strepnje* po kojoj je strepnja
[strah] posledica akumulacije libida* koji nije vezan
za predstave, u okviru aktuelnih neuroza*. Zatim
objavljuje komentare o malom Hansu (1905) i upot-
punjuje ovu ekonomsku koncepciju straha.
Strah je posledica potiskivanja*: delujući pod utica-
jem roditeljske zabrane, potiskivanje dovodi do raz-
dvajanja predstava i libidne energije koja se pretvara
u strah. Libidna energija se projektuje u spoljašnji
svet na neku predstavu koja je fobogeni objekt (kod
malog Hansa konj): ovaj mehanizam odbrane nazi-
va se pomeranje*, a na njega se nadovezuje izbega-
vanje sa ciljem da se spreči kontakt sa fobogenim
objektom.
Osim toga, Frojd bliže određuje prirodu tog stra-
ha: to je strah od kastracije* (strah od ujeda ko-
nja, od uškopljenja), koji spada u okvir Edipovog
kompleksa.
Godine 1926. Frojd objavljuje novu teoriju straha u
studiji Inhibicija, simptomi i strepnja.
Revidirajući prvobitni stav, on tvrdi da strah dovodi
do potiskivanja, a ne obrnuto. On je instanca samog
Ja* za koje ima ulogu alarmnog signala pred pulziv-
nim porivima koje upućuje Ono*. Te pulzije su
dvojake na nivou Edipovog kompleksa* i ispoljava-
ju se ambivalencijom* koju je mali Hans pokazao u
odnosu na svoga oca i u kojoj i pulzija agresivnosti i
pulzija nežnosti rađaju strah od kastracije kao san-
kciju prve, a inherenciju ženske pozicije druge pulzi-
je. Frojd će se kasnije vratiti problemu samog posto-
janja agresivnih pulzija.
Međutim, u prvom planu više nije ekonomski (ener-
getski, kvantitativni), već kvalitativni aspekt.
Mučni afekt koji je oslobođen potiskivanjem pome-
ra se na supstitutivnu formaciju (konj), ali to pome-
ranje je nedovoljno, ostaje jedan deo neprijatnog
afekta vezanog za patogeni objekt, potiskivanje je
neuspešno, na šta se nadovezuje izbegavanje tog
objekta.
2) Posle Frojda, drugi autori su izučavali pregeni-
talne elemente koji ukazuju na arhaičnije strukture
u razvitku i na prefobične slike: A. Frojd ili M.
Klajn (Klein). M. Klajn se naročito bavila strahom
kao strahom od povratka na sado-oralne pulzije.
FOBIČNA NEUROZA
3) Lakanov (Lacan) doprinos
Na seminaru o neurozama 1956 (neobjavljenom),
čija je glavna tema bilo tumačenje slučaja malog
Hansa, Lakan pristupa novom čitanju Frojdovih
tekstova u svetlu novih konceptualnih činjenica koje
su proizašle, između ostalog, i iz lingvistike i ponovo
razrađuje elemente Frojdove teorije u okviru odnosa
subjekta sa drugim, trougaonog odnosa medijatizo-
vanog govorom.
Psihogenelski aspekt U početku, da bi se ispunio
nedostatak (Le Manaue), zev stvoren odvajanjem
pri rođenju, dete je objekt majčine želje i zauzima
mesto falusa. Ono investira imago majke da bi našlo
svoje mesto u odnosu na nju u njenom rasparčanom
telu. U stadijumu ogledala*, dete ostvaruje primar-
nu identifikaciju sa njenom slikom. Ta identifikacija
je, dakle, „imaginarna" u pravom smislu reci. To je
prva faza u stadijumu Edipovog kompleksa. U dru-
goj fazi, otac učestvuje kao treće lice u (imaginar-
nom) dualnom odnosu majka-dete, lišavajući majku
falusa i pokazujući detetu da ono nije falus. Tako se
proglašava očinski zakon.
Treću edipovsku fazu predstavlja identifikacija sa
ocem i stupanje u simbolički svet. Dete to postiže
kada savlada strah od kastracije koji se rađa zbog
nužnosti da se odrekne svoje faličke pozicije iako
poseduje ono što je predmet majčine želje, međutim,
majčina želja je usmerena ka ocu kao priznatom
nosiocu faličke funkcije. Kastracija, nagoveštena
odsustvom majčinog penisa (imaginarna kastracija),
predstavlja kaznu za nepriznavanje zakona. Tada,
pošto zabrana koju nameće zakon potvrđuje deteto-
vu faličku želju i garantuje njeno buduće ostvarenje
uprkos trenutnoj neadekvatnosti (simbolička kastra-
cija), dete se može identifikovati sa ocem koji je
nosilac faličke funkcije.
Ovim prihvatanjem zakona, priznavši očevo ime,
dete stupa u poredak simboličnog i niza označitelja
koji se ulančavaju polazeći od prvog označitelja,
falusa, ključa govora/jezika.
Ono prelazi sa statusa objekta u svom imaginarnom
odnosu sa drugim (,,malo d") na status subjekta,
posredstvom želje za željom drugog („veliko D " ,
mesto razvoja govora, poredak jezika, univerzalni
simbolički poredak) koja ga utemeljuje i konstituiše
kao takvog.
U funkciji ovih psihoanalitičkih datosti može se
shvatiti:
— strah od kastracije, koji predstavlja radikalni,
egzistencijalni strah. To je iskustvo desubjektivizaci-
je koje doživljava dete kome je uskraćen imaginarni
odnos sa majkom i koje se mora potčiniti želji
drugoga toliko da više ne zna ko je i šta se na njega
odnosi u zakonu trećeg;
— struktura histerije straha.
Neurotičar doživljava simbolički registar na imagi-
narnom nivou. On je prešao na simbolički poredak
ali je izgubio osećaj za veze između označitelja i
referencu na falički označitelj. Kod njega je u pita-
FOBIJA
nju seksualno ispunjenje i on upravo u okviru trou-
gaonog odnosa pokušava da nađe svoje utemeljenje
kao subjekta u odnosu na alter ego. On se trudi da
postane idealno biće, nastojeći da se identifikuje sa
željom drugoga, naročito u pogledu njene telesne
simbolizacije, što mu neprekidno nameće pitanje:
„Jesam li ja muškarac ili žena?";
— iz ovoga proizlaze karakteristike fobije:
a) fobija, koja se pojavljuje kada se postavi pitanje
prihvatanja edipovske želje, ujedno je i izraz želje i
izraz straha od kastracije. Ona je „strah od želje",
što je očigledno u impulzivnim fobijama ili agorafo-
biji u kojoj se „strah od iskušenja" ispoljava u
fantazmu da se bude „uličarka".
b) ova fobija, koja ukazuje na problematiku biv-
stvovanja, a ne posedovanja, predstavlja strah od
jedne vitalne opasnosti, opasnosti od uništenja defe-
nestracijom, od gušenja na nekom zatvorenom mes-
tu ili gubljenja u velikom prostoru. U pitanju je i
opasnost od razlaganja bića u svetu putem gubitka
svesti, onesvešćivanja, gubitka vlasti nad sobom, u
svim situacijama pasivnosti (fobija od prevoznih
sredstava), čiji je orgazmički smisao jasan;
c) najzad, fobogeni element ima odlike eksterior-
nosti i figurativnosti (vizuelna slika): široki prostori
agorafobije ukazuju na nemogućnost oslanjanja na
neku materinsku i umirujuću sliku u ogledalu, vr-
toglavi ponori predstavljaju genitalne dubine žen-
skog tela, fascinantni prozor projektuje u spoljašnji
svet izvrnutu shemu genitalnog otvora (F. Perijc).
noževi nagoveštavaju u isto vreme muški polni or-
gan i opasnost od kastracije, male životinje koje se
vraćaju u svoje jazbine, pogotovu ako imaju falički
oblik zmije, predstavljaju još rečitije slike.
To je prava inscenacija koja, spolja, odašilje fobičaru
njegovu problematiku ili pre, „sam odraz njegovog
Ja zapanjenog enigmom želje drugog" (F. Perije).
U nekim slučajevima, figurativnost je manje očigled-
na, pošto simptom dobija svoje značenje na nivou
verbalne metafore, kao, na primer, u fobiji od (lju-
bavne) vožnje.
Stoga je sasvim opravdano što u lečenju fobične
neuroze primat ima psihoanaliza, jer se govorni
proces elaborira u transferu.
Ž. Udri
F. PERRIER et C. CONTE, Nevrose phobique, Encycl. Med.
Chir., Pariš, Psvchiatrie 37 360 A 10, 10-1964, koja sadrži
iscrpnu bibliografiju, naročito Frojdovih i Lakanovih tek-
stova; F. PERRIER, La Chaussee d'Antin, Un. gen. d'Edit,
Coll. 10-18, Pariš, 1978.
FOBIJA
od gr. phobos, strah
Definicija koja možda najtačnije izražava suštinu
fobičnog simptoma jeste ona koju je predložio F.
Perje (Perrier): to je „intenzivan strah vezan za
opasnost od pojavljivanja nekog objekta ili neke
166
situacije za koje subjekt selektivno vezuje aktualiza-
ciju nekog doživljenog straha". Samo je psihoanali-
tički pristup mogao odrediti identitet fobije, u okvi-
ru teorijske obrade neuroza.
Međutim, izučavanje fobija još je opterećeno nasle-
dem etimologije i nedostacima istorijske elaboracije
psihijatrijske nozografije.
Etimološki, reč „fobija" potiče od grčke reci phobos
koja znači „strah", što, u stvari, ne unosi mnogo
specifičnosti u ovaj pojam.
Istorijat fobija odlikuje se njihovom kasnom identi-
fikacijom kao psihopatološkog entiteta. Tek u prvoj
polovini XIX veka, one se postepeno odvajaju od
manifestacija sumanutosti. Sam termin fobija poja-
vio se, izgleda, u literaturi tek oko 1870. i bio je
praćen obiljem deskripcija i termina opisanih kao
autonomni klinički entiteti, koji su ostali neodvojivi
od opsesija sve do prvih godina XX veka, mada je
Frojd već bio utvrdio njihove distinktivne crte u
okviru razrade svoje teorije neuroza.
I. KLINIČKA SLIKA
Uglavnom se sastoji u sledećem:
— permanentno stanje opreza koje se katkad pretva-
ra u pravo stanje uzbune, u strahu od susreta sa
fobogenim objektom (u širokom značenju reci objekt);
- maksimalno izbegavanje te situacije, koje katkad
muže da dovede do znatnog ograničavanja aktiv-
nosti. Izbegavanje može biti izraženo bekstvom pred
neminovnošću te situacije. Ponekad, sigurnost se
obezbeđuje prisustvom nekog trećeg lica koje u
neku ruku igra ulogu „kontrafobičnog objekta".
Kada je suočenje sa fobogenim objektom ili situaci-
jom neizbežno, u okolnostima koje su za isto lice
uvek iste i određene, subjekt biva obuzet strahom
koji je praćen nizom svojih emocionalnih i neu-
ro-vegetativnih manifestacija (Strepnja*) koje mogu
ići do parališućeg užasa. Ovo osećanje katkad ima
primesu odbojnosti ili averzije.
Iako je bolesnik svestan da je taj strah iracionalan ili
preteran, on oseća da ne može da ga nadvlada ili da
gubi kontrolu nad svojim postupcima. Napomenu-
ćemo da je fobogeni stimulus izvan subjekta i da je
najčešće vizuelne prirode.
II. KLINIČKI OBLICI
Oni su mnogobrojni, s obzirom na navedene etimo-
loške i istorijske osobenosti. Nabrojana su 202 tipa
fobija čiji je popis bez značaja i koje su se mogle
svrstati u kategorije koje ćemo navesti, kod odraslog
čoveka i kod deteta.
A) Fobije odraslog čoveka
Predloženo je više nomenklatura [Pitr (Pitres) i Re-
žiš (Regis), Giro (Guiraud)], koje manje ili više
opterećuju dodatni elementi koje je teško razvrstati.
One daju često heterogene klasifikacije koje su više
deskriptivne nego strukturne.
167
1) Fobije vezane za situaciju ili mesto (topofobije)
Strah od širokog i otvorenog prostora (trgovi, ulice)
ili agorafobija, strah od uskog i zatvorenog prostora
(lift, bioskopske sale) ili klaustrofobija, strah od
visokih mesta (provalije, mostovi, balkoni) čiji je
jedan vid visinska vrtoglavica, strah od prevoznih
sredstava (automobil, avion, voz: fobija od koje je
patio Frojd). Tu se može uvrstiti i strah od elemena-
ta (oluja, more i vodena prostranstva, pomrčina).
2) Fobije vezane za objekte
— nežive stvari: oštro oruđe i oružje, šibice, igle,
prašina, dlačice, krzno;
— ili živa bića: krupnije životinje (psi, mačke), ili
sitnije životinje (gmizavci, miševi, insekti). One su
proizašle iz dečjih strahova i veoma su rasprostra-
njene.
3) Impulzivne fobije
Obično se ne pojavljuju u nomenklaturi fobija, već
se vezuju za opsesivnu neurozu, ponekad pod nazi-
vom opsesija-impuls (Opsesija*, Impuls*), ali su
neke od njih u biti tipično fobične. To je naročito
slučaj kod fobija od defenestracije ili ranjavanja
oružjem, od kojih bi prve pre bile situacione, a
druge objektne.
4) Najzad, razne fobije vezane za organsko funkcio-
nisanje (san, gutanje), strah od crvenjenja pred drugi-
ma (eritrofobija*), strah od bolesti (nozofobija*):
strah od raka (kancerofobija*), od veneričnih bolesti
(sifilofobija), strah od mikroba. Opisane su i razne
socijalne, moralne ili religijske fobije.
Pomenuta je čak i pantafobija* koja predstavlja
difuzan i nesistematizovan strah, što je utoliko pre
stavlja izvan okvira fobija.
Od svih ovih različitih kliničkih oblika nastao je
svojevrstan amalgam zasnovan na jednoj terminolo-
giji stvorenoj upotrebom disparatnih elemenata koja
ukazuje na to da fobični simptom nije isto što i
fobična neuroza, kao i na njegov klinički proteimor-
fizam zbog koga se on može pojaviti kao prolazna
reakcija tokom psihičkog i afektivnog razvoja deteta
ili postojati u kliničkoj slici različitih nozografskih
entiteta:
— ili kao znak određenog momenta u evoluciji
neke neuroze;
— ili vezan za neki varijabilniji klinički kontekst,
uključujući i psihotični kontekst.
Mnogi autori pokušali su da raskrče ovo široko
polje fobija, na osnovu semioloških i metapsihološ-
kih podataka koji se, na žalost, još uvek veoma
često brkaju, bilo ograničavajući, isključivanjem ili
moduliranjem, semiološku pertinenciju nekih poj-
mova, što je katkad bilo potvrđeno terminološkim
korekcijama (na primer, suprotstavljanje »pravih
fobija« ili »histerofobija« »pseudofobijama«), bilo
nastojeći da iznijansiraju sam pojam fobije u odnosu
na fobičnu neurozu, pošto »simptom svedoči o real-
nosti strukture«.
Tako su glavne kategorije fobija imale različitu
sudbinu:
FOBIJA
— prve dve kategorije (fobije vezane za situaciju i
za objekte) i dalje se svrstavaju u fobije, kao i kod
Frojda;
— međutim, razne vrste fobija iz četvrte kategorije
ili bivaju isključene, kao fobija od mikroba koja se
vezuje za opsesivnu neurozu (odsustvo izbijanja
straha i vezivanja za drugu osobu, anulacija pomoću
ritualizacije, itd.), ili se smatraju »graničnim slučaje-
vima« koji se pre vezuju za druge psihotične struk-
ture: takva je eritrofobija kod koje preovladuje strah
da se nešto ne oda drugoj osobi, što nagoveštava
paranoični* odnos; nozofobija, u kojoj je opasnost
unutrašnja i ne dopušta ni izbegavanje ni vezivanje
za drugu osobu, što je približava hipohondriji*;
— nasuprot tome, ako su impulzivne* fobije ranije
pripisivane opsesivnoj neurozi* s obzirom na jedan
čisto misaoni proces usmeren ka radnji koju treba
izvršiti a ne ka spoljašnjem objektu, neke od njih,
kao fobiju od defenestracije, F. Perje uvršćuje u
fobije i precizira pojam i organizaciju fobičnog sim-
ptoma pozivajući se na strukturu fobične neuroze.
B) Fobije kod dece
Spadaju u okvir dinamičnog procesa sazrevanja i
strukturacije ličnosti, pa je njihova semiološka perti-
nencija veoma varijabilna i može ukazivati kako na
značajne etape tog psihogenetskog procesa, tako i
na patološke pojave koje ga mogu pratiti.
Ako je 1956. Maleov (Mallet) rad, svojim psihoana-
litičkim pristupom, uneo izvestan red u dečju klinič-
ku psihijatriju, ipak ostaje da pri svakom pokušaju
klasifikacije nužno koegzistiraju različiti nivoi kon-
ceptualizacije:
1) »prefobični«. elementi (strah u 8. mesecu, noćni
strah u 20. mesecu, a zatim strah od mraka) nisu
fobije po svojoj organizaciji i svom metafizičkom
značenju;
2) fobije od životinja koje hronološki dolaze posle
njih, kao prototip fobija, isto tako su deo normal-
nog psiho-afektivnog razvoja deteta, što ponekad
otežava dijagnozu interkurentne neurotične evoluci-
je. O psihoanalitičkom pristupu ovim fobijama biće
više reci u okviru fobične neuroze.
3) mnoge fobije koje su opisane kod odraslog čove-
ka mogu se zapaziti i kod deteta, sa istom varijabil-
nom učestalošću u pogledu svog simptomatskog as-
pekta i svog psihopatološkog značenja. Neke su spe-
cifično dečje, kao fobija od WC-a, a naročito klasična
fobija od škole koja retko ima fobičnu strukturu
(može se, na primer, uporediti sa situacionim fobija-
ma), a reč fobija više se odnosi na reakcije odbijanja
ili inhibicije vezane za druge organizacije ličnosti,
naročito za prepsihotičnu ili psihotičnu, kao što je
kod teških oblika zapazio Lebovisi (Lebovici).
One pokreću problem odnosa između fobija i inhibi-
ranog ponašanja, koji se kod deteta pri površnoj
analizi često brkaju.
Iz ovih razmatranja fobija odraslog čoveka i dete-
ta proizlazi da lečenje treba da bude različito, za-
FOLIE RAISONNANTE
visno od toga da li su u pitanju pseudofobije ili
prave fobije koje ukazuju na fobičnu neurotičnu
strukturu.
III. TERAPIJA
Ako anksiolitička hemoterapija deluje na sve mani-
festacije straha, različite psihoterapijske metode biće
posebno indikovane i često krunisane uspehom za-
hvaljujući sposobnosti fobičara da komunicira s
drugim ljudima.
Terapije ponašanjem i razuslovljavanjem su tu izri-
čito indikovane.
Grupne, porodične i prvenstveno psihoanalitičke te-
rapije propisuju se kod deteta kada je posebno
implicirana porodična sredina, što je slučaj u mno-
gim fobijama od škole. Ali metoda izbora ostaju
psihoterapije zasnovane na psihoanalizi, često krat-
kotrajne jer je psihoanaliza najlakši put kada odgo-
vara ličnim motivacijama pacijenta.
1. Udri
FOLIE RAISONNANTE (Razborita sumanutost)
od lat. follis, meh ispunjen vazduhom, balon i ratio,
račun
Ovaj termin su uveli Serje (Serieux) i Kapgras (Cap-
gras) koji su, 1909, hroničnim interpretativnim su-
manutostima posvetili delo pod naslovom Les folies
raisonnantes.
Kod obolelih od interpretativne sumanutosti posto-
ji, u stvari, paradoksalna mešavina ludila (folie), u
interpretacijama, i razuma (raison), u svim ostalim
oblastima osim u okviru same sumanutosti, čime se
opravdava naziv njihovog stanja, folie raisonnante.
Ove sumanutosti, čiji je mehanizam pretežno inter-
pretativan, spadaju u hronične sumanutosti parano-
ičnog* tipa.
Ž.-F. Ševalije i D. Žineste
FOLIKULINSKE PSIHOZE
od lat. folliculum, demin. od follis, vreća, meh
Folikulinske psihoze opisao je, 1939, Laboneli (La-
bonnelie), a Barik (Baruk) i njegovi učenici su nasta-
vili da ih ispituju. U pitanju su bile depresivne ili
manične, konfuzivne, sumanute ili halucinatorne
manifestacije, sa cikličnom evolucijom koja sledi
ritam sekrecije jajnika. Hiperfolikulinske psihoze vi-
še pokazuju tendenciju ka maniji, dok depresija više
govori o hipofolikulinskom poremećaju.
U naše vreme, napredak endokrinologije i tehnika
funkcionalnog ispitivanja jajnika ne dopuštaju da se
zadrži ova hipoteza o neposrednoj kauzalnoj vezi
između sekrecija jajnika, posebno sekrecije folikuli-
na, i psihičkih poremećaja kod žene. Pojam estroge-
no-luteinske neravnoteže, koji je zamenio pojam
hiper- ili hiposekrecije folikulina, takođe ne ide u
prilog ovoj endokrino-psihijatrijskoj hipotezi.
168
Nazvan »hormonom zaljubljenih žena«, folikulin
čak nije ni afrodizijak: pre će biti da ima inhibitorno
dejstvo na libido. Paradoksalno, pokazalo se da su
androgeni ponekad delotvorni u nekim slučajevima
frigidnosti.
Kod tumora jajnika koji dovode do feminizacije ili
maskulinizma, u sindromima preranog puberteta ili
pseudopuberteta, gotovo se nikada ne uočavaju du-
ševni poremećaji niti specifične timičke modifikacije.
Isti je slučaj i sa produženim hormonskim terapija-
ma. Izgleda da je od količine lučenja određenog
hormona mnogo važnije to što bolest izaziva psiho-
loške promene slike tela i odnosa sa drugim. Na isti
način, najzad, ispoljavaju se patološke reakcije na
hiruršku kastraciju (Kastracija*) čije psihijatrijske
posledice više zavise od ličnosti i psihološkog kon-
teksta nego od humoralnih promena koje je izazvala
pomenuta intervencija. Čak i kod puerperalnih psi-
hoza (Puerperijum*), teorija o endokrinoj neravno-
teži, pošto je jedno vreme bila u modi, nije izdržala
podrobnija ispitivanja hormonalnog bilansa.
Ono što, na kraju, ostaje iz tog nozografskog okvi-
ra, jeste katkada neosporan uticaj katamenijalnog
ritma na psihu žene. I, bilo da je reč o poremećajima
raspoloženja, o anksioznim reakcijama, o krizama
plača, o razdražljivosti, ili o istinskim psihozama,
odnosno pojavama psihotične prirode, periodičnog i
privremenog karaktera, sve ove smetnje se, po jed-
noglasnom mišljenju svih autora, javljaju u pred-
menstrualnom periodu ili u vreme menstruacije, što
će reći uvek u drugom delu menstrualnog ciklusa.
Sve se odvija kao da žena u toj fazi pokazuje
izuzetnu osetljivost ili svojevrsnu predispoziciju za
psihičke dekompenzacije. Nijedno istraživanje do
danas, međutim, nije bilo u stanju da otkrije neki
pouzdani endokrinološki supstrat ovih pojava.
»Folikulinske psihoze« bi se danas mogle svrstati uz
psihosomatska oboljenja (Psihosomatska medici-
na*) sa izvesnom psihogenetskom dispozicijom koja
ukazuje na teškoće identifikacije sa sopstvenim, žen-
skim polom i na poremećene odnose sa majkom.
Uistinu, tumačenje ovih opservacija, u njihovoj ra-
zuđenosti i protivrečnostima, i dalje je teško. Nisu li
na sva ova istraživanja, ma kako bila ozbiljna,
možda uticala narodna verovanja po kojima je, od
pamtiveka, ludilo žene vezano za njene polne organe?
M.-L. Laka-Monzen
FON HIPEL-LINDAUOVA (VON HIPPEL-
-LINDAU) RETINO-CEREBELARNA
ANGIOMATOZA v. Fakomatoze
FON VAJCEKEROV (VON WEIZSACKER)
SINDROM v. Metamorfopsija
FORKLUZIJA
od lat. fors,foris, napolju i claudere, zatvoriti, zaključiti
Forkluzija je pravni pojam: gubitak nekog prava
koje se nije iskoristilo u propisanom roku.
169
Forkluzija je termin koji je Ž. Lakan (J. Lacan)
usvojio kao prevod nemačke reci Verwerfung, koju
je, pak, S. Frojd uveo i često koristio, naročito u
ogledu »Čovek-vuk«. Verwerfung ima nekoliko zna-
čenja, počev od običnog odbijanja pa do suštinskog
i apsolutnog odbacivanja, koje bi se moglo prevesti
perifrazom: »O tome neću ništa da znam«.
Za Ž. Lakana, forkluzija je specifičan mehanizam
koji je, po svoj prilici, izvor psihotičnih pojava:
primordijalno odbacivanje nekog fundamentalnog
»označitelja« izvan simboličkog sveta subjekta. Taj
fundamentalni označitelj je očevo ime shvaćeno u
svojoj simboličkoj funkciji, metafora oca, otac kao
označitelj Edipovog kompleksa, kao nosilac »falu-
sa«, jemac zakona. Za razliku od potiskivanja, oz-
načitelji na kojima počiva forkluzija nisu uključeni u
nesvesno subjekta i ne vraćaju se »iznutra«, već u
okrivu »stvarnog«. Pomenuto vraćanje odbijenog
označitelja u okrivu stvarnosti objašnjava mehani-
zam halucinacije*. Ovo slabljenje očeve simboličke
funkcije sprečava promovisanje subjekta kao takvog
i objašnjava njegovo zadržavanje u dvjnom, otuđu-
jućem odnosu prema majci, gde simbolički poredak
imena, porodice, društva i, uopštenije uzev, zakona,
ne može da se uspostavi. Za Ž. Lakana, forkluzija
predstavlja mehanizam psihičke odbrane specifičan
za psihoze.
Nije lako da se koncept »forkluzije« dovede u vezu s
pojmovima ili konceptima iz nekih drugih teorijskih
pristupa. Pa ipak, takvo jedno poređenje moglo bi
se izvesti uz pomoć psihopatološkog tumačenja me-
hanizma halucinacije. Tako, da uzmemo primer iz
Bionove teorije, halucinacija je rezultat istiskivanja
elementa fS, nazvanog još i »stvar po sebi«, koji sub-
jekat nije u stanju da pretvori u misao; ovi elementi
/?, kada se projektuju, ispunjavaju svet koji okružuje
psihotičnog pacijenta i konkretizuju nemoć subjekta
da dosegne simboličko mišljenje. Izgleda da Bion, sa
konceptom elementa /?, koristi jedan model vrlo
blizak psihofiziologiji, dok je značaj Lakanovog
koncepta forkluzije u tome što je u tesnoj vezi sa
refleksijom o statusu iskaza mišljenja i, samim tim,
o vezi lingvističkih i psihopatoloških koncepcija.
D. Marseli
FORSIRANA DIUREZA v. Reanimacija, Dijaliza
(metode)
od lat. fortis, jak, gr. dia-, kroz i ouron, urin, mokraća
Tehnika reanimacije koja koristi povećanje volemije
pijenjem ili infuzijom izotoničnih ili hipotoničnih na-
pitaka da bi se povećalo glomerularno filtriranje, to
jest diureza, i eliminisanje bubrežnim putem. U sluča-
ju hiperlitijemija ili namerne intoksikacije (barbitura-
tima, benzodiazepinima...), ova tehnika, često prido-
data ispiranju stomaka, omogućava redukciju toksič-
nih supstancija u plazmi. Ponekad se preporučuje i is-
tovremeno korišćenje jednog diuretika (furosemida).
L. Geral i L. Šmit
FRIGIDNOST
»FRANCUSKI SKAKAČI«
Ime »francuski skakači« (jumping Frenchmen of
Maine) dobili su neki stanovnici Kanade koji su
emigrirali u državu Mejn (SAD), oboleli, u stvari,
od sindroma Žila de la Tureta*, što se manifestova-
lo nekoordinisanim pokretima.
M. Poro
FRATRICID v. Bratoubistvo
lat. frater, brat i caedere, ubiti
FRIGIDNOST
od lat. frigidus, hladan
U svakodnevnom rečniku psihijatrije, reč frigidnost
ima dosta neodređeno značenje genitalne ili seksual-
ne hladnoće u žena, vezano za etimologiju, frigi-
dus—hladan. Danas bi, u tom smislu, bilo bolje
govoriti o anafrodiziji. Isto tako, valja razlikovati
frigidnost — otežano postizanje seksualnog ili geni-
talnog zadovoljstva, relativnu ili totalnu frigidnost,
primarnu ili sekundarnu — od oblika dispareunije,
kod koje su seksualni odnosi praćeni bolom. Nave-
dena razgraničavanja ne sprečavaju preplitanje zna-
čenja ovih različitih pojmova (anafrodizija, dispare-
unija, frigidnost) jer se i smetnje koje oni imenuju
katkada javljaju simultano ili sukcesivno.
Možda bi trebalo »alibidinijom« nazvati odsustvo
želje (što ne znači odsustvo zadovoljstva, upor. sek-
sualnost* psihotičnih bolesnika), a anafrodizijom*
odsustvo zadovoljstva, bez obzira na okolnosti; tada
bi se za reč frigidnost mogao zadržati uži smisao,
»otežano postizanje orgazmičkog zadovoljstva«, što
su teškoće koje najčešće proizlaze iz nekog intraper-
sonalnog (a možda i interpersonalnog) sukoba izme-
đu želje i zadovoljstva. Kako se, međutim, ove
razlike obično ne prave, treba dakle, opisati:
— s jedne strane, apsolutna frigidnost: ne javlja se
nikakvo seksualno zadovoljstvo, ni prilikom predig-
re, ni tokom potpunog odnosa, bez obzira na to koji
je muški partner ili tehnika u pitanju i takva se
»želja« pominje (odsutna, slaba, žestoka, itd.).
— i, sa druge, oblike relativne frigidnosti: postoji
izvesno zadovoljstvo prilikom predigre, ali je reč o
nesposobnosti, bar prividnoj, da se postigne orga-
zam, ili do orgazma dolazi izuzetno retko. Ova
relativna frigidnost vrlo često dovodi do snažnog
osećanja frustracije, usled nezadovoljene genitalne
tenzije, i mnogo se teže podnosi nego apsolutna
frigidnost. Frigidnost može biti primarna i potpuna:
kad neka žena nikada nije doživela nikakvo oseća-
nje zadovoljstva, ili primarna i delimična (što je
možda i najčešći slučaj), osećanje zadovoljstva po-
stoji ali nije potpuno, ili se doživljava jedino prili-
kom masturbacije ili predigre.
Frigidnost se može javiti i kao sekundarna: bilo
posle neke lezije genitalnog aparata, neke (organske ili
psihičke) traume ili porođaja (čest slučaj); bilo da je
FRONTALNA INTERNA HIPERSTOZA
»fakultativna« i vezana za okolnosti koje se odnose
na određenu ličnost (umor, trudnoća, itd.), ili egzo-
gena (partner, tehnika, itd.). Videti i odrednice
Anafrodizija*, Seksualnost*. Lečenje frigidnosti pre
svega podrazumeva otklanjanje eventualne organske
etiologije (dispareunija*, vaginizam*). Tek tada je
moguće opredeliti se bilo za psihijatrijski, odnosno
psihoterapeutski pristup, bilo za seksološki. Rezul-
tati su najčešće obeshrabrujući. Pa ipak, valja istaći
da broj slučajeva frigidnosti, u statističkom smislu,
opada, do čega je možda dovelo bolje seksualno
»obrazovanje« ili atmosfera koja se razlikuje od one
od pre nekoliko decenija.
/. Poenso
FRONTALNA INTERNA HIPERSTOZA v. Mor-
ganji-Stjuart-Morelov sindrom
od gr. hyper-, iznad i osteon, kost i od lat. frons, frontis,
čelo i internus, unutrašnji
FRONTALNI I PREFRONTALNI SINDROM
od lat. frons, čelo i pre-, ispred
I. ANATOMSKO-FIZIOLOŠKI PRIKAZ
Frontalni režanj je onaj deo mozga koji se nalazi
ispred Rolandove (Rolando) brazde. U filogenet-
skom smislu, on predstavlja najmlađu zonu mozga.
Frontalni korteks sastoji se od tri područja koja se
razlikuju po strukturi i vezama:
— primarna motorna zona [zona 4, po Brodmanu
(Brodmann)] koja se prostire duž frontalne uzlazne
vijuge,
— premotorne zone (zone 6 i 8, po Brodmanu),
koje se nalaze ispred zone 4. Njeno protezanje na
unutrašnju stranu dotične hemisfere obrazuje do-
punsku motornu zonu,
— prefrontalne zone (zone 9, 10, 11, 12 i 46) nalaze
se ispred prethodno pomenutih. One kod čoveka
zauzimaju četvrtinu sveukupne korne mase u odre-
đenoj hemisferi.
U fiziološkom pogledu:
— primarna motorna zona ima čisto motornu funk-
ciju i, prema tome, njome se ovde nećemo baviti;
—' premotorne zone: njihova ablacija ne dovodi do
paralize, već utiče na pojavu hipertonije, grasping-a,
vazomotornih smetnji. Njihova stimulacija determi-
niše pokrete za usmeravanje osovine tela, posebno
glave i očiju, prema suprotnoj strani;
— prefrontalne zone: praktično su povezane sa
svim ostalim kortikalnim strukturama, naročito sa
limbičkim korteksom i hipotalamusom. Njihovo
proučavanje u početku se zasnivalo na ablacijama
kod životinja koje su onda postajale apatične i
motoričnost im se znatno smanjivala. Tek posle
ovih opita, počelo se sa pokušajima neurohirurških
operacija na čoveku (prefronatalna lobotomija ili
topektomija zona IX i X). Mnogobrojne studije o
uslovnim refleksima kod životinja omogućile su da
170
se u prefrontalnom režnju razluče tri različita siste-
ma [Ž. Kambje (J. Cambier)]:
— jedan frontolimbički sistem: uloga bi mu bila da
inhibira ponašanje u cilju prilagođavanja organizma
okolnim faktorima. Lezije orbito-frontalnog kortek-
sa imaju, u stvari, za posledicu promene u kontroli
afektivnih reakcija;
— jedan prefrontalni premotorni sistem koji pre-
motornom korteksu upućuje inhibitorne influkse;
— prefrontalni sistem — nucleus caudatus koji, iz-
gleda, utiče na lokomotorne odgovore tako što pro-
gramira odgovore koji vrše željeno usmeravanje.
Činjenica da se do većine ovih zaključaka došlo na
osnovu opita vršenih na životinjama sprečava, očig-
ledno, da se oni primene i na čoveka. Izgleda da su,
kod čoveka, ove pojave daleko složenije. Sve do
danas, osnovni podaci, kad je reč o čoveku, dobijani
su na osnovu ispitivanja lezija, bilo neurohirurških
(zahvati koji su se nekada vršili na subjektima koji
su prethodno ispoljavali neke simptome), bilo lezija
druge prirode (vaskularne ili tumoralne, na primer),
ali vrlo često velikih, koje prevazilaze frontalno
područje.
Izgleda da uvođenje novih tehnika fiziološkog ispiti-
vanja nervnog sistema mnogo više obećava u tom
pogledu. Međutim, pošto su ove tehnike još uvek na
početnom stupnju razvoja, preuranjeno bi bilo da se
na osnovu njihovih rezultata izvlače neki konačni
zaključci o ulozi frontalnog režnja, naročito kada je
reč o patološkim mentalnim sindromima.
II. ANALITIČKA SEMIOLOGIJA
U ovome poglavlju se nećemo baviti poremećajima
koji mogu nastati posle lezija primarne motorne
zone.
A) POREMEĆAJI MOTILITETA
Motorična perseveracija Reč je o jednom od najjas-
nijih znakova oštećenja frontalnog režnja, što je, po
svoj prilici, posledica nestanka inhibicije. Bolesnik
vrši pokret ispravno, katkada pomalo usporeno.
Pokazuje tendenciju da ponavlja pokrete koje je
uspeo da učini. Ima teškoće pri vršenju pokreta koji
koordiniraju različite udove. Ove se smetnje daju
otkriti prilikom grafičkog reprodukovanja [na testo-
vima Rejovog (Rey) složenog lika, na primer].
Lufja (Lufia) je načinio sintezu ovih poremećaja
zaključivši da bolesnik s lezijama frontalnog režnja
ima teškoće, s jedne strane, da pređe s jedne motor-
ne radnje na drugu (»gubljenje kinetičke melodije«)
dok je, s druge, izgubio sposobnost da sopstveno
ponašanje organizuje na osnovu nekog verbalno
izraženog uputstva (gubitak sposobnosti samoregu-
lisanja govora).
Pojave patološkog hvatanja (grasping) Mogu pogo-
diti bilo neki ud (onaj koji se nalazi na strani
suprotnoj od lezije), bilo pogled (vizuelni grasping).
Bolesnik je sklon da hvata predmete koji se nalaze
171
u njegovu vizuelnom polju a kada ih se domogne,
nije više u stanju da svoj stisak popusti. Ovaj oblik
ponašanja sreće se isključivo u slučaju frontalne
lezije.
Opadanje motornih i spacijalnih sposobnosti Jednos-
trana frontalna lezija često, bez ikakvog motornog
ili senzitivnog poremećaja, dovodi do opšteg sma-
njenja motorne aktivnosti suprotne polovine tela.
Pored toga, oseti se mnogo teže primaju na onoj
strani tela koja je suprotna leziji (fenomen gaše-
nja čulne osetljivosti: od dveju injekcija koje mu
se daju istovremeno sa svake strane tela, bolesnik
će osetiti samo onu koja mu je data sa obole-
le strane).
Okulomotorni i vizuelni poremećaji Frontalne lezije
mogu da dovedu do adverzivnih kriza koje se očitu-
ju okretanjem očiju ili glave, kao i očiju i trupa, na
stranu suprotnu od lezije. Frontalna lezija može da
izazove opadanje ili iščezavanje voljnog lateralnog
okretanja na suprotnu stranu.
B) POREMEĆAJI VIŠIH FUNKCIJA
Psihomotorni poremećaji Voljna aktivnost je smanje-
na, ne samo u pogledu jedne polovine tela već
uopšte. Bolesnik je apatičan, ravnodušan na spoljaš-
nje nadražaje. Za razliku od depresivne osobe, njega
ovo opadanje aktivnosti ne zabrinjava i često će se
njegova okolina pre uznemiriti zbog toga. Na teme-
lju te inertnosti, može doći do impulzivnih reakcija.
Na svome vrhuncu, ovo stanje može dovesti do
akinetičkog mutizma praćenog potpunim nereago-
vanjem na nadražaje, bili oni i nocioceptivni.
Poremećaji afeklivnosti Apatiji odgovara afektivna
ravnodušnost. U klasičnom slučaju, bolesnici su
luckasto euforićni, puerilni, nemarni. Spoj afektivne
ravnodušnosti, luckaste euforije i psihomotorne
apatije dobio je naziv morija. Ona se obično ispolja-
va oslobađanjem instinktivnih pulzija, pre svega
seksualnih, i gubljenjem osećanja pristojnosti.
Istini za volju, klasična klinička slika morije prilično
je retka, obično preovlađuje ravnodušnost. Opisana
su i depresivna stanja čiji udes razni autori različito
procenjuju (od 0 do 100%!). Pomenute varijacije
potiču, pre svega, od nepostojanja operativnih istra-
živačkih kriterijuma budući da je većina autora,
očigledno, u simptome depresije svrstala i ono što je
puka ravnodušnost, i pomešala apatiju i psihomo-
tornu inhibiciju.
Sve u svemu, da navedemo Kambjea, »frontalni
režnjevi igraju značajnu ulogu u analizi i sintezi
informacija, u sposobnosti da se iz jednog skupa
izdvoje različiti delovi, u uspostavljanju jedne strate-
gije koja ide u prilog uštedi sredstava«. Njihovo
oštećenje će se, dakle, izraziti nemogućnošću da se iz
obilja informacija izdvoje one koje imaju značenja
od onih koje nemaju. U tim uslovima, očigledno
je primamljivo, premda istinski preuranjeno, da
se frontalnom funkcionalnom poremećaju pripiše
prvenstvena uloga u shizofreničnim sindromima.
FRUSTRACIJA
F. Lermit (F. Lhermitte) je, na primer, opisao ta-
kozvano »ponašanje korišcenja« kod pacijenata koji
boluju od frontalnih lezija: u slučaju ovoga sindroma,
puko pokazivanje, tokom lekarskog pregleda, najrazli-
čitijih predmeta, za pacijenta podrazumeva naređenje
da ih uhvati, da ih koristi (tako pacijent bez razloga
zapali šibicu i jede i kad nije gladan). Na zahtev lekara,
pacijent je u stanju da svoje ponašanje kontroliše, ali će
pri najmanjoj promeni nastaviti sa njim, bez ikakve
vidljive motivacije. Ovo bi se ponašanje moglo povezati
sa ponašanjem nekih alkoholičara ili gojaznih osoba.
III. ETIOLOGIJA FRONTALNIH SINDROMA
Vaskularna oboljenja Najčistiji frontalni jednostrani
sindromi naročito se uočavaju prilikom razmekšava-
nja površinskog područja prednje cerebralne arteri-
je. U stvari, kada ovi oblici razmekšavanja obuhvate
čitavo ovo područje, dovode do potpune hemiplegi-
je. U slučaju bilateralnih simultanih razmekšavanja,
opserviran je akinetički mutizam. Cerebralna hemo-
ragija ili subduralni hematom mogu se ispoljiti u
vidu pretežno frontalne semiologije.
Tumor Po svojoj zapremini, frontalni režanj je naj-
važnija lokalizacija moždanih tumora, bilo da su
dobroćudni ili zloćudni. U odsustvu motornih ili
čulnih poremećaja, ova lezija može duže vreme da
evoluira neopaženo i da se otkrije tek onda kada se
proširi na »rečitije« zone. Tumori koji se najčešće
sreću jesu glioblastomi i meningiomi.
Traume Lezija može da bude neposredna ili ne, a tom
prilikom kranijalni zid nagnječi frontalni režanj.
Degenerativna oboljenja Najkarakterističniji frontalni
sindrom ispoljava se u slučaju Pikove (Pick) bolesti,
premda se ova, uopšte uzev, javlja združena sa tem-
poralnom atrofijom (pošteđujući, međutim, zonu za
govor). Bolest se najčešće otkrije na osnovu poreme-
ćaja ponašanja koji su simptomatični za oštećenje
frontalnog režnja (gubljenje osećanja pristojnosti,
seksualni delikti, izdavanje čekova bez pokrića...).
Frontalni sindrom kao posledica neurokirurških ope-
racija (vidi Psihohirurgija*).
Ž.-P. Iber
FRUSTRACIJA
od lat. frustrare, frustrari, otezati, učiniti uzaludnim,
prevariti, razočarati (prema fiustra, uzalud)
Ovaj pojam, koji je vulgarizovala psihoanaliza, ve-
rovatno je jedan od onih čija popularnost najčešće
dovodi do zloupotreba. O frustraciji se govori uvek
kad neka osoba oseti nezadovoljenje ili nezadovolj-
stvo. A, u stvari, frustraciju (Versangung na nemač-
kom) treba definisati kao ne-zadovoljenje nekog pul-
zivnog zahteva [Laplanš (Laplanche) i Lefevr-Ponta-
lis (Lefevre-Pontalis)]. Objekt toga zahteva može
biti neki stvarni objekt čiji isključivi karakter može
biti uzrok nemogućnosti zadovoljenja. Pokretač
frustracije može biti ili neko lice iz neposredne
okoline ili sam subjekat koji sebi uskraćuje gratifi-
kaciju o kojoj je reč. Frustracija je uvek vrsta ima-
FUGE
ginarnog prokletstva [Lakan (Lacan)] koje menja
odnose subjekta sa spoljašnjim svetom.
Na taj način, vaspitne mere kao što su odbijanje od
majčinih grudi, navikavanje na čistoću predstavljaju
frustracije koje dečji zahtev za oralnim ili analnim
zadovoljenjem podređuju odbijanju odrasle osobe.
Nepostojanje penisa kod devojčice može da se doži-
vi kao frustracija koju vrši majka (Kastracija*).
Ukoliko se zadovoljenje doživljava kao nešto na šta
se ima pravo, frustracija može pothranjivati potonje
revandikacije, više ili manje agresivne. Ona, među-
tim, može predstavljati i značajan činilac kulpabili-
zacije samog zahteva i uzrokovati izvesne oblike po-
našanja koji dovode do poraza (neuroza promašaja*).
Shvaćen u smislu neke proizvoljne traumatizujuće
nepravde, pojam frustracije bio je ishodište izvesnih
teorijskih i praktičnih stavova koji afektivnom na-
građivanju, u neku ruku kompenzacionom, daju
odgovarajuće mesto u psihoterapijskom lećenju du-
ševnih bolesti, a naročito u prvim pokušajima psiho-
analitičkog pristupa psihozama [Seše (Sechehave)].
U stvari, klasično držanje psihoanalitičara, koji ni-
kada ne odgovara na pacijentov zahtev za zadovo-
ljenjem neke pulzije, održava, radi nužnog toka
terapije, frustraciju kao suštinski činilac strukturisa-
nja. A što se psihoza tiče, danas pre postoji tenden-
cija da se na odsustvo frustracije zahteva gleda kao
na patogeni faktor.
M.-L. Laka-Monzen
FUGE
od lat. fuga, bekstvo, bežanje
I. DEFINICIJA I OPŠTA RAZMATRANJA
Svaki put kada se neka osoba povinuje svojoj potre-
bi da se nekuda uputi bez cilja, nasumice, potrebi ko-
joj s teškom mukom može da se odupre, reč je o fugi.
Fuga ima tri osnovne odlike: ona je neočekivana, ne-
razumna i gotovo uvek ograničenog trajanja. Pored
toga, ona uvek predstavlja iznenađenje za okolinu.
Neke fuge su potpuno nesvesne i praćene amnezi-
jom; u tom slučaju, subjekat nije u stanju da za njih
naknadno pruži neko logično i racionalno objašnje-
nje. S druge strane, postoje i fuge koje su svesne, a
praćene amnezijom; kada je subjekt dovoljno luci-
dan da iznese neki motiv, ovaj gotovo uvek odaje
neku abnormalnu psihičku dispoziciju. Između ovih
dvaju tipova stoje one fuge koje se javljaju u toku
disocijativnih* ili sumračnih* stanja.
Raznolikost fuga očituje se i u determinizmu tak-
vog ponašanja; pored ostalog, uzroci, pobude i
okolnosti bitno variraju zavisno od starosti subjekta
(fuge odraslih, dece, starih lica) i to je razlog što u
kliničkom opisu treba voditi računa o ovim velikim
podelama.
Fuga je obično izolovana manifestacija; opisane su,
međutim, i fuge udvoje (blizanačke fuge: debilna
osoba ili osoba slabe volje u stanju je da popusti
172
pred navaljivanjem neke osobe koja pati od suma-
nutosti imaginacije ili neke druge sumanutosti). U
studiji koja se i dan-danas smatra klasičnom, Žofroa
(Joffrov) i R. Dipui (R. Dupouv), godine 1908, pri
ispitivanju fuga su se usredsredili na popuštanje
volje, slabe kod dece i senilnih lica ili oslabljene
usled patoloških procesa koji dovode do automatiz-
ma i bezličnosti postupaka i stvaraju podlogu za
impulse fuge. V. Paran (V. Parant) (1909) autor je
vrlo iscrpne studije o najvažnijim kliničkim tipovima
fuge u psihijatriji.
Budući da se fuga javlja u obliku ograničenog napa-
da, koji se, međutim, nekada i ponavlja, valja je
razlikovati od dromomanije*, koja predstavlja stalnu
sklonost ka putovanju, menjanju mesta i koja se
otkriva kod nekih labilnih ličnosti koje zadržavaju
lucidnost i svest o svojim čestim promenama mesta.
Vagabundizam* je vrsta uobičajenog, neprekidnog
lutanja osoba neadaptiranih na društveni život, ne-
sposobnih da svoj život organizuju ili da u njemu
nađu neko čvrsto uporište.
II. KLINIČKI PRIKAZ
A) Fuge kod odraslih osoba
1) Fuga, kao čist fenomen motornog automatizma,
može da se javi u svim stanjima disolucije svesti.
Najkarakterističniji oblik predstavlja epileptična* fu-
ga. Može da usledi za krizom konvulzije ili da joj
prethodi (predkrizni ili postkrizni slučaj) i javlja se u
obliku prokurzivnog raptusa, na većem ili manjem '
području kretanja, kraćeg ili dužeg trajanja. Ove
epileptične šetnje mogu da prođu mirno, ali neretko
budu i pune nasilja; odlikuju se iznenadnim počet-
kom i naglim buđenjem svesti, uvek su praćene
totalnom lakunarnom amnezijom; nije redak slučaj
da se ponavljaju kod jedne iste osobe, gotovo uvek
na jednoobrazan način. U drugim slučajevima, fuga
se javlja kao ekvivalent. Viđani su epileptičari kako
prevaljuju velike razdaljine, na složen način (brodo-
vi, vozovi), da bi se naglo probudili u nekoj, za njih
nepoznatoj, zemlji ili gradu.
U disocijativnim* i sumračnim* stanjima, čija prava
priroda još uvek nije tačno ispitana (histerija*, epi-
lepsija*), može se videti pomenuti oblik fuge na
širem području kretanja, praćene savršeno isprav-
nim i skladnim ponašanjem, posle koje, međutim,
usledi potpuna amnezija koja se odnosi na ceo taj
period automatizma. Ima autora koji su izrazili
sumnju u iskrenost takvih osoba. Ako su se nekada,
iza takvog ponašanja, i mogli otkriti utilitarni razlo-
zi, ne mogu se pri tom poreći realnost fuga ni
dvostruki život u toku tih disocijativnih stanja.
Kod osoba s kranijalnim traumama*, s komocijom
mozga, pored početne agitacije, mogu se javiti, kao
posledice, prokurzivna stanja ili fuge koje treba
smatrati ekvivalentima padavice.
I histerične fuge* predstavljaju neospornu realnost;
no i tu se, opet, postavlja pitanje iskrenosti; fuge
173
histerika uvek imaju romaneskni i spektakularni
karakter koji mora da navede na opreznost: na
primer, iščezle devojke nađene u beživotnom stanju
pored nekog puta, nekada svezane, manje ili više
vesto, ili one koje, izbezumljenog izgleda, dođu u
policiju, iznoseći neku neverovatnu priču o otmici,
silovanju itd. U svim ovim pustolovinama, mitoma-
nija* je izuzetno izražena, tako da ih je Dipre (Dup-
re) nazvao »hodajućim bajkama«.
Mnogo su stvarnije i iskrenije fuge izazvane oneirič-
kim* i halucinatomim* raptusom. One nisu retke ni u
toku infektivnih* bolesti; u obzir valja uzeti žestinu
pireksije (crveni vetar, tifus, povratna groznica, ma-
larija) i, s druge strane, specifičnost pacijentovog
načina reagovanja. Bilo je i slučajeva nehotičnog
samoubistva skakanjem kroz prozor ili davljenjem u
vodi. U toku ovakvih fuga može doći i do tragičnih
poteza (nasrtaji, ubistva, nekada u nizu, itd.).
Alkoholizam* dovodi do mnoštva ovakvih pojava:
raptus halucinatornog straha koji alkoholičara na-
goni da od svojih progonitelja beži, da skoči sa
mosta, da odjuri u policiju i sebe optuži za neko
izmišljeno ubistvo, itd.
Mimo ovih pojava do kojih dolazi u jeku sumanu-
tosti, valja znati da hronični alkoholičar, na izgled
miran, može da ima i manje ili više svesne napade
ambulatornog automatizma, slične onima što se jav-
ljaju u sumračnim stanjima.
U toku reaktivnih psihoza* do kojih dolazi posle
nekog snažnog emocionalnog šoka ili produžene
anksiozne napetosti, mogu se videti osobe obuzete
panikom kako izbezumljeno beže, nasumice, što ih
katkada može odvesti vrlo daleko od polazišta;
oblak konfuzije i koprena amnezije, manje-više ne-
prozirni, obično prekrivaju ovu reakciju izbezumlje-
ne fuge.
Izvesne melanholične* fuge koje na kraju mogu da
dovedu do samoubistva, hotimice izvršenog izvan
porodične sredine, valja isto tako tumačiti na osno-
vu mehanizma anksioznosti*.
Lf svim stanjima intelektualnog propadanja i u de-
mencijama*, opadanje mentalnih sposobnosti dovo-
di do manje ili više potpunog nestanka voljne kon-
trole ponašanja, a može da oslobodi i motorne
mehanizme koji će se ispoljiti fugama ili, tačnije
rečeno, nenadanim lutanjem; ova je pojava česta
kod senilnih* osoba koje su u stanju da se upute
nasumice i izgube na ulici i nisu u stanju da kažu
svoje ime i adresu (mnestički iktusi).
U svim organskim demencijama* (progresivna para-
liza*, arterioskleroza*, presenilne encefaloze*),
mnogo puta su isticana bežanja, odnosno besciljni
odlasci.
Na početnom stupnju shizofrenije*, neretko se jav-
ljaju fuge impulzivne prirode, iznenadne, nemotivi-
sane i apsurdne.
2) Ima i drugih fuga koje se mogu opservirati u
psihijatrijskoj klinici i koje se ne mogu pripisati
gubitku svesti ili smanjenoj svesnosti, ali su ipak
FUGE
patološkog karaktera. Subjekat tada podlegne bilo
nekoj izričito abnormalnoj mentalnoj dispoziciji, bi-
lo nekoj sumanutoj ideji.
Mnoge labilne neuravnotežene* osobe katkada pro-
sto moraju da se nekuda otisnu, nošene svojim
temperamentom, sklonošću ka pustolovini ili nad-
om u bolju sudbinu. One nikog ne obaveštavaju o
svome odlasku i njihovo iščezavanje ostaje nerazjaš-
njeno. Neke od njih vrate se postiđene i bar za
izvesno vreme opamećene.
Ima osoba kod kojih je sklonost ka fugi periodična,
uzrokovana konstitucionalnom sklonošću. Izvesni
dipsomani* spadaju u tu kategoriju; oni na izvesno
vreme iščeznu iz svoje porodične sredine a kada
utaže svoju potrebu za pićem, skrušeni i deprimirani
vraćaju se kući.
Slično se dešava i osobama koje boluju od periodič-
ne manije* gde napad najčešće počinje fugom, praće-
nom agitacijom i ekstravagancijom, u cilju privlače-
nja pažnje.
Valja zazirati i od fuga koje označavaju početak
nastupa sumanutosti (bouffee delirante) kod mlade
osobe.
Fuge u hroničnim sumanutostima* mogu biti različite
prirode, kao i sumanute ideje koje njima upravljaju
[sistematizovane fuge po A. Paranu (A. Parant)]:
tako nadahnuti mistici* kreću u izvršenje neke misi-
je koja im se javila u otkrovenju, oboleli od perseku-
cije, da bi pobegli od svojih neprijatelja, iščezavaju
kriomice, menjaju prebivalište, mesto boravka ili
pronose svoje strahove nekim tajnim mestima. Ove
sistematizovane fuge nastavljaju se metodično i
uporno, sa ciljem koji je uvek defmisan, premda
sumanut.
Revandikativni paranoik*, čvrsto rešen da brani
svoje interese, vazda spreman za napad ili protivod-
govor, znatno se rede upušta u fuge.
B) Fuge kod dece
Fuge kod dece su posebno značajne, s jedne strane,
zbog svoje determinantne uslovljenosti, budući da
najčešće predstavljaju neku psihoafektivnu reakciju,
a s druge strane, zato što su one prva manifestacija
nekog poremećaja i nešto poput znaka za uzbunu
koji ukazuju na loše uključivanje u društvo koje vrlo
često dovodi do neadaptiranosti i delinkvencije kao
njene posledice. Poželjno je da se ove fuge i prouča-
vaju iz tog dvostrukog ugla.
1) Etiološki determinizam
Neki od uzročnika koji dovode do fuge kod odraslih
lica mogu se, svakako, sresti i kod dece, naročito
epileptoidna* konstitucija; valja, međutim, podvući
da to nije česta pojava i da se u osnovi tih fuga vrlo
retko sreće neki nesvesni mehanizam. Javljaju se i
neke pojave perverznog* ponašanja (malicioznost*,
mitomanija*) ili stečenog ponašanja (posledice ence-
falitisa*). Duševna zaostalost* često olakšava potpa-
danje pod uticaj rđavih osoba.
FUNKCIONALNI POREMEĆAJI
Uzfok fuga, neosporno, ipak treba tražiti u emocio-
nalnom životu deteta. Stoga je shvatljiva pažnja ko-
ju, tokom poslednjih decenija, pedopsihijatri i vaspi-
tači posvećuju tom pitanju; nećemo ovde podsećati
na osetljivost i krhkost emocionalnog života malog
deteta koje u porodičnoj sredini traba da naiđe na
dobronameran i blagonaklon starateljski autoritet
koji će mu omogućiti emocionalno sazrevanje i nor-
malan i harmoničan razvoj ličnosti.
Na čelu ovih etioloških faktora nalazi se raspad
porodice . Prema statistici koju su sačinili Ejer (Heu-
yer) i Meni (Menut) i kojom je obuhvaćeno 839
dece, on je ustanovljen u dve trećine slučajeva.
Očev alkoholizam*, majčino rdavo vladanje često su
uzrok rasturanja porodice i odsustva starateljskog
nadzora. Ovde bi trebalo nabrojati i sve uzroke
emocionalne karencije*, nespretnost u vaspitanju
(preterana strogost ili preterana popustljivost rodi-
telja i učitelja). Čest uzrok fuge je strah od emocio-
nalne frustracije ili strah i bežanje od nepravedne
strogosti.
Ejer i Diblino (Dublineau), pokazali su 1933, da
fuga spada u ono što su nazvali „reakcijom opozici-
je" prema sredini. Reč je, u neku ruku, o bežanju
koje će se nastaviti i ponavljati, s obzirom na dete-
tov sve neprijateljskiji stav.
Psihoanalitičari su dobro proučili sve konfliktne
situacije i sve dubinske mehanizme koji kod deteta
mogu da dovedu do fuge. Dečja fuga, prema Lagašu
(Lagache), može da ima smisao bežanja iz određene
sredine, oslobađanja usmerenog prema nečemu no-
vom, prema nepoznatom, ili bežanja od sebe sama;
u ovom trećem slučaju najjasnije se otkriva uloga
fuge kao razrešenja neke unutarnje tenzije i Lagaš je
naveo nekoliko primera za to.
Samo se po sebi razume da ovu neprijateljsku reak-
ciju može da potpomogne neka abnormalna dispozi-
cija karaktera (psihomotorna labilnost, hiperemotiv-
nost*, rane ciklotimične* dispozicije ili sklonost ka
paranoji* ili perverziji*, preterana imaginacija, mi-
tomanija*); pošto nije uspelo da se adaptira na
porodičnu sredinu, dete želi da živi sopstveni život i
zato se upušta u avanturu (mali Robinzoni).
2) Društvene posledice
Fuga je najčešće prva manifestacija defektnog uklju-
čivanja u društvo koje će, ukoliko se na vreme ne
interveniše, dovesti do neizbežnih posledica. To poči-
nje bežanjem iz škole, što za sobom povlači laž i
disimulaciju, a nastavlja se vagabundizmom po ulica-
ma, često kolektivnim, pod rukovodstvom nekog
vođe bande (delinkvencija, krađa, prostitucija devoj-
čica); dete tada postaje maloletni delinkvent; razum-
ljivo je, stoga, što se fuga uvek proučava naporedo sa
vagabundizmom* i što su nam sociolozi i dečji sudovi
pribavili zanimljive statističke podatke. Podsetimo se
stare i slavne (1889) izjave pravnika Elija (Helie):
„Skitničenje je za maloletnike osnovna škola delin-
kvencije; zatvor viša škola, a sudski dosje diploma."
174
III. PRAKTIČNA I SOCIJALNO-MEDICINSKA
RAZMATRANJA
Kao prvi korak, kada je reč o odraslom licu, potreb-
no je utvrditi etiološki faktor koji je u pitanju,
proučiti prethodne slučajeve u porodici, odnosno
prethodne slučajeve u ponašanju samog subjekta i,
nadasve utvrditi stepen svesnosti subjekta u trenut-
ku kada je dotična fuga započeta; u tom pogledu,
od velike je važnosti lakunarna amnezija*; ipak, u
nekim sumračnim* stanjima, mogu se zadržati neki
tragovi sećanja; s druge strane, ponekad je umesno
posumnjati u neke amnezije koje sami subjekti ob-
naroduju u želji da koprenom zaborava prekriju
neki nedoličan postupak, pa čak i zločinački čin za
kojim je usledilo bekstvo. Štaviše, poželjno je pod-
robno ispitati i iskaze nekih histerika* bolesne maš-
te, ili sklonih da svojom perverznom malicioznošću*
izazovu situacije mučne po okolinu. Svako ubistvo,
svaki nasrtaj na nekoga u toku epileptične* fuge ili
u stanju oneirične* konfuzije, povlače oslobađanje
vinovnika od krivične odgovornosti.
Za obolele od epilepsije, sumanutosti i demencije,
preduzimaju se mere zaštite i stručne pomoći, kako
bi se sprečili takvi recidivi. Delikatnije su neke fuge
adolescenata ili mladih osoba; potrebno je dubinski
ispitati mentalni teren i otkriti pokazatelje neadapti-
ranosti i povlačenja, svojstvene shizofreniji*.
Napokon, u slučaju deteta, socijalno istraživanje,
kao i proučavanje dubinske psihologije mladoga
subjekta mogu da omoguće da se utvrdi njegovo
emocionalno stanje i stanje u porodici i da se pred-
uzmu neophodne mere korekcije i prevaspitanja,
kako bi se sprečilo upuštanje u neku težu delinkven-
ciju.
U vojničkoj sredini, naročito za vreme rata, fuge,
bez obzira na svoju prirodu, mogu da dovedu do
vrlo ozbiljne situacije (ilegalno odsustvo, napuštanje
stražarskog mesta, dezerterstvo). Često je neophod-
na ekspertiza duševnog zdravlja.
JOFFROY et DUPOUY, Fugues et vagabondages. Pariš, Al-
can, 1909; D. LAGACHE, Fugue et fuite de soi-meme,
Evolution psychiatrique, 1957, br. 4, str. 1 — 16; M. BERGE-
RON, Fugue et vagabondage chez l'enfant, A. M.-P., 1950,
t.l. str. 537-558; R. ROUE, Les conduites de fugues en milieu
militaire, doktorska teza, Bordeaux, 1967; M. BONDUELLE
et coll. Automatismes de longues durees et fugues epileptiques
chez l'adulte, Cong. de Psych. ct de Neurol. de Langue fr.,
Nancy, 1963.
FUNKCIONALNI POREMEĆAJI
od lat. fungi, obaviti, izvršiti
Funkcionalni poremećaji obuhvataju sve poremeća-
je fizioloških funkcija, naročito funkcija unutrašnjih
organa i neurovegetativnih funkcija i uglavnom su
izazvani preteranim ispoljavanjem emocija: grčevi
digestivnih organa, psihogena dijareja, psihogena hi-
175 FUNKCIONALNI POREMEĆAJI

perventilacija, emocionalna tahikardija, cistalgije matskim oboljenjima, po odsustvu lezija i naročito

sitne materia... Premda razlika i nije uvek očevidna, po tome što odgovarajući psihički mehanizmi i ma-
ovi se poremećaji razlikuju od hipohondrije po nifestacije histerije nisu preterano duboki, zatim po
stvarnom disfunkcionisanju, po stvarnim psihoso- odsustvu simbolizma svojstvenog konverziji.
A. Tatosjan
 G
GABA (Gamaaminobuterna kiselina)
Inhibitorno delovanje GABA-e prvi put je opisao
Flori (Florev), 1955, a izričito ga pripisao GABA-i
Bejzmor (Bazemore), 1956.
GABA je neurotransmiter koji se oslobađa specifič-
no u mozgu i ostvaruje fenomen sinaptičke inhibicije.
Sintetizovanje GABA-e isključivo je svojstvo central-
nog nervnog sistema. Sintetizovanje GABA-e obavlja
se u presinaptičkim završecima, gde se ona nalazi
slobodna u citoplazmi. Sinteza se vrši počev od a
cetoglutarinske kiseline Krepsovog (Krebs) ciklusa, a
cetoglutarinska kiselina vezuje jedan molekul N H 3 ,
da bi se pretvorila u glutaminsku kiselinu. Glutamin-
ska kiselina se zatim dekarboksilira pomoću glutama-
ta dekarboksilaze (GAD) koji se nalazi isključivo u
mozgu, gde se aktivira u prisustvu piridoksal-fosfata.
Katabolizam GABA-e obezbeđuje GABA a cetoglu-
tarat-transaminaza koja ga pretvara u polućilibarski
aldehid koji, opet, sa svoje strane, reintegriše Krep-
sov ciklus.
Lokalizovanje puteva gabaergičke neurotransmisije
vrlo je teško jer se GABA javlja čas kao prenosilac
energetskog metabolizma a čas kao neurotransmiter.
Ispitivanje gabaergičkih puteva pribegava trima teh-
nikama: lokalno doziranje gamaaminobuterne kise-
line, lokalizovanje gabaergičkih receptora, raspodela
njenog sintetičkog enzima, glutamat-dekarboksilaze.
GABA je široko zastupljena u centralnom nervnom
sistemu. Poznato je da postoji jedna gabaergička
putanja koja vrši nadzor nad dopaminergičkom rii-
grostrijalnom putanjom ali je linija ove putanje još
uvek hipotetična. Poznato je, između ostalog, da
postoje izuzetno brojni inhibitorni gabaergički inter-
neuroni, ne samo u mozgu već i u malom mozgu i u
zadnjem rogu moždine.
GABA izaziva sinaptičku inhibiciju pomoću neke
vrste hiperpolarizacije. Sama ta hiperpolarizacija
je, pak, sekundarna u odnosu na specifične recep-
tore koji pospešuju prolaženje Cl- kroz membra-
nu. Cl- prolazi sa spoljašnje prema unutrašnjoj stra-
ni ćelije i iz toga proizlazi hiperpolarizacija membra-
ne neurona.
Izvestan broj psihotropnih supstancija koje se koris-
te kao agensi u terapiji, odnosno reagensi u farma-
kologiji, menjaju delovanje GABA-e: inhibiranje
GABA-transaminaze pomoću aminooksidosirćetne
kiseline, inhibiranje MAO-a pomoću fenelzina i ne-
kih hidrazina, uvećavaju količinu GABA-e u moz-
gu. Obrnuto, pikrotoksin i bikukulin imaju antago-
nističko dejstvo na GABA-u.
Poznato je, između ostalog, da postoje srodnosti iz-
među benzodiazepina i neurona koji koriste gamaami-
nobuternu kiselinu. Izgleda da receptor GABA-e i
receptor benzodiazepina čine jedinstven makromole-
kularni kompleks. U ravni neurona i molekula, ben-
zodiazepini pospešuju hiperpolarizujuće delovanje
GABA-e tako što sprečavaju inhibitorno dejstvo jed-
nog endogenog proteina koji još uvek nije potvrđen.
Učešće GABA-e često se navodi kao mogućni raz-
log nastanka izvesnog broja elektrofizioloških ili
farmakoloških dejstava. Njeno dejstvo prvenstveno
bi bilo antianksiozno, dejstvo miorelaksacije, zatim
sedativno, hipnotičko, antikonvulzivno dejstvo.
Kod izvesnih oboljenja [Hantingtonova* horea kod
čoveka, cerebelarno degenerisanje kod miša], prime -
ćeno je i proređivanje receptora za GABA-u.
F. Rigal
GAJE-VERNIKEOVA (GAYET-WERNICKE)
ENCEFALOPATIJA v. isto tako Encefalopatije,
alkoholne
Reč je o komplikaciji izazvanoj karencijom vitamina
B 1 (tiamin) kao posledicom alkoholizma, ali i mno-
gobrojnih poremećaja ishrane.
Ž. Mas
177
GANGLIOPLEGICI
od gr. ganglion, potkožna guka, žlezda i plessein, udarati
Ganglioplegici (GGP) su droge koje blokiraju pre-
nos nervnog influksa između kraja ganglijskog vlak-
na i tela postganglijskog neurona. Pa ipak, dej-
stvo ekscitacije postganglijskog vlakna biva očuva-
no, kao i delovanje hemijskog medijatora na organ
— »efektor«. U pitanju je, dakle, blokiranje ace-
tilholina u ganglijskim postsinaptičkim receptorima
nikotinskog, simpatičkog i parasimpatičkog tipa.
Dotična sredstva (trimetafan, pempidin, hidrakar-
bazin, pentametonijum) koriste se u medicinskom
lečenju arterijske hipertenzije i u tehnikama anes-
tezije-reanimacije. I ako za njih nema indikacija
u psihijatriji, valja podsetiti da se hipotermija (Hi-
bernacija*) primenjivala u slučajevima psihoze dok
nisu otkriveni neuroleptici [1941, Talbot (Talbott)
i Tilotson (Tillotson)] i da su prvi neuroleptici,
pre svega hlorpromazin, smatrani ganglioplegicima
pre nego što je uočeno njihovo značajno delova-
nje na psihu.
M. Poro i A. Difur
J. DU CAILAR et F. D'ATHIS, Methode d'hypotension arle-
rielle controlee et de diminution du saignement, Encvcl. Med.
Chir., A — Reanimation, 36503 A10, 9, Pariš 1977; L. —B.
KAL1NOWSKY and H. HlPPIUS, Biological treatments in
psychiatry, Grune and Stratton Pub, 424 str., New York,
1982; M. LUCSKO et J. GUEDON, Le traitement medica! de
Vhyperlension arterielle, Encvcl. Med., Chir., Coeur et vais-
seaux, 11302 BIO, 2, Pariš, 1982.
GANZEROV (GANSER) SINDROM
Ovaj sindrom, koji je 1897. godine opisao Ganzer,
zapravo je jedno histerično* sumračno stanje čiji je
karakteristični simptom, odgovor »u stranu« (Vor-
beireden), praćen znacima histerične prirode, haluci-
nacijama*, poremećajima ponašanja (fuge*, stanja
ekscitacije*) u okviru jednog stanja izmenjene svesti
(obnubilacija, anksiozna perpleksnost), o čemu sve-
doči postkrizna amnezija*. Do ozdravljenja dolazi
naglo i ono je potpuno.
Odgovaranje »u stranu«, odnosno apsurdni* od-
govor koji odlikuje pomenuti sindrom, može se
javiti u dva različita oblika: ono ili potvrđuje opšte
razumevanje smisla pomenutog pitanja ili, obrat-
no, deluje kao da je lišeno bilo kakve logičke ve-
ze sa njim. Zavisno od slučaja, pacijent ili deluje
kao da razume pitanje ili, u drugoj prilici, izgleda
da je manje-više u stanju obnubilacije. Izdvajanje
ovog simptoma iz kliničkog konteksta koji je opi-
sao Ganzer izazivalo je raspre o prirodi poreme-
ćaja koji se javlja kao njegov uzročnik. Nisi (Nissl)
i Krepelin (Kraepelin) protumačili su ga kao znak
karakterističan za katatonični* negativizam*. Ver-
nike (Wernicke), Reke (Raecke), Heneberg (Hen-
neberg) smatraju ga sastavnim delom »neurotične*
pseudodemencije*« (Vernikeova pseudodemencija)
GATIZAM
koja nastaje posle kranijalne traume bez vidlji-
ve organske lezije, posle emotivnih šokova ili in-
toksikacija.
Ako je Ganzer insistirao na javljanju ovog sindroma
u zatvorskoj sredini, naročito u periodu koji pretho-
di suđenju, potonji opisi su pokazali njegovu učesta-
lost kod mladih osoba, onih koje ispoljavaju emoci-
onalnu nezrelost i odlike histerične ličnosti, kada se
suoče sa situacijama prinude, i to naročito u institu-
cionalnoj sredini.
Utvrđivanje Ganzerovog sindroma postavlja velike
probleme. Stanje obnubilacije svesti mora da upuću-
je na ispitivanje i eliminisanje mogućnosti nekog
organskog činioca. U zatvorskoj sredini i u sud-
sko-medicinskoj praksi, nekada je teško isključiti
simulaciju*.
V. Kajar i A. Lo
GARGOJLIZAM
Gargojlizam je klasičan naziv za Harlerovu (Hurler) i
Hanterovu (Huntcr) bolest (Mukopolisaharidoze*).
K. Videle
GASTROINTESTINALNE INFEKCIJE
od gr. gasler, stomak i lat. intestinum, crevo i inficere,
uprljati
One su često uzročnici psihičkih poremećaja, bilo u
obliku dugotrajnih depresivnih stanja sa laganom
optuzijom i blagim oneirizmom, bilo u obliku suma-
nutih hipohondričnih tema, ili ponekad u obliku
akutnih delirijuma. Najčešće se radi o postojanju
nekog blažeg latentnog infektivnog stanja (kolitis,
upale slepog creva), prouzrokovanog raznim klica-
ma ili stomačnim parazitima. Dugo se verovalo da
je u pitanju kolibaciloza*, ali danas izgleda da to
nije tačno. Kosa (Cossa) je ukazao na javljanje kriza
sa anksioznom agitacijom, kod normalnog subjekta,
koje nastupaju u dva navrata i dva sata posle prima-
nja vakcine na bazi enterokoka.
A. Poro
GATIZAM
od lat. vastare, pustošiti
Uobičajena, stalna nemogućnost zadržavanja fekali-
ja i urina. Ovim nazivom treba označavati samo onu
vrstu inkontinencije koja se javlja u toku hroničnih i
vrlo deficitarnih duševnih bolesti.
Takav gatizam valja razlikovati od inkontinencije
nastale usled perifernih povreda neurološke prirode,
anomalija na sfinkterima, kao i od inkontinencije
koja se javlja u toku različitih oblika kome, odnos-
no cerebralno-vaskularnih oštećenja.
U različitim akutnim psihopatološkim stanjima koja
uključuju i promene u pogledu svesnosti, može se
opservirati i privremena inkontinencija, katkada
praćena koprofagijom* i mazanjem fekalijama (epi-
GENERALIZOVANA ANALGEZIJA
zode konfuzije*, manije*, melanholije* udružene sa
nemarnošću*). Tu nije u pitanju pravi gatizam.
Istinski gatizam predstavlja poremećaj ponašanja koji
je znak dubokih promena kortikalne kontrole funkcije
sfinktera. On govori i o jednom krajnje regresivnom
modalitetu reagovanja i izražavanja pacijenata u sta-
nju deterioracija*, koji sa svojom okolinom još samo
održavaju odnose arhajske zavisnosti. Gatizam se op-
servira pre svega u demenciji* i oligofreniji*, ali i u
hroničnim psihozama*, poodmaklim i vrlo deficitar-
nim (oligofrenija* praćena negativizmom*, hronična
sumanutost* praćena reakcijama opozicije i intelektu-
alnom deterioracijom). Osim slučajeva lažnog gatizma
usled prejedanja, kod bolesnika koji nemaju dobru
negu, ovaj poremećaj obično ima rđavu prognozu,
kako zbog evolutivnog pogoršanja čiji je znak, tako i
zbog opasnosti od infekcije i krasta. U nekim slučajevi-
ma, gatizam se može delimično ublažiti jednostavnim
metodama reedukacije sfinktera i popravljanja emocio-
nalne klime. I dalje je najvažnija profilaksa, koja ima za
cilj da odloži desocijalizaciju pacijenata kod kojih dođe
do deterioracije, i to izbegavanjem zadržavanja u poste-
lji, lenčarenja, olakog padanja u krevet osoba koje pate
od gatizma, sedenja na stolicama se otvorom, sistemat-
skih mera predostrožnosti i klizmi.
A. Lo \ V. Kajar
GENERALIZOVANA ANALGEZIJA
(ASIMBOLIJA ZA BOL)
od lat. generalis, opšti, sveopšti i gr. an-, privativni
prefiks, algos, bol i symbolon, znak, beleg, zaloga
Analgezija je neosetljivost na bol, uz očuvanje osta-
lih vidova osetljivosti (osetljivost na dodir, toplotu,
sposobnost razlikovanja), po čemu se razlikuje od
anestezije. Generalizovana, ona objedinjuje asimbo-
liju na bol, neurološkog porekla, kongenitalnu rav-
nodušnost na bol i analgije psihijatrijskog porekla.
Nećemo se zadržavati na medikamentnim ili toksi-
komanskim analgezijama (opijati, alkohol).
1) Asimbolija na bol: reč je o izuzetnim lezijama,
koje se opserviraju naročito u slučaju oštećenja leve
hemisfere, pri čemu su autori vrlo podeljeni što se
tiče tačnog lokalizovanja ove lezije. Uvek je praćena
znatnim poremećajima somatognozije, često udruže-
nim sa refleksivnom apraksijom, nerazlikovanjem
levo-desno, digitalnom agnozijom.
2) Urođena ravnodušnost na bol: reč je o izuzetno
retkom oboljenju [Žirar (Girard) je, 1972, izdvojio
stotinu opserviranih slučajeva].
Ovi poremećaji javljaju se još u detinjstvu i prve
manifestacije abnormalnosti često se uočavaju sa
pojavom zuba (dete grize usne, jezik, prste). Docni-
je, odsustvo reagovanja na bol često dovodi do
teških posledica (višestruke frakture, različite kožne
lezije — ogrebotine, ubodi, opekotine — lezije oči-
j u . . . ) Narušena je i osetljivost unutrašnjih organa,
tako da je opisan i jedan slučaj apendikularnog peri-
tonitisa bez manifestacije bola. Neurološki pregled
178
potpuno je negativan. U pitanju je konačna anoma-
lija. Nazivu »urođena neosetljivost na bol« data je
prednost u odnosu na analgeziju, budući da se
stimulisanje bola može ispravno identifikovati i lo-
kalizovati.
Dijagnoza urođene neosetljivosti na bol ne postavlja
neke velike teškoće. Mora se, razumljivo, razlikovati
od lokalizovanih analgezija kakve se mogu sresti u
siringomijeliji i naročito u urođenim senzitivnim
neoropatijama, odnosno akropatijama Tevenarovog
(Thevenard) tipa, koje dovode do osakaćenja.
S obzirom na mali broj opserviranih slučajeva, za
sada se ne može postaviti tačna patogenetska hipo-
teza. Izvesno je, međutim, da je reč o poremećaju
vezanom za endorfine.
3) Analgije: pre nego što pređemo na ovaj slučaj,
treba podsetiti na krajnju raznolikost osetljivosti na
bol, raznolikost naglašenu neskladom koji može da
postoji između onoga što se oseća i spoljašnje mani-
festacije: neki subjekti osećaju malo a ispoljavaju
mnogo, drugi osećaju mnogo a pokazuju malo. Ove
varijacije, naravno, zavise od jedinke, ali i od kultu-
re, pri čemu kulturne razlike mogu da zavise od
prostora (uopšte uzev, seoske zajednice mnogo su
otpornije na bol nego gradske) ili od vremena (izgle-
da verovatno da je osetljivost na bol u prošlosti bila
manje izražena nego danas).
Usavršavanje različitih anestetika i analgetika pruža
delimično objašnjenje za ovo, pošto se neka pojava
utoliko teže podnosi što je bliže njeno ublažavanje,
a još nije došlo do potpunog iščezavanja.
Slabije reagovanje na bol odavno je uočeno kod
nekih psihijatrijskih bolesnika. Naročito su spektaku-
larna dva slučaja: oboleli od katatonije* i melanholi-
je* podložni su da sebi zadaju teške ozlede, očigledno
ne osećajući bol. Što se tiče histerije*, generalizovana
analgezija javlja se samo izuzetno. Zapravo se uoča-
vaju, pre svega, opšte anestezije na sve osete, i to
češće lokalizovane nego generalizovane.
Ž.-P. Iber
GENITALNE MALFORMACIJE v. isto tako
Anafrodizija, Frigidnost, Impotencija
od lat. genitalis, koji oplodava, mule, zlo i formare,
oblikovati
Psihički poremećaji, povezani sa genitalnim malfor-
macijama, retko imaju specifično obeležje. Radi se
najčešće o složenim sindromima gde su udruženi
poremećaji polnih žlezda sa drugim somatskim pro-
menama, s tim što genitalne malformacije samo
učestvuju u jednoj široj slici (Klinefelterov sindrom*
i naročito Tarnerov sindrom*.
/. Poemo
GEOFAGIJA v. Picae
GERONTOFILIJA
od gr. gerpon, starac i philia, prijateljstvo, naklonost, ljubav
179
Gerontofilija spada u prilično česte perverzije* i
definiše se kao erotska sklonost koju, najčešće, neki
adolescent ili adolescentkinja oseća prema nekom
starom čoveku ili staroj ženi. Očigledno je povezana
sa pregenitalnim seksualnim pulzijama, odnosno s
problemima Edipovog kompleksa i incesta. Mada je
u našoj kulturi bolje tolerisana kod žena, ova per-
verzija ni u tom slučaju nije ništa manje patološka
kada razlika u godinama postane karikaturalna.
Kao i sve perverzije, i ona, kao parcijalna pulzija,
postoji kod mnogih pojedinaca, naročito u vreme
adolescencije.
/. Poenso
GERONTOLOGIJA, GERIJATRIJA
od gr. geron, starac, logos, govor i iatros, lekar
Gerontologija obuhvata proučavanje promena do
kojih dolazi u ljudskom telu i duhu, usled sene-
scencije*, što će reći usled istrošenosti, usled nor-
malne involucije. Njen se predmet razlikuje od ispi-
tivanja patoloških promena izazvanih senilnošću,
čijim se proučavanjem bavi gerijatrija [L. Maršan
(L. Marchand)].
A. Poro
GERSTMANOV (GERSTMANN) SINDROM
Rečje o sindromu koji je 1924. godine opisao bečki
lekar Gerstman, a koji združuje digitalnu agnozi-
ju, nerazlikovanje desno-levo, akalkuliju i agrafi-
ju, u vezi sa lezijom girusa angularisa dominantne
hemisfere.
Najvažniji znak, neophodan za dijagnozu, predstav-
lja nerazlikovanje desno-levo, što se odnosi i na telo
bolesnika i na telo posmatrača.
Ž.-P. Iber
GEŠTALT-PSIHOLOGIJA
od ncm. gestall, oblik, forma
»Geštalt-psihologija« je biopsihološka koncepcija,
proistekla iz fenomenologije, za koju je psihološko
jedinstvo zapravo forma (»geštalt«) ili struktura.
Prvenstveno se sastoji u globalnom, neanalitičkom
poimanju struktura i formi. Struktura je sam način
na koji su delovi jedne celine uređeni između sebe,
na primer u telu životinje ili živom organizmu,
(Struktura*).
Sa stanovišta geštalt-psihologije, neposredni prirod-
ni objekat percepcije (za životinju ili za čoveka)
predstavlja nerazlučivu celinu koju pojedinac poima
na osnovu onoga što ona znači (za njega). Jer
psihička sredina nije svet bilo kakvih događaja, već
svet stimulusa za ljude ili životinje, svet objekata
koje prvenstveno određuje njihovo značenje za živo-
tinje ili za ljude. Istini za volju, u intuitivnom poi-
manju sveta koje ostvaruju životinja, dete, primiti-
van čovek pa čak (što nije tako očigledno) i svaki
GLISHROIDIJA (EPILEPTOIDIJA)
civilizovan i obrazovan čovek, naivna svest ne prima
neke osnovne, sabrane »osete«, sekundarno usavrše-
ne pomoću određenog »suda«, već nerazložive, glo-
balne celine, koje imaju neki smisao za nju: sinkre-
tične forme. Upravo to omogućava da se forma ili
struktura definiše tako što se vrednost svakog od
njenih elemenata u celini koju oni obrazuju, isključi-
vo utvrđuje na osnovu njegove funkcije učešća u toj
celini. U strukturi nema funkcije po sebi ili one koja
se može izdvojiti (izuzev u apstraktnom smislu); već,
najpreciznije rečeno, postoji integracija. To će reći
da svaki pojedini elemenat, kada se jednom integri-
še, prestaje da postoji kao celovit, više sam za sebe
ne znači ništa izvan celine u koju je integrisan.
U širem smislu, pobornici geštalt-psihologije sve
percepcije, spoljašnje ili unutrašnje, zamenjuju
strukturisanim celinama, vizuelnim, zvučnim, mo-
tornim, i drugim konfiguracijama koje, štaviše, pre-
thode svakoj specifičnoj čulnoj determinaciji: naivna
spoznaja sveta (gde su druga bića ili neživi predmeti
lažno oživljeni ovom spoznajom) ili psihologija i
biologija kao naučne discipline u stanju su da pojme
jedino svet formi. Geštalt-teorija nije do kraja uobli-
čena disciplina, već pozitivna analiza čija je praktič-
na primena već ispitana u neurologiji, naročito pri
proučavanju asimbolija [Ž. Dele (J. Delay)], i kojoj
je pošlo za rukom da uspešnije od svih fizioloških
teorija protumači laboratorijske eksperimente u vezi
sa uslovnim refleksima, kao i eksperimente iz živo-
tinjske psihologije [Kofka (Koffka), Keler (Koeh-
ler), Bujtendijk (Buvtendijk), itd.]. Izgleda da će ona
dati zanimljiv doprinos razjašnjenju problema zna-
čenja neuroze i psihoze (Enar), kao i analiziranju
ponašanja koje se i samo poima kao svojevrsna
motorna struktura [Merlo-Ponti (Merleau-Ponty)].
N. B. Ne treba mešati geštalt-psihologiju sa geš-
talt-terapijom*, koja predstavlja prihoterapiju sa-
moprihvatanja, zasnovanu na sticanju svesti o telu i
na afektivnom reinvestiranju senzoromotoričnosti.
A. Enar i I. Pelisje
GEŠTALT-TERAP1JA v. Grupna terapija
GINANDRIJA v. Seksualna ambivalencija
GLISHROIDIJA (EPILEPTOIDIJA)
od gr. glischros, viskozan, lepljiv, uporan
Glishroidija obuhvata skup odlika karaktera i pona-
šanja, konstitucionalne prirode koje se, po F. Min-
kovskoj (F. Minkovvska), obično sreću kod epilepti-
čara: »lepljiva«, »viskozna« afektivnost, bradipsihi-
ja, s vremena na vreme praćena eksplozivnim reak-
cijama. U naše vreme, ovaj psihički profil, ukoliko
se javi, češće se pripisuje delovanju okoline, a pone-
kad, štaviše, neodgovarajućoj medikamentnoj tera-
piji.
Ž. Siter
GLUTAMINSKA KISELINA
GLUTAMINSKA KISELINA
Velike nade* prilikom lečenja oligofrenija polagane
su u glutaminsku kiselinu. Kada se prepisuje u
jakim dozama (12 do 24 g na 24 časa), u frakcioni-
sanim dozama i to u toku najmanje šest meseci,
rezultati izgledaju utoliko bolji što je oligofrenija
manje izražena i prvenstveno su odraz psiholoških
efekata terapije: fiksacija pažnje, ublažavanje labil-
nosti, polarizovanje pažnje okoline na očekivani
napredak.
Međutim, njena primena dovodi do značajnih rezul-
tata, no koji se, u slučajevima nekih involutivnih
stanja kod starijih osoba, pri umerenijim dozama,
kao i u slučaju patologije izazvane premorom u
školi, ne mogu kontrolisati.
U grupi nooanaleptika*, glutaminska kiselina ula-
zi u sastav psihoenergetika sa eumetaboličkim de-
lovanjem. Odavno je poznato da ova »kisela« ami-
no-kiselina (koja ima dve kisele i jednu amino-fun-
kciju) igra značajnu ulogu u metabolizmu nervnog
sistema, kao jedina amino-kiselina koja može da
zameni glikozu u metabolizmu mozga. Nahmanzon
(Nachmansohn) smatra da ona deluje i kao koen-
zim holin-acetilaze, neophodan za sintetizovanje
acetil-holina.
Izgleda da ova funkcija nailazi na potvrdu zahvalju-
jući napretku u oblasti neurohemije mozga. Gluta-
minska kiselina spada u grupu »putativnih neuro-
transmitera« (Costentin-2, 110, 11). Javlja se u veli-
kim koncentracijama i odlikuje se ekscitativnim dej-
stvom. Ima udela u intermedijarnom metabolizmu
moždanog tkiva (i to naročito u GABA (gamaami-
nobuterna kiselina), kao neuromedijator-inhibitor
(gabaergička sinapsa) koji utiče i na metabolizam
glijalne ćelije (1, 58-59).
M. Poro i A. Difur
H. DUFOUR et J. PUJOL-DOMENECH, Hypotheses pathoge-
niques et modele hiologique en psychialrie, Pariš, Masson,
158 str., 1982; E. ZARIFIAN, L. COLONNA et F. BURNOL,
Psychiatrie biologique et psychopharmacologie clinique, Pa-
riš, INSERM, 389 str., 1982.
GLUVOĆA
Kongenitalna gluvoća, najčešće praćena nemošću*,
izaziva veću invalidnost u mentalnom pogledu nego
slepilo (slepi*). Slepilo isključivo donosi tehničke
teškoće snalaženja u prostoru, za razliku od gluvo-
će, faktora koji obično ograničava intelektualni raz-
voj, tesno povezan s funkcijom govora.
Po mišljenju nekih autora, odraslo lice s kongenital-
nom gluvoćom, pošto je naučilo da čita s usana, po
kapacitetu razumevanja govora ne prelazi nivo tri-
naestogodišnjeg deteta.
Verbalna zaostalost se istovremeno očituje na se-
mantičkom i na sintaksičkom planu. Maksimalni
obim rečnika stiče se relativno rano i taj se nivo
zadržava. Sposobnost rasuđivanja je smanjena u
180
onoj meri u kojoj je smanjena mogućnost apstrak-
tnog mišljenja i računanja. Sem toga, gluvoj osobi
nedostaje psihička plastičnost.
Afektivna i emocionalna nezrelost predstavljaju uobi-
čajene pojave. Povučen, natmuren, nestalan, impulzi-
van, čovek s ovim fizičkim nedostatkom svoju bolest
doživljava kao frustraciju, a tišina u njegovoj komuni-
kaciji s drugima stvara u njemu jedno ambivalentno
osećanje uznemirenosti. Preti mu opasnost od psihič-
kih poremećaja, od sumanutosti, asocijalnog ponaša-
nja. Činjenica je takođe da se društvo prema osobama
poput njega ne odnosi zaštitnički i blagonaklono.
Stečena gluvoća, odnosno prezbiakuzija, ukoliko je
izraženija, pogoršava eventualne karakterne crte lič-
nosti u pogledu teškoća u komunikaciji i utiče na
menjanje odnosa s ljudima. Ona može da pospeši
odbojno ponašanje, pa čak i da podstakne paranoič-
ne sumanute reakcije.
Š. Bardena
Red. V. P i N. C.
P. ABELY et Cl. CARTON, L'Homme de la nuit et l'homme
du silence, Ann. med.-psychoi, t. I, str. 111 — 125, 1967.
GLUVONEMOST v. Nemost
GNEV
Afektivna reakcija egzaltiranosti, koja se karakteriše
situacijom na koju odgovara (frustracija), agresiv-
nim sadržajem usmerenim na drugog čoveka (neo-
dobravanje) i najzad, manifestacijama u ponašanju:
verbalna ekscitacija* a naročito motorna ekscitacija
u vidu žestokih pražnjenja. Na vrhuncu gneva, u
nekim slučajevima može da dođe do nepotpune ili
potpune obnubilacije svesti i gubljenja kontrole nad
sopstvenim postupcima. Takva osoba je izvan sebe,
samu sebe više ne prepoznaje. Krajnji stepen ove
vrste reakcija jeste bes*.
Fiziološki i neurovegetativni simptomi koji prate
gnev klasični su: ponekad, u početku, vazokonstrik-
cija i bledilo lica (»prebledeo od gneva«); najčešće
snažna vazodilatacija s kongestijom lica, zakrvavlje-
nim konjuktivama, sijalorejom, cirkulatornim ere-
tizmom i tahikardijom, ubrzanim disanjem, drhta-
njem, mucanjem, parafazijom...
Pomenimo poseban slučaj nastupa gneva kod dete-
ta: ono iz agitacije naglo prelazi u ukočenost i
putem mišićne rezolucije s apneom skoro zapada u
stanje sinkope (»beli« gnev).
Uobičajeno je da se pravi razlika između dva načina
izražavanja afekata gneva: prvi bi bio u specifičnoj
vezi s nenormalnom dispozicijom ka razdražljivosti i
impulzivnosti; drugi bi, poput nekog refleksa, pred-
stavljao odgovor nesrazmeran uzroku koji ga je
izazvao (snažne, neprijatne emocije, uvrede, pretnje,
agresija). Ovakav način reagovanja je u funkciji
osobe koja je u pitanju: sposobnost inhibicije* i
kontrole emocija variraju zavisno od načina organi-
zacije ličnosti. Neke osobe uspevaju da potpuno
181
vladaju svojim reakcijama, čak i u najtežim i najraz-
dražujućijim situacijama, druge se uzdržavaju u svo-
jim prvim izražajnim težnjama, ali imaju naknadne
reakcije, u vidu običnih promena raspoloženja i
ponašanja, bez eksplozivnih manifestacija.
Navode se veoma raznovrsni tipovi reaktivnosti, u
vezi s atributima ličnosti (razdražljiva hiperemotiv-
nost epileptičara ili psihički neuravnotežene osobe),
poremećaji raspoloženja u vezi s nekim psihijatrij-
skim poremećajem (gnevna sumanutost, hiperstenič-
na paranoična* evolucija) ili poremećaji sekundarni
u odnosu na razne moždane konfuzogene promene
(alkoholno* pijanstvo, sekvele kranijalnih trau-
ma*. ..). Reakcije gneva često dovode do prestupa
ili zločina (nasilje, razbijanje predmeta, nanošenje
telesnih povreda, ubistvo). Pri sudsko-medicinskoj
proceni odgovornosti u takvom slučaju, vodi se
računa o stepenu lucidnosti i svesnosti u trenutku
izvršenja krivičnog dela i o ličnosti počinioca, uz
uzimanje u obzir precizno određenih okolnosti u
kojima je došlo do prelaska na čin.
P. Leonardon i D. Prenge
GOŠEOVA (GAUCHER) BOLEST v. Heuroli-
poidoze
GOVOR
DEFINICIJA
Govor je način izražavanja misli sistemom verbalnih
simbola. On se ispoljava živom reci, ali može da
ostane čisto mentalni proces koji se tada naziva
unutrašnjim govorom*.
RAZVOJ
Normalno dete nosi u sebi govorni potencijal. Ali
ako bi bilo prepušteno samo sebi, ono ne bi govori-
lo i dospelo bi samo do embrionalnog fonetskog
sistema. Govor pretpostavlja, možda više nego bilo
koja druga funkcija, stalno međudejstvo jedinke i
njene ljudske sredine, primer modela za oponaša-
nje, postojanje sistema kome će morati da se prila-
godi. U elaboraciji govora se može razlikovati više
stadijuma:
1) Predgovorni stadijum počinje krikom koji od ob-
ičnog nociceptivnog refleksa postaje izraz neke ne-
zadovoljene želje, potom poziv okolini. Od drugog
meseca, on se oblikuje u sve složenije i složenije
vokalizacije (lalacija, tepanje) koje u početku pred-
stavljaju anarhičnu igru, sličnu načinu na koji dete
istražuje sve svoje voljne motorne mogućnosti. Neke
fonetske grupe se stabilizuju i dobijaju značenje:
dete koordinira svoje napore i usmerava ih u odre-
đenom pravcu.
2) Oko devetog meseca, uglavnom počinje govor-
ni stadijum u pravom smislu: dete najpre razu-
me nekoliko običnih izraza, potom razrađuje prve
reci, oblikujući ih po fonemama koje čuje. Tokom
GOVOR
više meseci, ono »koristi samo mali broj reci« (ta-
ta, mama, dada, itd.), sa sve preciznijim značenjem
i vrednošću rečenice (stadijum reči-rečenice). Reč-
nik postaje sve bogatiji (imena bliskih lica, odri-
canje, tvrđenje, nazivi stvari); dete naposletku ot-
kriva i glagol koji omogućava formiranje prvih re-
čenica (nepravilan »crnački« govor). Stekavši svest
o svom Ja, dete prestaje da govori o sebi u tre-
ćem licu i od četvrte godine upotrebljava prvo li-
ce, te tako ovladava osnovnim gramatičkim struktu-
rama.
PSIHOFIZIOLOG1JA
Sa neuropsihičkog gledišta, ovladavanje govorom
pretpostavlja sticaj osnovnih bioloških uslova od
kojih, sa Pišonom (Pichon), možemo izdvojiti tri:
— afektivni impuls — želju za saobraćanjem sa
okolinom;
— moć saznavanja i pamćenja, što je neophodno za
usvajanje i oponašanje govora okoline;
— odgovarajuće senzomotorne instrumente koji
omogućavaju slušanje, razumevanje i izgovor.
Tokom svog razvoja i po njegovom završetku, go-
vor je polivalentan: Ombredan (Ombredane) je do-
bro izučio razne oblike njegove upotrebe koji, uosta-
lom, odgovaraju sukcesivnim stepenima integracije.
1) Afektivna upotreba je najprimitivnija. Ona je
rudimentarna po strukturi (agramatička) i njen tipi-
čan vid je abreakcijski usklik.
2) Ludička upotreba: litanije i igre slogova kod
deteta, igre reci i kalamburi kod odraslog.
3) Praktična upotreba: naredbe, zabrane, ukaziva-
nje na pokrete ili predmete koji su neophodni u
nekoj situaciji, sa ciljem da se odmah pređe na delo.
To je jezik rukovodioca koji upravlja nekom opera-
cijom, radnika koji rade u ekipi.
4) Predstavljačka upotreba: opis, objašnjenje, priča-
nje koji teže da predstave neki predmet ili da verbal-
no reprodukuju neku situaciju.
5) Dijalektička upotreba je najapstraktnija i služi za
raspravljanje, dokazivanje, razmatranje.
Odrasla osoba koristi ove razne govorne postupke i
kombinuje ih zavisno od datih situacija, podvrgava-
jući ih zakonu ekonomičnosti: »Jedinka teži da ko-
risti samo najjednostavnije postupke koji su dovolj-
ni za uspeh određenog zadatka« (Ombredan).
POREMEĆAJI GOVORA
Ako izostavimo poremećaje usled lezija cerebral-
nih zona za govor (afazija*) i govorne promene u
izvesnim psihozama, onda poremećaje govora može-
mo da podelimo u dve grupe: jedni odgovaraju
anomalijama ili lezijama koje su čisto »instrumen-
talne«, senzorne ili motorne (gluvonemost, nemost,
dislalije, dizartrije); drugi se javljaju kao evolutivno
zaostajanje u govoru koje skoro uvek ide zajedno sa
drugim oblicima psihičkog zaostajanja ili neurotič-
nim stanjima.
GOVOR
A) POREMEĆAJI SENZORNOG ILI
MOTORNOG POREKLA
1) Gluvonemost: dete koje ne čuje raspolaže samo
jednim načinom spontanog odnosa: gestikuliranjem.
Ono što može da se nauči iz govornog jezika ostaje
izveštačeno i uvek traži gestualno ispomaganje. Na-
ročito je slaba moć apstrahovanja.
2) U nepotpunim gluvoćama odojčeta, izvesne fone-
me ne mogu biti percipirane i biće emitovane na
defektan način. Kad je gluvoća stečena u odraslom
dobu, onda se govor menja samo po boji i tonalnoj
jačini.
3) Nemost može da se pojavi u deteta koje normal-
no čuje. Tada je reč bilo o urođenoj auditivnoj
agnoziji (Ž. Lej (J. Ley)], bilo o ataksičkim ili
apraksičkim poremećajima koji sprečavaju razvoj
izgovora.
4) Dislacije nastaju usled deformacija ili lezija orga-
na za govor (nosa, nepca, grkljana, jezika, zuba,
usana). Poremećaji u izgovoru tada imaju specifična
obeležja, zavisno od obolelog organa, i udruženi su
sa drugim funkcionalnim poremećajima (disanje,
gutanje, itd.).
5) Dizartrije objedinjavaju poremećaje u izgovoru,
nastale usled supranuklearnih poremećaja neurona
koji igraju ulogu u govoru. Tako imamo ekstrapira-
midalne dizartrije u Parkinsonovoj bolesti (ponekad
sa palilalijama), u Vilsonovoj bolesti, u horei, te
piramidalne dizartrije, cerebralne dizartrije. Često se
radi o više sistema: takav je slučaj dizartrije u progre-
sivnoj paralizi, u pseudobulbarnom sindromu.
B) RAZVOJNE ANOMALIJE
1) Postoji idiopatska gluvonemost (Ž. Lej) u vezi sa
zaostajanjem u razvoju praksičkih funkcija, stanjem
opšte motorne zaostalosti i izvesnim intelektualnim
insuficijencijama.
2) Kod osoba koje »šuškaju« kad govore, bilo da su
u pitanju deca ili odrasli, postoje nepravilne fonet-
ske mutacije koje pripadaju primitivnim stadijumi-
ma: zamena samoglasnika (»pes« za »pas«), mutaci-
ja suglasnika (»sal« za »šal«). Paralelno, uvek posto-
ji zaostajanje u razvoju (hod, izbijanje zuba), a
ponekad i poremećaji karaktera [Ombredan, Fro-
man (Froment), Feje (Feyeux)].
3) Mucanje je prvenstveno poremećaj ritma. Ono se
obično javlja oko pete godine. Postoje klonični obli-
ci sa isprekidanim ponavljanjem izvesnih fonema,
tonični oblici sa spazmatičnim grčenjem organa za
govor koje prethodi eksplozivnom izgovoru, inhibi-
torni oblici sa trenutnim blokiranjem svakog poku-
šaja izgovora. Prilikom izgovaranja reci, disajni ri-
tam je uvek poremećen. Nasuprot tome, mucavost
potpuno nestaje prilikom pevanja. Šerven (Chervin)
je doprineo da se u etiologiji mucanja veliki značaj
pridaje neprijatnim doživljajima iz detinjstva. Ame-
rički autori [Klerbon (Clairborn), Džasper (Jasper)]
pokazali su da kod mucavaca često postoji levoru-
182
kost ili jednaka sposobnost služenja desnom i levom
rukom i isticali konflikte u psihomotornom odgoju
koji iz toga proizilaze. Drugi [Siman (Seemann)]
pominju anomalije strijato-palidalnog porekla. Ali
najvažniji faktori bi, po Pišonu i gospođi Bo-
rel-Mezoni (Borel-Maisonny), bili nasleđe, bilingvi-
zam u trenutku učenja govora, zaostajanje u izgovo-
ru, sukobi u porodici. U ovom poslednjem slučaju,
Lakan (Lacan) preporučuje posebno slušanje govo-
ra koji bi imao istu strukturu kao i nesvesno.
LEČENJE
Izuzev dislalija koje se često mogu korigovati hirur-
škim putem ili ortodontijom, svi ostali poremećaji
govora u deteta, a naročito mucanje, iziskuju dugot-
rajnu metodičnu reedukaciju koju sprovodi specija-
lista: fonetske i disajne vežbe, sistematski pedagoški
rad koji pomaže detetu da jasno misli i ovlada
svojom jezičkom aparaturom. Psihoterapija je neop-
hodna dopuna u svim slučajevima gde postoje neu-
rotične manifestacije.
T. Kamerer i D. Poro
GOVOR U MENTALNIM POREMEĆAJIMA
Tek uzgred pominjemo promene u ritmu govorenja
(logoreja u maničnim psihozama, osiromašen i po-
nekad stereotipan govor u melanholijama) koje su
neposredan izraz bolesnikovog psihičkog stanja. U
izvesnim neurozama (naročito u opsesivnoj neuro-
zi), verbalne tvorevine su ujedno neposredne mani-
festacije uzročnih sukoba: koprolalija kod osoba sa
tikovima, aritmomanija, formule — bajalice u opse-
sivnim neurozama, itd.
Ali postoje dublji poremećaji gde određena upotre-
ba ili čak struktura govora imaju patološko znače-
nje. Među promenama vezanim za način govora ili
držanja svojstvenih bolesniku, treba pomenuti:
Ganzerov sindrom, koji se sastoji u sistematskim
odgovorima »u stranu«, uočljivim u shizofreniji, a
ponekad i u histeriji.
Eliptičan govor, obeležen sintaktičkim prazninama,
ponekad u telegrafskom stilu ili u obliku zagonetki.
Takav je govor u nekim amnezijama sa konfuznim
stanjem i u mnogim demencijama.
Afektiran ili izveštačen govor (ton, perifraziranje,
precioznost, birane fraze) u izvesnim oblicima du-
ševne zaostalosti, a naročito u shizofrenijama.
Detinjast govor koji se, sem kod zaostalih osoba,
sreće i u izvesnim demencijama (naročito senilnim).
Verbalne tvorevine mogu da budu mnogo dublje
izmenjene; verbalne stereotipije (reci, rečenice) mogu
da ukazuju na različite mehanizme: izvan anksioz-
nih melanholija, susrećemo ih naročito u shizofreni-
jama gde one predstavljaju samo jedan vid čitavog
sistema perseveracije: steretipija* u ponašanju, u
kretnjama, u mimici, itd.
Isto tako, u shizofrenijama, verbalne novotvorevine
se ispoljavaju bilo na nivou reci (neologizmi), bilo u
obliku kombinacija ili formula kojima bolesnici daju
183
hermetički smisao u zavisnosti od slovne strukture
ili od broja slova, asonanci ili rasporeda kakve tu
nalaze (kabalistički jezik). U krajnjem stadijumu,
novotvorevina dobija vid shizofazije koju je opisao
Krepelin (Kraepelin), a naročito izučavao Pferzdorf
(Pfersdorff): to je stvaranje, uz neobično brzo izgo-
varanje, jedne »salate od reci«, kako poznatih, tako
i novostvorenih, što ima za posledicu apsolutno
nerazumljiv govor. Ovaj govor ima kliničku sličnost
sa parafazijom u senzornim afazijama (Klod (Clau-
de), Pferzdorf]. Glosolalija, tvorenje potpuno novog
jezika koji, međutim, ima sopstveni rečnik i sintak-
su, jeste samo poseban oblik shizofazije, sa disosija-
cijom koja ipak nije toliko duboka i sa očiglednijom
simboličkom vrednošću.
Preuzimajući Frojdovu teoriju, Lakan (Lacan) je
stavljao naglasak na važnost govora kao ispoljava-
nja nesvesnog života. Smatrajući da je nesvesno
strukturisano kao jezik, on sugerira da pre svega
treba obratiti pažnju na jezik i govor radi boljeg
kliničkog i terapeutskog pristupa psihopatološkim
poremećajima, a naročito poremećajima u psihozi.
T. Kamerer i D. Poro
GRAFOREJA
od gr. graphein, pisati i rhein, teći
Graforejom se naziva neodoljiva potreba za pisa-
njem, koja predstavlja grafički pandan logoreji* i
dovodi do patološki obilne grafičke produkcije.
Ispitivanje zapisa obolelih od graforeje često otkriva
vrstu promena na kojima se temelji ova psihopato-
loška epizoda. U slučaju hroničnih sumanutosti*,
preokupacije koje je pacijent možda želeo da disi-
mulira, mogu se pojaviti prilikom razgovora.
U stanjima manične* ekscitacije, pacijenti ispunja-
vaju mnogobrojne listove papira, ne ostavljajući
nimalo slobodnog prostora. Pisanje je često začinje-
no igrama reci, visokoparnim epitetima, podvučeno
i ilustrovano crtežima. Ukoliko potroše sav papir
koji im se nađe na raspolaganju, počnu da pišu na
parčićima novina, po krevetskim čaršavima ili zido-
vima; u nedostatku olovaka, prstima umočenim u
tečnost koja im se nađe pri ruci (sos, fekalije, krv)
zadovoljavaju svoju neutaživu potrebu za izražava-
njem pismenim putem. Kada se stanje ekscitacije*
ispolji kod nekog obolelog od shizofrenije*, može se
opservirati ista frenetična aktivnost, samo što napisi
odražavaju poremećaj toka mišljenja*, te na kraju
dolazi do jednog neusklađenog stvaranja, prožetog
neologizmima*, igrama reci dostojnim proročice Si-
bile, stereotipi)ama* i simboličkim iskazima lišenim
logičkih veza, kao i geometrijskim ili mehaničkim
shemama a sve to izražava osećanje stvarnosti* u
bolesnikovim odnosima sa svetom i alteraciju njego-
vog telesnog doživljaja.
Kod obolelih od parafrenije*, graforeja transkribuje
istinsko stvaranje jednog imaginarnog fantastičnog
sveta: alteracija strukture napisanog često je u sup-
GRANIČNI SLUČAJ
rotnosti sa savršenom prilagođenošću govora i jezi-
ka u svakodnevnom životu.
U paranoičnim* hroničnim sumanutostima, grafore-
ja nije retka i omogućuje pacijentu da izrazi svoja
strastvena uverenja, da razradi svoj verski program
ili svoje mesijanske* namere. To je slučaj sa stras-
tvenim idealistima, misticima* i reformatorima (psi-
hoze pasije*). Pojedini bolesnici sačinjavaju prave
kataloge ili ispunjavaju filozofske knjige mnoštvom
komentara, ubacujući mnogobrojne beleške između
redova.
U slučajevima persekucije* ili revandikacije*, grafo-
reja ima ulogu vrlo hitne komunikacije; pacijent
umnožava spisak nepravdi i napada kojima je izlo-
žen, potkrepljuje sve to pravnim argumentima, u
pismima koja svakodnevno upućuje uticajnim lič-
nostima, predstavnicima vlasti ili ih iznosi u vidu
pamfleta, plakata, proglasa ili letaka, koje izlaže gde
god stigne.
U slučaju psihastenije* i opsesije*, pisanje može da
bude povlašćeni način na koji obolele osobe pokuša-
vaju da do najsitnijih pojedinosti izraze svoje sum-
nje, svoje osećanje neispunjenosti, u vidu vrtoglave
introspekcije, u svojim, nikada dovršenim, intimnim
zapisima. Često primenjuju i kaligrafiju. Na papir
stavljaju određena osećanja, simptome, biografske
podatke, iz opsesivnog straha od zaborava, čime
zadovoljavaju svoj perfekcionizam*.
Intelektualno propadanje dementnih* osoba izuzet-
no osiromašuje mogućnosti pismenog izražavanja,
premda neke među njima zadržavaju neodoljivu
potrebu da i dalje škrabaju reci bez smisla i bez
reda, katkada svedene na obično žvrljanje. Slične
pojave opserviraju se i kod debilnih* osoba.
A. Lo i V. Kajar
GRANIČNA STANJA v. Granični slučaj
GRANIČNI SLUČAJ
U svim nozografskim psihijatrijskim klasifikacija-
ma* danas su prihvaćene dve odvojene kategorije,
kategorija neuroza* i kategorija psihoza*.
Pored opisa simptoma, psihijatri i psihoanalitičari
pokušavaju da izdvoje strukturna svojstva koja odli-
kuju svaku od ovih organizacija, kao pravu osnovu
jedne klasifikacije.
Postoje, međutim, i slučajevi u kojima se ne može
pouzdano utvrditi da postoji neka određena, psiho-
tična ili neurotična struktura.
Tako su francuske i nemačke škole opisale pseudo-
neurotične shizofrenije*, shizotimiju*, koje neki
smatraju predpsihotičnim stanjima.
Opšta kretanja u literaturi na engleskom jeziku do-
vela su do uvođenja jednog posrednog nozografskog
okvira koji obuhvata Border-lines, (granične slučaje-
ve), a to je pojam koji je u Francuskoj preuzeo
Beržere (Bergeret), pod nazivom cas limites (granič-
ni slučajevi) ili »granične organizacije« ličnosti.
Po ovom autoru, reč je o takvoj grupi ličnosti čija
GRIP
struktura nije ni neurotična ni psihotična, već stoji
negde između ove dve oblasti, usled zastoja u libidi-
nalnom razvoju izazvanog nekom dezorganizuju-
ćom traumom iz analnog perioda.
Posledica te traume jeste ometanje suočavanja Ja*
sa edipovskom* problematikom i uvođenje deteta u
ranu pseudolatentnu fazu, što dovodi do labilnog,
manje ili više trajnog, ustrojstva libida i karaktera.
To libidinalno ustrojstvo obrazuje »zajedničko jez-
gro« graničnih stanja koja odlikuje objektni odnos
anaklitičkog tipa; potreba ovih osoba za afektivnoš-
ću ogromna je i neutaživa i objašnjava zavodljivo
ponašanje čiji je cilj da predupredi prilična opasnost
od zapadanja u depresiju*; ove osobe lako postaju
hiperaktivne i žele da budu drugome na usluzi; sve u
svemu, mogu delovati i kao hiperadaptirane.
Granično stanje predstavlja labilnu organizaciju,
podložnu značajnim izmenama pod uticajem razno-
raznih uzroka (postporođajni period, venčanje, smrt
u porodici, bolest...), koji igraju ulogu »kasne de-
zorganizujuće traume«:
— bilo da je reč o trajnoj promeni ličnosti i ustalji-
vanju perverznih*, neurotičnih ili psihotičnih, ka-
rakternih odlika;
— bilo da dođe do više ili manje akutnih psihijatrij-
skih poremećaja raznih vrsta [akutne epizode anksi-
oznosti*, depresivna stanja, bouffees delirantes* (na-
stupi sumanutosti)*]. Najzad, kod ovih pacijenata
su mogućna i različita psihosomatska oboljenja.
Beržereova koncepcija je, dakle, teorija ličnosti i
razvoja ličnosti koja teži da ustanovi pouzdane raz-
like što razdvajaju granična stanja od neuroza, s
jedne, i psihoza, s druge strane. Ako su uticaji
psihoanalize očigledni, ne može se poreći da je autor
na vrlo ličan način razradio pojam anaklitičke dep-
resije*; uostalom, smenjivanje dve dezorganizujuće
traume sasvim je slično Frojdovoj drugoj koncepciji
neuroza, da i ne pominjemo reference na anksioznu
neurozu; pomenuta razmatranja čine ovu zavodljivu
teoriju utoliko formalnijom što klinički doprinos
ostaje vrlo ograničen i ne rasvetljava psihijatrijske
slike u obliku kojih se mogu javiti granična stanja.
Nema druge, dakle, no da se okrenemo anglosak-
sonskoj literaturi iz ove oblasti, da bismo ih jasno
odredili: u trećem izdanju Diagnostic and Statistical
Manual of mental Disorders (DSM III) koji je
izdalo American Psychiatric Association, dijagnoza
graničnih slučajeva (Border-Line personality) po-
stavlja se na osnovu izvesnog broja opštih odlika:
— impulzivnost i nepredvidljivost, odgovorne za
seksualne poremećaje, nerazumno baratanje nov-
cem, za različite egzogene intoksikacije, za nagle i
opasne oblike fizičkog ponašanja;
— intenzivni ali labilni međuljudski odnosi koji se
završavaju manipulacijom drugim, koji se čas ideali-
zuje, čas obezvređuje, ali uvek koristi za lične ciljeve;
— klasični napadi gneva i uobičajena nestrpljivost;
— labilno osećanje identiteta koje odlikuje promen-
ljivost slike o sebi, nepostojanost u planovima i
profesionalnom životu;
184
— nestalnost afekata, praćena timičkom labilnošću,
razdražljivošću i anksioznošću;
— nepodnošenje usamljenosti;
— opasnost po sebe i po druge: pokušaji samoubis-
tva, samosakaćenje, heteroagresivnost;
— osećanje dosade i praznine.
Ovaj popis odlika karaktera i ponašanja u skladu je
sa Beržereovim razmatranjima o anaklitizmu. Tu se
istovremeno ističe i klinička kategorija »neuravnote-
ženosti«*, koju je otkrila francuska škola (Borel,
1947) i koju Beržere, začudo, ne pominje.
Izgeda, međutim, celishodnije priznati veliku srod-
nost Border-Line personnality i »psihopatske neurav-
noteženosti«. Iz tog ugla, Beržereova teorija daje
ovom konceptu psihopatološku koherentnost i us-
postavlja zanimljivu vezu između neuravnoteženosti
i psihosomatskih ličnosti.
M. Plena
BERGERET, La personnalite normale et palhologique, Les
structures mentales, le caractere, les svmptomes, Dunod,
332 str., 1974; J. BERGERET, Etats limites, EMC psychiat-
rie, 2, 9, 37395 A 10, 1970; H. EY, P. BERNARD, Ch.
BRISSET, Manuel de Psychialrie, 5. izd., Pariš, Masson,
1978; C. K.OUPERN1K, H. LOO, E. ZARIFIAN, Precis de
Psychiatrie, Pariš, Flammarion, 1982; H. SCHARBACH. Le
point sur les etats limites, raport au Congres Neurologie ev Psychiatrie
de Langue franc. LXXX1 session. Poitiers, Masson, 1983.
GRIP
od got. gripan, nem. greifen, uhvatiti
Virus gripa (myxovirus influenzae, njegovi tipovi A,
B, C, kao i mnogobrojni podtipovi) ima neurotrop-
no dejstvo koje nije naročito elektivno. U teškim
oblicima preovlađuju rani konfuzni stupor i krajnja
astenija za vreme rekonvalescencije. Prave psihoze,
međutim, mogu se javiti u periodu izražene bolesti
ili povlačenja bolesti: konfuzno-manični napadi, ak-
tivni oneirizam, autoskopske halucinacije, akutna
katatonija, kao i izvesne pseudo sistematizovane
sumanutosti za vreme rekonvalescencije, u trajanju
od nekoliko sedmica.
Prognoza je uglavnom povoljna.
Ipak, to nije uvek slučaj, naročito kada dođe do
nekih oblika pandemije, poput takozvanog špan-
skog gripa.
Neke druge epidemije javljaju se, otprilike na svakih
deset godina, prilikom »lomljenja« (varijacije anti-
genske strukture).
Istaknimo Rejov (Reve) sindrom kod dece, akutnu
encefalopatiju praćenu masnom degeneracijom jetre,
a koja se pripisuje virusu gripa, naročito tipu B,
rede tipu A. U Sjedinjenim Državama, smrtni ishod
dostiže 36%.
Banalna febrilna i respiratorna slika gripa može da
se iskomplikuje, doduše retko, prvenstveno kod sta-
rijih lica ili iznemoglih osoba, sindromom konfuzije
i agitacije praćene konvulzijama. Mogu se sresti i
185
slike »malignog gripa« koji se javlja naporedo sa
respiratornim smetnjama praćenim moždanom
anoksijom.
Parenteralna vakcinacija, koja se ponovi svake godi-
ne u jesen, i dalje je za osetljive osobe najbolja
prevencija ovog oboljenja za koje ne postoji specifič-
na terapija.
M. Poro
GRUPE SUSRETANJA v. Grupna terapija
GRUPNA TERAPIJA
od ital. gruppo, čvor, spoj i gr. therapeuein, negovati,
lcčiti
Grupna terapija predstavlja oblik psihoterapije koja
koristi odnose među pojedincima da bi podstakla
evoluciju i promenu ličnosti. Grupna terapija, u
stvari, obuhvata skup tehnika i različitih teorijskih
koncepcija. Posmatrano istorijski, H.-L. Moreno
(J.-L. Moreno) (1892-1974) je prvi prevazišao kla-
sičnu dvojnu terapeutsku relaciju uvodeći psihodra-
mu u Sjedinjenim Američkim Državama, posle pr-
vog svetskog rata. Zatim su K. Luin (K. Lewin)
(1890—1947) i njegova škola, na osnovu opservacije
manjih eksperimentalnih grupa (T. Groups), razra-
dili teoriju grupne dinamike. Danas postoji tenden-
cija da se grupne terapije ili uklope u teorijske
postavke psihoanalize, ili da se od nje razlikuju
takozvanim telesnim pristupima gde se »susretu«
daje prvorazredno mesto. Zavisno od prirode tehni-
ke koja se primenjuje, moguće je razlikovati četiri
vrste grupnih terapija.
I. PSIHODRAMA
Prema Morenu, psihodrama se sastoji u javnom
ponavljanju neke traumatizujuće scene iz prošlosti
pojedinca, kako bi se odstranili njeni patogeni efek-
ti. Tehnika se sastoji u tome da nasumce odabran
pojedinac iz grupe na pozornici izloži neki lični
psihološki problem koji ga muči, odabere partnere
kojima podeli uloge i sa kojima scenski prikazuje,
improvizovano i bez ikakve pripreme, sećanja koja
je prethodno izneo. Animator psihodrame vodi tu
osobu, »režira« tu psihološku dramu i primenjuje
različite tehnike: menjanje uloge, dubliranje, govor a
parte, projektovanje u imaginarno, kako bi subjektu
pružio mogućnost da izrazi potisnute predstave. U
psihodrami, onaj ko izlaže i ponovo scenski prika-
zuje svoju problematiku predstavlja »protagonistu«
ili »glavno Ja«, dok su oni koji mu repliciraju
»pomoćna Ja«. U ravni teorije, Moreno daje pred-
nost spontanosti i emocionalnoj katarzi koje, po
njemu, omogućuju neku vrstu decentriranja pojedin-
ca koji vidi sebe »očima drugih«, napušta suviše
krute stavove i ograničenu ulogu koju mu je name-
tala kulturna »optika« kojom je, i ne znajući, bio
prožet. Na taj način, teorija dolazi do nove koncep-
cije uloge društva, shematizovane u vidu relacionog
GRUPNA TERAPIJA
atoma. Sociometrijom je nazvana nova nauka koja
se time bavi.
Posle Morena, psihodrama je pretrpela prerade na
teorijskom planu, ali se njen konkretni tok nije
mnogo izmenio. Godine 1958, S. Lebovisi je, sa
saradnicima, predložio jedan novi oblik, pod nazi-
vom analitička psihodrama. Nekoliko terapeuta po-
svete se jednom jedinom pacijentu. Oni igraju uloge
pomoćnih Ja. Ova se tehnika primenjuje naročito u
radu sa decom. U jednoj posebnoj formi koju je sam
uobličio, P. Bur (P. Bour) se lično obraća psihotič-
nom bolesniku i konstruiše njegovu psihodramu
posredstvom univerzalnih simbola: vode, zemlje,
vazduha i vatre. Pa ipak, tehnika koja se trenutno
najviše upražnjava jeste tehnika grupne psihoanali-
tičke psihodrame. Grupa se sastoji od dvanaest učes-
nika, svaka seansa traje oko dva sata i podeljena je
na tri faze: zagrevanje i izlaganje određene teme,
psihodrama u užem smislu, vraćanje grupi. Igra je
istovremeno usredsređena na problematiku grupe i
na problematiku pojedinca koji je simbolizuje. Duž-
nost animatora je da u psihodramu uključi što više
učesnika. Najznačajnija je svakako treća faza. Ona
dopušta svakom pojedincu da smesta izrazi svoja
osećanja i ono što je doživeo a psihoterapeut se trudi
da pruži tumačenje onga što se događa u transferu i
to na osnovu pojedinačnog i grupnog nesvesnog.
S neznatnim razlikama, mnogobrojne škole u Fran-
cuskoj koriste ovaj način delovanja, na primer,
CEFRAP [D. Anzje (D. Anzieu) i sar.] SEPT [P. i
G. Leamoan (P. i G. Lemoine) i sar.], Francuska
grupa za sociometriju [A. A. Šicenberže (A. A. —
Schutzenberger), K. Uzilu (C. Ouzilou) sa sar.], ne
računajući mnogobrojne terapeute koji grupnu ana-
litičku psihodramu primenjuju samostalno. Ovoj
struji, u Engleskoj, pripada »grupna analiza« koju je
razradio S. H. Fauks (S. H. Foulkes), a nastavio da
primenjuje M. Pajns (M. Pines).
II. GRUPA USMERENA NA GRUPU
U nekim drugim oblicima grupne terapije se očekuje
da do psihološke promene dođe jedino na osnovu
uzajamnih odnosa pojedinaca. U tehničkom pogle-
du, ova metoda sastoji se u tome da se u utvrđeni
dan i sat, radi seansi koje će trajati između jednog
sata i trideset minuta i dva sata, dovede dvanaestak
lica različitih po uzrastu, polu i zanimanju, koja se
ne poznaju niti su ikada imala bilo kakve službene,
porodične ili prijateljske odnose. Pihoterapeut ne
predlaže nijednu utvrđenu temu, već poziva svakoga
ponaosob da svoje asocijacije izrazi što je moguće
slobodnije. Dijalozi nastali u tim seansama mogu se
dekodirati na osnovu dva različita konceptualna
obrasca:
— obrazac dinamike grupa: na osnovu svojih reci i
reakcija na reci drugih, učesnici otkrivaju ulogu koju
u tom trenutku igraju i mesto koje pokušavaju da
zauzmu u odnosu na druge. Neki oblici ponašanja se
ponavljaju na stereotipan način, težnja za ruko-
GRUPNA TERAPIJA
vođenjem, na primer, osporavanje autoriteta, pasiv-
nost, priklanjanje »čoporu«, prikrivena manipulaci-
ja, afektivna revandikacija, itd. Za V.-R. Biona
(W.-R. Bion), grupa funkcioniše u skladu s tri ne-
promenljiva modusa, a to su napad, bekstvo i spari-
vanje (fight,flight i pairing). Fazu neorganizovanos-
ti smenjuje svojevrsna organizacija koja ide od auto-
ritarizma do anarhije, pre nego što se, u najboljim
slučajevima, ostvari demokratsko funkcionisanje.
Grupa koja nije u stanju da se organizuje, razbija se
i rascepkava. U toku neprekidnog verbalnog razme-
njivanja, partneri osvetljavaju sliku sopstvene lič-
nosti, u ogledalu slike ostalih. Sticanje svesti o
određenom ponašanju može, dakle, biti pretpostav-
ka mogućnosti promene;
— obrazac psihoanalize: danas je, naročito u Fran-
cuskoj, veliki broj psihoterapeuta koji se bave grup-
nom terapijom sklon da zanemari rasvetljavanje
dinamike uzajamnih odnosa i da se usredsredi na
dva osnovna koncepta psihoanalize, transfer i ne-
svesno. Transfer nije linearan, kao u individualnoj
analizi, već se dalje deli na osnovni ili vertikalni
transfer, u odnosu na terapeuta, i horizontalni tran-
sfer, u odnosu na ostale učesnike. Ima i opisa
transfera na grupu shvaćenu kao entitet. Na isti
način i nesvesno više nije samo pojedinačno, već se
odnosi i na asocijacije i na prošlost grupe. Analitiča-
ri koji rade sa grupom govore o identifikaciji i
projekciji, uzimajući za teorijski oslonac ono što je
Frojd (Freud) nazivao »ponavljanjem nekog obras-
ca iz detinjstva«. U grupnoj analizi, najzad, odluču-
jući značaj ima i interpretacija, usredsređena kako
na grupu, tako i na pojedince.
III. GRUPA USMERENA NA TELO
U naše vreme, grupne terapije sve se više okreću
telesnim tehnikama. Ova je evolucija prirodna utoli-
ko što je već psihodrama podrazumevala nov odnos
subjekta prema sopstvenom telu. Najpoznatiju ali
ne i jedinu tehniku predstavlja bioenergija.
Bioenergija
Nastala pedesetih godina, u Sjedinjenim Američkim
Državama gde ju je uobličio A. Louen (A. Lowen),
ova tehnika ima za cilj da čoveka oslobodi mišićne
napetosti koja, bez njegova znanja, koči njegovo psi-
hološko funkcionisanje. U prvoj fazi, bioenergetičar se
bavi »čitanjem« pacijentovog »tela« pomažući se pri
tom mišljenjima i zapažanjima ostalih učesnika grupe.
Na taj način analizira držanje glave, liniju ramena,
položaj ruku, amplitudu disanja, položaj kičmenog
stuba, karlice, i tako svrstava subjekat u određenu
tipologiju karaktera: krut, shizoidan, itd. Posle toga,
predlaže telesne vežbe čija je namena da relaksiraju
zone ugrožene tenzijom. Ove su vežbe ponekad vrlo
intenzivne jer se od pacijenta očekuje oslobađajuća
eksplozija, pri čemu se bioenergija oslanja na kon-
cepcije V. Rajha (W. Reich) prema kojima je neurotič-
ni subjekat ugrožen »nekom vrstom karakternog
oklopa«, somatskog i psihičkog, iz koga se može
186
izbaviti jedino telesnim ekvivalentnom »orgazmičke
funkcije«. Bioenergija se upražnjava u toku intenziv-
nih višednevnih seminara. Grupa omogućuje višefo-
kalno »slušanje« pojedinačnih simptoma, kao i oh-
rabrujuću pomoć u trenutku »orgazmičke krize«.
Ostale metode
Ima mnogo tehnika koje proizlaze iz bioenerije ili
njene postupke upotpunjuju. Navedimo telesnu ek-
spresiju koja se, polazeći od pojedinačnih podstica-
ja, bavi subjektivnim doživljavanjem telesnih polo-
žaja u prostoru. Feldenkrajsova (Feldenkreis) meto-
da predstavlja analizu držanja tela »koje uslovljava
evoluciju i aktivnost našeg mozga«. Eutonija Gerde
Aleksander (Gerda Alexander) ima za cilj da razvije
harmoničnost mišićnog tonusa zahvaljujući minimu-
mu potrošnje energije. »Rolfing«, koji je uvela Ida
Rolf, pokušava da telu vrati gipkost i sklad pomoću
neke vrste »strukturne integracije« proistekle iz hi-
ropraksije. Sve pomenute tehnike sprovode se u gru-
pi, kao i mnogobrojne moderne terapije koje propo-
vedaju masažu, uzajamno sticanje svesti o telu ili
susrete u zajedničkom bazenu, odnosno oko njega.
Teško je doneti neki sud o metodama koje se često
još uvek nalaze na polueksperimentalnom stupnju,
premda uključivanje tela i telesnosti u grupne terapije
začelo ima veliku budućnost, ukoliko se možemo
nadati da ono neće isključiti govor kao relaciju.
IV. GRUPE SA POSEBNIM TEHNIKAMA
Ima grupnih terapija koje se oslanjaju na različite
psihološke koncepcije i na teorije komunikacije.
Geštalt-terapija
- Razradio ju je Fric Perls (Fritz Perls 1898 —
-1970), između 1950. i 1960. u Ezalenu (Kaliforni-
ja); ova se tehnika teorijski temelji na geštalt-psiho-
logiji koja je početkom našeg veka bila u modi u
Nemačkoj. Geštalt, što se može prevesti kao »for-
ma« ili »struktura«, kod neurotične osobe je, reklo
bi se, nedovršen, što će reći da joj ne dopušta da
raspolaže svojim stvarnim mogućnostima. Da bi se
čovek vratio u »dobru formu«, u oba značenja tih
reci, potrebno je, prema Perlsu, da nesputano i bez
odbira izražava ideje, emocije, žaljenja i gnev, pred
određenim auditorijumom i zahvaljujući njegovoj
pomoći. Subjekat »koji nastupa«, prema usvojenom
izrazu, u okviru ovde-i-sada same seanse, igra neku
vrstu divlje psihodrame u toku koje otelovljuje pro-
tivrečne ličnosti svoje psihe. Iz agresija, iz sudara i
prisila koji iz toga proizlaze, blesne jedan trenutak
prosvetljenja koji pokrene novi geštalt i neurotič-
nom bolesniku povrati izgubljenu slobodu. Ova te-
rapija, koja je doživela priličan uspeh u Sjedinjenim
Američkim Državama, suprotstavlja se psihioanalizi
utoliko što se jedino zanima za sadašnji trenutak,
isključujući svako istraživanje prošlosti. »Zanima
me jedino ovde-i-sada«, pisao je Perls, »važnije mi je
kako je došlo do blokade nego zašto.«
187
Transakciona analiza
Zasniva se na analiziranju komunikacije, prema
strukturnoj shemi koju je predložio E. Bern (E.
Berne, 1910— 1970). U svakom pojedincu, u svakom
trenutku, postojale bi tri instancije: prva, pošto je
oblikovana na osnovu introjekcije roditeljskih za-
brana, poistovećuje se s roditeljima (R); druga, kao
racionalna i razložna vizija spoljašnjeg sveta, pripi-
suje se odrasloj osobi (O); treća, napokon, zadržava
udeo arhaičnosti i infantilnosti, trag deteta u nama
(D). Svako od ovih stanja vlastitog Ja može da se
obrati, bez znanja subjekta, nekom sagovorniku i da
sklopi implicitnu pogodbu [transakciju]: kada se
odrasli deo Ja obrati odraslom delu neke druge
osobe, na primer, dotična transakcija naziva se
»komplementarnom«. Obratno, transakcija je »una-
krsna« onda kada su zahtev i odgovor na različitim
razinama. Grupna analiza omogućuje da se otkriju
skrivene transakcije koje prikriva prividno bezazlen
govor pjedinaca.
Terapije krikom
— U metodi D. Kazrijela (D. Casriel), krik se
koristi »u cilju vaspostavljanja veze pojedinca sa
sopstvenim emocijama«. Moderni život, u stvari, ne
odobrava rasterećujuće izražavanje zadovoljstva, ra-
dosti, ljubavi, gneva i straha. Vraćajući pojedincima
mogućnost da viču, vraćamo ih psihosomatskom
artikulisanju njihovih osećanja. Grupa potvrđuje
»stepen izvornosti njihovog izraza« i oslobađa čove-
ka dečjih strahova.
A. Džanov (A. Janov), sa svoje strane, razradio je,
šezdesetih godina, takozvanu terapiju »primalnim
krikom« čiji je cilj da otkloni rascep, izazvan neuro-
zom, između pojedinca i njegove najdublje istine.
Do ovog rascepa dolazi onda kada fiziološki afek-
tivne potrebe deteta nailaze na neodgovarajući ili
negativan odgovor roditelja. Dete se tada zatvara u
različite uloge koje, kako mu se čini, treba da igra
da bi se dopadalo drugima i odbija »da bude ono
što jeste«. Primalni krik treba da »razvije odbram-
beni sistem koji je stvorila neuroza«. U pogledu
tehnike, ova terapija počinje fazom individual-
ne terapije da bi se završila uključivanjem u gru-
pu u kojoj se podsticanje na krik graniči s provoka-
cijom.
Grupe susretanja
— Najzad, za mnoge savremene terapeute koji rade
sa grupom, susretanje je jedini činilac koji dovodi do
promene. Pod uslovom, kako smatra K. Rodžers
(C. Rogers), da susretanje bude empatično, kongru-
entno i autentično. Svaki od učesnika treba da bude
što prirodniji, spreman da sasluša kako druge, tako
i samog sebe. Psihoterapeut treba da bude prisutan,
spreman da pomogne i prvenstveno nenametljiv.
Nedirektivnost omogućuje da se izrazi istinsko ose-
GUŠAVOST
ćanje dajući slobodu svakom pojedincu da otkrije
sebe onakvog kakav jeste.
V. Šuc (W. Schutz) insistira na istom ovom pojmu
prilikom obrazovanja, u Ezalenu, svojih encounters
groups koje su, po njemu, jedine kadre da zadovolje
interpersonalnu potrebu pojedinaca (people need pe-
ople). Lišena rukovodioca, ili, eventualno, sa jednim
rukovodiocem rešenim da svoje rukovođenje ne
sprovodi, grupa ponovo otkriva relacijske mehaniz-
me koji su tek u začetku: posle faze uključivanja,
sledi faza provere u kojoj je odgovornost podelje-
na, zatim period traganja za naklonošću u kome se
subjekt zauzima položaj onog ko voli ili ko je
voljen.
V. INDIKACIJE
Kao sve psihoterapije, grupne terapije iziskuju lični
zahtev pacijenta, zadovoljavajući intelektualni nivo i
dovoljnu mogućnost uvida (insight), zatim prilično
veliku telesnu slobodu i inhibiciju koja ne parališe.
Ukoliko su ovi uslovi zadovoljeni, svim stanjima
neuroze može pogodovati ovaj postupak, sa izuzet-
kom karakternih neuroza, suviše rigidnih da bi se na
njih moglo uticati. Grupne terapije preporučljive su
i kod alkoholičara, u slučaju gojaznosti, toksikoma-
nije ili, uopšte, kod svih onih pacijenata koji imaju
neki somatski ili psihički, teško podnošljiv simptom
(dijabetes, rak, reumatizam, itd.). Oboleli od psiho-
ze, naročito shizofrenije, imaju seanse grupne terapi-
je u bolničkim uslovima. Istaknimo, najzad, i to da
se institucionalna terapija danas ne bi mogla zamis-
liti bez pomoći grupne dinamike, kao i da grupne
terapije predstavljaju izvrstan način obrazovanja
zdravstvenih radnika (Balint i srodne grupe).
M. Laksener
A. A. SCHUTZENBERGER et M.-J. SAURET, Le corps et le
groupe. Pariš, Privat, 1977, 335 str.; D. ANZIEU, Le groupe
et linconscient, Dunod, Pariš, 1982, 234 str.; C. DREYFUS,
Les groupes de rencontre, Retz, Pariš, 1975, 254 str.; P. et G.
LEMOINE, Le psychodrame. Pariš, Laffont, 1972, 383 str.:
K. LEWIN, Psvchologie dynamique, PUF, Pariš, 1972.;
J.-L. MORENO, Fondements de la sociometrie, PUF, Pariš,
1954. 1 tom; M. LAXENAIRE, Les processus de changement
en psychotherapie de groupe, Congres de Psvchiatrie et de
Neurologie de Langue Francaise, LXXIII session, Nrmes,
30. jun -5. jul 1975, 175 str.
GUŠAVOST
Gušavošću se naziva svako, difuzno ili lokalizova-
no, uvećanje tireoidne* žlezde. Pojava gušavosti mo-
že da bude izolovana (obična gušavost) ili da prati
loše funkcionisanje tireoidne žlezde, i tada predstavlja
samo jedan od njegovih simptoma (hipotireoidizam,
hipertireoidizam*). Gušavost može da se javi i u toku
terapije ljtijumom*, kao jatrogena manifestacija.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo
 H
HALUCINACIJE
od lat. hallucinari, buncati, varati se
I. DEFINICIJA. OPŠTA OBELEŽJA
»Opažaj (percepcija) bez predmeta« [Bal (Bali)]. Ova
dosta pogodna definicija se, međutim, može kritikovati
kao, uostalom, i sve druge koje su bile predložene. Bolje
bi bilo reći da se halucinantnim naziva svako unutrašnje
psihičko iskustvo koje navodi neku osobu da se ponaša
kao da je doživela neki osećaj ili opažaj, iako normalni
spoljni uslovi za taj osećaj ili opažaj nisu bili ostvareni.
Anri Ej (Nenri Ey) izražava takvo shvatanje kada haluci-
naciju definiše kao »opažaj bez predmeta opažanja«. Ova
objektivacija neke unutrašnje stvarnosti projektovana je u
spoljnu sredinu usled procesa razgrađivanja svesti.
Halucinacije mogu da se ispolje u svim oblastima
čulne aktivnosti, te tako imamo tzv. vizuelne, auditiv-
ne, olfaktivne, gustativne, cenestezijske, halucinacije
opšteg senzibiliteta, genitalne i najzad, višečulne halu-
cinacije. Isto tako su opisane psihičke halucinacije
[Bajarže (Baillarger)] na koje liče aperceptivna samop-
redstavljanja Ž. Petija (G. Petit) (subjekt veruje da iz
spoljne sredine više ne prima neki čulni utisak, nego
misao ili osećanje), halucinacije sećanja, i najzad,
psihomotorne halucinacije u kojima je lažni opažaj
praćen pokretima koji kao da izmiču volji subjekta.
Kada su halucinacije svedene na nejasne i neizdiferen-
cirane utiske (svetlucanje, zujanje, itd.), nazivaju se
elementarnim; kada se poistovećuju sa tačno određe-
nim objektima (licima, životinjama, recima, muzičkim
komadom), nazivaju se složenim [kompleksnim] ili
slikovitim [figurativnim]. Kada halucinatorna datost
nije u celosti stvorena bolešću, nego proizilazi iz
iskrivljavanja autentičnih čulnih datosti (mrlja na zidu
koja se opaža kao životinja, na primer), reč je o čulnoj
iluziji, pojavi koja je vrlo bliska halucinaciji i ima istu
semiotičku vrednost.
Kada halucinacija ne dovodi do verovanja subjekta u
stvarnost predstavljenog objekta, kada je ona svesna i
odmah prepoznata kao patološka, onda je neki autori
[A. Klod (H. Claude) i A. Ej)] nazivaju halucinozom*.
Izvesne semiotičke odlike ponekad daju halucinacija-
ma neobičan ili originalan izgled: upravo tako je R.
Leroa (R. Leroy) opisao liliputanske vizuelne halucina-
cije koje se sreću naročito kod alkoholičara (ne treba
ih brkati sa mikropsijom kao viđenjem stvarnih obje-
kata, ali umanjenih, s tim što je makropsija obratna
pojava); takođe se sreću unilateralne auditivne haluci-
nacije ili halucinacije u kojima se smenjuju napad i
odbrana (zlonamerni glasovi s jedne strane, prijatelj-
ski sa suprotne). Ponekad, ove posebne odlike sugeri-
raju određene etiologije: zoopsije alkoholičara (koje,
međutim, ne bi trebalo smatrati specifičnima), kožne
halucinacije kokainomana*.
Postojanje halucinacija je često očigledno: bolesnik beži
pred pretećim neprijateljima, sklanja se od divljih živo-
tinja, odgovara na izmišljene glasove; njegova reakcija
može biti diskretnija; tada zuri u neki kutak prostorije
u kojoj se nalazi ili, pak, otvoreno čulji uši da čuje neki
govor, ponekad nemo mičući usnama; takvo ponašanje
može, uostalom, biti varljivo, te trajati kod subjekata
koji već dugo ne haluciniraju [Segla (Seglas)]; ponekad
se halucinacija prepoznaje po postupcima kojima bo-
lesnik pribegava da bi se od nje odbranio; tamponi od
vate ili pamuka u nosu ili ušima, zakloni od metala ili
gume u cilju zaštite od svetlosnih zraka ili elektrotala-
sa, itd. Kod disimulacije, istraživanje halucinacija može
biti veoma teško. Obratno, u nekim drugim slučajevi-
ma postoji rizik da se izvede zaključak o postojanju
halucinacija iako ih nema kao, na primer, kod mitoma-
na, histerika, sumanutog mistika ili simulanta jer svi
oni žele da privuku pažnju, prizivajući vizije i glasove
koji su uvek složeni i spektakularni.
Čak i kad su halucinacije verodostojne i neosporne,
treba znati da je iskustvo koje halucinant doživljava
vrlo različito od slučaja do slučaja: kod nekih vrlo
blisko opažuju kakav može da doživi neko normalno
biće (ova odlika doživljavanja je nazvana estezija),
ono u drugim slučajevima uzima vid neke čudne
189
pojave, apsolutno samosvojne, a izrazi »vidim«,
»čujem«, »osećam« upotrebljeni su samo kao pri-
bližni, pošto nijedna reč iz uobičajenog rečnika ne
odgovara u potpunosti. To znači da halucinacija
nikako ne može da se izučava odvojeno, sama po
sebi, kao jednostavan i osnovni simptom, nego je
treba promatrati u svetlu njenog kliničkog kontek-
sta (A. Ej).
II. KLINIČKI PRISTUP
Vodeći računa o ovoj primedbi, halucinacije se kli-
nički sreću u sledećim uslovima:
1) Postoje prave fiziološke halucinacije kod normal-
nih subjekata; to su poglavito halucinacije sna* i
»polusnene vizije« [E.-B. Leroa (Leroy)]: ove posled-
nje nailaze u trenutku padanja u san ili, rede, buđe-
nja (u prvom slučaju se zovu hipnagognim, u dru-
gom, hipnopompičkim); one se javljaju u vidu sivih ili
obojenih geometrijskih figura, predmeta, lica, pone-
kad u vezi sa vizuelnim utiscima koji se često obnav-
ljaju tokom dana; rede su auditivne (buka, glasovi,
muzika) ili taktilne halucinacije. Ejdetizam* bi mo-
gao isto tako da se ubroji u fiziološke halucinacije.
2) Halucinacije usled povrede perifernih receptora
Njihova zajednička odlika je da nikada ne dovode
do trajnog, patološkog verovanja u stvarnost lažnog
opažaja. To su obično elementarne halucinacije (fos-
feni, pozitivni skotomi, akufemi...), ali mogu biti i
složene (viđenje lica, životinja, slušanje glasova, »ce-
nestezijske halucinacije bolesnika sa amputacija-
ma«). One imaju izuzetno precizna i stereotipna
obeležja što svedoči o njihovom mehaničkom porek-
lu; ali na toj stalnoj osnovi, ličnost svakog bolesnika
može da stvori razne vrste nadgradnje koja je utoli-
ko bogatija što je bolest duža, a intelekt (često je reč
o starcima) oslabljeniji. A. Eken (H. Hecaen) je
dobro izučio te halucinacije. Neki klinički oblici
zaslužuju da budu posebno pomenuti: Morelovi po-
zitivni skotomi (alkoholizam, retrobulbarno zapalje-
nje živca), obično na jednom oku, koji se pomeraju
sa pomeranjem očiju; sindrom K. Bonea (C. Bon-
net) (glaukom, katarakta, odlepljivanje mrežnjače,
lezije očnog živca ili hijazme) za koji su karakteris-
tične elementarne geometrijske halucinacije u počet-
ku, koje potom postaju »figurativne«.
Elementarne ili složene auditivne halucinacije opisa-
' ne su i kod nagluvih ljudi.
3) Halucinacije usled lokalizovanih povreda nervnih
centara
One mogu biti elementarne ili složene. U praksi
treba biti sposoban za prepoznavanje slučajeva u
kojima se halucinacijama može pripisati topička
vrednost, to jest onih gde halucinacije neposredno
izražavaju neko ograničeno oštećenje, a ne opštu
patnju moždane mase koja može biti drugorazredna
kod te lokalne povrede; takva vrednost se može
pripisati halucinacijama naročito onda kada se one
javljaju kao aure epileptičnih kriza: u drugim sluča-
HALUCINACIJE
jevima, halucinacije će imati topičku vrednost ako
ne dovode do trajnog patološkog verovanja ni do
trajne promene u ličnosti bolesnika, ako imaju vrlo
izraženo estezijsko obeležje, te ako, najzad, nisu
istovremene sa jakom intrakranijalnom hipertenzi-
jom. U takvim uslovima, elementarne vizuelne halu-
cinacije će ukazivati na povrede potiljnog režnja,
složene vizuelne na slepoočno-temeno-potiljni pre-
deo, auditivne na slepoočni režanj, olfaktivne ili
gustativne na uncus hippocampi; bol u ovom predelu
može da se izrazi posebnom komplikacijom, krizom
uncinatusa; povrede, uglavnom vaskularne, kalote
cerebralnih pedunkulusa mogu da se ispolje pedun-
kularnom halucinozom*. Uz ove jasno utvrđene poj-
move idu razna semiološka pojašnjavanja od kojih
su neka još sporna: tako bi metamorfopsije (iskrivlje-
na vizija objekata) odavale povredu sagitalnih brazdi
ili površine 19; heautoskopske* halucinacije povredu
temeno-potiljno-slepoočnog raskršća; anozognozija
sa halucinatornim opažajem paralizovanog polutela
(za koje bolesnik veruje da ga pokreće po svojoj volji)
bila bi povezana sa povredom nedominantne hemis-
fere [F. Lermit (F. Lhermitte)]; najzad bi patologija
Penfildovog (Penfield) »perceptivnog korteksa« pod-
razumevala, s jedne strane, »stanje sna« (dreamy
state), a s druge, »oživljavanje« (recollection) ranije
preživljenih prizora, s tim što halucinatorni sadržaj u
oba slučaja ima osrednje estezijsko obeležje.
Vizuelne halucinacije u samo jednom vidnom polu-
polju zabeležene su kod izvesnih slepoočno-potiljnih
lezija. Izvesni akutni nastupi sumanutosti (bouffees
delirantes*), izvesni napadi u razvoju shizofrenije*,
izvesne intoksikacije psihodislepticima mogu da da-
ju sliku konfuzno-oneiričkih stanja.
Kod starih ljudi, zabeleženi su oneirički* napadi;
oni se najčešće javljaju u tami i predstavljaju izvor
noćne agitacije*.
4) Halucinacije oneirićkog tipa
Susreću se u svim toksičko-infektivnim psihozama
(febrilnim sumanutostima, alkoholičarskom deliri-
jum tremensu), u epilepsiji, u psihoneurozama kao
posledicama emotivnih stanja (ratnim psihoneuroza-
ma). Oneirizam skoro uvek ide sa više ili manje
naglašenom mentalnom konfuzijom. Odlikuje se ha-
lucinacijama koje najpre iskrsavaju u vidu hipna-
gognih ili noćnih nastupa, ali vrlo brzo postaju
stalne, višečulne, sa prevagom vizuelnih halucinaci-
ja, pokretne, obojene, vrlo bliske halucinacijama
sna, te otuda i naziv oneirizam [Režiš (Regis)], ali su
naročito duboko proživljene, tako da subjekt na
njih reaguje kao na stvarnost; često su zastrašujuće i
praćene reakcijama odbrane ili bega, agitacijom,
punom strepnje, koja je ponekad veoma izražena,
opasna za bolesnika i njegovu okolinu (slučajevi iz
sudske medicine) (Oneirizam*, Meskalin*).
5) Halucinacije sumanutih osoba
a) U akutnim psihotičnim stanjima
U akutnim nastupima sumanutosti, bilo da su iz-
dvojeni ili se javljaju u procesu razvoja shizofrenije,
HALUCINACIJE
može da se uoči poremećaj svesti; on je manji nego u
stanjima oneirizma i omogućava da uz halucinator-
no imaginarno, i s njim pomešan, opstaje jedan deo
stvarnog. U toj čudnoj atmosferi, često sa jakim
nabojem strepnje, subjekt je plen višestrukih i pro-
menljivih halucinatornih iskustava: u stanju svesti
koje može biti sumračno ili oneiroidno*: depersonali-
zacija*, pothranjivana lažnim cenestezijskim opažaji-
ma*, akustičko-verbalne ili psihičke halucinacije, pra-
ćene osećanjem spoljnjeg uticaja (mentalni automati-
zam*), iluzijama* i haotičnim vizuelnim halucinacija-
ma, doživljenim kao katastrofa ili apokalipsa.
U akutnim slučajevima manično-depresivne* psiho-
ze, halucinacije nisu retkost 2ahvaJjujući »vremen-
skoj i etičkoj poremećenosti« polja svesti (A. Ej).
Kod maničnog bolesnika, psihičke ili auditivne ili
psihomotorne pseudohalucinacije su istovremene sa
hipermnezijom*, tahipsihijom* i motornom agitaci-
jom* i doživljavaju se kao nesavladive. Kod melan-
holika* su akustično-verbalne halucinacije veoma
mučne: optužujući glasovi, koji izriču najvišu kaznu,
pripreme za pogubljenje, zveckanje lanaca. Telesne
halucinacije donose osećanja truljenja, proždiranja,
ideje opsednutosti*.
Za neke je halucinatorni oblik melanholije sporan:
posredi su tumačenja i iluzije koji su doživljeni sa
pregnantnošću snažne anksioznosti: opažaji stvar-
nosti su iskrivljeni u smislu sumanutog pesimizma i
osećanja krivice.
b) U hroničnim psihozama
Nakon Manjana (Magnan), dugo se smatralo da
halucinacije, naročito auditivne, omogućavaju indi-
vidualizaciju jednog samostalnog oblika sumanutos-
ti: hronične halucinatorne psihoze*; danas, među-
tim, struktura sumanutosti izgleda kao element po-
desniji da posluži kao osnov jedne klasifikacije.
U sumanutostima bez globalnog poremećaja ličnosti
(sumanutosti paranoične* strukture) kojima je slič-
na paranoidna* shizofrenija, bar u svom početku,
kao i izvesne hronične halucinatorne psihoze, naro-
čito se opažaju akustično-verbalne halucinacije, du-
go objašnjavane i usklađene sa sumanutim stanjem
u celini: ironični, pogrdni, preteći glasovi progonite-
lja, ohrabrujući ili pohvalni glasovi zaštitnika, s tim
što se i jedni i drugi ponekad smenjuju u vidu
napada i odbrane (Segla); ovi glasovi su blizu ili
daleko, nerazgovetni ili razgovetni, ali se uvek smat-
raju verodostojnim. Bolesnik može da na njih odgo-
vara, da se sa njima raspravlja, da se od njih brani,
zatvarajući uši, na primer. Često se opažaju i haluci-
nacije opšteg senzibiliteta (električna kola, kaustična
sredstva, traume) ili halucinacije u genitalnoj sferi
(žene koje se žale da ih je progonitelj silovao),
ponekad olfaktivne ili gustativne halucinacije (ot-
rov, trulež, otrovni gasovi). U paranoičnim* suma-
nutostima, halucinacije je teško odvojiti od endoge-
nih interpretacija*; isto tako, u parafreničnim* su-
manutostima, one su nerazmrsivo pomešane sa naj-
neobičnijim imaginativnim* i simboličkim tvorevi-
190
nama. U shizofreničnim sumanutostima može se
uočiti da su halucinacije istovetne sa prethodno
opisanima, ali se naročito sreću psihomotorne* ha-
lucinacije koje uzimaju izričito verbalni oblik (Seg-
la): po A. Eju, mogu se razlikovati »neobične poja-
ve« čiji je uzrok osećanje uticaja* (bolesnik govori
reci za koje misli da ih čuje spolja ili ih pripisuje
glasovima iz sopstvenih organa; ponekad se vidi
kako samo pravi pokrete usnama) i »prisilne poja-
ve« (Seglaove verbalne psihomotorne pseudohaluci-
nacije) koje odgovaraju osećanju automatizma (ver-
balni impulsi*, nametnuti i nadahnuti načini izraža-
vanja).
U tim oblicima se zapaža takođe mentalni automati-
zam* Ž. de Kleramboa (G. de Clerambault) koji se
u početku odlikuje temeljnim poremećajem mišljenja
uz elementarne halucinacije, sa slabo naglašenom
estezijom, koji na kraju dovodi do prilično osobenih
verbalnih psihičkih halucinacija: eho misli*, iskazi-
vanje i komentarisanje činova i misli, nametnute
reći, dijalozi.
6) Halucinatorne pojave
navedene su i u drugim mentalnim sindromima,
naročito neurotičnim*. Predodžbene opsesije*, pri-
silne ideje impulzivnih opsesija koje se sreću u opse-
sivnoj neurozi, izvesni vidovi mentizma* vrlo su
bliski halucinatornim pojavama: ubeđenje proistek-
lo iz toga u celini je manje apsolutno. Isti je slučaj i
sa fiks-idejama i histeričnim* sumračnim stanjima*.
7) Eksperimentalne halucinacije
Za objašnjenje halucinacija predložene su mnogo-
brojne teorije, ali je pogrešna namera da se na jedan
jedinstven mehanizam svedu pojave koje se veoma
razlikuju od slučaja do slučaja i koje se čak često
ukrštaju, poklapaju u nekom posebnom tipu. Aktiv-
nost (usled nadražaja ili, verovatnije, oslobađanja)
perifernih receptora, senzornih puteva i centara [a
takođe i motornih, vegetativnih, vestibularnih apa-
rata koji se uvek podrazumevaju u opažajnom činu,
kao što na to podseća Murg (Mourgue)], objašnjava
stvaranje jednog primarnog, neizdiferenciranog
»opažajnog materijala«, ali ništa drugo, nasuprot
teoriji o Surijevoj (Soury) »epilepsiji senzornih cen-
tara« pomoću koje Tamburini, po svom mišljenju,
integralno razrešava problem halucinacija. Poreme-
ćaj funkcionisanja aparata u moždanoj kori za in-
tegrisanje senzornih, cenestezijskih, proprioceptivnih
datosti, poremećaj funkcionisanja regija impliciranih
u svesti o telu i u jeziku, verovatno igraju ulogu, bar
jednim delom, u psihomotornim, cenestezijskim i ver-
balnim halucinacijama: bilo da subjekt pripisuje ne-
kom spoljnom delovanju svoje vlastite kretnje, bilo
da ima varljivo iskustvo sa slikom svog tela i da
veruje kako čuje vlastiti unutrašnji govor koji dolazi
iz spoljne sredine, izgleda da sve te pojave moraju biti
razmatrane u svetlu onog što znamo o promenama u
perceptivnim poljima svesti*. Ali čim treba objas-
niti zašto neka obična halucinacija ili hipnagogna
vizija dobija oblik preuzet iz uspomena ili iz onog
191
čime je subjekt zaokupljen, treba voditi računa o
njegovom celokupnom psihološkom iskustvu, te
smo skloni, sa Moroom de Turom (Moreau de
Tour), sa A. Ejom i mnogim drugim, da smatramo
kako halucinatorno stanje predstavlja dubok pore-
mećaj mišljenja, regresiju, disoluciju koji omoguća-
vaju oslobađanje primarnih automatizama sa sin-
kretičkom i realističkom strukturom. Najzad, za R.
Murga, P. Giroa (Guiraud), senzorna aktivnost,
neurološke promene i psihijatrijska disolucija tesno
sarađuju i, na kraju krajeva, izgleda da treba prihva-
titi stav da su sve one predstavljene, u svakom
pojedinačnom slučaju, promenljivim kvantitativnim
i kvalitativnim koeficijentima koji objašnjavaju
mnoštvo kliničkih nijansi. Halucinacija, koja se jav-
lja zahvaljujući toj relativnoj regresiji* mišljenja,
predstavlja za psihoanalitičare »zametak instinkta«
(Frojd), sumanutu objektivaciju želje koju subjekt
projektuje na spoljni svet, nastanjen pretećim i auto-
ritarnim »Drugima«.
U biohemijskim istraživanjima se pokušalo da se
napravi lista biohemijskih poremećaja koji leže u
osnovi halucinatornih pojava. Navedeno je da po-
stoji jedna dopaminenergička hiperaktivnost u shi-
zofreničnim procesima, ma kakvi oni bili. Dopami-
nenergički agonizatori mogu biti odgovorni za halu-
cinatorne pojave sumanutosti. Neuroleptici, antido-
paminenergički agensi, jesu halucinolitici. Supstance
sa antiserotoninenergičkim dejstvom, kao LSD, spe-
cifičnije su halucinogene*.
Ž. Siter i A. Lo
HALUCINOGENI
od lat. hallucinare, buncati, varati se
Proizvode, zvane »halucinogeni«, koji su kao bilj-
ke oduvek korišćeni u Centralnoj i Južnoj Ameri-
ci, upotrebljavaju poslednjih godina neki toksiko-
mani. Te supstance ne dovode nikada do veće tok-
sikomanije, nego izazivaju neobične pojave koje
su do sada pripadale psihozama: senzorne iluzije,
halucinacije, promene afekta, poremećaje svesti. Vi-
di se, dakle, da, uprkos nazivu, nije reč samo o
halucinogenim proizvodima, nego o proizvodima
koji duboko narušavaju funkcionisanje psihe. Upra-
vo iz tog razloga su Žan Dele (Jean Delay) i nje-
govi saradnici predložili da se ovi radije nazovu
»psihodislepticima« i tako su ih definisali na Kon-
gresu farmakologije u Vašingtonu, 1966: »Supstan-
ce koje narušavaju mentalnu aktivnost i prouzro-
kuju sumanutu devijaciju u rasuđivanju sa iskriv-
ljenim pristupom u proceni realnosti. Štaviše, ove
droge su izazivači iluzija, halucinacija, oneiričkih
i oneiroidnih stanja, stanja konfuzije, depersona-
lizacije.«
Toksički akcidenti halucinogenog tipa mogli su da
se zapaze pod dejstvom najrazličitijih supstanci, ali
na izuzetan način kod predisponiranih subjekata.
Hašiš (v. Kanabizam*) i, do izvesne mere, opijum*
HALUCINOGENI
mogu da se smatraju srodnim grupi koja pre sve-
ga obuhvata:
— Meskalin*, bazni alkaloid iz pejotla ( Echinocac-
lus Williamsii). Pejotl su koristili meksički Indijanci
da bi postigli stanje ekstaze prilikom verskih cere-
monija; on je uzročnik jedne ne mnogo rasprostra-
njene toksikomanije koja postoji u središtu Severne
Amerike.
Danas se koristi hlorohidrat meskalina intrave-
noznim ubrizgavanjem prosečnih doza od 100 do
300 mg.
— Dietilamid lizergične kiseline ili LSD 25 koji su
1938. godine dobili Stol (Stoll) i Hofman (Hof-
mann) od lizergične kiseline, specifičnog jezgra alka-
loida iz jezgra razne glavice. Uzima se oralnim
putem (ili rede intravenozno); aktivne doze su od 30
do 50 mikrograma.
Drugi proizvodi, čiji je spisak svaki dan sve duži,
pripadaju istoj grupi, ali se danas manje koriste:
jahein ili telepatin, ekstrakt iz dve lijane: jahe i
ajahuaska (yage, avahuasca); harmin, ekstrakt iz
biljke Peganum Harmala; alkaloid iz biljke Opuntia
cylindrica [Gutieres-Norieha (Guttierez-Noriega) i
Kruz Sančes (Cruz Sanchez)]; bufotenin ili dime-
til-serotonin, prisutan u raznim otrovnim gljivama
(lažna muhomorka ili Amanita muscaria) i u zrnev-
lju raznih vrsta Piptadenia, koje služi za pripremu
produkta cohoba, koji se zbog svojih euforičnih
svojstava koristi među domorocima na Antilima i u
šumama Amazonije. Pomenimo najzad »božanske
gljive« iz Meksika [R. Hajm (R. Heim)] koje spada-
ju u četiri vrste agarikaseja: Concocybe, Stropharia,
Paneolus i Psilocybe: psilocibin, glavni alkaloid iz
ove poslednje, posebno je izučavao Ž. Dele sa svo-
jim saradnicima.
Simptomi koje izazivaju ove razne supstance sko-
ro su istovetni, te omogućavaju zajednički she-
matski opis.
Tokom halucinogene intoksikacije, prvo se ispolja-
vaju fiziološka dejstva: poremećaji u smislu hiperor-
tosimpatikotonije, smetnje ravnoteže, oštećenja so-
matognozije, bez bilo kakvih simptoma karakteris-
tičnog neurološkog pogoršanja. Što se tiče EEG-a,
uočene pojave kod čoveka i kod životinje su skoro
iste: LSD, pri uobičajenim dozama, kao i meskalin,
pospešuju pojavu brze aktivnosti niske voltaže, ka-
rakteristične za stimulisanje mezencefalonske retiku-
larne formacije.
Na psihološkom planu, uočena dejstva se razlikuju
od subjekta do subjekta i od trenutka do trenutka; u
celini, ona evoluiraju u skladu s jednim prilično
osobenim ciklusom koji obično traje od 4 do 12
časova. Kod normalnog subjekta najpre dolazi do
promene raspoloženja i emocionalne aktivnosti (ne-
obuzdana veselost ili, rede, tuga). Potom nastaju
poremećaji opažanja koji predstavljaju najkarakte-
rističniji element eksperimentalne intoksikacije: ilu-
zije i halucinacije uglavnom pogađaju vizuelni do-
men: stalni protok oblika i boja, izobličavanja, po-
 HALUCINOZA
tom preobražaji, najzad složene vizije koje mogu
imati izvanredno čulno bogatstvo. Ove aberacije
vida su česte. Rede su auditivne halucinacije; nasup-
rot tome, iluzije koje se odnose na telesnu shemu
skoro su stalne: utisak udvajanja, fragmentacije tela,
promene oblika ili obima udova; takođe treba zabe-
ležiti i učestale sinestezije. Ličnost, koja je najpre
zadržala izvesnu eksteriornost spram tih pojava,
. postepeno im se prepušta, više ili manje: subjekt
doživljava imaginarna iskustva od kojih jedna izgle-
daju kao svojevrsne kreacije, dok druga obnavljaju,
sa većom ili manjom tačnošću, prizore iz prošlosti.
U poslednjoj fazi, elementi normalne ličnosti teže da
se prestroje i pregrupišu, te se brzo u potpunosti
uspostavlja pređašnje stanje. Izuzetno, oneirički za-
ostaci mogu da se održe nekoliko dana. Kod boles-
nika koji pate od neuroza, eksperimentalna intoksi-
kacija obično dovodi do potpunije regresije; haluci-
nacije su manje podložne kritičkom sagledavanju,
može da dođe do sporednih pojava, ponekad praće-
nih emocionalnim pražnjenjima čija se katartična
vrednost koristila u lečenju, isto kao što je u anali-
tičke svrhe korišćen prikupljeni »psihološki materi-
jal«. Kod shizofrenih, patološki simptomi često po-
staju vidljiviji, što može da pomogne dijagnostičaru
u sumnjivim slučajevima.
Fiziopatologija eksperimentalnih psihoza vrlo je slo-
žena. Jedan od ključeva pruža izučavanje hemijske
strukture takozvanih halucinogenih supstanci.
Meskalin je fenil-etilamin. Njegov hemijski sastav je
blizak adrenalinu, efedrinu i benzedrinu. S obzirom
na značaj adrenergije za funkcionisanje nervnog sis-
tema, početne teorije su objašnjavale dejstvo meska-
lina enzimskom interferencijom sa metabolizmom
adrenalina. S druge strane, oksidisanje adrenalina
dovodi do pojave jednog indoličkog proizvoda, ad-
renohroma. Moglo bi se, dakle, zamisliti jedno
strukturno jedinstvo, u najmanju ruku virtuelno,
između meskalina i halucinogena sa indoličkim jez-
grom, LSD 25, harmina i bufotenina. Učešće seroto-
nina, indoličke prirode, u fiziologiji neuroza, omo-
gućilo je da se pomene, kao za adrenalin, interferen-
cija i takmičenje halucinogenih droga sa jednom
supstancom, neophodnom za funkcionisanje ner-
vnog sistema. Suština radova je bila usmerena u tom
pravcu.
Većina autora smatra patogenim upravo višak sero-
tonina. Što se tiče halucinogena, njihovo dejstvo se
može shvatiti na dva načina: ili im njihova struktur-
na sličnost sa serotoninom omogućava da deluju na
iste moždane receptore, te bi po toj hipotezi uvođe-
nje indoličkih supstanci u organizam imalo ista
dejstva kao i endogena proizvodnja serotonina u
preteranim količinama, ili, pak, razne halucinogene
supstance nadražuju fiziološki serotonin. Antagoni-
zam in vitro i in vivo između halucinogena i serotoni-
na zapravo je relativan: odnos prisutnih supstanci
određuje usmerenost date pojave. LSD 25 ima pro-
serotoninsko dejstvo u slaboj dozi i suprotno u
192
jakoj, a možda je isti slučaj i s harminom i bufoteni-
nom. Što se tiče meskalina, on vrši »uštedu« te
supstance, inhibirajući amino-oksidisanje odgovor-
no za katabolisanje serotonina.
Pošto su dejstva halucinogena uvek povratna, ona
su mogla da se sistematski izučavaju kod dobrovo-
ljaca i duševnih bolesnika, pod nazivom »eksperi-
mentalne psihoze« (oneiroanaliza). Njihov najveći
značaj je u obezbeđivanju nekog prikladnog sred-
stva za izučavanje antipsihotičnih hemioterapija.
Antagonizam halucinogenih supstanci i neurolepti-
ka je i klinički i elektrofiziološki. Fenotiazimi i
rezerpin obnavljaju tragove uzbune koje su uneli
meskalin i LSD 25. Izgleda da se upravo posred-
stvom mezencefalične retikularne formacije ostvaru-
ju te promene u elektrogenezi moždane kore.
Sa psihopatološkog stanovišta, halucinogene droge ni-
kako ne stvaraju neki specifičan sindrom, uvek isti po
strukturi, nego, u zavisnosti od subjekta i trenutka,
stanja koja su srodna bilo fiziološkom uspavljivanju,
bilo maniji ili melanholiji, bilo primarnim iskustvima
sumanutosti, bilo mentalnoj konfuziji. Psihosenzorne
pojave se objašnjavaju disolucijom svesti, u raznim
stupnjevima, oštećenjem senzorijuma, pošto intoksi-
kacija remeti funkcionisanje perifernih i centralnih
aparata za opažanje. Proširenje ovih datosti na opštu
psihopatologiju zahteva mnogo opreza.
Na praktičnom planu, halucinogene supstance mo-
gu da olakšaju postavljanje dijagnoze, naročito u
oblicima početne shizofrenije*. Njihovo terapeutsko
korišćenje, koje zastupaju neki autori, danas je malo
rasprostranjeno.
Koen (Cohen), 1967, na osnovu posmatranja, pro-
glašava drogu LSD odgovornom za promene i kida-
nja hromozoma opažene na leukocitima in vitro, kao
i na subjektima koji su navikli na drogu. Može se
sumnjati i na teratogeno delovanje, pa čak i na
pospešivanje malignih procesa, ali činjenice još nisu
dovoljno brojne.
Halucinogene droge se od 1. juna 1966. nalaze u
drugom odeljku tabele B.
Ž. Siter, I. Pelisje i M. Poro
HALUCINOZA
od lat. hallucinare, buncati, varati se
Ovaj pojam ima različita značenja, zavisno od
autora.
1) Po jednima [A. Klod (H. Claude) i A. Ej (A.
Ey)], on označava svaku halucinaciju koja se u
samom trenutku nastajanja shvata kao nenormalna
pojava: subjekt kritikuje svoj poremećaj i ne veruje
u stvarnost predstavljenog objekta. Istinu govoreći,
ova kritika ponekad nije neposredna, bilo da postoji
vrlo lak poremećaj svesti (halucinoza tada teži da
postane halucinacija), bilo da je predstavljeni pred-
met, logički gledano, mogao i da postoji (na primer,
subjekt je čuo neki zvižduk, ugledao neku svetlost,
neku poznatu životinju).
193
2) Po drugima [Dipre (Dipre)], halucinoza je haluci-
natorna sumanutost. Tako je Vernikeova (Wernic-
ke) halucinoza alkoholičara jedno subakutno suma-
nuto stanje bez značajne promene svesti, doživljeno
u živoj anksioznosti koja se očituje izraženim i
intenzivnim akustično-verbalnim halucinacijama
(poglavito optužujući glasovi), dok su vizuelne halu-
cinacije retke i slabo izdiferencirane; ovo oboljenje
često pogađa mlade i slabo »nakvašene« alkoholiča-
re i obično se leci za nekoliko dana ili nekoliko
nedelja.
3) Pedunkularna halucinoza [Ž. Lermit (J. Lhermit-
te), Van Bogert (Van Bogaert)] Posredi je isključivo
promicanje vizuelnih slika koje su višestruke, po-
kretne, obojene, reljefne i predstavljaju lica, životi-
nje; subjekt ponekad shvata da su u pitanju vizije,
ali se najčešće nalazi u stanju koje je blisko stanju
oneiričke svesti; on čak može da bude i odista
smušen. Halucinoza se razvija u vidu paroksizama
koji se obično javljaju u sumrak i traju nekoliko
trenutaka, retko više sati, odnosno jedan ili dva
dana. Ona ukazuje na leziju kalote cerebralnih pe-
dunkulusa (koja je, prema tome, u blizini centara za
spavanje), najčešće vaskularne ili toksičko-infektiv-
ne prirode; tumori retko stvaraju halucinozu u čis-
tom stanju.
Ž. Siter
HANTEROVA (HUNTER) BOLEST v. Mukopoli-
saharidoza
HANTINGTONOVA (HUNTINGTON) BOLEST
v. Horea
HARDI-VAJNBERGOV(Hardy-Weinberg)
ZAKON v. Populaciona genetika
HARLEROVA (Hurler) BOLEST v. Mukopolisa-
haridoza
HAŠIŠ v. Kanabizam
HEAUTOSKOPIJA v. Autoskopija
od gr. heauton, sam sebe i skopein, gledati, posmatrati
Heautoskopija ili slika dvojnika je stanje u kome
subjekt opaža vlastito telo izvan sebe (udvajanje),
kao da posmatra svoju sliku u ogledalu.
Slika dvojnika može biti potpuna, i tada predstavlja
telo u celini, ili delimična, kada prikazuje samo
jedan njegov deo ili neki unutrašnji organ (mozak,
srce ili druge unutrašnje organe). Njeno daleko po-
reklo je možda u »kolektivnom nesvesnom«: ona se,
u stvari, može naći u mitovima i praznovericama
primitivnih naroda, u pesničkom i romansijerskom
nadahnuću.
Ž. Lermit (J. Lhermitte) (1950) naglašava činjenicu
da subjekt ne samo da veruje kako vidi vlastitu sliku
nego ima utisak da je u tesnoj materijalnoj i duhov-
HEBEFRENIJA
noj vezi sa tom slikom, te da sa njom živi. Heautos-
kopija može da bude samo obična predstava ili čak
jednostavno osećanje udvajanja bez ikakve prave
halucinacije, ili, pak, da se javi kao istinska vizuelna
halucinacija sa više ili manje izraženim afektivnim
nabojem. Uvek postoji ono obeležje koje je Lermit
naglašavao, posle Solijea (Sollier): osećanje fizičke i
duševne pripadnosti.
Njeno pojavljivanje pospešuju razne okolnosti, od
kojih je najvažnija pomračenje svesti; može se zapa-
ziti u fiziološkom stanju pri padanju u san ili u
stanju zamora; tada se radi o hipnagognoj halucina-
ciji sa jakim estezijskim nabojem koja baca subjekt
u stanje rasula i smetenosti.
Ž. Lermit takođe napominje da pospanost, tuga,
pomisao na smrt izgledaju posebno pogodne za
pojavu te heautoskopske halucinacije, isto kao i
anksioznost.
Većina autora smatra heautoskopiju poremećajem
cenestezije; u pitanju bi bilo remećenje telesne she-
me*, što je izraz kome Lermit pretpostavlja naziv
»slika tela«.
U mentalnoj konfuziji i patološkom oneirizmu, de-
luje ista pojava disolucije svesti stvarajući halucina-
cije iste vrste. Izvesni bolesnici, zahvaćeni sumanu-
tošću, imaju veoma naglašeno osećanje udvajanja
ličnosti koje ih ponekad prati izvesno vreme posle
faze buđenja (postoneiričke fiks-ideje).
Ovo viđenje vlastitog Ja takođe se pominje u pe-
dunkularnim halucinozama (Halucinoze*); u teme-
no-potiljnim posledicama epidemskog encefalitisa
kada one mogu da zahvate hemianopsičko vidno
polje [Engert (Engerth) i Hof (Hoff), Van Bogert], u
katapleksiji vestibularnih povreda. Ono nije retko
kod izvesnih shizofreničara koji maglovito opažaju
disocijaciju svog telesnog Ja.
Kada se spekularne halucinacije ponavljaju suviše
često, može doći, sekundarnom interpretacijom, do
istinskih sumanutosti uticaja i posedovanja. Eken
(Hekaen) i Grin (Green) su 1957. godine pokušali
da pokažu, povodom jednog detaljnog proučavanja
više pojedinačnih slučajeva, da taj temeljni poreme-
ćaj ne može da se objasni jednoznačno upravo zbog
raznolikosti puteva koji do njega dovode i raznovrs-
nosti oblika u kojima se pojavljuje.
A. Poro
HEBEFRENIJA
od gr. hebe, pubertet, mladost i phren, duša, um
Godine 1871. Heker (Hecker), pod imenom »hebe-
frenija«, i Kalbaum (Kahlbaum), pod imenom »ka-
tatonija«*, opisali su jedan postpubertetski demen-
tni sindrom kome često prethodi jedna manična* ili
melanholična* etapa. Ovaj sindrom je često svrsta-
van u ono što se od davnina zvalo mladalačkim
ludilom*, (dementia praecox*), potom shizofreni-
jom*. Did (Dide) i Giro (Guiraud) su razvili jednu
posebnu koncepciju hebefrenije u svojoj Psihijatriji
HEBELOGIJA
za praktičare (1929), koju je preuzeo Giro u Klinič-
koj psihijatriji (1956).
Za ovog autora, izraz »mladalačko ludilo« suviše
daje povoda raspravi o prirodi i stvarnosti demen-
tnog procesa i neizlečivosti oboljenja; termin »shi-
zofrenija«, uprkos svojoj psihološkoj vrednosti, pre-
terano je širok i »ne predstavlja napredak u nozo-
grafiji«. On dodaje da nije moguće ni da se prihvati
čisto psihološka koncepcija ove bolesti.
Zato on pod nazivom »hebefrenični sindrom« okup-
lja sve navedene pojave, a prednost tog pojma je u
tome što on označava da je pre svega posredi mla-
dalačka bolest.
Tako shvaćena hebefrenija, u biti zasnovana na
kliničkoj slici, obuhvata staru Hekerovu hebefreni-
ju, Kalbaumovu katatoniju i mladalačko ludilo (de-
mentia praecox), kakvo je Krepelin (Kraepelin) tako
dobro razgraničio 1912. godine u njegovim različi-
tim oblicima, jednostavnom i sumanutom.
Po ovom poslednjem autoru bitno obeležje obolje-
nja je prerano slabljenje instinktivnih izvora dušev-
nog života, atimohormija*, izravno proizašla iz vege-
tativnog nervnog sistema čiji su centri uključeni u
potkortikalna jedra.
Među hebefrenim sindromima, Giro razlikuje:
— običan oblik u kome imaju prevagu deficitarni
simptomi;
— intermitentni oblik koji odgovara Kalbaumovim i
Hekerovim opisima;
— katatoni oblik u kome imaju prevagu motorni
simptomi i vegetativne smetnje;
— paranoidni oblik sa prevagom sumanutosti;
— juvenilni oblik sa svojom heboidofrenom* vari-
jantom;
— mešoviti oblici u kojima prethodni oblici mogu
da postoje zajedno ili da se smenjuju.
Danas se nazivom hebefrenija označava jedan od
četiri velika klinička oblika shizofrenije. »Ono što
je odlikuje jeste prevaga negativnog sindroma dis-
kordantnosti i brzina razvoja« (A. Ej), obično u
kontinuitetu.
A. Poro, Ž.-N. Truve i Ž.-K. Skoto
HEBELOGIJA
od gr. hebe, pubertet, mladost
Skup radova posvećenih izučavanju adolescencije
(Adolescencija* i Pubertet*).
HEBOIDOFRENUA
od gr. hebe, pubertet, mladost, eidos, aspekt, vid i
phren, duša, um
Naziv nekih nemačkih autora [Rinderknehta (Rin-
derknecht) i Halberštada (Halberstadt)], a koji su
usvojili Did (Dide) i Giro (Guiraud), u Francuskoj,
za jedan blaži oblik hebefrenije, sa osnovnim sta-
njem slabo naglašene apatije i inercije, ali uz otup-
ljen afekt i nemogućnost prilagođavanja redovnom i
194
produktivnom društvenom životu. Ovi subjekti, na
rubu normalnog života, iznuđuju novac od porodice,
koju, uostalom, često terorišu, neretko žive od sred-
stava stečenih na sumnjiv način, isto tako lako pribe-
gavaju impulzivnom nasilju i lako se odaju skitnji,
delinkvenciji ili prostituciji, kad su u pitanju devojke.
Ovo antidruštveno ponašanje ne treba smatrati
običnim konstitucionalnim poremećajem karaktera
(Poremećaji karaktera*); ono potvrđuje svoju hebe-
freničnu prirodu jednim »mrzovoljnim autizmom«,
smenjivanjem polustupora i impulzivne agitacije, iz-
vesnom motornom sporošću i neusklađenošću mi-
mike. Did i Giro, mada podvlače te odlike koje
govore o srodnosti sa hebefrenijom, priznaju da svi
autori nisu saglasni sa svrstavanjem ovog oblika u
tu bolest.
A. Poro
HEDONIZAM
od gr. hedone, zadovoljstvo
Skup pulzija koje su usmerene na traganje za zado-
voljstvom u najopštijem značenju te reci. Ponekad
se ovaj pojam radije upotrebljava od pojma »libido«
— mada on izražava jedan njegov modus — zbog
svog šireg etimološkog značenja. Govori se o oral-
nom, analnom, genitalnom hedonizmu, itd., da bi se
označili razni stadijumi instinktivnog razvoja.
T. Kamerer
HELACIJA
od gr. chele, štipaljka
Fizičko-hemijski proces koji omogućuje kaptažu
metala u nekim intoksikacijama. Agensi helatori, ili
kompleksi, manje ili više su specifični za jedno ili
više toksičnih sredstava. Obrazovani kompleksi su
manje toksični i lakše se eliminišu. Helacija služi za
neutralizaciju toksičnog sredstva, ali mora biti pove-
zana s odgovarajućim načinima eliminisanja, ispira-
njem stomaka, prisilnom diurezom, dijalizom i s
metodima simptomatske reanimacije. Najčešće ko-
rišćeni helatori su BAL (arsenik, živa, bakar), ED-
TA (olovo), desferioksamin (gvožđe), kelocijanor i
natrijum-nitrit (cijanovi spojevi), natrijum-glukonat
(fluoridi, oksalati, magnezijum), natrijum-sulfat
(bromidi, barijum).
Druga sredstva za neutralizaciju toksičnih sredstava,
srodna helatorima, jesu protivotrovi koji se prime-
njuju u slučaju biohemijskih toksičkih oštećenja (na-
lorfin/opijati*) i pravi neutralizatori koji menjaju
metabolizam toksičnih supstancija čineći ga manje
delotvornim (vitamin Kl/antivitamini K).
Helacija se u psihijatriji jedino koristi u slučaju
nekih intoksikacija, bilo hotimičnih, bilo zločinačkih.
L. Geral i F. Granije
L. LARENG, Conduite a tenir devant une intoxication
aigue, Rev. Med., Toulouse, IX, 211-230, 1973.
195
HEMATOENCEFALNA BARIJERA
od gr. haima, -atos, krv, en, u kephale, glava (enkepha-
le, mozak) i gal. barro, kraj, krajnost
U najširem smislu, HEB obuhvata sveukupnost me-
hanizama koji ograničavaju razmenu, s jedne strane
— krvi, s druge, likvora, i parenhima centralnog
nervnog sistema. U pitanju su, znači, tri sistema:
krvni (kapilarni), likvorni (ventrikularni i leptome-
ningealni) i parenhimatozni (ćelijski i izvanćelijski).
U užem smislu, hematoencefalna barijera predstav-
lja faktore ograničenja razmena između cerebral-
nih kapilara i nervnog parenhima. Barijeru stvara-
ju kapilari i glijalno proširenje oko njih. Zidovi
moždanih kapilara imaju neke karakteristike koje
ih izdvajaju od ostalih krvnih sudova u organizmu:
s jedne strane, pinocitozne vezikule kod njih su
retke, s druge strane ćelijske veze su specifične, u
vidu okluzije, i obilaze kružno oko čitave ćelije.
Ovaj raspored objašnjava zašto neki markeri (pe-
roksidaza, feritin, dekstran, citohrom...) lako vrše
difuziju kroz obične kapilare, ali ne prolaze kroz
cerebralnu barijeru.
Hematoencefalna barijera opire se prolasku mno-
gobrojnih supstanci, izuzev glikoze i amino-kiselina
koje prolaze zahvaljujući membranskim transporte-
rima. Sam mozak obezbeđuje sintezu svih supstanci
iz kojih se sastoji.
Mogućan je i drugi način da neki molekuli, naročito
lekovi, prodru u mozak. Molekul ulazi u likvor,
probijajući horoidni pleksus (hematolikvorna barije-
ra) a zatim, u drugom navratu, prodire u moždano
tkivo, probijajući ependim (ependimska barijera).
Kinetika prodiranja molekula u centralni nervni
sistem je, u mnogim slučajevima, funkcija njihove
rastvorljivosti u lipidima. Povećanje ove rastvorlji-
vosti ubrzava prodiranje. Isto je tako značajna i
jonizacija preparata. Preparati slabije jonizacije
dublje prožimaju moždano tkivo. Tako i sredina
ima uticaja na prelaženje molekula: menjanje plaz-
matskog pH, količine proteina koji cirkulišu...
Zavisno od slučaja, postojanje barijera koje štite
centralni nervni sistem može se smatrati povoljnim
ili nepovoljnim činiocem za terapiju. Primena neuro-
ili psihotropnih lekova uvek se suočava s proble-
mom njihovog prelaženja kroz ove barijere. Tako
dopamin ne može da prođe HEB, za razliku od
preparata koji mu je prethodio, L-Dopa, i koji se
koristi u terapiji. S druge strane, teško prelaženje
pojedinih preparata može da bude i pozitivno. Peni-
cilin se ne bi mogao koristiti, jer je suviše epilepto-
gen, kada bi se slobodno rasprostirao. Domperidon
spada u neuroleptike koji ne prolaze ovu barijeru,
pa se tako može koristiti u lečenju gađenja i muke
(bulbarna area postrema nije zaštićena) bez nepoželj-
nih dejstava u centralnom nervnom sistemu.
Neznatne strukturne modifikacije molekula mogu
uticati na njihovo prelaženje, pa se farmakologi-
ja njima koristi. Derivati amonijum-kvaternera fi-
HEMIPLEGIJA
zostigmina (prostigmina) izgube u potpunosti cen-
tralno holinergičko dejstvo tako se i mogu koristiti
zbog svog antiholinesterazičnog svojstva, na nivou
neuromuskularnog sloja u miasteniji.
Radovi o primeni triptofana i 5 HTP u melanholič-
noj* depresiji dali su protivrečne rezultate i izgleda
da su delom posledica slučajnog prodiranja, koje
izmiče nadzoru hematoencefalne barijere, i nepozna-
nica u pogledu količina preparata razorenog pre
prelaženja barijere.
Antidepresivno lečenje sizmoterapijom* i hemotera-
pijom*, naročito pomoću IMAO*, povećava pro-
pustljivost hematoencefalne barijere. Moguće je da
se jedan deo njihove terapijske aktivnosti utroši na
to povećavanje propustljivosti.
Izgleda da je u nekim depresijama selektivnost he-
matoencefalne barijere prema različitim amino-kise-
linama promenjena, tako da se verovatno smanjuje
srazmera triptofana i drugih amino-kiselina koje
probijaju barijeru nadmećući se sa njim. Menjanje
ovog odnosa biće faktor koji predskazuje odgovor
na triptofan.
Ž.-L. Devoaz
HEMIASOMATOGNOZIJA v. Asomatognozija
od gr. hemi, pola, a-privativni prefiks, soma, somatos,
telo i gnosis, poznavanje, spoznaja
HEMIPLEGIJA (psihologija bolesnika)
od gr. hemi-, upola i plessein, udariti
Psihološki odjek hemiplegije zavisi od tri faktora čiji
je odgovarajući udeo često vrlo teško ustanoviti:
— dotadašnja ličnost subjekta može da igra ulogu
na vrlo različit način. Ne dešava se uvek da bolje
reaguju bolesnici koji su pre nesretnog slučaja na
izgled bili najuravnoteženiji. Ipak, hemiplegiju će
doživeti na katastrofalan način oni koji su prethod-
no skrivali svoju slabost iza stava »bežanja napred«.
Obratno, druge neurotične ličnosti, u čijem je pona-
šanju izraženija zavisnost, biće nesposobne da učine
napor nužan za rehabilitaciju nalazeći suviše sekun-
darnih dobiti od bolesti;
— lezija odgovorna za samu hemiplegiju: ona će
igrati ulogu zavisno od brzine nastanka poreme-
ćaja i njihovog intenziteta. U stvari, kad poreme-
ćaj nastaje postepeno (kao u slučaju benignog tu-
mora), onda subjekt ima više vremena da se pri-
lagodi telesnim promenama. Obratno, hemiplegi-
ja usled poremećaja moždane cirkulacije sadrži fak-
tor dodatnog šoka zbog svoje brutalnosti i izne-
nadnosti.
Isto tako, ne mogu se porediti diskretna, i eventual-
no regresivna hemiplegija, bez pratećih govornih
poremećaja, i teška hemiplegija, praćena totalnom
afazijom;
— najzad, spoljašnja sredina: njeno ponašanje će
vrlo često imati odlučujući uticaj na ponašanje bo-
lesnika.
HEMIPLEGIJA
Prvi i treći faktor su međuzavisni, i mi ćemo ih
sagledavati zajedno. Počećemo, dakle, sa drugim.
I. NEPOSREDNI ODJEK
— Oštećenje viših funkcija mora da čini sastavni
deo potpunog bilansa hemiplegije što će velikim
delom odrediti prognozu, možda još više nego sama
paraliza. Mogu se razlikovati poremećaji specifični
za svaku hemisferu, i globalni poremećaji.
1) Sindrom dominantne hemisfere
U ovim poremećajima preovlađuje afazija, gnostički
i praksički poremećaji, te poremećaji telesne sheme.
Videti odgovarajuće odrednice.
2) Sindrom nedominantne hemisfere
On objedinjuje:
— somatognostičke poremećaje sa anozognozijom,
veću hemiasomatognoziju (koja može da ide do
sindroma Anton-Babinskog. Tome se pridružuje ja-
ka tendencija ka apatiji. Čak i kad su regresivni,
ovi poremećaji mogu da uporno traju u neznatnoj
meri (inertnost leve polovine tela) i tako ometaju
rehabilitaciju;
— vizuelno-spacijalne poremećaje: njih izaziva
inertnost kontralateralne hemisfere u odnosu na
leziju. Ona će ometati orijentaciju u prostoru i
procenu udaljenosti, pa samim tim i readaptaciju;
— praksičke poremećaje; apraksija za odevanje,
konstruktivna apraksija. Ova poslednja je samo od-
raz globalnijeg vizuelno-konstruktivnog nedostatka
koji može biti težak hendikep za ponovnu profesio-
nalnu aktivnost.
3) Intelektualni poremećaji
Njih je ponekad vrlo teško proceniti zbog afazije. U
stvari, posebni testovi za bolesnike pogođene afazi-
jom pokazali su da hemiplegija u svakom slučaju, sa
poremećajem govora ili bez njega, dovodi do opada-
nja sposobnosti. Ne izgleda da to opadanje zavisi od
specifičnih lezija, ali bi se reklo da ono ukazuje na
globalne promene u organizaciji i integraciji mental-
nih mogućnosti. Treba uočiti ovaj intelektualni hen-
dikep jer je on vrlo važan za rehabilitaciju. Ona će
morati da obuhvati razumevanje, rasuđivanje, pam-
ćenje, mogućnosti apstraktnog mišljenja. Za žaljenje
je što ne postoje standardizovani testovi koji bi
mogli da se primene na te bolesnike; u nedostatku
takvih, ostaju nesumnjivo korisni klasični testovi
poput Bentonovog, ili Rejovih (Rey) testova složene
figure, ako je njihova primena moguća.
4) Globalni afektivni poremećaji
Poznata je uloga koju ima ukidanje kortikalne kon-
trole nad dubokim timo-instancama: slabo kontroli-
sana impulzivnost, neuravnotežena emotivnost sa
preosetljivošću i razdražljivošću, smenjivanje opti-
mističkog oduševljenja i depresivnih stanja koja mo-
gu da idu do ideja o samoubistvu, a naročito anksi-
oznost, ta posebna uznemirenost, stenična, neumor-
na, usredsređena na lošu društvenu i zdravstvenu
budućnost koja često doista opravdava strahovanja
bolesnika.
196
Razdražljivost, nestrpljivost, tvrdoglavost, napadi
besa često su usmereni na rodbinu, a naročito na
bračnog druga.
II. POSREDNI ODJEK
Kao i kod svih bolesnika, raskid sa dotadašnjim
životom, disponibilitet i afektivna regresija igraju
važnu ulogu u doživljaju hemiplegije. Ali najčešće
preovlađuje osećanje manje vrednosti, ne samo zbog
invalidnosti koja istinski umanjuje bolesnikove mo-
gućnosti za delovanje, za upliv na spoljni svet, nego
i zbog onog tananijeg osećanja da će ubuduće biti
lišen nečeg bitnog, onog fizičkog integriteta koji
čoveka čini normalnim. Stojeći stav, ili hvatanje, na
primer, za nas su nešto toliko svakodnevno i banal-
no da gubimo iz vida njihovu stvarnu vrednost.
Potrebna je neuobičajena duševna snaga da se mir-
no podnese više ili manje potpuni gubitak tog prak-
tično nezamenljivog oruđa kakvo je ruka sa kažiprs-
tom, nužnost neprestanog obraćanja nekom trećem
za najobičnije potrebe, nemogućnost pisanja, name-
tanja ličnog pečata, jedinstvenosti kakvu predstavlja
svačiji lični potpis. Ovde to osećanje pogoršava, bar
u kasnijim etapama, ubeđenje o njegovom konač-
nom karakteru. Držanje okoline može da ga pogor-
ša kada ona, iz samilosti ili ponekad usled odbaciva-
nja, neprestano podseća hemiplegičara na njegovo
stanje; ali ona može takođe da ublaži to osećanje
ako omogući bolesniku da oseća ličnu, porodičnu ili
društvenu vrednost, novu vrednost bez sumnje, ali
koju će bliska osoba ili pažljiv lekar znati da otkrije
i vesto sugeriše.
Ovaj utisak o smanjenoj vrednosti dovodi do oseća-
nja opšte, suštinske nesigurnosti koja potom izaziva
anksioznost u mnogobrojnim vidovima: frustraciju
u sadašnjosti, žaljenje za prošlošću, neizvesnost u
pogledu budućnosti, s tim što sve doprinosi održa-
vanju te nesigurnosti. Govorimo samo da bismo
podsetili na »dobru« anksioznost, onu koja se op-
ravdano rađa iz neizvesnosti pred sutrašnjicom, kad
je reč o porodici, o poslu koji omogućava njeno
izdržavanje; ako se sve to sruši naglim prekidom
aktivnosti hemiplegičara, anksioznost je velika. Ako
se sve ipak nastavi uprkos tome, javiće se izvestan
inat koji će nesvesno pothranjivati agresivnost. I tu
će opet, zavisno od ličnosti bolesnika, reakcije biti
različite: jedni će proživljavati svoju nesigurnost u
stanju stalne, vitalne zebnje, u strahu, suviše često
opravdanom, od moždanog udara koji može da
bude fatalan ili, u najmanju ruku, da pogorša iona-
ko teško podnošljivo stanje. Ovaj strah može da
preraste u malodušnost i dovede do istinskog odba-
civanja života, ili bar do odbijanja bolesnika da se
uključi u novi život, uslovljen bolešću, što za posle-
dicu ima zlovolju, pasivan stav prema naporima
koje iziskuje reedukacija. Ovo iskušenje da se upad-
ne u pasivnost, parazitizam češće je nego negiranje
bolesti i htenje da se živi kao da ona ne postoji; ovaj
poslednji stav se sreće naročito kod rukovodećeg
197
osoblja, kod onih koji su, dugo naviknuti na sop-
stveni autoritet i moć, mogli poverovati da su ne-
zamenljivi. Ne treba brkati to slepilo, to negira-
nje stvarnosti, sa spretnim prilagođavanjem hemi-
plegičara koji pokušava, u granicama svojih novih
mogućnosti, da nastavi prethodni rad, što je izvan-
redan način da u isti mah umanji i osećanje manje
vrednosti i osećanje nesigurnosti. Depresivne reakci-
je mogu da proizidu neposredno i sasvim prirodno
iz mučnog konstatovanja sopstvene invalidnosti, a
njihovo trajanje varira u zavisnosti od lakoće i
brzine prilagođavanja hemiplegičara novoj situaciji.
Salita (Szalita), koga navodi Smirnov, isticao je da
su izvesne depresivne reakcije ne samo opravdane
nego čak i nužne, utoliko što svojim oslobađaju-
ćim dejstvom omogućavaju bolesniku da smirenije
shvati svoju invalidnost pošto je mogao da izrazi
osećanja gorčine, razočaranja, nepravde, samosaža-
ljenja i nemoći.
Uloga okoline ima značaja pri njegovom ulasku u
jedan svet koji se u suštini nije promenio, ali koji je
za njega postao drukčiji i nov; potom u prilagođava-
nju tom svetu.
Porodična drama, stvorena hemiplegijom, polarizo-
vaće oko svoje žrtve svu brigu, sve staranje okoline,
ali takođe i svu uznemirenost, i to za relativno
kratko vreme, od nekoliko dana do nekoliko nede-
lja. Potom će materijalni, medicinski teret kakav
predstavlja hemiplegičar, čak maglovito osećanje
porodičnog poniženja, kolektivne manje vrednosti,
možda izazvati neprijatne kontratransfere u hemi-
plegičarevoj okolini. Ova osećanja mogu biti potpu-
no kontrolisana ili kompenzirana. Ona zbog toga
nisu ništa manje često uzrok izvesnog ponašanja na
koje hemoplegičar potom preterano reaguje zbog
svoje afektivne hiperestezije.
Tako se bolje razume na izgled zbunjujuće ponaša-
nje koje ide od iznenađujuće infantilne pasivnosti do
detinjaste pobune zbog nekog beznačajnog razloga,
od izbezumljene zahvalnosti do čandrljive ili bolje
kontrolisane, ironične agresivnosti.
Malo-pomalo, kod hemiplegičara se ustajuje oseća-
nje napuštenosti i to sasvim iskreno, uglavnom pre-
terano, utisak da ga okolina nedovoljno razume ili
ne može da razume njegove probleme i stvarne
potrebe, da se prema njemu ophodi kao prema
otpisanom, kao prema smetnji, čekajući da ga se
oslobodi. Stvarni pokazatelji interesovanja i dobre
volje ponekad se na kraju tumače kao ispoljavanja
dvoličnjaštva.
Poput deteta, kakvo često postaje u svom afektiv-
nom ponašanju, hemiplegičar žudi za znacima ne-
žnosti, neprestano ih zahteva, čak do preterivanja,
neutoljivosti, nezasitosti jer je njegov zahtev pre-
teran, isključiv, neumoljiv, zamoran za okolinu.
Labilno raspoloženje hemiplegičara pospešivaće te
brze prelaze iz najcrnje depresije u najnerazumniji
optimizam, iz neumoljive čandrljivosti u plačljivu
zahvalnost. Agresivnost i zavodljivost, preklinjanja i
HEMOPATIJE
prebacivanja će se smenjivati i zbunjivati okolinu
koja u toj novoj ličnosti često ne prepoznaje člana
porodice kakvog je nekada poznavala.
Neshvaćen i napušten, bar po svom uverenju, he-
miplegičar će prihvatiti bežanje kao stav koji mu je
nadohvat ruke. Nepokretan zbog svoje invalidnosti,
on ne može da se udalji od svojih za koje je zbog nje
vezan. Okrenuće se sebi, često nem i neprijateljski
nastrojen, odbijajući da bilo koga vidi i čak da
izlazi, ako to još može, ponekad iz vrlo časnih
razloga — dostojanstva ili ponosa, a drugi put zbog
zlovolje ili gunđanja, ponekad opet istrajan u deti-
njastom durenju. Tu okrenutost sebi može da prati
negiranje bolesti. Ovde nije reč o anozognoziji, koja
je pre neurološki nego čisto psihološki poremećaj;
zna se, uostalom, da je Babinski podvlačio onu
paradoksalnu činjenicu da su subjekti kod kojih se
ona sretala često, pre hemiplegije, bili opsednuti
strahom od moždanog udara. Ponekad se može
konstatovati jedno apsurdno slepilo, ili bar odbija-
nje da se prihvati činjenica o izmenjenom stanju
stvari u odnosu na prethodno, te povinovanje nekim
neizbežnim zahtevima. Potraživši utočište u sretnijoj
prošlosti, hemiplegičar se odriče saradnje na svojoj
»rehabilitaciji« ili odbacuje tu saradnju. Suprotno
ovome, drugi vrlo lako prihvataju sudbinu koja ih je
zadesila, kao i svoju invalidnost, sigurnog donosioca
sitnih koristi, pa čak u tome i uživaju, postepeno
tonući u egocentrizam koji može da bude isključiv:
njihovo zdravlje i njegove najmanje svakodnevne
promene, napredak koji postižu u oporavljanju mo-
rali bi, po njima, da kod drugih izazivaju isto inte-
resovanje kao i kod njih samih.
Kućni život, njegova materijalna organizacija treba-
lo bi da se usredsrede na bolesnika, na njegove
mogućnosti, njegove nedostatke.
Tu su pre posredi iskušenja, opasnosti koje treba dobro
upoznati ako se žele izbeći nespretnosti, ponekad iz
dobre namere. Pored invalidnosti koja je ostala kao
posledica, bitni su psihološki problemi, svojstveni boles-
niku, i reakcije okoline. Stalno, dobronamerno i pone-
kad strogo staranje često je jedna od najboljih terapija
koje nam stoje na raspolaganju u takvim slučajevima.
M. Poro i Ž.-P. Iber
HEMODIJALIZA
od gr. haima, krv, dia-, kroz i luein, rastvoriti
Tehnika koja koristi vantelesnu cirkulaciju, filter i
kadu za dijalizu. Izmena krvi se vrši difuzijom u
zavisnosti od stepena koncentracije.
HEMOPATIJE (psihičke smetnje)
od gr. haima, krv i pathos, patnja •
I. POREMEĆAJI ERITROCITA
a) Akutne anemije Nagli gubitak krvi (unutrašnja
hemoragija, hematemeza, hemoptizija), može, zbog
HEREDITET
cerebralne ishemije do koje dovodi, da izazove više
ili manje duboke poremećaje svesti, praćene drugim
simptomima akutne anemije: vrtoglavicom, zuja-
njem u ušima i zapadanjem u somnolenciju ili ko-
mu; ali ponekad može takođe da se pojavi jedan
konfuzno-oneirički sindrom promenljivog trajanja.
Ovde će biti pomenut samo sindrom Lastenije de
Feržol*, u kome gubitak krvi nije uzrok, nego posle-
dica psihičkog poremećaja.
b) Birmerova (Biermer) perniciozna anemija Mega-
loblastična aregenerativna anemija, povezana sa ne-
dostatkom unutrašnjeg faktora koji omogućava
crevnu apsorpciju vitamina B 1 2 , klinički se odlikuje
trostrukim sindromom: hematološkim, gastričkim
(ahilija) i neuroanemičkim (subakutna kombinova-
na degeneracija moždine) na koji ukazuju parestezi-
je ekstremiteta i arefleksija, ponekad polineuritis.
Još veoma davno [Adison, u svojoj glavnoj raspravi,
potom Lengdon (Langdon) 1905. godine] pominjani
su združeni psihički poremećaji tipa konfuznih epi-
zoda, amnestičkih poremećaja, bliskih Korsakovlje-
vom sindromu, depresivnih stanja, čak delirantnih
epizoda, halucinacija ili interpretacija. Ovaj skup
psihijatrijskih slika, koji prati anemiju ili joj pretho-
di, konstituiše psihoanemičke sindrome [Vejl (Veil)].
Njihova etiologija kao da više pokazuje vitaminski
nedostatak (isto kao i u slučaju neuroanemičkog
sindroma) nego anemičku anoksiju, čak kada je ona
znatna.
Supstitucioni tretman obično omogućava njihovu
regresiju.
c) Što se tiče drugih tipova kroničnih anemija, ta
stanja su često praćena mnoštvom psihičkih znako-
va, nedovoljno specifičnih ili nespecifičnih (psihička
astenija, depresivna stanja). Malarija*, masivnim
razaranjem globulina, pri svakom napadu ili u svo-
jim trajnim oblicima, omogućava da se anemiji pri-
piše značajan udeo u stvaranju rezidualnih ili pro-
dužnih oblika tih psihoza.
Bledilo (hipohromna sideropenijska anemija), često
poistovećivano sa histerijom, koje je nastupalo prili-
kom nekog emotivnog šoka, danas više nije vredno
pomena, sem u istorijskom smislu.
Najzad, ma koliko bili važni za mediteranski pojas,
neurohemolitički sindromi, vezani za nedostatak he-
moglobulina (talasemije, manjak G 6 PDH, itd.), ne
pokazuju psihijatrijske specifičnosti.
d) Neonatalna hemolitička bolest Nukleusna žuti-
ca predstavlja njen glavni izraz na neuropsihič-
kom planu. Ova bilirubinemička encefalopatija, po
svojim neuropsihičkim, ekstrapiramidalnim, psiho-
motornim i senzornim posledicama, remeti psihi-
čki razvoj deteta toliko da ono ponekad postaje
zaostalo.
e) Vakezova (Vaguez) bolest Ovu esencijalnu poli-
globulozu često prate manji psihički simptomi: aste-
nija, depresivna tendencija, cenestezije koje navode
na misao da se radi o hipohondričnoj polarizaciji.
Ponekad je psihička slika značajnija: konfuzno
198
stanje, intelektualno propadanje, a izuzetno narko-
lepsije ili katalepsija sa horeom Hantingtonovog
(Huntington) tipa.
II. BOLESTI KOAGULACIJE I TROMBOCITA
a) Hemofilija Ta hemoragična dijateza, povezana sa
nedostatkom faktora VIII i IX za koagulaciju, može
da ostavi traga na psihi mladog bolesnika čija će se
ličnost organizovati u uslovima života bolesnog tela,
ograničenog u svom izražavanju, te će trpeti zbog
roditeljske superzaštite koja pogoduje inhibitornim
reakcijama, sa vrlo značajnom zavisnošću ili, sup-
rotno, transgresiji [izvesni hemoragični napadi navo-
de na pominjanje autoagresivnih ekvivalenata, Bou-
den (Bowden) i Rotenberg (Rothenberg), 1969].
b) Purpura Ovde treba pomenuti dva tipa purpure:
— trombocitopenijska terapijska purpura, ili Mos-
kovičeva (Moscovicz) bolest koju na početku ili na
kraju razvoja može da prati dementna slika i/ili
komicijalne krize;
— purpura zbog autoeritrocitne senzibilizacije koja
pogađa naročito žene kod kojih purpurne mrlje
dovode do ozbiljnih emotivnih šokova.
III. MALIGNE HEMOPATIJE
Bez obzira da li je reč o akutnoj leukemiji, o Hočki-
novoj bolesti (maligna retikulopatija) ili Kalerovoj
(Kahler) bolesti (oboljenje limfoidnog i plazmacit-
nog tkiva), psihičke slike, na koje se nailazi, podse-
ćaju u prvi mah na moždani udar ili meningitis, bilo
u obliku infiltrata koji odgovara polimorfnim psihi-
jatrijskim slikama [akutna leukemija, Kalerova bo-
lest], bilo u obliku multifokalne leukoencefalopatije
sa slikom progresivnog intelektualnog propadanja
(Hočkin). Ali mogu da učestvuju i drugi faktori:
terapeutskog (kortikoterapija), ili psihogenog po-
rekla u vezi sa psihološkom dramom kakva uvek
nastupa sa početkom nekog kanceroznog oboljenja.
P. Kalve, P. Termoz i Ž.-K. Skoto
HEREDITET v. Nasleđe
od lat. heres, heredis, naslednik
HERMAFRODITIZAM v. Seksualna ambivalenci-
ja, Transvestitizam, Transseksualnost
od gr. Hermafrodit, sin boga Hermesa i boginje Afro-
dite, predstavljan kao dvopolno biće
Pravi hermafroditizam je redak i ne treba ga mešati
ni sa seksualnom ambivalencijom, ni sa biseksual-
nošću koja je psihoanalitički pojam. Podsetimo sa-
mo da je tu važniji odgoj, u najširem smislu, nego
anatomija.
/. Poemo
HEROINOMANIJA v. Opijati, Toksikomanije
od gr. heros, junak, zbog podsticajnog dejstva te droge, i
mania, ludilo
199
HERPES, HERPETIČNI ENCEFALITIS
od gr. herpein, puzati
Ljudski »herpes-virusi« su izazivači četiri grupe obo-
ljenja:
— herpes virus hominis izaziva herpes simple,
— herpes virus varicellae izaziva ovčje boginje (vari-
čelu)* i herpes zoster*.
— citomegalovirus izaziva bolest citomegaličnih*
inkluzija,
— virus E. B. [Epstajn Bar (Epstein Barr)] izaziva
zaraznu mononukleozu* i Berkitov (Burkitt) limfom.
Ovde ćemo proučiti samo neuropsihijatrijske posle-
dice koje može imati herpes u pravom smislu reci ili
herpes virus hominis (HV1 i HV2).
1) Primo-infekcija HV1 izbija obično kod deteta i
ispoljava se benignim gingivo-stomatitisom. Retko,
ona može da odaje sliku meningo-encefalitisa, sa
meningealnim znacima, poremećajem svesti koji mo-
že da ide do kome, grčevima, groznicom. Dosta je
specifična pojava slike pseudotumora koji zahvata
čeoni i slepoočni režanj (auditivne i olfaktivne haluci-
nacije), uz žarišne neurološke simptome (hemiplegija,
na primer). Likvor je hipertoničan, bogat leukocitima
i eritrocitima, sa hiperalbuminozom u kasnijoj fazi.
Teško je odrediti njenu učestalost i jedino cerebral-
na biopsija može potvrditi odgovornost herpes-viru-
sa za takvu sliku. U SAD, takvi slučajevi bi, prema
tamošnjim autorima, predstavljali od 1,5% do 10%
svih akutnih virusnih encefalitisa.
Prognoza je u tim situacijama loša, a smrt nastupa
za nekoliko dana ili nekoliko sedmica u oko 80%
slučajeva. Oni koji prežive, imaju teške posledice,
naročito u mnestičkim funkcijama.
Na ovu primo-infekciju bi se moglo posumnjati
pred slikom fokalizovanog encefalitisa i na osnovu
epidemioloških dokaza. Skener i cerebralna biopsi-
ja, a možda i doziranje interferona u likvoru, poma-
žu da se dijagnoza potvrdi i omogućuju antivirusno
lečenje (arabin adenozid, aciklovir) koje može da
utiče na povoljniju prognozu ako se preduzme do-
voljno blagovremeno.
2) HV2 se naročito ispoljava u obliku genitalnih
plikova koji lako recidiviraju. Bolest se prenosi sek-
sualnim putem. Novorođenče može da se zarazi od
majke prilikom porođaja (do 40% slučajeva). Naro-
čito je prevremeno rođeno dete izloženo teškim
oblicima bolesti od kojih je jedna meningo-encefali-
tis: ako dete preživi, onda je to po cenu ozbiljnih
neuropsihičkih poremećaja.
Zbog ovog rizika, ponekad je potrebno da se poro-
đaj obavi carskim rezom.
M. Poro
HIBERNACIJA, VEŠTAČKA
od lat. hibernus, zimski
Ovaj slikoviti naziv se odnosi na jedan postupak
lečenja akutnih mentalnih bolesti, akutnih psihoza,
HIDATIDOZA
psihotičnih encefalitisa, itd. . . . i teških stanja agita-
cije pomoću neuroleptičnih lekova, naročito hloro-
promazina, ponekad udruženih sa drugim lekovima.
Brojne teorijske hipoteze su razrađene da bi se
objasnilo lekovito dejstvo na još uvek teške bolesti,
često neizlečive i do tada otporne na sve vrste
lečenja, kao što je akutni azotemički psihoencefali-
tis, delirijum tremens. Nije reč o hibernaciji u pra-
vom smislu, sa značajnom hipotermijom usled upo-
trebe fizičkih sredstava za rashlađivanje, nego o
jednom polivalentnom farmakološkom delovanju na
centralni nervni sistem koje je karakteristično za
neuroleptike, kako su to naznačili Ž. Dele (J. Delay)
i Deniker od početka primene novih hemioterapija u
psihijatriji. Treba reći da je Ant. Poro još u II
izdanju ovog dela jasno nagovestio potrebu razliko-
vanja raznih načina centralnog delovanja neurolep-
tika. U svakom slučaju, ova farmakološka pseudo-
hibernacija spektakularno je obeležila početak tera-
pijske ere u psihijatriji. Danas više nije reč o veštač-
koj hibernaciji. Današnja retkost akutnih psihoza
tipa nekadašnjih psihotičnih encefalitisa, usavršava-
nje načina upotrebe neuroleptika i pojava drugih
lekova koji deluju na te slučajeve, naročito diazepa-
ma, preobrazili su ovo poglavlje teške mentalne
patologije. Nužno je, međutim, ne zaboraviti da pri
pravilnoj upotrebi, lekovi iz »herojskog« doba hemi-
oterapije, hloropomazin i njegovi »kokteli« sa fener-
ganom i naročito petidinom (DLP!), zadržavaju iz-
vanredna svojstva.
A. Poro i L. Geral
P. DENIKER, Hibernotherapies el medicaments neuroleptiqu-
es en therapeutique psychiatrique, Encephale, n° 3, str. 118 i
si., 1947.
HIDATIDOZA
od gr. hydor, hydatos, voda
Hidatidoza ili granulozna ehinokokoza je intestinalna
parazitoza psa koja se sreće u krajevima gde se uzgaja
ovca, posredni domaćin parazita. Larva može da se
kod čoveka razvije u obliku cista, naročito intrakrani-
jalnih, koje su ponekad povelike i dobro se podnose,
ali mogu da dovedu do hidrocefalusa*. One mogu da
izazovu sindrom intrakranijalne hipertenzije*.
Alveolarna ili multilokularna ehinokokoza, srodna
ovoj prethodnoj, prenosi se lisičjim izmetom. Sreće
se u Francuskoj, naročito u istočnim krajevima.
Pseudotumoralne parazitske lezije naročito zahvata-
ju jetru, ali ponekad i pluća i mozak, izazivajući
sindrom intrakranijalne hipertenzije sa konvulziv-
nim krizama. Mogu se sresti anksio-depresivni sin-
dromi, uz aljkavost, zapuštanje, anterogradnu am-
neziju, uz povremeno hipomanično ponašanje.
Anatomsko dijagnosticiranje cerebralnih lezija je to-
modenzitometrijsko. Parazitološko dijagnosticiranje
se zasniva na specifičnoj serologiji.
M. Poro
HIDROCEFALUS
HIDROCEFALUS
od gr. hydor, voda i kephale, glava
Hidrocefalus odlikuje uvećana masa moždano-kič-
menog likvora na nivou moždanih komora zbog
povećanog lučenja ili zatvaranja cirkulatornih pute-
va i resorpcionih zona. Kod odraslog čoveka, hidro-
cefalus dovodi do povećanja intrakranijalnog pritis-
ka*, dok kod deteta, kod koga kosti lobanje nisu
dobile formirane šavove, povišen intraventrikularni
pritisak izaziva uvećanje krova lobanje. Ovde ćemo
razmotriti samo taj oblik hidrocefalusa.
Hidrocefalus se naročito sreće kod novorođenčeta i
odojčeta, a može da se razvija in utero i da dovede
do otežanog porođaja.
Etiologije Hidrocefalusi se razlikuju po prohodnim
(hipersekretskim) oblicima i neprohodnim — usled
blokade puteva. Izuzetni hipersekretski oblici ugla-
vnom potiču od tumora arterijskih pleksusa (papilo-
ma) koji izazivaju brzorazvojni hidrocefalus sa hipe-
ralbuminorahijom. Druge etiologije mogu biti:
1) malformativne: stenoza Silvijusovog (Silvius) ka-
nala, Mažendijeve (Magendie) i Luškine (Luschka)
šupljine, lumbalno-sakralna spina bifida koja se
skoro uvek komplikuje hidrocefalusom;
2) inflamatorne: toksoplazmoza, kongenitalna ru-
beola, gnojni meningitis, neonatalni ili u ranom
detinjstvu; posthemoragična stanja posle neonatalne
ili traumatske subarahnoidalne hemoragije;
3) rede, tumoralne: tumori moždanog stabla i za-
dnje jame.
Hidrocefalus sa normalnim pritiskom* zaslužuje da
se posebno pomene i predmet je posebnog članka u
ovom priručniku.
Kliničku sliku hidrocefalusa karakteriše preteran razvoj
obima lobanje čija kontrola mora biti sastavni deo
pregleda svakog deteta, a naročito dece sa neurološ-
kim rizikom. Razvoj hidrocefalusa dovodi do kompre-
sije moždanog parenhima i optičkih nerava: do stag-
nacije i intelektualne regresije, motornih poremećaja,
epileptičnih kriza, papilarnog edema i poststazne op-
tičke atrofije. Izveštaj o hidrocefalusu mora uvek da
sadrži pregled očnog dna, snimanje glave uz objektivi-
ranje posrednih znakova kompresije: razdvajanje šavo-
va, erozija turskog sedla i tomodenzitometrijsko ispiti-
vanje koje je zamenilo pneumoencefalografiju i koje
omogućava da se utvrdi lokalizacija i značaj istegnu-
tosti komora, debljina moždane kore, da se čak vizuel-
no utvrdi odgovarajuća lezija (tumor).
Prognoza hidrocefalusa je zavisna od uzroka, ali
naročito od blagovremenog postavljanja dijagnoze,
mada ne postoji apsolutna paralelnost između deb-
ljine moždane kore i intelektualnog razvoja. Glavne
posledice se sastoje u više ili manje dubokom inte-
lektualnom zaostajanju, motornim poremećajima u
centralnom nervnom sistemu, poremećajima pona-
šanja, epilepsiji, senzornim poremećajima, naročito
vizuelnim.
Lečenje mora da se preduzme što je moguće ranije; u
izvesnim slučajevima, ono će se usmeriti na uzrok
(tumor zadnje jame...), ali će se najčešće sastojati u
ventrikularno-aurikularnom ili ventrikularno-peri-
200
tonealnom odvođenju pomoću katetera sa ventilom
koji drenira likvor ka desnoj srčanoj pretkomori ili
trbušnoj duplji. Ova odvođenja moraju biti pod
redovnim neurohirurškim nadzorom; ona su prome-
nila prognozu hidrocefalusa: lobanja se više ne raz-
vija preterano, otklonjene su nekada zapažane ano-
malije, a neuropsihički razvoj će često biti normalan
ili subnormalan.
P. Tridon
HIDROCEFALUSI S NORMALNIM
PRITISKOM
od gr. hydor, voda i kephale, glava
Prvi su ih opisali američki neurohirurzi Hakim
(1964) i Adams (1965). Oni su povezali hidrocefalus
(to jest uvećanje mase moždano-kičmenog likvora u
moždanim dupljama) sa normalnim pritiskom tog
istog likvora.
DIJAGNOZA
Semiologija Hakim i Adams su opisali karakteristič-
nu simptomatološku trijadu koja objedinjuje:
— mentalne poremećaje koji počinju poteškoćama
u pamćenju, a završavaju se ozbiljnim intelektual-
nim zaostajanjem sa bradipsihijom i afektivnom
ravnodušnošću. Propadanje operativnih sposobnosti
je značajno, ali ponekad manje nego što to pokazuje
vidljiva klinička slika;
— poremećaje hoda: »apraksija hoda« sa nesigurnim
i nespretnim kretanjem, s tim što bolesnik ne uspeva
da sa sigurnošću poveže razne neophodne pokrete;
— urinarnu inkontinenciju, povremenu, ali ne i oba-
vezno povezanu sa dementnim poremećajima.
Ovi poremećaji imaju progresivan tok i mogu da
traju sedmicama i godinama. Oni vrlo dugo mogu
da ostanu stabilni, ali se obično pogoršavaju i dovo-
de do smrti dajući sliku kahetičke demencije.
Paraklinička ispitivanja Ona su se nekad zasnivala
na arteriografiji i pneumoencefalografiji koje su da-
nas zamenjene cerebralnom tomodenzitometrijom.
Ona će pokazati globalno ventrikularno proširenje, bez
uvećanja brazdi na moždanoj kori (kriterij razgraniče-
nja sa atrofijom moždane kore). Izotopska cisternogra-
fija moždano-kičmenog likvora omogućava da se uoči
leptomeningealna blokada, otkrivajući zastoj trasera
preko 48. sata, a ponekad i ventrikularno odlivanje.
Intrakranijalni pritisak je ispod 15 mm živinog stuba.
EEG naročito pokazuje difuzne poremećaje. U tom
smislu su indikativni bilateralni spori talasi.
Diferencijalna dijagnoza! Treba isključiti moždane
atrofije kore koje isto tako dovode do proširenja
komora, a naročito presenilne demencije [naročito
Alchajmerova (Alzheimer) bolest]. Dijagnostikova-
nje u praksi može biti samo parakliničko, a zasniva
se na dokazivanju atrofije moždane kore pri tomo-
denzitometriji, meningealne propustljivosti putem
izotopske cisternografije i, eventualno, specifičnih
histoloških lezija, pri biopsiji moždane kore.
ETIOLOŠKA DIJAGNOZA
Hidrocefalus sa normalnim pritiskom je veoma ret-
ko posledica kongenitalnog dekompenzovanog hid-
201
rocefalusa kod odraslog čoveka. Najčešće je reč o
komplikaciji meningealne hemoragije: cirkulacija
likvora nosi proizvode degradacije te hemoragije ka
ispupčenim resorpcionim površinama i Paćonijevim
(Paccioni) granulacijama: na tom nivou se razvija
subarahnoidalni klobuk i suprotstavlja se cirkulaciji
i normalnoj resorpciji likvora.
Sama meningealna hemoragija može da ima trau-
matski, aneurizmatski uzrok ili, pak, da nastupi kod
osobe sa visokim arterijskim pritiskom. Postoje idi-
opatski oblici. Postojanje udruženih lezija presudno
je za prognozu i indikaciju za operaciju.
LEČENJE
Od 1965. godine, Hakim i Adams su pobudili mno-
go nade u lečenje te »izlečive demencije« putem
spoljašnjeg odvođenja (ventrikularno-atrijalnog ili
ventrikularno-peritonealnog). Međutim, značajan
procenat neuspelih intervencija (50%) i učestale
komplikacije umanjile su početni optimizam.
Danas se većina autora slaže oko postavljanja stro-
gih kriterija za hiruršku intervenciju: nedvosmislena
semiologija, dokaz o lepto-meningealnoj blokadi
(kako bi se uklonila proširenja komora zbog možda-
ne atrofije), evolutivni karakter oboljenja. U stvari,
smrtnost pri operacijama je prilično visoka [Vud
(Wood): 9%] a komplikacije nisu zanemarljive (in-
fekcije, mehanička opstrukcija, subduralni hemato-
mi). Ove restrikcije operativnog zahvata treba oz-
biljno razmatrati danas kad raširenija primena to-
modenzitometrije mozga povećava broj subjekata sa
Hakimovom i Adamsovom trijadom i kada se tim
pregledom lako utvrđuje ventrikularna distenzija
(bez rizika koje je nosila pneumoencefalografija).
Ž.-P. Iber
HIDROTERAPIJA v. Krenoterapija, Termalizam
od gr. hydor, voda i therapeuein, lečiti
Hidroterapija je terapijska tehnika koja se odavno
koristi za lečenje nervnih bolesti, naročito zbog
svojih sedativnih dejstava. Iako je Pinel gledao sa
skepticizmom na balneoterapiju i hidroterapiju, Par-
šap (Parchappe) je u svoju koncepciju modela du-
ševne bolnice uključio (1851) i zgradu za hidrotera-
piju te se sve doskora, u psihijatrijskim ustanovama,
balneoterapija smatrala institucijom u instituciji čija
je najbolja odlika dobra opremljenost i mogućnost
dugotrajnog kupanja. No kada je prekomerna bal-
neoterapija napuštena kao način lečenja agitacije, a
tuševi kao šok-metoda, hidroterapija je ponovo do-
bila na značaju kao sastavni deo psihijatrijskog
lečenja usmerenog na telo, naročito na podsticaj P.
Sivadona.
Hidroterapija predstavlja jednu od terapijskih tehni-
ka termalnog lečenja čije je odlike nedavno sistema-
tizovao L. Vidar (Vidart). Ove tehnike su zasnovane
na tuševima i kupkama koje deluju posredstvom
kože, pomoću mehanizama fiziološke prirode, ali i
psiholoških, uz primenu koncepcije o vlastitom
HIPERAKTIVNOST
»Ja-koži« D. Anzijea (Anzieu). Sadašnje odlike hid-
roterapije se poklapaju sa odlikama termalizma
uopšte i ona je jedna od njegovih osnovnih tehnika.
U odrednici Termalizam* naći ćemo korisne detalje
o tim tehnikama i njihovim odlikama. Psihološki
kontekst je neodvojiv od hidroterapijske prakse zato
što hidroterapija predstavlja poseban sistem terapij-
skog odnosa. L. Vidar govori o »hidroterapijskom
transferu« zasnovanom na empatiji*, s tim što su
afektivne reakcije pacijenta usmerene i posredovane
tušem, naročito kada ga primenjuje psihijatar. Izgle-
da da dejstva i značenja tuša koče fantazmičku
aktivnost i razradu transfernog procesa, što može
da objasni pojavu da se na mali broj lica može
psihoterapijski delovati za vreme termalnog lečenja.
L. Geral i M. Eskand
G. MARUANI, L'eau et les reves. Psychotherapies, I,
25-30, 1981; P. SlVADON, Therapeutique psychomotrice
des maladies mentales en institution. Information psychiatri-
que, no. 5, 405-417, 1971; L. VIDART, Encycl. med.-chir.,
fasc. 37872, A 10.
HIPERAKTIVNOST
od gr. hyper-, iznad i od lat. agere, činiti
Hiperaktivnost je preterana ili povećana aktivnost.
Ona može da bude čisto psihička, jednostavno fizič-
ka ili psihomotorna; ona može da bude usmerena ka
nekom određenom cilju, korisnom ili ne, ili da bude
stihijna što se tiče svrhe i sredstava.
Neki subjekti su obdareni nivoom aktivnosti koji je
biološki viši od prosečnog. Ova osobina je mogla da
se uoči pre rođenja na osnovu preteranog unutar-
materičnog kretanja.
Kod deteta, abnormalna hiperaktivnost može da se
opazi u izvesnim slučajevima psihomotorne labil-
nosti*, udružene sa rasejanošću, impulzivnošću*,
koje mogu da stvaraju probleme pri uklapanju u
školu. Ova hiperaktivnost je nezavisna od uslova
života. Hiperaktivnost i raspuštenost su takođe na-
čini detetovog reagovanja na afektivne sukobe i
porodične poremećaje. Isto tako može da bude po-
sredi paradoksalno izražavanje nekog latentnog
depresivnog* stanja.
Kod odrasle osobe, hiperaktivnost može da bude,
prolazno ili trajnije, pratilac izvesnih psihopatološ-
kih stanja. Ona se susreće u neurozama*: površna i
teatralna, čak histrionska* hiperaktivnost histeri-
ka*, ponekad iscrpljujuća hiperaktivnost opsesiv-
nog* koji neprestano ponavlja obrede i provere.
Fobičar* može, u jednom istinskom »trčanju na-
pred«, da, preterujući, natkompenzira umnožava-
njem raznih postupaka i poduhvata, svoju uobičaje-
nu povučenost i pasivnost. Analogne reaktivne for-
macije govore o ambicioznoj hiperaktivnosti narci-
sističko-faličkog karaktera* koji je opisao Rajh (Re-
ich). Paradoksalna hiperaktivnost se sreće u neuro-
tičnoj mentalnoj anoreksiji*.
HIPERMIMIJA
Najtipičniji oblik hiperaktivnosti je onaj koji prati
stanja euforične hipertimije* u maniji* ili hipomani-
ji*.
Hiperaktivnost može biti simptom koji otkriva po-
vratak manične faze u toku manično-depresivne psi-
hoze*.
Hiperaktivnost u hipomaniji obično ostaje u druš-
tveno prihvatljivim granicama, iako je ponekad teš-
ko podnositi takve subjekte zbog njihove, na izgled,
nepodnošljive energije: brbljivi, u stalnom pokretu,
oni neprestano pokreću inicijative, preduzimaju
poduhvate i organizuju susrete, ponekad haotično.
Jedan stepen više, i to je već hiperaktivnost obolelog
od manije, neobuzdana i neprekidna, neefikasna i
nepovezana, prekidana pevanjem, kricima, baca-
njem predmeta, nastupima besa. U nekim stanjima
netipične ekscitacije* javlja se istovetna hiperaktiv-
nost kojoj ipak nedostaje sintonija*.
Ponašanje koje se odlikuje organizovanom hiperaktiv-
nošću uočava se kod izvesnih paranoika*, revandika-
tora*, idealista* ili u psihozama pasije*, sa preciznim
ciljevima, potkrepljenim na izgled ozbiljnim razlozima.
Hiperaktivnost debilnih* i dementnih* osoba, koja
svedoči o poremećaju sposobnosti kontrole i inhibi-
cije*, izgleda smušena, puna ponavljanja, bez jasnog
cilja.
Stanja akutnog razgradivanja svesti mogu da prate
periodi hiperaktivnosti: karakteristična je hiperak-
tivnost u alkoholnoj encefalopatiji* gde imamo pa-
cijenta koji neumorno, uz mimičko podražavanje,
pravi pokrete karakteristične za njegovu profesiju.
Najzad, izvesne intoksiksikacije (amfetamini, psi-
hostimulansi) ili izvesne endokrinopatije (hipertireo-
idizam) mogu da budu praćene povećanom aktiv-
nošću. Izvesna alkoholna pijanstva* prati bolje ili
lošije koordinirana hiperaktivnost.
A. Lo\ V. Kujar
HIPERMIMIJA
od gr. hyper-, iznad i mimos, imitator, glumac
Hipermimija je preterivanje u mimici i gestikulaciji
(mimika*).
Ona naročito izražava neposrednu afektivnost i za-
paža se kada subjekt oseća intenzivne emocije (gnev,
strah, strepnja).
Hipermimija je često povezana sa stanjima uzbuđe-
nja i razdraženosti i tada je generalizovana, pokret-
ljiva i raznovrsna.
Za maniju su tipične preterana, pokretna, brza mi-
mika, u sintoniji sa subjektovim idejama; nju prati
gestikuliranje koje naglašava govor i promenjivo je
poput njega; telesne gestikulacije mogu, uostalom,
da zamene govor (nema manija).
U izvesnim oneiričkim sumanutostima, hipermimija
odražava užas koji subjekt oseća pred prizorima
koji se pred njim odvijaju.
Kod histerika, hipermimija često dobija razmetljiv i
preteran ton, obojen izveštačenom patetikom.
202
Hipermimija može da se polarizuje na neki jedin-
stven i fiksiran izraz — mimika melanholika se na
to usredsređuje isto kao i mučno osećanje moralnog
bola (tragičan pogled, očajne kretnje, nabiranje ob-
rva u melanholičnu »omegu«); kod paranoika, ona
često izražava neku strastvenu revandikaciju, punu
prezira.
Hipermimija je diskretnija u izvesnim hroničnim
halucinatornim sumanutostima u stanjima osluški-
vanja, ili kod neurotičnog hipohondra sa patetič-
nom maskom koja dočarava njegove patnje.
Ona je takođe razrađenija u afektiranom manirizmu
nekih mentalno zaostalih i neuravnoteženih osoba.
Kod shizofrenika, manirizam i mimika često izraža-
vaju diskordantnost.
Hipermimiju ne treba mešati sa grimasama i diski-
nezijama izvesnih neuroloških poremećaja (tikovi,
horea, ekstrapiramidalni sindromi, lečenje neurolep-
ticima) i izvesnih oligofrenija.
Hipermimija može biti, podstaknuta nekim ludičkim
faktorom; nju nalazimo kod manične osobe i kod
deteta gde ona nema patološku vrednost. Neke
hipermimije su uslovljene društveno-kulturnim fak-
torima.
A. Lo
DROMARD, La mimique chez les alienes. Pariš, Alcan, 1909;
J. BOBON, Psychopathohgie de l'expression, Izveštaj sa
Kongresa za psihijatriju i neurologiju francuskog govornog
područja, Anvers, 1982.
HIPERSTENIJA
od gr. hyper-, iznad i sthenos, snaga
Porast psihološke napetosti koji se izražava življom i
napregnutijom idejnom aktivnošću, jačim afektivnim
nabojem, većim dinamizmom u ponašanju.
Ona može da bude konstitucionalna, kao znak vrlo
živog temperamenta; tada je kompatibilna sa nor-
malnim životom sve dok poštuje mentalnu strukturu
i red, te ne remeti harmoniju sredine.
Ona često ide uz paranoičnu konstituciju, povećava-
jući njenu škodljivost i opasnosti koje ona nosi.
Ona takođe može da se javi u više ili manje sistema-
tizovanim sumanutostima, bez obzira na njihovu
prirodu i modalitete, te da prati paranoidna stanja.
U svim tim slučajevima, ona pojačava sumanutu
aktivnost i čini je opasnijom.
Ona je podloga još uvek koherentne hiperaktivnosti
hipomanične osobe; međutim, pod naletom ideja i
neobuzdanom agitacijom obolelog od izražene ma-
nije, takva hiperaktivnost postaje potpuno haotična.
A. Poro
HIPERTIMIJA
od gr. hyper-, iznad i thymos, srce, osećanje
Povišenje osnovnog afektivnog tonaliteta, karakte-
ristično po Žanu Deleu (J. Delay) za manično-dep-
203
resivna stanja*. Hipertimija može imati pozitivnu
vrednost, kao u maniji, sa euforijom i ekspanzivnoš-
ću, ili negativnu vrednost, kao u melanholiji, sa
moralnim bolom i povlačenjem u sebe.
Ovaj pojam, čije je uvođenje opravdano delovanjem
tada novih šok-terapija, zadržao je svoju valjanost
zbog današnjih hemoterapija, naročito zbog litijuma
koji je specifičan reduktor manične hipertimije i
ublažava prekomerne oscilacije raspoloženja*. U
Deleovoj terminologiji, opozicija hipertimija-hipoti-
mija odgovara antagonizmima: ekstroverzija-intro-
verzija ili ciklotimija-shizotimija.
V. Kajar i A. Lo
HIPERTIREOIDIZAM, TIREOTOKSIKOZA
od gr. hyper-, iznad, thyreos, štit i toxlcon, otrov za
strele (toxon)
Bez obzira na etiologiju hipertireoidizma, psihijatrij-
ske manifestacije su kod njega stalne i značajne, te
doista predstavljaju sastavni deo kliničkog sindro-
ma.
1) U Bazedovljevoj bolesti, tireotoksikozu izazivaju i
održavaju ekstratireidni faktori (imunoglobulini,
zvani TSI: thyroid stimulating immunoglobulins).
Skoro je stalno prisutna određena predispozicija, u
obliku posebnog psihološkog profila, tzv. »bazedov-
ljevski temperament«, prava premorbidna ličnost
koju odlikuje lako umaranje, nesigurnost, emotivna
labilnost, anksioznost, razdražljivost; ove pojave se
pripisuju osnovnom neurovegetativnom poremeća-
ju, ili ponekad poremećaju, kao posledici stanja
trajnije psihičke prenapregnutosti. Ispitivanje ličnos-
ti omogućava da se izvesni elementi pronađu sa
velikom učestalošću: strah od gubitka majčinske
ljubavi, nespretni pokušaji da se obezbedi nezavis-
nost. Razni analitičari su stavljali naglasak na učes-
talost duboke strepnje od smrti: tako bi borba da se
prevaziđe ta strepnja dovela do pojačanog rada
štitnjače [Aleksander (Alexander)]. Najzad, uloga
emocionalnih trauma u nastajanju Bazedovljeve bo-
lesti ili u evolutivnom napredovanju tog oboljenja
predstavlja poznatu činjenicu.
Stalne psihičke manifestacije su vrlo promenljivog
intenziteta. One mogu da dominiraju kliničkom sli-
kom, i tada se govori o dominantnim psihičkim
oblicima. Nesanica je stalna i uporna, san loš i pun
košmara. Astenija je uvek vrlo izražena. Anksioz-
nost predstavlja stalnu osnovu koja ponekad dovodi
do paroksističkih nastupa. Najzad, timički poreme-
ćaji se odlikuju brzim i značajnim promenama ras-
položenja: bolesnik prelazi iz stanja jalove pokretlji-
vosti (hipertireotična hiperaktivnost) u stanja pot-
pune abulije. Zauzvrat, ne zapaža se nikakav inte-
lektualni poremećaj, nikakav poremećaj rasuđiva-
nja. Na jednom stepenu više, govoriće se o hipertire-
oidnoj psihozi: akutno napredovanje hipertireoidiz-
ma mogu, u stvari, da prate ozbiljne psihijatrijske
smetnje, čak dramatične: obnubilacija svesti sa faza-
HIPNAGOGNO
ma psihomotorne razdražljivosti, slika mentalne
konfuzije sa oneiričkom sumanutošću koja može da
dovede do akutnog hiperazotemičkog encefalitisa
(mentalna konfuzija*, akutni azotemički psihoence-
falitis*, intoksikacije*). Ovi poremećaji mogu da se
jave u završnoj fazi hipertireoidizma; klasična evolu-
cija se tada odvija u tri faze: anksiozno-depresivni
sindrom koji traje dve ili tri nedelje, potom veoma
izraziti poremećaji svesti, najzad smrt, pod slikom
velike neurovegetativne krize.
Ovako ozbiljne manifestacije mogu se isto tako sresti u
vidu komplikacija u toku terapije (tireoidna žlezda*).
Ove akutne epizode su uvek praćene ponovnim
izbijanjem kliničkih manifestacija i biološkim pogor-
šanjem hipertireoidizma, kao i konfuznošću: ovaj
skup simptoma treba da omogući da se takva stanja
razlikuju od akutnih psihoza koje nastaju na jed-
nom terenu koji nema veze sa štitnjačom. Najzad,
izvesni autori su naglašavali da uz hipertireoidizam
ide hronična psihoza: čini se da je reč o slučajnoj
podudarnosti kad je u pitanju shizofrenija, dok bi,
nasuprot tome, manično-depresivna psihoza i pore-
mećeno funkcionisanje štitnjače doista mogli biti
povezani što nagoveštavaju pozitivni testovi za ispi-
tivanje funkcije žlezde kao što je test TRH kod
izvesnih endogenih depresija.
2) Tokom razvoja toksičkih adenoma, definisanih
prisustvom jednog ili više autonomnih aktivnih no-
dusa unutar tela štitnjače, naglašena nervoza je
skoro stalna, a prate je poremećaji sna; međutim,
ozbiljni neurovegetativni poremećaji, svojstveni Ba-
zedovljevoj bolesti, ispoljili bi se u najviše 20%
slučajeva.
3) Kod deteta dominiraju poremećaji ponašanja i
karaktera; oni se vrlo često pripisuju adolescentnoj
krizi pošto se tireotoksikoza često poklapa sa puber-
tetom. Pažnju takođe mogu da privuku zaostajanje
u školi i paradoksalno zamaranje. Izvestan stepen
razdražljivosti i labilnosti bi mogao da se zadrži i
posle izlečenja.
4) Dijagnoza će biti potkrepljena detaljnim ispitiva-
njem drugih manifestacija tireotoksikoze, a potvrđe-
na doziranjem hormona koje luči tireoidna žlezda*.
Elektroencefalografska snimanja pokazuju, kod bo-
lesnika od hipertireoidizma, brzi ritam promenljive
amplitude. Ponekad postoji ubrzana disritmija sa
kortikalnom aktivnošću u vrhovima. Većina ovih
pojava nestaje sa lečenjem endokrinopatije.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Skoto
HIPNAGOGNO
od gr. hypnos, san i agogos, koji vodi
Hipnagognim se naziva period fiziološke promene
svesti prilikom prelaska iz budnog stanja u san, kao
i s tim povezane psihosenzorne pojave. Ove psiho-
senzorne hipnagogne pojave su promenljive prirode,
s tim što su najčešće vizuelne, ali ponekad i auditiv-
ne i somestezijske. Subjekt obično ima utisak da je
HIPOHONDRIJA
pasivni posmatrač nepokretnih prizora koji se sme-
njuju kaleidoskopski i koji su ponekad groteskni.
U narkolepsiji*, hipnagogne halucinacije* mogu
da iskrsnu u svakom trenutku kod svesnog boles-
nika, s tim što se po pravilu javljaju u obliku
dramatičnih ili zastrašujućih prizora koji izazivaju
strepnju.
V. Kajar i A. Lo
HIPOHONDRIJA
od gr. hypo, ispod i chondros, hrskavica rebara
I. DEFINICIJA
Kao »pejorativno procenjivanje stanja telesnog in-
tegriteta ili zdravlja« [H. Ej (Ey)], hipohondriju je
teško definisati. Teško je izbeći dvostruki rizik ob-
jektivnosti koja ne bi priznavala subjektivnost pa-
cijenta, ili preteranog pridavanja značaja subjek-
tivnom doživljaju gde se ne bi vodilo računa o
uspešno izvedenoj objektivaciji hipohondra u čino-
vima njegovog vlastitog govora. Upravo zato je
Kotar (Cotard) prihvatio definiciju iz rečnika Litre:
»Vrsta nervne bolesti koja navodi (bolesnike) da
veruju da ih napadaju najrazličitije bolesti, zbog
čega ih smatraju uobraženim bolesnicima, mada oni
mnogo pate i stalno su ophrvani tugom.« Ova for-
mulacija sasvim dobro pokazuje autentičnu patnju
»uobraženog bolesnika«, ali zanemaruje jednu bitnu
kliničku crtu: »bolesnu težnju da se odrede njeni
uzroci« (Kotar).
Mi predlažemo da se hipohondrija ovako definiše:
Moralni bol koji se izražava organskom patologi-
jom i navodi pacijenta da održava dvosmislen odnos
sa lekarom, koga i saleće i odbacuje, jer on sam je-
dini čuva tajnu svoje boljke i zna joj lek. Subjekt
dozvoljava da ga smatraju uobraženim bolesnikom i
upućuje svojim bližnjim gomilu reci bez odgovora što
ih obavezno uvlači u sado-mazohistički odnos koji
stavlja u pitanje telo.
II. KLINIČKA ISTRAŽIVANJA
Hipohondrija se često javlja, u semiologiji, kao vi-
še ili manje uzgredni vid neurotične ili psihotične
anksioznosti. Ali hipohondrična neuroza i psihotič-
na hipohondrija predstavljaju dva preovladavajuća
i tipična oblika hipohondričnog načina bivstvova-
nja-u-svetu.
A) NEUROTIČNA HIPOHONDRIJA. HIPOHONDRIČ-
NA NEUROZA
1) Mnogi neurotični pacijenti (anksiozna neuroza,
fobična neuroza, opsesivna neuroza, histerija) po-
vremeno izražavaju zabrinutost za svoje somatsko
zdravlje ili je izazivaju kod svojih bližnjih; ali se kod
takvih subjekata Iako može uočiti tipično prisustvo
gore pomenutih neuroza u kojima subjekt doživlja-
va anksioznost kao nešto strano i psihogeno, ukoli-
204
ko ona nije, kao u histeriji, na izgled odsutna i
poništena somatskom konverzijom.
2) Hipohondrična neuroza (arganizam*) ima, napro-
tiv, specifičnu sliku kojom dominira stavljanje tela u
centar pažnje. Subjekt, uobraženi lekar, vest u pa-
rafraziranju medicinskog govora i čina, dobija od
svog drugog ja [alter ego] savet, dvostruk po smislu,
koji će postati uzrok njihovog sučeljavanja. Ova
»kvazisumanuta saradnja« (Kotar) lekara i hipo-
hondra, višesmisleno saučesništvo u kome je uvek
prisutno suparništvo, navodi pacijenta na samopos-
matranje, često u pisanoj formi, mračnih ritmova i
putanja vlastite utrobe koje on neposredno opaža.
Obuzet komplikovanim obredima svog lečenja i
svog načina ishrane, on razrađuje teoriju o svojoj
boljki za koju se može utvrditi da se zasniva na
nesvesnoj negaciji tela kao celine i unapređenju jed-
nog dela, organa ili delimičnog organskog sistema,
koji samim svojim nefunkcionisanjem omogućava
verbalizaciju i postaje jedini sagovornik hipohondra,
jedinstveni, individualizovani objekt svakog odnosa.
Hipohondar ne neguje svoje telo, već onog Drugog,
duboko zakopanog u ponornoj tajni somatske in-
timnosti, koji ispoljava nezavisan život u vidu jedne
doista organske rečitosti, a to je rečitost bolesti. Taj
nezgodni bolesnik objedinjava zahtev za lečenjem i
uverenost u neizlečivost. Mazohistički ukotvljen u
hroničnoj strepnji, gde se potvrđuje njegova večnost,
hipohondar dovodi do gorkog poraza čitavu legiju
terapeuta. Sopstvena žrtva i sopstveni lekar, on se
ovekovečuje u negaciji tela i mahinalnoj autonomiji
okamenjenih organa, dok uporno traži od svog
dvojnika, suparničkog sagovornika i prisnog džela-
ta, jedno pitanje koje mu sam neprestano upućuje.
Nema ničeg čudnog što takav pacijent kod svog
lekara izaziva bilo kontratransfernu agresivnost, bi-
lo preteranu popustljivost u zadovoljavanju određe-
nih i brojnih zahteva jednog bolesnika koji sam sebi
prepisuje lečenje. Da bi izbegao obe opasnosti, psi-
hijatar će često morati da svede svoju intervenciju
na psihoterapiju slušanja i odmerenu hemioterapiju
u kojoj on mora da zadrži inicijativu i da upravlja
lečenjem.
3) Cenestopatije*, onakve kakve je opisivao Dipre
(Dupre), teorijski se razlikuju od hipohondrije.
Ipak, lokalizovani i zaokruženi karakter ove pojave,
bolesnikov stil opisivanja, zahtev za lečenjem, udru-
žen sa dinamikom neizlećivosti, svi ti elementi pripa-
daju hipohondričnoj neurozi te mnogi autori smat-
raju cenestopatije njenim lakšim oblikom.
B) PSIHOTIČNE HIPOHONDRIJE
Hipohondrična tema može da se ispoljava epizodno
u svim psihozama; ali u melanholiji, shizofreniji,
hroničnim sumanutostima, demencijama, ona može
da preovlada i da da kliničkoj slici specifičnu nijan-
su hipohondrije u pravom smislu reci.
1) Melanholična hipohondrija se naročito ispoljava
u psihotičnom obliku. Ona tada oglašava somatski
205
krah, blisku smrt, telesno ispaštanje, osećanje krivi-
ce koje se materijalno potvrđuje sakaćenjima i pore-
mećajima unutrašnjih organa. Teme negiranja orga-
na, doživljene smrti, bolne besmrtnosti ponekad se
udružuju te obrazuju Kotarov sindrom*. Rizik od
samoubistva je posebno ozbiljan u tim hipohondrič-
nim oblicima melanholije.
2) Hipohondrija nije retka u početnim oblicima shi-
zofrenije. Njeno ispoljavanje je tada često pseudone-
urotično (dismorfofobija, depersonalizacija, znak
ogledala). U poodmaklim shizofrenijama, ona se
uklapa u sumanutu tematiku paranoidnih oblika
koji se lako identifikuju po svojoj fantastičnoj for-
mulaciji i neobičnosti stila. Štaviše, izvesni sindromi
uticaja sa psihomotornim halucinacijama doista da-
ju reč glasovima koji dolaze iz unutrašnjih organa:
sindromi opsednutosti, unutrašnje nastanjenosti, de-
monomanije i unutrašnje zoopatije — koje tradicija
s punim pravom svrstava među hipohondrične su-
manutosti.
3) Došli smo do izučavanja hipohondrije u kroničnim
sumanutostima. Prelaz ka paranoidnim oblicima
predstavljaju parafrenije gde je hipohondrična tema
česta (v. Predsednik Šreber). U oblasti sistematizova-
nih sumanutosti, hipohondrična tema ima skoro
uvek smisao proganjanja. Na ivici hroničnih haluci-
natornih psihoza [podsetimo da Manjanova (Mag-
nan) »hronična sumanutost« klasično počinje hipo-
hondričnim stadijumom], Serje (Serieux) i Kapgras
(Capgras) opisuju jedan hipohondrični oblik inter-
pretativne sumanutosti*. Ova varijanta je bliska čis-
toj ili strastvenoj revandikacionoj hipohondriji. Ona
se javlja kao razvojna faza paranoidne ličnosti: »Hi-
pohondrija je anksioznost paranoika« [Ž. (J.) Borel],
Neka stvarna činjenica često predstavlja prividni
izvor revandikacije (Sinistroza*) čiji se psihotični
tonalitet manifestuje strastvenom hiperstenijom i
predominantnošću, u preokupacijama subjekta, lič-
nosti onoga ko mu je naudio. Već je klasično nagla-
šavanje opasnosti od hipohondrićnih revandikatora.
4) Početna faza demencija često biva najavljena an-
ksioznošću sa hipohondričnom temom, mahom ce-
nestopatskog ili pseudoneurotičnog stila, bilo otvo-
reno sumanutim idejama (opšta paralisanost, prese-
nilne demencije, arteriosklerotična demencija — re-
de senilna demencija).
5) Među psihopatskim ličnostima, treba pomenuti
kao klasičnu pojavu čestu hipohondriju epileptičara.
Ona se, naprotiv, retko zapaža u alkoholizmu i
toksikomaniji.
6) Hipohondrija i organski karakter
Dijagnoza hipohondrije ne treba ni u kom slučaju
da se smatra nečim što stavlja izvan sumnje somat-
sko zdravlje pacijenta. Objavljeni su brojni slučajevi
hipohondrije cum materia u kojima su otkrivene
bolesti unutrašnjih organa ili organske bolesti ner-
vnog sistema. S druge strane, svaki organski boles-
nik može da reaguje na svoje oboljenje u specifič-
nom tonalitetu hipohondrije: potrebno je, dakle, čak
HIPOMANIJA
i kada je pacijent s punim pravom upućen psihijat-
ru, da ovaj ne dopusti da bude uvučen u zamku
somatskog negiranja koje je konstitutivna kompo-
nenta hipohondrije. Dvosmislenost odnosa sa hipo-
hondrom može da pouči psihijatra da pre svega
ostane lekar.
A. Morel
J. COTARD, De l'hypocondrie (1889), in Etudes sur les
maladies cerebrales et mentales, Bailliere, 1891, 379 — 415;
H. EY, Hypochondrie in Etudes psychiatriques, Desclee de
Brouvver, IT, 453-482; H. MAUREL, Actualite de l'hypo-
condrie, Izveštaj na LXXIII kongresu psihijatrije i neurolo-
gije franc. jezika, 1975, C. R. MASSON, str. 68-198 (Dis-
kusija; str. 199-237).
HIPOMANIJA
od gr. hypo, ispod i mama, ludilo
Stanje egzaltiranosti i hiperaktivnosti, blisko mani-
ji*, koje predstavlja njen blaži oblik. Raspoloženje je
veselo, radosno, ekspanzivno, izražava se na komu-
nikativan način, živahnim kretnjama i govorom.
Hiperstenija sa euforijom može, međutim, da dove-
de do nestrpljivih ili agresivnih reakcija ako se
okolina ne uskladi sa brzinom i ritmom subjekta
koji prelazi s jedne aktivnosti na drugu, menja
projekte i odluke. Hipomanični bolesnik je druželju-
biv, vodi glavnu reč; ostvaruje brojne kontakte; sa
svojom ekspanzivnom veselošću i raspoloženjem, on
se nalazi u centru pažnje. Seksualna aktivnost je
često pojačana, neuobičajena, dok je vreme za spa-
vanje skraćeno. Intelektualni i profesionalni učinak
može da bude briljantan, a subjekt doživljava, za-
hvaljujući svojoj ponesenosti, uspeh i dobre rezulta-
te. Ali povremena površnost u poslovima, više ne-
promišljenih i neumesnih postupaka, stalni pritisak
na okolinu, prevrtljivost u investiranju, predstavlja-
ju prepreku za stabilno uklapanje. Nedovoljna svest
o sopstvenim granicama i nepoznavanje tuđih grani-
ca mogu da izazovu razne sudsko-medicinske posle-
dice, utoliko delikatnije (čekovi bez pokrića, nepla-
ćeni cehovi, stečajevi) kad se zna da je teško objek-
tivno proceniti postojanje mentalnog poremećaja
pošto ne postoje veće smetnje u rasuđivanju.
Hipomanija može biti izvor filantropskih zanosa,
inicijativa u brojnim oblastima, kulturnoj, religij-
skoj, sindikalnoj ili političkoj.
Hipomanija može biti prolazna ili stalna. Kada je
prolazna, ona predstavlja blaži oblik maničnog na-
pada u manično-depresivnim psihozama*; hipoma-
nični napad tada odudara od pacijentovog uobičaje-
nog karaktera; on može da nastupi izolovano ili da
prethodi depresivnoj* fazi. Ponekad je reč o kompli-
kaciji (preokretu raspoloženja) u okviru antidepre-
sivnog lečenja subjekta koji je pre znao samo za
depresivne faze. Blaži oblik timičke promenljivosti
opisan je pod nazivom ciklični ili ciklotimički karak-
ter: timičke oscilacije su brojne, ritmičke, čak sezon-
ske, ali ostaju u granicama »normalnosti«, s tim što
HIPOMIMIJA
se astenične faze sa abulijom* smenjuju sa fazama
dobrog raspoloženja i povećane aktivnosti. Srod-
nost tih stanja sa manično-depresivnom psihozom je
opšteprihvaćena. Konstitucionalna hiporaanija nije
retkost: na osnovi stalne egzaltiranosti može da
dođe do prolazne razdražljivosti, ponekad povezane
sa nesmotrenom upotrebom nadražujućih sredstava
ili alkohola. Moguće je da nastupi i čisto depresivno
stanje, ubrzano nekim nesretnim slučajem u životu
kao posledicom timičkog poremećaja.
Terapija hipomaničnih subjekata se teško sprovodi,
tim pre što do toga najčešće dolazi na zahtev okoli-
ne ili zbog nekog sudsko-medicinskog incidenta, a
sam subjekt nije svestan patološkog karaktera svog
povišenog raspoloženja. Lečenje, bilo hipomaničnih,
bilo maničnih manifestacija, zasniva se na litijumu
kao na jedinom leku kada, kao što je to slučaj sa
hipomaničnim osobama, nema većih poremećaja
ponašanja. Efikasni su i neuroleptici. Litijum omo-
gućava efikasnu profilaksu oscilacija raspoloženja,
bilo da su manične ili depresivne.
A. Lo i V. Kajar
HIPOMIMIJA
od gr. hypo, ispod i mlmos, imitator, glumac
Hipomimija je osiromašenje mimičkog* izražavanja
čiji je ekstremni oblik amimija. Ona može biti izolo-
vana ili praćena bradikinezijom i/ili bradipsihijom*.
Uprkos redukciji mimičke pokretljivosti koja se čes-
to uklapa u stanje opšte bradipsihije, emocionalna
izražajnost može da ostane sačuvana; ona može
da odaje:
— inhibiciju* i moralni bol melanholika*;
— povlačenje u sebe i odbijanje kontakta shizofre-
ničara*, a naročito katatoničara*;
— tupost stuporoznih subjekata (melanholija i kon-
fuzija*);
— atimohormiju* ili afektivnu hladnoću hebefreni-
čara*;
— izgubljenost izvesnih konfuznih osoba.
Hipomimija u nekim stanjima globalne oslabljenosti
intelektualnih funkcija (demencija* i teže zaostalos-
ti) ima manji klinički značaj.
Velika količina neuroleptika* može isto tako da
dovede do globalne redukcije mimike, kao što se to
dešava u Parkinsonovoj bolesti*.
A. Lo i K. Dekan
HIPOSTENIJA
od gr. hypo, ispod i sthenos, snaga
Opadanje psihološke tenzije koje se odlikuje uspore-
nim mišljenjem, smanjenim afektivnim tonusom i
više ili manje naglašenom inhibiranošću dinamike
ponašanja.
To je preovladavajuća crta u svim stanjima koja se
nazivaju konstitucionalnom astenijom. To je isto tako
jedna od bitnih crta svih depresivnih stanja, bez
206
obzira na njihovu prirodu ili poreklo (stečene neu-
rastenije, depresije koje prate organska stanja, peri-
odična melanholična depresija).
Mnogo reda nego hiperstenija u hroničnim sumanu-
tim stanjima, ona se, međutim, može i u njima uočiti
kao način reakcije, s tim što subjekt pasivno trpi
sumanutu aktivnost i povlači se u inertnu rezignaci-
ju; sumanutost se ne ispoljava spontano.
A. Poro
HIPNOIDNA STANJA
od gr. hypnos, san i eidos, izgled
Godine 1892, Brojer (Breuer) je ovim terminom
definisao nenormalna stanja svesti u kojima predsta-
ve, vezane za vrlo snažne afekte, više ne mogu da
se povezu sa asocijativnim lancem drugih sadržaja
svesti.
Tada bi nastupio rascep svesti i ta stanja bi, po
Brojeru, predstavljala patogeni momenat u onome
što je on nazvao hipnoidnom histerijom.
M. Poro
HIPNOPOMPIČKO
od gr. hypnos, san i pompe, svečana povorka
Ovaj termin označava pojave koje se dešavaju prili-
kom buđenja. Tada mogu da se jave halucinacije*
istog tipa kao i one u hipnagogiji*. Njih ponekad
prati »paralisanost snom«; ova pojava je česta u
toku narkolepsije*, nije izuzetna kod zdravog su-
bjekta, ali je onda kratkotrajna i manje izaziva
strepnju.
V. Kajar i A. Lo
HIPNOTICI v. Narkomanija
od gr. hypnos, san
HIPNOZA, HIPNOTIZAM
od gr. hypnos, san
Krajem prošlog veka, odvajajući se polako od ani-
malnog magnetizma i metaloterapije, hipnoza, kao
psihološko delovanje sugestije [Bernhajm (Bernhe-
im)], dostigla je u Francuskoj sa delom P. Žanea
(Janet), svoj puni izraz kao istraživačka i terapeutska
metoda. Međutim, zbog osude Babinskog, zasnovane
na mehanicističkom racionalizmu, doživela je nemi-
lost u Francuskoj no toj osudi se suprotstavlja upo-
ran rad izvesnih savremenih praktičara [L. Šertok (L.
Chertok)]. U mnogim inostranim školama, naročito
u zemljama engleskog govornog područja, nastavlje-
no je s aktivnim korišćenjem i izučavanjem hipnotič-
kog stanja [M. Erikson (Erickson), DŽ. (G.) Bren-
man, L. Volberg (Wolberg)]. Napomenimo isto tako
da postoje klasične pojave hipnotisanja životinja.
Hipnoza je nepotpun san naročite vrste, izazvan
psihološkim metodama, čija se primena naziva hip-
207
notizmom (A. Poro). Taj san indukuje neka druga
osoba, hipnotizer, sa kojim hipnotisana osoba odr-
žava specifičan odnos za vreme »hipnotičkog tran-
sa«. Prati ga odsustvo izvesnog broja percepcija, a
posle njega nastupa amnezija.
Hipnotički trans je dugo povezivan sa histeričnim
osobama, mada izgleda da ga je lakše izazvati kod
izvesnih asimptomatičnih subjekata. Različiti testovi
»hipnotibilnosti« ili sugestibilnosti upotrebljavaju se
u ispitivanju koje prethodi pokušaju hipnotisanja.
Hipnotisanje se potom ostvaruje raznim postupci-
ma, usredsređivanjem pogleda i fiksiranjem predme-
ta, fasciniranjem, monotonim stimulusima i ponav-
ljanjem verbalnih sugestija. Sklapanje očnih kapaka
uz osećaj otežalosti prvi je stepen transa koji se
produbljuje u povoljnim slučajevima sve do opšte
katalepsije, praćene iluzijama, halucinacijama i
kompleksnim ponašanjem, otvorenih očiju. Buđenje
mora da se obavi postepeno.
Hipnoza u rukama šarlatana nosi nesumnjiv psiho-
loški rizik za nezrele ili patološke subjekte. U ob-
lasti terapije, postupci se razlikuju od terapeuta
do terapeuta, s tim što se tu mešaju katartični,
reedukativni vidovi, tehnike opuštanja i neposred-
nog delovanja na simptome, ili posthipnotičke rad-
nje. Pojave histerične konverzije i različiti psihoso-
matski poremećaji predstavljaju glavne indikacije za
hipnozu i tu se ponekad postižu začuđujući uspesi.
Hipnoza je korišćena u stomatološkoj ili ginekološ-
koj analgeziji. Tu smo već na granici drugih metoda
kao što je Šulcov (Schultz) autogeni trening, sedativ-
na muzikoterapija, izvesne tehnike mentalne imagi-
nacije, itd...
Neke škole uključuju hipnozu u široko polje sofro-
logije* te ona može da izgubi svoju specifičnost,
a to je, naravno, za žaljenje. Bilo kako bilo, me-
todologija terapijske primene hipnotičkog transa os-
taje neizvesna, tesno povezana sa odnosom hipnoti-
zer-hipnotisani.
Ž.-K. Benoa
HIPOBULIJA
od gr. hypo-, ispod i boule, volja
Hipobulijske mehanizme je uveo Krečmer (Kret-
schmer) 1927. godine, pri opisivanju psihičkog apa-
rata. Po toj koncepciji, hijerarhizovana psihička ko-
la funkcionišu harmonično u normalnom stanju;
hipobulički mehanizmi predstavljaju faze infrasves-
ne sekundarne motorike koje se javljaju u patološ-
kim procesima. U katatonoj shizofreniji*, oni se
izražavaju motornim burama i ritmičkim kretanjima
u kontekstu negativističkih* stavova. U histeriji*,
oni se očituju ekscito-motornim krizama koje su
često modulirane sugestijom*. Mada je ovaj izraz
danas zastareo, pojmovni model s kojim je on pove-
zan prethodi organodinamičkim teorijama*.
V. Kajar i A. Lo
HIPOFIZA
HIPOFIZA
od gr. hypo, ispod i physis, delanje koje dovodi do
rađanja, priroda
Zbog značaja anatomskih i funkcionalnih veza hi-
pofize i hipotalamusa, postalo je nemoguće da se
hipofiza posmatra drukčije nego kao deo jednog
funkcionalnog jedinstva, to jest kao »hipotala-
mo-hipofizna osovina« koja je i sama uključena u
centralni nervni sistem, naročito svojim vezama sa
limbičkim sistemom koji ima veliku ulogu i značaj u
regulisanju afektivnog života.
I. PREDNJI REŽANJ HIPOFIZE
Brojni hormoni prednjeg režnja hipofize nalaze se
pod kontrolom peptida iz hipotalamusa. Zbog nji-
hovog učešća u regulisanju raznih endokrinih i me-
taboličkih funkcija, najčešće je veoma teško odrediti
tačnu ulogu hipofize u psihijatrijskoj patologiji: ve-
ćina uočenih mentalnih poremećaja javlja u endokri-
nim oboljenjima, najčešće samo kao jedan od eleme-
nata kliničke slike. Upućujemo čitaoca na poglavlja
koja su tome posvećena (Kora nadbubrežne žlezde*,
Hipertireoidizam*, Hipotireoidizam*).
Neke specifičnije pojave se, međutim, sreću, bilo pri
hipersekreciji hormona rasta (akromegalija i džinov-
ski rast), bilo prilikom globalnog hipofunkcionisa-
nja prednjeg režnja hipofize [Šihenov (Sheehan) i
Simonsov (Simmons) sindrom]. U slučaju akrome-
galije* i džinovskog rasta, mentalni poremećaji, uos-
talom vrlo česti, prilično su jednoliki. Usput treba
napomenuti da je u slučaju patuljastog rasta usled
poremećaja hipofize uočen samo izvestan broj ne-
specifičnih neurotičnih promena koje su bar delimič-
no sekundarne u odnosu na situaciju, nastalu usled
bolesti. Što se tiče globalnog hipofunkcionisanja
prednjeg režnja hipofize, najčešći poremećaj je Šihe-
nov sindrom. Astenija je tu uvek veća i ide napore-
do sa depresivnim sindromom. Isto tako su opisane
i akutne psihoze koje su, izgleda, sekundarne u
odnosu na metaboličke poremećaje. Vrlo redak Si-
monsov sindrom stvara klasičnu Simonsovu kahek-
siju; on se često pogrešno mesa sa mentalnom ano-
reksijom* pri kojoj je redukcija hipofizne sekrecije
tek sekundarna u odnosu na neishranjenost. On,
najzad, može da ima izgled jedne hronične, sumanu-
te, halucinatorne i psihoze sa konfuzijom.
Najzad, ne treba propustiti da se ukaže na poveća-
nje prolaktinemije do koga dovode izvesni psiho-
tropni lekovi, naročito neuroleptici, posredstvom
deplecije dopamina. Taj rast može da se klinički
izrazi pojavom jatrogene amenoreje-galaktoreje.
II. ZADNJI REŽANJ HIPOFIZE
Kod dijabetesa insupidusa psihijatrijske pojave su
manje izražene i u zadnjem planu, ali je on značajan
zbog poteškoća postavljanja diferencijalne dijagnoze
sa potomanijom* i izvesnim oblicima alkoholizma.
HIPOGLIKEMIJA
III. HIPOFIZNI I SUPRASEDLASTI TUMORI
To su tumori koji često dovode do psihičkih pore-
mećaja tipa mentalne konfuzije, čak do pseudode-
mentnog sindroma kao sekundarne pojave uz in-
trakranijalnu hipertenziju* ili, pak, do autentičnog
Korsakovljevog sindroma* zbog lezije Papezovog
hipokampo-mamilo-talamičkog snopa, kao i, mada
rede, do halucinatornih pojava.
Samo ćemo spomenuti Babinski-Frelihov (Trolich)
sindrom koji je vrlo redak i obično je u vezi sa
tumorom hipotalamusa i u kome se zajedno javljaju
gojaznost i hipogonadizam, ne računajući specifične
psihijatrijske manifestacije; Lorens-Mun-Bidlov sin-
drom*, u kome se zajedno javljaju mentalna zaosta-
lost i pigmentarni retinitis, adipozogenitalni sin-
drom i polidaktilija, ali čije hipofizno poreklo ostaje
sporno; najzad Morganji-Stjuart-Morelov sindrom*
koji je mnogo češći.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo
HIPOGLIKEMIJA
od gr. hypo, ispod, glykys, sladak i haima, krv
Ovaj izraz objedinjuje skup kliničkih pojava koje se
javljaju usled preteranim opadanjem nivoa glikoze u
plazmi. Pošto održavanje metabolizma moždanih
ćelija skoro isključivo zavisi od stalnog dotoka gli-
koze, posledice tog opadanja će, u suštini, najviše
osetiti mozak.
Tipična klinička slika hipoglikemije se odlikuje:
— paroksističkim krizama lipotimičke slabosti sa
bledilom, preznojavanjem, zastojima u disanju, mo-
tornom inhibicijom, ponekad praćenim osećajem
neizdržive gladi;
— to može da dovede do gubitka svesti sa trizmu-
som i epileptiformnim konvulzijama;
— posle toga može da nastupi hipoglikemična koma
u kojoj se pogoršavaju prethodni simptomi i nastaju
mišićne kontrakcije i bilateralni znak Babinskog.
Ova simptomatologija je često obogaćena jednim
psihijatrijskim aspektom koji čak može da dominira
kliničkom slikom. Reč je o:
— konfuznim i konfuzno-oneiričkim stanjima;
— halucinatornim epizodama;
— ili banalnije, o promenama raspoloženja, bilo u
depresivnom smislu, sa krizama plača, razdražljivoš-
ću, bilo, suprotno, u smislu pseudomaničnih reakci-
ja sa iznenadnom veselošću, krizama ludog smeha.
Opšte je pravilo da ti poremećaji nastupaju na pra-
zan stomak, često ujutru pri buđenju ili više sati
nakon obroka, a ponekad noću. U izvesnim slučaje-
vima, oni su izazvani mišićnim naprezanjem koje
uvek ima podsticajno dejstvo. Oni spektakularno
nestaju posle uzimanja šećera ili intravenoznog ub-
rizgavanja glikoze. Stečena gojaznost, kao prateća
pojava velike potrebe za šećerom u tih bolesnika,
predstavlja vredan klinički element. Ipak, paroksis-
tičko obeležje simptoma može da se ublaži ustupaju-
208
ći mesto više ili manje hroničnim stanjima astenije ili
zamorenosti, depresije ili anksioznosti neurotičnog
tipa. Semiološki polimorfizam hipoglikemije je, u
stvari, prilično veliki te navodi da se ponekad po-
misli na pitijatizam. Objavljena su i zapažanja o
psihozama, ali njihovo tumačenje ostaje vrlo sporno
zbog značaja koji imaju faktori ličnosti samih boles-
nika. Jedino pojam glikozne gladi, više ili manje
empirijski, ili nestajanje simptoma pri unošenju še-
ćera, mogu da usmere dijagnosticiranje.
Da bi bila potvrđena, dijagnoza hipoglikemije za-
hteva ozbiljna dopunska ispitivanja:
— Doziranje glikemije i insulinemije na prazan sto-
mak i pri testu gladovanja;
— Test insulinskog stimuliranja: nesumnjivo je naj-
zanimljiviji klasični test hiperglikemije izazvane
oralnim putem.
Etiologije hipoglikemije su vrlo brojne i veoma često
isprepletene. Obično su izazvane sledećim uzroci-
ma (mada velika većina uzroka hipoglikemije spada
u tri prve kategorije): nedovoljno unošenje hrane,
poremećaji jetre, preterano unošenje insulina, ne-
dostatak hormona antagonističkih u odnosu na in-
sulin, ekstrapankreatski tumori, jatrogeni poremeća-
ji nervnog sistema.
Tačno etiološko dijagnosticiranje vrlo često zahteva
brojna paraklinička ispitivanja koja mogu da idu
sve do eksplorativne laparotomije.
U praksi, jedino konvergencija kliničkih elemena-
ta i svih dopunskih pregleda može da potvrdi dijag-
nozu. Ona se u praksi često zasniva na sitnim
slabostima, uz visinu glikemije na prazan stomak
ispod 1 g/l. Međutim, ovaj rezultat, uzet izolovano,
uopšte nije dovoljan dokaz, čak ni u potvrđenim
hipoglikemijama.
Upravo u tom smislu postoji opasnost da etiketa
glikemije postane samo prikladan omot za čitav niz
polimorfnih poremećaja, atipičnog izgleda, pred ko-
jima će lekar ostati zbunjen. A postoji i opasnost da
se hipoglikemija, kao, uostalom, i »hipokalcemija«,
u nozografiji hipertrofira do dimenzija jednog od
onih medicinskih mitova kojima naročito doprinose
histerici.
M. Laka-Monzen, R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo
HIPOTIREOIDIZAM
od gr. hvpo, ispod i thyreos, štit
Izraz označava skup kliničkih i bioloških znako-
va, nastalih usled nedostatka hormona štitnjače.
Izraz miksedem, često upotrebljavan kao sinonim,
označava, u stvari, jedan od simptoma tog obolje-
nja: mukoidnu infiltraciju kože koja može da se
uoči, uostalom, i kad nema nikakve tireoidne insu-
ficijencije.
Uzroci hipotireoidizma različiti su kod deteta i kod
odraslog čoveka, kao i klinički aspekti. U svim
slučajevima, biološka ispitivanja će potvrditi dijag-
nozu (Tireoidna žlezda*).
209
I. KOD DETETA
Glavni uzroci su agenezija i ektopija žlezde i urođeni
poremećaji hormonosinteze. U ova dva poslednja
slučaja, kliničke manifestacije su obično manje na-
glašene jer je hormonalni nedostatak, kvantitativni
ili kvalitativni, samo delimičan i može da se kom-
penzira hiperfunkcionisanjem hipotalamusno-hipo-
fizne osovine koje sekundarno dovodi do formiranja
guše.
Ozbiljnost oboljenja (hormoni štitnjače su neophod-
ni za sazrevanje moždane kore i razvoj psihičkih
funkcija) i njegova učestalost (1/5000) doveli su do
postepenog ostvarivanja plana o sistematskom ot-
krivanju pri rođenju: trebalo bi, dakle, da ovo obo-
ljenje danas postane izuzetno retko.
Prvi znaci se javljaju u drugom ili trećem mesecu:
dete je suviše ozbiljno, retko plače ili se smeje,
pasivno je; postepeno se javlja zatvor, miksedema-
tozna infiltracija kože, hipotermija, ali naročito us-
poravanje psihomotornog razvoja i rasta. Posle go-
dinu dana, kliničke posledice nedovoljnog lučenja
hormona štitnjače postaju karikaturalne: disharmo-
ničan patuljast rast sa znatnim psihomotornim i
intelektualnim zaostajanjem, utoliko značajnijim što
je hipotireoidizam ozbiljniji, a razvoj bez lečenja
duži. Bez odgovarajuće terapije, zavisno od postoja-
nja ili nepostojanja mukoidne infiltracije kožnog
pokrivača, dolazi do klasičnih slika miksedematozne
idiotije ili gušavog kretenizma. Ovo poslednje obo-
ljenje može biti posledica ozbiljne neuravnoteženosti
u ishrani koja dovodi do nedostatka joda: ono tada
dobija endemski karakter (endemski kretenizam).
Izvesni blaži oblici hipotireoidizma mogu da se ot-
kriju tek kasnije, kad nastupe poteškoće u školi, pa
čak i zaostajanje u pubertetu.
II. KOD ODRASLE OSOBE
Psihički poremećaji usled hipotireoidizma su kon-
stantni i rani. Opadanje intelektualne koncentracije,
kao i poteškoće sa pamćenjem, odaju psihičko uspo-
ravanje koje može da dovede do globalne bradipsi-
hije i dobije vid stupornog, predkonfuznog ili pseu-
dodementnog stanja. Uobičajena je afektivna ravno-
dušnost sa egocentričnošću i nezainteresovanošću za
spoljni svet. Na toj osnovi apatičnosti mogu da se
pojave napadi razdražljivosti, agresivne reakcije.
Ove timičke poremećaje ponekad zamenjuje natmu-
renost, umerena tuga koja, međutim, može da dobi-
je depresivan vid. Stalna nesanica je u kontrastu sa
pospanošću u toku dana. Seksualna aktivnost je
smanjena ili ne postoji. Svi ovi poremećaji se povla-
če pod dejstvom supstitutivne opoterapije.
Opisane su i prave miksedematozne psihoze. Njiho-
va definicija je nepouzdana, pošto je teško da se
tačno odredi njihova tačna veza sa poremećenim
lučenjem štitnjače. Veliku ulogu nesumnjivo igra
psihopatološka predispozicija. Vrlo su polimorfne,
nemaju specifičan karakter: melanholićni ili haluci-
HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA
natorni sindrom, oneiričke epizode, hronična para-
noidna ili halucinatorna sumanutost. Njihova učes-
talost je mala i može doći do poboljšanja ako se
hipotireoidizam leci.
Izgleda da hipotireoidizam ubrzava procese možda-
ne senescencije i pospešuje, naročito kod stare osobe
kod koje banalnost i atipičnost semiologije otežava-
ju dijagnosticiranje, nastanak autentične demencije.
Miksedematozna koma je klasična komplikacija hi-
potireoidizma: progresivna, duboka, praćena vrlo
simptomatičnom hipotermijom, danas se javlja veo-
ma retko.
Velika je učestalost EEG-anomalija; usporenost al-
fa-ritma, smanjenje amplitude, hipoaktivnost na is-
prekidanu svetlosnu stimulaciju, uz predominiranje
sporih talasa.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo
HIPSARITMIJA v. Fleksioni spazmi
od gr. hypsos, visina, vrh, a-, privativni prefiks i
rythmos, ritam
HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA
od gr. hyslera, materica
Može se zadržati deskriptivna definicija A. Poroa
po kojoj je histerija »jedna posebna dispozicija, čas
konstitucionalna i stalna, čas slučajna i prolazna,
koja navodi izvesne subjekte na ispoljavanje nekih
vidova fizičkih slabosti, somatskih bolesti ili psiho-
patoloških stanja«, pod uslovom da se doda kako ta
pozajmljena semiologija nije plod simulacije, nego
izražava neku nesvesnu intencionalnost a potiče iz
konflikata koji izazivaju strepnju i nezadovoljstvo.
I. RAZVOJ IDEJA O HISTERIJI
Smatrana u starom veku bolešću vezanom za selje-
nje materice kroz telo (Hipokrat), potom organ-
skom bolešću materice u vezi sa seksualnim uzdrža-
vanjem (Galen), histerija se, u srednjem veku i u
renesansi (epohama velikih epidemija histerije), pod
uticajem avgustinovskih shvatanja po kojima je sek-
sualno zadovoljstvo greh, smatrala opsednutošću
demonima. Dok je javno mnjenje smatralo histerič-
ne žene vešticama i dok su ih državne vlasti osuđiva-
le na smrt, medicinsko mnjenje je isticalo bolesnu
prirodu histerije. U XVII veku je priznato da je ovo
oboljenje locirano u mozgu; Sidenhem (Svdenham)
daje vrlo precizan klinički opis bolesti, Lepoa (Le-
pois) iznosi tvrdnju o muškoj histeriji kao ideju koja
je do tada bila nespojiva sa teorijom o materici. I
dok se u dve prve trećine XIX veka suprotstavljaju
zastupnici organogeneze histerije i pristalice njene
psihogeneze, uporedo se razvija druga struja ideja i
istraživanja, proizašla iz teorije o magnetizmu. I tu
se isto tako sučeljavaju jedna organicistička struja
(koja podržava Mesmerovu ideju o fluidu i koja će
doživeti puni zamah sa Šarkoom (Charcot) i školom
HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA
iz Salpetrijere) i jedna animistička struja, proistekla
iz radova opata Farije (Faria), po kojoj je hipno-
za »posebno psihološko stanje, nastalo isključivo
sugestijom«, a tu teoriju je žestoko branila škola
iz Nansija [Bernhajm (Bernheim)]. Šarkoova zaslu-
ga je u tome što je histeriji vratio status bolesti
kakav imaju i sve druge. Primenjujući anatom-
sko-kliničku metodu u izučavanju manifestacija his-
terije, on je dao precizan i detaljan klinički opis
ovog oboljenja kojim je, na osnovu postojanja speci-
fičnih stigmata, pokazao organsko poreklo obolje-
nja. Po njemu, histeričnu sugestibilnost uslovljava
jedna »dinamička lezija«.
Otkako je, zahvaljujući Šarkou, histerija dobila sta-
tus bolesti, njena autonomija je neprestano ospora-
vana. Napredak anatomsko-kliničke medicine utvr-
dio je njene granice u odnosu na organsku patologi-
ju; delo Babinskog je u tom pogledu bilo veoma
korisno. Ali učinivši autosugestiju temeljom histeri-
je, alias pitijatizma*, on ju je sveo na polusimulaciju
i pospešio njeno isključivanje iz polja medicine. Ona
će se u njega vratiti tek sa psihosomatskom strujom,
iako joj kliničari neće odrediti sasvim jasnu specifič-
nost u okviru »funkcionalne« patologije, i mada se
teoretičari neće saglasiti o njenom položaju u odno-
su na »neuroze organa« [Aleksander (Alexander),
Briše (Brisset), Valabrega]. Pored psihijatara, Froj-
dov i Blojrerov (Bleurer) uticaj doprineće da se iz
histerije-neuroze izbriše celokupna halucinatorna i
sumanuta dimenzija u korist preterano ekstenzivne
shizofrenije. Somatska konverzija postaje stožer
provizorno ujedinjene histerije, »konverzivne histeri-
je«, neuroze čiji bi konflikti i mehanizmi odbrane
bili specifični. U kliničkoj stvarnosti, mora se pri-
znati da se konverzivni simptom sreće u čitavom
polju psihopatologije (neuroze*, psihoze*, organske
bolesti, te da je iluzorno tražiti karakterističnu
strukturu histeričnog Ja. Histerična virtuelnost vero-
vatno postoji kod svakog ljudskog bića i može da se
aktualizuje u slučaju neke vitalne ugroženosti, ali kod
onih koje nazivamo »histericima«, čitava egzistencija
se odigrava u registru teatralnosti, izbegavanja i pri-
vida. Ma kako bili zanimljivi Pavlovljevi, Ajzenkovi
(Evsenck) ili Kloningerovi (Cloninger) radovi, još se
ne zna ništa presudno o psiho-fiziološkim osobenosti-
ma koje bi predstavljale predispoziciju za histeriju.
Od 1935. godine, A. Poro sugerira da se ukine
imenica »histerija« i da se sačuva samo pridev »histe-
ričan«, za označavanje izvesnih poremećaja.
Izdanje DSM III* iz 1980. godine, izbacilo je tu reč
iz svojih dijagnostičkih kategorija.
II. PATOGENEZA
Danas u izučavanju histeričnih mehanizama preov-
ladavaju tri koncepcije.
Žane (Janet) karakteriše histeriju kao sužavanje po-
lja svesti i tendenciju ka disocijaciji* i emancipaciji
sistema ideja i funkcija koje svojom sintezom izgra-
đuju ličnost.
210
Histerična osoba, poput hipnotisane, bila bi sklona
da inenzivno proživljava slike, plastično ih ostvaru-
je, »odelotvoruje svoje fiks-ideje«, ideje koje bi pred-
stavljale ispoljavanje psihološkog automatizma, os-
lobođenog usled cepanja svesti.
Frojdov doprinos je znatan. Njegova istraživanja
histerije zauzimaju središno mesto u istoriji psihoa-
nalize. Izučavanje njegovih prvih pacijenata, koje je
postalo klasično, omogućilo mu je da shvati veliki
značaj nesvesnog psihičkog konflikta u etiologiji
histerije i drugih odbrambenih psihoneuroza. Histe-
rični simptom je definisan kao proizvod kompromi-
sa između želje* i zabrane gde se telo koristi kao
mesto figurativnog predstavljanja potisnutog izvor-
nog konflikta. Poput sna, simptom je način ostvare-
nja želje i trpi iste preobražaje kao i oneirička
aktivnost (kondenzaciju*, pomeranje*, inverzija, vi-
šestruke identifikacije*). Otkriće dečje seksualnosti
najzad omogućava Frojdu da odredi konfliktno jez-
gro histerične neuroze, to jest nemogućnost subjekta
da razreši Edipov kompleks* i izbegne strah od
kastracije* (dvosmislenost identifikacija).
Krečmer (Kretschmer) je pokušao da da biološko
tumačenje histerije poistovećujući krize agitacije (mo-
torna oluja) i inhibitorne krize (letargija, simuliranje
smrti) sa reakcijama opaženim u životinjskom svetu u
slučaju životne opasnosti. Otada su etolozi predlagali
druge adaptativne životinjske modele koji bi mogli biti
u osnovi histerije: simulatorska parada ili manevar za
odvraćanje grabljivaca, izazivanje pseudoseksualnog
ponašanja koje smiruje agresivnog istorodnika.
III. SIMPTOMATOLOGIJA
Simptomi mogu da oponašaju celokupnu somatsku
ili psihičku patologiju.
Krize Velika kriza ima tipičan scenario koji je opi-
sao Šarko: započinjući afektivnim predznacima, gu-
šenjem, čulnim iluzijama, napad se nastavlja sledom
neobuzdanih konvulzija, klovnovskih krivljenja (iz-
vijanje tela u kružnom luku, pokreti trupa kao pri
pozdravu), »strastvenih stanja« (ekstaza, transovi,
pantomime užasavanja, ljutnje, sladostrašća) u koji-
ma se san odigrava i iskazuje; sve to, proživljeno u
stanju polusvesti, sa snažnim emocionalnim i dram-
skim nabojem, traje manje od pola sata, ali krize
mogu da se ponavljaju u serijama, da se smenjuju sa
paralizom i grčenjima. Danas se viđaju blaže krize:
veoma erotizirana konvulzivna agitacija, letargični
napad koji se ponekad smatra komom. Naročito se
sreću manje krize, izazvane nekim frustracijama,
koje često otežava hiperventilacija, hiperpneja, izazi-
vajući hipokapniju. Ove »emocionalne krize«, pseu-
dosinkope, nervne krize, tetaniformne krize, održa-
va sažaljenje okoline; one brzo prolaze u izolaciji.
Veliki psihički sindromi Veliki psihički sindromi os-
tvaruju ta »abnormalna stanja svesti« čije je izuča-
vanje dovelo do nastanka dinamičke psihijatrije, od
Žaneovog »psihološkog automatizma« do Frojdo-
vog nesvesnog: sumračna stanja u kojima fiks-ideja
211
predstavlja središte pomračene svesti, takozvani vi-
gilambulizmi i somnambulizmi u kojima se odigrava-
ju nerazrešene traumatske scene, disocijativna sta-
nja* sa bogatom vizuelnom proizvodnjom (transovi,
kataleptičke ekstaze*, ispoljavanje medijumskih*
sposobnosti). Pri buđenju, zaborav zastire ta disoci-
jativna stanja, a ponekad ih i potpuno preplavljuje;
u amnestičkoj fugi, očito odbrambeni zaborav pre-
kriva neku nepodnošljivu situaciju (rat, sudsku pre-
sudu, afektivni konflikt) i ponekad ide do gubitka
identiteta. U redim slučajevima alternativnih ličnosti,
svaka od ličnosti zadržava životni stil i uspomene
koje su joj svojstvene.
Ovi poremećaji bili su vrlo česti nekada kada su ih
magnetičari i spiritisti mnogo koristili. Oni su danas
retki i zbog toga ih je teško identifikovati; oni ipak
predstavljaju bitan vid histerije, »rascep svesti« (Ža-
ne) koji u psihički život unosi »hipnoidno* stanje«
(Brojer).
Slučajevi somatske konverzije Somatski poremećaji
dešavaju se naročito na nivou vitalnih organa čije
funkcije parališu: motorna oštećenja se iskazuju u
obliku paraliza, nenormalnih pokreta, grčenja. So-
matska konverzija ne sadrži nikakav objektivni znak
organske povrede; ona ne poštuje anatomsku siste-
matizaciju, ali, uzimajući primer iz popularnih pred-
stava, ona izražava predstavu kakvu bolesnik ima o
bolestima i funkcionisanju svog tela. Otuda neobič-
ne paralize jednog segmenta uda (prst, ruka), mišić-
ne monoplegije sa neosetljivošću »u butini«, hemi-
plegije u kojima bolesnik vuče po zemlji svoju para-
lizovanu nogu, sistematska grčenja koja ponavljaju
neki ekspresivan stav (ruka, stisnuta u stavu pretnje
ili molitve, kamptokormija), ritmičke ili igračke ho-
ree, itd. Među tim motornim konverzijama, najčešće
su afonija i astazija-abazija.
Oštećenja senzibiliteta su razna: anestezije ili hipoes-
tezije sa neobičnom raspodelom koje pogađaju, na
primer, ćelu jednu polovinu tela ili su, pak, »rasute
u ostrvca«. Ponekad se one nadovezuju na paralize:
anestezije »u vidu rukavica«, »čizama«, ograničene
pravom »amputacionom linijom«. One mogu da
zahvate sluzokožu (ždrela, vagine), da se smenjuju
sa hiperestezijama: »histerični klin« u temenu, hipe-
restezija na mestima starih ožiljaka, hiperestezijske
zone koje prate grčenje zglobova (pseudokoksalgija)
ili trbušnih mišića (lažno zapaljenje slepog creva). U
simptomatologiji često preovlađuju algije; mogu biti
izolovane ili se smenjivati sa motornim smetnjama,
mogu biti fiksne ili šetajuće, privremene ili trajne;
njihovo glavno obeležje je to što dovode do invalid-
nosti; glavobolje sprečavaju svaki intelektualni rad,
karlične algije su prepreka za seksualne odnose, išijas
osuđuje na višemesečno ležanje u krevetu. Ove psi-
halgije mogu da dovedu do nepotrebnih intervencija
(ovarijektomija, histerektomija, učestala vađenja zu-
ba, itd.). Ponekad su pogođene senzorne funkcije:
anozmija, čudne perverzije čula mirisa i okusa, gluvo-
ća, koja može da bude praćena nemošću, vizuelni
HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA
poremećaji: epizode diplopije, maglovitog viđenja,
fotofobije; rede se javlja prolazno ili trajno slepilo*.
Emocionalni jezik, histerika takođe koristi neurovege-
tativni sistem čiji je poremećaj kod njega uobičajen.
Spazmi glatke muskulature mogu da izazovu sledeće
pojave: knedlu u grlu, štucanje, spazmotični kašalj,
zadržavanje urina, vaginizam, stomačnu nadutost.
Ove psihofiziološke pojave su neposredan izraz emo-
tivnih stanja; za razliku od simptoma konverzije, u
njima nema ni nesvesne razrade, niti oni imaju od-
brambenu vrednost. Razlika nije ipak tako radikal-
na. Tako je povraćanje, često kod histerika, ponekad
samo neposredna reakcija gađenja ali takođe može
da ima nesvesno značenje: »Ne mogu da progutam
ovu situaciju«; ono podrazumeva somatsku predus-
retljivost (fiziološku predispoziciju za lako povraća-
nje); ono može takođe da se ponavlja, te da postane
uslovno ako se ukazu sekundarne dobiti (često po-
vraćanje naposletku zabrine okolinu, lekara).
Uprkos svojoj prividnoj raznolikosti, histerične kon-
verzije imaju zajedničke osobine koje omogućavaju
njihovo identifikovanje: početak koji nastupa naglo
ili posle jedne faze »meditacije«, ne postoji organsko
oštećenje; »više psihička, nego anatomska« topogra-
fija, paradoksalna tolerancija simptoma koja udru-
žuje »lepu ravnodušnost« (»belle indifferencev) sa
teatralnošću; plastična semiologija koja se obogaću-
je ili se sistematizuje u pseudobolesti radi postizanja
željenog cilja ili po želji ispitivača. Ovu shemu treba
iznijansirati. Ravnodušnost ni izdaleka nije stalna;
nivo anksioznosti često ostaje visok (Lader). Sim-
ptomi nisu uvek nepostojani ili spektakularni: »uo-
bičajeni umor«, glavobolje, nesigurnost u hodu mo-
gu da rezimiraju jednu upornu simptomatologiju
koja, iako diskretna, ipak izaziva invalidnost.
Histerik izražava svoju nevolju telom; njegovi sim-
ptomi govore za njega. Somatska konverzija* je u
isti mah odbrambeni kompromis kojim se izbegava
iskušenje stvarnosti, te otuda smirivanje unutrašnje
napetosti i obraćanje drugom čoveku koga histerik
mobiliše u punoj bezazlenosti pošto su njegove naj-
dublje pobude potisnute. Simbolička transpozicija
prikriva smisao nesvesne poruke. Zahvaljujući sim-
ptomu, između bolesnika i njegove okoline stvara se
mreža međuzavisnosti u kojoj svako nesvesno nalazi
neku korist. Privilegovani sagovornik histerika, le-
kar, uvek biva u to uvučen (zainteresovan, zaveden,
doživljavajući mogućnost lečenja kao izazov) i to na
svom vlastitom terenu, na terenu medicine tela, otud
nadmetanje u simptomima i terapijama, uobičajeno
u lečenju tih bolesnika. Dajući »pečat organskog
oboljenja«, lekar može da doprinese da se neki
simptom ustali, a bolest postane hronična. Posle
toga nema ničeg težeg nego pokrenuti bolesnika koji
se navikao na život invalida koji prima tuđu pomoć.
IV. HISTERIČNE ORGANIZACIJE
Histerične pojave mogu da se jave kao prigodne i
prolazne smetnje, ili da budu deo trajne evolucije
neke histerične neuroze.
HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA
Kao izolovane smetnje, konverzivne ili disocijativne,
histerične reakcije nastaju povodom neke žestoke psi-
hičke traume ili nekog nepodnošljivog sukoba, naro-
čito kod priprostih, emotivnih, nezrelih osoba, pone-
kad i kod normalnih osoba kada je psihološki stres
intenzivan. Ove histerične reakcije su česte u vojnič-
koj sredini, u okviru patologije rada i u nerazvijenim
sredinama. Simptomi, obično prolazni, mogu da po-
stanu hronični zbog koristi koje se izvlače iz bolesnog
stanja: afektivne ili materijalne pogodnosti, oslobođe-
nje od odgovornosti, rešenje emotivne dileme.
U histerično) neurozi, pojave somatske konverzije
predstavljaju na repetitivan i često trajan način omi-
ljeno rešenje za intrapsihičke sukobe. Konverzivni
događaji retko kad ostaju izolovani; najčešće se
prepliću sa drugim pojavama, ostvarujući više ili
manje potpuno ono što grupa iz Sent-Luisa [Vudraf
(Woodruff), Gudvin (Goodwin), Gize (Guze)] nazi-
va »Brikeovim (Briquet) sindromom«. Pod tim nazi-
vom, oni opisuju jedno polisimptomatsko oboljenje
koje pogađa naročito žene (1 do 2% ženskog sta-
novništva), obično počinje pre 25. godine i odlikuje
se povratnim ili trajnim poremećajima čija je istorija
često zapetljana. Konverzivne smetnje predstavljaju
samo jedan vid bogate semiologije koja, na osnovi
anksioznosti* i emotivne labilnosti, može da sadrži
spazme, bolove, umor, depresiju, poremećaje u is-
hrani (anoreksija, povraćanja), menstrualne poreme-
ćaje (izostanak menstruacije, neuredne menstruacije)
i seksualne poremećaje (frigidnost, dispareunija).
Trajanje smetnji varira od afonije koja traje nekoli-
ko dana do paralize koja traje godinama; trećina
konverzivnih epizoda traje više od jedne godine.
Brikeov sindrom nije pravi klinički entitet, nego je
pre krajnji ishod kontinuuma histeričnih poremeća-
ja, tamo gde se na kraju sreću hirurška intervencija i
hronični hendikep. Oko 20% konverzivnih histerika
odgovara kriterijumima koje zahtevaju američki au-
tori za takvu dijagnozu. Kod drugih je razvoj manje
ozbiljan, ali ga je nemoguće shematizovati zbog
egzistencijalnih uslova i ličnosti čiji su tipovi izuzet-
no raznoliki.
Razvoj histerične neuroze zavisi od okoline, s tim što
dinamika odnosa određuje njenu fizionomiju; po-
godna sredina, supružnička zaštita omogućavaju re-
lativnu ravnotežu, ali povlačenje u bolest ostaje
rešenje kome će histerična ličnost pribeći kad joj
ponestane sigurnost i samopouzdanje, a histerična
žena kad treba da se oslobodi svojih obaveza supru-
ge i majke jer ih kao žena-dete teško ispunjava.
Ovo znači da globalna prognoza takođe zavisi od
mogućnosti kojima raspolaže ličnost* kao takva. Po-
znato je da se histerija često javlja kod histrionskih,
egocentričnih* i sugestibilnih* ličnosti koje imaju
potrebu da se pokazuju i da se ističu, koje zavode i
izmiču, koje su gladne nežnosti i koriste u životnim
odnosima svoj preterani reaktivitet i svoju sklonost
ka dramatizovanju, svađama, scenama, ucenjivanju.
U njihovom ponašanju se odražavaju, u različitom
stepenu, ali ponekad u punoj meri, potiskivanje i
212
odbramene inhibicije (»ne znati«, »ne videti« ono što
preti da podseti na konflikte), te otuda osobenosti
intelektualnog funkcionisanja (rasejanost, bežanje u
imaginarno, naivnost, ponekad pseudodebilnost) i
osobenosti mnestičke aktivnosti (zaboravljanje, ne-
poznavanje, pogrešna sećanja), o čemu svedoči kon-
fuzna i često izmišljena priča o njihovoj biografiji.
Međutim, crte histerično^ karaktera su organizova-
ne u vrlo različite strukture; ne postoji jedna histe-
rična ličnost, nego postoje svi prelazni oblici između
relativno prilagođene edipovske histerične ličnosti i
pasivno-zavisne oralne histerične ličnosti, bliske gra-
ničnim slučajevima tipa »as if« ili infantilnim osoba-
ma koje vrebaju regresija i depresija, ponekad čak
adikcija, ili, pak, histeričnog psihopate koji ima
buran život, te je eventualno delinkventan ili perver-
zan.
Posebno mesto mora da se obezbedi za organ-
sko-hislerične kombinacije. Poznato je da svaka fizič-
ka bolest može, zahvaljujući regresiji, da ima histe-
rične simptome, što je izvor čestih grešaka u dijag-
nosticiranju. Organska cerebralna oboljenja, epilep-
sija* i intrakranijalne traume* posebno su pogodni
za izbijanje histeričnih pojava. Međutim, ne bi tre-
balo svoditi somatsku predusretljivost na običnu
fiziološku ranjivost. Ako neka organska smetnja i
može da predstavlja poziv za kristalizaciju nekog
simptoma na neki organ ili funkciju, oslabljene us-
led neke stare ili skorašnje organske povrede, sau-
čestvovanje tela javlja se kod histerika na mnogo
drugih načina (erogeno telo, fantazmičko telo).
V. VARIJACIJE HISTERIJE
Zavisno od starosti Konverzivni događaji počinju u
polovini slučajeva između 15. i 25. godine. Kod
adolescentkinje i mlađe osobe oni su često spektaku-
larni. Kad dođu godine i usamljenost, postoji težnja
da budu zamenjeni depresijom* ili hipohondrijom*.
Deset odsto slučajeva počinje posle 45. godine, obič-
no u nekom depresivnom ili deficitarnom kontekstu.
Izvesne regresije* ili kaptativna zavisnost starijeg
doba bliske su histeriji.
»Mali scenario« bolesti je banalan kod deteta oba
pola. Kod deteta starijeg od osam godina, nailazimo
na autentične histerije gde organizacija nekog sim-
ptoma (krize, hramanje, grčenja, neobjašnjiva groz-
nica) koju održava porodična popustljivost, nudi
trajno rešenje trenutnih afektivnih konflikta, ali ob-
ično nije uvod u tipičnu histeričnu neurozu.
Zavisno od pola Razlike između polova su znatne što
se tiče: 1) učestalosti javljanja (3 žene prema 1 muš-
karcu); 2) semiologije: mono- ili oskudna simptoma-
tologija kod muškarca, plurisimptomatologija kod
žene; 3) terena: ženska histerija je prilično pravil-
no raspoređena na stanovništvo uopšte; muška histe-
rija naročito pogađa priproste osobe ili osobe malih
sposobnosti, neprilagođene društvu (psihopate); 4)
etioloških okolnosti; kod žene su naročito posredi
afektivni ili seksualni konflikti; kod muškarca se
213
histerija javlja u situacijama prinude koje vode u
regresiju (vojnička sredina, zatvor) gde služi, više ili
manje svesno, kao podloga finansijskim ili društve-
nim revandikacijama posle nekog nesrećnog slučaja;
u tim kompenzacionim neurozama*, status bolesni-
ka, ne baš saglasan sa idealom muževnosti, legitimi-
še se obeštećenjem koje je i dobit i simbol.
Zavisno od epohe Izražajni modaliteti histerije zavise
koliko od kulturnog, toliko i od individualnog ni-
voa. Histerična osoba igra ulogu koju očekuje druš-
tvo njenog vremena (veštica, opsednuta đavolom,
bolesnica). Zavisno od epohe, etničke sredine i kul-
ture, društvena grupa pospešuje ili suzbija najburni-
je izlive neuroze. Posle prave epidemije krajem XIX
veka, ona se povukla, bar prividno, pošto ju je
Babinski na neki način razotkrio. Čak je i ratna
histerija doživela jednu semiološku mutaciju između
dva svetska rata. »Velika histerija« nije više po ukusu
vremena, ali to ne znači da je histerija nestala. Umor,
depresija, algije popunjavaju ono mesto koje su u
prošlom veku zauzimale neurološke smetnje. Ove
poslednje su još česte u nerzvijenim sredinama.
U izvesnim istorijskim momentima, histerija je dobi-
jala oblik epidemija poput onih koje su se masovno
širile krajem srednjeg veka u Evropi, opustošenoj
kugom (isposnici-bičevatelji, ples sv. Vida) ili su se
kristalisale, zahvaljujući religijskim krizama, u ma-
nastirima (Luden, u periodu protivreformacije), u
samostanu Sen-Medar, na grobu janseniste Parisa.
Kolektivna histerija još postoji, ali je obično ograni-
čena na uže grupe (ženski internati, radionice).
Svođenje kultova opsednutosti, vrlo živih u izvesnim
kulturama (Vudu, Kondomle), na običnu kolektivnu
histeriju, pokazuje preterani etnocentrizam. U tim ob-
rednim seansama gde se inkarniraju ili prenose mitski
modeli grupe, kriza je kontrolisana, puna značenja za
učesnike; iznoseći na scenu individualne ili društvene
tenzije, ona omogućava njihovu emocionalnu katarzu,
poput psihodrame*, ili pre, etnodrame.
VI. DIJAGNOZA
Greške su česte kao što to pokazuju katamnestičke
ankete [Sleter (Slater), Merski (Merskev)]. Ne treba
se zadovoljiti dijagnozom histerije pre nego što se
obavi potpun somatski pregled. Pri tom će dobro
doći paraklinička ispitivanja koja su dobro odabra-
na, bez suvišnih i skupih pregleda. Testovi ličnosti,
farmakodinamička istraživanja mogu da budu ko-
risna. Opreznost je neophodna jer nijedan argument
nije odlučujući: negativni rezultati ne isključuju or-
gansku prirodu poremećaja, utoliko pre što histerič-
na semiologija ponekad prikriva neko organsko
oboljenje u začetku; histerična osoba može da pati i
od autentičnih organskih poremećaja.
Somalska oboljenja, koja se najčešće pogrešno smat-
raju histerijom, jesu oboljenja centralnog nervnog
sistema (multipla skleroza*, tumori mozga*, tempo-
ralna epilepsija*, neurološke diskinezije), dismeta-
boličke bolesti (porfirija*, hipoglikemija*, hipo-
kalcemija), konjuktivitisi, miastenija. Ova organ-
ska oboljenja ponekad imaju »histeričan stil« i
HISTERIJA I HISTERIČNA NEUROZA
promenljiv razvoj koji dosta varaju. Štaviše, organ-
sko-histerične kombinacije naročito su česte kod epi-
leptičara* i u intrakranijalnim traumama*.
Psihičke smetnje u histeriji postavljaju teške dijagnos-
tičke probleme. Histerična osoba može da glumi ludi-
lo* ili demenciju* (Ganserov sindrom), usvoji nastra-
no ili detinjasto ponašanje koje podseća na psihozu*.
Izvesni nastupi sumanutosti (bouffees delirantes*), psi-
hogenog karaktera, predstavljaju produžena histerična
sumračna stanja (erotična ili mistična sumanutost*,
lažna trudnoća, opsednutost*, silovanje). Obratno,
shizofrenija može da počne nekim na izgled histerič-
nim manifestacijama; hronična halucinatorna psihoza
može da se razvije kod neke histerične osobe.
Pri postavljanju dijagnoze, ponekad je teško napraviti
razliku između histerije i simulacije*. Čak i u slučajevi-
ma kada je pokretački motiv subjekta očigledan (sud-
ska presuda, zatvaranje, ratna situacija, događaj koji
može da dovede do obeštećenja), nije sigurno da se
radi o svesnoj i organizovanoj simulaciji. »Nesigurna
granica između svesnog i nesvesnog ostaje idealna
međa koja odvaja simulaciju od histerije, ali laganje
tela obično učestvuju i u jednoj i u drugoj« (Ž. Dele).
Histerik sebe vara isto koliko i nas vara; njegova
dobronamernost nije sumnjiva, bar u početku, jer se
dešava da on, kasnije, koristi svoje simptome za odre-
đene svrhe: detinjaste podvale ili razrađene patomimi-
je* koje bolničko lečenje samo obogaćuje. Trofički
poremećaji, ranije opisivani u histeriji (fliktene, ulcera-
cije, »Bledi edem«) pripadaju registru patomimije.
VII. TERAPIJA
Neki terapeuti idu za tim da otklone »simptom«, što
kao cilj nije za zanemarivanje jer dobit* koju boles-
nik izvlači iz svoje situacije veoma doprinosi da se
on čvrsto drži bolesti. Izolacija*, koja deluje tako
što otklanja društveno-porodične činioce koji pro-
dubljuju simptom, ponekad je dovoljna u novonas-
talim slučajevima. Postupci sugestije* (obično ver-
balno ubeđivanje, korišćenje »čudotvornih lekova«,
sugestija s pomagalima) imali su spektakularan us-
peh, kako zahvaljujući očekivanju pacijenta, tako i
autoritetu terapeuta i svojevrsnoj inscenaciji. Hipno-
za* ili subnarkoza* barbituratima, koji menjaju sta-
nje svesti, mogu da se koriste za pospešivanje suges-
tije ili kao katartične metode u posttraumatskim
histerijama. Postoji opasnost da ozdravljenje bude
prolazno ako se ne stvore uslovi koji omogućavaju
pacijentu da »dezinvestira« svoj simptom (delovanje
na porodičnu sredinu, obezvređivanje sporednih do-
biti*, javno vrednovanje izlečenja). Ponekad će do
napuštanja simptoma postepeno doći u psihoterape-
utskom odnosu čije poteškoće ne treba potcenjivati
(upravljanje transferom* i kontratransferom*).
Anksiolitička* ili antidepresivna hemioterapija mogu
da budu korisne ako se sprovode znalački i ako se
ima na umu da histerična osoba nije baš osetljiva na
placebo, da ponekad paradoksalno reaguje na leko-
ve, da može imati sklonost ka toksikomaniji*. Te-
meljno lečenje neuroze je često razočaravajuće. Ti-
pična psihoanalitička terapija* se retko primenjuje.
HISTEROFOBIJA
Radije se pribegava psihoterapiji* analitičkog tipa,
oči u oči, u kojoj oprezno tumačenje odbrambenih
mehanizama omogućava da se postepeno shvate
nesvesni konflikti.
T. Lamperjer
J.-M. CHARCOT, L'Histerie. Textes choisis et presentes par
E. Trillat, Toulouse, Privat, 1971; J. CORRAZE, De l'histe-
rie aux pathomimies, 189 str, Pariš, Dunod, 1976; S. FRE-
UD, Fragments d'une analyse d'hystćrie: Dora. In Cinq
psychanalyses, str. 1-91, Pariš, PUF; S. FREUD et J. BREU-
ER, Etudes sur l'hysterie, 2. izdanje, 254 str; PUF, 1967; L.
ISRAEL, L'hysterique, le sexe et le medecin, 251 str, Pariš,
Masson, 1976; P. JANET, L'etat mental des hysteriques,
Pariš, Alcan, 1894; Th. LEMPERIERE, J. PERSE et M.
ENRIQUEZ, Symptomes hysteriques et personnatite hysteri-
que, Izveštaj na Kongresu psihijatrije i neurologije francus-
kog jezika Lausanne, 1965, Masson, Pariš. H. MERSKEV,
The analysis of hysteria, 310 str. London, Bailliere Tindall,
1979; I. VEITH, Histoire de l'hysterie, Pariš, Seghers, 1973.
HISTEROFOBIJA v. Fobija i Fobična neuroza
od gr. hystera, materica i phobos, strah
HISTRIONIZAM v. Histerija
od lat. histrio, glumac
HLADNE OBLOGE v. Obloge
HLORALIZAM
od gr. chloros, zelen (zelenkasti metaloid)
Hloralizam, danas veoma redak i zamenjen barbitu-
rizmom*, u svoje vreme su dobro opisali Antom
(Antheaume) i Paro (Parrot), Klerambo (Cleramba-
ult); ukazano je na jedan torpidan oblik s bradipsi-
hijom i konfuznom optuzijom, jedan agitovan oblik
s nervozom, razdražljivošću i anksioznim stanjem i
pravim somnabulizmom, tokom noći. Opisan je i
jedan Moralni delirium tremens*.
Hroraloza je odgovorna za izvestan broj koma čija
je prognoza uglavnom povoljna; posle prve faze
mirnog sna, nailazi faza psihomotorne agitacije s
trzanjem facijalnih mišića, tendinoznim trzajima,
koja se, posle nekoliko časova, nastavlja komatoz-
nim, dubokim snom iz koga se subjekt sutradan
budi s amnezijom.
M. Poro
HOMICID
od lat. homo, čovek i caedere, ubiti
Homicid je čin neposrednog izazivanja smrti nekog
ljudskog bića. Gledano s pravnog stanovišta razli-
kujemo: udarce i povrede koji dovode do smrti, bez
namere da do nje dođe; homicid usled nepažnje,
namerni homicid ili ubistvo i umorstvo ili ubistvo s
predumišljajem, s tim što svaki čin, ovako definisan
francuskim Krivičnim zakonom, povlači različite
214
sankcije. Ovde ćemo obraditi samo hotimična ubis-
tva.
Prema stepenu srodstva, koje eventualno postoji
između ubojice i njegove žrtve, govori se o uksorici-
du* (ubistvo supruge), fratricidu*, paricidu*, infanti-
cidu* (novorođenče). Napad na život neke visoke
državne ličnosti je magnicid*, a na život suverena,
regicid*. Pod imenom genocid obuhvaćen je kolek-
tivni zločin protiv nekog celog naroda.
Motivi za homicid mogu da budu afektivne vrste
(ljubomora, mržnja, strast) ili da budu vezani za neki
koristoljubivi cilj (uklanjanje prepreke za izvršenje
nekog prestupa ili uklanjanje nezgodnog svedoka).
Eutanazija ili ubistvo iz milosrđa, koje se ponekad
javlja u obliku »potpomognutog« samoubistva, za-
služuje da bude posebno spomenuto, kako zbog
svojih deklarisanih motivacija, tako i zbog svoje
uvek kontroverzne legitimnosti na mnogim planovi-
ma (moralnom i verskom, pravnom, medicinskom).
Isto je i sa homicidom čiji je cilj uklanjanje, bilo
izuzetno ili sistematsko, neizlečivih, pa čak i starih
osoba, i na koji, zavisno od mesta i vremena, pojedi-
nac na koga se to odnosilo nije uvek gledao kao na
»blagu« i željenu smrt.
Smrtna kazna i pobačaj takođe bi mogli da se
pomenu na ovom mestu.
Savremena proučavanja psihogeneze zločina poka-
zuju da je duboka motivisanost zločina, u stvari,
vrlo složena i da prevazilazi motive koji su nepos-
redno dostupni razumevanju. Ona je povezana sa
čitavom psihološkom konstelacijom u kojoj se po-
moću analize posebno može otkriti jedan sistem
ličnih vrednosti subjekta, kao i urođene ili stečene
predispozicije za agresivno dominiranje, ili slepi ego-
centrizam čija je najindikativnija posledica prezir
prema tuđem životu (Enar).
Jedna hromozomska anomalija mogla je biti inkri-
minisana kao kriminogeni faktor. Tako bi 2% kri-
minalaca imalo višak hromozoma Y. Ova anomalija
je prisutna kod stanovništva sa učestalošću koja nije
zanemarljiva, a još je češća kod osuđenika. Ona
pospešuje poremećaje karaktera praćene izvesnom
agresivnošću, kao i antidruštveno ponašanje. Treba
još samo da uz to postoji i podesna sredina. Na
učestalost homicida utiče društvena sredina krimi-
nalca, a ponekad i njegove žrtve, surovost običaja
(krvna osveta, preterana impulzivnost u izvesnih
naroda), nemiri u izvesnim epohama (revolucije),
nestabilnost i slabost represivnog sistema (blagost
izvesnih sudova prema zločinima iz strasti).
U mentalnoj patologiji, homicid je odgovor na pro-
menljive podsticaje, zavisno od slučaja; on je, u
poređenju sa drugim prestupima, redak u dementnim
stanjima; tada je posledica nekog apsurdnog gesta
koji se pre može pripisati slučajnosti nego voljnoj
nameri.
U oligofreničnim slanjima (duševna zaostalost, imbe-
cilnost) mogu da se jave, kao sekundarna stanja,
homicidne reakcije. One su obično slučajne, i nasta-
215
ju iz neopreznosti ili igre (nesmotreno bacanje ka-
menja, nespretno rukovanje vatrenim oružjem, bu-
dalasto šegačenje, izazivanje kvarova da bi se za-
dovoljila radoznalost, oponašanje junaka sa filma,
itd.). One takođe mogu da se jave pri raptusu gne-
va ili ispoljavanju pritajene ljutnje zbog nekog bez-
vrednog razloga, da budu posledica, u nekoj ba-
nalnoj raspri, korišćenja sredstava koja su nesraz-
merna nameri da se čovek odbrani od protivnika ili
da ga u nečemu ispravi. Ponekad je homicid, koji je
izvršilo dete, rezultat istih opštih pobuda. Ali on isto
tako može da bude motivisan strašću kao kod od-
raslih (v. dalje), ili da teži uklanjanju nejasnih kom-
pleksa ili konflikta koje nedovoljno razvijen kritički
smisao ne uspeva da integriše. On tada postaje
»jedino moguće rešenje« [Kolen (Collin) i Role
(Rollet)]. Nesumnjivo je, da perverznost povećava
opasnost od homicida kod oligofrenih osoba, kao i
kod deteta.
Homicid je češći u deficitarnim mladalačkim stanjima
(shizofrenija, katatonija, autizam) zbog samog me-
hanizma društvenog neuklapanja, autizma i impul-
zivnosti bolesnika. Plodni trenuci na početku, kao
i periodi sumanutosti, predstavljaju istinske sud-
sko-medicinske faze u toj grupi diskordantnih obo-
ljenja. Motivisanost čina je ponekad prilično jasna i
povezana sa nekim osećanjem neprijateljstva. Ali
subjekt često nije svestan motiva koji izgleda neo-
bjašnjiv. P. Giro (Guiraud) je, međutim, bio u situa-
ciji da pokaže kako se u izvesnim slučajevima, gde
postoji relativna lucidnost, ubistvo javlja kao osloba-
đajući čin u odnosu na samu bolest. Usmeren dubo-
kim kompleksima, izbor žrtve može biti određen
nekim skupom slika, misli i povinovati se nekom
osećanju u pogledu kog bolesnik sam sebe zavarava.
Među epizodnim ili periodičnim psihozama, akutna
manija je samo u izuzetnim slučajevima homicidna,
uprkos nemiru i čestoj agresivnosti tih bolesnika.
Isti je slučaj i sa melanholijom gde depresija pre
navodi subjekt na samoubistvo*. Ali upravo se u
tom psihotičnom obliku sreće paradoksalno altruis-
tičko ubistvo. Bolesnik, ponukan osećanjem sažalje-
nja [Dipre (Dupre)], žrtvuje draga bića (obično iz
svoje porodice), da bi ih poštedeo muka koje mu
njegova sumanutost predočava kao neizbežnu pre-
tnju. Samoubistvo, uspelo ili ne, obično ide uz ovu
vrstu homicida. Treba se čuvati takvog rizika ako se
pojavi preterana briga obolelog od melanholije za
njegove najbliže [A. Klod (H. Claude)].
Akutna konfuzna stanja, bilo da su infektivnog ili
traumatskog porekla, mogu da dovedu do homicida
pod dejstvom oneiričkih halucinacija ili ideja utica-
ja. Dijagnoza tih stanja obično se lako postavlja.
Među intoksikacijama, akutni ili hronični alkoholi-
zam* zauzima posebno mesto zbog broja zločina do
kojih dovodi. On ne samo da može da iskomplikuje
ili da pogorša instinktivne ili stečene antisocijalne
tendencije kod labilnih osoba, nego sam po sebi
može da izazove čas žestoku eksploziju konfuzne
HOMICID
opijenosti ili strepnju delirijum tremensa, čas boles-
nu ljubomoru, svadljivu razdražljivost, etičko sroza-
vanje u hroničnim oblicima.
Pomenimo takođe i konoplju (hašiš, kif) i kokain,
među otrovima koji izazivaju ubilačke reakcije.
Epilepsija* se često smatrala faktorom koji ljude čini
opasnim. U stvari, izgleda da su epileptičari manje
opasni nego po klasičnoj proceni. Procenat epilepti-
čara medu zatvorenicima isti je kao i u celokupnoj
populaciji.
Do homicida u epilepsiji dolazi poglavito tokom
paroksizmalnih kriza (ekvivalenata ili sekundarnih
sumanutih stanja), naročito u epileptičkom besu kao
i u fazama pre ili posle vrhunca konvulzivne krize.
Taj homicid se naročito odlikuje neočekivanošću i
bezgraničnom brutalnošću, žestinom i divljaštvom
zadatih udaraca, težnjom ka automatskom recidivu
od napada do napada.
Ipak, neki homicidi, izvršeni tokom kritične faze,
bili su promišljeni i najavljeni u međuvremenu, za
vreme svesnih faza. Oni odgovaraju nekoj stvarnoj
preokupaciji subjekta. Tada je teško resiti problem
odgovornosti i treba izvršiti duboku analizu ponaša-
nja bolesnika pre, za vreme i posle čina da bi se
potvrdio ili odbacio patološki karakter homicida.
Težnje, ka impulzivnosti opsesivnih osoba koje su
uvek više ili manje emotivne (Morel), anksiozne
(Dipre) i psihastenične [P. Žane (Janet)], kao i shi-
zoidne [Krečmer (Kretschmer)], retko se pretvara-
ju u homicidne činove. One su, zapravo, i to sko-
ro suštinski, suprotne ličnosti subjekta. Isto tako,
one se ostvaruju, i to po cenu teskobne borbe,
tek kad ne izazivaju ozbiljne posledice. Da bi doš-
lo do homicida, potrebno je da deluju sekundar-
ne okolnosti (duševna zaostalost, emocionalni šok,
organsko ili toksičko oštećenje), sposobne da oz-
biljno umanje lucidnost bolesnika i njegovu samo-
kritičnost, da ugroze njegovu otpornost, te da stvo-
re, u neku ruku, stanje psiholepsije (Klod) koje
omogućava pojavu nekontrolisanih činova. U tim
slučajevima se može primetiti jedan istinski period
inkubacije [Eskirol (Esquirol), Mark (Mare)], pra-
ćen tugom, brigom, razdražljivošću, nesanicom, ko-
ji prethodi anksioznom razmišljanju i nužnom opre-
deljenju za čin. Uostalom, nije retkost da opse-
sivna osoba pokušava da onemogući svoj impuls,
upoznajući nekog trećeg sa situacijom, upozorava-
jući žrtvu u kritičnom trenutku, ili, pak, izvršava-
jući samoubistvo.
Homicidni impuls može da ima recidivni karakter i
da dovede izvesne impulzivne opsesivne osobe do
stereotipnih činova (tako je Žana Veber gušila decu
koja su joj bila poverena na čuvanje).
Nema zločina u stanju histerije* niti u stanju hipno-
ze, mada izvršilac namernog homicida može da se
pozove na ove situacije ili da ih simulira.
Psihastenija*, neurastenija* retko dovode do homi-
cida, sem ako bolesnik u isto vreme ne pokazuje
paranoične težnje. Izabrana žrtva je tada lekar koji
HOMOCISTINURIJA
ga leci, hirurg koji ga je operisao, po njegovom
mišljenju bezuspešno (Pocijev slučaj).
Homicid je neosporno čest u kroničnim sumanutosti-
ma*. Progonjeni progonitelj predstavlja najopasniju
vrstu tih bolesnika. On obično unapred obeležava
svoje žrtve (postavljanjem zahteva tim osobama,
insinuacijama, javnim pretnjama, anonimnim pismi-
ma), što bi trebalo da omogući da se, preventivnim
merama izolacije, u većini slučajeva izbegne ostvari-
vanje tog čina.
Druge vrste paranoika* (reformatori, naročito po-
litičari) sposobne su da se upuste u homicid. U
tom slučaju često dolazi do magnicida, regicida.
Tada se obično izvršava atentat bez pomoći saučes-
nika. Nasuprot tome, u drugim slučajevima (ideolo-
zi, mistici), čitav niz čudovišnih ubistava obavljaju,
kao posrednici, potčinjeni učenici, pod sugestijom
»Učitelja«.
Homicid se takode sreće u sprezi sa upražnjavanjem
većih perverzija, bilo da ih u neku ruku kruniše (kao
u izrazitom sadizmu), bilo da im prethodi (nekrofili-
ja, vampirstvo), ili, da se pak, nadovezuje na neku
seksualnu zloupotrebu (silovanje), a sve sa ciljem da
se onemogući glavno svedočenje, svedočenje žrtve.
Treba reći da više ili manje impulzivno obeležje
ovakvih homicida ne opravdava njihove izvršioce
pred zakonom.
Okolnosti u kojima je izvršen homicid, postupci i
sredstva kojima je izvršilac pribegao, variraju u
izvesnoj meri, zavisno od ličnosti kriminalca, i pone-
kad karakterišu njegovo mentalno stanje, te pobude
koje su ga do toga dovele. Izbor oružja je nesumnji-
vo uslovljen mogućnostima nabavke (pištolj, lovač-
ka puška, nož, srp, bajonet, itd.), ali isto tako i
većim ili manjim pripremanjem koje prethodi radnji
i tokom kog izvršilac može da svoja sredstva prila-
godi postavljenom cilju: mali pištolj kod ljubomorne
osobe, erotomana i osobe koja pati od manije gonje-
nja, mitraljezi kod gangstera, granate i bombe u
političkim atentatima.
Odsecanje glave je prilično omiljeno kod izves-
nih naroda (Afrikanaca, npr.), isto kao i upotreba
bodeža.
Čedoubistvo se često vrši gušenjem ili davljenjem u
vodi. Davljenje je čest postupak u seksualnom ho-
micidu, a kada je udruženo sa sakaćenjem lesa,
onda je reč o sadizmu i srodnim perverzijama.
Upotreba improvizovanog i ponekad brojnog oru-
đa, koje je naizmenično upotrebljeno na istoj žrtvi
(kamenje, kuhinjski tučak, sekirica, itd.) ukazuje na
raptus gneva, epileptični napad, paroksizam haluci-
natornih psihotičnih stanja. Ona takođe često uka-
zuje na duševnu zaostalost kriminalca.
Hemijsko oružje je, najzad, omiljeno homicidno
sredstvo kome pribegava vrlo osobita kategorija
žena-kriminalaca: trovačice (trovanje*).
Š. Bardena i E. Giliber
A. HESNARD, Psychologie du crime, Pariš, Payot, 1963; B.
Dl TULLIO, Principes de criminologie clinique, PUF, 1967;
216
A. POROT et C. BARDENAT. Psychialrie medico-legale,
Maloine, 1959; BENEZECHM, Criminologie et Psychiatrie,
EMC 37906 Alo, 1981.
HOMOCISTINURIJA
Nasledna, recesivna, autosomna bolest metabolizma
amino-sumpornih kiselina koja dovodi do akumu-
lacije i preteranog urinarnog izlučivanja homocisti-
na zbog pomanjkanja sintetizovanog cistationina.
Ona je praćena hipermetioninemijom, postepeno
dovodi do duševne zaostalosti, veće ili manje, i do
dismorfije, vrlo bliske Marfanovoj bolesti (arahno-
daktilija, cifoskolioza, luksacije sočiva), i kompliku-
je se arterijskim i venskim trombozama zbog kojih
često dolazi do smrti u adolescentnom ili odraslom
dobu. Njeno lečenje zahteva dijetu siromašnu metio-
ninom, a obogaćenu čistinom ili, u »piridoksi-
no-zavisnim« oblicima, jake doze vitamina B6 koje
se daju neprekidno.
Pored homocistinurije u pravom smislu reći, prete-
rano urinarno lučenje homocistina može da se uoči i
u poremećajima remetilacije homocistina u metionin
(nedostatak 5 metiltetrahidrofolat-homocisteinome-
tiltransferaze).
Test jednostavnog otkrivanja homocistina je Bran-
tov test koji otkriva višak amino-sumpornih kiselina
u urinu, bilo da je u pitanju cistin ili homocistin.
Spetov (Spaeth) i Barberov test je specifičan za
homocistin.
K. Videle
HOMOFILIJA v. Homoseksualnost i Inverzija
od gr. homos, isti i philia, prijateljstvo, naklonost
HOMOSEKSUALNOST v. Seksualne devijacije
od gr. homos, isti i lat. sexus, pol
HOMOVANILIČNA KISELINA (HVA)
HVA je osnovni katabolit dopamina*. Ovaj posled-
nji najpre biva izložen delovanju mitohondrijalne
presinaptičke monoamin oksidaze (MAO) koja po-
moću oksidativne dezaminacije pretvara radikal
amin u aldehid. Ovaj aldehid pretvara se u kiselinu
pomoću određene vrste aldehid dehidrogenaze, ko-
jom se stvara dihidroksifenil-sirćetna kiselina (DO-
PAC). Kateho-o-metil-transferaza (COMT), ekstra-
ćelijski enzim, pretvara jednu grupu hidroksikateho-
la u o-metil koji na kraju prerasta u HVA. Ova
poslednja nalazi se u krvi, likvoru i urinima. Količi-
na HVA može da bude pokazatelj aktivnosti cen-
tralnih dopaminergičkih sistema.
Likvor je najbolja biološka tečnost koja se može
koristiti. Međutim, nivo HVA u likvoru, kao i nivo
5 — HIAA, metabolita serotonina, rezultat je izvesne
ravnoteže između moždane produkcije i krvne resor-
pcije. Ovu komponentu resorpcije neutrališe probe-
217
nesid, agens urikozurije koji blokira aktivni mehani-
zam transporta HVA i 5 —HIAA u pravcu krvi.
Akumulacija metabolita u likvoru, u toku neke vrste
perfuzije probenecida, proporcionalna je cerebralnoj
produkciji ovoga sastojka u toku istog tog vremena.
Doziranja HVA, vrlo zanimljiva u okviru istraživa-
nja, u neurološkim oboljenjima ipak nisu dostigla
vrednost dijagnostičkog testa, a a forleriori ni u
psihijatrijskim oboljenjima.
— Nivo HVA smanjuje se u slučaju parkinsonizma*
i nekih drugih degenerativnih oštećenja (supranukle-
arna oftalmoplegija, strio-nigrička degeneracija...);
— U horeama*, zavisno od autora, ovaj je nivo
uvećan, normalan ili smanjen;
— Proučavanja vršena na shizofrenim* subjektima
nisu otkrila neku značajniju anomaliju u doziranju
nivoa HVA, ni u moždanoj masi post-mortem, ni u
likvoru;
— U poremećajima raspoloženja*, izgleda da je mo-
difikacija nivoa HVA više odraz motorne aktivnosti
nego timičkog stanja;
— Jedina anomalija koja se zapaža kao stalni poka-
zatelj, jeste opadanje nivoa cerebralne HVA i likvo-
ra u demencijama*. Ovo opadanje verovatno ima
neznatnu fiziopatološku vrednost i puki je odraz
depopulacije neurona.
Ž.~L. Devoaz
HOREA
od gr. choreia, ples
Horea je nevoljan, nenormalan pokret koji se odli-
kuje naglošću i nepravilnošću. Ublažavaju je ili
otklanjaju neuroleptici, a podstiču antiholinergičke
droge. Mada se zna da je poremećaj začelo izazvan
disfunkcionisanjem strijatuma, njegov mehanizam
još nije u potpunosti razjašnjen. Izgleda da je dopa-
minergički nigro-strijarni put uglavnom pošteđen,
inače bi bili zahvaćeni i GABA-ergički, strijo-nigral-
ni i strijo-palidalni putevi. Diferencijalna dijagnoza
se uglavnom lako postavlja u odnosu na mioklonije,
tikove i atetozu (koju odlikuje sporost pokreta sa
zadržavanjem u nekom distoničnom položaju, kao i
nereagovanje na neuroleptike). Horea se takođe raz-
likuje od diskinezije, posebno od poznih diskinezija
izazvanih neurolepticima* koje su uglavnom stereo-
tipne i vrše se brzinom nekog normalnog pokreta.
Takođe ćemo eliminisati Morvanovu fibrilarnu ho-
reu koja se jedino manifestuje fibrilacijama i čiji je
naziv neadekvatan.
Horeićki pokreti imaju nekoliko etiologija:
A) DEGENERATIVNE HOREE
Tu je glavna Hantingtonova (Huntington) horea,
porodični oblik koji se prenosi dominantno auto-
somno. Prate je psihički poremećaji koji ponekad
prethode neurološkim simptomima. Depresija* se
obično javlja veoma rano, a samoubistvo može
HOREA
predstavljati početnu manifestaciju ove bolesti. Oš-
tećenje intelektualnih funkcija se javlja kasnije, ali i
progresivnije. Mnestičke sposobnosti su prve pogo-
đene, a kasnije nastupa opšta demencija*. Česti su
poremećaji karaktera (razdražljivost, agresivnost).
Postoje i dečji oblici, u kojima hipertonija prikriva
prisustvo horeičnih pokreta; njihova evolucija je
brža, praćene su zastojem intelektualnog razvoja,
kao i brzim propadanjem prethodnih akvizicija.
Evolucija Hantingtonove horee veoma je promenlji-
va, a do smrti dolazi u vidu kliničke slike katehične
demencije. Dijagnosticiranje je omogućeno poveza-
nošću psihičkih i neuroloških poremećaja, a naro-
čito postojanjem porodičnih antecedenata, koji po-
nekad omogućavaju da se izolovani psihički pore-
mećaji povezu s ovom bolešću, pre pojave neurološ-
kih simptoma. Neuroleptici, naročito incizivni, a
posebno butirofenoni (haloperidol), imaju spektaku-
larno dejstvo na nenormalne pokrete. Na žalost,
njihova delotvornost brzo nestaje; pored toga, ti
proizvodi uopšte ne deluju na sam degenerativni
proces, pre svega demenciju. Supstituisani benzami-
di (sulpirid) takođe su delotvorni, imaju manje se-
kundarnih efekata, ali i oni vremenom gube delot-
vornost. Pored neposrednog delovanja same bolesti,
njena prognoza i genetski karakter mogu da izazovu
ponekad značajne reaktivne psihičke poremećaje.
Uglavnom je potrebna pomoć psihoterapije. Postoje
degenerativne horee čija etiologija nije vezana za
Hantingtonovu bolest, budući da horea može da
bude glavni simptom ili samo prateći znak. Reč je o
retkim oboljenjima. Posebno treba izdvojiti hronič-
nu ili staračku horeu, koja je, po mišljenju nekih
autora, samo oblik poznog pojavljivanja Hantingto-
nove horee.
B) INFEKTIVNE HOREE
1) Sidenhamova (Svdenham) horea
Sidenhamova horea, do koje uglavnom dolazi u
završnoj fazi neke infekcije streptokokama (posebno
akutnog artikularnog reumatizma), najčešće se jav-
lja između šeste i petnaeste godine i izgleda da je dva
puta češća kod devojčica. U početku se obično
javljaju poremećaji ponašanja (poremećaji karakte-
ra, smanjen učinak u školi, poremećaji sna i ishra-
ne). Nenormalni pokreti počinju u gornjim udovima
(poremećaji pisanja), a onda prilično brzo daju ti-
pičnu sliku horee, sliku klasične »igre svetog Vida«.
Psihički poremećaji su uporni, često mogu i da se
pogoršaju (pridružuju im se pojave halucinacija* pa
čak i sumanutosti*). Oni mogu biti u prvom planu
kliničke slike i u tom trenutku otežati postavljanje
dijagnoze, pošto je infektivna etiologija često nedo-
voljno očigledna.
Prognoza Sidenhamove horee je povoljna, pošto za
nekoliko meseci uglavnom dolazi do potpunog izle-
čenja. Neki autori su ipak opisali sekvele u vidu
poremećaja karaktera, a pod nazivom »histerična*
horea«, ponavljanje nekoordiniranih motornih epi-
HORMIJA
zoda kod starih akutnih horeičara. Kao i kod svih
drugih horea, neuroleptici su veoma efikasni. Treba
naglasiti da je moguće da se Sidenhamova horea
pojavi za vreme trudnoće.
2) Neki encefalitisi takođe mogu da izazovu ho-
reičke pokrete, uglavnom u drugom planu kliničke
slike.
C) TOKSIČKA HOREA
Neuroleptici i L-DOPA ne izazivaju horeu, već dis-
kinezije s drukčijim kliničkim i elektrofiziološkim
karakteristikama. Litijum* je takođe bio optužen
da izaziva horeičke sindrome, ali to je sporno. Jed-
na horea-atetoza opisana je kod nekih pacijenata
bolesnih od ciroze koji su pretrpeli neki portoka-
valni shunt. Hipomagnezemija bi mogla da izazove
istu sliku u širem okviru encefalopatija. Najzad,
opisane su horee s metaboličkim, vaskularnim, tu-
moralnim, traumatskim uzrokom, ali takve pojave
su izuzetno retke.
1. Iber
HORMIJA
od gr. horme, kretanje napred
Izraz koji su stvorili Monakov (Monakovv) i Murg
(Mourgue) u svom Biološkom uvodu u proučavanje
neurologije i psihopatologije da bi označili matricu
instinkata. Ž. Dele (J. Delay) ovako rezimira shva-
tanje ovih autora: »Kod bića koja imaju nervni
sistem, instinkt je propulzivna latentna snaga, prois-
tekla iz hormije, koja ostvaruje sintezu unutrašnjih
nadražaja sa spoljnim nadražajima u cilju obezbeđi-
vanja adaptacije pojedinca. Počev od formativnog
instinkta, razlikuju se s jedne strane, sfera instinkata
i osećanja koji iz njih proističu, i, s druge strane,
sfera orijentacije i kauzalnosti. Ali, mada je nastala
iz zajedničke matrice, sfera orijentacije i kauzaliteta
nije nikako odvojena od instinkta iz koga crpi svoj
dinamizam i svoju plastičku sposobnost.«
Giro (Guiraud) je, sa svoje strane, preuzeo ovaj
pojam »hormija« i objedinio ga sa pojmom »timija«,
proučivši ga dubinski u onome što on naziva hormo-
timičkim sistemom. Ovo stanovište će biti izloženo,
uz oslanjanje na anatomiju, fiziologiju i eksperimen-
talna izučavanja, u njegovoj bioneurološkoj koncep-
ciji koja je poslužila kao predgovor i uvod njegovim
studijama iz Kliničke psihijatrije [biblioteka Lefran-
soa (Lefrancois), Pariz, 1956].
A. Poro
HORMOTIMIJA
od gr. horme, kretanje napred i lhymos, životna snaga,
raspoloženje
U svojoj neurobiološkoj koncepciji života, a osla-
njajući se na unitarističku koncepciju ljudskog bića
[monizam sa dvostrukim vidom, prema Vuntovom
218
(Wundt) izrazu], P. Giro (Guiraud) zamišlja nervni
aspekt ličnosti »u obliku izvesnog broja anatom-
sko-funkcionalnih sistema, integrisanih shodno raz-
ličitim, sve složenijim i složenijim načinima, koji
solidarno funkcionišu radi konstituisanja jedinstva
ljudskog bića«. Svaki od tih sistema poseduje dvos-
truki vid: psihološki i anatomsko-fiziološki.
U osnovi postoji jedan fundamentalni sistem: hor-
motimički, prvenstveno dinamički, koji odgovara
dubokom nesvesnom u koncepciji psihoanalitičara,
ili čistoj instinktivnoj aktivnosti u tradicionalnoj
psihologiji. Ova aktivnost sadrži izvestan broj kom-
ponenti kao što su:
— hormičke, to jest one koje predstavljaju dinami-
zam tendencije da se zadovolje izvesne osnovne
potrebe: (glad, reprodukcija, odbrana);
— timičke, to jest one koje izazivaju specifična afek-
tivna stanja, bilo prijatna, bilo neprijatna;
— dejstvene, ili ositičke, ili obdarene stvaralačkim
potencijalom.
Ali instinkti i njihove komponente su za P. Giroa
samo veštački izdvojena ispoljavanja hormije* u
Monakovljevom (Monakovv) smislu, odnosno život-
nog »žara« ili Bergsonovog životnog elana. To je,
veli on, rezervoar snage koji se oseća kao više ili
manje silovit i brz neprekidni tok.
Međutim, pojam biološkog trajanja je uključen u
objektivno vreme prirodnih nauka po čemu se P.
Giro odvaja od fenomenologa koji, nakon Hajdege-
ra, teže da vreme učine jednim posebnim svojstvom
proživljenog.
Timički vid hormije bi bio jedan »opšti osećaj čove-
ka da je živ«. To je ono što čovek izgubi u sinkopi,
na primer. Primordijalna timija, ili kenotimija, glo-
balna i atopička, sa nijansom euforije ili anksioznos-
ti, izraz je neprekidne integracije u kojoj bez pre-
stanka učestvuju ćelo telo i promene spoljnjeg sveta.
Izraz kenotimija je poželjniji od izraza cenestezi-
ja koji podrazumeva jasniju svest o vlastitom Ja.
Ovaj hormotimički sistem obuhvata aktivnosti koje
regulišu ili aktiviraju pokretanje ili zaustavljanje,
promenu različitih životnih ritmova: »Ako se regu-
lativne funkcije uporede sa klatnom koje reguliše
rad sata, onda hormotimiju treba shvatiti kao nešto
što sadrži veliku pokretačku snagu, to jest kao
tvorca kretanja i aktivnosti.«
Sa anatomskog stanovišta, Giro se oslanja na po-
slednja dostignuća neurofiziologije.
Magunovi (Magoun) radovi o periependimskoj reti-
kularnoj supstanciji moždanog stabla ustanovili su
njenu funkciju kortikalnog aktiviranja stanja bud-
nosti, buđenja ili pažnje koja proizilazi iz integrisa-
nja na nivou senzitivno-senzornih i vegetativnih do-
voda čitavog organizma. Za Giroa, psihološki vid
tog pokretačkog dinamizma jeste »opšti osećaj čove-
ka da je živ« i njegov timički vid, kenotimija. On
štaviše dovodi u vezu s tim izvesne cenestezijske
osete koje je proučavao Barik (Baruk), teške za
lokalizovanje, ali delimične, koji bi, pri njihovom
219
prenosu, mogli da nastanu zbog povreda puteva
namenjenih tom srednjemoždanom delu.
S druge strane, druge anatomsko-funkcionalne tvo-
revine koje obuhvataju celokupni hipotalamus, tiču
se isto tako psihičkog života izvan stanja budnosti i
sna: takav je Penfildov (Penfield) centro-cefalni sis-
tem koji je eksperimentalno izučavao Hes (Hess).
Najzad, elementi arhajske moždane kore, koje su
utvrdile embriologija i histologija, obrazuju ono što
Gasto (Gastaut) naziva proširenim mirisnim mozgom
(rhinencephalon) koji odgovara Fultonovom vegeta-
tivnom mozgu. Ovi elementi su povezani sa prvobit-
nim delom talamusa i hipotalamusa.
Dovodeći u vezu različite vrste ponašanja (strah,
ljutnju, pažnju, ravnodušnost) koja je Hes, kao i
Gasto, izazvao kod životinja, te izvesna Magunova
zapažanja o budnosti, P. Giro utvrđuje funkcional-
no jedinstvo bloka: stara moždana kora, paleotala-
mus, hipotalamus — sa funkcijama »složenih aktiv-
nosti koje ostvaruju ponašanje, nužno za zadovolje-
nje izvesnih životnih potreba«.
Klinički slučajevi, kao što je aura slepoočne epilepsi-
je, unkusni (uncus) sindromi, sindrom oralnosti,
agresivnost, izvesna stanja depersonalizacije i derea-
lizacije kao i anomalije doživljenog vremena (temps
veću), itd., mogli bi se objasniti povredom jednog ili
drugog od tih anatomskih područja. Posmatranja
tumora, lokalizovanih atrofija i hirurških egzereza
kao da to potvrđuju.
Ovaj hormotimički sistem sagledan najpre iz psiho-
loškog, potom iz anatomsko-fiziološkog ugla, pred-
stavlja, dakle, fundamentalno jezgro svake psihičke
aktivnosti počev od koga se razvijaju i usavršavaju
drugi elementi ličnosti.
Ovo je najoriginalniji deo Giroove koncepcije. On
potom razmatra druga tri sistema:
Funkcije svesnog Ja koje obuhvataju:
— funkciju utvrđivanja ili svest; ne treba brkati ono
što se »osetilo« i ono što se »utvrdilo« [ustanovilo];
— funkciju prepoznavanja pomoću koje prepoznaje-
mo neki psihički događaj kao naš (ta funkcija je
oštećena u halucinacijama);
— funkciju razgraničavanja naše organsko-psihičke
individualnosti u odnosu na spoljni svet;
— funkciju prilagodavanja, funkciju kontrole i po-
dešavanja primordijalnih dinamizama.
Sve ovo konstituiše svesnu ličnost čije su funkcije
posledica sadejstva i uzajamnog kortikalno-supkor-
tikalnog ispomaganja, bez definisane anatomske
podloge.
Diskriminativna inteligencija je skup diskriminativ-
nih osećanja i oseta. Telesna shema u tome ima
posebno mesto.
Kao instrument tačnijeg i savršenijeg saznavanja,
koji odgovara korteksu, smeštenom iza Rolandovog
(Rolando) žleba, diskriminativna inteligencija je u
službi hormotimičke aktivnosti.
I najzad, prefrontalne funkcije bi, prema podacima iz
traumatologije i neurohirurgije, pripadale, po Gi-
HOSPITALIZAM
rou, psihološkoj oblasti volje, odlučivanja, osećanja
odgovornosti i dostojanstva.
Ova četiri sistema funkcionišu u stalnom sadejstvu
i saradnji. U Giroovoj koncepciji ne postoji jedno-
smerna hijerarhija zapovedanja, kao u džeksonov-
skoj koncepciji.
Ali odgovarajući značaj jednog ili drugog sistema
može da se menja zavisno od datog psihološkog čina.
Ova moguća prevaga jednog ili drugog sistema
omogućava da se u duševnoj patologiji sagleda po-
reklo generativnih simptoma: na primer, u hormoti-
mičkoj oblasti, za manije, melanholije, hebefrenije; u
intelektualnoj i kortikalnoj oblasti, za klasičnu men-
talnu konfuziju i demencije.
A. Poro
HOSPITALIZACIJA v. isto tako Prisilna psihijatrij-
ska hospitalizacija i Zakon od 30. juna 1838.
od lat. hospes, koji prima stranca
Reč »hospitalizacija« obuhvata uslove za smeštanje
bolesnika na psihijatrijsko odeljenje, bilo u okrilju
neke psihijatrijske ili neke opšte bolnice.
Kada je mentalna patologija toliko izražena da bo-
lesnik nije u stanju da svoju bolest uvidi i zatraži
terapiju, pribegava se dobrovoljnoj ili prisilnoj hos-
pitalizaciji (Zakon od 30. juna 1838*).
Najčešće prihvaćena formulacija je dobrovoljna hos-
pitalizacija, što znači da bolesnik na lečenje u bol-
ničkoj sredini dolazi po slobodnoj volji.
U pojedinim bolnicama postoje prijemne službe koje
utvrđuju opšte stanje bolesnika pri dolasku, no ova
praksa polako nestaje, u prilog neposrednog prijema
na odeljenje koje će pružiti celokupnu terapiju.
U mnogim slučajevima, kućna ili dispanzerska nega
omogućava bolesniku da izbegne hospitalizaciju.
Ukoliko se hospitalizacija i pored toga pokaže neop-
hodnom, lekar treba da u toku uvodnog razgovora
sačini neku vrstu ugovora o bolničkoj nezi, kako bi
predvideo približno vreme boravka u bolnici, utvrdio
terapiju i šanse da pacijent iziđe iz bolnice. Jedan isti
lekar pratiće bolesnika u bolničkoj ustanovi i u toku
poslebolničke nege. Ovaj postupak obezbeđuje konti-
nuitet i dosledno sprovođenje propisane terapije.
Bolesnikova porodica se redovno obaveštava o boles-
nikovom stanju, o razlozima hospitalizacije, kao i o
sklopljenom ugovoru. Vreme provedeno u bolnici
više nije cilj po sebi, već razdoblje u životu bolesnika
čija je svrha da ovome pomogne da prevaziđe jednu
kritičnu fazu i da mu, prema P. Sivadonu, pruži
»dodatne pogodnosti prilikom sprovođenja terapije«.
Ž.-K. Aršambo
HOSPITALIZAM
od lat. hospes, -itis, koji prima stranca
Pojam je stvorio Špic (Spitz) da bi definisao telesni
poremećaj nastao usled duge zatvorenosti u bolnici'
ili usled nezdrave atmosfere u bolnici. Termin je
HROMOZOMI
proširen da bi označio štetno dejstvo, posebno sa
psihijatrijskog stanovišta, dužeg boravka dece u spe-
cijalizovanim ustanovama, od najmlađeg uzrasta.
Lišena, sticajem okolnosti, materinske brige, ova
deca bivaju smeštena i podizana u specijalnim usta-
novama, koje su njima namenjene (jaslice, dečje
klinike, sirotišta, itd.). Uprkos izvanrednoj materi-
jalnoj nezi, ova »hospitalizovana« deca, kako je
danas ustanovljeno odgovarajućim posmatranjima i
statističkim upoređivanjem sa decom koja nisu izgu-
bila dom, često pate od zaostajanja u razvoju, ne
samo u pogledu intelektualnog razvoja, sposobnosti
za prilagođivanje sredini nego i u pogledu visine i
težine, somatskog razvoja i otpornosti na bolesti,
naročito na infekcije.
Poremećaji mogu da se pojave vrlo rano, a posebno
je pogubno trajno odvajanje od majke između šes-
tog i petnaestog meseca. Konačna kvalitativna pro-
mena se javlja posle tri meseca odvojenosti. Do
izvesnog povlačenja hospitalizma može da dođe sa-
mo ako se dete vrati majci ili se pronađe valjana
zamena za majku.
Ovaj pojam, koji su prihvatili mnogi autori, obuh-
vata samo rane pojave onoga što smo mi nazvali
trajna dečja emocionalna karencija*; njene ozbiljne
kasnije posledice imaju sve kao zajedničko jezgro
nesposobnost i poteškoće te dece da uspostave nor-
malne društvene odnose.
M. Poro
HROMOZOMI
od gr. chroma, boja i soma, telo
Hromozomi su vlakna sastavljena od DNK i protei-
na koji su nosioci genetske informacije. Svaka ćelija
našeg tela sadrži u svom jezgru 46 hromozoma, to
jest 22 para autozoma i dva seksualna polna hromo-
zoma (X i X kod žene, X i Y kod muškarca).
Telesne ćelije sadrže dvostruku kombinaciju homo-
lognih hromozoma; oni se nazivaju diploidnim. Za-
metne ćelije (jajašca, spermatozoidi) sadrže samo
jednu kombinaciju hromozoma, to jest 23 hromozo-
ma — 22 autozoma i 1 seksualni polni hromozom
(X ili Y u spermatozoidu, X u jajašcu). Zametne
ćelije se nazivaju haploidnim. Prilikom oplođenja,
spajanje dve zametne ćelije, jednog spermatozoida i
jednog jajašca, omogućava rekonstituisanje potpune
dvostruke kombinacije od 46 hromozoma jedne nor-
malne ćelije. Prilikom mejoze, ćelijske deobe koja
dovodi do stvaranja zametnih ćelija koje sadrže
samo po 23 hromozoma, u profazi dolazi do razme-
ne hromozomskog materijala među homolognim
hromozomima. Taj fenomen se naziva ukrštanje ili
crossing-over. Ono je rezultat igre slučaja i dovodi
do veoma velike raznovrsnosti gameta, budući da su
geni međusobno odvojeni i da se više ne prenose
zajedno od jedne gameta drugoj i tokom generacija.
Ipak, ako su gena veoma blizu po lokaciji, mali su
izgledi da će ih crossing-over razdvojiti, te se zapaža
220
da se oni, generacijama, uvek prenose zajedno. To je
fenomen vezivanja (engl. linkage). Produbljeno pro-
učavanje fenomena vezivanja doprinelo je boljem
upoznavanju mape hromozoma, to jest položaja
gena u hromozomima.
U nekoj telesnoj ćeliji u stanju deobe, u metafazi
mitoze, hromozomi su vidljivi pod mikroskopom.
Svaki hromozom se sastoji od dva para krakova,
hromatida, spojenih jednim centromerom. Hromozo-
mi se svrstavaju po veličini i položaju centromera.
Standardizovano predstavljanje hromozoma neke
osobe predstavlja njen kariotip. Početkom sedamde-
setih godina, usavršena su dva nova metoda hromo-
zomskih analiza koji omogućavaju bolje poznavanje
kariotipa i njegovih anomalija: bojenje kinakrinom
uz posmatranje pod ultraljubičastom svetlošću [Kas-
person (Casperson), 1970] i bojenje posle denaturi-
sanja hromozoma toplotom ili enzimskom digesti-
jom [Ditrilo (Dutrillaux), De Gruši (de Grouchv),
Finaz, Ležen (Lejeune), 1971]. Hromozomske abera-
cije* su anomalije koje se odnose na broj ili oblik
hromozoma. Citogenetika je nauka koja proučava
kariotip i njegove anomalije.
K. Debre
T. CASPERSON et coll.: Analysis of human metaphase chro-
mosome set by aid of DNA binding fluorescent agents, Exp.
Cell. Res., 62, 490, 1970; B. DUTRILLAUX et coll., Mise
en evidence de la structure fine des chromosomes humains
par digestion enzymatique (pronose en particulier), Pariš,
C.R.Acad.Se. 273, 587, 1971.
HROMOZOMSKE ABERACIJE
od lat. aberrare, udaljiti se (prema errare, ići nasumice,
na sreću) i gr. chroma, boja i soma, telo
Hromozomske aberacije predstavljaju anomalije u
broju ili obliku hromozoma. Reč je o kvantitativ-
nim anomalijama, u smislu viška ili manjka hromo-
zomskog materijala. Hromozomske aberacije naj-
češće nisu nasledne, već su uzrokovane nekim pore-
mećajem u toku obrazovanja gameta. U izvesnim
slučajevima, do ove anomalije dolazi neposredno po
začeću, prilikom jednog od prvih deljenja jajašca.
Aberacija se tada ispoljava kod polovine, 1/4, 1/8,
itd. ćelija i obrazuje se takozvani mozaik. Hromo-
zomske aberacije dovode do nekoliko vrsta poreme-
ćaja: najčešće dolazi do više ili manje izraženog
zastoja u mentalnom razvoju; mogu se uočiti i visce-
ralne anomalije, na prvom mestu kardiopatije; i
najzad, javljaju se i anomalije morfološke prirode
koje zahvataju lice, ruke, zatim »otiske prstiju«
(dermatoglifi).
Hromozomske aberacije mogu da se ispolje i kod
autozoma i kod polnih hromozoma. U ovom dru-
gom slučaju, kod subjekata kod kojih se pojave,
postoji opasnost da dođe do poremećaja ponašanja
praćenih delinkvencijom.
Trizomija 21, sa viškom hromozoma 21, najčešća
je od hromozomskih aberacija i njena učestalost
221
se kreće između 1 na 600 i 1 na 700 porođaja. Nje-
na učestalost raste sa starošću majke (ova učesta-
lost iznosi 1 na 2000 slučajeva kod žena ispod
trideset godina starosti, a 1 na 50, posle četrdesete).
U 3 do 4 odsto slučajeva, jedan od roditelja u sebi
nosi izvesnu hromozomsku promenu, translokaciju,
koja kod deteta dovodi do hromozomske aberacije.
U tim slučajevima, vrlo je visok rizik (1 prema 5,
ako je to majka; a 1 prema 20, ako je to otac) da se
dobije dete obolelo od trizomije 21.
Važno je istaći da se hromozomska anomalija mo-
že konstatovati ispitivanjem amnionske tečnosti,
amniocentezom, koja omogućuje prenatalno utvrđi-
vanje dotične anomalije. Ovo se ispitivanje sve vi-
še primenjuje u trudnoći u poodmaklim godina-
ma (preko 40 godina starosti), kao i kod mlađih
žena koje su već rodile jedno trizomično dete (tran-
slokacija), uz uslov da se, prilikom pristajanja na
amniocentezu, prihvati mogućnost arteficijalnog
abortusa, kao i rizici, neveliki ali neizbežni, koje ovi
zahvati nose.
Dete koje boluje od trizomije 21 ispoljava mental-
nu retardaciju, koeficijent inteligencije retko prela-
zi 60 — 70, sa izuzetkom slučajeva mozaičnosti u
kojima nosioci hromozomske anomalije nisu sve
ćelije i gde se uočavaju blaži oblici: veći rast, manje
izražena dismorfija i manji stepen intelektualnog
deficita.
Lice je dismorfično: lice spljošteno i okruglo, epi-
kantus, palpebralni prorezi iskošeni prema gornjoj
i spoljašnjoj strani, hipoplazija kostiju nosa, ma-
la usna školjka, usta mala sa zadebljalim jezikom,
kratak vrat. Štaviše, javlja se i hipotonija sa hi-
perelastičnošću ligamenata, kao i anomalije derma-
toglifa. Nisu retke ni urođene srčane mane, naro-
čito prisustvo atrioventrikularnog kanala. Mada po-
stoje poremećaji ponašanja u četvrtini slučajeva,
uočava se i toplina i dobrodušnost pacijenata ko-
je često omogućuju uspešno uključivanje u poro-
dičnu sredinu.
Podložna infekcijama, najverovatnije zbog imuno-
loškog deficita, ova deca obično umiru pre nego što
dostignu starost od dvadeset godina. U naše vreme,
vakcinacija i terapija antibioticima omogućuju im
duži život.
Ipak, valja istaći čestu pojavu akutnih leukemija (10
do 20 puta više nego u normalnoj populaciji).
Kod odraslog mongoloida mogu se javljati psihotič-
ne epizode [depresije, akutne paranoidne epizode
(bouffees delirantes)], pa čak i klinička slika koja
upućuje na neku vrstu presenilne demencije, dok
kod ovih pacijenata nema arteriosklerotičnih pro-
mena. Postoje još neke, znatno rede trizomije, trizo-
mija 13, 18 18, koje isto tako dovode do duševne
zaostalosti i do morfoloških anomalija.
Kao suprotnost pojavi trizomija javljaju se mono-
zomije u kojima nedostaje jedan hromozom. Istini
za volju, nijedan slučaj autozomije, kada je reč o
potpunom autozomu, nije u stanju da se održi u
HROMOZOMSKE ABERACIJE
životu, tako da su do sada opisane samo delimične
ili mozaične monozomije. Bolest mačjeg krika (eri
du ehat) jedna je od najpoznatijih delimičnih mono-
zomija. Ovaj sindrom odgovara parcijalnoj deleciji
kratkog kraka hromozoma 5. Pri tom postoji znat-
na zaostalost u duhovnom razvoju, hipertejlorizam,
izražena mikrocefalija i urođena mana larinksa od
koje i potiče naročiti krik bebe što podseća na
mjaukanje.
Hromozomske aberacije koje pogađaju polne hro-
mozome izazivaju mnogo lakše psihičke i morfološ-
ke anomalije. Opisane su anomalije sa viškom hro-
mozoma ili poligonozomije; takav je slučaj sa Kline-
felterovim sindromom ili sindromom XXY, kao i
anomalijama usled nedostatka hromozoma, kakav
je Tarnerov (Turner) sindrom.
Klinefelterov sindrom U Klinefelterovom sindromu,
javlja se dodatni hromozom X koji se nadovezuje na
mušku formulu XY. Imamo, dakle, hromozomsku
formulu 47, XXY. Osobe koje pate od ove anomali-
je imaju muški morfotip, ali pomalo ženstveno po-
našanje. Maljavost nije odviše zastupljena, ponekad
se ispoljava ginekomastija, polni organ može da
bude nedovoljno razvijen, premda može imati i
normalne dimenzije. Testisi su mali i čvrsti. Ovi
pacijenti često su visokog rasta. Sterilni su, ali mogu
da vode normalan seksualni život. Nivo hipofiznog
gonadotrofina je uvećan. Često se nalazi hiperglike-
mijska krivulja dijabetičnog tipa. Intelektualni nivo
niži je od normalnog, sa prosečnim IQ koji se kreće
oko 80, mada su neki pacijenti sa Klinefelterovim
sindromom normalne inteligencije. Česti su i psihič- .
ki poremećaji. Klasičan opis ukazuje na patološku
ličnost koja u sebi nosi elemente shizoidnosti, uz
izvesnu nezrelost. Izgleda da kod nekih slučajeva
postoje izraženiji patološki fenomeni, sa mentalnom
neuravnoteženošću i psihotičnim simptomima.
Učestalost Klinefelterovog sindroma je, u stvari,
veća u hospitalizovanih psihijatrijskih pacijenata i
među obolelim od shizofrenije nego u opštoj popu-
laciji [Hambert, 1966; Svenson (Swanson), 1969;
Haši (Hashi), 1974]. Prema Hašiju, dok je frek-
vencija Klinefelterovog sindroma u opštoj popu-
laciji 0,2%, u shizofrenih muškaraca ona iznosi
0,8%. Obratno, Nilzen (Nielsen, 1969), otkriva ne-
ospornu učestalost psihoza u 411 slučajeva Klinefel-
terovog sindroma: 6,3% slučajeva shizofrenije i 7%
neodređenih psihoza (pomenute autore navodi K.
Debre, 1978).
S druge strane, kod obolelih od Klinefelterovog
sindroma postoji izražena sklonost ka delinkvenciji,
na šta jasno ukazuje veliki broj ovih osoba u zatvo-
rima i ustanovama za delinkvente. Dok u opštoj
populaciji učestalost Klinefelterovog sindroma izno-
si 0,2%, ona se 5 do 10 puta uvećava u zatvorima i
ustanovama za prestupnike. Napravljeno je nekoli-
ko statistika o ovom pitanju, od kojih su najnovije
Nilzenova i Benezekova (Benezech): u svojoj ličnoj
statistici (1971) koja je obuhvatila 211 subjekata iz
HROMOZOMSKE ABERACIJE
jedne ustanove za prestupnike, Nilzen nailazi na sa-
mo jedan slučaj Klinefelterovog sindroma, odnosno
0,5%. Preuzimajući različite statistike urađene u za-
tvorima i zavodima, koje su obuhvatile 900 osoba, on
utvrđuje da se Klinefelterov sindrom javlja u 1% slu-
čajeva. B. Noel (B. Noel) i M. Benezek (1977), prou-
čivši 1.172 subjekta smeštena u psihijatrijskim bolni-
cama zatvorenog tipa, ustanovili su pojavu Klinefel-
terovog sindroma kod 1,1%. Delinkventnost koja se
uočava kod ovih pacijenata često je banalna i uklapa
se u psihopatsku ličnost, mada može obuhvatati i
izvesne elemente seksualne perverznosti: homoseksu-
alnost, pedofiliju, ekshibicionizam, voajerizam, sadi-
zam. Prosečna starost prilikom prvog prestupa iznosi
24 godine. I, na kraju, ne nailazi se na mnogo više
delinkvenata među pobočnim srodnicima u porodica-
ma delinkvenata koji pate od Klinefelterovog sindro-
ma nego u porodicama onih koji nisu delinkventi.
Sindrom 48, XYYY U ovom sindromu istovremeno
se javljaju jedan prekobrojni hromozom X i jedan
prekobrojni hromozom Y. Morfološke osobenosti
iste su kao i u Klinefelterovom sindromu, ali su
subjekti starijeg uzrasta. Duševna zaostalost je izra-
ženija, sa prosečnim 1Q 60. Ovaj se sindrom ne
javlja često (incidencija iznosi 0,04 na 1000), ali je 60
puta češći u zatvorima i zavodima za delinkvente
nego u opštoj populaciji. Ovi pacijenti deluju agre-
sivnije i ekstrovertnije od pacijenata sa Klinefeltero-
vim sindromom. Antisocijalno ponašanje i kod njih
može biti praćeno seksualnim devijacijama.
Sindrom 47, XYY U ovom slučaju se javlja dodatni
hromozom Y koji se nadovezuje na mušku formulu
XY. Subjekti koji u sebi nose dotični kariotip, muš-
kog su morfotipa. Visokog su rasta, polni organi su
im normalni, ali su često sterilni; prenošenje hromo-
zomske aberacije na potomstvo događa se, dakle,
samo izuzetno. Neki autori isticali su učestalost
pojave ćelavosti i akni. Izgleda da je nivo inteligen-
cije nešto ispod normale. Pojava sindroma 47, XYY
u celokupnoj populaciji iznosi 1,1 na 1000. Godine
1965, Patriša Džekobs (Patricia Jacobs) otkrila je,
među 197 bolesnika antisocijalnog ponašanja u us-
tanovi zatvorenog tipa u Kasteru (Castair) u Škot-
skoj, 7 pacijenata obolelih od sindroma 47, XYY
(procenat 3,5). Od tada je sačinjeno nekoliko statis-
tika koje potvrđuju, premda manje izričito, to ne-
normalno pojavljivanje obolelih od sindroma 47,
XYY u zatvorima i zavodima za prestupnike. Nave-
dimo dva skorija primera. Za V.-H. Prajsa (W.-H.
Priče) i saradnike (1976), procenat obolelih od sin-
droma 47, XYY, u četiri psihijatrijske bolnice zatvo-
renog tipa, iznosi 2,13%; prema B. Noelu i M.
Benezeku (1977), isto istraživanje, koje je obuhvatilo
1.172 bolesnika smeštena u psihijatrijske bolnice
zatvorenog tipa, pokazuje učestalost od 1,87%. Pre-
ma tome, oko deset puta više obolelih 47, XYY
javlja se u zatvorima i bolnicama za delinkvente ne-
go u opštoj populaciji, što ukazuje na predisponira-
nost ovih bolesnika za delinkvenciju koja, međutim,
222
ne mora da bude obavezna. M. Benezek smatra da
je verovatnoća da jedan bolesnik 47, XYY postane
duševni bolesnik smešten u bolnicu zatvorenog tipa
ili prestupnik osuđen na kaznu zatvora četiri puta
veća nego što je to slučaj sa normalnim osobama. O
kakvoj je delinkvenciji reč? Ona deluje dosta banal-
no, upravljena je protiv drugih ljudi, uz mogućnost
seksualnog nasilja, oštećenja imovine, uz mogućnost
ispoljavanja piromanije. Impulzivan i apsurdan ka-
rakter ovakvih oblika ponašanja utvrdili su mnogi
autori. Ova se delinkvencija javlja u ranom uzrastu,
može da se pojavi naglo, uoči puberteta; obično se
slični primeri ranije nisu javljali u porodici. Ova
delinkvencija se najčešće uklapa u ličnost tipičnog
psihopate. Veći broj autora uočava shizoidne i ho-
moseksualne sklonosti ovih subjekata [R.-F. Dali
(Daly), D.-DŽ. Bartlet (D.-J. Bartlett)], izvesnu in-
troverziju [A.-V. Grifit (A.-W. Griffith)], a to po-
tkrepljuje i psihometrijsko merenje koje je izvršio
M. Rouzen (M. Rosen), sa podizanjem stepena Pd i
Se na MMPI. Za ovoga autora, prosečan profil
obolelih od Klinefelterovog sindroma i slučajeva sa
sindromom XYY vrlo je blizak. Na sve ove autore
poziva se M. Benezek, 1975. Premda je objavljeno
više rezultata posmatranja shizofrenih bolesnika sa
sindromom 47, XYY, ne izgleda da je broj ovih
pacijenata veći među shizofrenim bolesnicima nego
u celokupnoj populaciji.
Sindromi 48, XYYY i 49, XYYYY Ovi se sindromi
javljaju samo izuzetno. U jednom od četiri posmat-
rana slučaja obolelih od sindroma 48, XYYY koji
su do sada objavljeni, poremećaji karaktera javljaju
se u jednom slučaju, zaostalost u duševnom razvoju
je konstantna, testisi su atrofični u jednom slučaju.
Posmatran je i jedan slučaj pacijenta sa sindromom
49, XYYYY. Tu se na zaostalost u duševnom raz-
voju nadovezuju i urođene mane: bilateralna kata-
rakta, facijalna asimetrija, klinodaktilija malog prs-
ta, brahimezofalanga svih prstiju na rukama.
Sindrom 47, A'A'A'Ovde je reč o subjektima koji ima-
ju žensku morfologiju. Učestalost ovog sindroma,
prema L. Moru (L. Moor), koji objedinjuje rezultate
deset publikacija, u opštoj populaciji iznosi 0,87 na
1000. Učestalost ovoga sindroma četiri je puta izraže-
nija među zaostalim osobama. Morfološki izgled
ovih pacijentkinja nije ujednačen: mogu biti i normal-
ne, ali i ispoljavati genitalne anomalije i malformacije
poput hidrocefalije, zatim urođene srčane mane,
strukturne retardiranosti, iskošenost obrva mongolo-
idnog tipa. Ipak, polne i seksualne funkcije često su
normalne. Učestalost ove hromozomske aberacije ve-
lika je kod shizofrenih bolesnika, kako pokazuje
nedavna statistika na osnovu koje N. Haši iznalazi
brojku od 0,31% (prema 0,09 u opštoj populaciji).
Tarnerov (Turner) sindrom ili sindrom 45, X0 Ovaj
se sindrom zapaža kod subjekata sa ženskom mor-
fologijom. Njegova učestalost u celokupnoj popula-
ciji iznosi 0,3 na 1000. Pri tom se javljaju različite
morfološke anomalije i malformacije: patuljast rast
223 HRONIČNA HALUCINATORNA PSIHOZA
(prosečna visina 1,45 m), pterigium colli, grudni koš
proširen kao »štit«, sa razmaknutim bradavicama,
kardiovaskularne i urinarne anomalije, očne anomali-
je. Spoljašnji genitalni organi izgledaju kao u deteta,
sa bilateralnom gonadskom aplazijom i primarnom
amenorejom. Prosečan IQ kreće se negde oko 90.
Uočeni su i slučajevi osoba sa ispoljenim Tarnerovim
sindromom koje boluju od psihijatrijskih oboljenja:
slučajevi shizofrenije i naročito mentalne anoreksije
[L. Džensen (L. Jensen), 1968; F. Pits (F. Pitts) i S.
Gize (S. Guze), 1963 - navodi ih K. Debre, 1972].
Međutim, za razliku od onoga što smo istakli u vezi
sa Klinefelterovim sindromom i sindromom 47,
XXX, ne može se uočiti neka posebna učestalost
Tarnerovog sindroma kod shizofrenih ili ostalih du-
ševnih bolesnika.
Hromozomske aberacije se, znači, javljaju naporedo
sa duševnim poremećajima. Hromozomske aberacije
koje se odnose na autozome, trizomije ili monozo-
mije dovode do ozbiljnog zaostajanja u duševnom
razvoju. Hromozomske aberacije koje pogađaju sek-
sualne hromozome ne dovode do takve zaostalosti,
izuzev kada zahvataju veći broj hromozoma (na
primer, sindromi 48, XXYY, i 48, XYYY). S druge
strane, izgleda da pojedini od ovih poremećaja do-
vode do predispozicije za delinkvenciju ili za sindro-
me shizofrenog tipa, ali ne konstantno.
K. Debre i P. Tridon
M. BENEZECH, Aberration du chromosome Y en pathologie
medico-legale. Pariš, Masson, 1975; Q. DEBRAY, Genetkjue
et Psychiatrie, Pariš, Fayard, 1972; Q. DEBRAY, L'etiologie
genedque des psychoses schizophreniques. Psihijatrijski izveš-
taj podnet na Congres de Psychiatrie et de Neurologie de
Langue francaise, Charlroi, 26. jula 1978, Pariš, Masson,
1978; J. NIELSEN, Prevalence and a 21/2 years incidence of
chromosomes abnormalities among ali males in a forensic
psvchiatric clinic, Brit. J. Psychiat., 119, 503-512, 1971; B.
NOEL et M. BENEZECH, YY svndrome in French securitv
settings, Clinkalgenetics, 12, 314-315, 1977; W.-H. PRIČE
i sar., Chromosome survey of new patients admitted to the
four maximum security hospitals in the United Kingdom,
Clinkal genetics, 9, 389-398, 1976.
HRONIČNA HALUCINATORNA PSIHOZA
od gr. psyche, duša, lat. hallucinare, prevariti se i gr.
chronos, vreme
Ž. Bale (G. Ballet) je 1911. g. predložio da se
»hroničnim halucinatornim psihozama« nazovu one
hronične sumanutosti čiji je osnovni mehanizam u
suštini halucinatoran i gde nema intelektualnog pro-
padanja koje bi ih dovelo u vezu s Krepelinovom
(Kraepelin) demencijom prekoks*.
Ž. de Klerambo (G. de Clerambault) je nešto kasni-
je opisao sindrom mentalnog automatizma* koji
predstavlja jezgro ovih sumanutosti: usled mental-
nog automatizma, pacijent ima utisak da više ne
vlada svojim mislima i osećanjima i da se njegov
psihički život odvija automatski. Prema ovom auto-
ru, halucinacija predstavlja »postolje« na kojem se
gradi sumanutost. Povodom HHP, koja se u drugim
zemljama, osim Francuske, obično vezuje uz shizo-
freniju, pokrenuta su nozološka pitanja koja su bila
povod za brojna različita tumačenja. Podroban pri-
kaz ovog entiteta dao je Node (C. Nodet) u svojoj
tezi iz 1936. godine.
Pacijent se prvi put javlja lekaru u toku akutne
paranoidne epizode. Sadržaj sumanutosti predstav-
ljaju ideje uticaja* i proganjanja*. Tu se mogu
prepoznati elementi Kleramboovog trostrukog psi-
hičkog automatizma. Pacijent ima utisak da ga neko
uhodi, prati, da posmatra sve njegove svakodnevne
postupke. Umišlja da je opčinjen, hipnotisan, da ga
neko snima (mikrofoni, kamere) ili, pak, da ga
primorava da nešto misli, a katkad čak i da kaže ili
uradi. Ove mahinacije pripisuje nekoj tajnoj organi-
zaciji, komunistima, policiji, vladi, ili nekoj određe-
noj osobi, mužu, susedu, medijumu. Oni deluju na
njega s daljine, pomoću nekakve više ili manje slože-
ne tehničke naprave.
Najuočljivije su halucinacije i to prvenstveno slušne
ili cenestezijske. Pacijentu se čini da čuje unutarnje
ili, pak, spoljne glasove koji kao da dopiru s nekog
određenog mesta, uglavnom u vidu jedne kratke
rečenice ili samo jedne reci. Ponekad se čak odvija
razgovor nekoliko paralelnih glasova u glavi paci-
jenta. Oni su čas uvredljivi i prosti, sa seksualnom
konotacijom: »Pederu«, »Svinjo«, »Stoko«; čas mu
se rugaju i podsmevaju ili na nešto aludiraju: »Ti si
običan...«, običan šta? pitaće zbunjeni pacijent le-
kara kome sve ovo priča.
Često su prisutne i cenestezijske halucinacije: paci-
jent oseća bockanja, bolove, strujne udare, koje
pripisuje svojim progoniteljima. Ove se halucinacije
često odnose na područje genitalija: oni mu guraju
različite predmete u telesne otvore, uzbuđuju ga
noću (ali su ta osećanja češće neprijatna nego po-
žudna). Ako se jave vizuelne halucinacije, pacijent ih
uglavnom opisuje kao fotografije ili film (najčešće
pornografski) koji mu prikazuju... i to uvek zato
»da bi mu dosađivali«. Što se tiče olfaktivnih i
gustativnih halucinacija, one mu samo pojačavaju
uverenje da neko hoće da ga otruje ili ubije.
Kao dokaze za ta proganjanja, navodi krajnje neve-
rovatne pojave: neobjašnjiv nestanak predmeta,
sumnjive mrlje po stanu. Ovo premeštanje predmeta
je u većini slučajeva zagonetno.
Ispitivanjem ljudi iz njegove okoline, saznaje se da je
već neko vreme ponašanje pacijenta bilo upadljivo.
Nije više izlazio, živeo je povučeno u svom stanu, sa
zatvorenim kapcima. Puštao je radio najglasnije što
je moguće, »da ne bi više čuo glasove«, ili je umota-
vao glavu aluminijumskom folijom, »da bi zaustavio
zrake koji su na njega usmereni«. Čak je u nekim
slučajevima preduzimao ofanzivnije mere, podnoseći
prijavu policiji.
Ova sumanutost počinje između trideset pete i četr-
deset pete godine, ponekad i kasnije. Može da joj
prethodi period postepenog pogoršavanja raspolo-
HRONIČNE SUMANUTOSTI
ženja, poremećaja koncentracije, zbunjenosti pred
prvim zapaženim promenama: recimo, nekoliko
kratkih slušnih halucinacija koje je pacijent čuo u
uobičajenim situacijama i na koje nije reagovao.
Ova faza može da traje dosta dugo: zbunjen ovim
pojavama, pacijent se ne usuđuje da se bilo kome
poveri. Njegova profesionalna i društvena aktivnost
ne izgleda poremećena. Anamnezom se ne utvrđuju
posebne karakterne osobine, ali se često otkriva da
je stvarno bio usamljen i emocionalno frustriran, što
će se kasnije fantazmatski kompenzirati različitim
sumanutim sadržajima.
Tok ove psihoze je hroničan. Počinje akutnim »šu-
bovima« za vreme kojih se pojačavaju halucinacije i
sumanute ideje. No sistematizacija sumanutih sadr-
žaja ostaje prilično siromašna. Periodi »poboljša-
nja« ispoljavaju se tako što sumanutost popušta i na
izgled se primiruje, mada ne iščezava u potpunosti.
Intelektualne sposobnosti, po pravilu očuvane,
omogućavaju u velikom broju slučajeva obnavljanje
društvene i poslovne aktivnosti. U toku akutnih
epizoda, uglavnom su delotvorni neuroleptici. U
periodu dok pacijent dolazi na razgovore, male doze
lekova često su dovoljne. Ali potpuni prestanak
uzimanja lekova (ponekad i posle niza godina bez
vidljivih pogoršanja) može da prouzrokuje ponovni
paranoidni šub. I pored dosta osobenih odlika ove
hronične sumanutosti, ima slučajeva u kojima se
postavlja pitanje diferencijalne dijagnoze:
— s bouffees delirantes, naročito na histeričnoj pod-
lozi, kada je reč o prvoj akutnoj paranoičnoj epizodi
i dok još nema dokaza o hroničnom toku;
— sa shizofrenijom: kada je u pitanju mlad paci-
jent, između dvadeset pet i trideset godina, i to iako
ne pokazuje očigledne znake disocijativnog poreme-
ćaja;
— s paranojom: kada postoje veoma sistematizova-
ne sumanute ideje, dodatne interpretacije ili poreme-
ćaji ponašanja tipa revandikacije. Samo što u para-
noičnim sumanutostima ima daleko manje psi-
ho-senzornih simptoma nego u HHP.
Najzad, ima slučajeva gde izgleda da je klinička
slika hronične halucinatorne psihoze posledica hro-
ničnog alkoholizma (alkoholne halucinatorne psiho-
ze). Tada nije jednostavno tačno utvrditi udeo egzo-
gene intoksikacije u javljanju i trajanju ovih pore-
mećaja.
D. Žineste i Ž.-F. Ševalije
Red. V. P. i N. C.
HRONIČNE SUMANUTOSTI .
»Hronične sumanutosti« su specifično francuska no-
zografska kategorija. One obuhvataju skoro sva
trajna stanja sumanutosti koja se razvijaju pri nepo-
mućenoj svesti (to jest bez postojanja mentalne kon-
fuzije) i ne spadaju u shizofreniju.
Nije, dakle, reč o nekom okarakterisanom entitetu
već o jukstaponiranju sumanutosti veoma različitih
tipova; zajedničko im je to što se javljaju prilično
224
kasno, sredinom života, što imaju hroničnu evoluci-
ju, s periodima akalmije i reaktiviranja, a naročito
to što ne dovode do shizofrenih deficita.
Među njima se razlikuju:
— paranoične* sumanutosti: veoma sistematizovane,
logične, koherentne, i od njih oboljevaju ličnosti s
istim karakteristikama. One, s jedne strane, obuhva-
taju psihoze pasije (sumanutost revandikacije, suma-
nutost ljubomore, erotomanija), a s druge, interpre-
tativne mehanizme sumanutosti;
— kronična halucinatorna psihoza*, gde je u središtu
sindrom mentalnog automatizma, a psiho-senzorne
manifestacije su u prvom planu;
— najzad, parafrenija: fantastični i imaginativni
mehanizmi sumanutosti.
Za razliku od paranoičnih sumanutosti, ova dva
poslednja tipa sumanutosti su neznatno ili loše siste-
matizovana i od njih ne oboljeva neka jasno defini-
sana ličnost. Izvan Francuske, većina psihijatara ih
smatra kasnim oblicima shizofrenije.
Da bi se razumela ova razlika u proceni, treba uzeti
u obzir evoluciju ideja o hroničnim sumanutostima
tokom poslednjih sto godina. Ta evolucija se prven-
stveno odvijala u okviru dve velike psihijatrijske
škole, francuske i nemačke.
1. U Francuskoj, u drugoj polovini XIX veka, autori
prvo pokušavaju da individualizuju hronične suma-
nutosti po njihovim temama (persekucija, veličina,
ljubomora), a i po njihovoj evoluciji, nakon Lasega
(Lasegue) i Falrea (Falret) koji su 1854. godine
opisali »hroničnu sumanutost s progresivnom evolu-
cijom« koja prolazi kroz četiri uzastopne faze: inter-
pretacije, halucinacije, megalomanija i demencija.
Kasnije, pod uticajem Morelovih ideja o degeneraci-
ji, pažnju privlači etiologija: brižno se traga za
»fizičkim stigmatima« konstitucionalnog terena koji
predisponira za duševnu bolest. Manjan (Magnan),
1892. godine, pravi razliku između »hronične suma-
nutosti sa sistemskom evolucijom« (novi oblik Lase-
gove sumanutosti) do koje može da dođe nezavisno
od bilo kakve predispozicije, i sumanutosti degeneri-
sanih osoba u koje, između ostalog, svrstava hronič-
ne nehalucinatorne sumanutosti.
2. U Nemačkoj, između 1880. i 1911, velika Krepeli-
nova (Kraepelin) sinteza, kakva proizlazi iz klasičnog
izdanja njegove Rasprave o psihijatriji (1899), zasniva
se na evolutivnim kriterijumima. On tu fundamental-
no suprotstavlja demenciju prekoks (koja obuhvata
hebefreniju, katatoniju i paranoidnu demenciju), koja
vodi jednom stanju demencije, i manično-depresivnu
psihozu. Pored ova dva velika entiteta, on tu daje
mesto još jednoj psihozi — paranoji — koja se raz-
vija pri nepomućenoj svesti i od koje oboljeva speci-
fična patološka ličnost. Tek u osmom izdanju svoje
rasprave (1909), on izdvaja parafrenije s njihova četiri
oblika (fantastičnim, konfabulativnim, sistematskim i
ekspanzivnim) da bi napravio razliku između demen-
cije prekoks i fantastičnih i halucinatornih sumanu-
tosti koje su propraćene neznatnim deficitom.
225
Godine 1911, Blojler (Bleuler), redigujući poglavlje
»Dementia praecox« u Ašafenburgovoj (Aschaffen-
burg) raspravi, daje mu podnaslov »grupa shizofre-
nija«. Pod uticajem Frojdovih i Jungovih ideja, on
simptome sumanutosti smatra fundamentalnim po-
remećajem asocijacija: ta koncepcija ne ostavlja ni-
malo mesta neshizofrenim sumanutostima.
3. U Francuskoj, od početka XX veka, uz postepeno
prihvatanje ideja s one strane Rajne, francuski psihi-
jatri će zadržati restriktivniji pojam shizofrenije, re-
zervišući tu dijagnozu za slučajeve u kojima je defi-
citarna evolucija očigledna (disocijacija, inkoheren-
cija, demencija). Oni će napraviti novu podelu »os-
talih« hroničnih sumanutosti, prvenstveno zasnova-
nu na »dominantnim mehanizmima« tih sumanutos-
ti:
— Interpretativni mehanizmi sumanutosti*: Serje
(Serieux) i Kapgras (Capgras) izdaju rad Les folies
raisonnantes (Razborita ludila) 1909. godine.
— Halucinacija*: Žilber Bale (Gilbert Ballet) opisu-
je, 1911, hroničnu halucinatornu psihozu s kojom se
može dovesti u vezu Krepelinova sistematska para-
frenija.
— Imaginativni mehanizmi sumanutosti: Dipre
(Dupre) i Logr (Logre) opisuju, 1914, »imaginativne
mehanizme sumanutosti« koji prilično dobro »po-
krivaju« Krepelinove fantastične parafrenije.
Na sve to se nadovezuje De Kleramboov (De Cle-
rambault) opis mentalnog automatizma i psihoza
pasije (1920).
Osim u nekim pojedinostima (tako su, na primer,
psihoze pasije svrstane zajedno s interptetativnim
mehanizmima sumanutosti u grupu paranoičnih su-
manutosti), francuski stav se uopšte nije promenio
poslednjih pedeset godina. Takva klasifikacija ima
zaslugu što, pored shizofrenije, individualizuje, na
osnovu njihovog osnovnog mehanizma, izvestan
broj hroničnih sumanutosli koje imaju neospornu
kliničku stvarnost.
4. Danas, van Francuske, postoji težnja da u vezi s
ovim problemom preovlada jedna prilično uopštena
HRONIČNE SUMANUTOSTI
koncepcija hroničnih sumanutosti. Da damo samo
jedan primer: u DSM III, poslednjoj klasifikaciji
American Psychiatric Associalion, iz 1980. godine,
samo su nehalucinatorne i dobro sistematizovane
sumanutosti (to jest ekvivalenti naših paranoičnih
sumanutosti) dobile pravo na posebnu rubriku: to
su paranoid disorders. Sve druge hronične sumanu-
tosti svrstane su u schizophrenic disorders.
Uostalom, i za to široko pregrupisanje postoje argu-
menti, jer postoje neki prelazni slučajevi na semio-
loškom planu, kao i prelazni oblici između raznih
kategorija: neke shizofrenije daju tokom svoje evo-
lucije pravu parafreničnu sumanutost, ili, pak, po-
kazuju izvestan stepen paranoične sistematizacije.
Izvesne hronične halucinatorne psihoze imaju rani
početak ili, pak, dovode do intelektualnog propada-
nja na kraju svoje evolucije.
Tako koegzistencija dva tipa klasifikacija hroničnih
sumanutosti jasno govori o našem neznanju u pogle-
du etioloških mehanizama koji objašnjavaju tu pa-
tologiju.
Izgleda da mogu da budu u pitanju različiti faktori:
— predmorbidna ličnost, mada je njena uloga pouzda-
no utvrđena samo u slučaju paranoičnih sumanutosti;
— događaji iz pacijentove biografije koje takođe ne
treba zanemarivati: neka ključna iskustva [Krečmer
(Kretschmer)] mogu da imaju ulogu pokretača su-
manutosti (na primer, neki poraz ili poniženje kod
senzitivnih osoba). Takođe treba pomenuti ulogu
društvene izolacije u kasnom pojavljivanju neke
hronične sumanutosti;
— delovanje neuroleptika koje je realno, mada čes-
to delimično, ukazuje na značaj bioloških faktora u
ovoj vrsti patologije; najzad, uloga društva: svojim
odbacivanjem iracionalnih oblika ponašanja i oteža-
vanjem ponovnog profesionalnog uklapanja, s čim
se bolesnici često susreću, ono pothranjuje hronič-
nost i navodi nas da postavimo pitanje: hroničnost
ili hronicizacija?
D. Žineste i Ž. Ševalije
 I
ID v. Ono
lat. id, ono
IDEALIZACIJA v. Mehanizmi odbrane
od gr. eidolon, slika (od eidos, oblik)
IDEAL-JA
od gr. eidolon, slika (od eidos, oblik)
Diferenciranje instance Ideal-ja spram drugih in-
stanci, naročito Ja* i Nad-ja*, provlači se kroz
čitavu Frojdovu misao. U početku, intrapsihička
tvorevina čiji je glavni izvor narcisizam (ono što
čovek projektuje kao ideal supstitut je izgubljenog
narcisizma iz detinjstva), Ideal-ja postaje različita od
samog Ja koja može da se prenese na strana lica,
kako se to zapaža u zaljubljenosti ili u potčinjavanju
vođi neke grupe. Individualno Ideal-ja se napušta u
korist kolektivnog Ideal-ja, ovaploćenog u vođi.
Tako priznata autonomija te instance biće dovedena
u pitanje uvođenjem Nad-ja kao ekvivalenta za
Ideal-ja. Reč je o jednoj istoj instanci koja je obra-
zovana identifikacijom sa roditeljima. Kasnije, u
Frojdovom delu, biće ponovo uvedeno slično prav-
ljenje razlike, ali unutar Nad-ja koje obezbeđuje više
funkcija: samoposmatranje, savest i ideal. U stvari,
razvoj pojma može da se rezimira u prelasku sa
jednog Ideal-ja, koje subjekt sam konstituiše (ne bi
li povratio svoje izgubljeno savršenstvo), na jednu
idealnu sliku sebe, uz pozivanje na roditeljske mode-
le. Ovaj razvoj je naveo izvesne teoretičare da raz-
likuju »idealno Ja« od sistema Ideal-ja — Nad-ja.
»Idealno Ja, shvaćeno kao narcistički ideal svemoći,
ne svodi se na vezu Ja —Ono, nego podrazumeva
primarnu identifikaciju sa drugim bićem, u koje je
investirana svemoć, to jest sa majkom« [D. Lagaš
(Lagache)]. Idealno Ja bi, dakle, bilo razmišljanje o
Ja, onakvom kakvo je ono kao idealni objekt čije se
poreklo nalazi u jednoj narcisističkoj tvorevini, dok
bi Ideal-ja predstavljalo nadu u Ja, saglasnu sa izves-
nim etičkim, kulturnim, religijskim i drugim norma-
ma koje su prenosili roditelji, te otuda ideja o paru
koji Ideal-ja obrazuje sa Nad-ja. Sa genetičkog stano-
višta, idealno Ja bi upućivalo na jednu ranu intrapsi-
hičku tvorevinu u životu pojedinca, dok bi sistem
Ideal-ja — Nad-ja očigledno bio naslednik Edipovog
kompleksa. Treba podvući da se, uopšte uzev, Ide-
al-ja organizuje kao tvorevina u vreme adolescencije.
U kliničkom pogledu, ove razlike se pronalaze na
više nivoa. Na primer, osećanje krivice bi bilo veza-
no za sukob između Ja i Nad-ja, a osećaj stida za
sukob između Ja i Ideal-ja. Drugi primer je razliko-
vanje između dva tipa depresije:
— depresije zbog gubitka objekata, čiji je model
tugovanje i gde preovladavaju osećanja samooptuži-
vanja i autoagresivnosti,
— depresija zbog inferiornosti, gde se subjekt oseća
inferioran prema idealu koji sebi postavlja i jedino je
zainteresovan za svojevrsno idealno samoostvarenje,
te uživa samo u tom samoostvarnju, a vrlo malo u
odnosu sa drugim i sa svetom.
A. Brakonije
IDEALNO JA v. Ideal-ja
IDEJE OPSEDNUTOSTI
od lat. obsidere, zauzeti, obuzeti
Javljaju se u sumanutostima uticaja*: bolesnik ima
osećanje da u njemu boravi neko biće obdareno
natprirodnom moći koje mu nameće manje-više ko-
herentne reći i radnje. Ova opsednutost uvek se
opisuje i doživljava kao nešto strano. Prema Eju
(Ey), teme opsednutosti upućuju na halucinatornu*
metamorfozu relacionog sistema pacijenta, koja ima
snažnu erotsku* i libidnu* simboličku komponentu.
227
Biće koje boravi u telu bolesnika najčešće ima bo-
žansko ili demonsko obeležje; to može biti i neka
poznata osoba koja po mišljenju bolesnika ima neku
izuzetnu moć. Elementi manje-više potpunog men-
talnog automatizma* lako se prepoznaju među po-
javama koje pacijenti opisuju.
Pravljena je pomalo veštačka razlika između suma-
nutosti dijabolične opsednutosti, koja je retka i ve-
zana za snažno osećanje telesnog preobražaja, i
sumanutosti kod koje je persekutivni element pre-
gnantniji.
Isto tako se pravi razlika između sumanutosti op-
sednutosti koje su karakteristične za akutna stanja
sumanutosti ili hronične paranoidne ili neparano-
idne sumanute procese, i sumanutosti pseudoopsed-
nutosti koje se sreću u melanholiji*; tu se sumanu-
tost pojavljuje kao eksplikativni sistem koji ukazuje
na osećanje manje vrednosti i na sramne misli koje
se nameću duhu. Demonska opsednutost dugo je
smatrana etiologijom paroksističkih histeričnih* a
katkad i epileptičnih stanja*, pre nego što je postala
jedan od elemenata diferencijalne dijagnoze. Izu-
zetno, i u nekim odgovarajućim socijalno-kulturnim
uslovima, ova tematika sreće se u disocijativnim
stanjima histerije ili epilepsije. Sa njom se mogu
uporediti ideje opsednutosti koje su česte u nekim
kulturama (naročito afričkoj), gde stanja opsed-
nutosti u ritualnim ili terapeutskim uslovima iza-
ziva šaman (derviš u severnoj Africi). Ovaj fenomen
kolektivne opsednutosti može biti indukovan i uzi-
manjem halucinogenih supstanci za vreme cere-
monija.
V. Kajar i A. Lo
IDEJE OŠTEĆENOSTI
Osećanje pacijenta da mu je naneta neka nepravda
dosta često se sreće u mentalnoj patologiji. Ono se
zapažu:
— pre svega kod paranoika*. Ovakva osoba, uvek
suočena sa tuđom zlobom, mogla je doista doživeti
neku nepravdu (ili običan neuspeh), ali je to veoma
često preuveličano;
— ali i kod psihopate* koji je veoma vest u »izmiš-
ljanju svoje priče (ili priča)« u jednom manje-više
mitomanskom* kontekstu;
— i kod debilne* osobe.
Ovome su slične ideje oštećenosti koje se ispoljavaju
kod sinistroznih* pacijenata kod kojih se u različi-
tim proporcijama mešaju hipohondrične* preokupa-
cije, funkcionalne manifestacije ili sasvim utilitarna
revandikacija koja ima za cilj neko obeštećenje.
Što se tiče sumanutih ideja oštećenosti, one se uglav-
nom sreću:
— u paranoičnoj revandikacionoj sumanutosti, ide-
ja oštećenosti često predstavlja osnovnu ideju oko
koje se organizuju sumanutost i odgovarajuće inter-
pretacije. Celokupna aktivnost ovih pacijenata us-
merena je ka jednom jedinom cilju: ispravljanju
nanete nepravde;
IDEJE UTICAJA
— u početnom stadijumu deterioracije* kod starih
osoba: ove ideje oštećenosti su ponekad apsurdne.
One su praćene poremećajima pamćenja i poremeća-
jima karaktera.
Ž.-F. ševalije i D. Žineste
IDEJE PROKLETSTVA
Sumanute ideje prokletsva se javljaju bilo kao jedan
način objašnjavanja trenutnih fizičkih ili duševnih
patnji, bilo kao pretnje večnom životu.
Ove ideje su nekad spadale u veliku skupinu demo-
nopatija* i bile su sistematizovane kao »damnoma-
nije« [Eskirol (Esquirol), Makario (Macario)]. Izgu-
bile su mnogo od značaja i zanimljivosti pod utica-
jem raznih struja savremene misli.
Nalazimo ih, i to kao sporedne, još samo u teškim
sindromima melanholične prirode, češće kod žena,
naročito starijih. Povezane s drugim mučnim ideja-
ma, one su loše organizovane i površne. Takođe su
sastavni deo Kotarovog sindroma*. Međutim, one
nemaju pejorativno prognostičko značenje koje su
im pripisivali stari autori.
Ove ideje se takođe sreću i u nekim depresivnim
sumanutim oblicima progresivne paralize, u nekim
hroničnim ili paranoidnim halucinatornim sumanu-
tostima, kod nekih mistički nastrojenih osoba kod
kojih postoje interpretativni mehanizmi sumanutos-
ti, kod debilnih osoba ili anksiozne dece (češće kod
devojčica).
One se u svim tim oblicima često pridružuju idejama
opsednutosti*.
Š. Bardena
IDEJE UTICAJA
Kad neki subjekt veruje da je pod vlašću neke strane
sile koja usmerava njegove misli, upravlja njegovim
osećajima i komanduje potpuno ili delimično njego-
vim postupcima i ponašanjem, kaže se da on pati od
ideja ulicaja. Kada se te ideje uspostave za stalno,
teže da se organizuju i razvijaju, onda je u pitanju
sumanutost uticaja.
ANALITIČKI PRISTUP
Ove manifestacije, navodno nametnute, uvek odgo-
varaju pojavama mentalnog automatizma*, bilo
motornog, bilo senzitivnog, koje subjekt više ne
prihvata kao sastavni deo vlastite ličnosti [Kleram-
boov (Clerambault) »raskol«, Levi (Levv)-Valensi-
jev sindrom »deposediranja*«].
Manifestacije mentalnog automatizma
One su najpre bile prikazane pod nazivom psihičkih
halucinacija. To je 1894. godine učinio Segla (Seg-
las) koji je povodom njih opisao jednu »psihozu
uticaja«. Njihovo izučavanje nastavio je, 1920. godi-
ne, Klerambo koji je pokazao da su one temelj-
ni, osnovni elementi na koji se kaleme sporedne
IDEJE VELIČINE
konstrukcije sumanutih ideja progonjenosti, uticaja.
A. Klod (H. Claude) je sve te pojave grupisao pod
nazivom sindrom uticaja* i razišao se s Kleramboom
u pogledu njegove suštinske prirode. U studiji o
subjektima sa idejama uticaja (časopis Encephale,
1924), Selije (Ceillier) je dao dobar pregled svih tih
stanja. Na te elemente automatizma nadograđuju se
ideje uticaja i tako može da nastane istinska suma-
nutost. Pretpostavljene strane sile rezultat su vero-
vanja, praznoverja ili vladajućih ideja tog doba; čest
je spiritistički, okultistički, hipnotički ton; ili se,
pak, radi o zracima, talasima, raznim silama; i kod
primitivnih i lakovernih ljudi radi se o demonima, o
zlim dusima.
Ponekad su ti uticaji povezani sa nekim, imenom
označenim subjektom što je naročito vidljivo u ero-
tomaniji ili u izvesnim idejama mističnog uticaja
(Bog, Bogorodica, itd.).
EVOLUCIJA I KLINIČKI TIPOVI
Što se tiče evolucije ideja uticaja, ona je vrlo pro-
menljiva: izvesni bolesnici ostaju na stadiju automa-
tizma koji pasivno podnose i dve ličnosti se dobro
slažu. Drugi put, sumanutost uticaja može da dobije
ekstenzivan i progresivan karakter, da u neku ruku
blokira osobu dovodeći do veće ili manje pragmatič-
ke sterilizacije. Ponekad, najzad, ako postoje prirod-
ne interpretativne sklonosti ili paranoičan karakter,
sumanutost uticaja može izazvati neugodne, ili čak
opasne antidruštvene reakcije.
Opisani su dosta brojni klinički slučajevi shodno
preovlađujućim formulama uticaja (erotomanija*,
spiritistička sumanutost sa osećanjem medijumskih*
sposobnosti, mistična*, profetska sumanutost, suma-
nutost demonskog posedovanja*); sumanutost perse-
kucije* uticajem reda je nego sumanutost ideja zaštit-
ništva* (Selije); često se to dvoje kombinuje, tako da
subjekt naizmenično oseća čas uticaj progonitelja,
čas uticaj zaštitnika.
PATOGENEZA
Većina autora prihvata da je fundamentalna i pri-
mordijalna činjenica mentalni automatizam, ali do-
lazi do izvesnog razilaženja kada treba objasniti
sumanute ideje i sistematizovanu sumanutost koje se
na to kaleme.
Za Logra (Logre), sumanutost uticaja jesu psihoze
zbog sumanute svesti bolesnog automatizma. One su
nastale iz »abnormalne introspekcije psihičkog auto-
matizma, sa ubeđenjem da neobičan karakter unut-
rašnjeg fenomena odaje njegovo strano poreklo«.
Za Selijea, osećanje dezagregacije svesne ličnosti
uslovljeno je samo psihičkim halucinacijama koje se,
lišene svakog senzornog obeležja, odlikuju automa-
tizmom, nesvodljivošću nezadrživošću.
Za Šaslena (Chaslin) i Alažuanina (Alajouanine),
ideja uticaja je samo »tumačenje mentalnog automa-
tizma«.
228
Za A. Kloda, čije je ime vezano za »sindrom utica-
ja*, ideja uticaja ne bi više bila tumačenje ili objaš-
njenje, namenjeno zadovoljenju neke uzročne potre-
be, nego »intelektualna formula osećanja uticaja,
fundamentalni patološki fenomen«.
Danas postoji težnja da se prihvati teza kako u
osnovi ideja uticaja postoji, kao u svakoj sumanu-
tosti*, fundamentalni poremećaj ličnosti.
SEMIOLOŠKA I PROGNOSTIČKA VREDNOST
Levi D'Ara (Levy d'Arras) Seglaov učenik (dok.
teza, Pariz, 1911), dao je sumanutom stanju uticaja
vrednost kliničkog entiteta koji je naročito obeležen
hroničnošću i neizlečivošću, te, dakle, ima lošu pro-
gnozu. Ejer (Hauver) i Lamaš (Lamache) su dobro
utvrdili da u slučaju ideja uticaja treba uvek imati
na umu taj rigorizam, i da, pored sumanutih stanja
uticaja koja mogu da konstituišu neku autonomnu
psihozu sa odvojenim razvojem prema toj formuli,
ove ideje mogu da se sretnu u raznim kliničkim
okolnostima koje ne sadrže uvek i neizbežno taj
nepovoljni determinizam. Kao što među mnogim
hroničnim sumanutostima postoje one koje imaju
loš završetak, tako ima i onih za koje se čini da ne
ostavljaju nikakve posledice na mentalno stanje.
Ideje uticaja mogu da se sretnu tokom vrlo različitih
psihopatoloških stanja i imaju njihovu sudbinu: oz-
dravljenje, prekid sa ponovnim pojavljivanjem ili
hroničnost. One mogu da se pojave u toku maničnih
napada (Logr i Ejer), s tim što tu mogu da izgledaju
kao hronična sistematizovana sumanutost ili hebef-
renija: bolesnik se žali kako ga neko tera da govori,
da gestikulira, da se upušta u razne fantazije; ali te
eksplikativne ideje uticaja imaju površan, pokretan
karakter svih maničnih ideja te izbijaju i nestaju
sa napadom u kome su nastale. One su takođe
uočene, iako rede, tokom melanholije [Gode (Go-
det)], epilepsije (Merklan (Merklen) i Ejer] i u opse-
sijama (Selije).
U takvim slučajevima treba uvek voditi računa, kao
što je pokazao Logr, o psihopatskom elementu »in-
duktoru« i o »indukovanim« idejama uticaja. Opi-
san je takođe sindrom uticaja u psihopatijama čija je
organska priroda neosporna: to su izvesne rane
demencije, progresivna paraliza, subakutni ili hro-
nični alkoholizam.
Upravo su na tom organskom supstratu, uočenom u
mnogim okolnostima, Klerambo i njegova škola
(Ejer, Logr) zasnovali organogenetsko učenje o
mentalnom automatizmu. (O razvoju, patogenezi i
opštim odlikama v. Hronične sumanutosti*.)
A. Poro
J. SEGLAS et L. BRAT, Delire d'influence, Ann. med.-psvc-
hol. 1913, t. II, str. 183; E. MINKOWSKI, De la reverie
morbide aux idees d'influence, Evolution psychiairique, 1927,
no. 2, str. 130 — 184; H. GODET, Idees d'influence au cours
d'un etat melancoligue, Ann. med.-psychol., 1933, t. I, str. 239.
229
IDEJE VELIČINE
Sumanute* ideje veličine predstavljaju specifičan
poremećaj predstave o sebi i svojim odnosima
sa spoljašnjim svetom. Vrednost Ja se u tom slučaju
preuveličava; svojstva spoljašnjeg sveta kao da su
podređena toj hipertrofiji vlastitog Ja, bilo da je reč
0 dobronamernom priznavanju superiornosti takve
osobe, što izaziva euforiju i elaciju, ili o zavidljivoj
netrpeljivosti okoline, izvoru nerazumevanja i perse-
kucije*.
Ideje veličine mogu biti ishod hronične sumanutosti
kod ličnosti sa, po svoj prilici, već fiksiranom hiper-
trofijom Ja (hronične sumanutosti* obolelih od pa-
ranoje*).
Mogu predstavljati kompenzacijske i odbrambene
mehanizme koji se javljaju u toku organskih procesa
razaranja ličnosti (demencije*, mentalna debilnost*),
odnosno funkcionalne mehanizme (labilne polimor-
fne teme veličine, procesni disocijativni* napadi).
Ideje veličine mogu da odgovaraju, najzad, i nekom
poremećaju raspoloženja (sumanuta* manija).
Teme veličine su mnogobrojne: fizička snaga, izvan-
redna lepota i inteligencija, politička i finansijska
moć, visoko poreklo, izuzetna plodnost i seksualna
privlačnost i potencija.
Poznata su dva tipa ideja veličine:
— ideje samozadovoljstva, koje su najčešće loše sis-
tematizovane, manje ili više neodređene ili promen-
ljive: obično se javljaju naporedo sa deficitarnom
destrukturacijom ličnosti. Okolina se doživljava kao
blagonakloni posmatrač;
— ideje ambicije, okrenute prema budućnosti, raz-
ređenije su, razvijaju se na osnovu vrlo stroge lo-
gike. U očima subjekta, razvijanje i ostvarenje ovih
ideja sputavaju reakcije nerazumevanja i perseku-
cije*, koje ni najmanje ne narušavaju njegovo uve-
renje.
U okviru dementnih* procesa, sumanutost veličine
javlja se često i u početnom obliku predstavlja od-
liku progresivne paralize*. Uglavnom je reč o ide-
jama samozadovoljstva koje ostaju neodređene, ne-
sistematizovane, mobilne, nekoherentne. Optimizam
1 blaženo zadovoljstvo, često apsurdni, ekstrava-
gantnost svojstava kojima se subjekat kiti, neobični
planovi koje kuje, govore o poremećaju i osiro-
mašenju tvorevina njegove imaginacije. Ove neprila-
gođene ideje veličine, međutim, dovode do potpune
uverenosti, izvora sudsko-medicinskih neprilika. U
nekim senilnim* demencijama, u prezbiofreniji*,
sreću se i fabulatornc* ideje veličine, ali su one
prolazne; uverenost u sopstvene ideje i elacija ostaju
umerene i labilne. Kod debilnih* osoba, luckaste
ideje veličine deluju polimorfnije, ali su i povezanije
sa stvarnošću; mogu se razotkriti u vidu kompenza-
cijskih mitomanija*. Nekada su deo nastupa suma-
nutosti (bouffees delirantes*) koji se javljaju u nji-
hovoj evoluciji.
U slučaju neshizofreničnih kroničnih sumanutosti*,
ideje veličine izgledaju razrađenije i koherentnije.
IDEJE VELIČINE
Tada one mogu da dobiju simbolično značenje
i izvesnu relacionu vrednost. Ideje veličine uklju-
čuju se u ličnost subjekta (samoprecenjivanje pra-
ćeno sklonošću ka megalomaniji*) i nekada evo-
luiraju nezavisno, sistematizovane oko neke osnov-
ne teme.
U paranoidnim* sumanutostima praćenim disimula-
cijom*, ideje veličine nisu uvek jasno izražene, već se
mogu nazreti na osnovu ponašanja ili aluzija u
govoru.
Izgleda da su ideje ambicije primarne u nekim obli-
cima hronične sumanutosti*, na primer kod »sitnih
pronalazača«, proroka i reformatora koji potku su-
manutosti obogaćuju čitavog života, relativno us-
klađenim oduzimanjima i dodavanjima, a na osnovu
nepokolebljive uverenosti u nadmoćnost svojih kon-
cepcija.
Izražene ili ne, ideje veličine podupiru, opravdavaju
i pothranjuju paranoidne* oblike sumanutosti perse-
kucije* ili revandikacije*. U stvari, osećanje neprija-
teljstva i opšte persekucije predstavlja za takvu oso-
bu potvrdu njenog značaja i veličine. Osećanja per-
sekucije zapravo pojačavaju hipertrofiju Ja, tako da
bi teme veličine, u klasičnom smislu, predstavljale
ishod paranoidnih sumanutosti persekucije.
U imaginativnim mehanizmima sumanutosti*, kao i
u onim fantastičnim (parafrenija*), ideje veličine su
izuzetne po svome obilju. Sistematizacija je nejasnija
nego u paranoidnim oblicima, zbog nesrazmernosti i
kosmičkog obeležja tema. Ove sumanutosti ostaju
paradoksalno autonomne i ne prožimaju mnogo
svakodnevni život takvih osoba koje često ostaju
dobro prilagođene. Karakter ili reakcije paranoič-
nog tipa tu se ne sreću. Izgleda da u tim slučajevima
ideje veličine imaju funkciju uspešne kompenzacije i
zaštite od anksioznosti.
Ideje veličine mogu se sresti u okviru shizofrenije*,
bilo u toku procesnih faza, bilo kao simptomatski
činilac neke vrste paranoidne* sumanutosti. Tada
one nose, pečat hermetizma, inkoherencije*, disoci-
jacije* i diskordantnosti (diskordantne psihoze*).
U toku napada manije* mogu iskrsnuti ideje veliči-
ne, nastale iz osećanja svemoćnosti i elacije koje
odlikuje ovaj napad. One su mobilne, ne dovode do
potpunog verovanja u njih, često se uključuju u
ponašanje igre*, premda, usled istinske autointoksi-
kacije, oboleli može da se uhvati u sopstvenu igru,
težeći da drugima pokaže svoju svemoćnost, što je
izvor različitih pravno-medicinskih neprilika (izda-
vanje čekova bez pokrića zbog uverenosti u sopstve-
no bogatstvo, prekoračenje brzine usled precenjiva-
nja fizičkih sposobnosti).
Ideje veličine koje se javljaju u toku akutnog pijan-
stva ili eksperimenata sa psihodislepticima, mogu
dovesti do analognih neprilika.
U sumanutoj formi melankolije*, Kotarovom sin-
dromu*, ideje veličine prelaze u ideje enormnosti,
tragične po tonu (besmrtnost u patnji).
A. Lo i V. Ka jar
IDEJE ZAŠTITNIŠTVA
IDEJE ZAŠTITNIŠTVA
I. SEMIOLOŠKI I KLINIČKI PRIKAZ
0 idejama zaštitništva bilo je reci već u onim sjaj-
nim kliničkim studijama o sumanutostima psihi-
jatara XIX veka, ali im je retko bila posvećena
posebna studija. To je stoga što se, u praksi, ideje
zaštitništva uglavnom javljaju uz druge sumanute
sadržaje, najčešće uz persekuciju* (u više od polovi-
ne slučajeva), rede uz megalomaniju* ili erotomani-
ju*. No događa se da u kompleksu sumanutosti ove
ideje budu dominantne, što je omogućilo nekim
autorima da ih u izvesnim slučajevima prouče izdvo-
jeno. Lafon i Morel (Maurel) su se u svojoj veoma
podrobnoj studiji o idejama zaštitništva (Ann. Med.
Psych., juli 1964) zalagali da one dobiju status
posebnog sindroma.
Ideje zaštitništva su veoma različite i raznovrsne,
kako po formi, tako i po okolnostima koje ih
prouzrokuju (poremećaji ličnosti, afekta, itd.). Ispo-
ljavaju se najčešće u halucinatornom obliku (glaso-
vi), a rede po interpretativnom modelu. Bujna mašta
može da pojača ostale mehanizme.
Pacijentu se može pričinjavati da čuje reci iskrenog
sažaljenja ili utehe koje mu govori neka uticajna
ličnost, što njemu laska (slučajevi megalomanije).
Može mu se, pak, činiti da ga neko savetuje ili
mu skreće pažnju da bi ga na nešto upozorio.
Ima, najzad, i slučajeva kada je pacijent čvrsto
uveren da mu je zaštitnik poslao nekakav zaštitni
fluid koji ga brani od štetnih uticaja, ili da mu sipa
protivotrov u sumnjive namirnice (slučajevi per-
sekucije).
Mogu se takođe zapaziti ideje dobronamernog proga-
njanja koje su temeljno opisali još Kotar (Cotard),
Segla (Seglas) i Klerambo (Clerambault), a naročito
Serje (Serieux) i Kode (Codet) i one predstavljaju
jedan od vidova hronične halucinatorne sumanutos-
ti koji su Serje i Kapgras (Capgras) opisali pod
nazivom »sumanutost zaštite«. Pacijent tada proživ-
ljava čitav splet ugodnih i mučnih osećanja koja
tumači kao proveru izdržljivosti, blagotvorno ispaš-
tanje, patnju koja će mu doneti spasenje.
Ovakve ideje javljaju se i u slučajevima erotomanije.
Oni su redi, ali predstavljaju najčistiji oblik sumanu-
tosti zaštite; tu se u osnovi sumanute konstrukcije
nalazi neki veći afektivni poremećaj koji se može
otkriti i protumačiti analizom.
Razumljivo je što su sve razmatrane činjenice često
navođene uz sumanutost uticaja, pa i poistovećivane
s njom (Ideje uticaja*). Čak je i Selije (Cellier)
smatrao da je tema zaštite najčešći sadržaj sumanu-
tosti uticaja.
1 ambivalencija*, kako ju je Blojler (Bleuler) opisao
u paranoidnoj shizofreniji, po pravilu predstavlja
jedan vid sumanutosti zaštite, a naročito kada se
javlja zajedno s idejama proganjanja, što i jeste
najčešće slučaj.
230
»Izgleda da tajna uzajamne povezanosti zaštitništva
i proganjanja leži u tome što upavo ta veza dvaju po
strukturi oprečnih sadržaja najbolje odražava njiho-
vu suštinsku suprotnost... Manifestna ili latentna
protivrečnost predstavlja osnov ove povezanosti...«
(Lafon i Morel).
Pod ambivalenciju se mogu podvesti i druge, blaže
forme koje sadrže protivrečnost, kao što su Serjeova
i Kapgrasova sumanutost dvojnika s unutrašnjim
dijalogom s dvojnikom, smenjivanjem razloga za i
protiv, ili Didov (Dide) i Giroov (Guiraud) manihei-
zam*. Ove forme Lafon i Morel označavaju kao
izmenjene oblike sumanutosti zaštite.
Podsetimo takođe da, po Manjanu (Magnan), u
hroničnoj sumanutosti, ideje zaštitništva imaju istu
vrednost kao ambicioznost i megalomanija, a i lošu
prognozu.
Najuočljivije su sličnosti s erotomanijom. Zaštitniš-
tvo često odgovara ljubavi, kao što je to zapazio Ž.
de Klerambo kad je napisao da je jedna od osnov-
nih odlika erotomanije stalna zaštita subjekta.
Kao što se može zaključiti, tema zaštite se javlja u
čitavom nizu oboljenja u kojima je prisutan poreme-
ćaj mišljenja.
Zanimljivo je zapaziti način na koji pacijent reaguje
na ideje zaštitništva; on najčešće ostaje pasivan,
svestan da su napori njegovih zaštitnika uzaludni;
ovo odsustvo reagovanja zapazili su već Morel i
Legran di Sol (Legrand de Saule), a to su ponovo
podvukli Lafon i Morel. Pacijent čak često pati
zbog te borbe u kojoj je on ulog, i koja ga najzad
iscrpljuje, a ne uspeva da zaustavi progresivni tok
sumanutosti. Osim u nekoliko slučajeva erotomani-
je, kada pacijent uživa u toj dobronamernoj zaštiti,
njegovo je zadovoljstvo, ako ga uopšte oseća, uvek
pomalo nepotpuno i na kraju se svodi na nekoliko
stereotipija.
II. PSIHOPATOLOGIJA
Kako u osnovi svih hroničnih sumanutosti, tako
i u osnovi sumanutosti zaštite (koja je najčešće
samo jedan njihov vid) leže poremećaji ličnosti i
afekta [Sumanutosti* (psihopatologija), Fenomeno-
logija*).
Odnose sumanutosti zaštite i proganjanja (koje se
najčešće i javljaju zajedno) dobro je proučio E.
Minkovski (Minkowski). U prvi mah izgleda kao da
je tema zaštite suprotna temi proganjanja. U stvari,
kaže Minkovski, »suprotnost sumanutosti proganja-
nja ne predstavljaju dobronamerne ideje niti skup
dobronamernih i zlonamernih ideja, već osećanje
lagodnosti i slobode s kojima prolazimo kroz život,
uprkos svim preprekama na koje nailazimo«.
Znači da između ideja proganjanja i zaštitništva
postoji samo pseudosuprotnost i to čisto pojmovna.
Daleko od toga da javljanje teme zaštite u sumanu-
tosti proganjanja označava diskontinuitet ili pobolj-
šanje u njenom razvoju; na to pre treba gledati, kao
231
što primećuju Lafon i Morel, kao na obogaćivanje
sadržaja, koje teoretski označava pogoršanje boles-
nog mišljenja.
Afektivno poreklo ovih sumanutih sadržaja zaštite,
psihoanalitičari tumače narcisizmom, gde se slika
dvojnika projektuje na zaštitnika; možda bi se čak,
kod izvesnih afektivno uskraćenih ili nezadovoljenih
pacijenata, zaštitnik mogao tumačiti kao simbol
materinske ljubavi. U svakom slučaju, ličnost paci-
jenta ne ostaje ravnodušna prema pojavljivanju ovih
sadržaja i ti dinamički konflikti mogu da pokrenu
emocionalne faktore s njihovim mehanizmima pro-
jekcije i kompenzacije.
Da na kraju iznesemo i zanimljivo gledište A. Obena
povodom »magijskog mišljenja« [H. Aubin, L'hom-
me et la magie (Čovek i magija), Desclees de Brou-
wer, Pariš, 1952]. To je iskonski, osnovni oblik
mišljenja primitivnog čoveka; to je takode dominan-
tni vid mišljenja u dece, koji je civilizacija suzbila i
potisnula u nesvesno, ali koji može da se ispolji u
pojedinim patološkim situacijama kao što su stanja
mentalne insuficijencije, psihičke regresije s prome-
nama ličnosti; osnovna odlika tog »magijskog miš-
ljenja« jeste verovanje u neku spoljašnju natprirod-
nu silu, manu, koja upravlja našim ponašanjem, i
koja ima dvojako dejstvo: čas je zlokobna i agresiv-
na, čas blagonaklona i zaštitnička; izvesni sumanuti
sadržaji, koji povezuju zaštitništvo i proganjanje,
mogu se smatrati ponovnim javljanjem ovog vero-
vanja (Primitivizam*, Magija*).
A. Poro
Red. V. P. iN.C.
IDENTIFIKACIJA
od lat. idem, isto ifacere, činiti
To je proces, izdvojen zahvaljujući psihoanalizi*,
kojim neki subjekt asimilira, prisvaja neki vid, svoj-
stvo, osobinu drugog, te se preobražava potpuno ili
delimično po uzoru na njega.
Pojam identifikacije je ovde uzet uopšteno u svom
povratnom obliku (identifikovati se s nečim, a ne u
prelaznom obliku (identifikovati nešto).
Identifikacija je središni proces u konstituisanju lič-
nosti koja se izgrađuje kroz niz identifikacija. Tako
je Edipov kompleks opisan u terminima identifikaci-
je, s tim što je investiranje u roditelje napušteno u
korist identifikacije sa roditeljom istog pola.
Identifikacija igra isto tako značajnu ulogu kao
odbrambeni mehanizam u gubitku ili tugovanju, te
kao konstitutivni faktor u obrazovanju grupa.
Pojam identifikacije treba razlikovati od sledećih
srodnih pojmova:
Inkorporacija To je proces kojim neki subjekt uvodi
i čuva, fantazmički, neki objekt unutar svog tela.
Inkorporacija je karakterističan, ali ne isključiv pro-
ces, vezan za oralni stadij objektnog odnosa. Ona
konstituiše telesni model za identifikaciju putem
asimilacije osobina objekta, sačuvanog u sebi, ali
ona je isto tako nosilac drugih značenja.
IDENTIFIKACIJA
Introjekcija Proces blizak inkorporaciji koji, među-
tim, ne upućuje na telesne okvire, nego pre na
pojmove unutrašnjeg i spoljašnjeg dela psihičkog
aparata. To je, dakle, proces kojim neki subjekt
fantazmički prenosi objekte iz spoljašnjeg u unutraš-
nji deo psihičkog aparata. Tako se Nad-ja deteta
konstituiše polazeći od introjekcije slike Nad-ja ro-
ditelja unutar psihičkog aparata.
Konstituisanje internih objekata počinje introjekci-
jom, uz fantazme inkorporacije, ili bez njih, a intro-
jekcija može da bude praćena i sekundarnim identi-
fikacijama.
Introjekcija je suprotna projekciji.
Interiorizacija Termin, blizak introjekciji, koji se više
odnosi na relacione moduse nego na objekte.
Tako će se govoriti o interiorizaciji nekog konflikta
da bi se naznačilo kako je ovaj prenet iz spoljašnosti
u unutrašnjost psihičkog aparata.
Razlikuje se više vrsta identifikacije:
— Primarna i sekundarna identifikacija: primarna
identifikacija se suprotstavlja sekundarnim identi-
fikacijama time što je direktna, rana, neposredna,
te prethodi uspostavljanju istinskog objektnog od-
nosa. Reč je o prededipovskom načinu identifi-
kacije, na snazi u ranom odnosu deteta prema
majci, na jednom stadiju spajanja u kome iden-
tifikacija i investiranje objekta ne mogu da se raz-
likuju.
— Narcisistička identifikacija sa izgubljenim objek-
tom: ona je način da se nadomesti odsustvo izgublje-
nog voljenog objekta. Investiranje objekta je ovde
napušteno u korist identifikacije Ja sa izgubljenim
objektom (»senka objekta pada na Ja«). Identifika-
cija se sprovodi putem oralne inkorporacije, regresi-
jom na objektni odnos karakterističan za oralni
stadij. Objekt je fantazmički inkorporisan, dok su-
bjekt usvaja obeležja objekta.
Ovaj način identifikacije prvenstveno dejstvuje u
procesu melanholije.
— Histerična identifikacija: na nju se pozivao Frojd
da bi objasnio izvesne pojave zaraženosti histerič-
nim simptomima.
Radi se o prisvajanju simptoma neke osobe sa ko-
jom se pacijent identifikuje u svojoj unutrašnjoj
problematici.
Isticane su mnogostrukost i labilnost histerične
identifikacije.
— Identifikacije sa agresorom: odbrambeni mehani-
zam koji je opisala A. Frojd i pomoću koga se neki
subjekt, suočen sa spoljnom opasnošću, identifikuje
sa spoljnim objektom od koga strahuje, bilo usvaja-
njem modaliteta agresije, bilo usvajanjem simbola
moći objekta.
Ovaj mehanizam bi preovladavao u međufazi pa-
ranoičnih stanja i u preliminarnoj fazi razvoja
Nad-ja.
U ovom poslednjem slučaju, interiorizacija tuđih
kritika ide uz napad na objekt iz spoljnog sveta na
koje su projektovane zabranjene pulzije.
IDIOTIJA
Obrazovanje Nad-ja biće istinski ostvareno tek kad
te kritike više ne budu usmerene na spoljni svet,
nego na Ja.
Ovaj odbrambeni mehanizam se može u izvesnim
granicama smatrati normalnim ukoliko omogućava
detetu da prevaziđe izvesne traumatske događaje,
navodeći ga da pređe iz pasivne uloge u aktivnu
ulogu putem introjekcije objekta strepnje.
Špic (Spitz) pridaje veliku ulogu tom mehanizmu u
stupanju na scenu trećeg organizatora: to je »ne«
koje, između 12. i 18. meseca, obeležava početak
semantičke komunikacije.
Dete se tada identifikuje verbalno i gestualno sa
majkom koja izaziva frustracije i izriče zabrane.
— Projektivna identifikacija: mehanizam koji je opi-
sala M. Klajn (M. Klein) i pomoću koga neki
subjekt fantazira da uvodi svoje sopstveno self,
potpuno ili delimično, u objekat da bi mu naškodio
ili da bi ga nadzirao.
Reč je o pokušaju kolonizacije objekta elementima
subjekta.
Prema M. Klajn, projektivna identifikacija je nor-
malna samo kod odojčeta. Ona nestaje početkom
druge godine i konstituiše osnovni mehanizam shi-
zo-paranoidne pozicije. Projektivna identifikacija
može da se tiče objekata, opterećenih agresivnim
delovima self-a koji sekundarno tako postaju progo-
nitelji ovog poslednjeg i izvor jakih progoniteljskih
strepnji.
Ovaj način projektivne identifikacije javlja se više
kao modalitet projekcije nego kao identifikacio-
ni proces, u onoj meri u kojoj se identifikaci-
ona dimenzija, kako izgleda, povlači u korist ose-
ćanja odbacivanja i mržnje prema rascepljenim
delovima i u kojoj projektivni proces identifika-
cije dovodi do delimičnog nerazlikovanja Ja i dru-
gog-
Međutim, identifikaciona dimenzija nije potpuno
odsutna iz projektivne identifikacije jer su projekto-
vani delovi self-a još priznati kao nešto što na
izvestan način pripada samom Ja, s tim što im Ja
daje zadatak da kontrolišu objekt.
M. Klajn je kasnije opisala identifikaciju putem
projekcije dobrih delova sebe.
Ovaj način projektivne identifikacije bio bi bitan za
sposobnost odojčeta da razvija dobre objektne od-
nose.
U normalnom stanju, projektivna identifikacija bila
bi osnov osećanja empatije. Kada traje i produbljuje
se duže od normalnog perioda, onda je ona osnov
psihotičnog objektnog odnosa.
— Adhezivna identifikacija: mehanizam koji je opi-
sao E. Bik (E. Bick), a preuzeo D. Melcer (D.
Meltzer).
Reč je o vrlo primitivnom načinu identifikacije čiji je
cilj da se sebi pripiše funkcionisanje drugog, s tim
što se ne priznaje njegovo postojanje i ne ostvaruju
funkcije vlastitog Ja.
232
Radi se o nekoj vrsti slepljenosti sa površinom
objekta koji se doživljava kao da je lišen omotača i
unutrašnjosti, o pravoj fuziji sa njim koja podrazu-
meva da se pre postaje deo njegove supstance nego
što se on uključuje u sopstveno biće.
Ovaj mehanizam bi pre svega delovao kod autistič-
nog deteta, i predstavljao bi izvor, između ostalog,
mimetizma i eholalije.
— Identifikacija sa trećim i obrazovanje grupe: me-
hanizam koji je opisao Frojd kao nešto što je u
osnovi konstituisanja grupe. To je oblik identifi-
kacije čiji cilj nije toliko poistovećivanje sa dru-
gim koliko traganje za svojim identitetom prona-
laženjem zajedničkih osobina s drugima. Zajednički
element služi kao pokretač za identifikaciju među
članovima grupe i predstavlja Ideal-ja svakog od
njenih članova.
P. Ferari
B. GRUBERGER et J. CHASSEGUET-SMIRGEL, L'identifi-
cation — L'autre, c'est moi, Les grandes decouvertes de la
Psychanalyse, Tchou, 1978; D. MELTZER, J. BREMMER, S.
HOSTER, D. VVEDDELL et I. WlTTENBERG, Le Monde de
l'autisme, Payot, 1980; J.-M. PETOT, Melanie Klein, le moi
et le bon objet, 1932-1960, Dunod.
IDIOTIJA
od gr. idiotes, čovek skromne pameti, neznalica
Reč idiotija je zamenila reč idiotizam koja je u
Pinelovo doba obuhvatala sva teška i uznapredova-
la deficitarna mentalna stanja: iz toga je Eskirol
(Esquirol) izdvojio demenciju, podvlačeći sledeće:
»Ako čovek u stanju demencije liči na bogataša koji
je osiromašio, onda je idiot uvek bio u nevolji i u
bedi.« Reč idiotija se, dakle, isključivo odnosila na
ozbiljna stanja urođene mentalne insuficijencije, a
posle Morela je prihvaćeno da predstavlja najniži
stepen mentalne zaostalosti.
A. i M. Poro
IGRA
Igrama se nazivaju aktivnosti (govor, mimika, ponaša-
nje) koje ne donose praktičnu korist i čisto su proiz-
voljne, a u svesti onih koji se u njih upuštaju jedini
cilj je uživanje u razonodi, lakoći, lakomislenosti.
Igra predstavlja način spontanog susretanja sa pred-
metima, bez ikakvog pragmatičnog zahteva, uz na-
dahnuti podsticaj ćudljivosti i fantazije, te ide naru-
ku izražavanja instinktivnih težnji. Ona oličava živu
i pomalo razuzdanu psihomotornu aktivnost deteta.
U igri, dete izražava svoje misli, svoje afekte; ono ih
živi delajući. Otuda značaj igre kao metode u dečjoj
psihijatriji gde se od deteta traži da se igra, a ne da
se priseća.
Kako se njegova inteligencija i dar zapažanja bude,
tako se njegova delatnost disciplinuje, usmerava ka
pragmatičnim ciljevima i prilagođava, uz pomoć
233
obrazovanja, zahtevima svakodnevnog i kolektiv-
nog života; slobodna igra se svodi na običnu razo-
nodu koja se i sama organizuje i dobija odgovaraju-
ća pravila: pravila igre (A. Poro).
U patologiji, igrom se naziva svaka aktivnost koja
podseća na igru, ali izgleda neprilagođena uslovima
vremena i sredine, u raskoraku s datom situacijom.
Okolnosti su vrlo različite: nedovoljna mentalna
zrelost (emocionalna nezrelost*, intelektualna zaos-
talost*, debilnost*), poremećaji psihičke ravnoteže
(histerija*, mitomanija*, hipomanija*), disocijacija
ličnosti (shizofrenija*), dezagregacija ličnosti (pre-
zbiofrenija*). Kao primeri patološke igre, pominju
se manirizam u izvesnim mentalnim zaostalostima
(mentalni puerilizam*), ekstravagancije izvesnih shi-
zofreničnih osoba, neumesnost i neumerenost fan-
tazije u progresivnim paralizama, brbljarije, de-
tinjasto oskudne, u demencijama. Međutim, tipična
ludička aktivnost karakteristična je za manično sta-
nje gde u čistoj neposrednoj stvarnosti, čistom ne-
autentičnom sve liči na igru: radnje nemaju ni po-
četka ni kraja, sve se prilagođava igri: osećanja,
reci, kretnje... osećanja kao polazna tačka suma-
nutih ideja visokog porekla i inventivnosti, reci
upotrebljene kao zvučni materijal (igre reci, besmis-
lice, asonanca . . . ) , kretnje pune izveštačenosti i pa-
radiranja.
Pod nazivom poremećaji ekspresije* opisani su, naj-
zad, dramska igra i inscenacija vezane za izvesne
situacije (histerija*, simulacija*).
A. Poro i D. Prenge
ILUZIJA
od lat. in-, u i ludere, igrati se
Iluzija je realni opažaj, ali izobličen u svesti subjekta
koji ga prima. Subjekt menja osobine objekta opa-
ženog čulima; shodno okolnostima, on ga povećava
ili oživljava, te mu pridaje sliku, obrise i boje koje
on nema.
Iluzija nije retka kod normalnih osoba: takve su, na
primer, slike koje se deformišu u trenutku sumraka
ili uspavljivanja, vizije životinja ili pejzaža na tapise-
rijama, mrlje na zidu ili obrisi nekog oblaka; među-
tim, te iluzije ne dovode normalnu osobu u zabludu.
Uostalom, takva moć dočaravanja ili projekcije ko-
rišćena je u psihometriji: Roršahov (Rorschach) test
(Test ličnosti*).
Kada se iluzija ne prepoznaje kao zabluda i kada
subjekt u nju veruje, tada je reč o nedvosmisleno
patološkoj pojavi čije je značenje vrlo blisko znače-
nju halucinacije; izvesni autori (A. Ej (A. Ey)] čak
priznaju tim dvema vrstama pojava jednaku vred-
nost, pretpostavljajući da se u oba slučaja radi o
iluzionom poremećaju perceptivne aktivnosti, uslovlje-
nom pojavom disolucije nivoa svesti (Halucinacija*).
Iluziju treba razlikovati od sumanute interpretacije,
patološkog fenomena čiji osnov nije u čulima i koji
IMPOTENCIJA
je čisto intelektualan, to jest od »pogrešne procene
neke stvarne pojave, bilo vezane za čula, te u tom
slučaju normalno opažene, bilo nezavisne od bilo
kog neposrednog oseta« [Režiš (Regis)] (Interpreta-
cija*).
U mentalnoj patologiji, iluzije mogu da pogode sva
čula; vizuelne iluzije su česte u intoksikacijama (al-
koholizam, kokain, meskalin, itd.) i infektivnim sta-
njima.
Cenestezija je često izvor iluzija (visceralna, genital-
na, itd.) i pothranjuje preokupacije hipohondričnih,
osoba cenestopata pa čak i izvesna stanja hronične
sumanutosti.
Pogrešno prepoznavanje, iluzija o već viđenom (deja
vu), kao poseban oblik iluzije, izučavani su pod
odgovarajućim odrednicama.
Pomenimo takođe izvesne iluzije koje se odnose na
promene telesne sheme: iluzija o pomeranju, fan-
tomski ud, itd. (Telesna shema*).
A. Poro
IMAGINATIVNI MEHANIZAM
SUMANUTOSTI v. Sumanutost imaginacije
IMBECILNOST
od lat. bacula, štap, odakle imbecillus, bez štapa, bez
oslonca
Razliku između idiota i imbecila uveo je Eskirol
(Esquirol) polazeći od različitih stepena težine inte-
lektualnih nedostataka.
U tradicionalnoj klasifikaciji, zasnovanoj na IQ,
imbecilnost ili debilnost* izražava se globalnim IQ
između 30 i 50.
E. Se
IMPOTENCIJA
od lat. in-, lišen i posse, moći
Seksualna impotencija je čest poremećaj kod muška-
raca, bilo da je potpuna ili delimična, primarna ili
sekundarna. Ona je dosta često prikrivena iz raznih
razloga, te prati brojne psihijatrijske sindrome. Mo-
že biti povezana sa organskim poremećajima (neu-
rološkim, endokrinološkim — naročito dijabetesom,
toksičkim (jake ili slabe droge, ali isto tako i alko-
hol), sa nekom smetnjom u normalnom razvoju
(»genitalna insuficijencija«): atrofija testisa, evnuhi-
zam, itd..., ali je najčešće vezana za psihološke
probleme. Impotenciju ne treba mešati sa anafrodi-
zijom*, to jest odstustvom bilo kakvog zadovoljstva,
i ona postavlja pred muškarce slične probleme kao
firgidnost* pred žene. Muška impotencija je nemo-
gućnost da se seksualni čin ostvari, bilo u potpunos-
ti, bilo delimično.
Klasično je, ako se izuzmu slučajevi organske impo-
tencije, da se kao najčešći uzrok pominje psihogena
inhibicija. I medicinska i nemedicinska literatura
IMPULSI, IMPULZIVNOST
pominjala je često impotenciju kao reakciju na suvi-
še intenzivnu želju* (impotencija pri prvom odnosu,
itd...) ili u konfliktnim situacijama (zabrana vezana
za određenu kulturu, osećanje krivice moralne ili
verske prirode), ili opet zbog posebnih okolnosti
(strah od zatečenosti, itd.). Isto tako, psihogena
impotencija može biti povezana sa nekim slučajnim
događajem, a to potom dovede do sekundarnog
začaranog kruga u kome se ona održava zbog emo-
cionalne inhibicije i opsesivne zaokupljenosti.
I strah od impotencije izaziva impotenciju.
U stvari, svi uzroci koji mogu da utiču na želju*
pogodni su da izazovu impotenciju: emocionalna
nezrelost, latentna homoseksualnost*, parcijalni na-
gon*, itd.).
Impotencija se naziva totalnom kad uopšte nema
erekcije (anerekcija). Njena etiologija je psihogena
(funkcionalna impotencija) u 6 od 10 slučajeva, te
dovodi do pravog negativnog uslovljavanja. Ane-
rekcija je organska u 4 do 10 slučajeva: povreda
erektilnih tela [Pejronijeva bolest (de la Pevronnie)],
lezije kičmene moždine (paraplegije, posledice hirur-
ške intervencije...), arteritis, bolesti metabolizma
(dijabetes), toksičke bolesti (alkohol), medikamen-
tne (psihotropi su često opasni), itd.
Impotencija može biti delimična: mlitava erekcija
koja otežava ili onemogućava penetraciju i norma-
lan odnos, ali ne i seksualno zadovoljstvo. Ali i tu
negativno uslovljavanje, eventualno poniženje brzo
pogoršavaju situaciju. Pojmu impotencije treba do-
dati i prevremenu ejakulaciju. Do nje može doći
posle nekoliko koitusnih pokreta, ili još brže sa
ejakulacijom »ante portas«. Ona je izuzetno česta
kada je erotska tenzija jaka (dugo uzdržavanje, novi
partner ...) ili okolina nepovoljna. Praćena je često
anksioznošću koja pogoršava problem. Možda up-
ravo u tom pogledu (okolina, anksioznost), partner
igra nezamenljivu ulogu.
Lečenje očigledno zavisi od uzroka, ali čak i u čisto
psihogenim impotencijama, od koristi može biti
kakva stimulativna ili anksiolitička terapija.
Totalna impotencija zahteva obavezno terapiju raz-
uslovljavanja ili psihološko ispitivanje i lečenje. Teh-
nike telesne bliskosti i posredovanja često su dobro-
došle i efikasne. Uprkos nepostojanja vidljive opas-
nosti po život, totalna impotencija je ozbiljan pore-
mećaj koji terapeut mora da uzme u ozbiljno raz-
matranje. Seksolozi imaju na raspolaganju sredstva
koja ne treba prenebregavati, naročito u slučaju
rane ejakulacije (jakog pritiska u glaviću). Antidep-
resivi mogu da uspore nastupanje muškog orgazma.
/. Poenso
IMPULSI, IMPULZIVNOST
od lat. in-, na i pellere, gurati
DEFINICIJA I ODLIKE
Impuls je preka potreba koja se naglo javlja kod
izvesnih osoba, tera ih na nerazumne, često brutalne
i opasne radnje.
234
On može biti spontan kada nasupi bez nekog spolj-
nog uzroka; tada odražava neku unutrašnju pulziju:
zadovoljavanje instinkta potrebe ili želje; ili reflek-
san kada dođe do neke povratne reakcije koja je po
svojoj brzini i žestini nesrazmerna uzročnom podsti-
caju.
Impulzivnost je dispozicija ka ispoljavanju impulsa.
Ona može biti konstitucionalna ili stečena:
a) konstitucionalna impulzivnost potiče bilo od men-
talne zaostalosti svih stepena, bilo od velikih neu-
ravnoteženosti raspoloženja i karaktera ili od per-
verzija instinkata. Izvesne etničke skupine poseduju
tu konstitucionalnu impulzivnost u visokom stepenu
(ekscito-motorne krize i impulzivnost, koja ide do
sklonosti ka kriminalu, severnoafričkog stanovniš-
tva); u tom pogledu genetski ili kulturni faktori
igraju veliku ulogu;
b) stečena impulzivnost je rezultat izvesnih afektiv-
nih ili vaspitnih devijacija iz detinjstva koje su se
definitivno ustalile, posledica encefalitisa i intrakra-
nijalnih povreda.
U analitičkom izučavanju svakog impulsa treba uzeti
u obzir:
1) promenljiv afektivni naboj, žestok i grub kod
instinktivnih pulzija, živ i snažan u strastvenim sta-
njima mržnje, ljubomore, gneva; dubok i bolan u
impulzivnoj anksioznosti melanholika;
2) stepen svesnosti, čija je posledica sposobnost raz-
mišljanja (nesvesnost idiota, dementnih lica, sumrač-
na stanja epileptičara, obnubilacija anksioznih i
konfuznih lica);
3) moć inhibicije, promenljiva shodno većoj ili ma-
njoj živosti mentalnih predstava koje često dobijaju
opsesivan karakter.
Polazeći od ovih elemenata, može se prihvatiti klasi-
fikacija Roga de Firsaka (Rogues de Fursac) koji je
razlikovao četiri kategorije impulsa:
1) afektivne impulse, koji su uvek povezani sa ne-
normalnom razdražljivošću, i koji sadrže, pored iz-
vesnih težih bolesnih stanja (anksiozni raptus, halu-
cinatorne krize, refleksne kretnje progonjenih, praž-
njenja shizofreničara), takozvana stanja strasti (lju-
bomora, erotsko uzbuđenje, mržnja, gnev);
2) motorne impulse, čisto automatske, koji nastaju
izvan svake afektivnosti (epileptičari, idioti, demen-
tna lica);
3) impulse-opsesije*;
4) stereotipije*.
Impulsi se isto tako mogu izučavati prema svom
objektu: seksualni impulsi, ubilački i kriminalni im-
pulsi, destruktivni impulsi, impulsi ka samosakaće-
nju i samoubistvu, impulsi ka bežanju (dromomani-
ja), impulsi ka krađi (kleptomanija), izazivanju po-
žara (piromanija), impulsi ka toksikomanijama (dip-
somanija).
Patogeneza A. Ej (H. Ey) smatra nedovoljnim i
suviše ograničenim mehanicističke i psihogene teorije
koje su bile prihvaćene u razjašnjavanju patogeneze
235
impulzivnih pojava, te na njima primenjuje svoju
organo-dinamičku teoriju. On tako razlikuje tri suš-
tinska vida problema:
1) disoluciju voljne aktivnosti;
2) klasifikaciju nivoa i struktura impulzivnosti;
3) teoriju o jednoobraznim disolucijama ponašanja
i delimičnim disolucijama motorike pomoću kojih se
ostvaruju impulsi u pravom smislu reci, odnosno
protopulzije.
KLINIČKI PREGLED
1) Oligofreni često imaju nezadrživa motorna praž-
njenja, te udaraju, lome bez razloga i bez kriteriju-
ma. Ova paroksistička pražnjenja su povremena ili
se nadovezuju na neprekidni nemir.
2) Ovome su slični izvesni impulsi dementnih lica
svih kategorija: agresivna ili razbijačka pražnjenja u
dementnim stanjima organskog porekla, te usklađe-
nija i usmerenija, ponekad paradoksalna, kod shi-
zofreničara.
3) Kod epileptičara se javljaju najnepredvidljivija i
najopasnija impulzivna stanja koja mogu da pretho-
de konvulzivnoj krizi ili da je prate (prokurzivno
bežanje, nastupi besa), ili da nastupe kao ekvivalent;
ona mogu da traju od nekoliko minuta do više sati
uz očuvanje usklađenog automatizma. I izvan tih
paroksističkih pražnjenja, epileptičar zadržava im-
pulzivni temperament koji ga dovodi do vrlo živih
reakcija koje su nesrazmerne uzročnom motivu; nje-
gova laka razdražljivost ga navodi na preterane i
često dramatične reakcije. Nema gubitka svesti, ali
ponekad dolazi do lake obnubilacije.
4) U konfuznom oneirizmu u toku zaraznih bolesti ili
intoksikacija kao što je alkoholizam, na primer, u
svakom trenutku mogu da iskrsnu impulsi u vezi sa
halucinatornom sumanutošću: pantofobička beža-
nja ili zločinački gest odbrane od nekog umišljenog
neprijatelja; čak može doći do samoubistva kao
impulzivnog gesta odbrane.
5) Anksiozni raptusi, ma kakva bila psihoza koju
kruniše anksioznost, mogu da izazovu ozbiljne im-
pulzivne radnje: agresivnim raptusima sumanutih i
paranoičnih lica često prethodi »prežvakavanje« [ru-
minacija], ali je njihovo izbijanje naglo; samosakaće-
nja ili zločini sumanutih mistika, samoubistvo u
velikim anksioznim krizama.
Posebno mesto treba posvetiti melanholiji koja,
zbog učestale anksioznosti i njenog često eksploziv-
nog karaktera, tera bolesnike u samoubistvo, da bi
izbegli moralni bol koji ih muči ili nemoć na koju se
osećaju osuđeni.
6) Strastvena stanja su bliska anksioznim stanjima
po istom afektivnom naboju koji je u njihovoj osno-
vi: ljubomorna osoba koja je »van sebe od besa« i
ubija suparnika; napuštena ljubavnica čiji je revol-
ver »okinuo sam od sebe« — sve su to stanja u
kojima se subjekti prepuštaju impulsima, kao i u
hipersteničnoj paranoji.
INANICIJA
7) Opsesivne osobe koje se često uspešno bore, ali
ponekad popuštaju svojim impulsima (Opsesija*).
LEČENJE
Izvesni oblici impulzivnosti se ispoljavaju rano kod
dece ili adolescenata, a proističu iz nekog afektivnog
poremećaja ili vaspitnih grešaka (nedovoljnost ili
zloupotreba kažnjavanja).
Lečenje impulzivnosti naročito zavisi od njene priro-
de i odnosi se na uzročno oboljenje. Sedativi —
barbiturati, neuroleptici, benzodiazepini — mogu,
međutim, da daju dobre rezultate, eventualno u
sprezi sa privremenom izolacijom.
U povremenim impulzivnostima, subnarkoza pento-
talom dala je dobre rezultate u oslobađanju potisnu-
tih kompleksa. Kada su impulsi tesno povezani sa
opsesijama, psihoanalitičko lečenje mlađih subjeka-
ta beleži dobre rezultate. Psihohirurgija je postigla
neke povoljne rezultate, naročito kad je impulziv-
nost prouzrokovana preteranom i trajnom anksioz-
nom napetošću. Ali u izvesnim slučajevima postoji,
naprotiv, rizik da je ona pospeši.
SUDSKA MEDICINA
Impuls često vodi u zločine ili u teške delikte (ubis-
tva, povrede javnog morala, kleptomaniju, piroma-
niju). Taj deo sudske medicine je jedan od najdeli-
katnijih. Kada je okrivljeni delovao potpuno nesves-
no (slučaj epileptičara, idiota, dementnog ili konfuz-
nog lica), on može da bude oslobođen krivice, ali se
kao nužno nameće njegova hospitalizacija zbog
društvene opasnosti koju predstavlja. Ako čin nije
izvršen pri punoj obnubilaciji svesti, mora se poku-
šati da se odredi šta je preostalo od lucidnosti, a
naročito koliko je očuvana moć samokontrole su-
bjekta, te će tada biti reč o smanjenoj odgovornosti.
Ali treba se uvek čuvati takve isprike na koju se
delinkvent lako poziva, naročito u slučajevima zloči-
na iz strasti.
Potrebno je naročito ispitati antecedente i uobičaje-
no mentalno stanje da bi se pronašli mogući mental-
ni nedostaci koji su već postojali, a ne prihvatiti
pozivanje na okolnosti. •
A. Poro i Š. Bardena
H. EY, Etudes psychiatriques. Tom, II, Etude no. 11. Des-
clee de Brouvver, Pariš, 1950: A. PORT et C. BARDENAT,
Psvchiatrie medico-legale, Maloine, Pariš, 1959, Anormaux
et malades mentaux devant la Justice penale, Maloine, Pariš,
1960; J. ROGUES DE FURSAC, Manuel de psychiatrie, Al-
can, Pariš, 1923.
INANICIJA
od lat. in-, lišen i anima, duša preko poznog lat.
inanilio, lišavanje hrane
Inanicija je fiziološka iscrpljenost zbog neuzimanja
hrane. Ona može biti posledica ili etiološki faktor
izvesnih mentalnih oboljenja čiju simptomatologiju
komplikuje i otežava im prognozu.
INCEST
Inanicija proizlazi iz dužeg i sistematskog odbijanja
hrane (Odbijanje hrane*). Naročito se javlja u psi-
hozi: melanholija*, negativizam*, sumanute perse-
kucije* ili sumanutost sa misticizmom*, sumanute
hipohondrije, naročito shizofrenične, i sindromi
konfuzije*. U današnje vreme ona takođe ukazuje
na razvoj izvesnih mentalnih anoreksija*.
Inanicija može da nastupi po smišljenoj odluci su-
bjekata koji svesno ograničavaju ishranu (štrajk gla-
đu, gladovanje iz protesta) ili usled pothranjenosti
ili loše ishranjenosti u nekom geografskom kontek-
stu ili posebnoj društveno-kulturnoj sredini (glad,
ratovi ili prirodne katastrofe, društvena izolovanost
starih ljudi).
Brojni organski poremećaji (oštećenje digestivne sfe-
re), kao i metabolički (infekcija, anemija, neoplazi-
ja), neurološki (naročito lezije lateralnog hipotala-
musa) mogu da dovedu do stanja inanicije.
Loša proteinsko-energetska ishranjenost dovodi do
fiziopatoloških promena čiji je cilj zaštita vitalnih
funkcija prilagođavanjem organizma ograničenoj is-
hrani. Ova neishranjenost tada dovodi do zaustav-
ljanja rasta i smanjenja aktivnosti usled teške asteni-
je i timičkih poremećaja.
Inaniciju obično prati mršavljenje, ponekad kahek-
tičko, otoci, hipotermija, smanjenje bazalnog meta-
bolizma i raznih metaboličkih funkcija (urinarne,
srčane, intestinalne i hepatičke, hormonalne). Oset-
ljivost ovih subjekata na razne faktore agresije jako
je uvećana.
Terapija mora biti blagovremena i oprezno sprove-
dena.
Inanicija ima nepovoljnu prognozu i još uvek često
dovodi do smrti. Ona često zahteva reanimaciju uz
borbu protiv infekcije, kompenzaciju karencija ener-
getskim i proteinskim poboljšanjima i ishrani, uz
biološku kontrolu metaboličkog stanja.
A. Lo i K. Dekan
INCEST v. Perverzije, seksualne perverzije, parafilije
od lat. in-, lišen, i castus, čist, čedan
Incestom se naziva seksualni odnos muškarca i blis-
ke rođake (otac-kćerka, majka-sin, brat i sestra).
Njegovo svrstavanje u patologiju uopšte, i u seksu-
alne perverzije* posebno, sporno je. On se ne nalazi
ni u međunarodnoj klasifikaciji bolesti MZO (deve-
ta revizija iz 1975), ni u DSM III* iz 1980. Neki,
međutim, svrstavaju incest u perverzije*. Uostalom,
incest je u Francuskoj zločin kome se sudi, te su
zbog toga optuženi podvrgnuti psihijatrijskim ispiti-
vanjima.
Rodoskvrni odnosi su najčešće »normalni« hetero-
seksulani odnosi. Njihova devijacija se sastoji samo
u tome što se partneri u bliskoj rodbinskoj vezi.
Međutim, često je u rodoskvrnoj vezi oca i kćerke
ova još dete ili mlađa adolescentkinja, te u takvom
slučaju očeva pedofilna težnja (Pedofilija*) daje tom
odnosu perverzni karakter.
236
U stvari, kada je reč o incestu, onda imamo posla sa
društveno-kulturnom oblašću. Incest je zabranjen u
svim poznatim društvima, a prekršaj tog propisa se
strogo kažnjava. Zabrana incesta se javlja kao uni-
verzalni zakon, povezan sa ljudskom prirodom, koji
je kultura učvrstila. On uspostavlja razmenu između
društvenih grupa i omogućuje prelaz iz prirodnog
stanja u stanje kulture. Njegovu univerzalnost je
proveravao Dž. P. Merdok (G. P. Murdock) i utvr-
dio to kao pravilo sa nekoliko retkih izuzetaka:
Azande, čiji se dostojanstvenici žene svojim kćerka-
ma, Havajci, čija aristokratija praktikuje ženidbu
braće sa sestrama, kao i Inke, u kraljevskoj porodi-
ci. Najpoznatiji slučaj su faraoni iz starog Egipta od
kojih su se neki oženili svojim sestrama. Međutim,
ostajala je zabrana ženidbe između sina i majke, a
bila je dozvoljena samo sa starijom sestrom, nikako
mlađom. Procenat incestuoznih veza je kontrover-
zan, i prema većini autora, nizak. U stvari, incest je
verovatno češći. Porodice nerado otkrivaju počinio-
ca zbog mogućih posledica: hapšenje, zatvor, skan-
dal, unutarporodični poremećaji, gubitak prihoda i
sredstava za život. Počinilac je skoro uvek otac.
Ako se rodoskvrni odnos oca i kćerke ne otkrije
ranije trudnoćom ili pobačajem, može da ga otkrije
kćerka na podstrek verenika koji je za to saznao, ili
ako otac ne popusti njenom sve većem ucenjivanju.
Incest se najčešće sreće u ruralnoj sredini ili u
urbanoj sredini u najugroženijim slojevima stanov-
ništva (siromaštvo, kvartovi sa visokom stopom
delinkvencije, alkoholizam, nezaposlenost, besposli-
čenje, mnogo osoba u suviše malim stanovima).
Incestuozni očevi najčešće pokazuju patološke oso-
bine (debilnost, afektivna zaostalost, hronični alko-
holizam, psihopatska neuravnoteženost, pedofilne
skonosti, psihoza). Muškarci, lišeni žene zbog boles-
ti, trudnoće ili odsustva, ovu zamenjuju jednom ili
čak sa više kćeri, te tako prekoračuju zabranu koju
shvataju tek delimično. Nekad je u pitanju krut otac
sa hipermoralnim principima ili otac koji se hvališe
da je pružio svojoj deci, a naročito kćerkama, ozbilj-
no vaspitanje, i koji ne prihvata da njegove kćerke
»trče« za momcima. U stvari, otac je zaljubljen u
kćerku i ljubomoran te ne može da prihvati prisu-
stvo »tamo nekog verenika«. Ponekad se vezanost
oca za kćerku ispoljava samo vrlo jakom privrže-
nošću, uz preteranu strogost kad su u pitanju veze
sa muškarcima, što svedoči da postoji ljubomora
bez seksualnih odnosa u pravom smislu; ali izvesni
oblici ponašanja pokazuju da u osnovi postoji želja
koja ostaje u granicama zakona zahvalujući jakim
odbrambenim mehanizmima. U takvim slučajevima
se ne može govoriti o incestu. Ali ako popuste
odbrambeni mehanizmi, potiskivani nagon će se
osloboditi i prelazak na čin će postati moguć. Takav
je slučaj kod izvesnih alkoholičara*.
Rodoskvrni odnosi se sastoje u milovanjima (žen-
skog polnog organa, grudi) ili u pravim seksual-
nim odnosima stavljanjem penisa u vaginu. Odnosi
237
mogu da budu prolazni, za vreme bolesti ili bolnič-
kog lečenja ili majčinog odsustva, ali i trajni, pone-
kad uporedo s odnosima sa devojčinom majkom.
Tako ponekad dolazi do trudnoće i rađanja dece
koja mogu da rastu sa drugom očevom decom.
Najneposrednije je dejstvo incesta na samu porodicu
koja se raspada ili se reorganizuje. Iz nje se isteruju
ili otac ili kćer. Ako je prijavljen, otac ide na sud i u
zatvor. Mlada devojka mora da se suoči sa neprija-
teljstvom, članova porodice, sa odbacivanjem. Go-
dine 1972. Meš (Maisch) je pokazao da se kod
ćerke, neposredno posle rodoskvrnih odnosa, javlja-
ju poremećaji ličnosti. Po njemu, jaka depresija,
poremećaji karaktera, posttraumatska neuroza i psi-
hosomatski simptomi nisu toliko česti. Što se tiče
dugoročnih, posledica, Majzelman (Meiselman) je,
1978. godine, podvukao da su posledice rodoskvr-
nog odnosa kod ćerke neodvojive od porodične
patologije koja je okružuje, koliko pre toliko i posle
incesta. U svojoj komparativnoj studiji, Majzelman
ne može da izvede zaključak o pravoj prirodi nekog
poremećaja uslovljenog incestom. Incest bi bio samo
jedan među mnogim drugim činiocima, genetičkim i
vezanim za okolinu.
Incest majka-sin, koji izaziva najjaču zabranu, veo-
ma je redak. Izvestan broj psihoanalitičara ga smat-
ra pavom perverzijom. On može nastati usled psiho-
ze, mentalne zaostalosti, alkoholizma jednog ili oba
partnera. Nasuprot tome, radoskvrna aktivnost me-
đu braćom i sestrama prilično je česta, naročito u
doba adolescencije. U svakom slučaju, kao i svi
rodoskvrni odnosi, ona je prolazna i obično se
završava kad i adolescencija.
L. Senže i M. Patris
P. SCHERER, La sexualite criminelle en milieu rural, Izveštaj
na Kongresu psihijatrije i neurologije francuskog jezika,
Strasbourg, 1959; A. HESNARD, Psychologie du crime,
Pariš, Payot, 1963. B. MALINOWSKI, La sexualite et sa
repression dans les societes primitives, Pariš, Payot, 1969.
INDOKLON
Gas fluorotil (heksafluoridietil) ili indoklon koristili
su Karliner i Padula da bi izazvali konvulzije putem
inhaliranja. Tehnika je ista kao u elektrokonvulziv-
noj terapiji, s tim što je igla zamenjena inhalacio-
nom maskom. Kalinovski (Kalinowsky) i Hipus
(Hippius) misle da bi ta tahnika »lečenja putem
inhalacije« mogla da zameni elektrokonvulzivnu te-
rapiju koja je, sasvim neopravdano, na lošem glasu
u javnosti. Ali sporedna dejstva indoklona (mučni-
na, povraćanje, glavobolja, ponekad napadi grozni-
ce) ograničavaju njegovu upotrebu.
M. Poro
INDUKOVANE PSIHOZE
Indukovana psihoza (»sumanutost udvoje« ili, rede,
»ludilo udvoje«, po francuskoj terminologiji) jeste
sumanutost koja je uglavnom zajednička dvema
INDUKOVANE PSIHOZE
osobama i uglavnom ima za temu persekuciju (pro-
ganjanje). Ne moraju biti u pitanju samo dve osobe,
već ova indukovana psihoza može da obuhvati čita-
ve porodice ili društvene grupe. U tim slučajevima
se govori o porodičnoj psihozi* ili o kolektivnoj
psihozi. Termin »sumanutost udvoje« (delire a de-
ux) prvi je upotrebio Legran di Sol (Legrand du
Saulle), 1871. godine, i treba naglasiti da se on
zadržao u Francuskoj, kao i u anglosaksonskim
zemljama gde se koristi u francuskom obliku —
folie a deux (»ludilo udvoje«).
Govoreći o indukovanoj sumanutosti, Laseg (La-
segue) • i Falre (Falret) su, nekoliko godina kas-
nije, utvrdili tri uslova za javljanje ove mentalne
zaraze:
— intelektualna superiornost aktivnog elementa-in-
duktora;
— zajednički život, relativno izolovan od spoljnog
sveta;
— prilična verodostojnost sumanutih tvrdnji.
Oni su, pored toga, zapazili:
— najveću učestalost kod žena;
— nužnost razdvajanja takvih osoba po izlečenju;
— retko proširenje na više od dve osobe;
— minimalnu ulogu herediteta.
Režiš (Regis) je, u svojoj uvodnoj tezi (1880), prei-
načio ovu koncepciju odvojivši, s jedne strane, pra-
vu indukovanu psihozu (»ludilo udvoje«), simultano
ludilo dve psihopatske ličnosti, a, s druge strane,
pojave sumanute zaraze.
Njegov zaključak ovako glasi:
1. u drugom slučaju postoji indukcija sumanutih
ideja s jednog lica na drugo. Takvi slučajevi se
ovako mogu sažeto prikazati:
— jedna osoba obično ima neosporan intelektualni
i moralni autoritet nad drugom osobom;
— te dve osobe žive u manje ili više bliskom kon-
taktu;
— aktivna osoba, postavši duševno bolesna, indu-
kuje deo svoje sumanutosti na pasivnu osobu;
— između te dve osobe uvek postoji neprekoračiva
demarkaciona linija. Jedna je luda, u društvenom i
zakonskom smislu reci, druga nije;
— pasivna osoba se oslobađa pogrešnih ideja čim
bude sklonjena od uticaja osobe koja joj je induko-
vala te ideje.
2. U prvom slučaju uopšte nema indukcije, postoji
simultanost sumanutosti kod oba subjekta.
Ti slučajevi, sažeto rečeno, ovako izgledaju:
— dve osobe su hereditarne, to jest predisponirane
za ludilo;
— one žive u bliskom i stalnom kontaktu;
— dolazi do nekih povremenih uticaja, koji, deluju-
ći u istom trenutku i na isti način kod obe ove
osobe, simultano čine te osobe ludim;
— obično su obe osobe pogođene (bolesne) u istoj
meri;
— kod njih se javlja potpuno ista sumanutost, iste
halucinacije, isti patološki jezik;
INFANTICID
— razdvajanje uglavnom nema nikakav povoljan
uticaj na njihovo psihičko stanje.
Samo ovi poslednji slučajevi predstavljaju pravu
indukovanu psihozu (»ludilo udvoje«) koja se, sled-
stveno tome, može ovako definisati: parcijalno ludi-
lo, obično manija proganjanja, do koga dolazi istov-
remeno kod dve predisponirane osobe, i to usled:
— te bolesne predispozicije;
— bliskog i stalnog kontakta tih osoba;
— povremenih uticaja koji na njih deluju u isti mah
i igraju ulogu determinantnih uzroka u nastanku
njihove sumanutosti.
Klerambo (Clerambault) je, najzad, uveo jedan nov
pojam, pojam »podele rada«, s obzirom na moguć-
nost javljanja i razvoja sumanutosti kod subjekta
kome je ona, kako se pretpostavlja, indukovana: pre
bi se moglo govoriti o »recipročnoj indukciji« pri-
likom elaboracije sumanutosti nego o jednosmer-
noj indukciji zdravoj osobi, pojavi vrlo retkoj u
paksi.
Po njegovom mišljenju, indukuju se samo ideje i
minimalan deo odgovarajuće emocionalne osnove.
U tako razgraničenoj oblasti, elaboriralo bi se ono
što on naziva »romanom«, te ovako zaključuje svoju
studiju: »Vidi se da je problem kolektivnog ludila
tesno vezan za proučavanje mehanizma koji dovodi
do psihoza.«
U novije vreme, 1946. godine, Kalman (Kallman) i
Miki (Mickey) su, u SAD, proučili ovaj problem u
finkciji genetskog herediteta. Po njima, o indukova-
noj psihozi se može govoriti jedino ukoliko se na-
sledni faktor može zasigurno eliminisati.
Dele (J. Delay) i njegovi saradnici su se, povodom
proučavanja dvadeset dve sumanute porodice (LIII
kongres psihijatara i neurologa, Nica, 1955), vratili
na ovaj problem i ponudili sintezu datih elemenata.
Oni najpre izričito naglašavaju značaj zajedničkog
života, pojam podele rada i bolesne predispozicije
takozvanog pasivnog partnera.
Sumanuta grupa nastaje kao jedna nova, jedinstve-
na i kohezivna ćelija koju Dele naziva »ličnošću
sastavljenom od više osoba«. Svaki od učesnika
efektivno doprinosi zajedničkoj sumanutosti, prema
svojim mogućnostima.
U takvim slučajevima je stoga očigledan terapeutski
značaj razbijanja date grupe.
Mi smo pak, na osnovu posmatranja pedeset sedam
slučajeva, utvrdili sledeće činjenice:
— učestalost paranoje;
— istopolnost partnera, uglavnom žena;
— hijerarhijski odnos koji postoji među sumanutim
osobama;
— pesimističku prognozu ove pojave.
Pojmovi »indukovane sumanutosti« i »istovremene
sumanutosti« mogu se različito osvetliti ukoliko se
indukovana psihoza razmatra iz psihoanalitičkog
ugla, jer se tada, u dinamici sumanutosti, uzima u
obzir značaj strepnje (anksioznosti), arhaičnog ob-
jektnog odnosa i, pre svega, želje.
238
Tu je reč o pojmu želje, kako je definiše Lakan
(Lacan), rođene iz raskoraka potrebe i zahteva, koja
predstavlja odnos prema jednom fantazmu i koja
teži da se nametne drugom uprkos nesvesnom i
njegovom govoru.
Gledano iz ovog ugla, sumanutosti (zasnovane na
homoseksualnoj problematici) dvoje učesnika (veći-
nom paranoičnih) izgrađuju se u celosti u skladu s
izvesnom simultanošću i u funkciji nesavladivog
»romanesknog« kretanja želje svakog od njih i, uos-
talom, u skladu s izvesnom komunikacijom, ukoliko
je taj termin uopšte odgovarajući, pošto termin pro-
stog ukrštanja dve želje izgleda adekvatniji.
D. Poro
C. LASEGUE ct J. FALRET, La folie a deux ou la folie
communiquee, Anti. med.-Psychol, 1873, 10, 483, 1877, 18,
321; D. POROT, Le delire a deux. Utilisation de la notion
psychanalytique de desir pour une nouvelle approche, The-
se, Clermont-Ferrand, 1970.
INFANTICID
od lat. infans, dete [onaj ko ne (in-j govori (fari)] i
caedere, ubiti
Infanticid je umorstvo ili ubistvo s predumišljajem
novorođenčeta (čl. 300 Krivičnog zakonika). Termin
isto tako označava počinioce te radnje. Ovaj podleže
kazni doživotne robije. Ukoliko je počinilac zločina
ili saučesnik majka, ona podleže kazni od deset do
dvadeset godina zatvora (čl. 302 KZ).
U stvari, on je postao izuzetno redak u Evropi,
isto kao i posredni infanticid putem napuštanja
(Ostavljanje nemoćnih*). Termin »novorođenče«
ima ovde veliki značaj. Infanticid se uglavnom deša-
va kratko vreme nakon rođenja. Njega izvršava
sama majka, retko sa saučesnicima, i treba ga razli-
kovati od libericida, još zvanog filicid, ubistva stari-
jeg deteta.
Umorstvo deteta je još izričitije patološke prirode.
U stvari, retka skorašnja posmatranja infanticida
pokazuju da majka često nije ozbiljno bolesna. Ti
slučajevi se odlikuju izvesnom stereotipijom.
U ličnosti okrivljene osobe, često mlade, čak vrlo
mlade, dominiraju nezrelost, pasivnost, emocional-
na nezrelost.
Te osobe često društveno i emocionalno izolovane,
nesposobne da preuzmu odgovornost za svoju sek-
sualnost, još manje za materinstvo.
Dete ne doživljavaju kao svoj objekt, a materinska
osećanja se nisu razvila. Ali ta nezrelost može da
bude prolazna. Tako će izvesne žene, koje su napus-
tile svoje prvo dete odmah po rođenju, moći da se
ponašaju normalno prema kasnije rođenoj deci. Tok
trudnoće je često začuđujući. Bremenitost se poriče:
amenoreja je racionalizovana. Fizički znaci su izne-
nađujuće nenaglašeni. Porođaj je iznenadan, neoče-
kivan, često prikriven. Dešava se u dramatičnim
okolnostima, i porodilja je često sama u sobi ili čak
239
u toaletu. Plač deteta dovodi do ogromne strepnje i
tada ostaje jedno jedino rešenje: taj zvuk se mora
prigušiti, što verovatno objašnjava česte pojave gu-
šenja i davljenja.
Okolina često saučestvuje u dva različita perioda.
Ona uopšte nije primetila trudnoću koja se razvijala,
a ponekad pomaže pokušaje sakrivanja lesa. Pone-
kad čak ni detetov otac nije u toku.
Prilikom hapšenja i tokom istrage okrivljena je često
ravnodušna, te proceduru doživljava kao posmat-
rač.
U drugim slučajevima postoje dokazani mentalni
poremećaji.
Infanticid može da bude altruističko ubistvo u izves-
nim sumanutim melanholijama, posle koga dolazi
do samoubistva ili pokušaja samoubistva.
Prilikom akutnih stanja konfuzije u puerperalnim
psihozama ili shizofreniji, infanticid može da odgo-
vara vrhuncu epizode bolesti.
Izuzetno, kod patoloških ličnosti, poreklo zločina
leži u ozbiljnim sukobima između roditelja koje veže
uzajamna strast i koji dete doživljavaju kao uljeza i
suparnika.
Moguće je da su kontraceptivne mere, legalizovanje
abortusa, lekarska i društvena pomoć preventivne
mere za sprečavanje ovakvih drama.
E. Giliber
J. LEYR1E, Manuel de psychiatrie legate et de criminologie
dinique, Vrin, 1977.
INFANTILNA NEUROZA v. Dečje neuroze
INFANTILNA PSIHOZA v. Dečje psihoze
INFERIORNOST (osećanje, kompleks)
od lat. inferus, koji se nalazi ispod, complecti, obuhvati-
ti, sadržavati
Mučan utisak o sopstvenoj inferiornosti u odnosu
na normalu ili na željeni ideal, u nekom određenom
području ili u svim oblastima.
Svaki čovek u mnogim okolnostima doživljava ose-
ćanje inferiornosti. Ovo osećanje postaje patološko
kada je nenormalno naglašeno ili generalizovano, ili
pak kad dovodi do psihopatskih reakcija. Tada se
često govori o »kompleksu inferiornosti«; taj izraz je
dosta nepodesan pošto se ne radi o kompleksu u
onom smislu kako ga shvata moderna psihologija,
nego o jednom elementarnom stanju koje može da
se nade u okviru brojnih i različitih kompleksa.
Psihološki značaj osećanja inferiornosti bio je pri-
znat u svim vremenima, ali njegovo produbljeno
izučavanje je dosta skorašnjeg datuma; dugujemo ga
Pjeru Žaneu (Pierre Janet — »osećanja nepotpunos-
ti«), a naročito Alfredu Adleru koji ga je učinio
osnovom svoje Individualne psihologije. Po tom au-
toru, osećanje inferiornosti nastaje u detinjstvu us-
led fizičkih ili fizioloških nedostataka pojedinca
INFERIORNOST
(razne mane koje mogu biti čak minimalne, nedo-
voljno lučenje žlezda, »limfatičnost«, itd.) i ponaša-
nja društva prema njemu; subjekt snažno reaguje na
to osećanje mehanizmom »kompenzacije«*, ili čak
»natkompenzacije«*: tako se rađaju »ushićenost
osećanjem (svoje) ličnosti«, »volja za moć« (pojam
preuzet od Ničea), »muški protest«; u patološkim
slučajevima, kompenzacija izgleda nemoguća na
planu stvarnog života, te dolazi do poremećenih
reakcija koje predstavljaju razne simptome psihoza i
neuroza ili, kako bi rekao P. Žane, »patološko
ponašanje«.
Bez obzira na značaj koji se pridaje osećanju inferi-
ornosti kao psihogenom faktoru, ono se klinički
javlja u prvom planu simptomatološke slike u mno-
gim mentalnim sindromima.
Ono se ponekad javlja u čistom stanju, da tako
kažemo; naročito u slučajevima koje povezujemo,
zavisno od raznih škola, sa konstitucionalnom neu-
ravnoteženošću ili sa karakternim neurozama, i koji
su na granici normalnog i patološkog. Radi se o
pesimističnim, razočaranim osobama; pred proble-
mom koji treba resiti ili radnjom koju treba predu-
zeti, one su sigurne da će doživeti neuspeh i to ne,
poput progonjenih, zbog neprijateljskog protivljenja
drugih ljudi, nego zbog sopstvene nesposobnosti;
vrlo često, uostalom, njihovo pomanjkanje vere i
delotvornosti dovodi do neuspeha od koga su stra-
hovale, a to samo produbljuje njihovo duhovno
stanje. Najhrabriji pojedinci se, međutim, bore pro-
tiv svoje »zle sudbine«, ali postignute uspehe pri-
pisuju nekom sretnom slučaju i nastavljaju da očaj-
nički idu ka nekom ishodu koji sagledavaju kao
konačno posvećenje svog životnog neuspeha; drugi
se, opet, prepuštaju događajima, ne usuđujući se da
išta preduzmu. Često se zapaža, kako kod jednih,
tako i kod drugih, izvestan pokušaj kompenzacije:
nju nalazimo u obliku neke vrste moralnog ma-
zohizma*, s tim što subjekt tada oseća neku gorku
nasladu u »prežvakavanju« i sistematskom preuve-
ličavanju svojih nedostataka, ili, pak, u naivnom
pribegavanju pradedovskom mitu o prokletstvu, o
zloj sudini.
Osećanje inferiornosti se još javlja kod skrupuloz-
nih osoba, kod mnogih opsesivnih osoba, kod me-
lanholika sa idejama samooptuživanja, nedostoj-
nosti i prokletstva, kod hipohondara, u izvesnim
ranim demencijama ili hroničnim stanjima suma-
nutosti.
Umesto da se vidi na prvi pogled, osećanje infe-
riornosti je često skriveno dubokim preuređenjem
ličnosti i samo produbljena psihološka analiza omo-
gućava da se ono otkrije kao osnova najrazliči-
tijih patoloških konstrukcija. Možda je preterano
smatrati, poput adlerovske škole, da ono mora imati
uvek i svugde prvo mesto, ali je izvesno da je
njegov značaj obično priličan u mehanizmima psiho-
geneze, jer ono uvek ometa zadovoljavajuće prilago-
đavanje. Primer Krečmerove (Kretschmer) »paranoje
INHIBICIJA
senzitivnih« (Paranoja*) u tom pogledu je posebno
ilustrativan kao što je to pokazao Ž. Dele (J. De-
lay), po čijem mišljenju to oboljenje zaslužuje naziv
»kompenzaciona paranoja«.
Iako ne postoji specifično lečenje osećanja inferior-
nosti, nije preterano reći da svaka terapija mora
voditi o tome računa, a to posebno važi za psihološ-
ke terapeutske postupke. Značaj osećanja inferior-
nosti nije ništa manji u vaspitanju, bilo da se radi o
deci ili odraslima (vojnicima, na primer), o normal-
noj pedagogiji ili o prevaspitanju.
Ž. Siter
INHIBICIJA
od lat. in-, lišen i habere, imati
Inhibicija je aktivan i povratan fiziološki proces
kočenja i privremenog odlaganja jedne funkcije po-
moću neke druge. Pojam inhibicije, proistekao iz
fiziologije [Braun-Sekvard (Brown-Sequard)], po-
tom iz neurofiziologije [Šerington, (Sherrington),
dobija veliku važnost u neurologiji, zatim u psihijat-
riji nakon Pavlovljevih i Džeksonovih (Jackson) ra-
dova. Stalno medudejstvo procesa inhibicije i eksci-
tacije* objašnjava pojave modulacije i adaptacije*
ponašanja i stavova, usmerenih ka nekom cilju. Na
elementarnom nivou, inhibicija antagonističkih
muskularnih grupa omogućava ostvarenje nekog
određenog pokreta; na složenijem nivou, inhibicija
parazitskih mentalnih predstava ili neposrednih sen-
zornih stimulacija omogućava fokalizaciju voljne
pažnje.
U oblasti ljudskog ponašanja i socijalizovanog izra-
žavanja pulzija* i afekata*, procesi inhibicije omo-
gućavaju svesno ili nesvesno suzbijanje (potiskiva-
nje*) predstava ili ponašanja koji mogu da dovedu u
opasnost pojedinca ili grupu. Vaspitanje i iskustvo,
putem interiorizacije zabrana iz okoline, omoguća-
vaju to inhibitorsko regulisanje ponašanja.
U psihijatriji, mnogi poremećaji ponašanja i afekata
mogu biti opisani u odnosu na neku anomaliju
fiziološke inhibicije, bilo zbog preteranosti, bilo
zbog nedostatka inhibicije.
U okviru prekomerne inhibiranosti, kad je pred
nama neka usporena ili obustavljena aktivnost, tre-
ba teorijski razlikovati da li se radi o pravom aktiv-
nom procesu inhibicije ili o pasivnoj pojavi usled
funkcionalne karencije ili energetske iscrpljenosti: to
nije uvek jasno.
KLINIČKA SLIKA
Neurotična inhibicija izgleda polimorfna, izražavaju-
ći se u osećanju opšte astenije* kod psihasteničnog
bolesnika*, sa elektivnom fokalizacijom u oblasti
volje (abulija*), usmerene pažnje (aproseksija*),
pragmatične aktivnosti (sumnja*, oklevanja), emo-
tivnosti (blokiranje afekata). Lokalizovanije ili pri-
vremenije izgledaju pojave inhibicije u okviru histe-
240
rofobičnih neuroza*: funkcionalna inhibicija, lokali-
zovana u konverziji* (paraliza, senzorni deficiti,
elektivne amnezije*), inhibicije instinkata (frigid-
nost*, impotencija*, anoreksija*). Anksiozna* inhi-
bicija može biti dugotrajna, čak stalna, kod hipere-
motivnih, stidljivih osoba; ona je tesno povezana sa
osećanjem inferiornosti i izražava se povlačenjem i
izbegavanjem. Ona može biti paroksistička, reaktiv-
na, uz pojavu treme ili, u najgorem slučaju, stanja
emotivne sideracije koja idu u velike krize anksioz-
nosti*, prilikom traumatskih događaja kod subjeka-
ta sa takvom predispozicijom (neuroza užasnutosti).
Depresivna inhibicija ima svoj najpotpuniji izraz u
inhibitornom obliku melanholije*: ona se izražava
usporavanjem svih motornih, intelektualnih, instin-
ktivnih i afektivnih procesa: sporost mimike (hipo-
mimija*), gestikulacije (bradikinezija*), ideacije
(bradipsihija*), blokada govora, afektivna anestezi-
ja*. U potpunim oblicima, retrogradno kretanje,
nametnuto pojedincu zbog velike inhibiranosti, širi
se na sve sfere, sa osećanjem nemoći, anhedonije,
opažanjem »okamenjenog« vremena, a na somat-
skom planu, usporavanjem digestivnih, hepato-bi-
larnih funkcija, kardiovaskularnim poremećajima.
U najvišem stepenu, psihomotorna inhibicija daje
sliku stupora*.
Shizofrenična inhibicija* se ispoljava skupom mani-
festacija koje su okvalifikovane kao deficitarne i
koje konstituišu jedan od polova bolesti. U oblasti
mišljenja, radi se o smanjenoj pažnji, koncentraciji,
sa tipičnim varijacijama u protoku ideja i reći: uspo-
renost, stagnacija, latentnost odgovora, pojave po-
stepenog iščezavanja (fading*) ili blokade* misli. U
oblasti afektivnosti postoji vidljiva ravnodušnost,
hladnoća, povlačenje, odvajanje. Na motornom pla-
nu, najupečatljiviji oblik inhibicije sreće se u katato-
niji*, sa gubitkom motorne inicijative, nepokretnoš-
ću, očuvanim položajem bez pratećih poremećaja
svesti. Ove pojave inhibicije su uvek promenljive, od
trenutka do trenutka, povratne, o čemu kod katato-
ničara svedoči gruba inverzija kataleptičkog sindro-
ma* kada se pojavi hiperkinetički bes. Na inhibiciju
treba gledati kao na funkcionalni poremećaj koji je
u vezi sa diskordantnom psihozom* i disocijaci-
jom*.
Kod deteta postoje brojni faktori koji mogu da
dovedu do stanja inhibicije: fizička, senzorna, inte-
lektualna inferiornost, preteran ili nedovoljan auto-
ritet, emocionalna karencija. Iz toga proizlazi neus-
peh u školi koji se ponavlja, stanja anksioznosti* u
kojima se inhibirano dete ne usuđuje da bilo šta
izrazi. Povlačenje u sebe i relaciona neprilagodljivost
neopravdano podsećaju na debilnost*.
Nedovoljna inhibicija: ona se sreće, kao nespecifična,
u deficitarnim stanjima (intelektualna zaostaost*,
demencije*). U maničnim stanjima*, ukidanje inhi-
bicija objašnjava motornu i nagonsku razularenost.
U oblasti disocijativnih psihoza, naglo nestajanje
inhibicije dovodi do često paradoksalnih impulsa*.
241
Poremećaji ponašanja, česti u biografijama neurav-
noteženih* osoba, karakteristični su za nedostatak
inhibicije (labilnost*, nemogućnost da se odloži za-
dovoljenje želje).
Na opštijem planu, nepostojanje inhibicije može da
bude rezultat svakog stalnog ili prolaznog stanja
koje pogađa kontrolu viših centara, kao u epileptič-
nim* stanjima ili patološkim stanjima smanjene
budnosti (konfuzija*).
TERAPIJA
Uopšte uzev, na stanja inhibicije deluje terapija
uzročne bolesti: depresivne inhibicije se povlače pri
lečenju antidepresivima*; trankvilizatori* olakšava-
ju anksiozne inhibicije. Inhibicije neurotičnog po-
rekla mogu da povoljno evoluiraju u toku psihotera-
pijskog lečenja, uz pomoć ili bez pomoći anksiolitič-
ke hemioterapije. Na fobične inhibicije izvanredno
deluju terapije ponašanja (uslovljavanje, razuslovlja-
vanje).
Najteži terapeutski problem ostaje problem lečenja
shizofrene inhibicije. Pod pretpostavkom da se naj-
bolje lečenje teške inhibicije, kakva je katatonija,
sprovodi elektronarkozom, »dezinhibicija« shizofre-
nih stanja sa pseudodeficitarnim razvojem predstav-
lja ogroman problem za hemioterapijsko lečenje. Tu
se pribegava dezinhibitornim neurolepticima (pipo-
tiazin, sulpirid, karpipramin), ali isto tako i sprezi
antidepresiva (triciklični ili IMAO) i neuroleptika.
A. Lo i V. Kajar
Le concept d'inhibition en psychiatrie (Pojam inhibicije u
psihijatriji). Simpozijum u Monastiru, okt. 1978, Encephale,
1978,4, 5, 397-615.
INHIBITORI MONO-AMINO-OKSIDAZE
(IMAO) v. Antidepresivi
INKOHERENCIJA
od lat. in-, lišen, cum-, sa i haerere, prianjati, prionuti,
pripiti se
Nedostatak kohezije, to jest sleda, logičke veze u
idejama, govoru ili činovima.
Inkoherencija se javlja svaki put kada moć kon-
torle i koordinacije nestane, bilo zbog prolazne
ili produžene disolucije svesti, bilo zbog organskog
propadanja mozga. I u jednom i u drugom slu-
čaju, subjekt je prepušten automatizmima više ili
manje osiromašene strukture. Ponekad, u toj inko-
herenciji se pojavljuje jedno afektivno značenje koje
je u vezi sa nesvesnim psihološkim mahanizmima;
tada se često radi o neposrednom izražavanju fanta-
zama.
U epilepsiji*, u nastupu grube disolucije svesti pre ili
posle krize, ili još bolje, kao ekvivalent, subjekt se
upustio u neobične činove bez cilja, sa čudnim ili
neusklađenim pokretima, uz inkoherentan govor.
INSTANCA
U stanjima oneiričke konfuzije* toksičkog ili infek-
tivnog porekla, inkoherentnost govora i kretnji oda-
je slikovito i smušeno sanjarenje bolesnika koji,
uostalom, često mesa san sa stvarnošću.
U stanjima mentalne egzaltacije, u akutnoj maniji*
naročito, ideje se nižu u subjektovoj svesti u neobič-
nom i zbrkanom ritmu, tiskajući se, preplićući u
jednom uzburkanom neredu koji pokazuju nepove-
zane i nedovršene rečenice, te neumesno i nepristoj-
no gestikuliranje.
U shizofrenim* procesima, gde poremećaji dobijaju
trajan karakter, pojave inkoherencije su flagrantne u
oblasti ponašanja i u intelektualnoj sferi (shizofreni
govor).
Inkoherencija se često sreće u oboljenjima organ-
skog porekla. Apatična, senilna osoba jedva uspeva
da sastavi neku pravilnu i smisaonu rečenicu; ali
prezbiofreni* bolesnik, često brbljiv i živahan, rado
izgovara protivrečne rečenice, uz pogrešno prepoz-
navanje lica i fabuliranje. Njegovo neumesno pona-
šanje ističe inkoherenciju koja je suštinska odlika
njegovog duha.
Inkoherencija ima veliku prognostičku vrednost ka-
da se pojavi u hroničnim stanjima sumanutosti.
U paranoidnim* stanjima, ona ima značenje ozbiljne
i konačne disocijacije svesti. Nasuprot tome, pravi
paranoik zadržava intelektualne sposobnosti i dija-
lektičku logiku koje koristi u uobličavanju svojih
polaznih zabluda ili pogrešnih interpretacija.
A. Poro i Ž.-K. Samijelijan
INSTANCA
od lat. in-, u i stare, držati se
Pravosudni termin koji je Frojd koristio u značenju
»cenzorske moći«. U teoriji psihoanalize*, Nad-ja*
je »instanca« koja procenjuje i potiskuje (to jest
zaustavlja, koči) neku instinktivnu pulziju* čineći je
više ili manje nesvesnom ili neprepoznatljivom.
Ovaj termin je potom bio upotrebljen u psihopato-
logiji, sa istim, ali proširenim značenjem. Instinktiv-
ne težnje, bilo da su seksualne ili neseksualne, trpe
delovanje više iskrivljujućih »instanci« pre nego što
stignu do motiliteta, do čina.
— Jedno dvosmisleno tumačenje je približilo taj
metaforički pojam fiziološkom pojmu inhibicije. Po-
sle H. Džeksona (H. Jackson), neurolozi govore o
»instanci«, to jest o kontroli koju vrše više funkcije
nad nižima u funkcionalnoj hijerarhiji moždano-
-kičmenog stuba.
— Putem analoškog proširenja, psihijatri, poput A.
Eja (H. Ey), konstruišu jednu »instancu« sa hipote-
tičnim »psihološkim funkcijama«.
Od psihičkih činjenica koje govore o »instancama«,
treba zapamtiti samo to da je veliki deo psihič-
kog života rezultat suprotstavljanja spontanim tež-
njama i ponašanju pojedinca, zabrane koja proiz-
lazi iz moralne ili društvene prinude. Ova zabrana,
koja pobuđuje, u instrospekcionističkom shvatanju
INSTINKT
psihičke aktivnosti, ideju o unutrašnjoj jurisdikciji,
shvatljiva je ne na planu »mentalnih sila« nego na
planu vrednosti. Termin »instanca« izražava etičko
značenje ljudskog ponašanja.
A. Enar
INSTINKT
od lat. instinguere, dražiti, gurati
Prirodni impuls koji upravlja izvesnim vrstama po-
našanja sa biološkom svrhom: ishrana, reprodukci-
ja, odbrana grupe. Termin »instinkt« se naročito
koristi u vezi sa životinjskim ponašanjem. Instinktu
se rado pridaje biološko poreklo: to je urođena,
prilično šlepa sila, koju svest slabo kontroliše, auto-
matska, teško prilagodljiva.
Međutim, radi se o suptilnijim stvarima. U pojmu
instinkta treba razlikovati dve dimenzije: s jedne
strane, u pitanju je mračna i dubinska sila čija svrha
nije jasna i koju je teško kontrolisati; s druge strane,
radi se o automatizovanom, preciznom ponašanju
čiji je cilj jasan i koje se javlja u određenim okolnos-
tima. Ovu bipolarnost instinkta nalazimo u raznim
savremenim teorijama.
Po Frojdu, postoji razlika između instinkta (In-
stinkt), ponašanja koje je karakteristično za neku
vrstu i koje se prenosi genetski, a čiji je razvoj
predodređen u cilju postizanja određenog cilja, i
pulzije* (Trieb), poriva koji navodi organizam da
teži ka nekom cilju, a tim što će ostvarenje tog cilja
dovesti do smanjenja izvesne napetosti; ali pulzije
mogu da se uklope na različit način u psihički život.
Ova opozicija se ponovo sreće kod Mekdagala (Mc-
Dougall) koji govori o hijerarhiji instinkata, i o
pulzijama prvog reda i drugog reda (first order
drives i second order drives). Mekdagal govori, na
primer, o roditeljskom instinktu koji nadzire i okup-
lja sve instinktivne radnje brige o mladima i porodi-
ci. Suprotnost iste vrste nalazimo i kod Valasa
Krega (Wallace Craig) koji razlikuje ponašanje veza-
no za prohtev i čin ispunjenja prohteva. Savremena
etologija, oslanjajući se na brojna zapažanja i iskus-
tva, preuzima i pojašnjava te pojmove. Tako ponaša-
nje vezano za prohtev označava početnu i promen-
ljivu fazu neke sekvence ili neke sheme instinktivnog
ponašanja. Na drugom kraju nalazimo fiksni motor-
ni obrazac (fixed action pattern), automatsko, stere-
otipno ponašanje na koje slabo utiče okolina, kad se
radi o njegovom ostvarenju i njegovim dimenzijama,
i koje se dugo smatralo čisto urođenim (innate
motor pattern). fiksni motorni obrazac stavlja u
pogon urođena shema za pokretanje, koju i samu
podstiče neki poseban ili evocirajući stimulus. Dopu-
njavajući taj fiksni deo instinktivnog ponašanja, opi-
sane su taksije, pomeranja i kretnje koji isključivo
zavise od spoljne sredine, s namenom da suže pri-
lagođavanju stereotipa okolini. [U jednom čuve-
nom opitu, K. Lorenc (K. Lorenz) pokazuje ka-
ko kod sive guske pokret kljunom kojim namešta
242
jaje u sredinu gnezda ima jednu stereotipnu sagital-
nu komponentu i jednu lateralnu komponentu koja
je taksija.]
To instinktivno ponašanje u celini može da se shvati
na osnovu izvanredno izgrađenih sekvenci i hijerar-
hija. N. Tinbergen je to dobro pokazao kod ribe
zvane zet. Kod te male ribe, produženje dana u
proleće podstiče prve etape reproduktivnog ponaša-
nja: mužjak polazi u potragu za nekim pogodnim
mestom koje opet podstiče izgradnju gnezda; dola-
zak suparničkog mužjaka podstiče agresivno pona-
šanju gnezda; dolazak suparničkog mužjaka podsti-
če agresivno ponašanje, a dolazak ženke trbuha
punog jaja podstiče udvaranje, itd.
Ovi stereotipni činovi se neosporno genetskim kore-
nom mogu ipak biti pomereni (korišćeni u druge
svrhe nego što su prvobitne) ili preraspoređeni u
svom redosledu zavisno od konteksta. Onda su to
instrumenti koje životinja može da koristi u različite
svrhe. To je veliko otkriće savremene etologije koje
instinktivno ponašanje smešta između krajnjih sta-
vova Spensera (Spencer) i Lojda (Lloyd) Morgana, s
jedne strane, i Ziglera (Ziegler), s druge strane. Po
prvima, na instinktivni čin može da utiče iskustvo;
ali to nije tačno jer »učenje nikada ne izaziva neko
novo ponašanje« (K. Lorenc). Po Zigleru, instinkt je
sačinjen od elemenata koji su potpuno refleksni i
urođeni. Ali i ovaj stav je pogrešan jer su stereotipni
činovi medelirani, preraspoređeni, korišćeni u razli-
čite svrhe. Poznato vje, na primer, mesto ponašanja
vezanog za održavanje čistoće u stavovima potčinje-
nosti kod sisara. Poznato je takođe kako posle
nekog poremećaja u programu (rasturanje gnezda,
osinjaka, odsustvo ženke kod ptičjeg para), izvesne
životinje stvaraju neki nov, neočekivan program.
Tako je viđen mužjak kako preuzima obavezu ženke
u prehrani mladunaca.
Ovakve pojave — koje se, uostalom, ne opažaju u
svim vrstama — naglašavaju fmalizovani vid instin-
ktivnog ponašanja, još očigledniji na nivou pulzije
prvog reda ili ponašanja vezanog za prohtev.
K. Lorenc smatra da »težnja životinje ka finalizova-
noj funkciji, okončanju ponašanja vezanog za pro-
htev, može da posluži kao definicija instinktivnog
čina«. Ipak, precizira on, kao finalizovano pona-
šanje treba ovde shvatiti »svako ponašanje koje
je podložno adaptivnoj izmeni uz očuvanje isto-
vetne fmalnosti (svrhovitosti)« prema Tolmanovoj
definiciji.
O instinktivnom ponašanju se ne bi moglo govoriti
bez pominjanja sociobioloških vidova. Neke životi-
nje žive u društvu, s tim što su neke i hijerarhizova-
ne i zauzimaju određenu teritoriju koju brane od
uljeza. Ovo je, na primer, očigledno kod babuna. E.
O. Vilson (Wilson) je naglašavao pojave solidarnosti
koje postoje u okrilju neke porodice, povezane za-
jedničkim genetskim elementima. Postoji, dakle,
grupna selekcija i rodbinska selekcija (group selecti-
on i kin seleetion).
243
Instinktivne pojave se obično shvataju kao prven-
stveno motorne: govori se o instinktivnom ponaša-
nju. Postoji, međutim, jedna senzitivna ili doživ-
ljajna protivteža, a to su emocije ili afekti, defi-
nisani kao skup psihičkih reakcija na neki dati
događaj. Afekt, naravno, zauzima značajno mesto
u psihoanalizi i Frojd definiše afekt kao subjek-
tivni izraz izvesne količine pulzivne energije. Ipak,
afekt zauzima značajno mesto kod etologa, i ne
može se zamisliti nikakva instinktivna reakcija ili
ponašanje koje ne prati afekt. Verve (Verwey) de-
finiše instinktivni čin kao refleksni proces, »pra-
ćen subjektivnim pojavama«. Kvalifikativ »instink-
tivno-afektivno« kao kvalifikativ za označavanje jed-
nog sektora psihičke aktivnosti (»instinktivno-afek-
tivna sfera«) izuzetno je koherentan zato što pove-
zuje elemente koji su najčešće združeni i koji vero-
vatno imaju vrlo srodno poreklo.
Na neurofiziološkom planu, izgleda da su instinktiv-
ni afekti i ponašanje uključeni u hipotalamus i
limbički sistem.
K. Debre
I. ElBL-ElBESFELDT, Ethologie. Biologie du Comporte-
ment, Naturalia et Biologia, Editions scientifiques, Pariš,
1972; K. LORENZ, Essais sur le cotnportement animal et
humain. Pariš, Le Seuil, 1970; N. TlNBERGEN, Le compor-
tement animal, Time-Life, 1971.
1NSTINKTIVNO-AFEKTIVNO v. Instinkt
INSTITUCIONALNA TERAPIJA
od lat. instituere, uspostaviti i u fig. podučiti i gr.
therapeia, lečenje
»Dom za umno poremećene je instrument ozdrav-
ljenja; u rukama veštog lekara, to je najsnažniji
terapeutski agens protiv mentalnih bolesti.« Ču-
veni početak Eskirolovog (Esquirol) Priručnika o
mentalnim bolestima pokazuje da ideja o korišće-
nju psihijatrijskih ustanova kao terapeutskog sred-
stva postoji od samog nastanka moderne psihija-
trije; ipak, njena primena se menjala u zavisnosti
od raznih teorijskih shvatanja mentalne bolesti koja
su se od tada smenjivala. U Engleskoj je, počev
od 1847. godine, Konoli (Conollv) definisao, iz fi-
lantropskih pobuda, principe organizacije azila za
umno poremećene kako bi on mogao da igra ulo-
gu instrumenta za lečenje; tako su neke takve usta-
nove, kao što su one sa open-door* ili no-restre-
(«/*-sistemima, ostale na snazi do danas. Među-
tim, u Francuskoj se tek posle Drugog svetskog
rata snažno razvio pokret koji ističe tu terapeut-
sku dimenziju. Proistekla iz zapažanja o funkci-
onisanju izvesnih institucija za vreme rata [Balve
(Balvet), Tokel (Tosquelles) u Sen Albanu] ili pri-
likom stvaranja Centara za lečenje i socijalnu re-
adaptaciju [Ej (Ey) u Bonevalu, Le Gijan (Le Gu-
illant) u Vilžuifu i Sivadon u Vil Evraru], ta
INSTITUCIONALNA TERAPIJA
teorija je razrađena upravo kao »institucionalna
psihoterapija« [Domezon (Daumezon) i Kešlen (Ko-
echlin)]. Posmatrane pojave su izučavane kako sa
psihoanalitičkog, tako i sa sociološkog stanovišta.
Tako su osobenosti odnosa koje su uspostavili hos-
pitalizovani bolesnici bili tumačeni kao poseban
oblik transfera — institucionalni transfer — koji
nije sukcesivno u vremenu usmeren na jednog jedi-
nog terapeuta, nego simultano u prostoru na brojne
osobe koje nastanjuju instituciju. Isto tako, socio-
metrija i dinamika grupa omogućavaju da se pokaže
društvena struktura koja organizuje mrežu odnosa.
Kada se saznalo za radove o terapijskoj zajednici*
koji su paralelno nastajali u zemljama engleskog
jezičkog područja, pojavile su se brojne konvergen-
cije, naročito potreba da se uhoda jedan živ sistem
okupljanja, koliko terapeuta (informativni sastanci,
sastanci osoblja, zajednički sastanci, itd.), toliko i
bolesnika (paviljonski, diskusioni sastanci, grupna
psihoterapija), te da se koriste sva terapeutska sred-
stva za aktivno učešće bolesnika: ergoterapija*, tera-
pija sa raznim aktivnostima (okupaciona terapija*) i
socioterapija*.
Stenton (Stanton) i Švarc (Schwartz) su opisali
»ogledalo-strukturnu sliku« gde bolesnik vidi, kao
u nekom ogledalu, kako se odražavaju njegovi
vlastiti intrapsihički rascepi, koje sredina repro-
dukuje sredina u obliku intrainstitucionalnih ra-
scepa. Ovo je potkrepilo stav da je institucio-
nalna terapija doista svojevrsna psihoterapija po-
što će rešenje sukoba, nastalih u instituciji, pomoći
razrešenju psihičkih sukoba. I obratno, pojave
opažene u ustanovama za lečenje mentalnih bo-
lesti, opisane su kao »institucionalna neuroza« (Bar-
ton), dok bi bilo tačnije govoriti o institucionalnoj
psihozi.
Sektorska psihijatrija*, koja daje prednost vanbol-
ničkom lečenju, zatim isticanje opasnosti od in-
stitucionalizacije, doveli su do preispitivanja insti-
tucije, svedene na krevet, čak i do njenog pot-
punog negiranja (italijanska antipsihijatrija). Ali in-
stitucionalne terapije ne mogu da se ograniče na
psihijatrijsku bolnicu koja više nije jedina i izo-
lovana ustanova, nego treba da primenjuje svoje
metode na raznolik skup struktura za prijem boles-
nika na lečenje. Tako su Dž.-K. Ving (J.-K. Wing) i
Dž.-V. Braun (G.-W. Brown) opisali sekundarnu
hendikepiranost shizofreničara sa dužim boravkom
u institucijama koje im pružaju malo stimulativnih
aktivnosti, ali su takode pokazali da se taj »instituti-
onalizam« zapaža i kod bolesnika lečenih vanbolnič-
kim metodama, čak i u njihovim porodicama, ako
su pri tom postojali podjednako loši terapeutski
uslovi.
Dezinstitucionalizacija nije, dakle, obično otpušta-
nje, po svaku cenu, psihotičara iz bolnice, nego
takvo uređenje njegove sredine, bez obzira kakva je,
da ona više ne bude generator tih sekundarnih
institucionalnih poremećaja.
INSUFICIJENCIJA JETRE
Nadajmo se da će nam sistemski pristup omogućiti
da shvatimo kako takav komunikacijski sistem ka-
kav je institucija može da stvori povoljne uslove za
razvoj institucionalizma.
Čini se takođe da je nužno izučavati prekide u
kontinuitetu, pa čak i sukobe koji izbijaju, ne više
unutar određene institucije, nego između institucija
prilikom prelaska bolesnika iz jedne u drugu, poseb-
no prilikom otpusta*, sukobe što idu uz odlučujuće
razvojne momente kojima treba da se bavi ta tran-
sinstitucionalna terapija.
Ž.-M. Garabe
H. CHAIGNEAU, P. CHANOIT et J.-M. GARRABE, Les
thempies institutionnelles. Pariš, Masson, 1971; C. MUL-
LER, Les institutions psychiatriques, Berlin, Springer-Verlag,
Heidelberg; P. RACAMIER, Le psychanaiyste sans divan,
Pariš, Payot, 1970; A.-H. STANTON and M.-S.
SCHVVARTZ, The mental Hospital, Basic Books, 1954; J.-K.
WING and G. W. BROWN, lnstitutionalism and schizophre-
nia, London, Cambridge Univ. Press, 1970.
INSUFICIJENCIJA JETRE
od lat. in-, lišen, sufficere, staviti ispod, snabdeti, biti
dovoljan
Ulogu jetre u patogenezi izvesnih psihoza pokazali
su 1892. godine Šaren (Charin) i Klipel (Klippel);
ovaj poslednji je razvio u nizu radova prvu koncep-
ciju koja je potom u više mahova potvrđena. Ovo
učenje je danas jedna od najbolje postavljenih pato-
genetičkih pojmova mentalne patologije. Evo šta se
može opaziti na mentalnom planu:
1) Blaga insuficijencija jetre, laka ili latentna Subjekt
pokazuje poremećaje raspoloženja, više ili manje
izraženo astenično stanje, s tim što se ponekad
javljaju izrazit melanholični napad (bilijarna neura-
stenija ili melanholija, po nekim autorima), ponekad
takođe nastupi otupelosti, noćni košmari koji mogu
da pređu u halucinatorni oneirizam na somnolen-
tnoj osnovi. Povremene epizode sumanutosti dobro
su izučili Viguru (Vigouroux) i Žikelije (Juquelier),
Lenjel-Lavastin (Laignel-Lavastine): hepatičko po-
reklo se u mnogim slučajevima procenjuje na osno-
vu nekih kliničkih znakova (poremećaji varenja,
sitne hemoragije, krvarenja iz nosa), humoralnih
testova (azotemija, uratični i ponekad pigmentirani
urin, funkcionalnih testova: izazvana pozitivna gli-
kozurija kada je to moguće). U tom stadiju, bolest
je još izlečiva. Ovaj oblik odgovara lakim deliran-
tnim stanjima u zaraznim bolestima, nekim suba-
kutnim delirijumima alkoholičara, evolutivnim po-
goršanjima kod izvesnih bolesnika od ciroze jetre.
2) Teška insuficijencija jetre Opšti znaci i mentalne
manifestacije mnogo su ozbiljniji, a prognoza vrlo
loša.
a) Ako je teška insuficijencija jetre krajnja faza
jednog hroničnog procesa sa neizbežnim tokom
(progresivne ciroze, na primer), onda se pojavljuje
244
uobičajena simptomatološka trijada: hemoragije.
poremećaji termičke regulacije (hipotermija), nervni
poremećaji zbog oštećenja diencefalnih neurovegeta-
tivnih centara. Uz miozis i slabljenje refleksa idu
mentalni poremećaji, kao što su astenična konfuzija
sa optuzijom prekidanom košmarima, oneirizmom,
a subjekt se polako gasi u komi, ako ne umre od
hemoragije. Ali rasplet može da bude nagao zbog
pojave akutnog delirijuma sa hipertermijom. Bilo da
je u pitanju ovaj ili onaj oblik, tako završavaju
mnogi okoreli alkoholičari.
b) Drugi vid ozbiljne insuficijencije jetre jeste teška
žutica. Ona ima sledeću sliku: žutica koja je često
slabo izražena, ponavljane i često neuzaustavljive
hemoragije u svim organima (krvarenja iz nosa,
hematemeze, purpura, tendencija ka cirkulatornom
kolapsu, oligurija ili anurija, albuminurija i urobini-
lurija, azotemija od 3 ili 4g).
Mentalni poremećaji su značajni i nikada ne izostaju
te su često znak za uzbunu: somnolencija i izne-
nadna torpidnost; češće oneirizam sa agitacijom,
žestok delirijum sa konvulzijama koji, posle nekoli-
ko dana, ustupa mesto završnoj komi. Izuzetno,
ozdravljenje može da nastupi posle karakteristične
urinarne krize.
Ova slika teške insuficijencije jetre sa odgovarajućim
mentalnim poremećajima ostvaruje se u mnogim i
različitim kliničkim i etiološkim okolnostima: bili-
jarne ili bivenozne ciroze, septikemijske žutice (tifus,
porodiljska infekcija, maligni endokarditisi), spiro-
hetoza, masovna trovanja (fosforom, hloroformom,
metil-alkoholom, hranom, botulizam).
3) Između ova dva oblika mogu postojati sva pelaz-
na stanja, ponekad intermitentna ili remitentna. Po-
nekad se susreću benigne, ali vrlo produžene slike
psihoza otupelosti, a ponekad takođe združeni sin-
dromi kao što je Korsakovljev sindrom kod starih
alkoholičara.
Hepatička koma je smrtonosna, nastupa brzo kod
hroničnih alkoholičara i predstavlja oblik alko-
holnih encefalopatija. Često se javlja bez prate-
ćih znakova teške insuficijencije jetre (žutica, he-
moragija, itd.). Ta koma se smatra izrazom teš-
kih metaboličko-toksičkih pojava u vezi sa amo-
nijemijom (hepatična encefalopatija). Ona bi od-
govarala lezijama moždanog edema sa difuznim
lezijama ganglionarnih ćelija (Hronični alkoholi-
zam*).
Kod relativno mladih žena, ali jako alkoholizira-
nih, A. Poro i Ž. Froman (J. Froment) su opi-
sali jednu psihopolineuritsku cirozu sa subakut-
nim tokom, ali uvek smrtonosnim u roku od ne-
koliko meseci, i u kojoj je mentalna konfuzija ne-
prekidna.
Psihijatar mora uvek da pristupi detaljnim kliničkim
i funkcionalnim ispitivanjima da bi mogao da da
prognozu stanja te će ponekad baš on otkriti, u
mentalnim poremećajima, insuficijenciju jetre za ko-
ju se ne zna.
245
Ali isto tako treba imati na umu da vrlo često,
klinički posmatrano, isti infaktivni i toksički proce-
si, koji dovode do insuficijencije jetre, mogu prouz-
rokovati i bubrežnu insuficijenciju*.
A. Poro
INSULINOTERAPIJA
od lat. insula, ostrvce i gr. therapeia, lečenje
Hemioterapija je prognala veliku insulinoterapiju u
sporedne terapije, tako da su je brojni psihijatri čak
napustili. Međutim, čini se da ona ostaje od koristi
u izvesnom broju slučajeva.
Prve pokušaje (1933) primene insulina u komatoge-
noj dozi za lečenje mentalnih bolesnika, u prvom
redu shizofrenih, dugujemo M. Zakelu (M. Sakel) iz
Beča.
Tehnika Pravi Zakelov metod ide na izazivanje hi-
poglikemijske kome pomoću supkutane injekcije in-
sulina. Intravenozna injekcija jedino obezbeđuje br-
že opadanje glikemije.
Injekcija se obično daje vrlo rano ujutru, na prazan
stomak. Dva ili tri sata kasnije, bolesnik ulazi u fazu
»vlažnog šoka« sa obilnim preznojavanjem, vrtogla-
vicom, glavoboljom, lupanjem srca, itd. Potom na-
stupa stadij prave kome, nakon jednog do dva sata;
u tom stanju se bolesnik ostavlja obično od pola
sata do dva sata, a potom se budi unošenjem šećera,
bilo intravenozno, bilo kroz stomak putem nazalne
sonde. Radi se o mlakom šećernom rastvoru u kome
je šećer doziran tako da na svaku unetu jedinicu
insulina ide otprilike 1 g šećera. Bolesnik se brzo
budi (to traje od petnaest minuta do pola sata) i
tada može da dobije obrok, bogat ugljenim hidrati-
ma. Bolesnik može isto tako da se probudi intra-
muskularnom injekcijom glukagona, s tim što se da
da popije rastvoreni šećer odmah posle toga. Od
početka do kraja terapije obično protekne od pet do
sedam sati. Doze insulina za ubrizgavanje treba
oprezno ispitivati jer su vrlo promenljive od subjek-
ta do subjekta: od 20 do 300 jedinica.
Tokom čitave terapije, a naročito u fazi kome,
bolesnika treba pažljivo pratiti zbog mogućnosti da
dođe do neke nezgode, treba mu meriti puls (koji je
često nepravilan), arterijski pritisak, temperaturu
(koja obavezno pada ispod 36° a ponekad i na 34°),
paziti na disanje. To znači da se takvo lečenje
obavlja samo bolnički pod strogim i stalnim nadzo-
rom specijaliste.
Obično se ide na pet koma sedmično uz dan odma-
ranja na svake dve ili tri kome.
Broj koma ne može da se unapred utvrdi i ne bi
trebalo da u većini slučajeva, bude manji od pedeset
kod shizofrenih.
Kod izvesnih bolesnika postoji potreba da se sa
komama udruže kardijazolski šok ili elektrokon-
vulzivna terapija kako bi se izazvale konvulzivne
krize za vreme kome i pojačalo njeno terapijsko
dejstvo.
INSULINOTERAPIJA
Upotreba malih doza insulina u cilju psihoterapij-
skog lečenja prethodila je Zakelovoj metodi. Tako je
Kouvi (Cowie), od 1923. godine, koristio somnolen-
ciju, izazvanu insulinom kod nešećeraša, za lečenje
neuroza.
Uobičajena tehnika se sastoji u tome da se ujutru
izazove laka somnolencija sa mišićnom hipotonijom
i početnim preznojavanjem (vlažnošću) pomoću sla-
be doze insulina koja se postepeno određuje uz
traženje optimalne doze za svaki slučaj, uglavnom
između 10 i 60 jedinica. Posle otprilike dva sata
somnolencije, pristupa sa unošenju šećera, per os.
Zavisno od slučaja, telesna nega bolesnika, u perio-
du »buđenja« ili odmah posle, ili samo u drugom
delu dana, primenjuje se u cilju psihoterapije.
Najoriginalnija metoda je metoda V. L. Riza (W. L.
Rees), uvedena u cilju lečenja traumatskih neuroza
straha od borbe u toku Prvog svetskog rata. Oboleli
vojnici su primali u specijalnoj bolnici, četiri do pet
sedmica, male doze insulina. Buđenje uz davanje
šećera sprovodilo se uporedo sa psihoterapijom.
Posle podne, oni su podvragavani teškim fizičkim
radovima, potom vežbama sa simuliranom borbom,
u grupnom sastavu, sa instruktorima i drugovima u
odmaklijoj fazi lečenja. Posle rata, naravno u razli-
čitom ambijentu, princip te metode bio je primenjen
na različite kategorije neuroza, a naročito na anksi-
oznu neurozu, fobičnu neurozu, atipičnu histeriju,
uz zadržavanje psiholoških dejstava insulina u svim
slučajevima, potom psihoterapiju u vidu telesne ne-
ge pri buđenju, a uz varijacije u lečenju tokom
poslepodneva, s tim što se nekad stavljao naglasak
na dejstvo fizičkog zamaranja, a drugi put na razli-
čite tehnike grupne psihoterapije od kojih se neke u
novije vreme, približavaju tehnikama terapije pona-
šanjem. Vrlo aktuelne između 1950. i 1965. godine,
naročito na klinikama i institucijama za mentalne
bolesti, ove tehnike su, čini se, prestale da budu
interesantne zbog novih hemioterapija.
Indikacije Zakel je ovu metodu pre svega namenio
lečenju shizofrenih bolesnika i upravo tu je postigao
najsjajnije rezultate, pre nego što je nastupila era
neuroleptika. U izvesnim, vrlo preciznim slučajevi-
ma, insulinoterapija ostaje efikasna tamo gde neuro-
leptici nemaju uspeha.
Rezultati nisu tako dobri u hroničnim halucinator-
nim psihozama.
U napadima manije ili melanholije, rezultati su neiz-
vesniji, a insulinoterapiju treba ostaviti samo za oblike
koji su istovremeno otporni i na psihotropne supstan-
ce (neuroleptici i antidepresivi) i na sizmoterapiju.
Najzad, u izvesnim mentalnim anoreksijama, Zake-
lova kura je dvostruko korisna, sa psihičkog i sa
somatskog stanovišta. Ali tolerancija takvih bolesni-
ka na insulin vrlo je promenljiva, a lečenje posebno
delikatno.
Abreakcija, često utvrđena pri buđenju, dala je insu-
linoterapiji status lečenja po izboru kod izvesnih
reaktivnih psihoza ili neuroza koje su skoro nastale.
INTEGRACIJA, DEZINTEGRACIJA 246

Nuzgredna dejstva i kontraindikacije Zakelov metod Naposletku, ne treba potcenjivati značajnu psihote-
nosio je neke nepovoljnosti i opasnosti. Jedne su rapeutsku ulogu brižne nege koja se pruža pri sva-
nastajale za vreme same kome: ozbiljni poremećaji kom buđenju, i to ponekad tokom više sati, u vidu
disanja, kardiovaskularni kolaps, akutni edem plu- povećane pažnje medicinskog osoblja prema boles-
ća. To zahteva momentani prekid kome davanjem nicima, podvrgnutim ovom delikatnom lečenju koje
šećera. Ponekad se opažaju spontane konvulzivne zahteva visoko kvalifikovan kadar.
krize koje obično nisu opasne, nego su čak i korisne M. Poro i L. Geral
za lečenje.
Druge nezgode, koje su se javljale kasnije, mnogo su INTEGRACIJA, DEZINTEGRACIJA
ozbiljnije, i mogu biti smrtonosne: nova hipoglike-
od lat. integer, ceo i dis-, odvojen od
mijska koma posle davanja šećera i buđenja, traja-
nje kome uprkos vraćanja glikemije na normalu i
Uspostavljanje, paralelno sa razvojem nervnog siste-
akutni znaci cerabralnog bola koji nalažu poseban
ma, glavnih funkcija koje mu pripadaju; ovo uspos-
medicinski nadzor. Isto tako izgleda da je kokar-
tavljanje se odvija u skladu sa svojevrsnom hijerar-
boksilaza jedan od najkorisnijih postupaka u takvim
hizacijom i subordinacijom, a njihove zakonitosti,
slučajevima i uglavnom ga treba preventivno upot-
kao i zakonitosti po kojima se odvija obratni proces
rebiti u svakoj situaciji kada je Zakelova kura praće-
dezintegracije, utvrdio je Džekson (Jackson) vidi
na komplikacijama.
Džeksonizam*.
Embriopatije, utvrđene kod dece dijabetičarki leče- A. Poro
nih insulinom, ne dozvoljavaju, zbog nedostatka
tačnih podataka, da se tvrdi da je Zakelov metod INTELEKTUALIZACIJA v. Mehanizmi odbrane
neškodljiv za gravidne žene. Impastato je 1964. go-
dine izneo podatak o 317 trudnica koje su lečene od lat. intelligere, shvatiti
elektrokonvulzivnom terapijom bez posledica, dok
je 19 trudnica, podvrgnutih Zakelovoj kuri za vreme INTELEKTUALNA SPOSOBNOST
trudnoće, donelo na svet decu od koje je šestoro
imalo neku anomaliju. Polazeći od Bineove (Binet) tvrdnje da mentalni
Način delovanja Lečeći morfinomane, Zakel je, to- razvitak teče paralelno s fizičkim rastom (Mentalni
kom kure odvikavanja, uočio da je njihova agitacija uzrast*), došlo se do zaključka da pojedinci, u punoj
slična agitaciji bolesnika od tireotoksikoze, te je ko- zrelosti, ne dostižu »isti nivo« na lestvici mentalnog
ristio insulin kao antagonist (?) tiroksina i tako smiri- uzrasta, te se pristupilo hijerarhizaciji inteligencija,
od idiota do genija, shodno jednoj »logici klasa«
vao bolesnike; on ga je potom koristio kod jednog
[Nečin (Netchine)].
mladog psihotičnog bolesnika koji je ozdravio, što ga
je navelo da predloži svoju metodu za lečenje shizof-
Tabela koeficijenata inteligencije (TERMAN)
reničnara. Nakon toga je za način delovanja insulina
dao objašnjenje koje je sam nazvao »metafizičkim«:
psihički poremećaji u shizofreniji proizlazili bi iz I. Q. (Koef. in.) Značenje %
međućelijskih »nenormalnih puteva«, pravih izazi-
vača kratkih spojeva; što su ti putevi noviji, to su > 140 0,8
genije.
fragilniji od normalnih puteva. Blokiranje bolesne
120 do 140 vrlo visoka int. 10
ćelije lečenjem dovelo bi do iščezavanja tih fragilnih
puteva koji bi ustupili mesto drugima. 110 do 120 visoka 17
Džeksonovska hipoteza o disoluciji-rekonstrukciji, 90 do 110 normalna 45
ili izneta u vezi sa elektrokonvulzivnom terapijom 80 do 90 subnormalna 17
[Delmas-Marsale (Marsalet)], izgleda primenljiva i 70 do 80 granična 7
na insulinski šok. 60 do 70 debil " 2,7
Sa biološkog gledišta, ponuđeno je nekih dvanaes- 30 do 50 imbecil 0,3
tak teorija o delovanju insulina. Jedino je izvesno da <30 idiot 0,2
je hipoglikemija pojava koja je paralelna sa proce-
som ozdravljenja, ali ga ne uslovljava. Za Kloda
(Claude) i Rubenoviča (Rubenovich), dejstvo insu- U stvari, pojmovi »globalni nivo« i »koeficijent
linskog šoka bilo bi polivalentno: dejstvo koje dina- inteligencije« danas su sporni, kako sa psihomet-
mički pokreće supkortikalne centre; dejstvo šoka rijskog, tako i sa kliničkog stanovišta [Pišo (Pic-
putem prekidanja funkcionalnih sinergija; dejstvo hot)]. Naročito se zamera što se u tim pojmo-
smirenja i vraćanja sna; otvaranje do tada nepro- vima, s jedne strane, brkaju »efikasnost«, »spo-
bojne psihe mogućnostima psihoterapije. Najzad, za sobnost« i »prilagođenost«, a, s druge, prenebre-
Kosu (Cossa) bi insulinska koma u znatnoj meri gava psihološka specifičnost intelektualne zaosta-
aktivirala normalan proces drenaže nervnog tkiva, losti*.
dovodeći tako do ćelijske dezintoksikacije. A. Lučoni
247
INTELEKTUALNA ZAOSTALOST
Intelektualna zaostalost je termin koji danas isklju-
čivo služi za označavanje teških stanja intelektualne
insuficijencije, ustaljene i nepovratne (oligofrenija*).
Mogobrojni su činioci koji se mogu optužiti za
nastajanje intelektualne zaostalosti, međutim, od uz-
ročnih faktora, pomenućemo, pre svega, učestalost
nekog organskog moždanog oštećenja (encefalopati-
je*) u detinjstvu. Važno je razlučiti neki slučajni
prenatalni, perinatalni ili postnatalni uzrok od ne-
kog naslednog uzročnika, hromozomske ili metabo-
ličke prirode, jer roditelji ponekad traže savet u
pogledu nasleđa čemu sadašnji napredak medicinske
nauke, kao i njene granice, daju znatnu težinu.
Zaostalo dete (idiot*), prema tradicionalnoj klasifi-
kaciji, ima koeficijent razvoja niži od tri godine
(QI<30), ono ili uopšte ne govori ili progovori
nekoliko reci, njegove akvizicije ne premašuju one
na stupnju ranog detinjstva. Nije doraslo autonomiji
i prilagođavanju društvu izvan porodične ili neke
zaštićene sredine (medicinsko-psihološka ustanova).
Organsko oštećenje mozga dovodi do hendikepa
združenih na različite načine. U pitanju može biti
motorno, senzorno oštećenje (vid-sluh) ili epilepsi-
ja*. Ova višestruka oštećenja (multi-handicaps) po-
goršavaju intelektualnu organizaciju zato što per-
ceptivno-motorni poremećaji ometaju prostorno-
-vremensku organizaciju pa nedostatan govor ne
može da vrši svoju ulogu instrumenta konceptuali-
zacije i simboličkog mišljenja. Štaviše, ona povlače i
teškoće pri dodiru sa okolinom i to naročito rane
poremećaje odnosa majka-dete koji dovode do
smetnji u ophođenju i do simptoma istovetnih oni-
ma koji se opserviraju u dečjim psihozama: stereoti-
pije, samosakaćenja, ravnodušnost ili neprijateljstvo
prema okolini, remećenje instinktivnih oralnih fun-
kcija, kao i funkcija sfinktera i sna.
Ako se dete relativno kasno odvede psihijatru, ove
»sekundarne« afektivne poremećaje nije lako razlu-
čiti od autentične dečje psihoze, deficitarne po izra-
zu, ili od evolutivne disharmonije* čija je spontana
evolucija usmerena ka jednoj deficitarnoj strukturi.
Odsustvo oganske etiologije i veliki udeo ranog
poremećaja objektnog odnosa koji se otkrije tek a
posteriori, usmeravaju dijagnozu.
Ova decđ i njihove porodice uživaju društvenu i
medicinsku zaštitu koju je uveo Zakon o usmerava-
nju hendikepiranih lica, od 30. juna 1975: dodeljiva-
nje dodatka za specijalnu školu, karte invalidnosti,
stalno prisustvo trećeg lica, a u zrelim godinama ova
lica imaju pravo na dodatak za hendikepirana lica,
eventualno na pravnog zastupnika i staratelja, uko-
liko ove olakšice omogućuju, u izuzetnim slučajevi-
ma, zadržavanje ovih punoletnih hendikepiranih lica
u porodičnoj sredini, a s obzirom na to da ona još
uvek predstavljaju znatan procenat pacijenata po
psihijatrijskim bolnicama i ustanovama za duži bora-
vak. Medicinsko-psihološke ustanove za dnevni bo-
ravak pacijenata, medicinsko-psihološke službe izvan
INTELEKTUALNO PROPADANJE
bolnice, dnevne bolnice, specijalizovane ustanove
(CAMSP), zbog stvarne pomoći koju mogu pred-
stavljati za dete i za roditelje sprovodeći specijalnu
obuku, kineziterapiju, psihomotornu i govornu edu-
kaciju, socijalizovanje navika u ishrani, u kontroli-
sanju sfinktera, u negovanju odnosa sa drugima i
afekata, predstavljaju model valjane terapije, naroči-
to u detinjstvu. Neke privatne organizacije (CESAP,
CREAI), udruženja roditelja (UNAPEI), zalažu se
za organizovanje staranja naročito prilagođenog
ovim subjektima.
E. Se-Adiba
INTELEKTUALNO PROPADANJE
Intelektualno propadanje, odnosno opadanje umnih
sposobnosti, označava stečen, nepovratan deficit,
srednjeg intenziteta, različitih komponenti inteligen-
cije. Ovaj deficit mora biti stečen, po čemu se i
razlikuje od prvobitne insuficijencije (duševna zaos-
talost*, intelektualna zaostalost*). Propadanje mora
biti nepovratno, po čemu se razlikuje od prolaznih
poremećaja, naročito od stanja mentalne konfuzije.
Mora biti srednjeg intenziteta i po tome se razlikuje
od dubinskog propadanja za koje zadržavamo ter-
min demencija*.
1) TEORIJSKA RAZMATRANJA
Shvatanje smanjene inteligencije zavisi od shvatanja
same inteligencije* što, međutim, donosi mnoge
probleme.
Prvo i prvo, valja razlučiti inteligenciju od onoga što
ona nije. Nije teško razdvojiti je od afektivnosti
premda se zna da ona uveliko utiče na delotvornost
umnih sposobnosti. Daleko je delikatnije odvojiti
inteligenciju praksičke, gnostičke i fazičke oblasti
koja obuhvata instrumentalne funkcije i teorijski je
sasvim opravdano posmatrati je odvojeno od oblasti
inteligencije. Međutim, s jedne strane, s praktičnog
stanovišta je očigledno da poremećaji u ovoj oblasti
utiču i na funkcionisanje intelekta dok, s druge
strane, s teorijskog stanovišta, ima autora koji se
opiru razdvajanju svih dveju oblasti. Još je delikat-
nije razlučiti inteligenciju od pamćenja* mada za to
postoji mnoštvo razloga, međutim, bar što se inte-
lektualnog propadanja tiče, uvek postoji povezanost
mnestičkih poremećaja i poremećaja inteligencije.
Valja zatim uzeti u obzir i prirodu inteligencije.
Ipak, koncepcije vezane za ovo pitanje umnogome
se razilaze.
Postoje unicističke koncepcije čiji najmoderniji teo-
rijski oblik predstavlja ona Spirmanova (Spearman)
o faktoru G (faktorska analiza*), kao i koncepcije
koje se zalažu za brojne komponente, bilo da je reč
o različitim intelektualnim funkcijama koje psiho-
loška analiza može da izdvoji, kao što su pažnja,
rasuđivanje, orijentacija, sposobnost za sintezu, ili o
»faktorima« koje determiniše ispitivanje korelacija
rezultata dobijenih na osnovu veoma raznovrsnih
INTELEKTUALNO PROPADANJE
testova, »faktorima« kojima se naknadno pripisuje
neko značenje: V (verbalnost), S (spacijalnost), W
(verbalna fluentnost), itd. U svim ovim koncepcija-
ma, funkcija ili faktor posmatraju se kao količina
sposobnosti, količina koja se u slučaju deterioracije
smanjuje i čije se merenje može izvršiti kako bi se
procenio najpre stepen inteligencije, a zatim i stepen
njenog slabljenja.
Druge neke teorije, naročito one što su nastale posle
Pjažeovih (Piaget) radova o razvoju inteligencije,
inteligenciju ne smatraju samo nizom povezanih
funkcija, već i svojevrsnom organizacijom koja od-
ređuje ponašanje i radnje kojima će subjekat pribeći
u razrešavanju problema sa kojima se suočava. Ova
organizacija se kod deteta ne razvija linearno, već u
skladu sa stadijumima koji obrazuju svojevrsne
uravnotežene sisteme što za izvesno vreme ostaju
konstantni, da bi potom bili zamenjeni drugim. Za
neke autore, do deterioracije verovatno dolazi usled
neke vrste regresije ka prethodnim stadijumima raz-
voja. Merenje stepena inteligencije i procenjivanje
njenog deficita tada više nisu kvantitativni već kvali-
tativni.
Izbor metoda merenja izvršiće se u funkciji teo-
rijskog izbora. Za procenjivanje intelektualnih fun-
kcija koriste se testovi za svaku pojedinu funk-
ciju: verbalni testovi [na primer, francuska redak-
cija Rejvenovog (Raven) i Volšoovog (Walshaw)
testa Mili HM Vocabulary koju su izvršili Binoa
(Binois) i Pišo (Pichot)], testovi pamćenja, itd. Ako
želimo da ispitamo pojedine faktore, možemo ko-
ristiti testove u kojima dotični faktor preovlađuje
[PM 38 ili Rejvenove Progressive Malrices, za faktor
G, ili Terstonova (Thurstone) skala Primary mental
abilities, za faktore M, V, W, S, N, R]. U praksi,
međutim, najčešće se koristi WAIS [Vekslerova ska-
la* inteligencije za odrasle (Wechsler Adult Inte-
lligence Scale)}. Reč je o skupu raznovrsnih grupa
testova koji omogućuju neku vrstu globalne procene
intelektualne uspešnosti, bez vezivanja isključivo za
jednu teoriju. Ova skala je delimično kompatibilna s
faktorskom analizom, s obzirom na to da je za-
sićenost njenih podtestova pojedinim faktorima
unapred izračunata. Ona, pored ostalog, ima pred-
nost što vodi računa o fiziološkoj deterioraciji
i što tako omogućuje da se intelektualno propa-
danje odredi kvantitativno, pomoću »stepena op-
šte deterioracije«; to se postiže upoređivanjem rezul-
tata na podtestovima koji »imaju efekta« u slučaju
deterioracije sa rezultatima onih koji »nema-
ju efekta«. Ovaj stepen nema apsolutnu vrednost,
važi samo za deterioraciju koja kvalitativno na-
likuje fiziološkoj deterioraciji (i to samo onoj ra-
noj), a manje važi za druge oblike deterioracije,
one u kojima »nemaju efekta« čak ni oni podtestovi
koji bi trebalo da »imaju efekta«. No i
u tom slučaju, ova skala je od koristi utoliko što
omogućuje izvesnu procenu pacijentovog stepena
inteligencije. Ona, najzad, ima i tu prednost što
248
se mnogo koristi, a to omogućuje upoređivanje do-
bijenih rezultata sa rezultatima koje navode mno-
gobrojne publikacije.
2) POZITIVNA DIJAGNOZA
Ova dijagnoza počiva na semiološkoj analizi i pri-
meni psihometrijskih metoda, na šta se nećemo
vraćati. Bilo koja teorijska koncepcija u vezi sa
inteligencijom da se usvoji, praksa nas uvek navodi
da, u okviru ispitivanja psihičkog propadanja, ne
utvrđujemo samo intelektualnu uspešnost strogo
uzev. Neophodno je ustanoviti pojavu mnestičkih
poremećaja. Poželjno je utvrditi i smetnje vezane za
praksičku, gnostičku i fazičku oblast koje se, u
manjem obimu, često dovode u vezu sa intelektual-
nom deterioracijom. Treba povesti računa i o novim
oblicima ponašanja koji imaju različita značenja.
Oni obuhvataju afektivno reagovanje na deterioraci-
ju: osećanje devalorizovanosti, depresiju ili, s druge
strane, mehanizme izbegavanja, skotomizaciju defi-
cita odbrambenih mehanizama (na primer, nečije
odbijanje da se podvrgne ispitivanjima), agresivne
reakcije. Tu spada i ponašanje u cilju kompenzacije,
na primer, korišćenje mnemotehničkih sredstava za
prevazilaženje mnestičkog deficita. Tu, na koncu,
spadaju i novi, patološki oblici ponašanja, poput
motornih stereotipija. Napokon, proučavanje inte-
lektualnog propadanja valja upotpuniti ispitivanjem
srodnih psihičkih poremećaja: involutivne depresije,
sumanutosti, itd.
Intelektualno propadanje može se ponekad skrivati
iza drugih simptoma, tako da se mora brižljivo
ispitivati. Postoje i takva propadanja u kojima se
opadanje nivoa oseća podjednako u svim područji-
ma; i druga, u kojima je ono jasnije izraženo samo u
nekima od njih: u oblasti pažnje, pamćenja, rasuđi-
vanja, itd. I pored uočljive različitosti kliničkih sli-
ka, intelektualno propadanje uvek pokazuje izvesnu
postojanost u svojim osnovnim činiocima: pažnja
slabi do nepostojanja, sećanja nestaju, izražavanje je
oskudno, ponekad i nepovezano, radnje pokazuju
tendenciju da se prorede i postanu stereotipne.
Izuzetno je važno prepoznati intelektualno propada-
nje u početnom stadijumu kako bi se, još od toga
trenutka, dala prognoza. Ono može da se nazre već
u slučaju smanjenja radnog učinka, sužavanja polja
radoznalosti, viskoznosti asocijacija ideja, otežanog
prilagođavanja novim situacijama, što se očituje
podmuklo, izvesnim mizoneizmom, ponavljanjem
banalnih grešaka, zaboravljanjem, bradipsihijom,
osiromašenjem rečnika, nelogičnošću odluka ili že-
lja. Dosta se može zaključiti na osnovu naglas proči-
tanog kratkog štiva, kada se od subjekta zatraži da
ga ukratko prepriča, ili na osnovu provere usmenog
računanja korišćenjem četiri osnovne računske rad-
nje, ili, pak, na osnovu kritikovanja neke besmislene
rečenice, nekog jednostavnog problema u vezi sa
novcem. Na ovom stupnju su naročito delotvorne
psihometrijske metode, jer je upravo na tom stupnju
249
propadanja utvrđivanje njene evolucije kliničkim is-
pitivanjem najnepouzdanije. Klinički se mnogo pre
može ispitati socijalna prilagođenost nego intelektu-
alna uspešnost, tako da na ovom stupnju mnogo
značajniju ulogu igra sama ličnost nego njeno inte-
lektualno propadanje. Deficit koji se otkrije na tes-
tovima može ići uz znatnu moć prilagođavanja sva-
kodnevnom životu: s druge strane, subjekti izdvoje-
ni iz svoje sredine mogu sačuvati priličan intelektu-
alni nivo.
3) DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
U funkciji definisanja intelektualnog propadanja,
diferencijalna dijagnoza postavlja se u odnosu na
deficite koji nisu stečeni, u odnosu na reverzibilne
deficite, dubinske deficite i u odnosu na opadanje
uspešnosti koje nije izazvano nekim intelektualnim
deficitom.
Pojam intelektualnog propadanja suštinski se mora
razlučiti od pojma primarne insuficijencije, urođene
i konstitucionalne slabosti (duševna zaostalost*, oli-
gofrenija*). U pogledu simptoma, uostalom, stanje
bolesnika koji intelektualno posustaje osetno se raz-
likuje od stanja zaostale osobe čije su akvizicije
nepostojeće ili vrlo male. Reziduumi prvoga sasvim
je drukčijeg kvaliteta nego ono čime raspolaže drugi
i obično se prepoznaju po većem obimu, većoj raz-
nolikosti znanja (rečnik, pisanje, praksije), po rela-
tivnom korigovanju socijalizovanih automatizama
(vidovi ophođenja, verbalne formulacije, priroda
preokupacija, stručna spremnost).
Uobičajeno je, videli smo, da se u psihičko propada-
nje ne svrstavaju stanja privremenih i izlečivih propa-
danja i disolucije, onakva kakva daje mentalna kon-
fuzija* u svojoj akutnoj fazi, ali i ona, premda samo
u vidu posledica, može dovesti do definitivnog inte-
lektualnog propadanja. Isto tako, ne treba smatrati
definitivnom intelektualnom deterioracijom neka sta-
nja duševne perseveracije* u koja se povlače pojedini
bolesnici u silaznoj fazi akutne psihoze, a koja, uz
pomoć odgovarajuće terapije, ostaju reverzibilna.
Kada je intelektualni deficit veoma veliki, radije se
naziva demencijom*, samo nema tačnog merila za
utvrđivanje kada prestaje deterioracija i počinje de-
mencija.
Nije poželjno da se sa stanjima istinskog intelektual-
nog propadanja mešaju neka stanja koja tako samo
izgledaju: stanja inhibicije, afektivnog, melanholič-
nog* ili emotivnog porekla, abulije asteničnih osoba,
lako zamaranje i depresivnost u stanjima psihasteni-
je*, sporost u izražavanju i monotonost u govoru
kod obolelih od parkinsonizma*, posebni neurološki
deficiti u slučajevima afazije*, agnozije*, apraksija*.
4) ETIOLOŠKA DIJAGNOZA
Intelektualno propadanje je prouzrokovano velikim
brojem raznolikih anatomskih i kliničkih procesa
koji mu daju različita obeležja. Za podrobnije pro-
INTELEKTUALNO PROPADANJE
učavanje svakog pojedinačnog slučaja, upućujemo
na odgovarajuća oboljenja čiji će nam kratak pre-
gled ovde biti sasvim dovoljan.
a) Mentalna konfuzija koja prati neke infektivne
bolesti može ostaviti trajne posledice intelektualnog
propadanja.
b) Isto tako, zbog istog mehanizma konfuzne diso-
lucije, a i zbog poremećaja metabolizma nervnih
ćelija, neke intoksikacije* mogu dovesti do intelektu-
alnog propadanja (alkoholizam*, na primer). Ova se
posledica može uočiti i u slučaju intoksikacije ug-
ljen-monoksidom*.
c) Izvesne kranijalne traume mogu biti praćene sta-
njima bradipsihije, pravog intelektualnog propada-
nja pogoršanog inercijom.
d) Deficitarna juvenilna stanja ili su sekundarna u
odnosu na neko cerebralno oboljenje (infektivno,
vaskularno, degenerativno) ili vezana za shizofreni-
ju* koja obuhvata na samo opadanje intelektualne
uspešnosti uzrokovano autizmom već i stvarnu dete-
rioraciju u deficitarnim oblicima.
e) U kroničnoj sumanutosli, do intelektualnog pro-
padanja može da dođe i pošto protekne nekoliko
godina; ipak, ono se javlja samo izuzetno u folie
raisonnante (»razboritom ludilu«) i kod paranoičara
(paranoja*) koji su u stanju da dugo sačuvaju i
koriste svoje umne sposobnosti. U hroničnim halu-
cinatornim psihozama*, međutim, naiđe trenutak
kada psihički tonus opadne, samokritičnost iščezne,
uvreže se stereotipije, a pragmatična aktivnost se
postepeno ugasi.
f) Senilna involucija i organska demencija:
— u predementnim organskim propadanjima, inte-
lektualno popuštanje je gotovo uvek samo prvi sta-
dijum demencije*, najčešće praćene i nekim neuro-
loškim znacima; do njega često dolazi »na mahove«,
dok degradacija, u svom silaznom kretanju, sledi
krivulju organske deterioracije;
— u početnom obliku progresivne paralize*, slablje-
nje rasuđivanja, pamćenja, mora se brižljivo ispitati
bez obzira na prividno pojačanje nekih sposobnosti.
Humoralni i neurološki znaci omogućuju brzu di-
jagnozu;
— u cerebralnoj arteriosklerozi*, propadanje napre-
duje na mahove, postupno, u vezi s malim iktusima,
i ubrzo se prometne u demenciju;
— kod tumora mozga*, ono može predstavljati se-
miologiju početne faze;
— u presenilnim demencijama* (Pikova* i Alchaj-
merova bolest*), progresivno intelektualno propa-
danje često je njihov prvi znak;
— u stanjima presenilne involucije, do intelektual-
nog propadanja obično dolazi polako i podmuklo.
Međutim, to prosto popuštanje može biti veoma
ubrzano u svojoj evoluciji akutnim vaskularnim,
infektivnim ili metaboličkim epizodama;
— u senilnim demencijama*, subjekt postepeno klizi
ka nekoj vrsti prostog propadanja (apatična forma)
i zadugo može zavaravati okolinu zahvaljujući
INTELIGENCIJA
očuvanju automatizama; u prezbiofreničkoj* formi,
dolazi do neumernog nepovezanog čavrljanja i fabu-
lacije, što prilično brzo uznemiri pacijentovu okoli-
nu. U svim ovim slučajevima, od svih sposobnosti
pamćenje biva narušeno prvo, i to najdublje.
5) TERAPIJA
Lečenje je poglavito preventivno pošto se, po defini-
ciji, intelektualnim propadanjem nazivaju samo ne-
povratni deficiti. Kurativna terapija ima za cilj da
zaustavi evoluciju i da subjektu pomogne da svoje
deficite kompenzuje.
Da bi se vršila prevencija ili intelektualno propada-
nje stabilizovalo, terapije treba da bude etiološke
prirode: lečenje hipertenzije, prevencija intoksikaci-
ja, vitaminske kompenzacije... Trenutno se mnogo
nade polaže u dve vrste terapija: one koje za cilj
imaju poboljšanje cerebralne oksigenacije — izves-
tan napredak je i postignut na ovom polju — i one
koje imaju ambiciju da povrate normalno funkcioni-
sanje moždanih ćelija pogođenih procesom abiotro-
fije; međutim, još se uvek ništa pouzdano nije po-
stiglo u ovim istraživanjima.
Da bi se subjektu pomoglo da se svojim deficitima
živi, na raspolaganju stoji mnogo načina, prečesto
zanemarivanih zbog nedovoljnog verovanja u njih, i
to onih koji u velikoj meri popravljaju »kvalitet
života« ovih pacijenata. Postoje, pre svega, različiti
oblici rehabilitacije: ortofonska, psihomotorna, ki-
neziterapijska, koje stimulišu očuvane psihomotorne
sposobnosti i imaju, prema tome, izvesnu psihosti-
mulativnu ulogu. One subjektu pogođenom propa-
danjem pomažu da ne napusti neke aktivnosti, i
štaviše, da započne druge, one kojima se nikada
ranije nije bavio. Sprečavaju ga da se povuče u neku
vrstu apragmatizma koji bi njegove nedostatke po-
goršao. Mogu se, isto tako, primenjivati i različite
psihoterapije čiji je cilj da se bore protiv narcisisticke
devalorizacije, a među njima institucionalne psihote-
rapije pružaju najviše mogućnosti: oživljavanje do-
mova za rekonvalescenciju i domova za stare, tera-
peutski centri, ergoterapije ... One odmah deluju
stimulisanjem intelektualnih sposobnosti i korigova-
njem afektivnih reakcija na deterioraciju.
6) SUDSKO-MEDICINSKE POSLEDICE
Intelektualno propadanje, kada se njegov nepovrat-
ni karakter potvrdi, što utiče i na poslovnu sposob-
nost, opravdava i, štaviše, nameće neke zaštitne
mere koje je uveo Zakon od 3. januara 1968. Isto
tako, krivična odgovornost u slučaju zločina ili de-
likta biće predmet rasprave o »demenciji« u trenut-
ku izvršenja čina (član 64 KZ).
Intelektualno propadanje koje je rezultat nekog ude-
sa ili lezije izazvane nekom kriminalnom radnjom,
oštećenom daje pravo na odštetu (uviđaj o ošteće-
nju). Intelektualno propadanje je, najzad, uzrok
smanjene sposobnosti, odnosno nesposobnosti, koja
250
u slučaju vojnih lica i lica zaposlenih u državnom
aparatu može da dovede do penzionisanja, a u
slučaju socijalnih osiguranika, do priznavanja inva-
lidnosti i invalidske penzije.
A. Poro i G. Darkur
INTELIGENCIJA
od lat. intelligere, shvatiti
Termin »inteligencija« ima tri glavna značenja:
1) on suzi za označavanje određene kategorije čino-
va koji se razlikuju od automatskih ili instinktivnih
aktivnosti;
2) on se koristi za definisanje sposobnosti saznava-
nja, svatanja, razmišljana, izumevanja;
3) on označava opšti učinak mentalnog mehanizma.
To su tri pravca kojima je krenula i savremena
psihologija. Dok je psihometrija pokušavala da iz-
meri intelektualni učinak, kako u pogledu »kvantite-
ta«, tako i u pogledu »kvaliteta« (Testovi inteligen-
cije*), eksperimentalno istraživanje je, želeći da ob-
jasni ove probleme u njihovim najjednostavnijim
oblicima kod životinje i čoveka, pokušalo:
1) da definiše osobine inteligencije i da najpre sazna
postoji li prekid, na nivou ponašanja, između takozva-
nih »inteligentnih« aktivnosti, i, s jedne strane, instin-
ktivnih adaptacija, a s druge strane, podešavanja koja
nastaju putem obučavanja ili putem pokušaja i grešaka.
2) da opiše i objasni intelektualno ponašanje, od
njegovih najkonkretnijih oblika do najsloženijeg
razvoja simboličkih struktura.
Međutim, treba podvući da je zapadna tradicija, u
kojoj se spajaju učenja religije i filozofije, učinila
inteligenciju bitnom osobinom čoveka. Takođe je
teško odvojiti psihološko istraživanje od tog metafi-
zičkog konteksta, ako se od njega traže odgovori na
pitanja o prirodi \funkciji inteligencije. Upravo zato
se može smatrati da je klasična suprotnost empiriz-
ma i racionalizma preuzeta i prevaziđena u okviru
dva komplementarna pristupa.
I. JEDINSTVENOST ILI MNOGOSTRUKOST
U stvari, postoje dve suprotne teorije u kojima se
sreću, transponovane, tvrdnje koje se često ponav-
ljaju u istoriji misli; Spirman (Spearman) je predlo-
žio sugestivne nazive za te dve teorije:
a) »monarhistićko« shvatanje koje priznaje jednu
glavnu sposobnost — »inteligenciju« — kojoj se
potćinjavaju razne druge mentalne sposobnosti; naj-
bolji primer za to je primer racionalističke tradicije
koja poistovećuje inteligenciju i logičku funkciju:
biti inteligentan znači ispravno rasuđivati;
b) »anarhističko« shvatanje koje poriče samostalnu
stvarnost inteligencije i koje u okviru tog termina,
koji se smatra naprosto prikladnim, nabraja i opisu-
je zadatke, nazvane, na osnovu opšte saglasnosti,
intelektualnim: biti inteligentan znači ispravno opaža-
ti, sećati se, zamišljati, izvoditi zaključke, izumevati...
251
Dokazujući statistički postojanje uzajamnih odnosa
sposobnosti za koje se pretpostavljalo da su nezavis-
ne, Spirman, u stvari, pokazuje da su one rezultat
istovremenog delovanja dva faktora, jednog koji je
zajednički svim funkcijama, G, i drugog koji je
specifičan za posmatranu sposobnost, S. Zato mu se
čini da je neophodna sinteza dvaju protivrečnih
stanovišta. Monarhističku teoriju, u stvari, opravda-
va G, ako prihvatimo da je taj monarh »ustavni
monarh«, a ne »apsolutist«, dok je anarhistička teza
istinita utoliko što tvrdi da, pored opšteg faktora
koji upravlja svim mentalnim procesima, u svakom
procesu postoji i jedan nezavisan faktor S (Faktor-
ska analiza*).
Ova teza je izazvala brojne kritike, kako sa statistič-
kog [Terston (Thurstone)], tako i sa psihološkog
stanovišta [Delakros (Delacroix)]. Ali vremenom su
rasprave faktorista izgubile od značaja te više nije
uopšte osporavano postojanje faktora G, opšteg
faktora ili drugorazrednog faktora [Rešlen (Reuc-
hlin)]. S, druge strane, posle raznih oklevanja i
konfuzija, Spirman je pokušao da protumači »opštu
inteligenciju«, čija je mera G, kao kombinaciju ap-
strakcije i »noogeneze«, s tim što ova sadrži tri
operacije: apercepciju datog, uočavanje odnosa i uo-
čavanje uzajamnih veza. U svakom slučaju, Spirma-
nova analiza je zaslužna što je ukazala na zajednič-
ko iskustvo koje, zadržavajući jedinstvenost pojma
inteligencije, ipak priznaje i njegovu složenost pošto,
s jedne strane, umnožava izraze za obeležavanje
njenih aktivnosti, dok, s druge strane, proglašava da
postoje različite vrste inteligencije [Pjeron (Pieron)].
II. STRUKTURA ILI GENEZA?
I tu opet postoje dve antagonističke tendencije veza-
ne za istoriju ideja:
a) genetičko objašnjenje koje proizlazi iz združene
tradicije Spensera (Spencer), Tena (Taine), Riboa
(Ribot), a koje danas razvija bihejviorizam*, a i
američke teorije learning-a po kojima, izuzev u slu-
čaju instinktivnih potreba, evolucija i razvoj zavise
od uticaja sredine;
b) strukturno objašnjenje, naročito sa geštalt-teori-
jom koja preko Huserla prihvata jednu od konstanti
filozofije. Inteligencija se tada objašnjava, čak i u
višim refleksivnim vidovima [Verthajmer (Werthei-
mer)], pregnantnošću dobro organizovanih struktu-
ra koje nisu ni endogene ni egzogene, nego obuhva-
taju subjekt i objekte u jedno totalno kolo.
Pjaže (Piaget) je zastupao nužnost sinteze tih glediš-
ta, u svetlu dečje psihologije. U mentalnom razvoju,
koji mu se, u stvari, čini kao sastavljanje nekog
finog mehanizma čije postupne faze podešavanja
dovode do tim veće elastičnosti delova što je veća
stabilnost celine, on razlikuje stadije na tri uzastop-
na »nivoa«: to su senzorno-motorna inteligencija,
konkretne operacije i verbalne operacije. Svaka
struktura ima, dakle, odgovarajuću genezu, ali isto
tako i svaka geneza polazi od neke strukture. Da bi
INTELIGENCIJA
se shvatila ta veza strukture i geneze, Pjaže pokazuje
eksplikativne granice tri faktora na koje se rado
pozivamo, sazrevanja, stečenog iskustva i društvene
transmisije, što ga navodi da uvede četvrti faktor
koji se nalazi u svakom od prethodnih, a naročito u
skupu tih faktora, ali ima i vlastitu originalnost:
faktor, uravnotežavanja. Po svojim osobinama sta-
bilnosti, kompenzacije i aktivnosti, ovaj pojam ima
za Pjažea posebno osvetljavajuću ulogu u oblasti
intelektualnih operacija, te nesumnjivo predstavlja
najbolji uvod u njihovo tumačenje sa mehanofizio-
loškog stanovišta [Ešbijevi (Ashby) i Papertovi »mo-
deli«, Strukturalizam* i Struktura*].
Naravno, Pjažea su osporavali u vezi s tim pojmom
uravnotežavanja, definisanog kao samoregulisanje
[Zazo (Zazzo)], i pojmom stadija, bilo da su predla-
gane drukčije podele [Žezel (Gesell), Valon (Wal-
lon)], ili da je dovedena u pitanje sama stvarnost
sukcesivnih struktura (Zazo). Ali treba mudro pri-
znati, zajedno sa Rešlenom, da je ova teorija doka-
zala takvu sposobnost asimilacije hipoteza i rezulta-
ta, bez obzira na različitost njihovih polaznih stano-
višta, da je teško ne prihvatiti je kao pojmovni okvir
ispitivanja intelektualnih aktivnosti.
Sve ovo očigledno dovodi u pitanje verovanje u
inteligenciju kao u sposobnost u okviru lične organi-
zacije. Utoliko pre što psihološko ispitivanje:
— s jedne strane, smanjuje »distancu« u odnosu na
druge funkcije ističući, u opažanju, na primer, aktiv-
nosti koje su izgledale specifične za inteligenciju
[Frans (Frances)];
— s druge strane, potvrđuje ono što svako, a po-
sebno psihijatar, zna, to jest da funkcionisanje inte-
ligencije zavisi koliko od organskih i društvenih
faktora, toliko i od karaktera i afektivnosti.
»Holizam«, dakle, koji bi trebalo da unese više
smirenosti u savremene rasprave (gde se vidi uobiča-
jeno polemičko skretanje sa »metafizičkog« na »po-
litičko«) o značaju koji treba pridavati:
— inteligenciji kao determinanti društvene hijerar-
hije [Zelden (Zeldin)];
— nasleđu, »prirodi« (la nature), nasuprot »odgo-
ju« (la nurture) [Rubertu (Roubertoux)].
S druge strane, može li se, posle afirmacije evolucio-
nističke teorije, inteligencija i dalje smatrati privile-
gijom čoveka? Istinu govoreći, bilo je moguće pred-
ložiti neku vrstu kompromisa sa Bergsonom time
što je toj inteligenciji dato adaptativno značenje: tada
u odnosu na instinkt, svojstven životinji, postoji
sličnost u cilju, ali razlika u načinu. Takva definici-
ja, koju su prihvatili Žane (Janet), Deve (Dewey),
Klapared (Claparede) ili Štern (Stern), postala je
»nešto očigledno«, te je još samo trebalo da se opiše
taj način o kome je postignuta saglasnost, uz raz-
likovanje dve opšte osobenosti inteligencije koja, u
stvari:
— funkcioniše po sistemu »dugih kola« čiji »zavoj«
predstavlja već poznati primer iz Kelerovih (Kohlr)
eksperimenata na majmunima;
INTERAKCIJA
— koja konstituiše i koristi, između stimulusa i
reakcije, sheme i modele među kojima su najrazra-
đeniji simbolički sistemi.
Kao što je poznato, »prilagođavanje« kao središni
pojam izloženo je danas oštrim kritikama Guld
(Gould), a »darvinizam« je, uopšteno govoreći, za
Popera (Popper) samo »jedan metafizički program
istraživanja«. Ali na čisto psihološkom planu, jedna-
čine »čovek = inteligencija« i »inteligencija = prila-
gođavanje« osudili su:
— etolozi [počev od Lorenca (Lorenz)] koji, mada
ukazuju na postojanje »pretprograma« kod čoveka,
ističu izvesne »fiksističke« naivnosti naturalista,
kakve imamo kod Ž.-A. Fabra (J.-H. Fabre), a
naročito »veštački« karakter laboratorijskih eksperi-
menata vezanih za adaptativno ponašanje životinja;
— neki filozofi, kao, na primer, Delakroa:
»Inteligencija nije samo podešavanje, nego takođe
prekomerje i višak.« Danas je običaj da se ona
razmatra u svojim elementarnim oblicima, kakvi
postoje kod dece i životinja, gde se ona ispoljava u
vezi s najhitnijim potrebama, a to je odvratilo paž-
nju od osobine koju ona ima pri svom punom
ispoljavanju, to jest od sposobnosti, ne da obezbedi
životnu ravnotežu, nego da komplikuje život proble-
mima tipa znati-živeti i hteti-živeti.
Jedan kritičar je podsetio na to da mudrost nalaže
da se počne sa pokušajem lečenja pre nego što se
postavi opšta teorija o zdravlju i bolesti. Ruko-
vodeći se tim duhom opreznosti, Rešlen i Rišel
(Richelle) su prikazali, u svojim udžbenicima, rezul-
tate, često komplementarne, današnjih istraživanja,
s tim što u naslovu nisu koristili termin »inteligenci-
ja« koji, u stvari, pokriva jedno raznorodno po-
jmovno polje, kao što podstiče pristrasna stanovišta
i zadnje misli.
A. Lučoni
M. REUCHLIN, Psychologie, Pariš, 3. izdanje, PUF, 1979;
M. RICHELLE, R. DROZ, Manuel de Psychobgie, Bruxel-
les, Dessart, 1976; P. OLERON, L'intelligence, Pariš, PUF,
1974; J. PIAOET, B. IMMELDER, Les operations intellecluel-
les: in P. FRAISSE et J. PIAGET, Traite de Psychologie
experimentale, VII, Pariš, PUF, 1963; R. ZAZZO, Conduiles
et conscience, I, Neuchatel, Delachaux et Niestle, 1962; R.
FRANCES, LM perception, Pariš, PUF, 1963; T. ZELDIN,
Histoire des Passions francaises, II, Orgeuil et intelligence,
franc. prevod, Pariš, n d f c ed. Seuil, 1980; C. PATTERSON,
Evolution, London, Kegan Paul, 1978; P.-P. GRASSE et al.
L'Instinct dam les comportements des animaux et de l'hom-
me. Pariš, Masson, 1956.
INTERAKCIJA v. Terapija ponašanjem
od lat. inter-, između i agere, delati
Teorijski model za opisivanje »normalnog« i »pa-
tološkog« ponašanja koji uzima u obzir odnos po-
jedinca prema njegovoj unutrašnjoj i spoljašnjoj sre-
dini.
252
Interakcijski model omogućava definiciju ponašanja
po kojoj je ono neprekidni proces akcije i retroakcije
između pojedinca i situacija iz njegove okoline. U
tom procesu interakcije, pojedinac je aktivni agens,
dok su kognitivni faktori, svojstveni pojedincu, de-
terminantni agensi u toj interakciji.
Subjektivna vrednost određene situacije za pojedin-
ca predstavlja značajan uzročni faktor [Endler (En-
dler) i Magnuson (Magnusson)].
U interakcijskom modelu postoji pokretljivost de-
terminanti ponašanja (neko ponašanje može po-
stati determinanta i obratno), a to odražava evo-
luciju u odnosu na klasične jednosmerne modele
(Skinerov model, na primer), ili, pak, na linearnu
uzročnost.
/. Not
INTERMITENTNA PSIHOZA
od lat. intermittere, prekidati, obustavljati, i gr. psyche,
duša
Tokom druge polovine XIX veka opisane su bolesti
koje su se ispoljavale čas nastupima euforične raz-
draženosti, čas nastupima depresije.
Pre nego što je Krepelin (Kraepelin) 1899. godine
predložio termin manično-depresivne psihoze*, ove
psihoze su se nazivale cirkularne psihoze, psihoze
dvostrukog oblika, naizmenične, intermitentne ili
periodične.
L. Kolona
INTERPRETACIJA, INTERPRETATIVNA
SUMANUTOST
od lat. interpretari, objasniti, prevoditi
Interpretacija je davanje značenja nekoj pojavi, ne-
kom činu ili nekoj reci. Ona je, dakle, veoma subjek-
tivna.
Ona može da dovede do pogrešnog zaključka, bilo
zato što su polazne datosti pogrešne, bilo zato što je
prosuđivanje iskrivljeno nekim apriornim uvere-
njem.
Serje (Serieux) i Kapgras (Capgras) smatraju da je
sumanuta interpretacija »pogrešno rasuđivanje čije je
polazište neki stvarni doživljaj ili pojava koji po-
tom ... dobijaju, usled pogrešnih indukcija i deduk-
cija, jedno lično značenje za bolesnika, koje ga
neodoljivo tera da sve dovodi u vezu sa njim«.
Sumanuta interpretacija je najčešće besmislena. Ali
ona može takođe da izgleda sasvim verovatna. Ona
se od zablude razlikuje po tome što ne može da se
ispravi čak ni kad se subjektu dokaže da se vara.
Ona predstavlja mehanizam koji preovladava u pa-
ranoičnim sumanutostima.
Stanja interpretativne sumanutosti najčešće su hro-
nična: takav je slučaj u psihozama pasije i u inter-
pretativnoj sumanutosti Serjeovog i Kapgrasovog
tipa.
253
Postoje, međutim, epizode akutne interpretativne
sumanutosti sa naglim početkom i relativno kratkim
razvojem. Gaup (Gaupp) ih je nazvao »pobačajnim
paranojama«, Anglosaksonci »paranoid reactions«, a
vezane su za neki određen provokativni događaj i
mogu da se jave kod raznih tipova ličnosti.
Što se tiče Krečmerove (Kretschmer) sumanutosti
odnosa, ona takođe brzo prolazi uz lečenje. Javljajući
se kod neke predodređene, preosetljive ličnosti, ona
najčešće nastaje posle nekog neuspeha ili poniženja.
Interpretacije su obično dosta ograničene, usredsre-
đene na referencijalne ideje, uz depresivni tonalitet.
Hronična interpretativna sumanutost Majstorski su je
opisali Serje i Kapgras u delu Folies raisonnantes,
(Razborite sumanutosti) 1909; ona predstavlja su-
manutost koja se javlja sredinom života. Ona se
organizuje postepeno, obogaćivanjem interpretacija
koje se proširuju sve više i više [u vidu mreže, reći će
Klerambo (Clerambault), da bi ih suprotstavio pro-
širivanju na jednom sektoru kao u slučaju interpre-
tacija u psihozama pasije]. Razvija se vrlo sporo,
godinama. Međutim, lucidnost ostaje očuvana za
sve što se ne tiče sumanutosti. Celina predstavlja
paradoksalnu mešavinu razuma i bezumlja.
a) Simptomi Radi se pre svega o sumanutim inter-
pretacijama. One obično polaze od stvarnih činjeni-
ca (egzogene interpretacije): stavova i mimike okoli-
ne, sitnih incidenata u svakodnevnom životu, pisma
čiji rukopis pobuđuje sumnju i dovodi do zaključka
da se radi o nekoj podvali, reci koje se izgovorene
na ulici i u kojima subjekt otkriva perfidne aluzije
na svoju situaciju. Interpretacije mogu takođe da
poteknu od telesnih oseta (endogene interpretacije):
umora, glavobolja, poremećaja varenja, neobičnih
peckanja koji sugeriraju pacijentu da ga neko drogi-
ra ili truje bez njegovog znanja. Interpretatira se sve
do starih uspomena (retrospektivne interpretacije):
neka beznačajna rečenica koja je izgovorena pre
mnogo godina, neki automobilski udes koji je izbeg-
nut za dlaku pre nekoliko meseci — sve te potvrđuje
trenutne sumnje.
Zauzvrat, nema halucinacija, sem u izuzetnim sluča-
jevima. A kad ih i ima (puščani pucanj, neobična
buka), one zadržavaju sporedno obeležje u razradi
sumanutosti.
Isto tako ne dolazi ni do intelektualnog propadanja.
Rasuđivanje može da ostane netaknuto izvan oblas-
ti sumanutosti i osoba koje ta sumanutost obuhva-
ta. Spoljni izgled, držanje mogu da ne pokazuju
jasne anomalije, a profesionalna aktivnost dugo nije
ugrožena.
b) Razvoj Po Krepelinu (Kraepelin), početna faza se
najavljuje više godina »lakim promenama raspolože-
nja, podozrenjem, nejasnim psihičkim poremećajima
i hipohondričnim bojaznima«.
Malo pre izbijanja poremećaja, subjekt primećuje da
ga neko posmatra, da ga kao neko prati, da se prave
aluzije na njegove postupke i ponašanje, da mu se
namerno ne poklanja pažnja.
INTERPRETACIJA (U PSIHOANALIZI)
Kad sumanutost izbije (oko 40. godine), pacijent
naglo ima utisak da se »sve rasvetljava«, da je »sve
shvatio«: on je središte jedne široke zavere koja se
oko njega kuje. Neka tajna organizacija ili neko
imenom označeno lice ga izluđuje, hoće da ga uništi
ili proglasi ludim. O tome se oko njega govori
uvijenim recima, ali on sve pogađa. Sa tim temama
proganjanja, čiji uzrok ostaje ponekad sasvim tajan-
stven, mogu da se mešaju ideje veličine (pretrpljena
proganjanja predstavljaju samo iskušenja pre nego
što se dospe do najviših ciljeva, bolesnik ima božan-
sku misiju, Bog bdi nad njim...) i hipohondrične
ideje.
Nije lako rekonstruisati biografiju tog pacijenta jer
se ona ponovo tumači u kontekstu sumanutosti.
Svedočenje okoline se pokazuje, dakle, kao dragoce-
no: od nje će se saznati da je subjekt bio uverljiv,
hipersenzibilan, nepoverljiv i da je ponekad držao
čudne govore zbog kojih su ga smatrali osobe-
njakom.
Razvoj se odvija pravilno, postepeno napreduje sa
godinama, uz relativno prilagođeno ponašanje. In-
terpretacije se obogaćuju: kako kažu Serje i Kap-
gras, »plan građevine se ne menja, ali se proporcije
uvećavaju«.
Ovo sporo napredovanje sumanutosti može biti pro-
tkano »plodnim trenucima«, periodom od nekoliko
sedmica ili meseci kada se sumanutost ispoljava
aktivnije, uz razdražljivost i vidljivije poremećaje
ponašanja: pokušaj samoubistva, defanzivni činovi
(promena brave, neprekidno bežanje »progonjenih
lica koja se sele«) ili ofanzivni činovi (tužbe poli-
ciji, prelazak na čin koji spada u domen sudske
medicine).
Neuroleptici smiruju steniju, ali sasvim malo dotiču
samo jezgro sumanutosti. Oni više doprinose udalja-
vanju sumanutih ideja nego njihovom stvarnom kri-
tikovanju.
D. Žineste i Ž.-F. Ševalije
INTERPRETACIJA (U PSIHOANALIZI)
od lat. interpretari objasniti, prevoditi
Interpretacija u psihoanalitičkom smislu jeste ver-
balno obaveštavanje pacijenta o modalitetima od-
brambenog konflikta, o latentnom smislu njegovih
kazivanja i ponašanja u psihoanalitičkoj situaciji.
Interpretacija otkriva značenje introvertovanog fan-
tazma koji se ispoljava u transferu, što u isto vreme
pomaže analizantu da interiorizuje analitičarev na-
čin slušanja. Međutim, interpretacija ne obuhvata
sve analitičareve intervencije tokom lečenja, kao što
su, na primer, objašnjenje nekog mehanizma ili
izvesna analitička razrada radi rekonstrukcije nekog
dela subjektove prošlosti, bilo u njegovom stvarnom
vidu, bilo u vidu fantazma.
Interpretacija je prisutna od samog nastanka psiho-
analize. Tumačenje snova predstavlja, u stvari, prvi
primer i model psihoanalitičke interpretacije: polazeći
INTOKSIKACIJE, PSIHOZE U TOKU INTOKSIKACIJA
od prepričavanja sna (manifestni sadržaj) i prate-
ćih misaonih asocijacija snevača, analitičar mora
da izdvoji značenje sna (latentni sadržaj). Tako
se tumačenje brzo izdvaja kao glavni način tera-
peutskog delovanja. Na početku je S. Frojd pri-
pisivao interpretaciji moć da ukloni simptom pu-
tem prisećanja, potom interpretacija postaje sred-
stvo koje omogućava psihoanalitičkom procesu da
prođe dug put i dovede subjekt od nesvesnog užit-
ka do svesne želje. U tom smislu, jednu vrstu pre-
preke analitičkom tumačenju predstavlja dosluh ne-
svesnih potreba analizanta i nesvesnih potreba sa-
mog analitičara. Ova situacija je osnovni izvor kon-
tra transfera*.
Psihoanalitičari su često skloni da shvataju interpre-
taciju kao nešto izuzetno moćno, bilo u dobrom,
bilo u lošem smislu. Često se, na primer, kaže kako
interpretacija može dovesti do kriza nesavladive an-
ksioznosti koja se oslobađa usled interpretacije, ali
isto tako da interpretacija predstavlja jedini način za
osposobljavanje pacijenta da se suoči sa stanjem
ekscitacije koje ga prevazilazi.
Sa tehničkog stanovišta, interpretacija može da se
odnosi na neki otpor* ili na transfer*. Ako psihoa-
nalitičar hoće, na primer, da poveća transfernu di-
namiku, u svojim interpretacijama mora da izbega-
va, što je moguće više, nivo vanjskih sukoba, i
suprotno, ako želi da smanji transfernu dinamiku,
potrebno je da se njegove interpretacije više odnose
na spoljne sukobe nego na unutrašnje. I dalje gleda-
jući s tehničkog stanovišta, interpretacija se odnosi
na aktuelni sadržaj koji se otkriva tokom seanse.
Pošto se uvek odnosi na neki tačno utvrđen sadržaj,
interpretacija u pravom smislu reci mora da se
odvoji od rekonstrukcije koja pruža pacijentu širi
uvid u neki trenutak njegove lične jstorije.
Uopšte uzev za interpretaciju bi se moglo reći da
predstavlja ono što analitičar pruža pacijentu, to jest
nov način razmišljanja.
A. Brakonije
S. NACHT, La psychanalyse d'aujourd'hui, Pariš, PUF,
1977.
INTOKSIKACIJE, PSIHOZE U TOKU
INTOKSIKACIJA
od lat. in-, u i od gr. toxicon, otrov za strelu ftoxon)
I. OPŠTI KLINIČKI IZGLED
Klinički poremećaji, vezani za intoksikacije, imaju
promenljiv značaj u zavisnosti od inkriminisanog
proizvoda, od predispozicije subjekta i od njegove
patološke istorije.
KLINIČKI ASPEKTI
1) Počev od Režisa (Regis), svi autori naglašavaju
značaj mentalne konfuzije* sa deficitarnim poreme-
ćajima: obnubilacijom svesti, smetenošću, dezorijen-
254
tacijom u vremenu i prostoru, mnestičkim poreme-
ćajima koji nastaju postepeno ili brzo, uz pojavu
više ili manje značajnog oneirizma. Ali u novije
vreme autori podvlače učestalo ispoljavanje druge
dve slike.
2) Poremećaji raspoloženja
— bilo stanje agitacije sa agresivnošću i poreme-
ćajima ponašanja, uz više ili manje očiglednu eu-
foriju;
— bilo stanje ideomotorne usporenosti sa tugom i
anksioznošću, nesanicom, a sve to može da prati
samoubilački raptus.
3) Nastupi sumanutosti (Les bouffees delirantes)
— javljaju se naglo i dovode do značajnih poreme-
ćaja ponašanja usled vizuelnih halucinacija i mental-
nog automatizma, s tim što se najčešće javljaju
bogata i polimorfna stanja sumanutosti, usredsređe-
na na teskobne teme proganjanja, opsednutosti ili
misije;
— uz njih idu pojave depersonalizacije i dere-
alizacije, što govori o značajnim poremećajima
svesti.
To znači da ove kliničke slike obuhvataju akutnu
psihijatrijsku patologiju u celini. One, dakle, ni po
čemu ne govore o intoksikaciji i predstavljaju »opas-
nu zamku«. Njihovo nepoznavanje može da dovede
do grešaka u dijagnosticiranju i opasnih, čak smrto-
nosnih terapeutskih naloga.
Nasuprot ovome, moguće je opisati manje poreme-
ćaje koji, međutim, moraju pobuditi pažnju:
— glavobolje, vrtoglavice, osećaj »prazne glave«,
opadanje libida;
— fizička i psihička astenija, poremećena profesio-
nalna aktivnost;
— poremećaji pamćenja sa zaboravljanjem, što do-
vodi do sve većih smetnji;
— poremećeno ponašanje u društvenim odnosima;
— poteškoće u spavanju, bilo da je reč o somnolen-
ciji po danu ili o čestom buđenju i košmarima.
I tu takođe treba znati povezati te banalne poreme-
ćaje sa egzogenim uzrocima.
II. MEHANIZMI DELOVANJA SUPSTANCIJA KOJE
MOGU DOVESTI DO KONFUZNIH, SUMANUTIH,
HALUCINANTN1H STANJA
Poslednjih godina postignut je neverovatan napre-
dak u neurofiziologiji i neurohemiji što se tiče po-
znavanja supstancija koje igraju ulogu transmitera
medu nervnim ćelijama (sinaptički neurotransmiteri:
kateholamini-noradrenalin-dopamin, acetilholin, se-
rotonin) ili ulogu modulatora neuronskih funkcija
(neuromodulatori: gama-aminobuterna kiselina ili
GABA, enkefalini...). Funkcionalna anatomija raz-
ličitih specifičnih neuronskih sistema mogla je tako
da se tačno utvrdi, s tim što su najpoznatiji među
njima nigro-strijarni i mezo-kortikalno-limbički do-
paminergički sistemi.
255 INTOKSIKACIJE, PSIHOZE U TOKU INTOKSIKACIJA
Međutim, mehanizmi delovanja raznih supstancija
na mentalne procese i ponašanje još su nedovoljno
poznati. Ipak, mogu se pomenuti opšta neurofarma-
kološka svojstva ovih supstancija koja omogućavaju
razlikovanje specifičnih i nespecifičnih mehanizama
u pogledu delovanja na centralni nervni sistem.
1) Takozvani specifični mehanizam delovanja
Ovaj mehanizam odgovara delovanju neke supstan-
cije na neki prepoznatljiv i poseban neuronski sis-
tem, bilo da ta supstancija modifikuje oslobađanje
hemijskog posrednika sistema, bilo da deluje kao
agonist ili antagonist na specifične receptore.
Tako centralni antiholinergički preparati (sintetički
atropini, antiparkinsonici) blokiraju muskarinske,
holinergičke receptore u mozgu. Antiholinergički
preparati, koji inhibiraju metabolizam acetilholina,
deluju tako što dovode do akumuliranja tog posred-
nika na nivou holinergičkih receptora.
Drugi enzimski inhibitori, kao što su IMAO (inhibi-
tori monoaminoksidaze), povećavaju koncentracije
kateholamina i serotonina u mozgu. Droge, kao što
su levodopa, amantadin ili amfetamin, deluju kao
posredni i neposredni stimulatori dopamiergičkih
receptora u mozgu (pogoršanje simptoma shizofre-
ničnih psihoza pomoću levodope, izazivanje psihoza
putem amfetamina i antipsihotično delovanje neuro-
leptika predstavljaju glavne argumente »dopaminer-
gičke biohemijske teorije« shizofrenije). Ista sup-
stancija može da deluje na dva ili više neuronska
specifična sistema. Tako LSD 25 deluje istovremeno
na serotoninergičke i kateholaminergičke neuronske
sisteme. Treba se takođe podsetiti da postoji struk-
turna analogija između molekula halucinogenih sup-
stancija i izvesnih neurotransmitera (meskalin i ka-
teholamini, psilocibin i serotonin, LSD i serotonin,
kao i kateholamini).
2) Takozvani nespecifični mehanizam delovanja
Ovaj mehanizam odgovara delovanju supstancija
koje su sposobne da izmene neuronsku ekscita-
bilnost na nivou raznih struktura centralnog ne-
rvnog sistema. Najkarakterističnije fizičko-hemijsko
svojstvo ovih supstancija je liporastvorljivost koja
objašnjava poremećaje neuronske membrane, naro-
čito membransku ekscitabilnost kao rezultat tih po-
remećaja. Ovaj mehanizam odgovara mehanizmu na
koji deluju isparljive supstancije rastvornih sred-
stava, opštih anestetika. Stimulativno dejstvo na
nervni sistem, koje mogu da imaju te droge i ko-
je prethodi depresivnom delovanju, može da se pri-
piše slabljenju funkcija inhibitornih neuronskih sis-
tema.
Najzad, pored ova dva pomenuta mehanizma, treba
podsetiti da tokom akutne intoksikacije vrlo razno-
likim supstancijama, dejstvo na centralni nervni sis-
tem, a naročito psihotropno dejstvo, može biti po-
sledica pojava anoksije, ishemije, jonskih ili metabo-
ličkih poremećaja.
III. ETIOLOŠKI PREGLED
Iz našeg proučavanja smo eliminisali droge koje
dovode do toksikomanije*.
Evo kratkog pregleda:
A. trovanje hranom;
B. trovanje u industriji i na radnom mestu;
C. trovanje lekovima.
A. TROVANJE HRANOM
Ona su relativno retka. Otrovi iz izvesnih bakterija
mogu da dovedu do konfuznih stanja sa agitacijom
ili utučenošću. Takav je slučaj sa tifusom u tifusnoj
groznici.
Više porodica biljaka sadrže aktivne agense koji
mogu da izazovu poremećaje kod čoveka nakon
slučajnog, ili, rede, namernog unošenja u organi-
zam.
a) Gljive:
— glavnica: ovaj žitni parazit, koji se naročito javlja
na raži, mogao je nekad da se nađe u brašnu, te je
dovodio do poznatih epidemija ergotizma (trovanja
glavnicom) koji se još nazivao »boljka gorućih« ili
»sveta vatra«. Intoksikacija je mogla da izazove
psihičke poremećaje i tada su se javljale halucinacije,
prolazno »ludilo«, manija ili melanholična sumanu-
tost, pored neuroloških poremećaja (kontrakcija,
konvulzija) i simptoma ishemije udova sa gangre-
nom kao eventualnom posledicom.
Aktivni agensi glavnice su alkaloidi čija je farmako-
logija vrlo složena. Što se tiče lizergamida ili LSD
25, polisintetičkog derivata alkaloida iz glavnice, v.
odrednicu Halucinogeni*.
— muhara (Amanita muscaria): unošenje u stomak
gljive muhare (lažne muvomore) može dovesti do
pojava psihotropne prirode, poput stanja sumanute
agitacije koje se sreće u pijanstvu, a naročito, audi-
tivnih i vizuelnih halucinacija, udvojene slike pred-
meta, s tim što sve to ubrzo smenjuje stanje duboke
letargije. Aktivni agensi odgovorni za psihotropna
dejstva te gljive bili bi: ibotenijska kiselina, musci-
mol i muskazol ili njihovi metaboliti.
Muscimol, analogne strukture kao i gama-aminobu-
terna kiselina, veoma je aktivan agonist za GABA-
-receptore. Međutim, uloga centralnih GABA-ergič-
kih sistema u psihotropnom dejstvu muscimola neiz-
vesna je. Muskarin, slabo prisutan u gljivi Amanita
muscaria, delovao bi u izvesnim vegetativnim poja-
vama intoksikacije.
— meksička halucinogena agaria (Psylocybe mexia-
na), v. Halucinogeni*.
bj Više biljke To su Solanaceae koje možemo svrs-
tati u dve grupe: s jedne strane su one čiji su aktivni
agensi alkaloidi (atropin, hioksianim, skopolamin):
valebilje, bunika, tatula; s druge strane, one čiji su
aktivni agensi glukoalkaloidi (solamini): pomoćnica,
paskvica i Lvciet. Psihotropna dejstva ovih različitih
biljaka karakterišu mentalna konfuzija, dezorijenta-
INTOKSIKACIJE, PSIHOZE U TOKU INTOKSIKACIJA
čija, psihomotorna ekscitacija i halucinacije, te vege-
tativne pojave atropinskog tipa. Izuzev Lvciet koja
je žbunasta, ove biljke su većinom zeljaste i rastu na
vrlo raznolikim mestima: u šumama, na proplanci-
ma, uz rub puta. Svi organi biljke su opasni, ali
najčešće plodovi dovode do trovanja. Radi se o
bobicama okruglastog oblika, mesnatim, purpurne
ili crnkaste boje, koje podsećaju na zrnca ribizle ili
sitne crne trešnje.
Unošenje u stomak ekstrakta antiastmatičnih ciga-
reta od lišća velebilja i tatule može takođe da izazo-
ve iste smetnje.
Biljke iz porodice Žabljaka (Renonculaceae), kao
klasasta actea, svojim bobicama mogu takođe dovesti
do intoksikacija sa halucinatornom opijenošću.
Pomenimo najzad i porodicu kaktusa kojoj pripada
Lophophora Wiliamsii, poznatija pod nazivom pe-
jotl, »prototip halucinogenih droga«, iz pustinjskih
predela na severu Meksika, čiji je aktivni agens
meskalin, trimetoksifeniletilamin (Halucinogeni*).
B. TROVANJA U INDUSTRIJI I NA
RADNOM MESTU
Broj ovih intoksikacija je znatno opao zahvaljujući
preduzimanju preventivnih mera. Ipak, njih i dalje
srećemo u radu sa supstancijama kao što su:
1) Rastvarati isparljive tečnosti Prilikom unošenja u
organizam ili udisanja, javljaju se stanja opijenosti,
potom konfuzno-oneirička stanja uz koja mogu da
idu teški neurološki poremećaji.
Ovi proizvodi (trihloretilen, ugljenik-tetrahlorid,
bromidi etila i metila, aceton, toluen, ugljenik-sul-
fid) ulaze u sastav mnogih proizvoda, naročito in-
sekticida i lepka. Njih ponekad koriste adolescenti i
napuštena deca kao sredstva za postizanje stanja
euforije (duvači lepka - renifleurs*).
2) Organo-fosforni i organo-hlorni derivati Oni se
najčešće koriste kao insekticidi. Organo-fosforni de-
rivati (paration, malantion, dihlorvos...) imaju tok-
sička dejstva koja su posledica njihovog antiholines-
terazijskog delovanja. Oni mogu da izazovu u sluča-
ju akutne intoksikacije, psihičke poremećaje: anksi-
oznost, agitaciju, mentalnu konfuziju, muskarinski
sindrom i mišićnu paralizu. Paraliza disajnih mišića
izaziva anoksiju. Izvesni karbamatni insekticidi ima-
ju ista dejstva. Organo-hlorni derivati (derivati inda-
na, cikloheksana) mogu da dovedu, u slučaju akutne
intoksikacije, do neuropsihičkih poremećaja: raz-
dražljivosti, straha, drhtanja, konvulzija, depresije
centralnog nervnog sistema.
3) Metali i organski derivati metala Živa i olovo
izazivali su nekad slike encefalopatija sa progresiv-
nim tokom koje su počinjale poremećajima karakte-
ra i raspoloženja, a potom dobijale obeležje defici-
tarnog stanja.
Nasuprot tome, tetraetilno i tetrametilno olovo, ko-
je se koristi u benzinu kao antidetonatorsko sred-
stvo, može dovesti do konfuzno-oneiričkih stanja sa
liliputanskim halucinacijama.
256
Što se tiče živinog alkila, fungoznog poljoprivred-
nog proizvoda, on može da stvori varljive slike
anksioznosti, depresivnog stanja, potom demencije.
C. TROVANJA LEKOVIMA
1) Antituberkulozni lekovi Izonijazid (Rimifon K ),
potom etionamid (Trekator"), a naročito izoksazoli-
dinon (Cikloserin") mogu da izazovu poremećaje
karaktera, potom konfuzno-sumanuta stanja depre-
sivnog ili maničnog tipa, s tim što se to delimično
leci vitaminoterapijom sa B6 i PP.
Streptomicin je ponekad mogao biti inkriminisan za
psihičke posledice tuberkuloznog meningitisa.
2) Kortikoidni lekovi Mesec dana posle početka le-
ćenja, nakon osećanja euforije, anksiozne napetosti i
nesanice, mogu nastupiti periodi konfuzne sumanu-
tosti, a naročito timički, manični ili depresivni pore-
mećaji.
Ove steroidne psihoze, koje su opisali Kendol (Ken-
doll) i Dele (Delay), danas su relativno retke zahva-
ljujući kliničkom nadzoru, manjim dozama i koriš-
ćenju sintetičkih proizvoda. Neuroleptici su tu efi-
kasni i obično je dovoljno da se smanji doza tih
lekova.
3) Lekovi protiv hipertenzije Radi se, u suštini, o
derivatima alkaloida iz rauvolfije; njihov glavni
predstavnik je rezerpin (SerpasilR).
Oni izazivaju depresivna stanja u 20% slučajeva
prilikom produženog lečenja. Ova učestalost dostiže
50% kada subjekt pokazuje depresivnu predispozici-
ju (Lamperijer).
Sa ovim treba biti upoznat, jer se te depresije javlja-
ju kasno, bez vidljivog razloga i mogu biti ozbiljne,
melanholične vrste, te dovesti do samoubistva. Za to
se mogu okriviti ganetidin (IsmelinR), metildopa
(Aldomet R ) i klonidin (Catapressan").
4) Centralni antiholinergički lekovi Atropin, upot-
rebljen u rastvoru, retko prouzrokuje neku atropin-
sku psihozu, ali kada do toga dođe, onda su to
stanja konfuzije sa agitacijom i halucinacijama, na-
ročito vizuelnim.
Antiparkinsonici-korektori: triheksifenidil (Artan R ),
prociklidin (Kemadrin R ), biperiden (AkinophylR),
benzotropin (CogentineR) mogu, sličnim mehaniz-
mom, da dovedu do pojave slika atropinskog sin-
droma koje je utoliko teže dijagnosticirati što iskrsa-
vaju kod subjekata lečenih neurolepticima uz nužnu
upotrebu korektora.
5) Dopaminergički lekovi Levodopa [levodopa (Sine-
met R ), Modopar"], amantadin (MantadixR) predstav-
ljaju nove lekove za Parkinsonovu bolest. AJi u 20%
slučajeva njihovo dejstvo je promenjeno zbog pojave
mentalnih poremećaja tipa konfuznih stanja, anksi-
oznog ili sumanutog stanja sa agitacijom ili depre-
sivnim reakcijama na dopaminergičko delovanje.
Otuda je potrebna opreznost pri prepisivanju tih leko-
va kada se radi o starijim, telesno slabim bolesnicima
ili onima koji su već imali psihijatrijske probleme.
257
Njihova upotreba je kontraindikovana u svakom
psihotičnom procesu, naročito u shizofreniji koja
pokazuje stanje pogoršavanja.
6) Kardiološki lekovi Digitalno predoziranje može
da dovede do glavobolja, poremećaja sna, vizuelnih
halucinacija sa digestivnim poremećajima i uspora-
vanjem pulsa. Izvesni nitroderivati, poput maleata
R
perheksilina (Pexid ), mogu biti inkriminisani za
konfuzno-anksiozne epizode.
Takode treba uzeti u obzir ulogu moždane anoksije,
spregu metaboličkih i bubrežnih poremećaja.
7) Antireumatski lekovi i hiperpiretički analgetici
Oni prouzrokuju blage poremećaje: glavobolje, ne-
sanice, anksioznu napetost. To su hlorokain (Novo-
kainR), indometacin (IndocidR), fenilbutazon. Salici-
li, fenacetin, aminofenazon ponekad mogu da dove-
du do halucinatornih sumanutosti.
8) Mišićni relaksansi Ukazano je na naglu pojavu
halucinacija pri primeni mišićnih relaksansa, kao što
su idiocilamid (BrolitenR) ili baklofen (LioresalR).
9) Antiulkusni lekovi Najzad, opisane su i epizode
konfuznog stanja različite težine kod starijih osoba
koje su uzimale cimetidin (Tagamet").
U nastanku više ili manje ozbiljnih poremećaja
mogli su da se pomenu i mnogi drugi lekovi. To su
neki antimitozni lekovi, izvesni antiparazitski prepa-
rati (niridazol: Ambilhard") koji dovode do stanja
psihičke ekscitacije, izvesni sintetički preparati za
hipoglikemiju, subnitrat bizmuta koji prouzrokuje
konfuzna stanja sa poremećajima ravnoteže i miok-
lonijama, anoreksigeni koji sadrže amfetamine, tire-
oidni ekstrakti. Kontraceptivna pilula je bila optu-
žena za nastanak poremećaja karaktera ili za depre-
sivna stanja, mada nije potvrđena njena endokrina
uloga ili štetno dejstvo.
Najzad, neki antagonisti morfijumskih preparata
mogu da izazovu halucinacije. Ova lista nije ni u
kom slučaju iscrpna.
Ž. Bušarla i M. Gavan
GOLDMAN and GlLMAN'S, The pharmacological Basis of
Therapeutic 6. izdanje, New York, Me Millan Publishing
Co, 1980; Th. LEMPERIERE, Pariš, Masson, 1981; E. FO-
URNIER, Guide pratique des intoxications. Pariš, Mercure de
France, 1977.
INTRAKRANIJALNA HIPERTENZIJA
od lat. internus, unutrašnji od gr. kranion, lobanja,
hyper-, iznad, preko i od lat. tendere, nategnuti
Intrakranijalna hipertenzija postoji uvek kada raste
hidrostatički pritisak kičmeno-moždanog likvora.
Ovo povećanje može imati uzroke u likvoru (prepre-
ka koja ometa oticanje ili resorpciju likvora, mnogo
rede — povećano lučenje), vaskularne uzroke (ven-
ska tromboza, aktivna ili pasivna vazodilatacija), u
moždanom edemu (najčešći uzrok koji je i sam
povezan sa raznim etiološkim uzrocima: tumor, tra-
ume ...).
INTRAKRANIJALNA HIPOTENZIJA
Na semiološkom planu treba razlikovati intrakrani-
jalnu hipertenziju koja nije dekompenzirana od one
koja je evoluirala.
U početnoj fazi, osnovni simptom je glavobolja,
uvek sa prekidima (a javlja se pretežno u drugoj
polovini noći i prilikom buđenja). Ona je najčešće
lokalizovana (izuzev u temenu).
Povraćanje se javlja kasnije, isto kao i vrtoglavica i
vizuelni poremećaji (diplopija). U toj fazi su česti
psihički poremećaji (nezavisno od konfuzija koje su
eventualno povezane sa opadanjem budnosti i na
njih treba obratiti pažnju. To su abulija, apatija,
koje se smenjuju sa trenucima razdražljivosti, teško
razumljivim za okolinu. Često se zapažaju poreme-
ćaji pažnje i pamćenja. Pogrešno dijagnosticiranje je
uzrokovano sličnošću sa depresivnom simptomato-
logijom, utoliko pre što su glavobolje česte kod
depresivnih osoba.
Semiološka analiza, kako bolova, tako i psihičke
simptomatologije, morala bi, međutim, da skrene
pažnju na ovu mogućnost. Na nesreću, u tom stadi-
ju, kod više od polovine slučajeva, očno dno ne
pokazuje edem papile, te ta karakteristika ne može
biti dovoljna za eliminisanje dijagnoze. Nasuprot
ovome, elektroeneefalogram je često pozitivan, bilo
u celini, bilo uz pokazivanje znakova lokalizacije.
Dekompenzacija intrakranijalne hipertenzije će se
oglasiti poremećajima svesti (intelektualna obnubi-
lacija, najčešće oneirizam, zatim pospanost, torpid-
nost koji se završavaju komom). Karakteristični su
poremećaji mišićnog tonusa (hipertonija decerebra-
cije), kao i neurovegetativni poremećaji (disajni i
cirkulatorni).
Bez obzira na oblik dijagnosticiranja intrakrani-
jalne hipertenzije, bilo da je pozitivan ili diferencija-
lan, ili pak etiološki, ono je doživelo preokret za-
hvaljujući cerebralnoj tomodenziometriji koja omo-
gućava da se, bez traumatizovanja bolesnika, posta-
vi dijagnoza. Sva druga dopunska ispitivanja, izuzev
EEG, ili su nekorisna (radiografija lobanje, na pri-
mer, često je negativna), ili opasna (naročito lum-
balna punkcija).
Ž.-P. Iber
INTRAKRANIJALNA HIPOTENZIJA
od lat. internus, unutrašnji, gr. kranion, lobanja, hypo,
ispod i lat. tendere, nategnuti
Ona se definiše kao pad hidrostatičkog pritiska
kičmeno-moždanog likvora. Njen uzrok može biti
vezan za sam likvor (na primer, oticanje likvora u
izvesnim traumatskim povredama ili zbog postavlja-
nja sonde za odvođenje), zatim može biti vaskularne
(retko) ili parenhimatozne prirode (»moždani ko-
laps« zbog dehidracije mozga).
Na kliničkom planu, intrakranijalna hipotenzija ne-
ma sopstvenu simptomatologiju i, što je paradoksal-
no, često se ispoljava na isti način kao i intrakrani-
jalna hipertenzija.
INTROSPEKCIJA
Dijagnoza može biti potvrđena samo neposrednim
merenjem intrakranijalnog pritiska, iako se dosta
često mogu utvrditi vrlo slabi, čak negativni intra-
ventrikularni pritisci, nezavisno od bilo kakve sim-
ptomatologije vezane za pritisak kičmeno-možda-
nog likvora.
Intrakranijalna hipotenzija je u celini redak sindrom
koji bi mogao biti izvor izvesnih poremećaja, usta-
novljenih kod osoba u godinama (a možda i izvesnih,
na izgled subjektivnih simptoma u kranijalnim trau-
mama. Lečenje u tim slučajevima može biti samo
etiološko (hirurško, ili korekcija jonskih poremećaja).
Ž.-P. Iber
INTROSPEKCIJA
od lat. introspicere, gledati unutra
Po definiciji škotske škole [Rajd (Reid), Da-
gald-Stjuard (Dugald-Stevvard)...] i eklektičke škole
[Žufroa (Jouffrov), Kuzen (Cousin)...], koje su uve-
le tu teč u XIX veku, introspekcija je »unutrašnje
opažanje psihičkih pojava« i u psihologiji bi igrala
ulogu »spoljašnjeg posmatranja u okviru prirodnih
nauka. Kao metoda u psihologiji, nauci o stanjima
svesti, introspekcija se, dakle, razlikuje od:
— spontane svesti, pošto pretpostavlja »udvajanje«
vlastitog Ja na subjekt i objekt;
— od moralne svesti [tj. savesti], kao i od psihološke
analize, pošto se ograničava na »opšti i neutralni«
opis.
U stvari, razvoj psihoanalize i bihejviorizma dovelo
je u pitanje psihologiju svesti, a, u najnovije vreme,
razotkrivanje »mitologije unutrašnjeg života« [Fuko
(Foucault)] dokrajčilo je rasprave koje su, počev od
Konta (Conte), uzbuđivale psihološko mnjenje u vezi
s mogućnostima i prirodom te introspektivne metode.
Međutim, termin je ostao i dalje u upotrebi, ali u
daleko širem značenju pošto može da pokrije kako
»spontanu« ili »voljnu« svest o sebi (za psihijatra je
uobičajeno da introspekcijom naziva »samoopaža-
nje« i »interiorizaciju« čiji su mu »ekscesi« dobro
poznati), tako i metodološke pristupe koji su, među-
tim, sušta suprotnost introspektivnom postupku,
kao što su:
— bergsonovska intuicija gde se Ja podudara sa
životnim elanom,
— huserlovska intuicija koja je otkrovenje suštine.
A. Lučoni
M. REUCHLIN, ffistoire de la Psychologie, Pariš, PUF,
1980.
INTROVERZIJA
od lat. intra-, unutra i vertere, okretati
Termin koji je stvorio Jung i koji izražava težnju ka
davanju prevage subjektivnim vrednostima nad ob-
jektivnim vrednostima, i ka povlačenju u autizam*
(Ekstroverzija*).
A. Poro
258
INTUITIVNI MEHANIZMI SUMANUTOSTI
od kasnog lat. intueri, gledati i gr. mechane, stroj,
sprava, mašina
Intuicija je način spoznaje koji proizlazi iz neposred-
nih datosti svesti. Ona se prepoznaje po svom izne-
nadnom, momentanom karakteru, po svojoj neza-
visnosti od svake perceptivne podloge i po tome što
nije rezultat logičke razrade.
Intuitivni mehanizmi sumanutosti sadrže jedno ab-
normalno psihološki nerazumljivo značenje, neo-
bjašnjivo i iz afektivnog i iz racionalnog ugla, koje
najčešće teži da bude povezano sa Ja [K. Šnajder
(Schneider)]. Primer: »Ja to znam«, »Ja sam to
iznenada shvatio.« Ovo značenje se oseća kao nešto
hitno, važno, lično, a njegovo neočekivano izbijanje
kao nešto što je naglo osvetlilo novim svetlom situa-
ciju pred kojom se svest našla [Šif (Schiff)].
Proistekli iz oblasti predosećanja, pretpostavki, ok-
levanja, intuitivni mehanizmi sumanutosti dobijaju
više ili manje stalan stepen izvesnosti i mogu kasnije
postati predmet racionalne razrade. Retko izolova-
ni, često praćeni objektom (un halo) raznih inter-
pretacija, oni ne omogućavaju da se iz njih, kao iz
sumanute percepcije, izdvoji pravac razrade.
Deskriptivno izučavanje »Sumanutih stanja ličnos-
ti«, koja ukazuju na mentalnu alijenaciju neke osobe
[A. Ej (H. Ey)], svrstava intuitivne mehanizme su-
manutosti u mehanizme koji stvaraju, proširuju i
izgrađuju stanje sumanutosti (rad sumanutosti), po-
red sumanute percepcije* i halucinacija*. U toj siste-
matici, opstajanje mišljenja proisteklih iz sumanutih
percepcija i intuicija konstituiše sumanute misli. Us-
postavljanje veza između sumanutih percepcija, in-
tuicija i misli ukazivalo bi na stvaranje sistema
sumanutosti.
Kao neposredna datost svesti, intuicija predstavlja
jednu od temeljnih pojava psihičkog života i izravno
je vezana za nastajanja (le devenir), neizrecivost i
primitivni dinamizam [Minkovski (Minkovvski)].
Poput neke neočekivane svetlosti, ona donosi odgo-
vor na pitanja od životnog značaja koja nas muče.
Taj odgovor koji naglo izbija iz nastajanja, okonča-
va neku do tada nedovršenu situaciju.
Po svojoj nedovršenosti, ta situacija iščekivanja do-
nosi određeni zastoj, poput prekida slobodnog toka
života, te dovodi do strepnje. Intuicija, potekla iz
izvora nadahnuća i stvaralaštva, upravo obezbeđuje
taj umirujući odgovor i time ponovo pokreće dina-
mični tok života (Minkovski).
Sumanuti odgovor nije ni valjan, ni razuman, a
pošto je nerealan, on baca samo lažnu svetlost na
prelaz između predsumanute faze, bogate novim i
teskobnim iskustvima, i sumanute faze kada, u vidu
razrešenja, izbija tema koja se tiče samog pacijenta
(hipohondrija, visoko poreklo, misija), drugog čove-
ka (proganjanje, predrasuda, ljubomora) ili predmet
(invencija,...). Ali kao svaka intuicija, tako ni su-
manuta intuicija nema sopstvenu strukturu.
259
Proces evoluira od mišljenja ka intuiciji (K. Šnaj-
der). Za razliku od sumanutog opažanja, nedostatak
formalne strukture oduzima intuiciji svaku dijagnos-
tičku specifičnost i upućuje na klinički i anamnestič-
ki kontekst, osim u slučaju da je ona tako neobična
i neverovatna da sama po sebi daje utisak pometnje.
Prema tome, intuitivni mehanizmi sumanutosti jedi-
no odražavaju značaj koji imaju za samog pacijenta, i
to samo posebnu vrednost koju im on pripisuje. Isto
tako, presudni element koji se pri tom otkriva pre je
rezultat sumanutosti nego same intuitivne spoznaje.
D. Prenge
INVALIDNOST KAO POSLEDICA NEUROZA
v. Neuroze koje dovode do invalidnosti
INVERZIJA
od lat. invertere, okrenuti, preinačiti
Termin koji je danas skoro sinonim homoseksual-
nosti*, a koji je, u klasičnom smislu, definisao jedan
poseban oblik seksualnog ponašanja, uglavnom obe-
leženog odbacivanjem heteroseksualnosti, što se kod
muškarca ponekad nazivalo uranizmom, a kod žene
dosta često safizmom* (i mada za nju ambiseksual-
nost nije retka, homoseksualnost tu ipak ima poeti-
čan i platonski karakter).
Invertovana muška osoba (uranist) oseća se kao žena,
ali je svesna stvarnosti svoje muške anatomije. Ona
može da oponaša žensko ponašanje, koje vrlo često i
karikira, držanjem, ukusom, odevanjem, šminkanjem,
itd... Seksualno ponašanje je promenljivo. Klasično,
ono je dosta često platonsko uprkos izrazitoj naklo-
nosti prema muškarcima, ali se u današnje vreme malo
razlikuje od uobičajenog homoseksualnog ponašanja.
Upravo se među invertitima i regrutuje jedan deo
travestita (koje treba razlikovati od transseksualaca*)
Ženska inverzija (safizam) oblik je homoseksualnos-
ti u kome se daje prednost homoseksualnim vezama
u jednom poetičnom i dosta često platonskom kon-
tekstu. Seksualni odnosi, u pravom smislu reci, nisu
obavezni, a homoseksualnost može ostati latentna
ili jedva nagoveštena (što odvaja safizam od lezbej-
stva), s tim što se obično zadržava ženstveno, čak
hiperženstveno držanje.
Inverzija se često tumači kao poremećaj seksualnog
identiteta koji je, inače, krajnje složen, pošto pojam
»pola« nije baš jednostavan (genetski pol, gonadni i
hormonski pol, fenotipski pol, kulturni pol i razne
psihoseksualne identifikacije). U patogenezi inverzi-
je može se otkriti vrlo jaka komponenta narcisizma
sa autoerotizmom, a partner tada služi samo za
»dokazivanje«.
/, Poenso
INVOLUCIJA
od lat. in-, unutra i volvere, valjati
Biološki proces koji determiniše slabljenje neke ak-
tivnosti, neke funkcije, neke sposobnosti, nekog sis-
tema, nekog organa, čak i nekog organizma.
ISCRPLJENOST
U uobičajenoj psihijatrijskoj terminologiji, taj ter-
min obično označava mentalno propadanje poveza-
no sa starenjem (senescencija*), te imamo opis senil-
ne ili predsenilne involucije, involutivne psihoze.
Naša današnja znanja teraju nas da iznijansiramo
upotrebu tog termina.
Involucija odgovara jednoj opštoj zakonitosti koja
upravlja vremenskom putanjom svakog živog bića.
Ali činjenica koja zaslužuje pažnju jeste asinhronizo-
vanost njegovih vidova, kako od jednog do drugog
subjekta iste vrste, tako i od organa do organa kod
datog pojedinca. Zar se još od embrionalnog stadija
ne vide izvesni nagoveštaji involucije (u smislu polne
diferencijacije, na primer)?
Za svako tkivo, involucija počinje u određenom
starosnom dobu i obavlja se određenom brzinom, s
tim što su i jedno i drugo svojstveni tom tkivu
(vezivnom, endokrinom, koštanom, mišićnom, itd.).
Njen prirodni ritam (koji zavisi od još nedovoljno
poznatih faktora) može da bude usporen, kad je reč
o nekoj određenoj fiziološkoj funkciji, njenim redov-
nim korišćenjem, a ubrzan svim agresijama kojima
subjekt biva izložen. Taj ritam se vrtoglavo ubrzava
u senescenciji.
Nervni sistem ima poseban status zahvaljujući nede-
ljivosti neurona tako da će njegova involucija zavisi-
ti istovremeno od siromašenja ćelijskog kapitala
tokom života, ali i od nepovratnih promena koje
mogu da pogode preostalu neuronsku populaciju.
Na cerebralnom planu, podlozi psihičkih funkcija,
ova dejstva se ispoljavaju nejednako u vremenu i po
intenzitetu, od jedne operacionalne celine do druge.
Psihometrijske metode omogućavaju da se odredi
početak recesije performansi na nivou izvesnih, rela-
tivno elementarnih aktivnosti (pamćenje, pažnja, ra-
doznalost, mašta, asocijativna moć, sposobnost za
sintezu, itd.) pre nego što popuštanje ne postane
klinički vidljivo. U stvari, ono ostaje dugo prikrive-
no automatizmima koji su stečeni i koji olakšavaju
obavljanje uobičajenih zadataka, kao i rešavanje
problema igrom analogija.
Napomenimo samo, vrlo shematski, da je, po op-
štem pravilu, degradacija rana i brza kad je reč o
trenutnom pamćenju (počev od dvadesete, ako ne i
od osme godine), brzini obavljanja nekog ogleda,
invenciji, a sporija, kasnija u slučaju informacija,
jezičkog fonda, obnove starih činjenica.
Š. Bardena
ISCRPLJENOST
Nekada se, posle Šaslena (Chaslin), govorilo o su-
manutostima ili psihozama usled iscrpljenosti, koje
predstavljaju naročitu vrstu mentalne konfuzije.
Savremena nozografija radije govori o depresivnim
sindromima usled iscrpljenosti. Najčešće je reč o
anksiozno-depresivnim stanjima: anksiozna kompo-
nenta se tu izražava u vidu somatske uznemirenosti
bez supstrata, kao i jadikovanja i revandikacija;
praćena je umerenom agitacijom, često i emocional-
nom labilnošću.
ITERACIJA (PONAVLJANJE RADNJI)
Etiološke okolnosti jesu različite, ali upućuju na niz
trauma psihološke prirode ili nagoveštavaju tešku i
kritičnu životnu situaciju.
Psihodinamički pristup najčešće pokazuje da slepo
srljanje pacijenta u takvu situaciju odgovara poku-
šaju bežanja pred sopstvenim teškoćama. Psihopato-
loški pokretač depresije usled iscrpljenosti obično
leži u neurotičnom osećanju krivice izazvanom neza-
dovoljenjem narcisističkog zahteva. Prema tome, iz-
gleda da je depresija usled iscrpljenosti više neurotič-
na nego reaktivna.
Lečenje obično obuhvata udaljavanje pacijenta od
situacije koja je neposredno traumatična, a često i
hospitalizaciju. Primena psihotropnih supstancija,
antidepresiva i trankvilizatora, stvar je kliničke pro-
cene i takta. Mogućnost psihoterapijskog pristupa
zaslužuje sistematsko razmatranje.
M. Plena
ITERACIJA (PONAVLJANJE RADNJI)
od lat. iterare, ponovo počinjali
Iteracija je anomalija motorne regulacije koja se
sastoji u poremećaju regulatora za obustavljanje
čina: iako završen, on se ponavlja kraće ili duže, čak
i beskrajno. Ovu pojavu je dobro izučio Giro (Gui-
raud) koji je razlikuje od stereotipija* (nepromenlji-
ve fiksacije) i povezuje sa obostranim poremećajima
u sivoj moždanoj masi, što dovodi do regresije ka
arhaičnom načinu regulisanja motorne aktivnosti.
Najtipičniji oblici su palilalija*, palikinezija* i palig-
rafija* u Parkinsonovoj bolesti* ili presenilnoj de-
menciji* (naročito Pikova demencija*). Iteracije se
takođe zapažaju kod debilnih* osoba i u izvesnim
hebefrenično-kaatoničnim* slikama.
A. Lo i V. Kajar
IZOLACIJA v. Mehanizmi odbrane
od lat. insula, ostrvo
IZOLOVANJE
od lat. insula, ostrvo
U psihijatrijskoj terminologiji, izolacija može da se
shvati na razne načine. Ona može da se shvati bilo
kao neka etiološka okolnost, bilo kao simptom boles-
ti, bilo kao terapeutska mera.
1) Usamljenički život ni izdaleka ne dovodi neizbež-
no do mentalnih poremećaja, bilo da je dobrovoljno
izabran (istraživači pustih predela i pećina, misiona- jedan je bio hiperemotivan i strastven, drugi je
ri u zabačenim krajevima, pustinjaci), bilo da je
nastao usled nepovoljnih okolnosti (brodolomi na-
kon kojih se boravi na nekom pustom ostrvu, izgub-
ljeni putnici, politički ili vojni zatočenici); on može
da ojača karakter i podstakne volju, ne narušavajući
intelektualne sposobnosti. O tome svedoče neki
slavni primeri [Robinson Krojsnah (Kreusnach), Si-
gober, Mišel Servantes, Alen Žerbo, itd.]. Uostalom, je neki depresivni napad, a naročito početak demen-
izolovanost je retko totalna u stvarnom životu.
260
Nasuprot tome, duševno izolovanje se može osuditi
kao uzrok psihičkih poremećaja u raznim okolnosti-
ma. Tako sg pominje »usamljenička neuroza« brđa-
na (Forel, 1954). Danas se poklanja posebna pažnja
rastućoj društvenoj izolovanosti koja je značajan
uzrok neprilagodljivosti starih ljudi i koja ubrzava
pogoršavanje njihovog raspoloženja, indukuje kod
njih psihoze sumanutosti i čak ubrzava njihovo
fizičko propadanje.
Izolovanje čas samo otkriva izvesnu labilnost men-
talne organizacije, čas je praćeno prinudama, uskra-
ćivanjima, ponovljenim emocijama čija dejstva po-
. goršava. Značajna uloga pripada kako činjenici da
se trajanje izolovanosti ne može odrediti, tako i
čekanju i dosadi [gospođa A. Mason (Masson),
1952]. U stvari, brojni su uzroci kojima se mogu
pripisati »čežnja za domovinom«, neraspoloženje (le
cafard) kolonista, emigranata, premeštenih vojnika,
kao i razni poremećaji obuhvaćeni nazivom »zatvor-
ske psihoze«. Udeo fizičkih, prehrambenih, toksič-
kih i infektivnih faktora, koji inače često zavise od
klime, ne treba zanemarivati u patogenezi tih stanja.
U izvesnim slučajevima, stanja zatočenosti, lišenosti
stimulusa svakodnevnog života naročito, senzornih
v. Senzorna deprivacija*, mogu da daju dodatni ton
delovanju povlačenja (opadanje budnosti, vremen-
ska dezorijentacija, anksioznost, promena organ-
skog ritma, itd.).
Hronična izolovanost neke populacione grupe (koja
stvara jedan »izolat«) drugo je pitanje. Ona daje
posebna obeležja mentalnoj patologiji u čijim se
etiološkim faktorima mogu uočiti autodidaktika i
monotonija u poslovima i razmeni izvan srodstva, a
među simptomatskim crtama depresija i samoubi-
stvo, kako to pokazuju izvesna lokalizovana i du-
gotrajna proučavanja [A. i S. Žano (A., S. Jeaneau),
1969].
2) Izolovanje je takođe određeno ponašanje, simpto-
matski stav.
Izvesni subjekti se povlače iz porodičnog i društve-
nog života zbog neke karakterne osobine, i to još od
detinjstva: stidljive psihastenične ličnosti, narcisistič-
ke, paranoične i shizoidne osobe usredsređuju se na
same sebe iz straha, sujete, nadmenosti ili nepovere-
nja, zbog gubitka životnog elana.
Ž. Defonten (J. Defontaine) je u svojoj doktorskoj
tezi (Lil) analitički proučio psihologiju tri usamljena
moreplovca. Oni nisu mentalni bolesnici, ali ipak
imaju neke sitne psihičke ili karakterne poremećaje:
pokazivao težnju ka sanjarenju i okrenutosti samom
sebi, dok su kod trećeg postojale crte impulzivnosti i
agresivnosti. Zajednička reakcija sve trojice bila je
težnja ka usamljenosti: kod jednog iz sklonosti pre-
ma akciji, kod drugog je to bilo povlačenje da bi se
zaštitio, a kod trećeg iz prezira i radi čeličenja.
Izolacija je jedan od znakova po kojima se prepozna-
cije prekoks, te bi trebalo posvetiti punu pažnju
261
takvom držanju kod mlade osobe koja je do tada
bila druželjubiva, jer to predstavlja uvod u autizam
ili već odaje autizam, karakterističan za shizofreniju.
U svom najozbiljnijem obliku, izolovanje vodi u
klaustraciju* [Kari (Carrie) i sar.].
3) Na drugom planu, izolovanje je jedna od najzna-
čajnijih terapeutskih mera.
Njoj, naravno, ne treba pribegavati u svim slučajevi-
ma bez razlike. Ono je nužno uvek kada bolesnika
treba izvući iz sredine sa štetnim uticajem (afektivni
sukobi, emotivni odgoj, razdražujući međusobni od-
nosi), ili kada aktivnosti bolesnika postanu opasne
za okolinu (manija, revandikacione psihoze, epilep-
sija), ili pak, kada je neophodno da bolesnik prekine
sa izvesnim navikama (toksikomanije, alkoholizam).
Ponekad se može preporučiti obična promena mes-
ta, klimatski boravak na selu, odlazak kod rođaka
koji žive daleko (deca sa takozvanim »poremećajima
karaktera«).
Izolovanje u zdravstvenu ustanovu ili u bolnicu
uglavnom mora da se obavi pod medicinskim nad-
zorom, (pitijatične osobe, osobe koje boluju od
mentalne anoreksije, toksikomani).
Samo ovo odvajanje od uobičajenog društva, brižlji-
vo sprovedeno, predstavlja neophodan uvod u ak-
IZOLOVANJE
tivnije lečenje i često omogućuje da bolesnik, bez
ikakve druge prinude, prihvati moralni autoritet i
ozbiljno psihoterapeutsko delovanje lekara.
Strože izolovanje ili izolovanje u ćeliju bolnička je
mera koja će se koristiti samo uz izvesnu opreznost i
za posebne indikacije (bolesnici sa jakim agitacio-
nim krizama, nasilni i impulzivni bolesnici, morfino-
mani i kokainomani u izvesnim fazama lečenja).
Izolovanje u ćeliju nosi, u stvari, neke nepogodnosti.
Ono nužno povlači prekid nadziranja i treba ga
zabraniti u izvesnim psihotičnim stanjima, naročito
kad se posumnja da bolesnik smera samoubistvo ili
samosakaćenje.
Nasuprot tome, kod nekih nemirnih bolesnika, po-
vremeno izolovanje (osobito noću) olakšava odma-
ranje bolesnika, kao i rad bolničkih službi.
Pravila psihijatrijskih bolnica ograničavaju izolovanje
te se ono vrši samo na lični zahtev nečelnika odeljenja.
5. Bardena
Agnes MASSON, La psychopathologie de l'attente, de l'isole-
ment et de l'ennui, Comm. des Med. Alien. et Neurol,
Luxembourg, 1952; A. et S. JEANNEAU, Existe-t-il une
pathologie insulaire? A. M.-P., 1969, t. I, str. 804-810.
IZVRTANJE v. Mehanizmi odbrane
 J
JA
U psihoanalizi, »Ja« (Ich) predstavlja jednu od tri
instancije koje Frojd, počev od 1920. godine, uvodi
na pozornicu u okviru druge formulacije psihičkog
aparata, pored Onoga (Das) i Nad-ja (Uberich).
Odgovorno za interese ličnosti u celini, Ja pokušava
da pomiri protivrečne zahteve Onog (nagonski pol
psihičkog aparata), Nad-ja (kritička instancija, se-
dište moralne svesti, i savesti) i spoljnog sveta. Ja
obezbeđuje samoočuvanje pojedinca suočenog sa
nagonskim zadovoljenjima koja zahteva Ono, i to
njihovim odlaganjem ili preinačavanjem (sublimaci-
jom* ili uvođenjem odbrambenih mehanizama* i
stvaranjem simptoma*). Tako se princip stvarnosti
koji odlikuje Ja stavlja iznad principa zadovoljstva
koje vlada Onim.
U odnosu na prvu topiku, Ja obezbeđuje funkcije
svesti, predsvesnog i izvesne funkcije nesvesnog. Ja
predstavlja defanzivni pol psihičkog aparata — us-
led toga ostaje delimično nesvesno — i kad je
suočeno sa porastom psihičke napetosti kao uzro-
kom nezadovoljstva, Ja uključuje jedan anksiozni
signal koji pokreće odbrambene mehanizme*, potis-
kivanje, na primer.
Ja funkcioniše prema zakonima sekundarnog proce-
sa i reguliše vremensko smenjivanje i sintezu psihič-
kih procesa. Ja obezbeđuje jedinstvo, stabilnost i
identitet ličnosti. U njemu je sedište percepcije i
nadzora nad voljnim kretanjem, međutim, zbog nje-
govih odnosa sa nesvesnim, u njega prodiru primar-
ni procesi (otuda kompulzija ponavljanja u simpto-
mima* opsesije, na primer).
Ja nije dato, nego se postepeno konstituiše. Dve
Frojdove teorije govore o njegovom postanku: Ja se
diferencira od Onog (iz kog će crpsti svoju libidnu
energiju) pri dodiru sa spoljnom stvarnošću. Ja se
takođe obrazuje zahvaljujući sukcesivnim identifika-
cijama sa spoljnim objektima koji su introjektovani
u Ja i koji dovode do konstituisanja unutrašnjeg
objekta koji je i sam investiran.
Koncepcija instancije Ja osetno varira od jedne do
druge misaone struje. Neki su, polazeći od adapta-
tivnog stanovišta, izgradile na teoriji Ja pravu opštu
psihologiju. Druge su vrlo živo kritikovale to proši-
rivanje, naglašavajući imaginarni i defanzivni polo-
žaj Ja [Lakan (Lacan)] ili težnju za ponovnim uvo-
đenjem subjekta pomoću jednog pojma koji treba
da ostane čisto dinamički (Self*).
R. VI
FREUD, Essais de psychanalyse, Pariš, Payot, 1972; Abrege
de psychanalyse, Pariš, PUF, 1973; Nouvelles conferences sur
la psychanalyse, coll. Idees-Gallimard, 1971.
JAKOB-KROJCFELDOVA (Jakob-Creutzfeldt)
BOLEST
U pitanju je jedna subakutna encefalopatija, koju
izaziva latentni virus i koja se javlja u drugoj polovi-
ni života.
Između prvih anatomsko-kliničkih opisa (Krojcfel-
dovog, 1920. godine i Jakobovog, 1921) i Gadjuše-
kovog? (Gadjusek) i Gibsovog (Gibbs) etiopatoge-
netskog otkrića (1968. godine), prošlo je skoro pola
veka.
Neuropatologija: mikroskopski pregled ne otkriva
ništa patološko ili bar ništa specifično.
Histološko ispitivanje (na primer, kortikalnom bi-
opsijom) otkriva da iščezavanje neurona pre svega
pogađa 2. i 3. sloj korteksa, uz piknotičke reakcije
preostalih neurona. Propratne pojave: specifična gli-
oza zbog proliferacije jedara i specifična spongioza.
Spongioza se javlja u dva vida: mikrospongioza s
mehurovima rasejanim na izvesnom rastojanju od
neurona, krvnih sudova ili glije i spongioza s koales-
JOGA
centnim mehurovima, nepravilno raspršenim. Pod
elektronskim mikroskopom, ovi oblici odgovaraju
likvefakciji astrocitarnih produžetaka.
Klinika: sve uglavnom počinje depresivnim stanjem
kao predznakom, udruženim s intelektualnim pore-
mećajima koji pre svega utiču na mnestičke sposob-
nosti zapamćivanja. Zatim se, osim u jednom isklju-
čivo talamičkom obliku, javlja hemisferni fokalizo-
vani parijetalni ili okcipitalni sindrom [između osta-
log i Hajdenhajnov (Heidenhain) amaurotični oblik]
na koji se može nadovezati cerebelarni sindrom.
Istovremeno s pogoršavanjem intelektualnih pore-
mećaja, nastaje jedan difuzni neurološki encefalni
sindrom. On se odlikuje ekstrapiramidalnom rigid-
nošću i nenormalnim pokretima s mioklonijama,
opozicionističkim diskinezijama i sinkinezijama
podražavanja. Zatim se prekida svaka komunikacija
zbog konfuzno-oneiričnog sindroma sa stuporom,
posle koga će uslediti završna koma.
Sve ovo traje nekoliko meseci. Ipak, sreću se i neki
oblici s evolucijom produženom do šest-sedam godi-
na. Dijagnostička orijentacija se u početku oslanja
na spregu poremećaja raspoloženja, intelektualnog
propadanja i mioklonija. To potvrđuje i EEG —
pravilna sukcesija trifaznih kompleksa ili kratki pe-
riodični naleti sporih talasa. U tim produženim
oblicima može se opservirati povezanost s jednom
SLA (lateralna amiotrofična skleroza).
Patogeneza: Gadjušek i Gibs su, upoređenjem s
endemskim kuruom* iz Nove Gvineje, dokazali in-
fektivnu prirodu ovog oboljenja. Oni su životinji
intracerebralno inokulirali jedan ljudski cerebralni
ultrafiltrat. Posle višemesečne inkubacije, dobijena
je ista neuropatološka slika. Ovaj eksperiment je
kasnije ponovljen, ali ispitivanje materijala pod mik-
roskopom nikad nije omogućilo identifikovanje pa-
togenog agensa. Prema tome, jedino može biti po-
sredi neki ultravirus. Još uvek se ništa ne zna o
uobičajenim mehanizmima njegovog prenošenja.
Epidemiološka istraživanja nisu otkrila nikakvu
profesionalnu ili regionalnu prevagu, čak ni kod
odgajivača ili koljača ovaca. Ovčija groznica, koju
takođe uariva letentni virus, nije, znači, inkriminisa-
na. Takođe nikad nije ustanovljeno zaražavanje
osobe koja je negovala bolesnika. Jedini poznat
slučaj prenošenja ove bolesti kod čoveka dogodio se
prilikom presađivanja rožnjače.
Epidemiološka istraživanja samo otkrivaju učesta-
lost porodičnih slučajeva. Da li je u pitanju zajednič-
ka zaraza ili ista genetska predispozicija za ovu
bolest?
Pošto ne raspolažemo nikakvim biološkim testom
koji može da otkrije zarazu, jedini epidemiološki
podaci se oslanjaju na anatomsko-kliničku dijagnos-
tiku. Radi boljeg razumevanja ovog oboljenja, ne-
ophodno je da se proširi kazuistika, što znači da-
svaki lekar treba da da svoj doprinos njegovom
otkrivanju.
T. Brasini
264
F. CATHALA, P. BROWN, La maladie de Creut-
zfeldt-Jakob, Concours Medical lol, 2727-2740, 1979.
JOGA v. Telesna ekspresija
JOGUNSTVO
Kao blaži oblik ispoljavanja neprijateljstva koji se
svodi na svesni i voljni negativizam, jogunstvo se
ogleda u određenom izrazu lica (natmurenost ili
bezizražajnost), u čitavom stavu, u mutizmu* ili
polumutizmu.
Normalno jogunstvo, kao reakcija na neku afektiv-
nu povredu, često je praćeno osećanjem inferiornos-
ti u odnosu na agresora. Kao delimično kidanje
neke veze naklonosti, jogunstvo ipak ostaje svoje-
vrsna poruka namenjena drugom, razlikujući se ti-
me od autizma*.
Uopšte uzev, jogunstvo je regresivna pojava koja
smenjuje gnev; može isto tako predstavljati i gnev
u začetku, inhibiran usled nekih spoljašnjih okol-
nosti.
Kod deteta, jogunstvo je uobičajen način opiranja
[opozicije], naročito u porodičnoj sredini. Često se
javlja u uzrastu od 3 —4 godine, u vreme kada se
razvija svesno Ja i uspostavljaju odnosi naklonosti s
drugim ljudima, zatim u predpubertetskom i puber-
tetskom periodu: reč je o normalnim pojavama,
manje ili više izraženim, što zavisi od karaktera
subjekta.
Patološko jogunstvo može biti izolovan, trajan oblik
ponašanja, nastao usled nesposobnosti da se uspos-
tave veze otvorene naklonosti [tip »porodičnog dže-
lata«, prema Ejeru (Heuver) i Morgensternu]. Iza
njega se najčešće krije neki psihopatološki proces.
Već od najranijeg detinjstva, stanja produženog i
snažnog jogunstva mogu predstavljati početak neu-
rotičnog* ili psihotičnog* organizovanja. Kod shi-
zoidnih* subjekata, jogunstvo je cesto združeno sa
sanjarenjem, povlačenjem, sa promenama karaktera
i afektivnosti. Ova stanja mogu postepeno da iščez-
nu ili da se povremeno ponavljaju (shizomanija*),
odnosno da evoluiraju prema nekom shizofrenom*
procesu, uz naglašavanje negativizma*, mutizma*
praćenih simptomima disocijacije*.
Do epizoda jogunstva dolazi i u nekim drugim
patološkim kontekstima, u hroničnoj sumanutosti*,
naročito u paranoji*, u neurozama*, i to pre svega
histeričnim*, u epilepsiji*, gde jogunstvo dobija pose-
ban ton, u izdvojenim poremećajima karaktera, psi-
hopatskim* ili onim u slučaju duševne zaostalosti*.
V. Kajar i A. Lo
JUVENILNA DELINKVENCIJA
od lat. juvenis, mlad i delinquere, omanuti, pogrešiti (od
linquere, pustiti)
Skup prestupa koje vrše maloletna lica, to jest deca i
adolescenti mlađi od osamnaest godina. Međutim,
ovakva granica je veštačka. Proučavanje delinkvent-
265
nog ponašanja zapravo pokazuje da je ono iste
prirode između osamnaeste i dvadesete godine i
između šesnaeste i osamnaeste godine. Francusko
pravosuđe je donju granicu fiksiralo na sedam godi-
na, za razliku od engleskog zakona po kome je ona
utvrđena na četrnaest godina.
I. DRUŠTVENI ASPEKT
Dečja delinkvencija je jedan od oblika dečje ne-
adaptiranosti. »Problem dečje delinkvencije je,« po
Ejerovim (Heuver) recima, »problem kriminala od-
raslog čoveka.« On je u najvećoj meri značajan za
psihijatra koji često, kod tih mladih delinkvenata,
otkriva psihičke nedostatke ili poremećaje karak-
tera.
Evolucija ideja je omogućila da se pojam kažnjava-
nja i starih mera represije kao takve zameni pojmo-
vima lečenja, vaspitnih mera i ponovnog uklapanja
u društvo.
Nemirni period pospešuju juvenilnu delinkvenciju.
Broj delinkventne dece u svim velikim francuskim
gradovima, koji je 1939. iznosio 12.165, dostigao je
maksimum 1947. godine — 34.781, da bi 1955. pao
na 13.975 a zatim redovno rastao, i da bi 1965.
dostigao 43.759. Godine 1979, 93.723 maloletna lica
optužena su za razne prestupe, i to u populaciji
maloletnih lica od trinaest do osamnaest godina
kojih je tada bilo 4.297.000.
Porast delinkvencije iznosi 14,6% od 1978. do 1979.
godine, ali je koeficijent procentualnog povećanja u
opštoj populaciji znatno manji. Značajan porast
juvenilne delinkvencije u poslednjih petnaestak go-
dina zapaža se u svim zemljama. Značaj društvenih i
porodičnih činilaca presudan je u nastanku ove
delinkvencije. Juvenilna delinkvencija takođe ras-
te u periodima ekonomskih, društvenih ili moralnih
kriza.
II. DELIKTI MALOLETNIH LICA
Jedna stara, jednostavna shema danas je već manje
na snazi: momci kradu, devojke se prostituišu, a i
jedni i drugi se bave skitničenjem. Jedino je izvesno
proporcionalno manje učešće devojaka ili devojčica
(1 devojka na 10 mladića).
1. Na krađu otpada 77% pokrenutih krivičnih
postupaka
Krađe i »pozajmice« motornih vozila izuzetno su
česte, čak predstavljaju 20% celokupne delinkven-
cije.
Krađe u radnjama, kojima ide naruku sve veće
površine radnji i sve veći broj samousluga, drugi je
veliki uzrok krivičnog gonjenja, ali im je teško
utvrditi broj.
Zatim dolaze krađe po stanovima, s provalom ili
bez nje, retko usmerene na profit.
Krađe robe iz kola predstavljaju 8% nasrtaja na
svojinu, ali su, u stvari, mnogo brojnije.
JUVENILNA DELINKVENCIJA
Vandalski postupci su bezrazložna razaranja koja
se najčešće vrše u grupi. Oni predstavljaju 7% na-
srtaja na svojinu. To su često nasrtaji na državnu
svojinu.
Ukradeni predmeti su najčešće beskorisne stvari,
male tržišne vrednosti, ali koje služe mladima (tran-
zistori, fotoaparati, ploče). Često se dešava da se
ukradene stvari razdele (Ejerova velikodušna kra-
đa). Do vršenja krađa uglavnom dolazi u vreme
puberteta. Tome može ići naruku neka dodatna
delinkvencija, na primer toksikomanija.
2. Prostitucija i seksualni delikti
Seksualni delikti su malobrojni među maloletni-
cima (1,27% svih pokrenutih krivičnih postupaka
1979. godine). Termin »specijalno skitničenje« od-
nosi se na sve radnje koje idu naruku prostituciji.
Vrlo često u velikim gradovima, specijalno skitni-
čenje je potvrda uticaja podvodaštva na loše zaštiće-
nu decu.
Po zakonu, prostitucija nije delikt. U većini slučaje-
va, ona je povremena, češće ženska nego muška:
kao »epifenomen fuga ili posledica amoralne atmos-
fere u porodici, prostitucija je rezultat mešanja poj-
mova seksualne slobode i slobode kao takve« [Ž.
Leri (J. Levrie)].
Neke povrede javnog morala delo su predadolesce-
nata osrednjeg intelektualnog nivoa ili adolescenata
sa znatnom neurotičnom inhibicijom. Juvenilna pro-
stitucija predstavlja pravu pošast u nekim delovima
sveta.
3. Skitničenje
Danas je to delikt koji ugavnom ne podleže kažnja-
vanju. Međutim, on često neizbežno vodi u druge
delikte, na primer u krađu. Godine 1979. je 67
maloletnih lica optuženo za skitničenje ili prosjače-
nje. U nekim epohama, skitničenje je česta pojava;
društveni nemiri mu idu naruku; ruski besprizorny
(7.000.000 1917. godine; 200.000 skitnica u SAD
posle finansijskog kraha 1929. godine; u Francuskoj
su događaji vezani za poslednji rat i današnje slab-
ljenje porodičnog autoriteta omogućili porast skitni-
čenja.
Mogu se razlikovati dve grupe skitnica:
— neodgovorne osobe (debili, epileptičari, shizofre-
ne osobe itd.) kojima si slične sugestibilne neuravno-
težene osobe i psihopati-marginalci, uvek spremni
da prate neku sumnjivu modu (bitnici, provosi,
hipici, itd.);
— osobe koje dobrovoljno napuštaju svoj dom, u
znak reakcije na sredinu koju smatraju neprijateljski
nastrojenom ili lišenom razumevanja, s pravom ili
ne; pomenimo »skitničenja-testiranja« osoba »glad-
nih ljubavi«.
Međutim, naročito se avanturisti, koji su se nagleda-
li kriminalnih filmova i načitali kriminalnih romana,
odaju lutanju. Skitničenje neizbežno vodi u delikte
kao što su prosjačenje, krađa i prostitucija.
JUVENILNA DELINKVENCIJA
Eli (Helie) je rekao: »Skitničenje je osnovna škola
delinkvencije; zatvor viša škola, a sudski dosje dip-
loma.«
4. Nasilje
Ubistva se događaju samo izuzetno, no ipak ih je
1979. godine bilo 108, odnosno 5% namernog ho-
micida, ili 0,1 % maloletničke delinkvencije. Ubistvo
može biti posledica mentalne patologije, najčešće
shizofrenije; retko je gnusno. Nanošenje telesnih
povreda je procentualno zastupljeno sa 2,8% u kri-
vičnim postupcima pokrenutim protiv maloletnih
lica u 1979. godini.
5. Toksikomanije
One su delikt koji je poslednjih godina u stalnom
porastu. Godine 1979. je pokrenuto 1.108 krivičnih
postupaka zbog toksikomanije, što iznosi 1,1% ju-
venjlne delinkvencije.
III. ETIOLOŠKI FAKTORI
Različite koncepcije ili teorije o kriminogenezi obra-
đene su pod odrednicom Kriminal*. Najčešće, u
skoro svim slučajevima, postoji konvergencija više
etioloških faktora, s tim što su jedni porodične i
društvene prirode, a drugi, ponekad, medicinske
prirode, i oni se udružuju pretvarajući maloletnika u
delinkventa.
1. Društveni i porodični uslovi
Prodična grupa: više skorašnjih istraživanja dalo je
podudarne rezultate. Oko 45% delinkvenata potiče
iz razorenih porodica. Dezorganizacija porodice ima,
znači, značajno mesto u etiologijama. Najtraumatič-
nija je smrt jednog roditelja (18%), zatim razvod.
Slično deluju i nagle promene sredine. Tako je 40%
mladih delinkvenata živelo u najmanje dve životne
sredine, a 20% u najmanje tri. Što se prva promena
sredine dogodi ranije, tim je opasnija. Druga kon-
statacija, koju je teže protumačiti, jeste negativ-
na uloga većeg broja braće i sestara. Polovina mla-
dih delinkvenata potiče iz porodica s četvoro i više
dece.
Školska sredina: postoji tesna korelacija delinkvenci-
je i adaptacije na školu. Tako 65% maloletnih
delinkvenata protiv kojih je pokrenut krivični postu-
pak ima loše rezultate u školi. Izgleda da je škola
takođe značajan faktor pogoršavanja poremećaja
[Mišar (Michard)].
Sukobi kulturalne prirode su takođe faktori neadap-
tacije: godine 1976, 13,9% celokupne juvenilne de-
linkvencije otpadalo je na mlade strance. Ekonom-
ski razvoj i sve veća urbanizacija igraju glavnu
ulogu u porastu broja prestupa; uloga sredstava
masovne komunikacije izgleda manje dramatična.
Pored toga, posledice emocionalne karencije ili ka-
rencije autoriteta takođe su bitan činilac nemoguć-
nosti uspostavljanja normalnih društvenih odnosa.
266
Alkoholizam roditelja (u 40% slučajeva je u pitanju
otac, a u 10% slučajeva majka) potpomaže raspada-
nje porodične grupe i devalorizaciju očeve slike.
Porodični i društveni činioci, ma koliko bili važni,
prepliću se s ličnim činiocima.
2. Lični uslovi
Biološki činioci se pronalaze kod jedne četvrtine
mladih delinkvenata. Retki su epilepsija, endokri-
ni poremećaji, posledice encefalitisa. Nasuprot to-
me, češći su senzorno-motorni deficiti, psihomotor-
na labilnost, koji su takođe faktori zaostajanja u
školi.
Jedna jedina genetska anomalija je mogla da bude
optužena za etiologiju karakternih poremećaja, kao
nešto što može da ide naruku delinkvenciji. Čuveni
sindrom XYY dovodi do izvesne agresivnosti, anti-
socijalnog ponašanja, ali je ipak potrebna i pogodna
sredina. On se sreće kod 2% odraslih kriminalaca,
ali postoji i u opštoj populaciji (0,1) i to bez delin-
kventnih manifestacija.
Duševne bolesti su retke. U jednom istraživanju
zasnovanom na 500 slučajeva (Mišar), 1 % delinkve-
nata su bili psihotični bolesnici (shizofrenija), a 5%
je imalo ozbiljne poremećaje karaktera. Nasuprot
tome, psihološke osobine su uvek donekle izvitope-
rene: poremećaji se ispoljavaju u vidu egocentrizma i
emocionalne nezrelosti.
Debilnost postoji kod nekih delinkvenata. Oblici
devijacije su delimično predodređeni intelektualnim
nivoom. Delinkvencija debilnosti je delinkvencija
frustriranih osoba, kao i povodljivih osoba koje
slede tud primer.
U kajnjoj liniji, svi mogući faktori se kombinuju a
ishod toga je delinkventno ponašanje; prognoza i
evolucija su vrlo promenljive, ali sva pravosudna
načela se zasnivaju na pokušajima ponovnog ukla-
panja delinkventnih osoba u društvo.
IV. STATUS DELINKVENTNE DECE U PRAVOSUĐU
Otkako je u grofoviji Kork u Ilinoisu, 1899. godine,
ustanovljeno pravosuđe za decu, više nema zemlje
koja se ne diči time što je organizovala sudove za
decu. Obrasci na kojima su se zasnivali sudovi za
decu menjali su se od zemlje do zemlje: specijalno
sudsko odeljenje u Francuskoj, do 1915, jedinstven
sudija u Belgiji, sudija s kvalifikovanim sudskim
pomoćnikom uzetim sa strane u Italiji.
U isto vreme, organizuju se prihvatni centri, pokro-
viteljstvo dobrotvornih društava, homes [domovi] u
kojima delinkventna deca imaju poluslobodan sta-
tus, socijalne službe, uspostavlja se kontrola.
Međutim, francuska organizacija je kasnila za svim
tim. Ona je imala tri faze: pre 1912. godine, fazu
potpune odgovornosti, kad se dete izjednačavalo s
odraslim; od 1912. do 1945. uveden je pojam ura-
čunljivosti, pa, prema tome, i potpune, delimične ili
smanjene odgovornosti; na kraju je uredba od 2.
267
februara 1945. definitivno ukinula pojam odgovor-
nosti za dete, zamenivši u potpunosti pojam represi-
je pojmom reedukacije.
U stvari, do 1912. nije postojao neki specijalni režim
za maloletne delinkvante, već su postojali »popravni
domovi« povezani s kaznenim službama. Zakon iz
1912. godine uveo je sudove za decu; dopunjen je
raznim uredbama; do 1945, sud je odlučivao o
sudbini deteta oslanjajući se na pojam »uračunlji-
vosti«, i na to se svodila sva njegova uloga.
Sve je to preuređeno i reorganizovano Uredbom od
2. februara 1945. modifikovanom Zakonom od 24.
maja 1951, usavršeno Uredbom od 23. decembra
1958. i preuzeto u Zakonu od 17. jula 1970. godine.
Kaznena administracija, koja je još imala u rukama
ustanove vaspitanja pod nadzorom (nekadašnje po-
pravne domove) oslobođena je te dužnosti i stvore-
na je specijalna Uprava za vaspitanje pod nadzorom
u Ministarstvu pravde. Otada, se na maloletnike
stare do osamnaest godina jedino mogu primeniti
mere zaštite, vaspitanja ili prevaspitanja. Taj režim
krivične neodgovornosti podložan je derogaciji sa-
mo izuzetno i na osnovu motivisane odluke. Uvede-
na je specijalizacija sudija. U svakom okrugu je
naimenovan sudija za decu, kome pomažu dva sud-
ska pomoćnika izabrana među osobama koje su se
istakle svojim zanimanjem za probleme dece (neka
vrsta opštinske porote). Sudijina uloga u nadzoru i
starateljstvu nad maloletnikom produžena je na sve
vreme vaspitanja pod nadzorom, do oslobođenja.
Pri apelacionom sudu postoji specijalni savetnik
zadužen za zaštitu dece. U slučaju zločina koji je
počinio neki maloletnik između šesnaest i osamnaest
godina, specijalni sud se upotpunjuje porotom, u
skladu sa Zakonom o krivičnom postupku.
Čitava procedura je ublažena, a do obraćanja istraž-
nom sudiji, mada je ono moguće, retko dolazi.
Sudija se informiše o slučaju oslanjajući se na druš-
tveno istraživanje i medicinsko-psihološki pregled.
Isti sudija tada donosi odgovarajuće odluke i san-
kcije: opomenu, vraćanje u porodicu, uslovno pušta-
nje na slobodu s prismotrom ako je slučaj bezopasan.
Ako sudija misli da mora da iznese slučaj pred sud,
pri intervencijama tog suda ne postoji javna raspra-
va, čak ni ako maloletni delinkvent ima punoletne
saučesnike. U takvom slučaju se donose mere zaštite
ili prevaspitavanja. Službe zadužene za maloletne
delinkvente na slobodi pod prismotrom sporo vode
vaspitnu akciju u takozvanoj »otvorenoj sredini«,
akciju usmerenu upravo na maloletne delinkvente
koji podležu režimu uslovne kazne i sa stavljanjem
JUVENILNA DELINKVENCIJA
na probu. Nadzor se poverava stalno ovlašćenim
licima koja se za pomoć obraćaju dobrovoljcima.
Stalno ovlašćena lica su neposredni saradnici sudije
za decu. »Sloboda pod nadzorom« ostaje dragocen
instrument zbog svoje elastičnosti; 12.785 mladih je
1981. godine zavisilo od te strukture. Specijalne
ustanove za vaspitanje pod nadzorom (ISES) zapra-
vo su zavodi koji, u idealnom slučaju, obuhvataju
sve oblike reedukativne intervencije: posmatranje,
internat s radionicama i učionicama, domove, služ-
bu za rad u »otvorenoj sredini«. Profesionalni inter-
nati za vaspitanje pod nadzorom i dva »centra za
posmatranje« koji su još preostali, asimilovani su u
specijalne ustanove za vaspitavanje pod nadzorom.
Te polivalentne ustanove obezbeđuju kontinuitet
vaspitnog delovanja u posebno teškim slučajevima.
One su se 1981. godine brinule o 2.525 delinkvenata.
Na profesionalnom planu, tu se uglavnom radi na
sticanju diploma o profesionalnoj sposobnosti. U
domovima za vaspitno delovanje žive mladi koji
čekaju da se resi njihov status; ti domovi su zamenili
nekadašnje »prihvatne centre«. Oni su najčešće sas-
tavni deo »centara za usmeravanje i vaspitno delo-
vanje« koji obezbeđuju funkcije savetovanja, smeš-
taja i vaspitnog delovanja u otvorenoj sredini. Oni
raspolažu multidisciplinarnim ekipama. »Službe za
savetovanje o vaspitnom usmerenju« takođe sprovo-
de vaspitno delovanje u otvorenoj sredini. Ovi orga-
nizmi se ne ograničavaju na davanje početne dijag-
noze, već takođe preuzimaju odgovornost za celoku-
pan dalji razvoj osoba o kojima brinu. Možemo
primetiti da ovi javni organizmi prate 34.000 mla-
dih, dok ovlašćeni privatni sektor prati 111.000
mladih osoba.
Pojava posmatranja u otvorenoj sredini, početkom
pedesetih godina, obeležila je jednu značajnu etapu
u evoluciji reedukacije. Ona se sasvim jednostavno
pretvorila u »reedukaciju u otvorenoj sredini«.
Izvestan broj mladih ne nalazi mesto u mreži reedu-
kacije. Maloletnici se ponekad osuđuju na privreme-
ne zatvorske kazne zbog težine prestupa ili multire-
cidiva. Krivične osude maloletnika u 1976. godini
dostigle su broj od 13.035 kazni zatvorom, od čega
3.642 izvršnih. Većinom su u pitanju mladi ljudi koji
nisu mogli biti uključeni u odgovarajuće ustanove i
može se reći da to predstavlja najveći poraz takoz-
vanog vaspitanja pod nadzorom.
A. i M. Porot i E. Giliber
H. MICHARD, La delinquance des jeunes en France, Notes
et etudes documentaires, 4465, 28. april 1978.
 K
KAFAR
franc. cafard, verovatno od arapskog kafir, koji nema
vere, otpadnik
Pojam kafar prvi put su upotrebili, pre nekih pola
veka, vojnici i činovnici na jugu Tunisa (kafar iz
Medenine). U psihijatriji su ga na neki način zvanič-
no uveli I„ (Huot) i Voavnel (Voivenel), koji su mu,
koncem rata 1914—1918, posvetili čitavu studiju.
Odnosi se na stanja moralne depresije uzrokovana
prisilnim napuštanjem zavičaja, izolovanošću*, ne-
delanjem, nepovoljnim klimatskim uslovima. Ovo
stanje može da dovede do pravih napada melanholi-
je* ili da izazove tragične reakcije očajanja (»napadi
kafara«). Od tog vremena, u narodu, u Francuskoj,
cafard je postao sinonim za stanje depresije* i nos-
talgije*.
A. Poro
KANABIZAM
od gr. kannabis, konoplja
Intoksikacija indijskom konopljom (hašišom) vrlo je
starog datuma. Sejući pustoš u vidu endemije na
istoku i po Sredozemlju, ona je posle drugog svetskog
rata dobila zabrinjavajuće razmere u zapadnim zem-
ljama koje su, sve do tada, bile pošteđene ovog zla.
Postoji veoma bogata literatura o vekovnoj istoriji
korišćenja indijske konoplje. Podsetimo se samo da
ju je, u XI stoleću naše ere, koristio »starac sa
planine«, šeik El Džabal, da bi potčinio svoje seide
i naveo ih na izvršenje krvavih dela (haschichin =
ubice).
Konoplja i njena svojstva
Postoji samo jedna vrsta konoplje; ali, morfološke
odlike ove biljke takve su da se ona vrlo lako i
brzo menja pod uticajem klimatskih varijacija i
nadmorske visine, tako da je izdvojen prilično ve-
liki broj podvrsta. U Evropi, konoplja je biljka
koja ima visoku stabljiku (do 2 m); gaji se zbog
vlakana za tkanje tekstila i uljanih zrna (konoplji-
no seme). U nekim oblastima Azije ili Sredozemlja,
ova biljka, zbog suše i klimatskih uslova, nije toliko
visoka, ali je bogatija smolom. Oko cvetnih vršaka
ženske biljke luči se jedna smola (zaštitno sredstvo)
koja ima aktivna fiziološka svojstva. Ova podvrsta,
sa velikom sposobnošću prilagođivanja, nazvana je
Cannabis indica. Od nje se prave preparati koje
koriste narkomani.
Danas je poznato da je osnovna aktivna supstanca
konolje tetra-hidro-kanabinol, ili THC, i to, tačnije,
izomer delta-1-2-trans trans. Od količine THC-a u
datom uzorku zavisiće aktivnost preparata. U stva-
ri, konoplja se javlja u tri oblika, od manje ka većoj
koncentraciji:
— konoplja se u prirodnom obliku (lišće i cvetni vrš-
ci ženske biljke) suši, isecka i puši, često pomešana
sa nekim vrstama duvana (tzv. džoint). Ima više
različitih naziva, zavisno od zemlje i društvene
sredine;
— smola se isto tako sreće pod različitim imenima
(hašiš, šira, itd.). Pravi se u obliku pločica ili štapića;
— na crnoj berzi sreće se i koncentrat destilata
tečne konoplje koji se uzima putem injekcija ili
oralno.
Sadržaj aktivne supstance mnogo se razlikuje u
zavisnosti od načina prerade, čak i kod iste podvrste
konoplje: konoplja koja se gaji u Sjedinjenim Drža-
vama često sadrži ispod 0,1% THC, dok ona uveze-
na sa Dalekog istoka, iz Srednje Amerike ili Afrike,
i čitavih 4%. Jedan »džoint«, težine od jednog gra-
ma može da sadrži od 1 do 40 miligrama aktivne
supstance, u zavisnosti od porekla. To je značaj-
na činjenica koju valja imati u vidu kada se
KANABIZAM
raspravlja o toksičnosti konoplje [Tenant (Tennant)
i Grozbek (Groesbeck) i I. Pelisje].
Godine 1970, R. Mešulam (R. Mechoulam, iz Jerusa-
lima izneo je hipotezu da produženo fiziološko delo-
vanje pušenja indijske konoplje verovatno potiče od
nekog metabolita, budući da delta- 1-THC vrlo brzo
iščezava iz ljudskog organizma. Jedan enzim, koji se
normalno ne sreće u ljudskom organizmu nego se
obrazuje reakcijom sa delta-1-THC, verovatno oksi-
dira u hidroksi-THC. Ovo bi moglo da objasni zbog
čega većina onih koji prvi put puše konoplju oseti
vrlo slabu ili nikakvu reakciju — neophodno je
izvesno vreme da se enzim indukuje.
H. del Kastiljo (J. del Castillo) pokazao je, 1975, da
postoji vrlo velika sličnost u hemijskom pogledu između
tižona (thujone), aktivnog principa apsinta, i THC, što
objašnjava sličnost njihovog psihološkog delovanja.
Identifikovanje kanabisa može se vršiti pomoću
mikroskopa, a sa većom tačnošću u hemijskoj labo-
ratoriji [Bimova (Beam) alkalna reakcija, kao i vari-
jante koje iz nje proizlaze].
U eksperimentalnom smislu, Rišeovi (Richet) i Žoe-
lovi (Joel) fiziološki opiti doveli su do zaljučka da se
delovanje kanabisa odražava na moždanoj kori što
je samo opravdalo njegov naziv »otrov uma«.
Nekada su se ekstrakti kanabisa koristili u farmaciji;
danas se smatraju zastarelim.
Ranije je bio opisan i jedan profesionalni kanabi-
zam, uočen kod prerađivača tekstilne konoplje (na-
makanje), koji se odlikuje izuzetnom tupošću, sa
smenjivanjem sanjivosti ili ekscitacije karakteristič-
nim za stanje pijanstva.
AKUTNI POREMEĆAJI. KANABIČNO PIJANSTVO
Ovo pijanstvo prvi put je opisao Moro de Tur
(Moreau de Tours), godine 1840, dok su ga donekle
poetizovali Bodler T. Gotje (»Klub hašišovaca«); a
u stvari, ono je mnogo prizemnije i običnije kod
osoba koje mu se redovno odaju.
Počinje fazom euforične ekscitacije praćene naroči-
tom vrstom rezdraganosti i prekidom veze između
rasuđivanja i kontrolisanja radnji; javljaju se neuro-
vegetativni poremećaji: tahikardija, znojenje, hipe-
restezija; zatim nailazi faza konfuzije i dezorijentaci-
je praćena iluzijama, halucinacijama, senzornom hi-
perestezijom, hiperemotivnošću. Tada nastupa faza
oneiričke* ekstaze, vrlo često praćena poremećajima
ličnosti (udvajanje). Nekoliko časova docnije, nastu-
pa faza sna, onda buđenje koje se odlikuje stanjem
izuzetnog zamora i apatije.
Međutim, kod impulzivnih osoba, u toku kanabič-
nog pijanstva, dolazi do anksioznih* raptusa, fuga i
tragičnih i ubilačkih reakcija.
HRONIČNI KANABIZAM
Hronični kanabizam vrlo brzo može da stvori tešku
zavisnost koja na kraju dovodi do stanja fizičkog i
duševnog propadanja. Oni koji konoplju puše mno-
go sporije zapadaju u to stanje od onih koji je unose
u obliku smole. U svom uobičajenom stanju mlita-
270
vosti, lenjosti, labilnosti, subjekat koji je hronično
intoksikovan ispoljava samo neke somatske znake:
bledilo, mršavost, iznurenost koja je svojstvena svim
oblicima intoksikacije. Nije, međutim, redak slučaj
da se u toku hroničnih intoksikacija opserviraju
epizode akutne ili subaktne psihoze, obično kratkot-
rajne konfuzije, koje se ponavljaju.
A. Oben (H. Aubin) je isticao naročiti karakter eksci-
tacije praćene pomračenjem svesti kod hroničnih sluča-
jeva intoksikacije (klinički test je od velikog značaja).
Samo, postoje i produžene kronične psihoze. Posle po-
četne, burne faze, klinička slika može da dobije jedan
netipičan, diskordantni* oblik, dok poremećaji pona-
šanja, apragmatizam*, tragovi oneirizma i oskudne
sumanute teme govore o nekoj vrsti psihoze disocijaci-
je praćene intelektualnim propadanjem i navode na
postavljanje dijagnoze shizofrenije*.
Za Kolanskog (Kolanskv) i Mura (Moore), ovi su
simptomi povezani sa izvesnim biohemijskim pro-
menama, koje se mogu suzbiti u toku prvih šest do
devet meseci, ali koje posle tog perioda mogu da
budu i konačne. Kembl (Campbell) je na pneu-
mo-encefalogramu uočio znake cerebralne atrofije
kod 10 hroničnih pušača konoplje (trajanje intoksi-
kacije između tri godine i jedanaest godina).
Hemijske supstance karakteristične za derivate ka-
nabisa nerastvorljive su u vodi, a izuzetno rastvorlji-
ve u mastima; zato se, sa svojim metabolitima,
akumuliraju u masnim tkivima iz kojih se vrlo sporo
eliminišu; njihov poluvek iznosi 3 do 4 dana u
plazmi, a 8 dana u mastima. Znači da je izvesno da
dolazi do akumulacije u organizmu, kod subjekata
koji konoplju puše više puta nedeljno, odnosno
dnevno [Ž. Naa (G. Nahas)].
Isti autor, sa saradnicima, istakao je, 1973, znatnu
smanjenost ćelijskog imuniteta kod 31 hroničnog
pušača konoplje, što dovodi do smanjenja prirodne
otpornosti na infekcije i na rak koje se procenjuje na
60% u odnosu na jednu kontrolu, pri tom i dvostru-
ko stariju grupu. Štaviše, kao kultura, konoplja
napada DNK, utiče na »kidanje« hromozoma i
učestalost nakaznosti fetusa.
Kod uživalaca konoplje česta je pojava akni [Tenan
(Tenant)] i ginekomastije [Ormon (Hormon) i Alija-
pulos (Aliapoulos)].
KANABIZAM I DRUŠTVENI ŽIVOT
Mnogo se raspravljalo i još se uvek raspravlja o
tome da li je kanabizam oblik toksikomanije koji
treba suzbijati, ili ga, pak, treba tolerisati kao »bla-
gu« drogu. Ono što je pouzdano jeste činjenica da
delovanje konoplje pre svega zavisi od ličnosti uži-
vaoca i intenziteta intoksikacije (kao i kod svih
toksikomanija).
Do fizičkog propadanja dolazi kod teških narkoma-
na koji najčešće žive u žalosnim uslovima fizičke
higijene i ishrane.
Prva nevolja nastaje u slučaju psihijatrijskih kompli-
kacija o kojima je gore bilo reci i koje bi mogle da
utiču da neka osetljiva i predisponirana ličnost za-
padne u manje ili više trajna stanja dekompenzacije.
271
Da li kanabizam podstiče sklonost ka kriminalu?
Posle istorijskog iskustva sa »hašišinima«, dobro
je poznata uloga konoplje u podsticanju agresiv-
nosti. Volf (Wolf) procenjuje da je 50 do 80%
uživalaca konoplje patološki razdražljivo. S druge
strane, redovno, ponekad i preterano unošenje ko-
noplje svakako potpomaže sitnu delinkvenciju (kra-
đe, prostituciju, itd.).
P. Kilholc (P. Kielholz) je, sa saradnicima, izvršio
dvostruko slepo eksperimentalno ispitivanje (1972)
delovanja kanabizma na vožnju automobila. Pro-
izlazi da subjekti koji u organizmu imaju THC
pokazuju vrlo smanjenu pažnju i koncentraciju, pro-
mene u motorici i koordinaciji, teškoće pri proceni
okolne situacije, što u znatnoj meri ometa donošenje
odluka i brzinu delovanja. Pomenute promene traju
i po šest časova posle korišćenja konoplje, a neu-
padljivo taložno dejstvo oseća se i posle dvadeset
četiri časa.
Opiti na životinjama (majmunu, pacovu) pokazali
su vrlo jasnu ulogu THC u blokiranju uslovnih
refleksa i u alteraciji ponašanja (učenje, pamćenje,
agresivnost).
TERAPIJA
Ne treba mešati srednjoškolca koji, iz radoznalosti,
popuši nekoliko cigareta marihuane, sa okorelim
pušačem, često žrtvom poliintoksikacije. Hronična
intoksikacija iziskuje lečenje od zavisnosti i izolova-
nje, da bi se isključile akutne epizode. Recidivi su,
međutim, prilično česti.
Budući da je konoplja »blaga« droga, za razliku od
opijata, »teških« droga, predloženo je da se odobri
slobodna prodaja marihuane, kao što je slobodna
prodaja duvana i alkohola koja praktično ne podle-
že nikakvoj kontroli, ne bi li se zaustavila nedozvo-
ljena trgovina i smanjila draž »zabranjenog voća«.
Pomenuta kontroverza nije skorašnjeg datuma. Iz-
među XIII i XV stoleća, dvadeset dva muslimanska
spisa opisuju hašiš kao supstancu koja čoveka od-
vraća od njegovih društvenih, porodičnih i verskih
dužnosti (Ž. Naa).
Između ostalog, uživanje konoplje predstavlja ključ-
nu etapu koja prethodi upotrebi »jakih« droga i
Kendal (Kandal) (Sjedinjene Države) procenjuje da
26% mladih koji puše marihuanu docnije prede na
upotrebu pilula ili na heroin. U Francuskoj, Kirte
(Curtet) i Olivenštajn (Olievenstein) smatraju da će
od 3 do 5% uživalaca kanabisa preći na »teške«
droge.
A u stvari, nema jakih i slabih droga: postoje samo
manje opasne ili opasnije droge koje brže ili sporije
dovode do propasti (Ž. Naa). Još u prošlom veku,
Bodler (Beaudelaire) je zaključio: »Nema razumne
države koja može opstati uz upotrebu hašiša. Tako
se ne stvaraju ni ratnici ni građani. Uistinu, čoveku,
je zabranjeno pod pretnjom propadanja i smrti uma,
da narušava ravnotežu sopstvenih sposobnosti. Ka-
KAPTATIVNOST
da bi postojala vlada kojoj bi išlo u prilog da
upropasti svoje podanike, bilo bi joj dovoljno da
podstakne uživanje hašiša«.
Nije nam jasna potreba da se svim onim otrovima
koji se, nažalost, tolerišu, doda i jedan novi. Slaže-
mo se sa mišljenjem I. Pelisjea da jedna onesposob-
ljavajuća droga ne može da bude rešenje za proble-
me omladine našeg vremena; možemo se nadati da
će ona odabrati neke druge puteve za suočavanje sa
njima, a ne bežanje u oblake; a upravo je uloga
starijih da to istaknu jasno, bez agresivnosti ali i bez
popustljivosti.
M. Poro
KANIBALIZAM v. Sadizam
Od španskog canibal, alteracija od caribal, izv. iz
caribe, prideva koji na jeziku domorodaca sa Antila
znači smeo i koji je označavao narod Kariba.
KAPGRASOV (CAPGRAS) SINDROM
Ovaj sindrom je 1925. godine izdvojio Kapgras. On
pod ovim imenom opisuje jedan oblik sumanutosti*
koji karakteriše sistematska nemogućnost prepozna-
vanja osobe koju je bolesnik ranije poznavao. On
uočava sličnost s tom osobom, ali smatra da je reč o
njenom dvojniku. Ovaj poremećaj je praćen oseća-
njem stranosti spoljnog sveta i izmenjenom emocio-
nalnošću.
Kapgrasov sindrom razlikuje se od drugih pore-
mećaja objektivnog identifikovanja osoba (lažno pr-
epoznavanje*, neprepoznavanje ili Fregolijeva ilu-
zija u okviru koje pacijent smatra da su osobe
samo različita obličja jedne iste ličnosti koja se
maskira).
Iako je ovaj sindrom uglavnom vezan za jednu ili
nekoliko osoba iz neposredne okoline, on može i da
se proširi: postoje i višestruki dvojnici a ima i pojava
vlastitog dvojnika. Prisustvo ovog sindroma ne pod-
razumeva neku pravilnu evoluciju, ali pokazuje ten-
denciju ka ponavljanju. Javlja se tokom akutnih
psihotičnih epizoda ili u završnoj fazi hroničnih
psihoza*, posebno shizofrenih ili paranoičnih, u ko-
jima preovlađuju ideje proganjanja* i veličine*.
Zapaža se takođe i u nekim konfuznim stanjima*.
Odnedavna, ovom se sindromu pripisuje organsko
poreklo (epilepsija, povrede lobanje, moždano-vas-
kularni akcidenti, etilizam).
K. Dekan i A. Lo
Red. V. P. i N. C.
KAPTATIVNOST
od lat. captare, hvatati, uzeti
Kaptativnošću se naziva instinktivna težnja svakog
malog deteta da prisvaja ono što ga okružuje, što
mu se nađe nadohvat ruke ili mu služi.
Za fazom kaptativnosti sledi faza davanja ili oblativ-
nosti*.
KARAKTER, KARAKTEROLOGIJA
Ovaj pojam se može proširiti i na odraslu oso-
bu; postoje »kaptativne majke« koje nisu u sta-
nju da svom detetu dozvole da se postepeno osa-
mostali.
Jedinci lako postaju kaptativni.
A. Poro
KARAKTER, KARAKTEROLOGIJA v. Karak-
terna neuroza
od gr. charakter, osobenost, beleg, znamenje
Čak i ako odbacimo njegova moralna i društve-
na značenja, pojam »karakter« zadržava nekoliko
oprečnih značenja. On, zapravo, podjednako ozna-
čava:
1) opšte ponašanje u društvenim odnosima;
2) preovladavajuću sklonost u oblasti osećanja;
3) prirodu uobičajenog raspoloženja.
Međutim, shodno svojoj upotrebi u psihologiji, ovaj
pojam izražava relativno jedinstven i stalan način
osećanja, mišljenja i htenja neke jedinke. U skladu
sa etimologijom, na karakter se, još od Demokrita,
obično gledalo kao na žig koji je »sudbina« utisnula
na našu ljudsku stvarnost i to dvostruki žig, pošto je
karakter ujedno »urođen« i »nepromenljiv«. »Svaka
se jedinka rađa, živi i umire prema sopstvenoj priro-
di, kao što je krokodil krokodil i ne menja se«,
govorio je Alen (Alain).
Samo, ta »priroda« se može tumačiti:
1) u »užem« smislu, kao kada Le Sen (Le Senne) u
njoj vidi »skup urođenih sklonosti koje obrazuju
duhovni kostur čoveka«, što bi, u stvari, dovelo do
poistovećenja karaktera i temperamenta*;
2) u »širem« smislu, na primer, kada Polijan (Pauli-
an) kaže da je karakter »ono što čini da neka ličnost
bude upravo ona, a ne neka druga«, poistovećujući
karakter i ličnost*.
Istini za volju, karakterologija je obično nalazila
svoje mesto u nekom prelaznom području a da bi
svoje spoznaje organizovala i klasifikovala, usvojila
je tipološke* principe.
Počev od antike, stalno su se javljali novi i novi
sistemi koji su razlikovali određene tipove, bilo na
osnovu nekog opšteg sagledavanja onog što se smat-
ralo okosnicom strukture ličnosti, bilo na osnovu
izvesnog broja konstitucionalnih osobina koje su se
smatrale značajnim.
I. TELESNI (SOMATSKI) PRISTUP
U začetku ovih razmišljanja, uz razlikovanje tempe-
ramenata koje je uvela humoralna medicina, leži
ideja da postoji neki odnos između telesnog sklopa i
psihološkog ustrojstva.
Iz perspektive kauzalnosti, u moderno doba, istraži-
vanje je krenulo u tri pravca a to su:
1) somatski, sa Sigoom (Sigaud) koji, zavisno od
toga koji organski aparat ima najvažniju ulogu,
272
razlikuje muskularne, respiratorne, digestivne i cereb-
ralne tipove, a Mekolif (Mac Auliffe) dodaje čiste
tipove i mešane tipove, pri čemu se uočavaju dve
velike kategorije: ravni i okruglasti;
2) neurološki, naročito posle Pavlovljevih i Behte-
revljevih radova, koji su u Rusiji nadahnuli mnoga
tipološka istraživanja: Smolevski opisuje, s jedne
strane, uravnotežen tip čija je suprotnost inertan tip,
a sa druge, razdražljiv tip, sa njemu simetričnim
inhibiranim tipom; Teplov i Nebilicin grade jedan
sistem na osnovu triju osnovnih svojstava nervnog
sistema, snage, mobilnosti procesa, ravnoteže izme-
đu ekscitacije i inhibicije;
3) endokrini, koji naročito koristi Pende, sa jasnije
izraženim karakterološkim pretenzijama, gde se raz-
likuju dva osnovna »biotipa« i dva podtipa (steni-
ćan, asteničan) koji uglavnom zavise od osnovnih
endokrinih odlika: izdužene, tahipsihične, nepostoja-
ne i razdražljive osobe, i oniske, bradipsihične, po-
stojanije, smirene osobe.
Ma kako ovi pokušaji katkada bili sugestivni i
zanimljivi — a Diblino (Dublineau) je pokazao
značaj istraživanja u oblasti refleksologije — oprez-
nije bi bilo dići ruke od objašnjavanja i ograničiti se
na konstatovanje odnosa koji postoje između činje-
nica biotipologije i pokazatelja karakterologije. Naj-
bolji primer tog novog pristupa je Šeldon (Sheldon)
koji je, u duhu statistike, razradio:
a) jednu konstitucionalnu antropologiju, gde se po-
moću jedne skale od 1 do 7 poena izražava stupanj
zastupljenosti svake od komponenata:
— endomorfni, koji se odlikuje razvijenošću unut-
rašnjih organa;
— mezomorfni, kod kojeg dominiraju somatske
strukture — kosti, mišići;
— ektomorfni, sa predominacijom nervnog sistema;
b) jednu tipologiju temperamenata koja razlikuje tri
tipa, kojima, pak, odgovara dvadeset osnovnih crta
karaktera:
— viscerotonija, koju posebno odlikuje opuštenost
u držanju i kretanju, sklonost ka udobnosti, druže-
ljubivost, zadovoljstvo sobom;
— somatotonija, koja se naročito odlikuje čvrsti-
nom u držanju i kretanju, sklonošću ka preduzetniš-
tvu, agresivnošću, krutošću u psihološkom smislu;
— cerebrotonija, obeležena, pre svega, uzdržanošću
u držanju i kretanju, sklonošću ka lišavanju, inhibi-
ranom komunikativnošću, potrebom za usamljenoš-
ću, kontrolisanjem emocija.
Izračunavanje korelacija u okviru ovih dveju klasifi-
kacija pokazalo bi podudarnosti dovoljne da doka-
žu da, kod svakog pojedinca, tri koeficijenta razvoja
biotipoloških komponenata odražavaju odgovaraju-
ći značaj svakog od ovih karakteroloških tipova, pri
čemu se najveća učestalost javlja kod »srednjih« bez
dominanti, na primer formule »443« ili »343«.
273
II. PSIHOLOŠKA PERSPEKTIVA
Karakterologija je zagušena klasifikacijama koje
strogo izvode različite tipove na osnovu kombino-
vanja onih karakternih osobina koje se smatraju
fundamentalnim. Pokušaj da se vrši pozitivan nad-
zor nad osnovnim podacima i izračunaju psihološ-
ke korelacije predstavlja originalnost i vrednost
Hajmansove (Hevmans) tipologije čijoj je popular-
nosti u Francuskoj doprineo Le Sen. Izdvojena su
tri glavna svojstva čiju je nezavisnost valjalo prove-
riti faktorskom analizom [Goše (Gauchet) i Lam-
ber (Lambert), 1959]:
— emotivnost, koja se pre svega sastoji u tome da se
svakoj sitnici pridaje veliki značaj;
— aktivnost, što će reći sposobnost da se određena
energija utroši na neki jasno postavljen cilj;
— odraz predstava, koji je trenutan kod »pri-
marnog« tipa a, naprotiv, dalekosežan kod »sekun-
darnog« .
Njihovo kombinovanje daje osam dobro poznatih
tipova:
Emotivan, aktivan, primaran (EAP): kolerične
osobe;
Emotivan, aktivan, sekundaran (EAS): strasne
osobe;
Emotivan, neaktivan, primaran (E n AP): nervozne
osobe;
Emotivan, neaktivan, sekundaran (EnAS): osećajne
osobe;
Neemotivan, aktivan, primaran ( n EAP): sangvinične
osobe;
Neemotivan, aktivan, sekundaran (nEAS): flegma-
tične osobe;
Neemotivan, neaktivan, primaran ( n E n AP): amorfne
osobe;
Neemotivan, neaktivan, sekundaran (nE„AS): apa-
tične osobe;
Hajmans primećuje da se ovim kombinacijama os-
novnih dimenzija pridružuju i neka sekundarna svo-
jstva, sa velikim stepenom verovatnoće, što bi omo-
gućilo da se sačini potpuniji opis karaktera.
Na primer, nervoznom tipu se najviše pripisuju
sledeće osobine: »impulzivan«, »naprasit«, »uvred-
ljiv«, rasipan«, »tašt«. Hajmans u duhu nalik Še-
ldonovom — predložio je, s druge strane, da se
njegova tipologija predstavi u obliku kocke čije
tri dimenzije predstavljaju tri komponente karak-
tera. Tako su onih osam opisanih tipova samo rog-
ljevi kocke, dok se ljudi kod kojih se osnovne
osobine mešaju u više ili manje jednakoj srazme-
ri nalaze »oko« preseka dijagonala, tako da pravci
i mera udaljenosti od dotične tačke predstavljaju
isto tako idealan »način« da se izraze razne indi-
vidualnosti. No ovaj predlog nisu prihvatili pred-
stavnici pomenutog sistema koji, svesni njegovih
nedovoljnosti, preporučuju da se naporedo, posle
Le Senovih radova, istražuju »komplementarni«
KARAKTER, KARAKTEROLOGIJA
urođeni faktori i da se ide na otvaranje prema ne-
koj vrsti »personologije« [Le Gal (Le Gali)].
Međutim, podjednako težeći pozitivnosti, drugim
putem su krenuli neki psihijatri koji, smatrajući da
pojedine psihoze nastaju usled snage ili slabosti
osnovnih psihičkih struktura, misle da upravo one
pružaju, kad su patološki naglašene, koristan instru-
ment karakterološke analize.
U tom duhu, klasičnom učenju o konstitucijama*,
kako su ga razvili Dipre (Dupre), zatim Delmas i
Bol (Boli), na planu karakterologije su, pretpostav-
ljena dva sistema:
1) Jungova tipologija: prihvatajući bipolarnost »li-
bida«* na čijim se krajnjim tačkama nalaze dementia
praecox* i histerija*, Jung protivstavlja introverziju*
i ekstroverziju*. Ipak, taj čuveni par suprotnosti,
koji je Ajzenk (Evsenck) i statistički potvrdio, vero-
vatno je ono najmanje originalno u njegovoj karak-
terologiji. Uostalom, on ju je upotpunio jednom
»funkcionalnom tipologijom« u kojoj se diferencira-
nje vrši na osnovu toga koja od četiri osnovne
funkcije preovlađuje: mišljenje, osećanje, osećaj, intu-
icija. On naročito odbacuje opšteprihvaćene koncep-
cije protivstavljanja osobina »introverzija-ekstrover-
zija« u vidu alternative — neko može da bude jedno
ili drugo — kao i mogućnost da ta opozicija pred-
stavlja, kao kod Ajzenka, »polove« jedne iste pro-
menljive. Za Junga, između »ekstroverzije« i »intro-
verzije« postoji jedan dinamičan odnos u kome po-
tiskivanje i kompenzacija igraju suštinsku ulogu:
kada kod neke jedinke nadvlada ekstroverzija, vero-
vatno usled biološke determinacije, introvertno us-
merenje biva potisnuto i ostaje u nekom stanju
arhajske aktivnosti (spremno da u nekim patološ-
kim situacijama stupi na »pozornicu«), umesto da se
svesni procesi razvijaju i diferenciraju.
2) Krečmerova (Kretschmer) tipologija: polazeći od
Krepelinovih (Kraepelin) i Blojlerovih (Bleuler) ra-
dova, i to naročito od razlikovanja sintonog* i shizo-
idnog* karaktera, Krečmer je stvorio svoje ogrom-
no, u Francuskoj najčešće nedovoljno poznato delo,
koje je neprekidno dorađivao. Po njemu, tipologija
nije puko pitanje klasifikacije, već istraživanje veza
koje povezuju različite, normalne i patološke, fizičke
i psihičke pojave. Usvajajući jednu od konstanti
biotipologije, Krečmer razlikuje leptozomni tip, us-
kog, vitkog, vižljastog tela, i piknički tip, širokog,
kratkog, ugojenog tela, dodajući i atletski tip, koji se
odlikuje snagom skeleta i muskulature. Ruku na
srce, samo mali broj ljudi može da se razvrsta na
ove tipove i valja prihvatiti postojanje »mešovitih
oblika« koje je valjano ispitao Rohden, a od kojih
treba razlikovati displastički tip, koji je manje tip, a
više heterogeni skup devijantnih oblika.
Dokazano je da između ovih tipova i bolesti, naroči-
to duševne, postoji veza, u čisto »konstitucional-
nom« smislu. S jedne strane, nju potvrđuje koncen-
tracija leptozomnih tipova u shizofreniji* (50%), a
KARAKTER, KARAKTEROLOGIJA
pikničkih tipova u cirkularnoj psihozi* (65%), što je
uočio Vestfal (Westphal), a, sa druge, proučavanje
predpsihotičnih ličnosti i normalnih karaktera koje
su Krečmer i njegovi učenici opisali sa često izuzet-
nom tačnošcu i podrobnošću, trudeći se da svaki
put daju i njihove morfološke osobine [Rohraher
(Rohraeher)]:
— cikloidni temperament, u kome se elementi hipo-
manije i depresije prepliću na osnovu jedne promen-
ljive »dijatetičke proporcije«, kome, u normalnoj
psihologiji, odgovara ciklotimni* temperament koji
se, kao što je poznato, javlja u različitim oblicima, a
naročito u izvesnim srednjim organizacijama koje se
nazivaju sintoničnim temperamentima;
— shizoidni* temperament, u kome udco elemenata
hipersenzibilnosti, odnosno nesenzibilnosti, pokazu-
je »srazmeru psihestezije«, sa tipičnim varijantama
(»senzitivan«, »despot«, »idealist«, »boem«, ...) ko-
je se sreću u ravni normalnog shizotimnog* tempera-
menta. Ove suprotnosti upotpunjene su docnije opi-
som, koji je ostao nedovršen i neutanačen, iksotimič-
kog temperamenta atletskog tipa koji se približava
prilično nepouzdanim spekulacijama o postojanju
»epileptičnog« karaktera [F. Minkovska (F. Min-
kowska), Valon (Walon)].
Premda se psihoanaliza suprotstavlja hipotezi o
konstitucionalnoj strukturi na kojoj počiva karakte-
rologija [Mučijeli (Mucchielli)], prednostima raz-
vrstavanja na tipove nije odoleo ni Frojd (Freud) sa
učenicima (90% pacijenata na koje se primenjuje
psihoanaliza spada u okvir »karakternih neuro-
za«*). Frojd je predložio dve tipologije:
— prvu, na osnovu premoći jednog od sistema
psihičkog aparata, na pr. karakter sa snažnim su-
per-egom;
— drugu, na osnovu fiksacije za jednu od faza
evolucije libida, na pr. analni karakter.
Ipak, u vezi sa razvojem problema i ideja — što je
sažeto izložio Grin (Green), 1967 — na osnovu
Rajhovog (Reich) doprinosa, kao i kasnijih Feder-
novih i Fenihelovih (Fenichel) radova, zadržano je,
pre svega, razlikovanje histeričnog* i opsesivnog*
tipa koje je, u Francuskoj, Buve (Bouvet) razjasnio i
upotpunio.
Stereotip — primer sa govorom koji je izneo Gijom
(Guillaume) to pokazuje — odgovara potrebi za
ekonomičnošću i bezbednošću u pristupu drugom.
»Prilazim, veli Riker (Ricoeur) »pojedincu naoruža-
nom znacima i pokušavam da ga uhvatim u više ili
manje gustu mrežu naših apstrakcija«.
Mada je dugo izgledalo da karakterologija predstav-
lja korpus osnovnih istina, u pokušaju da se unese
reda u »psihologiju« obeležja ličnosti«* (Ličnost*),
danas ona — u onoj meri u kojoj se o njoj uopšte
govori — nije na ceni u stručnim krugovima, a
naročito ne u psihijatriji.
Istina, teško je mirno prihvatiti često »skretanje«
karakterologije u tumačenje i razjašnjenje celine jed-
ne ličnosti na osnovu etološke formule koja joj je
274
zajednička, u najboljem slučaju, sa 12% čovečan-
stva. Uostalom, ono što je o toj izvornoj indivi-
dualnosti rečeno, deluje površno, čak i neprirodno.
Mogućnost da se obuhvate različiti sistemi — kao
što je na primer pokazao Šrajder (Schreider) —
uprkos razlici u gledištima i metodama, pre izaziva
podozrenje nego što ubeđuje. Utoliko pre što se tu
upliću i astrologija i »marginalne« discipline čije su
dodirne tačke oduševljavale Alendija (Allendv)
(Temperament*).
S druge strane, u ovim sistemima, metodologiji kla-
sifikovanja očigledno nedostaje strogost, a kako to
pokazuje Rešlen (Reuchlin), vlada u osnovnim alter-
nativama konfuznost. Tako:
— za Krečmera, tipovi označavaju čas »najlepše i
najuverljivije primere«, čas »žarišne tačke statističke
raspodele«;
— predlažući sliku kocke prema kojoj je jedan poje-
dinac, na primer, »do izvesne mere emotivan«, Haj-
mans ukida prvobitnu nameru tipologije koja podle-
že drugoj logici, »kategorijalnoj«, a ne više »dimen-
zionalnoj«, logici da čovek jeste ili nije »emotivan«.
Međutim, dubinski razlozi ovog prestanka intereso-
vanja nalaze se drugde.
1) Verovanje u »sudbinski karakter«, kao i u raz-
nolikost sposobnosti, danas u pitanje dovode svi
»psi« [Psy — psiholozi, psihijatri, psihoanalitiča-
ri] ponekad iz dogmatskog predubeđenja. Tako
je Sev (Ševe) sklon da porekne »psihološku osobe-
nost« pošto mu se istorijsko ustrojstvo društva čini
dovoljnim da objasni priznatu različitost ljudi. »Iza«
toga takođe stoji i jedna dijalektika koja ima i
dobrih strana, a po njenim argumentima, priznava-
nje neke fundamentalne individualnosti protivreči
nadi da se svet i čovek izmene političkim delova-
njem na sredinu. Lisenko je, iz istih razloga, poricao
genetiku.
2) Danas je uobičajeno da se težnja ka klasifikova-
nju smatra odbijanjem da se »shvati«, čak se veruje i
da bi »pogled« ili »slušanje« narušili nedeljivost bića.
Uostalom, ovo negiranje, koje još više zahvata semio-
logiju i nozologiju, nije puka osuda jednog površnog i
lenjog stava opisivanja. Ono dovodi u pitanje, na
mnoštvo načina, jednu »politiku« koja pojedince za-
tvara u mrežu oznaka, kao što je, kako protestuje
Fuko (Foucault), »luđake« smestila u kliničke katego-
rije i među zidove psihijatrijske bolnice.
Nema sumnje da bi mnogi psihijatri lakše skrenuli
deo svoje pažnje sa psihogeneze i sociogeneze i
usmerili je na »karakternu predispoziciju« kada bi
na raspolaganju imali jednu karakterologiju čije bi
namere bile bolje definisane a metode pouzdanije od
onih koje predlažu postojeće tipologije.
A. Lučoni i P. Berne
J. NUTTIN, La structure de la Personnalite, Pariš, P U F ,
1965; M. REUCHLIN, La psychologie differenlielle, Pariš,
PUF, 1969.
275
KARAKTERNA NEUROZA
od gr. charakter, osobenost, bclcg, znamenje
Karakterna neuroza je entitet opisan u psihoanali-
tičkoj psihopatologiji. Ona je definisana postoja-
njem karakternih crta kakve se zapažaju u simpto-
matskim neurozama, ali bez simptoma: opsesivni
karakter se definiše perfekcionizmom, potrebom za
čistoćom, ali nema ni sumnje ni kompulzije. Fiksaci-
je koje prirodno odgovaraju nastanku ovakve pato-
logije, tvrdičluk, tvrdoglavost, skrupuloznost, često
je prate. Karakterna neuroza je, dakle, »asimpto-
matska« i »egosintonična«, to jest ona ne remeti
funkcionisanje Ja čije odbrambene sisteme definiše.
Tako se mogu opisati sledeće karakterne neuroze:
— histerična;
— fobična;
— opsesivna.
Isto tako postoje neurotični karakteri, definisani
tipovima fiksacije koji se u njima zapažaju:
— oralni karakter;
— analni karakter;
— pregenitalni karakter;
— genitalni karakter, itd.
U načelu, subjekt sa karakternom neurozom pati
samo utoliko što njegova okolina ne poštuje njegov
način življenja i delovanja: u dečjoj psihijatriji, rodi-
telj tog tipa često predstavlja izvor reaktivnih poteš-
koća pa samim tim, kako izgleda, i agens transgene-
racijske transmisije neurotičnih stanja.
U stvari, simptomatske neuroze se ne javljaju u
kontinuitetu sa dečjim neurozama, nego na podlo-
zi karakterne neuroze koja se dekompenzuje prili-
kom neke traume, često neke epizode genitalnog
života.
Mehanizam takve neuroze ćemo pokazati na prime-
ru opsesivnog karaktera koji se ispoljava u vidu
borbe za čistoću. Kontrainvestiranje analnih pulzija
stvara »reaktivnu formaciju« vezanu za čistoću, po-
tom opsesivni karakter (ili karakternu neurozu).
Neka dođe do neke promene u ravnoteži Ja i sum-
nja se upliće u mirnu izvesnost vezanu za postizanje
čistoće. Tada se na podlozi opsesivnog karaktera
javljaju kompulzivna proveravanja.
Razlika između karaktera i simptoma, isto kao i
njihova sličnost, pokazuju da karakterna neuroza
nije uvek potpuno asimptomatska. Patnja nije uvek
odsutna iz života subjekata koji su uspeli zahvalju-
jući »snazi svog karaktera«. Reč je o ličnostima koje
su postigle značajne uspehe u društvenom životu, ali
po cenu unutrašnje nelagodnosti, te emocionalnih i
seksualnih poteškoća.
U slučaju kada subjekti traže savet za »psihološke
probleme«, te pate od patološke »normalnosti«, in-
dikacije za psihoanalitičko lečenje su ograničene:
karakterni »oklop« može da bude doveden u pitanje
zbog narcisističke osetljivosti takvih subjekata (Na-
rcisistički* karakter). Gledano sa tog stanovišta, tre-
KARDIJAZOLSKI ŠOK
ba razlikovati i pravu, asimptomatsku ili paucisim-
ptomatsku, karakternu neurozu, osnovu simptomat-
skih neuroza, i neurotični karakter koji može biti
krajnji ishod psihotičnog razvoja u detinjstvu.
S. Lebovisi
KARBONARKOZA
od lat. carbo, ugalj i gr. narke, obamrlost
Izgleda da je anoksemija snažan intelektualni stimu-
lans, kao što proizlazi iz nekih zaključaka u vezi sa
asfiksijom; to stimulisanje eksperimentalno je izvrše-
no inhalacijom azot-oksidula [Montasi (Montassut)
1 Žako (Jacquot)].
Prvu tehniku hiperkapnije bez anoksije (1929) dugu-
jemo Lovenhartu (Lovvenhaart).
Fon Meduna (Von Meduna) je, 1950, preuzeo meto-
du ovog autora, primenjujući je posebno na psiho-
neuroze i psihosomatska oboljenja. Ova terapija se
mnogo primenjivala u Sjedinjenim Američkim Drža-
vama, gde je i doživela izvestan uspeh.
Montasi, sa saradnicima, primenjivao ju je 1954.
godine, u ritmu od 1 do 50 seansi, 2 do 3 puta
nedeljno, u neurozama i u poremećajima izazvanim
nekom konfliktnom situacijom. Ona se sastoji u
tome da se pacijentu da da udiše mešavinu od 75%
0 2 i 25% procenata CO 2 , sve dok ne izgubi svest.
Ova danas praktično napuštena terapija, delovala je
prvenstveno na otklanjanje izvesnih inhibicija.
Ima sličnosti sa šokovima indoklonom*.
A. i M. Poro
KARDIJAZOLSKI ŠOK
Kardijazol, ili pentametilenetetrazol, jeste kardio-
vaskularni analeptik čija se sposobnost da, kada se
upotrebi u jakim dozama, intravenozno, izaziva
konvulzije, koristi u psihijatriji, za lečenje nekih
duševnih oboljenja.
Fon Meduna (Von Meduna), iz Budimpešte, polaze-
ći od hipoteze o antagonizmu epilepsija-shizofreni-
ja, predložio je, 1932. godine, da se kardijazol
primeni u terapiji shizofrenih bolesnika. Opiti i po-
tonja istraživanja pokazali su da je ova radna hipo-
teza bila pogrešna; njeni rezultati, međutim, pokaza-
li su se uspešnim, pošto su omogućili otkriće efikas-
nosti konvulzivoterapija, sizmoterapija*, i u drugim
oboljenjima, naročito u manično-depresivnoj psiho-
zi*.
Ubrizgava se oko 8 mg/kg 10% rastvora, da bi se
postigla konvulzivna kriza. Anksioznost izazvana
neuspelim krizama, nužnost davanja intravenozne
injekcije bolesnicima koji nisu uvek poslušni, nepo-
godnost unošenja jedne hemijske supstance u orga-
nizam, naveli su većinu autora da ovu terapiju
zamene elektrokonvulzivnom terapijom*.
Ipak, kardijazolski šok ima svoje pristalice, naročito
kada se konvulzivoterapija kombinuje sa Zakelo-
vom kurom*.
M. Poro
KARDIOPATIJE
KARDIOPATIJE
od gr. kardia, srce i pathos bol, patnja
Ako, s jedne strane, ostavimo po strani slučaje-
ve cerebralne arterioskleroze* a s druge, »lažne
srčane bolesnike«, kao i funkcionalne srčane smet-
nje (tahikardija, ekstrasistole) koje obično prate
neuroze i hipertireoidizam, valja priznati da su
duševni poremećaji uzrokovani kardiopatijama
relativno retki.
Ovo mišljenje nisu delili nekadašnji autori koji
su opisali neku vrstu »srčanog ludila« i predano
radili na stvaranju psihopatskih tipova na osno-
vu vrste oboljenja srčanih zalistaka, ili njihovih
omotača. A Rože (H. Roger) je, 1953, sačinio
izvanredan opšti pregled tih nekadašnjih radova,
kao i izvesnih novijih [Kiler (Cullerre), Fabr (Fab-
re), D'Astros (d' Astros), Lobri (Laubrv), Dozi
(Dozzi)]; naročito se pomno radilo na uspostavlja-
nju paralela, čak i utvrđivanju parova suprotnos-
ti, između psihičkog ponašanja obolelih od aorti-
tisa, uvek manje ili više anksioznih ili razdražlji-
vih, i obolelih od mitralne stenoze, kod kojih je
isticana sklonost ka depresiji.
Mišljenja smo da ne postoje psihoze svojstvene
kardiopatiji i da ulogu, pre svega, igraju mehaniz-
mi pomoću kojih ova oboljenja mogu da se odraze
na psihičko stanje; pomenuti mehanizmi su vrlo
raznoliki.
U akutnoj fazi, fazi endokarditisa, mogu da se
opserviraju smetnje koje spadaju u mentalnu kon-
fuziju*, naročito ako postoji izrazito febrilno sta-
nje; infektivni karakter endokarditisa povećava
sklonost ka konfuziji i mogućnost septičnih embo-
lija koje mogu dovesti do encefalitisa*, menin-
go-encefalitisa* ili apscesa mozga*.
A. Rože je podsetio na to da postoje i psihički
oblici zloćudnog endokarditisa sa sporim napre-
dovanjem koji se nekada komplikuje paretičkim
poremećajima [Paž (Pages), Vidal, Lemjer (Lemi-
erre), Debre (Debre)].
U docnijoj fazi srčane dekompenzacije, cerebralni
edem, anoksemija mogu da objasne izvesna stanja
pospanosti i torpidnosti, ili manje nastupe suma-
nutosti* (Bouffees delirantes) i nastupe oneiriz-
ma*, često nagoveštene asistolijom; ove manifes-
tacije obično dobro reaguju na terapije usmerene
na dekompenzacije.
Kod oštećenja zalistaka, uočeni su i neki slučajevi
oneiričnog delirijuma praćeni snažnom anksioz-
nom i halucinatornom agitacijom [Pitoa (Pitois),
Šerer (Scherrer) i Devale (Devallet), Base (Bas-
chet)]; no oni se gotovo uvek javljaju onda kada
dođe do komplikacija, često febrilnih (jetrena ili
plućna kongestija).
Podvucimo i učestalost kranijalne hipertenzije*,
kod dilatacija desnog srca, putem venoznih zasto-
ja. Ova hipertenzija, nekada vrlo povišena sa
276
manometrijske tačke gledišta, koja se, uopšte
uzev, dosta dobro podnosi, jedino se očituje bla-
gim glavoboljama i izvesnom bradipsihijom, sa
optuzijom ili bez nje.
Valja istaći učestalost težih ili blažih anksioznih*
stanja kod kardiopatija aorte, snažnu anksioznost
kod angine pektoris i perikarditisa.
Vorms (Worms) je opisao psihičku formu infarkta
miokarda.
Postoje i neke opservacije interpretativne sumanu-
tosti, napada hipohondrije*, u čijoj su osnovi
cenestezijski poremećaji koji prate kardiopatije.
Čitav niz blagih psihoneurotičnih stanja može se
uočiti kod mlađih subjekata koji boluju od srča-
nih oboljenja, osuđenih na miran život, svesnih
svoje slabosti i, neretko, žrtava kompleksa inferi-
ornosti*.
Neki slučajevi »mitralnog nanizma« idu uz opštu
nezrelost i duševnu zaostalost.
Bret i Koler (Kohler) su, od 88 dece sa cijanozom,
konstatovali intelektualnu zaostalost u dobroj po-
lovini slučajeva (49), kao i karakterne i neurološ-
ke poremećaje.
U odrednicama o cerebralnoj arteriosklerozi* i
arterijskom pritisku* može se videti udeo ovih
činilaca u determinisanju psihičkih poremećaja.
Posebno mesto u kardiologiji danas zavređuju
jatrogeni psihički poremećaji. Poznata je odgovor-
nost izvesnih kardiotropnih medikamenata, na
primer digitalina [Dirozje (Durozier), 1874], za
retke epizode konfuzije i halucinacija, praćene
elektroencefalografskim anomalijama (digitalična
intoksikacija). Danas se veoma ističe mogućnost
depresivne evolucije, nekada vrlo ozbiljne, u toku
terapije lekovima za sniženje arterijskog pritiska
(derivati rezerpina, klonidin, alfa-metildopa, be-
ta-blokatori.
U okviru kardiohirurgije, pored predoperacionih
psiholoških reakcija (anksioznost, poremećaji ka-
raktera, reakcije samoisticanja), postoperatorne
psihijatrijske komplikacije relativno su česte i
uvek povezane sa ličnošću subjekta: anksiozne
konfuzno-oneirične psihoze, depresivna stanja, fo-
bične i hipohondrične reakcije. Lunde smatra da
valja strepeti i od ozbiljnih poremećaja ličnosti
prilikom dubinskog narušavanja slike tela, u slu-
čaju presađivanja srca.
Raznorazni činioci idu naruku pojavi velikog bro-
ja komplikacija: pre svega usled, s jedne strane,
same prirode kardiopatije (izgleda da su subjekti
koji pate od mitralnih oboljenja osetljiviji na hi-
rurške zahvate; s druge strane, tu je i atmosfera
ispunjena složenim tehničkim uređajima čiji je
anksiogeni uticaj već istaknut, kao i dužina ek-
strakorporalne cirkulacije i postoperativna medi-
kamentna terapija.
A. Poro, P. Kahe, P. Termoz i Z. - K. Skoto
277
KARENCIJA AUTORITETA
od lat. carere, nedostajati i augere, uvećati, otuda auc-
tor, proizvođač, autor
Poslednjih godina, emocionalna karencija* kod de-
teta bila je predmet mnogih ozbiljnih proučavanja.
Postoji, međutim, još jedna karencija, isto tako
štetna za formiranje ličnosti deteta i za njegovu
uspešnu društvenu prilagođenost, karencija autori-
teta. Obično otac, u okviru porodice, ima takav
autoritet čije odsustvo ili insuficijencija mogu imati
pogubne posledice u detinjstvu, a naročito u adoles-
cenciji i zrelom dobu.
Očeva uloga nije potpuno bez značaja ni u prvim
mesecima, ali će ona biti sve veća dok će se majčina
uloga polako smanjivati. Njihove uloge će se izjed-
načiti negde oko sedme godine, a zatim će obe
gubiti na značaju, sve dok potpuna nezavisnost,
željeni cilj, ne omogući detetu da dečje odnose kakve
je imalo sa roditeljima zameni odnosima odraslih
ljudi. I može se reći da su roditelji tek onda uspešno
vaspitali dete ako su ga naučili da može i bez njih.
Očev autoritet može da se očituje i »preko majke«,
ako se tako može reći. Poželjno je, u stvari, da otac,
u svim okolnostima, ma kakvo bilo njegovo lično
mišljenje, pred decom slepo odobrava i otvoreno
podržava majčine odluke a da se sa majkom docnije
raspravi u četiri oka.
Onda kada se neposredno očevo mešanje pokaže
nužnim, ono, koliko je to moguće, mora biti jasno,
kratko, odlučno i odmereno. Narodna izreka da
»onaj ko voli i kažnjava« pokazuje da bez ljubavi
nema pravog autoriteta. Očinska ljubav treba ipak
da se pokazuje na neki drugi način a ne samo golim
ispoljavanjem autoriteta, mada neophodnog. Postoji
hiljadu načina da se ona izrazi.
Preterano autoritativan otac može ići u krajnost, a
još je najčasnija krajnost preterana zaštita deteta.
Dete postaje odraslo onoga dana kada počne da
prihvata nesigurnost kao vrstu normalnog rizika.
Prvi zadatak svakog oca jeste da nauči svoju decu,
sinove pogotovo, da ne beži od rizika. Ako je na
njemu da pazi da opasnosti budu u skladu sa deteto-
vom moći da na njih reaguje, ne treba da se služi
svojim autoritetom da bi u detetu uništio svaki duh
inicijative i odvažnosti.
Autoritet nije sinonim za tiraniju. Pravi autoritet
mnogo je pre poziv nego pritisak (Ž. Siter i A.
Lučoni). Pojedini očevi terorišu svoju decu pre-
teranim verbalizmom, okrutnošću, pa čak i mrž-
njom. Često osetljiv i hiperemotivan, sin nekog
strogog oca oseća se nemoćnim da se nosi sa
takvim ocem lišenim razumevanja, koji je posti-
gao blistav uspeh u životu. Kafka je potresno
opisao, u Pismu ocu, emocionalne teškoće koje
je doživljavao u prisustvu strašnog oca. Imao je
nameru da svome delu da zajednički naslov Po-
kušaj izbavljenja iz očeva kruga, a jedan dobit-
nik Gonkurove nagrade je pod naslovom Ljudo-
KARIOTIP
žder opisao lik jednog dominantnog oca omraže-
nog čak i posle smrti.
Insuficijencija očevog autoriteta, očigledno znatno
češća, neretko ima teške, dalekosežne posledice,
čak i ako su njeni neposredni učinci ponekad ma-
nje vidljivi. Ona dovodi do vrlo nepotpune struk-
turacije ličnosti, što ima mnogobrojne ozbiljne
posledice.
Ž. Siter i A. Lučoni proučavali su posledice ovih
karencija autoriteta: taj sindrom, s jedne strane,
obuhvata neke osobine koje narušavaju struktu-
ru ličnosti a, s druge strane, neke odlike koje se
tiču subjektovih odnosa sa svetom. Karakter je
lišen, čvrstine, postojanosti, sposobnosti pruža-
nja otpora, izražena je neodlučnost, nesigurnost i
nehajnost, čak i kada je reč o ličnom zadovolj-
stvu, ili, pak, ćudljiva zanesenost. Moralno ose-
ćanje je oskudno, lišeno lestvice vrednosti i
svodi se na kruti konformizam koji se prihva-
ta rutinski, odnosno iz lagodnosti. Odnosi izme-
đu takvog bića i njegove sredine poremećeni su
usled nepostojanosti ličnosti, koja ne ume ni da
se brani ni da se organizuje za borbu ili traj-
nije kontakte. Ponekad se takva osoba nepro-
mišljeno upusti u neki rizik ili pak, zauzme stav
povlačenja, što dovodi do mnogih poraza; sve
to često izaziva osećanje nespokojstva ili nesi-
gurnosti koje dovodi do anksioznih* neurotič-
nih stanja. Zbog takve nepostojanosti nikakvo
dubinsko vezivanje nije mogućno, uprkos po-
vremenoj površnoj afektivnosti ili plemenitim po-
rivima.
Ove osobe vrlo često razmišljaju o samoubistvu* kao
jedinom mogućnom izlazu iz svake, pa i najmanje
teškoće, a katkada ga i izvršavaju.
S druge strane, pojedine osobe koje su u detinjstvu
patile zbog karencije autoriteta, podnose i uvažava-
ju, čak i na iznenađujući način za svoje zrele godine,
svaki okvir, čak i krut, svaki autoritet koji nameće
svoje zahteve, kao da istinski osećaju žal za autorite-
tom. Upečatljiv primer za ovu pojavu predstavljao
je Gijom Apoliner.
M. Poro
M. POROT, Le role du pere dans l'evolution normale de
l'enfant, Rev. neuropsychiatr. inf., 13, 771 — 776, br. 10—11,
o k t . - n o v . 1965; J. SUTTER et H. LUCCION1, Le svndrome
de carence d'autorite, Ann. med. Psvchol., 115 — 1,
897-901, maj 1957; M. POROT et H. LUCCIONI, La
nostalgie de l'autorite, Stid. med. et chir., 100, 12. febr.
1964.
KARENCIJA, EMOCIONALNA v. Emocionalna
karencija
KARIOTIP v. Hromozomi
od gr. karyon, orah, jezgro i lypos, lik, slika, trag,
obeležje
KASTRACIJA
KASTRACIJA
od lat. castrare, odrezati
Ovaj termin zapravo označava odstranjenje polnih
žlezda, ali se često mesa sa sakaćenjem* genitalnih
organa, naročito muškog. U stvari ako somatske
posledice kastracije u doslovnom smislu reci spadaju
u oblast endokrinologije, njene psihološke posledice,
nezavisno od sekundarnih efekata koji nastaju usled
poremećaja endokrinih žlezda (Genitalne Malfor-
macije*, Menopauza*), iz psihoanalitičke se per-
spektive mogu shvatiti samo u odnosu na funkciju
penisa u organizaciji libida. Zanimljivo je istaći,
uostalom, da krivični zakonik osuđuje na doživotnu
robiju zločin kastracije sa sakaćenjem polnih organa,
dok je sterilizacija, kao oštećenje žlezda bez sakaće-
nja, samo delikt »nanošenja telesnih povreda«.
U Frojdovoj teoriji, kastracija se pre svega javlja
kao dečji fantazam* koji odgovara detetovom otkri-
ću anatomske razlike među polovima. Dečji postu-
lat glasi da sva živa bića imaju penis i da njegovo
odsustvo kod nekih među njima ne može biti drugo
do rezultat ablacije.
Kod dečaka, strepnja koja proističe iz te konsta-
tacije može se pojačati nespretnim pretnjama okoli-
ne koja osuđuje prve manifestacije dečje seksual-
nosti, ekshibicionizam*, odnosno masturbaciju*.
Ovaj strah od kastracije svakako predstavlja ono
što će edipovsku* situaciju strukturirati u vidu
suparništva oca i sina, omogućujući sinu da je
razreši odustajanjem od majke kao seksualnog ob-
jekta. Pojam kastracionog kompleksa označava
skup imaginarnih predstava koji taj strah izražava-
ju i prate.
Kod devojčice, situacija od samog početka izgleda
drukčije: nema imaginarne ugroženosti penisa, već
je posredi stvarno odsustvo tog organa. Tako će, u
odnosu na kompleks kastracije, njeno traganje ići u
smislu ispravljanja ili kompenzovanja ove ošteće-
nosti. Za nju to znači stupanje u edipovsku situaci-
ju, uz pojavu želje da prisvoji očev penis, odnosno
da dobije njegov supstitut, što će reći dete. Za
pojedine psihoanalitičare (F. Dolto), kompleks kas-
tracije kod devojčice najčešće se razrešava tek sa
prvim materinstvom.
U stvari, i kod jednog i kod drugog pola, traganje
nema za cilj penis, stvarni objekt, koliko falus,
imaginarni objekt, te penis postaje simbol falusa.
Sve se događa, u stvari, kao da nesvesno poznaje
smo jedan pol: muški. Od ulaženja u hipotetičnu
»faličku fazu« organizacije libida, to jest priznavanja
fantazma »imati ga ili ne« kao takvog, zavisi orijen-
tacija i mogućni izbor predmeta ljubavi odrasle oso-
be. U psihoanalizi neuroza, kompleks kastracije jav-
lja se stalno, različito formulisan; osećanje stvarne
ugroženosti telesnog integriteta, često uz premeštanje
ugroženog objekta na druge delove tela (oči, zubi,
grudi...), to jest na druge simbolične objekte (deca,
fekalije), fobičan* strah od onoga što može pred-
278
stavljati instrument ili agens kastracije (fobije od živo-
tinja, oruđa sa oštrim sečivom)..., tabu devičanstva,
želja za penisom, i zavist zbog penisa, osećanje inferi-
ornosti*, neurotična sramežljivost, impotencija*, itd.
Seksualne perverzije* mogu se javiti kao način da se
izbegne strah od kastracije, poricanjem razlike među
polovima.
Namerno sakaćenje*, bilo nad samim sobom (samo-
sakaćenje), bilo posredstvom nekog interponiranog
lica (zahtevanje hirurških intervencija), pre postavlja
problem psihoze: tu se fantazam kastracije upisuje u
samu stvarnost, u nedostatku mogućne imaginarne
reference (Psihoze*, Psihoneuroze*).
Ovo omogućuje da se bolje shvati kako pojedini
hirurški zahvati (histerektomije, intervencije u pred-
elu prepona, estetska hirurgija nosa, između ostalih,
mogu da reaktiviraju oblike dečje anksioznosti i da
budu praćeni anksioznim krizama, depresijom, pa
čak i sumanutošću*, melanholičnim* i naročito pa-
ranoičnim* psihozama. Univerzalnost kompleksa
kastracije, često osporavana u vezi je sa zabranom
incesta-.koja upravlja svakom strukturacijom neke
ljudske grupe u vidu društva.
M. — L. Laka-Monzen
KAT
Kat (catha edulis) je šibljasto žbunje, poreklom iz
Arabije, koje raste u istočnoj Africi. Slično je čaj-
nom drvetu.
On predstavlja opasnu pošast koja se danas širi na
Srednjem istoku, naročito u Saudijskoj Arabiji, Je-
menu, Adenu i susednim zemljama (Somaliji, Dži-
butiju, Etiopiji, Keniji, Avganistanu).
Po tradiciji, pomaže u slučaju lepre i melanholije, a
nekim muslimanima još i danas služi za religiozno
meditiranje, potpomažući noćno bdenje.
Kat sadrži tri alkaloida, katinin, katidin (amorfni
alkaloidi) i katin, zbog kojih biljka ima određena
fiziološka dejstva. Katin bi bio identičan sa
d-nor-izo-efedrinom koji nadražuje simpatikus, a
neznatno se razlikuje od benzedrina, što objašnjava
njegovo amfetaminsko x dejstvo.
Prodaje se u paketićima od 125 do 250 grama, a
upotrebljava četiri dana posle branja jer osušeno
lišće gubi svako dejstvo. Transport avionom je do-
veo do zabrinjavajućeg širenja njegove upotrebe.
Čovek koji žvaće kat potroši u prošeku od 15 do
100 gr. dok ozbiljni toksikomani »obrste« do 250,
čak 400 gr.
Žvaćući kat, subjekt u prvom redu ima osećaj zado-
voljstva, zaboravlja na glad i brige. Kada se euforija
pojača, naviru ideje i uspomene, kretnje i reći posta-
ju spontanije, iako malo nepovezane. Oči su sjajne,
pogled ukočen, ženice raširene, javlja se tahikardija i
hipertenzija.
Subjekt se potom oseća sposoban za ljubavne podvi-
ge, pa se to stanje završava spontanom ejakulacijom
bez orgazma. Toksikomani sa najdužim stazom ap-
solutno su impotentni.
279
Kasnije nastupa period depresije, umora i nesanice.
Dužina ovog perioda varira u zavisnosti od količine
sažvakanog kata.
Kat ne pripada kategoriji droga u smislu definicije
Svetske zdravstvene organizacije. U stvari, potreba
za drogom nije suviše jaka, pošto subjekt može da je
se liši, tako da praktično nema stvaranja navike,
fizička zavisnost od droge je slaba i, najzad, apsti-
nencija ne dovodi do teških problema.
Upotreba kata može dovesti do digestivnih smetnji
(paralitički ileus, anoreksija, zatvor, stomatitis i gas-
tritis), do kardio-vaskularnih i psihijatrijskih pro-
blema [nesanica, impotencija, stanje ekscitacije, bo-
uffees delirantes, (nastupi sumanutosti), dementna
stanja].
Računajući da toksikoman potroši u prošeku 100
do 200 grama dnevno, može se zaključiti da on
potroši mesečno na kat oko pola zarade. Isto tako,
brojne karencije, neishranjenost doprinose da se kat
smatra opasnom pošasti. Siromaštvo, slaba ishrana,
klimatske nedaće predstavljaju faktore koji pospešu-
ju upotrebu kata.
U borbi protiv kata korišćeno je više metoda, ali bez
vidljivih rezultata. Tako su u starom protektoratu,
kakav je bio Aden, britanske vlasti zabranile proda-
ju kata, ali je zabrana doživela neuspeh, pa je ta
mera morala biti povučena zbog nereda koji su
usledili. Oporezivanje, zbog, kojeg kat postaje vrlo
skup proizvod, nema nikakvog dejstva: toksikomani
se radije lišavaju hrane nego droge.
Porast životnog standarda je, suprotno od onoga
što se očekivalo, samo doveo do pojave novih sloje-
va potrošača.
U Jemenu je najbolja zemlja rezervisana za gajenje
kata, čiji je prinos bolji od prinosa drugih kultura,
pa čak i žitarica.
Tek 1965. godine se Svetska zdravstvena organizaci-
ja pozabavila, ali veoma kratkotrajno, tim društve-
nim zlom, jer se upotreba kata (kao ni lišća koke),
zbog nestvaranja izričite zavisnosti, ne smatra pra-
vom toksikomanijom.
M. Poro
KATALEPSIJA
od gr. kala, nadole i lambanein, uhvatiti
Definicija
Psihomotorni poremećaj tonusa i motorne inicijati-
ve koji predstavlja jedan od činilaca katatonije* (sa
kojom se ponekad i mesa). Definicija katalepsije nije
do kraja izvedena. Zavisno od autora, ovaj pojam
označava:
1) bilo voštanu fleksibilnost [izvorna Vernikeova
(VVernicke) definicija], pastozan ali plastičan otpor
mišića prema pasivnoj mobilizaciji, uz zadržavanje
pojedinih položaja;
2) bilo krutu hipertoniju, poput statue, koja se
opire svakom pokretanju.
KATALEPSIJA
3) bilo, najzad, obustavljanje motorne inicijative,
apsolutnu pasivnost, uz nesposobnost spontanog
pokretanja.
Klinički oblici
Imajući u vidu ove varijante, mora se prihvatiti, sa
većinom autora, da katalepsija nije nužno združena
sa ostalim činiocima katatoničnog sindroma. Može
da se javi izdvojeno, ili u nekim drugim kliničkim
kontekstima. Zbog toga razlikujemo:
1) Katalepsije strijarnih sindroma, naročito post-en-
cefalitičnog parkinsonizma one predstavljaju krajnju
rezultantu akinezije, hipertonije i poremećaja mo-
torne inicijative, svojstvenih tim neurološkim slika-
ma. Isti sindromi uočeni su i kod prefrontalnih lezija
[Bostroem, Dimitri i Šilder (Schilder)].
2) Takozvane »histerične«* katalepsije — u okviru
tog, još uvek vrlo spornog oboljenja, nailazi se na
različite manifestacije:
a) Kataleplične krize, koje se odlikuju naglim po-
javljivanjem, krutošću udova u stanju hiperekstenzi-
je, ponekad je čak i trup u vidu luka, uz gubljenje
svesti ili bez toga. Okulogirne krize kod postence-
falitičnog parkinsonizma* mogu se tumačiti kao
lokalizovani oblik katalepsije. Ovde se nalazimo na
jednom području gde se vode raspre, na kome se
sreću strijalna epilepsija*, decerebrirana krutost i
histerija. Sa stanovišta klinike i patogeneze, često
smo, uostalom, suočeni sa složenim slučajevima u
kojima se prepliću neurotični faktori i znaci organ-
skog (encefalitis*, lezije moždanog stabla): čuveni
primer za ovo pružaju Tinelova, Barikova (Baruk) i
Lamašova (Lamache) opservacija (1928).
b) Kataleptični san, inhibicija čitave motorne aktiv-
nosti bez pojava hipertonije, ima samo izgled sna*:
svest nije prekinuta, subjekat može da čuje, misli,
sve registruje, ostaje, međutim, pasivan i bez od-
brane od svih spoljašnjih nadražaja. Disanje je po-
nekad toliko neprimetno da ostavlja utisak smrti.
No, čak i ako su puls i kucanje srca vrlo usporeni,
hematoza je i dalje normalna. Ovakva stanja mogu
se javiti u trenutku buđenja (katalepsija prilikom
buđenja), ili posle žestokih emocija. Mogu potrajati
i po nekoliko časova; uočena su i neka koja su
trajala godinama.
c) Hipnotična katalepsija ispunjava ista merila, sa
jedinom razlikom što se ona izaziva u toku hipno-
ze*. Barik i Obri (Aubry) uočili su kod ovih subje-
kata neku vrstu totalne vestibularne arefleksije (ka-
lorijske, obrtajne i galvanske), što je dragocen poda-
tak, koji omogućuje da se isključi simulacija.
3) Katatonične katalepsije spadaju u okvir katato-
ničnog* sindroma. Lišene specifičnosti kada se do-
gode u toku akutnih epizoda konfuzije kao posledi-
ce toksično-infektivnih stanja, ove katalepsije svedo-
če, za vreme trajanja stanja shizofrenije*, o snažnoj
autističkoj* regresiji. Blojler (Bleuler) je opisao
KATAPLEKSIJA
jedan rigidan oblik, uz zauzimanje okamenjenih po-
ložaja, na podlozi mišićne ukočenosti, »drvenaste«
krutosti koja se nekada ustaljuje mesecima. Pored
tih oblika, koji se danas retko sreću, voštana kata-
lepsija daje klasičnu sliku, koja povezuje pasivnost i
zadržavanje položaja. Kod lakših oblika, preostala
mišićna tenzija proreduje pokrete i čini ih tromim,
kao kroz lepak.
Kataleptična kontraktura (u voštanoj fleksibilnosti)
bila je predmet mnogobrojnih neurofizioloških istra-
živanja [Frelih (Froehlich) i Majer (Meyer), Klod
(Claude), Barik (Baruk), Tevenar (Thevenard), Nue
de Jong (Noue de Jong)]. Ona su omogućila, pre
svega, da se ustanovi da su elektromiogrami istovet-
ni sa onima kod voljne kontrakcije. Međutim, pod
dejstvom psihičkog šoka, one se mogu zaustaviti
trenutno, čim prestane kontraktura. S druge strane,
one se pokreću na sam pogled tehničarove ruke, pre
nego što je i počela mobilizacija uda (anticipacija
pasivnih pokreta). Ove činjenice pokazuju koliki je
značaj psihičkih činilaca u katalepsiji.
T. Kamerer
KATAPLEKSIJA
od gr. kata, nadoie i plessein udarati
Poremećaj koji se odlikuje naglom, manje ili više
potpunom, disolucijom tonusa držanja tela, i dovo-
di, u krajnjem slučaju, do potpune klonulosti boles-
nika, premda nije praćen gubitkom svesti.
Kad je globalna, disolucija tonusa skeletnih mišića
ujedno pogađa i agonistične i antagonistične miši-
će, štedeći pri tom spoljašnju muskulaturu oka.
Ponekad se može opservirati i horizontalna diplo-
pija, ali samo izuzetno dolazi do oštećenja glasnih i
respiratornih mišića. Kada je disolucija parcijalna,
katapleksija se ograničava na određena područja:
ona izaziva prostu klonulost glave ili otvaranje
vilica, odnosno otromboljenost ruku ili klecanje
kolena, na primer. U blažim oblicima, napad se
svodi na prolazno osećanje mišićne slabosti. Ukoli-
ko svesnost nije smanjena, snažna anksioznost*
može da prati totalne krize. Napad traje od nekoli-
ko sekundi do pola časa; njegov početak može biti
nenadan ili se javiti refleksno, prilikom nekih
nespecifičnih senzornih stimulacija. Stimulus je
ponekad emocionalne ili afektivne vrste (smeh,
plač, iznenađenje, strah, gnev). Učestalost napada
vrlo je promenljiva, kreće se od malog broja retkih
i nepredvidljivih manifestacija do pravog katalep-
tičnog stanja u toku kojeg se smenjuju napadi,
isprekidani kraćim smirivanjima, u trajanju od ne-
koliko časova.
Prilikom katapleksičkog napada, EEG pokazuje da
je osoba budna, dok elektromiogram potvrđuje
muskularnu atoniju. Inhibicija refleksa H je kon-
stantna i govori o blokadi monosinaptičkih puteva,
analognoj onoj koja se opservira u fazi paradoksal-
nog sna. Nije reč o epileptičnoj pojavi.
280
Katapleksija, združena sa narkolepsijom* (naglo pa-
danje u paradoksalni san) i nekim drugim ma-
nifestacijama poput hipnagognih halucinacija i
paraliza u snu, definiše Želinoov (Gelineau) sin-
drom (ili katapleksičnu narkolepsiju*). U ovom
oboljenju koje se odlikuje nenadanim ponavljanjem
faza paradoksalnog sna (ili PMO) mimo perioda
kada se on normalno javlja, katapleksični napadi
(baš kao i paralize pri buđenju) predstavljaju disoci-
rani izraz te hipničke provale, koja se tada svodi na
inhibiciju tonusa čije je ishodište locus ceruleus. Ka-
tapleksija se isto tako može javljati u alternaciji sa
narkolepsijom.
Ako metabolizam biogenih amina i izgleda ume-
šan u manifestacije toga retkog oboljenja, u većini
slučajeva nije moguće ustanoviti tačnu etiologiju.
Utvrđen je i jedan genetski faktor, međutim, način
prenošenja nije rasvetljen. Izneti su neki slučajevi u
encefalitisu*, multiploj sklerozi*, poliglobuliji. Hi-
poteza prema kojoj bi se slučajevi ove bolesti mogli
tumačiti kao rezultanta neprihvatljivih konflikata
koji su u njenoj osnovi, izgleda da nije dovoljno
potkrepljena.
Amfetamini, kao i neki imipraminski triciklični anti-
depresivi* mogu da otklone napade katapleksije i
narkolepsije.
A. Lo i V. Kajar
KATARZA, KATARTIČAN
od gr. catharsis, čišćenje, pročišćavanje, očišćenje
Katarzom se u psihijatriji naziva svaka radnja [ak-
cija] ili reakcija koja dovodi do oslobađanja ne-
kog starog afektivnog reziduuma ili do razrešenja
neke potisnute konfliktne situacije koji su remetili
normalno funkcionisanje psihičkog života.
Grčki tragičari i Aristotel (Poetika) koristili
su ovaj termin u značenju fizičkog i moralnog
očišćenja. Hipokratov zbornik naziva katartičnim
agensima supstancije koje pročišćuju telo. J. Bro-
jer (J. Breuer) je ponovo uveo u upotrebu ovaj
termin ne bi li objasnio oslobađanje nesvesnih
afekata i emocija pod hipnozom*. Katartički me-
tod je primenjen na prvu bolesnicu koju su Brojer
i Frojd lečili 1880—1882. godine i on predstavlja
zametak Frojdovog otkrića psihoanalitičkog me-
toda.
Katarza se može javiti u vidu abreakcije, to jest
spontanog, pa čak i eksplozivnog pražnjenja pod
dejstvom snažne emocije ili velike nepetosti strastve-
ne prirode, na primer, gneva, napada ljubomore; do
katarze ponekad dolazi i pri buđenju iz veštački
izazvane kome* (elektrokonvulzivna terapija*, insu-
linoterapija*). Psihijatri su danas već postali sposob-
ni da je sami izazivaju i ona je sastavni deo raznih
psihoterapija, počev od spore i dugotrajne ortodok-
sne psihoanalize, pa do subnarkoze koja često daje
brze i spektakularne rezultate (Abreakcija*, Psihote-
rapija*, Subnarkoza*).
281
Neki današnji pozorišni oblici, neki muzički festivali
predstavljaju manifestacije burnog reagovanja koje
ima katartično dejstvo. Isti je slučaj i s kolektivnim
nasilnim ponašanjem. R. Bastid (Bastide) nas upo-
zorava da ne treba da dovodimo u vezu katarzu i
afrički ili afro-američki trans, kakav se sreće u
kultovima opsednutosti nekim duhom: tu nije posre-
di ni oslobađanje nesvesnog ni ludička delatnost,
već jedan instrument društvenog nadzora koji obez-
beđuje bolju integraciju u okviru date grupe. Afrički
trans, koji ni izdaleka ne predstavlja »govor Ida*«
ili pobunu, u stvari organizuje telesno izražavanje u
funkciji kolektivnih modela. Katartična vrednost
takvog efervescentnog ponašanja zaslužuje ozbiljno
istraživanje.
A. Poro i /. Pelisje
KATATIMIJA
od gr. kata, nadole i thymos, srce, osećanjc
Katatimija je pojam koji je, 1912, predložio Majer
(Maier) ne bi li definisao »promenu psihičkih sadr-
žaja pod dejstvom afektivnosti« [Krečmer (Kret-
schmer)].
Za Fenula (Fenoul), reč je o nekoj vrsti paroksistič-
ke perturbacije koja, elektivno, pogađa timičke*
funkcije; tako ovaj autor opisuje depresivnu*, ek-
spanzivnu katatimiju, kao i katatimiju pasivnosti*.
Ovaj koncept treba da objasni poremećaj raspolože-
nja do koga dovode situacije same po sebi bezazle-
ne, što govori o ranjivosti psihe zbog trauma u
ranom detinjstvu. Ovaj pojam je srodan sa pojmom
alergije*. »Psihogene psihoze« bile bi rezultat jedne
naročite situacije, na jednom terenu koji se odlikuje
konstitucionalnim činiocima kao i jednom kompo-
nentom katatimije.
Katatimičke krize i paroksizme izučavali su Geral i
škola iz Tuluze, koji podsećaju da su na ovaj tip
krize, kao na posledicu epidemičnog* encefalitisa,
pažnju skrenuli Rize (Riser), Ejer (Heuver), a da će
ih Urekja (Urechia) poistovetiti sa diencefalnim kri-
zama. Izvesne epizode paroksističke pasivnosti koje
ulaze u okvir pasivne katatimije opservirane su u
težim oblicima opsesivne neuroze*, ili pripisivane
poremećajima svesti [Ž. Lermit (J. Lhermitte)].
Za Gerala i saradnike, katatimička kriza ima »vred-
nost i značenje .neurološkog' paroksizma, ekviva-
lenta epilepsije, manifestacije koja je posledica epi-
deim'čnog encefalitisa, hipoglikemije, značajnih po-
remećaja u radu endokrinog sistema, oštećenja baze
mozga, naročito tumoralnog (kraniofaringiom), lezi-
je centralnog nervnog sistema ili cervikalnog dela
kičme«. Ovi autori su, dakle, naglašavali neurološku
etiologiju katatimičkih napada.
Savremene hemioterapije, u koje ulaze i litijumove
soli, omogućuju da se timičko stanje promeni a na
taj način se menjaju i teme koje se javljaju kod tih
pacijenata (dramatizacija, doživljavanje katastrofe,
sistematsko negativno ocenjivanje iskustava.
KATATONIJA
Medikacija koja je u stanju da ublaži ili predupredi
depresivnu ili ekspanzivnu hipertimiju, sekundarno
utiče i na sadržaje svesti.
A. Lo i K. Dekan
KATATONIJA
od gr. kata, nadole i tonos, tenzija
Katatonija je psihički i psihomotorni sindrom koji
prvenstveno pogađa voljnu motornu aktivnost.
U početku je Kalbaumov (Kahlbaum) opis (1863,
1874), pod nazivom Spannung-sirresein (demencija
tenzije), učinio ovaj sindrom nozološkom grupom
koja se odlikuje psihomotornim epizodama; tu je on
svrstao stanje stupora*, melanholije* i manije* koja
obično dovode i do demencije*. Krepelin (Kraepe-
lin, 1863 — 1899) je ovaj entitet podveo pod opštu
sliku demencije prekoks*, kao jedan njen oblik.
Kasnije se došlo do zaključka da se, najvažniji
elementi katatonije mogu javiti i izvan demencije
prekoks, naročito u toksično-infektivnim* psihoza-
ma i u toku epizoda konfuznog stanja*.
SEMIOLOGIJA
U svom najtipičnijem vidu, katatoni bolesnik ska-
menjen je poput kipa, bilo tako što leži na boku ili
čuči u položaju fetusa, ili stoji pognute glave. Nema
nikakvih znakova života u njegovom spoljašnjem
habitusu, ako se izuzme trag pljuvačke što mu curi
niz usta. Ostaje skamenjen, potpuno odsečen od
svoje okoline, nedostupan, kao mrtav. Svaki poku-
šaj mobilizacije, ispitivanja, davanja hrane, osuđen
je na neuspeh: ispod svog neživog izgleda, on spro-
vodi živu negativističku aktivnost: opozicionističke
kontrakture usklađuju meru napora sa spoljašnjim
podsticajima, javljaju se retencije sfinktera, apsolut-
ni mutizam, odbijanje hrane.
U drugoj fazi, isti bolesnik pokazuje, nasuprot ovo-
me takvu pasivnost koja je, u semiološkom pogledu,
suprotnost negativizmu: njegova kontraktura može
se mobilisati u skladu sa podsticajima. Ona pokazu-
je naročitu vrstu lakog otpora (voštanu fleksibil-
nost) koji se plastično modeluje prema datim stavo-
vima i zadržava ih, prezirući svaki mišićni umor.
Sugestibilnost ide do automatizma: naređenja se
izvršavaju bez ijedne lične reakcije, odgovori na
pitanja daju se istog trena. Štaviše, prianjanje uz
okolinu toliko je izraženo da se ponekad javlja i
mimetizam sagovornikovih pokreta (ehopraksija),
govora (eholalija) i mimike (ehomimija), bez ikak-
vog prethodnog naređenja.
Između ovih dveju krajnosti, negativizma i pasiv-
nosti, kod bolesnika od katatonije javlja se i tre-
ća faza, ekspresivna, koju odlikuje prividna veštačka
eksteriorizacija, koja se ne doživljava autentično,
često automatska i reiterativna: stereotipije ponaša-
nja, pokreta, mimike, govora; katkada bez ponavlja-
nja, ali sa grimasama ili usiljene: poze, prenema-
ganje, teatralnost. Negativizam može da dobije
KATATONIJA
i ublažen i nepotpun oblik, oblik prećutnog jo-
gunstva ili odbrambene ironije, odgovora »u stra-
nu«, itd.
Pomenute faze redaju se i smenjuju u toku evoluci-
je psihoze, pri čemu svaka može da potraje neko-
liko dana, a ponekad i nekoliko nedelja. Dešava se,
međutim, da budu prekinute i naglo, paroksističkim
napadima, bilo napadom stupora* koji ostvaruje
spoj negativizma i blokade, bilo napadom besa koji
se ispoljava eksplozivnom turbulencijom praćenom
impulzivnim nasiljem, kricima ili verbigeracijom
(katkada i trajnim mutizmom kao vrlo akutnim
izražavanjem gneva. U svakom trenu može da naiđe
bes i da namah — kao kada bi neka brana naglo
popustila — prekine neko stanje stupora ili pasiv-
nosti.
Sve ove, na prvi pogled paradoksalne manifestacije
odražavaju duboku disocijaciju psihomotorne aktiv-
nosti. Putevi izražavanja mišljenja, usmeravanja vo-
lje, bivaju blokirani, zaprečeni, naglo oslobođeni.
Uz to je moguća snažna unutrašnja psihička aktiv-
nost, halucinacije, ideje uticaja*, ideje samooptuži-
vanja*. Spoljašnja nepokretnost ne znači i zastoj
mišljenja; bes ne mora da znači nesvesnost ili konfu-
ziju.
ZDRUŽENI SOMATSKI POREMEĆAJI
Psihomotorna slika biva udvostručena skupom
fizičkih znakova. Pored kontrakture, često se jav-
ljaju drhtanja i fibrilacije. Tetivni refleksi postaju
preterani, kutani refleksi ugašeni. Znak Babin-
skog jeste prisutan, ali je ili efemeran, ili se mo-
že utvrditi jedino pomoću skopolamina. Zenice
pokazuju midrijazu i, prilikom reagovanja, pupi-
lotoniju. Rede se dešava da se šire, u znak reakcije
na svetlost [Pilc-Vestfalova (Piltz-Westphal) para-
doksalna reakcija]. Postoji vestibularna hipoeksci-
tabilnost. Refleksi držanja tela prikrivaju se kon-
trakcijama voljnog tipa. Vazomotorne reakcije vrlo
su žive i izazivaju velike, trajne eritematozne nasla-
ge. Arterijski pritisak je snižen. Nekada se javlja i
funkcionalna mitralna stenoza. Ekstremiteti su ci-
janotični, nadlanice i gornji- deo stopala ugroženi
edemom, naročito u produženim oblicima ovog
oboljenja.
Sekretorne funkcije su isto tako poremećene: hipe-
ridroza, sijaloreja, seboreja. Endokrini poremećaji
očituju se, između ostalog, i na polnim žlezdama:
amenoreja, azospermija. Glavne funkcije metaboliz-
ma su još poremećenije budući da je stanje otežano
odbijanjem hrane i nepokretnošću: mršavljenje, ede-
mi, naglo gojenje, avitaminoze.
DIJAGNOZA
Ovde samo podsećamo na neka srodna stanja od
kojih valja razlikovati pravu katatoniju: histerično
pseudokatatonično ponašanje, stanja ukočenosti ili
rigidnosti u parkinsonizmu bez drhtanja.
282
ETIOLOGIJA
1) Najčešća etiologija katatoničnog sindroma osta-
je shizofrenija*; bolest sa katatoničnim izrazom ob-
ično ima lošiju prognozu, u skladu sa intenzitetom
psihotične regresije i čestom rezistencijom na uobi-
čajene hemijske terapije. Postoje, međutim, i katato-
nije s periodičnom evolucijom i solidnim slobodnim
intervalima.
2) Infektivne i toksično-infektivne etiologije
Katatonični sindrom, lišen svoje psihopatološke
specifičnosti, može da se javi u toku konfuznih*
stanja različitih etiologija, naročito prilikom infek-
tivnih febrilnih stanja i stanja sepse. Sretao se u
kolibacilozama, tifoidnoj i paratifoidnoj groznici,
gripu i u različitim vrstama sepse izazvane banalnim
klicama. Tuberkuloza, u svojoj septičnoj fazi (ti-
fo-baciloza) može da ima i epizode katatonije, kao i
progresivna paraliza*.
Barik (Baruk) i De Jong uspeli su da neke simptome
katatonije izazovu injekcijom kolibacilarnog egzo-
toksina, žuči, tuberkulina, kao i pomoću neurotok-
sičnih supstanci (bulbokapnin, acetilholin); ovi ek-
sperimenti jasno govore o nespecifičnosti katatonič-
nog odgovora.
3) Intoksikacije
Bilo je reći i o katatoničnim stanjima prilikom
patoloških pijanstava* ili u vezi sa primenom halu-
cinogena* (hašiš, LSD). Više nego na specifičnost
delovanja otrova, valja skrenuti pažnju na postoja-
nje predispozicije i otkrivanje nekih psihotičnih sta-
nja koja su dotle bila infraklinička.
4) Oštećenja centralnog nervnog sistema
Akutni encefalni procesi mogu da dovedu do vrlo
ozbiljnih febrilnih katatoničnih stanja. Veoma retke
opservacije iznete su u vezi sa tumorima mozga* i
završnim fazama kranijalnih trauma*, kao i u pseu-
dobulbarnom sindromu.
SOCIJALNO-MEDICINSKI ASPEKTI
Katatonija je težak psihički poremećaj koji, začelo,
traži hospitalizaciju bolesnika u specijalizovanoj us-
tanovi u kojoj se, u dobrim uslovima, mogu obezbe-
diti ishrana putem sonde, neprekidni nadzor i, even-
tualno, šok-terapije. Ako je reč o akutnoj epizodi u
toku neke infektivne bolesti, hospitalizacija nije
uvek nužna. U slučaju shizofrenija i hroničnih in-
toksikacija, naprotiv, potrebna je hospitalizacija u
ustanovi zatvorenog tipa. Napadi katatoničnog besa
vrlo su opasni i zahtevaju izolovanje bolesnika, kao
i ozbiljne mere predostrožnosti.
TERAPIJA
Kada je stanje katatonije sekundarno u odnosu na
neko poznato organsko oboljenje, potrebno je up-
283
ražnjavati specifične terapije, naročito one antiinfek-
tivne, vodeći pri tom računa da postoji dobra hidra-
tacija i uobičajeni higijenski uslovi. Ukoliko stepen
katatonićnog stanja onemogućava negu i pogoršava
biološku neravnotežu, može se pribeći, pošto se
prethodno otklone neurološke kontraindikacije, i
šok-terapijama. Isti je slučaj i tokom akutnih kata-
toničnih epizoda koje se javljaju u evoluciji shizofre-
nije.
Sizmoterapija je obično efikasna, bilo da je udru-
žena ili ne sa neurolepticima*, koji se u toku tera-
pije primenjuju u svojstvu dopune. U slučajevima
rezistencije na sizmoterapiju, može biti neophod-
na primena Zakelove kure*. Ako je psihoterapija*
sama po sebi nedelotvorna u katatoniji, važno je
podvući da psihički šokovi deluju izuzetno nepovolj-
no. Pacijent koji boluje od katatonije izuzetno je
ranjiv; pod vidom odsutnosti i neuključivanja, on je
izuzetno pažljiv i hiperosetljiv na to kako se okolina
prema njemu ophodi i šta govori. Stoga treba paziti
da se ne kaže i ne učini ništa što bi moglo da
povredi njegovu afektivnost i da njegov negativizam
učini još težim.
T. Kamerer, V. Kajar i A. Lo
KIBERNETIKA
od gr. kibernesis, upravljanje brodom i, proširenjem
značenja vladanje, upravljanje
1. Termin »kibernetika« označava jednu novu nau-
ku koja ima za cilj da prouči fizičke sisteme u stanju
ravnoteže, čija je osnovna odlika to što sami, auto-
regulacijom, održavaju tu ravnotežu kad ona poka-
že tendenciju da se poremeti pod uticajem spoljnih
agensa [npr. automatski pilot aviona, elektronski
računar ili, jednostavnije, stari Vatov (Watt) regula-
tor s kuglama].
U svim ovim mehanizmima postoji povezanost or-
gana informatora, analizatora, efektora, a i nesraz-
mera, ponekad ogromna, minimalne energije po-
trebne za informisanje i poprilične energije koju
modifikuje sistem, u celini.
Pod naslovom Cybernetic, Norbert Viner (Wiener)
je 1948. godine objavio prvo delo u kome definiše
kibernetiku (»control and communication in the
animal and the machine«) i koje pokazuje konver-
genciju evolucije više naučnih pokreta i otkrića:
matematike [Bulova (Boole) algebra, proučavanje
verovatnoće, generalizacija Furjeovih (Fourier) seri-
ja], atomska fizika (kvantna teorija atoma), Brauno-
vo (Brown) kretanje, pojave računskih mašina [Buš
[Buch)], balističkih istraživanja (antivazdušni top),
neurofiziologije [Rozenblat (Rosenblat], s tim što je
u ove dve poslednje oblasti naglašen značaj negativ-
ne retroakcije (negative feedback).
2. Kibernetika se zasniva na korišćenju pojmova
retroakcije, automatizacije i obrade informacija (de-
finisane kao: »ni građa ni teorija«), ali njen pravi cilj
KIBERNETIKA
je »apstraktne prirode. Nju ne zanimaju konkretni
sistemi koji obrađuju informaciju, kao takvi, već
logička struktura njihovog funkcionisanja [Ladrijer
(Ladriere)], analiza transformacija proistekla iz teo-
rije algoritama. Možemo, dakle, prihvatiti Heben-
štrajtovu (Hebenstreit) definiciju: »Kibernetika je
proučavanje sistema posmatranih iz ugla upravlja-
nja i komunikacije, budući da je sistem skup među-
zavisnih fenomena i događaja koji se izdvaja iz
spoljnog sveta jednim proizvoljnim intelektualnim
postupkom, s namerom da se taj skup tretira kao
jedna celina.«
3. Kao »umeće da se delovanje učini efikasnim«
[Kufinjal (Couffignal)], kibernetika se razvila u
oblasti automatizacije (servomehanizmi, elektro-
magnetna mehanika, elektronska mehanika s viso-
kim koeficijentom amplifikacije) i robotike, a omo-
gućilo ju je uvođenje računskih mašina i kompjute-
ra, dok su kibernetički automati (mašine koje opo-
našaju pokrete), »sintetičke životinje« [Kosa (Cos-
sa) 1956, Riroovi (Riraux) psi, Grej-Valterove
(Grey-Walter) kornjače, Dikrokove (Ducrocq) lisi-
ce], mašine koje misle i problem veštačke inteligen-
cije (Turingova mašina, Rozenblatov perceptron)
otvorili oblast bioenergetike koja »zadire u velike,
opšte probleme egzistencije i postaje implicirana u
filozofskim diskursima kojima donosi nove elemen-
te (pojam sistema, organizma, integracije, svrsis-
hodnosti, slobode)« [A. Fesar (A. Fessard)], što
opravdava interesovanje za nju, od samog početka,
neurofiziologa kao što je Mekaloč (McCulloch),
psihijatara kao što je Ešbi (Ashby) i stručnjaka za
elektro encefalografiju kao što su Grej Valter u
Velikoj Britaniji i A. Gasto (H. Gastaut) u Fran-
cuskoj.
Biokibernetika se bavi proučavanjem makromoleku-
la, ćelijske fiziologije [Monoova (Monod) ćelijska
mašinerija] i životinjske fiziologije, a u širem smislu,
celokupnom organizacijom jedinke. Neurokiberneti-
ka se posebno bavi izučavanjem nervne aktivnosti
[Balaseanu (Balaceanu), 1971], modernizovanim u
svetlosti činjenica iz moždane biohemije mozga [La-
bori (Laborit)] a odnedavno i proučavanjem neurot-
ransmisije i epigeneze [Šanže (Changeux), »Neuron-
ski čovek«, 1982].
Psihokibernetika, kibernetika ponašanja, gleda na
živi organizam kao na jedan servomehanizam i na
njega primenjuje teoriju informacije [Brodbent (Bro-
adbent)], to jest kibernetsku organizaciju pamćenja i
procesa odlučivanja, dok teorije komunikacije omo-
gućavaju da se ove sheme prošire na društvene
organizacije.
4. Kibernetička misao se razvija u psihijatriji posred-
stvom psihokibernetičkih teorija. Reč je o primeni
teorija komunikacije [Bejtson (Bateson)] na psihoze i
na načela porodične terapije, o primeni teorija obuča-
vanja i uslovljavanja na terapije ponašanjem i na
tehnike relaksacije i biološke retroakcije.
KINEZITERAPIJA
Ove ko lcepcije svedoče o naporu »modelizacije«, a
model je shvaćen kao figuracija ili produkcija spo-
sobna da posluži ciljevima spoznaje. Tu ćemo pr-
venstveno navesti Maršeovu (Marchais) primenu
ovih saznanja na psihopatološke procese [br. 5 u
dole navedenoj bibliografiji], Odiziov (Audisio) po-
kušaj sinteze (1) i pojam »disipativne strukture« koji
je razradio Pužetu (Pougetoux). Merlo (Mairlot) (4)
nedavno je predložio neka načela kibernetike prime-
njene na psihijatriju (informacija, organizacija, tra-
janje, integracija), naglašavajući da »kibernetika po-
maže da se iznesu na videlo brojne uslovnosti koje
pospešuju patološke procese čija klinika pokazuje
očiglednu stereotipnost i to u vidu sindroma«.
5. Upućene su mnoge kritike na račun simplifi-
katorskih tendencija kibernetike. Pored Lermita
(L'Hermitte), Kose (Cossa) (2), Mukjeli (Mucchielli)
(6) je sastavio spisak »argumenata koji se obično
suprotstavljaju racionalističkoj veri branilaca kiber-
netike (antiracionalističkih, psiholoških, geštaltistič-
kih, epistemoloških...«. Pored toga, treba imati na
umu Šošarovu (Chauchard) opomenu: »Čovek mo-
že da ode veoma daleko u veštačkom podražavanju
života i mišljenja, u naporu da prenese svoje psihič-
ke ili fizičke snage na mašinu; mađutim, ostaje
izvesno da će ljudska misao, sposobna za takva
čuda, uvek ostati transcendentna u odnosu na sve
modele koje može da stvori.«
F. Rame i A. Difur
M. AUDISIO, Psychisme et biosystemes, Toulouse, Privat,
1978; P. COSSA, La cybernetique (du cerveau humain aux
cerveaux artificiels), Pariš, Masson, 2. izd., 1957; L. COUF-
FIGNAL, La cybernetique. Pariš, PUF, Collection Que sa-
is-je, 1978; F. E. MAIRLOT, La cybernetique comme prole-
gomene d'un nouvel etat d'esprit en psychiatrie, Ann. Med.
Psychol 139, 4, 430-438, 1981; P. MARCHAIS, Lesproces-
sus psychopathologiques de I'adulte, Toulouse, Privat, 1981;
A. MUCCHIELLI, Cybernetique et cerveau humain, Pariš,
Bordas, Collection Etude, 1972.
KINEZITERAPIJA v. Fizioterapija i Termalizam
od gr. kinesis, kretanje i therapeuein, negovati
Kao pomoćna tehnika, kineziterapija se primenjuje
na brojne bolesnike, psihotične i neurotične, sa bra-
dipsihijom; ona se koristi individualno ili grupno,
zajedno sa drugim postupcima telesne senzibilizacije
i psihomotorne mobilizacije. Ona je uobičajena u
institucionalnim terapijama i služi kao dopunska
terapija neuroleptićkoj hemioterapiji. Neophodna je
za starce, bolesnike koji dugo leže, te u svim slučaje-
vima motornog i trofičnog neuroleptičkog deficita.
Blagovremena i produžena kineziterapija je nužna,
fizički i psihički, u svim slučajevima perifernih
povreda sa motornim i trofičkim komplikacija-
ma, ili samo sa neuropatskim, radi prevencije
ne samo motornih nego isto tako fiziopatskih i
284
histero-sinistroznih komplikacija. Važno je da kine-
ziterapeuti pri obučavanju budu upoznati sa psiho-
loškom i psihoterapeutskom dimenzijom svoje pro-
fesije.
L. Geral
KLASIFIKACIJA DUŠEVNIH POREMEĆAJA
Prihvaćeno je da se rađanje psihijatrije stricto sensu
vremenski podudara s Pinelovim i Eskirolovim (Es-
quirol) delima.
Još od starog doba, lekari su opisivali kliničke slike
koje su psihijatri kasnije preuzeli, ali psihijatrijska
priroda tih oboljenja nije bila utvrđena. Hipokratovi
opisi histerije*, ma koliko bili podrobni, ne govore o
samoj prirodi oboljenja, mada neka uzgredna zapa-
žanja daju celoj slici psihološki ton.
Pinelovo delo je prvenstveno kliničkog tipa, ali je u
njemu u isto vreme predložena prva klasifikacija:
dovoljno je podsetiti da je manija* tu smatrana
sumanutošću opšteg tipa, a melanholija* parcijal-
nom sumanutošću. Eskirol će naglasiti te klasifika-
torske preokupacije predloživši široku oblast mono-
manija. Naglu prekretnicu u okviru ovih kliničkih i
klasifikatorskih preciziranja predstavljaće Belov
(Bayle) opis progresivne paralize*, 1822. godine. To
je doba rađanja fundamentalnih medicinskih nauka
(histologije, patološke anatomije) koje će doprineti
jasnom određivanju nozografskih okvira internistič-
ke patologije putem suočavanja s anatomsko-klinič-
kim paralelizmom: svakom klinički izdvojenom enti-
tetu odgovara specifična lezija koja se može objekti-
virati. Belov opis usmerava psihijatrijsku kliniku ka
proučavanju tog anatomsko-kliničkog paralelizma:
posebno u Francuskoj, psihijatri će više od pola
veka iznositi sve tananije i sve specifičnije opise
kliničkih entiteta u eksplicitnoj nadi, ili bez nje, da
će fundamentalne nauke pobliže odrediti njihovu
anatomsko-patološku osnovu. Izuzev u slučaju de-
mencija* i izvesnih oligofrenija*, takvo istraživanje
će se pokazati uzaludnim. Kraj XIX veka je period
sučeljavanja raznoraznih tendencija: najnapredniji
autori, svesni preterane atomizacije koja svodi psihi-
jatriju na neku vrstu evanescentne entomologije,
kreću, i to bez neke teorijske apriornosti, putem
ponovnog grupisanja, integrišući prvenstveno dijah-
ronijsku dimenziju: tako se pojavljuje pojam manič-
no-depresivne* psihoze Falre, (Falret), Bajarže, (Ba-
illarger), Krepelin (Kraepelin); uvodi se razlika iz-
među paranoje* i paranoidne demencije* koja se
pridružuje Kalbaumovoj (Kahlbaum) katatoniji* i
Hekerovoj (Hecker) hebefreniji* u okviru demencije
prekoks koju je predložio Krepelin. Tako se organi-
zuje oblast funkcionalnih psihoza.
I klinička neuroza* postaje predmet mnogih radova
u Francuskoj [Šarko (Charcot), Žane (Janet), itd.].
Obično se tvrdi da Frojda nisu morile nozografske
brige. Njegovi radovi o neurozama ipak predstavlja-
ju veoma precizno teorijsko predstavljanje entiteta
koji su iznova razvrstani, i ne isključuju plodo-
285 KLASIFIKACIJA DUŠEVNIH POREMEĆAJA

tvorna razmatranja o sumanostima*. Pozivajući se 16—19. Debilnost i stanja zaostalosti

na Frojda, Blojler (Bleuler) će pojam dementia prae- 20. Stanja koja se ne mogu svrstati u prethodne
cox zameniti pojmom shizofrenije*, naglasivši diso- kategorije.
cijativne aspekte. Značaj ove francuske klasifikacije je i u tome što
Potonji razvoj psihoanalize doprineće učvršćivanju omogućava referiranje na četiri psihijatrijske rubrike
nozografije započete Krepelinovim radovima, koja međunarodne klasifikacije koju je predložila SZO:
će dobiti strukturne i dinamičke osnove, u toliko da International Classification of Diseases 9th edition
danas izgleda da je u Evropi, a posebno u Francus- (1CD 9):
koj, skoro ostvarena jednodušnost među psihijatri- — Duševni poremećaji organskog porekla
ma u pogledu opšte nozografske klasifikacije koja — Psihoze i psihotična stanja
pravi jasnu razliku između neuroza i psihoza. — Neurotični poremećaji ličnosti i ostali nepsiho-
Oblast neuroza* tako reći nije sporna, bar ne u tični poremećaji.
bitnim stvarima, i a minima obuhvata histeriju*, — Duševna zaostalost.
fobije* i opsesivnu* neurozu. Koncepcija psihoza* Međutim, očigledno je da nozografski pojmovi koji
se može predstaviti dvostrukom podelom:
se koriste u Evropi nemaju univerzalni karakter.
U SAD je, na primer, American Psychiatric Associa-
tion 1980. godine predložila treće izdanje takozva-
PSIHOZE ORGANSKE FUNKCIONALNE
nog Diagnostic and Statistica! Manual of Mental
Disorders (DSM III).
akutne Sindromi kon- Akutni nastup sumanutos-
fuzije ti (bouffee delirante aigue) Tu se duševni poremećaj definiše kao sindrom po-
našanja ili psihološki sindrom klinički signifikativ-
Manično-depresivne epi- an (pattern) koji se javlja kod neke osobe i koji je,
zode što je tipično, povezan bilo s nekim veoma neprijat-
nim osećanjem, bilo s inhibicijom jedne ili više
funkcija (functionning areas). Takav poremećaj je
hronične Stanja demen- Hronične sumanutosti (pa-
cije ranoja vezan za psihološko ili biološko disfunkcionisanje i
ne treba ga smatrati rezultatom konflikta pojedinca
Oligofrenije Shizofrenija i društva.
Ova prvenstveno fenomenološka klasifikacija na-
Parafrenije?
zvana je multiaksijalnom. Njen cilj nije nozograf-
ski, već se to nastoji da se pobliže odrede osobe-
nosti svakog bolesnog slučaja i to u odnosu na pet
Na osnovu konsensusa francuskih psihijatara, IN- dimenzija.
SERM je izradio francusku klasifikaciju duševnih Prva osa obuhvata kliničke sindrome.
poremećaja (1968): ona sadrži 20 dijagnostičkih ka- Na drugoj osi su reperirani trajni poremećaji lično-
tegorija od kojih je svaka podeljena na izvestan broj sti kod odrasle osobe i poremećaji u razvoju kod
potkategorija: deteta.
1. Manične i depresivne psihoze Treća osa se odnosi na psihičke poremećaje koji
2. Hronične shizofrenije prate mentalne.
3. Hronične sumanutosti Četvrta osa procenjuje snagu psihosocijalnih pri-
4. Akutne sumanutosti i stanja konfuzije nuda.
5. Alkoholne psihoze Peta osa uvodi jedan dijahronijski element precizira-
6. Mentalni poremećaji vezani za epilepsiju jući optimalni nivo adaptacije dosegnut prethodne
7. Stanja propadanja mentalnih sposobnosti u se- godine.
nilnosti i presenilnim demencijama DSM III na taj način utvrđuje sedamnaest dijagnos-
8. Simptomatski duševni poremećaji usled ošteće- tičkih kategorija:
nja mozga 1. Poremećaji koji se obično javljaju u detinjstvu ili
9. Simptomatski duševni poremećaji usled nekog adolescenciji
opšteg somatskog oboljenja 2. Duševni poremećaji organskog porekla
10. Neuroze i neurotična stanja 3. Poremećaji nastali usled upotrebe egzogenih
11. Patološke ličnosti i karakteri, perverzije, toksi- supstancija
komanije (osim alkoholnih psihoza) 4. Shizofreni poremećaji
12. Alkoholizam (osim alkoholnih psihoza) 5. Paranoidni poremećaji
13. Nepsihotična depresivna stanja 6. Psihotični poremećaji koji nisu svrstani u neku
14. Psihosomatski poremećaji od postojećih kategorija
Somatski poremećaji koji su po svoj prilici psi- 7. Emocionalni poremećaji
hogenog porekla 8. Anksioznost i odgovarajući poremećaji
15. Izolovani poremećaji koji se ne mogu svrstati ni 9. Somatofromni poremećaji •
u jednu od postojećih kategorija 10. Disocijativni poremećaji
KLASTOMANIJA
11. Psihoseksualni poremećaji
12. Simulacija (factitious disorders)
13. Poremećaji kontrole nagona koji nisu svrstani u
druge kategorije
14. Poremećaji adaptacije
15. Psihološki faktori koji negativno deluju na fizič-
ko stanje
16. Poremećaji ličnosti
17. Stanja koja se ne mogu pripisati nekom dušev-
nom poremećaju, ali mogu da predstavljaju pri-
liku za otkrivanje duševnog poremećaja ili za
njegovo lečenje.
Samo nabrajanje ovih sedamnaest kategorija poka-
zuje postojanje priličnih razlika između shvatanja
bolesnih entiteta koje najčešće prihvata većina fran-
cuskih autora i sindroma izolovanih i definisanih u
drugim delovima sveta.
Lako ćemo ustanoviti te razlike: na primer, mnogos-
truke slike kliničke shizofrenije koje je Blojler grupi-
sao oko disocijativnog sindroma, ovde su raspoređe-
ne u tri posebne kategorije: shizofreni poremećaji,
paranoidni poremećaji, emocionalni poremećaji.
Ciklotimija* i manično-depresivna psihoza* su, uos-
talom, srodne sa poremećajima u shizofrenim stanji-
ma koji su svrstani u emocionalne poremećaje. Neu-
rotična patologija je potpuno rasparčana i raspršena
na anksiozne poremećaje (anksioznost*), somato-
formne poremećaje i »disocijativne« poremećaje koji
obuhvataju amnezije* i histerične* fuge, nazvane
»psihogenim« i sindrome depersonalizacije* navede-
ne bez bližeg strukturnog određenja.
Poremećaji seksualnosti kao što su impotencija*,
frigidnost* i dispareunija*, koji su po francuskim
autorima, tako često udruženi s raznim neurotičnim
stanjima, u DSM imaju mesto u kategoriji psihosek-
sualnih poremećaja, pored »parafilija«*, u koje, su
pak, svrstani fetišizam*, travestija*, zoofilija*, pedo-
filija*, ekshibicionizam*, voajerizam*, mazohizam*
i sadizam*.
Mi, u okviru ovog rada, ne možemo dublje ulaziti u
pojedinosti, ali ovih nekoliko opaski je dovoljno da
pokaže da je ova savremena američka klasifikacija
isključivo klinička i fenomenološka i da ni u čemu
ne odgovara nozografskom usmerenju francuskih
psihijatara koji svoj stav pri klasifikovanju sistemat-
ski potkrepljuju radom na teoretizaciji. Ako je izves-
no da se fizionomija mentalnih duševnih bolesti
menja shodno kulturnim uticajima, podjednako je
očigledno da je i sam psihijatrijski postupak podlo-
žan takvim uticajima.
M. Plena
P. BERCHER1E, Les Fondements de la Clinique, Histoire et
structure du savoir psychiatrique, Pariš, Bibliotheque d'Orni-
car, Seuil, 1980; H. EY, P. BERNARD, C H . BRISSET, Manu-
el de Psychiatrie, V izdanje, 221-225, Masson, 1978; DSM
III — Manuel diagnostique et statlstique des troubles menta-
ux, Pariš, Masson, 1983; INSERM, Classification francaise
des troubles mentaux, Buli., 24, 2, 1969; C. KOUPERNIK et
286
coll., Precis de Psychiatrie, Pariš, Flammarion medecine,
Sciences, 1982; C. PULL, P. PICHOT, J. E. OVERALL, M. C.
PULL, Validation conceptuelle d'une classification psychiat-
rique syndromique, Ann. Med. Psychol., 134e annee, T. 2,
3, okt. 1976; R. SADOUN, Classification francaise des troub-
les mentaux: Ann. Med. Psychol., T. 137, 1 — 2, jan., feb.
1979; R. L. SP1TZER, J. B. W. WILLIAMS, A. E. SKODOL,
DSM III, The Major Achievements and an Overview, Am.
J. Psychiatry; 137, 2, feb. 1980.
KLASTOMANIJA
od gr. klastos, razbijen i mania, ludilo
Impulzivno destruktivno ponašanje koje se, u pa-
roksističkom obliku, sreće u nekim oligofrenijama ili
se javlja sistematski, u vidu opsesivnog* ponašanja;
Kapgras (Capgras) je opisao jedan takav slučaj kod
pacijenta obolelog od mešovite psihoze*. Klastoma-
nija se sreće u nekim anksioznim melanholijama*
kao automatski čin, a i u demenciji*.
Danas se ovaj termin više koristi u pridevskom
obliku (klastički) kao kvalifikacija akutnih stanja
(klastičke krize ili klastički gnev), kad pacijent
impulzivno i izrazito nasilno razbija sve što ga
okružuje.
Ta stanja se zapažaju u periodima agitacije* i agre-
sivnosti nekih patoloških stanja (epilepsija*, katato-
nija*, manija* ili melanholija* s agitacijom...).
A. Lo i K. Dekan
KLAUSTRACIJA
od lat. claustrum, bedem, ograđeno mesto, samostan
Namerno osamljivanje nekih osoba da bi izbegle
kontakte sa spoljnim svetom i njegove uticaje.
Bolje je da se termin lišavanje slobode* [sekvestraci-
ja], koji se često koristi kao sinonim, zadrži za
slučajeve kad osamljivanje zahteva neka druga oso-
ba ili neki spoljašnji autoritet, a mislimo da je
pogrešno govoriti o svojevoljnoj sekvestraciji.
Prekid kontakta u cilju izolovanja nije nužno klaus-
tracija: neki oblici nenormalnog ponašanja nisu
uvek propraćeni prekidom kontakta sa spoljnim
svetom i postavljanjem svojevrsne »ograde« radi
suprotstavljanja tom svetu: to nije slučaj na primer,
u klinomaniji* ili u sklonosti prema samoći koja
nagoni neke osobe da nalaze pribežište na pustim
mestima [pustinjaci, usamljeni moreplovci, mistici
koji žive u pećinama [Lenjel-Lavastinova (Laig-
nel-Lavastine) »spelunkofilija«) ili obični mizantropi
koji preziru ili mrze svoje bližnje].
Isto tako, na neke svojevoljne klaustracije nadahnu-
te religioznim osećanjem, gde se doslovce ostvaruje
život u nekom samostanu, ne bi trebalo gledati kao
na antidruštveni čin pošto se takve osobe okupljaju
u kongregacije, žive vođene istim idealom i potčinja-
vaju se za sve važećoj disciplini i propisima.
Prava klaustracija je, po našem mišljenju, skoro
uvek antisocijalna reakcija do koje najčešće do-
287
laži pod dejstvom patoloških pobuda. »Osoba koja
se povukla u klaustraciju jeste tipična alijenirana
osoba, u doslovnom značenju ove reci« (lat. alienus,
stranac, stran, tuđ); »ona sama ostvaruje i konsumi-
ra svoju alijenaciju na najneposredniji način«, kao
što su to dobro istakli Geral, Kari (Carrie) i Bone
(Bonnet) u značajnoj studiji posvećenoj ovom pro-
blemu. To asocijalno ili antisocijalno ponašanje ta-
kođe može da izražava težnju ka izolaciji, autistič-
kom okretanju sebi ili posledicu potrebe za sigur-
nošću i zaštitom od imaginarnih pretnji ili proganja-
nja, kao što se to, na primer, dešava sumanutim
osobama.
U psihijatrijskoj klinici, dve velike grupe oboljenja
dovode do klaustracije: shizoidna* stanja i shizofre-
nija*, s jedne strane, a stanja sumanutosti* s druge.
Na nju se takođe može naići, mada rede, i u nekim
drugim okolnostima.
I. K L A U S T R A C I J A K O D S H I Z O I D N I H OSOBA I
SHIZOIKI:NIČARA
Ovo negativističko ponašanje se može ispoljiti veo-
ma rano: nadureni adolescenti ili adolescentkinje
više ne napuštaju sobu i ponekad uspevaju da na-
viknu suviše slabe roditelje da zadovoljavaju njihove
vegetativne potrebe. Ako se ne interveniše na vreme,
evolucija ovih težnji vodice ka potvrđenoj shizofre-
niji s njenim nagativizmom i katatoničnim* drža-
njem, ponekad i s impulzivnim ili agresivnim praž-
njenjima ako se na sve to nadoveže neki poremećaj
karaktera ili paranoidni* elementi. Ukoliko postoje
i opsesivni* ili fobički* elementi, oni mogu da izazo-
vu dodatnu inhibiranost koja na kraju imobilizuje
pacijenta u sobi, a tu mu preti opasnost da zapadne
u odvratan nered i prljavštinu, što iziskuje prisilnu
psihijatrijsku hospitalizaciju (Shizoidija*, Shizofre-
nija*, Paranoidno*).
II. KLAUSTRACIJA U SUMANOSTIMA*
a) Akutna ili subakutna slanja sumanutosti: reakciju
klaustracije uglavnom izaziva anksioznost; anksioz-
ne* psihoze, sa svojim paroksizmom straha koji ide
do prave prestravljenosti, često diktiraju takvo po-
našanje; bolesnik pod nadzorom ili bolesnik vezan
za krevet šćućuruje se u kutu svoje sobe ili kreveta,
braneći se svim sredstvima koja su mu na raspolaga-
nju od mogućnosti da mu neko priđe. Te anksiozne
psihoze su ponekad posledica reaktivnih nastupa
sumanutosti (bouffees delirantes* ). One se opservira-
ju u svim oneiričkim mentalnim konfuzijama, toksič-
kog ili infektivnog porekla; mogu da se smenjuju s
reakcijama fuge*, sve to pod dejstvom zastrašujućih
halucinacija kojima je subjekt izložen. Navedimo i
poseban, klasičan slučaj alkoholičara* za vreme su-
bakutnog delirijuma ili na pragu delirijum tremen-
sa*. Ovakvo ponašanje je takođe zapaženo i kod
nekih drugih toksikomana (naročito kokainoma-
na*) (Anksioznost*, Oneirizam*, Alkoholomanija*,
Toksikomanije*).
KLAUSTRACIJA
b) Hronična stanja sumanutosti: slučajevi klaustraci-
je se sreću u svim vrstama hroničnih sumanutosti.
Takve reakcije se naročito javljaju kod osoba koje
pate od persekucije* ili halucinacija*. Teški parano-
ik* je po samoj svojoj mentalnoj strukturi predispo-
niran za ova u početku defanzivna stanja, koja
kasnije postaju ofanzivna. Nekadašnji Manjanovi
(Magnan) progonjeni progonitelji takođe prolaze
kroz tu fazu samozaštite progresivnom klaustraci-
jom iz koje u datom trenutku izlaze da bi prešli na
agresivno delanje.
Osoba koja pati od čiste interpretativne sumanutos-
ti*, poput one koju su opisali Serje (Serieux) i
Kapgras (Capgras), ponekad neosetno pređe u pa-
sivnu, privremenu i nepotpunu klaustraciju, čiji se
razlog ne može uvek smesta odmah otkriti. Neke
ideje uticaja*, relativno neupadljive, ponekad se iz-
ražavaju istim ovakvim ponašanjem.
Međutim, najvažnije mesto pripada hroničnim halu-
cinatornim sumanostima: izolacija, zaštita svih vrsta
od »glasova« koji napadaju takve osobe ili od »zra-
kova« koje neko šalje na njih: ovoji, oklopi svih
vrsta, zatvaranje otvora, dvostruka vrata, blindira-
nje, itd. Može se takođe dogoditi da osoba koja pati
od proganjanja ili od halucinacija uspe da ubedi
svoju okolinu koja kasnije deli njeno sumanuto
uverenje, te klaustracija može da obuhvati dve ili tri
osobe iz porodice zahvaćene sumanutošću.
III. OSTALI SLUČAJEVI KLAUSTRACIJE
Neke teže opsesivne* neuroze*, neke izraženije fobi-
je* (agorafobija, strah od zaraze, sumnjivih konta-
kata) ponekad su dovoljne da blokiraju osobu koja
od njih boluje u vidu defanzivnog imobilizma koji
joj diktira mere prekidanja kontakata sa spoljnim
svetom i zaštite od njih.
Isti je slučaj s nekim težim hipohondrima* koji neće
da napuste postelju, osamljuju se, ne primaju nikog,
puštajući samo one koji su voljni da slušaju njih ve
žalopojke i da saosećaju s njima.
Negativističko ponašanje nekih težih melanholiLi*
dovodi do istog rezultata; neki od njih čak pribega\ a-
ju klaustraciji da bi nesmetano izvršili samoubistvo*.
Najzad, osobe koje pate od nekih oblika senilne
demencije*, čija je aktivnost smanjena i usporena, ali
koje još muče ideje oštećenosti* ili koje pate od
gadne škrtosti, definitivno se zatvaraju u kuću, za-
padajući, brže ili sporije, u stanje fizičke i duševne
oronulosti koje ubrzava njihov kraj; ako takvi ljudi
žive sami, desi se da se susedi zabrinu i postanu
svesni njihovog zatvaranja u kuću tek neko vreme
posle njihove smrti.
IV. TERAPIJA
Kad je reč o nekom nedvosmislenom slučaju klaus-
tracije, neosporno je potrebna psihijatrijska hospita-
lizacija*, prisilna ili ne, zavisno od snage reakcije, a
naročito od ozbiljnosti datog patološkog stanja.
KLAUSTROFOBIJA
Pre svega treba nastojati da se blagovremeno otkriju
takve tendencije ka izolovanju kod nekih mladih
osoba, da se porodica obavesti o opasnostima koje
one nose i dobije pristanak za korektivnu terapiju,
dok ona još može da bude delotvorna.
Neke osobe sklone svadljivosti, paranoici*, na pri-
mer, mogu da izazovu sudsko-medicinske proble-
me koji su obrađeni na drugom mestu (Lišavanje
slobode*).
Na kraju možemo da zaključimo, kao što to čine
Geral, Kari i Bone, da je »klaustracija povlašćen
simptom«. Malo je manifestacija koje tako nepos-
redno izražavaju najdublje težnje bolesnika, njegov
reaktivni ton i stvarno značenje njegove bolesne
aktivnosti... U praksi, klaustracija svedoči o ozbilj-
nom poremećaju adaptacije, vezanom za duboku
regresiju i snažan bolesni dinamizam.
»Ipak smo iznenađeni time što smo ustanovili da
okolina bolesnika reaguje ravnodušno, s puno tole-
rancije, pa čak i blagonaklono na jedno tako izrazi-
to nenormalno ponašanje.«
Takođe se, kao što i naglašavaju neki psihijatri, ne
bi smeo potceniti značaj klaustracije na medicin-
sko-društvenom planu. Ona je simptom-upozorenje
kome se ne bi smelo, bez opasnosti, suprotstaviti
načelo individualne slobode.
A. Poro
L. GAYRAL et J. CARRIE, La claustration, Ann. med-psyc-
hol., 4, 129-138, 1953-1.
KLAUSTROFOBIJA
od lat. claustra, zatvoreno mesto i gr. phobos, strah
Klaustrofobija je jedna od najrasprostranjenijih
fobija, a često i jedna od najmanje ozbiljnih. Ona
se može odnositi na sva zatvorena mesta, ali je
uglavnom ograničena na neka od njih: liftove,
dvorane u kojima se održavaju razne priredbe, vo-
zila, itd. Kad se dogodi da izlazi koji vode u slo-
bodan prostor budu zatvoreni, klaustrofobičar ima
teskobno osećanje da mu preti opasnost od guše-
nja. Ako takva situacija potraje, ali u nekim sluča-
jevima i čim do nje dođe, njega obuzima osećaj
potpune imobilizovanosti praćene snažnim vege-
tativnim poremećajima, kao da se zidovi prosto-
rije primiču da ga smlave. Bolesnik svoju fobiju
često objašnjava strahom ili sećanjem na neku
neprijatnost, neki nesrećan slučaj, neki požar, ali
priznaje nelogičan, ili bar preteran karakter svoje
bojazni.
Izgleda da je čest uzrok ove fobije osećanje krivice
vezano za dečju masturbaciju. Klaustrofobija tako-
đe može predstavljati oživljavanje detetovog straha
da će ga majka zgnječiti ili ugušiti pri spavanju; to
bi imalo za rezultat regresiju koja vodi do straha
vezanog za traumu rođenja.
i. Siter
288
KLEPTOMANIJA
od gr. kleptein, krasti i mania, ludilo
Neodoljiv impuls koji tera neku osobu da se dočepa
nekog predmeta koji joj je pred očima. S druge strane,
tu su prisutna sva obeležja prave opsesije: neokrnjeno
moralno osećanje, anksiozna borba protiv iznenada
iskrsle želje, rasterećivanje od opsesije izvršenjem čina
uz istovremeno užasavanje od tog čina.
O postojanju tako shvaćene kleptomanije mnogo se
raspravljalo [Morel, Laseg (Lasegue)], čak i u doba
kada su novi pojmovi opsesije* i impulsa* osvajali
medicinske duhove. Pošto su je neki veliki klasici
[Manjan (Magnan), Linije (Lunier), Šaslen (Chas-
lin)] smatrali retkom, neki autori su naprosto pori-
cali njeno postojanje [Antom (Antheaume)] uprkos
nekim izvanrednim opisima [Dipu (Dupouv)]. Rog
de Firsac (Rogues de Fursac) ne okleva da napiše
kako se na velikom broju kradljivica koje je ispiti-
vao (pošto je skoro uvek reč o ženama i o krađama
u velikim prodavnicama), uvek mogao uveriti i po-
kazati da je kleptomanija, kao često prizivana ispri-
ka, samo lažni argument.
On, u stvari, smatra da ako kleptomanija podrazu-
meva da subjekt ne može da se uzdrži od uzimanja,
ona ne podrazumeva i obavezno zadržavanje ukra-
dene stvari. Najsigurniji način da se subjekt oslobo-
di grize savesti bio bi, dakle, vraćanje ukradenog
predmeta, što se nikada ne dešava.
Patološki impuls prema krađi, iako redak, ipak
postoji u stvarno anksioznom, opsesivnom obliku
kleptomanije. On se može sresti u sprezi sa kolekcio-
nizmom*. Ponekad se zapaža kod osoba visoke
kulture čija strast prema nekom retkom, dugo pri-
željkivanom predmetu uspeva da nadvlada moralne
obzire, ako po prirodi i nisu beskrupulozne.
Kleptomanija se naročito sreće kod debilnih* osoba,
kod neuravnoteženih* osoba ili onih čije etičko
osećanje popušta u raznim depresivnim stanjima
(organskim, afektivnim), u fiziološkim krizama
(trudnoća*, menopauza*, itd.).
Međutim, u genezi ovakvog ponašanja, veliki udeo
pripada i iskušenju koje izazivaju predmeti izloženi
u nameri da podstaknu i izazovu žudnju prolaznika
ili ljubitelja.
Krađa takođe ima obeležje koristi, te se zato ne
može lako prihvatiti subjektova neodgovornost.
Impuls prema krađi ne treba brkati sa svesnom i
organizovanom krađom niti sa činom prisvajanja do
kog slučajno dolazi u toku raznih psihoza (demen-
tno* propadanje, progresivna paraliza*, konfuzija*,
disocijativna stanja*, itd.).
Mason-Verniori (Masson-Verniorv) je ovaj problem
preispitao 1957. godine (Belgijsko društvo za psihi-
jatriju), u nekoj vrsti opšteg pregleda, prihvatajući
tezu o mogućnosti neke opsesije-impulsa koja se
može pojaviti u trajnim kliničkim stanjima: psihoza-
ma, organskim oboljenjima mozga, biološkim pore-
mećajima hormonskog porekla.
289
A. Segje (H. Seguier), u vrlo dokumentovanoj ras-
pravi sa značajnom bibliografijom, podseća na isto-
riju i razne mene pojma kleptomanije, počev od A.
Matea (A. Matthey), iz 1816. godine, do današnjeg
dana kada interesovanje izazivaju ne toliko granice i
sadržaji nozološkog okvira koliko dinamika određe-
nog ponašanja i njegova geneza. U tom pogledu,
kleptomanski čin prevazilazi opsesiju i fobiju*.
Dvosmislene pulzije kleptomana se u psihoanalizi
objašnjavaju na osnovu posmatranja koja nagoveš-
tavaju da je ukradeni predmet investiran jednom
simboličkom vrednošću sa više ili manje nesvesnim
erotskim značenjem, što osvetljava ponavljačko obe-
ležje krađe koju može, uostalom, da prati i slados-
trasno zadovoljenje.
Stručnjak za sudsku ekspertizu će morati da jasno
izdvoji patološki aspekt inkriminisanog čina ili klep-
tomanove ličnosti, kako bi mogao da po svom
ubeđenju odgovori na škakljiva pitanja u vezi sa
lečenjem i protivrečnim sredstvima koja mu u tom
pogledu predlaže novi zakon.
Š. Bardena
A. SEGUIER, Rcvue historique de la notion de kleptomanie,
Encephale, str. 337-369, 452-46, 1966.
KLIMAKTERIJUM
od gr. klimakter, prečaga na lestvama, stepen, stupanj
U menopauzi, posle faze ustaljivanja koja se bolje ili
gore podnosi, nastaje definitivna amenoreja. Dolazi
do somatskih promena (hipertenzija, vazomotorni
naleti toplote — tzv. valunzi...), naročito u funkciji
»terena«. Prilično se često javljaju razdražljivost i
nesanica, kao i poremećaji raspoloženja i seksual-
nosti. Nije retka ljubomora, koja dovodi do značaj-
nih bračnih sukoba i čija se ozbiljnost često potce-
njuje. Androgenima se pripisuje pojačanje ženskog
libida i lakše postizanje orgazma.
Podsetimo na klasično i začelo tačno mišljenje da je
neprekidnost polnog života uslov njegovog produže-
nja. Endokrinolozi su u stanju da pomoću hormona
obezbede normalan polni život (»feminine for ever«
Anglosaksonaca).
/. Poenso
KLIMATOTERAPIJA v. Krenoterapija, Hidrote-
rapija, Termalizam
od gr. klima, inklinacija (Sunca), pa otud visina, pod-
neblje, klima, i therapeuein, lečiti
Uticaj klime na psihu opšte je poznat i to poodavno
(takozvana »sedativna« klima, uticaj vetrova, visine,
atmosferskog pritiska, itd.). Pravi se razlika između
»meteorostabilnih« i »meteorolabilnih« osoba. U
meteorolabilne spadaju sve neurotične* i anksiozne*
osobe. Klimatske karakteristike se, dakle, koriste u
terapijske svrhe i predstavljaju jedan od kurativnih
faktora termalnog lečenja.
KLINEFELTEROV SINDROM
U psihijatriji, indikacija za klimatoterapiju obuhva-
ta neurotične i anksiozne osobe sa »somatskim« i
hipohondričnim* tegobama i s poremećajima sna.
Klimatsko delovanje je u tome što se ove osobe štite
od temperaturnih skokova, visokog atmosferskog
pritiska, jakih vetrova. Zdrav peščani teren, blizina
brda i šuma, nezagađena okolina, skladnost krajoli-
ka takođe doprinose stvaranju umerene i sedativne
klime. Ovim klimatskim zahtevima u Francuskoj
odgovaraju Banjer de Bigor, Divon, Neri, Sožon.
Međutim, za lečenje su od presudnog značaja i
ostali terapeutski elementi: hidroterapija, relaksaci-
ja, suportativna psihoterapija, mnogo odmora i ritu-
alizovan način života tokom terapije.
L. Geral i M. Eskand
KLIMATSKI FAKTORI
od gr. klima, inklinacija Sunca
Ljudska osetljivost na klimatske promene ustanov-
ljena je još u staro doba, ali tek u naše vreme,
zahvaljujući tehnikama istraživanja kosmosa, posta-
je moguće da se dublje prouči uticaj raznih elemena-
ta (vetrovi na velikim visinama, sunčeve pege, itd.)
na organizam i psihu. Uticaj visine i primorske
klime na veoma izloženim priobalnim pojasevima
dobro je poznat: on dovodi do povećane anksioz-
nosti* kod neurotičnih osoba i do nesanice, dok su
sedativni učinak klime u dolinama ili predelima
male visine i u zaklonjenim priobalnim područjima
doprineli ugledu nekih hidroklimatskih mesta kao
što su, u Francuskoj, Divon, Neri i Sožon.
Uticaj klime može da ima ulogu u nastanku nekih
mentalnih poremećaja ili psihoza.
Delovanje može da bude neposredno, naglo (akutne
sumanutosti* usled preteranog izlaganja suncu) ili
podmuklo (kratkotrajna ili dugotrajna depresivna*
stanja).
Dejstvo klimatskih činilaca često je posredno i po-
spešujuće, bilo putem infektivnih bolesti svojstvenih
određenim oblastima (malarične* psihoze, dizente-
rijske* psihoze, itd.), bilo putem toksičkih navika
koje se u njima stiču (opiomanija*, alkoholizam), ili,
najzad, usled moralnih i društvenih uslova koji tu
postoje (udaljenost od domovine, nostalgija, itd.).
A. i M. Madek-Bajar
KLINEFELTEROV SINDROM
Često oboljenje (1 do 2 slučaja na 1.000 muške
novorođenčadi). Anomalija gonozoma koji ostvaru-
ju formulu XXV. Ona se najčešće otkriva u puberte-
tu: kod dečaka se zapaža visok rast, ginekomastija,
sekundarna seksualna obeležja (dlakavost...) ispod
normale, izrazita atrofija testisa. Sterilnost je kon-
stantna. Biološka doziranja otkrivaju visok nivo
FSH zbog nepostojanja testikularnog kočenja. Bi-
opsija testisa posle puberteta objektivira staklastu
degeneraciju — semenovoda, dok su Ladigove (Ley-
dig) ćelije brojne i grupisane u vidu gomila.
KLINOFILIJA
Mentalna debilnost, najčešće laka-srednja, postoji u
najmanje 25% slučajeva. Isto tako se zapažaju pore-
mećaji ličnosti: neurotične, psihopatske, shizofrenič-
ne manifestacije koje se ne bi mogle smatrati isklju-
čivo sekundarnim u odnosu na dismorfičku sliku,
testikularnu insuficijenciju i stav porodice.
P. Tridon
KLINOFILIJA
od gr. kline, krevet i philia, sklonost, vezanost
Klinofilija je tendencija da se stalno bude u ležećem
položaju. Ovaj simptom nema nozografsku specifič-
nost: sreće se i u organskim i u funkcionalnim
oboljenjima (starenje).
U psihijatriji, klinofilija često izražava povlačenje i
gubljenje interesovanja za svakodnevni život (aprag-
matizam* shizofreničara*, abulija* melanholika*) ili
strah od suočavanja sa životnim problemima (jutar-
nja astenija* neurotičara, patološko jogunstvo*).
Klinofilija je česta kod psihasteničara*. Ponekad je
veoma izražena u strukturiranim neurotičnim hipo-
hondrijama*; u histeriji* može da ima i utilitarnu
ulogu jer privlači brigu okoline i daje autentičniji
medicinski izgled navedenim poremećajima koji mo-
tivišu takvo patološko ponašanje.
A. Lo i K. Dekan
KLINOMANIJA
od gr. kline, krevet i mania, ludilo
Klinomanija je prilično retka opsesija koja se sastoji
u opsesivnoj težnji ka ležanju u krevetu ili ka leže-
ćem položaju.
Klinomana, čije ponašanje nije uzrokovano nekim
organskim oboljenjem, ne treba mešati s teškim
bolesnikom vezanim za krevet.
Danas se češće koristi termin naziv klinofilija*.
K. Dekan i A. Lo
KLINOTERAPIJA
od gr. kline, krevet i therapeuein, lečiti
Terapija zadržavanjem pacijenta u postelji ili klino-
terapija bila je u modi početkom ovog veka. Bila je
to jedna od retkih raspoloživih terapeutskih metoda.
Primenjivana je naročito u maniji*, melanholiji* i u
stanjima akutne psihoze*. U tim slučajevima, klino-
terapija se primenjivala u trajanju od oko dva mese-
ca, u specijalizovanim prostorijama.
U naše vreme, klinoterapija još uvek predstavlja
jedno od terapeutskih sredstava, kao dopuna hemi-
oterapijama. Ona omogućuje oporavak od fizičke
iscrpljenosti (manija, konfuzija*). Udružena sa izo-
lovanjem, ona smanjuje izvore ekscitacije koj zao-
kupljaju pažnju i izazivaju agresivnost. Klinoterapi-
ja tako pomaže da se prekine začarani krug agitaci-
je*. Ona ne treba da bude stalna, kako ne bi dovela
do specifičnih komplikacija, intestinalnih poreme-
290
ćaja, kožnih oboljenja, smetnji prilikom prelaženja
na ortostatizam, poremećaja sna. Dobro je da se
ona smenjuje sa sedenjem u fotelji koje predupre-
duje pojavu dekubitusa i vrlo ozbiljnih komplikaci-
ja, krasta, tromboflebitisa. Klinoterapija treba da
bude udružena s merama medicinske nege, naroči-
to u slučaju terapije injekcijama, a sa sedativnom
hemioterapijom u slučaju nesanice. Posmatrana
uopšteno, kao institucija, klinoterapija povoljno
utiče na atmosferu u kojoj se sprovodi medicinska
terapija i može da spreči atmosferu agitacije u
okviru grupe.
Kao tehnika vodene terapije, klinoterapija se mora
jasno razlikovati od klinofilije* (klinomanija*), shi-
zofrenog*, depresivnog, melanholičnog ili neuropat-
skog porekla. Treba budno paziti da klinoterapija
ne potpomogne dotičnu patološku sklonost, naroči-
to u slučaju neuropatije.
Kao terapeutsko sredstvo, klinoterapiju valja do-
vesti u vezu sa ostalim modernim načinima psi-
hofizičkog opuštanja, naročito sa tehnikama re-
laksacije*.
L. Geral i F. Granije
D. ANGLADE, »Alitement«, Trake de pathologie mentale de
G. Ballet, Pariš, Doin, str. 1331-1337, 1903; J. OULES,
Soins aux malades menlaux, Montauban, »Le Livre«, 1960.
KOEFICIJENT INTELIGENCIJE
od lat. auoties, onoliko puta koliko, i intellegere, razu-
meti
Po Šternovoj (Stern) definiciji, koeficijent inteligen-
cije predstavlja odnos mentalnog uzrasta* prema
stvarnom uzrastu. Ali u danas uobičajenoj upotrebi
(Veksler*), ovaj pojam ima sasvim drugi smisao i
odnosi se na prosečnu vrednost i prosečno odstupa-
nje od raspodele performansi u referentnoj grupi
(etaloniranje*).
Šteta je što je zbog stava o »pogodnosti« ovog
termina, nametnutog Termanovim autoritetom, za-
držan isti naziv za dva u osnovi različita postupka.
Bilo kako bilo, mišljenje je da zahvaljujući pojmu
IQ raspolažemo, s jedne strane, praktičnim i kohe-
rentnim pojmovnim okvirom (inteligencija je spo-
sobnost kojom je pacijent više ili manje obdaren) a,
s druge strane, preciznom i sigurnom tehnikom
dijagnoze i prognoze.
U stvari, osnovni razlog što se pojam IQ stalno, a
često i veoma žestoko, dovodi u pitanje, nije porica-
nje »pojednostavljenih i naivnih« pretpostavki koje
su u osnovi »mita o IQ« [Zazo (Zazzo)], nego pre
odbijanje, iz ideoloških razloga, da se potvrde »ne-
jednakosti«:
— između različitih etničkih ili društvenih kategori-
ja (tipologija);
— između pojedinaca, gde se razvija polemika kao
u slučaju pojma karakter*.
A. Lučoni
Red. V. P. i N. C.
291
KOFEINIZAM
od turskog kahve, kafa (izv. od arapske reci quahwa)
Kafa se dobija od prženog semena biljke Caffea
arabica koja potiče iz Abisinije. Upotrebljava se od
XVIII veka; u početku je imala samo odabrane
potrošače, a zatim se, u XIX veku, njena upotreba
demokratizovala. U umerenim dozama kafa je sti-
mulans za intelekt; jedan od njenih odanih poštova-
laca, Fontenel (Fontenelle), koji je umro kao stogo-
dišnjak, upozoren na škodljivost svog omiljenog
napitka, odgovorio je: »Ako je i otrov, to je neki
vrlo spor otrov.«
Aktivni princip kafe predstavlja kofein, derivat
ksantina, koji spada u red purina. Javlja se u
srazmeri od 0,75 do 1,50%. Igunek (Hugounecq)
procenjuje sadržinu kofeina u šoljici kafe na 0,10
do 0,30 g.
U slabim dozama, kafa podstiče nervni sistem, u
jačim dozama nadražuje mišićni sistem i izaziva
srčane kontrakcije, snižavajući pri tom arterijski
pritisak.
Kafa, u umerenoj dozi, izuzetno povećava živost
duha i, uopšte intelektualni učinak. Njena zloupot-
reba, međutim, dovodi do trenutne moždane iscrp-
ljenosti, koja zahteva povećanje doza ukoliko se ne
obezbedi nužni predah u cilju kompenzacije. Kafa
lako dovodi i do nesanice. Balzak je očigledan
primer za to.
PATOLOŠKE MANIFESTACIJE
Akutni kofeinizam: Postoji neka vrsta opijenosti ko-
feinom kada je doza prejaka ili osetljivost subjekta
izuzetno velika. Odlikuje se žestokim palpitacijama,
vrtoglavicom, midrijazom i, sa mentalne tačke gle-
dišta, istinskom anksioznošću* praćenom anginoz-
nim krizama, nemogućnošću vezivanja pažnje, izves-
nim bekstvom ideja, rede halucinacijama* i deliriju-
mom; svi ovi simptomi iščezavaju najkasnije u roku
od dvadeset četiri časa.
Hronični kofeinizam: odlikuju ga nekoliko stigmata:
poremećaji digestivnog trakta, snažne glavobolje,
ubrzana cirkulacija, podrhtavanje udova, vrtogla-
vica, različiti bolovi, parestezije. Valja naglasiti
nesanicu* praćenu oneirizmom* i fantazmima koji
često imaju izgled senki ili »crnih slika«. Karakter
postaje nepostojan, razdražljiv, a pragmatička ak-
tivnost često sužena. Ukazano je na prava stanja
sumanutosti i na nastupe manične ekscitacije*, na-
ročito kod predisponiranih osoba i kod lakših slu-
čajeva paranoje*.
Ponekad se javljaju i stanja mentalne konfuzije*
praćena anksioznošću, ali anksioznost tu uvek pre-
thodi konfuziji [dva slučaja po Ejeru (Heuver) i
Borelu (Borel)].
Kod deteta, upotreba kafe često je uzrok noćnih
strahova, koji nestaju čim se popravi režim ishrane.
Istakli smo ulogu koju zloupotreba kafe ima kod
KOKAINOMANUA
žena između 40 i 50 godina gde dovodi do pojave
sindroma mentalnog automatizma* koji se povlači
posle prestanka uzimanja kafe; naglašeno je i nasta-
janje pravih hroničnih halucinatornih psihoza*, kao
i anaofrodizijačko delovanje kafe.
Često je i udruživanje sa alkoholizmom*; ipak po-
stoji nešto što prevagnjuje: alkoholizam kod muška-
raca, kofeinizam kod žena.
Kafa ubrzava pojavu alkoholnih psihoza [Kl. Mar-
ten (Cl. Martin)]. Postoje, međutim, i kofeinske
sumanutosti, kod kojih alkohol uopšte nema udela
(Hejer i Borel). Priva de Fortinije (Privat de Fortu-
nie), koji je pokazao srodnost ovih dvaju oblika
psihoze, kao samosvojno obeležje kofeinske suma-
nutosti "navodi anksioznost koja prethodi psihozi,
mračni oblik fantazama, početak više ispunjen iluzi-
jama nego halucinacijama i, napokon, brzo izlečenje
po prestanku uzimanja kafe.
A. i M. Poro
KOGNITIVIZAM v. Terapije ponašanjem
od lat. cognoscere, saznati
KOKAINOMANUA
od reci koka, što je na emara ili kesa jeziku naziv
žbunaste biljke, i gr. mania, ludilo
Erythroxylon coca, iz koga se ekstrahira kokain,
drvce je iz Južne Amerike, kasnije presađeno na
Cejlon, Jamajku i Javu. Danas je glavni proizvođač
kokaina Kolumbija, odakle se on dalje razašilje
brodom ili avionom, ali i preko individualnih pre-
nosnika koji sakrivaju kesice s ovim proizvodom.
Ukazano je na slučajeve akutne, nagle i smrtonosne
intoksikacije kod osoba s konvulzivnim krizama i
akutnim edemom pluća.
Montegaca (Montegazza) je još 1950. godine skrenuo
pažnju da Peruanci žvaću lišće koke da bi povećali
otpornost na umor, glad i žeđ. Uživaoci u prošeku
dnevno konsumiraju 50 do 500 gr lišća koke oblože-
nog jednom naročitom smesom od pepela.
Godine 1865, Amerikanac Semjuel Persi (Samuel
Persy) ukazao je na neobičnu bukalnu anesteziju
koju izaziva koka. Tek je 1857. ekstrahovan aktivni
alkaloid »kokain«. Između 1870. i 1880. godine, on
je ušao u medicinski arsena! kao lokalni anestetik.
Obično se koristi hlorohidrat kokaina, veoma ras-
tvorljiv. Apsorbovan nazalnim putem, kokain dosti-
že maksimum koncentracije u plazmi za 15 do 60
minuta i tu se zadržava 4 do 6 sati.
Bentli (Bentlev) ga, 1978. godine, preporučuje kao
zamenu u lečenju fizičke zavisnosti od morfijuma,
što je dovelo do podjednako opasne toksikomanije,
koja još više izaziva sumanuta stanja od one koju je
trebalo da otkloni.
Brzo širenje kokaina u Francuskoj, od 1910, ubrzalo
je izglasavanje Zakona od 12. jula 1916. o omamlju-
jućim sredstvima.
KOLEKCIOMANIJA
Običaj da se ušmrkava kokain, »koko«, nastao je u
prvim godinama XX veka, a naruku su mu išli
snobizam, kao i intenzivna proizvodnja zaintereso-
vanih tvornica hemijskih proizvoda. Krijumčarenje
kokaina dovelo je do neverovatnih i često živopisnih
načina njegovog prenošenja i sakrivanja. Otmeno
društvo je bilo njegovo glavno žarište, ali je on imao
pristalice u svim sredinama. Kokain je za neko
vreme potisnuo mondensku morfinomaniju s kraja
XIX veka, ali se i sam povukao pred heroinom koji
se takođe može ušmrkavati.
U poslednje vreme je kokainomanija doživela mu-
njevit uspon u SAD, došavši na čelo svih drugih
toksinomanijai donoseći kolosalan profit. Po nekim
procenama, u SAD je 1983. bilo najmanje deset
miliona redovnih korisnika ove droge.
Akutne intoksikacije
Uzet u količini većoj od 0,30 cg, kokain je toksičan i
opasan. On tad izaziva pojave moždane ekscitacije s
pričljivošću, agitacijom; vizuelne simptome: midrija-
zu, omaglicu; poremećaje cirkulacije i disanja. Smrt,
kad do nje dođe, ima oblik kome s hipertermijom.
Hronične intoksikacije
Svakodnevna upotreba ove droge dovodi do kokai-
nomanije za koju važe opšte zakonitosti toksikoma-
nije: stvaranje navike, povećavanje doza, neodoljiva
potreba za drogom (Toksikomanije*).
»Mali« kokainomani koriste najviše 1 gr u tri sva-
kodnevna ušmrkavanja; »srednji« od 1 do 3 gr, a
»teški« kokainomani prekoračuju i ovu dozu, koja
ipak retko dostiže 10 gr.
Kokainska intoksikacija se veoma rano ispoljava
fizičkim i mentalnim poremećajima. Ušmrkavanje
izaziva aktivnu euforiju, rečitost koje se razlikuju od
pasivne radosti pušača opijuma; na sledećem stup-
nju već dolazi do kokainskog pijanstva s logorejom,
potrebom za kretanjem, fugama propraćenim fazom
apatije do novog ušmrkavanja. Prilično brzo, posle
godinu ili dve, dolazi do poremećaja celog organiz-
ma, mršavljenja, kao i do karakterističnih mentalnih
poremećaja: poremećaja percepcije, iluzija, pomera-
nja predmeta, svetlucavih i blistavih halucinatornih
vizija: zlatna prašina, milijarde zvezda ili sitnih inse-
kata, što je navelo Diprea (Dupre) da govori o
»poentilističkom duhu« kokainomana.
Javljaju se i auditivne halucinacije*; kokainoman
veruje da je ugrožen, da ga neko prati, bije, proga-
nja ne bi li se domogao njegove droge; on beži,
izleće na ulicu (česta su besciljna pešačenja i fuge*)
ili se zatvara u kuću.
Međutim, najkarakterističnije su kožne halucinacije:
razne parestezije, osećanje gamadi koja gamiže »iz-
među kože i mesa«, što dovodi do stalnog češanja i
ogrebotina. Ni sluzokoža nije pošteđena: osećaj da su
usta puna tucanog stakla, peska. Kokainoman se la-
ko prepoznaje po svojim »tikovima« češanja, kretnja-
ma uzimanja ili raspršivanja praha, stalnog njuškanja.
292
Svega nekoliko godina (pet ili šest), dovoljno je da
dovede kokainomana u stanje definitivne oronulosti
(mršavost, kaheksija). Pojavljuje se i jedan stigmat
visoke dijagnostičke vrednosti: perforacija nosne pre-
grade [Otan (Hautant) i Lenjel-Lavastin (Laig-
nel-Lavastine)]. Intelektualno propadanje i raspad
ličnosti izraženiji su nego u drugim toksikomanija-
ma, posebno opijumskoj*. Ustaljuje se hronični sin-
drom koji se odlikuje nesanicom, apatijom, pravom
paranoidnom* psihozom, koja nastaje još brže od
psihoze izazvane amfetaminima.
Nasilnost i halucinacije traju, ali bez mentalne kon-
fuzije, uz progresivnu evoluciju koja je tako očigled-
na da je R. — M. Post (1975) sugerisao da to može
predstavljati model koristan za proučavanje toka
endogenih psihoza.
Letenje
Kokainoman mnogo bolje podnosi apstinenciju od
opiomana. Retko se sreću teški poremećaji vezani za
lečenje od fizičke zavisnosti. Zato ne treba oklevati
da se na ovu vrstu toksikomanije primeni nagla
obustava droge. Međutim, potrebno je da zavisna
osoba dugo bude u bolnici ili psihijatrijskoj ustanovi
i to u strogoj izolaciji. Potrebno je da godinu dana
bude udaljena od uobičajene sredine.
M. Poro
KOLEKCIOMANIJA
od lat. cum, sa, legere, sakupljati i gr. mania, ludilo
Kolekciomaniju bi, za razliku od kolekcionizma*,
trebalo definisati kao strast koja odgovara manje ili
više neodoljivoj i opsesivnoj želji za stvaranjem zbir-
ke predmeta izabranih prema strogo određenim ma-
da raznolikim kriterijumima (retki predmeti kao
takvi, umetnička dela, čudni ili čak bizarni predme-
ti, stvari od velike vrednosti ili čak neke smešno
beznačajne stvarčice).
Svakom kolekcionaru, čak i kad je u početku vođen
estetskim, naučnim, didaktičkim pobudama, pa
čak i interesom, preti opasnost da iz strasti neoset-
no skrene u kolekciomaniju. Granica između ko-
lekciomanije i kolekcionizma nije, uostalom, strogo
određena. Čisti ljubitelj-kolekcionar sreće se u svim
vremenima. Pisci su često padali u iskušenje da
naslikaju njegov portret i pri tom su uvek više
naglašavali njegove nastranosti nego njegove pozi-
tivne strane.
Kolekcioniranje predmeta se, začelo, vrši u skladu
s modom vremena u kome dati kolekcionar živi, s
ličnim ukusom i sklonostima, s obrazovanjem i
finansijskim mogućnostima. Stabilnost civilizacije
u kojoj živi, zaštićenost svojine i prosperitet sre-
dine, razvijen intelektualni život opšti su uslovi
koji pogoduju toj luksuznoj aktivnosti. Mora se,
uostalom, priznati da ona predstavlja nezamenljiv
izvor dokumentacije za istoričara, antropologa, so-
ciologa.
293
Psihološke odlike kolekcionara je veoma uspešno
izdvojio Ž. Lozje (J. Lauzier, 1953), podsetivši na
Kodeove (Codet) radove (1921). Za kolekcionara je
karakterističan jedan poseban etički stav i strastvena
vezanost za posedovane predmete: nije li Veres (Ver-
res) smatrao da je njegova kolekcija dragocenija od
njegovog života? Kolekcionarima je, pored toga, za-
jednička želja za posedovanjem, potreba za nekom
aktivnošću koja nije vodena pukim interesom, potre-
ba i navika da sami sebe prevazilaze, težnja prema
razvrstavanju stvari po određenom redu. Međutim,
svaki daje svojoj sakupljačkoj delatnosti pečat sop-
stvenog temperamenta. Pored erudite, prosvećenog
čoveka, radoznalca željnog otkrivanja, među kolekci-
onarima se sreću mnogi snobovi, zavidljivci, tvrdice,
sujetne osobe i sitničave osobe, džangrizala.
Strast za kolekcioniranjem može, uostalom, i da
dovede do pravih izopačenja moralnog osećanja* ili
da se s njima uskladi, što čak može da vodi u
kradu* (glavni inspektor prosvete Libri) ili u zločin
(španski knjižar Don Vinsente).
Prava kolekciomanija, predstavlja, po našem mišlje-
nju, perverziju ponašanja kolekcionara, u tom smis-
lu što implicira premeštanja strasti s biranja pred-
meta na samo sakupljanje. Dok autentični ljubitelj
traga za stvarima zbog onoga što one znače i pred-
stavljaju, kolekcioman sakuplja sakupljanja radi. Za-
to su sakupljeni predmeti ponekad naprosto bezna-
čajni (komadi kanapa, korišćeni koverti itd.), a po-
nekad jedna ista osoba poseduje mnoštvo raznih
zbirki.
Kolekcioman može biti psihasteničar* koji u tu
slobodno izabranu aktivnost, koja mu povećava
vrednost u sopstvenim očima, prenosi anksioznost*
izazvanu egzistencijalnim porazima [Šarlen (Char-
lin)]. Takva osoba je skoro uvek despot ili egocen-
trik. Takvim patološkim i nesocijalizovanim osoba-
ma upućeni su Lukijanovi zajedljivi epigrami i iro-
nične strelice našeg La Brijera.
Međutim, retki su kolekciomani koji se obraćaju
lekaru; doduše, utaženje njihove strasti već je samo
po sebi terapija. Izgleda da prekršaji koji spadaju u
oblast sudske medicine nisu češći među kolekcioma-
nima nego među bezobzirnim kolekcionarima, ma-
da su iste prirode. Međutim, češće se dešava da
veštak otkrije u ličnosti kolekciomana elemente
smanjenog osećanja odgovornosti.
Š. Bardena
KOLEKCIONIZAM
od lat. cum, sa i legere, sakupljati
Kolekcionizam, koji se razlikuje od kolekciomani-
je*, sastoji se u traganju za određenim predmetima i
njihovom čuvanju, izazvanim nekom manje ili više
efektivnom potrebom, ali uvek patološkom. Takvo
ponašanje odgovara raznim psihopatološkim meha-
nizmima. Razlikuje se od tvrdičluka* (kao fokalizo-
vanije aktivnosti).
KOMA
Sa stanovišta klasične psihijatrije, kolekcionizam se
smatrao jednim od znakova psihijatrijske hroničnos-
ti ili demencije*. On se doista i sreće u stanjima
intelektualnog propadanja i u oligofrenijama*. Ko-
lekcionisti pokazuju tendenciju da na stereotipan*
način sakupljaju neobične stvari, a ako iz nekog
razloga ostanu bez njih, to ih, na izgled, niti iznena-
đuje niti rastužuje. Nije ispravno smatrati da ovo
ponašanje ukazuje na nagonsku potrebu za posedo-
vanjem.
Ipak, treba uzeti u obzir [A. Favr (H. Favre), 1953]
da odnos bolesnika prema predmetima koje sakup-
lja omogućava pristup sumanutom* svetu u kome je
kolekcionist zatočen. Predmeti mogu pomoći da se
shvati sumanuti sadržaj i magijska ili racionalizira-
juća emocionalna vrednost kojima takva osoba in-
vestira date predmete.
Kolekcionizam se takođe sreće u maniji*, rede u
melanholiji*, u nekim stanjima sumanutosti* i kod
hebefreničara* [Kode (Codet)]. Može se smatrati da
je kleptomanija* bliska kolekcionizmu i krađi*. U
fetišizmu*, koji se često javlja zajedno s kleptomani-
jom*, sakupljanje je determinisano traganjem za
predmetima od kojih subjekt očekuje erotsko zado-
voljenje.
Stariji autori su smatrali da je kolekcionizam izraz
patološkog jačanja nagona za samoodržanjem, po-
sebno u nutritivnom vidu. Danas se na kolekcio-
nizam gleda kao na jednu odliku analnog erotizma*,
u okviru sadističko-analnog karaktera opsesivne*
osobe.
S kliničkog stanovišta, može da se radi o polikolek-
cionizmu (u maniji*), ali je izbor obično ograničeniji
(fetišizam, kleptomanija) i tada je u pitanju mono-
kolekcionizam.
U okviru sudske medicine, kolekcionizam se pojav-
ljuje u vidu krađa, posebno krađa po radnjama.
Krivična odgovornost se prvenstveno procenjuje
prema stepenu lucidnosti izvršioca krivičnog dela, to
jest zavisno od mentalne patologije koja uzrokuje
ovakvo patološko ponašanje.
A. Lo i K. Dekan
KOLIBACILOZA
Danas se više ne može podržavati mišljenje o ulozi
ovog bacila u etiologiji nekih psihičkih poremećaja
(posebno konfuzija). Vidi odrednicu Psihoze u toku
infektivnih bolesti*.
M. Poro
KOMA
gr. med. koma, dubok i produžen san
Opšti neuropsihički sindrom koji se odlikuje naglom
ili, pak, sporom i postepenom disolucijom svesti i
relacionih funkcija mozga, uz relativno očuvanje
vegetativnih funkcija, mada i tu dolazi do izvesnih
poremećaja.
KOMICIJALNO
Zavisno od intenziteta i dubine kome, danas se
razlikuju četiri stupnja kome, i svaki je teži od
prethodnog:
— vigilna koma, ili I stupanj, gde i dalje postoji
mogućnost buđenja stimulacijom, moždani refleksi,
kontrola sfinktera i funkcionalni integritet vegeta-
tivnog sistema;
— laka koma ili II stupanj, sa gubitkom sflnkterske
kontrole i oslabljenošću moždanih refleksa, uz op-
stanak grubih odgovora na nociceptivne stimuluse;
— duboka koma (coma carus) ili III stupanj: tada
se javljaju znaci decerebracije i izraziti poremećaji
vegetativnog sistema;
— najzad, IV stupanj, koji se još naziva ireverzibil-
na koma, predstavlja i stanje pre-mortem koje se
odlikuje oštećenjem osnovnih funkcija (maksimalno
opadanje arterijskog pritiska, hipotermija, velika
mišićna hipotonija, midrijaza bez reakcija).
Ovi klinički stupnjevi se mogu dovesti u korelaciju s
elektroencefalografskim podacima: u I stupnju, al-
fa-ritam je samo usporen, sa nekoliko naleta sporih
talasa; u II, osnovni ritam se gubi u korist jednog
još sporijeg ritma, ali osetljivog na jake stimulacije;
na III, sposobnost reagovanja se izgubila a trasa
pokazuje široke delta-talase; u IV stupnju, trasa je
ravna, a kad pokaže potpunu električnu tišinu, mo-
že da se ustanovi »moždana smrt«.
Proces regresije kome suprotan je procesu disolucije;
za vreme disolucije, kao i za vreme rekonstrukcije,
dolazi do pojave oneiričkih* ili sumanutih* manifes-
tacija, do automatske agitacije, što sve ukazuje na
prolazak kroz faze različite strukture, u kojima če se
pacijent zadržati u promenljivom, a nekad i produ-
ženom vremenskom trajanju. Mentalne sekvele koje
se opserviraju u klinici više zavise od uzročnog
procesa i postojećih lezija ili ožiljaka nego od dubine
ili trajanja same kome.
Mehanizam koji uslovljava nastanak kome ne sasto-
ji se u preteranom jačanju normalnih mehanizama
indukcije sna, već, naprotiv, u poremećaju sistema
buđenja koji sačinjava aktivirajuća silazna katehola-
minergička retikula. Ovaj fenomen nebuđenja uka-
zuje, dakle, na oštećenje struktura moždanog stabla,
ali takođe može biti sekundaran za velike hemisfe-
rične bilateralne lezije.
Zavisno od etiologije, na komu se može nadovezati
niz sekundarnih simptoma, organske ili humoralne
prirode, koje ovde ne možemo da pominjemo, kao
što nije na nama da razmatramo etiološko dijagnos-
ticiranje koma.
Zadovoljimo se da ovde podsetimo na najčešće op-
servirane oblike kome: koma usled moždanih trauma
(moždana komocija*), koma usled nekih humoralnih
poremećaja (azotemija*, dijabetes*) sa znacima koji
je najavljuju, specifičnim stigmatima i evolucijom;
hepalička koma u encefalopatijama alkoholičara us-
led vitaminske karencije*; koma u toksikozama i
koma u slučaju malignog sindroma neuroleptika*, u
kojima je često u pitanju ozbiljno oštećenje diencefa-
294
lona; koma koja prati veliku epileptičnu krizu i njene
blaže oblike; najzad, neke toksičke kome, kao što su
komatozni oblici pijanstva i medikamentne kome
(barbiturati*, neuroleptici*, anksiolitici*, antidepre-
sivi*).
Podsetimo i na to da elektrokonvulzivna terapija*
omogućava da se prouče, u neku ruku eksperimen-
talno, glavni i sporedni fenomeni kome (Svest*).
A. Poro, P. Kahe, P. Termo! i Ž.~K. Skoro
KOMICIJALNO v. Epilepsija
od lat. cum, sa i ire, ići, otud comitium, skupština
(skupštine su se rasturale kad bi neko dobio epileptični
napad)
KOMOCIJA MOZGA v. Kranijalne traume
od lat. commolio, pokret, potres
KOMPENZACIJA
od lat. cum, sa i kasnolat. pensare (klas. pendere),
meriti. proceniti, razmišljati
Ovaj pojam ima četiri značenja u psihopatologiji:
1. Mehanička kompenzacija se ostvaruje putem fa-
bulacija* kod osoba obolclih od senilne demencije*,
čime takve osobe nadoknađuju deficijenciju pamće-
nja*.
2. Emocionalna kompenzacija je nesvestan psihički
proces kojim se neka intimna patnja, kao što je
osećanje niže vrednosti* ili osećanje krivice*, olak-
šava ili ublažuje dopunskim traganjem za uživanjem
ili zadovoljenjem. Tako u nekim »sumanutostima*
kompenzacije«, subjekt sebi pridaje veću vrednost
čime sebi pruža utehu za mučne frustracije* koje je
doživeo zbog nekih poraza u ličnom životu. Takva
potreba za kompenzacijom može biti u osnovi nekih
mitomanija* ili čak nekih oblika mladalačke delin-
kvencije*, gde se ispostavlja da je ukradeni predmet
zamena za roditeljsku ljubav koja nedostaje. U svim
tim slučajevima, kompenzacija se traži i nalazi u
oblasti imaginarnog, ili tačnije u oblasti fantazma*.
Zato je važno da se kompenzacija ne brka sa traga-
njem za sekundarnom dobiti od bolesti pošto ono po
pravilu proističe iz nekog već postojećeg patološkog
procesa. Tada se cilj nalazi u stvarnosti, bilo u vidu
emocionalne gratifikacije dobijene neposredno od
okoline, čija je brižnost stimulisana bolesnikovim
stanjem zavisnosti, bilo u vidu materijalne gratifika-
cije za neku pretrpljenu štetu, iziskivane od društve-
nih organa na osnovu procene koja, pak, može biti
fantazmatske ili imaginarne prirode. Najzad, kom-
penzacija može u nekim slučajevima biti izražena
onim što, u drugim slučajevima, predstavlja izvoriš-
te težnje ka kompenzaciji, naime nekom moralnom
ili fizičkom patnjom.
Tada se ispostavlja da je takva patnja neka vrsta
»cene koju treba platiti« da bi se obezbedila neka
zadovoljenja. Takav proces, koji se graniči s mazo-
295
hizmom*, može da osvetli postojanje određenog
obreda, ili praznovericu po kojoj se svaki srećan
događaj plaća nekom nesrećom, ili potrebu da se
bajanjem otkloni zla sreća koja sledi za dobrom
srećom, itd. Srodan termin nalkompenzacija označa-
va jedan potpuno drukčiji proces: proces kojim data
osoba nastoji da prevlada neki stvarni hendikep —
neku telesnu manu ili intelektualni deficit.
3. Fenomenološka kompenzacija [Minkovski (Min-
kowski)] odnosi se na shizofrene oblike ponašanja i
držanja koji se koriste da bi se popunila praznina
nastala usled gubitka vitalnog kontakta sa stvarnošću
(»uzročni poremećaj«). Takvi oblici držanja i pona-
šanja (sanjarenje, jogunstvo, žaljenje za nečim, iro-
nično ili upitno držanje... predstavljaju »jedan oblik
psihičke aktivnosti koja se dobro slaže sa samom
osnovom mentalnog funkcionisanja* shizofrene*
psihe. Kompenzacija je u tom slučaju »strukturne« a
ne više »ideoafektivne« prirode, i to u skladu s
»načelom dvostrukog vida« patoloških fenomena.
4. Faktorska kompenzacija je izraz pojave da u psi-
hozama i pridruženim oblicima, koegzistencija fak-
tora koji pripadaju posebnim oblicima patologije
može biti takva da osobenosti jednog od njih mogu
biti protivteža deficijencijama drugog. Tako, na pri-
mer, u nekim shizofrenijama, Roršahov (Rorschach)
test može da otkrije epileptoidni* faktor koji deli-
mično kompenzira gubitak vitalnog kontakta. »Ad-
hezivnost ublažava raskid i rascep« (Minkovski).
A. Enar, M. — L. Laka-Monzen i Ž. Azoren
KOMPLEKS
od lat. cum, sa i plexus, preplitaj
Ovaj termin označava jedan strukturiran, delimično
ili potpuno nesvestan skup predstava i afekata koji
imaju dinamičku funkciju u organizaciji ponašanja.
Definisanje nekog kompleksa se uvek poziva na
situacije iz detinjstva koje su dale snažan pečat
razvoju i formiranju ličnosti.
Mada je ovaj termin korišćen i ranije [koristio ga je,
između ostalih, Blojler (Bleuler)], on je tek s poja-
vom Frojdovih tekstova stekao punu popularnost, a
ona je dovela do različitih shvatanja, pa i zloupotre-
ba ovog pojma. »Imati komplekse« je, u svakodnev-
nom govoru i izvan specifične oblasti psihoanalize,
izraz koji se često upotrebljava, kad god treba uka-
zati na postojanje bilo kakvih psiholoških teškoća.
Danas je izrazitija težnja da se kaže da neko »ima
problema«, a ta evolucija jasno govori o verbalnoj
modi korišćenja jednog izraza u čijem značenju ima
izvesne neodređenosti. S druge strane, u vezi s tom
modom uopštavanja kompleksa, psihoanalitičari su
se neko vreme bavili istraživanjem kompleksa s
namerom da ono bude iscrpno. To je dovelo do
veoma dugog spiska kompleksa čije bi nabrajanje
bilo dosadno: više od pedeset različitih kompleksa,
sudeći po »popisu« Marize Šoazi (Marvse Choisv) u
časopisu Psyche. Neki od njih se odnose na određe-
KOMPLEKS
ne situacije: kompleks odbijanja od sise, koji pred-
stavlja preokret u odnosima majka-dete, Kainov
kompleks, vezan za rođenje braće ili sestara. Drugi
naglašavaju karakterne crte, na primer kompleks
promašaja (poraza*) ili kompleks niže vrednosti,
koji je bio i ostao temelj Adlerove psihologije. Sam
Frojd je nekoliko puta upotebio izraze kao što su
kompleks oca, kompleks majke ili kompleks bra-
ta/sestre, da bi specifikovao neke vrste međuosobnih
odnosa. Međutim, najstrože uzev, on je jedino pri-
znavao postojanje dva kompleksa, Edipovog kom-
pleksa i kompleksa kastracije, koji su prikazani kao
strukturni modeli svakog individualnog odgovora
na dvostruko sučeljenje s roditeljskim parom i po-
stojanjem polova.
U stvari, deskriptivna proliferacija kompleksa odr-
ažavala je dve osnovne tendencije koje su izvitoperi-
le prvobitni smisao ovog pojma. Prva je plod sklo-
nosti ka preteranom psihologiziranju koja je dovela
do individualizovanja oblika ponašanja, raznolikih
koliko su raznoliki različiti slučajevi na koje se
nailazi, ali ta analiza, ma koliko bila tanana, nije
pokazala njihov dinamizam i originalnost. Sam kva-
lifikativ se tu pretvorio u objašnjenje, a izbegnut je
problem specifične logike sistema kompleksa. Druga
tendencija, koja je i sama izneverila prvobitno zna-
čenje ovog pojma, pretvorila je kompleks u neku
vrstu patogenog jezgra koje treba eliminisati ili ot-
kloniti pomoću psihoanalize. Ako sami psihoanaliti-
čari sve manje govore o kompleksima u množini i
ako se više ne bave entomološkim radom u vezi s
njima, mora se reći da za široku publiku »komplek-
si« i dalje zvuče manje ili više pejorativno. Mnogi
roditelji se još uvek brinu kako da na najbolji način
poštede svoje potomstvo od »Edipovog komplek-
sa«. Pojavili su se pedagoški pravci u kojima se
nastojalo da se dete potpuno sačuva od opasnosti
takvih kušnji. Rezultati, sve u svemu, nisu bili baš
slavni, ali ni to uvek nije bilo dovoljno da razoruža
pristalice takvog izvitoperenja smisla Edipovog
kompleksa (Karencija autoriteta*).
U okviru Frojdove teorije, što i ograničava pri-
menu ovog termina izvan nje, kompleks izri-
čito ukazuje na strukturirajuću funkciju tako naz-
vanog složenog entiteta. U vezi s tim se ne govori
o izlečenju, već o likvidaciji [razrešenju] kom-
pleksa, to jest o novom obliku integrisanja u psi-
hički život predstavnih i emocionalnih elemenata
koji ga sačinjavaju. Nije patogen sam kompleks,
već njegovo nerazrešenje, što se izražava upornim
održavanjem u ponašanju stavova i osećanja koji
anahronično ponavljaju konfliktnu situaciju iz de-
tinjstva. Na primer, preterana, vezanost odraslog
čoveka za majku ili nenormalna zavisnost od žena,
snažni konflikti s ocem ili sa zamenama za oca —
osobama koje oličavaju autoritet — mogli bi se
nazvati »edipovskim« ponašanjem, što može da
ima patološko značenje samo kad se odnosi na
odraslu osobu.
KOMPULZIJA
»Imati komplekse« ili »imati osećanje niže vrednos-
ti«, što je na kraju krajeva vrlo slično, nešto je
potpuno različito od kompleksa, strukturnog pojma
u Frojdovoj teoriji: ovaj termin tu nije klinička
kategorija koja obuhvata razne grupe simptoma,
već naprotiv, on uvodi i anticipira strukturalistički
pristup ljudskom ponašanju. Iz te perspektive, i
začelo samo iz nje, Edipov kompleks dobija znače-
nje »nuklearnog kompleksa« te jedini i zaslužuje
naziv kompleksa: on podrazumeva sve druge kom-
plekse, a naročito kompleks kastracije koji je, ako se
bolje pogleda, samo jedan njegov dijalektički vid.
M.-L. Laka-Monzen
KOMPULZIJA v. Impuls
od kasnolat. pravnog termina compuhio, prinuda, so-
macija, pozivanje na izvršenje obaveze (od cum, sa i
pulsio, čin guranja, podsticanja).
KONDENZACIJA
od lat. cum, sa i densus, gust, zbijen
Ovaj nesvesni psihički mehanizam, koji je Frojd
opisao 1900. godine u tumačenju snova, zbira u
jednoj jedinoj predstavi nekoliko asocijativnih lana-
ca na čijem se mestu ukrštanja nalazi. Kondenzacija
je najočitija u snu* [Laplanš (Laplanche) i Pontalis],
M. Poro
KONFABULACIJA
od lat. cum, sa i fabula, govor, priča (od fari, govoriti)
Strogo uzev, ovaj termin se odnosi na aktivnost
fabulacije* koja popunjava praznine u pamćenju.
Ovako shvaćena konfabulacija je pokazatelj možda-
nog oštećenja a Korsakovljev sindrom* je njen tipi-
čan oblik.
U širem i pogrešnom značenju, konfabulacija je
sinonim aktivnosti fabulacije*, imaginacije*.
A. Talosjan
KONFLIKT
od lat cum, sa i fligere, tući
Psihički konflikt se može definisati kao postojanje
dve protivrečne unutrašnje težnje kod jedne iste
osobe. Pojam konflikta predstavlja bitan doprinos
psihoanalitičke teorije. Frojd ga je uveo u vezi s
otporima na koje je naišao u lečenju histeričnih
osoba prilikom dočaravanja izvesnih sećanja i nepri-
jatnih predstava, a taj pojam je uskoro postao po-
jam od suštinskog značaja.
Iako je u konfliktu česta suprotstavljenost društve-
no-kulturnih i moralnih težnji (uloga ideala i nad-ja,
s jedne strane, i spontanosti emocionalnih reakcija i
nagonskih zahteva (Pulzija*) s druge, konflikt se ne
može svesti na neko svesnije ili manje svesno oseća-
296
nje prinude. Postoje i drugi vidovi ove pojave: kon-
flikti nagonskih sistema, iz polova identifikacije, na
primer. Edipovska situacija (Edipov kompleks*) os-
taje prototip konflikta. Konflikt je primordijalni
činilac nastanka neurotičnih simptoma koji se po-
javljuju kao neka vrsta kompromisa među raznim
elementima konflikta.
M.-L. Laka-Monzen
KONSANGVINITET v. Populaciona genetika
od lat cum, sa i sanguis, krv
KONSTITUCIJA
od lat. constituere, postaviti uspravno, ustanoviti (od
stare, stajati)
Pojam »konstitucija« se nekad odnosio na telesnu
strukturu te je u neku ruku predstavljao jednu
statičku i morfološku odliku; »temperament« se od-
nosio na sve biodinamičke i funkcionalne manifesta-
cije. Bušar (Bouchard) je prvi potvrdio da konstitu-
cija podrazumeva skup svih individualnih svojstava,
kako psihičkih, tako i fizičkih. Stožer svih studija o
konstituciji uvek je, zapravo, bio pojam herediteta*:
koncept degeneracije, omiljen u prošlom veku, samo
je bio jedan vid tog pojma.
Jednu od najtipičnijih demonstracija dvostrukog bi-
ološkog i psihičkog aspekta konstitucije ponudio je,
1909. godine, E. Dipre (Dupre) u Društvu za neuro-
logiju, u velikoj raspravi o emocijama. On je prika-
zao tip emotivne konstitucije s njenim psihičkim
poremećajima i objektivnim znacima, koji je postao
opšteprihvaćen. »Pojam psihopatske konstitucije«,
pisao je ovaj autor, »osvetljava smisao, pobliže od-
ređuje prirodu i posvećuje, afirmiše, u praksi, pozi-
tivnu vrednost pomalo teorijskih i pomalo maglovi-
tih pojmova kao što su hereditet, degeneracija i
predispozicija«. Za njega, »bolesna konstitucija«, u
psihijatrijskom smislu, predstavlja začetak i klicu
nekog potencijalnog mentalnog oboljenja i sama po
sebi ima nozološko značenje. On se čak poslužio
terminom »pretpsihoza«. Otada, moglo bi se reći,
datira konstitucionalističko učenje koje je bilo do-
minantno više od četvrt veka. Svi oni koji su ga
razvili i obogatili neosporno su sakupili činjenice
saglasne s kliničkom stvarnošću; ali njihova greška
je u tome što su hteli da tim činjenicama pridaju
eksplikativnu vrednost i pripišu kruti determinizam
koje one nisu sadržavale i koji su, uostalom, kasnije
osporeni. Podsetimo i na to da je deset godina
kasnije Dipre prikazao osam tipova konstitucije:
— konstitucionalna neuravnoteženost senzibiliteta;
— konstitucionalna neuravnoteženost motiliteta;
— konstitucionalna neuravnoteženost prohteva
(toksikomanije);
— konstitucionalna neuravnoteženost instinkata
(perverzije instinkata);
— konstitucionalna neuravnoteženost raspoloženja,
karaktera i aktivnosti (distimije, ciklotimije);
297
— emotivna i anksiozna konstitucija;
— paranoična konstitucija;
— mitopatska konstitucija.
Nekoliko godina kasnije, 1927, A. Delmas i M. Bol
(Boli) ponudili su novu klasifikaciju, zasnovanu na
jednoj teoriji ličnosti u kojoj pet emocionalno-delat-
nih dispozicija — pohlepa, dobrota, društvenost,
aktivnost, emotivnost — definišu i karakterišu tem-
perament pojedinca i obrazuju pet glavnih psihopat-
skih konstitucija:
— emotivna konstitucija (anksioznost*, emotivne
psihoneuroze);
— ciklotimička konstitucija (manija*, periodična
melanholija*, cirkularna stanja);
— paranoična konstitucija (nadmenost, nepoverlji-
vost, defanzivna aktivnost, revandikacione psi-
hoze*, interpretativni mehanizmi sumanutosti*);
— perverzna konstitucija (poroci, perverzije instin-
kata, moralno ludilo);
— mitomanska konstitucija (fabulacija, imaginativ-
ni mehanizmi sumanutosti, histerija).
A. Klod (H. Claude) i E. Minkovski (Minkow-
ski) su ovom spisku dodali shizoidnu* konstituciju a
A. Delmas je bliže odredio opšte odlike opisanih
konstitucija i složio se s Dipreom da su konstitucio-
nalne bolesti samo preterano razvijene osnovne ten-
dencije.
Krečmer (Kretschmer) je, 1930. godine, pod utica-
jem snažne psihijatrijske struje koja je potekla iz
Krepelinovog (Kraepelin) i Blojlerovog (Bleuler)
učenja i formalne suprotstavljenosti manično-depre-
sivne psihoze* i demencije prekoks ili shizofrenije*
za koju su se ovi autori zalagali, načinio novu
klasifikaciju, u isti mah zasnovanu na morfološkim i
psihološkim korelacijama. On je podelio ljude na
dve grupe: na cikloidne i ciklotimne osobe, s jedne
strane, i na shizoidne i shizotimne, s druge; prve
odgovaraju morfološkom »zdepastom«, »piknič-
kom« tipu, a druge »izduženom«, »leptozomnom«
tipu, a uz to postoje astenična i atletska podvrsta.
Nastavljajući ovo istraživanje, on je stvorio brojne
potpodele tih tipova morfoloških i psiholoških kore-
lacija u svom glavnom delu Konstitucija i karakter
(1955). Podsetimo ovde na njegovu definiciju konsti-
tucije iz 1954. godine: »Mi pod konstitucijom pod-
razumevamo organizam posmatran u celini, koji
tvori somatsko-psihički entitet u kome postoji aktiv-
no međuprožimanje i stalna međuzavisnost morfo-
logije, fiziologije i karakterologije«.
Blojler je termin cikloidnost zamenio terminom sin-
tonija* da bi naglasio, u ponašanju, dobar kontakt s
okolinom, veoma specifičan za ove bolesnike, dok
shizotimne* osobe imaju loš kontakt i povlače se u
sebe (autizam* i bolesna racionalnost). U oblasti
psihopatologije, prva konstitucija dovodi do manič-
no-depresivne psihoze, druga do shizofrenije.
Ova koncepcija je kasnije proširena. Oslanjajući se
na veoma obuhvatna genealoška istraživanja i na te-
stove karaktera, naročito na Roršahov (Rorschach)
KONSTITUCIJA
test, F. Minkovska (Minkowska) je opisala jedan
nov konstitucionalni tip: epileptoidan*, koji ima
morfološke odlike epileptičara: x to je »težak«, »ne-
zgrapan«, »zdepast« tip, a na psihičkom planu po-
stoji izvesna usporenost ideacije (bradipsihija), kao i
specifična emocionalna viskoznost.
Za E. Minkovskog, zajednička osnova svih konsti-
tucija je pojam vitalnog kontakta sa stvarnošću, na
šta se nadovezuje još jedan kriterijum po kome taj
pojam mora odgovarati određenoj psihozi, pa ovaj
autor podseća na Blojlerove reci: »Shizoidna osoba
je suviše odvojena od okoline, epileptičar nedovolj-
no, a sintoničar tačno onoliko koliko je potrebno«.
Kasnija istraživanja i determinisanje različitih kon-
stitucija bili su usmereni na osnove intelektual-
no-emocionalnog života i na njegove odnose s dien-
cefalonom, neurovegetativnim centrima, kao i na
endokrine dispozicije subjekta.
Konstitucionalistička učenja su bila predmet razno-
vrsnih kritika. Najviše im se zamera da zatvaraju
čoveka u jedan ograničen i neminovan evolutivni
determinizam koji činjenice demantuju. Iste primed-
be mogu se uputiti Sondijevoj (Szondi) teoriji koja
zastupa mišljenje da su sve naše mentalne manifesta-
cije, normalne ili patološke, konstitucionalne mani-
festacije »nagonske« prirode, prvenstveno određene
porodičnim i naslednim genima.
Samo je u izvesnoj meri istina da su naše bit-
ne odlike i naše tendencije urođene. Treba priz-
nati modifikatorske uticaje sredine i delovanje egzo-
genih činilaca, mogućnost mutacija i stečenih odlika
(Hereditet*). Na psihološkom planu se ne može
olako prenebregavati, kad je reč o formiranju lič-
nosti, emocionalni razvoj u detinjstvu, uticaj poro-
dične i društvene sredine, vaspitanja i doživljenih
iskustava.
A. Poro
Želeli smo da preuzmemo sve ono što je bitno u
definiciji konstitucije kakvu je dao Poro u prethod-
nom izdanju ove enciklopedije. Ona doista predstav-
lja odličan prikaz evolucije ideja o konstituciji od
početka veka.
Kako s njima stoji stvar danas?
Pod terminom konstitucija su se podrazumevale, a i
danas se još podrazumevaju, permanentne odlike
neke osobe, i to kako u fizičkom, tako i u fiziološ-
kom i psihičkom pogledu. Ovaj pojam se ponovo
sreće kad se govori o ličnosti*, karakteru*, a naroči-
to o strukturi*. Ipak, termin konstitucija je — više
nego ijedan drugi— implicirao korelaciju te perma-
nentnosti i herediteta, a zatim, počev od Krečmera,
korelaciju psihičke i fizičke permanentnosti, obe
vezane za genetsku konstituciju. Jasno se vidi da
većina autora nastoji da na ovaj ili onaj način
poveže psihičku permanentnost s nekom drugom
permanentnošću, bila ona fizička, fiziološka, biohe-
mijska ili genetska, bila ona rezultat neke psihološke
povesti, rezultat interakcije sa sredinom, koja u sva-
KONSTITUCIJA
kom slučaju dovodi do nastanka relativno nepro-
menljive psihološke ili psihoanalitičke strukture. Na
današnjem stupnju saznanja, nijedna od hipoteza
koje nastoje da povezu psihičku permanentnost s
nekom drugom permanentnošću nije izričito po-
tvrđena. Danas su istraživanja o epigenezi central-
nog nervnog sistema najpodobnija da objasne kon-
stituciju sa psihijatrijskog, psihološkog ili neuropsi-
hološkog stanovišta. Ako se pozovemo na radove i
teorije Ž.-P. Šanžea (J. P. Changeux) i saradnika,
genetsko programiranje uspostavlja brojne sinaptič-
ke veze, organizaciju koja je delimično kruta, a
delimično nedeterminisana. Ipak, ti elementi će se
održati samo ako postoji interakcija s okolinom.
Postoji svojevrsno stabilizovanje putem funkcionisa-
nja koje Šanže smatra fundamentalnim sinaptičkim
svojstvom. Tako da sredina nema instruktivno, već
selektivno dejstvo pretprogramiranih kola. Ovaj na-
čin rasuđivanja izgleda vrlo uverljiv ako se pogleda
razvoj vizuelne funkcije kod mačeta (Šanže, 1974).
Ako ne postoji delovanje okoline, sinaptičke veze
mogu da se degenerišu.
Mi ćemo u ovom tekstu prvenstveno razmotriti
korelacije fizičke konstitucije i psiholoških ili psihi-
jatrijskih osobenosti. O genetskoj osnovi ličnosti,
videti odrednicu Hereditet*.
Fizička konstitucija
Nekoliko autora, među kojima su najpoznatiji Di
Đovani (Di Giovanni) Viola, Krečmer, Šeldon
(Sheldon), razlikuje tri morfološka tipa, koje oni
različito nazivaju, ali koji odgovaraju istovetnim
definicijama zasnovanim na tome da li su u telesnim
proporcijama naglašene izduženost ili širina, ili me-
đu njima postoji ravnoteža. Tako se po Krečmeru
razlikuju leptozomni, piknički i atletski tip, po Šeldo-
nu ektomorfni, endomorfni i mezontorfni tip. U stva-
ri, po faktorskim analizama koje su u novije vreme
vršili L. Riz (L. Rees) i H.-Dž. Ajzenk (H.-J. Ey-
senck), 1945, kao i Bert (C. Burt), 1947, na osnovu
istraživanja na velikim uzorcima, ponovo se javljaju
dva faktora koja uzimaju u obzir morfološku razli-
ku među pojedincima: jedan opšti faktor stasa i
jedan bipolarni faktor vezan za veću izduženost i
veću širinu. Zavisno od tih faktora i raznoraznih
pokazatelja, pojedinci se dele na dve ili više grupa, u
poređenju s normalnim telesnim rasporedom. Teško
se, dakle, može govoriti o morfološkom tipu, već
pre o kontinuiranoj varijaciji. Fizička konstitucija je
u velikoj meri nasledna. Ipak izgleda da su stas ili
dužina udova u većoj meri nasledni nego obim
grudnog koša ili telesna težina. Samim tim, neki
modusi računanja morfološkog pokazatelja manje
su nasledivi nego neki drugi. Tako, na primer, na-
sledljivost Šeldonove ektomorfije, procenjena kod
blizanaca, iznosi 0,19 kod muškarca, a 0,74 kod žene.
Nasuprot tome, visina i dužina udova bi imali nasled-
ljivost od 0,90, po Dalbergu (Dahlberg). Po mišljenju
većine autora, fizički tip se tokom rašćenja modifi-
298
kuje kod velikog broja osoba. U zrelom dobu,
fizički tip se, uporedo sa starenjem, može promeniti
u manjoj meri. Tako ipak izgleda da su neki aspekti
fizičke konstitucije genetski predodređeni; međutim,
sam način njihovog prenošenja ostaje nepoznat.
Odnosi fizičke konstitucije i ličnosti
Krečmer je svoja prva istraživanja usmerio na odnose
fizičke konstitucije i duševne bolesti, zatim je ono
patološko primenio na normalno i pretpostavio da bi
shizoidne i ciklotimne ličnosti mogle biti na odgova-
rajući način vezane, prve za leptozomni, a druge za
piknički morfotip. Mali broj proučavanja je kasnije
verifikovao ta načela. Posebno istraživanja L. Riza
(1950) i H.-Dž. Ajzenka (1947) o odnosima fizičke
konstitucije, ličnosti i neuroze ne utvrđuju nikakvu
značajnu korelaciju odlika ličnosti i fizičkih osobe-
nosti. Indikativnija bi mogla da budu istraživanja
Šeldona (1942) koji je pronašao korelacije endomor-
fnog tipa i viscerotonije, ektomorfnog i somatotoni-
je. Ipak, mi smo videli da nasledljivost Šeldonovih
pokazatelja nije baš visoka; i inače, tom istraživanju
je zamereno što nije sprovedeno s dvostrukim sle-
pim ogledom pošto je isti opservator procenjivao i
fizičku konstituciju i ličnost. Novija istraživanja
vršena iz iste perspektive nalaze manje izražene
[Kortes (Cortes) i Gati (Gatti), 1965] ili različite
korelacije [Voker (Walker), 1963; Fon Cersen (von
Zerssen), 1965; Bridžiz (Bridges) i Džouns (Jones),
1968], Prema tome, ne izgleda da se može potvrditi
postojanje izričite korelacije fizičke konstitucije i
ličnosti.
Odnosi fizičke konstitucije i psihoza
Eskirol (Esquirol) je već 1776. primetio da su psiho-
ze koje evoluiraju u vidu kriza češće povezane s
robustnom konstitucijom, dok psihoze s hroničnom
evolucijom odgovaraju limfatičnom tipu. Krečmer
je 1921. godine objavio jednu teoriju po kojoj posto-
ji afinitet, s jedne strane, pikničke konstitucije i
manično-depresivne psihoze, a, s druge strane, shi-
zofrenije* i leptozomnog, atletskog i displastičkog
tipa. Kasnije, nekoliko autora delimično potvrđuje
ove Krečmerove principe, a naročito povezanost
piknički tip-manično-depresivna psihoza i leptozom-
ni tip — shizofrenija. Neki autori ipak primećuju da
fizička konstitucija može da se promeni sa stare-
njem, a da ove dve psihoze ne počinju u isto doba
života [Burhart (Burchard), 1936]. Takođe je zapa-
ženo da način života, mršavljenje shizofreničara
mogu da utiču na njegovu fizičku konstituciju (Far-
ber, 1938). L. Riz (1953), u preciznoj studiji o
četrdeset dva slučaja manično-depresivne psihoze,
služeći se faktorima izolovanim faktorskom anali-
zom, zapaža da su te osobe niže i šire nego normal-
na populacija; ta je pojava manje izrazita, ali ipak
postoji, ako se uzmu u obzir samo mlade osobe
obolele od manično-depresivne psihoze. Isti autor
je 1943. godine proučio četrdeset devet slučajeva
299
shizofrenije u skladu s istim načelima. Ispostavilo se
da su shizofreničari niži i leptozomniji od kontrolne
grupe. Po mišljenju više autora, među kojima su
Konoli (Conollv), 1939, i Langfelt (Langfeldt) 1937,
fizička konstitucija odgovara određenom obliku shi-
zofrenije i utiče na prognozu bolesti. Leptozomni
tipovi bi bili pojedinci kod kojih se shizofrenija
ranije javlja, autističniji* i apatičniji, dok bi se kod
pojedinaca pikničkig tipa shizofrenija javljala kasni-
je, oni bi bili paranoidniji*, a njihova ličnost bolje
očuvana. Po Kalmanovom (Kallmann) mišljenju,
1953, shizofreniji bi se najbolje odupirala atletska
konstitucija, a piknički tip ne bi imao dobru pro-
gnozu. Isti autor ukazuje na to da kod monozigot-
nih blizanaca od kojih je makar jedan shizofreničan,
identična fizička konstitucija često ide zajedno s
podudarnošću psihijatrijskih dijagnoza, i obratno.
Svi radovi posvećeni odnosima konstitucije i psiho-
za na kraju pozivaju da se prihvati postojanje izves-
ne korelacije manično-depresivne psihoze i lepto-
zomnog tipa; ipak se treba čuvati od interpretiranja
tih korelacija i manje se treba pozivati na genetiku
kao takvu nego na neki biološki proces koji je u
osnovi bolesti, te bi iz te perspektive (mada ne
izgleda da je konstitucija neposredno vezana za
procese rastenja) današnja istraživanja o neuroen-
dokrinim i hipotalamičkim aspektima duševnih bo-
lesti mogla da daju novu konotaciju jednoj već
staroj tradiciji. Ipak treba biti obazriv prema para-
metrima koji bi mogli da objasne deo ovih korelaci-
ja (starost, neuhranjenost, nebriga, itd.)
Fizička konstitucija i somatska oboljenja
U više istraživanja je naglašen odnos leptozomne
konstitucije i čira na želucu ili dvanaestopalačnom
crevu, kao i odnos atletske konstitucije i koronarnih
bolesti. Najzad, treba podsetiti i na (već klasično
povezivanje leptozomne konstitucije i neurocirkula-
torne astenije ili Da Kostinog (Da Costa) sindroma.
L. Riz (1944) potvrđuje takvu povezanost.
K. Debre
J.-P. CHANGEUX et A. DANCHIN, Apprendre par stabilisa-
tion elective des synapses, L'Unitee de l'Homme, Pariš, Le
Seuil, 1974; T. Dobzhanskv. L'homme en evolution, Flam-
marion; L. REES, Constitutional factors and abnormal be-
haviour in: H.-J. EYSENCK, Handbook oj abnormal psy eho -
logy, London, Pitman Medica], 1973; A. LANGANEV, La
quadrature des races, Science et Vie, 120, 83-124, 1977.
KONSTITUCIONALNO
od lat. constituere. postaviti uspravno, ustanoviti (od
stare, stajati)
Kod nekog živog bića se ono konstitucionalno, u
nekoj datoj situaciji, definiše kao permanentni ele-
menti tog živog bića, bili oni objektivni ili latentni, u
suprotnosti s trenutnim ili reaktivnim elementima
koji su, pak, reverzibilni. Konstitucionalno je ono
KONTROLA RAĐANJA
što se konstituisalo u nekom određenom periodu; ali
konstitucija nije definitivna, ona je podložna evolui-
ranju tokom vremena.
U konstituciju pojedinca spadaju genetski elementi i
elementi koji su rezultat delovanja njegove životne
sredine. Izgradnja pojedinca (govori se o arhitekturi,
o strukturi) na taj način je rezultat dijalektičkog
delovanja sila herediteta i sila okoline. Tada se
konstitucija može smatrati svojevrsnom akvizicijom.
U psihologiji, u psihijatriji, konstitucionalni elemen-
ti se često povezuju s pojmom ličnosti * koja pred-
stavlja stabilne afektivne elemente neke osobe. Od-
govornost genetskih faktora i faktora okoline (bio-
loških i psiholoških), razmatrana je u mnogim rado-
vima (Hereditet*, Predispozicija*). Bilo je i pokuša-
ja povezivanja psihičke i fizičke konstitucije (Kon-
stitucija*). Najzad, konstitucionalni elementi su do-
veli do stvaranja raznih klasifikacija ili tipologija
(Ličnost*, Tipologija*).
K. Debre
KONTRACEPCIJA v. Kontrola rađanja
od lat. contra, protiv i concipire, začeti
KONTRADIKTORNE PORUKE
Kontradiktorne poruke pripadaju jednoj od tri velike
kategorije paradoksa: pragmatičnim paradoksima.
One predstavljaju tip komunikacije koja se naročito
sreće u situacijama zvanim »dvostruka veza«* (ili
dvostruka prinuda). Kontradiktorne poruke i dvos-
truka prinuda su, u stvari, vrlo bliski termini.
Kontradiktorna poruka se javlja u okviru odnosa
jake komplementarnosti i podrazumeva da joj se u
isti mah mora potčiniti i ne potčiniti, da bi joj se
potčinilo; osoba koja je upala u taj odnos i koja u
njemu zauzima inferioran položaj, ne može da se iz
njega izvuče i tako se nalazi u nemogućem položaju.
U okviru sistematske porodične terapije*, kontra-
diktorne poruke mogu da se koriste kao terapeutski
instrument, na primer u tehnici »propisivanja sim-
ptoma«. Ovaj tip kontradiktorne poruke opisala je
Mara Selvini-Palacoli (Mara Selvini-Palazzoli) kao
»kontraparadoks«.
Ž. Bliman
KONTRAINVESTIRANJE v. Mehanizmi odbrane
od lat. contra, protiv, naspram i investire, pridati dosto-
janstvo davanjem nekog odevnog predmeta
KONTRATRANSFER v. Transfer
KONTROLA RAĐANJA
Budući da je vezana za seksualnost, kontrola rađa-
nja postavlja i neke psihološke i psihijatrijske pro-
bleme. Ona je, zahvaljujući svojoj efikasnosti i dois-
ta neznatnoj škodljivosti, začelo jedan od uzroka
brzih promena u današnjem moralnom vladanju.
KONTROLA. SREDSTVA KONTROLE
Brojni tabui, posebno u oblasti mladalačke i ženske
seksualnosti, na putu su da nestanu. Zato se lako
mogu shvatiti pokreti reagovanja na današnje pre-
obražaje u toj oblasti.
Medu starim kontraceptivnim metodama, coitus in-
terruptus i muški prezervativi još se uveliko koriste.
Prekinuti snošaj (to je možda Onanov greh iz Bibli-
je) u isti mah je nedovoljno efikasan — pošto je
sperma puna predejakulatornih spermatozoida — i
često ga oba partnera teško podnose na psihološ-
kom planu. Frojd ga je smatrao uzrokom anksiozne
neuroze kod žena*. Ipak, ovaj metod je vrlo ras-
prostranjen, a žena ga, na svesnom planu, često
doživljava kao znak partnerove pažnje [Balestrijer
(Balestriere)]. Muški prezervativi (kondomi) danas
su dovoljno usavršeni te predstavljaju pouzdano i
nimalo neugodno sredstvo.
Upotreba ženskih prezervativa (dijafragmi, uz doda-
tak spermicidnog želea) začelo je teža i komplikova-
nija. Globule ili »spermicidni čepovi«, koji se stav-
ljaju duboko u vaginu, ipak su iznova proučeni i
izgleda da su postali efikasni 24 do 36 sati i da se
istovremeno dobro podnose.
Među novijim metodama, rasprostranjena je upotre-
ba kontraceptivnih hormona, koji se uzimaju od
petog do dvadeset petog dana menstrualnog ciklusa,
a to je tehnika čija je efikasnost potpuna u slučaju
redovne upotrebe. Međutim, neophodan je medicin-
ski nadzor da bi se utvrdilo da ne postoje kontrain-
dikacije, naročito vaskularne i hormonalne vrste, i
pratili eventualni sekundarni efekti.
Smetnje koje se ponekad opisuju (muka, otežalost
donjih udova, gojenje, napetost grudi) podsećaju na
smetnje koje se javljaju na početku trudnoće i najčeš-
će su prolazne. Na psihoanalitičkom planu, opisuju
se, mada bez ozbiljnih dokaza, depresivne* manifes-
tacije, smanjenje genitalnih senzacija koje ide do
anafrodizije*. Izgleda da ovde veću ulogu igraju,
naročito u slučaju mikrodoziranih pilula, problemi
ženine dotadašnje ličnosti i kvalitet seksualnih odno-
sa nego stvarno organsko delovanje »pilule«.
Zbog moguće nepogodnosti ovih hormonskih tera-
pija, može se pomišljati na postavljanje nekog intra-
uterinog uloška (spirale). Njena efikasnost je zado-
voljavajuća (međutim, postoji opasnost njenog
spontanog izbacivanja bez ženinog znanja, tako da
su opisane trudnoće do kojih je došlo i pored posto-
janja spirale).
Prednost ovih uložaka je u tome što nisu opterećeni
raznim »legendama« i što ne menjaju ženin hormon-
ski teren. Za njih se žena obično opredeljuje posle
izvesnog razmišljanja, čime se izbegavaju neke nepo-
godnosti vezane za pilulu (koja se nekad uzima bez
prethodnog lekarskog pregleda).
Usavršavanje »pilule« ili mesečne injekcije začelo će
biti dobrodošlo u oblasti takozvane »azilne« psihi-
jatrije, gde može biti neophodna efikasna kontra-
cepcija koja zahteva malo ličnog nadzora. Hirurške
terapije, namenjene ženi (podvezivanje jajovoda) ili
300
muškarcu (podvezivanje semenovoda) treba da bu-
du proskribovane, osim u izuzetnim slučajevima.
Oba pola ih doživljavaju kao osakaćenje, a muška-
rac kao nešto ravno kastraciji. Iskustvo pokazuje da
mnoge osobe kasnije zahtevaju reparativnu operaci-
ju koja nije uvek moguća.
Naglasimo da su opasnosti kontracepcije više psiho-
loške i sociološke nego fiziološke i da iziskuju briž-
ljivo istraživanje, i to ne samo na biološkom planu
već i proučavanje ličnosti, seksualnosti i odnosa
partnera.
Treba, najzad, napomenuti da se izvestan broj žena iz
moralnih razloga opire kontroli rađanja kontracep-
tivnim ili hirurškim metodama te koristi takozvane
prirodne metode kao što je Bilingsova (Billings) me-
toda (proučavanje cervikalnih izlučevina) ili metoda
termičkog testa koji pokazuje dane ovulacije.
/. Poenso
KONTROLA. SREDSTVA KONTROLE
Postupci koji se u duševnim bolnicama primenjuju
već decenijama da bi se držalo pod nadzorom i
savladalo neobuzdano ponašanje agitovanih ili im-
pulzivnih duševnih bolesnika.
Posle simboličnog gesta Pinela koji je, 1792. godi-
ne, skinuo lance alijeniranim osobama u Bisetri,
psihijatri su jednodušno osuđivali metode kontrole,
a ipak nisu uvek bili u stanju da izbegnu mere
prinude, vezane za status prisilno hospitalizovanih
osoba.
Tako je, posle ukidanja lanaca, Pinel preporučivao
luđačku košulju, često korišćenu do 1960. godine,
kojoj je, pak, konkurisao »steznik«, a oboje su
omogućavali da se zadrži u krevetu neki bolesnik u
stanju konfuzije, zatim sigurnosni (zaštitni) pojas ili
»pršnjak« koji imobilizuje ruke i ostavlja bolesniku
mogućnost kretanja, ili »pritege« za zglavke i noge,
koje imobilizuju bolesnika za krevet.
Rog de Firsak (Rogues de Fursac) je ipak, počet-
kom veka, u Priručniku psihijatrije, naglašavao bes-
korisnost i varvarski karakter sredstava kontrole,
hvalio metod no-restraint* koji je 1872. uveo Ma-
njan (Magnan), a za borbu protiv agitacije preporu-
čivao je klinoterapiju*, hidroterapiju*, izolaciju* i
lekove. U izdanju tog Psihijatrijskog priručnika iz
1953. godine, F. Rame (F. Ramee) je napisao: »Da-
nas nema psihijatra koji ne želi od sveg srca potpuni
nestanak sredstava kontrole i prinude. Ali verovat-
no ne postoji ni jedan jedini koji je tu svoju želju u
potpunosti ostvario.«
Otada su se uslovi korenito izmenili. Uvođenje psi-
hotropnih* lekova, a posebno neuroleptika*, dalo je
psihijatrima tako reći neograničene mogućnosti (po-
nekad po cenu preterivanja) za umirenje agitacije*.
Ali naročito kadrovska opremljenost psihijatrijskih
službi pruža mogućnost psihodinamičkog pristupa
sindromima agitacije, a hotelski uslovi boravka
omogućavaju izolovanje u pojedinačne sobe, a ne
više u ćelije.
301
Najzad, sve rede upražnjavanje prisilne psihijatrijske
hospitalizacije (na osnovu Zakona od 30. juna
1838.*), više ne daje ovlašćenja lekarima da koriste
sredstva kontrole, pa čak ni sredstva ograničavanja
slobode.
Tako da, nasuprot onome što je govorio Rame pre
trideset i više godina, danas postoje lekari koji su na
svojim odeljenjima ukinuli sva sredstva kontrole.
Ako još postoje neke retke prilike u kojima se ta
sredstva koriste, podsetimo da se ona mogu odobriti
samo uz lekarsku preporuku i samo za pacijente
stavljene pod zakonsku zaštitu.
P. Šanoa
KONVERZIJA
od lat. cum, sa i vertere, okrenuti
Ovaj termin označava jedan mehanizam obrazova-
nja kliničkih simptoma koji, na nivou tela ili some,
izražavaju neke poremećaje, neurotične po strukturi.
Takozvani »konverzivni« simptomi mogu se izraziti
u različitim kliničkim oblicima:
— Pseudoneurološkim, koji pogađaju motoriku (pa-
ralize, kontrakture, klonije, spazmi, drhtanje, itd.),
senzibilitet (algezije, analgezije, hiper- ili hipoestezi-
je), senzornost (slepilo, gluvoća), itd., međutim, pri
pregledu se ispostavlja da je njihova lokalna organi-
zacija pre funkcionalna nego što odgovara anatom-
sko-fiziološkim strukturama.
— Visceralnim poremećajima, najčešće spazmičkim i
lokalizovanim u probavnom traktu: ezofagealni
spazmi, histerične »knedle u grlu«, muka, povraća-
nje, stomačni grčevi, ali i zadržavanje mokraće,
vaginizam itd.
— Cirkulatomim i vazomotornim poremećajima, pa-
roksističkog karaktera, kao što su edemi, vaskularni
spazmi.
— Poremećajima koji su, funkcionalno, u manjoj me-
ri lokalizovani, kao što su vrtoglavica, padovi, sin-
kope, hipertermija. Ovim poremećajima je zajednič-
ko to što nemaju nikakav organski supstrat koji se
može otkriti, što se ne uklapaju ni u kakav nozog-
rafski okvir, osim u okvir takozvane »funkcionalne«
patologije, i što nisu propraćeni nikakvom anksioz-
nom manifestacijom [često se opisuje belle indifferen-
ce (lepa ravnodušnost) takvih pacijenata], što će reći
da je simptom doslovce, u svojoj telesnoj neprozir-
nosti, nerazrešiva zagonetka koja se postavlja pred
lekara.
U stvari, ono što je, začelo, najspecifičnija odlika
simptoma konverzije, ono što na njega ukazuje kao
na zagonetku za odgonetanje, kao na govor koji
treba shvatiti, jeste njegovo simbolično značenje koje
se otkriva istraživanjem anamneze.
Telesni izraz simptoma dolazi namesto potisnute
mnestičke predstave (Potiskivanje*).
Drugim recima, simptom ukazuje, samim svojim
kliničkim oblikom, na sećanje ili predstavu čije je
potiskivanje oslobodilo libidnu energiju (Libido*)
KOPROLALIJA
vezanu za njega, energiju koja se, po Frojdu, preob-
razila u »energiju inervacije« da bi omogućila njego-
vo somatsko izražavanje.
Ovo tumačenje osvetljava izvesne kliničke manifes-
tacije koje se ponekad svrstavaju u »pitijatizam«.
Međutim, jedan od kliničkih oblika histerije nazvan
»konverzivna histerija« daje najuverljivije primere
za to.
Strogo uzev, simptom histerične konverzije treba raz-
likovati od:
1. od neurovegetativnih simptoma anksioznosti i
raznih somatskih poremećaja koji često prate neki
neurotični sindrom, bio on histerične prirode ili ne;
2. od psihosomatskih* bolesti koje su složenije po
organizaciji, često uskladenije s postojećom patolo-
gijom, češće izazvane telesnim oštećenjem i čiji me-
hanizam nastanka začelo pretpostavlja postojanje
dubokih nagonskih konflikata, kadrih da dovedu u
pitanje samoočuvanje vlastitog Ja.
U stvari, simptom histerične konverzije u svom
klasičnom, »čistom« obliku nije tako čest kao u
Frojdovo i Šarkoovo (Charcot) vreme. Tome je, po
svoj prilici, donekle doprinelo i vulgarizovanje Froj-
dovih teorija: prerušavanje više ne vredi ako je
opštepoznato — a dijagnoza konverzije se danas
postavlja u slučaju raznih somatskih manifestacija,
čija simboličnost nije uvek očigledna i čije graničenje
s oblašću psihosomatske medicine pre treba situirati
na strukturni nego na opisni nivo.
M.-Laka-Monzen
KONJSKA GLAD
Konjskom glađu naziva se nagao i neodoljiv osećaj
gladi. Fere (Fere) ga je opservirao kod epileptičara,
kao prodromski znak krize ili kao auru. Maršan
(Marchand) ovu glad svrstava u vegetativne aure.
Ukoliko je moguće da se obezbedi uzimanje hrane u
trenutku kada dođe do pojave konjske gladi, to
ponekad može da spreči pojavu krize.
Ž. Siter
KOPROLALIJA
od gr. kopros, izmet i lalein, govoriti
Izgovaranje vulgarnih, prostačkih, skatoloških reci.
Zaraženost govora tom vrstom reci danas je posta-
la česta pojava: često se sreće kod dece i adolesce-
nata i ima vrednost provokacije i transgresije*.
Kod stidljive ili anksiozne* osobe, može da pred-
stavlja prelazak na čin koji kompenzira osećanje
manje vrednosti. Kompulzivna* koprolalija sreće
se kod opsesivnih* osoba. Impulzivna opsesija* (ili
impulzivna fobija*) izgovaranja skarednosti na sve-
tim mestima ili u svečanim prilikama dovodi do
anksiozne borbe.
Koprolalija nije retka u maničnim* napadima i tad
se uklapa u instinktivnu raspuštenost nagonskog
ponašanja, ludičke provokacije (Igra*) takve osobe.
KOPROMANIJA, KOPROFILIJA, KOPROFAGIJA
Vulgarne reci mogu da se na stereotipan način
infiltriraju u govor nekih hroničnih shizofreničara*.
Bolest tikova* Žila de la Tureta (Gilles de la Touret-
te) ozbiljno je oboljenje koje počinje u detinjstvu
(između sedme i petnaeste godine); ona na specifi-
čan način povezuje tikove lica koji se progresivno
šire prema trupu i gornjim udovima, razne poreme-
ćaje ponašanja s kompulzijama i stereotipnu i ek-
splozivnu koprolaliju. Etiologija ovog oboljenja još
nije razjašnjena.
Seksualno perverzne* osobe koriste neke koprolalij-
ske manifestacije da povećaju nivo ekscitacije i po-
stignu orgazam.
Psihoanalitičari smatraju da reci zadržavaju svoju
arhajsku moć regresivnih* supstituta delanja, tako
da skatološke reci izazivaju analni užitak, a seksual-
ne reci oralni užitak [Fenihel (Fenichel)].
V. Kajar i A. Lo
KOPROMANIJA, KOPROFILIJA,
KOPROFAGIJA
od gr. kopros, izmet, manta, ludilo, philia, prijateljstvo,
naklonost i phagein, jesti
Kopromanija je veoma rasprostranjena sklonost du-
ševnih bolesnika da se mažu sopstvenim izmetom:
mrljanje tela, krevetskog veša, zidova (grafiti, crteži,
itd.). Neki jedu svoje fekalne materije (koprofagija),
piju svoju mokraću, igraju se svim tim, rado borave u
WC-u. Kopromanija može biti pasivna (Gatizam*).
Ova reakcija, obična kod deteta u svojim manje
izraženim oblicima, ostaje klasična pratnja veoma
značajnog zastoja u psihičkom razvoju (idiotija*) i u
stanjima psihičke regresije (shizofrenija* u posled-
njem stadijumu) ili demencije (progresivna paraliza,
senilne demencije, itd.).
Impuls ka koprofagiji ima za psihoanalitičare autoe-
rotično značenje (želja za ekscitacijom usne erogene
zone istom materijom, posrednikom zadovoljstva,
koja je ranije nadraživala analnu erogenu zonu).
Kopromanija nije retka kod običnih maničara*.
Koprofilija je više znak ideacijske tendencije da se
dočarava izmet (skatološki govor). Ona nije uvek
pokazatelj psihičkog propadanja, već je ponekad
znak običnog nevaspitanja ili neurotične regresije.
A. i B. Oben
KORA NADBUBREŽNE ŽLEZDE
Kora nadbubrežne žlezde luči hormonske steroide.
Klasična histološka podela na tri zone sreće se i na
funkcionalnom planu: spoljašnji sloj ili glomeralni sloj
proizvodi mineralokortikoide kao što je, na primer,
aldosteron, srednji ili fascikulami sloj proizvodi gliko-
kortikoide (kortizol), unutrašnji ili retikularni sloj
seksualne hormone, naročito androgene. Psihijatrij-
ske manifestacije su česte u slučaju disfunkcionisanja
ove dve poslednje zone koje se, gledano s fiziološkog
stanovišta, nalaze pod kontrolom jednog hormona hi-
pofize: kortikotropnog hormona ili ACTH (Hipofiza*).
302
I. HIPERKORTICIZAM
A. Kušingov (Cushing) sindrom: psihološki poreme-
ćaji se javljaju kod većine bolesnika koji pate od
ovog oboljenja. Za razliku od timičkih poremećaja
koji se javljaju kao komplikacija pri lečenju kortiko-
idima*, stanja euforije su retka.
Naročito se sreću anksiodepresivna stanja s apati-
jom, ponekad s iznemoglošću. U teškim oblicima,
može da dođe do epizoda konfuzije, sumanutih
stanja s halucinacijama oneiričkog tipa, poremećaji-
ma svesti, dezorijentacijom, gubitkom pamćenja.
Mnogi od ovih bolesnika pogrešno su smatrani
psihotičnim; međutim, etiološko lečenje može da
dovede do značajnog poboljšanja.
B. Izvan Kušingovog sindroma, hiperkorticizmi mo-
gu da daju slike takozvanog nadbubrežnog viriliz-
ma, ali je uloga nadbubrežne žlezde tu sporna:
izgleda da je posredi posebna osetljivost piloznog
folikulusa na androgene; ovaj virilizam se obično
očituje maljavošću kod žene. Izgleda da su depresiv-
na stanja, poremećaji ponašanja i karaktera česti, za
razliku od psihotičnih epizoda.
Kod deteta, hiperandrogenije su propraćene pore-
mećajima seksualne sfere (Seksualna inverzija*,
Pubertet*).
II. HIPOKORTICIZAM
A. U Akutnim insuficijencijama nadbubrežne žlezde
ili evolutivnim naletima Adisonove (Addison) boles-
ti, iznemoglost predstavlja uobičajenu pojavu; može
biti praćena konfuzivno-oneiričkom slikom: tada su
periodi torpidnosti ispresecani fazama intenzivne
ekscitacije, ponekad s halucinacijama. U slučaju
nelečenja, evolucija ovog oboljenja vodi smrti: opisi-
vane su epizode akutnog azotemičnog psihoencefali-
tisa, ponekad praćene konvulzijama.
Duševni poremećaji mogu biti izolovani (čist men-
talni oblik), ili, češće, povezani isključivo s neuro-
loškim manifestacijama (»edisonovska encefalo-
patija«).
B. Tokom insuficijencija nadbubrežne žlezde sporog
toka, učestalost psihijatrijskih manifestacija je pove-
ćana: najčešći poremećaji su depresivno stanje, apa-
tija s očiglednim siromaštvom ideacije i nedostat-
kom inicijative. Najozbiljniji poremećaji — akutne
epizode sumanutosti ili konfuzije — mnogo su redi.
Ove manifestacije se odlikuju svojim promenljivim i
nestalnim karakterom i povlače se pri supstitutiv-
nom lečenju kortikoidima.
R. Arno-Kasiiljoni i Ž.-K. Skoto
KORO
Neuroza koja se sreće u Maleziji, Indoneziji i na
jugu Kine. Zasniva se na hipohondričnom strahu od
smanjenja penisa i njegovog nestajanja. Očigledni su
odnosi sa fantazmima kastracije.
/. Pelisje
303 KORSAKOVLJEV (Korsakoff) SINDROM
KORSAKOVLJEV (Korsakoff) SINDROM
Godine 1887. Korsakov je opisao jedan »psihopoli-
neuritis« koji se pre svega izražava poremećajima
pamćenja i povezan je sa »toksemijskim faktorom«.
Ipak je odmah skrenuta pažnja da možda uopšte
nije u pitanju polineuritis.
Godine 1928. Gamper je objedinio Korsakovljev
sindrom i Vernikeovu (Wernicke) encefalopatiju, te
ukazao na to da se u oba slučaja radi o obostranoj
leziji mamilarnih tela. Kasnije su bili opisani Korsa-
kovljevi sindromi koji nisu izazvani alkoholizmom
ili ishranom. Malo-pomalo, uobličavao se pojam
anatomskog supstrata kao uzroka poremećaja: radi
se o hipokampo-mamilo-talamo-cingularnom kruž-
nom toku čija obostrana, ali ne i neizbežno simetrič-
na povreda dovodi do Korsakovljevog sindroma.
Ovo područje je 1936. godine opisao Papez kao
sedište emocije. Benedek i Huba (Juba) su ga 1941.
godine opisali kao područje pamćenja skorašnjih
događaja.
Simptomi: Korsakovljev sindrom objedinjava četiri
elementa: zaboravljanje skorašnjih činjenica, vre-
mensko-prostornu dezorijentaciju, fabuliranje i po-
grešno prepoznavanje.
Zaboravljanje skorašnjih činjenica je u isti mah
kontinuirano anterogradno (tiče se vremena koje je
proteklo od početka poremećaja) i retrogradno (tiče
se perioda koji je prethodio početku poremećaja i
može da se protegne na petnaest godina unazad).
Ono se odnosi na lične podatke koji su svima po-
znati, kao što su ime predsednika republike ili datu-
mi ratova. Pamćenje starih činjenica je potpuno
očuvano.
Vremensko-prostorna dezorijentacija je stalna. Na-
ročito je izražena dezorijentacija koja odgovara ste-
penu retrogradne amnezije. Prostorna komponenta
prouzrokuje teleskopsko viđenje mesta koje je, u
stvari, viđenje uspomena.
Fabuliranje je skoro uvek prisutno i izuzetno je
bogato, a zasniva se na transpoziciji verovatnih
činjenica ili realnih činjenica iz prošlosti. Ž. Dele i
S. Brion razlikuju više stepena fabulacije:
a) konfabulantne odgovore ili istinite fabulacije
(odgovor koji može odgovarati istini, često dosta
siromašan, vezan za svakodnevne činjenice);
b) fabulacije prisećanja u kojima pacijent oživljava
periode iz svoje prošlosti. To mogu biti pseudoremi-
niscencije (prizori koji su verovatni, ali nisu nikada
bili stvarno doživljeni) ili prave reminiscencije (koje
se tiču stvarne prošlosti);
c) čisto izmišljene fabulacije koje su vrlo retke.
Pogrešno prepoznavanje se javlja u više vidova:
— tipično pogrešno prepoznavanje kada bolesnik
lako prepoznaje osobe koje nije nikada video;
— sistematsko neprepoznavanje poznatih ljudi;
— paramnezije udvostručavanja kada pacijent
»reprodukuje dva puta u svom pamćenju isti niz
događaja i smatra ga dvostrukim« (Ž. Dele i S.
Brion).
Pored klasične tetrade, postoje i drugi elementi koje
treba pomenuti:
— euforija koja nije stalna;
— anozognozija koja može biti nepotpuna ili po-
vremena;
— očuvanje fiksacionog pamćenja;
— nepostojanje konfuzije jer nema bradipsihije;
— nepostojanje propadanja: ne uočava se nikakav
poremećaj moći rasuđivanja i razmišljanja.
Etiologije: nutricionistički uzroci su najčešći, a među
njima dominira hronični alkoholizam. Njihov meha-
nizam je jednoobrazan i povezan sa nedostatkom
tiamina ili vitamina B t . Sindrom je tada obično
nastavak Vernikeove encefalopatije, ali može da se
pojavi i odmah.
Korsakovljevi nutricionistički sindromi mogu da se
sretnu u svakoj avitaminozi usled nedostatka vita-
mina B,. Oni su opisani u slučaju nezadrživog po-
vraćanja u trudnoći, povreda digestivnog trakta (rak
želuca, gastrektomija, stenoze pilorusa i dvanaesto-
palačnog creva), mentalnih anoreksija ili anoreksija
koje su simptom nekog drugog psihijatrijskog pore-
mećaja, neuravnotežene ishrane i ishrane bogate
glicidima, itd.
Anatomske lezije se potpuno podudaraju sa lezija-
ma u Gaje (Gayet) —Vernikeovoj encefalopatiji;
Korsakovljev sindrom je, zapravo, njen hroničan
oblik [M. Tomazi (M. Tommasi)]. Osnovna lezija je
bilateralno oštećenje mamilarnih tela, što je poznato
od E. Gampera, a u Francuskoj prihvaćeno posle
radova Ž. Delea i S. Briona. Poslednjih godina, S.
Brion i Ž. (J.) Mikol su naglašavali oštećenje lateral-
no-dorzalnog i dorzalno-medijalnog jezgra talamusa
u slučaju alkoholne etiologije.
Žarišne etiologije pokazuju izvesne kliničke osobe-
nosti: konfuzija je učestala, amnezija često pogađa
stare događaje, neurološki znaci su združeni.
Tumori koji dovode do Korsakovljevog sindroma
mogu da se grupišu na osnovu dve lokalizacije:
— bazalni tumori na nivou treće komore i njene
donje površine, koji razaraju mamilarna tela, for-
miks i prednja jedra talamusa, najčešće su kraniofa-
ringiomi;
— bifrontalni tumori, interni ili septalni, zahvataju
formiks i cingulum, a najčešće su gliomi.
Vaskularne etiologije obuhvataju simetrične i nesi-
metrične oblike. Ž. Dele i S. Brion otkrivaju u
literaturi nekoliko skoro simetričnih slučajeva sa
unutrašnjim biokcipitalnim, bifrontalnim, bitem-
poralnim i bitalamusnim lezijama. Asimetrične le-
zije su rede, ali imaju očigledan etiopatogenetski
značaj.
Traumatski uzroci su česti. Traumu skoro uvek
prati gubitak svesti, a potom koma. Bogato fabuli-
ranje je uobičajeno, naročito u vezi s događajem
koji je izazvao traumu. Razvoj je skoro uvek povo-
ljan. Tačna priroda lezija nije poznata. U literaturi
su opisana samo tri anatomsko-klinička slučaja na
osnovu kojih se ništa ne može zaključiti.
KORTIKOIDI
S druge strane, opisani su postencefalitični i granu-
lomatozni, te postkomicijalni i postanoksični Korsa-
kovljevi sindromi.
— Korsakovljevi sindromi degenerativnog porekla
postavljaju problem odnosa sindroma sa prezbiofre-
nijom*, jednim oblikom senilne demencije.
Anatomske strukture: mamilarna tela, čiju leziju
uvek nalazimo u okviru alkoholnih i nutricionistič-
kih etiologija, deo su kružnog toka koji sadrži Amo-
nove rogove, (fimbriju), trigon, mamilarna tela,
snop Vika d'Azira (Vicq d'Azvr), prednje jedro
talamusa i cingulum — HMT (hipokampo-mami-
lo-talamo-cingularni kružni tok).
Korsakovljev sindrom se tada javlja u slučaju bilate-
ralne, ali ne i obavezno simetrične lezije tog toka.
Korsakovljevska amnezija je, dakle, sindrom sa to-
pičkom vrednošću [Ž. Barbize (J. Barbizet)].
Ž. Mas
J. BARBIZET, Pathologie de la memoire. Pariš, PUF, 1970;
S. BR1ON et J. MIKOL, Attcinte du noyau latćro-dorsal du
thalamus et syndrome de Korsakoff alcoolique, Journal of
the neurological sciences, 1978, 38, 249-261; J. DELAY et
S. BRION, Le syndrome de Korsakoff, Pariš, Masson, 1969;
G. A. TALLAND and N. C. WAUGH, The patology of
memory, New York, Academic Press, 1969; M. VICTOR,
R. D. ADAMS and G. H. COLLINS, The Wernicke-Korsa-
koff syndrome in: Contemporary neurology series, Oxford,
Blackwell Scienlific Publications, 1971.
KORTIKOIDI
od lat. corlex, omotač i eidos, vid, izgled
Prva zapažanja jatrogenih psihijatrijskih poremećaja
kod pacijenata lečenih dugotrajnom kortikoterapi-
jom potiču iz 1950. godine [Henč (Hench) i Kendal
(Kendall)]. Otada su se mnogi radovi posvećeni tim
sekundarnim efektima, čije su najglavnije manifesta-
cije svrstane pod pojam »kortizonske psihoze«.
1. Etiopatogeneza
Kad je reč o učestalosti pomenutih poremećaja,
koju razni autori različito procenjuju, danas je pri-
hvaćeno da ona iznosi 1%.
Što se tiče njihovog pojavljivanja, početak i kraj
lečenja su posebno kritični.
Trajanje i doziranje lečenja najčešće su problema-
tične visoke doze i produženo lećenje.
Priroda korišćenog proizvoda: rizik je veći s kortizo-
nom i njegovim halogenim fluorisanim i metilisanim
derivatima nego s derivatima prednizolona i predni-
zona: ali nijedan proizvod ne garantuje da neće doći
do jatrogenih psihijatrijskih poremećaja.
Teren: izgleda da starost i pol ne igraju nikakvu
ulogu, za razliku od psihopatološkog herediteta: lični
i porodični nasledni antecedenti su, u stvari, česti.
2. Klinički simptomi
Po redosledu rastuće ozbiljnosti, opisuju se:
304
a) Znaci impregnacije, poželjni po mišljenju nekih
autora jer svedoče o delotvornosti pozologije; u
njima preovladava dobro tolerisana nesanica i eufo-
rija s veselošću koja podseća na hipomaniju. Kod
deteta, depresivna tendencija i bulimija postoje, ka-
ko se čini, u polovini slučajeva.
b) Znaci za uzbunu obuhvataju tri vrste manifestacija:
— anksiozno-depresivno stanje s realnim rizikom
od samoubistva;
— začetak mentalne konfuzije s depersonalizacijom;
— preterana euforija i izraženija nesanica najavljuju
krizu manične ekscitacije.
c) Kortizonske psihoze: nastaju brzo, ponekad im
prethode već opisani prodromi, imaju permanentnu
simptomatsku osnovu koja povezuje mentalnu kon-
fuziju, s oneirizmom promenljivog intenziteta, inhi-
biciju i ponekad depersonalizaciju, a na toj osnovi
dolazi bilo do maničnih manifestacija, bilo do poli-
morfnih psihotičnih manifestacija.
Klinički izraz se odlikuje promenljivošću i fluktua-
cijama. Komicijalne krize su retke i događaju se ili
na početku lečenja ili posle nekoliko meseci lečenja.
EEG-manifestacije su retke: usporenost osnovnog
ritma s nekoliko naleta sporih talasa.
3. Lečenje i evolucija
Povoljna evolucija za manje od nedelju dana obično
se postiže simptomatskim lečenjem i obustavljanjem
davanja kortikoida. Ipak, ako to zahteva priroda
osnovnog oboljenja, uglavnom se može nastaviti s
kortikoidima, ali uz neuroleptičko i sedativno leče-
nje što, u velikom broju slučajeva, omogućava i
izlečenje psihijatrijskih manifestacija.
4. Fiziopatološke hipoteze o nastanku ovih poremećaja
Hidroelektrični poremećaji, promene ekscitabilnosti
centralnog nervnog sistema prvi su optuženi: ta
objašnjenja su danas upotpunjena novijim neu-
ro-kliničkim hipotezama (Hipofiza*).
Zanimljivo je pomenuti da se ove jatrogene manifes-
tacije razlikuju od onih koje se sreću u Kušingovom
(Cushing) sindromu (Kora nadbubrežne žlezde*).
Izneta su razna objašnjenja ove pojave: uloga obo-
ljenja koje je i uslovilo lečenje steroidima; progresiv-
no povećanje količine kortizola u plazmi u Kušingo-
vim sindromima koje se suprotstavlja naglom pre-
plavljivanju organizma do koga dolazi u slučaju
egzogenog unošenja.
Važno je naglasiti da se, poslednjih godina, broj
ozbiljnih psihičkih poremećaja osetno smanjio: ko-
rišćenje novih steroida kao što je prednizon, manje
doze začelo objašnjavaju tu činjenicu.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Skoto
KOTAROV (Cotard) SINDROM
Sindrom koji je M. Kotar izolovao 1882. godine.
Pod ovim imenom se opisuje jedna »sumanutost
poricanja« koja može da se javi u nekim stanjima
melanholije*.
305
Bolesnik, koji u početku može da izražava ideje
preobražaja organa (sužavanje, začepljenje, trulje-
nje . . . ) , na kraju poriče i samo postojanje nekih
organa (srca, stomaka, pluća . . . ) , zatim tela u celini,
pa čak i duše.
Ove ideje poricanja mogu se proširiti na bolesniko-
vu okolinu, na svet uopšte, pa čak i na pojmove
života i smrti.
Ove ideje poricanja se ponekad povezuju s idejama
prokletstva, besmrtnosti (bolesnik oseća da je osu-
đen da večno pati) i enormnosti (bolesnik ima osećaj
da ispunjava ceo svemir).
Kotarov sindrom se danas više ne smatra kriteriju-
mom hroničnosti ili neizlečivosti.
Ovaj sindrom se sreće prilično retko i tada ukazuje
na intenzitet i ozbiljnost kliničke slike melanholije.
L. Kolona
KRAĐA
Krađa se obično kvalifikuje kao prekršaj, ali se u
izvesnim, jasno određenim okolnostima (noć, veći
broj počinilaca, provala, nošenje oružja, itd.), kaž-
njava kao zločin.
Krađa podleže krivičnoj odgovornosti a osuda na
nadoknadu štete moguća je samo kada su u pitanju
bliski srodnici.
Krađa neosporno spada u najčešće prekršaje. Često
navođen izgovor da je izvršena iz nužde, retko se
uvažava.
Ukoliko nemaju zločinskih predispozicija lične pri-
rode, osobe koje su istinski lišene sredstava za život
ne kradu, mada je izuzetna učestalost prilika koje
im se pružaju.
S druge strane, psihički normalni lopovi često deluju
kao pravi profesionalci, sasvim prilagođeni svojoj
parazitskoj aktivnosti [Ž. Leri (J. Levrie)]. Odlikuju
se izraženom averzijom prema radu, naročito prema
disciplini koju ovaj zahteva, i srazmerno niskoj za-
radi koju omogućava.
Izvesnu ulogu mogu igrati i potreba za velikim
trošenjem, sklonost ka raskošnom životu. Izuzet-
no, u pitanju može biti i kolekcionarstvo (Kolekci-
onizam*).
Kao psihološko opravdanje za krađu navodi se i
iskušenje (krađa po robnim kućama).
Psihologiju kradljivaca naročito su proučavali De
Grif (De Greef), Enar, Lozel (Lauzel).
Kod deteta kod koga još nije razvijen smisao za
etiku, prisvajanje predmeta koji privlače njegovu
pažnju predstavlja bezazlen postupak, izvršen bez
mera predostrožnosti i potpuno čiste savesti.
Ovaj vid prisvajanja tuđih stvari koji se ne može
smatrati krađom, otklanja se vaspitanjem. Događa
se, međutim, da se s krađom nastavi, ili da se do nje
ponovo dođe, što najčešće govori o potrebi za emo-
cionalnom kompenzacijom.
Kod adolescenta starih između deset i osamnaest go-
dina, krađa je najčešći prestup (80% svih prekršaja),
KRAĐA
a vrše ga pretežno mladići (90%). Krađom se bave
mladi iz patogenih porodica kod kojih nije ostvare-
na valjana identifikacija i ovaj vid kršenja propisa
često odgovara želji za dokazivanjem, za moći, što
se često otkriva na osnovu simboličnog odabiranja
predmeta krađe; otuda tolika učestalost krađe auto-
mobila (juvenilna delinkvencija*).
Kod odrasle osobe nailazi se na iste psihološke
osobine (nezrelost, želja za afirmacijom i za kom-
penzacijom, itd.), uz sklonost da se dotični čin
opravdava nekom vrstom manje ili više agresivne
revandikacije (kao, na primer, pravo na nešto što
jedno nepravedno društvo uskraćuje).
Pored toga, značaj koji se pridaje predmetima poka-
zatelj je izvesne potrebe za sigurnošću. Sam prelazak
na čin ohrabren je opštim opadanjem morala.
Izraz patološka krađa zadržavamo za krađu učinje-
nu pod neposrednim uticajem nekog psihopatskog
stanja koje, pri tom, ne potire uvek u potpunosti
činjenicu da je reč o prekršaju (odgovornost*).
Patološka krađa može da odgovara različitim deter-
minizmima [Levi-Valansi (Levy-Valensy)] i tu se
javlja preuveličavanje normalnih potreba (oligofre-
nija, demencija), kao što je slučaj kod običnog
delinkventa, ili kod abnormalnih subjekata (toksi-
komanija, seksualna perverzija), u slučaju nesves-
nosti (zaostalost, konfuzija i depresija), gubljenja
predstave o svojini (demencija, debilnost, sumanu-
tost...) i opsesivno-impulzivne sklonosti, pri čemu
se svi ovi činioci različito kombinuju.
Na impulzivan način počinjene, ponavljane krađe
opserviraju se kao posledica encefalitisa ili kranijal-
ne traume.
Treba odbaciti dovođenje u vezu krađe i konvulziv-
ne krize. Dešava se da epileptičari vrše krađe u toku
krize (sumračno stanje ili psihomotorni ekvivalent).
U mentalnoj konfuziji, krađa se javlja samo u izu-
zetnim slučajevima.
U slučaju demencije, do krađe dolazi nesvesno ili u
toku amnezije (bolesnik zaboravi da plati); krađa se
vrši bez ikakve predostrožnosti, a često biva i po-
novljena; obično je potpuno apsurdna (krađa pred-
meta koji nema nikakvu primenu). Nekada se krađa
komplikuje i kolekcionizmom, kao u mnogim sluča-
jevima idiotije. Ipak, ona može da bude uzrokovana
bulimijom ili opčinjenošću raskošnim životom.
Krađa pod dejstvom intoksikacije pre bi se mogla
nazvati krađom iz nužde (opijum, kokain, alkohol,
itd.), olakšanom i slabljenjem moralnog osećanja
ona je svesna i potstaknuta koristoljubljem.
Krađa kojom se bave konstitucionalno perverzne
osobe počinje da se javlja još u detinjstvu (krađe u
okviru porodice) i uporno se nastavlja uprkos svim
sankcijama.
Seksualno perverzne osobe koje kradu najčešće su
podstaknute fetišizmom.
Kod opsesivnih osoba krađa se javlja mnogo rede
nego što se verovalo: klasično je impulzivna i posle
nje usledi olakšanje (Kleptomanija*).
KRANIJALNE TRAUME
U melanholiji, čin krađe, čak i ako je svestan i
utilitaran, može da odgovara ambivalentnim pulzi-
jama za samoobezvređivanjem (što opravdava ose-
ćanje krivice) ili za reaktivnom agresivnošću u cilju
kompenzacije.
Ističe se i altruistička krađa [Lenjel-Lavastin (Laig-
nel-Lavastine), Garnije (Garnier), Žiklije (Juquelier)
i Venšon (Vinchon), Ženi-Peren (Genil-Perrin)], to-
bože oslobođena ličnih interesa.
Martimor (Martimort) (AMP, 1966) je zabeležio
čestu pojavu depresivnih poremećaja u neposrednoj
ili vremenski udaljenoj psihogenezi krađe, čak i kad
nisu u pitanju patološki slučajevi.
Krađe teških psihopata lako se daju objasniti i
dijagnostikovati.
Krađa u disocijativnom stanju (histerija, mentalna
epilepsija), naprotiv, vrlo se teško razlikuje od koris-
toljubivog čina nekog simulanta; obično se vrši u
stanju amnezije i na isti način. Počinilac se mora
podvrći opreznom i podrobnom kliničkom ispitiva-
nju.
Š. Bardena i E. Giliher
B. HONORE, Sur la signification biologique et sociale du
vol chez les mineurs dćlinquants, Enlretiens p.sychiatriques,
Toulouse, Privat, str. 117-202, 1960; A. HESNARD, Psyc-
hologie du crime, Pariš, Payot, str. 143—153, 1963; E.
MARTIMORT, Contribution a l'etude medico-psvchologi-
que du vol, les etats depressifs, Ann. med.-psychol., t. II, str.
635-513, 1966; P. LAUZEL, L'enfant voleur, Evolution
psychiatrique, april—jun 1967; J. LEYRIE, Manuel de Psyc-
hiatrie legale et de criminologie clinique, Vrin, 1977.
KRANIJALNE TRAUME
od gr. kranion, lobanja i trauma, rana
Bilo da su otvorene ili zatvorene, ove traume ugro-
žavaju život; katkada su manje izražene i na izgled
se svode na prolaznu optuziju svesti, ali ipak uvek
dovode do poremećaja neuropsihičke prirode, pro-
menljivog intenziteta, trajanja i težine.
Upadljiv je kontrast između znatnog napredovanja i
investiranja u akutnom periodu, i psihičkih i relacij-
skih sekvela. Ako se pacijent kasno uputi psihijatru,
te sekvele predstavljaju prvi faktor društvene inva-
lidnosti, prema mnogim longitudinalnim studijama.
Do toga najčešće dolazi usled propuštanja pravovre-
mene psihičke rehabilitacije i nedovoljnog poznava-
nja egzistencijalne i psihogene dimenzije traumat-
skog doživljaja. Društvena i sudsko-medicinska po-
zadina ovih trauma uslovila je mnoge dogmatske
stavove i postojala je opasnost da se negira njihova
osobenost, da se sve završi jalovom raspravom:
lezivno-funkcionalno.
I. AKUTNA FAZA
1) Klasičan pojam cerebralne komocije
Naziv »cerebralna komocija« isključivo se zadržava
za sindrom do koga dođe posle naglog potresa ence-
306
falne mase prilikom nekog posrednog ili neposred-
nog kranijalnog udara ili posle neke snažne eksplo-
zije. Komocija može biti izolovana ili združena s
kontuzijom mozga: s fokalizovanom atricijom moz-
ga i ozledama njegovih ovojnica.
Prema klasičnom shvatanju, njena samosvojna pato-
geneza objašnjava se delovanjem talasa pritiska izaz-
vanog pokretima ubrzanja i usporenja koji deluju na
mozak, pritiska koji se prenosi u pravcu okcipitalnog
otvora i postaje najveći u blizini nervnih struktura
ovog predela. Izgleda da su ozlede ćelijske hromatoli-
ze na nivou moždanog stabla odgovorne za izraženi-
ju ili manje izraženu sideraciju vigilnih funkcija (ta-
kozvana klinička slika kontuzije moždanog stabla).
Ovim primarnim lezijama pridružuju se, po svoj prili-
ci, edem mozga, vaskularni poremećaji, udaljene se-
kundarne promene (supkortikalna bela supstanca i
aksoni kortikalnog porekla), koji čine još ozbiljnijim
bilans anatomskih oštećenja.
2) Zahvaljujući tehničkom i teorijskom napretku,
unekoliko je izmenjen ovaj pristup kranijalnim trau-
mama. Sve veći izgledi za neposredno preživljavanje
prvenstveno su rezultat napretka reanimacije. Postu-
pak s licem koje je pretrpelo nervnu traumu počinje
postavljanjem unesrećenog u takve uslove transpor-
ta koji obezbeđuju respiratornu reanimaciju. Osnovu
terapije čine: prilagođena ventilacija, hidrična res-
trikcija, za čim sledi kalorično-azotno snabdevanje.
Cerebralna zaštita i neuroplegija omogućuju savla-
davanje velike neurovegetativne anarhije bulbarnih i
diencefalnih centara izazvane traumom.
Sprega raznih, stalno usavršavanih pregleda, bolje
semiološko poznavanje stanja kome* omogućuju
bolje utvrđivanje operativnih indikacija i mera oživ-
ljavanja, kao i praćenje sekundarne evolucije.
Tomodenzitometar (skener) pruža pravu sliku žarišta
hemoragije i edema, čineći zastarelom klasičnu arte-
riografiju; takođe je nezamenljiv JJ dijagnostikova-
nju poznih hemalorna, cerebralnih atrofija i sekun-
darnih hidrocefalusa.
Merenje intrakranijalnog pritiska kroz kolektore
omogućuje kontrolu terapijskih mera i ujedno je
pokazatelj prognoze.
Ispitivanje evociranih potencijala pruža podatke o
nivou funkcionalnog prekida duž moždanog stabla.
Među mnogobrojnim semiološkim pristupima stanji-
ma kome, u velikoj je primeni klasifikacija PRBV
(perceptivnost, specifična reaktivnost, reaktivnost
na bol i vegetativna reaktivnost). Nju bi trebalo
dopuniti ispitivanjem očne pokretljivosti i refleksa
lokalizovanih na nivou cerebralnog stabla, što će
omogućiti klasifikaciju stadijuma funkcionalne side-
racije (reč je o evolutivnim stupnjevima pogoršanja
ili poboljšanja stanja) koja pokazuje stepen ros-
tro-kaudalne neurološke destrukcije: kortiko-sup-
kortikalni, diencefalni, diencefalomezencefalni, me-
zencefalni i protuberancijalni stadijum.
Noviji radovi iz anatomopatologije pokazuju da su
primarne ozlede moždanog stabla izuzetno retke:
307
mikroskopske lezije su difuzne i nalaze se, u počet-
ku, na supratenktorijalnom nivou.
Zato je predloženo da se kranijalne traume razvrsta-
vaju na EEL (ekspanzivne encefalne lezije: hemato-
mi, atricije, žarišta edema... koji se mogu otkriti
skenerom), i na DEL (difuzne mikroskopske ence-
falne lezije), što je prihvatljivije nego nekadašnji
naziv »kontuzija moždanog stabla«.
— Gledane u celini, pomenute moderne koncepcije
imaju dvostruku prednost:
— što dopuštaju, kad god je to moguće, neurohi-
rurške intervencije »s odloženom hitnošću«, koje se
vrše uz strogu brigu o očuvanju plemenitog neuron-
skog tkiva.
— što uvode jednu perspektivu dinamičnosti koja je
više kliničko-evolutivne nego strogo kliničko-ana-
tomske prirode.
3) Prognoza: vitalna prognoza zavisi od mnoštva
faktora: od združenih traumatskih lezija čiji dijag-
nostički i terapijski značaj treba podvući, od kom-
plikacija respiratornih organa i metabolizma, od
vrste encefalnih lezija, stepena moždane patnje (di-
encefalomezencefalni nivo koji ima centralni polo-
žaj), terena (naročito starosti).
Valja imati na umu da su starost pacijenta manja od
trideset godina i trajanje kome kraće od tri meseca
povoljni činioci.
Na planu cerebralnih lezija, stopa smrtnosti usled
evolutivnih intracerebralnih kolekcija i akutnih sub-
duralnih hematoma i dalje je visoka. Za razliku od
njih, pojedine zone mozga, naročito frontalni režnje-
vi, mogu sa začuđujuće velikom trenutnom i sekun-
darnom tolerancijom podneti gubitak značajnih
supstancija.
Neurološki deficiti, paralize, apraksije, agnozije, upu-
ćuju na fokalizovane ozlede. Pre svega treba priznati
da je teško da se napravi bilo kakva sistematizacija u
neurotraumatologiji, u poredenju s vaskularnom ili
tumoralnom patologijom. Evolucija ovih ozleda često
je nepredvidljiva: naglašavanje organskog oštećenja u
obliku vaskularnih funkcionalnih fenomena ili onih
edemskog porekla, ali i još uvek nedovoljno ispitane
mogućnosti adaptacije i plastičnosti mozga. Ipak,
valja biti veoma oprezan kod povreda parijeto-tem-
poro-okcipitalnog ukrštanja.
Što se komplikacija tiče, one mogu biti specifične za
reanimaciju, za komu i za spastičnost; infekcije su
naročito pulmonarne i urinarne, lezije digestivne i
trahealne, javljaju se i osteoartropatije. Klasični ap-
sces mozga, koji još uvek može da se sretne uprkos
razvoju antibioterapije, povlači se, po učestalosti,
pred meningoencefalitisima, često vrlo upornim.
Naročito je potrebno obratiti pažnju na mogućnost
sekundarnih hematoma, neprimećenih naprslina na
osteomeninksu, na procese atrofije, kao i na sekun-
darne hidrocefaluse. Združene lezije ortopedske, of-
talmičke, auditivne, kičmene, torakalne ili abdomi-
nalne prirode evoluiraju svaka za sebe i u stanju su
da loše utiču na sekvele.
KRANIJALNE TRAUME
Uprkos napretku neurohirurgije koji je njihovu učes-
talost sveo na manju meru, posttraumatske epilepsije
se mogu javiti u svim svojim kliničkim oblicima i
iziskuju produženu kontrolu pomoću elektroencefa-
lografa, naročito kod otvorenih ili inficiranih povre-
da. Pošto se naknadna posttraumatska epilepsija jav-
lja i posle šest meseci, često u obliku generalizovanih
kriza, potrebno je skrenuti pažnju na njenu pojavu.
Dalji tok zavisi od evolucije združenih ozleda, od
lezivnih organskih oštećenja nervnog sistema, od
ranijeg svesnog i nesvesnog psihičkog života, od
reakcija okoline u širem smislu a pre svega od
starosti subjekta, od blagovremenosti i kvaliteta
programa oživljavanja i rehabilitacije.
II. POREMEĆAJI SVESTI U FAZI POSTKOMOCIJE
1) Buđenje: gubljenje svesti po pravilu je trenutno,
može ići od obične vrtoglavice sa omaglicom i la-
kom obnubilacijom do potpune disolucije s počet-
kom kome. U pojedinim slučajevima, do kome dola-
zi tek sekundarno, posle jednog slobodnog intervala
u kome je izgledalo da se bolesnik oporavio od
prolazne obnubilacije (ekstraduralni hematom).
Ukoliko koma nije duboka, opservira se automat-
ska agitacija, nekad prilično snažna, i manje ili više
izražen oneirizam. U stvari, kada je reč o teškim
povredama, mere cerebralne zaštite i neuroplegija
(gama-OH, barbiturati, neuroleptici...) čine sve ob-
like kome istim, što otežava kliničku kontrolu.
U većini slučajeva, buđenje se odvija postupno,
mada je moguće da povratak lucidnosti još uvek
ometaju oscilacije vigilnosti i pažnje, tragovi oneiriz-
ma i veoma brzo zamaranje.
Mada često nije izražena, dismnezija fiksiranja goto-
vo da je konstantna. Ona uslovljava napade mentalne
konfuzije praćene konfabulacijom koji se često svode
na epizode noćne dezorijentacije praćene anksioznom
smetenošću i koje se, izgleda, ublažavaju naporedo s
normalizovanjem paradoksalnog sna na EEG-u.
2) Rekonvalescencija: lakunarna amnezija koja prati
gubitak svesti stalna je i konačna. Valja podvući
psihološki značaj te »crne rupe«. U početku je pra-
ćena regresivnim teškoćama evociranja i fiksacije.
Posttraumatska amnezija (PTA) u trajanju dužem
od dvadeset četiri časa, po američkim autorima,
predstavlja kriterijum prema kome se kranijalne
traume dele na benigne i teške.
Po pravilu, posle faze buđenja koja traje nekoliko
dana, pacijent nastavlja svoje uobičajene aktivnosti i
planove; kod mnogih osoba, trauma će jednostavno
postati deo sopstvene istorije, dok će se kod drugih
tek posle višemesečne faze latencije, pa čak, često i
povratka na posao, javiti posttraumatske neurotične
jadikovke.
Pomenuta faza latencije odgovara, u stvari, jednoj
fazi psihogenog rada. Može biti obeležena psihopa-
tološkim poremećajima koji imaju reaktivnu vred-
nost, u kojima se mogu prepoznati dve dinamičke
ose, osa konfuzije i osa regresije.
KRANIJALNE TRAUME
Određenu ulogu igraju i deficiti viših instrumental-
nih funkcija koji se razotkrivaju kad se vaspostavi
vigilnost.
Mogu se opservirati i prave epizode fabulacije i
ekmnestičke sumanutosti, pri čemu pacijent uklapa
u prethodne mnestičke tragove ono što opaža u
svojoj okolini. Pomenuti poremećaji mogu dati sli-
ku Korsakovljevog (Korsakoff) sindroma i oni se
uvek postepeno povlače, ali ipak mogu potrajati od
tri do šest meseci. Podvucimo mogućnost pojave
stanja manične ekscitacije ili depresije melanholič-
nog tipa, katkada i produženih. Znaci interpreta-
tivnog ili persekutivnog ponašanja vrlo su retki,
oni evoluiraju u vidu kratkotrajnih naleta, uvek u
kontekstu konfuzije, a isto tako su moguće i epizo-
de depersonalizacije.
U lakšim slučajevima, rekonvalescencija je praćena
akutnom neurotičnom simptomatologijom, prven-
stveno konverzivnom ili fobičnom. Fizička i psihič-
ka astenija može potrajati i nekoliko sedmica.
3) Teške traume i paucirelacijska stanja: napredak
»teške« neurotraumatologije, poslednjih nekoliko
godina, omogućio je nekim pacijentima da ostanu u
životu, ali po cenu jedne nove patologije. Po izlasku
iz kome u užem smislu, kod ovih pacijenata se
javljaju teška psihička stanja u kojima im pristaje
epitet »biljke« koji su dobili u argou američkih
neurohirurških službi, stanja koja su vrlo brzo mog-
la da stave u pitanje valjanost napora uloženih u
reanimaciju.
Odgovarajuća ispitivanja nam danas pokazuju da
su ove slike manje u vezi s organskom stranom
lezija, a više s dugim periodom vegetativnog života
lišenog motornih i senzornih stimulacija, lišenog
relacijskog otvaranja. Arhaičnost u ponašanju, po-
remećaji pojedinih relacija ne treba da budu oprav-
danje za postavljanje dijagnoza koje ukazuju na
trajnu nesposobnost (na primer, dijagnoze posttra-
umatskih demencija), već ih valja tumačiti kao
dinamičke i produktivne tragove jednog evolutiv-
nog rada na restrukturisanju neuroloških i psihoge-
nih supstancija. Klinički poremećaji, praćeni teško-
ćama neuropsihološke percepcije i integracije, i ov-
de, kao i u periodu rekonvalescencije, odgovaraju
dvema fenomenološkim osama, osi konfuzije i osi
regresije.
Terapija ovakvih bolesnika iziskuje što blagovreme-
niji program buđenja, reedukacije i rehabilitacije.
Ona zahteva i saradnju specijalista iz oblasti trau-
matologije: reanimatora, ortopeda, specijalizovanih
reedukatora... i psihijatara.
U našoj radnoj jedinici i za psihorehabilitaciju čija je
orijentacija psihijatrijske prirode, postigli smo, na
preko 150 slučajeva, ponovno uključenje u društve-
nu sredinu od blizu 60%, što se podudara s rezulta-
tima koje postižu druge ekipe. Mogli smo da poka-
žemo da se uz koherentan psiho-socijalni pristup,
takozvane psihičke posledice postepeno gube pred
neuromotornim i intelektualnim teškoćama.
308
Klinička sistematizacija slika opserviranih u slučaje-
vima ovih veoma teških trauma teško se ostvaruje i,
po našem mišljenju, nije dovoljno operativna. Po
analogiji s vaskularnom ili tumoralnom patologi-
jom, mogla su se opisati:
— Stanja dezaferentacije: ovakvi pacijenti otvaraju
oči, usmeravaju pogled, ali ostaju nemi i akinetični,
u najgorem slučaju pružaju sliku jednog »Locked in
syndrome»-a.
— Stanja srodna sindromu »Klavera Bjusija (Klu-
ver Bucy)« u kojima se vigilnost brzo povrati, dok je
motorna aktivnost u potpunosti usredsređena na
oralnu i genitalnu sferu. Mnestički poremećaji ob-
uhvataju period od nekoliko meseci koji je pretho-
dio traumi i praćeni su potpunom amnezijom fiksa-
cije i delimičnom fabulacijom.
— Gerstenbrantov (Gerstenbrandt) sindrom trau-
matske apalije.
Tu je budno stanje bez svesne aktivnosti združeno s
reprodukovanjem motornih shema novorođenčeta.
— Stanja akinetičkog mutizma sreću se naročito
kod dece.
4 j Poremećaji svesti i komplikacije neurološke prirode
Period rekonvalescencije može biti praćen kompli-
kacijama koje se klinički ispoljavaju novom optuzi-
jom svesti.
Hidrocefalus s normalnim pritiskom daje klasičan
triptih: poremećaji sfinktera, poremećaji hoda, pro-
gresivna intelektualna torpidnost. Pojava znakova iz
pojedine od ovih serija kod lica koje je u prošlosti
doživelo kranijalnu traumu znak je da treba načiniti
bilans dijagnoze: skener, izotopska cisternografija
koja omogućuje da se utvrdi indikacija za terapiju:
peritonealna ili jugularna ventrikularna ventilacija s
prilagođenim ventilom.
Neposredno posle ovoga, problem može postati slo-
žen, klinički znaci odgovaraju evolutivnoj slici po-
stkomocije, dok izotopske i skenografske slike ne
dozvoljavaju uvek da se sa sigurnošću ustanovi pro-
ces atrofije.
Pozni hematomi manifestuju se slikom intrakranijalne
hipertenzije praćene somnolencijom i progresivnim
stuporom, na šta se mogu nadovezati i žarišni neuro-
loški znaci. Otkrivaju se na osnovu epileptične krize.
Intracerebralne kolekcije, naročito cerebralni apsce-
si, mogu da dovedu do poremećaja neuropsihičke
prirode koji prethode znacima intrakranijalne hiper-
tenzije. Morija, združenost paradoksalne euforije s
hipomanijom i promena viših funkcija sreću se kod
frontalnih povreda. Pojava senzorne afazije upućuje
na neko temporo-parijetalno oštećenje...
Postupno pogoršanje ponašanja, neka epizoda kon-
fuzije praćene apatijom, pojava simptoma koji uka-
zuju na demenciju, kod bivše žrtve kranijalne trau-
me, govore o mogućnosti postizanja nekog hronič-
nog subduralnog hematoma koji se može javiti i
mnogo posle udesa.
Kortiko-supkortikalne atrofije uzrok su intelektual-
nih deficita, supkortikalnih sindroma: sindroma ri-
309
giditeta, hipertonije, parkinsonizma (bivši bokseri).
Pojava slika cerebralne atrofije neosporno pred-
stavlja statistički pokazatelj neuspešnog psihointe-
lektualnog oporavljanja; s druge strane, obično se
izvrsno oporave oni pacijenti kod kojih postoji
znatna ventrikularna dilatacija. Pojam posttrau-
matskih demencija oduvek je osporavan, ponajviše
danas, a o njima se može govoriti samo ako ne
dođe ni do kakvih komplikacija i to po isteku
programa buđenja.
III. MENTALNI POREMEĆAJI KAO POSLEDICE
1) Klasifikacija: ovi poremećaji obuhvataju simpto-
matologiju celokupne psihijatrijske nozologije, ali su
ipak razvrstani na nekoliko grupa:
a) Teškoće u kojima pretežu poremećaji kognitivnih
faktora: poremećaji pamćenja i opadanje umnih
sposobnosti, elektivno ili globalno.
b) Promene karaktera: takozvani poremećaji karak-
tera: impulzivnost, agresivnost, psihička rigidnost,
lako prelaženje na čin, ili poremećaji koji govore o
nekoj vrsti infantilne regresije (zavisnost, oponira-
nje, labilnost, »emocionalna nezrelost«).
c) Neurotični poremećaji vrlo različite semiologije, koji
se kreću od depresivnih stanja do histeričnih konverzi-
ja ili do ispoljavanja opsesije, odnosno fobije.
d) Psihotični poremećaji, čije je postojanje još uvek
sporno; ta grupa obuhvata sva stanja koja izgledaju
kao shizofrenija, paranoja, manično-depresivna stanja.
e) I najzad, subjektivni posttraumatski* sindrom.
Postoji izvestan broj poremećaja koje treba posebno
istaći budući da se sreću izuzetno često kod znatnog
broja pacijenata. Regresivno ponašanje bolesnika,
puerilizam u nastupu, nesposobnost usredsređiva-
nja, sve je to moguće prikriti izvesnim uglađenim
držanjem ili oponiranjem.
Poremećaji ponašanja obično idu naporedo s potre-
bom za vraćanjem poljuljanog samopouzdanja, pri
čemu se pribegava određenim ritualima.
Poremećaji afektivnosti odražavaju usredsređivanje
investicija na sopstvenu ličnost. Čest je doživljaj
raskomadanog tela. Somatizacija predstavlja čest
oblik odbrane koji, uprkos upornim racionalizacija-
ma, ne otklanja izvesnu difluentnu anksioznost.
Mnestičke teškoće gotovo da su stalne i odnose se
na upamćivanje. Intelektualne sposobnosti, posmat-
rane globalno, često su dobro očuvane, premda
precizna psihometrijska ispitivanja otkrivaju teškoće
u percepciji i formalnoj obradi; poremećaje koncen-
tracije, neuspeh na testovima rasuđivanja. Izračuna-
vanje pokazatelja intelektualnog propadanja na osno-
vu klasičnih testova nije od prevelikog interesa,
retko je merodavno, čak i kod pacijenata kod kojih
se očituje znatno opadanje uspešnosti u odnosu na
njihov prethodni nivo.
Zajedničko psihopatska jezgro kod nekadašnjih žrta-
va kranijalne traume obuhvata tri vrste psihoorgan-
skih teškoća:
KRANIJALNE TRAUME
— mnestičke promene,
— poremećaje polja percepcije,
— poremećaje pažnje i lako zamaranje.
2) Patogeneza relacijskih poremećaja može se usred-
srediti na konstitucionalne činioce i na činioce okru-
ženja; u mogućnu etiologiju, dakle, ulaze:
— Sama cerebralna lezija, njena veličina, njena lo-
kalizacija.
— Odgovor pacijenata na poremećaje intelekta.
— Menjanje doživljaja tela na osnovu trajanja po-
sledica neurološke prirode ili združenih sekvela.
— Činioci povezani s društvenom i porodičnom
sredinom.
— Emocionalna trauma i njen uticaj na ličnost u
celini.
— Premorbidno stanje ličnosti, psihička konstituci-
ja subjekta pre nego što mu se dogodio udes. Kod
alkoholičara i ličnosti anaklitičkog i psihopatskog
tipa u isti mah postoje velika opasnost od udesa i
izražen faktor morbidnosti.
3) Traume i egzistencijalna agresija (ili pojam reak-
cije na traumu): izgleda da je teško da se posttrau-
matski psihički poremećaji shvate na osnovu proste
linearne kauzalnosti. Kada je subjekat snažno uzdr-
man do same svoje biološke osnove, on će na taj
agresivni doživljaj reagovati znacima konfuzije i
regresije u postkomatoznoj fazi. Za njegov budući
život, od osnovnog je značaja kvalitet intervencija
sredine (naročito porodične i medicinske).
Kranijalna trauma, čak i kada je benigna, mora se
posmatrati u okviru svoja tri značenja, kao telesna
trauma, trauma nervnog sistema i psihička trauma.
Simbolička funkcija, značenjska »težina« povrede
»glave«, »mozga«, daje i jednu dodatnu, kako ličnu
tako i društvenu, dimenziju povređenom narcisizmu.
Opisane su tri sukcesivne faze reagovanja na traumu:
primarna faza šoka, tj. faza primarnih emocija; faza
rada; tj. rad na odbrani i adaptaciji, i faza reorgani-
zovanja.
Traumu nije moguće razumeti izvan istorije subjek-
ta: stanje neposredno pred nesreću, veza s prethod-
nim traumama, s kritičnim fazama razvoja libida.
Takođe je važno da se ne zanemare sekundarni
gubici posle nesreće, gubici u oblasti investiranja
libida, a prvenstveno u oblasti rada.
Značajne sekundarne reakcije mogu zavisiti od oko-
line, s tim što svaka osoba na nesreću reaguje
shodno sopstvenoj organizaciji. Napokon, potrebno
je istaći i dodatne komplikacije jatrogenog porekla
koje su rezultat pogrešnog stava lekara ili stručnjaka
u odnosu na određenog pacijenta.
IV. SUDSKO-MEDICINSKI PROBLEMI
Više puta su isticane teškoća i složenost posla koji
obavlja veštak za neurotraumatologiju.
Zadužen da utvrdi posledice u smislu invalidnosti,
veštak mora da se oslobodi svakog dogmatskog
stava, kao i sopstvenih afektivnih ili socijalnih ube-
KRANIOSTENOZA (KRANIOSINOSTOZA)
đenja. Postavka prema kojoj svaki postkomocijski
sindrom mora da se izgubi u roku od dve godine
posle traume besmislena je i proizvoljna i svakodnev-
ni život je demantuje baš kao i tvrdnju da odsustvo
takozvanih »subjektivnih« poremećaja posle udesa
onemogućava oporavljanje. Nasuprot tome, neoprav-
dano povlađivanje preuveličavanju tegoba koje okoli-
na podržava, bolećiva identifikacija lako mogu da
dovedu do sticanja sekundarne dobiti od bolesti što
vodi u regresiju i infantilno ponašanje pacijenta.
Pogrešan je i stav koji vodi računa samo o objektiv-
no vidljivim organskim posledicama. Dihotomija
organsko-funkcionalno po svoj prilici je veštačka,
oštećenja viših funkcija, teškoće perceptivno-prak-
so-gnostičke prirode, nedovoljna prilagodljivost po-
našanja i raspoloženja, očigledno usled lezija, dopri-
nose genezi emocionalnih i relacijskih posledica isto
koliko i ranija ličnost pacijenta.
Valjano vođena ekspertiza, terapijski čin u pravom
smislu, pruža pacijentu osećanje da su uzete u obzir
sve njegove teškoće, ali i sve njegove preostale spo-
sobnosti i mogućnosti; ona treba da doprinese radu
na readaptaciji, da omogući stvaranje novih životnih
planova kako bi se izbeglo vezivanje za slike iz
prošlosti.
U tom smislu, ona mora biti pravovremena (nepos-
redno posle traume) i pogotovo sveobuhvatna, što
će reci, treba da uključi i psihijatra.
Neurološki pregled mora se upotpuniti novim ispiti-
vanjem na skeneru, kao i elektroencefalogramom sa
snimanjem u seriji. Združene lezije ispituju se siste-
matski, neizostavno se vrši ORL-pregled, a traži se i
nalaz oftalmologa.
Čak i ako su u kliničkom smislu neuočljivi, poreme-
ćaji viših funkcija opravdavaju sveobuhvatan psiho-
metrijski pregled, u traganju za smetnjama u memo-
risanju, rasuđivanju, u sposobnostima za simboliza-
ciju i formalnu obradu. Od velike pomoći mogu biti
projektivni testovi, naročito Roršahov (Rorschach),
kao i crtež ljudske figure.
Ispitivanje emocionalnih i intelektualnih funkcija
mora da bude praćeno potpunim izveštajem o soci-
jalnim prilikama, uz obraćanje naročite pažnje na
kvalitet porodične sredine i uspešnost na poslu.
Sve u svemu, pacijent se posledicama mora prilago-
diti kao jednoj celini, kao hendikepu, budući da se
različita oštećenja združuju, pri čemu i svaka pojedi-
načna posledica postaje daleko teža.
U krivičnom postupku, neka ranija kranijalna trau-
ma može biti razlog da se ublaže zakonske posledi-
ce. Treba voditi računa o eventualnoj epilepsiji, kao
posledici ovakvih trauma, iz koje može da proistek-
ne sumračno stanje praćeno impulzivnošću, razdraž-
ljivošću, čestim anomalijama kod osoba s kranijal-
nim traumama, afektivnim i socijalnim povlače-
njem, što bi sve predstavljalo posledicu traume.
Poznato je da je alkoholizam smatran uzročnikom
2/3 zločina i prestupa čiji su počinioci lica s kranijal-
nim traumama.
310
Kranijalne traume ne vrše samo destrukciju nervnog
sistema, već dovode i do trajnih promena afektivne
ravnoteže subjekta.
Prevencija posledica neuropsihičke prirode polazi od
stvaranja određenih medicinskih struktura za opšte i
blagovremeno staranje koje su u stanju, zahvaljujući
multidisciplinarnoj saradnji, da obezbede uslove
specifične za uspostavljanje međuljudskih odnosa,
da obezbede negu i različite oblike reedukacije, da
omoguće psihološko rasterećenje od traume, da pru-
že pomoć porodičnoj sredini, vršeći pri tom nadzor
nad njom. Kad je reč o najtežim povredama, poka-
zali smo da ovakvo udruživanje stručnjaka, kad je u
pitanju ponovno uključivanje u društvo, opravdava
finansijska ulaganja vezana za akutnu fazu.
U slučaju sasvim lakih povreda, nužno je obraćanje
psihotraumatologiji koja ovim bolesnicima može da
pruži medicinsko-psiho-socijalnu podršku koja suviše
često nedostaje. Uprkos mnogim teškoćama, ipak,
dolazi do stvaranja ovakvih struktura. Danas, kada u
društvu sve više vlada takmičarska atmosfera, preos-
taje da se najveći napredak postigne na planu profesi-
onalne readaptacije ne bi li se, napokon, postigao
najvažniji cilj: da se određena osoba dovede u najbo-
lje funkcionalno i relacijsko stanje, a u skladu s
cerebralnim lezijama nastalim u vreme udesa.
Ž.-M. Leže i 1.-2. Dimon
J. BARBIZET, Reflexions sur le bllan neuropsychologique des
traumatismes craniens, Symposium de Strasbourg, 1980; M.
BARGE, J. de ROUGEMONT, J.-P. CHIROSSEL, Aspects
semeiologiques des comas lraumatiques, Rev. neurophysiolo-
gie, 9. 2: 83-90, 1979; M. EYSETTE, Les modalites de la
rehabilitation au stade initial des traumatismes craniens gra-
ves, Ann. dc Med. Physique, 3, 299-308, 1975; M. GRO-
HER. Language and memory disorders folowing closed head
trauma, J. Speech Hearg. Res. (USA), 20, 2, 213-223,
1977; J. GUYOTAT, M. MARIE CARDINE, S. JALLADE:
Les nevroses traumatiques, Congres des Alienistes et Neuro-
logistes de Langue Fran^aise, Liege, LII e , 3 — 31, 1954; Th.
KAMMERER, Traumatisme et reaction, Confrontations
Psych., 12, 8 1 - 9 1 , 1974; J. LEY, A. MARIN, L. COTTE, Les
nevroses post-traumatiques, Etude medico-legale, Congres
de Psychiatrie ct de Neurologie de Langue Francaise, Bru-
xelles, LXVIIB 3 - 1 1 1 , 119-226, 1969; N. SCHAPER, E.-A.
COWLEY, Overview, psychiatric sequalae to multiple trau-
ma, Am. J. Psych. (USA) 133, 8, 883-890, 1976; Pr.
VIGOUROUX, Etat actuel des aspects sequellaires graves
dans les traumatismes craniens de l'adulte, Neurochirurgie
(Suppl. 2), 18, 2, 1-260, 1972.
KRANIOSTENOZA (KRANIOSINOSTOZA)
od gr. kranion, lobanja i stenos, uzan, tesan
Deformacija lobanje koja postoji od rođenja i veza-
na je za prerano okoštavanje šavova lobanjskog
svoda ili pre, za odsustvo tih šavova. Ova sinostoza
dovodi do deformacije lobanje koja varira zavisno
od šava ili šavova koji su u pitanju:
311 KRIMINAL I DELINKVENCIJA

— skafocefalija s prednje-zadnjim produženjem i KRENOTERAPIJA v. Klimatoterapija, Hidrotera-

transverzalnim skraćenjem u slučaju oštećenosti pija, Termalizam
temenog šava;
od gr. krene, izvor i therapeuein, lečiti
— akrocefalija sa skraćenom, ali izdignutom loba-
njom, u slučaju oštećenja čeonih i temenih šavova; Odnosi se na terapeutsko delovanje i na tehnike
— plagiocefalija sa šiljastom lobanjom usled ošteće- lečenja prirodnim izvorskim vodama i predstavlja
nja jednog čeonog šava. bitan element termalnog lečenja. U nervnim i dušev-
Često se sreće dismorfija lica, a posebno egzoftalmi- nim bolestima, izvorska voda se relativno malo
ja, kao i distalne anomalije koje daju razne slike
koristi zbog svojih hemijskih svojstava (pijenje takve
akrocefalosindaktilije ili akrocefalopolisindaktilije.
vode), a češće u okviru fizičkih i spoljnih metoda
Klinička slika obuhvata, pored dismorfičnog sindro-
hidroterapije, kupki, tuširanja itd., u psihološkom i
ma, i eventualne neuropsihičke simptome: epilepsiju,
ekološkom kontekstu celokupne termalne terapije.
debilnost koja je u vezi s prilično čestim dodatnim
L. Geral i M. Eskand
encefalnim malformacijama i može da se komplikuje
intrakranijalnom hipertenzijom i neurološkim rizici-
ma koji je prate, naročito vizuelnim, ako se zakasni KREPUSKULARNO STANJE v. Sumračno stanje
s hirurškom intervencijom. od lat. crepusculum, zora, sumrak, suton, prema arhaič-
Kraniostenoza ne treba da se mesa s mikrocefali- nom pridevu creper, mračan, sumnjiv
jom*. Osim na drukčiju kraniocefalnu dismorfiju i
globalnu redukciju lobanje koja se zapaža u slučaju
mikrocefala, dijagnostika će se osloniti na radiogra- KRETENIZAM
fije lobanje koje, u slučaju kraniostenoze, precizno
po reci cretin (vališki dijalekt), umesto fr. chretien,
pokazuju tip deformacije, odsustvo šava i uobičaje-
hrišćanin, u znak saosećanja prema gušavcima; ta reč je
no prisustvo digitiformnih otisaka.
kasnije postala pejorativna i dobila značenje »budalast,
Hirurško lečenje (kraniektomija koja ponovo stvara
prostodušan«.
šavove i osteotomija lica nužno je čim se pojave prvi
znaci intrakranijalne hipertenzije, pa čak i preven- Naziv za jedno stanje fizičke degeneracije i mentalne
tivno, po mišljenju mnogih škola, da bi se sprečio zaostalosti vezano za tireoidnu insuficijenciju (hiper-
cerebralni bol i umanjilo estetsko oštećenje vezano tireoidija*).
za zapuštenu kraniofacijalnu dismorfiju.
R. Arno-Kastiljoni i Ž. K. Školo
P. Tridon
KRIMINAL I DELINKVENCIJA
KRATKA PSIHOTERAPIJA
od lat. crimen, sudska odluka i delinquere, popustiti,
U odnosu na psihoanalitičke terapije produženog ili pogrešiti (od Hnquere, pustiti, ostaviti)
neodređenog trajanja, kratke psihoterapije predstav-
ljaju heterogen skup psihoterapijskih metoda na I. OPŠTI I PRAVNI PRIKAZ
koje se mogu odnositi pojmovi određeno trajanje,
Kriminal i delinkvencija samo su posledica sukoba
određen cilj terapije i precizan ugovor. U tome je
koji suprotstavljaju čoveka i njegove bližnje organi-
njihova prednost.
zovane kao društvo. Delinkvencija postoji samo
F. Aleksander (Alexander) iz Čikaga, pionir u ovoj
zato što postoje kazneni zakoni, jednostavno oprav-
oblasti, naglašavao je da je važno da psihoterapeut
dani nužnošću da neko društvo brani svoje postoja-
bude efikasan, prilagodljiv, fleksibilan i da terapiju
nje od unutrašnjih poremećaja zahtevajući od svojih
treba uskladiti sa svakodnevnim obavezama paci-
članova poštovanje nekih propisa. Deliktni karakter
jenta. Imajući ovo u vidu, terapeut stiče osećaj za
nekog čina se, zapravo, ne može proceniti u funkciji
aktivne intervencije. Na ovaj način mogu se prime-
neke metafizičke, moralne ili religijske apstrakcije.
niti različiti tipovi odnosa prema pacijentu. U tom
Pojam delinkvencije se, uostalom, stalno menjao
smislu navode se:
zavisno od epohe, običaja i moralnog vladanja,
1) neposredni odgovori terapeuta u kriznim situaci-
religija i civilizacija. Dva izraza, »zločin« i »prestup«
jama;
(»delikt«) samo označavaju razliku u težini čina. U
2) različiti profili lekara (psihijatri, lekari, psihote- svakodnevnom govoru se pod deliktom podrazume-
rapeuti) i različita mesta na kojima se sprovodi va skup sukoba koji su rezultat kršenja zakona, a
terapija (u bolnici ili privatno); reč zločin je rezervisana za nasrtaje na ljudski život
3) različiti socijalni slojevi obuhvaćeni terapijom pa (»krvni« zločini) i ozbiljno zlostavljanje ljudi. U
odatle i odgovori na širok spektar zahteva. pravosudnom jeziku, samo priroda kazne kojoj se
Aktivna uloga terapeuta ističe u prvi plan kvalitete izlaže počinitelj određenog prestupa služi za kvali-
lekara opšte prakse, kao što su empatija, sposobnost fikovanje datog dela. Zločini su prestupi koji po-
brzog dijagnostikovanja, preciznost i prilagodljivost vlače najstrože, takozvane telesne kazne (smrtnu
u terapiji. kaznu, prinudni rad, progonstvo, strog zatvor) ili
Ž.-K. Benoa moralne kazne (progonstvo, gubljenje građanskih
Red. V. P. i N. C.
KRIMINAL I DELINKVENCIJA
prava) definisane čl. 7 Krivičnog zakonika; za njih
su nadležni porotni sudovi. Delikti su prestupi koji
se kažnjavaju zatvorom. Manji prestupi ili prekršaji
povlače novčane kazne (globa) i potpadaju pod
nadležnost sudije za prekršaje.
Zbirka zakona koja se odnosi na ovu oblast u celini
naziva se Krivični zakonik.
Stvorena je i jedna nauka, kriminologija, koja se
posvetila problemima pokušavajući da odredi njego-
ve glavne etiološke činioce, bliske ili daleke uzroke,
varijacije koje zavise od nekih elemenata, a naročito
načine za obezbedenje društvene odbrane od svih
subjekata opasnih zbog svoje neprilagođenosti.
Jedan deo kriminologije koji se naziva Krimina-
listikom bavi se proučavanjem materijalnih činje-
nica, uslova i objektivnih okolnosti koji prate kri-
minal.
Istraživanje subjektivnih uslova ispoljavanja krimi-
nalnog čina, to jest onoga što se naziva »zločinačkom
voljom«, iz čega proizlazi odgovornost počinioca
takvih dela, spada u proučavanje ljudskog bića u
okviru njegovih bioloških uslova i psiholoških dis-
pozicija; to je antropologija zločina.
II. GLAVNI KRIMINOGENI FAKTORI
A. DRUŠTVENI I INDIVIDUALNI USLOVI
Danas niko ne osporava da problem kriminala za-
hteva proučavanje dva njegova glavna činioca, koji
obično idu zajedno:
1) Društvena sredina, sa svim njenim uticajima (po-
rodica, vaspitanje, okolina, ekonomski uslovi), koji
će igrati neku ulogu u okolnostima koje pripremaju
ili determinišu zločin. Treba naglasiti posebno štetne
uticaje velikih kataklizmi (rat, revolucija), zatim
nekih socijalnih pošasti kao što je alkoholizam*, gde
se nikad ne može dovoljno naglasiti značaj nekih
ekonomskih faktora kao što su periodi nezaposle-
nosti, ekonomska beda.
2) Biološka i psihička konstitucija delinkventa, rezul-
tat svih naslednih ili kasnijih uticaja koji su mogli
da učvrste njegov temperament* i obrazuju njegovu
ličnost*.
Godine 1934, L. Vervek (L. Vervaeck), čija se doku-
mentacija tada zasnivala na više od 27.000 dosjea,
procenio je odgovarajuću ulogu ova dva činioca u
sledećim razmerama:
— U trećini slučajeva, čisto moralni i društveni
činioci jedini su u pitanju. Skoro uvek je reč o
povremenim delinkventima i njihovo ponovno ukla-
panje u društvo je moguće.
— U jednoj desetini slučajeva, poreklo pojava de-
linkvencije je isključivo vezana za bolest (duševne
bolesti, ozbiljna konstitucionalna stanja, infektivne
epizode).
— U tri petine slučajeva, postoji sprega herediteta i
društvenih uzroka, budući da su se konstitucionalne
dispozicije razvile zahvaljujući kriminogenim či-
312
niocima sredine. Reč je o biološki degenerisanim*
osobama, s karakternim* manama i nedostacima
karaktera*, nedostacima u oblasti afektivnosti* ili
volje*; ova kategorija delinkvenata daje recidiviste.
»Skoro 90% recidivista su degenerici«, kaže Vervek,
»ukoliko nisu pijanice.«
Kriminalni hereditet su statistički proučili Lange,
Kranc (Kranz) i Štrumpel (Strumpel) (Blizanci*).
Međutim, potrebno je pobliže odrediti taj pojam
degeneracije*.
B. KRIMINAL I DEGENERACIJA. LOMBROZOV
(LOMBROSO) »ROĐENI ZLOČINAC«
Odnosi zločina i ludila su uvek privlačili pažnju, ali
precizno poznavanje tih odnosa postoji tek jedva
jedan vek. Mentalna psihijatrijska ekspertiza uvede-
na je u sudsku praksu tek u drugoj polovini XIX
veka. Morelova i manjanova (Magnan) teorija dege-
neracije tada je veoma opterećivala psihijatrijsku
kliniku, a sledstveno tome i kriminologiju. Posle
perioda velike omiljenosti, izložena je žestokim kriti-
kama (Degeneracija*).
Svoj najviši izraz doživela je u Lombrozovoj kon-
cepciji rođenog zločinca. Slavni italijanski krimino-
log i njegova škola tvrdili su da je degenerik, budući
da ovaploćuje jedan poseban, »matoidan« tip ličnos-
ti, obeležen brojnim morfološkim, fizičkim ili psihič-
kim stigmatima, u neku ruku sudbinski osuđen na
zločin i delinkvenciju svojom biološkom organizaci-
jom. Kaznena represija je, prema tome nedelotvorna
i nelogična.
Ova teorija je imala odjeka i u društvenom i pravo-
sudnom poretku. Mnogi autori su ipak odbili da
prihvate fatalizam koji je ona podrazumevala. Tako
je Tard (Tarde), u svom radu u »uporednom krimi-
nalu«, izneo obimnu i pertinentnu kritiku te teorije:
»Ne hitajmo previše«, kaže on na kraju, »sa zaključ-
kom da naši zločini potiču od naših predaka, a da
samo naše vrline pripadaju nama lično.« Navodni
stigmati, uostalom, ni izdaleka nemaju stalnu vred-
nost.
Lakasanj (Lacassagne) i njegova lionska škola su
ovaj pojam zamenili pojmom zločinačkog tempera-
menta, pravog tla na koje će društveni ili nezdravi
uticaji delovati i izazvati antisocijalne reakcije. Kri-
minal je po njegovim recima, u manjoj meri bolesno
stanje rase i pojedinca nego rezultat prave društvene
bolesti, što on izražava aforizmom:« Svako društvo
ima zločince kakve zaslužuje.«
Sanžes (Senges) je, sa svoje strane, protestujući pro-
tiv preteranog proširivanja bioloških objašnjenja na
psihički i moralni život, naglasio sve ono čemu nas
uči društveni život i što treba da ponovo uključimo
u naš psihički život.
Biokriminogeneza ipak i dalje ima svoje branioce,
mada ne tako zagrižene, u Pendeovoj i Di Tuliovoj
(Di Tullio) školi koji nalaze svoje argumente u
biotipologiji, karakterologiji i endokrinologiji, kao
313
i u savremenim načinima istraživanja mozga, da bi
potvrdili da više ili manje latentne lezije mozga,
naročito diencefalona, kao osnove afektivnog živo-
ta, determinišu angažovanje celokupnog biološkog
bića pa, prema tome, i ponašanja. Time bi bila
uslovljena zločinačka predispozicija na koju mogu
da deluju razni prigodni faktori.
Međutim treba primetiti, s A. Enarom, da se takva
objašnjenja odnose samo na neznatnu manjinu zlo-
činaca-psihopata, a ne i na ostale, i tu tek treba
uneti svetla u psihološke procese koji determinišu
prelazak na čin.
C. KRIMINOLOGIJA I NEADAPTIRANA DECA
Značajna tendencija koja je navela psihijatre i peda-
goge na proučavanje neadaptirane dece, pokazala je
koliko karencije i remećenje dečijeg emocionalnog
razvoja mogu da izazovu poremećaje karaktera,
značajne činioce neadaptiranosti i one juvenilne de-
linkvencije* koja je prvi korak na putu ka teškoj
delinkvenciji s ponavljanjem. »Problem juvenilne de-
linkvencije«, rekao je Ejer (Heuver), jeste problem
kriminala odrasle osobe.«
D. KRIMINAL I PSIHOANALIZA
Psihoanaliza, od koje je psihijatrija imala toliko
koristi, bacila je na duše nekih zločinaca veoma
poučnu svetlost; ona je omogućila da se objasne na
izgled neshvatljivi zločini i otkrila komplekse i potis-
kivanja koje je subjekt nosio u sebi u latentnom
stanju i koji su jednog dana naprasno izazvali kon-
fliktnu reakciju (Enarova pretkriminalnost).
Medicinski kongres kriminologije (Pariz, septembra
1950. godine) potvrdio je značaj ovog shvatanja u
njegovoj primeni na sve subjekte koji se nisu mogli a
priori svrstati u kategoriju nenormalnih osoba, neu-
rotičnih osoba ili psihopata. Tom prilikom je nagla-
šeno da je zločinac pre svega »socijalno neuravnote-
žena osoba« [De Grif (De Greeff)]; njegova anoma-
lija se sastoji u suštinskoj nesposobnosti za život u
grupi, porodičnoj ili društvenoj, njegove instinktivne
težnje su nedovoljno socijalizovane. Gledano s psi-
hoanalitičkog stanovišta, reč je o emocionalnoj ne-
zrelosti [Lagaš (Lagache)]. Psihički konflikt se u
takvom slučaju razrešava tek u teškom činu tran-
sgresije Zabrane. Zločinac se ne ponaša, rekao je
Enar, kao da se bori protiv neke sile jače od njegove
volje, već kao da sebi malo-pomalo daje pravo, zbog
određenog »podmorala« (individualnog ili grupnog)
da ubija ili krade (samoozakonjenje). (Kriminalni
čin ga, umesto da ga optereti, umiruje; izgleda da
neki zločinci, mada ostvaruju neku pravdoljubivu
težnju, potajno traže društvenu osudu.
»Psihoanalitička kriminologija« je, uostalom, već
proučena, uglavnom na nemačkom jezičkom podru-
čju [Rajk (Reik)]; u svom izlaganju na Kongresu
sudske medicine održanom-1932. godine, Ženil-Pe-
ren (Genil-Perrain) je već skrenuo pažnju da se, na
praktičnom planu, ponovo došlo do svojevrsnog
KRIMINAL I DELINKVENCIJA
determinizma i fatalizma prilično bliskih determiniz-
mu i fatalizmu koji su zamerani Lombrozovom
učenju.
Mada ova koncepcija osporava učenje o odgovor-
nosti zločinca, ona, s druge strane, otvara šire per-
spektive u profilaksi zločina.
III. KLASIFIKACIJA KRIMINALACA I DELINKVE-
NATA
Nećemo praviti spisak deliktnih ili zločinačkih rad-
nji koje zakon predviđa i kažnjava; one su proučene
pod odgovarajućim odrednicama (Homicid*, Kra-
đa*, Skitničenje* itd.).
Za psihijatra je zanimljivije da proučava zločince i
delinkvente iz ugla njihovih determinantnih pobuda
i uzroka njihovih prestupa. U tom pogledu, može-
mo shematski razlikovati četiri grupe:
A. KRIMINALCI I DELINKVENTI KOJI SU TAKVI
ZBOG IZRIČITO PATOLOŠKOG DETERMI-
NIZMA
U takvim slučajevima postoji očigledno duševno
oboljenje ili izraziti psihički nedostaci. Ovde samo
možemo da nabrojimo te glavne patološke činioce,
pošto je svako od tih oboljenja proučeno pod odgo-
varajućom odrednicom, kao i antisocijalne reakcije
koje dato oboljenje može da izazove. Naprosto po-
menimo sva stanja organske ili vezanične demencije*
i senilnost* koji izazivaju slabljenje rasudne moći,
zatim hronične sumanutosti*, halucinatorne psihoze*
koje je iskrivljuju, maniju*, melanholiju*, psihoze u
toku infektivnih bolesti*, psihoze u toku intoksikaci-
je* s njihovom oneiričkom* sumanutošću, anksioz-
ne* psihoze s njihovim impulzivnim raptusima, epi-
lepsiju* i njene ekvivalente, teške oblike mentalne
zaostalosti* koji poništavaju svako rasuđivanje, itd.
B. KRIMINALCI I DELINKVENTI PO NAVICI.
DRUŠTVENO NEADAPTIRANE OSOBE
Sad prelazimo na kategoriju delinkvenata po navici,
recidivista, koja predstavlja stalnu klijentelu sudova.
U svim vremenima, i još u starim radovima iz krimi-
nofogije, pravila se razlika izedu zločinaca po navici i
povremenih zločinaca, od kojih su prvi nepopravljivi i
posebno opasni s društvenog stanovišta, a drugi se
mogu popraviti odgovarajućim zakonskim i kazne-
nim merama. Ova konstatacija je ujedno generativno
načelo francuskog zakona o relegaciji recidivista. Na
osnovu postojanja ove dve kategorije, Maksvel
(Maxwell) je, u svom klasičnom delu Zločin i društvo,
napravio jednu uglavnom opšteprihvaćenu klasifika-
ciju kriminalaca te ćemo i mi ponešto iz nje pozajmi-
ti. Maksvelu se ipak može zameriti što je u zločince
po navici uvrstio »alijenirane« osobe čija je antisoci-
jalna reakcija često samo slučajna epizoda (osim u
slučaju paranoičnih i nekih osoba koje pate od hro-
nične sumanutosti, a nalaze se na slobodi).
Neuspešna društvena adaptacija može da bude po-
sledica lake intelektualne insuficijencije (to je slučaj
KRIMINAL I DELINKVENCIJA
s nekim debilima kojima treba obezbediti zaštitu);
no češće je sama inteligencija normalna, ponekad
udružena s plodnom i perfidnom imaginacijom.
Društvena neadaptiranost se često samo nadovezuje
na neadaptiranost u detinjstvu u kome se delinkven-
cija već ispoljila.
U ovoj grupi ima mnogo nenormalnih osoba, amoral-
nih, perverznih*, neuravnoteženih*, impulzivnih, a
sve su to osobe koje su nekad bile obuhvaćene
pojmom »degenerici«, osobe kod kojih postoje česti
nasledni nedostaci i morfološki stigmati, koji su pred-
stavljali osnovu Lombrozovog »rođenog zločinca«.
Odsustvo moralnog osećanja, koje su stari autori
nazivali moralnim ludilom, ipak ne čini čoveka luđa-
kom već osobom koja pokazuje nesposobnost u
pogledu svojih društvenih obaveza; takav čovek mo-
ra biti stavljen izvan opšteg društvenog zakona.
Među tim amoralnim ljudima regrutuju se pustolo-
vi, lupeži, ucenjivači, nepouzdani finansijeri ili sek-
sualno perverzne osobe.
Skitnice se odlikuju potrebom za nezavisnošću
(Skitničenje*), a prosjaci užasavanjem od rada.
U ovu grupu još spadaju:
— osobe koje su postale perverzne pod tuđim utica-
jem;
— debili*, koje vođe bandi često na specifičan način
obučavaju i koriste u svojim kriminalnim akcijama;
— izgnanici, obuzeti političkim, religijskim ili ne-
kim sličnim zanosom (kleveta, ometanje slobode
rada, politički zločin tid.)
C. POVREMENI DELINKVENTI I ZLOČINCI
Njihova psihička i moralna osnova nije loša i oni se
često mogu popraviti. Kod njih prilika dovodi do
prestupa.
Ove »prilike« su često stvorene potrebom za za-
dovoljenjem nekog instinkta ili prohteva; navedimo
glad i oskudicu, bedu koje nagone na krađu, na
protivzakonite radnje. Neke od tih potreba su veš-
tačke i postaju tiranske, poput alkoholizma* i toksi-
komanija*.
Ovome treba dodati i seksualne opsesije* koje pone-
kad dovode do povrede javnog morala ili neobičnih
postupaka: ekshibicionizma*, fetišizma*, postupaka
koje javnost ne razume i koji su često u protivreč-
nosti s uobičajenom ličnošću subjekta.
Maksvel, koji je dobro proučio ovu kategoriju po-
vremenih kriminalaca, još navodi zločince iz ljubavi
ili ljubomore*; on je strog prema ljubomori koja
dovodi do zločina iz strasti, dok su sudije, međutim,
prema njima izuzetno blage; za njega je ljubomora
jedan oblik egoizma, u njegovim očima nema razlike
između razbojnika koji traži »pare ili život« i ljubo-
mornika koji traži »ljubav ili život«.
Emocionalna stanja imaju moćno kriminogeno dej-
stvo. Gnev postaje opravdanje kad je motivisan
(flagrantni delikt preljube, uvrede) ili kad je deter-
minisan kao epileptično* pražnjenje. Mržnja i osve-
ta, koje navode na zločin, često su samo plod pohle-
pe ili interesa. Osećanje časti takođe može da izazo-
ve tragične reakcije, ali je to pojam koji se menja u
314
skladu s vremenom, kastama i društvenim klasama:
postoji vojnička čast, čast ljudi iz visokog društva i
čast ljudi iz »podzemlja« (»miljea«).
Neka psihosocijalna ili ideološka osećanja često ima-
ju slično dejstvo (politički zločin, magnicid*, zločin
mistika, kolektivni kriminal razularene svetine.
D. ZLOČINCI BEZ VIDLJIVOG MOTIVA
U pravosudnim analima se sreće izvestan broj zloči-
na koji iznenađuju etiološkom tajnom kojom su
obavijeni; zločinac je počinio svoje zlodelo ne povi-
nujući se pri tom nijednom od uobičajenih motiva;
ponekad čak ni ne poznaje svoju žrtvu. Lokar (Lo-
card) je svrstao sve ovakve pojave pod naziv zločin
bez razloga, iznoseći mnoge primere. Voavnel (Voi-
venel) je pod sugestivnim naslovima proučio »tragič-
ne tašte i svekrve« i »perverznu čednost«.
Ponekad je u takvim slučajevima u pitanju prosto
delanje iz igre, radoznalost koja želi da sebi priušti
neki prizor po meri sopstvene mašte: mali piromani
ili skitnice koji pale plastove sena, osobe koje čine
da voz iskoči iz šina [slučaj Matusek], spadaju u ovu
kategoriju.
Ponekad, međutim, malicioznost nadahnjuje zločin
ili delikt, skrivajući se često pod obrazinom naivnos-
ti i bezazlenosti. Ova perfidnost se sreće kod autora
kampanja opanjkavanja putem anonimnih pisama
(Anonimografija*). Ta obrazina čednosti i bezazle-
nosti često skriva lice onih recidivistički nastrojenih
trovačica o kojima je R. Šarpantje (R. Charpentier)
napisao odličnu studiju, jer, ako postoje zločinačka
trovanja* diktirana interesom i pohlepom, postoje i
ona koja izmiču svakoj uslovljenosti interesom ili
osvetom.
Počinioci često izvršavaju ove zločine u stereotipnim
serijama. Veberova (J. Weber), nazvana »ljudožder-
ka«, diskretno je gušila decu koja su joj bila povere-
na na čuvanje; kako ju je porotni sud dva puta
oslobodio krivice, zbog protivrečnih iskaza veštaka,
ona je nastavila sa svojim pogubnim poduhvatima.
Psihoanaliza je, kao što smo rekli, omogućila da se
u izvesnom broju ovakvih slučajeva otkriju kom-
pleksi i konfliktna stanja koji imaju za ishod tragič-
nu, oslobađajuću eksploziju.
IV. PROBLEM ODGOVORNOSTI
To je problem koji pravosuđe stavlja pred psihijatra
tražići od njega da izvrši mentalnu ekspertizu*. S
obzirom na značaj i delikatnost problema odgovor-
nosti, posvećena mu je posebna odrednica (Odgo-
vornost*).
V. DRUŠTVENA ODBRANA OD ZLOČINA I
PROFILAKSA ZLOČINA. ULOGA PSIHIJATRA
Ideju kazne je, u svim civilizovanim zemljama, po-
stepeno zamenila ideja društvene zaštite od zločina i
profilakse zločina. Kaznu treba individualizovati i
315 KRIZNO, KRITIČNO, KRITIČKO, KRITIKA
učiniti je srazmernom, ne toliko prirodi zločina koli-
ko biološkoj i psihičkoj ličnosti delinkventa. Potreb-
no je da psihijatar u tome ima još veću ulogu, kao i
da se generalizuje primena mentalne ekspertize*, ali
pod uslovom razboritog izbora kvalifikovanih struč-
njaka (veštaka) i poboljšanih uslova opserviranja.
Stvaranje dodatnih psihijatrijskih službi u zatvorima,
tako dugo traženo u Francuskoj, tek počinje da se
ostvaruje.
Ako je data osoba proglašena neodgovornom te je
došlo do obustave postupka, biće potrebno da se
administrativnim putem pokrene postupak prisilne
hospitalizacije u nekoj ustanovi za duševne bolesni-
ke. Treba se zalagati za proširenje bolnica ili speci-
jalnih službi za opasne i zločinački nastrojene dušev-
ne bolesnike; ustanove kao što su ona u Kadilaku
(Žironda) i u Sargeminu (Mozel), specijalna služba
u Vilžuifu (Sena), treba da postoje i u drugim
regionima. Delikatniji je slučaj osoba kod kojih je
ustanovljena smanjena odgovornost usled nekih
mentalnih anomalija; kratke kazne samo povećavaju
društvenu štetnost takvih lica, prerano puštenih na
slobodu; to je propust koji treba ispraviti.
Što se tiče profilakse u pravom smislu reci, to je još
veći problem i to pre svega društveni. On je ipak
vezan za mentalnu higijenu, koliko individualnu,
toliko i kolektivnu, za društvenu adaptaciju pojedin-
ca putem tehničkog obučavanja, profesionalne ori-
jentacije, borbe protiv nezaposlenosti, bede, potleu-
šica, a naročito protiv užasne pošasti alkoholizma*.
Takođe je predložena sterilizacija* nenormalnih
osoba, što je, uostalom, sporno i osporavano reše-
nje. Najviše pažnje i napora treba posvetiti neadap-
tiranoj deci jer je ta neadaptiranost uvod u karijeru
kriminalca ili delinkventa po navici. S pravom se
možemo nadati da će veliki i hvale vredan trud
usmeren na neadaptiranu decu, kao i režim poprav-
nih domova primenjen na maloletne delinkvente
obezbediti bolju profilaksu kriminala odrasle osobe.
U jednom izlaganju u Društvu za sudsku medicinu
(7. maja 1951), Domezon (Daumezon) je, pošto je
naglasio magijski i obredni karakter pravosudnih
ustanova u društvu, istakao činjenicu da lekar-psihi-
jatar, pored svoje osobene tehnologije, ne može da
odustane od svog društvenog osećanja i optike koje
mu ono nameće. »Lekar proučava poremećaje adap-
tacije, on je otkrio određene zakonitosti, iz tih zako-
nitosti se mogu dedukovati mere i postupci kadri da
utiču na nestanak tih neadaptiranosti: na njemu je
da prikaže takve veze. On će biti u stanju da kaže,
povodom nekog zločinačkog ponašanja, da je to
ponašanje posledica određenih društvenih struktura:
zakonodavac u zakonu, sudija u pravosuđu, treba
da iz toga izvuku zaključke. Krajnje poštovanje tih
zaključaka bi zahtevalo napuštanje magijskog, rep-
resivnog stava u korist reedukacije i društvene bez-
bednosti. Danas nije moguće ići ispred običaja i
moralnog vladanja, ali ako sutra neki zakon koji
pretpostavlja demistifikovano društvo ukine kaznu i
kaznene mere, navodne reedukativne mere će se,
posle izvesnog kolebanja, primenjivati kao sankcije.
»Ipak stoji da je uloga lekara da pomogne tu poste-
penu demistifikaciju, a napredak zakonodavstva u
oblasti dečje delinkvencije, napredak pravosuđa u
oblasti seksualne delinkvencije, već nam daju takve
primere.«
A. Poro i Š. Bardena
A. POROT et CH. BARDENAT, Psychiatrie medko-legale,
Maloine, Pariš, 1959; J. MAXWELL, Le crime et ta societe,
Pariš, Fiammarion, 1924; L. VERVAEK, Le crime et la
peine, Pariš, 1934; J. PINATEL, La criminnlogie, Pariš, Ed.
Spec, 1960; medicinsko-psihološki doprinos razvoju klinič-
ke kriminologije u Francuskoj, L 'Information psychiatrique,
nov. 1966; A. HESNARD, Psychologie du crime. Pariš, Pay-
ot, 1963.
KRIZA
od gr. krisis, odluka
Po analogiji s njegovim medicinskim značenjem,
ovaj termin je uveden u psihijatriju da bi označio
period krize.
S klasičnog stanovišta, reč je o nagloj promeni u toku
neke bolesti koja ukazuje na pogoršanje ili poboljša-
nje, ali i o pojavi patoloških manifestacija kod neke
osobe koja se smatrala zdravom. Prvobitno opisana
kod epileptičara, kriza dobija psihopatološko znače-
nje kod histeričara, gde ukazuje na krah odbrana, i,
proširenjem značenja, u svakom floridnom trenutku
neke neurotične, psihotične evolucije...
Period krize odgovara jednom momentu posustaja-
nja u kome pacijent pokazuje insuficijenciju svojih
mehanizama odbrane, ranjivost, koje ga dovode u
stanje neravnoteže, patnje, koja nije obavezno teat-
ralna i bučna, čak naprotiv. Situaciju hitnosti upra-
vo stvara akutnost patološkog momenta, stanje izbi-
janja bolesti, eksplozivnosti, pa čak i »pretnje zapa-
danja u krizu«. Tumačenje koncepta kriza-akutnost
omogućava rekonstruisanje mehanizma koji dovodi
pacijenta u stanje krize.
Ž. Samijelijan
KRIZNO, KRITIČNO, KRITIČKO, KRITIKA
od gr. krisis, odluka
Ovi termini, istog korena, imaju različita značenja u
psihijatriji:
1) Krizni i kritični fenomeni
a) Kritično doba, koje odgovara menopauzi, pone-
kad je propraćeno psihičkim manifestacijama (Me-
nopauza*, Andropauza*).
b) Govori se o kritičnoj fazi ili kritičnom periodu u
evoluciji nekih psihoza: u mentalnim konfuzijama
koje se javljaju u psihozama u toku infektivnih
bolesti, neki takozvani krizni simptomi (na primer,
urinarni debakl) označavaju početak oporavljanja.
KRVNI PRITISAK
c) Neka oboljenja s paroksističkim manifestacijama
mogu da prouzrolcuju krize i pražnjenja: na primer,
epilepsija, histerija. Govori se o kriznim mentalnim
ekvivalentima, pretkriznim i postkriznim mentalnim
poremećajima u epilepsiji.
2) Kritički smisao — to je ona naša sposobnost da
ne prihvatamo nekontrolisano i bespogovorno ideje
ili mišljenja iznete pred nas i da imamo svoj sopstve-
ni sud o stavovima, ponašanju pojedinaca ili o
manifestacijama nekih zajednica. Kritički smisao ni-
je podjednako razvijen kod svih ljudi.
Kritika je korisno naučno i društveno oružje, naro-
čito u oblasti vaspitanja i individualnog ili kolektiv-
nog formiranja; ona u velikoj meri doprinosi formi-
ranju individualne ličnosti. Ali kritika treba da bude
nenaglašena i prikladna; kad izađe iz tih granica,
može da postane nezdrava i opasna. Nasuprot tome,
odsustvo kritičkog smisla i kritike navodi ljude na
lakovernost, konformizam i aprobativnost.
Kritički smisao može da nedostaje u potpunosti ili
delimično. Ta karencija je, u nekim slučajevima,
konstantne prirode. Ona je jedna od osnovnih odli-
ka onoga što se naziva primitivnim mentalitetom,
kome su nepoznate logičke kategorije, koji živi od
lakovernosti i praznoverica. Kritički smisao je ma-
nje ili više deficijentan kod osoba s intelektualnom
insuficijencijom, imbecila i debila. Opadanje kritič-
kog smisla je često jedan od prvih simptoma koji
otkrivaju popuštanje inteligencije kakvo se javlja u
demencijama ili u nekim (ironičnim sumanutostima.
Nasuprot ovome, sreću se i preterani oblici ili devija-
cije ove kritičke sposobnosti. Ima osoba s pravom
kritičkom inkontinencijom koju pokazuju svakim
povodom i u svakoj prilici, te postaju neugodne za
okolinu. Takva džangrizala i zanovetala su često
prve žrtve svoje indiskrecije.
Međutim, pored ovih banalnih preterivanja, postoji
i jedno stanje kritičkog eretizma koji je u isti mah
vezan za interpretativne mehanizme i bolesnu racio-
nalnost, a često i za malicioznost. On je jedna od
osnovnih odlika Serjeovog (Serieux) i Kapgrasovog
(Capgras) interpretativnog mehanizma sumanutosti,
svih »razboritih sumanutosti« (folies raisonnantes*)
i paranoje*.
Primenjen na naša sopstvena osećanja, ideje, opho-
đenje, kritički smisao postaje samokritičnost*. Ona
ima veliki značaj u mentalnoj patologiji i zato joj je
posvećena posebna odrednica.
A. Poro
KRVNI PRITISAK
Diencefalon obuhvata glavne centre koji upravljaju
regulisanjem pritiska, kao i regulisanjem raspolože-
nja i afektivnosti. Ovo složeno regulisanje, međutim,
zavisi od mnogobrojnih činilaca. Korelacije koje su
nekada uspostavljane između melanholije i cirkula-
torne cerebralne hipertenzije, s jedne strane, manije i
hipotenzije [P. Abeli (P. Abely)], s druge, danas
imaju puku istorijsku vrednost.
316
Po relativnoj učestalosti psihičkih manifestacija pri-
likom znatnijih promena krvnog pritiska, mogu je
opisati:
1) Psihički poremećaji usled hipertenzije gde se mogu
razlikovati:
— paroksistički neuropsihički poremećaji kao što
su napadi mentalne konfuzije ili opšte epileptične
krize koje govore o »encefalopatijama prouzrokova-
nim hipertenzijom«;
— poremećaji karaktera, u raskoraku s ranijom
ličnošću subjekta (labilnost, nepostojanost raspolo-
ženja praćena anksioznošću, psihička astenija koja
se proteže i na sferu intelekta);
— najzad, hronična depresivna stanja, čija je težina
promenljiva.
Ipak, na osnovu pojave ovih poremećaja u toku
hipertenzije ne može se izvoditi zaključak o uzroč-
no-posledičnom odnosu.
Izvesni lekovi protiv hipertenzije okrivljivani su za
izazivanje depresivnog stanja: to je bio slučaj s
klonidinom, s lekom alfa-metil-dopa i beta-blokato-
rima. Za uzvrat, antidepresivi IMAO bili su u stanju
da izazovu paroksističku arterijsku hipertenziju.
Proučavanje ličnosti pacijenta koji pati od esencijal-
ne arterijske hipertenzije (što je najčešći slučaj) ot-
krilo je psihološke odlike srodne onima koje se
opserviraju kod koronarnih oboljenja. U izvesnom
broju slučajeva, arterijska hipertenzija najverovatni-
je predstavlja somatski izraz teških konflikata lič-
nosti koji se ne razrešavaju ni govorom ni delom.
2) Psihički poremećaji u slučaju hipotenzije: teške
paroksističke hipotenzije praćene su razdobljima
konfuzije uz više ili manje dubinsku disoluciju sves-
ti. Hronična hipotenzija često se uočava u psihaste-
niji. Posebna pažnja se mora posvetiti ortostatičnoj
jatrogenoj hipotenziji (simpatolitički antidepresivi,
neuroleptici i, u manjem stepenu, jači anksiolitici),
za čije je otkrivanje i lečenje potrebna redovna
kontrola pritiska.
Šaj-Dragerov (Shy Dragger) sindrom (degenerativ-
no oštećenje centralnih sivih jedara), koji se odlikuje
izraženom ortostatičnom hipotenzijom s nepromen-
ljivim pulsom, može da se udruži s parkinsonizmom,
premda, najčešće, bez psihijatrijskih simptoma.
P. Kalve, P. Termoz i Ž.-K. Školo
KSENOPATIJA
od gr. reci xenos, gost, stranac i pathos, patnja, bolest
Termin »ksenopatija«, koji je uveo Giro (Guiraud),
označava pojavu da neki pacijenti u stanju sumanu-
tosti pripisuju stranim, spoljašnjim silama izvesne
patološke fenomene koje doživljavaju.
Sinonim:
— sindrom spoljašnjeg delovanja [A. Klod (H. Cla-
ude)],
— sindrom uticaja.
317
KULTURALNA TERAPIJA v. Porodična terapija
od lat. cultura, obrađivanje zemlje, civilizacija, vaspita-
nje i gr. therapeuein, lečiti
KURARIZANTI
curare — karipski jezik Antila
Sintetički kurarizanti (takozvani »laki« kurarizanti
poput sukcinilholina), u psihijatriji se radije koriste
od prirodnih (takozvanih »teških« kurarizanata) i to
u cilju prevencije mehaničkih posledica šok-terapija
(Elektro-konvulzivna terapija*).
Ponekad su se takođe koristili i u obliku supozitori-
ja u anksioznim stanjima, i kao potencijalizatori
terapije spavanjem, dok nije nastupilo doba trankvi-
lizatora.
M. Poro
KURA SPAVANJA
od lat. cura, briga, nega
Kura spavanja predstavlja skup tehnika lečenja koje
se zasnivaju na trajnom smanjivanju perioda budnos-
ti i postizanju privremenog veštačkog sna različite
dubine koji u najvećoj mogućnoj meri liči na fiziološ-
ki san. Pojava neuroleptika smanjila je broj psihoza
kod kojih postoji indikacija za ovu vrstu lečenja. Ali,
uvođenje grupnih metoda i mesto koje imaju psihodi-
namski pristupi zasnovani na konceptu regresije, ovaj
način lečenja ponovo čine aktualnim.
Mehanizam koji se ostvaruje kurom spavanja još
uvek nije u potpunosti rasvetljen, utoliko pre što je
teško razdvojiti farmakološke od psiholoških fakto-
ra. Na psihofiziološkom planu, istican je uticaj »di-
solucije-rekonstrukcije« svesti, što se delimično da
protumačiti teorijom katarze i deaferentacijom od-
ređenih neuronskih tokova s prekidanjem aferentnih
kortikalnih vlakana, prema kortiko-visceralnoj teo-
riji refleksološke škole [Bukov (Boukov), 1956]. Po-
ligrafski snimci pokazuju da kura podstiče spori san
na račun paradoksalnog sna, što pretpostavlja pro-
mene na nivou medijatora. Ali, i osećanje zaštiće-
nosti, topline, zavisnosti, regresija, grupne reakcije
tokom kolektivnih kura, ispoljavanje fantazama to-
kom parahipnoidne faze i javljanje snova, sve su to
elementi koje treba uzeti u obzir kad je reč o
institucionalnoj dinamskoj psihoterapiji.
Brojni su načini odvijanja kure spavanja. Oni zavise,
pre svega, od stepena smanjenja budnosti i to od
lake pospanosti do dubokog sna, zavise od trajanja
kure (od nekoliko dana do nekoliko nedelja), od
kontinuiteta i od dopunskih terapijskih sredstava.
1 Tipovi kura
— »švajcarska« intenzivna kura, tokom koje se pred-
viđa dvadesetčetvoročasovno spavanje; postoji i tzv.
kratki tip kure, u trajanju od 4 do 5 dana, reč je o
Klezijevoj (Llaesi) tehnici koja se više ne primenjuje.
KURA SPAVANJA
— »ruska« kura (Pavlov, Bejlin, Ivanov-Smolenski,
Lavski), laka i diskontinuirana, u trajanju od 12 do
15 sati dnevnog sna, koje može po potrebi da se
produžava i nekoliko nedelja, predstavlja osnovu
današnjih tehnika. Nju karakteriše pokušaj uspos-
tavljanja sna sličnog fiziološkom, s periodima spon-
tanog buđenja, uz korišćenje minimalnih doza po-
trebnih lekova, korišćenje odgovarajućih sredstava
uslovljavanja, kao što su stalni raspored buđenja i
obroka, stalni ritam uzimanja lekova, monotoni i
ritmični zvuči, plavičasta prigušena svetla... što
utiče na stvaranje refleksa. Ovakav se san može
smatrati jednim oblikom zaštitne uslovljene inhibi-
cije.
— intermedijarna kura predstavlja kompromisno re-
šenje između ovih dveju tehnika i uglavnom se
koristi u Francuskoj, a sastoji se od spavanja od
prosečno 15 do 20 časova dnevno tokom petnaest
dana.
2) Tehnički uslovi
— Smeštaj podrazumeva udobnu sobu za jednu
osobu s umerenom zvučnom izolacijom, diskretnim
svetlom (stone lampe) koje ostaju upaljene tokom
noći da bi se tako izbegla mogućnost ispoljavanja
anksioznih ataka. Potrebno je takođe preduzeti sve
mere predostrožnosti kako bolesnik ne bi pao s
kreveta. Neki autori, kao što su Rakamije (Racami-
er) Ej (Ey), Sivadon isticali su nepovoljnu stranu
onih kura koje se sprovode u jednokrevetnim soba-
ma, zbog anksioznih ili oneiričnih napada; oni su
isticali prednost lečenja u sobama s više kreveta. For
(Faure) koristi sobu u kojoj boravi 5 do 7 bolesnika.
Kura je tronedeljna s ustaljenim dnevnim ritmom,
obroci su grupni, što je jedan od vidova grupne
psihoterapije. Ovom tehnikom treba da se postigne
jedan oblik opuštene porodične atmosfere.
— Praćenje somatskog stanja
Treba neprestano voditi računa o somatskim prome-
nama i to nekoliko puta tokom dana, proveravati
pritisak, temperaturu, srčani ritam i ritam disanja,
ekskreciju, telesnu težinu, kao što je potrebno predu-
zeti sve potrebne mere kako ne bi došlo do dekubitu-
sa. Ako se izvrše prethodni somatski i biološki pre-
gledi, mogućno je utvrditi stanje srca i krvotoka,
respiratornog i hepatorenalnog sistema, i, ukoliko za
to postoje razlozi, treba odustati od terapije. Ako je
reč o starijim osobama ili bolesnicima s vidnim pro-
menama usled flebitisa, infarkta miokarda i astme,
onda terapiju treba posebno obazrivo sprovoditi pra-
teći pomno stanje i eventualne promene. Kontraindi-
kacije postoje ukoliko su posredi infektivne bolesti u
evoluciji, kao i ako je reč o febrilnim stanjima.
— Izbor lekova
Barbiturati* u kombinaciji s neurolepticima pred-
stavljaju osnovu svih kura u cilju postizanja maksi-
malno korisne hipnoidne disolucije s minimalnim
dozama. U današnje vreme treba posebno voditi
KURA SPAVANJA
računa o inkompatibilnosti pojedinih od ovih leko-
va. Lekove koji se koriste u ove svrhe mogućno je
na sledeći način svrstati po stepenu efikasnosti:
a) barbiturati s hipnoinduktivnim svojstvom krat-
kotrajnog dejstva tipa Nembutal R , Imenoktal R , ili s
dugotrajnim dejstvom kao što je Eunoktal R , Garde-
nal R .
b) pretežno sedativni neuroleptici-fenotijazini tipa
Largaktil" ili Nozinan" koji potenciraju dejstvo bar-
biturata;
c) nebarbituratni hipnotici.
Veoma su korisni trankvilizatori iz grupe meproba-
mata (EkvanilR) ili benzodiazepini tipa Valijum"
koji pružaju mogućnost znatnog smanjenja doze
barbiturata. Doza i način uzimanja zavise od tipa
kure koja se sprovodi, od psihopatološkog kontek-
sta i individualne osetljivosti bolesnika. Određivanje
neophodne i dovoljne doze biće mogućno, u praksi,
tokom prva 24 sata lečenja.
Najbolji način unošenja lekova je peroralni, jer ob-
ezbeduje davanje koktel-tableta, svakodnevno istog
sastava, s mogućnošću promene njihove količine u
zavisnosti od samog toka lečenja; peroralni način
uzimanja omogućuje još i davanje placeba kao i
neophodnih adjuvansa.
— Dodatne terapije
Kao dodatna terapija tokom kure spavanja koristi
se uslovljavanje proisteklo iz ruske tehnike koje se
sastoji u korišćenju monotonih vizuelnih i posebno
auditivnih nadražaja. Posebno se ističu povoljne
strane Šulcovog (Schulz) autogenog treninga kojim
se pospešuje san i ublažava strah od uspavljivanja.
Druge vrste tretmana primenjuju se u zavisnosti od
psihopatološkog konteksta. Antidepresivi mogu biti
pogodni za neke oblike hiperanksiozne melanholije
s rizikom od suicida. Sizmoterapija može da potpo-
mogne lečenje nekih akutnih ili subakutnih bouffees
delirantes (nastupa sumanutosti). Neuroleptici po-
tenciraju dejstvo hipnotika, što je teško kontrolisati.
U lečenju psihoza, oni jednostavno predstavljaju
zamenu za kuru spavanja.
— Način odvijanja kure
Neophodan je određen stepen angažovanja bolesni-
ka ili barem njegovo minimalno učešće; treba ga
blagovremeno upoznati s načinom lečenja, kao i s
njegovim trajanjem.
Kura podrazumeva tri buđenja dnevno tokom kojih
se uzimaju obroci, obavlja lična higijena, uzimaju
lekovi, vrše somatski pregledi a, u okviru različito
elaboriranih kolektivnih ili individualnih oblika psi-
hoterapije, bolesnik ima mogućnosti za verbalno
izražavanje. Prva tri ili četiri dana posvećena su
opuštanju i odmoru, a ponekad su praćena jednom
fazom dubljeg sna s oneirizmom, teškim košmarima
koji iziskuju prisustvo osobe koja će na pacijenta
delovati umirujuće. Treba obavezno završiti kuru
jednom novom fazom opuštanja, smanjenjem lekova
318
ili njihovom potpunom zamenom placebom i inter-
vencijama koje će delovati umirujuće i obezbediti
osećanje sigurnosti.
— Osoblje
Ekipa koja sprovodi ovaj način lečenja treba da
bude posebno obučena i uvežbana, kako u pogledu
savesnog praćenja somatskog stanja, tako i u pogle-
du obezbedenja svih potrebnih elemenata za ostva-
renje uspešnog kontakta bolesnik-terapeut, gde se
od bolesnika očekuje poslušnost a od terapeuta
zaštita i toplina.
3) Indikacije
Nemoguće je izvršiti sistematizaciju pravih indikaci-
ja za lečenje ovom metodom. Da li će se lekar
opredeliti za kuru spavanja zavisi od slučaja, ali i od
tehnika koje koristi, kao i od značaja koji pridaje
dodatnim tehnikama, pre svega psihoterapiji.
Indikacije za kuru spavanja predstavljaju anksiozna
stanja i to posebno akutna ili subakutna anksioznost.
Retke su indikacije za kuru spavanja ako je reč o
patologiji krize, u uobičajenom smislu reci, jer ona se
otklanja kraćim postupkom. Indikacije postoje ako je
reč o dugotrajnim anksioznim stanjima, bilo u struktu-
riranom psihopatološkom kontekstu, bilo da je reč o
reaktivnom stanju, »traumi« nastaloj usled ozbiljnog
emocionalnog konflikta, situacionoj traumi ili iscrplje-
nosti. Druga, reda, ali prava indikacija za kuru spava-
nja vezana je za sva anksiozna stanja do kojih dolazi
nakon različitih katastrofa, za vreme rata, nesreća na
poslu, prirodnih nepogoda, kolektivne panike.
Određena »psihosomatska« stanja, odnosno viscero-
funkcionalni poremećaji, predstavljaju jednu od naj-
boljih indikacija za pravilno sprovođenje kure spa-
vanja, ponajpre ruskom metodom: esencijalna hi-
pertenzija, gastroduodenalni ulkus, astma u bolesni-
ka koji ne reaguju na terapiju ili su alergični na
kortikoide, Bazedovljev funkcionalni ili rezidualni
sindrom, funkcionalne tahikardije, kolitisi. Anorexia
nervosa, ulcerozni ili hemoragični kolitis jesu sluča-
jevi za koje se smatra da postoji mogućna indikacija
za ovaj vid lečenja. U svim navedenim slučajevima,
podrazumeva se i sprovođenje dodatne psihoterapije
kao pratećeg elementa.
Takozvana intenzivna kura može uspešno da se
primenjuje u specifičnim okolnostima kao što je
lečenje fizičke zavisnosti toksikomana, stoga što sma-
njuje potrebu za produktima od kojih je bolesnik
zavisan. U akutnoj ili dugotrajnoj psihozi, hemiote-
rapija neurolepticima, antidepresivima kao i tran-
kvilizatorima, smanjila je potrebu za kurom spava-
nja. Jedina postojeća indikacija u ovakvim slučajevi-
ma jeste pojava akutnih evolutivnih faza. Kura
spavanja se i inače smatra početnom fazom jednog
složenijeg procesa lečenja, kao što je, na primer,
kura angažovanja ili starter-kura u nekim fiksiranim
oblicima shizofrenije, zahvaljujući kojoj može da
dođe do mobilizacije psihotične ličnosti.
319
4) Neželjene posledice
Za razliku od izvesnih blagih i lako otklonjivih
neželjenih posledica kao što su nauzeja, opstipacija,
hipotenzija, neke komplikacije, retke, doduše (kao
što su ikterus, ileus, povraćanja, promene na koži,
obično navode lekara da obustavi ovaj način leče-
nja. Mora se uvek imati na umu mogućnost javlja-
nja neželjenih posledica i to pojave pulmonarne
infekcije, usled dugog ležanja, hipertermije s dehid-
ratacijom uz prekomernu dozu lekova ili nedovoljne
hidratacije. Tokom kure može da nastupi paradok-
salna uznemirenost praćena oneiričnim paroksizmi-
ma i ispoljavanjem straha, što bi moglo da se spreči
ukoliko se lečenje odvija kolektivno. Rakamije i
njegove kolege ističu pojavu anksioznofobijskog sta-
nja i reaktiviranje depresija do kojih dolazi nared-
nog dana nakon početka lečenja, a smatra se posle-
dicom dvostrukog dejstva, kako lekova, tako i emo-
cionalnog stanja. Stoga je neophodno oprezno raz-
motriti kakve su indikacije, s obzirom na bolesniko-
vu ličnost, a neophodan je i preventivno-zaštitni
stav ekipe koja obavlja lečenja.
Iako je u početku ova metoda lečenja izazivala
veliko oduševljenje lekara, u međuvremenu se situa-
cija izmenila. Napredak farmakologije, i to posebno
u oblasti neuroleptika i antidepresiva, u priličnoj je
meri suzio polje njene primene. Ali, autentična kura
spavanja pravilno sprovođena i dalje ima nesumnjiv
značaj tokom lečenja uporne bazične ili reaktivne
anksioznosti, zatim tokom lečenja ozbiljnih poste-
mocionalnih sindroma, gde ako se na vreme prime-
ni, i dalje ostaje najbolje sredstvo u borbi protiv
javljanja psiholoških sekvela, pre svega neuroze koja
dovodi do invalidnosti; najzad, isto važi za »psiho-
somatske« poremećaje, odnosno uporne oblike ovih
poremećaja. Lečenje ovom metodom treba u većoj
ili manjoj meri da doprinese dinamičnosti institucio-
nalne prakse i da ublaži sam psihoterapijski postu-
pak. Zato ga ne treba poistovećivati s drugim oblici-
ma intenzivne psihotropne hemioterapije.
L.-F. Geral i M. Žirar
Red. V. P. i N. C.
M. LAXENA1RE, G. JOSSE, D. DRUESNE, Les cures de
sommeil. Encvcl. Med. Chir. Psychiatrie, 1971. 37820 C05,
pp. 1-14; P. L00, J. SAUVAGE, S. SABA, La cure de
sommeil, Ann. Med. Psvchol. 1971, 2, 3, pp. 367-390; Y.
PELIC1ER, Cure de sommeil, Psvchopharmacologie, Litec,
pp. 305-308, 1971.
KURU
Bolest, otkrivena 1957. godine [Žiga (Zigas) i Gaj-
dušek] u populaciji zvanoj Fore, grupi od oko
30.000 ljudi koji žive vrlo primitivno na istoku Nove
Gvineje. Poremećaji su dosta karakteristični: drhta-
nje kao reakcija na hladnoću, ataksija koja najpre
zahvata trup, potom nekoordinacija, proširivanje na
piramidalni sistem i završna kaheksija. U grupi Fore
učestalost kurua iznosi trideset slučajeva na hiljadu.
KVANTITATIVNA ENCEFALOGRAFIJA
Susedne etničke grupe nisu zahvaćene. Dokaz o
virusnoj infekciji dobijen je intracerebralnim preno-
šenjem na majmuna. Bolest se vrlo ograničeno širila
zahvaljujući obrednom ljudožderstvu urođenika: po-
kojnik je služio kao pogrebni obed. Značaj kurua
leži u srodnosti sa skrapijom ili drhtavicom u ovce i
encefalopatijom vizona. Izgleda da je virus kurua
blizak uzročniku Jakob-Krojcfeldove bolesti*.
/. Pelisje
KUŠINGOVA (Cushing) BOLEST v. Kora nad-
bubrežne žlezde
KVANTITATIVNA ENCEFALOGRAFIJA
od lat. quantitas, količina (od quantus, koliko veliki) i
gr. elektron, žuti ćilibar, enkephale, mozak i graphein,
pisati
Elektroencefalografija, po svom strateškom položa-
ju između električne aktivnosti nervnih ćelija i pona-
šanja, omogućava da se pristupi izučavanju procesa
koji igraju ulogu u ostvarivanju odnosa pojedinca s
njegovom okolinom.
Vizuelna analiza elektroencefalografskih trasa jeste
delotvorna metoda u neurologiji za detekciju i ka-
rakterizaciju izvesnih organskih bolesti mozga koje
se razlikuju po kvalitativnim promenama električne
aktivnosti mozga. Međutim, u oblasti psihijatrije, u
slučajevima kad se ne bi reklo da mentalni poreme-
ćaji potiču od organskih lezija, pažnju su privukle
kvantitativne varijacije moždane elektrogeneze. Te
varijacije se mogu brižljivo proučiti matematičkim
postupkom, kakav na primer, predstavlja, Furjeova
(Fourier) spektarska analiza.
Kvantitativna elektroencefalografija sastoji se u opi-
sivanju EEG-a pomoću izvesnog broja parametara
koji se smatraju reprezentativnim za moždanu elek-
tričnu aktivnost u datoj situaciji.
Metode matematičke fizike, kombinovane s analitič-
kom moći računara, omogućavaju da se EEG-trasa
okarakteriše statističkim pokazateljima koji odraža-
vaju frekvenciju, amplitudu, varijabilnost zabeleže-
nih talasa, kao i stacionarnost njihove vremenske
ncpromenljivosti.
Proučavanja trase mogu biti longitudinalna, i onda
se bave evolucijom EEG-trase kod jedne iste osobe
u fazi lečenja, ili transverzalna, i onda se bave
poređenjem interindividualnih rezultata. Protokol
beleženja kvantitativne encefalografije uglavnom je
pojednostavljen i standardizovan u odnosu na elek-
troencefalografiju standardnih poligrafskih beleženja.
Nužno je da se ublaži stres koji izaziva takva situa-
cija (paranoične osobe mogu poverovati da će im se
»čitati misli«, a neki pacijenti se boje elektrokonvul-
zivne terapije) jer anksioznost i strepnja maskiraju
veliki deo EEG-informacija. Elektroencefalografija
se obično obavlja u sedećem položaju, zatvorenih
očiju, uz indikaciju pacijentima da utonu »u stanje
mentalne relaksacije« tokom pet do deset minuta.
KVERULANTI
Simultano se beleži više EEG-derivacija, između dve
i šesnaest, zavisno od laboratorije, što pospešuje
topografsko izučavanje različitih mera.
U psihijatriji, glavne oblasti ispitivanja obuhvataju
funkcionalne anomalije u raznim mentalnim obolje-
njima i delovanje psihotropnih lekova.
Ti radovi su omogućili da se okarakteriše promena
parametara elektroencefalografije u slučaju glavnih
psihotropnih droga i da se tako prouči njihova
farmakokinetika. Korišćenje elektoencefalografije
može da usmeri dijagnozu i terapiju. U transverzal-
nim proučavanjima psihotičnih pacijenata, zapaža
se više promena parametara kvantitativne elektroen-
cefalografije (Etevenon).
Te promene se češće sreću kod shizofrenih nego kod
depresivnih osoba. Longitudinalna proučavanja ne-
kog bolesnika veoma su korisna jer brzo otkrivaju
terapeutsko delovanje nekog psihotropnog lečenja.
Danas, kvantitativna encefalografija uglavnom ima
320
istraživačku vrednost zbog velike interindividualne
promenljivosti. Ova metoda u psihijatriji u punom
je razmahu zahvaljujući razvoju informatike.
Možemo očekivati da će u godinama koje dolaze
kvantitativna elektroencefalografija obogatiti naše
poznavanje moždanih mehanizama i njihovog dis-
funkcionisanja. Ukažimo na kraju na jedan zanim-
ljiv pravac istraživanja kojim su krenule neke ekipe:
radovi o interhemisfernoj diferencijaciji [Goldštajn
(Goldstein), H. Flor]. Kod shizofrenih osoba se
zapaža nenormalno aktiviranje desne hemisfere, a
kod maničnih — leve. Kod depresivnih osoba se
beleži poremećaj koji preovladava na nivou desne
hemisfere.
K. Grijon
KVERULANTI v. Psihoze pasije
od lat. guerela, žalba, tužba (od gueri, tužiti)
 L
LAKOVERNOST
Osobina da se u nešto lako poveruje, koja se naroči-
to zapaža kod mentalno zaostalih osoba (debila) i u
svim stanjima smanjene inteligencije. Ova pojava
ima izuzetan značaj i u sudskoj medicini jer može da
doprinese umanjenju krivične odgovornosti lica koja
spadaju u neku od navedenih kategorija i koja bi
neki šaljivdžija ili koristoljubivi podstrekač mogli da
navedu na neki manje ili više ozbiljan delikt (pobu-
na, dezertiranje, nasilje itd.) Još češće se dešava da je
lakovernost odlika žrtve delikta (lukrativni delikti).
A. Oben
LAKUNARNA STANJA
od lat. lacuna, bara, rupa, pukotina
Naročit oblik anatomske dezintegracije nervnih cen-
tara, obično povezan sa žarištima arterioskleroze
koja su opisali P. Mari (P. Marie) i Mutje (Mouti-
er); on obično pogađa starije osobe; lezije se najčeš-
će nalaze na nivou supkortikalnih centara i možda-
nog stabla.
Pored opštih znakova mentalnog propadanja i pra-
tećih neuroloških znakova, uobičajenih za arterios-
klerozu i senilnost, lakunarna stanja često daju pseu-
dobulbarni sindrom.
A. Poro
LAŽ
Nije nimalo lako definisati laž, toliko su raznovrsni
njeni vidovi i stepeni, iznijansirani njeni pojavni
oblici, a toliko su različiti motivi koji je nadahnjuju i
koji njome upravljaju. O laži je rečeno da je »namer-
no izvrtanje istine« [Fribur-Blan (Fribourg-Blanc)];
ovo je tačno u slučajevima takozvane »integralne
laži«, koju uvek izriče subjekat normalne inteligenci-
je i to iz koristoljublja. Ali postulat istine, koja se
namerno izneverava, nije prihvatljiv za druge kate-
gorije laži vezane za bolesne reakcije. Laž ne treba
suprotstavljati istini nego pre iskrenosti.
Iskrenost je aktivna spremnost da se prihvati i
prizna istina, da se pokaže ono što se stvarno misli
ili oseća, ne varajući ni sebe ni druge.
Neki autori su veoma tanano analizirali uslove koji
omogućavaju iskrenost; kao uzroke posebno pogod-
ne da je ometu i preinače, treba naročito izdvojiti
uticaj afektivnih faktora, obnubilaciju u stanjima
strasti, zatim, ono što je Dromar (Dromard) nazi-
vao »tendencioznim sudovima i opravdavajućim
razmišljanjima«, verovanja i sujeverje, ulogu emo-
tivnosti, sugestije, kao i one primitivne načine miš-
ljenja koje je A. Oben (H. Aubin) opisao pod nazi-
vom »magijska misao«; ova misao kod takozvanih
»primitivnih« naroda izmiče svim zakonima logike
(predlogička misao), ne poznaje razumske kategori-
je; ona im diktira ponašanje odricanja i poricanja
koje je taj autor dobro prikazao (Magija*, Odbija-
nje*, Poricanje*).
Magijska misao se sreće i kod sasvim malog de-
teta; ona nadahnjuje njegovu »mitsku aktivnost«;
nalazimo je takođe kod izvesnih psihotičnih bolesni-
ka; ona ponekad takođe blokira, u obliku nasleđe-
nih praznoverica, iskrenost takozvanog normalnog
čoveka.
Vidovi laži u kliničkoj psihijatriji
Fribur-Blan je istakao njen veliki društveni značaj.
»Ona uništava osnove svakog sporazumevanja i ubi-
ja uzajamno poverenje bez kojeg se u društvu ništa
ne može resiti.« Dovoljno je pomenuti veliki značaj
laži u sudsko-medicinskoj oblasti. Sa njom se sreće-
mo u slučaju simulacije*, mitomanije*, procene
vrednosti svedočenja i priznanja*.
Dodajmo i to da je integralna laž iz koristoljublja
često povezana sa krađom u deliktima prevare ili
LEČENJE OD FIZIČKE ZAVISNOSTI (ODVIKAVANJE)
zloupotrebe poverenja; subjekt je koristi da bi bolje
nasamario svoje žrtve.
Patološka laž
Sem fabulacije* i mitomanije*, koje su njeni najrep-
rezentativniji oblici i kojima ćemo posvetiti poseban
prilog, postoje i drugi slučajevi u kojima je laž
uslovljena mentalnim dispozicijama pa o tome treba
voditi računa.
Debilne osobe nisu uvek u stanju da razlikuju zablu-
du od istine; neke među njima imaju takav koefici-
jent sugestibilnosti i emotivnosti da ih to lako dovo-
di do izvrtanja istine u pričanju i tvrdnjama.
Neuravnotežene osobe, koje, međutim, nisu lišene
inteligencije, ali su često nepromišljene, lažu sa lako-
ćom, često pod uticajem nastupa megalomanije, a
još češće iz otvorenog koristoljublja, to jest da bi
ostvarile neki cilj koji nisu u stanju da ostvare
istrajnom i razumnom akcijom: neke, najzad, iz
obične razmetljivosti.
Paranoične osobe, koje se tako često odlikuju mali-
cioznošću, služe se, bez oklevanja, kao oruđem za
revandikaciju ili persekuciju, klevetom koja je doista
najpodliji oblik laži.
Perverzne osobe, bilo da je reč o konstitucionalnoj
perverziji, ili o perverziji »uslovljenoj« vaspitnim
greškama, ili, najzad, o stečenim postencefalitičkim
perverzijama, često koriste laž kao instrument svoje
zlonamernosti ili okrutnosti. Na kraju ćemo samo
pomenuti one oblike koji bi se mogli nazvati »nali-
čjem« aktivne laži: prikrivanje ili prećutkivanje, koji
su isto tako ogrešenje o iskrenost.
Ostaje nam naposletku da nešto kažemo i o vrlo
osobitom slučaju laži kod deteta.
Laž kod deteta
Laž je kod deteta veoma česta i bila je predmet
mnogih radova.
Dete ne zna šta je prava laž pre šeste ili sedme
godine. Dečje mišljenje je prvenstveno magijskog
tipa, kao kod primitivnog čoveka [Pjaže (Piaget), A.
Oben, Ž. Siter]. Sasvim malo dete ne zna da pravi
razliku između stvarnosti i priče, te mesa ja i ne-ja,
što isključuje mogućnost istinske laži. Siter opisuje
to nerazlučivanje i to izvrtanje istine pod nazivom
pseudolaž malog deteta; to joj oduzima svaku vred-
nost na planu sudske medicine i nalaže najveću
opreznost kad je u pitanju ponašanje okoline i
porodice, gde treba osuditi suviše stroge mere kaž-
njavanja. Dodajmo takođe činjenicu da će se savest
deteta razviti tek kasnije. Osećanje krivice počinje
da se razvija tek između 5. i 12. godine [Pišon
(Pichon)]; svako delanje se za dete zasniva samo na
zadovoljstvu koje mu ono pričinjava (igra); ono
lako prebacuje na drugog zamerke koje se odnose
na njega. Ova pseudolaž dovodi bilo do organizova-
nih fabulacija, bilo do običnog ulepšavanja stvarnih
činjenica.
Kasnije će se pojaviti prava laž koju Siter naziva
društvenom laži. Posle sedme godine, budi se mlada
inteligencija: počinje da se razvija moć rasuđivanja,
322
kritički smisao; međutim, može doći do zaostaja-
nja zbog vaspitnih nepravilnosti, neurotičnih situ-
acija usled emocionalne nezrelosti. Budi se i sa-
vest i dete postaje svesno svojih odgovornosti. Ali
prijatne fikcije ne moraju da u potpunosti nesta-
nu te će dete njima ukrašavati stvarne činjenice;
u takvom slučaju su od velike koristi projektivni
testovi.
Što se tiče motivacija za laž kod deteta, evo Siterove
klasifikacije:
— plemenite laži, da se ne bi nekome naneo bol;
— laž iz stidljivosti ili straha, svojstvena naročito
emotivnoj deci;
— laž iz šale, nekonsistentna, koja se najčešće ubr-
zo ispravlja;
— laž kojom se dete oslobađa nekog mučnog oseća-
nja (stid, poniženje).
Naravno, moguća je i sprega više motivacija, te je
otuda neophodno analizirati motivacije svakog slu-
čaja ponaosob. Prema statističkim Hajmansovim
(Hevmans), Virzminim (Wiersma), Le Senovim (Le
Senne) radovima, istnoljubivost kod dece je u proše-
ku manja nego kod odraslih, a kod dečaka manja
nego kod devojčica (32% naspram 48%).
Siter je još izdvojio jedan poseban tip laži kod većeg
deteta i adolescenta, koji naziva laž-neuroza i koji ne
treba brkati sa laži u neurozama. Reč je o eksploziv-
noj reakciji na neku mučnu konfliktnu situaciju koje
je subjekt jedva svestan; anksiozna napetost, koja
proizilazi iz potiskivanja neke želje ili frustracije
neke potrebe, stvara »jedno stanje hitnosti sa trenut-
nim ispoljavanjem«. Subjekt ne uočava sasvim do-
bro, kako kaže Siter, reaktivni mehanizam ove kom-
penzacione laži; on pokušava da joj da sekundarnu
racionalizaciju. Tu nije reč o stalnoj, već pre o
epizodnoj dispoziciji koja iznenađuje okolinu (na
primer, neobjašnjiva krađa); reaktivna pražnjenja će
se ponavljati počev od nekog određenog trenutka,
kontrastirajući sa spoljašnjom ravnodušnošću. Ovo
ponašanje odaje duboku anksioznu napetost, a, s
druge strane, u kontrastu je sa dotadašnjim ponaša-
njem subjekta.
Prognoza zavisi od dubine emocionalnog poremeća-
ja za koji okolina često ne zna.
A. Poro i Ž.-K. Samijelijan
R. JOLIVET, Essai sur le probleme et les conditions de la
sincerite, Lyon, E. Vitte (1950); FRIBOURG-BLANC, Disco-
urs inaugural, XLVI e Congres des Medecins alienistes et
neurologistes, Marseilles (1948); J. SUTTER, Le mensonge
chez Venfant, PUF (1956).
LEČENJE OD FIZIČKE ZAVISNOSTI
(ODVIKAVANJE)
Prinudan ili dobrovoljan iznenadni prekid uzimanja
jednog produkta ili više produkata od kojih je toksi-
koman zavisan, nazivamo odvikavanjem. Tim se
imenom može nazvati i stanje u kojem se bolesnik
nalazi tokom lečenja fizičke zavisnosti.
323 LEČENJE OD FIZIČKE ZAVISNOSTI (ODVIKAVANJE)
Fizička zavisnost* (toksikomanija*) u velikoj meri
uslovljava posledice, eventualne rizike i tehnike od-
vikavanja, odnosno, način lečenja.
1) Prinudna odvikavanja
Do njega dolazi prestankom unošenja štetne droge
prilikom neke nesreće, neke bolesti zbog koje je
bolesnik lišen svojih uobičajenih izvora (kao na
primer, alkoholičar koji se nađe u bolnici). U sluča-
ju teškog alkoholizma, nagli prekid može da izazove
fiziološke smetnje (uznemirenost, nesanicu, oneirič-
nu anksioznost), pa čak i delirium tremens*.
Kod osoba intoksiciranih opijumom i njegovim de-
rivatima, nagli i prinudni prestanak uzimanja droge
može da izazove alarmantne posledice. Za nekoliko
sati, bolesnik ispoljava sve veću, čak užasnu anksi-
oznost, koja će dovesti do različitih reakcija: velike
agitovanosti, histeriformnih napada, ponekad im-
pulzivnih i grubih reakcija. Na to se skoro uvek
nadovezuju ozbiljne neurovegetativne smetnje: po-
vraćanje, dijareja, znojenje, disajne smetnje, bolovi u
kostima ili neki drugi snažni bolovi, a, iznad svega,
cirkulatorni kolaps koji može da se završi smrtnom
sinkopom. Ako je život stvarno u pitanju, mogućno
je ubrizgati morfin, što bolesnik, uostalom, na sav
glas traži, ali mu se zato neće dati recept koji takođe
traži. Uputiće se odgovarajućoj službi ili ustanovi
specijalizovanoj za lečenje ovakvih bolesnika.
2) Kura odvikavanja od fizičke zavisnosti
Ponekad sam toksikoman moli da se preduzme
lečenje: ali, to se obično događa u trenutku ka-
da nastupi prekid u snabdevanju drogom ili ka-
da toksikoman dođe u sukob s porodicom ili druš-
tvom. U njegovu se iskrenost ne može mnogo ve-
rovati; njemu je u većini slučajeva najvažnije da mu
se pruži neposredna pomoć, ubrizgavanjem jedne
doze ili davanjem recepta, a to obično dobija kada
obeća da će se lečiti. Čim postigne ono što je hteo,
više se ne vraća i ne dolazi na zakazani sastanak. U
Francuskoj, toksikomani podležu posebnim zakoni-
ma koji predviđaju brigu o njima i produženo le-
čenje, a reč je o Zakonu od 30. novembra 1970
(Toksikomanije*).
Uopšte uzev, nije mogućno sprovesti odvikavanje u
okviru ambulantnog lečenja, barem kada je reč o
ozbiljnim slučajevima intoksikacije jakim drogama.
Ako bi se lekar u tako nešto upustio, onda bi to bilo
na njegov vlastiti rizik i štetu. Neophodna je potpu-
na izolovanost i duži boravak u stacionaru ili speci-
jalizovanoj bolnici, uz lekara koji je veoma obučen i
ima pouzdane saradnike. Lečenje fizičke zavisnosti
vrši se bilo naglo, ali tada se budno prati da slučaj-
no ne nastupi cirkulatorni kolaps, bilo sporom meto-
dom, tj. postepenim smanjenjem doza, ili brzom
metodom u okviru koje se početna doza upola sma-
njuje svakoga dana a čitav postupak traje od pet do
deset dana.
Posledice naglog i brzog odvikavanja javljaju se
znatno rede zahvaljujući upotrebi neuroleptika, psi-
hosedativa (meprobamat i benzodiazepini u injekci-
jama) u kombinaciji sa suportativnom terapijom
(kardio-respiratorni analeptici, heptaminol, centro-
fenoksin). Duplo slepe probe na placebo pokazale
su da jedan antihipertonik, klonidin (Catapressan*),
brzo i trajno otklanja apstinencijalni sindrom.
Neki anglosaksonski autori, ali i francuski, upra-
vo Komen (Commin) s kolegama, smatraju da čist
morfijumski antagonist, nalokson, omogućuje zna-
čajan napredak u dijagnostici hipotetičkih intoksi-
kacija, a predstavlja pouzdano terapijsko sredstvo
u lečenju pravih akutnih intoksikacija opijatima.
Jedinu nepovoljnost predstavlja njegovo kratkotraj-
no delovanje (oko dva sata nakon intravenske apli-
kacije), što je ipak duže od delovanja nalorfina
(20 minuta) koji se obično koristi kao antagonist
opijatima.
Ova konstatacija navodi na pomisao da će otkriva-
nje fizioloških endorfina i opijantnih cerebralnih
receptora omogućiti da se na nov način rasvetli
kako dolazi do toksikomanija i možda time otvoriti
zanimljive terapijske perspektive.
Neki autori su predlagali da se lečenje fizičke za-
visnosti obavlja supstitucijom i to metadonom. Pi-
tanje je koliko je ovaj tip lečenja pogodan, budu-
ći da se na taj način jedna zavisnost zamenjuje
drugom, kojom se tobože može upravljati, ali ni-
je isključena mogućnost da upravo ovaj produkt
postane predmet rasturanja među toksikomanima.
Stoga se ona ipak ostavlja samo za izuzetne slu-
čajeve.
Psihoterapija ima presudan značaj tokom lečenja i
za vreme konvalescencije; ona treba da traje veoma
dugo. Odvići znači malo, a povratiti stabilnost znači
sve. Lečeni toksikoman dugo vreme ostaje izuzetno
osetljiv. Upravo se time tumači tolika učestalost
recidiva, čak i posle dobro vođenog lečenja. Treba
se pozabaviti uslovima u kojima će lečeni toksiko-
man živeti nakon izlaska iz bolnice.
U Italiji je vršeno takozvano »lečenje brisanjem«,
odnosno, elektrokonvulzivnom terapijom, i to u
relativno kratkim vremenskim razmacima (2 do 3
seanse dnevno tokom 3 ili 4 dana). Gubeći pamće-
nje, bolesnik se oslobađa pomisli na drogu. Ovaj
oblik lečenja ne samo što je brutalan i što se sprovo-
di naslepo nego može biti veoma opasan za pacijen-
te kod kojih je došlo do ozbiljnih intoksikacija
opijatima.
Ako je reč o hroničnom alkoholizmu*, primenjuju se
»kure gađenja« i »kure razuslovljavanja« apomorfi-
nom i antabusom.
Zakon donet 5. aprila 1954. godine, koji se odnosi
na opasne alkoholičare, predviđa obavezu da se
oni podvrgnu lečenju u specijalizovanim terapij-
skim centrima, kao i pravne sankcije za one koji
to odbijaju. Trideset godina nakon nastanka tog
zakona, on i dalje nema neku posebnu svrhu sto-
ga što još uvek nedostaju odgovarajući specijalizo-
vani centri.
A. i M. Poro
Red. V. P. i N. C.
LEKARSKA TAJNA U PSIHIJATRIJI
LEKARSKA TAJNA U PSIHIJATRIJI
Kao ono na čemu se temelji bavljenje medicinom,
čuvanje lekarske tajne predstavlja moralnu obavezu
svake lekarske prakse, što je formulisano i Hipokra-
tovom zakletvom.
Obaveza čuvanja tajne je »opšta i apsolutna«, me-
đutim, zakon može predvideti mogućnost otkriva-
nja nekih činjenica koje je lekar utvrdio, ako to vi-
ši interes iziskuje (član 378 Krivičnog zakonika).
Navedimo ona odstupanja koja se posebno tiču
psihijatrijske prakse. Ona predstavljaju putokaz
glavnim zakonima koji regulišu današnju psihijatrij-
sku službu.
Zakon od 30. juna 1838. godine: kada se neko lice
nađe u patološkom psihičkom stanju koje remeti
javni red ili dovodi u pitanje sigurnost drugih lica,
lekar daje pismeno uverenje o prisilnoj psihijatrij-
skoj hospitalizaciji u kojem su navedeni simptomi i
poremećaji u ponašanju koje je zapazio u pacijenta.
Ovo se uverenje dostavlja državnom pravozastupni-
ku kao i javnom tužiocu.
Zakon od 15. aprila 1954. godine o teškim alkoholi-
čarima predviđa da lekari dispanzera, organi socijal-
nog rada u okviru psihijatrijskih institucija moraju
da skrenu pažnju zdravstvenim vlastima na one
alkoholičare koji su opasni po okolinu.
Zakon od 3. januara 1968. godine o punoletnim
poslovno nesposobnim licima: lekar koji leci boles-
nika daje organu starateljstva svoje mišljenje o ne-
ophodnosti stavljanja pod privremenu posebnu
pravnu zaštitu, o neophodnosti starateljstva1, o mo-
gućnosti da punoletnom licu prizna delimičnu spo-
sobnost za sklapanje braka, o eventualnom ukida-
nju starateljstva.
Procedura zahteva mišljenje odabranog s liste koju
je ustanovio javni tužilac; to mišljenje se upisuje u
lekarsko uverenje s tačno navedenim medicinskim
razlozima koji povlače primenu zakona.
Zakon od 31. decembra 1970. godine koji se odnosi
na toksikomane: ovaj zakon predviđa da lekar daje
lekarsko uverenje koje sadrži podatke o datumu
početka lečenja, njegovom približnom trajanju i us-
tanovi u kojoj će se ono odvijati. Ovo se uverenje
upućuje nadležnom zdravstvenom organu kada se
donese odluka o stavljanju pod lekarski nadzor.
Dekret od 19. avgusta 1971. godine predviđa da
lekar koji leci pacijenta mora da obavesti istražnog
sudiju o početku lečenja, o njegovom trajanju, odvi-
janju i završetku, ako je reč o zdravstvenim merama
koje se preduzimaju prema optuženim licima. Ostaje
problem ekspertiza. Veštak mora o svom zadatku i
njegovoj prirodi da obavesti osobu koja se ispituje
(član 84 i 85 Deontološkog zakona). On iznosi
medicinska zapažanja do kojih dolazi. Ono do čega
dolazi tokom obavljanja svoga posla, može otkriti
1
Franc. zakon predviđa dva vida starateljstva: v. belešku u
odrednici Stavljanje pod privremenu posebnu pravnu zaštitu
(prim. prev.).
324
samo onome ko ga je za isti ovlastio. On mora da
odgovori, i to isključivo (član 86 Deontološkog za-
kona) na postavljena pitanja. Njegov zadatak je
isključivo lekarski. Sve ono što bolesnik kaže, a iz-
lazi iz konteksta neposrednih zahteva ekspertize, os-
taje sačuvano kao profesionalna tajna. Veštak može
da stupi u kontakt s lekarem koji leci bolesnika, ali
ispitivanje može ostati u okviru izvršenja njegovog
zadatka. Zakon od 30. juna 1975. godine donosi
ukidanje profesionalne tajne. U stvari, lekar psihija-
tar mora da sačini uverenje za CDES ili COTOREP,
organe koji su zaduženi za lekarsku tajnu.
U slučaju smrti nekog bolesnika s psihijatrijskim
smetnjama, osiguravajuće društvo može pozvati le-
kara da podnese uverenje o uzrocima smrti. Podra-
zumeva se da je, prilikom potpisivanja ugovora,
osiguranik prihvatio uslove koje osiguravajuće druš-
tvo postavlja. Ukoliko se klinički nalaz objavi u
naučne svrhe, striktna pravila profesionalne tajne
moraju biti poštovana (ne sme se navesti ime osobe
niti drugi lični podaci).
Očigledno je da je psihijatrija pravi primer lekarske
specijalnosti u kojoj se na nepovredivosti lekarske
tajne zasniva pacijentovo poverenje u lekara. Treba
biti posebno oprezan za vreme hospitalizacije gde je
slobodno iznošenje psihijatrijskih činjenica neop-
hodno za ekipni rad, a to i pred samu ekipu postav-
lja iste zahteve kao i pred lekara.
B. Boase
Red. V. P. i N. C.
LEKARSKO UVERENJE
Od svakog lekara se, načelno uzev, može tražiti da
da mišljenje o duševnom stanju neke osobe i da u
vidu lekarskog uverenja formuliše svoje mišljenje o
mogućim posledicama tog stanja. Sudsko-medicinski
čin čije se izvršenje od njega na taj način traži može
da izazove reperkusije kojih on nije uvek svestan.
Zato on, osim u slučaju hitnosti (na primer, zahtev
radi prisilne hospitalizacije* neke alijenirane* osobe
koja je očigledno bolesna i opasna), mora da bude
oprezan i da obezbedi saradnju nekog stručnjaka,
ukoliko sam nema dovoljno psihijatrijsko znanje.
Ne ulazeći ovde u pojedinosti, podsetićemo da sas-
tavljanje i izdavanje nekog lekarskog uverenja pot-
padaju pod zakonske propise koji se ne odnose
samo na psihijatriju (tačni podaci o identitetu pre-
gledane osobe, objektivnost pregleda, lični karakter
konstatacija, itd.). Ipak, i to namernim odstupanjem
od propisa, izdavanje nekih lekarskih uverenja može
se poveriti drugim licima u striktno određenim slu-
čajevima (prisilna psihijatrijska hospitalizacija*,
procedura koju je uveo Zakon od 3. januara 1968.*
radi zaštite punoletnih poslovno nesposobnih lica,
što su formalnosti koje je lekar iz neke psihijatrijske
ustanove bio obavezan da obavlja po odredbama
Zakona iz 1838. godine*.
Lekarsko uverenje mora biti sačinjeno u obliku koji
je primeren njegovom cilju; tako da će se tu često
325
žrtvovati konciznost precizne nozološke dijagnoze,
čiji zakonsko-sudski značaj nije uvek očigledan, u
korist opisnog nabrajanja zapaženih simptoma i
njihovih neposrednih posledica na odluku o potre-
bi intervenisanja (utvrđivanje trajnosti mentalne oš-
tećenosti, ograničenje poslovne sposobnosti, itd.).
Kad je namena uverenja da bude izneto pred sud,
treba paziti da ono bude jasno i pristupačno za
čitanje, što se postiže ograničavanjem upotrebe psi-
hijatrijske terminologije na najneophodnije termine
i objašnjavanjem, po potrebi, značenja onih termi-
na čija se upotreba nije mogla izbeći. Lekar-nespe-
cijalista mora brižno da pazi da ne koristi termi-
ne za koje nije siguran da odgovaraju njegovim
konstatacijama.
Svako uverenje treba da sadrži zaključak koji se, bez
dvosmislenosti, mora izvesti iz podataka dobijenih
pregledom i iz date situacije. Glavne klopke koje
prete lekaru od koga se traži da izda neko lekarsko
uverenje iz oblasti psihijatrije vezane su za redigova-
nje jednog dokumenta koji treba da se založi za
nešto čiji sporni karakter on nije primetio, što mu
može doneti etiketu profesionalne površnosti, ili čak
traženje, od druge instancije, potvrde o uračunlji-
vosti* nekog subjekta koji prikriva psihičke poreme-
ćaje ili čak pokazuje flagrantne anomalije. Prema
tome, lekar se u tako nešto nikad neće olako upusti-
ti. Obavestiće se o motivima kojima je potkrepljen
dati zahtev, proveriće, ako može, njihovu osnova-
nost. Elementarno poznavanje prava biće ponekad
dovoljno da se ne prihvati neki protivzakonit ili
sumanut zahtev. Naročito treba imati na umu da je
lekar obavezan da izda uverenje samo u veoma
retkim slučajevima (na zahtev vlasti, radi primene
nekih društvenih zakona), a u najdelikatnijim sluča-
jevima, lekarsko uverenje se može tako sastaviti da
se njim samo predlaže pribegavanje veštačenju.
Š. Bardena
LEPLJENJE ZA MODEL v. »Closing in«
LEPRA
od lat. lepis, omotač, krljušt
Prouzrokovana Hansenovim bacilom, lepra nema
neposredno dejstvo na mozak.
Po mišljenju lekara koji su dugo živeli među leproz-
nima, »leprozno ludilo« ne postoji, Birne (Burnet).
Međutim, mogle su se uočiti izvesne reakcije nepri-
jateljstva i revolta kod tih nesretnika, smatranih
parijama, izdvojenih od ostalog sveta. U svim vre-
menima, bolesnik od lepre je odbacivan kao neko
nečisto biće, žrtva prokletstva ili kazne. Zaraznost
lepre je uzrok preteranog i nerazumnog straha, a
društvena ograničenja, zbog toga nametana leproz-
nima, izazvala su nedovoljno svesno osećanje krivice
kod onih koji su ih nametali. Leproznima treba
»pomoći« baš zato što se odbacuju. Oni ostaju,
uostalom, vrlo često u segregaciji čak i kad prezdra-
LEŠ-NIHANOVA (Lesch-Nyhan) BOLEST
ve i nisu više zarazni. Uostalom, i oni sami se često
teško readaptiraju na svet koji nikad nije bio njihov.
Kao i u svakom hroničnom, dugotrajnom oboljenju
fkao svojevremeno, u tuberkulozi (M. Poro)], reak-
cije obolelog mogu da idu od revolta sa agresivnoš-
ću do pasivnog odustajanja, odsustva napora pred
svakim pokušajem profesionalne readaptacije.
Eventualno slepilo, gubitak opipa mogu da još više
prodube težnju ka povlačenju, depresiji.
Porodični život, brak, odgajanje dece takođe po-
stavljaju teške probleme.
Tako je opisana jedna »institucionalna neuroza« u
azilima za leprozne, slična neurozi u psihijatrijskim
klinikama koju je opisao Barton: abulija, apragma-
tizam, pasivnost, itd.
Mada ne postoje specifični leprozni psihički poreme-
ćaji, Randžikumar (Ranjikumar) i Vergez (Verghese)
su zabeležili 1980. godine, u južnoj Indiji, proporciju
od 99 slučajeva psihičkih poremećaja na 1000 lep-
roznih, prema 63 na hiljadu u populaciji uopšte.
Lečenje, naročito sulfonima, sulfamidima-retard, ri-
fampicinom, preokrenulo je prognozu lepre te po-
stoji opravdana nada da će se psihosocijalne posle-
dice tog oboljenja postepeno smanjivati.
B. Oben i M. Poro
LEPTOSPIROZE
od gr. lepte, suvonjav i speira, spira
Glodari predstavljaju »skladišta« za znatan broj
bakterija roda leptospira od kojih je u Francuskoj
najčešća leptospira ictero-hemorragiae. Prenosi se fe-
kalijama (70%) ili ujedom (30%) glodara, najčešće
pacova.
Uz sindrom groznice, žutice i krvarenja, u 68%
slučajeva, prema Hetu (Heath), javlja se i menin-
gitis, klinički i/ili biološki, a u 30% slučajeva ence-
falitički* poremećaji: poremećaji svesti, konvulziv-
ne krize.
Lečenjem penicilinom G često mora da se udruži sa
simptomatskim lečenjem reanimacijom, naročito
bubrežnom.
M. Poro
LEPTOZOMAN
od gr. leptos, tanak i soma, telo
Jedan od morfoloških tipova Krečmerove (Kret-
schmer) klasifikacije (Karakter*, Konstitucija*).
LEŠ-NIHANOVA (Lesch-Nyhan) BOLEST
Bolest metabolizma koja pogađa samo dečake (rece-
sija povezana sa polom), a podrazumeva intelek-
tualni deficit, horco-atetozu i velika samosakaće-
nja, naročito ekstremiteta i usana. Oboljenje nasta-
je zbog urođenog nedostatka transferaznog hipok-
santin gvanin-fosforibozila koji dovodi do hiper-
produkcije mokraćne kiseline sa hiperurikozurijom
i litijazom.
LEUKODISTROFIJE
Ne postoji nikakvo doista efikasno lečenje.
Amniocenteza sa enzimskim doziranjem omogućava
postavljanje antenatalne dijagnoze. Enzimsko ispi-
tivanje omogućava otkrivanje heterozigotnih žena
(Samosakaćenje*).
K. Videle
LEUKODISTROFIJE
od gr. leucos, beo, dys-, prefiks koji označava pojam
poteškoće i trophe, hrana
Degenerativna oboljenja nervnog sistema koja su
često nasledna i koja karakteriše demijelinizacija
i nepostojanje inflamatornih znakova. Tako razli-
kujemo:
— metahromatsku ili sulfatidoznu leukodistrofiju
koju karakteriše akumulacija sulfatida i koja je
sekundarna pojava u slučaju nedostatka arilsulfa-
taze A;
— Krabeovu (Krabbe) leukodistrofiju sa globoid-
nim ćelijama, nastalu usled nedostatka galakto-ce-
rebrozida beta-galaktozidaze;
— adrenoleukodistrofiju, recesivno oboljenje, pove-
zano sa polom, praćeno intelektualnim propada-
njem, ambliopijom, gluvoćom, konvulzijama i insu-
ficijencijom nadbubrežnih žlezda.
Ovo oboljenje počinje u kasnijem detinjstvu i u
biohemijskom smislu se odlikuje akumulacijom
masnih kiselina sa dugim nizovima:
— sudofilne leukodistrofije [obična ahromatska leu-
kodistrofija, bolest Peliceusa Merzbahera (Pelizaeus
Mersbacher)]. One obuhvataju jednu grupu obolje-
nja koje karakteriše sudofilija lipida, opažena u
žarištima demijelinizacije.
Uobičajeno je da se sa leukodistrofijama povezuju
Van Bogert-Bertranova (Van Bogaert-Bertrand)
sunđerasta degeneracija CNS (centralnog nervnog
sistema) i Aleksanderova (Alexander) bolest.
AT. Videle
LEUKOENCEFALITIS, SUBAKUTNI
SKLEROTIZIRAJUĆ1 (SSLE) v. Subakutni skle-
rotizirajući leukoencefalitis
LEUKOTOMIJA v. Psihohirurgija
od gr. leucos, beo i tome, sečenje
LEVORUKOST
Levorukošću se naziva težnja da se čitava leva
strana tela, ili jedan njen deo, koristi za vršenje svih
onih automatskih ili hotimičnih kretnji i pokreta
koje većina osoba vrši desnom stranom (Fontan).
Ako se izuzmu retki slučajevi u kojima je levorukost
posledica kongenitalne hemipareze s desne strane,
ova sklonost predstavlja fiziološko stanje, manje ili
više potvrđeno, manje ili više promenljivo. Prisilja-
vati dete, mlađe od sedam godina, levoruko u svim
svakodnevnim radnjama, da se služi isključivo des-
326
nom rukom, znači izlagati ga znatnim rizicima, a
ova se prisila naročito sprovodi u školi, pri pisanju.
Prihvaćeno je mišljenje da na suzbijanje levorukosti
pada odgovornost za izvesne teškoće u ponašanju i
inhibicije; ona je inkriminisana u genezi nekih mo-
tornih nesposobnosti (sporost, nespretnost) i mno-
gih psihopatoloških manifestacija u detinjstvu (tiko-
vi, enureza, grčevi), posebno mucanja i disleksije.
Važno je, pre svega, utvrditi koji je uzrok levorukos-
ti; iz ranijih istraživanja proizlazi da osnovnu ulogu
tu igra nasleđe, ali da pritisak životne sredine nepre-
kidno ide u prilog dominantnosti desne strane: tako
se vremenom procenat levaka smanjuje. Ovaj se
zaključak podudara sa današnjim saznanjima neu-
rofiziologije koja su uticala da se, malo-pomalo,
pojam hemisferične isključivosti zameni tananijim
pojmom funkcionalne asimetrije. Mali je broj dece
koja se rađaju kao apsolutno homogeni levaci; veći
broj spada u parcijalne ili nehomogene levake koji
su skloni da se istovremeno služe i levom i desnom
stranom.
U ovim uslovima, važno je ispitati koja je laleralna
dominanta svakog deteta. Prvo, brzo ispitivanje naj-
pre pokaže koja se ruka koristi prilikom vršenja
uobičajenih pokreta: držanja kašike, pranja zuba,
češljanja, itd. Zatim se može pribeći i sistematskijem
ispitivanju:
— za ruke, probama koje obuhvataju manje uobi-
čajene radnje, kao što su: otvaranje vrata, bacanje
lopte, držanje čekića, deljenje karata, itd.;
— za noge: šutiranje, skakanje na jednoj nozi;
— za oči: zamišljena meta; fiksiranje neke mete
kroz neki otvor.
Tako se može zaključiti da postoje: homogeni dešnja-
ci (52,5%), homogeni levaci [u sedmoj godini 8,2%.
Haris (Harris)] i veliki procenat nedovoljno laterali-
zovane dece, to jest one koja su istovremeno i dešnja-
ci i levaci ili imaju unakrsnu dominantnost leve i
desne strane. Ova poslednja i predstavljaju problem.
Na osnovu pomenutih datosti treba da se razreši
pitanje koje se postavlja u školi: izbor ruke kojom će
dete pisati, u uzrastu između pet i sedam godina.
Ako ono spada u homogene levake, i ako ispoljava
ozbiljne teškoće prilikom pisanja desnom rukom,
treba ga pustiti da piše levom rukom. Tu, međutim,
ne prestaje nadzor pedagoga: treba znati, zapravo,
da dete koje piše levom rukom često ispoljava težnju
da zglobom ruke i šakom čini pokret uvijanja, što
može da dovede do krutosti koja ometa lakoću
pisanja. Poželjno je, dakle, njegov pokret pri pisanju
pratiti i usmeravati ga, onako kao što to treba činiti
i kod dešnjaka.
Ukoliko, pak, kod deteta još uvek nije jasno izraže-
na određena lateralna dominanta, indikacija je da se
sprovede psihomotorna reedukacija u toku koje će
postupno doći do odabiranja strane.
Istaknimo i to da mali levak (kao i poneki dešnjaci),
kada počinje da piše, često piše kao u ogledalu, što
se obično otklanja bez većih teškoća.
327
Što se tiče dalekosežnih posledica suzbijanja levoru-
kosti, danas, kada svi učitelji mlađih razreda pre-
puštaju deci slobodu izbora ruke kojom će pisati,
pre bi trebalo govoriti o posledicama rđave laterali-
zacije koja jeste ili nije dovela do konflikata u školi.
Mogućnost pojave mucanja procenjuje se različito,
zavisno od autora; Ažirijagera (Ajuriagerra) i Djat-
kin (Diatkine) smatraju da duže trajanje pogrešne
lateralizacije spada u činioce koji se sreću kod osoba
koje mucaju, mada se ne može uspostaviti kauzalna
veza između ovih dveju činjenica.
Isti je slučaj i sa evolutivnom disleksijom, o čijoj
prirodi danas postoje dosta kontroverzna mišljenja:
konflikti nastali u ranom detinjstvu (između treće i
sedme godine) zbog pogrešne lateralizacije spadaju
u činioce kojima se pripisuje krivica za teškoće u
savlađivanju čitanja.
/C. Lone
LEZBEJSTVO v. Homoseksualnost, Inverzija
po grčkom ostrvu Lezbosu
Najčešći termin za označavanje ženske homoseksu-
alnosti u svakodnevnom govoru.
/. Poemo
LIBIDO
lat. libido, želja, hir, pohota, strast
Ovaj izraz, vulgarizovan od Frojdovog vremena,
postao je u svakodnevnom govoru sinonim za »sek-
sualnu želju«.
U stvari, u okviru Frojdove teorije pulzija*, libido je
ono što označava dinamičke manifestacije seksual-
nosti. To je jedan energetski pojam čiji je dvostruki,
kvantitativni i kvalitativni vid, izgleda, doveo do
nekih poteškoća u konceptualizaciji, čak do izvesnih
proti vrečnosti.
Analogijom sa pulzijama na koje se odnosi, libido se
definiše prema svojim izvorima (erogene zone),
svom cilju (zadovoljavanje pulzija) i svojim objekti-
ma (spoljno ili »unutrašnje«, narcisističko investira-
nje) (Narcisizam*).
On može da doživi istu sudbinu kao i pulzije:
— potiskivanje, ako akumulacija seksualne energije
ne dovede do zadovoljenja i održava somatsku ten-
ziju, bez psihičke razrade: to je izvorište anksioznih
fenomena i somatskih poremećaja (Anksioznost*,
Konverzija*);
— sublimaciju*, ako transformacijom svojih ciljeva
i objekata postigne zadovoljenje (u smislu pulzivnog
pražnjenja) neseksualnim sredstvima u intelektual-
noj, umetničkoj, naučnoj, etičkoj oblasti i drugim
oblastima.
Pojam libida se znatno koristio u psihogenetičkoj
teorijskoj obradi neuroza, pa čak i psihoza, koje je
sam Frojd u početku nazivao »narcisističkim neuro-
zama«. Pojam tada ponekad gubi svoje seksualne
implikacije i dobija širi smisao investiranja, investi-
LIČNOST
ranja objekta (uvek spoljašnjeg) ili investiranja vlas-
titog Ja, primarnog ili sekundarnog investiranja
(primarni narcisizam i sekundarni narcisizam).
Ali Frojd je, bez obzira na sve preobražaje svoje
teorije, ipak zadržao prvobitno, seksualno obeležje
libida. Proširivanje pojma u smislu opšte životne
energije sa mogućim višestrukim investiranjima
(Jung), on nikada nije prihvatio, uprkos poteškoća-
ma artikulisanja libida, u pulzivnom sistemu, sa
drugim pojmovima kao što su pojmovi pulzije živo-
ta i pulzije smrti, Erosa i Tanatosa, te sa pulzijama
samoočuvanja vlastitog Ja.
Očite protivrečnosti različitih faza u razradi teorije
libida začelo su vezane za teško sučeljavanje sa
realnošću kakvu predstavlja realnost razlike među
polovima, ili tačnije, njihove diferencijacije: pojava
polne reprodukcije na biološkoj lestvici korelativna
je smrti jedinke koja nosi specifične gene. Za ljudsko
biće libido bi, kao predstavnik seksualnih pulzija, u
tom slučaju samo dramatično potvrđivao nepomir-
ljivost njegove smrti kao jedinke i nadživljavanja
koje ne može biti njegovo.
M.-L. Lakas-Monzen
LIČNOST
I. POJAM LIČNOSTI
Ličnost je sinteza svih elemenata koji sudeluju u
mentalnom sklopu nekog subjekta dajući mu vlas-
titu fizionomiju. Ovaj sklop je rezultat bezbroj
osobenosti njegove psihofiziološke konstitucije,
njegovih instinktivno-afektivnih komponenti koje
su i same zavisne od senzitivno-senzornih i ce-
nestezijskih aferencija, njegovih reakcija, tragova
svih doživljenih iskustava koja su obeležila njego-
vu individualnu istoriju. Ali pod ličnošću se čes-
to podrazumeva snaga kohezije vlastitog Ja, koe-
ficijent rezistencije, jedinstva i kontinuiteta psihič-
ke strukture individue koja joj omogućava da os-
tane ono što je tokom svoga života i u različi-
tim sredinama u kojima se taj život odvija. Ta-
ko shvaćena, ličnost se mesa sa onim što se nazi-
va »karakterom« i može se odrediti nizom psiho-
metrijskih testova (testovi ličnosti*, testovi ka-
raktera*).
Pojam ličnosti tesno je povezan sa sticanjem svesti i
pojmom vlastitog Ja. Ali pojam ličnosti, kao što je
zapazio T. Ribo (Ribot), ne obuhvata samo skup
svesnih elemenata psihičkog života, već i njegove
nesvesne elemente. Ličnost je sama jedinka u svome
totalitetu, svome kontinuitetu, svom psihičkom i
organskom jedinstvu. Ličnost nije »jedinka« koja je
samo jedan broj u grupi. Ličnost se ne svodi ni
na niz »likova« koje mi predstavljamo pod utica-
jem socijalnih, porodičnih, profesionalnih ili drugih
okolnosti.
Što se tiče reci »lice« u administrativnom jeziku, ona
označava jedinku samo u onim njenim osobenosti-
ma koje se vezuju za lične podatke ili lični opis.
LIČNOST
Ali, postoji još jedno značenje reci »ličnost«, a to je
»ljudska ličnost«, tj. duhovni i moralni entitet koji je
svestan svoje nezavisnosti i svoga dostojanstva i ne
dozvoljava da bude apsorbovan i da se raspline u
zajedničkom i sveopštem konformizmu.
Ovde se ne mogu detaljno razmatrati različiti ele-
menti koji utiču na formiranje, razvoj i stalnost
ličnosti: udeo hereditarnih* i konstitucionalnih* ten-
dencija, uticaj sredine, vaspitanja, potčinjenosti ili
nezavisnosti, sputanosti životnim teškoćama ili ot-
pora prema njima, afektivnih frustracija, poraza,
emocionalnih šokova, konformizma koji nameću
moralne ili profesionalne stege. Ovaj vid problema
razmotren je u okviru odrednice Karakter*.
II. OSNOVNE OSOBINE NORMALNE LIČNOSTI
To su:
1) Njeno jedinstvo i njen identitet koji je čine kohe-
rentnom, organizovanom i čvrstom celinom;
2) Njena vitalnost. To je živa, hijerarhizovana celi-
na, čiji je život uslovljen njenim unutrašnjim (endo-
genim) oscilacijama i spoljašnjim stimulusima na
koje ona odgovara i reaguje;
3) Svesnost. Na osnovu svog cenestezijskog osećaja,
svojih mnogostrukih senzornih aferencija, svojih
podsvesnih impresija ili svesnih percepcija, jedinka
stvara mentalnu predstavu o svim svojim fiziološ-
kim i psihičkim aktivnostima;
4) Njeni odnosi sa okolnom sredinom. Kontakt sa
okolinom je od najveće važnosti. Ličnost suprot-
stavlja svoje ja spoljašnjem svetu i tako mu daje
konsistenciju i određuje granice. Ali to nije obična
učaurenost, jer ličnost mora da bude neprekidno
budna u odnosu na okolnu sredinu i da usklađuje
svoje ponašanje sa okolnostima.
Izolovani ili kompleksni poremećaji ovih različitih
elemenata predstavljaju patologiju ličnosti.
III. POREMEĆAJI LIČNOSTI
Na osnovu ovih osobenosti, razlikovaćemo sledeće
poremećaje ličnosti:
1) Poremećaji u razvoju i kontinuitetu
Kod oligofreničnih* osoba, ličnost nikad ne ostvaruje
kompletan ili harmoničan razvoj; tako se objašnjava-
ju slabosti i labilnosti ličnosti debilnih*, lakune nekih
neuravnoteženih* osoba. Ali i kod osoba sa normal-
nim sposobnostima, štetan uticaj nekih porodičnih
sredina, nepodesno vaspitanje, mogu dovesti do ano-
malija ili devijacija u razvoju ličnosti. Poremećaji
normalnog razvoja afektivnosti, zlosrećne inhibicije
ili fiksacije, mogu dovesti do emocionalne nezrelosti*,
kompleksa inferiornosti ili opozicionih i agresivnih
reakcija koje — ako se na vreme ne obrati pažnja —
mogu stvoriti neurotičnu ličnost*. Zatim ćemo pome-
nuti brže ili sporije, ali uvek reverzibilne disolucije do
kojih dovode mentalne konfuzije toksičkog ili infek-
tivnog porekla, nagle disolucije u epilepsiji, usporeni-
ja propadanja u demencijama*, shizofrenim* disolu-
cijama i dezagregacijama. Sve ove deterioracije lič-
nosti mogu biti globalne ili parcijalne.
Najzad, ablacije koje se sistematski vrše poslednjih
godina na frontalnom režnju u terapijske svrhe (lo-
328
botomija, leukotomija, topektomija) često imaju,
makar kao prolaznu posledicu, poremećaje ličnosti
(Psihohirurgija*).
2) Poremećaji jedinstva
Tu spadaju svi slučajevi udvajanja ličnosti koji se po-
javljuju u različitim oblicima i različitim okolnosti-
ma: uverenost neke osobe da u sebi nosi dva različi-
ta bića od kojih svako živi svojim vlastitim životom
(Maniheizam*); uzastopna pojava dve različite lič-
nosti: disocijativna stanja u epilepsiji, histeriji, kat-
kad periodične psihoze; ili projektovanje slike sop-
stvenog tela izvan sebe (Heautoskopija* ili viđenje
dvojnika, Telesna shema*). Ove mogućnosti dvostru-
ke ličnosti korišćene su u književnosti i pozorištu.
Pored ovih pravih udvajanja, mogu se zapaziti i
fenomeni depersonalizacije* i fragmentarne disoluci-
je ličnosti: to je slučaj u mentalnom automatizmu* i
psihičkim ili verbalno-motornim halucinacijama*.
Bolesnik više ne prepoznaje te izolovane fragmente
svog unutrašnjeg govora ili svoje ličnosti, doživljava
ih kao strani upad i elaborira sumanutost uticaja* ili
opsednutosti*. Kod nekih shizofrenih osoba u po-
odmaklom stadijumu, ambivalentnost dostiže vrhu-
nac i može se pretvoriti u razgovor između dva
unutrašnja bića.
3) Poremećaji identiteta
Postoji više tipova ovih poremećaja:
a) Neke osobe negiraju svoje ranije Ja i desolidarišu
se sa njim. Mogu postojati prave sumanute ideje
negacije* vezane za ličnost.
b) Postoje sve moguće sumanutosti transformacije.
Takvi slučajevi često se sreću kod sujevernih i suges-
tibilnih primitivnih osoba koje prihvataju sve magij-
ske uticaje, kod debilnih ili kod histeričnih osoba i
mitomana.
Javlja se, u manjem stepenu, i tranzitivizam*, to jest
prenošenje nekog subjektivnog stanja na drugu osobu.
c) Pomenućemo i značajnu grupu megalomana* ili
mistika*, reformatora* i vizionara nadahnutih Bo-
gom u svojoj misiji. Neki od njih pate od sumanutos-
ti imaginacije* koje je opisao Dipre (Dupre), naročito
sumanutosti visokog porekla* u kojima bolesnik ve-
ruje da je naslednik ili potomak kraljeva ili velikih
ličnosti. Kod drugih megalomana, u pitanju su evolu-
tivni sumanuti ili dementni procesi (Ideje veličine*).
4) Poremećaji u odnosima sa spoljašnjim svetom
Poznat je veliki značaj koji ima kontakt sa realnošću
i okolinom, na osnovu koga Krečmer (Kretschmer)
razlikuje sintonične* osobe (pikničkog tipa) koje su
dobro uklopljene u stvarni život, i shizotimne* oso-
be (leptozomnog tipa), koje su povučene u sebe i
introvertovane.
U ovoj posebnoj grupi nailazimo na lakše ili teže po-
remećaje ličnosti u odnosima sa okolnom sredinom.
Kod nekih shizofrenih* osoba zapaža se potpuno
odvajanje jednog manje više deformisanog i disocira-
nog Ja od kolektivnog života i kulture. Takvi boles-
nici se ponekad identifikuju sa drugim osobama,
naročito onima koje su voljene i kojima se ljudi dive.
Ovi teški poremećaji ličnosti, bilo u njenoj unutraš-
njoj strukturi ili u njenoj integrisanosti u spoljašnji
svet, predstavljaju osnovno jezgro ove psihoze.
5) Poremećaji cenestezijske i svesne percepcije
329
Oni se veoma često sreću u depresivnim stanjima,
melanholiji* i opsesivnim* stanjima. Manifestuju se
u oblasti svesti, pacijent ih jasno zapaža i zbog njih
teško pati. Ove ^poremećaje kod opsesivnih* osoba
izučavali su P. Žane (Janet), Segla (Seglas) i Režiš
(Regis). Uvek neodlučne, one sumnjaju u svoju
misao, svoje zdravlje, funkcije svojih organa, pa čak
i u svoje postojanje. Kod ovih opsesivnih i depresiv-
nih osoba kao da postoji neko popuštanje spona
koje međusobno povezuju različita stanja svesti,
zbog čega one imaju osećanje da su nedovoljno
povezane sa spoljasnjim svetom ili sa vlastitim fizič-
kim i psihičkim organizmom, da su rasparčane,
rastočene na odvojene fragmente i da se teško mogu
spojiti sa ostalim delovima skupine (Enar).
U melanholiji, veći i teži poremećaji cenestezijske i
svesne ličnosti obično su: gubitak ili promena vlasti-
te ličnosti, dijabolična opsesija, negacija organa,
negacija života. Ideje negacije organa*, telesnog pre-
obražaja, odsustva mozga i misli, uverenost u sop-
stvenu smrt, mogu dostići veliki intenzitet i biti
praćene sumanutim idejama enormnosti, stvarajući
ono što se naziva Kotarovim sindromom*. Ova
sumanutost negacije može dobiti vid prave sistema-
tizovane sumanutosti i imati nepovoljnu prognozu.
Hipohondrična* sumanutost sa poremećajima cenes-
tezije mora se razlikovati od običnih cenestopatija ko-
je su opisali Dipre i Kami (Camus) i koje, mada
veoma živo prisutne u svesti i u velikoj meri eksteriori-
zovane putem govora i mimike, ipak retko dovode do
sumanutih interpretacija i gotovo da ne oštećuju lič-
nost. U ovu poslednju grupu mogu se uvrstiti i cenes-
tezijske modifikacije i svi poremećaji telesne sheme*.
A. Poro i T. Kamerer
M. DE BON1S, Personnalite et expertise psychiatrique,'coll.
»Nodules«, Pariš, PUF, 1984; R.-B. CATTELI, La Personna-
lite, 2 toma, Pariš, 1956.
LIKANTROPIJA
od gr. lycos, vuk i anthropos, čovek
Kao iluzija o pretvaranju u vuka (ili u neku drugu
divlju i zastrašujuću životinju), likantropija tradicio-
nalno proizilazi iz magijskog mišljenja koje nalazi-
mo u svim vremenima i u svim kulturama.
Sumanutosti* likantropskog preobražavanja retko
su opisane u psihijatriji. Slučajevi, koji su iznošeni u
pretkliničko doba, obično su vezani za sumnjive
pojedince koji su progonjeni zbog životinjskog i
haotičnog izražavanja svoje seksualnosti.
Skorašnji anglosaksonski radovi obično povezuju
taj simptom sa paranoidnom shizofrenijom*.
V. Kajar i A. Lo
LILIPUTANSKE HALUCINACIJE
Po Liliputu, izmišljenoj zemlji (Guliverova putovanja
Dž. Svifta), gde žive ljudi ne veći od palca.
Ovaj termin označava jedan oblik vizuelnih haluci-
nacija specifičnih ne samo po poremećenim dimenzi-
jama (mikroskopskim) nego i po često pokretnoj i
obojenoj percepciji majušnih lica i prizora koji se
javljaju u krugovima i kaleidoskopskim povorkama,
LIPEMANIJA
podsećajući tako na šaljivi i bajkoviti svet Gulivero-
vih putovanja Dž. Svifta.
Opisao ih je Leroa (Leroy) u okviru halucinacija
alkoholičara koji ih obično doživljavaju u prijatnom
afektivnom stanju i sa osećanjem veselosti. Nasup-
rot tome, u konfuzno-oneiričkim* stanjima deliri-
jum tremensa*, liliputanske halucinacije, sa zastra-
šujućim zoopsijama*, prati osećanje strepnje. To-
kom pedunkularne halucinoze* [Ž. Lermit (J. Lher-
mitte)], one preovladavaju u trenutku padanja u
san, neobično su pokretne i obojene i obično ne
dovode do subjektove adhezije, sem ako ne postanu
sastavni deo pogoršanja stanja svesti.
V. Kajar i A. Lo
LIMBIČKI SISTEM
od lat. limbus, resa, rub
Skup struktura koje pripadaju velikom mozgu i
obrazuju jedan »širok prsten, sa unutrašnje strane
moždanih hemisfera, oko njihovih spojeva sa sred-
njim mozgom« [Ž. Poarje (J. Poirier) i Ž.-L. Rubo-
do-Dima (J.-L. Ribadeau-Dumas)].
Ovaj sistem, koji u toku života oblikuju događaji i
situacije što ih doživljava subjekt, igra važnu ulogu
u psihičkim aktivnostima. On deluje kada primljene
informacije treba povezati sa tragovima doživljenih
iskustava. U isto vreme, on svemu tome daje afek-
tivnu obojenost i motivacijske elemente, ostvarujući
stanje motivacije. P. Karli je pokazao ulogu limbič-
kog sistema u agresivnom ponašanju, a P.-D. Mek-
lin (P.-D. MacLean) smatra da on doprinosi nasta-
janju osećanja ličnog identiteta integracijom iskusta-
va unutrašnjeg i spoljašnjeg porekla.
Poremećaj limbickog sistema verovatno igra ulogu u
nastanku pojava poput tranzitivizma i halucinacija
u akutnim sumanutim iskustvima, kao i, po Mekli-
nu, u nastanku »paranoidne tendencije«.
Ž. Siter
P. KARLI, Neurobiologie des comportements d'agression,
PUF, Coll. »Nodules«, 1982; P.-D. MACLEAN, Le cerveau
limbique, Confrontalions psychiatriques, no. 6, 1970, str.
45-64; P. POIRIER et J.-L. RIBADEAU-DUMAS, Le syste-
me limbique, Hoechst, 1978, Colloque sur les aspects neuro-
biologiques et cliniques du comportement, Psychol. Medica-
le, 1980, 12 A.
L I N K A G E (VEZIVANJE) v. Hromozomi
engl. to link, povezati (od lat. Ugare, povezati)
LIPEMANIJA
od gr. lype, tuga i mama, ludilo
Zastareli termin koji je početkom XIX veka označa-
vao jednu »tužnu monomaniju«. U to doba se pravila
razlika između monomanija ili »delimičnog ludila« i
opštijih poremećaja. Lipemanija [Ekirol (Esquirol)] je
obuhvatala melanholiju* i izvestan broj bolesti koje su
kasnije izdvojene kao mentalna konfuzija* [Delaziov
(Delasiauve)], opsesivna neuroza* (Morel), katatonični
stupor* [Kalbaum (Kahlbaum)] i hronične sumanutos-
ti persekucije* [Falre (Falret), Laseg (Lasegue)].
L. Kolona
LISTERIOZE
LISTERIOZE v. Encefalopatije u dece
Listerioze, bolesti u punoj ekspanziji, izazvane su
bacilom Gram + , Listeria (monocitogenim). To je
hidro-telurično oboljenje (geonoza).
Kod odraslih se, kao najčešća klinička slika, javljaju
sledeća neuromeningealna oboljenja:
— akutni gnojni meningitisi*, čija se dijagnoza po-
stavlja lumbalnom punkcijom;
— akutni meningitisi »virusnog«* porekla, kada je
likvor čist, sa ćelijskom reakcijom ispod 300 leukocita;
— subakutni meningitisi, gde je likvor još uvek čist,
nazvani i »pseudotuberkuloznim« zbog postepenog
početka i zbog pogoršanja opšteg stanja.
Sve ove oblike mogu da prate poremećaji svesti, do
kome II ili III stadija, ozbiljni i teški neuro-vegeta-
tivni poremećaji, konvulzije i druge neurološke
smetnje, uz izrazitu pogođenost bulbo-protuberanci-
jalnih struktura i kranijalnih živaca.
Encefalitisi u pravom smislu su izuzetno retki.
Listeriozni neonatalni menigitis može da se pojavi
nekoliko dana po rođenju i nosi rizik od teških
posledica (hidrocefalija, psihomotorno zaostajanje).
Lečenje se zasniva pre svega na antibioticima, a
naročito na ampicilinu pojačanom aminozidom.
U. Poro
LIŠAVANJE SLOBODE
O lišavanju slobode je reč svaki put kada se nekome
fizički oduzme sloboda.
Lišavanje slobode može biti zakonito, i to iz krivič-
nih razloga (zatvor, robija), ili iz medicinsko-socijal-
nih razloga (prisilna psihijatrijska hospitalizacija).
Nezakonito ili neosnovano lišavanje slobode smatra
se prekršajem ili zločinom, u zavisnosti od okolnos-
ti. Predviđena je kazna zatvorom od jednog meseca
do doživotne robije.
U praksi se skoro više ne koristi termin lišavanje
slobode ako je reč o redovnom smeštaju psihijatrij-
skih bolesnika, jer ova sintagma gotovo uvek ima
pejorativnu konotaciju nezakonitog čina. On se ko-
risti za one slučajeve kada je reč o osobi koja je
pogrešno smeštena u ustanovu namenjenu psihijat-
rijskim bolesnicima, odnosno kada je reč o protiv-
pravnom zadržavanju.
Ljudi na vlasti strahuju od mogućnosti da postanu
žrtve protivpravnog zadržavanja u psihijatrijskoj us-
tanovi, što bi se pre moglo smatrati teorijskom nego
stvarnom mogućnošću, uglavnom samo romansira-
nim sećanjem na doba Bastilje i administrativnih
ukaza. Gotovo da i nema slučajeva kada je psihički
zdrava osoba lišena slobode iz zdravstvenih razloga.
Uostalom, zakon je pooštrio mere opreza protiv
protivpravnog zadržavanja u državnim i privatnim
institucijama za psihijatrijske bolesnike: upravo se u
toj oblasti potvrđuju zakonske garancije slobode
svakog pojedinca.
Fakultativna ili dobrovoljna hospitalizacija zahteva
odgovornost pet različitih osoba koje nisu u srod-
stvu. Osim toga, prefekt i tužilac mogu uvek da daju
nalog za istragu.
Hospitalizacija po službenoj dužnosti (prisilna psihi-
jatrijska hospitalizacija*) zahteva učešće još pet oso-
330
ba od kojih su četiri funkcioneri različitih adminis-
trativnih službi.
I u jednom i u drugom slučaju, za vreme bolesniko-
vog boravka u instituciji, organizovan je trostruki
nadzor i to medicinski (članovi 8, 11, 12, 20, 23
Zakona od 30. juna 1838. godine), administrativni i
sudski (član 4). Svako korišćenje pravosudnog auto-
riteta zakonski je određeno (član 29).
Izlazak iz bolnice ne može da se odlaže, čak je
odobrenje mogućno dobiti i ranije. Ukoliko se up-
ravnici ustanova i lekari ne pridržavaju ovog meha-
nizma zaštite, predviđene su stroge kazne (čl. 29, 30,
41). I pored toga, nisu retki sporovi koji se pokreću
protiv lekara ili drugih lica (koja su izvršila smeštaj
u bolnicu, direktora ustanove koja se bavi lečenjem)
zbog protivpravnog zadržavanja.
Odbrani nije posebno teško da utvrdi da li je zaista
posredi poremećenost, kada podnosilac zahteva to
osporava: nalazi do kojih se došlo u zdravstvenoj
ustanovi ili bolnici, svedočenje poznanika, uglav-
nom omogućavaju da sud stekne nedvosmislen uvid
u situaciju. Ali, zato se treba dobro čuvati nekih
upornih parničara (uglavnom paranoičnih), nekih
pomalo sumanutih osoba koje mogu da sakupe
izjave nekompetentnih lica (često u obliku peticija) a
ta lica ne samo što garantuju da je podnosilac
zahteva psihički uravnotežen nego se i žestoko bore
za stvar »potlačenog«.
Mentalna ekspertiza, koju u takvim slučajevima sud
obično zahteva, daje izvesnu garanciju protiv sličnih
napada.
Ali činjenica da je neosporno utvrđeno postojanje
psihičke poremećenosti nije dovoljna da bi se spreči-
la osuda.
Lišavanje slobode sud smatra prekršajem ukoliko se
prilikom njegovog izvršenja ne obave sve formalnosti
koje zakon predviđa. Na primer, lekar se izlaže opas-
nosti da bude gonjen ukoliko je izdao uverenje o pri-
silnoj psihijatrijskoj hospitalizaciji a da prethodno bo-
lesnika nije stvarno pregledao, odnosno, nije s njim bio
u neposrednom, fizičkom dodiru: činjenica što je kroz
vrata video njegovo neobično ili nasilno ponašanje nije
isto što i pregled; ista sudbina može zadesiti i lekara
koji piše uverenje o pregledu koji je obavljen petnaest
ili više dana ranije, kao i onoga koji smešta u bolnicu
ili zdravstvenu ustanovu bolesnika, a da prethodno
nije dobio izričit zahtev osobe koja traži smeštaj.
Direktor ustanove za psihijatrijske bolesnike može
imati neprijatnosti ukoliko primi bolesnika koji ne
poseduje potpuni dosje, sve ono što se predviđa
članom 8 ili članovima 18 i 19 Zakona od 1838
(Prisilna psihijatrijska hospitalizacija*). Isto može
da zadesi i osobu (prijatelja ili rođaka) koja bolesni-
ka predaje instituciji. U tim slučajevima, reč je o
prisilnoj psihijatrijskoj hospitalizaciji »van zakona«.
Ovde treba napomenuti da postojanje i uspešan
razvoj otvorenih psihijatrijskih odeljenja, u stvari,
neprestano predstavlja potencijalnu mogućnost za
prisilnu psihijatrijsku hospitalizaciju »van zakona«.
Lišavanje slobode je, istina, označeno kao oduzima-
nje slobode bez obzira na to da li se bolesnik u datoj
situaciji tome protivi ili ne. Ostaje da se pronađe
neki oblik koji bi istovremeno obezbedio blagovre-
331
menu i nenametljivu brigu u interesu bolesnika, u
pravnom smislu zaštitio lekare, ujedno obezbeđujući
zakonsku zaštitu slobode svakog pojedinca.
Možda bi se čak moglo smatrati nezakonitim »stav-
ljanje pod prismotru« iako je reč o meri koju je
administracija odavno usvojila? Nezakonita i stoga i
protivpravna je i hospitalizacija po službenoj duž-
nosti a lekar je odviše često primoran da je izvrši
preuveličavajući opasnost (čl. 18) za okolinu i neod-
ložnost samog čina (čl. 19), da bi se tako u odgova-
rajuću instituciju smestio bolesnik koji nije opasan
za okolinu, ali se jednostavno protivi hospitalizaciji;
nezakonitom se može smatrati hospitalizacija po
službenoj dužnosti ukoliko prefekt nije ispravno
obrazložio zašto je bolesnik zatvoren. Ne smatra se
nezakonitim zadržavanje u vlastitom prebivalištu,
sem ukoliko se time bolesniku ukida osnova za
mogućnosti preduzimanja pravnih protivmera.
Striktno poštovanje odredbi Zakona iz 1838. godine
iziskuje veliku opreznost u ovakvim situacijama. A
istovremeno se uočava kakvi se zahtevi postavljaju
lekaru kada je na njemu da predloži odgovarajući
oblik isključenja bolesnika iz društvene zajednice i
posebno kada učestvuje u njegovom izvršenju.
Lišavanje slobode u prebivalištu: ova mogućnost se
izuzetno primenjuje ako porodica odbija da se od-
voji od svoga člana koji je psihički oboleo (a katkad
je to čak ozbiljno oboljenje) iz materijalnih razloga
ili iz pogrešno shvaćenog osećanja časti (burna senil-
na demencija, teška oligofrenija). Delovanje socijal-
nih službi i sektorske ekipe, kao i činjenica da je
socijalnim osiguranjem pokriven veliki deo stanov-
ništva, utiče na smanjenje otpora i na mogućnost
ostvarenja lečenja kod kuće.
Š. Bardena i E. Giliber
Red. V. P. i N. C.
LITIJUMOVE SOLI
od gr. Hthos, kamen
Izvesnim litinsko-alkalnim vodama pripisivana su
blagotvorna svojstva još od V veka. Litijum, koji je
otkrio Arfevson 1817. godine [naslage iz Utea, Šved-
ska], korišćen je u slučaju raznih medicinskih i psi-
hijatrijskih indikacija u XIX veku, a početkom XX
veka kao zamena za so kod srčanih bolesnika, što je,
budući veoma opasno, dovelo do više smrtnih sluča-
jeva [Korkoranov (Corcoran) izveštaj, 1949. godine].
Godine 1949, jedan Australijanac, Kejd (Cade), pri-
metio je da litijum smiruje hronične bolesnike od
manične psihoze. U Francuskoj je korišćen između
1950. i 1955. godine sa dosta dobrim rezultatima, a
potom brzo napušten iz dva razloga. Prvi je —
nekoliko teških toksičkih slučajeva, a drugi — poja-
va prvih neuroleptika* (1952) koji su dali slične
rezultate, ali bez neželjenih propratnih pojava. Liti-
jumovske soli su, dakle bile praktično napuštene.
Ali jedan pažljiv i strpljiv Danac, Šu (Schou), zapazio
je da su se nezgode zapravo desile zbog prevelike ko-
ličine litijuma u organizmu, bilo da je sama data doza
bila prevelika, bilo da ga bolesnik nije dovoljno eli-
minisao. Šu ima veliku zaslugu što je pokazao kako
periodično merenje nivoa litijuma u krvi omogućava,
LITIJUMOVE SOLI
ako se litemija održava na izvesnom nivou, izvanredno
terapeutsko dejstvo bez neželjenih propratnih pojava.
Radi naučne verifikacije, ova hipoteza je zahtevala od
Šua kontinuirano ispitivanje, otvorenog tipa, 80 paci-
jenata tokom više godina, dopunjeno jednom multi-
centričnom studijom (Angst, Grof), i izučavanje sa
dvostruko šlepom probom uz placebo za biopolame
manično-depresivne psihoze* i unipolarne depresije*.
Tako su se u Francuskoj radovi umnožavali, naročito
u marsejskoj školi sa Siterom. Pomenimo takode Ber-
tanju (Bertagna), Brusola (Broussolle), Darkura (Dar-
court), Labukarija (Laboucarie), Mišela (Michel), itd.
I. INDIKACIJE
U oblasti psihijatrije, izvesne indikacije su priznate,
dok su druge u toku ispitivanja.
A) POTVRĐENE INDIKACIJE
1) Izrazita indikacija za litijum kao kurativno sred-
stvo jeste napad akutne manije*. Kao izvanredno
sredstvo, on postiže dobre rezultate u 80% slučaje-
va. Dejstvo se ne postiže odmah, ali je očigledno već
posle šest do deset dana. Postoji, dakle, potreba da
se istovremeno daju i neuroleptici.
2) Međutim, litijum je doživeo pravi trijumf u profi-
laksi periodične psihoze (manično-depresivne): ako
se obolelim subjektima neprekidno daje litijum,
sprečava se povratak bolesti.
Kod bolesnika, praćenih osam godina (četiri godine
pre lečenja litijumom i četiri godine pod litijumom), Šu
je zabelezio povratak bolesti u 337 slučajeva za prvi
period prema 133 slučaja u drugom periodu. U sluča-
ju uzimanja litijuma, bolest se vraća svakih šezdeset
meseci u prošeku, umesto svakih osam meseci; a ka-
da se i vrati, ona traje dve sedmice umesto trinaest.
Kada se zna kakve patnje doživljava bolesnik od ma-
nično-depresivne psihoze, prinuđen da svake godine
ili više puta godišnje prekine sa normalnim životom
po više meseci jer je žrtva napada manije ili depresije,
onda je jasno kakav preokret predstavlja ova metoda.
Statistički podaci, koje su u Francuskoj prikupili
Bertanja, Brusol, Darkur, Devik (Devic), Labukari i
Siter, bili su predmet jednog saopštenja u Medicin-
skoj akademiji 8. maja 1973. godine: kod 1.376
bolesnika zabeleženo je 11 % neuspeha i 89% pozi-
tivnih rezultata koji se mogu podeliti na 17% izvan-
rednih, 45% vrlo dobrih i 27% osrednjih (podnošlji-
ve depresije). Ove rezultate su potvrdili veoma dobri
kliničari, a naročito Angst, za povratne unipolarne
depresije. Izgleda da i skup povremenih timičkih
poremećaja prilično dobro reaguje na lečenje litiju-
mom. Reč je o shizo-afektivnim psihozama* (para-
noidna psihoza* sa periodičnom evolucijom), u sprezi
sa neuroleptičkom hemioterapijom, i donekle o shi-
zofrenijama* sa poremećajima raspoloženja*. Isto je
i sa ciklotimijama* (Akiskal), dok manično-depre-
sivne psihoze sa kratkim ciklusom (više od četiri
godišnje, rapid cyclers) u načelu loše reaguju.
B) INDIKACIJE ČIJE JE ISPITIVANJE U TOKU
Lečenje depresije: litijum nije dao tako dobre rezulta-
te u napadu depresije. Autori iz Liona [Eset (Evsset-
te), Šazo (Chazot), Furni (Fournis), Emar (Avmard) i
LITIJUMOVE SOLI
Devik] i Kil (Cules) postigli su zanimljive rezultate
dajući glukonat litijuma i održavajući niži nivo lite-
mije od otprilike 0,3 do 0,6 mEq.
Reakcija na litijum u okviru kurativnog postupka u
depresijama utoliko je verovatnija ukoliko je reč o
endogenoj depresiji* koja se uklapa u evoluciju
bipolarne bolesti sa antecedentima u porodici.
Ispitivane su i druge indicije, kao što su pad 5HIAA
(metabolit serotonina*) u likvoru, i značajan globu-
larni prodor litijuma, što dovodi do visokog eritrop-
lazmatskog odnosa.
Druge indikacije, u smislu profilakse, moraju biti
podvrgnute verifikaciji. Takav je slučaj sa alkoholiz-
mom* i poremećajima karaktera*. Najzad, u slučaju
parapsihijatrijskih ili ekstrapsihijatrijskih indikacija,
litijum je kao koristan u izvesnim oblicima nestabil-
nog dijabetesa [Giselman (Gisselman)], u vaskular-
nim glavoboljama (Šazo), u lečenju tireoidnotoksič-
ke krize i u korekcijama neutropenija.
II. NAČELA I TEHNIKA PROPISIVANJA LITIJUMA
Za lečenje litijumom potrebno je da budu ispunjena
tri uslova.
1) Adekvatne indikacije: litijum nije lek za sve boles-
ti i njegova nesmotrena upotreba može samo da
naškodi reputaciji koju uživa. Štaviše, pacijent treba
da bude obavešten o namerama psihijatra i o dej-
stvima litijuma. On mora da »svesno« da pristanak
na tu terapiju, te da u njoj sarađuje.
2) Potrebno je da somatsko stanje bolesnika bude za-
dovoljavajuće, a naročito da bubrezi budu sposobni
za eliminisanje; ukoliko to nije u redu, treba davati
malo litijuma i strogo nadzirati lečenje. Pre svakog
lečenja treba, dakle, napraviti sledeći izveštaj [Pižol
(Pujol)]: stanje bubrega (elektroliti u krvi, azotemija,
urea u krvi, kreatinin u krvi, klarens kreatinina,
sediment urina), stanje štitnjače (holesterol, T3, T4,
TSH), kardiovaskularni status, krvna slika.
3) Potrebno je da se litemija redovno kontroliše,
često na početku lečenja, potom najmanje jednom
mesečno. Ona mora da se održava na oko 0,7 mEq.
Krv mora da se uzme dvanaest sati posle poslednjeg
davanja litijuma, to jest obično ujutru natašte.
Doziranje treba da sprovodi odgovarajuća laborato-
rija, bilo da se koristi tehnika sa fotometrijom pla-
mena ili atomskom apsorpcijom. Korisno je dozira-
nje intraglobularnog litijuma (koje Socijalno osigu-
ranje ne nadoknađuje).
Lečenje se sprovodi bilo bolnički, bilo ambulantno,
postepenim povećavanjem doza litijuma, čime se
izbegavaju sporedni neželjeni efekti.
Da bi se izračunala doza litijuma koja odgovara efi-
kasnoj i netoksičkoj litemiji, može se eventualno koris-
titi i tehnika za optimalno korišćenje [Gajo (Gaillot)].
Praćenje pacijenta mora biti koliko laboratorijsko,
toliko i kliničko, što podrazumeva redovan pregled
pacijenta. Obična higijensko-dijetetska pravila mora-
ju se apsolutno poštovati: ne preporučivati dijetu bez
soli, ne davati diuretike, kompenzovati gubitak teč-
nosti (Šu). Izvesni lekovi modifikuju bubrežno elimi-
nisanje litijuma (Senže): indometacin i fenilbitazon
povećavaju litemiju, kortikoidi, teofilin, haloperidol,
klomipramin i klorpromazin smanjuju litemiju.
332
III. RIZIK OD UPOTREBE LITIJUMA
Rana sporedna dejstva su digestivna, neuromuskular-
na (mišićna slabost, drhtanje), opšta (umor) i poliu-
ro-polidipsička: ona su sistematska na svakom počet-
ku lečenja.
Kasnija neželjena dejstva su raznovrsna:
— opadanje libida (slabo izražen i povremen);
— najneprijatnija komplikacija je preterano debljanje.
Litijum dovodi do debljanja. Mlade bolesnice od ma-
nično-depresivne psihoze koje uzimaju litijum uspeva-
ju da žive bez napada. Ali da bi omršavele, one
sprovode, bilo spontano, bilo po savetu nedovoljno
upućenog lekara, režim bez natrijuma. Međutim, liti-
jum je kompetitivan sa natrijumom što se tiče bubre-
ga. Ako se smanji unošenje natrijuma, bolesnik će
zadržavati više litijuma da bi kompenzirao to smanje-
nje, te će se pojaviti litemijska intoksikacija. Prvi znaci
su obamrlost koja može da ide do konfuzije, povraća-
nje i dijareja, znatno drhtanje ruku i dizartrija;
— drhtanje je više ili manje neugodno, promenljivo
tokom dana, zavisno od doze i može zahtevati
korektore (Atrijum, beta-blokatore);
— poliuro-polidipsički sindrom (preterano mokre-
nje-preterana žeđ) ponekad nije izražen, a ponekad
je težak (pravi nefrogenski diabetes insupidus);
— psihološka dejstva su promenljiva, i prvenstveno
subjektivna: promena u kognitivnim procesima
(pažnji, integrisanju informacija, s tim što se boles-
nik najviše žali na pamćenje), kreativnosti; ta dej-
stva odgovaraju, na jedan opštiji način, transforma-
ciji doživljenog (učenju da se ozdravi, raznim rein-
vestiranjima, ublažavanju agresivnosti).
A) PREDVIDIVI RIZICI
1) Štitnjača: sa učestalošću od 4%, litijum dovodi
do hipotireoidnosti koja ide od obične biološke
anomalije do velikog miksedema ili gušavosti, even-
tualno čvorića koji zahteva hiruršku intervenciju.
Litijum povećava jodnu kaptaciju i koči oslobađanje
hormona štitnjače. Pojava tireoidne insuficijencije
mora da se nadzire i koriguje, ali to nije indikacija
za sistematski prekid lečenja.
2) Bubrezi: litijum izaziva jedan poliuro-polidipsičan
nefrogenski sindrom koji može da dobije karakter
dijabetesa insipidusa. Ova promena u funkcionisanju
bubrega povezana je sa fiziologijom antidiuretskog
hormona zbog neaktivnosti cikličnog AMP. Štaviše,
još od 1977. godine raspravlja se pitanje jednog
funkcionalnog poremećaja koji može da ide do inter-
sticijalne nefropatije. Ispitivanja su u toku, rezultati
su za sada umirujući, te je prihvaćeno da promene u
morfologiji bubrega mogu da pogode oko 10%
ukupnog broja pacijenata pod litijumom (Šu, 1982).
3) Paratireoida: odskora se pridaje važnost prome-
nama u fosforokalcijumskom metabolizmu koje se
javljaju pod litijumom.
B) PREDVIDIVE NEPRILIKE
1) Teratogenija: poznato je, počev od Šuovih i Ven-
stenovih (Weinstein) radova, da litijum može biti te-
ratogen: trudnoća podrazumeva prekid terapije liti-
jumom, te na to treba upozoriti polno aktivne žene.
333
2) Intoksikacija: najređa intoksikacija je posledica
nekontrolisanog unošenja velikih doza, najčešće u
samoubilačkoj nameri. Obično je reč o postepenom
predoziranju, bilo zbog neobaveštenosti pacijenta,
bilo zbog slabog kliničkog nadzora, bilo zbog nepos-
tojanja biološke kontrole ili nestručnosti laboratorije
koja vrši doziranje. Doza do 1,5 mEq predstavlja
obično predoziranje koje se ispoljava psihičkim znaci-
ma (obnubilacijom, usporavanjem, pseudodepresi-
jom) i naglašenošću uobičajenih sekundarnih pojava,
naročito drhtanja i poliurije-polidipsije. Preko te do-
ze, ispoljavaju se vrlo očiti znaci: digestivni poreme-
ćaji (povraćanje, proliv), psihički poremećaji (obnubi-
lacija, stupor, coma vigile), neurološki znaci (jako
drhtanje, hipertonija, ponekad znaci lokalizacije).
Takve pojave nalažu prekid terapije litijumom, mo-
mentanu kontrolu u bolničkim uslovima i specifično
lečenje koje je u isti mah simptomatsko i etiološko, te
može da ide i do hemodijalize. Upravo je u takvom
slučaju dragoceno intraglobularno doziranje litijuma
jer ono pokazuje inverziju eritroplazmatskog odnosa
zbog intraglobularnog nagomilavanja litijuma.
IV. PROIZVODI KOJI NAM STOJE NA
RASPOLAGANJU
Karbonat litijuma je so koja se najviše koristi, ali su
vredne i druge soli, bilo da se radi o acetatu, citratu,
glukonatu, sulfatu, itd. Nedavno je Šu napravio listu
raspoloživih proizvoda u frankofonim zemljama.
U Francuskoj postoje dve soli, karbonat litijuma
(Teralit) i glukonat litijuma (Neurolitijum).
So Pakovanje % Li(tijuma)
Tabl. od
Teralit Karbonat
250 mg
19%
Neurolitijum Glukonat Rastvor (Amp.)
- 5ml
3,4%
- 1 0 ml
Litijum je neprocenljiv i neobično koristan u psihi-
jatrijskoj terapiji. Tako je na preferencijalan način
ispitano više svojstava:
— tolerancija, sa ciljem da se što je moguće više
ublaži »Jatrogena bolest« i stoga posveti najveća
pažnja sekundarnim efektima. U tom smislu se nazi-
re pomak u preporukama koje se odnose na efika-
san procenat litijuma u krvi: prvobitna preporuka
većine kliničara od 0,7 do 1,2 mEq se sada svodi na
poželjnu litemiju od približno 0,7 do 0,8 mEq;
— individualizacija kriterija odgovora na litijum ko-
ja omogućava naučniji izbor terapije, bilo da se radi
o kliničkim, psihometrijskim, elektrofiziološkim ili
biološkim vidovima;
— granice efikasnosti litijuma postavljaju pitanje zas-
novanosti klasifikacija timičkih poremećaja* i vredno-
sti drugih danas predloženih timoregulatora [Valproat
(DEPAMID, Karbamazepin) TEGRETOL - Su);
— istraživanja u još nedovoljno ispitanoj oblasti
mehanizma delovanja: poznate su izvesne periferne
biološke modifikacije, povezane s efektima koji se
pojavljuju, dok druge modifikacije objašnjavaju ek-
strapsihijatrijske indikacije (neutropoetičko dejstvo
stimulisanjem CSF — Colony Stimulating factor).
LOGOREJA
Litijum isto tako menja neurotransmisiju (turn-over
monoamina, a naročito serotonina), ali isto tako i
membransku razmenu, naročito u neuronu — tu je
eritrocit dobar model za periferno izučavanje (otuda
interesovanje za intraglobularno doziranje litijuma).
Postoji verovatnoća da je ta membranska patologija
povezana sa jednom anomalijom koja je i sama
genetski determinisana i može se dovesti u vezu sa
drugim markerima [Doris (Dorus)].
M. Poro i A. Difur
J.-L. ROBAGL1A et J. JOUGLARD, Les effets indesirabtes du
lithium, Masson, 462 str., 1976, Pariš; F.-N. JOHNSON,
Handbook of lithium therapy, MTP Press limited, 453 str.,
1980, Lancaster; M. SCHOU, La prevention des rechutes
dans la maladie maniaque-depressive etat actuel, Journal de
Medecine de Marseille, 2,7-14, 1982.
»La prediction de la reponse au lithium« — Colloque de
Marseille; Marseille, H. Dufour, D. Pringuev et T. Milech
Ed, 1983; M. SCHOU, Le lithium, guide pratique pour les
medecins et les patients, Pariš, PUF, coll. »Nodules«, 1984.
LOBOTOMIJA v. Psihohirurgija
od gr. lobos, lobanja i tome, sečenje
LOGOKLONUA
od gr. logos, reč i klonos, potres, nemir
Spazmatično ponavljanje nekog sloga na kraju ili u
sredini reci.
LOGOREJA
od gr. logos, reč i rhein, teći
6,8 Kao nekontrolisano preterivanje u verbalnom izra-
žavanju, tematsko ili bez reda, logoreja je pratilac
4, 95
stanja ekscitacije ili egzaltacije, bilo timičke, bilo
strastvene prirode.
9,90
Manična* logoreja je često nepresušna. U njoj je
verbalno izražavanje brzo, užurbano, često prekida-
no pevanjem, recitovanjem, kricima i grdnjama.
Zvučni volumen lako raste i posle nekoliko sati
vikanja, bolesnikov glas postaje promukao, hrapav.
Sadržaj govora odgovara osnovnom afektivnom to-
nalitetu, a ludizam je očigledan: igre reci su obilate,
sa asocijacijama po asonanci, po rimi. Pacijent se
igra govorom koji tako može da izgubi svoju komu-
nikacionu vrednost i da, u krajnjim slučajevima, liči
na salatu od nepovezanih reci, protkanih zvukovi-
ma, onomatopejama i raznim oponašanjima. Ali
asocijacije se obično mogu otkriti, jer poštuju ista
pravila kao i humor i fantazija. Upravo njihovo
izobilje, njihova lepršavost i neadekvatnost između
relativne sporosti govora (pa bio on i najubrzaniji) i
kovitlaca ideja izazivaju iluziju nekoherentnosti.
Ova igra sa recima je takode igra sa drugim, o čemu
svedoči obilje ironičnih primedbi, podrugivanja i
ponekad grdnji. Uvrede, neprijateljske i preteče re-
čenice, izrecitovani zahtevi mogu takođe da odraža-
vaju raspoloženje koje teži razdražljivosti i svadlji-
vosti. Manična ekscitacija tada prelazi u gnev.
Oduševljenje sobom je obeleženo čestim megalo-
manskim rečenicama koje se odnose na sopstvene
LOGOREJA
kvalitete, a uz to ide i neobično bogatstvo superlati-
va. Lingvističko izučavanje maničnog govora poka-
zuje relativno povećanje broja zamenica i glagola uz
proporcionalno smanjivanje broja prideva.
Kada izostane imaginativno oduševljenje, onda se
logoreja pothranjuje iz drugog izvora: rešenje brana
pamćenja povlači nezadrživi talas sećanja, iskazanih
čim dotaknu svest, uz raskoš detalja, preciznosti,
datuma i vlastitih imena od kojih je svako u stanju
da podstakne neku novu priču i pre nego što se
dovrši početna evokacija. Ali asocijativna nit je
sačuvana i pacijent često uspeva da na začuđujući
način upotpuni početnu priču.
Ove osobine maničnog govora obezbeduju pacijentu
u stanju umerene hipomanije sposobnost komunici-
ranja i ubeđivanja koja može da doprinese uspehu u
odnosima sa drugima i u društvu.
U raznim stanjima akutne sumanutosti* može da se
javi logoreja koja tada ima karakteristike skrivenog
psihotičnog procesa. U shizofreniji dolazi do neko-
herentne proizvodnje koja može da maksimalno
ostvari nezadrživo nesuvislo ponavljanje reci (verbi-
geraciju), prošarano neologizmima, iteracijama,
simboličkim ili bizarnim slikama. Afektivni tonalitet
može da odražava strepnju od komadanja ili, napro-
tiv, ravnodušnost ili manirističku hladnoću. U hro-
ničnim paranoidnim sumanutostima ili psihozi pasi-
je, tematska logoreja izražava stenične revandikacije
i pledoajea. Tokom konfuzno-oneiričkih stanja mo-
že da se zapazi jedna nekoherentna logoreja izazva-
na oneirizmom* i intenzivnom strepnjom. Najzad, u
demencijama, dezintegracija govora može da prođe
kroz fazu stvaranja bez smisla, fazu nekoherentnog i
stereotipnog nesuvislog ponavljanja reci.
V. Kajar i A. Lo
LQRENS-MUN-BARDE-BIDLOV(Laurence-Mo-
on-Bardet-Biedl) SINDROM
Polimalformativan sindrom koji objedinjava često
enormnu gojaznost, šestoprstost, mentalnu zaosta-
lost, pigmentozni retinitis. Uz ta četiri najstalnija
znaka često mogu da idu i anomalije spoljnih geni-
talnih organa, malformacije urinarnog trakta (hid-
ronefroza, bubrežne ciste), urođene kardiopatije.
Pubertet često kasni ili do njega uopšte ne dolazi.
Transmisija kao da se obavlja recesivno autosomno,
što objašnjava mogućnost pojavljivanja više slučaje-
va među braćom i sestrama. Malformacijski kon-
tekst (prsti) i znaci retinitisa omogućavaju da se ovo
oboljenje razlikuje od raznih stečenih neuroendokri-
nih sindroma (tumoralnih, postencefalitičkih...).
P. Tridon
Ph. SERINGE, Cl. ALLANEAU, Cl. FORES, P. GUIMBAUD,
Le syndrom de Bardet-Biedl et ses troubles endocriniens,
Ann. Endocr. 1969, 30, 641-657.
334
LUCIDNI INTERVALI
od lat. lucidus, jasan, bistar, svetao, inter-, između i
vallum, palisada, slobodan prostor između dva utvrđenja
Više ili manje potpun i više ili manje dug period
povlačenja mentalnog obolenja.
Klasično gledano, može se razlikovati;
1) Izrazitije ili slabije povlačenje ili ublažavanje sim-
ptoma, što može da nagovesti ozdravljenje.
2) Lucidni trenutak, kratak blesak lucidnosti u ne-
koj bolesti koja se i dalje razvija.
3) Prekid, potpuni povratak u normalno stanje iz-
među dva napada naročito se sreće u maničnim
psihozama i melanholijama, bilo da su u pitanju
intermitentne psihoze ili psihoze dvostrukog oblika.
Ova stanja postavljaju delikatne probleme u sudskoj
medicini:
1) Ne treba gubiti iz vida da čin hospitalizovanog
mentalnog bolesnika, koji nije lišen pravne sposob-
nosti, nije ništavan, ali optuženi može biti oslobo-
đen krivice ako se dokaže da je u trenutku izvršenja
čina bio u »stanju neuračunljivosti«. Prema tome,
ako je čin počinjen u toku lucidnog intervala i ako
je to utvrđeno, bolesnik ne može da se oslobodi
krivice.
2) Problem je još teže razrešiti kad se radi o bolesni-
ku od manične psihoze* ili melanholije* u stanju
remisije koji je otpušten iz bolnice.
U principu, njegova poslovna sposobnost je potpu-
na, ali je vrlo teško, naročito u maničnoj psiho-
zi, tačno odrediti početak krize i trenutak kada
bolesnik gubi kontrolu nad svojim postupcima. Ta-
da je neophodno izricati odluku samo na osno-
vu tačno utvrđenih činjenica u okviru temeljnog
ispitivanja.
3) Odredbe novog Zakona od 3. januara 1968. go-
dine* unose reforme u pravo punoletnih bolesni-
ka na pravnu sposobnost tako što omogućava-
ju mere zaštite putem privremenog ili delimičnog
starateljstva ili starateljstva uopšte, mere koje se
donose ili povlače na mnogo jednostavniji način
nego ranije predviđene mere pravnog saveta ili za-
brane.
F. Rame
LUDILO
Ludilo je termin koji pripada jeziku književnosti
i filozofije i u isti mah označava, poremećaj mo-
ralnog osećanja, pogrešno rasuđivanje, nedostatak
opreznosti, nekoherentno ponašanje, itd. U tom
smislu, ludilo se uvek protivstavlja razumu. U me-
dicini i psihijatriji, u pravu, termin »ludilo« je uve-
liko zamenjen terminima psihotična alijenacija* i
psihoza*.
/. Pelisje
 LJ
LJUBOMORA
Osećanje prema drugoj osobi koja uživa neku pred-
nost koju sam subjekt ne poseduje ili želi da je
isključivo on poseduje. Ljubomora se sama po sebi
ne smatra nenormalnom pojavom: svako ju je osetio
u raznim okolnostima. Štaviše, ona bi, po mišljenju
izvesnih autora, a naročito psihoanalitičara, igrala
važnu i nužnu ulogu u nastajanju socijabilnosti.
Lakan (Lacan) napominje da je životno suparništvo,
koje suviše površno gledanje smatra suštinom feno-
mena, zapravo drugorazredno, čak veštačko; suština
ljubomore leži u »mentalnoj identifikaciji« subjekta
sa suparnikom; polazeći od fundamentalne situacije
trougla (gde su glavne ličnosti dete, otac i majka),
postoji više razvojnih mogućnosti, a analiza često
omogućava da se u ispoljenom neprijateljstvu na-
spram suparnika otkrije potisnuto homoseksualno
interesovanje. Već odavno je uočeno, kako podvlači
A. Valon (H. Wallon), da su ljubomora i simpatija
povezane. Prema D. Lagašu (D. Lagache), ljubomo-
ra može da se razvija u pravcu konstruktivnog,
oblativnog ponašanja ili u pravcu narcisizma; ona
takode može da uporno traje i da se ukoreni. Ona se
tada zasniva na posesivnoj ljubavi koja se sastoji od
egoizma i požude; njen afektivni osnov je anksioz-
nost koja ponekad izbija u emotivnim paroksistič-
kim nastupima zbog pritiska ili oslobađanja agresiv-
nosti.
Bilo kako bilo, ljubomora, poput svih fundamental-
nih osećanja, svih ljudskih strasti, igra značajnu ulo-
gu u mentalnoj patologiji. Uočene pojave su, uosta-
lom, dosta različite po svom izgledu, ako ne i po
svojoj suštini, bilo da se radi o detetu ili o odraslom.
1) U dečjoj psihijatriji, prema V. Fontu (V. Fontes),
ljubomora proizilazi iz pojma posedovanja koji na-
staje sa prvim činovima voljnog hvatanja; ona sadrži
jak anksiozni naboj; dete shvata majku kao svoje
vlasništvo, oca kao suparnika. Međutim, ljubomora
se prvenstveno javlja u odnosima među braćom, u
vidu »Kainovog kompleksa« [Š. Boduen (Ch. Bau-
douin)]; reč je naročito o starijem bratu koji je
ljubomoran na mlađeg koga smatra uzurpatorom
majčinske brige i ljubavi; kasnije, međutim, mlađi je
takođe ljubomoran na starijeg zbog prava koja mu
pripadaju po godinama. Kad stigne do edipovskog
stadija, dete isto tako oseća ljubomoru prema rodi-
telju istog pola.
Sva ova osećanja često ostaju nesvesna, ali se izraža-
vaju vrlo različito: agresivnost prema novorođenom
suparniku koja je kod vrlo male dece ponekad
opasna, čak ubilačka; simbolično ponašanje (baca-
nje predmeta kroz prozor da bi se predstavilo izba-
civanje suparnika kroz prozor, sakaćenje lutaka,
igra s lutkama u kojoj lutka koja igra suparnika ima
ponižavajuću ulogu); izolovani neurotični simptomi
(tikovi, enureza) ili globalna regresija koja može biti
trajna i dovesti do prave emocionalne nezrelosti.
Često će se ljubomora osećati i kao neka greška, te
dovesti do osećanja krivice koje neće nestati zajedno
sa situacijom iz koje je proizašlo.
2) Kod odraslog: Mnogobrojna neurotična stanja su
prouzrokovana bilo nedovoljno likvidiranom de-
čjom ljubomorom, bilo nekom skorijom ljubomo-
rom: karakterne ili opsesivne neuroze, histerija, re-
aktivne psihoneuroze mogu da se razvijaju na osno-
vu mehanizma koji je dosta sličan mehanizmu dečje
neprilagođenosti. Međutim, treba podvući da kod
odrasle osobe preteže »ljubavna ljubomora« koju
je naročito izučavao D. Lagaš. To je, piše ovaj
autor, jedno »ponašanje dominacije, sa regresivnom
i imaginativnom strukturom, koje teži negiranju
partnerove egzistencije i vrednosti i jednostranom
afirmisanju egzistencije i vrednosti ličnosti ljubo-
mornog«. Vidove ljubomore nalazimo u seksualnom
ponašanju. Što se tiče suparnika, taj može sasvim
LJUBOMORA
mirno i da ne postoji, od njegovog dolaska se ipak
ništa manje ne strahuje.
U stanju sumanute ljubomore uvek je reč o ljubavnoj
ljubomori, a sumanuta fikcija se sastoji u izmišljanju
nekog srećnog suparnika ili verovanju u sramno
ponašanje partnera ili partnerke. Sumanute ideje
ljubomore mogu da se sretnu u svim sumanutim
stanjima: one često zauzimaju prvo mesto u patološ-
koj ljubomori alkoholičara i mogu da traju dugo
posle izlečenja svih drugih simptoma (Alkoholi-
zam*).
Što se, pak, tiče hronične sumanute ljubomore sa
paranoičnom strukturom, Ž. de Klerambo (G. de
Clerambault) je s pravom svrstava, zajedno sa ero-
tomanijom i revandikacionom sumanutošću, u psi-
hoze pasije; iako je možda nepravedno odvajati je
radikalno, kako bi to hteo taj autor, od interpreta-
336
tivnih sumanutosti, mora se priznati da interpretaci-
je zauzimaju, u čistim oblicima, drugorazredno mes-
to; naime, u sumanutoj ljubomori dominira jedno
apriorno ubeđenje (jedan »postulat«), ekstenzija po-
larizovana »na sektore«, početno angažovanje volj-
ne, odnosno celokupne aktivnosti subjekta, ponetog
jednom isključivom strašću čiji ishod može da bude
ubistvo partnera, suparnika ili, ponekad, i jednog i
drugog (Šekspirov Otelo). Ideje ubistva ili samoubis-
tva nisu nikako svojstvene samo manjini ljubomor-
nih.
Ovakva stanja ponekad dovode do problema u sud-
skoj medicini, i to do onih najmučnijih, jer se teško
povlači granica između strasti i patološke ljubomo-
re, kad se patološko stanje ne iskazuje drugim psihi-
jatrijskim simptomima (Psihoze pasije*).
Ž. Siter
 M

MACROGENITOSOMIA PRAECOX v. Pelicijev tog atentata. Tako su magnicidi bili Šarlota Korde
sindrom koja je ubila Maraa, Luvel koji je ubio bodežom
vojvodu od Berija, Gorgilov, ubica predsednika Du-
od gr. makros, veliki, lat. genitalis, koji se odnosi na
mera, počinioci atentata na Regana, Sadata, papu
oplodnju, gr. soma, telo i lat. praecox, sazreo pre
Jovana-Pavla II, itd. — da nabrojimo samo neke
vremena (prae, pre i cocere, kuvati)
istorijske primere. Magnicid postoji u svim zemlja-
MAGIJSKO MIŠLJENJE ma i u svim dobima. On se često može objasniti
revolucionarnim uslovima, kada je teško odvojiti
od gr. magos, sveštenik — tumač snova kod Medijaca, uticaj revolucionarnog fanatizma od individualne
veštac (pozajmljeno iz iranskog jezika) ponesenosti počinioca, te subverzivnu zaveru ili na-
cionalno herojstvo od patološkog čina. Ali u odre-
»Skup predstava i ponašanja, namenjenih ostvariva-
đenim slučajevima, kada postoji dovoljna dokumen-
nju želja putem potčinjavanja određenih, intuitivno
tacija, psihološko proučavanje ili psihijatrijsko ispi-
ili eksplicitno prihvaćenih sila. Ono se razlikuje od
tivanje počinioca zločina omogućavaju da se ovaj
religijske misli koja obično precizira i personifikuje
svrsta u red paranoičnih reformatora.
te natprirodne sile, te pokušava da ih pridobije
Paranoični* magnicid pokazuje da je počinilac uvek
putem molitve ili sličnog ponašanja, a ne da ih
društveno neprilagođen pojedinac. Među počinioci-
potčini« [A. Oben (H. Aubin)].
ma su česti progonjeni-progonioci*. Verujući da ih
Magijsko mišljenje podseća na svemoć želje koja je,
ugrožava neki političar, visoki državnik ili dostojan-
na primer, na delu u dečjoj psihi, ali isto tako i u
stvenik, oni slede svoje egocentrične, lične pobude i
imaginarnom odrasle osobe (na način igre) i kod
svete se. Drugi, opet, proširujući polemiku nekom
izvesnih sumanutih osoba. Treba razlikovati magij-
vrstom dvosmernog transfera, poistovećujući vlasti-
sko mišljenje od ezoteričnog mišljenja: dok se ono
tu stvar sa stvari naroda ili klase, osećaju se lično
zasniva na ubedenju da se na posvećene može prene-
pogođenim ugnjetavanjem kome je izložena zajedni-
ti jedno vrhovno znanje nekim putem koji nema
ca [Ženil-Peren (Genil-Perrin)] i, proglašavajući se
nikakve veze sa racionalnom konstrukcijom spozna-
zastupnicima nesretnika, postaju dobrovoljni izvrši-
vanja stvarnosti, ezoterizam ima za cilj tu spoznaju,
oci pravde nad tiranijom. To su ambiciozni progoni-
ali ne i praktičnu delotvornost magije.
U psihopatologiji, magijske i ezoterične teme mogu
da se udruže i da dovedu do načina života obeleže-
nog osećanjem stranosti i potrebom za misterijom ili MALARIJA
da olakšaju razradu sumanutosti.
od ital. mala aria, loš vazduh, zbog nekadašnjeg narod-
/. Pelisje nog verovanja da loš vazduh močvarnih krajeva izaziva
malariju.
MAGNICID
Uprkos delimičnim uspesima pokušaja da se malari-
od lat. magnus, veliki i caedere, ubiti
ja iskoreni, ona i dalje postoji u endemičnom stanju,
Magnicid je atentat na neku visoku državnu ličnost naročito u mnogim tropskim i suptropskim krajevi-
(Homicid*). Termin isto tako označava i počinioca
MALARIJA
Autonomiju malaričnih psihoza utvrdio je prvo, u
Francuskoj, Režiš (Regis) sa svojim učenicima, a
zatim je to potvrđeno prilikom epidemije orijentalne
malarije za vreme prvog svetskog rata [Poro i Gut-
man (Guttmann)]. One su bile predmet Kamererove
doktorske teze (Alžir, 1942).
One se javljaju, prema Tasmanikovoj proceni, kod
2% obolelih od malarije. Najčešći izazivač je parazit
Plasmodium falciparum (52%), zatim Plasmodium
vivax (32%), i najzad Plasmodium malariae (2%).
Na neposredno dejstvo Plasmodium-a. nadovezuje se
masovno razaranje globula (psihoanemije), česta he-
patorenalna insuficijencija izražena jakom azotemi-
jom. U endemičnim zemljama i kod vojnika u po-
kretu, na te neposredne faktore često se nadovezuju
zamor, loši higijenski uslovi (alkoholizam) ili druge
infekcije (dizenterija).
I. OPŠTE ODLIKE
1) Osim retkih izuzetaka, ove psihoze započinju
stanjem konfuzije*.
2) Element konfuzivnog stupora sa usporenošću,
optuzijom, odnosi prevagu nad oneiričkim elemen-
tom koji je često samo intermitentan ili efemeran.
»Bolesnik više spava nego što sanja« (Enar).
3) Dugotrajni oblici sa usporenim tokom veoma su
česti i uvek su povezani sa nedovoljno lečenom ili
neizlečenom malarijom. Sitni neurološki znaci često
su udruženi sa teškim poremećajima opšteg stanja
(anemija, mršavost).
II. KLINIČKI VIDOVI
1) Kratkotrajni oblici
Javljaju se nastupi sumanutosti (bouffees deliran-
tes*) koji su na izvestan način uključeni u ciklus
nekog većeg napada i koji nestaju zajedno sa njim.
Kod starih malaričara, mogu se javiti i pravi, potpu-
no nesvesni napadi mentalnog automatizma*, sa
groznicom ili bez nje, tokom kojih može doći do
neočekivane i dramatične reakcije (fuge, ubistva,
itd.).
2) Akutni oblici sa konfuzijom
Oni obično prate invazivnu malariju i mogu trajati
od nekoliko dana do nekoliko nedelja; dominira
konfuzija, na koju se ponekad nadovezuje oneiri-
zam; kod mladih osoba često se javlja citološka ili
klinička meningealna reakcija. Oni su obično izleči-
vi, ali ako je lečenje nedovoljno, napad konfuzije će
se pojaviti prilikom svakog ponavljanja bolesti (pse-
udoperiodični intermitentni oblici).
3) Konfuzno-manićni ili čisti manični napadi nisu
retki i traju od dva do četiri meseca. Isto je i sa
konfuzno-melanholičnim napadima koji se ponekad
sreću.
4) Posebno mesto treba dati pernicioznom napadu
malarije čiji je izazivač obično Plasmodium falcipa-
rum i koji se najčešće javlja kod dece ili kod »novih«
bolesnika. To je klasična encefalopatija koju karak-
teriše visoka temperatura preko 40°, poremećaji
338
svesti u rasponu od obnubilacije do coma carus sa
poremećajima tonusa, gubitkom refleksa i poreme-
ćenim EEG. Konvulzije i meningealni znaci, kao i
drugi neurološki poremećaji, naročito se sreću kod
malog deteta. Potrebno je veoma hitno lečenje, jer se
sve može odigrati za 24 sata. Ako bolesnik ozdravi,
neće ostati posledice. Bolna forma sa temperaturom
ispod 37° ima još nepovoljniju prognozu.
5) Dugotrajni oblici sa usporenim tokom
Pored povratnih oblika na koje je gore ukazano,
mogu se sresti i depresivna stanja koja traju po
nekoliko meseci, katkad sa elementima melanho-
lije ili kratkim oneiričkim epizodama udruženim
sa stanjima fizičke i psihičke astenije; ona su dos-
ta česta kod Evropljanja koji su se vratili iz trop-
skih krajeva i kod kojih bolest nije u dovoljnoj me-
ri bila praćena i lečena; često se javlja problem
otpuštanja iz vojske zbog nesposobnosti i bolesniku
se može naneti nepravda zbog neobaveštenosti o
patološkoj realnosti ovih fenomena. U drugim slu-
čajevima, to su poremećaji koji mogu dovesti do
kršenja discipline, bračne nesloge, poremećaja so-
cijabilnosti, koji se ne pripisuju pravom uzroku. To
su, međutim, neevolutivni oblici koji se još uvek
mogu izlečiti odgovarajućom i dovoljno dugotraj-
nom terapijom.
6) Združeni neurološki oblici
Pored neurasteničnog stanja, zapaženi su i slučajevi
polineuritisa udruženog sa mentalnim poremećaji-
ma, koji izaziva Korsakovljev sindrom (Enar), pro-
gresivnu pseudoparalizu u kojoj se mentalni poreme-
ćaji udružuju sa dizartrijom, drhtavicom, ponekad i
izmenjenim refleksima.
7) Evolutivni kronični oblici
Kamerer ih suprotstavlja neevolutivnim oblicima
usporenog toka. Stanje konfuzije se produžava bez
poboljšanja, u ublaženom obliku, stvarajući Reži-
sov i Loreov (Laures) tip hroničnog mentalnog po-
remećaja. Tada imamo jednostavnu sliku demencije
u kojoj dominira gubitak inicijative, pragmatička
usporenost, afektivna apatičnost. Ponekad se halu-
cinatorno stanje produžava; prava dezagregacija do-
vodi do mentalnog automatizma, a ovaj do suma-
nutosti uticaja, ponekad do sumanutosti perseku-
cije, pa čak i do erotomanije. Izuzetno se može sre-
sti pravi sindrom shizofrenične disolucije. Ove traj-
ne posledice malarije, koje nisu mnogo česte, zapa-
žaju se naročito kod mladih osoba ili osoba koje
pate od prolongirane malarije u periodu presenilne
involucije.
8) Encefalopatije kod dece
Ako se oboli od malarije u ranom ili nešto kasnijem
detinjstvu, može doći do pravih dečijih encefalopati-
ja* koje dovode do zaostajanja u intelektualnom
razvoju, konvulzija, žarišnih znakova (hemiplegija,
diplegija). De Bren (De Brun) a zatim Obri (Aubry)
ukazali su na malarični infantilizam.
Dijagnoza se lako utvrđuje samo u endemičnoj sre-
dini i zasniva se, pre svega, na otkrivanju parazi-
339
ta-izazivača u krvi, ali treba znati da ispitivanje
krvnog razmaza ili kapi ponekad može dati negati-
van rezultat.
Ako ima toliko prolongiranih malaričnih psihoza,
to je zato što ima mnogo nedovoljno lečenih malari-
čara, zbog čega je nužno da se terapija sprovodi
dovoljno dugo.
Kinin ima tu prednost što nema nikakvih štetnih
posledica na mentalnom planu, ali ga treba prepisati
u dovoljnim dozama koje treba dovoljno dugo uzi-
mati. Ipak, uvođenje novih sintetičkih lekova, naro-
čito aminokinoleina (Chloroquine ili Nivaguine ND i
amodiaguine ili Flavoquine ND), dovelo je do brzih i
konačnih sterilizacija, a da nisu zapaženi psihički
poremećaji kao u slučaju mepracina (Atebrine ND
ili Quinacrine ND) ili plazmokina, u obliku manjih
maničnih, ponekad anksioznih napada koji traju od
nekoliko dana do nekoliko nedelja i koji su uvek
izlečivi (Poro).
A. i M. Poro
MALARIJATERAPIJA v. Piretoterapija i Paludo-
terapija
od ital. mala, loš, aria, vazduh i gr. therapeuein, nego-
vati, lečiti
Piretoterapija impaludacijom, odnosno veštačkom
inokulacijom malarijom sa sojem parazita tipa Plas-
modium vivax. Ovaj postupak je nekad primenji-
van za lečenje progresivne paralize. Pored visoke
temperature, neki su pripisivali malaričnoj groznici
osobeno lekovito dejstvo. Ovaj način lečenja je, kao
i sve pireoterapije, napušten sa pojavom antibiotika
(penicilin).
L. Geral
MALICIOZNOST
od lat. malicia, zloća (od malus, loš, zao)
Definicija i priroda: malicioznost je aktivna sklonost
da se namerno nanosi zlo, uz korišćenje inteligencije
i mašte. Izraziti patološki oblici tako shvaćene mali-
cioznosti nisu promakli starim autorima [Dalijevo
(Dally) maliciozno ludilo; Frelaovo (Frelat) moral-
no ludilo]. Ova sklonost im je, u izvesnim slučajevi-
ma, izgledala konstitucionalna, a Dipre (Dupre) ju
je dobro izučio u svojim Nagonskim perverzijama;
on je naročito stavljao naglasak na potrebu koja je
terala subjekte »da kod svojih bližnjih izazivaju
fizičku i duševnu patnju«.
Malicioznost može da se smatra vidom agresivnos-
ti*, instinktivne pulzije, po psihoanalitičarima, koju
emocionalni razvoj, shodno svojoj orijentaciji, pot-
činjava i disciplinuje, ili, suprotno, razvija i pojača-
va. Čak i kad se javlja samo na mahove i kao
reakcija, malicioznost odražava jednu suštastvenu
aktivnu sklonost.
Drugi autori su je smatrali odbrambenom i kom-
penzacionom reakcijom na kompleks inferiornosti.
MALICIOZNOST
Tačno je da izvesne eksplozije zloće odražavaju
duševnu pometnju, da su proračunatost i perfid-
nost omiljena oružja slabića. Izvesni, tzv. »afektiv-
ni« ili »senzitivni« paranoični nastupi (bouffees)
[Krečmer (Kretschmer)], primer su za to. Ali to nije
opšta zakonitost. Jer postoje malicioznosti koje su
duboko utisnute u mentalnu strukturu subjekta, za
sva vremena, a ponekad čak predstavljaju naslednu
tendenciju.
Treba takode znati da malicioznost, kao sve perver-
zije, može biti posledica neke encefalopatije koja je
duboko poremetila karakterne osobine; tada je reč o
stečenim perverzijama i malicioznostima.
Subnormalni vidovi malicioznosti: malicioznost, kao i
mnoge instinktivne težnje, nije nestala iz ljudske
prirode; ona tu još suviše često vegetira, spremna da
se u datom trenutku ispolji. Iako je civilizacija,
zahtevi života u društvu najčešće koče, to suzbijanje
nije uvek efikasno i dovodi samo do toga da malici-
oznost bude skrivenija i perfidnija. Čak se čini da je
prisila i nemogućnost pražnjenja pojačavaju u izves-
nim okolnostima (administrativne smicalice, žučna
spletkarenja izvesnih grupa ili izvesnih zatvorenih
zajednica, okrutne i perfidne borbe u političkoj
džungli, hladno i cinično uklanjanje protivnika u
izvesnim poslovnim sredinama).
Bračni i porodični život je često zatrovan tiranijom
koju u najvećem broju slučajeva sprovode autoritar-
ne i nedobronamerne žene, popularno nazvane »oš-
trokonđama«; one najveštije, pod maskom »pretera-
ne revnosti« skrivaju nemilosrdnu krutost duha i
tvrdo srce, bukvalno »pijući krv« bračnom drugu.
Treba istaći da egoizam i lični interes spadaju u
najmoćnije uzroke malicioznosti, a Dipre je, u svojoj
studiji, izvanredno opisao tip nekih »laktaša«, spo-
sobnih za najgore malicioznosti.
Malicioznost kod deteta: ona nije retka: okrutnost
prema životinjama, piromanija*, često kolektivna
zadevanja i šegačenje uperena protiv slabijeg druga;
»to doba je bez milosti«, kako veli pripovedač. Ali
ona je najteža i ima najdalekosežnije posledice u
porodičnoj sredini; tada se stavlja u službu reakcija
opozicije*, stvarajući one »porodične dželate« koje
su opisali Ejer (Heuver) i Morgenstern (Morgen-
stern). Tu često može da se pojavi i neki element laži
ili mitomanije koji će izazvati podozrenje ili dovesti
do izričite optužbe protiv roditelja ili nevinih žrtava:
priče o »deci — lažnim mučenicima«, o tobožnjim
nasrtajima na javni moral, itd. Ali vrlo često se ta
malicioznost ispoljava samo zahvaljujući ozbiljnoj
karenciji* vaspitnog autoriteta.
Malicioznost kod odraslog: uglavnom se sreće kod
izvesnih neuravnoteženih mitomana i kod para-
noika.
a) Mitomanija je proučena na drugom mestu (Mito-
manija*, Fabulacija*); ovde ćemo jednostavno po-
menuti da je Dipre opisao jedan njen maliciozan
i perverzan oblik u kome mašta služi perfidnom
i ostrvljenom napadanju nevinih osoba, kadrom
MALOLETNIČKO PRESTUPNIŠTVO
da zatruje život nedužnim bićima i poremeti mir
čitavih zajednica (klevetnička potkazivanja, lažne
optužbe za silovanje, slanje anonimnih pisama, itd.).
»Mitomanija tu nije običan instrument igre, nego
instrument rata, utoliko opasniji što je bolesnik
inteligentniji.« Izvesne zle, neuravnotežene osobe
znaju da uslužnom i predusretljivom vanjštinom
prikriju nedela ili prave zločine za koje su pone-
kad sposobne: takve su one trovačice, koje je tako
dobro proučio Rene Šarpantje (Rene Charpentier),
koje nisu štedele truda da bi odagnale sve sumnje
kod svojih žrtava, uspevajući čak i da izazovu divlje-
nje okoline.
b) Kod paranoika susrećemo najlucidniju i najok-
rutniju ostrvljenost (Paranoja*). Snaga njihove ne-
narušene inteligencije, krutost njihovog duha, plod-
no interpretativno zaključivanje podržavaju i pot-
hranjuju jednu malicioznost koju prepreke samo
čine još upornijom; sve što može da osramoti, okle-
veta protivnika, koristi se za zadovoljenje osvetolju-
bive nadmenosti.
c) Izuzev ovih slučajeva gde je malicioznost u pr-
vom planu, pa čak i u središtu patološke sklonosti,
postoje kliničke okolnosti gde ona može biti sekun-
darna, u odnosu na neku bolesnu situaciju druge
prirode. Podsetimo ovde na malicioznost koja prati
izvesne mentalne anoreksije, izvesne manije koje uzi-
maju oblike gneva ili naprosto agresivnosti, ili izves-
ne melankolije, s tim što se to ponavlja pri svakom
napadu, te se zbog toga i govori o periodičnim
malicioznostima. Izvesne shizofrene osobe, koje se
lako dure ili su otvoreno neprijateljski raspoložene,
ispoljavaju malicioznost, ponekad agresivnu; isto
tako, u izvesnim ranim paranoidnim demencijama,
malicioznost može da ide do nasilja i do zločina.
Strastvena egzaltiranost se može pretvoriti u jednu
uvek uznemirujuću i često opasnu malicioznost: fa-
natični mistici, strastveni ideolozi koji idu do perse-
kucije, a naročito ljubomorni erotomani koji muče
žrtvu svojom upornošću i svojim spletkama koje su
vrlo često zlonamerne. Sadizam* povezuje malicioz-
nost i erotiku; to je jedan od vidova seksualnih
perverzija.
Pomenimo najzad da je česta senilna malicioznost:
za izvesne stare osobe, ona je samo pojačanje para-
noične dispozicije u okviru intelektualnog popušta-
nja; često se, međutim, malicioznost prvi put javlja u
tom trenutku, u neobično zlonamernom obliku u
odnosu na najbliže osobe, zasnovana na nepovere-
nju ili neopravdanim idejama oštećenosti.
Stav koji treba zauzeti: suočen sa malicioznošću,
lekar je najčešće nemoćan. Kod deteta, kada je ona,
uz raspuštenost i druge perverzije, encefalopatskog
porekla, biće često nužno da se dete blagovremeno
smesti u odgovarajuću ustanovu kako bi se izbeglo
zapadanje u delinkvenciju sa ponavljanjem. Ali
mnoge malicioznosti su posledica poremećaja u
emocionalnom razvoju koji psihoanaliza može da
otkrije, a ponekad i dovede u red. Prevencija eduka-
340
tivne karencije jedna je od najboljih predohrana za
dečju malicioznost.
Kod odrasle osobe, treba blagovremeno uočiti mali-
cioznost mitomana, pre nego što dođe do ozbiljnih
pravosudnih grešaka. Kada strastvena egzaltacija
dostigne stepen opasne malicioznosti, sa društvenog
stanovišta, neophodno je preduzeti mere obične hos-
pitalizacije, ako je to moguće, ili prisilne hospitaliza-
cije, u slučaju odbijanja. Pod odrednicom Paranoja*
opisane su delikatne situacije koje može da izazove
malicioznost u takvim slučajevima, te rešenja koja
tada treba primeniti. Još delikatnije su izvesne poro-
dične situacije, nastale zbog staračke malicioznosti
ili izvesnih bračnih malicioznosti. Prisilna hospitali-
zacija stare osobe često je teško izvodljiva kad ova
nije duboko poremećena i kada postoje nerazrešena
pitanja oko interesa i testamenta. Isto tako, neki
supružnici na izmaku strpljenja traže od psihijatra
preduzimanje mera hospitalizacije ili prisilne hospi-
talizacije, što je rešenje koje je opravdano samo u
slučaju neke strastvene egzaltacije (ljubomore) koja
se može smiriti; drugi traže zdravstveno uverenje
radi pokretanja brakorazvodne parnice: njih valja
upozoriti da je to suprotno željenom cilju, pošto
francuski zakon ne prihvata mentalne poremećaje
kao razlog za razvod.
Psihohirurgija je dala neke povoljne rezultate kod
nepodnošljive, raspuštene ili okrutne dece: ona mo-
že takođe da se predvidi kod nekih doista poremeće-
nih odraslih osoba čija je perverzna razdražljivost
izuzetno izražena, uz pristanak zainteresovanog i
porodice. Rezultati su ipak vrlo neizvesni. Nasuprot
tome, izvesni neuroleptici, zvani »karakteriolitici«
(propericijazin, dipamperon) mogu da dovedu do
uočljivih poboljšanja u ponašanju.
A. Poro
E. DUPRE, Pathologie de l'imagination et de l'emotivite,
Pariš, Payot, 1925; A. POROT, Les vertus abusives, Discours
de rentree des Fac. d'Alger, 12. novem. 1938; P. MALE, Les
groupes de pervers infantiles, Evolution psychiatrique, no. 3,
str. 49-75, 1938.
MALOLETNIČKO PRESTUPNIŠTVO v. Juvenil-
na delinkvencija
MANIČNO-DEPRESIVNE PSIHOZE
od gr. mania, ludilo, lat. deprimere, pritisnuti (premere,
pressus, stisnuti) i gr. psyche, duša
I. ISTORUAT
Iako su termini »manija«, »melanholija«, »lipemani-
ja« bili upotrebljavani od početka XIX veka, njiho-
vo značenje je ostalo vrlo neprecizno i obuhvatalo je
većinu mentalnih bolesti; malo-pomalo, oni su dobi-
li sopstvenu individualnost kao različiti, čak suprot-
stavljeni entiteti. Godine 1851, Falre (Falret) je ista-
kao da postoji mogućnost smenjivanja stanja agita-
cije i depresivnog stanja, u lančanom nizu koji je
341
nazvao »cirkularnom psihozom«; 1854. godine Ba-
jarže (Baillarger) je opisao tu mogućnost smenjiva-
nja pod nazivom »psihoze dvostrukog oblika«, a
Manjan (Magnan) je svojim autoritetom doprineo
da se ta klinička povezanost prihvati na Kongresu u
Berlinu 1890. godine.
Ali ta unicistička koncepcija je do kraja razrađena u
Nemačkoj, sa Krepelinom (Kraepelin). U šestom
izdanju svog Priručnika (1899), veliki nemački psihi-
jatar je pokazao razloge tog spajanja na kliničkom
planu: istovetnost simptoma u manijama i takozva-
nim običnim melanholijama i manijama i recidivira-
jućim melanholijama, nepostojanje napada bez reci-
diva. U sedmom izdanju svog dela, on je opisao
čuvena »mešovita stanja«, koja su bila predmet
mnogih diskusija.
U Francuskoj, svi psihijatri nisu prihvatili široku
sintezu koju je stvorio Krepelin (i koju je on suprot-
stavio još široj sintezi svoje dementia praecox). Serje
(Serieux), Deni (Deny), Kapgras (Capgras), Rog de
Firsak (Rogue de Fursac), su je odmah prihvatili,
dok su drugi, kao Režiš (Regis), Ž. Bale (G. Ballet),
bili rezervisani, braneći autonomiju izvesnih poseb-
nih kliničkih oblika manije i melanholije. Šaslen
(Chaslin) je napisao vrlo žustru kritiku mešovitih
stanja.
Vreme je učinilo svoje; niko danas ne osporava
postojanje manično-depresivne psihoze, konstantne
po svojoj konstitucionalnoj prirodi, jedinstvene is-
pod svojih brojnih vidova. Neki je, međutim, radije
nazivaju periodičnom psihozom, što ističe jedno od
njenih suštinskih svojstava.
II. PRIRODA, TE ETIOLOŠKI I PATOGENETSKI
USLOVI
1) Predispozicija i hereditet
Danas se može smatrati da je manično-depresivna
psihoza najnaslednija od svih psihoza, te da je njena
naslednost direktna i istorodna.
»Ciklotimična«* konstitucija dugo se smatrala nje-
nom osnovom u mnogim slučajevima; ipak, izvesni
autori smatraju da se može naglo ući u maniju ili
melanholiju, bez prethodnog cikličnog smenjivanja
raspoloženja. Luksenburger (Luxenburger) će čak
ići dotle da će negirati srodnost ciklotimične konsti-
tucije i cirkularne psihoze.
Namesto pojma »rigidne konstitucije«, potpuno
urođene, savremena psihopatologija je uvela pojam
»strukture«* koji vodi računa o svim elementima što
konstituišu »ličnost«*, bilo da su nasleđeni ili steče-
ni, uključujući sve spoljne, psihološke ili organske
faktore koji mogu da je izmene [Ruar (Rouart),
1935].
Blojlerovi (Bleuler) i Krečmerovi (Kretschmer) ra-
dovi o psihološkim i somatskim tipologijama* po-
kazali su čestu oprečnost cikloidnih* i shizoidnih
konstitucija: cikloidne osobe su »sintoničari«* »pik-
ničkog«* tipa; shizoidne osobe su, naprotiv, pre-
MANIČNO-DEPRESIVNE PSIHOZE
kinule životni kontakt sa okolinom zbog autističkog
okretanja sebi i često pripadaju »leptozomnom«*
tipu.
Novije otkriće jedne »timičke funkcije« za regulisa-
nje raspoloženja, koja se, kako izgleda, nalazi na
nivou srednjeg mozga, omogućilo je izvesnim auto-
rima [Ž. Dele (J. Delay)] da manično-depresivnu
psihozu pripišu poremećajima hipotalamusnog po-
rekla. Rezultati, postignuti šok-terapijama (Terapij-
ski šokovi*), koje kao da elektivno deluju na sred-
njomoždane centre, čini se da su potvrdili ovu kon-
cepciju.
Genetska istraživanja o naslednosti mentalnih boles-
ti pokazala su veliku učestalost istorodnog heredite-
ta, mogućnost da se manične ili melanholične pojave
naizmenično smanjuju od generacije do generacije,
slučajeve poznog pojavljivanja bolesti (involutivne
melanholije kod subjekata čiji su preci ranije imali
napade manično-depresivne psihoze); najzad, obrat-
nu pojavu: rani napad melanholične depresije kod
mladih osoba čiji su roditelji ili dedovi patili od
poznije periodične psihoze [Ejerov (Heuver) i Log-
rov (Logre) »precesivni hereditet«)].
Falre je već ukazao na taj pojam herediteta, dok je
Krepelin podvukao njegovu učestalost (80%).
Brojni statistički pregledi [Hofman (Hoffman),
Langr (Langre), Vimer (VVimmer), Rudin, Sleter
(Slatter), Luksenburger] naglašavali su homologan i
direktan karakter tog herediteta; ali Bruso (Brusse-
au), koji je objedinio sve te činjenice u svom izvešta-
ju na XL Kongresu psihijatara i neurologa (1936),
primećuje da nije uvek moguće strogo primeniti na
njih Mendelove zakone i reći da je reč o »recesiv-
nom« ili »dominantnom« karakteru (Hereditet*).
Na tom istom kongresu, A. Klod (H. Claude), Ruar
i Deze (Deshaies) podnose jedan komparativan sta-
tistički izveštaj koji se odnosi na 83 porodice manič-
no-depresivnih bolesnika i 136 shizofreničara, nala-
zeći u prvoj seriji (ciklotimične osobe) 6 1 % istorod-
nog, 19,5% pomešanog herediteta i samo 19% razli-
čitog herediteta; u drugoj seriji, naprotiv (shizofreni-
čari), istorodni hereditet je nađen samo u 17%
slučajeva, a različit hereditet u 64% slučajeva. Ovu
inverziju u proporcijama dve psihoze već je nagoves-
tio Boven 1915. godine.
Izučavanje monozigotnih ili istojajčanih blizanaca*
[F. Galton, Kalman (Kallman)], ograničivši elemen-
te problema, samo je potvrdilo čistoću i specifičnost
tog herediteta. Par blizanaca uvek pokazuje mani-
festacije jedne ili druge faze, ali nikada isključivo
jednu od dve formule. Kamerer, koji je napravio
sintezu tih genetskih izučavanja (L Kongres psihija-
tara i neurologa, 1952), čak iznosi kako je Gejzner
(Gevsner) imao priliku (1940) da istovremeno ispitu-
je i fotografiše dva blizanca, izuzetno zanimljiva u
tom smislu, od kojih je jedan bio u hipomaničnom
stanju, a drugi u stanju potpune melanholije.
Moramo naglasiti da je ženski pol ugroženji u tom
pogledu nego muški.
MANIČNO-DEPRESIVNE PSIHOZE
Postojanje genetskih faktora u manično-depresivnoj
psihozi potvrdila su i skorašnja istraživanja. Uspos-
tavljene su porodične korelacije zahvaljujući izuča-
vanjima koja se, s jedne strane, odnose na jednojaj-
čane blizance, a s druge strane, na adoptivne rodite-
lje i na biološke roditelje osoba koje pate od manič-
no-depresivne psihoze. Zabeleženo je i postojanje
vezivanja (linkage*) tog oboljenja i gena sa hromo-
zoma X.
2) Sporedni faktori
Pored herediteta, postoje i drugi faktori koji dovode
do manično-depresivne psihoze: endokrini poreme-
ćaji (Endokrinologija i psihijatrija*), infekcije*, po-
vrede lobanje*, emotivni šokovi (Emotivnost*), itd.
Ali, najčešće je reč o okazionalnim faktorima koji ili
mogu da deluju, na već postojeću predispoziciju ili
da izmene strukturu ličnosti. Poznata je česta pove-
zanost periodičnih akcidenata sa fazama ženinog
polnog života: menstruacija, pubertet*, trudnoća* i
porođaj*, menopauza*. Takođe se zna da infektivne
bolesti (psihoze u toku infektivnih bolesti*) mogu
izazvati prvo pojavljivanje maničnih ili melanholič-
nih stanja koja su u početku često zamagljena men-
talnom konfuzijom*. Što se tiče reaktivnih psihoza
emotivnog porekla, one se često javljaju u manič-
nom ili melanholičnom obliku.
Može se postaviti pitanje da li su ovi razni faktori
sposobni da izazovu manično-depresivnu psihozu i
da dovedu do njenog ispoljavanja u do tada, na
izgled, neoštećenom potomstvu. Nikada nije mogu-
će, bez sumnje, eliminisati latentnu mogućnost obo-
ljevanja; ali se isto tako može razmišljati i o tome da
svi pomenuti procesi mogu dovesti do promene
ličnosti; ozbiljna infekcija može dovesti do lakog
vegetativnog encefalitisa, endokrini poremećaj, po-
put onog koji prati pobačaj, porođaj, naročito ako
postoji blag infektivni sindrom, može ostaviti posle-
dice na hipotalamusnim neurovegetativnim centri-
ma; ova zona će tako biti senzibilizirana, biće u
stanju alergije* i ranjivija u odnosu na kasnije slu-
čajne uzroke, pa bili oni i minimalni; tada bi se
moglo govoriti, shodno izrazu gospođice Paskal, o
»psihozi senzibilizacije«.
3) Danas se ispituje uloga neurotransmitera* u toj
timičkoj patologiji. Ova istraživanja proizilaze iz
onih koja su otkrila mehanizme delovanja antidep-
resiva*, s jedne strane, i neuroleptika*, s druge
strane. Naročito se proučava uloga kateholaminer-
gičkih i serotoninergičkih* monoamina (Seroto-
nin*). Međutim, nije predložena nikakva zadovolja-
vajuća teorija.
4) Psihoanalitička teorija
Psihoanaliza predlaže jedno psihogenetsko tumače-
nje ciklične psihoze.
Depresivna tendencija odražava fiksaciju* libida za
jedan stadijum ili regresiju* libida* na jedan stadijum
gde osećanje sopstvene vrednosti zavisi od spoljnih
doprinosa (depresivna osoba je gladna psihološ-
342
kih nagrada da bi zadovoljila svoje veoma izražene
narcisističke potrebe). Ona naposletku introjektira
objekt od koga traži ljubav. Ova introjekcija još
povećava osećanje krivice*.
Ja* je bez odbrane, Nad-ja* vlada.
Manični napad kao da ostvaruje ono što je bolesnik
tražio u svojoj depresiji. Bolesnik iznenada ponovo
ostvaruje svoju »narcisističku* arhajsku svemoć«
pobedivši Nad-ja [Fenihel (Fenichel)].
Doprinos psihoanalize ostaje čisto teorijski, budući
da je za tu bolest psihoanalitičko lečenje samo iz-
nimno indikovano.
III. KLINIČKI I EVOLUTIVNI ASPEKTI
Za analitičko izučavanje različitih simptomatskih
elemenata koji sačinjavaju klasične slike u manič-
no-depresivnoj psihozi, upućujemo na odrednice
Manija*, Melanholija*, Depresivna stanja*, Mešo-
vita psihoza*.
Mi ćemo se ovde zadržati samo na onome što se
odnosi na intenzitet, ritam, smenjivanje napada, kao
i na izvestan broj evolutivnih problema.
A) INTENZITET, RITAM I SMENJIVANJE
a) Kad je o intenzitetu reč, dovoljno je podsetiti na
blage i diskretne oblike cikloidne konstitucije koji ne
dovode do prekida društvenog života. Kod takvih
osoba se smenjuju periodi produktivne aktivnosti,
koja može ponekad biti čak i plodna, sa periodima
usporenosti, ili jednostavnog isključivanja svake ak-
tivnosti. Na sledećem stupnju postoji hipomanija*,
koja je često periodična i ponekad samo naznačena,
te izvesna stanja lagane depresije obojene melanholi-
jom.
b) Ritam Moguće su sve vrste ritma. Periodično
pojavljivanje i nestajanje napada predstavlja pravilo;
napadi su vrlo promenljivi po broju i trajanju u
toku bolesnikovog veka. Kod izvesnih osoba se to
desi dva do tri puta u životu, kod drugih skoro
svake godine. Kod nekih bolesnika će se čitavog
života javljati samo napadi manije, kod drugih samo
napadi melanholije. Ali nije retko ni mešanje —
pored napada dvostrukog oblika. Manija i melan-
holija se prepliću u bolesnom nizu. Klasična je
postavka da napadi postaju učestaliji kako subjekt
stari, ali je uočena i obratna pojava, tako da se kod
nekih osoba u mladosti javljaju relativno česti, ali
kratki napadi, a potom, sa starenjem, redi, ali du-
gotrajniji napadi.
Period između napada je uglavnom normalan; on
predstavlja ono što se zvalo »intervalla lucida« i što
je od velikog sudsko-medicinskog značaja jer tada
subjekt obično uspeva da povrati sav svoj mentalni
integritet i mogućnosti razumne aktivnosti.
c) Smenjivanje napada ima različite oblike. Čas je reč
o napadu dvostrukog ili cirkularnog oblika; tako se
u toku istog napada uzastopno smenjuju manična
agitacija i melanholična depresija. Napadu manične
343
ekscitacije često prethodi prilično kratka faza depre-
sije, neka vrsta mentalnog premišljanja koje će na-
glo, ili bar vrlo brzo, ustupiti mesto sve većoj,
razuzdanoj agitaciji. Nasuprot tome, na kraju veli-
kog napada akutne manije, zapaža se brzo smiriva-
nje agitacije, te ćemo kod bolesnika videti neku
vrstu inertnosti, ponekad melanholičnog stupora u
trajanju od nekoliko dana, pre povratka u normal-
no stanje. Isto smenjivanje stanja može da se zapazi
i u slučaju napada melanholije. Retko se dešava da
dve faze napada isto traju i imaju isti intenzitet.
Što se tiče mešovitih psihoza, vidi tu odrednicu.
B) EVOLUCIJA
Manično-depresivna psihoza može da se javi vrlo
rano. Neretko se njeno ispoljavanje uočava već u
trenutku adolescencije: mali napadi tuge, faze pato-
loške lenjosti kod učenika, napadi nerviranja, eksci-
tacije kod devojaka prilikom prvih menstruacija;
uopšte govoreći, ti mali napadi su vrlo prolazni, ali
njihovo ponavljanje mora da pobudi pažnju. Bilo bi
neoprezno smatrati ih običnim ćudima raspoloženja.
Ovo ispoljavanje periodičnih napada može biti
»ulazni put« u početnu fazu demencije prekoks.
Mnogi periodični napadi se najpre javljaju povodom
neke epizode polnog života (trudnoća, porođaj) ili
ih prvi put izazove neka infektivna bolest, kao što
smo već ranije videli.
Ali postoje i pozne periodične psihoze: prvi napad
može biti involutivna melanholija koja je izlečiva i
koja će se potom ponoviti više puta. Postoje i pozne
periodične manije [Režisova (Regis) i Molen de
Tesijeva (Molin de Tevssieu) senilna i presenilna
manija]. Ali za ove pozne periodične psihoze, prese-
nilnost i sitni patološki poremećaji koji uz nju idu
(cirkulatorni, metabolički) predstavljaju priliku koja
olakšava njihovo izbijanje i recidiviranje (Presenil-
nost*).
U razvoju manično-depresivne psihoze naročito su
zanimljiva dva problema:
— psihičko stanje u lucidnim intervalima;
— mogućnost prelaska u hronično stanje.
a) Postoje vrlo brojni slučajevi osoba koje su, upr-
kos jakim, ponekad produženim napadima periodič-
ne psihoze, u lucidnim intervalima ponovo sticale
sve svoje intelektualne sposobnosti; čuveni su takvi
primeri u istoriji umetnosti, književnosti, filozofije,
politike. Ipak, izvesni autori misle da te osobe za-
državaju, između napada, neke stigmate stalne psi-
hičke inferiornosti: smanjenu otpornost, slabljenje
moći rasuđivanja, poremećaje karaktera. U takvom
slučaju treba računati sa drugim konstitucionalnim
psihičkim nedostacima (složeni oblik) ili urođenim
nedostacima intelektualnih sposobnosti.
b) Još je zanimljivije pitanje prelaska manično-dep-
resivne psihoze u hronično stanje. Nema nikakve
sumnje da postoje stanja manije ili hronične melan-
holije. Ali tada je reč ili o blažim oblicima ili o
sporednim pojavama koje povlače više ili manje
MANIČNO-DEPRESIVNE PSIHOZE
izraženo propadanje ličnosti ili stalnu neuravnoteže-
nost raspoloženja. Uvek je moguć proces psihičkog
propadanja. Kod relativno mladih osoba, reč je o
disocijativnom procesu izazvanom ili shizofrenijom*
ili hroničnom sumanutošću koja evoluira »na maho-
ve«, u skladu s manično-depresivnom konstitucijom.
Primer parafrenija*, čiji izvesni oblici liče na hronič-
nu maniju, pokazuje svu delikatnost dijagnosticira-
nja. Kad su u pitanju starije osobe, onda je reč o
presenilnoj involuciji ili o izrazitoj senilnosti koje
donose specifično degradiranje, specifične somatske
nedostatke, te menjaju prvobitnu perspektivu ma-
nično-depresivne psihoze koja tada gubi svoju čisto-
tu i svoje lucidne intervale.
IV. DIJAGNOZA
Čisti oblici: te oblike je lako raspoznati, ne samo po
vrsti i sadržaju napada nego isto tako po intermiten-
tnosti i lucidnim intervalima između napada, te,
najzad, po nepostojanju bilo kakvog deficitarnog
znaka.
Atipični ili složeni oblici: međutim, postoje ne toliko
tipični slučajevi, atipični oblici manično-depresivne
psihoze, gde dijagnoza može biti neizvesna: oblici sa
lakom, grozničavom konfuzijom na početku napada
(slučajevi »infektivnih« manija), oblici sumanute
psihoze, oblici diskordantne psihoze.
Kada je Krepelin stvorio pojam mešovite psihoze,
odmah je došlo do preterane upotrebe tog pojma;
tako su u njega uključivani kliničke pojave koje su,
međutim, dosta različite od njega: atipične bouffees
delirantes (nastupi sumanutosti) i akutna polimor-
fna sumanuta stanja u Manjanovim degeneracijama,
intermitentni napadi strepnje i opsesivnosti u psihas-
teniji, paroksistička agitacija u izvesnim hroničnim
sumanutostima u stanju hiperstenije, depresija afek-
tivnog raspoloženja u izvesnim hiposteničnim suma-
nutostima (melanholične sumanutosti izvesnih auto-
ra), itd.
U presenilnim ili senilnim stanjima mogu se uočiti,
kao što smo rekli, usled propadanja ili slabljenja
mentalne osnove, pojave intermitentne turbulencije
sa sumanutim temama (oštećenost, persekucija) ili
logorejama sa jecanjem. Kod tih starih osoba, faze
takve pozne periodičnosti često su uslovljene pro-
menljivošću režima cirkulacije ili laganim naletima
encefalitisa.
Dijagnosticiranje može biti naročito delikatno kod
mladih osoba. Manično-depresivne manifestacije
mogu da budu isprepletene sa simptomima diskor-
dantne psihoze, ponekad uz katatonično stanje, što
navodi na dijagnozu shizofrenije.
Ruar (Rouart) (1935) je dopunio tumačenje tih ati-
pičnih oblika. Pored složenih oblika sa konfuzijom,
sumanutošću, ali bez disocijacije, on izučava čisto
shizofrenične oblike, bilo da su intermitentni ili
remitentni, sa znakovima prekida sa spoljnim sve-
tom, manično-depresivnim stanjima koja su progre-
sivno diskordantna ili katatonična, te Klodove shi-
MANIHEIZAM
zomanične* subjekte sa njihovim paroksističkim na-
padima abnormalnog ponašanja. On takođe ukazu-
je na intermitentna stanja u kojima je, pri svakom
napadu, poremećaj dublji, ekscitacija ili depresija
manje čista, više disocirana, ali ipak bez znakova
deficita u intervalima. To su, za njega, »uvodni ili
marginalni oblici« koje smatra nozografski samos-
talnim. Oslanjajući se na moderne psihopatološke
koncepcije konstitucije ličnosti gde se pridaje značaj
stečenim elementima, on odbacuje tezu o kombina-
ciji shizoidnih i cikloidnih elementa u konstitucio-
nalnim tendencijama koje su istakli Krečmer, Lan
(Lahn), Bruso itd.
Iz svega, dakle, proizilazi da intermitentna stanja
kod mladih zahtevaju oštroumnost kliničara i vrlo
temeljitu analizu bazičnog, psihičkog funkcionisanja
u međuperiodima.
V. TERAPIJA I SUDSKO-MEDICINSKI PROBLEMI
Manično-depresivna psihoza, naročito u svojim me-
lanholičnim oblicima, omogućila je trijumf elektro-
konvulzivne terapije (EKT)*. Mada to lečenje ne
menja teren i periodičnu konstituciju bolesti, ono
bar ima zaslugu da znatno skraćuje trajanje napada,
te, prema tome, i trajanje društvene nesposobnosti.
Elektrokonvulzivna terapija je već tridesetak godina
u velikoj meri ustupila mesto psihotropnim lekovima,
kako u napadima melanholije (antidepresivi*), tako i
u maničnim napadima (neuroleptici*). Ali najveći
napredak je postignut na nivou preventivnog lečenja.
Reč je poglavito o litijumovim solima* koje imaju
kurativno dejstvo u maničnoj ekscitaciji, ali su naro-
čito delotvorne u prevenciji ponovnog zapadanja u
depresiju. Ovo lečenje, naročito efikasno u bipolar-
nim oblicima, omogućava da se ponovna zapadanja
u takva stanja bilo otklone, bilo razrede, bilo da se
smanji njihov intenzitet ili trajanje. Proučavajući 669
melanholičnih ili maničnih napada kod 400 bolesni-
ka, Ž. Kolije (G. Collier) i R. Defer su zaključili da:
1) melanholija ima bolju prognozu nego manija;
2) lečenje elektrokonvulzivnom terapijom ubrzava
lečenje melanholičnih ili maničnih napada, ali uve-
ćava broj recidiva i smanjuje trajanje remisija;
2) ako se zanemari to što je lečenje skraćeno, onda
se može konstatovati da se melanholični ili manični
napadi lece podjednako dobro i podjednako često, i
uz elektrokonvulzivnu terapiju, i bez nje;
4) mada elektrokonvulzivna terapija utiče povoljno
na dužinu hospitalizacije, ona je bez uticaja na dosta
brojna manična stanja koja prelaze u hroničan ob-
lik, skoro podjednako često kao i bez elektrokon-
vulzivne terapije, i to naročito kod žena kod kojih je
evolucija manije često veoma ozbiljna.
Najzad, u slučajevima poznog napada, postojanje
ranijih napada povoljno utiče na prognozu. Tako će
vrlo često biti izbegnuta mera zakonske zaštite inte-
resa, zabrane poslovne sposobnosti kojoj se nekada
suviše često moralo pribegavati, a koju je pitanje
lucidnih intervala činilo još delikatnijom (Zabrana*,
Lucidni intervali*).
U oblasti krivičnih dela se podrazumeva da će optu-
ženi biti oslobođeni odgovornosti za sve delikte
344
počinjene u toku dokazanih napada; međutim, to ne
važi za ponašanje subjekta u intervalu između dva
napada, mada neki okrivljeni ponekad igraju na
kartu ranije hospitalizacije.
A. Poro i L. Kolona
MANIHEIZAM
Po Maniju ili Maniheju, jeretičkom osnivaču učenja
zasnovanog na dva oprečna načela dobra i zla.
Maniheizam ili učenje Manija i njegovih učenika,
manihejaca (III vek), zasnovano je na oprečnosti
dva suštinska načela koja su stvorila Svet i njime
upravljaju: Dobra i Zla, boga i đavola, te njihovoj
večitoj borbi.
Ova oprečnost može da se nađe dosta često u izves-
nim sumanutim idejama: takav je Didov (Dide) i
Giroov (Guiraud) sumanuti maniheizam. On se sastoji
u podeli sveta na dva dela između kojih vlada rat
kome subjekt, iako je njegov objekt, prisustvuje, ne
uzimajući u tome učešća [Lafon i Morel (Maurel)].
Ovo držanje nepristrasnog i ravnodušnog posmatrača
pretpostavlja već vrlo razvijenu sumanutost, lišenu
svakog afektivnog oslonca (vezanične demencije i
završna stanja hroničnih sumanutosti). Sumanuti ma-
niheizam ne srećemo u interpretativnoj sumanutosti
Serjeovog (Serieux) i Kapgrasovog (Capgras) tipa
koja ne razara ličnost. Nasuprot tome, on se rano
javlja u paranoidnim sumanutostima.
A. Poro
MANIJA
od gr. mania, ludilo
Manija je akutni i paroksistički psihotični sindrom
koji združuje patološki poremećaj raspoloženja* u
smislu ekspanzivnosti, ubrzanje svih psihičkih pro-
cesa, oslobađanje instinktivno-afektivnih pulzija,
motornu hiperaktivnost sa agitacijom, te biološke i
somatske poremećaje.
»Tipičan« manični napad je jedan od dva načina
izražavanja manično-depresivne psihoze*; međutim,
manični sindrom može ponekad da bude prateća
pojava somatskih oboljenja ili intoksikacija.
Istorijski posmatrano, reč manija je sukcesivno ima-
la više značenja od kojih su neka inspirisala ovo
koje joj se danas pripisuje. Već od antičkog doba,
izraz manija označava burnu mentalnu alijenaciju
prirodnog porekla, hronično oboljenje za Hipokra-
ta, potom oboljenje sa akutnim i cikličnim razvojem
za Areteja iz Kapadokije i Galena. Od srednjeg veka
do renesanse, »demonologija« povezuje mentalnu
medicinu u mračnjaštvo. Termin »manija« se pono-
vo javlja u grupi globalnih oštećenja inteligencije iz
klasifikacije Feliksa Platera (Felix Platter), a ne u
grupi stanja eksitacije. Sa Pinelom (1802), ona po-
staje oblik »nervne ekscitacije usled lezije jedne ili
više funkcija rasuđivanja, uz vesele ili tužne, neobič-
ne ili jarosne emocije«. Godine 1838. Eskirol pravi
razliku između manije, hroničnog cerebralnog obo-
ljenja koje karakteriše »poremećenost i egzaltiranost
senzibiliteta, inteligencije i volje«, i monomanija*,
delimičnih sumanutosti koje izražavaju egzaltiranu
345
i ekspanzivnu strastvenost; termin »manija« se tada
povezuje s najrazličitijim stanjima: erotomanija*,
kleptomanija*, dipsomanija*, megalomanija* ... Fal-
re (Falret, 1851), Bajarže (Baillarger - 1854) daju joj
današnje značenje, koristeći je za opisivanje ekspan-
zivne faze »cirkularnog ludila«, poznatog, počev od
šestog izdanja Krepelinovog (Kraepelin) Priručnika
(1895), pod nazivom manično-depresivna psihoza.
Počev od tog datuma, nozografski položaj manije
nije više dovođen u pitanje, s tim što su savremeni
radovi naročito usmereni na etiopatogenetske hipote-
ze, psihofarmakologiju i psihopatološko razumevanje
maničnog napada. Učestalost bolesti i njena progno-
za bili su time radikalno izmenjeni.
U svakodnevnom govoru, reč »manija« ima druga
značenja: ona može da označava »neku bizarnu i
nesavladivu naviku koja je često razdražujuća ili
smešna« ili »neku fiksnu ideju«* koja, sa psihijatrij-
skog stanovišta, podseća na opsesivne* težnje; tako
je nalazimo i u terminima aritmomanija*, onomato-
manija*... iako ove pojave ne spadaju u manični
sindrom.
KLINIČKA SLIKA MANIČNOG NAPADA
Početak napada je najčešće nagao, bez uvoda, pone-
kad je izazvan nekim emocionalnim faktorom: po-
našanje pacijenta se naglo menja, on postaje predu-
zimljiv, hiperaktivan, govori neumorno, viče, peva,
besni, postaje prost, larma ...
Napadu ponekad prethodi jedna uvodna faza koju
karakteriše nesanica bez umora i emocionalna egzal-
tiranost; subjekt se upušta u brojne aktivnosti, pona-
ša se pomalo ekstravagantno i često troši neumereno;
u ponašanju može da dođe do zastranjivanja, čak do
prestupa ili do ekscesa raznih vrsta (pušenje, alkohol,
toksične materije, itd.). Tokom ove faze, često se
izdvaja jedan »signal-simptom«, svojstven svakom
pacijentu, ujedno indikator recidiva; on omogućava
da se ranije pristupi dijagnosticiranju i lečenju.
Napadu može, najzad, da prethodi kratka depresiv-
na faza, često obeležena značajnim povlačenjem,
usporavanjem i hipersomnijom, praćena naglom
promenom raspoloženja.
Manično stanje može, dakle, da uzme maha odmah
ili da nastane za nekoliko sati ili nekoliko dana.
Dijagnosticiranje je uglavnom lako i zasniva se na:
— karakterističnom ponašanju bolesnika;
— egzaltiranom raspoloženju;
— psihičkoj ekscitaciji;
— psihomotornoj hiperaktivnosti.
a) Manična osoba privlači pažnju, gestikulira, go-
vori glasno i odaje utisak poremećenosti, odevanje
joj je aljkavo i ekscentrično, fizionomija hiperizra-
žajna, pokazujući naizmenično sva afektivna stanja,
radost, gnev, strah.
Lako uspostavlja kontakt, prisna je, ali ne trajno,
oscilirajući između veselosti i zajedljivosti, površna
je a prisustvo sagovornika je pre podstiče da govori
nego da uspostavlja pravu komunikaciju.
MANIJA
b) Manično stanje je napad euforične hipertimije*
koju karakteriše egzaltiranost i prevrtljivo raspolo-
ženje, te oslobađanje instinktivno-afektivnih pulzija:
subjekt je preplavljen osnovnim osećanjem ugodnos-
ti koje izražava čitavim bićem; razdragan je, šali se,
govori samo optimistički, poteškoće i stege za njega
nestaju, prigovore otklanja jednim pokretom; u po-
tpunoj je sintoniji* sa sobom, to jest sa čitavom
svojom ličnošću, a i sa raspoloženjem okoline na čije
fluktuacije preterano reaguje, odakle nestabilnost
njegovog afektivnog tonaliteta: brzo može da pređe
iz radosti u tugu i iz jadikovanja u gnev, zavisno od
reakcija okoline. Bujica nekontrolisanih nagona, ko-
ja ga preplavljuje, ukida kod njega inhibicije, zabra-
ne, cenzure, te može da dovede do frenetičnog tra-
ganja za zadovoljstvom u vidu proždrljivosti, erot-
skog uzbuđenja, ponekad izopačenog seksualnog
nagona . . . manično slavlje tada prelazi u orgiju.
c) Psihička ekscitacija maničnog subjekta sastoji se
u ubrzanju svih psihičkih procesa ili tahipsihiji koja,
u stvari, ne povećava, nego pre remeti njegovu
intelektualnu efikasnost. Naravno, manična osoba
često fascinira svoje slušaoce bujnom maštovitošću,
oštrinom zapažanja koja joj omogućava da uoči
najsitnije detalje, obiljem uspomena, referenci, datu-
ma kojih se seća zahvaljujući dobrom pamćenju. Ali
iza te varljive briljantnosti, ispitivanjem se može
utvrditi da je voljna pažnja praktično nemoguća, da
je fiksaciono pamćenje okrnjeno, da su asocijacije
ideja površne i da se zasnivaju na običnim sličnosti-
ma, asonancama ili analogijama, da sadržaj govora,
prošaran ludičkim fabulacijama, megalomanskim
temama, digresijama, odražava poremećenu misao,
preterano pokretljivu i haotičnu, iako nije ni inko-
herentna, ni disocirana, ni sumanuta. Pisani i govor-
ni jezik je takođe poremećen, te se pretvara u logo-
reju i graforeju, i može da izgubi svoju komunikacij-
sku vrednost. Skup misaonih i jezičkih poremećaja
maničnog subjekta poznat je pod nazivom »bekstva
ideja«*, što se ne može svesti, kako je to pokazao
Binzvanger (Binsvvanger), na običan kvantitativni
pojam ubrzanja. Ono je osnovni vid manične »ne-
stalnosti«, ushićenosti njegovog psihičkog bića u
celini.
d) Psihomotorna hiperaktivnost, uvek prisutna u
maničnom napadu, odgovara neodložnoj i haotičnoj
potrebi za kretanjem, za delovanjem, preduzimlji-
vošću, ispoljavanjem. Ali i tu nije reč samo o kvanti-
tativnom preterivanju u motilitetu i uobičajenim
zanimanjima subjekta, nego se manična hiperaktiv-
nost odlikuje nestabilnošću, koja je čini sterilnom, a
naročito igrom, koja je njena suština: manična oso-
ba koristi ambijentalne elemente da bi se njima
igrala, pravila scenarija, delila uloge i improvizovala
scene. Ova sklonost ka igri i uživanje u igri pred-
stavljaju, za A. Eja (H. Ay) pozitivnu stranu manije.
e) Združeni somatski i biološki simptomi svedoče o
temeljnom poremećaju neurofiziološkog funkcioni-
sanja koji je tesno povezan sa stanjem agitacije.
MANIJA
Najraniji i najuporniji simptom je nesanica; nju ne
prati nikakav umor ili pospanost, otporna je na
uobičajene hipnotike i prestaje tek kad se napad
okonča.
Digestivni poremećaji su promenljiviji; u digestivnim
putevima je često saburalno stanje, glad i žeđ su
obično pojačani, te mogu da dovedu do kriza buli-
mije* i dipsomanije*, ali ponekad osećaj gladi i žeđi
iščezava, isto kao i umor; bilo kako bilo, mršavljenje
i dehidracija brzo napreduju; često se javlja povišena
temperatura od oko 38°sa umerenom tahikardijom i
lakom hipotenzijom, a ponekad i oligurija sa albu-
minurijom; za vreme napada, česta je amenoreja.
Nakon uvođenja modernih bioloških terapeutskih
sredstava, manični napad se sve slabije odražava na
somatsko stanje, dok je razvoj u akutni delirijum
vrlo redak.
RAZVOJ
Prosečno trajanje maničnog napada se znatno skra-
tilo zahvaljujući današnjim metodama lečenja: spon-
tano smirivanje traje od 6 do 8 meseci u prošeku,
dok lečenje skraćuje taj period na nekoliko dana do
nekoliko nedelja; smirivanje je postepeno, najpre
preko dana, a potom i noću, a uspostavljanje nor-
malnog sna je dobar kriterij za procenu ozdravlje-
nja, uprkos upornom trajanju lake euforije i raz-
dražljivosti.
Tok oboljenja neretko prate dve pojave: preran
povratak bolesti, obično kratkog trajanja; nagla
promena raspoloženja, sa pojavom depresivnog sin-
droma melanholičnog tipa u toku lečenja, prethodi
trajnoj stabilizaciji raspoloženja. Razvoj bolesti ka
hroničnom obliku je postao mnogo redi i tu se
postavlja problem njenog odnosa sa konstitucional-
nom hipomanijom.
Dugoročna prognoza nekog maničnog napada je
ista kao i prognoza manično-depresivne psihoze*, s
tim što je rizik od recidiva znatno ublažen zahvalju-
jući profilaksi litijumovim solima*, a napadi, i kad
se jave, umerenog su intenziteta i brzo se lece.
KLINIČKI OBLICI
Za opis tipičnog oblika uzet je čist manični napad
koji se javlja kod nekog manično-depresivnog boles-
nika, ali se mogu zapaziti i:
— simptomatske slike koje su teže za dijagnosticira-
nje;
— manični sindromi koji imaju drugu etiologiju.
A) Semiološki oblici
— Hipomanija je blaži oblik maničnog sindroma i
tu se euforična hipertimija, intelektualna ekscitacija,
hiperaktivnost javljaju u blažem vidu, s tim što
nema ni agitacije, ni bekstva ideja, ni pogoršanja
opšteg stanja. Intelektualni i profesionalni učinak
hipomanične osobe retko je uvećan jer je njena
hiperaktivnost najčešće haotična; ona teško podnosi
346
prinude, te ispoljava nestrpljenje, samovolju, osveto-
ljubivost. Hipomanični napad je obično u suprot-
nosti sa uobičajenim karakterom subjekta, a ako
nije bilo prethodnih distimičkih poremećaja.postav-
lja se problem određivanja njegove nozografske pri-
padnosti: on može da se pojavi kao reakcija (hipo-
manija usled stresa, žalosti...), da odgovara cikloti-
mičnoj* konstituciji ili patološkoj timičkoj oscilaciji
minimalnog stepena. Kod manično-depresivnog su-
bjekta koji je lečen, ali nije pod potpunom kontro-
lom pomoću litijumovih soli, može biti reč o manič-
nom napadu koji je zbog terapije slabiji.
— Akutna manija ili manični bes je, obratno, teži
oblik maničnog sindroma koji je, na sreću, postao
izuzetno redak; agitacija je snažna, bliska »akutnom
delirijumu«, dok je afektivna egzaltacija puna gne-
va, agresivnosti i predstavlja potencijalnu opasnost.
— Sumanuta i halucinatorna manija je klinički oblik
u kome »igra reci« prevazilazi obično poigravanje,
već postoji iskreno ubeđenje, stvarna adhezija uz
verbalnu sumanutost, psihosenzorni ili psihički ha-
lucinatorni* mehanizmi, a najčešće megalomanske*
teme. Agitacija je tu često maje značajna, a dijag-
nosticiranje ponekad teško, naročito ako dolazi do
izvesnih oblika nastupa sumanutosti (bouffees deli-
rantes).
— Mešovite psihoze* označavaju hipertimičke na-
pade, obično povezane sa manično-depresivnom psi-
hozom, gde zajedno postoje simptomi maničnog i
simptomi melanholičnog tipa.
B) Etiološki oblici
— Manični sindrom se najčešće zapaža (80% sluča-
jeva) tokom manično-depresivne psihoze*, ali posto-
je veoma karakteristična manična stanja (v. dijag-
nosticiranje) koja, čini se, zavise od etioloških fakto-
ra i koja sistematsko kliničko ispitivanje može da
utvrdi: tada je reč o simptomatskim ili o sekundar-
nim manijama.
Dijagnosticiranje »sekundarne manije«, strogo uzev,
pretpostavlja anamnestičke i katamnestičke kriterije
koji su dovoljno precizni da mogu eliminisati mo-
gućnost izbijanja, usled terapije ili nekog somatskog
poremećaja, maničnog stanja kod neke manič-
no-depresivne osobe, možda i latentne.
Tako su mogli biti inkriminisani:
— lekovi: ACTH kortikoidi, izonijazid, Levodopa,
preparati broma, amfetamini, a naročito antidepre-
sivi za koje je isto toliko važan teren, koliko i
specifičnost proizvoda. Mogu se takođe pomenuti
alkohol*, kofein*, hašiš (kanabizam*), kokain* ...;
— poremećaji metabolizma: hemodijaliza*, tireo-
toksikoza*, postoperativna stanja...;
— infektivne bolesti: grip, groznica kvartana, mala-
rija*, encefalitis*...;
— neurološka oboljenja: tumor*, epilepsije*, krani-
jalne traume*;
— endokrini poremećaji: Bazedovljeva bolest*, Ku-
šingova bolest* ili trudnoća*, menopauza* . . .
347
Treba precizirati da se manični sindrom ne može
pripisati, prema kriterijumima DSM III (Klasifika-
cije mentalnih poremećaja*), nekom organskom ce-
rebralnom poremećaju (intoksikaciji, na primer).
»Simptomatskim manijama« će se nazvati sindromi
maničnog ponašanja simptomatični za druge psiho-
ze:
— manični napad može biti oblik kojim počinje
shizofrena psihoza*, kada sadrži atipične elemente
(sindrom uticaja, asintoniju, siromaštvo ideja ...)
U tim slučajevima, manični napad se javlja kod
osoba od 15 do 25 godina starosti. Prema DSM III,
nijedan od simptoma kao što su obuzetost sumanu-
tim idejama ili nekatatimičke halucinacije, čudno
ponašanje, ne može da dominira kliničkom slikom
nekog maničnog stanja, a da nije prisutan manični
sindrom (v. dijagnosticiranje) koji ne može nadove-
zati na shizofreniju, shizofreniformni sindrom ili
sumanutost paranoične strukture;
— kod subjekta u godinama, naročito onog koji
nije imao prethodnih psihijatrijskih smetnji, pojava
više ili manje tipičnog maničnog napada može da
predstavlja način ulaska u senilnu ili presenilnu
demenciju*. Progresivna paraliza*, frontalni sindro-
mi* mogu takođe, dok intelektualne sposobnosti
nisu još suviše očito pogođene, da sadrže jednu
početnu fazu maničnog tipa sa ekspanzivnom eufo-
rijom i čulnom egzaltiranošću.
DIJAGNOZA
Pozitivno dijagnosticiranje maničnog sindroma se za-
sniva na sledećim semiološkim argumentima: eufo-
rična hipertimija, tahipsihija sa bekstvom ideja, psi-
homotorna ekscitacija sa nesanicom.
Sa psihometrijskog stanovišta, retke su specifične
skale za procenu maničnog stanja; Bajgelova (Bei-
gel) i Marfijeva (Murphv) skala MS (Mame State)
iz 1971. godine sadrži dvadeset šest stavki koje su
zajedničke svim pacijentima koji pate od manije i
pomoću njih se mere motorna ekscitacija, povećanje
verbalne aktivnosti, ubrzanje procesa mišljenja,
gnevno raspoloženje, poremećaji rasuđivanja i uve-
ćan broj društvenih kontakata. Drugih petnaest
stavki omogućavaju da se razlikuju dve podgrupe, s
tim što se na jednoj strani nalaze oblici manije sa
elacijom i idejama veličine, a na drugoj, paranoidno
i destruktivno ponašanje. Prema Dijagnostičko-sta-
tističkom priručniku (DSM III), za manično stanje
postoje sledeći pozitivni dijagnostički kriteriji:
1) Postojanje jednog ili više odvojenih perioda u
kojima dominira ezgaltirano, ekspanzivno ili raz-
dražljivo raspoloženje. Egzaltirano ili razdražljivo
raspoloženje mora da predstavlja dominantan vid
oboljenja, relativno trajan iako može da se smenjuje
ili mesa sa depresivnim raspoloženjem.
2) Trajanje od najmanje jedne sedmice (ili onoliko
koliko zahteva bolničko lečenje), kada se, većim de-
lom vremena, uočavaju najmanje tri od sledećih ne-
koliko simptoma i to stalno, u indikativnom stepenu
MANIJA
(u slučaju da je raspoloženje pretežno razdražljivo,
zahtevaju se četiri simptoma):
a) pojačana aktivnost (društvena, profesionalna ili
seksualna) ili motorna hiperaktivnost;
b) veća govorljivost nego što je uobičajeno, ili nuž-
na potreba da se nastavi sa pričanjem;
c) bekstvo ideja ili subjektivno osećanje da misli
sunovratno jure;
d) visoko mišljenje o sebi (ideje veličine koje mogu
biti sumanute);
e) smanjena potreba za snom;
f) rasejanost, odnosno stanje u kome pažnju suviše
lako privlače minorni i beznačajni spoljni stimulusi;
g) preterano investiranje u aktivnosti koje mogu da
se pokažu opasnim, s tim što subjekt nije svestan
rizika koje ti poduhvati nose: nesmotrene kupovine,
seksualna preterivanja, rizično ulaganje novca, ne-
oprezno upravljanje automobilom, itd. (prema V.
Kajaru, Manična bolest, PUF, Pariz, 1982).
Diferencijalna dijagnoza se zasniva na uspostavljanju
razlike između maničnog sindroma i drugih nema-
ničnih stanja agitacije, to jest bez hipertimičke pre-
vage: epileptične*, katatonične*, neuropatske* agi-
tacije, konfuzno-oneiričke* krize agitacije, krize an-
ksioznosti*, ekscito-motorna patološka pijanstva*.
PATOGENEZA
a) Biološki faktori Manično-depresivna psihoza je,
na biološkom planu, najbolje izučena mentalna bo-
lest.
Izučavanje naslednih faktora manije neodvojivo je
od izučavanja bipolarnog oblika manično-depresiv-
ne psihoze*.
Hronobiološki vidovi manije se posmatraju u okviru
»periodičnosti«.
Biohemijski nalazi koji se odnose na čista manična
stanja prilično su retki. Tumačenje dobijenih rezul-
tata se vrlo često sprovodilo ekstrapolacijom u svet-
losti onoga što se smatra poznatim u vezi s melan-
holičnim stanjima. Naročito su bile istraživane dve
oblasti: cerebralni neurotransmiteri* i hidroelektro-
litička ravnoteža.
Merenje monoamina* i njihovih derivata u tkivnim
tečnostima, naročito u likvoru maničnih subjekata,
omogućava da se izvede privremeni zaključak kako i
kod maničnih i kod depresivnih subjekata verovatno
dolazi do smanjenog »lurn-over«-a cerebralnog sero-
tonina*; varijacije kateholaminergičkog tonusa su
manje jasne: dopaminergička hiperaktivnost nije do-
kazana, te se, štaviše, može sumnjati da u trenutku
»okretanja« postoji noradrenergička* hipersekrecija.
Farmakološke probe sa modifikatorima sinteze ka-
teholamina* upućuju na jedan preovladavajući do-
paminergički* mehanizam tokom maničnog napada.
Na nivou acetilholina*, kratko antimanično dejstvo
jednog mimikroholina, fizostigmina, na centralni
nervni sistem postavlja pitanje uloge dopamin-ace-
tilholinske funkcionalne ravnoteže u regulisanju ras-
MANIRIZAM
položenj.., analogne onoj koja dejstvuje u ekstrapi-
ramidalnoj motoričnosti (V. Kajar).
Što se tiče hidroelektrolitičke ravnoteže tokom ma-
nije, prva izučavanja jonske ravnoteže sistema natri-
jum-kalijum pokazala su vidljivo povećanje talože-
nja natrijuma kod maničnih osoba ali pouzdanije
tehnike, koje su kasnije korišćene, nisu mogle da
pokažu nikakvu koherentnu anomaliju,
b) Psihodinamički faktori Binzvangerov ( Binswan-
ger) fenomenološki pristup maniji iznosi na videlo
radikalan preokret u odnosima Ja maničnog subjek-
ta i sveta, doživljenih u okviru osećanja ekspanziv-
nosti. Polazeći od osnovne ideje i egzistencijaliteta,
on smatra da je »bekstvo ideja« svojevrstan način-
-bivstvovanja-u-svetu, kvalitativni poremećaj koji se
ne može svesti na kvantitativne pojmove. Po Bin-
zvangerovom mišljenju, tri faktora učestvuju u kon-
fuziji u okviru bekstva ideja: regresija* koja dovodi
do toga da govor gubi svoja obeležja sredstva za
komunikaciju i postaje sam sebi svrha; verbalna igra
koja pretvara govor u igračku u službi životne
radosti; logoreja* kojom manični subjekt recima
osvaja čitav životni prostor.
U jednoj organo-dinamičkoj* perspektivi, A. Ej (H.
Ey) opisuje svest maničnog subjekta kao poremeće-
nu i suženu, to je negativni vid koji karakterišu laki
poremećaji funkcija sinteze, lucidnosti i »opažaja
vremena«; pozitivna struktura se odlikuje spremnoš-
ću za igru, oslobađanjem imaginarnog i neobuzda-
nošću pulzija.
Sa psihoanalitičkog* stanovišta, manija je odbram-
beni mehanizam od depresije poricanjem potcenjiva-
nja vlastitog Ja i kritika moralne instancije. To
poricanje stvarnosti svedoči o primarnom nivou na
kome se odvija manični napad tokom kojeg »nenasi-
te« potrebe i želje, za razliku od melanholije, guraju
subjekt u zadovoljavanje pulzija, kao da razuzdanim
slavljem uzmiče pred sasvim bliskom depresivnom
strepnjom.
LEČENJE
U većini slučajeva, lečenje maničnog napada zahte-
va psihijatrijsku hospitalizaciju, koliko radi otpoči-
njanja lečenja, toliko i radi ograničavanja nepovolj-
nih posledica poremećenog ponašanja. Da bi se ta
hospitalizacija ostvarila u najboljim uslovima, treba
najpre postići bar prećutni pristanak zainteresova-
nog na smeštaj u bolnicu, što nikako ne otklanja
mogućnost prisilne hospitalizacije, predviđene Za-
konom od 30. juna 1838. godine, koja je često
poželjnija od hospitalizacije u ustanovi otvorenog
tipa gde je bolesnik doveden u situaciju sasvim
teorijske prinude koju on nije nikako u stanju da
podnese. Pojedini slučajevi iz oblasti sudske medici-
ne mogu da opravdaju pribegavanje zaštitnoj meri
kakva je privremena pravna zaštita*.
U bolnici, manični bolesnik mora da bude smešten u
sobu izolovanu od buke i drugih bolesnika, uz
stalno prisustvo i nadzor medicinskog osoblja.
348
Medikamentno lečenje polazi od psihotropa* koji su
radikalno izmenili budućnost takvih pacijenata: trajanje
maničnog napada je znatno skraćeno, a rizik od recidi-
va, kada je reč o periodičnoj psihozi, vidno je ublažen.
Lečenje obično počinje odmah parenteralnim unoše-
njem lekova, i to nekoliko dana. Manični napad je
jedna od glavnih indikacija za jače neuroleptike*
(haloperidol, fluanizon). Danas se teži istovremenom
sprovodenju litijum*-terapije koja, primjenjena na-
kon neuroleptika, kasnije predstavlja najbolju profi-
laksu, naravno, pod uslovom da je dijagnoza manič-
no-depresivne psihoze znalački postavljena. Kada je
manični sindrom simptomatski ili sekundaran u od-
nosu na neko drugo oboljenje, lečenje napada je
identično, ali je udruženo sa etiološkim lečenjem.
B. Kordije
MANIRIZAM
od lat. manus, ruka
O »manirizmu« se govori uvek kada izražajnim
sredstvima (mimici i govoru, ponašanju) nedostaju
jednostavnost i prirodnost. Umesto da pokreti, po-
našanje, govor, budu precizni, neposredni usklađeni,
odgovarajući, oni bivaju preterani, prenaglašeni, ne-
prirodni, što ih čini komplikovanim i često nesklad-
nim. Manirizam govora se izražava traženjem retkih
reci ili efektnih epiteta, svečanim tonom ili poslovič-
nim karakterom rečenica, njihovim hermetičnim ob-
likom, prećutkivanjima ili nagoveštajima, modulaci-
jama glasa ili pomalo teatralnom intonacijom.
Manirizam u kretnjama i mimici najčešće naglašava
manirizam u govoru: rafiniranost i izveštačenost u
kretnjama, gordost ili preterana uslužnost u ponaša-
nju, prenaglašena mimika ili neobično držanje.
Afektiranje, težnja da se ostavi utisak bitne su crte
te devijacije izražajnih sredstava. Semiološka vred-
nost manirizma je vrlo promenljiva. Mada može da
se sretne u puerilizmu*, vezan za sugestiju ili organ-
sku regresiju, u mentalnoj simulaciji*, u histeriji*,
gde odražava bolesnu sujetnost, u maniji*, na počet-
ku napada, ili u hroničnim sumanutostima, uslov-
ljen središnom temom sumanutosti, manirizam je
naročito karakterističan za shizofreniju gde može da
prethodi pojavi stereotipija*.
U analizi koja je već postala klasična, Binzvanger
(Binswanger) smatra manirizam jednim od tri os-
novna oblika shizofrenog autizma*, pored nadme-
nosti i distorzije.
Manirizam — to je život kao sa maskom, i on
odražava nemogućnost da se bude svoj: osoba ma-
nirističkog ponašanja koristi neki javni model (na-
učnik, svešteno lice, na primer) da bi ispunila praz-
ninu svoje egzistencije. Ona ostvaruje antropološku
disproporciju prostorne prirode, disproporciju izme-
đu sopstvenog bića (središnji i unutrašnji modalitet
ljudskog bića) i opšteg (bezličnog) bića ili javnog
bića (periferni i spoljašnji modalitet) u korist ovog
poslednjeg (Doživljeni prostor*).
349
Slučaj Jirga Cinda (Jiirg Ziind) predstavlja, za Bin-
zvangera, »paradigmu manirizma«.
A. Poro i Ž. Azoren
A. TATOSSIAN: Phenomenologie des psychoses, Pariš, Mas-
son, 1979, str. 49-56.
MARKJAFAVA-BINJAMIJEV
(MARCHIAFAVA-BIGNAMI) SINDROM v. En-
cefalopatije, alkoholne
Nekrozu korpusa kalozuma opisali su 1903. godine
italijanski autori po kojima je taj sindrom i dobio
ime. Lezija je bila uočena kod teških alkoholičara,
hospitalizovanih u psihijatrijskoj ustanovi, dok još
nije bila izdvojena klinička slika. M. Žekije (M.
Jequier) i E. Vildi (E. Wildi) su 1955. godine uočili
da je ovaj sindrom često udružen sa laminarnom
sklerozom trećeg sloja korteksa koju je opisao Mo-
rel 1939. godine.
Poreklo poremećaja ne može da se pripiše nekoj
avitaminozi, dok je anatomski izgled blizak intoksi-
kacijama cijanovim spojevima: demijelinizacija i ne-
kroza naročito zahvataju korpus kalozum u njego-
vom srednjem delu, ali mogu isto tako da zahvate i
bele supstancije hemisfera, prednje bele komisure,
optičke formacije, srednjemoždane pedunkuluse.
Kliničku sliku je teško sistematizovati. Kastenj
(Castaigne) i saradnici pominju njegova dva glavna
oblika. U jednom je evolucija kliničke slike, kojom
dominira demencija, spor i progresivan, prekidan
naletima konfuzije. Neurološki poremećaji (epilepsi-
ja, hipertonija, astazija-abazija, dizartrija) pojačava-
ju se sa približavanjem završne faze, koja nastupa u
prošeku za tri ili četiri godine.
U drugom obliku, sindrom se javlja iznenada, na-
kon kome ili epileptičnih kriza, i podrazumeva du-
bok stupor.
Ž. Mas
S. BRION, Marchiafava-Bignami syndrom, in Vinken and
Bruyn, »Hand-book of clinical neurology«, tom. 28, II, str.
317-329, Amsterdam, North Holland, 1976.
MASAŽA v. Kineziterapija, Fizioterapija
od gr. massein, gnječiti i therapeuein, negovati
MASTOIDITISI v. Otitisi
MASTURBACIJA
od lat. masturbare, masturbirati, možda izvedeno od gr.
mastropeuein, navesti na blud
Latinska reč masturbatio sve više dobija uže znače-
nje »usamljenog zadovoljstva« (samozadovoljava-
nja) ili onanije (mada je, po Bibliji, Onanov greh po
svoj prilici bio prekinuti koitus). Nećemo dakle,
uzimati u obzir masturbaciju uz pomoć druge osobe
ili kolektivnu masturbaciju, koje su često sastavni
deo koitalne predigre, zamena za koitus ili sastavni
MASTURBACIJA
deo perverzija*. Kao autoerotsko ili autoseksualno
ponašanje, masturbaciju treba opisati u različitim
životnim dobima i kod oba pola. Masturbacija
odojčeta ili malog deteta je nesumnjivo povezana sa
zadovoljstvom ispitivanja tela i otkrivanja erogenih
zona, bilo rukom, bilo putem vezikalnog ili analnog
uzdržavanja, stiskanja butina radi pritiska na ud ili
klitoris; ponekad je nadraživanje vezano za trljanje
0 neku površinu ili za negu tela. Bilo kako bilo,
stimulacija ima tendenciju da se ponavlja. Orgazam,
pogrešno protumačen kod deteta, mogao je da se
dijagnosticira i kao tonusna kriza, sinkopa, itd.; ta
masturbacija najčešće nestaje u fazi latencije (iako
može i da se nastavi) i zaboravlja se (dečja amnezi-
ja). Zamenjuje je snažna seksualna radoznalost.
Adolescentna masturbacija je vrlo česta, ako ne i
redovna pojava. Kod muškaraca, procenat je pro-
menljiv i kreće se, zavisno od istraživača, oko 87 do
89% [Kinsi (Kinsev), Nikoli (Nicoli)]. Po Simonu,
procenat iznosi samo 73% (u Francuskoj), ali on ga
očito smatra još nižim. Kod žena, Kinsi nalazi oko
62%, a Hajtova (Hite) 82%.
Iako su statistički podaci koje iznosi Hajtova dosta
nepouzdani, istina je ipak tu negde. Ne treba, nai-
me, zaboraviti predrasude koje ometaju »priznanje«.
Nikoli, čije ispitivanje pokazuje procenat od 20%,
začelo je žrtva tog prećutkivanja. Masturbacija je
odgovor na značajnu seksualnu napetost i na nemo-
gućnost održavanja normalnih seksualnih odnosa.
Nju istovremeno prati orgazam, koji dovodi do
psihičkog i fiziološkog rasterećenja, i snažno oseća-
nje krivice (nesumnjivo zbog roditeljskih, religioznih
1 kulturnih zabrana).
Vaspitači su izuzetno osuđivali tu adolescentnu mas-
turbaciju i vekovima izmišljali razne tehnike da je
spreče, najčešće fizičko uzdržavanje, brižljiv nadzor,
ali ponekad i sakaćenje (kliteridektomije, kauteriza-
cije...), i to bez uspeha!
Ideja o škodljivosti masturbacije je i dalje vrlo raši-
rena, iako je psihijatrija napredovala na tom planu.
Kao i u slučaju perverzija — u koje uobičajena
masturbacija ne spada — pažnju privlači prevaga
masturbacije nad »normalnim« seksualnim činom.
»Seksualna beda adolescenata« nema drugog načina
da se izrazi.
Masturbacioni fantazmi u mladosti su vrlo često
zanimljivi zbog svog nedvosmislenog edipovskog i
sadomazohističkog sadržaja. V. Rajh (W. Reich) je
naglašavao da mu se čini značajnim to što »mastur-
bacija zadržava adolescenta u sferi genitalnog« (miš-
ljenje koje je, uostalom, sporno).
Kinsi i Hajtova su se interesovali za masturbaciju
kod odraslih. Ona je česta, ali više ne izaziva oseća-
nje krivice. I tu je ona opet zamena ili dopuna
(teško ili nezadovoljavajuće postizanje orgazma) za
genitalnost koja se doživljava kao nedovoljna. Iz-
veštaj Hajtove o ženskoj seksualnosti, iako zasno-
van na statistički spornom uzorku, ipak donosi
veoma zanimljive podatke. Hajtova opisuje šest ti-
MATERINSKI NAGON
pova masturbacije kod žena, polazeći od upitnika
koji predviđa veliki broj hipoteza. Radi pojednos-
tavljenja, napomenimo da 78,5% odgovora ukazu-
ju na masturbaciju jedino u klitorisno-vulvarnoj
oblasti, da 1,5% govori o masturbaciji jedino pu-
tem prodiranja u vaginu, dok 20% kombinuje raz-
ne načine.
U psihijatriji, ponavljano masturbiranje zaostalih li-
ca oba pola može da dovede do značajnih smetnji,
zavisno od sredine i od okoline, te se za suzbijanje
seksualne anarhije u specijalnim ustanovama i zajed-
nicama mogu koristiti neka sredstva (sedativi, na
primer) koja su manje okrutna od nekadašnjih. Psi-
hotični bolesnici često upražnjavaju seksualne radnje
koje mogu izgledati banalne, ali tananija analiza
ukazuje na tendenciju ka autoseksualnom zadovolja-
vanju ili čak ka seksualnoj indiferencijaciji, genitalna
aktivnost može kod njih biti vrlo bliska masturbaciji.
U svakom slučaju čini se da masturbacija nije tako
opasna kao što je rado to ranije isticano, ali, iako je
moderna psihijatrija uspela da se oslobodi te predra-
sude, ona je i dalje izuzetno živa kod većine bolesni-
ka i u društvu koje ih okružuje.
/. Poemo
Njihovo delo izgleda lišeno svakog ličnog interesa.
U stvari, njihova želja da reformišu društveni pore-
dak ili da jednostavno privuku pažnju na nejedna-
kost proizilazi iz ličnog nezadovoljstva ili iz nezado-
voljene sujete. Tako se oni, kad god im se sudi za
njihove zločine ponašaju oholo, izražavaju prezir
prema vlasti i dželatu i veličaju svoje »mučeništvo«.
Š. Barđena
E. REG1S, Les regicuies dans Vhistoire et dans le present.
Pariš, Maloine, 1890; J. BREHANT, Documents inedits sur
la mort du president Paul Doumer, Presse medicale, 76, no.
31, str. 1579-1582, 1968.
MATERINSKI NAGON (poremećaji, devijacije)
U biološku sudbinu žene i u njene sekundarne polne
odlike, kako to primećuje Ž. Lakan (J. Lacan), na
primer, u radu Još (Encore), upisano je eventualno
materinstvo. U fiziologiji žene postoje, nerazdvojno,
žena i majka. Zavisno od istorijskih epoha, jedna ili
druga »funkcija« su bile posebno vrednovane, sa
jasnom predilekcijom za materinsku funkciju. Miš-
ljenje većine (često muško) bilo je da je ženskost
potpuna samo u materinstvu. Međutim, pojavila se
vrlo izričita reakcija i reklo bi se da »moderna žena«
mnogo više traži genitalno uživanje nego zadovolj-
stvo da bude majka.
U svojoj knjizi »Povrh svega ljubav« (1980), E.
Badinter ponovo postavlja kontroverzno pitanje tog
materinskog »nagona«. Oslanjajući se na začuđujuće
varijacije tog tobožnjeg nagona tokom vekova, a
naročito na davanje dece dojiljama tokom XVII i
XVIII veka, što je, u stvari, prerušeno napuštanje i
često maskirani infanticid, autor poriče svaki mate-
350
rinski nagon. Van svake je sumnje da su kulturni
pritisci mogli dovesti do odstupanja, ali pri tom se
ipak čini da materinski nagon postoji što, izgleda,
potvrđuju opiti humane etologije na mladim majka-
ma: one su, na primer, prepoznavale svoje dete u
situacijama koje su bile podešene da to spreče; tome
u prilog ide i činjenica da je priznata — i skoro
neosporna — kao »sublimacija« materinskog nago-
na u izvesnim zanimanjima. Takva su zanimanja
negovateljice, učiteljice, bolničarke, dečjeg lekara,
itd. Isto tako bi i igranje lutkom, poznato još od
preistorije, išlo u prilog postojanju tog nagona (s
tim što se igra smatra obučavanjem)... U dvojnom
odnosu, koji sjedinjava dete sa majkom, naglasak se
uvek stavlja na položaj tog »infans«-a, ali odnos
nužno podrazumeva da je drugi član tog odnosa
uzet u obzir. Taj infans je suviše važan za majku —
kako to podvlače psihoanalitička izučavanja — da
se ne bi uklopio u najinstinktivniji oblik njenog
postojanja kao žene. (Taj odnos je ipak neodvojiv
od odnosa koji majka kao majka i kao žena ima sa
detetovim ocem i sa vlastitim ocem.) U stvari, pošto
je čovek prirodno akulturalizovana životinja, teško
je ovde odvojiti ono što je »funkcija« u opštem, pa i
u psihosocijalnom smislu, od onog što je biološko
(instinkt u pravom smislu). Videli smo da se etolozi
trude da to razluče, te istovremeno sprovode upo-
redna istraživanja (sa ženkama primata, kako ćemo
videti u daljem tekstu) i opite sa ljudima. Oni su
pokušali da izdvoje šta je stvarno instinktivno, te su
mogli da pokažu da, poput svakog instinkta, mate-
rinski može da bude osakaćen ili da ne postoji, da
ne mora biti neizostavan, i da u svom normalnom
upražnjavanju zavisi od okolnih faktora. Mogla se
pridavati neka uloga mirisu, zvuku glasa, itd. Do
perioda koji traje od 8. do 12. meseca, pojava
instinkta izgleda dokazana; posle tog perioda, on
zavisi od sociokulturnih procesa i od mesta koje
majka i dete imaju u društvu.
Materinska funkcija često zatvara ženu u jednačinu:
žena = majka. Frojd nije pristao, uprkos tome što je
rekao da ne poznaje »crni kontinent« ženske seksu-
alnosti, da poistoveti ženu sa majkom, i naglasio je
značaj te »autonomne« seksualnosti i njenog libid-
nog vektora.
Postoji više vrsta poremećaja materinske funkcije ili
devijacija materinskog nagona.
I. NEDOSTATAK MATERINSKOG NAGONA
Neke majke, »hladne majke«, ne osećaju spontano
nikakav materinski nagon. One ponekad imaju ose-
ćaj da je fetus strano telo. Uprkos tome, one mogu
da podižu decu »korektno« i »prikladno«, ali je
očigledno da ta deca trajno, ako ne i definitivno,
osećaju taj poremećaj izvornog dvojnog odnosa.
Neki autori su na ovu pojavu gledali — L. Irigare
(L. Irigarav), na primer — kao na jednu od mogućih
patogeneza histerije, bolesti koju odlikuje jaka afek-
tivna zavisnost, kao da nedostaje solidna podloga za
351
kasnije nadgradnje, pa reaktivna formacija pred-
stavlja neprestan i bezuspešan pokušaj da se ona
pronađe. Isto tako su deca majki koje su nesposob-
ne za pravi afektivni odnos s detetom često neurav-
notežena.
Neke majke koje boluju od opsesivne neuroze pona-
šaju se kao »hladne majke«, ali više zbog svoje pa-
tologije nego zbog nekog urođenog nedostatka. Na
nesreću, one mogu da prenesu opsesivnu neurozu na
dete. Napomenimo takođe da su psihotične osobe
često deca takvih majki koje su nesposobne da deci
obezbede jedno »bazično poverenje«, normalnu dis-
tancu sa detetom, i koje svoju decu naizmenično, a
ponekad i istovremeno prihvataju i odbacuju.
Često se uočavaju teški poremećaji materinske fun-
kcije u toku hroničnih psihoza, naročito shizofrenih,
i to kako u toku same psihoze, tako i za vreme
prividne normalizacije. Isto tako, gore opisane
»hladne majke« ponekad su infraklinički psihotične,
nesposobne da eksternalizuju svoje dete.
Melanholici vrlo često osećaju, tokom napada, tu
afektivnu anesteziju prema svojim bližnjim i naroči-
to prema svojoj deci, s tim što je to možda najbolniji
element njihove kliničke slike. Samoubistvo sa de-
com, iz »altruizma«, ima za cilj da ih poštedi nesret-
ne egzistencije.
Pomenimo najzad one čudovišne majke koje svojom
mržnjom progone dete, mučeći ga ili puštajući druge
da ga muče...
II. KROZ PRENAGLAŠEN MATERINSKI NAGON
Postoji i hipohondrično materinstvo nekih majki
koje projektuju na decu preteranu brigu i uznemire-
nost, premeštajući tako vlastitu strepnju od smrti,
što može da dovede do brojnih poremećaja (anorek-
sija odojčeta, indukovane neuroze, itd.).
Na žalost, često se viđaju one »nezasite« majke koje
sa svojim detetom održavaju suviše blizak i suviše
produžen odnos u kome »beznačajni« otac ni ne
pokušava da učestvuje. Ova suviše brižna fiksacija
ne omogućava detetu nikakvu slobodu i nikakvo
upoznavanje sopstvene ličnosti. Definitivna emocio-
nalna nezrelost biće vrlo često cena plaćena za taj
materinski stav. Dete neće imati drugi izlaz nego da
se prepusti toj situaciji, obrazujući sa majkom pato-
loški par, ili da se pobuni. Poremećaji materinske
funkcije su izuzetno teški zbog posledica koje mogu
imati, te je uprkos poteškoćama, nužno pokušati sa
»obučavanjem« buduće majke za njenu ulogu, obu-
čavanjem koje se ne sastoji toliko u informisanju,
koliko u obučavanju afektivnosti. Biti majka znači
biti suočen sa gubitkom; treba imati snage »da se to
odboluje«. Iskustvo etologa je pokazalo da je nezre-
lost (majmunice koje su postale majke vrlo rano)
opasna za mentalno zdravlje deteta, a da je rano
uspostavljanje bliskih odnosa deteta i majke nužan
uslov detetovog mentalnog zdravlja (prerano sazrelo
dete koje je suviše dugo podizano daleko od majke).
/. Poenso
MEDIJUM
MAZOHIZAM v. Perverzije, seksualne perverzije,
parafilije i Sadomazohizam
Perverzija nazvana po austrijskom piscu Zaheru
Mazohu (Venera u krznu, npr.). Reč je o izuzetno
složenoj perverziji* koja objedinjuje seksualno uži-
vanje i patnju. Odmah treba istaći dve stvari: s jedne
strane, mazohizam je teško odvojiti od sadizma kao
komplementarne perverzije (Sadomazohizam*), te
jedno ne može da se opiše bez drugog, budući da
eventualni partneri ponekad zamenjuju uloge; s dru-
ge strane, treba pažljivo odvojiti, kao u svim perver-
zijama, perverzni mazohizam u pravom smislu, sa
prelaskom na čin, to jest prevalentni mazohizam, od
mazohističke »tendencije« (neseksualni mazohizam,
»umeren moralni« mazohizam, itd.).
Perverzni mazohizam može da se tumači kao samo-
sadizam, »želja da se nanosi patnja samome sebi«
(Frojd), i znak je regresije na infantilni stadijum
libidne organizacije (sadističko-analni stadijum) ili
fiksacije za taj stadijum. Uz njega često ide egzibici-
onizam, voajerizam, fetišizam. Za mazohistu je ispu-
njavanje partnerovih zahteva, u apsolutnoj pokor-
nosti, izvor seksualnog zadovoljstva (iako je nanoše-
nje patnje često »simulirano« v. mučenje koje trpi
baron Šarlis kod Prusta). Patnja je fizička (šibanje
ili bičevanje, korbačem, opasačem...) i/ili moralna
(ponižavanje), i pasivno se podnosi.
Geneza mazohizma ne može da se opiše nezavisno
od geneze sadizma (Sadomazohizam*).
/. Poenso
MEDIJUM
od lat. medius, koji je u sredini
Prema spiritističkim teorijama, medijum je objekt
koji može da posluži kao posrednik između ljudi i
duhova.
Za A. Kardeka (A. Kardec), sposobnost da se bude
medijum je osobina svojstvena čoveku i naročito
razvijena kod subjekata koji su prijemčivi i osetljivi
na ono što ih okružuje. Ovaj autor je napravio
spisak različitih kategorija medijuma; on pravi razli-
ku između pravih medijuma i raznih mistifikatora i
mentalnih bolesnika. Postoje takozvani prirodni me-
dijumi, kao i fakultativni medijumi koji koriste svo-
ju moć po sopstvenoj volji i povremeno. Isto tako,
nailazi se na medijume sposobne da fizički deluju,
na senzitivne, auditivne, govorne medijume, na vi-
dovnjake, somnambule, iscelitelje, pneumatografe
(sposobne za direktno pisanje onoga što im diktira
njihovo nadahnuće) i pisce.
U današnje vreme, može se reći da su medijumi, po
svom psihološkom profilu, ekstrovertne osobe, bla-
go anksiozne* i stabilne na emocionalnom planu.
Medijumi se češće mogu sresti među osobama sa
mentalnim deficitom, ali se čini da postoji jasna
razlika između njih i subjekata sa sindromom men-
talnog automatizma*. U oblasti psihijatrije, mnogi
MEGALOMANIJA
mentalni bolesnici sebe smatraju medijumima ili
raznim drugim licima pripisuju medij umsku moć.
Fenomen medijuma nailazi, dakle, na pogodan te-
ren kod histeričnih*, sugestibilnih* ličnosti ili kod
priprostih osoba.
Medijumsko iskustvo bi odgovaralo fenomenima
telesnog uticaja (ideje uticaja*) uz koje idu automat-
sko pisanje i govor, spiritistički transovi, te psiho-
motorne* i psihičke halucinacije (nadahnute reci,
prenošenje misli, komuniciranje sa duhovima) u am-
bijentu osećanja stranosti*.
Ovo iskustvo takođe nalazimo u akutnim psihotič-
nim epizodama* i hroničnim disocijativnim* ili ne-
disocijativnim sumanutostima. U spiritističkim su-
manutostima*, teme koje se vrte oko medijuma u
prvom su planu.
K. Dekan i A. Lo
MEGALOMANIJA
od gr. megas, veliki i mania, ludilo
Megalomanija označava preuveličavanje sopstvenih
svojstava ili kvaliteta, kao i sopstvenog značaja u
svetu kojim je subjekt okružen. Megalomanija može
da dovede kod subjekta u stanju egzaltiranosti do
euforičnih ideja i osećanja zadovoljstva i sreće ili do
ideja veličine* i svemoći. Ona može da se nade u
raznim oblicima sumanutosti. Megalomanija je na-
ročito česta u izvesnim sumanutim oblicima manije*
i u paranoji*. Afektivni tonalitet megalomanije se
razlikuje u zavisnosti od konteksta u kome se javlja:
ravnodušan do tuposti u izvesnim demencijama*
(progresivna paraliza*), kolebljiv u maničnoj epizo-
di, a sa čestim temama persekucije* u sumanutoj
paranoji. U halucinatornim* sumanutostima, mega-
lomanske teme mogu da budu podstaknute sadrža-
jem halucinacija.
A. Lo i V. Kajar
MEHANIZMI ODBRANE
Skup mentalnih operacija koje omogućavaju da Ja
održi unutrašnje napetosti na prihvatljivom nivou,
uz minimalnu nelagodnost. Mehanizmi odbrane ig-
raju značajnu ulogu u normalnom razvoju psihičkog
života, u fantazmatskoj organizaciji subjekta i u
sekundarnom mišljenju, ali korišćenje nekih od njih
preovladava u pojedinim patološkim stanjima. Oni
se tiču pulzivnih pobuda utoliko što se ove pojavlju-
ju u obliku predstave i afekata koji su sa njima
povezani, s tim što ovi mogu da imaju, iz odbram-
benih razloga, odvojene sudbine.
1) Klasično gledano, postoje sledeći mehanizmi:
Potiskivanje: aktivan proces, sa ciljem da se neka
neprihvatljiva predstava zadrži izvan svesti.
Kontrainvestiranje: aktivan proces koji se sastoji u
tome da se, nakon dezinvestiranja anksiogene pul-
zivne predstave, investira neka druga bezopasna
352
predstava. Kontrainvestirano može isto tako da bu-
de neko ponašanje, neka karakterna crta.
Reaktivna formacija: način ponašanja ili karakterna
crta, investirani u suprotnosti sa nekom potisnutom
predstavom (na primer: stid koji se suprotstavlja
nesvesnoj želji za pokazivanjem). Ovaj mehanizam,
koji se naročito konstituiše u periodu latencije, zau-
zima značajno mesto u genezi Nad-ja.
Izvrtanje: proces, sličan prethodnom, kojim se cilj
neke pulzije pretvara u svoju suprotnost:
— na primer, aktivnost u pasivnost: voajeri-
zam/ekshibicionizam, sadizam/mazohizam;
— ili sadržajno menja: ljubav/mržnja.
Pomeranje na sopstvenu ličnost: proces pomoću ko-
ga pulzija zamenjuje nezavisni objekt vlastitom lič-
nošću: voajerizam/ekshibicionizam i sadizam/mazo-
hizam.
Retroaktivna anulacija: defanzivni postupak koji se
primenjuje, na primer, u opsesivnim obredima, po-
što se veruje da će se izvršenjem nekog motornog ili
misaonog čina magijski anulirati neki drugi čin ili
misao, ostvareni u prošlosti, čiji agresivni sadržaj
mora biti cenzurisan.
Izolacija: operacija koja se sastoji u tome da se, u
svesti, neka predstava odvoji od afekta koji je s
njom izvorno povezan.
Projekcija: operacija kojom subjekt iz sebe izbacuje
i spolja lokalizuje osećanja čije postojanje u sebi
neće da prizna. Kao rezultat neuspelog potiskivanja,
projekcija je efikasna, jer kad je izvor tenzije smeš-
ten u spoljni svet, od njega se može pobeći. U fobiji
je projekcija udružena sa pomeranjem, pri određiva-
nju fobogenog objekta. U paranoji, pulzija se desek-
sualizuje, preobražava u svoju suprotnost, potom
projektuje: »ja ga volim« postaje »on me mrzi«.
Identifikacija* s agresorom: subjekt se, suočen sa
nekom spoljnom opasnošću, poistovećuje sa svo-
jim agresorom, bilo da ga fizički ili moralno opona-
ša, bilo da usvaja izvesne simbole moći koji ga
odlikuju.
Denegacija: postupak kojim se neka svesna predsta-
va, koju je sam subjekt izrazio, odbacuje kao da mu
ne pripada.
Primer: »Ova žena koja mi se javlja u snu, ne, to nije
moja majka.«
Poricanje: odbijanje subjekta da prihvati neku pred-
stavu poricanjem same stvarnosti traumatizirajuće
percepcije.
U perverziji se poriče odsustvo penisa kod žene,
poistovećeno sa kastracijom.
U psihozi se poricanje odnosi na druge vidove psi-
hičke stvarnosti. Taj mehanizam postoji zajedno sa
cepanjem Ja*.
Cepanje Ja: sastoji se u tome što Ja odbacuje neki
vid stvarnosti* po cenu gubljenja svog jedinstva.
Kao posledica poricanja, amputiranje stvarnosti us-
tupa mesto, u psihozi, nekoj sumanutoj tvorevini, a
u perverziji, stvaranju fetiša kao zamene za penis
kod žene.
353
Idealizacija: proces kojim se precenjuju kvalitet i
vrednost neke osobe, dok nesvesno postoje neprija-
teljska osećanja prema njoj. Idealizacija roditeljskih
likova doprinosi formiranju Ideal-ja.
Intelektualizacija: postupak, koji je Ana Frojd opi-
sala kod adolescenta, kojim subjekt drži na odstoja-
nju svoje emocije i svoje afekte i na njih ukazuje
opštim i apstraktnim terminima.
2) I drugi pojmovi ovde delimično spadaju, ali nji-
hovo značenje daleko prevazilazi običan odbrambe-
ni mehanizam:
Regresija: odgovarajući na neki konflikt, subjekt
pribegava nekom obliku mentalne aktivnosti, objek-
tne relacije ili ponašanja kojima se služio na nekom
ranijem stupnju razvoja.
Identifikacija*: proces kojim se ličnost konstituiše,
ali koji postaje mehanizam odbrane kad omogućava
borbu protiv straha (strepnje) od gubitka objekta
(identifikacija oralnog tipa u melanholiji).
3) Najzad, Melani Klajn (Melanie Klein), prouča-
vajući najprimitivnije odbrambene mehanizme od
strepnje, veoma je obogatila kliniku i razumevanje
psihotičnog funkcionisanja opisujući specifične mo-
dalitete ophođenja prema unutrašnjem objektu koji,
uostalom, dobija poseban status.
Cepanje objekta: karakteristično za paranoidno-shi-
zoidnu poziciju: objekt majčina dojka je razdvojen na:
— »dobar objekt« koji gratifikuje, osnov libidnih
projekcija, idealizovan;
— »rđav objekt« koji frustrira, osnov neprijatelj-
skih projekcija, progonitelj.
Njihova sudbina je da budu introjektovani a rascep
se ublažava u depresivnoj fazi.
Projektivna identifikacija* se sastoji u fantazmu ula-
ženja subjekta u nekog drugog (u majku, u terapeu-
ta), kako bi mu naškodio, nadzirao ga, posedovao.
Manična odbrana se koristi kada se depresivna ose-
ćanja, osećanje krivice i strepnje intenziviraju zato
što odojče opaža svoju potpunu zavisnost od majke
i svoju ambivalentnost u odnosu na nju. Manična
odbrana se izražava kao reakcija na ta osećanja, u
fantazmima o nadziranju objekta, u preziranju nje-
gove vrednosti i u nadvladavanju osećanja gubitka.
Svaki oblik mentalne aktivnosti može imati defan-
zivnu funkciju, ali, kao što smo videli, većina ovih
mehanizama se opisuje u vezi s nekim posebnim
oblikom psihopatološke organizacije.
V. Sufir
M. BENASSY, Le moi et ses mecanismes de defense in la
theorie psychanalytique, priređivač S. NACHT, Pariš, PUF,
1969; J. BERGERET, Abrege de psychologie palhologique.
Pariš, Masson, 1972; A. FREUD, Le Moi et les mecanismes
de defense, Pariš, PUF, 1972; H. SEOAL, Introduction a
l'oeuvre de Melanie Klein, Pariš, PUF, 1969.
MELANHOLIJA
od gr. melas, anos, crn i chole, žuč
Patološki poremećaj raspoloženja u smislu bolne
hipertimije*. To depresivno stanje se prvenstveno
MELANHOLIJA
odlikuje jačinom i tonalitetom psihičke patnje ili
moralnog bola, izraženog u karakterističnom obliku,
u vidu melanholičnih tema nedostojnosti, osećanja
krivice i neizlečivosti, najzad u samoubilačkim ideja-
ma i prelascima na samoubilački čin, što je posebno
opasno. Simptomatološka trijada melanholije tako-
đe podrazumeva uvek prisutnu anksioznost, ali pro-
menljive jačine i izraza, te inhibiciju* psihičkih i
psihomotornih funkcija.
OPIS
Najčešća i najkarakterističnija klinička slika se os-
tvaruje u »običnoj melanholičnoj depresiji« manič-
no-depresivne psihoze.
Melanholično stanje se javlja u napadima koji obič-
no konstituišu dosta sporo, za nekoliko dana ili
nekoliko sedmica: subjekt postepeno oseća asteniju
koja je istovremeno fizička i psihička i koju prati
jedno potmulo osećanje tuge i opšte nezainteresova-
nosti; naporedo s tim, on ispoljava poremećaje ka-
raktera i ponašanja, postaje preosetljiv, mrzovoljan,
zatvoren i izgleda kao da je nečim zaokupljen. Zna-
čajna činjenica je i to što je takvo stanje u raskoraku
sa dotadašnjom ličnošću. Česte su somatske tegobe:
razne algije i glavobolje, digestivni poremećaji, sek-
sualni, neurovegetativni poremećaji...; jedan znak je
praktično skoro uvek prisutan: nesanica* u vidu
ranog buđenja i nemogućnosti da se ponovo zaspi,
koja se stalno pogoršava.
Kada se melanholično stanje ustali, kliničkom sli-
kom dominira sledeća simptomatska trijada: moral-
ni bol, anksioznost i psihomotorna inhibicija.
1) Moralni bol je osnovni izraz a za neke i primarni
simptom melanholične depresije.
a) Izgled bolesnika je karakterističan i izražava na
prvi pogled duboku tugu i utučenost:
— ukočeno, klonulo držanje, pognuta glava, povi-
jena ramena;
— nepomičan i bolan izraz lica, opušteni krajevi
usana, ukočen i sumoran pogled, čelo izborano
dubokim borama u obliku klasične melanholične
omege;
— retki i spori pokreti, neodređeni i puni umora;
— diskretne i retke rečenice, izgovorene slabašnim i
jednoličnim glasom, ponekad jedva čujnim, ispreki-
dane ćutanjem i uzdasima;
— govor u skladu sa spoljnim izgledom: sav utučen,
melanholični subjekt pre ječi nego što plače: »melan-
holik ne plače, a najviše se žali na to da ne oseća
ništa« [Eskirol (Esquirol)];
— ta bolna usredsređenost ide, što izgleda dosta
paradoksalno, zajedno sa afektivnom anestezijom:
osećanja, afektivni polet kao da su otupeli, a boles-
nik se žali da ne može više, kao pre, da se zanima za
stvari, da učestvuje, da voli... On čak više nije
osetljiv ni na razne oblike bola.
b) Sve njegove intelektualne i afektivne sposobnosti
su, u stvari, usredsredene na njegovo stanje psihičke
patnje, bolne hipertimije, nezavisne od svih razloga
MELANHOLIJA
koje bolesnik priziva da je opravda, a koja je rezul-
tat sledećih psiholoških elemenata:
— melanholik je izgubio samopoštovanje, osećanje
lične vrednosti; mučen osećanjem krajnje bezvred-
nosti, on samog sebe krajnje nepovoljno i pesimis-
tički ocenjuje;
— razna zbivanja, značajna i beznačajna, izazivaju
preteran i uvek mučan odjek u funkciji sistematskog
pesimizma i prekomernog ruženja: za melanholika,
sve je razlog za ucveljenost, a njegova bolesna do-
mišljatost se trudi da u svakom događaju pronađe
neko pogubno značenje;
— isti je slučaj i sa osećajima u vlastitom telu koji
su za melanholika takođe razlog za ucveljenost i
uznemirenost: on se loše oseća, žali se na strašan
umor, organi su mu žarišta mučnih cenestezija koje
pothranjuju hipohondrične ideje;
— on naročito pati od izuzetno mučnih osećanja
praznine, inferiornosti, nekorisnosti, nemoći, nespo-
sobnosti, neproduktivnosti i, opštije, od izrazitog
oblika depresivnog samoomalovažavanja;
— najzad, za melanholika je nepremostiva poteško-
ća da sebe projektuje u budućnost i da smatra
dostupnom najmanju želju ili beznačajniji cilj: on je
okrenut sebi i svojoj prošlosti.
c) Misaone sadržaje melanholika karakteriše mono-
tonija i ograničenost. Tu obično nije reč o sumanu-
tim idejama u pravom smislu, mada i one karakteri-
šu jedan poseban oblik melanholije (v. infra), već o
nezaustavljivom i bolnom »prežvakavanju« raznih
preokupacija čija preteranost i nereagovanje na ra-
zumno rasuđivanje i kritiku potvrđuju njegov pato-
loški karakter.
Ovi psihički sadržaji se organizuju, prema specifič-
nim linijama, sile u melankolične teme:
— teme nedostojnosti, stida i osećanja krivice* sa
samooptuživanjem*: prisno povezane, ove teme pre-
vazilaze po intenzitetu uobičajeno depresivno samo-
potcenjivanje i daju mu specifični melanholični ton.
Nedostojan poštovanja i ljubavi, nedostojan čak da
živi, melanholik je obeščašćen i u punoj meri odgo-
voran za svoje sadašnje stanje; on je, uostalom, uvek
bio dostojan prezira i nepošten, te sebe optužuje za
beznačajne greške iz prošlosti (neprilično ponašanje,
grubost...) koje preuveličava. Ponekad, posledice
navedenih grešaka mogu da se prošire na bolesti i
smrtne slučajeve u okolini, pa čak i na kataklizme,
ratove i razne druge nesreće. U svim slučajevima,
melanholik je ubeđen u svoju grešku, svoj nepoprav-
ljivi karakter, on oseća grizu savesti i misli da
zaslužuje samo osudu i smrt; ovo sumanuto oseća-
nje krivice zahteva kaznu koju melanholik tim više
očekuje i želi pošto se smatra nesposobnim i nedos-
tojnim da dalje živi;
— teme propadanja: preti mu beda, ako već nije u
nju zapao, ima novčane poteškoće i neće moći da
odgovori svojim obavezama, ne usuđuje se da jede
jer neće moći da plati hranu, a njegova žena i deca
će stići do prosjačkog štapa...;
354
— teme neizlečivosti: melanholik je nepokolebljivo
ubeđen da ne može da izbegne to stanje propadanja
za koje je odgovoran i koje je neizlečivo, šta god on
sam činio i šta god da se za njega čini; on ne samo
da ne zaslužuje negu, nego ni sva ta nega nema
nikakvog dejstva;
— hipohondrične teme*: melanholik pati od raznih
teških i, sasvim sigurno, neizlečivih poremećaja, ali
ako i dovodi u pitanje funkcionisanje i integritet
svog tela, onda to ne čini zato što je bolestan, nego
pre zato što je »grešan«;
— teme pasivne persekucije*: izazvao je opravda-
nu osudu, srdžbu i neprijateljstvo osoba koje se
ponašaju neprijateljski prema njemu, ali će pravda
uslišiti njihove žalbe i osuditi ga... Ove ideje greške,
ljage ili greha koje se nalaze u osnovi melanholične
slike, suštinski su povezane sa društveno-kulturnom,
naročito judeo-hrišćanskom sredinom; u drugim
kulturama, odgovarajuće patologije se izražavaju
na drugi način: nedostojnost i krivica ustupaju mes-
to temama persekucije*, opsednutosti*, hipohon-
drije*...
d) Duševni bol i melankolična uverenja izazivaju ne-
zadrživu želju i neprestano traganje za smrću, te
postoji izuzetna opasnost od samoubistva*:
— samoubilački raptus je pri tom najčešći i najo-
pasniji oblik, nepredvidiv impuls na vrhuncu dušev-
nog bola ili u toku neke ranojutarnje nesanice;
— ali isto tako često dolazi i do samoubistva sa
predumišljajem, pažljivo razrađenog i obavljenog
neverovatno lukavo: pošto vrhunskom spretnošću
uspava budnost svoje okoline umirujućim ponaša-
njem i recima, pacijent prelazi na čin pri najmanjem
popuštanju nadzora;
— najzad, često je i kolektivno samoubistvo, kao
»altruistički homicid«, u kome melanholik odvlači u
smrt članove svoje porodice, smatrajući ih ukalja-
nim greškama za koje sebe okrivljuje.
Samoubistvo je najveći rizik i stalna opasnost svakog
melanholičnog stanja; ono može da se dogodi:
— u svakom trenutku napada, a posebno su po-
godna tri momenta: na početku napada, ponekad
čak i kao uvod u napad, i tada je samoubistvo
nerazumljivo za okolinu, zatim u trenutku kada
nestaje psihomotorna inhibicija, i najzad, u za-
vršnom momentu napada, upravo onda kada pri-
metno poboljšanje navodi na popuštanje nadzora
(»melanholični repovi«);
— bez obzira na klinički oblik melanholije (v. in-
fra): iako je rizik očigledan u hiperanksioznim obli-
cima, on nije ništa manji u stuporoznim oblicima
gde raptus može da grubo prekine stanje snažne
inhibicije;
— najzad, neke oblike ponašanja treba smatrati
»ekvivalentima samoubistva«: često odbijanje hrane
i lečenja, ili, rede, samosakaćenje.
2) Psihomotorna inhibicija* je drugi karakterističan
element melanholične trijade; gubitak inicijative nije
— ili nije samo — logična posledica pesimizma:
355
on se ispoljava u oblasti delanja, kao i u oblasti
intelektualnog rada.
a) Ona je posebno izražena na psihičkom nivou Želja
za preuzimanjem inicijative i delovanjem je odsutna
ili bar veoma smanjena.
Usporavanje svih intelektualnih procesa i govor,
koji je polarizovan jedino na teme moralnog bola,
daju utisak opadanja efikasnosti i intelektualnog
siromaštva mada su intelektualne sposobnosti ne-
taknute. Prijemčivost za melanholične teme i afek-
tivna poremećenost uzrok su poremećaja rasuđiva-
nja. Pažnju je teško podstaći i zadržati. Pamćenje
starih činjenica je dobro, ali pamćenje zbivanja iz
perioda od početka napada često je manjkavo. U
celini, intelektualne sposobnosti su ipak mnogo ma-
nje oštećene nego afektivnost: melanholik nije vezan
za ambijent i okolinu, te odaje osećanje distance u
odnosima, s tim što na vrhuncu melanholičnog sta-
nja ostavlja utisak istinske afektivne anestezije u
kontaktima sa drugima.
Duboko je pogođena i njegova moralna ličnost:
ona ne može da dosegne najviše nivoe moralnog
postojanja, i mada melanholik priziva u svakom
trenutku moralne zakone, on je nesposoban da im
se povinuje. Samoživ je, njegovo osećanje odgo-
vornosti se izopačuje u jalovo samooptuživanje, ne-
aktivan je i parazitski nastrojen, a svaka težnja
ka pozitivnom ponašanju završava se odustaja-
njem i prepuštanjem. Ponekad se uočava stvarni
hedonizam moralne patnje, obojen istinskim ma-
zohizmom.
b) Motorna inhibicija je isto tako izražena Iz nje
proizilazi totalna neaktivnost koja ponekad ide do
stupora; u najlakšim oblicima, bolesnik ne prekida
delanje, ali, kako sam veli, a to je karakteristična
žalba, »sve radi, prisiljavajući sebe na to«.
3) Anksioznost* je uvek prisutna, iako su njen in-
tenzitet i ispoljavanja u ponašanju promenljivi. Ona
je naročito izražena pri buđenju i naglo obuzima
bolesnika u trenutku kada dolazi svesti, ili se, pak,
javlja u više ili manje dugim i ponavljanim nale-
tima, često izazvana nekim spoljnim događajem
ili razgovorom u kome se javlja kakva mučna us-
pomena.
4) Skup fizičkih znakova upotpunjuje kliničku sliku
melanholije; u njima, uostalom, nema ničeg patog-
nomičkog:
— astenija* je već pomenuta;
— nesanica* je skoro stalna i češće se ispoljava u
drugoj polovini noći;
— digestivni poremećaji su isto tako česti, praćeni
anoreksijom koja brzo može da dovede do vrlo
vidnog mršavljenja, a saburalno stanje digestivnih
puteva često vodi u konstipaciju. Kod žene je uobi-
čajena amenoreja.
Takode se uočavaju somatske preokupacije, pre sve-
ga usmerene na bolove i neurovegetativne poreme-
ćaje (glavobolje, rahialgije, gastralgije, palpitaci-
je...), a na osnovu njih se razvijaju hipohondrične
MELANHOLIJA
teme. Ispitivanje može još da otkrije stanje kar-
dio-vaskularne hipotonije ili hipertonije, zavisno od
kliničkog oblika melanholije, inhibiranog ili anksi-
oznog. Isto tako, tetivni refleksi mogu biti sniženi ili
pre blokirani stanjem stalne mišićne napetosti; u
drugim slučajevima pacijent, naprotiv, pokazuje mi-
šićnu hipotoniju. Izvesne osobenosti simptomatolo-
gije, koje se ponekad zapažaju, dovode do individu-
alizacije kliničkih oblika koji se razlikuju od uobiča-
jenog oblika ili već opisane »obične melanholične
depresije«.
1) Prema odgovarajućoj jačini simptoma u melan-
holičnoj trijadi, razlikujemo tri situacije:
a) Fizička i psihička aktivnost se usporava do sta-
nja krajnjeg apragmatizma i potpune inertnosti
koju prati više ili manje potpuni mutizam*, a po-
nekad čak i gatizam*: reč je o stuporoznoj me-
lanholiji.
b) Nasuprot tome, postoji anksiozna ili agitova-
na melankolija; u tom obliku, anksioznost* je u
prvom planu kliničke slike, ne daje više bolesniku da
predahne i ovaj živi u stalnom stanju »aktivnog
bola«, mučne agitacije, smetene hiperaktivnosti, iz-
gubljenosti i očajanja. Samoubilački rizik je tada
veoma veliki.
c) U sumanutoj melankoliji, pesimističke preoku-
pacije i prethodno opisane melanholične teme do-
bijaju na širini i neverovatnosti, što ih čini istin-
skim sumanutim* idejama. Ove teme mogu biti vi-
še ili manje organizovane u obliku sumanutog ne-
giranja tela (nema više stomaka, krvi u sudovi-
ma, mozga), čak i samog postojanja, bolesnika ko-
ji veruje da je već mrtav; nema ni njegovih bliž-
njih, nema vanjskog sveta (svet ne postoji, ništavi-
lo je svuda); tome su slične ideje prokletstva, enor-
mnosti, besmrtnosti, koje su naročito izražene u
Kotarovom sindromu*. Melanholična sumanutost naj-
češće sadrži brojne patološke interpretacije. Ona je
ponekad obogaćena halucinacijama ili, češće, čul-
nim iluzijama: bolesnik čuje kako se govori o nje-
mu, kažu da će biti pogubljen, podižu giljotinu,
duh nekog dragog bića mu prebacuje zbog njego-
vog ponašanja...
2) Treba individualizovati još dve kliničke slike:
a) Oblici larvirane ili kamuflirane, maskirane me-
lanholije, koja se izražava somatski ili psihički, za-
htevaju pažljivo ispitivanje pacijenta jer, mada su
znaci diskretniji, ponekad teško uočljivi, postoji isti
samoubilački rizik kao i u čistim melanholičnim
stanjima.
b) Najzad, mešovita psihoza*, koja istovremeno ob-
jedinjava melanholičnu i maničnu semiologiju, po-
stavlja teške dijagnostičke probleme, što važi i za
lečenje; ona je, međutim, vrlo retka.
PATOGENEZA, PSIHOPATOLOGIJA
Još uvek se vrlo malo zna o patogenezi melanholič-
nih stanja. Dve postojeće struje se više upotpunjuju
nego što se suprotstavljaju:
MELANHOLIJA
1) »Biološka« struja je najstarija (»crna žuč«) i osta-
je jedna od oblasti psihijatrije gde se najviše istražu-
je. Tako su bili opisani brojni poremećaji (elektroli-
tički, hormonski...). Počev od Ž. Delea (J. Delay),
smatra se da u regulisanju timičkog funkcionisanja
naročito učestvuju srednjomoždani centri. Savreme-
nim radovima dominira monoaminergička hipoteza:
pokušaji međusobnog povezivanja kliničkih i farma-
koloških dejstava psihotropa koji deluju na raspolo-
ženje naveli su na postulaciju o »deficitu« centralnih
monoaminergičkih transmisija. Israživanja se danas
proširuju na druge sisteme neurotransmisije, naroči-
to peptidergičke, na eventualne membranske ano-
malije . . . Bilo kako bilo, osnovna poteškoća je u
tome da se utvrdi da li ti razni poremećaji dovode
do timičkog poremećaja ili samo svedoče o nekoj
primarnoj nepravilnosti sasvim druge vrste. Genet-
ska otkrića istovremeno donose drugi pristup koji
mnogo obećava, bar kad je reč o izvesnim oblicima
melanholije.
2) »Psihopatološka« struja
Ž. Dele, koji se trudio da prodre u strukturu tog
afektivnog poremećaja, smatra da je melanholija
zapravo regresija*, disolucija* timičkih funkcija, i to
onih najrazrađenijih, to jest najviših moralnih i druš-
tvenih kategorija koje otprilike odgovaraju Frojdo-
vom Nad-ja* [Mirova (Mier) »katatimija«], ostavlja-
jući slobodan prostor nižim afektivnim instancijama
(»holotimija«) koje u ovom slučaju predstavljaju na-
goni smrti i razaranja. Ova koncepcija objašnjava
kliničku bliskost melanholične i manične strukture,
budući da je ova poslednja takode rezultat katatimič-
ke disolucije praćene holotimičkim oslobađanjem, ali
u tom slučaju prilog nagona života i ekspanzije.
Fenomenološki pristup* melanholiji dovodi, među-
tim, do toga da se ona ne svodi na posledice nekog
isključivo afektivnog poremećaja. A. Ej (H. Ey) je
smatra »vremensko-etičkim razgrađivanjem«. Izuča-
vanje anticipacije* kod takvih bolesnika jasno poka-
zuje regresiju moralne svesti, nesposobne da se izvu-
če iz jednog očajničkog egoizma i odsustva svakog
aktivnog ponašanja, usmerenog ka budućnosti, os-
tvarujući onu »prazninu« apsolutnog, onu »vrtogla-
vu provaliju« koje se, prema Fon Gebšatelu (Von
Gebsattel), nalaze u samom središtu melanholičnog
iskustva.
Za Frojda, melanholija, kao opravdana ucveljenost
(žalost*), znači gubitak voljenog objekta, doživljen
u vidu narcisističke* regresije koja, po Abrahamu,
odgovara drugom oralnom stadijumu. Melani Klajn
(Melanie Klein) opisuje »depresivnu poziciju«, nor-
malnu kod deteta posle 4. meseca, koja obično
nestaje krajem prve godine, ali je melanholija znak
njenog ponovnog pojavljivanja: dete koje je u pre-
thodnom stadijumu (»paranoidna* pozicija«) shva-
talo majku fragmentarno, suprotstavljajući dobar
objekt rđavom, postaje sposobno da prepozna jedin-
stvenu majčinu sliku u kojoj konvergiraju libidne i
destruktivne pulzije: ono tada oseća strah da će
356
izgubiti voljeni objekt ako popusti svojim kanibal-
skim agresivnim pulzijama, koje je, uostalom, doži-
velo kao grešne (Ž. Siter).
KLINIČKI PRIKAZ
Melanholija je mentalni sindrom koji se može sresti
u dva oblika.
1) Melanholija manično-depresivne psihoze* Tu se
melanholija javlja u svom najtipičnijem vidu. Ona
evoluira u vidu napada, koji su nekada trajali od
šest meseci do jedne godine (ako se izuzmu klasični
hronični oblici), s tim što između tih napada postoje
»slobodni intervali«, obično dugotrajni (čak i deset
do petnaest godina) tokom kojih je mentalno stanje
normalno. Današnje trajanje lečenih napada iznosi
od četiri do šest nedelja. Ovi napadi mogu da se
smenjuju sa maničnim napadima (bipolarni oblik) ili
da se čak sa njima kombinuju. Nije uostalom ret-
kost da se neko hipomanično stanje javi nekoliko
dana pre ili posle perioda depresije ili, pak, u obliku
»inverzije raspoloženja« tokom timoanaleptičkog le-
čenja. Odsustvo maničnih napada karakteriše uni-
polarni oblik (recidivirajuća melanholija). U stvari,
izvesni autori rado proširuju pojam manično-depre-
sivne psihoze, obuhvatajući njime, naravno, klasične
oblike periodičnih endogenih distimija, bipolarne i
unipolarne, ali isto tako i obično osamostaljene
oblike u kojima se autentičan melanholični napad
može javiti jedan jedini put u životu, nakon nekog
tužnog događaja, te izgledati kao njegova neposred-
na posledica (reaktivna melankolična psihoza), ili se
kasno javiti (involutivna melanholija); tako bi ove
razne slike objedinjavala genetska, simptomatološka,
psihopatološka, biohemijska i terapeutska obeležja.
Pojam involutivne melanholije ipak ne treba potpuno
izbaciti iz upotrebe. On označava jedno endogeno
depresivno stanje kod subjekta starog preko 45-50
godina, koji pre toga nije patio od depresije, ali je
obično opsesivna ili senzitivna premorbidna ličnost;
simptomatologijom dominira izrazita intelektualna
neefikasnost (koja može pogrešno da dovede do
dijagnoze o demenciji), snažna anksioznost (češća je
agitacija nego usporenost) i izrazita hipohondrija (sa
čestim sumanutim idejama: upravo u involutivnoj
melanholiji nailazimo na Kotarov sindrom*). Ona
teži hroničnosti (hronični oblici) i nekada se smatra-
lo da ima lošu prognozu; danas znamo da je u većini
slučajeva izlečiva timoanaleptičkom terapijom i da
je posebno osetljiva na sizmoterapiju.
2) Simptomatske melanholije:
— U razvoju hroničnih psihoza, shizofrenije* ili pa-
ranoje*, može da se pojavi melanholija; sve češće se
sreću združene simptomatologije sumanutosti i dep-
resije, postavljajući delikatne dijagnostičke i terape-
utske probleme. Ova stanja mogu biti sekundarna u
odnosu na intenzitet sumanutih, anksioznih ideja,
ideja ugroženosti ili osećanja krivice; ona mogu isto
357
tako da budu povezana sa psihodinamičnim i/ili
farmakološkim promenama do kojih dovodi lečenje
neurolepticima.
Melanholija se javlja i tokom razvoja deficitarnih
stanja (naročito senilnih demencija*), možda u vezi
sa svešću o poremećaju.
— Čista melanholična stanja mogu takođe da obe-
leže početak ili da komplikuju evolutivni tok organ-
skih oboljenja, mada je najčešće reč o konfuz-
no-melanholičnim* napadima ili o disforičkim pro-
menama raspoloženja. Bilo kako bilo, ova stanja se
zapažaju u sledećim slučajevima:
— neurološka oboljenja: tumori mozga*, degenera-
tivne bolesti, cerebro-vaskularni insulti, kranijalne
traume*, infekcije* (progresivna paraliza*)...;
— endokrinopatije (bolesti nadbubrežne* i tireoid-
ne žlezde*, puerperijum*...);
— opšta oboljenja (tuberkuloza*, kancer*, hemo-
patije*, kolagenoze, oporavak od infektivnih boles-
ti...);
— intoksikacije (alkoholizam* i druge toksikomani-
je*), naročito posle lečenja od fizičke zavisnosti;
njima su slični napadi koji se javljaju u završnoj fazi
kura za mršavljenje;
— izvesni lekovi (rezerpin*, lekovi protiv visokog
krvnog pritiska, neuroleptici*, psihostimulatori*,
kortikoidi*, izonijazid* . . . ) .
TERAPIJA
Melanholija zahteva hitno psihijatrijsko lečenje, ug-
lavnom simptomatsko.
1) Izričito se nalaže hospitalizacija sa strogim nad-
zorom zbog značajnog samoubilačkog rizika i suviše
sporog delovanja timoanaleptika. Ona isto tako
omogućava da se bolje ocene ozbiljnost i razvoj
melanholičnog sindroma koji se odražava u poreme-
ćajima ponašanja, apetita, spavanja... Ona, najzad,
pospešuje uvođenje i kontrolu odgovarajuće terapi-
je-
2) U simptomatskim melanholičnim depresijama
treba primeniti etiološko lečenje.
3) U antidepresivnoj hemioterapiji se koriste:
— naročito imipraminski antidepresivi*. Ako nema
kontraindikacija, lečenje može da započne parente-
ralnim putem, uz postepeno povećavanje doze, s tim
što se na prve znake poboljšanja (osam do deset
dana prosečno) nastavlja oralnim putem. Efikasnost
ovih lekova je nesumnjiva u većini slučajeva, pod
uslovom da se odabere antidepresiv prilagođen kli-
ničkoj slici, prepiše u efikasnim dozama (150 do
200 mg »imipraminskog ekvivalenta«) i u dovoljno
dugom periodu (bar dve do tri sedmice). Pod nadzo-
rom moraju biti tolerancija leka i sporedna dejstva,
rizik od samoubistva (klasični prestanak inhibicija) i
rizik od promene raspoloženja (naročito izražen u
manično-depresivnoj psihozi). Posle timičke norma-
lizacije, ovo lečenje će morati da se nastavi više
meseci uz postepeno smanjivanje doze;
MENINGITIS, GNOJNI
— ponekad »novi antidepresivi«: bilo da su slični
predhodnima ili originalna jedinjenja, ovi najnoviji
lekovi su značajni zbog blažih neželjenih dejstava;
nije se, međutim, pokazalo da je njihova efikasnost
konstantnija ni brzina delovanja veća. Podležu istim
pravilima recepture;
— rede (što je možda neopravdano) inhibitori mo-
noamin-oksidaze, prvenstveno zbog praktičnih po-
teškoća vezanih za njihovu upotrebu.
4) Obično se sa anlidepresivima udružuju sedativi i
anksiolitici*, trankvilizatori, a naročito neuroleptici.
U prvo vreme, ovo lečenje omogućava da se ublaži
pacijentova strepnja, da se smiri njegov moralni bol
(uz rizik da se možda i zamaskira) i da mu se
povrati san. Ono potom neutrališe anksioznost koju
ponekad ponovo aktiviraju izvesni antidepresivi, te
ograničava rizik od prestanka inhibicija. Ono, naj-
zad, omogućava da se predupredi eventualna pro-
mena raspoloženja. U tim uslovima nije korisno
prepisivati hipnotike.
5) Efikasnost elektrokonvulzivne terapije (EKT)* je
spektakularna i skoro konstantna; obično je dovoljno
šest do devet seansi da se koriguje depresivno raspo-
loženje, sa tri elektrošoka sedmično, uz kurarizante i
opštu anesteziju. Indikacije za tu terapiju su i dalje na
snazi, bilo da se primenjuje odmah (u najozbiljnijim
slučajevima ili kad su antidepresivi kontraindikovani)
ili kasnije, ukoliko se lečenje pokaže bezuspešno.
6) Litijumove soli* nemaju antidepresivno dejstvo;
one mogu da se prepišu u toku ili u završnoj fazi
melanholičnog napada, sa profilaktičkim ciljem, kada
je taj napad posledica manično-depresivne psihoze.
7) Deprivaciju spavanja* preporučuju izvesni autori.
8) Psihohirurgija* može da se pomene samo u isto-
rijskom smislu, s tim što su indikacije za nju bile
uvek izuzetno retke (hronične anksiozne melanholije
koje su pokazale otpornost na razne terapije).
9) Psihoterapijski* pristup je neophodan počev od
prvih znakova poboljšanja melanholičnog stanja; to
podrazumeva ponovno uspostavljanje bolesnikovih
veza sa okolinom (naravno, ne dolazi u obzir predu-
zimanje psihoterapije analitičkog tipa pa čak ni
razmatranje njene eventualne kasnije indikacije za
vreme akutne faze). Međutim, ovu psihoterapiju je
vrlo često teško nastaviti posle ozdravljenja, jer
pacijent uopšte ne izražava takav zahtev kad napad .
prođe i povrati se pređašnje stanje.
Ž. Siter i Ž.-M. Lemoan
MELITOKOKCIJE v. Bruceloze
Melita — ostrvo Malta i gr. kokkos, zrno
MENINGITIS, GNOJNI
od gr. menin, meningos, meninga, moždanica i lat. pus,
puris, izlučevina, od putere, smrdeti
Njegova učestalost je i dalje znatna uprkos nesum-
njivom napretku terapije antibioticima. Ovim nazi-
MENINGITIS, TUBERKULOZNI, I SEKVELE
vom se označava infekcija meningi i kičmeno-mož-
danog likvora vrlo različitim bakterijama. Naročito
napada decu i odojčad.
U slučaju primarnog meningitisa, klice mogu da
prodru preko krvi ili kroz nos i ždrelo (meningoko-
ke, pneumokoke, Pfajferovi ili piocijanus —bacili).
Sekundarni meningitis je obično komplikacija neke
prethodno postojeće infekcije usled zagađivanja
okolnog tkiva otitis*, mastoiditis*, sinuzitis*, povre-
da kalvarije ili baze lobanje, malformacija central-
nog nervnog sistema i njegovih omotača, metastaza
nekog plućnog, pleurnog, endokarditičkog, intesti-
nalnog ili genitalnog žarišta, hirurška inokulacija).
Reč je o gnojnom arahnoiditisu sa endovaskulariti-
som i trombozom arahnoidnih sudova.
Klinički početak je nagao, posle pritajene inkubacije,
sa glavoboljom, tipičnim povraćanjem, drhtavicom,
naglim porastom temperature, ukočenošću potiljka,
preosetljivošću kože i obnubilacijom. Svi ovi znaci
se pojačavaju dajući poznatu kliničku sliku, svest
može da bude bar delimično očuvana, s tim što se
smenjuju faze agitacije i faze torpidnosti. Infektivni
sindrom je najjasniji. EEG pokazuje prisustvo sporih
talasa sa maksimumom na slepoočno-potiljnom delu.
Hemogram je isti kao u slučaju velikih infekcija.
Lumbalna punkcija potvrđuje dijagnozu jer je izvađe-
na tečnost mutna i gnojna, sa naglašenom polinukle-
ozom, visokom proteinorahijom i smanjenom gliko-
rahijom. Neposredno ispitivanje ili zasađivanje kultu-
re će ukazati na klicu, uzročnika oboljenja.
Moguće su sve kliničke slike, od blage do perakutne
forme. Pomenimo oblik kod odojčeta sa kliničkom
slikom koja nije uvek jasna i gde ponekad jedino
lumbalna punkcija omogućava da se postavi dijag-
noza.
Etiologija omogućava da se otkriju brojni uzročnici
bolesti. Najčešće se ipak radi o meningokokama i
pneumokokama.
Meningokoknom meningitisu (Meningokokcije*) ili
cerebro-spinalnom meningitisu klasičnih autora (80%
slučajeva) često prethodi rinofaringitis. Infektivni
sindrom je posebno izražen, purpura česta. Lečenje
antibioticima daje dobre rezultate.
Na drugom mestu po učestalosti je pneumokokni
meningitis (10%). Njegov početak je nagao, infektiv-
ni sindrom težak, a česti su koma, konvulzije, neu-
rološki znaci u žarištu. Prognoza je i danas loša (25
do 35% smrtnih slučajeva uprkos lečenju).
Haemophilus influenzae je uzročnik meningitisa to-
kom dve prve godine života i znaci su manje izraziti.
Ovaj meningitis ima u 8 do 12% slučajeva smrtni
ishod, a i kod izlečenih mogu ostati neuropsihijatrij-
ske sekvele.
Uzročnici mogu isto tako biti i sve crevne klice,
stafilokoka, streptokoka, piocijanus-bacil, listerije
(sve češće). Lečenje se pre svega zasniva na snažnoj
terapiji antibioticima venskim i lumbalnim putem, a
izbor antibiotika zavisi od uzročnika.
M. Poro
358
R. BASTIN et J. FROTTIER, Meningites purulentes, Encycl.
med. chir. Neurologie 17160 A 10, 1-1970; E. PlLLY,
Maladies infectueuses, Lille, Crouan et Roques, 1982.
MENINGITIS, TUBERKULOZNI, I SEKVELE
od gr. meninx, meningos, meninga, moždanica i lat.
tuber, tumor
Nekada je bilo veoma teško postaviti pozitivnu
dijagnozu tuberkuloznog meningitisa u slučaju ne-
kih kliničkih slika psihijatrijskog tipa. Posle pojave
antibiotika, ovo oboljenje, nekada smrtonosno u
100% slučajeva, najčešće se leci, ali ponekad po
cenu psihijatrijskih sekvela.
Iako je njegova učestalost znatno opala, kao, uosta-
lom, i učestalost svih oblika tuberkuloze, tuberku-
lozni meningitis nije nestao, a naročito se javlja kod
osoba koje potiču iz zemalja u razvoju. Naročito je
čest u završnoj fazi neke izolovane primarne infekci-
je ili prilikom rasejavanja ospi.
Na anatomsko-patološkom planu, izuzev meninge-
alnog eksudata, treba istaći učestalost hidrocefalusa
i vaskularnih lezija.
Psihijatrijski znaci tuberkuloznog meningitisa u razvoju
Pre vidljivog ispoljavanja bolesti, vrlo često dolazi
do psihomotorne usporenosti sa apatijom, adinami-
jom, abulijom, afektivnom ravnodušnošću. Reč je o
banalnim znacima svake tuberkuloze koji bi morali
da je nagoveste. Na nesreću, ona se javlja naročito
kod iseljenika koji žive sami i slabo se izražavaju.
Kod mentalnih bolesnika, koji su takođe često izlo-
ženi tuberkuloznoj infekciji, ovi znaci se često pripi-
suju psihijatrijskom poremećaju.
Kasnije, bolest može da počne veoma izraženim
psihijatrijskim znacima. To može biti sindrom kon-
fuzije, nastup sumanutosti (bouffee delirante), a
ponekad i delirium tremens kod alkoholičara.
U svim tim slučajevima treba posumnjati na dijag-
nozu tuberkuloznog meningitisa zbog prethodnog
pogoršanja opšteg stanja (sa klasičnom kombinaci-
jom: anoreksija-mršavljenje-amenoreja) i skoro stal-
nom grozničavošću. Vrlo često postoje združeni ne-
urološki znaci.
Treba napomenuti da tuberkulinske probe mogu
biti negativne, isto kao i rentgenski snimak. Pregled
očnog dna ima veliki značaj [otkrivanje prisustva
Bušiovih (Bouchut) tuberkula] a za njim treba da
usledi lumbalna punkcija koja omogućava postav-
ljanje prave dijagnoze. U današnje vreme, tomoden-
zitometrijom može tačno da se odredi značaj lezija.
Psihijatrijske sekvele tuberkuloznog meningitisa
Kao i u slučaju svake cerebralne lezije, treba napo-
menuti da ne postoji striktna anatomsko-klinička
korelacija lezija i sekvela. U stvari, ove poslednje će
zavisiti i od prethodne ličnosti subjekta i od reakcija
okoline, naročito kod deteta: vrlo često će kod njega
sekvele biti posredna posledica bolesti, naročito
359
zbog delovanja dugotrajne hospitalizacije na njegovo
afektivno stanje. Podsetimo da antituberkulozna
sredstva ponekad izazivaju psihijatrijske komplikacije.
Kod odrasle osobe su opisane različite slike. Među-
tim, sekvele su obično blage. One se naročito zapa-
žaju ako je dijagnoza suviše kasno postavljena, leče-
nje kolebljivo, a teren već oštećen (mentalne bolesti,
alkoholizam). Tako su opisane srednjomoždano-hi-
pofizne sekvele (bulimija sa ponekad čudovišnom
gojaznošću, poremećaji ponašanja, dipsomanija).
Opisane su i dementne pojave. Neke od njih su
mogle biti povezane i sa razvojem hidrocefalusa sa
normalnim pritiskom*.
Kod deteta je glavna sekvela intelektualno zaostaja-
nje, naročito ako se bolest pojavila u prve tri godine
života. Ono može biti ozbiljno, praćeno srednjo-
moždano-hipofiznim manifestacijama, poremećaji-
ma karaktera, ponekad čak i nedvosmisleno psiho-
tičnim poremećajima. Hidrocefalus i komicijamost
ponekad pogoršavaju kliničku sliku.
Treba naglasiti da do ovih sekvela u današnje vreme
dolazi mnogo rede u razvijenim zemljama, kada se
oboljenje adekvatno i blagovremeno leci: ovo znači
da u slučaju svakog neobjašnjivog poremećaja op-
šteg stanja, naročito kod subjekata sa faktorom
rizika (imigranata, alkoholičara, mentalnih bolesni-
ka) i akutnom psihijatrijskom slikom, treba razmot-
riti mogućnost ove dijagnoze.
Ž.-P. Iber
MENINGO-ENCEFALITIS v. Encefalopatije in-
fektivnog porekla i Meningitis, gnojni
MENINGOKOKCIJE
od gr. meninx*, meningos, meninga, moždanica i kok-
kos, zrno
Meningokoka naročito izaziva gnojni meningitis*
čije najteže oblike prati purpura fulminans sa po-
zitivnom hemokulturom i likvorom bogatim kli-
cama.
Ona je takođe izazivač septikemije, sa meningealnim
sindromom ili bez njega (ispoljenim ili skrivenim).
Uostalom, u gnojnom meningitisu sa meningokoka-
ma, septikemijsko stanje postoji u 20 do 30% sluča-
jeva što pokazuju purpura, splenomegalija, artritis.
Stanje toksičko-infektivnog šoka, endotoksičkog,
združeno sa sindromom intravaskularne koagulacije
koja je diseminovana, često prestavlja inauguralan i
dramatičan oblik. Neki slučajevi se ispoljavaju od-
mah jednom meningo-encefalitičkom slikom: agita-
cija, nastupi sumanutosti, (bouffees delirantes), de-
zorijentacija, poremećaji svesti, konvulzije.
Sem lečenja infekcije, koje se sprovodi hitno i jakim
sredstvima i čija je efikasnost neosporna (trideset
miliona jedinica penicilina G ili ampicilina dnevno),
treba primeniti i simptomatsko lečenje šoka ili ence-
falitičkih manifestacija.
M. Poro
MENOPAUZA
MENOPAUZA
od gr. men, mesec dana, mene, Mesec (otud meniaia,
menstruacija) i pausis, zastoj, prestanak
Prestanak menstruacije je najočiglednija pojava u
skupu promena koje se normalno dešavaju u geni-
talnoj fiziologiji žene, u periodu dugom desetak
godina, između 45. i 55. godine starosti.
Prestanak menstrualnog ciklusa ima za svaku ženu
posebno značenje u zavisnosti od kulturne ili su-
bjektivne vrednosti koja se pridaje menstruaciji i
njenim promenama, kao i od poremećaja koji često
uz to idu, te egzistencijalnih i afektivnih preokreta,
tako čestih u tom životnom dobu.
Društveni i kulturni razvoj, napredak koji je u
novije vreme ostvaren sa hormonskom terapijom,
sve to doprinosi da veliki broj žena menja sliku o
sebi, u sopstvenim i u tuđim očima. Danas menopa-
uzu doživljava žena koja može da očekuje da će u
prošeku živeti još 25 godina, često profesionalno
aktivna, puna stvaralačke snage i šarma koje treba
očuvati.
Bilo je pokušaja da se i kod muškarca opiše pojava
jednog kritičnog perioda u životu, analognog meno-
pauzi; opadanje genitalne aktivnosti (hormonske i
reproduktivne) kod njega nije tako strogo vremenski
omeđeno (Andropauza*, Presenilnost*).
Poznato je da od mesečne ciklične aktivnosti jajnika
zavisi smenjivanje faza genitalnog ciklusa: estrogen-
ska faza, ovulacija, estro-progesteronska faza, men-
struacija.
Aktivnost jajnika zavisi od gonadotropnih hormona
hipofize, LH i FSH, čije je lučenje i samo podređeno
ciklusu koji zavisi od faktora hormonskog lučenja
hipotalamusa (FSR-RF, LH-RF) i, preko mehaniz-
ma retrokontrole, od količine hormona jajnika.
Faktori koji uslovljavaju poremećaj, a potom zaus-
tavljanje tog biološkog sata, nedovoljno su poznati,
ali kvantitativna analiza hormona, biološke tehnike
uzimanja vaginalnog brisa i biopsije endometrijuma
omogućili su da se bolje odrede odnosi endokrinih
pojava i kliničkih manifestacija.
Tako razlikujemo period predmenopauze koji često
traje više godina i čija je glavna odlika nedovoljno
lučenje progesterona sa poremećajem ritma i obil-
nosti menstruacije (menometroragija), pre njenog
prestanka. Potom dolazi period potvrđene menopau-
ze u kome preovladava nedovoljno lučenje estroge-
na. Do prestanka menstruacije dolazi kada se količi-
na estradiola održava na 50pg/ml.
Ovo pomanjkanje estrogena se takođe ispoljava i
tzv. valunzima, kongestivnim vazomotornim naleti-
ma koji su, kad se dešavaju noću, praćeni znojenjem
i nesanicom; uz njih često idu vrtoglavice i glavobo-
lje. Na mehanizam ovih pojava verovatno utiče i to
što estrogenska cirkulacija ne vrši frenaciju hipota-
lamo-hipofiznog sistema.
U periodu posle menopauze, skoro potpun nestanak
estrogena izaziva, na duži rok, trofičke poremećaje
MENOPAUZA
kože i sluzokože, naročito na vulvo-vaginalnom ni-
vou, što dovodi do smanjene vlažnosti i dispareuni-
je. Evoluciju hormonskog metabolizma ponekad
prati izvestan stepen virilizacije. Uz menopauzu idu
i promene u kostima (osteoporoza) sa reumatološkim
posledicama. Najzad, često se javljaju i ateromi.
Psihološki problemi
I kod jednog i kod drugog pola, početak involucije
se ispoljava raznim pojavama u periodu koji se
naziva »kritično doba«, »srednje godine«, »klimak-
terično doba«, čime se naglašava značaj te krize u
ljudskom životu.
Znaci krize su fizičke, estetske, biološke prirode.
Često se javljaju gojaznost, bore, seda kosa, početak
dalekovidosti ili nagluvosti, visok pritisak i promene
u lipidima.
Slabljenje pamćenja, opadanje maštovitosti, radoz-
nalosti, pažnje postaju izrazitiji, što može da se
odrazi na profesionalnu aktivnost; pojačavaju se
nestrpljivost, strepnja, nesanica, a opadanje dina-
mičnosti i radnog učinka mogu ponekad da idu do
blagog depresivnog stanja.
Ali u svemu tome postoje i neke pozitivne strane:
doba zrelosti je isto tako doba povećanih moguć-
nosti vršenja sinteze, odmerenog rasuđivanja, uživa-
nja plodova iskustva, doba kada će nova investira-
nja sublimisati libidnu energiju u vidu novog siste-
ma vrednosti.
U takvom kontekstu, kada negativni i pozitivni
elementi mogu da se udruže ili smenjuju, nailazak
menopauze, koja označava nestanak plodnosti, čes-
to će se pogrešno doživeti kao kraj ženstvenosti, i
još gore, kao nesumnjiv znak bliske starosti i smrti.
Na fizičku menopauzu se nadovezuje ono što je Levi
Valensi nazvao moralnom menopauzom, a nije ret-
ko ni skriveno ili ispoljeno depresivno stanje.
Neuroendokrina neuravnoteženost sa vegetativnim i
cenestezijskim manifestacijama, poremećaji men-
struacije dovešće do usmeravanja difuzne strepnje
na bojazni somatske prirode: strah od organske
lezije, naročito kancerozne (koji je, međutim, indi-
kacija za brižljiv sistematski pregled), strah od trud-
noće, uvek ambivalentan, koji često prikriva dubo-
ku želju da se žena uveri u dalje postojanje oplodnih
mogućnosti.
U osnovi svega toga leži strah od starenja i smrti.
Ali on može isto tako da se ispolji i ponašanjem
natkompenzacije, što možemo videti na brojnim
primerima. Neke žene se bore protiv depresije stal-
nim tvrđenjem da se izuzetno dobro osećaju, druš-
tvenom, profesionalnom hiperaktivnošću, potpu-
nom zaokupljenošću raznim stvarima.
Kao odgovor na strah od gubljenja ženstvenosti i
privlačnosti, na povlačenje u sebe, na narcisističku
povredu moguća je pojava strastvenog ponašanja,
burnih ljubavi, često u protivrečnosti sa ranijim ži-
votom. To je isto tako period kada život udvoje mo-
že da se razvija različitim ritmom; harmoničan nasta-
vak seksualnog života uveliko zavisi od toga kakav
360
je bio do tada, od raspoloživosti partnera i od
načina doživljavanja tog perioda. U stvari, veliki
udeo u svemu tome imaju društveni i kulturni fakto-
ri, status žene u društvu i porodici, što sve uslovlja-
va mogućnosti da žena prevaziđe tu krizu.
Menopauza može da bude samo prolazan događaj
za ženu koja pored društvenog i profesionalnog
života ima zadovoljavajući seksualni život i srećna je
kao majka. Kod drugih žena, ona može da označi
kraj njihovih povlastica i važnosti, kako u odnosu
na njih same, tako i u odnosu na drugog, a njihovo
osećanje beskorisnosti može biti dramatično. Utoli-
ko pre što sve te poteškoće otežava odlazak dece,
njihovo stupanje u brak, starenje roditelja.
Međutim, upravo tada status bake pruža mogućnost
za investiranje u novu situaciju koja povećava ose-
ćanje lične vrednosti i u drukčija zadovoljstva.
Pojave koje smo opisali najčešće ostaju u okviru
psiholoških reakcija. Ali ponekad se u tom periodu
javljaju pravi psihički poremećaji.
Bojazni somatske prirode mogu da budu povod za
hipohondrične jadikovke koje će ponekad dominirati
kliničkom slikom u celini. Iza astenije, anksioznosti
i poremećaja sna, česta blaga depresivnost može da
ustupi mesto autentičnoj depresivnoj epizodi. Ona
odražava poteškoće u bolnom procesu (rad žalosti)
kakav predstavlja prilagođavanje novoj fiziološkoj,
psihološkoj i emocionalnoj ravnoteži tokom onoga
što i dalje predstavlja kritičnu fazu u životu koju
Helen Dojč (Helene Deutsch) poredi sa adolescen-
tnom fazom.
Postojala je težnja da se u posebna svojstva menopa-
uze ubroje histerične, opsesivne manifestacije, akutne
psihoze ili sumanutosti sa hroničnim razvojem, uz
naglasak na erotomanskim temama ili ljubomori.
U slučajevima manično-depresivne psihoze, u vreme
menopauze često dolazi do maničnih ili depresivnih
napada, ili, kasnije, do pojave takozvane involutivne
melanholije*.
Međutim, treba biti vrlo obazriv pri uspostavljanju
uzročno-posledičnih odnosa menopauze i takvih kli-
ničkih slika. U tečenju tegoba menopauze treba
najpre, na osnovu opšteg, ginekološkog, biološkog
kliničkog pregleda, postaviti pitanje eventualne indi-
kacije za korekciju endokrinih poremećaja. Vrlo
shematski posmatrano, u supstitutivnom hormon-
skom lečenju se koriste:
— progestativi (u periodu menometroragija);
— estrogeni, koji su vrlo efikasni u pojavama poput
tzv. valunga;
— njihovo objedinjavanje u »profilaksi menopau-
ze« sa ciljem prevencije genitalnih, koštanih, atero-
matskih poremećaja kao sekundarnih pojava koje
prate prestanak aktivnosti jajnika;
— obaveštavanje o prirodi poremećaja, hormonskim
terapijama i njihovom cilju uvek je neophodno, kao i
klinički i biološki nadzor.
Psihičke smetnje, čest motiv odlaska kod lekara,
takođe treba razmatrati u svakom posebnom slučaju:
361
— lečenje sedativima ili umerenim anksioliticima
biće često korisno, tim pre ako su izražene anksioz-
nost i nesanica;
— depresivnost će, ako je značajna, biti indikacija
za lečenje antidepresivima (Depresija*);
— uvek je neophodna psihoterapijska pomoć koja
će uzeti u obzir sve mnogobrojne faktore koji igraju
ulogu u datoj situaciji.
M. Poro
M. POROT, La Psychologie medicale du praticien, Pariš,
PUF edit, 1976.
MENTALNA ANOREKSIJA
od lat. mens, duh i gr. an-, privativni prefiks i orexis,
apetit
Naziv »mentalna anoreksija« valja zadržati za jedan
sindrom koji odlikuju tri osnovna simptoma: ano-
reksija, gubljenje težine, amenoreja i jedno posebno
duševno stanje. Suprotno mišljenju nekih autora
[Kremine (Cremineux)], ovaj se sindrom mora razlu-
čiti od ostalih oblika odbijanja hrane kojima uprav-
lja jedna psihoza što se očituje u sumanutim idejama
o trovanju, melanholiji i ostalim vidovima negativiz-
ma (Odbijanje hrane*).
I. ISTORIJAT
Lasegu (Lasegue), ako ne još Mortonu (1689), du-
gujemo prvi opis ovoga sindroma, 1873. godine. On
je sačinio potpunu kliničku sliku; njegova glavna
studija oslanjala se na osam slučajeva. Nazivajući
ovaj sindrom »histeričnom anoreksijom«, priklonio
se idejama svoga vremena o velikoj neurozi. Njegov
najvažniji opis imao je naročitu zaslugu što je te-
meljno rasvetlio psihologiju ovih bolesnika, kao i
psihičku interakciju porodične sredine.
Tako reći u isto vreme, jedan engleski kliničar,V.
Gal (W. Guli), izneo je zapažanja iste prirode, ali
pod nazivom apepsia hysterica.
Godine 1883. Išar (Huchard) je naziv »histerična
anoreksija« zamenio nazivom »mentalna anoreksi-
ja« i taj je naziv ostao i danas.
S jedne strane, era endokrinologije a dubinska psi-
hologija, s druge, otvorile su nove vidike kad je
reč o ovom patogenetskom problemu, kao što će-
mo kasnije videti, premda je, ipak, kao najvažniji
etiološki činilac, zadržana izvesna abnormalna men-
talna dispozicija.
II. KLINIČKI OPIS
U najklasičnijem obliku, mentalna anoreksija poga-
đa devojke između 15 i 20 godina koje postupno
smanjuju svoju ishranu bez nekih valjanih razloga,
ili govore o neodređenim bolovima u stomaku, su-
bjektivnim slabostima. U početku ove restrikcije
mogu biti selektivne, odnoseći se na izvesnu katego-
riju namirnica, da bi ubrzo postale opšte i progre-
MENTALNA ANOREKSIJA
sivne, dovodeći brzo do pothranjenosti i gubljenja
težine i do 2 —3 kg mesečno. Istinsko gubljenje apeti-
ta obično se javi tek posle izvesnog vremena.
Tvrdoglavost ovih bolesnica, koja je utoliko veća
što porodica više insistira na uzimanju hrane, do-
vodi ih ne samo do odbijanja hrane već i do veš-
tog skrivanja namirnica, tajnog izazivanja povraća-
nja, zloupotrebe laksativa i purgativa, katkada i do
prekomernog fizičkog vežbanja (paradoksalna ak-
tivnost), pri čemu su sve ove manifestacije, pune
neumoljive tvrdokorne logike, rezultat odlučne na-
mere da se hrana ili odbije ili da se spreči njeno
korišćenje.
Najvažniji i stalni simptom, koji se javlja još na
početku, prethodeći čak i gubljenju težine, jeste
amenoreja. Potpuna, trajna, koja nekada može da se
produži i posle kliničkog izlečenja anoreksije, praće-
na je još nekim somatskim poremećajima: arterijska
hipotenzija, usporenost pulsa i disanja, pojava hlad-
nih ekstremiteta. Laboratorijska ispitivanja često ot-
krivaju hipoglikemiju sa sniženjem krivulje provoci-
rane hiperglikemije, porast holesterola i opadanje
količine estrogena u urinu.
Pregledi raznih drugih specijalista (gastroenterologa,
ftiziologa, ginekologa), kao i radiografska i labora-
torijska ispitivanja, i dalje daju negativne rezultate;
sve medikamentne i endokrinološke terapije nailaze
na neuspeh, sve dok psihijatar, kome se obično
obraća na kraju, ne uspe da nametne svoju odluku o
izolovanju.
Laseg je vrlo dobro opisao tri faze preplitanja psi-
hosomatskih činilaca kod ovakve bolesnice. U prvoj
fazi, navodeći smetnje u digestivnim organima, ona
izjavljuje: »Ne mogu da jedem zato što mi nije
dobro«; zatim, u drugoj fazi, tvrdoglavost se uko-
renila i ona, na navaljivanje okoline, primećuje:
»Ništa me ne boli, znači, zdrava sam.« Apetit se
smanjuje zato što oko nje raste zabrinutost ili pre-
tnja; lekareva nespretnost može da je navede da se
još upornije drži takvog stava; bolesnica može pru-
žiti dokaz dobre volje probajući ono što joj se
ponudi, ali odbija da ode dalje od prvog zalogaja.
Prekomerno navaljivanje dovodi do prekomernog
opiranja; blokirano samoljublje počinje da joj za-
branjuje svaki ustupak, jer ona neće da prihvati
prekor kako bi voljom mogla da prevaziđe svoj
otpor ako bi to htela. Bolesnica »tada svoj stav
sistematizuje poput nekih duševnih bolesnika i pre-
staje da traži argumente«. Treća faza, međutim, do
koje dolazi posle godinu ili dve ove bolesne perseve-
racije, odlikuje se pravim stanjem kaheksije, bledi-
lom tegumenata, refrakcijom abdomena, amenore-
jom i pravom astenijom koja bolesnicu vezuje za
postelju. U težim slučajevima, stanje kaheksije može
sniziti telesnu težinu ispod 50% njene početne vred-
nosti. Ukoliko se propusti povoljan trenutak za
lekarsku intervenciju, usmerenu ka nužnom odvaja-
nju od porodične sredine, posledica ovakvog stanja
može da bude i smrt.
MENTALNA ANOREKSIJA
III. PATOGENEZA
Zadugo se mentalna anoreksija smatrala ćudljivoš-
ću, koketerijom, fiksnom idejom, histerijom*, pa
čak i simulacijom*. U toku poslednjih decenija,
endokrinologija i psihoanaliza zadužile su nas tačni-
jim i manje površnim saznanjima.
A) ENDOKRINI ČINIOCI
Postojala je težnja da se mentalna anoreksija poisto-
veti sa kaheksijom hipofize, tako da je Bikel (Bic-
kel), iz Ženeve, opisao »hipofiznu mršavost« čija
simptomatologija podseća na mentalne anoreksije.
Njih, međutim, ne treba dovoditi u vezu, kao što su
neki činili, ni sa pravom Simondsovom (Simmonds)
bolešću, progresivnim organskim oboljenjem sa ne-
izbežnim smrtnim ishodom, praćenim atrofijom hi-
pofize, niti sa Šihenovim (Sheehan) postporođajnim
sindromom.
Pojave mršavosti hipofiznog porekla vrlo dobro rea-
guju na intenzivnu hormonsku terapiju, što nije
slučaj u čistoj mentalnoj anoreksiji.
Ima mnogo autora koji se slažu da ipak posto-
je mešoviti ili prelazni slučajevi kod kojih se učeš-
će hipofize ne može poreći, ali je po svoj prilici
sekundarno, naknadno i čisto funkcionalno: ameno-
reja, hiperholesterolemija [Kosa (Cossa)]. Uočena je,
štaviše, i inverzija kliničke slike, hiperoreksija i iz-
vestan adipozo-genitalni sindrom koji može da usle-
di za mentalnom anoreksijom [Giro (Guiraud), iz
Monpeljea].
U stvari, vrlo je verovatno da jedan isti fiziopatološ-
ki mehanizam, sa sedištem u diencefalonu, pravoj
psihosomatskoj raskrsnici, u isti mah remeti funkci-
onisanje hipofize i instinktivno-afektivni život. Ž.
Dele (J. Delay) je za pomenuto oboljenje uveo naziv
juvenilna endokrino-neuroza.
Ž. Dekur (J. Decourt), koji je ovome problemu
posvetio zanimljive radove, predložio je naziv »ado-
lescentna psihoendokrina kaheksija«. Oslanjajući se
na proučavanje trideset dva pojedinačna slučaja,
ovaj autor smatra da se ovo oboljenje izražava
naporedo »na području psihičkog i endokrinog,
pri čemu se poremećaj psiho-afektivnog života u
velikoj meri mesa sa endokrinom neravnotežom,
u onoj meri u kojoj se ova dva činioca udružuju
da bi obrazovali ličnost«. Još dodaje: »Hormon-
ski poremećaj se vrlo rano izrazi amenorejom ko-
ja je često prvi klinički znak, i koja je, izgleda, od-
raz nedostatka lučenja luteostimulina iz hipofize,
sekundarnog u odnosu na poremećaj hipotalamu-
sa, dok je lučenje folikulo-stimulina i kortiko-stimu-
lina normalno.«
Pa ipak, u težim produženim oblicima, praćenim
kaheksijom, može se docnije javiti i hipofizo-korti-
ko-nadbubrežna insuficijencija. Ovo se može doka-
zati doziranjem hormona.
362
B) PSIHOLOŠKI ČINIOCI
Dubinska značenja mentalne anoreksije mogu se
dobro razumeti jedino na osnovu proučavanja od-
nosa prema ishrani u toku dečjeg razvoja. Fiziološ-
ka potreba, glad, uključuje i psihološke vrednosti.
Odnos prema ishrani je socijalizovan. Durenje dete-
ta koje privremeno odbija da jede, štrajk glađu,
obredni post, voljno ograničavanje hrane radi zado-
voljenja nekih estetskih zahteva, odraz su normal-
nih, dobrovoljnih, privremenih i reverzibilnih stavo-
va, povezanih sa afektivnim, socijalnim, etičkim sta-
vovima, koji se doživljavaju u funkciji neke konkret-
ne situacije ili nekog legitimnog ideala; patološki
odnos prema ishrani može biti aktuelan i svestan,
vezan za frustracije uslovljene događajima ili pore-
mećajima u porodičnoj sredini; on isto tako može
biti arhajski i nesvestan, njegov izvor nalazi se na
prvim stupnjevima instinktivno-afektivnog razvoja.
Preplitanje i rezonancija svesnih i nesvesnih motiva-
cija nalaze se u osnovi psihogeneze mentalne ano-
reksije.
Porodice se rado pozivaju na neki emocionalni šok,
neko sentimentalno razočaranje, nečiju smrt, neus-
peh u školi kao na jedini uzrok pojave ovog sindro-
ma. A u stvari, tu je reč o činiocima koji su pojavu
ubrzali, otkrivajući dublje poremećaje.
Porodična sredina bolesnice od mentalne anoreksije
Odbijanje identifikacije s majkom
Porodica obolele od mentalne anoreksije najčešće je
zatvorena, živi pod staklenim zvonom, bez širenja
afektivnih veza, u njoj često tinjaju bračni problemi,
mada je prividno sve u redu.
Otac najčešće kao da ne postoji, mlitav je, povučen,
bezbojan, nesposoban. Slika oca odveć je slaba,
tako da dolazi do karencije autoriteta (na koju su
Siter i Lučoni skrenuli pažnju) i do nesigurnosti,
usled nedostatka slike muškarca, neophodne da bi
devojka normalno upotpunila svoje emocionalno
sazrevanje. Nerazrešavanje edipovske krize izražava
se preteranom fiksacijom za oca, uz agresivno pona-
šanje prema majci.
Dostizanje samostalnosti iziskuje od devojčice iden-
tifikaciju sa nekim ženskim idealom koji, po opštem
pravilu, predstavlja majka. Sve što može da pred-
stavlja prepreku za ovu identifikaciju u stanju je da
dovede do psihičkih poremećaja i to posebno do
mentalne anoreksije. Odbijanje identifikacije s maj-
kom može da se objasni time što se ona ćerki ne
dopada, iz fizičkih ili psihičkih razloga. Često auto-
ritarna, odveć zaštitnički nastrojena, sklona perfek-
cionizmu i preterivanju, vodeći više računa o fizičkoj
udobnosti svoje kćeri nego o njenom afektivnom
zadovoljenju, vrlo stroga ili brižna, majka devojke
obolele od mentalne anoreksije ni u kom slučaju ne
dopušta njen razvoj niti njeno identifikovanje sa
363
nedovoljno cenjenom slikom majke. Dodajmo i to
da su majke bolesnica od mentalne anoreksije dosta
često korpulentne, što možda u izvesnoj meri i
objašnjava izbor ovog simptoma.
Različiti pomenuti mehanizmi mogu da se svedu na
jednu središnju temu koje bolesnica, uostalom, nije
svesna: odbijanje da se postane žena. A postati žena
znači postati polno određeno biće.
Odbijanje seksualnosti
Prihvatanje činjenice da je žena nameće devojci dve
obaveze: s jedne strane, muškarčevu penetraciju u
toku polnog čina i, s druge strane, njenu posledicu,
trudnoću.
Svesno ili nesvesno odbijanje jedne od tih dveju
obaveza može biti ishodište nekog afektivnog kon-
flikta iz koga se rađa mentalna anoreksija. Ipak,
bilo bi suviše jednostavno da se zadovoljimo time da
apsorbovanje hrane identifikujemo sa seksualnom
penetracijom, a odbijanje da se dobije na težini sa
strahom od trudnoće. Narodski zdrav razum, kao i
psihoanaliza, istakli su tu čudnu analogiju između
oblasti seksualnosti i ishrane. Erogene zone su prvo
oralne, zatim analne, pre nego što postanu genital-
ne. Mentalna anoreksija odojčeta može da posluži
kao dokaz za postojanje ove pojave. Ž.-P. Sartr
ukazuje »na tu gadnu srodnost ljubavi i hrane«.
Glagol »baiser« na francuskom ima dvosmisleno
značenje (ljubiti i obljubiti). »Seksualni apetit« je
izraz koji se svakodnevno upotrebljava. Posle meno-
pauze, neke žene prenose na hranu zadovoljstva
koja više ne mogu da dobiju na seksualnom polju.
Usta i vagina jesu dve šupljine obložene sluznicom, i
histolozi su primetili da ćelije usne sluznice trpe
promene paralelne promenama na sluznici vagine,
tokom menstrualnog ciklusa.
Razumljiva je delimična sličnost anoreksije i povra-
ćanja. Odbijanje seksualne penetracije koju simboli-
zuje unošenje hrane logično dovodi do odbacivanja
hrane ukoliko penetracija nije mogla biti izbegnuta.
Sa ovim odbijanjem da se postane žena može se
poistovetiti i odbijanje da se ženom i dalje ostane,
kao i želja za povratkom u jedno stanje infantilnos-
ti, kod nekih starijih bolesnica od mentalne anorek-
sije koje, posle gubitka neke bliske osobe, nestanka
predmeta ljubavi, naglo izgube jedini razlog iz kog
su prihvatale svoju ženstvenost.
Želja za produženjem detinjstva
U nekim drugim slučajevima, napokon, činjenica da
devojka postaje ženom ne odbacuje se sama po sebi,
ili sa razloga njenih seksualnih posledica, već prosto
stoga što primorava dete da napusti jedan stadijum
na kome ono želi da se zadrži. Ova želja, uostalom,
može savršeno da se pridruži prethodnim. Može, na
primer, biti reci o nekoj vrsti ljubomore prema
mlađem detetu u porodici, o mržnji prema majci
koja to dete više voli, o želji da se identifikuje s
MENTALNA ANOREKSIJA
njim. Ponekad to može biti i želja devojke da se
identifikuje sa nekim dečakom čiji joj se porodični
ili društveni status čini poželjnijim od njenog, što
objašnjava pojavu odbijanja telesnih oblika koji iz-
ražavaju ženstvenost.
Miso (Michaux) i gospoda Žorž-Žane (Georges-Ja-
net) istakli su učestalost mentalne anoreksije u druš-
tvenoj kategoriji devojaka skromnog porekla koje
su, po obrazovanju, mogle da postignu društveni
položaj viši od onoga koji su imale po rođenju
(učiteljice, sekretarice, mlade glumice). »Njihova
težnja ka intelektualizmu navodi ih na odbacivanje
materijalnih dobara, posebno hrane.« Jedna od na-
ših bolesnica kojoj je prijateljica zamerila što je
zanemarila tu stranu, imala je karakterističan odgo-
vor: »Ja se hranim čitanjem.« U odnosu na porodi-
cu, ovakve osobe obično gaje dva protivrečna oseća-
nja: zahvalnost za žrtve učinjene radi njihovog druš-
tvenog uspona i izvesnu nelagodnost, katkada udru-
ženu s prezirom, zbog nedovoljne obrazovanosti
njihovih roditelja.
IV. RAZNOLIKOST KLINIČKIH SLIKA
Svaka mlada bolesnica ima, između ostalog, karak-
terne i konstitucionalne dispozicije koje, zavisno od
slučaja, utiču na razlike u ispoljavanju odbojnog
stava: to može biti duševna zaostalost*, hiperemo-
tivnost*, sklonost ka shizoidiji* i paranoji*, histerič-
na* napetost praćena nadmenošću ili malicioznošću,
ponekad periodična konstitucija, pri čemu napad
anoreksije predstavlja prvi ekvivalent depresije*.
Prognoza i terapija, kao i budućnost bolesnice, zavi-
se od strukture ličnosti. Zbog toga je značajno
ispitati je na vreme, a Moriš Poro je pokazao od
kolikog značaja u tom pogledu može biti Roršahov
(Rorschach) test.
— Sa svoje strane, Š. Diran (Ch. Durand), u psiho-
genetskom pogledu, deli mentalne anoreksije na više
oblika: neurotične, psihotične i konfliktne, a svaka
iziskuje posebnu terapiju.
— Mentalne anoreksije mogu se javiti i kod odras-
lih lica, ali uvek ženskog pola; kod mladih tek udatih
žena, emocionalni sukobi u braku, izvestan bovari-
zam*, a ponekad i perverzna malicioznost* u odno-
su na supruga mogu izazvati reakciju anoreksije
(bežanje u bolest).
— Pedijatri su opisali jednu mentalnu anoreksiju
odojčeta koja se javlja prilikom odbijanja od maj-
činih grudi, promene u načinu života, promene
dojilje i, uopšte uzev, neprilagođenog ponašanja
okoline, naročito majke, tako da je potrebno le-
čiti nju da bi se izlečilo dete [Boper (Beaupere) i
Fransoa (Francois), 1963]. Zapažena je i mentalna
anoreksija kod dece između tri i šest godina staros-
ti koja se javlja prilikom rođenja malog brata ili
sestre (strah od emocionalne frustracije). Dva po-
slednja primera najbolja su ilustracija i dokaz da
mentalna anoreksija predstavlja instinktivno-afek-
tivnu reakciju.
MENTALNA DEBILNOST
— Mentalna anoreksija kod muškaraca, u svom os-
novnom obliku, mnogo je reda nego mentalna ano-
reksija devojaka [3 do 10 dečaka na 100 devojčica,
prema Kuperniku (Koupernik) i Dekuru (Decourt),
1963], ali je i mnogo teža. U njenoj osnovi leži
osećanje krivice izazvano buđenjem puberteta i ona
predstavlja svojevrsno samokažnjavanje [Alije (Alli-
ez) sa sar., 1954]. Obično se razvija na terenu opsesi-
ja* i fobija* [Berž (Berges)]. Mnogi slučajevi odbija-
nja hrane svrstani pod etiketu mentalne anoreksije
kod muškaraca u stvari su duševna oboljenja sa
izraženim oralnim simptomom ili »štrajkovi glađu«,
pre nego vrlo izuzetan klinički entitet koji prikazuje-
mo u ovoj odrednici.
Interesovanje naučnika za mentalnu anoreksiju ni-
kako ne jenjava i stalno dovodi do novih radova
(pojedinačne opservacije, monografije, simpozijumi,
itd.) koji samo ističu originalnost ovog oboljenja, a
da, do sada, nijedna od osnovnih klasičnih činjenica
u vezi sa njim nije dovedena u pitanje.
V. STAV KOJI VALJA ZAUZETI
Premda se pitanje izolovanja s vremena na vreme
preispituje, to je formula koja nam se čini, ako ne
najboljom, a ono najmanje rđavom. Ona bolesnicu
od mentalne anoreksije odvaja od porodične sredine
i omogućuje preusmeravanje pulzija u nekoj neutral-
noj sredini; često je to i jedina odluka koju valja
doneti... i odluka koja se nikada ne donosi.
Neki teški slučajevi gubljenja u težini mogu iziskivati
klinoterapiju; ovaj slučaj jeste redak, ali nije izuzetan,
tako da se predlaže parenteralna ishrana »radi op-
stanka«. Izolovanje treba uvek da bude praćeno i
pomognuto psihoterapijom (uloga lekara opšte prak-
se u sklopu terapije nije na poslednjem mestu jer će
on u svojim rukama držati govor tela, života i smrti).
U okviru individualne ili grupne terapije može se
razmotriti fantazmička elaboracija, ponekad prerano
protumačena, ali će se time uvek baviti onaj terapeut
ili terapeutkinja koji ne učestvuju u nadziranju težine.
Težinu uvek proverava neko lice koje pripada bolnič-
koj ustanovi i koje uživa simboličan i stvaran ugled
(šef odeljenja, glavna sestra, itd.).
Često nije zgorega primeniti psihotropne lekove čija
indikacija, očigledno, nije u funkciji anoreksije kao
simptoma, već strukture ličnosti koja stoji iza nje.
Mnogobrojna stanja psihoze upravo se otkriju po
anoreksičnom ponašanju.
Napokon, za vreme hospitalizacije se treba pozaba-
viti i porodičnom sredinom da bi se ublažile česte
dekompenzacije jednog ili oba roditelja i obezbedili
bolji uslovi u budućnosti. Izgleda da je potrebno da
se drugi tim stručnjaka bavi porodicom, a ne onaj
koji se stara o osobi oboleloj od anoreksije.
A. i M. Poro i A.-Ž. Kuder
J. DECOURT, Nosologic de l'anorexie mentale, Presse medi-
cale, 9. jun 1951, 797; A.-J. COUDERT, Les significations
dcs conduites alimentaires, Actual. Psychiatr., TV, 7—19,
364
1976; C. KOUPERNIK et HAGUENAU, Anorexie mentale
masculine, Group. fr. de neuro. psvchopathol. infant., 17.
jun 1963; M. POROT, Le test de Rorschach dans Panorexie
mentale, Algerie med., 1, str. 60, 1947; M. POROT, A.-J.
COUDERT et M. PLENAT, Les significations d'une anorexie
mentale, Rev. de med., 8. okt. 1973, br. 33, str. 2123-2130;
M.-P. SELVINI, Contribution a la pathologie du veću cor-
porel, Evol. psychiatr., jan.-mart 1967, str. 151; J.-P. VA-
LABREGA, Anorexie mentale, svmptome hysterique et sym-
ptome de conversion, L'inconscient, PUF, Pariš, 1967, str.
133-176.
MENTALNA DEBILNOST
od lat. mens, duh i debilis, sakat, zaostao
Stanje koje se odlikuje ustaljenom i, barem delimič-
no, ireverzibilnom mentalnom deficijencijom (v. Oli-
gofrenija*).
Ova deficijencija nije dovoljna za definisanje ličnosti
debila i danas se radije govori o deficitarnoj organi-
zaciji ili deficitarnoj strukturi ličnosti. Time se nagla-
šava da je geneza debilnosti uslovljena mnogim
organskim, sociološkim, psihološkim činiocima i
ukazuje na njen ustaljeni karakter koji se opire
promenama.
Na kliničkom planu, po tradicionalnoj klasifikaciji
zasnovanoj na IQ, razlikuje se:
— teška debilnost: IQ niži od 30 ili idiotija*, IQ
30 — 50 ili imbecilnost*;
— srednja debilnost: IQ 30 — 65;
— laka debilnost: IQ 7 0 - 8 0 .
Treba napomenuti da IQ ukazuje na performancije
subjekta u nekom određenom starosnom dobu, u
funkciji njegovih akvizicija upoređenih s akvizicija-
ma normalnog deteta istih godina u istovetnim so-
cio-kulturnim uslovima. On ne predstavlja nepos-
rednu vrednost inteligencije koja se može približnije
odrediti kvalitativnim proučavanjem sektora men-
talne aktivnosti ili procenom stupnja intelektualnog
razvoja pomoću Pjažeovih (Piaget) testova.
U modernijim klasifikacijama se, začelo, i dalje
pravi razlika između teške debilnosti koju često
prate razni hendikepi, ograničena autonomija i
društvena adaptacija (intelektualna zaostalost*) i
lake debilnosti koja stavlja u pitanje adaptaciju na
školu, ali koja putem odgovarajućih pedagoških
metoda (specijalna odeljenja, IMPRO, sekcija speci-
jalnog vaspitanja u okviru opšteg obrazovanja)
omogućava osnovno školsko obučavanje ili društve-
nu adaptaciju na nivou skromne kvalifikacije.
Između ove dve krajnosti, bilo bi poželjno uspostaviti
jednu klasifikaciju zasnovanu na psihopatološkim kri-
terijumima [Mizes (Mises)]:
a) harmonijske deficijencije: one odgovaraju tipič-
nim oblicima takozvane jednostavne ili endogene
debilnosti, to su često evoluirani oblici za koje je, da
su blagovremeno otkriveni, mogla da postoji mo-
gućnost terapeutske mobilizacije, ali koji na ovom
stupnju već imaju stabilnu strukturu.
365
Razgovor s osobom koja pati od harmonijske defici-
jencije konkretan je i neposredan. Subjekt teško
dočarava svoj unutrašnji život, svoje fantazme, ali i
svoju povest. Loše se orijentiše u vremenu i prostoru
i u odnosu na sagovornika. Govor mu je oskudan,
izmenjen u svojoj funkciji opštenja i u svojoj simbo-
ličkoj dimenziji. Siromaštvo asocijativnih modaliteta
govori o »okamenjenom« mentalnom funkcionisa-
nju u kome samo pamćenje može imati izvestan
kvalitet. Kontakt je promenljiv, a emocionalna la-
bilnost klasična pojava. Mogu postojati instrumen-
talni poremećaji (praksije, govor) pogoršani lošim
korišćenjem jednog instrumenta koji je i sam defici-
taran te otežava reedukaciju. Psihološki testovi po-
kazuju globalnu insuficijenciju i priličnu homoge-
nost pri proučavanju suptestova koji omogućavaju
kvalitativnu analizu raznih sektora mentalne aktiv-
nosti [tipa fVisc, Veksler (Wechsler), Belvi (Belle-
vue)]. Proučavanje porodične sredine često otkriva
poremećaje na dva nivoa, sociokulturnom i emocio-
nalnom, usled kojih su investiranja i identifikacije
nestabilni i nedovoljni.
Testovi ličnosti [TAT, Patte-Noire (doslovno: Crna
šapa), Roršah (Rorschach)], uprkos oskudnosti aso-
cijacija i projekcija, mogu da pokažu tu nedovolj-
nost identifikacija, kao i preedipovske fiksacije.
Porodična i društvena adaptacija je promenljiva,
postoji mogućnost roditeljskih protivstavova — od-
bacivanja ili preterane zaštite — dok je kod sa-
mog subjekta moguća pasivnost, zavisnost ili opo-
zicija, poremećaji ponašanja svih vrsta, teškoća an-
ticipiranja posledica nekih postupaka, naročito de-
linkventnih.
Terapija se uglavnom nadahnjuje pedagoškim meto-
dama: reedukacija, specijalno školovanje u nekoj
medicinsko-pedagoškoj ustanovi ili specijalnim ode-
ljenjima;
b) disharmonijske deficijencije: intelektualna insufi-
cijencija se na razne načine prepliće s instrumental-
nim poremećajima i poremećajima ličnosti u jednoj
evolutivnoj dimenziji zbog koje je, u terapeutskom
smislu, neophodna individualizacija tog okvira. Kod
malog deteta [Sul Krajzler (Soule Kreisler)], čas
su u prvom planu elementi deficitarnog niza zajed-
no sa zaostajanjem u nekim akvizicijama i s rasko-
racima između raznih sektora; instinktivne funkcije
i odnos majka-dete takođe su prilično poremećeni.
Čas, naprotiv, preovladavaju rani poremećaji odno-
sa majka-dete koji su odgovorni za oralno-alimen-
tarne i hipničke poremećaje, poremećaje ponašanja s
anksioznošću ili za psihosomatska oboljenja. Treba
dobro proceniti evolutivnu disharmoniju i opasnost
od prelaska u stanje ustaljene debilnosti koja će se
sve više približavati harmonijskoj debilnosti.
U tim disharmonijama se razlikuje, zavisno od mo-
daliteta evolucije objektnog odnosa, jedan psihotični
vid, no čija evolucija neće teći kao u slučaju po-
tvrđene psihoze, i jedan neurotični vid s inhibicija-
ma, emocionalnom blokadom, ponašanjem poraza.
MENTALNA HIGIJENA
Naročito valja proceniti stepen elaboracije konflika-
ta i mogućnost mobilizacije nekom psihoterapijom
da bi se omogućila odbrambena reorganizacija i
pulzivno investiranje u oblasti spoznaje i socijaliza-
cije. To će se najbolje ostvariti u nekoj medicin-
sko-psihološkoj ustanovi spoljnog tipa uz saradnju
roditelja u terapiji ili u nekom specijalizovanom
centru (CAMPS) s tim što malo dete treba da ostane
u porodičnoj sredini. Razne vrste reedukacije, psi-
homotorna reedukacija ili reedukacija govora, biće
uključene u jedan program koji će biti terapijski
delotvorniji što bude blagovremeniji, i koji bi morao
da bude što »pedagoškiji« ukoliko se njegovoj reali-
zaciji kasnije pristupilo (Intelektualna zaostalost*).
Zakon o orijentaciji hendikepiranih lica od 30. juna
1975. utvrđuje modalitete medicinsko-socijalne po-
moći koja se može pružiti ovim osobama i njihovim
porodicama.
E. Se-Adiba
MENTALNA HIGIJENA
od lat. mens, duh i od gr. hygies, zdrav
Higijena može da se definiše kao skup načela i
aktivnosti čiji je cilj očuvanje, poboljšanje zdravlja
(rečnik Larus).
»U psihijatriji, mentalna higijena ima za cilj očuva-
nje funkcije mozga određivanjem pravila ponašanja
koja omogućavaju zajednici i svakom pojedincu da
postigne punu društvenu efikasnost sa što manje
nervnog trošenja. Njena aktivna uloga se sastoji u
profilaksi duševnog zdravlja.« Ovu definiciju je
1926. godine dao doktor E. Tuluz (Toulouse) koji je
prvi lečio duševne bolesti u otvorenim psihijatrijskim
odeljenjima*. Još tada, pre više od pola stoleća, on je
bio svestan uticaja okoline na patologiju čoveka i
namenio je mentalnoj higijeni bavljenje pojedincem,
s jedne strane, i zajednicom, s druge.
1) Da bi sačuvao i usavršio svoju mentalnu higije-
nu, pojedinac, kao ljudsko biće, mora neprestano da
traga za valjanom ravnotežom između some, to jest
tela, i psihe, to jest skupa psihičkih fenomena koji
ga čini jedinstvenim. Stari adađo »zdrav duh u
zdravom telu« nije ništa izgubio od svoje ispravnos-
ti. Veoma su poznate loše strane sedenja te ih ne
treba naglašavati. Danas vidimo kako se razvio
džoging, došao iz SAD, koji ima za cilj da razvije
disajne, srčane, metaboličke kapacitete... Ali često
pogrešno shvaćena, ova nova moda prouzrokuje
infarkte i razne nezgode jer se ne poštuje ravnoteža
između stvarnih mogućnosti i težnji. Poput higijene
u najširem smislu reci, i mentalna higijena mora da
se usadi u najmlađem dobu. Izvesno je da složna
porodica, gde deca imaju takve roditelje sa kojima
mogu da se identifikuju, pospešuje i omogućava
razvoj harmonične ličnosti, zrele, uravnotežene i
sposobne, dakle, da se bolje odupre stresovima i
frustracijama u životu. Može se tvrditi da karencije i
roditeljska nebriga igraju glavnu ulogu u genezi
MENTALNA INFEKCIJA
psihopatske ličnosti. Prema jednoj studiji M. Poroa
i saradnika iz 1959, koja se odnosi na 654 dece
sa poremećajima ponašanja, pokazalo se da su naj-
manje dve od tri porodice razorene. S. i E. Gluk
(Gluck) u Americi 1952. godine, gospođa Šambar
de Lov (Chambart de Lauwe) u Francuskoj 1956,
dolaze do istih zaključaka. Flavinji (Flavigny) je
nedavno procenio da se taj procenat kreće od 70
do 80%.
Postoje vrlo dobro poznati faktori kao što su alko-
holizam i toksikomanija koji dovode do dubokih
poremećaja, pa i do propasti pojedinca. Pravilno
shvaćena mentalna higijena je značajno sredstvo u
borbi protiv onog što se obično naziva društvenim
pošastima.
Možda je manje poznat problem spavanja. Kolika
su deca postala zarobljenici televizije ispred koje
provode mnoge časove, otete od spavanja. Zbog
toga su u školi pospana, i to se odražava na rezulta-
tima u školi, iako se ne vodi dovoljno računa o
takvim pogubnim stvarima. Na vaspitačima je da
o tome razgovaraju sa roditeljima. Štaviše, deca
gube naviku da čitaju i da se sama obrazuju; kas-
nije će ona, zbog toga što su primala samo namet-
nuta i naprosto utisnuta mišljenja, najčešće bez
ikakvog kritičkog osvrta, izgubiti svaki smisao za
analizu, samoodređenje i samopotvrđivanje. Kad
odrastu i dospeju na tržište radne snage, preti opas-
nost da njihova mentalna higijena bude ozbiljno
poremećena. Slogan »metro, posao, spavanje«, svo-
jom ironičnom konciznošću, jasno izražava takve
poteškoće. Pojedinac, uhvaćen u zupčanike mašine,
više nema vremena niti da sebe pronađe, niti da se
neko vreme prepusti maštanju. Iscrpljen je radom i
prevozom, saobraćajnom gužvom, i preostaje mu
tek nekoliko sati nemirnog sna pre nego što po-
novo započne rad. U tome je značaj ergonomije*.
Vikendi i godišnji odmori reprodukuju iste stresove,
na plažama je isti promiskuitet, na putevima ista
gužva. Čovek naposletku gubi svu svoju suštastve-
nost, to jest svoje sposobnosti za razmišljanje, ap-
strahovanje i maštanje.
U tim uslovima se javlja anksioznost, depresivna
stanja usled iscrpljenosti, dekompenzacije svih vrsta
koje preobražavaju zdravu osobu u duševnog bo-
lesnika.
Upravo zato, za izvesne autore, mentalna higijena
ima tendenciju da postane sinonim profilakse pošto
je istina da isti uzroci dovode do istih poremećaja.
Beskorisno je zato delovati dugoročno na ove po-
slednje ako se ne izmene uslovi koji im prethode.
Tako se, na primer dešava da subjekti, podvrgnuti
radnom ritmu od 3 x 8 časova i na putu dekompen-
zacije, povrate ravnotežu uz posao koji poštuje nji-
hov biološki ritam. Ovde jedna pravilnije shvaćena
radna higijena omogućava bolju mentalnu higijenu.
Mogli bismo dati bezbroj ovakvih primera.
2) Pojedinac je u okviru zajednice neprestano izlo-
žen agresijama svake vrste. Uticaj okoline grupisan
366
je oko dva parametra: habitata i prenaseljenosti.
Prenaseljenost zahteva podizanje velikih stambenih
naselja i izgradnju novih gradova što dovodi do
kretanja mase ljudi koja će se koncentrisati u stano-
vima izgrađenim bez vođenja računa o njihovim
potrebama, gde postoji stalni problem buke. Stalna
buka od 20 decibela izaziva umor.
Ali prenaseljenost znači isto tako i promiskuitet
i izolovanost pojedinca u gomili. Prema P. Siva-
donu, »mnoštvo društvenih odnosa, sa mnogobroj-
nim obavezama do kojih to dovodi, mora biti iz-
vor sukoba, i polazeći od toga, psihoze«. Vajt
(White) je utvrdio da najveći broj duševnih boles-
nika u SAD-u (2,5%) postoji u državama gde vi-
še od polovine stanovnika živi u gradovima sa vi-
še od 8.000 stanovnika, a P. Šambar de Lov po-
kazuje da se patogeni fenomeni javljaju kao jas-
na indikacija kada je površina stana ispod 8 ili
10 m2 po osobi, ili kada ima više od dve osobe
po prostoriji.
Već više od trideset godina grade se »gradovi-spava-
onice«, više ili manje udaljeni od radnog mesta, u
kojima često nema kulturnih centara, zabavnih sa-
držaja ili zelenih površina. Vidimo isto tako kako se
stvaraju bande adolescenata i delinkvenata, kao i da
se sistematski upropašćuje ono što se smatra tuđim
vlasništvom.
U tim teškim uslovima, zajednica pokušava da se
odbrani od neprijateljske okoline, te vidimo kako se
množe razna udruženja. Pojava koja se nazivala
»sarselizmom«, po imenu grada Sarsela na severu
pariškog okruga, sada je potpuno nestala, pošto su
se svi stanovnici naposletku uključili u jedno ili više
udruženja koja efikasno doprinose boljoj mentalnoj
higijeni. Tako aktivna uloga mentalne higijene pred-
stavlja mentalnu profilaksu. U tome je značaj epide-
mioloških istraživanja. Mentalnu higijenu ne treba
brkati sa mentalnim bolestima; sasvim suprotno,
ona mora da omogući uslove da se one izbegnu na
svaki mogući način. Otkrivanjem smanjene otpor-
nosti na psihogene faktore (psihički i fizički umor,
emocionalni šokovi, stresovi svih vrsta, intoksikaci-
ja. ..) i blagovremenim lečenjem poremećaja, ona
mora da predupredi i zaustavi razvoj psihopatološ-
kih stanja.
Vodeći računa o tome da ono što se obično naziva
napretkom teži da sve više i više oteža prilagođava-
nje pojedinca društvenom životu, shvata se sve veći
značaj koji bi morao da se pridaje mentalnoj higijeni
kako bi se sačuvao nedirnut kapital pojedinca, kao i
njegov potencijal.
A. Rišu
MENTALNA INFEKCIJA
od lat. mens, duh i inficere, pomešati, isprljati, zagaditi
Neposredno prenošenje patoloških mentalnih sim-
ptoma od jednog pojedinca na drugog ili od jednog
pojedinca na više njih.
367
Mentalna infekcija je samo jedan poseban slučaj
uobičajenih psiholoških fenomena kao što su su-
gestibilnost i podražavanje. Sve se najčešće svodi
na to da izvesni pojedinci sa slabom ličnošću repro-
dukuju ponašanje koje ih je impresioniralo (krize
ekscitacije*, mistička* egzaltacija...). Ova pojava
se često zapaža u zajednicama u kojima se nailazi
na duševne bolesnike (posebno u psihijatrijskim us-
tanovama).
Neki slučajevi mentalne infekcije posebno su zanim-
ljivi. U nekim okolnostima se mogao posmatrati
epidemijski oblik: umnožavanje, često uznemirava-
juće, slučajeva histerije* i emocionalnih neuroza u
demoralisanoj vojsci; stereotipno reprodukovanje
histeričnih manifestacija među članovima nekih sek-
ti ili različitih grupacija (osobe s konvulzijama, iz
Sen Medara) ili u bolesničkim prostorijama [epide-
mija histerija u bolnici Salpetrijer u Šarkoovo
(Charcot) vreme; širenje neke mističke sumanutosti,
često halucinatorne*, pod uticajem neke egzaltirane
osobe, kao što se to dogodilo početkom ovog veka,
u Velsu — Rog de Firsak (Rogues de Fursac)].
U indukovanoj psihozi* (la folie a deux), koju su
prvo proučili Laseg (Lasegue) i Falre (Falret), a
zatim Režiš (Regis), pasivan član prihvata sumanute
ideje aktivnog člana, snažnije ličnosti (najčešće para-
noičara*), oponaša njegove reakcije, ponekad ima
iste halucinacije kao on. Ovaj fenomen se naročito
zapaža kad dvoje protagonista žive u bliskom i
stalnom kontaktu; njihovo razdvajanje je uglavnom
dovoljno za izlečenje »zaraženog« subjekta.
Ž. Siter i Ž. Samijelijan
MENTALNA KONFUZIJA (Sindrom, stanje)
od lat. mens, duh i confundere, pomešati
Skup bolesnih stanja koja se odlikuju poremećajem
svesti promenljivog intenziteta (obnubilacija*) koji
može da ide do stanja stupora bliskog komi*.
Ovaj poremećaj svesti veoma je promenljiv po
svom kliničkom izrazu i vremenu trajanja; on se
klinički izražava poremećenošću mentalne sinteze,
vremensko-prostornom dezorijentacijom, raznim
mnestičkim poremećajima, a ponekad i oneiričkim
sindromom.
1. Istorijski gledano, francuski psihijatri XIX veka
postepeno su izdvojili pojam mentalne konfuzije iz
mase akutnih psihoza: manije*, melanholije*, nastu-
pa sumanutosti (bouffees delirantes* ) . . .
Pinel pravi razliku između akutnog idiotizma i idio-
tije*. Žorže (Georget) odbacuje semantičku dvos-
mislenost i predlaže termin stupidnost*. Godine
1851, Delaziov (Delasiauve) upotrebljava termin
mentalna konfuzija. Šaslen (Chaslin) daje ovom po-
jmu autonomnost, govoreći o primarnoj mentalnoj
konfuziji, dajući time na znanje da se to oboljenje
prvenstveno odlikuje manje ili više izraženom diso-
lucijom svesti; otada se prateća simptomatologija,
bogatija ili oskudnija, smatra kontingentnom.
MENTALNA KONFUZIJA
Režiš (Regis) začinje etiološku fazu priznavši i, uos-
talom, prekomerno uopštivši toksično-infektivne uz-
roke. Napredak najraznovrsnijih dopunskih analiza
automatski je doveo do redukovanja oblasti infek-
tivnih etiologija i znatnog proširenja oblasti drugih
uzroka; isto tako, mnoge moguće etiologije mental-
ne konfuzije skoro se potpuno podudaraju s etiolo-
gijama kome.
Ova konstatacija dovodi do revidiranja prvobitnog
nozološkog pojma bolesnog entiteta te se danas više
ne govori o mentalnoj konfuziji već o sindromima kon-
fuzije; tako oni dobijaju svoje tačno fizio-patološko
značenje oštećenja svesti i vigilnosti. Ovakvo gledanje
na stvari ne sprečava da se, kao što to čini A. Ej (A.
Ey), mentalna konfuzija predstavi kao psihopatološki
model za razumevanje psihičkog funkcionisanja; po-
znato je, na primer, da se organodinamska teorija*
najbriljantnije primenjuje baš na sindrome konfuzije.
Recimo ipak da, van Francuske, mentalna konfuzija
nikad nije stekla pravu autonomiju i da Anglosak-
sonci radije koriste pojam »egzogena reakcija«
[Bonhefer (Bonhoeffer), 1907].
2. S kliničkog stanovišta, početak sindroma konfu-
zije najčešće je akutan ili subakutan, obično mu
prethodi period nesanice i glavobolje (koju je naro-
čito naglašavao Režiš) i odlikuje se bržom ili spori-
jom, manje ili više potpunom disolucijom svesti.
Klinička slika sindroma zavisi od stepena poremeća-
ja svesti, od odgovarajuće etiologije i od moguće
pojave oneiričkog* sindroma koji je karakterističan
za više etiologija. Poremećaj svesti, o kome svedoči
bolesnikov tup i odsutan izraz lica, prvenstveno se
manifestuje slabljenjem mentalne sinteze delimičnih,
nepotpunih perceptivnih i mnestičkih elemenata, što
na kraju daje neku manje ili više nekoherentnu
celinu. Pažnja, osnovni uslov trenutne percepcije,
refleksije i organizovanja mišljenja tada se odlikuje
labilnošću: pacijent jedva razume postavljeno pita-
nje i njegov odgovor se često prekida pre nego što se
završi, a na njega se često parazitski nadovezuju
oneiričke perceptivne iluzije.
Elaboriranje misli u vidu refleksija i sudova potpu-
no je uništeno. Snalaženje u vremenu i prostoru je
nemoguće, kao i racionalno korišćenje mnestičkog
kapitala; na površinu samo isplivavaju maglovita
sećanja, prizvana u svest bez reda, i ona, pomešana
s perceptivnim poremećajima, opravdavaju ustanov-
ljenu analogiju sna i sindroma konfuzije.
Poremećaj svesti, dezorijentisanost, amnezija — tak-
vo je simptomatološko trojstvo sindroma konfuzije.
Uobičajena je manje ili više izražena agitacija, kao i
prateći poremećaji ponašanja.
Fizički simptomi su promenljivog intenziteta: umere-
na hipertermija, saburalnost probavnih puteva, za-
tvor, oligurija; naročito je neophodno da se klinički
i biološki nadzire stanje hidratacije.
3. Klinički oblici sindroma konfuzije vrlo su raznoli-
ki, zavisno od intenziteta poremećaja svesti, a u
izvesnoj meri i od etiologije.
MENTALNA KONFUZIJA
— Torpidnosl može biti u prvom planu slike, zame-
njujući agitaciju (čak nema ni oneirizma). Sindrom
konfuzije se tada naziva jednostavnim ili asteničnim
i može da se graniči sa stuporom i komom.
— Uz simptomatologiju konfuzije često idu oneirič-
ke* manifestacije, polisenzorne iluzije, naročito vizu-
elne, kao i auditivne i olfaktivne, na koje ne treba
gledati kao na prave sumanute halucinacije, već kao
na rezultat delimičnog integrisanja pogrešno percipi-
rane neposredne stvarnosti. Prisustvo oneiričkog
sindroma daje jedan konfuzno-oneirički obHk, koji
je češći u izvesnim etiologijama.
— Naročito treba istaći blaže oblike sindroma kon-
fuzije koji se odlikuju brzom promenom intenziteta
poremećaja svesti: na mahove, vigilnost može da
izgleda normalna i pacijent mirno učestvuje u kra-
ćem razgovoru; na momente, naprotiv, dolazi do
poremećaja svesti: pacijent je agitovan i njegov go-
vor postaje nepovezan i nekoherentan. Iako je teško
dijagnostikovati ove blaže oblike, njihov značaj je u
tome što pokazuju da sama priroda ovakvog pore-
mećaja leži u disregulaciji vigilnosti i dubokom re-
mećenju niktemeralnog ritma.
4. Ovakvo fiziopatološko razmatranje pokazuje
mnogostrukost etioloških oblika jednog kliničkog
stanja na koje se danas više ne gleda kao na entitet
nego kao na sindrom.
Ako nedostaje neki evokativni kontekst, etiološko
ispitivanje prvo uzima u obzir razne intoksikacije, na
prvom mestu alkohol* koji je u raznim okolnostima
odgovoran za pojavu sindroma konfuzije: akutno
patološko pijanstvo*, delirium tremens*, Gaje-Ver-
nikeova encefalopatija* usled vitaminske karencije.
Međutim, nasuprot rasprostranjenom mišljenju, po-
grešno je smatrati psihopolineuritički Korsakovljev
sindrom* sindromom konfuzije, pošto dezorijentisa-
nost i mnestički poremećaji tu nisu posledica pore-
mećene vigilnosti.
Izvesne toksikomanije* (amfetamini, LSD, hašiš)
mogu da izazovu konfuzne manifestacije, isto kao
što je to moguće u nekim profesionalnim intoksika-
cijama ili intoksikacijama izazvanim nesrećnim slu-
čajem (ugljenmonoksid, olovo, arsenik, ugljen-disul-
fid itd.).
Danas se naglašavaju intoksikacije lekovima, bilo
masivne, u samoubilačkoj nameri, bilo hronične,
nastale akumuliranjem ili predoziranjem.
Kortikoidi mogu da izazovu jedan agitovan ili stupo-
rozan sindrom konfuzije, često praćen distimičkim
poremećajima; ova komplikacija je češće posledica
promene pozologije nego što neposredno zavisi od
povećanja doze.
Tireoidna hormonoterapija, primenjena krišom u ci-
lju mršavljenja, može da izazove konfuzno stanje
praćeno ozbiljnim neurovegetativnim poremećajima.
Disulfiram je čest uzročnik stanja konfuzije. Patoge-
neza takvih poremećaja često je složena i nadasve
raznolika: na početku lečenja, pod strogim medicin-
skim nadzorom, pojava sindroma konfuzije može da
368
pokaže postojanje hronične alkoholne encefalopati-
je; u ambulantnoj praksi, treba posumnjati na potaj-
no nastavljanje intoksikacije alkoholom.
Među antiepilepticima, samo hidantoini prilično re-
dovno izazivaju konfuzivne manifestacije; u terapij-
skim dozama, barbiturati su retko u pitanju, ali kad
se koriste u kontekstu farmakomanije, u nekontroli-
sanim količinama, mogu da izazovu »barbiturno
pijanstvo«. Sintetički antiparkinsonici su ponekad
odgovorni za pojavu konfuzno-oneiričkog sindroma
propraćenog suvoćom sluzokože i povišenom tem-
peraturom, što daje klasičnu sliku »beladonskog
pijanstva«.
L. Dopa takođe izaziva stanje konfuzije, naročito
kod umno zaostalih osoba.
Pomenimo takođe anliamebna sredstva (emetin, ko-
nesin), antipiretičke analgetike, hipolikemijante.
Na klasičnu simptomatologiju digitalne intoksika-
cije ponekad se nadovezuje stuporozno stanje kon-
fuzije.
Međutim, danas su psihotropni lekovi prvenstveno
odgovorni za manifestacije konfuzije, bilo usled
predoziranja, bilo u samoubilačkom kontekstu.
Trankvilizatori* i neuroleptici* mogu da izazovu
stuporozne manifestacije konfuzije: u slučaju anti-
depresiva*, sindrom konfuzije je ponekad praćen
stereotipnom agitacijom.
Treba naglasiti izuzetno veliku osetljivost starih oso-
ba na agresiju lekovima, čak i kad je pozologija
umerena.
Mnoga oboljenja opšteg tipa mogu u nekim razvoj-
nim fazama biti propraćena sindromom konfuzije.
Pomenimo bubrežnu insuficijenciju, dijabetes*, a
posebno periode hipoglikemije*, akutnu porfiriju*,
hepatičnu encefalopatiju*, pankreatičnu encefalopa-
tiju*, neke teške oblike hepatitisa.
Infekcije mogu dovesti do sindroma konfuzije u
vidu klasične »febrilne sumanutosti«, češće kod dece
i starih osoba.
Navedimo i virusne infekcije* (grip), rikecioze*,
brucelozu*, tifusnu groznicu*, malariju*.
U svojim težim oblicima, endokrine bolesti pone-
kad prouzrokuju manifestacije konfuzije: podse-
timo na pankreatičnu encefalopatiju*, hiperpara-
tireoidije, insuficijenciju kore nadbubrežne žlezde*
u pretkomatoznim oblicima; naglasimo konfuziv-
nu torpidnost hipotireoidne kome ponekad praće-
nu vizuelnim oneirizmom i konfuzivnu agitaciju
koju u različitim okolnostima izazivaju tireotok-
sičke krize.
S endokrinim uzrocima treba povezati i stanja kon-
fuzije koja se sreću neposredno u postpartumu*;
endokrini i metabolički uzroci takvih stanja danas
su češći od infektivnih etiologija.
Hidroelektrolitički poremećaji su odgovorni za ve-
liki broj manifestacija konfuzije, koje se često teško
otkrivaju jer do njih često dolazi kod starih oso-
ba koje su ponekad skoro dementne; po pravilu
je reč o vanćelijskoj ili opštoj dehidrataciji, pra-
369
ćenoj hipernatremijom. Ovaj poremećaj se usta-
ljuje u slučaju infekcije ili potajnog ograničava-
nja tečnosti i hrane.
Brojne su konfuzivne manifestacije neurološkog, pre-
ciznije, encefalnog porekla: takav je slučaj s nekim
tumorima mozga* usled njihovog neposrednog delo-
vanja na mrežaste strukture, ili usled razvoja intrak-
ranijalne hipertenzije*, isti je slučaj s kranijalnim
traumama* kad konfuzivna simptomatologija zame-
njuje komu ili joj prethodi, i tada, uostalom, ima
istu semiološku vrednost, jer, kao potpun gubitak
svesti, omogućava da se razgraniči neki eventualni
slobodni interval. Sindrom konfuzije takođe može
da se pojavi u toku meningitisa* svih vrsta i u toku
raznih encefalitisa*.
Sumračna stanja*, u stvari, predstavljaju prilično
kratkotrajne konfuzivne manifestacije; kad do njih
dođe kod nekog epileptičara*, ona su u dvosmisle-
nom odnosu sa samim krizama, bilo da odgovaraju
pravoj psihomotornoj krizi, bilo da se manifestuju
izvan generalizovanih kriza. Sumračna stanja se ta-
kođe mogu pojaviti naglo, u dramatičnom kontek-
stu, kao konfuzivna reakcija na emocionalni šok: Ž.
Siter je posebno proučio mentalne konfuzije emoci-
onalne prirode koje su se manifestovale u ratnim
neurozama* i pobliže je odredio njihov odnos s
histerijom*.
5. Višestruk napredak terapije tokom poslednjih go-
dina, naročito u oblasti reanimacije, znatno je do-
prineo povoljnijoj i kra'ćoj evoluciji stanja konfuzije.
Akutni azotemični psihoencefalitis*, komplikacija
stanja konfuzije od koje se nekad strepelo, postao je
izuzetno redak; najavljuje ga naglo pogoršanje men-
talnog stanja, hipertermija i klasičan porast uree u
krvi, pod uticajem dehidratacije, hemokoncentracije
i autofagije usled gladovanja.
Tako je danas, izuzev komplikacija specifičnih za
svaku etiologiju, evolucija sindroma konfuzije obič-
no jednostavna i po pravilu ne traje duže od nekoli-
ko dana ili nekoliko nedelja.
Poboljšanje stanja se najčešće najavljuje povratkom
sna i pravilnošću niktemeralnog ciklusa, uz istovre-
meno produženje perioda lucidnosti i blaže oscilacije
stepena vigilnosti.
Produžena evolucija, ukoliko nije reč o ozbiljnim ili
neizlečivim oboljenjima, više se uopšte ne sreće,
osim u sindromima konfuzije kojima počinju stanja
demencije ili kojima je prošaran njihov tok. Eventu-
alno, ali vrlo retko, posle početne konfuzivno-onei-
ričke simptomatologije, ostaju maglovite postonei-
ričke sumanute ideje, koje se odlikuju apsurdnošću,
izolovanošću i nepromenljivošću. Na njih se obično
može delovati incizivnim neuroleptičkim lečenjem,
kratkotrajnim i u umerenim dozama.
6. Zavisno od kliničke fizionomije stanja konfuzije,
eliminisaće se katatonični* ili melanholični* stupor,
polimorfne sumanutosti akutnih bouffees delirantes*
(nastupa sumanutosti) i pravice se razlika između
manične* i konfuzivne agitacije.
MENTALNI AUTOMATIZAM
Argumenti ovakvog dijagnostičkog postupka jesu
anamnestički, klinički i paraklinički. Ako se ne ot-
kloni sumnja na određenu bolest, etiologiju, ispiti-
vanje se okreće porodičnoj prošlosti subjekta u tra-
ganju za organskim anomalijama koje, u oblasti
mentalne konfuzije, moraju ostati glavna briga psi-
hijatra čiji je položaj tada blizak položaju interniste.
7. Lečenje sindroma konfuzije prvenstveno zavisi od
njihove etiologije, ali ne treba zanemariti ni simpto-
matsku terapiju koja je stvar zdravog razuma koliko
i medicinskog znanja:
— Bolesnika treba izolovati u tihu, polumračnu
prostoriju. Čulne stimulacije, kao i učestalost klinič-
kih ispitivanja, treba svesti na najmanju meru. An-
ksioznost* i agitaciju* treba ublažiti trankvilizatori-
ma* ili neuroleptičkim sedativima koji se, zavisno
od kliničkog stanja pacijenta, daju per os ili parente-
ralnim putem. Može biti neophodno privremeno
uvođenje fizičke kontrole da bi se izbegle traumat-
ske posledice agitacije u stanju konfuzije.
Lekari i bolničari stalno moraju voditi računa o
ishrani i hidrataciji bolesnika u stanju konfuzije;
treba kontrolisati hidroelektrolitsku ravnotežu, i, u
slučaju potrebe, ponovo je uspostaviti pomoću pra-
vilno doziranih rastvora; tako se može izbeći akutni
azotemični psihoencefalitis.
A. Poro i M. Plena
MENTALNI ANATOPIZAM
od gr. ana, obratno i topos, mesto
Mentalnim anatopizmom nazivaju se teškoće psiho-
loške ili psihijatrijske prirode koje se javljaju kod
subjekata preseljenih u drugu životnu sredinu [Kur-
bon (Courbon)].
A. Poro i /. Pelisje
MENTALNI AUTOMATIZAM
od lat. mens, duh i gr. automatos, onaj koji se pokreće
sam od sebe
Mentalni automatizam može se definisati kao neza-
visno i spontano funkcionisanje celokupnog psihič-
kog života ili jednog njegovog dela, izvan voljne
kontrole, nekada, štaviše, i izvan kontrole svesti.
Postoji normalan psihološki automatizam i patološ-
ki mentalni automatizam.
1) P. Žane (P. Janet), ukazavši na to da automat-
ska aktivnost obuhvata sve oblike ljudske aktivnos-
ti, primenio je taj osnovni pojam na sve manifestaci-
je duševnog života. Izgleda da je Bergson znatno
proširio ovaj pojam, ističući da je »uobičajena aktiv-
nost duha niža, automatska manifestacija, dok je
sloboda rezervisana za retke činove prožete izves-
nom uzvišenošću«.
Gotovo svi intelektualni procesi su, zapravo, podre-
đeni režimu automatizma: asocijacije, slike, pamće-
nje, profesionalne navike. Delimično mu izmiču: us-
MENTALNI AUTOMATIZAM
merena pažnja, računanje, neke operacije razmišlja-
nja i rasuđivanja; međutim, ima autora koji u auto-
matizme svrstavaju i san, sanjarenje, rasejanost, in-
tuiciju, inspiraciju, ali ovu koncepciju ni izdaleka ne
prihvataju svi psiholozi.
2) Mehanizam mentalnog automatizma, u nekim
bolesnim okolnostima, dobija izuzetnu snagu i izra-
žajnost koje odlikuju neka naročita stanja: jedna na
granici normalnog, druga izrazito patološka, po
svom determinizmu, izrazu i posledicama. U svim
ovim slučajevima, dotične manifestacije se, u neku
ruku, nameću subjektu i izmiču obuzdavajućoj moći
njegove volje.
U najtipičnijim slučajevima, automatska aktivnost
odvija se u pravcu manje ili više potpunog pomrače-
nja svesti. To je slučaj sa psihomotornim oblicima
paroksizma u epilepsiji* i sa nekim stanjima trau-
matske ili emocionalne konfuzije.
Proširenjem pojma, može se smatrati da opsesivna*
kompulzija, mentizam*, kao i pojedini manični*
oblici ponašanja imaju automatski karakter.
Postoji, napokon, i jedna sasvim posebna forma
mentalnog automatizma, sindrom koji se sreće u
osnovi mnogih hroničnih sumanutih ili halucinator-
nih stanja i koji je u francuskoj nozologiji poznat
pod imenom Kleramboov (Clerambault) sindrom
mentalnog automatizma.
KLERAMBOOV SINDROM MENTALNOG AUTOMA-
TIZMA
Upuštajući se, između 1920. i 1926. godine, u pro-
nicljivu i tananu kliničku analizu hroničnih haluci-
natornih sumanutosti*, ovaj je autor došao do ot-
krića početnog i osnovnog mentalnog sindroma koji
prethodi sumanutim ili halucinatornim manifestaci-
jama. Bolesnik ima utisak da njegovim mozgom
neko upravlja, da u njega prodiru strane misli, da
njegov unutrašnji govor neko ponavlja, da njegove
misli i radnje neko komentariše i njima upravlja.
Ove čudne pojave odjekuju u njegovoj glavi u obli-
ku stranih iskaza koje više ne prepoznaje kao nešto
svoje. Dolazi do pravog »cepanja« ličnosti do »raz-
dora« (Ž. de Klerambo), »Deposediranja« (Levi-Va-
lansi (Levy-Valensi)].
Istinu govoreći, opservirane pojave koje ovaj sin-
drom obuhvata nisu izmakle ni drugim kliničarima,
naročito je Segla (Seglas) majstorski opisao neke
njihove elemente nazvavši ih psihičkim i verbomotor-
nim halucinacijama.
A) Simptomi
a) Poremećaji mišljenja i unutarnjeg govora Subjekt
ima utisak da neko njegovu misao kazuje pre njega
ili je ponavlja (eho misli). Neko mu najavljuje sve
što će da uradi — »nagoveštavanje radnji« — neka-
da su to pravi unutrašnji dijalozi; ili mu neko siste-
matski protivreči. Ovo upadanje u njegovo Ja ima
obeležje indiskretnosti koje ga iznenađuje i ljuti; u
370
drugim slučajevima, biva naveden da govori ili po-
stupa protiv svoje volje, odnosno sprečen da misli ili
deluje (inhibicija). Nekada u psihi dođe do pravog
verbalnog žongliranja koje se razvija, eksteriorizuje
putem govora i pisanja: seckanje slogova, igre reci
na osnovu asonanci, navala reci, itd . . .
Međutim, pre ovog stadijuma u kome postoji težnja
ka verbalnom predstavljanju, Ž. de Klerambo je
istakao i sam početak sindroma koji se odlikuje
suptilnim mehanizmima, najpre apstraktnim, koji se
zatim sve više primiču verbalnoj formi: apstraktne
intuicije, zastoji u mišljenju, nemo promicanje uspo-
mena; ideo-verbalni procesi, komentarisanje postu-
paka i uspomena, pitanja, misli koje odgovaraju
same sebi, obično dolaze znatno kasnije.
Ž. de Klerambo je sve ove pojave nazvao blagim
oblikom mentalnog automatizma. Svi ovi simptomi,
koji se prvi javljaju, mogu se dugo zadržati na tom
stadijumu, bez izrazitog reagovanja subjekta.
b) Auditivne halucinacije* »Glasovi«
U nastavku, najčešće se javljaju auditivne halucina-
cije, »glasovi« koji postaju razgovetni. Neizdiferen-
cirana u početku, poremećena misao postupno pre-
lazi u auditivnu ili verbomotornu, i tada se javljaju
glasovi koje odlikuju verbalnost, objektivnost, indivi-
dualizovanost i tematizovanost. Autor uporno ističe
nesenzornost ovih halucinacija; misao, koja postaje
strana, ostaje izdvojena i nije čulna.
c) Naknadni motorni i senzitivni automatizmi (»tros-
truki automatizam« )
Često dolazi do združivanja drugih automatizama:
motorni automatizmi: parazitski ili magijski gestovi
nametnuti subjektu, različiti tikovi ili grčevi, motor-
ni ili verbalni impulsi; senzitivni automatizmi: izuzet-
no česte manifestacije cenestezije, prave halucinacije
opšteg senzibiliteta (električna struja, torzije, zraci,
itd.). Često se ovi cenestezijski poremećaji odnose na
visceralne ili posebne osete (ugroženost nekih orga-
na, neuobičajene i bizarne genitalne senzacije).
B) Osnovna obeležja ovoga sindroma i njegova auto-
nomija
Ž. de Klerambo je veoma naglašavao autonomni i
primarni karakter ovoga sindroma: sve što bi se
naknadno ubacilo u ovu sumanutu organizaciju bilo
bi samo sekundarni dodatak koji može da olakša
objašnjenje i tumačenje i koji se menja u skladu sa
karakterom ili mentalnom, odnosno afektivnom
konstitucijom subjekta.
Veoma je isticao i neutralni karakter ovog sindroma:
bolesnik mu često prisustvuje kao pasivan posmat-
rač, katkada ga to i zabavlja. Dešava se da dođe i
do lake euforične ekscitacije; kada se ova ekscitacija
produži, može dobiti ton erotizma, razigranosti,
ekspanzivnosti, emocionalnog i afektivnog automa-
tizma. Ipak, mentalni automatizam na kraju najčeš-
će izazove osećanje neprijateljstva bolesnika iritira-
nog indiskretnošću i protivrečenjem, ironičnošću i
specifičnom dijalektičkom argumentacijom glasova.
371
C) Evolucija i prognoza
Semiološka vrednost
Ritam »ideo-senzorne gradacije« može biti promen-
ljiv.
a) Sindrom mentalnog automatizma može da traje
u čistom stanju, zadržavši se na svojim početnim
stadijumima, sa neodređenom težnjom ka optimiz-
mu, sa poverenjem bolesnika prema lekaru i okolini.
Pacijent je polaskan, glasovi mu prave društvo; u
najgorem slučaju, nerviraju ga neki »događaji« u
njemu samom, no koji nisu upereni protiv njega.
Nekada mu služe kao iskušenja koja s ponosom
savlađuje (neki erotomani* ili idealisti). Ako je is-
tvremeno poremećena i afektivnost, može doći do
prolaznih emotivnih i anksioznih paroksizama u
toku kojih su verbalni upadi žešći, do epizodnih
hiperstenija ili blažih stanja pasije; otuda postoji
mogućnost pojave remitentnih i paroksističkih obli-
ka.
b) Sindrom mentalnog automatizma je najčešće sa-
mo prva faza kronične sumanutosti*. Mentalni auto-
matizam predstavlja temelj na kome mogu nastati
vrlo raznoliki sekundarni oblici sumanutosti (perse-
kucija*, megalomanija*, erotizam*, misticizam*,
itd.). Ž. de Klerambo naglašava da »sumanutost
onda nije drugo do sekundarna reakcija jedne naj-
češće neoštećene inteligencije na pojave koje potiču
iz njenog predsvesnog te predstavlja samo pridodatu
superstrukturu«. Mehanizam objašnjavanja i tuma-
čenja menja se zavisno od intelektualnih, karakter-
nih i obrazovnih osobenosti subjekta (paranoja*,
malicioznost*, perverznost*).
Ovo tumačenje može biti usmereno na oblast endo-
genog (sumanutost opsednutosti) ili egzogenog (ideje
uticaja*, sindrom uticaja, sumanutost persekucije*).
Cenestezijski poremećaji, tako česti u mentalnom
automatizmu, utiču na fiksaciju sekundarne suma-
nute teme (genitalna, auditivna, psihomotorna ili
intuitivna oblast). Svaki bolesnik vrši sistematizaciju
postojećih tema u skladu sa svojom inteligencijom i
njenim osobenostima (vrlo bogati imaginalivni me-
hanizmi sumanutosti* ili »siromašna sumanutost« sta-
rih devojaka — Ž. de Klerambo).
c) Shvatljivo je što se u shizofreniji*, poglavito diso-
cijativnom sindromu {E. Blojler (E. Bleuler)], često
nailazi na oblike mentalnog automatizma.
Kuretas (Kouretas) i Skuras (Scouras, 1938) poka-
zali su, na osnovu podrobnih istraživanja, učestalost
sitnih znakova mentalnog automatizma u početnim
oblicima shizofrenije.
Ambivalencija* potpomaže dijalog dvostruke ličnos-
ti; protivrečni pokreti ili reći, izvesni katatonički*
stavovi često se objašnjavaju kao reakcija opiranja
sugestijama prisutnog mentalnog automatizma.
d) Danas se Kleramboovo povezivanje mentalnog
automatizma sa opsesijama*, mentalnom konfuzi-
jom* (»masivni i difuzni oblici«), oneirizmom* smat-
ra preteranim. Ako se u ovim pojavama, kao i u
celokupnom psihičkom životu, mogu razlučiti ele-
MENTALNI AUTOMATIZAM
menti automatizma, samo njihoyo postojanje nije
dovoljno da potvrdi njihoyu autentičnu srodnost sa
hroničnim strukturama sumanutost).
e) S druge strane, postoje sindromi mentalnog auto-
matizma koji sasvim odgovaraju Kleramboovom iz-
vornom opisu i čija je evolucija prolazna: opserviraju
se u nekim nastupima sumanutosti (bouffees deliran-
tes*) i u psihozama usied organskih oštećenja.
D) Priroda sindroma mentalnog automatizma
»Osnovu ovog sindroma«, pisao je Ž. de Klerambo,
»čini neki, da tako kažemo, molekularni, poremećaj
elementarnog mišljenja.« Taj proces je potpuno ne-
zavisan od intelektualnog nivoa i od njega zavisi
prognoza. No kakva je njegova priroda? Patogeneza
fenomena patološkog mentalnog automatizma izaz-
vala je mnoge kontroverze. Postoje psihološke i
organicističke teorije o ovoj patogenezi:
a) Psihološke teorije Tu se uzastopce pominju:
— slabljenje volje i nedostatak mentalne sinteze
(Segla);
— potiskivanje izvesnih afektivnih stanja koja mo-
gu da izbiju na površinu neizdifereneirana i da se
dozive kao nešto strano [Selijeove (Cellier) afektivna
diskordantna psihoza];
— fenomen mentalne subdukcije u kome razvijene
funkcije upravljaju psihom {Minjar (Mignard)j.
Svi ovi psihogeni procesi, međutim, teško se mogu
kontrolisati.
b) Organicističke i psihofiziološke teorije
Ž. de Klerambo se saglasio s tim da se u osnovi
mentalnog automatizma nalaze pojave oštećenja će-
lija, bilo skorašnjeg (toksična impregnacija ili egzo-
gene, odnosno endogene infekcije), bilo usled posto-
janja tragova nekadašnjih infekcija. Štaviše, s tim u
vezi je istakao da su brzina invazije i težina simpto-
ma srazmerne (zakon velikih brojeva), da su ošteće-
nja i evolutivne formule utoliko bolje sistematizova-
ni što je pacijent stariji (zakon starosnog doba), pri
čemu se najpodmukliji oblici sreću kod odraslih
osoba. Njegovi učenici Ejer (Heuer) i Logr (^ogre),
naročito su branili ovu organićističku teoriju.
Ova koncepcija je potkrepljena i nekim anatom-
sko-kliničkim opservacijama: iščezavanje sindroma
mentalnog automatizma posle lečenja latentnog sifi-
lisa (Ejer), mentalni automatizam sa pomračenjima
svesti, u slučaju kranijalne hipertenzije, prati varija-
cije pritiska [A. Klod (H. Claude)]. Giro (Guiraud)
navodi hronaksične asinhronizme različitih nervnih
ćelija i govori o distoničnoj cenestopaliji.
Na koncu, kako se moglo i očekivati, istaknuta je i
česta uloga nervnih predispozicija i ranijih ošteće-
nja. Ipak, patološka anatomija još uvek u mnogim
slučajevima ne nudi nikakva objašnjenja.
Bilo kako bilo, bez obzira na sve ove pretpostavke,
valja imati na umu da na početku mentalnog auto-
matizma, koji odgovara određenoj fazi psihičkog
oboljenja ili cenestezijskim poremećajima koji ga na-
javljuju, uvek dolazi do pojave mentalne dezagrega-
MENTALNI UZRAST
čije iza koje verovatno stoji, ako ne neki organski
proces koji se može ustanoviti, a ono bar dinamički
i funkcionalni poremećaj ćelijskog života.
Ako je ova koncepcija mentalnog automatizma
stekla vatrene pobornike, ona, ipak, nije pridobila
sve lekare. Mehanicističko tumačenje koje je ponu-
dio Ž. de Klerambo ocenjeno je kao suviše pojed-
nostavljeno i tako reći neprihvatljivo [A. Ej (H. Ey),
Dalbije (Dalbiez)]. Neki kliničari su osporili primar-
ni i neutralni karakter ovoga sindroma, kao i sekun-
darnu i sasvim kontingentnu pojavu sumanutosti.
Za A. Eja, osnovni mehanizam bi, zapravo, bio
fenomen disolucije*, dok bi glavni poremećaji bili
biodinamičke prirode. Podsetimo da, po ovome au-
toru, ako posle nekog organskog procesa dođe do
slabljenja centara za kontrolu, nesvesno pokulja u
polje afektivne svesti i bolesnik ga više ne prepozna-
je kao sastavni deo svoje ličnosti.
Najstrožu i najsnažniju kritiku organicističke teorije
Kleramboovog sindroma mentalnog automatizma
dao je Anri Klod. Ako, za ovog autora, Klerambo-
ov klinički opis nije sporan, on smatra da je njegovo
tumačenje patogeneze veoma diskutabilno; ako je i
bilo moguće navesti neke slučajeve u kojima je
pojava ovoga sindroma i mogla biti u vezi sa organ-
skim lezijama ili pratiti varijacije nekog funkcional-
nog poremećaja (kranijalna hipertenzija, kod jednog
pacijenta A. Kloda), u većini ostalih slučajeva nije
otkrivena nikakva vidljiva alteracija. »I kada nam
kažu kako je data simptomatologija posledica me-
ningo-kortikalnih mikrolezija, sekvela ranijih stanja
infekcije, to je nešto što ne možemo prihvatiti druk-
čije do kao proizvoljne hipoteze. Govore nam o
serpiginoznim erupcijama na površini moždane ko-
re, o lezijama centralnih sivih jedara, na osnovu
sličnosti sa onim što se opservira kod tumora, o
lezijama olfaktivnih nerava u slučaju olfaktivnih
halucinoza; sumnja se na poremećaje cerebralne
hronaksije.« I, u zaključku, A. Klod kaže da uzrok
sindroma mentalnog automatizma valja potražiti u
nekom manje ili više starom, dubokom poremećaju
afektivnosti i razmatra odnose ovog sindroma, koji
naziva »sindromom uticaja«, sa Krečmerovim
(Kretschmer) interpretativnim sumanutostima na
afektivnoj osnovi ili sa sumanutošću odnosa senzi-
tivnih* osoba.
E) Kasnije psihopatološke hipoteze:
— Za E. Minkovskog (E. Minkovvski), poremećaj
koji izaziva mentalni automatizam jeste morbidna
mentalna subdukcija u prostoru koja onemogućava
samopotvrđivanje u odnosu na taj prostor (Doživ-
ljeni prostor*).
— Za Lakana (Lacan) i njegove učenike, ovladava-
nje govorom pretpostavlja uključivanje u simbolički
poredak. Simboličko ima diskurzivnu strukturu,
ono je »sve ono na šta se ne utiče, sve ono čemu
subjekat mora da se prilagodi: jezik, zakon, istorija,
porodica, sve što otkrije kao nešto što mu je pretho-
372
dilo, predodredilo ga, najavilo, organizovalo« [Ž.
Miler (G. Miller)]. Ako je to uključivanje »bolno za
sve«, a psihoanaliza ima za cilj da iznese na videlo
njegova obeležja, za psihotičara je ono pravi »bro-
dolom«. »U mentalnom automatizmu, čovek se davi
u recima zato što nije mogao da se smesti u opšti
diskurs, što nije pronašao svoje mesto, svoju kariku,
u označiteljskom lancu. Ništa se ne obraća nama, a
sve nam govori« (Ž. Miler). Za autore lakanovskog
usmerenja, mentalni automatizam izražava forkluzi-
ju* simboličkog, ostvarujući pravi primarni znak
psihotičnog procesa.
A. Poro i Ž.-M. Azoren
MENTALNI UZRAST
Mentalni uzrast je pojam koji je uveo Bine (Binet),
pokušavajući da unese jasnost i objektivnost u intui-
tivno naslućivanje svojevrsnog duševnog rasta koji
nas spontano navodi da govorimo o »napredova-
nju« ili »zaostajanju« kad procenjujemo inteligenci-
ju* nekog deteta. On je sa Simonom načinio jednu
»Metričku skalu« (testovi inteligencije*), niz od 11
stupnjeva — od tri godine do zrelog doba — od
kojih svaki obuhvata po pet pitanja na koja je
većina dece odgovarajućeg uzrasta u stanju da od-
govori. Kad se kaže da je mentalni uzrast nekog
deteta 6 godina, to, dakle, znači da je ono uspešno
savladalo zadatke koje šestogodišnjaci obično reša-
vaju. U stvari, budući da je uspešnost vrlo česta i na^
ostalim stupnjevima, a ne samo na onom na kome je
dete uspelo da resi sve zadatke — »na bazičnom
stupnju« — Bineu se učinilo opravdanim da pitanja
raspodeli na 1/5 po godini, tako da, mentalni uzrast
na kraju procenjuje na osnovu zbira tačnih odgovo-
ra na pitanja sa različitih stupnjeva. S druge strane,
podjednako nesvestan značaja pokrenutih proble-
ma, Štern (Stern) je nametnuo pojam koeficijent
inteligencije*
Mentalni uzrast
-xlOO
Hronološka starost
jer je on omogućavao veću preciznost procenjiva-
nja. Pojam mentalnog uzrasta bio je predmet oštrih
kritika:
— sa psihološke tačke gledišta, kao zbir parcijalnih
uspeha, »mentalni uzrast« od 6 godina ne može da
znači da je dete na nivou razvijenosti šestogodišnja-
ka, pošto je integrisanje prethodnih akvizicija prvo
merilo evolucije (Inhelder);
— sa tehničkog stanovišta, konfuzan je koncept ko-
ji, s jedne strane, ukazuje na intuitivno poimanje
svojevrsnog mentalnog uzrasta a, sa druge, upliće
proračun koji se, uostalom, temelji na vrlo elemen-
tarnoj statistici [Kotel (Cotell)].
Pa ipak, ma kako bile opravdane, ove primedbe
nisu otklonile »rutinsku naviku« da se i dalje govori
o mentalnom uzrastu i o QI, jer su, kako ističe
Terman, »korisnici ovim pojmovima postepeno pri-
373
dodali značajne informacije u pogledu vaspitanja i
ponašanja«, što nije slučaj sa konceptima uvedenim
u okviru proučavanja razvoja deteta [Pjaže (Piaget)]
i jedne razrađenije statističke metodologije, naročito
faktorske analize*.
A. Lučoni
R. ZAZZO, Intelligence et Quotient d'Age, Pariš izd. PUF,
1946.
MENTALNO ZDRAVLJE
od lat. mens, um, razum
Mentalno zdravlje bi trebalo shvatiti isključivo kao
jedan vid zdravlja uopšte. Svetska zdravstvena orga-
nizacija definiše zdravlje kao »stanje potpunog fizič-
kog, psihičkog i društvenog blagostanja, koje ne
podrazumeva samo odsustvo bolesti ili nemoći«
(uvodne odredbe Statuta Svetske zdravstvene orga-
nizacije — SZO).
Leroa (Leroy) smatra »da su povodom mentalnog
zdravlja skoro svi skloni da pomisle na ludilo. Men-
talno zdravlje je upravo suprotno ludilu, ali, uprkos
naporima nekoliko pregalaca, veoma je malo u sve-
tu učinjeno za održavanje i poboljšanje mentalnog
zdravlja. Da li je doista dovoljno odrediti ga kao
stanje suprotno ludilu? Mišljenja smo da je ovakva
definicija nedovoljna, ona mora biti praćena pobolj-
šanjem mogućnosti da svako izrazi svoj životni
plan«. Ali postavlja se pitanje da li je to mogućno
izmeriti. Ako smatramo da je mentalno zdravlje,
u stvari, samo jedan element u mozaiku zvanom
zdravlje, onda je nužno ukazati na teškoće koje se
postavljaju prilikom rešavanja ovog problema. Čo-
vek nije ni samo »soma« ni samo »psiha«, on je spoj
jednog i drugog, a to se spajanje vrši u okruženju
koje je uvek manje ili više neprijateljsko, u kojem
svakoga časa stresovi nepovoljno utiču na njihovu
nesigurnu ravnotežu.
I upravo se u tim situacijama ispoljava koliko se
osobe međusobno razlikuju po genetskim svojstvi-
ma, po imunološkim odbrambenim snagama, po
prisustvu ili odsustvu mogućnosti suprotstavljanja
različitim oblicima napada: virusa, hemijskih sred-
stava, bioloških sredstava kulturne, političke, religij-
ske agresije...
U krajnjoj instanci, pojam mentalnog zdravlja izgle-
da kao da pripada oblasti mitskog, a može se samo
težiti tome da nam ono bude neprestano sve bliže.
Doista je veliki broj parametara na koje ne možemo
uticati; a ukoliko modifikujemo jedan od njih, to
može da izazove čitav niz poremećaja.
Treba uzeti u obzir razvoj svakoga pojedinca u
okviru njegove vlastite grupe, u okviru njegovog
sociokulturnog konteksta i u njegovoj vlastitoj oko-
lini. Ali, već tu nailazimo na teškoću: nekoga će
pripadnik njegove grupe smatrati mentalno potpuno
zdravom osobom, a nepoznati posmatrač će ga
proceniti na sasvim drugi način. Postoji li uopšte
MENTIZAM
neka norma koju bismo mogli jasno da odredimo?
Mi lično u to sumnjamo. Mentalno zdravlje može
samo približno odgovarati onome što, u jednom
određenom trenutku, u jednom određenom kontek-
stu, smatramo mentalnim zdravljem. Sam pojam
mentalnog zdravlja mora da evoluira onako kako
evoluiraju ljudi i njihovi misaoni sistemi.
Svaki pojedinac koji živi u svetu treba da teži oču-
vanju svoje autonomije i svog psihičkog integrite-
ta i to, po mogućstvu, ostajući sposoban da se
u grupu na najbolji način uključi, čuvajući svoje
vlastite osobenosti, a ne po cenu potčinjavanja osta-
lim članovima grupe. Do teškoća upravo dolazi u
onim političkim sistemima ili verskim zajednicama
u okviru kojih sama ideologija ne dopušta svako-
me da razvije svoju ličnost na prirodan i harmoni-
čan način.
Da li čovekova egzistencija mora da prethodi nje-
govoj esenciji ili ne, ostavljajući mu ili ne slobodu i
odgovornost da sam sebe izabere? Pitanje ostaje
otvoreno. Smatramo da, ukoliko bi svi bili u stanju
da na to odgovore iskreno i pošteno, to bismo mogli
smatrati jednim od kriterijuma za procenu mental-
nog zdravlja.
A. Rišu
MENTICID
od lat. mens, mentis, duh i caedere, ubiti
Termin koji je stvorio Džost A. M. Merly (Joost
A.-M. Merloo) da bi označio uništavanje volje i
ličnosti nekih osoba izvedenih pred sud.
Ovaj psihijatar je posebno izučavao čuvene političke
procese u totalitarnim režimima tokom kojih okriv-
ljeni proglašavaju sebe krivim na jedan zbunjujući
način, koji odudara od njihovog dotadašnjeg du-
hovnog stanja. On na primerima ističe stanje dubo-
ke nervne depresije u koje zapadaju neki među
njima, koliko zbog kaznenog režima, ponekad sa
teškim fizičkim prinudama, toliko i zbog dugotraj-
nih i iscrpljujućih saslušavanja.
A. Poro
MENTIZAM
od lat. mens, mentis, duh
Reč koju je stvorio Šaslen (Chaslin).
Brzo, ponekad uznemirujuće, nezadrživo promica-
nje ideja ili slika koje ne dopušta da se pažnja zadrži
na ijednoj od njih. Ovo stanje se javlja u vidu
oslobađanja asocijativnog automatizma (koji nije
više pod kontrolom dovoljno koncentrisane pažnje),
ponekad ubrzanog strepnjom. Ono se osobito javlja
u nesanici, kod subjekta koji je istovremeno zamo-
ren nekom nervnom prenapregnutošću i nije u sta-
nju da zaspi. Mentizam je sličan bekstvu ideja:
asocijacije se tu uglavnom povinuju istom automa-
tizmu, ali s tom razlikom što ih subjekt u mentizmu
MESIJANSTVO
prihvata kritički, svestan je da su one patološke, što
izaziva vrlo mučno osećanje.
Ova pojava nema nikakav poseban patognomični
karakter. Ona je prvenstveno povezana sa umorom;
izazivaju je premorenost, nagomilavanja neodložnih
obaveza ili teško prihvaćenih poraza. Lakše se javlja
kod anksioznih osoba, ponekad pod dejstvorn neke
toksične supstancije (kafa, duvan).
T. Kamerer
MESIJANSTVO
od hebrejskog mashiah, pomazan
Verovanje u dolazak mesije. Česta sumanuta ideja
koja se javlja u vidu profetske sumanutosti*, poisto-
većivanja sa samim mesijom (oblik megalomanije) ili
raznih mističnih* preokupacija. Izvesne osobe, inače
tihe i mirne, obznanjuju »dolazak Mesije« koji se
ovaplotio u njihovoj ličnosti i, propagirajući to,
stvaraju prave sekte; pripadnici sekte dobijaju uput-
stvs koja ponekad mogu biti opasna, naročito za
bolesnike koji ne prihvataju lečenje jer smatraju da
će ih izlečiti sam duhovni uticaj. Sudski procesi
pokazuju društvenu opasnost takvih lažnih proroka
koje najbolje ilustruje pojava »Hrista iz Monfavea«.
A. Oben
3. 0ELAY, P. PlCHOT, J.-P. BOUISSON el R. SADOUN,
ktutk d'un groupe d'adeptes d'une secte religiense; ALLIEZ,
BAUDRV et PUJOL, Un nouveau Messie (Enciphak, 1955,
n° 2, str. 138 i str. 155).
MESKALIN v. Halucinogeni, Pejotl
od mcksikanskog mexca!li, pejotl
MEŠOVITA PSIHOZA
Pod mešovitom psihozom podrazumevaju se sindro-
mi vezani za manično-depresivnu psihozu* u toku
koje se naporedo javljaju simptomi manične* eksci-
tacije i simptomi melanholične* depresije.
Već su stari autori zabeležili mogućnost istovremene
pojave tako protivrečnih simptoma. Tako je Falre
(Falret), 1861. godine, skrenuo pažnju na one »slu-
čajeve delimične alijenacije, u stanju paroksizma,
kod kojih preovladavaju tužne misli«. Prvi i jedini
klinički opis mešovite psihoze dao je Krepelin (Kra-
epelin), premda on može delovati više logički nego
klinički, sa svojih šest kliničkih oblika što se oslanja-
ju na tri stožera, »intelekt, raspoloženje i motilitet«,
koji se javljaju u kombinacijama dva po dva: izrazi-
ta manija, ekscitacija praćena depresijom, nepro-
duktivna manija, manični stupor, depresija praćena
bekstvom ideja i manična inhibicija.
U docnijim radovima [Režiš (Regis), Logr (Logres)],
pomenuta koncepcija bila je predmet rasprave, čak i
u najnovijim istraživanjima [Miso (Michaux)].
Rad koji je nedavno objavio Ž. Benoa (G. Benoit)
ponovo je ove psihoze učinio aktuelnim i omogućio
374
da se izdvoje njihove kliničke i fenomenološke kon-
stante: ako se mešovita psihoza sreće pretežno u
toku manično-depresivne psihoze, ona sama po sebi
može predstavljati, »iz egzogenih* ili endogenih*
razloga... izraz nekog dubinskog problema koji se
tiče života i smrti, represije ili radosti«. Napokon,
noviji radovi o simptomatologijama koje se brzo
smenjuju (switch process) upućuju na konceptualnu
reviziju manično-depresivne psihoze kao prostog,
bipolarnog kontinuuma.
Mešovite psihoze se retko opserviraju, ali se njihova
klinička realnost ne može poreći.
One se obično i ne javljaju naglo, poput »čistih«
melanholičnih* ili maničnih* kriza, već kao prelazni
oblici ili evolutivni stupnjevi između napada melan-
holije i napada manije. Tada je reč o nepotpunim
kliničkim slikama inverzije raspoloženja. Do njih
dolazi u toku terapije i one iziskuju hitno prilagođa-
vanje terapije.
Češće su u fazi povlačenja nekog napada melan-
holije.
L. Kolona
METABOLIČKA REANIMACIJA v. Reanimacija
od gr. metaballein, preobraziti, prorneniti.
METADON v. Toksikomanije
METAMORFOPSIJA [FON VAJCEKEROV
SINDROM] (von Weizsžcker)
od gr. mela-, posle, preko, morphe, oblik i ops, opsis, vid
Ovaj sindrom karakterišu poremećaji vizuelne per-
cepcije; posmatrani predmeti izgledaju iskrivljeni,
deformisani kao u konveksnom ili konkavnom ogle-
dalu, ponekad prevrnuti, ogromni ili mikroskopski
mali, ili, pak, asimetrični, nenormalno uvećani u
jednoj svojoj polovini. Metamorfopsije koje se od-
nose na ljudsko lice, često su trajne prirode. Ovaj
poremećaj je ponekad udružen sa prisilnim pokreti-
ma tela (automatizam), a sekundarno stvara i mu-
čan utisak stranosti.
šilder (Schilder) smatra da u nastanku ovog pore-
mećaja učestvuju labirint i vestibularni aparat. Za
Pocla (Potzl), reč je o poremećenom fuzionisanju
desne i leve vidne predstave. Verovatnije je da se
radi o povredi u potiljnom delu, ali u nastanku tog
sindroma takode učestvuju susedna slepoočna i te-
mena regija.
A. Poro
METAPSIHIKA
od gr. meta-, posle, preko, i psyche, duša
Š. Riše (Ch. Richet) naziva metapsihikom nauku
koja izučava »sve pojave koje kao da potiču od
nepoznatih inteligentnih sila, podrazumevajući pod
tim nepoznatim inteligencijama začuđujuće intelek-
tualne fenomene naših nesvesnih sfera«.
375
On razlikuje subjektivnu metapsihiku ili kriptestezi-
ju i objektivnu metapsihiku.
Prva obuhvata sve percepcije koje mogu da se
ostvare zahvaljujući nekoj vrsti skrivenog senzibi-
liteta: upozorenja, predosećanja, vidovitost, pred-
skazivanje.
Druga je objektivna u tom smislu što pojave čijim se
izučavanjem bavi može da zapazi više subjekata: reč
je o telekinezi (pokretanje predmeta na daljinu, bez
kontakta; zvuči i udarci koji nastaju bez vidljivog
uzroka) i ektoplazmiji (materijalizaciji živih oblika,
predmeta, figura, osoba). Danas se radije koristi
termin »parapsihologija«*.
Sa psihijatrijskog stanovišta, sve ove pojave, ko-
je je hteo da izučava ovaj veliki fiziolog, posle ne-
kih drugih naučnika [Kruks (Crookes), Flamarion
(Flammarion) itd.], predstavljaju izvor ideja za osobe
koje pate od sumanutosti. Te pojave smo opisali u
našoj doktorskoj tezi (Metapsihičke sumanutosti, Bor-
do, 1927). Takvi bolesnici se pozivaju na pojmove te
vrste isto kao i na magiju*, čarobnjaštvo, sujeverje.
Drugi, obavešteniji, pokušavaju da objasne neobične
pojave koje se u njima zbivaju nekom tajanstvenom
naukom, obuhvatnijom od ortodoksne nauke i oz-
biljnijom od narodne magije. Oni se rado odaju
spiritizmu, okultizmu, teozofiji, koji će moći da zado-
volje njihove filozofske ili religiozne potrebe.
Sve ove pojave, u okviru svoja dva vida (želja za
naučnim objašnjenjem, metafizička strepnja) pruža-
ju dragocena obaveštenja o ličnosti bolesnika.
A. Oben
METAPSIHOLOGIJA
od gr. meta-, posle, preko, psyche, duša i logos, govor,
znanje
Metapsihologija predstavlja fiktivnu teorijsku di-
menziju psihoanalize. Frojd ju je u svom delu ne-
prestano razvijao i prerađivao. Po njenom osni-
vaču, reč je o »jednom načinu posmatranja u ko-
me se svaki psihički proces razmatra u odnosu na
tri koordinate: dinamičku, topičku i ekonomsku;
(To je)... krajnji cilj koji se može dostići u psi-
hologiji*«.
Topičko stanovište pretpostavlja da nadražaji prola-
ze kroz razne sisteme (ili instancije) unutar psihič-
kog aparata. Frojd je razvio dve topičke teorije
(prvo 1900. a potom 1923).
Prva topika opisuje tri sistema koji obezbeduju različi-
te funkcije: svesno (Sv) — još nazvano sistem percep-
cija-svest (Pc-Sv), predsvesno (Psv) i nesvesno* (Nsv).
Sv, smešteno na periferiji psihičkog aparata, registru-
je datosti spoljnjeg sveta (percepcija) i unutrašnjeg
(varijacije napetosti na lestvici zadovoljstvo-nezado-
voljstvo). Suprotno instancijama Psv i Nsv, ono ne
zadržava nikakav trajan trag nadražaja (dakle, ne
postoji nikakva memorizacija u instanciji Sv). Sv je
sedište misaonog procesa (rasuđivanja, prisećanja),
ali ne učestvuje u nastanku defanzivnog konflikta.
METAPSIHOLOGIJA
U Psv se nalaze latentni psihički sadržaji: nesvesni u
deskriptivnom smislu, oni mogu postati svesni —
nasuprot potisnutim sadržajima u Nsv. Instancijom
Nsv upravljaju sekundarni proces (vezana psihička
energija) i princip stvarnosti, za razliku od Nsv,
kojim upravljaju primarni proces i princip zadovolj-
stva. U odnosu na drugu topiku, Psv upućuje na
psihičke sadržaje i funkcije Ja* i Nad-ja.
Smeštena između Nsv i Psv, cenzura je usmerena
na energiju i predstave koje se kreću od jednog
do drugog sistema; ona ih preobražava ili im za-
branjuje pristup u Psv-Sv (potiskivanje). Druga to-
pika ne dovodi u pitanje formulacije prve. Frojd tu
razlikuje:
— Ono, nagonski pol psihičkog aparata, upućuje
na Nsv* prve topike. Ono postoji pre svake druge
instancije u psihičkom aparatu;
— Ja*, defanzivni pol, diferencira se počev od Ono-
ga, u dodiru sa spoljnim svetom;
— Nad-ja se obrazuje interiorizacijom roditeljskih
zabrana u trenutku slabljenja Edipovog kompleksa
čiji je naslednik. Nad-ja obezbeđuje funkciju samo-
posmatranja, savesti i obrazovanja ideala (Ideal-ja).
U okviru dinamičkog stanovišta, smatra se da su
psihičke pojave u stalnom kretanju, a proizilaze iz
sukoba protivrečnih snaga: Nsv sa njegovim nagoni-
ma, na jednoj strani, i Psv-Sv sa cenzurom, na
drugoj strani. Tako je kompulzija pranja kompro-
mis koji proizilazi iz konflikta svesne brige o čistoći
i nesvesne želje za prljavštinom, povezane sa anal-
nim nagonima.
U okviru ekonomskog stanovišta, razmatra se kvan-
titativni vid kretanja psihičke energije. Naravno, reč
je o relativnoj proceni jer ta pojava nije merljiva.
»Ima osnova da se u psihičkim funkcijama razazna-
je nešto (kvantum afekta, ekscitacije) što može da se
poveća, smanji, pomeri, isprazni i što se rasprostire
po mnestičkim tragovima predstava otprilike kao
električni naboj po površini tela« (Frojd).
Psihička energija potiče iz nagona Onog, koje vrši
stalni pritisak; ona postaje energija investiranja kad
se poveže sa nekom predstavom. Cirkulišući i raspo-
deljujući se u različitim instancijama psihičkog apa-
rata, ta energija investiranja doživljava promene;
slobodna i vrlo pokretna u Nsv, ona postaje vezana
u Psv i tu je njena težnja za rasterećenjem inhibira-
na; ona može da se pomera duž nekog lanca pred-
stava; može da investira jedan sistem predstava koje
ometaju da nesvesne želje dospeju do svesti (kontra-
investiranje); može da bude pojačana, na primer u
napetoj pažnji (nadinvestiranje); može da se odvoji
od predstave da bi bila transponovana u neki so-
matski simptom (histerična konverzija); može da se
rastereti, oslobađajući neki afekt.
Ove promene se povinuju dvama principima:
— principu zadovoljstva, koji zahteva redukciju
psihičkih tenzija na minimum (jer su one, ako su
prejake, uzrok nezadovoljstva). Ali rasterećenje ten-
zija i tako postignuto zadovoljenje moraće najčešće
METASIMULACIJA
da se odlože i ostvare zaobilaznim putem, zavisno
od prinuda koje im nameće spoljni svet: to je princip
stvarnosti;
— principu stalnosti, koji zahteva da nivo energije
svakog sistema bude što je moguće niži i stalniji: to
je održavanje homeostaze.
Neki autori su doveli u pitanje klasično metapsiho-
loško stanovište, kritikujući njegov mehanicistički
vid i njegov suviše visok stepen apstrakcije u odno-
su na klinički pristup. Frojd u Ogledima precizira
da je reč o »spekulativnoj nadgradnji psihoanalize
čiji svaki deo može, bez žaljenja i štete, biti žrtvovan
ili zamenjen nekim drugim, čim se pokaže da je
nedovoljan«.
R. VI
S. FREUD, l'lnterpretation des reves, Pariš, PUF, 1971;
Metapsychologie, Pariš, Collection Idee-Gallitnard, 1972;
Abrege de Psychanalyse, Pariš, PUF, 1973.
METASIMULACIJA v. Simulacija
METESTEZIJA
od gr. meta-, posle, preko i aisthesis, percepcija, ose-
ćajnost
Osnovna težnja vizuelnih percepcija da traju [Kersi
(Quersy)].
A. Poro
MHPG, MOPEG (3 metoksi-4-hidroksifenil-glikol)
MHPG je metabolit noradrenalina* (NA). Glavni
metabolit noradrenalina, vanililmandelična kiselina
(VMA), ne odražava centralnu kateholaminergičku
aktivnost; ona pre svega potiče iz srži nadbubrežne
žlezde i iz simpatikusa. Kada se posle dejstva
COMT i MAO posredni aldehidni radikal svede na
alkohol (umesto da ide ka VMA), onda se dobije
MHPG koji potom biva sulfatisan.
MHPG je najbolji pokazatelj centralne noradrener-
gičke aktivnosti; smatra se da 50% urinarnog
MHPG proizilazi iz centralnog NA. Određivanje
njegove doze je moguće u urinu i u likvoru. Kao i sa
drugim monoaminergičkim metabolitima, nužan je
oprez u tumačenju brojki zbog individualnih varija-
cija, a kod iste osobe, zbog periodičnih varijacija.
Depresivne osobe imaju dosta niži nivo MHPG nego
kontrolni subjekti, bez značajnog smanjenja drugih
katabolita NA (što isključuje izolovanu promenu
perifernog metabolizma). Glavni radovi posvećeni
ovom problemu nagoveštavaju postojanje dve grupe
depresivnih subjekata: jedne sa niskim nivoom uri-
narnog MHPG, druge sa normalnim ili povišenim.
Prva bi bolje reagovala na imipramin (i privremeno
na amfetamin), druga na amitriplin. Proučene su
korelacije nivoa urinarnog MHPG, kliničke semio-
logije i prirode depresije. MHPG bi bio jedini uri-
narni metabolit kateholamina koji pokazuje razlike
između grupe bipolarnih depresivnih osoba (kod
376
kojih je nivo niži) i unipolarnih. Izgleda da je nivo
MHPG isto tako povezan sa simptomima agitacije i
inhibicije. Reklo bi se da je urinarno lučenje poveća-
no u depresijama sa agitacijom i anksioznošću; miš-
ljenja autora se razilaze u pogledu uloge motorne
aktivnosti.
Možda će potvrda ovih stavova na velikim grupama
bolesnika učiniti da ovaj lako dostupan parametar
postane element za predviđanje reagovanja na leče-
nje u svakodnevnoj praksi.
Ž. — L. Devoaz
MIASTENIJA
od gr. mys, mišić, a-, privativni prefiks i sthenos, snaga
Oboljenje mišića, verovatno autoimunog porekla,
često u vezi sa anomalijama timusa (tumor, hiper-
plazija) čija je tačna uloga u nastanku bolesti nedo-
voljno poznata. Ovo oboljenje naročito pogađa žene,
posebno u adolescentnom i odraslom dobu. Njegov
razvoj je vrlo hirovit, u vidu »šubova« (naročito u
pojedinim epizodama polnog života). Glavnu opas-
nost predstavljaju teške miastenične krize, naročito
tokom sedam prvih godina razvoja bolesti. Lečenje
antiholinesterazijskim preparatima je najčešće vrlo
efikasno uprkos riziku od holinergičkih kriza.
Miastenija može da stvori poteškoće oko diferenci-
jalnog dijagnosticiranja, naročito u neiznijansiranim
oblicima početne faze. Tada se dešava da se takvi
subjekti smatraju histeričnim bolesnicima, pogotovo
zato što se bolest vrlo često naglo ubrzava zbog
emotivnog šoka. Pogrešno prepisivanje benzodiaze-
pina (za koje miastenija, setimo se, predstavlja izriči-
tu kontraindikaciju) moglo bi da eventualno dovede
do miastenične krize koja može biti smrtonosna.
Ovo znači da treba maksimalno voditi računa o
sitnim znacima (naročito ptozi kapaka), kao i pojavi
i pogoršavanju poremećaja pri naprezanju (dok se
nasuprot ovome, astenija kod neurotičnog i depre-
sivnog subjekta vrlo često javlja ujutru, a poboljšava
u toku dana).
Obratna greška je mnogo reda jer se, po pravilu,
lako eliminiše elektromiografijom. Međutim, neuro-
tične osobe su ponekad smatrane miasteničnim, uto-
liko pre što antiholinesterazijsko lečenje može da
privremeno pozitivno deluje na subjektivni osećaj
umora.
Ž.-P. Iber
MIKOZE
od gr. mykes, gljiva
Spontani ili postterapijski imuni deficiti, izvesne in-
tervencije (duga kateterizacija, intervencije na otvo-
renom srcu) najčešće pospešuju nastajanje mikoza
čiji je spisak predugačak da bi se ovde nabrajale.
Najčešće su nekadašnje monilijaze koje su danas
grupisane pod nazivom kandidijaze. Rede je reč o
kriptokokozama.
377
One prouzrokuju dva tipa moždanog udara:
— ekspanzivni proces tipa apscesa mozga*;
— limfocitni, hipoglikorahijski cerebro-spinalni me-
ningitis* sa lošom prognozom, s tim što nijedan od
ova dva tipa nije specifičan.
Dijagnostikovanje je vrlo teško kada su u pitanju
izolovani nervni oblici mikoza, a zasniva se na izdva-
janju gljivice iz likvora ili apscesnog gnoja. Postoja-
nje drugih lokalizacija olakšava postavljanje dijag-
noze.
M. Poro
MIKROCEFALIJE
od gr. mikros, mali i kephale, glava
Nedovoljna zapremina lobanje zbog nedovoljne ve-
ličine mozga koja uslovljava razvoj kostura lobanje.
Termin mikrencefalije bi bio, dakle, prikladniji.
Zbog poteškoća da se in vivo proceni zapremina
lobanje metodama merenja ili radiologije, mikroce-
falija se obično procenjuje poređenjem lobanjskog
perimetra sa prosečnom mikrocefalijom dece istog
doba ili istog pola.
Mikrocefalija može biti:
1) sekundarna, kao posledica nekog prenatalnog
(embriopatija usled rubeola, ozračenja...), neona-
talnog (anoksija) ili ranog postnatalnog oštećenja
(encefalitis...). Neuroradiološka ispitivanja u tom
slučaju objektiviraju više ili manje značajnu cereb-
ralnu atrofiju;
2) primarna [Đakominov (Giacomino) sindrom],
bez cerebralne atrofije, često genetska (recesivna
autosomna, ili povezana sa polom), s tim što može
biti združena sa raznim očnim, distalnim, kičmenim
malformacijama...
Klinički, pored znakova koji su u vezi sa uzročnim
oboljenjem (kongenitalna rubeola*), mikrocefalija
sadrži više ili manje izražene neuropsihičke simpto-
me: intelektualno zaostajanje u rasponu od idiotije
do obične debilnosti, spastičnost, epilepsija ...
Mikrocefaliju ne treba brkati sa kraniostenozom*
koja traži blagovremeni hirurški zahvat da bi se
omogućio normalan razvoj mozga i korigovala lo-
banjsko-facijalna dismorfija.
Radiografija lobanje s profila potvrđuje dispropor-
ciju facijalne i lobanjske površine, nepostojanje digi-
talnih impresija na lobanjskom svodu, prisustvo
prerano zatvorenih i zbijenih šavova.
P. Tridon
MIKSEDEM v. Hipotireoidizam
od gr. myxa, sluzokoža i oidema, otok, natečenost
MIKSOSKOPIJA v. Voajerizam
od lat. miscere, mešati i gr. scopein, videti
MILIEU-TERAPIJA v. Socioterapija
MIMIKA
MIMIKA
od gr. mimos, imitator, glumac
Mimika je skup izražajnih pokreta lica, kao i drža-
nja i kretnji kojima neki subjekt izražava afekte i
misli: u njenoj osnovi leži, dakle, dvostruki faktor
— emotivni i ideativni.
Ovo neverbalno izražavanje prati i pomaže usmenu
komunikaciju; ono može čak i da je nadomesti u
slučajevima instrumentalnih poremećaja (gluvoća,
gluvonemost, afazija*) ili kad postoji jezička barijera.
Procenjivanje mimike je tesno povezano sa etničkim
i društveno-kulturnim kontekstom; tako su primi-
tivne civilizacije lakše pribegavale hiperekspresivnoj
mimici.
Patologija mimike je bogata i raznovrsna. Treba
naglasiti da izvesni poremećaji kao što su tikovi*,
spazmi, neusklađeni pokreti u horei* i ekstrapirami-
dalnim sindromima, grčevito smejanje i plakanje u
pseudobulbarnim sindromima, senilne diskinezije,
deluju kao mentalni poremećaji, ali su, zapravo,
posledica nekog neurološkog oštećenja.
Većinu psihijatrijskih poremećaja prate mimičke
smetnje; one mogu predstavljati jedini dijagnostički
element kada subjekt ne izražava recima ono čime je
zaokupljen: mutizam*, stav osluškivanja u slučaju
psihosenzornih fenomena.
Patologija mimike može da se utvrdi na osnovu:
— intenziteta mimičkog izražavanja: hipermimija*
ili preterana mimika, hipomimija* ili osiromašena
mimika;
— promene sinergije mimike i afekata koji su do-
življeni ili verbalno izraženi: paramimija*, diskor-
dantna* i neprilagođena mimika;
— adekvatnosti mimike i stvarne osnove mentalnog
funkcionisanja: izveštačene, lažne grimase kakve se
sreću u histeriji* ili u simulaciji*.
Diskordantna mimika je vrlo česta u disocijativnim*
procesima: ona se ponekad svodi na običan maniri-
zam* ili na neobične kretnje čije se simbolično zna-
čenje ne može shvatiti u prvi mah (neskladan osmeh
ili nemotivisan smeh). U shizofreniji* se zapažaju
paramimije; to su često asimetrični i disharmonični
izrazi lica, čudno i paradoksalno grčenje mišića na
licu, s tim što svaka polovina lica može da ima
različit izgled ili diskordantne, čak karikaturalne
grimase koje mogu da se ponavljaju. Stereotipne*
kretnje često prate paramimije i shizofreničnu dis-
kordantnu mimiku. Ponekad se na mimički izraz
nadovezuju razni pokreti, adekvatni ili ne: to je
mimički parazitizam.
Hipertonija takođe može da promeni mimičko fun-
kcionisanje i da izazove ukočen izraz lica: katatoni-
ja* je njen najočigledniji oblik. Namerne grimase
predstavljaju za posmatrača, a ponekad i za struč-
njaka sudske medicine, uvek osetljiv problem iskre-
nosti, histerije ili simulacije, na primer.
Treba, međutim, podsetiti na to da se histerična
osoba lako prepušta hipermimičkom izražavanju,
MINHAUZENOV SINDROM
jednoj uvek spektakularnoj »teatralnosti«: puerili-
zam*, preterana mimika i držanje, bilo dramatični
ili ekstatični*, te stavovi potpune ili delimične uko-
čenosti: inercija, letargija, razne paralize, katatoni-
formni izgled. Histerija može da nadahne prostačko
ili karikaturalno ponašanje, opisano pod nazivom
»ekspresivni sindromi inercije ili stupora« (Poreme-
ćaji ekspresije*) koji se mogu sresti i kod nekih
debilnih* osoba ili primitivnih naroda.
Simulacija, naročito kod priprostih osoba, može isto
tako da dovede do mimičkih poremećaja čija se
neautentičnost lako utvrđuje.
U ehomimiji*, subjekt smesta reprodukuje, kao u
ogledalu, stavove i kretnje prisutnih osoba.
C. Dekan i A. Lo
MINHAUZENOV SINDROM
Minhauzen je ime jednog nemačkog barona iz XVIII
veka koji je bio vrlo poznat po svojoj hvalisavosti,
razmetljivosti i mitomaniji, a njegovi doživljaji su
bili nadaleko čuveni. Minhauzenov sindrom je 1951.
godine opisao Ašer (Asher), označavajući time bo-
lesnike koji borave u bolnici nebrojeno puta, simuli-
rajući razna oboljenja i ne uzmičući pred ponovnim
intervencijama i neprijatnim ispitivanjima. Za ovu
sliku je, dakle, karakteristično postojanje izmišljenih
fizičkih simptoma. Oni mogu biti u potpunosti simu-
lirani (subjekt se žali na akutne bolove u stomaku,
iako ne postoji nikakav bol) ili izazvani — pacijent
sam sebi zadaje povrede (na primer, ubrizgavanjem
septičkih supstancija pod kožu ili izazivanjem krva-
renja kao u sindromu Lastenije de Feržol). Oni su
isto tako rezultat pogoršanja fizičkih bolesti koje su
prethodno postojale.
Minhauzenov sindrom je češći kod muškaraca nego
kod žena. Počinje negde pre tridesete godine, pone-
kad nakon boravka u bolnici zbog nekog pravog
fizičkog oboljenja. Hospitalizacije će se tada smenji-
vati sve do smrti. Njegova učestalost je nedovoljno
poznata (neki misle da je redak, drugi, da često
ostaje neotkriven). Česta je pripadnost nekoj para-
medicinskoj profesiji.
Proučavanje činjenica pokazuje tri glavna vida [Bar-
ker, Spiro, Burstein (Burštajn)] ovog sindroma,
a) Bolesnik se pojavljuje u bolnici, najčešće noću, sa
dramatičnom simptomatologijom koja zabrinjava le-
kara i zahteva hitan postupak. On daje lažna oba-
veštenja o svom identitetu (koristi pseudonim), mes-
tu boravka i sredstvima za život. Ašer je opisao
jedan bolni oblik (laparotomophilia migrans), jedan
hemoragični oblik (haemorragia histrionica), jedan
neurološki oblik (neurologica diabolica), a Čepmen
(Chapman) je dodao i jedan kožni oblik. U stvari,
navedeni simptomi su beskrajno raznovrsni i zavise
samo od inteligencije pacijenata, od njihovog obično
popriličnog medicinskog znanja i od simboličkog
izbora organa kojim se izražavaju. Ponekad se mo-
gu utvrditi brojni ožiljci na stomaku, tragovi ranijih
378
intervencija (osobe s ožiljcima na trbuhu, polioperi-
sane osobe, hirurgomani).
b) Drugo obeležje ovog sindroma je pseudologia
phantaslica (mešavina laži, sumanutih ideja i falsifi-
kovanja uspomena). Bolesnici prikazuju medicinske
doživljaje, koliko dramatične, toliko i neverovatne,
teatralno pričajući o svojim poduhvatima ili pre-
trpljenim tragedijama. Njihova sklonost ka laganju
(Laž*) veoma je izražena i oni postaju nesposobni
da razlikuju istinito od lažnog. Retko se dešava da
spontano priznaju svoje podvale, već menjaju svoju
priču da bi je prikazali što verodostojnijom. Kad
zapadnu u stanje smetenosti, onda postaju svađalice
sa puno zahteva i napuštaju bolnicu bez lekarske
dozvole.
c) Život ovih pojedinaca je pre svega obeležen luta-
njem, skitnjom. Oni idu od bolnice do bolnice, od
grada do grada zapošljavaju se neredovno, nemaju
nikakve porodične ni druge veze. Tokom boravka u
bolnici niko im niti piše, niti dolazi u posetu.
Duboki motivi ovakvog ponašanja su složeni. Ovi
pacijenti uglavnom oklevaju da se pozabave svojim
psihološkim poteškoćama (kod njih postoji jedna
mešavina zatajivanja i razmetljivosti). Njihovo drža-
nje se objašnjavalo medikamentnom toksikomani-
jom, željom da se umakne policiji, potragom za
smeštajem i ishranom, potrebom da se privuče paž-
nja na sebe i prevare lekari. Međutim, ovi razlozi ne
izgledaju potpuno ubedljivi. Tačno je da ovi bolesni-
ci imaju neke neizmirene račune sa lekarima i da
prema njima očigledno imaju ambivalentan odnos u
kome postoji i prividna pokornost i prkošenje. Mo-
guće je da oni preko lekareve ličnosti ponovo doživ-
ljavaju sopstvene sukobe s roditeljima. Minhauze-
nov sindrom nagoveštava mazohistički pristup živo-
tu i postojanje autodestruktivnih nagona. Meninger
(Menninger) je, povodom polioperisanih osoba, go-
vorio o sporom samoubistvu. U drugom tumačenju
(Spiro), na taj sindrom se gleda kao na pokušaj da
se ovlada sopstvenim sumnjama u pogledu lične
vrednosti i identiteta: takve osobe izazivaju divljenje
i odobravanje okoline, te osećaju superiornost
spram tog suviše lakovernog auditorijuma.
Minhauzenov sindrom je teško situirati sa nozograf-
skog stanovišta jer on ne ulazi ni u jednu od posto-
jećih kategorija. Dijagnoze koje imamo menjaju se
zavisno od slučaja. Izolovanost, očigledna društvena
neprilagodljivost, poteškoće da se ostvare stabilni
odnosi sugerirali su izvesnim autorima hipotezu o
psihotičnom stanju ili bar o shizoidnoj ličnosti. U
velikom broju slučajeva, antidruštveno ponašanje,
kriminalna prošlost, mitomanija*, impulzivne reak-
cije, teška toksikomanija i pokušaji samoubistva
navode na pomisao da se radi o psihopatskoj neurav-
noteženosti. Izgleda da hospitalizacija ima smisao
razrešenja sukoba karakterističnih za neuravnoteže-
ne osobe, kao što takav smisao, u nekom drugom
trenutku, može imati deliktno ponašanje. Česte su
odlike histerične ličnosti. Emotivna nezrelost, oskud-
379
no investiranje, histrionski ekshibicionizam, drama-
tizacija, erotizacija odnosa sa lekarima — sve to ide
u prilog takvoj proceni. Ali taj oblik histerije je
specifičan po tome što su pacijenti svesniji »neposto-
janja« svojih simptoma nego u tipičnim konverzija-
ma. Štaviše, veliko emocionalno angažovanje koje
odlikuje njihove jadikovke u suprotnosti je s »lepom
ravnodušnošću« histeričnih osoba.
Važno je da se subjekti sa Minhauzenovim sindro-
mom brzo prepoznaju, ako je moguće pri samom
prijemu u bolnicu, kako bi se izbegle hirurške inter-
vencije i nepotrebna ispitivanja. Valja im predložiti
psihijatrijsko ispitivanje, što oni često odbijaju, čime
se opet može objasniti nedovoljno poznavanje tog
patološkog stanja.
M.-K. Muran
MIOPSIHIJA
od gr. mys, mišić i psyche, duša
Termin koji je 1902. godine stvorio A. Žofroa (A.
Geoffrov) da bi označio udruživanje izvesnih psihič-
kih poremećaja sa izvesnim mišićnim sindromima
(mioklonije, miopatije, miotonije, razne amiotrofije,
itd.).
U stvari, ova veštačka grupacija prilično raznolikih
pojava ne predstavlja pravi nozološki entitet.
A. Poro
MISTICIZAM
od lat. mysticus, koji se odnosi na misterije (od gr.
mislerion, tajni obred)
Misticizam je učenje putem kojeg »čovek pokušava
da spozna i proživi jednu stvarnost koja ga uteme-
ljuje i prevazilazi u onostranosti svih problema«
[otac Monšanen (Pere Monchanain)]. On sadrži me-
tafizičku i intuitivnu konotaciju.
Postoje razne vrste misticizma; kosmički misticizam,
kao što je taoizam, ili religiozni misticizam, kao što
su budizam, islam i neki oblici hrišćanstva. Ovi
razni filozofsko-religiozni sistemi se pozivaju (ili ne
pozivaju) na jednog boga ili više bogova. Suštinu
misticizma bi činila »želja za prisustvom«. Kada se
postigne to osećanje prisustva božanskog sveta, on-
da može da nastane ekstatično ushićenje (Ekstaza*).
Nekomformistički mistici, primitivni narodi dostižu
niže ili orgijske oblike tog stanja uz pomoć raznih
podsticajnih sredstava (droga, alkohol, muzika, ple-
sovi, trans).
Misticizam često zahteva asketsku pripremu, inte-
lektualno i moralno meditiranje, samoproučavanje i
samosavladavanje, što može da izazove razna psi-
hička stanja; usamljenost, odricanje, asketski život
otvaraju puteve meditaciji i molitvi. Mistici doživlja-
vaju i neke patološke pojave: moralnu patnju, sum-
nju, skrupuloznost, halucinatorne* i pitijatične* epi-
zode, pre nego što dozive ekstazu ili dostignu najviši
stupanj duhovnog života koji je Delakroa (Delacro-
MISTICIZAM
ix) nazvao teopatskim stanjem (spokojna i stalna
sjedinjenost s Bogom).
Bilo je postavljeno više fizioloških hipoteza po koji-
ma bi asketizam bio biološka osnova mističke eksta-
ze: mističko stanje bi bilo jedno regresivno stanje,
uporedivo sa fuzionim stanjem svesti koje se doživ-
ljava pri padanju u san, te dovodilo do bioloških
promena, blagotvornih za organizam.
To specifično stanje svesti bi odgovaralo aktiviranju
jednog neverbalnog i intuitivnog oblika svesti, pove-
zanog sa desnom hemisferom mozga. EEG-snimak,
napravljen tokom ekstaze, pokazuje jedan difuzni
alfa-ritam, koji odgovara odvajanju od spoljnjeg
sveta.
Pravi misticizam je često teško razlikovati od izves-
nih patoloških, zakržljalih, devijantnih oblika misti-
cizma (psihotični* procesi ili situacije čulne izolaci-
je); međutim, kod pravih mistika ne dolazi ni do
dezorganizacije vlastitog Ja ni do razaranja struk-
ture svesti.
SEMIOLOGIJA
Termin patološki misticizam obično objedinjava sva
bolesna stanja koja obuhvataju razne oblike bavlje-
nja religijom. Tu postoji jedna žalosna zbrka koja
proističe iz čestog ispoljavanja mističnog ponašanja
u sumanutostima* sa religioznom temom: ali ovaj
termin ne bi trebalo koristiti izvan prethodno pome-
nutih oblika ponašanja.
Histerični* subjekti postavljaju jedan nezgodan di-
jagnostički problem, utoliko pre što i pravi mistici
mogu imati prolazne neuropatske ispade i što auten-
tični histerici ponekad napreduju ka uspešnoj subli-
maciji na putu misticizma. Izučavanje same ličnosti i
konteksta vizija (obojenih erotizmom) usmerava di-
jagnosticiranje.
Mistične teme nalazimo u akutnim psihotičnim* i u
hroničnim shizofrenim* stanjima, ali one danas nisu
toliko česte kao persekutivne* teme. U shizofrenija-
ma, mistične sumanute teme se često udružuju sa
erotskim* temama; one su loše strukturisane i ukla-
paju se u disocijativni* proces, a u njihovoj osnovi
se nalaze razni mehanizmi sumanutosti: intuitivni*,
interpretativni*, halucinatorni, imaginativni*. U
hroničnoj halucinatornoj psihozi*, spoj mističkih i
erotskih tema je konstantan. Fantastične mističke i
kosmičke teme zapažaju se u parafreniji*.
Mistička sumanuta euforija može da ustupi mesto
nekom bolnijem doživljavanju koje se pripisuje kob-
nim postupcima đavola: mogu da se uoče svakakve
kombinacije halucinacija da bi sugerirale sumanute
teme opsednutosti*, maniheizma*, demonopatije*.
Ove teme se zapažaju u hroničnim sumanutostima i
u melanholiji*.
U melanholiji se najčešća mistička tema sastoji u
više ili manje potpunoj opsednutosti načelom zla,
ponekad udruženoj sa izuzetnom lucidnošću (Prori-
canje*). Mističke teme se isto tako sreću u megalo-
manskim sumanutostima manije*, progresivne para-
MITOMANIJA
liže* i iz esnim hronićnim sumanutostima, te u de-
bilnosti* sa fabulacijom. Nalazimo ih isto tako u
epilepsiji*, ponekad zbog oneiričkih ekvivalenata.
Postoji jedan religiozni oblik revandikacione psiho-
ze pasije*: paranoični* bogomoljci posle nekog ra-
zočarenja, neke sankcije crkvenih vlasti ili usled
erotomanije*, proganjaju mržnjom nekog sveštenika
ili starešinu, što ponekad dovodi do činova koji
spadaju u nadležnost sudske medicine.
Koristeći religiozno osećanje sugestibilnih* subjekata,
izvesne jake ličnosti, strastveni idealisti*, uspevaju da
ove uvuku u istinsku kolektivnu mističku psihozu.
V. Kajar i A. Lo
EMC Therapie et culture, Prince, 1978; Psychialrie ecologi-
que, psychiatrie de la vie religieuse, 1979; CYRULNICK,
Biologie tlu mysticisme, 1974.
MITOMANIJA
od gr. mythos, čudesna priča, legenda i mania, ludilo
Dipre (Dupre) je 1905. godine stvorio termin »mito-
manija« da bi označio konstitucionalnu tendenciju
nekih subjekata da izvrću istinu, da lažu, da izmiš-
ljaju razne priče (Fabulacija*), najzad, da oponašaju
nenormalna organska stanja (Simulacija*). On je
dao i opis tog stanja koji je postao klasičan i malo
mu se šta može dodati.
I. MITOMANIJA KOD DETETA
Kod deteta postoji jedna »mitska« aktivnost za koju
bi se moglo reći da je fiziološka i čiju je stupnjevitost
Dipre dobro odredio: najpre postoji obično izvrta-
nje istine usled psihosenzornog neiskustva, još em-
brionalnog karaktera kritičkog smisla i rasuđiva-
nja*, superaktivnosti stvaralačke mašte, sklonosti
ka čudesnom i bajkama; tome treba takođe dodati
sugestije* i priče koje potiču iz detetove okoline.
Laž* je izrazitiji vid te »mitske« delatnosti, tvorevi-
na autosugestije, u koju se, što se više ponavlja, sve
više veruje. U svojoj studiji o laži kod deteta, Ž.
Siter nabraja različite tipove laži koji se mogu zapa-
ziti: »pseudolaž« sasvim malog deteta, društvena
laž, patološka laž i jedan specijalni reaktivni tip koji
autor naziva »laž-neuroza«. Rede, dete simulira da
bi zadržalo simpatije i blagonaklonost okoline.
Postoje najzad potpune fabulacije*; pod uticajem
priča koje je pročitalo ili čulo, dete pravi čitav
roman čiji je ono glavni junak i u tome uživa sve
dok okolina ne rasprši tu izmišljenu sanjariju.
Zanimljivo je uporediti tu mitsku aktivnost deteta sa
mitskom aktivnošću primitivnih naroda, vrlo pri-
vrženih svojim legendama, praznovericama, obredi-
ma i mitovima.
Kako dete raste, uspostavlja bolji kontakt sa stvar-
nošću, razvija svoje sposobnosti rasuđivanja i kritič-
nost, tako se njegova mitska aktivnost usporava,
maštovitost disciplinuje i usmerava na realističnije i
korisnije ciljeve.
380
II. MITOMANIJA KOD ODRASLOG
Mitomanija se kod mladih osoba teško obuzdava i
dugo opstaje; njena preterana aktivnost se nastavlja
i to može imati neprijatne, a ponekad i opasne
društvene posledice. Ona se često udružuje sa dru-
gim crtama psihičke neuravnoteženosti*. Kod tak-
vih neuravnoteženih osoba, bez obzira na njihov
intelektualni nivo, skoro uvek postoji izvesna sla-
bost u razmišljanju i rasuđivanju, kako kod odras-
log, tako i kod adolescenta.
Mitoman, kao što je to primetio Ž. Siter, stav-
lja u službu svoje imaginativne aktivnosti sve nor-
malne i patološke mogućnosti svoje ličnosti, ko-
risteći pri tom sve prilike koje mu pružaju okol-
nosti. Mitoman stalno prilagođava sadržaj svojih
priča kvalitetu auditorija koji ipak skoro uvek pot-
cenjuje.
III. KLINIČKI OBLICI
Na osnovu bolesnih asocijacija, Dipre je i kod de-
teta i kod odraslog razlikovao tri glavna tipa mi-
tomanije:
1) Mitomanija iz sujete* U toj grupi su najdobro-
ćudniji tipovi razmetljivac i hvalisavac (Dodeov
Tartaren). Neki od tih mitomana se hvališu svakom
prilikom istaknutim vezama ili tajanstvenim pripad-
nostima.
Ova mitomanija iz sujete, česta kod duševno zaosta-
lih* subjekata, nije praćena drugim smetnjama sem
što navodi na osmeh ili na omalovažavanje; u odre-
đenim okolnostima, ona može da bude izvor optuži-
vanja*, insinuacije, pseudoatentata ili samosakaće-
nja. Ove pojave mogu da upute na histeriju* ili
simulaciju*.
2) Maliciozna mitomanija Ona ide od obične pakosti
do oblika najžešće okrutnosti. Ona se najčešće javlja
kod osoba koje se osećaju inferiornim ili zavisnim
(deca, starci, žene). Ovaj oblik obuhvata sve moguće
varijante i stupnjeve malicioznosti: ogovaranje, pisa-
nje raznih laži, anonimna pisma, potkazivanja, često
nadahnuta mržnjom, ljubomorom, osvetom. Najne-
običniji od svih tih oblika maliciozne mitomanije
je genitalno heterooptuživanje (napastvovanje*, na-
srtaji na javni moral).
3. Perverzna* mitomanija Često je sa sujetom i sa
malicioznošću udružena i perverznost. Mitska aktiv-
nost je tu stavljena u službu nagonskih i bolesnih
perverzija (požuda, pohotljivost) i tada predstavlja
utoliko opasnije oružje što je subjekt inteligentniji.
Pored ta tri glavna oblika, Dipre je dodao lutajuću
mitomaniju u kojoj je mitska aktivnost udružena sa
mentalnom prevrtljivošću, abulijom*, potrebom za
promenom, lokomotornom ekscitacijom* (takve
osobe se nazivaju »pričama u hodu«). Izvesne fuge
dece-mitomana spadaju u tu grupu. Dešava se da
mitoman koji mistifikuje ili optužuje naiđe na pred-
usretljive slušaoce i postane središte prave kolektiv-
ne sugestije* sa velikim krugom zračenja. Blaži obli-
381
ci mitomanije mogu da dovedu do stvaranja više ili
manje koherentnih priča: to je fabuliranje*. Kada se
ono organizuje u stalan i trajan sistem, te upravlja
čitavim ponašanjem pojedinca, u pitanju su imagi-
nativni mehanizmi sumanutosti*.
IV. PRIRODA MITOMANIJE
Dipre je smatrao da se mitomanija zasniva na tri
elementa: na emotivnosti, pojačanim sposobnostima
imaginacije i sugestibilnosti*. Minkovski (Minkow-
ski) ponovo preuzima taj problem 1951. godine. On
povezuje mitomaniju sa pojmom nepostojanosti koji
dugujemo P. Žaneu, (P. Janet) uključujući ga u
globalnu strukturu nekog ponašanja. Nero (Nevraut)
u svom radu (1962), u okviru tog pojma nepostoja-
nosti pokazuje zajedničke crte mitomanske egzisten-
cije. On naglašava romanesknu organizaciju proživ-
ljenog. Mitoman više ne živi svoj roman u stvarnos-
ti, već u okviru brojnih verovatnosti, na kojima se
zasniva njegov životni put i koje definišu fiktivnu
ličnost kakvu želi da prikaže drugim ljudima. Lišen
unutrašnje koherencije, on umnožava, pomoću muč-
nih objašnjenja o samom sebi i najmanjoj svojoj
radnji, elemente egzistencijalnog alibija za pravdanje
sopstvenog postojanja, ne ostavljajući, na izgled,
ništa u senci (nadznačenje). Eventualno dovođenje u
sumnju tog fiktivnog postojanja izaziva strah praćen
odgovarajućim ponašanjem: promena auditorija po-
moću fuge*, kada se priča otrča; samoubistvo* ka-
da, na pragu da bude demaskiran, subjekt istovre-
meno gubi i identitet i pažnju drugih ljudi. Po
psihoanalitičarima, fabulacija*, izučavana kod dete-
ta, odgovara istovremenoj sumnji u roditeljsku sliku
i precenjivanju te iste slike.
V. TERAPIJA
Bilo da se mitomanija posmatra kao simptom ili
kao stil življenja koji ima kompenzacionu vrednost,
definicija terapeutskog stava pre svega zavisi od
psihopatološkog okvira u kome se ona javlja. Da li
je reč o nekoj histeričnoj priči ili o nekom perver-
znom ponašanju sa jasnije izraženim utilitarnim
obeležjem? Čak i unutar tih mogućnosti, važno je
proceniti koliko je mitomansko ponašanje društve-
no prilagođeno, kao i kakav je nivo intelektualnog i
emocionalnog razvoja. Staranje o ovim subjektima
u svakom slučaju predstavlja mučan zadatak i mora
da se sprovodi u bolničkoj sredini, uz izbegavanje
dve opasnosti: to su sistematsko dovođenje u sum-
nju svega što pacijent govori koje dovodi do bežanja
kao reakcije, i blagonaklono slušanje koje subjektu
omogućava da nađe pribežište u odnosu prisnog
saučesništva.
Često delikatne situacije iz oblasti sudske medicine
do kojih dovode mitomani, izučene su na drugom
mestu (optuživanje, svedočenje, simulacija). Uopšte
uzev, poželjno je da se, bez obzira na potvrđen
patološki karakter takvog ponašanja, subjekt smat-
MODEL
ra potpuno odgovornim za svoje postupke, inače se
bolest koristi kao alibi, a bilo kakav terapeutski
odnos postaje nemoguć.
V. Kajar i A. Lo
MIZONEIZAM
od gr. misein, mrzeti i neos, nov
Neprijateljski stav prema svemu što je novo. Du-
hovna težnja koja je česta kod starijih ljudi, vrlo
privrženih prošlosti i često odbojnih prema razvitku
ideja i običaja.
A. Poro
MMPI
Minesotski multifazni personalni inventar, koji su
napravili Hetevej (Hathaway) i Mekinli (McKinlev)
1940. godine, najkorišćeniji je upitnik u psihijatrij-
skoj praksi, naročito u SAD [Pers (Perse)]. On
obuhvata 550 pitanja iz vrlo različitih oblasti
(zdravlje, porodični odnosi, zanimanje, moralni sta-
vovi, patološki simptomi...) koja omogućavaju da
se dobije ocena u svih devet skala, koje upućuju na
Krepelinovu nozologiju (Hs, hipohondrija; D, dep-
resija; Hy, histerija; Pd, psihopatska devijacija; Mf,
muškost-ženskost; Pa, paranoja; Pt, psihastenija; Se,
shizofrenija i Ma, hipomanija), kao i u vrednosnim
skalama koje omogućavaju da se iskažu rezultati.
Treba ukazati na to da su razne dopunske skale
napravljene uglavnom zbog toga da bi se odgovorilo
na sasvim precizne probleme, na primer, skala druš-
tvene introverzije koja je, uostalom, bila uključena u
obrazac standardnog pregleda, skala neurotičnosti
[Vin (Winne)], skala snage vlastitog Ja [Berou (Bar-
row)], skala detekcije shizofrenije [Benabik (Bena-
bick), Gatri (Guthrie), Šnajder (Snvder)...].
Iako te ocene (Etaloniranje*) omogućavaju da se
pojedinac situira u odnosu na normalu, ipak je
prihvaćen stav da neka dijagnoza, kao što je, na
primer, dijagnoza shizofrenije, ne može da se posta-
vi jedino uzimanjem u obzir ocene sa skale Se, nego
uzimanjem u obzir skupa rezultata, predstavljenih u
obliku nekog »profila«. U praksi, većina profila
može da se svede na ograničen broj tipova koje su
Dele (Delay), Pišo (Pichot) i Pers analizirali u Fran-
cuskoj, zaključujući da »uprkos svemu, MMPI nije
instrument koji omogućava da se mehaničkim po-
stupkom dobije dijagnoza«.
A. Lučom
MODEL
od lat. modulus, mera
Nema sumnje da smo ušli u »Doba modela«, kao
što to pokazuje česta i raznovrsna upotreba ove reci.
To može da pothranjuje spekulacije o našem učešću
u jednom svetu »simulacije« gde su, navodno, izgu-
bila svoju stvarnu težinu sva velika opredeljenja
MONGOLIZAM
koja su tradicionalno organizovala razmišljanje i
Život. Ali ova inflacija i prateći ideološki amalgami
neće umanjiti metodološki značaj tog novog pojma
(on se ne pojavljuje — čak ni u dodatku — u
Lalandovom Filozofskom rečniku).
Ipak je bilo nužno da se uoči neka vrsta protivreč-
nosti vezane za njegovo dvostruko poreklo:
— sa tehnološkog stanovišta, model je »maketa«,
umanjena i uprošćena reprodukcija koja olakšava
proračune i eksperimentisanje na ispitivanom objek-
tu;
— sa filozofskog stanovišta, model je »paradigma«,
prototip postojećih stvari. U stvari, revolucije ideja
su, kako u fizici, tako i u matematici, dovele do toga
da se ta dva značenja — prikladna figuracija i
idealni oblik — neprestano prepliću, te se uopštava-
njem najzad došlo do upotrebe termina »model«
koja pre ukazuje na određen epistemološki stav,
nego na neku ograničavajuću definiciju.
U matematici, prvi model mada još ne pod tim
nazivom — bio je Rimanov (Riemann) model, rep-
rezentativan za neeuklidovsku geometriju, s tim što
je teorija sebi postavila u zadatak da svede svaku
aksiomatiku na što je moguće prostiji skup formal-
nih uslova. Međutim, tačnu i uopštenu definiciju
»modela« dao je tek Tarski 1931. godine, uvodeći u
formalizovani jezik nužnu referencu na pojam
»vrednost istinitosti« (iste »ključne godine« Godel je
utvrdio granice formalizacije).
Ideja modela je ušla najpre u fiziku — mada se on
još nije tako nazivao — u okviru daljeg razvoja
teorije relativiteta i u punoj saglasnosti sa kvantnom
mehanikom. Tada je pokazana iluzornost, kako
»objektivnog« sakupljanja »neutralnih« podataka,
tako i sistema koji ih zatvara u jednoznačnu kauzal-
nost. Tako su mogli da budu predloženi samo »mo-
deli«, kao koherentne strukture, začelo, ali još uvek
nezadovoljavajući kao predstava i kao tumačenje
»stvarnosti«.
Sve u svemu, napredovanje nauke je s jedne strane
vodilo sve apstraktnijoj formalizaciji koja je imala
svoje granice, a, s druge strane, konvencionalizmu
spoznaje, ali »kontrolisanom« i »korigovanom«
konvencionalizmu.
Kada su ta reč i stvar ušli u modu, pokušaj »modeli-
zacije« je preplavio sve oblasti znanja među kojima,
naravno, i psihijatriju sa odgovarajućim disciplina-
ma. Zbog nemogućnosti matematizacije, ti modeli
su obično građeni »analoški« — uzimajući elemente
i iskaze od nauka za koje se eenilo da su bolje
razrađene. I, načelno uzev, nema ničeg lošeg u
naporu da se u rasute i nejasne stvari uvede red
figuralno jasnih struktura, bilo da predloženi model
ima heurističko značenje ili eksplikativnu nameru
(Struktura*). Često, međutirn, ta modelizacija ima
dve mane, naravno protivrečne, ali uz isto odsustvo
obzirnosti i opreznosti koje karakterišu naučni duh:
ili se u okviru jednog »empiričkog« pristupa, na
osnovu kritičke razrade ili bez nje, uz žurno prikup-
382
ljanje datih činjenica, predlaže jedan »probni balon«
koji se šalje u eksperimentalnu »retortu«, ili se, pak, u
okviru »racionalističkog« pristupa, brižljivo izgrađuje
sistem čiji je jedini jemac duhovno zadovoljstvo.
Da li je spas u današnjoj mogućnosti matematičke
modelizacije u »bezobličnim« doktrinama, kako ih
je nazvao Kangithem (Canguilhem). Analiza datih
činjenica različitim tehnikama pomoću računara
omogućava, u stvari, da se otkriju i izraze strukture
koje se uopšte nisu ispoljavale u konkretnom ekspe-
rimentisanju. Ali treba demistifikovati moć koja se
pripisuje tim metodama. One, u stvari, zavise od
prethodno uloženog truda (naročito pri izboru vari-
jabli i uzimanju uzoraka), kao i od onog truda koji
je neophodan »posle«, jer otkriveni model uvek
predstavlja samo pretpostavku za opisivanje i tuma-
čenje (Faktorska analiza*). Ukidajući tradicionalnu
alternativu »realizma« i »nominalizma«, opšta upot-
reba modela je iznela na videlo relativne i progresiv-
ne vidove znanja i njegovih jezika. Ali njihov pravi
epistemološki status ostaje uvek pod znakom pita-
nja, a njihova primena zahteva da se izbegne iskuše-
nje da se model »zatvori« u samog sebe ili da se
pretvori u običnu sugestiju koja olakšava komu-
nikaciju.
A. Lućoni i R. Tiso
Encyclopedie de la Pleiade, T. XXII, Logique et connaissance
scientifLque, Pariš, 1967; Logic, methodology and Philosophy
of Science, T. IV, Amsterdam, North Holland, 1973; Encyc-
lopoedia Universalis, T. XI, »Modele«, Pariš, 1971; »Logi-
que mathematique«, Pariš, 1982; G. CANGUILHEM, La
Malhematisation des doctrines informes, Pariš, Hermann,
1977; D. LAGACHE, G. de MONTMOLLIN, P. PICHOT, M.
YELA, Les Modeles de la Personnalite en Psychologie, Pariš,
PUF, 1965; C. G. GRANGER, Pensee formelle et Sciences
de l'Homme, Pariš, PUF, 1960; R. Tissot, Introduction a la
Psychiatrie Biologique, Pariš, Masson, 1980; H. DUFOUR,
Modeles biologkjues en Psychiatrie, Izveštaj na Kongresu
psihijatrije i neurologije francuskog jezičkog područja, Pa-
riš, Masson, 1982.
Videti bibliografiju uz Faktorsku analizu* i Strukturu*.
MONGOLIZAM - Daunov (Down) sindrom, Tri-
zomija 21
prema licu koje liči na mongolsko
Pošto ga je Segvin (Seguin) (1844) opisao kao »fur-
furacijsku idiotiju« a Lengdon Daun (1866) pod sa-
dašnjim nazivom, mongolizam je prva encefalopatija
koju su Ležen (Lejeune), Gotje (Gauthier) i Tirpen
(Turpin) 1959. godine pripisali hromozomskoj abe-
raciji. Klinički, uz duboku mentalnu zaostalost idu
još bar četiri (Oster, 1953) klinička znaka, prisutna
već od rođenja: jedinstven transverzalni prevoj na
dlanu, povijen peti prst, kratke, debele šake (pone-
kad sa sindaktilijom), iskošeni očni kapci nagore i
spolja, treći kapak ili epikantus u unutrašnjem uglu
oka, jezik bez brazde po sredini i isturen (skrotalni
383
jezik), loše usađeni zubi, usko i šiljasto nepce, brahi-
kefalija (nepostojanje potiljačnog izbočenja na loba-
nji — pljosnata lobanja). Bolest je dobila naziv po
očima, stisnutim epikantusom karakterističnim za
mongolsko lice. Drugi simptomi su redi: Brašfildove
(Brushfield) mrlje, male i nisko postavljene uši, rav-
ni tabani, karakteristične brazde po koži, urođena
kardiopatija (interaurikularna komunikacija), a na-
ročito složene cijanogene kardiopatije.
Ne postoje neurološki znaci, sem mišićne hipotonije.
Staturo-ponderalni i psihomotorni razvoj je ometen:
hodanje i govor se uopšte ne javljaju pre treće
godine; odrasli mongoloid retko je viši od 150 cm.
Ranije su mongoloidi retko preživljavali pubertet jer
su obično stradali od neke akutne infekcije ili tuber-
kuloze. Napredak higijenskih uslova i lečenje antibi-
oticima daje im nadu u normalan ili skoro normalan
život te se problem zaostalosti i obučavanja postav-
lja iz drugog ugla. Akutna leukemija se javlja deset
do dvadeset puta češće nego u normalnoj populaciji.
Mongoloidno dete je obično otvoreno, srdačno, po-
slušno, mirno. Klasična je pojava da je ono osetljivo
na muziku. Često izaziva majčinu strastvenu pri-
vrženost i dugo se može dobro podnositi u porodici.
Obučavanje je ograničeno intelektualnim nivoom,
koeficijent inteligencije je obično 50, sa retko dostig-
nutim maksimumom od 70, izuzev oblika sa mozai-
kom koji dostižu subnormalan nivo. Mongoloid je
duboko debilna* osoba koja se može ponečemu
naučiti. Moguće je sprovesti jednostavno obrazova-
nje radi sticanja osnovnih manuelnih i praktičnih
znanja, korisnih i za njega i za društvo. Medicin-
sko-pedagoške ustanove otvorenog tipa, a potom
medicinsko-profesionalne ustanove, i roditelji i dete
lakše prihvataju nego internate, pre nego što dođe
do usmeravanja na odgovarajuće ustanove (CAT).
U mnogim mestima se otvaraju razredi za trizomič-
nu decu, u školama za normalnu decu.
Ali psihičko stanje mongoloidnog deteta nije nepro-
menljivo. Prerano intelektualno propadanje može
da uništi teško postignute medicinsko-edukativne
rezultate. Već od adolescencije, ponekad se javljaju
psihotični preokret i opsesivne manifestacije [D.-Z.
Diše (D.-J. Duche), R. Lekije (R. Lecuver), 1967].
Mozak mongoloidnog deteta je mali, sa glatkim
vijugama i ponekad sa jedinstvenim čeonim rež-
njem.
Stare hipoteze (rasna regresija, nasledni sifilis) o etio-
logiji mongolizma otpale su kada je otkriven njegov
pravi uzrok: hromozomska aberacija zbog prisustva
jednog suvišnog hromozoma. Klasični mongolizam
ostvaruje slobodna trizomija 21, to jest prisustvo, u
okviru svih ćelijskih jedara organizma, tri potpuna
hromozoma 21 umesto dva. Ukoliko ne dođe do
razdvajanja para 21 tokom mitozne numeričke re-
dukcije, onda na ženskoj gameti obično ostaje jedan
dupli hromozoni. Trizomija 21 se ostvaruje u trenut-
ku gametogeneze. Isto tako se sreću i okrnjeni oblici
trizomije 21 sa ćelijskom mozaičnošću [Klark (Klar-
MONITORING
ke), 1961]: tada su neke ćelije normalne, diploidne,
dok su druge triploidne, čak tetraploidne. Duševna
zaostalost je proporcionalna broju triplo-21 ćelija, a
to znači da mozaičnosti sa retkim triploidnim ćelija-
ma mogu biti asimptomatične.
Slobodnu trizomiju 21 treba razlikovati od drugih
ređih, još težih trizomija s kojima deca vrlo kratko
žive: trizomije 13-15 [Smit-Patau (Smith-Patau) —
sindrom] i 16-18 (Patau-sindrom).
Rođenje mongoloidnog deteta (1 na 600 do 800
normalne dece) postavlja eugenetski problem. Naj-
češće se radi o starijoj majci (prosečna starost 34
godine prema 26 za majke sa normalnom decom), a
izuzetno se moglo posumnjati da je mongolizam
nastao zbog njene profesije koja podrazumeva joni-
zirajuće radijacije ili zbog izvesnih embriopatija (he-
patitis), s tim što takve tvrdnje nisu potvrđene.
Kasna trudnoća nije, dakle, poželjna (1 na 100 posle
40 godina, 1 na 40 posle 45 godina). Ali kada nisu
pronađene latentne hromozomske anomalije kod
jednog od roditelja, mongolizam može da se smatra
slučajnošću. U 4% do 5% slučajeva mongolizam je
uočen kod dece mladih majki. Tada je trizomija 21
pronađena u odnosu jedan prema dva, u obliku
asimptomatične mozaičnosti, sa hromozomskim
grupama 13-15 ili 21-22 kod jednog od roditelja; ovi
roditelji imaju, dakle, jednu šansu prema tri da
imaju drugo mongoloidno dete. Monozigotni mon-
goloidni blizanci su podjednako pogođeni anomali-
jom. Najzad, mongoloidna majka rađa jednom na
dva puta mongoloidno dete.
Suvišni hromozomski materijal kod mongoloidnog
deteta je možda odgovoran za jednu enzimsku nat-
proizvodnju koja dovodi do kliničkih anomalija.
Metabolički poremećaji kao uzročnici mongolizma
su još nepoznati. Eugenetika, dakle, danas obuhvata
preventivno lečenje, zdravstveno-vaspitne mere, le-
čeje bolesti. Utvrđivanje hromozomske anomalije na
nivou amniotičkih ćelija omogućava otkrivanje tri-
zomije 21 pre rođenja. Takvo ispitivanje se sve češće
predlaže prilikom trudnoće posle 40. godine, ili ako
je poznato da majka već nosi neku anomaliju, što
podrazumeva eventualni namerni prekid trudnoće.
A. Poro. t. Paskalis i P. Tridon
MONITORING v. Metode reanimacije
engl., prijem i kontrola (emisija), od lat. monere, opo-
menuti
Skup tehničkih sredstava koja omogućavaju da se
veštački nadoknade ozbiljne vitalne slabosti. Moni-
toring obezbeđuje u isti mah i nadzor i registrovanje
u mnogobrojnim oblicima (najčešći su skopije i
grafije) glavnih merijivih parametara lečenog orga-
nizma. Od ovih terapijskih sredstava zavise terapij-
ski postupci. U to su uključena moderna toksikološ-
ka sredstva za doziranje koja omogućavaju biološko
nadziranje korišćenib hemioterapija u zavisnosti od
biokiiničkih korelacija. U rukama visoko obučenih
MONOMANIJE
ekipa (medicinskih, hirurških, pedijatrijskih) ova
sredstva su preokrenula prognozu velikog broja hit-
nih slučajeva i omogućila hirurške i medicin-
sko-farmakološke intervencije koje su do tada bile
nemoguće zbog brojnih parametara povezanih sa
bolešću i terapeutskom tehnologijom.
L. Geral i L. Šmil
MONOMANIJE
od gr. mono-, sam i mania, ludilo
Termin monomanija se javlja u psihijatrijskoj noso-
logiji Eskirola (Esquirol) i njegovih učenika da bi se
od onoga što se tada nazivalo opštom sumanutošću
odvojile delimične sumanutosti u kojima je bolesnik
psihički oštećen samo u jednom domenu, dok je u
svemu ostalom očuvana njegova globalna lucidnost
i njegove silogističke sposobnosti.
Tako su opisane intelektualne, emocionalne i instin-
ktivne monomanije.
Većina tako izgrađenih okvira nije odolela prome-
nama koje su uneli Laseg (Lasegue), Falre (Falret),
Manjan (Magnan), Krepelin (Kraepelin) i njihovi
sledbenici. Lipemanija, na primer, koja je objedinja-
vala ideje o proganjanju i ugrožavanju života sa
depresivnim osećanjima, raspala se na hroničnu ha-
lucinatornu psihozu, sumanutosti uticaja i melanho-
liju.
Ali i u današnjoj terminologiji postoje nazivi proi-
zašli iz tih shvatanja. Jedni se malo-pomalo gube
(klastomanija, demonomanija); drugi još samo oz-
načavaju simptomatološku posebnost (aritmomani-
ja), pulziju (dipsomanija, kleptomanija, nimfomani-
ja, potomanija), opštu tendenciju načina mišljenja i
osećanja (megalomanija, mitomanija). Izvesni termi-
ni, pak, i dalje služe za identifikaciju neke nozološke
kategorije (erotomanija).
Š. Bardena
MONONUKLEOZA, INFEKTIVNA
od gr. mono-, sam, lat. nucleus, jezgro i inficere, uprljati
Virusno oboljenje prouzrokovano virusom* herpe-
sa, zvanim EB [(Epštajn Bar (Epstein Barr)] i koji
može isto tako da izazove afrički limfosarkom i
Burkitov (Burkitt) tumor. Bolest neretko dovodi i
do neuromeningealnih oštećenja: akutni limfocitni
meningitis sa bistrim likvorom, čak meningoencefa-
litis* ili encefalomijelitis* i ekstenzivni poliradikulo-
neuritisi.
Lečenje je simptomatsko.
M. Poro
MONOPOLARNO v. Unipolarno
od gr. mono-, sam i polos, stožer
MONOZOMIJA v. Hromozomske aberacije
od gr. monos, sam i soma, telo
384
MORALNI BOL v. Melanholija, Depresija
Moralni bol je jedan od osnovnih simptoma melan-
holije*.
To je stanje intenzivne, stalne tuge, nezavisne od
spoljašnjih događaja; naziva se i bolnom hipertimi-
jom.
Moralni bol je vezan za stanje potpune i definitivne
nesposobnosti koju oseća melanholična depresivna
osoba.
Nesposobnost i inhibicija melanholične osobe su
psihičke i psihomotorne, ali i emocionalne vrste.
Bolesnik, u stvari, oseća pravu »emocionalnu anes-
teziju«; on se oseća nesposobnim da voli kao ranije i
sebi prebacuje zbog takvog stanja.
Ta osećanja samopotcenjivanja tesno su povezana s
veoma snažnim osećanjem krivice. Bolesnik, obuzet
snažnom grizom savesti, oseća se nedostojnim i sebi
zamera zbog stvarnih (i, često, u suštini beznačaj-
nih) ili zamišljenih pogrešaka.
Tako se moralni bol izražava stalnim ruminiranjem
sramne i grešne prošlosti i jedine moguće budućnosti,
budućnosti u kojoj ga čeka zaslužena kazna. Moral-
ni bol depresivne osobe zapravo odaje njeno oseća-
nje da je kriva, a ne osećanje da je bolesna. Brojna
posmatranja bolesnika koji su, posle melanholičnih
epizoda, osećali snažne somatske algije (posebno
kancerozne), pokazali su da je melanholična moral-
na patnja kudikamo najsnažnija i najneizdržljivija.
U radovima posvećenim ovoj pojavi pokazana je ulo-
ga kulturnih faktora u depresivnoj semiologiji (kao i
u svakoj drugoj psihopatološkoj semiologiji). Mogu-
će je da se u nekim slučajevima depresivno raspolože-
nje ne izražava moralnim bolom vezanim za samoop-
tuživanje i osećanje krivice. Ono se može ispoljavati i
somatskim izrazima, hipohondričnim* simptomima
ili, kao što je to pokazao A. Kolon (H. Colomb),
simtomima persekucije*, kod Afrikanaca, na primer.
L. Kolona
MORBILI
Morbili su najrasprostranjenija i veoma zarazna
osipna groznica; izaziva ih specifičan i vrlo otporan
virus, koji je među paramiksovirusima izolovao En-
ders 1954. g. i čije se dejstvo danas sprečava vakci-
nacijom. Morbili su i danas smrtonosna bolest u
siromašnim populacijama.
Mogućnost javljanja neurotskih komplikacija posto-
ji otprilike u jednom prema hiljadu slučajeva, a
njihovi uzroci mogu biti različiti: infektivni, vasku-
larni, hemodinamski, anoksični, metabolički.
Međutim, treba izdvojiti encefalomijelitis izazvan
morbilima. On se javlja neposredno posle izbijanja
osipa (četvrtog ili petog dana) i počinje naglo, s raz-
ličitim, promenljivim, a ponekad i fokalizovanim
neuropsihijatrijskim simptomima. Likvor i EEG su
izmenjeni. Do izlečenja bez sekvela dolazi u polovini
slučajeva, nagla smrt nastupa u 10—15% slučajeva,
a ozdravljenje s mogućnim sekvelama u 20 — 50%
385 MORGANJI-STJUART-MORELOV SINDROM
slučajeva. U vezi s patogenezom ovog encefalitisa,
čiji je anatomski supstrat perivaskularni demijelini-
zirajući leukoencefalitis, danas se raspravlja o tome
da li ga izaziva direktno virus, kao i o imunopato-
loškoj hipotezi.
Ovde treba pomenuti ulogu koja se pripisuje virusu
morbila u subakutnom sklerotizirajući panencefaliti-
su* (SSP) do kojeg može doći i nekoliko godina
posle preležanih morbila.
Ne postoji nikakav poseban vid lečenja encefalopa-
tije izazvane morbilima, a vakcinacija dece starije od
6 meseci oslabljenim živim virusom pruža brzu i
efikasnu zaštitu.
M. Poro
Red. V. P. i N. C.
MORELOVA LAMINARNA SKLEROZA
v. Alkoholne encefalopatije
od gr. skleros, tvrd i lat. lumina, sečivo
Godine 1939. F. Morel je opisao spongioznu dege-
neraciju i gliozu trećeg sloja moždane kore kod
četiri pacijenta alkoholičara. Jedan je od njih imao
nekrozu korpusa kalozuma koja je bila nalik na
Markjafava-Binjamijev (Marchiafava-Bignami) sin-
drom. Međutim, tek nakon radova Žekijea (M.
Jequier) i Vildija (E. Wildi) (1955), Delea (J. Delay)
i njegovih saradnika (1955), prihvaćeno je mišljenje
da postoji veza između ova dva oboljenja.
Laminarna skleroza može da prati i druge tipove
encefalopatija alkoholičara, kao što je Gaje-Verni-
keova (Gayet-Wernicke) encefalopatija (Gruner,
1956). Za razliku od Briona, koji ono što je Morel
otkrio tumači lezijom interhemisfernih vlakana koja
povezuju kontralateralne kortekse, na nivou trećeg
sloja, lezijom koju pokazuje nekroza korpusa kalo-
zuma, Neje (Naeije) je sa svojim kolegama 1978.
godine objavio podatke o jednom izolovanom sluča-
ju laminarne skleroze. Ovi autori predlažu naziv
»laminarna spongioza« koji više odgovara histološ-
kom izgledu, što je već primetio Dele sa saradnicima.
Što se kliničkog aspekta tiče, on je u daleko najve-
ćem broju slučajeva isti kao u Markjafava-Binjami-
jevom sindromu.
Ž. Mas
Red. V. P. i N. C.
R. NAEIJE, L. FRANK.EN, D. JACOBOVITZ, J. FLA-
MENT-DURAND, Morel's Laminar sclerosis, Revue Neu-
rol., 17, 155-159, 1978.
MORFEIČNA STANJA
Morfej, grčki bog sna i spavanja
Sintagma koja označava sve pojave koje se događa-
ju u trenutku zapadanja u san ili tokom spavanja.
Poznata je, na primer, morfeična epilepsija čije krize
izbijaju uglavnom ili isključivo za vreme spavanja.
Međutim, pokazalo se da svi oblici epileptičnih
kriza mogu imati tu odliku; to objašnjava zašto je
prirodan ili izazvan san jedna od najboljih metoda
za aktiviranje epilepsije.
A. Poro i Ž. Se
MORFINOMANIJA v. Opijati i Toksikomanije
od gr. Morfej, bog sna i spavanja i mania, ludilo
MORFOPSIJE (HALUCINACIJE)
od gr. Morfej, bog sna i spavanja i ops, opsis, vid
Ova reč označava jednu kategoriju vizuelnih haluci-
nacija koju karakterišu neobične ili groteskne varija-
cije u opažanju veličine (makropsija ili mikropsija)
ili proporcija opaženih predmeta ili prizora.
V. Kajar i A. Lo
MORGANJI-STJUART-MORELOV (Morgagni-Ste-
wart-Morel) SINDROM
Ovaj sindrom objedinjava koštane promene koje je
otkrio Morganji, psihijatrijske manifestacije na koje je
ukazao Stjuart i Morelovu endokrinu simptomatolo-
giju. Njegova učestalost je procenjena na 1% do 2%
u opštoj populaciji, s tim što se mnogo češće javlja
kod žena (95%-98%). Koštane promene se sastoje u
frontalno} internoj hiperstozi (HFI) koja se otkriva
radiološki i koja može da poprimi razne vidove u za-
visnosti od debljine i raširenosti koštanih promena.
Sa endokrinog stanovišta, kod žene se najčešće sreću
sledeći simptomi: gojaznost koja je obično android-
na, sa crvenim ili ružičastim modricama na koži, ma-
ljavost uz koju ponekad ide opšta maskulina morfo-
logija i poremećaji na jajnicima u smislu hiperfoliku-
linemije ili disluteinemije u fazi genitalne aktivnosti.
U klimakterijumu, postoji tendencija da se tegobe ve-
zane za menopauzu produže. Drugi humoralni pore-
mećaji nisu zapaženi kao redovna pojava: galaktoreja,
diabetes insipidus, distireoza, hiperkortieizam. U ob-
lasti metabolizma, najčešća anomalija je šećerna bo-
lest udružena sa frontalnom internom hiperstozom.
Što se tiče neuropsihičkih pojava, ovaj sindrom često
sadrži uporne glavobolje, naročito pred menstruaciju,
ponekad poremećaje sna i hiperoreksije, anafrodizije.
Nije izuzetna ni centrencefalna epilepsija.
Učestalost mentalnih poremećaja je indikativna, ali
oni nemaju nikakav specifičan karakter.
Timićka poremećenost, naročito u depresivnom
smislu (u rasponu od obične hronične astenije do
napada prave melanholije), ipak preteže nad intelek-
tualnim poremećajima (sumanutosti, shizofrenije,
deficitarnosti). Dementno propadanje, koje se obič-
no sreće u involutivnom periodu, ipak se teško može
pripisati samo frontalnoj internoj hiperstozi.
Etiologija i patogeneza tog sindroma bili su predmet
brojnih istraživanja koja još ne omogućavaju konač-
ne zaključke. Ozbiljni razlozi dovode u pitanje pri-
marno disfunkcionisanje hipotalamusne organizacije
od koje bi zavisili razni i promenljivi elementi tog
MORIJA
sindroma. Za to bi mogao biti odgovoran hromo-
zom X, bar u smislu predispozicije, s tim što se
aberacija prenosi nasledno ili je rezultat mutacije.
Š. Bardena
J.-C.SCOTTO, L'hyperstose frontale interne, Pariš, L'expan-
sion scientifique franfaise, 1965 (513 bibl. ref.).
MORIJA
od gr. moria, budalaština, ludilo
Oblik ekspanzivne i klovnovske veselosti koji naro-
čito karakterišu humor, igre reci, kalamburi (fVit-
zelsucht nemačkih autora), i koji je najpre opisan u
slučaju povreda čeonog režnja (naročito tumora), te
se smatrao simptomatskim za tu lokalizaciju. U
poslednje vreme morija se, međutim, pominje i u
slučaju tumora u drugim delovima glave. Njena
lokalizatorska vrednost nije, dakle, apsolutna.
A. Poro
MOZAIČNOST v. Hromozomske aberacije
od ital. mosaico, mozaik (od gr. mousa, muza)
MUCANJE
Poremećaj govornog toka najočiglednija je odlika
mucanja koje se javlja u nekoliko oblika:
— Tonično mucanje, često opservirano u čistom
stanju, podrazumeva nemogućnost izgovaranja po-
jedinih reci (obično je to prva reč u rečenici) u
nekom promenljivom vremenskom periodu. Po iste-
ku tog perioda, dotična reč se javi poput praska i
govorenje se nastavlja.
— Klonično mucanje, ne tako često, odlikuje se ne-
voljnim, eksplozivnim i isprekidanim ponavljanjem
jednog sloga, obično prvog sloga prve reci u rečenici.
— Tonično-klonično mucanje združuje odlike obe
prethodne vrste, u različitom stepenu.
— Mucanje usled inhibiranosli jedino je koje može
da prođe nezapaženo. Kada mu se postavi neko
pitanje, subjekat, iako zna odgovor, ostaje nepomi-
čan, bez izraza. Posle izvesnog, neodređenog vreme-
na, dogodi se laki trzaj i otpočne govorenje, koje
traje sve do novog prekida usred rečenice.
Ovu simptomatologiju obično dopunjuju:
— Motorni poremećaji: izostajanje koordinacije po-
kreta organa koji ostvaruju govor ogleda se i na licu
(stiskanje usana, žmurenje, grčenje vilica), na respi-
ratornim mišićima (kratak ili neuhvatljiv udisaj, na-
gao izdisaj), mišićima glave i vrata (klimanje, rotaci-
ja), trupu i udovima (grčenje prstiju na ruci, sinkine-
zije, čak i tikovi).
— Poremećaji govora: poremećaji govornog ritma
gotovo da su konstantni (govor je ubrzan, nepravilan
ili, pak, usporen), poremećaji u artikulaciji, kašnjenje
sa govorom, anomalije u psiholingvističkim aktivnos-
tima (otežana verbalizacija, dezorganizacija sintakse),
koji se javljaju kod svakog drugog subjekta koji muca.
386
Učestalost pojave mucanja procenjuje se na 2%o do
1%. Taj simptom predstavlja 15% svih poremećaja
govora kod dece između 4 i 7 godina. Preovlađuje u
muškom polu (4 dečaka na jednu devojčicu). Prime-
ri mucanja kod predaka i pobočnih rođaka otkrive-
ni su u 30% posmatranih slučajeva. U jednom od
dva slučaja, mucanje se javlja između 3. i 5. godine i
ima za komplikaciju prosto zaostajanje u govoru.
Mucanje se može ispoljiti i docnije u detinjstvu, u
vreme adolescencije ili zrelog doba, bez prethodnih
govornih teškoća. U tom slučaju valja potražiti neki
vitalni događaj traumatske snage: od 100 slučajeva
mucanja, ustanovili smo da je 21 osoba teško pod-
nela razdvajanje od porodice (internat, preseljenje),
10 rasturanje porodice, takođe 10 polazak u školu, 5
je preživelo neku snažnu emociju, što ukupno čini
46%. U odsustvu tačno utvrđene traume, kliničko i
psihometrijsko ispitivanje otkriva poremećaje lič-
nosti, obično neurotične prirode.
Mucanje se znatno razlikuje od trenutka do trenut-
ka. Svaka emocija u stanju je da pojača ili ublaži
ovaj poremećaj. On se ublažava ili potpuno iščezne
pri povišenju glasa ili šaptanju, prilikom čitanja
naglas ili pevanja. Najjačeg je intenziteta, međutim,
prilikom izražavanja apstraktnih misli ili u određe-
nim situacijama (telefon), što može izazvati fobično
izbegavanje takvih situacija. Dugoročna evolucija
ovog poremećaja ne da se predvideti, obeležena je
razdobljima delimičnog poboljšanja, odnosno po-
goršanja koji mogu da potraju i nekoliko nedelja, pa
i meseci; 80% dece obolele u ranom uzrastu, izleči se
spontano. S druge strane, mucanje koje se javi
kasnije, teže se otklanja.
Ličnost osoba koje mucaju ispitivana je na populaciji
od 97 pojedinaca starih između 8 i 20 godina,
najviše pomoću Roršahovog (Rorschach) testa. Ako
se kod ovih subjekata ne može konstatovati neko
sistemsko funkcionisanje, stereotipno ustrojstvo,
ipak se sreću neki zajednički mehanizmi:
— veoma česta introverzija* koja podstiče anksioz-
nost i koju ova podstiče;
— agresivnost*, čas potisnuta, to jest okrenuta pro-
tiv sebe (tada ona pothranjuje anksioznost, osećanje
krivice, disforiju), čas delatna, eksteriorizovana, iz-
ražena, koja mnogo manje pogoduje stvaranju neu-
rotične ličnosti;
— doživljaj gubitka, zasnovan na nekoj stvarnoj si-
tuaciji, događaju, slučaju iz života, ili na fantazmima.
S obzirom na mnoštvo činilaca koji uslovljavaju
mucanje, ne postoji terapija koja bi se mogla prime-
niti na sve slučajeve.
— Pre napunjenih šest godina: reedukacija ortofo-
nije nalazi se ubedljivo na prvom mestu. Dobro se
prihvata i cilj joj je korekcija zaostajanja u govoru
koje se u najmanje svakom drugom slučaju nadove-
zuje na mucanje. Seanse su kratke i ponavljaju se
više puta nedeljno. Ako zaostajanje u govoru nije
ozbiljno i ako emocionalni poremećaji to opravda-
vaju, primenjuje se psihoterapija.
387
— Posle šeste godine: najvažnije je da se osoba koja
pati od mucanja pridobije za terapiju. Mogu da joj
se predlože ortofonska reedukacija, relaksacija, po-
stupci terapije ponašanjem. Indikacije psihoterapije
više zavise od poremećaja ličnosti nego od same
semiologije mucanja ili od njegovog intenziteta.
— Psihotropna hemioterapija (haloperidol i pimo-
zid) ograničena je na oblike mucanja koji dovode do
invalidnosti. Ona treba da omogući ublaženje pore-
mećaja toka govora i parazitskih pokreta pre nego
njihovo otklanjanje, i što zahteva pozologiju koja
donosi najmanje sekundarnih dejstava. Ako se tera-
pija pokaže delotvornom i ako je pacijent dobro
podnosi, nema smetnje da se produži na nekoliko
meseci, pa i godina.
Da zaključimo, sledeći činioci omogućuju najbolju
prognozu u slučaju mucanja: pojava poremećaja pre
navršene pete godine, vreme prvog lekarskog pregle-
da pre navršene sedme godine, s tim da između
jednog i drugog ne prođe više od tri godine, odsu-
stvo težih poremećaja ličnosti, saradnja obolelog
deteta i njegove porodice.
M.-K. Muran i M. Diga
MUKOPOLISAHARIDOZE
od lat. mungere, useknuti i gr. polus, mnogo, sakcharon,
šećer
To su nasledne bolesti metabolizma koje karakteriše
intralizozomijalno gomilanje acidnih ili glikozami-
noglikanih (GAG) mukopolisaharida što je posledi-
ca nedostatka lizozomijalnih enzima, izazivača nji-
hovog katabolizma.
Prema kliničkoj, biohemijskoj i enzimskoj slici, opi-
sano je sedam tipova koji se svi prenose autozomno
recesivno, izuzev Hanterove (Hunter) bolesti (tip II)
koja pogađa samo dečake i prenosi se samo recesiv-
no, što je povezano sa polom. Većinu ovih oboljenja
[izuzev Morkiove (Morquio) bolesti — tipa IV) i
polidistrofičnog nanizma, nazvanog još Maroto-La-
mijev (Maroteaux-Lamy) sindrom (tip VI)] često pra-
ti ozbiljno mentalno zaostajanje koje je progresivno.
S druge strane, gomilanje mukopolisaharida u raz-
nim tkivima dovodi do dismorfije i specifične košta-
ne distrofije koja je uzročnik nanizma, do hepatos-
plenomegalije a često i do srčanog napada koji može
da izazove smrt.
Postoje sledeće mukopolisaharidoze:
tip I: Hanterova bolest usled nedostatka alfa-L-idu-
ronidaze;
tip II: Hanterova bolest usled nedostatka alfa-L
-iduronatosulfato-sulfataze;
tip III: Sanfilipova (Sanfilippo) bolest kod koje su
opisana četiri podtipa u zavisnosti od različitog
enzimskog nedostatka:
— heparan-sulfato-sulfaraze;
— N acetil-glikozaminidaze;
— alfa glikozamino-N acetil transferaze;
— N acetil glikozamin 6 sulfato-sulfataze;
MULTIPLA SKLEROZA
tip IV: Morkiova bolest čiji je najčešći oblik uslov-
ljen nedostatkom N acetil galaktozamin 6 sulfa-
to-sulfataze, i jedan nedavno opisani oblik koji na-
staje usled nedostatka beta-galaktozidaze.
Morkiova bolest se dosta razlikuje od drugih muko-
polisaharidoza: crte lica su manje izobličene, a inte-
ligencija je normalna. Bolesnici izgledaju kao grbave
lutke zbog leđne kifoze (spondiloepifizne disfazije),
grudnog ispupčenja i isturenih vilica, a nanizam
uglavnom nastaje zbog skraćenja trupa;
tip V: polidistrofični nanizam ili Maroto-Lamijev
sindrom, prouzrokovan nedostatkom arilsulfatoze
B. Dismorfija i distoza su bliske onima koje se vide
u Harlerovoj (Hurler) bolesti, ali je inteligencija
normalna;
tip VI je opisao Slaj (Sly); on nastaje usled nedostat-
ka beta-glikuronidaze.
Dijagnosticiranje ovih bolesti se zasniva na kliničkoj
slici, ispitivanju urina na acide mukopolisaharida i
enzimskom ispitivanju. Dijagnoza pre rođenja je
moguća putem enzimskog doziranja na amniotičkim
ćelijama u kulturi. Ne postoji nikakva terapija. Da-
nas se možda začinje mogućnost lečenja putem ka-
lemljenja odgovarajuće koštane srži ili fetusne jetre.
K. Videle
MULTIPLA SKLEROZA
Psihičke smetnje nisu posebno izražene što se, uos-
talom, podvlači u prvim kliničkim opisima. Među-
tim, odsustvo čvrstih kriterijuma imalo je za posle-
dicu da se one različito procenjuju. Štaviše, kao i za
sva somatska oboljenja, mogućno je utvrditi tri
različita izvora smetnji: dotadašnja ličnost, čije se
neke osobine mogu pogoršati (ali ponekad i pobolj-
šati) usled bolesnog stanja, direktno delovanje sa-
mih lezija (ali često je teško utvrditi gde se one tačno
nalaze) i najzad, stav sredine. Kada je reč o bolesti
zvanoj multipla skleroza, razlikujemo tri faze:
a) početna faza: u ovoj fazi, teško je ustanoviti
diferencijalnu dijagnozu u odnosu na histeričnu
konverziju. Retki su slučajevi kada u početnoj fazi
bolesti dolazi do akutnih psihijatrijskih manifestaci-
ja, obično u sprezi s neurološkim znacima koji
moraju da privuku pažnju lekara.
b) faza razvijene bolesti: iste psihijatrijske manifes-
tacije mogu pratiti nove atake. Bondijel (Bonduelle)
(1962) smatra da se u 3,5% svih neuroloških mani-
festacija javljaju psihijatrijske smetnje. U suštini, reč
je o timičkim poremećajima (depresivnim ili manič-
nim), a rede o bouffees delirantes ili konfuznim
stanjima. Do hroničnih smetnji nalik na shizofrene
dolazi u retkim slučajevima.
Značajnije su patološke reakcije bolesnika na samu
bolest. One će zavisiti od stepena ozbiljnosti, veoma
različitog od jednog od drugog pacijenta, a i od
stava okoline.
Odsustvo svake efikasne terapije predstavlja pose-
ban faktor, tako da bolesnik može bilo da se pod-
vrgava svim mogućnim oblicima lečenja, čak i onim
MULTILACIJA, AUTOM UTILACIJA
koji predstavljaju čisto šarlatanstvo, ili da se u
potpunosti prepusti bolesti. Češće će naizmenično
prolaziti kroz faze egzaltiranosti i potištenosti, često
uz izraženu komponentu anksioznosti. Nije zane-
marljiv broj obolelih od multiple skleroze koji za-
vršavaju suicidom. Redi su slučajevi negiranja boles-
ti za koje je karakterističan preteran optimizam koji
se naziva euphoria ili spes sclerotica. Neki su autori
izneli podatke o slučajevima toksikomanije, poseb-
no alkoholne.
c) Tokom razvoja bolesti, pogoršanje intelektualnih
sposobnosti ne smatra se izuzetkom, posebno u
onim slučajevima kada bolest ima brzi razvojni tok i
encefalitičnu dominantu; učestalost pogoršanja inte-
lektualnih sposobnosti različito se procenjuje, neki
smatraju da do njega dolazi u 80% slučajeva.
Uglavnom se očituje mnestičkim smetnjama.
Ž.-P. Iber
Red. V. P. i N. C.
MUTILACIJA, AUTOMUTILACIJA v. Sakaće-
nje, samosakaćenje
od lat. mutilus, okrnjen, osakaćen
MUTIZAM
od lat. mutus, nem
Mutizam je odsustvo govora, voljno ili ne, koje se
ispoljava kada su centri za govor i organi za izgovor
neoštećeni povredama. Reč je o nestanku prethodno
postojećeg govora, a ne o zaostajanju u razvoju, kao
u slučaju nemosti*.
Voljni mutizam može da se dobrovoljno prihvati u
nekim kritičnim situacijama, spram izvesnih osoba
ili u izvesnim okvirima. Ovaj elektivni mutizam je
oblik reakcije opozicije* česte u deteta; on je srodan
jogunstvu*. Voljni mutizam može biti globalan kod
simulanata (simulacija*) koji mogu da uz to simuli-
raju i prividnu gluvoću. Ispitivanje kohleo-palpeb-
ralnog refleksa omogućava postavljanje tačne dijag-
noze. Histerični* mutizam može biti potpun ili deli-
mičan, praćen teatralnim afonijama: subjekt pomiče
jezik i usne, naglašavajući mimikom* da ne može
izraziti ono što bi hteo da kaže. Ponekad dolazi do
mumlanja, kada se reci izgovaraju tihim glasom, bez
intonacije.
Do emotivnog mutizma dolazi privremeno usled
inhibicije* kod anksioznih* ili stidljivih subjekata, u
situacijama sa jakim afektivnim ili emocionalnim
nabojem (trema). Mutizmi psihotičnog* porekla mo-
388
gu biti poluvoljni, kao oblik jogunaste i nepijateljske
disimulacije* u hroničnim sumanutostima paranoič-
ne* strukture ili kod paranoidnih* shizofreničara*.
Na drugoj strani, mutizam može biti izraz snažne
halucinatorne* aktivnosti koja apsorbuje svu pažnju
takve osobe, ukočene u stavu slušanja, ili izraz
katatoničnog* negativizma*. Kod melanholičnog*
subjekta, mutizam je rezultat potpune inhibicije ko-
ja se graniči sa stuporom*. Periodi mutizma su
opisani u maničnoj psihozi*, kao ludičko (Igra*)
ili agresivno suprotstavljanje lekarskom pregledu.
Ovakva stanja nisu trajna.
Na nespecifičan način, mutizam može da prati sva
stanja konfuznog* ili psihotičnog* stupora, kao i
poodmakla dementna* stanja, pokazujući tada da je
došlo do zastoja u misaonom procesu, bez postoja-
nja afazije*.
Ponašanje lekara u slučaju mutizma ne može da se
jednoobrazno definiše: ono zavisi od uslova u koji-
ma se on ispoljio. Psihotični mutizmi se obično
povlače sami od sebe sa lečenjem osnovnog obolje-
nja, tako da nije nužno pribegavati postupcima
invigoracije. Histerični mutizmi mogu da indiciraju
primenu farmakoterapijskih ispitivanja (narkoanali-
za), uz saglasnost pacijenta posle neuspeha sugestije.
Dejstvo psihoterapije je obično blagotvorno, naroči-
to u elektivnim mutizmima kod deteta ili u emotiv-
nim mitizmima.
A. Lo\ V. Kajar
MUZIKOTERAPIJA
od lat. mušica, muzika (od gr. mousa, muza) i therapeu-
ein, negovati, lečiti
Posle ekspanzije u drugim zemljama, muzika je i u
Francuskoj postepeno ušla u psihoterapiju. Tako
imamo muzikoterapiju slušanjem [Ž. Žost (J. Jost),
E. Lekur (E. Lecourt)], zasnovanu na slušanju odlo-
maka koji su odabrani zbog svoje induktivne snage,
i aktivnu muzikoterapiju, ili muzikoterapiju izvođe-
njem, naročito sviranjem na udaraljkama (metoda
ORFF). Ove tehnike se primenjuju pojedinačno ili
grupno. Uočava se zanimljivo dejstvo muzike na
autistična stanja ili u slučaju ozbiljne invalidnosti
neurotične prirode. Indikacije za muzikoterapiju će
se tačno odrediti kada se bude napravio bilans svih
takvih aktivnosti u psihijatrijskim ustanovama. Mu-
zika često ima značajno mesto u socioterapijskim
aktivnostima.
Ž.-K. Benoa
 N
NADBUBREŽNA ŽLEZDA v. Kora nadbubrežne
žlezde, srž nadbubrežne žlezde
Anatomsko dvojstvo nadbubrežnih žlezda, s central-
nom medularnom zonom i periferijskom ili kortikal-
nom zonom, ogleda se na fiziološkom planu: srž
nadbubrežne žlezde*, zajedno sa simpatičkim gangli-
jama, luči dva kateholamina, adrenalin i noradrena-
lin, transmitere ovog sistema, dok kora nadbubrežne
žlezde* stvara tri grupe hormona: mineralo-, gluko-
i kortikosteroide.
Psihijatrijske manifestacije obično prate disfunkciju
kore nadbubrega. Autori to pominju još od prvih
zapažanja koja se nalaze u Adisonovim (Addison)
radovima iz 1855. i Kušingovim (Cushing) iz 1932.
godine. Oboljenja su dobila imena po pomenutim
autorima, po prvom — blaga nadbubrežna insufici-
jencija, a hiperkortikoidizam, po drugom.
Počev od 1886, Frenkel (Fraenkell) je isto tako
ustanovio da postoji veza arterijske hipertenzije i
tumora nadbubrega. Prvi potpuni anatomski i kli-
nički opis feohromocita potiče iz 1922. godine, a tek
je 1942. godine dokazano prisustvo kateholamina u
srži nadbubrega i splanhičnim venama, što je omogu-
ćilo bolje sagledavanje patofiziologije ovog oboljenja.
Međutim, kako u pogledu srži, tako i u pogle-
du kore nadbubrega, pravo poreklo disfunkcija
i determinizam kliničke semiologije još uvek su
sporni.
Red. V. P. i N. C. R. Arno-Kastiljoni i
Ž.-K. Skoto
NAD-JA (SUPEREGO)
od lat. supra, iznad i ego, ja
Neposredno preuzet iz psihoanalitičke teorije
(Uber-Ich u nemačkom), ovaj se termin u svakod-
nevnoj upotrebi poistovećuje s cenzurom, u moral-
nom smislu. Nad-ja predstavlja osnovnu instancu*
potiskivanja*, podlogu svih zabrana, svih društve-
nih i kulturnih prinuda.
Tokom evolucije Frojdovog mišljenja, termin
Nad-ja (Superego) javlja se prvi put u tekstu Ego i
ld (1923) i dopunjuje teoriju o trodelnoj strukturi
subjekta u Drugoj topici. Prva topika je ono nesves-
no* suprotstavila sistemu predsvesno-svest čija je
funkcija cenzura koja je postavila gotovo nepremos-
tivu prepreku između pomenutog sistema i nesves-
nog gde se skupljaju potisnute predstave, i ta se
prepreka bezmalo ne bi mogla otkloniti bez psihoa-
nalize.
Nastanak Nad-ja, treće instance uz Ja* (Ego) i
Ono* (Id), vezan je za slabljenje Edipovog komplek-
sa: reč je o interiorizaciji roditeljskih zabrana, pre
svega u obliku verbalnih predstava, putem procesa
identifikacije koji se nadovezuje na libidinalne (lju-
bavne) investicije kojih se dete istovremeno i odriče.
Delovanje Nad-ja je delimično nesvesno, i ono preu-
zima cenzuru kao jednu od svojih funkcija. Ono
rukovodi i stvaranjem ideala: idealnog Ja i Ideal-ja,
imaginarnih funkcija samog Ja, čiji složeni odnosi sa
samim Ja dovode u pitanje sve psihoanalitičke pro-
bleme koji se tiču procesa identifikacije. A upravo
su ti problemi, ne bez razloga i kritičkih argumena-
ta, mogli da ponovo stave u pitanje prvobitnu kon-
cepciju nastanka Nad-ja, čije bi prefiguracije posto-
jale u deteta znatno pre edipalnog stadijuma [M.
Klajn (M. Klein), Spic (Spitz), Dolto, Lakan (La-
can)].
»Strogost« Nad-ja ni u kom slučaju nije srazmerna
roditeljskoj. Zbog delovanja procesa imaginarne
identifikacije, raskorak između zabrana koje izriče
okolina i zahteva koje postavlja subjektivno Nad-ja
može biti i veoma izrazit. Mogućno je zapaziti, iako
to ne bi trebalo smatrati pravilom, da je Nad-ja, na
primer, utoliko rigidnije i skrupuloznije ukoliko je
NAD-JA (SUPEREGO)
potrebno da subjektu, u porodičnom kontekstu,
nadoknadi nedostatak jedne bitne strukturne refe-
rence, zakona.
Red. V. P. i N. C. M.-L. Laka-Monzen
NADMENOST
Previsoko mišljenje o sopstvenim kvalitetima, osobi-
nama ličnosti ili intelektualnim i socijalnim dostig-
nućima. Ovo precenjivanje obično je praćeno ego-
centričnošću*, oholim stavom prema drugima, ka-
rakternom rigidnošću, ponekad autoritarnim, čak
despotskim ponašanjem u porodičnoj i profesional-
noj sredini.
Kod inteligentne, produktivne, elastične i socijalno
dobro adaptirane ličnosti, visoko mišljenje o sebi
može da bude legitiman pokretač ambicije. Ali auto-
filija može biti preterana, patološka, i predstavljati
jedan od elemenata paranoične* ličnosti. U tom
slučaju, poremećaji kritičnosti i rigidnost otvaraju
put prezrivoj agresivnosti*, zloupotrebi autoriteta i
nepoverenju prema okolini, koja se smatra inferior-
nom i nezadovoljavajućom. Ponekad takvu težnju
prikriva lažna skromnost.
Kod senzitivnih* osoba, neispoljena nadmenost i
stalno povređivan ponos podstiču reakcije povlače-
nja depresivnog* tonaliteta.
Kod sumanutih osoba paranoične* strukture, nad-
menost se ispoljava u obliku megalomanskih* ideja.
U pravim paranoičnim sumanutostima, te ideje su
brižljivo argumentovane i nepokolebljive, dok su u
paranoidnim* sumanutostima neodređenije i iracio-
nalnije. Nadmenost se zapaža u raznim psihozama u
kojima neka ekscitacija* prati opadanje samokritič-
nosti* (manija*, početna stanja sumanutosti*, naro-
čito progresivna paraliza*). Nadmenost se kod de-
mentnih i priprostih osoba ispoljava u obliku sujet-
nih reakcija.
A. Lo i V. Kajar
NAPAD (ATAK)
Napadom se nazivaju endogene* psihičke promene
koje može podstaći neki spoljašnji događaj promen-
ljivog trajanja, a koje podrazumevaju vraćanje na
predašnje stanje. Napadi su obično kratkotrajni.
Kada se ponavljaju u pravilnim vremenskim inter-
valima i na analogan način, nazivaju se periodičnim
(Periodičnost*) (Jaspers).
Ž.~ M. Azoren
NAPUŠTENO DETE
Pošto su psihološke i patološke posledice napušta-
nja opisane u odrednici napuštenost*, ovde ćemo
sagledati pravnu i medicinsko-socijalnu stranu toga
pitanja.
Ne govoreći o kriminalnom vidu ovakvog postupka
osobe koja dotičnim činom hotimice dovodi u opas-
nost život deteta (ostavljanje nemoćnih*), napušta-
390
nje je odvajkada nailazilo na ogorčenje javnosti,
poglavito kada je reč o majci. Motivacije i psiholo-
gija takve majke razlikovale su se u zavisnosti od
epohe. Broj napuštene dece osetno se smanjio u
toku poslednje decenije. Među uzrocima napuštanja
navođena je socijalna beda, nedostatak materinskog
osećanja kod neudatih majki, često vrlo mladih,
napuštenih od detetovog oca, koji se uvek ne može
ni identifikovati. U cilju predupređivanja sličnih
situacija, odobrava se zahtev za namernim preki-
dom trudnoće ako majka proceni da se nalazi u
stanju psihosocijalne izolacije. Polemike u vezi sa
ovim pitanjem prevazilaze okvire odrednice »napuš-
teno dete«, a njihov sadržaj je dovoljno poznat da
bismo ga ovde iznosili.
Dete se obično napušta po rođenju ili narednih
sedmica: to je rana napuštenost, koja je postojala
oduvek, u tajnom i bezimenom obliku (u nekoj
uličici, ispod trema neke crkve) i društvo je vrlo
rano počelo da se stara o prihvatanju te zlosrećne
»nađene dece«. Svima je znano ime Vensana de Pola
(Vincent de Paul) i njegovo delo iz XVII veka. Bliže
našem vremenu (Zakon iz 1899), njihovo zbrinjava-
nje regulišu centri za socijalni rad (Assistance publi-
que) i kao »državne štićenike« poveravaju ih hrani-
teljskim porodicama, nad kojima vrše moralni i
medicinski nadzor.
U naše vreme, napuštenost je legalizovana (a ovaj
pojam se gubi): zvanična izjava majke dopušta pot-
puno usvojenje*.
Međutim, uvedene su mnogobrojne mere koje treba
da podstaknu majku u stanju psihosocijalne izolaci-
je da zadrži dete (prenatalni i postnatalni oblici
ukazivanja pomoći, socijalno osiguranje, prihvata-
nje dece u privremena prihvatilišta, itd.), dok je
istovremeno stav sredine prema mladim neudatim
majkama postao tolerantniji.
Ipak, i dalje je teško navesti takve majke da, u
interesu deteta, neopozivu odluku donesu dovoljno
rano. U stvari, ako se pristanak za usvojenje ne da u
dosta kratkom roku, ili ako majka ne preuzme dete
definitivno, njegova budućnost biva ugrožena uzas-
topnim premeštanjima koja, sa godinama, izazivaju
sve veće poremećaje njegovog emocionalnog života.
Začelo, sudovi mogu zvanično oglasiti legalno na-
puštanje deteta usled »nedostatka interesovanja«,
onda kada se roditelji ne pojave godinu dana, i
odobriti njihovo usvojenje. Ali, sa usvojenjem se
onda odocnilo, usled dugih procedura, i nisu izbeg-
nute opasnosti od psihopatoloških pojava opisanih
u odrednici napuštenost*.
S. Bardena i A.- Ž. Kuder
CL. LAUNAY, L'abandon et le delaissement des enfants, La
Presse medicale, 76, br. 45, 23. novembar 1968, 2163-2165.
NAPUŠTENOST (Osećanje, neuroza)
Sa psihosocijalnog stanovišta, napuštenost se može
definisati kao odsustvo, slabljenje ili kidanje neke
391
emocionalne veze zasnovane na podršci, što najčešće
dovodi do neispunjavanja moralnih ili materijalnih
obaveza; ova definicija važi kako za veze na osnovu
prirodne zavisnosti (roditelji i deca), tako i za slo-
bodno i dobrovoljno obrazovane zajednice (bračni
parovi). Ovakve situacije mogu izazvati prave emo-
cionalne traume i uzrokovati dekompenzaciju nekog
latentnog psihopatološkog stanja. Isto tako, one
mogu izazvati niz neurotičnih reakcija, čije se traja-
nje i dalekosežne posledice razlikuju od subjekta do
subjekta i zavise od okolnosti.
Međutim, mučno osećanje napuštenosti koje doživ-
ljavaju neki subjekti nije uvek primereno stvarnoj
situaciji ili činjeničnom stanju. U pitanju, u stvari,
može biti i prekomerni, pa čak i čisto imaginarni
(naročito u doba adolescencije) odjek jednog stanja
koje subjekat doživljava kao napuštenost. Tada do-
lazi do oživljavanja, reaktiviranja prethodnih arhaj-
skih stanja, nastalih usled vezanosti za roditelje u
ranom detinjstvu.
Navedimo i to da isticanje napuštenosti ili optuživa-
nje za napuštanje ponekad mogu biti izraz jednog u
pravom smislu bolesnog stanja duha: bogato konfa-
buliranje nekog mitomana, jadikovanje melanholi-
ka, ushićenje u toku nekih psihoza pasije, pa čak i
izrazito sumanuti sadržaji ljubomore nastali usled
interpretativnih mehanizama.
Dovoljno je reći da se psihološki problemi vezani za
temu napuštenosti moraju analizovati i proučavati s
mnogo obzira i objektivne kritičnosti. Razlikuju se,
uostalom, prema starosnom dobu pacijenta,
a) Dete Psiholozi i pedijatri su izuzetno dobro pro-
učili osećanje napuštenosti kod deteta. Poznato je
koliko afektivni život ima značajno mesto u psihič-
kom razvoju deteta, i to od najranijih dana. Prouče-
ne su i pojedine emocionalne karencije* u tom
uzrastu. Veliki broj činjenica vezanih za ovaj pro-
blem izneli su francuski [Ž. Obri (J. Aubry)] i ame-
rički autori [Dž. Boulbi (J. Bowlby) i R- A. Spic (R.
A.- Spitz)]. Pri tome je najtipičnija situacija koja
pod dejstvom emocionalne karencije nastaje kod
novorođenčeta. Posle faze psihosomatskog reagova-
nja, ustaljuje se stanje apatije i ravnodušnosti, čak i
mutizma. To je klasična slika hospitalizma. Istovrs-
ne situacije mogu se javiti u sasvim različitom kon-
tekstu naših, u tehničkom pogledu vrlo razvijenih,
bolničkih službi, gde »napredak nauke« sučeljava
decu sa svetom mašina. Otuda je važno da se u
najvećoj mogućoj meri personalizuju odnosi sa
stručnim osobljem, a prvenstveno da se, koliko je to
moguće, ostvari nekakav odnos sa roditeljima. Hos-
pitalizacija majke zajedno s detetom pokušaj je ub-
lažavanja osećanja napuštenosti.
U toku razvoja, dete neprekidno oseća potrebu za
sredinom punom topline koja može da mu omogući
da se suoči sa zabranama određene kulture i odrasli-
ma spremnim da pruže oslonac njegovim identifika-
cijama ili da elaboriraju oblike njegova suparništva.
Sve što bude ozbiljno ugrožavalo ovo okruženje,
NAPUŠTENOST
poglavito stvarni gubici (smrt, preseljenje praćeno
razdvajanjem), raspadanje porodice ili spoljašnji či-
nioci, koji, s razlogom ili ne, stavljaju dete u položaj
isključenog, izazvaće osećanje napuštenosti. Ako su
neke reakcije na napuštenost čisto patološke, druge
su nužne kao deo razvojnog procesa. Njihovo pre-
vazilaženje pokazatelj je uspešne afektivne integraci-
je; na primer, kod deteta koje se oseća frustriranim
jer postoji opasnost da zbog novorođenog brata ili
sestre izgubi roditeljsku ljubav.
Reakcije na napuštanje mogu se ispoljavati u obliku
očiglednih poremećaja ponašanja, latentnog otpora
ili prolaznih regresivnih reakcija koje ublažuju nar-
cisističku povredu (na primer, enureza).
Međutim, postoje i slučajevi u kojima je ova trauma
tako teška da ravnotežu ličnosti remeti trajno i
izaziva posebna patološka stanja (patologija karak-
tera*, dečje neuroze*).
Psihoanalitičari [D. Lagaš (D. Lagache), Ž. Geks
(G. Guex), Š. Odije (Ch. Odier), Ž. Butonije (J.
Boutonier)] opisali su poseban rani prededipalni tip
patološke karakterne strukture i patološku glad za
osećanjima u deteta; isključivo za te slučajeve, oni
zadržavaju naziv »neuroza napuštenosti«, a skovali
su i izraz napušlenik za takve osobe koje valja
razlikovati od stvarno napuštene dece.
Međutim, simptomatologija ovog tipa napuštenosti
u sasvim ranom uzrastu ne razlikuje se na prvi
pogled od simptomatologije drugih tipova, vezanih
za stariji uzrast; u suštini, ona se, prema Geksu,
sastoji od anksioznosti, koju izaziva svaka napušte-
nost, agresivnosti koju ona rađa, kao i samopotce-
njivanja. Ovaj autor razlikuje dva tipa ovakvih oso-
ba: negativan, agresivan tip i pozitivan, umiljat tip,
pri čemu je prognoza daleko povoljnija u drugom
slučaju.
Osnovna struktura karaktera varira sa oscilacijama
i pulzijama afektivnog života u različitim razvojnim
stadijumima.
U svim ispoljavanjima reakcija na napuštenost, bez
obzira na vrstu, projektivni testovi [Belakov (Bellac)
CAT], proučavanje crteža porodice [F. Minkovska
(F. Minkovvska), M. Poro] od velike su pomoći u
dijagnostici.
Sve prethodno pomenute činjenice u središtu su
mnogobrojnih studija psihičkog razvoja deteta i po-
rekla neuroza kod odraslog. Podsetimo se, najzad,
da je Levi-Bjankini (Levi-Bianchini) imenom »ana-
gapija« nazvao neka stanja neuroze dosta srodna
neurozi napuštenosti i opisao ih.
U pogledu terapije, psihoterapija često može biti od
koristi kad su u pitanju oblici nenamernog i oprav-
danog napuštanja (Psihoterapija dece*).
b) Odrasli Osećanje napuštenosti prvenstveno pri-
pada patologiji para, posebno prilikom pretećeg ili
realizovanog razdvajanja (treba imati u vidu da se u
slučaju homoseksualnih parova, prilikom raskida,
isto tako nailazi na česta reagovanja osećanjem
napuštenosti). Do napuštanja može dovesti jedan od
NAPUŠTENOST
partnera, ako je patološki labilna ili perverzna lič-
nost. Neki subjekti, takozvani granični slučajevi,
redovno ispoljavaju taj oblik ponašanja, bilo što
partnera napuštaju, bilo što stvaraju situacije u
kojima navode onog drugog da ih napusti, nalazeći
tako opravdanje za stalno ponovno zapadanje u
depresiju koja je jedan od njihovih osnovnih od-
brambenih mehanizama.
Nije retkost da se kod na izgled skladnih parova
sretne jedan naročiti oblik napuštanja, koji se očitu-
je jedino u izvesnom emocionalnom hlađenju ili
povlačenju, pri čemu se i dalje poštuju vidljivi,
spoljašnji oblici porodične strukture; pri tome nisu
ništa manje moralna nelagodnost i duboka patnja
što nagriza iznutra, idući naruku dugotrajnim psi-
hičkim smetnjama. Ako u nekim slučajevima i mogu
da se utvrde fizički ili fiziološki činioci (frigidnost,
vaginizam, sterilnost) koji mogu da objasne to uda-
ljavanje, najčešće je reč o karakternim ili psihološ-
kim činiocima koji dovode do neusaglašenosti nara-
vi (egocentrizam, autoritarnost, bovarizam, bolesna
ljubomora, sklonost ka paranoji). Neka napuštanja,
na koncu nisu ništa drugo do ostvarivanje potrebe
za bekstvom, na koje je partner prinuđen. Traženje
saveta, sudsko-pravni postupci mogu da dovedu
lekara u vrlo osetljive situacije; on mora da ima na
umu da francuski zakon ne priznaje mentalne pore-
mećaje kao razlog za razvod*, osim u nekim sasvim
izuzetnim slučajevima, i mora da pokaže posebnu
opreznost pri izdavanju uverenja koja se od njega u
takvom slučaju mogu tražiti.
Nećemo se podrobno zadržavati na svim reaktivnim
manifestacijama koje prate sve ove disocijacije. Ako je
napuštanje naglo, poremećaji će biti akutni, bilo u
smislu inhibicije (iznemoglost, koja može da ide do
stupora, očajanje koje ponekad može da dovede do
samoubistva), bilo u smislu ekscitacije (psihomotorna
egzaltacija, krize burne hiperemotivnosti uz manifesto-
vanje pitijatizma, akutne paranoidne reakcije (Bouffees
delirantes, osvetoljubiva i agresivna pražnjenja).
Ako je reč o postepenom napuštanju, lagano nastaju
neurotični simptomi: povremena anksioznost, emo-
cionalna labilnost, bežanje u bolest i različiti psiho-
somatski poremećaji.
c) Stare osobe Osećanje napuštenosti kod njih nije
retko, premda je manje proučeno; uostalom, ono se
najčešće objašnjava gubitkom supružnika s kojim je
proveden čitav život, postepenim nestajanjem poje-
dinih srodnika, razilaženjem dece koja osnivaju sop-
stvena domaćinstva. Takođe, usled penzionisanja ili
slabosti, stara osoba ostaje bez svojih uobičajenih
profesionalnih aktivnosti koje su davale okvir i ri-
tam njenom životu. Uočeno je da se kod udovica —
koje su posle šezdeset pete godine daleko brojnije od
udovaca i čija je aktivnost pretežno kućevna i doma-
ćička — osećanje napuštenosti sa pratećim reakcija-
ma zapaža manje nego kod muškaraca.
Vrlo često, sa prilagođavanjem ide teško; stariji
čovek užasno pati zbog svoje izolovanosti i uskraći-
vanja osećanja. Obično se ljuti na svoju decu i
zamera im da su nezahvalna. Setimo se, s tim u vezi,
392
vrlo stroge La Rošfukoove maksime: »Najgnusnija,
ali ujedno i najčešća i najdrevnija, jeste nezahvalnost
dece prema ocu.«
Sve to dovodi do mrzovolje, do depresivnih stanja
(presenilna melanholija koja može da ide i do samo-
ubistva), ponekad i do neprijateljskih reakcija i re-
vandikacija (»starac koji optužuje«); razmišljanja o
oštećenosti, tako često prisutna u ovom dobu, pove-
zuju se sa patnjom nanetom napuštanjem, sa svim
njenim posledicama. Kao i dete, onemoćali starac
oseća potrebu za atmosferom ljubavi i brige, na
koju ne nailazi uvek.
Moralna i socijalna izolovanost stare osobe, veli
Repon (Repond), njen je najveći neprijatelj. Treba
učiniti sve da do toga ne dođe. Inače, put ka
intelektualnom propadanju, sa svim njegovim posle-
dicama, biće znatno ubrzan.
A. Poro i A.- Ž. Kuder
NARCISISTIČKA NEUROZA v. Narcisizam
Da bi utvrdio ulogu narcisizma u mentalnoj patolo-
giji, S. Frojd je suprotstavio neuroze transfera (Neu-
roze, opšti pregled*) — one koje dovode do neuro-
tičnog transfera, to jest do neuroze transfera — i
narcisističke neuroze.
Narcisističke neuroze odgovaraju onome što se čes-
to označava pomalo neodređenim nazivom »psiho-
ze«. One obuhvataju hronična psihotična stanja i
granična stanja.
Današnje zanimanje za narcisističku patologiju op-
ravdava, međutim, zadržavanje ovog termina, čak i
ako se transfer, mada neznatno neurotičan, i u njoj
organizuje. Labilnost tog transfera zahteva, u stvari,
posebne mere predostrožnosti u psihoanalizi.
S. Lebovisi
O. KERNBERG, Borderline Conditions and Pathological Nar-
cissism, 1975 (prevod na francuski Marcelli), Toulousc,
Privat, 1980.
NARCISIZAM, v. isto tako Narcisistička neuroza
Prema mitološkoj ličnosti Narcisu, osuđenom da večito
promatra svoju sliku u vodi zato što je odbio ljubav
nimfe Eho.
Narcisizam se definiše kao ljubav prema sopstvenoj
slici. Termin je uveo Hevelok Elis (Havelock Ellis),
komentarišući jedan oblik perverznog ponašanja i
pozivajući se na mit o Narcisu. Frojd ga je preuzeo
u okviru psihoanalitičke teorije, gde on označava
libidinalno investiranje Ja*.
Termin »narcisistička neuroza« u tom slučaju ozna-
čava psihozu, a naročito shizofreniju, u kojoj se
bolesnik odvaja od spoljnjeg sveta i ponaša kao da
je usmerio na samog sebe sav libido koji je u
normalnim prilikama raspoređen na spoljne objekte.
Upravo u tom smislu, ta psihoza predstavlja najek-
stremniji i najpotpuniji oblik narcisizma. Ali narcisi-
zam igra podjednako važnu ulogu u izvesnim homo-
393
seksualnim perverzijama gde se izbor partnera po-
kazuje kao zaljubljeno traganje za osobom koja je
identična samom subjektu.
Izvan patologije, izvesni izbori u ljubavi, izvesna
ideološka, moralna opredeljenja, mogu biti obeleže-
ni snažnom narcisističkom komponentom.
Tako opisan narcisizam je često okvalifikovan kao
sekundarni narcisizam. Ovaj epitet označava da je
reč o ponovnom usmeravanju objektnog libida na Ja
— ili na njegove idealne slike*. Ali ovo podrazume-
va da postoji i jedan primarni narcisizam koji je,
opet, konstitutivni element samog Ja. Shvatanje tog
primarnog narcisizma kao korelativa jednog »neo-
bjektnog« stadijuma koji prethodi svakom odnosu
sa objektom, predstavlja hipotezu koja se oslanja na
moguće tumačenje izvesnih Frojdovih tekstova, na-
vodeći čak intrauterini život kao idealno narcisistič-
ko stanje. Ovo tumačenje izgleda vrlo sporno jer
potpuno izostavlja spekularnu referencu kakvu
predpostavlja sama definicija termina. A upravo je
ta referenca suštinska u primarnom konstituisanju
jednog imaginarnog Ja, kao identifikacijski smero-
kaz subjekta. Prvo narcisističko investiranje Ja je, u
stvari, nerazlučivo od onog povlašćenog trenutka
prepoznavanja jedne slike tela objedinjene u ogleda-
lu (Znak ogledala*), kao mestu identifikacije, refe-
rencom na sliku drugog [Lakanov (Lacan) stadijum
ogledala, između 6 i 18 meseci]. Ova spekularna
referenca je isto tako neophodna za razumevanje i
održavanje razlike između narcisizma i autoerotiz-
ma, s tim što se ovaj poslednji definiše najpre kao
(dečje) ponašanje nagonskog samozadovoljavanja
(Pulzija*) bez pribegavanja drugoj osobi ili nekoj
slici objedinjenog tela. Masturbaciona aktivnost
odojčeta je autoerotična, kao i ona kod psihotičara
kojima radikalno nedostaje svaka mogućnost imagi-
narne identifikacije sa nekim objedinjenim telom.
Masturbacija adolescenta, praćena erotskim fantaz-
mima, može da sadrži narcisističku dimenziju, ali ne
može da se okvalifikuje kao autoerotizam u strogom
smislu reci.
M.- L. Laka-Monzen
NARKOANALIZA
od gr. narke, tupost, obamrlost, ana-, odozdo nagore i
luein, rastvoriti, razlučiti
Narkoanaliza ili subnarkoza ili uvodna narkoza jeste
postupak kojim se veštačkim putem izaziva stanje
blisko snu, ali u kome je pacijent još uvek sposoban
da komunicira sa spoljašnjom sredinom.
Terminologija Budući da se stanje somnolencije iza-
ziva da bi se omogućile neke psihološke operacije
(ispitivanje ili lečenje), nazivima tih operacija se
često označava celokupan postupak koji tada menja
naziv, zavisno od tendencija svakog autora, pa se
zaredom naziva narkoanaliza, narkosinteza, abreak-
cija, kemijska psihoanaliza, psihosomatska narkoana-
liza, narkodijagnoza, itd.
NARKOANALIZA
Tehnika Danas se skoro isključivo koriste oni bar-
biturati koji se brzo eliminišu iz organizma: pento-
tal, amital, nezdonal, privenal, evipan, narkonimal,
itd. Preparat se daje intravenozno i veoma polako, a
bolesnik se, ako je u stanju, za to vreme bavi nekim
lakim intelektualnim radom (brojanjem unazad, na
primer). Kad govor postane nejasan, a pogled mu-
tan, intelektualne operacije nesigurne i pogrešne,
kad se pojavi zevanje i ostali uobičajeni znaci koji
prethode usnivanju, može se smatrati da je ostvare-
no stanje subnarkoze; zavisno od autora, tada se
definitivno prestaje sa davanjem preparata ili se,
pak, igla ostavi na mestu da bi se mogle dati nove
doze anestetika ukoliko pacijent pokazuje tendenci-
ju da se probudi, ili se, pak, anestetik daje i dalje sve
dok pacijent ne utone potpuno u san i tada se za
željenu operaciju koristi faza buđenja. Od tog tre-
nutka, dalji postupak zavisi od toga kakav se rezul-
tat želi postići.
1) Dijagnostička ispitivanja
U neurološkom smislu subnarkoza može da eksteriori-
zuje slabo vidljiva oštećenja ili oštećenja koja je nemo-
guće izdvojiti u budnom stanju: neki piramidalni sin-
drom, na primer, u Parkinsonovoj bolesti. Služeći se
određenom tehnikom (rastvor privenala od 10% koji
se ubrizgava po 2cc u minutu), R. Targovla (R.
Targovvla) je uspeo da izazove epilepticne paroksistič-
ke napade kod osoba sa komicijalnim oboljenjem.
U psihijatrijskom smislu, subnarkoza omogućava da
se dođe do dragocenih konstatacija, ali zahteva op-
rezno tumačenje: ona neznatno utiče na primarne i
duboke poremećaje koji obrazuju suštinsku strukturu
psihoza (»negativne simptome« u organo-dinamičkoj
terminologiji); nasuprot tome, sekundarni, kontin-
gentni poremećaji (»pozitivni simptomi«) trpe značaj-
ne promene: jedni nestaju za vreme eksperimenta
(razni neurotični poremećaji, afektivna amnezija, na
primer), dok se drugi pojačavaju do paroksizma (kod
pacijenta se javljaju histerične krize, iako je do tada
ispoljavao samo slabe pitijatične simptome). Ispitiva-
nje nevesnog, omogućeno ovim eksperimentom, do-
nosi, s druge strane, zanimljive podatke o prošlosti
pacijenta, o emocionalnoj vrednosti proživljenih is-
kustava, o najdubljim tendencijama i sukobima. Ono
se, dakle, može koristiti kako u psihozama [Besijer
(Bessiere) i Fusverk (Fussvverk)], tako i u neurozama.
2) Terapijsko dejstvo
Ubrizgavanje rastvora barbiturata ima, samo po
sebi, slabo terapeutsko dejstvo. Međutim, stanje
subnarkoze veoma olakšava izvesne psihološke
»manipulacije«: sve ovo znači da ne leci sama sub-
narkoza, nego psihoterapija, a psihoterapijske tehni-
ke su vrlo različite, zavisno od terapeuta i od klinič-
kih osobenosti oboljenja; one su, međutim, uvek
aktivnije, izravnije, a isto tako i brže, čak i kad se
poveća broj seansi, od psihoanalize u pravom smislu
reci, mada se njom uveliko nadahnjuju.
NARKOLEPSIJA
Vrlo shematski posmatrano, može se reći da psiho-
terapija za vreme subnarkoze ima dvostruki cilj; ona
najpre teži da eksteriorizuje neki latentni afektivni
naboj, vezan za izvesne uspomene (»abreakcija« ili
»katarza«); potom, dvostrukim delovanjem narkoa-
nalize, koja iz nesvesnog izvlači sve podatke koji su
tamo skriveni, i narkosinteze, koja ponovo klasira te
podatke i integriše ih u ličnost pacijenta, psihotera-
pija pokušava da otkloni patogeno dejstvo dubokih
konflikta, navodeći bolesnika da ih postane svestan
i da prema njima zauzme zadovoljavajući stav. Pozi-
tivan transfer s terapeutom, koji se najčešće uspos-
tavlja od samog početka seanse, naveliko olakšava
ove razne »operativne faze«. Indikacije za subnarko-
zu su indikacije za takozvanu »dubinsku« psihotera-
piju; u potvrđenim psihozama, reč je samo o terapij-
skoj dopuni, ali stvar stoji sasvim drukčije sa neuro-
zama, a posebno sa akutnim emocionalnim neuro-
zama (ratne psihoneuroze), gde se često postižu
spektakularni rezultati.
Amfetaminska subnarkoza je kombinacija amfeta-
minskog šoka (Amfetamin*) ili Weckanalyse i sub-
narkoze barbituratima. Ona se sastoji u istovreme-
nom ubrizgavanju barbiturata i nekog amfetamin-
skog proizvoda, bilo istim špricom, bilo korišćenjem
dva šprica naizmenično, što omogućava variranje
proporcija oba proizvoda. Ovaj postupak, koji je,
izgleda, prvi koristio Majerson (Meverson) 1939.
godine, u Francuskoj je izučio Ž. Galiber (J. Gali-
bert) 1960. godine; on otklanja rizik od apneje, pod
uslovom da se ubrizgavanje uvek vrši polako, i
pospešuje obilato verbalno izražavanje, oslobođeno
strepnje i inhibicije; sedativno dejstvo traje 24 sata,
što je dovelo do ponavljanja seansi svaki drugi dan
kod vrlo inhibiranih fobičnih subjekata.
3) Primena u sudskoj medicini
Legitimnost upotrebe subnarkoze u sudskoj medici-
ni vrlo je kontroverzna. Advokati su uglavnom
zauzeli negativan stav, kao i univerzitetska medici-
na; većina psihijatara koja je imala lično iskustvo sa
subnarkozom, naklonjena joj je, a uz njih stoji i
najveći deo sudstva; njihovu tezu je i pravno po-
tvrdio viši sudski organ u Parizu početkom 1949.
godine, objavivši javno svoj stav, pošto je verovatno
bio pozvan da da svoje mišljenje o toj stvari.
Do rasprave je došlo zbog toga što se ne pravi uvek
razlika između medicinske upotrebe subnarkoze i
njene zloupotrebe radi dobijanja priznanja u policij-
skoj istrazi. Treba, dakle, precizirati da se subnarko-
za može upotrebiti u sudskoj medicini isključivo u
dijagnostičke svrhe, samo ako uobičajena sredstva
za ispitivanje ostavljaju mesta sumnji u prirodu ili
stvarno postojanje patoloških poremećaja; s druge
strane, samo ukoliko je stručno lice kvalifikovano
za takvu vrstu ispitivanja i ako okrivljeni, moralno
slobodan u odlučivanju, prihvati da se tome pod-
vrgne; najzad, priznanja, koja bi mogla da se izuzet-
no dobiju tokom takvog postupka i koja bi se
394
odnosila na materijalne dokaze, ne treba da se
saopštavaju istražnom organu.
Ž. Siter
NARKOLEPSIJA
od gr. narke, pospanost, dremež i lepsia, napad, hvatanje
Termin koji je predložio Želino (Gelineau) 1980.
godine, opisujući ovako njena osnovna svojstva:
»Nagla, neodoljiva potreba za spavanjem, obično
kratkotrajna, koja se javlja u većim ili manjim inter-
valima, prisiljavajući bolesnika da padne ili da se
opruzi da bi joj udovoljio.«
Kao retka bolest (između 0,02% i 0,04% od ukup-
nog stanovništva), ponekad porodična, ona se sreće
dva do dva i po puta češće kod muškarca nego kod
žene.
Postoji jedna primarna narkolepsija; drugi oblici su
simptomatski: sekvele encefalitisa; posttraumatske
sekvele. U poslednje vreme se naglašava uzročna
uloga faktora koji remete niktemeralni ritam, stražar-
ske službe, na primer (»tri puta po osam časova«).
Opisuju se:
— narkoleptički napadi;
— katapletički nastupi;
— paralisanost pri spavanju;
— hipnagogne halucinacije.
Naziv »Želinoov sindrom« rezervisan je za spoj
narkolepsija-katapleksija.
Treba napomenuti da su EEG i poligrafijska ispiti-
vanja omogućila da se izdvoji ono što je specifično
za tu bolest tako da je postalo moguće da se predlo-
ži jedna poligrafijska definicija.
Narkoleptički napad. To je glavni simptom bolesti.
Tokom niktemeralnog ciklusa, subjekt oseća neod-
ložnu potrebu za spavanjem: on zeva, oči ga peckaju.
Pokušavajući da se odupru pospanosti, neki bolesni-
ci hodaju gore-dole, kvase lice hladnom vodom,
štipaju se, ubadaju iglom . . . Narkoleptički napad
može da se javi u bilo kom periodu niktemeralnog
ciklusa, ali najpogodniji trenuci su periodi neaktiv-
nosti i postprandijalni periodi.
Neki ljudi zaspe usred posla.
Dosta retko se uočava kao uzročnik neki emotivni
faktor: tako su iznošeni slučajevi padanja u san za
vreme bombardovanja.
Dužina spavanja je promenljiva: ono može da traje i
više sati, ali narkoleptički napad najčešće traje izme-
đu petnaest i trideset minuta.
Kataleptički napadi Ovi napadi su vrlo često udru-
ženi sa narkoleptičkim napadima, a izazivaju ih
emotivni faktori veselog karaktera u najvećem broju
slučajeva. Smeh je najčešći pokretač, a izvesne oso-
be, kad se nađu na skupovima sa veselom atmosfe-
rom, primenjuju razne mere samokontrole koje tre-
ba da spreče smeh. Drugi emotivni pokretači su
klasični: ribolovcu se dešava da to doživi kad riba
počne da grize ili lovcu kad ugleda zeca nadohvat
puške.
395
Katapletićki napad može biti potpun; opadanje to-
nusa počinje od glave koja klone, potom ruke mlita-
vo padnu niz telo, trup, a zatim i noge popuste i
subjekt se stropošta. Kataplektički napad može biti
delimičan.
Svest je u potpunosti očuvana sve vreme napa-
da, koji traje od nekoliko sekundi do nekoliko
minuta.
To znači da je opadanje tonusa ograničeno na izves-
ne mišiće ili grupe mišića: bilo da klone glava i da
brada naglo padne na grudi, bilo da dolazi do
delimičnog savijanja kolena iako nema padanja, bilo
da, što je čest slučaj, dođe do ispuštanja predmeta iz
ruku.
Paralisanost pri spavanju [Vir Mičel (Weir Mitchell),
1897]. Ona nastupa u trenutku buđenja ili u trenut-
ku zapadanja u san. Kriza kratko traje, od dva do
tri minuta po pravilu. Ova katapleksija pri buđenju
ili zapadanju u san sa potpunom paralisanošću, ali
bez pomračenja svesti, ide skoro uvek uz jaku strep-
nju pošto subjekt uzalud traži pomoć.
Hipnagogne halucinacije Prema raznim autorima,
one se sreću u 20% do 50% slučajeva narkolepsije, a
najčešće se sastoje od vizuelnih i auditivnih haluci-
nacija.
Subjekt može da vidi likove, ličnosti ili pejzaže koji
su često obojeni, a mogu da budu nepokretni ili u
pokretu; on takođe može da čuje nejasne glasove ili
glasove koji ga pozivaju.
Vrlo često, hipnagogne halucinacije se javljaju kao
uznemirujuća, čak zastrašujuća iskustva u kojima
nepoznata lica tumaraju po sobi i prilaze krevetu,
sa zlim namerama. Vrlo često, ove halucinacije pra-
ti paralisanost pri spavanju, produbljujući tako
osećanje panike kod subjekta prikovanog za kre-
vet.
Sa poligrafskog i EEG-stanovišta, može se utvrditi
više specifičnosti ove bolesti, pre svega paradoksal-
no spavanje, čiji se ukupni kvantitet ne menja, ali
ono nastupa ranije nego što je uobičajeno. Paradok-
salno spavanje se normalno javlja posle devedeset
minuta sporog spavanja.
Narkoleptički napadi se izražavaju bilo trenutnom
pojavom paradoksalne faze, bilo ranijom pojavom
takve faze: trideset do četrdeset minuta posle zapa-
danja u san.
Kataplektički napadi (uostalom, kao i paralisanost
pri spavanju i hipnagogne halucinacije) odlikuju
se naglom pojavom paradoksalne faze sa dobro
poznatim popuštanjem tonusa kao pratećom poja-
vom.
S druge strane, noćni san narkoleptičara vrlo je
poremećen; pored paralisanosti pri spavanju i hip-
nagognih halucinacija, postoje poteškoće da se za-
spi, a naročito dolazi do čestih buđenja uz duge
periode nesanice. Što se tiče lečenja, koje je dosta
bezuspešno, najbolji rezultati se danas postižu tri-
cikličnim derivatima.
Ž. Se
NASLEĐE (HEREDITET)
NARKOMANIJA
od gr. narke, pospanost, dremež i mania, ludilo
Potreba za pribegavanjem hipnoticima je vrlo stara,
ali se prava nova toksikomanija pojavila otkako je
industrija izbacila na tržište sintetičke hipnotike i
trankvilizatore.
Uslovi modernog života, preopterećenost i anksioz-
nost koje on donosi, učinili su da znatno veći broj
ljudi pati od nesanice i da raste broj onih koji se
nazivaju narkomanima.
Nekada su postojale narkomanije hloralom (hlorali-
zam*) koje su praktično nestale. Uslovi za njihovu
pojavu, kao i smetnje koje su one prouzrokovale,
bili su iste vrste kao i u slučaju narkomanije bar-
bituratima*, uz možda naglašenije znake sumanu-
tosti.
Danas se daleko najčešće koriste barbiturati i tran-
kvilizatori, naročito benzodiazepini. Drugi hipnotici,
koji pripadaju različitim hemijskim porodicama, po-
put meklokalona (Nubaren ND) i metakalona, koji
ulaze u sastav izvesnih hipnotika (MandraxND,
Divinoctal ND), korišćeni su u toksikomaniji u do-
zama od oko 600 mg, četiri puta većim od terapeut-
skih doza, da bi se postiglo blago »odlepljivanje«. U
drugim slučajevima, nalepnica »bez barbiturata« bi-
la je uzrok uspeha, a potom i zavisnosti od tih
supstancija koje su iz tog razloga 1974. godine
svrstane u tabelu B.
Svi ovi proizvodi mogu da dovedu do tiranske
zavisnosti, ako ne i do prave toksikomanije, te valja
biti oprezan pri njihovom prepisivanju.
Pored osoba sa slučajnim povremenim nesanicama,
koje koriste hipnotike samo u umerenim dozama,
postoji brojna kategorija depresivnih, anksioznih
osoba koje traže utočište u spavanju da bi zaboravi-
le brige i obaveze koje ne mogu da podnesu. Stalno
korišćenje ovih proizvoda ipak ima i nepovoljne
posledice od kojih je najozbiljnija produbljivanje
postojećih tendencija i stvaranje toksičke zavisnosti.
Isto tako se mogu zapaziti pravi duševni poremećaji
koji su obrađeni na drugom mestu (Toksikomanije*,
Barbiturizam*, Hloralizam*).
Odvikavanje od ovih lekova potpuno je bezopasno,
jedino je moguća dosta uporna nesanica koju nika-
ko ne treba lečiti drugim hipnoticima kako se ne bi
stvorila supstituciona narkomanija. Recidivi su, na
žalost, dosta česti.
A. i M. Poro
NASLEĐE (HEREDITET)
lat. heres-, -edis, naslednik
Nasleđivanje je prenošenje roditeljskih osobina na
dete. Dugo maglovita, shvatanja o nasleđu rasvetlje-
na su Mendelovim otkrićima: nasledne osobine se
ponašaju kao nedeljive i nezavisne jedinice. Savre-
mena biologija je potvrdila taj pojam jedinice infor-
macije i genetske funkcije, to jest gena [tvorac ovog
NASLEĐE (HEREDITET)
termina je Johansen (Johannsen)]. Međutim, gen,
nosilac neke osobine, može da bude neuočljiv kod
roditelja koji ga nose (naročito u slučaju recesivnog
autosomnog prenošenja), a njegova osobenost može
da potiče od neke mutacije, neispoljene kod rodite-
lja. U tom slučaju će pre postojati težnja da se
govori o genetskoj bolesti nego o naslednim crtama.
Tome treba još dodati da se gen — ili, tačnije, alel
— ne ispoljava uvek kod svih subjekata koji ga nose
(penetracija može biti nepotpuna) ili se ne ispoljava
na isti način kod više subjekata koji ga nose i
izražavaju (izražajnost može biti promenljiva). U
tim varijacijama fenotipa u odnosu na genotip, oko-
lina nesumnjivo igra značajnu ulogu. Tako se dolazi
do pojmova genetskog faktora i genetske predispozi-
cije: genetski faktor je samo jedan od faktora, i reći
da je neka bolest genetska ne znači ni da je ta bolest
neizbežna ni da je ireverzibilna (Konstitucija*).
Oboljenjima ili osobinama koje prenosi jedan ili više
gena (genske, monogenske ili poligenske crte obolje-
nja), treba dodati anomalije nastale zbog hromozom-
skih aberacija, poremećaje koji najčešće nisu nasle-
đeni, već su nastali u trenutku formiranja jajne ćelije
ili prvih ćelijskih deoba (Hromozomi* i Hromozom-
ske aberacije*).
U celini treba razlikovati tri tipa oboljenja genet-
skog porekla. Postoje najpre oboljenja proizašla iz
anomalije koja pogađa jedan jedini gen čija je penet-
racija potpuna, izražajnost potpuna, a prenošenje
jasno utvrđeno; to su često oboljenja koja izgledaju
očigledno povezana sa nekom metaboličkom ano-
malijom: fenilketonurija, hemofilija, Hantingtonova
horea, na primer.
Postoje zatim oboljenja koja očito imaju genetsko
poreklo, ali čija penetracija nije potpuna a izražaj-
nost je promenljiva; njihovo prenošenje nije sasvim
jasno i izgleda da okolina igra ulogu u njihovom
ispoljavanju; teško se može znati da li je njihova
determinisanost monogenska ili poligenska; takvi
primeri su dijabetes, arterijska hipertenzija. Na tre-
ćem mestu postoje patološka stanja koja su rezultat
hromozomskih aberacija; to su hromozomske abe-
racije koje pogađaju autosomne elemente i obično
izazivaju ozbiljnu mentalnu zaostalost sa morfološ-
kim anomalijama, s tim što izgleda da hromozom-
ske aberacije koje se odnose na polne hromozome
predstavljaju predispoziciju, na način koji nije sta-
lan, za delinkvenciju ili za simptome shizofreničnog
tipa.
Kod prvog i drugog tipa ove tri kategorije obolje-
nja često se pribegava, da bi se potvrdilo njihovo
poreklo, biološkim ispitivanjima (određivanje ab-
normalnog metabolita, izučavanje kariotipa). Ali
kod oboljenja drugog tipa, dokaze za genetsko de-
terminisanje nije lako sakupiti; porodično prenoše-
nje nije očigledno, a faktor okoline se tu mesa sa
genetskim prenošenjem; tada se pribegava izučava-
nju blizanaca (Blizanci*) i izučavanju usvajanja da
bi se izdvojio genetski faktor; istražuju se takođe
396
eventualni genetski markeri ili fenomeni vezivanja
(linkage) da bi se bolje razgraničila eventualna ge-
netska podgrupa.
I. GENETSKI FAKTOR U PSIHIJATRIJI
U istoriji psihijatrije, nasleđe se često pominjalo kao
izvor mentalnih bolesti i to mahom na konfuzan
način. Smatralo se, na primer, da alkoholizam, epi-
lepsija, mentalna zaostalost, nervne ili mentalne bo-
lesti zavise od jednog jedinog naslednog faktora.
Opaske takvog tipa nalazimo još u Krepelinovim
(Kraepelin) posmatranjima. U ranije doba, autori
kao Tomas Vilis (Thomas Willis), Malbranš, (Ma-
lebranche), a u novije vreme, Pinel, Eskirol (Esqui-
rol), Bajarže (Baillarger) pripisivali su veliki značaj
nasleđu, isto kao i Manjan (Magnan) koji je razliko-
vao »jednostavne predispozicije« (koje se uglavnom
odnose na psihoze) i »predispozicije sa degeneraci-
jom*, gde se onda pojavljivao pojam deterioracije.
U stvari, tada ništa nije sagledavano na naučan
način. Počev od Mendelovog doba, genetika ima
uticaja na ćelu biologiju a odjek takvog pristupa
nalazimo u psihijatriji. Može se pomisliti daje Fiše-
rov (Fischer) i Haldanov (Haldane) biometrijski
pristup mogao da utiče na Krečmerove (Kret-
schmer) koncepcije konstitucije; može se isto tako
pomisliti da je poligenetizam, koji je uveo Mater
(Mather) 1943. godine, doprineo razvoju interesova-
nja za slabo izražene oblike mentalnih bolesti, kao
što je, na primer, shizoidija.
U stvari, domet i značenje genetskog faktora u
psihijatriji ustanovljeni su tek nedavno na osnovu
proučavanja usvajanja i proučavanja blizanaca*,
kad je reč o shizofreniji, na osnovu proučavanja
vezivanja (Linkage*), u slučaju manično-depresivne
psihoze. Iako izgleda da se genetski faktor od sad
uzima u obzir u ova dva oboljenja, ostaje da se
preciznije utvrdi njegova tačna priroda.
A) Genetski faktor u psihozama
Hronična shizofrenija je podstakla mnoga genetska
proučavanja, od početka ovog stoleća. Rizik od
oboljenja u celokupnom stanovništvu iznosi oko
1%. On je mnogo veći među bliskim rođacima
shizofreničnog subjekta: oko 10% kod braće i sesta-
ra shizofreničara, 12% kod dece shizofreničara, 6%
kod roditelja. Rizik od bolesti je mnogo niži kod
rođaka drugog kolena (ujaci i tetke, nećaci i nećaki-
nje, unučad) i iznosi 3 do 4%. Taj rizik se penje na
30 — 40% kod dece oba roditelja-shizofreničara. Ri-
zik izgleda veći u porodicama hebefreničnih shizof-
reničara nego u porodicama paranoidnih shizofreni-
čara, ali ne postoji homologno prenošenje tih klinič-
kih oblika. Ovo su rezultati istraživanja u porodica-
ma. Bilo je nužno da se ona dopune ispitivanjem
usvojenika da bi se potvrdila uloga genetskog fakto-
ra. Do sada je, u oblasti shizofrenije, obavljeno šest
istraživanja u porodicama sa usvojenicima; od tih
šest, četiri su demonstrativna [istraživanja S.-S. Ke-
397
tija (Kety), 1975, P. -H. Vendera (Wender), 1971, L.
Hestona, 1966, D. Rozentala (Rosenthal), 1968,
autora koje navodi K. Debre, 1978]. U šest istraži-
vanja, utvrđeni rizici od bolesti uporedivi su sa
onima koji su utvrđeni u porodičnim istraživanjima.
Međutim, u izvesnim istraživanjima, rizici oboljeva-
nja su takođe vrlo visoki u grupama-modelima bio-
loških porodica normalnih usvojenika ili dece nor-
malnih roditelja po usvojenju. Usvajanje nije, dakle,
samo po sebi lišeno faktora rizika — što otežava
poređenje.
Proučavanje blizanaca još više objašnjava značenje
genetskog faktora u shizofreniji. Od 1928. godine,
obavljeno je jedanaest istraživanja blizanaca na os-
novu ispitanih shizofreničara, jednojajčanih ili dvo-
jajčanih, sa ukupno 551 parom jednojajčanih bliza-
naca i 1.181 parom dvojajčanih. Konkordatnost se
kretala od 14 do 68% kod jednojajčanih i od 0 do
11% kod dvojajčanih, s tim što je taj odnos konkor-
dantnosti bio iznad 3 u svim istraživanjima izuzev u
dva. Ovo potvrđuje postojanje genetskog faktora,
ali takođe pokazuje njegovu relativnost. Izučavanja
blizanaca donose i druga obaveštenja. Primećuje se,
na primer, da kod jednojajčanih parova, konkor-
dantnih za shizofreniju, shizofrenična dekompenza-
cija ni izdaleka nije uvek istovremena, s tim što
jedan od blizanaca može da dekompenzira deset
godina posle drugog (u 24% slučajeva iz Kringleno-
ve serije). Takođe se primećuje da jedan od blizana-
ca može da pokazuje drukčiju simptomatologiju od
simptomatologije drugog blizanca. To je pojava
spektra koju takođe nalazimo u porodicama shizof-
reničnih subjekata. Ovo pokazuje kakav nozološki
značaj imaju genetička istraživanja. U stvari, očig-
ledno je da se endogene distimičke psihoze ne javlja-
ju sa nekom posebnom učestalošću u porodicama
shizofreničara, te da je, prema tome, razlika, koju je
uspostavio Krepelin, između manično-depresivne
psihoze i shizofrenije, verifikovana genetskim istra-
živanjima. Suprotno, u porodicama shizofreničara
nalazimo, i to češće nego u opštoj populaciji, izves-
tan broj poremećaja koji konstituišu spektar shizof-
renije (nastupi sumanutosti, sumanutost, paranoič-
ne, psihopatske, shizoidne ličnosti). Sve u svemu,
više ne bi trebalo govoriti o genetskom faktoru
predispozicije za shizofreniju, nego o genetskom
faktoru predispozicije za skup poremećaja među
kojima se nalazi i shizofrenija. Danas je teško tačno
odrediti prirodu tog faktora, način njegovog preno-
šenja. Genetske analize genealoških stabala kompju-
terskom obradom omogućile su postavljanje dve
hipoteze: ili shizofrenija ima heterogenu genetsku
etiologiju ili je pod uticajem jednog monogenskog
recesivnog genetskog faktora sa delimičnom penet-
racijom u homozigotnom stanju [Dž. Stjuart (J.
Stewart) i sar. 1980].
Dečija shizofrenija bi mogla biti deo spektra shizof-
renije, ali dečji autizam i hronična halucinatorna
psihoza kao da tu ne spadaju. Što se tiče nastupa
NASLEĐE (HEREDITET)
sumanutosti (Bouffees delirantes), oni mogu biti u
izvesnim slučajevima povezani sa shizofreničnim
spektrom, ali su u drugima povezani sa manič-
no-depresivnom psihozom koja se sreće u nekim
porodicama, s tim što mogu predstavljati njenu prvu
atipičnu epizodu.
Na kraju istaknimo da je učestalost shizofrenije, bez
obzira na to što statistički pokazatelji govore kako
je ona skoro ista u čitavom svetu, vrlo promenljiva
ako se posmatraju male izdvojene populacije (ostr-
va, sela) i može da se kreće od 0,33 do 3,35%. Po
genetskom shvatanju, ovo se lako objašnjava nekim
slučajnim skretanjem. Teže je objasniti postojanost
tog poremećaja, sa tako velikom učestalošću, u celo-
kupnoj populaciji. Za objašnjenje ove pojave, neki
autori su se pozivali na uravnoteženi polimorfizam
sa prevagom kod dvojajčanih blizanaca, i to bez
ikakvog dokaza. Bračno odabiranje sa homogam-
nim vezama moglo bi biti faktor koncentracije gena
koji su odgovorni i koji održavaju visoku učestalost
tih pojava.
B) Genetski faktor u distimičkim psihozama
Rizik obolevanja od manično-depresivne psihoze u
celokupnoj populaciji iznosi od 0,5 do 1%. Za
rodbinu prvog naslednog reda obolelog subjekta, taj
rizik je, prema proučavanjima, negde od 10 do 25%.
U istim porodicama takođe nalazimo unipolarne
depresije. Međutim, ako se uzmu porodice sa unipo-
larnim ispitanicima, ne nalazi se značajniji postotak
manično-depresivnih subjekata, i zaista se čini, kao
što su to pokazali Angst i Peris (Perris), da postoje
porodice manično-depresivnih subjekata i porodice
unipolarnih subjekata. Izučavanje usvojenja, koje su
obavili Mendlevič (J. Mendlewicz) i Rajner (J. D.
Rainer) 1977. godine, potvrđuje genetsko obeležje te
rodbinske korelacije. Isto tako, izrazito veću kon-
kordanciju nalazimo kod jednojajčanih blizanaca
(od 25 do 92%, prema proučavanjima) nego kod
dvojajčanih blizanaca (od 0 do 38%) za manič-
no-depresivnu psihozu. Međutim, najznačajniji do-
prinos savremenog doba u vezi sa manično-depre-
sivnom psihozom jeste u obelodanjivanju vezivanja
(linkage) tog oboljenja sa genima iz hromozoma X.
Odranije se znalo da ovo oboljenje češće pogađa
žene i da se retko prenosi sa oca na sina. Godine
1969. Vinokur (G. Winokur) objavljuje studiju o
dve porodice u kojima postoji jasno ispoljena veza
manično-depresivne psihoze i daltonizma. Potom je
Mendlevič, u sistematičnijim istraživanjima (1978),
precizno pokazao vezivanje manično-depresivne psi-
hoze i gena iz hromozoma X: daltonizam, krvna
grupa Xg, nedostatak dehidrogenazijske glikoze-
-6-fosfata. Međutim, ova pojava se ne odnosi na sve
manično-depresivne psihoze pošto je u izvesnim slu-
čajevima utvrđeno prenošenje sa oca na sina, što
isključuje prenošenje vezano za hromozom X. Štavi-
še, Mendlevič ne utvrđuje nikakvo vezivanje unipo-
larne depresije i gena iz hromozoma X, što potvrđuje
NASLEĐE (HEREDITET)
nezavisnost bipolarnog i unipolarnog oblika koju
smo maločas pomenuli.
I u oblasti monopolarnih depresija takođe nalazimo
jaku porodičnu korelaciju. Vinkur (1974) pokazuje
razlike u rizicima za obolevanje zavisno od toga da
li je do depresije došlo ranije ili kasnije (pre ili posle
40. godine). Tačnije rečeno, on razlikuje depresiju sa
spektrom koja nastupa pre 40. godine, pogađa naro-
čito žene i često je genetski udružena sa alkoholiz-
mom i sociopatijom, a s druge strane, čistu depresiju
koja nastupa posle 40. godine, pogađa podjednako
muškarce i žene, te izgleda da ne ide zajedno sa
alkoholizmom i sociopatijom.
Obično se smatra da su reaktivne i neurotične dep-
resije manje podložne uticaju genetskog faktora ne-
go endogeni oblici. Politovo (J. Pollit) istraživanje iz
1972. to poriče jer utvrđuje rizik od oboljevanja od
20% za distimičke poremećaje medu srodnicima
prvog naslednog reda osoba kod kojih dolazi do
presivnog stanja nakon psihičkog stresa, »pominja-
nog, ali malo verovatnog«. Ovaj rizik iznosi 11,8%
ako ispitanik zapada u depresivno stanje nakon
sniženog psihičkog stresa.
C) Genetski markeri u psihozama
Bez obzira na tačnost budućih porodičnih ispitiva-
nja u oblasti psihoza, ona neće dalje napredovati
ako se ne sprovode zajedno sa biološkim izučavanji-
ma. Neophodno je tragati za genetskim markerima,
pouzdanim svedocima prisustva genetske predispo-
zicije, koji su eventualno prisutni kod običnih nosi-
laca predispozicije, ali su uvek prisutni kod nosilaca
bolesti. Medu biološkim anomalijama iz oblasti psi-
hoza, neke su eventualni kandidati za genetske mar-
kere. U oblasti manično-depresivnih psihoza, pome-
nimo naročito kateholo-metilnu transferaznu aktiv-
nost eritrocita koja je, izgleda, nenormalno poveća-
na, te posebne odlike raspodele litijuma s jedne i s
druge strane eritrocitne opne kod manično-depresiv-
nih bolesnika. U oblasti shizofrenija, pomenimo
anomalije — monoamin-oksidaze krvnih pločica ko-
ja bi bila smanjena kod shizofreničara. Najzad,
anomalije učestalosti izvesnih alela HLA-sistema
mogu da se tumače bilo kao znak neuravnoteženog
vezivanja, bilo kao znak odgovornosti tih samih
alela u etiologiji bolesti. Po Smeraldiju, 1976. godi-
ne, alel A 10 je manje učestao kod shizofreničara; po
Ivanjiju (Ivanvi), 1976. godine, alel A 28, a po Eber-
hardu, 1975. godine i Mersjeu (Mercier), 1976. godi-
ne, alel A 9, učestaliji su kod shizofreničara.
D) Genetski faktor u neurozama
Genetska proučavanja u oblasti neuroza ne mogu se
uporediti ni po obimu ni po preciznosti sa onima
koja su obavljena povodom psihoza, i njihovi rezul-
tati su mnogo neodređeniji.
U izolovanoj anksioznosti, međutim, postoji izvestan
uticaj genetskog faktora. Ispitujući 365 osoba, Bra-
un (Brown) nalazi (1942) da rizik za obolevanje od
398
anksioznosti među rodbinom prvog naslednog reda
iznosi 15%. Ipak treba napomenuti da u toj istoj
populaciji srodnika prvog naslednog reda ne postoji
posebna učestalost histeričnih i opsesivnih neuroza.
Izučavanje blizanaca, koje su sproveli Sleter (Slater)
i Šilds (Shields) 1969. godine na anksioznim ispitani-
cima pokazuje konkordantnost za anksioznost od
4 1 % kod 17 parova jednojajčanih i od 4% kod 28
parova dvojajčanih blizanaca.
Histerija je dugo smatrana nezavisnom od bilo ko-
jeg genetskog faktora, što izgleda da potvrđuje Sle-
terovo proučavanje blizanaca (1961) koje ne poka-
zuje nikakvu konkordantnost za konverzivnu histe-
riju. Ipak, već pomenuto Braunovo izučavanje po-
kazalo je rizik od 11 % za isto oboljenje kod rodbine
prvog naslednog reda 107 histeričnih ispitanika. U
skorije vreme, Kloninger (Cloninger) i sar. pronala-
ze značajan procenat (15%) histeričnih ličnosti me-
đu ženskom rodbinom prvog naslednog reda psiho-
patskih ispitanika. Međutim, ovde je reč samo o
porodičnim istraživanjima.
U oblasti opsesivnih poremećaja, genetska izučavanja
su u većini slučajeva stara. Luisovo (Lewis) izučava-
nje (1935), koje navode Sleter i Kaui (Cowie), 1971.
godine, pokazuje sledeći procenat opsesivnih pore-
mećaja kod srodnika opsesivnih ispitanika: 37%
kod roditelja, 2 1 % kod dece. Kasnija izučavanja
(Rudin, 1953; Braun, 1942) pokazuju mnogo nižu
učestalost. Tu se opet radi samo o porodičnim
istraživanjima i genetski faktor se mesa sa delova-
njem okoline.
E) Genetski faktor u slučaju mentalne neuravnoteže-
nosti
Porodična učestalost je ovde značajna (od 17% do
35% kod rodbine prvog naslednog reda u Guzeo-
vim i Kloningerovim istraživanjima, ali se smatra da
okolina tu ima veliku ulogu. Ovaj rizik izgleda
znatno manji na osnovu istraživanja usvojenja. Pro-
učavanje usvojenja, koje je obavio F. Šulzinger
(Schulsinger), 1972. godine, na 57 psihopatskih oso-
ba, usvojenih i odvojenih od biološke porodice,
pokazuje da rizik od pojave patološkog karaktera,
delinkvencije, alkoholizma, toksikomanije iznosi
14,4% kod bioloških roditelja, braće i sestara, na-
spram 6,7% kod biološke rodbine u kontrolnoj
grupi normalnih usvojenih subjekata. Izučavanja
blizanaca, od kojih su najskorija Haugeova, 1968, i
Kristijansenova (Christiansen), 1970. godine, isto
tako govore o umerenom genetskom uticaju: kon-
kordantnost je negde oko 50% kod jednojajčanih
blizanaca muškog pola uz 12 — 22% kod dvojajča-
nih blizanaca muškog pola. Sve u svemu, u oblasti
mentalne neuravnoteženosti, porodični rizik ne bi
trebalo mešati sa nesumnjivo mnogo umerenijim
genetskim rizikom. To je čak primer multifaktorske
etiologije. Pored tih elemenata koji podrazumevaju
genetski uticaj genskog tipa, treba naglasiti po-
sebnu učestalost, među delinkventima, osoba sa
399
hromozomskim aberacijama* seksualnih hromozoma
(Klinefelterov sindrom, 47, XXY i sindrom 47, XYY).
F) Genetski faktor u organskim demencijama
Razne organske demencije su, u različitom stepenu,
pod uticajem genetskog faktora.
Već odavno se sumnja na postojanje naslednog
faktora u arteriopatskoj demenciji. Konstantinidis
(Constantinidis), Garon (Garonne) i Ažirijagera
(Ajuriaguerra), 1962. godine, nalaze za isto obolje-
nje rizik od 4% kod roditelja i dece obolelih subje-
kata, a 2,5% kod braće i sestara. Ali oni takođe
otkrivaju cerebralno-vaskularne slučajeve bez de-
mencije u istim porodicama i od tada smatraju da se
cerebralno-vaskularna osetljivost prenosi na domi-
nantan način, s tim što penetracija iznosi 40%, dok
je izražajnost promenljiva.
Čista senilna demencija je isto tako pod uticajem
genetskog faktora. U jednom proučavanju blizanaca
obavljenom na 108 parova, Kalman (Kallmann),
1956. godine, nalazi konkordanciju od 4 3 % kod
jednojajčanih blizanaca i od 8% kod dvojajčanih.
Po Larsonu, Sjegrenu (Sjogren) i Jakobsonu (1963),
rizik od obolevanja kod rodbine prvog naslednog
reda ispitanika sa senilnom demencijom je 4,3 puta
veći nego u populaciji uopšte. Po ovim autorima, u
istim porodicama ne nalazimo neku posebnu učesta-
lost demencije drugog tipa. Po Konstantinidisu
(1962), rizici od obolevanja bliske rodbine obolelog
od senilne demencije iznose 5,3% kod braće i sesta-
ra, 8% kod dece, 7% kod roditelja, a ovi postoci
rastu ako se uzmu u obzir i demencije neodređenog
porekla.
Po Sjegrenu (1952), u celokupnoj populaciji postoji
0,1% rizika za obolevanje od presenilnih demencija
[Pikova (Pick) demencija i Alchajmerova (Alzhei-
mer) bolest]. U porodicama obolelih, rizik od obole-
vanja je viši. Po Sjegrenu, rizik za obolevanje od
Alchajmerove bolesti je 10% kod roditelja, 4% kod
braće i sestara. Po Konstantinidisu (1978), taj rizik
iznosi: 3,3% kod braće i sestara, 1,40% kod rodite-
lja, 1,6% kod dece obolelog. Ali po tom istom
autoru, senilna demencija i Alchajmerova bolest
sreću se u istim porodicama: postoji visoka učesta-
lost senilnih demencija u porodicama ispitanika sa
Alchajmerovom bolešću, i obratno. Iz toga proizila-
zi zaključak da ta oboljenja imaju poligenski deter-
minizam, ili tačnije, da je neki dominantni gen
odgovoran za Alchajmerovu bolest, ali da njeno
izbijanje može biti ublaženo ili usporeno ihibitornim
genima.
Što se tiče Pikove bolesti, isto tako postoji povećan
rizik u porodicama obolelih subjekata. Po Konstan-
tinidisu (1978), treba razlikovati dva oblika prema
tipu histološkog oboljenja. Kad postoje specifične
neuropromene (neuronadimanje, argirofilne inkluzi-
je), prenošenje bolesti kao da se odvija na dominan-
tan način. Kada ne nailazimo na te promene, preno-
šenje je, izgleda, pre recesivnog karaktera.
NASLEĐE (HEREDITET)
Hantingtonova horea je genetsko oboljenje. Penet-
racija gena je apsolutna. Oboljenje se prenosi na
dominantan autosomani način. U celokupnoj popu-
laciji sreće se jedan slučaj oboljenja na 10.000 rođe-
nih.
G) Genetski faktor u mentalnoj zaostalosti
Priznate genetske etiologije (hromozomske aberacije
i poremećaji metabolizma sa poznatim prenošenjem)
objašnjavaju 10% zaostalosti. S druge strane, po-
znate egzogene etiologije (perinatalna »patnja«, tra-
ume, infektivne bolesti) objašnjavaju 20% zaosta-
losti. Verovatno da je veliki deo zaostalosti nepoz-
natog porekla pod uticajem genetskog faktora. Po
Brugeru (Brugger), koga je citirao L. Mur (Moor)
1969. godine, procenat zaostalosti je značajan u
porodici nekog mentalno zaostalog subjekta: 46,1 %
kod dece jednog obolelog roditelja, 90,7% kod dece
oba mentalno zaostala roditelja, od 13 do 17,8%
kod braće i sestara obolele osobe kada su roditelji
normalni. Genetski karakter velike ove porodične
učestalosti potvrđen je proučavanjem blizanaca. Po
Džudi (Juda), koga navodi L. Mur, konkordantnost
je 100% kod 60 parova jednojajčanih i 26% kod
dvojajčanih blizanaca.
Među zaostalostima poznatog genskog uzroka, naj-
češća je fenilketonurija, prouzrokovana hepatičnim
nedostatkom oksidaznog fenilalanina. Ovo obolje-
nje se prenosi na dominantan autosomni način.
Procenjuje se da u celokupnoj populaciji ima 4—10
slučajeva na 100.000 rođenih. Mentalna zaostalost
može da se izbegne kod nosilaca poremećaja pomo-
ću dijete bez fenilalanina. Pomenimo druge zaosta-
losti, nastale zbog poremećaja metabolizma ami-
no-kiselina: Hartnapova (Hartnup) bolest, bolest u
kojoj mokraća ima miris javorovog soka, tirozinoza,
homocistinurija, histidinemija. Druge zaostalosti na-
staju zbog poremećaja metabolizma glicida (galak-
tosemija), ili lipida [Tej-Saksova (Tay-Sachs) bolest].
Pored ovih poremećaja genskog porekla, postoje
zaostajanja zbog hromozomskih aberacija*. Najčeš-
ća je trizomija 21 (1 slučaj na 700 rođenih).
II. GENETSKI FAKTOR U PSIHOLOGIJI
Brojne studije su posvećene genetskom faktoru u
psihologiji, naročito njegovoj ulozi u razvoju inteli-
gencije. Sintezu tih radova su ostvarili K. Debre,
1977. godine, te P. Rubertu (Roubertoux) i M.
Karlije (Carlier), 1978. Psihometrijski testovi inteli-
gencije se koriste za procenu korelacije među srodni-
cima. Tako proučena korelacija varira između 0,70 i
0,30, za roditelja i dete koje je on podigao, i između
0,30 i 0,40 za roditelja i dete koje on nije podigao.
Konkordantnost jednojajčanih blizanaca, odgajenih
zajedno, kreće se između 0,70 i 0,95, prema obavlje-
nim istraživanjima; konkordantnost jednojajčanih
blizanaca, odgajenih odvojeno, kreće se oko 0,70.
Najzad, konkordantnost dvojajčanih blizanaca upo-
rediva je sa onom koja je uočena kod braće i
NASLEĐIVANJE
sestara: 0,30 do 0,70. Iz svih ovih rezultata ponekad
se izvodio zaključak daje genetski faktor odgovoran
za 70% determinisanosti inteligencije. To nije tačno.
S jedne strane, metoda sa blizancima može da osvet-
li samo genetski udeo razlikama u inteligenciji u
okviru neke homogene populacije. S druge strane, u
metodi sa blizancima postoje neki aspekti (koji delu-
ju, uostalom, u različitom smislu) zbog kojih nije
moguće utvrditi neki tačan broj. Kad bi to i bilo
moguće, taj broj uopšte ne bi imao veliki značaj jer
bi izražavao samo prosečnu vrednost i odnosio bi
se, u svakom slučaju na jednu izuzetno složenu
funkciju u čijem determinizmu učestvuje znatan broj
faktora, bilo genetskih ili drugih. Pri svemu tom,
ipak ostaje da genetski faktor sigurno igra značajnu
ulogu u sposobnosti neke osobe da razvije inteligen-
ciju; ali sasvim je očigledno da — shodno terminolo-
giji koja se koristi u informatici — to može da
se odnosi samo na hardware a ne na softtvare (Bli-
zanci*).
Ispitivanje iste vrste je sprovedeno pomoću psi-
hometrijskih testova ličnosti. Tada se (na osno-
vu izučavanja blizanaca) videlo da se najviše nas-
leduju sledeće crte: ekstrovertnost i introvertnost,
vladanje sobom i samopouzdanje, i najzad, anksi-
oznost. Druge odlike se manje nasleđuju, naroči-
to odlike u vezi sa shizofrenijom ili psihopatijom
(skale Se i Pd iz testa MMPI; skala P, PEN).
Najzad, izvesne crte potpuno izmiču uticaju ge-
netskog faktora: histerične crte, ciklotimičke crte i
agresivnost.
K. Debre
C. R. CLONINGER, T. REICH and S. B. GUZE, The multi-
factorial model of desease transmission: II. Sex differences
in familial transmission of sociopathy (anti-social personali-
ty). Br. J. Psychiat., 127, 11-22, 1975; J. CONSTANTINI-
DIS, Les facteurs hereditaires dans les demences degenerati-
ves de Pick et d'AIzheimer, Saopštenje na Kongresu psihijat-
rije i neurologije (francuski jezik), Charleroi, 1978. Izveštaji;
tom I; str. 450-456, Pariš, Mason; Q. DEBRAY, Genetique
et Psychiatrie, Pariš, Favard, 1972; Q. DEBRAY, Genetique
et Psychologie in; Y. Pelicier, L'univers de la Psychologie,
tom II, Lidis, Pariš, 1977; Q. DEBRAY, L'etiologie genetique
des psychoses schizophreniques, Izveštaj na Kongresu psihi-
jatrije i neurologije (francuski jezik), Charleroi, 26. juna— 1.
jula 1978, Pariš, Mason, 1978; Q. DEBRAY, L'etiologie
genetique dans les etats depressifs, in: P. Pichot: Les voies
nouvelles de la depression, Pariš, Masson, 1978; S. B. GUZE
and coll., Psychiatric illness in the families of convicted
criminals: a study of 519 first degree relatives, Dis. Nerv.
Sys., 28, 651, 1967: J. MENDLEWICZ, M. BENEZECH, D. P.
BOBON, Q. DEBRAY et H. HUSQUINET, Heredite et pro-
blemes de genetique en Psychiatrie, Encycl. Med. Chir.,
Pariš, Psychiatrie, 4 - 1978, 37020 A 10; J. MENDLEVVICZ,
L'etiologie genetique des psychoses dysthymiques, Psihijatrijski
izveštaj na Kongresu psihijatrije i neurologije (francuski
jezik), Charleroi, 26. j u n i - 1. juli 1978. Pariš, Masson, 1978;
J. MENDLEWICZ and P. LlNKOWSKI, Linkage between
400
glucose-6-phosphate deshydrogenase deficiency and manic
depressive illness (u pripremi); D. ROSENTHAL, Genetics
ofpsychopatology, New-York, McGraw-Hill, 1971; P. ROU-
BERTOUX et M. CARLIER. Intelligence: differences indivi-
duelles, facteurs genetiques, facteurs d'environnement et
interaction entre genotype et environnement, Ann. Biol.
din., 36, 101-112, 1978; F. SCHULSINGER, Psychopathy:
heredity and environment, Int. J. Ment. Health., 1,
190-206, 1972; E. SLATER and V. COVVIE, The genetics of
mental disorders, London, Oxford University press, 1971. i
1974; J. STEWART, Q. DEBRAY and V. CAILLARD, Schi-
zophrenia: the comparison of genetic models by pedigree
analysis, Amer. J. hum. Genet. 1980. (u pripremi); J. STE-
WART, Q. DEBRAY and V. CAILLARD, Schizophrenia:
results from the simulation of pedigree data by six genetics
models, Amer. J. hum. Genet. 1980 (u pripremi).
NASLEĐIVANJE v. Blizanci
NATKOMPENZACIJA
od lat. cum-, sa i pensare, meriti
Natkompenzacija je reakcija kojom osoba teži da
postigne zadovoljenje ili zamenu na istom onom
polju za koje je vezana njena stvarna ili uobražena
inferiornost ili osećanje poniženosti. Često je posredi
reaktivni sindrom deteta ili adolescenta kod kojeg
nije naročito umesno očekivati pojavu ravnodušnos-
ti ili rezignacije.
Natkompenzaciju donekle odlikuje ambivalentnost
jer težnji ka zadovoljenju i upornoj potrazi za samo-
poštovanjem doprinosi nesvesni doživljaj slabosti i
inferiornosti.
Ovaj proces nije obavezno patološki. On se može
smatrati uzrokom neurotičnih oblika ponašanja koji
nisu lišeni sekundarnih koristi. Ovaj se termin koristi
više u deskriptivnom nego u nozografskom smislu.
Red. V. P. i N. C. A.- Ž- Kuder
NAVIKA
Navika je takva biološka pojava zahvaljujući kojoj
se organizam postepeno navikava na izvesne toksič-
ne supstance i počinje da podnosi i takve svakod-
nevne doze koje bi za nenaviknut organizam bile
ubitačne. Na ovoj pojavi se zasnivaju svi oblici
toksikomanije*.
M. Poro
NAZO-GASTRIČNA SONDA v. Veštačka ishrana
Prinudno hranjenje pomoću velike sonde, kroz nos i
jednjak, teških bolesnika u stanju katatonije, negati-
vizma (shizofrenija), stupora (konfuzija, melanholi-
ja), odnosno primena sonde iz drugih razloga, dugo
je predstavljala vitalnu nužnost. Moderni oblici te-
rapije ukinuli su ovu prisilnu praksu. I dalje ima
slučajeva kada je veštačka ishrana* neminovna, ali
se onda koriste neki drugi načini.
L.- F. Geral
401
NEFALIZAM
od gr. nephalios, trezven, umeren
Nefalizmom se naziva apsolutno uzdržavanje od
svakog alkoholnog pića i od svake hrane u kojoj
ima alkohola. Postoje »nefalistička« udruženja, na-
ročito u nekim stranim zemljama, koja se bore
protiv upotrebe alkohola i sprovode potpuno uzdr-
žavanje od alkohola u svim oblicima.
R. Roper
NEGA (NURSING)
Nega označava skup radnji vezanih za telesnu negu
bolesnika koji više nisu u stanju da se brinu o sebi.
Nega obuhvata terapeutske radnje koje su često
jednostavne, ali od bitnog značaja za udobnost, a
ponekad i dalji život tih bolesnika. Tehnike nege su
vrlo raznolike. Njihov glavni zajednički cilj je spre-
čavanje dekubitusa i njegovih komplikacija. Mno-
gobrojne su okolnosti u kojima se primenjuju mere
nege. Tako se može raditi o hitnoj situaciji gde je
gubitak sposobnosti da se čovek brine o sebi posle-
dica akutnih i teških somatskih poremećaja, združe-
nih sa više ili manje dubokim poremećajima svesti.
Nega tada pomaže da se obezbedi povoljan ishod
bolesti i ide uz mere reanimacije. Kada su u pitanju
hronične ili subakutne situacije, gubitak sposobnosti
da se sam čovek brine o sebi rezultat je teških
mentalnih ili fizičkih, a naročito neuroloških i trau-
matoloških hendikepa; nega je i u takvim situacija-
ma neophodna; ona omogućava da se poboljša fun-
kcionalna prognoza i kombinuje se sa raznim i
specijalizovanim merama readaptacije. Ovakve raz-
ličite situacije nameću potrebu da se u svim slučaje-
vima uzmu u obzir psihoterapijske dimenzije nege i
problemi koji se postavljaju pred medicinske ekipe.
Tehnike nege su promenljive, zavisno od somatske i
psihičke simptomatologije, te od etiologije. Reč je o
dugom i teškom poslu koji se ponavlja danima, te
zahteva strpljenje i pažnju da bi se otkrile i sprečile
komplikacije zbog dekubitusa i imobilizacije.
Nega kože je vrlo značajna. Ona treba da ograniči
širenje krasta koje treba sprečiti kada se pregledom
utvrdi da postoje inflamatorne pojave na mestima
oslanjanja. Ova nega podrazumeva masažu, trljanje,
promenu položaja. Ustajanje iz kreveta mora da
bude što blagovremenije, pa bilo to samo na nekoli-
ko sati sedenja u naslonjaču. Postoje specijalni duše-
ci (sa mogućim okretanjem — tzv. alternating, duše-
ci na vodu), ali oni nisu dovoljni. Čaršavi se redov-
no menjaju jer dolazi do maceracije ako postoji
preterano znojenje ili inkontinencija. Uz negu kože
ide i nega usta i zuba. Veliki broj duševnih bolesnika
ima lošu higijenu usta i zuba; štaviše, lečenje psihot-
ropima se često komplikuje suvoćom usta i infekci-
jama. Tada valja voditi računa o nezi usta i bdeti
nad dobrom opštom hidratacijom. Najzad, nega
očiju (pranje, primena sredstava protiv konjuktivitisa)
NEGA (NURSING)
dopunjuje ćelu negu. Nega respiratornog aparata je
važna naročito kada postoje poremećaji svesti. Ona
ima za cilj da smanji traheo-bronhijalnu neprohod-
nost, respiratornu insuficijenciju i sekundarne nad-
infekcije. Nužno obezbeđenje slobodnog protoka
vazduha kroz gornje disajne puteve može dovesti do
stavljanja Mejoove cevčice, intubacione sonde ili
traheotomije. Ova pomagala omogućavaju ponov-
ljena udisanja da bi se izbeglo gušenje. Ova nega
takođe podrazumeva mere disajne kineziterapije da
bi se olakšalo kašljanje i iskašljavanje [udaranje,
(clapping), stavljanje u nagnut položaj]. Digestivna
nega odnosi se na hranjenje i poremećaje prolaska
hrane. Kada se bolesnici veštački hrane putem son-
de, onda treba voditi računa o ritmu hranjenja i
količini hrane. Mora se voditi svakodnevni izveštaj
0 ulasku i izlasku materija. Nutricioni režimi moraju
strogo poštovati dijetetska pravila. Kada ponovo
postane moguće oralno uzimanje hrane, ono mora
biti postepeno, u vidu specijalnih tečnih obroka koji
se daju pipetom. Bolesnik mora biti pod nadzorom
sve vreme obroka, naročito da bi se izbegao rizik od
pogrešnog kretanja hrane i da bi mu se pomoglo u
slučaju pasivnog ili aktivnog otpora. Posebna paž-
nja se mora posvetiti onima koji primaju jake doze
psihotropa pošto poremećaji svesti mogu dovesti do
inhalacije hrane.
U izvesnim slučajevima se, pak, nameće potreba za
nadzorom zbog proždrljivosti i prljanja; ovu hipero-
reksiju treba izbeći češćim davanjem više malih ob-
roka. Poremećaji prolaska hrane su česti zbog leža-
nja i sekundarnih dejstava hemioterapija.
Oni mogu da dovedu do poremećaja funkcionalne
subokluzije i stvaranja fekaloma. Oni zahtevaju kliz-
mu a ponekad i izbacivanje pritiskom. Ove kompli-
kacije izazivaju veći strah ako se radi o starijim
osobama ili onima koje dugo leže. U higijen-
sko-dijetetske mere treba uvrstiti i neke specijalne
dijetalne režime, naročito dijetu sa mekinjama. Kod
nekih bolesnika dolazi do inkontinencije koja čini
nužnom brigu o održavanju lokalne čistoće.
Nega urinarnog trakta je vrlo važna. Inkontinencija
izaziva kožne komplikacije usled dekubitusa i izlaže
bolesnika urinarnim infekcijama. Pod bolesnike tre-
ba često stavljati čiste čaršave. Stavljanje urinarne
sonde omogućava da se te komplikacije ograniče,
pod uslovom da se strogo poštuju aseptične mere.
Izvan hitnih situacija, nega podrazumeva i vežbe
sfinkterskog mišića, zavisno od rezultata urodina-
mičkih ispitivanja putem cistomanometrije. Redov-
na nega omogućava da se otkrije ispupčenje bešike
usled zadržavanja urina i da se ne odlaže pražnjenje.
Neuro-ortopedska nega ima za cilj da spreči zglobne
1 muskularne sekvele imobilizacije (bolne distrofije,
paraosteoartropije, paralize usled kompresije, ret-
rakcije). Ona obuhvata aktivnu i pasivnu mobiliza-
ciju zglobova, zauzimanje ispravnih umesto pogreš-
nih položaja tela. Mišićno testiranje omogućava da
se prati napredak. Sposobnost hodanja se postepeno
NEGACIJA (IDEJE, SUMANUTOST)
vraća, uz pridržavanje u početku. Nedovoljan nad-
zor izlaže bolesnika opasnosti od padanja, utoliko
pre što uz motorne poteškoće idu i pojave ortosta-
tičke hipotenzije. Vežbe mobilizacije, koje se ponav-
ljaju više puta dnevno, biće potom dopunjene raz-
nim drugim vežbama, u zavisnosti od specifičnih
mera reedukacije, psihoterapije, ergoterapije.
Opšte mere nege omogućavaju najbolji nadzor pri-
mene i tolerancije izvesnih terapija. Tako, na pri-
mer, infuzije izlažu bolesnika lokoregionalnim kom-
plikacijama (zapaljenje, limfangitis, infekcije) ako
osobe u stanju agitacije istrgnu cevčice. Tada je
nužno da se upotrebe sredstva za laku imobilizaciju
kako bi se fiksirala bolesnikova ruka (boca sa ka-
paljkom). Intramuskularne injekcije mogu da dove-
du do zapaljivih i infektivnih komplikacija, uz gno-
jenje, s tim što je to relativno često u slučaju neuro-
leptičkih hemioterapija. Otuda je nužno pažljivo
nadziranje, lokalno masiranje, stavljanje obloga od
alkohola.
Redovno pregledanje u vreme pružanja nege omo-
gućava da se već na početku otkriju sindromi febril-
nosti i dehidriranosti, poremećaji svesti i sindromi
konfuzije koji se javljaju pod hemioterapijom. Svi ti
podaci, vezani za lečenje i redovno nadgledanje,
moraju da se beleže na evidencionoj listi bolesnika.
Poštovanje izvesnih pravila higijene čini sastavni deo
nege. Kod hendikepiranih bolesnika umivanje i do-
terivanje dobijaju poseban značaj. Takve bolesnike
treba voditi u kupatilo, pomagati im pri kupanju i
omogućiti im ulepšavanje i friziranje. Pri oblačenju
treba koristiti, što je moguće više, ličnu odeću paci-
jenta. Ove mere, koje poboljšavaju fizičku udob-
nost, imaju u isti mah i odlučujući uticaj na psiho-
loško oporavljanje. Sve higijenske mere sprovode se
po redovnom rasporedu. Spavanje mora da se po-
štuje, bolesnika po potrebi treba smestiti u odeljenje
intenzivne nege; u slučaju konfuzija i agitacionih
stanja, treba izbegavati preterane stimulacije koje
izazivaju stres ili anksioznost (buka, jako osvetlje-
nje). U slučaju večernjeg oneirizma ili noćne agitaci-
je, treba primeniti i dodatnu hemioterapiju sa seda-
tivima. Eventualne komplikacije (padanja sa kreve-
ta, fuge, nesvesno iskakanje kroz prozor) ponekad
zahtevaju da se stavi ograda oko kreveta ili da se
bolesnik imobiliše. Dužina ležanja u krevetu tokom
dvadeset četiri časa mora biti dovoljna da se izbegne
mršavljenje i iscrpljivanje nemirnih bolesnika.
Problem izolovanja nije isti u svim situacijama. Ono
je neophodno kad je nužno sprovođenje programa
reanimacije, i to na odeljenju intenzivne nege gde su
bolesnici zatvoreni u individualne boksove. Čim
bolesnik dođe svesti, izolovanost može da izazove
stanja strepnje, oneirizma i depersonalizacije. Prekid
dnevnog ciklusa sve to još otežava. Nega se ukoliko
više nije intenzivna može pružati i bolesnicima koji
su smešteni u sobe sa više bolesnika; štaviše, to
omogućava ponovno uspostavljanje odnosa s ljudi-
ma posredstvom drugih bolesnika. Ova stimulacija
402
je posebno blagotvorna tokom oporavka od teških
konfuznih psihoza, te u borbi protiv dementne invo-
lucije. Ona može da prati specifične mere reedukaci-
je u slučajevima neuropsiholoških deficitarnih sin-
droma, dezorijentacije, amnezija, afazo-aprakso-
-agnostičkih sindroma.
Indikacije za negu u psihijatriji veoma su brojne.
Ona se sprovodi u vidu intenzivne nege osoba koje
boluju od akutnih i subakutnih encefalitisa, toksič-
kih encefalitisa, konfuzivnih psihoza, među kojima
je i delirium tremens. Ona prati udarno lečenje u
akutnim psihozama, terapije spavanjem tokom kojih
hemioterapije često imaju. neugodne sekundarne
efekte. Ona isto tako omogućava da se obezbedi
blagovremeno staranje o bolesnicima koji su prebačeni
na psihijatrijska odeljenja iz drugih medicinskih ili
hirurških odeljenja; u tim slučajevima, terapeutski
odnos ostvaren negom tela odmah obezbeđuje jedan
psihoterapijski stav koji pospešuje uspostavljanje
poverenja i pripremu za početak specifične psihijat-
rijske terapije. U bolnicama su česti slučajevi koji
nalažu takvu dvostruku medicinsko-psihološku
praksu: dekompenzacije u medicinskoj sredini, obli-
ci sa pretežno psihičkom simptomatologijom u slu-
čaju hroničnih bolesti, hirurške komplikacije u oz-
biljnim pokušajima samoubistva, itd. Nega takođe
omogućava da se zaustave sindromi prepuštanja
sudbini kod starih osoba, ozbiljno hendikepiranih
lica i oligofreničara. Nega je povezana sa svakod-
nevnim obavezama somatske i psihološke pomoći.
Ovi bolesnici su suočeni sa ograničenjima koja na-
meće stalna fizička zavisnost, sa emocionalnom
usamljenošću, sa nezainteresovanošću okoline. Mere
nege i postignuti napredak tada omogućavaju da se
bolesnik umiri i moralno ohrabri što je od neproce-
njivog psihoterapijskog značaja.
Rezultati nege su tim bolji ukoliko je ona potpuna i
stalna. Ovo pretpostavlja organizovanje odgovarajućih
stručnih ekipa da bi se poštovao dnevni raspored,
obezbedila neprekidna saradnja i pravio izveštaj o
svakoj sprovedenoj meri. Ovakva organizacija isto
tako omogućava bolje sprovođenje mera prinude i
izvršavanje zadataka koji donose malo rezultata i daju
malo nade, naročito kada je poboljšanje bolesnikovog
stanja sporo. Tako čak i u psihijatrijskoj službi, boles-
nik, koji je predmet nege, zauzima posebno mesto u
grupi. Njegov slučaj mora da se istakne u dinamici
zadataka negovateljske ekipe. Psihoterapijska dimenzi-
ja staranja o bolesniku putem određene nege tako je
značajna da se ona može smatrati srodnom drugim
terapeutskim metodama koje koriste brižnu negu (in-
sulinska kura*, hladni oblozi, v. obloge*).
L. Geral i F. Gremije
NEGACIJA (IDEJE, SUMANUTOST)
od lat. negare, poricati
Reč je o sumanutim idejama negacije vezane za
pacijentove organe (navodno, srce mu više ne lupa,
403
krv mu se sledila u žilama, nema više utrobu) ili sam
život (navodno, mrtav je, telo mu se raspada).
Ponekad prisutne u shizofreniji*, one naročito odli-
kuju jedan klinički oblik melanholičnog napada*,
Kotarov sindrom*: uz njih često idu ideje o besmrt-
nosti i prokletstvu (pošto više nije živ, subjekt ne
može ni da umre) ili kosmičke teme (osuđenost na
večno lutanje među zvezdama ili u vremenu).
Ova vrsta melanholije obično vrlo dobro reaguje na
sizmoterapiju.
Ž.- F. Ševalije i D. Žineste
NEGATIVIZAM
od lat. negare, poricati
Negativizam se sastoji u stavu i reakciji krutosti i
opozicije prema podsticajima iz spoljnog sveta. Ova
težnja, koju je Morel izučavao pod nazivom »nihili-
zam«, a Minkovski (Minkowski) okvalifikovao kao
temeljni antitetički stav, predstavlja osnovni pore-
mećaj afektivnih dispozicija u shizofreniji*.
Opisana su dva sastavna elementa negativizma: je-
dan, pasivan, koji se izražava inertnošću, i drugi,
aktivan, koji se izražava agresivnim oponiranjem
(opozicija*) i koji, u krajnjem slučaju, može da
dovede pacijenta u stanje sistematskog suprotstav-
ljanja podsticajima kojima je izložen. Negativizam je
karakterističan simptom katatoničnih* oblika boles-
ti gde se izražava odupiranjem i suprotstavljanjem
pokušajima mobilizacije telesnih segmenata, krutim
držanjem, mutizmom*, i, na vrhuncu bolesti, odbi-
janjem hrane* i zadržavanjem urina i drugih otpad-
nih materija.
U drugim oblicima shizofrenije*, umereniji negativi-
zam se prepoznaje po izvesnoj »krutosti« u emotiv-
nom izražavanju, težnji ka ironiji i paradoksima.
Blojler (Bleuler) povezuje negativizam sa shizofre-
ničnom ambivalencijom*: negativna komponenta,
sadržana u svakom ponašanju, ovde preteže, utoliko
pre što bolesnik, zbog relativne predominantnosti
autističkog* sveta nad stvarnošću, spoljne podstica-
je oseća kao neugodne ili je ravnodušan prema
njima.
Po nekima, negativizam je specifična odlika shizof-
renije; međutim, negativistički stavovi se sreću u
histeriji*, melanholiji*, konfuziji*, demenciji* i u
izvesnim karakternim poremećajima (odbijanje*).
A. Lo i V. Kajar
NEKROFILIJA
od gr. necros, mrtav, leš i philein, voleti
Perverzija* poznata još od najstarijih vremena, bu-
dući da je pripisivana egipatskim stručnjacima za
balsamovanje; sastoji se u erotskom zanimanju za
leševe. »Velika nekrofilija« (seksualni odnosi sa le-
som) je retka, čak izuzetno retka, i pre predstavlja
postupak teških duševnih bolesnika nego pravo per-
verzno ponašanje. Čini se da je češća težnja ka
NEMOST
nekrofiliji: zanimanje za smrt, za pogrebne obrede,
itd. Možda je nekrofilija bliža perverziji koja nalazi
zadovoljstvo u seksualnom odnosu sa nekim neži-
vim predmetom (ljudskim bićem u komi, na primer,
gumenom lutkom, itd...), ali bi tada valjalo analizi-
rati fantazme koji prate takve činove.
/. Poenso
NEMOST
Nemost označava stvarnu nemogućnost nekog su-
bjekta da govori zato što su centri i organi za govor,
njegov prijem ili njegovo izražavanje zaostali u raz-
voju ili uništeni.
I. NEMOSTI OD DETINJSTVA (audinemost i gluvonemost)
Audinemost odgovara nedostatku govora ili zaosta-
janju u govoru kod mladih osoba koje inače imaju
normalnu očuvanost sluha i dovoljnu inteligenciju.
Među tim »nemim slušaocima« su se razlikovali, po
analogiji sa fazičkim poremećajima kod odraslog,
oni pogođeni alalijom, po analogiji sa Brokinom
(Broca) afazijom, ili oni sa urođenom verbalnom
gluvoćom*, po analogiji sa Vernikeovom afazijom*.
Ažirijagera (Ajuriaguerra) i saradnici su predložili
jednu klasifikaciju koja bolje odgovara složenosti
govornih poremećaja i vanjezičkim poremećajima,
uočenim kod tih mladih pacijenata; tako oni razli-
kuju tri velika klinička oblika:
Audinemost dispraksičkog oblika* Ovu grupu karak-
teriše dubok poremećaj govora u njegovom motor-
nom vidu (neprecizan izgovor i deformacija reci) i
njegovom strukturnom vidu (agramatizam*, siro-
maštvo rečnika). Razumevanje govora je prilično
normalno, ali se javljaju poteškoće u usvajanju ap-
straktnih pojmova. Testovi inteligencije pokazuju
subnormalan nivo, sa lošim rezultatima u testovima
prostornog i ritmičkog strukturisanja. Izvestan ste-
pen motornog zaostajanja i buko-lingvofacijalne
dispraksije nisu retki.
Audinemost sa pretežnim poremećajima vremenske
organizacije. Ona je slična prethodnoj grupi, ali ne
obuhvata poremećaj prostornog strukturisanja. Mo-
gućnosti obuhvata (procena sposobnosti neposred-
nog zapamćivanja vrlo su umanjene, a testovi ritma
pokazuju rezultate ravne nuli.
Audinemost sa složenim problemima auditivnog prije-
ma Ona ne sadrži poremećaje motorike ili vremen-
sko-prostorne organizacije. Ovakva deca pokazuju
velike probleme kada treba da unutar fonetske or-
ganizacije percipiraju semantičku vrednost zvučnih
signala. Opšti utisak, društveno ponašanje, rezultati
neverbalnih testova omogućavaju da se isključi bilo
kakav intelektualni deficit ili bilo kakvo autističko*
ponašanje. Po S. Borel-Mezoniju (S. Borel-Maison-
ny), ova deca bi, mada nisu stvarno pogođena glo-
balnim poremećajem sluha, pokazivala na audiogra-
mu oštećenje na srednjem delu krivulje koji objaš-
njava smanjenu mogućnost razumevanja verbalnih
NEODGOVORNOST
poruka. Taj poremećaj, koji postoji u fonetskoj
audimetriji, ne pronalazi se u tonalnoj audiometriji.
Bez obzira na tip audinemosti, ona ima lošu pro-
gnozu; čak i rano primenjene, razne metode reedu-
kacije imaju samo ograničeno dejstvo. Etiologija
ovih poremećaja je i dalje nedovoljno istražena: nije
isključen genetski faktor (audinemost pretežno po-
gađa dečake, uočavaju se neke pojave u porodici), a
moguće je da postoje i neke minimalne lezije na
mozgu perinatalnog porekla u slučajevima sa prak-
sičkim poremećajima; primećeni su rani problemi
emocionalnog investiranja u komuniciranju, teško
se može utvrditi da li je reč o uzročnim faktorima ili
o posledici tog hendikepa.
Gluvonemost Urođena gluvonemost je obično pro-
uzrokovana perceptivnom gluvoćom čiji su uzroci
razne vrste: nasledne anomalije, razne virusne em-
briopatije, naročito rubeole, intoksikacije. Brojniji
su slučajevi nemosti stečene u najranijem detinjstvu,
nakon porođajne traume, neonatalnih infekcija,
nukleusnih žutica ili intoksikacije lekovima sa oto-
toksičkom supstancijom. U nekim slučajevima i za-
visno od etiologije, deficit je praćen i drugim pore-
mećajima (konvulzijama, slepilom sa pigmentoznim
retinitisom). Potrebno je da se eventualno intelektu-
alno zaostajanje kao prateća pojava, rano uoči, jer
od njega zavise mogućnosti učenja govora.
Prevencija gluvonemosti zahteva rano uočavanje ne-
dostatka sluha. Tehnike za pomoć gluvoj deci su
danas vrlo razvijene. Zavisno od mogućnosti, save-
tuje se upotreba slušnog aparata i to što ranije.
Tehnike fonetske reedukacije ili sprečavanja nemosti
u slučajevima duboke gluvoće služe se vibratornim
ekvivalentima putem taktilne percepcije, uz oslonac
na odgovarajuće sheme. Čak i ako je njihova efikas-
nost samo delimična, one omogućavaju da se su-
bjekt oslobodi napora pri učenju labijalnog čitanja.
Školsko usmerenje se podešava prema težini pore-
mećaja, u razredima za one koji slabo čuju ili za
gluvoneme.
II. NEMOST KOD ODRASLE I KOD STARE OSOBE
Ona se u praksi svodi na različite oblike afazije*, a
naročito na anartriju* Pjera Marija (Pierre Marie).
Pomenimo i poodmaklu fazu bulbarne paralize ka-
da organi za fonaciju postaju nemoćni, a isto tako i
slučaj pseudobulbarnih paraliza.
Sva lakunarna stanja kod starih ljudi obično dovode
do praktičnog prestanka govora koji se vrlo često
uklapa u globalni nedostatak svih sposobnosti koje
dovode do istinskog stanja demencije.
U svim ovim slučajevima, nameće se potreba za
ispitivanjem osnove mentalnog funkcionisanja i neu-
roloških simptoma.
III. SUDSKO-MEDICINSKI ASPEKT
Kod izvesnih gluvonemih osoba ponekad može doći
do reakcija što podležu sudsko-medicinskom po-
stupku koji se mora sprovesti vrlo delikatno;
404
u takvim slučajevima treba uzeti u obzir izvesne
postojeće karakterne osobine; podozriv karakter i
razdražljivost; pošto su ovakve osobe hendikepirane
u nekoj mogućoj raspravi, one lako reaguju agresiv-
no. Zatočenici svoje invalidnosti, ti subjekti imaju
instinkte i reflekse usamljenika, nagle, jednostavne,
te je njihova socijabilnost često obeležena podozri-
vošću i teško ostvarljiva. Takve osobe ne mogu da
se brane govorom, čak i kad su prosečne inteligenci-
je, niti da prihvataju ispravke ili objašnjenja koja se
razmenjuju u verbalnoj raspravi, te u toku nekog
neslaganja ili sukoba odmah prelaze na agresivno
uzvraćanje »fizičkim« argumentima. Autori sa ne-
mačkog jezičkog područja su čak opisali jednu »su-
manutost odnosa gluvih«. U takvim slučajevima se s
pravom priznaje smanjena odgovornost.
V. Kajar i A. Lo
J. AJURIAGUERRA (de), Manuel de psychiatrie de ienfant,
Pariš, Masson, 1970, 357-359.
NEODGOVORNOST v. Odgovornost
NEOLOGIZAM
od gr. neos, nov i logos, govor, reč
Nova reč, ili, šire gledano, nova sintagma.
Neologizam ni izdaleka nema uvek vrednost pato-
loškog simptoma.
Može se zapaziti kao prolazna pojava u dečjem
govoru; neka deca, lišena zadovoljavajućih društve-
nih kontakata, mogu čak da izgrade za sebe jedan
potpuno ličan rudimentarni jezik (slučaj Jesperseno-
vih blizanaca).
On se javlja u svakodnevnom govoru da bi označio
nove predmete ili činjenice.
Postoje i neologizmi koji su svojstveni određenim
društvenim grupacijama): argo nižih društvenih kla-
sa, vojničkih kasarni ili sportskih terena, tehnički ili
naučni jezik.
U psihijatriji, neologizam dobija posebnu vrednost:
duševna alijenacija predstavlja, u stvari, suštinsko
pojedinačno iskustvo, na rubu kolektivnog društve-
nog iskustva; proživljava ga alijenirani subjekt, opaža
ga psihijatar (a u izvesnoj meri ga proživljava, kako
to pokazuje fenomenološka škola); ono se nužno
odražava u njihovoj verbalnoj aktivnosti. Jezik, dois-
ta, nije instrument u službi mišljenja niti se može od
njega odvojiti, nego je »funkcija koja angažuje čitav
mentalni potencijal« [Delakroa (Delacrok)].
Poput drugih tehničkih jezika, i psihijatrijski jezik
ima svoje neologizme kojima je P. Giro (P. Guiraud,
1951) posvetio još uvek klasičnu studiju. Njihova
nužnost je očigledna, ali treba izbegavati njihovu
zloupotrebu, da ne bi postala opravdana optužba za
hermetizam koji se često pripisuje psihijatrima, i da bi
se sprečila nepoželjna dvosmislenost u komunikaciji.
Kod bolesnika se neologizmi mogu zapaziti u neu-
rozama, ali je tada reč o maštovitim verbalnim
405
proizvodima koji nisu mnogo značajni sami po sebi.
Radovi posvećeni ovom problemu uglavnom se po-
zivaju na psihotične strukture. Neologizam može
tada da se izučava u pisanim tekstovima, a naročito
u govoru, utoliko karakterističnijem ukoliko subjekt
govori slobodno, nepritisnut pitanjima. Najpoželjni-
ji su, međutim, audio-vizuelni postupci istraživanja
koji omogućavaju da se zabeleže svi parametri govo-
ra, uključujući i intervencije posmatrača.
Veliki kliničari s početka ovog veka su uočili učesta-
lost neologizama, zabeležili okolnosti pod kojima se
neologizam javlja kao izrazit simptom hronične su-
manutosti, te napravili spisak njegovih oblika. Ta-
ko, ponekad, neka postojeća reč (koju subjekt, me-
đutim, nedovoljno poznaje) dobija novo značenje:
sumanuto lice se, na primer, žali da ga maltretiraju
»hronometri«. Kada neologizam zadržava značenje
slično uobičajenom, onda je reč o paralogizmu. Po-
nekad neologizam udružuje dve, čak i više reci
(bolesnica govori o svojoj »prirodnoj uremiji« da bi
označila svoj menstrualni ciklus). U najtipičnijim
slučajevima, neologizam je potpuno novoiskovana
reč. Retko dolazi do stvaranja čitavog neorečnika:
to je glosolalija; u nekoj ludičkoj fantaziji, opet,
subjekt stvara rečničke inovacije, ne vodeći računa o
značenju — to je pseudoglosolalija. Isto tako je
opisana embolalija, shizoparaleksija, itd. s tim što su
pod nazivom shizofazije grupisane rečničke defor-
macije shizofreničara.
Zanemarujući živopisnost formalnih opisa, Segla
(Seglas) je podelio neologizme na »pasivne«, one
koje subjekt stvara tako reći protiv svoje volje,
ponekad iz igre, i koji nisu mnogo indikativni, i na
»aktivne«, indikativne u velikoj meri jer predstavlja-
ju središte neke sumanute teme: u tom slučaju,
»nova reč sve govori«.
Psihijatrijski interes za neologizam, »taj verbalni
rak« [Lakan (Lacan)], naročito proizilazi iz prirode
poremećaja koji izražava, te Segla svrstava neologi-
zam u dislogije, to jest jezičke deformacije usled
intelektualnog poremećaja. Njegova suštinska sa-
mosvojnost leži u njegovoj individualnoj, subjektiv-
noj prirodi, čime se on suprotstavlja čitavom nor-
malnom jezičkom stvaranju koje je, po svojoj biti,
društveno i kolektivno. Ponekad je on deo neke
ludičke aktivnosti, kao što se to zapaža u pseudog-
losolaliji maničnog subjekta. Najčešće, međutim, ne-
ologizam odgovara poremećaju ličnosti, dubokom i
obično trajnom, što daje osnova da se isti posmatra
kao znak hroničnosti [Režiš (Regis)]. U vrlo siste-
matizovanim sumanutostima sa paranoičnom struk-
turom, neologizmi su stabilni i malobrojni, te često
služe da označe progonitelje ili postupke koje ovi
koriste. U paranoidnim stanjima, oni su pokretljiviji
po svom obliku, brojniji, dovodeći ponekad do glo-
solalije [Senak (Cenac)].
Izučavanje neologizama dobija u dubini kada pribe-
gava fonetskoj analizi, lingvistici, a Ž. Lanteri-Lora
(G. Lanteri-Laura) s pravom podseća da je došlo
NESVESNO
do pravog »obnavljanja psihijatrijske semiologije
zahvaljujući kvantitativnoj stilistici«. Najpre se mo-
že ustanoviti da pažljivo ispitivanje »značenjskog
aspekta neologizma« otkriva, za izvesne reci, izmene
»semantičkog polja« u tom smislu što je ono izmeš-
teno ili suženo u odnosu na uobičajenu upotrebu.
Štaviše, ako se ispituje »fonetska konstitucija rečni-
ka«, može se zapaziti da pri tom dejstvuju mehaniz-
mi kondenzovanja i pomeranja koje je Frojd otkrio
u snu. U tom slučaju je zanimljiv pokušaj (Ž. Lante-
ri-Lora) da interpretativni postupak lingvistike opo-
naša psihoanalizu. Međutim, »nije dovoljno transpo-
novati najzagonetnije termine«, nego, uočavajući u
govoru bolesnika od hronične sumanutosti jednu
inkoherentnost koja ga čini »potpunim rebusom«, raz-
motriti označitelje, jedan po jedan, kako bi se »osvetli-
la specifična struktura svakog od njih« i tako pokazao
»drugi govor koji više ne pati od nepotpunosti«.
Mada psihoanaliza osvetljava postupak lingvistike,
ona može isto tako da se usaglasi i sa teorijama
komunikacije. Ž. Kosnije (J. Cosnier) u neologizmu
najpre vidi jednu deformaciju »lingvističkog koda«,
dok, na prvi pogled, »posturo-mimo-gestualni« i
»proksemički« kod izgledaju skoro neizmenjeni. Či-
ni se da onaj ko govori nema stvarnu nameru da
komunicira sa sabesednikom. Štaviše, utvrđuje se da
postoji »očito nepodrazumevanje iskazatelja u od-
nosu na sopstveni iskaz, koji se tretira kao neki
strani predmet«. Da li bi ovde bio pogrešan prvi
Vaclavikov (Watzlawick) aksiom po kome »se ne
može ne komunicirati«? U stvari, komunikacija do-
ista postoji, ali ono što se govorom prenosi, na
očigledno nesvestan način, predstavlja prizivanje
jednog »stranog iskazivanja« koje ne bi bilo ništa
drugo do reminiscencija maternjeg govora. Neologi-
zam, dakle, označava povlačenje u sebe i regresiju.
Kao što se vidi, neologizam se više ne izučava kao
samostalna pojava, koja može da se izoluje. On se
pre javlja kao jedan od elemenata dezintegracije
govora, izokretanja smisla komunikacije koji odli-
kuju psihotično destrukturisanje.
Ž. Siter
J. BOBON. Introduction historique a Vetude des neologismes
et des glossolalies en psychopathologie, Masson, 1952; J.
COSNIER, Theories de la communication et psvchiatrie,
Encycl. med.-chir., Pariš, 37010A 10, Psvchiatrie, 2, 1981; P.
GUIRAUD, Defense du neologisme, Congres Psychiat., Neu-
rol. Langue Fr.; 48* session, 1951, Masson, 43 — 62; G.
LANTERI-LAURA, Les apports de la linguistique a la psvc-
hiatrie contemporaine. Rapport Congres Psychiatr., Neuro.
Langue Fr.; 64 e session, Monographie, Masson, 1966; P. C.
RACAMIER, Troubles de la semantique, Encycl. med.-chir.,
Pariš, 370130 C. 10, Psvchiatrie, 1955.
NERVOZNO DETE v. Psihomotorna labilnost
NESVESNO
Izučavanje nesvesnog je glavni predmet psihoanali-
ze*. Frojd ga smatra osnovom čitavog psihičkog
NEURASTENIJA
života. On nesvesnim naziva svaki proces koji nije
prisutan u polju svesti, »čije postojanje pokazuju
njegova ispoljavanja, ali o kome se, s druge strane,
ne zna ništa«. Otkrivši psihogenezu histeričnih poja-
va, Frojd je došao do definicije pojmova psihičkog
konflikta, potiskivanja i nesvesnog (u dinamičkom
smislu). On uspostavlja razliku između dva oblika
nesvesnog: s jedne strane, to su nesvesni psihički
procesi u deskriptivnom smislu, sposobni da za
kratko vreme postanu svesni, i koji potom postaju
latentni — ovi procesi su predsvesni —; s druge
strane, nesvesni psihički procesi, u dinamičkom
smislu, koji su potisnuti i nesposobni, kao takvi, za
pristup sistemu predsvesno-svesno. Tako su sve po-
tisnute psihičke činjenice nesvesne, a samo potiski-
vanje* predstavlja konstitutivni elemenat nesvesnog
(Nsv) koje obrazuje sistem odvojen od ostalog dela
psihe (videti opis prve topike u odrednici Metapsi-
hologija*). Potiskivanje se odvija u dve etape:
— primarno potiskivanje koje dovodi do fiksacije,
sa konstituisanjem nesvesnih jezgara;
— potiskivanje u pravom smislu — nazvano još
naknadnim potiskivanjem — koje se odnosi na psi-
hičke izdanke potisnutog reprezentanta ili na lance
misli, povezanih sa tim; to je dvostruki proces pri-
vlačenja primarnim potisnutim i odbacivanja cenzu-
rom.
Sadržaji nesvesnog, koji su reprezentanti pulzija,
vrše stalni pritisak pokušavajući da se ponovo poja-
ve u svesti. Kad potiskivanje doživi neuspeh u odno-
su na taj pritisak, onda dolazi do povratka potisnu-
tog. Nesvesno tada zahteva zadovoljavanje pulzija
(što odgovara principu zadovoljstva), ali se cenzura
tome suprotstavlja i sprečava pristup zabranjene
želje sistemu predsvesno-svesno.
Opšta homeostaza će se tada održati stvaranjem
kompromisa — čiji je primer neurotični simptom —
između, s jedne strane, reprezentanta koji traga za
ispunjenjem nesvesne želje i, s druge strane, cenzure
koja nameće deformaciju sadržaja pulzije. Frojd je
otkrio način istraživanja nesvesnog u svojoj samoa-
nalizi koristeći metodu slobodnih asocijacija koja
pokušava da zaobiđe dejstva cenzure. U psihoanali-
tičkoj terapiji* sve ovo prolazi kroz analizu kom-
promisnih tvorevina — koje izražavaju povratak
potisnutog — i koje se ispoljavaju u situaciji transfe-
ra*. Ove tvorevine se obično doživljavaju kao bez-
načajne ili nekorisne u svesti subjekta. Iz njihovog
manifestnog sadržaja izdvojiće se latentni smisao,
to jest izraz nesvesne želje. Tako mogu da se izuča-
vaju:
— snovi: »kraljevski put« za izučavanje nesvesnog,
oni su pokušaji ispunjavanja želja, ali deformisanih i
prerušenih cenzurom;
— svesni fantazmi* i sanjarenja koji proizlaze iz
istovetnog mehanizma;
406
— nevoljni činovi (omaške, zaboravljanja, lapsusi)
koji su potpuno strani svesnoj' želji i koji su takođe
izraz nesvesne želje, isto kao i
— neurotični simptomi*, čiji kompulzivni karakter
otkriva nesvesno poreklo; uprkos svesnoj neugod-
nosti koju izazivaju, oni predstavljaju maskirano
ispunjavanje želje;
— u okviru psihoanalitičke terapije sam transfer*
aktualizuje nesvesne želje ponavljanjem obrazaca
veza iz detinjstva;
— izvan okvira klasične terapije, ponekad se koriste
druge metode da bi se došlo do pacijentovog nesves-
nog kao što su sanjanje u budnom stanju* ili hipno-
za* koji se ponekad pospešuju medikamentima.
Frojd je otkrio izvesne odlike koje su svojstvene
sistemu nesvesnog.
Pulzivni reprezentanti, čiji su ciljevi suprotni, koeg-
zistiraju jedan pored drugog bez međusobnog utica-
ja. »Nema ni protivrečnosti, ni sumnje, ni negacije,
ni stepena u okviru izvesnosti. Sve je to uneto samo
radom cenzure između Nsv i Psv.« Nesvesni psihički
sadržaji su podvrgnuti primarnom procesu; težnja
za neposrednim zadovoljavanjem želja stvara po-
kretljiva investiranja (kaže se da je psihička energija
slobodna) koja koriste kao odbrambene mehaniz-
me* pomeranje (neki afekt, koji je povezan sa ne-
kom nezgodnom predstavom, prelazi na neku drugu
predstavu) i kondenzovanje (u neku predstavu se
sliva više asocijativnih lanaca a sa njima i različita
značenja). Svi ti procesi su vanvremeni. Dominira
princip zadovoljstva, a nesvesno je ravnodušno pre-
ma stvarnosti, dok je jedini cilj uspostavljanje per-
ceptivne identičnosti (pronalaženjem objekta haluci-
natornog zadovoljenja želje). Najzad, nesvesni sadr-
žaji su predstave stvari.
Ovi elementi se u svemu razlikuju od sekundarnog
procesa koji upravlja predsvesnim. Zbog uticaja prin-
cipa stvarnosti, zadovoljavanje želje je odgođeno i
izmenjeno, a uspostavljen je odnos prema vremenu;
psihička energija je vezana i napravljeni su kompro-
misi; najzad, stvorena je veza između predstave
stvari i predstave reci.
U odnosu na drugu topiku, odlike funkcionisanja
sistema nesvesnog mogu da se poklope sa odlikama
funkcionisanja koje ima Ono. Ali Ja i Nad-ja su isto
tako delimično nesvesni i predsvesni.
RH
FREUD, L'interpretation des reves, PUF, Pariš, 1971;FRE-
UD, Essais de psychanalyse, Pariš, Payot, 1972; FREUD,
Metapsychologie, Pariš, collection idee, Gallimard, 1972.
NEURASTENIJA
U XIX veku neurastenija je bila u velikoj modi: ona
je obezbeđivala nozografsko dostojanstvo stanjima
407
umora koja još uvek pune ordinacije lekara opšte
prakse i koja se ne mogu uvek definisati prikrivenom
depresijom. S druge strane, neurastenija i psihastenija*
možda predstavljaju kliničke oblike aktuelne neuro-
ze*, koju je najpre opisao Frojd, a čiji su značaj
naročito istakli psihosomatičari. Sama reč neuraste-
nija, koja se još zadržala u novijim psihijatrijskim
udžbenicima, polako nestaje iz psihijatrijskog rečnika.
Neurastenija, koju je opisao Bird (Beard) krajem
XIX veka, podrazumevala je skup somatskih i neu-
rovegetativnih simptoma, »pročišćenih« i svedenih
na ono osnovno:
Tu spadaju:
— osećanje fizičkog i intelektualnog umora, opisa-
no kao iscrpljenost tokom celog dana;
— razni senzorni poremećaji koji se nadovezuju na
umor, na primer »umor očiju«, sa glavoboljom i
drugim tegobama;
— neurovegetativni poremećaji, u kojima su često
udruženi palmo-plantarna hiperhidroza (preterano
znojenje dlanova i tabana) sa sušenjem usta i pore-
mećajem lučenja pljuvačke;
— funkcionalni poremećaji, naročito sa znacima
srčane razdražljivosti, kao što su lupanje srca i
pseudoanginozni bolovi, poremećaji mokrenja sa
polakiurijom, popuštanjem bešike, itd.;
— libido je slab u svim slučajevima;
— pri ispitivanju tih pacijenata, biolozi su pronašli pore-
mećaje u metabolizmu kalcijima, fosfora i kalijuma.
Psihijatrijski nalaz ovih osoba je dosta oskudan,
osim znakova psihastenijskog* niza, to jest poreme-
ćaja intelektualne koncentracije, udruženih sa više ili
manje ispoljenim manifestacijama opsesivnog tipa.
Neurastenična ličnost ne može da se izleći: ona ide
od jednog do drugog lekara, troši značajne količine
anksiolitičkih i/ili antidepresivnih lekova; ona je
probni poligon za lekove koji se predlažu lekarima.
Ona predstavlja teret za supružnika i porodicu. Me-
đutim, moguće je da život ponovo dinamizira takvu
ličnost ukoliko ona prihvati odgovornost. Svakod-
nevna higijena je za nju bitna. Ako produžena psiho-
terapija omogućava da se izbegne prava zavisnost od
lekova, onda se može smatrati korisnom.
U klasičnoj psihijatriji, neurastenija je bila osnova
neuroza koja je komplikovala njihov razvojni tok.
Danas bi se reklo da neurotična stanja prate pore-
mećaji depresivnog tipa, vrlo bliski onome što se
zvalo neurastenijom.
Aktuelna neuroza*, koju je opisao Frojd, kao posle-
dica akumulacije napetosti bez pražnjenja, predstav-
lja patološko stanje koje nastaje bez neurotične
razrade i koje odražava teret stvarnosti (aktuelnosti)
bez neurotične razrede. Po tome neurastenija i aktu-
elna neuroza možda predstavljaju dva nozološka
vida psihosomatske* organizacije.
S. Lebovisi
M. de FLEURV, Les grands symptomes neurasteniques. Pat-
hogenie et Traitemenl, Pariš, Alcan, 1901; S. FREUD, Qu'il
NEURAVNOTEŽENOST
est utile de separer de la neurasthenie un certain complexe
symptomatique sous le nom de nevrose d'angoisse (fran.
prevod) in Nevrose, Psychose Perversion, Pariš, PUF, 1973,
15-38; R. S. S. LEBOVICI - A propos de la nevrose
actuelle, R. Franc Psychan, 1971, 35, 36, 883-892.
NEURAVNOTEŽENOST
ETIMOLOGIJA
Na francuskom, equilibrer, uravnotežiti (od lat Ubra,
vaga, aequus, jednak) pre svega znači regulisati neku
vagu tako da se u stanju mirovanja sile tereta na
tasovima poništavaju: to je termin koji se pojavio 1525.
godine, u XVI veku. Termin neuravnoteženost, supro-
tan uravnoteženosti, javlja se tek u XX veku, 1907.
godine, i odmah ima metaforičnu, psihičku konotaciju:
»Kriminalci su često neuravnoteženi«, primer iz rečnika
Mali Larus iz 1931. godine.
DEFINICIJA
Po francuskoj psihijatrijskoj tradiciji, postoje:
1. »Jednostavne neuravnoteženosti« — to su ograni-
čene psihofiziološke osobenosti koje se u klinici izra-
žavaju specifičnim oblicima ponašanja, a omoguća-
vaju dovoljnu društvenu adaptaciju i manje-više za-
dovoljavajuću koherentnost životne putanje.
2. Psihopatska neuravnoteženost, nekadašnja »slo-
žena neuravnoteženost«, produženo, ako ne i trajno
psihičko stanje, nezavisno od bilo kog psihotičnog
oboljenja, koje se manifestuje svesnom nemogućnoš-
ću, za takvu osobu, da sebi zada i da sledi neki
harmoničan plan egzistencije, saglasan s njenim pra-
vim interesima i prilagođen zahtevima života u druš-
tvu.
ISTORIJAT
Psihička neuravnoteženost je ono što je preostalo
kad su krajem XIX veka identifikovane psihoze,
neuroze, demencije: ta »preostala psihička anomali-
ja« smesta je dovedena u vezu s društvenim anoma-
lijama, delinkvencijom i kriminalom.
Ovaj termin je dugo više bio patogenetički nego
klinički. B. — A. Morel, pod uticajem tada vladaju-
ćih predstava o hereditetu, 1857. godine je uveo
pojam degeneracije* preegzistentnih i normalnih
konstitucija. V. — A. Manjan (V. —A. Magnan)
1884, E. Dipre (E. Dupre) 1892, Ž. Delmas (J.
Delmas) 1932. sistematizuju ovaj koncept: ako je
degeneracija nepotpuna, ona dovodi do neuravnote-
ženosti, ako je potpuna, do psihoze. Konstitucije,
pak, imaju biološku, naslednu ili rano stečenu osno-
vu. One ostvaruju tendencije ili grupe tendencija
koje su deo urođene ličnosti datog subjekta, nedos-
tupne njegovoj volji.
Umereno izmenjene tendencije mogu da se eksterio-
rizuju ili da se ne eksteriorizuju: takve »jednostavne
neuravnoteženosti« predstavljaju, tokom života, više
manu nego bolest.
Sprega, kod iste osobe, više »jednostavnih neurav-
noteženosti« daje »složenu neuravnoteženost« ili »ve-
liku neuravnoteženost« sa značajnim poremećajima
NEURAVNOTEŽENOST
ponašanja, društvenom neadaptiranošću, pa čak i
delinkvencijom i kriminalom, ili pak »napad suma-
nutosti (bouffee delirante) degenerisanih osoba«.
Psihijatri nemačkog jezičkog područja, E. Krepelin
(E. Kraepelin), a zatim Krečmer (Kretschmer), Mo-
relovi i Manjanovi savremenici, zalažu se za iste
koncepcije. Godine 1902, E. Zifert (E. Siefert) stvara
termin psihopat, koji neznatno prethodi francuskom
pojmu neuravnotežene osobe iz 1905. godine. K.
Šnajder (K. Schneider) zadržava deset vrsta konsti-
tucija dok se Delmas zadovoljava s pet.
Monografija Ž. — P. Borela (J. —P. Borel) Psihička
neuravnoteženost, njene psihoze, njene pouke uvodi
psihopatu u psihijatrijsku kliniku. Od tog vremena,
osoba koja pati od složene neuravnoteženosti posta-
la je psihopatska neuravnotežena osoba, koja nije
isto što i perverzna osoba, mada je često delinkven-
tna. Njena psihopatologija je čini srodnom s nepsi-
hotičnom depresivnom osobom, novim tipom osobe
koji se u psihijatriji pojavio posle drugog svetskog
rata.
JEDNOSTAVNA NEURAVNOTEŽENOST
Ova disparatna kategorija pretrpela je mnoge pro-
mene: danas se na mitomaniju, koja je po Delmaso-
vom mišljenju u nju spadala, više ne može gledati
kao na specifičnu konstitucionalnu anomaliju. Izgle-
da da se, bar privremeno, u ovu kategoriju mogu
svrstati:
Hiperemotimost (Emotivnost*).
Psihomotorna labilnost*.
Psihološka slabost, koja se sastoji od sekundarnosti,
nedostatka hrabrosti i poverenja u sebe i u život,
nedostatka dinamičnosti i životnog elana i koja
predstavlja osnovu mnogih depresivnih stanja ili
neurotičnih smetnji: ona u priličnoj meri odgovara
klasičnoj neurasteniji ili psihasteniji.
Ciklotimija* takođe postoji u jednostavnoj neurav-
noteženosti: periodi eksitacije i depresije su uglav-
nom kraći od periodičnih napada manije ili melan-
holije i često se smenjuju bez jasno izdiferenciranih
slobodnih intervala. Prelazak na izrazitu bipolarnost
nije neizbežan; a vezu ciklotimije i bipolarnosti,
razliku u stepenu i u prirodi, tek treba pobliže
odrediti.
Stalna psihomotorna ekscitacija se očituje naglošću i
preteranošću psihomotornih reakcija. Takve osobe,
koje su uvek u pokretu, koje se lako uzbude i
zanesu, često briljantne, ali retko efikasne, sa žarom
se upuštaju u najraznovrsnije poduhvate i podjedna-
ko lako odustaju od njih zbog nekih drugih. Zbog
naglašene emocionalne polarizacije, takve osobe se
ponekad ponašaju kao strasni idealisti, u Didovom
(Dide) smislu, ili kao džangrizavi i ogorčeni sektaški
reformatori. Granice koje dele ovu kategoriju od
psihomotorne labilnosti i hipomanije, s jedne strane,
od paranoje i paranoje senzitivnih osoba s druge, i
najzad, od shvatljivih emocionalnih reakcija, nepre-
cizne su i možemo se zapitati da li uopšte postoje.
408
Takozvana konstitucionalna*paranoja, koju ne treba
mešati s paranoičnom psihozom ili s paranoičnom
strukturom [kako je shvata A. Klod (H. Claude]
nekih sumanutosti.
Shizoidija* ili shizoidna konstitucija, koja se može
opservirati kao prva etapa razvoja neke shizofreni-
je*, može da traje i neograničeno vreme u obliku
obične dispozicije ka sanjarenju, povlačenju u sebe,
samoći, preteranoj racionalnosti.
Epileptoidija*, ili glishroidna konstitucija [F. Min-
kovska (F. Minkovvska)]. Često se sreće kao prateća
pojava neke, na izgled, »esencijalne« epilepsije, ali
takođe može postojati kod osoba koje nikad nisu
imale paroksističke komicijalne napade. Ona se od-
likuje uobičajenim stanjem usporenosti, emocional-
ne viskoznosti, preteranog prianjanja uz stvari, lju-
de, tradiciju, s naglim eksplozijama gneva ili agre-
sivnosti.
KLINIKA PSIHOPATSKE NEURAVNOTEŽENOSTI
Biografija pacijenta je vrlo rečita ukoliko se sindrom
razvija više godina. Psihopatska neuravnotežena
osoba tada ispoljava labilnost na svim planovima:
profesionalnom, osećajnom, afektivnom, društve-
nom. Posle intenzivnog i kratkotrajnog oduševlje-
nja, nju odbacuju osobe za koje se vezuje, kao i
grupe u koje pokušava da se uključi.
Preciznija klinika omogućava postavljanje dijagnoze
i stvaranje terapijskog plana pre nego što život
pacijenta krene pejorativnim, teško reverzibilnim to-
kom.
1. Klinički oblici
Potpuni oblik — klinički patognomonična manifes-
tacija psihopatske neuravnotežene osobe jeste prela-
zak na čin (acting-out): pacijent verbalno ili fizički
napada neku osobu ili predmet, bez očiglednog
motiva ili iz nekog, na izgled, beznačajnog razloga.
Kasnije izgleda preneražen onim što je učinio; može
da se stropošta plačući ili tražeći oproštaj, pa čak i
da pribegne autoagresiji. Sutradan se ćele stvari
jedva seća, opisuje je kao nešto doživljeno u krepus-
kularnoj atmosferi, stranoj uobičajenim namerama,
svesti.
Prelasci na čin se ponavljaju, u intervalima od neko-
liko dana ili nedelja, mesecima i godinama, zahvata-
jući relacioni život u celini.
Blaži oblik — prelazak na čin se svodi na žestok
gnev do koga dolazi u istim uslovima i koji se
doživljava na isti način.
Teži oblik — prelazak na čin može da bude propra-
ćen putovanjem ili lutanjem na koje se obično gleda
kao na fugu. To putovanje često vraća pacijenta na
neko omiljeno mesto, vodi ga osobama s kojima je
bio srećan ili od kojih očekuje da ga usreće.
2. Uobičajena evolucija
Obična psihopatska neuravnoteženost javlja se pri
kraju adolescencije ili na početku zrelog doba. Mada
409
se smatra da se javlja prvenstveno kod muškaraca,
ona je podjednako česta i kod žena, ali se tu lakše
zamenjuje s histerijom. Ako se leci na vreme, paci-
jent može da izbegne komplikacije; proces obično
prestaje u klimakterijumu (kao i delinkvencija*).
Retke kasne oblike, koji se javljaju u zrelom dobu ili
klimakterijumu, izaziva neki događaj od životnog
značaja i ti oblici su u izrazitijoj vezi s depresijom
nego obični oblici.
Anamneza običnih oblika, više nego anamneza kas-
nih oblika, često, ali ne uvek, ukazuje na postojanje
poremećaja karaktera* u detinjstvu.
3. Psihijatrijske i somatske komplikacije
Pokušaj samoubistva: preneraženost koja se javlja
posle prelaska na čin može da ima za ishod pokušaj
samoubistva. Ranije ili kasnije, ako se psihopatski
proces ne kanališe ili ne zaustavi, neki od pokušaja
samoubistva, koji se ponavljaju, kao i samo prelaže-
nje na čin, završiće se smrću.
Depresije: depresivni doživljaj posle prelaska na čin
i delimične obnubilacije svesti predstavlja sastavni
deo simptomatologije. Izrazita depresija, reaktivne
vrste, može da se ustali kod mladih pacijenata.
Vremenom dolazi do neosporne manično-depresivne
evolucije; takva evolucija je još češća u kasnim
oblicima.
Ostale psihijatrijske komplikacije: klasični autori
opisuju nastupe sumanutosti (bouffees deliranles),
pa čak i shizofrene evolucije, kod mladih osoba:
izgleda da ove pojave svedoče o dubljem oštećenju
ličnosti nego što je psihopatsko oštećenje. Rezolu-
tivna stanja depersonalizacije pre pripadaju histeriji
nego psihopatiji.
Toksikomanije. Alkoholizam: mladi psihopati su, vi-
še nego ostali, izloženi toksikomanijama. Toksična
sredstva neko vreme ublažavaju njihovu duboku
depresivnu anksioznost. Toksikomanska sredina im
izgleda kao sredina u kojoj mogu da prežive. Toksi-
komanija ili politoksikomanija dovodi do specifič-
nih komplikacija, somatskih i psihijatrijskih. Stariji
psihopati ili psihopati koji stare često pribegavaju
alkoholu iz istih razloga, što dovodi do somatskih i
psihijatrijskih komplikacija akutnog i hroničnog al-
koholizma.
4. Društvene komplikacije
Delinkvencija. Prostitucija: psihopat je skloniji delin-
kvenciji nego organizovanom kriminalu. Fizičko na-
silje kao deo prelaska na čin može da dovede do
nanošenja telesnih povreda, eventualno do ubistva.
Ubistvo, pak, vodi na sud i skoro sigurno na dugot-
rajnu robiju. Nanošenje telesnih povreda, koje se
eventualno ponavlja u okviru prelaženja na čin, vodi
u popravni dom, u zatvor, dovodi do otvaraja sud-
skog dosjea. U zatvoru dolazi do kontakta s delin-
kventnom sredinom koja navodi psihopata na pravu
delinkvenciju u kojoj je on, često, pre eksploatisani
izvršitelj nego inicijator, te pri svakom izlasku iz
NEURAVNOTEŽENOST
zatvora društvena reintegracija postaje sve proble-
matičnija.
Lutanje u okviru fuga, preduzeto bez finansijskih
sredstava, dovodi do krade iz koristoljublja i nepla-
ćanja računa u kafanama.
Toksikomanije i nužnost pribavljanja novca za ku-
povinu toksičnih sredstava navode mlade osobe,
devojke, a danas i mladiće, na prostituciju. Otvore-
na ili skrivena, ona može, bez toksikomanije, da u
isti mah postane sredstvo za egzistenciju i način
egzistencije.
Marginalizacija: klasična psihopatska neuravnoteže-
na osoba završavala je kao zatvorenik, klošar ili
prisilno hospitalizovan psihijatrijski bolesnik. Danas
postoje mogućnosti lečenja ovih osoba ili bar kana-
lisanja njihovih sklonosti, te se na taj način izbegava
tako teška sudbina. Društveno zakonodavstvo, re-
gulacija invalidskog osiguranja pri socijalnom osigu-
ranju, zakon iz 1975. u korist hendikepiranih osoba,
omogućavaju minimum prihoda za pacijente koji su
postali hronični, te im, uz pomoć psihijatrijskog
sektora, obezbeđuju relativnu autonomiju i pošteđu-
ju ih doživotne hospitalizacije.
POZITIVNA DIJAGNOZA
Klinička dijagnoza: patognomonički elementi, prela-
zak na čin i gnev treba da se tako reći redovno
ponavljaju, i to mesecima i godinama. Jedan jedini
eksces nije dovoljan, naročito ako je do njega došlo
pod uticajem alkohola: osim najcivilizovanijih, veći-
na ljudi ponekad bude »van sebe« i kasnije se zbog
toga kaje. Pacijent a posteriori radije okrivljuje dru-
gog nego sebe za pojavu datog poremećaja, žali se
na nepravdu i provokaciju. Činjenica je da je situa-
cija koja je podstakla prelazak na čin sadržavala
neku obavezu ili frustraciju, ali one su pripadale
uobičajenim društvenim prinudama. Pacijent ih pre-
cenjuje, ili pak, ako ih tačno procenjuje, ne može da
objasni svoje ponašanje.
Sposobnost verbalnog izražavanja i mentalizacije je
mala, čak i u slučaju velike govorljivosti. Lateraliza-
cija, psihomotorna koordinacija često su nepotpune.
Prisustvo spazmofilije je suviše česta pojava u psihi-
jatriji da bi ovde imala specifičnu vrednost.
Elektroencefalogram može da evocira temporalnu
komicijalnost. Najčešće su dve vrste trasa: s jedne
strane, rigidne trase, s brzim osnovnim ritmom,
veoma visoko voltirane, s šiljak-talasima, koje navo-
de na pomisao o stalnoj voljnoj kontroli koja pri-
rodno izlaže opasnosti naglog izmicanja kontroli, a,
s druge strane, spore trase, nisko voltirane, loše
strukturirane i s lošijom prognozom; obe vrste su
tako reći neosetljive na aktiviranje.
Klinička psihologija: praktične mogućnosti pacijen-
ta su uglavnom veće od verbalnih, na psihometrij-
skom planu. Koeficijent inteligencije je normalan,
prosečan, ponekad viši od prosečnog: psihopatska
neuravnotežena osoba je retko intelektualno zaosta-
la osoba. MMPI pokazuje povišen psihopatski nivo.
NEURAVNOTEŽENOST
Druge projektivne testove, posebno Roršahov (Ro-
hrschach), treba davati vrlo oprezno i na vremen-
skom odstojanju od neke patološke epizode de se ne
bi povećala latentna anksioznost. ^^
Kariotip: anomalije su retke i o njima ćemo govoriti
u vezi s psihopatologijom.
Biografija: ona je predstavljala klasičnu osnovu za
postavljanje dijagnoze koje treba da bude što bla-
govremenije, pre nego što stvari počnu da -se odvija-
ju na način opisan u odeljku o klinici. O ranoj
biografiji ovakvih osoba govorićemo kad budemo
proučavali psihopatologiju.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Normalnost: heteroagresivnost je nužna za opsta-
nak, ali vaspitanje služi da pojedinac nauči da kon-
troliše njeno ispoljavanje. Izmicanje heteroagresiv-
nosti kontroli, često praćeno kajanjem, naročito je
moguće pod uticajem alkohola. Izvesna original-
nost, koja je kreativna, a ne predstavlja samo fasa-
du, ne može se smatrati nenormalnom sa društve-
nog stanovišta.
Histerija: histerična kriza oponaša seksualni odnos;
čak i ako se svodi na nervnu krizu, ona momentalno
donosi olakšanje histeričnoj osobi. Takva osoba,
bila muškog ili ženskog pola, ostaje negde spolja u
odnosu na manifestni problem, skoro ravnodušna,
zavodi ili manipuliše, spremna da sebe proglasi dep-
resivnom.
Psihopat se, nasuprot tome, potpuno predaje svojoj
heteroagresivnosti, kao da mu je život u pitanju. On
ni sebe ne štedi u slučaju autoagresivne usmerenosti
i uopšte nema distancu, u datom trenutku, u odnosu
na dramatizovanu sadašnjost. Kasnije, on ne pre-
poznaje sebe u svojim postupcima, okrivljuje druge,
ali i sebe. Njegova empatija je u suštini tužna, čak i
ako nastoji da bude srdačan ili duhovit. Uprkos
labilnom raspoloženju, on ima dobar kontakt izvan
kriznih perioda.
Perverznost (Perverzije*): usled fizičke ili moralne
heteroagresivnosti, perverzne osobe su često mešane
s psihopatima, pod klasičnim nazivom psihičke neu-
ravnoteženosti. Začelo je nužno da se preispita po-
jam perverznog »rođenog kriminalca«, s konstan-
tnim morfološkim ili hromozomskim anomalijama
ili bez njih. To ne znači da perverzne osobe ne
postoje, i one otvoreno ili prikriveno vrše agresiju
bez ikakvog autoagresivnog usmerenja, spremne da
zamene ljudske odnose usamljeničkim upražnjava-
njem moći: sve to ne isključuje na izgled odličnu
društvenu adaptaciju, za razliku od psihopata.
Kada je perverzna osoba delinkvent ili kriminalac,
ona organizuje »akciju«, ne izlažući se pri tom
sama; kad dospe u zatvor, ili beži ili postaje uzoran
zatvorenik.
Seksualno nasilje, često praćeno ubistvom, češće
vrše psihotične nego perverzne osobe. Specifični ob-
lici seksualnog ponašanja, gde postoji uzajamna sag-
lasnost partnera, spadaju u sadomazohizam, a ne u
410
perverzije, strogo uzev, izuzev pedofilije. Agresiv-
nost toksikomana je više usmerena na sebe nego na
drugog, te oni pre spadaju u psihopate nego u
perverzne osobe.
Ostaju porodični pervertiti, »zamenici« psihopata,
psihotičara ili depresivnih osoba.
Početna shizofrenija, »atipična depresija« ili »granič-
no stanje« u klasičnom značenju ovih termina kod
mladih osoba.
Postojanje heteroagresivnosti praćeno autoagresiv-
nošću, makar i umerenom, ide u prilog psihopatiji.
Nepsihotične depresije — teško je postaviti dijagnozu
ukoliko se pacijent pregleda u periodu koji je uda-
ljen od trenutka prelaska na čin. Na strukturnom i
psihoterapijskom planu, Ž. Beržere (J. Bergeret), na
primer, naglašava depresivnu komponentu psihopa-
tije.
Komkijalnost — ona može da obuhvata nekontroli-
sane i loše zapamćene postupke, sumračna stanja.
Moguća je kombinacija komicijalnost-psihopatija.
Anomija i kulturne razlike — psihopatska neuravno-
teženost može da dovede do lične i društvene ano-
mije, koja postoji sama po sebi kao »četvrti svet«.
Različiti oblici ponašanja uslovljeni datom kultu-
rom, posebno kod doseljenika, nisu sinonim neurav-
noteženosti.
ANTECEDENTI
Somatski antecedenti: pominju se teške trudnoće,
akcidenti pri porođaju, zatvorene povrede lobanje,
neonatalna oštećenja, konvulzije, pa čak i jasno
diferencirani ili neupadljivi meningitisi i encefalitisi
(posebno u slučaju velikog kašlja), staturo-ponde-
ralno zaostajanje, zaostajanje u psihomotornom raz-
voju i govoru kao antecedenti kod mnogih psiho-
patskih neuravnoteženih osoba.
Psihijatrijski antecedenti u porodici
Porodični psihijatrijski antecedenti psihopatskih ne-
uravnoteženih osoba sadrže slučajeve depresije, al-
koholizma, pa čak i psihopatija. Moguće je da ti
antecedenti deluju na biološkom, a sasvim je sigur-
no da deluju na vaspitnom planu.
Vaspitna sredina
Veliki broj psihopata ne poznaje svoje roditelje ili ih
oni nisu odgajili: prerano povereni službi za staranje
o deci, oni su se seljakali od prihvatilišta za dojen-
čad do specijalizovanih ustanova. Ma kakav bio
kvalitet prihvata koji im je pružen, oni su bili lišeni
topline, vaspitne vrednosti nekog nepatogenog do-
maćeg ognjišta.
Poreklo mnogih psihopata nije jasno: nepoznati ro-
ditelji, kasnije priznavanje očinstva nekog drugog
čoveka, a ne biološkog oca, što se obično ne objasni
budućem pacijentu, ili pak majčino stalno menjanje
partnera — potencijalnih očeva — bez mogućnosti
da se srodstvo s bilo kim od njih može smatrati
pouzdanim. Čak i kad je porodična konstelacija na
411
izgled normalna, postoji konjugopatija sa slabim
ocem i jakom majkom. Takva slabost očeve slike
sreće se u poznim slučajevima psihopatske neurav-
noteženosti.
OPŠTA ETIOPATOGENEZA
Psihička neuravnoteženost je, kao i drugi psihijatrij-
ski sindromi, dugo smatrana naslednom anomali-
jom koja se u istom obliku može prenositi s narašta-
ja na naraštaj.
Naša današnja znanja o hereditetu* omogućavaju
da se neke jednostavne neuravnoteženosti — labil-
nost pri regulisanju emocija, raspoloženja, laterali-
zacije, pa i govora — shvataju kao parcijalni hendi-
kepi, možda prenosivi na Mendelov način, pošto
izgleda da su isti parcijalni hendikepi u drugim
slučajevima vezani za »minimalno moždano ošteće-
nje« ili »minimalno moždano disfunkcionisanje«
(MBD, minimal cerebral damage or dysfunction An-
glosaksonaca) izazvana somatskim antecedentima.
Psihopatske neuravnoteženosti se pre mogu smatrati
rezultatom vaspitnih ili psihogenetičkih procesa,
eventualno nakalamljenih na jednostavnu neuravno-
teženost, nego rezultatom jednostavne genetske bio-
loške transmisije.
Uloga vaspitnih i emocionalnih uslova u eventual-
nom, ali ne i neizbežnom aktiviranju neke slabosti ili
organske specifičnosti, posebno je izražena kod
muškaraca-nosilaca hromozomske anomalije 47
XYY. Učestalost ove anomalije iznosi 1 na 1.500
osoba u opštoj populaciji, a njeno prisustvo četiri
puta umnožava rizik psihopatske devijacije kod no-
silaca ove anomalije, mada ona nije nužna za sve
njene nosioce. Isti je slučaj i s muškarcima-nosioci-
ma kariotipa 47 XXY, koji je, s druge strane, odgo-
voran za Klinefelterov sindrom.
PSIHOPATOLOGIJA
Kliničko proučavanje osoba koje pate od složene
neuravnoteženosti ili psihopata u njihovom okruže-
nju pokazuje da njihovo porodično okruženje aktiv-
no deluje u detinjstvu i adolescenciji, lišavajući bu-
duće bolesnike objekata identifikacije. Iz te perspek-
tive, okolina »gaji« i kulpabilizuje odlike jednostav-
ne neuravnoteženosti, a psihopat ih nadinvestira.
Psihogeneza, dakle, ima nekoliko osobenih vidova.
Roditeljska indukcija: roditelji često aktivno učes-
tvuju u genezi poremećaja koji se javljaju kod dete-
ta, bilo tako što ih navode da žive na način koji nije
u skladu s normalnim životom, bilo tako što one-
mogućavaju njihovu potrebu da pobegnu iz poreme-
ćenog porodičnog života, bilo naprosto tako što im
ne pružaju pomoć u trenutku kad bi im ona bila
najpotrebnija.
Psihogena rezonancija: u pitanju je jedan veoma
osoben način psihogeneze, usredišten na neku or-
gansku anomaliju, koja stvara svojevrsno osećanje
inferiornosti, u Adlerovom smislu. Neko dete koje,
usled organskog oštećenja, pokazuje neuobičajeno
NEURAVNOTEŽENOST
ponašanje (motorne ili timičke prirode, na primer
levaci ili deca s temporalnom komicijalnošću), u
svojoj okolini uglavnom izaziva reakcije neprijatelj-
stva, neodobravanja ili odbacivanja koje za njega
dobijaju vrednost psihogenih situacija. Osećajući se
isključenim, ono reaguje agresivno, što povlači nova
kažnjavanja i nova isključivanja.
Karencija autoriteta je utvrđena u velikom broju
slučajeva među antecedentima neuravnotežene oso-
be i njena patogena uloga je, po svemu sudeći,
poprilična.
Sredina opstanka: neuravnotežene osobe često nala-
ze kompromisnu formulu za život u nekoj uglavnom
prilično neregularnoj sredini, u okviru koje žive bez
mnogo komplikacija. Struktura takozvane sredine
opstanka ima tematski vid; neuravnoteženost tu igra
simboličku ulogu, omogućavajući beskonačno i
»psihodramsko« ponavljanje jednog ili više izvornih
konflikata.
Spektakularne i akcidentalne epizode, »reakcije«
ovih bolesnika, s jedne strane, i njihove karakterne
crte, s druge, imaju vrednost punu značenja: one
predstavljaju i aktualizuju konfliktne situacije u ko-
jima su takve osobe proživele svoje detinjstvo.
TERAPIJSKI I MEDICINSKO-DRUŠTVENI ASPEKTI
OVOG PROBLEMA
1. Jednostavne neuravnoteženosti: hiperemotivnost
se obično ublažava nehipnogenim antihistaminici-
ma, kojima se pridodaju slabe doze flufenazina u
slučaju anksioznih dispozicija ili beladone kod vago-
toničara. Takođe su korisni joni kalcijuma, magne-
zijuma (koje ne treba davati istovremeno), broma.
Može se trenutno prepisati neki trankvilizator u
vreme kad pacijent treba da se suoči s nekom uz-
budljivom situacijom (ispiti, pregledi). Izrazita sklo-
nost ka depresiji iziskuje upotrebu antidepresiva, ali
tada smetnje već izlaze iz okvira jednostavnih neu-
ravnoteženosti.
Ukoliko su postojeće smetnje praćene psihomotor-
nim ili govornim teškoćama, one se mogu ublažiti
specijalizovanom reedukacijom ili, kod odrasle oso-
be, relaksacijom kao pogodnijim pomoćnim meto-
dom.
2. Psihopatska neuravnoteženost
Psihoterapije: vrlo su korisne analitička psihodrama
i »tipična organizovana terapija« u Beržereovom
smislu; ova druga je usredsređena na stvarne narci-
sističke ozlede koje su ovi pacijenti doživeli. Izgleda
da prelasci na čin odgovaraju nagonskoj neintegra-
ciji i lečenje može da se uhvati u koštac s objektnim
odnosom.
Vaspitne mere: vaspitanje dece, mada treba da bude
puno razumevanja, ipak treba da bude odlučno;
treba da se stvore solidne navike mišljenja i delanja,
da se usvoje jednostavni, ali strogi moralni propisi.
Porodica, često poremećena, ne uspeva u tom zadat-
ku ili, isto tako često, naprosto ne postoji. Najveći
NEUROANEMIČNI SINDROM
broj pa ijenata se, dakle, poverava specijalizovanim
ustanovama, uz uporedno delovanje na porodicu,
kad ona postoji. Na profesionalnom planu, bolje je
izbegavati zanimanja s čisto vaspitnom namenom i
pokušati da se omoguće ona koja u isti mah ne
zahtevaju suviše strogu disciplinu i ne pružaju pre-
veliku slobodu. U slučaju odraslih osoba, sektorski
organizovana medicinsko-društvena briga može da
pomogne u ograničavanju broja i intenziteta napada
i eventualnom preduzimanju individualne psihotera-
pije, ako je pacijent spontano ne traži.
Sudsko-medicinske mere: retko je indikovana prisil-
na psihijatrijska hospitalizacija, u smislu Zakona iz
1938. godine, osim u slučaju trenutne i očigledne
opasnosti po druge ljude. Najveći broj odraslih oso-
ba koje ne odlaze spontano kod lekara, preuzima se
na brigu u otvorenoj sredini ili u okviru liberalne
psihoterapije.
Na kaznenom planu, uobičajeno je da se ovakve
osobe smatraju odgovornim u smislu čl. 64. Krivič-
nog zakonika, uz mogućnost da se njihova odgovor-
nost smatra umanjenom pri prvom prekršaju jer to
može da navede psihopata na razmišljanje o sop-
stvenom ponašanju i njegovim posledicama. Ako
izostane takvo spasonosno razmišljanje i psihijatrij-
ska pomoć, postoji opasnost od recidiva. Izvesni
modaliteti kažnjavanja u kojima se izbegava zatoča-
vanje, otvaranje sudskog dosjea, u isti mah omogu-
ćavaju korisnu sankciju i lečenje.
Stavljanje pod starateljstvo, barem delimično ili pri-
vremeno, može biti neophodno, ako ništa drugo a
ono zbog vođenja računa o društvenim davanjima,
u slučaju marginalizovanih neuravnoteženih osoba.
Neke zemlje su, za te pacijente koji ne spadaju u
psihijatrijsku bolnicu ni u zatvor, uvele zakonodav-
stvo »društvene odbrane« koje predviđa mogućnost
određivanja medicinskih i psihoterapijskih mera, pr-
vo u nekoj ustanovi, a potom na uslovnoj slobodi.
Skorašnje stvaranje medicinsko-kaznenih psihijatrij-
skih sektora u skladu je s takvom tendencijom.
Hemioterapija — kod psihopatski neuravnoteženih
osoba su proskribovani svi lekovi koji se mogu
koristiti kao toksici, uključujući i neke antiparkinso-
nike koji se koriste kao korektori sekundarnih efe-
kata neuroleptika. Autentične, česte depresivne epi-
zode zahtevaju lečenje antidepresivima. Neki neuro-
leptici kao što su propericijazin (Neuleptil) ili pipam-
peron (Dipiperon) mogu, pri dugotrajnoj upotrebi,
biti korisni, u cilju ograničavanja impulzivnosti.
Ž. Paskalis
J . - P . BOREL, Le desequilibre psychique, Pariš, PUF, 378 str.,
1947; F. CAROLI et. J. P. OLIE, Nouvelles formes du desequi-
libre mental, Pariš, Masson, 275 str., bibliografija, 1979;
Confrontations psychiatriques, Les psychopathies, Pariš,
Specia, br. 18, 188 str., bibliografija, 1980; G. PASCALIS,
Contribution clinique a Velude du desequilibre psychique,
Alger, These, 238. str., bibliografija, 1958; J. SUTTER, Le
syndrome de carence d'autorite, de son origine a son devenir,
Union Medicale du Canada, 38, 1350-1357, 1969.
412
NEUROANEMIČNI SINDROM v. Hemopatija
NEUROEKTODERMATOZE v. Fakomatoze
od gr. neuron, nerv, ekios, izvan i đerma, koža
NEUROFIBROMATOZA,
REKLINGHAUZENOVA v. Reklinghauzenova
neurofibromatoza
NEUROLEPTICI
od gr. neuron, nerv i lambanein, uhvatiti
I. OPŠTI PODACI
A) Godine 1950. Šarpantije (Charpantier) je prvi
dobio sintetički derivat fenotiazina, 4.450 RP ili
hlorpromazin koji je, klinički, prvi upotrebio Labori
(Laborit) 1952. godine kao »ganglioplegijski« prepa-
rat, u lečenju spavanjem. Vrlo brzo se došlo do
zaključka da je to lečenje prvo u nizu koji će omogu-
ćiti lečenje velikih psihoza običnom hemioterapijom.
Godine 1957, posle kliničkog posmatranja hlorpro-
mazina i rezerpina, Ž. Dele (J. Delay) i P. Deniker
su predložili termin neuroleptik, stvoren u Francus-
koj, a prihvaćen u međunarodnoj literaturi (Neuro-
leptic:2, 180 — 247). Međutim, ovi lekovi se javljaju
u prvim klasifikacijama Anglosaksonaca pod nazi-
vom »snažni trankvilizatori« nasuprot »blagim tran-
kvilizatorima«, tj. proizvodima koji se u Francuskoj
nazivaju »trankvilizatorima«. U stvari, neuroleptič-
ko dejstvo je radikalno različito od trankvilizator-
skog dejstva. Da bi mogao da se svrsta u tu katego-
riju, proizvod mora da zadovolji pet kriterijuma
koje su 1957. godine definisali Dele i Deniker: stva-
ranje jednog specijalnog stanja psihomotorne ravno-
dušnosti, dejstvo na stanja agitacije i ekscitacije,
ublažavanje hroničnih i akutnih poremećaja, pojava
ekstrapiramidalnih i vegetativnih efekata, te pretež-
no supkortikalno delovanje.
Broj sintetičkih neuroleptika je značajan (tab. 1), ali
se spisak komercijalizovanih proizvoda, kao i u
slučaju drugih psihotropa*, menja od zemlje do
zemlje.
B) KLASIFIKACIJA
Iako su predložene razne klasifikacije, nijedna nije u
potpunosti zadovoljavajuća.
1) Čisto hemijska klasifikacija, po molekularnoj gra-
đi (tab. 2) fenotiazina i preparata analognih struktu-
ra, butirofenona, rezerpinskih proizvoda, raznih
supstituta benzamida.
a) Derivate fenotiazina karakteriše posebna tricik-
lična centralna struktura, a personalizuje priroda
radikala na poziciji 3 i struktura lateralnog lanca na
poziciji 10. Tako razlikujemo sledeće derivate:
— alifatičke, koji imaju linearan lateralni lanac, na
primer hlorpromazin;
— piperazinske derivate sa tioproperazinom na čelu;
— i najzad, piperidinske derivate od kojih je najkla-
sičniji tioridazin.
413 NEUROLEPTICI
Njima su slični preparati »analognih struktura« (ti-
oksanteni, dibenzodiazepini, dibenzotiazepini), di-
benzo-oksazepini i karpipramin.
b) Druga grupa je sastavljena od butirofenona, sa
haloperidolom na čelu.
c) Treću grupu predstavlja grupa rezerpinskih
neuroleptika koji se, iako su nekad prvi upo-
trebljeni, danas uopšte ne koriste jer imaju nepobit-
ne neželjene efekte, a ne deluju ništa bolje od
drugih.
d) Četvrta grupa je sastavljena od supstituisanih
benzamida (O-Anisamid), derivata metokloprami-
da.
e) Petu grupu predstavljaju složeni preparati koji se
ne mogu klasirati na drugom mestu (oksopertin).
2) Klasifikacija na osnovu kliničkih dejstava AL \ ^^ —" / EP
a) Lamber (Lambert) i Revol su 1960. godine od
raznih proizvoda napravili lepezu u čije središte su
stavili hlorpromazin i rezerpin, čija su dejstva bila
istovremeno inicizivna, to jest aktivna i u odnosu na II. »STANDARDNI« NEUROLEPTICI
agitaciju i u odnosu na ekspanzivnost, naročito A) TERAPIJSKE INDIKACIJE
maničnu. Polazeći od te osovine, oni su na desnu
stranu svrstali najincizivnije proizvode, one koji pri- Moguće je, na pragmatičan način, razlikovati delo-
padaju nizu neuroleptika piperazinskih lanaca (po- vanje na simptome od indikacija na osnovu psiho-
put tioproperazina), a na levu, najsedativnije, neuro- patoloških sindroma.
leptike piperidinskog lanca, poput tioridazina. Buti-
rofenoni pre spadaju u incizivne neuroleptike. Ova 1) Neuroleptici i »ciljni simptomi« [Frajhan (Freyhan)]
klasifikacija se pokazala korisna i vrlo praktična, ali a) Sedativno dejstvo — Valja istaći izvanredno dej-
ostaje nedovoljna s obzirom na polivalentno dejstvo stvo neuroleptika u agitaciji svih oblika. Kako se u
neuroleptičkih terapija. odeljenjima za agitovane bolesnike manifestacije po-
Ovu klasifikaciju su preradili Deniker i Žineste, s nekad razvijaju indukcijom, pojedinačno lečenje će
jedne strane, te Bobon i Kolar (Collard). isto tako efikasno delovati i na kolektivnu agitaciju.
U tom slučaju je korisno davanje jakih neurolepti-
b) Sedativna i antipsihotična dejstva nisu oprečna ka, poput butirofenona (HaldolR, Droleptan") ili
nego mogu da se dopunjuju. Upravo zato je Deni- BarnetilaR.
ker i predložio drukčiju klasifikaciju koja ide od
najsedativnijih do najviše dezinhibitorskih, ali vo- b) Antipsihotično dejstvo — Radi se o delovanju na
deći isto tako računa o jačini neuroleptičkog dej- sumanute ideje, halucinacije. HaldolR često ima spe-
stva: »Između dve krajnje tačke su, s jedne strane, cifično »halucinolitičko« dejstvo, što nije slučaj sa
jaki polivalentni ili neuroleptički agensi, a s druge drugim glavnim neurolepticima (Barnetil", Mažer-
ptilR, Moditen", TerfluzinR). Ovi poslednji omogu-
strane, složena sredstva umerenog delovanja« (De-
ćavaju, međutim, iščezavanje psihosenzornih poja-
niker).
va, uz opšte poboljšanje stanja.
Bobon i Kolar su Lamberovoj klasifikaciji dodali
c) Dezinhibitorsko dejstvo — Ovo dejstvo je prvi put
dve dimenzije tako što su, s jedne strane, naveli
utvrđeno sa Tementilom". Ovaj piperazinski fenoti-
glavne terapijske i sekundarne efekte, a, s druge
azin je kod autističnih i pasivnih bolesnika izazivao
strane su ih projektovali u obliku zvezde ikaz, omo- histeriformne krize, udružene sa nesumnjivom psi-
gućavajući da se kvantifikuje »šest bitnih kliničkih hičkom stimulacijom. Isto je utvrđeno i za Mažep-
parametara neuroleptičkog delovanja« i tako da tilR, ModitenR, Triperidol" i odskora za Dogmatil"
lični pečat svakome od njih. [Borenštajn (Borenstein), Siter].

PRIRODA DEJSTVA JAČINA DEJSTVA: 2) Indikacije na osnovu patološke strukture

AT =ataraksično 0. nikakvo Grupa akutnih ili hroničnih psihotičnih poremećaja
AM = antimanično 1. vrlo slabo predstavlja najbolju indikaciju za neuroleptičke le-
AA = antiautistično 2. slabo kove. Kod ovih pacijenata, najuniverzalnije prihva-
AD = antipsihotično 3. umereno ćen terapeutski modalitet predstavlja hemioterapija,
EP = ekstrapiramidalno 4. jako bilo da je udružena ili ne sa šok-terapijom, instituci-
AL =adrenolitičko 5. vrlo jako onalnom terapijom i psihoterapijom.
NEUROLEPTICI
a) Neuroleptici i akutne psihoze* — Manična stanja
predstavljaju jednu od najboljih indikacija za neuro-
leptičnu terapiju koja uspostavlja brzu kontrolu nad
agitacijom i ekspanzivnošću raspoloženja. Isto je i
sa nastupima sumanutosti ( Bouffees delirantes) koji
predstavljaju jednu od najpovoljnijih indikacija za
neuroleptike. U vrlo agitovanim oblicima, znatnu
brzinu delovanja imaju Largaktil", Haldol", Barne-
tilR. Neuroleptička hemioterapija igra ponekad, za
tu indikaciju, ulogu analizatora jer otklanja spekta-
kularne pojave, te omogućava da se otkrije bilo
depresivna, bilo disocijativna osnova.
U sindromima konfuzije, klasični neuroleptici su
imali sjajan uspeh. Oni su posebno preobrazili raz-
voj i prognozu delirium tremensa gde najbolje deluju
jake doze hlorpromazina koje se daju odmah, kao
što su to preporučivali Kamerer i Ebtinger.
U konfuzno-oneiričkim* stanjima toksičkog porek-
la, a naročito u alkoholičnim, danas se radije koriste
proizvodi sa bržim dejstvom (Droleptan R , Nozi-
nan R , TercijanR), Tiapridal R , za koji je to elektivna
indikacija, ili trankvilizatori*.
b) Shizofrenićne psihoze* — Definisane neprekidnom
evolucijom u trajanju od najmanje šest meseci, hro-
nične psihoze kao da nisu reagovale na nove lekove,
kad su se ovi pojavili. To se izmenilo pri dužem
lečenju i većim dozama. Deniker je podsetio da leče-
nje hlorpromazinom može delovati na shizofreniju, te
da je utoliko efikasnije ukoliko je ranije započeto.
Iako je reč o suspenzivnom, a ne kurativnom leče-
nju, neuroleptička terapija je omogućila da se pro-
meni prognoza lečenja shizofrenih bolesnika, neka-
da osuđenih na dugu, ako ne definitivnu hospitaliza-
ciju. U više izveštaja [naročito Bril (Brill), 1955.
godine — Tiso (Tissot), 1973] navode se epidemio-
loški radovi koji pokazuju da se znatno povećao
broj izlazaka iz bolnice posle primene neuroleptičke
terapije. To je istovremeno omogućilo i učinilo nuž-
nim razvoj raznolikih načina pomoći takvim paci-
jentima. Rana primena neuroleptičke terapije u shi-
zofreniji ostaje uslov povoljne prognoze, utoliko pre
što je reakcija na lečenje slabija kad patološka evo-
lucija traje duže od tri do pet godina. Međutim, čak
se i u najdeficitarnijim oblicima nailazilo na slučaje-
ve remisije.
Početni oblici shizofrenije — Polivalentni neurolepti-
ci (BarnetilR, Haldol R , Moditen R ) biće poželjniji u
eflorescentnim oblicima paranoidnog tipa sa suma-
nutim idejama. Dezinhibitorski neuroleptici (Do-
gmatilR, Mažeptil", Prazinil", Piportil", Triperidol")
biće indicirani u hebefreničnim ili hebefreno-katato-
ničnim oblicima.
Razvijeniji oblici — Uprkos terapeutskim pokušaji-
ma, izvesna shizofrenična stanja evoluiraju u pravcu
progresivnog destrukturisanja. Izbor neuroleptika
zavisi od toga da li je dominantna sumanuta, disti-
mička ili deficitarna komponenta bolesti, s tim što je
značajno mesto dato neurolepticima sa produženim
dejstvom (NPD).
414
c) Dugotrajne psihoze neshizofrenične prirode — Iz-
gleda da efikasnost lečenja neurolepticima zavisi od
patološke strukture, a naročito od dominantnog
sumanutog mehanizma (halucinatornog, interpreta-
tivnog, imaginativnog). U hroničnim halucinator-
nim psihozama su postignuti značajni uspesi sa Ha-
ldolom R (koji je zato okarakterisan kao »halucinoli-
tik«). U paranoičnim sumanutostima koje su izrazi-
to strukturisane i gde psihička krutost, pogrešno
rasuđivanje i nepoverenje ostaju izvor sumanutih
ideja sa interpretativnom osnovom, neuroleptici
imaju samo simptomatsko dejstvo, smanjujući per-
sekutivnu »esteziju» pa samim tim i rizik ođ prela-
ska na čin. U parafreničnim sumanutostima, neuro-
leptici deluju mnogo više na eventualnu ekspanzivnu
timičku komponentu nego na sumanutu proizvod-
nju u pravom smislu reci.
d) Neurotična stanja — Čini se da je neuroleptičko
lečenje jedino opravdano u slučaju opsesivne neuro-
ze*. Neuroleptički sedativi (Nozinan R , Tercijan",
Leptril", Meleril") omogućavaju da se stalno prisutna
strepnja smanji, a opsesivne radnje ograniče. Neulep-
tilR, prepisan u jakim dozama (preko 300 mg), poka-
zao je vrlo dobre rezultate u izuzetno ozbiljnim opse-
sivnim neurozama [Lanfranši (Lanfranchi)]. Slično je
i sa izvesnim oblicima hipohondrije* gde je objedinja-
vanje entidepresiva i neuroleptika u slabim dozama
dovelo do veoma zanimljivih poboljšanja.
e) Labilnost, poremećaji karaktera, distimičke i ag-
resivne pojave kod psihopatskih ličnosti mogu da
opravdaju prepisivanje neuroleptika (Meleril", Neu-
leptilR).
B) NEŽELJENA DEJSTVA I KOMPLIKACIJE
Neuroleptici su jaka, veoma efikasna terapeutska
sredstva, ali imaju brojna neželjena dejstva, a pone-
kad izazivaju i komplikacije od kojih neke mogu biti
smrtonosne. Ta dejstsva se isto tako nazivaju sekun-
darnim ili lateralnim.
1) Neuropsihijatrijska nepoželjna dejstva
Među neželjenim dejstvima razlikujemo ona koja se
odnose na psihomotoriku i ona vezana za čisto
neurološke poremećaje.
a) Sekundarna dejstva psihomotornog tipa — Opisan
je sindrom psihomotorne ravnodušnosti koji je, uos-
talom, bio jedan od prvih kriterija za kliničko dej-
stvo neuroleptika: to je ono što je Balve (Balvet)
nazvao sindromom »pasivnosti«, istinskom »emoci-
onalnom neutralnošću«.
Kao i pri uzimanju hipnotičkih lekova, zapaža se
somnolencija. Ona može ometati dnevnu aktivnost.
Najzad, na početku lečenja su opisane psihotične
reaktivacije i značajne anksiozne manifestacije do
kojih dovode neurološki učinci lečenja. Retke su
reaktivacije oneirizma. Nasuprot tome, depresivni
sindromi nisu retki, a njihov mehanizam delovanja
je verovatno složen, istovremeno psihološki i farma-
kološki.
415
b) Najklasičniji među neurološkim incidentima jeste
sindrom neuroleptičke impregnacije [Stek (Steck),
1953], On dosta verno reprodukuje simptome stri-
jarnog ili ekstrapiramidalnog tipa koji se naročito
sreće u parkinskonovskim sindromima: akinezija sa
oskudnom mimikom; smanjena motorna inicijativa;
hipertonija, obično udružena sa akinezijom ili hipo-
kinezijom, i najzad, hiperkinetičke ili diskinetičke
manifestacije koje se uglavnom sastoje u tremoru
udova. Isto tako može da dođe do paroksističkih
manifestacija, vrlo impresivnih za bolesnika i njego-
vu okolinu: trizmus ili prinudno otvorena usta sa
protruzijom jezika, okulogirne krize sa »gledanjem
u plafon«, spazmički tortikolis — svi ti simptomi se
ponekad smatraju histeroidnim manifestacijama,
zbog značaja faktora sredine (Dele i Deniker).
c) Pozna neurološka sekundarna dejstva — Kliničari
se njima sve više bave. U Francuskoj ih je prvi
opisao Sigvald (Sigwald), 1959. godine, a u inos-
transtvu Verthajmer (Wertheimer), Degvic (Deg-
witz), Fobaj (Faurbve), Krejn (Crane). Reč je više o
komplikacijama nego o sekundarnim dejstvima, po-
vezanim, po svoj prilici, sa višegodišnjim terapijama
skoro svim uobičajenim neurolepticima. Termin po-
zne diskinezije uglavnom se primenjuje samo na
nenormalne pokrete koji traju šest meseci nakon
prestanka lečenja neurolepticima [Anant (Ananth)].
Reč je uglavnom o diskinezijama i hiperkineziji
buko-facijalne regije aksijalne muskulature ili donjih
udova. Diskinezije buko-facijalne regije dovele su
do izdvajanja zečjeg sindroma [rabbit syndrome, Vil-
nev (Villeneuve)]. Nenormalni pokreti aksijalne
muskulature izražavaju se njihanjima, klaćenjima,
zbog čega to sve može da liči na »trbušni ples«.
Takođe su vidljivi poremećaji tonusa, često hipoto-
ničkog tipa, koji podsećaju na horeiformni sindrom
i zahtevaju smanjenje doza ili prekid lečenja, a
izgleda da su neki polivalentni neuroleptici jedini
proizvodi sposobni da koriguju ove horeiformne
simptome [Gerlah (Gerlach), Buržoa (Bourgeois)].
2) Opšta sekundarna dejstva:
a) Neurovegetativni i kardiovaskularni sindromi —
Najčešće dejstvo, koje se naročito javlja kod sedativ-
nih neuroleptika, jeste ortostatička hipotenzija čiji je
rezultat kompenzaciona tahikardija. U takvim sluča-
jevima treba odrediti preciznu pozologiju i preporuči-
ti ležeći položaj, naročito kod starijih osoba, i to na
početku lečenja. Tahikardija je skoro stalna, izuzev u
slučaju primene rezerpina koji izaziva brahikardiju.
Butirofenoni i benzamidi sigurno imaju slabije dej-
stvo na kardiovaskularni sistem nego fenotiazini.
b) Metabolički i endokrini sindromi — Svojim pre-
težnim supkortikalnim delovanjem, naročito hipota-
lamusnim, neuroleptici indukuju endokrine prome-
ne. Reč je najpre o dobijanju u težini, ali isto tako i
o sindromu amenoreja-galaktoreja kod žene, dok su
galaktoreje opisane i kod muškarca. Poremećaji sek-
sualnosti su uobičajeni kod oba pola.
NEUROLEPTICI
c) Digestivna sekundarna dejstva — Žutice, koje su
prvo uočene pri primeni Largaktila R (toksički hepa-
titis), pripadaju holostitičkom tipu i nastaju usled
intrakanalikularne blokade. Izgleda da je njihova
učestalost, koja se najpre procenjivala na 2 ili 3%,
sve reda. Rezerpin je kontraindikovan kod pacijena-
ta sa ranijim ulkusnim oboljenjima.
3) Dugoročne neželjene posledice i ozbiljne komplika-
cije
a) Iako retke, treba ih ipak pomenuti: reč je o
nekoliko slučajeva kardiovaskularnih kolapsa koji su
doveli do smrti, nekoliko slučajeva infarkta miokar-
da i flebitisa. Pojave agranulocitoze su izuzetno ret-
ke, ali ipak ukazuju na potrebu za kontrolisanjem
krvne slike u dugotrajnim lečenjima.
Kožne komplikacije tipa eritematoznog dermatitisa
bile su opisane kod nekih bolesnika, kao i alergijske
dermatoze kod bolničkog osoblja; ove poslednje
spadaju i u profesionalne bolesti. Njima su slične i
naslage u rožnjači i retinitisi.
Najzad, neuroleptici nemaju antikomicijalno dej-
stvo i mogu čak da pogoršaju izvesne epilepsije,
naročito le petit mal, kako to pokazuje aktiviranje
EEG-a.
b) Zloćudni sindrom neuroleptika — Reč je o izu-
zetnoj i ozbiljnoj komplikaciji izazvanoj jakim po-
livalentnim neurolepticima, korišćenim parente-
ralnim putem (Haldol, Mažeptil, Moditen). Boles-
nici imaju, bez infektivnog žarišta, groznicu koja
brzo prelazi preko 40°, udruženu sa stanjem adi-
namije i bledila. Mogu da se zapaze i disajni proble-
mi: dispneje, cijanoza sa nestabilnim pulsom i arte-
rijskim pritiskom. U takvim slučajevima postoje
prethodne predispozicije. Bilo kako bilo, treba od-
mah prekinuti neuroleptičko lečenje. Zbog rizika od
dramatičnog razvoja, lečenje ovih zloćudnih hiper-
termija smesta zahteva energičnu akciju: reanimaci-
ju, terapiju antibioticima, korekciju ekstrapirami-
dalnog sindroma [Dik (Dick)]. Ako izostanu specija-
lističke mere, onda često dolazi do smrtonosnog
ishoda.
c) Okluzije — One se obično javljaju kao posledica
razvoja neke zanemarene konstipacije i povezane su
sa funkcionalnom paralizom glatke muskulature di-
gestivnog kanala. Ponekad daju sliku akutnog ab-
dominalnog sindroma koji nalaže hitnu hiruršku
intervenciju.
C) POZOLOGIJA
1) Kontraindikacije i mere opreznosti
Kontraindikacije — Zbog neuroloških posledica, po-
stoje kontraindikacije za prepisivanje neuroleptika u
akutnim i subakutnim neurološkim oboljenjima:
multiploj sklerozi, miasteniji, Parkinsonovoj bolesti,
kao i u porfirijama, vaskularno-cerebralnim pore-
mećajima i, uopšte uzev, u komama. Takođe je
zabranjeno prepisivanje rezerpina uz elektrokonvul-
zivnu terapiju i IMAO*-preparate.
NEUROLEPTICI
Upozorenje uz upotrebu
— Kod epileptičara, izvesni sedativni neuroleptici
(Nozinan", Largaktil", Etumin") mogu da uspore
EEG.
Kod dece i adolescenata, prepisivanje neuroleptika
može da bude opravdano (agitacija, anksioznost
kod psihotičnog deteta, sprečavanje rizika od samo-
sakaćenja), ali su kriterijumi za prepisivanje mnogo
više »pitanje škole«. Kod starijih osoba ponekad
dolazi do nepredvidive reakcije, te su poznati česti
slučajevi epizoda konfuzije izazvanih takvom terapi-
jom: doze treba obazrivo određivati i postupno
povećavati. Kod trudnica postoji strogo pravilo uz-
državanja od terapije u prva tri meseca trudnoće.
Pošto se neurolepticima ne pripisuje teratogeno de-
lovanje, oni se mogu prepisivati na kraju trudnoće,
ali obazrivo i u slučaju posebne indikacije. '
2) Način upotrebe
Kod hospitalizovanih bolesnika, moraju se odmah
davati značajne doze; 100 do 200 mg za derivate
fenotiazina predstavljaju prosečne doze koje mogu
lako da se povećaju. U slučajevima kada bolesnik
odbija da uzima lekove oralnim putem ili je takvo
uzimanje nemoguće, te u početku lečenja derivatima
fenotiazina, indikovan je parenteralni način. U hro-
ničnim psihozama je ponekad opravdano davanje
većih doza, s tim što uopšte nema svrhe da se daju
doze jače od 500 mg Largaktila. Upotreba neurolep-
tika sa produženim dejstvom (NPD) biće često po-
željna za dugotrajna lečenja.
Butirofenoni se prepisuju u slabijim dozama nego
derivati fenotiazina, naročito HaldoP: od 2 do
20 mg. U ambulantnom lečenju će se očigledno ko-
ristiti mnogo slabije doze, naročito ako je reč o
osobama koje nisu nikada ranije primale neurolepti-
ke. Početne doze će biti od 50 do 75 mg i retko će
biti veće od 150 mg za fenotiazinske preparate. Do-
ze za održavanje neće preći 10 mg za Haldol" i
40 mg za Sedaland".
U odnosu na ovu opštu shemu, neuroleptici se
ponekad prepisuju ili u vrlo slabim ili u vrlo jakim
dozama. Valja napomenuti da su brojni neuroleptici
stavljeni na raspolaganje lekarima opšte prakse u
slabim, takozvanim trankvilizatorskim dozama.
Često se uočava da slabe doze više izazivaju nepo-
željna dejstva nego povećane doze, što je na izgled
paradoksalno i što uznemirava i porodicu bolesnika
i lekare. Obratno, savetovane su vrlo jake doze,
naročito Haldola", u slučaju dve vrlo različite indi-
kacije. U maničnoj ekscitaciji, »digitalizovano« pre-
pisivanje, do doze od 100 mg, u kratkom periodu,
omogućava kontrolu manične agitacije. Nasuprot
tome, primena vrlo jakih doza u dugom periodu
kod »rezistentnih« bolesnika retko je efikasna, ali
može da poveća učestalost poznih diskinezija.
Uopšteno govoreći, treba istaći da ne postoji neka
standardna pozologija, te da doze treba prilagoditi
svakom pojedinačnom slučaju. Isti je slučaj i sa
416
često blagotvornim udruživanjem više neuroleptika,
kao i sa dužinom lečenja. Lečenje treba nastaviti
izvesno vreme, obično nekoliko nedelja, posle išče-
zavanja simptoma akutne psihoze, uz postepeno
smanjivanje doze. U hroničim psihozama treba ima-
ti na umu da je dejstvo terapije često suspenzivno i
da postoji opasnost ponovne pojave simptoma na-
kon prestanka terapije.
III. NEUROLEPTICI PRODUŽENOG DEJSTVA (NPD)
Često ih zovu i »depo«., »remanentnim« ili »re-
torrf«-neurolepticima, s tim što su ti termini podlož-
ni kritici jer njihovo dejstvo nije zakasnelo, odnosno
odloženo. Reč je o proizvodima koji, kad se jedan-
put uzmu, imaju produženo dejstvo.
Načelo terapije neurolepticima sa produženim dej-
stvom jeste u tome što ona treba da omogući »po-
krivenost« lekovima koja može da spreči povratak
bolesti usled prekida lečenja. Ovo su utvrdili mnogi
kliničari čim su standardni neuroleptici uvedeni u
psihijatriju. Sinteza nekog NPD-preparata se obično
ostvaruje počev od nekog standardnog neurolepti-
ka, esterifikacijom lateralnog lanca (kombinacija sa
nekom masnom kiselinom). Uljana solucija omogu-
ćava periodično intramuskularno ubrizgavanje ko-
jim se ostvaruje pravi »tečni implant« [Žilu (Julou)]
sa sporim oslobađanjem polazeći od zone ubrizga-
vanja, praćenim hidrolizom u krvi i raznim tkivima.
Ova aktivnost je verovatno povezana sa aktivnošću
»bioformnog« proizvoda (to jest standardnog neu-
roleptika koji je poslužio za sintezu NPD-a, još
nazvanog »praproizvodom«). Osam od deset danas
raspoloživih proizvoda proizilaze iz tog principa,
dok je fluspirilen mikrokristalinska suspenzija. Što
se, pak, tiče Semapa" (penfluridol), on se daje samo
oralno (tabela 3).
Prva klinička ispitivanja su obavljena u SAD,
1963 — 1964, sa enantatom flufenazina [Klajn (Kli-
ne), Kinros-Rajt (Kinross-Wright) 1963, Kerlend
(Kurland) 1964].
A) Indikacije
Kriterijumi za izbor nekog NPD-a zavise, s jedne
strane, od osnovne simptomatologije, a, s druge
strane, od patološke strukture koja je u pitanju.
1) Često je izlišno izdvajati ovaj ili onaj simptom,
naročito kad je reč o bolesti koja se razvijala više
godina, ali agitacija, agresivnost, psihomotorna la-
bilnost, produktivne manifestacije psihoze predstav-
ljaju kriterijume za izbor nekog NPD-a.
2) Indikacije prema patološkoj strukturi i njenom
razvoju U pitanju su prvenstveno shizofreni* boles-
nici sa sumanutom produkcijom i halucinatornim
manifestacijama, trajne sumanutosti*, s tim što se,
međutim, zna da, u oblasti paranoičnih psihoza,
sistem sumanutosti može da se izmeni samo delimič-
no, ali se smanjuje agresivnost i rizik od prelaska na
čin, što je ipak vredan rezultat. U psihozama pretež-
417
no deficitarnog izraza rezultati su samo delimični, a
doze bi morale ostati niske [Leman (Lehmann)].
Shizo-afektivne psihoze* (paranoidna psihoza sa pe-
riodičnim razvojem po francuskim autorima) pred-
stavlja indikaciju za ovakvu terapiju, ponekad udru-
ženu sa litijumovim solima. NPD-preparati se isto
tako prepisuju pacijentima sa karakternom patološ-
kom strukturom koja dovodi do dugotrajnih pore-
mećaja ponašanja: psihopatska* ličnost, izvesni al-
koholičari* (alkoholomani) i izvesni epileptičari*
[Majar (Maillard)].
U akutnim psihotičnim stanjima [teški evolutivni
nastupi u shizofrenijama, nastupi sumanutosti (bo-
uffees delirantes), manični napadi], izvesni autori
[Geral, Garneri (Guarneri)] su savetovali da se u
vrlo kratkim intervalima prepisuju srednje depo-do-
ze. Izvesna teža neurotična stanja, kao i dečje psiho-
ze, mogli su opravdati prepisivanje depo-preparata
u slabim dozama.
Pored simptomatologije i patološke strukture, do
načelnog opredeljenja za izbor nekog NPD-a mogu
da dovedu česta vraćanja bolesti, opasnost koju neki
pacijent predstavlja za sebe i okolinu, i, eventualno,
suprotstavljanje pacijenta standardnom lečenju: pri
donošenju takve odluke mora, međutim, da se vodi
računa o etičkim vidovima situacije.
B) Nepoželjna dejstva i komplikacije
a) Sekundarna dejstva — Ona su kvalitativno slična
sporednim dejstvima standardnih neuroleptika. Me-
đutim, NPD imaju neke osobenosti kao što su, na
primer:
— lokalna tolerancija koja je uglavnom izvanredna
ako ubrizgana količina ne prevazilazi 16 ml svakih
petnaest dana (Fouks);
— stanje astenije sa pospanošću koje prati ubrizga-
vanje i koje traje od 24 do 48 sati, a ublažava se
posle prvih injekcija;
— ekstrapiramidalne manifestacije koje su često ma-
nje izražene nego pri upotrebi »praproizvoda«, a
izgleda da je odgođeno ispoljavanje više u vezi sa
brzinom povećavanja nivoa u plazmi nego sa apso-
lutnom vrednošću leka (Jorgensen). Zato se prepo-
ručuje prepisivanje antiparkinsonskih korektora bar
tokom prva tri meseca, a potom, ako je nužno,
prvih dana posle svakog novog prepisivanja
NPD-preparata;
— kardio-vaskularne smetnje i promene u krvi, pro-
bavne smetnje, kožne promene, metabolički i en-
dokrini poremećaji izgleda da su manje učestali
nego u slučaju oralnih neuroleptika (Lamber), dok
je promena libida uobičajena čak i uz slabe doze.
b) Komplikacije — Neke mogu biti češće nego pri
upotrebi standardnih neuroleptika, zbog dugotraj-
nog uzimanja. Reč je o poznim diskinezijama i depre-
sivnim stanjima (Geral) na koje se nadovezuje rizik
od samoubistva, što opravdava posebnu pažljivost u
nadzoru pacijenta. Druge su vezane za nemogućnost
da se terapija odmah prekine, a posebno treba na-
NEUROLEPTICI
glasiti maligni hipertermički sindrom neuroleptika
koji se smatra krajnje ozbiljnim kada se pojavi pod
NPD-preparatima.
Ukoliko se lečenje odmah počne neurolepticima sa
produženim dejstvom, to, izgleda, može doprineti
pojavi ovog sindroma (Buržoa).
C) Tehnike lečenja
Kontraindikacije su iste kao i za standardne neu-
roleptike, ali se one isto tako odnose na sve pa-
cijente čiji je organizam slab pošto nije mogu-
će prekinuti terapiju, ako je nužno, od danas do
sutra.
Upotrebi nekog depo — preparata obično treba da
prethodi oralno uzimanje odgovarajućeg »praproiz-
voda«. Zbog pojava unakrsne tolerancije, prihvaćen
je stav o neophodnosti prethodnog uzimanja nekog
standardnog neuroleptika, ali ne i praneuroleptika.
Opravdana obazrivost u početku primene NPD do-
vela je do uvođenja vrlo preciznih pravila (odnos
svakodnevnih doza nekog standardnog neuroleptika
i istih takvih doza depo-preparata, razmak između
dva ubrizgavanja). Od tog vremena, ova tehnika je
napredovala, prilagođavajući se posebnoj situaciji
svakog pacijenta. Prosečan interval je sastavni ele-
ment farmakološkog i farmakokinetičkog dosjea;
izvesni kliničari ga se pridržavaju, dok drugi čekaju
da prođu sva klinička dejstva da bi pristupili novom
ubrizgavanju. Što se tiče doziranja, ono zavisi od
indikacija i kliničke evolucije.
Evolucija pod neurolepticima sa produženim dej-
stvom je povoljna kada dovodi do značajne kliničke
stabilizacije, te omogućava da se smanji broj ponov-
nih hospitalizovanja i eliminiše, bar delimično, zdru-
ženo lečenje. Ova terapija se nikada ne sprovodi
izdvojeno, već podrazumeva redovno praćenje paci-
jenta i psihološko staranje, kao i razvoj pratećih
službi.
Bolesna stanja mogu ponovo da se pojave uprkos
lečenja neurolepticima sa produženim dejstvom, te
se tada ukazuje potreba da se takvom lečenju jed-
nostavno doda i oralno neuroleptičko lečenje, ili da
se, naprotiv, preispita terapeutski projekt u celini i
eventualno promeni depo-preparat. Odluka o preki-
du lečenja može da se donese ukoliko je opšte stanje
loše ili je kliničko stabilizovanje delimično, ukoliko
se pojavi jak ekstrapiramidalni sindrom ili čak na-
stupi ozbiljno depresivno stanje.
D) Istraživanja, usmerena u više pravaca
1) Granice korišćenja neuroleptika zavise od:
— sporednih dejstava koja oni obično izazivaju;
psihomotorna usporenost koja ograničava moguć-
nost ponovnog unošenja, ekstrapiramidalni sindrom
čija semiologija pre privlači pažnju nego što dovodi
do oštećenja, pozne neuroleptičke diskinezije koje
mogu da idu do neurološke bespomoćnosti;
— granica efikasnosti, koje zavise od faktora reak-
cije koji su još nedovoljno poznati.
NEUROLEPTICI 418

2) Razumevanje mehanizma biološkog delovanja ne- pimozid Opiran

uroleptika je uveliko olakšano novijim uspesima mo- pimozid Orap
lekularne biohemije. Neuroleptici imaju zajedničku pipotiazin Piportil
strukturu koja je slična spacijalnoj strukturi dopamina, Acepromazin Plegicil
i to bez obzira na hemijsku porodicu kojoj pripadaju karpipramin Prazinil
[fenotiazinska, butirofenonska, rezerpinska, benza- triflupromazin Psyquil
midska — Jansenova (Janssen) zajednička građa]. fluanizon Sedalande
Ovaj sastav ih čini »ligandima (ligands)« dopaminer- etimemazin Sergetvl
gičkih receptora. Oni blokiraju dopaminergičke pute- rezerpin Serpasil
ve koji su izgleda, specijalizovani na sledeći način: hlorprotiksen Taractan
nigrostrijarni putevi bi bili odgovorni za neurološko, prohlorperazin Tementil
a posebno za kataleptičko dejstvo neuroleptičkog ciamepromazin Tercian
lečenja, mezolimbički i mezokortikalni putevi za an- trifluoperazin Terfluzine
tipsihotično dejstvo, tubero-infundibularni putevi za tiaprid Tiapridal
endokrina dejstva. Uloga dopaminergičkih recepto- perfenazin Trilifan
ra je vrlo složena i menja se u zavisnosti od njihove trifluperidol Triperidol
sinaptičke topografije, njihove strukture [sa (Dl) ili
bez (D2) adenilciklaze], faktora i dužine njihovog II. NEUROLEPTICI PRODUŽENOG DEJS1
stimulisanja [v. Kostantenov (Costentin), opšti pre- (DEPO-PREPARATI)
gled, 4]. Na dopaminergički uticaj se ne svode hipo- flupentiksol dekanoat Fluanxol retard
teze koje se odnose na biohemijske mehanizme neu- flufenazin enantat Moditen retard
roleptika (noradrenalin, neuropeptid, itd.). flufenazin dekanoat Modecate
3) Ovi podaci su doveli do hipoteze o dopaminer- pipotiazin palmitat Piportil L4
gičkoj hiperaktivnosti u psihozama i o mestu neuro- pipitiazin undecilenat Piportil M4
leptika (kao »hemijske proteze«) u lečenoj psihozi. penfluridol Semap
»Terapeutski proces« koji oni ostvaruju, omogućava perfenazin enantat Trilifan retard
[Kont (Conte), doktorska teza 1962] da se, s jedne III. NEUROLEPTICI U FAZI ISPITIVANJA
strane, opišu brza dejstva, stalna i nezavisna od klozapin
strukture psihoze, i, s druge strane, dugoročna dej- klopentiksol
stva koja se tiču simptoma dublje integrisanih u klopentiksol dekanoat (depo-preparat)
ličnost. Ovaj »terapeutski proces« se mora prilago- DAN 2163
davati u funkciji nestajanja i izbijanja simptoma fluspirilen (depo-preparat)
psihoze ili medicinskog lečenja. Nada u pronalazak haloperidol dekanoat (depo-preparat)
»antipsihotičnih« spojeva bez neurološkog dejstva melperon
može da doprinese razvoju koncepcije neuroleptika. zetidolin (d 308)

TABELA 1: NEUROLEPTICI, 1983. TABELA 2: HEM1JSKA KLASIFIKACIJA NEUROLEPTIKA

I. »STANDARDNI« NEUROLEPTICI A) Fenotiazini
Opsti međunarodni Komercijalni Alifatski: Largactil, Plegicil, Nozinan, Psyquil, Ser-
naziv naziv getvl, Tercian.
sultoprid Barnetil Piperidinski: Leptrvl, Melleril, Neuleptil, Piportil.
pipamperon Dipiperon Piperazinski: Majeptil, Moditen, Tementil, Terfluzi-
sulpirid Dogmatil ne, Trilifan.
droperidol Droleptan
A bisjAnalogne strukture
flupentiksol Emergil
flupentiksol Fluanxol Tioksanteni: Taractan, Emergil, Fluanxol, Klopen-
oksipertin Equipertine tiksol.
klotiapin Etumine Dibenzodiazepini: klozapin.
benperidol Frenactil Dibenzotiazepini: Etumine.
haloperidol Haldol Dibenzo-oksazepini: Loxapac.
hlorpromazin Largactil B) Butirofenoni i srodni preparati: Dipiperon, Dro-
+ korektori Largatrex leptan, Frenactil, Haldol, melpron, Opiran/Orap,
perimetazin Leptrvl Sedalande, Triperidol.
loksapin Loxapac C) Rezerpin
tioproperazin Majeptil
tioridazin Melleril D) Supstituisani benzamidi
flufenazin Moditen O-Anizamidi: Barnetil, Dogmatil, DAN 2163
propericiazin Neuleptil Ortopamidi: Tiapridal
levomepromazin Nozinan E) Razni sastavi: Prazinil, Equipertine.
419 NEUROLIPIDOZE
TABELA 3: NEUROLEPTICI SA PRODUŽENIM DEJSTVOM U stvari, sve je to mnogo složenije i opisane su brojne
(DEPO-PREPARATI)
varijante svih tih bolesti. Tako najčešći oblik Gošeove
Komercijalni Opšti bolesti, nazvan adultni ili hronični oblik, ne sadrži
Pakovanje nikakvu neurološku manifestaciju, nego se ispoljava u
naziv međunarodni naziv
poremećajima unutrašnjih organa (splenomegalija) i
Moditen retard -m flufenazin enantat ml = 25mg/IM kostiju, te pokazuje kompatibilnost sa normalnom
Modecate § flufenazin dekanoat ml=25mg/IM dužinom života. Obratno, dečji oblik Gošeove bolesti
Piportil M 2 *o pipotiazin undecilenat ml=25 mg/IM pogađa odojće već u prvim nedeljama života i dovodi
Piportil L 4 ^ pipotiazin palmitat ml = 25mg/IM do slike teške hipertonične eneefalopatije koja se brzo
Trilifan retard perpenazin enantat ml = 25 mg/IM završava smrću.
Fluanksol retard J flupentiksol dekanoat ml = 25 mg/IM Isto važi i za Niman-Pikovu bolest; opisano je pet
§ klopentiksoi dekanoat ml = 25 mg/IM njenih kliničkih varijanti, sa neurološkim poremećajem
ili bez njega.
Izvesne sfingolipidoze, poput Fabrijeve (Fabry) bolesti
Semap § fluspirilen ml = 2 mg/IM (nagomilavanje triheksozil-seramida), ne dovode do
a penfluridol ep = 20 mg preopterećenosti moždanog parenhima ni do eneefalo-
o per os patije.
g haloperidol dekanoat Sva ova oboljenja se zasada ne leće efikasno, iako
M. Poro i A. Difur metode presađivanja koštane srži možda otvaraju tera-
peutske perspektive za neke od njih.
H. DUFOUR, J. HATZIMANOLIS ct coll., Place đes NAP dans le One se mogu dijagnosticirati pre rođenja doziranjem
traitement au long cours des psychoses, Psychologie Medicale, 1981, 13, odgovarajuće enzimske aktivnosti na osnovu kulture
10, 1559-1580; P. JENNER and C. MARSDEN, Neurokplks, amniotičkih ćelija.
180—247, in Psychopharmacology 1, Part 1 (Preclinical Psychopharma- 2) Refsamova (Refsumj bolest Oboljenje koje po pra-
cology); D . - G . GRAHAME-SMITH and P.-S. COWEN, Amster- vilu počinje u adolescenciji i koje karakterišu hemera-
dam, Excerpta Medica Pub, 456 str., 1983; P. PICHOT, Aaualites de la lopija, poremećaji malog mozga, periferna neuropatija,
schizophrenie, Pariš, PUF, 292 str., 1981; Les Neuroleptiques vingt ans gluvoća i kožna ihtioza, bez mentalnog propadanja.
apres, Confrontadons Psychiatriques, Specia, 13, 277 str., 1975; Neurolep- Ona je prouzrokovana gomilanjem fitamičke kiseline
ligues. Pariš, Rev. Prat., 1983 (u štampi). usled nedostatka fitanat-hidroksilazne aktivnosti.
3) Cerebro-tendinozna ksantomatoza objedinjava
NEUROLIPIDOZE mentalno propadanje, ataksiju, hipertoniju i pojavu
tendinoznih ksantoma. Nju karakteriše gomilanje ho-
od gr. neuron, nerv i lipos, masnoća lestanola koje može da se otkrije u serumu ili tkivima.
4) Ceroidoze ili ceroido-lipofushidonoze su često poveza-
Skup naslednih bolesti metabolizma koje se po pravilu
ne sa neurolipidozama, iako je u pitanju složena lizozo-
prenose autosomno recesivno i koje karakteriše lipid-
mijalna preopterećenost, u vidu lipo-pigmenata čija su
na preopterećenost centralnog nervnog sistema, mrež-
hemijska priroda i poreklo još uvek nedovoljno poznati.
njače, a ponekad i unutrašnjih organa (slezina i jetra) i
U ove ceroidoze spadaju različiti tipovi »amaurotič-
perifernog nervnog sistema.
nih idiotija«:
1) Sfingolipidoze — Lizozomijalne bolesti, nastale us-
led nedostatka hidrolaznih kiselina u katabolizmu — Santavuorijev rani dečji oblik (tip I);
sfingolipida. Najoznatije su: — Janski-Bilčovskijev (Jansky-Bielschowsky) kasni
— Tej-Saksova bolest, ili gangliozidoza sa GM 2 dečji oblik (tip II);
usled nedostatka heksozaminidaze A; — Baten-Špilmejer-Fogtov (Batten-Spielmeyer-Vogt)
— Lendingova (Landing) bolest, ili gangliozidoza sa mladalački oblik (tip III);
GM 2 usled nedostatka heksozaminidaze A; — Kufsov adultni oblik (tip IV).
— Niman-Pikova (Niemann-Pick) bolest, nastala us- 5) Najzad, izvesna neurološka oboljenja su povezana
led preopterećenosti sfingomijelinom koja je rezultat sa poremećajima metabolizma lipida, mada ne postoji
nedostatka sfmgomijelinaze; u pravom smislu preopterećenost na nivou centralnog
— Gošeova (Gaucher) bolest, gde je preopterećenost nervnog sistema. Ista stvar je i sa poremećajima meta-
glikozilkeramidom prouzrokovana nedostatkom glu- bolizma lipoproteina. Abetalipoproteinemija [Basen-
kocerebrozidaze; -Kornzvajgova (Bassen-Kornsweig) bolest] dovodi do
— metahromatska leukodistrofija ili Šolc-Grinfildova hronične dijareje, a kao sporedne pojave se javljaju
(Scholz-Greenfield) bolest, gde je preopterećenost sul- periferna neuropatija, cerelozni sindrom i oboljenje
fatidima prouzrokovana nedostatkom arilsulfataze A; mrežnjače. Tanžijeovu (Tangier) bolest karakteriše
ona se javlja tokom druge godine života i dovodi do skoro potpuno nepostojanje lipoproteina visoke gusti-
oboljenja perifernog i centralnog nervnog sistema; ne (HDL ili alfalipoproteina), hepato-splenomegalija i
— Krabeova (Krabbe) leukodistrofija, gde je preopte- znatna hipertrofija amigdala, Na nju se vremenom
rećenost galaktocerebrozidom prouzrokovana nedos- nadovezuje periferna neuropatija koja je često asimet-
tatkom galaktocerebrozid-beta-galaktozidaze. rična i koja se razvija u šubovima.
NEUROPEPTIDI
Najzad, u najnovije vreme se čini da su biohemijska
izučavanja omogućila povezivanje adrenoleukodis-
trofije, recesivne bolesti koja pogađa jedan pol, sa
gomilanjem zasićenih masnih kiselina sa dugim lan-
cem (C 24 —C 32) u lipidima centralnog nervnog
sistema, nadbubrežne žlezde i sintetizovanim lipidi-
ma u kulturi kožnih fibroblasta.
K. Vukle
NEUROPEPTIDI (Cerebralni peptidi)
od gr. neuron, nerv i pepsis, kuvanje, varenje
Otkriće neuropeptida je vezano za 1924. godinu,
kad su otkriveni oktocin i vazopresin koje luče
celularna tela nekih neurona prednjeg hipotalamusa,
i za 1931. godine, kad je otkrivena supstanca P u
mozgu. Ali, u oblasti neuropeptida, došlo je do
pravog preokreta tek pre desetak godina, zahvalju-
jući velikom tehnološkom napretku (radio-imunolo-
gija, imunofluorescencija, imunocitohemija u optič-
koj i elektronskoj mikroskopiji). Prisustvo ovih pep-
tidnih supstanci u znatnim količinama, njihova bio-
loška aktivnost u infinitezimalnim dozama (1-1O10
M), njihova velika i sveobuhvatna distribucija po
čitavom centralnom nervnom sistemu, indiciraju nji-
hovu primenu u neurofiziologiji, neurologiji i psihi-
jatriji. A ove tri discipline do sada su zanemarivale
postojanje ovih peptida.
Ove supstance imaju neke zajedničke karakteristike:
mogu da utiču na spontanu električnu aktivnost
neurona u različitim delovima mozga; luče ih neu-
ronski elementi koji su široko distribuirani po čita-
vom centralnom nervnom sistemu. Oslobađaju se u
blizini ćelija na koje utiču. Zbog svog veoma krat-
kog poluveka, one imaju prvenstveno lokalnu fun-
kciju koju je Gijmen (Guillemin) opisao pod nazi-
vom kibernin (od gr. kubernetes, upravljač ili vodič).
Peptidi koji su izolovani u novije vreme imaju dosta
dobre osobine u pogledu svoje regionalne distribuci-
je, a ne tako dobre u pogledu svog fiziološkog
dejstva ili dejstva na ponašanje.
Opijumski peptidi ili endomorfini* obrađeni su u
posebnoj odrednici.
TRH ili thjrotropin releasing hormone je hormon
vezan za oslobađanje tireostimulina. To je tripeptid
čiju je hemijsku strukturu utvrdio Gijmen 1969.
godine. TRH nije prisutan samo u predelu hipotala-
musa; relativno visoke koncentracije pronađene su u
preoptičkom predelu i septumu, moždanom stablu,
mezencefalonu, bazalnim ganglijama, cerebralnom
korteksu. Ovaj peptid stimuliše ne samo sekreciju
TSH već i prolaktina. Kod laboratorijskih životinja,
TRH višestruko deluje na ponašanje, što se može
objasniti samo neposrednim delovanjem na nivou
centralnog nervnog sistema, a ne posrednom stimu-
lacijom TSH ili prolaktina.
U psihijatriji je postignut povoljan simptomatski
efekt primenom TRH u endogenim depresijama.
TRH se koristi i u testu TRH/TSH* u depresijama.
420
LHRH ili luteinizing hormone releasing hormone sa-
drži 10 amino-kiselina. To je hormon vezan za
oslobađanje gonadotrofina. Njegova distribucija je
ograničena na mali broj struktura i uočava se pre-
težno na nivou hipotalamusa. Pored neuroendokri-
nog dejstva u regulaciji LH i FSH, ovaj neuropeptid
svojim direktnim delovanjem na nivou centralnog
nervnog sistema utiče na seksualnu aktivnost i sek-
sualno ponašanje.
GHRIH ili growth hormone release inhibiting hormo-
ne ili somatostatin je polipeptid koji sadrži 14 ami-
no-kiselina i koji inhibira sekreciju somatotropnog
hormona ili hormona rasta (GH). Ova supstanca je
distribuirana po čitavom centralnom nervnom siste-
mu. Somatostatina najviše ima u hipotalamusu i
preoptičkom predelu. Somatostatin ima inhibitorno
dejstvo na sekreciju hormona rasta, insulina, gluka-
gona, ali i mnogih hormona gastro-intestinalnog
trakta: gastrina, sekretina, motilina. Somatostatin
uliva nadu u pogledu medicinskog pristupa dijabete-
su i njegovim komplikacijama.
1) Vazopresin i acitocin
Luče ih celularne grupe na nivou zadnjeg hipotala-
musa u supraoptičkim i paraventrikularnim jezgri-
ma. To su dva polipeptida sastavljena od 9 ami-
no-kiselina, veoma srodnih po sastavu i primarnoj
strukturi. U poslednje vreme se insistira na ulozi
ovih peptida u stimulaciji procesa pamćenja i uče-
nja, naročito u pogledu akvizicije i konsolidacije.
2) Kortikotrofin ili ACTH (ili adreno-cortico-trop-
hin-hormone)
To je polipeptid koji sadrži 39 aminokiselina. Najve-
će koncentracije pronađene su u hipotalamusu, pre-
optičkom predelu, amigdalnim jedrima, nukleusu
amigdale, septumu i hipokampusu. ACTH najvero-
vatnije ima direktno dejstvo na nivou centralnog
nervnog sistema. Njegova uloga nije tačno utvrđena,
ali bi on mogao imati udela u psihologiji pamćenja.
Ovaj ACTH u stvari potiče od jednog šest puta
većeg molekula:
3) »Big ACTH«
Priroda tog velikog primarnog molekula 31 K još
nije tačno utvrđena. Poznato je da se biološki aktiv-
na sekvenca ACTH nalazi u središtu molekula 31 K.
Dve bočne strane su odvojene na nivou enzima, da
bi se oslobodio ACTH. Jedna strana sadrži fi LPH
(endomorfini*) koji je prethodnik p endomorfina i /?
MSH, druga strana verovatno sadrži y MSH. Prili-
kom stresa, oslobađanje ACTH udružuje se sa oslo-
bađanjem mnogih drugih peptida sekrecijom »big
ACTH«. Sasvim je verovatno da drugi oslobođeni
peptidi imaju izvesno dejstvo na ponašanje i bol i
tako dovode do jedne globalnije reakcije.
4) Supstanca P
Izolovali su je Fon Ojler (Von Euler) i Gadum
(Gaddum) 1936. godine, iz ekstrakta intestinalne
mukoze. Ona sadrži 11 amino-kiselina. Prisutna je
421
u mnogim delovima mozga, naročito u supstanciji
nigri. Supstanca P nalazi se u senzitivnim vlaknima
perifernih nerava i na nivou zadnjih rogova medule
gde obezbeđuje prenošenje bolne informacije. Ovo
oslobađanje supstance P inhibiraju enkefalinergički
interneuroni. Ova interakcija supstanca P/enkefalini
odvija se na više nivoa centralnog nervnog sistema:
medula, nucleus niger, jedra rafa.
5) Neurotenzin
Ovaj peptid je otkriven uglavnom u hipotalamusu,
septumu, preoptičkoj arei, centralnim sivim jedrima
i Rolandovoj želatinoznoj supstanci. Raspoređen je
na sličan način kao i enkefalini i supstanca P, a po
mišljenju nekih autora, on je samo nusprodukt izo-
lacije supstance P.
6) Karnozin ili /? analitistidin
Nalazi se selektivno u olfaktivnom bulbusu i vero-
vatno ima funkciju neurotransmitera olfakcije.
7) Holecistokinin (HCK) i gastrin
Holecistokinin je peptid u čiji sastav ulaze 33 ami-
no-kiseline, koje su izolovane iz ekstrakta duodenu-
ma i otkrivene u novije vreme prilikom ispitivanja
ekstrakta mozga.
Od prvobitnog molekula nastalo je više sekvenci sa
svojevrsnim fiziološkim dejstvom. To su:
Gastrin sa 17 amino-kiselina. HCK i gastrin verovat-
no učestvuju u nastanku osećaja sitosti centralnog
porekla.
8) Vazoaktivni intestinalni peptid ili VIP
Ovaj polipeptid sadrži 28 amino-kiselina. Sedam
godina posle njegove izolacije iz digestivnog tubusa,
on je pronađen u mozgu na nivou hipotalamusa,
amigdalnih jedara i cerebralnog korteksa. VIP je po
strukturi sličan glukagonu. Ne zna se koja je njego-
va uloga na nivou centralnog nervnog sistema.
9) Insulin i glukagon
Insulin je pronađen u hipotalamusu u količinama
koje su 10—100 puta veće od plazmatskih količina.
To je polipeptid u čiji sastav ulazi 86 amino-kiselina
i koji ne prelazi hematoencefalnu barijeru. Insulin
deluje u mozgu pomoću receptora koji imaju ista
svojstva kao periferni receptori. Nije poznato koja
je uloga insulina na nivou centralnog nervnog siste-
ma.
— Glukagon je peptid koji sadrži 29 amino-kiseli-
na, poznat po sekreciji sa pankreasnom specifičnoš-
ću. Otkriveno je postojanje brojnih receptora gluka-
gona na nivou hipotalamusa.
10) Angiotenzin
Angiotenzin je izolovan 1898. godine. Receptori
angiotenzina otkriveni su u novije vreme u meduli,
hipotalamusu, amigdalnim jedrima. Centralno ub-
rizgavanje angiotenzina izaziva povišenje arterijskog
pritiska i žeđ, u skladu sa njegovim perifernim
delovanjem.
NEUROTRANSMITERI
Poglavlje o neuropeptidima za sada je sasvim nepot-
puno. Otkriće novih peptida, a naročito nova sazna-
nja o načinu funkcionisanja i ulozi ovih supstanci
verovatno će uzdrmati naš današnji sistem njihovog
predstavljanja u oblasti prenošenja informacija psi-
hičkog ili somatskog porekla.
F. Rigal
NEUROTRANSMITERI
od gr. neuron, nerv i od lat. trans-, kroz, preko i
minere, poslati
Izgleda da je hipotezu o neurotransmisiji prvi put
postavio E. Diboa-Remon (E. Dubois-Ravmond)
1877. godine da bi objasnio stimulaciju mišića peri-
fernim nervom. Ovu hipotezu je 1904. godine preu-
zeo T. R. Eliot (T. R. Elliott) da bi objasnio dejstvo
stimulacije nekog perifernog nerva na odgovarajući
mišić. Ove hipoteze su kasnije potvrdili Dalovi (Da-
le), Louvijevi (Loewi), Kenonovi (Cannon), potom
fon Ojlerovi (von Euler) radovi.
Pojam neurotransmisije se postepeno obogaćivao i
precizirao. U današnje vreme, termin »neurotran-
smiter« označava svaku hemijsku supstanciju koja
može da obezbedi transmisiju informacije na nivou
sinapse, uz zadovoljavanje sledećih kriterijuma:
— prekursori i enzimi, koji obezbeđuju biosintezu,
moraju biti prisutni u presinaptičkom neuronu;
— stimulisanje aferentnih (senzitivnih) nerava mora
da dovede do oslobađanja supstancije u fiziološki
značajnoj količini;
— direktna primena supstancije u sinapsi mora da
paralelno reprodukuje elektrofiziološku aktivnost i
farmakološko dejstvo neke električne stimulacije;
— direktna primena antagonističkih supstancija
mora da paralelno blokira elektrofiziološku aktiv-
nost i farmakološko dejstvo neke električne stimula-
cije;
— supstancija mora da se fiksira na nekom osetlji-
vom i specifičnom receptom*;
— dezaktiviranje supstancije mora da bude obezbe-
đeno jednim specifičnim i brzim mehanizmom.
Među vrlo brojnim supstancijama identifikovanim u
okviru neurona, samo mali broj zadovoljava sve
kriterijume da bi u današnje vreme bio označen kao
neurotransmiter. Reč je o dopaminu*, noradrenali-
nu*, serotoninu*, acetilholinu* i gamaaminobuter-
noj kiselini (GABA)*.
Druge supstancije se danas smatraju potencijalnim
neurotransmiterima. Ove supstancije će moći da se
sa sigurnošću nazivaju takvima tek kad sve njihove
osobenosti budu otkrivene. Reč je o glutaminskoj
kiselini*, o aspartičkoj kiselini, o taurinu, glisinu,
adenozinu.
Utvrđene i pretpostavljene neurotransmitere treba
razlikovati od neuromodulatornih supstancija. Neu-
romodulatorima se nazivaju supstancije koje, sinap-
tičkim ili nekim drugim putem, mogu da moduliraju
sinaptičku transmisiju, to jest dejstvo nekog trans-
NEUROZA PONAŠANJA
mitera. Da bi se smatrala neuromodulatorom, neka
supstancija mora da zadovolji sledeće kriterijume:
— supstancija ne mora da ima transsinaptičko de-
lovanje, to jest ne mora da deluje kao neurotransmi-
ter;
— supstancija mora biti prisutna u fiziološkim sre-
dinama i imati pristup sinaptičkoj oblasti da bi
modulirala membranski potencijal;
— farmakološke manipulacije, koje menjaju endo-
genu koncentraciju supstancije, treba da menjaju
neuronsku aktivnost na jasan i predvidljiv način;
— direktna primena mora da oponaša dejstva po-
većanja endogene koncentracije supstancije;
— supstancija mora da ima specifične položaje za
delovanje kako bi mogla da interferira sa neuron-
skom aktivnošću;
— dejstva, dobijena pomoću varijacija endogene
koncentracije, moraju biti istovetna sa dejstvima
koja izazivaju varijacije u koncentraciji egzogenog
porekla;
— mehanizmi dezaktiviranja moraju biti jasno po-
kazani, oni objašnjavaju ograničeno trajanje dejsta-
va koja se postižu supstancijom.
U stvari, jedan isti medijator, poput DA, na primer,
može da funkcioniše čas kao neurotransmiter, čas
kao neuromodulator. Ovo više zavisi od sinaptičke
organizacije nego od medijatora koji je u pitanju, ali
ne isključuje mogućnost da izvesne supstancije vero-
vatno funkcionišu isključivo kao neuromodulatori.
To je naročito slučaj sa neuropeptidima*, kao što su
endomorfini*, supstancija P, somatostatin, gastrin,
LH, RH, TRH. Pored otkrića neumodulatora, po-
jam neurotransmisije je danas obogaćen skorašnjim
otkrićima:
— dogma o neuronskoj specifičnosti, prema kojoj
neki neuron sintetizuje, skladišti, oslobađa i kaptira
samo jedan medijator, danas je osporena i postoji
verovatnoća da više neurotransmitera može da se
luči u istom neuronu;
— postoje čisto električne sinapse bez hemijskog
posredovanja.
Suštinska znanja o neurotransmiterima i o neuro-
modulatorima danas potiču od radova na životinja-
ma. Ljudski mozak nije dostupan direktnom ispiti-
vanju, a periferni pokazatelji lučenja u centralnom
nervnom sistemu predstavljaju samo vrlo nesavršene
pokazatelje.
Traganje za »perifernim modelom« centralnog neu-
rona našlo je plodnu primenu ali isključivo u izuča-
vanju metabolizma serotonina u krvnim elementi-
ma. Ispitivanja na mozgu umrlih osoba postavljaju
značajne probleme pri praktičnoj realizaciji, objaš-
njavajući ograničen broj istraživanja.
Slučajna otkrića u okviru medikamentnih terapija
zapravo su omogućila suštinska znanja o današnjoj
biohemiji neurotransmitera i neuromodulatora. Ta
ista biohemijska otkrića nisu, međutim, omogućila
stvaranje zadovoljavajućih etiopatogenetskih teorija
mentalnih bolesti. Biohemijska otkrića su još uvek
422
ograničena na izdvajanje »markera« ili »bioloških
konkomitanti« u kliničkim poremećajima. U stvari,
anomalija nekog neurotransmitera nije uzročnik ne-
ke bolesti, a samo bi postupak koji bi se bavio
procenom poremećenih bioloških etapa u celini, mo-
gao da omogući da se jednog dana shvati realan
udeo biohemije u nastanku nekog psihičkog pore-
mećaja.
F. Rigal
NEUROZA PONAŠANJA
Psihosomatičari pariške škole ovako nazivaju ne-
mentalizovani ishod neurotičnih sukoba. Po njima,
psihosomatske tegobe ilustruju taj način mentalnog
funkcionisanja, koji se može uporediti sa onim što je
Frojd nazivao aktuelnom neurozom*.
S. Lebovisi
M. MARTY, Les Mouvements Individuds de Vie et de Mori, Pariš,
Payot, 1976.
NEUROZA PROMAŠAJA
Opis ove neuroze je povezan sa opisom neurotičnih
sukoba, te, prema tome, sa opisom Edipovog kom-
pleksa* i problema identifikacije koji mogu da obe-
leže njihov razvoj. Nad-ja, koje je ostatak sekundar-
nih identifikacija, takođe je projekcija agresivnih
pulzija na oca. Ono je, dakle, podloga nesvesnih
osećanja krivice. Ova opet nalaze olakšanje u kaž-
njavanju. Da bi se ono postiglo, subjekt koji boluje
od neuroze promašaja organizuje svoje samokažnja-
vanje koje psihoanaliza definiše kao »moralnu kom-
ponentu« mazohizma. Za kažnjavanjem se traga
kao za zadovoljstvom: ono je »erotizovano«.
Takav je mehanizam neuroze promašaja, na primer
neuroze nekog studenta koji sebe kažnjava zato što
želi da se identifikuje sa ocem, i to tako što pada na
ispitu. Njegovo osećanje krivice je tada zadovoljeno
na različitim nivoima, i to objektivnim neuspehom,
svesnom grizom savesti koja ga muči jer nije dobro
učio, najzad, istorijskim i nesvesnim značenjem nje-
govog ponašanja; on zapravo smiruje svoju edipov-
sku želju za očevom smrću.
Neuroza* sudbine izdiže promašaj u životno načelo.
S. Lebovisi
R. LAFORGUE, La Nevrose Familiale, R. Franf. Psychan.,
1936,9, 326-357.
NEUROZA SUDBINE v. Neuroza promašaja
Neurozu sudbine karakteriše to što neurotična želja
za promašajem organizuje čitav život subjekta koji
od nje pati; njegovo nesvesno osećanje krivice izazi-
va neuspeh svih njegovih poduhvata i potpuno za-
dovoljavanje načela kompulzije ponavljanja koju je
S. Frojd opisao kao najočigledniji oblik mazohiz-
ma*, izraz onoga što je on nazvao pulzijom smrti.
423
Veze mazohizma i agresije su, dakle, bitne kada je
pulzija smrti okrenuta protiv subjekta koji je potpu-
no potčinjen svome Nad-ja.
S. Lebovisi
H. DEUTSCH, Neuroses and character types (1965), franc.
prevod: La psychanalyse des nevroses, Pariš, Payot, 1979.
NEUROZA TRANSFERA v. Transfer
od lat. trans, preko, kroz i ferre, nositi
Ovaj termin je pozajmljen iz psihoanalitičke kliničke
prakse i tehnike:
1) Na kliničkom planu, S. Frojd je neurozama tran-
sfera nazivao one neuroze koje su bile kadre da
izazovu neurotični transfer u toku psihoanalitičke
kure, to jest:
— konvezivnu histeriju;
— histerofobičnu neurozu;
— foboopsesivnu neurozu.
On je tako hteo da te neuroze transfera (ili pre, sa
transferom) suprotstavi »narcisističkim* neuroza-
ma« koje, po njemu, nisu bile pogodne za psihoana-
litičku terapiju. Danas bi ove neuroze bile svrstane u
karakterne neuroze* ili, pak, u »granična stanja«*.
Narcisističke neuroze doista ne dozvoljavaju pun
razvoj neuroze transfera tokom psihoanalitičke tera-
pije.
Neuroze transfera (sa transferom) predstavljaju, u
stvari, najbolju indikaciju za psihoanalitičku terapi-
ju kada su praćene izrazitim i mučnim simptomima i
kada elementi neurotičnog karaktera, koji im pre-
thode i koji ih prate, ostavljaju izvesnu elastičnost
instanciji Ja.
2) Na tehničkom planu, neuroza transfera odgovara
potpunom transferu*: tokom psihoanalitičke terapi-
je, stari elementi i elementi iz detinjstva, koji odgo-
varaju pacijentovoj prošlosti i koji podrazumevaju
osećanja i misli, događaje, fantazije i fantazme, po-
meraju se na što je moguće neutralniju ličnost psiho-
analitičara.
Transfer je najpre jedan lažni savez, »neprilična
veza«. Posmatran najpre kao suštinski agens otpora,
transfer kasnije postaje sredstvo lečenja zbog oseća-
nja koja su u njegovoj osnovi i koja se njime preno-
se. Transfer je neurotičan zato što u okviru lečenja
ovde i sada ponavlja potisnute dečje konflikte. On u
neurozi transfera omogućava razradu i tumačenje
patogenih sukoba dečje neuroze*: neuroza transfera
omogućava da se ona rekonstruiše i »naknadno«
protumači.
Može se, dakle, reći da su pomenute neuroze transfe-
ra (neuroze sa transferom) klinička osnova neuroza
transfera specifičnih za psihoanalitičku terapiju.
S. Lebovisi
S. FREUD, Introduction a la Psychanalyse, 1917, (fr. prevod W.
Jankelevitch, Pariš, Payot, 1973); LEBOVICI S., Nevrose infantile,
nevrose de transfert, R. Frcmf. Psychm., 1980, 44, 733-1113.
NEUROZE (OPŠTI PREGLED)
NEUROZE KOJE DOVODE DO
INVALIDNOSTI
od gr. neuron, nerv i lat. in-, privativni prefiks i validus,
valjan
Nasuprot onome što se olako misli, neuroza je često
mučna bolest koja dovodi do invalidnosti; oni koji
su njome pogođeni ne bore se samo sa »svojim
problemima«. Anksioznost i depresija pogoršavaju
fobične ili opsesivne simptome. Somatske manifesta-
cije strepnje doprinose invalidnosti i njenim posledi-
cama u društvenom životu (naročito bolovanje) u
porodičnom životu, i svemu onome što te poteškoće
izazivaju kod dece takvih ozbiljnih neurotičnih bo-
lesnika.
Treba uzeti u obzir razlike između neuroze i psiho-
ze, vodeći računa o psihopatološkom značenju neu-
rotičnih simptoma koji mogu odgovarati graničnim
stanjima*. Isto tako, radije se govori o opsesivnoj
psihoneurozi*, nego o neurozi.
S. Lebovisi
NEUROZE (OPŠTI PREGLED)
od gr. neuron, nerv
Pojava neuroza u psihijatriji relativno je skorašnja.
Uprkos činjenici da su se psihoanalitička teorija i
klinika izgradile na osnovu izučavanja neuroza,
uvek se stiče utisak da neuroze pripadaju nejasnom i
privremenom okviru »nervoze«. Suprotstavljanje ne-
uroza i psihoza doprinosi pojednostavljenim shema-
ma: psihogeneza naspram organogeneze, benigna
bolest naspram teških psihijatrijskih oboljenja, itd.
Invalidnost kao posledica neuroze (ili psihoneuro-
ze*) može biti znatna. Međutim, postojanje neuroza
ostaje i dalje sporno pošto je izraz nestao iz klasifi-
kacije DSM III.
A) SIMPTOMATSKE NEUROZE
Neurozom se naziva skup simptoma koji ometaju
svakodnevni život i izražavaju anksioznost u obliku
somatskih konverzija*, fobija* ili opsesija*.
1) Konverzija je simboličan izraz nekog nesvesnog
sukoba na telesnom nivou. Ona predstavlja bitan
simptom histerije*.
2) Fobije odlikuje strah povezan sa nekom situaci-
jom ili podsećanjem na neku situaciju. Pri tom je,
dakle, glavni mehanizam pomeranje: unutrašnja
strepnja je projektovana spolja na neku fobogenu
situaciju.
3) Opsesije su misaoni ili psihomotorni neurotični
simptomi: njih odlikuje kompulzija ili neodoljiva
potreba da se promišlja ili ostvari neki čin; olak-
šanje, koje se tako postigne, privremeno je i opsesiv-
na osoba odmah postaje opsednuta istom željom,
što dovodi do svih mogućih vrsta antikompulziv-
nih manevara koji su odmah zahvaćeni istim meha-
nizmima.
NIČEIZAM
B) PSIHOPATOLOGIJA NEUROZA
1) Psihoanalitička psihopatologija neuroze se zasni-
va na opisu nesvesnih sukoba u kojima je bitan
edipovski model sukoba; simptom izražava neuspeh
sekundarnog potiskivanja pulzija koje su u osnovi
edipovskih fantazama i ponovno stupanje na scenu
predstava koje su međusobno povezane, bilo u ne-
posrednom i/ili simboličnom vidu (konverzija), bilo
u pomerenom (fobija), bilo u regresivnom vidu (op-
sesija). Strepnja je samo signal izbegavanja opasnos-
ti povezane sa neposrednim izražavanjem pulzičnog
života, libidinalnog i/ili agresivnog, a simptomi su
pokušaj da se ona zadrži spolja i nadzire.
Neuspeh borbe protiv pulzija stvara, dakle, derivate
nesvesnog koji osvajaju i ograničavaju polje svesnog
mišljenja i aktivnosti.
U ovoj teorijskoj verziji, genetska progresija neuro-
tičnih pojava je sledeća: konverzivna histerija, fobi-
je, opsesije, a to je u skladu sa sledećom shemom:
a) u somatskoj konverziji, telo neposredno izražava
identifikaciju sa nosiocima edipovskog konflikta;
b) u fobičnoj neurozi — koja je klinički pre histero-
fobična i koju je Frojd nazivao anksioznom histeri-
jom — to jest histerijom mentalne konverzije, oseća-
nje krivice izazvano Edipovim kompleksom ublažava
se borbom u cilju zaštite od neke spoljne opasnosti;
c) u opsesivnoj (ili foboopsesivnoj) neurozi, ovladava-
nje strepnjom, povezanom sa regresijom ili pregenital-
nim konfliktima, pokušava se ostvariti obnavljanjem
borbe protiv pulzija predstavljenih na analnom nivou.
Modaliteti antipulzivne borbe stvaraju, pre no što
dozive neuspeh, reaktivne formacije i karakterne
crte čija je pretežna jednoznačna dominacija omogu-
ćila opis karakternih neuroza*: upravo njihov neus-
peh omogućava pun razvoj neurotičkih simptoma.
2) P. Žane (P. Janet) je opisao neuroze kao posledi-
cu »mentalne disocijacije« i poremećaja funkcija za
sintezu, koji ne omogućava psihičkoj tenziji da ko-
risti svoje snage na delovanje korisno po pojedinca.
3) Pristalice teorije o ponašanju opisuju neurotične
simptome kao loše navike, u skladu s modelom
neurotičnog uslovljavanja kakvo je Pavlov ostvario
u eksperimentalnim neurozama. Otuda ideja o leče-
nju negativnim ili pozitivnim uslovljavanjem, naro-
čito kada neurozu karakterišu izdvojeni i precizni
simptomi.
C) NEKA VAŽNA KLINIČKA RAZMATRANJA
1) U praksi, razlika između opisanih tipova neuroza
nije tako jasno izražena, naročito u foboopsesivnom
registru. Impulzivne fobije su, uostalom, prelazan
simptom: subjekt se boji svoje želje da počini čin ili
da pomisli misao protiv kojih se bori. Fobične
osobe, uostalom, često vrše opsesivne obrede.
2) Prisustvo nekog određenog simptoma ne omogu-
ćava da se izvede zaključak o postojanju odgovara-
jućeg tipa neuroze i ne uslovljava dijagnozu: neuro-
tični simptomi mogu da zaklanjaju i neku psihozu, a
sreću se i u »graničnim stanjima«*.
424
3) Kod deteta, neurotični simptomi mogu biti deo
normalnih promena u razvoju, te su simtomi »dečje
neuroze«* slučajni, prolazni, čak umirujući. Oni ob-
razuju osnovu neuroze transfera* koja se organizuje
tokom psihoanalitičke terapije i omogućava rekon-
strukciju dečje neuroze, različite od dečijih kliničkih
neuroza koje su, uostalom, samo prva ispoljavanja
simptomatskih neuroza odrasle osobe.
4) Neuroze se hrane nesvesnim osećanjima krivice i
s njima povezanim stidom, otud depresija* koja ih
često prati (neurotična depresija).
5) Neuroze se skoro uvek komplikuju poremećaji-
ma seksualnosti, upravo zbog tih nesvesnih osećanja
krivice. To je i jedini razlog opravdanosti psihotera-
peutskog pristupa seksualnim poteškoćama koje su
na izgled, izolovane.
D) Ovde nećemo opisivati TRAUMATSKE NEU-
ROZE* i AKTUELNE NEUROZE*. Napomeni-
mo da psihosomatičari govore o neurozama ponaša-
nja bez mentalnog izraza.
E) LEČENJE NEUROZA: lekar opšte prakse mo-
že dosta da pomogne prepisivanjem anksiolitika.
Najbolju indikaciju za psihoanalizu predstavljaju
izrazite i simptomatske neuroze koje ozbiljno ugro-
žavaju slobodu onoga ko od njih pati.
S. Lebovisi
S. FREUD, Introduction a la psychanalyse (1917), fr. pre-
vod: Jankelevitch, Pariš, Payot, 1973; P. JANET, Nevroses
el idees fixes, Pariš, Alcan, 1898; J. EYSENCK, Uses and
abuses of psychology (1953), fr. prevod, Neuchatel, Delac-
haux et Niestle, 1956; S. LEBOVIC1, Nevrose infantile,
nevrose de transfert, R. Franp. Psychan, 1980, 44,
733-1113.
NIČEIZAM
po imenu nemačkog filozofa Fridriha Ničea
Termin koji se ponekad koristi da označi stav
pun nadmenosti, samoprecenjivanja i prezira prema
drugima koji se smatraju slabićima, nesposobnjako-
vićima i rođenim žrtvama. Ovaj pojam ima malo
veze sa Ničeovom filozofijom i njegovim shvatanjem
natčoveka, ali se može primeniti na strastvene idea-
liste* i paranoičnu* autofiliju. Današnje oživljavanje
raznih sekti i terorizma vraća tom terminu aktuel-
nost.
Iv Pelisje
NIKOTINIZAM
po Francuzu Žanu Nikou (Jean Nicot) koji je 1560.
uneo duvan u Francusku
Duvan, biljku poreklom iz Amerike, doneo je 1518.
na Iberijsko poluostrvo jedan španski misionar.
Francuski ambasador u Portugaliji, Žan Niko, od-
gajio ga je u svom vrtu i koristio njegovo strugano
lišće za suzbijanje migrene. U XVII veku pojavila
se lula i duvan je počeo da se koristi za pušenje.
425
Od tada više ništa nije moglo da zaustavi njegovo sve
brže rasprostiranje. Godine 1811, Napoleon je usta-
novio monopol u Francuskoj, instituciju koja se sve
više učvršćivala i donosila državi znatne prihode.
Duvan je biljka iz roda Nicotiniana, iz porodice
Solanaceae. Njegov aktivni sastojak, nikotin, izolo-
vao je 1809. Voklen (Vauquelin). Količina nikotina
varira od vrste do vrste; u francuskom duvanu ima
ga od 1% do 10%, u zavisnosti od područja na
kojem se proizvodi; neki azijski duvani vrlo su
siromašni: jedva 0,5%. Fermentacijom se količina
nikotina smanjuje; duvan za ušmrkavanje pod-
vrgnut je dvostrukoj fermentaciji i sadrži samo 2%.
Pored nikotina, posebnu pažnju zaslužuju policiklič-
na jedinjenja ugljenika u ugljen-monoksid.
Pušač cigara ili cigareta (90%), kome dim stiže
direktno u usta i disajne puteve, najizloženiji je
udisanju toksičnih produkata, naročito ako uvlači
dim (60% pušača); obična lula jedva da je manje
opasna; samo lule sa rezervoarom ili nargile zadrža-
vaju, prilikom prelaženja dima kroz vodu, jedan
deo toksičnih materija.
»Žvakač« duvana, nasuprot onome što bi se moglo
pomisliti u prvi mah, manje je izložen intoksikaciji
iz nekoliko razloga: količina duvana koji se žvaće je
manja: u ispljuvku se zadržava veći deo toksične
tečnosti; najzad, sistem organa za varenje i jetra
predstavljaju značajnu prepreku, dok je plućni epitel
pušača veoma propustljiv [Berno (Bernot)].
Patološke manifestacije su pre svega stvar individu-
alne podnošljivosti. One takođe zavise od uslova u
kojima se pušač obično intoksinira: ako puši na
otvorenom, ako ne uvlači dim, bolje će podnositi
svoj otrov nego onaj ko, sedeći u svojoj sobi, kance-
lariji ili kafani, udiše guste oblake dima. Nepušač
koji je prinuđen da udiše duvanom zasićen vazduh,
apsorbovaće, protiv svoje volje, 25% od onoga što
udiše pušač.
Utvrđena je veća smrtnost kod pušača: Freur (Freo-
ur) procenjuje da pušač star dvadeset pet godina
rizikuje da skrati svoj očekivani životni vek za osam
godina.
Duvan svake godine odnese triput više života nego
saobraćajne nesreće. Duvan je odgovoran za ogrom-
nu većinu od ukupno 20.000 slučajeva raka pluća,
za trećinu od 60.000 smrti usled hroničnog bronhiti-
sa i za četvrtinu infarkta miokarda.
Na nervni sistem duvan deluje bilo posredno, izazi-
vajući cirkulatorne smetnje (vrtoglavice, navale krvi,
cerebralna pomračenja), bilo tako što direktno ug-
rožava nervne ćelije (to dejstvo je eksperimentalno
potvrđeno); odgovoran je i za specifične poremećaje
vida (izlečiva nikotinska ambliopija, optički neuritis
alkoholno-duvanskog porekla).
Nikotinizam izaziva mnoštvo sitnih smetnji i psihič-
kih poremećaja koji često veoma primetno utiču na
individualnu produktivnost i društvenu aktivnost.
Mnogi intelektualci, pisci, naučnici, pa čak i zanatli-
je ne mogu da započnu rad, ili da ga nastave, ako ne
NIKOTINIZAM
pribegnu svojoj cigareti ili luli; to ne treba pripisivati
neposrednom dejstvu duvana na mozak, već prosto
delovanju uslovnih refleksa, koji su stvorili uobiča-
jeno ponašanje i stvarnu potrebu za duvanom. Štet-
no delovanje duvana na pažnju, pamćenje i orijenta-
ciju eksperimentalno je dokazano [P. Matje (P. Mat-
hieu) i L. Merklan (L. Merklen), Bine (Binet) i
Zmafir, Žonar (Jonnard) i Mer (Maire)].
Zahvaljujući industrijskoj higijeni, danas se više ne
zapažaju velike zdravstvene promene kakve su neka-
da opisivane kod radnika ili radnica u fabrikama
duvana.
Borba protiv pušenja Upotreba duvana toliko je
rasprostranjena, a sredstva koja države dobijaju
zahvaljujući monopolu toliko velika, da se ne može
postići zakonsko regulisanje u toj oblasti. Ipak,
zahvaljujući žestokim kampanjama u Sjedinjenim
Državama, a zatim i u Velikoj Britaniji, postignuta
je zabrana reklamiranja duvana na radiju i televiziji
a proizvođačima je nametnuta obaveza da na svakoj
kutiji cigareta odštampaju upozorenje o štetnosti
duvana. U Francuskoj je Zakon od 9. jula 1976,
poznat kao »zakon Simon Vejl« (Simone Veil), pod-
stakao, na nacionalnom planu, veliku borbu protiv
nikotinizma. Imao je učinka, jer je, posle njegovog
obnarodovanja, potrošnja duvana, koja se u svetu
povećava za 5% godišnje, u Francuskoj porasla za
svega 2,6%. Zaprepašćuje, međutim, činjenica da
jedna ista vlada izvlači znatan profit iz prava na
prodaju duvana (2,5% godišnjeg državnog budžeta),
i u isti mah osuđuje njegovu upotrebu. Najneospor-
niji rezultat borbe protiv pušenja je demitologizova-
nje slike pušača u populaciji mladih od 10 do 17
godina: 48% pušača i 68% nepušača smatraju daje
pušač osoba slabe volje koja nema snage da presta-
ne da se truje.
Saveti pušačima Treba izbegavati nagomilavanje di-
ma u prostoriji u kojoj se živi ili radi, uvlačenje
dima i pušenje na prazan stomak. Korišćenjem muš-
tikli i lula sa dugačkom drškom donekle se smanjuje
količina nikotina koji dospeva u disajne puteve.
Nikotin se mnogo bolje zadržava pomoću fizičkih
postupaka filtriranja nego pomoću destruktivnih he-
mijskih reakcija. Današnje cigarete sa filterom za-
državaju samo 20 do 30% štetnih produkata (kat-
ran, nikotin).
Fiziološki eksperimenti su pokazali da i takozvani
»denikotizovani« duvan ima izvesnu toksičnu moć
[Lesner (Lesneur), Gijen (Guillain), Berno].
Kada medicinski razlozi nalažu odvikavanje, treba
trenutno i potpuno prestati s pušenjem, jer se poste-
penim smanjivanjem retko postiže cilj i ono je goto-
vo uvek praćeno ponovnim navikavanjem. Ponekad
je veoma teško ostaviti pušenje, tolika je tiranija
navike; duvan često deluje kao otrov i na volju, a
ipak, ona ima poslednju reč i ne predaje se, osim u
ekstremnim slučajevima, a čak i tu ima izuzetaka.
Postoje različite metode koje olakšavaju odvikava-
nje. Neke od njih su medikamentozne: menjanje
NIMAN-PIKOVA BOLEST
ukusa duvana (Pastaba), zamena nikotina supstan-
cijama koje imaju slično dejstvo na nervni sistem
(Lobatox, Paranico, Nicoprive, cigarete »bez duva-
na«), ublažavanje apstinentskih tegoba (Tabarene,
Valerbe, anabazin), homeopatija (tabacum 5 Ch).
Pristalica imaju i akupunktura, aurikuloterapija, ko-
nac u usnoj resi, kao i različite vrste psihoterapije,
hipnoza, pa čak i postupci izazivanja odvratnosti
prema duvanu, kakvi su električni udari u ruku
pušača u trenutku pušenja (Ejrup, Stokholm).
A.iM. Poro
NIMAN-PIKOVA (Niemaun-Pick) BOLEST v. Ne-
urolipidoze
NIMFOMANIJA
od gr. nymphe, nimfa i mania, ludilo
Ovaj termin se obično odnosi na razne kliničke slike
čija je jedina zajednička crta, u našoj kulturi, ženska
erotska razdražljivost koja izgleda »nenormalna« u
odnosu na vladajuće norme.
Nimfomankama se mogu pogrešno smatrati i histe-
rične ili frigidne zavodnice koje traže neko nedostiž-
no uživanje (Mesalina) u menjanju partnera, agito-
vane toksikomanke u potrazi pre za telesnim nego
za genitalnim smirenjem; manične, shizofrenične
ženske osobe koje se nadaju da će seksualnim zbli-
žavanjem prevladati nemogućnost odnosa sa drugi-
ma, itd.
Izvesna fizička ili hormonalna stanja (posebno an-
drogena) endokrino neizbalansiranih osoba (u me-
nopauzi*, na primer) mogu imati značajnu ulogu u
pojavi nimfomanije.
Na sreću, više ne postoje varvarska i osakaćujuća
lečenja takvih stanja. U izvesnim slučajevima (zaos-
tala lica, neke društvene skupine), mogu se prepisati
sedativi i sprovesti efikasna kontracepcija.
/. Poenso
NOOANALEPTICI
od gr. noos, inteligencija, cma-, odozdo na gore i lamba-
nein, zgrabiti
Nooaneleptici su psihotropi* koji, u Deleovoj (De-
lay) i Denikerovoj klasifikaciji, sa antidepresivima*
obrazuju grupu psihoanaleptika ili stimulansa men-
talne aktivnosti. Noanaleptici nisu antidepresivi, već
se njihovo dejstvo ispoljava u raznim drugim vidovi-
ma psihičke aktivnosti (budnost, opšte aktivnost,
intelektualni učinak, itd.). Reč je, u stvari, o jednoj
heterogenoj podgrupi, i sa stanovišta hemijskih po-
rodica, planske psihofarmakologije, i sa stanovišta
očekivanih ili neželjenih kliničkih dejstava. Njima se
obično suprotstavljaju psihostimulansi i psihoener-
getici (v. donju tabelu 2).
Pravi psihostimulansi ili psihotonici su stimulansi
budnosti, amfetaminskog dejstva, koji deluju na
426
retikularnu supstanciju, a ova aktivira srednji mo-
zak posredstvom metabolizma kateholamina. Oni
obuhvataju amfetamine (Benzedrin, 1931), koji su
derivati efedrina, i amfetaminske supstitute koji su
više ili manje potpuno izgubili svoja periferna sim-
patomimetička dejstva. Upravo medu njima nalazi-
mo brojne proizvode koji se koriste kao anoreksige-
ni. Psihostimulansi dovode do stimulacije budnosti,
otklanjaju umor, i poboljšavaju, bar subjektivno,
sposobnost učenja i pamćenja, a samim tim i inte-
lektualni učinak. Oni mogu imati pozitivno, ali pro-
lazno timičko dejstvo.
Dejstva psihoenergetika su složenije i promenljivije
prirode, zavisno od proizvoda o kome je reč. Njihov
zajednički imenitelj je sposobnost moždanog aktivi-
ranja pomoću promenljivih metaboličkih mehaniza-
ma. Njihov cilj je otklanjanje umora, stimulisanje
pamćenja i pažnje, poboljšanje opšteg učinka i even-
tualno jačanja libida. To je heterogena i otvorena
podgrupa koja, u cilju moždanog aktiviranja, obuh-
vata raznovrsne proizvode kao što su neurostimula-
tivni alkaloidi (kofein, teofilin, strihnin, itd.), meta-
bolički regulatori (od kojih su neki prekursori acetil-
holina) i moždani oskigeneratori. Ovi proizvodi su
posebno pogodni za izučavanje placebo-efekta.
Noanaleptici postavljaju izvestan broj zajedničkih
pitanja:
— pitanje granice njihovih indikacija kod starijih
osoba (ublažavanje intelektualnog popuštanja i pro-
filaksa starenja mozga);
— kod hiperkinetičke dece, kod »normalnih« osoba
na sportskim takmičenjima, postavlja se delikatno
pitanje »dopinga«, i, opštije, mogućnosti da dođe do
farmakološke zavisnosti, što je sve dovelo do odba-
civanja mnogih psihostimulansa ili do njihovog pre-
bacivanja u izmenjenu tabelu B.
— pitanje odgovarajućih granica umora, inhibicije,
deficitarnog ponašanja i depresije, što je potvrđeno
pojavom više jedinjenja koja ne pripadaju grupi
nooanaleptika, a poseduju klinička dejstva psihosti-
mulansa i/ili dezinhibitora;
— pitanje polimorfizma mehanizama biološkog de-
lovanja — gde se pokazuje značaj odnosa dejstva i
doze, značaj modifikacija monoamina, endokrinih
modifikacija, interhemisfernog transfera.
TABELA 1
NOOANALEPTICI, 1983.
Azbučna klasifikacija nooanaleptika, po fabričkom
nazivu. Kada isti molekul ima više fabričkih naziva,
oni su navedeni jedan za drugim, izuzev za derivate
dimetil-aminoetanola (DMAE) čije soli mogu biti
različite. Ova tabela, sačinjena prema odrednicama
»Psihotonici« i »Proizvodi sa energetskim, plastič-
nim, mineralnim, vitaminskim i drugim učincima« iz
Vidalovog rečnika — izdanje 1983, nije iscrpna. Ona
ilustruje polimorfizam nooanaleptika.
427 NOETIZAM, NEOTIČKI

OPŠTI MED. NAZIV ILI FABRIČKI I. STIMULANSI BUDNOSTI

SASTAV1 NAZIV
A) AMFETAMINI
argininska so Acdril
DMAE Actebral Ortenal deksamfetamin +
DMAE Acti 5 + fenobarbitol
sastav1 (mineralne soli, moždani Maxiton deksamfetamin
ekstrakti) Antasthene Tonedron metamfetamin
sulbutiamin Arcalion B) SUPSTITUTI AMFETAMINA
kofein Cafeine Aguettant Captagon fenetilin
minaprin Cantor Dinintel klobenzoreks
fenetilin Ceptagon Disipal orfenadrin
DMAE Cerebrol
Frugalan furfenoreks
sastav (mineralne soli, ekstrati
Inapetvl benzfetamin
žlezda) Cerebro-stimuline
Linyl fentermin
cetoglutarat kalcijuma Cetoglutaran
Pondinyl mefenoreks
DMAE Cleregil
Prefamone amfepramon
acetil-amino sukcinatna kis. Cogitum
pentifilin + nikotinska kis. Cosadon C) NEUROSTIMULANTNI ALKALOIDI
sastav (DMAE + Heptaminol) Debrumvl kofein, teofilin, Strihnal B[ (strihnin + vitamin Bj).
DMAE Diforene
piritinol Encephabol II. PSIHOENERGETICI
piracetam Cabacet
piracetam Nootropvl A) REGULATORI EUMETABOLIČKOG
sastav (glutaminska kis.* + DEJSTVA
vitamin B6) Glutaminol B 6 1) Aminokiseline
sastav (kofein + glukoronamid 2) Mineralne soli: glutaminska kiselina*, aspartička
+ vitamin C) Guronsan kiselina, fosforna kiselina, sukcinatska kiselina
heptaminol Hept-a-myl 3) Vitamini: grupe B, C, PP
prekursor glutaminske kis. Levoglutamine 4) Supstancije sa enzimskim dejstvom: ATP, U T P
Houde 5) Supstancije sa hormonskim dejstvom
centrofenoksin Lucidril
mefeksamid Mefexadyne B) METABOLIČKI REGULATORI
mefeksamid Timodvne 1) D M A E i derivati
sastav mineralnih soli Nevrosthenine 2) Drugi: Arcalion, Cantor, Cosadon, Encephabol,
glvcocolle Gabacet/Nootropyl, Lucidril, Mefexadine/Timody-
fenozolon Ordinator ne, Stivane
DMAE Panclar
sastav Phosma hemeto C) OKSIGENERATORI MOZGA
porphirine M. Poro i A. Difur
prolintan Promotil
citikolin Rexort A. COUADAU, Contribution a l'etude de la medication
argininski aspartat Sargenor psychotonique, These Medecine Alger 1962; G. JUN-
pirisudanol Stivane GKUNZ, Slimulants, str. 123 — 132 in Psychopharmacology,
1. Part 2: Clinical Psychopharmacology; H. HIPPIUS and
trifosfadenin Striadvne forte
G. W1NOKUR, Pub, Excerpta Medica, 1983, Amsterdam;
DMAE Tonibral R . - M . R1DLEY, Psychostimulants, str. 152-179 in Psyc-
fipeksid Vigilor hopharmacology 1, Part 1: Pre-clinical psvchopharmacolo-
sastav Yse gy; D . - G . GRAHAME-SMITH and P.-J. COWEN, Nooa-
1
Složen preparat (Prim. prev.) naleptic and Nootropic Drugs, 3 t d Congres of the Internatio-
nal College of Psychosomatic Medicine, Pb, Excerpta Medi-
TABELA 2 ca, Amsterdam, 1983.

NOOANALEPTICI (kemijska klasifikacija) NOĆNA BOLNICA v. Hospitalizacija, delimična

Ova tabela ističe numerički značaj psihoenergetika u
odnosu na stimulanse budnosti. U ovoj poslednjoj
grupi, rubrika »amfetamini« je praktično nestala, i
pacijentima se izdaju samo dva preparata, ali isklju-
čivo u okviru bolničkog režima. Ova tabela ističe
polimorfizam jedinjenja ili sastava grupisanih pod
nazivom »nooanaleptici«.
NOETIZAM, NOETIČKI
od gr. noein, misliti
Noetizam i noetičke teorije se bave intelektualnim
vidom (mišljenje, apstraktno predstavljanje, koncep-
tualizacija) psihičkog života.
NORADRENALIN
Ovaj vid se tako poredi sa afektivnim ili timičkim
vidovima.
Međutim, termin »noetički« se naročito upotreblja-
va da označi intelektualne aktivnosti za razliku od
instrumentalnih funkcija koje ove koriste, u težnji da
se razdvoji ono što pripada kategoriji psihičke kau-
zalnosti od onog što pripada moždanim mehanizmi-
ma (senzitivno-senzorni aferentni impulsi, motorni
eferentni impulsi i svi njihovi mehanizmi za analizu,
sintezu i integraciju).
Izvesne psihopatološke koncepcije, naročito one ve-
zane za probleme koje postavlja afazija*, s jedne
strane, i halucinacija*, s druge strane, nazvane su
»noetičkim« teorijama zato što se te teorije pozivaju
na primarne poremećaje mišljenja i opšteg mental-
nog stava ljudskog bića prema okruženju u kome
živi. Tako su, kad je reč o afaziji, glavni predstavnici
noetizma Goldštajn (Goldstein) i Gelb koji smatraju
da subjekt, koji pati od afazije pre svega pokazuje
fundamentalnu i globalnu promenu ponašanja (gu-
bitak kategorijalnih stavova): poremećaj govora je
kod njega samo jedna posebna manifestacija te glo-
balne promene. Noetičarima se suprotstavljaju anti-
noetičari koji smatraju da su poremećaji mišljenja,
naprotiv, sekundarna posledica poremećaja govora,
budući da lokalizovani instrumentalni deficit jedino
dezintegriše akustično-kinestezijske strukture. Ova
dezintegracija može imati značajne posledice po in-
teligenciju koja tako biva »lišena svojih najboljih
radnih instrumenata«. Ovakva je Lotmarova teza.
Istu suprotstavljenost nalazimo i povodom haluci-
nacija za koje mehanicističke teorije tvrde da su
rezultat razvoja abnormalnih senzacija usled možda-
nog poremećaja [Kleramboova (Clerambault) teori-
ja »mentalnog automatizma« je najbolji primer za
to], dok noetičke teorije odriču halucinaciji svako
senzorno obeležje i smatraju je poremećajem predo-
džbenog mišljenja (Blondel).
T. Kamerer
NORADRENALIN
Postojanje noradrenalina na nivou vegetativnog ner-
vnog sistema prvi put je pokazao Fon Ojler (Von
Euler), 1948. godine. Šest godina kasnije, Fogt
(Vogt) je otkrio da noradrenalin igra ulogu i u
neurotransmisiji centralnog nervnog sistema.
Sinteza noradrenalina vrši se po sledećoj shemi:
— kaptiranje tirozina neuronom koji ga ekstrahuje
iz krvi;
— transformacija u DOPA preko hidroksilaznog
tirozina. To je takozvana ograničavajuća etapa. Ak-
tivnost hidroksilaznog tirozina reguliše čitav meta-
bolički lanac. Ako postoji suviše noradrenalina, on-
da hidroksilazni tirozin smanjuje svoju aktivnost i
usporava svoju sintezu. DOPA se potom dekarbok-
silazom pretvara u dopamin. Potom se i dopamin
pretvara u noradrenalin hidroksilaznim dopaminom
p. Noradrenalin se skladišti u presinaptičkim granu-
lama. Degradacija noradrenalina izaziva dejstvo
428
MAO i COMT koji mogu da deluju odvojeno.
Glavni katabolit centralnog noradrenalina je metok-
sihidroksifenil—glikolna kiselina (MHPG). Vanil-
mandelična kiselina (VMA) je, naprotiv, glavni ka-
tabolit perifernog noradrenalina.
Noradrenergička neurotransmisija postoji istovreme-
no u vegetativnom nervnom sistemu i u centralnom
nervnom sistemu. Na nivou vegetativnog nervnog
sistema, noradrenalin luče postgangliozna vlakna
simpatičkog sistema i srži nadbubrežne žlezde.
Na nivou centralnog nervnog sistema, histofluores-
centne tehnike, potom imunofluorescentne tehnike
omogućile su otkrivanje tri različita noradrenalinska
sistema:
— silazni putevi vode iz jedara Al i A2 korena, te
prate prednje i bočne strane moždine da bi se završi-
li u prednjem rogu i intramediolateralnom traktu;
— ventralni uzlazni put polazi od jednog niza jeda-
ra (Al, A2, A5, A7), stepenasto raspoređenih od
bulbusa ka ponsu. Projekcije ovih ćelija se završava-
ju u hipotalamusu, talamusu i septalnom delu;
— dorzalni silazni put polazi od locus coeruleus-a u
moždanom stablu (jedro A6). Granajući se, dopire
do malog mozga, hipokamusa i moždane kore.
Veza noradrenalina i njegovih receptora prvobitno
je izučavana samo na perifernom nivou. Alkvist
(Ahlquist) je prvi postavio hipotezu o dva receptor-
na područja koja je nazvao a i /?. Poznavanje recep-
tora je postepeno raslo, pokazujući da postoji »iz-
vanredna sličnost« perifernog i centralnog nivoa.
Na postsinaptičkom nivou postoje receptori tipa a i
p. Bez obzira na to da li se radi o aktivaciji ili
inhibiciji, ovi postsinaptički receptori su recepto-
ri-efektori.
Na presinaptičkom nivou postoje takođe dva tipa
receptora: a i p. Na presinaptičkom nivou, receptor
ji je aktivator, a receptor a ihibitor.
Presinaptički receptor a je označen kao a2, a postsi-
naptički receptor kao al.
Raznolikost bioloških efekata, vezanih za receptor
P, nametnula je, kao za a, raščlanjavanje grupe P na
p\ i P2.
Izgleda da fiziološko regulisanje može da se shema-
tizuje na sledeći način: kada je nivo noradrenalina
nizak, organizam će stimulisati receptor /?. Ovo se
dešava zahvaljujući značajnom afinitetu noradrena-
lina prema receptoru p. Aktivatorski receptor P će
olakšati oslobađanje presinaptičkog noradrenalina.
Kada nivo nadrenalina poraste, onda ga upravo
presinaptički receptor a odnosi, delujući kao inhibi-
tor oslobađanja, to jest smanjujući nivo noradrenali-
na u sinapsi.
Noradrenalinska aktivnost se klinički procenjuje
merenjem nivoa urinarnog MHPG koji bi u 50%
slučajeva pokazivao aktivnost centralnog nervnog
sistema. Postoje velike varijacije među pojedincima i
zavisno od starosti, te je nužna opreznost pri tuma-
čenju dobijenih podataka. Ispitivanje prolaznih kli-
ničkih promena pod dekstroamfetaminom, koji se
429
daje dva dana, predstavlja pokušaj dinamičkog pri-
stupa noradrenergičkoj aktivnosti.
Ne postoji jasan odnos centralne noradrenergičke
aktivnosti i enzimske aktivnosti sinteze ili noradre-
nergičkog katabolizma (COMT, MAO, DBH).
Izvestan broj farmakoloških supstancija deluje spe-
cifično na noradrenergički sistem. Neke se koriste
samo kao farmakološki reaktivi, dok se druge obič-
no upotrebljavaju kao terapeutski agensi.
Sledeća tabela, preuzeta od Lanžea (Langer), poka-
zuje uporednu snagu agonističkih i antagonističkih
supstancija na nivou receptora a. Većina nema pra-
vu specifičnost, a upotrebljena doza dovodi do pro-
mene njihovog afiniteta prema jednom ili drugom
od receptora a.
AGONISTI:
klonidin >a = CH3 — norepinefrin: a2
epinefrin = norepinefrin: a2 = al
fenilefrin = metoksamin: al
ANATAGONISTI:
rauvolscin >johimbin: a.2
pentolamin: a2 = al
labetolol prazosin: al
Na nivou receptora /?:
Agonisti /fl su predstavljeni soterenolom, izopro-
pil-noradrenalinom. Agonisti fil su predstavljeni
salbutamolom, orciprenalinom, terbutalinom.
Antagonisti /?1 su predstavljeni propanololom, ace-
butololom, sotalolom, alprenololom. Antagonisti pi
su predstavljeni butoksaminom, timoksaminom.
Među terapeutskim agensima, koji su u svakodnev-
noj upotrebi, triciklični antidepresivi sa sporednom
aminskom funkcijom (dezipramin, nortriptilin) ima-
ju mnogo veće noradrenergičko dejstvo nego terci-
jarni amini. Kvadriciklični antidepresiv, maprotilin,
verovatno je najspecifičniji agens koji se obično
koristi klinički.
Osnovna periferna dejstva ortosimpatičkog sistema,
čiji je efektor adrenalin, sastoje se u širenju ženica i
akomodaciji, lučenju pljuvačke, tahikardiji i širenju
koronarnih arterija, inhibiciji intestinalnog peristal-
tizma, bubrežnoj vazodilataciji, ejakulaciji i orgaz-
mu, lučenju kateholamina srži nadbubrežne žlezde.
Neposredan praktičan značaj poznavanja delovanja
noradrenalina u psihijatriji ilustruju sledeće pojave:
1) Regulisanje raspoloženja Hipoteza o noradrener-
gičkoj hipoaktivnosti u depresiji oslanja se na izves-
tan broj osnovnih podataka:
— rezerpin, koji smanjuje noradrenalin u mozgu
(isto kao i drugi monoamini), može izazvati depresi-
ju. Isto je i sa svim antihipertenzivima koji smanjuju
centralnu noradrenergičku aktivnost;
— IMAO-preparati* i triciklični antidepresivi* po-
većavaju noradrenergičku aktivnost (ali takođe i
aktivnost drugih monoamina);
— neki depresivni pacijenti imaju smanjen nivo uri-
narnog MHPG*. Izgleda da ovaj smanjeni nivo
NOSTALGIJA
predstavlja dobar indikator efikasnosti nekog no-
radrenergičkog antidepresiva.
2) Regulisanje anksioznosti Somatski znaci noradre-
nergičke hiperaktivnosti zapravo su somatski znaci
strepnje. Njihovo postojanje utiče čak i na psihu, u
smislu anksioznosti. Lečenje /?-blokatorima je pred-
lagano u slučaju fizičkih manifestacija anksioznosti.
3) Noradrenalin i shizofrenija Zasada ne postoji ni-
kakav neposredan dokaz noradrenergičke disregula-
cije u shizofrenijama. Ipak, dva elementa mogu da
se posebno izdvoje:
— izgleda da u urinu izvesnih paranoidnih shizofreni-
čara postoji: visok nivo feniletilamina; a ta supstancija
je dosta slična, po delovanju na ponašanje, amfetaminu;
— u izvesnim shizofrenijama su korišćeni /?-bloka-
tori u vrlo visokim dozama. Ipak, klinički rezultati
nisu mogli da dovedu ni do kakvih zaključaka; s
druge strane, pri korišćenim dozama, /J-blokatori su
izgubili svoju noradrenergičku specifičnost.
4) Noradrenalin i spavanja Razaranje noradrener-
gičkih neurona iz locus coeruleus-a ukida paradok-
salno spavanje, ali do naglašenog sporog spavanja
naročito dovodi razaranje srednjemoždane retiku-
larne supstancije i noradrenergičkih neurona koje
ona sadrži. Jača hipersomnija može biti izazvana
povredom centralnog noradrenergičkog spleta.
F. Rigal
NO-RESTRAINT
engl. no, ne i restraint, prinuda
Anglosaksonski izraz koji je zastareo, ali ima istorijsku
vrednost jer označava jednu etapu u razvitku liberal-
nih svatanja u vezi s lečenjem duševnih bolesnika.
Početkom XIX veka (1839), Konoli (Conollv) i Gar-
diner-Hil (Gardiner-Hill) preporučuju sistematsko
ukidanje luđačke košulje, kao i svih načina kontrole*
koji su do tada korišćeni radi sprečavanja posledica
agitacije i impulzivnosti duševnih bolesnika.
Ovu metodu je u Francusku uveo Morel, a prosla-
vio Manjan (Magnan), te se ona brzo proširila po
čitavoj Evropi kao konkretna primena ranije iznetih
filantropskih shvatanja [Kjaruđi (Chiaruggi), Daken
(Daquin), Tjuk (Tuke), Pinel, itd.].
P.-F. Ša,
NOSTALGIJA
od gr. nostos, povratak i algos, bol
Nostalgija je osećanje tuge i žaljenja koje se javlja
kod osoba otrgnutih od zavičaja. Šire, ovaj termin
se primenjuje na svako žaljenje, obojeno setom, za
događajima ili situacijama iz prošlosti. Emocionalne
i estetičke konotacije nostalgičnog osećanja snažno
su nadahnule čitavu jednu struju u umetničkom
stvaranju koja je dostigla vrhunac sa romantizmom.
Nostalgija kao bolest izdvojena je i opisana 1688.
godine kod mladih švajcarskih vojnika sa službom u
inostranstvu; bilo je to stanje utučenosti, povezano
sa žalom za zavičajem, istinsko propadanje: opsesiv-
NOZOFOBIJA
no podsećanje na daleku domovinu izazivalo je
poremećaje spavanja, anoreksiju, pogoršanje opšteg
stanja uz smanjenu otpornost na klimatske i higijen-
ske uslove i na infekcije.
Smrt se smatrala neizbežnim ishodom ukoliko voj-
nik nije bio brzo vraćen kući.
Opisi nostalgije su se periodično ponavljali i u sluča-
ju doseljenika u kolonijama ili vojnika u periodu
oružanog sukoba, ratnih zarobljenika (psihoza »og-
rađenih bodljikavom žicom«), kao i mladih seljanči-
ca koje su se zaposlile u gradu i koje su počinile na
izgled nemotivisane zločine.
Ovo psihopatološko stanje, čiji intenzitet može da
dovede do prave slike melanholije*, može da nesta-
ne kad se otkloni uzrok koji ga je izazvao: povratak
u zavičaj često leci nostalgiju.
V. Kajar i A. Lo
NOZOFOBIJA
od gr. nosos, bolest i phobos, strah
Opsesivan srah od neke određene bolesti koja je
teška i koju sam pacijent pominje: sifilis, tuberkulo-
430
za, zarazne bolesti, rak, koronarna bolest. Takva
osoba strepi da neće biti shvaćena ozbiljno ni lečena
na vreme i da će, dakle, umreti.
Nozofobija može biti simptom ozbiljne opsesivne
neuroze* ili hronične sumanutosti* sa hipohondrič-
nom temom. Najčešće se javlja u blažim hipohondri-
jama* ili »funkcionalnim poremećajima«*. Jedan
poseban oblik, nozofobija odagnavanja zla baja-
njem [L. Miso (L. Michaux), 1967] pretvara medi-
cinski pregled u čin umilostivljenja i otklanjanja zle
sudbine.
Broj i značaj nozofobija raste u zavisnosti od nivoa
medicinske obaveštenosti u datoj društveno-kultur-
noj sredini.
Dijagnoza nozofobije mora da navede na oprez pri
preduzimanju instrumentalnih ispitivanja ili hirur-
ških zahvata: uvek je moguće da dođe do revandika-
cije, pod izgovorom da se stanje pogoršalo.
A. Poro i Ž. Paskalis
NOZOLOGIJA U PSIHIJATRIJI v. Klasifikacija
mentalnih poremećaja
od gr. nosos, bolest i logos, rasprava, nauka
 o
OBJEKT
od lat. objectum, ono što se nalazi ispred, odakle »stvar
koja deluje na čula«
Objekt označava:
1) svaku stvar koja deluje na čula, svaku stvar koja
ima izvesno materijalno postojanje;
2) ono što je dato iskustvom nezavisno od duha
(odgovarajući pridev je »objektivan«);
3) sve što se pojavljuje u misli (objekt misli); biće ili
stvar koja je uzrok, motiv, predmet nekog osećanja
(objekt sažaljenja, žudnje, mržnje); ono prema čemu
su usmerene želje (objekt mojih želja).
U psihoanalizi nalazimo ova tri osnovna značenja,
naročito treće: objekt moje ljubavi, moje mržnje.
Objekt tada označava i osobu i neživu stvar. Ali
»objekt« se naročito upotrebljava u specifičnom
značenju koje je vezano za pojam pulzije: »objekt je
ono u čemu i pomoću čega pulzija može ostvariti
svoj cilj« (S. Frojd).
Objekt je najpromenljiviji činilac u zadovoljenju pul-
zije, jer on za nju nije izvorno vezan, već samo
predstavlja aktualizovano sredstvo koje treba da
omogući zadovoljenje. Priroda objekta vezana je za
prošlost svake ličnosti, naročito za detinjstvo i onto-
genezu pulzije. Svaki pulzivni stadijum odlikuje se
svojevrsnim tipom objekta. Tako je genitalna pulzija
usmerena na objekt ljubavi, totalni objekt, dok se
razne parcijalne pulzije vezuju za jednu ili više oso-
benosti nekog objekta. Taj »parcijalni« objekt vezan
je za erogenu zonu u kojoj deluje pregenitalna parci-
jalna pulzija, i predstavlja sredstvo pomoću koga ta
zona prima svoje uzbuđenje/zadovoljenje. Objekt
oralne pulzije je majčina dojka, u analnom stadi-
jumu izmet, itd. Način usklađivanja pulzije i nje-
nog objekta određuje »objektni odnos«, termin koji
se često upotrebljava ali u različitim značenjima.
Tako za Buvea (Bouvet), termin »objektni odnos«
pre označava deskriptivni nivo različitih načina us-
klađivanja međusobnih odnosa, dok za mnoge dru-
ge psihoanalitičare, objekt i afekt koji se za njega
vezuje predstavljaju nedeljivu celinu, neku vrstu os-
novne jedinice od koje biće polazi u stvaranju razli-
čitih fantazmatskih scenarija. S druge strane, čin
biranja neke osobe, nekog tipa ličnosti, nekog po-
sebnog parcijalnog objekta, naziva se »izbor objek-
ta«. Objekt na koji pada taj izbor može biti stvaran
ili fantazmatski, izvan subjekta ili unutar njega,
intrapsihički, i tako određuje čitav niz objekata:
stvarni objekt, fantazmatski objekt, unutrašnji ob-
jekt, spoljašnji objekt, itd...
Mnogi autori su opisali specifične objekte: dobar
objekt/loš objekt [M. Klajn (Klein)]; prelazni objekt
[D. V. Vinikot (D. W. Winnicott)]; objekt (d) [Ž.
Lakan (J. Lacan)].
M. Klajn razlikuje dva tipa parcijalnog objekta, koji
se suštinski razlikuju od totalnog objekta kako ga je
definisao S. Frojd, u tom smislu što je u pitanju
čista fantazmatska konstrukcija: dobar objekt za
koji se vezuje libidna pulzija (pulzija života) i me-
hanizam introjekcije; loš objekt za koji se vezuje
agresivna pulzija (pulzija smrti) i mehanizam pro-
jekcije.
Prelazni objekt (D. V. Vinikot) je onaj objekt koji
bira beba, naročito pri uspavljivanju: deo pokrivača,
plišani meda, ubrus koji sisa. To je prvo detetovo
posedovanje ne-Ja pomoću koga se stvara iluzija o
svemoći; korišćenje prelaznog objekta prethodi us-
postavljanju objektnih odnosa u pravom smislu.
»Autistički objekt« je opisao F. Tastin (F. Tustin):
to su rastavljene lutke, delovi raznih predmeta (toč-
kovi, žice...) koje autistično dete naročito voli.
Autistički objekt je u potpunosti uključen u dete-
tovo Ja i ima ulogu da ukine svaku granicu između
Ja i ne-Ja.
OBLOGE
Objekt (d) (objekt malo d) je pojam koji je predložio
Ž. Lakan: objekt (d) simboliše korenitu razliku iz-
među slike u ogledalu i virtuelne slike i označava
odliku te razlike. U analizi, on se doživljava kao
unutrašnji objekt analitičara, kao izgubljeni objekt
sa kojim se suočavaju strahovi i želje analizanta.
Sa genetičkog stanovišta, pojam permanentnosti ob-
jekta označava trenutak kada subjekt može da do-
spe do unutrašnjeg objekta, bilo da je u pitanju
kognitivna predstava o tom objektu (stadijum per-
manentnosti objekta u pjažeovskom smislu: 8-10
meseci) ili intrapsihički disponibilitet dobre slike
nekog stabilnog i sigurnog unutrašnjeg objekta [Ma-
lerov (M. Malher) stadijum permanentnosti libidnog
objekta, oko dve i po godine].
D. Mar seli
OBLOGE
Hladne obloge su sredstvo koje se odavno koristi u
medicini u lečenju jakih hipertenzija ili stanja agita-
cije, na sasvim empirički način: kontencija oblaga-
njem, sedacija hladnoćom. U Francuskoj ih je pono-
vo počeo primenjivati Vudberi (Woodbury) 1966.
Kodifikovane u terapijske svrhe u psihijatriji, oblo-
ge su danas ponovo dobile u značaju posle nekih
teorijskih razrada koje se odnose na restrukturaciju
tela i pridaju važnost telesnim terapijama, priznajući
institucionalnu ulogu praktičarima specijalizovanim
u tom domenu, kineziterapeutima i psihoreedukato-
rima. U izvesnom pogledu bliska tehnikama nege*,
primena obloga se oslanja na situaciju masivne reg-
resije koju medijatizuje telesni pristup, a koja izisku-
je dinamičnu integraciju u psihoterapijski odnos
institucionalnog tipa.
Tehnika U tihoj prostoriji, na krevet se prostru
toplo vuneno ćebe, suv čaršav, vlažan čaršav, dva
velika vlažna peškira, četiri mala vlažna peškira.
Čaršav i peškiri moraju biti hladni i vlažni, ali
dobro isceđeni. Stavljanje obloga vrše najmanje dve
osobe, veoma brzo, tako da bolesnika zahvati hlad-
noća, i eventualno ga trljaju preko pokrivača. Oblo-
ge moraju biti dobro stegnute, dobro zatvorene oko
vrata, četiri mala peškira se stavljaju oko udova, po
jedan veliki oko ruku i grudnog koša i oko nogu i
karlice. Zatim se ćelo telo pokriva prvo vlažnim, a
zatim suvim čaršavom i ćebetom. Obloge treba dr-
žati otprilike jedan sat, a za to vreme osoblje koje
neguje bolesnika sedi uz njega. Po isteku vremena
određenog za obloge, što se unapred najavljuje,
vlažni čaršavi se brzo uklanjaju, bolesnik ostaje
uvijen u ćebe, uz frikcije i davanje toplog napitka.
Učestalost stavljanja obloga je različita, najčešće je
to jedanput na dan, uz jedan do dva dana pauze
nedeljno. Ukupan broj obloga (15 do 40 u prošeku)
isto tako može biti veoma različit i zavisi od nepos-
rednog toka bolesti.
Tok Pored ovih čisto tehničkih i sasvim utvrđenih
elemenata, primena obloga podrazumeva i učešće i
angažovanje medicinske ekipe kako bi se obezbedila
432
raspoloživost medicinskih tehničara, stabilnost tera-
pijskog odnosa, a naročito mogućnost da se, u
okviru institucije, kura odvija tako da iznese na
videlo neke, makar i hipotetične, elemente razume-
vanja pacijenta.
Tok ovih seansi veoma je različit, zavisno do sluča-
ja. Ipak se mogu izdvojiti neke orijentacione tačke.
Telesne manifestacije, a naročito šok izazvan hlad-
noćom, ponekad izbijaju u prvi plan i izazivaju
strepnju koja kod pacijenata i medicinskog osoblja
budi fantazme smrti: usporeno disanje, »mumificira-
ni« izgled bolesnika, ćutanje... Zato je neophodno
da prisustvo medicinske ekipe, kao i verbalni kon-
takt s pacijentom, ili telesna nega deluju umirujuće.
Mogućni su i paradoksalni efekti u periodu zagreva-
nja; relativna ugodnost teško se podnosi, a još više
je anksiogena u fantazmatskom registru gubljenja
telesnih granica. U nekim slučajevima, telesni doživ-
ljaji su u drugom planu i izazivaju kod pacijenta
izvesnu neosetljivost na hladnoću ili zagrevanje. Ne-
ki incidenti mogu poremetiti tok seansi: uklanjanje
obloga, pijenje, mokrenje, pušenje. Treba ih tumači-
ti u zavisnosti od slučaja, trenutka i relacijskog
konteksta. Isti je slučaj i ako pacijent zaspi u toku
seanse. To može biti bežanje, izraz opozicije ili
regresija u neki posebno umirujući ambijent. Što se
tiče verbalnog izraza agresivnosti, i njega treba
smestiti u specifični kontekst primene obloga koja
pacijenta pošteđuje prelaska na čin, štiteći i njega
i one koji ga neguju od njegovih agresivnih fan-
tazama.
Tako, zahvaljujući jednostavnoj telesnoj tehnici, os-
lobođenoj somatskih rizika, obloge potpomažu us-
postavljanje terapeutskog odnosa u kome su u pr-
vom planu regresija, brižna nega i kontrolisano
izbijanje fantazama.
Indikacije Glavnu indikaciju za korišćenje obloga
predstavljaju shizofrenije u oblicima koji se odlikuju
autističkim povlačenjem u sebe, veoma niskim nivo-
om energije i zahteva ili potpunim raspadom verbal-
nog odnosa.
Obloge ni u kom slučaju ne mogu same po sebi
predstavljati terapiju, ali mogu omogućiti da se
psihotična ličnost mobiliše i da se prebrodi određeni
evolutivni momenat u nekoj posebno zakočenoj si-
tuaciji.
L. Geral i M. Žirar
OBNUBILACIJA SVESTI
oda lat. obnubilare, naoblačiti (nubes, oblak)
Lak ili umeren poremećaj svesti, čiji se intenzitet
često i brzo menja i koji se ispoljava poremećajima
mentalne sinteze, orijentacije i pamćenja (fiksiranje i
evociranje).
Obnubilacija predstavlja, dakle, umereni oblik sta-
nja konfuzije. Ovaj termin se naročito upotrebljava
u neurologiji i traumatologiji i izražava intermedi-
jarno stanje između normalne svesti i kome. Obnu-
433
bilacija je često povezana sa pojmom slobodnog
intervala, a u traumatologiji glave, njena semiološka
vrednost jednaka je vrednosti lake kome.
M. Plena
ODBIJANJE
Ovaj širok pojam obuhvata sve normalne i patološ-
ke, svesne i nesvesne reakcije koje teže da isključe iz
svesti određene situacije, predstave, postupke, seća-
nja, pojave. Oblici odbijanja jesu potiskivanje*, po-
ricanje, izbegavanje* (fobično* isključivanje anksio-
genih situacija).
Posebni oblici odbijanja kod psihotičara jesu negati-
vizam*, sistematsko oponiranje (opozicija*), neki
vidovi disimulacije*.
Psihoza se, po Bariku (Baruk), može simbolično
tumačiti kao »sindrom odbijanja realnosti«.
Izbegavanje škole u najblažem vidu ispoljava se
nedostatkom želje za učenjem, sporim izvršavanjem
obaveza, nezainteresovanošću. Najozbiljniji oblik je
sistematsko bežanje s nastave, što okolina često još
preuveličava. Ovo odbijanje ukazuje na postojanje
različitih psihopatoloških elemenata: fobija, histerič-
nog* ponašanja, reakcija oponiranja, ali i na prikri-
vene motorne poremećaje (disleksija*) koji otežava-
ju adaptaciju deteta na školsku sredinu.
Odbijanje hrane* upućuje na mentalnu anoreksiju* i
njena različita značenja.
V. Kajar i A. Lo
Red. V. P. i N. C.
ODBIJANJE HRANE
Odbijanje hrane, netačno nazvano sitiofobijom*,
često je simptom u psihopatologiji. Treba ga razli-
kovati od anoreksije*, koja predstavlja fiziološki
poremećaj gubitka apetita: razlikuje se od »štrajka
glađu«, voljnog stava koji ljudi svesno zauzimaju u
cilju javnog protesta; takav stav kod zatvorenika
dovodi psihijatra u tešku deontološku situaciju izbo-
ra između poštovanja prava zatvorenika i dužnosti
da sačuva njegovo zdravlje.
Odbijanje hrane odražava različite mehanizme, u
zavisnosti od patološkog stanja.
U mentalnoj anoreksiji* koja se uglavnom javlja kod
devojaka, smanjenje ishrane, bar u početku, nije
propraćeno pravom anoreksijom i osećaj gladi posto-
ji. Odbijanje hrane je očigledno voljno, iako to paci-
jentkinja prikriva svojim ponašanjem i objašnjava ga
različitim izgovorima: navodi estetske razloge, tegobe
s varenjem. Odbijanje hrane u mentalnoj anoreksiji
uslovljeno je pravom anksioznošću* u vezi s ishra-
nom; na smanjeno uzimanje hrane utiče ponašanje
porodice i ono ima značajne emocionalne konotacije.
U melanholiji*, odbijanje hrane ponekad odgovara
suicidu*. Najčešće odražava abuliju* i iscrpljenost
bolesnika. Često je uzrokovano sumanutim* ideja-
ma propasti ili nedostojnosti (bolesnik veruje da
neće moći da plati hranu ili da je ne zaslužuje).
ODGOVORNOST
Odbijanje je skoro uvek potpuno: podrazumeva i
razne oblike i vrste hrane čak i piće.
U toku nekih sistematizovanih sumanutosti* proga-
njanja*, bolesnik prestaje da se hrani zato što je
ubeđen da pokušavaju da ga otruju. Ovo odbijanje
je obično delimično, pošto neke namirnice bolesniku
deluju sigurno: mleko ili ulje (u severnoj Africi)
smatraju se protivotrovima, jaje je zaštićeno ljus-
kom, banane korom, itd.
Odbijanje hrane može predstavljati i manifestaciju
negativizma*; to je slučaj u shizofreniji (naročito
katatonoj*), u izvesnim akutnim maničnim* stanji-
ma, u stanjima konfuzije*, u demenciji*, itd.
U akutnim paranoidnim reakcijama (bouffees deli-
rcmtes*), nekim paranoidnim* shizofrenijama ili
hroničnim halucinatornim psihozama*, odbijanje
hrane odgovara sumanutim idejama trovanja*, as-
ketizma ili halucinacijama.
Restrikcija hrane sreće se i u vezi s visoko izraženim
misticizmom* (pokajanje), u hipohondriji* (nemo-
gućnost varenja hrane), idejama uticaja* (bolesniku
je naređeno da ne jede), i izraženoj opsesivnosti*
(strah od zaraze, prljavštine).
Lečenje
Na odbijanje hrane najbolje deluju kauzalne terapi-
je, kao i institucionalno lečenje koje podrazumeva
upornost i strpljivo ubeđivanje od strane bolničkog
osoblja. U razvijenim i kahetičnim formama mental-
ne anoreksije, u zavisnosti od stepena bioloških
poremećaja, u toku prvih dana bolničkog lečenja
treba primeniti reanimaciju i parenteralnu ishranu.
U slučajevima anoreksije u devojaka, čim prođe
urgentno stanje, ponovni početak uzimanja hrane
obično se postiže strogim merama izolacije. Da bi se
otklonilo uporno oponiranje* (u melanholiji, kata-
toniji, bouffee delirante, procesnoj fazi hronične su-
manutosti), indikovana je primena nekoliko seansi
elektronarkoza.
Insulin u malim dozama (»vodeni šok«) dobro delu-
je na podsticanje apetita.
A. Lo i V. Kajar
Red. V. P. i N. C.
ODGOVORI »U STRANU« v. Apsurdno i Ganze-
rov sindrom
ODGOVORNOST
Pojam odgovornosti upućuje na posledice obavezi-
vanja (eventualno recipročnog) koje nas vezuje za
neki autoritet. Podrazumeva različita značenja, te
stoga može imati i različite forme u zavisnosti od
prirode tog autoriteta.
Odgovornost se može razmatrati s tačke gledišta
morala (verskog, metafizičkog, društvenog) ili za-
kona, odnosno može biti određena zakonom, mada
se ti različiti aspekti ne moraju nužno poduda-
rati.
ODGOVORNOST
Odgovornost je ipak protivteža slobodnom izboru.
Može se odnositi na pojedinca, grupu ili čak na
društvo u celini.
Zajedno s pojmovima prestupa, krivice i odštete,
predstavlja osnovnu vrednost u većini kulturnih sis-
tema, čiji se značaj na različitim nivoima sazrevanja
i psihičke ravnoteže ličnosti, odnosno pedagogije i
psihoterapije, ne može zanemariti. Mi ćemo se u
ovom članku ograničiti na medicinsko-pravni aspekt
problema odgovornosti.
I. KRIVIČNA ODGOVORNOST
U Francuskoj, od stupanja na snagu novog Kri-
vičnog zakona iz 1958. i njegovog zvaničnog ko-
mentara, psihijatar-veštak nije obavezan da zauzme
bilo kakav formalni stav o pitanju krivične odgo-
vornosti.
Međutim, ovaj se problem nije mogao resiti pukim
ukidanjem formulacija o odnosu veštaka prema veš-
tačenim licima. Tako da psihijatri toga doba ne
mogu zanemariti, osim ako ne žele da se odreknu
svoje nauke i svoje društvene uloge, ovo pitanje
kojim se bavilo nekoliko generacija njihovih pre-
thodnika, koje je podstaklo tolike radove čiji je
uticaj i danas vidljiv i u kojima su sadržana rešenja
koja se već primenjuju u nekim susednim evropskim
zemljama. Sam princip krivičnog kažnjavanja pret-
postavlja izvesnu slobodu u ponašanju svakog poje-
dinca. Zakonske obaveze i zabrane imaju za cilj da
subjektima ograniče izbor rešenja za delovanje u
određenoj situaciji. Ali one ne uzimaju u obzir samo
posledice određenih postupaka već i namere subjek-
ta u datoj situaciji. Tako se homicid* može smatrati
»ubistvom« ili posledicom »nanošenja telesnih po-
vreda koje su dovele do smrti«.
Odgovornost nije definisana zakonom, osim posred-
no, navođenjem uslova pod kojima nema odgovor-
nosti. Prema članu 64 Krivičnog zakonika iz 1811,
»nije u pitanju ni zločin ni prestup ako je prestupnik u
trenutku izvršenja čina bio u stanju demencije* ili ako
je na to bio primoran silom kojoj nije mogao da se
suprotstavi«.
Demencija, dakle, po zakonu, isključuje prestupnič-
ku nameru koja, zajedno s materijalnim činjenica-
ma, odlikuje odgovornost ili je barem određuje.
Na ovim se osnovnim podacima zasniva psihijatrij-
sko ispitivanje delinkvenata i zločinaca. Veštak tre-
ba da utvrdi da li, u trenutku izvršenja čina, okriv-
ljeni jeste ili nije bio »psihički uračunljiv«. Ovi ter-
mini, koji su namerno neodređeni, treba da mu
omoguće sudiji da obrazloži »stepen« odgovornosti
okrivljenog.
Pojam odgovornosti namerno je naveden u tekstu
odluke o postavljenju veštaka, u kojoj se od njega
traži (Cirkularno pismo Chaumie, 1905) da kaže »da
li je prestupnik bio u stanju demencije u trenutku
izvršenja čina ili su ispitivanjem utvrđeni psihički
poremećaji usled kojih bi njegova odgovornost bila
umanjena i u kojoj meri«.
434
Demenciju* treba shvatiti u veoma širokom znače-
nju — kao gubitak sposobnosti rasuđivanja po Za-
konu iz 1838 — odnosno u praksi kao izuzetno
težak psihički poremećaj kojim se najčešće opravda-
va prisilna hospitalizacija* [Dedije — Anglad (Dedi-
eu — Anglade)]. U ovom smislu, »demencija« ne-
sumnjivo podrazumeva stanja globalnog hroničnog
psihičkog popuštanja (duboku zaostalost*, demenci-
ju* u medicinskom smislu), kao i akutne psihičke
reakcije (konfuzivne* psihoze s uobičajenim pro-
pratnim manifestacijama: komicijalnim* krizama,
oneirizmom*, itd.). Svakako obuhvata i hronične
sumanutosti*, maniju*, melanholiju* i shizofreniju*,
jednom rečju, sve psihoze* u kojima je rasuđivanje
vidno poremećeno velikim i očiglednim promenama
apercepcije i asocijacije ideja.
U većini slučajeva, u ovakvim stanjima, sam čin je
»pravi simptom bolesti« [Verže (Verger)].
Pojam demencije u pravnom smislu ne može se s
tolikom sigurnošću primeniti na druge patološke
situacije, bilo zato što je stepen oštećenja intelektu-
alnih sposobnosti mali (lakša debilnost*), ili što
psihoza nije u vezi s uzrokom počinjenog prestupa,
ili što su poremećaji čisto emocionalni (stanja pasi-
je*, karakterni poremećaji ili neuravnoteženost*).
U ovim različitim slučajevima treba ispitati kako
slobodu odlučivanja subjekta, tako i njegovo poi-
manje ili svest o deliktnoj prirodi njegovog postupka.
U slučaju da se počinjeni prestup može pripisati
impulzivnoj radnji i da je počinilac svestan njegove
nedoličnosti, treba utvrditi stepen otpora koji je
subjekat bio u stanju da pruži zahtevima koji su
težili da inhibiraju njegovu slobodu odlučivanja.
Opsesivna stanja* retko dovode do delinkvencije;
negativni impuls je, paradoksalno, suprotan svesnoj
ličnosti subjekta i može se u neku ruku ispoljiti
samo slučajno.
Najzad, neuropata će se obično obratiti za pomoć
lekaru, za razliku od nagonski izopačenih osoba
(perverzije*).
Debilnim* osobama u većoj ili manjoj meri nedosta-
je jasna predstava o deliktnoj prirodi njihovog po-
stupka. Skala moralnih vrednosti prema kojoj nor-
malan čovek procenjuje svoje postupke kod njih je
poremećena. Ako takav pacijent počini silovanje,
biće svestan toga da je načinio prestup, ali ne i toga
da je postao zločinac, pošto nije oduzeo život svojoj
žrtvi. Zbog ovog nerazlikovanja nijansi, debili su
najčešće prestupnici pred zakonom o vojnoj obavezi
i administrativnim merama. Tako se, prateći neoset-
no pomeranje granica stanja »demencije«, i sam
pojam »odgovornosti« različito procenjuje. Kasnije
je u zakonodavstvu, između oslobađanja od odgo-
vornosti po članu 64 KZ i pune i potpune odgovor-
nosti lica koja ne pokazuju znake znatnijeg psihič-
kog poremećaja, priznata kategorija »olakšavajućih
okolnosti« okrivljenima za koje se smatra da je
njihovo psihopatološko stanje imalo uticaja na iz-
vršenje njihovog prestupa.
435
Ova pravna odredba, teorijski logična, bila je veoma
kritikovana. Maksvel (Maxwell) je smatra »mon-
struoznom« s praktične strane. Za neke autore, ona
predstavlja dvostruki apsurd i dvostruku grešku; s
jedne strane, osuđuje osobu koja nije psihički nor-
malna na ponižavajuću kaznu a s druge strane,
prilagođava stepen te kazne i to u obrnutoj srazmeri
prema stepenu pacijentove inhibicije. »Na ovaj na-
čin, sve u svemu, loše se deli pravda« [Ž. Bale (G.
Ballet)]. Videćemo malo dalje koje su mogućnosti da
se ova dilema u velikom broju slučajeva izbegne.
Da bi u nekom određenom slučaju delinkvent bio
oslobođen odgovornosti ili da bi mu ta odgovornost
bila umanjena, nije dovoljno samo da se konstatuje
postojanje nekog psihičkog poremećaja (konstituci-
onalnog poremećaja, periodične psihoze*, običnog
neurotskog* stanja, itd.). Treba da postoji i direktna
veza psihičkog poremećaja i počinjenog dela.
Ne može se bolešću pravdati obična krađa* iz koris-
toljublja koju počini epileptičar* van paroksističkog
stanja niti pokušaji trovanja koje počini histerični*
pacijent kada želi da se domogne nasledstva.
Ima najzad i onih slučajeva gde patološko stanje,
iako je uticalo na izvršenje prestupa, ne može pred-
stavljati izgovor, u smislu da je i ono moglo biti
voljno izazvano. Tako je s pijanstvom*, koje je i
samo kažnjivo, ako se sa sigurnošću utvrdi i ako je
uzrok izgreda na javnom mestu. Uostalom, čest je
slučaj da, u toku napada, kontrola nije potpuno
inhibirana.
U vezi s prekršajima koje počine toksikomani* u
stanju zavisnosti (krađa, zloupotreba poverenja),
teško je doneti odluku o umanjivanju odgovornosti
pozivajući se na stanje zavisnosti, pošto je ono
uzrokovano veštačkim navikama pacijenta.
Treba dodati i to da je temibilnost* prestupnika
jedan od činilaca o kojima treba voditi računa pri
donošenju odluke o umanjivanju odgovornosti. Ako
kažnjavanje može da doprinese poboljšanju psihič-
kog stanja, ako može debilnoj osobi da ukaže na
ozbiljnost počinjenog prekršaja ili perverznoj* osobi
na nedoličnost njenog ponašanja, onda je ono pravi
način zaštite, čiji značaj veštak, kao lekar i zdrav-
stveni radnik, mora da ima u vidu. Ako, naprotiv,
kazna ne može pozitivno da deluje na delinkventno
lice, veštak treba da izbegava donošenje takvog
zaključka koji bi samo predstavljao podsticaj za
ponavljanje prestupa.
Mišljenje veštaka odnosi se u tom slučaju na moguć-
nosti primene terapije. Ako poboljšanju stanja paci-
jenta mogu da doprinesu efektivne mere lečenja,
treba ga smestiti u neku psihijatrijsku ustanovu.
Ako mu nikakvo lečenje ne može pomoći da se
popravi, bolje je prepustiti sudu da primeni kaznene
mere koje su ustanovljene da bi se društvo zaštitilo
od zločinački nastrojenih subjekata.
Eto na koji način, prema današnjim shvatanjima,
treba procenjivati odgovornost većine izvršilaca kri-
vičnih dela u povratu. Nije uvek bilo ovako: Lom-
ODGOVORNOST
brozo (Lombroso) i italijanska škola smatrali su da
su kriminalci obično degenerisane* ličnosti, onako
kako ih je definisao Manjan (Magnan), i da uglav-
nom imaju karakteristične fizičke nedostatke i po-
sebnu psihičku »konstituciju« (odsustvo sažaljenja i
poštovanja prema drugima, zlonamernu impulziv-
nost, socijalnu neprilagođenost). Ove bi »rođene
kriminalce« trebalo, dakle, smatrati neodgovornim.
Francuska kriminološka škola [Lakasanj (Lacassag-
ne), Tard (Tarde)] na njih gleda pre svega kao na
plod »bolesti društva« koji je sazreo na već priprem-
ljenom tlu. Po mišljenju ovih autora, jedno društvo
ima zločince kakve zaslužuje. A poštedeti takve
subjekte od kaznenih mera koje su za njih i donese-
ne, značilo bi izneveriti duh zakona u ime jedne
nedovoljno proverene i pri tom nemoćne nauke.
Prema novom francuskom KZ, problem krivične
odgovornosti, ovako kako je izložen, nije više u
domenu veštaka koji više čak ni ne postavlja dijag-
nozu demencije, već je ta dužnost prenesena na
sudsko veće. Ako njegovi članovi nisu dobri pozna-
vaoci psihijatrije, potrebno je da veštak (psihijatrij-
ska ekspertiza*), odgovarajući na postavljena pita-
nja, pokaže po čemu je neko lice psihički bolesnik ili
je opasno, zbog čega ga treba lečiti ili primeniti
vaspitne ili kaznene mere.
Može se zahtevati i »ispitivanje ličnosti« koje može
da zameni ili dopuni izveštaj psihijatrijske ekspertize.
Kada sud dobije potpuni medicinski i psihološki
dosje, odlučuće o merama koje treba preduzeti pre-
ma optuženom; a pošto izgleda da je te mere neop-
hodno prilagoditi svakom pojedinačnom slučaju,
one će biti od prave koristi tek kad budu obezbedeni
materijalni uslovi (različite specijalizovane ustanove,
kvalifikovano osoblje, metode i pravilnici) koji su
neophodni da bi se ova mrtva slova na papiru zaista
i oživela u praksi.
Kad je reč o maloletnicima, pojam odgovornosti
(koji je odnedavno zamenjen pojmom uračunljivosti
posle donošenja Zakona od 24. maja 1951. više nije
sporan. Veštak samo treba, posle psihijatrijskog ili
medicinsko-psihološkog izveštaja, da navede koje
zaštitne ili vaspitno-popravne mere smatra odgova-
rajućim.
II. GRAĐANSKA ODGOVORNOST
Drugi vid odgovornosti jeste građanska odgovornost
čiji se pravni osnov sastoji u obavezi da se nadokna-
di šteta načinjena drugome prema članu 1382, 1383 i
1384 Građanskog zakonika. Građanska odgovor-
nost razlikuje se od krivične odgovornosti.
Ovo je dugo vremena predstavljalo izvor nerešivih
teškoća i sukoba mišljenja. Žrtva »dementne osobe«
nije mogla da dobije protiv nje parnicu ako bi se
donela odluka da član 64 KZ pravno uklanja posle-
dice postupka zajedno sa samim postupkom. Ona
je, naprotiv, mogla da dobije odštetu ako bi se uzelo
u obzir da Građanski zakonik ne predviđa izuzima-
nje »demencije«.
OKUPACIONA TERAPIJA
Zakonom od 3. januara 1968* otklonjene su ove
dvosmislenosti (novi član 489-2 građanskog zakoni-
ka): »Ako je neko lice sa psihičkim poremećajem
nanelo štetu drugom licu, nije time oslobođeno oba-
veze obeštećenja.«
Sa sasvim drugačije tačke gledišta, zadatak veštaka
nije samo da proceni psihičko stanje počinioca ne-
kog zločina ili štete nego često i da odredi koliku je
psihičku štetu pretrpelo neko lice koje je bilo žrtva
svesne agresije ili neke nezgode koja, u uslovima
određenim zakonom, povlači građansku odgovor-
nost fizičkog ili pravnog lica (prilikom nezgode na
radu, u javnom saobraćaju, u toku služenja vojnog
roka, itd.). O ovom posebnom vidu odgovornosti,
reč je na drugom mestu (Psihijatrijska ekspertiza u
građanskom zakonodavstvu*).
III. MEDICINSKA ODGOVORNOST
Izgleda da razvoj savremenog društva dovodi do sve
veće potrebe za utvrđivanjem odgovornosti, što ko-
risnika medicinske pomoći i one koji imaju pravo na
nju navodi da sve češće pozivaju lekare na sud, u
slučajevima kada terapija nije bila uspešna ili se
dogodila neka nezgoda koja je pacijentu nanela
fizičku ili moralnu štetu.
Tako je otvoreno novo poglavlje o medicinskoj
odgovornosti, koja se može razmatrati na zahtev
tužitelja, bilo pred građanskim, bilo pred krivičnim
sudom (čl. 319 KZ). Ovde ćemo razmotriti samo
osnovne mogućnosti koje se odnose na psihijatra.
Lekaru u svojstvu specijaliste može se zameriti zbog
odluke o hospitalizaciji* za koju se smatra da je
donesena proizvoljno, zatim zbog pogrešne terapij-
ske indikacije, povrede pri primeni elektrokonvul-
zivne terapije*, zbog samoubistva*, kao i preterane
uzdržanosti i prečestog pozivanja na član 63 KZ,
zbog pogrešne dijagnoze ili čak nepristanka pacijen-
ta na lečenje (ali kako je i u kojoj meri validna
odluka duševnog bolesnika, bilo da jeste ili nije
proglašen »poslovno nesposobnim«?). Ovim krat-
kim popisom nisu iscrpljene sve mogućnosti.
Lekar u svojstvu upravnika ili načelnika duševne
bolnice snosi još složeniju odgovornost.
On, s jedne strane, treba da poštuje odredbe Zakona
od 30. juna 1838.* koje su u interesu hospitalizova-
nih bolesnika, pošto, u protivnom, ovaj zakon pred-
viđa posebne kazne. S druge strane, on ima adminis-
trativne obaveze za koje snosi disciplinsku odgovor-
nost. Kao specijalista, on ima, kao i svi, odgovor-
nost prema opštim pravnim zakonima.
Za psihijatra je uputno da pažljivo prati pravne
odluke u vezi sa njegovom strukom, zatim promene
pravnih definicija pojmova greške, nehata, kao i
savremena naučna dostignuća.
Red. V. P. i N. C. Š. Bardena
A. POROT et CH. BARDENAT, Psychiatrie medico-legale,
Pariš, Maloine str. 224-235, 1959; A. HESNARD, Psycho-
logie du crime, Pariš, Payot str. 74 sq., 1963.
436
OKUPACIONA TERAPIJA
od engl. ocupationnal, koji se odnosi na zanimanje ili
struku
Ovaj anglicizam označava skup aktivnosti koje se
predlažu bolesnicima u terapijske svrhe. On je za
terapijsku zajednicu autora sa engleskog jezičkog
područja ono što je ergoterapija* za francusku insti-
tucionalnu terapiju*. Priroda predloženih aktivnosti
je ista (zanatske, umetničke, sportske, itd.), ali im je
svrha različita. Traženi cilj je učenje ponašanja koje
je nužno za dobru socijalnu adaptaciju. Ekspresivna
vrednost aktivnosti manje je važna od njihove uloge
u uspostavljanju međusobnih odnosa koji omoguća-
vaju tu adaptaciju; to je više socioterapija* nego
psihoterapija. U terapijskoj zajednici, aktivnosti su
organizovane tako da ne samo da omogućavaju
bolesnicima da igraju određene socijalne uloge već
na njih vrše i pritisak koji ih podstiče da te uloge
prihvate kako bi se što bolje uključili u grupu.
Okupaciona terapija nije predviđena za bolničku
instituciju, već predstavlja jedan od elemenata van-
bolničkog lečenja u dnevnoj bolnici ili u specijalizo-
vanim institucijama. Ona je u osnovi institucija za
readaptaciju ili, da upotrebimo termin francuskog
porekla ali u novom smislu koji on ima u engleskom
jeziku, za »rehabilitaciju«. Predložena profesionalna
aktivnost, ma kakva ona bila (najčešće je u pitanju
proizvodna delatnost koja je u skladu sa obeležjima
našeg društva), ima za cilj da rehabilituje bolesnika,
da mu vrati socijalni status radnika koji je on zbog
bolesti izgubio. Taj rad je terapeutski jer obezbeđuje
ulogu koju drugi priznaju.
Okupaciona terapija dobila je poseban značaj otka-
ko se razvila hemoterapija. Hemoterapija (naročito
produžene neuroleptičke kure u hroničnim psihoza-
ma, dovodi do simptomatskog poboljšanja, ali to
poboljšanje često prati izrazita pasivnost, ili u naj-
manju ruku nesposobnost da se nastavi sa ranijim
profesionalnim aktivnostima, a bolesnik koji je kli-
nički izlečen postaje socijalni invalid. Stoga se pred-
laganje bolesnicima sredstava za borbu protiv te
invalidnosti pojavljuje kao bitna komponenta u te-
rapeutskoj strategiji.
Ž. Garabe
L. LINN. Occupational Therapy and other therapeutic activi-
ties. in H. KAPLAN, A. FREEDMAN, B. SADDOCK, Com-
prehemive text book of Psychiatry III, Baltimore, VVilliams
et Wikins, 1980.
OLIGOFRENIJE
od gr. oligos, malo i phren, um
Tako se često nazivaju stanja koja se odlikuju
trajnom i bar delimično ireverzibilnom intelektu-
alnom insuficijencijom i koja su opisana i pod
nazivom mentalna debilnost* ili intelektualna za-
ostalost*.
437
Više no ijedan drugi, ovaj nozografski okvir pružio
je pogodno tle za sukob organicističkih (kongenital-
na organska debilnost vezana za patologiju mozga) i
psihogenetičkih ili sociogenetičkih teorija koje se
bave poremećajima razvitka ličnosti u celini.
Ako stepen deficijencije nesumnjivo donekle uslov-
ljava prognozu, čini se da je isto tako važno posmat-
rati patologiju funkcionisanja u njenom razvoju i
njenoj organizaciji (strukturi) kako bi se oligofrena
osoba shvatila, pa čak i lečila.
I. ETIOLOGIJA
Mnogobrojni faktori mogu dovesti od neke intelek-
tualne deficijencije.
Ipak treba tražiti organsku etiologiju kada je u
pitanju rano otkriven zastoj u mentalnom razvoju
kako bi se prepoznale one encefalopatije koje se
mogu medicinski lečiti, one koje će omogućiti da se
roditeljima da savet genetičara ili one čiji se evolu-
tivni karakter mora prepoznati kako bi se odredio
odgovarajući nadzor.
Izvan ovih slučajeva, utvrđivanje prenatalne, perina-
talne ili postnatalne encefalopatije* pre svega po-
stavlja medicinski problem njene prevencije. U jed-
nom od oko pet slučajeva ne može se utvrditi nikak-
va organska etiologija.
Ne treba da zbog otkrivanja organske etiologije
zanemarimo ispitivanje razvoja ličnosti deteta i nje-
govog mesta u porodici ili da deficitarnu organizaci-
ju tumačimo biologijom. Ipak, težina encefalopat-
skog oštećenja, teškoće u psihološkom ispitivanju te
zaostale, često višestruko hendikepirane dece, suo-
čavanje roditeljskih fantazama sa tako katastrofal-
nom i bolnom realnošću, sve to iziskuje opreznost i
tesnu saradnju multidisciplinarnih terapeuta i zauzi-
manje nepretencioznog teorijskog stava.
Nasuprot tome, neki intelektualni deficiti su stečeni
u zavisnosti od velikih i ranih karencija vezanih za
okolinu: deca odgajena u jaslicama, hospitalizam
[Špic (Spitz)], afektivna karencija majke, nedostatak
vaspitnih ili kulturnih stimulacija.
Ali i kod dece odgajene u kontaktu sa majkom,
teški poremećaji objektnog odnosa dovode do defi-
citarne organizacije koja postavlja problem granica
između dečjih psihoza i mentalne zaostalosti [Lebo-
visi (Lebovici), Djatkin (Diatkine)] (psihoze sa defi-
citarnom ekspresijom).
Instrumentalni poremećaji u oblasti govora i psi-
homotorike, bez obzira na to da li su izazvani
nekim čulnim deficitom (sluh ili vid), isto tako
mogu imati za posledicu evolutivnu disharmoniju
koja kasnije može dovesti do globalnog i trajnog
deficita.
Prema današnjim shvatanjima, u svakom posebnom
slučaju treba ispitati uslove u kojima dolazi do
defektnog umnog razvoja, nepovoljne uslove biološ-
kog ili sociološkog porekla, imajući u vidu da fakto-
ri tog razvoja zavise od elaboracije odnosa roditelji
— deca.
OLIGOFRENIJE
Ovaj stav ima tu prednost što opisuje intelektualnu
insuficijenciju kao fenomen čiji nastanak i struktura
zavise od faktora koji su svojstveni svakoj pojedi-
načnoj osobi. Mobilizacija jednog od faktora tera-
pijskom ili pedagoškom intervencijom teorijski je
mogućna i čak, po mišljenju nekih autora, može da
dovede do drugačije reorganizacije.
II. OLIGOFRENUA SA DUGO SVODILA NA PITA-
NJE INTELEKTUALNE INSUFICIJENCIJE
Merenje globalnog intelektualnog nivoa pomoću
testova stvaralo je iluziju da se može odrediti veća ili
manja intelektualna sposobnost neke osobe. U stva-
ri, termin koeficijent inteligencije daje povoda za
zabunu jer upućuje na određeni mentalni uzrast
MU
IQ = xlOO
ZU
to jest na akvizicije prosečne normalne dece određe-
nog uzrasta. S jedne strane, on daje samo indirektnu
procenu inteligencije na osnovu akvizicija koje je
ona omogućila do određenog uzrasta i u određenom
socijalno-kulturnom kontekstu. Uostalom, istorijski
posmatrano, Bine (Binet)-Simonova metrička skala
inteligencije (1905) imala je za cilj da se odrede
mogućnosti adaptacije deteta pedagoškim i socijal-
nim zahtevima škole za normalnu decu kako bi se
ono eventualno uputilo u pomoćna odeljenja koja
su se počela otvarati 1909. i u kojima je bila obezbe-
đena specijalna nastava.
S druge strane, test upoređuje performanse normal-
ne i debilne dece kao da ona raspolažu istim meha-
nizmima akvizicije, samo što su ti mehanizmi kod
debilne dece retardirani. Ova pogrešna teorijska
koncepcija bila je izvor zablude: ličnost oligofrenog
deteta, njegovo intelektualno funkcionisanje, bili su
svedeni na broj. Bine-Simonov test je revidiran pa
su nastali testovi: Terman-Stanford, Terman Meril
(Merrill), NEMI. Njihov cilj je pre svega da omogu-
će da se odrede aktualne mogućnosti deteta za
školsku i socijalnu adaptaciju. Bebi-testovi [Gezel
(Gesell), Brine-Lezin (Brunet-Lezine), Borel-Mezo-
nijev (Borel-Maisanny) neverbalni test] pokazuju
stepen razvoja u oblasti motorike, govora, socijali-
zacije. Njihov značaj, kod deteta mlađeg od tri
godine ili veoma hendikepiranog, jeste u uporednom
određivanju odgovarajućeg oštećenog nivoa u sva-
kom od sektora razvoja [Salbre (Salbreux)]. Ali, ako
ovi testovi daju ranu indikaciju, njihova prognostič-
ka vrednost je mala. Pokazalo se da je QR (koefici-
jent razvoja) »nepostojana« činjenica koja može da
varira sa opštim biološkim promenama kod deteta,
njegovim afektivnim razvojem, njegovim socio-kul-
turnim okruženjem. Kvalitativnu meru inteligencije
kod većeg deteta daje WISC koji određuje perfor-
manse u različitim (verbalnim ili neverbalnim) sek-
torima i može odražavati disharmoniju, vezanu, na
primer, za neki instrumentalni poremećaj, ili homo-
genost harmonijske debilnosti*.
OLIGOFRENIJE
U današnje vreme, posle radova iz oblasti raz-
vojne psihologije [Pjaže (Piaget), Inhelder], smatra
se da je intelektualna deficijencija nesposobnost za
sticanje znanja ali i za postupke akvizicije. Pjažeovi
testovi neposredno određuju stadijum kognitivnog
razvoja subjekta. Ali i ovde se pretpostavlja da kod
mentalno zaostalog deteta postoji blokada na stup-
nju koji odgovara stupnju razvoja mlađeg normal-
nog deteta.
Pored intelektualne insuficijencije, neki autori opisu-
ju i jedan poseban »stil« mentalnog funkcionisanja:
Zazoova (Zazzo) heterohronija, Inhelderov genetski
viskozitet, Lurijina (Luria) oligofrenična inertnost,
mentalna rigidnost, itd.
III. PSIHOPATOLOGIJA
Eskirolov (Esquirol) organogenetski model zasniva
se na pretpostavci da neki neurobiološki nedostatak
direktno uslovljava simptomatski izraz zaostalosti ili
debilnosti. Psihološko ispitivanje pomoću skala ni-
voa tipa BS ukazuje na kvantitativni vid nedostatka
za koji se pretpostavlja da je organskog porekla. To
sasvim odgovara medicinskom modelu oligofrenije,
a zanemaruje kliničke varijante koje su vezane za
organsko oštećenje, ali i za prošlost subjekta, za
porodičnu i socijalnu sredinu koja uslovljava ispo-
ljavanje poremećaja.
Čist psihogenetski model [Manoni (Mannoni), Kas-
tets (Castets), Dolto]: mentalna zaostalost je direk-
tan odgovor na majčinu želju, relacijski poremećaj
povezan sa majčinim fantazmima gde su povest
deteta, njegovo nesvesno funkcionisanje, kontingen-
tni, kao, uostalom, i organsko oštećenje koje nije
uzeto u obzir ili je posmatrano samo kao osnova
poremećaja relacije majka — dete. Dete-simptom
ispunjava jedan osnovni nedostatak kod same maj-
ke. Tako je ono alijenirano kao parcijalni objekt u
majčinoj želji koja onemogućava pristup simbolič-
kom i statusu subjekta.
Ova koncepcija koja izjednačava deficitarnu organi-
zaciju sa psihotičnom organizacijom ima svoje ma-
ne, ali njena vrednost je u tome što ističe značaj
psihoanalitičkog shvatanja debilnosti i jednog psiho-
terapijskog pristupa koji uzima u obzir okolinu a
naročito majčine fantazme.
Model koji je proizašao iz razvojne psihologije (Pjaže,
Inhelder, Zazo) Intelektualni razvoj ne odvija se
linearno, već u etapama, a svaka etapa je rezultat
kompleksne integracije novih akvizicija u prethodnu
strukturu koju te akvizicije menjaju.
Intelekt je pogođen u samom svom razvoju. Ovaj
pristup koji ističe kvalitativne aspekte intelektual-
nog deficita omogućava da se kod mentalno zaosta-
le osobe zapaze blokade na nekim stupnjevima kog-
nitivnog razvoja, ukazujući naročito na poremećaje
govora i simboličkih funkcija.
Savremeni »multifaktorski« pristup [Mizes (Mises)/
Lang] Mentalna debilnost je entitet koji nastaje tokom
života neke osobe u zavisnosti od različitih faktora.
438
Intelektualni deficit kod deteta kod koga se pojav-
ljuju neurotični, psihotični, instrumentalni problemi
ili karencije vezane za sredinu, često je moguće
mobilisati uz pomoć terapijske ili pedagoške inter-
vencije (pseudodebilnost), ali on isto tako može da
dovede do »deficitarne strukture« koja postaje sve
ustaljenija. I obrnuto, teška neurološka oštećenja
mogu evoluirati ka psihotičnoj ili neurotično-nor-
malnoj a ne deficitarnoj organizaciji (mentalno za-
ostale osobe, mongoloidi).
Na psihopatološkom planu, deficitarna struktura je
opisana na sledeći način:
— na nagonskom nivou: trajno uništenje epistemo-
loških pulzija praćeno nesposobnošću da se pristupi
simbolizaciji;
— na objektnom planu: značaj pregenitalnih fiksa-
cija i dualni relacijski modus, nesposobnost da se
prihvati edipovski konflikt, do čega u nekim slučaje-
vima ipak može doći. Zavisnost od spoljašnjeg ob-
jekta tada može biti pojačana majčinim fantazmom
ispunjenja koji će održavati taj dualni odnos ili
uvećavati strah od odvajanja ometajući detetov pri-
stup simboličnom Ja;
— mehanizmi odbrane: sva psihička energija usred-
sredena je na kontrolu, čak neutralisanje nagona i
na nužnost održanja veze sa spoljašnjim objektom.
Strepnja koju stvara ta naprslina u odnosu sa dru-
gim mora biti stalno savladavana kako bi se omogu-
ćila prividna adaptacija prigušivanjem nagona ili
sprečavanjem svakog novog investiranja koje se do-
življava kao opasno;
— adaptacija na realnost: posebno investiranje jed-
nog sveta koji je ograničen na svoje konkretne,
neposredne, fokalizovane vidove;
— mentalno funkcionisanje je lišeno zadovoljstva:
elaboracija mentalnih procesa kao da se vrši u okvi-
ru nekog nepomičnog, suženog spleta, sa ograniče-
nim mogućnostima kombinovanja koje ne dopušta-
ju »invenciju«.
Učenje je mogućno ali ne omogućava da se debloki-
ra postojeći sistem koji se kod nekih osoba odmah
ili postepeno uspostavlja; zbog toga je nužna rana
intervencija.
IV. KLINIKA
Tradicionalna klasifikacija Zasniva se na IQ: teška
mentalna zaostalost I Q < 3 0 (Idiotija*) — teška de-
bilnost IQ 30 — 50 (Imbecilnost*) — srednja debil-
nost IQ 5 0 - 6 5 - laka debilnost IQ 7 0 - 8 0 .
Moderna klasifikacija Težina deficita ostaje znača-
jan element diferencijacije, naročito između teških
mentalnih deficijencija (Intelektualna zaostalost*) i
lakih deficijencija (laka debilnost).
Harmonijske deficijencije: to su tipični oblici proste
ili endogene debilnosti* koji mogu biti i evoluirani
oblici. Rano ispitivanje bi otkrilo postojanje defici-
tarne organizacije koja je u toku i koja još nije
stabilizovana i pristupačna na terapeutskom planu.
439
Disharmonijske definicije (Lang): evolutivna dishar-
monija u kojoj se na varijabilan način prepliću,
zavisno od deteta i njegovog razvoja, intelektualna
insuficijencija, poremećaji ličnosti, instrumentalni
poremećaji, i čija evolucija teži fiksiranju deficitarne
organizacije.
V. SAVREMENE TERAPIJSKE PERSPEKTIVE
— Medicinska prevencija encefalopatija.
— Rano otkrivanje radi intervencije koja je utoliko
efikasnija ukoliko je blagovremenija.
— Razgovor sa roditeljima kako bi oni priznali i
prihvatili, ne hendikep nego dete.
— Psihoterapijske metode moraju biti predložene
dok mobilizacija još izgleda mogućna (disharmonij-
ski oblici), dok još ne postoji deficitarna struktura
koja se opire promeni.
— Metode pedagoškog tipa treba razmatrati u sva-
kom posebnom slučaju: razne reedukacije, odgova-
rajuća nastava koja će se obavljati u pomoćnim
odeljenjima škole ili u nekoj instituciji koja teorijski
pruža i psihoterapijske mogućnosti. Psihoterapija
nema za cilj otklanjanje poremećaja ponašanja koje
bi debilnost učinilo homogenom, edukabilnijom, već
mobilizaciju ličnosti u celini radi usklađivanja nago-
na i odbrana koje će omogućiti investiranje u oblasti
saznanja i socijalizacije.
Zakon o osposobljavanju hendikepiranih (30. juni
1975) određuje način medicinsko-socijalne i eduka-
tivne pomoći oligofreničnoj deci i njihovim porodi-
cama.
E. Se-Adiba
OMAMLJUJUĆA SREDSTVA
Ovaj se naziv koristi za supstance i droge koje
izazivaju opuštanje ili euforiju, ali dosta brzo mogu
da stvore zavisnost i stalnu potrebu, što utiče na
progresivno povećavanje doza, a može da dovede i
do toksikomanije*.
Glavna omamljujuća sredstva su opijum* i njegovi
različiti derivati i alkaloidi (morfin, heroin, kodein),
kokain*, indijska konoplja (kanabizam*) i njeni de-
rivati.
Omamljujuća sredstva su u nekim vremenskim peri-
odima i u nekim zemljama usled zabrinjavajuće
rasprostranjenosti, predstavljala pravu društvenu
pošast.
Na međunarodnom planu, borbu protiv ove pojave
započele su OUN i Svetska zdravstvena organizacija
(SZO).
Namenjena analgetičkoj terapiji, neka sintetička
omamljujuća sredstva, petidin (Dolantin", DolosalR),
dekstromoramid (PalfiumR), pentazocin (FortalR),
izazvala su prave toksikomanije. U Francuskoj su
ona upisana u listu B i ograničeno je pravo na
njihovu proizvodnju.
Najzad, i druge supstance, upravo halucinogene
droge*, koje nisu bile predmet trgovine, iako su često
OMAŠKE
korišćene u dijagnostičke ili terapijske svrhe, svrsta-
ne su u grupu omamljujućih sredstava.
Što se tiče toksičnih proizvoda kojima raspolažu
laboratorije, dekretima i nizom naredbi regulisana je
njihova zabrana, opticaj i mogućnost prepisivanja.
Otrovne supstance su podeljene na tri grupe: A, B,
C; omamljujuća sredstva spadaju u grupu B.
Evo osnovnih odredaba člana 49 dekreta od 19
novembra 1948. godine:
— zabranjeno je prepisivanje omamljujućih sredsta-
va u prirodnom obliku;
— neophodno je korišćenje bloka s duplim recep-
tima.
Dupli recepti moraju da se koriste za sve preparate
koji sadrže one supstance koje se nalaze u grupi B,
sem za meleme i kreme.
Međutim, Sidenhamov (Svdenham) laudanum, koji
predstavlja smesu medicinskog opijuma te ga stoga
često koriste toksikomani, mora uvek biti na dup-
lom receptu kao i omamljujuća sredstva, sem ukoli-
ko je prepisan u obliku melema, pomešan s drugim
supstancama (na primer, smesa laudanuma i kamfo-
rovog ulja).
Odredbe pomenutog dekreta podsećaju, pored osta-
log, i na činjenicu:
1) da je zabranjeno prepisivati supstance iz grupe B
u prirodnom obliku;
2) da recept mora da sadrži sledeće podatke: ime,
adresu lekara i njegov potpis, datum, način upotre-
be, ime i adresu korisnika, doziranje i broj terapij-
skih jedinica, napisane slovima.
Sve ove odredbe imaju svoga opravdanja zato što
toksikomani često falsifikuju recepte.
Za razliku od melema i krema, recepti za ona
omamljujuća sredstva koja nisu oslobođena zabra-
ne, mogu da se koriste jednokratno.
Lekar može raspolagati omamljujućim sredstvima
za potrebe obavljanja svoje prakse, ali i tom prili-
kom prepisivanje se vrši na receptima u duplikatu, a
prepisana sredstva može da izda samo ovlašćeni
apotekar; kolika će biti doza koju lekar može pose-
dovati određuje upravnik regionalne zdravstvene
službe, a na osnovu mišljenja odgovarajućeg tela.
A. i M. Poro
Red. V. P. i N. C.
OMAŠKE
Omaška je onaj čin kojim pojedinac nevoljno odaje
neku svoju želju ili nesvesnu nameru. Reč je o
banalnoj pojavi iz svakodnevnog života čiji klinički
značaj proizlazi iz Frojdovih radova i iskustava
psihoanalize.
Kao greška u ponašanju, omaška je vrlo srodna
lapsusu, grešci u govoru, pisanju ili čuvenju, čija
eventualna komičnost potiče iz istih nesvesnih me-
hanizama (Nesvesno*). Nemačka reč Fehlleistung,
uostalom, ima daleko širi smisao od francuskog
prevoda, acte manaue [promašen, propušten čin,
radnja] i obuhvata sve one pogreške u ophođenju —
ONANIJA
u doslovnom, kao i u prenosnom smislu — koje
dopuštaju da iz nesvesnog izbije ova ili ona pulzija*
koju normalno potiskuju pristojnost, zdrav razum
ili društveni konformizam.
Dogodi se da ćovek okrzne neka kola ili da to drugi
učine njemu, da zaboravi da pošalje neko važno
pismo ili da ode na neki sastanak, da izgubi novča-
nik ili neki predmet koji mu je poklonila bliska
osoba, da pogrešno ode na voz ili autobus..., itd.:
premda se pominju huda sreća ili rasejanost, tu je
često, na manje ili više jasan način, prisutno izvesno
osećanje krivice, što pokatkad naglašava i okolina
koja, naravno, u tome ne može da se prevari. To
osećanje krivice ukazuje, u pogledu posledica takoz-
vanog »promašenog« čina, na svojevrstan uspeh:
uspeh u prekoračenju uobičajenih pravila ponašanja
koje nalaže obrazovanje, odnosno instanca Nad-ja*.
Tako se često iznose na videlo agresivnost, odbijanje
izvesnih društvenih prisila.
Ovo se može doživljavati vrlo mučno, čak i sa
strepnjom: naročito se to događa nekim opsesiv-
nim* osobama za koje su kontrola i vladanje sobom
od velikog značaja i koje takve omaške izbacuju iz
njihove identifikacijske sigurnosti. Ponekad, među-
tim, jedna takva greška u ponašanju, po nepovolj-
nim posledicama za svoga počinitelja jedino zadovo-
ljava potrebe za mazohizmom* ili samokažnjava-
njem*. U odnosu na nesvesno, ovo predstavlja jedan
put otvaranja koji, iako nije tako kraljevski kao put
sna, nije ništa manje indikativan.
Bez omaški nema istinske psihoanalitičke terapije.
Njihov udeo u terapiji kao i njihova eventualna
težina mogu, u različitom stepenu, psihoanalitičaru
pružiti dragocene indikacije o slabljenju mehaniza-
ma odbrane, kao i o evoluciji neuroze transfera*.
M.-L. Laka-Monzen
ONANIJA v. Masturbacija
Po biblijskoj ličnosti Onanu, Judinom sinu; pošto ga
je zakon levirata primorao da se oženi bratovom
udovicom, on »prosipaše na zemlju« da bratu ne bi
obezbedio potomstvo.
ONDINIZAM
od lat. unda, pokretljiva ili tekuća voda
Perverzija* koja povezuje sa seksualnim zadovolj-
stvom osećaj koji stvara dodir sa vodom ili urinom
(urolagnija).
Relativno čest kod žena, ako ništa drugo a ono kao
parcijalni nagon, on upućuje na analni stadijum u
razvitku libida.
/. Poenso
ONEIRIZAM
od gr. oneiros, san
Oneirizam je jedan vid automatske mentalne aktiv-
nosti koji se sastoji od vizija i živih prizora, kao u snu.
440
Pored oneirizma čoveka koji spava i sanja i za koji
bi se moglo reći da je normalan (iako je podložan
fiziološkim uticajima umora i varenja, na primer),
postoji čitava skala oneirizama izazvanih patološ-
kim uslovima koji mogu biti psihološki ili organski,
toksički ili infektivni.
Laseg (Lasegue) je prvi izjednačio delirijum alkoho-
ličara sa budnim snom. Posle njega, Šaslen (Chaslin)
je pokazao čestu povezanost ovih oneiričkih deliriju-
ma sa mentalnom konfuzijom* utvrdivši njenu auto-
nomiju, ali je isto tako istakao i njihovu mogućnu
nezavisnost. Kasnije je Režiš (Regis) izvanredno
opisao oneirički delirijum i njegova dva vida, kon-
fuzni i delirantni, od kojih svaki može da prevlada
zavisno od slučaja, a na etiološkom planu istakao je
značenje delirantnog oneirizma koje je gotovo uvek
infektivno ili toksičko. Prvo ćemo opisati ovaj tip
toksičkog ili infektivnog oneiričkog delirijuma, a
zatim ćemo ukazati na neke druge vidove ovog
sindroma u mentalnoj patologiji.
ETIOLOŠKI USLOVI
1) Infektivni ili toksički oneirizam
Pacijent koji pati od oneirizma ne samo da prisus-
tvuje odvijanju nestvarnih scena i vizija već najčešće
u njima učestvuje kao mesečar: njegove vizije, kat-
kad sasvim jednostavne, katkad organizovane u žive
prizore, uzimaju elemente iz profesionalnog života,
uobičajenih aktivnosti ili skorašnjih događaja koji
su na njega ostavili snažan utisak. Te vizije često
imaju halucinatorno obeležje i različit afektivni na-
boj — najčešće mučno i anksiozno afektivno stanje,
ponekad strah, što kod bolesnika izaziva različite
reakcije. On se zadovoljava time da eksteriorizuje
svoje reakcije običnim, manje-više koherentnim go-
vorom, a ponekad glumi i proživljava svoj san i ne
zadovoljava se govorom: kreće se, gestikulira, uzbu-
đuje se i može ispoljiti reakcije straha, impulse ka
fugi (Žofroa (Joffroi) i Dipui (Dupouv) ili takozvani
pantofobični raptus.
Oneirički delirijum obično se vezuje za mentalnu
konfuziju kao posledicu delimične ili potpune diso-
lucije svesti koja remeti percepciju realnosti. Ako
neki autori smatraju da je mentalna konfuzija nužan
uslov oneiričkog delirijuma, za druge ta u praksi
česta međuzavisnost ipak nije obavezna i obavljeni
su mnogi opisi oneiričkog delirijuma bez gubitka
svesti i bez amnezije kao njegove posledice [Šaslen,
R. Šarpantje (R. Charpentier)].
U infektivnim bolestima, oneirički delirijum se može
ispoljavati običnim večernjim sanjarijama sa mrm-
ljanjem, koje ujutru nestaju, ali i velikim manifesta-
cijama fuge i samoubistva defenestracijom: dezori-
jentisani bolesnik opkoračuje prozor misleći da pro-
lazi kroz vrata da bi pobegao od imaginarnih nepri-
jatelja. Bilo je čak i davljenja i zločina počinjenih
nesvesno, pod uticajem nekog anksioznog oneirič-
kog raptusa.
441
Najteži i najtragičniji vid halucinatornog delirijuma
sreće se u slučaju trovanja alkoholom. Većina alko-
holičarskih drama odvija se pod uticajem oneiričkih
prizora. Oneirički delirijum nalazimo u svim intoksi-
kacijama*. Obično se oneirički delirijum — bilo da
je posledica infekcije ili intoksikacije — postepeno
smiruje. Naglo buđenje je retko. U fazi buđenja i
oslobađanja, mesa se realno i oneirično; a kada se
uključi u sadašnjost, bolesnik potpuno zaboravlja
oneirične prizore koje je doživeo (takozvana laku-
narna amnezija).
Rede, oneirički delirijum ostavlja posledice koje mo-
gu biti prolazne ili trajnije. Postoneiričke fiksne ideje
mogu ostati u svesti bolesnika koji je, na primer,
sanjao da mu je umro roditelj ili priljatelj, ili je
doživeo nešto značajno, i kome je potreban konkre-
tan dokaz da to nije tačno da bi korigovao svoje
uverenje (Režiš, A. Delmas).
Ove postoneiričke fiksne ideje mogu izazvati prave
postoneiričke sekundarne sumanutosti koje izgleda-
ju sistematizovane, kao što su neke postinfektivne
sumanutosti koje traju nekoliko dana ili nekoliko
nedelja u vreme rekonvalescencije i same od sebe
lako prolaze; takve su i neke sumanutosti ljubomo-
re, gonjenja, samooptuživanja kod alkoholičara, čija
je klica u oneirizmu i koje mogu trajati više meseci
ili čak više godina.
Rede se dešava da se oneirički delirijum koji je na
izgled prošao ponovo javi pri pojavi istog uzroka
(reviviscentne sumanutosti ili sumanutosti sa pomra-
čenjima svesti).
Prolongirani oneirički delirijumi sa snažnim anksi-
oznim nabojem mogu dovesti do intelektualnog pro-
padanja ili mentalne disolucije, do emocionalnih
poremećaja i poremećaja karaktera.
Za različite vidove ovih delirantnih oneirizama,
upućujemo na odrednice o infektivnim bolestima,
intoksikacijama, alkoholizmu, mentalnoj konfuziji.
2) Pored ovih izraženih oblika agitovanog oneiriz-
ma toksičko-infektivnog porekla, postoje i manje
izraženi oblici u kojima postoji samo halucinatorni
element u čistom stanju, a bolesnik pasivno prisus-
tvuje, kao neutralni svedok, prizorima koji se odvi-
jaju pred njegovim očima. To je slučaj u hipnagog-
nom oneirizmu koji se javlja u trenutku uspavljiva-
nja, u nekim čistim halucinacijama, naročito u pe-
dukularnoj halucinozi, u meskalinskim vizijama, sli-
kovitim sanjarijama nekih toksikomanija (opijum,
hašiš), a o čijim je manifestacijama reč na drugom
mestu (Halucinoze*, Meskalin*, Opijum*, Kanabi-
zam*).
3) Oneirizam se može pojaviti i kad god postoji
delimična ili potpuna disolucija svesti, pod uticajem
nekog biodinamičkog procesa. To je slučaj naročito
u nekim snažnim emotivnim ili afektivnim šokovima
koji mogu da dovedu do poremećaja svesti i izazovu
nastup sumanutosti (bouffee delirante*). To je slu-
čaj i u nekim anksioznim paroksizmima, ali je pre
svega posledica epileptičnih* napada ili nekih sum-
ONO
račnih* stanja koja se mogu povezati sa epilepsijom
ili histerijom. Ove disolucije svesti olakšavaju stva-
ranje slika i oslobađanje nižih, manje ili više koordi-
niranih automatizama, koji mogu dovesti do pro-
pulzivnih radnji, fuga, čak i do žestokih ili dramatič-
nih reakcija.
Pomenućemo i mogućnost da se pojave nastupi
sumanutosti (bouffees delirantes) u trajanju od ne-
koliko časova ili nekoliko dana kod bolesnika koji
pate od povremene cerebralne cirkulatorne ishemije
(spazmi, teške hemoragije) ili težih poremećaja cir-
kulacije (hemoragija, omekšanje) koji su posledica
arterioskleroze.
Najzad, kod nekih senilnih lica, noćna agitacija je
ponekad povezana sa oneirizmom bez karakteristič-
nih simptoma.
DIJAGNOZA
Dijagnosticiranje oneirizma obično je lako kad se
on javlja u različitom vidu čiste halucinoze ili suma-
nutosti. Međutim, postoje stanja koja su na granici
oneirizma i koja treba razlikovati od njega:
a) Ne treba mešati oneirički delirijum sa imaginativ-
nom sumanutošću kako ju je opisao Dipre (Dupre)
(Imaginativni mehanizmi sumanutosti*), gde svesna,
prisutna, orijentisana osoba hladno izlaže produkte
svoje fabulacije, izmišlja priče ili imaginarne situaci-
je u kojima je obično ona središte, glavni učesnik i
srećni junak (fabulacija mladih mitomana).
b) Pored pravih oneiričkih stanja, postoje i oneiro-
idna stanja* koja se odlikuju prodorom posebnih
stanja sanjarenja u »budnu« misao.
c) Sanjarenje kome se rado prepuštaju neke osobe,
često je samo jedan oblik duhovnog bekstva, ali to
bekstvo ostaje svesno i obično nestaje sa povratkom
u stvarnost. Ako to nije slučaj, kao što se dešava u
nekim shizofreničnim disocijacijama, onda je to po-
seban oblik oneiroidnih stanja.
A. Poro
ONEIRO-ANALIZA v. Halucinogeni
od gr. oneiros, san i analyein, rastvoriti, razložiti
ONEIROIDNA STANJA v. Akutne sumanutosti
od grč. oneiros, san i eidos, oblik
ONIOMANIJA
od grč. one, kupovanje i mania, ludilo
Manija kupovanja (Rasipništvo*).
ONO
Termin ca [ono] preovladao je u Francuskoj kao
prevod nemačke zamenice Es, koju je od psihijatra
Grodeka (Groddeck) preuzeo Frojd u svojoj teoriji
psihoanalize. Ekvivalent u engleskom jeziku glasi Id.
ONOMATOMIJA
Termin Soi, koji je isto tako bio predložen, danas se
koristi za prevod nemačkog Selbst, odnosno engles-
kog Self.
U Frojdovoj teoriji, Ono označava skladište pulzi-
ja*. Njegove sadržaje, psihičke predstavnike ovih
pulzija, izvan svesti subjekta održava defanzivna
aktivnost dveju drugih instanci psihičkog aparata,
Ja* i Nad-ja* (Nesvesno*).
Tematski sadržaj snova, neka obeležja karaktera ili
ponašanja, lapsusi, omaške, mogu ipak biti manifes-
tacija aktivnosti potisnutih pulzija. Međutim, naro-
čito neurotični simptomi otkrivaju intrapsihičke su-
kobe između, s jedne strane, Onog i, s druge, Ja i
Nad-ja (Neuroze*).
M.-L. Laka-Monzen
ONOMATOMIJA
od gr. onoma, ime i tnania, ludilo
Opsesija čiji se misaoni sadržaj odnosi na reci ili
grupe reci.
Bolesnik je ponekad opsednut strahom da će zabo-
raviti neku reč, neko ime, za koje se međutim, ne bi
moglo reći da ima bilo kakvu posebnu vrednost ili
da je od bilo kakve neposredne koristi; ako ne uspe
da ga se seti, bolesnik zapada u stanje anksioznosti
koje traje sve dok tu reč ne pronađe.
Stoga često nosi beležnicu u koju neprestano zapisu-
je sve što čuje i sve što pročita; ili provodi sate
ponavljajući u sebi niz reci i učeći ih napamet.
Ponekad je strah vezan za magiju, štetonosnu ili
blagotvornu vrednost nekih verbalnih figura; stalno
na oprezi, opsesivna osoba ih anksiozno traži u
novinama koje čita, u emisiji na radiju koju sluša, u
recima sagovornika.
Najzad, opsesija ponekad dobija impulzivni ka-
raker: bolesnik se oseća prisiljenim da izgovara
neku reč ili neku formulaciju koja bi svojom vul-
garnošću ili nepristojnošću mogla da izazove skan-
dal; katkad on u sebi opaža gotovo materijalno
prisustvo nekakvog stranog tela koje bi trebalo da
ispljune [Segla (Seglas)]. Borba protiv impulsa ima
uobičajene karkteristike (Opsesija*): obično je us-
pešna.
Onomatomaniju su opisali Šarko (Charcot) i Ma-
njan (Magnan), a proučavao ju je Segla koji je
uvršćuje u svesne verbalne halucinacije. Ovo shvata-
nje ne može se uopštiti, a ako doista i postoje
psihomotorne verbalne pseudohalucinacije (Haluci-
nacija*), onomatomanija, u svom tipičnom obliku,
pripada grupi opsesija i izazivaju je isti uzroci i isti
mehanizmi kao i njih.
Ž. Siter
OPEN-DOOR
engleski izraz koji znači »otvorena vrata«
Open-door, postupak koji je prvo primenjivan u
Škotskoj, sastojao se uglavnom u tome da se dušev-
442
nim bolesnicima omogući slobodno kretanje, na reč,
unutar ili izvan duševne bolnice čija su vrata bila
otvorena.
U Francuskoj, ovaj postupak su uveli neki lekari u
duševnim bolnicama, među kojima je bio i Maran-
don de Montijel (Montvel), u Vil Evraru; on je,
poboljšavši uslove hospitalizacije, doprineo razvoju
tehnike psihoterapije i socijalne readaptacije.
Open-door je, po Renijeovom (Ravnier) i Lozijeo-
vom (Lauzier), mišljenju osnovni sistem »duševnih
bolnica-kolonija« i on je danas postao sinonim sva-
ke metode koja ima za cilj da bolesnicima obezbedi
najveću moguću sobodu.
P. Šanoa
OPHOĐENJE
U svakodnevnom govoru, značenje ovog termina se
ne razlikuje od značenja termina »ponašanje«, mada
su ovde izraženije moralne konotacije. Međutim,
njega su u tehnički jezik uveli Pjeron (Pieron), Kla-
pared (Claparede), a pre svega Žane (Janet), želeći
da izraze svoje nepristajanje na to da se, u »objek-
tivnoj psihologiji«, celokupna ljudska aktivnost svo-
di na refleks, pogotovu zato što izraz »ophođenje«
unosi pojam složenosti i intencionalnosti vezan za
etimologiju (na francuskom ova reč glasi la conduite,
od lat. conducere, okupljati, zbirati, upravljati).
Lagaš (Lagache) je kritikovao svako pravljenje raz-
like između »ophođenja« (la conduite) i »ponaša-
nja« (le comportement), tražeći da se zadrži samo
prvi termin. To je zapravo u skladu s francuskom
tradicijom, koja još nije sasvim napuštena, posebno
u Pjažeovoj (Piaget) školi, međutim, pod anglosak-
sonskim uticajem, postoji tendencija da se usvoji
termin »ponašanje«, mada uz česta kolebanja i za-
bune pri njegovoj upotrebi (Ponašanje*).
A. Lućoni i M. Rišel
OPIJATI (opijum, morfijum, heroin, kodein, sinte-
tička omamljujuća sredstva)
od gr. opion, sok od maka
Često uzimanje opijuma ili njegovih alkaloida (mor-
fijum, heroin, kodein, itd.) brzo dovodi do toksiko-
manije koja je veoma teška, manje zbog svojih
neposrednih patoloških posledica, a više zbog zavis-
nosti koju izaziva kod svojih žrtava. Navika na te
otrove može postati veoma snažna, pošto neke oso-
be mogu za jedan dan apsorbovati količinu 200 do
300 puta veću od doze koja je za onoga ko ih dotle
nije uzimao smrtonosna (za opšti prikaz, etiologiju,
itd., videti Toksikomanije*).
»Božanstveni opijum« dugo je bio najznačajniji i
najpoznatiji produkt koji može da dovede do toksi-
komanije. Popularnost koju je na Zapadu stekao
posle prvog svetskog rata, opala je. Njegova potroš-
nja, kao i potrošnja njegovih derivata, naročito
morfijuma, prilično se smanjila. Već se smatralo da
443
je on, u skonostima toksikomana, ustupio mesto
drugim, novijim produktima, kada se jedan od nje-
govih derivata, heroin, u leto 1969, »gromoglasno«
vratio, što je dalo nov podsticaj za izučavanje pro-
blema intoksikacije opijatima. Na nju se nadovezuje
intoksikacija nekim sintetičkim omamljujućim sred-
stvima koja su se namnožila poslednjih godina i
koja imaju dosta slično dejstvo i posledice kao
opijati u pravom smislu reci.
ISTORIJAT
Opijum potiče iz Mesopotamije, a gajenje maka bilo
je poznato i Persijancima i Egipćanima. Dok su neki
lekari u razdoblju između X i II veka pre nove ere
upozoravali na »opasna svojstva te droge«, Hipok-
rat ju je preporučivao za različite bolesti. Izgleda da
je Marko Aurelije, čiji je lakar bio Galen, bio jedan
od prvih toksikomana koji je svakodnevno uzimao
opijum u obliku »terijaka«.
Opijum je počeo da se širi po svetu uporedo sa
muslimanskom ekspanzijom. Na najbolji prijem nai-
šao je u Indiji i Kini, gde je njegovo pušenje uvede-
no tek početkom XVII veka.
Upotreba opijuma u lekovite svrhe u Evropi od XV
veka do naših dana: Frakastorov (Fracastor) »dis-
cordium«, Sidenhamov (Svdenham) laudanum, za-
tim, u XIX veku, morfijum i drugi alkaloidi. Zbog
veza sa Indijom, Engleska je bila jedna od prvih
evropskih zemalja u kojoj se raširila upotreba opiju-
ma. Početkom XIX veka, pilule opijuma su se u
velikom broju i slobodno prodavale po drogerijama
u Londonu i Njujorku. Morfijum je 1806. godine
otkrio Segen (Seguin), hemičar u Napoleonovoj voj-
sci; morfinomanija terapijskog porekla, a zatim
morfinomanija iz strasti, bile su najrasprostranjenije
krajem XIX veka.
U međuvremenu su se pojavile pušionice opijuma
po velikim gradovima i lukama.
Heroin je uveden poslednji i zahvaljujući nedozvolje-
noj trgovini, stekao je mnoge pristalice.
Do 1971. godine, Turska je predstavljala glavni
izvor opijuma, morfijuma i heroina koji su krijum-
čareni u Zapadnu Evropu i SAD (80%), pošto je
gajenje maka bilo glavni izvor prihoda 200.000 tur-
skih seljaka. Uz finansijsku odštetu, Turska je 1969.
godine pristala da zabrani gajenje maka, ali ga je
ponovo dozvolila 1974. godine uz ograničenje da se
mogu prodavati samo zrele makove čaure — iz
kojih se opijum može izdvojiti samo složenim proce-
som prečišćavanja — a ne sirovi opijum. Međutim,
prodavci opijuma veoma brzo su se snašli koristeći
velike izvore »zlatnog trougla« (Laos, Kambodža,
Tajland) i prodajući naročito »brown sugar« ili siro-
vi opijum br.3.
SIROVINE I DERIVATI
Opijum je zgusnuti sok koji se dobija zarezivanjem
još zelenih čaura posebne vrste maka, papaver som-
OPIJATI
niferum album, koji se uglavnom gaji u azijskim
zamljama. Prema proceni iz 1970, 80% ilegalnog
snabdevanja SAD heroinom poticalo je iz Turske, a
preostalih 20% iz Meksika i jugoistočne Azije.
Iz opijuma je dobijeno petnaestak alkaloida, me-
đu kojima su morfijum, tebain, kodein, papaverin,
narcein, narkotin, itd. Neki preparati sadrže sve
alkaloide opijuma. Osim toga, i neki farmaceutski
preparati na bazi opijuma — bilo da su specijali-
zovani ili ne — doveli su do toksikomanija iste vrste
(sedol, laudanum, paregorični eliksir, itd.). Ipak tre-
ba napomenuti da papaverin ne izaziva toksiko-
maniju.
Morfijum je dugo bio glavni alkaloid opijuma koji
se koristio u terapiji i predstavljao glavni izvor
toksikomanije opijatima na Zapadu.
Ali on je danas ustupio mesto jednom od svojih
derivata, diacetilmorfinu ili heroinu, čije je razorno
dejstvo veliko. On svuda prodire tajnim kanalima,
kao što pokazuju mnogobrojne zaplene. Neupadljiv
pri upotrebi, lak za rukovanje, on ima snažnije
dejstvo i izaziva veću zavisnost od drugih droga,
tako da prodavcima obezbeđuje dobru klijentelu
koja im donosi veliku dobit. U istoj količini, on ima
tri puta jače dejstvo od morfijuma.
OPIJUM I ORGANIZAM
Opijum i njegovi derivati upotrebljavaju se pre sve-
ga kao sredstva protiv veoma jakih i dugotrajnih
bolova u nekim (često hroničnim ili progresivnim)
bolestima. Uz to, opijum je bio izvanredno umiruju-
će sredstvo u slučaju akutnog straha i anksioznih
agitacija pre pojave savremenih sedativa i anksioliti-
ka. Kratkotrajno upotrebljen kao neodložna po-
moć, on nije opasan, ali ako se njegova primena
produži na više od nekoliko dana, čak i kod onih
koji nemaju predispozicija, dolazi do toksikomanske
zavisnosti koja ima teške posledice.
Ma u kom se obliku upotrebljavao, njegovo na-
glo obustavljanje izaziva iste, upečatljive simpto-
me: rastuća anksioznost sa agitacijom, impulzivne
krize, povremeno histerično ponašanje, obilno zno-
jenje, hlađenje ekstremiteta, bledilo, tahikardija, li-
potomija koja može ići do sinkope sa smrtnim
ishodom.
Godine 1970. R. V. Rihter (Richter), M.-M. Baden i
Dž. Pirson (J. Pearson), iz Njujorka, prilikom autop-
sije heroinomana koji su umrli trenutnom smrću
(tako da nisu imali vremena ni da izvuku iz vene iglu
kojom su ubrizgali drogu), uočili su prisustvo cereb-
ralnog edema sa velikom fragmentacijom astrocita u
beloj supstanciji, u oko 60% slučajeva. Ali, pošto je
heroin često pomešan sa produktima za razblaživa-
nje (naročito kininom), nije izvesno da li je uzrok tih
lezija sam heroin. Ovi autori su uočili intermitentno
prisustvo znakova nekroze gangliona baze, ishemič-
ne promene, traume na hipofizi, pa čak i četiri
slučaja transverznog mijelitisa zbog nekroze koja je
zahvatila donji kraj grudnog dela kičmene moždine.
OPIJATI
M. Halp^rn, iz Njujorka, iznenadnu smrt heroino-
mana pripisuje hipoksiji, pošto je kod šest lica koja
su umrla posle ubrizgavanja heroina konstatovao
lezije paliduma slične onima koje se sreću u slučaju
trovanja ugljen-monoksidom; on podvlači da nijed-
na žrtva nije ispoljavala neurološke simptome iako
su lezije očigledno nastale ranije.
D.-Dž. Smit (D.-J. Smith) i Ž. M. Žof (J. M. Joffe)
su pokazali da je davanje morfijuma ili metadona
mužjacima pacova pre parenja dovelo do previso-
kog mortaliteta mladunčadi: 90%—95% preživlja-
vanja kod mladunčadi pacova u kontrolnoj grupi
prema 26% —66% preživljavanja kod pacova čiji je
otac primio morfijum ili metadon.
Opiomani dugo zadržavaju na izgled normalno
zdravlje i zadovoljavajuću intelektualnu i profesio-
nalnu aktivnost ako im je obezbeđeno snabdevanje
drogom; ali ta lica su neotporna prema infekcijama,
a može se pojaviti i pothranjenost i avitaminoza
koje brzo dovode do kaheksije i mogu ubrzati smrt-
ni ishod.
GLAVNI TIPOVI TOKSIKOMANIJA OPIJATIMA
Toksikomanija opijatima ima više ulaznih puteva.
Potkožne ili intravenozne injekcije u današnje vreme
su zamenile nekadašnje oralne, respiratorne, nazal-
ne, čak rektalne apsorpcije koje ćemo ovde samo
pomenuti.
1) Pušači opijuma
Ovaj običaj je najrasprostranjeniji na Dalekom isto-
ku, naročito u Kini.
Sirovi opijum je nepodesan za lulu i on se mora na
poseban način prečistiti da bi se mogao upotrebiti.
Ali siromašni pušač često se zadovoljava opuškom,
ostatkom popušenog opijuma u kome ima još dosta
morfina i koji je mnogo toksičniji.
Postoji određena tehnika pušenja opijuma, čitava
literatura tome posvećena, danas zastarela, jer su
potrošači heroina, čije je dejstvo jače, toksičnije
i izaziva veću zavisnost, zamenili tradicionalne pu-
šače opijuma i njihov folklorni pribor: lulu, lam-
pu, mekane divane, ćumeze, mornare i »kolonijal-
ni« personal, livrejisane sluge i Anamićanke. Prve
lule, po recima pušača opijuma, ostavljaju samo
osećaj prijatnosti. Navika se brzo stvara i ako
ne pretera u broju popušenih lula, pušač opiju-
ma može izvesno vreme uživati u euforiji koju
su hvalili mnogi književnici i pesnici: to je pa-
sivna, blažena i kontemplativna radost, mirna na-
slada sa naročitom egzaltiranošću mašte, zavisno
od sklonosti, težnji, sposobnosti i kulture puša-
ča. »Siva moždana supstancija i smeđa supstan-
cija stvaraju najlepša sazvučja«, govorio je Kokto
(Cocteau).
Kritična tačka veoma je različita; slabijima se zavrti
u glavi posle pet lula, dok jaki mogu da izdrže do 40
lula.
444
2) Osobe koje gutaju ili piju opijum i opijumske
preparate
Opiofazi, koji su veoma brojni u Maloj Aziji, uzima-
ju pilule u kojima je opijum veoma često pomešan
sa drugim euforizantima ili afrodizijacima (hašiš,
tatula, bunika, itd.), što njihovoj opijenosti daje
aktivnije i halucinantnije obeležje nego pri apsorpci-
je čistog opijuma.
Postoji jedan oblik opiofagije koji nije nov, ali koji
je u poslednje vreme postao veoma aktuelan: po-
trošnja paregoričnog eliksira. Već je Ejer (Heuver)
pominjao bolesnike koji su uspevali da konsu-
miraju, uzimajući po 50 g, ukupno četvrt ili pola
litre paregoričnog eliksira na dan. Samo kod jed-
nog pariškog trgovca na veliko prodaja je porasla
od oko 30.0001 1965. godine, na 40.0001 1968.
godine.
Neki toksikomani koji su ostali bez heroina nisu
oklevali da sebi ubrizgavaju u venu paregorični
eliksir, bilo u nepromenjenom stanju, bilo pošto bi
ga izložili evaporizaciji u kašičici zagrejanoj pomoću
nekoliko šibica i izmešali talog sa malo obične vode.
U slučajevima opiofagije, psihofiziološki efekti su
izraženiji i brži nego kod pušača opijuma. Navika
postaje mnogo neodoljivija, somnolencija je izraže-
nija, oneirički* delirijum često snažniji. I fizičke
posledice su vidljivije, a propadanje počinje ranije.
U Francuskoj, od 18. novembra 1969, odlukom
ministarstva, paregorični eliksir je unet u tabelu C i
može se izdavati samo na lekarski recept.
3) Morfinomani
Morfinomanija je dugo vremena pružala najpotpu-
niju sliku toksikomanske zavisnosti uopšte.
Njena razorna dejstva bila su najizrazitija krajem
XIX veka. Uostalom, oduvek su lekari, apotekari,
zubari i njihovi pomoćnici zauzimali značajno mesto
u statistikama morfinomana. Ali, naročito krajem
XIX i na samom početku XX veka, pojavila se
prava »mondenska« morfinomanija sa svojim salo-
nima i klubovima, svojim raskošnim priborom, svo-
jom literaturom koja je postala tema mnogih roma-
na, tako da se moglo govoriti o zaražavanju knjiga-
ma. Morfinomani zabadaju igle svuda, a naročito
na spoljašnjoj strani butina, na unutrašnjoj strani
ruke, na trbušnom zidu, i svlačenje brzo potvrđuje
postojanje takvih navika kod sumnjivih osoba. Bez-
brojna su lukavstva i prevare kojima se oni služe;
lažni recepti bili su uobičajena praksa, ali je uvođe-
nje knjige toksina u velikoj meri smanjilo moguć-
nosti za snabdevanje morfijumom. Što se tiče dnev-
nih doza, statistike pokazuju da 30% morfinomana
uzima manje od 0,5 g na dan: to su lakši slučajevi
morfinomanije; umereni morfinomani (60%) uzima-
ju od 0,50 do 1,50 g dnevno; 10% prekoračuje tu
dozu (teški morfinomani).
Morfijumska euforija ne može se osporiti; posle nje
dolazi strah, neodoljiva potreba za drogom koja
donosi smirenje; ta euforija ostaje do kraja, ali u
445
negativnom i sve ograničenijem vidu, samo kao
»privremeno zatišje«. Morfinoman dugo zadržava
bistrinu uma i dovoljnu moć rasuđivanja. Ako i
dođe do intelektualnog popuštanja, ono veoma ret-
ko dovodi do prave demencije.
4) Kodeinomani
Kodein, lek koji se najčešće spravlja na bazi morfi-
juma, obično se koristi u lečenju bolesti respirator-
nih puteva. Uglavnom se upotrebljava u obliku
praška ili sirupa, ali se može koristiti i u obliku
rastvora koji se ubrizgava. Zapaženo je nekoliko
slučajeva kodeinomanije, toksikomanije koja nije
tako teška kao morfinomanija ili heroinomanija, ali
stvara veliku zavisnost.
5) Heroinomani
Heroin ili diacetil-morfin, koji se počeo primenjivati
u terapijske svrhe 1898. godine i to u obliku
hlor-hidrata, najrastvorljivije soli, danas zauzima
prvo mesto među intoksikacijama opijatima.
Manje hipnotičan i pet puta toksičniji od mor-
fijuma, heroin ima mnogo jače dejstvo koje je čak
suprotno dejstvu morfijuma ili opijuma, ako se mo-
že verovati onima koji su prešli uzlaznu skalu opi-
jata. Lakoću duha koju stvara opijum zamenjuje
razdražljivost koja je mučna i za toksikomana i
za njegovu okolinu. Kao jak otrov, heroin otup-
ljuje i uništava brže od svakog drugog derivata
opijuma. Njegova moć je strasnija; oni koji su ga
uzimali, nikada se nisu mogli vratiti opijumu. Ča-
sovi predaha su kraći; svaka 2 — 3 sata mora se
ponovo ubrizgati ili uzeti, dok opijum deluje od 8
do 12 sati.
Prag toksičnosti dosta je nizak; smatra se opasnom
početna doza od 2 cg kod lica koje ga nije ranije
uzimalo, a u terapiji se upotrebljava samo doza od 2
do 4 mg.
Psihofiziološka dejstva heroina slična su kao i
kod morfijuma, ali su jača, sa primesom izuzet-
ne impulzivnosti u trenutku obustavljanja uzima-
nja i žešćom respiratornom anksioznošću. On mo-
že izazvati veoma ozbiljne tegobe bulbarnog tipa:
respiratorne poremećaje, cijanozu, gušenje. Ima
konvulzivno dejstvo. Apstinencijalna kriza se od-
likuje izuzetno snažnom respiratornom anksioz-
nošću.
Heroin ubrizgan u venu najčešći je uzrok smrti od
prevelike doze (Preterano doziranje*) toksikomana
koji nisu procenili opasnost pritisnuti potrebom da
stalno uvećavaju doze radi istog rezultata. Uosta-
lom, u nekim slučajevima teško je odrediti da li je
smrt posledica preterane doze, kamufliranog samo-
ubistva... ili samoubistva namernim predozira-
njem.
U nekim zemljama, heroinski prah se lako ušmrka-
vao i to je za ljude iz zapadnih zemalja bilo novo
otkriće; kokain je brzo potisnut, a morfinoman,
zavisan od šprica, uvek u traganju za receptom, u
OPIJATI
tome je našao pogodniji i jednostavniji način da
zadovolji svoju potrebu; ilegalno tržište heroina,
uvek dobro snabdeveno, nudilo mu je robu koju je
mogao po želji da ušmrkava ili sam rastvara.
Droga se često »švercuje« a razblažuje se do kon-
centracije od 50%. Njena količina povećava se
dodavanjem laktoze, šećera, izmrvljenog aspirina,
nauta, kinina, manitola, bikarbonata, itd. Tako
razblažena, droga naposletku gubi deo svoje škod-
ljivosti.
Toksikomani koji uzimaju opijate intravenoznim
putem, a danas su to gotovo svi, kao što pokazuje
A. Lo u svojoj tezi, tmžeflash, tj. snažan i prolazan
fizički i psihički doživljaj u trenutku ubrizgavanja:
»Toplina koja se iz tela penje ka glavi«, »neizmerna
sreća«, »subjektivna i eksplozivna transformacija
bića«, »pravi fizički i psihički orgazam«. Kod ne-
kih je taj doživljaj praćen ejakulacijom bez erekcije.
Heroin stvara najsnažniji flash; flash izazvan opiju-
mom ili morfijumom praćen je peckanjem. Mnogi
autori su pokušali da sačine listu znakova koji
omogućavaju da se otkriju oni koji uzimaju heroin.
Mada razvrstavanje nekih od njih može omogućiti
da se dođe do ozbiljnih poretpostavki, ipak se ne
može smatrati specifičnim. N.-H. Rathod (Bom-
baj), R. de Alarcon (Alarson, Madrid) i Dž.-Dž.
Tompson (J.-G. Thompson, Okson), sačinili su
listu znakova na osnovu istovremenog ispitivanja
toksikomana i njihovih roditelja. Ona obuhvata
četrdesetak elemenata koji se tiču ponašanja posle
uzimanja droge, promena koje se osećaju kada
dejstvo droge oslabi i promena u načinu života.
Jedan od najpouzdanijih znakova je promena na
venama kroz koje je ubrizgavana droga: u početku
otvrdle i ružičaste, one kasnije postaju ljubičaste, a
zatim braonkaste.
Ciklus propadanja je isti kao kod morfijuma i
prolazi kroz iste etape, ali se odvija brže. Nisu retki
slučajevi trenutne smrti, najčešće prilikom intrave-
noznog ubrizgavanja.
Heroinomanija je uzročnik nefropatije čija je pro-
gnoza nepovoljna (1 od 5 heroinomana), septike-
mija i endokarditisa, interdiskalnih infekcija koje
su veoma bolne, sindroma amenoreja-galaktoreja
zbog blokada hipotalamusa, hipofize i ovarijuma.
Godine 1975. Pelozi (Pelosi) i saradnici ispituju 142
trudnoće kod žena heroinomana: 118 je rodilo živo
i zdravo dete, 20 je imalo abortus, a 4 vanmaterič-
nu trudnoću. Rizici od poremećaja u trudnoći očig-
ledno su povećani: 13% toksikemija, 4% retropla-
centarnih hematoma, 9% defektnih prezentacija,
21% prevremenih pucanja vodenjaka. U 25% slu-
čajeva došlo je do fetalne hipotrofije. Novorođen-
čad žena toksikomana pokazuju u 62% slučaja
znake apstinencijalnih tegoba ili zavisnosti: krici,
drhtanje, akutni digestivni ili respiratorni poreme-
ćaji itd. u prva tri dana po rođenju. To su često
prevremeno rođena deca (48 slučajeva od 102 po-
smatrana), što pogoršava vitalnu prognozu.
OPIJATI
Po M. Badenu, generalnom zdravstvenom inspekto-
ru u Njujorku, heroin spada u glavne uzročnike
smrti kod omladine ispod 20 godina starosti u tom
gradu.
U Velikoj Britaniji, postotak smrtnosti među narko-
manima koji umiru veoma mladi (u prošeku sa 24
godine i 7 meseci), 28 puta je veći nego kod ostalog
stanovništva. Ovi autori podvlače učestalost infek-
tivnih komplikacija kod ovih toksikomana, što je,
uostalom, uobičajeno, a naročito hepatitisa koji se
prenosi špricem.
U Francuskoj je nesreća izgledala manje strašna.
Ali od leta 1969, potrošnja heroina je naglo po-
rasla, da bi se 1974. godine ustalila; prema ta-
dašnjoj proceni bilo je 3.000 toksikomana u sta-
nju zavisnosti, od kojih je bio najveći broj hero-
inomana. Događala se po jedna pljačka laboratorij-
ske apoteke dnevno kada bi se proizvod proredio na
tržištu. Ali došlo je do nove eksplozije. Godine
1979. zaplenjeno je preko 400 kg »belog praha« koji
je poticao sa Srednjeg istoka i bio namenjen zapad-
noj Evropi. Prema evidenciji Organa za kontrolu
narkotika OUN, samo u prvom tromesečju 1981.
zaplenjeno je preko 600 kg. Prema drugim procena-
ma, proizvodnja te droge u jugoistočnoj Aziji i na
Srednjem istoku dostiže 2.000 tona godišnje. Kome-
sar Otavioli (Ottavioli) s pravom ističe da retko ko
odmah uzima heroin: »Put koji njemu vodi započi-
nje pušenjem hašiša, prvom injekcijom amfetamina.
Uz to je potrebno i uključiti se u jedan poseban svet
u kome se može sresti heroinoman ogrezao u svoj
porok.«
6) Sintetička omamljujuća sredstva
Iako imaju različito poreklo, razni derivati opijuma
mogu se povezati sa sintetičkim derivatima koji su
se poslednjih godina namnožili i čije su dejstvo i
posledice dosta slični dejstvu produkata o kojima je
bilo reci u ovom članku.
Hronična intoksikacija hlor-hidratom petidina (Do-
losal ND) podseća na intoksikaciju opijatima ili
dekstromoramidom (Palfium ND), jakim analge-
tikom, koji je jači od morfijuma, ima snažno de-
presivno dejstvo i preporučuje se pre svega u le-
čenju nepodnošljivih algija funkcionalnog ili or-
ganskog porekla koje su rezistentne na uobičajene
analgetike.
Njegovo uzimanje u obliku tableta veoma je olakša-
lo njegovo korišćenje u toksikomanske svrhe.
Pentazocin (Fortal) može imati slične neugodne po-
sledice. Stoga je već 1949. godine, Komisija za
narkotike donela odluku da naprosto zabrani koriš-
ćenje novih sintetičkih omamljujućih sredstava u
Francuskoj, sem u slučajevima kada ona predstav-
ljaju značajnu terapijsku novinu.
Prilikom obaveznog traženja zvaničnog odobrenja,
koje je uvedeno u Francuskoj, za svaki nov analge-
tik moraju se podneti fiziološke garancije da ne
izaziva naviku i da nema toksikomanogeno dejstvo.
446
Jer, ne treba zaboraviti da su mnogi novi analgetici
pušteni u promet kao sasvim neškodljivi, a praksa je
to demantovala.
PREVENCIJA I INDIVIDUALNA TERAPIJA OPINO-
MANIJE
Prevencija se, kad je reč o lekaru, sastoji u krajnjoj
opreznosti sa kojom on mora izdavati pacijentima
recepte za opijate i u nadzoru nad medicinskim
osobljem koje je u njegovoj nadležnosti.
Uz ovakvu predostrožnost, izvesno je da se ne može
uskratiti opijum bolesnicima koji su osuđeni na smrt
ili bolnu agoniju (naročito bolesnicima od raka).
Kada neki toksikoman dođe kod lekara, pokušaće
da ga gane, tražeći zalihu za put ili poslednju dozu
pre nego dođe na kliniku da se podvrgne kuri
dezintoksikacije, koju nikada neće realizovati. Tok-
sikoman je lažov i spretan lopov. Lekar od koga je
zatražio pomoć mora da ga uputi specijalisti ili u
odgovarajuću bolnicu.
Osloboditi se neke toksične navike pitanje je volje.
Ali doneti takvu odluku, a naročito izdržati u tome,
premašuje mogućnosti toksikomana i suprotno je
njegovom karakteru koji se odlikuje slabošću, malo-
dušnošću, sklonošću ka laganju i bežanju.
Zakon od 30. novembra 1970. propisao je sanitarne
mere za borbu protiv toksikomanije*.
Potrebno je, dakle, nametnuti lečenje, što nije uvek
lako.
Lečenje opiomana ne donosi željene rezultate; ono je
često bezuspešno ili još češće praćeno recidivima.
Treba dobro poznavati princip koji je potvrdilo
iskustvo: lečenje izvan bolničke ustanove ne dovodi
do izlečenja. Velike tegobe koje prate odvikavanje
same po sebi podvlače tu nemogućnost. Ma kojoj
kategoriji pripadao opioman, njegovo lečenje od
fizičke zavisnosti moguće je samo u strogoj, apsolut-
noj i dugotrajnoj izolaciji u specijalizovanoj ustano-
vi čije je osoblje obučeno za tu vrstu posla. Neki
lekari su pristalice lečenja običnim obustavljanjem
davanja narkotika. U Tokiju je 1964. godine bilo
preko 50.000 heroinomana. Japanci su odlučili da
ne pruže nikakvu negu toksikomanima koji su u
zatvoru. Nije došlo ni do jednog smrtnog slučaja.
Japansko »podzemlje« koje je drogiralo svoje prosti-
tutke da bi ih potčinilo, prestalo je to da čini.
Godine 1972, Medicinski fakultet u Tokiju morao
je, izgleda, da dovede iz Njujorka jednog heroino-
mana da bi ga videli studenti. U glavnom gradu
Japana više nije bilo ni jednog jedinog.
Supstitutivne metode uglavnom su napuštene jer su
najčešće dovodile samo do promene toksikomanije.
Najpoznatija je metoda davanja metadona oralnim
putem, što stihijsku toksikomaniju zamenjuje diri-
govanom toksikomanijom koju sprovodi terapeut;
ona treba da stvori pogodne uslove koji bi u slede-
ćoj etapi omogućili resocijalizaciju i odvikavanje od
života na margini društva. U najboljim slučajevima
447
(oni su retki), ova metoda dovodi toksikomana u
zavisnost od terapeuta, kao psa od gospodara koji
ga hrani, što nije najbolji način da se ostvari zdrava
saradnja koja je neophodna za istinsko lečenje.
Metode odvikavanja biće, zavisno od stanja pacijen-
tovog organizma, brže ili sporije.
Lečenje od fizičke zavisnosti može biti umnogome
olakšano, naročito u pogledu anksioznih kriza i
nesanice, primenom kure spavanja, neuroleptika,
anksiolitika, čak antidepresiva. Preporučuje se i da-
vanje klonidina i naloksona (Fizička zavisnost, le-
čenje*).
Rekonvalescencija je najosetljiviji deo kure. Izlečiti
od fizičke zavisnosti nije problem; problem pred-
stavlja konsolidacija. Posle tri nedelje, za pacijenta
obično prestaju teške patnje. On je delimično povra-
tio težinu, ali često i dalje nedovoljno spava i ostaje
latentno anksiozan. On spolja želi slobodu, a potaj-
no drogu. Traži da izađe, tvrdeći da se dobro oseća.
Treba mu se suprotstaviti. Fiziološki, potreba za
drogom još nije iščezla; nije bilo dovoljno vremena
da se uspostavi nova i stabilna ravnoteža organskog
ili humoralnog metabolizma. Psihološki, pacijent
ostaje slab, podložan svim mogućim uticajima svo-
jih mentalnih nedostataka. »Za umrlom drogom
ostaje duh [sablast]; u određenim trenucima, on
upada u kuću«, govorio je Kokto. Lekareva dužnost
je da se suprotstavi preranom izlasku iz bolnice.
Manjan je zahtevao da toksikoman bude izolovan
od šest meseci do godinu dana; možda je bio u
pravu.
Potrebna su najmanje dva-tri meseca rekonvalescen-
cije kako bi se za to vreme sprovela psihoterapijska
reedukacija. Posle toga, treba se postarati da se
bolesnik uključi u sredinu koja neće podsticati reci-
div. To je težak i nazahvalan posao. U odnosu na
nekoliko slučajeva uspešnog izlečenja, ima mnogo
drugih u kojima lekar prisustvuje recidivima koji su
gotovo pravilo kod starih toksikomana. A »stari«
toksikomani nisu uvek i najstariji po godinama
(Toksikomanije*).
A.iM. Poro
OPOZICIJA
od lat. opponere, suprotstavljati
Opozicijom se obično naziva skup stavova i od-
brambenih reakcija koje neke ličnosti ispoljavaju
pred zahtevima spoljašnje sredine. U tom pogledu,
to je aktivni vid negativizma*: opozicija ispitivanju
— mutizmom*, opoziciju motoričkim zahtevima —
kočenjem i grčenjem, ponekad povlačenjem ili bek-
stvom, a katkad agresivnim* pražnjenjem. Odbija-
nje hrane* isto tako predstavlja čestu opozicionu
reakciju.
Reakcije opozicije uobičajene su kod obolelih od
shizofrenije*, naročito u njenom katatoničkom* ob-
liku. Sreću se u nekim sumanutostima* persekucije*,
kod paranoika* ubeđenih da su nepravedno ošteće-
OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA
ni, kod melanholika* koji zbog sumanutih ideja o
nedostojnosti i neizlečivosti odbijaju lekarsku inter-
venciju. Opozicija u obliku igre*, ponekad agresiv-
na, pojavljuje se kod obolelih od manije* kada im je
sloboda kretanja ograničena. Kod starijih lica, opo-
zicija se može manifestovati u obliku gatizma*. U
slučaju histeričnog karaktera*, često se smenjuju
periodi zavodjenja i preterane aprobativnosti*, dok
se trenuci povlačenja manifestuju opozicijom. Ka-
rakterne reakcije opozicije opažaju se kod nekih
epileptičara* i nekih debilnih* osoba.
Kod deteta, reakcije opozicije naročito su izražene u
trećoj i četvrtoj godini, često podstaknute krutim i
strogim vaspitnim stavom. Kasnije, do krize opozi-
cije, često veoma izražene, dolazi u doba adolescen-
cije, u pubertetu: to je »kriza mladalačke original-
nosti« sa manifestacijama osporavanja svega i sva-
čega.
Ejer (Heuver) i Diblino (Dublineau) naglasili su
značaj te »reakcije opozicije«, naročito u pogledu
razumevanja paradoksalnih delinkventnih* oblika
ponašanja osoba kod kojih nema vidljivih afektivnih
i vaspitnih karencija. Treba umeti otkriti tu reakciju
opozicije da bi se prilagođavanjem porodične at-
mosfere i psihoterapijske pomoći sprečio nastanak
psihičke neuravnoteženosti*.
A. Lo i V. Kajar
OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA
od lat. obsidere, opsedati, odnosno sedere, nalaziti se i
ob-, ispred
I. DEFINICIJA - SEMIOLOGIJA -
GRANICE
Prvo ćemo razmotriti opsesiju samo kao simptom.
Ona se može defmisati kao »ideja ili grupa ideja
koje se nameću duhu na bolan i mučan način i koje
pacijent ne može da odagna iako ih smatra apsur-
dnim«. Veoma često je praćena kompulzivnim i
ritualnim radnjama, a subjekt oseća da mora da ih
vrši ne bi li izbegao strepnju.
Opsesiju prati afektivno stanje koje ide od obične
nelagodnosti do strepnje. Karakteristična svojstva
opsesije su prinuda, anksiozna borba, sumnja, svest
o bolesnom karakteru poremećaja. Ove patološke
crte omogućavaju da se pravi razlika između opse-
sivne ideje i sumanute ideje. Sumnja i svest o pore-
mećaju kod opsesivne osobe suprotne su neprepoz-
navanju patološkog karaktera datog poremećaja i
čvrstom ubeđenju sumanute osobe. Iako su posredi
nametnuta misao i prisilne radnje, simptomi opsesije
se ne mogu mešati sa fenomenima uticaja i svim
onim što se ponekad naziva sindromom spoljašnjeg
uticaja; mada se doživljava kao parazitski fenomen
protiv koga se treba boriti, opsesija se prepoznaje i
kao nešto unutrašnje, čiji je izvor u vlastitoj ličnosti
pacijenta. Opsesiju isto tako treba razlikovati i od
fobije*. Podsećamo da, sa čisto semiološkog sta-
novišta, fobija predstavlja »teskobni strah izazvan
OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA
nekim objektom ili nekom situacijom koji zapravo
nisu opasni, pošto strepnja nestaje u odsustvu tog
objekta ili situacije« [Pišo (Pichot)]. Za fobiju je
karakteristično to da je strepnja u potpunosti fiksi-
rana za nešto što je izvan subjekta i da je ponašanje
izbegavanja (patogenog objekta ili situacije) dovolj-
no da otkloni poremećaj. Nasuprot tome, u opsesiji
nije moguće ponašanje izbegavanja; iako opsesivni
fenomen ponekad može biti podstaknut nekom spo-
ljašnjom okolnošću, on nastaje bez vidljivog razlo-
ga, u mislima pacijenta koji nikako ne može da ga
izbegne. Međutim, ono što se naziva impulzivnim
fobijama, bliže je opsesiji. U impulzivnim fobijama,
ponašanja izbegavanja nisu baš efikasna; pošto je
podsvesni strah, u stvari, strah od vlastite agresiv-
nosti, njega sasvim nedovoljno neutrališe udaljava-
nje od objekata koji mogu da povrede i on se, u
njihovom odsustvu, može ponovo pojaviti u obliku
opsesivnog impulsa.
Opsesiju treba razlikovati i od fiksne ideje* koja nije
praćena strepnjom. Prisilne i ritualne radnje koje
veoma često prate opsesiju treba razlikovati od im-
pulsa* (koji se zapažaju naročito kod shizofreničnih
i neuravnoteženih osoba). Impuls je snažna i veoma
često neodoljiva potreba koja iznenada navodi bo-
lesnika na brutalne i opasne radnje. Bolesnik obično
ne pokušava da se bori protiv te sile. Impulzivna
radnja ima karakter neposrednog pulzivnog praž-
njenja, ona nije kao prisilna radnja veoma elaborira-
ni kompromis odbrane i pulzije, u kome neutralizo-
vana pulzija postaje sasvim neprepoznatljiva i čije su
posledice u stvarnosti sasvim bezazlene.
II. ISTORIJAT
Slučajeve opsesivne neuroze poznavali su i opisali su
autori iz ranijih vremena. U Francuskoj, Pinel prvi
pokušava da ih klasifikuje te ih svrstava u folies
raisonnantes (razborita ludila), Eskirol (Esquirol) ih
uvršćuje u »parcijalne sumanutosti sa očuvanim in-
telektualnim sposobnostima i moći rasuđivanja«.
Morel, O emotivnoj sumanutosti, 1866, Žil Falre
(Jules Falret), Folie raisonnante ili moralno ludilo,
1884, Legran di Sol (Legrand du Saule), Ludilo
sumnje ili sumanutost dodira, 1875, daju njihove
veoma detaljne opise; patogenetske teorije o kojima
se raspravljalo krajem XIX veka izazivaju sukob
između pobornika intelektualnog porekla i poborni-
ka emocionalnog porekla opsesija, s tim što je ovu
drugu tendenciju prihvatio širi krug naučnika: Pitr
(Pitres) i Režiš (Regis), 1897-1912. Zatim dolazi
značajno delo Pjera Žanea (Pierre Janet) Opsesije i
psihastenija, 1908, koji opsesije konačno svrstava u
neuroze. On opisuje jednu novu neurozu, psihasteni-
ju, koju suprotstavlja histeriji. U njegovoj psihaste-
ničkoj teoriji opsesija, primarni poremećaj nije ni
čisto intelektualan ni čisto emocionalan, već pred-
stavlja jedan poseban deficit »psihološkog naboja«.
Ovaj deficit onemogućava uspešno odvijanje psiho-
loških operacija na višem nivou, kakva je, na pri-
.448
mer, »funkcija realnosti«, i dovodi do regresivnih
fenomena koje predstavljaju upravo opsesije i kom-
pulzije ili »prisilne agitacije«.
Ako Žaneovo delo predstavlja dinamičku psihologi-
ju, njegova perspektiva ipak ostaje izvan prave psi-
hogeneze: inicijalni poremećaj je deficit i ne može se
pronaći neki posebni smisao fenomena koji su nje-
govi derivati. Iako govori o podsvesnom, Žaneu
nedostaje pojam značenja simptoma, konflikta i po-
tiskivanja. Pojam opsesivne neuroze u pravom smis-
lu potiče od Frojda. Od 1894. do 1927. on je
osvetlio različite vidove opsesivne patologije. Posle
njega su mnogi psihoanalitičari dopunili i produbili
ovo izučavanje. Može se reći da opis ove neuroze
kao kliničkog entiteta, koji ima određenu etio-pato-
genetsku specifičnost proizašlu iz dinamičke psiho-
logije, predstavlja jedan od najznačajnih doprinosa
psihoanalize psihijatrijskoj klinici.
III. PSIHOANALITIČKA PSIHOPATOLOGIJA
Neuroze transfera, u koje se ubraja opsesivna neu-
roza, sa histerijom i fobičnim neurozama, odlikuju
se postojanjem intrapsihičkog konflikta koji dovodi
do premestanja libida na objekte različite od onih za
koje se vezuje uzročni konflikt.
a) Osnovni mehanizam opsesije Kod svakog neuroti-
čara postoji konflikt između vlastitog Ja i nekih
inkompatibilnih predstava. Mehanizam odbrane
uvek se sastoji u slabljenju inkompatibilne predstave
i odvajanju predstave od afekta koji je prati. Ali,
dok je u histeriji predstava potisnuta a afekt sledi
put somatske transformacije, u opsesivnoj neurozi
predstava je odsečena od svojih asocijativnih veza,
izolovana, a afekt je premešten na drugu predstavu
koju taj lažni odnos pretvara u opsesiju.
U pogledu inicijalne traume, Frojd beleži već 1896.
da su inkompatibilne predstave uvek seksualne pred-
stave vezane za »predseksualne događaje«, tj. one
koji se javljaju kod osobe koja je zbog somatskih
uslova još nesposobna za seksualne emocije u pra-
vom smislu i koja ne može da integriše ta iskustva.
Ova rana iskustva mogu biti stvarna (stara teorija o
zavođenju) ili češće fantazmatska, ali dobijaju pato-
geni karakter samo ako se kasnije reaktiviraju, u
doba seksualne zrelosti. Tada se na tu emociju, koja
je doživljena kao seksualna emocija, nedovezuje
afekt straha a subjektu se čini da ta emocija dolazi
iznutra. Tada neki nov događaj koji nema nužno
seksualni vid može zbog neke asocijativne crte oži-
veti sećanje na inicijalni događaj. To sećanje izaziva
endogeno seksualno uzbuđenje povezano sa ranijim
afektom straha koji je ostao u sećanju. Subjekt je
tada iznenada zahvaćen nekom unutrašnjom opas-
nošću od koje ne može da pobegne i jedini izlaz je
potiskivanje.
Frojd ovako rezimira tu shemu: »Opsesije su uvek
preobraženi prekori koji potiču od potiskivanja i
koji se uvek odnose na neku seksualnu radnju iz
detinjstva koja je vršena sa radošću.«
449
b) Opsesivna struktura i opsesivni karakter
U ogledu Čovek — pacov, Frojd je izdvojio neke
crte koje su svojstvene pulzivnom životu opsesivnih
osoba. To su: značaj analnog erotizma i skoptofilije u
dečjoj seksualnosti, velika uloga agresivnosti u raz-
voju opsesivne neuroze, značaj ambivalencije (lju-
bav—mržnja, potčinjavanje —pobuna). Sve to ozna-
čava libidnu regresiju u sadističko-analnu fazu, koja
je karakteristična za opsesivnu neurozu. Ambivalen-
cija koja je svojstvena ovom stadijumu manifestuje
se posebnim mehanizmima odbrane: retroaktivna
anulacija za koju ogled Čovek—pacov pruža veoma
lep primer (priča o kamenu koji je žena pokupila na
putu, a zatim ga odmah vratila na mesto). »Takve
kompulzivne radnje u dva dela od kojih drugi ništi
prvi... izražavaju sukob dveju suprotnih težnji koje
imaju gotovo podjednak intenzitet i koje, prema
mome iskustvu, uvek predstavljaju suprotstavljenost
ljubavi i mržnje«, kaže Frojd.
U pomenutom članku, Frojd je zabeležio još neke
osobenosti opsesivnog mišljenja u vezi sa regresijom
instinkta. To su infiltracija iracionalnih elemenata u
logičko mišljenje, sujeverje, magijsko mišljenje, sve-
moć misli; sumnja, neodlučnost, težnja ka mentalnoj
ruminaciji, sklonost ka metafizičkim pitanjima, ero-
tizacija mišljenja i njegov kompulzivni karakter.
U tekstu Inhibicija, simptom i strepnja, Frojd daje
sintetički prikaz nastanka opsesivnih simptoma:
»Kao u histeriji«, kaže Frojd, »početna situacija je
nužna odbrana od libidnih zahteva Edipovog kom-
pleksa . . . ali kasnije neki konstitucionalni faktor
neopozivo menja simptomatsku konfiguraciju. Ge-
nitalna organizacija libida pokazuje se slabom i
neotpornom. Kada Ja počne da se brani, prvi rezul-
tat koji postiže jeste delimično ili potpuno vraćanje
genitalne organizacije (iz faličkog stadijuma) u prvi
sadističko-analni stadijum. Ova regresija je odluču-
juća za sve što se događa posle toga«. Pod dejstvom
regresije, pulzije ponovo dobijaju sadističko obeležje
prikriveno ambivalencijom. Regresija pogađa i
Nad-ja; ono postaje »izuzetno strogo i neumoljivo«,
tako da u periodu latencije, »po nalogu Nad-ja, Ja
razvija značajne reaktivne formacije koje dobijaju
oblik skrupuloznosti, sažaljenja, čistoće«. Reaktivne
formacije su način odbrane koji je tipičan za opse-
sivne osobe i koji se sastoji u tome da se jednom
zauvek zauzme krut stav koji se suprotstavlja pulzi-
ji. One se vezuju za karakterne crte. Kasnije, »pu-
bertet predstavlja odlučujući momenat u razvoju
neuroze«. Tada »ne samo da agresivni porivi iz
detinjstva bivaju reaktivirani već i jedan manji ili
veći deo novih libidnih poriva mora da krene pute-
vima koje je označila regresija, da bi se pojavio u
obliku agresivnih ili destruktivnih težnji. Usled tog
prerušavanja erotskih težnji i zbog toga što u Ja
postoje snažne reaktivne formacije, borba protiv
seksualnosti se nadalje odvija pod parolom moral-
nosti. Iznenađeno Ja suprotstavlja se podsticajima na
okrutne i nasilničke radnje koje mu upućuje Ono, ne
OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA
sluteći da se time bori protiv erotskih želja od kojih
bi, inače, neke izbegle njegove osude. Prestrogo
Nad-ja tada utoliko upornije potiskuje seksualnost
ukoliko je ova uzela odbojnije oblike. Tako se u
opsesivnoj neurozi konflikt zaoštrava u dva pravca:
instanca koja brani postala je netrpeljivija, snage
protiv kojih je uperena odbrana nesnošljivije, a i
jedno i drugo su pod uticajem jednog jedinog fakto-
ra: regresije libida«. To objašnjava značaj osećanja
krivice i potrebe za kažnjavanjem koji su klinički
evidentni u opsesivnoj neurozi.
c) Objektni odnos Od 1930, pojam »objektnog od-
nosa« doprineo je razumevanju opsesivne neuroze
iako nije uneo nikakvu suštinsku promenu u posto-
jeća saznanja. Različiti tipovi objektnih odnosa od-
govaraju različitim stadijumima u razvoju libida; reč
je o oralnim objektnim odnosima, analnim objekt-
nim odnosima ili uopšte o pregenitalnim objektnim
odnosima; sa tog stanovišta, fiksacija je persistencija
ili »naročita sklonost« prema nekom posebnom od-
nosu, a regresija vraćanje tom povlašćenom odnosu.
Tako postaje jasno da fiksacija ne zavisi samo od
konstitucionalnih faktora (snaga nekih pulzija) već i
od istorijskih faktora (uticaj porodične sredine, stav
roditelja, način vaspitanja). Delo Morisa Buvea (Ma-
urice Bouvet), u čijem je središtu objektni odnos u
opsesivnoj neurozi, veoma je značajno. Za Buvea,
svaka opsesivna tehnika služi održanju i očuvanju
nekog pregenitalnog objektnog odnosa (uglavnom sa
majkom), koji u isto vreme ima karakter nužnosti i
karakter nepodnošljive prinude. Opsesivna osoba na-
stoji svim sredstvima da izbegne prekid te veze (koji
bi izazvao depersonalizaciju i psihozu) i pokušava da
je kako-tako prilagodi svakodnevnom životu.
Mnogi autori imaju isto mišljenje; tako Glover
smatra da se opsesivni simptomi pojavljuju kao
način da se održi veza sa stvarnošću. On kaže da je
»opsesivna neuroza uglavnom dobra garancija pro-
tiv psihoze«.
IV. KLINIČKA SLIKA
Opsesija kao simptom sreće se u različitim kliničkim
slikama. Tako se može zapaziti u početnim oblicima
shizofrenije i u nekim melanholijama. Ali najčešće je
nalazimo u opsesivnoj neurozi čiji je ona patognomo-
nični simptom i u okviru koje je možemo izučavati u
njenim različitim vidovima i njenom psihopatološ-
kom značenju.
Opsesija je prinuda koja se nameće pacijentovim
mislima, ali isti taj karakter prinude ima i oblast
delanja. Tada su posredi ili mučni podsticaji na
radnje koje su u suprotnosti sa svesnom ličnošću
subjekta, ili njegova primoranost da vrši neke stere-
otipne radnje koje se javljaju u vidu besmislenih
manija ili manje ili više složenih rituala. Sve je to
oblast »kompulzija« ili kompulzivnih radnji koje su
uvek prisutne uz opsesije. Te prinude su ekvivalent
u oblasti delanja za ono što u oblasti mišljenja
predstavljaju opsesije.
OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA
U psihijatriji engleskog govornog područja, opsesiv-
na neuroza se često označava izrazom »opsesiv-
no-kompulzivna neuroza«. Opsesije i kompulzije
jasno izražavaju određen način mišljenja, poimanja
sveta i uključivanja u realnost. Da bismo izdvojili
kriterijume za utvrđivanje opsesivne neuroze ostaju-
ći u okvirima klinike, pokušaćemo da preciznije
odredimo način postojanja i mišljenja opsesivne
osobe idući u dva pravca:
1) Bolno doživljavanje svojstveno opsesiji Sa ovog
stanovišta izdvajamo četiri klinička kriterijuma koje
smatramo konstantnim i neophodnim za dijagnosti-
ciranje. To su:
a) Neočekivani i parazitski karakter poremećaja u
kome se opsesije doživljavaju kao unutrašnji, du-
hovni paraziti; bolesnik ih prepoznaje kao nešto što
potiče od njega iako ih smatra besmislenim i suprot-
nim svojoj volji (ovo služi da bismo opsesije razliko-
vali od sindroma uticaja).
b) Repetitivno i mučno obeležje opsesivnih feno-
mena.
c) Anksiozna borba protiv simptoma što, po našem
mišljenju, već ukazuje, na kliničkom nivou, na kon-
fliktnu prirodu poremećaja.
d) Sumnja kojom su uvek začinjene opsesivne ma-
nifestacije.
2) Opsesivna tematika čiju je najpotpuniju klasifika-
ciju, po našem mišljenju, dao Grin (Green).
Ispitivanje ovih tema omogućava i da se na čisto
kliničkom nivou približimo suštini opsesivne neuro-
ze. Naime, religijske, moralne teme, teme čistoće i
telesne zaštite, impulzivne fobije, pokazuju da se
jedan od glavnih problema opsesivne osobe vrti oko
potčinjavanja autoritetu ili pobune protiv njega i
oko neodlučnosti između dobra i zla, sumnje da li je
ona sama dobra ili zla. Teme reda i simetrije, tač-
nosti ili potpunosti, i teme koje se odnose na vreme i
smrt, pokazuju oklevanje pred svim oblicima kreta-
nja i života kojima, iz straha od smrti kao njihovog
ishoda, opsesivna osoba pokušava da ovlada zaus-
tavljajući ih. Ova dva središna problema opsesivne
osobe upućuju nas na njen »osnovni fantazam«,
fantazam u kome se nagon života i nagon smrti
sukobljavaju u odnosima sa figurama roditelja (i to
unutar njih).
Ako sada pokušamo da izdvojimo kriterijume za
utvrđivanje opsesivne strukture, videćemo da se oni
otkrivaju u crtama ličnosti i manje vidljivim znaci-
ma. Oni predstavljaju značajni deo psihoanalitičke
klinike (opsesivni karakter). Svrstaćemo ih u sledeće
kategorije:
a) Opsesivne crte kojima se manifestuje nagonski
život. Kod opsesivne osobe, agresivnost i analni
erotizam veoma su prikriveni. Otkrivaju se tek pre-
ko reaktivnih formacija, permanentnih karakternih
crta koje se razvijaju u opoziciji prema skrivenim
težnjama koje se doživljavaju kao opasne. Nagle
eksplozije protivurečnih oblika ponašanja mogu
450
iznenada poderati veo reaktivnih formacija. Tako
opsesivna osoba uglavnom teži da bude krajnje
dobra, pravedna, čista, blaga i strpljiva, što je u
suprotnosti sa njenim iznenadnim napadima gneva,
krajnje neurednosti i prljavosti. Većina dobro po-
znatih crta analnog karaktera: urednost, sitničavost,
tačnost, tvrdičluk, tvrdoglavost, mešavina su reak-
tivnih formacija, sublimacija i direktnih analnih ten-
dencija. Što se tiče ambivalencije, ona se često jedi-
no ispoljava u stalnim sumnjama i neobičnom ka-
rakteru opsesija i kompulzija.
b) Opsesivne crte koje se vezuju za mehanizme
odbrane.
Mehanizmi odbrane u opsesivnoj neurozi: izolacija,
pomeranje, anulacija, sistem kompulzivnih proverava-
nja, obično ne dopuštaju spontano izbijanje pulzija,
kao što je to ponekad slučaj sa reaktivnim for-
macijama. Oni se klinički ispoljavaju u vidu pri-
lično tipičnih osobenosti ponašanja: sklonost ka
redu, planiranju, raspoređivanju vremena, često hla-
dan i inhibiran stav, osobenosti govora i izražavanja
(isprekidano, uzdržano, puno ponavljanja i perifra-
za u traganju za preciznošću), a naročito u vidu
manija i rituala koji su veoma upadljivi, ali često i
sasvim prikriveni.
Veoma značajan fenomen bezuspešnosti odbrana i
reinfiltracije pulzija u odbrane klinički se opaža u
erotizaciji mišljenja i infiltraciji magijskog mišljenja
u logičko mišljenje. Pri pažljivijem posmatranju,
zapaža se uglavnom da je mišljenje opsesivne osobe,
na izgled strogo, bogato i iznijansirano, u stvari
rascepljeno na dva registra, registar čiste logike,
lišen bilo kakve afektivnosti, i registar seksualizova-
nog magijskog mišljenja.
c) Opsesivne crte koje su u vezi sa objektnim odno-
som i modalitetom želje. Podsetimo da je, zbog
regresije, objektni odnos opsesivne osobe ostao pre-
genitalan na sadističko-analni način. Ovaj pregeni-
talni odnos je vitalan, narcisistički, ambivalentan,
neelastičan; on ima u isto vreme karakter apsolutne
nužnosti i karakter nepodnošljive prinude. Stoga
mora da bude nekako usklađen, a to čini upravo
opsesivna tehnika. Buve je istakao jedan vid tih
usklađivanja: to je »odnos na distanci« u kome
kontakt nije ni odviše blizak ni odviše dalek, a
naročito ne srne da se prekine, već treba da se održi
na podnošljiv način. Varijacije distance u odnosu sa
opsesivnom osobom klinički se uočavaju tokom du-
žeg razgovora, a još više kad se uporedi više raz-
govora.
Ako je jedna od značajnih komponenti želje opsesiv-
ne osobe nada i neumorno traganje za savršenim
ovladavanjem objektom i kontrolisanim odvijanjem
uživanja, shvatamo da je opsesivna osoba mirna
samo ako veruje da u svakom trenutku zna gde su
njeni objekti i, mada to stvara velike komplikacije u
ekonomiji njenog zadovoljstva, obično ne može da
se liši tog uslova i obuzeta je parališućim strahom
kada se dogodi da on izostane.
451
V. EVOLUCIJA OPSESIVNE NEUROZE I NJENI KLI-
NIČKI OBLICI NA OSNOVU EVOLUCIJE
Kliničke slike opsesivne neuroze krajnje su poli-
morfne. Tako srećemo pacijente koji izgledaju nor-
malni za svoju neposrednu okolinu, ali i pacijente
koji su praktično invalidi jer su potpuno paralisani
svojim opsesijama ili svojim ritualima.
U evolutivnom pogledu, opsesivna neuroza je hro-
nična bolest koja tokom vremena često trpi velike
promene i varira, ako ništa drugo a ono u pogledu
opsesivnih tema, intenziteta strepnje, pojave depre-
sivnih faza, stepena ometenosti svakodnevnog živo-
ta, mogućnosti adaptacije i stabilizacije. Ali izvesno
je da iza tih vidljivih promena osnovna ličnost ostaje
opsesivna. U pogledu strukture, dobro kompen-
zirana neuroza i opsesivni karakter nisu bitno raz-
ličiti od opsesivne neuroze koja stvara tešku inva-
lidnost.
Psihoanalitičko stanovište omogućava da se shvati
sledeće: neuroza više nije rezultat nekog hroničnog
deficita (kao kod Žanea), već jednog stanja ravnote-
že između suprotnih sila koje uvek deluju. To radi-
kalno menja način na koji treba shvatiti evoluciju
opsesivne neuroze. Može se svakako govoriti o hro-
ničnosti, ali se ona više ne može posmatrati kao
pasivna i beživotna nepromenljivost. Ona se pojav-
ljuje kao ravnoteža koja je veoma stabilna, veoma
trajna, ali nikad, po svojoj prirodi, konačna. I sama
opsesivna struktura može se menjati u toku psihoa-
nalitičkog lečenja. Ali postoje i ne toliko radikalne
promene čiji se praktični značaj ne sme zanemariti i
koje odgovaraju promeni ravnoteže sila koje deluju
u neurotičnom konfliktu.
Malo ima opštih studija o evoluciji opsesivne neu-
roze. Na 24. Međunarodnom psihoanalitičkom
kongresu u Amsterdamu 1965, Ana Frojd je rekla:
»Izgleda da više znamo o opsesivnoj neurozi kao
celovitoj mentalnoj strukturi i njenom delovanju
na ličnost i karakter nego što znamo o njenim
početnim stadijumima ili njenom ishodu.« Postoji
niz statističkih studija švajcarskih, britanskih i
skandinavskih autora — Miler (Miller), Polit (Po-
llitt), Rudin, Ingram, Kringlen — koji su izu-
čavali evoluciju opsesije na uzorcima koji su ob-
uhvatali različite slučajeve, kao i ono što posle
Polita možemo nazvati »prirodnim razvojem opse-
sivnih stanja«. Godine 1968, R. Pižol (Pujol) i A.
Savi (Savy) dali su saopštenje o »Razvojnom toku
opsesije« koje se posebno bavi evolutivnim vido-
vima opsesivne neuroze. Oni opisuju sedam klinič-
kih formi:
1) Klasične forme sa početkom koji se ispoljava u
doba adolescencije, simptomatologijom opsesije ko-
ja se ustaljuje, ponekad posle stupnjevite evolucije u
prvim godinama; ta simptomatologija nikada pot-
puno ne nestaje, ali je podložna oscilacijama tokom
života. Poslednji ali ne i najmanje važan kriterijum,
socijalna i profesionalna adaptacija, koja je ponekad
ometena, ipak ostaje uvek moguća.
OPSESIJE I OPSESIVNA NEUROZA
2) Forme koje se mogu okvalifikovati kao malig-
ne, sa postepenim pogoršavanjem koje praktično
vodi potpunoj socijalnoj invalidnosti, čak pseudoali-
jenaciji.
3) Forme sa trajnom remisijom i dobrom socijal-
nom adaptacijom. To su slučajevi koji ne moraju
biti lakši od klasifičnih formi, ali u kojima se posle
dužeg ili kraćeg napredovanja bolesti zapaža remisi-
ja koja omogućava bolesniku da nastavi normalan
život bez simptoma bolesti.
4) Intermitentne forme sa jasno izraženim slobod-
nim intervalima.
5) Forme sa kasnim početkom posle pedesete godi-
ne. One su dosta retke, ali ne i izuzetne.
6) Forme kod kojih postoje psihotične epizode tokom
evolucije. Ove forme su posebno zanimljive. U klini-
ci se sreću sledeće mogućnosti:
a) prolazni sindromi konfuzije, koje najčešće prati
element depresije;
b) kratke izlečive melanholičke epizode u toku ti-
pične opsesivne neuroze čiji se tok posle nastavlja
isto kao i pre psihotične epizode;
c) shizofrene psihotične epizode ili epizode akutnog
tipa (oneiroidno stanje ili stanje primarne sumanu-
tosti). Faza psihotične dekompenzacije obično je
kratka, izlečiva i predstavlja samo evolutivnu akci-
denciju.
d) opisane su i trajne shizofrene dekompenzacije
posle dosta duge faze čisto neurotične opsesivne
simptomatologije, ali često sa jasnom psihastenič-
nom komponentom [Klod (Claude) i Miku (Mico-
ud), Psihastenija i shizofrenija];
e) postoji, najzad, još jedna kategorija slučajeva u
kojima se odnosi psihoze i opsesivne neuroze ispo-
ljavaju obrnutim redom. To su osobe čija bolest
počinje pravom psihotičnom epizodom koja zatim
ustupa mesto opsesivnom sindromu koji kao da
predstavlja neku vrstu »zaceljenja« ili kvaziizlečenja
psfhoze, koje je možda prolazno i fragilno, ali zato
omogućava, za izvesno vreme, bolju socijalnu adap-
taciju.
Sve ove evolucije bolesti moraju se klinički razliko-
vati od pseudoneurotičnih shizofrenija (iako se teo-
rijski mogu sa njima uporediti). Naime, to su uvek
slučajevi u kojima se neurotične i psihotične faze
jasno razlikuju u svom nizanju ili smenjivanju, dok
u pseudoneurotičnim shizofrenijama simptomatolo-
gija uvek ostaje pretežno atipična, u kliničkoj slici se
mešaju neurotični i psihotični simptomi, a evolucija
je veoma dugo stacionarna i ne vodi pravoj psihozi
(bordeline states).
VI. OPSESIJE KOD DETETA
Fenomeni opsesije ili fenomeni bliski opsesiji, kom-
pulzije i magijsko ponašanje svakodnevno se sreću u
dečjoj psihijatriji. Oni su često slični normalnom
stanju, upravo zato što je magijsko mišljenje jedan
od prvih stadijuma u psihičkom razvoju.
OPTUZIJA
U patologiji, ovi simptomi mogu postojati bilo izo-
lovano bilo u veoma različitim kliničkim slikama,
naročito u psihotičnim stanjima.
Zanimljive i teške za tumačenje jesu slike koje su
veoma tipične za opsesivnu neurozu i koje se mogu
sresti već od četvrte godine. Držeći se kriterijuma za
utvrđivanje neurotične strukture, većina autora, bili
oni analitičari ili ne, prihvata mišljenje Ane Frojd da
opsesivna neuroza ne može biti legitimno prihvaće-
na kod deteta pre puberteta.
U svakom slučaju, ona postoji kao klinički sindrom;
kakav je njen tok?
Opsesivna slika nikada ne ostaje nepromenjena do
zrelog doba. U njoj nastaje period remisije, zatim se,
od puberteta, evolucija u povoljnim slučajevima kre-
će ka ozdravljenju, češće ka karakternoj neurozi ili
klasičnoj opsesivnoj neurozi, a rede ka psihozi.
VII. TERAPIJA
Psihoanalitičko lečenje Teorijski, to je najlogičniji
tretman opsesivne neuroze. Ali u praksi, psiho-
analitičke indikacije su dosta retke, jer su potrebni
mnogi uslovi da bi se preduzelo ovakvo lečenje:
ne suviše duboka starost, dovoljna inteligencija i
snaga vlastitog Ja, ne suviše poremećeni porodični
i socijalni uslovi, kako bi pacijent podneo lečenje.
Psihoanaliza se može primeniti samo u određenim
slučajevima opsesivne neuroze. Najbolji slučajevi bi-
će oni kod kojih socijalna i profesionalna aktiv-
nost nije mnogo ometena, kod kojih ostaje izvestan
stepen anksioznosti, kod kojih nema seksualnog
apragmatizma.
Psihoanalitički tretman opsesivnih osoba obično je
dugotrajan i težak. Naime, tipična opsesivna neuro-
za kod bolesnika koji od nje pati dovodi do veoma
velikih teškoća u potčinjavanju i prilagođavanju
analitičkoj situaciji. Po Fenihelovom (Fenichel) miš-
ljenju, u analitičkom lečenju opsesivnih osoba naila-
zimo na posebne prepreke:
— opsesivnoj osobi je veoma teško da sledi os-
novno pravilo slobodnih asocijacija, kod nje uvek
postoji tendencija ka vraćanju na sređen i racio-
nalan iskaz;
— izolovanost predstava i afektivnosti predstavlja
posebnu teškoću. Uvek preti opasnost da pacijent
doživi analizu samo intelektualno;
— ipak, pojava strepnje i njenih vegetativnih fizič-
kih manifestacija može »stvoriti tokom lečenja teške
komplikacije kod osoba koje nisu naviknute na
efekte i čiji se simptomi obično ograničavaju na
mentalnu sferu« (Fenihel);
— kod opsesivne osobe, »mišljenje« i »govor« su
seksualizovani. »To su ujedno i instrumenti psi-
hoanalize«, piše Fenihel, »zato je situacija . . . tak-
va da se bolesnik mora lečiti pomoću bolesnih
funkcija.«
Psihoterapija U praksi, svi terapeuti, pa prema tome
i sve psihoterapijske metode, svakodnevno se suoča-
vaju sa lečenjem opsesivne neuroze.
452
Ne može se sačiniti potpuna lista tih metoda, koje
su sa više ili manje preciznosti kodifikovane posle
Žanea, i koje idu od običnih, manje-više okrepljuju-
ćih i manje-više učestalih stabilizovanja stanja do
psihoterapija analitičke inspiracije, preko »kratkih
dinamičnih psihoterapija«, relaksacije, dirigovanog
sna u budnom stanju, psihoterapija ponašanjem, itd.
Treba napomenuti dve stvari:
1) Sve ove metode i oni koji ih primenjuju, čak i ako
nisu psihoanalitičari, pozivaju se na psihoanalizu i
oslanjaju se na analitičko shvatanje ovih pojava
kako bi se što bolje upoznali sa onim što se zbiva u
toku lečenja.
2) Procena rezultata koje donose različite metode
sasvim je proizvoljna: čini nam se daje za efikasnost
terapije manje važna rigorozna primena neke origi-
nalne metode, a više poštovanje nekih osnovnih na-
čela: terapeutovo strpljenje i prihvatanje rada na du-
že vreme; stav razumevanja a ne davanja' direk-
tiva; zadržavanje odstojanja koje je za pacijenta
podnošljivo u psihoterapijskom kontaktu; ali i stal-
no izbegavanje opasnosti od pretvaranja tretmana u
nepromenljivi ritual, čemu je opsesivna osoba sklo-
na; najbolji način da se to postigne jeste često
tumačenje interpersonalnog odnosa kao instrumen-
ta terapije.
Hemoterapija Neophodna u eventualnim psihotič-
nim fazama, a nužna u periodima depresivne de-
kompenzacije, hemoterapija svakako može biti od
pomoći u mnogim životnim fazama opsesivnog bo-
lesnika. Koristiće se razni sedativi i anksiolitici u
zavisnosti od stepena anksioznosti.
Antidepresivi a naročito derivati imipramina kada je
indicirano timoanaleptičko dejstvo.
U teškim i veoma blokiranim formama, neki neuro-
leptici daju dosta dobre rezultate (Neuleptil).
Najzad, neki smatraju da je psihohirurgija, otkako
su veoma selektivne stereotaksičke metode umanjile
ozbiljne opasnosti sa kojima je ona skopčana, indi-
cirana, u slučajevima koji dovode do teške invalid-
nosti.
R. Pižol i A. Savi
M. BOUVET, Oeuvres psychanalytiques, t. I, Payot 1967; S.
FREUD, Les psychonewoses de defense (1894), Nouvelles
remarques sur les psychonevroses de defense (1896); fr. pre-
vod J. Laplanche in Nevrose, psychose et perversion, str.
1-14, et 6 1 - 8 1 , PUF, 1973; S. FREUD, V Homme aux
rats, in Cinq psychanalyses, str. 199-261, PUF, 1954; A.
GREEN, Psvchonevrose obsessionnelle, Enc. med. shir. psyc-
hiatrie, t. II 37 370 A 10, B 10, C 10, D 10; P. JANET, Les
obsessions et la psychasthenie, Felix Alcan, 1908; R. PUJOL
et A. SAVY, Le devenir de /' obsede, Congres de Psychiatrie
et de Neurologie de Langue Frani^ise, Clermont Ferrand,
Masson et Cie, 1968.
OPTUZIJA
od lat. obtusus, tup
Sinonim obnubilacije.
453
OPTUŽIVANJE, SAMOOPTUŽIVANJE
I. OPTUŽIVANJE
Pojedine neuravnotežene* ili perverzne* osobe hotimi-
ce lažu. Osim toga, dešava se da izvesne sumanute
osobe iznose lažne ili neopravdane optužbe protiv
trećih lica, što može da ima ozbiljne posledice, kako u
okviru građanskog, tako i u okviru krivičnog prava.
a) Jedna vrsta lažnih, čisto izmišljenih optuživanja
sreće se kod mitomana*, odraslih ili dece, kadrih da
od početka do kraja izmisle neku priču o kradi,
agresiji, nasrtaju na javni moral ili silovanju, pone-
kad uz odgovarajuću inscenaciju; nasilnik često nije
ni imenovan, a izvesna doza tajnovitosti zadovolja-
va mitomanovu taštinu. Neretko, međutim, dešava
se da ime izvršioca bude doslovno navedeno, tako
daje dolazilo i do žalosnih sudskih pogreški. U tom
pogledu, često treba biti sumnjičav prema optužba-
ma koje iznose deca, dok valjanost njihovog svedo-
čenja na sudu zahteva najveću moguću opreznost:
ona su, u stvari, sugestibilna* i hvataju se u zamku
sopstvene igre tako da ponavljana tvrdnja, za njih
postaje izvesnost; nespretna, jednostavna pitanja u
njihovoj glavi obrazuju celovitu temu optužbe. Osim
toga, pored običnog mitomana, postoje perverzni*
lažljivci koji su skloni izvesnoj malicioznosti* i izri-
ču optužbe iz inata, zavisti, mržnje ili, jednostavno,
igre radi, iz zadovoljstva da čine zlo. Svoje optužbe,
čije posledice mogu biti i dramatične (vidi Mitoma-
nija*, Svedočenje*, Anonimografija*), često upuću-
ju putem pisama ili anonimnih napada.
b) Optuživanje je postupak koji je za paranoič-
nog* bolesnika prirodan i prirođen. On uspeva da
deluje ubedljivo svojom pogrešnom logikom, ne-
oborivim interpretacijama* ili dedukcijama, kao i
svojom upornošću, spretnošću da izvuče korist iz
najsitnijih činjenica, kako bi uobličio predmet op-
tužbe i potom ga, razrađenog, obogaćenog, izneo
pred lice javnog mnjenja ili pred sudove. Ubeđeni da
su u pravu, pojedini stenični paranoici pokušavaju
da sami isteraju pravdu te se može strepeti od
medicinsko-zakonskih odmazda nad licem naznače-
nim kao progonitelj. Mere prisilne psihijatrijske hos-
pitalizacije* ponekad su neophodne zbog upornosti
nekih paranoika — tužitelja ili manifestnih poreme-
ćaja koji prate optuživanja što ih upućuju neke
sumanute osobe.
c) Optuživanja koja se javljaju u ostalim hroničnim
psihozama* jednostavnija su za prepoznavanje. Nji-
hove bolesne ideje se lakše identifikuju (pojedinci
koji pate od halucinacija*, od proganjanja, oni koji
slušaju svoj unutrašnji »glas«, oni što pate od ljubo-
more*, erotomanije*, kao i od idealizma* i egzalti-
ranog misticizma*).
I u ovim slučajevima, faza optuživanja može ustupi-
ti mesto fazi neposrednog delovanja.
d) Sumanuta ideja se može temeljiti na demenciji*
koju prati smanjena moć rasuđivanja* i kritičkog
procenjivanja. Optužbe tada bivaju prožete apsur-
ORALNO, ORALNOST
dnošću i nekoherentnošću, što im oduzima svu vred-
nost. Valja spomenuti i izuzetan slučaj onemoćalih
staraca što pate od sumanutosti osiromašenja (pred-
rasude*), koji svoju okolinu ili porodicu optužuju za
krađu, pljačku, proneveru.
II. SAMOOPTUŽIVANJE
Samooptuživanje je jedan od mehanizama kojim se
eksteriorizuje osećanje krivice*. Samooptuživanje
može da se odnosi na neki određen čin (čin prestu-
pa) ili da odgovara nekoj, ne tako svesnoj, potrebi
za kažnjavanjem.
Tu postoji čitava gama psiholoških stanja koja se
kreću od normalnog osećanja krivice do sumanute*
skrupuloznosti i samooptuživanja.
Nisu sva samooptuživanja izričito bolesna. Događa-
lo se da pojedine osobe na sebe preuzimaju tuđe
prestupe ili zločine, kako bi spasile neko drago biće
ili osujetile izvršenje pravde. U takvom slučaju valja
proceniti intelektualni nivo i afektivne odlike su-
bjekta, pošto ova samooptuživanja mogu biti poka-
zatelj izvesnih oblika duševne zaostalosti* ili prete-
rane emotivnosti*.
Bilo je i slučajeva čisto imaginarnih samooptuživa-
nja histerika* ili mitomana* željnih da privuku paž-
nju na sebe i da stvore neku svoju priču u kojoj sami
igraju spektakularnu ulogu. Tome ponekad dopri-
nosi i izvesna nezdrava sklonost prožeta sadizmom*.
U okviru neuroza*, samooptuživanja se često teme-
lje na potrebi za kažnjavanjem i/ili na nesvesnoj
agresivnosti, pogotovo u opsesivnoj neurozi* (skru-
puloznost, samoprekor).
Sumanuta* samooptuživanja mogu se primetiti pr-
venstveno u melanholiji*, kao njena osnovna tema.
Melanholik svoj moralni bol* potpiruje grizom sa-
vesti, starim zaboravljenim greškama, stvarnim ili
izmišljenim; optužuje sebe za svoju trenutnu nemoć i
nesreću svojih najbližih; smatra da nije dostojan da
živi; njegova tegobna osećanja sumanute samokri-
vice predstavljaju podlogu za sklonost ka samo-
ubistvu.
Samooptuživanja nisu ništa manje česta ni u oneiriz-
mu* koji prati mentalne konfuzije*, bile one toksič-
ne ili infektivne prirode. U subakutnim azotemičnim
psihoencefalitisima alkoholičara mogu se uočiti ti-
pična spontana samooptuživanja za teške zločinačke
napade.
Izvan svakog konteksta izrazitog oneirizma ili izra-
zite depresije, samooptuživanje se sreće i u hronič-
nim psihozama, bilo da su one disocijativne* ili ne,
u stanjima demencije* i u oblicima duševne zaosta-
losti*.
Samooptuživanje, čak i kada se oslanja na stvarne
činjenice, i kada ga podržava neka na izgled kohe-
rentna logika, uvek može da ukazuje na melanholi-
ju, a ponekad i na hronični alkoholizam.
V. Kajar i A. Lo
ORALNO, ORALNOST v. Psihoanaliza
ORGANO-DINAMIČKA TEORIJA
ORGANO-DINAMIČKA TEORIJA
od gr. organon, oruđe za rad, telesni organ i dynamis,
sila
Po Ejovoj (Ey) organo-dinamičkoj teoriji, inspirisa-
noj Džeksonovim (Jackson) neurološkim koncepci-
jama, psihičke funkcije su hijerarhijski raspoređene i
disolucija viših povlači oslobađanje nižih koje one
kontrolišu (Džeksonizam*). Ova teorija razlikuje
uniformne ili globalne disolucije — disolucije kom-
pleksnih funkcionalnih ciklusa — i parcijalne diso-
lucije, disolucije instrumentalnih funkcija, u prostim
senzomotornim ciklusima.
Iznad »instrumentalnih« funkcija, koje su tesno po-
vezane sa strukturom nervnog sistema čiju formu
poprimaju (govor, gnozije, sistemi uslovnih reflek-
sa), smeštene su »energetske« psihičke funkcije (fun-
kcije realnosti, funkcije integracije i sinteze svesti,
itd). Aktivnost tih funkcija je omogućena napredo-
vanjem saznanja i volje i uvodi u čovekov život
psihološke varijacije (strasti, ideali, reakcije na do-
gađaje, itd). Ali postoji i druga vrsta varijacija koje
imaju vrednost regresija. One potiču od blokiraju-
ćeg, ometajućeg ili razornog dejstva organskih funk-
cija na psihičku aktivnost. Te varijacije, koje dolaze
»odozdo« i koje se ispoljavaju u obliku disolucija,
predstavljaju pravi predmet psihijatrije. Ne postoji,
dakle, čista psihogeneza mentalnih poremećaja.
Jer, psihoza pre svega proističe iz energetskog defici-
ta, deficita »psihološkog naboja« koji po P. Žaneu
(Janet) u normalnom stanju održava ravnotežu na-
gona i obezbeđuje tačnost i efikasnost našeg mišlje-
nja ili njegovog prilagođavanja realnosti. Ali bolesni
proces ne deluje na inertnu materiju, on deluje na
određeni (nasleđeni ili stečeni) sistem organizovanih
energija. Psihoza nastaje i oslobađanjem preostalog
dela psihičkog bića; zahvaljujući »izmicanju kontro-
li«, ludilo oslobađa animalne težnje. Razvojni tok
psihoze transformiše bolesnikovu svest o ličnosti
»pod dovostrukim uticajem, s jedne strane, energet-
skog deficita, a s druge strane, snažnih reakcija
postojećih psihičkih instanci ili težnji koje predstav-
lja njegova ličnost« (A. Ej).
Vidi se da ova teorija veoma vodi računa o global-
nim modifikacijama strukture psihičkog organizma.
Čisto analitičku semiologiju ona hoće da zameni
jednom širom i realnijom strukturnom fenomenolo-
gijom koja ima za cilj da prodre u značajne celine,
doživljena iskustva bolesnog mišljenja, — što su
tendencije koje modernizuju tradicionalnu, statistič-
ku i introspektivnu psihijatriju.
Ali zamera joj se što se nehotice vraća, s jedne
strane, prenošenju fiziološkog (neurološkog) na plan
psihologije, čemu je bio sklon raniji mehanicistički
materijalizam, a s druge strane, metafizičkom ras-
parčavanju psihičkog bića na onoliko različitih, hi-
potetičnih »funkcija« koliko ima bolesnih tipova
koje treba objasniti.
A. Enar
454
H. EY, Des idees de Jackson a un modele organo-dynamique
de la psychiatrie, Toulouse, Privat, 1975.
OSEĆANJE KRIVICE
Osećanje ogrešenja o neki individualni i kolektiv-
ni moralni ideal, ali bez ikakve objektivne po-
greške, može se sresti u mnogim patološkim sta-
njima.
Ono je očigledno u ozbiljnim depresivnim stanjima,
posebno u melanholičnim stanjima; može se ispoljiti
u vidu samoprebacivanja ili dobiti sumanut oblik.
Frojd i Abraham su predložili jedno objašnjenje
ovog melanholičnog samooptuživanja: do njega do-
lazi usled interiorizacije, u vlastitom Ja, jedne pred-
stave izgubljenog objekta, u isti mah voljenog i
mrženog: libidna komponenta omogućava interiori-
zaciju, neprijateljska komponenta daje tom unutraš-
njom objektu pejorativan karakter. Reč je o lažnom
kulpabilitetu.
»Sindrom osećanja krivice nadživelog« (M. Poro)
poseban je oblik nesvesnog osećanja krivice čije su
žrtve oni koji su nadživeli nestanak, smrt, često
tragičnu, zajednice kojoj pripadaju (koncentracioni
logori, bomba bačena na Hirošimu, itd.). »Ja sam
živ, a oni su mrtvi, što će reći da sam ih ja nesvesno
žrtvovao«: takav bi bio osnovni mehanizam ovak-
vog osećanja krivice, po Viderlandovom (W. G.
Wiederland) mišljenju.
U neurotičnim stanjima i kod nekih osoba neurotič-
nog karaktera, patološko osećanje krivice često je
nesvesno. Ono je odraz intrapsihičkih konflikata i
osude nesvesnih libidnih fiksacija od strane Nad-ja.
Reč je o pravom osećanju krivice čiji motivi izmiču
svesti.
Treba praviti razliku između osećanja krivice i
osećanja niže vrednosti, koje je uglavnom vezano
za jednu narcisističku komponentu ličnosti. Ose-
ćanje krivice sasvim neposredno izražava neki unu-
tarsistematski konflikt Nad-ja i Ja. Ono se ta-
kođe može opisati kao raskorak između predsta-
ve o sebi i Ideal-ja, mada to ne omogućava
da ga razlikujemo od osećanja stida i nedostoj-
nosti.
D. Vidloše
A. HESNARD, L'univers morbide de la faute. Pariš, PUF,
1949.
OSEĆANJE STRANOSTI
Ovaj naročiti poremećaj ličnosti odavno pleni paž-
nju psihologa [Ribo (Ribot), P. Žane (P. Janet)];
Žane je pronicljivo analizirao ovu pojavu u studija-
ma o snižavanju psihološke napetosti i o psiha-
steniji. No, pomenuti poremećaj su naročito ispitali
neuropsihijatri, koji su nedavno analizirali njegovu
psihopatologiju i neurofiziološku osnovu, naročito
P. Giro (P. Guiraud) (Journal de Psychologie, 1952,
br. 4).
455 OSNOVA MENTALNOG FUNKCIONISANJA
ANALITIČKO ISPITIVANJE
Osoba u stanju pomenute psihičke nelagodnosti ima
utisak da je izgubila osećanje sopstvene realnosti, da
je došlo do neke vrste gašenja njenog Ja, do disolu-
cije koja nekada može da ode vrlo daleko, do pojave
deposediranja ili tranzitivizma, do supstituisanja lič-
nosti; sve u svemu, ovo osećanje stranosti, neobič-
nosti, početni je stupanj fenomena depersonalizaci-
je*. U toku pomenute psihičke tegobe, bolesnik ne
prepoznaje svet koji ga okružuje; teško mu je da ga
prihvati kao svoj; izgubio je kontakt i emocionalne
reakcije koje su ga tesno vezivale za njegovo okruže-
nje; to okruženje mu se, pored toga, čini praznim,
tuđim; sve se odvija kao na nekom ekranu, ono što
se oko njega događa samo je »privid života« čiji je
on puki posmatrač. Na ovo se često nadovezuje i
poremećaj doživljaja vremena, njegovog proticanja.
Nije redak slučaj da se naiđe na fenomen već viđe-
nog, već doživljenog, na fenomen panoramskog se-
ćanja, pri čemu nije moguće tačno vremensko odre-
đenje; reč je, sve u svemu, o poremećaju onoga što
Minkovski (Minkovvski) naziva »sinhronizmom do-
življenog vremena«.
Događa se i da neki fiziološki znaci prate ovaj
psihički poremećaj, naročito više ili manje neprijatne
anksiozne tegobe praćene tahikardijom, teskobom;
oni, međutim, mogu ići i do pravih paroksizama
pod čijim dejstvom se na spoljašnji svet projektuje
osećanje katastrofe, istinske propasti (osećanje
»smaka sveta«).
KLINIČKA SLIKA
Osećanje stranosti javlja se u izvesnom broju pato-
loških stanja.
— Na vrhuncu psihastenije (kako ju je opisao P.
Žane), opsesije, anksioznosti, vrlo lako dolazi do
ovog osećanja stranosti. Potje (Pottier) i Kudik
(Couedic) (1955) skrenuli su pažnju da se ova sta-
nja razlikuju u psihasteniji* i u shizofreniji*, jer
su u prvom slučaju mnogo bliža osećanju iskore-
njenosti nego depersonalizaciji*. Samo, tu nije reč ni
o epilepsiji, a na ova stanja ne treba gledati ni kao
na apsanse. Reč je o prolaznom poremećaju percep-
cije spoljašnjeg sveta, bolesnik je opsednut strahom
da se ova stanja, koja su svesna i tegobna, ne
ponove.
— Osećanje stranosti predstavlja jednu od početnih
faza mentalne konfuzije, u vidu nespokojstva i po-
stavljanja pitanja, pre nego što dođe do potpune
disolucije, i ponovo se javlja prilikom oporavka od
ovog sindroma.
— Kod adolescenata, ono se može opservirati u
čistom obliku prolazne nelagodnosti koja traje ne-
koliko minuta, pri čemu ima značenje pravoga ap-
sansa koji nekada može dovesti do potpunog gu-
bitka svesti, mada se može zadržati i na ovom
stadijumu.
— Još češće se sreće u shizoidnim stanjima i u
potvrđenoj shizofreniji, kada bolesnik svoju tego-
bu izražava pomoću karakterističnih izraza i for-
mula.
— Nekada se ono sreće i u parcijalnom obliku, u
poremećajima telesne sheme*, zajedno sa metamor-
fopsijom*.
— Najzad, to je stanje koje je začelo srodno epilep-
siji, naročito temporalnoj epilepsiji, te može da bude
jednostavno njen ekvivalent ili prava prolazna aura
pre velikog komicijalnog pražnjenja.
PRIRODA I PATOGENEZA
P. Giro se posvetio analitičkom i patogenetskom
proučavanju ovoga pitanja. Po njemu, »problem
osećanja stranosti u prisnoj je vezi sa našom kon-
cepcijom intuitivnog poimanja vlastitog Ja«. U ono-
me što se obično naziva »svešću« valja razlikovati,
veli on, psihički doživljene pojave i pojave koje
konstatuje subjekat koji ih opaža. Prve naziva »ato-
pičkim globalnim vitalnim doživljajem«; izvorni psi-
hički čin, po njegovom mišljenju, jeste »osećanje
biv#tvovanja«. Taj globalni i atopički karakter jeste
ono što ga razlikuje od oseta koji se doživljavaju
kao da odnekuda dolaze (iz spoljašnosti ili unutraš-
njosti). Mnogobrojni su autori koji su stali na stano-
vište da se u moždanom stablu i njegovim neurove-
getativnim centrima nalazi neurofiziološka osnova
čovekovog osećanja postojanja; s tim u vezi, Giro
podseća na svoju i Didovu (Dide) koncepciju shizof-
renije i atimohormije*.
»Globalni vitalni doživljaj«, ishodište intuicije vlas-
titog Ja, upotpunjuje se pojavom novih funkcija
koje se povezuju sa njim: sticanje svesti o telu
[Šilderova (Schilder) telesna shema], spoznavanje i
prilagođavanje [prisvajanje] spoljašnjeg sveta, uspos-
tavljanje afektivnih odnosa, itd.
Novija klinička, elektroencefalografska, neurofizio-
loška istraživanja temporalnog režnja bacila su novu
svetlost na patogenezu stanja stranosti koju je i sam
Giro istakao. Poznato je da postoji takozvana »tem-
poralna« epilepsija, koja obiluje izuzetno velikim
brojem psihičkih ekvivalenata i paroksističkih pore-
mećaja svesti [Gasto (Gastaut), Paja (Paillas) i Sibi-
rana (Subirana)]. Jasno je, dakle, da su problem
osećanja stranosti, koji je zadugo ostao čisto psiho-
loško pitanje, »mogli da osvetle i aktualizuju, ako
ne i da razreše, ne samo psihijatrijska klinika već i
neurološka, elektroencefalografska, pa čak i ana-
tomska saznanja« (P. Giro).
A. Poro
OSNOVA MENTALNOG FUNKCIONISANJA
a) Izraz osnova mentalnog funkcionisanja (le fond
mental) obično se koristi za opisivanje izvesnih obli-
ka psihičkog života na kojima se temelji neko pato-
loško stanje.
OSTAVLJANJE NEMOĆNIH
Ova osnova se smatra svojevrsnim terenom (Del-
mas), tako da, na primer, govorimo o sumanutosti
koja se razvila na osnovi duševne zaostalosti; pone-
kad se ona povezuje sa određenim stupnjem disolu-
cije (melanholična, shizofrenična, dementna osno-
va); čas, opet, označava neku strukturu (paranoična
osnova) ili neki simptomatski činilac vezan za kon-
stituciju (mitomanska osnova), odnosno za domi-
nantnu semiotiku (osnova anksioznosti ili euforije).
Minkovski (Minkowski) prikazuje taj globalni, više
intuitivni nego strogo odrediv pojam osnove mental-
nog funkcionisanja poredeći njegovo značenje sa
značenjem pozadine na nekoj slici, sa atmosferom
nekog prizora ili predela.
b) Neki drugi autori [Giro (Guiraud)], uzimajući
pre u obzir »vrednost glavnih psihičkih funkcija« od
kojih je sazdana ličnost, o osnovi mentalnog funkcio-
nisanja (le fonds mental) govore kao o zbiru svih
psihičkih mogućnosti pojedinca. U tom smislu, mo-
že se govoriti o oštećenosti ili o celovitosti osnove
mentalnog funkcionisanja, isto kao o sumanutosti,
preokupacijama, afektivnoj depresiji, itd.
Tako se za osnovu mentalnog funkcionisanja može
reći da je oštećena, perverzna, itd.
Izgleda da oba značenja ovog pojma, koja se odnose
na sasvim različite predmete, treba zadržati napore-
do sa njihovim osobenim nijansama i različitom
ortografijom [u francuskom jeziku].
5. Bardena
OSTAVLJANJE NEMOĆNIH
Starinski pravni izraz (franc. exposilion), koji još
uvek ima zakonsku valjanost, podrazumeva jedan
oblik infanticida: namerno ostavljanje, na nekom
usamljenom mestu, ljudskog bića (najčešće novoro-
đenčeta) koje nije u stanju da samo brine o sebi.
Kada ovaj postupak prouzrokuje smrt, kvah'fikuje
se kao ubistvo (član 351 Krivičnog zakonika).
Duševno stanje žena koje ostave nemoćno dete isto
je kao i u slučaju infanticida*.
F. Rame
OTITIS, MASTOIDITIS I SINUZITIS
od gr. ous, otis, uho, mastos, dojka, eidos, izgled, lik,
oblik i lat. sinus, vijuga
Bilo da su primarna ili sekundarna oboljenja posle
neke eruptivne groznice (morbili, šarlah), akutni
otitis i mastoiditis mogu izazvati snažnu reakciju
(agitacija, noćni strah kod dece). Celishodna para-
centeza brzo dovodi do smirenja.
Mastoiditis može u akutnoj fazi izazvati cereb-
ro-meningealne reakcije konfuznog tipa ili oneirički
delirijum.
Ako se ne interveniše, stvoriće se žarište difuznog
encefalitisa ili encefalitisa sa supurativnom tendenci-
jom i mentalnom simptomatologijom cerebralnog
apscesa*, encefalitisa* ili tromboflebitisa*.
456
Promena raspoloženja i karaktera, poremećaji pona-
šanja, bradipsihija ili cerebralna optuzija, do kojih
dolazi za vreme hroničnog otitisa, moraju nas upo-
zoriti i navesti da posumnjamo na neku cereb-
ro-meningealnu komplikaciju, a to je često običan
cistični serozni meningitis; hirurška intervencija je
tada izričito indicirana.
Teške meningo-encefalne komplikacije pojavljuju se
naročito u akutnom frontalnom sinuzitisu kao i u
akutnom etmoiditisu (tromboflebitis, supperiostalni
apsces, meningo-encefalitis nastao širenjem iz okoli-
ne i septikemije).
A. i M. Poro
OTPOR
Prema definiciji koju je dao L. Ston (L. Stone),
otpor je događaj »intrapsihičke prirode koji kod
pacijenta ometa ili prekida napredovanje psihoanali-
tičke terapije ili sprečava ostvarivanje njenih ciljeva i
osnovnih postavki«. S. Frojd u prvo vreme smatra
da je otpor, u stvari, opiranje ponovnom sećanju.
Kod histeričnih pacijenata se, na primer otpor ispo-
ljava u vidu parcijalnog zaboravljanja, tako da im se
obično čini da imaju praznine u sećanju ili da se
teško koncentrišu. Kasnije, Frojd otpor smatra opi-
ranjem u transferu i putem transfera*. Prepreke u
napredovanju psihoanalitičke terapije* ispoljavaju
se kao otpor u transferu, ali i sam transfer treba
shvatiti kao jedan vid otpora: samo ponavljanje istih
reakcija kao u situaciji o kojoj govori, sprečava
pacijenta da to o čemu govori i rekonstruiše.
Otpor je pojava koju uočava opservator, odnosno
psihoanalitičar, a psihoanalitičareva interpretacija*
tog otpora predstavlja specifičnu osobenost njegove
tehnike. U vezi s tim, treba naglasiti da je otpor
eksplikativan a ne opisni pojam, kakav je, na pri-
mer, pojam mehanizma odbrane.
Jasno je da otpor pruža sam pacijent da bi, na
primer, prikrio neku tajnu sklonost, očuvao kohe-
rentnost ličnosti ili da ne bi izneverio neki ideal.
Tačnije rečeno, otpor je ona pacijentova misao ili
sistem misli u toku psihoanalitičke seanse koji se
suprotstavlja nekom drugom sistemu misli.
Frojd razlikuje pet vrsta otpora: otpore Ega, odnosno
potiskivanje, otpore putem transfera i sekundarnih
dobiti od bolesti, zatim otpor Ida i otpor Super-ega.
U novije vreme, veliki broj psihoanalitičara pravi
razliku između taktičkog i strategijskog otpora.
Taktički otpor podrazumeva otpor samom psihoa-
nalitičkom procesu, odnosno asocijativnom načinu
mišljenja i pravilima koja ga određuju. Ako se
uporede s vrstama otpora koje je naveo Frojd, prva
dva otpora Ega (potiskivanje i transfer) jesu taktički
otpori. Nasuprot njima, treći otpor Ega i otpori Ida
i Super-ega predstavljali bi takozvani strategijski
otpor. To nije otpor psihoanalitičkom procesu, već
promenama koje nastaju terapijom; on ima za cilj
da zaštiti infantilna zadovoljstva, a izražava se kom-
pulzijom ponavljanja.
457 OTVORENA PSIHIJATRIJSKA ODELJENJA
Ova razlika između taktičkog i strategijskog otpora
odgovara dvama ciljevima analize: jednom analitič-
kom, koji se može definisati kao ispitivanje načina
mišljenja, i drugom terapeutskom, koji teži da se
pacijent oslobodi patoloških struktura.
Tako se napredak psihoanalitičke tehnike sastojao u
podrobnijem proučavanju otpora, s tim što nije bilo
dovoljno samo saopštiti pacijentima smisao njihovih
simptoma da bi se potiskivanje uklonilo. Za to je
neophodno izvesno vreme elaboracije.
Analizi otpora i njihovoj interpretaciji različite psi-
hoanalitičke škole ne pridaju podjednak značaj, na
primer, anglosaksonska psihoanalitička škola po-
klanja posebnu pažnju ovom fenomenu i njegovoj
analizi u psihoanalitičkoj terapiji, nasuprot sledbeni-
cima Ž. Lakana (J. Lacan) u Francuskoj. Neke
škole [posebno pod Fenihelovim (Fenichel) utica-
jem] pridaju veliku važnost analizi površinskih otpo-
ra u odnosu na dubinske, dok se sve ostale uglav-
nom vezuju za »dubinsku anksioznost« [M. Klajn
(M. Klein)] ili ovim procesima pridaju tek drugoraz-
rednu važnost (Ž. Lakan).
A. Brakonije
Red. V. P. i N. C.
L. STONE, On resistance to the psychanalytic process, in
Psychoanalysis and contemporary sciences, 2. tom, B. B.
RIBINSTE1N, New York, Me Millan, 1973; D. WIDLOC-
e jenom pojavom, međutim, ukoliko se postavi u
HER, Genese et ehangement, 40 Congres de Psychanalystes
de langue frangaise, Revne francai.se de psychanalyse, 45, 4,
889-976, 1981.
OTVORENA PSIHIJATRIJSKA ODELJENJA
Danas može izgledati banalno pominjanje otvorenih
psihijatrijskih odeljenja, ali ova se problematika mo-
že u potpunosti sagledati samo ukoliko se postavi u
odgovarajući istorijski kontekst. Dovoljno je da se
vratimo u neposrednu prošlost, u XVII i XVIII vek,
da bismo ustanovili da su u to doba duševni bolesni-
ci bili u istoj onoj kategoriji ljudi kojoj su pripadale
skitnice, prostitutke i delinkventi. Tek će sa francus-
kom revolucijom 1789. doći do značajnih promena
u tom pogledu i tek će tada biti napuštena nedopus-
tiva praksa zatvaranja i stavljanja u okove duševnih
bolesnika.
Godine 1792, Pinel, lekar iz Bisetre, učinio je kraj
nečuvenom ponašaju prema bolesnicima, a poznata
slika na kojoj on pokušava da oslobodi okova
jednog luđaka postaje simbol njihovog oslobađanja.
Zahvaljujući Pinelu i Eskirolu (Esquirol), postepeno
će evoluirati stavovi u vezi s ovim problemom, a
Eskirol će ludnicu definisati kao »najsnažnije tera-
pijsko sredstvo protiv duševnih oboljenja« i založiće
se, počev od 1818. godine, za postojanje ustanova u
kojima bi bolesnici najduže boravili 24 meseca. I
pored toga, tek je 30. juna 1838. godine pod Lujem
Filipom izglasan zakon koji nalaže departmanima
da preduzmu građenje institucija za lečenje duševnih
bolesnika.
Otada je napredak u tom pogledu tekao prilično
sporo. Godine 1922. u opštim bolnicama uvedena je
državna diploma. Godine 1929. započelo se s prime-
nom zakona o socijalnom osiguranju u hospitaliza-
ciji duševnih bolesnika. Tek 1936. godine, čuvar
azila postaje psihijatrijski bolničar.
Ovu evoluciju prati paralelno osnivanje prve otvore-
ne psihijatrijske službe, 1911. godine, u Tunisu,
vezano za ime A. Poroa zatim E. Tuluz (Toulouse)
u bolnici Sv. Ane u Parizu otvara centar za mental-
nu profilaksu koji će postati bolnica Anri-Rusel,
(Henri Roussel), otvoreno psihijatrijsko odeljenje i
istovremeno dispanzer. To predstavlja značajan na-
predak. Veći se deo bolesnika i pored toga i dalje
nalazi na prisilnoj psihijatrijskoj hospitalizaciji.
Godine 1958. Pol Sivadon (Paul Sivadon), na zahtev
M. Rivijera (Riviere), tada predsednika Osigurava-
jućeg društva zaposlenih u vaspitanju i obrazovanju,
osniva »Institut Marsel-Rivijer«. Za ono doba, to je
bio revolucionaran potez: svi bolesnici su se nalazili
u slobodnim psihijatrijskim odeljenjima, paviljoni su
bili grupisani u tzv. »sela« u kojima je svaki boles-
nik imao svoju sobu i to moderno opremljenu, i,
najzad, u svakom paviljonu nalazili su se bolesnici
oba pola. Kao što su otvorena vrata soba, tako su
bila otvorena vrata i prostorija u kojima se nalazila
uprava. Ovo se danas može smatrati sasvim uobiča-
odgovarajući istorijski kontekst, očigledan je napre-
dak u odnosu na prethodno stanje. Otada su po
ovom modelu otvorenih odeljenja nastajale i druge
bolnice. Treba, međutim, uzeti u obzir da ovaj način
bolničkog lečenja nije predviđen Zakonom od 30.
juna 1838. godine. Ne postoji zakonski akt, nego
samo dopis.
Dopis od 1. marta 1949. godine o otvorenim psi-
hijatrijskim odeljenjima omogućuje psihijatrijskim
bolnicama da primaju bolesnike na isti način kao
i u opštim bolnicama, bez posebnih formalnosti.
U početku se hospitalizacija odvijala u otvore-
nim paviljonima, nazvanim otvorenim odeljenjima.
Prijem se zatim obavljao u različitim paviljoni-
ma svake institucije što je dovelo do postepenog
menjanja načina prijema u psihijatrijsku bolnicu, a
znatno se smanjio broj prisilno hospitalizovanih
bolesnika. Istovremeno se odvijao i proces evol-
ucije ideja i to u pravcu demistifikacije slike o
»luđaku«. Ta je evolucija dovela do Zakona od 15.
marta 1960. godine o sektorskoj psihijatriji (go-
dine 1982. bilo je 86% bolesnika u otvorenim psi-
hijatrijskim odeljenjima, a 14% u zatvorenim insti-
tucijama).
Dopis Ministarstva zdravlja od 11. maja 1978. pod-
seća na činjenicu da primljeni bolesnik može svoje-
voljno da napusti bolničku instituciju. On predviđa
kako treba postupiti u slučaju da je lekar protiv
toga da pacijent napusti instituciju; od njega se
očekuje da napiše da je bolesnik »napustio bolnicu
bez dozvole i protiv lekareve volje«.
OTPUST IZ BOLNICE, PROBNI OTPUST
Ukoliko se dogodi da bolesnik pobegne iz otvo-
renog psihijatrijskog odeljenja, lekaru koji ga leci
ostaje mogućnost da se obrati prefekturi depart-
mana u mestu u kojem se institucija nalazi ali
isključivo ukoliko je bolesnik opasan po sebe i
okolinu.
Bolesnici koji se nalaze u otvorenim psihijatrijskim
odeljenjima mogu da koriste dozvole za izlaz pred-
viđene dekretom od 14. januara 1974. godine, ali
u »izuzetnim okolnostima« i to najduže u traja-
nju od 48 sati. Za maloletne bolesnike postoji po-
sebna odredba; naime, član 55 istog dekreta pred-
viđa da »ukoliko eventualno sudske vlasti donesu
odluku da maloletna lica mogu da napuste bolnicu
tokom lečenja, to će se isključivo obavljati pod
uslovom da se ona povere ocu, majci, staratelju ili
čuvaru, odnosno nekoj trećoj osobi koju su pome-
nuti za to ovlastili«. Dekret predviđa, članom 63,
da, u slučaju definitivnog izlaska, osobe navedene u
članu 55 moraju biti obaveštene o skorašnjem iz-
lasku maloletnog lica. A one moraju sa svoje stra-
ne obavestiti upravu može li maloletno lice da na-
pusti samo instituciju ili ne. (Posebna napomena:
oni hospitalizovani maloletnici koji su zatražili da
ostanu anonimni, prema Zakonu od 31. decembra
1970. godine, a u okviru borbe protiv toksikomani-
je, mogu da napuste bolnicu bez prethodne dozvole
roditelja.)
Pošto Zakon od 30. juna nije predvideo postojanje
otvorenih odeljenja, nisu predviđene ni mere zaštite
lica i imovine. Ovaj je propust prevaziđen zahvalju-
jući Zakonu od 3. januara 1968. godine koji donosi
radikalne promene u pavima punoletnih štićenika.
On predviđa mere koje će se preduzeti za ona
punoletna lica kojima je potrebno obezbediti privre-
menu pravnu zaštitu*, starateljstvo* u slučaju da je
lice delimično lišeno poslovne sposobnosti, kao i sta-
rateljstvo* u slučaju da je potpuno lišeno poslovne
sposobnosti.
Na kraju treba istaći činjenicu da sloboda onih koji
se obraćaju otvorenim psihijatrijskim odeljenjima
nije dovedena u pitanje. Garan (Garand) u Beloj
knjizi francuske psihijatrije iznosi podatak da je
tokom pedeset godina u osamdeset dve privatne
klinike bilo samo sedam žalbi na lišavanje slobode,
od kojih je šest neosnovano. Slažemo se s Gumiju-
om (Goumilloux) koji u zaključku svoje analize
ističe da »se otvorenim službama najčešće zamera (i
to čini porodica, a ponekad čak i zvanične vlasti) da
prilično lako otpuštaju bolesnike«.
A. Rišu
Red. V. P. i N. C.
458
R. GOUMILLOUX, Legislation psychiatrique, Pariš, Ed. Mas-
son, 1981; B. CORDIER et coll. MALOINE, Aspect legislatif
et administratif de la psychialrie, Pariš, 1981.
OTPUST IZ BOLNICE, PROBNI OTPUST
Uslove pod kojima se odvija otpust hospitalizovanih
bolesnika predviđa Zakon od 30. juna 1838. godine
i to sledećim odredbama:
1) U slučaju fakultativne hospitalizacije:
— otpust nakon izlečenja: član 13;
— otpust na zahtev: član 14;
— otpust naredbom prefekta: član 16.
2) U slučaju hospitalizacije po službenoj dužnosti:
do otpusta dolazi odlukom prefekta i to uvidom u
lekarski nalaz: član 23.
3) Otpust naredbom sudskih vlasti (član L351)
Članovi 74 i 75 Zakona od 2. februara 1981. godine
donekle su izmenili član L351 Zakona o zdravstvu i
tačno odredili stanje zdravlja bolesnika koji mogu
da podnesu zahtev za otpust predsedniku suda viso-
ke instance koji će ga odobriti ako je osnovan.
Probni otpusti nisu bili predviđeni Zakonom iz
1838. godine, nego su regulisani jednom odlukom
ministarstva od 4. juna 1957. godine. Tokom pro-
bnog otpusta čije je trajanje od mesec dana do tri
meseca, lice koje je posredi i dalje se pravno tretira
kao hospitalizovano a u slučaju pogoršanja zdrav-
stvenog stanja, biva vraćeno u bolnicu bez posebnih
formalnosti. O probnom otpustu odluku donosi le-
kar i o tome izveštava prefekta ukoliko je reč o
fakultativnoj hospitalizaciji; ukoliko je lice hospita-
lizovano po službenoj dužnosti, odluku o probnom
otpustu donosi prefekt na predlog lekara. Glavni
element koji opravdava postojanje probnih otpusta
ostaje u nadležnosti lekara i čini sastavni deo medi-
cinsko-socijalne brige o bolesniku. Probni otpusti mo-
gu biti smatrani nagoveštajem sektorske psihijatrije*.
Ako je reč o otvorenim psihijatrijskim odeljenjima,
u najvećem broju slučajeva, napuštanje institucije ne
iziskuje posebne formalnosti. Treba samo naglasiti
da bolesnici imaju pravo da po vlastitoj volji napus-
te instituciju, ali ukoliko se to protivi mišljenju
lekara, onda se takav izlazak smatra »izlaskom
protiv lekareve volje i na vlastitu odgovornost«
(cirkularno pismo od 11. maja 1978).
U svim slučajevima, osnovni kriterijum kojim se lekar
rukovodi pri donošenju odluke o otpustu jeste posto-
janje uslova za odgovarajuće ambulantno lečenje koje
bi omogućilo nastavak započetog lečenja u bolnici.
Ž. Garabe
Red. V. P. i N. C.
 p
PAGOFAGIJA v. Picae
PALIGNOZIJA
od gr. palin, ponovo i gnosis, znanje, saznanje
Termin iz klasične psihijatrije, danas zastareo, ozna-
čavao je sumanutosti kod kojih postoji neprekidno
pogrešno prepoznavanje (fausses reconnaissances) sa
imaginativnim* i fabulativnim* elementima bez ha-
lucinacija*. Palignostičke sumanutosti često su uk-
ljučivale Kapgrasov sindrom*; one su slične ekspan-
zivnim ili konfabulativnim parafrenijama*.
A. Lo i K. Dekan
PALILALIJA, PALILOGIJA, PALIGRAFUA,
PALIKINEZIJA
od gr. palin, nanovo, lalein, govoriti, logos, reč, graphein,
pisati i kinesis, kretanje
Termini nastali od grčke reci palin (nanovo), ozna-
čavaju iterativno obeležje radnji na koje se odnose.
Palilalija je poremećaj govora koji se sastoji u po-
navljanju slogova, reci ili kratkih rečenica. Ovaj
poremećaj je često udružen sa tahifemijom*. Palilali-
ja se može naizmenično smenjivati sa fazama mutiz-
ma (Babinski, Sterling).
Ž. Levi (G. Levy) razlikuje:
— palilaličku tendenciju (povremeno ponavljanje
nekoliko reci);
— običnu palilaliju;
— tešku palilaliju koja obuhvata i tahifemiju sa
terminalnom afonijom. Ovo oboljenje je izraz pore-
mećaja u regulaciji voljnih radnji i predstavlja mo-
torni poremećaj supkortikalnog porekla. Ovaj čisto
neurološki fenomen [Giro (Guiraud)] zapaža se u
pseudobulbarnoj paralizi (pseudobulbarni sin-
drom*), parkinsonizmu*, Pikovoj demenciji*. Može
koegzistirati i sa poremećajima mentalnog viskozite-
ta i anksioznom* hiperemotivnošću [Klod (Claude),
Peti (Petit)].
Za palilaliju se često vezuju fenomeni eholalalije,
ehopraksije*, slične, ali ne i identične grupe bolesti.
Palilaliju treba razlikovati od verbalnih* stereotipija
u ebefrenokatatonijama* kod kojih poremećaj ima
psihičko poreklo.
Palilogija je jedna varijanta palilalije koju je Trenel
opisao u epilepsiji: neke osobe između nesuvislih i
nerazumljivih reci umeću po neku koherentnu reče-
nicu koja se više puta ponavlja. Giro je skrenuo
pažnju na to da se u palilogiji, pored palilalije, javlja
i nenormalna i automatska govorljivost, dakle kom-
pleksan poremećaj govora.
Paligrafija je ekvivalent palilalije u oblasti pisanja
(učestalo ponavljanje reći ili delova rečenica). Zapa-
ža se u istim uslovima kao i palilalija.
Palikinezija je ponavljanje gestova i kretnji.
A. Poro
PALUDOTERAPIJA v. Malarijaterapija i Piretote-
rapija
od lat. palus, močvara i gr. therapeue ein, lečiti
PAMĆENJE I AMNEZIJE
od gr. a-, privativni prefiks i mnasthai, pamtiti
O pamćenju se -može govoriti svaki put kada se
aktuelno ponašanje nekog pojedinca odvija u zavis-
nosti od nekog ranije doživljenog iskustva. Među-
tim, u psihijatrijskoj praksi, kao, uostalom, i u delu
P. Žanea (P. Janet), pamćenje kao termin obično
ima ograničenije značenje; ono označava prepozna-
vanje ili spontano evociranje uspomena.
Patološke insuficijencije pamćenja nazivaju se amne-
zijama. Kada evociranje uspomena nije sasvim ne-
PAMĆENJE I AMNEZIJE
moguće, nego je samo otežano ili nepotpuno, onda
se često upotrebljava termin đismnezije.
Psihološki prikaz Iako u pogledu svog rezultata
pokazuje izvesnu srodnost, takozvani činovi pamće-
nja su, u stvari, raznorodni. Primena testova u
ispitivanju intelektualnih sposobnosti vrlo je dobro
pokazala svu složenost tog pitanja: neposredno pam-
ćenje (mereno »empanom« ili »španom«, to jest
količinom brojeva, slogova ili znakova koje subjekt
može da ponovi pošto ih je čuo samo jednom) ne
može da se poistoveti sa odloženim pamćenjem; pam-
ćenje zvukova, slika, kontakata, brojeva, reci, pam-
ćenje situacija, događaja — svi se ti oblici pamćenja
ponašaju kao skoro nezavisne funkcije.
Razni pokušaji sinteze išli su na to da grupišu ove
pojave u mali broj kategorija. Za Dvelšoversa
(Dwelshauwers), na primer, čiji je stav reprezentati-
van za tradicionalnu psihologiju, postoji pet takvih
kategorija. Najosnovnije pojave, koje nalazimo čak i
kod nižih bića [Pjeron (Pieron)], samo su obična
mehanička ponavljanja. Navika je mnogo složenija i
izdiferenciranija, ali ona ostaje suštinski pasivna i
automatska.
Sa asocijativnim pamćenjem dolazi do prvog posre-
dovanja psihološke ličnosti, a često se čak javlja i
određena namera, s tim što je ova ili ona asocijacija
izabrana među drugima koje su isto tako moguće.
Evokativno pamćenje koristi, ovoga puta sistematski,
proces voljne selekcije; evokacija se ostvaruje u za-
visnosti od datih okolnosti.
Promišljeno ili refleksivno pamćenje predstavlja naj-
intelektualizovaniji oblik mnestičkih procesa. Ono
koristi prethodne oblike za neki stvaralački napor.
Da li najzad postoji i afektivno pamćenje? U nekim
psihološkim školama ono je prihvaćeno, a u nekim
nije; izvesno je da prizivanje neke uspomene teži i
reprodukovanju afektivnog stanja koje je pratilo
početno iskustvo, ali je teško tvrditi da se to afektiv-
no stanje može oživeti samo po sebi, nezavisno od
svakog idejnog sadržaja.
Sa Ž. Deleom (J. Delay), činovi pamćenja se mogu
grupisati prema tri ravni koje za tog autora predstav-
ljaju tri razvojna nivoa mnestičke funkcije, hijerarhij-
ski superponirana, a koje bolest može da sukcesivno
razotkriva, zavisno od stepena ostvarene disolucije.
1) Senzorno-molorno pamćenje, zajedničko i čoveku
i životinjama, kojim upravljaju zakonitosti navike,
odnosi se na elementarna sećanja na osete i pokrete;
ova sećanja nisu hronološki sređena niti reperirana
u odnosu na druge elemente ličnosti.
2) Aulistićko pamćenje, koje se javlja u snovima i
sumanutim stanjima, podleže zakonitostima nesves-
nog dinamizma; ono je »lično«, ali lišeno hronološ-
ke organizacije i društvenih referenci: tesno je pove-
zano sa afektivnošću.
3) Društveno pamćenje se odlikuje »pripovedačkim
postupkom« (P. Žane); ono podrazumeva jedan ra-
cionalni poredak i društveno shvatanje vremena;
ono je neodvojivo od logičkih kategorija.
460
Psihofiziološki problemi, koji se postavljaju u vezi sa
činovima pamćenja, ostaju i dalje nerazrešeni, upr-
kos nekim važnim saznanjima koja je, međutim,
teško protumačiti.
U najstarijim eksplikativnim sistemima se obično
smatra da su sećanja isto što i dobro individualizo-
vani objekti koji su se morali akumulirati u nekoli-
ko moždanih vijuga. Metafora »polipske kolonije
slika« koja se kasnije, kad je pronađen fotografski
aparat, pretvorila u metaforu osetljive ploče, dobro
odražava to pojednostavljeno shvatanje. Kasnije se
ispostavilo da nije moguće da se sećanja stvarno
uskladištuju, te da je svako evociranje zapravo re-
konstituisanje, ali taj proces ponovne sinteze podra-
zumeva permanentnost materijala, tragova, ostata-
ka prošlih iskustava, koji su nazvani engramima
(Semon, 1904). Najnovija istraživanja u biohemiji
teže da dokažu kako je podloga za te pojave struk-
turna promenljivost velikih molekula dezoksiribo-
nukleinske (DNK) ili ribonukleinske kiseline
(RNK), a već je prihvaćeno da oni prenose »genetič-
ke informacije«. Istraživači na Univerzitetu u Miči-
genu su već izvršili vrlo zanimljive eksperimente na
pljosnatim glistama (planarijama) vrlo proste građe;
mada se čini da su ti radovi utvrdili ulogu DNK u
uslovljavanju na nivou tih primitivnih organizama i
mada radovi R.-V. Džerarda (R.-W. Gerard) poka-
zuju da ta kiselina pospešuje dresuru pacova, tuma-
čenje tih činjenica je vrlo delikatno. Doista se može
utvrditi da RNK životinja koje su »naučile« izvesne
oblike ponašanja olakšava učenje istih oblika pona-
šanja kod životinja kojima je davana, ali se radi o
vrlo elementarnim reakcijama, bližima običnom tro-
pizmu nego nekom »znanju«.
Drugi niz hipoteza je zasnovan na kibernetici: funk-
cionisanje mozga se poredi sa funkcionisanjem iz-
vesnih elektronskih mašina, i ističe da u oba slučaja
postoje kola koja se mogu uskladiti. Mašine mogu da
se »obuče«, mogu da zapamte informacije, »nauče«
serije, »prepoznaju« likove. Još nije utvrđeno do koje
mere se te analogije mogu smatrati objašnjenjima.
Penfild (Penfield) je, eksperimentišući na subjektima
kojima je vršena trepanacija uz lokalnu anesteziju,
utvrdio da električno nadraživanje neke zone slepo-
očnog režnja (memory cortex) izaziva naglu pojavu
ovog ili onog sećanja u svesti. Tačnije, operisani
subjekt ima utisak da ponovo doživljava, u nekoj
vrsti ekmnezije, neko čulno iskustvo iz bliže ili dalje
prošlosti.
Najzad, u okviru anatomsko-patoloških istraživa-
nja, utvrđeno je da je integritet izvesnih nervnih
struktura neophodan uslov za evociranje i lokaliza-
ciju sećanja, naročito skorašnjih. U slučaju Korsa-
kovljevog sindroma, skoro uvek su oštećena mami-
larna tela. Ž. Dele i njegovi saradnici daju značajnu
ulogu hipokampusno-mamilarno-talamocingular-
nom kružnom toku (u neurološkom, a ne kiberne-
tičkom smislu reci): oštećenje se može nalaziti na
bilo kojoj tački tog toka, najčešće na mamilarnim
461
tuberkulama i Amonovom rogu, ali povrede moraju
biti bilateralne. Nije bez značaja da se istaknu ana-
logija i dodirne tačke jedne takve strukture sa Pape-
zovim kružnim tokom koji, po ovom autoru, reguli-
še »funkcije centralne emocije«. Po F. Lermitu
(Lhermitte) ovaj bi aparat imao, u odnosu na struk-
ture koje služe za fiksaciju engrama, ulogu stimuli-
sanja i pospešivanja, istovetnu funkciji buđenja koju
retikularna supstancija ima u odnosu na kortikalne
elemente svesti.
Ne upuštajući se u traženje neke eventualne veze
među tim raznorodnim datostima, ne želeći da svaki
oblik pamćenja dovedemo u vezu sa ovim ili onim
biološkim procesom, što bi dovelo do gomila-
nja neproverljivih hipoteza, moramo da naglasi-
mo da je mnestička funkcija tesno povezana sa
čitavim psihobiološkim životom. Ona naročito ima
značajne odnose sa motornim funkcijama: veliki
broj evokacija je nemoguće ostvariti ako ne posto-
ji bar nagoveštaj kretanja (kretanje očne jabučice
u slučaju vizuelnog prisećanja). Što se, pak, tiče
afektivnog života, otkrića potekla iz psihoanali-
ze pokazala su da je njegova uloga još veća nego
što se verovalo i da utiče na skoro sve mnestičke
pojave.
Razni oblici amnezija Sa isključivo opisnog stanoviš-
ta razlikujemo:
— anterogradne amnezije, u kojima zaborav briše
sećanje na događaje onako kako se oni dešavaju;
— retrogradne amnezije, u kojima se zaboravljaju
događaji iz života pre bolesti;
— ove razne amnezije mogu biti delimične ili potpu-
ne, zavisno od toga da li se odnose samo na izvesne
kategorije sećanja (zaboravljanje nekog jezika, neke
tehnike, neke ličnosti, itd.), ili suprotno, na sva
sećanja bez razlike.
Prema psihološkom mehanizmu, s druge strane, raz-
likujemo, zavisno od slučaja:
— Jiksacione amnezije, ukoliko se čini da proživ-
ljeni događaji nisu ostavili traga u pamćenju. U
stvari, ovaj trag postoji (Bergson je pokazao da
potpuni zaborav, da tako kažemo, ne postoji), ali
lišen logičkih odnosa i hronoloških repera koji bi ga
učinili društveno upotrebljivim sećanjem: reč je o
integracionoj ili memoracionoj amneziji (Ž. Dele) ko-
ja bi, po izvesnim autorima, bila »amnezija hipo-
kampo-mamilarnog porekla« [Ž. Barbize (J. Barbi-
zet)];
— evokacione amnezije, kada sadržaj sećanja koji je
bio normalno »memorisan« ne može da se u želje-
nom trenutku prizove u polje svesti. Poseban slučaj
u toj grupi je slučaj tzv. psihogenih amnezija: tu se
neki nesvesni odbrambeni mehanizam suprotstavlja
evokaciji nekog sećanja koje se ne može prizvati bez
mučnih osećanja (anksioznost);
— konzervacione amnezije, kada se sećanje, koje je
najpre bilo normalno, nepovratno briše: u stvari,
danas se smatra da ti slučajevi pre spadaju u dve
prethodne kategorije;
PAMĆENJE I AMNEZIJE
— nazjad, Ž. Dele je pod nazivom neurološke amne-
zije grupisao afazije* (zaboravljanje govora), aprak-
sije* (zaboravljanje pokreta) i agnozije* (zaboravlja-
nje opažaja).
Amnezije u psihijatrijskoj klinici Sva psihijatrijska
oboljenja deluju na mnestičku funkciju. Ovde ćemo
se pozabaviti samo najtipičnijim i najvažnijim poja-
vama.
U mentalnoj konfuziji*, intelektualna optuzija se
odražava u oblasti pamćenja sporim, nepreciznim,
siromašnim prisećanjima. Ali nadasve, mentalna
konfuzija skoro uvek izaziva lakunarnu amneziju:
sećanja koja odgovaraju aktivnom periodu bolesti
potpuno su uništena ili, češće, postoje u fragmentar-
nom vidu, izmičući zakonitostima hronologije i
društvenog mišljenja. Psihički paroksizmi epilepsije*
skoro uvek izazivaju takvu prazninu: neki subjekti
pokušavaju da tu prazninu ispune imaginarnim se-
ćanjima [Fere (Fere)].
Amnestički iktus (transient global amnesia) Pred-
stavlja iznenadnu i obično kratku epizodu (nekoliko
sati), uz očuvanje prilagođene aktivnosti i orijentaci-
je, ostavljajući kao posledicu samo lakunarnu amne-
ziju. Kao uzrok »akutnog Korsakovljevog sindro-
ma« [Felin (Feline)], navode se arteriopatski, ali isto
tako i emocionalni faktori.
Fiksaciona amnezija, postepeno zaboravljanje, bitna
je osobina Korsakovljevog sindroma*; izgleda da
bolesnik pokušava da je nadomesti spontanom ili,
ponekad, samo indukovanom fabulacijom i pogreš-
nim prepoznavanjem; neposredno pamćenje je, na-
suprot tome, očuvano.
U shizofreniji, elementarni oblici pamćenja izgledaju
netaknuti, čak pojačani; autistička organizacija lič-
nosti i psihička disocijacija ozbiljno pogađaju, na-
suprot tome, takozvani »pripovedački postupak«.
Senilne i presenilne demencije odlikuje, pre svega,
evokaciona amnezija dosta neobičnog tipa: upravo
tu se potvrđuje Riboova (Ribot) zakonitost po kojoj
najstarija sećanja najupornije opstaju: takvi bolesni-
ci mogu da bez velike greške ispričaju detaljnu priču
o nekom događaju iz mladosti, dok zaboravljaju
mnogo važnije stvari iz bliske prošlosti. Psihotehni-
čari koriste dobru očuvanost tih najstarijih akvizici-
ja (naročito jezičkih) radi procene nivoa koji je
dostigla »prepsihotična ličnost«, što omogućava pro-
cenu »mentalnog propadanja« [Veksler (Wechsler),
Pišo (Pichot)]. Takođe treba istaći, naročito u vezi
sa senilnim demencijama (Pikova demencija* i Al-
ehajmerova bolest*), učestale »neurološke amnezije«
(Dele) gde se, uz amneziju u pravom smislu reci
javljaju afazijski, agnostički i apraksički elementi. U
prezbiofreniji*, kao i u Korsakovljevoj psihozi sa
kojom ona ima više nego jednu zajedničku crtu,
uočava se posebno izražena amnezija sa kompenza-
cionom fabulacijom. Takozvane psihogene amnezije
se naročito zapažaju u neurotičnim stanjima i psiho-
neurozama emotivnog porekla. One mogu biti laku-
narne, i tim povodom se mora ukazati na učestalost
 J
AMFLETISTI
produženih dečjih amnezija (odrasla osoba nije, na
primer, sačuvala nikakvo sećanje na osam ili deset
prvih godina života), koje uvek govore o lošim
vaspitnim uslovima.
Ponekad se dešava da bolesnik zaboravi svu pro-
šlost, uključujući i sopstveni identitet. Nasuprot to-
me, zaboravljanje može da obuhvati ograničen skup
činjenica ili pojmova, ponekad neko izdvojeno seća-
nje. Nagla pojava ovih amnezija, koje, uostalom,
uvek mogu da prestanu isto onako brzo kao što su
se i pojavile, njihova preteranost ili paradoksalnost,
uz postojanje drugih neurotičnih simptoma, najčešće
omogućavaju da se odredi njihov pravi karakter. Ali
njihovo najznačajnije obeležje je to što se u psihološ-
koj analizi (koja često mora da se obavi pod narko-
zom) javljaju kao nešto što predstavlja bar privre-
meno rešenje za životne poteškoće koje bolesnik nije
mogao da prevazide. Psihogena amnezija se tad
javlja kao mehanizam odbrane od anksioznosti.
Poremećaji pamćenja izvan amnezija Kada je pamće-
nje pogođeno u svojoj strukturi, to dovodi do raznih
mnestičkih poremećaja čija je zajednička odlika alte-
racija »doživljenog vremena« (temps veću) [E. Min-
kovski (Minkovvski)], kao i pripisivanje anarhičnom
Ja-pojava iz sadašnjosti i tragova prošlosti.
Neposredno pamćenje (to jest proces memorisanja)
naročito je ugroženo u osećanju stranosti, u osećanju
nikad viđenog, što može da ide do derealizacije*, ili,
suprotno, u iluziji već viđenog* (deja vu), već doživ-
ljenog, u pogrešnom prepoznavanju, u iluziji dvojni-
ka.
Rememorisanje prošlosti je pogođeno u ekmneziji*,
isto kao i u pojavama panoramskog viđenja prošlos-
ti. Iako se čini da fabuliranje ne može da se svede u
svim slučajevima na poremećaj pamćenja, ono je
ponekad rezultat zamenjivanja evokacija nemogućih
usled amnezije imaginativnim fantazijama.
Hipermnezija zaslužuje, najzad, posebno mesto: tim
nazivom se ponekad označavaju ekmnezija i pano-
ramsko viđenje, ali je poželjnije da se on zadrži za
hipertrofiju pamćenja koja je karakteristična za čuda
od matematičara ili izvesne subjekte koji su kadri da
zapamte, posle samo jednog slušanja, duge pesničke
ili muzičke tvorevine. Anomalija, koja po sebi nije
patološka, odnosi se najčešće na neki ograničen
sektor pamćenja, naročito kada se pojavi kod osoba
osrednje inteligencije, čak kod debila.
Terapeutski i sudsko-medicinski problemi Lečenje
amnezije obično ide uporedo sa lečenjem obolje-
nja čiji je ona simptom. Međutim, u izvesnim neu-
rotičnim stanjima, amnezija je od tolikog značaja
da se čini da se bolest u celini svodi na nju; drugi
put, ona maskira lokalizaciju nekog afekta čije je
poznavanje bitno za delovanje psihoterapije; u svim
tim slučajevima treba se pozabaviti amnezijom iz
ugla psihologije, uz usmeravanje na što veći broj
asocijacija čija će igra dovesti u svest zaboravljena
sećanja; ovaj rad uveliko olakšava hemijska subnar-
koza.
462
Ponekad, a naročito u takozvanim »neurološkim«
amnezijama, treba pristupiti istinskoj reedukaciji,
novom učenju zaboravljenih pojmova, različitom po
metodama i evoluciji od prvobitnog učenja.
Ali ako je amnezija često simptom koji se mora
lečiti, čini se da ona, u drugim slučajevima, igra
značajnu ulogu u terapiji; u tom pogledu treba
obavezno napomenuti da elektrokonvulzivna terapi-
ja, insulinska koma, kardijazolski šok, acetilholinski
šok, kura spavanja, većina intervencija u psihohirur-
giji, i, u manjem stepenu, hemijska subnarkoza, pa
čak i termički šokovi, dovode do lakunarne amnezi-
je, kratkotrajnije ili dugotrajnije; nije daleko od
pomisli da taj rez, taj prekid razvoja bolesti pred-
stavljaju bar jedan od uslova efikasnosti terapije
»disolucije-rekonstrukcije« [Delmas-Marsale (Mar-
salet)].
U oblasti sudsko-medicinske ekspertize, utvrđivanje
lakunarne amnezije može biti značajan argument u
prilog dijagnoze o toksičko-infektivnoj, traumatskoj
ili epileptičnoj mentalnoj konfuziji. Ali treba podse-
titi da postoje amnezije emocionalnog porekla koje
svedoče o psihološkom stanju čije posledice nisu iste
sa stanovišta odgovornosti. Posebno treba imati na
umu navodne amnezije, jednostavan i često efikasan
vid simulacije*.
U pogledu poslovne ili pravne sposobnosti može se
izreći zabrana za lice koje pati od senilne demencije,
čak i ako je intelektualno propadanje relativno sla-
bo izraženo u drugim oblastima.
Ž. Siter
PAMFLETISTI v. Psihoze pasije
Od srednjoengleske reci pamphlet, skraćenom obliku
od pamphilet, koji se nalazi u starofrancuskom, gde
se javlja u značenju »knjižica«, prema Pamphilet,
popularnom deminutivu od Pamphilus, skraćenom
nazivu srednjolatinskog ljubavnog speva Pamphilus,
seu de Amore iz XII v.
PANTOFOBIJA
od gr. pan, pantos, sve i phobos, strah
Oblik paroksističkog straha u kome svaki predmet,
svaka osoba, svaki događaj, postaju izvori i motivi
straha. Čitavom okolnom svetu bolesnik pripisuje
neko značenje i opaža ga kao pretnju. Ova stanja
sreću se u akutnim psihozama konfuzije ili u akut-
nom delirijumu (naročito delirium tremens*), ili rede
u anksioznim paroksizmima koji se pojavljuju u
neurozama.
T. Katnerer
PARADOKSALNA SEKSUALNA AKTIVNOST
od gr. paradoxos, suprotan uobičajenom mišljenju (doxa)
Ovako je nazvana seksualna aktivnost koja je izgle-
dala paradoksalna zato što je bila ili prerana (dečja
463
ili mladalačka paradoksalna seksualna aktivnost) ili
prekasna (senilna paradoksalna seksualna aktiv-
nost). Zaboravljalo se na veliku ulogu kulturnih
normativnih presija. Nezavisno od pojma seksual-
nosti kako ga je shvatao Frojd, govoreći o stadiju-
mima dečje seksualnosti, rana genitalnost dosta je
uobičajena. U današnje vreme, opisana je masturba-
cija male dece. Ona često ostaje neotkrivena, s jedne
strane zbog dečje amnezije koja je prekriva, a s
druge strane zbog toga što odrasli roditelji teško
prihvataju tu činjenicu (dijagnoza nekih toničnih
kriza kod odojčeta). Ta rana genitalna aktivnost
često je praćena sadomazohističkim*, skatološkim,
ondinističkim*, zoofilnim*, voajerskim* radnjama
ili fantazmima (dete je »polimorfno perverzno«, go-
vorio je Frojd). Ovu genitalnu aktivnost mogu bez-
obrzirno zloupotrebljavati odrasla lica (pedofilija*),
a deca su često »saglasne žrtve« zbog svoje afektivne
ili moralne nezrelosti. Treba istaći da se u biografiji
perverznih osoba vrlo često sreće veoma rana geni-
talnost. Senilna paradoksalna seksualna aktivnost
vezana je za dezinhibiciju i slabljenje moralnog ose-
ćanja. Ona je utoliko izraženija budući da se suprot-
stavlja predrasudi: o gubljenju libida posle andropa-
uze* ili menopauze*.
Najzad, naročito kod dece, ona može biti povezana
sa endokrinim, a ponekad i tumoralnim sindromi-
ma.
/. Poenso
PARAGNOZIJA v. Agnozija
od gr. para-, pored i gnosis, saznanje
PARAFAZIJA
od gr. para-, mimo, pored, preko i phanein, govoriti
Poremećaj govora koji se sastoji u deformisanju i
zamenjivanju reci ili slogova. Bolesnik je nesvestan
svojih pogrešaka. Na svom krajnjem stupnju, para-
fazija postaje žargon-afazija.
Sreće se u Vernikeovoj (Wernicke) afaziji i uopšte u
receptivnim afazijama* sa levom temporalnom loka-
lizacijom.
T. Kamerer
PARAFILIJE v. Perverzije, seksualne perverzije,
parafilije
PARAFRENIJA
od gr. para-, mimo, pored, preko i phren, razum, um
Kada 1899. opisuje demenciju prekoks*, manič-
no-depresivne psihoze* i paranoju*, Krepelin (Krae-
pelin) postavlja temelje psihijatrijske klinike.
Tek u osmom izdanju svoje studije, objavljivane u
periodu između 1909. i 1913 (uvažavajući kritike
koje su mu naročito uputili francuski autori i koje
su se odnosile na mehanizme hroničnih sumanuto-
PARALEKSIJA
sti), on izdvaja parafreniju i njene četiri forme:
fantastičnu, konfabulativnu, sistematsku i ekspan-
zivnu. On će uvek ostati rezervisan prema ovom
kliničkom entitetu čije će mu razlikovanje od de-
mencije prekoks u mnogim slučajevima izgledati
teško.
Konfabulativne i fantastične forme velikim delom
obuhvataju imaginativne sumanutosti koje su opisa-
li Dipre (Dupre) i Logr (Logre) 1914. i koje pred-
stavljaju sumanutosti na bazi imaginativne fabulaci-
je koja se odvija na mitomanskoj konstitucionalnoj
osnovi. Sistematska forma dosta je slična Baleovoj
(G. Ballet), (1911) hroničnoj halucinatornoj psiho-
zi*. Ekspanzivna forma je jedna vrsta hronične ma-
nije* sa idejama veličine. Nešto kasnije, proučavaju-
ći hronićne sumanutosti i oslanjajući se ne više na
njihove mehanizme, već na njihovu strukturnu orga-
nizaciju, Node (Nodet, 1936) predlaže tripartitnu
koncepciju: on razlikuje sumanutosti sa paranoič-
nom strukturom, koje su koherentne i dobro siste-
matizovane, sumanutosti sa paranoidnom struktu-
rom, koje su nekoherentne i koje prati disocijacija
psihe, i sumanutosti sa parafreničnom strukturom,
kod kojih uporedo sa fantastičnim sumanutim kon-
strukcijama postoji dobra adaptacija na realnost i
očuvana lucidnost. Podsetićemo najzad da se u
Francuskoj klasifikaciji INSERM-a (1968), parafre-
nija nalazi u rubrici »Hronične sumanutosti« i to u
tri oblika: fantastičnom, konfabulativnom i u obliku
imaginativnih sumanutosti. Sistematska parafrenija
je tu sinonim hronične halucinatorne psihoze.
Parafrenična sumanutost obično se pojavljuje posle
četrdesete godine i najčešće se razvija podmuklo.
Ona se odlikuje svojim fantastičnim vidom i bogat-
stvom svojih imaginativnih tvorevina. Njene teme
veoma su različite: uticaj, transformacija, ideje viso-
kog porekla i veličine, persekucija. One često imaju
izvesnu kosmičku dimenziju, ali nema sistematizaci-
je. Konfuzno mešanje datuma, mesta, lica, daje
sumanutosti izgled ekstravagantne i haotične, čak
nadrealističke priče. Fabulacija ostaje dominantna,
čak i ako je ponekad praćena vizuelnim i auditivnim
halucinacijama ili sindromom mentalnog automatiz-
ma*. Dugo vremena, spolja ništa ne ukazuje na
razmere te sumanutosti; intelektualne sposobnosti
nisu umanjene, socijalno ponašanje nije poremećeno,
adaptacija na realnost sasvim je zadovoljavajuća.
Sa godinama, sumanute teme imaju tendenciju ka
fiksaciji. Društveni život na kraju biva poremećen.
Hospitalizacija je potrebna ako dođe do težeg napa-
da sumanutosti praćenog egzaltacijom.
U izvesnim slučajevima, sumanutost evoluira ka
shizofrenoj nekoherentnosti, što opravdava Krepeli-
nove rezerve. Neuroleptici obično slabo deluju na
ovaj tip sumanutosti.
D. Žineste i Ž.-F. Ševalije
PARALEKSIJA v. Agnozija
od gr. para-, pored i lexis, reč
PARANOIDNO
PARANOIDNO
od gr. para-, pored, preko, noos, um i eidos, vid, oblik
Ovaj pridev danas označava sumanutu* strukturu
koja se razlikuje od paranoične* i parafrenične*
strukture i sreće se uglavnom u shizofrenim* stanji-
ma.
Termin paranoidno pojavljuje se kod Krepelina
(Kraepelin) (Ogled iz psihijatrije, 6. izd., 1892): para-
noidna demencija je, pored hebefrenijc* i katatoni-
je*, jedan od tri oblika mladalačkog ludila (demen-
tia praecox) koje je ovaj autor izdvojio. Blojler
(Bleuler) 1911. pokazuje pozitivni aspekt psihičke
aktivnosti kod obolelih od demencije prekoks —
koje on naziva shizofrenim* — a ostavlja u drugom
planu negativnu ili deficitarnu stranu koja je određi-
vala Krepelinov stav. Paranoidna sumanuta struk-
tura otada predstavlja, sa autizmom* i diskordan-
tnim psihozama*, jedan od tri osnovna elementa [A.
Ej (A. Ey)] shizofrenog jezgra.
Paranoidna sumanuta struktura odlikuje se apstrak-
tnom, nekoherentnom, nesistematizovanom, čak ap-
surdnom formulacijom. Ona je izraz radikalne, ne-
razumljive i na prvi pogled zastrašujuće promene u
komunikacijama bolsnika sa drugima. On izlaže,
često bez velikih zahteva, sa prividnom ravnoduš-
nošću koja teži logičnosti, heteroklitnu masu doživ-
ljaja, percepcija, slika, razmišljanja, uverenja, koji su
sasvim iracionalni i koji ni u kom slučaju ne mogu
izazvati odobravanje posmatrača. Utisci transfor-
macije, neobičnosti, telesne nepripadnosti, praktično
nikad ne izostaju. Paranoidno doživljeno iskustvo
ispoljava se, na nivou jezika, čitavom skalom psiho-
senzornih, psihomotornih, čisto psihičkih halucina-
cija, ili pseudohalucinacija, kako bi rekli raniji auto-
ri. Mišljenje i delanje se predstavljaju kao tuđi, kao
nametnuti bolesniku: sindrom spoljašnjeg uticaja.
Semiološka analiza tu otkriva elemente prvo malog
a zatim velikog Kleramboovog (Clerambault) men-
talnog automatizma*.
Verbalni izraz sumanutosti gotovo je nerazumljiv,
toliko izgleda čudan. Jezik je izgubio svoju pravu
funkciju, verbalni znaci su upotrebljeni radi sebe
samih ili, u najmanju ruku, označavaju nešto drugo
a ne predmete za koje se obično vezuju. Teme
sumanutosti koje mogu biti izražene u okviru para-
noidne strukture bezbrojne su. Ispoljavanje sindro-
ma spoljašnjeg uticaja grubo i naivno odražava
tehnički nivo civilizacije u kojoj živi bolesnik ili
njegov vlastiti kulturni (a ne intelektualni) nivo:
klasični fluidi i čarolije ustupili su mesto električnoj
struji, radiotalasima, radaru, zračenjima koja su
nametnuta bolesniku da bi se njime raspolagalo
protiv njegove volje. On doživljava druge kao nepri-
jatelje: oseća da se na njega motri, da ga posmatra-
ju, da je ugrožen. Mogućni su svi oblici modifikacije
ili telesne opsednutosti. Okolina se opaža kao nešto
tuđe, čak kataklizmično (tema smaka sveta). Teme
veličine su rede. Sumanute teme ostaju razuđene,
464
bez velike međusobne povezanosti: paranoidna su-
manutost ostaje nekoherentna, nesistematizovana ili
loše sistematizovana.
Nastanak paranoidne strukture može biti progresi-
van i odvijati se uporedo sa diskordantnim psihoza-
ma i autizmom. Ona se često pojavljuje naglo, u
toku nekog primarnog iskustva sumanutosti u Jas-
persovom smislu: telesni i spoljašnji paranoidni do-
življaj tada je izuzetno snažan. Kasnije se na njega
mogu nadovezati druga sumanuta iskustva ili »plod-
ni trenuci«.
Postojanje paranoidne strukture može biti prikrive-
no, na verbalnom planu, disimulacijom*. Ona se
tada ispoljava mimikom i nerazumljivim radnjama.
Kada je vezana za postojanje shizofrenog stanja,
paranoidna sumanuta struktura često, ali ne uvek,
evoluira ka progresivnoj nekomunikabilnosti.
U stvari, glavna evolutivi^a karakteristika paranoid-
nih oblika shizofrenije je sukcesija nastupa sumanu-
tosti (bouffees delirantes)\o&vo]$ri\\i fazama nepot-
pune remisije. U nekim (slučajevima, dijagnoza u
slučaju nastupa sumanutosti koji se ponavljaju može
biti teška i Siter (Sutter) je mogao pisati o periodič-
nim psihozama u paranoidnoj formi, po analogiji sa
manično-depresivnom psihozom.
Pored shizofrenih, dakle mladih bolesnika, koji su
daleko najmnogobrojniji, paranoidna struktura se
može sresti i kod odraslih osoba, kao prolazna (na
primer, u puerperalnim psihozama), ili kao dugo-
trajna pojava u okviru hroničnih sumanutosti u
kojima intelektualne sposobnosti dugo ostaju pošte-
đene.
Ona može obojiti nastupe sumanutosti debilnih oso-
ba, ostati kao posledica nekog encefalopatskog pro-
cesa ili mentalne konfuzije koja je postala hronična.
Kod progresivnih paralitičara lečenih malarijatera-
pijom ponekad se pojavljivala rezidualna sumanu-
tost paranoidne strukture.
A. Poro, Ž. Paskalis i Ž.-K. Skoto
PARANOJA, PARANOIČNO
od gr. para-, pored, preko i noos, duh, zdrav razum, um
Imenica paranoja najpre označava, u Nemačkoj, u
XIX veku, sve sumanutosti bez razlike. Godine
1879. Kraft-Ebing (Krafft-Ebing) prvi pravi razliku
između halucinatornih sumanutosti (paranoia hallu-
cinaloria) i drugih sumanutosti nazvanih paranoia
combinatoria. Nešto kasnije, Mendel upotrebljava
termin paranoja da označi sistematizovane sumanu-
tosti bez halucinacija. Ovo značenje preuzeće Krepe-
lin (Kraepelin) koji će mu dati konačan oblik: suma-
nutosti koje se odlikuju »sporim i podmuklim raz-
vojem trajnog i neoborivog sumanutog sistema i
očuvanošću jasnoće i reda u mislima, volji, delanju«.
U Francuskoj, Montasijeve (Montassut), (1924), a
naročito Ženil-Perenove (Genil-Perrin), (1926) studi-
je o patološkoj ličnosti koja je podložna ovim suma-
nutostima uvešće pridev »paranoično«.
465
U osnovi, paranoični karakter sačinjavaju četiri ele-
menta:
1) Hipertrofija vlastitog Ja
Paranoik nikada ne greši. Pun sebe, on nikad sebe
ne dovodi u pitanje. Osećanje superiornosti čini ga
neprijemčivim za sumnju: njegove ideje, njegovi pla-
novi su najbolji. Ima dosta kvalifikativa kojima se
može opisati ovakva ličnost: ohol, sujetan, megalo-
man, psihički rigidan. Njegov prezir prema drugima
drži ga na odstojanju i usamljuje. Njegova uobraže-
nost čini ga smešnim ili odvratnim, zavisno od
stepena tolerancije posmatrača.
2) Sumnjičavost
Čak i najbezazleniji postupci drugih ljudi tumače se
u smislu zlonamernosti. Tako paranoik živi u at-
mosferi sumnje i pritajene persekucije. Ponekad se
stvarno dogodi neka nepravda i u tom smislu para-
noik je u pravu, ali njegova reakcija je takva da i
najmanja pretrpljena šteta postaje teška drama.
3) Pogrešno rasuđivanje
Paranoik stavlja svoju ljubav prema logici u službu
svojih apriornih stavova i svojih ubedenja: izvođenje
zaključka je pravilno, ali su premise pogrešne. Teh-
nički, naučni i pravnički nivo ovakvog rasuđivanja
ponekad je takav da ne dopušta sagovorniku da
zapazi pogreške. Paranoik je, dakle, ponekad veoma
ubedljiv, ali i dosadan: njegova tvrdoglavost u do-
kazivanju da je u pravu nema granica* On će biti
isto tako uporan i u svojim poduhvatimaj u tome će
ići do apsurda. \ — pasioniranog idealistu (koji brani neki ideal ili
4) Socijalna neadaptabilnost je očigledan rezultat
prethodno opisanih tendencija.
Paranoici su često nepodnošljivi niži službenici
(»kolovođe«, buntovnici) ili isto tako nepodnošljivi
šefovi, koji nastoje da potčine svet svojoj ličnosti.
Njihovo ponašanje osuđuje ih na postepenu izolaci-
ju i dovodi do ponavljanih neuspeha. Oni se postav-
ljaju kao žrtve, ali od progonjenih brzo postaju
progonitelji.
5) Pored ovih posebnih karakternih crta, neretko se
sreću i:
— depresivni elementi: oni se dosta lako opažaju
iza osvajačkog izgleda a otkrivaju se prilikom nekog
neuspeha;
— telesne preokupacije sa somatizacijom (glavobo-
lja, digestivne smetnje) i hipohondrijom;
— teškoće na seksualnom planu: nije retka impo-
tencija kod muškaraca, a bračni život je obično
neuspeo.
Tekovine psihoanalize iznele su na videlo dva meha-
nizma odbrane koji se kod paranoika gotovo stalno
sreću:
— denegacija: osobina da se negira jedan deo real-
nosti;
PARANOJA, PARANOIČNO
— projekcija: drugima pripisuju osećanja koja kod
sebe ne priznaju, a o kojima svedoče njihove inter-
pretacije.
Ovakva karakterna organizacija zapaža se u celoj
biografiji. Ona se obično ispoljava od detinjstva. U
školi, to je nedisciplinovano dete. Ono uči kao
autodidakt predmete koji nisu u programu. Ima
teškoća u stvaranju trajnih prijateljstava zbog lošeg
karaktera. Kada padne na ispitu, žali se na nepra-
vednost komisije. Kasnije, u životu, to je preosetlji-
va osoba koja se lako vređa, gunđa, neprestano
optužuje i dosađuje službenicima sve do penzije,
parničar koji je uvek u sporu sa stanodavcem. U
odnosu na svoju ženu može ispoljavati bolesnu lju-
bomoru. U porodici se ponaša kao domaći tiranin.
Ali često je dovoljno vest da prestane sa provokaci-
jama pre nego što materijalne činjenice postanu
osnova za sudsku intervenciju. U socijalnom životu,
posvećuje se altruističkim delima i borbi za »praved-
nu stvar«. Tako zadovoljava potrebe svoje ličnosti,
čineći katkad velike usluge zajednici.
Ovakva ličnost može očuvati na izgled normalnu
adaptaciju celog života. Ona veoma retko zapada u
mentalnu patologiju, i to: kad dođe do nekog depre-
sivnog stanja (mada je najčešće bračni drug taj koji
traži savet zbog depresije...), do sumanutih hipo-
hondričnih ideja ili interpretativne ili revendikacione
sumanutosti.
Paranoičnom karakteru bliska je Krečmerova (Kre-
tschmer) senzitivna ličnost. On je, naime, razlikovao
borbenu paranoičnu ličnost (analognu opisima koje
su dali klasični francuski autori), paranoičnu ličnost
neku ideju, ali bez borbe), i senzitivnu ličnost.
Skroman, stidljiv, u grupi neupadljiv, pometen i
najmanjim napadom, senzitivac na prvi pogled iz-
gleda kao da ima samo daleku sličnost sa paranoi-
kom. Međutim, od crta osnovne ličnosti paranoika
kod njega nalazimo:
— preosetljivost u odnosima sa drugima;
— psihičku rigidnost o kojoj često svedoči određeni
stepen netolerancije;
— svest o sebi: jer to je osoba koja ima ambicija i
upornosti da ih ostvari.
Ali na to se nadovezuju karakterne crte koje ga
približavaju Žaneovom (Janet) psihasteniku:
— fizička i psihička zamorljivost;
— preterana savesnost;
— sklonost ka introspekciji;
— perfekcionizam i osećanje nezadovoljstva.
Najzad, kod njega obično postoji velika retencija
afekata: u dubini duše, on je mučen osećanjima i
strastima koji gotovo da ne izbijaju na površinu.
Neugodne primedbe duboko ga pogađaju. On o
njima dugo razmišlja ne pokazujući ni najmanju
vidljivu reakciju.
Senzitivna osoba je, u stvari, hipostenični paranoik.
Afirmacija vlastitog Ja je zamenjena osećanjima ra-
njivosti i inferiornosti. Posredstvom projektivnih
PARANOJA, PARANOIČNO
mehanizama, ta osećanja, u odnosima sa drugima,
stvaraju kod njega utisak da nije dovoljno poštovan
i da je izolovan.
Ovo pritajeno depresivno stanje može se dekompen-
zirati kada naiđu »ključni događaji«: poniženja, sen-
timentalni porazi (koji bude konflikte između seksu-
alnih želja i moralnog vaspitanja), ili profesionalni
porazi, kao što je neki neopravdani ukor ili nedobi-
jeno unapređenje.
Ova depresija može dovesti do prave interpretativne
sumanutosti sa referencijalnim idejama: »sumanu-
tosti odnosa«.
D. Žineste i Ž.-F. Ševalije
PARATI REOIDNE ŽLEZDE
od gr. para-, pored i thyreos, štit
Paratireoidne žlezde, kojih obično ima četiri i koje
se nalaze iza tireoidne žlezde, luče parathormon koji
je glavni faktor hiperkalcemije organizma. Delujući
na permeabilitet membrane, kalcijum igra glavnu
ulogu u celularnoj, naročito neuronalnoj elektroge-
nezi.
1) Hipoparatireoidizmi se dele u dve velike etiološke
grupe:
— pravi ili hormonopenični hipoparatireoidizmi,
zbog provociranog ili spontanog odsustva lučenja
parathormona;
— hormonopletorični hipoparatireoidizmi ili pseu-
dohipoparatireoidizmi vezani za deficit u delovanju
parathormona koji dovodi do reaktivne hipersekre-
cije.
Njihove kliničke manifestacije čine jednu veoma
polimorfnu celinu. Kriza tetanije* predstavlja njen
najkonstantniji i najtipičniji element. Ona počinje
parestezijom prstiju i peribukalnog predela koja se
postepeno širi na čitavu ruku, lice, a ponekad i donji
ud; zatim se javlja bolna muskularna tenzija koja
brzo dovodi do trajne tetanične kontfakture koja
ima klasične vidove: Trusoova (Trousseau) »akušer-
ska ruka« i, rede, »riblja usta« zbog kontrakture
peribukalnih mišića. Sa čisto neurološkog stanoviš-
ta, ukazaćemo samo na glavnu opasnost koju pred-
stavlja pojava epileptičnih kriza otpornih na anti-
konvulzive: konstantne kod novorođenčeta i odojče-
ta, one su rede kod odraslog čoveka. Dosta često se
sreću intrakranijalne kalcifikacije (Farova bolest*)
koje mogu biti ili ne biti povezane sa ekstrapirami-
dalnim manifestacijama.
Psihijatrijske manifestacije u pravom smislu razliku-
ju se po etiologiji poremećaja. Tokom pravih hor-
monopeničnih hipoparatireoidizama, njihova učes-
talost, iako ju je teško odrediti, izgleda prilično
velika. Nije se moglo utvrditi postojanje bilo kakve
korelacije sa starosnim dobom, polom ili terenom.
Njihov najkonstantniji element je anksioznost. Bilo
da je prolazna ili permanentna, ona se može pretvo-
riti u pravi anksiozni raptus. Često je praćena tu-
gom, manje ili više izraženom astenijom, pretera-
466
nom iritabilnošću. Teške komplikacije su rede. Mo-
že doći do timičkih poremećaja: hipomanični pa čak
i manični napadi, depresivna, katkad melanholična
stanja sa realnim suicidalnim rizikom. Mnogi autori
govorili su o poremećajima svesti tipa obnubilacije
ili konfuzije, vizuelnim ili auditivnim halucinator-
nim manifestacijama koje mogu ali ne moraju biti
praćene sumanutošću. Treba istaći varijabilnost svih
tih poremećaja koji se prepliću ili nižu jedan za
drugim. Obično dolazi do znatnog poboljšanja posle
davanja vitamina i kalcijuma.
U hormonopletoričnim hipoparatireoidizmima do-
minira intelektualna retardacija. Intelektualni nivo
retko premašuje nivo srednje debilnosti. Ta retarda-
cija, udružena sa specifičnim dismorfičkim sindro-
mom, daje klasičnu Albrajtovu (Albright) bolest,
najuobičajeniji i najpotpuniji oblik ovog oboljenja.
2) Hiperparatireoidizmi
Dovode do hiperkalcemije i mogu izazvati psihičke
poremećaje, ali se ovi najčešće zapažaju u primar-
nim oblicima koji su povezani sa adenomom parati-
reoidne žlezde. Poremećaji su različiti i promenljivog
intenziteta: tuga, depresija, agresivnost, astenija,
apragmatizam, poremećaji pamćenja; rede su akut-
ne psihoze: halucinatorne psihoze, psihoze sumanu-
tosti ili konfuzije. Sve ove manifestacije najčešće
nestaju posle lečenja hiperparatireoidizma.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Skolp
PARICID (
od lat. pater, otac i caedere, ubiti
Zakon smatra paricidom ubistvo zakonitog ili pri-
rodnog oca ili majke ili poočima ili pomajke ili bilo
kog drugog legitimnog pretka (Član 299 KZ). Pari-
cid povlači doživotnu robiju. Olakšavajuće okolnos-
ti se ne priznaju. Postoji samo mogućnost pozivanja
na član 64 kojim se ukida pravno postojanje zločina.
Paricid je relativno redak. U starom Rimu, Solon ga
je smatrao nezamislivim. U novije vreme, u Fran-
cuskoj, Ošoniski (Ochoniskv) je procenio da paricid
predstavlja manje od 3% svih ubistava i zločina koje
su izvršila lica koja su po zakonu punoletna. Počini-
lac je najčešće mlada osoba.
Paricid obično podleže dinamici zločina iz strasti
(Homicid*). U mnogim slučajevima, on je počinjen
iz niskih pobuda (sukobi interesa u zatvorenoj sredi-
ni) ili predstavlja ishod dugotrajne porodične drame
čiji je vinovnik neki domaći tiranin, a dete ubica
oslobađa zlostavljanog bračnog druga.
U mentalnoj patologiji, paricid se sreće pretežno u
stanjima koja dovode do velikog intelektualnog de-
ficita (teška debilnost), teške dezorganjzacije (shizo-
fenija, epizode sumanutosti) ili teške anomalije lič-
nosti (paranoja).
Za savremenog psihijatra, paricid prirodno ukazuje
na Edipov kompleks i njegovu likvidaciju prelaskom
na čin (Enar). Precizne kliničke opservacije potvr-
467
đuju ovakvo stanovište [Buržoa (Bourgeois) i Anri
(Hcnry)]. Ipak se mogu staviti neke primedbe teorij-
ske prirode. Prvobitni paricid, koji Frojd postavlja
kao realnu činjenicu na kojoj se zasniva civilizacija,
njen totem i njeni tabui, Malinovski (Malinowski) i
antropolozi odlučno odbacuju.
Izbor Edipa za simbol pobune protiv oca ipak je
dvosmislen. Jer ono što mitski junak nije znao, nije
to da je ubica (i da se oženio udovicom svoje žrtve),
već identitet tih ličnosti u trenutku vršenja radnje:
otkrio ga je tek kasnije. Činjenica da je izbegao
infanticid još više komplikuje njegov slučaj.
š. Bardena i E. Giliber
A. OCHONISKY, Le parricide, in Entretiens psychiatriques,
n° 10, 1964, Toulouse, Pri vat.
PARIJETALNI SINDROM
/ objašnjava njegova česta oštećenja prilikom trauma.
od lat. paries, kućni zid /
Parijetalni režanj, koji se nalazi na spoljašnjoj strani
cerebralnih hemisfera u srednjem delu, predstavlja
poseban anatomsko-funkcionalni entitet. Njegova
glavna funkcija je integracija somestezijskih poruka
koje omogućavaju taktilno prepoznavanje. Među-
tim, njegova lokalizacija na raskršću parijetalnog,
temporalnog i okcipitalnog režnja ukazuje na kom-
pleksne sindrome koji su opisani u slučaju oštećenja
te regije.
Bavićemo se pre svega poremećajima viših integra-
tivnih aktivnosti, kao i kompleksnim hemisfernim
sindromima sa parijetalriom dominacijom, ostavlja-
jući po strani specifično neurološke lezije koje su
posledica oštećenja toga režnja (senzitivni, motorni,
gustativni, vestibularni, vizuelni i okulo-motorni po-
remećaji).
Poremećaji viših integrativnih aktivnosti (simbolička
funkcija)
Najkarakterističnija je asteroagnozija (agnozija*).
Asomatognozija rezultira iz uloge parijetalnog režnja
u elaboraciji telesne sheme*. Ona može biti parok-
sistička (iluzije ili prolazne telesne halucinacije), kao
u migreni i epilepsiji. Može biti permanentna, izazi-
vajući, u slučaju parijetalnih lezija na desnoj strani,
hemiasomatognoziju sindroma Anton-Babinskog, a
u slučaju lezija na levoj strani, digitalnu agnoziju i
autotopagnoziju (gubitak sposobnosti za lokalizaci-
ju delova tela). Opisane su i asimbolije za bol,
praksički poremećaji (generalizovane analgezije*,
apraksija* i afazija*).
Kompleksni hemisferni sindromi sa parijetalnom do-
minacijom
A) Desni parijetalni sindrom kod dešnjaka
On može dati dve slike:
Mali vizuelno-konstruktivni sindrom hemisfere
U njemu se udružuju: vizuelno-konstruktivna aprak
šija, apraksija odevanja, diskalkulija spacijalnog ti-
PARKINSONIZAM
pa i disleksija, zaboravljanje ili neprepoznavanje
leve polovine tela, neraspoznavanje prostora koji je
okružuje. Lezije su uglavnom kortikalne.
Sindrom Anton-Babinskog On uvek daje sliku he-
miplegije i hipoestezije sa hemianopsijom, udruženu
sa hemiasomatognozijom i anozognozijom sa nepre-
poznavanjem leve hemiplegije. Levu polovinu tela
bolesnik ne oseća kao svoju, već kao tuđ parazitski
element. On je čak može pripisivati drugome. Pone-
kad postoje fenomeni aloestezije*.
B) Levi parijetalni sindrom kod dešnjaka
On daje Gerstmanov sindrom*.
C) Parijetalni sindrom kod levaka
On obično daje znake vezane za semiologiju obe
hemisfere, ali često na sasvim nepotpun način.
Na etiološkom planu, položaj parijetalnog režnja
On često biva ozleđen i pri vaskularnim akcidentima
u predelu Silvijeve brazde. Treći veliki uzrok parije-
talnog sindroma jesu tumori u toj oblasti.
Ž.-P. Iber
PARKINSONIZAM
Manifestacije koje su danas opisane u okviru Par-
kinsonove bolesti, početkom XIX veka bile su svrs-
tane u neuroze. One su postepeno uključene u neu-
rologiju, ali u današnje vreme, bolje poznavanje
skrivenih biohemijskih procesa, kao i terapijske im-
plikacije (koje izazivaju neuroleptici ili antiparkinso-
nici), ponovo su skrenuli pažnju na vezu parkinso-
nizma i Parkinsonove bolesti, s jedne strane, i psihi-
jatrijskih poremećaja, s druge strane.
Na kliničkom planu, parkinsonizam se odlikuje sim-
ptomatskom trijadom: drhtanje, rigidnost i akinezi-
ja. Skup ovih poremećaja posledica je oštećenja
nukleusa nigera, koji je uvek oštećen i u Parkinso-
novoj bolesti i u parkinsonizmu. Naročito se zapaža
smanjenje količine dopamina u ovom jedru, kojim
ono u normalnom stanju obiluje. Međutim, ova
slika se može objasniti samo funkcionalnim ošteće-
njima vijuga koje pripadaju strijatumu (nucleus cau-
datus i putamen) i palidumu. Tako se danas smatra
da je akinezija posledica defektnog funkcionisanja
paliduma izazvanog degeneracijom nukleusa nigera
(već 1945. znalo se da bilateralna destrukcija palidu-
ma kod majmuna izaziva sličnu simptomatologiju).
U normalnom stanju, strijatum ima inhibitorno dej-
stvo na palidum, koje ublažava dopaminergička
kontrola nukleusa nigera. U slučaju njegovog ošte-
ćenja, ova inhibitorna aktivnost se više ne zaustav-
lja, tako da dolazi do akinezije.
Nasuprot tome, hipertonija je povezana sa ukidanjem
inhibicije koja dolazi direktno iz nukleusa nigera po-
sredstvom holinergičkih nigropalidalnih vlakana.
Drhtanje još nije na zadovoljavajući način objašnje-
no. Postoji hipoteza o oslobađanju medularnih tre-
morogenih ili bulbomedularnih centara.
PARKINSONIZAM
I. PSIHIČKI POREMEĆAJI I PARKINSONOVA BOLEST
Ranije se smatralo da Parkinsonova bolest nije pra-
ćena psihičkim poremećajima i da glavna teškoća sa
kojom se suočavamo leži u diferencijalnoj dijagnos-
tici: ne treba mešati akineziju sa bradipsihijom de-
presivne osobe, a u tu grešku se utoliko lakše zapa-
da što se u slučajevima prave depresije dosta često
uočavaju neupadljivi znaci parkinsonizma. Smatralo
se da je eventualna intelektualna deterioracija više
posledica starosti nego razvoja bolesti.
U stvari, autentični depresivni sindromi mogu se
sresti u Parkinsonovoj bolesti. Pošto se oni pojavlju-
ju kada je bolest već utvrđena, gotovo da i ne
postavljaju dijagnostičke probleme, osim samog nji-
hovog prepoznavanja, i mogli su biti tumačeni kao
reakcije na sam poremećaj.
Međutim, depresija se može pojaviti kao početna
manifestacija bolesti i usporiti dijagnosticiranje, uto-
liko pre što antidepresivi imaju povoljno, mada
nepotpuno, dejstvo na neurološki sindrom. Sve u
svemu, povezanost depresivnih sindroma sa Parkin-
sonovom bolešću postavlja trostruki problem: pato-
genetski (isti biohemijski mehanizam koji deluje na
različite vijuge), klinički (diferencijalna dijagnoza i
pozitivna dijagnoza) i terapijski: šta činiti kada se
kod na izgled depresivnog bolesnika zapaze znaci
parkinsonizma? Najlogičniji stav je da se prvo leci
depresija i da se prati razvojni tok poremećaja. Ako
se neurološke manifestacije povlače, treba samo re-
dovno pratiti stanje bolesnika na neurološkom pla-
nu kako bi se uočila njihova eventualna ponovna
pojava. Ako se depresija povlači a neurološki pore-
mećaji postaju izraženiji, neophodan je i antiparkin-
sonistički tretman (dopoterapija). Najzad, ako pore-
mećaji ostaju nepromenjeni a neupadljivi, najbolje
rešenje je da se pričeka.
Što se tiče intelektualne deterioracije, psihometrijski
testovi su pokazali da je intelektualno oštećenje
češće nego što se mislilo, mada često neupadljivo.
Uz to, terapija ga može i pogoršati.
Pored depresije i intelektualne deterioracije, u Par-
kinsonovoj bolesti se mogu sresti i drugi psihički
poremećaji, naročito sindromi konfuzije. Oni su opi-
sani i pre uvođenja savremenih terapija. MMPI je
pokazao da se kod obolelih od parkinsonizma često
javlja hipohondrija, depresija i histerija.
II. PSIHIČKI POREMEĆAJI I PARKINSONIZAM
A) Parkinsonizam infektivnog porekla
1) Krišeov (Cruchet) epidemijski encefalitis
Ovaj epidemijski encefalitis, koji je trajao od 1917.
do 1926, ostavio je kod oko polovine preživelih
sindrome parkinsonizma, pretežno u akineto-hiper-
toničnom obliku. Pored bradipsihije koja je u par-
kinsonizmu uobičajena, sretali su se i humoralni i
karakterni poremećaji koji su često evoluirali na
paroksizmalan način sa snažnim anksioznim nabo-
jem. Učestalost sudsko-medicinskih akcidenata bi-
468
la je veoma velika, delikti su često bili »nespretni,
stereotipni, impulzivni« (Miso) (Michaux). Ova etio-
logija praktično je nestala na dijagnostičkom planu,
ali njen patogenetski značaj ostaje veliki.
2) Virusni encefalitisi davali su sindrome parkinso-
nizma, ali daleko rede.
B) Parkinsonizam vaskularnog porekla
Njegovo postojanje bilo je predmet rasprave. Čak i
u slučajevima bilateralne arteriopatske lezije nucleus
niger-Si, odsustvo kliničke trijade kojom se odlikuje
parkinsonizam predstavlja pravilo. Međutim, sas-
vim je uobičajeno da se kod arteriosklerotičnih bo-
lesnika uoče neupadljivi znaci Parkinsonove bolesti.
Naravno, u tim slučajevima se zapažaju uobičajeni
psihički znaci koji su posledica tog oštećenja, naro-
čito demencija.
C) Parkinsonizam izazvan tumorom
On je obično mnogo više posledica indirektnog pri-
tiska koji vrši tumor nego neposrednog oštećenja.
Psihički znaci su isti kao i kod svakog tumora.
D) Posttraumatski parkinsonizam
Njegovo postojanje je sporno, sem u nekim poseb-
nim slučajevima (parkinsonizam boksera). Ni tu se
ne zapažaju posebne manifestacije vezane za sin-
drom parkinsonizma.
E. Parkinsonizam toksičkog porekla
a) Ugljen-monoksid* Često se zapaža pojava sindro-
ma parkinsonizma posle kome koja je posledica
trovanja ugljen-monoksidom. Prognoza je obično
nepovoljna, psihički znaci su uglavnom veoma izra-
ženi (izrazita intelektualna deterioracija).
b) Trovanje manganom Ono daje sindrome par-
kinsonizma sa akineto-hipertoničkom dominaci-
jom, bez neizbežnog drhtanja. Ovi bolesnici su ug-
lavnom euforični, što je suprotno običnom parkin-
sonizmu.
c) U stvari, najučestaliji parkinsonizam toksičkog
porekla prouzrokovan je neurolepticima* i javlja
se, po definiciji, kod osoba sa psihičkim manifestaci-
jama.
Glavno pitanje koje se postavlja jeste odnos evoluci-
je ovih psihičkih poremećaja i eventualnog korektiv-
nog lečenja parkinsonizma. Neki su tvrdili da anti-
parkinsonici koji se koriste da bi se ublažilo dejstvo
neuroleptika mogu negativno uticati na evoluciju
simptoma, ne računajući njihove čisto psihičke se-
kundarne efejkte. Smatralo se (ali je to krajnje kon-
troverzno) ćk oni obaraju plazmatski nivo neurolep-
tika. Buržc-a (Bonrgeois) i njegovi saradnrći opisali
su kao pošledicu primene neuroleptika jedno sasvim
specifično stanje koje su nazvali »akinetičkom de-
presijdm«, ističući njen mešoviti, neurološki (akinezi-
ja*) i psihijatrijski (depresija) karakter. Sindrom je u
svim svojim komponentama veoma osetljiv na anti-
parkinsonike. Autori tako objašnjavaju što se broj-
469
nost bolesnika kod kojih se antiparkinsonistička
terapija nastavlja iako je već odavno prekinut psi-
hotropni tretman.
III. PSIHIJATRIJSKE KOMPLIKACIJE PRI
MEDIKACIJI ANTIPARKINSONIKA
Njihove manifestacije nadovezuju se na prethodno
opisane psihičke poremećaje.
A) L-Dopa
U početku se mislilo da ona može da ublaži depre-
sivni sindrom bolesti. U stvari, to nije bio slučaj, i
veoma brzo je uočeno da, naprotiv, L-Dopa može
da dovede do relativno čestih psihijatrijskih kompli-
kacija. Najupadljivije komplikacije su psihotični po-
remećaji [po Birkmajeru, (Birckmaver), 16 slučajeva
na 300 bolesnika]. Ove psihoze su, izgleda, osetljive
na L-Tryptophane, ali se zbog same njihove pojave
najčešće mora prekinuti terapija. One se često odli-
kuju brojnim halucinatornim fenomenima koji mo-
gu potrajati izvesno vreme, iako je sama sumanutost
iščezla. One nestaju sa prestankom lečenja. Opisane
su i epizode konfuzija kao i promene karaktera
(agresivnost, a naročito hiperseksualnost koju prati
ili ne prati hipomanično stanje i koja može ići do
delinkventnih radnji). Treba pomenuti i pojavu de-
mentnog stanja indukovanog L-Dopom. Ona se,
dakle, ne sme prepisivati bolesnicima kod kojih već
postoje znaci intelektualne deterioracije.
B) Sintetički antiparkinsonici i antiholinergici
Glavni je triheksifenidil (Artane). Glavna kompli-
kacija pri davanju ovog leka jeste mentalna konfuzi-
ja*, naročito kod starijih osoba; stoga treba uvek
biti oprezan kada su u pitanju stare osobe i u
početku davati najmaju dozu. U izvesnim slučajevi-
ma zapaženi su i halucinatorni fenomeni na koje su
se bolesnici ponekad žalili (vizuelne halucinacije,
naročito noću).
S druge strane, ovi produkti su zbog svog euforič-
kog dejstva bili izvor toksikomanija.
C) Amantadin
On nije ispunio očekivanja, jer se njegovo delovanje
posle izvesnog vremena iscrpljuje. Često izaziva ne-
sanicu, rede konfuzno-oneirička stanja i noćne halu-
cinatorne manifestacije.
Najzad, podsećamo da i neurohirurško lečenje, čiji
su neposredni rezultati ponekad spektakularni, mo-
že dovesti do psihijatrijskih komplikacija, naročito
kada dođe do bilateralnih lezija (dementna stanja).
Ž.-P. Iber
PAROTITIS
od gr. parotis, blizu uha
Ovu specifično ljudsku bolest izaziva miksovirus sa
posebno izraženim žlezdanim i nervnim tropizmom.
PASIVIZAM
Čest je parotitički meningitis koji je ponekad lišen
spoljašnjih znakova i koji zahvata samo formacije
moždane baze ili izaziva jasan meningealni sindrom
sa limfocitarnom reakcijom u likvoru.
Redi je meningo-encefalitis koji se ispoljava poreme-
ćajima svesti, konvulzijama, lokalizovanim neuro-
loškim simptomima.
Tok bolesti je nepredvidljiv i može biti težak.
M. Poro
PASIVIZAM v. Mazohizam
od lat. passivus, onaj koji podnosi
PASIVNOST
od lat. passivus, onaj koji trpi, podnosi
Mentalna dispozicija usled koje osoba bez inicijati-
ve, bez elana, podnosi sva zbivanja, podleže svim
uticajima ili svim spoljašnjim sugestijama.
Pasivnost gotovo uvek pretpostavlja veći ili ma-
nji stepen afektivne indiferentnosti, veće ili ma-
nje gubljenje spontanosti i inicijative, opadanje
samokritičnosti i kritičnosti. Ipak, u nekim sluča-
jevima ove osobine mogu biti očuvane, tako da
su neka lica ponekad mučno svesna svoje inferior-
nosti.
Pasivnost se sreće kod sugestibilnih debila, bezvolj-
nih psihasteničara, nekih shizofrenih osoba sa uspo-
renom spontanom i pragmatičkom aktivnošću. Ona
često prati dementno ili senilno propadanje ličnosti
ili toksičke degradacije.
Ona može biti prolazna pojava u nekim periodičnim
depresijama*, stanjima melanholičkog stupora ili u
nekim mentalnim konfuzijama*. U shizofreniji*, pa-
sivnost može biti u isto vreme i psihička i motorna.
Na inertnost i pasivnost nadovezuje se perseveracija
u pogledu usađenih ili nametnutih stavova, koja
može ići do katatoničkog* sindroma.
Pasivnost debilnih* ili dementnih lica može dovesti
do delikatnih sudsko-medicinskih situacija. Neki še-
fovi bandi koriste debilne osobe za vršenje delin-
kventnih radnji. Pasivnost dementnih lica može ih
navesti da počine dela koja štete njihovom interesu.
To treba imati u vidu prilikom ocenjivanja njihove
krivične odgovornosti ili njihove poslovne sposob-
nosti.
Postoje i svesna, voljna ili prihvaćena pasivnost,
stavovi povlačenja u sebe i stavovi odbrane kako
bi se otklonile veće patnje. Pasivno ponašanje [ili
sindrom pasivnosti, Balve (Balvet), 1959] pojavlju-
je se kod bolesnika koji su dugo lečeni neurolep-
ticima*. Rezidualno odsustvo inicijative posle pre-
stanka sumanutosti i agitacije ne može se smatra-
ti samo sekundarnom posledicom neuroleptika: ono
zavisi i od uslova hospitalizacije. Pasivno ponaša-
nje je osetljivo na institucionalnu terapiju i ergotera-
piju.
A. Poro
PATOMIMIJA
PATOMIMIJA
od gr. pathos, patnja, bolest i mimos, imitator, glumac
Termin koji je uveo Djelafoa (Dieulafov) da bi
označio podražavanje manifestacija ili simptoma ne-
ke bolesti. Ovo podražavanje može biti nesvesno;
ono je često kod deteta; obično se sreće u histeriji*,
ali i kod debilnih* ili priprostih i sugestibilnih oso-
ba. Patomimija se često sreće u institucionalnoj
sredini, naročito u psihijatrijskoj bolnici gde može
izražavati konflikte, afektivnu potrebu, želju za paž-
njom. Kada je podražavanje svesno, sa ciljem da se
pribavi neka korist, onda je u pitanju simulacija*.
Nesvesna patomimija i svesna simulacija ranije su
svrstavane u pitijatizam*.
V. Kajar i A. Lo
PAŽNJA
Pažnja je usredsredenost mentalne aktivnosti na jed-
no određeno područje. Pojam pažnje je raznorodan
i sporan; danas je postignuta saglasnost o tome da
nije reč o samostalnoj mentalnoj funkciji, već pre o
jednom naročitom obliku ponašanja. Pažnja postoji
samo u stanju budnosti. Na psihološkom planu, nju
odlikuje aktivna anticipacija*, ali u potpunosti us-
redsredena na neposrednu budućnost, anticipacija
koja mora ostati »fluidna«, nedovršena, kako bi
mogla da se prilagodi okolnostima, onako kako se
budu uobličavale.
Na elektroencefalogramu, pažnja se pokazuje iš-
čezavanjem alfa-ritma koji biva zamenjen bržim
ritmovima, sa manjom amplitudom i manje pravil-
nim.
U psihijatrijskoj praksi, razlikuje se voljna ili us-
merena pažnja i spontana pažnja; prva osetno
opada u svim stanjima psihičke insuficijencije, na-
ročito u mentalnoj konfuziji*; polarizovana je i
fiksna u strastvenoj afektivnoj egzaltaciji pojedi-
nih osoba koje pate od sumanutosti*. Spontana
pažnja opada ili iščezava u stanjima depresije* i
stupora*; egzaltirana je i izuzetno živa u maničnoj*
ekscitaciji.
Dete ne može dugo da izdrži napor pažnje, i to
utoliko manje što je mlađe; pedagogija to mora da
ima u vidu. U slučaju psihomotorne labilnosti, paž-
nju je naročito teško usredsrediti; ova poslednja
odlika postoji čak i u slučajevima »uslovljene« labil-
nosti [L. Miso (L. Michaux)].
Ž. Siter
PEDERASTIJA
od gr. pais, paidos, dcčak, i eran, nežno voleti
Etimološki, to je erotska privlačnost prema deci ili
adolescentima. Dobila je značenje muške homosek-
sualnosti* a u svom prvobitnom značenju zamenje-
na je rečju pedofilija*.
J. Poemo
470
PEDOFILIJA v. Perverzije, seksualne perverzije, parafilije
od gr. pais, paidos, dete i philia, prijateljstvo, ljubav
Pedofilija je perverzija koja se odlikuje seksualnom
naklonošću prema deci. Pedofili su obično muškarci
svih godina. Oni traže ili isključivo dečake (homo-
seksualna pedofilija) ili devojčice. Seksualne veze
žena zrelih godina sa adolescentima obično se ne
uvršćuju u pedofilije. Slučajevi pedofilije kod žena
ranije su bili zapaženi među poslugom. Ova zapaža-
nja su nepouzdana. Pedofil najčešće dugo poznaje
žrtvu (sused, prijatelj ili član porodice) ili pripada
osoblju neke dečje ustanove (letovališta, dečji domo-
vi, ustanove za retardiranu decu, itd.).
Pedofil namamljuje decu u svoj stan ili vrši bludne
radnje na usamljenim mestima (parkovi, pusti pre-
deli, šuma, polje, javni WC). Žrtve su ponekad debil-
na deca ili deca sa teškom mentalnom zaostalošću.
Pedofil pipa polne organe, vrši masturbaciju nad
dečakom, miluje vulvu devojčice, ili sam vrši mas-
turbaciju pred detetom ili tera dete da njemu to čini.
Ponekad se zadovoljava obnaživanjem ili otkriva-
njem polnih organa bez masturbacije. Ovo se može
činiti i sa više dece. Redi su pokušaji sodomije nad
dečacima ili silovanja devojčica. Oni se retko završa-
vaju ubistvima. Sve ovo pokazuje da je pedofilija
često udružena sa homoseksualnošću, ekshibicioniz-
mom, voajerizmom, i, rede, sadizmom. Pedofilija se
može sresti kod debila, psihopata, shizofreničara,
alkoholičara i dementnih lica.
Pedofilsko ponašanje dementnih (senilnih ili prese-
nilnih arterioskleroticnih) lica povezano je sa opštim
psihičkim propadanjem, naročito sa progresivnim
opadanjem samokritičnosti, cenzure i moralnog ose-
ćanja, i regresijom ka infantilnoj seksualnosti.
L. Senže i M. Patris
PEDŽETOVA (PAGET) BOLEST
Od dve bolesti koje nose Pedžetovo ime, samo ona
koja pogađa skelet može biti praćena mentalnim
poremećajima, koji, uostalom, nisu specifični: ma-
nje ili više sistematizovani sumanuti i interpreta-
tivni poremećaji, bradipsihija, intelektualno propa-
danje.
A. Poro i Ž.-K. Skoto
PEGAVI TIFUS v. Rikecioze
PEJOTL
Američki kaktus čije sasušene iglice (mescal but-
tons) imaju opojna svojstva i predstavljaju predmet
toksikomanije kod meksičkih Indijanaca koji ih
upotrebljavaju i u verskim ceremonijama. Pejotl se
zbog toga svrstava u »svete« ili obredne biljke.
Glavni aktivni produkt je meskalin* čije je halucino-
geno* dejstvo proučio Ruije (Rouhier) (doktorska
teza, 1926). Upotrebljen u 5% rastvoru, hlorhidrat
471
meskalina izaziva, u dozama od 100 do 500 mg, istu
halucinatornu i afektivno-intelektualnu sliku kao i
druge psihodisleptičke supstance.
Meskalin se može koristiti u dijagnostičke i terapij-
ske svrhe.
A. Poro i /. Pelisje
PEJRONIJEVA (La Peyronnie) BOLEST v. Impo-
tencija
PELAGRA v. Avitaminoza
etim. sporna: od lat. pellis, koža i aegra, bolestan ili
agria, grub ili od gr. agra, bolest
PELICIJEV (Pellizi) SINDROM
To je sindrom koji je 1909. opisao Pelici i koji se
ispoljava pojavom preranog puberteta kod dece
obolele od tumora epifize. Uvek je u pitanju pravi
izoseksualni pubertet, pa otud termin macrogenito-
somia praecox. Treba napomenuti da se ovaj sin-
drom sreće samo kod dečaka.
Ž.-P. Iber
PENZIJA
Pored menopauze* i andropauze*, »prestanka sek-
sualnih funkcija«, obično se govori i o svojevrsnoj
»socijalnoj menopauzi«, prestanku profesionalnih
aktivnosti, koji je pojedincu nametnut ili na koji se
on sam odlučuje.
Kod Rimljana, čovek je bio senex, odnosno starac,
u šezdesetoj godini. To se životno doba obično i
smatra vremenom odlaska u penziju. U današnje
vreme, pojedinac je, u stvari, primoran na sve veći
napor u prilagođavanju brzom ekonomskom na-
pretku baš u ono doba kada mu se sposobnosti
smanjuju. Službenik koji je prešao četrdesetu zna da
teško može da promeni zaposlenje. Danas čovek
umire u društvu mnogo pre nego što će stvarno
umreti.
Proučavanja o odlasku u penziju previše se često
bave isključivo finansijskom stranom problema (iako
važnost ovog aspekta ne treba umanjivati). Ponekad
se ispituju mogućnosti korišćenja »ostataka«, odnos-
no stečenog iskustva. Ali se suviše često prenebregava
psihološka strana te situacije koja predstavlja veliku
prekretnicu i koja zahteva readaptaciju.
Tako 25 do 50% anketiranih radnika odlazak u
penziju smatra prijatnim, ali je među njima 82%
onih koji su na to bili nepripremljeni te su ga
doživeli kao neprijatniji nego što su zamišljali (Kut-
ner). Finansijska situacija, stepen nezavisnosti, mo-
gućnost daljeg bavljenja produktivnim aktivnosti-
ma, stepen identifikacije s poslom ili solidarnosti s
profesionalnom grupom, čine odlazak u penziju teže
ili lakše prihvatljivim.
To je kritičan trenutak, odnosno prekretnica koja
povlači za sobom nesigurnost, što uzrokuje anksioz-
PENZIJA
nost. Na opravdanu materijalnu zabrinutost nado-
vezuje se osećanje manje vrednosti, dovoljno da
umanji odbrambene mehanizme pojedinca. Stepen
smrtnosti ljudi istog životnog doba veći je među
onima koji su potpuno prestali da rade nego među
onima koji su nastavili nečim da se bave.
Pored ovih loših, ima i dobrih strana. Za neke ljude
penzija predstavlja oslobađanje od poziva koji nisu
voleli, prestanak ambicija koje su tokom čitavog
radnog veka redovno donosile razočaranja. Za dru-
ge, ona predstavlja mogućnost da ostvare dugo
odlagane planove ili da obogate svoj duhovni život.
»Povući se u penziju« ima dvostruko značenje.
Za odlazak u penziju se, dakle, treba pripremiti. Da
li je poželjno da se on odvija postepeno? Istraživanja
u tom smislu nisu ohrabrujuća, a potpuni prekidi
uglavnom se lakše podnose. Naročito je važno da
osoba koja se priprema za odlazak u penziju una-
pred izabere novu aktivnost kojoj će se posvetiti:
praktičnim ili naučnim radovima koje je do tada
odlagala; baštovanstvu, majstorisanju, različitim za-
bavama, itd. Ako ne to, onda će šef stanice, da bi
prekratio vreme, ići da gleda kako prolaze vozovi.
»Najvažnije je da penzija ne bude uloga za onoga
koji više nema uloge« [Bardžis (Burgess)]. Načini
adaptacije dosta se razlikuju od pojedinca do poje-
dinca. Neki odmah okreću list, neki u tome nikada
neće uspeti. U svakom slučaju, adaptacija se nikad
ne može do kraja ostvariti. Po Hevigherstovom (He-
vighurst) mišljenju, penzioner prolazi kroz tri faze:
posle kratkog perioda stresa kada je novi penzioner
u 80% slučajeva »loše raspoložen«, nastupa period
zabrinutosti i traženja nove uloge koji traje oko šest
meseci, a zatim, između šestog i dvanaestog meseca,
period adaptacije i prihvatanja te nove uloge.
Brojni istraživači, u svim zemljama, zaključuju da je
neophodno da se održi socijalna integrisanost i ak-
tivno učešće svih ljudi srazmerno njihovim sposob-
nostima i bez obzira na životno doba. Automatizam
penzionisanja s 50, 60 ili 65 godina, pri čemu se ne
vodi računa o željama i mogućnostima pojedinca,
dovodi ne samo do ubrzavanja senescencije nego i
do ogromnog rasipanja energije i iskustva [Ž. Moko
(G. Mauco)]. Ne može se govoriti o penzionisanju
uopšte, nego samo o različitim tipovima penzionera.
Šatanjon (Chatagnon) razlikuje tri grupe penzione-
ra, u zavisnosti od njihovih prethodnih profesional-
nih aktivnosti.
Radnici, zanatlije i trgovci sa završenom osnovnom
školom, koji nisu nastavili dalje obrazovanje, ali su
stekli iskustvo i »ispekli zanat«, odlaskom u penziju
suočavaju se sa znatnim materijalnim teškoćama, a
nemaju dovoljno snage da započnu neki drugi po-
sao. Oni često maštaju o tome da se povuku na selo,
da bi tamo s manje troškova lakše živeli, ali i da bi
ostvarili ono o čemu su maštali dok su vodili meha-
nički i monoton gradski život.
Podvucimo tim povodom da je na selu problem
odlaska u penziju mnogo manje izražen, jer čovek u
PENZIJA
godinama uvek može da nađe neko zanimanje sraz-
merno svojim mogućnostima: da gaji životinje ili
obrađuje baštu, da čepa drva. Porodični odnosi su
obično stabilniji nego u gradu, te stoga prestanak
bavljenja zanatom ne predstavlja tako veliki gubitak
kao za neke stanovnike gradova.
Službenici i rukovodioci mogu najviše da pruže na
poslu između 50. i 55. godine. Zbog uvida koji
imaju u poslovna zbivanja, zbog odgovornosti i
spretnosti u odnosima s ljudima, kao i bogatog
iskustva koje su stekli s godinama, to su osobe koje
imaju visoko mišljenje o sebi, kojima laskaju počasti
i koje teško prihvataju mišljenja različita od svog.
Stoga odlazak u penziju za njih često predstavlja
drastičnu promenu koju teško mogu da prebrode.
Kad se neki visoki činovnici, visoki ugledni funkcio-
neri, direktori preduzeća domognu počasnih funkci-
ja, teško im je predočiti da treba na vreme da odu.
Za njih je, više nego za ostale, neophodno da na
vreme pripreme neku posebnu aktivnost. Prema jed-
noj anketi, produktivnost radnika u 57. godini izno-
si samo 80%, a u 62. godini iznosi 60%, dok za
službenike ovi procenti važe za 62 i 65 godina.
U slobodnim profesijama, najzad, kvalitativni dopri-
nos ima mnogo veću važnost nego kvantitativni,
kakav se očekuje od radnika. Takva struka zahteva-
la je stalni napor usavršavanja, usvajanja i primene
novih znanja, što je doprinelo održavanju i razvoju
sposobnosti prilagođavanja i smisla za kritičnost.
Zato u ovom slučaju posebno izgleda nelogično da
se tačno utvrđuje doba za odlazak u penziju: ako
ima naučnika ili nastavnika koji su stari sa 60
godina, drugi su još u punoj snazi sa 70 i 75 godina.
Smatra se da oni dostižu zrelost s 50 godina, a da
mnogo daju između 60. i 75. godine. Međutim, često
im se upravo tada uskraćuje naučna oprema koja je
danas neophodna za upražnjavanje te vrste aktiv-
nosti.
Posebnu grupu predstavljaju žene. Veliki broj žena
prevremeno napušta svoj poziv i odlazi u penziju, a
smatra se da ima 11 % žena koje su još zaposlene sa
65 godina. Zaposlene žene brže stare nego muškarci.
Društvena uloga rada manje je važna za žene nego
za muškarce; ona je za njih uglavnom od drugoraz-
rednog značaja i one se obično više raduju odlasku
u penziju nego muškarci. One su, uostalom, sličan
prekid funkcija već iskusile kada su im deca krenula
svojim putem i kada su, u vreme menopauze, preži-
vele pravi »prestanak polnih funkcija«.
M. Poro
Red. V. P. i N. C.
PERIODIČNOST
od gr. peri-, okolo i hodos, put
Periodičnost neke bolesti može se definisati kao
njeno svojstvo da se u određenim, manje ili više
pravilnim, intervalima ponavlja. Neke bolesti su
razlikovane na osnovu takve evolucije; u somatskoj
472
patologiji, »periodična bolest« ili mediteranska epa-
nalepsija, porodična periodična paraliza..., a u psi-
hijatriji »periodična psihoza« ili manično-depresiv-
na* psihoza čiji je klinički karakter još od antike
poznat i jednodušno prihvaćen.
Ispitivanje bioloških ritmova danas izaziva sve veće
interesovanje, a manično-depresivna psihoza, po svo-
joj izrazitoj periodičnosti, uključuje se u domen
primene hronobiologije. Njenu evoluciju karakterišu:
— infradijarna periodičnost koja obično ima tri suk-
cesivne faze, maničnu, depresivnu i eutimičnu fazu
ili slobodni interval, i ritam niske frekvencije, odnos-
no sezonsku periodičnost: distimički nastupi javljaju
se pretežno u proleće ili u jesen, manični u proleće, a
melanholični početkom zime;
— cirkadijarna periodičnost koja se klinički ispolja-
va tokom depresivnih epizoda promenama raspolo-
ženja u toku dana: jutarnje pogoršavanje depresivne
simptomatologije i večernje poboljšanje; cirkadijarni
ritam budnog stanja i sna poremećen je i u depresiv-
noj i u maničnoj fazi: pored poremećaja kao što su
insomnija ili heterosomnija, postoji i promena u
organizaciji sna; najustaljenija anomalija sastoji se u
gotovo potpunom gubljenju IV stadijuma.
Mnogobrojne studije o biohemijskim i endokrinim
ritmovima (doziranje hormona i određivanje plaz-
matskih doza preteča neuromedijatora*, varijacije u
ekskreciji njihovih metabolita...) ukazale su na po-
remećaje koji se vezuju za promene raspoloženja.
Polazeći od ovih rezultata, neki autori pripisuju
povoljno dejstvo eksperimentalnog lišavanja sna
(agripnija*) resinhronizaciji tih poremećenih ritmo-
va.
Time se podvlači aktuelnost hronobiološkog pristu-
pa manično-depresivnoj psihozi i značaj te vrste
istraživanja za izučavanje mehanizama vezanih za
njenu patogenezu i za traženje hronofarmakoloških
aplikacija.
B. Kordije
PERISTAZA
od gr. peri-, okolo i stasis, položaj
Skup zapažanja i okolnosti vezanih za okolinu odre-
đene osobe (Boven).
Ovaj pojam peristaze, koji se naročito upotrebljava
u vezi sa formiranjem i psihičkim i karakternim
razvojem deteta, odnosi se na porodične, edukativne
ili socijalne uticaje sa kojima se ono može sresti. On
se često suprotstavlja fatalizmu herediteta i unapred
date mentalne konstitucije.
A. Poro
PERSEKUCIJA
od lat. persecutio, sudsko gonjenje (od sequere, secutus,
pratiti)
Od svih sumanutih ideja, ideje persekucije su svaka-
ko najčešće u kliničkoj psihijatriji. Pacijent pripisuje
473 PERVERZIJE, SEKSUALNE PERVERZIJE, PARAFILIJE
drugim ljudima stvarne ili pretpostavljene neprijat-
nosti koje trpi, ubeđen u njihovu zlonamernost pre-
ma njemu, koja u stvarnosti ne postoji.
Sumanute ideje imaju specifične karakteristike one
patologije koja je njihov izvor:
— mogu biti koherentne ili nekoherentne, verovat-
ne ili apsurdne, sistematizovane ili nesistematizova-
ne;
— ponekad predstavljaju glavnu temu sumanutosti,
a ponekad imaju samo sporednu ulogu i udružene
su sa mnogim drugim temama;
— »mehanizmi« koji su u njihovoj osnovi mogu biti
različiti: intuitivni mehanizmi sumanutosti, haluci-
nacije*, interpretacije*. Ti mehanizmi mogu biti i
udruženi;
— poreklo persekucija često se pripisuje određenoj,
imenovanoj osobi, ili nekom manje-više tajnom
društvu. Međutim, u izvesnim slučajevima, to po-
reklo izgleda krajnje nedokučivo: pacijent je u nedo-
umici ili ostaje u stadijumu sumnji;
— najzad, ako se neke ideje persekucije podnose na
relativno pasivan način, pogoršanje prilikom akut-
nih nastupa sumanutosti može dovesti do reakcija
odbrane ili napada.
Tako se sumanute ideje persekucije sreću u veoma
različitim psihijatrijskim kontekstima.
1) Neke se pojavljuju u akutnim stanjima:
— u stanjima konfuzije*, ma kakav bio njen uzrok.
Tipično je oneiričko stanje u delirijum tremensu*:
halucinacije, naročito vizuelne, doživljavaju su u
atmosferi straha i mogu dovesti do acting out-a.
Kada patološka epizoda prođe, ne ostaje nikakvo
sećanje na nju, osim ponekad u obliku postoneiričke
fiksne ideje* koja će posle izvesnog vremena nestati;
— u stanjima akutne sumanutosti*: polimorfni na-
stup sumanutosti (bouffee delirante*) sa idejama
persekucije koje su prolazne, mobilne, nekoherentne
i vezane za druge sumanute teme (erotske, kosmič-
ke, itd.), ili epizoda akutne interpretativne* sumanu-
tosti, najčešće sa persekutivnom* tematikom i sa
referencijalnim idejama;
— retko, u melanholiji* u obliku kratkotrajne halu-
cinacije: »Ubiće te«, »Spaliće te«.
2) Većina sumanutih ideja persekucije pojavljuje se
u hroničnim mentalnim poremećajima:
— pre svega, u paranoičnim sumanutostima: u inter-
pretativnoj sumanutosti, persekucija predstavlja
centralnu temu. Polazeći od sumanute intuicije, ona
se postepeno obogaćuje različitim interpretacijama.
U psihozama pasije, prevalentna ideja je najčešće
ideja o pretrpljenoj šteti. Veoma sistematizovane,
ove sumanutosti dovode do koherentnih, logičnih i
katkad verovatnih ideja persekucije. Progonitelj je
poimence označen. Tu je glavna opasnost heteroag-
resivni acting oul.
— ali i u drugim hroničnim sumanutostima: u shizo-
freniji*, ideje persekucije su nekoherentne, nesiste-
matizovane i praćene su psihičkom disocijacijom. U
hroničnoj halucinatornoj psihozi*, one se manife-
stuju u okviru sindroma uticaja sa mnogobrojnim
halucinacijama, naročito auditivnim i cenestezij-
skim. Obično su nesistematizovane. Motivi perseku-
cije ostaju nejasni ili se vezuju za neku ličnost ili
neku zajednicu. U parafreniji*, neverovatne fabula-
cije sa temom persekucije pojavljuju se kaleidoskop-
ski, sa megalomanskim ili kosmičkim temama.
— najzad, ideje persekucije često su prisutne i u
sumanutostima*. One su apsurdne, što je odraz
poremećaja kritičnosti i oštećenja intelektualnih
sposobnosti.
Ž.-F. Ševalije i D. Žineste
PERSEVERACIJA
od lat. per-, kroz i severus, neumoljiv
Perseveracija je uporno pojavljivanje određenih sta-
vova ili odgovora posle nestanka uzroka koji su ih
izazvali. Giro (Guiraud) je razlikovao običnu perse-
veraciju, vršenje radnje po inerciji, iterativnu perse-
veraciju, neprekidno ponavljanje iste radnje, i sup-
stitutivnu perseveraciju, pravu intoksikaciju rad-
njom ili rečju, u kojoj se pri novoj stimulaciji ponav-
lja odgovor na neku raniju stimulaciju.
Za Spirmena (Spearman), tendencija ka perseveraci-
ji glavna je komponenta psihičke aktivnosti koja bi
predstavljala inertnost psihičke energije merene fak-
torom G (opšti faktor inteligencije izvan kulturnih
uticaja).
Perseveracija se zapaža u slučaju cerebralnih organ-
skih oštećenja, senilnih ili presenilnih dementnih*
procesa, naročito kada postoji frontalno oštećenje.
Ovaj poremećaj sposobnosti za prelazak sa jedne
motorne radnje na drugu zbog inhibitornog* defek-
ta predstavlja »gubitak kinetičke melodije« koji je
opisao Lurija (Luria). Tendencija ka perseveraciji
pojavljuje se i u epilepsiji*; ona se vezuje za glishro-
idni* karakter. Otkriva se psihometrijom pomoću
Roršahovih (Rorschach) i Bentonovih testova.
Fenomeni mentalne perseveracije zapažaju se u psi-
hozama konfuzije* u periodu poboljšanja, kod ne-
kih histerika* i u hroničnim shizofrenijama oslablje-
nog intenziteta, gde se ispoljavaju u obliku stereoti-
pija*.
V. Kajar i A. Lo
PERVERZIJE, SEKSUALNE PERVERZIJE,
PARAFILIJE
od lat. pervertere, izvrnuti, izokrenuti (od vertere, okre-
nuti), sexus, pol i gr. para, protiv i philia, naklonost,
ljubav
Rečnik Rober definiše perverziju kao »izopačavanje,
navođenje na zlo, pogoršanje, kvarenje, iskvarenost,
razvratnost, poremećenost, razuzdanost i raskalaš-
nost«. Kako beleži Lanteri-Lora, reč »perverzija ima
pejorativno značenje i dugo se upotrebljavala u
govornom, ali ne i u stručnom jeziku, a tek u XIX
veku podjednako se koristi i u svakodnevnom i u
PERVERZIJE, SEKSUALNE PERVERZIJE, PARAFILIJE
medicinskom jeziku«. Termin »perverznost« (od lat.
perversitas) pojavljuje se već 1190. i Rober ga odre-
đuje kao »sklonost ka zlu, traženje zla, zloba«. Od
srednjeg do XIX veka, on se mesa sa terminom
perverzija. Činjenica da se pridev perverzan, koji
dolazi od latinskog perversus (1120) i koji je u istom
rečniku definisan kao »onaj ko je sklon zlu, ko voli
da čini zlo ili da ga ohrabruje, pokvaren, izopačen,
zao, poročan, dijaboličan«, vezuje i za perverznost i
za perverziju, naglašava dvosmislenost i konfuziju u
upotrebi ovih reci, dvosmislenost koja još uvek po-
stoji u psihijatrijskom rečniku uprkos diferencijaci-
jama koje su uvele psihoanalitičke teorije.
Od srednjeg veka do veka prosvećenosti, perverzija i
perverznost pripadaju oblasti morala, religije i teo-
logije. One predstavljaju grehe, poroke, svireposti,
težnju za zlu, opsednutost đavolom, i kao takve
podležu kazni. Vek prosvećenosti, naročito Volterov
i Didroov uticaj, pojava psihijatrije početkom XIX
veka, sve veća uloga veštačenja koja sudovi povera-
vaju psihijatrima, postepeno unose promene u ras-
prave o perverzijama. Rasprave postaju medicinske.
Perverzije se prvo smatraju monomanijama, a zatim
postaju poremećaji nervnog sistema.
Godine 1893. Kraft (Krafft)-Ebing objavljuje svoje
delo Psychopathia sexualis, obiman i detaljan klinič-
ki opis svih perverzija. Studies in the psychology of
Sex Heveloka Elisa (Havelock Ellis) pojavljuju se
1897. U isto vreme Manjan (Magnan) povezuje
perverzije sa poremećajem ravnoteže hijerarhijskih
odnosa između spinalnog refleksnog luka i kortikal-
nih centara i proširuje ovaj pojam i na neuravnote-
žena lica (Morelove degenerisane osobe). Perverzije,
dakle, za Manjana, spadaju u kategoriju konstituci-
onalnih ili nekonstitucionalnih neuravnoteženosti.
One su dugo smatrane posledicama urođene sklo-
nosti pojedinca i to nasledno obeležje ulazi i u
pozitivističke rasprave XIX veka, kada preovlađuje
Morelova teorija o degeneraciji*, koju preuzima
Manjan, i Lombrozova (Lombroso) teorija o rođe-
nom zločincu.
Frojdovi radovi iz 1905 (Tri ogleda o teoriji seksual-
nosti) predstavljaju važnu etapu u istoriji perverzije.
Glavno Frojdovo otkriće je otkriće fantazama i
perverznih oblika ponašanja kod svakog čoveka u
fazama koje prethode seksualnom odnosu, ostataka
iz određene etape u normalnom razvoju seksualnosti
u detinjstvu. U tom periodu se redom investiraju
različite erogene zone, zbog čega Frojd kaže da je
dete »polimorfno perverzno«. Frojd pokazuje da je
normalna seksualnost ishod teškog prolaska kroz
stadijume libidne organizacije i evolucije u izboru
objekta. Perverzija se pojavljuje kao regresija ka
ranijoj fiksaciji libida. Neki elementi povezuju a
neki suprotstavljaju perverziju i neurozu ili psihozu.
Za Frojda, »neuroza je negativna perverzija«. Per-
verzija se tako pojavljuje kao neobrađena, nepotis-
nuta manifestacija dečje seksualnosti. Poslednji
Frojdovi radovi o fetišizmu insistiraju na ulozi po-
474
ricanja stvarnosti i cepanja Ja. Ž. Lakan (J. Lacan) i
njegovi učenici, inspirisani strukturalističkim teori-
jama, opisuju perverznu strukturu koja se razlikuje
od neurotične i psihotične strukture. Perverzna oso-
ba poznaje zakon, prkosi mu i krši ga. U Lakanovoj
teoriji uživanje zauzima povlašćeno mesto. Uporedo
sa psihološkim studijama, perverzije su bile predmet
mnogih bioloških istraživanja podstaknutih razvo-
jem embriologije, genetike, endokrinologije i etolo-
gije. Ovi radovi su se pretežno bavili homoseksual-
nošću*. Oni nisu omogućili da se dođe do precizni-
jih tumačenja perverzija.
Posle Frojdovih radova, termin perverzija primenju-
je se uglavnom na seksualne devijacije. Perverzija je
ponašanje koje dovodi do zadovoljstva i orgazma
bez penetracije penisa u vaginu.
Zadovoljstvo se može postići i pomoću nekog dru-
gog objekta ili posebnih seksualnih radnji.
a) Zadovoljstvo se postiže pomoću drugih objekata
— To su: partner istog pola (homoseksualnost*),
dete (pedofilija*), stara osoba (gerontofilija*), leš
(nekrofilija*), životinja (zoofilija*), neki predmet ili
deo odeće (fetišizam*).
Perverzna osoba može oblačiti odeću drugog pola
(transvestitizam*). Seksualni odnos sa ocem ili maj-
kom (incest*). Međutim, mnogi autori ne smatraju
incest perverzijom; DSM III* ga ne navodi (videti
malo dalje).
b) Seksualno ponašanje može biti izopačeno
— Ekshibicija genitalnih organa, uživanje u po-
smatranju seksualnih odnosa drugih osoba (voajeri-
zam*), nanošenje bola partneru (sadizam*), erotiza-
cija sopstvene patnje (mazohizam*), učešće u grup-
nim seksualnim odnosima.
Priručnik za međunarodnu klasifikaciju SZO (1975,
9. izdanje) svrstava perverzije u »devijacije i seksual-
ne poremećaje« (302), ne upotrebljavajući reč per-
verzija. Tu stoji: »Granice i odlike seksualnih sklo-
nosti i ponašanja nisu apsolutno utvrđene u različi-
tim društvima i kulturama, ali one u celini odgova-
raju socijalnim zahtevima i biološkoj svrsi. Devijan-
tna lica mogu vršiti seksualne radnje koje su usme-
rene prema predstavnicima istog pola ili seksualne
radnje u kojima ne dolazi do normalnog koitusa ili
se koitus vrši u nenormalnim okolnostima.« Malo
dalje stoji: »Poželjno je da se u tu kategoriju ne
uvršćuju lica koja vrše devijantne seksualne radnje
kada nemaju mogućnosti za normalne seksualne
odnose.«
Sledi nomenklatura seksualnih devijacija i poreme-
ćaja ovim redom: homoseksualnost*, zoofilija, per-
verzija, transvestitizam, ekshibicionizam, transsek-
sualnost, poremećaji psihoseksualnog identiteta, fri-
gidnost i impotencija*, fetišizam, mazohizam i sadi-
zam*. Klasifikacija SZO ne deli ovaj odeljak na dve
podgrupe, od kojih jedna obuhvata seksualne pore-
mećaje kao što su impotencija i frigidnost, a druga
475 PERVERZIJE, SEKSUALNE PERVERZIJE, PARAFILIJE
devijacije, kao što čini američki DSM III. U američ-
koj psihijatriji perverzije se nazivaju purafilijama*.
Ovaj termin, koji označava »nastranu ljubav«, upot-
rebljen je u DSM III*, koji svrstava parafilije u
seksualne poremećaje i razlikuje: fetišizam, transves-
titizam, zoofiliju, pedofiliju, ekshibicionizam, voaje-
rizam, seksulani sadizam. U odeljku »atipične para-
filije« nalaze se različite devijacije koje se ne mogu
uvrstiti u prethodne kategorije, kao nekrofilija*,
koprofilija* itd. Homoseksualnost se u posebnom
obliku ( Ego-dvstonic homosexuality) nalazi u odelj-
ku »ostali psihoseksualni poremećaji«. Transseksua-
lizam je uvršćen u psihoseksualne poremećaje pod
naslovom »Poremećaji polnog identiteta«.
Stavovi u odnosu na perverzije i razlike u klasifika-
cijama pokazuju da je ovaj pojam još uvek nepreci-
zan i da nosi tragove svog socijalnog, religijskog i
moralnog porekla.
Kliničko ispitivanje perverzne osobe ne otkriva ni-
kakvu drugu mentalnu ili somatsku anomaliju. Per-
verzna osoba veoma retko traži lekarsku pomoć za
svoju perverziju. Kršenje zakona za nju ne predstav-
lja bolest, pa prema tome i ne iziskuje lečcnje. Kada
njeno ponašanje dovede do podizanja optužbe i
sudskog procesa, najčešće je potrebna sudsko-psihi-
jatrijska ekspertiza.
Iako je perverzija smatrana negativom neuroze, kod
perverznih osoba mogu se ispoljiti neurotični pore-
mećaji (strepnja*; simptomi histerije*, fobije* i opse-
sije*; hipohondrične* preokupacije, depresivna* sta-
nja). Zbog tih poremećaja, one će tražiti lekarsku
pomoć. Iza njihovih žalbi često se kriju seksualne
devijacije. Kliničko ispitivanje otkriće i simptome
psihoze, a naročito shizofrenije*. Ekshibicionizam,
pedofilija, incest, voajerizam često su povezani sa
mentalnom debilnošću*. Ove perverzije mogu se
uočiti i u početnim oblicima demencija*, naročito
senilnih i arteriosklerotičnih demencija. Akutno ili
hronično trovanje alkoholom* može biti uzrok per-
verznog ponašanja zbog ukidanja cenzure pod dej-
stvom alkohola i regresije ka stadijumima dečje
seksualnosti. Najzad, perverzije su česte u slučaju
karakternih neuravnoteženosti* koje se nazivaju i
psihopatskim neuravnoteženostima*. Nasuprot to-
me, somatske a naročito endokrine bolesti retko su
uzrok perverzija.
Lečenje perverzije je bezuspešno. Da bi bilo efikas-
no, potrebno je da ga sam pacijent zatraži. Nema
nikakve svrhe prisiljavati perverznu osobu na leče-
nje kada je krivično gonjena. Ipak se savetuju i
primenjuju različite terapije: davanje muških ili žen-
skih hormona; hirurška kastracija kod debilnih lica
koja su recidivisti u seksualnim delinkvencijama,
čak prefrontalna lobotomija* kod izuzetno agresiv-
nih lica. Napomenućemo da je u Francuskoj odba-
čena primena lobotomije u takvim slučajevima, a
hirurška kastracija je zabranjena sem kada je izisku-
je sama bolest, kao, na primer, tuberkuloza ili rak.
Ove tarapije su, uostalom, dale slabe rezultate.
Predlagane su terapije razuslovljavanjem* (vezivanje
mučnih iskustava za perverzni objekt ili cilj: povra-
ćanje, elektrokonvulzivna terapija). Davani su i neu-
roleptici*, ali su rezultati sporni. Može se primeniti
individualna ili grupna psihoterapija ako je perver-
zna osoba traži, što je sasvim redak slučaj. Ako
kliničko ispitivanje otkrije neurotični ili psihotični
supstrat ili trovanje alkoholom, onda će se, narav-
no, lečiti neuroza, psihoza ili alkoholizam.
Perverzije postavljaju teške sudsko-medicinske pro-
bleme. Perverzne osobe mogu biti opasne i postati
ubice, ali društveni fantazmi preuveličavaju njihovu
opasnost. Ne treba zaboraviti da u ponašanju per-
verzne osobe (fetišizam, sadizam, mazohizam) po-
stoji pravi scenski ritual u kome glavnu ulogu"igra
imaginacija. To još više umanjuje moguću opasnost.
Sudovi imaju tendenciju da zahtevaju lečenje perver-
znog ponašanja, ali psihijatrijski veštak ne može
smatrati perverznu osobu dementnim licem u smislu
64. člana Krivičnog zakonika.
Možemo zaključiti da, ako je krajem XX veka
pojam perverzije dobio preciznije značenje izdvaja-
jući se iz teološke magme, on ipak nije objektivna
činjenica. On se određuje u odnosu na »normalno«
seksualno ponašanje, ali je to ponašanje veoma
teško tačno odrediti [Kinsi (Kinsev)].
Kao i svaka seksualna pojava, perverzija se ispo-
ljava u socijalnoj grupi zavisno od trenutka i pri-
rode društva. U određenom trenutku u istoriji
nekog društva, ili u određenom, a ne nekom dru-
gom društvu, može se smatrati da određeno seksual-
no ponašanje odgovara ili ne odgovara društve-
nim normama, pa prema tome da je perverzno ili
da nije perverzno. Ova neslaganja odnose se naro-
čito na homoseksualnost*. U svetlu savremenih da-
tosti, možemo postaviti pitanje da li ćemo uopšte
moći da ostvarimo veću objektivnost, s obzirom
na predmet izučavanja koji se zbog svoje prirode i
svoje dinamične složenosti ne može ukalupiti u
»norme«.
L. Senže i M. Patris
P. A U L A G N I E R - S P A I R A N I , J. C L A V R E U L , F. P E R R I E R .
G. ROSOLATO, J.-P. VALABREGA, l.e desir et la perver-
sion. Pariš, Seuil, 1967; R. BOULET, Les paraphilies, m Psy-
chiatrie đinique. Approche contemporaine, sous la direction
de P. LALONDE et F. GRUNGERG, G. M0R1N, Chicoutimi
(Quebec — Canada), 1981; Classification internationale des
maladies (OMS) (9 e revision, 1975), Geneve, 1977; Diagnos-
tic and Statisticai Manual oj Menlal Disorders (DSM III).
The American Psvchiatric Association, Washington, 1980;
S. FREUD, Trois essais sur la theorie de la sexualite (222
strane). Pariš, Gallimard, 1949; S. FREUD, La ne sexuelle,
prev. D. BERGER, J. LAPLANCHE ct COLL., Pariš, PUF,
1973; P. LABERGE, A. MAUFETTE et J. AUBUT, Les devia-
tions sexuelles ou paraphilies in Precis pratique de psvchiat-
rie, sous la direction de R. DUGUAV et H.-F. ELLENBER-
GER, Chenelirc et Stanke, Pariš, Montreal et Maloine,
1981; G. LANTER1-LAURA, Leclure des perversions, Pariš,
Masson, 1979.
5-HIDROKSI-INDOL-SIRĆETNA KISELINA (5-HIAA)
5 - HIDROKSI-INDOL-SIRĆETNA KISELINA
(5-HIAJ 0
Katabolit serotonina*, posle oksidativne dezamina-
cije monoamin oksidaze (MAO). Aktivno se prenosi
iz mozga u krv, a zatim u urin. Transportni mehani-
zam mozak-krv može biti blokiran pomoću probe-
necida.
S obzirom na to da cerebralni serotonin predstavlja
samo oko 1% ukupnog serotonina u organizmu,
jedino količine u likvoru mogu biti odraz njegove
centralne aktivnosti. Mora se, međutim, biti opre-
zan u tumačenjima, zbog toga što se obično doziraju
male količine, kao i zbog značaja individualnih raz-
lika, i to u funkciji životnog doba i niktemeralnog
ciklusa.
— U demencijama* i cerebralnoj senescenciji, deša-
valo se da količina 5-HIAA u likvoru bude vrlo
neujednačeno snižena.
— U endogenoj depresiji, većina autora izdvojila je
dve populacije sa normalnim ili sniženim nivoom
5-HIAA u likvoru. Ove dve grupe nemaju različitu
semiologiju. Izgleda da sniženje nivoa 5-HIAA
predstavlja pokazatelj ozbiljnosti bolesti, prediktivni
elemenat rizika od samoubistva i vodič za izbor
terapije. Da je doziranje 5-HIAA u likvoru od po-
moći u terapiji, pokazali su klinički istraživački
radovi; prokursori serotonina (5 HTP) ili preparati
koji prvenstveno inhibiraju ponovno sjedinjavanje
(tercijarni amin) daleko su delotvorniji u slučajevi-
ma depresije gde je nivo 5-HIAA nizak. Međutim,
zbog obaveznog pribegavanja lumbalnoj punkciji
ovi rezultati se ne mogu lako primeniti u kliničkoj
praksi.
Ž.-L. Devoaz
PFROPFHEBEFRENIJA ILI
PFROPFSHIZOFRENI JA
Termin koji upotrebljavaju autori sa nemačkog go-
vornog područja da bi označili udruživanje hebefre-
nije ili shizofrenije sa mentalnom zaostalošću. Dru-
gim recima, u pitanju je shizofrena evolucija kod
mentalno zaostalog lica.
A. Poro
PIBLOKTOK v. Arktička histerija
PICAE
od lat. pića, svraka, po navikama ove ptice.
Izopačeni prohtev za supstancijama koje se ne upot-
rebljavaju u normalnoj ishrani. Tu se ubraja geofa-
gija (zemlja ili glina), pagofagija, amilofagija (šti-
rak). Ove sklonosti često su izazvane nekom karen-
cijom, naročito karencijom gvožđa. Ingestija ovih
supstanci dovodi do poremećaja u apsorpciji drugih
produkata u crevima. Tako glina zadržava gvožđe,
kalijum, cink, zbog čega dolazi do anemije i hipogo-
nadizma. Perverzija je posledica karencije i tu karen-
476
ciju zatim pogoršava [K. Marten-Dipon (C. Mar-
tin-Dupont)].
M. Poro
PIJANSTVO
Neuropsihički sindrom koji najčešće nastaje usled
akutnih i teških intoksikacija. Sindrom pijanstva, sa
motornog stanovišta, počinje jednom fazom ekscita-
cije, potom dolazi do posrtanja, motorne nekoordi-
nacije, dizartrije, pa nailazi faza mišićne hipotonije
koja može da dovede do kolapsa i totalne inercije.
Uz to ponekad idu konvulzije, popuštanje sfinktera
i neurovegetativni simptomi: tahikardija, bradikar-
dija, povraćenje, papilarni poremećaji.
Sa mentalnog stanovišta, pijanstvo se odlikuje brb-
ljivošću, raspuštenošću, jednim više ili manje delo-
tvornim automatizmom koji je bogatiji ili siromašni-
ji iluzijama, rede halucinacijama u ekscitacionom
periodu, sa konfuzijom i optuzijom koja ide do
potpunog stupora u intenzivnim oblicima. Sindromi
pijanstva su promenljivi po intenzitetu, trajanju,
reakcijama koje izazivaju i njihovim neposrednim
posledicama, kao i po simptomatološkim dominan-
tama. Pijanstvo, naročito ako se često ponavlja, ima
psihološko značenje koje treba ispitati kako bi se
efikasno delovalo na pacijenta. Ono može da odaje
želju za zaboravom ili regresijom, kao i za euforijom
ili smirivanjem anksioznosti, itd.
Ona intoksikacija koja je uzrok pijanog stanja daje
svoj pečat raznim oblicima pijanstva.
Semiologija:
Alkoholno pijanstvo dovodi do dezinhibicije, te zbog
toga može navesti na postupke koji spadaju u oblast
sudske medicine, i to i osobe zavisne od alkohola, i
»umerene pijanice«.
Manifestacije nisu proporcionalne količini unetog
alkohola, ali je prihvaćeno mišljenje da se poremeća-
ji javljaju pri količini od l%o alkohola: tako je 30%
subjekata pijano od l%o, 50% od l,50%o i 100% od
2%o. Kada, međutim, kako to primećuje M. En
(Henne), »kliničko pijanstvo ne može da se utvrdi
kod subjekta koji je uneo u organizam više od 2%o
alkohola, tada se radi o hroničnom alkoholičaru sa
većom stečenom tolerancijom zbog uobičajene in-
toksikacije«.
Obično pijanstvo ima tri faze:
— fazu psihičke ekscitacije sa utiskom dobrog ras-
položenja i logorejom;
— fazu pijanstva sa motornom nekoordinacijom
koja podseća na cerebralni sindrom, sa intelektual-
nom obnubilacijom, te popuštanjem kočnica instin-
ktivnog i emocionalnog ponašanja;
— fazu paralisanosti ili anestezije sa pospanošću
koja može da ide do kome, što može nalagati mere
hitne pomoći.
Komplikovana ili patološka pijanstva javljaju se po
pravilu kod starih alkoholičara i imaju tendenciju
477
da se ponavljaju. Ekscito-motorno pijanstvo je obe-
leženo verbalnim i motornim impulsima koji mogu
da se uklope u okvir klastičkog napada što može da
aposteriori postavi dijagnostički problem zbog sum-
nje na epilepsiju.
U pijanstvu sa obeležjem manije dolazi do psihomo-
torne agitacije u kojoj dominiraju euforija i do
velike pokretljivosti, prekidanih napadima gneva.
Pijanstvo sa obeležjem depresije može da bude samo
eksteriorizacija skrivenih depresivnih elemenata, te
postoji velika opasnost od samoubistva jer se u
stanju pijanstva lako prelazi na čin.
Pijanstva sa obeležjem sumanutosti prvenstveno do-
nose četiri teme koje je opisao Garnije (Garnier):
megalomaniju, progonjenost, ljubomoru i samopot-
cenjivanje.
Halucinatorna pijanstva su bliska konfuzno-oneirič-
kim stanjima koja se sreću kod alkoholičara. Često
se radi o iluzijama, ali halucinacije mogu da budu
raznolike i često su vizuelne. Bilo kako bilo, dva
faktora pogoršavaju stanja pijanstva:
— interkurentna organska patološka stanja čija je
pojava tako uobičajena kod alkoholičara;
— istovremeno uzimanje psihotropa.
Svako stanje pijanstva zahteva pažljivo ispitivanje
koje je uvek teško sprovesti s obzirom na stanje
subjekta. S druge strane, mnogi neurološki (suba-
rahnoidalna hemoragija, na primer) ili metabolički
poremećaji mogu da liče na pijanstvo. Propis od 16.
jula 1973. godine nalaže nužnost, pri policijskom
privođenju subjekta u pijanom stanju kod lekara,
»pravljenja tačnog medicinskog izveštaja i utvrđiva-
nja eventualnog postojanja hronične intoksikacije
koju bi onda trebalo lečiti bez odlaganja«.
Treba podsetiti na činjenicu da 80% subjekata, kod
kojih se pijanstvo ponavlja, jesu hronični alkoholi-
čari. Izgleda da je potreban jedan vremenski period
posmatranja kako bi se pacijent zaštitio od anksioz-
nog raptusa ili nekog nepromišljenog postupka. Po-
red toga, taj period omogućava uzimanje biohemij-
skog statusa, a naročito dobijanje rezultata merenja
alkohola u krvi.
Ako su odmor i izolovanost najčešće dovoljni, može
se, u slučaju patološkog pijanstva, ukazati potreba
za davanjem sedativa intramuskularnim putem ili, u
slučaju kombinovane patologije, za primenom speci-
fičnih terapeutskih mera.
Izvan okvira hitne pomoći, često ostaje osnovni
problem — hronični alkoholizam sa svojim raznim
komponentama.
Pijanstvo toksikomana Pijanstvo usled dejstva etra
javlja se vrlo brzo (impulzivna ekscitacija, ponekad
brbljivost, erotizam) i brzo nestaje. Pijanstvo je u
slučaju »kanabizma« (hašiš, kif) sporije, izbija u
uzastopnim naletima i dovodi do posebne senzorne
hiperestezije. Ono je ponekad praćeno impulzivnim
raptusima (kanabizam*).
Opijenost ugljen-monoksidom zaslužuje pažnju jer je
ponekad dovodila do ozbiljnih promašaja u oblasti
PIKOVA (PICK) DEMENCIJA
sudske medicine. Ona se naročito zapaža u sporim
intoksikacijama i u intoksikacijama malim dozama,
ali dugotrajnim: kod subjekta se javlja obnubilacija,
dizartrija, glavobolja. Stanje opijenosti može da tra-
je više dana. Ako je intoksikacija jača, subjekt brzo
zapada u komu (Ugljen-monoksid, trovanje*).
Trovanja u industriji Zapažena su stanja ekscitacione
opijenosti kod radnika u industrijama nafte i ug-
ljen-sulfida.
Najzad, postoje pojave ekscitacione opijenosti, vese-
le ili gnevne, u slučaju trovanja gljivama (gljive tipa
amanita). Opijenost nastupa usled ozbiljnog diges-
tivnog poremećaja (povraćanje, dijareja) i navodi na
pomisao da se radi o alkoholnom pijanstvu.
Kesonsko pijanstvo je bilo veoma često kod profesio-
nalnih ronilaca. Moda podvodnog ribolova sa auto-
nomnim skafandrom dovodi do veće učestalosti tak-
ve opijenosti.
Hiperoksidacija i hipokapnija, izazvane inhalacijom,
pod jakim pritiskom, jedne mešavine gasova bogate
kiseonikom, dovodi do smanjenja dotoka krvi u
mozak: euforična opijenost koja iz toga proizlazi
može da navede ronioca da skine masku. Uz to
može da ide i komplikacija sa azotnom embolijom,
što postavlja teške probleme pri reanimaciji.
A. Poro i Ž. Mas
A. FELINE, Les urgences psychiatriques liees a la consom-
mation d'alcool. Rev. prat. 1982, 32, 25, 1679-1684; M.
HENNE, L'etat alcoolique dangereux, Rapp. Cong. Psych. et
Neurol. de langue franc. Lausanne 1965, Pariš, Masson (s
brojnim bibl. referencama).
PIJELONEFRITIS v. Psihoze u toku infektivnih
bolesti
PIKNIČKI v. Karakter, Konstitucija
od gr. pyknos, snažan, nabijen
Jedan od morfoloških tipova Krečmerove (Kre-
tschmer) klasifikacije.
PIKOVA (PICK) DEMENCIJA
Oblik demencije koji se pojavljuje u presenilnom
dobu, naročito kod žena, kao posledica specifične
atrofije nekih kortikalnih oblasti (frontalne, tempo-
ralne). Prvi opisi bolesti pripisuju se Piku (1903), ali
su Onari i Špac (Spatz) (1926) prvi utvrdili njenu
anatomsko-kliničku specifičnost.
I. NEUROPATOLOGIJA
Atrofija, koja je obično frontalno-temporalna (što
se jasno vidi na skeneru), često zahvata i glavu
nucleus caudatus-a, ali su uglavnom pošteđeni
2
/ 3 T , , girus angularis, a uvek je pošteđen okcipitalni
režanj.
Neuronska destrukcija, koja dostiže maksimum u
površinskim slojevima korteksa, produžava se u ob-
PIKOVA (PICK) DEMENCIJA
liku umerene difuzne demijelinizacije. Ona je praće-
na pravilnom spongiozom čije joj je širenje propor-
cionalno i intenzivnom i ranom astrocitnom korti-
kalnom gliozom koja zahvata frontopontine i tem-
poropontine puteve. Često se zapaža bubrenje neu-
rona u korteksu. Na nivou Amonovog roga i bade-
mastog jezgra stvaraju se argentofilne loptice od
prostih neurofilamenata.
Ne uočavaju se ni senilne ploče, ni neurofibralne ili
granulo-vakuolarne degeneracije.
II. KLINIČKA SLIKA
Bolest počinje neupadljivo oko 50 — 60. godine, po-
nekad i ranije, slabijim vršenjem svih operacija inte-
lektualne sinteze koje uključuju asocijaciju ideja,
mišljenje, kritičko rasuđivanje. Poremećaj asocijacije
ideja počiva na semantičkoj neizdiferenciranosti reč-
nika. Imenice se često zamenjuju glagolima koji se
za njih vezuju (pisati umesto pero) ili imenicama čija
je semantička sfera šira (ruka umesto kažiprst). Ovi
poremećaji su utoliko uočljiviji ukoliko se uključuju
u verbalne stereotipije. Oni pogađaju kako sposob-
nost imenovanja i izražavanja, tako i sposobnost
razumevanja. Iako se nazivaju amnestičkom afazi-
jom, u Pikovoj demenciji se nikada ne pojavljuje
sindrom afazije Vernikeovog (Wernicke) tipa. Nema
ni elektivnog poremećaja mnestičke funkcije. U Pi-
kovoj demenciji, fazo-prakso-gnostički deficiti su
posledica deterioracije. Ne može, dakle, biti reći o
specifičnim instrumentalnim poremećajima. Uosta-
lom, dugo ostaje očuvana sposobnost orijentacije u
vremenu i prostoru, sposobnost upamćivanja doga-
đaja, prepoznavanja fizionomija . . .
Pikovoj demenciji svojstven je poremećaj kritičnosti,
samokritičnosti i osećanja za društvene norme. Ta-
ko bolesnik može da počini neki sasvim nelogičan ili
apsurdan delikt, a da se zbog toga ni najmanje ne
uznemiri. Njegove instrumentalne sposobnosti još
nisu pogođene. To potvrđuje uspešnost neke kon-
struktivne praksije (crtanje kocke).
Ovi poremećaji uključuju i frontalni sindrom sa apa-
tijom, indiferentnošću, apragmatizmom i morijom.
Evolucija obično traje desetak godina da bi dovela
do terminalnog kahetičkog stanja. Uglavnom se ne
zapaža pojava neuroloških ispada niti epileptičnih
kriza. EEG ne otkriva iritativne anomalije i dugo
ostaje normalan. Ali se mogu uočiti hronični neuro-
loški znaci koji se ispoljavaju u SLA (lateralnoj
amiotrofičnoj sklerozi).
III. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Ova presenilna demencija dosta je slična Alchajme-
rovoj* bolesti i, po nekim autorima, ove dve bolesti
samo su varijante istog histometaboličkog procesa.
Ipak, u kliničkom domenu, Pikova demencija, koja
se odlikuje indiferentnošću i apatijom, razlikuje se
od Alchajmerove bolesti, kod koje se češće sreću
agitacija, poremećen hod, impulzivne reakcije i kon-
vulzivne krize. Najzad, afazija u Alchajmerovoj bo-
lesti dobija vid parafazičnog brbljanja sa alteracija-
478
ma reci. Osim toga, razne asimbolije, apraksija rede
su u Pikovoj demenciji nego u Alchajmerovoj boles-
ti. Ograničenost atrofičkog procesa, koji ne pogađa
Vernikeovu zonu i okcipitalni režanj, objašnjava
odsustvo agnostičkog sindroma i konstruktivne ap-
raksije; drugi oblici apraksije su retki, čak sporni.
Što se tiče diferencijalne dijagnoze između Pikove i
drugih presenilnih demencija, nju treba utvrditi sa-
mo u odnosu na ranu cerebralnu arteriosklerozu
koja je praćena glavoboljom, vrtoglavicom i počinje
malim iktusima sa delimičnom regresijom simpto-
ma, dok je u Pikovoj demenciji tok gotovo redovno
progresivan (Cerebralna arterioskleroza*). Progre-
sivna paraliza* koja se javlja u tom dobu ima svoje
humoralne i anamnestičke znake.
IV. PATOGENEZA
Ona nije jasno određena. Mnogi autori smatraju da
je u pitanju bolest iz grupe nervnih heredodegenera-
cija zbog abiotrofije, kod koje važnu ulogu igra
hereditarna predispozicija, što dokazuje postojanje
porodičnih oblika [Vajsman (Vaisman)]. Njihovu
učestalost treba tačno odrediti sistematskim genetič-
kim ispitivanjem.
A. Poro i T. Bradini
R. TlSSOT, J. CONSTANTINID1S et J. RICHAR, La Muladie
de Pkk, Pariš, Masson, 1975.
PIRETOTERAPIJA
od gr. pyretos, groznica (prema pyr, vatra) i therapeue-
in, leci ti
Postupak lečenja veštačkim izazivanjem povišene
temperature. Ova terapija psihičkih oboljenja, po-
znata još od antičkih vremena, često je primenjivana
početkom ovog veka [Legren (Legrain), 1913], a
zatim je, posle ustanovljenja tehnike impaludacije
(paludoterapija, malarijaterapija) V. fon Jaurega
(W. von Jauregg) 1917. g., korišćena u lečenju pro-
gresivne paralize, sve do otkrića penicilina i njegovog
radikalnog dejstva na Šaudinovu (Schaudinn) trepo-
nemu i oblike neurosifilisa. Od tada, tj. od 1940,
impaludacija i piretoterapija imaju samo istorijski
značaj. Tako je i sa drugim postupcima piretoterapi-
je: pomoću vrućeg ulja, »fiksacionog« apscesa pomo-
ću terpentina, vakcina itd., koji su korišćeni za leče-
nje psihotičnih encefalopatija [P. Giro (P. Guiraud)].
Ovaj se metod danas pominje jedino zbog važnosti
koju je imao u istoriji psihijatrije kao prvi efikasan
tretman sifilisnog meningo-encefalitisa. Ali zar nije i
sama progresivna paraliza nestala kao bolest?
Red. V. P. i N. C. L. Geral
PIROMANIJA
od gr. pyr, pyros, vatra i mania, bes, mahnitost, ludilo
Piromanija je opsesivna želja da se podmetne požar.
Njome se ni izdaleka ne može objasniti svako pod-
metanje požara. Čak je sigurno da se ona retko
479
javlja u čistom stanju. Piroman nema drugih psihič-
kih nedostataka, osim što je opsednut vatrom, i, kao
svaki opsesivni bolesnik, obično se efikasno bori
protiv takvog iskušenja koje je suprotno njegovoj
prirodi i moralu. Ova antinomija objašnjava anksi-
ozni karakter njegove borbe. Iskušenje je moglo da
se javi iznenada, dok je prisustvovao nekom požaru,
i da se fiksira iz straha da jednog dana on ne
postane počinilac takvog nedela. Piromanija skoro
nikada nije primarno opsesivna.
Ako piroman podlegne tom iskušenju, to je zbog
okolnosti koje su uticale na njegovu kritičnost (de-
presivna stanja, organski poremećaji, pijanstvo, itd.).
U nekim slučajevima piromanije dolazi i do samou-
bistva, bilo za vreme podmetanja požara, bilo posle.
Uopšte uzev, izgleda mogućno da se piromansko
ponašanje poveže s nekim poremećajem emocija
koje oslobađa ambivalentne arhajske težnje kod pa-
cijenata sa slabom integracijom Ja (to su često
debilne osobe) da bi odgovorili na društvena ograni-
čenja pulzija [nagona]. Time bi se moglo objasniti
što piroman prestaje to da bude od trenutka kad je
otkriven [Ul (Oules)].
S krivične tačke gledišta, prava opsesija povlači veće
ili manje ublažavanje odgovornosti. Prepoznaćemo
je po drugim psihasteničnim komponentama (sum-
nja, skrupuloznost, moralna preosetljivost) i po po-
stojanju fobija ili prethodnih impulzivnih radnji.
Najčešće će se na opsesivnost pozivati lucidna i
proračunata osoba, perverzna ili ne, da bi opravdala
požar do koga je došlo u sasvim drugim uslovima
(Požar*).
Ekspert treba da pribavi sve moguće elemente koji
mogu da rasvetle, koliko opštu ličnost okrivljenog,
toliko i same činjenice, i da pacijenta podvrgne
detaljnim psihičkim pretragama.
Red. V. P. i N. C. Š. Burdena
i. OULES, loc. cit. (Požar*); A. HESNARD, Psychologie du
crime, Payot, 1963.
PISANJE, RUKOPIS
Pisanje je jedna veoma izdiferencirana kretnja koja
ima za cilj da izrazi misao grafičkim elementima, u
okviru jednog sistema konvencionalnih znakova do-
stupnih čulu vida.
Akvizicija pisanje, dakle, pretpostavlja, s jedne stra-
ne, dovoljno visok mentalni nivo da bi subjekt
mogao da shvati da svakoj reci odgovara neki gra-
fički simbol (mentalni uzrast između treće i pete
godine) i, s druge strane, dovoljno diferenciran
praksički razvoj da bi subjekt mogao da ostvari
precizne kretnje neophodne za pisanje slova. Pisanje
pretpostavlja dugotrajno obučavanje (orijentaciju
desno-levo, gore-dole, itd.). U početku se konsta-
tuje neorganizovanost prostornih datosti, samo deli-
mično identifikovanje predloženih oblika uz neoba-
ziranje na neke relativne koordinate (interverzije,
pisanje u ogledalu, kondenzacije, amputacije). Ma-
PISANJE U OGLEDALU
lo-pomalo, pisanje postaje sve automatskiji mehani-
zam, kadar da smesta izrazi živi govor i unutrašnji
govor. Ali njegov oblik (rukopis) ostaje što je mogu-
će verniji kaligrafiji koja mu je poslužila kao uzor.
Rukopis se menja tek u pretpubertetu: posle dishar-
moničnog perioda koji izražava krizu ličnosti, javlja
se ličniji tip rukopisa, slobodniji od naučenih oblika
(Grafologija*).
Pisanje, rukopis i psihopatologija
1. Funkcija pisanja može biti oštećena kad su pore-
mećeni bilo mehanizmi govora, bilo optičko-speci-
jalne praksije i gnozije koje ga uslovljavaju: to dovo-
di do veoma različitih oblika agrafije*.
2. U nekim stanjima dezintegracije (u početnim fa-
zama konfuzija* ili demencija*) ili zastoja u razvoju,
pisanje može da dobije neke odlike srodne onima
koje se sreću u početnim stadijumima detinjstva:
pisanje u ogledalu, ponavljanje, zaboravljanje slova,
izobličenja. Ti oblici su vrlo bliski paragrafiji. Oni se
takođe mogu ustanoviti kod dislektika (Disleksije*).
3. U psihozama, rukopis je ponekad verna manifes-
tacija psihičkih poremećaja, nešto poput njihovog
beleženja. Posebno kod shizofreničara, on izražava
manirizam (kovrče, dodaci, ukrasi), afektaciju (mi-
nuciozna kaligrafija), stereotipiju (beskrajno ponav-
lanje slogova ili reci), hermetizam (kabalistički zna-
ci, simbolična interpunkcija, itd.). Raspored teksta
je često haotičan i hirovit i izražava disocijaciju
(ukrštene linije, u obliku krugova ili s krugovima,
neobične beleške, nagla dodavanja, promene tipa
upotrebljenih slova).
Neki autori [Levi-Valansi (Levy-Valensi), Migo (Mi-
gaut) i Lakan (Lacan)] nazvali su shizografijom jed-
nu grafičku inkoherentnost koja odgovara shizofazi-
ji*, mada, uostalom, može postojati i sasvim neza-
visno od nje.
4. Pomenimo takođe automatsko pisanje čija je odli-
ka da nastaje bez voljne inicijative i kontrole, bilo u
sekundarnim stanjima, bilo u stanju sanjarenja, kad
popuštanja pažnje omogućava slobodno nizanje
asocijacija. Ono je samo izraz podsvesnog mišljenja.
Pomenimo najzad graforeju* maničnih osoba, nekih
sumanutih osoba. Spisi umobolnih osoba bili su
predmet mnogih studija. Navedimo neke od njih:
Rog de Firsak (Rogues de Fursac), Spisi alijeniranih
osoba, R. Kester (R. Kester), Die Schrift bei Geistes-
kranken, radove M. Plivera (M. Pluver), Streleckog
(Streletski), Barijoovu (Barillot) tezu.
T. Kamerer
PISANJE U OGLEDALU
Pisanje u obratnom smeru i nagnutih slova (zdesna
nalevo), tako da je nečitljivo ako se gleda izravno,
ali se lako čita u ogledalu koje vraća normalno
značenje pisanja.
Ova anomalija je podstakla razna tumačenja koja se
vezuju, u većini slučajeva, za pretežnu lociranost
PISANJE U OGLEDALU
centara za govor i pisanje na jednoj strani. Za neke
je to normalno pisanje levaka*, koji ga ispravljaju
tokom školovanja, ili se može naći i kod ambidek-
stera, dok za druge to ne znači ništa. Pisanje u
ogledalu se ponekad sreće u slučaju nekih povreda
mozga koje izazivaju poremećaj centara u moždanoj
kori i možda u predstavi telesne sheme. Mi smo na
ovu pojavu ukazali u izvesnim stanjima nesvesnog
automatizma, združenog sa automatskim pisanjem
(kod nekih medijuma).
A. Poro
PITIJATIZAM
od gr. peithos, ubedivanje i ialos, izlečiv
Termin koji je uveo Babinski »da označi psihičko
stanje koje se manifestuje poremećajima koji se
mogu izlečiti ubeđivanjem«. Po mišljenju autora,
ovim neologizmom bi trebalo zameniti reč histerija*
čija je etimologija vezana za pogrešno shvatanje da
je to isključivo žensko oboljenje (hustera, uterus).
Inflacija histerije krajem XIX veka i »kulturni«
fenomeni čija je pozornica u Šarkoovo (Charcot)
vreme bila pariška bolnica za umobolne žene La
Salpetrijer, nužno je iziskivala reviziju pojmova. U
raščlanjavanju ove velike neuroze Babinski je odig-
rao značajnu ulogu. Njegova glavna zasluga je u
tome što je svojim preciznim opisima organskih
neuroloških bolesti omogućio da se odredi ono što
ne ulazi u okvir histerije. Njegova koncepcija porek-
la poremećaja ostaje prilično simplicistička: »Histe-
rija je psihičko stanje zbog koga je bolesnik podlo-
žan sugestijama i autosugestijama«; »histerične ma-
nifestacije imaju dve odlike: s jedne strane, mogu se
kod nekih bolesnika reprodukovati sa krajnjom tač-
nošću pomoću sugestije, a s druge strane, mogu da
iščeznu pod isključivim dejstvom ubedivanja.«
Babinski je jasno razlikovao histerije od svesne si-
mulacije. Za njega, histerik je »simulator, ali iskreni
simulator«. Od teorije pitijatizma neki su zadržali
samo pogrešno izjednačavanje histerije sa običnom
simulacijom. Tako su termini pitijatizam, pitijatićan,
dobili pejorativnu konotaciju koja objašnjava njiho-
vu današnju zastarelost.
T. Lamperjer
PLACEBO (u psihijatriji)
1) Placebo je terapijski postupak čija je stvarna
efikasnost ništavna ili slaba, bez logične veze sa
bolešću, ali koji deluje ako bolesnik misli da je
aktivno lečen pomoću nekog psihološkog ili psi-
ho-fizičkog mehanizma.
Etimologija reci placebo je stara, pošto je njena
upotreba u početku bila religijska (od latinskog
placere, dopadati se, biti prijatan: placebo — dopaš-
ću se), kao što preciziraju Kisel (Kissel) i Barikan
(Barrucand). U medicini se upotrebljava da označi
postupak koji »ima za cilj da neutrališe sve što je u
480
lečenju biološko i farmakološko Jcako bi se medika-
mentna podloga koristila samo u njenoj ulozi ili
funkciji označitelja ...« [Gijota (Guvotat) i Ma-
ri-Kardin (Marie-Cardine)]. U tom svojstvu, place-
bo je suprotan verum-u ili aktivnom medikamentu
sa kojim se upoređuje.
U'širem smislu, izraz placebo-efekt označava prome-
ne, uglavnom pozitivne, koje se pojavljuju pri leče-
nju i koje se ne mogu pripisati farmakološkom
dejstvu nekog aktivnog leka. Placebo-efekt se dalje
može teorijski odrediti upoređivanjem promena pod
dejstvom aktivnog leka i promena pod dejstvom
placeba. Po simetriji, njegov antonim, nocebo-efekt
(od nocere, škoditi), označava neželjena dejstva koja
se ne mogu pripisati nekom aktivnom leku. Isku-
stvo, koje se tu udaljava od etimologije, nalaže da se
izrazom placebo-efekt označi skup pozitivnih i neže-
ljenih promena koje nisu rezultat farmakološkog
delovanja.
2) Danas je prihvaćeno uvođenje placeba u terapij-
ski eksperiment. Vodi se računa o etičkim i tehnič-
kim aspektima, kao i aspektima realizacije na ekspe-
rimentalnom planu.
a) Etički aspekti Na osnovu dva novija rada, može
se smatrati da je primena placeba:
— beskorisna kada je za neki novi proizvod utvrđe-
na krivulja doza — reakcija;
— sporna kada je neko ranije propisano lečenje bilo
efikasno kod nekog bolesnika;
— neprihvatljiva kada su prekid aktivne terapije ili
njeno zamenjivanje placebom suprotni interesu bo-
lesnika;
— neostvarljiva kada medicinska ekipa nije za to
pripremljena;
b) Tehnički aspekti Tiču se davanja placeba.
Placebo može biti čist (potpuno neaktivna farmako-
loška supstanca) ili nečist (medikament male efikas-
nosti, inertan u domenu istraživanja terapijskog
efekta, ali koji može imati neka opšta svojstva, na
primer, vitamini). Predlagana je upotreba placeba
koji ima sekundarne efekte aktivnog leka, ali se ovaj
postupak obično ne savetuje.
Osnovno pravilo je sličnost placeba sa aktivnim
proizvodom u pogledu prezentacije (boja, oblik,
sadržina) i, ako je moguće, ukusa i mirisa.
c) Eksperimentalni aspekti Tiču se opravdanosti
placeba u nekom terapijskom eksperimentu: zavise
od tipa psihotropa* koji se ispituje, njegove galen-
ske prezentacije i faze u kojoj se vrši tera-
pijski eksperiment, u skladu sa međunarodnim
propisima.
— Tip psihotropa: argumenti se prepliću sa etičkim
aspektima i moraju se razmatrati u zavisnosti od
svake eksperimentalne situacije. Treba, na primer,
biti restriktivniji u odnosu na antidepresiv* i neuro-
leptike* nego u odnosu na hipnotike*, trankvilizato-
re* i nooanaleptike* zbog rizika sa kojima je kod
svakog od ovih proizvoda skopčana upotreba neke
neaktivne supstance.
481
— Prezentacija: kada se dva proizvoda, koji se
upoređuju u okviru nekog eksperimenta, daju razli-
čitim putevima, može se pribeći dvostrukom place-
bu, pošto neaktivna supstanca u eksperimentu delu-
je samo na indirektan način: nezgodna strana ove
tehnike je kompleksnost i multiplikacija medikame-
nata koje pacijent uzima.
— Faza u kojoj se vrši eksperiment: placebo se
često koristi u periodu lečenja od fizičke zavisnosti,
koji se naziva period uniformizacije (ili »Wash-
-out«). Njemu se pribegava i u kasnoj fazi I, kada
treba dokazati farmakološki efekt leka koji se ispi-
tuje, a u fazi II placebo prethodi etapi upoređivanja
ispitivanog proizvoda sa referencijalnim proizvo-
dom. Placebo se rede koristi u fazama III i IV.
3) Primena placeba pokreće mnoge probleme koji
se tiču tipa reakcije (placebo-rezistencija, place-
bo-efikasnost) i prirode tih determinanti (ličnost
pacijenta, stav prema terapiji, priroda ranije patolo-
gije i ranijeg lečenja, uticaj spoljašnjih faktora, stav
medicinskog osoblja).
Zbog važnosti ovih informacija i objektivacije krite-
rijuma za određivanje efikasnosti terapijskih sred-
stava koja se koriste u psihijatriji, došlo je do proši-
rivanja pojma placeba i na druga nemedikamentna
terapijska sredstva (psihoterapija, relaksacija, tera-
pija ponašanjem, itd.).
A. Difur
J.-D. GUELFI, J.-F. DREUFUS et C.-B. PULL, Us
effets therapeutigues en psychiatrie: methodologie, ethique
et legislation, 235 p., Pariš, Masson, 1978; J. GUYOTAT et
M. MARIE-CARD1NE, Med. Chr., Psychiatrie, Pariš 37820
B90, 10, 1975; P. KISSEL et D. BARRUCAND, Placebo et
effel placebo en medecine, Pariš, Masson, 1964; A. SPRIET
et P. SIMON, Methodologie des effets cliniaues des medica-
ments, 224, p., Prospective medicale, Pariš, 1980; J. WIT-
TENGORN, Guide-lines far Clinical Trials of Psychotropic
Drugs, 10, 205-231, Pharmakopsvchiatrie, 1977.
PLANIRANJE PORODICE v. Kontrola rađanja
PLANOTOPOKINEZIJA
od gr. plane, pogreška, topos, mesto i kinesis, kretanje
Naziv koji su P. Mari (P. Marie), R. Bitje (R.
Buttier) i P. Beli (P. Bailey) dali teškom poremećaju
prostorne orijentacije kad je u pitanju vršenje volj-
nih pokreta, koji postaju nespretni.
A. Poro
PLAZMAFEREZA
od gr. plasma, plazma (od plassein, stvoriti) i aphairesis,
ukidanje
Plazmatska razmena. Metoda koja ima za cilj da iz
tkivne tečnosti izvuče škodljive supstancije visoke
molekularne težine, a naročito imune proteine i neke
toksine vezane za plazmatske proteine.
L. Geral
PODRŠKA
PLES SVETOG VIDA v. Horea
PNEUMOENCEFALOGRAFIJA (PEG) v. Eks-
ploracija mozga
od gr. pneuma, vazduh, enkephalos, mozak i graphein,
pisati
PNEUMOKOKCIJE
od gr. pneuma, vazduh i kokkos, zrno
Ova infekcija je jedna od onih koje veoma na-
glo dovode do delirijuma, često violentnih. Ako
pneumonija alkoholičara gotovo uvek ima karak-
ter snažnog delirijuma i nepovoljnu prognozu, i
one osobe koje ne uzimaju alkohol mogu delirirati
u toku pneumonije; takav je slučaj sa haluci-
natornim strahovima kod neke dece za vreme ove
bolesti.
Delirijum se može pojaviti na samom početku bo-
lesti, u periodu statusa ili u fazi opadanja groz-
nice. Mere (Mairet), Režiš (Regis) smatrali su
ga kritičnim znakom ove defervescencije. Najzad,
neretko se zapažaju delirijumi koji se javljaju više
dana posle pada temperature (metapneumonički
delirijum, A. Poro); oni katkad mogu imati vid
akutnog azotemičnog psihoencefalitisa sa smrtnim
ishodom.
Gnojni meningitis (10% purulentnih meningitisa)
sreće se naročito kod dojenčadi ili starih osoba.
On može biti primaran u polovini slučajeva ili usle-
diti kao posledica širenja gnojnog žarišta (otomasto-
iditis, sinuzitis, pneumopatija, kranijalne traume).
Početak je nagao, sa komom i teškim infektivnim
znacima, kao što su neurovegetativni poremećaji,
konvulzije i pravi meningealni sindrom. Uprkos le-
čenju penicilinom G u jakim dozama intravenski,
mortalitet je još uvek visok, bolest se često vraća i
ostavlja ozbiljne posledice.
A. i M. Poro
PODRŠKA
Veoma često korišćena u psihijatrijskoj praksi, po-
drška postaje pravo psihoterapijsko sredstvo kada
se odnosi na one specifične potrebe bolesnika koji
su duže ugroženi ili još vidno neadaptirani. Ovaj se
način lečenja sprovodi uz hemioterapiju i oslanja se
na lekara o kojem pacijent ima predstavu kao o
osobi koja pruža sigurnost, a i na konkretnu medi-
cinsko-socijalnu pomoć. Između lekara i bolesnika
uspostavlja se pravi dijalog, tokom njihovog za-
jedničkog odnosa, komplementarnog i direktivnog,
čije trajanje nije ograničeno. P. B. Šnajder (P.-B.
Schneider) razlikuje terapiju podrškom od suportativ-
ne psihoterapije. U drugom slučaju, lekar pruža
podršku vodeći računa o »interpersonalnoj konflik-
tnoj situaciji a i o intrapsihičkoj situaciji i njenim
nesvesnim aspektima«. Tu dolazi do izražaja razlika
između »otkrivajućih« psihoterapija koje su srodne
PODRŠKA
analitičkim, i »pokrivajućih« psihoterapija koje ne
ulaze u problematiku nesvesnih konflikata. (Psihote-
rapija*).
Ž. K. Benoa
Red. V. P. i N. C.
P.-B. SCHNEIDER, Propedeutique d'une psycholherapie, Pa-
yot, Pariš, 1976.
PODSVESNO
Termin »podsvesno« često je korišćen kao sinonim
nesvesnog*.
Neki autori ovom pojmu ipak daju posebno znače-
nje: jedni smatraju da je reč o prelaznom stanju
između nesvesnog i svesnog; drugi smatraju da
upotrebu ovog termina treba ograničiti na patološ-
ko nesvesno [M. Pradin (Pradines)]; izvesni autori
ovim terminom označavaju automatsko nesvesno
(tim povodom anglosaksonski teoretičari skloni su
korišćenju reci »subliminalno«). Napomenimo, na
kraju, da Frojd nikad nije koristio ovaj termin.
Ž. Siter
Red. V. P. i N. C.
POLIGONOZOMIJE Y ili SINDROM XYY v.
Hromozomske aberacije
od gr. polys, mnogo, gonos, pol i soma, telo
PLIMORFNA SUMANUTOST
od gr. polys, mnogo i morphe, oblik
Polimorfna sumanutost je epizoda akutne sumanu-
tosti koja se naglo pojavljuje. Njen tip je nastup
sumanutosti (bouffee delirante*) koju je 1886. opi-
sao Manjan (Magnan) pod nazivom »nastup suma-
nutosti kod degenerisanih osoba«.
Polimorfna sumanutost se odlikuje mnogostrukošću
i promenljivošću svojih tema (veličina*, uticaj*, per-
sekucija*, transformacija, itd.) i svojih mehanizama
[intuicija* (intuitivni mehanizmi sumanutosti*), ilu-
zija*, halucinacija*, interpretacija*].
Može se suprotstaviti sistematizovanoj sumanutosti*
koja je monotematska, progresivnog toka, uglavnom sa
interpretativnim mehanizmom i gotovo uvek hronična.
Ž.-F. Sevaiije i D. Žineste
POLIOMIJELITIS v. Enteroviroze
od gr. polios, siv i mvelos, srž
POMERANJE v. Mehanizmi odbrane
POMRAČENJE SVESTI
Termin »pomračenje svesti« ponekad se koristi za
označavanje naglih gubljenja svesti, bilo u epilepsi-
ji*, bilo u cirkulatornim moždanim insuficijencijama
(starci koji se izgube na ulici, prolazan gubitak moći
govora, itd.).
482
Ponekad se koristi i za označavanje amnestičkog
iktusa*.
Legren (Legrain) je opisao sumanutost s pomrače-
njem svesti, posmatranu upravo kod alkoholičara, u
kojoj se sumanuta tema javlja u istom obliku u
manjim ili većim intervalima.
A. i M. Poro
PONAŠANJE (pojam)
U svom uobičajenom značenju, ova reč se odnosi na
»način ponašanja« i upućuje na mnoštvo raznih,
uobičajenih ili povremenih, aktivnosti pojedinaca.
Međutim, početkom dvadesetog veka, ona dobija
tehničko značenje u okviru pokreta koji se zalagao
za raskidanje s tradicionalnom psihologijom defini-
sanom kao nauka o »duši«, »the ghost in the machi-
ne« (»sablasti u mašini«), kako je govorio Raji
(Ryle). Istinu govoreći, ovaj termin je tad dobio dva
veoma različita značenja između kojih se pristalice
te »objektivne« psihologije često kolebaju, uvodeći,
uostalom, nijanse i distinkcije (Ophođenje*):
— pristaše »eksplikativnog« stava su težile da naj-
složenije delatnosti, na kraju krajeva, svedu na she-
mu refleks S->O (stimulus-»odgovor), i to progre-
sivnim kombinacijama stečenih refleksa, nazvanih
»uslovnim«*. Neki bihejvioristi su podlegli tom re-
dukcionizmu, dajući provokativne izjave [»Dajte mi
jedan živac i jedan mišić i ja ću vam stvoriti jedan
duh«, govorio je Dživler (Givler)], ali su tu psiholo-
giju »mišićnog grčenja« naročito razvili Pavlovljevi i
Behterevljevi učenici (Refleksologija*);
— pristaše »metodološkog« stava odbijale su svako
referiranje na »svest« i zalagale se za proučavanje,
kao u psihologiji životinja, »onoga što ljudi čine od
kolevke do groba« [Votson (Watson)]. To je stav
opreznog pozitivizma koji je, na primer, usvojio
Skiner (Skinner): ljudsko biće je »kutija« čije in-put i
oul-put poznajemo i samo treba da ih opišemo i
dovedemo u vezu (Bihejviorizam*). Zbog svih ovih
kolebanja i semantičke zbrke, ponekad je teško
odrediti šta sve obuhvata ovaj pojam »psihologija
ponašanja« i kako se on koristi u psihijatriji (Neuro-
ze u psihosomatskih bolesnika*).
A. Lučoni i M. Rišel
PONAŠANJE (u psihijatriji)
Ponašanje nekog živog bića, često definisano na
osnovu njegovog uobičajenog ili povremenog načina
postupanja u datoj životnoj sredini, zavisi od broj-
nih i složenih činilaca koji se analiziraju u terminima
tendencija i sredstava, to jest u terminima anatomije
i fiziologije, biohemije, hijerarhije nervnih i žlezda-
nih struktura, prinude i slobode, itd.
Mada se u ovoj analizi pre svega ima u vidu ljudsko
biće, ne mogu se prenebregnuti istraživanja obavlje-
na na životinjama koja sugeriraju brojne, prilično
jednostavne modele i radne hipoteze u psihologiji i
psihopatologiji.
483
Ovakva istraživanja su dala veliki doprinos sticanju
saznanja o urođenom ili instinktivnom ponašanju
(Instinkt*) kojim upravljaju elementarni biološki
imperativi.
Takozvane »prirodne« tendencije u ponašanju zapa-
žaju se kod priprostih osoba i kod onih koje naziva-
mo primitivnim narodima, mada se uticaj kulture
oseća u stereotipima verovanja, praznoverja i u
raznim oblicima držanja i ophođenja.
Ponašanje deteta je, u početku, samo manifestacija
instinktivnih stremljenja koja se sukobljavaju s nuž-
nom represijom i disciplinom koje nameće vaspita-
vanje. Kako se dete razvija, emocionalni život dobi-
ja prilično značajno mesto te se postepeno formira
ličnost koja će biti tim bolje adaptirana što je vaspi-
tanje bilo brižljivije i pravilnije.
Kako starenje i civilizacija oblikuju karaktere, čineći
ih elastičnijim zahvaljujući životu u društvu, naše
ponašanje postaje disciplinovanije, usklađenije s
okolnostima i sve prilagođenije (Adaptacija*).
Psihijatar se, čak pre nego što razmotri način na koji
sam pacijent izražava svoje smetnje, oslanja na anali-
zu ponašanja. I za laike, anomalije u ponašanju uka-
zuju na psihički poremećaj. U pitanju mogu biti neu-
padljivi poremećaji čije manifestacije opaža samo rod-
bina ili vest posmatrač: na primer, zablude i greške
usled mnestičkih teškoća ili usled nedostatka pažnje,
promene u aktivnosti (sporost, ubrzanje, sitničavost,
nered, ponavljanje, itd.), promene u stilu odnosa s
drugima (povlačenje, familijarnost, agresivnost, ne-
poverenje), slabljenje moralnog osećanja (grubost,
ravnodušnost, itd.). Kad poremećaji ponašanja po-
stanu ozbiljni, oni ujedno postaju očigledni, neprijat-
ni ili zabrinjavajući te se pomoću njih može odrediti
opšte patološko stanje: agitacija*, ekscitacija*, depre-
sija*, nasilno ponašanje, deambulacija [lutanje], itd.
Opasnost od nekritičke semiologije ponašanja je u
pravljenju amalgama od stanja kojima su zajednički
jedino površni vidovi. S druge strane, ponašanje je
često kompromis nagona i motivacija, s jedne stra-
ne, i pritisaka sredine, s druge. Posebno je agitacija
obično u vezi s uslovima sredine, ako se isključi
mentalna konfuzija*. Taj sistemski vid se sreće i u
drugim oblastima psihijatrije (Neuroza ponašanja*).
U ovim slučajevima je često važan i način na koji
dolazi do određenog ponašanja: mogućnost samokon-
trole ili, naprotiv, emocionalna neumerenost, lakoća
prelaženja sa zamisli na čin, mogu biti individualne
karakteristike, vezane, na primer, za starost pacijenta.
Najzad, ponašanje je svojevrstan jezik/govor. Kod
priprostih osoba, usled teškoća pri verbalizaciji, pa
čak i mentalizaciji, psihička nelagodnost se izražava
ili ponašanjem ili telesnom patnjom.
A. Poro i /. Pelisje
POPULACIONA GENETIKA
od lat. populus, narod i od gr. gennan, začeti
Populaciona genetika proučava genetsku strukturu
stanovništva. Ova proučavanja najčešće obuhvataju
POPULACIONA GENETIKA
male populacije kod kojih se stiču neki idealni uslovi
(izolati), pre svega panmiksija i odsustvo migracija.
Otkako ga je (1928) uveo Valund (Wahlund), kon-
cept izolata doživeo je više različitih definicija. Po-
red toga što se mogao shvatati i kao populacija u
okviru koje svaki pojedinac može da nađe bračnog
druga, on je prvenstveno najmanja jedinica stanov-
ništva za koju se s nekim razlogom može smatrati
da u njoj panmiksija preovlađuje ili, jednostavno,
postoji [Ž. Gomila (J. Gomila)]. Ne izjednačava se
nužno sa nekom izdvojenom teritorijom, kao što je
neko ostrvo ili selo, a može da se podudara sa
nekom društvenom ili verskom grupom.
Genotipska struktura jedne populacije, po računu
verovatnoće, predstavlja skup koeficijenata P koji
određuju verovatnoću da li će neki pojedinac, slu-
čajno izabran u okviru dotične populacije, ispoljava-
ti ovaj ili onaj mogućni genotip od onih koji odgo-
varaju datom lokusu. Genska struktura jedne popu-
lacije, po računu verovatnoće, predstavlja skup koe-
ficijenata p koji određuju verovatnoću da će jedan
slučajno odabran gen, na datom lokusu, ispoljavati
ove ili one mogućne alele koji odgovaraju dotičnom
lokusu.
Hardijev (Hardy) i Vajnbergov (Weinberg) zakon
definiše različitu učestalost genotipova u odnosu na
učestalost gena u datoj populaciji: u jednoj popula-
ciji koja ispunjava određeni broj kriterijuma (odsu-
stvo migracija, razdvojene generacije, odsustvo mu-
tacija, odsustvo selekcije, nepostojanje biranja su-
pružnika, brojni sastav koji se smatra neograniče-
nim), učestalost genotipova konstantna je iz genera-
cije u generaciju i jedino predstavlja funkciju učesta-
losti gena u prvobitnoj populaciji. U slučaju da je
reč o jednom lokusu sa dva alela A i a, od kojih
jedan ima učestalost p, a drugi q, učestalost različi-
tih genotipova AA, aa i Aa, dakle, iznosi: p 2 , q2 i
2pq. Imamo, dakle: p + q = 1, i p2 + 2pq = 1.
Različite su pojave koje ovu ravnotežu mogu da
poremete i da u jednoj maloj populaciji dovedu do
koncentracije nekog verovatno nepovoljnog gena
(efekat generatora, slučajno odstupanje, krvno srod-
stvo, mutacije, izbalansirani polimorfizam, uticaj
porekla na plodnost roditelja, delovanje izbora su-
pružnika, migracije). Među ovim pojavama treba
istaći izbalansirani polimorfizam (ili segregacionu
ravnotežu). Do ove pojave dolazi kada se neki alel,
nepovoljan u stanju homozigota, pokaže povoljnim
u stanju heterozigota. Na tom stupnju počinju da
deluju dva suprotna pritiska: jedan, koji teži da taj
alel eliminiše i drugi, koji teži da ga zadrži. To
dovodi do polimorfne ravnoteže, pri čemu se održi
nekoliko različitih genotipova. Kao primer za ovo
može da posluži opstajanje drepanocitoze u podru-
čju Sredozemlja, pošto se heterozigot za ovo obolje-
nje lakše zadržava u ovoj oblasti, u odnosu na
normalnu osobu, usled veće otpornosti prema mala-
riji. Tako se pokazuje da nije ispravno da se neki
alel okvalifikuje kao »dobar« ili kao »rđav«: njego-
 POPULACIONA GENETIKA
vo delovanje može biti povoljno ili nepovoljno u
zavisnosti od okolnosti i njegovog homozigotnog ili
. heterozigotnog stanja.
U slučaju shizofrenije*, oboljenja za koje se optužu-
je genetski faktor, uočavaju se pojave lokalne kon-
centracije ove bolesti u pojedinim malim, izdvojenim
populacijama koje vrlo lako mogu da nađu neko
objašnjenje u genetici u slučajnom odstupanju ili
efektu generatora. Održavanje dosta visoke učesta-
losti ovog oboljenja u velikim populacijama teže se
može razumeti. Kao uzroci navodili su se i izbalan-
sirani polimorfizam i pozitivna homogamija, bez
nekih čvrstih dokaza (K. Debre, 1978).
Za dve osobe se kaže da su u krvnom srodstvu kada
imaju jednog ili više zajedničkih predaka. Neki od
gena koje one nose mogu poticati, prema tome, iz
istog gena nekog zajedničkog pretka. Na taj način
procenjuje se verovatnoća krvnog srodstva. Maleko
(Malecot) [prema navodu koji iznosi Laluel (Lalou-
el)] ovako definiše koeficijente srodstva i krvne veze:
— koeficijent srodstva F^ dvaju pojedinaca, i i j,
predstavlja verovatnoća da će dva slučajno izabrana
homologna lokusa, jedno kod i a drugo kod j, biti
identična, to jest potiču, na osnovu Mendelovog
zakona, a bez mutacije, iz jednog istog lokusa jed-
nog istog zajedničkog pretka;
— koeficijent krvnog srodstva fk jednog pojedinca
k predstavlja verovatnoću da će njegova dva homo-
logna lokusa biti istovetna. U odsustvu mutacije, ft
se identifikuje pomoću koeficijenta srodstva dvaju
srodnika pojedinca k.
U najjednostavnijem slučaju dve osobe koje imaju
jednog zajedničkog pretka, koeficijent srodstva
F i j = (l/2) n + p + i , pri čemu n predstavlja broj ge-
neracija koje dele i zajedničkog pretka, p broj ge-
neracija koje dele j zajedničkog pretka (pri čemu
ova formula podrazumeva da je koeficijent krvnog
srodstva kod zajedničkog pretka nula). Koefici-
jent srodstva između roditelja i deteta iznosi
1/4, između braće i sestara 1/4, između strica i
sinovca 1/8, između braće i sestara od strica (ujaka)
1/16.
Veza između srodnika pokazuje tendenciju da uveća
homozigotiju kod osoba rođenih iz takve veze. Sa-
mim tim, recesivna oboljenja mnogo se tada češće
manifestuju. Uvećanje rizika može da se izračuna u
funkciji koeficijenta srodničke veze. Uzmimo jedan
alel a, koji ima učestalost p, u jednoj populaciji;
verovatnoća P da će jedno lice čiji su roditelji u
srodničkoj vezi ispoljiti genotip aa data je pomoću
formule: P = p2 + Fp (1 — 5), pri čemu je F koeficijent
srodnosti roditelja. Primer: ako je učestalost gena
albinizma p, recesivna osobina iznosi 1/100, vero-
vatnoća da dete dve osobe koje nisu u srodstvu
ispolji pomenutu crtu iznosi p 2 , što će reći 1/10000;
ako su roditelji brat i sestra od strica (ujaka), ova
verovatnoća iznosi 1/1380; ako su roditelji rođeni
brat i sestra, ona iznosi 1/385.
K. Debre
484
J. GOMILA, Definir la population, in L'etude des Isolats.
Espoirs et limiles (priređivač A. Jaquard), Association an-
thropologique internationale de langue franpaise, INED et
Ecole pratique des Hautes Etudes, editeurs; J.-M. LALOU-
EL, Concentrations locales d'affections hereditaires rares,
L'Expansion scient., 1970.
POREMEĆAJI KARAKTERA
od gr. charakter, osobitost, beleg, znamenje
Poremećaje karaktera proučićemo posebno kod de-
teta, gde su od velikog značaja, a posebno kod
odrasle osobe.
I. POREMEĆAJI KARAKTERA KOD DETETA
Oni preovlađuju u poremećajima adaptacije na po-
rodicu, školu i društvo, mogu prethoditi neurotič-
nim ili psihotičnim stanjima, ili ih usloviti.
Po svojim oblicima, evoluciji i reakcijama osetno se
razlikuju od poremećaja karaktera odrasle osobe.
A) Geneza i uslovljavanje ovih poremećaja
Uopšte uzev, poremećaji karaktera proizlaze iz veli-
kog broja konvergentnih uzroka (otuda opasnost od
jednoznačnih tumačenja i podvojenosti škola) i, da
bi se do kraja razjasnili, iziskuju produbljeno soci-
jalno-medicinsko istraživanje, psihološko proučava-
nje potkrepljeno psihološkim testovima i bioklinič-
ku opservaciju koja, sa svoje strane, zahteva, u
teškim i ozbiljnim slučajevima, višemesečni boravak
u nekom specijalizovanom centru (koji u isti mah
može imati i terapeutsku ulogu). Veliki broj sagleda-
nih činilaca sadrži dvojaki, biološki i psihološki vid.
Radi lakšeg izlaganja, međutim, razlikovaćemo:
a) Biopatološki teren, gde spadaju:
— nasledni, psihopatski i ostali činioci; uzrok često
leži u naslednom alkoholizmu, premda neki autori
to poriču;
— sve prenatalne (poremećaji u trudnoći), opstetri-
kalne (distocični porođaj), neonatalne pojave, kao i
one iz ranog detinjstva (encefalopatije, bilo da izazi-
vaju konvulzije ili ne, endokrinopatije...). Nešto od
ovoga pokaže se tek posle dužeg perioda latencije ili
čak u doba pune zrelosti.
h) Psihosociološke datosti iz prošlosti subjekta: prvo
porodica, njeno ustrojstvo ili nepostojanje, njena
kohezija ili raspad — potonji slučaj sreće se izuzetno
često i pouzdano igra patogenu ulogu; atmosfera,
vrednosti i primeri koji u njoj pretežu.
Greške u vaspitanju zavređuju temeljno ispitivanje:
odbacivanje, otvoreno ili prikriveno napuštanje,
hladnoća, preterana strogost, zlostavljanje, kao i svi
drugi vidovi roditeljskog ponašanja koji vode do
ozbiljne afektivne frustracije deteta; na suprotnom
kraju, bar na izgled, nalaze se roditelji koji pružaju
prekomernu zaštitu, perfekcionisti, lišeni autoriteta.
Svaka od određenih faza u životu, još od detinjstva,
nosi svoja iskušenja i svoje opasnosti: psihoanaliti-
čari su veoma naglašavali (tako spornu) traumu
485
rođenja, teško prihvaćeno odbijanje od majčinih gru-
di, ukoliko je odocnelo, prerano nametnutu kontrolu
sfinktera, razvijanje različitih kompleksa*, naročito
Edipovog*, kao i ljubomoru između braće i sestara.
Lakše za dokazivanje, veliku ulogu igraju karencije
(Emocionalne karencije*) majčinske brige (bez koje
je teško zamisliv skladan razvoj afektivnosti), raz-
dvajanja praćena traumama, kao i više uzastopnih
hospitalizacija.
ej Uslovi života, napokon (neodgovarajući smeštaj,
preveliki broj ukućana na malom prostoru, nezdravi
uslovi, siromaštvo koje se teško podnosi, suparniš-
tvo klanova, društvenih grupa, preseljenje i netrpe-
ljivost lokalnog stanovništva), kao i svaka mučna
situacija iz trenutnog ili prethodnog života porodice
i izvan porodice, moraju se podrobno proučiti.
B) Psihološko i kliničko ispitivanje
Izgleda nam logično da ispitamo, s jedne strane,
dinamizme i sile koje su u stanju da skrenu ponaša-
nje u patološkom smislu, a sa druge, bolesna stanja
ili strukture koji se otkrivaju opserviranjem.
a) Dinamizmi: reč je o silama koje upravljaju pona-
šanjem, katkada na anarhičan i protivrečan način;
ispoljavaju se ili stalno ili samo u izvesnim okolnos-
tima, a dešava se i da godinama ostanu u latentnom
stanju, bar što se tiče svesnog života. Njihovo posto-
janje može da otkrije analiza snova, projektivna
ispitivanja; oni doprinose obrazovanju izvesnih
struktura.
Nazivi se razlikuju u zavisnosti od škola, ali su neka
povezivanja, izgleda, mogućna.
Agresivnost i reakcija opozicije [(Ejer (Heuver) i Dibli-
no (Dublineau)] proizlaze iz neke vrste afektivne
frustracije ili iz neprihvatanja porodičnih i sredinskih
faktora. Agresivnost može biti usredsređena na jednu
osobu, na nekog od rodbine ili na neki supstitut
takvih osoba (školskog učitelja, na primer). Može biti
difuzna, generalizovana, utičući, kada se očituje u
aktivnom obliku, da dete postane nepodnošljivo u
porodici, školi, naselju; međutim, kada je prikrivena i
pasivna, postoji još veća opasnost da potraje i da
utiče na slab uspeh u školi, da naruši socijalnu
prilagođenost, štaviše i slogu u porodici. Čini nam se
da neumorna sklonost ka zadirkivanju često predstav-
lja prelazni oblik između ove dve vrste agresivnosti.
Na suprotnoj strani, inhibicija, povlačenje, bez obzi-
ra što ne izgleda tako, i sami predstavljaju određen
dinamizam koji, iako je svojevrsna kočnica, ništa
manje ne utiče na ponašanje: dete diže ruke od
borbe, nekada samo od sebe, nekada iz razloga
fizičke ili psihičke astenije*, usvaja stav fatalizma,
potpune ravnodušnosti prema svakom podsticaju
koji dolazi od odraslih. Poneko zapadne u nemuštu
mrzovolju, drugo, opet, u podmuklu ravnodušnost;
treće se povlači u sopstveni svet u koji ga vode
njegove sanjarije ili koji ispunjava svojim igrama i
fikcijama.
POREMEĆAJI KARAKTERA
Inhibicija se javlja u najizraženijem obliku u tako-
zvanom bloku koji dovodi do prigušivanja intelek-
tualnih procesa, gotovo do stuporoznog stanja i
ukida svaku motornu aktivnost: u oba ova procesa
dolazi do blokade govora.
Imitiranje je uvek smatrano banalnom dečjom reak-
cijom; pogrešno bi bilo smatrati ga samo automatiz-
mom niže vrste, majmunskim ponašanjem. Dete
oponaša da bi razumelo, njemu više leži asimilova-
nje putem radnje nego putem konceptualizacije. No,
ono imitira i zato što se identijikuje sa licem za koje
zna ili oseća da mu je najbliže. Neka ga neka osoba
opseni svojom sigurnošću, smelošću, snagom, blebe-
tanjem, raznim ekscentričnostima, i započet je pro-
ces koji će nadalje inspirisati njegovo ponašanje.
Normalno, svoje prve uzore za identifikaciju dete
otkriva u krugu sopstvene porodice. Najpre je to
majka; valja znati da kao uzor, paradoksalno, može
da posluži i okrutni otac, čije nasilje dete oponaša
čak i ako je zbog njega propatilo.
Osećanja inferiornosti*, često inhibitorna, mogu da
budu ishodište drugog dinamizma, kompenzacionog,
koji često uslovljava neadaptiranost karaktera: poje-
dina slabunjava deca kompenzuju svoju fizičku ne-
moć nekom vrstom agresivnosti u vidu zadirkivanja
ili teže da je natkompenzuju nekakvom uspešnošću
na tom istom fizičkom planu; neka debilna deca ili
neki disleksici svoje neuspehe u školi kompenzuju
velikim nemirom ili ekscentričnošću, čime se, kako
veruju, revalorizuju.
Postoji veliki broj simptoma, kompleksa*, odbram-
benih mehanizama koji se mogu smatrati činiocima
dinamizma, a ne čisto deskriptivnim ili eksplikativ-
nim pojmovima: tako narcisizam vodi u autizam* ili
seksualnu perverziju*; odbijanje da se odraste vodi
do nezrelog ponašanja (emocionalna nezrelost*),
odlaže kontrolu sfinktera, itd. Međutim, onog tre-
nutka kada se suočimo sa ponašanjem u čijoj osnovi
leži anksioznost* ili sklonost ka hipersimbolizmu i
desocijalizaciji, izlazimo iz okvira poremećaja ka-
raktera i srećemo se sa neurozom i psihozom.
b) Strukture: iz teorijskih razloga, ima škola koje
su uverene da se sve psihološke i psihopatske slike
mogu objasniti pomoću pomenutih dinamizama, ta-
ko da odbacuju nozološke okvire.
U kliničkom smislu, treba konstatovati da postoje
elektivne grupe simptoma, tipovi i entiteti čiju traj-
nost i autentičnost ne valja precenjivati, ali koji time
nisu ništa manje pogodni reperi, od realne vrednosti
za prognozu, reedukaciju, sprovođenje psihoterapi-
je. Otkrivanje dinamizama i njihovog uslovljavanja
ostaje, ipak, težak poduhvat, pun nepoznanica i
nepreciznosti. Jedino veliki stručnjaci mogu da se u
to upuste.
Postoji čitav niz pristupa koji se mogu primeniti da
bi se neke strukture razlučile, na njih delovalo, i
prevazišao uobičajeni i oskudni deskriptivni okvir
koji čini nabrajanje kvaliteta i nedostataka: ne po-
stoje deca nežna, hrabra, poslušna, kao što ne po-
POREMEĆAJI KARAKTERA
stoje ni deca lenja, lažljiva, srdita, nego jedino slože-
ne strukture u kojima se, u datim situacijama, češće
ispoljava ova ili ona osobina, dok se suprotna oso-
bina može opservirati kod iste te dece u drugačijim
situacijama.
Svi pomenuti pristupi, sagledani iz somatske, psiho-
loške, psihijatrijske ili mešovite perspektive ( Karak-
ter*), nemaju istu praktičnu vrednost.
Mi ćemo se ograničiti na posmatranje tri nivoa.
1) Kar akter ološki pristup: Hajmans-Virzma-Le Se-
nova (Heymans-Wiersma-Le Senne) tipologija rado
je prihvaćena u univerzitetskim krugovima; priklad-
na za nestručne posmatrače, ona je dovoljna da kod
deteta otkrije veliki broj stavova i poremećaja pona-
šanja čisto reaktivnih u odnosu na neku nepovoljnu
situaciju, na neku grešku u vaspitanju. Ona omogu-
ćava zanimljiv diferencijalni opis, na primer, hiper-
emotivne dece: EnAP 1 , ekscito-emotivnih, ekstro-
vertnih, turbulentnih i nepostojanih osoba, vazda u
traganju za nekom publikom; EnAS, inhibo-emotiv-
nih introvertnih, izuzetno osetljivih i ranjivih osoba,
kod kojih valja umeti poštovati suštinsku vrednost
(intimnost) i koji, sa prethodnima, predstavljaju
prave kandidate za neurozu; EAP i EAS, kao i sve
aktivne osobe, imaju daleko jača odbrambena sred-
stva protiv neadaptiranosti.
Izuzev emotivnih, aktivni nE (nEAP i nEAS) retko se
sreću i u slučaju poremećaja karaktera. Zauzvrat,
subjekti nEnAP, sa EnAP, daju najviše delinkvenata;
nEnAS se u školi lako prepuštaju inerciji (Karakter*).
2) Semiološki pristup, u načelu, primenjuje se samo
onda kada se ima u vidu neko iscrpnije proučavanje,
ali kod one dece kod koje je psihička plastičnost
izraženija, valja biti oprezan i ne ići za tim da se po
svaku cenu ustanove neke složenije strukture koje
još uvek ne postoje. Posmatrano shematski, moguće
je razlikovati:
a) Decu neadaptiranu u emotivnom* pogledu: reč je
0 hiperemotivnim osobama o kojima smo gore govo-
rili, kao i o anksioznim* osobama. Kod prvih,
emocija se posle bezazlenih stimulusa ispoljava sa
prekomernom žestinom (vidljivijom kod ekstrover-
tovanih, primarnih, simpatikotoničnih osoba), ili
preterano dugo kod sekundarnih introvertovanih,
vagotoničnih, no uvek posle nekog svesnog uzroka.
Kod anksiozne osobe, naprotiv, uzrok, više nije sves-
tan, a smetnja, naročito kada je u pitanju dete, ne
da se uvek lako otkriti. Može da se javi u više oblika
1 da bude u osnovi različitih neurotičnih stanja.
b) Decu neadaptiranu u energetskom pogledu i u
pogledu aktivnosti: hiperstenićna, turbulentna, buč-
na, stalno ekscitirana, nepodnošljiva kako u školi
tako i u porodici, i jedva malo popravljiva pomoću
sankcija. Do izvesne mere mogu se promeniti jedino
kada žive na čistom vazduhu, uz manuelni rad i
sportske igre, mudro sprovođene u atmosferi tole-
rancije, ali i nepopustljivosti, u kojoj se reedukacija
1
Za objašnjenje ovih tipoloških skraćenica, videti odredni-
cu Karakter. (Prim. prev.)
486
obuzdavanjem odvija postupno i u kojoj regulisanje
sukoba sa okolinom u samom korenu saseca začara-
ne krugove koji bi mogli da i dalje pothranjuju
ekscitaciju.
U labilne spadaju oni subjekti koji nisu u stanju da
ostanu u jednom položaju, naročito ne nepomično i
ćutke, koji nisu u stanju da zadrže pažnju, da duže
vrše jednu istu radnju, pa makar i ludičku. Često,
mada ne i obavezno, mogu da budu hiperstenični.
Neretko su oni i impulzivni*, no ima i takvih impul-
zija koje se javljaju kod smirenih osoba: njihova je
odlika da se ispoljavaju naglo i žestoko, u vidu
eksplozije, i da izmiču kontroli ličnosti. Česta kod
neuravnoteženih* osoba, kod delinkvenata*, u najti-
pičnijem i najžešćem obliku javlja se kod epileptiča-
ra*, dok je u nekim konfliktnim situacijama neu-
padljiva (reakcija Krečmerovih besciljnih pokreta).
U stanjima astenije*, sreće se energetski deficit vital-
nosti, aktivnosti; uprkos čestim preplitanjima psiho-
somatskog, treba uvek potražiti mogućni biološki
supstrat astenije (loše funkcionisanje tireoidne i nad-
bubrežne žlezde, loše hepato-digestivno funkcionisa-
nje, primo-infekcija, itd.). Štaviše, ne treba okvalifi-
kovati kao asteniju običnu neaktivnost dece koja
pate od poremećaja karaktera.
3) Nozološki pristup: ne zalazeći u područje neuro-
za* i psihoza*, pristalice teorije konstitucija* verova-
le su da mogu da razlikuju zametke ovih stanja,
naslednih i latentnih u toku promenljivog vremen-
skog trajanja, koja docnije mogu da se razviju u
manično-depresivnu psihozu* (ciklotimična konsti-
tucija), progresivnu sumanutost* (paranoidna kon-
stitucija), napade histerije* (koji su preterano vezi-
vani za mitomansku konstituciju), emotivnu neuro-
zu (hiperemotivna konstitucija), ponavljanu delin-
kvenciju sa suštinskom amoralnošću (perverzna*,
kod deteta vrlo sporna, konstitucija). Postoje, štavi-
še, i opisi shizoidnih*, epileptoidnih* stanja, kao i
različitih oblika neuravnoteženosti*.
Tako se poremećaji karaktera mogu smatrati:
— bilo kvantitativnim anomalijama do kojih dolazi
u okviru »konstitucija« koje se mogu opisati na
stotinu načina;
— bilo simptomima psihoza ili predpsihoza (para-
noidnih, shizoidnih) ili, pak, neuroza (histerofobič-
nih ili opsesivnih) koje, uostalom sadrže čitavu lepe-
zu karakterističnih znakova;
— bilo, najzad, jedinim manifestacijama karakter-
nih neuroza.
Psihoanalitička teorija i savremeni psihodinamički
pristupi omogućuju da se postavi strukturna dija-
gnoza koja odgovara promenljivoj stvarnosti ovih
slučajeva i ne svrstava dete zasvagda u neku krutu
nozografsku kategoriju.
Svaki put će se pojaviti konfliktni čvorovi, regresije i
stagnacije, ali, ujedno, i reaktivne formacije (kod
osoba analnog karaktera, na primer, otkriva se
sitničavost, tvrdičluk, autoritarnost, a katkada, ob-
rnuto, nered, rasipništvo, sugestibilnost).
487
Postoji i opis oralnog karaktera (težnja ka zavisnos-
ti, pasivnost ili silni zahtevi); falusnog karaktera
(odvažnost, agresivnost), uretralnog karaktera (tak-
mičarski d u h . . .).
Napokon, sadističke ili mazohističke komponente
[Naht (Nacht)] prilično često se prepliću sa prethod-
C) Dijagnoza, prognoza, terapija
Ovo što smo rekli o genezi i uslovljenosti poremeća-
ja karaktera ukazuje u kom duhu i kojim metodama
treba da se nastavi sa istraživanjima.
Psihokliničko istraživanje pokazuje da se, kod dete-
ta, najčešće srećemo sa reaktivnim manifestacijama,
sa virtuelnostima kadrim da se ispolje, ali bez nekog
strogog determinizma: dijagnoza se ne može svesti
na etiketu; iskazuje se višedimenzionalnom sintezom
na osnovu više različitih disciplina: ona predstavlja
timski posao; prognoza zavisi od sveukupnosti sa-
kupljenih činjenica. Dotična sinteza nije puka juk-
stapozicija simptoma: ona mora da obuhvati istraži-
vanje istorijata slučaja, eventualno dopunjenog sa-
znanjima o hospitalizaciji u specijalizovanoj ustano-
vi. Kažemo »saznanjima«, a ne »opservacijama«,
zato što je reč o jednom novom iskustvu koje dete
može da doživi i u kome se ne ponavlja nužno ono
što je možda dala opservacija u prethodnoj sredini.
Ovo iskustvo, znalački usmereno, vrlo često je isto-
vremeno i kurativno, bilo razuslovljavanjem bo-
lesnog ponašanja koje je rezultat promene ambijenta
i situacije, bilo sprovođenjem psiho-socioterapijskih
mera, ili, opet, uvođenjem bioloških terapija.
Čak i izvan ovih ustanova, potrebno je odbaciti ovu
opasnu shemu (dijagnoza, prognoza, terapija) koja
može da da varljive indikacije, da dete razočara ili
blokira, ugrožavajući time kasnije poboljšanje nje-
govog stanja. Svaki dodir sa detetom predstavlja čin
koji obavezuje, koji preinačuje činjenice pomenutog
problema. On se ne može pojmiti drukčije do kao
stalna, neposredna briga o poboljšanju stanja ili
ozdravljenju.
Terapija dece sa poremećajima karaktera obuhvata:
— medikamentni vid koji ima za cilj da neke sim-
ptome ublaži (trankvilizatori za anksioznost i hiper-
emotivnost; sedativni neuroleptici, za agitaciju, ag-
resivnost, hipersteniju; psihotonici i timoanaleptici
za asteniju, inhibiciju);
— vaspitno-pedagoški vid, o kome se staraju saveti
roditelja i nastavnika, pomoću edukativnih mera u
nekoj otvorenoj sredini, bilo u obliku hospitalizacije
ili dnevnog boravka u bolnici;
— psihoterapijski vid.
Mogući su svi prelazni oblici između potpunog pre-
uzimanja brige, analitičkog tipa, koje može da se
obraća detetu, ali često i roditeljima, i blažih inter-
vencija: terapije igrom*, terapije ekspresijom i stva-
ralaštvom, psihodrama*.
A. i B. Oben
POREMEĆAJI KARAKTERA
II. POREMEĆAJI KARAKTERA KOD ODRASLE
OSOBE
Karakter se, kod odrasle osobe, u izvesnoj meri
može smatrati definitivno oblikovanim i ustaljenim;
konstitucionalne ili stečene anomalije, međutim, ko-
je se ne isprave, traju i dalje i u izvesnim okolnosti-
ma stvaraju teške situacije, u društvenom pogledu.
Pored ostalog, i neki normalan karakter može da se
promeni pod uticajem nekog bolesnog procesa. Ta-
da je reč o simptomatskim patološkim akcidentima.
Podsetimo, kao prvo, da mogu postojati i čisto
fiziološke varijacije karaktera.
Pomenuta tri vida ćemo i razmotriti.
a) Fiziološke modifikacije i varijacije karaktera
Banalno je podsećati na to da na karakter, u izves-
noj meri i kod određenih osoba, mogu uticati kole-
banja fiziološke ravnoteže i opšteg zdravstvenog
stanja.
Valja istaći i promene karaktera u vezi sa pojedinim
epizodama genitalnog života žene: pubertet*, men-
struacija, trudnoća*, menopauza*.
Presenilnost, senescencija često su obeležene prome-
nama karaktera, čiji tonus može više ili manje da
popusti.
b) Abnormalnosti karaktera
Mimo svake patološke agresije, pojedine preteranos-
ti ili pojedine anomalije karakternih tendencija mo-
gu nekim osobama otežati život i dovesti do pore-
mećaja koji mogu voditi i do sudsko-medicinskih
situacija. Podsetimo samo na slučajeve paranoje*,
ljubomore*, impulzivnosti* (čiji je ekstremni oblik
epileptički* temperament), na slab karakter nekih
osoba koje lako postaju perverzne i delinkventne*;
na kraju, na neke osobe zanesene politikom ili
religijom. Sva ova stanja proučena su pod odgova-
rajućim odrednicama.
c) Stečene patološke promene karaktera
Ova se stanja mogu opservirati u vezi sa različitim
bolesnim stanjima i u raznim momentima njihove
evolucije.
1) Neuroze i psihoneuroze*
Opet u oblasti afektivnosti srećemo najčešće i naju-
očljivije prilike za alteraciju karaktera, bezmalo
uvek praćene promenama raspoloženja i ponašanja:
afektivni sukobi, ponavljane i dugotrajne emocije
koji su u stanju da slome moralnu izdržljivost. Sve
promene karaktera do kojih oni dovode sastavni su
deo različitih neuroza ili reaktivnih stanja koja ih
izražavaju. Proučavaju se naporedo sa njima.
2) Organski procesi i evolutivne psihopatije
a) Poremećaji karaktera javljaju se ponekad kao
istinski prodromi nekog organskog oštećenja mozga
(meningoencefalitis, progresivna paraliza*, senil-
nost*, arterioskleroza, itd.); neki drugi najavljuju
POREMEĆAJI KARAKTERA
početak nekog disocijativnog procesa (shizofrenija*)
ili neke hronične sumanutosti*, bilo koja da joj je
priroda.
Pomenimo još i ranu, progresivnu degradaciju ka-
raktera kod alkoholičara* i osoba zavisnih od nekih
drugih toksikoraanija*.
b) Poremećaji karaktera, gotovo uvek združeni sa
poremećajima raspoloženja i ponašanja, odraz su
mnogih psihoza u punoj evoluciji: manično-depresiv-
ne psihoze*, hronične sumanutosti*, konstituisane
demencije*. Oni predstavljaju sastavni deo opšte
simptomatologije i ne sadrže nijedan semiološki či-
nilac posebne specifične vrednosti.
c) Na kraju, poremećaji karaktera mogu da se usta-
le kao definitivne posledice, posle rezolucije ne-
kih cerebralnih procesa: posledice postencefalitisa,
postkonfuzije, postkomocije.
Svi ovi poremećaji karaktera, ma kakva bila njihova
priroda i poreklo, mogu dovesti do sudsko-medicin-
skih reakcija koje su proučene na drugom mestu, u
vezi sa odgovarajućim oboljenjima (Kriminal*, De-
linkvencija, Neuravnoteženost*).
A. Poro
PORENCEFALIJA
od gr. poros, šupljina i enkephalos, mozak
Heršl (Herschl) definiše porencefaliju (1859) kao
šupljinu koja se nalazi duboko u cerebralnim hemi-
sferama, zahvata i sivu i belu supstanciju i stvara
komunikaciju sa subarahnoidalnim prostorima ili
lateralnom ventrikulom, preko otvora koji se naziva
pora. To je malformacija embrionalnog porekla.
U kasnijim radovima, pod tim nazivom će biti
opisan proces ekskavacije cerebralnog parenhima
različitih etiologija, a naročito vaskularne, koja se
isto tako javlja kod fetusa ili dojenčeta, komunicira
ili ne komunicira sa ventrikularnim sistemom i može
biti unilateralna ili bilateralna i simetrična.
Klinički, to je opasno, uglavnom evolutivno obolje-
nje koje se opaža kod dojenčadi mlađe od godinu
dana, sa hidrocefalusom ili katkad mikrocefalusom;
ono dovodi do teške oligofrenije, difuznih neurološ-
kih oštećenja telesne osovine i udova. Često je i
slepilo kao i generalizovana epilepsija.
Skenografija predstavlja osnovni pregled u dijagnos-
ticiranju bolesti. Danas je komunikantna malforma-
tivna embrionalna porencefalija mnogo reda nego
stečena ili sekundarna ekskavacija ili porencefalija,
koja se javlja kasnije u fetalnom ili postnatalnom
razvitku. Njeni glavni uzroci su leukomalacija zbog
generalizovane cerebralne anoksije, Gasto (Gas-
taut)-Siterove bilateralne ili simetrične forme, ili zbog
arterijskih ili venskih opstrukcija. I traume, infekcije
ili unutrašnji mehanizmi mogu prouzrokovati pro-
padanje supstancije. Morfološki aspekt ekskavacije
zavisi od stadijuma cerebralnog razvitka u kome se
pojavljuje oštećenje. Malformativni karakter je uto-
liko teži ukoliko je poremećaj nastupio ranije.
E. Se-Adiba
488
PORFIRIJA
od gr. porphyra, purpur
Psihički poremećaji mogu se zapaziti naročito u
intermitentnim akutnim porfirijama, ne tako često u
mešovitim porfirijama, retko u kongenitalnom hro-
ničnom obliku ili Ginterovoj (Giinther) bolesti, a
nikad u poznim kutanim porfirijama [Valdenstro-
mova (Waldenstrom) klasifikacija]; ove poslednje se,
međutim, dosta često razvijaju kod alkoholičara čija
psiha nosi tragove intoksikacije [doktorska teza Ž.
Karijera (J. Carriere, Tuluza, 1961].
Prva tri oblika su hereditarna i obolele osobe često
ispoljavaju abnormalnost ličnosti pre bilo kakve
kliničke pojave: razdražljivost, labilnost, astenija,
emocionalna nezrelost. Rot (Roth) insistira na učes-
talosti histerične strukture.
Akutni ili subakutni akcidenti javljaju se u toku
napada bolesti; oni ih katkad uvode i, bar u izves-
nim slučajevima koji se javljaju posle nekog uzbuđe-
nja i koji su praćeni endokrinim poremećajima,
moglo se uočiti [Maršan (Marchand), Ažirijagera
(Ajuriaguerra)] delovanje nekog psihosomatskog
mehanizma. Oni uspostavljaju varijabilne hronološ-
ke odnose sa abdominalnim manifestacijama (bolni
sindromi koji mogu ličiti na hirurške afekcije) i
neurološkim poremećajima, koje su ispitivali naroči-
to R. Garsen (R. Garcin) i Ž. Laprel (J. Lapresle):
polineuritis sa pretežno radikularnom distribucijom
i znatnim amiotrofijama, vegetativni poremećaji, re-
de medularna i encefalitična oboljenja, epilepsija.
Ovi psihijatrijski oblici uvek su izlečivi posle duže ili
kraće evolucije, koja je katkad recidivantna, nepred-
vidljiva. Oni nemaju nikakvu specifičnost. Kao i u
svim endogenim i egzogenim intoksikacijama, u nji-
hovoj osnovi se uglavnom nalaze anksioznost i men-
talna konfuzija, ponekad praćena oneirizmom, koje
mogu dovesti ili do stanja stupora ili, izuzetno, do
Korsakovljevog sindroma, ili, pak, do depresivnih
stanja sa hipohondrijom i cenestopatijom. Opisana
su disocijativna stanja sa paranoidnom strukturom,
koja katkad dovode do manje ili više sistematizova-
nih sumanutosti. Dodatne neuropatske eflorescenci-
je su relativno česte, naročito u obliku histeričnih
manifestacija.
Ž. Siter
PORICANJE v. Mehanizmi odbrane
PORODICA
Važna uloga koju u razvoju deteta igra porodica
odavno je navela kako psihijatre, tako i psihologe i
pedagoge, da ispituju psihopatološke uticaje nepo-
voljne porodične sredine.
U drugim odrednicama su opisane posledice emocio-
nalne karencije* i karencije autoriteta*.
Posle Drugog svetskog rata, naročito je naglašavana
odgovornost nekih majki za pojavu trajnih emocio-
489
nalnih karencija i mnogih duševnih oboljenja. To je
uskoro dovelo do prekomernog isticanja »materno-
geneze« shizofrenije i mnogih drugih psihičkih pore-
mećaja. Posle majke koja dete odbacuje, opisana je i
preterano posesivna majka, pasivna majka, hiperak-
tivna majka, i još mnoge druge vrste majki krštene
sličnim neologizmima. Došlo se dotle da se postavi-
lo pitanje postoji li uopšte ijedan tip majke koji nije
»shizofrenogen«.
Porodične veze deteta se ne svode samo na majku;
uskoro su se i otac, braća i sestre, čitava porodica
našli na optuženičkoj klupi, pedesetih godina; tako
je opisan čitav niz često oprečnih psiholoških tipo-
va, ali vazda pogubnih.
Napokon je problem, prebacivanjem sa pojedinca
na majku i sa majke na porodicu, znatno proširen
tako da se, počev od šezdesetih godina, odgovornost
za duševne poremećaje proširuje na ćelo društvo, te,
ako je verovati zagovornicima antipsihijatrije, ludilo
nije bolest; to je mehanizam odbrane pojedinca
koga ugnjetava društvo otuđujući njegovu slobodu;
dete je žrtva svoje porodice, mikrodruštva, koje, u
ime ljubavi, hoće da ga prinudi da se upravlja prema
njegovim pravilima umesto da mu dopusti da posta-
ne ono što jeste.
Mnogobrojni radovi u toku poslednjih godina na-
glašavali su odgovornost porodične strukture u ge-
nezi poremećaja kod deteta.
Po prvom od ovih radova, shizofrenija* nije bolest
pojedinca, već odgovor na poremećenu ravnotežu u
porodici. Bez obzira na to pomoću kojih se konce-
pata opisivala porodična dinamika, »navodni« ili
»stvarni« bolesnik samo je jedan činilac porodičnog
sistema, i samog poremećenog. Nivo poremećaja
zavisi od interakcije ili, štaviše, »transakcije«, kako
su je nazivali pojedini autori. Primenjivano je neko-
liko različitih pristupa i, na osnovu njih, stvoreni su
razni porodični koncepti poput Džeksonove (Jack-
son) porodične homeoslaze, Vinove (Wynne) pseudo-
uzajamnosti, Hejlijevog (Haley) sistema porodičnih
zakona, Bouenove (Bowen) neizdiferencirane mase
porodičnog Ja.
Načelo porodične homeostaze koje je uvela grupa iz
Palo-Alta u Kaliforniji [Džekson, Bejtson (Bateson),
Viklend (VVeakland), Hejli] može se izraziti na slede-
ći način: porodica predstavlja nadindividualni enti-
tet; izvestan broj pravila upravlja porodičnim odno-
sima i ostvaruje ravnotežu koja se može nazvati
homeostazom porodičnog sistema. Logično je, dak-
le, smatrati da postoji i jedan patološki sistem pravi-
la koji determiniše jednu, isto tako patološku, rav-
notežu porodice, a koji valja istražiti kako bi se
moglo odgonetnuti značenje postojećih simptoma.
Jedna od najpoznatijih teorija o tome jeste teorija
dvostruke veze (double bindj ili »dvostruke prisile«
koju su, 1956, izneli gore navedeni autori. Komuni-
kacija se, po njima, mora opisati kao fenomen koji
ima dva nivoa, verbalni i neverbalni, ili metakomu-
nikacijski; da bi situacija dvostruke veze mogla da
PORODICA
postoji, neophodne su bar dve osobe od kojih je
jedna dželat a druga žrtva; one moraju biti vezane
snažnom vezom koja ima visoku vrednost obezbeđi-
vanja opstanka za jednu od njih, a potrebno je i da
stanje bude takvo da kazna prati sve odgovore koje
daje žrtva. Najzad, dete (žrtva) ne može da bude
svesno protivrečnosti naređenja koje prima. Pome-
nuta teorija, koja je imala mnogo uspeha u Sjedinje-
nim Državama počev od 1956, počiva na određe-
nom postulatu i ne bi se reklo da objašnjava osnovu
svih porodičnih odnosa.
Vinova pseudouzajamnost ili pseudonetrpeljivost
predstavlja zajedničke napore da se iz porodice is-
ključe izvesne vrste osećanja koja se doživljavaju
kao izuzetno opasna (gnev, nežnost). Time su jed-
nom zasvagda utvrđena sva odstojanja u odnosima i
način organizovanja detetovih misli i percepcija.
Vin takođe govori o jednom patološkom tipu koji se
javlja u vidu razmene disocijacija, gde se može
prepoznati mehanizam projektivne identifikacije. Ta
razmena disocijacija omogućava da se bolje podnese
agresivnost od koje se zazire.
Bouenova koncepcija koja se odnosi na neizdiferen-
ciranu masu porodičnog Ja postulat je koji nije bez
značaja: polazeći od simbiozne veze majka-dete,
Bouen na kraju proširuje pomenuti pojam na čitavu
porodicu: sva Ja su sjedinjena i to onemogućava
svaku diferencijaciju. Porodica je »grozd sačinjen od
svih Ja pojedinačnih članova, sa jednom zajednič-
kom granicom«; pojedina Ja su čvršće sjedinjena sa
masom od drugih; fuzija takvog Ja najčvršća je u
onim porodicama čija je zrelost najmanja; najveća je
fuzija u porodicama u kojima postoji neki slučaj
shizofrenije. Bouen govori i o procesu porodične
projekcije prema kome su roditelji, a naročito maj-
ka, izgleda, skloni da neznatna oboljenja pretvore u
ozbiljna, zatim da se raspituju o dijagnozi i terapiji,
o potvrdi dotične dijagnoze; do nedostatka od koga
se strahovalo uistinu i dolazi zato što se dete prikla-
nja želji majke, kako bi joj ugodilo; pošto je time
bolesnik označen, porodica može da se prazni na
njemu i njegovo stanje postaje hronično.
Kupernik (C. Koupernik) je sa mnogo zdravog ra-
zuma ustao protiv teorija koje su sklone da usposta-
ve obaveznu kauzalnu vezu između psiholoških po-
remećaja dece i ponašanja roditelja. Te su teorije
dovele do preteranih pojednostavljenja*, kao kad se,
na primer, tvrdi da, kada je dete bolesno, sistemat-
ski treba lečiti roditelje ili da autistično dete pred-
stavlja neposrednu posledicu određenog ponašanja
roditelja. Na koncu, proširenje tog koncepta kauzal-
nosti na duševno zaostalu decu predstavlja pravu
metodološku zabludu i grešku prema roditeljima. U
tome se otišlo još dalje. Komisija »Mi napreduje-
mo« napisala je 1968. godine: »Ne postoje osobe
različite inteligencije, postoje samo ranije ili kasnije,
brže ili sporije sazrele osobe«, čime se, izgleda, upra-
vo poriče suštinska nejednakost u pogledu obdare-
nosti i sposobnosti: ne postoje razlike u inteligenciji;
PORODICA
nesrećne okolnosti, a nikako neka lična karencija
sprečavaju bilo kog pojedinca da bude ravan Ajn-
štajnu, K. Bernaru (C. Bernard) ili Šarkou (Char-
cot)...
Iz silne želje da se uveća odgovornost pojedinih
članova porodice, čitave porodice ili društva za
izbijanje psihičkih poremećaja, na kraju se stvarna
odgovornost pojedinca neutrališe ili svodi na najma-
nju meru. Zašto onda neka deca koja žive u istim
porodičnim uslovima obole od psihoze, a druga ne?
Na ovo pitanje još nije dat ubedljiv ili zadovoljava-
jući odgovor.
Postupanje članova porodice, njihovo ponašanje ig-
raju jednu od najvažnijih uloga u nastajanju pore-
mećaja kod deteta, koji će se dalje razvijati kod
odrasle osobe. Da bi se izbegla devalorizacija dotič-
nog faktora, poželjno je ne proširivati nesmotreno
njegovu odgovornost. Tamo gde su uloge u porodici
izopačene, usled preterivanja, insuficijencije ili per-
verzije, može se govoriti o psihopatogenezi. Naslede,
ekološki ili biološki faktori tek tada stupaju u dej-
stvo da bi, kroz tu brešu, jedno dete gurnuli u
dramu psihoze, a drugo ne.
M. Poro
S. AMMAR et H. LEDJRI, Les conditions familiales de
developpement de la schizophrenie, Congres de psvchiatrie
et de neurologie de langue francaise, LXX e Session (Tunis,
avgust 1972), Masson — ovaj rad donosi obimnu bibliogra-
fiju vezanu za ovaj problem; G. BATESON, D.-H. JACK-
SON, J. HALEY et J. WEAKLAND, Vers une theorie de la
schizophrenie, Behavioral Science, oktobar 1956, 1,
251-264; G. BLUMEN, Psychotherapies familiales, HI*
Congres Ass. Medit. Psvchiatr., Sorrento, oktobar 1972; M.
BOWEN, Une conception familiale de !a schizophrenie, in
D.-D. JACKSON, Etiologie de la schizophrenie, New York,
Basic Book 1960; M. DEMANGEAT et J.-F. BARGUES, Les
conditions familiales de developpement de la schizophrenie,
Congr. de Psvchiatr. et de Neurol. de langue francaise,
LXXC Session (Tunis, avgust 1972), Masson; C. KOUPER-
N1K, Entretiens de Bichat, Pariš, okt. 1972; M. POROT,
L'enfant et les relations familiales, 276 strana, 7. izd., Pariš,
PUF, 1973; M. POROT et M. PLENAT, Schizophrenie et
famille, Rev. Prat., 1973, 23, 53 bis (23. nov. 1963); A.
STEPHANE, L'univers contestationnaire, 308 strana, Pariš,
Payot, 1969; J. SUTTER et H. LUCCIONI, Le svndrome de
la carence d'autorite, Ann. Med. Psychol, 115 — 1,
897-901, maj 1957; L.-C- WYNNE, Pseudoneutralite dans
les relations familiales dcs schizophrenes, Psychiatry, 1958,
21,205-220.
PORODIČNA HOMEOSTAZA v. Terapija poro-
dice
od gr. homos, isti, sličan i lat. stare, držati se uspravno
Pojam koji je koristio Don Džekson (Jackson) (Pa-
lo-Alto), iz iste perspektive kao Kl. Bernar (Cl.
Bernard) i V. Kenon (W. Cannon), da bi opisao
jednu funkcionalnu karakteristiku porodica shodno
sistemskom pristupu.
490
To je, dakle, težnja neke porodice da sačuva stalnost
svoje postojeće strukture svaki put kada je ova
ugrožena, te se, zbog toga, opire promeni. Ova
stalnost je rezultat jednog podešavanja, postignutog
onim što se kako je, uobičajeno, terminima kiberne-
tike naziva: igrom negativnih retroakcija. Svaka
promena ili čak nagoveštaj promene u određenim
tipovima porodica biće predupređeni ili poništeni
ponašanjem koje teži da uspostavi staru ravnotežu.
Ž. Bliman
PORODIČNE PSIHOZE v. Indukovane psihoze
PORODIČNE TERAPIJE v. Terapija porodice
PORODIČNI DŽELAT
»Porodični dželat«, koga su iz grupe ostalih perver-
zija* izdvojili Ejer (Heuver) i S. Morgenstern, vrsta
je perverzne osobe čija se malicioznost ispoljava
isključivo prema članovima porodice i ni prema
kome drugom.
Pomenuti autori razlikovali su dva suprotna tipa:
aktivni i pasivni:
— aktivni tip: sa obeležjima paranoje* — nepovere-
nje, megalomanija, sistematizovanje malicioznih
planova;
— pasivni tip: sa obeležjima epileptoidnosti*: vi-
skoznost, sporost, podmuklo oponiranje. Brutalne
radnje vrši i pasivni tip, samo što njih odlikuju
eksplozije afektivnog tipa, nalik komicijalnim kriza-
ma.
Kod ovih porodičnih dželata, kod kojih postoji
mnoštvo porodičnih konflikata, terapija psihoanali-
zom može da igra značajnu ulogu.
A. Poro
S. MORGENSTERN, Les bourreaux domesdques, Evolulion
psychiatrique, 3, 3 9 - 5 8 , 1934.
POSLOVNA SPOSOBNOST
Poslovnom sposobnošću smatra se podobnost ne-
kog lica da uživa neko pravo ili da ga upražnjava.
Dobro je razlikovati, s jedne strane, sposobnost uži-
vanja, koja označava spremnost da se bude nosilac
određenog prava i, s druge strane, sposobnost upraž-
njavanja, to jest spremnost da se upražnjavaju prava
čiji je nosilac dato lice.
Poslovna sposobnost predstavlja, dakle, podobnost
da se izvrši određeni čin u građanskom ili politič-
kom životu. Sastoji se u spremnosti da se upražnja-
vaju građanska prava: pravo glasa, pravo da se
bude biran, pravo da se iziđe pred sud.
Poslovna sposobnost predstavlja svojstvo svake pu-
noletne osobe, bez obzira na pol, ukoliko zakon nije
izričito odredio drugačije.
Maloletnik, lice koje ima staratelja nisu poslovno
sposobni.
491
Član 489 Građanskog zakonika određuje klauzulu
da je za vršenje nekog »punovažnog čina potrebno
biti zdrava duha. Međutim, oni koji bi hteli da neki
čin proglase nevažećim moraju da dokažu postoja-
nje nekog duševnog poremećaja u trenutku izvršenja
čina. Za života pojedinca, zahtev za poništenje čina
može tražiti samo on lično ili njegov staratelj, od-
nosno privremeni staratelj, ukoliko mu je posle toga
određen (ništavost prestaje u roku predviđenom u
članu 1304)«.
Zakon br. 68-5 od 3. januara 1968. određuje da
se, posle smrti subjekta, postupak protiv učinjenih
dela, izuzimajući donaciju* između živih subjekata ili
testament*, može pokrenuti samo u tri slučaja: bilo
da čin po sebi pruža dokaz o nekom duševnom
poremećaju, bilo da je izvršen u vreme kada se
pojedinac nalazio pod privremenom pravnom zašti-
tom*, bilo da je, pre smrti, bio započet postupak
određivanja starateljstva nad licem lišenim poslovne
sposobnosti*, odnosno delimičnog privremenog stara-
teljstva*.
Veliku originalnost uvodi član 489-2, koji precizira
da »onaj ko je, u stanju nekog duševnog poremeća-
ja, drugome naneo štetu, nije ništa manje obavezan
da istu nadoknadi« i to čak i onda ako se smatra da
je bio u stanju demencije u smislu člana 64 Krivič-
nog zakonika.
Druga originalnost ovog zakona sastoji se u činjeni-
ci da, ne samo što on štiti interese osobe koja
potpada pod jednu od gore navedenih mera zaštite
već se te iste zaštitne mere mogu primeniti i na
oštećenja telesnih sposobnosti, ukoliko ona osujeću-
ju izražavanje volje.
Očigledno je da Zakon od 3. januara 1968, koji
je došao namesto Zakona od 30. juna 1838, u
pogledu zaštite lica ne samo što pruža zaštitu sva-
kom bolesniku, čak i hospitalizovanom u psihijatrij-
skim bolnicama otvorenog tipa, već štiti i onoga ko
ne može da se koristi svojom poslovnom sposobnoš-
ću pošto zbog nekog oštećenja koje je dovelo do
alteracije njegovih duševnih sposobnosti, odnosno
zbog telesnih osobenosti, biva sprečen da izražava
svoju volju.
A. Rilu
POSTAMPUTACIONE ILUZIJE v. Telesna shema
od lat. post-, posle, amputare, šeći (putare, potkresati
drveće), in, u i ludere, igrati se
POSTTRAUMATSKA NEUROZA
od lat. post-, posle i gr. trauma, ozleda i neuron, nerv
Termin traumatska neuroza, koji je stvorio Open-
hajm (Oppenheim), misleći na neuropatološke pore-
mećaje posle kranijalne traume*, nije dovoljno pre-
cizan. Ili je toliko proširen da obuhvata sve trajne
poremećaje koji se zapažaju posle raznih nesrećnih
slučajeva ili agresija sa snažnim emocionalnim na-
bojem, ili je toliko sužen naročito u psihoanalitičkim
POSTTRAUMATSKA NEUROZA
koncepcijama, da se može upotrebiti samo ako je
moguće dokazati da je dati događaj duboko izmenio
strukturu ličnosti.
Počev od Evrara (Evrard), posttraumatskim neuro-
zama se nazivaju funkcionalni nervni poremećaji
psihičkog porekla koji nastaju nakon nekog nesreć-
nog slučaja — sa telesnom traumom ili bez nje —; iz
ove kategorije će biti isključeni deficitarni poremeća-
ji u posttraumatskim encefalopatijama, subjektivni
sindrom u kranijalnim traumama*, sinistroza*, si-
mulacija* i nadsimulacija.
Klinički, njih oblikuju simptomi u vezi sa:
— emocionalnom regresijom koja doprinosi oseća-
nju sigurnosti;
— velikom emocionalnom labilnošću;
— pojavom oneiričkog ponavljanja traume.
Pošto se trauma ovde shvata kao telesna, ali isto
tako i emocionalna, te simbolična ili imaginarna
ozleda, okolnosti koje do nje dovode mogu biti
raznolike: kataklizme u ratu ili miru (Prvi svetski rat
je doprineo semiološkom produbljivanju ove neuro-
ze) sa, na izgled, banalnim psihičkim ili fizičkim
traumama. Glavni simptomatološki kompleksi se
mešaju u promenljivim proporcijama, zavisno od
slučaja.
1) Neuroza užasa Emocionalni naboj, koji se naroči-
to ispoljava onda kada je žrtva udesa ostala nepo-
vređena, često se svodi na manifestacije akutne an-
ksioznosti, združene sa opsesivnim preživljavanjima
događaja u toku dana i košmarima. U izvesnim
slučajevima za nekoliko dana može da se razvije
mentalna konfuzija*, obično stuporozna.
2) Neurastenija i posttraumatska hipohondrija sa od-
govarajućim poremećajima: somatskim: astenija,
glavobolje, rahialgije i razni bolovi; timićkim: tuga,
abulija ili hiperrazdražljivost, odsustvo emocionalne
kontrole; intelektualni: usporena ideacija, problemi
sa koncentracijom i pažnjom; hipohondričnim: boles-
no samoposmatranje i detaljna analiza najmanjih
telesnih oštećenja.
3) Posttraumatska histerija*, praćena nizom motor-
nih (koordinacija, ravnoteža, paraliza), senzitivnih
(anestezija, parestezija) i neurovegetativnih poreme-
ćaja (digestivni, disajni poremećaji, grčevi). U ovim
konverzivnim sindromima, klasično nepostojanje
anksioznosti, »lepa ravnodušnost« veoma otežavaju
postavljanje dijagnoze zbog moguće simulacije.
4) Fobije To su ili fobije vezane za okolnosti koje su
pratile nesrećan slučaj (mašine, automobili, crveno
svetio...), ili istinske agorafobije, ili strah da se
ostane sam.
5) Čiste psihosomatske reakcije Neuroze organa či-
jeg odnosa sa traumatskim događajem bolesnik
uopšte nije svestan.
6) Poremećaji ponašanja Često se sreću labilnost, raz-
dražljivost, lako prelaženje na čin. Ti poremećaji imaju
ponekad specifično revandikativni ton; neprijateljski
stav ili stav pun jadikovanja prema lekarima, sudija-
ma, osobama stvarno odgovornim ili onima za koje se
pretpostavlja da su odgovorne za nesrećan slučaj.
POSTTRAUMATSKA NEUROZA
Ovakvo osećanje na kraju dovodi do bolesnikovog
isključivog interesovanja za finansijsku nadoknadu i
ravnodušnosti prema prognozi i lečenju samih pore-
mećaja.
Nakon kranijalnih trauma, simbolična vrednost »ra-
ne na glavi«, ponekad preterano dug medicinski nad-
zor ili, pak, prebrzo banalizovanje doživljene nesreće,
mogu da objasne veliku učestalost takvih neuroza,
čak i u slučaju trauma koje su prošle bez velikih
organskih posledica. Tu je specifično da, izuzev even-
tualne komicijalnosti, te senzornih, vestibularnih ili
neuroloških sekvela, pažnju zaslužuju dva patogena
faktora: globalno ili elektivno popuštanje intelektual-
nih funkcija koje izaziva mnoge poremećaje, iako se
to klinički teško opaža, i naročito lakunarna amnezi-
ja (istinska crna rupa zbog koje pacijent ne može da
se seti traume i okolnosti koje su do nje dovele) kao
stalna pojava u slučajevima kome.
Bilo kako bilo, trauma koja je značajna za datu
osobu dovešće do psihogenih, kao i do egzistencijal-
nih reorganizacija, u okviru jednog reaktivnog*_rada
koji je naročito izučavao Kamerer.
U lakšim slučajevima, poremećaji će nestati posle
kritičnog perioda koji odgovara tom radu inkorpo-
risanja i razrade. Čak i kad subjekt ponovo preuzme
svoje društvene aktivnosti, i dalje postoji izvesna
emocionalna labilnost, utisak da je drukčiji nakon
nesrećnog slučaja.
Vrlo često, zbog neodgovarajućeg ponašanja medi-
cinske i porodične sredine, poremećaji se tako razvi-
jaju da se stvara neka vrsta karakterne čaure. Paci-
jent, koji sve više zavisi od drugih, usredsređuje se
na svoja somatska preživljavanja i kompulzivno tra-
ži sekundarnu dobit putem finansijskih i emocional-
nih revandikacija.
Najzad dolazi do ustaljivanja kliničkih poremećaja
posle slobodnog intervala od nekoliko meseci u
kome se traumatizovani subjekt ponekad ponovo
bavio svojim poslom. Ovo dovodi do sumnje u
istinitost iznete slike, a u stvari je reč o neuspehu
reagovanja na traumu, što opravdava izraz M. Po-
roa »emocionalna alergrija«.
Etiopatogenetski stav uvek zavisi od društvene ili
sudsko-medicinske pozadine. Tako se shematski su-
kobljavaju tri koncepcije:
— organicistički pristup, po kome poremećaji upu-
ćuju na anatomske ili funkcionalne lezije mozga;
— pristup koji je isto tako ekstreman i koji negira
svaku povezanost udesa i psihičkih poremećaja koji
su samo znak težnje ka nekoj dobiti ili izbegavanju
rada;
— većina autora prihvata psihogene teorije koje
pridaju veliku ulogu emociji ili strepnji izazvanim
svakom povredom fizičkog ili psihičkog Ja, kao i
predtraumatskoj ličnosti čiji prag tolerancije varira
od pojedinca do pojedinca.
Frojd je pokazao sav značaj traumatskog događaja
koji trenutno donosi nalet egzogene energije koju ne
može da metabolizme uobičajeni odbrambeni meha-
nizam psihičkog aparata. Suprotstavljajući traumat-
492
ske neuroze odbrambenim psihoneurozama, on u
prvima ističe pojavu automatizma ponavljanja i pul-
zije smrti.
Individualno lečenje ustaljenih posttraumatskih neu-
roza često je bezuspešno.
Nužnost da se, psihoterapijom, udes ponovo uklopi
u emocionalni i događajni tok pacijentovog života,
nailazi na otpore. Najteže je da se izdvoji jedan
»terapeutski prostor« koji nije osvojila pacijentova
aktuelna medicinsko-društvena problematika.
Katartične tehnike (terapija spavanjem, narkoanali-
za . . . ) , kratko i blagovremeno hospitalizovanje u
cilju narcisističke restauracije, timo-analeptički psi-
hotropi daju dobre rezultate.
Lečenje bi, u stvari, moralo biti pre svega preventivno.
Posle nesrećnog slučaja, subjekt mora da oseća da je
shvaćen i podržavan; on mora da se postepeno ospo-
sobljava za verbalno iskazivanje drame kojom je obu-
zet i za ponovno projektovanje sebe u budućnost.
Terapeutski odnos svih specijalista relevantnih za
bolesnika mora biti profesionalno usmeren ka po-
novnom društvenom uklapanju subjekta, a ne ka
njegovom zatvaranju u regresiju ili traganje za se-
kundarnim dobitima od bolesti.
Nerad koji se neguje zbog slabosti isto je tako štetan
kao i brzo i autoritarno nastavljanje sa radom.
Uverenja, kako na početku bolesti, tako i u slučaju
oporavka, koja se često izdaju na brzinu, ne bi
smela da dovode pacijenta u nedoumicu; ukoliko
mu se valjano protumače, ona mogu da imaju vred-
nost terapeutskog čina.
U mnogim slučajevima, a i po mišljenju mnogih
autora, najbolju, i, sve u svemu, najekonomičniju
prevenciju mogu da obezbede mnoge specijalizovane
institucije koje omogućavaju organsko lečenje, psi-
hoterapeutski pristup i društvenu pomoć, a time i
profesionalnu readaptaciju.
Obeštećenje i procena radne sposobnosti u posttrau-
matskim neurozama predstavljaju jedan od najtežih
zakonsko-medicinskih zadataka koji bi trebalo po-
sebno razmotriti.
Veštak mora da se čuva svakog doktrinarnog pristu-
pa, a budućnost pacijenta je često uslovljena njego-
vom »afektivnom neutralnošću«, to jest izbegava-
njem agresivnog kontratransfera koji pogoršava ne-
urozu ili saosećajne identifikacije koja povlađuje
postojećim mazohističkim težnjama pacijenta.
Po pravilu, ekspertiza mora biti definisana kao tera-
peutski zaključak, i, pre nego naknadu za štetu, sa
subjektom treba odrediti pravednu naknadu za gu-
bitak radne sposobnosti, izbegavajući patogeno po-
navljanje veštačenja za veštačenjem.
Ž.-M. Leže i Ž.-Ž. Dimon
POTISKIVANJE
Potiskivanje je mehanizam pomoću kojeg se održa-
vaju izvan svesti misli, uspomene ili slike čija evoka-
cija izaziva kod pacijenta osećanje nepodnošljive
nelagodnosti.
493
Upotreba ovog pojma najčešće podrazumeva ovu
čisto opisnu definiciju jednog fenomena koji je veo-
ma važan u psihogenezi neuroza. U tom smislu,
evocirani sadržaji uglavnom se odnose na seksual-
nost, agresivnost, različite želje koje se u procesu
prilagođavanja stvarnosti smatraju neprihvatljivim
u odnosu na izvesne moralne i društvene norme.
Ovakva upotreba pojma potiskivanja zapravo i nije
pogrešna, ali budući da je on od velikog značaja u
teoriji psihoanalize, treba ga precizno defmisati u
samom okviru ove teorije, koja mu daje specifičan
smisao.
1) Pojam potiskivanja treba razlikovati od pojma
represije [suzbijanja] koji označava svesno odbaciva-
nje neke neprijatne misli ili predstave. Potiskivanje
je nesvestan i nevoljan proces.
2) Potiskivanje se odnosi na predstave, to jest na
imaginarne sadržaje, vezane za pulzije* koje ti sadr-
žaji odražavaju. Potiskivanje se zapravo ne odnosi
ni na emocije: emocije podležu drugačijim transfor-
macijama (kao što su, na primer, pomeranje* ili
pretvaranje u sopstvenu suprotnost) i nisu potisnuti-
je od samih pulzija.
Iz ovoga proizlazi da:
3) Iako Frojd u nekim tekstovima poistovećuje poj-
move potiskivanja i odbrane, ipak postoji razlika
između njih: potiskivanje je jedan od mehanizama
odbrane Ega*.
Naime:
4) Po ustanovljenju psihoanalitičke teorije, utvrđe-
no je da izvor mehanizma potiskivanja nije cenzura,
kako se smatralo u početku, nego sam Ego, čiji je
jedan deo nesvestan.
5) Najzad, potiskivanje predstavlja jedan od osnov-
nih mehanizama samog Ega, što omogućava da se
teorijski opišu tri njegova pojavna oblika:
— primarno potiskivanje (Urverdrdngung), hipote-
tično, koje se vezuje za pulzije u prvim nesvesnim
predstavama;
— potiskivanje u uobičajenom kliničkom smislu, to
jest potiskivanje a posteriori (Nachverdriingung), u
kojem postoje istovremeno aktuelno potiskivanje
predstava i nesvesna privlačnost prethodnih zapisa;
— vraćanje potisnutih sadržaja, kroz neurotske
simptome u snovima, lapsusima, zaboravljanju,
omaškama, itd.
Pojam potiskivanja ostaje vezan za istoriju psihoa-
nalize, pošto je osnov psihoanalitičke tehnike u
početku predstavljalo »otklanjanje potiskivanja«, to
jest svesno izražavanje potisnutih sadržaja koje do-
vodi do nestajanja simptoma.
Red. V. P. i N. C. M.-L. Laka-Monzen
POTOMANIJA
od gr. potos, pijenje i mania, ludilo
Poremećaj nagonskog života koji se odnosi na uno-
šenje tečnosti i dovodi do pijenja preterane količine
vode, ili, u nedostatku vode, bilo koje druge supsti-
POZITIVNA KONOTACIJA
tutivne tečnosti. To je poremećaj ponašanja koji
isključuje endokrine ili renalne polidipsije. Potoma-
nija najčešće nastaje u doba detinjstva ili adolescen-
cije. Opisana su dva glavna tipa potomanije: poto-
manija u kojoj postoji anksiozna* i opsesivna* bor-
ba, i potomanija u kojoj to spektakularno ponašanje
dovodi do razmetanja i opaža se kod histeričnih* ili
neuravnoteženih* osoba. U slučaju da im je voda
uskraćena, neki bolesnici piju čak sopstveni urin i,
uprkos nadzoru, mogu ispoljiti veliku spretnost u
postizanju tog cilja. Uvek postoji poliurija kao po-
sledica uzimanja ogromnih količina tečnosti; to mo-
že stvoriti velike dijagnostičke probleme kada su u
pitanju uznapredovali slučajevi. Jer insipidni dijabe-
tes može iskomplikovati već postojeću potomaniju.
I obrnuto, polidipsija se može nadovezati na organ-
ski insipidni dijabetes. Trajnost rezultata koji se
postiže vremenski ograničenim davanjem hormona
zadnjeg režnja hipofize, koje zatim zamenjuje place-
bo, teorijski omogućava postavljanje dijagnoze. U
sumnjivim slučajevima, osobine pacijentove ličnosti,
kao i prisustvo konfliktnih elemenata, mogu olakša-
ti dijagnosticiranje.
Kod deteta, izvestan stepen potomanije može ukazi-
vati na sekundarne enureze*.
Kod odraslog čoveka, ne treba mešati potomaniju
sa dipsomanijom* koja predstavlja paroksistično i
periodično unošenje alkoholnih pića.
Psihopatologija potomanije upućuje na regresiju*
nagona na najprimitivniji stadijum ishrane, pošto je
prva unutarnja tenzija odojčeta žeđ. Na fiziopato-
loškom planu, neki autori ne isključuju postojanje
nekog organskog uzroka na hipotalamusnom [Ku-
rilski (Kourilskv)] ili renalnom nivou.
Preterano uzimanje tečnosti može se zapaziti u shi-
zofreniji*, maniji*, oligofreniji*, demenciji*, a da
nije posredi prava potomanija.
A. Lo i V. Kajar
POVRATNA GROZNICA v. Borelioze
POZITIVNA KONOTACIJA
od kasnolat. positivus, dobro utemeljen, zasnovan i
lat. cum, sa i nota, znak raspoznavanja
Terapijsko načelo koje je opisala M. Selvini-Palacoli
(M. Selvini-Palazzoli) u vezi sa sistemskom porodič-
nom terapijom, koje se sastoji u pozitivnom konoti-
ranju, kako simptoma samog pacijenta, tako i sim-
ptomatičnog ponašanja njegove okoline u porodica-
ma sa shizofrenom* transakcijom. Ova terapija je
usmerena na homeostatičku* tendenciju sistema, a
ne na ličnosti. Glavna funkcija ove prakse je da
omogući terapeutima lakši pristup sistemu i da im
tako pomogne da »jasno definišu odnose u njemu ne
izlažući se opasnosti da budu diskvalifikovani«, kao
i da »odrede kontekst definišući ga kao terapijski«
(Porodična terapija*).
Ž. Bliman
POZITRONI
POZITRONI v. Pozitronska kamera
POZITRONSKA KAMERA
Tehnike snimanja u medicini osetno su se razvile
poslednjih godina. Među novim pomagalima koja
koriste istraživači, pozitronska kamera se pokazala
izuzetno prikladnom za potrebe biološke psihijatri-
je. Istraživanje pomoću pozitrona jednostavno je, ali
su nabavka i održavanje neophodnih uređaja veoma
skupi, tako da su mogućnosti ovakvih istraživanja
ograničene na nekoliko centara u celoj Francuskoj.
Jedinstvena celina ciklotron-pozitronska kamera
ima tri dela: ciklotron, radiohemijsku jedinicu, po-
zitronsku kameru i njen kompjuter, sve na jednom
geografskom području. Ciklotron ima ulogu da pro-
izvodi radioelemente koji emituju pozitrone (ili po-
zitone). Pozitron je pozitivno naelektrisana česti-
ca, za razliku od elektrona, koji je negativno naelek-
trisan. Kada neki pozitron, u nekoj materiji, dođe u
sukob sa nekim elektronom, dolazi do reakcije po-
ništavanja iz koje nastaju dva fotona koja se istovre-
meno emituju na 180°. Detektori, postavljeni tako
da se poklapaju, omogućuju da se sa gotovo apso-
lutnom tačnošću utvrdi mesto odakle se vrši emito-
vanje. Kompjuter može da poveže mesta emitovanja
ovih fotona i omogućuje da se u slikama rekonstrui-
še nastajanje molekula koji emituje pozitrone. Cik-
lotron omogućuje proizvođenje atoma ugljenika,
azota, kiseonika, koji svi emituju pozitrone. Poluvek
ovih atoma vrlo je mali (ugljenik 11 ima poluvek od
20 minuta, a ukupni vek mu je nekih dva časa), što
čini zanemarljivom količinu radioaktivnosti koju is-
pušta, što je dakle, sasvim u skladu sa medicinskom
etikom njene primene na čoveka.
Princip se zasniva na tome da se ovi atomi koji
emituju pozitrone odmah po proizvodnji unesu u
neki molekul koji se može proučavati, i koji se daje
čoveku. Radiohemijska jedinica omogućuje sintezu
obeleženih molekula: psihotropni medikamenti, neu-
rotransmiteri, glikoza, itd. u sterilnim uslovima koji
omogućavaju davanje intravenozne injekcije na licu
mesta. Tada supstanca probija hematoencefalnu ba-
rijeru i kamera otkriva put i sudbinu molekula u
samom mozgu. Kompjuter omogućuje vizualizaciju,
u vidu rekonstruisanih slika, lokalizacija radioaktiv-
nosti, njene jačine i njenog opadanja. Ta je metoda
atraumatična, etički opravdana, može se ponoviti i
omogućuje autoradiografije više vrsta: morfološke,
fiziološke, metaboličke. Na taj način može se ispiti-
vati dinamika hematoencefalne barijere, intracere-
bralna morfologija, količina i protok krvi, cerebral-
ni energetski metabolizam (potrošnja glikoze i ki-
seonika). Oštrina i definisanost slike sasvim su dobri
pošto se može ispitivati kocka moždanog tkiva čija
je ivica dugačka nekoliko centimetara.
U psihijatriji, prva ispitivanja vršena su u okviru
bolničkog centra Orse (koji pripada Komesarijatu
za atomsku energiju). Potom se ova metoda počela
494
primenjivati i u drugim evropskim zemljama, kao i u
Severnoj Americi. Tako je postalo mogućno pratiti
intracerebralnu kinetiku nekog leka i proučavati
moždane receptore za koje se on fiksira. Funkcio-
nalno proučavanje moždanih receptora kod dušev-
nih bolesnika sasvim je, izgleda, izvodljivo. Prelimi-
narni rezultati govore da slučajevi paranoidne shi-
zofrenije* pokazuju lošu iskorišćenost glikoze u
frontalnim i okcipitalnim režnjevima.
Kod obolelih od demencije*, dolazi do snažnog
opadanja sinteze cerebralnog proteina i to smanjenje
srazmerno je gubitku intelektualnih sposobnosti.
Mogućnosti ispitivanja mozga pomoću ove, sasvim
skorašnje tehnike, izgledaju znatne, ali su troškovi
istraživanja i neophodni uslovi naučnog rada takvi
da se može govoriti samo o istraživačkom sredstvu.
E. Zarifijan
POŽAR, POTPALJIVAČI v. Piromanija
Namerno podmetnut požar spada u dela protiv
javnog i privatnog vlasništva i zakon ga tretira kao
jedno od najtežih te vrste. U stvari, taj čin je podig-
nut na nivo zločina i može biti kažnjen smrću kada
je upravljen protiv stambenih objekata ili kada do-
vede do smrti nekog lica, pa bilo to i nenamerno.
Osveta i interes su najčešći motivi takvog dela [R.
Stokar (Stoquart), 1959], ali se ono ponekad vrši u
cilju uništavanja tragova ubistva.
Taj čin se uveliko javlja u ratnim tehnikama a
naročito u gerilskom ratovanju, te u raznim pobu-
nama i drugim društvenim nemirima.
U normalnim okolnostima, on je pre redak u ukup-
nom broju krivičnih prekršaja. Po izvođenju je pre-
težno muško delo, izvedeno individualno, i najčešće
u ruralnoj sredini.
Među potpaljivačima su brojne osobe sa raznim,
mnogobrojnim i čestim mentalnim poremećajima.
Podmetanje požara je neretko prvi jasan zank da su
takve osobe opasne.
Ono ponekad predstavlja samo više ili manje sluča-
jan događaj u patološkoj aktivnosti izvesnih intelek-
tualno zaostalih osoba (dementne, oligofrenične,
konfuzne osobe, alkoholičari ili epileptičari). Ali
ono može nastati iz neke zle namere (neuravnoteže-
na lica) ili sumanutog stanja (ljubomora, uzvratna
radnja lica koje se oseća progonjenim), te predstav-
ljati sredstvo učene u nekom stanju strasti [Gospođa
de Bir (Bures) i sarad.].
Neretko je to delo neke perverzne osobe, inspirisane
malicioznošću, nekog debila koji u tome nalazi,
pored zabave, i priliku za uzbudljiv prizor ili nesves-
nu afirmaciju svoje muževnosti [Ules (Oules)], neke
sujetne osobe kojoj je to mogućnost da se pokaže,
učestvujući sa neobuzdanim žarom u spašavanju
pošto je sama pozvala na uzbunu. Tajanstvenost
koja često obavija uzroke požara jeste onaj jezičak
na vagi koji će navesti takvu vrstu abnormalnih
osoba na recidiv.
495 PRAVNI POLOŽAJ PSIHIJATRIJSKIH BOLESNIKA
U izvesnim slučajevima, iako rede, potpaljivač je
gonjen istinskim opsesivnim impulsom: tada je reč o
»piromanu«*.
Motiv je ponekad neočekivan (Nelken): nostalgija,
histerija, sadistička perverzija, itd.
U stvari, determinisanost podmetanja požara kod
psihopata obično je složena, često izmiče svesnoj
razradi subjekta i teško se može neposredno objas-
niti. Psihoanalitička ispitivanja su ga donekle rasvet-
lila [Bašlar (Bachelard), 1938].
Bez obzira na klinički okvir u koji se potpaljivač
može smestiti po ispoljenim simptomima, on često
ima poremećen seksualni i afektivni život [A. Ej (H.
Ey)]. Duboko u njegovoj psihi nalaze se fantazmi
koji pripadaju nesvesnom, najarhaičnijem kolektiv-
nom nesvesnom gde vrlo polivalentan simbolizam
vatre, plamena zauzima značajno mesto [Maren
(Marin), 1963; Kamerer, 1967],
Sa stanovišta sudske medicine, stručnjak će se naro-
čito potruditi da utvrdi da li postoje ili ne postoje
veći klinički poremećaji koje sud može uzeti u obzir
prilikom presuđivanja po čl. 64 Krivičnog zakonika.
Š. Bardena
J. OULES, La personnalite de l'incendiaire, Evolution psy-
chiatrique, str. 285-313, 1952; A. MARIN, Les incendiaires,
in Etudes de criminologie clinique de M. Colin, Pariš, Mas-
son, 1963; KAMMERER, SlNGER et MICHEL, Les incendi-
aires, etude criminologique clinique et psychologique de 72
cas, Ann, med.-psychol, t. I, no. 5, str. 687-716, 1967; G.
AXBERGER, L'incendiaire dans le reel et I'imaginaire, Ann.
mid.-psychol, t. I, str. 1-25, 1973.
PRAGMATIČNA AKTIVNOST
od gr. pragma, rad, delovanje i lat. agere, raditi, delati
Konkretna praktična aktivnost koja pretpostavlja
postojanje smisla za realnost i održavanje vitalnog
kontakta sa okolinom.
Ona se ne gubi samo u svim procesima koji pogađa-
ju opštu aktivnost: sve vrste disolucija svesti, global-
na, prolazna (mentalna konfuzija) ili trajna (intelek-
tualno propadanje i demencije) deficitarna stanja;
ona može biti i selektivno poremećena u nekim
patološkim lokalizacijama (apraksije); njen gubitak
je često posledica nekih hroničnih mentalnih konfu-
zija*, posle teških intoksikacija (ugljen-monoksid*),
posle nekih cerebralnih komocija; ona naročito ima
veliki značaj u disocijativnim stanjima u shizofreni-
ji* zbog gubitka funkcije realnosti i vitalnog kontak-
ta sa sredinom.
A. Poro
PRAVNI POLOŽAJ PSIHIJATRIJSKIH
BOLESNIKA
Svako lice s psihičkim poremećajima uživa svoju
poslovnu sposobnost ukoliko nije hospitalizovano
ili ukoliko nije pod zabranom poslovne sposobnosti.
Ono pred sudom ima isti položaj kao i sva druga
lica; međutim, ono može biti oslobođeno odgovor-
nosti za počinjena dela ukoliko se utvrdi da je bilo
dementno u trenutku kada je zločin počinjen (član
64 Krivičnog zakonika).
Član 499 Građanskog zakonika predvideo je da se
licima s psihičkim poremećajima može izreći zabra-
na* poslovne sposobnosti* ili im se može obezbediti
pravni savet*.
Takva lica su bila u posebnom položaju po Zakonu
od 30. juna 1838. godine. Te odredbe su modifiko-
vane stupanjem na snagu Zakona od 3. januara
1968. koji »donosi reformu prava punoletnim po-
slovno nesposobnim licima«.
Svaki psihijatrijski bolesnik, nalazio se on u prisilnoj
psihijatrijskoj hospitalizaciji ili ne, može ova prava
da koristi. U zavisnosti od stanja bolesnikovog
zdravlja, postoje tri zaštitne mere. Ove mere izriče
organ starateljstva u bolesnikovom mestu boravka.
Razmotrimo ih s pravnog aspekta:
A) STAVLJANJE POD PRIVREMENU
POSEBNU PRAVNU ZAŠTITU
Hitna mera primenljiva na svako punoletno i malo-
letno lice s vraćenom poslovnom sposobnošću ili
priznatom poslovnom sposobnošću kome je potreb-
na zaštita u obavljanju građanskih dužnosti. Reč je
o kratkotrajnoj meri, u trajanju od dva meseca, koja
može tri puta da se obnovi.
Osoba pod zaštitom ostvaruje i dalje svoja građan-
ska prava. Ona je sposobna da ostvari svoja prava
po zakonu; delovanjem zakona biva poništeno ili
anulirano ono što je na njenu štetu, kao što će joj
biti oduzeto ono što joj ne pripada.
Do ukidanja privremene posebne pravne zaštite do-
lazi na sledeći način:
— ukoliko se postupak stavljanja pod privremenu
posebnu pravnu zaštitu ne obnovi;
— ukoliko se poboljša psihičko stanje koje je do
toga dovelo;
— ukoliko o tome donese odluku tužilac;
— ukoliko se lice stavi pod starateljstvo 1 .
B) STARATELJSTVO (Metle)
Najpotpuniji oblik zaštite. Reč je o osobi kojoj je
potrebno da je neko stalno zastupa prilikom koriš-
ćenja građanskih prava.
Posledice starateljstva su sledeće:
— gubitak poslovne sposobnosti;
— gubitak građanskih i političkih prava;
— posebne odredbe: poništavanje testamenta ukoli-
ko je sačinjen nakon odluke;
— mogućnost davanja poklona uz saglasnost poro-
dičnog saveta. Odnosi se na supružnika i potomstvo;
— brak je dozvoljen uz mišljenje lekara koji leci lice
o kojem je reč i uz odobrenje porodičnog saveta;
') U vezi sa razlikom između francuskih termina tutelle i
curatelle, v. belešku u odrednici Stavljanje pod privremenu
posebnu pravnu zaštitu. (Prim. prev.)
PRAVNI POLOŽAJ PSIHIJATRIJSKIH BOLESNIKA
— dozvola za sklapanje braka traži se od porodič-
nog saveta.
Prestanak starateljstva proglašava se odlukom o
njegovom ukidanju. Sudija može da odredi i deli-
mičnu poslovnu sposobnost. On je dužan da tom
prilikom tačno navede šta lice može da obavlja
samo, a u čemu će ga zastupati staratelj.
C) STARATELJSTVO (curatelle)
U pogledu zaštite, ovaj vid starateljstva predstavlja
prelazni oblik između najpotpunijeg starateljstva
(tutelle) i stavljanja pod posebnu privremenu prav-
nu zaštitu. Ovaj vid starateljstva podrazumeva deli-
mičnu poslovnu nesposobnost.
Lice pod starateljstvom:
— može samostalno da raspolaže imovinom;
— može biti zaštićeno ograničenjem radnji za koje
nije potrebna pomoć staratelja;
— staratelj obavezno mora da ga zastupa prilikom
svih radnji vezanih za primanje i ulaganje sredstava,
sklapanje braka, davanje poklona . . .
— može da naplaćuje potraživanja;
— zadržava pravo glasa, ali ne može da bude bira-
no. Ne može biti pod zakletvom, ne može postati
staratelj, niti biti član porodičnog saveta.
Pomenuti zakon iz 1968. godine ukinuo je »za-
branu« i zamenio je potpunim starateljstvom
(tutelle), a umesto institucije sudskog saveta pred-
video je starateljstvo manjeg stepena (curatelle).
Red. V. P. i N. C. B. Boase
PRAVNISAVET
Francuski Građanski zakonik iz 1804. godine pred-
viđao je mogućnost obrazovanja pravnog saveta
kao meru koja bi se odnosila na »slaboumne« i
»rasipne« osobe.
Danas su ove odredbe zamenjene odredbama Za-
kona broj 68-15 od 3. januara 1968.* koji defi-
niše starateljstvo nad licima lišenim poslovne spo-
sobnosti*, starateljstvo (delimično, privremeno)*
i privremenu pravnu zaštitu, zastupanje, stara-
teljstvo*.
A. Rišu
PRAVNI ZASTUPNIK OBOLELOG
(Up. čl. 33 Zakona od 30. juna 1838. godine ukinut
Zakonom od 3. januara 1968. godine.)
Ovako se nazivalo lice koje je imenovao sudski
organ da predstavlja na sudu prisilno hospitalizova-
nog bolesnika koji nije lišen pravne sposobnosti.
U stvari, član 491-5 Zakona od 3. januara 1968.
godine ostavlja sudiji zaduženom za starateljstvo
mogućnost da odredi »pravnog zastupnika u cilju
obavljanja neke određene pravne radnje«.
F. Rame
496
PRECENJENA IDEJA
od gr. eidos, oblik, lik
Fiksna i opsesivna ideja koja dovodi do revandika-
cione psihoze ili sumanute ljubomore (Psihoze pasi-
je*). Ona predstavlja jedinstvenu polaznu tačku su-
manutosti i ostaje u prvom planu tokom čitavog
njenog razvoja. Ona svedoči o postojanju ličnosti
paranoičnog* tipa.
Ž.-F. Ševalije i D. Žinesie
PREDISPOZICIJA
od lat. pre-, ispred, pre i disponere, dovesti u red (od
ponere, staviti)
Predispozicija označava sklonost neke osobe ka odre-
đenoj patologiji, koja može biti reakcija na neki
egzogeni provokativni uzrok. Prema modelu koji je
odavno predložen u imunologiji (stvaranje antitela
podstaknuto prisustvom antigena), postoji tendencija
da se smatra da bolest ne nastaje ex-abrupto u trenut-
ku kada se javljaju poremećaji, nego da unutar jedin-
ke već postoji određena rezerva potencijala. Prisustvo
premorbidnih znakova potvrđuje opravdanost ovak-
ve koncepcije. U psihijatriji se smatralo da ličnost,
neke osobenosti ponašanja, pa čak i somatski ele-
menti ukazuju na predispoziciju (Konstitucija*). Ta-
ko shizoidne i shizotimne ličnosti mogu imati predis-
poziciju ka shizofreniji. Isto tako melankolični tip
može ići uporedo sa sklonošću ka recidivantnim en-
dogenim depresivnim stanjima, a ličnost koju su
Rozenman (Rosenman) i Fridman (Friedman) opisali
u okviru tipa A često je sklona koronarnim oboljenji-
ma. Ipak, u ova poslednja dva primera, predisponira-
na ličnost se pretežno smatra predisponirajućom lič-
nošću i tako se uključuje u patogenezu bolesti, što
implicira višestruke mehanizme interakcije, na biološ-
kom i psihološkom planu i planu ponašanja.
Tako se u psihijatriji srećemo sa klasičnim medicinskim
pojmom terena. Treba odrediti njegovo značenje.
Savremene genetičke koncepcije u potpunosti se slažu
sa klasičnim shvatanjem predispozicije. Opisani su
regulativni i operativni geni, genetske bolesti koje se
otkrivaju u izvesnim okolnostima. Shizofrenija, ma-
nično-depresivna psihoza, recidivantne unipolarne
depresije predstavljaju glavne psihijatrijske bolesti u
kojima je otkrivena genetska predispozicija (Gen*,
Nasleđe*). Međutim, predispozicija može imati i dru-
gačije poreklo. Neko neupadljivo cerebralno ošteće-
nje koje se javlja u perinatalnim okolnostima, trau-
matskog, infektivnog ili metaboličkog porekla, može
poremetiti neuropsihološki razvoj i tako stvoriti po-
sebnu predispoziciju na koju se mogu nadovezati
različiti poremećaji. To su minimal brain damages i
minimal brain dysfunctions, kako ih nazivaju an-
glosaksonski autori, oštećenja koja često dovode do
disleksije, psihomotorne labilnosti, a time eventualno
i do socijalne neuklopljenosti [P. Meseršmit (Messer-
schmitt) i P. Debre-Ricen (Debrav-Ritzen), 1981].
497
Najzad, može li se smatrati da je predispozicija
posledica neke afektivne traume iz detinjstva? Ova
hipoteza, koja se često navodi, u većini bolesti nije
potvrđena. Ipak se može uzeti u obzir mogućnost
postojanja ovakve predispozicije u neurotično-reak-
tivnim depresijama (K. Debre i V. Kajar, 1938).
K.Debre
i će stvaraju premor. Često se na to nadovezuju i
P. MESSERSCHMITT et P. DEBRAY-RITZEN, Le concept
de dysfonctionnement cerebral m'inime, Neuropsychialrie
mfantile, P. DEBRAY-RITZEN, P. MESSERSCHMITT et B.
GOLSE, Masson, 1981; Q. DEBRAY et V. CAILLARD,
Facteur genetique et facteurs d'environnement dans l'etiolo-
gie de la depression, in La Depression, Ciba-Geigy, 1983.
PRELAZAK NA ČIN v. Acting out
PREMEŠTANJE (POMERANJE)
U psihoanalitičkom smislu, premeštanje (Verschie-
bung) je fenomen svojstven svim tvorevinama ne-
svesnog. Prisutan je u analizi snova i doprinosi
stvaranju neurotičnih simptoma. Premeštanje ima
očiglednu odbrambenu funkciju: to je, u stvari, me-
hanizam kojim se izvesna količina libidne energije,
čak i celokupna libidna energija, prenosi s nekog
konkretnog objekta na neki spoljašnji objekt pun
imaginarnog ili simboličnog značenja (fobična neu-
roza*) ili, pak, s jedne predstave na drugu (opsesiv-
na neuroza*).
U specifičnom slučaju sna, premeštanje je vezano za
druge mehanizme rada sna: ono pospešuje konden-
zaciju; kao premeštanje duž više asocijativnih lanaca
koji dovode do zajedničkih predstava, ono olakšava
vizualizaciju neke apstraktne ideje i, najzad, ono je u
službi sekundarne elaboracije. Bilo kako bilo, Frojd
naglašava da premeštanje ne povlašćuje nijednu aso-
cijativnu vezu duž koje se vrši na osnovu kontigvite-
ta ili nalikovanja. Slobodno premeštanje energije
investiranja jedna je od glavnih odlika primarnog
procesa koji upravlja funkcionisanjem nesvesnog
sistema.
A. Kuder
PREMOR
Premor može biti čisto fizički: preterani zamor miši-
ća praćen nedostatkom okrepljujućeg sna, ponekad
uz pothranjenost i nepovoljne klimatske uslove.
Krajnji stepen ovog premora jeste stanje iscrpljenos-
ti koje se ne svodi na poremećaje ishrane i metabo-
lizma, nego podrazumeva i psihičke manifestacije
među kojima je na prvom mestu depresija* (depresi-
ja kao posledica iscrpljenosti) i, rede, stanje mental-
ne konfuzije* koje odgovara onome što je Šaslen
(Chaslin) svojevremeno nazvao »delirijum iscrplje-
nosti«.
Ali, najčešće, usled moralne uznemirenosti praćene
anksioznošću, fizički premor postaje opasan i može
da izazove akutna ili subakutna psihopatološka sta-
PREPLAVLJIVANJE STIMULUSIMA
nja. Tada se može zapaziti čitav niz anksioznih i
konfuznih reakcija, a one se kreću u rasponu od
stuporozne depresije do delirantne agitacije.
Kod prezauzetih osoba, preopterećenih odgovornos-
tima, neprestana potreba za prevazilaženjem sop-
stvenih mogućnosti, uznemirujuća tenzija zbog rizič-
nog posla koji ih čeka, eventualne finansijske teško-
razni štetni faktori (različiti oblici pribegavanja al-
koholu, duvanu itd.).
Često se ističe nepovoljan uticaj premora u školi u
nekim patološkim stanjima dece i prilikom pojave
mladalačkih bouffees delirantes za koje je poznato
da najčešće najavljuju shizofrenu disocijativnu evo-
luciju. Napomenimo tim povodom i opasnost od
suviše čestog uzimanja »doping«-supstanci uoči
različitih ispita, što katkad dovodi do prolaznih
konfuzno-sumanutih stanja.
Red. V. P. i N. C. A. Poro, R. Arno-Kastiljoni,
T. Bužrol i Ž.-K. Školo
PREPLAVLJIVANJE STIMULUSIMA (Floo-
ding) v. isto tako Terapije ponašanjem
Terapeutska metoda čiji je cilj da se reduciraju
anksiozne reakcije i ponašanje izbegavanja.
Subjekti su izloženi evokativnim stimulusima sa pre-
vencijom neželjenog ili neprilagođenog reagovanja
određenim ponašanjem (uzmicanje ili bežanje u fo-
bijama, obredi odagnavanja zla u opsesijama, npr.).
Na početku je »implozija« (Stampel, 1960) bila
kombinovanje zamišljene izloženosti pacijenta sti-
mulusima koji su veoma anksiogeni, sa »psihoanali-
tičkim temama« (tematika kastracije, oralnosti . . . ) .
U stvari, čini se da pojačana anksioznost više nije
neophodan element lečenja jer se danas pribegava
postupnom izlaganju slabo anksiogenim situacija-
ma, povezanim sa problematičnim ponašanjem paci-
jenta. Ovo izlaganje mora da se produžava (od pola
sata do otprilike dva sata). Ono može da se ostvaru-
je u mašti, ili da se sastoji u sučeljavanju sa proble-
matičnim situacijama u stvarnosti (in vivo).
Lečenje se sprovodi u grupi ili pojedinačno. Tokom
seansi »preplavljivanja« mogu da se koriste i druge
terapeutske tehnike poput učenja imitacijom modela
ili kognitivnih tehnika* (terapije ponašanja*).
Lečenje se sastoji od kratkih terapeutskih perioda
(dva do tri meseca otprilike) po dve seanse sedmično.
Testovi ponašanja se vrše pre lečenja, na sredini
lečenja i na kraju lečenja, te u produžnoj fazi koja
može da sadrži ponovljene kure u slučaju eventual-
nog neuspeha. Oni omogućavaju poređenje prime-
njenih mera u svakoj etapi lečenja poćev od početne
procene, te objektivno beleženje razvoja terapeut-
skih promena.
Glavne indikacije su fobično ponašanje (naročito
klaustrofobija, agorafobija . . . ) , te opsesivno i kom-
pulzivno ponašanje (obredi pranja i proveravanja).
PREPRAVLJIVANJE STIMULUSA
Danas se u mnogim teoretskim i kliničkim radovima
pokušava da se usavrše metode zamišljenog izlaga-
nja određenim situacijama u slučaju opsesivnih ideja
koje je do sada bilo teško kontrolisati.
/. Not
PREPSIHOZE v. Dečje psihoze
od lat. pre-, pre i gr. psyche, duša
PRESENILNE DEMENCIJE
od lat. pre-, pre i senex, starac
Obično se tako nazivaju psihoze sa brzom demen-
tnom evolucijom, koje se javljaju pre starosnog
doba kome se proizvoljno pripisuje senilnost*.
Bolje bi bilo, kao Ž. Dele (J. Delay), nazvati ove
demencije poznim, čime bi se izbeglo mešanje njiho-
vog organskog supstrata ili njihove etiologije sa
organskim supstratom ili organskom etiologijom se-
nilne involucije.
0 njima će biti reci u okviru odrednice Presenil-
nost*.
Š. Bardena
PRESENILNOST
od lat. prae, pre i senex, starac
Presenilnost je, prema klasičnim autorima, naziv za
doba života na prelasku između zrelosti i prave
senilnosti, a ujedno se odnosi na jedan vremenski
period i na jedno kliničko stanje. To, dakle, nije u
potpunosti sinonim za senescenciju*, pod kojom se
pre podrazumevaju psihički i organski procesi ka-
rakteristični za to doba života. Ne može se pouzda-
no odrediti početak i kraj ovog perioda, jer njegovo
trajanje zavisi od ličnosti i okolnosti. Neki situiraju
početak presenilnosti u kritične godine menopauze
— što je termin koji po nekim autorima [De Fleri
(De Fleurv), Režiš (Regis), Mendel] može da se
odnosi i na muškarca; ova koncepcija je naučno i
klinički neprihvatljiva, pošto se krepkost duha može
očuvati još dugo posle prestanka seksualnih funkcija.
Treba imati u vidu i to da je kraj zrelog doba često
kritičan period, u kojem se mogu ispoljiti svi oni
organski nedostaci koji su se neprimetno stvarali
tokom života: posledice infekcija, nepravilne ishrane
1 higijene, poremećaji metabolizma, insuficijencija
jetre i bubrega, poremećaji cirkulacije, hipertenzija,
azotemija, dijabetes, itd. Upravo ova činjenica ob-
jašnjava brojnost i raznolikost neuropsihijatrijskih
manifestacija koje se mogu javiti u doba presenil-
nosti: jedne predstavljaju direktnu posledicu procesa
preranog propadanja moždanih funkcija, druge pak
ukazuju na smetnje u moždanim funkcijama izazva-
ne cirkulatornim i metaboličkim poremećajima, koji
će to propadanje ubrzati.
Ne bi se, dakle, moglo reći da su neke određene
psihoze naročito karakteristične i specifične za doba
498
presenilnosti: jedne su se javile već ranije, a ovaj
period im samo omogućava da se ponovo ispolje ili
pogoršaju (periodične psihoze, hronične psihoze su-
manutosti); druge se u presenilnosti javljaju sasvim
slučajno; ima, najzad, i onih koje predstavljaju tek
prvi znak procesa organske demencije (encefaloze,
arterioskleroze, itd.).
Svi ti poremećaji ipak imaju jednu zajedničku ka-
rakteristiku: jedva primetno ili naglašeno, prolazno
ili delimično reverzibilno popuštanje mentalnih funk-
cija.
Mentalni poremećaji u presenilnosti mogu se raz-
vrstati u tri grupe:
1) Blaži poremećaji
Često dolazi do blažih depresivnih stanja s izvesnom
intelektualnom neefikasnošću, psihičkim propada-
njem, koji su skoro uvek praćeni poremećajima
afekta i raspoloženja.
a) Intelektualna neefikasnost ima dosta specifične
odlike; javlja se lagano i podmuklo, a kao njene
bitne crte Režiš je, navodeći i komentarišući finu
autoopservaciju Ž.-Ž. Rusoa, istakao sledeće: domi-
nantnu ulogu osećanja i slabljenje procesa mišljenja,
popuštanje kreativnih sposobnosti, sužavanje intere-
sovanja, prevagu reminiscencija i automatizma u
duševnom životu. No i pored svega, ne dolazi do
prekida u intelektualnim aktivnostima, koje, ako su
i izgubile od svoje blistavosti i živosti, mogu i dalje
da budu ispravne i uravnotežene.
Često se uočava da se pacijent lako zamara i da gubi
inicijativu i volju za sve što bi od njega zahtevalo
veći intelektualni napor.
b) Poremećaji afekta i raspoloženja česti su u ovom
periodu: čovek koji stari primećuje, s izvesnom tu-
gom i žaljenjem, kako mu mladost odlazi unepo-
vrat. Razočaran je, oko sebe oseća prazninu i stoga
se obično usamljuje i povlači u sebe; izvestan pesimi-
zam, u čijoj je osnovi anksioznost, uzrok je strahu
od budućnosti.
Mnogo se govorilo o »neurasteniji pedesetih«. Kad
je fizička astenija dominantna, uzrok joj treba tražiti
u nekom latentnom biološkom ili organskom pore-
mećaju. Ali češće je u pitanju čisto psihički mome-
nat koji uzrokuje kod pacijenta moralni bol [Manja-
nova (Magnan) depresija bola], što ponekad može
dovesti do stanja prave melankolije.
Mogu se zapaziti i hipohondrijske tendencije, sklo-
nost ka patnji, preterano nepoverenje prema okoli-
ni, pojačano ili ponovno interesovanje za seks, veza-
nost za ranije modele življenja i mišljenja, otpor
prema novim idejama i običajima (mizoneizam*).
Sumnjičavost i nepoverljivost mogu da dovedu, u
izvesnim slučajevima, do prave bolesne ljubomore ili
neosnovanih ideja oštećenosti.
2) Anticipalorne presenilne involucije
Ovde je reč o slučajevima popuštanja intelektualnih
sposobnosti s apatijom, ravnodušnošću, gubitkom
499
interesovanja i slabljenjem pragmatične aktivnosti,
do čega može doći i kod mlađih pacijenata (između
četrdeset i pedeset godina) koji ne pokazuju i neće
još dugo pokazivati fizičke znake senilnosti. Izgleda
kao da su ti pacijenti pre vremena iscrpli svoje
nedovoljne životne rezerve; kod izvesnih službenika
osrednjih sposobnosti uočena je ovakva intelektual-
na neefikasnost zbog postepenog gušenja rutinskim,
monotonim životom, koji se mora menjati dok je još
vreme, iako se oni, baš naprotiv, često žale da su
preopterećeni (Poroovi »lažni neurastanici zbog ne-
efikasnosti«), Etilizam kao dopunski činilac često
doprinosi razvoju ovog poremećaja.
3) Teži klinički sindromi (psihoze i demencije)
U ovom periodu mogu se javiti psihoze, čak i
demencije, od kojih su neke još izlečive i reverzibil-
ne, a druge trajne ili samo delimično izlečive (uz
ozbiljne posledice).
a) Tzv. involutivna melankolija: češća je kod žena,
ima sve osobine obične melanholije* i može se javiti
u svim uobičajenim formama: anksioznoj, deliran-
tnoj, s inhibicijom i stuporom. No pomenimo i to da
ova involutivna melanholija može da se javi kod
pacijenta koji je već ranije imao periodične napade,
ali da može predstavljati i prvu pojavu napada
melanholičnog tipa i početak niza takozvanih »po-
znih« periodičnih psihoza. Uopšte uzev, za involutiv-
nu melanholiju može se reći da dosta dugo traje —
jednu do dve godine, ponekad i više, da je često
delirantna, da obično prerasta u hroničnu, da nisu
retke ideje negiranja i suprotstavljanja, da Kotarov
(Cotard) sindrom, sa svojim idejama enormnosti i
apsurdnošću, često označava ulazak u hroničnu psi-
hozu s delirantnim reziduumima. Ponekad se, pak,
ima utisak da se involutivna melanholija smiruje
nakon dužeg vremena, ali to prividno izlečenje obe-
leženo je vidnim intelektualnim popuštanjem.
Ipak, uz pomoć savremenih metoda lečenja, znatno
se poboljšala prognoza ovog tipa involutivne melan-
holije, kako u pogledu trajanja, tako i u pogledu
definitivnog izlečenja.
Većina samoubistava, tako čestih u ovo doba živo-
ta, može se tumačiti kao posledica involutivne me-
lanholije koja nije bila na vreme primećena.
Na ova melanholična stanja produženog trajanja
mogu se nadovezati poremećaji raspoloženja i ka-
raktera, izvesna zlobnost prema okolini [Halberšta-
tova (Halberstat) maligna presenilna melanholija].
b) Opisana je i tzv. presenilna manija* [Režiš, Mo-
len de Tesje (Molin de Tevssieu)]. Javlja se rede
nego involutivna melanholija, a uglavnom dosta
dugo traje, prilično je otporna na uobičajeno lečenje
manije, no ipak može doći do poboljšanja, ali
uz izvestan stepen popuštanja intelektualnih spo-
sobnosti.
c) Hronične psihoze sumanutosti* i presenilnosti: u
toku presenilnosti, mogu se ponovo javiti neke psi-
hoze sumanutosti, koje tad postaju hronične. Ka-
PRESENILNOST
rakteristiku ovog perioda, nazvanog »prelazno do-
ba«, predstavlja pre svega mentalni automatizam sa
slušnim halucinacijama i različitim delirantnim su-
perstrukturama (persekucija, megalomanija, eroto-
manija, ideje uticaja). Neki autori [Klajst (Kleist),
Halberstat] govorili su čak o »involutivnoj paranoji«
zasnovanoj na sumanutom tumačenju i lažnom se-
ćanju, a čiji sadržaj predstavljaju ideje oštećenosti,
ideje veličine i erotomanske ideje; ova sumanutost je
fiksirana i uopšte ne evoluira, pošto se ne obogaćuje
novim sadržajima; često je praćena poremećajima
raspoloženja.
Ali treba takođe znati da, nasuprot tome, u doba
presenilne involucije, izvesne aktivne psihoze, koje
su se javile u zrelom dobu, postepeno slabe i ublaža-
vaju se zbog slabljenja afektivnosti: takav je slučaj s
nekim hroničnim psihozama sumanutosti, čije reak-
cije jenjavaju, a sadržaji osiromašuju i postaju stere-
otipni; budući da ta intelektualna neefikasnost nije
upadljiva, stiče se utisak nelogičnosti i nepovezanos-
ti (parafrenija). Ovo, međutim, ne važi za izvesne
paranoične bolesnike čije se stanje s godinama ne
poboljšava, jer od svojih ideja oštećenosti i od mali-
cioznosti ne odustaju ni u dubokoj starosti.
d) Demencije: prave demencije, na organskoj bazi,
mogu se javiti između pedesete i šezdesete godine;
one su tada uslovljene organskim oštećenjima moz-
ga, koja mogu biti različitog tipa i prirode: arterio-
skleroza, kasna progresivna paraliza, lakunarna sta-
nja, itd.
No posebno mesto zauzimaju tzv. encefaloze, koje
se odlikuju parcijalnim atrofijama, strogo ograniče-
nim na određenu zonu [čeoni režanj, Vernikeova
(Wernicke) zona], a stanje pacijenta se za nekoliko
godina znatno pogoršava, uz poremećaj pamćenja,
afaziju, agnoziju. Najtipičniji primeri encefaloza su
Pikova demencija* i Alchajmerova bolest*. One su
specifične po tome što se javljaju između pedesete i
šezdesete godine, ponekad i pre pedesete, dakle
mnogo ranije od obične senilne demencije. Treba
reći da se u ovo doba mogu javiti i epileptični
napadi, s psihičkim ekvivalentima ili bez njih (prese-
nilna i senilna epilepsija), što može da predstavlja
početak encefaloza.
e) Od kliničkih sindroma pomenimo još (pošto mo-
gu biti veoma upadljive) epizode opisane pod nazi-
vom »akutna prezbiofrenija*«, čiji su simptomi slič-
ni simptomima oneiroidne konfuzije.
4) Dijagnoza, prognoza, lečenje
Psihički poremećaji presenilnog doba ponekad pred-
stavljaju delikatne dijagnostičke i prognostičke pro-
bleme.
Podsetimo na neophodnost podrobnog somatskog
i humoralnog ispitivanja, koje će omogućiti da
se uoče latentni organski nedostaci ili poremećaji
dijateze.
Psihičke poremećaje treba pravilno proučiti, a pre
svega utvrditi da li su reverzibilni ili, pak, ima
PRESENILNOST
znakova definitivnog ili progresivnog neuropsihič-
kog oštećenja. Involutivna melanholija, na primer,
uglavnom predstavlja evolutivni psihički poremećaj,
no ipak se izvestan broj slučajeva može smatrati
izlečivim, kao da je u pitanju obična melanholija.
Blagovremenim lečenjem može se utvrditi o kojem je
tipu melanholije reč.
Najteže je dati pravilnu dijagnozu i prognozu uspo-
ravanja intelektualnih funkcija do kojeg tako često
dolazi u pedesetim godinama; ta stanja su veoma
raznovrsna po svojoj prirodi i značenju: jedna su
prosto stanja zamora, prouzrokovana prevelikim
naprezanjem ili nekim neprimećenim organskim ne-
dostatkom i ponekad su izlečiva; druga se ubrajaju
u anticipatorne senilnosti naše druge grupe, nemaju
nikakvog izgleda da se poboljšaju i predodređena su
da duže traju. Treba imati u vidu usporavanje inte-
lektualnih funkcija s primesama monotonije i, pone-
kad, melanholije — kao u početnom parkinsoniz-
mu: neznatan tremor ruke, delimična hipomimija
ukazuju na dalji razvoj ove bradipsihije; ali naročito
treba obratiti pažnju na psihičko popuštanje koje
prethodi encefalozama, pošto je ono u početku često
prikriveno, a pacijenti veoma dugo zadržavaju is-
pravne automatizme u ponašanju. Pažljivo traganje
za znacima slabljenja, testovi pamćenja i računanja
omogućiće da se na samom početku otkrije psihičko
propadanje (Intelektualno propadanje*). Najzad,
PEG često omogućava da se već na ovom stupnju
otkrije i spreči ograničena atrofija.
Treba voditi računa da se s presenilnom demenci-
jom ne pobrkaju izvesni izlečivi oblici hidrocefalusa
s normalnim pritiskom*, pošto je njihovo izlečenje
moguće ako se pravilna dijagnoza postavi na vreme.
S medicinsko-pravnog stanovišta mogu se javiti
ozbiljni problemi: poslovna sposobnost obolelih od
presenilne demencije može da bude umanjena, što se
utvrđuje ekspertizom (Poslovna sposobnost*). U
slučaju povrede javnog morala ili drugih prestupa,
krivična odgovornost ovih pacijenata se može ubla-
žiti ili se te odgovornosti mogu osloboditi, ako se
ustanovi da su im moći rasuđivanja i kritičnosti
oslabljene ili ako se konstatuju manifestni sumanuti
impulsi.
Red. V. P.iN.C. A. Poro i Š. Bardena
PREVARANT, PREVARA
Brižljivo razgraničena u krivičnom zakonodavstvu,
prevara se u psihijatriji može shvatiti i šire, tako što
joj se pripisuju (naravno, izvan konkretnog okvira
sudskog isleđivanja) i neke suštinske srodnosti sa
zloupotrebom poverenja, stečajem udruženim sa
prevarom, varanjem na kocki, u trgovini i drugim
sličnim prestupima kod kojih se prisvajanje tuđe
imovine prevarom od krađe razlikuje po primeni
manje-više lukavih smicalica koje uključuju prista-
nak lakovernih žrtava.
Izuzetno povoljna klima za prevaru vlada u politički
ili ekonomski nemirnim vremenima, usled složenosti
500
života i propisa, a i stoga što su kazne koje je prate
manje strašne u odnosu na dobit koja se prevarom
može steći.
Prevara je retko posledica neke duševne bolesti, prem-
da se javlja u prodromnim fazama nekih oboljenja
(progresivna paraliza, shizofrenija, hipomanija, itd.).
Prevarant je obično osoba lišena skrupula, nekad
žrtva lošeg vaspitanja, koja bez otpora popušta pred
iskušenjem neke unosne operacije, bilo iz nužde ili
radi lagodnosti, koja podleže zaraznom uticaju
društvene sredine. Prevarant je obično karakterno
izmenjena ličnost čiji psihološki profil može da bude
vrlo različit. Ne postaje se prevarant po sopstvenoj
želji [Gurju (Gouriou)].
Devijacije koje se najčešće sreću jesu koristoljubi-
vost i razmetljivost, taština, težnja ka mitomaniji i
često pribegavanje mentalnoj simulaciji. Zar svaka
prevara ne sadrži, pored namere da se izvrši prestup,
i veliki udeo režiranja, kao i neku fantastičnu inter-
venciju, čija je svrha da se žrtva dovede u iskušenje
a potom potčini sopstvenim ciljevima?
Prevarant stavlja svoju inteligenciju u službu ovih
psiholoških i moralnih nedostataka. Zavisno od in-
teligencije i znanja, on pravi karijeru među »sitnim
prevarantima« ili »prevejanim varalicama«.
Premda reč »escroc« (prevarant) u francuskom nema
ženski rod, prevara nije isključiva prednost muškara-
ca; Fjorentini (Fiorentini) i Poenso (1964) naveli su
dvadeset dva slučaja žena-prevarantkinja čiji se psiho-
loški karakteri ni po čemu ne razlikuju od muškaraca
naviknutih da čine iste prestupe. Kod njih bi, ipak,
valjalo zabeležiti prilično česte epizode depresije.
Kao i lopovi, prevaranti se dobrovoljno priklanjaju
stereotipu u pogledu prirode ili oblika prestupa. Što
se ostalog tiče, sredina i vreme uslovljavaju modali-
tete prevare: dovoljno je pogledati kriminalnu hro-
niku u dnevnim glasilima.
Prevarant sa poremećajem karaktera nepopravljiv je
»recidivist«; represivni sistem, koji nije u stanju da
ga mnogo zaplaši, nedovoljno brani društvo od
njegovih postupaka, naročito kada mu izvesna du-
ševna izvitoperenost pruža povlasticu smanjene od-
govornosti.
Ovim delinkventima usled preterane adaptiranosti,
ovim prilagođenim parazitima određenog društva
srodni su privredni i poslovni prestupnici [Ž. Leri (J.
Leyrie)].
Ovi delinkventi su uspešno uključeni u društvo i
deluju uz poznavanje postojećih pravila ekonomskih
tokova.
U ravni patološkog, psihijatrijske manifestacije koje
se ponekad opserviraju spadaju u senilne ili presenil-
ne intelektualne deterioracije. Pomenuta oštećenja
povećavaju naivnost ili podstiču prevarantske pote-
ze, sekundarne u odnosu na teškoće. Kod osumnji-
čenih se često, tokom pritvora, uočava pojava neke
organske patologije koja iziskuje odgovarajuće me-
dicinske mere. »Kod prevaranata, snažnih i zdravih
dok su vodili svoje poslove, iznenada se otkriju silna
501
oboljenja, čim se suoče sa licem pravde. Po svoj
prilici, njima su prevare lek nužan za održavanje
zdravlja« [M. Garson (M. Garcon), koga navodi Ž.
Leri].
Š. Bardena i E. Giliber
P. GOUR1OU, L'escroc, Saopštenje na Kongresu lekara
psihijatara i neurologa iz Francuske i frankofonih zemalja,
Clermont-Ferrand, 1919; J. LEYRIE, Manuel de psychiatrie
legale et de criminologie clinique, Vrin, 1977.
PREZBIOFRENIJA
od gr. presbys, star i phren, um
Poseban oblik senilne demencije koji se odlikuje
mešavinom amnezije, dezorijentacije i fabulacije.
Sreće se pretežno kod žena. Može početi konfuz-
no-halucinatornom sumanutošću, ali najčešće nasta-
je neprimetno, polako i postepeno, pa tek onda daje
svoju tipičnu sliku. Bolesnici zadržavaju korektnu
spoljašnjost, izgledaju pažljivi, očuvan je relativni
integritet njihovih verbalnih funkcija. Ljubazni su i
raspoloženi, često nasmejani, neprestano brbljaju;
njihov govor i priče su ekstravagantni, puni imagi-
narnog, često s lakunama, greškama i neverovatnos-
tima, menjaju se iz dana u dan, teku lako i sigurno i
odlikuju se izvesnom aprobativnošću. Ove senilne
osobe ne prepoznaju sredinu u kojoj žive, ne znaju
svoje godine, često vrše pogrešna prepoznavanja, ali
su — zahvaljujući starim automatizmima — ponekad
u stanju da razumno rasuđuju i daju umesne odgovo-
re. Sistematsko ispitivanje otkriva globalnu intelektu-
alnu deterioraciju koja je manje izražena nego u
drugim senilnim demencijama i manje-više elektivno
oštećenje pamćenja skorašnjih događaja, dok su seća-
nja na ranije događaje često mnogo bolje očuvana.
Ova klinička slika više liči na sliku Korsakovljevog
sindroma nego sindroma obične senilne* demencije.
U stvari, u njoj se udružuju elementi ova dva sindro-
ma. Stoga je prezbiofrenija povezivana i sa senilnom
demencijom [Krepelin (Kraepelin)] i sa Korsakovlje-
vim* psihopolineuritisom [Dipre (Dupre) i Šarpantje
(Charpentier)], i sa hroničnom mentalnom konfuzi-
jom [Šaslen (Chaslin) i Segla (Seglas)]. Zbog dispari-
teta utvrđenih cerebralnih lezija, ne može se odrediti
neki specifični supstrat prezbiofrenije.
Očuvanost spoljašnje aktivnosti i socijalnih automati-
zama može za izvesno vreme prikriti temeljno propa-
danje i odgoditi preduzimanje neophodnih mera.
P. Leonardon
PRIMALNI KRIK v. Telesna ekspresija i Grupna
psihoterapija
PRIMITIVIZAM (PRIMITIVNO MIŠLJENJE)
od. lat. primilivus, koji se prvi rađa
Ove pojmove je prvi upotrebio etnolog Lisjen Le-
vi-Bril, (Lucien Levy-Bruhl), da označi način mišlje-
PRIVREMENI PRAVNI ZASTUPNIK
nja onih naroda koji ne znaju za zapadnjačke ra-
zumske kategorije i oslanjaju se na magijsko mišlje-
nje*: svet se objašnjava sistemom natprirodnih sila u
kojem učestvuju živa bića i stvari. U ovom znače-
nju, primitivizam se odnosi na oblike arhajskog
mišljenja, ali ovaj termin odražava izvestan etnocen-
trizam koji je danas neprihvatljiv, a ako se odnosi
na grupe ljudi ili etničke zajednice, on je i netačan:
oblici primitivnog mišljenja postoje svugde i na
svakom mestu, a animističke i politeističke kulture
sadrže i neke vrednosti koje se ovim terminom
odbacuju, što je nedopustivo.
U drugom značenju, primitivizam se odnosi na izves-
ne oblike ponašanja koji se proučavaju u kriminolo-
giji, a čije su odlike nasilnost, lak prelazak na čin
(acting oul) i emocionalna nekontrolisanost; ovde bi
više odgovarali termini »prostota«, »sirovost«.
Red. V. P. i N. C. I. Pelisje
PRISILNA PSIHIJATRIJSKA HOSPITALIZACIJA
To je prisilna hospitalizacija nekog pacijenta u spe-
cijalizovanoj sredini: reč je o administrativnoj meri
koja se sastoji u izdvajanju duševno obolelog lica iz
slobodnog društvenog života.
Ovo zatvaranje je još uvek regulisano Zakonom od
30. juna 1838. godine*, nazvanim »zakonom o umo-
bolnima«, koji je donet pod Lujem-Filipom: ovaj
zakon je preuređen u Zakon o javnom zdravlju, (knj.
3, od. 4, borba protiv mentalnih bolesti, čl. 326-2,
par. 355).
Pored sredstava i načina hospitalizacije, zakon je
sadržavao i nacrt pravnog statusa hospitalizovanog
bolesnika koji nije pod zabranom poslovne sposob-
nosti: ta poslednja tačka je potpuno izmenjena Za-
konom od 3. januara 1968. godine* koji je reformi-
sao pravo punoletnih bolesnika u pogledu pravne
nesposobnosti.
F. Rame
PRIVIKNUTOST
Priviknutost se sreće u teškim toksikomanijama*.
Želja je postala nesavladiva, oduzimanje preparata
uzrokuje stanje nužne potrebe koje može biti dra-
matično. Na izrazitu psihičku zavisnost najčešće se
nadovezuje pravo fizičko robovanje. »Komitet
stručnjaka« Svetske zdravstvene organizacije (SZO),
traži da se termin priviknutost (assuetude) ukine i
zameni terminom zavisnost* ( dependance).
M. Poro
PRIVREMENI PRAVNI ZASTUPNIK
Biran među članovima Upravne komisije ili Nad-
zorne službe psihijatrijskih klinika, privremeni prav-
ni zastupnik imao je za dužnost da upravlja imovi-
nom bolesnika koji nisu pod zabranom pravne spo-
sobnosti, u saradnji sa blagajnikom dotične ustano-
ve (član 31 Zakona od 30. juna 1838).
PRIVREMENI PRAVNI ZASTUPNIK
Ovaj je zastupnik imao za dužnost da se obavesti o
imovinskom stanju svih bolesnika koji potpadaju
pod Zakon od 30. juna 1838. i da preduzme sve
neophodne zaštitne mere.
Zakon od 3. januara 1968. instituciju privremenog
pravnog zastupnika zamenjuje starateljstvom nad
licima lišenim poslovne sposobnosti*. Ono obuhva-
ta bolesnike u bolničkim uslovima, čak i one ambu-
lantne, a proteže se i na one na kućnoj nezi, kao i na
stara lica smeštena po domovima za stare. Staratelj-
stvo nad licima lišenim poslovne sposobnosti, o
čemu donosi odluku Starateljski sud, nema više
karakter obaveznosti i može da se prilagođava u
funkciji svakog pojedinačnog slučaja.
Ž.-K. Aršambo
PRIVREMENI STARATELJ
Zakon od 30. juna 1838 (član 32-34-35) predviđao je
da Starateljski sud po hitnom zahtevu odredi za-
stupnika koji brine o imovini bolesnika, a koji se
bira iz kruga njegove bliže rodbine. Uloga i ovlašće-
nja tog zastupnika bili su isti kao i u slučaju privre-
menog pravnog zastupnika*.
Pravno zastupništvo, pojednostavljen oblik stara-
teljstva*, predstavlja zamenu ove stare mere i pruža
mogućnost Starateljskom sudu da imenuje jednog
od bolesnikovih srodnika za staratelja.
Ž.-K. Aršambo
PRIZNANJE
Priznati pre svega znači otkriti i obelodaniti nešto
što je čovek imao nameru da sakrije.
Sam čin priznanja može da se ostvari u različitim,
eksplicitnim ili implicitnim, oblicima; samo, ma
kakvi bili njegovi modaliteti, ono dovodi do prome-
ne date situacije, i u sopstvenim očima i u pogledu
odnosa sa drugima. Posledice ove promene razlikuju
se, zavisno od prirode skrivane stvari (čin, namera,
uverenje, osećanje, čak i puka psihička i fizička
raspoloženja, itd.).
Motivacije priznanja, kao i njegove posledice, u
svakom slučaju zanimaju psihijatra pošto one uvek
mogu da dovedu do patološkog mentalnog stanja,
bilo da je on sam provocirao priznanje, bilo da su
ga, naprotiv, izazvale okolnosti u kojima je prizna-
nje ispalo nužno, bilo da on na osnovu tog prizna-
nja na kraju dođe do određenih otkrića.
Mora se pomenuti odnos između samog ponašanja i
sadržaja stvari koja se držala u tajnosti.
Priznavanje nekog čina ili planova povoljnih za
drugog ne mora da ima patološko obeležje, izuzev
ako objašnjava, na primer, manično stanje*, suma-
nutost ambicije, itd. Obično, u patogenim situacija-
ma, skrivene stvari ili jesu ili izgledaju moralno ili
zakonski kažnjive. Determinizam takvih priznanja
vrlo je dobro analizirao Deze (Deshaies). Priznanje
mogu izazvati emocionalni ili racionalni faktori a, u
oba slučaja, ono se može nametnuti subjektu kao
502
jedini izlaz u situaciji u kojoj može da bude optužen.
U nekim stanjima, naročito stanjima pasije [strasti],
patološkim ili ne, ono izražava volju za moć koja
treba da kompenzuje neuspeh na koji, u suštini,
krivični čin i ukazuje. Kod osobe koja pati od
mentalne astenije*, ono može biti izraz obeshrabre-
nja, želje za samokažnjavanjem*, ponekad je ekviva-
lent istinske samoubilačke* namere.
Altruistićka priznanja ili priznanja u cilju žrtvovanja
pojedinačni su oblici u okviru normalnog, ali su vrlo
česti u sferi patološkog (»prosvetljene«, strasne, su-
manute* osobe, melanholici*) i uvek navode na
sumnju da može biti reč o lažnim priznanjima (vidi
dalje).
Priznanje neke greške ili zločina može dobiti terapij-
sku vrednost. Povezujući prošlost sa sadašnjošću,
putem čina koji je i doveo do rascepa, vaspostavlja-
jući doživljeno jedinstvo ličnosti, ono »legalizuje
svest o krivici« (Deze) i ublažava ili otklanja anksi-
oznost koju subjekat oseća u suočenju sa jednim
društvom koje ga optužuje i odbacuje, a kome on, i
pored svega, ne može da prestane da pripada. Subje-
kat priznanjem zapravo reintegriše društvenu zajed-
nicu [Lakan (Lacan), Senak (Cenac)] potvrđujući da
prihvata njen sistem vrednosti. Pri tom valja prihva-
titi, sa Dezeom, da je »jedino moralno valjano
priznanje priznanje ispovednog tipa«, podrazumeva-
jući pod tim da ono dovodi do kajanja i svedoči o
volji za promenom ponašanja. To ne znači da je
priznanje neophodno za smirenje svake duše optere-
ćene krivicom, neiskrenost može isto tako da umiri,
a moralna neosetljivost, štaviše, može da otkloni i
potrebu za neiskrenošću. Terapijska vrednost pri-
znanja naročito je očigledna u svakodnevnoj praksi
lečenja neuroza* u kojima je skrivena stvar obično
»grešna« samo u bolesnikovom uverenju, i to, naj-
češće, na simboličan način, ili je, pak, toliko preuve-
ličana da predstavlja prekomernu pretnju. U tom se
smislu može shvatiti »morbidni svet greške« (Enar).
Katartično* dejstvo priznanja zapravo se uveliko
koristi u psihoanalizi, premda ne treba zahtevati
javnost ispovedanja čije posledice mogu biti pogub-
ne [A. Lej (A. Ley) i S. Versel (S. Versele)].
Kao ilustraciju te oslobađajuće snage priznanja va-
lja navesti religioznu ispovest, premda priznanje tu
ima naročit karakter.
Isto tako treba naglasiti ulogu koju traženje prizna-
nja igra u vaspitanju dece. Da bi se dete naučilo da
bude savesno i pošteno, potrebno je da odmeravanje
kazni neposredno po priznanju ne usmerava i ne
jača prirodne defanzivne tendencije ka bežanju u
tvrdoglavu hipokriziju i laž.
Kod odrasle osobe, upražnjavanje »ispita savesti« u
vezi sa mnogobrojnim sukobima koji se odražavaju
zahvaljujući nepriznatim pogrešnim stavovima, do-
nosi intimno priznanje neophodno za zadovoljava-
juće razrešenje tih sukoba. Psihijatar je često u
prilici da na to pozove svoje pacijente i njihovu
okolinu.
503
Još jedna veza treba da se uspostavi između prizna-
nja i problema iskrenosti; to smo pitanje već dotakli
konstatujući da priznanje zahteva čin iskrenosti pre-
ma sebi samom i prema drugima.
Ono odnosi pozitivnu pobedu nad aktivnim i pasiv-
nim oblicima laži od kojih nam ovde valja zapamtiti
samo one vidove koji se prepliću sa mentalnom pato-
logijom (Mitomanija*, Simulacija*, Disimulacija*).
U ravni psihijatrijske dijagnoze, najzad, valja umeti
izdejstvovati priznanje nekog psihosenzornog pore-
mećaja (halucinacija*), neke parazitske ideje (opsesi-
ja*), nekog sumanutog* rasuđivanja, neke toksiko-
manske* navike, neke perverzije*, itd. Postupak koji
valja primeniti zavisiće od toga o kakvom je obolje-
nju reč, ali prvenstveno od ličnosti bolesnika. Ube-
đivanje nije uvek dovoljno da ulije neophodno pove-
renje, da otkloni inhibicije, a ponekad će biti potreb-
no pribeći i takvim postupcima koji omogućuju
simboličko projektovanje (različiti testovi* za du-
binska istraživanja, psihodrama*), naročito kad su
u pitanju deca. Pomoć se još može potražiti u
subnarkozi* ili drugim farmako-dinamičkim po-
stupcima kadrim da pospeše eksteriorizaciju psihič-
kih sadržaja (amfetamini*, LSD 25* ili dietilamid
lizergične kiseline).
Naročito interesovanje za davanje priznanja postoji
u okviru sudske medicine. Deze je uspešno izložio
sve vidove ovoga pitanja na LM kongresu psihijata-
ra i neurologa (Nica, 1955).
Ovde se nećemo zadržavati na pravnoj vrednosti
priznanja u toku sudskog postupka niti na načinu
na koji se ona mogu dobiti. Istaći ćemo samo
položaj psihijatra-veštaka u odnosu na taj problem.
Uopšteno govoreći, nikako nije na njemu da traži
priznanja jer se, u pravosuđu, ne može staviti u
ulogu sudije (ili javnog pravobranioca koji vodi
postupak u krivičnom smislu). Ako mu se dogodi da
dobije priznanje, on može da ga iskoristi samo radi
procene duševnog stanja subjekta. Mora se, uosta-
lom, vazda čuvati lažnih priznanja o čijem eventual-
no patološkom determinizmu valja raspravljati.
Nećemo se odveć zadržavati na lažnim priznanjima
nevinog lica koje se žrtvuje da bi spasilo pravog
krivca prema kome oseća velike moralne obaveze,
na lažnim priznanjima nekog manjeg prestupa koji
treba da posluži kao alibi za neki težak zločin,
lažnim priznanjima pod plastom samokritičnosti ko-
ja, paradoksalno, mogu predstavljati i prava prizna-
nja u odnosu na kolektivističku dijalektiku, koju
dotični pojedinac prihvata. Naročito ćemo podvući
lažna priznanja deteta i sugestibilnog debila*, mito-
mana* i lica koje pati od fabulacije*. usredsređenog
na to da se pokaže važnim, alkoholičara*, pijanog
ili u stanju delirijuma*, deprimiranog melanholika*,
epileptičara*, dementne* osobe, itd.
Što se tiče simulacije* (koja se javlja kako u krivič-
no-pravnom, tako i u gradansko-administrativnom
postupku), usvojeno je da veštak može da izjavi da
je reč o prevari tek ako je uspeo da dobije takvo
PROGRESIVNA PARALIZA
priznanje od optuženog. Takav jedan zahtev vodio
bi u bezizlaz u svim onim, izuzetno brojnim, slučaje-
vima kada se optuženi, čak i kada je pometen,
zainati da laže. U stvari, rešavnje problema u koje
se upliće simulacija uglavnom ne iziskuje formalnu
dijagnozu takvog ponašanja i veštak može da je iz-
begne, a da ne izneveri pragmatični cilj svoga zadat-
ka. Najčešće mu je sasvim dovoljno da, uz pomoć ne-
pobitnih argumenata, utvrdi objektivno nepostoja-
nje simuliranog poremećaja ili oboljenja. Priznanje,
ako ga uopšte dobije, poslužiće isključivo njemu, da
mu umiri savest, premda ni tu ne sme da izgubi iz
vida mogućnost lažnog priznanja simulacije.
Š. Bardena
PROCES v. Psihopatologija
od lat. pro-, napred i cedere, ići
PROGANJANJE v. Persekucija
PROGRESIVNA PARALIZA
od gr. paralyein, odvezati, olabaviti
Progresivna paraliza (PP) je sifilistički meningo-en-
cefalitis koji, ako se ne leci, dovodi do subakutne
dementne evolucije. Značenje reci paraliza ovde se
vezuje za grčki etimon koji označava disoluciju.
Obično joj se daje posebno mesto među oboljenjima
mozga tercijarnog stadijuma (Sifilis*). To je vero-
vatno zbog njenog istorijskog značaja, jer je to prva
bolest kod koje su se cerebralne lezije mogle poveza-
ti sa psihičkim poremećajima, a i zato što je homo-
genija od drugih sifilističkih cerebralnih oboljenja.
Ali, kao i mnoge druge bolesti, ona uključuje arterij-
ske lezije i može se povezati sa svim drugim nervnim
manifestacijama tercijarnog stadijuma.
Ovaj anatomsko-klinički pojam izdvojio je A. Bel
(Bayle) 1822. godine. Sifilističko poreklo bolesti,
koje je naslutio Furnije (Fournier) 1879, potvrdio je
Noguči [Noguchi (1913)], koji je u lezijama otkrio
treponeme. Ubrzo je započela era lečenja malarijate-
rapijom, koju je preporučivao Fon Jaureg [(Von
Jauregg (1917)]. Terapiju penicilinom uveo je Ma-
hom [Mahonv (1943)],
Iako se PP proučava već dva veka, i dalje postoje
patogenetski problemi.
I. ETIOLOGIJA I PATOGENEZA
Učestalost PP u Francuskoj ne može se tačno odre-
diti. U svakom slučaju, od nje otprilike boluje 1
pacijent na 1.000 primljenih u neuropsihijatrijske
ustanove.
Prve kliničke manifestacije pojavljuju se 5 do 20
godina posle primarnog afekta, tj. obično u zrelom
dobu, dva puta češće kod muškaraca nego kod žena.
Posle lečenog primarnog ili sekundarnog sifilisa,
ona se javlja samo izuzetno, a zapaža se u oko 10%
slučajeva neotkrivenog sifilisa.
PROGRESIVNA PARALIZA
U takvim slučajevima uvek dolazi do sekundarnog
meningitisa koji će u 8 od 10 slučajeva ući u fazu
trajne latencije. U ostalim slučajevima, dolazi do
povrata infekcije i pojave tercijarnog neurosifilisa,
sa PP kao samo jednim njegovim vidom.
Treponema, dakle, može dugo ostati latentna i skri-
vena na nivou nervnog sistema, a zatim postati
patogena. Neki su tvrdili da je to slučaj kod jednog
soja sa neurotropnim tropizmom. Ova hipoteza je
odbačena. Zatim se smatralo da su treponeme koje
su zahvatile korteks u sekundarnom stadijumu zašti-
ćene od antitela hemo-meningealnom barijerom.
Ali, pokazalo se da se antitela mogu pasivno preneti
kroz hemo-meningealnu barijeru i da je njihova
zaštitna uloga u svakom slučaju slaba (stečeni imu-
nitet je, dakle, pre svega celularan). Iz ova dva
razloga, odbačena je i ova druga hipoteza i ni do
danas nije nađeno objašnjenje za ovaj dug period
latencije.
U PP, treponema, zbog svoje lokalizacije i produženog
ciklusa deobe, nije osetljiva na penicilin. Iako ima
razorno dejstvo na treponeme i ne izaziva rezistenciju,
penicilin ne može da uništi sve treponeme u nervnom
tkivu. Tako se kod pacijenata lečenih penicilinom
moglo dokazati prisustvo treponema u likvoru.
II. NEUROPATOLOGUA
Lezije PP imaju dvostruku osobenost: zahvaćeni su
svi delovi nervnog tkiva, i to na difuzan način, u
čitavom mozgu.
Makroskopski nalaz: zadebljale meke moždanice
srasle su za korteks koji je obično atrofičan u prede-
lu frontalno-temporalnog režnja. Na isečku se opa-
žaju granulacije na ventrikularnim zidovima.
Histološki nalaz: zbog razaranja ćelija, menja se
raspored kortikalnih slojeva, a u beloj supstanciji
smanjuje se broj mijelinskih vlakana. To je praćeno
mikroglijalnom reakcijom u obliku štapićastih ćelija
sa astrocitarnom fibrozom i cerebralnom spongio-
zom čiji stepen zavisi od obima razaranja.
Inflamatorni znaci ispoljavaju se u limfoplazmoci-
tarnoj reakciji koja zahvata moždane opne i stvara
zadebljanja oko krvnih sudova cerebralnog kortek-
sa, strijatuma, talamusa, hipotalamusa, malog moz-
ga i moždanog stabla. Na nivou tih inflamatornih
zona, otkrivaju se zrna pigmenta gvozda.
Vaskularno oštećenje ne svodi se na adventicijalne
lezije i često se zapaža endotelna proliferacija sifilis-
tičkog arteritisa.
III. KLINIČKA SLIKA
S obzirom na difuzni i progresivni karakter lezija,
klinička ispoljavanja PP veoma su različita. Osim
toga, klasične kliničke slike rede se sreću nego što je
to ranije bio slučaj. To je verovatno stoga što se
češće otkrivaju početni oblici, sem kada je preterana
upotreba antibiotika dovela do prikrivenih oblika
bolesti.
504
Prvo ćemo dati analitičku studiju glavnih simptoma
— koji su retko združeni — a zatim studiju kliničkih
oblika čija će raznovrsnost omogućiti da se shvate
teškoće u dijagnosticiranju.
A) Analitička studija glavnih simptoma
Simptomi su psihički i neurološki.
Psihički sindrom:
— intelektualna deterioracija koja je uvek prisutna,
ali nije uvek podjednako izražena. Svi vidovi pažnje
su izmenjeni: nevoljna pažnja je disperzivna; voljna
pažnja odlikuje se zamorljivošću; popuštanje antici-
pativne pažnje ometa adaptaciju u situaciji komuni-
kacije. Poremećaji pamćenja su raznovrsni, antero-
retrogradni, slabi sposobnost upamćivanja skoraš-
njih događaja i evociranja uspomena. Opada moć
rasuđivanja; naročito rano strada kritičnost; ovaj
poremećaj sam po sebi može predstavljati upozore-
nje jer se pojavljuje u svim svojim vidovima: opada-
nje sposobnosti vrednovanja, samokritičnosti, shva-
tanja društvenih normi. Ako se bolest pogoršava,
intelektualni deficit dostiže nivo teške demencije sa
gubitkom pamćenja koji ide do zaboravljanja imena
i potpune dezorijentacije u prostoru i vremenu;
— poremećaji raspoloženja, koji su česti, ali veoma
različiti, pripadaju tipu depresije sa inhibicijom,
apatijom, tugom, ili tipu ekscitacije sa neobuzdanim
hiperaktivitetom, agitacijom, euforijom, morijatič-
nim raspoloženjem;
— sumanute ideje imaju pre svega imaginativni i
fabulativni mehanizam; te ideje su nesistematizova-
ne, nejasne, a ponekad dobijaju paranoidni vid. One
su neverovatne, nekoherentne, često apsurdne i kon-
tradiktorne. Najčešće su megalomanske (ideje o bo-
gatstvu, veličini, moći, koje su sasvim neverovatne) i
melanholične teme (očajanje, samopotcenjivanje, hi-
pohondrija), koje idu do apsurdnosti.
Neurološki sindrom:
— naglo, neujednačeno drhtanje koje se naročito
ispoljava prilikom kretanja. Ono započinje i preo-
vlađuje u labio-lingvalnom predelu i pogoršava se ili
nastaje pri izgovoru glasova. Na jeziku se zapažaju
vermikularni pokreti, a zatim jači trzaji, koji se
nazivaju »vreća crva« (»mouvement de trombone«).
Ovo drhtanje ometa pisanje i predstavlja jedan od
elemenata narednog poremećaja;
— dizartrija izražena ispuštanjem slogova, nesigur-
nim izgovorom, uprošćavanjem i izvrtanjem redosle-
da. Ona se u početku ispoljava samo u pokušaju da
se izgovore teške rečenice. Zatim postaje veoma
izražena, a govor se pretvara u nerazgovetno mrm-
ljanje. Tada se vezuje za poremećaje govora demen-
tnog porekla;
— Argajl (Argvll)-Robertsonov znak (očuvana je
reakcija ženice na akomodaciju, ali ne i na svetlost)
koji je specifičan za nervni sifilis. Ako ga nema,
retko se dešava (u 1 od 10 slučajeva) da nema
drugih pupilarnih anomalija, kao što je asimetrična
midrijaza;
505
— među drugim neurološkim znacima, treba prida-
ti posebnu važnost aktneziji koja se ispoljava mimič-
kom oskudnošću sa tupim izrazom lica, tromim
hodom, sporim i nespretnim kretnjama. Tokom bo-
lesti mogu se konstatovati i prolazni neurološki
sindromi: iktus, epilepsija, konfuzija. Oni su obično
povezani sa poremećajima cerebralne cirkulacije kao
posledicom sifilističkog arteritisa. Čak i ako se ove
pojave mogu u potpunosti otkloniti, one su praćene
sve većim pogoršavanjem psihičkog stanja.
Bj Klinički oblici
1) Početni oblici
Oni su veoma različiti. Početak može biti akutan i
progresivan. Akutni početak ima oblik kriza hipo-
manične ekscitacije, depresivnih kriza, nastupa su-
manutosti (bouffees delirantes), stanja konfuzije ili
sudsko-medicinskih ispada. Progresivni oblici, koji
su često veoma podmukli, odlikuju se intelektual-
nim propadanjem, afektivnim poremećajima koji
nisu mnogo izraženi, težnjom ka fabulaciji, lakim
drhtanjem.
Postoje i oblici sa višestrukom simptomatologijom
čija semiologija nije sasvim jasna, ali kvalitativno
ukazuje na PP, i oblici sa nekarakterističnom sim-
ptomatologijom. Oni se često svode na neki poreme-
ćaj raspoloženja ili na neko delirantno stanje. Me-
đutim, intelektualna deterioracija uvek se može ot-
kriti kliničkim ispitivanjem i psihometrijskim testo-
vima.
2) Oblici prema toku bolesti
Bolest obično evoluira ka teškom dementnom stanju
sa apsurdnim megalomanskim sumanutim idejama,
a zatim ka gatizmu i kaheksiji.
Nasuprot tome, u najpovoljnijim slučajevima, evo-
lucija bolesti može biti u potpunosti zaustavljena.
Tada nastaju poremećaji raspoloženja kao i suma-
nute ideje. Intelektualni nivo ostaje u stadijumu u
kome se našao.
Ali, uprkos lečenju, evolucija često nije tako povolj-
na i mogu se zapaziti disocirane evolucije u kojima,
na primer, postoji stabilno raspoloženje ali i progre-
sivna deterioracija ili povratak stanja ekscitacije ili
sumanutosti.
3) Simptomatski oblici
U njima preovladava neki simptomatski vid.
Ekspanzivni oblici sa ekscitacijom već su klasični i
stoga ih je najlakše dijagnosticirati, ali oni nisu i
najčešći. Depresivni oblici su često torpidniji i daju
sasvim banalnu sliku umerene depresije. Deteriora-
tivni oblici imaju mnogo manje izraženu kliničku
sliku i njihova težina može dugo ostati neotkrivena.
4) Združeni oblici
Ovi oblici mogu biti povezani sa drugim manifestaci-
jama sifilisa: psihijatrijskim (Sifilis*) i nervnim: tabes,
paralize, cerebelarni sindrom. Zapažena je i poveza-
nost sa drugim etiologijama, naročito alkoholizmom.
PROGRESIVNA PARALIZA
5) Oblici prema starosnom dobu
Postoji tendencija da se PP smatra bolešću odraslih
ljudi i da se zaboravi da se ona može sresti i:
— kod deteta u slučajevima kongenitalnog sifilisa;
— kod mladog čoveka kada je u pitanju bolest sa
brzom evolucijom;
— i kod starih ljudi, gde se nadovezuje na poreme-
ćaje koji su posledica starenja.
C) Dijagnoza
Veoma je poželjno rano postavljanje dijagnoze da bi
se pristupilo lečenju pre nego što dođe do većeg
intelektualnog propadanja. Ali tu dijagnozu je teško
utvrditi jer su klinički vidovi različiti, a početni
oblici ne ukazuju jasno na PP, već mnogo više na
druga banalnija oboljenja.
Prvi uslov za postavljanje dijagnoze je da se ima na
umu da i u današnje vreme ima slučajeva PP i da o
tome treba voditi računa. Međutim, mnogi psihijatri
smatraju da ta bolest više ne postoji. Dijagnostički
postupak shematski se sastoji iz tri etape.
Prva je etapa sumnje, pred kliničkom slikom koja bi
mogla ukazivati na nešto sasvim drugo, ali eventual-
no i na PP. Na primer, reč je o poremećaju raspolo-
ženja koje je labilnije nego što je obično slučaj u
maniji ili depresiji ili o poremećaju kome nisu pret-
hodili poremećaji istog tipa, ili o poremećaju u
kome postoji netolerancija prema psihotropima. U
pitanju može biti i poremećaj raspoloženja ili akut-
na psihoza sumanutosti sa znacima slabljenja inte-
lektualnih moći, ili, pak, psihoorganski sindrom bez
jasne etiologije.
Drugu etapu predstavlja kliničko ispitivanje: traga-
nje za antecedentima sifilisa, traganje za neupadlji-
vim neurološkim znacima PP kao što su drhtanje,
dizartrija koja se pojavljuje tek pri korišćenju pro-
bnih rečenica, Argajl-Robertsonov znak, traganje za
drugim sifilističkim oboljenjima: tabes, insuficijen-
cija aorte . . .
Treća etapa obuhvata biološku dijagnostiku koja je,
zahvaljujući preciznosti savremenih metoda o koji-
ma ćemo kasnije govoriti, gotovo uvek pouzdana.
Diferencijalna dijagnoza utvrđuje se u odnosu na
druge oblike intelektualnih deterioracija, poremeća-
je raspoloženja, akutne sumanutosti. Ona ne počiva
na semiološkoj analizi koja često ne može da bude
pouzdana, već na biološkim kriterij umima.
IV. BIOLOŠKA ISPITIVANJA
Ona obuhvataju otkrivanje antisifilističkih antitela i
inflamatorne reakcije nervnog sistema.
Otkrivanje antitela ima dva cilja: da utvrdi infekciju
sifilisom i da je poveže sa nervnim sistemom:
— otkrivanje antitela u krvi na osnovu kardiolipid-
ne reakcije mikroaglutinacije pomoću VDLR (vene-
ral disease research laboralory) zamenilo je BW
[reakcija devijacije komplementa pomoću Bordeove
(Bordet) i Vasermanove (Wasserman) hemolize].
PROGRESIVNA PARALIZA
Ona, međutim, ostvaruje prvi cilj samo u manje od
2/3 slučajeva PP. Stoga, kad je ta reakcija negativna,
treba primeniti Nelzonov (Nelson) test koji je oset-
ljiviji ili čak test hemoaglutinacije pomoću TPHA
(treponema pallidum hemoagglutination assay) jer on
gotovo nikad ne daje lažne negativne rezultate;
— da bi se ostvario drugi cilj, to jest utvrdilo
oboljenje nervnog sistema, uglavnom se pribegava
reakciji imunifluorescencije pomoću FTA (fluores-
cent treponema antibody test) u likvoru. Ako je
rezultat negativan, on praktično isključuje PP. Ako
je pozitivan, on ima vrednost samo ako je proporci-
ja antitela između likvora i krvi veća od 1/100.
Slične podatke donosi otkrivanje imobilizina pomo-
ću Nelzonovog testa, ali se do rezultata obično teže
dolazi.
Inflamacija nervnog sistema ispoljava se citologi-
jom i proteinima u likvoru. Ako ima 4 —5 i više
limfocita na 1 ml, postoji inflamatorna reakcija.
Ali ona može i da izostane. Tada punu vrednost
dobija oligoklonalni vid gama-globulina i porast
proporcije IGg/albumin sa hiperproteinorahijom ili
bez nje.
V. LEČENJE
Savremena terapija PP zasniva se na penicilinu i
pronizonu. Ova terapija antibioticima i kortikoste-
roidima zamenila je ranije načine lečenja kao što su:
malarijaterapija, petovalentni arsenik, bizmut, živin
cijanid.
Ova metoda se nametnula zbog jednostavnosti pri-
mene, ali nije delotvornija od malarijaterapije. Kura
traje četiri nedelje. Anamnezom i kožnim probama
treba isključiti preosetljivost na penicilin. Ako preo-
setljivost postoji, primenjuju se ciklini.
U prvoj nedelji, doze antibiotika se postepeno pove-
ćavaju uz davanje 20 —30 mg pronizona na dan,
kako bi se izbegla ili ublažila Herkshajmerova (J.
Herxheimer) reakcija. Te reakcije se najviše treba
plašiti kada je u pitanju PP. Ona se ispoljava naglim
skokom temperature još u prvim satima, sa drhta-
njem, glavoboljom, tahikardijom. Mentalni poreme-
ćaji su jače izraženi. Pojava neuroloških komplikaci-
ja može uticati na prognozu. Njenu fiziopatologiju
tek treba razjasniti. Predložena su tri mehanizma
oslobađanja: leukocitarna pirogena supstancija, tre-
ponemični endotoksin, treponemični antigen koji
reaguje antitelom.
Tokom tri naredne nedelje, izdvajaju se dve pozo-
loške sheme, zavisno od stanja u likvoru: veoma
jake doze penicilina, 20 — 30 miliona jedinica na 24
sata, u slučaju celularne reakcije; u obrnutom sluča-
ju, srednje doze, na primer, milion jedinica na dan.
Pitanje terapije održavanja je kontroverzno. Neki
smatraju da je dovoljna jedna jedina kura. Ako je to
tačno kada su u pitanju druga oboljenja nervnog
sistema, sigurno je pogrešno u slučaju PP jer je
treponema, kao što smo videli, nedovoljno osetljiva
na penicilin. Potrebne su, dakle, produžene kure. Ali
506
kolika treba da bude njihova učestalost? Buden (G.
Boudin) je predložio 2 — 3 kure u toku prve godine i
jednu u toku naredne dve godine.
Rezultati zavise od blagovremenog započinjanja le-
čenja. Njegovo dejstvo se oseća samo ako je razara-
nje neurona umereno. U trećini slučajeva, zbog
dominacije inflamatornih manifestacija, opaža se
remisija, tako da čak može doći do ponovnog uklju-
čivanja u društveni i profesionalni život. U drugoj
trećini slučajeva, lečenje zaustavlja napredovanje
bolesti. U trećoj, ono nema dejstva.
Ovde neće biti reci o merama za pomoć takvim
licima, koje treba razmotriti u funkciji stepena inva-
lidnosti. One su slične merama koje se preduzimaju
u slučaju intelektualnih deterioracija i demencija.
VI. SUDSKO-MEDICINSKI ASPEKT
On se može razmatrati sa dva stanovišta. Neki
oblici ponašanja izazvani PP postavljaju sud-
sko-medicinske probleme. Kriminal je redak, ali su
česti delikti koji su posledica popuštanja kontrole:
ekshibicionizam, sitne krađe, izdavanje čekova bez
pokrića... Zapažaju se naročito na početku bolesti i
taj stadijum neki nazivaju sudsko-medicinskim sta-
dijumom. Često je i opadanje sposobnosti za uprav-
ljanje imovinom: nerazumno trošenje, nemarnost,
megalomanske odluke. To su slučajevi u kojima je
opravdana primena Zakona od 3. januara 1968*.
Treba napomenuti i da činjenica što je u pitanju
jedna od retkih psihijatrijskih bolesti za koju postoji
pouzdan dijagnostički kriterijum, daje, u slučaju
ekspertize, veliku težinu laboratorijskim nalazima.
Klinički polimorfizam je takav da, ma kakav bio
posmatrani sindrom, ako laboratorijski bilans ide u
prilog PP, onda će joj se uglavnom pripisati i psihič-
ki sinrdomi.
Ž. Đarkur i Ž. Brasini
P. LORTEAU, Aspect actuels de la paralysie generale, These
medecine, Caen, 1978.
PROJEKCIJA
od lat. pro-, napred i jactare, baciti
Termin koji se koristi u psihijatriji da označi meha-
nizam pomoću kojeg se pacijent oslobađa izvesnih
mučnih ili nepodnošljivih osećanja projektujući upo-
lje (u spoljni svet) i pripisujući drugome svoja lična
osećanja ili konstruišući sistematizovanu sumanu-
tost u vezi sa svojim unutarnjim konfliktima. Seksu-
alno nezadovoljena žena će tako svoju žudnju pre-
tvoriti u predstavu da je izložena proganjanju nekog
muškarca.
Psihoanaliza* pridaje veliku važnost projekciji i
smatra je bitnim mehanizmom nesvesnog života koji
ukazuje na nesposobnost ili neuspeh potiskivanja*.
U paranoji*, projekcija se vezuje za regresiju* na
sado-analni stadijum; u fobijama*, za premeštanje*
i izbegavanje; u oba slučaja, praćena je inverzijom
507 PROSPEKTIVNE STUDIJE I MENTALNO ZDRAVLJE
sadržaja (ljubav-mržnja, homoseksualnost-hetero-
seksualnost.. .)• U libidinalnom razvoju, projekcija
učestvuje u uspostavljanju razlike između ega i spo-
ljašnjeg sveta odbacivanjem onih predmeta koji
predstavljaju izvor nelagodnosti i interiorizacijom
(introjekcijom) izvora zadovoljstva, što se ostvaruje
preko mehanizma projektivne identifikacije, kao što
je to M. Klajn (M. Klein) konstatovala u paranoid-
noj shizofreniji odraslih.
U tradicionalnoj psihologiji, projekcijom se nazi-
va sud o okolini pomoću kojeg se izvesno telesno
osećanje vezuje za pojave koje se događaju u spo-
ljašnjoj sredini: na primer, u vizuelnom ili auditiv-
nom opažanju, svest o aktivnosti čulnog aparata
utiče na stvaranje slike i njenu lokalizaciju. U izves-
nim patološkim stanjima, projekcija se odvija u
suprotnom smeru, pa pacijent identifikuje svoj unu-
tarnji govor s glasom koji dolazi spolja ili pak
doživljava u svom telu neki predmet iz spoljašnjeg
sveta (shizofrenija*, halucinacije*, tranzitivizam*).
Termin »projekcija« označava i određenu grupu
testova s namenom da kod izvesnih pacijenata iza-
zovu ispoljavanje karakternih osobina (Testovi lič-
nosti*).
A. Poro, Ž. Siter i Ž.-M. Azoren
Red. V. P. i N. C.
PRONALAZAČI v. Psihoze pasije
PROMAŠAJ v. Neuroza promašaja
PRORICANJE
Praksa (i verovanje u stvarnost te prakse) koja
omogućava da se sazna budućnost, a posebno indi-
vidualna budućnost. Proricanje se razlikuje od an-
ticipacije*, koja je lično angažovanje u odnosu na
sopstvenu budućnost, i od prospekcije, koja zamiš-
lja budućnost na osnovu racionalne analize sadaš-
njosti.
Proricanje se oslanja na magiju, to jest na korišćenje
okultnih sila radi nekog konkretnog cilja. Proricanje
odgovara dobro poznatim psihološkim potrebama:
želji za moći, želji za sigurnošću, želji za eliminisa-
njem slučaja i rizika.
Kod nekih anksioznih osoba, pribegavanje veština-
ma proricanja (gledanje u karte, astrologija) odgo-
vara nesposobnosti da sačekaju prirodni tok doga-
đaja ili da prihvate ono što je nepredviđeno.
U nekim trajnim stanjima sumanutosti, mogu se
zapaziti proročke ili apokaliptičke sumanutosti. Ne-
ke osobe-induktori mogu da okupe oko sebe sek-
tarske grupe koje žive u iščekivanju ostvarenja pro-
roštva.
Proricanje u raznim oblicima (od tarota do kompju-
terske izrade horoskopa) veoma je rasprostranjeno i
u našim tehničkim društvima. Ono nije slabost pri-
prostih osoba, već može da koegzistira i s visokim
kulturnim nivoom.
/. Pelisje
PROSPEKTIVNE STUDIJE I MENTALNO
ZDRAVLJE
Naziv nastao od latinske reci prospectus. Ovaj ter-
min je u filozofiju ponovo uveo Ž. Berže (G. Ber-
ger). »Prospektivne studije predstavljaju skup istra-
živanja koja se tiču budućeg razvitka čovečanstva i
koja omogućavaju da se izdvoje elementi predviđa-
nja« (Roberov rečnik).
Najnoviji podaci ukazuju na to da je razvoj psihijat-
rije u punom jeku. U Francuskoj, posle dugog
perioda stagnacije, stupanjem na snagu Zakona od
30. juna 1838, nastupio je drugi period, ako ne opet
stagnacije, a ono barem usporenog razvoja, sve do
ponovnog zamaha zahvaljujući u prvom redu Froj-
du (Freud) s psihoanalizom, a zatim pojavi prvog
psihotropnog leka — largaktila, 1952. godine. Ta
1952, nulta godina psihofarmakologije, označila je
potpuni preokret u shvatanju i lečenju mentalnih
oboljenja. Usledila je pojava antidepresiva, anksioli-
tika, neuroleptika produženog delovanja i pravilna
upotreba litijumovih soli. Ovaj razvoj je tekao para-
lelno s primenom raspisa o sektorizaciji od 15.
marta 1960.
Danas se u razvoju psihijatrije prednost daje svim
vidovima vanbolničkog nauštrb institucionalnog le-
čenja.
Pretpostavlja se da će 2000. godine broj bolesnika
lečenih u bolnicama biti znatno smanjen, a da će se
razviti dnevne bolnice, klubovi lečenih bolesnika i
da će porasti broj različitih centara za pomoć men-
talno hendikepiranim licima (privatne institucije već
otvaraju brojne centre ovog tipa). Ali treba imati na
umu činjenicu da se danas (u Francuskoj) bolničko
lečenje plaća po bolničkom danu, kao i da je za
plate osoblju namenjeno čak 75 — 80% budžeta jed-
ne psihijatrijske ustanove, odakle proističu i teškoće
da se isprazne bolnice u korist vanbolničkog lečenja.
Predstojeća reforma, kojom se predviđa stvaranje
globalnog budžeta, već predstavlja napredak. Osim
toga, teško da je moguće ostvariti zahtev da se po
svaku cenu zatvore bolnice: ne treba smetnuti s uma
da se pokazalo da su za neke opasne bolesnike
neophodne posebne strukture. Italijansko iskustvo
sa zatvaranjem bolnica bar do sada ne izgleda us-
pešno. Štaviše, kućno lečenje obolelih od akutnih
psihoza podrazumeva toliku brojnost osoblja da
ostvarenje ove ideje postaje neizvesno čim se pomisli
na njenu širu primenu.
Sve napore treba usmeriti ka još boljem upoznava-
nju epidemiologije psihičkih oboljenja. Tako će se
omogućiti efikasnije delovanje, a pre svega uspešnija
prevencija. U cilju konkretne primene rezultata do-
bijenih ovim istraživanjima, treba naročito raditi na
unapređivanju mentalne higijene* i ergonomije*.
Na drugoj strani, trebalo bi da doprinos genetike u
sprečavanju izvesnih teških hendikepa (Eugenika*)
bude još mnogo veći nego danas.
Istraživanja u biologiji i biohemiji, nova saznanja o
receptorima i sinaptičkim vezama, ukazuju na to da
PROSPEKTIVNE STUDIJE I MENTALNO ZDRAVLJE
će jednoj dana biti mogućno lečenje svih poremeća-
ja kod manično-depresivne psihoze. Na isti način,
možemo se nadati da će biti mogućno i lečenje
shizofrenije otklanjanjem biohemijskih i metabolič-
kih poremećaja. To bi predstavljalo znatan napre-
dak jer, podsetimo na to, ako su se neuroze od pre
jednog veka menjale u zavisnosti od socioloških,
političkih i drugih parametara, psihoze su i dalje
veoma stabilne, bez obzira na to o kojem se narodu,
političkom sistemu ili religiji radi.
Težiti ka poboljšanju mentalnog zdravlja znači ta-
kođe težiti ka jedinstvenom razvoju društva i boljem
međusobnom povezivanju njegovih elemenata.
Možemo bez preterivanja reći da će 2000. godine
alkoholizam i toksikomanija i dalje biti veoma raši-
reni. Alkoholizam se već danas širi i u onim zemlja-
ma čijoj je sociokulturnoj sredini alkohol bio stran.
Što se tiče toksikomanije, verovatno je da će se ona i
dalje širiti, s obzirom na ogromne svote uloženog
novca. Čemu služe zakoni protiv toksikomanije kad
čitave zemlje žive od uzgajanja maka?
Treba imati u vidu i jačanje rasnih sukoba kao i pri-
lagođavanje delinkvencije novim oblicima društva.
U takvim uslovima, postoji stalna opasnost da bude
ugroženo mentalno zdravlje zdravih ljudi, koji su
neprestano izloženi agresiji i stresu svake vrste, a čiji
su izvori u neposrednoj ili daljoj okolini. Stoga
ističemo da je neophodno da svako vodi računa o
svojoj ličnoj psihičkoj ravnoteži, a samim tim i o
psihičkoj ravnoteži ostalih.
A. Rišu
PROZOPAGNOZIJA v. Agnozija
od gr. prosopon, lice, a-, privativni prekifs i gnosis,
znanje
Gubitak moći raspoznavanja lica (Bodamer, 1945).
Red. V. P. i N. C.
PSEUDOBULBARNI SINDROM
od gr. pseudos, lažan i lat. kulbus, luk
Ovaj sindrom, kojem je naziv dao Lepin (Lepine),
sastoji se od psihičkih poremećaja koji mogu biti
različite težine i kompleksa neuroloških poremećaja
motorike i njene regulacije.
Najčešće podrazumeva neki poremećaj moždane cir-
kulacije i predstavlja posledicu ponavljanih, više ili
manje naglašenih moždanih udara koji uzrokuju
brojna obostrana ili difuzna oštećenja, razmekšava-
nje Rolandove brazde, kapsule interne i strijatuma,
kao i protuberancije. Po pravilu se javlja posle
kratkotrajne ili prolazne hemiplegije, a odlikuje se
astazijom-abazijom, oklevajućim hodom »sitnim ko-
rakom« [Dežerin (Dejerine)], rigidnošću, slabom po-
kretljivošću gornjih udova, disfagijom sa salivaci-
jom, dizartrijom sa skandiranim govorom, čak i
anartrijom.
508
Gubitak kontrole nad osećanjima i mimikom (faci-
jalni grč) dovodi do »spazmodičnog smeha i plača«.
Česta je inkontinencija urina.
Neurološki simptomi obično prethode intelektual-
nom propadanju.
Postoji takođe i dečija pseudobulbarna paraliza kao
jedan vid cerebralne diplegije ili Litlovog (Little)
sindroma.
Š. Bardena
Red. V. P. i N. C.
PSEUDOFOBIJE v. Fobije i Fobična neuroza
od gr. pseudos, lažan i phobos, strah
PSIHALERGIJA
Ovaj termin prvi je upotrebio Beno da označi jedno
stanje psihičke preosetljivosti koje je posledica psi-
hotraume u predisponiranih osoba, što zatim uzro-
kuje psihičku alergiju.
M. Poro
Red. V. P. i N. C.
PSIHASTENIJA
Ovaj termin je ušao u upotrebu 1903, kada je P.
Žane (Janet) opisao »opsesije i psihasteniju«; on je
pod time podrazumevao »stigmate psihastenije« i
simptome koji se danas navode u okviru opsesivne*
ili opsesivno-fobične* neuroze ili histerije* straha.
Ovaj termin bi, dakle, mogao potpuno da izađe iz
upotrebe. No ipak se i dalje koristi iz dva razloga:
— pogodan je za one koji naglašavaju konstitucio-
nalne aspekte opsesivne psihoneuroze;
— služi kao referentni okvir kada treba jednim
terminom označiti istovremeno javljanje diskretnih
opsesivnih simptoma (rituali, tikovi, itd.), elemena-
ta opsesivnog tipa (sumnja, skrupuloznost,
itd.), elemenata neurastenićnog* tipa (zamor, glavo-
bolja, itd.) i osećanja nesavršenosti koje je opisao P.
Žane.
U stvari, kad Žane govori o simptomima psihasteni-
je, tog istinskog gubitka životne energije, on uglav-
nom misli na osećanje nesavršenosti [nepotpunosti],
koje sadrži sledeće elemente:
— osećanje intelektualne nedovoljnosti s poremeća-
jima koncentracije i efikasnosti;
— afektivnu inhibiciju;
— bezvoljnost.
Primarnu osnovu na kojoj, prema ovom autoru,
počivaju ovi različiti poremećaji, on definiše kao
gubitak funkcije stvrnosti.
Iz ovoga, dakle, sledi da je psihastenija, u neku
ruku, jedna vrsta neurastenije.
Psihastenija, dakle, predstavlja rezidualnu neurozu i
često služi kao izgovor kojim se suviše lako oprav-
dava neracionalna kontinuirana upotreba anksioliti-
ka ili antidepresiva. Uputno je banjsko lečenje kao i
oporavak u sanatorijumima. Treba svakako imati u
 509 PSIHIJATRIJA DEČJEG I MLADALAČKOG DOBA
vidu produženu psihoterapiju, pošto se može postići
stabilizacija odnosa, uz manje interpretacija, a više
ohrabrenja.
/. Pelisje
Red. V. P. i N. C.
P. JANET, Les Obsessions et la Psychasthenie, Pariš, Alcan,
1903.
PSIHIČKA DEZAGREGACIJA v. Disocijacija i
Džeksonizam
od lat. dis-, odvojen od, ad-, ka, prema i grex, stado,
krdo
PSIHIČKA GLUVOĆA v. Agnozija
PSIHIJATRIJA DEČJEG I MLADALAČKOG
DOBA
I. ISTORIJSKI RAZVOJ
Neuropsihijatrija dece i omladine razvila se istovre-
meno u Sjedinjenim Državama, Engleskoj, Nemač-
koj i Francuskoj pošto je, naročito počev od 1900,
poraslo interesovanje za maloletne prestupnike, sla-
be đake, maloumnu decu, decu s urođenim mana-
ma, itd. To interesovanje je proisteklo iz potrebe da
se shvati njihov položaj i potraži neko efikasno
rešenje za njihove teškoće. U Nemačkoj i zemljama
nemačkog govornog područja razvija se sve značaj-
niji pokret Heilpedagogie (kurativna pedagogija ili
^ pedagoška pomoć), koja se, uz saradnju lekara spe-
cijalista, bavi proučavanjem svih senzornih, somat-
skih i psihičkih poremećaja u dece. U Engleskoj i
Sjedinjenim Državama, otvaraju se centri i škole za
»specijalne« učenike gde se poklanja pažnja njiho-
vim teškoćama, kao i psihološkim i »emocionalnim«
manifestacijama u kontekstu njihove patologije.
U Francuskoj se, s jedne strane, razvija pokret koji
se bavi pravnim problemima, koji se izborio za
stvaranje posebnih sudova i suđenja za decu, a s
druge strane, proučavaju se problemi u vezi sa
školovanjem, u okviru kojih je, između 1904. i 1912,
stvoren Bine (Binet)-Simonov test s ciljem da se, kad
se utvrdi stupanj intelektualnog razvoja dece, izdvo-
je mentalno zaostali učenici da bi im se pružilo
odgovarajuće obrazovanje.
Počev od 1924. do 1926, ova nova disciplina se
formira pod vodstvom psihijatra Ž. Ejera (G. Heu-
yer), koji se prvo bavi proučavanjem problematične
dece i delinkvencije dečjeg i mladalačkog doba, a
zatim ovu disciplinu razvija u posebnu granu psihi-
jatrije, dovodeći je u vezu s proučavanjem poreme-
ćaja u društvu i porodici, za šta postaje neophodan
timski rad različitih specijalista: lekara, psihologa,
socijalnih radnika.
Ova disciplina pripada psihijatriji pre svega po medi-
ko-psihološkim postupcima koji se primenjuju u
radu s decom i adolescentima: putem razgovora,
igre ili crteža, nastoji se da se oni upoznaju, da se
shvate motivi njihovih postupaka, što je često više
psihološki nego psihijatrijski pristup, pošto se psi-
hički poremećaj u dece javlja veoma retko u onom
vidu u kakvom je poznat kod odraslih. Psihijatriji
pripada i po tome što joj nije cilj, kao u pedijatriji,
da se postavi dijagnoza nekog oboljenja, već da se
otkriju crte ličnosti deteta ili adolescenta na osnovu
njegovog odnosa prema ponašanju okoline i da se,
po mogućnosti, prati njegov razvoj.
Već u ovom prvom periodu, a naročito posle 1945,
potpomognuta rezultatima iz anglosaksonskih ze-
malja, dečja neuropsihijatrija trpi uticaj psihoanalize
koja, kao doprinos proučavanju afektivnog života
deteta, daje model njegovog razvoja, navodeći stadi-
jume, kretanja, stagnacije, eventualne regresije u
stalnoj interakciji s okolinom, kao i mogućnost
psihoterapijske intervencije.
U proučavanju intelektualnog i kognitivnog razvo-
ja, zahvaljujući delu Ž. Pjažea (J. Piaget), između
1925. i 1965, postepeno se dolazi do preciznih sazna-
nja o tome kako se formira inteligencija, počev od
prvih meseci života, i kroz koje faze ona prolazi do
zrelog doba. Razvoj misaonih procesa u različitim
periodima detinjstva mora da bude dobro poznat
svakom dečjem psihijatru.
Ubrzo se ova nova grana proširuje i na proučavanje
manifestacija psihosomatskih poremećaja u ranom
detinjstvu: ovo je dotada spadalo u delokrug pedija-
tara, koji sada treba, uzimajući u obzir psihološke
podatke, da u novom svetlu shvate poremećaje kao
što su anoreksija*, enureza* ili enkopreza*. I dete je
ličnost, koju treba upoznati; njegov duševni razvoj
počinje rođenjem; dete na početku života uspostav-
lja tako čvrstu vezu s majkom da mu treba vremena
dok se postepeno ne odvoji od nje i ne upozna sebe i
druge. Psihološke smetnje mogu da poremete njegov
duševni razvoj, pa čak da prouzrokuju i psihoso-
matski poremećaj; ovo shvatanje predstavlja nov
momenat u genezi patologije ranog detinjstva.
Tako se, malo-pomalo, izgrađuje psihopatologija
dečjeg uzrasta, disciplina u kojoj se umesto pojma
bolesti najčešće koristi pojam poremećaja ili neprila-
gođenosti i gde lekar više nije jedini koji dolazi do
novih saznanja, već mu u tome pomaže čitav niz
saradnika. Ova disciplina po svojoj sadržini i većini
svojih odlika pripada psihijatriji: pre svega po tome
što je proučavanje neurološkog aspekta motornih
nedostataka prepušteno savremenoj neurologiji, za-
tim zato što se sve veća važnost pridaje mladima, a
naročito zato što je počev od 1960. stečen uvid u
dečje psihoze*. Tu nije reč toliko o nekoj novoj
bolesti, koliko o novom pogledu na već odranije
poznate činjenice koje su bile loše tumačene: »dis-
harmonično« zaostajanje, »pseudomanična« hiper-
aktivnost, itd. Sva se ova stanja u osnovi ispoljava-
ju na isti način, koji je bazičan, i podseća na shizo-
freno mišljenje: strah od opštenja s drugima, povla-
čenje u sebe, što uzrokuje čitav niz autocentričnih
PSIHIJATRIJA DEČJEG I MLADALAČKOG DOBA
aktivnosti. U Sjedinjenim Državama, posle Kanero-
vog (Kanner) opisa dečjeg autizma*, veoma rane i
teške forme psihoze, opisane su poznije psihoze koje
su prikrivene pod vidom intelektualne nedovoljnos-
ti, kao i »disharmonična« stanja u ranom detinjstvu
koja se, u nepovoljnim uslovima, mogu razviti u
psihozu. Ova otkrića ponovo su pokrenula raspravu
o psihijatrijskim manifestacijama u detinjstvu: o
granicama psihoze, o njenoj etiologiji, koju jedni
smatraju organskom ili genetskom, dok drugi pri-
znaju jedino uticaj sredinskih faktora. U stvari,
većina dečjih psihijatara saglasna je u stavu da ne
mogu sva psihotična stanja imati istu etiologiju, već
da su uzroci različiti, a često i višestruki.
To bi bili osnovni momenti u razvoju današnje
»psihijatrije dečjeg i mladalačkog doba«, s tim što je
obrazovanje pedopsihijatara prvenstveno psihijatrij-
sko, s posebnim usmerenjem koje podrazumeva po-
znavanje pedijatrije, a pre svega poznavanje normal-
nog razvoja deteta, kao i najčešćih nepravilnosti.
Razvoj ove discipline, koja se formirala u poslednjih
pedesetak godina, može se bolje sagledati preko
razvoja njenih osnovnih oblasti.
II. RAZVOJ OSNOVNIH OBLASTI DEČJE PSIHIJAT-
RIJE
I) Jedno od prvih područja interesovanja dečje psi-
hijatrije jeste mentalna zaostalost. Prvi pristup ovoj
oblasti bio je zasnovan na široj primeni Bine-Simo-
novog testa, koji je potom dopunjavan čitavim ni-
zom psihometrijskih merenja. Mentalno zaostala de-
ca prvo su se razvrstavala prema nivou intelektual-
nog razvoja, a zatim prema koeficijentu inteligenci-
je*; na osnovu toga odlučivano je da li će se uputiti
u školu ili u neku specijalizovanu ustanovu, najčešće
tipa internata. Vremenom je primećeno da vrednost
koeficijenta inteligencije vrlo često nije onako kon-
stantna kao što se u početku mislilo, to jest da IQ
može ostati nepromenjen tokom godina jedino kada
je veoma nizak. To, naprotiv, nije slučaj kod manje
zaostalih pacijenata, čiji koeficijent inteligencije veo-
ma zavisi od sredine. Osim toga, ličnost se ne može
svesti na brojnu vrednost koeficijenta inteligencije.
Danas se zna da svi bolesnici s težim oblicima
zaostalosti imaju neko urođeno moždano oštećenje
ili malformaciju i da su u većini slučajeva polihendi-
kepirani (neurološki poremećaj, epilepsija, itd.). Na-
suprot tome, lakše slučajeve zaostalosti, kojih je
daleko veći broj, uglavnom predstavljaju slabi đaci,
koji su najčešće bili zapostavljeni u porodici ili, pak,
potiču iz porodica slabog ekonomskog stanja, obič-
no s mnogo dece. Kad se postavi pitanje etiologije
njihovog neprilagođenog ponašanja, treba imati u
vidu koliko udeo slabih mentalnih sposobnosti, toli-
ko i uticaj sredine. Neki su od ovih pacijenata
delimično psihotični, pa umnogome zavisi od odgo-
vornog psihijatra u koju će kategoriju biti ubrajani.
U tome se sastoji jedna od teškoća dečje psihijatrije:
tačno utvrditi granicu dečje psihoze*. Iz svega ovo-
510
ga proizlazi još jedan zaključak: naša se predstava o
psihometrijskim podacima izmenila; koeficijent inte-
ligencije više nije neprikosnovena veličina. No ipak,
Bine-Simonov test, ako je dobro izabran i dosledno
spoveden, i dalje predstavlja pogodan način procene
intelektualnih sposobnosti pacijenta.
2) Oblast poremećaja u ponašanju i danas je slože-
na. Prvo se pristupilo njihovom klasifikovanju na
izvestan broj konstitucionalnih stanja (uz davanje
prednosti naslednim osobinama), dok su edukativne
studije bile neodređene i ograničene. Ubrzo je, naro-
čito pod uticajem psihoanalitičke teorije, ovaj pri-
stup napušten, a ustupio je mesto istraživanju razvo-
ja i stanja ličnosti svakog pojedinog deteta ili ado-
lescenta i, po mogućnosti, utvrđivanju psihoterapije
ili psihoedukativnih metoda. Kasnije je, s razvojem
pojma psihoze*, predložena nova podela, prema
»psihičkoj strukturi«, na psihotična, neurotična, psi-
hopatska i reaktivna stanja; ova podela ima nedos-
tataka, ali može korisno poslužiti kao polazna tačka
u proceni stanja određenih pacijenata, kao i u pro-
gnozi koja se na toj proceni zasniva.
Pored toga, veoma je važno imati u vidu da je po-
našanje deteta u tesnoj vezi s ponašanjem njegovih
roditelja i rođaka. Možemo li verovati da je moguć-
no izmeniti ponašanje deteta ne menjajući istovre-
meno i njegovu okolinu? Kako to postići? Može li se
zamisao o porodičnoj psihoterapiji* sprovesti u
praksi? Ova pitanja i dalje su otvorena.
Pojmom psihoterapije obuhvaćen je veliki broj razli-
čitih metoda. Pod psihoterapijom dece podrazume-
va se pre svega psihoterapija psihoanalitičke inspira-
cije, koja daje svakom terapeutu mogućnost da pri-
meni analitičke principe zavisno od okolnosti, kao i
mogućnosti da roditelji budu ili ne budu uključeni u
lečenje. U svakom pojedinom slučaju, moraju biti
tačno navedene indikacije i cilj lečenja. Odnedavno
postoje i drugi vidovi psihoterapije, od kojih treba
posebno pomenuti bihejvioralnu psihoterapiju čiji se
veoma jednostavni principi već uveliko primenjuju u
praksi, (npr. za enurezis nocturna), mada su joj
indikacije ograničene.
3) U proučavanju i lečenju govornih poremećaja
sarađuju dečji psihijatri i ortofoničari. Istraživanje
ove oblasti započeto je sa namerom da se poboljša
govor dece koja se oskudno ili nepravilno izražava-
ju. Ovo se istraživanje vrlo brzo proširilo i na
pisanje, na učenje čitanja i pisanja u školi. Ubrzo se
pokazalo da je za lečenje govornih poremećaja ne-
ophodna zainteresovanost samog deteta, da metode
treba menjati zavisno od njegovog uzrasta, ponaša-
nja, prošlosti, roditelja, sa kojima se može sarađivati
ili ne. Trebalo je takođe razgraničiti domene indika-
cija reedukacije i psihoterapije, koja je neophodna
kada se ne uspostavi komunikacija dete-ortofoničar
ili kada prvo treba dete navesti, s obzirom na
njegovo psihičko stanje, na to da ono samo želi da
komunicira s drugima. U vezi s ovim pitanjem,
postoje dva stanovišta: oni autori koji prednost daju
511 PSIHIJATRIJA DEČJEG I MLADALAČKOG DOBA
»sredinskim« faktorima, radije se orijentišu ka psi-
hoterapiji, pobornici primata »fizioloških« činilaca
najčešće upućuju na reedukaciju.
Kada su u pitanju gluvoća, velopalatinalne anomali-
je ili stečena afazija, uloga dečjeg psihijatra uglav-
nom je svedena na upućivanje kompetentnom speci-
jalisti.
4) Područje tela i telesnog izražavanja proučava se
uz pomoć specijalista za psihomotoriku*. Oni se
bave pre svega decom mlađeg uzrasta, zaostalom u
razvoju ili s motornim ili govornim hendikepom.
Njihov osnovni cilj uvek je bio da se omogući bolji
razvoj i sazrevanje ličnosti time što će pacijent po-
stepeno postajati svestan svojih pokreta i telesnih
aktivnosti.
5) Saradnja s dečjim psihijatrima neophodna je i
oko mnogih pitanja kojima se bave pedijatri u vezi s
posledicama kroničnih oboljenja (prezaštićenost ili
zanemarivanje od strane majke, itd.), usled hospita-
lizacije deteta, zbog hirurških intervencija; to važi i
za neka oboljenja kao što su astma, ekcem, a i za
mnoge poremećaje u dece iz skromnih porodica,
koja žive u najrazličitijim uslovima.
III. DANAŠNJE STANJE
Danas se dečja psihijatrija razgranala na posebne
oblasti koje se bave proučavanjem ranog detinjstva,
školskog uzrasta i adolescencije.
1) Psihijatrija ranog detinjstva prvo je bila ograniče-
na na psihopatologiju psihosomatskih poremećaja, a
zatim se proširila na zapostavljenu i edukativno
zanemarenu decu, kao i na dalekosežne posledice do
kojih to može dovesti [Boulbi (Bowlby)]. Edukativ-
na zanemarenost najčešće je vezana za emocionalnu
karenciju* koja se u dece odražava na različite
načine, od kojih je najpotresniji pojava somatskih
poremećaja. Pokazalo se da je za sve poremećaje u
ranom detinjstvu neophodna saradnja dečjih psihija-
tara i pedijatara.
Istovremeno, došlo se do podrobnijih saznanja o
razvoju psihomotornih sposobnosti dece u prvim
godinama života, naročito posle radova psihoanali-
tičara Špica (Spitz). Prvenstveno je proučavan od-
nos majka-dete: ispitivan je uticaj majke na nasta-
nak poremećaja u ponašanju deteta, proučavani su
različiti poremećaji odnosa majke prema detetu, kao
i mogućnosti da se oni otklone, počev od zajedničke
psihoterapije deteta i majke zasnovane na igrama
koje psihijatar zada detetu tako da se ono katkad
pred majkom pokaže drugačije nego što je ona
mislila [A. Dumik (Doumic)], do odeljenja za negu
čiji je zadatak da se, u što povoljnijim psihološkim
uslovima, prihvati ugrožena beba, a da se istovreme-
no održavaju redovne seanse s majkom na osnovu
kojih treba predvideti kada će ona eventualno biti u
stanju da ponovo preuzme brigu o detetu.
Ovi različiti metodi imaju dva cilja: podrobno prou-
čiti zakone razvoja i njihove implikacije, i pronaći
efikasnu terapiju.
Ostala teorijska i terapijska usmerenja tiču se teško
hendikepirane dece; kao što je zadatak pedijatara da
nastoje da blagovremeno otkriju one retke slučajeve
zaostalosti usled hormonskih poremećaja koji se
odgovarajućom terapijom mogu ublažiti, ponekad i
izbeći, tako je zadatak pedopsihijatara i paramedi-
cinskih stručnjaka da ustanove psihoedukativne teh-
nike pomoću kojih bi se posledice tih poremećaja
što više ublažile.
Danas postoje brojne međunarodne publikacije iz
oblasti psihijatrije ranog detinjstva, a redovno se
održavaju svetski kongresi stručnjaka iz te oblasti.
To je logično: reč je o životnom dobu u kojem je
najveća mogućnost prevencije. Tako su 1967. u
okviru akcije prevencije, formirane ekipe sa zadat-
kom da otkriju ugroženu decu i blagovremeno im
pruže odgovarajuće obrazovanje.
2) Psihijatrija školskog uzrasta je oblast za koju je
javnost najviše zainteresovana, a u kojoj je istovre-
meno dečji psihijatar najmanje u mogućnosti da da
odgovor. Sve se radi uz tesnu saradnju s nastavnici-
ma, tako da su već u samim počecima dečje psihijat-
rije, u Parizu i drugim velikim gradovima, otvoreni
medicinsko-pedagoški centri koji rade i danas. Pro-
mene u sistemu školovanja sve više otežavaju proce-
nu individualnih sposobnosti. Savremena težnja ka
što većem uključivanju te dece u normalnu školsku
sredinu dovodi u pitanje postojanje specijalnih ode-
ljenja uvedenih u prošlosti (popravna odeljenja, ode-
ljenja za disleksike). Mana kao što je disleksija*, na
primer, smatrana je uzrokom mnogih poteškoća u
čitanju i pisanju i urođenom manom, što je danas
veoma kritikovano: mnogi veruju da je stvarni pro-
blem u nivou emocionalnih konflikata koji nastaju
između šest i devet godina, u periodu kada se u školi
uči čitanje. U svakom slučaju, sve se više naglašava
važnost uspeha u prvim razredima osnovne škole za
dalje školovanje.
3) Psihijatrija mladalačkog doba polovinom ovog
veka bila je vrlo malo proučavana, osim maloletne
delinkvencije i ulaska u shizofreniju. Danas je to po-
sebna grana psihijatrije, koja se neprestano razvija.
Prvo zato što se, od pre petnaestak godina, mlada-
lačko doba izmenilo: stalno je rasla potreba mladih
za nezavisnošću i samostalnošću, rana seksualna
iskustva postala su uobičajena. Sve je više mladih
koji su u sukobu s okolinom, koji su nezadovoljni
društvom, a to je dovelo do nastanka savetovališta,
specijalizovanih ustanova, ekipa vaspitača koje rade
u sredinama gde žive mladi. Počev od 1965, toksiko-
manija* je postepeno osvajala sve veći krug mladih,
a njeno stalno širenje ka sve mlađim uzrastima je
zabrinjavajuće. Nešto je povećan i broj samoubista-
va* i pokušaja samoubistva. I dalje je česta pojava
mladalačke anoreksije u devojaka, a njena prognoza
ostaje ozbiljna zbog strukture ličnosti za koju je
vezana i čije se odlike sve uspešnije ispituju. Najzad,
i otkrivanje homoseksualnosti događa se u periodu
adolescencije.
PSIHIJATRIJA DEČJEG I MLADALAČKOG DOBA
Stoga su neuravnoteženim mladim osobama sve po-
trebniji razgovori s psihijatrima. Događa se takođe
da im je njihova intervencija neophodna, kao u
slučajevima akutne sumanutosti ili fuge. To je teška
patologija, jer znamo da je mladalačko doba vreme
kada se ispoljavaju psihička oboljenja, pre svega
shizofrenija*, koju treba prepoznati i ne dozvoliti da
nas zavede njena varljiva spoljašnjost. U poslednjih
deset godina, ovi problemi su tema brojnih skupova
i publikacija.
Mladalački psihički poremećaji često se javljaju iz-
nenada, imaju polimorfnu i nestabilnu kliničku sliku
koju je veoma teško interpretirati, uglavnom vuku
korene iz detinjstva ili porodičnih i društvenih prili-
ka. Potrebno je izuzetno iskustvo da bi se pravilno
procenilo šta treba činiti. Ako se otkloni dijagnoza
shizofrenije, važno je izaći u susret pitanjima adoles-
centa; prema P. Malu (P. Male), psihoterapije na
zahtev adolescenta, iako su kratke, često su efikas-
K. Lone
Red. V. P. i N. C.
PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U GRAĐAN-
SKOM ZAKONODAVSTVU
od lat. experientia, stečeno iskustvo (prema peritus,
onaj koji ima iskustvo nečega)
U toku svoje prakse, psihijatar može da vrši ulogu
veštaka u građanskom postupku: dva su zadatka
koja se tada pred njega postavljaju:
— da posle nekog udesa ispita njegove psihološke
posledice, prvenstveno one koje potiču od kranijal-
nih trauma, zatim i one uzrokovane telesnim ozle-
dama;
— da oceni poslovnu sposobnost jednog subjekta u
okolnostima kao što su: pravo da se bavi čuvanjem
dece, zahtev za proveru duševnog zdravlja jednog
supružnika prilikom brakorazvodne parnice, zahtev
za zaštitom u smislu Zakona od 3. januara 1968.
A) Postupak i uslovi ekspertize
Kada postupak za vršenje psihijatrijske ekspertize
nije izričito utvrđen zakonom, kao u izvesnim uslo-
vima (osiguranje u slučaju bolesti), njega najčešće
utvrđuje sud više instance ili apelacioni sud, a samo
u hitnim slučajevima predsednik suda ili ovlašćeni
sudija. Postoji mogućnost da postupak povedu i
neke druge specijalne jurisdikcije (Lekarsko druš-
tvo); nekad do ekspertiza dolazi i na zahtev uprav-
nih organa (duža bolovanja, na primer), osigurava-
jućih društava, samo, u tom poslednjem slučaju, one
nemaju legalni karakter.
Ekspertize u građanskom zakonodavstvu poverava-
ju se jednom, ili, češće, trojici veštaka čija imena
predlažu stranke i koji se usvajaju na osnovu njiho-
ve zajedničke saglasnosti. Prethodno polaganje za-
kletve, pismeno, i uz overu, obavezno je kod eksper-
tiza iz oblasti javnog prava koje propisuju sudovi,
512
izuzev ako se veštak toga oslobodi uz izričiti prista-
nak stranaka. Zastupnik podnosioca zahteva moli
imenovanog veštaka, odnosno veštake, da utanače
dan, čas i mesto uviđaja; o tome obaveštava svog
klijenta i protivnu stranku. Postupku ekspertize pri-
sustvuju i zastupnici, a stranke mogu podneti zahtev
da prisustvuju i njihovi lekari; ovi, međutim, moraju
da se ograniče na ulogu posmatrača. Ipak, ukoliko
nađe za shodno, veštak može i od njih da zatraži
izvesna obaveštenja.
Isto tako, veštak ima pravo da zatraži sva doku-
menta koja želi da konsultuje. Pored toga, može da
zatraži proveru, ako zaključi da je neophodna, kao i
sva dopunska specijalistička ili laboratorijska ispiti-
vanja, ako ih smatra potrebnim.
Izveštaj se piše na overenom papiru, propisno taksi-
ranom, izuzev u slučaju da ekspertizi prisustvuju
sudski organi (u tom se slučaju naznakom u zaglav-
lju izveštaja potvrđuje prisustvo sudskih organa i
navodi datum odluke o tom prisustvu). Svi prepisi
dokumenata i dopunski specijalistički izveštaji mogu
se priložiti, pod uslovom da i oni budu overeni,
izuzev kada je reč o primenjivanju društvenih zako-
na i statusa koji imaju državni službenici i njima
ravna zvanična lica.
Veštaci svoje izveštaje uknjiže i predaju u arhivu
suda koji ih je imenovao.
B) Predmet ekspertize u građanskom zakonodavstvu
1) Poslovna sposobnost
U vezi sa ovom kategorijom činjenica upućujemo na
odrednice Poslovna sposobnost*, Brak*, Testa-
ment*, Donacija*, itd.
2) Procena oštećenja psihičke i neuropsihičke priro-
de.
Do oštećenja može doći bilo usled nekog nesrećnog
slučaja, neke traume* (najčešće kraniocerebralne),
zatim proste komocije ili neke intoksikacije* (najčeš-
će ugljen-monoksidom), no nekada i samo usled
snažne emocije izazvane agresijom, pretnjom ili stra-
hom.
3) U praksi, ekspertiza se zahteva:
— ili odmah posle nesrećnog slučaja, dok još posto-
je znatni neuropsihički poremećaji;
— ili izvesno vreme posle udesa, da bi se definitivno
utvrdio datum oporavka i preostala nesposobnost,
a) Rane ekspertize Obično je u pitanju davanje
prognoze i valja se čuvati donošenja preuranjenih
zaključaka (što obično žele administrativne službe ili
osiguravajuća društva). Uvek se mora ostaviti do-
voljno vremena za donošenje zaključka, a ako je reč
o nesreći na radu, zahteva se ponovni pregled posle
jednog, tri ili šest meseci, zavisno od težine psihičkih
poremećaja i pratećih neuroloških smetnji.
Veštak se često nađe u nezgodnoj dilemi. Poznato
mu je, s jedne strane, da produžavanje stanja nespo-
sobnosti samo pospešuje sinistrozu, revandikativne
težnje, a da, s druge strane, brzo rešavanje spora
rasterećuje duh žrtve od izvesnih preokupacija i
ubrzava njeno ozdravljenje, ali da, u tom slučaju,
513 PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U GRAĐANSKOM ZAKONODAVSTVU
procenat koji se određuje na osnovu trenutnog sta-
nja u budućnosti može da bude i previsok. Zahteva-
jući novo odlaganje u neznatnom trajanju, on ide
naruku interesima svih i miri ove suprotne težnje.
b) Pozne ekspertize Ove su ekspertize uvek izuzet-
no osetljive pošto u njima najčešće preovlađuju
subjektivni činioci, a često se postavlja i pitanje
iskrenosti. I kada ne dođe do neopravdanog navo-
đenja psihičkih poremećaja, može se desiti da subje-
kat očigledno preteruje ili ispoljava perseveraciju,
odnosno pitijatsko preopterećenje.
Veštak, dakle, mora da bude vrlo oprezan, ne samo
kad je reč o izjavama subjekta već i svedočenjima
njegove najbliže okoline koja je vrlo često odgovor-
na za »negovanje« svojevrsne posttraumatske neu-
roze ili zainteresovana za povoljno obeštećenje. Vrlo
su česti slučajevi koji od veštaka traže opreznost i,
pogotovo, veliko iskustvo. Veoma je veliki broj
neiskusnih lekara koji uverenja izdaju na brzinu,
precenjujući oštećenje, koji pothranjuju revandika-
tivne težnje subjekta koji je doživeo traumu ili ko-
mociju. Ako nasluti i trun preterivanja ili pohlepe,
lekar opšte prakse treba da podnosioca zahteva
uputi specijalisti uz napomenu da slučaj treba posla-
ti na ekspertizu.
Posebno valja biti oprezan u pogledu uticaja alko-
hola koji često pogoršava očigledne neuropsihičke
posledice prilikom kranijalnih trauma. To je naroči-
to uočeno kod ranjenika u ratu.
U obzir treba uzeti eventualne ranije postojeće fizič-
ke nedostatke subjekta. Svi ti činioci moraju se
brižljivo registrovati i ne treba oklevati da se pribeg-
ne laboratorijskim ispitivanjima ili lumbalnoj pu-
nkciji koja je često dobar pokazatelj stanja. Pome-
nuti činioci predispozicije, na osnovu kojih se meha-
nizam lezija može lakše shvatiti, ne mogu, međutim
(naročito kada su u pitanju nesreće na radu), žrtvi
uskratiti pravo na naknadu štete uzrokovane nesreć-
nim slučajem.
Prethodno duševno stanje subjekta podleže tananom
istraživanju. Neke debilne osobe, neke osobe neu-
ravnoteženog raspoloženja i karaktera, u stanju su
da, vrlo olako, nesrećnom slučaju pripišu i svoj
raniji deficit.
Kod dece nije redak slučaj zaostajanja u razvoju
posle nesrećnog slučaja, naročito posle kranijalne
traume u frontalnom predelu, a u procenjivanju
oštećenja u ovom slučaju može da pomogne provera
uspeha u školi.
Iznad svega je potrebno da se ispita i utvrdi veza
trenutnog duševnog stanja sa nesrećnim slučajem,
da se tačno odredi da li je bilo neposrednih ošteće-
nja, naročito da li je bilo došlo do kome, gubitka
svesti, manje ili više produženog stanja konfuzije,
kao i da li postojeće duševno stanje logično proisho-
di iz te teške prvobitne perturbacije. U takvom
slučaju, izvesno je ili vrlo verovatno da se nesrećan
slučaj može smatrati uzrokom datih poremećaja.
To je, međutim, sumnjivo i neizvesno ukoliko nije
bilo neposrednog psihičkog poremećaja i ako do
neurotičnih ili mentalnih manifestacija dođe tek na-
knadno.
Ipak, postoji jedan izuzetak: ako do očiglednih na-
pada epilepsije dođe posle uobičajenog latentnog
perioda koji uvek traje po nekoliko meseci.
Što se tiče ovih posebnih slučajeva, upućujemo na
odrednice Komocija*, Kranijalne traume*.
Preostaje da se nađe odgovor na jedno pitanje ko-
je se često postavlja, naročito kada je reč o nesre-
ćama na poslu: pitanje kako da se utvrdi datum
oporavka. On se može odrediti u času kada izgleda
da su smetnje stabilizovane u svojoj rezidualnoj
formi.
Što se tiče pitanja stepena invalidnosti, veštak će se
poslužiti utvrđenim važećim skalama, koje se mogu
naći u priručnicima ili tablicama invalidnosti u slu-
čaju nesreća na radnom mestu, odnosno invalidnosti
stečene u vojnoj službi.
Najčešće se mora predvideti mogućnost naknadne
revizije.
C) Posebne ekspertize
Reč je o psihijatrijskim ekspertizama u građanskom
postupku, u koje nije upućena većina lekara-prakti-
čara i koje se odnose na sasvim posebne kategorije
pacijenata:
— prvo i prvo, bolesnici nad kojima je vršena ek-
spertiza u smislu Zakona o socijalnom osiguranju (čl.
304 do 322, odluka od 10. decembra 1956); reč je o
dodeljivanju invalidske penzije (grupa 1, nesposob-
no lice kadro je da obavlja neku plaćenu dužnost,
maksimalna godišnja penzija može da iznosi 30%
od najviše predviđene; grupa 2, potpuna radna ne-
sposobnost i penzija u iznosu od 50% prosečnih
primanja u toku dve prethodne godine; grupa 3,
potpuna radna nesposobnost i neophodna pomoć
trećeg lica, u kom se slučaju uz penziju daje i
dodatak);
— pacijenti koji podležu ekspertizi u cilju dobijanja
lekarskog uverenja za vozačku dozvolu (odredbe od
21. jula 1954. i 10. jula 1954, izmenjene i dopunjene
odredbom od 28. avgusta 1957);
— isto važi i za dobijanje dozvole za lov: kao i kod
vozačke dozvole, reč je o takozvanim bezbednosnim
merama;
— ekspertiza u slučajevima koji potpadaju pod jav-
no pravo: česti su primeri pribegavanja psihijatrij-
skoj ekspertizi putem službenog zahteva, u okviru
procesa poništenja braka.
Drugi vid konsultacije tiče se podobnosti za monaški
život i obuhvata sva lica rešena da se posvete svešte-
ničkom pozivu ili monaškom načinu života;
— ekspertiza subjekata pre stupanja u građansku
činovničku službu (upor. Zakon od 19. X 1946 koji
se odnosi na opšti položaj državnih službenika: reč
je o utvrđivanju podobnosti za javnu službu).
A. Poro i Ž.-P. Maše
PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U KRIVIČNOM ZAKONODAVSTVU
PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U KRIVIČ-
NOM ZAKONODAVSTVU
U krivičnom postupku, psihijatar nastupa kao veš-
tak čiji je zadatak da identifikuje duševnu bolest.
Dužnost mu je da među počiniocima zločina otkrije
onoga kod koga je neki trajni, privremeni ili jedno-
kratni poremećaj ličnosti uticao na izvršenje nekog
zločinačkog čina ili ga je uslovio.
Ova vrsta psihijatrijske ekspertize primenjuje se na
subjekte koji su počinili prekršaje ili zločine koji
potpadaju pod udar zakona.
Psihijatrijska ekspertiza je u praksi prihvaćena po-
stepeno, sredinom XIX stoleća, kada je psihijatrija
sebi izborila ulogu pozitivne nauke. Danas je preva-
ziđena u šali data izjava advokata Renjoa (Re-
gnault) da je »prednost neznalice nad lekarom u
tome što mu je strano svako naučno predubeđenje«;
s druge strane, dotična praksa pobedila je često po-
dozrivu uzdržanost nekih sudskih zvaničnika među
kojima je bilo i takvih koji su psihopatolozima
pripisivali udeo u »umanjivanju odgovornosti«.
Princip ekspertize duševnog zdravlja u oblasti krimi-
nala više se ne suočava sa ozbiljnim zamerkama; taj
postupak ipak ostaje fakultativan i učestalost njego-
ve primene, koja, uprkos svemu, raste, i dalje se
veoma razlikuje od suda do suda.
Domezon (Daumezon) je sa socijalnog stanovišta
proučavao osnove ekspertize stanja duševnog zdrav-
lja pri krivičnom gonjenju zločinca. Pošto je istakao
nezgodne strane i protivrečnosti što još uvek vladaju
u ovoj oblasti, naglasio je da, pored zakonskih
odredbi koje ga na to prisiljavaju, lekar ni sa druš-
tvene tačke gledišta ne može da odbije ovaj zadatak:
»Svaki građanin koji je, zahvaljujući društvu, stekao
znanje o veštini isceljenja, koji ima društvenu ulogu
lekara, dužan je da društvu, kada ovo nekome sudi,
pruži tehničku pomoć — i to u funkciji svoga
položaja u društvu, u okviru mreže društvenih veza
u koje je uključen.«
A) IMENOVANJE I IZBOR VEŠTAKA
Ekspertizu, po pravilu, zahtevaju sledeći sudski or-
gani:
1) istražni sudija, čija je dužnost da utvrdi činjenič-
no stanje, po sopstvenoj odluci ili na zahtev odbra-
ne. Veštak se tada dovodi na osnovu ukaza;
2) predsednici sudskih veća, ukoliko procene da
ima mesta dodatnoj informaciji. Veštak se tada pozi-
va na osnovu sudske odluke;
3) predsednici apelacionog suda, kao i javnog tuži-
laštva; u tom slučaju reč je o nalogu.
U jednom slučaju, napokon, desilo se da je eksperti-
zu zahtevao ministar pravde, u pitanju je bio jedan
osuđenik na smrt.
Ustalila se praksa da se u značajnim i delikatnim
parnicama imenuju po tri veštaka koji se, po pravi-
lu, biraju sa spiska koji jedanput godišnje utvrđuje
apelacioni sud.
514
Valja priznati da se, osim pojedinih velikih centara,
izbor veštaka nije pokazao naročito srećnim. Psihi-
jatrijsko veštačenje treba poveravati isključivo pro-
verenim stručnjacima iza kojih stoje i ugledna zva-
nja i duga praksa, priznatim od regionalnih lekar-
skih društava. Trebalo bi, dakle, da svaki nestručan
lekar pokaže dovoljno opreznosti i da se, u slučaju
da bude pozvan, ne prihvati takve dužnosti, odnos-
no da, u krajnjem slučaju, jedino prihvati da bude
treći član u ekspertizi, uz dvojicu kompetentnih
kolega.
Sudski organ koji imenuje veštaka u slučaju nekog
prestupa potpuno je samostalan u svom izboru.
Kada je »pozvan«, veštak ima pravo da prihvati ili
da odbije veštačenje; međutim, ako je odabran »po
službenoj dužnosti«, može da odustane jedino ako
ima neki vrlo ozbiljan razlog, koji mora i da dokaže
(član 23 Zakona iz 1892, o medicinskoj praksi).
B) ZAHTEVI KOJI SE POSTAVLJAJU PRED
VEŠTAKA
Primenjuju se različiti pristupi: najjednostavniji je
onaj po kome se od veštaka traži da »razmotri
stanje duševnog zdravlja okrivljenog i da utvrdi da li
je njegova odgovornost potpuna, umanjena ili ne-
postojeća«. Pojedini sudovi pribegavaju nešto izme-
njenom načinu i od veštaka traže da izjavi »da li je
okrivljeni u trenutku izvršenja čina bio duševno
bolestan u smislu člana 64 Krivičnog zakonika«.
Istražni sudija ponekad postavlja i pitanje moguć-
nosti simulacije.
Zakonska odredba od 12. decembra 1905, koju je
uveo ministar pravde Šomje (Chaumie), preporuči-
vala je prilično opširnu formulaciju, zasnovanu na
biološkim činjenicama koje su u to vreme počele da
prodiru u kriminologiju. Pored onoga što se traži
prema članu 64 Krivičnog zakonika, od veštaka se
zahteva još i:
— »da ispita da li psihijatrijski i biološki pregled
otkriva kod okrivljenog mentalne i fizičke anomalije
čija je priroda takva da u izvesnom stepenu umanju-
ju njegovu odgovornost«;
— »da utvrdi da li ga treba smatrati bilo u potpu-
nosti odgovornim, bilo u potpunosti neodgovornim
za sopstvene postupke, odnosno da li je njegova
odgovornost ograničena i, u potonjem slučaju, da
precizira stepen njegove odgovornosti«;
— najzad, »ukoliko okrivljeni nije odgovoran, da se
izjasni da li on ugrožava javnu bezbednost i da li ga
treba smestiti u psihijatrijsku bolnicu zatvorenog
tipa«. Uprkos ovom ustupku učinjenom biološkom
gledanju na kriminal, »nije sve najsrećnije rešeno ni
u ovoj formuli, uprkos tome što se vodilo računa o
svakoj sitnici, moglo bi se reći o svakom retku«
[Rog de Firsak (Rogues de Fursac)].
Sve u svemu, sve se vrti oko problema odgovornosti*
i stepena odgovornosti kao i, s tim u vezi, mogućne
515 PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U KRIVIČNOM ZAKONODAVSTVU
prisilne psihijatrijske hospitalizacije*. Pitanje odgo-
vornosti izazivalo je mnoge raspre i dovodilo do
neprijatnih situacija između pravnika i psihijatara.
Novi Zakon o krivičnom postupku (1958) na izgled
stavlja tačku na sve rasprave o ovom pitanju. Nje-
gova odredba o praktičnoj primeni preporučuje su-
dijama da veštacima postave sledeća pitanja:
— da li psihijatrijski i organski pregled subjekta
ukazuje na mentalne ili psihičke anomalije?
— da li je prekršaj koji mu se pripisuje u vezi sa tim
anomalijama?
— da li je subjekat u nekom stanju opasan po
okolinu?
— da li podleže kažnjavanju?
— da li se može izlečiti i readaptirati?
Naučnička savest lekara rasterećena je time što nije
stavljena pred neki dogmatski problem. Ali lekari-
ma, verovatno, nije prijatno saznanje da im je zva-
nično oduzeta kompetencija da utvrđuju dijagnozu
mentalne alijenacije (koju ima samo sud), dok se od
njih traži da daju teške prognoze, i to bez uvažava-
nja njihovog mišljenja o vrsti terapije.
C) POSTUPCI VEŠTAKA
Prvi čin, pre pristupanja bilo kojem drugom postup-
ku, predstavlja polaganje zakletve, onako kako nala-
že uobičajena forma.
Veštak se zatim upoznaje sa dosjeom i iz njega uzima
sve potrebne podatke: iskaze svedoka, izjavu optu-
ženog u trenutku hapšenja, kao i tokom kasnijih
saslušanja, razna obaveštenja (lične podatke, uvere-
nje o prethodnim kaznama, policijski ili žandarme-
rijski uviđaj, itd.).
Posle toga sledi neposredan pregled optuženog. Izu-
zetno, pregled se može obaviti i na slobodi, bilo što
se veštak pozove u slučaju da se okrivljeni uhvati na
delu, bilo što se privremeno nalazi na slobodi. U
prvom slučaju, pregled se obavlja u prostorijama
sudske policije; u drugom, ili u lekarskoj ordinaciji,
po pozivu, ili u kući okrivljenog.
Međutim, okrivljeni se najčešće nalazi u zatvoru,
tako da i pregled mora tamo da se obavi. Valja
priznati da su u Francuskoj, sve do pre nekoliko
godina, materijalni uslovi za ekspertizu zasluživali
oštre kritike kojima su bili izloženi. Veštak je na
raspolaganju najčešće imao samo sobu namenjenu
razgovorima sa advokatom, nekada zatvorsku am-
bulantu, dok je o ponašanju okrivljenog mogao da
se obavesti samo na osnovu iskaza nestručnih lica
(čuvara, lokalnih žandarmerijskih zapovednika, dru-
gih zatvorenika).
Nisu postojala, kao u nekim drugim zemljama, psi-
hijatrijska odeljenja pri zatvorima, uprkos tome što
su medicinsko-psihološka društva, kao i društva za
sudsku medicinu u više navrata podnosila takve
zahteve. Na sreću, radi se na tome da se pomenuti
propust otkloni.
Ako smatra za neophodno, veštak može da zahteva
privremeni smeštaj u neku psihijatrijsku ustanovu ili
bolnicu; takvo rešenje, međutim, katkada izaziva
nedoumicu kod javnog tužioca pošto ne pruža pot-
punu željenu bezbednost. Zato je prinuđen da više
puta navraća u zatvor i da laboratorijska ispitivanja
(lumbalna punkcija, analiza krvi) često obavlja u
otežanim uslovima.
Veštak će se, svaki put kada nađe za shodno, a uz
odobrenje javnog tužioca, pozivati na različite speci-
jaliste koji obavljaju dopunske preglede (očni lekar,
radiolog, biohemičar, itd.), pri čemu svaki od njih
podnosi poseban izveštaj koji se pridružuje glavnom
i koji se posebno plaća.
Pored neposrednog pregleda okrivljenog, zadatak
veštaka sastoji se i u tome da istraži sve što bi moglo
da doprinese rasvetljavanju prošlosti optuženog:
razgovor sa porodicom i bliskim osobama o uobiča-
jenom ponašanju, prethodnim lečenjima u bolnici,
neumerenosti, kranijalnim traumama, itd., uz oprez-
nost u slučaju nekih tendencioznih izjava koje bi
trebalo da podležu proveri.
Nije redak slučaj da se u dosjeu nađu protivrečni
iskazi ili, štoviše, da okrivljeni opovrgne prvobitna
priznanja, bilo što su ta priznanja mogla biti iznuđena
pomoću nekih spornih postupaka (a što se ponekad i
dešavalo), bilo što je, posle izvesnog razmišljanja,
zatvorenik razradio sistem odbrane.
Na koncu, ako subnarkozu* ne treba koristiti u cilju
izmamljivanja priznanja, njena se primena, kao načina
postavljanja medicinske dijagnoze [Ejer (Heuver)], mo-
že dopustiti uz izvesne ograde. Veštak mora da ima u
vidu i mogućnost zatvorske psihoze*, sa manifestacija-
ma koje se javljaju posle zločina, odnosno prestupa.
D) KRIMINALISTIČKA EKSPERTIZA I
DEONTOLOGIJA
A. Ej (H. Ey) je ukazao na to kako opšta deontološ-
ka načela treba primenjivati na psihijatrijsku eksper-
tizu. Ova potonja, istini za volju, može da dovede
do konflikta dužnosti u svesti veštaka; s jedne strane
se nalazi obaveza koju je prihvatio pred organom
pravde koji ga je imenovao, čime se oglušuje o
obavezu čuvanja profesionalne tajne; s druge strane
su obziri, kojih ne može da se oslobodi, prema
čoveku koji mu otkriva svoje tajne.
Veštak će se naći u procepu između obaveze da
izvrši svoju dužnost i opiranja na koje može naići
kod ispitanika; prilikom ekspertize psihičkog stanja,
lekar treba da zađe u voljnu sferu okrivljenog i
neprekidno mora da se pita ima li pravo da se
posluži prinudom, pretnjom i svim onim sredstvima
koja mu stoje na raspolaganju.
Sagledavajući pitanje deontologije u oblasti psihijat-
rijske ekspertize, navedeni autor je predložio, u vidu
zaključka, sledeće sugestije:
1) u odnosu na pravosudne organe, veštak treba da
istakne svoju nezavisnost i da jasno stavi do znanja
da on ne zastupa nijednu stranu;
PSIHIJATRIJSKA EKSPERTIZA U KRIVIČNOM ZAKONODAVSTVU
2) u odnosu na okrivljenog izloženog veštačenju: da
ne oda tajne koje su mu poverene tokom razgovora
ili da se njima posluži tako da to pacijentu ne
nanese štetu; da ne vrši biološka ispitivanja koja ne
spadaju u uobičajenu lekarsku praksu; i da subnar-
kozi pribegava samo u slučaju da je smatra istinski
neophodnom, i to ako dobije pristanak optuženog;
3) poželjno bi bilo uneti i neke izmene u tekuću
praksu: ukidanje obavezne zakletve kod porotnič-
kog suda, predlog Saveta Lekarskog društva o naiz-
meničnom odabiranju veštaka, uvođenje pojma le-
karske tajne prilikom veštačenja.
Jedna revolucionarnija mera, koju će organi pravo-
suđa teže prihvatiti, bila bi obaveza da veštak istraž-
nom sudu pruži na uvid samo zaključke iz svog
izveštaja, dok bi sadržaj ekspertize bio deponovan u
arhivu Saveta Lekarskog društva. Ova poslednja
reforma žestoko bi se kosila sa Zakonom o isleđiva-
nju kriminala koji istražnom sudiji ostavlja slobodu
da sam procenjuje valjanost dokaza. Zakon o deon-
tologiji psihijatrijske ekspertize, ma kako bio željno
iščekivan, još nije ugledao svetlost dana.
E) SASTAVLJANJE IZVEŠTAJA
Reč je o najosetljivijem delu ekspertize; on iziskuje
osobine koje se stiču iskustvom. Dužnost je veštaka,
pre svega, da odustane od svake teorijske koncepci-
je, od svakog a priori donetog suda, da se čuva od
svake sklonosti ka sentimentalnosti. Dobar veštak,
po recima A. Eja, jeste onaj »za koga se ne može
unapred reći do kakvih će zaključaka doći«. Ova
sloboda u donošenju suda izraz je, dakle, nezavis-
nosti veštaka u odnosu na bilo čiji interes i na bilo
koji teorijski stav.
Veštak treba da se drži određenih načela. Mora reći
sebi da je suština njegove uloge da rasvetli pravdu u
pogledu nekog problema koji spada u njegovu nad-
ležnost. On, dakle, treba da piše jednim jezikom
pristupačnim organima pravosuđa i poroti, da ne
zloupotrebljava naučne izraze, a kada ih upotrebi,
da se potrudi da razjasni njihovo značenje i značaj.
Izveštaj o ekspertizi duševnog zdravlja nije isto što i
klinička opservacija namenjena kolegama koja sadr-
ži rasprave o nozologiji. Jasnoća stila, red u izlaga-
nju, logičnost u zaključcima učiniće njegovo izlaga-
nje lako prihvatljivim i ubedljivim.
U svome izveštaju veštak mora, između ostalog, da
izbegava svaku dvosmislenost ili svako odstupanje
koji bi se mogli protumačiti kao protivrečnost. A
iznad svega, veštak treba da izbegava udaljavanje
od područja čiste objektivnosti i iznošenje tendenci-
oznih sudova ili zauzimanje stava o nekom pitanju
čija mu je samo jedna strana poznata. Š. Valon (Ch.
Vallon) je jednom srećnom formulom izvrsno sažeo
četiri osobine dobrog izveštaja: istinitost, nepristras-
nost, opreznost, jasnost. Prema opštem pravilu, izveš-
taj kriminalističke ekspertize sadrži nekoliko delova:
1) uvodni deo, u kome veštak ili veštaci saopštavaju
' svoje prezime i ime, navode organ vlasti koji ih je
516
pozvao ili imenovao, kao i položenu zakletvu, kazu-
ju sadržaj zadatka koji treba da izvrše;
2) iznošenje činjeničnog stanja, kratak pregled na
osnovu dosjea sa podacima i navođenje razloga
zbog kojih je traženo veštačenje o duševnom stanju;
3) ispitivanje okrivljenog, obično podeljeno na tri
dela:
— njegovo naslede;
— trenutno stanje u vreme ispitivanja;
— posebno stanje u trenutku izvršenja čina.
Dobro bi bilo obratiti pažnju i na ponašanje uhap-
šenika u razdoblju između hapšenja i trenutka pre-
gleda do koga može doći znatno kasnije; tada se
javljaju znaci zatvorske psihopatije, ako je do nje
došlo, na čiji bi prolazan karakter, nezavisan od
psihičkog stanja u vreme inkriminisanog čina, veš-
tak trebalo da ukaže;
4) obrazloženje — veštak iz prethodnih delova svo-
ga izveštaja izdvaja:
pozitivne činjenice koje valja istaći sa stanovišta
patologije;
uticaj koji su one mogle imati na ponašanje okrivlje-
nog u trenutku inkriminisanog čina;
najzad, društvene posledice patološkog stanja, ako
se ono utvrdi, i potrebu za prisilnom psihijatrijskom
hospitalizacijom, ukoliko se ovo pitanje pokrene;
5) zaključci moraju biti što je moguće sažetiji, mo-
raju neposredno odgovoriti na postavljena pitanja i
sadržati ocenu veštaka.
Dodajmo, na kraju, i to da, ukoliko dođe do nekog
patološkog reaktivnog stanja na zatvorske uslove,
veštak jednostavno može da predloži hospitalizaciju
zatvorenika, koja, u tom slučaju, samo vremenski
odlaže sprovođenje pravnog postupka.
Kada ima više veštaka koji rade na jednom predme-
tu, oni sastavljaju zajednički izveštaj koji svi potpi-
suju. Ukoliko, međutim, između njih dođe do nepre-
mostivih razilaženja u mišljenju, veštak ili veštaci
koji imaju drukčije gledište pišu poseban izveštaj.
Poželjno je, međutim — ukoliko je to izvodljivo —
da se ova mogućnost izbegava.
Izveštaj se piše na posebnom papiru i zatim uručuje
ili istražnom sudiji lično, ili predaje u arhivu suda
koji donosi presudu. Veštak, odnosno veštaci ovome
prilažu poziv ili zahtev na osnovu kojeg su imenova-
ni, kao i iznos svoga honorara. Veštaci uvek treba
da sačuvaju kopiju svoga veštačenja na koju bi
mogli da se pozovu.
F) POJAVLJIVANJE VEŠTAKA NA SUDSKOM
ROČIŠTU
Ukoliko je reč o nekom uistinu značajnom slučaju
kod porotničkog suda, često se događa da veštak
bude pozvan, i to nekoliko meseci posle podnošenja
izveštaja, da dođe i obrazloži svoje zaključke. Prem-
da mu, u toku suđenja, na raspolaganju stoji tekst
izveštaja i njegove dopune, priložene uz dosje, on se
prvenstveno mora osloniti na svoje pamćenje; budu-
ći da je obično obavešten nekoliko dana ranije,
517
treba da se poštara da ponovo pročita svoj prime-
rak izveštaja. Tokom suđenja biva prozvan kao i
svi ostali svedoci. Posle formalnosti u vezi sa uzi-
manjem ličnih podataka i posle polaganja zakletve,
predsednik sudskog veća poziva veštaka da iznese
ceo sadržaj svog izveštaja ili samo jedan njegov
deo; izlaganje mora da bude izuzetno jasno i pri-
stupačno za one što ga slušaju. Vrlo često mu,
zatim, predstoji da odgovara na pitanja koja upu-
ćuje bilo državni tužilac, bilo, pre svega, odbrana,
bilo porota. Naročito su advokati spremni da pro-
uče dela iz oblasti psihijatrije i da iziđu sa argu-
mentima za raspravu i sa doktrinarnim protivsta-
vovima. Dešava se da odbrana podnese i pismeno
obrazloženo mišljenje uglednih advokata o patološ-
kom problemu koji se nalazi u središtu ekspertize,
koja može da unese sumnju i podozrenje. Dešavalo
se, štaviše, u nekim čuvenim slučajevima, da advo-
kat za svedoke odbrane predloži psihijatre koji o
stanju duševnog zdravlja optuženog mogu da izne-
su mišljenja suprotna mišljenjima zvaničnih vešta-
ka: njih su nazivali »veštacima odbrane«. Obrnuto,
može se dogoditi da javni tužilac, u želji da se
odupre ovom protivnapadu, pozove nekog ugled-
nog stručnjaka i od njega zatraži mišljenje. Samo,
svi ovi stručnjaci očigledno nisu pregledali samog
okrivljenog i njihovo svedoćenje ostaje čisto teorij-
sko i nedovoljno pouzdano. Pomenuti govornički i
naučnički okršaji, međutim, mogu da stvore burnu
atmosferu koja pogoduje bilo odbrani, bilo tužilaš-
tvu. Tako je nastala ideja o protivrečnoj ekspertizi;
samo, ko bi tu izvojevao pravdu? Bila bi potrebna
svojevrsna superarbitraža, a sudski organi koji su
samim pozivanjem veštaka priznali svoju nedovolj-
nu stručnost u određenoj oblasti ne izgledaju do-
voljno dorasli toj ulozi.
A. Poro i š. Bardena
A. POROT et C. BARDENAT, Psychiatrie medico-legak,
1959, Pariš, Maloine.
PSIHIJATRIJSKA POMOĆ
Psihijatrijska pomoć obuhvata niz mera, kako u
pogledu lečenja, tako i u pogledu ponovnog uključi-
vanja duševnih bolesnika u društvo. Te mere odraz
su razvoja psihijatrije u toku poslednjih sto pedeset
godina, premda je sigurno da njihovu okosnicu
predstavlja ministarski dopis od 15. marta 1960.
kojim je stvoren psihijatrijski sektor.
Francuska psihijatrija doživljava svoje zvezdane ča-
sove početkom XIX veka, sa Pinelom, a naročito sa
njegovim učenikom Eskirolom (Esquirol), koji um-
no obolelim skidaju lance pokazujući na taj način
da luđaka najpre smatraju bolesnikom, a tek onda
opasnim prestupnikom.
Prvi veliki zakon bio je Zakon od 30. juna 1838*
koji je i dan-danas na snazi, uprkos mnogobrojnim
pokušajima njegovog preinačenja.
PSIHIJATRIJSKA POMOĆ
On precizira:
a) stvaranje oblasnih bolničkih ustanova za prijem
duševnih bolesnika u cilju pružanja nege, ako ne i
izlečenja;
b) mere zaštite individualne slobode i zaštite imovi-
ne bolesnika koji se nalaze u bolnicama;
c) pravni status duševnih bolesnika smeštenih u
bolnicama zatvorenog tipa.
Nekoliko godina docnije, stvaraju se kolonije za
smeštaj po porodicama omogućavajući duševnim
bolesnicima da budu smešteni kod hranilaca.
Naporedo s tim, evoluirao je i pristup duševnim
bolestima.
Malo-pomalo, psihijatrija je prevazilazila svoju čisto
deskriptivnu i kontemplativnu ulogu da bi ušla u eru
terapije, tako da je »alijenist« postao psihijatar.
Godine 1922, u bolnici Sveta Ana uvedeno je otvoreno
odeljenje (u Tuluzi), pošto je prethodno takvo jedno
odeljenje, u gradu Tunisu, 1911, otvorio A. Poro.
Službeni dopis od 13. oktobra 1937. pozivao je
prefekture da organizuju »otvorena bolnička odelje-
nja u svojini okruzima«. Razvoj takozvanih
šok-tehnika došao je do izražaja između 1932. i
1938. godine:
— 1932: Zakelova kura*,
— 1935: psihohirurgija* sa E. Monizom..
— 1938: sizmoterapija*, sa Binijem i Čerletijem
(Cerletti), na kraju su ponovo stavile psihijatriju u
središte medicinskih nauka. Prvi put se prisustvova-
lo spektakularnim remisijama teških stanja sumanu-
tosti* ili melanholije*.
Psihofarmakološka era nastupila je ubrzo posle ot-
krića i sintetizovanja Largatila (ND) 1951. i njegove
primene u čuvenom »litičnom koktelu« [Labori (La-
borit)]; tako se pojavila grupa neuroleptika*. Neko-
liko godina posle toga, svoje mesto našli su i anksio-
litici*, a, 1959. je sintetizovan imipramin.
Primena litijuma*, počev od 1968, uz preduzimanje
svih mera predostrožnosti, preinačila je prognozu
manično-depresivnih psihoza*.
Naporedo s tim, razvoj psiholoških terapija poteklih
iz psihoanalize* omogućio je oporavljanje ili pobolj-
šanje stanja u velikom broju konstituisanih psihone-
uroza.
Tako su, kao što se vidi, pristup i mogućnosti
ukazivanja pomoći duševnom bolesniku počeli da
bivaju raznovrsni. U obzir se mogla uzimati moguć-
nost institucionalne dimenzije ukazivanja nege prili-
kom hospitalizacije, dok je mobilisanje ergo-sociote-
rapijskih mogućnosti ubrzavalo proces ponovnog
uključivanja u društvenu sredinu.
Takva je bila klima kada se pojavio ministarski dopis
od 15. marta 1960, prvenstveno sa ciljem da popuni
praznine u staranju o pacijentu izvan bolničkih okvira.
Ciljevi su bili sledeći:
— pomoć pacijentima obolelim od nekog duševnog
oboljenja ukazivati na što je moguće ranijem stup-
nju bolesti,
PSIHIJATRIJSKA POMOĆ
— obezbediti postbolničko lečenje kako bi se izbeg-
li recidivi,
— koliko god je moguće, izbegavati odvajanje bo-
lesnika od njegove porodice i društvene sredine.
Sektor se definiše kao neko određeno geografsko
područje koje opslužuje jedna psihijatrijska bolnica,
ona koja je i ranije postojala (odgovara populaciji
od 60.000 stanovnika).
Sektor mora da dejstvuje u tesnoj vezi sa izvanbol-
ničkim strukturama:
— dispanzerima za mentalnu higijenu,
— centrima za postbolničku negu,
— radionicama pod nadzorom,
— bolnicama za dnevni boravak.
Ista ekipa treba da se bavi bolničkom i izvanbolnič-
kom negom i da ostane u tesnoj vezi sa opštim
bolnicama, privatnim psihijatrima, lekarima opšte
prakse ...
Paralelno, razvijao se i infanto-juvenilni sektor (1 na
3 sektora namenjena odraslima).
Značaj ovog poslednjeg dopisa izuzetno je veliki. On
omogućava skraćenje vremena hospitalizacije, po-
stojanje posrednih struktura koje omogućuju na-
stavljanje terapije u punoj sigurnosti, usmeravanje
pacijenta pomoću konsultacije sa specijalistom, mo-
gućnost obezbeđivanja dugotrajne postbolničke ne-
ge »izvan bolnice« i to na mestu ne mnogo udalje-
nom od pacijentovog mesta boravka.
Postojanje multidisciplinarne ekipe stručnjaka omo-
gućava globalan pristup bolesniku i svim njegovim
teškoćama.
Izvesno je da ostvarenje jednog takvog projekta
iziskuje mnogo ljudi i materijalnih sredstava koji
često tragično nedostaju, i može se reći da je 1983.
godine nešto ispod 40% teritorije Francuske oprem-
ljeno u duhu navedenog zakona.
Posle 1960, psihijatrijska pomoć ima na raspolaga-
nju:
— Zakon od 3. januara 1968*, o zaštiti imovine
punoletnih poslovno nesposobnih lica;
— Zakon od 31. decembra 1970, o toksikomaniji*,
a ne treba gubiti iz vida ni Zakon od 15. aprila 1954.
koji se odnosio na opasne alkoholičare*, kao ni
Zakon od 30. juna 1975. koji je obuhvatio oblast
rada i hendikepiranosti.
B. Boase
PSIHOANALITIČKA TERAPIJA
od gr. psyche, duša, ana- odozdo nagore, lyein, rastvo-
riti, razložiti i therapeuein, lečiti
Psihoanalitička terapija se može definisati kao:
— interpersonalni odnos (Transfer* i Kontratra-
nsfer*) zasnovan na svojevrsnom terapeutskom sa-
vezu (sposobnost pacijenta da se identifikuje s ra-
dom analitičara);
— izvesna vrsta rada, koji s jedne strane obavlja
sam pacijent: slobodno asociranje; s druge, psihoa-
518
nalitičar: praćenje toka asocijacija, da bi se dospelo
do dinamičkog razumevanja mentalnog funkcioni-
sanja, i interpretiranje, da bi se omogućilo pojavlji-
vanje smisla i značenja asocijacija u transferu.
Psihoanalitičku terapiju je stvorio S. Frojd, polazeći
od upražnjavanja hipnoze i sugestije. Nastojeći da
tim tehnikama probudi kod svojih pacijenata seća-
nje na traumatične činioce iz prošlosti, Frojd usta-
novljuje postojanje otpora* koji se suprotstavlja
prisećanju. Zato predlaže jednu novu tehniku koja
bi omogućila bolje opštenje prošlosti i sadašnjosti
putem svojevrsnog međusobnog odnosa — transfe-
ra. Tako će glavni napor biti usmeren na vaspostav-
ljanje prošlosti, uz pokušaj da se prevladaju otpori
koji sprečavaju pristup sticanju svesti o patogenim
situacijama. Metod koji je preporučivao Frojd, čiji
pacijent leži na kauču, sastoji se, dakle, u korišćenju
spontanog prisećanja vezanog za traumatične doga-
đaje i, na osnovu toga, u onome što se naziva
elaboracija [razrada], zahvaljujući interpretacijama*
koje predlaže psihoanalitičar. Zato je neophodno da
se pacijent upozna s jednim pravilom koje strukturi-
ra psihoanalitičku terapiju: on treba da govori ono
što misli i oseća ne izostavljajući ništa što mu padne
na um. To pravilo se naziva pravilom slobodnih
asocijacija ili osnovnim pravilom.
Indikacije za psihoanalitičku terapiju zavise od mes-
ta simptoma* u psihičkoj ekonomiji pacijenta. U
početku ograničene na edipovske, genitalne i neuro-
tične organizacije, granice indikacija su vremenom
osetno evoluirale. Apsolutna dominacija jednog pa-
tološkog sistema u mentalnom funkcionisanju neke
osobe predstavlja kontraindikaciju.
Ciljevi terapije su da pacijent povrati jedan način
funkcionisanja koji je mentalno slobodniji i relacij-
ski delotvorniji, to jest da stekne slobodu da želi.
Neki autori razlikuju životne ciljeve koji se odnose
na samoostvarenje te bi se, prema tome, mogli
konkretizovati tek na kraju ili posle kraja neke
psihoanalize, i terapijske ciljeve koji bi se odnosili
na otklanjanje intrapsihičkih blokada koje ometaju
to samoostvarenje.
Trajanje terapije i broj seansi nedeljno evoluirali su
tokom vremena, a i dalje su promenljivi od zemlje
do zemlje. Psihoanalitička terapija ne treba da traje
ni prekratko, što bi ukazivalo na pacijentovo i
psihoanalitičarevo izbegavanje mentalnog rada, ni
predugo, što bi otkrivalo psihoanalitičarev perfekci-
onizam ili njegovo identifikovanje s pacijentovim
životnim ciljevima. U Francuskoj se obično smatra
da nedeljno ne treba da bude manje od tri seanse.
Kraj terapije je vezan za postizanje veće elastičnosti
sistema mišljenja, što omogućava pacijentu da na-
stavi započeti proces samoanalizom. Zadovoljavaju-
će razrešenje neuroze transfera predstavlja opšte-
prihvaćen kriterijum.
Psihoanalitička terapija, prema tome, zavisi od kva-
liteta i kvantiteta transfernog procesa, od oslobode-
519
nja od tog procesa i od postojanja manje ili veće
promene koja iz svega toga proističe.
A. Brakonije
BELA GRUNBERGER et J. CHASSEGUET-SMIRGEL, prire-
đivači, Les cures psychanalytiques, Pariš, Tchou, 1980.
PSIHOANALIZA
Prema Frojdovom članku u Enciklopediji iz 1922,
»Psihoanaliza je naziv za:
1. postupak ispitivanja psihičkih procesa nedostup-
nih na drugi način;
2. metod lečenja neurotskih poremećaja koji se za-
sniva na tom istraživačkom postupku;
3. niz psiholoških shvatanja do kojih se na ovaj
način došlo i koja se postepeno razvijaju u jednu
novu naučnu disciplinu.«
Iz ovakvog određenja pojma psihoanalize proističe i
njena primena u psihijatriji.
I. ISTRAŽIVAČKI POSTUPAK
Predmet ovog istraživanja su oblici nesvesnog miš-
ljenja (latentni sadržaj) koji se proučavaju na osno-
vu njihovog delovanja na oblike svesnog mišljenja
(manifestni sadržaj). Prisustvo latentnog sadržaja
opaža se naročito u aktivnostima kao što su san,
dnevno sanjarenje, fantazije, spontani govor.
Istraživanje se u suštini zasniva na metodi slobodnih
asocijacija, to jest na sposobnosti pacijenta da pusti
da mu misli slobodno teku, a da on pri tom jedino
nastoji da sledi niz asocijacija koje pobuđuje mani-
festni sadržaj, kao i na sposobnosti ispitivača da
prouči sve što u tom manifestnom sadržaju omogu-
ćuje da se otkrije uticaj nesvesnog (zaboravljanje,
omaške, simbolično izražavanje itd.).
Mogućno je da jedna ista osoba bude istovremeno
ispitanik i ispitivač (autoanaliza). No to obično nije
slučaj, pa ispitivač može da bude slobodan od čul-
nih utisaka i svesnih namera.
Tu mogućnost ispitivaču daje sama analitička situa-
cija, ali posmatranje ovog tipa može da se primeni i
na druga područja kliničkog ispitivanja (razgovor,
dečja igra i crtež, projektivni test, itd.).
Analitičar može jedino da pravi pretpostavke o
latentnom sadržaju. Njihova valjanost se najbolje
može proveriti ako dođe do promena u psihičkoj
aktivnosti pacijenta (prisećanje, nove asocijacije
misli), posle tumačenja prethodnih misli (interpreta-
cija). Ovo je moguće jedino u psihoterapijskoj situa-
ciji. U protivnom, treba se zadovoljiti utvrđivanjem
koherentnosti misaonog toka (drugi manifestni sa-
držaji ili kontekst trenutne situacije, čak s biograf-
skim podacima). Što se ispitivanje više udaljava od
psihoanalitičkog okvira, to su pretpostavke o laten-
tnom sadržaju proizvoljnije. To je i suština Frojdove
napomene o nedostupnosti tog »materijala« drugim
načinima istraživanja.
PSIHOANALIZA
II. TERAPEUTSKI METOD
Osobenost ovog metoda predstavlja polazni stav da
se patološki neurotski simptomi mogu ublažiti ili čak
otkloniti ako pacijent postane svestan nesvesnih sadr-
žaja koji su značajni za njihovo nastajanje. Suština
ovog metoda leži, dakle, u sticanju svesti o sopstve-
nim misaonim procesima i njihovom tumačenju. Ti-
me se želi omogućiti pacijentu da stekne veću slobo-
du mišljenja, veću fleksibilnost misaonih tokova.
Ukoliko se ovaj metod primenjuje u lečenju neurot-
skog konflikta (bilo da se ovaj ispoljava simptomi-
ma neuroze, karakternim osobinama ili poremećaji-
ma ponašanja), neophodno je da se nesvesni sadržaj
koji je u osnovi ovog konflikta premesti radi investi-
ranja fantazmatskog i stvarnog odnosa prema psi-
hoanalitičaru (transfer*). Ovo premeštanje* se za-
sniva na objektalnim relacijama* vezanim za infan-
tilne fiksacije.
Da bi se ostvarili ovi ciljevi, treba da se u toku
lečenja razvije jedan poseban vid psihičke aktivnosti
kojim se ostvaruje analitički proces: formalna regre-
sija načina mišljenja (odsustvo uobičajene komuni-
kacije, slobodno izražavanje misli i osećanja, asoci-
jacije »primarnog« tipa), regresija u vremenu (aktu-
alizacija, putem terapijske situacije, konflikata i od-
nosa iz perioda detinjstva i postupno razvijanje
transfera.
Da bi se ostvario analitički proces, potrebno je da
budu zadovoljeni odgovarajući uslovi: redovne i što
češće seanse (najmanje tri do četiri puta nedeljno),
po pravilu u trajanju od četrdeset pet do pedeset
minuta, u ležećem položaju, podsticaj pacijentu da
iskaže naglas svaku misao koja mu padne na pa-
met . . . Ovde bismo mogli navesti još mnoga druga
uobičajena pravila i raspravljati o njima. No, bilo
da ih se pridržavamo više ili manje strogo, treba
uvek imati na umu da su ona ustanovljena da bi se
što bolje ostvario analitički proces.
Misaona aktivnost psihoanalitičara ima veoma važ-
nu ulogu u razvoju tog procesa. On treba da bude
što uzdržljiviji, da izbegava odgovore i komentare
na informacije dobijene od pacijenta da bi usredsre-
dio pažnju na istraživanje nesvesnog materijala i što
bolje pratio njegov sadržaj (vigilna pažnja). Analiti-
čar treba s podjednakom pažnjom da prati latentni
sadržaj i afekte pacijenta, kao i sopstveni tok misli i
afekte.
U toku analitičkog procesa, zaključivanje o intrapsi-
hičkim promenama biće otežano zbog javljanja ot-
pora* koje treba »interpretirati«. Za to je potrebno
izvesno vreme, tzv. vreme prorade.
Indikacije za psihoanalitičku terapiju* ne mogu se
izraziti u nozološkim terminima. One umnogome
zavise od ličnosti, okolnosti i prošlosti pacijenta.
Postavlja se pitanje sposobnosti pacijenta da doživi
analitičko iskustvo (tok analitičkog procesa, asocija-
cije, itd.), kao i pitanje mogućnosti delovanja anali-
PSIHOANALIZA
ze na patologiju. Treba, dakle, razlikovati životne
ciljeve (ono što pacijent želi da se u njegovom životu
promeni), ciljeve lečenja (psihičke osobine koje bi
trebalo promeniti da bi se ostvarili životni ciljevi),
tehničke ciljeve (sama realizacija terapije i analitič-
kog procesa koji su neophodni da bi omogućili
pacijentu da izmeni neke svoje crte ličnosti).
III. PSIHOLOŠKA SHVATANJA
Nije uvek jednostavno razdvojiti empirijska otkrića
psihoanalize od teorijskog okvira na kome se ona
zasniva. Kao osnovni aksiomatski princip postavlja
se proučavanje nesvesnih procesa mišljenja. Empirij-
ska otkrića koja se oslanjaju isključivo na psihoana-
litičko istraživanje i induktivno uopštavanje mogu
se sažeti na sledeći način:
— intrapsihički konflikt neusaglasivih misaonih
tokova, mehanizmi odbrane i teorija ličnosti ko-
ja objašnjava ove konflikte (teorija pulzija, instan-
cije ličnosti — Ja*, Ono*, Nad-ja*); upor. Meta-
psihologija*;
— uloga intrapsihičkog konflikta u psihopatologiji;
— interesovanje za klasifikaciju neuroza i tipologiju
karaktera;
— uloga dečje seksualnosti i Edipovog kompleksa*
u razvoju pojedinca, patologije i društva.
IV. PODRUČJA PRIMENE PSIHOANALIZE
Na terapijskom planu, Frojdova definicija danas
izgleda preuska. Indikacije psihoanalize, osim toga
što su primenjene na sva doba života, proširene su i
na različite patologije (psihoze, narcisistički poreme-
ćaji ličnosti, granični slučajevi, perverzije, itd.). Re-
zultati su uglavnom parcijalni i teško ih je proceniti.
No, nastojalo se da se psihoanaliza prilagodi tim
novim ciljevima, a zaključci i postupci inspirisani
psihoanalizom uspešno se primenjuju kako u indivi-
dualnoj psihoterapiji, tako i u institucionalnom leče-
nju velikog broja pacijenata.
Brojni vidovi psihoterapije zadržali su izvesne ciljeve
ili načela psihoanalize (analitički orijentisana psiho-
terapija, fokalna ili kratka psihoterapija, grupna
psihoterapija). Drugi su, pak, pored sopstvenih cilje-
va, prihvatili i neke ciljeve psihoanalize (psihodra-
ma, snovi u budnom stanju, relaksacija).
Psihoanaliza se primenjuje i u kliničkoj psihologiji,
edukaciji i reedukaciji; sastavni je deo psihološkog
obrazovanja onih koji su profesionalno u kontaktu
sa ljudima. I ovde važi stav da ukoliko je veće
udaljavanje od psihoanalitičke terapije, utoliko je
potrebno više opreznosti i kritičnosti pri transpono-
vanju.
Na istraživačkom planu, pomenimo primenu psiho-
analitičkog ispitivanja i stečenih znanja u psihoso-
matici, u direktnom posmatranju ličnosti, a naročito
ličnosti deteta, u proučavanju grupa i u projektiv-
nim testovima. Istraživanje inspirisano psihoanali-
zom predstavlja posmatranje naturalističkog tipa u
kojem se, polazeći od produbljenog proučavanja
520
pojedinačnih slučajeva, dolazi do opštih zaključaka.
Pošto ispitivač ne može da bude samo pasivan
posmatrač, ovo istraživanje obično predstavlja is-
tovremeno i jedan vid terapije.
V. NOVE TENDENCIJE
Ovako široka primena psihoanalize dovela je do
pojave veoma raznovrsnih, a često i međusobno
suprotnih usmerenja, a to su:
— primena psihoanalitičke terapije na različite pa-
tologije, što uzrokuje menjanje tehnika, a to sa svoje
strane utiče na klasičnu teoriju ove terapije;
— sve veće učešće psihoanalitičara. Kontratransfer
postaje sredstvo spoznaje;
— složenost mehanizama interiorizacije i teorije
unutrašnjih objekata*;
— sve češće pozivanje na narcisizam i arhajske
stadijume* razvoja;
— interesovanje za komunikaciju i simbolične obli-
ke mišljenja.
Različitost ovih pravaca razvoja ukazuje na činjeni-
cu da se i teorijski tokovi razlikuju od terapijske
prakse. Danas su najveća neslaganja oko:
— uloge simbolike i arhajskih objektalnih relacija
(rasprava o teoriji M. Klajn);
— uloge nesvesnog i njegovih odnosa sa simboličkim
ustrojstvom jezika (rasprava o Lakanovoj teoriji);
— mogućnosti primene klasične metapsihologije*
(rasprava o uticaju Hartmana (Hartmann) i egopsi-
hološke teorije).
Svako od ovih pitanja odnosi se i na teoriju, i na
terapeutsku praksu.
VI. PSIHOANALITIČKE INSTITUCIJE
Psihoanalitičari su uvek izražavali želju da objedine
svoje iskustvo, dok su istovremeno sučeljavanja raz-
ličitih tendencija stalno remetila jedinstvo i stabil-
nost njihovih grupa. Glavni zadatak psihoanalitič-
kih udruženja jeste obrazovanje psihoanalitičara i
saopštavanje rezultata naučnoj javnosti. U ovom
drugom domenu, gde retko dolazi do konflikata,
udruženja imaju pozitivnu ulogu da podstiču naučni
rad i teorijsko i kliničko otvaranje. Zahvaljujući ovoj
»naučnoj« ulozi institucije, održava se jedinstvo gru-
pe i podržava kod svakog njenog člana interesovanje
i otvorenost za psihoanalitičko mišljenje.
Trebalo bi u principu da uloga u obrazovanju bude
ta koja osigurava stabilnost institucije. Međutim, tu
je glavni izvor neslaganja. Za psihoanalitičko obra-
zovanje kandidata neophodno je lično psihoanalitič-
ko iskustvo, obučavanje i supervizija prvih praktič-
nih seansi. Uloga ličnog iskustva je od najveće
važnosti, a pokazalo se da je »filijacija« psihoanaliti-
čara važan činilac kako promena, tako i stabilnosti
u instituciji. Glavna neslaganja u domenu obrazova-
nja odnose se na princip i način selekcije kandidata i
na ulogu institucije. U vezi sa selekcijom, suprot-
stavljaju se dve struje: jedni smatraju da ona treba
da prethodi analizi, superviziji i slično, dok su drugi
521
mišljenja da selekciju treba vršiti tek posle. U vezi s
ulogom institucije (što se, uostalom, nadovezuje na
prethodnu raspravu), suprotstavljeni su stav po ko-
me institucija igra najvažniju ulogu — da bi se
izbeglo da obrazovanje kandidata suviše zavisi od
mentora, i stav po kome se uspostavljanje dubljeg
psihoanalitičkog odnosa (između mentora i kandi-
data) uplitanjem institucije samo otežava.
Ove tendencije ponekad mogu prerasti u sukob. Ali,
sve u svemu, zahvaljujući njima se održava stalna
razmena mišljenja, što i jeste glavni zadatak psihoa-
nalitičkih udruženja.
Red. V. P. i N. C. D. Vidloše
J. LAPLANCHE et J.-B. PONTALIS, Vocabulaire de la
Psychanalyse, Pariš, PUF, 1967.
PSIHOANEMIČNI SINDROM v. Hemopatije
PSIHODELIČNI DOŽIVLJAJ
od gr. psyche, duša i delos, očigledan, vidljiv
Skup psihičkih fenomena izazvanih uzimanjem ha-
lucinogenih droga: LSD, meskalina, psilocibina, ha-
šiša. Korišćenje jakih otrova, u kojem uživaoci vide
mogućnost psihičke ekspanzije, novog načina spo-
znaje, i pored toga što nije uvek praćeno zavisnošću,
veoma je opasno: kod labilnih, neuravnoteženih ili
prepsihotičnih pacijenata, droga može da izazove
anksiozni suicidalni raptus*, da pospeši acting out.
Kod mladih koji se redovno prepuštaju »tripu«,
primećuje se smanjeno interesovanje, kvalitativno
i kvantitativno osiromašenje kontakata s ljudima,
marginalni način života. Umišljeno »bekstvo« pu-
tem uzimanja psihodelika pre svega predstavlja
poguban vid hemijskog razaranja psihe (Haluci-
nogeni*).
/. Pelisje
PSIHODRAMA v. Terapija (Grupna)
PSIHODISLEPTICI
od gr. psyche, duša, dys-, prefiks koji ukazuje na pojam
teškoće, lambanein, uzeti, uhvatiti
Psihodisleptici predstavljaju jednu od tri grupe psi-
hotropnih* supstancija koje mogu da izazovu pore-
mećaj mentalne aktivnosti i prouzrokuju sumanutu
iskrivljenu predstavu o realnim vrednostima [Dele
(Delay) i Deniker, 1961]. Nazivamo ih i psihomime-
ticima. Tu ubrajamo pre svega oneiroidne* supstan-
cije (hašiš, kanabizam*), halucinogene* supstancije
(LSD 25, psilocibin, meskalin) i narkotike* (opi-
jum* i njegove prirodne i sintetske derivate). Danas
su sredstva koja mogu da izazovu zavisnost brojna i
raznovrsna, što veoma otežava situaciju.
Ove su droge bile korišćene za ispitivanje ličnosti
(oneiro-analiza*), kao i u terapiji, a često i u obe
svrhe istovremeno. Neki su autori, na osnovu ogra-
PSIHOGENO, PSIHOGENEZA
ničenih iskustava, govorili o terapijskim efektima
ovih droga, naročito u anksioznosti* i depresiji*.
Povodom psihodisleptika pokreće se pitanje odnosa
intoksikacije, ponavljanja, predispozicija i nastanka
psihotičnih poremećaja, otuda naziv »farmakopsi-
hoza« (Deniker) ili »indukovana psihoza« [Bourers
(Bowrers)]. Ispitivanje biološke osnove ovih »mo-
del-psihoza« ponovo je pobudilo interesovanje za
psihodisleptike.
Red. V. P. i N. C. M. Poro, A. Difur
H. DUFOUR et J. PUJOL DOMENECH, Hypotheses pathoge-
niques et modeles biologiques en Psychiatrie, 158 str., Pariš,
Masson 1982; J. GAL1BERT, Narco-analvse et subnarcose
amphetaminee, interet, diagnostic et therapeutique, Encycl.
Med. Chir., Pariš, Psychiatrie, 37820 B90, 11-1979;
J. GUYOTAT et M. MARIE-CARDINE, Medicaments psy-
chotropes et psvchoterapie, EncycL Med. Chir. 3780 B90,
10-1975; L.-B. KALINOWSKY and H. HIPPIUS, Biological
treatments in psychiatry, 424 str., New York, Grune and
Stratton 1982.
PSIHOENERGETICI v. Nooanaleptici
od gr. psyche, duša i energeia, snaga u pokretu
PSIHOGENO, PSIHOGENEZA
od gr. psyche, duša i genesis, nastajanje
Ovo su pojmovi koji se odnose na najvažniju, a
ponekad i isključivu ulogu koju imaju okolnosti i
događaji iz psihičkog života u manifestacijama i
oblicima postojanja. Uticaj psihogeneze je veoma
veliki: ona podrazumeva, u stvari, ne samo duševni
život nego u velikoj meri i stanje tela (Psihosomati-
ka*), i to ne samo patološka stanja nego i najnor-
malnije oblike postojanja. Iako se u psihijatriji pod
ovim pojmom podrazumeva pre svega psihogeneza
neuroza i psihoza, može se isto tako proučavati i
psihogeneza socijalne organizacije ili psihogeneza
umetničkog stvaranja.
Psihogene faktore predstavljaju, u stvari, sva iskus-
tva u životu pacijenta, pošto svako od njih ostavlja
trag na njegovu psihu, i to tim dublje što je mlađi.
Bolje rečeno, na određenom stupnju razvoja poje-
dinca, izvesne pojave imaju specifično psihogeno
dejstvo, koje vremenom slabi. Neophodno je na
takvu osetljivost skrenuti pažnju, kako terapeutu,
tako i vaspitaču.
Psihogeni faktori mogu se razvrstati u tri grupe:
1) Psihogene situacije
One podrazumevaju položaj pojedinca u društvu i
njegove odnose s drugim ljudima. Bez sumnje, pre-
često se upotrebljava izraz »konfliktna situacija«.
Svaka situacija sadrži borbu i suprotstavljanje, to se
podrazumeva, no ona je često istovremeno i norma-
tivna, a pre svega je važan njen dijalektički aspekt
koji pokreće čitav niz tananih i isprepletenih suoča-
vanja, projekcija, identifikacija, ponovnih preživlja-
PSIHOGENO, PSIHOGENEZA
vanja, koja se doživljavaju u jednoj specifičnoj emo-
cionalnoj atmosferi koja im daje ton. Mnogo se
govorilo i o »intrapsihičkim konfliktima« nagona,
moralnih normi i svesnih ili nesvesnih osećanja; iako
je i ovde reč o autentičnim i veoma važnim pokreta-
čima psihičkog života, treba izbegavati suviše she-
matizovan pogled na stvari, što u psihoanalizi nije
uvek uspešno postignuto, naročito s personifikaci-
jom Ega, Ida i Super-ega (koja je čisto didaktička).
2) Propusti u vaspitanju
Izvesne osobine, izvesni oblici vaspitanja toliko su
neophodni za skladan razvoj ličnosti da se o njima
govorilo kao o »vaspitnoj hrani« [Klapared (Clapa-
rede) je govorio: porcija vaspitanja] čiji »nedosta-
tak« predstavlja uzrok patoloških sindroma (Emoci-
onalna karencija*, Karencija autoriteta*).
3) Emocionalne traume
Dugo su bile jedini priznati elementi psihogeneze:
strah, bes, radost ostavljaju očiglednog traga na
čitav psihički život. Danas se teži da se umanji
značaj tih činilaca, koji, uprkos tome, deluju svojim
ponavljanjem ili izuzetnom jačinom. Pored toga,
došlo se do otkrića da su nove emocije psihogene
uglavnom u onoj meri u kojoj ponavlaju ili simboli-
zuju prethodna iskustva, i to skoro uvek ona iz
najranijeg detinjstva.
Psihogenim procesom naziva se skup mehanizama
koji, polazeći od patogenog psihološkog agensa,
stvaraju simptom ili skup simptoma. Većina psihija-
tara dugo je verovala da je jedino »sadržaj« neuroza
rezultat psihogeneze; međutim, psihoanalitička ško-
la je ipak uspela da nametne mišljenje da je i sama
struktura normalne ili neurotične ličnosti bar deli-
mično rezultat psihogeneze; pored toga, danas mno-
gi autori priznaju i stav o psihogenezi psihoza, a
naročito shizofrenije*.
Frojd i njegovi sledbenici pokazali su da psihički
razvoj deteta počiva pre svega na razvoju i diferenci-
ranju afekata; u razvoju afekata sve je podređeno
odnosima deteta s različitim »objektima«, među ko-
jima je najvažniji objekt majka. Smetnje i prepreke u
toku tog razvoja katalizuju strah, koji se uvek može
lako ispoljiti jer je to iskonski činilac ljudske prirode
[Ž. Butonije (G. Boutonnier)]; iz toga može doći do
fiksacija na više ili manje arhajskim stupnjevima
psiho-afektivnog razvoja. U narednim periodima će
različiti poremećaji, koje je Frojd nabrojao sa zadiv-
ljujućom pronicljivošću, ometati psihičko funkcioni-
sanje na različitim nivoima i u svim domenima
(Psihoanaliza*). Pojedini autori posebno su isticali
neke od aspekata psihogenih procesa; odnos kom-
pleks inferiornosti-volja za moć (Adler), kolektivno
nesvesno (Jung), osećanje krivice (Enar), itd.
Ne bi trebalo da se na osnovu ogromnog broja
činjenica do kojih je došla psihoanaliza zaključi
kako na razvoj ličnosti utiču jedino proživljeni do-
gađaji koji pokreću rad nesvesnog. Na formiranje
522
ličnosti (odnosno, u nepovoljnim okolnostima, na
nastanak patogenih procesa) podjednako važan uti-
caj imaju vaspitanje i obrazovanje, kao i lična težnja
ka napredovanju i usavršavanju. Ako je nesvesno
osnovna instancija u najnižim i najnesavršenijim
oblicima psihičke aktivnosti (zbog čega mu psihoa-
naliza i pripisuje najveći značaj u snovima i psihič-
kim oboljenjima), lucidna moralna svest je ta koja
vlada najvišim stupnjevima svesnog mišljenja, odlu-
čivanja i pozitivnog predviđanja.
Na planu teorije, psihogeneza je i danas glavna tema
one već poznate rasprave čija žestina tek počinje da
se stišava: najnepopustljivije pristalice psihogeneze
htele bi da je prikažu kao osnov čitave psihopatolo-
gije; nasuprot njima, pristalice shvatanja o organ-
skom poreklu zastupaju stav da je sadržaj, odnosno
uzrok svih psihičkih poremećaja, barem delimično
organske ili biološke prirode.
Prema A. Eju (H. Ey), autoru organo-dinamske kon-
cepcije (Organo-dinamizam*), psihički poremećaji nisu
čisto psihogeni. Svako duševno oboljenje definiše se
kao »regresija psihičkog života uslovljena poremeća-
jem u njegovoj organskoj infrastrukturi«; u osnovi tog
oboljenja jeste organogeneza koja ograničava i sputa-
va psihičke mogućnosti i označava njihov »limit«.
Čitav se problem za ovog autora sastoji u tome da se
dobro shvati »ona važna funkcionalna povezanost
koja postoji, u neurozi, između nekog organskog pro-
cesa i datog psihičkog poremećaja«. Odatle sledi nje-
gov zaključak da se psihoterapijom mogu izlečiti samo
oni psihički poremećaji koji nemaju suštinski patološki
karakter. Psihoterapija u oboljenjima isključivo psihič-
ke prirode efikasna je samo ukoliko se odnosi na one
psihičke aktivnosti koje su ostale normalne, a Ž.
Butonije, komentarišući ovo gledište, dodaje: priznati
psihogenezu »znači priznati da istinska borba protiv
ludila nije delovanje na organe nego delovanje na
situacije«. U stvari, ova dva tipa uzroka, organski i
sociopsihološki, deluju u različitim razmerama na na-
stanak svakog poremećaja u psihičkom životu. Ne
samo da se nadovezuju već se i tesno dopunjuju i
uzajamno pospešuju.
Neki organski proces, čak i lakša ozleda, može da
dovede do raspada u psihičkom životu koji će, zavis-
no od preostalih mogućnosti, pokušati da se ponovo
sredi ili reorganizuje na novoj osnovi.
Na isti način, neki važan psihogeni faktor kao što je
emotivni šok može da izazove sekundarne poremeća-
je u vegetativnom nervnom sistemu, koji će sa svoje
strane otežati ponovno uspostavljanje ravnoteže. Ovo
gledište potvrđuje »psihosomatska« medicina, koja je
naročito razvijena u anglosaksonskim zemljama.
Red. V. P. i N. C. A. Poro i Ž. Siter
PSIHOHIRURGIJA
od gr. psyche, duša, heir, ruka i ergon, rad
Ovim nazivom označava se izvestan broj neurohi-
rurških intervencija na moždanom tkivu u cilju leče-
nja psihičkih poremećaja.
523
U svojim pokušajima iz 1890, da parcijalnim kor-
tektomijama smiri opasne bolesnike s halucinacija-
ma, Brukhart (Bruckhardt) nije imao sledbenika.
Portugalski psihijatar E. Moniz prvi je došao na
ideju, 1936. g., da vrši intervencije direktno na
prefrontalnom režnju obolelih. No ova se terapija
razvila tek posle 1942. g., to jest posle radova
anglosaksonskih autora [zapravo Frimana (Free-
man) i Uotsa (Watts)].
Ipak, zbog pozitivnih rezultata postignutih psiho-
tropnim lekovima, intervencije ove vrste postale su
sve rede. Negde su i definitivno napuštene.
I. TEHNIKE
Težnja da se intervencije vrše što preciznije i sa što
manje ožiljaka pospešila je nastajanje sve većeg
broja tehnika, lokalizacija i načina intervencija: s
operacije naslepo se prešlo na otvorene intervencije,
sa širokih rezova se išlo ka selektivnim resekcijama,
od korteksa ka dubini, od hirurgije u pravom smislu
reci ka implantacijama ili infiltracijama. Mogu se
razlikovati tri grupe tehnika:
— lobotomije ili leukotomije, koje se dalje dele na
frontalne leukotomije, topektomije i supkorikalne
rezove i koje mogu biti parcijalne, lokalizovane, uni
lateralne ili bilateralne;
— intervencije na supkortikalnim strukturama (cin-
gulotratektomije, talamotomija);
— ostale tehnike: duboka implantacija radioaktiv-
nih supstancija (zlato ili itrijum), koja se vrši nakon
stereotaksičke lokalizacije, intrafrontalne injekcije
novokaina, termokoagulacija i ultrazvuk.
II. INDIKACIJE I KONTRAINDIKACIJE
Prve intervencije primenjivane su radi lečenja psihič-
kih poremećaja: no bez obzira da li je bila reč o
psihozi ili o neurozi, dakle, nezavisno od nozološke
kategorije oboljenja, ubrzo se došlo do zaključka da
je osnovna indikacija za ovakvu operaciju simptom
anksioznosti*. Ova metoda dala je pozitivne rezulta-
te jedino kod pacijenata s visokom napetošću, de-
presijom ili izrazito inhibiranim osećanjima.
Za psihohirurgiju su, dakle, važne jedino operativne
indikacije i to, pre svega, pojedinačni simptomi,
iako neke grupe simptoma mogu na izgled predstav-
ljati važniju indikaciju. Indikacije su, po važnosti,
sledeće: teške opsesije*, naročito ako se razvijaju
na introvertnom terenu; nasuprot tome, u hipo-
hondriji*, gde je na izgled veća ekstrovertnost, in-
tervencija obično ne daje zadovoljavajuće rezul-
tate; ova terapija može da se primeni na anksioz-
nost, strah, sve anksiozne sindrome, ma koje ja-
čine bili, kao i na teška stanja melanholije i depre-
sije*, naročito ako je bilo i pokušaja suicida. Re-
zultati su već slabiji u slučaju afektivnih maničnih
poremećaja, a posebno u hroničnoj maniji*. U slu-
čajevima shizofrenije*, rezultati su različiti; izgle-
da da je uspeh veći u paranoidnoj nego u hebe-
freničnoj formi. U indikacije za operaciju mogu
PSIHOHIRURGIJA
se ubrojati i psihički poremećaji epileptičara, psiho-
motorna agitacija mentalno zaostalih osoba.
Odlični rezultati postignuti u slučajevima anksioz-
nosti ili depresije podstakli su izvesne autore da
primene ovu metodu na psihički normalne bolesni-
ke, kada imaju nepodnošljive organske bolove i kada
nijedna druga terapija nije bila efikasna. Le Bo (Le
Beau) ispravno razlikuje bol od patnje, koja pred-
stavlja afektivni odraz bola. Posle intervencije ko-
jom se patnja odstranjuje, pacijent i dalje oseća bol,
ali je prema njemu ravnodušan.
Medicinske kontraindikacije su, u stvari, malobrojne.
Nije uputno operisati bolesnike starije od šezdeset
godina, pošto su im moždane arterije osetljive, pa
može da dođe do kobnog krvarenja u toku operacije;
teško organsko oboljenje, ili loše opšte stanje takođe
predstavljaju kontraindikacije za operaciju.
III. REZULTATI
U postoperativnom periodu, u većini slučajeva zapa-
ža se izrazita konfuzija, inertnost, nezainteresovanost,
gubitak inicijative, gatizam, posle čega se, malo-po-
malo, psihičko stanje popravlja; i to ne proizvoljno,
nego u skladu s ranijom ličnošću. Efekat hirurške
intervencije na sumanute ideje i poremećaje afekta
može biti različit, zavisno od slučaja. Ali ako se ovi
poremećaji ne otklanjaju na ovaj način u potpunosti,
oni skoro uvek postaju podložniji promenama, manje
stabilni^ a time i lakše dostupni psihoterapiji; zbog
toga je pacijentu posle intervencije neizostavno po-
trebna promena sredine, a pre svega reedukacija, koja
je toliko važna, da intervenciju ne treba ni preduzi-
mati ako se ne može obezbediti reedukacija pod
odgovarajućim okolnostima. Hirurška intervencija
rekonstrukciju omogućava, ali je ne podrazumeva. U
opisivanju »postoperativne ličnosti«, kao njene bitne
odlike izdvojene su euforija, koja može da ide do
manifestacija hipomaničnog tipa, i nezainteresova-
nost za sve porodične i druge događaje, čak i kada su
od velike važnosti za bolesnika. Poboljšanje se ispo-
ljava na veoma nepredvidljiv način, postepeno ili
naglo, a može da bude prolazno ili trajno. Stoga
treba prihvatiti kao opšte pravilo da će donošenje
sigurnih zaključaka biti moguće tek šest meseci posle
operacije, a za dugoročniju prognozu treba da pro-
tekne i dve godine od intervencije.
Operativni mortalitet je mali (otprilike 1%). Uobiča-
jene sekvele su inkontinencija urinae et alvi (koja se
obično povlači), bulimija, a najčešća je kasna epilep-
sija čija učestalost zavisi od uslova i prirode inter-
vencije (1—3% samo posle transorbitektomije, pre-
ma Frimanu).
Veoma je teško porediti statističke podatke koji se
tiču psihohirurgije. Trebalo bi, u stvari, usaglasiti
dijagnoze, ujednačiti kriterijume ozdravljenja, utvr-
diti starost oboljenja. To je, uglavnom, veoma teško
postići. Rezultati su mnogo bolji kad je bolest imala
kraću evoluciju. Ali, u nekim slučajevima, gde su
posle samo nekoliko meseci razvoja bolesti interven-
PSIHOHIRURGIJA
čijom postignuti sjajni rezultati, možemo se zapitati
da ovakva terapija nije bila preuranjena. Treba tako-
đe razlikovati kliničke rezultate, subjektivni doživljaj
i ocenu okoline, koji ne moraju uvek biti usaglašeni.
IV. GRANICE I OPRAVDANOST PRIMENE PSIHO-
HIRURGIJE
Jasno je da je jedna ovako smela metoda morala
izazvati kritike, a one su se uglavnom odnosile na
preterano proširivanje indikacija za operaciju.
Razlozi osporavanja psihohirurgije mogu se svrstati
u tri grupe:
1) Izazivanje promena ličnosti*
Barik (Baruk) smatra da se hirurškom intervencijom
uzrokuju promene najviših etičkih funkcija ličnosti;
da se veštačkim stvaranjem lezija na mozgu ukida
mogućnost spontanog izlečenja koja uvek postoji;
da nije teško zamisliti kakve su zloupotrebe moguće,
i kakve su pogodnosti ovog metoda za one psihijatre
koji neće da se zamaraju; najzad, da pristalice ove
terapije mogu biti samo laici koji nemaju iskustva s
psihičkim bolesnicima. On ovoj metodi zamera i to
što »funkcionalnu« psihozu pretvara u organsku
bolest (ali gde je tačno granica između ova dva
pojma?). Već je E. Moniz, u svom najvažnijem
članku iz 1936, tačno primetio: »Izgleda da se na
ovaj način može samo još više poremetiti već ošte-
ćen mozak psihičkih bolesnika. No, ipak je reč o već
obolelim organima na koje primenjujemo medika-
mentnu ili hiruršku terapiju.« Izgleda da ovu pri-
medbu, koja samo ukazuje na očiglednu činjenicu,
zanemaruju oni koji sistematski odbacuju psihohi-
rurgiju pod izgovorom da izaziva promene ličnosti i
to u negativnom, deficitarnom smislu.
Ovaj stav o promenama ličnosti usvojen je definitiv-
no i bez izuzetaka. No stvar je složenija. Te promene
nisu tako duboke kao što se često tvrdi: one se
obično vremenom smanjuju; testovi s operisanim bo-
lesnicima ne ukazuju, osim na patološki poremećaj
koji je prethodio operaciji, ni na kakve nove promene
nastale usled same psihohirurške intervencije.
U svakom slučaju, to što se psihohirurgiji zamera da
menja ličnost bolesnika, moglo bi se zameriti i bilo
kojoj, pa i najelementarnijoj psihoterapiji, pošto cilj
psihoterapije i jeste u tome da se promeni, u smislu
pozitivnom za bolesnika, način mišljenja koji mu
otežava normalan život i adaptaciju. A. Ej (H. Ey) s
pravom smatra da većeg opravdanja ima da se
preduzme rizik u interesu bolesnika nego da se ne
preduzme ništa »zbog uzdržavanja od agresivnosti«.
2) Moguće zloupotrebe
Poznato je da antipsihijatri radikalno kritikuju sve
psihoterapije, bez razlike, pošto one za njih pred-
stavljaju samo jedan vid »rehabilitacije« koji je otu-
đivačko ljudsko društvo ustanovilo da bi iskoristilo
»psihijatre-žandare« za ostvarivanje svojih i suviše
očiglednih ciljeva.
524
Treba takođe podsetiti da su neki režimi bili optuženi
da su lobotomijom neke svoje uporne protivnike
pretvarali u inertne, pasivne i poslušne robote. Čak je
pominjano da je u te svrhe korišćena metoda transor-
bitektomije, koja ne ostavlja vidljivih tragova.
Bilo da su umerene ili preterane, istinite ili lažne,
ove se primedbe odnose samo na moguće zloupotre-
be ovog metoda lečenja, te se ne srne jedna terapija,
koja je u određenim slučajevima korisna i efikasna,
svoditi na zloupotrebe koje se mogu dogoditi na-
merno ili iz nehata: uzimanje preterane količine
neke aktivne droge, u pokušaju samoubistva ili ne-
namerno, ne daje povoda da se ona definitivno
odbaci iz farmakopeje.
3) Nemoć psihijatra
Ako se dogodi da su isprobane sve mogućnosti
terapije, a da rezultata nema, znači da su psihijatrija
i psihijatar podbacili; no nije uvek jednostavno kon-
statovati poraz, a još je teže pomiriti se s njim,
pogotovu ako se imaju u vidu savremene mogućnos-
ti efikasnog lečenja. Tim više što se tako, konstato-
vanjem neuspeha, prepušta drugima problem koji
sami nismo umeli da resimo.
Ž.-P. Tevno (J.-P. Thevenot), koji je veoma dobro
analizirao ovaj aspekt problema, ističe i to da se
operacija smatra najgorim mogućim rešenjem, da za
nju odgovornost snosi psihijatar iako je on ne izvo-
di, da joj se ne može predvideti ishod i da mehaniz-
mi njenog dejstva nisu uopšte razjašnjeni. Njen us-
pešan ishod samo će istaći bezuspešnost, prethodnih
pokušaja lečenja, a za neuspeh ili pogoršanje opet će
biti kriv psihijatar. On gubi u oba slučaja.
Najzad, lobotomija predstavlja prekid u uobičaje-
nom toku lečenja, a često se događa da se operaci-
jom čak potpuno izbriše odnos koji je postojao
između psihijatra i njegovog pacijenta. Psihijatar
ovaj prekid doživljava kao napuštanje bolesnika,
zbog kojeg će se tim više osećati krivim što je
kontratransfer u periodu određivanja operativnih
indikacija nedovoljno razjašnjen. To naročito važi
prilikom donošenja odluke, kada psihijatar može
imati osećaj da pacijenta osuđuje na hiruršku »san-
kciju« zbog otpora i tvrdoglavosti u ranijem leče-
nju . . .
Pravi je problem odrediti domet psihohirurgije. Po
našem mišljenju, treba da bude ispunjeno pet pred-
uslova da bi se sa punom odgovornošću preduzeo
ovakav korak:
a) da se precizno odredi indikacija. Svakako da
jedan od glavnih razloga koji su doveli do današnje
loše slike o psihohirurgiji predstavlja prečesto indici-
ranje hirurških intervencija, jer u slučajevima kao
što je senilna demencija one uopšte ne pomažu;
b) da je bolest dovoljno dugo trajala i da je sponta-
no izlečenje potpuno neizvesno;
c) da su isprobani svi ostali načini psihijatrijskog
lečenja: različite psihoterapije, odnosno (ukoliko
je mogućno) psihoanaliza, zatim neuroleptici, anti-
525
depresivi, elektrokonvulzivna terapija, Zakelove ku-
re, itd. i da je konstatovan neuspeh ili nemogućnost
njihove primene;
d) da nedostatak ispoljen tokom bolesti dovodi do
invalidnosti i da se psihijatar pri donošenju odluke
rukovodi pomišlju da će se intervencijom to stanje
olakšati. Takva se odluka ne srne nikada doneti da
bi se otklonila motorna uznemirenost ili da bi se
udovoljilo zahtevima porodice. Ovaj metod lečenja
treba uvek preduzeti za dobrobit samog pacijenta, a
ne zbog društva u širem smislu reći;
e) i najzad, treba da bude brižljivo obezbeđena
postoperativna reedukacija, pošto sama intervencija
rekonstrukciju omogućava, ali je ne podrazumeva.
Ako se indikacije za operaciju uspešno uklope u ove
ozbiljne zahteve, mogućnost pogrešne primene ovog
metoda je veoma mala.
Uz ova ograničenja, psihohirurgija izgleda opravda-
na, ali se ne treba čuditi osrednjim rezultatima
postignutim uz ovako stroge uslove. Treba verovati
da će usavršavanje tehnika i indikacija omogućiti
više uspeha. Metod je opasan, ali je cilj vredan
hvale. »Psihijatar ima pravo da odlučuje o lečenju
bez pristanka bolesnika ako ovaj nije sposoban da
da valjan pristanak za operaciju« (ali, naravno, uz
pristanak porodice) »i to samo ukoliko korišćenje
ovog prava ne predstavlja eksperimentisanje pri ko-
jem se ne vodi računa o mogućnosti štetnih posledi-
ca« [Kurbon (Courbon)].
Red. V. P. i N. C. M
- P o r o
PSIHOLOGIJA DRUŠTVENOG ŽIVOTA
Savremena psihologija u znaku je želje da se oslobo-
di »robinzonijada« [Valon (Wallon)] i da se suoči s
konkretnim čovekom u njegovoj društvenoj uslov-
ljenosti čiju je važnost Gurvič (Gurvitch) istakao
proklamujući: »Društvo je u nama i mi smo u
društvu.«
Ovo istraživanje koje sažeto prikazuju Kreč (Krech)
i Kračfild (Crutchfield) ostaje na raskršću prilično
dvosmislenih neizdiferenciranih disciplina. Ali se
razaznaju dve perspektive:
Proučavanjem ljudskog kontakta otkriva se njegovo
poreklo i glavni oblici ispoljavanja. Reč je, pre
svega, o fenomenološkom pristupu društvenom životu
čija je suština u:
1) analizi međuljudskih odnosa, čiju je neposrednost
Sartr (Sartre) poricao a Šeler (Scheler) isticao, tvrde-
ći da »simpatija« predstavlja emocionalnu intuiciju
drugoga;
2) opisivanju doživljaja, gde se razlikuje »ti«, odnos-
no spoznaja druge osobe u njenoj drugosti i celovi-
tosti (Buber); »neko« bezlični, potmuli oblik zajed-
ničke egzistencije [Hajdeger (Heidegger)]; »mi«, koje
izražava elemente života u zajednici, bilo u represiv-
nom, bilo u slobodnom obliku [Munije (Mounier)].
Na eksperimentalnom planu, pristupi ovom proble-
mu išli su u dva pravca:
PSIHOLOGIJA DRUŠTVENOG ŽIVOTA
1) proučavanje razumevanja drugog, što je sažeto
prikazao Pažes (Pages) u svojoj studiji čije je jedno
poglavlje zanimljivo stoga što se bavi ispitivanjem
specifičnosti toga razumevanja u funkciji osobenosti
svakoga pojedinca i posebnih pozicija koje on ima u
svome polju delanja i u funkciji njegovog uključiva-
nja u društvo;
2) proučavanje komunikacije shvaćene kao »razmena
značenja«, čija je »okosnica«, za Flamana (Fla-
ment), u poznavanju izomorfnih odnosa strukture i
komunikacione mreže.
»Horizontalni« i »vertikalni« aspekt društvenog od-
nosa nešto konkretnije je proučen u okviru:
1) psihologije afiniteta [Mezonev (Maisonneuve)] u
dva istraživačka pravca: jednom čiji je začetnik
Frojd, a koji se prvenstveno odnosi na istraživanja
libidinalne relacije i relacije identifikacije; drugom,
koji je metodološki definisao Njukomb (Newcomb),
i koji objedinjuje najrazličitije doprinose u okviru
»sistema interpersonalne orijentacije«;
2) psihologije socijalnog uticaja i psihologije upravlja-
nja čiji opšti pregled daje Lamber (Lambert). Lam-
ber se najpre potrudio da odredi karakteristike »še-
fa« sve dotle dok ga Stogdil (Stogdill) nije kritiko-
vao ukazujući na činjenicu da odnos »vođa-sledbe-
nik« ne može da se objasni na nivou pojedinca nego
se leadership javlja kao preduslov i odlika strukturi-
ranja grupe.
Isto tako, sociološkom analizom su utvrđena pravila
koja ovde važe i varijable koje imaju uticaja na
odvijanje igre afiniteta.
Za oba ova aspekta dragocen je pojam uloge koji je
uveo Mid (D. H. Mead).
1) Makrosociologija, baveći se posebno proučava-
njem institucija (Sociologija*), još uvek samo deli-
mično i nedovoljno pouzdano pristupa proučavanju
mentaliteta, odnosno, ponašanja i kolektivnih vero-
vanja u »oblasti« jedne određene civilizacije [Butul
(Bouthoul)]. Proučavanje ove problematike danas se
često svodi na opisivanje »bazične ličnosti« koja se
smatra psihološkom osnovom zajedničkom za sve
članove grupe a zavisi od afektivno-vaspitnih uslova
(Kardiner). Makrosociologija se bavi i dimenzijama
onoga što Ketel (Cattell), da bi označio jedinstveni
karakter grupe, naziva »sintalnošću«. Tako dolazi
do izdvajanja tri para faktora (»složenost-jednostav-
nost«, »integracija-dezintegracija«, »organizacija-de-
zorganizacija«) a ispitivana je i njihova veza s domi-
nantnim oblicima psihijatrijskih oboljenja u jednoj
određenoj kulturi.
2) Mikrosociologija uočava odnose među individua-
ma unutar kolektivnih zajednica. Nasledivši Tardo-
ve (Tarde) postavke, ova »interpsihologija« razvija
se zahvaljujući Luinu (K. Lewin), a posebno More-
nu (Moreno). Morenovu sociometriju karakteriše
pokušaj kvantifikovanja uz originalno grafičko
predstavljanje rezultata istraživanja. Na ovaj način
vrši se popularizacija pojmova socijalnog atoma koji
se odlikuje brojem i prirodom označavanja koja vrši
PSIHOLOGIJA DRUŠTVENOG ŽIVOTA
a čiji je predmet i on sam, ili asocijativnih konfigura-
cija svedenih na nekoliko glavnih principa, kao i
pojam socioterapije, izveden iz učenja o »igranju
uloga«, »psihodrami«, »sociodrami« (Socijalne tera-
pije*)-
Luin i njegovi sledbenici u okviru grupne dinamike
istražuju determinante i efekte grupne kohezije: fak-
tore »komunikacione gustine« i »grupnih normi«,
situaciju »devijantnog pojedinca« koji ne pristaje na
konformizam, probleme leadership-a u autoritarnim
ili demokratskim situacijama.
Iako su ove doktrine matematički formulisane, te se
stoga mogu učiniti veoma prihvatljivim, one imaju
taj nedostatak što ne uzimaju u obzir složenost
(koju smo nešto ranije pomenuli) odnosa među
individuama i, pre svega, što gube iz vida činjenicu
da se svaka grupa organizuje u svojevrsnom »polju«
autoriteta [Buriko (Bourricaud)].
Zaključak: ma koliko ovi opisi i ova tumačenja
mogli biti zanimljivi za današnjeg psihijatra, ona mu
ne omogućuju da bolje shvati dvostruki kompromis
na kojem počiva stvaranje društvenog Ja svake indi-
vidue: »unutarnji« kompromis faktora privlačnosti i
odbijanja u odnosu na drugog, »spoljni« kompromis
— između kolektivnih zahteva i individualne priro-
de. Psihologiji društvenog života zato pripada zaslu-
ga što je otkrila složenost na izgled dobro poznatog
pojma adaptacije, ukazujući pri tom na uzajamno
delovanje kolektivnih struktura i struktura ličnosti.
A. Lučoni
Red. V. P. i N. C.
PSIHOLOGIJA EMOCIJE
od gr. psyche, duša, logos, govor, nauka i lat. emovere,
pokrenuti
Etimologija reci »emocija« opravdava savremenu
tendenciju, do koje je došlo pod anglosaksonskim
uticajem, da se ovaj termin, a naročito pridev »emo-
cionalan«, koristi za definisanje afektivnog života u
celini, njegovih manifestacija i motivacija. Ipak, va-
lja zadržati i uobičajeno značenje po kome je emoci-
ja samo nagao i prolazan poremećej, »nagao zaok-
ret« u toku svakodnevnog života. Takva emocija
zapravo sadrži jedan paradoks.
S jedne strane, i to naročito u »emociji-šoku«, ona
se javlja kao »mentalno rasulo« i »organska pani-
ka«, što kao da isključuje svaku mogućnost da joj se
prizna neka svrhovitost. S druge strane, međutim,
izgleda da ona ima organizovan i adaptiran karak-
ter, u tom smislu što svaka emocija poseduje dife-
rencijalnu originalnost i tipičnu jedinstvenost koje
izražavaju odnos pojedinca prema bićima i stvarima
u jednom preciznom kontekstu iskustva.
Istinu govoreći, skoro isključiva pažnja se poklanja
»negativnom« vidu emocije, bilo da su predložena
mehanicistička ili funkcionalna objašnjenja emocije.
Umesto za slavnu »periferijsku« teoriju V. Džejmsa
(W. James), laboratorija [Zomer (Sommer) i Haj-
526
mans (Hevmans)] i klinika [Hed (Head)] radije su se
opredelile za jednu »centralističku« koncepciju, koja
bar ima zaslugu što, »iza« anarhije, priznaje jednu
organizaciju čiji su mehanizmi dobro poznati počev
od Šeringtona (Sherrington), Kenona (Cannon) i
Barda.
Žane (Janet), između ostalih, smatra emociju pona-
šanjem promašaja (poraza), u tom smislu što ona,
kad se automatizam i rasuđivanja pokažu nemoć-
nim, predstavlja haotično oslobađanje energija koje
je data situacija mobilizovala.
Danas je, međutim, opšteprihvaćena jedna sinteza
raznih stanovišta, praćena solidnom argumentaci-
jom čiji se sažetak može naći u Rešlenovom (Reu-
chlin) priručniku. Emocija, koja na taj način gubi
nešto od svoje specifičnosti, jeste jedna od krajnjih
tačaka jednog kontinuuma gde se, u stvari, mogu
razlikovati razni »nivoi aktiviranja«, počev od sna
pa do jarosti i straha [Lindzli (Lindslev)]. Međutim,
prihvaćen je pojam »optimum motivacije« [Jerks
(Yerkes) i Dodson] a emocija izražava nesklad izme-
đu mogućnosti adaptacije i motivacije: bilo da je u
pitanju nesposobnost da se na neku novu, neobičnu,
iznenadnu situaciju da adekvatan odgovor ili nad-
motivacija, posebno usled frustracije.
Ipak je teško osporiti da emocija, zbog svoje unutraš-
nje organizacije i spoljašnje prikladnosti, sadrži odre-
đenu »svrhovitost« a to manje nego iko drugi može
da učini psihijatar koji pridaje toliki značaj emocio-
nalnoj diskordantnosti i neadaptiranosti. »Nemoć
psihologa da proniknu u taj ,pozitivni' vid emocije i
da ga utemelje«, tvrdio je Buržad (Bourjade), »prois-
tiče iz toga što su oni uzeli za definitivan kriterijum
njene svrhovitosti [svrsishodnosti] relacionu aktivnost
civilizovane odrasle osobe, kao da tokom ljudske
evolucije, isto kao i u individualnoj povesti, nisu
igrali ulogu i drugi instrumenti adaptacije osim sen-
zo-motorne akomodacije i inteligentnog rasuđiva-
nja.« Zato se emocija mogla smatrati nadživelim
ostatkom jednog arhajskog načina reagovanja za či-
jim će se funkcionalnim značenjem tragati tako što će
se ona ponovo staviti na svoje mesto u evoluciji.
Umesto za Darvina koji je smatrao da su emocional-
ne reakcije ostaci činova korisnih u jednoj ranijoj
fazi evolucije, radije ćemo se, kao za predstavnike
ovakvog stanja duha, opredeliti za:
— Valona (Wallon) koji emociju smatra regresijom
na jedan emocionalni stupanj, na početak rašćenja,
gde ta emocija ima funkcionalno značenje (likvidira-
nje prevelikog tonusa i mogućnost komunikacije).
— Sartr, naprotiv, smatra emociju magijskim viđe-
njem sveta, u tom smislu što ona vraća pojedinca na
ponašanje i mišljenje primitivnog čoveka.
No tu se više ne naglašava regresivni karakter emo-
cije: ona ima određeno značenje za pojedinca. Svest,
osuđena na delanje čiji su putevi zaprečeni, »menja
svet«, to jest vidi ga tako kao da odnosi sa stvarima
više nisu regulisani determinističkim procesima. To
je »filozofsko« stanovište koje donekle opravdavaju:
527
— Dembo i Luinova (Lewin) škola, koji pokazuju
da je gnev, na primer, odgovor prilagođen našoj
potrebi da prekinemo stanje napetosti;
— Frojd, koji je na emocije gledao kao na načine
simboličnih zadovoljenja nesvesnog, bilo da je u
pitanju »evazija« ili »utaženje«.
Začelo treba ići još dalje i raspravljati o tendenciji
da se, prilično isključivim pozivanjem na gnev, a
naročito na strah, naglašava dezorganizovan i de-
zorganizirajući karakter emocije. Nasuprot idealu
ataraktičkog spokojstva antičke mudrosti koji, reklo
bi se, leži u osnovi svih psihologija emocije, emocija
danas ne izgleda uvek kao »nužno zlo«, normalno
samo usled svoje učestalosti, no koje, zapravo, izra-
žava slabost i krhkost čoveka, koji nije uvek sposo-
ban za adaptaciju i stvaranje. Ona je ponekad doista
jedini adaptirani odgovor na situaciju. Tuga zbog
smrti nekog dragog bića, radost pri slušanju neke
melodije — u odnosu na koje to ponašanje bi one
bile reakcije »promašaja« [poraza]? Nije dovoljno
priznati, s Pradinom (Pradines), »mutaciju« ljudskih
emocija. Nije li učtivost, na primer, svojevrstan
»kodeks emocija«? Međutim, izazovno je da se po-
stulira jedna afektivna dihotomija — takva ideja
postoji već kod Dekarta — u okviru jedne opozicije
koja omogućava da se naslute bogatije teme oko
kojih se može organizovati razmišljanje o ljudskoj
prirodi i egzistenciji [Vijmen (Vuillemin)].
A. Lučoni
M. REUCHLIN, Psychologie, Pariš, PUF, 1979; J. VUILLE-
MIN, Essai sur la signiflcation de la mort, Pariš, PUF, 1948.
»PSIHOLOGIJA OBELEŽJA LIČNOSTI«
Ovako je nazvana, u polemičkoj nameri, tendencija
(koja odgovara prirodnom stavu po kome okvalifi-
kovati nešto znači poznavati ga) psihologa i psihija-
tara da »posmatranom subjektu pripisuju izvesna
svojstva«. Ona je na lošem glasu, pre svega zato što
tu korišćen svakodnevni jezik često podrazumeva
određenu društvenu i moralnu procenu, no pogoto-
vo zato što su »kategorije kojima se ona služi
kategorije iz klasične komedije ili nekog priručnika
za grafologiju« [Bart (Barthes)]. Oduvek se, uosta-
lom, priznavala potreba da se »unese reda« u razne,
kako mnogobrojne, tako i neprecizne kvalifikative
[Olport (AUport)]. Ovome se problemu, naročito u
slučaju karakterologa, obično prilazilo u dogmat-
skom i apriorističkom duhu.
Danas je, međutim, postalo nužno korišćenje/a&tor-
ske analize*, koja je, kondenzovanjem kvalifikativa,
iscrpno popisanih, trebalo da omogući opisivanje
površinskih crta i otkrivanje, »iza« njih, osnovnih
crta koje predstavljaju izvorišta višestrukih i samo-
svojnih manifestacija ličnosti. Ketel (Cattell) tako
razlikuje šesnaest faktora ličnosti, od kojih svaki
obuhvata različite psihološke odlike, izražene u obli-
ku bipolarnih »dimenzija«. Primera radi, faktor F,
»ekspanzivnost« «-» »neekspanzivnost«, obuhvata
»PSIHOLOGIJA OBELEŽJA LIČNOSTI«
pet komponenata: »brbljiv« «-» »ćutljiv«; »živahan«
<-> »utučen«; »smiren« «-> »anksiozan«; »ekspresi-
van« <-• »nekomunikativan«; »brz« <-• »spor«.
Ajzenk (Evsenck) s istim žarom nastoji da sa ovom
analizom ode dalje, do »faktora drugog reda« koji
se nalaze u osnovi dotičnih »izvornih crta«. Afirmi-
šući jednu hijerarhizovanu strukturu ličnosti, on
priznaje dve osnovne dimenzije: faktor »ekstroverzi-
ja-introverzija« i faktor »stabilnost-neurotičnost« i
naročito proučava njihove patološke strane (biće
prinuđen da prizna i treći, »psihotičnost«, koji čini
ovaj sistem mnogo složenijim).
Protivrečnosti u pogledu broja i identiteta »dimenzi-
ja« u različitim faktorskim sistemima verovatno iz-
nenađuju. Međutim, »gargantuelovska« Selsova
(Sells) studija pokazala je mogućnost uspostavljanja
veze između Ketelovog i Gilfordovog (Guilford)
sistema, je prošireno i na druge, naročito na Ajzen-
ka, tako da »se uglavnom može postići saglasnost o
tome da analitičari predlažu jedan delimice zajednič-
ki sadržaj« [De Boni (De Bonis)] koji obuhvata
sledeće faktore: »emocionalnu stabilnost«, »socijal-
nu ekstroverziju«, »stepen svesnosti«, »vladanje so-
bom« i »psihomotornu aktivnost«.
Ne treba biti impresioniran ovim konvergencijama
ni verovati da se divergencije mogu objasniti isklju-
čivo na osnovu različitosti populacija, odnosno
odabrane statističke metode. Danas kritika zapravo
dovodi u pitanje nameru jednoga Ketela ili jednoga
Ajzenka da se ovim postupkom otkrije struktura
ličnosti na osnovu koje bi se, zahvaljujući primeni
upitnika, pojedinci mogli definisati.
Tu postoje dve vrste argumentacije:
— kakvo je jemstvo za »stepen egzistencije« odlika
koje su na taj način odabrane, na osnovu »svako-
dnevnog« govora? Uostalom, korelacije koje se us-
postavljaju između različitih sistema odnose se na
»faktore širokog spektra« koji imaju »slabu infor-
mativnu vrednost« (Petersen). Bolje je prihvatiti da
ovo istraživanje »dimenzija« na osnovu date termi-
nologije ne omogućava da se opiše »sfera ličnosti«,
već samo daje njene »obrasce«, to jest jedino katalo-
ge pogodne za redanje oznaka.
— valja se kloniti mešanja, nimalo retkog u perso-
nologiji [Natin (Nuttin)], stanovišta opšte i diferenci-
jalne psihologije. Ako se, i u jednoj i u drugoj,
podrazumeva ličnost, trebalo bi da to bude na
različite načine. Po samoj definiciji, ono što je opšte,
ne može da se diferencira, tako da se, u stvari, kao
što je, na primer, slučaj sa fizionomijom, individua-
lizacija vrši na osnovu malih razlika u okviru zajed-
ničkih obeležja, i to pre na osnovu sekundarnih ili
perifernih odlika.
Danas postoji pokušaj uvođenja jednog postupka
[time se naročito bavi Blok (Block)], čije su osnovne
težnje:
— s jedne strane, traženje pertinentnih karakteristika,
»označivača« [»markera«], umesto istraživanja opštih
faktora na osnovu iscrpno popisane terminologije,
»PSIHOLOGIJA OBELEŽJA LIČNOSTI«
— s druge, analiziranje pojedinaca, korelacija su-
bjekata (u ravni Q), umesto analizovanja korelacije
varijabli (u ravni R).
Može se smatrati da psihijatar isto tako upražnjava
neku vrstu »psihologije obeležja ličnosti« u semiolo-
giji, a potrebe za zajedničkim jezikom navode ga na
to da pri klasifikovanju da prednost deskriptivnom
stavu (DSM III, na primer). Bilo bi, dakle, dobro da
se izbegnu lutanja u pogledu metoda faktorske ana-
lize u personologiji.
A. Lučom
M. De BONIS, Personnalite et expertise psychiatrique, Pariš,
izd. PUF, (Coll. »Nodules«), 1984; R.-B. CATTELL, La
personnalite, franc. prevod, 2 toma, Pariš, 1956.
PSIHOMETRIJA
od gr. psyche, duša i metron, meriti
Uz svest o napretku nauke i tehnike, koji je omogu-
ćen uvođenjem matematičkog modela, došlo se na
ideju o stvaranju nove discipline — psihometrije —
koja bi, kako kaže Galton (1879), uvela u psihologi-
ju »meru i broj«.
Činilo se, međutim, da u takvoj disciplini neće biti
moguće poštovati osnovne principe metrologije, čak
ni kada je reč o merenju onih »nižih procesa«, na
koje je Vunt (Wundt) u početku ograničavao naučnu
psihologiju. Rešenje je pronašao Bine (Binet) kada je
uveo, svakako bez jasne predstave o statističkim impli-
kacijama, metod posmatranja »prosečne vrednosti« u
odnosu na subjekte koji čine grupu za etaloniranje* i
tako sačinio »skalu za merenje inteligencije« (Testovi
inteligencije*). Zato se uobičajilo da se pod terminom
psihometrija podrazumeva metoda testova*. A to je,
kako tvrdi Greko (Greco), manje restriktivno nego što
izgleda, pošto ta metoda može da ima dva značenja,
zavisno od toga da li testovi služe kao mera perfor-
manse ili kao instrument u istraživanju. Pitanje o
valjanosti testa* koje glasi »Šta se meri?«, doista je
besmisleno ako se pod time podrazumeva »postojanje
bitnih realnosti koje su prethodile njihovom merenju i
koje su nezavisne od njega« [Rešlen (Reuchlin)]. Na-
protiv, psihološke dimenzije i njihova organizacija de-
finišu se merom raspodele, a pre svega odnosima
različitih serija merenja.
Imajući ovo u vidu, ako testovi i nisu prvi i jedini
merni instrument u psihologiji, oni svakako pred-
stavljaju važan činilac u psihološkom istraživanju,
koji je omogućio da se predlože različiti modeli
organizacije psiholoških fenomena.
No ipak, odnedavno se ponovo u psihologiji sve više
koriste postupci i pojmovi iz eksperimentalnih nau-
ka [Rišel (Richel)] što je doprinelo da termin »psiho-
metrija« ponovo dobije svoje prvobitno značenje.
A
Red. V. P. i N. C. - L"ČOni
M. REUCHLIN, Les methodes quantitatives en psychologie,
Pariš, PUF, 1962; M. RICHELLE et R. DROZ (ed.), Manuel
de Psychologie, Bruxelles, Mardaga, 1976.
528
PSIHOMOTORIKA
od gr. psyche, duša i lat. movere, pokrenuti
Psihičke funkcije i motorne funkcije predstavljaju
dva osnovna elementa čovekovog ponašanja i njego-
vih aktivnosti u društvu. Njihov razvoj počinje ro-
đenjem; u detinjstvu su prvo tesno povezane, a
zatim se sve više razdvajaju na dve posebne oblasti
od kojih svaka ima sopstvenu hijerarhiju. Ali ni
tada njihov uzajamni uticaj ne prestaje, jer one i
pored specifičnosti u razvoju zadržavaju svoju suš-
tinsku povezanost.
Kao što je istakao Valon (Wallon): »Između objek-
tivnih uslova i subjektivnih mogućnosti, pokret više
ne predstavlja samo mehaničko ostvarivanje nekog
postupka... Svaka etapa, svaki stepen njegove or-
ganizacije neposredno odražava odnose koji su us-
postavljeni između pojedinca i sredine... On je deo
strukture psihičkog života.
»Nova otkrića u kliničkoj i fiziološkoj analizi pokre-
ta pokazala su da ispod slobodne usmerenosti i
prilagođenosti pokreta cilju postoji složen rad psi-
hičkih i motornih funkcija koje su, uprkos postepe-
noj diferencijaciji, samo sve tešnje povezane i koje i
dalje odražavaju osnovne reakcije na najneposredni-
je mogućnosti psihičke aktivnosti: ravnoteža i samo-
kontrola, automatizam telesnog stava i oportune ili
lične kretnje, stepen mišićne napetosti i spremnost
za psihomotornu aktivnost ili otpor prema njoj.«
Ponekad se nazivom »psihomotorna tenzija« ozna-
čava ono uobičajeno stanje tonusne sinergije između
afektivnog i karakternog, s jedne strane, i motorike,
s druge strane. Zanimljivo je proučavati oscilacije,
devijacije i anomalije te psihomotorne tenzije. Ona
se ispoljava od samog rođenja, još dok dete živi u
zatvorenom tonusnom krugu iz kojeg izlazi jedino
reaktivnim tonusnim pražnjenjem ili u fazama rela-
tivnog opuštanja; tek kasnije, tokom progresivne i
postepene integracije, taj krug se širi i diferencira da
bi omogućio različite reakcije prilagođavanja na
sredinu, ali on, u suštini, uvek ostaje jedinstven. O
primeni ovih zaključaka u terapiji biće reći u odred-
nici Relaksacija*.
Možemo, dakle, zaključiti da izvesne bolesti, zastoji
u razvoju, degeneracije, traumatski poremećaji, za-
paljenja, mogu da imaju štetno dejstvo kako na
psihičke, tako i na motorne funkcije, i da dovedu do
tzv. psihomotornih poremećaja i sindroma koji su
utoliko jasniji ukoliko se javljaju na ranijem stadiju-
mu razvoja.
I. PSIHOMOTORNI POREMEĆAJI I SINDROMI U
DECE
Mogu se podeliti u tri grupe:
1) Teži organski nedostaci
Povezani su sa ozbiljnim moždanim oštećenjima
(agenezijom, embriopatijom ili encefalopatijom) u
kojima je, pored velikog neurološkog nedostatka
529
(diplegije, hemiplegije, horeo-atetoze), skoro uvek u
pitanju ozbiljna mentalna zaostalost koja može ići i
do idiotije. U ovu se grupu mogu ubrojati i izvesni
nedostaci u kojima je poremećaj u osnovi endokri-
nog porekla (kretenizam, miksedem). Pojedini sluča-
jevi iz ove grupe obrađeni su posebno (Intelektualna
zaostalost*, Idiotija*, Imbecilnost*, Kretenizam*,
Miksedem*, Mongolizam*).
2) Psihomotoma debilnost
Dipre (Dupre) je sa svojim učenicima, između 1909.
i 1913, prvi put ukazao na pojavu koju je nazvao
motorna debilnost i koja je, uostalom, vrlo često
povezana s intelektualnom debilnošću; on je govorio
o stanju konstitucionalne motorne neuravnoteže-
nosti, podvlačeći nespretnost, sinkinezije, paratonije
kod tih mladih pacijenata.
Ovo novo stanovište doživelo je zaslužen uspeh, a
potvrđeno je i u kasnijim radovima drugih autora.
Gurevič (Gourevitch) i Ozerecki (Ozeretski) su 1930.
proučavali psihomotornu konstituciju polazeći od
Krečmerovog (Kretschmer) učenja.
Valon je, 1932, u časopisu Annales medico-psycholo-
giques, objavio vrlo iscrpnu studiju o različitim tipo-
vima sindroma psihomotorne insuficijencije.
Otada su otkrivanje, analiza i patogeneza psihomo-
tornih poremećaja bili predmet brojnih radova.
a) Analiza simptoma Motornu simptomatologiju
ovih poremećaja uglavnom predstavljaju nespret-
nost, dispraksija, a posebno paratonija [Dipreov
sindrom mrtve ruke, Šternov (Stern) sindrom štreca-
nja] koja sputava fino i pravilno izvođenje pokreta,
zatim promene refleksa (zakasneli refleks) i različite
sinkinezije.
Svi ovi poremećaji mogu se kontrolisati pomoću
psihomotornih testova: testom Ozereckog može se
utvrditi motorni uzrast isto kao što se može utvrditi
mentalni uzrast; ovaj test, čija je valjanost bila
osporavana, doradio je Gijmen (Guillemain); posto-
je takođe testovi performanse [Valterova (Walther)
baterija, Ejer-Bajov (Heuver-Baille) test]. Pomeni-
mo i Kvintov (Kwinte) test kojim se proveravaju
pokreti lica, pošto su poremećaji u toj oblasti uvek
povezani s poremećajima pokreta ekstremiteta (Tes-
tovi*).
Uz motornu zaostalost, često postoji izvestan stepen
mentalne insuficijencije, koji se razlikuje od slučaja
do slučaja, a to se utvrđuje »testovima inteligenci-
je«*. No, sindromi motorne neefikasnosti mogu se
javiti i kod pacijenata normalnog, čak i veoma
visokog stepena inteligencije. U tom slučaju, Dipre-
ov i Ejerov psihomotorni paralelizam može da izo-
stane.
b) Klinićne forme U zavisnosti od toga da li je
zahvaćena piramidalna ili ekstrapiramidalna motor-
na kortikalna regija, Valon je razlikovao izvestan
broj kliničkih formi od kojih svaka ima svoje mo-
torne i psihičke specifičnosti. Prema tome koja je
struktura poremećena, on je izdvojio:
PSIHOMOTORIKA
— tip motornog infantilizma, gde je motorika
na nivou najranijeg detinjstva (Homburger): refleks
Babinskog, posturalna insuficijencija, promenlji-
ve sinkinezije, usporen i nepotpun intelektualni raz-
voj;
— tip motorne i psihičke asinergije, koji je, po njego-
vom mišljenju, posledica nedovoljnog razvoja malog
mozga (oscilacije, ljuljanje, nistagmus), a čiji su
simptomi stidljivost i emotivnost, poremećaji u go-
voru, neprekidna i nepovezana pitanja; nema kohe-
rentnosti u proračunavanju kretnji;
— blagi ekstrapiramidalni tip (parkinsonizma), do-
sta redak;
— srednji ekstrapiramidalni tip sa zgrčenim, povi-
jenim, krutim položajem tela, prozuklim glasom,
natmurenim izrazom lica, reakcijama oponiranja;
sposobnost za konkretne radnje, ali otežana kon-
trola;
— teži ili suphoreatični ekstrapiramidalni tip. Nesta-
bilno držanje, tremor jezika, obrnute sinkinezije,
intenzivne vazomotorne i emotivne reakcije. Impul-
zivna i razdražljiva deca s izraženom emocionalnoš-
ću i nekontrolisanim automatskim ponašanjem; na-
gonsko i nepromišljeno reagovanje;
— Dipreov sindrom motorne i psihičke debilnosti
koji on naziva kortiko-projektivnim; piramidalni i
frontalni elementi;
— kortiko-asocijativni frontalni tip koji može biti
čist ili kombinovan s prethodnim; brojni, laki i
ljupki ali izlišni pokreti, koji se zapažaju u uzrastu
između četiri i pet godina, »čista funkcionalna ara-
beska«; pogled istovremeno lutajući i fiksiran što je
upadljivo u poređenju s neprestanom agitacijom;
fizionomija bezizrazna, raspoloženje ponekad veselo
(morija); siromašno izražavanje, rećnik, sintaksa;
neizražena ličnost.
Ova Valonova klasifikacija, koja obuhvata i neko-
liko slučajeva koje smo ubrojali u grupu poreme-
ćaja težih od obične debilnosti, izazvala je izvesne
kritike. Ažirijagera (Ajuriaguerra) i Đatkin (Diat-
kine) smatraju da, osim grubih neuroloških nedo-
stataka, kod običnih psihomotornih debila nema
piramidalnih simptoma niti pravih znakova iz gru-
pe cerebralnih ili supkortikalnih simptoma (adia-
dohokinezija, pasivnost, znaci parkinsonizma). Uos-
talom, za tu organsku koncepciju nisu nikad bili
navedeni anatomski dokazi. »Svi ovi negativni ele-
menti«, dodaju oni, »utiču na to da se motorna
debilnost shvati kao poseban sindrom koji ima svo-
je sopstvene karakteristike. Nije ga mogućno svesti
na neki instrumentalni nedostatak usled nerazvije-
nosti posebnog supkortikalnog sistema ili sistema
projekcija.«
Isti autori, pak, smatraju patogenim poremećaje
koordinacije ili poremećaje telesne sheme s des-
no-levom dezorijentacijom, a podvlače i ulogu ne-
prepoznate ili sputavane levorukosti.
3) Psihomotoma labilnost*
PSIHOMOTORIKA
4) Psihomotorni poremećaji afektivnog porekla
Psihoanalitičari i pedopsihijatri ukazali su na to da
najvažniju ulogu u psihičkoj i psihomotornoj evolu-
ciji deteta ima emocionalnost.
Psihomotorna aktivnost pretvara se u intelektualnu
aktivnost posredstvom emocija, ali emocija sa sla-
bim energetskim pritiskom [Pome (Pomme)].
U brojnim slučajevima psihomotornih poremećaja u
dece prepoznaje se to afektivno poreklo, bilo po
smanjenoj ili po povećanoj inhibiciji, izazvanoj pre-
jakim emotivnim nabojem. U izvesnim slučajevima,
teško je ustanoviti koliki je udeo emotivne neurav-
noteženosti, a koliki motornog fenomena.
Dipre je u motornu neuravnoteženost ubrojao poja-
ve kao što su enureza*', tikovi*, govorni poremećaji
(mucanje*), horeiformniporemećaji (horea*).
Danas se nastoji da se prida veća važnost udelu
emocionalnih poremećaja u nastanku psihosomat-
skih poremećaja; to je pre svega slučaj kod »sputa-
vane« levorukosti*, kada pacijenti često mucaju ili
su disleksični.
Ovoj kategoriji psihomotornih poremećaja treba po-
svetiti dužnu pažnju jer su oni izlečivi ako se pravil-
no sprovodi reedukativna psihoterapija*.
II. PSIHOMOTORNI SINDROMI U ODRASLIH
Ovde nećemo govoriti o svim stanjima globalnog
propadanja (koma, psihička konfuzija), pošto je za
to neophodan više ili manje potpun, duži ili kraći
uvid u psihički život i motorne aktivnosti pacijenta.
Mogli bismo ipak navesti delirantnu oneiričnu agi-
taciju kod izvesnih konfuznih bolesnika i faze auto-
matske aktivnosti koje prate sekundarnu epilepsiju.
O njima je reč na drugom mestu (Oneirizam*, Epi-
lepsija*).
Pomenimo samo da u izvesnim oboljenjima može
doći do pojačavanja ili usporavanja psihomotorne
aktivnosti. O ovim stanjima psihomotorne ekscitacije
ili psihomotorne inhibicije, njihovim uzrocima, oblici-
ma ispoljavanja, stadijumima, govori se posebno
(Ekscitacija*, Depresija*).
Ova stanja uvek sadrže i psihičku i motornu kompo-
nentu: prva može da ide od najveće psihičke uzne-
mirenosti, kao u maniji, do najdublje psihičke inhi-
bicije, kao u melanholiji; druga može da ide od
veoma snažne agitacije do potpunog stupora.
Zanimljiviji su slučajevi kada se uz neki motorni
poremećaj posebnog i unekoliko specifičnog tipa,
javi jedna psihička komponenta iste orijentacije i
istog značenja: palilalija uz bradikineziju i bradipsi-
hiju ili paradoksalne kinezije u Parkinsonovoj boles-
ti; psihička nestabilnost i promenljivo raspoloženje
u horei; psihički poremećaji veoma često prate Han-
tingtonovu (Huntington) horeu.
U supkortikalnoj i diencefalnoj patologiji, brojni su
primeri ovog tipa (Parkinsonizam*, Horea*).
Najzad, posebno mesto pripada katatoniji*.
530
A. Klod (H. Claude) i A. Barik (H. Baruk) su
upravo povodom katatonije, a u okviru graničnog
pojma »psihomotornih poremećaja«, govorili o radu
»motornog aparata koji je daleko složeniji, daleko
bolje koordiniran i prilagođen nego motorni aparat
ostalih poznatih anatomskih motornih sistema«
(Barik).
Pored katatonije, oni su u ovu graničnu grupu
psihomotornih sindroma ubrojali i motorne manifes-
tacije u histeriji, koje predstavljaju blažu formu, s
manje izraženim simptomima, lakše izlečivu, jer su
ove smetnje u osnovi psihičkog porekla.
A. Poro
Red. V. P. i JV. C.
PSIHOMOTORNA AKTIVNOST
od gr. psyche, duša, lat. movere, pokrenuti i agere,
raditi, delovati
Ovim se nazivom obuhvata sveukupnost psihomo-
tornih manifestacija jedne osobe, i to prvenstveno
njihova snaga, ritam, učinak.
a) Snaga: dinamički potencijal razlikuje se od oso-
be do osobe (takozvane hiperstenične* ili hipostenić-
ne* osobe). Kod jedne iste osobe mogu se uočiti
varijacije u potencijalu koje se kreću od pasivnosti
do stupora, od preterivanja do agitacije.
b) Ritam: poremećaji u vidu preteranog ubrzanja
ili usporavanja ritma mogu biti intermitentni, perio-
dični, kao u maniji* i melanholiji*; sukcesivni, kao u
cirkularnim* ili ciklotimičkim* stanjima, ili kombi-
novani kao u mešovitim psihozama*.
c) Učinak; vazda treba voditi računa o stepenu
učinka celokupne psihomotorne aktivnosti koja
mora da bude koordinirana, prilagođena nekoj
svrsi, podešena prema nekom cilju. Neke aktivno-
sti gube svaku pragmatičku valjanost, postaju dez-
organizovane, katkada čak i nekoherentne (agita-
cija kod dece, manična ekscitacija, senilna turbulen-
cija).
Navedimo još i aktivnost obolelog od shizofrenije*,
koji je izgubio dodir sa stvarnošću i usvojio jedno
očigledno diskordantno ponašanje.
Aktivnost u progresivnoj paralizi u početnoj fazi,
često pojačana, stigmatizuje se svojom nepravilnošću,
nepromišljenim poduhvatima i odsustvom logike.
Psihomotorna aktivnost ponekad može imati odlike
očigledne opozicije (negativizam*).
Gotovo da ne postoji evolutivno mentalno oštećenje
koje nije praćeno varijacijama u pogledu kvantiteta,
ili kvalitativnim poremećajima psihomotorne aktiv-
nosti.
A. Poro
PSIHOMOTORNA LABILNOST
od gr. psyche, duša i lat. movere, kretati se i labi, pasti
Evo kako je Ž. Ejer (G. Heuver) opisao kliničke
odlike psihomotorne labilnosti kod deteta: »Nespo-
531
sobnost da se zadrži neki položaj, usredsredi pažnja,
nastavi ista radnja, održi pravilan ritam, reaguje na
konstantan način, istraje u nekom poduhvatu«.
Takvo dete je opisano kao »nervozno«. Tokom
dana ono ne može da se smiri na jednom mestu,
neprestano se kreće, sve dira, čini se da ne sluša, niti
je poslušno. San mu je često, ali ne uvek, nemiran.
Dete teško podnose u porodičnoj sredini, još teže u
školskoj. Nepažljivo jer je nemirno, ono u školi
dobija različite, ako ne i loše ocene.
Psihometrijski intelektualni nivo je normalan u po-
lovini slučajeva. Motorni razvoj je zaostao kao i
sticanje lateralizacije koja često ostaje nepotpuna.
Ne postoji očigledna povezanost labilnosti sa zaos-
tajanjem u govoru.
Psihomotorna labilnost teži, u većini slučajeva, da se
smanji oko 8. ili 10. godine života. Ali mnogo pre tog
doba, ona je između deteta i okoline izazvala razdor i
sukobe. Večito nemirno, labilno dete i njegova okolina
žive u atmosferi razdražljivosti te se neka labilna deca
razvijaju u psihički neuravnotežene* osobe koje rano i
impulzivno napuštaju porodično ognjište, potom ne-
prestano menjaju zanat i usmerenje. Fuge, skitničenje i
delinkvencija takođe su mogući kod takvih osoba.
Tumačenje psihomotorne labilnosti menja se od au-
tora do autora. Nesumnjivo je da postoji više mogu-
ćih etiologija ili se one ukrštaju stvarajući začarani
krug.
Za Ž. Sitera, konstitucionalna psihomotorna labil-
nost ni izdaleka nije retka (90 slučajeva na 1.046
dece, ispitane za tri godine). Ona mu liči na produ-
ženje, sve do odraslog doba, ponašanja koje karak-
teriše prve stadije razvoja i u kome su motorika i
psihički život nerazdvojivi. Tokom razvoja, automa-
tizmi s jedne strane, a oblast voljne motorike s
druge, izdvajaju se iz prvobitne psihomotorike koja
ne nestaje u potpunosti. Ž. Siter napominje kako je
za vreme trudnoće pokretanje fetusa izrazito nagla-
šenije kod buduće labilne dece nego kod druge.
Ž. Ejer i S. Lebovisi su naglašavali psihomotornu
labilnost »uslovljenu« psihosocijalnim faktorima,
raspadanjem porodice, edukativnom inkoherenci-
jom, majčinom anksioznošću, čestom promenom
stana. L. Miso (L. Michaux) i A. Galo (H. Gallot)
su, sa svoje strane, opisali »endogenu« psihomotor-
nu labilnost koja bi, po njima, bila samo prikriveni
oblik dečje psihastenije. Projektivni testovi [naročito
Roršahov (Rorschach)] isto tako omogućavaju da se
napravi protokol neuroze. Ali L. Miso naglašava
činjenicu da postoji i Roršahova formula koja je
zajednička za sva labilna stanja bilo da su konstitu-
cionalna ili stečena, i koja karakteriše njihov afek-
tivni teren te ukazuje na impulzivnost, kao kod
epileptičara; ali tu ne nalazimo crte mentalnog vi-
skoziteta, kao kod ovih poslednjih.
Severnoamerički autori opisuju od 1960. godine sin-
drom hiperaktivnog deteta, sindrom koji odgovara
psihomotornoj labilnosti autora francuskog jezičkog
područja. Po njima je to sindrom organskog možda-
PSIHOPATOLOGIJA
nog poremećaja, lezijske prirode po jednima —
minimal cerebral damage — i funkcionalne prirode
po drugima — minimal cerebral disorder or dysfunc-
tion. Na kliničkom planu, oni naglašavaju smanje-
nu pažnju koja, po njima, uslovljava poteškoće inte-
lektualnog i mnestičkog funkcionisanja, uprkos za-
dovoljavajućem psihometrijskom nivou. Na etiološ-
kom planu, oni uzimaju u obzir porođajne i neona-
talne uzroke, te psihosocijalnu uslovljenost.
U tome se oni slažu sa autorima francuskog jezič-
kog područja. Psihogeneza nastavlja organogenezu.
Reaktivni poremećaj smenjuje početni poremećaj,
iako klinički simptomi nisu radikalno izmenjeni.
Lečenje ima za cilj da utiče na labilnost dok je ona
samo psihomotorna i pre nego što se infiltrira u
karakter i društveno ponašanje. Način vaspitanja
mora da bude prilagođen osobenostima deteta,
ujedno blag, odlučan i ujednačen, u atmosferi ne-
žnog razumevanja ali i stalne budnosti, u okviru
urednog života koji dozvoljava, pa čak i omogućava
raznolike aktivnosti. Može se ukazati potreba za
umereno doziranom, ali produženom neuroleptič-
kom hemioterapijom. Amfetamini imaju na izgled
paradoksalno, ali ponekad spektakularno dejstvo.
Psihomotorna reedukacija deteta mora da se pre-
duzme blagovremeno. Kod adolescenta se lečenje
može dopuniti psihoterapijom ili nekom tehnikom
relaksacije.
A. Poro i Ž. Paskali
PSIHONEUROZE v. Neuroze
od gr. psyche, duša i neuron, živac
PSIHOPATIJA
od gr. psyche, duša i pathos, osećanje
Pod ovim pojmom često se označavaju, naročito u
Francuskoj, psihička oboljenja uopšte.
Postoje različite klasifikacije, prema različitim auto-
rima; Režiš (Regis) je razlikovao psihopatske nedos-
tatke i psihopatske bolesti, a ove druge, u stvari,
odgovaraju onome što se danas podrazumeva pod
pojmom psihoze.
»Psihopatom« se naziva osoba bolesne ili oštećene
psihe. Međutim, sve češće, pod uticajem stranih
psihijatara, terminu psihopata daje se uže značenje,
koje podrazumeva pacijente čije su intelektualne
sposobnosti normalne, ali koji pokazuju znake neu-
ravnoteženosti, karakterne poremećaje i perverzije
koje izgledaju urođene (Psihička neuravnoteže-
nost*).
A. Poro
PSIHOPATOLOGIJA
od gr. psyche, duša, pathos, osećanje i logos, nauka
Ž. Lanteri-Lora (G. Lanteri-Laura) navodi tri zna-
čenja ovog pojma:
PSIHOPATOLOGIJA
— ovaj termin, kao prvo, označava nauku o dušev-
nim bolestima, odnosno psihijatriju u celini: tada je
reč o kliničkoj psihopatologiji (termin koji potiče još
od Kalbauma (Kahlbaum);
— druga dva značenja izdvojio je Minkovski (Min-
kowski):
a) to je naziv na »patopsihologiju«, odnosno »psi-
hijatriju kao oblast koja u okviru opšte psihologije
proučava znake bolesti« (Lanteri-Lora);
b) to je naziv i za »psihopatologiju«, koja podrazu-
meva bilo globalni opis bolesnikovog stanja [Bin-
zvanger (Binsvvanger), Fon Gebsatel (Von Gebsat-
tel)], bilo traganje za nekim »bazičnim poremeća-
jem« koji bi objedinio sve simptome bolesti [Min-
kovski, Blojler (Bleuler)].
Suština psihopatologije zavisi od objekta proučava-
nja, od subjekta bolesnog doživljaja i od načina na
koji se objašnjavaju njihovi odnosi.
Blankenburg je ukazao da objekt psihopatologije
može biti neka bolest, poremećeno ponašanje ili
bolesni doživljaj, ili čak mogućnost takvog ponaša-
nja i doživljaja. Termin »psiha« uvodi u psihopato-
logiju problem subjekta koji se postavlja na vrlo
različite načine u zavisnosti od korišćenih modela.
To, dakle, ukazuje na značaj teorija o poremećaji-
ma u psihopatologiji, mada pri tom treba voditi
računa o dvostrukoj opasnosti dogmatskog ili ek-
lektičkog pristupa. Tako velikom broju teorija od-
govara isto toliko posebnih psihopatologija, koje za-
vise od filozofske i epistemološke klime, i same
zavisne od istorijskih, kulturnih i društvenih uslova.
Lanteri-Lora naveo je izvestan broj kriterijuma pre-
ma kojima bi se mogle razvrstati psihopatološke
teorije:
— kretanja u psihijatriji u okviru kojih je teorija
nastala, na osnovu čega se razlikuju teorije imanen-
tne polju psihijatrije, kao što su organicizam, psiho-
analiza*, organo-dinamizam*, antipsihijatrija*, i te-
orije koje izlaze iz tog polja, kao što su bihejviori-
zam* ili sociogeneza*;
— obim proučavanog područja psihijatrije: jedne
teorije teže da ga obuhvate u celini, a druge samo
delimično. Ovaj kriterijum omogućava vrednovanje
teorija u odnosu na područje patologije koje su
uspele da osvetle;
— pitanje da li je pristup području psihijatrije isto-
rijski ili sinhronijski.
Imajući sve ovo u vidu, predmet opšte psihopatologi-
je bio bi proučavanje različitih pristupa kliničkoj
psihijatriji, uz težnju da se prevaziđe tradicionalni
problem podele na organsko i psihičko, koji je
prisutan u teorijama s metafizičkim premisama. Psi-
hopatologija, kao nauka o psihopatskom, koristi
specifičnu građu iz psihijatrije kao eksperimentalno
polje za različita teorijska razmatranja, koja na taj
način podležu praktičnoj proveri, kako na dijagnos-
tičkom, tako i na terapijskom planu.
Ova težnja za uvođenjem metodoloških proučavanja
u područje psihijatrije potiče od Jaspersa. U svojoj
532
Opštoj psihopatologiji (1913), on je imao za cilj
da popiše, opiše i klasifikuje tipove bolesnih do-
življaja izdvojenih takozvanim »statičkim« pristu-
pom (empatija) i da utvrdi granice »genetskog«
pristupa i objašnjenja u psihijatriji. On je te doživ-
ljaje podelio na procese (koji se ne mogu objasniti
s genetičkog stanovišta) i na doživljaje u razvoju
ličnosti — reakcije na događaj (analiza životnih
događaja*) koje jesu genetski objašnjive. Iako se
Jaspersova nozološka sinteza zadržava u okviri-
ma njegovih istraživanja u psihopatologiji, on je
ipak posvetio jedno poglavlje svoga rada prika-
zu glavnih teorija toga doba, kao što i treba uvek
činiti pre pokušaja, postavljanja sopstvene teorije.
Ovaj postupak važi i danas i to upravo u radikal-
nom pristupu celokupnom području psihijatrije (te-
orijskom i praktičnom), što pokreće pitanje uslova
za ostvarenje psihijatrijskog istraživanja, u okviru
kritičke epistemologije psihijatrije, kako na planu
poznavanja, tako i primene (Lanteri-Lora), čime se
ponovo uvode u razmatranje pitanja opšte psihopa-
tologije.
Psihopatologija je konačno dobila svoje mesto u
okviru nauka koje se bave čovekom i predstavlja
svedočenje psihijatra o duševnom bolesniku, o »lu-
đaku«, na osnovu njihovog susreta. Ali ona stupa
na scenu tek a posteriori, jer psihijatar tu priču
sastavlja tek kasnije, pošto je najpre »u miru« odre-
dio »granicu između zdravog razuma i bezumlja«
[M. Fuko (Foucault)].
M.-L. Laka-Monzen i Ž.-M. Azoren
Red. V. P. i N. C.
M. FOUCAULT, Histoire de lafolie a Vage classique, Pariš,
Gallimard, 1972; K. JASPERS, Psychopatologie generale,
Pariš, Alcan, 1933; G. LANTERI-LAURA, Psychologie pato-
logique, Pariš, EMC 37032 CIO, 5, 1968; G. LANTE-
RI-LAURA et L. DEL PISTOIA, Les principales theories
dans la psychiatrie contemporaine, Pariš, EMC 37006 A10,
10, 1981; E. MINKOWSKI, Traite de Psychopathologie,
Pariš, PUF, 1966.
PSIHOPLASTIČNOST
od gr. psyche, duša i plassein, oblikovati
Termin koji je uveo Dipre (Dupre) da označi poseb-
nu sposobnost histeričnih* bolesnika »zahvaljujući
kojoj se, pod autosugestijom i heterosugestijom,
javljaju i traju simptomi bolesti, i to najčešće neuro-
patološki sindromi«.
T. Lamperjer
Red. V. P. i JV". C.
PSIHOPLEGIJA
od gr. psyche, duša i plessein, pogoditi, raniti
Termin koji je uveo Dipre (Dupre) da označi motor-
nu i vegetativnu funkcionalnu oduzetost, s prolaz-
nim ili trajnijim gubitkom svesti koji nema dubinu
533
kome; ovo se stanje može javiti i kao posledica
teških ozleda, i to najčešće kranio-cerebralnih trau-
ma.
T. Lamperjer
Red. V. P. i N. C.
PSIHOSOCIJALNA IZOLOVANOST
Ovaj izraz se odnosi na veliki broj psihopatoloških
stanja koja se prvenstveno sreću u prihvatnim struk-
turama psihijatrijskih službi za hitne slučajeve.
Početak psihosocijalne izolovanosti, olakšan kida-
njem emocionalnih i/ili društvenih veza i povezan s
isključivanjem iz određene društvene sredine, nagao
je i grub, čim je osoba u takvom položaju lišena
svojh osnovnih repera.
Psihosocijalna izolacija predstavlja sindrom po sebi,
mada njena simptomatologija nije specifična. Ona se
manifestuje stanjima utučenosti ili agitacije neuro-
tičnog tipa. Tiha ili žestoko ispoljena, ona izražava
»ličnu anomiju pred emocionalnom ili društvenom
anomijom«.
Ovaj period krize* je procesualan, dinamičan mo-
menat, u kome subjekt bezuspešno mobilizuje svoja
investiranja i svoje odbrane.
Ona dovodi do popuštanja kontrole i dekompenza-
cije* koja može da bude trenutna ili trajna.
Ona je oličenje hitne situacije, raskršće normalnog i
patološkog, a akutnost tog stanja zahteva specifičan
prihvat gde će biti uzeti u obzir društveni i lični
uzročni faktori.
Ž. Samijelijan
G. PASCALIS, B. CHAUVOT, J. DELPECH, Urgetlce en
psychialrie el psychiatrie en urgence, Rapport d'assistance
presente au Congres de Psychiatrie et Neurologie, LXXIX
session, Colmar, Masson, 1981.
PSIHOSOMATSKA MEDICINA
od gr. psyche, duša i soma, telo
I. ISTORIJAT
Može se reći da je sva medicinska praksa, izuzev
usko specijalizovanih oblasti, oduvek bila psihoso-
matska, ako pod ovim pojmom podrazumevamo širi
smisao reci koje ulaze u njegov sastav. Lekar opšte
prakse odvajkada leci kako telo, tako i dušu, i, osim
u specifičnim slučajevima, odnos koji on uspostavlja
s pacijentom, uveliko prevazilazi pojam bolesti. Ova
očigledna činjenica dovoljno govori o teškoćama
definisanja psihosomatike čija se jedna od protiv-
rečnosti sastoji u pojmu dualizma kao njenoj osno-
vi, a druga u njenoj dvoznačnosti: ona je istovreme-
no sinonim za klasično shvatanje opšte medicine i
naziv jedne njene grane.
Ono što bi se prikladnije moglo nazvati psihosomat-
skim pokretom, nastalo je iz više različitih misaonih
tokova:
PSIHOSOMATSKA MEDICINA
1) Starija fiziološka struja pokrenuta je Kenonovim
(Cannon) radovima o fiziologiji emocija; zatim su
Kamijevi (Camus) i Rusijevi (Roussv) radovi poka-
zali kolika je važnost moždanog stabla i supkorti-
kalnih formacija u izražavanju emocija i održavanju
njihove ravnoteže. Ova istraživanja danas se nastav-
ljaju eksperimentima na životinjama koje se izlažu
stresogenim situacijama, a zatim se beleže psihoso-
matski efekti i utvrđuju putevi kojima se prenose
nociceptivni nadražaji. Takođe su beležena zapaža-
nja u izuzetnim kliničkim slučajevima: tako je Volf
(Wolf) sa saradnicima proučavao sluznicu kolona
kod izvesnih bolesnika operisanih od hemoragičnog
rektokolitisa, a Kodington (Codington) je 1968.
proučavao gastrične fistule kod dece operisane od
pilorične stenoze.
2) Pavlovljeva škola bliska je prethodnoj u tom
smislu što se oslanja na eksperimente, ali je posebna
po tome što se zasniva na kortiko-visceralnoj teoriji
koju je Pavlov formulisao 1902. na osnovu uslovnih
refleksa.
3) Istraživanja zasnovana na kliničkom posmatranju:
odavno su naučnici primetili postojanje veza neurot-
skih stanja i izvesnih somatskih manifestacija, da
pomenemo samo Dežerina (Dejerine) i Glaukera
(Glaucker) i njihov rad iz 1911. o funkcionalnim
manifestacijama psihoneuroza. Uz njih se mogu na-
brojati sva fenomenološka istraživanja s nemačkog
govornog područja, uz napomenu da je u Nemač-
koj, oko 1930, prvi put upotrebljen pridev »psihoso-
matski«. Među ovim istraživanjima, znatno se ističu
Mičerlihovi (Mitscherlich) radovi.
4) Psihoanalitička škola je, u stvari, najvažnija, po-
što je ponovo pobudila interesovanje za telo. Može-
mo je ukratko prikazati na sledeći način:
a) Prvi tekstovi su oni u kojima je Frojd zabeležio
važnost neposrednih emocija i fizioloških tokova u
aktuelnoj neurozi 1 ; zatim je u posebnom prikazu
»Čoveka vuka« (1914) (za koji se može reći da je
prvi specifični psihosomatski prikaz) pisao o vezi
pacijentovih i sopstvenih telesnih manifestacija. U
tom periodu pre 1920. i Ferenci (Ferenczi) i Grodek
(Grodeck) postavljaju pitanje o vezi tela i emocio-
nalnih konflikata.
b) Prvu celovitu studiju koja utvrđuje odnose emo-
cija i telesnih manifestacija napisala je Flanders
Danbar (Flanders Dunbars), 1938. U istom smeru
su orijentisani i radovi A. Segvina (A. Seguin): to je
period u kojem se pokušava dokazati da postoje
specifične ličnosti u psihosomatskoj medicini.
c) Kasnije analitičke škole pokušale su da psihoso-
matsku medicinu izdvoje u posebnu disciplinu na-
stojeći da na osnovu kliničkih prikaza zasnuju teori-
ju o njenoj specifičnosti. One se razlikuju po tome
kojem nivou pripisuju specifičnost. Tu, na primer,
spadaju (vidi kasnije) Vajs (Weiss) i Ingliš (English),
Aleksander (Alexander) i čikaška škola, klajnijanska
1
Danas anksiozna neuroza (prim. red.).
PSIHOSOMATSKA MEDICINA
škola [F. Dojč (Deutch), M. Sperling, K. Mušat (C.
Mushatt)]; nemački radovi (Mičerlih); francuski rado-
vi [Paršemine (Parcheminev), Eld (Held), Marti (Mar-
ty), Fen (Fain), M'Izan (M'Uzan), David, Sapir,
Briše (Brisset), Šertok (Chertok), Kain (Cain), itd.].
II. OGRANIČENJA
Ovakva raznovrsnost teorija i brojnost škola ukazu-
ju na to da sama definicija psihosomatike i njeno
poimanje sadrže izvesna ograničenja.
a) Filozofska ograničenja su dvojaka i zasnivaju se
na samom mehanizmu našeg mišljenja: s jedne stra-
ne, na dualizmu koji je, čak i ako to ne priznajemo,
neodvojiv od našeg načina mišljenja i koji izbija čak
i kad ga prikrivamo očiglednim monizmom; s druge
strane, na determinizmu, koji vodi ka traganju za
specifičnom ličnošću s biotipovima kojima odgovara
ovaj ili onaj sindrom.
b) Važna su i metodološka ograničenja, među koji-
ma se jedna odnose na primenu u psihosomatici
određene teorije koja važi za neko drugo polje (ono
što S. Ali naziva homogenim i heterogenim teorija-
ma). To je slučaj i s Pavlovljevom, a još više s
analitičkom teorijom neuroza koja je bila primenje-
na na psihosomatiku. U svakom slučaju, iz takvog
etiketiranja proizlaze pogrešna uprošćavanja činjeni-
ca.
c) Logičko ograničenje dovodi u pitanje kauzalnost
u medicini. Za to su najbolji primer emocije, jer je
sasvim očigledno da emocionalni šok ne mora biti
uzrok pojave simptoma samo zato što mu prethodi.
Toj banalnoj linearnoj kauzalnosti suprotstavljaju se
različiti složeniji tipovi kauzalnosti koji uključuju
mogućnost naknadnog delovanja.
d) Najzad, ima i nozoloških ograničenja, jer se često
zaboravlja da su nozološke sheme samo pomoćna
sredstva u nauci; ali, za bolesnika, bolest je više
nego puki objekt istraživanja.
III. DEFINICIJE
Ovaj kratak istorijski osvrt i ograničenja na koja
smo ukazali navode na zaključak da će psihosomati-
ka biti različito definisana u zavisnosti od teorije na
kojoj je zasnovana. U stvari, postoje dva ekstremna
stanovišta u vezi s psihosomatskom medicinom:
a) u najširem smislu reci, psihosomatika se na izves-
tan način poklapa s kliničkom psihologijom: ona se
bavi odnosom lekar-pacijent i psihološkim aspek-
tom svakog oboljenja (uzimajući u obzir njegove
posledice, propratne efekte ili uzroke);
b) nasuprot tome, u najužem smislu, možemo reći
da ima bolesnika (pre bi trebalo reći oboljenja, ali
na ovom planu treba biti oprezan) koji pokazuju
često veoma teške sindrome, u kojima je zahvaćena
celokupna ličnost, i to s pretežno psihičkim simpto-
mima. To su psihosomatska oboljenja;
c) u stvari, savremena je tendencija, barem kod
francuskih autora, da se pojmom »psihosomatika«
534
više ne označava jedna grana medicine, nego da se
psihosomatskom ustrojstvu (Marti) odredi polje is-
traživanja (Sapir), specifična dinamika i klinička
slika (JCain) i da se čak postavi za cilj dopunjavanje
psihoanalitičke teorije, osvetljavanjem faza koje pret-
hode formiranju fantazmatskog života (Fen). U sva-
kom slučaju, koja god da je koncepcija u pitanju,
može se reći da ovde telo objektivno predstavlja
predmet proučavanja, što svakako nije slučaj s neu-
rozama, iako se i one u velikoj meri ispoljavaju na
telesnom planu.
IV. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Neophodno je postaviti diferencijalnu dijagnozu psi-
hosomatskih oboljenja s bolestima u kojima su,
pored telesnih, zahvaćene i psihičke strukture ličnos-
ti ili u kojima se, pored psihičkih, javljaju i telesni
simptomi. U tom smislu treba izdvojiti tri granična
područja, za koja treba reći i to da su često udruže-
na s psihosomatskim bolestima, a to su:
— fizički simptomi emocija: emocije, u stvari, po
definiciji predstavljaju telesni odraz (tahikardija,
bledilo, poliurija) nekog psihičkog poremećaja. Ali
to su uglavnom automatski povratna stanja koja
spadaju u svima razumljiv sistem znakova. No treba
napomenuti da neke emocije mogu da prouzrokuju
psihosomatska stanja, te je važno saznati šta one
znače za pacijenta;
— fizički simptomi histerije (konverzija), ali tada je
reč o neurozi čiji simptomi spadaju u istoriju bolesti;
— najzad, tegobe u hipohondara, kojima telo pred-
stavlja područje ispoljavanja sumanutosti.
V. OSNOVE PSIHOSOMATSKE MEDICINE
Bez obzira na teorijsko stanovište, mišljenje većine
autora poklapa se, ako ne u pojedinostima, a ono
barem u izvesnom broju osnovnih stavova.
a) Problem specifičnosti sastoji se u pitanju da li su
psihosomatske bolesti same po sebi specifične, od-
nosno da li su određena oboljenja isključivo ili
pretežno psihosomatska. Ovde se po mnogim odli-
kama ubrajaju hemoragični rektokolitis, dijabetes,
neka oboljenja štitne žlezde, astma, kožna oboljenja,
alergije; ali činjenica da su psihodinamski elementi u
ovim bolestima brojni ne znači da su one »psihoge-
ne«.
— Specifičnost se može tražiti na nivou ličnosti, te je
tako F. Danbar razvrstala oblike ponašanja pacije-
nata prema njihovim reakcijama na stres. Ali se
ubrzo pokazalo da je ovaj tip odnosa više teorijski
nego stvaran i da onaj činilac koji je naveden kao
najvažniji ne predstavlja uvek pravi uzrok (primer
lekara koji su podložniji infarktu: motivi izbora
profesije važniji su od same profesije). Neki i danas
zastupaju ovu teoriju [Meklin (Mac Lean), 1973]. Iz
celog ovog istraživanja o specifičnoj ličnosti psiho-
somatskog bolesnika, za većinu autora izgleda da su
važna samo dva elementa: s jedne strane, učestalost
535
smenjivanja psihosomatskih oboljenja i pravih psi-
hotičnih stanja kod istih subjekata; s druge strane,
činjenica da većina psihosomatskih bolesnika poka-
zuje stanja zavisnosti, osećanje nesigurnosti i poteš-
koće u savlađivanju sopstvene agresivnosti.
— Specifičnost se takođe može tražiti na nivou kon-
flikata: to je teorija F. Aleksandera koji je opisao
izvestan broj shema specifičnih za neka psihosomat-
ska oboljenja. Na primer, specifičan hipertireoidni
način reagovanja na nesigurnost predstavljao bi
očajnički pokušaj identifikacije s majkom i neuspeh
te identifikacije (prema Valabregi); često je istican
relacioni konflikt s majkom (naročito u vezi s ast-
mom); u ovom smislu, interesantna su Levitanova
zapažanja iz 1973. o sindromu hemoragičnog rekto-
kolitisa kod gluvoneme dece koja su imala samo
simbiotsku relaciju s majkom.
— Za neke autore, specifičnost se uočava na nivou
libidinalne fiksacije. Sledbenici M. Klajn naglašavali
su važnost oralnih i analnih fiksacija u psihosomati-
ci. M. Sperling (1946) zapazio je važnost uloge dečje
seksualnosti i sado-analnih fantazama u dinamici
hemoragičnog rektokolitisa. K. Mušat (1975) nasta-
vio je razmatranja F. Dojča koji je pokazao da se
konverzija može shvatiti kao prelaz između mental-
nih, fizičkih i sredinskih predstava koje se kontinui-
rano javljaju tokom života. Ovi autori podvlače
važnost procesa reparacije nakon posledica gubitka
ili odvajanja: s te tačke gledišta, psihosomatsko
oboljenje može se javiti u bilo kojem trenutku konti-
nuuma između narcisisičkog i genitalnog nivoa, iz-
među psihoze i histerije.
— Specifičnost se po nekim uočava i na nivou meha-
nizama odbrane: tu je reč o problemu operantnog
mišljenja o kojem će biti reci malo dalje (Marti, Fen,
M'Izan i David).
b) Problem tela: jedna od osnovnih postavki psiho-
somatike jeste da se ispita telo, uz prethodnu napo-
menu šta se pod time podrazumeva. S. Ali (1965)
dobro je istakao razliku između doživljaja tela i
konkretnog tela. U stvari, telo se može shvatiti na
tri nivoa: — kao fantazmatsko telo, što je slučaj kod
histeričnih pacijenata; — onakvo kako se shvata u
svakodnevnom govoru; — i kao stvarno telo koje
pre svega određuje psihosomatska oboljenja.
c) Veoma je važno pitanje fantazmatskog života
psihosomatskih bolesnika i njihove sposobnosti
mentalizacije. Ako psihosomatski bolesnici shvataju
svoje telo na određen način, to je stoga što im
pristup mentalizaciji nije uvek (ili u potpunosti)
mogućan. Tako, prema Fenu, Martiju, M'Izanu i
Davidu, psihosomatska organizacija (koja se može
odmah ili kasnije pretvoriti u psihosomatsko obolje-
nje) nastaje pre nego što dođe do formiranja fantaz-
matskih sposobnosti i predstavlja pravi uvod u njih.
Pacijent je mnogo osetljiviji na događaje, pošto ima
očuvan test realnosti, a realnost je sačuvala svoju
prvobitnu surovost. On se štiti od tih događaja i od
svoje povredljivosti posebnim vidom psihomotorne
aktivnosti i to nadinvestiranjem organa (David,
PSIHOSOMATSKA MEDICINA
M'Izan) ili operantnim mišljenjem (Marti). Ovakva
odbrana pokreće pulziju smrti, a ovi autori podvlače
i nedovoljno prisustvo majke kao paraekscitaciju
(Fen). Ove se teorije oslanjaju na kliničke slike koje
su uočili pre svega Krajzler (Kreisler) i Sule (Soule)
kod dece s različitim telesnim simptomima kao što
je spazmodični plač, funkcionalni megakolon, astma
kod odojčadi, povraćanje, nesanica, grčevi u prva tri
meseca i daleko ozbiljniji mericizam.
Nije uvek mogućno negirati fantazmatski život psi-
hosomatičara a u izvesnim slučajevima se može
pomisliti da fantazmi postoje ali da su preobjektal-
ni, čisto pulzivni, u neku ruku stihijski (Kain).
d) Faktori destrukturacije: upoznavanje s ovim fak-
torima počiva na radovima Martija (1969), koji
opisuje alergičku objektalnu relaciju, koja podrazu-
meva vrlo arhajski, prenatalni nivo fiksacije, gde je
odnos s majkom doveden u pitanje na humoralnom
planu. Proučavajući dezorganizacije i regresije, Mar-
ti razlikuje stanja neorganizovanosti, globalne i par-
cijalne regresije, a posebno stanja progresivne dezor-
ganizacije koja su specifičnija za psihosomatiku (de-
zorganizacija se širi kao da se neka prvobitna žalost
dogodila pre nego što je pacijent imao mogućnost
da organizuje odbranu). Ova stanja progresivne de-
zorganizacije mogu se tumačiti kao izraz jednog
kontraevolutivnog kretanja koje se ispoljava suštin-
skom depresijom, prelaskom u operantnu fazu živo-
ta, nedovoljnom reorganizacijom regresivnih fiksaci-
ja i ponavljanjem sve arhaičnijih funkcionalnih po-
remećaja na sve oštećenijoj podlozi.
e) Poseban vid odnosa transfer — kontratransfer:
poznata nam je važnost ovog odnosa, kao i to
koliko je on karakterističan za strukturu ličnosti ili
poremećaje kod pacijenta u toku analitičke terapije.
U psihosomatici, ovaj je odnos specifičan utoliko
što se može odraziti na oba učesnika u terapiji.
Tako možemo opisati (po Kainu) tri tipa psihoso-
matskih reakcija samog terapeuta: reakcija siste-
mom odbrana, kada se psihijatar zaklanja iza teori-
je; reakcija funkcionalnog praćenja (ono što je Frojd
primetio kod »čoveka-vuka«); i najzad, somatska
reakcija samog terapeuta.
VI. TERAPIJA
a) Terapije psihosomatskih oboljenja imaju sledeće
zajedničke elemente: lečenje je uvek višestruko (u
smislu da se istovremeno primenjuju i lekovi i psiho-
dinamska terapija); terapija se menja zavisno od
trenutka (pošto, na primer, ponašanje pacijenta neće
biti isto u vreme napada hemoragičnog rektokolitisa
i u vreme između napada); ove terapije su ponekad
opasne (može doći do pogoršanja psihološkog ili
fizičkog stanja pacijenta); uglavnom ih teško prihva-
taju i pacijenti, i okolina, pa čak i kolege.
b) Medikamentne terapije mogu biti dvojake: s jed-
ne strane, lekovi specifični za datu bolest s kojima
treba nastaviti (na primer, insulin u dijabetesu); s
druge strane, lekovi koji umiruju nervnu labilnost
(trankviliztori, neuroleptici, itd.).
PSIHOSOMATSKA MEDICINA
c) Anaklitičke terapije [S. Margolen (Margolin)]
primenjuju regresiju, a najopštiji primer za to jeste
intenzivna terapija neurolepticima.
d) Što se tiče psihoterapije, ona, uopšte uzev, treba
da obezbedi zadovoljavanje potreba za sigurnošću i
zavisnošću i da bude tolerantna prema problemima
koje pacijent ima sa sopstvenom agresivnošću. Njen
je cilj da se uspostavi kontakt s pacijentom i da mu
se omogući da mašta. U tu svrhu se mogu primeniti
sve psihodinamske terapije, počev od terapija supor-
tacije i relaksacije, do psihoterapije analitičkog tipa,
bilo pojedinačne ili grupne (psihodrama). Tipična
psihoanalitička terapija je retko primenljiva, čak je
kontraindikovana u bolestima u kojima postoji
opasnost od fizičkog ili psihičkog pogoršanja.
VII. OBRAZOVANJE PSIHOSOMATIČARA
Na početku smo postavili pitanje da li je psihosoma-
tika posebna grana medicine ili ne, i, u stvari, na
tome se i zasniva pitanje obrazovanja lekara za
psihosomatiku. Ovde su moguća dva odgovora: na
kliničkom planu, najbolji psihosomatičar jeste lekar
opšte prakse, utoliko što on ima najbolji kontakt s
pacijentom, te obrazovanja lekara opšte prakse u
Balintovoj grupi predstavlja vrlo efikasnu praksu
koja će mu pomoći da bolje odigra svoju ulogu; na
istraživačkom planu, pak, najbolji uvid u bolesniko-
vo stanje na svim nivoima može ostvariti interdis-
ciplinarna ekipa.
Red. V. P. i JV. C. Ž. Kam
PSIHOTERAPIJA DECE
Pod ovim pojmom podrazumeva se svaka psihološ-
ka metoda koja ima za cilj da utiče na poboljšanje
psihičkog zdravlja dece; psihoterapija se sastoji u
razmeni putem razgovora, igre, pokreta, crteža) i
razlikuje se od pedagogije koja podrazumeva odnos
pedagoga punog znanja i đaka koji treba da uči.
Pedopsihijatar kao osnovno terapijsko sredstvo ko-
risti psihoterapiju: zar ne bi svako želeo da na
promenu ponašanja deteta utiče sam, bez pomoći
drugih, bez primene lekova? Njegovo se delovanje
razlikuje od vaspitanja, koje je racionalno, koje se
zasniva na objektivnim podacima iz svakodnevnog
života, a cilj psihoterapije je da obuhvati psihu u
celini, njene svesne, podsvesne i nesvesne aktivnosti.
Razume se da je najvažniji pokretač u razvoju psi-
hoterapije predstavljala psihoanaliza; a u okviru nje
najpre treba pomenuti analitičku psihoterapiju dece.
U stvari, Frojd je o deci pisao tek u poznim radovi-
ma, pošto je dugo smatrao da se na dete može
uticati samo preko njegovih roditelja ; da ono nije
dovoljno samostalno da bi učestvovalo u pravoj
psihoanalitičkoj razmeni. Nešto pre njega, a poseb-
no posle Drugog svetskog rata, analitičari su počeli
da se interesuju direktno za dete; rasprave A. Frojd
i M. Klajn označavaju važan datum u tom počet-
nom periodu. I danas se smatra da se prava psiho-
536
analiza može primeniti na dete samo u izuzetnim
okolnostima; skoro uvek se pribegava psihoterapija-
ma inspirisanim psihoanalizom. Zato je potrebno da
terapeut poseduje provereno psihoanalitičko isku-
stvo, da shvata dete u njegovom emocionalnom
razvoju, u njegovim odnosima s roditeljima i okoli-
nom i da iz tog ugla posmatra konflikte u kojima se
dete nalazi, kao i da stalno ima na umu realne
uslove u kojima ono živi.
Tok psihoterapije ne podleže nikakvim apsolutnim
pravilima; svako dete ima svoj omiljen način izraža-
vanja koji je istovremeno uslovljen njegovim uzras-
tom, njegovom prirodom i uslovima u kojima živi.
Najvažnije je iskustvo terapeuta i njegovi lični kvali-
teti; on treba da iskoristi značenje crteža, ponašanja;
traganje za skrivenim traumama, koje se nekada
naglašavalo, nije više u prvom planu; važno je da se,
zajedno s detetom, otkrivaju meandri njegovog
emocionalnog života. Interpretacije su daleko manje
važne nego u odraslih i uglavnom spontano padaju
terapeutu na pamet, ali će dete svakako kad-tad
podstaknuti verbalne razmene koje će mu omogućiti
da napreduje. Na taj način, terapijom se pomaže
detetu da postepeno sazreva i da stekne nezavisnost
u svetu u kojem živi.
Pitanje indikacije je veoma važno. U izvesnim mani-
festacijama kao što su anksioznost, fobije, tegobe
zbog mogućnosti razvoda roditelja, zatim dijagnoza
neurotskog stanja ili stanja za koje se sumnja da će
dovesti do neuroze, biće skoro uvek primenjena
psihoterapija, ali u većini slučajeva neophodno je
pojedinačno razmotriti situaciju.
Šta da se radi kada roditelji dovedu dete za koje
kažu da ima tešku narav? Psihoterapeut može da
primi na lečenje samo dete koje je saglasno s tim i
spremno da učestvuje; pre nego što se donese bilo
kakva odluka, neophodno je podrobno razgovarati
s roditeljima i to obično u više navrata; mnogi
roditelji prihvataju, u takvim okolnostima, da s
detetom prisustvuju tim razgovorima prilikom kojih
bi se ispitala mogućnost za sprovođenje psihoterapi-
je. Često je situacija u porodici ili izvan nje suviše
složena da bi dete bilo primljeno na psihoterapiju;
ove kontraindikacije, koje su brojne, treba razmat-
rati od slučaja do slučaja. Ni stav terapeuta prema
roditeljima nije uvek isti; prekid tretmana često
prouzrokuju roditelji koje terapeut nije hteo da primi
ili je s njima suviše kratko razgovarao. Neophodno je
da se tokom ćele terapije sve odvija uz pristanak
roditelja. Neophodno je isto tako da se prethodno
isključi mogućnost somatskog poremećaja.
Ritam i broj seansi su promenljivi: kure mogu biti
kraće ili duže, terapeut prema potrebi određuje se-
anse jednom nedeljno ili, u slučaju povoljne evoluci-
je, i rede. U vezi sa završetkom tretmana, mišljenja
takođe mogu biti različita: na primer, roditelji smat-
raju da je kura gotova pošto je nestao simptom zbog
kojeg su došli, dok terapeut, koji vodi računa o
psihičkom kontekstu, smatra da je neophodno da se
nastavi sa lečenjem.
537
I danas se, na žalost, događa da se psihoterapija
indikuje bez dovoljnog broja podataka i poverava
terapeutima bez dovoljno iskustva, zbog čega i kure
ostaju bez rezultata. U stvari, prilikom indikovanja
psihoterapije, treba dobro promisliti i obezbediti
odgovarajuće uslove, stalno imajući na umu realne
okolnosti u kojima dete živi.
Osim toga, neizbežno se postavlja pitanje lečenja
jednog ili oba roditelja, kada njihovi stavovi pred-
stavljaju prepreku za napredovanje u lečenju deteta.
Tako se došlo da ideju o porodičnoj psihoterapiji*
koja bi podrazumevala učešće roditelja i bliskih
rođaka. Razumljivo je da ovakav zadatak nije jed-
nostavno ostvariti, pošto je prethodno potrebno
obaviti obimne pripreme i eliminisati brojne slučaje-
ve u kojima je ovakva terapija nemoguća. Najviše
pokušaja u ovom smeru bilo je u Sjedinjenim Drža-
vama, a danas ih ima u Francuskoj; uopšteno govo-
reći, obično se razgovor, ili čak psihoterapija predla-
že onom roditelju na čije bi se ponašanje, po proceni
psihoterapeuta, moglo uticati.
Ovde ćemo podsetiti da pored psihoterapije inspiri-
sane psihoanalizom, na decu mogu da se primene i
Adlerove i Jungove tehnike; iako je, u celini, sprovo-
đenje ovih terapija vrlo slično, svaka od njih ima
svoje osobenosti zbog tema svojstvenih Adleru, od-
nosno Jungu.
Najzad, sledbenici R. Dezoja (R. Desoille) u radu s
decom primenjuju psihoterapiju sanjanjem u budnom
stanju*, koja se u velikoj meri koristi materijalom
dobijenim putem igre i tako omogućava terapeutu
da se s detetom uživi u dijalog tipa »kad bi« (»a kad
bi ušao u tu šumu?« i si.), što je detetu blisko. Tako
se konfliktima pristupa na simboličkom nivou; ova
maštanja uglavnom podstaknu nekoliko razgovora;
interpretacije su vrlo ograničene.
Kod male dece, čak one u najmlađem uzrastu, mogu
se primeniti različiti vidovi psihoterapije; izdvojiće-
mo tehniku koju je ustanovio A. Dumik (A. Dou-
mic), koja se sastoji u tome da se u sobi za igranje
istovremeno prime majka i dete, staro dve, tri ili
četiri godine. Majka pred detetom priča, ono se
pred njom igra, terapeut verbalizuje ono što dete
radi. Događa se da u toku seanse majka otkrije da je
njeno dete drugačije od slike koju je ona imala o
njemu; ponekad u tim novim uslovima, majka shva-
ti da se pogrešno brine o detetu, itd. Tako se posle
nekoliko seansi ili posle izvesnog vremena može
otkloniti poremećaj spavanja ili apatita, pasivna
inhibicija i si.
U vezi s adolescentima, reč psihoterapija izgovara se
veoma oprezno, pošto je veoma teško uspostaviti
dijalog s mladima tog uzrasta i zadobiti njihovo
poverenje. Ali iskustvo je pokazalo, a tu je od velike
važnosti bila uloga P. Mala (P. Male), da je moguć-
no sprovesti analitičku psihoterapiju različitu od
klasične terapije, i to toliko uspešno da je to pone-
kad zbunjujuće. Mladi koji se obrate za pomoć
uglavnom su anksiozni, a svoju anksioznost prikri-
PSIHOTERAPIJA DECE
vaju agresivnošću ili ćutanjem. Ponekad je teško
ostvariti prvi kontakt, te je neophodno veliko strp-
ljenje terapeuta. Ipak se često događa, naročito
kada su u pitanju mlađi adolescenti, pa posle oslo-
bođenja od osećanja krivice zbog prvih seksualnih
doživljaja, sledi psihološko opuštanje; P. Mal u vezi
s time govori o »nekoliko odlučujućih reci« koje će
pacijentu pomoći da ubrzo na nov način postane
svestan sebe i prihvati telesne promene nastale u
pubertetu. Na narednim seansama, evociranje pro-
šlosti, a posebno odnosa majka-dete u ranom detinj-
stvu; navodi adolescenta na to da preispita sliku
koju je imao o svom proteklom životu. Njegova
privremena identifikacija s terapeutom jeste osnovni
pokretač koji omogućava ovaj napredak.
U drugim slučajevima, sa starijim adolescentima
koji su nečim opsednuti ili stalno doživljavaju neus-
peh, neophodna je duža psihoterapija, koja bi omo-
gućila da se slobodno razgovara o ranim problemi-
ma u porodici ili kasnijim iz školskog života. Tera-
piju treba prilagoditi svakom pojedinačnom slučaju.
To znači da, za ovaj vid terapije, analitičar treba da
ima ne samo iskustvo nego i naviku da razgovara s
mladima, a i psihijatrijsko obrazovanje, pošto među
pacijentima tog uzrasta ima znatan broj preshizofre-
nih koje treba raspoznati kao takve.
Ove su psihoterapije veoma važne u prevenciji, po-
gotovu danas kada se droge sve više i opasnije šire
među mladima, i to od rane adolescencije.
I. BIHEJVIORALNE TERAPIJE
U Francuskoj su se pojavile u skorije vreme, suprot-
stavljajući se psihoanalitičkoj struji kojom su uglav-
nom inspirisane savremene psihoterapije dece; za-
snovane su na Pavlovljevim radovima i bihejvioriz-
mu i imaju za cilj da utiču na ponašanje jednostav-
nim sistemom uslovljavanja (često uz pomoć jednos-
tavnih aparata) uz koji idu nagrade i kazne. U
stvari, ovaj se postupak već odavno s uspehom
primenjuje u lečenju izvesnih poremećaja u dece (na
primer, u lečenju enureze pomoću alarma), ali je
njegova upotreba ograničena. Međutim, u brojnim
novijim američkim publikacijama postavlja se pita-
nje da ove tehnike nemaju izvesnu budućnost u
lečenju simptoma, možda putem novog sticanja
svesti koje će uslediti posle izlećenja.
II. GRUPNE PSIHOTERAPIJE*
Tu se manji broj dece ili mlađih adolescenata okup-
lja oko dva psihoterapeuta, obično muškarca i žene,
u redovnim seansama slobodnih aktivnosti i razgo-
vora; u zavisnosti od uzrasta, koriste se igre ili
slobodne aktivnosti, u atmosferi gde je sve dopušte-
no, izuzev onoga što bi moglo štetiti grupi u celini.
Primenjuju se uglavnom na decu s karakternim
smetnjama, čije ponašanje ne odgovara terapiji s
direktnim razgovorima. Uloga grupe, koja se struk-
turira postepeno, jeste da pobudi otvaranje prema
drugome, socijalizaciju i da omogući svakome da
iskaže svoja osećanja putem igre ili indirektno.
PSIHOTERAPIJA DECE
III. PSIHODRAMA*
Odvija se tako što obično deca izaberu neku temu
za pozorišnu ili scensku predstavu; uloge se podele
pod vodstvom terapeuta; u okviru pozorišne igre
često dolazi do katartičkog pražnjena o kojem se
može posle razgovarati s pacijentom.
IV. PSIHOTERAPIJA RELAKSACIJOM*
Razmišljanje o relaksaciji, koju je prvi primenio
Šulc (Schultz), kao o metodu u terapiji dece, pod-
staklo je nekoliko autora, na primer, Ventrbera
(Wintrebert) u Francuskoj, da stvore takav metod
koji će se prvenstveno zasnivati na postizanju pot-
pune opuštenosti mišića, tako što će se redom
opuštati različiti delovi tela (otežala ruka, otežala
šaka, itd.). Atmosfera tišine, prestanka aktivnosti,
ponekad čak polusna, pospešuje ovo opuštanje, uz
izvesnu regresiju, i ono se uglavnom primenjuje kod
dece i adolescenata s grčevima, tikovima, drhta-
njem, mucanjem, psihomotornom labilnošću. Re-
laksacija se ponekad primenjuje uz psihoterapiju
razgovorom.
Red. V. P.iN.C K. tone
I. BARANDE, P. BOURDIER, S. DAYMAS-LUGASSY, Psy-
chotherapies de l'enfant et de l'adolescent, Enc. Med.-chir.,
»Psychiatrie«, 37818 A 10, 9-1970; J. BERGES, Psvchothera-
pies de relaxation chez l'enfant, Enc. Med.-chir., »Psvchiat-
rie«, 37820 B20, 4-1974; P. MALE, A. DOUMIC, Gl-
RARD, F. BENHAMOU et M.-C. SCHOTT, Psychotherapie
du premier age, PUF, coll. »Le fil rouge«, Pariš, 1975; P.
MALE, Psycholherapie de l'adolescent, Petite Biblioth., Pay-
ot, Pariš, 1980; J. ROGNANT, Therapics comportementales,
Enc. Med.-chir., »Psvchiatrie«, 37820 A40, 4-1974.
PSIHOTERAPIJA SEKSUALNIH POREMEĆAJA
Pod psihoterapijom seksualnih poremećaja podrazu-
mevaju se psihološke ili direktne intervencije u ob-
lasti seksualnih odnosa: procena, saveti, opservacija,
pomoć.
Ova vrsta terapije obavlja se individualno, u paru ili
grupno, a predlaže se anksioznim ili izrazito neuro-
tičnim osobama kod kojih je prisutna fokalna sim-
ptomatologija: impotencija, frigidnost, eiaculatio
praecox, vaginizam, duboka dispareunija.
Ovaj vid terapije neposredno je vezan za razvoj
anglosaksonske škole seksologije, naime za Master-
sa (Masters) i Džonsonovu (Johnson), ili za terapije
ponašanjem*. Po mišljenju ovih autora, seksualna
psihoterapija i njene tehnike predstavljaju napredak
u odnosu na česte neuspehe nespecifičnih psihotera-
pija ili psihoanalitičkih terapija u ovoj oblasti. Ipak
se u nekim slučajevima ispostavlja da se ovom meto-
dom ne obezbeđuje dovoljna iscrpnost prilikom pro-
cene neurotične podloge ili pristupa bračnim odno-
sima. Ona u tom slučaju može imati za posledicu
razočaranja, psihološke šokove, pa čak pogoršanje
već ionako složene relacione situacije.
Red. V. P. i N. C. Ž.-K. Benoa
538
PSIHOTERAPIJE
od gr. psyche, duša i therapeuein, lečiti
Reci koje čine ovu složenicu javljaju se u francus-
kom, u 16. i 17. veku; poreklo i datiranje imenice
»psihoterapija« nije poznato, a termin »psihoanali-
za« uveo je Frojd 1923.
I. DEFINICIJA
U širem smislu, psihoterapije obuhvataju sve meto-
de lečenja psihičkih, pa i somatskih poremećaja
psihološkim postupcima, ili, tačnije rečeno, odno-
som terapeuta i bolesnika [Ž. Laplanš (J. Laplan-
che) i Ž.-B. Pontalis (J.-B. Pontalis)]. U tom smislu,
psihoanaliza* je jedan vid psihoterapije.
Ličnost psihoterapeuta (jednog ili više njih) podjedna-
ko je važna kao i odabrana psihoterapijska tehnika.
Govorićemo prvo o individualnim, a zatim o grup-
nim psihoterapijama, o načinima njihove primene i
njihovom mestu u odnosu na ostale terapije.
II. INDIVIDUALNE PSIHOTERAPIJE
1) Psihoterapija ohrabrenja
Sam naziv dovoljno govori; primenjuje je svaki le-
kar, a da često i nije svestan toga. Ako se umešno
koristi, ako se izbegne preterani optimizam, koji bi
pacijent ubrzo prozreo, ili prividna nezainteresova-
nost, koja bi za njega bila znak da je neshvaćen, ova
terapija olakšava suočavanje s bolešću, otklanja
strah i, zahvaljujući tako postignutom opuštanju,
organizam, dotad paralisan od straha, često uspeva
da sakupi snagu za borbu.
Slična je i suportativna psihoterapija koja pomaže
pacijentu da prebrodi neki težak period u životu,
bez obzira da li je bolestan ili ne. Takva podrška
može da pomogne pacijentima sa somatskim pore-
mećajima — poremećajima motorike, obolelima od
raka ili dijabetesa — čak i umirućim pacijentima i
njihovoj okolini.
2) Sugestija
Primenjuje se, makar delimično, u svakoj psihotera-
piji. Dozvoljeno je blago ubeđivanje, blisko ohrab-
renju. Nisu dopuštene razne impresivne taktike (si-
muliranje operacije, anestezija, upotreba kompliko-
vanih aparata) ili pretnje (»upotrebom hirurških
instrumenata«, a pogotovu elektrokonvulzivnom te-
rapijom). U stvari, najčešće je nedovoljno, a pone-
kad i opasno primenjivati samo sugestiju. Njome se
mogu otkloniti neki neurotski simptomi (histerična
paraliza ili slepilo), ali psihičko stanje u suštini
ostaje nepromenjeno i mogu se omesti lični napori
bolesnika ka ozdravljenju.
3) Hipnoza
Kada je primenjuje lekar, ne može se svesti na
sugestiju. Isto važi i za narkoanalizu* koja se po-
kazala efikasnom u emocionalnim sindromima u
539
vreme rata. Ako se pored barbiturata ubrizga i
odgovarajuća doza amfetamina, ostvaruje se amfe-
taminska subnarkoza koju Ž.-K. Bonoa (J.-C. Bo-
roit) i Galiber (Galibert) smatraju vrlo pogodnom
za primenu. Amfetaminski šok* više se ne primenju-
je. Tehnika sanjarija u budnom stanju* Ž. Dezoja (J.
Desoille) može da zameni hipnozu ili lekove.
Ove metode imaju za cilj da smanje budnost i otpor
pacijenta, da bi mogao da ispriča neki bolni doživljaj.
Korisne su u nepodnošljivim ili konfliktnim situacija-
ma, no ne treba ih primenjivati ako se sumnja na
neki dublji poremećaj ličnosti, pre svega na psihozu.
4) Individualna reedukacija
Podrazumeva lični kontakt s reedukatorom, što joj
daje vrednost psihoterapije. Neki tipovi individualne
reedukacije se primenjuju na izolovane poremećaje:
ortofonija se primenjuje na afaziju ili na zaostalost u
govoru i pisanju u dece, psihomotorna reedukacija na
zaostalost u psihomotornom razvoju, kineziterapija
na osteo-artikulatorne poremećaje centralnog ili pe-
rifernog porekla. Drugi tipovi podrazumevaju razra-
đenije postupke, kontrolisane ili slobodne aktivnos-
ti, sport, zabavu: to su okupacione terapije.
5) Tehnike relaksacije*
Imaju zadatak da umanje rezidualnu mišićnu nape-
tost zbog produženog ili suzdržanog straha ili agre-
sivnosti koji su doveli do somatskih ili psihosomat-
skih poremećaja. Vrlo su bliske psihomotornoj re-
edukaciji, te oba ova pristupa mogu primenjivati isti
terapeuti. Najčešće se koriste Jakobsonove metode i
Šulcov (Schultz) metod (nazvan »autogeni trening«).
6) Bihejvioralne terapije*
Polaze od toga da su neprilagođeni bolni odgovori,
u stvari, naučeni i da se ponovnim učenjem mogu
zameniti pozitivnim postupcima oslobođenim anksi-
oznosti. U užem smislu, u ovu grupu se ubraja
lečenje etilizma odvikavanjem. Bek (Becq) u SAD
predlaže kognitivni bihejvioralni pristup bolnim do-
življajima kod izvesnih depresivnih pacijenata.
7) Dubinska psihoterapija
Njen je zadatak da psihološkom analizom otkrije
duboke, uglavnom nesvesne konflikte koji remete
afektivnost pacijenata, da odredi veze ovih konflikata i
simptoma bolesti, da ih sve premesti u područje svesti
i da predloži pacijentu neko prihvatljivo rešenje za
njegove životne probleme (ili, još bolje, da ga navede
da sam dođe do tog rešenja). Takva psihoterapija, čija
je prednost u odnosu terapeuta i pacijenta (transfer),
podstiče psihoemocionalni razvoj ličnosti koji je bio u
zastoju zbog regresija i neurotičnih fiksacija.
Dubinska psihoterapija počela je da se razvija počev
od psihoanalize koju je stvorio S. Frojd i radova P.
Žanea (Janet), pa je postepeno dopunjavana ideja-
PSIHOTERAPIJE
ma iz svih značajnih misaonih tokova, što je dovelo
do nastanka veoma različitih tehnika.
Pored ortodoksne Frojdove psihoanalize, treba na-
vesti i psihoanalizu koja pridaje veći značaj sociološ-
kim podacima (Jungova škola vezana za »kolektiv-
no nesvesno«); zatim Adlerovu individualnu psiholo-
giju, koja ističe volju za moć i nasuprot njoj, oseća-
nja nemoći i manje vrednosti koja se razvijaju iz
nezadovoljene potrebe za sigurnošću; »dasein-anali-
zu«, koja je u velikoj modi u zemljama nemačkog
govornog područja i koja se oslanja na fenomenolo-
giju i Binzvangerovu (Binsvvanger) egzistencijalnu
analizu; nedirektivnu ili »na pacijenta usmerenu«
psihoterapiju K. Rodžersa (C. Rogers) zasnovanu
na teoriji interakcije.
Dubinska psihoterapija često se poziva na kulturne i
transkulturalne pojave, na osnovu radova K. Horni
(K. Hornev) u SAD ili Ž. Deverea (J. Devereux) u
Francuskoj.
Psihoterapija psihoanalitičke inspiracije se, za razli-
ku od psihoanalitičke terapije, odvija licem u lice i
ima manje ambicije.
8) Psihoterapija dece* i omladine
Često koristi ekspresivne tehnike: modeliranje, lut-
ke, marionete, crtanje. Skoro uvek je korisno, a
ponekad i neophodno, paralelno sprovođenje psiho-
terapije roditelja, naročito uz primenu grupnih teh-
nika kojima se, iako su jednostavne i relativno
površne, postižu izvrsni rezultati.
III. GRUPNE PSIHOTERAPIJE
Primenjuju se kada su u pitanju manje grupe pacije-
nata. Činjenica da svaki učesnik konfrontira svoje
lične teškoće s teškoćama ostalih, da ih projektuje i
proživljava kroz probleme ostalih, predstavlja, uz
raznovrsne interferencije »grupne dinamike«, moćno
sredstvo psihološkog delovanja.
1) Grupna psihoanaliza
Obuhvata više pacijenata i jednog psihoanalitičara;
on interpretira dinamička kretanja grupe i odnose
među učesnicima više nego izlaganje ili ćutanje sva-
koga od njih. Grupne psihoterapije, vođene na isti
način, pogodne su u nekim akutnim konfliktima, na
primer u porodici.
2) Morenova psihodrama*
Obuhvata jednog pacijenta, jednog terapeuta (ili dva
terapeuta, muškog i ženskog) i pomoćne učesnike koji
mogu da glume različite uloge. Dramska radnja se
improvizuje na osnovu neke važne scene iz ličnog
života pacijenta. Terapeut ili terapeuti rasvetljavaju
problem koji je prikazan i objašnjavaju njegov odraz
na grupu u datom trenutku. Jedna od varijanti ove
terapije, sociodrama, ima za cilj da razreši probleme
adaptacije na život u grupi. Ovoj tehnici bliske su
tehnike igre [na primer, Bernove (E. Berne)].
PSIHOTERAPIJE
3) Ane 'itička psihodrama
Podrazumeva analizu transfera između jednog paci-
jenta i bar dva terapeuta; odnosi se na pacijente s
kojima je neizvodljiva analitička terapija: pre svega
na decu i omladinu, ali i na izvesne odrasle pacijen-
te. Ova se terapija proširila u Francuskoj zahvalju-
jući radovima S. Lebovisija, R. Đatkina (R. Diatki-
ne) i E. Kestembergove, s jedne strane, i D. Anzijea
(D. Anzieu), s druge strane. Grupna analitička psi-
hodrama, s istim ciljevima, namenjena je grupi paci-
jenata.
4) Psihoterapija mladih psiholičnih pacijenata u ma-
lim grupama
Predstavlja jednu varijantu grupne psihoterapije ko-
jom su se, na primer, u Francuskoj bavili Ž.-K.
Benoa (J.-C. Benoit) i K. Forzi (C. Forzy). Jedan ili
više terapeuta mogu da pozovu na razgovor rodite-
lje ili bračnog partnera bolesnika; ova se terapija
graniči s porodičnom psihoterapijom.
5) Porodične psihoterapije*
Dešava se da oba partnera zatraže pomoć zbog
poremećenih odnosa i/ili seksualnih problema. Brač-
no savetovalište predstavlja jednostavan i prilično
raširen vid partnerske psihoterapije: jedan terapeut
istovremeno razgovara s oba partnera. Ponekad su
neophodni i odvojeni razgovori; tada je reč o par-
tnerskoj psihoterapiji za koju se uglavnom angažuju
različiti terapeuti za jednog i drugog partnera. Psi-
hoterapija dece* često podrazumeva istovremene
razgovore s detetom i jednim ili oba roditelja.
Međutim, danas se terminom porodična psihotera-
pija najčešće označava jedan poseban vid grupne
psihoterapije. Više članova iste porodice — roditelji
i unuci, čak prijatelji i susedi — prisustvuju nizu
seansi s jednim ili više terapeuta. Time se teži da
članovi porodice postanu svesni uzajamnih odnosa i
prikrivenih motivacija, pojedinačnih stavova i emo-
cionalnih reakcija. Ovaj vid psihoterapije primenjuje
se pre svega na shizofrene psihotične pacijente i
njihove porodice: ovakvom analizom često se dolazi
do zaključka da postoje ozbiljni poremećaji u poro-
dici, koji se odražavaju koliko na prisutne osobe,
toliko i na njihove odnose i porodičnu istoriju. Ova
psihoterapija prvi put se pojavila u SAD, s dva
teorijska polazišta. Škola Palo-Alto s Bejtsonom
(Bateson), Džeksonom (Jackson), V. Satirom ističe
dvosmislene i dvoznačne poruke, koje dovode do
poremećaja u komunikaciji među članovima poro-
dice, do poremećene atmosfere, pune dvoličnosti
i neprijateljstva. Filadelfijska škola, s Nagijem
(Nagy), Frejmoom (Framo), Pouenom (Pawen), tu
atmosferu koja se smatra patogenom objašnjava
pomoću psihoanalitičkih termina objektalnih relaci-
ja i pulzija. U Evropi, Reda i Kankrini (Cancrini), iz
Rima, započeli su slične radove, dok u V. Britaniji
R. Leng (R. Laing) naglašava ontološku nesigurnost
koja vlada u porodičnoj grupi.
540
6) Institucionalna terapija*
Ima za zadatak da osmisli boravak u bolnici »kao
puno terapijsko vreme«, iako je ovaj Tokvelov (Tos-
quelles) i Ponsenov (Poncin) izraz preteran.
IV. POSTUPAK PRIMENE PSIHOTERAPIJE
1) Opšte indikacije
Svako oboljenje, ma koliko izgledalo »fizičko« i »or-
gansko«, može se lečiti psihološkim postupcima, i
kad bismo analizirali odnose lekara i pacijenta, mogli
bismo se uveriti u važnost i sveprisutnost psihoterapi-
je. Ova se očigledna činjenica prečesto zanemaruje;
njome se objašnjavaju uspesi koje postižu šarlatani i
nadriiscelitelji u velikom broju slučajeva u kojima je i
najbolje vođena terapija bila bezuspešna. Danas, po-
sle velikog odjeka koji je imala knjiga M. Balinta
Lekar, njegov pacijent i bolest, u toku su različiti
pokušaji da se lekarima opšte prakse omogući barem
osnovno, ako ne i istinsko psihoterapijsko obrazova-
nje; ovi su pokušaji zasnovani na odnosima lekara i
njihovih stalnih pacijenata. Veoma su značajni, pre
svega zato što omogućavaju širenje osnovnih pojmova
kliničke psihologije među lekarima koji nisu specijalis-
ti. No to ne znači da ne podrazumevaju izvestan rizik,
te ih treba sprovoditi veoma oprezno.
U praksi se ipak smatra da jedino psihijatrijska i
»psihosomatska« oboljenja treba da budu predmet
psihoterapije u užem smislu reci. No, ona ni tu ne
pomaže uvek. Tako u slučajevima psihoza vezanih
za razvoj nekog određenog organskog poremećaja,
kao što je infekcija ili intoksikacija, ili nekog dubo-
kog poremećaja psihološke strukture (primarne su-
manutosti, na primer), ili onih koje predstavljaju
prave i neizlečive psihičke nedostatke (oligofrenija,
senilna demencija, konstitucionalna neuravnoteže-
nost), psihoterapija ima samo delimične efekte. Ne-
uroze i psihosomatski poremećaji, naprotiv, pred-
stavljaju najbolje indikacije za psihoterapiju. Ali,
čak i u tako teškim psihozama kao što su shizofreni-
ja i hronične sumanutosti, mogu se psihoterapijom
postići nenadano dobri rezultati zahvaljujući nje-
nom dejstvu na »sekundarne konstrukte«, to jest na
simptome koji su se izgradili kao »superstruktura«
na bazi primarnih poremećaja i koji, dok se ovi
poslednji gube, ostaju trajni, rezimirajući tako čita-
vu bolest. Uostalom, izvesni istraživači smatraju,
polazeći od prvih Frojdovih eksperimenata, da psi-
hoterapija sigurno može još mnogo više da doprine-
se lečenju psihoza. Uspešna istraživanja Rozena
(Rosen), gospođe Seše (Mme Sechehave), Nahta
(Nacht), Rakamjea (Racamier), koji su pomoću raz-
ličitih tehnika pokušali da daju novo tumačenje
elementarnih stadijuma objektalnih relacija, često
kombinujući individualnu i grupnu psihoterapiju,
imaju još uvek ograničenu primenu, ali je njihov
naučni domet već sada značajan.
2) Izbor metoda
Izbor metoda se ne može podrediti dijagnostičkoj
etiketi i ne može se tvrditi da na taj i taj poremećaj
541
treba primeniti tu i tu tehniku lečenja. U izboru se
treba rukovoditi jedino posebnim odlikama svakog
pojedinačnog slučaja; neophodno je, dakle, izbor
metoda izvršiti na osnovu svih pojedinosti kliničkih,
psiholoških i bioloških nalaza. Cim dobije te nalaze,
terapeut treba da sačini plan, da usvoji jedan vodeći
princip od kojeg više ne sme odstupati, jer bi se
menjanjem pravca u zavisnosti od okolnosti ili tre-
nutne intuicije moglo izgubiti poverenje pacijenta i
njegova potpuna privrženost, a to su osnovni fakto-
ri uspeha. Pri izboru metoda i pravljenju plana
terapije treba pre svega imati u vidu:
a) Ozbiljnost slučaja Posebni uslovi i duži vremenski
period koji su neophodni za psihoanalizu, na primer,
uslovljavaju njenu primenu samo u težim slučajevima
i poremećajima s ozbiljnim implikacijama.
b) Mogućnosti terapeuta i bolesnika Većinu psiho-
terapijskih metoda treba izuzetno delikatno prime-
njivati; bilo bi veoma opasno da ih primenjuje terape-
ut bez iskustva ili s nedovoljnim psihološkim i psihi-
jatrijskim obrazovanjem, bilo da jeste ili nije lekar.
S druge strane, ne može se bilo koji metod primeniti
na bilo kojeg bolesnika: »dubinska« psihoterapija, na
primer, nikako ne može imati uspeha kod pacijenta
koji je nedovoljno inteligentan, neobrazovan ili koji
je s godinama izgubio neophodnu psihoplastičnost.
c) Priroda veze simptoma i njihovih psiholoških uzro-
ka Ona je mnogo važnija od prirode samih simpto-
ma, barem posle postavljanja dijagnoze. Od brojnih
mogućnosti, navešćemo samo sledeće:
— zabrinutost zbog bolesti, koja parališe mogućnos-
ti odbrane kod »malodušnih« bolesnika. Najčešće je
indikovana psihoterapija ohrabrenja, pomoć u reša-
vanju porodičnih, ekonomskih i socijalnih problema
nastalih usled bolesnikovog stanja;
— perseveracija, koja produžava patološko pona-
šanje posle uklanjanja uzroka bolesti. Tada je najde-
lotvorniji metod reedukacije, readaptacije na nor-
malnu ili postepeno normalizovanu sredinu; pone-
kad će ipak biti neophodna dubinska psihoterapija;
— »konverzija*« koja se javlja, na primer, u histeriji
i koja se sastoji u simboličnoj zameni nekog nesves-
nog psihološkog poremećaja nekim simptomom
(Histerija*), ranije je lečena skoro isključivo sugesti-
jom; sugestija je i dalje ponekad korisna, ali ne može
da zameni neke manje površne metode;
— psihosomatski* poremećaji predstavljaju vrlo raz-
norodnu grupu, gde se različiti mehanizmi o kojima
smo govorili nalaze u različitim razmerama. U veći-
ni slučajeva, neophodna je dubinska psihoterapija
koju treba voditi paralelno s lečenjem somatskih
simptoma i primenom lekova.
V. ODNOS PSIHOTERAPIJE I DRUGIH TERAPIJA
Usled današnje efikasnosti bioloških metoda leče-
nja, moglo bi da se postavi pitanje razlike između
psihoterapeuta i psihijatra-lekara. Takav bi spor, po
našem mišljenju, bio bespredmetan.
Neuroze predstavljaju klasičnu indikaciju za anali-
tičku terapiju, iako su poboljšanja u slučajevima
opsesivnih neuroza neujednačena.
PSIHOTROPNE SUPSTANCIJE
Različita reaktivna stanja mogu se lečiti psihoterapi-
jom i/ili delovanjem na somatske simptome. S druge
strane, u slučajevima periodičnih manično-depresivnih
uni- ili bipolarnih psihoza, najčešće se pribegava hemi-
oterapiji. Naravno, niko ne bi poverio psihoterapeutu
pacijenta u akutnoj fazi mentalne konfuzije: to je
područje gde interveniše lekar. Kod drugih pacijenata
može se s uspehom primeniti kombinacija psihoterapi-
je i hemioterapije: rezultati su neizvesni u disocijativnoj
psihozi i hroničnim sumanutostima; bolji su u psiho-
patiji i u graničnim slučajevima. Bolje je da psihotera-
piju i hemioterapiju ne sprovodi jedno isto lice, osim
ako bi se time prerano prekinuo odnos s pacijentom.
Ličnost psihoterapeuta, bio on lekar ili ne — njego-
va raspoloživost, energija, pozitivna empatija —
važni su isto koliko i njegovo obrazovanje; a ono
treba da bude tim veće što je terapijski projekat
ambiciozniji. Ali zar ove zahteve ne mora da ispu-
njava svaki lekar, a pogotovu psihijatar?
Red. V. P. i JV. C. Ž. Siter i Ž. Paskalis
PSIHOTROPNE SUPSTANCIJE
od gr. psyche, duša i tropein, okretati se
Grupa hemijskih supstancija prirodnog ili veštačkog
porekla, koje imaju psihotropno svojstvo, to jest
svojstvo da menjaju psihičku aktivnost, pri čemu se
ne može predvideti kakva će biti ta promena [Ž.
Dele (J. Delay)].
Ipak, ovu definiciju treba ograničiti samo na ona
jedinjenja čije se osnovno dejstvo — ili jedan od
glavnih efekata — odražava na psihu.
Ako se izuzmu hipnotici, prve psihotropne supstan-
cije pojavile su se pedesetih-šezdesetih godina ovog
veka: meprobamat 1950, hlorpromazin 1952, rezer-
pin 1954, imipramin i ipronijazid 1957, hlordiaze-
poksid 1959. Usled povećanja broja produkata, po-
stalo je neophodno napraviti klasifikaciju i uvesti
terminologiju koja bi bila zajednička za hemičare,
farmakologe i psihijatre.
Prema Deleovoj i Denikerovoj podeli iz 1957, razli-
kuju se tri vrste supstancija:
— psiholeptici, koji deprimiraju psihičku aktivnost i
koji se dalje dele na depresore budnosti, kao što su
hipnotici*, depresore raspoloženja, kao što su neuro-
leptici*, i depresore anksioznosti (trankvilizatori*);
— psihoanaleptici, koji se dele na dve podgrupe:
timoanaleptike ili antidepresive* i nooanaleptike*;
— i najzad psihodisleptici*, koji menjaju psihičku
aktivnost i uzrokuju sumanute poremećaje u rasuđi-
vanju i sistemu vrednosti.
Ova je klasifikacija značajna po svojoj jednostav-
nosti i koherentnosti, pošto svaka grupa psihotrop-
nih supstancija može da se dalje deli u zavisnosti od
toga da li one deluju na budnost (i saznajne funkci-
je) ili na raspoloženje (termičke funkcije) i emocije.
Otkrićem molekula brojnih psihotropnih supstancija
različitog dejstva, kao i litijumovih soli, došlo je do
izmena u ovoj klasifikaciji, koja je, za razliku od
mnogih drugih pokušaja, i dalje na snazi.
PSIHOTROPNE SUPSTANCIJE
O dejstvu psihotropnih hemioterapija izneta su
ranoga različita mišljenja.
Red. V. P. i N. C. M. Poro, A. Difur
J. DELAY et P. DENIKER, Methodes chimiotherapiques en
psychiatrie, 496 str.. Pariš, Masson, 1961; P. DENIKER et H.
LOO, Les medications psychotropes: generalites et classifica-
tion, Revue de Medecine, 5, 199-213, 1978; DONADIEU et
ALBRELCHT, Les medications psychotropes, 1966; Y. PELIC1-
ER, Conduite des chimiotherapies psychotropes, Encvcl.
Med.-chir., Psychiatrie, 37860 A30 10, Pariš, 1972; J. SUT-
TER, Therapeuthiques medicamenteuses en psychiatrie, En-
cycl. Med.-chir., Psychiatrie, Pariš 37880 A 10, 2-1973; J.
SUTTER, Psychopharmacologie, 382. str., Litec, Pariš, 1971.
PSIHOZE
od gr. psyche, duša
Opšti naziv za najteža psihička oboljenja, i to pre
svega ona kod kojih je neki patološki proces zahva-
tio ćelu ličnost. Uz ovaj termin uglavnom se koristi
neki pridev koji označava prirodu, etiologiju ili
dominantnu osobinu bolesti.
Npr.: konstitucionalna, reaktivna, infektivna, toksič-
na, organska, anksiozna, halucinatorna, polineuritič-
na, senilna, itd. psihoza.
Za opis svake od ovih podvrsta, videti odgovarajuću
odrednicu. Pojam »psihoze« stoji nasuprot pojmu
»neuroze«*, a delimično i nasuprot pojmu »psihičke
neuravnoteženosti«*. (U praksi se pokazalo da je
opravdano to što se određeni vidovi neuravnoteže-
nosti ubrajaju u neuroze češće nego u psihoze.)
Razlikovanje psihoza i neuroza značajno je s glediš-
ta prakse, pošto su im prognoza i terapija različite;
dok je, nasuprot tome, teorijska zasnovanost te
razlike i dalje nedovoljno određena:
— kao kriterijum se ne može uzeti ni težina bolesti
ni način razvoja bolesti: iako se obično smatra da su
psihoze teže od neuroza, među njima ima i veoma
benignih toksi-infektivnih mentalnih konfuzija, dok
su pacijenti oboleli od nekih opsesivnih neuroza
godinama nesposobni za rad i društveni život;
— isto je toliko izlišno razlikovati, kao što se to
ranije činilo, psihoze kao organski uslovljene bolesti,
od neuroza kao isključivo psihogenih bolesti, koje u
suštini i nisu smatrane patološkim stanjima;
— predlagano je, s mnogo više opravdanja, da se
kao osnov za ovo razlikovanje uzme stepen svesti
pacijenta o sopstvenim smetnjama: neurotičar je
svestan njihove patološke prirode, dok psihotičar
nije u stanju da o njima kritički prosuđuje. To bi
značilo da je neuroza ograničen poremećaj koji za-
hvata samo deo psihe, koja je, pak, u psihozi potpu-
no obolela. No i ovaj kriterijum ima nedostataka:
pacijenti oboleli od karakter-neuroze retko prihva-
taju činjenicu da je njihova bolest patološka, dok su
mnogi melanholici savršeno svesni patološke priro-
de svoje tuge;
— neosporna je razlika moida jedino u tome što
oboleli od psihoze više nikada neće moći da dostig-
542
nu najviše nivoe psihičkog života (što bolest dublje
zahvati psihu, veće će biti područje psihičke disfun-
kcije); nasuprot tome, neurotičan imaju očuvanu
sposobnost dosezanja viših psihičkih stupnjeva, sa-
mo što nisu u stanju da je u potpunosti iskoriste u
onim životnim situacijama koje zahtevaju pozitivnu
anticipaciju i odgovornost.
Red. V. P.iN.C. A. Poro, Ž. Siler
Nedovoljna određenost teorijskog razlikovanja neu-
roza i psihoza potvrđena je poslednjih godina poj-
movima kao što su »neuroza koja dovodi do inva-
lidnosti« (Pelisje), kao i raspravama o histeriji i
sumnjama u neurotičnu prirodu izvesnih opsesija. U
poslednjem izdanju američkog priručnika za dija-
gnostiku DSM III iz 1980 ukinut je termin »neuro-
za«, a zadržan termin »psihoza«, mada se praktično
ne navodi kao takav u klasifikaciji. Tako shvatamo,
što ne znači da i opravdavamo, savremenu tendenci-
ju da se termin »psihoza« upotrebljava jedino za
shizofreniju. Mogućno je da pojam psihoze, i pored
svoje prikladnosti, nije pogodan u nozologiji, s obzi-
rom na složenost kliničkih slika u psihijatriji, ali da je
dobar kao termin u psihopatologiji, posebno u smislu
određene strukture ličnosti koja je sklona psihotičnoj
dekompenzaciji — bilo da se ona definiše psihoanali-
tičkim [Beržere (Bergeret)] ili kliničkim terminima.
Red. V. P. i N. C. A. Tatosjan
PSIHOZE BLIZANACA v. Blizanci
PSIHOZE PASIJE
od gr. psyche, duša i od lat. pati, trpeti, patiti i kasno-
lat. passio, patnja, stradanje
Ovaj termin se obično koristi kao zajednički naziv
za psihoze revandikacije*, sumanutost ljubomore* i
erotomaniju*, kako ju je definisao Klerambo (Cle-
rambault). To su vrlo sistematizovane paranoične
sumanutosti, čiji je mehanizam u suštini interpretati-
van. U izvesnim slučajevima, pre je reč o hroničnom
stanju pasije nego o istinskoj sumanutosti.
Odlike ovih psihoza su sledeće:
1) Osnovna ideja
Predstavlja polaznu tačku, odnosno »osnovni postu-
lat« sumanutosti: ubeđenost u nanetu nepravdu
(ideje oštećenosti), sumanuta iluzija pacijenta da je
voljen, misija koju treba da izvrši. Ova opsesivna
ideja usmerava sve pacijentove aktivnosti.
2) Egzaltiranost
Odražava stanje pasije [strasti]. Izaziva reakcije ne-
srazmerne njihovom uzroku. Pacijent umnogostruča-
va napore i bori se do kraja da bi postigao svoj cilj.
3) Interpretacije
Rede su nego u hroničnoj interpretativnoj* sumanu-
tosti i sekundarne su u odnosu na osnovni postulat.
543
Relativno celovite, razvijaju se postepeno. Češće ih
treba pripisati pasiji nego sumanutosti. Mogu izgle-
dati istinite: svojom uverljivošću, pacijent će ubediti
okolinu, ili čak širi krug ljudi, u ispravnost svojih
postupaka.
4) Latentna ličnost
U suštini je paranoična. Hipertrofija Ja tu dostiže
vrhunac. Pacijent traži da se uzmu u obzir jedino
njegove lične želje. Sve što se suprotstavlja njegovim
zamislima odmah naziva lažju i prevarom. Nije u
stanju da prizna svoje greške, čak i pored najoči-
glednijih dokaza. Ima veoma visoko mišljenje o sebi
(da je pošten, vredan, dobar otac) i smatra da mu je
dozvoljeno da se koristi svim mogućim sredstvima
da bi ostvario svoja prava: on, dakle, u sprovodenju
svojih ciljeva, nema nikakvu predstavu šta je dobro,
a šta loše. Sve ovo navodi na zaključak da su ovi
pacijenti opasni i da će za njih mere hospitalizacije
često biti neophodne.
A) Psihoze revandikacije
Psihoze revandikacije odnose se skoro po pravilu na
odštetu zbog neke nepravde [oštećenosti] koju je
pacijent pretrpeo. One ponekad dobijaju altruistički
ton i to kada treba podržati neku društvenu, politič-
ku ili religijsku reformu. U zavisnosti od sadržaja
ove revandikacije, opisani su:
a) Bolesni kverulanti Kao uzrok poremećaja kod
takvih osoba, nailazimo u većini slučajeva na neku
nepravdu koju je pacijent zaista dozi veo. Obično je
u pitanju neko manje ogrešenje o njegova prava
koje se moglo sporazumno resiti: staranje o detetu
posle razvoda, osporavanje vlasništva nad zemljiš-
tem ili nasledstvom, hirurška intervencija koja nije
dala očekivane rezultate. U svakom slučaju, kveru-
lancija se ne zasniva na ispravnosti tužbe, nego na
načinu na koji se stvar preuveličava.
Pacijent sudskim putem traži obeštećenje; u tu svrhu
koristi sva moguća pravna sredstva, često podstak-
nut sumnjivim poslovnim ljudima. Vodi parnicu za
parnicom. Ništa ne može zaustaviti njegovu želju da
ostvari svoja prava. Ako su njegovi zahtevi odbijem,
počinje da preti, da optužuje za izdaju. Organizuje
peticije, traži pomoć od novina, štrajkuje glađu,
podnosi žalbu predsedniku republike. Rizik od pre-
laska na heteroagresivnost vrlo je veliki: ogorčen
zbog tolike nepravde, pacijent puca na čuvara koji
je došao da sprovede sudsku odluku, zatvara se u
kuću i preti da će napraviti pokolj ili ubija svoga
progonioca.
Da bi se moglo govoriti o kverulanciji, treba da
postoje: jedinstvena polazna tačka koja ostaje u
prvom planu, stalna ekstenzija ideja proganjanja,
potpuna nepopravljivost. Treba, dakle, razlikovati
bolesne kverulante od parničara [Krepelinovi (Krae-
pelin) pseudokverulanti]: u ove druge ubrajaju se
oni koji žele da uvek u svemu i po svaku cenu budu
u pravu i stoga su uvek u sukobu s okolinom.
PSIHOZE PASIJE
Razlika je u tome što se potreba za parničenjem
vremenom iscrpi, a kverulantnost ostaje. Nju takođe
treba razlikovati od retkih slučajeva u kojima para-
noična reakcija predstavlja jedini zdrav odgovor na
situaciju koja je pokrenula duboko osećanje neprav-
de.
b) Neshvaćeni pronalazači Ovi pacijenti, često sa-
mouki, silno se trude da dokažu da su došli do
važnog otkrića: čudotvornog leka, novog izvora
energije, itd. U stvari, pronalazak ne postoji ili mu
je praktična upotrebljivost mala. Ali pacijent i dalje
uporno veliča svoje zasluge, razotkriva umišljene
zavere kojima su navodno hteli da otkriju njegovu
tajnu ili ukradu njegov izum. Ako se dogodi da
ubedi nekog novinara u značaj svog otkrića, senza-
cionalistička štampa će mu, za izvesno vreme, obez-
bediti publicitet koji je tražio.
c) Sumanutost visokog porekla Revandikacija se
ovde odnosi na poreklo pacijenta: ubeđen da je
potomak neke visoke (carske, kraljvske) loze, paci-
jent opseda nadležne vlasti zahtevima da mu se
priznaju prava koja mu pripadaju.
d) Pasionirani idealisti, za koje su vezana imena
Dida (Dide) i Giroa (Guiraud), jesu osobe čija se
pasija fiksira za socijalne, političke ili mistične sadr-
žaje. Među njima ima revolucionara, atentatora na
vladare ili visoke ličnosti i osnivača sekti. Sve treba
da se žrtvuje njihovom idealu, koji, pak, u njihovim
očima opravdava pribegavanje svim oblicima nasi-
lja, uključujući i ubistva.
B) Sumanutost ljubomore
Tu su veoma česti podozrenje i pogrešne interpre-
tacije [Ženi-Peren (Genil-Perrin) podvukao je para-
noični karakter ovih sumanutosti].
Sve obično počinje sumnjom povodom nekog bez-
načajnog motiva. Posle perioda sve veće nelagod-
nosti (otkrivanje »koincidencija«, koje nisu pravi
dokaz za pacijenta), razvija se brže ili sporije uvere-
nje da je prevaren.
Pošto je stekao to uverenje, možemo pomisliti da
pacijentu više nije potrebno da traži dokaze: među-
tim, nije tako. On pojačava nadzor nad kretanjem,
proverava satnicu. Traži kompromitujuća pisma ili
tragove na donjem rublju da bi mogao da dokaže
svoju fiksnu ideju. Sve se interpretira i uklapa u
sistem sumanutosti. Kao što je dobro rekao Pujuelo
(Puvuelo), pacijent ovako razmišlja: ako mu žena
izlazi, ide da se nađe s ljubavnikom. Ako ostaje u
kući, znači da mu je zakazala sastanak kod kuće.
Ako ga odbija, znači da se umorila vodeći ljubav s
ljubavnicima. Ako je, naprotiv, orgazam suviše bu-
ran, znači da su je oni »iskvarili«.
Stalne zamerke ubrzo prerastaju u iznuđivanje pri-
znanja uz vređanje i pretnje. Zatim ponašanje paci-
jenta prerasta u otvoren sukob, dolazi do tuče i
ranjavanja: prvo žene, a zatim i suparnika, a pone-
kad i predstavnika vlasti, ako se umešaju.
PSIHOZE PASIJE
Posle rastanka supružnika, sumanutost ne nestaje
ali se ublažava. Ovaj odnos progonitelja i progonje-
nog najčešći je uzrok zločina iz strasti.
Ponekad je neverstvo zaista i počinjeno. Ipak, ljubo-
mora može da bude sumanuta po brojnim interpre-
tacijama koje je izazvala. Nije uvek jednostavno
razgraničiti šta je istina, šta je mogućno, a šta
patološko.
C) Erotomanija
Odnosi se na »sumanutu predstavu pacijenta da je
voljen« koju je maestralno opisao Ž. de Klerambo,
koji ju je i uveo kao nov klinički entitet.
To je sumanutost koja se obično javlja kod žene
neudate ili uskraćene u ljubavi. »Objekt« njene lju-
bavi je uvek višeg društvenog ranga (lekar, poznati
umetnik, sveštenik). »Osnovni postulat« je sledeći:
»objekt« je voli i on joj je prvi izjavio ljubav.
Tok je prilično stereotipan i traje vrlo dugo (deset,
dvadeset, trideset godina). Počinje periodom nada-
nja, gde se sreću brojne interpretacije koje predstav-
ljaju »sadržaje izvedene« iz postulata: objekt je slo-
bodan (ako je oženjen, brak mu je nevažeći). On
voli samo bolesnicu (ako ne govori s njom, to je
zato da ne pobudi sumnju) itd. Zatim sledi faza besa
s lažnim optužbama, zatim faza zlobe s indiskretnim
proganjanjem, skandalima i prekršajima (naročito u
odnosu na suprugu) zbog kojih mogu biti neophod-
ne administrativne zaštitne mere.
Ova je sumanutost u celini veoma retka. No, eroto-
manske ideje česte su u shizofreniji. One su praćene
drugim simptomima koji ukazuju na psihičku dezin-
tegraciju. Tu nema ni stereotipnog toka ni elemena-
ta paranoične ličnosti kao u Kleramboovoj eroto-
maniji.
D. Žineste, Ž.-F. Ševalije
PSIHOZE U TOKU INFEKTIVNIH BOLESTI
od gr. psyche, duša i od lat. infectus, gl. prilog prošli od
inficere, izmešati, isprljati
ETIOLOŠKII PATOGENETSKI PODACI
Nekada se govorilo o febrilnim delirantnim stanjima
što je isticalo značaj koji se pogrešno pripisivao
hipertermiji u razbuktavanju delirijuma; u stvari,
posredi su dve reakcije na isti zajednički uzrok,
infekciju. Krepelin (Kraeplin) je uveo pojam deliriju-
ma u toku infektivnih bolesti ali kapitalnu ulogu
toksične infekcije u mentalnoj konfuziji i oneiričkoj
sumanutosti naročito je istakao Režiš (Regis).
U stvari, mehanizmi koji pri tom deluju složene su
prirode i nedovoljno razjašnjeni. Cerebralnu patnju
mogu izazvati toksini (tifus*, veliki kašalj*), anoksi-
ja* zbog respiratorne insuficijencije (grip*), vaskuli-
tis, cerebralni tromboflebitis, alergijski i imunološki
mehanizmi, virusne infekcije (nekroza, cerebralni
edem), itd.
Kao pospešujuće uzroke pomenimo alkoholizam,
mentalnu predispoziciju koja naročito utiče na osta-
544
janje trajnih posledica, sve uzroke premora i iscrp-
ljenosti, bilo fizičke ili duševne, pothranjenost, avi-
taminozu, razaranje globulina u nekim infektivnim
bolestima, nepovoljne klimatske uslove (tropske ili
suptropske infekcije, itd.).
a) Delirantni poremećaji se po pravilu javljaju u
jeku bolesti, ali se psihički poremećaji često javljaju i
u periodu opadanja groznice ili na početku oporavka.
b) Delirantni poremećaji mogu takođe da označe
početak bolesti ili da se pojave kao prodromi (deli-
rantna stanja inkubacije i širenja bolesti) ili iznenad-
ne eksplozije akutnog delirijuma).
c) Pod nazivom metainfektivnog sumanutog stanja,
A. Poro je opisao zakasnele encefalitične reakcije
koje se javljaju za vreme oporavka od infektivnih
bolesti, čas u obliku žestokog akutnog delirijuma,
što navodi na pomisao da se radi o alergijskoj
infekciji ili o neurotropnom virusu izlaska (akutni
metapneumonični delirijum, na primer), čas u ob-
liku promenljivih, dugotrajnih psihoza (konfuz-
no-melanholična stanja) koje se javljaju posle neke
posebno iscrpljujuće infekcije (puerperijum, mala-
rija).
SIMPTOMATSKI ELEMENTI
a) Psihički poremećaji Simptomatologija psihoza u
toku infektivnih bolesti prvenstveno se sastoji, na
psihičkom planu, od slika mentalne konfuzije* i od
oneiričke sumanutosti* sa halucinacijama, različitog
stepena i proporcija, što je obrađeno na drugom
mestu.
b) Neurološki i neurovegetativni sindromi Danas se
pod nazivom infektivnog vegetativnog encefalitisa
grupiše čitav niz simptoma koje su već stari kliničari
dobro poznavali.
Pomenimo glavobolje, poremećaje sna, promene u
refleksima, drhtavicu, mioklonije, ponekad čak i
konvulzije; naznačimo takođe izvesne neurovegeta-
tivne poremećaje: tahikardiju, polipneju, povraća-
nja, kardiovaskularne kolapse. U izvesnim slučajevi-
ma opisan je pravi zloćudni tok bolesti.
c) Opšti simptomi Oni naročito zavise od uzročne
bolesti (kratkotrajne infekcije ili dugotrajne infekci-
je), od njenog većeg ili manjeg neurotropizma i od
neurovegetativnog oštećenja do koga ona dovodi.
Groznica ima značaja samo zbog dehidracije; njeno
naglo izbijanje može, međutim, da bude opasno
zbog mogućnosti pojave nekog akutnog delirantnog
stanja. Dehidracija i neishranjenost mogu da brzo
napreduju i moraju biti pod nadzorom. Treba isto
tako paziti na sekundarne infekcije ili samoinfekcije
koje su uvek moguće (stomatitis, zadržavanje izme-
ta, kraste), kao i na dehidraciju koju pospešuje
nedostatak tekućine.
d) Humoralni znaci Likvor obično nije uopšte iz-
menjen, izuzev u žestokim i hiperpiretičkim oblici-
ma; moguća je mala hipercitoza; likvor je ponekad
obojen krvlju. Kada u delirantnim infektivnim sta-
545 PSIHOZE U TOKU INFEKTIVNIH BOLESTI
njima postoje izraženije reakcije, treba posumnjati
na infekciju koja može da zahvati moždanice (tuber-
kuloza, bruceloza). Mokraća je retka i često sadrži
pigmente, a ponekad albumin.
Analiza krvi takođe daje značajne elemente za dija-
gnozu (leukocitoza, polinukleoza, prisustvo hemato-
zoa ili spirilusa, deglobulizacija, itd.).
Bakteriološke i serodijagnostičke pretrage ponekad
će omogućiti da se otkrije prava priroda nekog
delirantnog stanja kod infektivnih bolesti (melito-
kokcija, kolibaciloza, malarija).
KLINIČKI VIDOVI I OBLICI
a) U lakim oblicima, kad postoji obična mentalna
konfuzija, bolesnik je malaksao, pomućene svesti:
oneirizam kod bolesnika u krevetu može da se
očituje noćnim košmarima, sanjarenjem po danu,
nepovezanim buncanjem, iluzijama, deformacijom
svakodnevnih predmeta u jednom skoro potpunom
stanju dezorijentacije, blagim halucinacijama, karfo-
logijom, a sve to traje nekoliko dana i noći; kontakt
sa stvarnošću se dosta brzo ponovo uspostavlja,
malo posle opadanja groznice.
Postoje stuporozni ili somnolentni oblici koji se jav-
ljaju odjednom ili nakon žive agitacije; slika je
ponekad impresivna, a radi se ili o zloćudnom toku
bolesti zbog teškog vegetativnog encefalitisa, sa ne-
povoljnom prognozom, ili o običnim fenomenima
krajnje iscrpljenosti, koji mogu biti povratni.
Izvesne mentalne konfuzije u infektivnim bolestima
daju katatonični sindrom na koji je ukazala nekolici-
na autora [Kalbaum, (Kahlbaum), Klod (H. Clau-
de), Poro i Enar, Barik (Baruk), Garan (Garand)].
Ove katatonije su prolazne ili trajne. Barik ih je
eksperimentalno reprodukovao, sa kolibacilnim tok-
sinom.
Pomenimo takođe mogućnost konfuzno-maničnih ob-
lika, konfuznu i sumanutu agitaciju iz perioda groz-
nice koje ustupa mesto, posle opadanja temperature,
tipičnom i lucidnom napadu manične razdražljivosti
koji će imati sopstveni ciklus od nekoliko nedelja.
Ovi oblici se naročito uočavaju kod puerperalne in-
fekcije*, malarije* i povratne groznice*.
U konfuzno-melanholičnim oblicima postoji ista po-
mešanost konfuznih i melanholičnih simptoma na
početku i kasnija pojava tipičnog melanholičnog
napada; ti oblici prate dugotrajne, iscrpljujuće infek-
cije kao što su malarija, ginekološke ili intestinalne
infekcije.
Najzad, često postoje kombinovani neurološki i neu-
rovegetativni oblici: neurastenični oblik je čest i do-
bro ga je izučio Oben (Aubin) povodom dugotrajnih
infekcija (tuberkuloza*, malarija*).
Psihopolineuritis Korsakovljevog tipa takođe se pone-
kad javlja; do njega obično dolazi posle faze oneirič-
ke mentalne konfuzije za vreme koje ispotiha nasta-
ju znaci polineuritisa; on može da traje kratko
(malarija), ali isto tako i da se produži na nekoliko
nedelja ili meseci (tuberkuloza, tifusna groznica).
Encefalitični oblici sa vegetativnom simptomatologi-
jom već su gore pomenuti. Od svih vegetativnih
oblika nesumnjivo je najozbiljniji specijalni sindrom
akutnog delirijuma* koji može da se pojavi u sva-
kom trenutku, bilo u punoj mentalnoj konfuziji sa
tipičnom hipertermijom, bilo na početku bolesti,
bilo kao metainfektivna pojava.
RAZVOJ, TRAJANJE, PROGNOZA
Razvoj neke psihoze u toku infektivne bolesti naro-
čito zavisi od osnovne bolesti i od osnovnog somat-
skog stanja. Laki oblici mentalne konfuzije ili onei-
ričke sumanutosti obično lako i brzo prolaze: isto je
i sa izvesnim aktivnijim oneiričkim sumanutostima,
oblicima sa agitacijom, pod uslovom da se radi o
nekoj običnoj, cikličnoj, akutnoj infekciji koja se
razvija bez komplikacija (pneumonija, erizipel).
Režiš i A. Delmas su dobro opisali fazu buđenja iz
oneiričke konfuzije, sa urinarnom krizom koja obe-
ležava početak oporavljanja, postupno prilagođava-
nje stvarnosti, i oneiričke zaostatke, čak postoneirič-
ke fiksne ideje koje mogu da traju još izvesno vreme
i ponekad čak da izazovu blage pseudosistematizo-
vane sumanutosti u trajanju od nekoliko nedelja,
koje su uvek izlečive.
U tom periodu, subjekt je loman, posebno osetljiv i
sugestibilan što pospešuje pojavu perseveracije i his-
terije. Isto tako, taj period ozdravljenja zahteva od
okoline mnogo pažnje i umešnosti.
Iako je u većini akutnih, običnih infekcija prognoza
poremećaja sumanutosti uglavnom povoljna, ipak
ima slučajeva kada ostaju definitivne posledice. To
su onda ili stanje naknadne neurastenije, ili znaci
diskordantnosti, ponekad blagi sindromi mentalnog
automatizma na koji mogu da se nakaleme sumanu-
te tvorevine.
Treba naglasiti da infekcije posebno štetno utiču na
mozak deteta, dovodeći bilo do zaostalosti u razvoju,
bilo do razvoja shizofreničnih oblika sa retardacijom.
U nekim slučajevima će pre svega dominirati afek-
tivna neuravnoteženost i poremećaji karaktera. Va-
žan element za prognozu je ono što je Režiš nazivao
somato-psihičkom diskordantnošću: opšte zdrav-
stveno stanje se povratilo, fizička ravnoteža je pono-
vo uspostavljena, ali mentalno poboljšanje ne prati
paralelno taj rekonvalescentni tok; tada treba poku-
šati da se klinički ili pomoću testova otkriju znaci
intelektualnog popuštanja, diskordantnosti ili afek-
tivne neuravnoteženosti.
DIJAGNOZA
U većini slučajeva, delirijum se javlja u toku infekci-
je čija je priroda već jasna; sumanutost odgovara,
moglo bi se reći, logici čitave situacije i potvrđuje
prirodu infekcije. Ali ima slučajeva kada se ona
javlja kao dominantni simptom i gde mora da se
traga za osnovom infekcije. Svako stanje sumanu-
tosti zahteva merenje temperature, te ako postoji
PSIHOZE U TOKU INFEKTIVNIH BOLESTI
groznica, preduzimanje svih nužnih analiza. Psihija-
tar, koji je primio kao hitan slučaj neku osobu u
sumanutom stanju, vrlo često mora da pacijenta
vrati lekarima opšte prakse ili kolegama druge spe-
cijalnosti kad uoči da se radi o sumanutosti usled
neke infektivne bolesti; ovakva situacija će često
nastati prilikom latentnih, neuočljivih ili povratnih
infekcija.
LEČENJE
Treba, pre svega, lečiti osnovnu bolest i njene kom-
plikacije, a to je specifično lečenje u izvesnim sluča-
jevima ili opšte u drugim. U tom pogledu, mnoge
psihoze u toku infektivnih bolesti mogu da se izbeg-
nu ako se preduzme blagovremeno lečenje antibioti-
cima.
U svakom slučaju, neophodne su opšte i detaljne
mere lečenja sa dosta tekućine, čišćenjem usana,
neopterećivanjem stomaka da bi se izbegli sekundar-
ni uzroci mentalnih poremećaja: inanicija, dehidraci-
ja, hepatična i bubrežna insuficijencija, itd. Elektro-
konvulzivna terapija je ponekad neophodna da bi se
predupredila ili izlečila neka akutna sumanutost, ili
da bi se sprećila dalja agitacija bolesnika ili pitijat-
ska perseveracija u periodu rekonvalescencije.
Naročito treba sprovoditi aktivnu i specifičnu terapi-
ju dokle god je to potrebno, u izvesnim upornim ili
recidivantnim infekcijama (kolibaciloza, malarija).
Na kraju možemo zaključiti da izvesne minimalne,
ali uporne infekcije (zapaljenje materice, salpingitis,
blage urinarne infekcije, sinuzitis, zubni karijes,
itd.), koje nisu kadre da izazovu psihozu, mogu biti
dovoljne da izazovu beskonačna depresivna, astenič-
na, anksiozna stanja. Ponekad je dovoljno da se
otklone te mikroinfekcije pa da takvi poremećaji
nestanu ili da dotada neuspešna psihijatrijska terapi-
ja postane efikasna.
(Sve glavne psihoze u toku infektivnih bolesti i
njihove specifične odlike obrađene su pod odgovara-
jućim odrednicama.)
A.iM. Poro
PSILOCIBIN
od gr. psilos, gladak i kybos, kocka
Halucinogena* supstancija, dobija se iz »božanske
pečurke« koju je u Meksiku pronašao R. Hajm
(Heim) (1956), a klinički proučio Ž. Dele (J. Delay)
s kolegama. Produkt je indolsko jedinjenje, derivat
triptamina, slično serotoninu i LSD 25. Neurovege-
tativni simptomi su midrijaza, hipotenzija, bradikar-
dija, astenija, mučnina. Aplikovanje 10 mg ove dro-
ge izaziva uobičajen psihodisleptični efekat: eufori-
ju, halucinacije u boji, oneiroidni doživljaj s oseća-
njem depersonalizacije, sumanuta predosećanja.
Kriza može dovesti do katarze.
/. Pelisje
Red. V. P. i N. C.
546
PUBERTET
od lat. pubis, dlaka
Garnije (Garnier) je definisao pubertet kao skup
elemenata koji omogućavaju razvoj funkcije repro-
dukcije. Ti elementi su sastavni deo bioloških i
fizioloških promena koje karakterišu doba adoles-
cencije*.
Pubertet se, dakle, ispoljava promenama genitalnog
aparata koji postaje funkcionalan. Ove su promene
vezane za javljanje sekundarnih polnih odlika.
Pubertet počinje istovremeno s opštim fiziološkim
sazrevanjem koje odgovara stanju koštanog sistema
u periodu između jedanaeste i dvanaeste godine
[Žob (Job)].
»Menjaju se uzajamne veze različitih nivoa na hipo-
talamo-hipofizno-gonadotropnoj osi« (Garnije).
Ove promene su prvenstveno kvantitativne. Zna se
da sekrecije gonada zavise od sekrecija hipofize (LH
i FSH), koje su, pak, pod kontrolom hipotalamus-
nih stimulusa.
Lučenjem gonadotropnih hormona uspostavlja se
humoralna povratna kontrola centralnog sistema.
Istovremeno se, u toku puberteta, smanjuje senzibi-
litet te povratne kontrole a nivo sekrecije gonado-
tropina raste.
Uzrok ovih promena do danas je nepoznat, ali se
zna da se u toku puberteta uspostavlja posebna
hronologija lučenja hormona. Povišeno noćno luče-
nje LH prethodi uspostavljanju povratno-kontrol-
nog lučenja hipotalamo-hipofizno-gonadotropne
ose, kakvo će biti kod odraslih, sa spermatogene-
zom kod dečaka i ovulacionim ciklusom kod devoj-
čica, kod kojih ovulacija u sredini ciklusa zavisi od
sinergije povećanja nivoa FSH i LH.
U dečaka, pubertet počinje obično između dvanaes-
te i trinaeste, a sa odstupanjima koja ne moraju biti
patološka, između desete i sedamnaeste godine. Ova
odstupanja zavise od konstitucije, naslednih faktora
ili ishrane (Žob).
U devojčica, pubertet takođe počinje između desete i
dvanaeste, sa odstupanjima između devete i petnaes-
te godine (Žob).
U okviru psiholoških, kako normalnih tako i pato-
loških promena u doba puberteta (vidi odrednicu
Adolescencija*), veoma se različito tumači uloga
endokrine komponente. Ranije joj je pripisivana
najvažnija uloga. Danas se, međutim, smatra da je
veoma mali direktan uticaj hormonskih činilaca na
psihičko ponašanje. To je i potvrđeno proučavanjem
patologije polnih žlezda.
U pričama, doduše retkim, o preranom pubertetu i
makrogenitozomijama, nema nikakvih zanimljivih
podataka za psihijatriju, dok je, naprotiv, mnogo
značajnije bilo proučavanje češćih pojava insufici-
jencije polnih hormona (orhitis kao posledica paro-
titisa iz detinjstva, evnuhizam, kriptorhizam), (Geni-
talne malformacije*); otkrilo se da one ne dovode
do teških slučajeva psihičkih poremećaja.
547
Svakako da se složenim hormonskim odnosima hi-
pofize i polnih žlezda mogu objasniti izvesni psihički
poremećaji u vezi s fizičkom i psihičkom nezrelošću
u slučaju nekih sindroma, na primer Babinski-Froli-
hovog (Babinski-Frolich) adipozogenitalnog sindro-
ma koji treba razlikovati od kasnog puberteta s
gojaznošću.
Tumačenju ponašanja adolescenata u pubertetu na-
ročito su doprinela vredna objašnjenja u okviru
proučavanja psihičkog razvoja dece, kao i psihoanali-
za, kojima je istaknuta uloga seksualnosti i emocija
na psihološkom planu. Poremećaji karakteristični za
taj uzrast ispoljavaju se kao neuspesi ili poremećaji
u razvoju ličnosti i seksualnosti. U svojoj analitičkoj
studiji o pubertetu, Ruar (Rouart) smatra da on ne
uzrokuje, nego da samo ističe neurozu ili neuravno-
teženost. Ruar razlikuje dve velike kategorije u po-
našanju:
a), Negativističko ponašanje kod introvertnih po
Jungu; adolescent veoma nerado ispunjava društve-
ne i porodične obaveze i pravi se da ih ne prime-
ćuje; to je emocionalno nezrela osoba, koja beži
od odgovornosti i traži utočište kod zaštitničke maj-
ke. U ovu se grupu ubrajaju opsesivni i skrupulozni
bolesnici, a mogu im se pridružiti i neke osobe
obolele od mentalne anoreksije koje odbijaju da
prihvate svoje ženske atribute (Mentalna anorek-
sija*).
b) Pacijenti s disocijativnim i impulzivnim ponaša-
njem imaju manje sputanu seksualnost, čije su od-
like diskordantnost, impulzivnost i katkad perverzi-
je (povreda javnog morala, voajerizam, sadizam,
homoseksualnost) ili naprotiv, jake inhibicije praće-
ne agresivnošću na društvenom planu (destruktiv-
nost, krađe). Ovi pacijenti imaju potrebu za trenut-
nim zadovoljenjem. I tu je seksualni razvoj nepot-
pun.
I Ruar zaključuje: kod neurotičara ovog uzrasta,
otkriva se nezrelo ponašanje.
Terapijski zaključci: u pogledu terapije, autor redom
razmatra sve indikacije vezane za ovu psihopatolo-
giju: individualnu psihoterapiju i psihoanalizu,
grupnu terapiju, rad s roditeljima.
Uopšte uzev, u akutnim psihopatološkim slučajevi-
ma u doba puberteta, uspešno deluju pedopsihijat-
rijske bolničke ekipe sastavljene od lekara i socijal-
nih radnika koji, svako na svoj način, pružaju po-
moć, kako deci, tako i roditeljima. U slučajevima
delinkvencije, ove ekipe mogu da posluže kao po-
srednici s pravnim (sudijom za maloletnike, držav-
nim tužiocem) ili administrativnim instancijama (Ju-
venilna delinkvencija*).
U praksi su se pokušaji lečenja hormonskim putem,
najčešće inspirisani pojednostavljenim gledanjem na
ovu problematiku, uglavnom pokazali bezuspešni, a
vrlo često čak i opasni, kao što je primetio Ž.
Butonije (J. Boutonier). On kaže: »Period puberteta
predstavlja dužu ili kraću fazu sazrevanja ličnosti,
fazu koju bi trebalo poštovati ne poistovećujući je
PUBERTET
veštački s produžetkom detinjstva, ali i ne smatraju-
ći je definitivnim, već prolaznim, ponašanjem u tom
uzrastu.«
A. i D. Poro
J. ROUART, Psychopathologie de la puberte et de l'adoles-
cence, Pariš, PUF, coll. »Paideia«, 1954.
PUERILIZAM
od lat. puer, dete
Ovaj sindrom, koji je prvi opisao Dipre (Dupre)
1903, a zatim njegovi učenici, bio je predmet brojnih
studija. Karakteriše ga očigledna psihička regresija
na stadijum detinjstva koja se, najčešće neočekiva-
no, ispoljava u mimici, govoru, kao i svakodnevnim
aktivnostima pacijenta koje odražavaju puerilnu pri-
rodu njegovih osećanja, sklonosti, stremljenja i želja
[R. Šarpantje (R. Charpentier) i Kurbon (Courbon),
1909].
Ovaj sindrom treba razlikovati od izvesnih sindro-
ma mentalne zaostalosti ili debilnosti u kojima se
mogu javiti simptomi puerilizma u ponašanju [Šas-
len (Chaslin), Kapgras (Capgras)].
I. KLINIČKA SLIKA
Ranije je sindrom puerilizma izazivao veliko čuđenje
naučnika, pošto nisu raspolagali saznanjima iz psi-
hologije kojima bi se on mogao objasniti. Tragova
ovog perioda ima i danas u nozologiji.
a) Puerilizam u pacijenata s psihosomatskim sindro-
mima Puerilizam se zapaža u slučajevima možda-
nih tumora, a najčešće tumora prednjeg dela možda-
ne baze (meningeom malog krila sfenoidalne kosti)
koji komprimuju frontalni i temporalni režanj, za-
tim u retkim slučajevima cerebralnog ili cerebelar-
nog apscesa, najzad, u progresivnoj paralizi, gde
tragovi ostaju i posle lečenja. Ovaj sindrom je čest i
kod starijih dementnih aziliranih pacijenata.
b) Puerilizam u senilnoj demenciji To je najčešći
vid ispoljavanja puerilizma.
Ipak treba voditi računa da se karakteristika pueri-
lizma ne pripiše svim starijim pacijentima za koje bi
se, zbog psihičkog popuštanja, moglo reći da su se
vratili u detinjstvo. »Jedina analogija između deti-
njastih reakcija psihički onemoćalih starih ljudi i
senilnog puerilizma postoji u nazivu.«
»Onemoćala stara osoba podseća na dete po ćudlji-
vim promenama raspoloženja, bezrazložnim i nelo-
gičnim izlivima radosti i besa, po nagonskom i
ciničnom ispoljavanju egoizma, po materijalnom ka-
rakteru prohteva« (Dipre).
Kod starih osoba obolelih od dementnog pueriliz-
ma, pored manjeg broja ovih psihofizioloških sim-
ptoma, izražena je i posebna mimika, manirizam u
govoru i igri (Dipreova starica s lutkama), koji su
ojačani izlivima radosti ili uzbuđenja. Na osnovu
ovoga, može se govoriti o pravoj regresiji ličnosti na
stadijum detinjstva.
PUERILIZAM
c) Provocirani i prolazni puerilizam Najčešće se
ispoljava kao simptom histerije, u toku ekscitomo-
torne krize ili neke dugotrajnije psihičke epizode
(depresivna neuroza, trudnoća, Ganzerov sindrom,
psihoneuroze); njegovo trajanje umnogome zavisi
od odnosa okoline prema pacijentu. Može se javiti i
kao jedan vid regresije u mentalnoj konfuziji ili
ponekad u shizofreniji, i to u ranim oblicima shizo-
frenije.
Ovaj je sindrom uočen u toku I svetskog rata, kod
velikog broja vojnika vraćenih u pozadinu s komoci-
onim sindromima ili u konfuznom stanju. Žensko
osoblje i drugi bolesnici gledali su na to ponašanje
kao na šalu koja ih je zabavljala i tako su svojim
odnosom nesvesno doprinosili produbljivanju ovih
sindroma. To se uspešno rešavalo energičnim mera-
ma u cilju oporavljanja pacijenata i promenom sre-
dine.
U zatvorskim uslovima, puerilizam često predstavlja
jedan vid simulacije, te je uvek sumnjiv, s obzirom
na okolnosti pod kojima se javlja. No treba reći da
pored ove prave i potpune simulacije, ima i slučaje-
va nadsimulacije kod izvesnih pacijenata koji su
inače psihički poremećeni, pa svom uobičajenom
ponašanju dodaju puerilni manirizam (Simulacija*).
Primećujemo da se, u navedenim slučajevima, pueri-
lizam uvek javlja u teškim životnim uslovima ili u
nekoj kritičnoj situaciji koja izaziva odbrambeni i
zaštitnički stav (pretnja povratkom u vojsku, kaz-
nom zatvora).
II. PATOGENEZA
Puerilizam je u suštini poremećaj ličnosti koji se
odlikuje regresijom na prethodne stadijume razvoja
ličnosti. Giro (Guiraud), koji se bavio proučava-
njem tih regresivnih mehanizama, ukazuje da se
regresija na stadijum detinjstva odvija ne samo u
vidu slika i sećanja, kao u ekmnezijama koje su
ranije izazivane hipnotičkom sugestijom [Pitr (Pit-
res)], nego i u masivnoj i globalnoj formi (prava
»ekbioza«, kaže on): »Doživljaji iz detinjstva nisu
sačuvani samo u vidu pojedinačnih sećanja, već su
zadržali i emocionalnu obojenost i uzajamnu pove-
zanost.«
U svim ovim slučajevima, puerilizam podrazumeva,
pre svega, slabljenje pozitivne anticipacije: kod ne-
kih pacijenata, ono predstavlja posledicu mentalne
insuficijencije, bilo trajne (organske demencije) ili
privremene (funkcionalni poremećaj u mentalnoj
konfuziji); u nekim slučajevima, ovo je slabljenje
odraz inhibicije usled neke emocionalne traume,
kojom se, u nekoj teškoj životnoj situaciji, sistemat-
ski potiskuje sadašnjost, a proživljeni događaj se
prenosi u neku raniju, srećnu i bezbednu fazu živo-
ta. Ali da bi se ta nemogućnost i nespremnost
prihvatanja budućnosti manifestovala u vidu pueri-
lizma, potrebno je, pored toga, da je u periodu pre
ove epizode, ličnost bila, usled određenih okolnosti
548
u periodu ranog razvoja, fiksirana na nekom od
arhajskih stadijuma, s elementima emocionalne ne-
zrelosti.
A. Poro i Ž. Siter
Red. V. P. i N. C.
PUERILNO
od lat. puer, dete
Dok termin »puerilizam« označava globalnu prome-
nu koja zahvata čitavu ličnost, pridev »puerilan«
upotrebljava se samo za određen tip govora, pokre-
ta, reakcija, stavova, da bi podvukao njihovo siro-
maštvo, naivnost, površnost i nepromišljenost kod
pacijenta koji se inače na izgled ponaša normalno.
Puerilnost je osnovna odlika u izvesnim slučajevima
mentalne zaostalosti i u velikom broju slučajeva
neurotičnog ponašanja, ali to je takođe simptom
koji je zapažen kod izvesnih pacijenata sa slablje-
njem intelektualnih funkcija (u senilnoj demenciji ili
drugim vidovima demencije).
A. Poro
PUERPERIJUM
od lat. puerpera, porodilja (od puer, dete i parere, roditi)
U francuskoj nozologiji, ovaj pojam ima veoma
široko značenje: s jedne strane označava teže psihič-
ke poremećaje posle porođaja (puerperalne psihoze*
u užem smislu), a s druge strane i sve psihijatrijske
manifestacije u toku trudnoće, porođaja i dojenja.
Svakako su najbrojniji postpartalni poremećaji, iako
izgleda da se poslednjih godina njihova učestalost
smanjuje. Uopšteno rečeno, starije prvorotkinje
mnogo su osetljivije, ali se statistički podaci veoma
razlikuju u zavisnosti od etničkog i kulturnog kon-
teksta i usvojenih semioloških kriterijuma.
1) Poremećaji u trudnoći
Najčešće su svakako neurotske manifestacije.
U svakoj trudnoći javljaju se poznate i uobičajene
manifestacije: zabrinutost, anksioznost, promene
ukusa (»prohtevi«), promenljivo raspoloženje, emo-
tivni zahtevi koji su ponekad naporni za okolinu.
Ali ovi poremećaji mogu da dobiju i zabrinjavajuće
razmere. Takvi su, na primer:
— anksiozni, nedovoljno strukturisani neurotski po-
remećaji, koji mogu prerasti u paroksizme, uglavnom
noćne. Specifični su po svojoj tematici vezanoj za tok
trudnoće, normalnost deteta i njegovo vaspitanje i
često se ispoljavaju u vidu somatskih simptoma;
— nešto bolje strukturisani poremećaji koji vode ka
kliničkoj slici opsesije, fobije, a najčešće histerije.
Uglavnom se javljaju u prvim mesecima trudnoće i
predstavljaju bilo produbljenje prethodno postojeće
neuroze, bilo reakciju na teške objektivne uslove.
Obično su propraćeni neurovegetativnim poremeća-
jima: povraćanjem, digestivnim smetnjama, kar-
dio-respiratornim i kožnim poremećajima;
549
— psihotični poremećaji su retki i javljaju se eventu-
alno u drugoj polovini trudnoće. Najčešće je reč o
melanholiji, i to obično s elementima konfuzije. Ma-
nične epizode ili bouffees delirantes izuzetno su retke;
— najzad, neki organski poremećaji mogu izazvati
sekundarne psihičke komplikacije: eklampsija, gra-
viditetna horea i psiho-polineuritis, cerebralni trom-
boflebitis, pogoršanje epilepsije koja je već postojala
pre trudnoće.
2) Postpartalni poremećaji
Poznato je da su tri momenta kritična: nadolaženje
mleka, povratak s porođaja i dojenje.
a) Najkarakterističniji semiološki aspekat predstav-
ljaju rane psihotične manifestacije. Najčešće je reč o
akutnoj konfuzo-delirantnoj psihozi koja izbija posle
perioda pritajenosti od dva do pet dana. Posle
kratkog prodromalnog perioda s plakanjem, žalje-
njem na somatske smetnje, a posebno na insomniju,
najednom nastupa stanje mentalne konfuzije koje
odlikuju velike fluktuacije nivoa svesti. Ubrzo se
javljaju i vizuelne halucinacije koje se, ako su inten-
zivne, organizuju u pravu, mada nedovoljno struk-
turiranu, oneiričnu sumanutost i to obično s elemen-
tima proganjanja i straha, čiji sadržaj predstavlja
odnos majke prema detetu (negacija materinstva,
ubeđenje da se dete nije rodilo, da neko hoće da ga
ubije...). Ove zloslutne misli [Marsova (Marce)]
»sumanutost tuge«) propraćene su timičkim pore-
mećajima koji velikom brzinom prelaze iz jedne
krajnosti u drugu (iz duboke depresije u stanja
zabrinutosti i uznemirenosti, povodom kojih se go-
vori o »konfuzo-oneiroidnim« stanjima).
Ogromna većina ovih pacijentkinja ozdravi bez po-
sledica, uz jedno ili nekoliko ponovnih pogoršanja.
Rede se javljaju:
— čiste timičke epizode: uglavnom melanholičnog,
rede maničnog tipa, a najčešće u obliku »mešovitih
stanja«;
— shizofreniformna stanja, bilo kao primarna ili
kao sekundarna, usled već opisanih manifestacija.
Do izlečenja po pravilu dolazi kroz šest meseci do
godinu dana.
b) Kasne psihoze i neurotska stanja U toku perio-
da dojenja, mogu nastupiti stanja melanholije i de-
presije koja su često prikrivena fizičkim manifestaci-
jama i koja imaju produženu evoluciju jer se na njih
lečenjem teško deluje.
Medu neurotskim manifestacijama, najčešće su
akutne anksiozne reakcije koje se javljaju posle po-
rođaja i neurotske depresije koje je teško razlikovati
od već pomenute melanholije.
c) Sindrom trećeg dana (postpartalna tuga) Klasi-
čan i uobičajen, opisan pre skoro jednog veka, ovaj
se sindrom nalazi između »normalnih« postpartal-
nih psiholoških reakcija, neurotskih poremećaja i
ranih akutnih psihotičnih stanja. Treba ga pre svega
pomenuti zbog sličnosti njegovih simptoma s pred-
znacima opisanih akutnih psihotičnih stanja.
PUERPERIJUM
Javlja se u vreme nadolaženja mleka, podrazumeva
anksioznost u vezi s novorođenčetom, žaljenje na
somatske tegobe, agresivnost prema okolini, konfu-
ziju a minima. San je retko poremećen i obično se
sve normalizuje za nekoliko dana.
d) »Infektivne porođajne psihoze« Danas su retke,
barem u zemljama gde se može primenjivati stroga
asepsa. Uobičajeno je bilo praviti razliku između
»puerperalne infektivne sumanutosti«, koja je po
pravilu benigna, i »puerperalnog encefalitisa praće-
nog psihozom«, koji predstavlja težak poremećaj i
ireverzibilnog je toka.
3) Prognoza
Vrlo je promenljiva u zavisnosti od epizode o kojoj
je reč.
Veliki broj studija posvećen je ranim postpartalnim
psihotičnim poremećajima. Prognoza je utoliko bo-
lja ukoliko su oni akutniji, ukoliko se ranije jave i
ukoliko ne postoje premorbidni psihijatrijski pore-
mećaji. Rizik od recidiva u toku neke kasnije trud-
noće teško je utvrditi: ali najbolje što se može
očekivati jeste brzo i stabilno ozdravljenje posle
prve epizode.
4) Etiopatogeneza
Pominju se brojni elementi. Nijedan od njih se ne
može sam po sebi smatrati uzročnikom.
— Somatski elementi: umesto o infektivnim teorija-
ma koje su danas napuštene, govori se o »somatskoj
podlozi«: loša fizička kondicija, ponavljanje trudno-
će, loša ishrana mogu da povećaju traumatsko dej-
stvo porođaja. Isto važi i za obstetrikalne komplika-
cije koje su česte.
Traganje za endokrinom palogenezom bilo je pred-
met brojnih radova: uprkos tome, broj takvih pore-
mećaja srazmerno je mali u odnosu na broj hipoteza
i etiopatogenetskih shema; uostalom, hormonske
varijacije u »normalnom« puerperijumu još su nedo-
voljno poznate (endokrinologija i psihijatrija).
— Psihijatrijski antecedenti: njihova uloga varira u
zavisnosti od epizode o kojoj je reč: nasledni faktori
veoma su važni za graviditetne psihoze, a mnogo
manje važni za distimičke poremećaje. To bi se isto
moglo reći i za ranija svojstva ličnosti.
— Ličnost ili psihološka struktura: često se rasprav-
ljalo o psihičkoj preosetljivosti. Ipak, izgleda da
nijedan autor nije uspeo da tačno utvrdi koji bi
tipovi ličnosti bili »predisponirani« za psihijatrijske
poremećaje.
— Sredinski faktori: ima autora koji naglašavaju,
na primer, ulogu ekonomskih ili društvenih činilaca
ili materijalnog stanja i pridaju im najveću važnost.
— Psihoanalitički pristup naglašava značaj znatnih
psiholoških promena koje donosi materinstvo: »Br-
zo proživjavanje svih ranijih stadijuma razvoja libi-
da« (Frojd), gde se puerperalna psihoza tumači kao
»odbijanje pomisli na materinstvo« [Rakamje (Ra-
camier)]. Iz ove perspektive treba pomenuti:
PUERPERIJUM
— na izgled psihotične reakcije koje se ponekad
mogu zapaziti kod očeva: akutne sumanutosti ug-
lavnom kratkog trajanja, ili, rede, timičke poreme-
ćaje. Ove bi poremećaje trebalo uporediti s ponaša-
njem koje je uočeno u različitim kulturama: »kuva-
da« (očinsko babinje).
— psihopatološke reakcije posle usvajanja deteta.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Školo
Red. V. P. i N. C.
PULZIJA (NAGON)
Francuski termin pulsion, pulzija, odgovara nemač-
kom terminu Trieb koji se razlikuje od termina
Instinkt koji Frojd takođe koristi u svojim teorij-
skim radovima (Instinkt*).
Pulzija je »dinamički proces koji se sastoji u pobudi
(energetskom naboju, »pokretu iznutra«) koja gura
organizam ka nekom cilju. Prema Frojdu, izvor
pulzije je neki telesni nadražaj (stanje tenzije); a njen
cilj je da ukine somatski uzrok tog stanja tenzije;
pulzija svoj cilj može dostići u objektu ili zahvaljuju-
ći njemu« [Laplanš (Laplanche) i Lefevr-Pontalis
(Lefebvre-Pontalis), Rečnik psihoanalize ( Vocabulai-
re de la Psychanalyse), PUF, 1967]. Pulzija se nalazi
na granici somatskog i psihičkog života.
U psihičkom životu, pulzije se manifestuju jedino
preko svojih reprezentanata (Reprdsentanz): oseća-
nja, emocija, predstava (Vorstellung). Integrisanje
pulzija u psihički život pojedinca postiže se najčešće
modifikacijama koje se ne tiču samih pulzija, pošto
su to neuništivi energetski naboji, nego njihovih
550
reprezentanata. Po tome je »sudbina« pulzija vezana
za procese kao što su potiskivanje, preusmerenje,
pomeranje, itd., koji predstavljaju mehanizme od-
brane Ja*.
Različitim izvorima nadražaja, ciljevima i objektima
odgovaraju različite pulzije: prema stadijumima raz-
voja, iz strukturne i genetske perspektive, razlikuju
se oralne, analne, genitalne pulzije; u zavisnosti od
cilja, razlikujemo pulziju posmatranja (skoptofilija),
zatim, u širem smislu, pulziju razumevanja (episte-
mofilija) ili pulziju dominacije (veoma važna kod
Frojdovog učenika »disidenta« Adlera), itd. Aktiv-
nost ovih pulzija može se manifestovati kod dece u
toku seksualnih igara ili kod odraslih u predigri.
Termin »parcijalna pulzija« označava specifične pul-
zije u zavisnosti od objekta (i njihovog telesnog
izvora). One su u odraslih izolovane, nezavisne od
celokupne libidinalne organizacije, i prisutne su u
izvesnim formama seksualnih perverzija*.
Pulzivna organizacija je po Frojdu, s tačke gledišta
teorije pulzija, uvek obeležena suštinskim konceptu-
alnim dualizmom koji suprotstavlja seksualne pulzi-
je i pulzije samoodržanja (ili pulzije Ja), odnosno
pulzije života (Eros), pulzijama smrti (Tanatos). Na
tom nivou teorijske razrade psihoanalize, koncept
pulzije i za samog Frojda ima imaginarnu i u suštini
mitsku funkciju.
M.-L. Laka-Monzen
Red. V. P. i N. C.
PUNOLETNI ŠTIĆENICI v. Zakon od 3. jan.
1968.
 R
RACIONALIZACIJA
od lat. ratio, razum, pamet
Ovaj pojam uveo je u psihoanalitičku terminolo-
giju E. Džons (E. Jones) 1908. g. U svakodnev-
nom govoru, pod racionalizacijom se podrazumeva
opravdavanje a posteriori nekog ponašanja čiji se
pravi motivi ne vide, ili postupak koji teži da objas-
ni, učini povezanim i racionalnim neki poremećaj
ponašanja ili rasuđivanja. U psihoanalitičkom smis-
lu, reč je o neurotičnom* mehanizmu odbrane po-
moću kojeg pacijent traži logično i zdravim razu-
mom shvatljivo objašnjenje nekih iracionalnih po-
stupaka, koji potiču iz nesvesnih ili svešću neshvat-
ljivih emocija. Racionalizacija je mehanizam odbra-
ne kojim se posebno služe opsesivni* bolesnici. Pri-
sutna je i kod psihotičnih* bolesnika, naročito u
sistematizovanoj interpretativnoj* hroničnoj tj. pa-
ranoičnoj* sumanutosti*. Racionalizacija se razliku-
je od bolesne racionalnosti.
A. Lo i V. Kajar
Red. V. P. i N. C.
RACIONALNOST (BOLESNA)
od lat. ratio, razum
Ovaj izraz uveo je E. Minkovski (E. Minkowski)
da bi označio jedno od bitnih svojstava shizofrene
strukture.
Pošto je izgubio dinamizam, »osećaj harmonije iz-
među Ja i života«, životni elan u Bergsonovom
smislu te reci, koji pomoću razuma i logike usme-
rava postupke normalne osobe i usklađuje njen
život s događajima i ljudima, shizofreni bolesnik
se troši u ispraznim razmišljanjima koja su sama
sebi cilj, umesto da ih usmeri na konkretne situaci-
je i da rešava probleme koji se pred njega postavlja-
ju. Život je zaustavljen, kao što na to ukazuje
gospođa Minkovska, i ustupa mesto planiranju, in-
stinkt razumu, osećanje mislima, pokret mirovanju,
realizacija predstavi, vreme prostoru. Bolesna racio-
nalnost može biti propracena »bolesnim geotnetriz-
mom« (E. Minkovski).
Ž. Siter
Red. V. P. i N. C.
RAČUNANJE
Računanje je složena intelektualna operacija koja
uključuje moć usmeravanja pažnje i koncentracije,
sposobnost apstrahovanja i pamćenja, naročito u
obliku svoje specijalizovane gnozije.
Genezu poimanja broja kod deteta proučili su Pja-
že (Piaget) i Inhelder: spontane operacione struktu-
re (»grupisanja«, po Pjažeu), obuhvataju Masiranje
(skupljanje istih predmeta) u jednu klasu i svrsta-
vanje u nizove (uređivanje predmeta na osnovu
njihovih razlika). No, ovde je reč o oblicima prednu-
raeričke intuicije koja ne obuhvata ni aditivnost
(celina je jednaka zbiru delova) ni očuvanje celi-
ne (celina je nezavisna od redosleda elemenata).
Kako opservacija ne dopušta da se zapamti efekat
jedne nagle intuicije broja numeričkih koresponden-
cija, valja prihvatiti pojavu jedne nove sinteze: »1)
Dete, kad je reč o klasama, pamti njihovu struktu-
ru sadržavanja (1 je sadržano u 2; 2 je sadržano u 3);
2) Ali, pošto ono apstrahuje svojstva kako bi objek-
te pretvorilo u jedinice, ono isto tako uvodi izvestan
serijski poredak, jedini način da se jedna jedinica
razluči od sledeće: 1, zatim 1, zatim 1, itd. (prostor-
ni, vremenski poredak, ili poredak prostog nabraja-
nja). Tada sinteza tog serijskog poretka pojedinih
jedinica, sa inkluzijom skupova koji proističu iz
njihovog objedinjavanja (1 sadržano u 1 + 1; 1 + 1
sadržano u 1 + 1 + 1, itd.), obrazuje broj...« Razvi-
RADOST
janje ovih mentalnih struktura, počev od senzor-
no-motorne faze do hipotetičko-deduktivnih opera-
cija, zavisi od zrelosti nervnog sistema, od steče-
nog iskustva, od društvene transmisije putem govo-
ra, kao i od jednog unutarnjeg faktora uravnoteže-
nja koji obezbeđuje obogaćivanje i postojanost ope-
racionih struktura. Ovaj opis upravo naglašava u
isti mah spontane i elaborirane vidove numeričkog
mišljenja.
Poznavanje računanja obično prati stepen peda-
goškog vaspitanja; valja, međutim, znati da, za tu
oblast, postoje posebne sposobnosti, kao i naročito
nadareni ljudi, i da se dešava da neki nepismeni ljudi
napamet rešavaju vrlo složene operacije.
Poremećaji u računanju usled deficita opserviraju
se bilo u stanjima difuznog intelektualnog propada-
nja, bilo u slučaju lokalizovanih cerebralnih lezija.
a) U stanjima intelektualnog propadanja, u počet-
nim demencijama* (progresivna paraliza, senilnost),
oni predstavljaju test od velike praktične vrednosti;
pri svemu tome, valjalo bi voditi računa i o stepenu
obrazovanja subjekta, o njegovom prethodnom da-
ru za računanje, kao i o njegovoj profesiji (knjigovo-
đa, trgovac). Ispituje se kako usmeno, tako i pisme-
no računanje.
b) Poremećaji u računanju sastavni su deo nekih
sindroma sa lokalizovanim cerebralnim supstratom.
U Vernikeovoj (Wernicke) aj'aziji*, a naročito u
slučaju aleksije, gubitak sposobnosti računanja pra-
ti gubitak sposobnosti čitanja. No opisana je, me-
đu lezijama zadnjeg parijetalnog predela, nezavisno
od svakog opšteg mentalnog deficita, jedna vrsta
naročite akalkulije koja se očituje u nesposobnosti
subjekta da shvati lokalnu vrednost i odgovaraju-
ći topografski položaj brojki; otuda nesposobnost
da se one dovedu u red i upave ka nekoj aritmetič-
koj radnji. Takva akalkulija nazvana je spacijalnom
akalkulijom. Anaritmetija, ili nemogućnost služenja
osnovnim aritmetičkim radnjama, opservira se kod
lezija dveju hemisfera, dok spacijalna akalkulija za-
visi, pre svega, od desne hemisfere.
U tom smislu srećemo je u Gerstmanovom sindro-
mu* (Agnozije*, Afazija*).
Ukazano je na slučajeve obdarenih osoba, kadrih da
gotovo u trenutku daju rezultat neke aritmetičke
višecifrene radnje. Tu je najčešće reč o jednom
obliku specijalizovanog pamćenja združenog sa stal-
nim vežbama i korišćenjem mnemotehničkih postu-
paka svojstvenih svakom subjektu ponaosob; ova
sposobnost se ne sreće samo kod obrazovanih ljudi
usmerenih ka matematici, već je uočena i kod nepis-
menih koji su se naročito brižljivo pripremali za
dotične radnje.
Postoje i ljudi opsednuti računanjem (Aritmomanija*).
A. Poro i I. Pelisje
RADOST
Radost je ispoljavanje unutrašnjeg zadovoljstva (A.
Poro). Ona je najčešće reakcija na neko ugodno
552
iznenađenje, na neki uspešan poduhvat, na ostva-
renje neke želje: radost naučnog otkrića, književ-
nog ili umetničkog kreativnog čina, mistički zanos.
Ona ima ekspanzivnu snagu koja se odražava na
planu ponašanja: ekstaza kod mistika, Arhimedo-
va eksplozivna radost, oduševljenje praćeno prete-
ranom rečitošću i gestikuliranjem, ponekad čak pa-
radoksalnom mimikom (plakanje od radosti) sa agi-
tacijom (emotivna opijenost), a izuzetno i kataplek-
tičke krize.
Stanja takozvane »bolesne« radosti upućuju na izu-
čavanje patološke euforije*.
A. Poro i D. Prenge
RAPTUS
od lat. rapere, oteti
Raptus je paroksistička impulzivna* manifestacija u
toku koje pacijent, pošto je bukvalno ponesen neza-
drživim izlivom emocija ili afekata, iznenadno iz-
vršava često težak acting out (prelazak na čin), koji
čak može imati sudsko-medicinske posledice (fuge*,
suicid*, ubistvo).
Do raptusa može doći u toku raznih patoloških
stanja. Može se dogoditi u stanju poremećene svesti:
mentalnoj konfuziji*, epilepsiji*. Može da odgova-
ra naglom prekidu psihomotorne* inhibicije, naro-
čito ako je ova vrlo jaka: stupor*, melanholija*,
katatonija*. Može da odgovara izlivu anksioznosti*
koja je obuzela pacijenta (impulzivni postupci u
neurozi*, a posebno u histeriji* prilikom jakog uz-
buđenja). Može da ima i agresivniji* vid kod pa-
cijenata s poremećajima karaktera*, kod neurav-
noteženih osoba, kod nekih debila*, u hebefreni-
ji* i kod nekih steničnih paranoičnih* pacijenata.
Neki hetero- ili autoagresivni raptusi mogu da se
jave za vreme intoksikacija (amfetamin*, psihodis-
leptici*) i tada odgovaraju jatrogenim impulzivnim
radnjama ili sumanutom stanju. U alkoholizmu*,
raptus može da se tumači kao poremećaj ličnosti
usled hronične intoksikacije ili kao izraz konfuz-
no-oneiroidnog stanja.
U nekim slučajevima, a posebno u stanjima kon-
fuzije, raptus može da dovede do lakunarne am-
nezije*.
A.Loi K. Dekan
Red. V. P. i N. C.
RASIPNIŠTVO
Rasipništvo se ogleda u trošenju prihoda bez stvar-
ne potrebe. Ono predstavlja poremećaj nagona za
samoočuvanjem koji se odnosi na čuvanje pred-
meta u vlasništvu i na štednju. Po svim svojim
odlikama, suprotno je škrtosti, a donekle je blisko
pohlepi, pošto takođe služi kao sredstvo za zadovo-
ljenje neke druge strasti, a nije samo sebi cilj.
Ponekad, naročito u opsesivnim oblicima, dovodi
do manije kupovanja (oniomanija*) i poklanjanja,
553
do kolekcionizma*, ako nije i samo posledica ove
sklonosti koja je postala patološka.
Često se javlja kod debilnih osoba, i uvek je ve-
zano s drugim poremećajima nagona od kojih su
najčešći taština (razmetanje luksuzom) i neobuzda-
na strast prema uživanjima (kockari, pijanice, blud-
nici, itd.).
Javlja se kao prateća pojava izvesnih psihopatološ-
kih stanja ekspanzivnosti i tada ima vrednost sim-
ptoma. Ponekad može da bude predznak odgovara-
jućih psihoza. Rasipništvo je vid ispoljavanja eufori-
je u maničnim stanjima ili totalnoj paralizi. Takvi
bolesnici, uostalom, razmeću se više obećanjima ne-
go stvarnim poklonima. Oni će ljudima s kojima
razgovaraju ili se dopisuju pre obećati kule i grado-
ve nego što će im ponuditi obilat obed koji su
poručili pa zaboravili da pojedu.
Rasipništvo, posmatrano samo za sebe kao urođena
ili stečena karakterna osobina, kao elemenat pona-
šanja, vrlo je štetno po bolesnika i njegovu porodicu
čije su sigurnost i imovina njegovom bezobzirnošću
dovedene u pitanje.
Imajući ovo u vidu, u francuskom građanskom
pravu, a na osnovu rimskog prava, ustanovljene su
zaštitne mere. Ako je utvrđeno da je rasipnik »pu-
noletni štićenik«* u smislu Zakona od 3. januara
1968, biće mu dodeljen tutor ili staratelj u zavisnosti
od ozbiljnosti slučaja (za maloletnika se ovo podra-
zumeva, pošto je on već pod nadzorom roditelja ili
staratelja).
Zadatak veštaka u ovakvom slučaju ponekad je
veoma težak. On pre svega treba da nastoji da
utvrdi materijalnu štetu (na osnovu ličnih konstata-
cija, priznanja okrivljenog), da ispita da li su troško-
vi bili bezrazložni, ili čak potpuno beskorisni, i jesu
li se sistematski ponavljali.
U slučaju da je intelektualni nivo izrazito sni-
žen ili osećanje moralne odgovornosti vidno pore-
mećeno, oslobađanje od odgovornosti utvrđuje se
odmah.
Š. Bardena
Red. V. P. i N. C.
RASPOLOŽENJE
Latinska reč humor (tečnost), od koje potiče fran-
cuska reč humeur, raspoloženje, najpre označava
tečnu supstanciju koju stvara neko organizovano
telo, tačnije ljudsko telo. Samo raspoloženje je po-
vezano sa skupom dominantnih osobina, tenden-
cija koje obrazuju temperament i karakter, potom,
po onome što je u njemu spontano i nepromišlje-
no, raspoloženje karakteriše sve što je u suprot-
nosti sa razumom i voljom; najzad, ono označava
neku posebnu, trenutnu nastrojenost, u smislu sklo-
nosti, koja ne predstavlja karakternu crtu u pravom
smislu reci.
Njegov čest sinonim, timija (od ihymos: dah, duša,
životno načelo), dobio je već kod starih naroda,
putem semantičkog izvođenja, opšte značenje načela
RASPOLOŽENJE
volje, inteligencije, osećanja i strasti, sa vrlo suges-
tivnom lokalizacijom: srcem.
»Raspoloženje je ona fundamentalna, afektivna na-
strojenost, bogata svim emocionalnim i instinktiv-
nim instancama, koja daje svakom našem duševnom
stanju ugodan ili neugodan tonalitet, oscilirajući
između dva krajnja pola zadovoljstva i bola« [Ž.
Dele (J. Delay)].
Izgleda da regulisanje raspoloženja zavisi od jedne
posebne funkcije čiji je centar u međumozgu. To
regulisanje raspoloženja nazvano je timičkom funk-
cijom. U zavisnosti od toga da li je raspoloženje
pojačano, sniženo ili ne postoji, govori se o hi-
pertimiji, hipotimiji ili atimiji. Svi poremećaji raspo-
loženja predstavljaju distimije. Postoje konstitucio-
nalne odlike raspoloženja u smislu euforije ili pesi-
mizma, entuzijazma ili ravnodušnosti, ponesenosti
ili apatije.
Što se tiče bolesnih poremećaja raspoloženja, oni se
često sreću u psihijatrijskoj klinici.
Oni su ponekad u samoj srži oboljenja, kao u ma-
niji (veselo i ekspanzivno raspoloženje) i melanho-
liji (tužno raspoloženje i moralni bol); drugi put
su oni sporedna obeležja u vrlo raznolikim pro-
cesima i obično idu naporedo sa promenama karak-
tera i poremećajima ponašanja. Oni ponekad mogu
da budu uvod u nastupajuće oboljenje, bilo da je
organsko (meningitis ili encefalitis) ili psihotično
(shizofrenija, druge hronične psihoze); najzad, oni
mogu da ostanu kao posledica nekog preležanog
oboljenja (encefalitisa, mentalnih konfuzija, komo-
cije mozga).
Pod imenom katatimije opisane su nagle i prilično
kratkotrajne promene raspoloženja, u smislu uzbu-
đenja, depresije ili pasivnosti.
Razvoj neuronauka u neuro-bio-psihološkoj per-
spektivi doprineo je boljem definisanju lokalizacije
neurosistema za regulisanje koji su deo najstarijeg
dela mozga (limbički sistem, accumbens-jedro), kao i
neurobioloških mehanizama funkcionisanja u vezi
sa medijatorima (NA, 5HT, DA, GABA...).
Ali ne izgleda da ima osnova da se psihopatološko
izučavanje raspoloženja svede na jedan njegov pose-
ban vid.
Bez obzira na to da li se daje prvenstvo psiho-
motornom elementu i elementu ponašanja, ili pak
afektivnom i emocionalnom elementu, do vitalne
sfere, iz koje raspoloženje proizlazi, može se dospe-
ti samo pod uslovom da se prihvati suštinsko razli-
kovanje afektivnosti-konflikta, tj. afektivnosti ose-
ćanja i strasti, i afektivnosti-kontakta, tj. afektiv-
nosti čulnog osećanja, življenja, s tim što ova dru-
ga afektivnost predstavlja podlogu za onu prvu
[Minkovski (Minkowski)j. Za razliku od osećanja,
raspoloženje je ukorenjeno u sveukupnosti ljudskog
bića, duboko u njemu, otud njegov neistorijski ka-
rakter, sličnost s nekim stanjem nezavisnim od vo-
lje subjekta, otud njegova pasivnost, kao jedinstven
globalni, kompaktni osnov, potka proživljenog is-
RASUĐIVANJE (POREMEĆAJI)
kustva. Raspoloženje je, preciznije rečeno, saglas-
nost i rezonantnost sa ambijentom, otud njegova
srodnost sa auditivnom sferom, obeleženom odje-
kom, odzvanjanjem, treperenjem u jednoglasju, kao
u muzici. Otuda njegov međuljudski karakter koji
stvara podlogu za sposobnost otvaranja prema sve-
tu u njegovom antropološko-kosmičkom vidu i nje-
govom odrazu u sintoničnom registru (Minkovski).
I upravo ta primordijalna saglasnost, u isti mah
prisnost i suštinsko poverenje, omogućava delanje,
svekoliko delanje, kao i osećanja. Jedenje, pijenje,
spavanje, rad, govor, vođenje ljubavi mogući su
tek na osnovu tog poverenja. Komprehenzivna an-
tropologija* [Cut (Zutt)] smatra da je to povere-
nje utemeljeno u tzv. telu-osloncu (telu-nosiocu)
koje stvara jedan neprekidni noseći tok poput ne-
voljnog nastajanja (Le Devenir) prema kome se svet
otvara u svojoj predindividualnoj i neistorijskoj op-
štosti i u svojim opštim značenjima: ova se odno-
se na vitalne sadržaje značenja [Kune (Kunz)], za-
dovoljenje gladi, žeđi, seksualnog poriva... Upravo
na podlozi tog opšteg tonaliteta — i zahvaljujući
njemu — čovek jednim pogledom ili pokretom,
odabira određenu hranu, određeno piće, određenog
partnera...
I najzad, prema egzistencijalnoj analizi (Hajdeger),
raspoloženje upućuje na jedan od temelja ljudskog
bića, na osećanje situacije sa pratećim razumeva-
njem (projektom) i diskursom, egzistencijalima ko-
ji se uzajamno saodređuju u harmoničnoj propor-
ciji. Kao osećanje situacije, raspoloženje omogu-
ćava afektivnost*. Ljudsko biće je uvek situirano
na izvestan način, raspoloženo ovako ili onako, i
to naročito u afektivnom smislu, a da tu ništa ne
može, a da to nije izabralo: »ono je bačeno u sta-
nje u kome se nalazi...« Ono ima takvo i takvo
telo, takav i takav pol, takvo i takvo rasno po-
reklo. .. Iako je to osećanje od-bačenosti (biti-ba-
čen), ono zbog toga ništa manje ne omogućava
otvaranje situaciji*, svetu kao totalitetu, i ono je
osećanje kosituacije kao biti-sa, a ujedno utemeljuje
spacijalnu metaforu zato što je ono svojevrsno »bi-
ti-u-telu« koje nužno podrazumeva sopstveni način
spacijalizacije.
Fenomenološko izučavanje psihoza se oslobađa pro-
blematike hipotetičkih funkcionalnih poremećaja da
bi omogućilo razumevanje dijalektičkih odnosa me-
đu konstitutivnim strukturama ljudskog bića.
U tom pogledu, depresivno ili poneseno raspolože-
nje gubi na simptomatskom značenju ono što dobija
kvalitativno: kao način da se bude-drugi, ono može
da se nametne kao polazna tačka zadatka da se
definiše kako je konstituisano svako ljudsko biće,
kako su konstituisani svet, Ja, drugi, vreme, prostor
za svakog ponaosob.
A. Poro i D. Prenge
A. TATOSSIAN. Phenomenologie des psychoses. Kongres
psihijatrije i neurologije francuskog jezika, Angers, juni
1979, Pariš, Masson.
554
RASUĐIVANJE (POREMEĆAJI)
Reci »rasuđivanje«, »suđenje«, imaju razna znače-
nja. U psihologiji, suđenje označava potvrđivanje ili
poricanje nekog odnosa. U etici, rasuđivanje ima
značenje koje je bliže njegovom značenju u svako-
dnevnom govoru:
»Sposobnost duha da dobro prosuđuje« [Kivije (Cu-
villier)]. U psihijatriji je rasuđivanje dosta širok i
pomalo neprecizan pojam koji se primenjuje na
kvalitet svake intelektualne aktivnosti sagledane sa
stanovišta razuma. Tako shvaćeno rasuđivanje je
najviša i najsloženija intelektualna aktivnost jer za-
hteva združeno sudelovanje pažnje, razmišljanja, lo-
gike, kritičkog smisla, te pamćenje doživljenog i
naučenog. To je isto tako najkorisnija i najdra-
gocenija intelektualna aktivnost jer uslovljava naše
prilagođavanje i u glavnim crtama determiniše na-
še ponašanje. Rasuđivanje nije moguće ako ne po-
stoji minimum intelektualnih mogućnosti; ono je
valjano samo ako sadrži dijalektičku logiku i ako
dovodi do zaključaka koji su saglasni sa stvarnošću
i očiglednošću.
Afektivne ingerencije vrlo često utiču na naše rasu-
đivanje koje tada vrlo lako postaje, prema Droma-
rovom (Dromard) izrazu, »tendenciozno«.
Svaki poremećaj rasuđivanja zbog karencije ili devi-
jacije dovodi do slabosti ili grešaka koje se izražava-
ju, zavisno od slučaja, glupošću, apsurdnošću ili
nekoherentnošću. Psihometrijski testovi inteligencije
su od velike koristi za procenu moći rasuđivanja
(testovi inteligencije*).
U klinici postoji niz poremećaja rasuđivanja, usled
insuficijencije, devijacije itd., u vezi sa vrlo raznoli-
kim abnormalnim ili patološkim okolnostima.
1) Poremećaji rasuđivanja: oni mogu biti konstituci-
onalni ili stečeni, prolazni ili progresivni i hronični.
a) Prolazni poremećaji: Rasuđivanje može da bude
privremeno narušeno potpunim ili nepotpunim ob-
nubilacijama vrlo raznolike prirode i uzroka. U
mentalnoj konfuziji, bez obzira na njeno poreklo
(toksičko, infektivno, itd.), dolazi do poremećaja
rasuđivanja u psihološkom smislu, odnosno do po-
remećaja osnovne mentalne funkcije. Takav je slučaj
i u izvesnim disolucijama svesti, bilo da su fiziološke
kao što je san, bilo patološke kao što je epilepsija
(ekvivalenti, sekundarna stanja) ili one koje prate
izvesna stanja komocije mozga. Izvesni afektivni
poremećaji mogu privremeno da dovedu do oslab-
ljenog ili pogrešnog rasuđivanja: ljutnja, »zasleplje-
nost«, neka žestoka emocija ga inhibiraju, a u izves-
nim stanjima pasije moć rasuđivanja se gubi ili su
greške u procenjivanju tako ozbiljne da može doći
do teških posledica.
b) Urođene intelektualne insuficijencije: sve ove insu-
ficijencije, bilo kog stepena, podrazumevaju, više ili
manje ozbiljne nedostatke rasuđivanja, od imbecil-
nosti, sa njenom dubokom glupošću, do obične
debilnosti. Rasuđivanje se tada procenjuje u svom
širem značenju, kao mogućnost zdravog razuma.
555
Kod mentalno zaostale osobe, govorio je Šaslen
(Chaslin), »rasuđivanje se može uporediti sa sitom
koje zadržava krupna poređenja, sličnosti ili različ-
nosti, korisne za praktičan život, ali koje propušta
ona najfinija poređenja, sličnosti ili različnosti, uslov
višeg intelektualnog rada«.
Ipak treba napomenuti da glupost i intelektualna
insuficijencija nisu obavezno proporcionalne, te da
je, s druge strane, doista posredi debilnost u psiho-
loškom i psihometrijskom smislu reci tek ako je
koeficijent inteligencije ispod 0,70; između 0,70 i 1
govorimo o običnoj intelektualnoj insuficijenciji.
»Na jednakom mentalnom nivou, jedan čovek je
glupaviji, a drugi može da sačuva nekakav globalni
zdrav razum ili izvesnu duhovitost zbog koje se za
njega kaže da nije glup, pa čak i svojevrsnu intelek-
tualnost koja može da mu obezbedi reputaciju čove-
ka višeg duha« (Ž. Siter).
Kod izvesnih mentalno zaostalih osoba, uz glupost
idu ponekad lakovernost i sujetnost. One primenju-
ju svoju urođenu lakovernost na vlastito mišljenje
koje nikada ne podvrgavaju kritici. Ali druga men-
talno zaostala lica su često svesna svoje zaostalosti,
te se kod njih javlja, umesto sujetnosti, osečanje
inferiornosti koje ih parališe.
c) Sekundarne involucije i poremećaji rasuđivanja: u
svim procesima intelektualnog propadanja, u svim
dementnim evolucijama dolazi do ozbiljnog i često
vrlo ranog opadanja moći rasuđivanja. I dok bo-
lesnik još zadržava izvesnu fasadu, izvesnu aktiv-
nost, zahvaljujući određenim automatizmima, već
se može posumnjati, na osnovu izvesnih anomali-
ja u ponašanju, nekih nelogičnosti i neumesnosti,
na slabljenje kritičkog smisla i opadanje moći ra-
suđivanja.
Ono što se danas naziva »mentalnim popuštanjem«
može da se proceni u izvesnoj meri, i polazeći
od izvesnog nivoa, samo na osnovu »testova dete-
rioracije«. Tim povodom upućujemo na odredni-
ce posvećene svim bolestima koje dovode do inte-
lektualnog propadanja (intelektualno propadanje*,
progresivna paraliza*, demencija*, senilnost*, itd.).
Recimo jednostavno da se, u takvom slučaju, inte-
lektualni deficit odlikuje čestom i relativnom ne-
povratnošću, više ili manje brzim napredovanjem
u zavisnosti od slučaja i etioloških faktora koji
su ga prouzrokovali. Na razvoj takvog stanja uka-
zuju važni i ozbiljni znaci kao što su apsurdnost,
mnoštvo grešaka, te inkoherentnost govora i činova;
na relativno opadanje moći rasuđivanja može, u
izvesnom broju slučajeva, da se nadoveže posebna
paralogija.
U stanjima hronične intoksikacije, kao što je alko-
holizam, narušena moć rasuđivanja, udružena sa
otupelim moralnim osećanjem, predstavlja jedan od
najranijih znakova propadanja. U shizofreniji, moć
rasuđivanja slabi onoliko koliko slabe intelektualne
funkcije u globalu, s tim što do tog često može doći
veoma kasno.
RATNA PSIHIJATRIJA
Ipak, »bolesni racionalizam« koji se sreće kod iz-
vesnih osoba, predstavlja na prvom mestu pore-
mećaj rasuđivanja. To što neko ima sopstvenu lo-
giku, usaglašenu sa unutrašnjim svetom njegovih
ličnih i autističkih predstava, ne znači da je ta lo-
gika zadovoljavajuća.
2) Devijacije rasuđivanja: svaki čovek može da pra-
vi greške; kada su one slučajne i retke, lako se
uočavaju i često ispravljaju ako je subjekt norma-
lan. Kada su one uporne i postanu uobičajene, reč
je o nekoj mentalnoj anomaliji, o »duhovnoj izopa-
čenosti« ili o pravoj mentalnoj bolesti, o »suma-
nutosti«.
a) Pogrešno rasuđivanje: izvesni ljudi, uprkos svojoj
prividnoj logici, imaju neuočljivu tendenciju ka is-
krivljavanju koje nisu svesni i koja, uz pomoć izves-
ne krutosti u mišljenju, može da ih dovede do
protivistina ili do zaključaka koji se sukobljavaju sa
očiglednošću.
Izgleda da pogrešno rasuđivanje najčešće proizi-
lazi iz neke afektivne polarizacije; ono je lično i
strastveno umesto da bude logično i društveno. Na
svetu ima dosta takvih izopačenih duhova, nepre-
sušnih rezonera, ubeđenih u svoju dijalektičku sna-
gu, često uverenih u svoju superiornost, zakerala
ili tvoraca sistema. Ekstremni tip takve osobe je
paranoik*.
b) Oblast /ironičnih sumanutosti nudi brojne primere
poremećenog rasuđivanja, dok je psihopatologija
sumanutosti bila predmet brojnih i zanimljivih pro-
učavanja u poslednje vreme (sumanutost*, hronične
sumanutosti*).
Međutim, postoji jedan oblik sumanutosti, sav us-
redsređen na greške u rasuđivanju; to je interpreta-
tivna sumanutost*. Serje (Serieux) i Kapgras (Cap-
gras) su grupisali pod nazivom folie raisonnante*
čitav niz srodnih pojava koje sadrže nenormalno
povezivanje zaključaka koji su na izgled više ili
manje logični, ali polaze od pogrešnih premisa.
Ipak, kako je to primetio A. Ej, u hroničnim suma-
nutostima, sumanuto stanje je, bez obzira na to što
sumanuta ideja i priča doista sadrže greške u rasuđi-
vanju, povezano sa promenom ličnosti u celini, te
predstavlja egzistencijalni poremećaj odnosa između
Ja i sveta koji se, ni u kom slučaju, ne može svesti
na pogrešno rasuđivanje.
Kad sumanutost pokazuje težnju ka ekstenzivnosti,
onda poremećaji u rasuđivanju dovode do inkohe-
rentnosti i apsurdnosti.
A. Poro
RATNA PSIHIJATRIJA
Rat dovodi do poremećaja životnih uslova, sa sva-
kim novim sukobom sve dramatičnijeg i dubljeg:
život pojedinca i život zajednice, materijalni, inte-
lektualni i moralni život nose njegov pečat koji
ne može da se izbriše samim prestankom vojeva-
nja. Rat je dakle, od prvorazrednog značaja za
psihijatriju.
RATNA PSIHIJATRIJA
I. RAT I PSIHIJATRIJSKA ETIOLOGIJA
A) PSIHOLOŠKI ČINIOCI
Ratno stanje ima različita psihološka dejstva, u
zavisnosti od položaja subjekata:
Kod vojnika, najpre valja voditi računa o teško-
ćama prilagođavanja prilikom prelaska sa građan-
skih na vojničke uslove života: individualizam, rela-
tivna nezavisnost, porodični, profesionalni, socijalni
okvir iz vremena mira mora da ustupi mesto krutoj
hijerarhizaciji, strogoj disciplini, vojničkom kolekti-
vizmu. U tom novom položaju, na koji se prilagođa-
va bolje ili lošije, vojnik mora da podnosi bol zbog
razdvojenosti, nespokojstvo zbog onih koje je osta-
vio kod kuće, i napokon, da doživljava emocije
vezane za borbu a, pre svega, strah. Na kraju, valja
dodati, kad je reč o starešinskom kadru, i ponekad
tragične probleme odgovornosti. S druge strane,
odlazak u vojsku oslobađa mnoge subjekte manje ili
više mučnih situacija, rešava ili odlaže mnoge pro-
bleme i, u nekim oblastima dovodi do popuštanja
kočnica moralne cenzure; delovanje stroge discipli-
ne, zarazna kolektivna egzaltiranost mogu delovati
spasonosno.
Kod zatvorenika i zarobljenika, povoljni činioci koje
smo gore nabrojali gotovo da i ne postoje. Ratni
zatvorenici ipak, uglavnom uživaju relativnu sigur-
nost; u mnogobrojnim logorima, nastoji se da se
organizovanim društvenim životom bori protiv
usamljenosti i dokolice. U toku poslednjeg rata,
međutim, u kažnjeničkim logorima, po logorima
deportovanih osoba, izgleda dasu sve veća fizička i
moralna mučenja, stalna pretnja smrti, koji su vla-
dali »svetom koncentracionih logora« [D. Ruse (D.
Rousset)], pomerili granice anksioznosti i užasa (Za-
robljeništvo*, Deportovanje*).
Civilno stanovništvo danas više ne može da izbegne
rat. U najmanju ruku, ono mora da računa sa
raspadom organizacije društva i rasturanjem poro-
dice, do čega dovodi odsutnost mobilisanih članova,
neizvesna budućnost, ekonomska nesigurnost, su-
kobljavanje oprečnih propagandi. Bombardovanja,
razaranja, osvajanja, gde god da se dogode, dovode
do psiholoških stanja srodnih onima u kojima se
nalaze vojnici ili, ponekad, i zarobljenici, no od
kojih niko nije pošteđen ni uzrastom, ni položajem,
a koja, s druge strane, imaju, uopšteno govoreći,
individualnija obeležja.
B) FIZIČKI ČINIOCI
Među fizičkim činiocima kadrim da dovedu do ve-
ćeg broja mentalnih oboljenja, dovoljno će biti da
navedemo traume, naročito kranijalne traume, fizič-
ki zamor, iscrpljenost, neuravnoteženost i karencije
u ishrani, epidemična oboljenja koja rat često dono-
si (grip* i epidemični* encefalitis na izmaku rata
1914—1918), i, na kraju, poremećaje izazvane boj-
nim otrovima i radijacijom. Neki drugi činioci jav-
556
ljaju se u promenljivom ritmu zavisno od ekonom-
skih uslova, kao što je to slučaj sa alkoholizmom*
koji je, posle prolaznog porasta, 1939—1940, naro-
čito u vojničkoj sredini, u vreme racionisanja doži-
veo znatno opadanje.
C) NAKNADNE POSLEDICE
Fizički uzročnici, koje smo gore nabrojali često
deluju i posle završetka rata. Problem je, međutim,
još osetljiviji kad su posredi psihološki uzročnici:
emocionalne, porodične, socijalne situacije izazva-
ne razdvajanjem, smrću bliskih osoba, emancipa-
cijom mladih, ekonomskim promenama, često po-
staju dugotrajne pa čak i konačne. S druge stra-
ne, činjenica da je subjekat, duže ili kraće vreme,
bio izložen abnormalnom emocionalnom stanju os-
tavlja u afektivnom životu neizbrisivi trag, utoliko
izraženiji ako je prethodno postojala naglašenija
predispozicija.
D) RAT I UČESTALOST DUŠEVNIH OBOLJENJA
Učestalost duševnih oboljenja zavisi od izuzetno
složenog skupa činilaca. Većina statistika pokazuje
da se broj psihoza ne povećava u toku rata: u
Francuskoj, broj slučajeva prisilne psihijatrijske
hospitalizacije osetno se smanjio između 1940. i
1945, usled bezmalo potpunog iščezavanja alkoho-
lizma koji, u normalnim vremenima, puni psihijatrij-
ske bolnice pacijentima. Izgleda da se broj neuroza i
manjih duševnih oboljenja ne uvećava osetno za
vreme trajanja sukoba; svako se upinje da izdrži, a
većina ljudi mobiliše sve svoje odbrambene snage da
ne bi klonuli. To nije slučaj i po prestanku neprija-
teljstva, kada se jave opuštanje, obeshrabrenje, suo-
čavanje sa stvarnim teškoćama pri traženju nove
intelektualne, moralne, ekonomske, socijalne ravno-
teže (Reaktivne psihoze*).
II. RAT I PSIHIJATRIJSKA KLINIKA
Očigledno je da rat ne izaziva neka specifična, origi-
nalna duševna oboljenja. Ipak, on daje neke naroči-
te odlive psihijatrijskoj patologiji. I tu je potrebno
sagledati nekoliko različitih mogućnosti.
A) RATNE PSIHONEUROZE
Ratnim psihoneurozama nazivaju se oni duševni
poremećaji čijim se uzročnicima smatraju fizičke i
moralne patnje pretrpljene zbog rata.
Kod vojnika, ako se izuzmu psihoze izazvane ozbilj-
nim kranijalnim traumama, kao i one čija pojava ni-
je uslovljena ratom, ili je njime samo mogla biti ubr-
zana (progresivna paraliza, napadi manije ili melan-
holije, presenilno propadanje usled demencije, itd.),
pre svega se opserviraju psihoneuroze »reaktivnog«
tipa koje se javljaju posle snažnih emocija (eksplozi-
je granata u neposrednoj blizini, sahranjivanje, izu-
557
zetno krvav napad, brodolom), ili posle izvesnog
perioda anksiozne tenzije (produženo bavljenje na
nekom opasnom mestu, uklanjanje mina, noćne pat-
role, situacije koje iziskuju veliku odgovornost.. .)•
Ovi akcidenti su naročito česti kod odveć mladih i
nedovoljno obučenih regruta, a naročito kod vojske
demoralisane povlačenjem i očekivanjem poraza:
često imaju oblik epidemije, tako da raste broj
istovetnih slučajeva u okviru jedne iste jedinice.
Ipak, bez obzira na okolnosti, psihoneurozama pre
svega podležu subjekti koji imaju predispoziciju za-
hvaljujući već postojećoj psihičkoj neuravnoteženos-
ti, bilo konstitucionalnoj, bilo stečenoj, a prognoza
je utoliko nepovoljnija što je pomenuta neuravnote-
ženost složenija (socijalna neprilagođenost, parano-
ja, perverzija, sklonost ka agresiji ili netrpeljivosti),
dok se akcidenti do kojih dolazi na podlozi puke
hiperemotivnosti vazda lako leće.
Simptomatska slika ovih psihoneuroza obično je
složena, i u različitim srazmerama kombinuje obele-
žja triju sledećih osnovnih oblika:
a) Konfuzija, koju može da izazove i sama emocija,
ali koja se naročito opservira onda kada se umešaju
traumatske, toksične ili infektivne agresije (toksične
infekcije hranom, alkoholizam, iscrpljenost). Kon-
fuzna* optuzija, u početku intermitentna (»trenuci
odsutnosti«), zatim kontinuirana, najčešće biva pra-
ćena strašljivim oneirizmom uz koji ide jaka psiho-
motorna agitacija, koja, izuzetno, može da dovede i
do akutnog delirijuma.
b) Anksioznost, vrlo česta (anksioznost je glavni
simptom ratne psihijatrije), prati najdramatičnije
emocionalne potrese. Anksioznost je vezana čas za
prisećanje, ponekad oneirično, na događaje koji su
izazvali traumu; čas je »slobodna« i izgleda kao
da evoluira za svoj račun; ili je, najzad, manje ili
više uspešno »kamuflirana« različitim neurotičnim
simptomima. Njena evolucija odvija se u sukcesiv-
nim nastupima i ponekad se manifestuje i posle
toliko dugotrajnih slobodnih intervala da se moglo
poverovati da je postignuto izlečenje. Kao i u kon-
fuzivnoj formi, a često i združena sa njom, anksioz-
na forma može dovesti do akutnog delirijuma.
c) Histerija i psihosomatski poremećaji Različita po
kliničkim obeležjima, ova dva reda pojava imaju,
izgleda, isto psihopatološko značenje koje se, vrlo
shematski, može svesti na nesvesno traganje za
»bekstvom u bolest«. U svojim mnogostrukim obli-
cima, histerija*, u svom neurološkom (paralize, sle-
pilo, motorne krize, itd.) ili psihijatrijskom vidu
(amnezije, disocijativna stanja...), opservira se na-
ročito kod najprimitivnijih osoba. Međutim, jednim
čudnim »premeštanjem sindroma neuroze« [Dojsen
(Deussen)], histerija sve više ustupa mesto »psihoso-
matskim poremećajima« kao što su prekordialgije,
palpitacije, dispneja ili intenzivan fizički zamor pri
najmanjem naporu (»effort sindrome«, prema anglo-
saksonskim autorima), različiti poremećaji organa za
varenje, znaci neurovegetativne neuravnoteženosti.
RATNA PSIHIJATRIJA
Kod zatvorenika i deportovanih lica, za vreme zatoče-
ništva se opserviraju stanja depresije, apatije, raz-
dražljivosti, za kojima često uslede reakcije teške
anksioznosti praćene sumanutošću i halucinacijama.
Ova stanja mogu biti vrlo dugotrajna pa čak i
dovesti do hroničnih psihoza.
U civilnom stanovništvu, napokon, opserviraju se, sa
relativno umerenom učestalošću, reaktivne psihone-
uroze koje uslede posle razdoblja opasnosti (bom-
bardovanja, seobe naroda, invazija) ili neke veće
emocionalne tenzije. Najčešće je reč o anksioznim
stanjima koja mogu da idu do pantofobije i akutne
psihoze (Mira); prilično često se uočavaju i psihoso-
matski simptomi poput tahikardije, dispneje, diges-
tivnih smetnji, odveć lakog zamaranja. Kod dece,
mogu se uočiti i pojave koje se nadovezuju jedna na
drugu (depresija, anksioznost, amnezija), ali je naju-
očljivija pojava znatan porast dečje delinkvencije što
je, izgleda, pre svega posledica porodične, društvene
i ekonomske nestabilnosti.
B) DALEKOSEŽNE PSIHIJATRIJSKE POSLEDICE
RATA
Dalekosežne psihijatrijske posledice rata izuzetno su
značajne i složene.
U slučaju bivših boraca, mimo psiholoških prome-
na koje ne ulaze u okvire patologije, do psiho-
patskih manifestacija gotovo isključivo dolazi na
terenu koji već ima predispoziciju za konstitucio-
nalnu neuravnoteženost. Kod osoba koje pate od
obične hiperemotivnosti, ta hiperemotivnost se po-
jačava, a katkada, prilikom novih emocionalnih is-
kušenja, ispoljavaju se i stanja depresije, anksioz-
nosti, odnosno sumanutosti, čija je evolucija naj-
češće povoljna. Obratno, psihoneuroze u slučajevi-
ma teže neuravnoteženosti složene formule, poli-
morfnog izraza, dugotrajne su i psihoterapija ne
deluje na njih.
U slučaju bivših zarobljenika iz koncentracionih lo-
gora, mogu se opservirati akcidenti sasvim analogni
prethodno pomenutim. Štaviše, kod njih je opisano i
jedno posebno stanje ravnodušnosti, emocionalne
atonije: »afektivna anestezija«, prema E. Minkov-
skom (E. Minkovvski), nekada pojačana opadanjem
moralnog osećanja i sklonostima, pre kolektivnim
nego individualnim, revandikaciji i ka neprijatelj-
skom ili agresivnom podozrenju.
Valja istaći i mogućnost pojave »sindroma osećanja
krivice* preživelog«.
Kod dece, neposrednih ili posrednih žrtava rata,
pored neurotičnih reakcija i emotivnih poremećaja,
neretko trajne prirode, zabeležene su i pojave izrazi-
te neadaptiranosti [delinkvencija, skitničenje, nesav-
ladiv otpor (opozicija) prema porodici] na koju
reedukacija ne deluje.
III. TERAPIJA I STRUČNA POMOĆ
Terapija psihičkih poremećaja izazvanih ratnim us-
lovima pre svega zavisi od njihove kliničke sli-
RAVNODUŠNOST
ke. Njihova posebna etiologija najčešće zahteva da
se mnogo pažnje posveti psihoterapiji, bilo da se
ona primenjuje u budnom stanju ili u stanju sub-
narkoze*.
Za vreme rata, neophodno je uvesti psihijatrijske
službe, što je moguće bliže prvim borbenim redovi-
ma; potrebno je naći načina da se u njima stvori
izvesna atmosfera optimizma i poverenja, što je u
psihoterapiji od prvorazrednog značaja.
Po prestanku rata, postavlja se vrlo osetljivo pita-
nje isplaćivanja nadoknade za oštećenja psihijatrij-
ske prirode; ono se razrešava vrlo različito, zavisno
od pojedinačnih slučajeva, a i od zemlje do zemlje.
Finansiranje lečenja a pogotovo plaćanje odšteta
za invalidnost, znatno se odražavaju i na državni
budžet. Profilaksa ratnih i posleratnih neuroza mo-
že se, što se vojnika tiče, obezbediti u velikoj me-
ri brižljivim odabiranjem lica koja se primaju u
vojsku, i to zahvaljujući, poglavito, mogućnostima
psihotehnike. Ovo rešenje, na žalost, nije primen-
ljivo i na civilno stanovništvo; izvestan uspeh se
može postići jedino boljom kolektivnom organiza-
cijom i brigom da se »moral« u zemlji održi na
visini. Očigledno je, međutim, da je istinski problem
i dalje »profilaksa« samoga rata; i, bez obzira na
to što se može smatrati da je to pitanje isključi-
vo političko, mnogobrojni kongresi i različite orga-
nizacije ubedljivo su pokazali, poslednjih godina,
da mu valja prići i sa stanovišta kolektivne mentalne
higijene.
t. Siter
RAVNODUŠNOST
Ravnodušnost je stanje afektivne neutralnosti u ko-
me subjekt više ne doživljava nikakvo osećanje pri
dodiru sa spoljnim svetom i više ne ispoljava nikak-
vo emotivno reagovanje na situacije. Njegova fizio-
nomija, njegov spoljni izgled, njegova gestikulacija
ostaju bezizražajni i odaju nezainteresovanost. Ipak,
čisto perceptivne i intelektualne sposobnosti mogu
da ostanu očuvane (T. Kamerer).
Ravnodušnost može da proistekne iz vrlo različitih
uslova i da učestvuje u semiologiji konfuznih stanja,
depresivnih stanja u kojima preovlađuje inhibicija te
uvek kad se izgubi afektivni kontakt sa okolinom,
kad dođe do povlačenja u sebe, odbacivanja ili
napuštanja svake namere da se eksteriorizuju afekti
i emocije (autizam*).
D. Prenge
RAZUSLOVLJAVANJE v. Terapije ponašanjem
RAZVOD
[Zakon od 11. jula 1975 (Građanski zakonik - GZ)
i Dekret od 12. maja 1981 (Zakon o građanskom
postupku - ZGP)]
Zakon od 11. jula 1975, mada je uneo neke izme-
ne, nije ukinuo stari razvod krivicom jednog od
558
supružnika, ali je uveo u francusko pravo dva nova
oblika razvoda: sporazumni razvod i razvod usled
prekida zajedničkog života.
Sporazumni razvod je nemoguć ukoliko su mental-
ne sposobnosti jednog od supružnika oštećene (čl.
2 4 9 - 4 GZ).
Međutim, u tom slučaju je moguć razvod zbog
prekida zajedničkog života i zakon predviđa, čla-
nom 238, jedan poseban oblik razvoda koji se pri-
menjuje kad su mentalne sposobnosti jednog od
supružnika ozbiljno oštećene.
Predviđena su dva slučaja u kojima je moguć razvod
zbog prekida zajedničkog života:
— prekid zajedničkog života koji je doveo do de
facto odvojenog života dužeg od šest godina (čl.
237 GZ);
— potpuni prestanak zajedničkog života kao rezul-
tat oštećenja mentalnih sposobnosti jednog od sup-
ružnika, trajnijeg od šest godina (čl. 238 GZ).
Razvod na osnovu čl. 238 moguć je kad su ispunjeni
sledeći uslovi:
— supružnici više ne žive zajedničkim životom u
vreme podnošenja zahteva za razvod;
— prestanak zajedničkog života je rezultat ošteće-
nja mentalnih sposobnosti jednog od supružnika čiji
su se prvi učinci pojavili pre najmanje šest godina;
— ne postoji mogućnost da dođe do obnavljanja
zajedničkog života, ni prema najoptimističkijim pred-
viđanjima;
— ne postoji opasnost da razvod ima suviše ozbilj-
ne posledice na bolest datog supružnika;
— razvod ne sme da ima »izuzetno teške« materijal-
ne i moralne posledice na bolesnog supružnika i
decu para koji se razvodi.
Kako je čl. 238 sasvim nezavisan od čl. 237, raz-
vod po čl. 238 je, zauzvrat, moguć i kad nije do-
šlo do prekida zajedničkog života ili do razdvo-
jenosti de facto među supružnicima. Tako će raz-
vod biti moguć i ako su supružnici nastavili da
se redovno sreću posle početka bolesti, pa čak i
ako se bolesni supružnik neguje u zajedničkom
stanu.
Primena čl. 238. postavlja u tom slučaju, pred sudiju
i psihijatra, niz izuzetno delikatnih problema. U
stvari, dok su kriterijumi iz čl. 237 potpuno objek-
tivni: supružnici su razdvojeni duže od šest godina i
razdvojenost nije izazvana razlozima nezavisnim od
volje supružnika, kriterijumi iz čl. 238 su suštinski
subjektivni i zahtevaju delikatnu procenu zdravstve-
nog stanja bolesnog supružnika. Tu zapravo treba
utvrditi, što tačnije moguće, sledeće činjenice:
— zajednički život više ne postoji, mada supružnici
mogu nastaviti da se viđaju, pa čak i da stanuju
zajedno;
— jedini uzrok prestanka zajedničkog života jeste
oštećenje mentalnih sposobnosti a prvi učinci bolesti
su se javili pre šest godina;
— te posledice bolesti su nepovratne i nema nikak-
vog realnog izgleda da se bračna zajednica obnovi;
559
— vodeći računa o merama koje predlaže supružnik
i koje će doista biti u stanju da preduzme posle
razvoda, ma kakve bile okolnosti, bolesniku se mo-
ra obezbediti neophodna nega i lečenje, tako da
neće postojati opasnost da razvod ima »suviše oz-
biljne« posledice na njegovo zdravlje.
Zakonodavac je u ovom slučaju pojačao mere pred-
ostrožnosti da bi obezbedio valjano ispunjenje traže-
nih uslova, vezanih za bolesnikovo zdravstveno sta-
nje, kako u pogledu procene bolesnikovog zdrav-
stvenog stanja, tako i u pogledu njegove materijalne
situacije posle razvoda.
Kad je u pitanju bolesnikovo zdravstveno stanje, za-
kon i dekret predviđaju sledeće mere:
1. Zahtev za razvod ne može se razmatrati pre no
što se organizuje starateljstvo nad bolesnikom. A
stavljanje pod starateljstvo može se proglasiti tek
kad lekar-specijalista, izabran sa spiska koji sačinja-
va državni tužilac (čl. 493 — 1 GZ) ustanovi ošteće-
nje mentalnih sposobnosti. Lekarsko uverenje koje
izda taj lekar mora biti propraćeno zahtevom za
stavljanje pod starateljstvo u kome, pored ostalog,
mora biti navedeno ime lekara koji leci bolesnika
(čl. 1244 Novog ZGP); može se uzeti u obzir i
njegovo mišljenje (čl. 1246 NZGP).
Ako je bolesnik već stavljen pod starateljstvo dru-
gog supružnika, moraće da se odredi specijalni sta-
ratelj (čl. 249 — 2 GZ). Ako bolesnik još nije stavljen
pod starateljstvo, supružnik ne može tražiti stavlja-
nje pod starateljstvo pošto bračna zajednica, po
definiciji, više ne postoji (čl. 493 GZ).
2. Obavezno je da uz početni zahtev budu priloženi
svi dokumenti kojima se utvrđuje realnost situacije
predviđene čl. 238 (čl. 1124 NZGP), u suprotnom
slučaju, zahtev može biti odbijen.
3. Razvod se može proglasiti tek posle uvida u
lekarski izveštaj koji sačinjavaju tri lekara-veštaka
izabrana sa spiska predviđenog čl. 493 — 1 GZ (čl.
1125 NZGP).
U materijalnom pogledu, supružnik koji traži raz-
vod dužan je da, posle donošenja odluke o razvo-
du, pruža pomoć bivšem supružniku (čl. 281. GZ),
obično u vidu alimentacije (čl. 282 GZ) koja, je,
u slučaju čl. 283, dovoljna da pokrije troškove neop-
hodnog medicinskog lečenja bolesnog supružnika.
Iznos alimentacije može biti revidiran u svakom
trenutku, u skladu s potrebama i prihodima biv-
ših supružnika.
Početni zahtev za razvod se prihvata samo ako su u
njemu tačno navedena sredstva pomoću kojih će
supružnik, u toku postupka, kao i posle razvoda,
ispunjavati svoju obavezu da pomaže obolelog sup-
ružnika (čl. 1123 NZGP).
Time što je ustanovio razvod zbog prekida za-
jedničkog života, zakonodavac nije imao za cilj
da stvori razvod — »repudijaciju« već razvod-kon-
stataciju [date situacije]. Zakonodavac je poku-
REAKCIJA, REAKTIVAN
šao da stvori uslove koji omogućavaju da se brak
okonča ukoliko je zajednički život prestao, što
ipak ne znači da supružnici ne pate zbog toga.
Postoji još jedno pitanje koje zakon ostavlja bez
odgovora: šta bi se desilo kad bi oboleli supruž-
nik ozdravio, a odluka o razvodu već bila done-
ta i kad bi on, smatrajući da je još uvek u bra-
ku, tražio da ponovo zauzme svoje mesto u brač-
noj zajednici?
A. Rišu
RAZVOJ v. Psihopatologija
REAKCIJA, REAKTIVAN
od lat. reagere, iterativni aspekt glagola agere, činiti,
delovati
Izgleda da je pojam reakcije u psihijatriji (izraz koji
nema svoj ekvivalent u latinskom, a u francuskom
se pojavio krajem XVII veka), pozajmljen iz fizike
(Njutn), i više puta je menjao značenje.
Prvi put se javlja u Nemačkoj gde označava atipične
forme endogenih psihoza [K. Šnajder (K. Schnei-
der), E. Krečmer (E. Kretschmer)]. K. Bonhofer (K.
Bonhoeffer), pak, upotrebljava izraz »akutna egzo-
gena reakcija« za sva psihička oboljenja »organ-
skog« porekla, što izgleda prilično opravdano u
nozologiji gde nije uveden pojam mentalne konfuzi-
je koji koriste francuski autori.
Četrdesetih godina, izraz »reaktivne psihoze« ima
široku primenu u Francuskoj i označava poremećaje
prouzrokovane jakim emocijama. Reaktivne psihoze
su, dakle, suprotne endogenim psihozama, a smatra-
lo se da događaj koji ih je izazvao predstavlja njihov
jedini uzrok. Ovo je pitanje bilo tema rasprave na
Kongresu psihijatara i neurologa francuskog govor-
nog područja u Klermon-Feranu 1949, a posle izveš-
taja P. Šatanjona (P. Chatagnon), bilo je predmet
žestoke kritike, naročito A. Eja (H. Ey) koji će se na
to više puta vraćati. Reakcija je, smatra on, opšti
patološki podatak; ona predstavlja »svojstvo svih
živih bića«, a njene patološke forme ukazuju na
popuštanje ili silinu mehanizama pomoću kojih se
čovek brani od agresije. Svaka psihoza je delimično
reaktivna, ali nijedna nije isključivo takva.
Danas se reaktivnim obično naziva svaki psihološki
poremećaj, bez obzira na formu i strukturu, koji
usledi neposredno posle nekog događaja koji je
ostavio dubokog traga na psihu pacijenta i u razum-
ljivoj je vezi s tim događajem. Time se ukazuje na
važnost koja se pridaje emocionalnim traumama, ali
se one ipak ne smatraju jedinim, a često ni najvažni-
jim uzrokom, i nagoveštava se izvestan optimizam u
prognozi.
I. PSIHOPATOLOGIJA
O »reakciji« se ne govori u vezi s nekim dugotrajnim
konfliktom, već u vezi s nekim potresnim događa-
REAKCIJA, REAKTIVAN
jem koji ozbiljno remeti emocionalnu ravnotežu pa-
cijenta. Situacija je obično manje patogena kada
veći broj ljudi podeli nesreću nego kada je doživi
pojedinac. Ovo su upravo primetili Ž. Ejer (G.
Heuver) i A. Ej za vreme drugog svetskog rata, a M.
Poro za vreme »alžirskih događaja«.
Ako je u prošlosti pacijenta postojalo neko afektiv-
no iskustvo koje ima izvesne sličnosti s trenutnim
događanjima, treba ga svakako uzeti u obzir; ali
preosetljivost pacijenta pre svega je u vezi, s jedne
strane, s tipom njegovog karaktera, njegove ličnosti,
a, s druge strane, s njegovim investicijama: tako
neki telesni nedostatak ima veću važnost za izrazito
narcisoidnog čoveka ili gubitak službe za nekog ko
je izuzetno privržen svome poslu. T. Kamerer je
opisao slučajeve u kojima je traumatski događaj,
skoro voljno izazvan, dobijao formu acting aut-a. U
zavisnosti od teorijskog opredeljenja, autori ističu
bilo ulogu emocionalne traume s njenim biološkim
posledicama (uloga vegetativnog nervnog sistema,
poremećaj metabolizma neurotransmitera), bilo ulo-
gu libiđinalne organizacije ličnosti u odnosu prema
infantilnim fiksacijama pacijenta. Polazeći od počet-
ne emocije, evolucija se odvija u tri stupnja (T.
Kamerer):
— prva faza šoka, koja se karakteriše jakim emoci-
onalnim poremećajima koji mogu da dovedu do
psihomotorne agitacije, najčešće do konfuzije, rede
do stupora, a ponekad i do razdražljivosti i agresiv-
nosti ili bolne konsternacije;
— faza rada u toku koje su nešto blaži poremećaji
obično usredsređeni na ponavljano evociranje trau-
me, kako u razgovoru, tako i u snu. Može da dođe
do traumatske neuroze (koja se naziva i »posttrau-
matskom« ako postoje i fizičke ozlede);
— faza reorganizacije libiđinalne ekonomije u to-
ku koje su izuzetno važni ponašanje i prateće
reakcije u porodici i na poslu i reakcije terapeuta
i eksperta.
Odlike na osnovu kojih se može prepoznati reaktiv-
ni psihički poremećaj uglavnom se poklapaju s oni-
ma koje Jaspers navodi u opisivanju »normalnih«
posledica neke psihološke traume: da nije bilo te
traume, ovih pojava ne bi ni bilo; one su u »razum-
ljivoj« vezi s faktorom koji ih je izazvao i prestaju
kad iščezne njihov uzrok. Treba međutim, dodati
da, u patološkim slučajevima, nisu svi simptomi
»razumljivi«, da mogu biti varljivi i da, štaviše, traju
i posle nestanka »uzroka«.
II. KLINIČKA SLIKA
Krečmerovo razlikovanje »primarnih reakcija«, ko-
je su nesvesne, i »reakcija ličnosti«, koje su aktivne
i bolje strukturirane, ima uglavnom istorijski zna-
čaj. Pošto je prihvaćeno mišljenje da je svaka psi-
hijatrijska manifestacija u izvesnom smislu reaktiv-
na, ovde ćemo se zadržati samo na onim slučajevi-
ma u kojima je uloga aktuelnih okolnosti od po-
sebnog značaja.
560
Reaktivne depresije (Depresija*) opisao je još Jaspers
1913. Javljaju se posle događaja kao što su smrt,
rastanak, veliki neuspeh, itd.; simptomatologija im
je obično manje naglašena nego u melanholiji, ali
rizik od samoubistva nije ništa manji. P. Kilholc (P.
Kielholz) opisuje, s jedne strane, inhibovanu, apatič-
nu formu, a s druge strane, anksioznu i agresivnu
formu ove depresije. Simptomi su najjači krajem
dana (dok je u endogenoj depresiji obrnuto); evolu-
cija je dosta kratka, ali neki događaj može izazvati i
pravu melanholiju. Postoje i »višeslojne depresije«
[Kilholc i G. Hol (G. Hole)] koje istovremeno sadr-
že i reaktivnu i endogenu komponentu. U slučaju da
interval između događaja i kliničkog početka bolesti
traje više od nekoliko dana ili u slučaju produžene
evolucije, treba proveriti ispravnost dijagnoze reak-
tivne depresije.
Senzitivna psihoza odnosa (sensitive Beziehungswahn
E. Krečmera) razvija se kod posebnog tipa ličnosti
(Senzitivnost*). Veoma je polimorfna. Mogu da se
jave halucinacije, ponekad s paranoidnom simpto-
matologijom, ali njihov sadržaj ostaje u razumljivoj
vezi s proživljenim nedaćama i »psihološki kontakt«
ostaje dobar. Promenljivu evoluciju mogu da uzro-
kuju kako boufees delirantes, tako i očigledno hro-
nična sumanutost. Hemioterapija antidepresivima
obično je efikasna, ali je uz nju neophodna promena
načina života.
U akutnoj paranoji (Paranoja*) i u histeričnim psiho-
zama (Akutne psihoze sumanutosti*), reaktivni as-
pekt je ponekad vrlo izražen.
Česte slučajeve klinički jasnih psihijatrijskih epi-
zoda u suptropskim krajevima, etnopsihijatri [A.
Kolon (H. Collomb)] obično nazivaju reaktivnim
psihozama [Marfi (H.-B.-M. Murphv)], podvlačeći
tako njihovu tesnu vezu s razvojem društvene za-
jednice.
U svakodnevnoj praksi, često se nazivaju reaktivnim
stanja subagitacije koja se javljaju kod »preosetlji-
vih« pacijenata, kao odgovor na teškoće u odnosi-
ma s okolinom. Ovi poremećaji su izuzetno polimor-
fni, teško se mogu klasifikovati i podrazumevaju
manje ili više zastupljene neurotične simptome, veli-
ke emocionalne poremećaje s uznemirenošću i anksi-
oznošću, a ponekad i blaže oblike depresije koji
spontano prolaze. Indikovana je hospitalizacija da
bi se prekinula veza s patogenom sredinom i najčeš-
će dolazi do brzog poboljšanja uz običnu terapiju
trankvilizatorima. Takođe su indikovani psihotera-
pija podrške i ponovno uspostavljanje odnosa s
okolinom.
Kod dece, uočavanje reaktivnih simptoma oteža-
no je usled neprekidnog menjanja ličnosti. Ova se
dijagnoza obično postavlja u slučaju da se ne kon-
statuje neka značajnija patološka struktura. Ona
upućuje na prognostički optimizam i primenu po-
vršinskih metoda psihoterapije, uz posebno zala-
ganje za promene u pacijentovoj okolini [M. i N.
Sule (Soule)].
561
III. TERAPIJA
U medikamentnom lečenju reaktivnih stanja koriste
se trankvilizatori i, najčešće, antidepresivi, a rede
neuroleptici. Psihoterapija je uglavnom površinska,
a posebno vodi računa o nedavnim događajima u
pacijentovom životu i njegovim odnosima s okoli-
nom. Subnarkoza može biti korisna, naročito ako je
postojao snažan skorašnji emocionalni šok. Ova
stanja predstavljaju dobre indikacije i za tehnike
relaksacije, bihejvioralne i kognitivne tehnike.
Ž. Siter
Red. V. P. i N. C.
Congres de Psychiatrie et de Neurologie de langue francaise,
XLVIP session, Clermont-Ferrand, 1949; C. R. MASSON,
1950; Confronlations psychiatriques, no 12, »La notion de
reaction en psychopathologie«, 1974; H.-B.-M. MURPHY,
Ethnopsychiatrie, Les psychoscs, Encycl. Med.-Chir., Psyc-
hiatrie, 37 525 A 10, 1978; M. POROT, La psychallergie aux
evenements d'Algerie, Ann. Med.-PsychoL, 116, II
650-666, 1958.
REAKCIJE U KATASTROFALNIM
SITUACIJAMA
od lat. reagere, iterativ glagola agere, delati, gr. kata-,
nadolc, strephein, okrenuti i lat situs, situacija
Kolektivne nesreće i opasne situacije (zemljotresi,
železničke nesreće, bombardovanja), izazivaju druk-
čije psihološke manifestacije u masi nego u orga-
nizovanim i hijerarhizovanim grupama poput voj-
ske, na primer (Rat i psihijatrija*). Osnovni ra-
dovi iz ove oblasti nastali su u Sjedinjenim Drža-
vama, povodom panike koja je usledila posle čuve-
ne radiofonske emisije što je najavljivala rat sve-
tova (1938), i u Engleskoj, prilikom eksplozije či-
tave mreže gasovoda u Brajtonu (1951). Volfenstajn
(Wolfenstein, Disaster, London, 1957), tu razlikuje
tri perioda.
U početku opasnosti, izvesni pojedinci žele da je
poreknu, odbijajući da prihvate neophodne mere
predostrožnosti, dok drugi ispoljavaju preterani op-
rez i veliku anksioznost.
U drugom periodu, kad se opasnost već ispoljila,
zapažaju se tri faze:
a) Faza šoka koja dovodi ili do reakcija preterane
anksioznosti, ili, kod većine, do stanja stuporozne
tuposti; najuzbuđeniji doživljavaju iluziju centra, to
jest osećaj da su u središtu opšte nesreće; jedino mali
broj pojedinaca ostaje smiren i adaptiran;
b) Faza reakcije: ona obuhvata nagoveštaj procene
događaja i pojavljivanje nastranog emocionalnog
ponašanja koje treba da ublaži napetost pojedinca;
tada počinje spašavanje koje na posmatrača ostavlja
utisak panike zato što je to egoistično;
c) Faza interakcije: dolazi do uzajamne pomoći i
požrtvovanja, traže se objektivne informacije, svo-
jim autoritetom se izdvaja neki trenutni »vođa«;
kada prođu prethodne faze, hitno je povratiti samo-
poštovanje.
REALNOST
Postkritična faza vrlo je promenljiva: katastrofa do-
vodi ili do psiholoških poremećaja trajnije prirode ili
do džangrizave revandikacije (Sinistroza*).
/. Pelisje
REALNOST
Ovaj termin nema nikakvo posebno značenje u psi-
hopatologiji, ali ima široku primenu kao suprotnost
pojmovima iracionalnog, sna ili subjektivnosti, od-
nosno kao jedan vid označavanja normalnog na-
spram patološkog stanja. Ovu vrlo uopštenu suprot-
stavljenost, romantičarske inspiracije, treba razliko-
vati od nekoliko psihoanalitičkih pojmova koji se
takođe odnose na realnost.
Ako je relativno jednostavno definisati misaonu re-
alnost kao rezultat rasuđivanja, teže je definisati
doživljaj realnosti čija patologija pokriva dobar deo
psihijatrije. Podvlačeći primarni karakter doživljene
realnosti koja se ne može svesti na prostije elemente,
Jaspers joj je pripisivao tri svojstva: realnost je, za
razliku od predstava, ono što se percipira kao »sači-
njeno od krvi i mesa«; ona podrazumeva svest o
nemogućnosti njenog đefmisanja, odnosno o tome,
da se ona može definisati samo negativno, kao u
procesu depersonalizacije-derealizacije gde doživljaj
realnosti ustupa mesto opažaju; najzad realno je
ono što pruža neki otpor. Ova funkcija realnog
[Žane (Janet)] koje, u stvari, predstavlja složenu
konstrukciju [Pjaže (Piaget)], sadržana je u čitavom
nizu patoloških stanja, počev od njene nedovoljnosti
u psihasteniji* sve do prekida veze s realnošću (con-
tact vital*) (Minkovski) u shizofreniji*, uključujući i
trajne sumanutosti* koja mogu biti različitog tipa u
zavisnosti od obrade doživljaja realnosti.
Sa drugog polazišta, Frojd je materijalnoj realnosti
suprotstavio, psihičku realnost koja je jedino važ-
na za nesvesno, pa time i za psihoanalizu. Psihička
ravnoteža zavisi u velikoj meri od odnosa ove dve
realnosti, pa se može reći da se »neuroze, a još
više psihoze, odlikuju preovladavanjem psihičke re-
alnosti u životu pacijenta« [Laplanš (Laplanche) i
Pontalis].
Pojam psihičke realnosti, nasuprot pojmu spoljne
realnosti, označava da psihičke aktivnosti koje ne-
maju nikakvog smisla s tačke gledišta spoljne re-
alnosti, dobijaju smisao ako se interpretiraju u fun-
kciji nesvesnog, pulzija i fantazama. Ovaj je po-
jam, dakle, u tesnoj vezi sa stavom da je svaka
psihička aktivnost intencionalna, pod uslovom da
se podrazumevaju dve različite vrste intencionalnos-
ti. Razlikovanje ova dva pojma ne poklapa se s
uobičajenim razlikovanjem objektivnog i subjektiv-
nog sveta.
U ovom kontekstu možemo pomenuti razlikova-
nje principa zadovoljstva i principa realnosti, koji
predstavljaju dva osnovna principa psihičkog fun-
kcionisanja. Prema principu zadovoljstva, želja rađa
predstavu objekta koji treba da je zadovolji i ta
»halucinatorna predstava želje« jeste izvor zado-
REANIMACIJA
voljstva. Prema principu realnosti, objekat treba da
pripada spoljnoj realnosti i već samo njegovo prisu-
stvo predstavlja izvor zadovoljstva. Ova dva pojma
se ne poklapaju s uobičajenim razlikovanjem težnje
za neposrednim zadovoljenjem i sposobnosti odla-
ganja zadovoljenja u zavisnosti od realnih uslova.
Razlika između principa zadovoljstva i principa re-
alnosti bliža je pojmovima nesvesnog uživanja i
svesne želje.
Treba tačno definisati i pojam poricanja realnosti
(Verlengnung): to je neprihvatanje neke traumatske
percepcije iz spoljne realnosti (posebno odsustvo
penisa kod žene). Ovaj je mehanizam prisutan u
perverzijama i psihozama. Treba ga razlikovati od
opštijih formi neprepoznavanja realnosti.
Razliku između realnog i imaginarnog treba, dakle,
dopuniti u psihoanalitičkoj teoriji još jednim podat-
kom iz topike: treba je shvatiti kao razliku između
psihičke aktivnosti organizovane u skladu sa spolj-
nom realnošću i aktivnosti koja je sama sebi cilj,
radije nego kao razliku između objektivnog i unu-
tarnjeg sveta.
Dodajući svojstvima realnog i imaginarnog i svoj-
stvo simboličkog, Lakan (Lacan) celokupni dvojni
sistem nije zamenio trojnim sistemom. Time je hteo
da označi da predstave realnosti i fantazmatski svet
dobijaju svoje puno značenje jedino ako se odnose
na diskurzivno mišljenje i na moć simbolizacije na
kojoj ono počiva.
A. Tatosjan i D. Vidloše
Red. V. P. i N. C.
REANIMACIJA
od lat. re-, ponovo i crnima, duša
U slučajevima kada je u pitanju vitalna ugrože-
nost, sve su češće urgentne psihijatrijske interven-
cije. One zahtevaju primenu modernih i sve savr-
šenijih sredstava za veštačku reanimaciju. U bol-
nicama postoji stalna saradnja između službe hitne
pomoći koja interveniše na licu mesta, službe za
reanimaciju i psihijatrijske službe. Iako su intok-
sikacije najčešće, one nisu i jedine indikacije za
reanimaciju u psihijatriji, o čemu će biti reci u
daljem tekstu.
Cilj reanimacije je da veštačkim sredstvima održi u
životu pacijenta kod kojeg je došlo do intoksikacije,
nekog većeg unutrašnjeg krvarenja ili težih metabo-
ličkih poremećaja. Ova sredstva treba primeniti uto-
liko brže ukoliko je situacija ozbiljnija, a čim se ona
prebrodi, prognoza je povoljna.
Tehnike reanimacije su brojne i primenjuju se u za-
visnosti od etiologije i kliničke slike. Pre nego što
bude reč o specijalizovanim tehnikama, treba se
podsetiti na neka sredstva i osnovne principe koje
svaki lekar može da primeni. Osnovna sredstva za
reanimaciju jesu tubus (Majoova kanila) koji spre-
čava zapadanje jezika, ručni respirator u vidu balo-
na s maskom za lice, koji može i da se priključi na
562
bocu s kiseonikom, i najzad, kateteri za infuziju.
Neophodni lekovi su: atropin (vagalni refleksi), ad-
renalin (prestanak cirkulacije, anafilaktički šok), pa-
renteralni kortikoidi (šokovi), bikarbonatni 42%o se-
rum (acidoze, zastoji u cirkulaciji), neki od respira-
tornih analeptika (Mikoren, doksapram), makro-
molekularni rastvor (kolaps).
Postupci za oživljavanje su: veštačko disanje usta na
usta ili pomoću respiratora, zatim spoljašnja masaža
srca, održavanje prohodnosti gornjih disajnih pute-
va istezanjem vrata ili pomoću tubusa (Majoove
kanile), prevencija akutne respiratorne insuficijenci-
je [Mendelzonov (Mendelsohn) sindrom] koja može
da nastupi usled povratka želudačnih sadržaja ili
bočnog dekubitusa.
U bolnici, u simptomatskoj reanimaciji primenjuju se
specifična sredstva u zavisnosti od unutrašnjih kom-
plikacija. Najčešći neurološki poremećaj jeste koma, s
neurovegetativnim poremećajima koji karakterišu
njene najdublje stadijume. Ona nalaže intubaciju i
veštačko disanje. Konvulzije zahtevaju intravenozno
davanje antikonvulziva (diazepam, hlonazepam).
Uzroci respiratornih poremećaja mogu biti različite
prirode: neurološke, toksične usled depresije disaj-
nih centara, ili mehaničke usled zatvaranja disajnih
puteva ili sekundarnih infekcija s trahobronhijalnim
opstrukcijama. Gazometrija omogućava određivanje
nivoa oksigenacije. Različiti tipovi respiratora omo-
gućavaju monitoring kojim se kontroliše ponovno
uspostavljanje razmene gasova (ventilacija pod po-
većanim ekspiratornim pritiskom). Kardiovaskularne
smetnje mogu da nastupe usled različitih uzroka, pa
je i lečenje različito. One se kontrolišu na EKG.
Može da bude u pitanju srčana insuficijencija, zatim
poremećaji srčanog ritma (usled upotrebe antidepre-
sivnih lekova), vazoplegija centralnog porekla (neu-
roleptici, meprobamat u velikim dozama). Srčana
reanimacija vrši se spoljnom masažom srca u slučaju
zastoja, defibrilacijom u slučaju spoljnog elektrošo-
ka, primenom elektrosistole u slučaju cirkulatornih
smetnji ili povećavanjem alkalnih rezervi u slučaju
metaboličke acidoze. Kolaps nastaje usled pada pri-
tiska. Stanja šoka imaju složenije mehanizme i dovo-
de do poremećaja perfuzije i oksigenacije tkiva.
Uzroci mogu biti različiti: kardijalni, hipovolemični,
septični, anafilaktični ili neurogeni. Poremećaji me-
tabolizma prepoznaju se obično po biološkim nalazi-
ma (jonogrami krvi i urina, kreatinin, gazometrija).
Stanje intra- i ekstracelularne hidratacije (natremija
i proteinemija) reguliše se infuzijom glikoze, hlorida
i elektrolita. Patološki oblici kalijemije mogu da
dovedu do teških srčanih poremećaja te je treba
strogo kontrolisati na EKG zajedno s radom srca.
Rad bubrega može da bude poremećen u stanjima
šoka i tada postoji opasnost od anurije. U tom
slučaju može da bude neophodna ekstrarenalna di-
jaliza. U svim ovim urgentnim stanjima, najčešći su
poremećaji acidobazne ravnoteže, koji se regulišu
zajedno s poremećajima hidratacije. Oni često mogu
563
biti mešovitog tipa, metabolički i respiratorni. Na-
ročito su ozbiljni prilikom izvesnih intoksikacija
(salicilati). Istovremeno se mogu javiti i drugi po-
remećaji koji otežavaju stanje, kao što su hema-
tološki poremećaji (hemolitička anemija, methemog-
lobinemija), poremećaji hemostaze (diseminovana
intravaskularna koagulacija), hepatični poremećaji.
Monitoring predstavlja prvi vid moderne reanima-
cije. On omogućava kontrolisanje i lečenje veli-
kih metaboličkih i visceralnih poremećaja. Meto-
de toksikološkog doziranja omogućavaju rano otkri-
vanje i merenje određenih toksina, pa i bolje upoz-
navanje s njihovom farmakokinetičkom evolucijom
(brzina eliminacije). Sistematski ponavljano dozi-
ranje omogućava da se spreči veliki broj kompli-
kacija u terapiji psihotropnim lekovima i da se
odredi prag tolerancije (litijum, antikonvulzivi, anti-
depresivi).
Indikacije su brojne za različite tehnike reanima-
cije uz koje je obavezan bolnički nadzor. Među
njima su najčešće namerne intoksikacije: polimedi-
kamentne, alkoholne, toksikomanske (overdose). U
ovim slučajevima, pod prethodno opisane simpto-
matske reanimacije, treba primeniti postupke za
eliminaciju toksina. Evakuacija toksina iz želuca
vrši se ispiranjem (1—2 litra). Odstranjivanje toksi-
na renalnim putem vrši se forsiranom diurezom
(infuzijom 5 — 8 litara dnevno). Ova diureza može
biti neutralna ili alkalna (barbiturati, salicilati). U
težim slučajevima, vrši se hemodijaliza. Eksangvi-
no-transfuzija primenjuje se samo u slučajevima he-
molize ili methemoglobinemije. Najzad, u izvesnim
slučajevima, pribegava se helaciji* ili davanju anti-
dota za neutralizaciju nekih toksina. Intoksikacija
psihotropnim lekovima ispoljava se na poseban na-
čin. Barbiturati dovode do duboke kome i ozbiljnih
' neurovegetativnih poremećaja. Trovanje meproba-
matom često je propraćeno kolapsima, antidepre-
sivi izazivaju srčane poremećaje i konvulzije, a neu-
roleptici teže poremećaje centralnog nervnog siste-
ma. U retkim slučajevima malignog sindroma neu-
roleptika, reanimacija nema velikog izgleda na us-
peh ako dijagnoza nije postavljena odmah. Treba
podsetiti da je mioklonična encefalopatija na bazi
bizmuta imala velike koristi od tehnike simptomat-
ske reanimacije.
Osim intoksikacija i poremećaja usled hemioterapi-
je, reanimacija, barem metabolička kao i veštačka
ishrana, primenjuju se u raznim akutnim psihopato-
loškim stanjima u kojima je reč o težem organskom
poremećaju ili vitalnoj ugroženosti.
Kombinacija encefalopatije sa slikom psihoze i me-
taboličke iscrpljenosti zbog nedovoljne ishrane ka-
rakteristična je za ovaj začarani krug. Reč je o
sindromima konfuzije*, akutnim psihozama*, psi-
hotičnim epizodama s odbijanjem hrane, i to u težim
oblicima shizofrenije*, u katatoniji* i melanholič-
nom stuporu*. Na sreću, sve su redi slučajevi ozbilj-
nih encefalopatija s kliničkom slikom psihoze [Mar-
RECEPTORI U MOZGU
šanov (Marchant) akutni hiperazotemični psihoen-
cefalitis, akutna katatonija]. Ali česta su izrazita
stanja iscrpljenosti koja kod starijih lica nastupa-
ju usled duboke melanholije ili sindroma »popušta-
nja« koji dovodi do kaheksije, do hipotermičnih
supkomatoznih stanja, a kod mladih usled men-
talne anoreksije* koja se razvila do stadijuma ka-
heksije. Ovde su delotvorne sve tehnike reanimaci-
je i metaboličke rekonstrukcije i treba ih što pre
primeniti, bilo da se spreči ireverzibilnost, bilo da
se izbegnu sekundarne infektivne ili trombotičke
komplikacije ili, pak, cerebralna anoksija, od ko-
jih zavisi krajnji ishod ili neuropsihijatrijske sekve-
le. Encefalitisi koji se odlikuju pretežno psihijatrij-
skom simptomatologijom regulišu se u toku inten-
zivne neurološke nege. Na kraju, treba podsetiti da
je prilikom sizmoterapije, koja se danas vrši pod
totalnom anestezijom i kurarizacijom, neophodno
imati pri ruci sredstva za reanimaciju (prolongirana
apnea, itd.).
Iako su rezultati različitih tehnika reanimacije naj-
češće zadovoljavajući i poboljšana prognoza onog
dela psihijatrije u kojem je najveća vitalna ugrože-
nost, treba ukazati na to da »situacija« u kojoj se
vrši reanimacija, sredina, tehnologija, instrumenti
itd., pacijenta izlažu mogućnosti pravih psihijatrij-
skih komplikacija koje predstavljaju povod za pravu
neopsihopatologiju. Može da bude reč o stanjima
agitacije*, anksioznim krizama s raptusom* ili onei-
roidnim* epizodama koje mogu da prerastu u stanja
halucinatorne ili interpretativne sumanutosti. Pored
toga, može da dođe i do depresivnih epizoda. Ovim
bolesnicima je neophodan psihijatrijski nadzor i psi-
hološka pomoć; a uz opreznost koja je neophodna
zbog složenosti farmakoloških interakcija, mogu se
indikovati anksiolitici, antidepresivi i drugi psihot-
ropni lekovi.
L. Geral i F. Granije
Red. V. P. i N. C.
Reunion nationale, La psychiatrie a ihopital general,
Toulouse, Edition Specia-Rhone-Poulcnc, 304 str., fevr.
1980; O. ROQUE, D'ORBACTEL, J. ROCHEMAURE, Tec-
hniques utilisees en reanimation cardiaque, La revue de me-
decine N°43, 2665-2667, 21-12-81; F. LEMAIRE, P.
RIEUF, La ventillation artiflcielle en 1981, Concours Me-
dical, 103-46 str., 7552-7558, 19-12-81; B. CATHA-
LA, C. VAYSSE, M. GENESTAL, Etat de ehoc, Rev. Med.
Toul. s. 1976, XII, p. 1059-1077; Certificat de forma-
tion medicale continue, Les iroubles de l'hydratation et
leur correction, Gazcttc Medicale de France, t. 88, .N° 14,
avril —mai 81.
RECEPTORI U MOZGU
Pojam receptora prvi je upotrebio Langle (Langlav)
1905, godinu dana posle uvođenja pojma neurotran-
smisije. Receptorima se nazivaju određene ćelijske
strukture kojima se pridružuju neuromedijatori ili
neuroregulatori da bi realizovali svoja karakteristič-
na dejstva.
REGICID
Da bi neka ćelijska struktura postala receptor, treba
da ispunjava sledeće uslove:
— vezivanje i fiksacija treba da se vrše u vrlo malim
koncentracijama, to jest s visokim afinitetom;
— to vezivanje — fiksacija treba da bude zasićeno;
kapacitet date ćelijske strukture treba da bude sraz-
meran količini prisutnog medijatora;
— ono treba da bude reverzibilno, tj. treba da se
fiksirani neurotransmiter ili neuroregulator može
ponovo rastvoriti;
— interakcija treba da bude specifična i da podleže
tačno određenoj kinetici;
— data ćelijska struktura mora skoro automatski
da komunicira s efektorom ili molekulom efektora
da bi omogućila deklanširanje biološkog odgovora
čim neurotransmiter ili neuroregulator stigne do
receptora.
Receptori u mozgu otkriveni su i opisani u isto
vreme kada i specifični agonisti i antagonisti. Opisi-
vanje strukture, mesta i funkcije receptora proizašlo
je iz podataka dobijenih u herniji, pomoću tehnika
radioizotopije, u biohemiji, radioimunologiji, elek-
trofiziologiji i u farmakološkim eksperimentima na
životinjama. Opisivanju receptora naročito su dopri-
nele tehnike »vezivanja« ili »binding«..
Tehnika binding odnosi se na sposobnost nekog
molekula da zameni neki drugi molekul fiksiran za
isti receptor u zavisnosti od moći njegovog farmako-
loškog dejstva. Tehnika »binding« odražava sposob-
nost većeg ili manjeg vezivanja za receptor polazeći
od markiranih molekula. Ona omogućava kvantifi-
kaciju merenjem radioaktivnosti. Dva su glavna obe-
ležja ove veze:
Bmax: maksimalan mogući broj ćelijskih struktura u
jednom molekulu,
Kd: afinitet receptora ka molekulu.
Na nivou sinaptičke veze, postoje različiti receptori
koji se mogu razvrstati prema mestu:
— presinaptički završetak sadrži receptore za prih-
vatanje medijatora i takozvanih »presinaptičkih« re-
ceptora ili autoreceptora osetljivih na promene kon-
centracije medijatora u sinaptičkom prostoru. Pret-
postavlja se da su oni dvojaki: da jedni inhibiraju
oslobađanje neurotransmitera, a da drugi imaju sup-
rotan efekat;
— postsinaptički receptori obezbeđuju prenošenje
poruke u zavisnosti od osobina neurotransmitera.
Jedni transmiteri, kao što je dopamin, imaju inhibi-
torno, a drugi, kao acetilholin, maju ekscitatorno
dejstvo. U zavisnosti od neurotransmitera, postoji
jedan ili više tipova postsinaptičkih receptora čije su
funkcije i afiniteti različiti.
Dva osnovna modela ukazuju na vezu receptora s
fiziološkim efektima neke supstancije:
I) promene u jonskom kanalu prilikom stimulacije
receptora. Tipičan primer za ovaj način stimulacije
predstavlja holinergički receptor električnog organa
ribe drhtulje koji je prvi opisao Ž.-P. Šanže (J.-P.
Changeux).
564
Primer za ovaj način stimulacije kod čoveka pred-
stavljaju holinergički receptori na nivou motorne
pločice neuromuskularnog spoja i receptori GABA;
2) drugi model predstavlja spoj receptora s neaktiv-
nom adenil-ciklazom fiksiranom za unutrašnji zid
membrane. Stimulacija receptora ogleda se u aktiva-
ciji enzima sa sintezom cikličnog AMP polazeći od
ATP. Ciklični AMP uzrokuje sa svoje strane aktiv-
nost enzimske ćelijske protein-kinaze.
Receptori se, kao i membrane na kojima se na-
laze, stalno obnavljaju. Mehanizmi koji regulišu
brzinu njihove sinteze i razgradnje slabo su poz-
nati.
Njihov je broj promenljiv i zavisi od količine sup-
strata koji se za njih vezuje. Prisustvo velike količine
neurotransmitera ima za posledicu hiperstimulaciju
receptora. Vremenom se pokreće adaptivni mehani-
zam koji povlači smanjenje broja receptora: to je
hiposenzibilnost receptora koja se naziva i fenome-
nom desenzibilizacije. Naprotiv, ako neurotransmi-
tera ima u veoma maloj količini u sinaptičkom
prostoru, broj receptora raste: to je hipersenzibil-
nost receptora.
Promene u receptorima događaju se i pod uticajem
lekova koji modifikuju intenzitet stimulacije njiho-
vih fizioloških transmitera. Ova se činjenica može
ilustrovati na dva načina: antidepresiv povlači sma-
njenje broja beta i adrenergičkih receptora koji je
uslovljen njegovim farmakološkim dejstvom; neuro-
leptici koji se uzimaju duže vremena izazivaju hiper-
senzibilnost postsinaptičkih dopaminergičkih recep-
tora koja je upravo možda uzročnik poznih diskine-
zija.
F. Rigal
Red. V. P. i N. C.
REGICID
Regicid je atentat na život vladara (Homicid*). To
je poseban vid magnicida*.
U literaturi se, uostalom, upotreba ova dva pojma
često podudara.
Regicid1 je i osoba koja je izvršila ili podsticala
takav zločin (Ravajak, Žak Kleman, Damijen, itd.).
Regicid kao način pomoću kojeg nestrpljivi preten-
dent na vlast ili zainteresovana frakcija teži da se
domogne vlasti, sastavni je deo svetske istorije i pre
predstavlja temu za sociologe nego za psihijatre.
Š. Bardena
Red. V. P. i N. C.
REGRESIJA
od iat. regredi, vraćati se nazad
U svakodnevnom psihijatrijskom rečniku, regresija
označava ponovno javljanje infantilnog ponašanja
neprilagođenog biološkom uzrastu bolesnika. U
džeksonovskoj (Jackson) neurofiziologiji (Džeksoni-
565
zam*, Neodžeksonizam*), regresija odgovara poj-
movima destrukturacije ili disolucije svesti*. U psi-
hoanalizi*, zajedno s pojmom fiksacije*, regresija
označava vraćanje na prethodne stadijume zadovolj-
stva, kako na planu relacija (objektalne relacije),
tako i na planu strukturisanja ponašanja. U tom
smislu, regresija je jedan od neurotskih mehanizama
odbrane koji su povremeni kod normalnih osoba,
dok kod neurotičara postaju osnovni princip orga-
nizacije ličnosti.
Frojd je 1914, govoreći o tumačenju snova, naveo
tri tipa regresije:
1) Topičku, koja ukazuje na psihičke promene. Jav-
lja se u halucinacijama*, gde nadražaj, umesto da
ide od čulne percepcije ka pokretu, polazi od misli
ka vizuelnoj percepciji.
2) Formalnu, koja odražava prevagu primarnih nad
sekundarnim procesima u organizaciji predstava.
3) Vremensku, koja predstavlja funkciju genetičke
koncepcije, pa se razlikuju: objektalne regresije, vra-
ćanje na prvobitne objekte zadovoljstva: tako je u
histeriji* gde postoji regresija libida* na incestuozne
objekte zadovoljstva bez regresije na ranije stadiju-
me seksualne organizacije; libidinalne regresije koje
predstavljaju prave regresije na prvobitne libidinalne
stadijume razvoja Ega i koje na nivou ličnosti indu-
kuju onakav način ponašanja kakav bi odgovarao
davno prevaziđenom modelu ponašanja: takav je
slučaj, na primer, u opsesivnoj* neurozi.
Pojam regresije je više opisni pojam i ne podrazume-
va klinički aspekt pod kojim se odigralo ovo vraća-
nje u prošlost. U vezi s izvesnim psihozama, treba
ga shvatiti u uobičajenom značenju, u kontekstu
neuroza mnogo je uži, a još je uži u analitičkoj
terapiji gde se, na primer, izrazom »oralna regresija«
označava da se pacijent vratio na stadijum »oralne
pulzije«.
A. Ž. Kuder i Ž.-M. Azoren
Red. V. P. i N. C.
REFLEKSOLOGIJA
od lat. re-, unazad \jlectere, saviti i gr. logos, nauka
Ribo (Ribot) je tvrdio: »Refleks je vrsta nervne
aktivnosti i osnov svake psihičke aktivnosti.« Ali
teoriju oovoj tvrdnji razradili su Pavlov i njegov
savremenik Behterev zasnivajući je na istraživanjima
o »složenim« i »vezanim« refleksima i izvodeći za-
ključak da oni poseduju svojstvo »uslovnosti« (Us-
lovljavanje*). Naime, učinilo im se da je na osnovu
toga mogućno utvrditi »organsku osnovu svesti«
tako što će se otkriti kako se, kada jedna draž
postane znak za neku drugu draž, izgrađuje ona
simbolička aktivnost za koju se verovalo da leži »u
dubini ljudske duše«.
1
U francuskom jeziku, termin »regicid« označava kako
ovde opisani čin, tako i osobu koja je taj čin izvršila, dok je
u srpskohrvatskom za ovo drugo značenje jedini približan
termin »atentator« (Prim. prev).
RELAKSACIJA
Kostiljev (Kostvleff) je, ne sledeći savremena strem-
ljenja u razvoju psihologije, postao strastveni zago-
vornik jedne doktrine za koju je verovao da objaš-
njava sve, pa i najsloženije oblike ljudskog stvaralaš-
tva, mireći materijalizam i spiritualizam!
A. Lučoni i M. Rišel
Red. V. P. i N. C.
N. KOSTYLEFF, La reflexologie et les essais de Psychologie
structurale, Neuchatel, Pariš, Delachaux, Niestle, 1947.
REFORMATORI v. Psihoze pasije
od lat. re-, ponovo i forma, kalup, oblik
REKUNGHAUZENOVA (RECKLINGHAU-
SEN) NEUROFIBROMATOZA v. Faktomatoze
od gr. neuron, nerv i od lat. Jlbra, vlakno
Reklinghauzen ju je opisao 1880. godine. Ona pripada
grupi fakomatoza*, kao njihov najčešći oblik (1/1500
do 3000 rođenih), i povezuje sledeće simptome:
1) kožne promene: fleke boje bele kafe, nevuse [mla-
deže] i molluscum pendulum;
2) neuropsihičke promene: neurinomi periferijskih
živaca, neurinomi VIII kranijalnog živca, tumori
mozga (gliomi moždanog stabla, hijazme), epilepsi-
ja, intelektualna zaostalost (10%);
3) promene u očima: retki fakosi, egzoftalmija, oku-
lo-motorne paralize...;
4) koštane promene: skolioza, kongenitalne pseudo-
artroze, agenezija jednog uda;
5) promene na unutrašnjim organima: bubrežne,
grudne, digestivne smetnje...
Način prenosa je najčešće dominantno autosoman
sa promenljivom izražajnošću. Kožne i nervne pro-
mene postaju izraženije sa godinama.
P. Tridon
RELAKSACIJA
od lat. laxare, pustiti
Različite metode relaksacije predstavljaju pristup
psihičkim fenomenima preko telesnih fenomena i to
u terapijske svrhe. Najjednostavniji oblici relaksacije
počivaju na psihomotornim* vežbama i kinezitera-
piji. Anksioznost se smatra mišićnom napetošću, a
tako se i leci. Najrazrađenija je američka Džekobso-
nova (Jacobson) metoda. Ona ima za cilj da pacijen-
tu omogući da postane svestan različitog doživljaja
pojedinih mišićnih grupa kada su u stanju napetosti
ili opuštenosti. Primenjuje se u američkoj biofid-
bek*-školi. Njen bihejvioralni* aspekt često se ko-
risti u lečenju fobijskih* neuroza. Francuska Žaroo-
va (Jarreau) i Klocova (Klotz) metoda sastoji se u
traganju za ključnim paralonijama . Pacijent treba da
postane svestan učestalih mišićnih tenzija u nekim
delovima tela (u ramenima, potiljku, čeonoj ili pa-
ravertebralnoj oblasti). Nemački psihijatar Šulc
RENIFLEURS
(Schultz) stvorio je metod autogenog treninga koji
predstavlja najsavremeniji metod medicinske relak-
sacije. On se zasniva na traganju za osetima, kao što
su težina i toplota pojedinih delova tela, koje je ovaj
autor veoma dobro uočio u hipnozi. Voljno učenje
ovih oseta predstavlja odličnu tehniku samoopušta-
nja. To se može postići i s disanjem, arterijskim i
srčanim otkucajima, abdominalnom zonom (»plek-
sus«). Mogućno je takođe svesno pratiti rad unut-
rašnjih organa (terapijske tehnike telesnog pristupa,
E. Baron i sar.). Metode medicinske relaksacije
prilagođene su i primeni u psihoanalizi ili u odnosi-
ma s okolinom [Lemer (Lemaire), Sapir, Ažirijagera
(Ajuriaguerra)]. Tehnike medicinske relaksacije igra-
ju važnu ulogu u domenu psihoterapije neuroza* i
psihosomatskih* poremećaja.
Ž.-K. Benoa
Red. V. P. i N. C.
RENIFLEURS
fr. renifler, udisati miris, njušiti, njuškati (od st. fr.
nifler, onomatop. porekla)
1) J e d a n tip seksualno perverznih o s o b a koji postižu
erotsko zadovoljstvo udišući miris fekalija ili mok-
raće, što je slično sterkorariji*.
2) Jedan tip loksikomanskog ponašanja koje se za-
paža uglavnom kod dece i adolescenata između 11. i
23. godine koji udišu lako isparljive ugljovodonike,
izazivajući tako efekat pijanstva. Uglavnom se u te
svrhe koristi modelarski lepak, ali se takođe upot-
rebljavaju šamponi, sprejovi, aerosol protiv kašlja,
sredstva za čišćenje, preparati za sunčanje, itd. Je-
dan od ovih proizvoda obično se sipa u veliku
plastičnu kesu, čiji sadržaj dete ili adolescent udiše
punim plućima. To može da bude i smrtonosno, a
1970. u Sjedinjenim Državama (naročito na Istočnoj
i Zapadnoj obali) zabeležen je 101 smrtni slučaj od
ovih uzroka. U tim slučajevima, smrt nije nastupila
usled gušenja, kao što se verovalo, nego usled jakog
toksičnog dejstva lako isparljivog ugljovodonika.
K. Vajld (C. Wilde) je 1975. ukazao na činjenicu da
znatan procenat mladih kalifornijskih studenata
udiše sadržinu »bombi« s farbom za metal (zlatnom
ili bakarnom) koja je raspršena u kesu. Lako ispar-
ljive supstancije imaju euforičan efekat, dok bakar i
cink, koji im daju boju, izazivaju ozbiljna organska
oboljenja (bubrega, jetre, mozga, kapilara).
Dž. D. Spenser (J. D. Spencer) sa saradnicima
skrenuo je pažnju 1976. na slučaj iznenadne smrti,
usled srčane aritmije i akutnog edema pluća, bolni-
čara koji su namerno udisali, u toksikomanske svr-
he, lako isparljiv anestetik halotan. Anglosaksonski
autori Klindžer (Clinger) i Betel (Bethel), kao i
Mizon sa saradnicima, u Francuskoj, upozorili su
na pojavu ozbiljnih perifernih neuropatija kod tok-
sikomana koji udišu benzinska isparenja: pored za-
strašujućih halucinacija, oni pokazuju i promene u
ponašanju. Ovo svojstvo ugljovodonika, odnosno
566
heksana, kao i slično svojstvo tetraetila i triortokre-
zildisfosfata, predstavlja predmet ispitivanja.
M. Poro
Red. V. P. i N. C.
RETARDIRANO DETE
Retardirano je svako dete čije je napredovanje u
psihičkom razvoju u većoj ili manjoj meri uspo-
reno u odnosu na razvoj normalne dece istog uz-
rasta. Ovaj se termin upotrebljava upravo zbog
svoje neodređenosti, da bi se naglasilo postojanje
zaostalosti bez obzira na njenu prirodu i uzroke:
njime se iskazuje samo opšta konstatacija. U po-
stavljanju uže dijagnoze, ovaj se termin može i da-
lje koristiti, ali mu se pridružuje neki pridev ili
atribut: u zavisnosti od toga koje su funkcije ošteće-
ne, reč je o retardaciji na planu govora, psihomoto-
rike, emocija.
Intelektualne sposobnosti retardiranog deteta po-
tencijalno su normalne, ali aktuelno neefikasno pri-
menjene, usled nekog nedostatka čija etiologija mo-
že biti različita.
Važno je razlikovati retardaciju od prave oligofreni-
je*, odnosno fiksne deficitarne organizacije, u koju
se retardacija, uostalom, može razviti.
U najmlađem uzrastu Kod dece u najmlađem uz-
rastu, znak za uzbunu roditeljima ili lekaru pred-
stavlja odsustvo ili zakasnelo javljanje određenih
psihomotornih akvizicija do kojih uvek dolazi u
približno istom uzrastu kod normalne dece. Kada
se posumnja na retardaciju, treba izvršiti neuro-
loške analize i proveru ponašanja novorođenčadi
prema kodifikaciji u testovima za bebe [Brine Lezin
(Brunet Lezine), Gezel (Gesell), neverbalni Bo-
rel-Mezonijev (Borel-Maisonny) test]. Tako se može
izračunati približan uzrast u oblastima motorike,
govora, socijabilnosti. Treba imati u vidu da se
pomoću QR (koeficijenta razvoja), intelektualni raz-
voj deteta procenjuje posredno, na osnovu obima
stečenog znanja, kao i da se na osnovu testova
pomoću kojih je ustanovljena retardacija u razvoju
ne može ništa zaključiti o njenoj etiologiji niti o
postojanju oligofrenije.
U stvari, kako se u teškim oblicima oligofrenije*,
bez obzira na njenu etiologiju, zaostalost u razvoju
dece u ranom uzrastu može vrlo jasno ustanoviti,
ovde ćemo opisati upravo one organske cerebromo-
torne poremećaje gde se veoma rano ispoljava znat-
na motorna zaostalost, a gde se mogućnosti normal-
nog intelektualnog razvoja ispoljavaju tek sekundar-
no i tim bolje ukoliko im sredina pogoduje, što
govori o važnosti ranog uočavanja tog cerebromo-
tornog poremećaja.
— Treba sistematski proveriti da li postoji ne-
ki opšti ili delimični senzorni poremećaj (vida ili
sluha) i to kako kliničkim, tako i elektrofiziološkim
analizama (evocirani potencijali, BER, elektrore-
tinogram).
567
— Kod dece koja su prerano rođena ili neuhranjena
usled usporenog intrauterinog rasta, često se ispolja-
va zaostalost u razvoju, ali se ona kroz nekoliko
meseci spontano povlači ukoliko su porodične i
društvene okolnosti povoljne (voditi računa o godi-
nama porodilje).
— Rani poremećaji odnosa majka-dete, bilo da su
izazvani odsustvom afektivnog i socio-edukativnog
ulaganja usled odvajanja ili hospitalizacije, bilo ne-
odgovarajućim odnosom majke prema detetu, mogu
da prouzrokuju retardaciju u razvoju čija reverzibil-
nost direktno zavisi od pravovremenosti terapijske
intervencije.
Najzad, teži poremećaji ličnosti u ranim dečjim psi-
hozama praćeni su u tom uzrastu zastojem u razvo-
ju koji se može razviti do psihoza sa slabo izraže-
nom simptomatologijom [Mizes (Mises), Barand
(Barande)]. Oni se razlikuju od evolutivnih dishar-
monija (Lang), gde retardirani razvoj izgleda vezan
bilo za odsustvo investiranja, bilo za jače ili slabije
izražene inhibicije, ali gde, u svakom slučaju, inte-
lektualni potencijali ne izgledaju zahvaćeni deficitar-
nom organizacijom.
Po otkrivanju zaostalosti, upravo kod veoma male
dece, treba preduzeti odgovarajuće psihoterapijske
ili psihopedagoške mere, kako u odnosu na dete,
tako i u odnosu na njegovu okolinu.
U starijem uzrastu Postojanje zaostalosti uglavnom
se utvrđuje u školskoj sredini. Nije nevažno da li se
otkrije da postoji neko nasledno oboljenje u porodi-
ci, jer retardacija i neuspeh u školi, koji se poklapaju
s lošim rezultatima na opštim testovima (v. Oligof-
renija*), imaju veoma složenu psihopatologiju. U
nekim slučajevima, »neuspeh u školi« vezan je za
uslove u porodici i sociokulturnoj sredini, što po-
tvrđuje sociokulturne teorije debilnosti*. Kod izves-
nog broja dece koja su greškom pohađala pomoćna
odeljenja ili specijalizovane medicinske ustanove,
zaostalost je rezultat promenljivog spleta inhibicija i
ponašanja, neuspeha psihoemocionalnog porekla,
kao i odsustva sociokulturnih ulaganja i motivacija.
Tim više što su često prisutni i instrumentalni pore-
mećaji u domenu psihomotorike ili govora.
Zaostalost u psihomotornom sazrevanju procenjuje
se po otežanoj kontroli držanja i pokreta na nivou
telesne osovine i ekstremiteta, usled čega se ispolja-
vaju nestabilnost, nespretnost, distonije, uporne sin-
kinezije. Ona može biti praćena normalnim psihič-
kim razvojem, ili, pak, prouzrokovati zaostalost
usled neprilagođenosti školskoj sredini.
Zaostalost u govoru (siromašan rečnik, teškoće pri
artikulaciji ili zaostalost u elaboraciji govora) razli-
kuje se od disfazije, koja predstavlja teži poremećaj
organizacije govora. Retardacija i ovde može biti
praćena normalnim razvojem ili uzrokovati retarda-
ciju u intelektualnom razvoju (usled nedovoljno raz-
vijene moći simboličkog mišljenja).
To je razlog za indikovanje pedagoških mera (psiho-
motorna ili ortofonska reedukacija) ili psihoterapije,
ROBIJAŠKE PSIHOZE
u zavisnosti od slučaja, i to što ranije, da bi se
omogućile normalne intelektualne investicije; nasup-
rot tome, treba izbegavati izolaciju u školskoj i
društvenoj sredini.
U stvari, bilo da je reč o izrazitoj inhibiciji investici-
ja u nekim psihozama ili težim poremećajima ličnos-
ti, ili pak, u drugoj krajnosti, o akumuliranju neus-
peha i nedostatku sociokulturnog, edukativnog i
emotivnog ulaganja, svaka retardacija koja je po
definiciji prolazna i izlečiva, može da evoluira ka
pravoj debilnosti i trajnoj i neizlečivoj deficitarnoj
organizaciji.
Ž. Siter i E. Se-Adiba
Red. V. P. i N. C.
RETINO-CEREBELARNA ANGIOMATOZA,
FON HIPEL-LINDAUOVA v. Fon Hipel-Lindau-
ova retino-cerebelarna angiomatoza, Fakomatoze
RETROGRADNA ANULACIJA v. Mehanizmi
odbrane
od lat, relro-, unazad, gradior, ići i nullus, nijedan,
nikakav
REVANDIKAC1ONE PSIHOZE v. Psihoze pasije
RIKECIOZE
Rickeltsia Prowazecki, koju prenose vaši, izaziva
tifus exanlematicus; dugo je bila najrasprostranjeni-
ja čovečija rikecioza, a vladala je naročito u vreme
ratova. Danas je još ima u nekim oblastima crne
Afrike, SSSR-a i Srednje i Južne Amerike.
Neki oblici tifusa manifestuju se u početnoj fazi
konfuznošću i agitacijom.
U toku bolesti, uobičajenu kliničku sliku klasičnog
tifusa upotpunjuju konfuzno-oneiroidni simptomi.
Česta je pojava akutnog azotemičnog psihoencefali-
tisa*, ponekad čak i u toku konvalescencije (metain-
fektivne sumanutosti A. Poroa).
U vreme epidemije, uočeni su brojni psihički poreme-
ćaji (A. Oben): javljanje ili ponovno javljanje periodič-
ne psihoze, disocijativni sindrom hebefreničnog ili pa-
ranoidnog tipa, itd., a postojanje ove etiologije treba
proveriti čak i ako nema osnovnih znakova bolesti.
Lečenje je isto kao u psihozama u toku infektivnih
bolesti*. Od ostalih rikecioza, jedino još Q-groznica
(Coxiella burnetti) može da izazove meningitis s
bistrim likvorom i encefalitis*.
Na rikecioze vrlo uspešno deluju neki antibiotici
(hloramfenikol, tetraciklini).
A. Oben i M. Poro
Red. V. P. i N. C.
ROBIJAŠKE PSIHOZE
Robijaške sredine oduvek su predstavljale značajno
i zanimljivo polje izučavanja za mentalnu patologiju
i već 1840, Bajarže (Baillarger) je dao prvi celovit
ROBIJAŠKE PSIHOZE
rad o »robijaškom ludilu«. Pored toga, mnogi dru-
gi radovi doprineli su obogaćenju tog posebnog
kliničkog domena. Značajan doprinos izučavanju
robijaških psihoza dali su Nemci, počevši od Del-
bruka (Delbruck) (1857) pa do Krepelina (Kraepe-
lin), Rudina, Sklijara (Skliar), Bonhofera (Bonhof-
fer), itd. Ali, tim pitanjem su se bavili i francuski
pravnici i specijalisti za duševne bolesti. Mijeran
(Millerand) je 1888. u Parlamentu optužio robi-
jaški režim kao uzrok teških poremećaja; ispiti-
vanja koja je u vezi s tim iste godine preduzeo Riti
(Ritti), zatim 1889. Demal, ustanovila su da stroga
izolacija u ćeliji nije štetnija od običnog zatvora, a u
drugim zemljama, uporedna statistička ispitivanja
ova dva zatvorska režima dala su protivrečne rezul-
tate. Pomenućemo i Voazenova (Voisin), Kolenova
(Colin) i Pakteova (Pactet) ispitivanja Duševnih bo-
lesnika u zatvorima, radove Belgijanca Mazoena
(Masoin), Lađama (Ladame), Ženeva (Geneve), kao
i značajnu tezu u kojoj Kostedoa (Costedoat) (Lion,
1913) analizira i rezimira sve ranije radove. Ovo
pitanje ponovo su pokrenuli Ejer (Heuver i Fuke
(Fouquet 1941).
KLINIČKO ISPITIVANJE
U ispitivanju ove pomalo specifične mentalne pato-
logije treba praviti jednu značajnu razliku: posmat-
rati, s jedne strane, manifestacije koje su u neku
ruku inherentne »konstituciji« neke osobe, a s druge
strane, psihoze koje se mogu pojaviti kao reakcija
na boravak u zatvoru; ove poslednje nazvane su
»zatvorskim psihozama«.
A) Manifestacije »Konstitucionalne« prirode
Delinkventi i kriminalci u zatvoru, naročito reci-
divisti, često su nenormalni, poremećeni, neurav-
noteženi*, perverzni* (ranije su svrstavani u dege-
nerisane osobe); među njima ima i paranoika* koji
su u sukobu sa društvom, sugestibilnih debila* ko-
ji su odvučeni na put delinkvencije; sva ta ne-
normalna lica donose u zatvor svoje morbidne ten-
dencije, svoju nemoralnost, svoje kverulentne i re-
vandikativne dispozicije, čitav arsenal mogućih pa-
toloških stanja za koja zatvorski režim nije zna-
čajniji neposredni etiološki faktor. Naravno, kod
svih ovih nenormalnih osoba, bolesne tendencije
se mogu »aktivirati« u takvoj sredini. Stoga se u
zatvorima, među zatvorenicima osuđenim na du-
gotrajnu robiju, tako često sreću oni oblici po-
remećena ponašanja koji su tako iscrpno proučeni
pre pola veka i koji su uvek prisutni: razne sva-
đe, tuče, žarišta pobune oko nekog paranoičnog
kolovođe, provokacija i simulacija* bolesti, homo-
seksualnost koja može ići do ljubavnih drama, mo-
ralna degradacija u svim vidovima. U vojničkoj
sredini, u ranijim kaznenim formacijama (afrički
bataljoni, zatvori u severnoj Africi) nalazilo se dosta
nenormalnih ljudi koji su bili žrtve često krute
i slepe discipline koja nije pravila razliku izme-
568
đu pravih perverznih* osoba i bezopasnih debila*
koji ništa ne shvataju.
Do relativnog ozdravljenja svih ovih sredina došlo
je otkako su u civilnom pravosuđu umnogostrućene
ekspertize mentalnog stanja optuženih, otkako je u
vojsci konstituisano telo u čiji sastav ulaze vojni
psihijatri koji vrše strogi odbir prilikom prijema
regruta i koji kršenje discipline posmatraju sa stano-
višta koje je više medicinsko.
B) Zatvorske psihoze
Pored pomenutih slučajeva u kojima dominiraju
konstitucionalne tendencije, dešava se i da se kod
dotle zdravih osoba pojave psihopatska stanja kao
reakcija na zatvor. Ona imaju tri glavne odlike: 1.
uglavnom se pojavljuju kod primarnih delinkvenata;
2. obično nastaju odmah ili ubrzo posle zatvaranja; 3.
najčešće su prolazna, izlečiva. Njihovi glavni aspekti:
a) Kod lica koja su dotle bila duševno zdrava,
mogu se pojaviti klasična depresivna* stanja — i
to je najčešći oblik — sa različitim dominanta-
ma: čas su u pitanju nastupi obične melanholije*,
čas očajanje sa anksioznošću* i anksioznom agi-
tacijom, čas depresija sa stanjem mentalne konfu-
zije* koja može ići do stupora*. Nisu retki ni poku-
šaji samoubistva*. Ponekad se javljaju auditivne
halucinacije i sumanute ideje (persekucija*, kveru-
lencija, »sumanutost milosrđa« — Rudin, Ejer). U
tim slučajevima treba obratiti posebnu pažnju na
psihogene faktore (stid, griza savesti, naglo odva-
janje od porodične sredine) kao uzroke reaktivne
psihoze. Domezon (Daumezon) je kod jednog lica
zapazio pojavu recidiva zatvorske psihoze prilikom
dva boravka u zatvoru u razmaku od dvadeset
godina.
b) U drugim slučajevima — a to su običTio zakasne-
li oblici koji se pojavljuju posle nekoliko nedelja ili
nekoliko meseci — javlja se stanje mentalne konfu-
zije* sa mentalnom optuzijom, oneirizmom* koji je
ponekad praćen agitacijom ili, pak, stupor* sa gatiz-
mom koji iziskuje hospitalizaciju. Na psihogene fak-
tore se u tim slučajevima nadovezuju loši higijenski
uslovi, pothranjenost, katkad neko blago infektiv-
no* stanje koje je prošlo nezapaženo. Njihova pro-
gnoza je povoljna kao i prognoza svih konfuz-
no-melanholičnih stanja.
c) Iako nemaju obeležje psihogene reakcije, u ovu
grupu psihoza izazvanih zatvorskom atmosferom
mogu se uvrstiti i komplikacije koje se javljaju
kod toksikomana* koje je zatvor naglo lišio dro-
ge: anksiozne krize koje su katkad žestoke, ali pro-
lazne, kod nekih narkomana (opijum, kokain, ko-
noplja), a naročito subakutna* sumanutost ili čak
žestoki napadi delirijum tremensa* kod alkoholiča-
ra*. Ova akutna stanja iziskuju smeštanje u po-
sebnu ustanovu, u nedostatku psihijatrijskih odelje-
nja po zatvorima. Njihova prognoza je povoljna,
sem u slučaju suviše teške organske degradacije i
teškog mentalnog propadanja kao posledice hronič-
nog alkoholizma.
569
d) Najzad, ako je prognoza ovih zatvorskih psihoza
obično dobra i ako one gotovo uvek prolaze posle
nekoliko nedelja ili nekoliko meseci hospitalizacije,
ne treba zaboraviti da kod nekih presenilnih* lica,
nagla promena materijalnih i moralnih uslova života
može ubrzati propadanje.
C) Sudsko-medicinski aspekti
1) Ispitivanja i profilaksa svih manifestacija zat-
vorskih psihoza iz prve grupe postavljaju ozbi-
ljan problem pomoći nenormalnim licima, koja ipak
mora uzeti u obzir manjkavosti socijalne zaštite.
U nekim zemljama kao što je Belgija, pronađena
su povoljna rešenja. U Francuskoj, ona su tek u
začetku, ali će se uskoro otvoriti psihijatrijska ode-
ljenja koja odavno traže psihijatri i sudski leka-
ri. Treba predvideti i redovnu i metodičnu inspekci-
ju zatvorskih ustanova koju će vršiti kvalifikovani
stručnjaci.
2) Da bi psihoza bila smatrana doista zatvorskom,
potrebno je, kao što smo rekli, da se kod optuže-
nog u trenutku hapšenja ne ispoljavaju ni prolazni
ni trajni poremećaji. Eliminisaće se manifestacije
koje su samo znak razvoja ranijeg bolesnog stanja
tokom koga i zbog koga je optuženi mogao poči-
niti delikte (početak akutne manije*, progresivna
paraliza u sudsko-medicinskom stadijumu, shizofre-
nija, itd.).
Treba pomišljati i na neke psihoze pasije* koje
dostižu svoj paroksizam u vidu nekog zločina i ko-
je naglo popuštaju posle drame i hapšenja, a optu-
ženi zapada u stanje stupora* koje traje duže ili
kraće vreme.
Psihički poremećaji koji se pojavljuju posle zatva-
ranja mogu skrenuti pažnju istražnom sudiji da
optuženi nije u normalnom stanju i obično izis-
kuju veštačenje. Odbrana, naravno, često koristi
ovakvo stanje stvari, naročito ako reaktivna psi-
hoza iziskuje posmatranje i lečenje optuženog u
nekoj psihijatrijskoj instituciji. Jedina stvar o kojoj
veštak mora voditi računa jeste ocena mentalnog
stanja u trenutku zločina ili delikta; sve što se
dogodilo posle hapšenja može samo da odloži izla-
zak optuženog pred sud. Osim toga, treba uvek
pomišljati na moguću simulaciju*. pošto neke dep-
resivne osobe očigledno otežavaju situaciju u cilju
koji je lako razumeti.
Podsetićemo, najzad, tim povodom da su upravo
kod lica u pritvoru nemački autori zapazili Ganze-
rov sindrom*, oblik sumračnog stanja u kome se
apsurdni odgovori ili odgovori »u stranu« mešaju sa
obnubilacijom svesti koja se lako može smatrati
simulacijom.
Kao što je na to skrenuo pažnju Ejer, često je
korisno da se veštak pojavi na sudu kao svedok,
kako bi objasnio sudiji ili poroti da je optuženi u
potpunosti odgovoran za svoje postupke uprkos
nedavnoj i prolaznoj psihopatskoj epizodi koja ga
je dovela u zatvor.
A. Poro
RORŠAHOV (RORSCHACH) TEST
RODŽERSOVA (ROGERS) TERAPIJA
Američki psiholog Karl Rodžers (Carl Rogers) opi-
sao je jedan metod razgovora licem u lice u kontek-
stu nedirektivnosti i empatije. Lekareva »na pacijenta
usmerena« pažnja zadržava se na priči pacijenta i
njegovim emocionalnim manifestacijama (tonu, mi-
mici, pokretima, držanju). Govoreći o svojim teško-
ćama i problemima, pacijent uživa bezuslovnu pozi-
tivnu pažnju lekara.
Reč je o jednoj vrsti pomoći u izražavanju, pri kojoj
se, uprkos njenom prvobitnom nazivu (counselling
— savetovanje), izbegava, koliko god je moguće,
davanje bilo kakvih direktnih saveta.
Pomoću određenih postupaka, pacijentu se olakšava
iskazivanje proživljenih događaja, njihova »simboli-
zacija«, kako kaže Rodžers. Jedan od tih postupaka
je i ponavljanje pacijentovih reci u vidu odjeka, ili,
još bolje, njihova reformulacija, kao i stalna auten-
tična pažnja i razumevanje.
Rodžersov metod izražava optimističko uverenje u
sposobnost afirmacije i autonomizacije pacijenta,
kad ovaj uspe da uspostavi intimnu usaglašenost
svojih doživljaja i opštih crta svoje ličnosti. Postiza-
nje ove usaglašenosti i pronalaženje rešenja i novih
načina delovanja nastupaju posle slobodnog i u
neku ruku oslobađajućeg iskazivanja problema i
negativnih osećanja pred lekarom koji ih emocional-
no odobrava i »razume«, a da se pri tom ne identifi-
kuje s pacijentom.
Ž.-K. Benoa
Red. V. P. i N. C.
ROLFING v. Grupna terapija
RORŠAHOV (RORSCHACH) TEST
Roršahova psihodijagnostika je projektivni test ko-
ji ima najširu primenu (Testovi ličnosti*) i pred-
stavlja jedinu tehniku, pored, ponekad, TAT, ko-
ju priznaju oni koji tvrde da su psihotestovi u
psihijatriji beskorisni, pa čak i apsurdni (Testo-
vi u psihijatriji*). Sačinjavaju ga deset kartona s
mrljama od crnog tuša ili tuša u boji, koji se re-
dom pokazuju pacijentu, a on treba da kaže šta
te mrlje za njega predstavljaju. Ova zamisao sva-
kako nije bila nova, ali originalnost ovog švajcar-
skog psihijatra jeste u tome što je pretpostavio da
je značenje koje se pridaje tim mrljama manje važ-
no od formalnih odlika same percepcije. Pored to-
ga, u psihogramu su ustanovljene skale pomoću
kojih se svaki odgovor vrednuje na osnovu tri važna
kriterijuma:
— shvatanje (da li se slika shvata globalno ili parci-
jalno);
— bitno obeležje (da li pacijent interpretira formu ili
boje);
— i najzad, sadržaj (u koju se kategoriju — »ži-
votinje«, »ljudi«, »delovi tela«... — može svrstati
odgovor).
RUBEOLA
Na os ovu ovih podataka, izračunavaju se različiti
odnosi, među kojima i tip unutarnje rezonancije (Er-
lebnistypus) koji ukazuje na opšte osobine ličnosti
(»introvertan«, »ekstrovertan« tip ili, pak, »uravno-
težen« tip, kada su centripetalne i centrifugalne
tendencije u ravnoteži).
Počev od tridesetih godina, ovaj test ima dve osnov-
ne forme koje su ga, od sredstva za proučavanje
shizofrenije, što je prvenstveno predstavljao za svog
izumitelja, pretvorile u test koji, u krajnjoj liniji,
može da pruži odgovor na bilo koje pitanje o ličnos-
ti nekog pojedinca. Koliko je Roršah tada »izazvao
oduševljenje«, toliko je i »uneo zabunu«, i to poseb-
no u SAD gde je Roršah, postavši od vlastitog
imena zajednička imenica, bio predmet žestokih su-
koba mišljenja, među kojima je najneobičnija ona
poznata rasprava Beka (Beck) i Klofera (Kloffer).
Ne ulazeći u pojedinosti tog događaja, koji je lepo
prepričao Rauh de Traubenberg (Rauch de Trau-
benberg), reći ćemo samo da se posle 1921, pravcem
kojim je krenuo Roršah, išlo u dva komplementarna
smera:
— u nastojanju da ustanove semiologiju perceptiv-
nih poremećaja, specijalisti su se prosto utrkivali u
finesama, kako bi načinili što tananiju analizu na
osnovu snimljenih odgovora i perceptivnih sposob-
nosti bolesnika;
— u nastojanju da se ograniči subjektivnost ispi-
tivača, pre nego da mu se pomogne »u interpre-
taciji« [Bom (Bohm)], ustanovljene su metode ko-
jima se određuje kada i kako može da se primeni
ovaj test, u zavisnosti od »konstelacije« velikih kli-
ničkih entiteta, među kojima posebno mesto zauzi-
ma shizofrenija.
Međutim, iako su nedostaci i protivrečnosti u ovim
istraživanjima prevaziđeni, ostaje pitanje zašto psi-
holozi pristaju da rade jedino na nivou kodifikova-
nih rezultata, kao kada rade s testovima i upitnici-
ma [Blojler (Bleuler)].
U stvari, u jednoj »impresionističkoj« analizi kojoj
se svako više ili manje svesno prepušta [Mor
(Mohr)], dijagnoza podrazumeva različite rezultate,
uz uočavanje određenih karakterističnih simptoma s
»konfiguracionog« stanovišta, tako da svaki eleme-
nat dobija svoj pravi smisao tek u odnosu prema
drugim elementima [Anzje (Anzieu)].
Uz sve to, težilo se utvrđivanju novih sistema inter-
pretacije:
1) Psihoanalitičko gledište je najstarije i najvažnije.
Obično se sastoji u tome da se najveća pažnja obrati
na sadržaj, bilo odbacivanjem klasične kategorizaci-
je i pristupanjem tematskoj analizi [Šafer (Schafer)],
bilo pridavanjem simboličnog smisla samim kartoni-
ma: prostorni simbolizam [Luzli-Usteri (Loosli-Us-
teri)] ili značenje pojedinih mrlja [Or (Orr)]. Ali
najoriginalniji i najpopularniji pokušaj, usmeren na
analizu mehanizama odbrane, ponovo uvodi postu-
pak interpretacije [Bah (Bach)].
2) Sledeća dva gledišta su manje prihvaćena —
s jedne strane fenomenološko gledište: Roršahu se
570
obično pridaje svojstvo »egzistencijalnog iskustva«
[Binzvanger (Binswanger)], ali se pažnja obraća na-
ročito na govor čiji je »kvalitativni uzorak« osnov-
nih izraza i jezičkih obrta dala E. Minkovska (Min-
kowska) — as druge strane, lingvističko (ili takoz-
vano »strukturalističko«) gledište koje u Francuskoj
zastupaju Kosnije (Cosnier), Diran de Buzengen
(Durand de Bousingen).
Uistinu, ostaje pitanje kako utvrditi najbolji način
za primenu dobijenih podataka, i, u stvari, uprkos
brojnosti i raznovrsnosti istraživanja u vezi s Rorša-
hovim testom, »ne stiče se utisak da je tačno utvrđe-
no šta je njegova suština niti da je u potpunosti
izdvojen smisao reakcija [Lagaš (Lagache)]. Bez
sumnje, u pokušajima da se utvrdi tačna vrednost
ovog testa, treba preispitati primenu loše prilagođe-
nih statističkih metoda [Kronbah (Cronbach)], ali se
možemo složiti s Ketelom (Cattell) da je Psihodijag-
nostika, u stvari, »mešavina loše definisanih name-
ra«, no ne smatrajući to nedostatkom. Činjenice da
je, s jedne strane, Roršahov test istovremeno test
preceptivne organizacije, prilika za iskazivanje ne-
svesnih sadržaja, jedan vid »egzistencijalnog iskus-
tva«, govor koji treba analizirati sa stanovišta ozna-
čitelja i označenih pojmova, i još mnogo toga, kao i
da se, s druge strane, dijagnoza postavlja barem isto
toliko na osnovu povoda za test koliko i na osnovu
samog testiranja, dovoljno govore o nesumnjivoj
opštoj vrednosti Roršahovog testa u psihijatrijskoj
praksi [Pišo (Pichot)], uz napomenu da ispitivač koji
ga primenjuje mora imati iskustvo u njegovoj kliničkoj
primeni i da, stoga, probleme treba prvo postaviti na
planu same kliničke primene testa.
A. Lučoni
Red. V. P. i N. C.
V. SHENTOUB et N. RAUCH de TRAUBENBERG, Tests de
projection de la personnalite, Enc. Med.-Chir., Psvchiatrie,
37190 A 1 0 , 9-1982; B. ANZIEU, Les methodes projectives.
Pariš, PUF, 2. izd., 1965.
RUBEOLA
od lat. ruber, crven
Benigni osip, koji, kada je reč o trudnicama, mo-
že da izazove tešku embriopatiju koja je dobro
poznata od Gregovih (Gregg) radova (1941) i ame-
ričke epidemije 1964-1965. Najveći je rizik kada
žena rubeolu preleži, često i ne znajući, u toku
prva tri meseca trudnoće. Takva se deca često ra-
đaju s poremećajima, a klinička slika može da sadr-
ži bilo simptome evolutivne infekcije (trombopenič-
na purpura, hepatosplenomegalija, kožne ili koštane
lezije, pneumopatija, itd.), bilo telesne malformacije
s kongenitalnim kardiopatijama (u 70-80% slučaje-
va), očnim oboljenjem (u 50-70% slučajeva; kata-
rakta ili rede mikroftalmija, retinitis, glaukom) ili
potpunom gluvoćom (u 30-50% slučajeva), bilo neki
cerebralni poremećaj, obično s mikrocefalijom koja
se ispoljava u vidu više ili manje izražene mentalne
zaostalosti.
571
Postojanje različitih senzornih poremećaja objašnja-
va čestu pojavu psihotičnih elemenata i neophod-
nost ranog i intenzivnog lečenja te dece.
Prilikom pregleda pre ili u početku trudnoće, treba
proveriti da li postoje antitela na rubeolu koja uka-
zuju na to da je ranijom infekcijom ili vakcinacijom
stečen imunitet. U slučaju da je nalaz negativan, ovu
proveru treba vršiti kad god se posumnja na moguć-
nost zaraze ili na kliničku sliku rubeole. Ako se
RUBEOLA
bolest potvrdi u kritičnom periodu (prva 4 meseca
trudnoće), predlaže se prekid trudnoće, iako vero-
vatnoća zaraženosti embriona nije uvek jednaka
(40% ako se bolest javi u prvom mesecu, 22% u
drugom, 10% u trećem i 6% u četvrtom i petom
mesecu). U stvari, najbolji pristup je preventiva
sistematskom vakcinacijom devojčica u pubertetu.
K. Videle
Red. V. P. i N. C.
 s
SADIZAM, MAZOHIZAM.
SADO-MAZOHIZAM v. Perverzije, Seksualne per-
verzije
Imenice nastale po markizu de Sadu i nemačkom roma-
nopiscu Zaher-Mazohu (Sacher-Masoch) koji su veliča-
li ove seksualne perverzije.
Po definiciji R. fon Kraft-Ebinga (R. von Krafft-
-Ebing), tvorca termina »sadizam« (po imenu marki-
za de Sada), to je »osećanje seksualnog zadovoljstva
koje dovodi do orgazma pri upražnjavanju ponižava-
nja, kažnjavanja i okrutnosti svih vrsta nad nekom
osobom ili čak životinjom, kao i nagon za izazivanjem
ovih osećanja zadovoljstva odgovarajućim postupci-
ma«. Elis (H. Ellis) Molovu (Moli) definiciju sadizma
kao »seksualnog impulsa koji se sastoji u težnji da se
tuče, maltretira, ponižava voljena osoba« smatra pot-
punijom, jer ova podrazumeva element »moralne pat-
nje«. Frojd u Nagonu i sudbini nagona ističe, pored
patnje ulogu dominacije i ponižavanja objekta. Po
Frojdu, »želja da se seksualnom objektu nanese bol
ili suprotno osećanje, želja da čovek sam sebe izloži
nanošenju bola, najčešći je i najznačajniji oblik perver-
zije«. Ekstremni oblik sadizma predstavljaju ubistva,
zločini koji prate seksualno zadovoljstvo a koji se u
tom cilju i vrše (ubistva iz pohote — Kraft-Ebing).
Ovakvih primera ima u istoriji i u analima policijskih
arhiva (Neron, Tiberije, Kaligula, maršal Žil de Rec,
Džek Trbosek, diseldorfski Vampir, Trbosek Vaše, ha-
noverski Kasapin). Ubistvo je često praćeno koma-
danjem lesa. Ovo su izuzetni slučajevi. Nekrofilija sa
skrnavljenjem lesa, bez obzira da li je reč o nedavno
sahranjenim telima ili telima koja su već istrunula,
može se smatrati bliskom ovom obliku. Nekrofil isko-
pava leševe i često ih komada; to je katkad praćeno
kanibalizmom. I takvi slučajevi su krajnje retki.
Obično se sadizam ispoljava agresivnim postupcima,
kao što su ubodi, ujedi, šibanje, prljanje odraslih
osoba i dece. Ovo se ponašanje uglavnom odvija u
okviru svojevrsne pozorišne inscenacije što, u izves-
noj meri umanjuje težinu zadatih muka. Mogućno
je, u okviru sadizma, da dođe do sakaćenja i muče-
nja životinja.
Izvestan broj osoba se odlikuje sadističkim ponaša-
njem pre ili u toku seksualnih odnosa. Do orgazma,
međutim, dolazi u toku normalnog snošaja. Ako se
oslonimo na definiciju, u ovakvim slučajevima ne
možemo govoriti o perverziji. Ovi oblici ponašanja,
istini za volju, česti su u muškarca. Postoje i kod
žena, ali se ispoljavaju u blažem obliku, pre ili
tokom snošaja, i to grizenjem usana, ruku, vrata,
grudi, grebanjem, štipanjem partnera. »Moralni«
sadizam manifestuje se »sklonošću prema grubom
ponašanju, vređanju i svim vrstama stalno prikrive-
ne agresije, čime se partner neprestano muči ili
razdražuje« [Ej (H. Ey)].
Sadizam je suprotan mazohizmu. Termin »mazohi-
zam« stvorio je takođe Kraft-Ebing i to po imenu
austrijskog pisca iz XIX veka, Zaher-Mazoha, koji je
često opisivao »povezanost sladostrašća i podvrgava-
nja mučenju koje se odvija prema pravom »ugovoru«
između krvnika i žrtve«. Mazohista postiže seksualno
zadovoljstvo i orgazam izlažući se mučenju i poniža-
vanju. Fizički bol koji izaziva seksualno uzbuđenje
može biti stvaran ili samo prividan. Kao i u sadizmu,
pozorišna inscenacija ima važnu ulogu. Jedan prilič-
no čest oblik mazohizma kod muškaraca sastoji se u
zahtevu da ga žena jaše. Kraft-Ebing prenosi zapaža-
nje o čoveku kod kojeg je takvo jahanje bilo zamena
za snošaj i jedini način da postigne erekciju, a pone-
kad i ejakulaciju. On je uživao da se u tom položaju
potčinjava uvredljivim hirovima svoje ljubavnice. Po-
red ovog, česta je mazohistička inscenacija vezana za
stavljanje u lance i vezivanje. Retko nailazimo na
mazohizam u potpunom obliku potčinjavanja des-
truktivnim silama ili izlaganja sakaćenju.
573
Retke su izrazite manifestacije mazohizma. »Mnogo
su češći oni oblici mazohizma u kojima prepoznaje-
mo samo simetričan vid sadističke perverzije«, naro-
čito bičevanje (Ej). Sadističko i mazohističko pona-
šanje najčešće ostaje tajno, u skladu s dogovorom
krvnika i žrtve, jer skrivanje je neophodno da bi se
ostvarila tajanstvenost i pozorišna atmosfera u kojoj
par krvnik-žrtva zamenjuje par muškarac-žena.
Postoje oblici mazohizma koji su slični neurozi pro-
mašaja: neke osobe, u stvari, teže da nesvesno stva-
raju i ponavljaju mučne, ponižavajuće situacije, a
sekundarna dobit vezana za ove situacije često ni
izdaleka nije dovoljno očigledna.
Sadistički i mazohistički fantazmi javljaju se još od
detinjstva, ali perverzno ponašanje s partnerom ma-
nifestuje se tek početkom zrelog doba i može ostati
nepromenjeno tokom celog života. Ali u izesnih
perverznih osoba može se zapaziti povećanje potre-
be za vlastitom ili tuđom patnjom, kao i sve ozbilj-
niji pokušaji da se to postigne. Samosakaćenja nekih
mazohista mogu postajati sve ozbiljnija i na kraju
izazvati smrt.
Mazohističko ponašanje može da se zapazi tokom
predigre, a i za vreme snošaja.
Treba razlikovati oblike seksualnog sadizma i mazo-
hizma od potrebe za nanošenjem bola i ponižava-
njem, odnosno patnjom i samoponižavanjem, van
seksualnog konteksta. Reč je o jednoj vrsti ličnosti,
a ne o perverznom ponašanju, a gotovo po pravilu,
u pitanju su osobe normalne seksualnosti ili osobe
čije smetnje izlaze iz okvira seksualnih devijacija.
Ličnosti s veoma izraženom sadističkom crtom, čak
monstruoznom, nekada su bile svrstavane u katego-
riju amoralnih perverznih osoba (Ej). One su, po
svemu sudeći, u velikom broju bile zastupljene, u
drugom svetskom ratu, medu nacistima za koje je
posebno bilo karakteristično izuzetno okrutno po-
našanje. U izvesnim specifičnim okolnostima se ta-
kođe zapaža nagli porast sadističkih poriva i to kod
osoba koje u svakodnevnom životu izgledaju sasvim
normalno. Među osobama ovakvih sklonosti postoji
tendencija zbližavanja i formiranja sado-mazohistič-
kih parova. Iako prividno dolazi do sukoba, ove
osobe jedna drugoj pružaju odgovarajuće zadovolj-
stvo. Može da se dogodi, u nastupu besa, da par-
tnerka-mazohista ubije svoga partnera ili da istu
stvar počini njen sin.
Psihoanaliza je ovaj pojam shvatila znatno šire,
znači, ne isključivo u kontekstu seksualne perverzije.
Frojd je sado-mazohistički par smatrao jednim od
ključnih elemenata svojih postavki. U okviru prve
topike, sado-mazohističko ponašanje sastoji se od
primarnog sadizma koji tokom emocionalnog inves-
tiranja u objekt doživljava dve promene: subjektova
aktivnost pretvara se u pasivnost, a agresija prema
objektu biva pretvorena u agresiju prema subjektu.
Tako je mazohizam, u stvari, autosadizam. U okvi-
ru druge topike, nagon smrti, remeteći libido u
vreme seksualnog organizovanja subjekta, određuje
SAGLASNOST
dva oblika ponašanja: aktivno-agresivni oblik ko-
ji se ispoljava prema spoljnom objektu (primarni
ili izvorni sadizam) i drugi aktivno-agresivni oblik
koji se ispoljava u odnosu na subjekt (erogeni ili
primarni mazohizam); najzad, mogućno je da u
okviru primarnog sadizma dođe do promene u tom
smislu da se on ispoljava u odnosu na subjekt
(sekundarni mazohizam). Frojd je opisao ulogu sa-
dizma i mazohizma u libidinalnoj organizaciji lič-
nosti i to u okviru različitih stadijuma, posebno u
sado-analnom stadij umu, koji obuhvata uzrast od
druge do četvrte godine, a koji odlikuje dvostruka
analogija zadržavanje-odbijanje, pražnjenje-davanje.
Ova organizacija javlja se istovremeno kada i Edi-
pov kompleks čija je jedna od funkcija prelazak na
falusni stadijum.
Red. V. P. i N. C. L. Senže i M. Patris
H. ELLIS, Elude de psychologie sexuelle, franc. prevod,
Pariš, Cerclc du Livre precieux, 1964; H. EY, Perversite et
perversions. Etudes psychiatriques, Etude No 13, Pariš,
Desclee de Brower, 1950; D. JAMEUX, Sadisme et Masoc-
histne in Encyclopedia universalis. Pariš, tom 14, str.
580-590, 1980; R. VON KRAFFT-EBING, Psychopathia se-
xualis, franc. prevod na osnovu 16. i 17. nemačkog izdanja,
Pariš, Payot, 1931 i 1958; J. LAPLANCHE et J.-B.- PONTA-
LIS Vocabulaire de la psychanalyse, Pariš, PUF, 1967; S.
FREUD, Trois essais sur la theorie de la sexualite, 222
strane, Pariš, Gallimard, 1949.
SAGLASNOST
Saglasnost je slobodno donesena odluka kojom
se izražava slaganje nekog lica s drugim licem ili
s grupom radi ostvarenja neke radnje. Tako dat
pristanak može biti i pristanak na neke čisto sub-
jektivne fenomene čijem je rasvetljavanju veoma
doprinela dubinska psihologija. Moguće je sagla-
siti se s nekim opasnim osećanjem, s nekom lo-
šom namerom, i to putem ukidanja neke unutraš-
nje zabrane, kršenja nekog tabua. Takva saglas-
nost predstavlja greh za vernika. Saglasnost s ne-
kom moralno pogrešnom radnjom, do koje kod
perverzne* osobe dolazi lako i bez grize savesti,
može, nasuprot tome, da u nekim patološkim sta-
njima (Opsesije*, Melanholija*) dovede do trenut-
ne ili retrospektivne anksioznosti*, pa čak i da
racionalizuje primarnu anksioznost. Cilj terapeut-
skog truda će često biti usmeren na dekulpabili-
zovanje značenja saglasnosti koja nije bila odista
slobodno data.
S druge strane, razne psihoterapije* skoro stalno
podstiču saglasnost bolesnika na odustajanje od
sopstvengg gledanja na stvari, da bi mogao da sledi
direktive nekog određenog lečenja ili da usvoji gle-
dišta koja je lekar korigovao.
Međutim, pojam saglasnosti se obično pominje u
oblasti prava i pravosuđa. Činovi koji zahtevaju
»valjanu« saglasnost nisu dopušteni poslovno ne-
sposobnim licima (Poslovna sposobnost*).
SAFIZAM
Saglasnost bolesnika s lečenjem (to jest njegov pri-
stanak na lečenje) odbačena je, kad je u pitanju
alijenirana osoba, Zakonom od 30. juna 1838.*, s
tim što odredbe koje se odnose na prisilnu psihijat-
rijsku hospitalizaciju ukazuju na to kako je preneb-
regnuto njegovo prećutno postulirano suprotstavlja-
nje hospitalizaciji.
Saglasnost s nekim određenim terapeutskim činom
(posebno s nekom hirurškom intervencijom) postav-
lja, kad je reč o duševnom bolesniku, probleme koji
su uvek kontroverzni. Formalistički stav pravnika
nije ništa održiviji na ljudskom planu od stava
lekara koji smatraju normalnim da se u svim sluča-
jevima služe najsvetijim od svih prava, to jest »pra-
vom da vrše svoju dužnost«, po formuli Ogista
Konta (Auguste Comte).
Mada je uobičajeno da se traži obrazloženo mišlje-
nje porodice, da li, u slučaju kad je ona odsutna,
kad se ne izjašnjava ili kad se suprotstavlja zahteva-
noj intervenciji, lekar treba da se zadovolji uzdrža-
vanjem od delanja nauštrb pacijentovog zdravlja?
Da li je, uostalom, saglasnost staratelja, srodnika pa
čak i porodičnog saveta dovoljna garancija kad je u
pitanju neko pravo vezano za svojinu datog lica?
Domezon (Daumezon), koji je izvršio teorijsku i
konkretnu analizu tog problema (u okviru Stalnog
saveta za društvenu higijenu, 1956) smatra da, ako
je bolesnik u stanju da formuliše valjanu saglasnost
ili nepristanak, onda ih od njega treba i tražiti; ako
je prisilno hospitalizovan, može se predvideti jedna
procedura koja to legalno konstatuje. Kad bolesnik
nije sposoban da donese odluku, a nema porodicu,
konsultovanje lekara i mišljenje nekog bolesnikovog
prijatelja (pozvanog da se izjasni kao da je on lično
u pitanju) trebalo bi da omoguće donošenje odluke
koja bi se, uostalom, doznačila na uvid državnom
tužiocu.
U hitnim slučajevima, ili u slučajevima smrtne opas-
nosti, problem izgleda posredno rešen: član 63 Kri-
vičnog zakonika, u stvari, kažnjava uzdržavanje od
intervencije koje može da ugrozi pacijentov život.
Ipak je u datom slučaju potrebno da se priloži
dokaz o hitnosti ili opasnosti po život.
Pravosudni propisi su i dalje puni nejasnoća i slože-
nosti, u vezi sa svim ovim pitanjima, ali dopuštaju
da se nasluti [Kornprobst i Delfen (Delphin)] da
lekar koji nije dobio »slobodnu i svesnu« saglasnost
pacijenta, pa bio ovaj i psihopata, podleže krivič-
nom gonjenju i nadoknadi štete koju je bolesnik
eventualno pretrpeo zbog primenjene terapije.
Š. Bardena
SAFIZAM
od imena Safo, pesnikinje s grčkog ostrva Lezbosa,
današnje Mitilene
Označava (ili je označavao) jedan oblik ženske ho-
moseksualnosti čiji naziv potiče od imena pesnikinje
Safo. Češće se pod ovim podrazumeva »poetičniji«
574
vid homoseksualnosti, uglavnom platonski ili onaj
koji se svodi na retke nežnosti. Klasična heterosek-
sualnost (lezbejstvo*) često se smatra grubom i od-
vratnom. Safizam ili safističke tendencije mogu da
se jave i kod osoba s normalnim genitalnim seksual-
nim životom.
U svakodnevnoj psihijatrijskoj terminologiji, pre se
govori o homoseksualnosti, a ona može biti izražena
kao tendencija ili biti latentna.
Red. V. P. i N. C. /. Poenso
SAKAĆENJE, SAMOSAKAĆENJE
Sakaćenje je ispoljavanje agresivnog i destruktivnog
nagona; ono je najčešće rezultat neke perverzije i
kao takvo može da se pojavi vrlo rano kod izvesne
dece u obliku okrutnosti prema životinjama. Kod
odrasle osobe, ono se ponekad udružuje sa seksual-
nim perverzijama, predstavljajući njihov glavni ele-
ment (sadizam*, sadomazohizam* ). Ponekad prati
homicid (sakaćenje leševa), a bilo je zabeleženo i u
zločinima alkoholičara ili epileptičara.
Ono se javlja u ritualnim običajima nekih primitiv-
nih naroda, a sakaćenje pobeđenih protivnika, iako
predstavlja varvarsku tradiciju, sreće se i danas kod
nekih plemena.
U prošlosti su razni prestupnici kažnjavani odgo-
varajućom vrstom sakaćenja za svako učinjeno de-
lo: lopovima se, na primer, odsecala šaka. U se-
vernoj Africi nisu ni u skorijoj prošlosti bila retka
sakaćenja u slučaju pobune: domorocu se sekla usna
ili nos ako je povredio zabranu pušenja ili šmrka-
nja duvana; obred davljenja, karakterističan za fe-
lahe, bio je samo nadživeli oblik žrtvovanja životi-
nja ili verovanja po kome se u Alahov raj ne može
ući osakaćen.
Samosakaćenje Njega su ponekad svesno i hladno-
krvno vršile izvesne osobe radi postizanja invalid-
nosti koja će ih osloboditi vojske ili izdržavanja
kazne u zatvoru, privremenim prelaskom u am-
bulantu ili bolnicu. To je bilo dobro poznato voj-
nim lekarima sa službom u afričkim odredima i
kaznionama.
Tim samosakaćenjima iz koristoljublja treba dodati
izvesne rane sumnjivog porekla kod histerika. Izvan
ovakvih specifičnih pojava, samosakaćenje uvek ima
patološko značenje. Izvesne epileptoidne osobe mo-
gu da se osakate tokom sumračnog stanja (primer
Van Goga koji je sebi odsekao uho). Izvesni shizof-
reničari ponekad sebe užasno osakate, na izgled
sasvim ravnodušno (odsecanje prsta, odgrizanje us-
ne zubom, itd.).
Samosakaćenje susrećemo i u izvesnim opsesivnim
neurozama kada bolesnici, u nastupu anksioznog
paroksizma, mogu da pokušaju da na vlastitom te-
lu postignu oslobođenje nekim destruktivnim ges-
tom; ovo se naročito sreće u genitalnim opsesiv-
nim neurozama i navedeno je više pokušaja samo-
kastracije koji se često završavaju samo žaljenja
vrednim sakaćenjima.
575 SAMOPOUZDANJE, SOCIJALNA PRILAGODLJIVOST
Saraosakaćenje se naročito sreće kod anksioznih i
melanholičnih osoba: ponekad su to pokušaji samo-
ubistva koji nisu u potpunosti uspeli, ponekad na-
merno grebanje lica, pokušaji sečenja Vena, jako
udaranje glavom o zid, itd.
Druge sumanute ideje, ne samo kod osoba koje
boluju od melanholije, mogu da navedu na samosa-
kaćenje: ideja žrtvovanja kod osoba u mističnom ili
asketskom zanosu; samokažnjavanje u sumanutosti-
ma krivice ili samooptuživanja, bez obzira na njiho-
vu prirodu i poreklo. Samosakaćenje predstavlja
značajan klinički element u dečjoj i mladalačkoj
neuropsihijatriji.
Veoma rana pojava samosakaćenja griženjem jezika,
usne, prsta, udruženog sa dubokom mentalnom za-
ostalošću, sa horeoatetozom ili difuznom hipertoni-
jom, konvulzijama, ukazuje na encefalopatiju sa hi-
peruricemijom [Katel (Catel) i Šmit (Schmidt), 1959;
Leš (Lesch) i Nihan (Nyhan), 1966]. Pogađajući
isključivo dečake, ovo genetsko recesivno oboljenje
je vezano za polne hromozome X.
Samosakaćenje može, kod odraslog deteta i ado-
lescenta, da svedoči o skretanju debilne osobe u
psihozu.
A. Poro
A. FOURRIER, P. M1CHAUX et J. THIODET, Aspects parti-
culiers a la criminalite algerienne, Algerie medicale, 1957,
no. 1, str. 1 — 15; B. FORETTE, Les enseignements de
l'hyperuricemie congenitale: le syndrome de Lesch et Ny-
han, Nouvelle Presse medicale, 13. februar 1973, str.
439-441 (bibl. ref.).
SALMONELOZE v. Tifusna i paratifusna groznica
Po naučniku Salmonu koji je opisao bacil kolere.
SAMOKRITIČNOST
od gr. krinein, razlikovati
Samokritičnost je sposobnost neke osobe da svoje
postupke, svoje intelektualne operacije i stanje u
kome se nalazi procenjuje prema njihovoj stvarnoj
vrednosti.
Samokritičnost nije neka autonomna funkcija: ona
uključuje i sve komponente ličnosti: svest, rasu-
đivanje, pamćenje, afektivnost, itd. Nju, dakle, u
izvesnom stepenu, mogu da poremete sva psihi-
jatrijska oboljenja (vidna ravnodušnost histerika*
prema simptomima konverzije*, euforija i optimi-
zam u maniji*, nesvesnost u konfuziji*). Ipak, opa-
danje samokritičnosti naročito dolazi do izraža-
ja u stanjima demencije*; ono može biti pokaza-
telj koji usmerava dijagnozu u slučajevima kada
opšte ponašanje, zahvaljujući očuvanju efikasnih
mehanizama, i dalje izgleda zadovoljavajuće. U iz-
vesnim izlečivim oboljenjima (mentalna konfuzi-
ja*, psihotične epizode), vraćanje samokritičnosti,
pravilno procenjivanje, posle jedne faze sumnje, ne-
kih simptoma patološkog karaktera (halucinacije*,
interpretacije*, ideje uticaja*, sumanute teme), s
pravom se smatraju jednim od najboljih merila oz-
dravljenja.
Ž. Siler
SAMOPOUZDANJE, SOCIJALNA
PRILAGODLJIVOST v. Terapije ponašanjem
Sinonim: samopotvrđivanje; društvena kompetent-
nost. Samopouzdanje obuhvata skup načina pona-
šanja koji se sastoje u sposobnosti uspešnog komu-
niciranja u javnim društvenim ili privatnim interak-
cijama, što podrazumeva dobro uklapanje u druš-
tvenu sredinu.
»Samopouzdana« osoba svoja prava štiti ne naruša-
vajući prava drugih, svoje emocije, ideje izražava
adekvatno, ciljeve koje je sebi zadala ostvaruje, ne
pasivno, ali i bez pribegavanja agresivnosti ili mani-
pulisanju u odnosima sa okolinom.
Nedostatak samopouzdanja ili društvene prilagodlji-
vosti često je predmet psihoterapeutskog ispitivanja
i delovanja, putem terapije ponašanjem, kad god
takva indikacija postoji.
Utvrđivanje ovoga deficita sastoji se u funkcional-
noj analizi spornog slučaja u toku koje se pacijent
navodi da igra aktivnu ulogu vežbajući, pre svega,
da sam sebe tačno procenjuje u situaciji problema-
tične društvene interakcije.
Funkcionalna analiza oslanja se, između ostalog, na
upitnike o samopotvrđivanju koji istražuju specifič-
ne reakcije pacijenata u najčešćim interakcijskim
situacijama. Metode menjanja pribegavaju tehnika-
ma koje imaju za cilj [M. Bodri (M. Beaudrv) i
Ž.-M. Boaver (J.-M. Boisvert)]:
1) Sricanje prilagođenih odgovora—ponašanja (za-
hvaljujući skupu uputstava koja sadrže informaciju,
praćenje specijalizovanih dela, zahvaljujući primeni
tehnika učenja putem imitacije modela, u mašti ili u
stvarnosti).
2) Ponavljanje i ustaljivanje stečenog ponašanja
(naročito dramskim igrama u cilju terapije).
3) Uobličavanje odgovora (pozitivnim i negativnim
potkrepljivanjem; retroakcijom ili feed-back-om, ko-
ji se sastoje u tome da se pacijentu pruži informacija
o kvalitetu i prirodi njegovog napredovanja, kao i
uputstva kako da još uveća celishodnost postignu-
tog ponašanja).
4) Održavanje i generalizovanje odgovora (pomoću
kognitivnih* tehnika (terapije ponašanjem*) i vežbi
koje pacijent treba da upražnjava kada se sam suoči
sa situacijama koje su ranije bile problematične.
Ove metode mogu da se primene na grupnu ili
individualnu terapiju. Terapijske kure prosečno tra-
ju deset do dvanaest nedelja.
Ovde postoje višestruke indikacije. Programi usme-
reni na veću društvenu kompetentnost i na samo-
potvrđivanje trenutno se ispituju i primenjuju kod
teških psihotičara koji ne pate od sumanutosti, čiji
je repertoar ponašanja vrlo skroman i koči njihovo
SAMOSAKAĆENJE
ponovno usklađivanje sa društvenom sredinom
[R.-P. Liberman (R.-P. Libermann)].
Uostalom, teškoće u komuniciranju, koje se često
sreću kod osoba koje ispoljavaju simptome neuro-
tičnog porekla, u nekim slučajevima predstavljaju
indikaciju za intervenciju terapeuta koja ima za cilj
da uveća društvenu kompetentnost pacijenata.
Neke kognitivne tehnike i tehnike terapija ponaša-
njem, u slučajevima depresije i bračnih nesuglasica,
vrlo su srodne gore opisanim postupcima.
Pored toga, teškoće u samopotvrđivanju i deficit
društvene kompetentnosti mogu biti izolovani i leči-
ti se specifičnim terapijama.
I napokon, metode razvijanja međuljudskih odno-
sa i komuniciranja mogu se primenjivati i u ne-
medicinskim uslovima (preduzeća, radni kolektivi,
na primer).
/. Not
SAMOSAKAĆENJE v. Sakaćenje
Na samosakaćenje se obično gleda kao na ekviva-
lent samoubistva*, premda su opisani i neki obredni
ili utilitarni oblici ove pojave. Ovu autodestruktivnu
dimenziju naročito ilustruju slučajevi raptusa u me-
lanholiji*, posebno sumanutoj i anksioznoj. Samo-
sakaćenje otkriva mazohističku* želju za kažnjava-
njem ispod koje se krije osećanje krivice*. Analogna
mazohistička motivacija objašnjava takve pojave u
kompulzivnoj seksualnoj perverziji*, gde je to rezul-
tat patološkog shvatanja verskog morala.
Samosakaćenje može da bude usmereno na bilo koji
organ, ali se posebno odnosi na genitalne organe,
šake i oči: ovaj poslednji oblik (edipizam) opisan je
u okviru mističnih* sumanutosti, kod shizofrenič-
nih* bolesnika a, izuzetno, i u nekim hroničnim
sistematizovanim sumanutostima*.
Kod psihotičnog i zaostalog deteta, samosakaćenje
ne predstavlja izuzetak i dovodi se u vezu sa altera-
cijama telesne sheme*, kao i sa nesposobnošću rea-
govanja na bol. Istu simboličnu vrednost ima i u
shizofreniji*.
Lesova (Lesh) i Najanova (Nyhan) hiperuricemična
encefalopatija* vrsta je recesivnog oboljenja meta-
bolizma vezanog za pol, koje uzrokuje deficit hipok-
santin-guanin-fosforibosil-transferaze. Slika encefa-
lopatije koju ono daje združuje intelektualnu zaosta-
lost*, horeo-atetotične pokrete, spazmodične pareze,
kao i vrlo impresivna samosakaćenja usana i prstiju
na rukama, čiji determinizam nije jasan.
A. Lo i V. Kajar
SAMOUBISTVO (SUICID)
od lat. mi, sebe i caedere, šeći, ubiti
I. DEFINICIJA, UČESTALOST
Samoubistvo se klasično definiše kao čin kojim
čovek sam sebi oduzima život.
576
Ovu je reč prvi put upotrebio Defonten (Desfontai-
nes) 1737. godine. Dirkem (Durkheim) je 1897. ova-
ko definisao samoubistvo:
»Samoubistvom nazivamo svaku smrt koja je ne-
posredno ili posredno izazvana pozitivnim ili nega-
tivnim činom same žrtve koja je znala da će taj
postupak nužno imati tu posledicu.«
U naše vreme nije mogućno ovo ponašanje analizo-
vati samo sa stanovišta njegovog ishoda, smrti. U
stvari, dve su činjenice bitno doprinele modifikova-
nju ovog problema:
— najpre, napredak medicine na planu brige koja
se suicidalnim pacijentima posvećuje nakon pokuša-
ja samoubistva, a svakako i pre samog pokušaja
(preventivno delovanje moderne psihijatrije); zatim,
pored samoubistva u pravom smislu, neizostavno
treba govoriti o pokušaju samoubistva, postupku čija
je namera teorijski istovetna, ali nije ostvarena, a
čija je učestalost, kako se danas procenjuje, od pet
do dvadeset, trideset puta veća od učestalosti ostva-
renog samoubistva;
— suicidalnim mislima koje predstavljaju samo na-
goveštaj destruktivnog ponašanja; u tom slučaju,
suicidalna ideja, vizija samog čina, ponekad ima
izrazito samoubilački »naboj«, a može biti i samo
prolazna, kratkotrajna;
— učeni samoubistvom, a podaci pokazuju da se
može dogoditi da se takva pretnja i ostvari (da se
završi smrću);
— najzad, i o nekim suicidalnim ekvivalentima
kao što je izlaganje opasnosti (vožnja automobi-
lom), toksikomanije, odbijanje lečenja, odbijanje
hrane...
Značaj koji se danas pridaje ovim pojavama toliki je
da sam termin samoubistvo ne izražava dovoljno
precizno na koji je način došlo do smrti pacijenta, te
smo primorani da kažemo »izvršeno samoubistvo«,
»uspelo samoubistvo«, da bi se time pokazalo da je
samoubilački čin dovršen, pošto u tekućem jeziku
»ubiti se« ne izražava samo tu vrstu kraja. Upravo
tako i suprotstavljamo, u manjoj ili većoj meri,
samoubice (uspele) onima koji imaju samoubilačke
namere, odnosno pokušavaju da se ubiju, pa i oni-
ma koji se pejorativno nazivaju suicidalcima. Veo-
ma je teško kvantitativno odrediti značaj ovog feno-
mena iz višestrukih razloga, među kojima je veoma
često činjenica da lekar ili odgovorno lice ne smatra-
ju da je posredi samoubistvo.
U Francuskoj je u jednoj anketi saopšten poda-
tak da je 1971 godine bilo 14.200 realizovanih sa-
moubistava, što je prilično sporno, ali ukoliko se
smatra tačnim, predstavlja »drugo mesto na listi
nasilno izazvanih smrti«. U svetu, svakoga dana
hiljade ljudi izvrši samoubistvo. Na sto hiljada sta-
novnika, u Francuskoj prosečno dvadeset osoba
godišnje izvrši samoubistvo, u Italiji sedam, a u
Finskoj dvadeset i devet. Najveći broj izvršenih
samoubistava zabeležen je u Poljskoj, a najmanji
— u Japanu.
577
II. SUICIDOGENI FAKTORI
Treba razlikovati brojne okolnosti koje idu naruku
samoubistvu i psihopatske faktore.
A) FIZIČKI FAKTORI
Atmosferski uticaj predstavlja jedan od najklasični-
jih utvrđenih faktora; posebno elektromagnetsko
dejstvo: nijedna studija, međutim, nije do danas
uspela da tačno utvrdi kako se ovaj uticaj ostvaruje.
Geodemografski uticaji su uveliko poznati, iako
pružaju kontroverzne podatke: u Francuskoj, na
primer, u različitim delovima zemlje, statistička od-
stupanja su od jedan do deset. Svakako treba uzeti u
obzir i gustinu naseljenosti i društvenu aktivnost:
ispostavilo se da seosko stanovništvo najčešće s
uspehom realizuje samoubistvo, za razliku od grad-
skih stanovnika koji »samo« pokušaju da izvrše
samoubistvo.
Svakako bi se dalo ustanoviti da i rasa ima izvestan
uticaj, iako su pokazatelji u tom pogledu prilično
neizvesni, stoga što i drugi faktori deluju (klima,
religija, uslovi života). Utrvrđeno je da je samoubi-
stvo relativno retka pojava u primitivnim društvima
(ukoliko ne predstavlja sastavni deo nekog žrtvenog
ceremonijala). Pojmovi temperamenta, biotipologi-
je, nisu dali mogućnosti za izdvajanje nekog poseb-
nog »profila« samoubice. Poznato je da se povećava
učestalost samoubistava kod osoba u godinama,
kao i da fiziološke krize, pubertet i menopauza,
utiču na povećanje njihovog broja.
B) PSIHOLOŠKI FAKTORI
Ne može se reći da se sklonost prema samoubistvu
nasledno prenosi, ali je zato neosporno postojanje
»porodica samoubica«, što proističe iz neurotične
organizacije porodičnog jezgra.
Nije bilo moguće ni izdvojiti posebnu suicidogenu
mentalnu konstituciju. Jedino se kod samoubica
često nailazi na neke karakterne crte (emotivnost,
impulzivnost, emocionalna labilnost . . . ) . Isto tako,
među samoubicama se nalaze osobe svih intelektual-
nih nivoa.
Nesreće koje zadese pojedinca mogu biti jedan od
faktora koji podstiču na samoubistvo, često su to
nesreće u oblasti sentimentalnog života, ali mogu
biti i u vezi s profesionalnim neuspehom, u školi,
novčanim brigama, tugom nakon smrti drage osobe,
suparništvom . . . U stvari, uvek je konfliktna situa-
cija osnova za donošenje odluke o samoubistvu
(ukažimo ovde na zanimljiv problem samoubistva
nakon ubistva).
C) SOCIJALNI FAKTORI
Ustanovljeno je da se neoženjene osobe i udovci
češće ubijaju od oženjenih, a ovi se, pak, češće
odlučuju na takav čin ukoliko nemaju dece. Teško
bi bilo utvrditi neku korelaciju između pojedinih
SAMOUBISTVO (SUICID)
profesija i broja samoubistava, što, uostalom, može
i da se menja u različitim epohama (kao što je
porast samoubistava u osoba zaposlenih u školstvu
posle majskih događaja 1968. godine). Osobe koje se
nalaze u određenim društvenim situacijama češće su
izložene takvoj mogućnosti: studenti, vojnici, zatvo-
renici, lekari, a pre svega psihijatri . . .
U pogledu religiozne pripadnosti stavovi su se um-
nogome izmenili; u svakom slučaju, kada je o ovoj
okolnosti reč, treba imati na umu i druge elemente
kao što su doba, mesto i socijalni kontekst . . .
Politički, socijalni, ekonomski događaji često utiču
na dva načina: bilo time što povećavaju suicidogenu
anksioznost, bilo tako što podstiču nagon za živo-
tom. Uostalom, oduvek je bilo epidemija samoubis-
tava. A danas je još sporniji uticaj masovnih medija:
može se reći da oni daju izvesne primere i nagla-
šavaju neke težnje ka desocijalizaciji, ali nji-
hovo delovanje može biti i suprotno, oni mogu
imati i kohezivnu moć, mogu doprineti uključiva-
nju u društvenu zajednicu i uticati na odustajanje
od samoubistva.
D) PSIHOPATSKI ELEMENTI
Nije uvek lako dobiti tačne podatke o prethodnim
psihičkim poremećajima samoubice pošto se takvi
podaci često kriju ili im se umanjuje značaj. Ali,
sasvim je sigurno da je svako psihijatrijsko oboljenje
u manjoj ili većoj meri suicidogeno.
1) Depresivna stanja*
a) U svim oblicima melankolije* i u svim fazama
njenog razvoja najčešće se razvija ideja smrti, moral-
na patnja, osećanje krivice, samooptuživanje, sve do
inhibicije koja onemogućuje svako rasterećenje us-
mereno na spoljni svet. Pokušaj samoubistva može
da označi početak napada. U anksioznim i stupo-
roznim oblicima se naročito dešava na vrhuncu
bolesti. Reč je o snažnom raptusu kojeg je pacijent
u različitoj meri svestan, a koji se koristi svim
sredstvima.
Alarmantnije je dugo smišljano samoubistvo, brižlji-
vo disimulirano, obavljeno katkad s izvesnom vedri-
nom, kojim se izražava želja za smrću obolelih od
melanholije.
Treba naglasiti učestalost pojava ekvivalentnih sa-
moubistvu kod melanholika (odbijanje lečenja, od-
bijanje hrane, samosakaćenje*); dramatično kolek-
tivno samoubistvo označeno kao altruističko; veliki
je broj pokušaja samoubistva prilikom jenjavanja
napada melanholije, u onom periodu kada melanho-
lija prelazi u maničnu* fazu (otud i problem lečenja
timolepticima koji otklanjaju inhibiciju, pri tom ne
utiču na otklanjanje moralne patnje).
b) Reaktivna depresivna stanja posle nekih bolnih
događaja. Neka oboljenja koja dovode do teške
invalidnosti i smrti utiču na pojavu depresivnih
reakcija (slepilo, posebno rak) i mogu da postave
problem eutanazije.
SAMOUBISTVO (SUICID)
c) Neurotična depresivna stanja označavaju dekom-
penzaciju nekog neurotičnog stanja koje je osoba do
tada relativno dobro podnosila. Izvršenje ovakvog
čina je u funkciji strukturisanja mehanizma odbra-
ne. Pomisao na samoubistvo može ostati u oblasti
opsesije samoubistvom. A izvesni faktori identifika-
cije ili imitacije mogu da idu naruku izvršenju sa-
mog čina.
2) Shizofrenija*
Ako je reč o shizofreniji, mogućno je potvrditi da
autoagresivne reakcije, kao i pokušaj samoubistva,
često predstavljaju prvi znak oboljenja.
Ukoliko do pokušaja samoubistva dođe kod paci-
jenta u fazi razvijene bolesti, onda on može da
ukaže na epizodu anksioznosti, na nagli prekid ka-
tatonične faze i da označi prelaz u paranoidnu
sumanutost. Pokušaj samoubistva obično je bizaran,
zagonetan, objavljen na sva zvona, često diskordan-
t a n .
Pokušaji samoubistva nisu retki kod prividno stabi-
lizovanih shizofrenih bolesnika i to upravo usled
nemogućnosti ostvarenja socijalne readaptacije.
3) Hronične psihoze sumanutosti*
Mada to izgleda neobično, retki su pokušaji samou-
bistva u ovakvim slučajevima: oni predstavljaju re-
akciju odbrane progonjene osobe, ili čin bolesnika
koji se povede za halucinacijom, ili se žrtvuje u
mističkom zanosu, ili u smrti traži utočište, ako je
hipohondar.
4) Konfuzno-oneiroidna stanja*
Ovakva stanja povoljno utiču na pojavu samoubis-
tva usled anksiozne komponente koju nužno donosi
oneiroidni delirijum.
5) Demencije*
Samoubistvo je relko u stanju demencije, češće je na
početku zbog melanholičnih reakcija koje obično
prate početni stadijum uz osećanje krivice, s pomiš-
lju na smrt, na nestanak, osećanje neefikasnosti,
beskorisnosti (a i u klasičnom obliku, u progresivnoj
paralizi usled eneefalitisa kao posledice sifilisa).
6) Epilepsije*
Mada je samoubistvo retko, suicidalno ponašanje,
nasuprot tome, predstavlja jedan od čestih aspekata
ovog oboljenja. Tu se ono može naći u mnogim
oblicima poćev od svesnog samoubistva do auto-
matskog ili konfuzno-oneiroidnog samoubistva, ne
isključujući ni samoubistvo depresivnog bolesnika
koji ne može da se pomiri sa sopstvenom bolešću i,
najzad, samoubistvo osoba s poremećajima ličnosti,
čija je svrha učena.
7) Neuroze*
Sem već navedenih neurotičnih depresivnih stanja,
mogućno je zapaziti suicidalno ponašanje u svih
neurotičnih bolesnika:
578
— u opsesivnoj* psihoneurozi, reč je o opsesiji sa-
moubistvom; retko se ona završi samim činom, ali
mogućno je da on označi kraj neuspelog suprotstav-
ljanja suicidalnom nagonu;
— u histeriji*, teatralno samoubistvo je često odgo-
vor jedne specifične senzibilnosti na frustracije i
znak je izrazitih emocionalnih potreba;
— u fobičnoj neurozi*, u stanjima nesanice, želja za
smrću ispoljava se kao potreba za snom;
— u karakter-neurozama*, bolesnik koji je stalno
uznemiren, večno frustriran, često potcenjivan, pri-
lično često je sklon da izvrši impulzivno samo-
ubistvo.
8) Neuravnotežene osobe*
Veoma su često spremne na samoubistvo i zbog
nemogućnosti adaptacije na sredinu. Među njima se
ponekad nalaze perverzne* ličnosti i mitomani*, čiji
postupci mogu biti posledica revolta ili učene.
9) Toksikomanije
Kod toksikomana do samoubistva dolazi u sledećim
okolnostima:
— zbog učene (traženja droge);
— u sekundarnim depresivnim stanjima;
— u depresivnom pijanstvu alkoholičara;
— u konfuzno-oneiroidnim stanjima akutne (deliri-
um tremens*) ili subakutne alkoholne psihoze: reak-
tivne depresije koje prate alkoholizam veoma često
su praćene pojavom samoubistva, a češće su kod
žena.
10) Mentalna zaostalost*
Impulzivno ili emocionalno samoubistvo debila
predstavlja klasičnu pojavu.
11) Oboljenja centralnog nervnog sistema
Različite vrste oboljenja, vaskularna, kancerozna,
traumatska ili infektivna (multipla selerosa ili ence-
falitis), mogu da podstaknu na samoubistvo.
III. SUICIDALNO PONAŠANJE
Brojni su radovi bili posvećeni samoubistvu sve do
poslednjih dvadeset godina: zapaža se da svi govore
o pokušaju samoubistva kao neuspelom samoubis-
tvu. Pod uticajem autora kao što su Šnajder (Schne-
ider), Štengel (Stengel) i Kuk (Cook), došlo je do
jasnijeg sagledavanja ovog problema koje je navelo
na ispitivanje značenja suicidalnog postupka (uspe-
log ili ne) nezavisno od samog čina; mada su retke
samoubice koje nisu želele da se ubiju, u postupcima
mnogih ni izdaleka ne postoji stvarna destruktivna
namera.
Sasvim je opravdano postaviti pitanje o vrednosti
termina »pokušaj samoubistva«, pošto namera da se
izazove smrt ovom vrstom postupka često nije ni-
malo očigledna. Tada bi bilo bolje govoriti o namer-
noj intoksikaciji, o namernom skakanju kroz pro-
zor: jedini objektivni fenomen je korišćenje sredsta-
579
va koja mogu da dovedu do smrti. S druge strane,
sem nekih retkih slučajeva, možda čak i spornih
samoubistava (ili pokušaja samoubistava) iz moral-
nih (ugrožena čast) ili iz političkih, ili, na primer, iz
religioznih razloga, samoubilački čin doista se čini
manje ili više patološkim znakom neadaptiranosti;
to, uostalom, ne znači da osobe koje se tako pona-
šaju uvek imaju patološku strukturu.
A) SAMOUBISTVO U PRAVOM SMISLU
Postoje tri načina da se ono realizuje:
— nanošenjem povreda: hladnim ili vatrenim oru-
žjem, bacanjem kroz prozor ili pod neko prevozno
sredstvo, nanošenjem opekotina...
— gušenjem: vešanjem, utapanjem, gušenjem pli-
nom. ..
— trovanjem: ovaj se postupak obavlja uz pomoć
svih otrova, ne uvek medicinskog porekla, od naj-
banalnijih (aspirin) do najopasnijih (cijanid).
U Francuskoj se samoubistva najčešće vrše veša-
njem, utapanjem, gušenjem plinom, vatrenim oru-
žjem, lekovima, skakanjem s visine, hladnim oru-
žjem. Postoje brojne varijante ovih postupaka koje
zavise i od religijske pripadnosti, od godišnjeg doba.
Mnogi faktori utiču na izbor: podražavanje (viđeni
primer), dostupnost sredstava (barbiturati u bolnič-
koj sredini), ograničenost sredstava (vešanje u za-
tvoru ili, ako je reč o hospitalizovanim bolesnicima,
»sakupljanje« lekova koji će kasnije biti upotrebljeni
u tu svrhu), sramni karakter samoubistva (melanho-
lici se često opredeljuju za vešanje zato što ono
podseća na izvršenje smrtne kazne); simptom (u
slučaju bolova u trbuhu, pojedinac se opredeljuje za
samoubistvo udarcem noža u trbuh). Efikasnost i
bezbolnost postupka samoubice često ne ocenjuju
kao povoljnu okolnost.
Neki zločinci mogu da svoju krivicu prikriju samou-
bistvom, ako imaju delikatan medicinsko-pravosud-
ni problem, a neke nesreće, u stvari, predstavljaju
prikrivena samoubistva.
B) POKUŠAJ SAMOUBISTVA
Pokušaj samoubistva može da ne uspe iz različitih
razloga, medu kojima je i mogućnost da bude otkri-
ven. Samoubilački postupak, kao i psihološka struk-
tura samoubice, zahteva da se ovo ponašanje sup-
rotstavi »uspelom« samoubistvu.
1) Samoubilački postupak
Postupci su veoma različiti, ali ipak svi autori tvrde
da je veoma često reč o lekovima koji se koriste u te
svrhe. U najklasičnije spada barbiturat, upotrebljen
sam ili s drugim lekovima; na drugom su mestu
trankvilizatori.
Drugo mesto po učestalosti dele samoubistva izaz-
vana hemijskim sredstvima, i to ugljen-monoksi-
dom, i samoubistva davljenjem. Treba naglasiti čes-
to kombinovanje samoubilačkih sredstava; valjalo
SAMOUBISTVO (SUICID)
bi ponoviti da samoubica nedovoljno ocenjuje opas-
nost od smrti, otuda i pravilo da medicinski ne treba
zanemariti nijedan samoubilački postupak.
Preživeli samoubica često naglašava provocirajući
faktor: ne treba se zadovoljiti onim elementima ko-
je pacijent ističe kao glavne jer on, svesno ili nesves-
no, pokušava da njima prikrije ili porekne svoju
samoubilačku nameru. Činioci koji se obično navo-
de kao povod samoubistva predstavljaju neki sko-
rašnji traumatski događaj (smrt, raskid) a to može
biti i početak trudnoće (stvarni ili umišljeni), pre-
tnje, loše sprovedena kura mršavljenja, promena
mesta stanovanja, promena zemlje, najzad, česte
svađe roditelja i dece, supružnika, poslodavca i služ-
benika, suseda...
Osoba koja namerava da počini samoubistvo može
da ostavi pismo, poruku različitog značenja. Klasič-
na je pojava uzimanje alkohola pre ili u trenutku
pokušaja.
Zapaženo je da se pokušaj samoubistva obično vrši
krajem dana, nakon povratka kući; isto tako, češći su
pokušaji samoubistva za vreme vikenda i praznika.
2) Ličnost samoubice
Smatra se da stepen inteligencije ne igra nikakvu
ulogu. Nasuprot tome, svaka razorena porodica
predstavlja element koji može da utiče na povećanje
osetljivosti njenih pripadnika, bez obzira na to da li
je posredi razvod ili nesloga među roditeljima. Sli-
čan uticaj može imati i činjenica da se pojedinac
nalazi kod staratelja ili u internatu. U stvari, reč je o
nedostatku emocionalne topline, bilo s očeve ili
majčine strane, ili s obeju, i upravo je on karakteris-
tičan za svakog samoubicu. Siter je sa saradnicima
ovim povodom opravdano isticao nedostatak oče-
vog autoriteta. Broj braće i sestara utiče na različite
načine. Loše utiču neudatost i neoženjenost, udoviš-
tvo, nemanje dece. Samoća i promena sredine mogu
da se smatraju nepovoljnim okolnostima.
Procenat psihijatrijskih slučajeva je manji nego u
slučajevima samoubistva u pravom smislu reći. I
pored toga, česte su prethodne psihijatrijske smet-
nje, i, u mnogim slučajevima, reč je o osobama
kojima je već ukazivana takva vrsta pomoći. Uobi-
čajenom pojavom se svakako smatra otkrivanje sui-
cidalnih ekvivalenata ili namera koji su ponekad
postojali znatno pre samog izvršenja.
Uglavnom je teško da se tačno utvrdi stanje svesti
u trenutku čina, a klasičnu amneziju nakon da-
tog postupka (na primer, nakon pokušaja samoubis-
tva gušenjem) treba uvek prihvatiti s velikom oprez-
nošću. U svakom slučaju, neophodno je tačno pro-
ceniti psihičko stanje samoubice nakon pokušaja,
pošto najveća opasnost preti od recidiva do kojeg
izuzetno često dolazi i koji je uglavnom ozbiljniji od
prethodnog. Slučaj samoubistva udvoje, od kojih je
jedna osoba preživela i simulira samoubistvo, po-
stavlja zanimljiva psihološka, odnosno sudsko-mc-
dicinska pitanja.
SAMOUBISTVO (SUICID)
C) Oblici kliničkog ispoljavanja
Neosporna je uloga pola: ako je reč o pokušaju
samoubistva, onda je odnos polova — pet žena
prema dvojici muškaraca a odnos je obrnut ukoliko
je u pitanju uspelo samoubistvo; ovi podaci svakako
zaslužuju pažnju.
Učestalost samoubistva se povećava sa starenjem.
Pokušaji samoubistva su češći kod mladih osoba,
adolescenata ili osoba u prvoj fazi odraslog doba. I
u dece ima pojava uspelog ili neuspelog samoubis-
tva; ta činjenica postavlja pitanje predstave o smrti
u deteta. U stvari, samoubistva pre sedme godine
smatraju se izuzetnom pojavom.
U Francuskoj, svaki drugi samoubica je osoba između
sedamnaeste i dvadeset pete godine. To znači da se
upravo među adolescentima nalazi veliki broj samou-
bica, a još više onih koji su pokušali samoubistvo. Reč
je o jednoj aktuelnoj i veoma zabrinjavajućoj pojavi.
Em (Haim) smatra da je u ovih adolescenata prisutno
jedno suštinsko osećanje uskraćenosti. Ovde bi poseb-
no trebalo izdvojiti dva elementa: negativnu sliku oca i
smetnje u formiranju ličnosti. Više nego ijednoj drugoj
osobi koja je pokušala samoubistvo, adolescentu je
neophodno da ponovo uspostavi »komunikaciju«.
Isto je tako uznemirujuća činjenica da je zapažen
znatan porast samoubistava u starih osoba, posebno
u zapadnim zemljama. Različiti su uzroci, medicin-
ski (učestalost depresivnih stanja), psihološki — i to
i na planu ličnosti (povećana osetljivost) i na planu
odnosa (odvajanje), a i sociološki (povećana proseč-
na dužina života, usamljivanje, izolovanost).
Pitanje profesije smo već prethodno pomenuli. U
okviru problematike vezane za pokušaj samoubis-
tva, mora se naglasiti odsustvo profesionalne aktiv-
nosti kod žena, što ima za posledicu izvestan prekid
veze sa stvarnim društvenim životom.
S druge strane, zapaženo je da, bez obzira na vrstu
delatnosti, znatan broj samoubica dolazi iz redova
medicinskog osoblja: studenti medicine, lekari, apo-
tekari, bolničari, odnosno osobe koje se bave para-
medicinskim profesijama.
Veliki je broj pokušaja samoubistva među studenti-
ma i to najpre među studentima medicine, a zatim
studentima književnosti. Tome delimično doprinosi
i promena sredine koju studiranje iziskuje.
Pokušaji samoubistva i samoubistva u vojsci, dobro
poznati za vreme rata, kada povlače za sobom
posebne pravne posledice, zapažaju se i danas među
mladim vojnicima.
Oduvek je bilo samoubistava u zatvorima; mogućno je
govoriti o povećanju broja ovakvih slučajeva odnedav-
no. U stvari, reč je o opštepoznatim razlozima: učena,
depresivna reakcija, pa čak i zatvorska psihoza.
IV. PSIHOLOŠKI I MEDICINSKO-SOCIJALNI ASPEKT
A) Determinizam samoubistva
Važno je najpre razmotriti problem prelaska sa
zamisli na samoubilački čin. Nailazi se na opise
580
različitih procesa. Često utiču faktori koji olakšava-
ju čitav proces, a koji su već uočeni kao provocira-
jući: tu je mogućno još dodati posebne okolnosti
(rođendan, kontrast vlastitog neraspoloženja i ra-
dosti drugih...). Moralna, religiozna, lična inhibici-
ja utiču u obrnutom smislu.
Neki specifičniji procesi bili su predmet detaljnih
analiza: na primer, odbrana od osećanja inferiornos-
ti, ponekad, u drugim slučajevima, čak i samoubi-
lački čin kao svesno kažnjavanje. U stvari, i pored
svega, ono što je stalno prisutno jeste agresivni
proces, bilo da je u prvom planu, bilo da je prikri-
ven, a mnogi smatraju da upravo ta činjenica po-
stavlja problem odnosa autoagresije i heteroagresije.
Nije retko da u samoubistvu ima elemenata samo-
žrtvovanja ili ludizma. U krajnjoj instanci, instinkt
smrti je po svojoj biti imanentan samoubilačkom
ponašanju, čak njime vlada.
Zar samoubistvo nema i neku funkciju? Jedna savre-
mena koncepcija teži da istakne motivacije suicidal-
nog postupka. Tim povodom navode se mnoge
njegove funkcije:
— prvenstvena uloga samoubistva vezana je za autoag-
resiju; ona je teorijski uvek prisutna, iako je često
prikrivena, odnosno, iako je osoba često poriče i negira.
Psihoanalitičari smatraju da svaki samoubilački po-
kušaj odlikuje heteroagresija (koju smo već pome-
nuli) kao konstanta; najčešće nesvesna (pošto, pored
svega, izaziva osećanje krivice), a ponekad otvoreno
izražena. Usmeravanje heteroagresije na samog sebe
je možda najopasnije.
Štengel (Stengel) smatra, kao, uostalom, i svaki
psihijatar, da se praktično u svim slučajevima samo-
ubistva ispoljava funkcija apela. Retke su samoubi-
ce kod kojih se ne zapaža potreba za pomoći,
obraćanje drugima, što, uostalom, opravdava (ako
bi to uopšte bilo potrebno) dogmu o sistematskoj
medicinskoj pomoći prilikom pokušaja samoubis-
tva. U nekim slučajevima samoubistva, mogućno je
utvrditi da se tim postupkom osoba predaje Bogu
(ili ljudima) u ime smrti ili spasenja.
Mehanizam učene se lako prepoznaje: on se sastoji
u tome što se jedna ili više osoba proglase odgovor-
nim za samoubilački čin ukoliko ne ispune neki
zahtev onoga ko preti samoubistvom.
Krečmer (Kretschmer) je pokazao kako se ostvaruje
svojevrsno kružno delovanje, koje osoba i njena
okolina ne mogu predvideti a što se u oblasti pona-
šanja određuje kao »katastrofalna reakcija«.
B) Smisao samoubistva
Fenomenologija pokušava da odgonetne intencional-
nost samoubistva. Dok je smrt apsurdna sa stanovišta
nekoga ko živi, ona dobija smisao, ukoliko je samou-
bica postavi kao svojevrsno »nastajanje« (le devenir).
Samoubistvo je postupak koji proističe iz celokupne
ličnosti samoubice, ono dobija vid simbola i podrazu-
meva određenu ulogu, i određeni »lik«. Samoubistvo
je »označujući« postupak i najavljuje se impulzivno.
581
Uvek postoji izvestan period latencije, period sazre-
vanja, koji je katkad veoma kratak, a često može
biti i dug. Samoubistvo bi predstavljalo poslednji
pokušaj usamljenika da uspostavi kontakt s drugi-
ma, čak i po cenu smrti. Uvek je latentna potreba za
komunikacijom s drugima: čovek se ubija protiv
nekog i ubija se za nešto.
Po ugledu na Minkovskog (Minkovvski), neki autori
pominju sužavanje globalnog vremena. Za samoubi-
cu, »nastajanje« i njegovo Ja predstavljaju jedno.
Samoubicu odlikuje svest o neuspehu ili svest o
trijumfu, ali, još je češći slučaj da svest samoubice
osciluje između ova dva osećanja.
Psihoanalitičar Meninger (K. Menninger) smatra da
se u ideji samoubistva mogu razlikovati tri elementa:
— želja za smrću, da bi se neutralisala napetost,
oralna pasivna želja koja je često praćena idejom
svojevrsnog nadživljavanja i besmrtnosti;
— želja za ubijanjem, agresivna komponenta koja
je manje ili više upadljivo uperena protiv vlastite
ličnosti;
— želja da se bude ubijen, što upućuje na mazohi-
zam, na nesveno osećanje krivice, uz sadizam Su-
per-ega.
Na stadijumu oralnog sadizma, objekt može biti
voljen samo ukoliko se uništi: to se upravo događa
u slučaju melanholije gde dolazi do neke vrste agre-
sivne identifikacije s objektom koji se doživljava kao
izgubljen i koji se želi nadoknaditi na ovaj način,
mehanizmom introjekcije; objekt postoji samo unu-
tar subjekta, a subjekt ne teži samo da uništi inkor-
porirani objekt, nego i da se vrati u njegovo okrilje.
U neurotičnoj depresiji, osoba je posebno zavisna
od svoga objekta i izložena frustraciji; introjekcija
ovde nije potpuna a samoubistvo ukazuje na suštin-
sku povezanost s narcisističkom povredom.
Da li je, u okviru samoubistva, reč o agresiji koja je
prvobitno usmerena protiv nekog drugog, a zatim
protiv vlastite ličnosti, ili je reč o posebnom ispolja-
vanju nagona smrti čije je postojanje utvrdio Frojd
u automatizmu ponavljanja i moralnom mazohiz-
mu? O ovome psihoanalitičari nemaju jedinstveno
mišljenje.
I u čovekovim svesnim fantazmima postoje suicidal-
ne ideje čija je osnovna karakteristika revandikacija.
Ono što pokušaju samoubistva daje poseban vid,
vid bolesti, jeste samo ostvarenje: izvršenje zamisli.
C) Prevencija
Tek je razvoj preventivne medicine omogućio borbu
protiv samoubistva i ona se posebno razrađuje u
opštim crtama, ali, u svakom slučaju, uspesi se
mogu očekivati tek s napretkom mentalne higijene.
•U najvećem broju slučajeva, samoubistvo se može
izbeći. Svakako da postoje »rizične grupe«, ali sa-
moubistvu uvek prethodi kraća ili duža faza pripre-
me. Štaviše, pomisao na samoubistvo je najčešće
ambivalentna, podeljena između želje za smrću i
želje za životom, što, uostalom, samo uvećava an-
SAMOUBISTVO (SUICID)
ksioznost osobe koja je posredi. Obično je prilično
dugo mogućno ostvariti komunikaciju s njom, me-
đutim, treba znati iskoristiti taj kontakt. Komunika-
cija podrazumeva spremnost i kvalitet slušanja, i
zahvaljujući njima, trebalo bi prepoznati i usporiti,
ako ne i zaustaviti »predsuicidalni sindrom« (Rin-
gel). U tome i jeste praktičan, a i istorijski značaj
telefonske pomoći (tzv. tele-apel) koja je omogućila
da se odmah odgovori na brojne zahteve pojedinaca
u gradovima u kojima su otvoreni prvi takvi centri.
Obično se razlikuju tri faze u prevenciji samoubistva:
— primarna prevencija ili »antevencija«, koja se
smatra idealnom fazom stoga što može da spreči
preduzimanje samog čina. Ova vrsta prevencije ve-
zana je za mnoge osobe koje su u mogućnosti da
predosete opasnost od samoubistva, a to se posebno
odnosi na lekare-terapeute. Isto tako, svaki psihijat-
rijski centar dužan je da preduzme mere sigurnosti.
Prava profilaksa mora biti konkretna, s menjanjem
bolesnikovih uslova života.
— prevencija-intervencija ostvaruje se tokom suici-
dalne krize, a postavlja skoro uvek pitanje manje ili
više hitne hospitalizacije bolesnika koji je potencijal-
ni samoubica.
— treći stupanj prevencije ili »postvencija« pred-
stavlja prevenciju recidiva. Neosporno je da je nuž-
na kontinuirana briga o bolesnicima koju treba da
sprovodi savremeno opremljena lekarska ekipa, a o
oblicima rada moglo bi da se raspravlja.
Smatra se da 10 do 15% primarnih ili sekundarnih
samoubica ipak na kraju. uspešno ostvare svoju
zamisao, što u potpunosti čini opravdanim napore
različitih institucija čiji se broj i efikasnost rada iz
dana u dan povećavaju.
Često se navodi kao model centar za prevenciju
samoubistva u Los Anđelesu, kako u naučnom,
tako i u pogledu oblika delovanja tokom suicidalne
krize; ovaj centar je otvoren pre tridesetak godina i
zahvaljujući njemu, pokazalo se koliko je značajna
uloga »dobrovoljnog« medicinskog osoblja koje radi
s uobičajenom lekarskom ekipom. Ovom prilikom
posebno zaslužuje da bude pomenuta Dobrovoljna
organizacija u Londonu, bečki centar koji je osno-
van među prvima i posebno francuska organizacija
SOS Amitie-France.
D) Pravni aspekt
Ako pratimo istoriju francuskog prava, zapazićemo
da se samoubistvo tokom evolucije zakona i zako-
nodavstva postepeno oslobađa osuda čiji je predmet
bilo. Krivični zakonik iz 1810. godine ne smatra ga
zločinom, te nijedan oblik samoubistva nije kažnjiv.
Ali zato mogu biti osuđeni oni koji su podstakli
samoubistvo ili olakšali njegovo izvršenje, odnosno
pomogli samoubici aktivno ili time što ga nisu
sprečili.
Klauzulu o samoubislvu sadrže gotovo sve polise
osiguranja, a dokaz o samoubistvu osiguranika je u
nadležnosti osiguravajućeg društva.
SAN
Ako je reč o vojsci, pokušaj samoubistva u ratu je
kažnjiv, a i u mirnodopskim uslovima, pošto po-
stavlja pitanje »spremnosti pojedinca da služi« ot-
adžbini. Samoubistvo teorijski ne daje pravo na
vojnu penziju.
Van Francuske, ovaj je problem na različite načine
regulisan. U Engleskoj, zakon je sve do 1961. godine
samoubistvo smatrao zločinom (i to s prilično nepo-
voljnim zakonskim, odnosno medicinskim posledi-
cama po samog pojedinca). Punu slobodu odlučiva-
nja o životu ili smrti daju implicitno svi zakonodav-
ni sistemi.
P. Moron
Red. V. P. i N. C.
G. DESHAIES, La psycho!ogie du suicide, Pariš, PUF, 1947;
E. DURKHEIM, Le suicide, Pariš, Alcan, 1897; A. HAIM,
Les suicides d'adolescents. Pariš, Payot, 1969; P. MORON,
Le suicide. Pariš, PUF, 1975; P.-B. SCHNEIDER, La tentati-
ve de suicide, Ncuchatel, Delachaux et Nicstle, 1954.
SAN
San je psihološki fenomen koji se događa u toku
spavanja i sastoji se od niza slika čiji je sadržaj više
ili manje povezan.
Sačinjavaju ga automatske aktivnosti koje nisu pod
voljnom kontrolom.
Spavačevo stanje svesti je takvo da on onirični
sadržaj doživljava kao stvaran ili ga barem ne pod-
vrgava kritici razuma. Spavač se najčešće i sam
pojavljuje kao jedna od ličnosti u snu, bilo kao
učesnik, bilo kao posmatrač. Konceptualizovano
mišljenje je tako reći odsutno, pošto se san ispoljava
uglavnom u vidu vizuelnih predstava, mada i ostala
čula mogu da budu angažovana. Intenzitet tih pred-
stava može da bude različit; u svakom slučaju,
manji je od intenziteta percepcije u budnom stanju.
Onirične slike imaju veze sa spoljnim senzornim
dražima [Mori (Maury)], sa subjektivnim čulnim
nadražajima, kao što su entoptičke slike (Bergson), s
unutrašnjim senzacijama koje su ponekad iskazane
simbolima [Šerner (Scherner)], s emocionalnim sta-
njem i interesovanjima spavača, s događajima iz
njegove skorije ili ranije prošlosti za koje je mislio
da su zaboravljeni (hipermnezija u snu).
San se najčešće zaboravlja posle buđenja; ponekad
sećanje na njega traje u toku nekoliko narednih sati,
a zatim se gasi, ali se on isto tako može urezati u
sećanje zauvek.
Kliničkim i poligrafskim proučavanjem spavanja*
utvrđeno je postojanje četiri do pet faza u toku noći
za vreme kojih je EEG sličan onom u budnom
stanju i u toku kojih postoje, pored znatne mišićne
relaksacije, brzi horizontalni i vertikalni pokreti oč-
nih jabučica. Ove faze, koje obuhvataju 20% spava-
nja kod odrasle osobe, predstavljaju paradoksalno
spavanje. Pacijenti probuđeni za vreme faze para-
doksalnog spavanja u stanju su u 70% slučajeva da
s lakoćom prepričaju san.
582
Pacijenti probuđeni u toku sporog spavanja teže
mogu da reprodukuju san. Naziv paradoksalno spa-
vanje postao je, dakle, ekvivalentan pojmu sna i
obrnuto, zato što su ti brzi pokreti očnih jabučica
protumačeni, pošto je san svojevrsno viđenje, kao
gledanje sleda vizuelnih predstava. Osim toga, treba
se složiti s Lerijem (Lairy) da, s jedne strane, nema
potpune hronološke podudarnosti paradoksalnog
spavanja i sna i da, s druge strane, nema konstante
podudarnosti pokreta očnih jabučica u paradoksal-
nom spavanju i predstava iz snova.
Iako, dakle, veza paradoksalnog spavanja i sna
postoji, preterano je smatrati da je paradoksalno
spavanje podloga za san, koji pokriva psihičku ak-
tivnost u toku čitave noći.
Odavno se zna da san ima svoju svrhu, da omogu-
ćava da se eksteriorizuju one psihičke aktivnosti
koje ne nalaze svoje mesto u psihičkoj organizaciji u
budnom stanju [Rober (Robert), Delaž (Delage)].
Ali nesumnjivo je da je, na psihološkom planu,
Frojd najbolje ušao u suštinu njihovih mehanizama
i njihovog značenja; Frojdova teorija snova, izlože-
na u Tumačenju snova, predstalja jedno od polazišta
psihoanalize*.
Prema Frojdu, san uvek ima neki smisao koji otkri-
vamo podvrgavajući metodi slobodnih asocijacija
njegov »manifestni sadržaj«, to jest niz slika od
kojih je sastavljen: pokazuje se da su ove asocijacije
uvek »tematske«, usmerene u istom pravcu, otkriva-
jući tako »latentni sadržaj« sna koji predstavlja izraz
nekog osećanja, ponekad poznatog spavaču, a pone-
kad nesvesnog ili skrivenog za njega. Transformacije
latentnog sadržaja u manifestni sadržaj predstavlja-
ju »rad elaboracije«, složenu aktivnost koja pokreće
različite mehanizme: kondenzaciju* (fuziju više la-
tentnih elemenata u jednu jedinstvenu manifestnu
sliku); pomeranje* (transfer afektivnog naboja veza-
nog za neki objekt ka supstitutivnom objektu); dra-
matizaciju (predstavljanje neke apstraktne ideje sli-
kom); simbolizaciju (zamenjivanje objekta nekim
simbolom, to jest nekim drugim objektom koji ga
predstavlja u svetlu izvesne društveno prihvaćene
konvencije; interpretacija simbola upotpunjuje me-
todu slobodnih asocijacija u traganju za latentnim
sadržajem).
Tako shvaćen, san izgleda kao jedan vid psihičkog
izražavanja; on predstavlja duboku želju, uglavnom
potisnutu cenzurom, i štiti spavanje prerušenim ob-
likom koji daje unutrašnjim konfliktima. Njegov
sadržaj i njegovi mehanizmi čine ga bliskim suma-
nutosti.
Ž. Siter i 2. Se
Red. V. P. i N. C.
SANJANJE U BUDNOM STANJU (RED) v. Re-
ve eveille dirige
Metod sanjanja u budnom stanju (RED) R. Dezoja
(R. Desoille) koristi se mogućnošću stvaranja slika u
stanju relaksacije koje je izazvano u cilju psihološ-
583
kog posmatranja i pomoći. Psihoterapeut pomaže pa-
cijentu u razvijanju scenarija sličnog onom u snu, a
pacijent je toga svestan. Dopunski rad analiziranja
scenarija i terapijski dijalog oči u oči, ovoj tehnici
zasigurno daju psihoterapijsku vrednost. Slike koje
se nižu praćene su jasnim ispoljavanjem emocija.
Dezoj je savetovao korišćenje vertikalnog pomera-
nja koje modifikuje opšti doživljaj u toku seansi.
Anksioznost se češće sreće u silaznoj, a euforija u uz-
laznoj fazi. Psihoterapeut pomaže pacijentu da se
suoči s oniričnim situacijama, da uzme učešća u
radnji koju mu sugeriše prisustvo objekata, učesnika
ili simbola tih zbivanja. Autoanaliza između seansi
olakšava napredovanje u lečenju. Ž. Fave-Butonije
(J. Favez-Boutonnier) podvukao je važnost iskustva
i veštine psihoterapeuta koji treba da u toku samog
sna shvati simboličnu vrednost tih slika, da bi delo-
vao preko njih. Ako je Dezoj oklevao da prizna svo-
je oslanjanje na Žaneove (Janet), Jungove, Frojdove
ili Pavlovljeve radove, pre bi se moglo reći da je to
zbog raznovrsnosti njegovih otkrića. Indikacije za
terapiju spavanjem u budnom stanju jesu karakterne
neuroze*, histerične* strukture ličnosti s umereno
izraženom simptomatologijom, fobije*, kao i pore-
mećaji seksualnosti* ili psihosomatski* poremećaji.
Iz ovog izuzetnog Dezojovog rada razvile su se
Gijreova (Guillerev) »metoda slika«, »psihička sa-
njarenja« A. Virela, Šulcov (Schultz) »viši ciklus« i
mnoge druge metode koje se danas razvijaju u Sjedi-
njenim Državama. U Francuskoj su Dezojov rad
nastavili, između ostalih, R. Difur (R. Dufour), N.
Fabr (N. Fabre), Ž. Lone (J. Launav), Ž. Leven (J.
Levin) i Ž, More (J. Maurev), mada nisu sasvim
skloni da prihvate aktivnu [direktivnu] ulogu psiho-
terapeuta.
Ž.-K. Benoa
Red. V. P. i N. C.
SATIRIJAZA
od gr. satyros, satir, mitološki skaredni polubog
Erotsko uzbuđenje muškarca koje prevazilazi grani-
ce prihvatljive za određenu kulturnu sredinu. Odgo-
vara nimfomaniji kod žena, ali može da bude izuzet-
no nepodesan za društvenu zajednicu (dementni ma-
nični i psihotični bolesnici, itd.)
Ne bi je trebalo dovoditi u vezu s prijapizmom koji
predstavlja produženu erekciju i smatra se ozbiljnim
organskim oboljenjem.
/. Poenso
Red. V. P. i P. C.
SCENSKA TERAPIJA
od gr. skene, scena i therapeuein, lečiti
Pored ostalih socioterapeutskih metoda, u psihijat-
rijskim institucijama primenjivano je i učešće pacije-
nata u pozorišnim predstavama, i to sledeći čuveni
primer markiza de Sada u Šaran tonu (teatroterapi-
SEKSUALNA AMBIVALENCIJA
ja). Pogodnija je za primenu Darsova (E. Dars)
metoda scenskog izražavanja proistekla iz posebne
dramske tehnike u okviru koje bolesnik treba glasno
da čita tekstove posebno odabrane zbog induktivnih
svojstava. Ovo jednostavno sredstvo često ima psi-
hološko dejstvo neočekivanog kvaliteta. Ortofonski
vid pomoći će anksioznim neurotičarima kojima
nevešto izražavanje otežava racionalno ponašanje.
Neiscrpne mogućnosti književnih izvora čine psiho-
terapiju efikasnijom kod mladih bolesnika, inhibira-
nih, kod onih koji imaju poremećaje ličnosti, kod
depresivnih neurotičara, kod hiperemotivnih boles-
nika ili fobičara. Mogućna je i grupna terapija prili-
kom koje tekstovi predstavljaju projektivnu podlogu
koja olakšava razmenu. Estetski kvalitet ima podsti-
cajnu i strukturirajuću ulogu.
Da pomenemo još i biblioterapiju koju često navode
anglosaksonski autori ili postupke samoafirmisanja
(assertive therapy) koji se zasnivaju na podsticanju
verbalnog izražavanja.
Ž.-K. Benoa
Red. V. P. i N. C.
SEKSUALNA AMBIVALENCIJA
od lat. sexus, činjenica da je neko muškarac ili žena,
ambo, jedan, i drugi i valere, vredeti
Termin seksualna ambivalencija i sam je ambivalen-
tan. Poželjno je njime označavati one pojedince koji
svojim ponašanjem, svojim fantazmima, pa čak i svo-
jom anatomijom, nagoveštavaju izvesnu dvosmisle-
nost u pogledu polnog identiteta. Ovaj potonji, po-
znato je, zavisi od mnogih činilaca, ne samo psiho-
loških ili vaspitnih u najširem smislu već isto tako i
bioloških. Postoji put od hromatinskog pola do nak-
nadnog usvajanja seksualnosti određene kulture,
onakve kakva se datoj osobi prenosi govorom. Valja
isto tako razlikovati oblike pravog hermafroditizma*,
izuzetno retkog, organskog, sa naporednim postoja-
njem organa oba pola, od pseudohermafroditizma do
kojeg dolazi usled pogrešnog tumačenja genitalnih
znakova i nekih, danas dobro znanih sindroma, kao
što su, na primer, feminizovani testisi, kada su poje-
dinci, koji su u genetskom pogledu muškog pola, po
pojavi i ponašanju savršeno ženstveni. Ipak izgleda
da je vaspitanje (u najširem smislu) najčešće uzrok
koji dobrim delom određuje psihološki pol.
Teorijski, homoseksualci* nisu seksualno ambiva-
lentni, već su to jedinke koje osećaju erotsku pri-
vlačnost isključivo prema sopstvenom polu; tran-
svestiti* ili travestiti, u pravom smislu reci, spadaju
u perverzne osobe (perverzija*) pošto nema nikakve
sumnje u pogledu njihovog anatomskog pola, pre-
mda se, poput nekih homoseksualaca, oni osećaju
ženom u muškom telu. Napokon, transseksualci*,
koji »poriču« svoj anatomski pol, boluju od hronič-
ne sumanutosti*.
Seksualnu ambivalentnost ne treba mešati sa kon-
ceptom biseksualnosti koji odgovara tvrdnji psihoa-
SEKSUALNE DEVIJACIJE, HOMOSEKSUALNOST
nalitičara da svaki pojedinac, normalan ili neuroti-
čan, nosi u sebi odlike oba pola. Ova biseksualnost,
za koju je M. de Mizan (M. de M'Uzan) rekao da se
nalazi na »kraju životne putanje«, ne treba da se
povezuje sa pitanjem prisustva muških i ženskih
hormona kod svakog pojedinca.
/. Poenso
SEKSUALNE DEVIJACIJE, HOMOSEKSUAL-
NOST v. Perverzije, seksualne perverzije, parafilije
od lat. sexus, pol, deviare (od via, put), skrenuti s
pravog puta i gr. homos, sličan, isti
Homoseksualnost, u najširem značenju, obuhvata lju-
bavne odnose među osobama istog pola. Neki joj ra-
dije pridaju značenje čisto seksualnih odnosa među
partnerima istog pola. Ona, po toj definiciji, pred-
stavlja seksualnu devijaciju u pogledu objekta. U
stvarnosti, homoseksualnost se izražava u okolnos-
tima i u stepenu koji se veoma različito doživljavaju
i tolerišu zavisno od dominantnih ideja u društve-
no-kulturnoj sredini u datoj epohi. Pridev »homo-
seksualan« takođe definiše mnoge posebne oblike
zaljubljenog ponašanja, prolaznog ili slučajnog, kod
dece i adolescenata, pri dužem boravku u institucija-
ma bez heteroseksualnih objekata (zatvor, vojska,
religijske zajednice), kod nekih debila ili psihotičara.
On se takođe odnosi na skup svesnih ili nesvesnih
fantazama koje psihoanalitičar iznosi na videlo kod
normalnih osoba.
Ipak, imenica »homoseksualac« uglavnom se odnosi
na osobe (muškarce i žene) za koje bi se moglo reći
da su usvojile taj tip ljubavnog izbora kao konstan-
tan i da mu daju prednost, i to počev od adolescen-
cije i u ćelom zrelom dobu.
Danas je osporeno da homoseksualnost spada u
seksualne perverzije; sam termin »perverzija« se po-
lako napušta (zbog izrazito pejorativnih moralnih
konotacija) u prilog neutralnijih naziva kao što su
»poremećaji seksualne orijentacije« ili »parafilije«.
DSM III (1978) potvrđuje ideju, već široko raspros-
tranjenu na Zapadu, da homoseksualnost nije nužno
psihijatrijski poremećaj, budući da su mnogi homo-
seksualci očigledno zadovoljni svojom seksualnom
orijentacijom i pokazuju normalnu društvenu adap-
taciju. Kinsijevo (Kinsy) istraživanje (1948) najavilo
je tu tendenciju ustanovivši postepeno gradiranje (u
sedam etapa) između isključive heteroseksualnosti i
isključive homoseksualnosti. Po tom izveštaju, isklju-
čiva homoseksualna orijentacija nađena je kod 4%
Amerikanaca bele rase, a 13% osoba je osetilo ho-
moseksualne želje, ali ih ipak nije ostvarilo. Danas, u
poglavlju Psychosexual disorder, DSM posvećuje kra-
tak odeljak »ego-distoničnoj« homoseksualnosti, a
kriterijumi za njeno utvrđivanje zasnivaju se na psi-
hološkim smetnjama takve osobe prouzrokovanim
bilo »neprekidnim doživljavanjem neželjenih homo-
seksualnih ekscitacija, bilo odsustvom ili nedovolj-
nošću heteroseksualnih ekscitacija, što onemoguća-
584
va uspostavljanje željenog heteroseksualnog odno-
sa«. Ova evolucija psihijatrijskih shvatanja homo-
seksualnosti ne samo da je naprednija od javnog
mnjenja (homoseksualci su i dalje predmet ismejava-
nja, zadirkivanja, pa čak i ozbiljnog proganjanja)
već i od postojećeg zakonodavstva nekih zapadnih
zemalja koje kažnjavaju homoseksualnost kao delikt
(mada često samo teorijski). Francuski zakon ništa
ne govori o homoseksualnim odnosima punoletnih i
saglasnih osoba. Član 331 Krivičnog zakonika, koji
se odnosi na povredu javnog morala, kažnjava ho-
moseksualni nasrtaj na maloletnika starijeg od pet-
naest godina. Povrh toga, po jednoj originalnoj
civilizacijskoj pojavi, homoseksualnost se razlikuje
od drugih devijacija; izlazeći iz anonimnosti, preva-
zilazeći stid i prkoseći ljudima »čiste savesti«, homo-
seksualci se afirmišu i organizuju pravu »internacio-
nalu«. Oni tako nastoje da predstavljaju strukturira-
nu manjinu, s političkim i ekonomskim ulozima
svake druge aktivne manjine, ali i svim reakcijama
žigosanja i odbacivanja koje to neizostavno podsti-
če. Klinički, homoseksualci pokazuju malo osobe -
nosti u odnosu na heteroseksualce. Kad je reč o
muškarcu, živopisnost afektirane ženstvenosti, iza-
zovni manirizam glasa i kretnji izostaju kod mnogih
homoseksualaca. Po pravilu normalne fizičke kon-
stitucije, oni najčešće, bez privlačenja pažnje, zauzi-
maju banalno mesto u svetu rada i održavaju nor-
malne društvene odnose, čak i u svojoj p'orodici.
Rafiniranost, sklonost ka umetnosti i kreativnost
nekih homoseksualaca ne treba smatrati opštim oso-
binama. Neki homoseksualci žive u stabilnim paro-
vima, po uzoru na heteroseksualni brak, s istim
pratećim pojavama (zapadanje u malograđanštinu,
bračne scene) i istim asimetrijama (između autorite-
ta i podređenosti, nezavisnosti i osporavanja samos-
talnosti), a da pri tom ne postoji nužna i definitivna
raspodela na uloge »muškarca« i »žene«. Drugi
parovi su takozvani »otvoreni« parovi: jedan ili oba
partnera često imaju avanture izvan para, eventual-
no i heteroseksualne. Drugi homoseksualci ostaju
neoženjeni i bez grize savesti imaju veliki broj seksu-
alnih partnera, »jureći momke« ili se prostituišući.
Njihova homoseksualnost je uglavnom aktivna.
Najčešće je reč o neobuzdanim, bezbrižnim mladim
ljudima, dobro poznatim u specijalizovanim barovi-
ma i često seksualno delinkventnim.
Četvrta kategorija obuhvata usamljene, nespokojne
i nezadovoljne homoseksualce, koji se loše osećaju u
sopstvenoj koži, teško prihvataju svoju homoseksu-
alnost i uopšte se osrednje prilagođavaju društvenim
normama. Oni teško nalaze odgovarajuće partnere,
tim pre što često pate od impotencije, prerane ejaku-
lacije ili anorgazmije. Poremećaji karaktera psiho-
patskog tipa često pogoršavaju takvu sliku, kao i
depresivne reakcije i samoubistva.
Ženska homoseksualnost takođe odgovara ovoj podeli,
jedino što su homoseksualne želje diskretnije od muš-
karaca i samo se u izuzetnim slučajevima prostituišu.
585
Uopšte uzev, kao što pokazuje Belov (Bell) i Vajn-
bergov (Weinberg) izveštaj (1978) o društvenoj i psi-
hološkoj adaptaciji homoseksualaca, homoseksual-
nost nije nužno povezana s patološkim ponašanjem.
Seksualni odnosi u pravom smislu reci, između ho-
moseksualaca-muškaraca, mogu se ograničiti na mi-
lovanje i uzajamnu masturbaciju; uobičajeni su
analno-genitalni kontakti (sodomija) i oralno-geni-
talni kontakti (fellatio), ali se neretko sreću i homo-
seksualci koji »ignorišu« postojanje penisa u svojim
odnosima. Žene-homoseksualke, naprotiv, često pri-
begavaju zameni penisa veštačkim penisom. Možda
se to može dovesti u vezu s militantizmom nekih
homoseksualnih žena koje žele da usvoje dete?
ETIOPATOLOGUA
Etiopatološka istraživanja u oblasti homoseksual-
nosti dovela su do stvaranja brojnih teorija, i biološ-
kih i psihogenetičkih. Najraznovrsnija biološka is-
traživanja nisu omogućila neko razlikovanje između
homoseksualaca i heteroseksualaca.
Kalmanova (Kallman) istraživanja (1952) o blizan-
cima* dala su rezultate koji su vrlo sporni s naučnog
stanovišta. Slejter (Slater) je (1962) statistički doka-
zao da homoseksualci imaju niži položaj među bra-
ćom i sestrama i da su često plod poznog materin-
stva. S endokrinološkog stanovišta, ako klinika čove-
ka nije omogućila da se iznesu na videlo neke
simptomatične anomalije homoseksualaca, nedavna
etiološka istraživanja pokazala su, kod nekih životi-
nja, postojanje kratkog kritičnog fetalnog perioda u
kome je androgena impregnacija mozga neophodna
da bi moglo da dođe do mužjačkog ponašanja kod
odraslih jedinki. To je dovedeno u vezu s homosek-
sualnim ponašanjem nekih životinja.
U psihoanalitičkoj oblasti, Frojd je razradio edipov-
sku teoriju homoseksualnosti (naročito u tekstu
»Kolektivna psihologija i analiza Ja« i u »Jednom
sećanju iz detinjstva Leonarda da Vinčija«). Frojd,
shematski gledano, smatra da suviše snažna veza-
nost dečaka za majku (bilo zbog odsustva oca, bilo
zbog majčinog ponašanja, izuzetno punog lubavi ili
preterano dominantnog) pospešuje fiksaciju i identi-
fikaciju s majkom, te, samim tim, potčinjavanju
istom objektnom izboru kao majčinom, to jest izbo-
ru oca, u vidu njegovih supstituta.
Drugi psihoanalitičari su naglasili osećanje krivice ve-
zano za rodoskvrne fantazme malog dečaka koji poja-
čavaju strah od kastracije. Da bi otklonio pretnju oca-
-kastratora, homoseksualac se, izgleda, odriče žene.
Bilo kako bilo, Frojd je uvek isticao značaj narcisis-
tičke fiksacije kod homoseksualaca; u zrelom dobu,
on će tragati za ljubavnim objektima koji liče na nje-
ga, na primer, izabraće nekog momčića koga može
voleti kao što je njega volela majka ili kao bi on želeo
da ga je ona volela. Nedavno je Pariška psihoanalitič-
ka škola započela sa svojevrsnom formalizacijom nes-
vesne logike vezane za koncepte falusa (simbolizova-
nje penisa). Autori složno naglašavaju teškoće homo-
SEKSUALNOST
seksualca da se oslobodi faličke pozicije, bilo da se on
identifikuje s falusom, bilo s njegovim posednikom.
Psihoanalitičke hipoteze, osvetljavajući prilično uni-
verzalne psihopatološke mehanizme i strukturirajući
na taj način psihoterapijske poduhvate (po pravilu
aleatorne), ilustruju duboku heterogenost homosek-
sualnosti.
Homoseksualci izuzetno retko traže lečenje. Do toga
obično dolazi pod pritiskom sredine ili zbog nevolja
koje nisu specifično vezane za homoseksualnost (na
primer, impotencija, anorgazmija). U poslednjem
slučaju, psihoterapija, psihoanalitička ili ne, može
biti krunisana uspehom. Bihejvioralne terapije ili
terapije razuslovljavanja praktično su nestale iz
upotrebe, barem u zapadnim zemljama.
Oskudnost ovog poglavlja posvećenog terapiji ho-
moseksualnosti u stvari treba da nas podseti na to
da mnogi psihijatri i homoseksualci više ne gledaju
na homoseksualnost kao na bolest.
L. Senže i M. Patris
A. BELL and M. NVEINBERG, Homosexualities, New York,
Simon and Schueter, 1978; R. BOULET, L'homosexualite,
in Psychiatrie clinique: Approche contemporaine (P. Lalon-
de et F. Grunberg), Quebec, Gaetan Morin, 1980; S. FRE-
UD, Trois essais sur la theorie de la sexualite, Pariš, Galli-
mard, 1962; S.FREUD, Un souvenir d'enfancc de Leonard
de Vinci, Pariš, Gallimard, 1977; A. KINSEV and coll.,
Sexual Behavior in the Human male, Philadelphia, Saunders,
1968; W,-H. MASTERS and V.-E. JOHNSON, Homosexuality
in Perspective, Boston, Little Brown, 1979; C. MELMAN, Homose-
xualitć, in Encyclopedia Universalis.
SEKSUALNOST
od lat. sexus, pol
U poslednje vreme, sve je teže definisati seksualnost,
možda čak i nemogućno, zbog višeznačnosti samoga
pojma a i zbog mnogostrukih pristupa toj proble-
matici. Mada psihijatar ne teži da utvrdi šta je
to normalna seksualnost, ipak je nužno da utvrdi,
u funkciji date kulture, kako poremećaje, tako i
promene u seksualnosti koji nastupaju tokom psi-
hičkih oboljenja (seksualnost opsesivnih, shizofre-
nih bolesnika, na primer). Psihoanaliza će, sa svoje
strane, više pažnje posvetiti seksualnim pulzijama,
»uživanju« i želji*. Seksualnost, kojom upravlja li-
bido, biće za psihoanalitičara u centru organizacije
bolesnikove ličnosti. Pri toni, važno je razlikovati
problematiku odnosa u oblasti seksualnosti i geni-
talnost. Seksologija, koja je danas autonomna dis-
ciplina, mada i dalje u velikoj meri vezana za psi-
hijatriju i psihoanalizu, veću pažnju posvećuje fizio-
logiji seksualnosti i problemima zadovoljstva. Naj-
zad, čak ni ovom prilikom ne bi trebalo izgubiti iz
vida važnost sociološkog pristupa u širem smislu i
brzo menjanje normi i načina ponašanja poslednjih
godina iako, nasuprot onom što kaže Vanlije (Vanli-
er), nije očevidno da je nastupio period »revaloriza-
cije seksualnosti«.
SEKSUALNOST
Ma kakav da je pristup ovoj problematici, neospor-
no je da seksualnost predstavlja veoma važan faktor
u ljudskom razvitku i etologija bi ovde itekako
imala šta da kaže. Izgleda da čoveka kao pripadnika
ljudske vrste ne razlikuje od drugih vrsta samo
govor, nego, kao što mnogi autori naglašavaju, i
njegova seksualnost.
Njemu srodna vrsta, primati (posebno Pongidae), u
tom pogledu se veoma razlikuju od čoveka. Za
čoveka ne postoji »doba parenja«. Otud njegovo
ponašanje liči na ponašanje nekih divljih životinja u
kavezu, kao i nekih domaćih životinja, tako da čak
dolazimo na pomisao da ga je možda mogućno
opisati kao životinju koja je samu sebe pripitomila.
Poželjno bi bilo, isto tako, podsetiti da upravo iz
etologije pristižu žestoke kritike uperene protiv onih
teorija po kojima je seksualnost primarna i po koji-
ma se na njoj sve temelji. Harlou (Harlow) kod
majmuna, a posebno Boulbi (Bowlby) kod odojčeta,
ustanovili su (a to je dokaz koji bi se teško dao
osporiti) da privrženost (afektivna veza, ljubav) de-
teta i majke ima važniju ulogu od seksualnosti i da
upravo iz nje nastaju druge komponente, pulzivne,
relacione, libidinalne. Mehanizam »otiska« [K. Lo-
renc (K. Lorenz)], ponovo protumačen u ovom kon-
tekstu, potvrdio bi Harlouljeve i Boulbijeve hipoteze,
kao i istraživanja koja su u toku a odnose se na
fenomen hijerarhije gde izgleda da je danas doista
sporno postojanje klasične isprepletanosti seksualnog
i socijalnog. S jedne strane, danas je znatno poznatija
fiziologija seksualnog čina, za koju se može reći da je
utemeljena na iskustvima Mastersa i Džonsonove
(Johnson), a obnovljena zahvaljujući radovima broj-
nih seksologa. S druge strane, Levi-Strosovo (Le-
vi-Strauss) shvatanje, koje je preuzeo Lakan (Lacan),
o zabrani incesta na kojoj počiva zakon i čitava
ljudska kultura, trebalo bi preispitati u svetlu moder-
nih etoloških otkrića koja ukazuju na gotovo stalnu
prisutnost iste ove zabrane i u mnogih životinjskih
vrsta (barem kod primata i to na relaciji sin/majka).
Zakonska prepreka je samo izrekla jednu prirodnu
biološku zabranu, postavljajući je u oblast mental-
nog.
U svakom slučaju, nema nikakve sumnje da je
čovek jedna prirodno akulturalizovana životinja a
da li se ta akulturacija zasniva na zabrani incesta ili
ima neko drugo poreklo, urođeno ili stečeno (u onoj
meri u kojoj ta dijalektika još uvek nešto znači),
ovde nije od posebnog značaja. Levi-Stros je tvrdio
de je, na kraju krajeva, zakon jedna »prazna for-
ma«. Treba, uostalom, priznati da, ako je biologija
pokazala mehanizme seksualnosti da bi se ostvarilo
mešanje gena, najbezazleniji finalizam vidi nužnost
ovakve zabrane.
Uprkos kritika koje smo u uvodnom delu izrekli,
metodološki nam se čini ispravnijim da ovoj proble-
matici pristupimo s psihoanalitičkog stanovišta u
užem smislu, kao i s psihijatrijskog stanovišta, i to
polazeći od tri osnovne grupe problema: funkcional-
586
nih smetnji u seksualnosti (impotencija, frigidnost
itd.), seksualnih anomalija (seksualne perverzije i
homoseksualnost) i najzad, seksualnog ponašanja
psihijatrijskih bolesnika.
A) Psihoanalitički pristup
Psihoanalitički pristup kombinuje čitav niz delimič-
no raznorodan, različitih znakova i sistema. U pr-
vom planu nalazi se tajanstveni libido, sila ili pre-
nosnik, pri čijem je seksualnom karakteru Frojd
ostao uprkos svim napadima; različiti stadijumi i
parcijalne pulzije, Edipov kompleks i kastracija s
falusnim primatom, genitalnost kao harmonična in-
tegracija; problemi zadovoljstva i uživanja; najzad,
narcistički i/ili relacioni temelji seksualnosti.
Pre svake teorijske razrade, Frojd na osnovu klinič-
kog pristupa zaključuje da neurotični simptom ima
seksualno značenje i da pokazuje postojanje kom-
promisa koji nastupa nakon konflikta u kojem se
seksualnost ispoljava kao izvor svih čovekovih pro-
blema. Seksualnost je znak jedne nedovršenosti, jed-
ne nepotpunosti (što pokazuje mit o prvobitnom
hermafroditu, kao i navod iz Postanja: »On stvori
čoveka i ženu«). U početku, barem kada je reč o
neurozama, Frojd seksualnost smatra osetljivom ob-
lašću, »slabom tačkom« čitavog ljudskog roda. Pro-
dubljujući i proširujući pojam seksualnosti — po-
sebno u deteta — Frojd će u njoj videti jedini izvor i
model svih potonjih konflikata.
Želja je mogućna samo ukoliko je pristup majci
onemogućen i ukoliko se podrazumeva postojanje
zabrane čiji je utemeljivač neko treće lice. Počev od
tog trenutka, fantazmi nastaju kao nužno zaobilaže-
nje zabrane.
Zakon koji to reguliše ne suprotstavlja se, znači, želji
koja ne bi bila mogućna bez njega, već je, nasuprot
tome, podržava. A i perverzna želja moći će da se
ispolji samo u odnosu na neki Zakon (često je prinuda
koju on nameće veća od prinude običnog Zakona).
Frojd će se stalno čuditi postojanju heteroseksualne
želje, koju, kako mu se čini, ništa ne objašnjava,
budući da je seksualnost predstavljena samo u obli-
ku parcijalnih pulzija i da se čak, kao što primećuju
lakanovci, razvija samo u onoj meri u kojoj dolazi
do gubitka objekta parcijalne pulzije. Nije izvesno da
genitalni stadijum objedinjuje ove parcijalne pulzije u
harmoničnu genitalnost, kao što nije izvesno da sek-
sualnost odrasle osobe ne ostaje »razjedinjena«.
Ne postoje »genitalne pulzije«. Treba svakako uzeti
u obzir organsko sazrevanje instinkata, te »biološke
stene« (Frojd) koju je nemogućno prevazići, ali i
ulogu akulturacije (u širokom smislu) i simboličkog
poretka (kako ja shvata Lakan) koji će obezbediti
krhku koherentnost genitalnosti, koja se lako da
poremetiti...
Nota bene:
1) Iako nesvesno nije ni muškog ni ženskog roda,
nego u njemu nailazimo na opoziciju aktivnost/pasiv-
nost, Frojd je isticao da postoji samo muški libido i
587
posebno naglašavao primat Falusa. Seksualno se
određuje u odnosu na Falus.
2) Svaka etapa u razvoju seksualnosti ostavlja neiz-
brisiv trag na ličnosti i normalnoj genitalnosti.
»Okeansko osećanje« stapanja, koje mistički ili erot-
ski doživljaj mogu da predstave, vodi poreklo od
»relacije« spajanja s majkom.
U narcisističkoj etapi, telo drugog predstavlja narci-
sističku sliku falusa koji nedostaje, a svaka je ljubav
narcisistička (bar u nekom pogledu).
Kastracija se tumači u okviru same želje koju pre-
tvara u zahtev, i tako stalno podseća na nezadovolj-
stvo koje je neophodno da bi mogla da se ponavlja
želja što stalno teži zauvek izgubljenom i nepristu-
pačnom objektu.
3) Zadovoljstvo i uživanje su definisani na različite
načine. Frojd je govorio samo o zadovoljstvu; na-
kon prijatne ili neprijatne tenzije, nailazi zadovolj-
stvo usled opuštanja koje označava prestanak tenzi-
je-
Pošto je dugo tvrdio da je stanje tenzije neprijatno,
Frojd je morao da prizna kako to nije uvek slučaj,
posebno ako je posredi tenzija koja prethodi seksu-
alnom opuštanju (budući da se odabrani primer
odnosio na držanje ženskih grudi tokom ljubavne
predigre). Postoje dve teorije o eventualnoj opoziciji
zadovoljstva i uživanja. Za mnoge autore, zadovolj-
stvu bi odgovaralo stanje prijatnih tenzija, a uživa-
nje bi predstavljalo naglo opuštanje kojim se to
stanje završava; ovako shvaćeno uživanje bilo bi
ravno gubitku svesti, nestanku, smrti. Osetljive oso-
be koje se nalaze na granici shizofrenije, nedovoljno
»ucelinjene« na stadijumu ogledala, osećaju strah od
neograničenosti zadovoljstva. Možda bi se time
mogli objasniti neki oblici frigidnosti i impotencije
ili prerane ejakulacije. S Lakanom nastaje druga
teorija koja suprotstavlja zadovoljstvo i uživanje,
zadovoljstvo smatra preprekom pošto ono znači
prestanak uživanja i to u jednoj perspektivi koja je
možda otvorenija prema kliničkim istraživanjima, a
manje je književna...
4) U okviru krhkog seksualnog identiteta subjekta
(kako i ne bi bio krhak kada kroz tolika iskušenja
treba da prođe), subjekt mora da se definiše kao
subjekt u oblasti Drugog da se otuđi u vidu jednog
nedostatka koji može da prikrije isključivo ukoliko
na njegovo mesto stavi »onaj već supstituisani ob-
jekt kakav je objekt parcijalne pulzije«. Ovde naila-
zimo, što nimalo nije neobično, na otuđenje analog-
no otuđenju subjekta u govoru. »Pitanja seksualnog
identiteta ne temelji se niti na nekoj suštini niti na
biološkim činiocima ...« (Lakan, Još).
B) Psihijatrijski pristup
— Funkcionalne smetnje seksualnosti (impotencija*,
eiaculatio praecox, frigidnost*) izvor su mnogih pro-
blema. Naši savremenici opravdano ističu pravo na
seksualno zadovoljstvo i orgazam. Seksualnost kao
pokazatelj odnosa medu jedinkama odražava i svu
SEKSUALNOST
njegovu krhkost. Psihijatri, psihoanalitičari, sekso-
lozi trude se da obnove oslabljenu funkciju na osno-
vu mogućnosti koje im nude njihova znanja i prak-
sa. Etiologija smetnji i predviđene terapije podjed-
nako su raznovrsne.
— Seksualne anomalije mogu da se opišu bilo kao
perverzije*, bilo kao nedovršeni ili onemogućeni
proces psihoseksualne evolucije (kao što je homo-
seksualnost, na primer). Postoji tendencija svođenja-
perverzija* na perverznu strukturu, to jest na pro-
blematiku zakona [u psihoanalitičkom smislu]. Eli-
sovi (H. Ellis) i Kraft-Ebingovi (Kraft-Ebbing) ka-
talozi različitih anomalija predstavljaju isključivo
skup anomalija u odnosu na promenljivu normu; u
naše vreme, teži se u većoj meri definisanju jedne
strukture koja bi objasnila zapažene pojave, ali ne-
zavisno od date kulture.
— Seksualno ponašanje psihijatrijskih bolesnika
Seksualnost — koja u svome dovršenom obliku
obuhvata genitalnost — predstavlja kako funkciju
odnosa, tako i funkciju zadovoljstva. To znači daje
seksualnost psihotičara agenitalna, da je izvan okvi-
ra razlike među polovima. Narcisističko zadovolj-
stvo shizofrene* osobe aseksualno je čak i ako se
ona koristi drugim polom (heteroseksualnost), vlas-
titim polom (homoseksualnost) ili svojom rukom
(masturbiranje) da bi sebi obezbedila zadovoljstvo
samog organa.
Egzogamni odnos, kojim se ukida organizacija za-
tvorene porodice, nemogućan je za shizofrenog bo-
lesnika ograničenog na puko zadovoljstvo organa.
Nije slučajno što postoje opisi polimorfnih perverzi-
ja* shizofrenih bolesnika i njihove incestuozne tež-
nje.
Paranoik*, nepoverljiv, rigidan, izolovan, retko je
sklon stvaranju odnosa koji bi podrazumevali uza-
jamnost. On će se pre opredeliti za neku vrstu stalne
pseudosimbioze (neoženjen sin i stara majka).
Impulzivna seksualnost neuravnoteženih* osoba,
koje nisu u stanju da odlože zadovoljenje svojih
želja, ima za posledicu česte sukobe sa zakonom.
Tome bismo još dodali seksualnost toksikomana.
Poređenje orgazma i »bleska« (flash) u korist ovog
poslednjeg veoma je uobičajeno. Seksualnost toksi-
komana može imati veći intenzitet u početnoj fazi
(posebno ako je u pitanju amfetamin, ali i hašiš,
opijati i LSD), ali njihovo stimulativno delovanje je
prolazno. Mada su erotske halucinacije relativno
česte, do orgazma uskoro dolazi veoma teško a to
vremenom čak postaje nemogućno. Genitalnost op-
sesivnih* osoba donekle donosi iste probleme koje
srećemo u okviru seksualnosti paranoika, njihova
tendencija da »okamene« svet i njegovu vremenitost,
težnja da se distanciraju u cilju zaštite, ne utiče
povoljno ni na jednu vrstu odnosa, tako ni na
seksualne.
Seksualnost histeričnih* bolesnika je lepo opisana.
Izgleda (up. faktorsku analizu) da je frigidnost samo
znak konflikta želje* i zadovoljstva.
SEKTOR, SEKTORSKA PSIHIJATRIJA
Činjenica da su seksualne anomalije muškarca ćešće
predmet opisivanja nego anomalije žena, u nepos-
rednoj je vezi s tim što se anomalije žena smatraju
socijalizovanijim, podređenijim normativnim pritis-
cima sredine (up. odrednicu Ženska seksualnost*).
Red. V. P. i N. C. /. Poenso
SEKTOR, SEKTORSKA PSIHIJATRIJA
od lat. sector, isečak od secare, šeći, rezati
Sektorska psihijatrija je politika mentalnog zdravlja
koja se sastoji u tome da se jednoj ekipi, koja
raspolaže nizom neophodnih institucija, poveri pre-
vencija, lečenje i readaptacija u oblasti psihijatrije, u
okviru celokupne populacije koja živi na jednoj
određenoj teritoriji (sektoru).
Ovaj način organizovanja službe nastao je u Fran-
cuskoj posle drugog svetskog rata kada se jedna
grupa lekara našla pred nizom ozbiljnih problema
u vezi s pružanjem pomoći psihijatrijskim boles-
nicima. Teškoće su se pre svega ukazale povodom
njihovog povratka u društvenu sredinu, nakon izlas-
ka iz bolnice. Javila se potreba za postojanjem
specifičnih i raznovrsnih institucija u kojima bi im
se pružila odgovarajuća vanbolnička nega, ukoli-
ko za nju postoje mogućnosti, a napredak terapij-
skih metoda upravo je stvorio uslove za dugotraj-
niju vanbolničku brigu o određenim bolesnicima.
Najzad, postalo je sasvim jasno koliko je značajna
uloga prevencije, ili bar ranog dijagnostikovanja
promena i blagovremenog lečenja. Ove teškoće bi-
le su u izvesnom pogledu slične onima s kojima su
se suočili engleski psihijatri koji su se zalagali za
organizovanje psihijatrijske službe po opštinama,
te je Svetska zdravstvena organizacija dala uputstvo
da odgovarajuće instance preduzmu slične mere i
u Francuskoj.
Dopisom od 15. marta 1960. godine (broj 3020), Mi-
nistarstvo zdravlja odredilo je načela sektorske psihi-
jatrije. Sačinjen je plan po departmanima u okviru
kojeg je određen broj potrebnih kreveta (svojevreme-
no, po normativima Svetske zdravstvene organizaci-
je, 3 kreveta na 1.000 stanovnika). Tom prilikom su
dodeljena sredstva za obavljanje vanbolničkog leče-
nja: otvoreni su dispanzeri za mentalno zdravlje,
dnevne bolnice, prihvatilišta za lečene bolesnike i
zaštitne radionice. Smatralo se da služba od 200
kreveta, što je bio prosečan kapacitet psihijatrijske
bolnice pre dvadeset godina, može da opsluži 67.000
stanovnika, te je na taj način određen broj stanovni-
ka predviđen za jedan sektor. Obaveza sektorske
službe postala je »da jedna ekipa lekara i socijalnih
radnika obezbeđuje svim bolesnicima, kako muškar-
cima, tako i ženama, kontinuirano lečenje, počev od
otkrivanja bolesti, vanbolničko lečenje, kada je to
mogućno, punu bolničku negu, ako se za to ukaže
potreba, kao i, najzad, praćenje lečenih bolesnika«.
Jedna od prvih posledica ovog dopisa bilo je uvođe-
nje mešovitih psihijatrijskih institucija.
588
Ali sektorska psihijatrija je tek deset godina kasnije
postavljena na pravi način, i to nakon niza zakon-
skih i pravnih akata, od 1968. do 1974. godine, koji
ponovo određuju ciljeve ove politike i zalažu se za
obezbeđenje odgovarajućeg osoblja i opreme neop-
hodne za njihovu realizaciju. Još uvek nisu u potpu-
nosti obezbeđena potrebna sredstva za sve sektore,
tako da su rezultati sektorske psihijatrije samo deli-
mični. Ako se više ne može govoriti o »pretrpanos-
ti« psihijatrijskih bolnica, te je omogućeno smanje-
nje broja potrebnih kreveta, kao i smanjenje predvi-
đene norme na jednu petinu, i dalje je nedovoljan
kapacitet vanbolničkih struktura. Danas se smatra
da je jednom psihijatrijskom sektoru za odrasle,
na 50.000 stanovnika potrebno 40 bolničkih kreve-
ta, 10 mesta u dnevnim bolnicama, 10 mesta u
noćnim, 10 mesta u prihvatilištima za lečene boles-
nike, 10 u terapijskim stanovima, 10 do 25 u po-
rodičnom smeštaju, 3 do 7 u radionicama za reha-
bilitaciju i 10 mesta u zaštitnim radionicama. Tre-
balo bi obezbediti od 1.500 do 1.700 konsultacija
godišnje. U nedostatku svih potrebnih vrsta insti-
tucija, ne poštuje se uvek specifična potreba za
nekom od njih te često dolazi do pogrešne orijenta-
cije bolesnika, kao do nemogućnosti da neke od njih
prihvate odgovarajuće strukture. Osim toga, fran-
cuska sektorska psihijatrija predviđa postojanje me-
đusektora za decu i omladinu. Sve odrasle osobe,
međutim, poverava jednoj istoj ekipi, iako specifične
potrebe psihogerijatrije i mešovite patologije itekako
iziskuju postojanje posebnih međusektorskih institu-
cija. Ni pitanje lečenja izvesnih teških oblika tok-
sikomanije u specijalizovanim službama koje sara-
đuju sa sektorima, nikada nije rešeno. Uprkos to-
me što nije u svakom pogledu u potpunosti razra-
đena, ova politika je ipak donela očigledne rezulta-
te; došlo je do smanjenja broja bolesnika u psihi-
jatrijskim bolnicama, skraćen je njihov boravak a
produžen je period »kruženja« zahvaljujući razvoju
vanbolničkih institucija: rezultati su očiti i u pogle-
du ranijeg prihvatanja bolesnika, čime se ostvaruje
sekundarna prevencija. Ova je politika pokazala i
kolike su teškoće prilikom ostvarivanja suštinskog
cilja, a to je kontinuitet lečenja. Prepreke su često
institucionalne prirode: katkada strogo poštovanje
sektorske podele ima za posledicu prenebregavanje
samog cilja — kontinuiranog lečenja — i to zbog
doslovnog sprovođenja predviđenog načina lečenja,
odnosno činjenice da mesto stanovanja određuje
populaciju o kojoj će se voditi briga. Svakako treba
kritikovati puko popisivanje bolesnika i pravljenje
kartoteka bez odgovarajuće koordinacije privatne
psihijatrijske prakse i one koja se vrši u okviru
državnih psihijatrijskih bolnica. Neke od prepreka
na koje se nailazi inherentne su samoj prirodi evolu-
cije psihičkih smetnji. Sektorska psihijatrija je tako,
pre svega metropolama, pokazala da postoji znatan
broj bolesnika nazvanih »vansektorskim«, kod kojih
je psihopatologija praćena isključenjem iz društvene
589
sredine. Zahvaljujući njoj, postalo je očigledno da,
usled postojanja mnoštva različitih institucija, prili-
kom prelaska iz jedne u drugu često dolazi do
diskontinuiteta u lečenju, što se obično pripisuje
individualnoj psihopatologiji i porodičnoj dinamici.
Analiza funkcionalnog usklađivanja različitih struk-
tura predstavlja, po svemu sudeći, sledeću etapu u
teorijskom razmatranju sektora.
Ž. Garabe
Red. V. P. i N. C.
M. AUDISIO, La psychiatrie de secteur, Toulouse, Privat,
1980.
SEKUNDARNE DOBITI OD BOLESTI
(KRANKHEITSGEWIN)
Frojd je pod ovaj izraz podveo »skup satisfakcija
koje nisu odlučujuće u genezi bolesti, ali koje je
ubrzavaju i produžavaju«.
Valja reći da tu nije reč o dobiti finansijske priro-
de, na primer, o penziji ili odšteti na osnovu ne-
ke povrede na radnom mestu, već o afektivnoj do-
biti: o brižnosti koju ispoljava okolina, mogućnosti
povlačenja, zahvaljujući bolesti, na neki sporedni
kolosek, daleko od nepodnošljive stvarnosti, odnos-
no one sa kojom subjekat odbija da se suoči, bila
ona afektivna, porodična (najčešće), profesionalna,
ili neka druga.
M. Poro
SELF
engl. self — vlastito Ja
Termin koji uglavnom koriste anglosaksonski psiho-
analitičari, a Francuzi ga najčešće prevode termi-
nom Soi. Ne postoji tačna i opšteprihvaćena defini-
cija ovoga pojma. Mogućno je nekoliko načina pri-
stupa pojmu koji ovaj engleski naziv obuhvata:
1) Korišćenje ovoga pojma ne bi trebalo poistoveći-
vati s korišćenjem analitičkog koncepta Ega, a nije
reč ni o jednoj od instanci psihičkog aparata kao što
su Ego, Id, Super-ego, kao što nije reč ni o predstav-
ljanju ličnosti u celini.
2) Termin Self upućuje na difuzno osećanje stvar-
nosti, jedinstva i doživljenog kontinuiteta subjekta,
osećanje infiltrirano narcisizmom koje se ne izvodi
iz telesne sheme.
3) Se//"vodi poreklo iz fizičkog i psihičkog doživlja-
ja u najranijem detinjstvu. On svedoči o onoj fazi u
procesu individuacije subjekta u kojoj je materinski
objekt investiran pre nego što je percipiran kao
odvojen. Na stvaranje Selfa utiče uspeh ili neuspeh
majčinih napora da se prilagodi potrebama odojčeta
(holding).
Vinikot (Winnicott) u jednom članku iz 1960. godi-
ne govori o razlici lažnog i pravog Selfa u nekih
bolesnika tokom analize. Postojanje lažnog Selfa
tumači se činjenicom da su ovi bolesnici bili primo-
SEMIOLOGIJA (U PSIHIJATRIJI)
rani da se sami prilagođavaju svojoj okolini i da
zaštite ono što je preostalo od njihove individual-
nosti nazvane pravim Selfom.
U iskustvu odrasle osobe, Vinikot povezuje pravi
Self s onim što omogućuje »spontan gest i ličnu
ideju«, a lažni Self s osećanjima »nerealnosti i praz-
nine«. On smatra presudno važnim one trenutke
tokom analize u kojima je mogao da izrazi svoja
osećanja o lažnom i pravom Selfu ovih pacijenata.
Reč je, ovoga puta, o jednoj bitno različitoj dimenzi-
ji analize drukčije od analize odbrambenih mehani-
zama Ega. Može da se stavi prigovor da korišćenje
pojma Self predstavlja povratak na prepsihoanali-
tičku, fenomenološku koncepciju jedinstvenog su-
bjekta, koji sobom u potpunosti vlada, u okviru
koje ne postoji drugost nesvesnog.
Ali izvesni savremeni autori (Kohut, Kernberg) s
uspehom primenjuju ovaj pojam u okviru proučava-
nja patologije narcisizma.
»Self se predstavlja kognitivnim i afektivnim struk-
turama koje kazuju na koji način neko sebe percipi-
ra u fantazmatskim odnosima s unutarnjim predsta-
vama o drugim osobama« (Kernberg).
V. Sufir
D. W. WlNNICOTT, Distorsion du Moi en fonction du Vrai
et Faux »Self«, 1960, in Processus de maturation chez
l'enfant, Pariš, Payot, 1978; O. KERNBERG, La personnalite
narcissique, Privat, 1980; J.-B- PONTALIS, Naissance et
reconnaissance du »Soi«, in Entre le reve et la douleur,
Gallimard, 1977.
SEMIOLOGIJA (U PSIHIJATRIJI)
od gr. semeion, znak; logos, nauka
Semiologija se kao termin javlja u medicinskoj ter-
minologiji u XVIII veku i podrazumeva »deo medi-
cine koji se bavi simptomima bolesti« [Litre (Lit-
tre)]. U XX veku, međutim, ovaj termin je vezan za
oblast društvenih nauka i označava »nauku koja se
bavi znacima u okviru društvenog života« [De Sosir
(de Saussure)].
Kao medicinska semiologija, psihijatrijska semio-
logija razlikuje simptome (od gr. symptoma, doga-
đaj) koji se spontano javljaju u bolesnika, a koje
zapaža lekar, znake, koji pretpostavljaju aktivno
ispitivanje i procenu, i sindrome* (od gr. syndro-
me — splet znakova), tipičnu grupu znakova koji
podrazumevaju postojanje neke semiološke oblasti
koja im daje značenje [Lanteri-Lora (Lanteri-Lau-
ra)]. Kao u svakoj semiologiji, psihijatrijski znak
ima označujuću stranu (materijalna manifestacija
znaka), označenu stranu (značenjski sadržaj) i pre-
tpostavlja postojanje referenta (onoga na šta upu-
ćuje). Psihijatrijska semiologija ima smisla samo
ukoliko se ustanovi prava ili implicitna nozologija
koja se temelji na diferencijalnoj specifičnosti zna-
kova i njihovih grupa.
Struktura semiološkog saznanja može da se razloži
na više etapa:
SENESCENCIJA
— uočavanje znakova koje, s obzirom na okol-
nosti pod kojima se bolesnik i lekar susreću, na-
čin traženja pomoći i kulturni kontekst, za raz-
liku od medicinske semiologije, u velikoj meri za-
visi od bolesnikove mogućnosti da izrazi ono što
oseća. »Svaki znak je jedna odlika koja ukazuje
na razliku između onoga što se obično smatra
normalnim i onoga što se klinički može zapazi-
ti« (Lanteri-Lora) a upućuje na mnoga mogućna
značenja.
— postavljanje dijagnoze vrši se progresivnom re-
dukcijom polisemičnosti znakova i njihovim grupi-
sanjem u sindrome*. Sama dijagnoza ima ulogu
označitelja, a bolest funkciju označenika.
Ako je u medicini opšta patologija relativno ho-
mogen referent na osnovu kojeg je mogućno pristu-
piti bolesnikovom oštećenom telu u psihijatriji ni-
je isti slučaj, stoga što ovaj drugi referent podrazu-
meva postojanje najrazličitijih modela i psihopato-
loških teorija.
Strukturna analiza ovih različitih modaliteta semio-
loškog saznanja u funkciji referenta, predstavljala bi
pravu »semiologiju« (u onom smislu u kojem se ona
shvata u okviru društvenih nauka) psihijatrijskog
diskursa shvaćenog kao sistem značenja i to bi bio
jedan od puteva kojim bi trebalo da se ide u okviru
opšte psihopatologije*.
Red. V. P. i N. C. Ž.-M. Azoren
G. LANTER1-LAURA. Introduction generale a la semiologie
en psychiatrie, Pariš, EMC, 37101 A10-9, 1973.
SENESCENCIJA
od lat. sene.x, starac
Dugo površno izjednačavana sa starošću (što je
isključivo vremenska odrednica), senescencija je sta-
nje u kojem se čovek nalazi na kraju zrelog do-
ba, pod uticajem neizbežnih procesa involucije; to
stanje uključuje patološke promene, a njegova po-
slednja instanca je senilnost. Doba u kojem nas-
tupa senescencija različito je u različitih osoba, sva-
ko involuira prema svome ritmu, najverovatnije u
zavisnosti od genetskih faktora, uslova života i obli-
ka aktivnosti. Senescenciju odlikuju progresivne i
uglavnom neprimetne modifikacije fizioloških ak-
tivnosti, promene na tkivima i u procesu metabo-
lizma, koje se poslednjih godina sistematski prou-
čavaju u okviru gerijatrije; medicinski i socijalni
problemi nastali u razvijenim zemljama, u posled-
nje vreme, s apsolutnim i relativnim porastom sta-
novništva u poodmaklim godinama, podstiču ova
proučavanja.
Promene koje donosi senescencija ne ispoljavaju se
paralelno u fizičkom i duhovnom pogledu, ali sma-
njenje efikasnosti pojedinih organa (što se odvija
prema posebnom programu) utiče neposredno i po-
sredno na psihički život smanjujući adaptabilnu
sposobnost pojedinca.
590
U oblasti psihičkog, proučavanju senescencije može
da se pristupi u okviru sinteze onih elemenata koji
se postepeno gube (negativni aspekt) i onih koji se i
dalje ispoljavaju (pozitivni aspekt).
Negativni bi se aspekt, po Diblinou (Dublineau),
mogao svesti na istovremeno opadanje tonusa, sred-
stava investiranja (funkcije afirmacije i adaptacije) i
sredstava razmene; slabe »izvori energije« kao i
tendencije ka samoočuvanju koje postaju ekonomič-
nije, prag senzitivno-senzorne osetljivosti se poveća-
va, i podstiče usamljivanje i smanjeno kretanje, kao
i autotropizam interesovanja, dok se potencijali
spoljne aktivnosti ograničavaju; sve su to faktori
koji doprinose suženju životnog okvira.
Stepen intelektualne involucije teško može da se
odredi u okviru postojećih psihometrijskih testova
koji nisu posebno prilagođeni starim osobama [Ka-
lanka (Calanca)]. Intelektualna involucija posebno
je izražena između 75. i 80. godine i pre svega
pogađa brzinu reagovanja, radoznalost, sposobnost
retencije [Delor (Delore) i saradnici]. Paralelno sa
tim, EEG pokazuje opšte usporavanje ritma, ten-
denciju ka topografskoj ekstenziji alfa-ritma i asi-
metriji krivulja [Pueč (Puech) sa saradnicima, 1960.
godine]. Pozitivna strana senescencije donekle je
rezultat ovih smanjenja: suženo područje interesova-
nja, posebno u domenu seksualnosti, daje moguć-
nost usredsređivanja na čisto intelektualni rad i to
posebno u pravcu sintetskih funkcija, racionalizacije
(a na račun analitičkih funkcija); osoba poseduje
izvesnu distancu i dostupnije su joj više spekulacije,
intelektualna i afektivna »mudrost«.
Mogućno je, poput Diblinoa, shvatiti senescen-
ciju, u njenim pozitivnim vidovima, kao fazu pu-
nog ispoljavanja, kojom se produžava doba pot-
pune aktivnosti, što nastupa nakon prevazilaženja
klimakterične evolutivne krize. Nove instance oslo-
bođene nakon krize (psihoafektivna spiritualizacija)
u mogućnosti su da se usmere ka sredini i da se
u nju investiraju; socijalizacija koja iz toga prois-
tiče povratno deluje na osobu bogateći je i pru-
žajući joj »mogućnost da se preporodi«, ako ništa
drugo, a ono bar putem »umeća da se bude deda«
[V. Igo]. Ovaj, uglavnom optimistički pogled na
sliku psihičke senescencije, ne treba da prikrije dru-
ge manje povoljne elemente, kako u intelektualnom
pogledu (teškoće da se spoljni svet racionalizuje),
tako i u emocionalnom (pojava egoizma, autoritar-
nosti, mizoneizma, dekompenzacija ličnosti i raspo-
loženje s težnjom ka reaktivnim depresivnim sta-
njima). Mogućno je uočiti uznemirenost, ukoliko
je osoba svesna opadanja fizičke snage (Delor) ili
autosatisfakciju u pogledu psihičkog života [Blum
(Bloom), 1961; Verner (Werner), 1962] zbog sma-
njene sposobnosti samokritičkog procenjivanja. Ve-
oma uopšteno govoreći, senescencija remeti onu
ravnotežu koja se tokom perioda zrelosti održavala
zahvaljujući naporima koje je ubuduće teško ili
nemoguće činiti.
591
Ukupnom bilansu ovoga stanja treba još pridodati,
sem velike učestalosti opštih oboljenja, učestalost
psihijatrijskih poremećaja [Rot (Roth) i Kej (Key),
1963].
U okviru mentalne higijene senescencije, treba poći
od ovih napomena. Ona će sprečiti ili usporiti opa-
danje tonusa hormonskom terapijom, vaskularnom
profilaksom, zaštitom od toksina i štetnih materija
[Maršan (Marchand)]. Mentalna higijena će dovesti
do regulacije tonusa racionalnom redukcijom spo-
ljašnjih izvora interesovanja, ali svakako izbegavaju-
ći pasivizaciju (opasnost od odlaska u penziju), bilo
izhgrom zanimanja koje će predstavljati kompenza-
ciju, bilo, što je još bolje, pramenom posla.
Fel (A. Feil) je, uostalom, lepo pokazao da se u
ovom pogledu interesi pojedinca i društva poduda-
raju, stoga što zaposleni ljudi u godinama konpenzi-
raju kvalitetom rada i boljim korišćenjem sredstava
kvantitativno smanjenje radnog učinka.
S druge strane, treba sprečiti emocionalnu izolaciju,
povlačenje i egocentrizam starih ljudi, a, nasuprot
tome, treba težiti da se stara osoba što bolje uklopi
u porodicu, grupu, kao i da mladi naraštaji koriste
blagodeti njihovog iskustva.
Ako je reč o staroj osobi bez porodice, socijalna
pomoć ne sme da se svede na dom staraca a ponaj-
rhanje na hospitalizaciju u slučaju »katastrofalne
reakcije«, već da sadrži različite oblike pomoći, po-
čev od one u kući, preko organizacije takozvanih
gerijatrijskih sela, ali pri tom treba imati u vidu sve
individualne aspekte situacije (socijalni nivo, sklo-
nosti, itd. — Postel i saradnici).
Uostalom, ne bi bilo na odmet naglasiti činjenicu da
se harmonična starost priprema počev od doba
zrelosti i to održavanjem ravnoteže između normal-
nog i afektivnog seksualnog života i telesnom i
društvenom disciplinom koja može da obezbedi po-
zitivan duhovni stav prema sopstvenoj ličnosti, u
trenutku kada nastupi »kriza«.
Red. V. P. i N. C. Š. Bardena
SENILNA DEMENCIJA v. Senilnost, senilna de-
mencija
od lat. senex, starac i demens, lišen razuma (mens)
SENILNOST, SENILNA DEMENCIJA
od lat. senex, starac i dementia, gubitak razuma, be-
zumlje
SENILNOST
Senilnost je patološki aspekt starosti i zato je ona
dugo bila suprotstavljana senescenciji*, smatranoj
»normalnom« ili »fiziološkom« starošću; u današ-
nje vreme, podesno bi bilo pod senilnošću podra-
zumevati proces kojim se senescencija završava, bu-
dući da granica između ova dva stanja nije određe-
na, a pitanje je da li je uopšte mogućno utvrditi
kriterijume za to.
SENILNOST, SENILNA DEMENCIJA
Ona je, najčešće, nastavak, i to postupni, presenil-
nog stanja (Presenilnost*), ali može da nastupi i
odjednom.
Za senilnost ne postoji tačno utvrđeno starosno
doba, iako se često smatralo da se ona otprili-
ke javlja oko sedamdesete godine. Brzina senil-
nog procesa zavisi od različitih faktora koji se nado-
vezuju na samu starost a kojih je vremenom sve
više. Maršan (Marchand) je mišljenja da ni-
je isključen uticaj naslednog faktora. Ali smatra
se, pre svega, da odlučujuću ulogu imaju ranija
oštećenja: fizičke i emocionalne traume, različite
opšte i fokalne infekcije, intoksikacije (posebno al-
kohol i duvan).
Faktori senilizacije deluju na nervne ćelije, bilo ne-
posredno, bilo posredstvom poremećaja cirkulacije
i metabolizma a posebno amilozom koja bi mogla
da ukaže na početak autoimunih procesa [Švarc
(Schwarz)].
Senilna oštećenja, čiji je dominantan kvalitet atrofi-
ja, menjaju, u stvari, čitavu ekonomiju organizma
(kardio-vaskularni sistem, bubrežni sistem, skelet,
glatku i poprečno-prugastu muskulaturu, masno
tkivo, kožu i njen dodatni aparat). Ali Demanž
(Demange) ukazuje na to da ove promene obično
nisu uniformne, što omogućuje opisivanje lokalizo-
vanih ili pretežno lokalizovanih senilnosti [Trijel
(Truelle)]. Osnovne funkcije (apetit, san) su uglav-
nom smanjene, rede i paradoksalno suviše izražene.
Jačina i otpornost su smanjene. Nespretnost pokre-
ta, tremor (nesiguran rukopis, drhtav glas), poreme-
ćenost čulnih organa (hipoakuzija, prezbiopija),
gubljenje opšte osetljivosti, slabljenje tetivnih i oku-
logirnih refleksa ukazuju na prvenstvenu važnost
mioneuronalnih povreda. Na psihičkom planu, se-
nilnom involucijom — ali ovoga puta trajno i ne-
povratno — dolazi do smetnji opisanih povodom
blažih poremećaja u doba presenilnosti. Ako brojne
smetnje potiču od znatnog pojačanja tendencija koje
inače spadaju u mentalne strukture senescencije,
one su najvećim delom izražene intelektualnim pro-
padanjem*, i to prvenstveno gubljenjem sintetičkih
funkcija mozga.
Involucija, uostalom, ne teče uvek pravilno: do opa-
danja intelektualnih sposobnosti često dolazi u eta-
pama i ono je obično uslovljeno neujednačenim
smanjenjem moždane cirkulacije.
Terapija Ne postoji terapija za lečenje senilnosti,
uprkos prolaznom i ponekad gromoglasnom prihva-
tanju na koje su naišle neke metode [kao što su
Voronovljeva (Voronoff) metoda presađivanja testi-
sa majmuna, Filatovljeva (Filatoff) metoda tkivnih
ekstrakta] prebrzo proglašene opšteprimenljivim na
osnovu pojedinačnih uspeha.
Čak i ako eutrofičkim dejstvom nekih lekova može
da se delimično poboljša dinamički deficit starih
osoba, ne bi trebalo da se stvara iluzija o podmlađi-
vanju, odnosno, da se obnavlja verovanje u postoja-
nje »eliksira mladosti«.
SENILNOST, SENILNA DEMENCIJA
Mnogo su ozbiljniji oni napori u cilju kodifikovanja
opšteg i psihijatrijskog lečenja starih ljudi. Upravo u
onoj meri u kojoj naša saznanja iz biologije senil-
nosti postaju određenija, nastaju terapijska pravila
koja se tiču efikasnosti, tolerancije, izbora i indikaci-
ja lekova i fizičkih agensa koje bi stare osobe treba-
lo da koriste.
Već je ustanovljeno da posebnu pažnju treba posve-
titi telesnoj higijeni, vežbama, načinu ishrane, razo-
nodi, faktorima emocionalnog okruženja. Još uvek
nam se ukazuje na činjenicu da treba potpomagati
homeostatičke mehanizme koji se remete lako ili
prelaze dozvoljenu granicu (korekcije elektrolita,
pritiska, kalorijske vrednosti hrane itd.).
Sintetički hormoni, posebno anabolični, mogu biti
od velike koristi u kombinaciji s vaskularnim ana-
lepticima. Nasuprot tome, veoma oprezno treba
primenjivati modifikatore centralnog nervnog siste-
ma (pored ostalog, i različite neuroleptike).
SENILNA DEMENCIJA
Posebno od početka ovog veka, senilna demencija je
podstakla mnoga klinička i anatomska proučavanja.
Među najzapaženijim, izdvajamo Klipelove (Klip-
pel) i Lermitove (Lhermitte) radove iz 1905. godine,
Lerijev (Leri) iz 1906. godine, Fišerov (Fischer) iz
1910, Jeamacuov (Yeamatsu) iz 1923. godine, Mar-
šanov iz 1949. godine, kao i Raskinov i Erenbergov
(Erhenberg) rad iz 1956. godine.
Pokušaji sistematizacije su se isprepleli, dugo su se
zadržale izvesne nejasnoće usled različitosti prouča-
vanog materijala, različitog shvatanja kliničkih ok-
vira i razmimoilaženja u pogledu određivanja njego-
vih granica. Onog trenutka kada su iz grupe senilnih
demencija izdvojene Alchajmerova (Alzheimer) i Pi-
kova (Pick) demencija, te presenilne psihoze, bilo je
mogućno da dođe do usaglašavanja stavova u po-
gledu suštinskih problema.
Patoanatomski nalaz
Dele (Delay) i Brion (Brion) upućuju na sistematsko
razlikovanje tri aspekta senilne demencije:
— čist oblik senilnosti koji je zastupljen u jednoj
trećini slučajeva a odlikuje ga mikroskopski manje
ili više izražena difuzna i simetrična atrofija, najveća
u fronto-temporalnim regijama, kao što su zapazili
Paršap (Parschappe) i Leri. Histološki, tipične lezije
javljaju se na ćelijama korteksa. Daje se opis senil-
nih naslaga (plaques seniles), neuro-fribrilarnih i
granulo-vakuolarnih degeneracija, na koje se stalno
nailazi u Amonovom rogu i u lubercula mamillaria.
Glioza bele supstance je uzgredna i blaga. Nisu
zapažene parenhimatozne vaskularne lezije, mada je
arterioskleroza uobičajena pojava.
— čist vaskularni oblik oboljenja odlikuju difuzne
lezije, manje ili više simetrične, ali najviše je zahva-
ćena bela supstanca, kao i siva centralna jedra.
Korteks je pošteđen tih promena ili je samo blago
izmenjen.
592
— mešani oblik je najčešći (u više od pola slučaje-
va) i njega karakteriše uobičajena asimetrična atrofi-
ja koja dominira bar prednjim regijama, učestalo je
proširenje komora, kao i postojanje starih vaskular-
nih ognjišta, a i skoro stalna zahvaćenost malog
mozga. Hemisfere su prošarane razasutim ostrvcima
raspadnutih ćelija, dajući mozgu sitast ili crvotočan
izgled, što je opisao Mari (P. Marie). Ateromatoza
krvnih sudova baze uobičajena je pojava. Histološ-
ki, istovremeno nalazimo tipične degenerativne lezije
čistog oblika i vaskularna oštećenja koja zahvataju
parenhim arteriola s hijalinizacijom njihovog zida;
perivaskularni prostori su prošireni. Patogenez^Je-
zija ostaje još uvek nerazjašnjena, uprkos mnogim
studijama koje su joj bile posvećene, kao i onim koje
su još uvek u toku. Nijedna teorija (histohemijska,
metabolička, cirkulatorna, konstitucionalna ili gene-
tička) ne objašnjava u potpunosti njihove osobenos-
ti niti njihovu evoluciju.
Klinička slika
Svakom ovako anatomski izdvojenom aspektu se-
nilne demencije teorijski odgovara posebna klinička
slika.
Klasičan opis senilne demencije zasniva se na čistom
obliku. Njegov početak je podmukao. Ponekad, ma-
da retko, nastupa nakon emotivnog šoka, depresije
pod slikom neurastenije, nakon neke interkurentne
bolesti, prevelike iscrpljenosti. Najčešće je reč o
neuhvatljivim prelazima koji vode od senescencije
do ireverzibilne dementne insuficijencije.
U toj početnoj fazi, intelektualne sposobnosti gotovo
da nisu narušene; i pored toga dolazi do promena u
procesu retencije, novi se sadržaji ne zadržavaju u
pamćenju; bolesnik živi na prethodno stečenim zali-
hama znanja. Paralelno, radoznalost opada (Rusoo-
va autoopservacija). Prilikom rasuđivanja, iako je
ono očuvano, formulisanje se ne vrši dovoljno jas-
no, tako da je senilna osoba uglavnom svesna slab-
ljenja svojih moći i kadra je da prati njihovo popuš-
tanje. Ta je činjenica ponekad toliko pogađa da
pomišlja čak i na samoubistvo.
Emocionalne smetnje lakše se zapažaju. Mogućno je
uočiti smetnje na emocionalnom planu, osetljivost
koja donekle proističe iz moralne anafilakse, iz an-
ksioznosti koja ponekad dovodi do nastanka pravih
psihoza (strah od budućnosti, strah od bliske smrti),
što predstavlja kontrast u odnosu na neke druge
stare osobe koje su sačuvale vedrinu. Zapaža se još i
žaljenje koje nastaje usled poređenja novonastalog
stanja napuštenosti i idealizovanih raznežujućih se-
ćanja iz detinjstva (Dele), nestanak iluzija, skeptici-
zam, što doprinosi postepenom opadanju voljnih
aktivnosti.
Socijabilnost se smanjuje, dok raste egoizam, koji se
često očituje zapanjujućim tvrdičlukom ili pohle-
pom.
I pored svega ovoga, ponekad je prilično teško
uočiti ove poremećaje (stoga bi u tu svrhu bilo
593
korisno primeniti testove). U fazi razvijene bolesti,
deterioracija je izraženija. U intelektualnom pogle-
du, pomenućemo degradaciju pamćenja (amnezija
fiksacije s ozbiljnim zaboravljanjima, gubljenjem
predmeta, gunđanjem, teškoćom da se osoba seti
vlastitog imena, da se precizno izrazi, gašenjem
uspomena i to uglavnom po Riboovom (Ribot)
zakonu], što je često praćeno lažnim prepoznava-
njem a može da se zamaskira fabulacijom.
Maštovitost nestaje: ličnost se odlikuje neproduktiv-
nošću, stereotipnim postupcima i stereotipnim govo-
rom. Rasuđivanje je onemogućeno, samokritičnost
se gubi.
U oblasti emocionalnog života, smetnje iz prethod-
nog perioda postaju znatno izraženije. Žalopojke i
uzdasi katkad predstavljaju svu aktivnost dementne
ličnosti kod koje je došlo do apragmatizma i do
gubitka inicijative. Opšte ponašanje može ipak da
pruži iluziju normalnosti zahvaljujući postojanju au-
tomatizama vezanih za društvene navike, ali se ovi
varljivi prividi vrlo lako daju otkriti (neumesno ili
detinjasto ponašanje) ukoliko ozbiljniji poremećaji
(fuge, lutanja) nisu upadljiviji.
Uglavnom nesistematizovane sumanute ideje izne-
nada se javljaju u ovoj fazi bolesti (naročito ideje
oštećenosti i proganjanja) i izazivaju blažu agitaciju.
Česta je nesanica i noćne more. Ali se, po pravilu,
ne može utvrditi nikakav poremećaj neuroloških
funkcija, za razliku od drugih oblika senilne demen-
cije.
U završnoj fazi, fasada se potpuno ruši. Gubitak
motorne kontrole dovodi do gatizma, intelektualno
propadanje se ogleda u prekidu stvarnog kontakta s
okolinom (neprepoznavanje mesta i osoba, zaborav-
ljanje sintakse, rečnik često sveden na nerazumljiv
žargon, nepristojnosti, itd.).
Klasična hronična prezbiofrenija* koju je opisao
Vernike (Wernicke) 1890. godine, predstavlja do-
nekle poseban aspekt proste senilne demencije, čija
klinička slika sa dominantnim poremećajima pam-
ćenja i fabulacijom podseća na Korsakovljev (Kor-
sakoff) sindrom.
U čisto vaskularnom obliku, kliničke manifestacije
počinju kasnije nego u slučaju čistog oblika senilne
demencije, i to često iktusom. Relativno se često
zapažaju specifični poremećaji govora (afazija, stere-
otipije i verbalna ponavljanja) u kontekstu dubokog
intelektualnog deficita u razvijenoj fazi bolesti. Evo-
lucija ka smrti je relativno brza i to pre isteka druge
godine.
Mešoviti oblik započinje najkasnije, ali je tu stepen
demencije najveći.
Veći neurološki poremećaji (hemiplegija, paraplegi-
ja, afazija, komicijalne krize) obično komplikuju
kliničku sliku. Evolucija je isprekidana iktusima i
akutnim konfuznim stanjima, ali je sporija nego u
prethodnom obliku.
U stvarnosti, sve je mnogo složenije nego što ova
shema pokazuje, jer ne postoji striktna veza ana-
SENILNOST, SENILNA DEMENCIJA
tomskih oštećenja i kliničkih simptoma. A i dijagno-
zu je često teško postaviti i razlikovati senilnu de-
menciju i Alchajmerovu, Vernikeovu i Korsakovlje-
vu bolest.
Ni elektroencefalogram ne pruža neku pomoć u
postavljanju dijagnoze demencije starih osoba [Ter-
ton (Turton) i Voren (Warren), 1961], zbog nedos-
tatka karakterističnih promena, čak i onda kada nije
u granicama normale.
Tomodenzitometrijski pregled, koji se obično naziva
skenerom, omogućava procenu stepena i lokalizacije
moždane atrofije.
Etiološki problemi demencije ne svode se na global-
ni pristup senilnosti; statistička istraživanja ističu
naslednu ulogu jednog dominantnog gena [Lar-
son(Larsson) i saradnici, 1963].
Terapija i oblici pomoći
Prost oblik senilne demencije ne podrazumeva pra-
vo lečenje (ali je zato mogućno lečiti one složene
oblike u kojima dolazi do neuroloških komplikacija
ili delirantnih ispada). Jedino preventivne higijenske
mere donekle obezbeđuju zaštitu dementne osobe
od interkurentnih bolesti koje mogu da ubrzaju njen
kraj i da nastupe baš zbog neurednog života ili
nedovoljnog kretanja (pneumonija, digestivne smet-
nje, urinarne infekcije, inanicija).
Lekar će retko biti primoran da se založi za bolnič-
ku ili kliničku pomoć, sem u slučaju kad je bolesnik
napušten ili bez porodice, odnosno kada njegov
gatizam ili potpuna fizička nemoć prevazilaze snage
onih koji se inače o njemu brinu. Najčešće, ukućani
ipak mogu da se prilagode uznemirenosti dementne
osobe i da se u kući u potpunosti o njoj brinu, a
može se čak reći da je njoj potrebno da se drži svojih
ustaljenih navika da bi mogla da živi.
Medicinsko-pravni aspekt
Poslovna sposobnost senilne, ako ne i nesumnjivo
dementne osobe, predmet je mnogih sporova (ospo-
ravanje nasledstva, poklona, validnosti braka sklop-
ljenog u poslednjem trenutku, itd.). Stoga je poželj-
no preventivno koristiti mogućnosti zaštite predvi-
đene Zakonom od 3. januara 1968. godine, jer sudije
retko donose presude o anulaciji počinjenog dela
bez prethodne ekspertize.
Lekar koji se nađe u takvoj situaciji mora biti kadar
da izbegne mnoge zamke (zamršene situacije, svedo-
čenja onih koji pretenduju na nasledstvo, sumnjiva
ili netačna, itd.). Moraće, znači, da postupa veoma
oprezno, da pažljivo prouči svu dokumentaciju u
vezi sa slučajem, da ponovi preglede. Lekar opšte
prakse moraće da se konsultuje sa specijalistom da
bi se utvrdilo u kojoj je meri demencija doprinela
izmenjenom ponašanju. To će biti mogućno na os-
novu podataka vezanih za porodični i društveni
život stare osobe, uzimajući u obzir oscilacije i
nedoslednosti, kako u osećanjima, tako i u postupci-
ma čije je prvobitne namere, smisao i način izvršenja
stara osoba mogla čak i da zaboravi.
SENZITIVNOST
U pravnom pogledu, osoba može da, usled senilne
demencije, izvrši niz prekršaja različite težine, počev
od nepristojnog ponašanja na javnom mestu, privid-
nog ekshibicionizma usled neuviđavnosti, pravog
ekshibicionizma, povrede javnog morala, silovanja
zbog patološki izmenjenog seksualnog nagona, bes-
mislene krađe iz gramzivosti ili kolekcionizma, sve
do izazivanja požara iz nehata ili s predumišljajem,
iz želje za osvetom.
Na osnovu stepena intelektualnog propadanja* od-
ređuje se psihička deterioracija čija posledica može
biti neuračunljivost.
Š. Bardena
Red. V. P. i N. C.
SENZITIVNOST
od lat. sentire, osećati
Izraz koji je uveo Krečmer (Kretschmer) da bi
odredio osobe čija se ličnost odlikuje dvostrukim i
protivurečnim potencijalom: »Osnovna orijentacija
njihovog ponašanja je astenična, ali istovremeno
antagonistički deluje jedan izrazito stenicni pol koji
predstavlja kontrast u okviru slike ličnosti.«
Krečmer smatra da »razvoj u pravcu senzitivnosti«
spada u »reakcije ličnosti« i nema neposredne veze s
nekom posebnom konstitucijom. Čak je, naprotiv,
često sasvim neizvestan tip ličnosti senzitivnih oso-
ba, ponekad se kod njih istovremeno zapaža »dvos-
truka konstituciona srodnost« — s jedne strane su
»konstituciono slične hiperestezičnim shizoidima, a,
s druge strane, cikotimičnim depresivnim osobama.«
U stvarnosti, senzitivna dispozicija je, po svemu
sudeći, vezana kako za psihogenetske faktore, tako i
za urođene crte ličnosti.
Sa stanovišta kliničkih posmatranja, neosporno je da
postoji senzitivni tip ličnosti. Reč je o pojedincima
koju su lako povredivi, osetljivi, zavisni, skrupulozni,
nesigurni u svoju seksualnost (česta pojava masturbi-
ranja). Oni su, istina, takvi u svojoj suštini, ali izgleda
da uviđaju da takvim ponašanjem upravo podstiču
druge, odvažnije, da njima vladaju, te se stoga trude
da se pokažu kao ličnosti pune samopouzdanja, ener-
gične, nepristupačne: njihovu psihologiju (što se lepo
da prepoznati po njihovoj nadmenoj mimici) karak-
teriše stalna težnja ka kompenzaciji.
Ova težnja sreće se i u oblasti patološkog. U stvari,
ako ih astenična strana njihovog temperamenta po-
nekad odvede u opsesivnu neurozu (Krečmer) i u
depresivne reakcije, drugi put ćemo ih videti kako
daju oduška svom steničnom ponašanju, odgovara-
jući na neku prinudnu ili preteču životnu situaciju:
tada dolazi do Krečmerove »senzitivne interpretativ-
ne sumanutosti« koja često dobija oblik kompenza-
torne paranoje, po Deleu, kao i do sumanutosti
odnosa senzitivnih osoba [Lakan (Lacan)], koja po
velikom broju simptoma i psihopatoloških mehani-
zama liči na paranoičnu* sumanutu strukturu.
Ž. Siter
Red. V. P. i N. C.
594
SENZORNA DEPRIVACIJA
od lat, sensus, čulo i privare, lišiti
Psihofiziološki metod izučavanja efekata čulne izo-
lovanosti. Posmatranja se najčešće vrše na subjekti-
ma zatvorenim u izolovane prostorije ili za vreme
boravka pod zemljom. Ovaj metod ima direktnu
primenu u svemirskim letovima, atomskim podmor-
nicama, speleologiji. Zapažene su izvesne analogije s
efektima zatvoreničkog života (zatvoreničke reakci-
je*), monotonog posla ili bolesti koje izazivaju inva-
lidnost (slepilo*, gluvoća*, život u čeličnim plućima
itd.). Ti efekti se razlikuju, zavisno od prethodnog
stanja subjekta, njegove prethodne pripreme, dužine
trajanja eksperimenta. Zapažaju se: a) poremećaji u
proceni vremena i ritmu bioloških ciklusa; b) pore-
mećaji u opažanju geometrijskih oblika, dezorijenta-
cija*, ponekad halucinacije*; c) opadanje intelektu-
alnih sposobnosti; d) teško afektivno stanje s raz-
dražljivošću, anksioznošću* i sugestibilnošću*.
/. Pelisje
Red. V. P. i N. C.
SEPTIKEMIJE
od gr. septikos, iskvaren i aima, krv
SEROTONIN
Serotonin je indolamin koji je 1937. godine izolovao
Esparmer iz hromatofilnih ćelija intestinuma. Godi-
ne 1957. Brodi (Brodie) je stvarno utvrdio njihovu
funkciju neurotransmitera.
Sinteza serotonina je relativno jednostavna. Tripto-
fan, fundamentalna amino-kiselina koji se unosi
hranom, transformiše se u 1% u serotonin. Prva
etapa je hidroksilacija preko triptofana na 5. poziciji
triptofan-5-hidroksilaze u prisustvu N A D P H 2 . Taj
5-hidroksi-triptofan (5HTP) se zatim dekarboksili-
zuje preko zajedničkog enzima za 5HTP i dopu, 5
HTP dopa dekarboksilaze aktivne u prisustvu piri-
doksal-5-fosfata. Proizvod dekarboksilacije je 5 hid-
roksitriptamin ili serotonin.
Katabolizam serotonina je obezbeđen posredstvom
MAO koja pomaže oksidativnu dezaminaciju. Tako
nastali karbolit je 5-hidroksiindol sirćetna kiselina
(5HIAA) koja se eliminiše urinom.
Kod čoveka sa 1% serotonina nalazi u centralnom
nervnom sistemu, 9% je smešteno u trombocitima, a
praktično sve ostalo je lokalizovano u argentofilnim
i enterohromafilnim ćelijama intestinuma.
Tehnike histofluorescencije, zatim tehnike imunoflu-
orescencije omogućile su da se utvrdi topografska
anatomija serotoninergičkih puteva centralnog ne-
rvnog sistema. Oni nisu dovoljno sistematizovani i
polaze od neparnih i medijalnih jedara rafee. Počev
od moždanog stabla, projekcije su mnogobrojne. One
se završavaju u hipotalamusu, strijatumu, malom
mozgu i kori. Silazni putevi vode u kičmenu moždinu
i završavaju se u prednjim i zadnjim rogovima.
595
Biohemijski aspekt interakcije serotonina s njegovim
specifičnim receptorom nedovoljno je poznat.
Nasuprot tome, dinamički funkcionalni aspekt inte-
rakcije serotonina sa mnoštvom sinaptičkih recepto-
ra u skladu je s opštom shemom koja je opisana u
odrednici Moždani receptori*.
Izvestan broj psihotropnih supstanci korišćenih kao
terapijski agensi ili farmakološki reaktivi modifikuju
serotoninergičku aktivnost. Ako se nalaze u prisustvu
antogonista LSD ili lizergične kiseline, dolazi do
blokiranja specifičnog receptora za 5 HT i do na-
stanka sasvim različitih postsinaptičkih efekata.
PCPA inhibira sintezu 5HT blokirajući hidroksilaci-
ju triptofana. Serotoninergička aktivnost, nasuprot
ovome, može da se poveća:
— putem davanja prekurzora L triptofana ili L 5
hidroksitriptofana;
— smanjenjem ponovnog vezivanja: antidepresivi*
nazvani serotoninergičkim, to jest triciklični koji
poseduju tercijarni amin (amitriptilin, hloripramin) i
izvesni »novi antidepresivi«: citalopram, indalpin;
— inhibicijom destrukcije MAO, to jest produkti-
ma IMAO* i posebno inhibitorima MAO A.
Serotoninergička aktivnost može klinički da se pro-
ceni i to:
— doziranjem katabolita: 5 HIAA* na nivou cereb-
ro-spinalnog likvora;
— određivanjem triptofana u plazmi preko njego-
vih slobodnih i vezanih frakcija. Pošto je otkriveno
da postoji veza između 5 HIAA i cerebro-spinalnog
likvora, on bi se mogao označiti kao supstitut i time
bi se sprečilo pribegavanje lumbalnoj punkciji;
— proučavanjem trombocitnog serotonina sa pro-
cenom dva parametra: vezivanje i koncentracija.
Trombociti se ovde koriste kao »periferni model«
centralnog neurona.
Praktični značaj serotonina u psihijatriji tiče se četiri
najvažnije oblasti:
1) Regulacija raspoloženja
Hipoteza o serotoninergičkoj aktivnosti u depresija-
ma istaknuta je izvesnim brojem podataka koje je
lepo sistematizovao O. Lingjerde (Lingjaerde).
— Rezerpin koji smanjuje nivo moždanog serotoni-
na (isto kao i drugih monoamina) može da izazove
depresiju;
— IMAO i triciklični antidepresivi povećavaju sero-
toninergičku aktivnost (ali, i kateholaminergičku);
— neki depresivni pacijenti imaju snižen nivo 5
HIAA u likvoru;
— serotonin i 5 HIAA su verovatno smanjeni u
mozgu nekih pacijenata koji su izvršili suicid;
— nivo plazmatskog totalnog i slobodnog prekur-
zora serotonina, triptofana, verovatno je smanjen
kod nekih depresivnih pacijenata;
— vezivanje serotonina za trombocite može biti
poremećeno kod depresivnih bolesnika;
— prekurzori serotonina mogu da izazovu pobolj-
šanje raspoloženja u endogenim depresijama.
SHIZOFAZIJA
Ipak, za svaku od ovih mogućnosti postoje kontro-
verzni rezultati koji se mogu različito tumačiti.
2) Serotonin i shizofrenija
Doziranje serotonina i njegovih derivata na perifer-
nom nivou (likvor, krv, urin) ne omogućuje da se
bilo šta zaključi. Ipak, izvesni argumenti neposred-
no govore o njegovom učešću.
Poremećaji sna na koje nailazimo u slučajevima
centralnog nedostatka serotonina podsećaju na po-
remećaje u shizofreniji (relativni nedostatak dubo-
kog sna, 3. i 4. stadijuma). Jedan halucinogen* kao
što je LSD nije ništa drugo do metilirani serotonin.
Može se postaviti hipoteza da genetska anomalija u
izvesnim slučajevima dovodi do nenormalne metila-
cije serotonina.
Izgleda da davanje 5 HTP može da pogorša izvesne
paranoidne shizofrenije.
3) Serotonin i spavanje*
Izgleda da, kod zdravog pacijenta, povećavanje se-
rotonina kao posledica davanja 5 HTP bitno utiče
na paradoksalno spavanje.
4) Serotonin i pamćenje*
Izvesni eksperimenti omogućuju da se pomišlja na
to da davanje 5HTP može da poboljša eksperimen-
talne mnestičke performanse kod životinja i čoveka.
Ipak, ne zna se da li je ovo povoljno dejstvo na
pamćenje vezano za serotonin ili je rezultat indirek-
tnog dejstva, kao, na primer, većeg oslobađanja
acetilholina.
F. Rigal
Red. V. P. i N. C.
SERUMSKE REAKCIJE
od lat. serum, surutka
Serumske reakcije mogu biti praćene poremećajima
neurona, neuritičnim, medularnim i encefalitičnim po-
remećajima. U ovom poslednjem slučaju može da
dođe do pojave konfuznih stanja i ispada sumanutosti,
što je uglavnom prolazno. Ove reakcije mogu da
nastupe odmah i tada su nalik na posledice šoka [Rože
(Roger) i Paja (Paillas)]; ali neki autori ukazuju i na
postojanje produženih stanja koja dovode do manifes-
tnog rezidualnog intelektualnog propadanja. Ovi slu-
čajevi, doduše retki, postavljaju delikatne medicinske i
pravne probleme, posebno u oblasti povreda na radu.
A. Poro
Red. V. P. i N. C.
SFINGOLIPOIDOZE v. Neurolipoidoze
SHIZOFAZIJA
od gr. schizein, cepati, razdeliti i phanein, govoriti
Krepelinov (Kraepelin) termin koji označava poseb-
no izraženu jezičku disocijaciju u nekim oblicima
SHIZOFRENIJA
demencije prekoks: jezik liči na neku vrstu salate od
poznatih reci i neologizama koje govornik takvom
brzinom saopštava da govor postaje potpuno nera-
zumljiv. Samo zahvaljujući intonaciji, mogućno je
naslutiti afektivnu obojenost, prepoznati da je reč o
pitanju, o ljutnji, priči, recitovanju.
Bolesnik se ponekad ponaša kao da sluša pitanja koja
mu se postavljaju ili kao da prihvata dijalog, a u
njegovom se govoru prepoznaju reci (asocijacije po
značenju ili češće po zvučnosti) koje se odnose na ono
0 čemu govori sagovornik. Verbigeracije daju utisak
potpuno nekontrolisanog automatskog toka kojim ni-
je mogućno na odgovarajući način izraziti misao.
Shizofazija se ponekad javlja nakon nekoliko trenu-
taka normalnog razgovora. Ona je svojstvena obole-
lima od parafrenije*, koji su inače, izvan okvira
sumanutih tema, kadri da misle i da se izražavaju
sasvim razumljivo.
Nasuprot tome, shizofazija može biti stalno prisutna
kod shizofrenih* bolesnika, nesposobnih za neki
drugi oblik verbalnog izražavanja. Klod (Claude) i
Pfersdorf (Pfersdorff) su isticali kliničke sličnosti
shizofazije i parafazije u senzornoj afaziji.
Drugi oblici verbalne i sintaksičke disocijacije i tvor-
ba novih reci (neologizmi, hermetične formule)
predstavljaju, po svemu sudeći, samo redukovane
vidove shizofazije.
T. Kamerer
Red. V. P. i N. C.
SHIZOFRENIJA
od gr. schizein rascepati, razdeliti i phren, duša
I. ISTORIJAT
Prikaz istorijata shizofrenije bi mogao da počne od
prvih opisa sindroma sličnih onima što ih ovaj
termin danas obuhvata. Ovakav bi nas postupak, u
stvari, odveo na pogrešan put. Reč »shizofrenija«
nastala je u jednom određenom kontekstu a ukoliko
bismo pokušali da je koristimo za opise nekih boles-
nih stanja u sasvim drugim okolnostima, to bi znači-
lo da je lišavamo njenog značenja.
To su lepo pokazali Z. Lanteri-Lora (G. Lanteri-Laura)
1 M. Gro (M. Gro) u izvrsnom članku koji su posvetili
istorijatu shizofrenije u Medicinsko-hirurškoj enciklope-
diji. Na taj način se izbegava varljiva zamka potrage za
»pretečama« koji se zovu Hipokrat, Galen ili Pinel, čak
i ako je izvesno da je bolest obuhvaćena ovim pojmom
postojala u svim vremenima.
Pojam shizofrenije može da ima smisla samo u
kontekstu teorijskog razvoja koji podrazumeva raz-
voj francuske i nemačke psihijatrije XIX veka. Sle-
deći Lanteri-Loru, možemo da opišemo tri perioda:
period koji prethodi Blojleru (Bleuler), Blojierovo i
Saslenovo (Chaslin) shvatanje shizofrenije i razvoj
pojma do naših dana.
1) Shizofrenija pre Blojlera
Francuska: godine 1857. B.-A. Morel govori o takoz-
vanoj demenciji prekoks povodom mladih osoba kod
kojih dolazi do brzog gubljenja intelektualnih spo-
sobnosti. On to čini u opštijem okviru svoje nozologi-
je, i ni u kom slučaju je ne opisuje kao izdvojen
entitet, već jednostavno kao poseban oblik simpto-
596
matskog mentalnog oboljenja nasuprot funkcional-
nim psihozama koje predstavljaju ludilo u pravom
smislu. Ova će opozicija dominirati francuskom psi-
hijatrijom s kraja XIX veka. Dementia praecox u tom
slučaju nije ništa drugo do poseban oblik Žoržeove
(Georget) »stupidnosti«.
Nemačka: nasuprot ovome, postoji tendencija ka
spajanju pojma psihoze (Einheitpsychose), ali uz po-
kušaje da se neki posebni vidovi izdvoje. Tako je
Kalbaum (Kahlbaum) 1863. godine opisao oboljenje
koje će njegov učenik Heker (Hecker) 1871. nazvati
hebefrenijom (1890, Kalbaum će heboidofrenijom
nazvati jedan blaži oblik koji se ispoljava povremeno
i ima bolju prognozu. Hebefrenija, kao i Morelova
dementia praecox, javlja se u pubertetu a ispoljava se
prestankom intelektualnog razvoja, koji ubrzo dovo-
di do demencije. Godine 1874. Kalbaum će tome
dodati katatoniju, u kojoj su motorne smetnje u
prvom planu, udružene s timičkim poremećajima a i
sa polimorfnom nesistematizovanom sumanutošću
čiji razvoj može biti cikličan. Po Kalbaumovom miš-
ljenju, prognoza je, uostalom, bolja u slučaju katato-
nije nego u slučaju hebefrenije.
Krepelin (Kraepelin) će spojiti ove različite oblike,
prema različitim modalitetima (veoma je dobar pre-
gled razvoja Krepelinove misli u Beršerijevom (Ber-
cherie) delu
Osnovi klinike. Istorija i struktura psihijatrijskog saz-
nanja (Les fondements de la cliniaue. Histoire et
structure du savoir psychiatrique).
On će tek u šestom izdanju svoje rasprave 1899.
godine upotrebiti termin dementia praecox da bi pre-
grupisao hebefreniju, katatoniju, paranoidnu demen-
ciju i halucinatorne oblike paranoje (termin koji je u
Nemačkoj doživeo toliku ekspanziju da je praktično
dobio značenje ludila).
Krepelin će u odnosu na paranoju obaviti isti takav
rad kao i u odnosu na melanholiju, znatno suzivši
njeno značenje i koristeći taj naziv sasvim precizno.
Uprkos nedostacima ovog grupisanja kojih je bio
svestan, on će zadržati naziv dementia praecox doda-
jući 1912. godine i parafrenije, oblike halucinatorne
paranoje koji se odlikuju dugom evolucijom.
One će, doduše, zadržati pomalo ambivalentan sta-
tus, pošto je Krepelin smatrao da je reč o istom
bolesnom procesu sa sporom evolucijom koja ne
dozvoljava da se ceo proces završi demencijom.
Krepelinova dementia praecox prepoznaje se na osno-
vu dva osnovna merila: simptomatološkog — dezin-
tegracija intelektualnih sposobnosti, poremećaji afek-
tivnosti, smetnje u ponašanju, govoru, mišljenju, i s
njim povezanog evolutivnog merila — napredak u
pravcu progresivnog pogoršanja i demencije, iako
Krepelin ovaj ishod ne smatra neizbežnim.
2) Blojler i Šaslen
Blojlerove shizofrenije
Blojler je 1911. godine dobio u zadatak da napi-
še poglavlje o demenciji prekoks (u Krepelinovom
smislu) za Ašafenburgovu (Aschaffenburg) psihi-
jatrijsku raspravu.On će ovaj termin smatrati nedo-
voljno praktičnim i predložiće da se on zameni
nazivom shizofrenija, otud i naslov njegovog dela
597
Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenie
(Dementia praecox ili grupa shizofrenija. Reč koju je
on sačinio potiče od grčkog schizein (podeliti, što
odgovara nem. Spaltung i phren (gr. termin koji se
obično koristi u množini — phrenes — a znači
dijafragma, ali i duh, duša...)
Sam naslov koji je Blojler upotrebio ukazuje na to
da on shizofreniju nije smatrao potpuno definisanim
entitetom, nego skupom mentalnih poremećaja.
»Demenciju prekoks nazivam shizofrenijom zato što
je jedna od njenih najvažnijih odlika rascep različitih
psihičkih funkcija, a nadam se da to i pokazujem. Iz
čisto praktičnih razloga koristim imenicu u jednini,
iako ona podrazumeva, po svemu sudeći, više boles-
ti.«
Blojlerov je stav, znači, suprotan Krepelinovom:
shizofrenija nije jedno oboljenje nego sindromska
grupa, označena »posebnim načinom bivstvovanja u
svetu«: Dementni tok nije ni po čemu suštinska
karakteristika već samo usputna posledica koja se
javlja u 20% do 30% slučajeva, iako se većina
pacijenata odlikuje trajnim deficitom mentalnih spo-
sobnosti.
Disocijacija se na kliničkom planu očituje primar-
nim znacima, a sekundarni znaci se smatraju reakci-
jom onoga što je u organizmu preostalo od zdravih
elemenata. Na ovaj način, na primer, afektivnost
shizofreničara nije uspavana, nego je fragmentarna i
prividno paradoksalna. Ista je stvar i s autizmom
koji Blojler prilično široko shvata.
On preuzima Krepelinovu podelu (paranoidni, kata-
toni, hebefreni oblici), dodajući takozvanu Shizofre-
niju simpleks, unekoliko »čistu« formu u kojoj se
ispoljavaju samo osnovni simptomi. Ovaj poseban
klinički oblik primoraće Blojlera da proširi sam po-
jam u koncepciju i da se tako izloži riziku da u jedan
patološki pojam uključi i marginalne oblike, te time
otvori mogućnosti zloupotrebe psihijatrijskog lečenja.
Blojler je u izvesnoj meri bio pod uticajem psihoana-
lize (godine 1910. napustio je Švajcarsko psihoanali-
tičko društvo i posvađao se sa svojim asistentom,
Jungom) i fenomenologije [Binzvanger (Binswanger) i
Minkovski (Minkovvski) radili su u Cirihu]. Među-
tim, Blojler je bio i duboko vezan za organicističku
tradiciju nemačke škole, počev od Grajzingera (Grei-
singer), a za njega će shizofrenija ostati klinička
manifestacija cerebralnog oboljenja. (On će, uosta-
lom, odbaciti pojam »predispozicije« pošto od shizof-
renije ne obolevaju samo shizoidne osobe, nego i
histerične, anankastične ili normalne osobe.)
Šaslenova diskordantna psihoza
Kao što je Blojler u prvi plan stavio disocijaciju i
smatrao je upravo kliničkim početkom, tako je Šas-
len bio mišljenja da to važi za diskordantnu psiho-
zu. On je najpre izdvaja na kliničkom planu, iznose-
ći je na videlo uz druge različite manifestacije prisut-
ne kod pacijenta (mimika, govor, emocionalne reak-
cije na sumanutost, ponašanje).
SHIZOFRENIJA
Grupa diskordantnih psihoza znači obuhvata hebef-
reniju, paranoidnu demenciju i katatoniju, ali ni u
kom slučaju hronične sistematizovane psihoze (čak
ni halucinatorne oblike), što je značajna činjenica za
razvoj francuske nozografije.
3) Period nakon Šaslena i Blojlera
Evropa: Psihijatrija na nemačkom jezičkom podru-
čju biće pre svega obeležena fenomenologijom, s
Jaspersom, Binzvangerom (Binsvvanger), Cutom
(Zutt) Kulenkampfom (Kullenkampf). Napuštanje
nekih entiteta kojima se kao izdvojenim oblicima
bavio Krepelin (npr. parafrenije) ima za posledicu
to što nemačka klinika gotovo sve oblike hroničnih
psihoza poistovećuje sa shizofrenijom.
U Francuskoj će, paradoksalno, odanost Krepelino-
vim postavkama biti izraženija. Shizofrenija će se
tako u francuskoj školi smatrati nesistematizovanim
oboljenjem s deficitarnom evolucijom, nasuprot gru-
pi jasno ispoljenih sistematizovanih nedeficitarnih
psihoza. Štaviše, zadržavanje pojma »akutni nastupi
sumanutosti« (bouffees delirantes), koji ne postoji u
klasifikacijama drugih zemalja, dopušta da se shi-
zofrenija i dalje smatra u suštini hroničnim obolje-
njem, a samim tim ukida mogućnost da se pod
shizofrenijom podrazumevaju i oni slučajevi s akut-
nim manifestacijama.
Francuska psihijatrija biće pod uticajem fenomeno-
logije (radovi Minkovskog iz 1927. godine), ali i pod
uticajem neurobiološke struje [posebno P. Giroa
(Guiraud)], organodinamizma A. Eja (H. Ey) i psi-
hoanalitičkih tumačenja [pre svega pripadnika La-
kanove (Lacan) škole].
U Engleskoj su semiološke studije uvek ostajale po
strani, u odnosu na situaciju na kontinentu, a pojam
shizofrenije brzo je postao prilično neodređen. Sto-
ga i nije čudno što je upravo u toj zemlji ovaj pojam
imao takvu sudbinu; pošto je preterano proširen,
kao morbidni entitet ga negiraju različiti antipsihi-
jatrijski pokreti koji se oslanjaju na Lengova (La-
ing), Kuperova (Cooper) i Estersonova dela.
Sjedinjene Američke Države:
Međutim, tek će u Sjedinjenim Američkim Država-
ma pojam shizofrenije postati izuzetno popularan
(pedesetih godina, jedna će studija pokazati da ame-
rički psihijatri dva puta više daju ovu vrstu dijagno-
ze od engleskih psihijatara, mada su mnogo manje
skrupulozni u toj oblasti od psihijatara s kontinenta).
U stvari, shizofrenija je u Americi praktično postala
sinonim sumanutosti i ludila, akutnog ili hroničnog.
Paranoja, jedini preostali oblik sumanutosti, smat-
rana je izuzetno retkom. Glavna semiološka razlika
se pravila između različitih oblika sumanutosti svrs-
tanih u shizofrenije i poremećaje afekata. Ova će se
suprotstavljenost još više naglasiti uvođenjem litiju-
ma (znatno je povećan broj dijagnoza manično-dep-
resivne psihoze...).
Pojava psihofarmakologije i njen razvoj podstaći će
američke psihijatre da pokušaju da ustanove pouz-
SHIZOFRENIJA
dane dijagnostičke kriterijume koji će omogućiti
policentrična ispitivanja. Zahvaljujući radovima
škole u Sent-Luisu, došlo je do potpune revizije
američke nozologije i to u DSM 3. Tu shizofrenija
obuhvata oboljenja koja imaju sledeće zajedničke
odlike: karakteristične simptome [gde su uveliko
preuzeti »prvorazredni znaci« Kurta Šnajdera
(Schneider)], pogoršanje u odnosu na prethodni ni-
vo funkcionisanja, određeno minimalno trajanje
(bar šest meseci), ispoljavanje pre četrdeset pete
godine, prethodno ispoljavanje psihotičnih simpto-
ma ili bar njihovo isticanje u prvi plan u odnosu na
eventualne timičke poremećaje i, najzad, odsustvo
organskih smetnji ili mentalnog zaostajanja.
Američki psihijatri su, dakle, pokušali da urade ono
što se smatralo nemogucnim sa stanovišta evropskih
nozografa XIX veka, naime da stvore jednu čisto
semiološku klasifikaciju, koja isključuje svaki drugi
kriterijum, bio on evolutivan, etiološki ili psihološki.
Još je prerano da se procenjuju njihovi rezultati, ali
zato ostaje kao sasvim izvesna činjenica da je pojam
shizofrenije itekako obeležio svetsku psihijatriju, i
čak ako jednoga dana bude smatran prevaziđenim,
sigurno je da je omogućio odlučan napredak u
globalnoj koncepciji ludila.
II. ETIOPATOGENEZA
Stvorene su mnoge hipoteze o prirodi i uzrocima
shizofrenije. Nema novih dostignuća u medicinskoj
nauci, nema novih tehnika parakliničkih ispitivanja
koji nisu podstakli nova istraživanja i doneli nove
teorijske stavove usmerene u novim pravcima. Dru-
gim recima, praktično nema nauke koja nije dala
svoj doprinos, kako organogenezi, tako i psihogene-
zi shizofrenije. Mi ćemo se ovde ograničiti na izno-
šenje najosnovnijih podataka koji proističu iz današ-
njih saznanja u različitim oblastima:
A) PATOANATOMSKI PODACI
Ne može se smatrati da po pravilu dolazi do vidlji-
vog oštećenja centralnog nervnog sistema. Patoana-
tomija shizofrenije se, zapravo, očituje na histopato-
loškom planu. Od Krepelina (Kraepelin) i u znak
sećanja na Buskaina (Buscaino) (1921), shizofrenija,
poistovećivana s demencijom prekoks, nazvana je
»neuroepitelnom« demencijom. Klipel (Klippel) je
čak hteo da ovaj tip »neuro-epitelne« demencije
suprotstavi i vezivno-vaskularnim demencijama pro-
gresivne paralize i demenciji senilnih osoba. Džoze-
fijevi (Josephv), (1923), i Fungfeldovi radovi opisuju
istu vrstu oštećenja. Mada su Maršan (Marchand),
Klod (Claude) i Roz (Rose) od tada ukazivali na
mogućnost dodatnih, mezodermalnih oštećenja, sve
do 1939. godine se pre svega raspravlja o specifič-
nim histološkim promenama.
Godine 1952, na Kongres histopatologa nervnog
sistema, dva priloga definišu orijentaciju radova:
598
— u Lermitovom (Lhermitte), Maršanovom i Giro-
ovom prilogu, iznosi se zaključak o postojanju dve
vrste oštećenja: »eneefaloznih«, koja podrazumevaju
degenerativne promene neuroektoderma ili epitela i
»eneefalitičnih«, koja podrazumevaju difuzna ošte-
ćenja ektoderma i mezoderma.
— u prilogu koji su izneli Foktovi (C. Vogt, O.
Vogt) dat je pre svega opis »topičkih« oštećenja, to
jest oštećenja koja se uglavnom javljaju u prefron-
talnoj regiji, u onom delu gde se nalazi gyrus cinguli,
u talamusu i hipotalamusnoj regiji. Ovi autori nisu
sasvim ubeđeni u specifičnost ovih promena, ali ih
smatraju sličnim onim promenama koje odgovaraju
prevremenoj involuciji.
U poslednje vreme, u većini objavljenih radova i
dalje se opisuju različiti tipovi histoloških promena:
ćelijska degeneracija ili atrofija, neuro-aksonalne
promene, poremećaji dendrita, demijelinizacija, ug-
lavnom difuzna, itd. [Buskaino, Tatecu (Tatetsu),
Palma i Sotelo (Sotello), Fernandes (Fernandez),
Sukurukova (Soukhouroukova)...] i tačno određu-
ju mesta na kojima dolazi do oštećenja. Osporena je
činjenica da je reč o involuitivnom vidu oštećenja:
naprotiv, retke su pojave senilnih ploča (plaques
seniles) kod shizofrenih bolesnika [Vildi (Wildi)].
Ali iz svih ovih radova ne izdvaja se nijedna speci-
fičnost koja bi se mogla smatrati presudnom. Način
lečenja, promene u metabolizmu koje su sekundarne
u odnosu na bolest, pa i sama hospitalizacija boles-
nika, kao i interkurentne bolesti jesu razlozi zbog
kojih, prilikom utvrđivanja bolesti, može da se
pogreši.
B) INFEKTIVNI I INFLAMATORNI
FAKTORI
U izvesnim slučajevima zasigurno imaju određenu
ulogu eneefalitisi, primarni ili sekundarni, psihoen-
cefalitisi, akutni ili subakutni, blaži oblici encefaliti-
sa s malim humoralnim, neurološkim, neurovegeta-
tivnim poremećajima, ponekad subfebrilni ataci.
Različiti autori, pored ostalih Vermelen (Vermevlen)
i Kurtoa (Courtois) istakli su među obolelim od
demencije prekoks veliki broj onih koji su u detinj-
stvu preležali eneefalitis, ali je dužina perioda laten-
cije bila različita. Sve infektivne bolesti koje su
praćene akutnom ili subakutnom mentalnom konfu-
zijom mogu da ostave manje ili više ozbiljne posledi-
ce. (Režisova hronična mentalna konfuzija). Tada je
najčešće reč o apatičnim oblicima s agramatizmom.
Mnogi klinički ili eksperimentalni radovi posvećeni
su odnosu shizofrenije i tuberkuloze (učestalost tu-
berkuloze u prethodnim generacijama, virulentnost
cerebro-spinalnog likvora, eksperimentalna repro-
dukcija katatonije eksperimentalnim zaraženjem
pleuralne tečnosti, pojava disocijativnog i diskor-
dantnog procesa posle nastupa tuberkuloze, poseb-
no ako je reč o seroznoj tuberkulozi). Ali, i pored
izvesnih kliničkih podudarnosti, patogenetska veza
ova dva oboljenja je isključena.
599
Treba istaći da ruski autori Malis, na primer, i dalje
prihvataju hipotezu da shizofrenija potiče od jednog
specifičnog virusa koji bi se smatrao uzrokom svih
biohemijskih i humoralnih promena koje su na dru-
gim mestima opisane.
C) TOKSIČNI, BIOHEMIJSKI I HUMORALNI
FAKTORI
Mnogi su autori posle Krepelina posumnjali da je
reč o nekom endotoksičnom procesu, što ih je nave-
lo da govore o hemijskoj uzročnosti bolesti. Poznati
su Barikovi (Baruk) i Jongovi radovi o eksperimen-
talnim katatonijama: Barik uzročnikom smatra he-
pato-digestivnu intoksikaciju ili infekciju kolibacili-
ma. Poremećaji metabolizma sa smanjenom podnoš-
ljivošću ugljenih hidrata ispitani su i opisani sa
stanovišta disfunkcije jetre [Elmađan (Elmadjan),
Jaroš (Jarosz), Longo, Altšule (Altschule)]. Bilo je i
radova u prilog patologije shizofrenije kao posledice
stresa [Hogland (Hoagland)] a bilo je i ispitivanja
endokrinih poremećaja od kojih jedini koji se rela-
tivno konstantno pojavljuje, mada je njegovu poja-
vu teško objasniti, jeste smanjena funkcija tireoidne
žljezde. Sva ova istraživanja su poslednjih godina
postala zastarela i prevaziđena zahvaljujući prouča-
vanju hemijskih medijatora nervnog sistema a po-
sebno zanimanju koje je izazvalo delovanje pojedi-
nih halucinogenih* supstancija.
Tokom 1952. godine, Ozmond (Osmond) i Smitiz
(Smvthies) ustanovljuju sličnost hemijske strukture
jedne halucinogene supstancije, meskalina, i deriva-
ta metilisanih kateholamina. Nešto kasnije ustanovi-
će se sličnost s drugim supstancijama, psilocibinom,
LSD-om i serotoninom. Enzimska greška mogla bi
se smatrati uzrokom nenormalnog nagomilavanja
endogenih derivata amino-metilena. Prisustvo ovih
produkata čije je dejstvo halucinogeno moglo bi da
objasni nastanak brojnih simptoma shizofrenije.
Ova hipoteza u vezi sa shizofrenijom, nazvana
»transmetilacijskom«, biće potkrepljena 1962. godi-
ne Fridhofovim (Friedhoff) i Van Vinklovim (Van
Winkle) otkrićem DMPEA (dimetoksifeniletilami-
na) u urinu nekih shizofreničnih bolesnika. Ali ulo-
ga ovog produkta u patogenezi shizofrenije nikada
nije u potpunosti razjašnjena. Nespecifični derivati
indolamina nikada nisu mogli da se na poseban
način izdvoje u krvi i urinu shizofrenih pacijenata.
Mnoga su, međutim, istraživanja išla u pravcu pro-
veravanja validnosti ove hipoteze. Pominjano je pa-
togeno dejstvo amino-kiselina koje prethode mono-
aminima ili davaocima metil-radikala. Godine 1961.
zapaženo je pogoršanje simptoma shizofrenije
pod uticajem metionina kod bolesnika lečenih
IMAO-om [Polin (Pollin), Kardon (Cardon), Keti
(Kety)]. Ali ovi rezultati i dati mehanizam ostaju
sporni. Agensi koji izazivaju blokadu metilacijskih
reakcija (na primer, nikotinamid) nikada nisu imali
očekivano dejstvo. Isto tako, pokušaji da se otkrije
neka anomalija u delovanju enzima koji omogu-
SHIZOFRENIJA
ćavaju ove transmetilacijske reakcije, ostali su bez
rezultata. Brojni su, znači, argumenti koje dovode u
pitanje opravdanost ovakve hipoteze. Ipak reč je o
jednom plodnom polju istraživanja u okviru kojeg
još mnoge nepoznanice tek treba rasvetliti.
Dopaminergička hipoteza o shizofreniji čini se danas
najvalidnijom s obzirom na to da su brojne veze
dopaminergičke transmisije i shizofrenije. Od 1938.
godine Jang (Young) i Skovil (Scoville) iznose pod-
atke o prvim slučajevima amfetaminske psihoze.
Davno je već utvrđeno da amfetamini mogu da
pogoršaju disocijativnu simptomatologiju ili da iza-
zovu pojavu prelozne, pa čak i konačne paranoidne
psihoze. Njen mehanizam delovanja izgleda da ide
putem povećanja koncentracije kateholamina u si-
naptičkom prostoru i to blokadom mehanizma
inaktivacije i povećanjem oslobađanja. Ovo bi se
dejstvo pre svega odnosilo na dopaminergičke si-
napse. Nedavno otkriće cerebralnih receptora za
amfetamin prikazuje ove mehanizme u novom svet-
lu. Drugi farmakološki asensi koji povećavaju dopa-
minsku transmisiju mogu isto tako da pogoršaju
sumanutost i halucinacije (L. Dopa. apomorfin, pi-
ribedil, itd.). A neuroleptici čije je redukciono dej-
stvo na akutne i hronićne psihotične poremećaje već
poznato, blokiraju centralne receptore dopamina i
tako se suprotstavljaju transmisiji nervnog uticaja
duž dopaminergičkih puteva. Njihovo antipsihotič-
no dejstvo bilo bi u vezi s ovim delovanjem na
mezolimbičke i mezokortikalne puteve.
Shizofreni simptomi mogli bi da se povezu s central-
nom disfunkcijom dopaminergičkih puteva. Ova je
hipoteza nedavno dopunjena utvrđivanjem različitih
tipova dopaminergičkih presinaptičkih i postsinap-
tičkih receptora, kao i boljim razumevanjem meha-
nizma delovanja neuroleptika.
Tako izgleda da su deficitarni simptomi shizofrenije
(apragmatizam, autizam — posebno osetljivi na dej-
stvo nekih neuroleptika (supstituisani pimozid i ben-
zamid u malim dozama) čije je osnovno dejstvo
antagonističko u odnosu na dopaminergičke presi-
naptičke receptore (blokada receptora povećava os-
lobođenje dopamina) — vezani za smanjenu aktiv-
nost centralnih dopaminergičkih tokova. Nasuprot
ovome, produktivni simptomi (sumanutost, haluci-
nacije) koji nastaju kao odgovor na antagonističko
dejstvo neuroleptika dopaminergičkih postsinaptič-
kih receptora — neposredno bi zavisili od centralne
dopaminergičke hiperfunkcije.
Ali i drugi monoaminergički centralni sistemi sasvim
su sigurno uključeni u patogenezu shizofrenije; na
primer delovanje hlorpromazina na adrenergične i
serotoninergičke receptore H, i H 2 histamina i mus-
karinske receptore acetilholina. Najzad, postoje i dru-
ge biološke hipoteze. Nedovoljna centralna aktivnost
mono-amino-oksidaze dovodi do nagomilavanja feni-
letilamina, sastojka sličnog endogenim kateholami-
nima i amfetaminu, normalno transformisanog
uz pomoć MAO u fenilacetinsku kiselinu. Brojni
SHIZOFRENIJA
noviji radovi ukazuju na ulogu endomorfina. Godi-
ne 1976. Terenijus (Terenius) navodi ulogu viška
/J-endorfina u određivanju katatoničnih simptoma.
Drugi radovi, Blumovi (Bloom), Gijermenovi (Guil-
lermin), Segalovi, čini se da potvrđuju ovu hipotezu
u čiji prilog ide i činjenica o pozitivnom dejstvu
naloksona kod nekih shizofrenih bolesnika. Nasup-
rot ovome, Žake (Jacquet) i Marks napominju da je
reč o nedostatku /i-endorfina, dok Klajn (Kline)
iznosi podatke o antipsihotičnom dejstvu intrave-
noznog unošenja /?-endorfina kod shizofrenih boles-
nika (/?-endorfin bi tu delovao kao endogeni neuro-
leptik). De Vid (De Wied) i (Van Praag) smatraju da
ovu ulogu ima Des-Tyr-l-}>-endorfin, normalni meta-
bolit jS-endorfina čija proizvodnja kod shizofrenih
bolesnika biva blokirana: De Vid upravo iznosi
podatke o poboljšanju do kojeg dolazi zahvaljujući
injekcijama DT y E.
Svim ovim hipotezama, koje ni izdaleka nisu proti-
vurečne, tek predstoji uključenje u celovitu shemu.
One samo još jednom naglašavaju izuzetnu slože-
nost neurobiohemijskih fenomena u vezi sa shizofre-
nijom.
D) GENETSKI I KONSTITUCIONALNI
FAKTORI
Da li će neko oboleti od shizofrenije ili ne, zavisi od
nasleđa: tako, ako je u ukupnoj populaciji zastuplje-
nost oboljenja u procentima 0,9%, ona progresivno
raste s porodičnom uslovljenošću i to znatnije ako je
reč o jednojajnim blizancima (MZ) nego ako su u
pitanju dvojajni blizanci (DZ).
Tim povodom, navodimo sledeću Debreovu tabelu:
AUTORI Roditelji Deca Braća Blizanci
MZ DZ
%
Kalman (Kallmann) 16,4 14 15 91,5
Kringlen 68,1 5,2 8,1 38
Fišer (Fischer) 18-26 18-26 36-56
Sleter (Slatcr) 5,4 14
Gotezman (Gottesman) 41
Alanen 11-21
Genetske teorije moraju da imaju u vidu naslednost
i to na onaj način na koji se ona ispoljava u ovoj
tabeli, ali isto tako i varijacije u ovoj transmisiji i u
prirodi posmatranih kliničkih oblika.
Mnoge teorije tim povodom nastale su, među kojima
monogenske, bilo da je reč o jednom dominantnom
genu (Heston) koji različito prodire i različito se
ispoljava ili o recesivnom genu (Sleter); zatim, poli-
genske teorije u okviru kojih razlikujemo teoriju o
dva gena Karlson (Karlsson) i heterogensku teoriju.
Ali do danas nijedan oblik proste transmisije ge-
netskog faktora u shizofreniji nije dovoljno jasno
dokazan. Francuska škola ostaje pri pojmu nedo-
voljno specifične genetske predispozicije, koja, uz
ostale poremećaje, dovodi i do shizofrenije. [Ej (Ey),
Deze (Deshaies)].
600
Noviji radovi idu u pravcu istraživanja genetskih
markera od kojih bi zavisile biohemijske anomalije
prisutne ne samo kod shizofrenih bolesnika nego i
kod nekih članova njihove porodice, kao što je
nedovoljna aktivnost trombocitnih mono-amino-ok-
sidaza ili smanjeno delovanje jS-dopamina hidroksi-
laze u plazmi.
U pogledu konstitucionalnih predispozicija, čitav niz
autora ističe Krečmerov (Kretschmer) leptozomni tip
telesne građe (Konstitucija*), dugih udova i hipotoni-
čan, sličan Šeldonovom (Sheldon) »ektomorfnom«
tipu, ili Pavlovljev »nervozni slabi« tip. Ovaj bi mor-
fološki tip odgovarao »shizoidnom«* karakteru.
Najzad, kako istraživanja idu od histopatologije ka
imunologiji, izgleda sasvim nemogućno odrediti ne-
ku specifičnu odliku telesne građe kao karakteristi-
ku shizofrenog bolesnika.
E) PSIHOGENETSKI ČINIOCI
a) Doprinos psihoanalize
Frojd se bavi problemima psihoze prvenstveno u
četiri teksta:
— U Psihoanalitičkim napomenama o autobiografiji
jednog slučaja paranoje (1911), on tumači osećanje
velike katastrofe, kraja sveta, neumitne smrti, tran-
sformacije sveta koje Šreber (Schreber) doživljava
na početku svoje bolesti kao izraz povlačenja libidi-
nalnog investiranja sa spoljnih objekata jer je »su-
bjektivni svet bolesnika nestao otkako mu je oduze-
ta ljubav«. Libido odvojen od objekata vraća se na
Ja u okviru regresije na stadijum primarnog narci-
sizma za koji je subjekt ostao nenormalno fiksiran.
Pojava i rad sumanutosti shvataju se kao pokušaj
ponovnog uspostavljanja odnosa s objektima: »Ono
što mi smatramo bolesnom produkcijom, tvorevi-
nom sumanutosti, u stvari je pokušaj ozdravljenja,
obnavljanje. Posle katastrofe, uspeh je manji ili veći,
ali nikada nije potpun.«
Ali Frojd pre svega do u tančine opisuje mehanizam
psihičke projekcije koji je vidljiv, kako u halucinaci-
ji, tako i u sumanutom tumačenju, a on taj mehani-
zam razlikuje od neurotične projekcije koja nastaje
kao posledica običnog potiskivanja: »Ne bi bilo
tačno reći da osećanje potiskivano unutra biva pro-
jektovano u spoljni svet; pre bi trebalo reći da se iz
spoljnog sveta vraća ono što je bilo ukinuto unutra.«
U tekstu Uvod u narcisizam (1914), on razvija ideju
o normalnom primarnom narcisizmu na koji shizof-
rene ličnosti regrediraju, što potvrđuje »sumanutost
veličine i činjenica da spoljni svet (ljudi i stvari)
prestaju da ih zanimaju«.
U Izvodima iz istorije jedne dečje neuroze (1918),
Frojd podvlači opoziciju, kod Čoveka-vuka, dva
stava u odnosu na predstavu kastracije: jedan vodi u
potiskivanje i neurotični simptom a kastraciju pri-
znaje kao realnost, drugi vodi ka odbacivanju (Ver-
verfen) predstave a da se i ne postavi pitanje proce-
ne njene realnosti. Ovo drugo ponašanje vodi povra-
tku na predstavu i to u obliku halucinacije.
601
Najzad, u Gubitku veze sa stvarnošću u neurozama i
psihozama (1914), Frojd opisuje mehanizam psiho-
loškog porieanja koje on vezuje za gubitak veze sa
stvarnošću: »Neuroza ne poriče stvarnost, ona neće
ništa da zna u vezi s njom; psihoza je poriče i teži da
je zameni.«
M. Klajn (Klein) pripada zasluga što je tačno utvr-
dila prirodu shizofrene regresije: tokom shizofrene
regresije, na osnovu fiksacija na prvom oralnom
podstadijumu, shizofreni bolesnik nailazi na strah
od rasparčavanja karakterističan za shizo-paranoid-
nu poziciju, a protiv ovog straha koristi mehanizme
normalne odbrane za taj stupanj razvoja deteta:
cepanje Ja i objekta, projekciju, projektivnu identifi-
kaciju. Izuzetno je snažna težnja za spajanjem s
idealizovanim dobrim objektom, i isto toliko je
snažan strah od rđavog objekta koji progoni: u
tome se sastoji suštinska dilema ambivalentne shi-
zofrene afektivnosti.
Lakan (Lacan) Frojdov termin Ververfung prevo-
di terminom »odbacivanje« (forclusion); za njega
se odbacivanje odnosi na jednog označitelja, na
»ime Oca«, koje ne uspeva da zameni želju za
majkom u konstitutivnoj metafori nesvesnog. Nije,
dakle, reč o odsustvu stvarnog oca nego o odsustvu
tog označitelja u majčinom govoru, što i čini mo-
gućnom pojavu psihoze.
b) Porodični i društveni činioci
Bez obzira na to kakve bi se kritike mogle uputiti
»psihologističkim« stavovima, činjenica je da supini
uticali na današnje pridavanje značaja porodičnoj
sredini shizofrenih bolesnika, kao i potrazi za osum-
njičenim psihološkim faktorima. Na kongresu u Ci-
rihu, jedan je simpozijum bio posvećen ovim pitanji-
ma, u čemu su uzeli učešća Hof (Hoff), Bali (Bally),
Deniker, Grin (Green), Erikson, Lic (Lidz), itd.
Izgleda da je doista prihvaćeno mišljenje o postoja-
nju poremećaja u odnosima shizofrenog bolesnika i
njegove porodice, kao i da se može tvrditi kako do
preshizofrenih stanja dolazi zahvaljujući i dečjim ili
mladalačkim poremećajima.
Svaki traumatski doživljaj ili svaka okolnost koja
može da poremeti normalan emocionalni razvoj de-
teta može imati ulogu »precipitatora« [Ej (Eye)]
psihoze (razvod roditelja, napuštanje, konflikti). Ali
prethodne studije su pre svega otkrile prevremeni
poremećaj, u pregenitalnim fazama razvoja, afektiv-
nih odnosa s okolinom, bilo preveliku zavisnost,
bilo veliku frustriranost u odnosu na majku (koja
potčinjava ili izaziva strah) ili u odnosu na oca.
Treba podvući važnost koja se pridaje pojmu emoci-
onalne karencije koja je izuzetno česta. U samoj
konstituciji preshizofrenog bića postoji »dubok ras-
cep«, a A. Ej je u mnogim radovima objavljenim o
ovom problemu naglašavao njegov trajni karakter.
Na kliničkom planu, reč je o nedovoljno čvrstom
kontaktu sa stvarnošću, ranjivosti, labilnosti i ambi-
valentnosti afektivnih odnosa. Izgleda da relacije
SHIZOFRENIJA
straha izazvane ovim stanjem stvari ponekad nalaze
kompenzaciju ili odbranu, isto tako nesigurnu, u
nekom neurotičnom obliku ponašanja...
Proučavanje komunikacija u porodičnoj sredini shi-
zofrenih bolesnika otkriva, prema nalazima škole
Palo Alto, [Bejtson (Bateson)] SAD, ozbiljne smet-
nje koje prethode bolesti i svakako je pripremaju.
Komunikacija je poremećena stavom diskvalifikova-
nja i onemogućavanja članova porodične ćelije koji
ugrožavaju njeno jedinstvo. Igra pozitivnih i nega-
tivnih poruka dovodi do bezizlaznih situacija (Bej-
tsonova dvostruka veza) čiji je jedini mogući ishod
bekstvo u imaginarni svet. Vin (Winne) za to krivi i
lažnu uzajamnost u porodici, organizovanoj iza »gu-
menog zida«, u nestvarnoj situaciji koju opravdava
odbrambena mitologija. Kada nekoj osobi ne pođe
za rukom da bude konformista, ili kada ispoljava
devijantno ponašanje, nju porodična sredina isklju-
čuje iz društvene normalnosti; »etiketirana« kao
bolesnik, ona se prepušta psihijatrijskoj strukturi,
koja se poistovećuje s represivnom instancom
(Leng). Neka psihička oboljenja bismo mogli smat-
rati jednim od načina odbrane koje treba poštovati
jer i ona sama sadrže neke mehanizme ozdravljenja.
Ove teorije, uprkos čestom preterivanju u načinu
formulisanja, skreću pažnju na relativnost simpto-
matologije i interpretacije. Često se stiče utisak da se
u njima mešaju socijalna alijenacija, »prirodno« lu-
dilo i politička devijantnost. Ovaj spoj daje moguć-
nost za zanimljivu dijalektičku razradu, ali se poka-
zuje nedovoljno efikasnim u kliničkoj stvarnosti.
Uprkos svemu tome, stanovište koje ističe značaj
komunikacije, podstrek je za dalja istraživanja.
c) Doprinos fenomenologije
Za razliku od Blojlera koji je u tom pogledu imao
izvesne rezerve, neki su njegovi učenici (kao Min-
kovski, na primer) ostali pri jednoj izrazito psihološ-
koj orijentaciji, ako ne sasvim psihogenetičkoj. Kli-
nički pristup predstavlja »globalniji postupak usme-
ren na pronicanje u celokupnu egzistenciju shizofre-
nog bolesnika«... »a poremećenost sistema komuni-
kacije s drugima ne isključuje samim tim organske
poremećaje njegovog bića« (Ej).
Egzistencijalna analiza, posebno analize obolelih
od paranoje i sumanutosti, pokazuju da se život
shizofrenog bolesnika može, u stvari smatrati »pore-
mećenim životnim putem koji se rastače i gubi i
nekoj vrsti organičnosti sveta« (Ej). Kod shizofre-
nog bolesnika postoji poremećaj egzistencijalne
strukture, vitalnog iskustva i vitalnog kontakta.
Podsetimo samo da Minkovski smatra da je gubi-
tak vitalnog kontakta osnovno jezgro bolesti: dijag-
noza počiva na intuitivnom naslućivanju (gefuhldi-
agnostik) ove anomalije. Za Binzvangera, egzisten-
cijalna analiza treba da bolesnog čoveka shvati u
osobenosti njegove egzistencije, a da bi se njegov
poremećaj razumeo, potreban je »hermeneutički«
prodor u egzistenciju...
SHIZOFRENIJA
Doprinos fenomenologije bio je podsticaj za značaj-
nu Tatosjanovu sintezu.
Kao zaključak, istaknimo da svaka od ovih grupa
faktora ima različit značaj u različitim slučajevima,
ali je sasvim sigurno da, najčešće, nije moguće dati
jednoznačno i isključivo objašnjenje uzroka ili zna-
čenja neke shizofrenije.
III. SIMPTOMATOLOGIJA
Među brojnim kliničkim slikama koje se vidno me-
njaju od jednog do drugog slučaja, a i u različitim
trenucima evolucije bolesti, poželjno je istražiti stal-
ne karakteristike disocijativnog sindroma koji je
opisao Blojler, pre opisivanja povremenog ispoljava-
nja paranoidne sumanutosti ili autizma koji ipak
svedoči o postojanju onog oblika sumanutosti svoj-
stvenog shizofrenim bolesnicima.
A) DISOCIJATIVNI SINDROM
On podrazumeva veliki broj simptoma rascepa
(Spaltung) psihičkog jedinstva, gubitak unutarnjeg
integriteta, harmonije, kontinuiteta u područjima
emocionalnosti, mišljenja, govora, ponašanja.
U stvari se čitava ličnost shizofrenog bolesnika pro-
gresivno menja u smislu ambivalentnosti* (doživlja-
vanje i ispoljavanje suprotnih i kontradiktornih ose-
ćanja), bizarnosti (neobičan, paradoksalan, zbunju-
jući karakter, misli i postupaka), nepristupačnosti
(zagonetnost i hermetičnost ponašanja), ravnoduš-
nost (okrenutost sebi, prividna afektivna nezainte-
resovanost).
Treba naglasiti da se disocijacija* manifestuje na
globalnom planu, da je reč o dubokim promenama
do kojih dolazi u odnosu shizofrene ličnosti i njenog
unutarnjeg sveta, koje istovremeno obuhvataju
afektivnu i intelektualnu sferu i sferu ponašanja.
Zapažamo sledeće:
a) Afekti — Distimohormija* ili atimohormija*
Did (Dide) i Giro tim povodom navode promene
ponašanja, hladnoću, pokušaj sistematskog reduko-
vanja afektivnosti u kontaktima s drugim osobama.
Ova ravnodušnost, u stvari, često krije krajnju oset-
ljivost i ranjivost.
Paradoksalna emocionalnost*: kontradiktorno, ne-
predvidivo, zbunjujuće ispoljavanje osećanja bez od-
ređene veze sa stvarnim objektima ili stvarnim si-
tuacijama. Otuda na izgled »nemotivisano« pona-
šanje (smeh, agresija) koje odgovara isključivo unu-
tarnjim motivacijama. U odnosu na članove porodi-
ce, u izuzetno velikoj meri prisutna je afektivna
ambivalencija.
N agonsko-afektivna regresija: brutalno i nekontroli-
sano ispoljavanje potreba za hranom, seksualnih
želja, odnosno nagona za pražnjenjem, što svedoči o
potrazi za elementarnim, pregenitalnim zadovolj-
stvima i narcisističkoj okrenutosti sebi.
602
Gubitak vitalnog kontakta s realnošću* (Minkovski):
on sažima više suštinski poremećaj komuniciranja
s drugima i otvorenosti prema svetu. Odsustvo pro-
jekcije u okolinu ili asintonija, opozicija i odbi-
janje kontakta ili negativizam, dostižu maksimum
u autizmu*.
b) Intelekt
Poremećaj asocijacija koji je opisao Blojler sastoji se
u dinamičkom opadanju sposobnosti mišljenja bez
primarnog oštećenja inteligencije. Mišljenje se više
ne zasniva na logici nego na slučajnim asocijacija-
ma, putem asonance, kontaminacije, fuzije; njime
dominira simbolizam, apstrakcija, subjektivizam.
Ono je blisko magijskom primitivnom mišljenju ili
snu. Na kraju se ono okamenjuje u jedan paralogič-
ki sistem, krut, iracionalan, to je bolesna racional-
nost* (Minkovski).
Smetnje u procesu mišljenja svedoče o prisustvu
intrapsihičke ataksije [Stranski (Stranskv)]; reč je o
čestim kliničkim simptomima koje je važno prepoz-
nati; perseveracija, zastoj, difluencija, elipse, govor
pun besmislica, ali nadasve blokade* i mentalni
fading. Često nailazimo na potpuno izražen sindrom
mentalnog automatizma*.
Proučavanje govora shizofrenih bolesnika dokazuje
da je poremećena njegova funkcija razmene. Ling-
vistički materijal je izmenjen kako u fonetskom
pogledu (verbalni manirizam*), tako u semantičkom
(neologizmi*) a i u pogledu sintakse (salata od reci,
shizofrenije*). Apstraktni, hermetični simbolizam
shizofrenog načina pisanja katkad ima filozofski ili
poetski vid.
c) Psihomotorni simptomi
Deficitarni znaci: apragmatizam* i odsustvo anti-
cipacije (Siter) često ne mogu da se otklone ni
kod onih pacijenata čije je stanje u velikoj meri
stabilizovano.
— Elementi katatoničnog sindroma, često jedva iz-
raženi, ali koji dominiraju kliničkom slikom hebef-
reno-katatonog oblika (Katatonija*); paradoksalna
mimika ili paramimija*, manirizam*, stereotipije*,
gubitak motorne inicijative s katalepsijom*, što mo-
že da ide sve do stupora; na takvoj podlozi inhibira-
nosti i negativizma* mogu da se pojave nepredviđe-
ni motorni impulsi, često jedini oblik ispoljavanja
sumanutog doživljaja: suicid ili pokušaj neobičnog
suicida, klasična kriza, fuga, automutilacija, nemoti-
visano ubistvo.
B) PARANOIDNA ILI AUTISTIČKA SUMANUTOST
Nasuprot znacima disocijacije, koji se uvek daju
pronaći, izražavanje sumanutih misli nije stalno kod
shizofrenih bolesnika a dominira kliničkom slikom
samo u paranoidnim oblicima oboljenja. Mnogi au-
tori, međutim, istog su mišljenja kao i Ej da samo
unutarnje disocijativno iskustvo odgovara jednom
603
delirantnom obliku bivstvovanja u svetu i da stoga
autistička sumanutost predstavlja samu suštinu shi-
zofrenije.
Delirantno iskustvo, delirantno raspoloženje (Wahn-
stimmung) sastoji se od osećanja stranosti, deper-
sonalizacije*, ideja uticaja*. Posebno se intenzivno
ispoljava tokom »primarnih iskustava sumanutosti«
(Jaspers), što često predstavljaju prvu i jedinu epi-
zodu, ali može i da se ponovi tokom pojedinih fa-
za u procesu.
Razvoj sumanutosti koji započinje ovim doživljajem
očigledno ima fundamentalne odlike shizofreničnog
načina mišljenja. Njegova (»paranoidna«*) struktu-
ra razlikuje se od drugih sumanutih struktura po
sledećim osobenostima:
1) Inkoherencija: sumanute teme su nestalne, proti-
vurečne, u njih je nemogućno prodreti, nisu sistema-
tizovane. Izbijaju iz neopisivog haosa.
2) Čini se da pored odsustva racionalnog sistema
postoji neka paralogićna organizacija koja bi se da-
la uporediti s oneiroidnim mišljenjem: nesputano
instinktivno-afektivno mišljenje, van realnosti, u ok-
viru sinkretičkih asocijacija, prepunih simbola, sli-
ka, reći.
3) Odsustvo odgovarajućeg ispoljavanja u ponaša-
nju. Sumanutost ostaje sterilna, a bolesnikovo pona-
šanje je skoro uvek različito od onoga što govori,
što dokazuje deficit pragmatičnosti.
Među temama o kojima govore sumanuti bolesnici,
najčešće su dizestezijske teme, zatim persekutorne,
erotske ideje, ideje veličine i moći. Najčešće je reč o
cenestezijskim halucinacijama, psihičkoj ili psiho-
motornoj aktivnosti koja se prepliće sa sumanutim
tumačenjima ili čistom intuicijom.
C) DVOSTRUKO KRETANJE
Okretanja samom sebi, prekida kontakta sa spolj-
nom stvarnošću i stvaranja apstraktnog hermetič-
nog sveta koji je isključen iz svake komunikacije i
teži da se potpuno zatvori u sebe: reč je o autizmu*,
koji je karakterističan za shizofreničnu osobu.
IV. KLINIČKE FORME
A) SIMPTOMATSKE FORME
Blojler je u okviru grupe shizofrenih oboljenja
razlikovao četiri velika klinička oblika: hebefreni-
ju*, katatoniju*, paranoidni* oblik i shizofreniju
simpleks.
Pored klasičnih, treba navesti izvestan broj margi-
nalnih oblika medu kojima ima onih koji i danas
predstavljaju problem u dijagnostičkom i nozološ-
kom pogledu:
— shizofrenije koje se javljaju na terenu oligofreni-
je, etilizma, kraniocerebralnih povreda ili nakon
meningocerebralne infekcije;
— pseudoneurotične shizofrenije, Klodove shizone-
uroze, »shizo-afektivne« psihoze;
SHIZOFRENIJA
— Kalbaumova heboidofrenija*, oblik koji se gra-
niči s psihičkom neuravnoteženošću ili perverzijom;
— blaži oblici koji nemaju evolutivni tok, što neki
dovode u vezu s borderline* — ličnostima, odnosno
»graničnim slučajevima«*.
B) RAZVIJENA KLINIČKA SLIKA
1) Postoje autentične pozne shizofrene dekompen-
zacije, s progresivnim tokom, ali, posle 35. godi-
ne, češće je reč o manje ili više sistematizovanim
slikama hronične sumanutosti ili hronične haluci-
natorne psihoze; medu njima ipak ne postoji ni-
kakva razlika.
2) Siter je, proučavajući više desetina slučajeva shizo-
frenije tokom više od deset godina, predložio da se
razlikuju distimomorfične forme, sa uobičajenom evo-
lucijom procesa disocija#je koja vodi deficitarnoj kli-
ničkoj slici, oskudnijoj ili manje oskudnoj, paranoidne
forme, gde sumanutost uvek ima prevagu nad defici-
tom, ispoljavajući se evolutivnim naletima, među-
sobno odvojenim manje ili više izrazitim remisijama;
Uz to, pored ova dva glavna oblika shizofrenije,
mogućno je da se jave i dementni oblici bliski demen-
ciji prekoks ili »senzitivnoj« shizofreniji, u kojima
preovlađuje »reaktivna« uslovljenost.
3) Raspravljalo se o postojanju shizofrenih stanja u
dece pre puberteta. Nekada su autori i kod dece
tražili elemente kliničke slike koji se daju uporediti s
odgovarajućom kliničkom slikom odraslih: godine
1906. Sankte de Sanktis (Sancte de Sanctis) opisao
je oblik nazvan dementia praecocissima. Heler (Hel-
ler), Ejer (Heuver) i Diblino (Dublineau) 1934. godi-
ne pronalaze u deteta sve one shizofrene simptome
koje je opisao Blojler. Godine 1943. Leo Kaner
(Kanner) daje opis ranog dečjeg autizma* koji pred-
stavlja ekstreman primer intrapsihičke disocijacije.
U poslednje vreme, nakon Lebovisijevih, a pre svega
nakon Mizesovih (Mises) radova, ističe se činjenica
da su retke tipične kliničke slike shizofrenije u dece,
a postoji tendencija da se termin shizofrenija kod
dece zameni terminom dečja psihoza*. Neke dečje
psihoze evoluiraju kroz promene u adolescentnon
dobu u pravcu shizofrene kliničke slike zrele osobe
ali isto tako je mogućno prepoznati evoluciju ka
poremećajima ličnosti, psihopatskom ponašanju,
odnosno, kliničkoj slici neuroze. Minkovski smatra
da u grupi »poremećaja ličnosti« postoje ublaženi
oblici shizofrenije: njihovo bi mesto bilo između
shizoidije i onog oblika koji je označen kao shizofre-
nija. Njihovu dijagnozu i prognozu je često teško
razlučiti od jednostavne mentalne zaostalosti i psi-
homotorne labilnosti.
4) Opšti aspekti razvoja shizofrenije u ranoj ado-
lescenciji
a) Početne faze shizofrenije veoma su različite. Po-
četak bolesti se odvija sporo i podmuklo, a ponekad
se vrlo teško prepoznaje. Često nastavnik prvi uviđa
da dete, do tada marljivo, među najboljima u razre-
SHIZOFRENIJA
du, poVazuje promene u odnosu prema radu, u
vladanja ili ponašanju. Porodica i nastavnik mo-
gu da mu tom prilikom pripišu lenjost i nedosta-
tak dobre volje. U drugim slučajevima, promene
raspoloženja ili karaktera počinju da zabrinjavaju
okolinu, neobična i duga sanjarenja, bezrazložna
mrzovolja, čudno ponašanje, diskordantan smeh,
fuge ili, nasuprot tome, težnja za osamljivanjem,
za ostajanjem kod kuće upravo predstavljaju znak
za uzbunu. U tim trenucima neretko dolazi do
histeriformnih ispada (manje ili više teatralnih kri-
za, ekmnestičkih bouffees delirantes). Odviše često,
lekaru ne polazi za rukom da otkrije pravu pri-
rodu ovih poremećaja: pominju se neuroze, psihone-
uroze, psihastenija; njihova se prognostička vred-
nost potcenjuje. Bizarno ponašanje, neke protivu-
rečnosti ili dvosmisleno ponašanje imaju za posledi-
cu sumnju u iskrenost i dobronamernost, a ukoliko
dođe do nekog prestupa — što nije retko — onda se
događa da se ovaj psihotični acting out smatra
simulacijom.
Sve ovo ima izraženiju morbidnu notu ako oboljenje
započinje nastupom sumanutosti (bouffee deliran-
te), napadom razdražljivosti maničnog tipa (shizo-
manični napad) ili melanholičnom depresijom. Ovi
ataci prividno mogu da se zaleče, ali će se kasnije
ponoviti, uz dodatne diskordantne elemente, i na-
kon sedacije će ostaviti prividnu nezainteresovanost,
vidnu pragmatičnu usporenost.
Navedimo još i oblike čijim početkom dominiraju
cenestopatijc, u okviru kojih nastaju hipohondrična
stanja s izraženim somatskim posledicama; mršav-
ljenje, tzv. mentalna anoreksija*, digestivne tegobe,
ciklični eretizam skrizama anksioznosti. Ali, za pri-
lično kratko vreme, hipohondrija* dobija kvalitet
sumanutosti ili se na nju nadovezuju sumanute ideje
uticaja i persekucije. Etilizamtao dopunski činilac,
koji nije redak kod nekih mladih ljudi, aktivira suma-
nutost i ubrzava je. Ponekad klinička forma ostaje
nedovoljno izražena, ne upućuje na odgovarajuću
dijagnozu. Afektivna nestabilnost, timička labilnost,
netolerancija frustracija, učestalost acting-out-a (suici-
di, fuge, nasilje), intelektualna neefikasnost, depresiv-
ni doživljaji, strah od života — sve su to elementi koji
su česti u kliničkoj slici čija je evolucija nepredvidiva,
ali, u svakom slučaju, ima bolju prognozu nego
razvijena klinička slika shizofrenije.
Navedeni elementi čine sastavni deo kliničkog okvi-
ra »graničnih formi« (borderline-oblika, graničnih
slučajeva*) koje se u poslednje vreme smatraju po-
sebno važnim.
b) U toku evolucije često dolazi do paroksističkih
epizoda: agitacija, stupor, halucinatorna sumanu-
tost. Bez obzira da li oboljenje sporo napreduje ili
se, nakon početne faze, proces odvija burno, treba
imati na umu mogućnost pojave remisija koje kat-
kad iznenađuju i svojim intenzitetom i svojim traja-
njem. A do tih prividnih poboljšanja uvek dolazi po
cenu manjeg ili većeg pragmatičkog deficita.
604
Treba isto tako pomenuti i ciklične forme — perio-
dične psihoze paranoidnog oblika* koje je izdvojio
Siter — kao i one forme u okviru kojih, na stalnoj
disocijativnoj podlozi, periodično dolazi do oscilaci-
ja raspoloženja (distimičke shizofrenije*).
C) Shizofrenija s dugotrajnom evolucijom znatno je
izmenjena sve većim korišćenjem neuroleptika, tako
da su postale veoma retke klasične »terminalne«
forme (apatična ili agitovana forma). Prognoza,
mnogo bolja nego ranije, zavisi od toga koliko se
rano oboljenje ustanovi i koliko se na odgovarajući
način leći, a zavisi i od mogućnosti ponovnog uklju-
čivanja bolesnika u porodičnu i društvenu zajedni-
cu, kao i od profesionalnog angažovanja. U celini
uzev, forme s izraženim sumanutostima imaju bolju
prognozu od shizofrenije simpleks ili hebefrenije.
V. DIJAGNOZA
Dijagnoza je prvenstveno klinička. Upravo se u
početnoj fazi bolesti pred lekara postavljaju najza-
nimljiviji i najdelikatniji problemi: ne prepoznati
pravu, shizofrenu prirodu poremećaja u ponašanju
mlade osobe isto toliko je opasno koliko i preura-
njeno postavljanje dijagnoze, koje može da ima
teške posledice (Barikove »destruktivne prognoze«).
1) Treba stalno imati na umu da doista priličan broj
poremećaja u ponašanju adolescenata i odraslih mla-
dih osoba, iako nisu shizofreni, na njih podsećaju:
različiti vidovi neobičnog i ekscentričnog i negativis-
tičkog ponašanja, povlačenje u sebe, sklonost ka
sanjarenju itd., sve su to manifestacije Debesove
(Debesse) »mladalačke krize originalnosti« čiju je
sličnost sa shizofrenom strukturom opravdano ista-
kao Besijer (Bessiere), novembra 1944. godine: krizu
originalnosti, međutim, odlikuje konstruktivna di-
namika, što upravo nedostaje bolesnom procesu
koji je sam po sebi regresivan.
S druge strane, ne bi trebalo dozvoliti ni da se svaka
psihička smetnja mladog čoveka smatra početkom
shizofrenije: neurotična stanja, s čestim hipohon-
dričnim preokupacijama, depresivnim tendencijama,
krizama anksioznosti, histeričnim* ili psihastenič-
nim* manifestacijama, fobijama*, opsesijama*, im-
pulzivnim reakcijama* ponekad dobijaju zabrinja-
vajući vid, ali i tu postoje odgovarajući kriterijumi
za utvrđivanje prilagođavanja stvarnosti, svesti o
bolesnom karakteru i strukturiranja datog stanja.
Na žalost, učestalost je jedan od argumenata u
prilog shizofreniji, a odviše često, te neurotične ili
psihotične smetnje predstavljaju jedan od mogućih
načina otpočinjanja oboljenja. Treba još istaći semi-
ološki značaj malih znakova diskordantnosti*, stere-
otipija*, ambivalentnosti*, u govoru i mimici, čije
prisustvo ili odsustvo dopušta da se govori o shizof-
reniji ili bar da se na nju posumnja. Jedna tanana
klinička analiza, dosledno sprovedena, kao i solidno
psihijatrijsko iskustvo, neophodni su u ovim nedo-
voljno definisanim kliničkim slučajevima.
605
2) Isto tako, napad manične agitacije ili melanholič-
na epizoda mogu da predstavljaju početak autentič-
ne manično-depresivne psihoze*; katatonija može
imati infektivnu ili traumatsku etiologiju.
3) Tokom akutne psihotične epizode sumanutosti,
gotovo je nemogućno, u mnogim slučajevima, razlu-
čiti da li je reč o bouffee delirante »bez posledica,
ako ne i bez perspektive« [Manjan (Magnan)] ili o
naglom početku shizofrenije.
Neke indicije u prilog duboke dislokacije ličnosti
moraju da se ustanove: postojanje prodroma, rela-
tivna očuvanost svesti, hladnoća i ravnodušnost,
nekoherentnost, tajanstvenost i nedostupnost suma-
nutosti, diskordantnost mimike, impulzivnost, nega-
tivizam. U praksi, samo ako je evolucija epizode
nepovoljna, biće mogućno potvrditi postojanje traj-
nog disocijativnog procesa.
Pojam akutne shizofrenije o kojem govore anglosak-
sonski autori više izbegava ovaj dijagnostički pro-
blem nego što ga razrešava, a francuska škola ostaje
pri Krepelinovim postavkama zadržavajući u samoj
definiciji shizofrenije pojam evolucije koja vodi po-
stepenom propadanju ličnosti.
4) Dopunski pregledi često ne ohrabruju: danas nije
mogućno povezati shizofreniju s nekim biološkim
sindromom, kao što nije mogućno utvrditi radiološ-
ke ili specifične elektroencefalografske simptome.
Cerebro-spinalni likvor je normalan. Atrofija fron-
talnog režnja, na koju ponekad ukazuje PEG (pneu-
moencefalografija) nije uvek prisutna i nije specifična.
Mnogi objavljeni radovi bave se EEG-om shizofrenih
bolesnika. Oni ukazuju na anomalije u rasponu od
8% slučajeva (Lelord) do 27,5% (Kamerer), znači,
dosta retko; anomalije opisane posebno u shizofreniji
(choppy pattern, kompleksi šiljak-talasa, ubrzani ritam,
nezreli EEG) nemaju nikakvu specifičnost. Alfa-ritam
je niže voltiran. Za sada isto tako izgleda nemogućno
uspostaviti korelaciju između EEG-a i kliničkih formi
shizofrenije. Ejer (Heuver) je sa svojim saradnicima
naglasio prisustvo elemenata hipermaturacije EEG-a u
slučajevima dečje shizofrenije. Treba veoma oprezno
čitati EEG, a treba svakako uzimati u obzir i uznemi-
renost bolesnika tokom snimanja, kao i mogućnost
uticaja lečenja koje je već u toku.
Psihološki testovi, mada pružaju zanimljive podat-
ke, teško mogu da se koriste.
Testovi inteligencije [Maslonovi (Masselon) radovi,
radovi Ejera i saradnika, kao i Vekslerovi (Wec-
hsler), Rapaportovi (Rappaport) radovi, Rakloova
(Raclot) doktorska teza (Pariz, 1954), Grinblatovi
(Greenblatt) radovi, itd, donose protivurečne rezul-
tate, ali u većini slučajeva pokazuju poremećaje
ravnoteže i mentalne sinteze, nedostatak konceptu-
alnog mišljenja, paradoksalne varijacije uspešnosti u
rešavanju problema; ali, stalne i značajne deteriora-
cije nema. Neuspeh u pojedinim testovima može da
se tumači »kao posledica shizofrenog procesa, što
znači da se ne svodi na puki nedostatak intelektual-
nih sposobnosti« (Ej).
SHIZOFRENIJA
Lečenje katkad poboljšava učinak.
Ponekad projektivni testovi daju zanimljive rezultate,
u najvećoj meri Roršahov test. Intelektualna rigid-
nost, poremećaji pažnje, emocionalne smetnje, anksi-
oznost, ispoljavaju se u vidu stereotipnih odgovora,
rđavo formulisanih, geometrizma, tema smrti, dislo-
kacije, rasparčanosti, raspadanja, odbijanja i šokova.
Opšti utisak ukazuje na izolovanost i preosetljivost
(Fouks i saradnici). Ne zaboravimo da je i sam
Roršah zabeležio ove poremećaje i njihovu dijagnos-
tičku vrednost. Fr. Minkovska (Minkovvska) je na
kongresu u Monpelijeu 1942. godine upravo to pojas-
nila, na osnovu psiholoških protokola, ukazujući na
razlike između shizofrenih i epileptičnih crta. Pjotrov-
ski (Piotrowski) je, sa svoje strane, istakao razlike
između perseveriranih odgovora bolesnika s organ-
skom demencijom i fragmentarnih i kratkih odgovo-
ra shizofrenih bolesnika. Test često daje zanimljive
rezultate u spornim slučajevima ili u slučajevima u
kojima je teško postaviti dijagnozu, što pokazuju
Klopfer i Keli (Kellev). Ovde nije mogućno navesti
sve radove, kojih ima izuzetno mnogo, a to je po svoj
prilici u vezi s potvrđenim značajem ovoga testa koji
je još uvek aktuelan.
VI. MEDICINSKO-DRUŠTVENI ASPEKTI
Shizofrenija podrazumeva veliki broj oblika antiso-
cijalnog ponašanja. Sem napada brutalne agitacije
ili izliva besa praćenih nanošenjem telesnih povreda,
ubistava, suicida, važno mesto zauzimaju epizode
koje mogu predstavljati znake početka shizofrenih
oblika bolesti: fuge, odbijanje poslušnosti (u vojsci),
silovanje, prostitucija, klaustracija, nagli i nemotivi-
sani prekidi prijateljstava ili ljubavnih veza, napuš-
tanje prethodno odabrane profesije, preteran, ali
nedelotvoran intelektualni, erotski, politički ili mis-
tički zanos, diskordantno ponašanje i nemogućnost
razumevanja njegovih uzroka, sve ove pojave pred-
stavljaju signal za okolinu i lekara.
VII. TERAPIJA
a) Biološka terapija se od 1952. godine prvenstveno
zasniva na neurolepticima* i to trima velikim grupa-
ma koje su i danas u upotrebi: fenotiazinima, butiro-
fenonima i, odnedavno, supstituisanim benzamidima.
U svakoj od ovih grupa postoje aktivna jedinjenja
koja različito deluju na tri grupe simptoma: na agita-
ciju i strah — sedativni (bazični) neuroleptici; na
halucinacije i sumanutost — incizivni (specifični) neu-
roleptici; na apragmatizam i autističko povlačenje —
neuroleptici s dezinhibitornim dejstvom.
Korišćenje neuroleptika s produženim dejstvom (estri
flufenazina, pipotiazina) omogućuje, u majim dozama,
produženo delovanje. Zavisnost od leka je smanjena, a
primena bezbednija. Za razliku od insulinske terapije*
[Zakelove (Sakel) metode koja je praktično napušte-
na], EKT (elektrokonvulzivna terapija)* u opštoj anes-
teziji i pod kurariformnim sredstvima ima opravdanja
u slučaju pogoršanja i u katatonim epizodama.
SHIZOIDIJA
Triciklični antidepresivi su ponekad korisno dodat-
no sredstvo, kao i litijumove soli* u nekim slučajevi-
ma shizofrenije s poremećajima raspoloženja (disti-
mička shizofrenija).
b) Psihoterapija podrazumeva korišćenje mnogih
tehnika.
Individualna psihoterapija uglavnom nastoji da pri-
lagodi psihoanalizu terapiji shizofrenih bolesnika, i
to na različite načine. Reč je o Rozenovoj (Rosen)
direktnoj analizi, Sešeovoj (Sechehave) simboličkoj
realizaciji, dinamičkom restrukturiranju telesne she-
me [Gizela Pankov (Pankow)]. Navodimo i autore
koji nastavljaju klajnijanske ideje kao što su Seri (H.
Searles), Rozenfeld (Rosenfeld), Brion. Na žalost, s
obzirom na teškoće do kojih dolazi prilikom uspos-
tavljanja psihotičnog transfera, ove se tehnike ne
mogu koristiti u svim slučajevima, a psihoanaliza se
pre svega koristi kao teorijska podloga institucional-
ne terapije [Rakamije (Racamier), Uri (Oury)].
Grupna terapija se obično odvija u okviru Morenove
analitičke psihodrame, a često se koriste i tehnike
telesne ekspresije i bioenergetske tehnike.
Porodična terapija u poslednje vreme izaziva veliko
interesovanje nakon radova nekih američkih struč-
njaka, Lica (Lidz), Minučina (Minouchine), Bejtso-
na, Vaclavika (Watzlawick), kao i radova milanske
grupe (Mara Selvini).
c) Socioterapija ostaje glavni oblik lečenja shizofre-
nije; kada se akutni simptomi otklone, bolesniku, u
stvari, najveća opasnost preti od pasivnosti, apatije,
desocijalizacije, od hroniciteta. To ukazuje na neop-
hodnost korišćenja mogućnosti institucionalne tera-
pije za vreme hospitalizacije: ergoterapije, terapij-
skih klubova i grupa, grupnih sastanaka, a sve to
ima za cilj da bolesniku olakša ponovno uspostav-
ljanje odnosa s ljudima i da mu omogući postizanje
veće autonomije.
Zahvaljujući prelaznim psihijatrijskim ustanovama,
dnevnim, odnosno noćnim b o l n i m a , prihvatilišti-
ma za lečene bolesnike, postojanju stanova u kojima
se nastavlja s jednim vidom terapije, vreme hospita-
lizacije je smanjeno.
Socioprofesionalno aktiviranje može da se ostvari u
okviru zaštitnih radionica, specijalnih fabričkih po-
gona. Većina shizofreničnih bolesnika na ovaj način
dobija odgovarajuću zaštitu van bolnice, a u okviru
politike sektorske psihijatrije.
T. Buirol, Ž.-P. Iher, Ž.-P. Liozu, Ž.-N. Trouve i Ž.-K.
Skoto
Red. V. P. i N. C.
BERCHER1E, Les fonctionnements de la clinique. Histoire
et structure du savoir psychiatrique, Ornicar, Pariš, 1980; E.
BLEULER, Dcmentia Praecox oder Gruppe des Schizophre-
nien, in Aschaffenburg Handbuch der Psychiatrie, Dcuticke,
Leipzig, 1911; Q. DEBRAY, L'etiologie genetique des psyc-
hoses schizophreniques, Rapport au 76' Cong. des Psych. et
Neurol. de lang. fr. Charleroi, Masson, Pariš. 1978; E.
KRAEPPEL, Lecons cliniques sur la demencc precoce et la
psychose maniaco-depressive, Coll. Rhadamante, Privat ed.
606
Toulouse, 1970; G, LANTERI-LAURA et M. GROŠ, Histori-
que de la schizophrenie, Enc. med-chir. Psychiatrie, 37281 C
10,9-1982; E.MJNKOWSKJ, La schizophrenie, Desclee de
Brouwer, Pariš, 1954; M. POROT, Modes d'entree dans la
schizophrenie, Rev, Prat., t. 15, No 23, 3249-59, 1. oct.
1960; M. POROT, A. COUADA et B. AUBIN, Aspects
evolutifs actuels des schizophrenies, Confront. psychiatr.,
dec. 1968; P. RACAMIER, L'interpretation psychanalytique
des schizophrenies. Enc. med.-chir., Psychiatrie 37291 A 10,
11 — 1976; J. SUTTER, La schizophrenie: conceptions
actuelles et place nosologique, Med. Prat., No 3-4, janv.
1982; A. TATOSS1AN, Phenomćnologie des psychoses. Rap-
port au 77e Cong. des Psych. et Neurol. de tang.fr., Angers,
Masson, Pariš, 1979.
SHIZOIDIJA
od gr. sehizein, cepati, razdeliti i eidos, vid, (sinonim:
shizotimija)
Tip psihičke konstitucije u kome je očita predisponi-
ranost za shizofreniju, koju ona u najelementarni-
jem obliku nagoveštava, ali čije ispoljavanje nije
obavezno.
Ona podrazumeva nedovoljan kontakt sa stvarnoš-
ću, usredsređenost na sopstvenu ličnost (autizam).
Unutarnji život ima najveću važnost: teško je u
njega prodreti, on se eksteriorizuje samo delimično,
ponekad diskordantno. Zato okolina ima utisak
hladnoće, ravnodušnosti ili nezainteresovanosti.
Ovakva maska prikriva afektivnost koja nije ni
jedinstvena ni harmonična: ona se sastoji od različi-
tih ili kontradiktornih poriva (ambivalentnost) čija
se diskordantnost ne razrešava. Opštije posmatrano,
shizoidna osoba kreće se između dve krajnosti, afek-
tivne hiperestezije i afektivne anestezije koje, uosta-
lom, mogu da postoje istovremeno. Okrenutost sebi
je često reakcija zaštite od hipersenzibilnosti.
Među shizoidnim osobama nalazimo prave intelek-
tualce, odvažne idealiste koje ne zaustavlja osećanje
mere, originalne osobe koje su stidljive ili izazivaju
podsmeh, nedruštvene i impulzivne probisvete. Shi-
zoidiju je lako suprotstaviti cikloidiji i sintoniji. Po
Krečmeru (Kretschmer), statistički podaci pokazuju
da je najčešći morfološki tip astenični tip (leptozom)
koga odlikuje izduženost, mršavost, uska ramena,
izdužen toraks, nedovoljno razvijen koštano-mišićni
sistem, veoma izražen profil. Dosta su česti atletski
tipovi (razvijen skelet i muskulatura, širok toraks) i
displastički tipovi (stigmati koji se sreću kod boles-
nika s endokrinim poremećajima, evnuhoida, pacije-
nata s akromegalijom, itd.).
T. Kamerer
Red. V. P. i N. C.
SHIZOKARIJA
od gr. sehizein, cepati, razdeliti i lat. caries, trulež,
raspadnutost
Termin koji je stvorio Mauz i time označio one
teške oblike shizofrenije koji imaju nepovratan hro-
607
nični tok uprkos svim pokušajima lečenja. Danas se
ovaj naziv retko koristi.
M. Poro
Red. V. P. i N. C.
SHIZOMANIJA
od gr. schizein, cepati, razdeliti i mania, ludilo
Lakši oblik shizofrenije koji je izdvojio A. Klod (H.
Claude) a ispoljava se u vidu povremenih akutnih
epizoda maladaptivnog ponašanja.
Ne postoje izraženi simptomi intrapsihičke disocija-
cije, već jaka i nezadrživa potreba za bekstvom u
autizam. Iz toga proističe neobično ponašanje, nera-
zumljivo za okolinu, ponašanje koje ne izražava ni
zainteresovanost ni strast. Ovo stanje koje predstav-
lja jednu vrstu nastupa sumanutosti (»bouffees deli-
rantes«) mladih osoba, može da ima krajnje raznoli-
ke forme koje se ukratko mogu definisati svojom
dominantnom crtom:
— ravnodušnost ili negativizam;
— melanholija;
— puerilizam;
— sanjarenje, delirantni misticizam;
— bolesna racionalnost, anksiozna potraga za me-
tafizičkim načinom mišljenja;
— poremećaji karaktera: jogunstvo, mržnja prema
porodici, klaustracija,
— amoralnost, razuzdano ponašanje, fuge.
Ovi oblici, po definiciji, imaju nedovoljno izražen
evolutivni tok. Ali njihova prognoza može da se
postavi tek nakon mnogih remisija, jer evolucija u
pravcu shizofrenije ne može da se isključi nakon
prvih epizoda.
Ovi oblici zahtevaju hospitalizaciju i mogu da se
redukuju neurolepticima, insulino terapijom ili elek-
tro konvulzivnom terapijom. Međutim, shizoidna
konstitucija ostaje i dalje i bolesnik je izložen re-
cidivima.
T. Kamerer
Red. V. P. i N. C.
SHIZONEUROZE: v. Shizofrenija
SHIZONOJA
od gr. schizein, cepati, razdeliti i noos, duh, zdrav
razum, razum
Termin koji je predložio Pišon (Pichon) da bi njime
odredio opštu tendenciju ka neusaglašenosti stava
koji bolesnik svesno pokušava da zauzme u životu i
njegove nesvesne psihičke aktivnosti. Kode (Codet) i
Laforg (Lafforgue) su pod ovaj naziv hteli da svrsta-
ju sve zastoje u emocionalnom razvoju koji proističu
iz poremećaja u razvoju instinkata i dovode do
oboljenja. Fundamentalno jezgro shizonoje bila bi,
po njihovom mišljenju, tendencija ka autističkom
ponašanju, čime se kompenziraju neuspesi. Reč je o
relativno velikoj grupi oboljenja u koju oni uključu-
SIFILIS
ju različite tipove neuroza, Blojlerovu (Bleuler) shi-
zofreniju, Klodovu (Claude) shizomaniju, značajan
deo Krepelinove (Kraepelin) demencije prekoks i
Šaslenovo (Chaslin) diskordantno ludilo. Ovoliki
stepen ekstenzije delimicno umanjuje vrednost ovog
pojma.
U. Poro
Red. V. P. i N. C.
SHIZOPATIJA
od gr. schizein, cepati, razdeliti i pathos, patnja, bolest
Blojler (Bleuler) je ovim imenom označio slučajeve u
kojima konstitucionalne shizoidne tendencije neke
osobe izazivaju njene prilično jake reakcije a ipak
bez bolesnog procesa. Ovakve karakterne tendencije
katkad se nazivaju shizotimijom.
A. Poro
Red. V. P. i N. C.
SHIZOTIMIJA
od. gr. schizein, cepati, razdeliti i thymos, raspoloženje
Po Krečmeru (Kretschmer), reč je o jednoj normal-
noj reakciji zajedničkoj svim ljudskim bićima, nalik
na Blojlerovu (Bleuler) shizoidiju.
M. Poro
Red. V. P. i N. C.
SHIZOZA
od gr. schizein, cepati, razdeliti
A. Klod (H. Claude) je shizozom nazvao grupu
mentalnih poremećaja, podeljenu na tri podgrupe:
shizoidiju*, i shizofreniju*. Shizoze bi po ovom
autoru bile vezane za funkcionalne smetnje korti-
ko-talamo-strijarnih puteva.
A. Poro
Red. V. P. i N. C.
SIFILIS: v. Progresivna paraliza
Po legendarnom pastiru Sifilusu iz Ovidijevih Me-
tamorfoza, koji je, po Frakastoru (Fracastor, XVI v.),
dobivši ovu bolest od Apolona, izlečen zahvaljuju-
ći nimfi Americi i to uz pomoć gajakola, biljke iz
njenog kraja.
Lues ili venerični sifilis koji izaziva Šaudinova
(Schaudinn) treponema pallida (1905), nikada nije
nasledno, eventualno je kongenitalno oboljenje. Pre-
nosi se direktnim kontaktom, i to uglavnom seksu-
alnim (90% slučajeva); može biti s tvrdim šankrom
(ukus durum, inicijalna skleroza), što se smatra
primarnim sifilisom, ili s mukoznom plauu,e [nasla-
gom] — sekundarni sifilis. Psihijatrijski poremeća-
ji nastupaju uglavnom u trećem stadijumu, kod
10% nelečenih sifilističara, kao i kod nedovoljno
lečenih, i to od 5 do 35 godina (15 godina je pro-
šek) nakon infekcije.
SILOVANJE
1) Psihoneurotične reakcije
Strah od sifilisa stvara mnoge sifilofobe; kod takvih
bolesnika, i najmanja erozija sluzokože i najmanja
kožna erupcija izazivaju sve veću brigu i uporne
hipohondrične preokupacije. Beskorisna su serološ-
ka ispitivanja, jedan običan Vaserman (Wasser-
mann) sa sumnjivim nalazom pored 5 ili 6 drugih
koji su negativni, neopravdana ispitivanja, samo će
još podstaći njihove opsesivne ruminacije.
Otkrivanje stvarnog sifilisa u mnogih bolesnika iza-
ziva pravo depresivno stanje koje može da potraje i
da dovede do tragičnih postupaka. Furnije (Fourni-
er), koji je opisao neurasteniju sifilističara, pomenuo
je da mu je poznato 18 slučajeva samoubistva sifilis-
tičara.
Ponekad, nakon moralne stabilizacije, neka nova
smetnja koja se može povezati sa zakasnelim sifili-
som, ponovo će bolesnika koji je smatran izlečenim
vratiti u to stanje. Treba, znači, neophodnom speci-
fičnom lečenju dodati i psihoterapiju.
2) Psihoze sifilističara u sekundarnoj fazi septikemije
Iako su dugo osporavane, ove sifilopsihoze nalazimo
možda češće u nekih predisponiranih bolesnika; Ob-
en (Aubin) i Heken (Hecaen) ukazali su na njihovu
učestalost kod crnaca, u vezi s citološkom meninge-
alnom reakcijom. One uglavnom potiču od jedne
astenične mentalne konfuzije*, veoma često praćene
intenzivnom glavoboljom i ponekad paralizom kra-
nijalnih nerava. Katkad mentalna konfuzija ide do
stupora s gatizmom; neke od njih su kratkotrajne,
traju svega nekoliko nedelja; druge se pretvaraju u
produženo konfuzno-melanholično stanje; agitovani
oneirizam nije česta pojava, ali je Pio (Plaut) ukazao
na pojavu pravih sifilističkih halucinoza.
Markis (Marcus) i Poro pominju katatonične forme.
Uprkos dugom trajanju nekih od ovih psihoza [šest
meseci a ponekad i do godinu dana — Targovla
(Targowla), one se uglavnom lece.
3) Psihički poremećaji u trećem stadijumu
Nije reč o septikemiji nego o organskim, meningeal-
nim, arterijskim, gumoznim lezijama koje su difuzne
ili fokalne. Tada su posredi evolutivne psihoze s
dementnim vidom, skoro uvek praćene jasnim neu-
rološkim znacima. Ponekad dijagnozu čini delikat^
nom činjenica što se simptomi mentalne deficitar-
nosti mešaju s objektivnim neurološkim znacima i
za te psihoze postoji naziv sifilistična progresivna
pseudoparaliza [A. Klod (H. Claude)]. Ove tercijalne
psihoze imaju dve važne odlike:
a) prisutvo određenih neuroloških znakova: okulo-
pupilarne promene, dizartrija, parafazija, oboljenja
nekih kranijalnih nerava, delimični motorni deficit
itd.;
b) tupost i tromost preovlađuju a čak mogu dobiti
oblik stupora i gatizma. Ne treba žuriti sa zaključ-
kom o demenciji: kao što su zapazili Van Bogert
(Van Bogaert) i Targovla, često je reč o povratnom
funkcionalnom deficitu. Ipak, često opstaju blage
neurološke sekvele i delimično popuštanje na inte-
608
lektualnom planu: neznatne smetnje pažnje ili smet-
nje u pamćenju. Iako se smatraju redim, ipak je
ukazano na pojavu hroničnih halucinatornih psiho-
za* tercijarnog sifilisa [Anglad (Anglade)].
4) Progresivna paraliza* obrađena je na drugom
mestu.
5) Psihičke manifestacije kongenitalnog sifilisa
Pre nekoliko decenija, pod Furnijeovim uticajem,
hereditarnom ili heredosifilisu dodeljena je značajna
uloga u pojavi cerebralnih smetnji u dece. Uobičaje-
ni morfološki stigmati dijagnozu čine autentičnijom.
Ova je koncepcija u potpunosti izmenjena: a) sifilis
deteta posledica je infekcije in utero; to je kongeni-
talni, ali ne i hereditarni sifilis; b) on se izuzetno
retko može smatrati uzrokom cerebralnih lezija, a
najveći deo cerebralnih lezija etiološki upućuje na
povrede prilikom porođaja, na inkompatibilnost fe-
tusa i majke; c) sifilis roditelja ne prenosi se obavez-
no na dete; sasvim je izvesno da opasnost postoji za
dete ukoliko se majka inficira tokom prva dva
mesca trudnoće; d) uvek je nužno brzo i energično
lečenje majke, kao i kasnija briga o detetu.
Patologija koja se stvarno pripisuje kongenitalnom
sifilisu obuhvata oboljenje moždanica, neke hidroce-
falije i optičke neuritise, poremećaje karaktera koje
prate endokrinopatiju i, najzad, slučajeve zaostalos-
ti. Procenat obolelih od sifilisa je u značajnom padu
zahvaljujući vrednosti današnjih dijagnostičkih sred-
stava [naročito zahvaljujući TPHA, reakciji imunof-
lorescencije i Nelzonovom (Nelson) testu] i terapij-
skim sredstvima (pre svega penicilinu u početnom
stadijumu), tako da je Buden (Boudin), u svome
prilogu na Kongresu psihijatara i neurologa fran-
cuskog govornog područja 1955. godine, rekao daje
nervni sifilis iskorenjen.
Na žalost, usled znatnog porasta broja novih sluča-
jeva poslednjih godina (4000 slučajeva u Francuskoj
1981. godine), danas se ovaj zaključak čini suviše
optimističkim; »polno prenosive bolesti« zamenile
su nekadašnje »venerične bolesti«. Ipak, nervni sifi-
lis i dalje predstavlja ozbiljan problem.
A. i M. Poro i /. Pelisje
Red. V. P. i N. C.
SILOVANJE
Silovanje je zločin. Reč je o seksualnom napastvova-
nju koje zakon najstrože kažnjava (od pet do dvade-
set godina strogog zatvora, član 332 KZ). Spada u
nadležnost porotničkog suda.
Silovanjem se naziva potpuni polni čin s odraslom
ženom, izveden pomoću fizičke ili moralne prisile.
Silovanje je brutalno ispoljavanje muškog zahteva
koji ženi poriče slobodno raspolaganje sopstvenom
ličnošću.
Silovanja dece svrstavaju se u oblike nasilja pod-
staknute pedofilijom. Rodoskvrna silovanja obrađe-
na su u odrednici Incest*.
Može se razlikovati obično i teško silovanje.
609
Obično silovanje pretežno spada u kriminal seoskog
tipa [Šerer (Scherrer)], izvršioci su frustrirani subjek-
ti i alkoholičari.
Žrtva se obično odabira shodno okolnostima.
»Pod dejstvom alkohola, subjekat se povinuje svojoj
naglo nadošloj, neodoljivoj želji za polnim činom i
počinje da traži priliku, ne izazivajući je u pravom
smislu; prisustvo neke žene na nekom usamljenom
mestu predstavlja detonaciju jednog psihomotornog
impulsa, bez pokušaja verbalnog kontakta sa žrt-
vom. Ukoliko ova, ukočena od iznenađenja i straha,
ne popusti smesta, može se dogoditi da zločinac ili
digne ruke od namere i pobegne, ili da postane
izuzetno nasilan« [Ž. Leri (J. Levrie)].
Takve osobe su obično samo delimično opasne.
Ovome se može pridružiti i jedan savremeni oblik:
silovanje »autostoperki«, u priličnoj meri stereotip-
no. Kao prvo, u takvom slučaju se žalbe često
podnose prekasno; uloga žrtve nije neutralna, a
krivicu je mnogo teže utvrditi.
Teška silovanja svedoče da su njihovi počinitelji
stalno opasni po okolinu. Osobe opasne po okolinu
neretko vrše i neke druge delikte koji mogu ići sve
do ubistva, bilo prilikom silovanja (genocid), bilo
naknadno, kako bi se predupredila tužba.
Na prave antisocijalne seksualno perverzne osobe
otpada vrlo mali procenat svih seksualnih prestupa.
Nasilje je katkada neophodno da bi se postiglo
perverzno uživanje, otuda česta pojava recidiva.
Izvesna kolektivna silovanja koja vrše grupe adoles-
cenata takođe su teška za žrtve. Scenario je uglav-
nom stereotipan. Odvija se u dva dela. Pošto se
žrtva pronađe i privuče, bilo da to učini jedan član
grupe ili da se, što je redi slučaj, izvrši neposredna
agresija, devojka se odvodi na neko usamljeno mes-
to.
Biva primoravana da stupi u odnos sa svakim mom-
kom pojedinačno, naočigled čitave grupe.
Ove grupe se sastoje od tri do šest mladića koji
sačinjavaju koherentnu grupu iza koje često stoji
značajna zajednička prošlost. Za mnoge od ovih
mladića to predstavlja priliku za prvi heteroseksual-
ni odnos, uz pomoć alkohola i grupe.
Žrtva doživljava tešku traumu koja može da navede
i na pokušaj samoubistva.
Izgleda da se, u poslednjih nekoliko godina, broj
ovakvih kolektivnih silovanja nije uvećavao.
Psihološki pristup ličnosti počinilaca silovanja naj-
češće otkriva emocionalno nezrelu ličnost niskog
kulturnog nivoa. Retko se opservira i hipergenitali-
zam koji iziskuje hemioterapiju (antihormoni), od-
nosno, u nekim zemljama, i hirurški zahvat.
Provereni duševni bolesnici mogu biti vinovnici silo-
vanja. Najčešće su to osobe obolele od alkoholne
psihoze sumanutosti (ljubomorne osobe); među po-
činiocima se sreću i manični bolesnici u fazi agresiv-
ne ekscitacije i oboleli od demencije u početnoj fazi.
Epileptičari su daleko bezazleniji nego što se nekada
mislilo.
SIMBOL, SIMBOLIKA
Događa se da se kod žrtava može opservirati izves-
tan prećutan pristanak, pa čak i prava provokacija.
Izgleda, isto tako, da su posebno ugrožene osobe
koje, iz fizičkih ili psiholoških razloga, nisu kadre da
se brane.
Posledice silovanja ili pokušaja silovanja često su
izuzetno teške. Uostalom, patogeni trag nekog sek-
sualnog nasilja iz prošlosti prilično se često otkriva
u toku neuroza ili psihoza kod žena.
E. Giliber
H. MlCHARD, La delinquance desjeunes en France, La documenta-
tion franfaise, 28. april 1978; M. BENZECH et coll., Criminologie
et Psychiatrie, EMC, 37906 A 10, 1981; J. LEVRIE, Manuel
de Psychiatrie legale et de criminologie clinique, Vrin, 1977.
SIMBIOTSKA PSIHOZA v. Dečje psihoze
od gr. syn-, sa, bios, život i psyche, duša
SIMBOL, SIMBOLIKA
od gr. symbolon, znak, znamenje
Laland (Lalande) definiše simbol kao ono što, po
analogiji, predstavlja nešto drugo.
Psihoanalitičari pod simbolom u nešto užem smislu
podrazumevaju supstitutivni izraz koji ima za cilj da
u prikrivenom obliku prenese u svest izvesne sadrža-
je koji, usled delovanja cenzure, ne mogu do nje da
dopru.
Tipičan simbol sastoji se od izdvojenih ili povezanih
elemenata nekog entiteta. Lavlje kandže predstavlja-
ju lava; deo predstavlja celinu u skladu s magijskim
zakonom simpatije; sve osobine, moć, magijska spo-
sobnost kondenzovtme su u simbolu.
Mitologija i etnologija pružaju nam brojne nizove
simbola (sfinga, sirene, kentauri) čije je značenje
svakako u tome što jednim entitetom sjedinjuju
brojne sile koje će biti korišćene kao talismani,
različiti predmeti koji se koriste prilikom magijskih
obreda. U jednoj značajnoj, nedavno objavljenoj
studiji, Bristen (Brustin) tvrdi da ne postoji suštin-
ska razlika između normalnog simbola (iz oblasti
umetnosti, poezije, religije) i patološkog; i jedan i
drugi su sredstva kojima se koristi »afektivno mišlje-
nje« i to čim je posredi izražavanje sveta viđenog
iznutra, izražavanje subjektivnog doživljaja.
Psihopati je svojstveno isto što i čoveku primitivnog
društva, simbol za njega ne predstavlja puku šaljivu
ili pitoresknu tvorevinu, nego živu realnost koja ima
stvarnu moć usled delovanja zakona participacije.
Najtipičniju simboliku nalazimo u jeziku, crtežima,
postupcima shizofrenih bolesnika, posebno ukoliko
se nalaze u paranoidnom stanju. Shizofreni bolesnik
iznosi obilje simboličnih slika koje potiču iz nepos-
redne okoline (među kojima mnoge predstavljaju
arhetipove*) ili nastaju u samoj bolesnikovoj ličnos-
ti i nose pečat njegovog iskustva: neke od tih slika
prenose neizreciva osećanja, samosvojna psihička
stanja koja je nemogućno recima opisati.
SIMBOLIZACUA
Pojam simbola je u skorije vreme kritikovao Le-
vi-Stros (Levi-Strauss) koji poriče postojanje »line-
arne« uzajamne veze simbola i određenog sadržaja:
simbolika je lična, individualna, nju određuje niz
činilaca. Ovaj se autor, istina, više bavi problemati-
kom mitova za čije proučavanje smatra izuzetno
pogodnom strukturalističku metodu.
Ž. Diran (G. Durand), sa svoje strane, u Antropološ-
kim strukturama imaginarnog (Structures anthropo-
logiques de l'imaginaire, PUF, 1963), razmatra po-
jam simbola iz fenomenološke perspektive. On se
posebno bavi simboličkim shemama u kojima se
izražava stremljenje nagore, zatim shemama spušta-
nja i, najzad, ritmičkim shemama. Sve ove sheme
imaju svoju primenu, na primer u psihoterapijskoj
praksi kao što je Dezojovo (Desoille) sanjanje u
budnom stanju, u tumačenju crteža [Oben (Aubin)],
prilikom analize sumanutosti uopšte; ovi novi po-
jmovi ne umanjuju značaj arhetipova i najopštijih
simbola, već upućuju na pažljivo i brižljivo pristupa-
nje psihološkim tumačenjima.
A. Oben
Red. V. P. i N. C.
SIMBOLIZACUA v. San
od gr. symbolon, znak, znamenje
SIMPTOM (U PSIHOANALIZI)
od gr. symptoma, smetnja, od syn, sa i piptein, padati
Kao što je i inače slučaj kada je reč o medicini,
simptom treba shvatiti kao znak koji upućuje na
semiotičku klasifikaciju, a u okviru psihopatologije,
on se vezuje za skup pravih ili fantazmatskih doživ-
ljaja. Ali u psihoanalizi*, simptom se mora razmat-
rati i u svojoj metapsihološkoj dimenziji, što će reći
topičkoj (stvara ga Ego), dinamičkoj (on je rezultan-
ta oprečnih sila) i ekonomskoj (omogućava smanje-
nje psihičke tenzije).
U pacijentovoj svesti, neurotični simptom je ne-
shvatljiv, nepotreban, neprirodan, repetitivan, stero-
tipan i stoga pacijent trpi: a ovi elementi se objaš-
njavaju time što je simptom produkt nesvesnog.
Njegova je geneza u neuspelom potiskivanju, kada
raste pulzivna snaga Ida ili kada se smanjuju kon-
trainvesticije Ega. Ego preuzima na sebe zahteve
cenzure proistekle iz Super-ega i prilikom povratka
potisnutog, nameće nastanak kompromisa između
potisnutih predstava i onih koje vrše potiskivanje.
Tako i neurotični simptom nastaje usled psihičkog
konflikta između želje i odbrane od te želje. Do
kompromisa dolazi usled korišćenja mehanizama
odbrane*; priroda simptoma je u tesnoj vezi s psi-
hičkom organizacijom i zavisi od objektalne relacije.
Tako se u slučajevima histerije zabranjena predstava
potiskuje, a afekt vezan za predstavu postaje pred-
met simptomatskog kompromisa: ta konverzija
omogućuje da se preko telesnog izrazi simbolički
konflikt seksualne želje i odbrane od nje.
610
Ako je reč o fobiji, zastrašujuća predstava je projek-
tovana i pomerena ka spoljnom objektu koji postaje
fobogen, što dovodi do izbegavanja. U opsesivnoj
neurozi, fiksacija na analnom stadijumu i potreba za
dominacijom karakteristične su za objektalnu relaci-
ju; pomeranje, reaktivna formacija, izolacija i retro-
aktivna anulacija učestvuju u nastanku opsesivnih
simptoma (opsesivne misli, razne kompulzije uz vr-
šenje neželjenih radnji, obreda za odagnavanje zla).
Simptom nastaje iz supstitutivne formacije, što mu i
daje vrednost simboličkog izraza psihičkog konflikta.
Kao u snu, njegov smisao se tesno vezuje za psihički
život subjekta i može se objasniti interpretacijom u
toku psihoanalitičke terapije*. Simptom sprečava
svesnu spoznaju konflikta. Između postojanja sim-
ptoma i njegovog nesvesnog smisla postoji odnos
recipročne zamene: »Potrebno je da smisao bude
nesvestan da bi nastao simptom; svesni procesi ne
utiču na stvaranje neurotičnih simptoma« (Frojd).
Kao i san, simptom predstavlja prerušeno zadovo-
ljenje nesvesne želje. Smanjujući na taj način tenzije,
on se podvrgava pravilu principa zadovoljstva; tada
se konflikt smiruje: to je primarna dobit od simpto-
ma. On, znači, u izvesnoj meri predstavlja rešenje
teškoća. Subjekt ga kasnije može narcisistički inves-
tirati (što mu daje hedonističku vrednost); on može
biti iskorišćen za uspostavljanje odnosa s drugim: to
su sekundarne dobiti od simptoma (kao u histerič-
noj konverziji, na primer). Ukoliko simptom nije
previše izražen i ako dominira njegova odbrambena
funkcija, on se dobro podnosi i igra homeostatsku
ulogu u psihičkoj ekonomiji: ali, ako se potisnuta
želja izražava previše snažno, borba koju je započeo
Ego postaje iscrpljujuća i beskrajno se ponavlja.
Koreni simptoma su uvek u detinjstvu: ali, njegovo
izbijanje, katkad zakasnelo, zavisi i od tipa organi-
zacije ličnosti i događaja koji se javljaju tokom
života. Ovi elementi, sami po sebi različiti, objašnja-
vaju značajne varijacije ustanovljene u nastanku ili
nestanku simptoma, ali one nisu nikada ograničene
na simptom i uvek su praćene globalnijom modifi-
kacijom ekonomije psihičkog funkcionisanja.
Ovako shvaćen simptom suštinski se odnosi na obli-
ke neurotičnog ponašanja. Ovaj koncept treba obaz-
rivo koristiti kada je reč o drugim psihopatološkim
manifestacijama gde je simptom u vezi s izmenjenim
Egom [Splitting (rascep) u perverzijama, psihotični
poremećaji identiteta].
R. VI
Red. V. P. i N. C.
FREUD, Introduction a la Psychanalyse, Pariš, Payot, 1961.
SIMULACIJA
od lat. simulare, pretvarati se
I. PSIHOLOŠKI ASPEKT
Simulacija pokreće neke osnovne psihološke proble-
me, kao što su problemi iskrenosti i laži. Ovim
poslednjim posvetili smo posebnu odrednicu (Laž*).
611
Simulacija, na koju nailazimo i kod životinja, za
čoveka još predstavlja i neminovnost prilagođavanja
sredini; u nekim slučajevima, uostalom, neposredni
instinkt odbrane ili očuvanja podstiče individuu da
pribegne nekom određenom ponašanju koje će ga
zaštititi time što će izazvati sažaljenje: takav je slučaj
s nekim simuliranim bolestima ili bekstvom u bolest,
čestim u psihoneurozama u čijoj je osnovi emocio-
nalni konflikt.
Svaka manifestacija koja budi sumnju na simulaciju
nameće potrebu za produbljenom analizom osnove
mentalnog funkcionisanja, endogenih i egzogenih
faktora koji su doprineli pojavi simulacije i njenom
razvoju; nakon toga, potrebno je dosledno odrediti
objektivne karakteristike ovih manifestacija i njiho-
vu ekspresivnu vrednost; konačno se simulacija, ka-
ko somatska, tako i psihička, procenjuje na osnovu
odnosa stvarnog somatskog ili psihičkog stanja i
funkcionalnih ili prividno izraženih smetnji koje na
nju ukazuju.
II. SIMULACIJE POVREDA ILI BOLESTI
Simulacija i pitijatizam ratnih ranjenika, lažno po-
vredenih lica i lica povredenih na radu (Histerije*)
bili su povod mnogih članaka i studija. Godine
1915. Solije (Sollier) je našao srećno rešenje i, po
našem mišljenju, uspešno sažeo ovu problematiku,
razlikujući kreativnu simulaciju, zatim, preteranu si-
mulaciju pojačavanjem, i perseveriranu simulaciju
fiksacijom.
Nećemo se ovde zadržavati opisujući teže oblike
neurološke simulacije (funkcionalna paraliza, astazi-
ja-abazija, pseudotremor, različite konvulzivne kri-
ze, perverzno ponašanje, senzorni ispadi, slepoća,
gluvonemost, mutizam). Nećemo se baviti ni visce-
ralnim smetnjama izazvanim pitijatskom sugestijom
niti drugim namerno izazvanim smetnjama (kao što
su povraćanje, stomačne ili urinarne smetnje, pseu-
dodispneja, provocirane erupcije, itd.).
Djelafoa (Dieulafov) je patomimijom nazvao lažne
bolesti, odnosno lažne bolesnike koji uživaju u ovim
na izgled morbidnim situacijama, iz čiste sujete ili iz
želje za korišću, a katkad čak bez dvoumljenja
pristaju na mnoge hirurške intervencije.
U okviru simulacije, postoje svi stupnjevi neiskre-
nosti, od dobronamernog pitijatizma do najcinični-
jeg pretvaranja.
Podsetimo ovde samo na važnu ulogu koju u ne-
kim slučajevima ima mentalna debilnost koja je
uzrok mnogih preterivanja i perseveracija u okvi-
ru grotesknih ili karikaturalnih oblika ponašanja;
preteranost funkcionalne smetnje i njena nelogič-
nost govore u prilog elementarnog nedostatka mo-
ći rasuđivanja; ako tome dodamo činjenicu da je
debilna osoba često po prirodi tvrdoglava i uporna,
time će moći da se objasni njena nesavladiva pa-
sivnost koju ne treba uvek shvatiti kao namernu
ili svesnu simulaciju.
SIMULACIJA
Ali, nasuprot debilima, ima inteligentnih osoba,
proračunatih, promišljenih i opreznih, koje uvek
misle na korist i kadre su da učine trajnijim funk-
cionalne poremećaje koji su u početku stvarno i
postojali.
Treba istaći i nepovoljan uticaj koji može imati
atmosfera u nekim bolničkim sredinama, koja ne
deluje podsticajno na moralni tonus, nepovoljan
uticaj preteranog sažaljenja okoline ili njene preveli-
ke zainteresovanosti, gramzivost nekih porodica ko-
je žele da iskoriste nesreću postajući saučesnici u
nekim preterivanjima i perseveracijama. Povoljan
profilaktički uticaj na ovo manje ili više namerno
pojačavanje smetnji imalo je osnivanje reedukativ-
nih centara u anglosaksonskim zemljama tokom
poslednjeg rata. Mogućno je čak reći, uopšte uzev,
da su danas simulacija i perseverirano ponašanje,
van čistog pitijatizma ili mentalne deficitarnosti,
postali znatno redi.
III. SIMULACIJA PSIHIČKIH POREMEĆAJA
A) ISTORIJAT, UČESTALOST, ETIOLOŠKI
FAKTORI
Zakijas (Zacchias) koga su Valon (Wallon) i Že-
nil-Peren (Genil-Perrin) proglasili »ocem sudske me-
dicine« u XVII veku, smatrao je simulaciju lakom
i čestom pojavom. Ali, kasnije je ustanovljeno da
se iza manirizma i mimike simulanata često kri-
je izmenjena psiha, vidna neuravnoteženost. Usta-
novljeno je da se simulacija javlja kao skoro isklju-
čiva odlika osoba s konstitucionalnom predispo-
zicijom i za to se pokazao srećno odabran Inhe-
njerosov (Ingegneros) termin supersimulacija. Izgle-
da, međutim, da smo postali zarobljenici jedne po-
godne i sažete formule, te smo skloni da olako i
bez razmišljanja i prethodne analize prenebregne-
mo pravu simulaciju. Treba, ipak, itekako praviti
razliku između postupaka označenih kao simula-
cija ili supersimulacija koji, uprkos svemu, postoje,
doduše retko i u posebnim okolnostima ili sredi-
nama (delinkventi i civilni i vojni zatvorenici, razne
kaznene ustanove).
Treba ukazati i na pojavu proračunatog ponaša-
nja u okviru kojeg se neke osobe s poremećaji-
ma vezanim za sinistrozu žale na abuliju, apatiju,
amneziju, ponekad čak i halucinacije, a sve samo
da bi dobile odštetu. Ludilo su ponekad uspešno
simulirali ratni zarobljenici u želji da ih vrate u
domovinu. Naše iskustvo tokom rata 1914—1918,
u zarobljeničkim i kaznenim logorima severne Afri-
ke, omogućilo nam je da 1921. godine, na Kongre-
su psihijatara i neurologa, iznesemo zajedničko sa-
opštenje na osnovu posmatranja tridesetak ovak-
vih slučajeva.
Od tada, u šeststo pedeset ekspertiza zločina sa
Bardenaom, našli smo samo desetak slučajeva simu-
lacije. Deze (Deshaies) u svome saopštenju o prizna-
SIMULACIJA
nju (LIII Kongres psihijatara i neurologa, Nica,
1955), ukazuje na činjenicu da je u okviru pet
stotina ekspertiza naišao na 1% prave simulacije i
3% supersimulacije.
Tokom diskusije vođene 1956. godine, Anderson
navodi podatak da je Jung na 8.400 hospitalizo-
vanih bolesnika naišao na 11 simulanata, a Bri-
še (Brusset) i Hič (Hitch) od 2 do 7% u vojnoj
bolnici.
Da bismo upotpunili opšte podatke, dodajmo još da
je Tretovan (Trethowan), u istoj diskusiji, saopštio
da je izvršio izvesna eksperimentalna istraživanja u
vezi sa simulacijom. U tom istraživanju učestvovalo
je 18 studenata psihologije koji nisu poznavali psihi-
jatriju. Sem nekolikih retkih izuzetaka, simulirana
stanja nisu ličila na druge klasične psihičke sindro-
me. Njihovu klasifikaciju je bilo mogućno izvršiti na
sledeći način: obična depresija (tri slučaja), depresija
s amnezijom (dva slučaja), paranoidna depresija (tri
slučaja), druga paranoidna stanja (pet slučajeva),
obična amnezija (dva slučaja), zatim, malodušnost
(dva slučaja) i epilepsija (jedan slučaj). Na osnovu
ovog eksperimenta, autor je zaključio da je neop-
hodno obaviti i istraživanja druge vrste.
B) PATOGENETSKI MEHANIZMI
Prema Solijeovoj formuli, različite oblike simulacije
svrstali smo u tri grupe:
1) Prava i potpuna simulacija sigurno postoji, iako
se na nju ne nailazi često; teško je opravdati njenu
ulogu, ali do simulacije obično dolazi kod razboritih
pojedinaca koji teže da time zaštite svoje interese.
Ako je reč o onima koji imaju izvesne psihičke
nedostatke, ti nedostaci nemaju neposredne veze sa
simulacijom, nego ih samo oslobađaju svakog uste-
zanja; znači, oni u istoj meri kao i prethodni teže
prevari i žele da je ostvare. Oni često pokazuju
izuzetnu čvrstinu i upornost, što može da dovede u
nedoumicu nedovoljno upućenog veštaka: a oni up-
ravo na to i idu — na mogućnost da se posumnja u
bolest, da ih lekar uputi u azil odakle će se već lako
izvući; poneki su, uostalom, tamo već i bili, što im
takođe ide u prilog. Ovi »stari recidivisti« već su
imali koristi od pogrešno postavljene dijagnoze.
2) Najčešće se nailazi na preteranu simulaciju ko-
ja ukazuje na supersimulaciju iako je ne sadrži
u potpunosti, budući da simulant često ispoljava
simptome različite od onih koji bi trebalo da se
jave s obzirom na njegovo stvarno patološko sta-
nje. Tu pacijent svesno koristi postojeće poreme-
ćaje; on se prepušta sopstvenom temperamentu ko-
ji ga vodi u jednom predvidljivom pravcu. Tim
povodom navedimo:
a) Histerične pacijente koji, pokazujući tendenciju
prema izmišljanju, posebnom ponašanju i mimici,
ponekad istovremeno ispoljavaju histerično i simu-
lirano ponašanje. U tim slučajevima, česta su gru-
ba i karikaturalna pretvaranja, posebno u primi-
tivnih osoba.
612
b) Izraziti debili* Neke od njih odlikuje manirizam,
izuzetna sugestibilnost, površna emocionalnost, raz-
metljivost, ponekad blago izražena hipomanija. Čes-
to se pretvaraju da su uznemireni ili ispoljavaju u
dužem ili kraćem vremenskom periodu manirirano
ponašanje. Ove neubedljive glumce često odlikuje
puerilizam*.
Treba istaći i njihovu veliku tvrdoglavost, koja ih u
nedostatku moći rasuđivanja i kritičkog procenjiva-
nja, nagoni da nastavljaju svoju igru čak i kada su
demaskirani.
c) Naglašeno depresivne osobe Režiš (Regis) je dao
jednu zapaženu analizu Hamletovog karaktera po-
kazujući kako se realne manifestacije njegove boleći-
vosti i melanholičnog raspoloženja prepliću u ma-
njoj ili većoj meri sa simuliranim ludilom. Izvesni
melanholični sindromi koji nastaju tokom boravka
u zatvoru (zatvorske psihoze) mogu da imaju za
posledicu hospitalizaciju, a R. Šarpantije (R. Char-
pentier) je pokazao kako promene ovakvih stanja
neposredno zavise od perspektive — da li je pred
optuženim zatvor ili bolnica. »Kod državnih službe-
nika i zaposlenih u javnim službama, činjenica da
zakonodavstvo predviđa povlastice u vidu produže-
nih odmora psihijatrijskim bolesnicima, imalo je za
posledicu nastanak problema ove vrste. Veštak se
nalazi u veoma neugodnoj situaciji jer je, s jedne
strane, ubeđen da pacijent sam učestvuje u procesu
intenziviranja i produžavanja depresije iz koje bi,
nesumnjivo, brzo izišao samo ako bi osetio da je to
potrebno, ali, isto tako, s druge strane, zna da, ako
primora pacijenta da nastavi s radom, time stvara
povoljnije uslove za autoindukovanu depresiju čija
bi ozbiljnost nametnula potrebu za još jednim bolo-
vanjem« (Ž. Siter). Ove izrazito depresivne osobe
najavljuju, ponekad, u prepisci za koju znaju da je
cenzurisana, suicidalne namere i čak čine, manje ili
više iskrene, pokušaje suicida u cilju izazivanja još
većeg sažaljenja.
d) Neke impulzivne ličnosti u agitovanom stanju, naj-
češće moralno srozane, poročne i perverzne, teže,
preuveličavajući svoje smetnje, da ih iskoriste.
Među njima ima alkoholičara koji govore o vlastitoj
bedi i pozivaju se na raniju hospitalizaciju koja je
bila neophodna zbog akutnih epizoda intoksikacije
alkoholom.
Drugi pacijenti o sebi govore kao o žrtvama neprav-
di i proganjanja, namerno izazivajući, s izvesnim
samozadovoljstvom, prolazne ekscitomotorne krize
koje se mogu lako otkloniti.
3) Pored slučajeva u kojima svesna namera nema
nikakvu ulogu, mentalna perseveracija se ispoljava i
u okviru onih oblika ponašanja koje smo nazvali
metasimulacijom. Prilikom saniranja nekog stvarnog
poremećaja (stanje konfuzije ili depresije, reaktivna
psihoza), pacijent, kome se postepeno vraćaju lucid-
nost i smirenost postaje svestan da mu je u interesu
da ne menja prethodno stanje te ga produžava.
Ponekad u ovakvim situacijama ima i nešto pitija-
613
tizma, ali i elemenata proračunatosti. Perseveracija
se uglavnom usmerava prema inhibiciji, ali kao
dodatne pojave javljaju se ponavljanja reci i pokre-
ta: pacijent je svestan situacije u kojoj se nalazi,
normalno jede i spava, što čini veoma problematič-
nim njegovu prividnu bolest (Perseveracija*).
C) STANJA SIMULACIJE I NJIHOVA DIJAG-
NOZA
Svaka simulacija ima svoje elemente ispoljavanja u
zavisnosti od temperamenta, intelektualnih i imagi-
nativnih sposobnosti simulanta, kao i njegove spo-
sobnosti da se odupire. U praksi, vidovi simulacije
se mogu svesti na tri glavne grupe:
1) Negativističko ponašanje u vidu stupora, mutizma,
gluvonemosti
Ovakvo se ponašanje javlja u delinkvenata-recidivis-
ta ili spretnih delinkvenata koji misle da će tako biti
teže otkriveni; ono je katkad propraćeno i pseudo-
katatoničnim ponašanjem. Na sve ovo nailazimo
kod osoba sklonih perseveraciji. Lako je uočiti razli-
ku između lažnog i melanholičnog, konfuznog ili
dementnog stupora (Stupor*, Melanholija*). Postoji
mogućnost da se pažljivim, ali skrivenim posmatra-
njem osoba iznenadi u trenutku kada se odmara od
te namerne imobilizacije i kada i ne sluti da je neko
gleda. Posmatranje pogleda koji takva osoba pone-
kad ovlaš uputi posmatraču može da bude od velike
pomoći, pošto »se oko često ne priklanja ovoj hi-
pokriziji mimike«, kako kaže Dromar (Dromard).
Tupost, odsutnost koju mnogi simulanti ispoljava-
ju ne može se smatrati konfuzijom ili demenci-
jom, iako im oni ponekad dodaju lažne »rupe« u
pamćenju.
Amnezija na koju se mnogi često pozivaju, može da
se svrsta u ovu grupu oblika negativističkog ponaša-
nja. Dijagnozu je katkad lako postaviti; a amnezija
je toliko prenaglašena, lišena napora prisećanja i
toliko odaje želju za korišću, da je skoro nemoguć-
no prevariti se. Ali naglasimo da amneziju ne glume
samo optuženi koji tvrde da su zaboravili zločin ili
delikt za koji su optuženi, nego se na amneziju
nailazi i u građanskim parnicama, kod osoba koje
su imale udes ili u slučaju komocije mozga.
2) Manje ili više izražene agitovane ili sumanute
manifestacije
U okviru simulacija, mogućno je zapaziti haluci-
natorni oneirizam koji je veoma izveštačen i ni-
je praćen nikakvim stanjem konfuzije niti somat-
skim simptomima. U agitovanost lažnih maničnih
bolesnika može da se posumnja zahvaljujući jed-
noj karakteristici: ona prestaje noću, a ni inače
ne traje dugo. Ipak, treba imati u vidu moguć-
nost ispoljavanja prolaznih ekscitomotornih kriza
i to u osoba s urođenim nedostacima, u alkoholi-
čara koji borave u zatvoru ili usled prinudnog od-
vikavanja.
Simulacija sumanutosti zahteva produbljeno ispiti-
vanje; izvesni debili, mitomani, u nemogućnosti da
SIMULACIJA
izmisle neku priču, a pod uticajem bouffees deliran-
tes (nastupa sumanutosti) ili vlastite gluposti, mogu
da izazovu sumnju.
Neki simulanti teže da zavaraju tajnama koje na-
vodno kriju, čudesnim pronalascima koje sebi pripi-
suju, a više puta smo imali prilike da naiđemo na
prevarante koji su se isključivo sporazumevali taj-
nim pismom koje je bilo lako dešifrovati, a čim bi se
otkrila tajna, oni bi sve priznali.
Sumanutost proganjanja je teže protumačiti, jer čes-
to tinja u pozadini dugogodišnjih psihičkih prome-
na u alkoholičara ili paranoika. Ali, kada postane
sredstvo simulacije, ona više nema organizaciju i
strukturu nekadašnje sumanutosti. Kada se na
ovakvog bolesnika izvrši pritisak, on ubrzo gubi
dah, zamuckuje i zbuni se, za razliku od pravog
paranoika koji se zanese u diskusiji ili se povlači u
prezrivo ćutanje.
3) Manihzam i apsurdnost
Upravo oni oblici simulacije koji, na prvi pogled,
nimalo ne zbunjuju laike, za stručnjaka predstavlja-
ju najdelikatnije probleme. Psihijatru je, istina, po-
znato da manirizam često predstavlja simptom men-
talne deficitarnosti, pitijatizma i shizofrenije.
Uvek su vrlo sumnjive neke suviše neotesane šale
koje se naglo pojavljuju u razgovoru i isto tako
naglo nestaju. Ali, kada se apsurdno ponašanje
produži i kada se ustali, treba biti veoma oprezan i
pomisliti na neobično oboljenje koje se naziva Gan-
zerov sindrom*. Reč je o jednom obliku suženja
svesti čiji su osnovni i glavni simptomi sistematskj
apsurdni odgovori, »u stranu«. Apsurdnost je pone-
kad toliko očigledna da se čini nepotrebnim da se
pacijent podvrgava ekspertizi i na taj način je mo-
gućno da se počini ozbiljna pravosudna greška [Fri-
bur-Blan (Fribourg-Blanc)].
Gotovo po pravilu, prilikom postavljanja dijag-
noze simulacije, opreznost i obazrivost nikada se
ne mogu smatrati suvišnim. Podaci o događaji-
ma koji su prethodili moraju se kritički i strogo
razmotriti, jer česta je pojava da zainteresovane
osobe ili članovi porodice teže da prenaglase nji-
hov značaj. Neophodno je da te osobe budu pod
nadzorom stručnjaka, ali to je, na žalost, teško
ostvarljivo u Francuskoj jer tako reći nema psi-
hijatrijskih odeljenja pri zatvorima. Osim toga, tak-
ve slučajeve trebalo bi da pravosudni organi po-
veravaju samo proverenim stručnjacima. Subnar-
koza barbituratima, koja je izazvala tolike pro-
teste među advokatima i bolesnicima, i dalje je
korisno sredstvo ispitivanja ali isključivo u dijagnos-
tičke svrhe, i to, na primer, ako je reč o mutizmu
(Subnarkoza*).
Kao nepobitni dokazi simulacije navode se hvatanje
na delu i priznanje. Ali ne treba izgubiti iz vida da
neki simulanti, čak i ako su uhvaćeni u laži, neće da
se predaju i mogu mesecima da pružaju otpor. S
druge strane, treba se čuvati samooptuživanja svoj-
stvenog nekim psihijatrijskim bolesnicima.
SINDROM ANTON-BABINSKOG
D) SUDSKA MEDICINA
Ako je reč o građanskoj parnici (zahtev za naknadu
štete, traumatske psihoneuroze, sinistroze, sekvele iz
rata, povrede na radu), lekar će samo utvrditi posto-
janje prave invalidnosti ne vodeći računa o preuveli-
čavanju smetnji.
U oblasti krivičnog prava, ne postoji pravilo koje bi
važilo za sve slučajeve; postoje samo posebni sluča-
jevi. Ako je lekar, sumnjajući da je posredi simulaci-
ja, otkrio evolutivnu psihozu ili neke druge ozbiljne
psihičke smetnje, moći će da preduzme mere pomo-
ći. Simulaciju će pomenuti u svome zaključku o
datom slučaju, samo ukoliko mu je izričito postav-
ljeno pitanje tim povodom, odnosno, ukoliko smat-
ra da je nesumnjivo reč o simulaciji. Ako postoji
supersimulacija u sprezi s teškim psihičkim nedosta-
cima, veštak može da to pomene kao preuveličava-
nje smetnji, ali samo pod uslovom da time ne utiče
nepovoljno na pacijentov položaj. Pitanje odgovor-
nosti odnosi se na psihičko stanje optuženog u
trenutku zločina ili delikta, a do simulacije i preuve-
ličavanja smetnji gotovo uvek dolazi kasnije.
A. Poro
Red. V.P. i N.C.
A. POROT, La simulation des maladies mentales, Rapp.
Cong. Med. Alien. et Neurol. de France, Luxembourg-
-Metz, Pariš, Masson, 1921; A. FRIBOURG-BLANC, Les
fausses simulations en medecine legale psyhiatrique. Rapp.
Congr. Med. Alien. et Neurol. de France, Masson, 1931;
A. POROT et Ch. BARDENAT, Psychiatrie medice-legale,
Pariš, Maloine, str. 71-79, 1959; S. CRAHAY, L'Informati-
on du medecin et la simulation de troubles mentaux, Ann.
med-psychol., t. I, str. 161 -182, 1972.
SINDROM ANTON-BABINSKOG v. Agnozije,
Anozognozija
SINDROM KORPUSA KALOZUMA
lat. corpus, telo i callus, žulj
Korpus kalozum obrazuje jedna debela masa bele
supstance koja povezuje levu i desnu hemisferu
mozga. U toku embrionalnog razvoja, on se pojav-
ljuje počev od 12. nedelje, a između 18. i 20. zauzme
onaj položaj koji će imati i kod odraslog čoveka. U
tom međuperiodu, mogu se umešati neki činioci koji
dovode do pojave agenezije kalozuma. Mijelinoge-
neza je postnatalna, i biće u potpunosti dovršena tek
negde oko četvrte godine života.
Na fiziološkom planu, kalozni spojevi obrazuju se
naročito između simetričnih kortikalnih predela.
Transkalozni influksi ne služe samo za transmisiju,
već i olakšavaju reaktivnost cerebralnog korteksa
(međutim, mogu delovati kao inhibitori na potenci-
jale koji dospevaju do senzornih predela). Ispitiva-
nje funkcija kalozuma stvara mnoge teškoće. Često
se vrši na životinji, ali se u tim slučajevima opserva-
cije teško mogu preneti i na čoveka. Kod čoveka su
614
odavno ustanovljene i lezije koje začelo uveliko
prevazilaze kalozum u pravom smislu. Suština ono-
ga što pouzdano znamo potiče, dakle, od neurohi-
rurških lezija (koje se vrše prvenstveno u cilju leče-
nja nekih oblika epilepsije), kao i od neurofiziološ-
kih istraživanja na čoveku i nekih retkih, povlašće-
nih opserviranja.
Na kliničkom planu, KLASIČAN SINDROM
KORPUSA KALOZUMA sastoji se od tri činioca:
1) Praksički i gnostički poremećaji: reč je o najspe-
cifičnijim poremećajima, onim koji neurologe najvi-
še interesuju jer omogućuju da se iznesu na videlo
funkcionalne razlike moždanih hemisfera. Kod čo-
veka, najvidljivija posledica komisurotomije kalozu-
ma jeste zatvorenost informacija u onoj hemisferi
kojoj su prvobitno upućene: ako je informacija upu-
ćena u levu hemisferu, subjekt će moći da dođe do
svesti o njoj verbalnim i neverbalnim putem, a ako
je upućena u desnu hemisferu, moći će da dođe do
nje jedino neverbalno. Ove su opservacije pokazale
da je desna hemisfera kod dešnjaka manje »potčinje-
na« nego što se mislilo. Sve ove opservacije produb-
ljene su različitim tehnikama (poput binauralnog
slušanja različitih poruka).
2) Psihički poremećaji: Vrlo se razlikuju u zavisnos-
ti od autora i opisani su bez ikakve metodologije.
Tako je bilo reci o »bizarnom ponašanju, promenlji-
vosti raspoloženja, razdražljivosti, insuficijenciji,
vedrini, optimizmu, ravnodušnosti, neprihvatanju
stimulusa iz spoljašnjeg sveta, gubitku sposobnosti
koncentracije, teškoćama u razrađivanju mišljenja,
poremećajima pamćenja, anozognoziji« [navedeno
prema A. Roš-Lekuru (A. Roch-Lecours) i M. Po-
nseu (M. Poncet)]. Ovakav jedan spisak dovoljan je
da pokaže odsustvo specifičnih psihijatrijskih pore-
mećaja i, po svoj prilici, njihovu zavisnost od izvan-
kaloznih lezija.
3) Motorni poremećaji i poremećaji ravnoteže: i ovi
poremećaji, začelo, zavise od izvankaloznih lezija jer
su opisani, pre svega, u okviru velikih medijalnih
lezija, naročito glioma.
LEZIJE KORPUSA KALOZUMA:
1) Neurohirurške resekcije interhemisferićnih komi-
sura: vrše se poglavito na licima koja pate od epi-
lepsije*. Očigledno je da su to slučajevi u koji-
ma se sindrom kalozuma javlja u najčistijem obliku.
Uostalom, valja istaći da prve studije nisu po-
kazale nikakvu trajniju anomaliju neurološke pri-
rode, jer, da bi se doneo neki sud o posledicama
koje se neposredno mogu pripisati području kalo-
zuma, pacijenta valja staviti u situaciju »da od
jedne od hemisfera mozga zatraži informaciju upu-
ćenu njegovoj drugoj hemisferi« (A. Roš-Lekur i
M. Ponse).
2) Razmekšavanje kalozuma: vaskularizaciju pred-
nje 2/3 kalozuma obezbeđuje prednja cerebralna a
zadnje trećine zadnja cerebralna arterija. Iz tog raz-
loga, izdvojena razmekšavanja kalozuma sasvim su
615
izuzetna i, u stvari, čista simptomatologija korpusa
kalozuma često prikrivena simptomima koji zavise
od kortiko-supkortikalne lezije.
3) Gliomi kalozuma: ispoljavaju se naročito psi-
hičkim simptomima, uobičajenih čak i kod tumo-
ra u zadnjem delu. Videli smo da nemaju neka
posebna obeležja osim, možda, mnestičkih pore-
mećaja. I tu je simptomatologija kalozuma prik-
rivena onom koja je u vezi sa osvajanjem sused-
nih struktura, cerebralnih hemisfera i moždanog
stabla.
4) Agenezije kalozuma: uočene su prilikom nekrop-
sija, dok se nijednim znakom nisu odavale za ži-
vota subjekta. Verovatno je da druge komisure, a
naročito prednja bela komisura, obezbeđuju celis-
hodnu zamenu. Najčešće, međutim, agenezija se pri-
družuje nekim drugim oblicima malforacija, vinov-
nicima većine uočenih poremećaja (prvenstveno du-
ševne zaostalosti i epilepsije). Isto tako često, ona
biva praćena lipomom koji nema sopstvenu simpto-
matologiju.
5) Markjafava-Binjamijev (Marchiafava-Bignami)
sindrom: odlikuje se demencijom* vrlo brze evo-
lucije, koja pogađa gotovo isključivo osobe itali-
janskog porekla, alkoholičare* koji piju crno vino,
i obično su pothranjeni. Do dijagnoze se dola-
zi jedino putem nekropsije, konstatovanjem cent-
ralne nekroze kalozuma. Evolucija ove bolesti uvek
vodi smrtnom ishodu, premda lezija kalozuma ve-
rovatno igra samo sekundarnu ulogu u genezi ovih
poremećaja.
Ž.-P. Iber
SINDROM LASTENIJE DE FERŽOL (Lasthenie
de Ferjol)
Žan Bernar (Jean Bernard) je opisao ovaj sindrom
1967. godine. To je hipohromna anemija, prouzro-
kovana namerno izazvanim i prikrivanim hemoragi-
jama, poput one od koje je umrla Lastenija de
Feržol, junakinja jedne pripovetke Barbija d'Orvilija
(Barbev d'Aurevillv), Bezimene priče.
Anemija se ispoljava astenijom, dispnejom i ble-
dilom tegumenta, ali isto tako i paradoksalnom
hiperaktivnošću. Ovaj sindrom nastaje kod mla-
dih, neudatih žena, koje se često bave nekom pa-
ramedicinskom profesijom. Puštanje krvi je potajno
i obavlja se raznim metodama, već prema patološ-
koj imaginaciji pacijentkinja koje obično poriču po-
reklo svoje anemije. Ovo samosakaćenje* je često
povezano sa anoreksičkim* ponašanjem i toksiko-
manskim* prohtevima. Psihopatološka ispitivanja
otkrivaju duboke mazohističke težnje u kontekstu
jedne regresivne strukture, obeležene intenzivnom
narcisističkom* okrenutošću sebi i nesposobnošću
za emocionalno investiranje. Prognoza ove bolesti je
nepovoljna uprkos nužnoj hospitalizaciji i raznim
terapeutskim merama.
K. Dekan i A. Lo
SINDROM U PSIHIJATRIJI
SINDROM (U PSIHIJATRIJI)
od gr. syn, sa i dromos, trka
Dipre (Dupre) je ovaj, u psihijatriji često koriš-
ćen pojam, ovako definisao: »Sindrom je nozograf-
ska celina koja se zasniva na istovremenom posto-
janju i logičkoj subordinaciji simptoma; sindrom
predstavlja kliničku jedinicu čiji su elementi me-
đusobno povezani prirodnim vezama«. Giro (Gui-
raud) daje definiciju istog smisla: »Sindrom nije
slučajan spoj simptoma... Grupa simptoma može
da se objasni tek kada se razjasni patogeneza«.
Primeri koji to potvrđuju jesu sindromi konfuzije*,
dementni* sindromi, periodični sindromi s anato-
mofiziološkim osnovama ili poznatim etiopatoge-
netskim činiocima.
Opis takvih grupa simptoma suprotstavlja se izdva-
janju morbidnih entiteta, »što se smatra ambicioz-
nim pokušajem, ali gotovo uvek bez rezultata u
psihijatriji«; suprotstavlja se i izolovanom opisu
simptoma u odnosu na koji predstavlja napredak
(Dipre).
Sindrom, prelazni pojam između simptoma i entite-
ta, može da se pokaže posebno dragocenim za psihi-
jatrijsku klasifikaciju, s relativno stabilnom klinič-
kom osnovom i nezavisnom od svakog doktrinar-
nog partikularizma (Giro). Primer histerije* u pro-
šlom veku, s jedne strane, kao i primer shizofrenije*
u naše vreme (koja smenjuje demenciju prekoks),
ukazuju na teškoće na koje se nailazi, ukoliko se,
možda, prenagli i neke se grupe simptoma smatraju
entitetima: evolucija ideja ili znanja ima za posledicu
njihovo raščlanjivanje: uobičajeno je da se govori o
histeričnim sindromima a sve češće i o shizofrenim
sindromima. S druge strane, raznorodnost doktri-
narnih stavova često dovodi do protivurečnosti u
pogledu mesta koje se daje jednom od ovakvih
entiteta unutar nozoloških okvira. Nasuprot tome,
sindrom može lakše da nade svoje mesto: Korsakov-
ljev sindrom*, najpre proučavan izolovano, mogao
je kasnije da se uključi u grupu alkoholnih encefalo-
patija usled karencije, zbog njihovog zajedničkog
porekla.
Strogost ovih okvira se, s manje ili više lakoće,
usklađuje s prelaznim formama ovih entiteta kao
kliničkih oblika samih sindroma (katatonični, kon-
fuzno-oneiroidni, halucinatorni sindromi).
U krajnjoj instanci, sva je prilika da težnja ka
opisivanju sindroma predstavlja osobenost savreme-
ne psihijatrije (kao, uostalom, i opšte medicine), što
čini fleksibilnijim granice između nozoloških entiteta
i omogućuje povratak na jednu »humanizovaniju,
sintetičniju patologiju koja odgovara većem broju
Hipokratovih zahteva« [A. Ej (H. Ey)]. U istoriji
psihijatrijske misli, pojava sindroma označava trenu-
tak kada, prelazeći s vlastitog imena entiteta bolesti
na pridev, »oznaka i klasifikacija, jezik i priroda, s
punim pravom prestaju da se ukrštaju« [M. Fuko
(M. Foucault)]. U naučnom prostoru, time se obez-
SINDROM UTICAJA
beđuje mesto za nešto nevidljivo što podstiče i pod-
razumeva sve oblike vidljive organizacije simptoma
(videti Giroovu definiciju). Taj zaokret omogućuje
da se psihijatrija konstituiše kao nauka.
M.-L. Laka-Monzen
Red. V.P. i N.C.
SINDROM UTICAJA
Sindrom spoljnog delovanja (le syndrome d'action
exterieure) koji je 1924. godine opisao A. Klod (H.
Claude), u praksi je sinonim »sindroma uticaja« ili
»manifestacija ksenopatije*«.
Psihičke ili somatske manifestacije koje pacijenti
osećaju u slučaju ovog sindroma, pripisuju se utica-
ju neke spoljašnje sile. Ova potonja deluje zahvalju-
jući vrlo raznolikim sredstvima: telepatiji, hipnozi,
talasima, zracima, itd. Lica koja predstavljaju isho-
dište ovih nametnutih fenomena nisu imenovana,
što potvrđuje uobičajena upotreba neodređene za-
menice: »neko« mi krade misao, »neko« mi projek-
tuje filmove, »neko« mi šalje električne udare. Sin-
drom uticaja prvenstveno se sreće u hroničnim su-
manutostima*: shizofreniji* i hroničnim halucina-
tornim psihozama*. Prema Klerambou (Cleramba-
ult) (s čijim se organicističkim koncepcijama A.
Klod, međutim, nije slagao), on spada u mentalni
automatizam*.
Ž.-F. Ševalije i D. Žineste
SINDROM ŽILA DE LA TURETA (GILLES DE
LA TOURETTE)
Januara 1885, na osnovu devet posmatranih slučaje-
va, Žil de la Turet je opisao jedan sindrom koji od
tada nosi njegovo ime. Ako se u Evropi, pogotovo u
Francuskoj, ovaj sindrom najčešće smatra izuzet-
nim, to nije slučaj u Sjedinjenim Američkim Država-
ma gde je, štaviše, 1971. godine stvoreno i jedno
udruženje, The Tourelle Syndrome Association, koje
povezuje bolesnike, njihove porodice, prijatelje, kao
i zainteresovane stručnjake. Sa prevalencijom od 0,1
do 5%, smatra se da broj obolelih u Sjedinjenim
Američkim Državama iznosi negde između 22.000 i
110.000.
Tikovi su simptom koji preovlađuje u sindromu Ž.
de la Tureta. Reč je o abnormalnim, nevoljnim
pokretima, koji nastaju zbog grčenja jednog ili većeg
broja mišića sa funkcionalnom sinergijom. Ovo gr-
čenje nastaje naglo, iznenadno je, kratko: ono se
ponavlja na identičan način u nepravilnom ritmu i
sa promenljivom frekvencijom (od 1 do preko 100 u
minutu). Ovo grčenje je nemotivisano, neumesno,
neprikladno. Tikovi se smiruju u toku nekih aktiv-
nosti koje nisu anksiogene ili koje iziskuju izvesnu
pažljivost, nestaju za vreme spavanja, a pojačavaju
se u stanju napetosti. Snagom volje, tikovi se mogu
zaustaviti nekoliko minuta, pa i časova, ali to za
posledicu ima pojavu stanja napetosti koje se na
koncu, razreši ponovnim javljanjem tikova. 100%
616
pacijenata ima jedan ili nekoliko prostih mišićnih
tikova koji obuhvataju mišiće lica (96,6%), glave,
vrata i ramena (91,7%), gornjih udova (80,7%),
donjih udova (54,5%), trupa (53,8%). Najčešći tiko-
vi su: žmirkanje (83,4%), trzaji glavom (79,3%),
sleganje ramenima (64,8%), trzanje jednog celog
gornjeg uda (60%) ili, pak, donjeg (35,2%).
U 73,1% slučajeva pacijenti ispoljavaju složene mi-
šićne tikove, u vidu različitih gestova: dodirivanje
samog sebe, drugih, objekata (37,9%), udaranje sa-
mog sebe ili drugih (34,5%), skakanje (27,6%),
skakutanje (15,9%), zauzimanje čučećeg položaja
(11,7%).
100% pacijenata imaju vokalne tikove. Neki od njih
spadaju u manje ili više diferencirane šumove: brun-
danje (63,4%), pročišćavanje grla (57,2%), piskavi
krici, urlanje (51,7%), šmrkanje (41,4%), lajanje
(37,9%), frktanje (33,8%), kašljanje (31,7%). Ostalo
čine reci, manje ili više prepoznatljive (10,3%), češće
nepristojne: koprolalija se opservira kod 58,3% pa-
cijenata; Šapiro (Chapiro) je izdvojio 30 različitih
opscenih reci ili rečenica kod 87 pacijenata.
Pored koprolalije, koja jeste česta, ali ne i konstan-
tna, može se još opservirati i misao koja se ponavlja,
sastavljena od skarednih reci (mentalna koprolalija,
7,9%), zatim se sreću skaredni pokreti (koproprak-
sija, 0,7%) ponavljanje poslednjih reci ili rečenica
koje su izrekla druga lica (eholalija, 33,8%) ili sop-
stvenih poslednjih reci ili rečenica (palilalija, 29%),
pa čak i podražavanje gestova drugih ljudi (ehop-
raksija, 17,2%).
Naporedo postojanje, kod iste osobe, više različitih
vrsta muskularnih i vokalnih tikova i smenjivanje
jednih tikova drugim, odlikuju sindrom Ž. de la
Tureta. Ovi tikovi mogu imati i fizičke posledice
koje dovode do pravog samosakaćenja: ujedanje
jezika, usana, ekstremiteta, povreda rožnjače prili-
kom okulo-digitalnog tika, povreda kolena prilikom
ponavljanog udaranja jednim u drugo. Ove gestove i
vokalne tikove okolina doživljava kao izraz čudnog
ponašanja koje je verovatno znak teških duševnih
poremećaja što dovodi do izolovanja ovih pacijena-
ta koji svoje simptome, kao težak društveni hendi-
kep, bolno doživljavaju. Za razliku od mišljenja
izrečenih posle ispitivanja izdvojenih slučajeva, ispi-
tivanje brojnijih serija slučajeva sindroma Ž. de la
Tureta ne ukazuje na veće poremećaje ličnosti, po-
gotovo ne na psihotične; ono ne otkriva ni neku
veću učestalost opsesivnih odlika nego kod kontrol-
ne grupe sastavljene od 50 kontrolnih konsultativno
pregledanih psihijatrijskih bolesnika (Šapiro).
Evolutivne odlike konačno upotpunjuju definiciju
sindroma Ž. de la Tureta. Tri puta učestaliji kod
dečaka nego kod devojčice, ovaj sindrom se javlja u
uzrastu između 2. i 15 godine (prosečno: 7 standar-
dna devijacija: 2, 70; medijana: 7,5, ekstremi 2. i 15.
godina). Prosečna starost od 13,8 godina u vreme
postavljanja dijagnoze ih prosečni vremenski raspon
od 10 godina između pojave bolesti i trenutka nje-
617
nog dijagnostikovanja, ukazuju na učestalost gre-
šaka u postavljanju dijagnoze, odnosno neprepozna-
vanja ovoga sindroma, koji je još u velikoj meri
nepoznat. Mnoštvo raznolikih simptoma može da
obeleži početak ovog oboljenja. U 50% slučajeva,
reč je o jednom jedinom tiku, u 50% slučajeva,
reč je o više istovremenih tikova. Najčešći primar-
ni tikovi su očni tik (42,1%), tik glave (20,2%),
facijalna grimasa (11,7%), vokalni tik (19,3%). I
koprolalija može da bude prvi simptom (6,2%).
U toku inicijalne faze, ovi simptomi napreduju i
menjaju se lagano, u vremenskom rasponu od tri
meseca. Stari tikovi mogu da se zadrže ili da bu-
du zamenjeni novim. Intenzitet simptoma sponta-
no raste i opada ili se, pak, simptomi pojačava-
ju posle nekog stresa, a slabe onda kada je subje-
kat motivisan nekom aktivnošću koja nije anksio-
gena. Može se desiti da tikovi budu veoma izra-
ženi u toku jednog određenog perioda (6 meseci,
na primer), a da zatim spontano slabe, sve dok
ne dostignu izvestan svakodnevni nivo tako da su
i po šest meseci, na primer, tako reći neprimetni.
Smenjivanje faza izraženosti i slabljenja tikova, fluk-
tuacije i modifikacije tikova u toku evolucije odli-
kuju Žil de la Turetov sindrom. One u početku
znatno otežavaju dijagnozu. Ima tikova koji posle
dužeg ili kraćeg vremenskog perioda definitivno ne-
stanu sami od sebe i takvih koji se izgube pa
se ponovo jave, što veoma otežava određivanje
vrednosti terapije. Pomenuta evolucija nastavlja se
čitavog života, a da ne dolazi do pogoršavanja po
isteku prvih godina, što lepo ilustruje slučaj mar-
kize de Danpier (de Dampierre): u njenoj 26. go-
dini više puta ju je pregledao Itar (Itard), godi-
ne 1825, u nekoliko mahova je bila na kontroli
kod Šarkoa (Charcot), preminula je 1884, njeni
muskurni i vokalni tikovi su se stalno javljali iz-
među 7. i 85. godine, a da nije bilo znakova inte-
lektualnog propadanja, kao što je to istakao Žil
de la Turet. Spontana remisija (ili remisija posle
obustavljanja haloperidola) pre navršene 19. godine
sasvim je izuzetna (5% — Šapiro).
Sindrom Žila de la Tureta treba razlikovati od osta-
lih vrsta tikova: prolaznih tikova kod dece (preva-
lencija 12 do 14%), čija evolucija spontano dovodi
do povoljnog ishoda za manje od godinu dana;
hroničnih tikova, obično pojedinačnih, koji mogu
da se jave ili u detinjstvu, ili posle 40. godine, čija su
topografija i intenzitet postojani u vremenu. Ostali
abnormalni pokreti, oni izazvani horeom, atetozom,
mioklonijom, distonijom, zatim drhtavica, diskinezi-
ja, imaju kliničke karakteristike po kojima se razli-
kuju od tikova.
Etiologija sindroma Žila de la Tureta još uvek ni-
je ispitana. Genetičke činjenice, neki klinički, neu-
ropsihološki i biohemijski pokazatelji govore u pri-
log neke vrste oštećenja centralnog nervnog sistema,
koje se prenosi nasleđem, a čija priroda, među-
SINISTROZA
tim, još uvek nije određena; tako, nijedna od hi-
poteza o ulozi različitih neurotransmitera nije u
potpunosti ubedljiva (Šapiro).
Najcelishodniju terapiju predstavlja haloperidol, u
prosečnoj dozi od 5 mg dnevno (89% slučajeva sa
suspenzivnim dejstvom), ali sekundarni efekti mogu
izazivati smetnje kod pacijenta. Povoljno delovanje
nekih drugih preparata ili je dokazano (pimozid), ili
je u toku ispitivanja (penfluridol i klonidin). Prema
Šapirou, analitički usmerene psihoterapije, kao ni
terapije ponašanjem, nisu efikasne. Zauzvrat, detetu
je potrebna psihološka podrška, neophodna mu je
porodica i prisno okruženje, kako bi se ublažile
društvene posledice ovoga poremećaja koji katkada
dovodi do znatne invalidnosti.
M. Diga i M.-K. Muran
GlLLES DE LA TOURETTE, Etude sur une affection nerveu-
se caracterisee par l'incoordinaton motrice accompagnee
d'echolalie et de coprolalie, in Arch. NeuroL, 1885, 9,
19 — 42, 158 — 200. Svi navodi brojčanih podataka uzeti su
iz iscrpne studije: SHAPIRO A.-K., SHAPIRO E.-S., BRUUN
R.-D., SWEET R.-D., GlLLES DE LA TOURETTE Svndro-
me, New York, izd. Raven Press, 1978.
SINISTROZA
od lat sinister, levi (čime su levo, leva strana označeni
kao zlosrećni, nepovoljni)
Brisoov (Brissaud) termin, nastao 1908. godine, koji
označava »posebno psihopatološko stanje koje je
isključivo rezultat pogrešno protumačenom slovu
zakona a sastoji se u nekoj vrsti razumnog ludila
zasnovanog na pogrešnoj ideji revandikacije«.
U tom smislu, sinistroza je vezana za posebnu psi-
hičku konstituciju sklonu revandikaciji, a nesreća je
povod da se revandikacija fiksira na neku pretrplje-
nu štetu društvene prirode. U želji da se sinistroza
bliže klinički odredi, izdvojeni su mnogi njeni oblici:
Rusijev (Roussv) i Lermitov (Lhermitte) hipohon-
drični oblik, Žantro-Kruzonova (Jeantrau-Crouzon)
revandikaciona psihoza, Fontanova paranoična si-
nistroza.
U medicinskoj terminologiji, sinistroza ima pejora-
tivnu konotaciju jer se obično koristi za određivanje
različitih oblika pregnantnog revandikacionog po-
našanja, a njih je teško razlikovati od posttraumat-
skih neuroza.
Manji ili veći stepen proračunatosti kombinuje se s
psihoneurotskim manifestacijama, s hipohondričnim
preokupacijama i s pitijatskim preuveličavanjem
smetnji. Često je teško odrediti da li su pacijenti
iskreni i dobronamerni, pogotovu što je u tih osoba
često veoma izražen uticaj autosugestije; one i same
počinju da veruju u sopstvenu igru, a zainteresovana
okolina u tom smislu pruža podršku.
U stvari, u takvim slučajevima, izraženija je želja za
pravdom nego za korišću; takve osobe se čak odriču
SNTONIJA
onoga što pripada domenu neposrednih interesa.
Novac najčešće ima simboličnu vrednost, a niz sim-
ptoma, koje smatramo neospornim dokazom koris-
toljubivog ponašanja, predstavlja samo aktualizova-
nje dubljih konflikata.
Sinistroza može da se javi kao »ogroman nespo-
razum« između društva i povređene osobe i to kao
strukturno konstituisan i blokiran »dinamički od-
nos«. Na taj način, prepliću se različiti činioci: ne-
sreća, gubitak; osiguranje i njegova ograničenja;
osoba u okviru vlastite ličnosti i predstava o njoj
— sve to utiče na različita reaktivna ispoljavanja
anksioznosti.
U praksi, ove mučne sklonosti se vremenom samo
pogoršavaju i vode definitivnoj invalidnosti. Stoga
je veoma važno da se što pre resi problem odgovara-
juće odštete i da se utvrde datum konsolidovanja
povreda i posledice udesa.
A. Poro, Ž.-M. Leže i Ž.-Ž. Dimon
Red. V.P. i N.C.
J.-J. DUMOND, J.-M.- LEGER et R. GAROUN, La sinistro-
se: tentative d'approche psychopalhologique, Psychologie me-
dicale, 14, 1: 6 1 - 6 6 , 1982.
SINTONIJA
od gr. syn, sa i lonos, gipkost, opruga
Sintonija (sinonimi: cikloidija, ciklotimija) predstav-
lja tip mentalne konstitucije.
Reci ciklotimija i sintonija označavaju istu konstitu-
ciju, ali s dva različita aspekta.
U okviru ciklotimije, Krečmer (Kretschmer) pre sve-
ga naglašava bipolarnost bolesnikovih reakcija: os-
cilacije njegovih raspoloženja idu od radosti do
tuge, od otvorenosti do inhibicije.
Dajući ovom pojmu naziv sintonija, Blojler (Bleuler)
uočava da je posredi bliska i usaglašena veza subjek-
ta i okoline, nasuprot shizoidnoj konstituciji gde
bolesnik nema kontakta sa spoljnim svetom. Sinto-
nija znači i intrapsihičko jedinstvo i harmoniju: kod
sintonog bolesnika reaguje ćela ličnost; on je veseo u
veselom ambijentu, tužan je u tužnom; ali svaki
emocionalni doživljaj uključuje čitavo biće, ne os-
tavljajući mesta za druga osećanja.
Sintonija odgovara manično-depresivnoj psihozi.
Ona predstavlja redukciju ove psihoze u subnormal-
nom domenu i na predisponiranom terenu.
T. Kamerer
Red. V.P. i N.C.
SINUZITIS v. Otitis
SISTEMATIZACIJA, SISTEMATIZOVANE
SUMANUTOSTI
od gr. systema, celina, skup predmeta
Sumanutost se smatra sistematizovanom kada je
organizovana oko jedne centralne teme ili neke glav-
618
ne ideje od koje se polazi prilikom razvijanja i
sekundarnog obogaćivanja.
Sem retkih akutnih interpretativnih epizoda, hronič-
na sumanutost spada u red sistematizovanih suma-
nutosti: sistematizovanost je u najvećem stepenu
prisutna u paranoičnim* sumanutostima. Hroničnu
halucinatornu psihozu odlikuje niži stepen sistemati-
zovanosti, parafrenije* i shizofrenije uglavnom nisu
sistematizovane.
D. Žineste i Ž.-F. Ševalije
Red. V.P. i N.C.
SISTEMATIZOVAN
od gr. systema, celina, skup predmeta
U XIX veku, pridev »sistematizovan« ukazuje na
činjenicu da se sumanutost odvija po izvesnom re-
dosledu. Na primer, hronična* sumanutost sa siste-
matizovanom evolucijom* po Manjanu (Magnan),
prolazi redom kroz četiri faze: interpretacije*, halu-
cinacije*, ideje veličine* i demencija*.
Kasnije, ovaj će se pridev koristiti u kontekstu
organizacije sumanutosti: pseudologična organizaci-
ja sa sistemom hipoteza i dedukcija.
D. Žineste i Ž.-F. Ševalije
Red. V.P. i N.C.
SISTEMATSKA DESENZITIZACIJA v. Terapije
ponašanjem
od gr. systema, skup, zbir, kompozicija i od lat. dis-,
prefiks koji izražava suprotnost i sentire, osećati
Metoda psihoterapijskog lečenja koju. je razradio
Dž. Volpe (J. Wolpe) na osnovu radova iz eksperi-
mentalne psihologije u oblasti Pavlovljevog uslovlja-
vanja* i u oblasti učenja odgovora na neurotičnu
anksioznost.
Metoda se zasniva na načelu »recipročne inhibicije«
koju njen autor ovako definiše: »Ako se, u prisustvu
stimulusa koji izazivaju anksioznost, uvede i ustali
neki odgovor antagonističan u odnosu na anksioz-
nost, kadar da je ublaži ili otkloni, onda veze koje
spajaju stimuluse i anksioznost moraju da oslabe.«
Lečenje se, s jedne strane, sastoji u obučavanju
pacijenta na mišićnu relaksaciju (koja će igrati ulogu
antagonističkog odgovora na anksioznost), s druge
strane, u stvaranju jedne stupnjevite hijerarhije sti-
mulusa koji evociraju anksioznost.
Ti stimulusi su povezani s pacijentovim problemom.
Svaka jedinica hijerarhije predstavlja se relaksira-
nom pacijentu sve dok jedinica koja se nalazi na
vrhu hijerarhijskog niza ne prestane da kod njega
izaziva subjektivnu anksioznost.
Klasična sistematska desenzitizacija koristi, dakle,
postupke rada u mašti. Varijante ove metode svedo-
če o njenom značaju za kliničare i o mnogobrojnim
fundamentalnim istraživanjima koja je podstakla.
Što se tiče antagonističkog odgovora na anksioz-
nost, najznačajniju izmenu je uneo Ž. Ronjan (J.
619
Rognant) koji se od 1960. godine radije služi Šulco-
vom (Schultz) metodom relaksacije (autogeni tre-
ning) nego progresivno Jakobsonovom (Jakobson)
metodom koju je koristio Volpe.
Takođe su predloženi protokoli desenzibilizacije u
grupi ili pak in vivo, to jest sučeljenje u stvarnosti s
anksiogenim stimulusima, kao i varijante koje koris-
te audiovizuelna ili psihofarmakološka sredstva kao
induktore relaksacije.
Indikacije za sistematsku desenzitizaciju mnogostru-
ke su i česte u slučajevima snažne neurotične anksi-
oznosti praćene određenim simptomima. Ona se
posebno primenjuje na fobije, fobično-opsesivne po-
remećaje, nedostatak samopouzdanja (Samopouz-
danje, socijalna prilagodljivost*), poremećaji seksu-
alnosti. Ovo je efikasan klinički pristup i za neke
psihosomatske probleme (astma), zatim za nikotini-
zam i alkoholizam, kao i za anksiozno-depresivna
reaktivna stanja.
/. Not
SISTEMATSKO PORICANJE
Sistematsko poricanje predstavlja težnju, ponekad
nesvesnu, da se negira neki patološki poremećaj ili
neko stanje koje odstupa od normalnog stanja.
Ovo ponašanje prvo je opisano kod primitivnih
naroda, gde ima za cilj da spreči povratak zlih
duhova koji donose bolest. Blisko je »namernom
zaboravljanju« koje, prema Žaneu (Janet), predstav-
lja jedan od najboljih postupaka za razrešavanje
emocionalnih šokova.
Zapaža se kod psihotičara*, van procesnih faza.
Pacijenti tvrde da su ozdravili (posebno ako je
reč o psihosenzornim fenomenima), iskreno veru-
jući u to, dok će u slučaju pogoršanja bolesti, čak
i posle dužeg vremena, govoriti da nikad nisu ni
prestali da budu bolesni. Ovaj fenomen, blizak sko-
tomizaciji, treba razlikovati od jednog oblika di-
simulacije*.
Neki vidovi sistematskog poricanja više imaju oso-
benosti histeričnog* potiskivanja nego pravog siste-
matskog poricanja.
A. Lo i V. Kajar
Red. V.P. i N.C.
SITIOFOBIJA
od gr. sition, hrana i phobos, strah
Neprikladno odabran termin koji se ustalio upotre-
bom, a označava odbijanje čvrste ili tečne hrane
(odbijanje hrane*).
Sitiofobija je najčešće vezana za postojanje opsesiv-
no-fobičnog mehanizma; ona označava izolovanu
fobiju vezanu za jednu određenu namirnicu ili pseu-
dofobije bez simboličnog značenja od kojih su neke
povezane s prethodnim uslovljavanjem ili opsesiv-
nim strahom od gojenja. U tim slučajevima, pokuša-
ji unošenja hrane praćeni su anksioznom borbom i
SITUACIJA, SITUACIOGENEZA
ponekad akutnom krizom straha s povraćanjem.
Naizmenično se smenjuju periodi lišavanja hrane i
periodi bulimije praćeni osećanjem krivice.
Ove preokupacije, kada su veoma izražene, mogu da
postanu predmet racionalizacija, da se pretvore u
preteranu ritualizaciju, uz brižljivo izračunavanje
kalorične vrednosti hrane, a mogu da dovedu i do
nastanka sumanutog hipohondričnog sistema. U ne-
kim oblicima histerične neuroze, mogućno je zapazi-
ti ozbiljne oblike sitiofobije praćene metaboličkim
poremećajima.
Sitiofobijom se često naziva i odbijanje unošenja
tečnosti u toku psihopatoloških procesa. Do takvih
pojava dolazi kod shizofrenih pacijenata (u okviru
negativističkog* ponašanja ili sumanutih sadržaja),
zatim u okviru paranoidnih i paranoičnih* oblika
sumanutosti s idejom trovanja, kao i u slučajevima
konfuzije* i dementnih* sindroma.
A. Lo i K. Dekan
Red. V.P. i N.C.
SITUACIJA, SITUACIOGENEZA
od lat. situs, položaj
U filozofiji egzistencije (Egzistencijalizam*), »biti
u situaciji je isto što i postojati, bivstvovati, isto
što i ljudska egzistencija« [Bujtendijk (Buvtendijk)],
čovek je uvek u situaciji. Jaspers je u okviru gra-
ničnih situacija opisao kritične faze života koje čo-
veka primoravaju da bira, da donese odluku, čime
postaje svestan sebe, a tako se otvara put kako
ka slobodnoj egzistenciji, tako i ka psihozi. »Situ-
aciogeneza« [Fon Bajer (Von Baever)] postala je
centralni pojam u fenomenološkom razumevanju
nastanka psihičkih, a posebno psihotičnih smetnji.
Situaciogeneza ima za cilj da utvrdi kako svaka
situacija proističe iz one koja joj prethodi, jer ljud-
ski život je stalno nizanje situacija, a situacija je
izvorni odnos ličnosti i sveta, konstanta bivstvo-
vanja-u-svetu. Postojati, znači istovremeno »situa-
cionisati« sebe i svet, te stoga situacija može da
bude samo »moja«. »Situacija predstavlja biogra-
fiju dovedenu u stanje mirovanja« (Fon Bajer) i
isključivo ima smisla zahvaljujući datoj egzistenci-
ji i za datu egzistenciju. Nju »je mogućno shva-
titi kao proizvod tipičnih crta jedne ličnosti« [Telen-
bah (Tellenbach)]. Ljudsko biće ne nailazi ni na
kakvu situaciju van sebe samog, kao što nijednu
od njih u potpunosti ne stvara samo. Nasuprot
tome, tip stvara kontekst upućenosti na druge i
na stvari, što čini njegovu situaciju, odnosno, on
je taj koji »situacioniše« u skladu sa sopstvenom
specifičnošću.
Potencijalne i dotada latentne protivurecnosti nekog
posebnog tipa ličnosti bivaju otkrivene upravo za-
hvaljujući za to podesnim prepsihotičnim situacija-
ma. Upravo tako, kod melankoličnog tipa, prven-
stveno potčinjenog redu i dužnosti, preti opasnost
iznenadnog ispoljavanja psihoze u početnoj predep-
SIZMOTERAPIJA
resivnoj fazi ili u fazi zaostalih simptoma koji ga
primoravaju da izađe iz okvira svojih mogućnosti i
zanemari zahteve sopstvene ličnosti.
Ž.-M. Azoren
Red. V.P. i N.C.
A. TATOSSIAN, Phenomenologie des psychoses. Pariš, Mas-
sen, 140-142, 1979; H. TELLENBACH, La melancolie, Pa-
riš, PUF, 191-245, 1979.
SIZMOTERAPIJA
od gr. seismos, potres i therapeuein, lečenje
Kurbon (Courbon) i Peren (Perrin) su sizmote-
rapijom nazvali konvulzivne terapijske postupke
u psihijatriji: kardijazolski šok*, elektrokonvulziv-
nu terapiju* itd. Tim povodom, autori su podse-
tili na činjenicu da su terapije iznenađenjem ili
brutalnošću i ranije korišćene u lečenju psihijatrij-
skih bolesnika (kavezi-vrteške, naglo spuštanje u
hladnu vodu, itd.).
M. Poro
Red. V.P. i N.C.
SJEGREN-LARSONOV(Sjogren-Larson)
SINDROM
Hereditarno, recesivno i autozomno oboljenje koje
podrazumeva ihtiozu, spastičku paraplegiju, debil-
nost i tapeto-retinalnu degeneraciju.
K. Videle
Red. V.P. i N.C.
SKENER (CT) v. Tomodenzitometrija
od engl. reći scanner, ispitivač, dubinomer
SKOPOHLORALOZA v. Abreakcija
SKOTOMIZACIJA
od gr. scolos, mračan, taman
Laforg (Laforgue) i Pišon (Pichon) su skotomizaci-
jom nazvali mehanizam odbrane kojim neki neuro-
tični bolesnici poriču postojanje onih doživljaja koje
ne mogu da podnesu. Ovaj proces denegacije, pravi
selektivni psihički skotom, povlači izvesno suženje
polja svesti.
Skotomizacija se razlikuje od potiskivanja* koje se
neposredno tiče želja, a ne objekata tih želja.
Skotomizacija je povezivana s pojmom Verleun-
gnung-a ili poricanja stvarnosti koje je Frojd opisao
kod psihotičnih* bolesnika i fetišista*, a koje se
svodi na odbijanje subjekta da prizna postojanje
traumatske percepcije.
A. Lo i K. Dekan
Red. V.P. i N.C.
SKRIVENO v. Vidljivo, skriveno
620
SLEPI
Radi procene duševnog stanja i društvene adapta-
cije slepih lica, valja razlikovati ona kod kojih je
ovaj nedostatak urođen ili stečen u ranom detinj-
stvu, i ona kod kojih se oštećenje javilo posle po-
laska u školu.
1) Stepi od rođenja ili ranog detinjstva
Slepilo tu može biti praćeno i drugim neuropsihič-
kim manama, velikim zastojima u intelektualnom
razvoju, pa čak i idiotijom [Tej-Saksova (Tay-Sachs)
porodična amaurotična idiotija*]. No, vrlo često,
slepilo malog deteta može da bude posledica udesa i
ne podrazumeva intelektualno oštećenje. Ipak, zabe-
leženo je da, što se tiče škole, slepo dete pokazuje
zaostajanje u savlađivanju programa za neke dve
godine, ali ono to docnije nadoknadi. Ova kategori-
ja slepih lica može da dostigne izvestan stepen kul-
ture zahvaljujući naročitoj metodi obuke [Braj (Bra-
ille)]. Poželjno je da se slepo dete od malih nogu
odvoji od porodične sredine koja je sklona da sa
njim postupa kao sa manje vrednim i da ga neop-
ravdano ostavi u stanju intelektualne stagnacije.
Specijalne ustanove za šlepu omladinu danas su
jako dobro opremljene, tako da mogu da joj pruže
vrlo visoko tehničko obrazovanje u oblasti muzike
(orguljaši), ili da od ove dece stvore veste zanatlije,
pa i da ih pripreme za univerzitetske studije. Neke
od ovih osoba postignu značajan položaj u društvu.
Psihološko ispitivanje slepih lica može koristiti me-
tode objektivnog istraživanja. Uostalom, veliki na-
predak je postignut na tom planu. Prema J. Šlegelu
(J. Schlegel), primena verbalnih skala sa testovima
za određeni nivo ne predstavlja nikakvu teškoću,
dok se neverbalne skale mogu primenjivati na mate-
rijalu koji prilagođava dodiru (na osnovu prepozna-
vanja i raspoređivanja čvrstih formi) testove name-
njene licima koja vide. Mogući su i testovi ličnosti,
sa jedinom izmenom u načinu popunjavanja
(MMPI) ili tako što se slike zamene reljefnim pred-
metima (TAT).
Postoje, najzad, i posebni upitnici za profesionalnu
selekciju.
Ako se napravi uopšteno poređenje intelektualnih
funkcija slepih i ljudi koji vide, zapažaju se neke
razlike. Prema P. Anriju (P. Henri), ako prvi i
raspolažu istim bogatstvom rečnika, reč je o čistom
verbalizmu: reci za njih nemaju istu vrednost pred-
stave, kao za ove druge. Oni ne misle kao ljudi koji
vide. Njihovo poznavanje sveta, prilježno otkriva-
nog, doduše, ostaje nepotpuno; motorne akvizicije
su bile zakasnele, kao i uspostavljanje odnosa sa
drugima pa je, prema tome, kasnilo i formiranje
vlastitog Ja i emocionalno sazrevanje.
Ako su navikli da bolje koriste svoja druga čula,
izgleda da to ne znači da imaju i neke naročite
sposobnosti, kao što se često misli.
Opšte je prihvaćeno da su po karakteru obično blagi
i uzdržani, tanani i da im je samoljublje vrlo osetlji-
vo. Pa ipak, kod slepog deteta mogu se uočiti
621
poremećaji afektivnosti, morala i karaktera, izazva-
ni ili zaoštreni nerazumevanjem i nespretnostima
okoline [H. de Plata (J. de Plata)], bilo da je u
pitanju preterano štićenje ili, što je redi slučaj, na-
puštanje i odbacivanje.
Ono što najviše pada u oči, kao što podvlače P.
Abeli (P. Abely) i Kl. Karton (Cl. Carton), jes-
te lako adaptiranje i krajnje retka pojava dušev-
nih poremećaja kod osoba koje su slepe od rođe-
nja, mada nama izgleda da njihovo oštećenje pred-
stavlja izvor ogromnih frustracija. Postoji više tuma-
čenja ovog prividnog paradoksa: uspešnost čulnih
kompenzacija, neutralnost značenja koja se prida-
ju okolini, odsustvo strepnje od pogleda drugog,
nepostojanje kompleksa koje proishodi iz samog
slepila.
Stanje osoba sa teškim ambliopijama ima neke ana-
logije sa položajem slepih, u pogledu obrazovanja,
obučavanja i uključenja u društvo [K. Lone i G-đa
Detil (Dethil)], ali s psihijatrijske tačke gledišta ipak,
nije sasvim isto.
2) Oblici kasnijeg slepila
Obično su posledica nekog lokalnog udesa, kranijal-
ne traume, nekog opšteg oboljenja, a često i neke
neurološke povrede. Duševni poremećaji do kojih
može da dođe skoro uvek su u vezi sa lezijama na
mozgu usled uzročne bolesti (progresivna tabetička
paraliza, tumor mozga, arterioskleroza, itd.) ili sa
nekim oboljenjem koje nema veze sa slepilom, kao
što je, na primer, senilnost.
Gubitak vida usled periferne lezije ne mora sam
po sebi da dovede do psihičkih poremećaja, ako
se izuzmu stanja prolazne depresije koja prate nag-
lo ili brzo gubljenje vida što dezorganizuje način
života takve osobe. Ovu činjenicu ističu svi auto-
ri. Čak ni slučajevi psihoza koji se mogu dovesti
u neposrednu vezu sa slepilom [Blan (Blanc) i Bur-
žoa (Bourgeois)], ne mogu se tumačiti na osnovu
neke uprošćene sheme. Ipak, valja pamtiti da su
vizuelne halucinacije gotovo sasvim isključene iz
kliničke slike.
Na psihološkom planu i planu neuroze, osobe koje
su kasnije oslepele ranjivije su nego one što su
rođene slepe; one, međutim, ovo stanje uglavnom
prevladaju i readaptiraju se smireno i izuzetno strp-
ljivo. Poželjno je, ako su još u dobu profesionalne
aktivnosti, da im se omogući reedukacija i odgova-
rajuće preusmeravanje.
A. Poro i Š. Bardena
J. PLATA, Psychologie de l'enfant aveugle, Revista de psicol.
gen. y aplicada, Madrid, jul-sept. 1960, str. 557 — 575. M.
BLANC et M. BOURGEOIS, Le delire chez l'aveugle, Ann.
mt
med.-psychol., jun 1966, str. 60. CI. LAUNAY et M DEL-
THIL, Etude de classes d'amblyopes, Gr. franc. d'Etudes de
neuro-psycho-path. enfant., 16. maj 1955. P. ABELY et Cl.
CARTON, L'homme de la nuit et l'homme du silence, Ann.
med.-psychol., jun 1967, str. 111-125.
SLEPILO v. Agnozije, vizuelne
SMEH
SLEPILO ZA RECI
Gubitak značenjske i simbolične vrednosti reci, slo-
gova ili slova (slepilo za reci, slogove ili slova). Ono
je obično sastavni deo Vernikeovog (Wernicke) sin-
droma afazije. Može biti delimično ili potpuno (čista
aleksija) i u tom slučaju je znak lezije girus angula-
ris-a. (Agnozija*, Afazija*).
A. Poro
SMEH
Smeh je spontana mimička* ekspresija određenog
emocionalnog stanja. Sekundarno može dobiti sim-
boličnu vrednost i socijalno značenje (konvencional-
ni smeh).
Fiziološka ispitivanja pokazala su da u nastanku i
koordinaciji smeha učestvuju mišići lica, usta, ždrela
i grkljana, disajnih organa, a ponekad i vratni i
stomačni mišići.
Prema Ramoovoj hipotezi, sam čin smejanja je
pod kontrolom moždanog stabla i moždine, nje-
govu koordinaciju kontroliše hipotalamična zona,
motivaciju reguliše rinencefalon, a intelektualiza-
ciju korteks.
Psihološkom analizom otkriveno je da je smeh
pretežno vezan za pojam komičnog. Kod normal-
ne osobe, smeh može biti bilo posledica podsme-
ha i osećanja superiornosti i neprijateljstva pre-
ma objektu kojem se podsmeva, bilo izraz opuš-
tanja koje olakšava oslobađanje emocija, ili, pak,
ukazuje na očekivanje emocionalnog odgovora sre-
dine.
U psihopatologiji, smeh često ima paradoksalni as-
pekt, kada se javlja nemotivisano ili automatski.
U shizofreniji*, zapažaju se impulzivni napadi sme-
ha koji nemaju nikakve veze s ideoafektivnim sadr-
žajem i kontekstom; ponekad postoji tendencija ka
stereotipiji*; ovo se može uporediti s nekim vidovi-
ma patološkog osmehivanja (Manirizam* i Diskor-
dantne psihoze*). Smeh ponekad odgovara komič-
nim predstavama koje se kriju iza igre nevezanih
asocijacija.
U maniji*, smeh je često agresivan i podvlači zajed-
ljive i uvredljive šale.
U senilnoj demenciji* i progresivnoj paralizi* mo-
gu se, pored spazmodičnog smeha* javiti i napa-
di smeha vezani za megalomaniju* ili preteranu
veselost.
U teškim oblicima intelektualne zaostalosti*, smeh
često ima impulzivan karakter. U epilepsiji*, napad
smeha može da predstavlja auru ili se pak može
javiti u krizi ili u terminalnoj fazi.
Različiti neurološki poremećaji dovode bilo do na-
pada smeha (spazmodični smeh i napadi »ludog sme-
ha«*), bilo do potiskivanja određenih emocionalnih
manifestacija usled nedostatka nadražaja (u slučaje-
vima lezija retikularnog sistema).
K. Dekan i A. Lo
Red. V.P. i N.C.
SOCIJALNE TERAPIJE
SOCIJALNE TERAPIJE
od lat. socius, drug, therapeuein, lečiti
Zamašan skup terapijskih metoda, nastalih pod uti-
cajem sociologije, socijalne psihologije i kulturne
antropologije na stav prema psihičkim oboljenjima.
Češće se nazivaju »socioterapijom«, a podrazu-
mevaju:
— organizaciju terapijske sredine sa stanovišta ma-
terijalnih i funkcionalnih potreba, stvaranje odgova-
rajuće psihološke klime, i to one koja je karakteris-
tična za terapijske zajednice*;
— globalni pristup psihičkim oboljenjima u zajedni-
ci i dinamičko usklađivanje različitih instrumenata
kojima se ostvaruje briga o bolesnicima, poput onih
koji pripadaju oblasti sektorske psihijatrije.
— terapijske tehnike koje istovremeno polaze od
dinamike interpersonalnih odnosa [H.-S. Salivan
(H.-S. Sullivan)] i socijalne obuke [social learning M.
Džounsa (M. Jones)], kao što su grupne psihoterapi-
je*, porodične psihoterapije*, intervencije u kriznim
situacijama, rehabilitacija.
P. Šanoa
Red. V.P. i N.C.
SOCIJALNE ULOGE v. Društveni status i uloga
SOCIOBIOLOGIJA
od lat. socius, drug i gr. bios, život, logos, nauka
Sociobiologija je nauka koja se bavi proučavanjem
biološkog porekla socijalnog ponašanja. Za njen
razvoj posebno se vezuje ime E.-O. Vilsona (E.-O.
Wilson), profesora entomologije na Harvardskom
univerzitetu. Sociobiologija obuhvata domen koji
se tiče i etologije i antropologije, čak često iza-
ziva burne reakcije onih koji se ovim dvema discipli-
nama bave.
Sociobiologija preuzima neke osnovne Darvinove
ideje vezane za prirodnu selekciju. Prisetimo se sa-
mo činjenice da se Darvinova teorija selekcije odno-
si na grupu jedinki jedne date vrste; ona podrazume-
va da će se održati (ili da će imati potomstvo) samo
one jedinke koje budu preživele selekciju. Na taj
način, grupa se obnavlja i prilagođava promenama
spoljašnjih uslova. Koncepcija poput ove podrazu-
meva da se populacija od početka sastoji od jedinki
koje se međusobno razlikuju, što ne samo da isklju-
čuje svaki pojam standardne jedinke ili čiste rase
nego čak ističe da populacija ne može da se održi i
da se prilagodi ako ne poseduje unutarnju raznoli-
kost. To predstavlja grupnu selekciju.
Sociobiolozi u svojim razmatranjima idu još dalje.
Oni su mišljenja da se selekcija odvija u okviru popu-
lacije koju karakterišu zajednički geni. Nije više reč o
vrsti koja se bori za opstanak niti o grupi jedinki
jedne teritorije u okviru iste vrste, nego je reč o srod-
nim jedinkama koje, posedujući zajedničke genetske
odlike, bivaju izložene proveri zakonom selekcije.
622
To je /c/«-selekcija ili parentalna selekcija. Ona pod-
razumeva da različiti oblici ponašanja jedinki u so-
cijalnoj grupi imaju za cilj da obezbede reprodukciju
i održanje izvesnog broja gena. Tada započinje bor-
ba, ali ne samo između različitih vrsta nego i između
različitih grupa iste vrste; selekcija najboljih mužja-
ka vrši se prilikom njihove borbe za ženke, a pri tom
se posebna pažnja poklanja zaštiti potomstva.
Ovaj »moral gena«, »egoizam gena« ne teži da se po
svaku cenu obezbedi istovetnost jedinki; naprotiv,
»tim« gena je veliki, oni su brojni i različiti, a
kombinacije i raznolikost su neophodni.
Ima mesta i za one koji su bez potomstva, na primer,
pčele radilice koje se žrtvuju za svoje sestre-matice,
odnosno, jedinke koje imaju delimično iste gene. Al-
truističko ponašanje, žrtvovanje ovako ima opravda-
nja i s biološkog stanovišta. Poznato je da ženke pre-
rijskih pasa prve počnu da zavijaju kada ugledaju na-
padača, upozoravajući u većoj meri pripadnike svoje
vrste ukoliko su s njima u krvnom srodstvu. Nakon
Vilsona, s gledišta sociobiologije objašnjeni su i drugi
oblici socijalnog ponašanja, kako u ljudi, tako i u ži-
votinja: socijalna hijerarhija, homoseksualnost, odbija-
nje incesta, religiozno osećanje, teritorijalni instinkt.
U stvarnosti, reč je o jednom složenom fenomenu.
Ako o Vilsonovim teorijama treba itekako voditi raču-
na kad je reč o altruizmu opnokrilaca, treba ih obazri-
vo primenjivati u vezi sa sisarima kod kojih je ponaša-
nje, bez sumnje, u manjoj meri genetski determinisano.
Poznato je takođe da prethodno genetski determini-
sani oblici ponašanja ptica i sisara mogu da se ko-
riste i u druge svrhe od onih kojima su prvobitno slu-
žili; ova činjenica ukazuje na postojanje izvesne elas-
tičnosti unutar sistema koji istovremeno podrazume-
va biološke nužnosti, genetske elemente i one elemen-
te koji proističu iz okoline, posebno kulture. Teško je
utvrditi koliki je udeo ovih različitih faktora, poseb-
no ako se zna da se primati otežano odgajaju u
»prirodnim« uslovima bez roditelja (ili zamene rodi-
telja). Kada se sve ovo uzme u obzir, ispostavlja se, s
jedne strane, da je solidarnost članova porodice ite-
kako genetski zasnovana — kao i sve sličnosti koje iz
toga proističu — ali se zato, s druge strane, zapaža
da upravo društvo remeti taj princip. Na kraju,
istaknimo da sociobiologija umnogome svoj uspeh
duguje tome što zadire u oblast antropomorfizma.
K. Debre
Red. V.P. i N.C.
Y. CHRISTEN, L'heure de la sociobiologie, Albin Michel,
1979; E.-O. WlLSON, Sociobiology: the new synthesis, Har-
vard University Press, 1975; E. O. WILSON, L'humaine
nature, Stock, 1979.
SOCIOGENEZA
od lat. socius, drug i genitus, stvoren
Sociogeneza predstavlja skup uslova neke društvene
sredine koji mogu da utiču na nastanak, razvoj i
evoluciju nekog psihičkog oboljenja. Proučavanje
623
sociogeneze počiva na sociološkom istraživanju koje
upotpunjuje biološke i psihološke podatke.
Očigledan je značaj ovih pojmova kada se analizuju
sumanute ideje i sadržaji, tipovi neuroza i njihove
varijacije pod uticajem rase, običaja i istorijskih
osobenosti, kao i porodični stav prema iznenadnoj
pojavi bolesti ili njenom ponavljanju, tolerantnost
grupe prema hendikepiranim osobama, itd. Ali soci-
ogeneza nije istorija bolesti i neposredan povod
traume nije od naročitog značaja za psihopatologiju.
Pozivajući se posebno na pojavu reaktivnih psihoza
koje nastaju kao sasvim razumljiva posledica kolek-
tivnih ili individualnih doživljaja (Jaspers), a na
osnovu traga koji su ti doživljaji ostavili u psihi
pojedinca, ustanoviće se da li trauma ima patogenu
vrednost: sudbina jedne ličnosti više zavisi od njene
prirode nego od onoga šta je doživela. Pošto je ovo
načelo postavljeno, ne može se osporiti da sticaj
okolnosti, sporedni događaji i dužina trajanja utiču
na menjanje procesa mišljenja i ponašanja. Nije
posredi potreba da se međusobno suprotstave psi-
hološki determinizam i društveni uticaj, nego je reč
o otkrivanju onih podataka koji su korisni za razu-
mevanje bolesnika i njegove bolesti u sredini u kojoj
se nalazi. Na to je ukazao još Hipokrat u Raspravi o
vazduhu, vodi i mestima.
Ali ovaj postupak biće plodonosan samo ako se
činjenice pravilno razmatraju, i to ne na osnovu
površne opozicije jedinka-društvo, nego prihvata-
njem težeg pristupa stvarnosti koji se ne svodi na
najuočljivije oblike, globalna društva, grupacije (što
je predmet makrosociologije).
Mnogostruki odnosi jedinke s drugim osobama, što
je predmet sociometrije (Moreno), socijalne psiholo-
gije, mikrosociologije, predstavljaju posebno »neuh-
vatljivu i promenljivu« pojavu koja se nalazi na
samoj granici psihološkog i socijalnog. Ali, za svaku
globalnu društvenu pojavu, za »svaki oblik socija-
bilnosti«, postoji niz stupnjeva, niz nivoa različite
dubine, a svi oni predstavljaju različite aspekte ovog
fenomena, manje ili više dostupne posmatranju.
Gurvič (Gurvich) razlikuje deset stupnjeva, počev
od morfološke i ekološke površine koja se smatra
materijalnom osnovom društvenih pojava: društve-
ne organizacije, društveni modeli, regularna kolek-
tivna ponašanja, pozadina društvenih uloga, kolek-
tivni stavovi, simboli, novi oblici ponašanja, kolek-
tivne ideje i vrednosti, psihička stanja i kolektivni
postupci.
Sociogeneza kao pojam dobila je nov vid poja-
vom jednog pravca u engleskoj radikalnoj psiho-
logiji, poznatog po imenu antipsihijatrija. Po Len-
govom (Laing) mišljenju, tradicionalna psihijatrija
proučava bolesnika van njegove sredine i postva-
ruje ga; pojam normalnosti zavisi od društvenog
konformizma: »Normalno biće nastaje potiskiva-
njem, odricanjem, disocijacijom, projekcijom, intro-
jekcijom i drugim destruktivnim oblicima iskustva«
(Politika iskustva).
SOCIOLOGIJA
Otuđenje bi tako predstavljalo sudbinu normalnog
čoveka, koju nameće represivna sredina, prvenstve-
no porodica: da bi sačuvala svoj neautentični način
života, institucija porodice onesposobljava jednog
od svojih članova, »onog koji je označen kao boles-
nik«, i igrom dijagnostičkih etiketa i »psihijatrijskog
nasilja«, istiskuje ga iz stvarnosti. Dijalektička moć
ovakvih teorija u očima profanih maskira njihovu
duboko demagošku stranu: neke analize koje važe
za postviktorijansko društvo gube delotvornost ka-
da hoćemo da ih primenimo na različite grupe ljudi.
Međutim, prisustvo jednog oblika psihoze, shizofre-
nije, zapaža se u svim krajevima sveta i u svim
tipovima društava. S druge strane, smatrati socioge-
nezu prvorazrednim etiološkim činiocem, znači po-
tceniti genetske faktore, doprinos biohemije i psiho-
fiziologije čiji sasvim konkretni rezultati u potpu-
nosti menjaju život nekih bolesnika. Prenaglašeno
sociologiziranje ne može da doprinese napretku psi-
hijatrije. Veoma je podsticajno skrenuti pažnju na
relativnost pojmova normalnosti i ludila, a spaso-
nosno je podstaći porodice i lekare na razmišljanje o
njihovoj ulozi u razvoju i evoluciji psihičkih obolje-
nja. Ali, zato treba veoma oprezno tumačiti činjeni-
ce i umesto brzih i efektnih sinteza, potrebne su
strpljive i iscrpne analize.
A. Poro i I. Pelisje
Red. V.P. i N.C.
SOCIOLOGIJA
od lat. socius, drug i gr. logos, govor, nauka
Sociologija je nauka koja se bavi proučavanjem
društvenih pojava, to jest institucija koje su karakte-
ristične za jedno društvo [Iber (Hubert)]. Pod poj-
mom institucije treba podrazumevati sva verovanja i
sve oblike ponašanja koje jedna zajednica uvodi
[Dirkem (Durkheim)]. Sve te institucije snažno delu-
ju na život pojedinca (posebno vaspitanje). Psiholo-
gija i psihijatrija treba da im posvete istu onoliku
pažnju koliku posvećuju individualnim psihološkim
faktorima.
Politička grupa (nacija, region, grad) i njeni podo-
deljci porodica, kulturna, profesionalna i verska
sredina, ekonomski status; sve su to faktori koji
utiču na pojedinca. On pristaje da im se podredi da
bi iz toga izvukao korist ili, nasuprot tome, suprot-
stavlja se njihovim zahtevima i zauzima neprijatelj-
ski stav. To se naročito ispoljava u onom uzrastu
koji spada u domen psihijatrije dečjeg doba i kod
mladih u toku pubertetske krize.
Predstavnici geštalt-psihologije bavili su se pojedi-
nim fenomenima iz ove oblasti: odnosima među
bračnim partnerima, odnosom oca i sina itd.
Poznavanje primitivnih društava i primitivnog*
mentaliteta, što je od suštinske važnosti za sociolo-
giju, rasvetljava i mnoge aspekte psihijatrije.
Tanzi povezuje paranoju s primitivnim mentalite-
tom; on istražuje na osnovu etnografske dokumen-
SOCIOTERAPIJA
tacije analogije koje postoje između primitivnog
mentaliteta i glavnih simptoma ove vrste psiho-
ze: ideja proganjanja, trovanja, veličine, kult vlasti-
tog ja, verovanje u mističnu vrednost broja, halu-
cinacije, itd.
Nemački autori Šilder (Schilder), Štorh (Storch),
Vilman (Wilmann) bave se sličnim proučavanjem u
vezi sa shizofrenijom i njenim simptomima: delova-
nje na distanci, istovetnost slike i stvarnosti, okultne
sile, simbolizacija, ambivalentnost.
Psihoanalitičari (Jung u Švajcarskoj; Frojd) bavili su
se opsesivnom psihozom i ukazivali na analogije
tabua i opsesija.
Sve ove teorije pokazuju tendenciju da psihička
oboljenja smatraju regresijom ka primitivnom men-
talitetu. Upravo ta tendencija zaslužuje kritiku: pri-
mitivni mentalitet je jedno, a bolest predstavlja ne-
što sasvim drugo. Neosporno je postojanje analogija
među nekim elementima: mi smo čak skloni da
mislimo da je reč o nečemu što prevazilazi slu-
čajnu sličnost; ali, duševni bolesnik nikada ne usva-
ja primitivni način mišljenja, kao što se ni primi-
tivni čovek ne može smatrati ludim. Neophodno
je proučiti svaki od ovih procesa, spoznati njiho-
vo psihološko i biološko značenje, naći • tragove
njihovih elemenata kod normalnog pojedinca (dete-
ta ili odraslog čoveka) i, kod bolesnika, posmatrati
psihosomatske uslove njegovog razvoja (Poricanje*,
Proricanje*).
U poslednje vreme, vršena su istraživanja socijal-
nih previranja, posebno migracija i preseljenja u
drugu sredinu, i utvrđeno je da društvene okol-
nosti utiču na pojavu nekih depresija, hroničnih
sumanutosti, delinkventnih reakcija, samoubistva.
Sociološkim metodama su se mogle tačno utvrditi
posledice društvenog uticaja i to posebno u nekim
sredinama: vojsci [Amon (Hamon) i Parer (Parai-
re)], verskim zajednicama [Node (Nodet)]. Ali se
zato nastajanjem i pojavom kriminala* ponajviše
bave sociopsihijatri.
A. Oben
Red. V.P. i N.C.
SOCIOTERAPIJA v. Socijalne terapije
SODOMIJA
po palestinskom gradu Sodomi, u Bibliji poznatom po
razvratu
Sodomijom se naziva onaj oblik seksualnog op-
štenja ili seksualne perverzije koji podrazumeva
analni koitus. Sodomija može biti povremena, za-
tim može predstavljati preovlađujući vid perver-
znog seksualnog ponašanja i, najzad, možemo je
smatrati povremenom pojavom u muških homo-
seksualaca.
/. Poenso
Red. V.P. i N.C.
624
SOFROLOGIJA
od gr. sofronein, biti oprezan, umeren i logos, govor,
nauka
Pod ovim se pojmom podrazumeva skup izmenjenih
stanja svesti do kojih dolazi zahvaljujući psihološ-
kim sredstvima. Stvorio ga je Španac Kajsedo (A.
Cavcedo) i doživeo je izvesnu popularnost (sofroni-
zacija). Zahvaljujući ovoj koncepciji, međutim, ne
uzimaju se više u obzir napori različitih kliničara u
pravcu razlikovanja brojnih oblika izmenjenih sta-
nja s psihoterapijskim ciljem. Treba podsetiti da je
raspon ovih stanja različit, od hipnotičnog transa
(Hipnoza*) do najrazrađenijih metoda kao što je
Šulcov (Schulz) autogeni trening ili Dezojovo (R.
Desoiile) dirigovano spavanje u budnom stanju.
Ž.-K. Benoa
SOMATOGNOZIJA
od gr. soma, somatos, telo i gnosis, saznanje
Somatognozija je slika koju sami stvaramo o vlasti-
tom telu. Ovaj oblik somatske spoznaje i njegovi
mogućni poremećaji obuhvaćeni su odrednicama
Telesna shema* i Asomatognozija*.
A. Poro
Red. V.P. i N.C.
SOMNABULIZAM
od lat. somnus, san i ambulare, šetati
Pod somnabulizmom se podrazumeva stanje u ko-
jem se javljaju automatske kretnje i, još opštije,
obavljanje automatskih i koordiniranih aktivnosti
tokom spavanja (u četvrtoj fazi sporog spavanja).
Po buđenju, redovno se javlja amnezija. Ova pojava
je najčešće histerićnog* porekla.
M. Poro
Red. V.P. i N.C.
SPAVAĆA BOLEST v. Tripanozomijaza
SPAVANJE
Prirodni san predstavlja periodični vid obnavljanja
čovekovog organizma čije je svakodnevno ponav-
ljanje neophodno. Ova, donekle pojednostavljena,
Turneova (Tournav) definicija ističe značaj cirka-
dijarnog (lat. circa dies: »otprilike jedan dan«) rit-
ma kojim se već dvadesetak godina pomno bave
hronobiolozi.
Periodično smenjivanje ritma budnost/spavanje, s
jedne strane, predstavlja pokoravanje endogenom
ritmu, a s druge strane, posledicu podsticaja iz
spoljnog sveta koji sinhronizuju autonomni ritam
na 24 sata: smenjivanje dana i noći, odmora, ak-
tivnosti, obroka. Moderni život može da ima za
posledicu poremećen ritam odmora i aktivnosti u
odnosu na spoljne sinhronizatore: noćni rad, rad
625
u različitim smenama, interkontinentalni letovi do-
prinose desinhronizaciji koja može da prouzrokuje
nesanicu.
Pri proučavanju spavanja korišćene su mnoge pred-
nosti savremene elektrofiziologije, a nakon Lumiso-
vih (Loumis), Klajtmanovih (Kleitman) radova i
radova Azerinskog (Aserinski), na osnovu EEG-a i
poligrafije, razlikujemo sporo (SS) i paradoksalno
spavanje (PS).
Sporo spavanje sastoji se od četiri faze:
— Prva faza podrazumeva postepenu razgradnju
alfa-ritma sve do potpunog prestanka. Njega zame-
njuje nisko voltirana teta-aktivnost.
— Druga faza se odlikuje pojavom prelaznih ele-
menata koji se u obliku vretena (spindles) javlja-
ju u okcipitalnoj regiji: fuziformne bouffees (na-
leti) između 12 i 14 c/s; mogu se zapaziti grbe i
K-kompleksi zajedno s vretenima i okcipitalnim
sporim talasima.
— Treća faza uključuje javljanje delta-talasa koji
predstavljaju oko 50% crteža. Zapaža se i dalje
prisustvo prelaznih elemenata ali manje nego u pret-
hodnoj fazi.
— Četvrta faza ima kao glavnu karakteristiku po-
stojanje delta-aktivnosti velikih amplituda, difuzno
raspoređenih. One predstavljaju više od 50% crteža.
Prelazni elementi iščezavaju.
Sa stanovišta poligrafije, u toku sporog spava-
nja zapaža se opuštanje mišića, ali se taj proces
ne ostvaruje u potpunosti, te je mogućno registro-
vati mišićnu aktivnost u predelu brade; srčani ri-
tam je pravilan a disanje ravnomerno. Oči su mio-
tične.
Za paradoksalno spavanje je karakteristična nisko
voltirana aktivnost koja liči na crtež prve faze spo-
rog spavanja; s vremena na vreme, javljaju se ta-
lasi koji liče na »zub testere« od 4 do 5 c/s u
okcipitalnoj regiji.
Sa stanovišta poligrafije, zapažamo veoma izraže-
no opuštanje mišića i prestanak mišićne aktivnosti
brade; zatim, uočava se pojava brzih horizontal-
nih i vertikalnih pokreta očnih jabučica; disanje
je ravnomerno a srčani ritam ubrzan; treba nagla-
siti da u muškaraca i muške dece dolazi do erek-
cije penisa koja nema nikakve veze sa sadržajem
eventualnog sna.
Postoje, isto tako, epizode paradoksalnog spava-
nja bez pokreta očnih jabučica; te se epizode na-
zivaju intermediralnim spavanjem, retke su u od-
raslih zdravih osoba, ali se zato smatraju jednom
od bitnih karakteristika spavanja psihotičnih bo-
lesnika. Tokom prva četiri sata, bolesnik poste-
peno prolazi kroz sve faze spavanja sve do četvrte,
i to uglavnom pravilno. Prva faza paradoksalnog
sna počinje između 80. i 120. minuta nakon po-
četka spavanja i traje prosečno 15 minuta. Njo-
me se označava kraj prvog ciklusa. Nakon toga,
nastupa drugi ciklus u prosečnom trajanju od 90
minuta koji se završava još jednom paradoksalnom
SPAVANJE
fazom. Tokom noći javlja se 4 do 5 različitih ciklu-
sa. Kod mlade odrasle osobe, prva faza predstavlja
oko 5% vremena ukupnog spavanja (US), druga
faza 50% ukupnog spavanja, treća i četvrta —
25%, dok paradoksalni san obuhvata 20% ukup-
nog spavanja.
Među brojnim fiziološkim promenama do kojih do-
lazi u toku spavanja, posebno treba ukazati na
lučenje hormona. U stvari, lučenje hormona je u
skladu s cirkadijarnim ritmom, to jest ritmom bud-
nost/spavanje. Somatotropin (STH) dostiže najve-
ći stepen lučenja tokom sporog spavanja u prvoj
polovini noći. Lučenje prolaktina, ACTH i korti-
zola odvija se tokom čitavog procesa spavanja, ali
isprekidano.
POREMEĆAJI SPAVANJA
1) Hipersomnije
Postoje različite vrste hipersomnija:
a) kontinuirane simptomatske hipersomnije
— encefalitične i encefalozne hipersomnije: letar-
gični encefalitis, bolest spavanja, virusni encefa-
litis, Gaje-Vernikeova (Gayet-Wernicke) encefalo-
patija;
— cerebralni tumori, posebno oni koji se nalaze
u zadnjem delu hipotalamusa ili vrše pritisak na
njega;
— respiratorne encefalopatije, bilo tokom dekom-
penzacija u slučajevima hroničnih respiratornih in-
suficijencija, bilo u okviru Pikvikovog (Pickvvick)
sindroma gde se zapaža dnevna hipersomnolencija i
brojne apneje koje nastupaju čim bolesnik zaspi i
koje ga bude;
— bolesti jetre i bubrežne insuficijencije;
b) diskontinuirane hipersomnije (Narkolepsija*);
c) periodične hipersomnije.
Oboleli od Klajn-Levinovog sindroma (Kleine-Le-
vin) u koje spadaju uglavnom osobe muškog po-
la, karakteriše hipersomnija u trajanju od neko-
liko do mesec dana, isprekidana kratkim perio-
dima budnosti tokom kojih se zapažaju prome-
ne u ponašanju, seksualna dezinhibicija i hiper-
fagija. Etiologija ovoga sindroma je nepoznata, a
na EEG-u se retko vide promene i one su odvi-
še neujednačene da bi se mogle na pravi način
protumačiti.
2) Insomnije
Pod insomnijom se podrazumeva nemogućnost us-
nivanja i nemogućnost održavanja sna. S kliničkog i
poligrafskog aspekta, utvrdićemo vreme do usniva-
nja, broj noćnih buđenja i njihovo trajanje, vreme
od buđenja do ponovnog usnivanja tokom noći,
učestalost smetnji (da li se one javljaju svake noći ili
nekoliko puta nedeljno).
Višestruki su uzroci nastanka insomnija, ali shemat-
ski je mogućno razlikovati one insomnije koje se
javljaju tokom psihoza i ostale vrste insomnija.
SPAZMOFILIJA«
a) Insomnije tokom psihoza
Insomnija najavljuje sve vrste stanja konfuzije bez
obzira da li je reč o infekciji ili intoksikaciji. Nesani-
ca je čest predznak akutne psihoze. U periodičnoj
psihozi, ona najavljuje početak manične faze; ovi
bolesnici ponekad uopšte ne spavaju, ili se vreme
spavanja svodi na sat ili dva. Melanholiju takođe
odlikuje duboka poremećenost spavanja: vreme do
usnivanja veoma se produžava, dolazi do čestih
buđenja tokom noći, a do sledećeg usnivanja dolazi
nakon dugog prekida. Kad je reč o maničnim faza-
ma i melanholiji, povratak sna istovremeno pred-
stavlja znak poboljšanja.
b) Ostale insomnije
Brojni su uzroci nastanka ostalih vrsta insomnija.
Do njih dolazi zbog stresnih situacija, usled prome-
ne geografske širine, zatim, one mogu biti posledica
nepoštovanja uobičajenog ritma budnost/spavanje,
kao i produženog uzimanja trankvilizatora i hipno-
tika. Dokazano je da dugotrajno uzimanje trankvili-
zatora ili hipnotika stvara naviku, a to pacijenta
spontano navodi na povećanje doze. Mada se pred-
stavljaju kao lekovi čije uzimanje ne utiče na stvara-
nje navike, benzodiazepini mogu da imaju iste po-
sledice. Kakav će stav lekar zauzeti, zavisi od tipa
insomnije koja je posredi. Ako je reč o hroničnoj
nesanici, preporučljivo je pribeći postepenom odvi-
kavanju od hipnotika, ali pod uslovom da se taj
proces odvija relativno sporo, od šest meseci do
godinu dana.
Ž. Se
Red. V.P. i N.C.
SPAZMOFILIJA
od gr. spasmos, spazam (od špan, vući) i filia, prijatelj-
stvo, naklonost
Mnogi su autori pokušavali da definišu spazmo-
filiju. Mi ćemo se zadržati na Alažuaninovoj (Ala-
jouanine) definiciji: »Kompleksno bolesno stanje
kojem mogu da se pridruže različiti funkcionalni
i humoralni sindromi i, dosta često, tetanički sin-
drom u manifestnom ili, još češće, latentnom obli-
ku« (Tetanija*).
Ova se bolest nalazi na granici fiziološkog i pa-
tološkog. Iako je neki autori ne smatraju bolešću,
ona, izgleda, pre predstavlja posebno stanje, pre-
lazno stanje između normalnog i neurotičnog, ali
se podrazumeva postojanje konstitucionih i možda
naslednih predispozicija. Svojstvena je mladim oso-
bama, izrazito dominira kod ženskog pola, a nje-
na učestalost u Francuskoj iznosi oko 12%. Ona
se javlja u izvesnim porodicama, i tada se do-
minantno nasleđuje. Obično se ispoljava tokom
nekog psihičkog konflikta i često se pogoršava u
nekim godišnjim dobima, u proleće i u jesen. Kli-
ničku sliku karakteriše jedan izraziti napad, teta-
626
nijska kriza* (Paratireoidne žlezde*) sa stalnim psi-
hičkim i somatskim smetnjama. Anksioznost je os-
novna smetnja, i ona se uvek javlja; ako je stalna,
ona podstiče javljanje pravih kriza straha. Ona ide
uz prenaglašenu emotivnost i uz preteranu razd-
ražljivost. I astenija se često javlja; posebno je iz-
ražena ujutru, nakon buđenja, i može da dovede
do prave apatije s anoreksijom i mršavljenjem. Čes-
ti su poremećaji spavanja; teškoće tokom usni-
vanja, spavanje koje se često prekida košmari-
ma, buđenje noću i teškoće prilikom ponovnog usni-
vanja. Parestezije, palpebralni i labijalni klonusi
kao i glavobolje svih vrsta, često se mogu loka-
lizovati na verteksu: izražene ili banalne glavo-
bolje mogu ponekad da liče na tipičnu migrenoznu
krizu.
Na tu simptomatsku podlogu često se nadovežu
polimorfne kardio-vaskularne manifestacije (prekor-
dijalni bolovi u slučaju uzbuđenja, tahikardija, pal-
pitacije), ezofagusne i gastritične, žučne, kolitične
smetnje ili čak i muskularni grčevi.
Tokom kliničkog pregleda, ustanoviće se znaci neu-
romuskularne hiperekscitabilnosti čiji je najpoznatiji
Hvostekov (Chvostec) znak do kojeg dolazi kon-
trakcijom što zahtavaju musculus orbicularis oris u
slučaju perkusije neposredno ispred tragusa. Elek-
tromiografija potvrđuje prisustvo bolesti jer pokazu-
je pojavu karakterističnih repetitivnih potencijala
(tripli, multipli).
Spazmofilija, koja se ponekad naziva »idiopat-
skom tetanijom«, razlikuje se od tetanije u pra-
vom smislu po odsustvu nekog neospornog bio-
loškog kriterijuma, pošto još uvek nije s izves-
nošću utvrđeno očevidno prisustvo humoralnih po-
remećaja. Između ostalog, zabeleženi su, međutim,
slučajevi smanjene količine kalcijuma u tkivima
i smanjen metabolizam magnezijuma. Sasvim je raz-
umljivo što se smatraju značajnim diskusije o etio-
patogenezi, pošto neki autori spazmofiliju smatra-
ju posledicom metaboličkog poremećaja koji je još
uvek hipotetičan, a drugi je smatraju čisto psi-
hogenim oboljenjem, iako im ne polazi za rukom
da otkriju njoj svojstven neuropsihijatrijski sin-
drom. Svi ovi različiti faktori nesumnjivo se pre-
pliću, delujući jedni na druge. Evolucija ove bo-
lesti je duga i obeshrabrujuća, a periodi dekom-
penzacije mogu biti ipak prekidani dugim faza-
ma latencije.
R. Amo-Kastiljoni i Ž.-K. Skoto
Red. V.P. i N.C.
SPAZMODIČNI SMEH I NAPADI »LUDOG
SMEHA«
Redak fenomen, obično udružen sa spazmodičnim
plačem. Oba se javljaju u pseudobulbarnim* po-
remećajima, uglavnom kod pacijenata s intelek-
tualnom deterioracijom arteriopatskog porekla. U
tim slučajevima, spazmodični smeh obično nastu-
pa u vezi s osećanjem veselosti, dok se spazmo-
627
dični plač javlja prilikom evociranja tužnih misli.
On, dakle, jednostavno odražava gubitak kontrole
nad osećanjima.
Još su redi napadi »ludog smeha« u toku epileptič-
nih kriza (geloleptične krize).
Ž.-P. Iber
Red. V.P. i N.C.
SPLIN (SPLEEN), TAEDIUM VITAE
Splin ili taedium vitae predstavlja posebnu odvrat-
nost prema životu koja se javlja bez vidljivih raz-
loga u osoba koje se nalaze u normalnoj ili čak
zavidnoj sociokulturnoj situaciji; on uglavnom ne
dovodi do poremećaja aktivnosti i društvene us-
pešnosti.
Oznaka ove fundamentalne dosade, duboke su-
mornosti, nije van hipokratovske teorije raspolo-
ženja (slezina, u engl. spleen, sedište je crne žuči)
koja je bila osnova za pojam melanholije*. Rog de
Firsak (Rogues de Fursac) je pravio razliku izme-
đu osobe koja pati od splina i melanholika (splin
— odsustvo anksioznosti*, samopotcenjivanja*,
očuvanje lucidnosti i stalno prisustvo ovog egzisten-
cijalnog stava).
Emocionalna hladnoća i sklonost ka sumnji koja
karakteriše splin liči na psihasteniju*. Pošto su siste-
matski istražile zadovoljstva i sve mogućnosti koje
im stoje na raspolaganju, ove su osobe u stanju da
se ravnodušno opredele za samoubistvo, koje se
javlja kao logičan i neizbežan odgovor na njihovu
dosadu.
V. Kajar i A. Lo
Red. V. P. i N. C.
SPONTANOST
od lat. sua sponte, svojevoljno
Neposredno i prirodno ispoljavanje, bez spoljnih
podsticaja, svih oblika psihičke aktivnosti: emocio-
nalna živost, intelektualna radoznalost, preduzimlji-
vost i spremnost na poduhvate. Spontane manifesta-
cije suprotne su izazvanim ili refleksnim manifesta-
cijama.
Spontanost je u funkciji »životnog elana« čije prisu-
stvo donekle iskazuje. E. Minkovski (Minkovvski),
ne razmatrajući pojam »spontanost«, koji smatra
suviše širokim, već, preciznije, »spontano kreta-
nje«, onakvo kakvo se javlja u životu, ističe da
»se ono samo od sebe javlja i da nije ni refleksno
ni automatsko, nego predstavlja pravo iskrsava-
nje koje kao munja često projektuje svoju snaž-
nu i izuzetnu svetlost na naš unutarnji život«, a
pitanje o njegovom neposrednom poreklu se čak
i ne postavlja. Ovako definisana spontanost naj-
veća je u deteta, a smanjuje se i postepeno nesta-
je u starosti. U kliničkom smislu, ona se poste-
peno gubi u stanjima intelektualnog propadanja*
i u demenciji; treba blagovremeno ustanoviti ne-
dostatak spontanosti i to, prema potrebi, uz po-
STADIJUM
moć testova deterioracije, jer njen nedostatak mo-
že da se prikrije automatskim ponašanjem i var-
ljivom mimikom.
U svim slučajevima brze i prolazne disolucije ličnos-
ti, posebno kada je reč o mentalnoj konfuziji, spon-
tanost se delimično gubi, ali je zato njen povratak
dragocen znak poboljšanja.
U nekim slučajevima (pri emotivnoj inhibiciji), može
da nastupi period kada se spontanost ne ispoljava,
ali ona se ponovno javlja čim se otklone razlozi koji
su doveli do njene blokade. Opsesivna neuroza up-
ravo podrazumeva povremene i lokalizovane smet-
nje u ispoljavanju spontanosti. Psihastenija, abulija,
depresivna stanja znatno smanjuju elan i spremnost
na inicijativu. Ako je za manično ponašanje karak-
teristična prenaglašena i razularena spontanost, u
svim oblastima života, melanholični bolesnik je, na-
suprot tome, često toliko inhibiran da to ide čak do
stupora. Najzad, u onim procesima koji vode laga-
noj ali progresivnoj disocijaciji, kao što je shizofre-
nija, spontanost se više ne ispoljava ili je njeno
ispoljavanje neadekvatno i nerazumljivo; najčešće se
sve spontane manifestacije javljaju u okviru bolesni-
kovog autizma.
A. Poro
Red. V. P. i N. C.
SRODSTVO v. Populaciona genetika
SRŽ NADBUBREŽNE ŽLEZDE v. isto tako Nad-
bubrežna žlezda
Srž nadbubrežne žlezde*, čije je ektodermičko em-
brionalno poreklo slično poreklu simpatičkog si-
stema, predstavlja, u stvari, samo deo ovog po-
slednjeg. Ona je najvećim delom sastavljena od
hromofilnih ćelija koje takođe nalazimo u razli-
čitim drugim delovima organizma, naročito u pa-
raganglijama aorte. Srž nadbubrežne žlezde uče-
stvuje u reakciji stresa*, naglo oslobađajući ka-
teholamine. U patologiji, do preteranog lučenja ka-
teholamina dolazi usled feohromocitoma, tumo-
ra koji se razvija od hromofilnih ćelija organiz-
ma (u 10 ili 20% slučajeva, izvan nadbubrežne
žlezde). Ono dovodi do naglog podizanja krv-
nog pritiska praćenog glavoboljom, do lipotimi-
ja, potrebe za vazduhom. Moguće je pomisliti da
je u pitanju akutna kriza anksioznosti, što je na-
velo izvesne autore da individualizuju psihičke po-
remećaje u slučaju feohromocitoma. Najzad, nagli
porast krvnog pritiska može da izazove odgova-
rajuće komplikacije, naročito pojave konfuzije ko-
je se povlače istovremeno s opadanjem arterijskog
pritiska.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Skoto
STADIJUM
od gr. stadion, mera za dužinu, trkalište, teren koji
obuhvata stadion, oko 180 metara
STADIJUM
Stadijum je termin koji se sve češće javlja u psiholo-
giji i psihofiziologiji deteta, a sličan je pojmovima
perioda i faze. Korišćenje ovog pojma u neposred-
noj je vezi s razvojem deteta: pojam »stadijum« je
neodvojiv od ontogeneze. Sazrevanje deteta pred-
stavlja stalan i neprekidan proces: svi autori koji su
se bavili proučavanjem ovoga procesa delili su ga na
stadijume, faze, periode, kritične etape, da bi na taj
način uveli klasifikovanje, meru (etimološko znače-
nje stadijuma), utvrdili različite stepene tokom ovog
razvoja. Teškoće se upravo uočavaju prilikom pore-
đenja sistema stadijuma različitih autora, jer koji će
se sistem usvojiti, to jest koji vid hronološke podele,
zavisi od teorijskih pretpostavki. »U okviru analize
genetskih procesa, stadijumi predstavljaju neophod-
no sredstvo. A, kao po zakonitostima neke mlada-
lačke anarhije, događa se da ima onoliko različitih
stadijuma koliko i samih autora« [Ž. Pjaže (J. Pia-
get)]. Teško je, gotovo nemogućno, stadijum defini-
sati tako da ta definicija pokriva sve tipove klasifi-
kacija. Ovaj se pojam koristi u tri teorijske oblasti: u
psihoanalizi, nakon radova K. Abrahama, S. Froj-
da; u genetičkoj epistemologiji: Ž. Pjaže; u opštoj
dečijoj psihologiji: A. Valon (H. Wallon), A. Gezel
(A. Gesell).
PSIHOANALIZA
Pojam stadijuma je uveo K. Abraham, a zatim ga je
Frojd preuzeo u proučavanju libidinalne pulzije.
Stadijum odlikuje usaglašavanje posebnog pulziv-
nog izvora (erogene zone), posebnog objekta i izves-
nog tipa konflikta (objektalna relacija): tako nastu-
pa privremena ravnoteža između pulzivnog zadovo-
ljenja i različitih odbrambenih kontrainvesticija. Psi-
hoanaliza podrazumeva sledeće stadijume: oralni
stadijum, koji se sastoji od prvobitnog oralnog sta-
dijuma (0 — 6 meseci) i sadističkog oralnog stadiju-
ma (6—12 meseci), analni stadijum (2. i 3. godina),
koji se sastoji od analnog sadističkog stadijuma i
stadijuma retencije, falusni stadijum (3. i 4. godina),
a na kraju, edipalni ili genitalni stadijum (5 — 6.
godina).
Ovi se stadijumi vremenski nadovezuju jedan na
drugi, ali i zadiru jedan u drugi. Svaki stadijum
obuhvata i prethodni koji se uvek podrazumeva i
koji je uvek prisutan. S tog stanovišta, stadijum u
psihoanalizi razlikuje se od stadijuma kako ga shva-
ta Pjaže.
U okviru genetičke psihoanalize [M. Maler (M.
Mahler)], autori se često pozivaju na pojmove sta-
dijuma, faze, perioda u onim teorijskim razmatra-
njima koja su na pola puta između pojma libi-
dinalnog stadijuma i pojma stadijuma u opštoj psi-
hologiji.
U psihoanalitičkim razmatranjima, za pojam stadi-
juma neposredno se vezuju psihoanalitički pojmo-
vi fiksacije i regresije. Do fiksacije dolazi kada ne-
ki događaj ili neka objektivna situacija tako snažno
obeleže dati stadijum da time biva otežan ili čak
628
onemogućen prelazak na sledeći. Fiksacija proisti-
če ili iz prekomerne gratifikacije u jednom stadi-
jumu ili prevelikih teškoća i neugodnosti pri prelas-
ku u sledeći. Regresija se oslanja na tačku fiksacije.
U okviru tri opisana oblika regresije, temporalna
regresija karakteriše se povratkom na one ciljeve
pulzivnog zadovoljenja koji su bili svojstveni pre-
thodnim stadijumima. Za to su vezana druga dva
oblika regresije: formalna regresija, koju odlikuje
povratak sekundarnih procesa mišljenja na primar-
ne (primer: sumanutost), topička regresija, koju ka-
rakteriše ponovno vraćanje zahteva Ega ili Su-
per-ega na stadijum Ida.
Bilo je slučajeva prekomernog korišćenja pojma libi-
dinalnog stadijuma, posebno u psihoanalizi deteta:
neki autori su, istina, bili kadri da ove libidinalne
stadijume prilagode jednom posebnom trenutku
evolucije i zrelosti deteta i da na celokupnu ličnost
primene ono što je u početku isključivo bilo vezano
za evoluciju libidinalne pulzije. Ana Frojd je, nasup-
rot tome, zahvaljujući pojmu razvojne linije, predlo-
žila jedan ontogenetski model koji je nešto manje
globalan, ali svakako znatno dinamičniji, što uosta-
lom i pokazuje današnje korišćenje pojmova har-
monije i disharmonije u oblasti dečje psihopatologi-
je. M. Klajn (Klein) sa svoje strane, postavila je
pojam pozicije (shizoparanoidna pozicija, depresiv-
na pozicija) u okviru koje deluju neki mehanizmi
odbrane i neki tipovi konflikata. Čini se da je pojam
»pozicije« bliži psihopatološkom stanovištu nego
pojam stadijuma koji prvenstveno pripada genet-
skom modelu.
Donekle van ovoga okvira, Ž. Lakan (J. Lacan) je
opisao stadijum ogledala kao značajan trenutak raz-
voja: stadijum ogledala (od 6. do 18. meseca) jeste
period u kojem dete pobedonosno i s radošću otkri-
va svoju sopstvenu sliku a ovaj će period predstav-
ljati osnovu i začetak Ega.
GENETSKA EPISTEMOLOGIJA
U kognitivnoj oblasti, Pjaže opisuje niz stadijuma
koje odlikuju sledeća načela:
— postoji nepromenljiv redosled nizanja (a ne samo
puka hronologija);
— svaki stadijum poseduje integrativno svojstvo,
što će reći da strukturni elementi, nastali u jednom
određenom uzrastu, postaju integralni deo struktura
narednog stadijuma;
— stadijum predstavlja celovitu strukturu koja se
ne da svesti na delove koji je čine (celina je, zna-
či, različita po svojoj prirodi od skupa delova koji
je čine);
— stadijum istovremeno podrazumeva fazu pripre-
me i završnu fazu;
— tokom smenjivanja stadijuma, neophodno je raz-
likovati proces formiranja, geneze i oblike usaglaše-
nosti [ravnoteže]. Suštinska odlika ovako shvaćenog
pojma stadijuma jeste da svaki novi stadijum odli-
kuje radikalno nov oblik organizovanja kognitivnih
629 STAVLJANJE POD PRIVREMENU POSEBNU PRAVNU ZAŠTITU
procesa, u velikoj meri heterogen u odnosu na orga-
nizaciju prethodnog stadijuma. Na tome se i zasniva
osnovna razlika između psihoanalitičkog shvatanja
stadijuma i stadijuma shvaćenog sa stanovišta ge-
netske epistemologije. Pjaže pominje četiri faze: fazu
senzomotorne inteligencije, fazu preoperativne inte-
ligencije, fazu konkretnih operacija i fazu formalnih
operacija, a one su, sa svoje strane, podeljene na niz
stadijuma (refleksni pokreti, prve navike, koordina-
cija sekundarnih shema itd.).
OPŠTA PSIHOLOGIJA DETETA
Valon i Gezel pominju niz stadijuma koji odli-
kuju ličnost u celini. Valon shvata stadijum kao
prelazno stanje ravnoteže koje se oslanja na proš-
lost a zadire u budućnost čime se ostvaruje krat-
kotrajni dijalektički kompromis kao rezultat pro-
tivurečnosti kroz koje dete tokom razvoja pro-
lazi. Valon razlikuje: čist impulzivni stadijum (0-6
meseci), emocionalni stadijum (6-12 meseci), sen-
zo-motorni stadijum (od 1. do 2. godine), projek-
tivni stadijum (2 godine i dve i po godine), sta-
dijum personalizacije (od dve i po do 5. godine),
stadijum polivalentne ličnosti (počev od 6. godine).
Svaki stadijum se odlikuje nekom preovlađujućom
delatnošću koja se u narednom stadijumu zame-
njuje nekom drugom, i to nakon »kriznog« pe-
rioda. Gezel smatra da dete, od rođenja do šesna-
este godine, prolazi kroz dvadeset i četiri opšta
stadijuma koji predstavljaju »stupnjeve odrastanja«;
čini ih »niz stadijuma ili stepena zrelosti kojim dete
progresivno ide ka višem obliku ponašanja«. Stadi-
jum je, u Gezelovom delu, pre vega, sredstvo za
merenje i njime se određuje koliko je odmakao
proces razvoja koji ima prvenstveni cilj da objedini i
obezbedi jedinstvo.
D. Marseli
Red. V. P. i N. C.
A. FREUD, Le normal el le pathologique chez l'enfant, Pariš, Galli-
mard, I tom, 1968; J. LACAN, D'une question preliminaire
a tout traitement de la psychose, Pariš, IV, La psychana-
lyse, PUF 1-50; TRAN-THONO, Stades et concepts de stade
de developpement de l'enfant dans la psychologie, Pariš, J.
Vrin, 455 str., 1970; F. TUSTIN, Autisme et psychose de
Venfant, Pariš, Seuil, 189 str., 1970: D.-W. WINN1COTT, Jeu
et realiti, Pariš, Gallimard 218 str., 1975.
STARATELJ
Njegov status je definisan 51. L 352 Zakona o
zdravstvu. Staratelj je lice koje imenuje prvostepeni
sud da bi se staralo o tome da prihodi osobe
stavljene pod starateljstvo na osnovu Zakona od 30.
juna 1838. omogućavaju:
— »da se olakša njegova sudbina i ubrza ozdrav-
ljenje«;
— »da se tom bolesniku omogući slobodno uživa-
nje njegovih prava, čim to situacija dopusti«.
Staratelj se ne može izabrati među zakonitim na-
slednicima osobe stavljene pod starateljstvo.
B. Boase
STARATELJSTVO, DELIMIČNO, PRIVREMENO v.
Pravni položaj mentalnih bolesnika
Zakon od 3. januara 1968.* preinačio je ono što je
Zakon od 30. juna 1938. predviđao u pogledu zašti-
te dobara mentalnih bolesnika (Privremena pravna
zaštita, zastupanje, starateljstvo*, starateljstvo nad
licem lišenim poslovne sposobnosti*).
Čl. 508: »Kad je potrebno da neka punoletna oso-
ba, iz nekog od razloga predviđenih članom 490,
mada nije sposobna da sama dela, bude saveto-
vana ili kontrolisana u radnjama građanskog ži-
vota, ona može biti stavljena pod starateljstvo.«
Starateljstvo je prelazni stadijum između privremene
pravne zaštite, zastupanja i starateljstva nad licem
lišenim poslovne sposobnosti.
A. Rišu
STARATELJSTVO NAD LICEM LIŠENIM
POSLOVNE SPOSOBNOSTI
Zakon od 3. januara 1978. uneo je izmene u ono što
je predviđao Zakon od 30. juna 1838. u pogledu
zaštite imovine psihijatrijskih bolesnika (Privremena
pravna zaštita*). Član 492: »Starateljstvo se uspos-
tavlja kada jedno punoletno lice, usled uzroka koje
predviđa član 490, ima potrebu da ga neko trajno
zastupa u građanskim poslovima.«
Ova mera povlači apsolutnu pravnu nesposobnost.
To je najpotpuniji sistem zaštite.
Punoletni štićenik, potpuno razrešen upravljanja
sopstvenom imovinom, ne može više imati ni pravo
glasa, ni čekovnu, odnosno štednu knjižicu, niti
može stupiti u brak bez izričitog odobrenja svog
zakonskog zastupnika, staratelja (Pravni položaj
psihijatrijskih bolesnika*).
A. Rišu
STAVLJANJE POD PRIVREMENU POSEBNU
PRAVNU ZAŠTITU v. Pravni položaj psihijatrij-
skih bolesnika
Prema odredbama Zakona od 30. juna 1838. go-
dine, zaštita psihijatrijskih bolesnika suštinski je
zavisila od prisilnog smeštaja u odgovarajuće insti-
tucije.
Članovi 31 i 39 ovog zakona bili su za to predvi-
đeni. U svakoj ustanovi, postojao je sistem privre-
mene uprave, stalno telo koje je bilo u službi svih
bolesnika. Zakon je predvideo postojanje zastupnika
s ograničenim ovlaštenjima koji bi se odredio sva-
kom onom bolesniku koji je u trenutku prisilne
psihijatrijske hospitalizacije uključen u neki sudski
spor. Zakon od 3. januara 1968. doneo je neke
dopune Zakonu od 30. juna 1838. U stvari, otada će
se bolesnici nalaziti u otvorenim psihijatrijskim ode-
ljenjima. Zakon od 30. juna 1838. nije na drugi
način predvideo nijednu meru zaštite za stare osobe
koje se nalaze u domovima, za sve vrste hendikepi-
ranih osoba koje nisu hospitalizovane, kao ni za
pacijente u komi, itd.
STERDZ-VEBER-KRABEOVA BOLEST
Zakon od 30. januara 1968. predviđa postojanje
organa starateljstva; on se nalazi pri nadležnom
sudu i zadužen je za primenu zakona koji kaže
»da je pod zaštitom zakona, bilo zbog nekog po-
sebnog postupka, bilo stalno, ono punoletno li-
ce koje usled izmenjenih psihičkih sposobnosti ni-
je u mogućnosti da samo zastupa svoje interese«
(čl. 488).
»Isto tako, pod zaštitom može biti punoletno li-
ce koje se zbog svog rasipništva, neumerenosti ili
nerada izlaže opasnosti da zapadne u bedu ili ne
ispunjava svoje porodične obaveze« (čl. 488, 2.
stav). Član 491 Građanskog zakonika izriče da
»može biti stavljeno pod privremenu posebnu pravnu
zaštitu punoletno lice kome je, iz jednog od razloga
predviđenih članom 490 Građanskog zakonika, po-
trebno da bude stavljanje pod privremenu posebnu
pravnu zaštitu.«
Do stavljanja pod privremenu posebnu pravnu za-
štitu dolazi ukoliko lekar koji leci dato lice iznese
mišljenje o takvoj potrebi javnom tužiocu. Pomenu-
ta izjava mora biti praćena mišljenjem lekara i to
specijaliste, pod uslovima koje predviđa član 326-1
Zakona o zdravstvu.
Punoletnom licu stavljanje pod privremenu po-
sebnu pravnu zaštitu obezbeđuje ostvarenje njego-
vih prava. Stavljanje pod privremenu posebnu prav-
nu zaštitu javlja se isključivo kao hitna mera kad
god je psihičko stanje bolesnika poremećeno za
kraći period ili kada je on nesposoban da živi u
granicama normale; najzad, i u onim slučajevima
kada njegovo nasledstvo nije tako značajno da za-
hteva bolje strukturiranu zaštitu kakvu predstavlja
starateljstvo* 1 .
A. Rišu
Red. V. P. i N. C.
1. U francuskoj pravnoj terminologiji postoje dva
termina kojima se označava starateljstvo: tutelle i
curatelle; u našem pravu nema razlikovanja između
štitništva (tulela) — za nedorasla maloletna lica, i
skrbništva (cura) — za ostala poslovno nesposobna
lica, nego je u svim slučajevima reč o starateljstvu
(prim, prev).
STERDŽ-VEBER-KRABEOVA BOLEST v. Ence-
falo-trigeminalna angiomatoza . . . i Fakomatoze
STEREOTIPIJE
od gr. stereos, ukočen, tvrd, čvrst i typos, oblik,
kip, slika
Fiksiranje, u vidu nepromenljive formule, nekih sta-
vova, pokreta ili postupaka, nekih verbalnih izraza
koji se nastavljaju ili ponavljaju bez razumljivog
cilja. Mogućno je razlikovati:
1) Stereotipna držanja tela, i to ukoliko se oso-
ba duže vreme nalazi u veoma neugodnom, često
paradoksalnom položaju: čuči, stoji na vrhovima
630
prstiju (kao na štulama), glavom nadole, stisnu-
tih pesnica ili sa stalno istom grimasom (steroti-
pije mimike).
2) Stereotipni pokreti su često na prvi pogled ne-
shvatljivi ili se odnose na neki postupak logičan sam
po sebi, ali koji ne odgovara trenutnim okolnosti-
ma: trljanje kolena, beskrajno brisanje nosa, škrgu-
tanje zubima, cupkanje brade ili kose.
3) Složeniji stereotipni postupci podrazumevaju us-
tajanje i sedenje na određeni način, neprestano i
bezrazložno čišćenje, prolaženje uvek istim putem,
vršenje istog rituala za stolom ili prilikom održava-
nja lične higijene, a reč je o postupcima koji imaju
smisla po sebi ali su bez ikakve svrhe.
4) Verbalne stereotipije obuhvataju ponavljanje iste
reci, istog dela rečenice, bilo u govoru, bilo u pisa-
nju; beskrajne litanije, intoksikacija rečju, beskrajno
ponavljanje grafita ili pisama.
Sve ove manifestacije traju duže vreme, na isti na-
čin se ponavljaju, bezrazložne su i nisu u skladu
s okolnostima u kojima se odvijaju. Njima je po-
čeo da se bavi Falre (Falret) povodom nekih obli-
ka sumanutosti (1864), nastavio je Kalbaum (Kahl-
baum) 1874, povodom motornih manifestacija ka-
tatonije, a njihova proučavanja bivaju dopunje-
na brojnim Dromarovim (Dromard), Bostremovim
(Bostroem), Najserovim (Neisser), Abelijevim (X.
Abeli), Klezijevim (Klaesi), Klajstovim (Kleist), Gi-
roovim (Guiraud) radovima. Upravo Girou može-
mo da zahvalimo za veoma iscrpan pregled i pro-
dubljenu analizu svih ovih pojava. Ponekad je reč
o pokretima ili govoru koji su u početku imali
izvesnog smisla ali su se vremenom automatizo-
vali, pošto su ostali bez svog »ideo-afektivnog sadr-
žaja« (Dromar, Abeli). U drugim slučajevima, reč
je o manje ili više sažetim simboličkim pokreti-
ma i govoru čiji se smisao ne da odmah razlučiti.
Autističko ponašanje, »derealno« mišljenje koje je
lišeno kontakta sa stvarnošću, omogućili su tuma-
čenje izvesnih stereotipija; neurološke povrede mo-
gu da objasne drugu grupu stereotipnih poreme-
ćaja (idiotije, Pikovu demenciju, supkortikalne po-
vrede prilikom encefalitisa, pseudobulbarne povre-
de, itd.).
KLINIČKA SLIKA
1) Posebno je zanimljiva pojava stereotipija u kro-
ničnoj sumanutosti*; one se javljaju najčešće kao
znaci odbrane, kompenzacije ili simbolizacije; po-
nekad na prvi pogled nerazumljivi, takvi pokre-
ti koji liče na sibilinske i takve rečenice ili neolo-
gizmi, svojim povezivanjem, sažimanjem izraza mo-
gu, ako se pažljivo analiziraju, da ukazu na sumanu-
tu temu. Po pravilu, u involutivnoj fazi ludila, kada
se ono ublažava i manje je izraženo, verbalna ili
motorna stereotipija se automatizuje i postaje sve
više mehanička.
2) U shizofreniji*, pre svega u hebefreno-kattoa-
ničnim oblicima, stereotipni položaji tela, stereo-
631
tipni pokreti veoma su česti, različiti i zanimljivi za
posmatranje; ima jenostavnih oblika koji se javljaju
kao složene navike: način držanja, koračanja, po-
navljanja nekih putanja. Drugi oblici ukazuju na
postojanje dubljih promena instinktivne sfere a izra-
žavaju se ekstravagantnim stavovima, katatoničnim
blokadama, manirizmom, neverovatnim i nepomič-
nim izrazima lica: gledanje u nebo, napućena usta i
isplažen jezik. Ovi poslednji oblici koje odlikuje
motorna perseveracija često su, kao što je Giro
zapazio, praćeni smetnjama muskulatornog tonusa i
neurovegetativnim smetnjama. Opisana je čak uko-
čenost zglobova ili stisnute pesnice kao manifestaci-
je koje podsećaju na fiziopatske smetnje tipa Babin-
ski-Froman (Babinski-Froment).
Sve stereotipije odgovaraju agenezijama, evolucija-
ma neizlečivih lezija, izuzev onih stereotipija koje su
karakteristične za shizofreniju i koje mogu biti pra-
ćene onim promenama kojima je praćena i sama
bolest. Blago su izražene na početku, a kasnije
možemo zapaziti spontanu ili terapijsku regresiju,
zbog čega se i govori o pseudostereotipijama.
3) Stereotipije u osoba sa organskim dementnim*
oboljenjima, posebno s Pikovom demencijom, gde
dolazi do mentalnog propadanja. U slučajevima
senilne demencije, ponavljanje stalno istih priča,
vezanost za izvesne navike ne moraju se obavezno
smatrati stereotipijama.
4) Supkortikalne povrede (epidemični, pseudobulbar-
ni encefalitisi, parkinsonizam) izazivaju motorne a
pre svega verbalne sterotipije. Njihove tipične mani-
festacije su palilalija i neke druge iteracije a imaju
čisto organsko poreklo.
5) Monotipije ili tikovi idiota koji se sastoje od
pokreta ili grubih instinktivnih radnji.
6) Pojave perseveracije*, intoksikacije rečju ili pokre-
tom, česte u obolelih od afazije, mogu se smatrati
posebnim vidom stereotipije, uglavnom vezane za
afazo-apraksičke simptome. Ponovljena reč ili po-
kret imaju supstitutivnu vrednost da bi prikrili ne-
mogućnost izražavanja.
7) U nekim meningo-cerebralnim oboljenjima (pro-
gresivna paraliza*, različiti hronični meningitisi),
mogućno je zapaziti ponavljanje automatskih pokre-
ta kao što je škrgutanje zubima, mljackanje, gutanje
ili oskudne verbalne stereotipije.
8) Neki autori (kao što je Giro), monotone žalo-
pojke i usporene kretnje melanholika* dovode u
vezu sa stereotipijama; ove sumanute litanije, koje
odslikavaju stalno afektivno stanje, mogu da nesta-
nu nakon ozdravljenja, a mogu i da se ustale i
postanu nepromenljive u smislu ideja negacije i og-
romnosti u Kotarovom sindromu*.
9) Stereotipijama su slične i druge afektivnc mani-
festacije: neke beskrajno ponavljane verbalne ek-
splozije do kojih dolazi prilikom emocionalnog šoka
a čija je sudbina vezana za evoluciju reaktivnih
psihoza (Katatonija*, Iteracije*).
A. Poro
Red. V. P. i N. C.
STIGMATIZACIJA
STERILIZACIJA v. Kontrola rađanja
od lat. sterilis, neplodan, jalov
STERKORARIJA
od lat. stercus, pogan, izmet
Jedna vrsta perverzije* koja se sastoji u nalaženju
zadovoljstva prilikom pominjanja, posmatranja ili
dodirivanja fekalija. Ona se vezuje za mazohizam* i
upućuje na parcijale arhajske pulzije. Treba je razli-
kovati od igara fekalijama demenlnih, zaostalih i
izrazito regresivnih psihijatrijskih bolesnika,
/. Poenso
Red. V. P. i N. C.
STIGMAT
od lat. stigma, žig, beleg
Znak ili skup objektivnih znakova čije prisustvo na
specifičan način ukazuje na postojanje nekog obolje-
nja ili nekog posebnog bolesnog stanja.
Još u antičko doba je utvrđeno da postoji poveza-
nost fizičkih nedostataka i psihičkih oštećenja.
Morel jel857. godine u psihijatrijsku literaturu uveo
pojam stigmata. Vezani za teoriju o degeneraciji*,
stigmati su predstavljali znakove predisponiranosti
degenerisanih osoba. Manjan (Magnan) je nakon
toga uveo razliku između moralnih i fizičkih stigma-
ta »neuravnoteženih« osoba.
Stigmati se smatraju suštinskim, stalnim, specifič-
nim i ranim osobenostima koje se nasledno pre-
nose i veliki ih je broj: u stigmate spadaju koštane,
kožne, neurološke, endokrine anomalije. Autori su
se bavili i ispitivanjem morfoloških i funkcionalnih
stigmata hereditarnog sifilisa, hereditarnog alkoho-
lizma, itd.
Fizionomija kao važan faktor predstavlja temelj
za antropološku kriminologiju [Lambrozova (Lam-
broso) teorija o rođenom zločincu] a i za učenje
o psihičkoj konstituciji koja odgovara pojedinim
antropološkim tipovima [Krečmer (Kretchmer)]. U
poslednje vreme, ovaj se termin manje koristi u
svome prvobitnom značenju. Međutim, i dalje je
aktuelan problem fizičkih anomalija u psihičkih bo-
lesnika i njihovo etiološko i patognomično zna-
čenje u okviru specifičnog ili nespecifičnog pato-
loškog entiteta: mongolizam*, metabolička obolje-
nja, malformacije lobanje, endokrinopatije, fakoma-
toze*, intelektualna zaostalost*. Patoanatomska
proučavanja, kao i proučavanja u okviru genetike,
sasvim izvesno će doprineti boljem razumevanju
ovih pojava.
K. Dekan i A. Lo
Red. V. P. i N. C.
STIGMATIZACIJA
Pod stigmatizacijom se podrazumeva spontano jav-
ljanje lezija koje liče na rane raspetog Hrista. Stig-
STRAH OD DODIRA (DELIRE DU TOUCHER)
mati obično imaju oblik rana, bubuljica, hemo-
ragija s erozijom tkiva, i to na rukama, stopa-
lima, glavi i u predelu rebara. Stigmati se obič-
no javljaju kod osoba koje u mističkim iskustvi-
ma doživljavaju i druge neobične stvari: ekstaze,
levitacije, do tada neviđene pojave, sposobnost da
progovore nepoznatim jezikom, da naslute i predvi-
de događaje.
Obično se smatra da je sveti Franja Asiški prvi bio
stigmatisan 1224. godine. U svome značajnom isto-
rijskom pregledu, Ember-Guber (Imbert-Goubevre)
navodi trideset takvih slučajeva u XIII veku, dvade-
set tri u XIV veku, dvadeset četiri u XV veku,
šezdeset slučajeva u XVI veku, sto dvadeset u XVII
veku, tridesetak u XVIII veku, četrdesetak u XIX
veku. I u dvadesetom veku zabeleženi su isti slučaje-
vi: među najpoznatijim navedimo Terezu Nojman
(Neumann), oca Pija (Padre Pio), Martu Roben
(Robin).
Stigmatizacija je zapažena u osoba svih uzrasta:
Madlen Moriš (Madeleine Maurice) sa osam godi-
na, Delisija de Đovani (Delicia de Giovanni) sa
sedamdeset pet godina; zapažena je i u žena i u
muškaraca, i u kaluđera i u laika. Ove su pojave
oduvek izazivale podozrenje posmatrača.
U vezi sa stigmatizacijom, prvo pitanje koje se
nameće a vrlo je delikatno, jeste pitanje obma-
njivanja koje se zapaža u slučajevima nekih sa-
mosakaćenja i patomimija. Ukoliko se ova pret-
postavka isključi, i dalje ostaje problem natprirod-
nih čudesa.
Katolička crkva je priznala natprirodno poreklo
relativno malom broju osoba sa stigmatima. Le-
kari su tim povodom imali različita mišljenja: ne-
ki od njih, zapanjeni neobičnim kliničkim osobe-
nostima stigmata, pre svega, njihovim trajanjem,
povremenim javljanjem rana i nemogućnošću da
one zarastu, kao i mističkim kontekstom, nazvali
su ih neobjašnjivim i priznali su im natprirodno
poreklo [Ž. Lermit (J. Lhermitte), R. Bio (R. Biot)];
drugi lekari, pak, zagovornici su »ideoplastičke«
teorije po kojoj snažna mentalna koncentracija mo-
že da izazove lokalne vaskularne promene; argu-
mente za svoje tvrdnje nalaze u kliničkoj slici histe-
rije i iskustvima hipnoze [Žil de la Turet (Gilles
de la Tourette)] i nešto kasnije, Abadir u svojoj tezi
iz 1932. godine]. Fon Arnhard (Von Arnhard) po-
minje javljanje stigmata u redovima muslimanskih
asketa koji meditiraju o Muhamedovom životu:
stigmati se smatraju ponavljanjem rana koje je Pro-
rok zadobio u bitkama. Analogne pojave zapažene
su kod jogina.
Babinski, Bernhajm (Bernheim), Darje (Darier), me-
đutim, na osnovu velikog iskustva, smatraju da se
trofične promene na koži ne mogu dovesti u vezu s
histerijom i doista nikada nije bilo mogućno stvoriti
eksperimentalne stigmate. To znači da teorija o
ideoplastičkom poreklu ostaje i dalje sporna.
T. Kamerer
632
STRAH OD DODIRA ( D E U R E DU TOUCHER)
od vulg. lat. toccare, kucnuti
Reč je o vrsti opsesije koja se manifestuje strahom
od prljanja do kog može doći pri dodiru nekih
predmeta, nekih delova tela, itd.
Osoba koja pati od delire du toucher bez preda-
ha je zaokupljena čistoćom, vodeći računa o sve-
mu što bi, u dodiru s njom, moglo da joj pre-
nese bilo mikrobe, bilo opasne ili odvratne mate-
rije. Njena briga ne odnosi se samo na čin dodi-
rivanja već katkada i na unošenje hrane, pića ili
disanje. Ona je navodi na dezinfekciju, na stalno
nova i nova čišćenja jer joj sva prethodna izgle-
daju nedovoljna. Ova pranja nekada dobijaju oblik
rituala čiji se modaliteti do u tančine moraju pozna-
vati i poštovati.
Delire de contact, koji je opisao Eskirol (Esquirol)
teško se može razlučiti od delire du toucher, s kojim
se, izgleda, često i mesa.
Ž. Siier
STRASNI IDEALISTI v. Psihoze pasije
od gr. idein, videti
STRATEGIJSKA TERAPIJA v. Porodične terapije
od gr. stratos, vojska i agein, voditi, goniti
STREPNJA v. Anksioznost
STREPTOKOKCIJE
od gr. streptos, usukan, spleten, savijen i kokkos, zrno,
seme
Patogene streptokokcije najčešće spadaju u A-gru-
pu, osetljive su na penicilin. One izazivaju brojne
infektivne bolesti ali se među njima tri oboljenja
posebno tiču psihijatrije:
1) Erizipel (crveni vetar), kožna streptokokcija, ob-
ično je lokalizovana na licu ili donjim ekstremiteti-
ma, a može da pogorša već postojeće patološko
stanje: delirijum tremens u alkoholičara, ketoacido-
ze u dijabetičara.
Teški oblici ovog oboljenja mogu da izazovu akutnu
konfuzno-oneiričnu psihozu s agitacijom, raptusom,
fugama, i to posebno ako je erizipel lokalizovan na
licu ili epikranijumu.
Zahvaljujući autoopservaciji nekih lekara, zabeleže-
na su mnoga oneirička iskustva nakon napada erizi-
pela [Žoani Ru (Johannv Roux) Žorž Dima (Geor-
ges Dumas)].
2) Skarlatina (Šarlah) nastupa kao posledica ras-
prostiranja eritrogenog streptokoknog toksina. Šar-
lah može da dobije razmere epidemije, naročito u
dece školskog uzrasta. Dijagnoza se postavlja na
egzantemu i enantemu, na osnovu povišene tempe-
rature, a bris grla omogućuje izolovanje hemolitične
A-streptokoke.
633
Retke su teške, maligne komplikacije koje se završa-
vaju smrću, s komatoznim kolapsom.
Retko se javljaju gnojni meningitisi*.
Forme sa oskudnom simptomatologijom danas su
češće od klasičnih, ali ih je potrebno pažljivo ispitati
i ustanoviti, jer upravo ove forme mogu biti uzrok
akutne reumatske groznice (Psihoze u toku infektiv-
nih bolesti*).
3) Akutna reumatska groznica ili Bujoova (Bouilla-
ud) bolest je, s akutnom horeom*, jedna od naj-
klasičnijih i najburnijih postinflamatornih post-
streptokokcija po svojim lokalnim manifestacijama
na zglobovima, po biološkoj i kardijalnoj simpto-
matologiji.
Iako su nekada bila veoma česta, psihijatrijska obo-
ljenja tokom akutne reumatske groznice postala su
retka otkako se blagovremeno i sistematski koristi
penicilin protiv streptokoka, a salicilati i kortikoidi,
uz mirovanje, protiv zapaljenja.
Klinički su svojevremeno zapažene sledeće pojave:
1) Napad akutnog ili subakutnog cerebralnog reuma-
tizma koji se uglavnom za manje od dvadeset i četiri
sata završava smrću; ponekad sam taj napad biva
smrtonosan u roku od jednog sata u poznatom
Trusoovom (Trousseau) slučaju; reč je o kliničkoj
slici teškog delirijuma (Akutni azotemični psihoen-
cefalitis*). Tom prilikom se ponekad javljaju otoci
zglobova.
2) Subakutne psihoze nastupaju tokom evolucije re-
umatske groznice, s endokarditisom ili bez njega, a
traju od nekoliko dana do nekoliko nedelja, ispolja-
vajući se u svim vidovima proste ili oneirične men-
talne konfuzije s povoljnom prognozom. Kod dece
je to često praćeno horeom*.
3) Zapažena je pojava psihičkih smetnji različite
težine, u subfebrilnim naletima uz manji ili veći
stepen konfuzije sa primesom anksioznosti, koje
se mogu smenjivati s drugim zglobnim ili visceral-
nim reumatskim poremećajima [Menjan (Meignant)
i Arnold (Arnold)].
4) Cerebralna embolija u toku reumatske kardiopati-
je može da izazove prolazno stanje mentalne konfu-
zije sa žarišnim simptomima. Podsetimo, najzad, na
postojanje salicilnog delirijuma koji se zapaža u slu-
čaju uzimanja velikih doza salicilne kiseline, kada se
javlja izraziti delirijum nakon naglog prestanka
groznice i pada temperature.
Preventiva i lečenje streptokoknih infekcija počivaju
prvenstveno na penicilinu, u akutnoj fazi. Ali, da bi
se izbegla svaka mogućnost recidiva, potrebno je
pratiti svaki slučaj najmanje pet godina.
A. i M. Poro
Red. V.P. i N.C.
STRES U PSIHIJATRIJI
engl. stress, snaga, sila, pritisak
»Stanje akutne tenzije u kojem se nalazi organizam i
koje ga primorava da sva odbrambena sredstva
STRES U PSIHIJATRIJI
stavi u pogon da bi se suočio s nekom ozbiljnom
situacijom« [Ž. Dele (J. Delay)]. Termin stress, prak-
tično u isti mah označava nespecifičnu reakciju or-
ganizma na bilo koju agresiju (traumatsku, toksič-
nu, infektivnu, psihološku) i agens agresije. Ovaj
naziv, uobičajen u francuskoj medicini nakon Selije-
vih (Selye) radova, nema francuski ekvivalent, osim,
možda, starog Deleovog termina »prinuda« (astre-
inte). Ako bi trebalo dati shematski opis »sindroma
stresa« ili sindroma generalizovane adaptacije
(SGA), onda bi on izgledao ovako:
— »Šok najpre deluje na neurovegetativni sistem
koji odmah prenosi signale hipotalamusu i prednjem
režnju hipofize. Hipofiza reaguje odašiljanjem velike
količine kortiko-stimulina koi podstiče suprarenalni
korteks, provocirajući tako lučenje steroidnih hor-
mona, a posebno 11 — oksisteroida. Ova se hipe-
raktivnost biološki ogleda u katabolizmu proteina, a
tiče se hormona koji regulišu metabolizam vode i
soli. Rezistencija organizma od tada je u porastu«
[De Žen (de Gennes)].
Prvu fazu uzbune (šok i kontrašok) smenjuje fa-
za rezistencije; ponavljanje agresije može da do-
vede do treće faze — iscrpljivanja suprarenalne
sekrecije i odbrambenih mogućnosti organizma.
Poremećaj ili promene ovoga ciklusa neposredno
su odgovorni za ono što se naziva bolestima adap-
tacije.
Treba istaći važnost hipotalamusa i hipofize čija
delimićna ili potpuna oštećenja ukidaju adaptacije
[Bard, Hjum (Hume)].
U fazi rezistencije, odbrambene snage organizma su
u porastu u odnosu na agens agresije koji je izazvao
ovu reakciju, ali su smanjene u odnosu na druge
eventualne patogene agense.
Svaku fazu u organizmu prate biološke modifi-
kacije i prilično stereotipne i karakteristične kliničke
manifestacije koje izražavaju oscilovanje mehani-
zama regulacije biološke ravnoteže (homeostaze)
poremećene stresom: arterijska hipo- i hipertenzija,
tahikardija, hipotermija i hipertermija, oligurija, he-
mokoncentracija, hiperlimfocitoza, zatim leukope-
nija, modifikacije kapilarne propustljivosti, varija-
cije glikemije, alkalne rezerve, hlora i natrijuma u
krvi itd.
Selijevi radovi, koji su od 1950. godine imali pog-
lavlje posvećeno neuropsihijatrijskoj primeni ovih
saznanja, podstakli su izvestan broj istraživanja u
ovom domenu.
»Stres-sindrom« je, za američku školu psihosomat-
ske* medicine [Aleksander (Alexander), Flanders
Danbar (Flanders Dunbar), Vajs (Weiss), Ingliš
(English), Segvin (Seguin)], upotpunio Kenonova
(Cannon), Bardova i Rensonova (Ranson) prou-
čavanja emocionalne psihogeneze bolesnih manifes-
tacija kao što su neurovegetativne ili funkcio-
nalne smetnje, digestivne, endokrine, respiratorne
smetnje, itd.
Seli u svojim radovima daje interpretaciju brojnih
etiologija, evolucija u vidu naleta, kao i nepovoljnog
STRUKTURA
uticaja umora ili emocija u nekim neurološkim obo-
ljenjima (kao što su encefalitisi*, neuraksitisi, mul-
tipla skleroza*), ali to čini »izvan pasterovskog po-
jma specifičnosti bolesti« (Breton). Zanimljivo je
zabeležiti, s jedne strane, da je Seli opisao eskperi-
mentalne encefalitise s nespecifičnim vaskularnim
lezijama (periarteritis, žarišne hemoragije, reumatski
ili alergijski tip encefalitisa), nakon preteranog uzi-
manja kortikoida i to posebno kortikoida Doca;
podsetimo, s druge strane, na posledice koje može
izazvati neoprezno korišćenje ACTH ili kortizona
tokom infekcija.
U čisto psihijatrijskom domenu, ustanovljene su
sličnosti između fenomena šoka koji je opisao Seli i
nekih psihičkih poremećaja: konfuzije*, konfuz-
no-delirantnog stanja [Kjaramonti (Chiaramonti)],
akutnog azotemičnog psihoeneefalitisa, delirium tre-
mensa* [Oben (Aubin), Maršan (Marchand), Smit
(Smith)], neurastenije* (Oben). Brojni uzroci koji
dovode do ispoljavanja ovih poremećaja i relativna
sličnost načina na koji se manifestuje bolest kao
odgovor na ove agresije, daje mogućnost da ih
shvatimo kao posebne psihijatrijske oblike Selijevog
sindroma. Sličnost bioloških poremećaja koji ih pra-
te predstavlja neosporan dokaz u prilog one hipote-
ze koja ih smatra sličnim stresu. Primena i terapijski
rezultati s ACTH-om ili kortizonom u nekim od
ovih slučajeva (akutni azotemični psihoeneefalitis*,
delirium, sindromi konfuzije) mogu se smatrati još
jednim dodatnim argumentom [Smit, Le Gijan (Le
Guillant) i Šertok (Chertok), Sivadon sa saradnici-
ma, Lo i Breton] itd. Ž. Dele je predložio klasifikaci-
ju svih ovih poremećaja i to svrstavajući ih u sindro-
me uzbune (emocionalni sindromi, akutni azotemič-
ni psihoeneefalitis, konfuzije), sindrome rezistencije
(eneefalitičke reakcije, nespecifične hiperergičke re-
akcije), sindrome iscrpljenosti [psihoza usled soma-
topsihičke iscrpljenosti, čiji je primer Birdova (Be-
ard) neurastenija*].
Podsetimo, najzad, da se stres pominje kao etio-
loški faktor shizofrenije* u Heferovoj (Hoffer) in-
dolskoj teoriji psihoza po kojoj bi shizofrenija iz-
ražavala intoksikaciju jednim patogenim nuspro-
duktom adrenalina, do čijeg stvaranja u organizmu
dolazi usled poremećaja metabolizma (nadbubrežne
žlezde*).
Drugi aspekt psihijatrijskog delovanja stresa jeste
njegov značaj u terapiji: Torn (Thorn)-test na
ACTH je bio predložen kao prognostički dokaz pre
nego što je uvedena elektrokonvulzivna terapija*
[Houglend (Hoagland) i saradnici], S druge stra-
ne, uporedna proučavanja bioloških modifikacija
elektrokonvulzivne terapije, pneumoeneefalografije
(pneumošok), farmakodinamskih šokova, ukazala
su na postojanje neosporne analogije s fenomenima
stresa (Ž. Dele sa saradnicima). »Biološki i psihološ-
ki mehanizmi delovanja šoka odgovarali bi jednom
istom supstratumu« (Ž. Dele). Ali, dok Ž. Dele
stanje uzbune organizma smatra suštinskim terapij-
634
skim elementom, drugi autori, kao Zakler (Sackler)
i njegovi saradnici, nasuprot tome, efikasnost tret-
mana pripisuju suprarenalnoj iscrpljenosti ponavlja-
njem terapijskih šokova. U svakom slučaju, isključe-
na je mogućnost jednoznačnog objašnjenja ovakvog
delovanja. Ako terapije šokom mogu da obezbede
organizmu povratak na homeostazu, teško je dati
tumačenje ovih bioloških modifikacija koje i same
mogu biti vezane za terapijsko delovanje na psihičke
poremećaje.
Na to nas navodi i zapažanje Ž. Delea koji smatra
da je hipofizosuprarenalna reakcija, »ma kako važ-
na bila, samo jedna karika u lancu znatno složenijih
reakcija«.
Sva je prilika da kritika Selijevog sindroma izlazi iz
uskih okvira njegove primene u psihijatrijskoj tera-
piji, a, ukazujući na neke nepotpunosti medicinskog
znanja, njen je značaj i u tome što vodi računa o
svim problemima nastalim usled somatopsihičkog
dualizma (Psihosomatika*, Endokrinologija i psihi-
jatrija*, Psihopatologija*).
M.-L. Laka-Monzen
Red. V.P. i N.C.
STRUKTURA
od lat. slructura, raspored, konstrukcija (struere, struc-
tus, slagati materijal, graditi)
Iako potiče iz tehničkog rečnika, reč »struktura«
zadobila je veoma različita značenja. Polisemičnost
ove reci u velikoj meri predstavlja objašnjenje za
njeno korišćenje u najrazličitijim disciplinama, i to
skoro uvek, u okviru pomenutih disciplina, u nedo-
voljno rasvetljenim oblastima proučavanja (Struktu-
ralizam*).
Umesto da pokušamo da definišemo strukturu tako
što ćemo obuhvatiti već postojeće definicije, što je
nemogućno, najbolje bi bilo da izvršimo analizu
stalnih bitnih odlika ovog pojma.
Imaćemo na umu da etimologija upućuje na arhitek-
tonsku metafazu koja se, na prvi pogled, organizuje
oko dve grupe slika:
1) slike celine, koje, sa svoje strane, pobuđuju dve
vrste ideja: ideje unutarnje kohezije sastavnih de-
lova koji su u uzajamnoj ravnoteži, i ideje ukupnos-
ti, koja ovu konstrukciju individualizme u odnosu
na ostale;
2) slike armature koja, »iza« slikovnosti uvek pro-
menljivog izgleda, implicira osnovne elemente koji
su hijerarhijski povezani prema utvrđenim pravilima
svojevrsne sintakse.
Reč je, znači, o trima karakteristikama, a to su
globalnost, jedinstvo, formalni red, čije bi poreklo
teško bilo utvrditi. Ono što odlikuje savremeno
shvatanje ovoga pojma jeste neprihvatanje druga
dva simbola iz oblasti arhitekture, simbola »kuće« i
»graditelja«, upravo onih koje je razotkrio Valeri
(Valerv), a jedan i/ili drugi bili su implicitni klasič-
noj upotrebi termina;
635
1) Jedna struktura ne implicira nužno teleološku di-
menziju: redosled njenih regulacija pronalazi svoje
opravdanje u shemama kauzalnosti, ali znatno slo-
ženijim od galilejskog mehanizma u kojem, s obzi-
rom na »lokalno« i »linearno« objašnjenje, uočava-
nje organizacije isključivo upućuje na svrhovnost;
2) Promena nije nužno antitetička promena strukture
defmisane u tom slučaju kao sistem transformacija
koji se održava i bogati samom igrom transformaci-
ja. A to važi i za logičko-matematičke strukture, a
mnogo je očiglednije kod onih struktura koje pret-
postavljaju odvijanje u vremenu.
Na to ukazuje pojam samoregulisanja koji je uveo
Pjaže (Piaget) i koji o njemu govori sa dve osnovne
tačke gledišta. On najpre razlikuje dva nivoa regula-
cije: »Jedan proces se odvija unutar već oformljene i
skoro dovršene strukture i predstavlja, na taj način,
njenu samoregulaciju do koje konačno i dolazi, u
stanjima ravnoteže. Drugi utiče na stvaranje novih
struktura obuhvatajući prethodne i integrišući ih u
obliku podstruktura unutar većih struktura«.
Zatim tvrdi da postoje raznoliki procesi samoreguli-
sanja među kojima je najzanimljiviji onaj proces
regulisanja, u kibernetičkom smislu reci, koji «se ne
zasniva na striktnim operacijama, odnosno operaci-
jama koje su u potpunosti povratne (inverzijom ili
recipročnim delovanjem) već na igri anticipacija i
retroakcija (feed backs) čija oblast primene obuhva-
ta celokupan život«.
Ipak, s tim u vezi, postojeće ideje su izmenjene
Prigožinovim (Prigogine) radovima čija heuristička
vrednost umnogome prevazilazi domen njihove pri-
mene. Poznato je, u termodinamici, da su samo
situacije ravnoteže smatrane značajnim kao posled-
nja i neizbežna etapa evolucije svakog sistema. A,
u stvari, ta željena stanja ravnoteže su, uosta-
lom, retka, to su pre »zastoji«, a ono što je teo-
rijski definisano kao ravnoteža predstavljalo bi
»smrt« sistema koji bi, lišen vlastitog potencijala,
bio potčinjen uticajima okoline. Ali zato su u »ne-
ravnoteži« mogućni fenomeni prenosa i reakcije ko-
ji evoluciji daju karakter »nepovratnog« procesa
i utoliko su značajniji ukoliko su izraženije »pro-
mene« ili »stalni pritisci«. Iznad »kritične tačke
odstupanja od ravnoteže«, zapažaju se neobične
prostorne i vremenske promene, nazvane disipativ-
nim strukturama, na osnovu mehanizma »račvanja«
koji sistemu omogućava različita rešenja: prelazna
stanja ili istovremeno postojanje različitih načina
organizovanja. Ovakva »složena stanja« uočava-
ju se u većini slučajeva. Shodno tome, »struktu-
ra snežne pahulje i abdomena vinske mušice pred-
stavljaju neslućene posledice jedne nelinearne di-
namike čije se postojanje podrazumeva« [Nikoli
(Nicolis)]. U celini uzev, data je mogućnost objaš-
njenja »stalnog povećavanja složenosti koje se odvi-
ja u čovekovoj okolini bez obzira na to da li je reč o
neživoj prirodi, živim bićima ili društvenoj sredini«
[Šani (Chanu)].
STRUKTURALIZAM
Moglo bi začuditi što je trebalo da prođe toliko
vremena da bi se ustanovilo koliko je bogat po-
jam strukture koji ipak ima dug istorijat tokom
razvoja ljudske misli. Ali, uzvraća Pjaže, »to je
sasvim razumljivo stoga što je, pre svega, prirodna
tendencija duha da ide od prostog ka složenom i
da, samim tim, prenebregava međuzavisnosti i ce-
lovite sisteme, sve dok teškoće pri analizi ne uka-
zu na njihovo postojanje«. A zatim, do toga do-
lazi i stoga što se strukture ne daju posmatrati kao
takve i što se nalaze na nivoima na kojima je nužno
izdvojiti forme formi ili sistema na n° stepenu »mo-
ći«, to jest na jednom stupnju teorijske elaboracije
saznanja.
Uz to, valjalo bi precizirati da strukturno stanovište
nije doktrinarno nego metodološko i, u tom smislu,
treba biti ubeđen u činjenicu da proučavanje struk-
tura ne može biti parcijalno. »Gde god smo ustano-
vili izvesnu isključivost u pojedinim strukturalistič-
kim stavovima«, tvrdi Pjaže, »modeli koji su poslu-
žili da bi se opravdala ova ograničenja i pooštrenja,
upravo su evoluirali u onom pravcu koji je bio
suprotan očekivanom.« Radi postizanja plodnih re-
zultata, strukturalizam ne sme da isključi nijednu
drugu metodološku mogućnost istraživanja već tre-
ba da nastoji da ih poveže i to na onaj način na koji
se vrši povezivanje u naučnom mišljenju: po recip-
ročnosti i interakcijama.« Element, geneza i funkcija
ostaju pojmovi koji obično nešto »dobijaju« od
pojma strukture koju novi doprinos obogaćuje ne-
čim nepredvidljivim, ali oni isto tako mogu da
»doprinesu« samoj strukturi; ovde svakako nije iro-
nija to što je shvatanje pojma strukture izloženo u
najmanju ruku na strukturan način.
Isticati metodološki aspekt znači već dati odgovor na
poslednje pitanje koje se odnosi na status strukture za
koji je Budon (Boudon) opravdano istakao da ga je
nemogućno defmisati »realističkim« i »nominalistič-
kim« terminima. »Strukturna analiza nekog objek-
ta«, zaključuje Budon, »uvek je, implicitno ili ekspli-
citno, neprikladno ili prikladno odabran model* koji
omogućuje prikazivanje toga objekta kao sistema.«
A. Lućoni i R. Tiso
Red. V.P. i N.C.
R. BASTIDE (ed.), Sens et usage du terme strueture. Pariš,
La Haye, 1962; R. BOUDON, A quoi sert la notion de
strueture, Pariš, 1968; I. PRIGOGINE, Physique, temps et
devenir, Pariš, 1971; R. TlSSOT, Inlroduclion a la Psychalrie
biologigue, Pariš, 1980. V. bibliografiju uz odrednice Struk-
turalizam* i Model*.
STRUKTURALIZAM
Strukturalizam je šezdesetih godina, barem u Fran-
cuskoj, bio u modi, a pošto je »struktura« definisa-
na ili suviše parcijalno ili suviše uopšteno, postalo je
teško utvrditi ko jeste a ko nije strukturalista.
Ali činjenica da je strukturalizam tada smatran
»probuđenom i uznemirenom svešću modernog saz-
nanja« [Fuko (Foucault)] ne znači da je reč o novom
STUPOR
shvatanju niti novoj metodi, i zahvaljujući Pjažeu
(Piaget), otkriveno je da je strukturalizam u svakoj
naučnoj disciplini već postojao u nekom vidu.
Istorijski posmatrano, najstarije strukturno prouča-
vanje vezano je za Galoaovu (E. Galois) strukturu
»grupe« koja je pokazala veliki stepen opštosti i
značajne mogućnosti primene. Bilo je pokušaja pri-
mene strukture u matematici zahvaljujući »Burbaki-
ju« (»Bourbaki«) koji je, pažljivo ispitujući »ustroj-
stvo«, uočio matične strukture koje utiču na elemen-
te različite vrste, bez obzira na oblast iz koje potiču,
ukoliko se apstrahuje njihova specifična priroda.
Strukturno shvatanje u fizici, uz promenu fizičkih
principa, bilo je vezano za problem prirode kau-
zalnosti, postavljen kako matematičkom teorizaci-
jom zakona univerzuma, tako i stavljanjem u pita-
nje Galilej-Laplasovog mehanicističkog ideala. Tim
povodom treba istaći značaj termodinamike, s Bol-
cmanovom (Bolzmann) statističkom mehanikom i,
danas, još radikalnije, razmatranje fluktuacionih po-
java [Prigožinovih (Prigogine) disipativnih struktura],
čime se postavlja okvir za jednostavno i ubedlji-
vo objašnjenje razmena koje jedan sistem, bez ob-
zira kakvog je porekla, može da ostvari sa svo-
jom okolinom.
Upravo u nastavku radova koje je započeo K.
Bernar (C. Bernard), a povodom utvrđivanja unu-
tarnje ravnoteže i usklađivanja sa sredinom, uvede-
no je strukturno stanovište u biologiju. Ali, u ovoj
oblasti, autentični strukturalizam još uvek se teško
uklapa nakon vekova tokom kojih je naučno mišlje-
nje bilo zatvoreno u okvire sterilnog redukcionizma
i isto toliko sterilnog vitalizma kao alternative.
Na ovu nužnu evoluciju, doduše u različitoj meri,
deluju dve eksplicitno strukturalističke doktrine ko-
je su bile popularisane u nekoliko spektakularnih
vidova, a njihov uticaj dopire i do društvenih nauka.
Geštalt-teorija*, koja je nesumnjivo »odslužila svo-
je«, ne svodi se u potpunosti na zanimljiva Kacova
(Katz) i Verthajmerova (Wertheimer) optičko-geo-
metrijska iskustva koja u percepciji ukazuju na ulo-
gu izvesnih »objektivnih« obeležja strukturiranja.
Ukoliko bi se teorija polja primenila na sveukupne
pojave, moglo bi da se ispostavi da je Kelerov
(Kohler) izomorfički sistem neosnovan. Teorija po-
lja je i pored toga naišla na uspešnu primenu u
biologiji zahvaljujući Goldštajnu (K. Goldstein) [ko-
ji se pročuo u Francuskoj Merlo-Pontijevom (Mer-
leau-Ponty) zaslugom] koji je isticao značaj prouča-
vanja organizma »kao celine«. A upravo je u tom
duhu Luvin (K. Lewin) i stvorio »sociometriju«
međuindividualnih odnosa.
Posebno je pod uticajem strukturalizma bila kiber-
netika, ali za razliku od prethodne teorije, ona se još
uvek razvija. Svakako da se ona ne svodi na kornja-
če Greja Voltera (Grey Walter) koje su zabavne
sve dok se ne naiđe na Batlerove (S. Butler) »irevon-
ske«1 slutnje. Kibernetika je teorija sistema nezavis-
na od organa koji ulaze u njen sastav. Ako je
636
mogućno »kanonizovati« veliku raznolikost skupo-
va međusobno nezavisnih elemenata, kao, na pri-
mer, u oblasti društvenih nauka [Budon (Boudon)],
onda je sasvim razumljivo što je prednost imala ona
biološka orijentacija koja je bila u znaku Vinerovih
(N. Wiener) postavki. Posebno ako je reč o prouča-
vanju nervnog sistema gde korišćenje dostignuća
automatike i informatike daje, počev od Ešbija (As-
hby), sve složenije modele lančanih veza tog »regula-
tora« i organizma.
Procvat strukturalizma o kojem smo mnogo govorili
i koji ni psihijatre, željne novina, nije mimoišao, nije
se naročito odrazio na kretanja u samoj psihijatriji.
On se opravdano vezuje za lingvistiku, mada ni ona
to nije uvek koristila [Munen (Mounin)]. De Sosir
(De Saussure) je na revolucionaran način dokazao
da, sem istorije reci, u jezičkim procesima postoji i
»sistem« (on ne koristi termin »struktura«), to jest
skup reci međusobno zavisnog značenja, a ta se
zavisnost temelji na distinkciji i opoziciji. Tradicio-
nalno dijahrono gledište zamenjeno je sinhronijom i
u izvesnoj meri dopunjeno zahvaljujući fonologiji,
posebno doprinosu Trubeckog (Troubetzkoy) koji
je, ispitujući ovo negativno razgraničenje, isticao
prednost analize formi, povlašćenog mesta relacione
pertinentnosti, u odnosu na analizu »sadržaja«. Iz
toga su proistekle posledice koje zadiru i u domen
filozofije: odbacivanje uobičajenog shvatanja o kon-
kretnom uticaju institucija ili događaja, a, nasuprot
tome, isticanje prvenstvene uloge koda, strukture
formalnih odnosa, koja može da se sačuva i ukoliko
se prcla/i s jadnog sistema iskaza na drugi. Na taj
način, poslalo je mogućno uočiti jedan nepromenlji-
vi »model« u raznolikim indo-evropskim mitovima
[Dimezil (Dumezil)], u različitim saznanjima jedne
epohe [Ser (Serres)], a metod je mogao da se primeni
— ako se tako može reći — i u istoriji filozofije
[Geru (Gueroult)], pa i u književnosti i likovnoj
umetnosti, čime se bavio L. Bop (L. Bopp). Ali,
pozivanje na jezik je neposrednije i sistematičnije
kod Levi-Strosa (Levu-Strauss) (on je, doduše, po
iscrpnosti informacija, pre »etnolog« nego »filo-
zof«), budući da je čitav društveni život izjednačen
sa simboličkom razmenom, i kod Lakana (Lacan),
za koga je »nesvesno strukturirano kao jezik«. Pošto
je tako, onda, najzad, u igri mogućnosti koje pruža-
ju formalni jezici, do »čovekove smrti«, ili kako će
preciznije reći Delez (Deleuze) o Fukou (Foucault),
do »hladne i smišljene destrukcije subjekta ne dolazi
u njemu samom«. »Ucveljeni što su neranjivi«, rekao
bi Poper (Popper), različiti tipovi stukturalizma nisu
mogli da evoluiraju pomoću ispravki i dopuna, i u
društvu koje se bavi potrošnjom filozofskih načina
mišljenja, poneo ih je talas doktrina »dekonstrukci-
je« u ime oslobađajuće »želje«, a i njih su nedavno
napustili »novi filozofi«...
1. Reč je o Batlerovom romanu Erevihon, or over the range,
1872, koji pripada tradiciji Guliverovih putovanja (prim.
prev.).
637 SUBJEKTIVNI SINDROM KOD POVREDA GLAVE
Ako su ovi sistemi ostavili traga u mišljenju, to se
najviše ogleda u osudi, zajedno s fenomenologijom,
dveju dominantnih ideologija našeg vremena (iako
su i one same bile obnovljene strukturalističkim
tumačenjem):
— u osudi psihoanalize, ili barem one drugorazred-
ne psihoanalize protiv koje je Lakan ustao, pred-
stavljene kao »psihologija prvog lica« [Policer (Po-
litzer)];
— u osudi marksizma, ili barem Marksa iz Sartro-
vog humanističkog egzistencijalizma, kome se us-
protivio Altiser (Althusser), koji je, uostalom, smat-
rao da treba utvrditi »strukturnu« a ne dijalektičku
kauzalnost.
Isto tako, ovaj je stav bio u znaku kategoričnih
neprihvatanja atomizma, istoricizma, funkcionaliz-
ma koji su tradicionalno smatrani glavnim metoda-
ma tumačenja.
U tom idejnom previranju svakako da se katkad
nađe ponešto i za psihijatriju. Ali, da bi se doista
procenio značaj »strukturalizma«, treba tome pri-
stupiti s epistemološkog stanovišta, kao što čini
Pjaže:
— s »negativne« tačke gledišta, strukturalizam pod-
stiče na priznanje da tumačenje nije (isključivo, po-
trebno je precizirati zbog žestokih protivnika) svo-
đenje na osnovne elemente, otkrivanje porekla ili
funkcije;
— s »pozitivne« tačke gledišta, pod uslovom da se
ne vodi računa o intencijama koje su pratile nasta-
nak i razvoj svake od ovih doktrina u različitim
disciplinama, strukturalizam brani pozitivistički ide-
al jasnoće a pri tom ističe operativne mogućnosti
koje obezbeđuje korišćenje pojma strukture*.
A. Lučom i R. Tiso
Red. V. P. i N. C.
Encyclopedia Universalis, 15, Structuralisme, Structure dans
les Sciences humaines, Pariš, 1973; Philosophie, Thermody-
namigue, Pariš, 1980; C. CELERIER, S. PAPERT, G. VOY-
AT, Cybernetique et epistemologie. Pariš, 1968; V. DESCOM-
BES, Le metne et l'autre, Pariš, 1979; M. FOUCAULT, Les
mots et les choses, Pariš, 1966; F. LELIONNAIS (ed.), Les
grands courants de la pensee mathematUjue, Pariš, 1948; C.
LEVI-STRAUSS, Anthropologie structurale, Pariš, 1958; M.
MERLEAU-PONTY, La structure du comportement, Pariš,
1942; G. MOUNIN, Clefs pour la linguistiaue, Pariš, 1968.
STUPOR
lat. stupor, neosetljivost, tupost
Stuporom se naziva nagli prestanak svih funkcija
ličnosti, intelektualnih, afektivnih i timičkih, praćen
potpunom abulijom. Bolesnik ima ukočeno lice,
sumoran i odsutan pogled; skoro je u potpunosti
nepomičan i uporno ćuti. Nastupaju i znatni pore-
mećaji u ishrani (odbijanje hrane, gatizam). Stupor
je ponekad praćen negativizmom.
Stupor se uglavnom sreće u melanholiji, gde se
javlja u jednom od svojih tipičnih oblika, a i u
katatoniji, kao najčešći iako ne jedini aspekt njene
kliničke slike. Neke sindrome konfuzije prati i poja-
va stupora koji predstavlja prelaznu fazu između
pomenutih stanja i kome.
Očevidno je da ovo stanje iziskuje energično lečenje
u bolničkoj instituciji; izbor načina lečenja u velikoj
meri zavisi od etiologije, a u svakom slučaju ima za
cilj da dovede do brzog poboljšanja. Da bi se ovo
postiglo, u poslednje vreme smatra se opravdanim
korišćenje sizmoterapije.
A. i B. Oben i M. Plena
Red. V. P. i N. C.
STVARNOST v. Realnost
SUBAKUTNI SKLEROZIRAJUĆI PANENCE-
FALITIS (SSPE) v. isto tako Morbili
od gr. pan-, sve, enkephale, mozak, lat. sub-, ispod,
manje, acutus, oštar i gr. skleros, tvrd
Nazvan i subakutni sklerozirajući leukoencefalitis
(Van Bogert) (Van Bogaert), ili Dosonova (Dawson)
bolest sa inkluzijama, SSPE je retka bolest, veo-
ma teškog toka, čiji je izazivač najverovatnije vi-
rus morbila*. To je bolest koja se najčešće javlja
u detinjstvu i to kod muške dece između 4 i 17
godina, posle preležanih morbila (jedan slučaj na
100.000). Započinje intelektualnim poremećajima:
nepažnja, opadanje uspeha u školi, poremećaji go-
vora i pisanja, indiferentnost, somnolentnost, ek-
splozije besa, nastranosti u ponašanju. Javljaju se
mioklonije.
Zatim simptomi postaju ozbiljniji, naročito oni neu-
rološki (ekstrapiramidalni pokreti, koreo-atetoza).
Najzad dolazi do rigidnosti zbog decerebracije. Dete
je bez svesti i prikovano za krevet, a smrt nastupa u
prošeku devet meseci posle početka bolesti.
EEG je karakterističan: naleti usporenih talasa do 3
ciklusa u sekundi, velike amplitude. Serološki test
na morbile je izrazito pozitivan, kao i likvor.
Patogeneza je nejasna. Ali sve se dešava kao da neki
abnormalni imuni kompleksi parališu limfocite T u
odnosu na virus izazivač što dovodi do hronične
viroze.
Lečenje izoprinozinom daje ohrabrujuće rezultate.
Ali do znatnog proređivanja SSPE u SAD dovelo je,
pre svega, davanje vakcine protiv morbila.
M. Poro
PH. REINERT et S. GRUSON, Actualite de la panecephalite
subaigue sclerosante. Gaz. med. France, 86, n° 6, 9/11/1979;
F. CATHALA, J. RADERNACKER et M. BOUTEILLE, La
panencephalite sub. sci, Encvcl. med.-chir. Neurol. 17051
A 50, 1971.
SUBJEKTIVNI SINDROM KOD POVREDA
GLAVE
Godine 1916. P. Mari (P. Marie), Mere (Mairet) i
Pjeron (Pieron) opisuju subjektivni sindrom kod
povreda glave čija se klinička slika do naših dana
nije izmenila.
SUBJEKTIVNI SINDROM KOD POVREDA GLAVE
Učestalost ovih promena veoma je izražena: kako
studije pokazuju, do njih dolazi u 30 do 60% sluča-
jeva povrede glave. Uobičajeno je da se ističe kako
se subjektivni sindrom češće javlja pri zatvorenim
povredama, bez frakture i nakon kratkih gubitaka
svesti.
1) Najčešći simptomi su glavobolje. Ima ih svih
vrsta, a javljaju se više nedelja nakon povrede.
Obično se pojačavaju usled umora i vremenskih
promena.
2) Ukoliko nema paralelne povrede labirinta, vrtog-
lavice su zapravo pseudovrtoglavice: pacijent se ose-
ća ošamućenim i nestabilnim, čini mu se da će pasti
ukoliko ne zatvori oči.
3) Funkcionalne okularne smetnje u vidu zamaglje-
nosti pred očima, praćene su ili ne fotofobijom,
disforijom ili diplopijom (a nije nastupila paraliza
okulomotornih mišića).
4) Smetnje sluha: često je zujanje u ušima, trajno ili
s prekidima. Bolesnici se žale na izrazitu auditivnu
osetljivost, što ima za posledicu da teško podnose
buku.
5) Poremećaji pamćenja i pažnje: pacijenti se najčeš-
će žale na ovu vrstu smetnji. Teško pamte i kažu da
ubrzo sve zaborave. Pažnja i koncentracija su ugro-
žene i u velikoj meri otežavaju svakodnevni život.
6) Psihičke smetnje: bolesnici osećaju promene u
svojoj ličnosti; postali su razdražljivi: skloni su na-
glim promenama raspoloženja, iznenadnom besu.
Fizička i intelektualna astenija čini sastavni deo
neprestanih jadikovki. U celini uzev, pacijenti su
potišteni, ali pri tom nisu prisutne tipične depresivne
ideje. Kažu kako im nedostaje polet, hrabrost, ži-
votni elan, kako im se sužava polje interesovanja i
aktivnosti na ono najnužnije, ne nalazeći pri tom
zadovoljstvo u zabavi i nemajući planove za buduć-
nost.
Česti su poremećaji spavanja; oni su najčešće vezani
za teškoće usnivanja.
7) Odsustvo objektivnog nalaza
Po pravilu, nalazi su negativni. Pri svakoj povredi
glave, ispitivanje mora da bude savesno (kompletno
neurološko, ORL i oftalmološko ispitivanje, EEG i
psihometrijski testovi). Ipak treba izbegavati ponav-
ljanje i povećavanje broja komplementarnih ispitiva-
nja. U nekim, posebno složenim slučajevima, mo-
gućno je zahtevati da se obavi pregled skenerom,
čime bi se sprečilo korišćenje invazivnih metoda
(arteriografije).
U izvesnom broju slučajeva, pregledi će pokazati
funkcionalne znake, koji se ne mogu lako i sa
sigurnošću interpretirati:
— EEG je blago izmenjen u 40 do 60% slučajeva(
blage anomalije, niska voltiranost, poremećaj modu-
lacije)
— U 40% slučajeva nailazi se na snižen očni pri-
tisak.
— Ispitivanje vidnog polja obično ukazuje na nje-
govo koncentrično suženje.
638
— ENG (elektronistagmografija) ukazuje uglav-
nom na bilateralne refleksne poremećaje.
— Ispitivanje vestibularisa ukazuje na teškoće pri
regulaciji tonusa. Ukoliko se vrše psihometrijski
testovi, na osnovu njih je mogućno ustanoviti lo-
kalizaciju poremećaja nekih funkcija (pamćenje,
pažnja, sklonost ka brzom zamaranju, sticanje no-
vih znanja), kao što je mogućno steći znatno pre-
cizniju predstavu o posledicama koje nastaju u afek-
ti vnoj sferi.
Razvoj bolesti je krajnje neizvestan — od mogućnos-
ti ozdravljenja za nekoliko meseci do pogoršanja
koje može dobiti razmere invalidnosti. Stoga i jeste
teško odrediti granice subjektivnog sindroma i po-
sttraumatskih neuroza*.
Zadržimo se na faktorima koji uslovljavaju teži-
nu smetnji: nizak koeficijent inteligencije, bolesni-
kova profesija, osetljiva ličnost, loša socijalna adap-
tacija.
Teško je osporiti činjenicu da subjektivni sindrom
počiva na organskoj osnovi [učestalost sindroma u
odnosu na funkcionalne smetnje u ekstrakranijalnim
povredama, klinička sličnost s Bare-Lijeuovim (Bar-
re-Lieou) sindromom, stereotipni i monomorfni ka-
rakter simptoma, mogućna usporenost moždane cir-
kulacije, mikrolezije moždanog stabla...]. Isto tako
je očigledno da odnos između ispoljavanja ovog
sindroma i njegove organske osnove nije jednosta-
van. Način na koji se podnose smetnje koje čine
sastavni deo ovog sindroma velikim delom zavisi od
bolesnikove ličnosti i od pritisaka koje socijalna
sredina na njega vrši.
U pogledu organskih smetnji, postoji mogućnost
simptomatskog lečenja koje odlikuje delimična ali
ne i zanemarljiva efikasnost: razni analgetici, an-
tivertiginozni lekovi za poboljšanje cirkulacije ...
a često su prilično korisni i timoanaleptici. Odlu-
čujući je psihološki stav prvog lekara koji beleži
ono na šta se pacijent žali. Jedan od načina da
se pacijentovo stanje pogorša jeste korišćenje meto-
de »razdrmajte ga malo«, drugi je ako se lekar
oslobodi pacijenta tako što mu da dugotrajno bolo-
vanje, blagonaklono uverenje ili uput za dopunska
ispitivanja.
Što se tiče odštete, važno je tačno reći pacijentu da
će procenat koji može očekivati biti veoma nizak za
čisto subjektivni sindrom (od 5 do 10%) i da ne
pokušava da produži postupak.
Svi lekari koji su u prilici da vide pacijenta (le-
kar koji ga leci, lekar medicine rada ili ekspert)
moraće da učestvuju, svaki sa svoje strane, u dava-
nju psihološke pomoći, to jest verbalne podrške.
Verovatno je i to jedan od razloga što je prognoza
subjektivnog sindroma očigledno znatno nepovoljni-
ja u redovima klasno ugroženih ljudi, a posebno
među emigrantima.
Ž.-M. Leže i Ž.-Ž. Dimon
Red. V. P. i N. C.
639
SUBLIMACIJA
od lat. sublimis, visok, uzvišen
Sublimacija je proces koji je izdvojila psihoanaliza
da bi objasnila izvestan broj ljudskih aktivnosti čija
priroda, cilj i objekti na izgled nemaju neposredne
veze sa seksualnošću, ali vode poreklo i crpe energi-
ju upravo iz seksualnog nagona.
Frojd je smatrao da sublimirane ljudske aktivnosti
koje po karakteru nisu seksualne gotovo po pravilu
predstavljaju aktivnosti koje su društveno vrednova-
ne: upravo stoga on izdvaja kao najznačajnije umet-
ničko stvaranje i intelektualni rad.
U samoj psihijatriji, pojam sublimacije daje moguć-
nost teorijskog formulisanja nagonske zasnovanosti
kreativnosti, što je odvaja od prvobitno seksualnih
ciljeva i upućuje je ka društveno vrednovanim. Me-
hanizam kojim se ostvaruje sublimacija analogan je
mehanizmu oslanjanja (etayage) seksualnih nagona
na nagone za samoodržanjem i koristi se istim pute-
vima, ali u suprotnom smeru.
Na taj način, zahvaljujući sublimaciji, deo pulzije ne
biva potisnut. Proces sublimacije isključivo se tiče
parcijalnih pulzija i to upravo onih koje nisu kadre
da se uključe u konačan oblik genitalne seksualnos-
ti: stoga prvenstveno bivaju sublimirane polimorfne
perverzne tendencije.
Frojd, na primer, smatra da se dečija seksualna
radoznalost može razvijati u tri pravca: ka inhibiciji,
ka opsesivnosti u obliku opsesivnih misli i ka subli-
maciji.
U ovom poslednjem slučaju, nepotisnuti libido biva
sublimisan u intelektualnu radoznalost i tako pod-
stiče nagon za istraživanjem. Kasnije će Frojd smat-
rati, u okviru proučavanja Ega i Ida, da transformi-
sanje seksualne aktivnosti u sublimisanu aktivnost
podrazumeva prethodno povlačenje libida na Ego.
Energija Ega je za Frojda lišena seksualnosti i subli-
misana, ona se može preneti na aktivnosti čija priro-
da nije seksualna, a može i da obezbedi objedinjava-
nje, koheziju i funkcionisanje Ega.
Ana Frojd sublimaciju svrstava u mehanizme od-
brane Ega koji više pripadaju oblasti normalnog
nego neurotičnog.
Po mišljenju M. Klajn (M. Klein), proces sublimaci-
ja je ishod konflikata vezanih za depresivnu fazu, za
nadoknađivanje izgubljenog objekta za koji se, u
fantazmima, pretpostavlja da je uništen za proces
tugovanja za tim objektom i za njegovo ponovno
stvaranje u vidu simbola unutar Ega.
Proces sublimacije i stvaranja simbola na ovaj način
su u neposrednoj vezi.
P. Ferari
Red. V. P. i N. C.
B. GRUNBERGER, j. CHASSEGUET-SM1RGEL, La sublima-
tion, les Sentiers de la creation (Les grandes decouvertes de
la Psychanalyse), Tchou, 1979; J. LAPLANCHE, Problemati-
que III, La sublimation, PUF, 1980.
SUGESTIJA
SUBNARKOZA v. Narkoanaliza
od lat. sub-, pod i gr. narkos, pospanost
SUDBINSKA NEUROZA v. Neuroza sudbine
SUGESTIBILNOST
od lat. sub-, pod i gerere, nositi (otud suggerere, pod-
metnuti, navesti)
Posebna psihička dispozicija zbog koje su izvesne
osobe preterano prijemčive i podložne uticajima
drugih osoba. O kakvoj je sugestiji reč, odnosno,
kakva je osoba koja sugeriše, manje je značajno od
same ličnosti na koju se sugestijom deluje. Dipre
(Dupre) je uveo termin psihoplastičnost* da bi odre-
dio ovu psihičku dispoziciju u histeričnih* bolesni-
ka. Sugestibilnost se ispoljava kako na planu unu-
tarnjeg života (autosugestibilnost), tako i na planu
odnosa s drugima (heterosugestibilnost).
Sugestibilnost se smatra normalnom osobinom u
deteta i zahvaljujući njoj mogućno je ostvariti pro-
ces vaspitanja.
Ona se smanjuje kako dete odrasta i kako se formi-
ra sposobnost prosuđivanja. U onim slučajevima u
kojima postoje poremećaji u intelektualnom i emoci-
onalnom razvoju (Duševna zaostalost*), sugestibil-
nost ostaje i dalje i to u patološkom obliku; ona je
obično praćena nedostatkom sposobnosti kritičke
procene i može da dovede do neželjenih medicin-
sko-pravnih posledica, upravo zbog mogućnosti
spoljnih uticaja.
Klasično smatrana dominantnom crtom histerične*
ličnosti, histrionizma, sugestibilnost je, izgleda, više
vezana za oralnu* ličnost (pasivno-zavisnu), kao što
je to pokazao Lamprijer. Paradoksalnu sugestibilnost
mogućno je zapaziti u nekih shizofrenih* bolesnika,
posebno onih koji su oboleli od hebefreno-katatonič-
ne forme u okviru sindroma psihomotorne inercije. U
nešto manjoj meri, sugestibilnost se smatra odlikom
bolesnika u hroničnim stanjima intelektualnog pro-
padanja (demencije*) kada ponekad ima aprobativ-
ni* vid. Prolazna stanja poremećaja svesti, emocio-
nalnog ili toksičkog porekla, mogu da imaju za
posledicu pojavu izrazite sugestibilnosti.
Izazvana sugestibilnost, u hipnozi*, može da se
koristi u terapijske svrhe.
A. Lo i V. Kajar
Ecd. V. P. i N. C.
SUGESTIJA
od lat. suggerere, podmetnuti, navesti
Sugestijom se naziva ostvarenje neke zamisli poje-
dinca u psihičkom ili fiziološkom domenu a po-
srdstvom podsvesnih procesa.
Do ovog ostvarenja dolazi zahvaljujući posebnoj
pažnji koja je usredsređena isključivo na jedan jedini
predmet, a pojačana svakim naporom koji je supro-
tan izazvanoj sugestiji [Boduenov (Baudouin) zakon
SUMANUTE IDEJE ENORMNOSTI
»obratnog« napora]; emocija, ubeđenje, primer iste
sugestije ostvarene kod drugog, san i trening dopri-
nose njenom uspehu.
Sugestija nije uticaj jedne osobe na drugu: do nje
dolazi u samoj osobi koja je posredi, a njen izvor
može biti i u svesnom delu čovekove ličnosti. Ona
nije ni automatizam, već nesvesna misaona aktiv-
nost kojom se sredstva prilagođavaju cilju. Ali, ona
se razlikuje od voljnog postupka koji podrazumeva
svesni napor usmeren ka određenom cilju. Najka-
rakterističniji element sugestije je, izgleda, pažnja
koja je tako modifikovana da postaje isključiva, ali
se održava bez napora. Sugestija predstavlja nor-
malnu psihofizičku funkciju karakterističnu za sva-
kog pojedica.
Boduen je ustanovio da postoje tri oblika sugestije:
spontana sugestija, izazvana ili heterosugestija, smiš-
ljena ili autosugestija. Hipnoza* je poseban oblik
izazvane sugestije, usredsređene na ideju spavanja.
Praktična vrednost sugestije prvenstveno je vezana
za vaspitni domen. Ona ima svoju potpunu delot-
vornost samo ukoliko je reč o smišljenoj sugestiji.
Ona u znatnoj meri može da pomogne detetu i
odrasloj osobi upravo prilikom blažih poremećaja
pamćenja i pažnje, ukoliko ne postoji kontrola u
odnosu na predrasude, strahove, bes, emocije, ako
su posredi stidljivost, fobije, loše navike, manije.
Sugestijom se mogu postići zapaženi uspesi u fizič-
kim funkcionalnim poremećajima neurotičnog po-
rekla: enureza, konstipacija, dispepsije, migrene, vi-
sceralne parestezije. Posredstvom vegetativnog siste-
ma, ona neosporno utiče na organske lezije: ulcere,
blage erozije, verucae, rane, bradavice. U mnogim
organskim oboljenjima, sugestija znatno smanjuje
funkcionalne poremećaje.
Sugestija zato iziskuje postojanje metode kojom bi
pojedinac podstakao vlastitu autosugestiju: na taj
način, on bi bio zaštićen od opasnosti koje mu prete
od heterosugestije (razvijanje automatizama, slablje-
nje volje).
T. Kamerer
Red. V. P. i N. C.
SUMANUTE IDEJE ENORMNOSTI
od lat. ex-, izvan i norma, pravilo
Reč je o sumanutim idejama preteranih razmera,
očigledno apsurdnim.
One su u klasičnoj medicini opisane u vezi sa pro-
gresivnom paralizom i prvenstveno se sreću kod
melanholika koji sebe optužuju za nesreće čovečan-
stva, a ponekad i kod shizofreničara. Dešava se da
se stekne paradoksalna kombinacija ideja o nepo-
mičnosti i o nesrećnoj besmrtnosti, o negiranju poje-
dinih funkcija ili organa (Kotarov sindrom*). Ima i
bolesnika koji povezuju ideje o besmrtnosti sa tvrd-
njom da su već umrli.
A. Poro i Ž.-K. Samijelijan
640
SUMANUTOST
Etimološki, francuska reč delire, sumanutost, potiče
od latinske reci lira, brazda. Delirare doslovce znači
»ispasti iz brazde [kolotečine]«, a glagol »skrenuti«
(na francuskom derailler), koji se koristi u familijar-
nom govoru, čuva trag tog porekla.
I nemački jezik ima dva termina za izražavanje
smisla francuske reći delire (sumanutost):
— delirhim, koja se odnosi na stanje sumanutosti,
to jest globalnog oštećenja koje dezorganizuje odno-
se Ja i sveta;
— walun, koji odgovara sumanutoj ideji, to jest
nenormalnoj intelektualnoj tvorevini koja se razvija
kod neke osobe koja je inače sačuvala integritet
svojih psihičkih funkcija.
Jedna od teškoća vezanih za sumanutost začelo je
teškoća da se ona definiše: ona je, za Falrea (Falret),
»zabluda koje pacijent nije svestan«, za Jaspersa
(koji, uostalom, smatra da ona ima tri odlike: izu-
zetnu uverenost subjekta, nepodložnost uticaju, ne-
moguć sadržaj), »pogrešan patološki sud [procena]«,
za Giroa (Guiraud) je sumanutost poput malignog
tumora koji se širi i potiskuje logičko mišljenje i
zainteresovanost za spoljni svet. Ali kako, pita se A.
Ej (H. Ey), razlikovati sumanutost od ljudskog is-
kustva, prezasićenog onim iracionalnim: magijskog
mišljenja, praznoverja, strasti, religije, poezije, maš-
te? To je pitanje koje je sebi postavljao još Lere
(Leuret) pre sto pedeset godina: »Nikad nisam bio u
stanju, ma šta da sam činio, da po samoj njenoj
prirodi razlikujem neku ludu ideju od neke razumne
ideje. Tražio sam, bilo u Bisetri, bilo u bolnici u
Šarantonu, bilo u bolnici Salpetrijer ideju koja će mi
izgledati najluđa, a kad sam je potom uporedio s
dobrim brojem onih koje postoje u svetu, bio sam
iznenađen i skoro postiđen što ne vidim razliku
među njima.«
Kako god stajala stvar s teškoćom definisanja su-
manutosti, ipak postoji opšta saglasnost da je reč o
nerealnoj psihičkoj konstrukciji, koja dovodi do
nepomerljive uverenosti pacijenta u takvu konstruk-
ciju i koja se javlja pri nepomućenoj svesti, to jest
bez postojanja mentalne konfuzije.
Mi ćemo ovde razmotriti sumanute teme, zatim njiho-
ve mehanizme organizovanja i njihove glavne tipove.
1. Sumanute teme
One su brojne: uticaj, telesni preobražaj, opsednu-
tost, mističke, erotske teme, melanholične teme (s
idejama propasti ili nedostojnosti), itd. Među naj-
češćim treba pomenuti teme proganjanja (Persekuci-
ja*) koje se sreću u skoro celokupnoj psihijatrijskoj
patologiji, kao i teme veličine.
Sumanuta tema može da bude apsurdna ili verovat-
na, izložena s lakoćom ili skrivena iza uporne ćutlji-
vosti, jedinstvena, tako da u neku ruku predstavlja
nit-vodilju sumanutosti, ili u sprezi s mnogim dru-
gim temama. U nekim slučajevima, sumanuti govor
je tako nekoherentan da je teško da se iz njega
izdvoji neka određena tematika.
641
2. Mehanizmi organizovanja
Izraz »mehanizam« se začelo može kritikovati utoli-
ko što može da upućuje na neku eksplikativnu
shemu. Međutim, zavisno od tipa sumanutosti, ek-
stenzija jedne ili više sumanutih tema plod je:
— intuitivnih mehanizama sumanutosti*: to su čis-
to mentalne predstave koje pridaju izvesnost nekoj
pojavi. One bivaju sekundarno racionalizovane;
— halucinacija*: to su, po klasičnoj definiciji, per-
cepcije bez objekta. Najčešće su auditivne, ali mogu
biti i vizuelne, olfaktivne, gustativne, cenestezijske i
psihomotorne;
— interpretativnih mehanizama sumanutosti*: po-
grešna značenja koja subjekt pripisuje nekoj stvar-
noj, nevažnoj pojavi;
— najzad, imaginativnih mehanizama sumanutos-
ti*: fabulacija više nije izložena kritici. Subjekt više
ne pravi razliku između svojih fantazama i stvarnos-
ti.
Mada se može ispostaviti da jedan od ovih mehani-
zama preovladava, pa čak i da je jedini, oni su u
klinici često povezani.
3. Tip sumanutosti
On omogućava razlikovanje akutnih i hroničnih
sumanutosti:
a) sumanute epizode (bouffees delirantes — nastu-
pi sumanutosti, sumanuta manija ili melanholija).
One su prolazne i mogu se spontano izlečiti. Tra-
ju od nekoliko nedelja do nekoliko meseci, a taj
period može i da se smanji odgovarajućom terapi-
jom. Izlečenje je praćeno restitucijom ad integru;
subjekt uspeva da povrati sve svoje psihičke spo-
sobnosti i ponovo postaje ličnost kakva je bio pre
ovog nastupa;
b) trajne sumanutosti: jedne (shizofrenija*) počinju
kod mlade osobe, između sedamnaeste i dvadeset
pete godine i praćene su disocijacijom ličnosti. (Su-
manutost je tu obično nekako maglovita i loše
strukturirana.) Drugim hroničnim sumanutostima
(Hronične halucinatorne psihoze*, parafrenija*, pa-
ranoja*) zajedničko je kasnije izbijanje, između četr-
desete i četrdeset pete godine, evolucija u vidu nale-
ta (šubova) sumanutosti, floridni momenti, praćeni
mirnim periodima, odsustvo deficitarne evolucije,
uporedivo s istom pojavom u shizofreniji. Za svaku
od ovih hroničnih sumanutosti vezan je jedan preov-
lađujući mehanizam organizacije: halucinatorni za
hroničnu halucinatornu psihozu, imaginativni za pa-
rafreniju, interpretativni za paranoične sumanutosti.
Ž. Ševalije i D. Žineste
SUMANUTOST IMAGINACIJE
od lat. imago, slika
Od 1905. godine, Dipre (Dupre) se bavi mitomani-
ma*, to jest osobama koje pokazuju sklonost ka
izvrtanju istine, laganju, stvaranju imaginarnih pri-
ča. Godine 1914, on je sa svojim učenikom Logrom
(Logre) opisao sumanutost imaginacije.
SUMANUTOST ZARAZE PARAZITIMA
On tim izrazom označava sumanutosti u kojima je
fabulacija* preovladavajući »mehanizam«. Sve se
odvija kao u priči o neobičnim doživljajima. Češće
se sreću teme veličine (nasledstvo, visoko poreklo,
fantastični podvizi) nego teme proganjanja. Što se
subjektu postavlja više pitanja, to je roman bogatiji.
Fabuliranje, međutim ne isključuje interpretacije,
čak elemente revandikacije*. Granicu između suma-
nutosti i mitomanije nije uvek lako utvrditi, naroči-
to kada je sadržaj tema verovatan ili kada izgleda da
bolesnik ima nameru da manipuliše, ili čak obmane.
Bolest ne dovodi do demencije. Nju može da prati
desocijalizacija i odavanje klošarskom životu.
Sumanutost imaginacije dosta se dobro poklapa sa
Krepelinovim (Kraepelin) konfabulativnim i fantas-
tičnim parafrenijama*. Krepelin je, uostalom, i uveo
entitet »parafrenije«* u svoju nozografiju uzimajući
u obzir kritike francuskih autora koje su se odnosile
na nedementni razvoj izvesnih oblika sumanutosti u
demenciji prekoks*.
Ž.-F. Ševalije i D. Žineste
SUMANUTOST ODNOSA v. Paranoja
SUMANUTOST VISOKOG POREKLA v. Psihoze
pasije
SUMANUTOST ZARAZE PARAZITIMA
od gr. parasitos, osoba za istom trpezom (od sitos,
hrana)
Ovaj sindrom prvi je opisao Tibjerž (Thibierge)
1894. i nazvao ga »akarofobijom«. Ali njegov iscr-
pan i kompletan opis dao je Ekbom 1938, zbog čega
se on često naziva i Ekbomovim sindromom. On
češće pogađa žene nego muškarce. Poremećaji, koji
se katkad naglo javljaju, sastoje se u veoma neprijat-
nim senzacijama koje se ponekad pretvaraju u opse-
siju, osećaju svraba, pečenja, bockanja, čijim se
uzročnikom smatra neka životinja koja gamiže, rije,
miče se, najčešće pod kožom, senzacijama koje su
izraženije noću nego danju. One zahvataju ćelo telo,
a naročito njegove otvore. Bolesik najčešće smatra
da su u pitanju sitne životinje: vaši, buve, šugarac,
stenice, crvi, itd.
Reakcije se kreću od neprekidne, iscrpljujuće borbe,
do pomirenosti s porazom. Ovu sliku mogu pratiti
(ili je prouzrokovati) razni psihijatrijski sindromi,
hipohondrija, depresivna stanja, povlačenje u sebe i
klaustracija, agresivnost, revandikacija i persekucija.
Temeljnija ispitivanja, opšte, neurološko, a naročito
dermatološko, uvek daju negativan rezultat, uprkos
»dokazima« koje donose bolesnici, pre svega lezija-
ma koje su posledica češanja.
Terapija varira zavisno od sindroma koji je u osnovi
ove sumanutosti koja je imala mnogobrojna patoge-
netska tumačenja. Izgleda da neuroleptici mogu do-
vesti do znatnih poboljšanja.
M. Poro
SUMNJIČAVOST
M. DUMAS, P.-L. GlRARD et A. GOUBRON, Troubles
psychiques au cour des affections parasitaires, des mycoses et
de la lepre, Encycl. med. -chir, Psychiatrie, .7605 A 10, 2 -
1983.
SUMNJIČAVOST
a) Ludilo ili opsesija sumnjičavosti: čest oblik opse-
sivne neuroze u kojoj afektivni element dobija oblik
neizvesnosti koja se opire i rasuđivanju i očiglednos-
ti (Opsesija*).
Sumnjičavost je uvek prisutna u opsesivnoj struktu-
ri, izražavajući njenu bitnu ambivalentnost, ali je
ovde u prvom planu slike. Ludilo sumnjičavosti je
jedan od najtežih i najmučnijih oblika opsesije. Ono
izaziva stalnu anksioznu potrebu za proveravanjem,
stalno otpočinjanje najjednostavnijih operacija, što
može da dovede do prave iscrpljenosti.
Ponekad je sumnjičavost usmerena na jedan jedini,
određeni objekt: neka opsesivna osoba se, svaki put
kad izađe, plaši da nije zaključala vrata, neki lekar se
plaši da je pogrešno napisao recept. U drugim sluča-
jevima, sumnjičavost se proširuje na ćelu kategoriju
predmeta, ideja ili situacija, posebno u religijskoj
oblasti, gde obično dobija oblik skrupuloznosti. Ali
sumnjičavost najčešće obuhvata sve bolesnikove ak-
tivnosti, unoseći u najjednostavnije radnje zrnce ne-
podnošljive anksioznosti: ona se retrospektivno pro-
širuje na najdalju prošlost, neku ispovest u detinjstvu,
no koja je možda bila nepotpuna, neku beznačajnu
izjavu, ali koja je možda bila netačna; svaka odluka
izaziva beskonačno oklevanje, a kad se najzad krene
u akciju, smesta izgleda da je rešenje od koga se
odustalo verovatno bilo najbolje. Oblast oseta i ob-
last spoznaja više nemaju nikakvu izvesnost i neki bo-
lesnici počinju da sumnjaju i u sopstveno postojanje.
Opsesivna sumnjičavost, kao svaka opsesija, može
da bude privremena po obliku, ponekad vezana za
psihijatrijske ili somatske sindrome, kao jedan od
njihovih simptoma. Ona najčešće postaje hronična i
opire se najraznovrsnijim terapijama. Psihoterapija,
a posebno psihoanaliza, ipak uspevaju da izađu na
kraj s velikim brojem slučajeva.
b) Izvan opsesivne neuroze, sumnjičavost je česta od-
lika sumanutih ideja, u fazi njihovog nastanka, ili
pak, skorog iščezavanja. U ovom drugom slučaju,
sumnjičavost se javlja kao povoljan prognostički
znak jer zamenjuje dotad snažno i neoborivo suma-
nuto uverenje.
Ž. Siler
SUMRAČNO STANJE
Manje ili veće, kratkotrajnije ili dugotrajnije opada-
nje nivoa vigilnosti (vremensko-prostorna dezorijen-
tacija, ponekad oneirizam, lakunarna amnezija) uz
očuvanje nekih, ponekad veoma elaboriranih meha-
nizama. Najčešće se sreće u epilepsiji*, mentalnoj
konfuziji*, histeriji*.
M. Poro
642
Sumračnim stanjem naziva se prolazno patološko
stanje koje se odlikuje pomućenjem svesti, neretko
uz očuvanje neke, relativno koordinirane aktivnosti.
Sumračno stanje u tesnoj je vezi sa mentalnom
konfuzijom* te je često samo njena evolutivna mo-
difikacija koja se odlikuje kratkim trajanjem (od
nekoliko trenutaka do nekoliko dana). Konfuzna
obnubilacija je stanje u kome je, uprkos smetnji,
mogućno postavljati pitanja bolesniku; ona može da
bude više ili manje izražena; iza nje ostaje neka vrsta
lakunarne amnezije, obično nepotpune. Između os-
talog, mogu se javiti i kvalitativne modifikacije sves-
ti: sumanute ili halucinantne organizacije srodne
oneirizmu koje subjekt, međutim, obično ne prihva-
ta u potpunosti. Afektivno stanje može biti dubinski
narušeno egzaltacijom ili anksioznošću. Ono tada
dovodi do manje-više haotičnog stanja agitacije. U
drugim slučajevima, emocionalno stanje ostaje pri-
lično neutralno, a ponašanje subjekta, njegovi po-
stupci, njegov govor mogu, na prvi pogled, izgledati
normalni, ukoliko je obnubilacija slabo izražena; pri
produbljenijem ispitivanju uočava se, ipak, da oni
imaju karakter automatizma; nisu u potpunom skla-
du sa uobičajenom ličnošću, u logičnom kontinuite-
tu sa životom koji je bolesnik vodio u razdoblju
koje je prethodilo pojavi bolesti; nekada deluju u
pravom smislu abnormalno (čudni ili neprilični po-
stupci, fuge, reagovanja agitacijom, zločini, prestu-
pi). Sumračna stanja mogu biti izazvana i prolaznim
toksičnim infekcijama (malarične* krize), hipoglike-
mijom* (adenom pankreasa) ili snažnim emocija-
ma*, obično kod osoba sa predispozicijom; ona
predstavljaju i čest oblik mentalnih paroksizama u
epilepsiji*.
Sa medicinsko-pravnog stanovišta, sumračno stanje,
kada se pouzdano može utvrditi, povlači neodgo-
vornost za dela počinjena u vreme dok je trajalo
(nasilje, ugrožavanje javnog morala, dezerterstvo u
vreme rata, itd.).
Ž. Siler
SUPERSIMULACIJA v. Simulacija
SUPSTITUCIJA
od lat. substituere, staviti ispod
U psihoanalizi se pod supstitucijom (Ersatzbildung)
podrazumeva proces zamene jednog načina zado-
voljavanja drugim, u cilju smanjenja tenzija. Najčeš-
će se vrši simbolička supstitucija. Nastanak neuro-
tičnih simptoma predstavlja primer supstitutivnih
formacija.
A.-Ž. Kuder
Red. V.P. i N.C.
SVEDOČENJE
Svedočenje predstavlja ugaoni kamen pri utvrđiva-
nju činjenica u krivičnom pravu; vrlo je važno do-
bro poznavati njegove normalne i patološke oblike.
643
1) Svedočenje lica koja se smatraju normalnim
Valjanost svedočenja uvek je izazivala sumnjičavost
psihologa i psihijatara koju je opravdalo tek uvođe-
nje eksperimentalne metode [Štern (Stern), Largije
de Bansel (Larguier des Bancels), Klapared (Cla-
parede), Ladam (Ladame), Groš (Gross), Lipman
(Lipmann), Lej (Ley) i Manzerat (Menzerath), Rog
de Firsak (Rogues de Fursac), Luj Vervek (Louis
Vervaeck), Gorf (Gorphe), i drugi]. U različitim,
tačno utvrđenim uslovima, svedoci se podstiču da
iznesu svoje viđenje date situacije.
Svi istraživači su bili iznenađeni osrednjim rezultati-
ma takvog svedočenja kod normalnih osoba. U
potpunosti verno svedočenje predstavlja izuzetak i
ma koliko bilo iskreno, može se reći da retko zavre-
đuje poverenje koje mu se obično ukazuje. Klapared
je u svoju učionicu uveo jedno prerušeno i maskira-
no lice, koje su njegovi učenici imali prilike da
posmatraju dvadeset sekundi. Nekoliko dana posle
toga, pokazao im je deset maski i zatražio od njih
da prepoznaju onu koju su već videli; od dvadeset
dva odgovora, samo su četiri bila tačna, a bilo je
deset pogrešnih i osam slučajeva kolebanja. Sličan
eksperiment izvršio je i Luj Vervek, s učenicima koji
su pohađali njegov tečaj kriminalističke antropolo-
gije (buduće sudije, policajci, i si.), dakle, osobama
upućenim i izvanredno pripremljenim za posmatra-
nje. Prosečni rezultati istraživanja u celini iznose:
5% tačnih odgovora, 25% približnih, 25% pretera-
nih, 40% nedovoljnih i 5% netačnih. »Netačnosti i
pogreške opadaju srazmerno obaveštenosti učenika
o prirodi eksperimenata kojima će biti podvrgnuti, i
to u znatnoj meri. Ipak, čak i onda, ostaje 5 do 8%
pogrešnih odgovora, što je ujedno i procenat lica
koja valja eliminisati.« Isti autor je podvukao i
odsustvo podudarnosti između vernosti svedočenja i
stepena uverenosti svedoka, što je osporilo praktič-
nu vrednost zakletve; postupno iščezavanje sećanja
u zavisnosti od vremenske udaljenosti; ogromnu
ulogu autosugestije i sugestije; uticaj načina na koji
je pitanje postavljeno; učvršćivanje uverenja na os-
novu kolektivnog koeficijenta, itd.
Pored činilaca čisto intelektualne prirode (pamćenje,
pažnja, itd.), uvek je potrebno voditi računa i o
emotivnom koeficijentu, kao i o pometnji subjekta
suočenog s nekim tragičnim događajem koji će mu
ostati u nejasnom sećanju. P. Žane (P. Janet) je
jasno istakao razorno dejstvo emocija na pamćenje.
»To što su dobri svedoci tako retki, samo znači da
su i celoviti i uravnoteženi duhovi izuzetno retki«
[Dipre (Dupre)].
U svome saopštenju (Kongres u Renu, jula 1951),
Senak (Senac) se vratio proučavanju svedočenja i
njegove pravne valjanosti. Naročito je isticao činje-
nicu da svedok projektuje u svedočenje elemente
sopstvene ličnosti, svoje emocionalne reakcije, svoje
mentalne navike. On je pokazao da, što se tiče
percepcije događaja, u obzir valja uzimati ne samo
moć opažanja, reakcije izazvane emocijama već i
SVEDOČENJE
izvesna fiziološka stanja (izgladnelost, zamor, sta-
nje pijanstva). A zatim, može doći i do emocio-
nalnog brisanja ili skotomizacije izvesnih sećanja,
štaviše, do nekih sekundarnih iskrivljavanja pod-
staknutih čitanjem štampe ili vođenjem razgovora;
i najzad, u trenutku davanja iskaza, treba voditi
računa o tome da pojedini subjekti mogu biti u
stanju anksioznosti* i strahovati od mogućnosti sra-
moćenja, kao i o prirodi postavljenih pitanja i o
ophođenju prilikom saslušanja (zastrašenost), o ne-
kim lažima iz koristoljublja ili dobronamernim greš-
kama, na koncu i o emocionalnim vezama svedoka
sa optuženim ili tužiocem, koje ga navode da optu-
ženog tereti ili opravdava. Stoga Senak ističe veoma
veliku praktičnu korist rekonstrukcije i primene tes-
tova*; nije reč samo o testovima inteligencije, paž-
nje, ličnosti u cilju ispitivanja intelektualnih spo-
sobnosti i karakternih osobina subjekta (agresiv-
nost*) već i o testovima naročito sastavljenim za
događaj o kome je reč.
Enar (Hesnard) je, pak naglasio značaj dubinskog
ispitivanja psihologije svedoka. Njegovo prisustvo-
vanje nekom uzbudljivom događaju, veli Enar, u
fenomenološkom smislu ga, na neki način, postavlja
između drugih ljudi, čineći ga tajnim učesnikom
dotičnog događaja; ono kod njega izaziva takav stav
i ponašanje koji otkrivaju njegove sopstvene (ge-
netske ili istorijske, stvarne ili trenutne) sklonosti:
prvo i prvo, sklonost (koje ni sam, uostalom, nije
svestan) da se i sam umeša, bilo kao optuženi, bi-
lo kao tužilac.
»Svedok po želji sudije«, dodaje Enar, vrsta je ob-
jektivnog ideala, robota koji snima i govori. Pravi,
stvarni svedok, međutim, predstavlja biće koje živi u
jednom svetu vrednosti, koje dobija povoljna i ne-
povoljna obaveštenja o datoj situaciji, što ga navodi
na optuživanje ili uverenost u krivicu optuženog.
Enar kritikuje i klasične, »prefabrikovane« eksperi-
mente, koji se isključivo oslanjaju na neutralne čulne
podatke koji, za njega, ne znače mnogo.
2) Svedočenje dece
Odavno su Laseg (Lasegue), Bruardel (Brouardel),
Mote (Motet), Legran di Sol (Legrand du Saulle),
istakli učestalost laži* u svedočenju dece i opasnost
od nje; iz dečjih usta ne izlazi uvek istina, kao što
kaže narodna izreka. Izvesna opravdana sumnja
mora da se pojavi kad je reč o svedočenju deteta,
naročito kada je ono jedini ili glavni svedok u
nekom slučaju. Psihijatrijski pregled upotpunjen tes-
tovima*, često uputan, primenjuje se u slučajevima
povrede javnog morala, gde dete može da bude žrtva
ili očevidac. Usled sugestibilnosti*, priča se oboga-
ćuje i kristališe tokom ispitivanja, tačno utvrđenim
recima, na izgled tačna i nadalje nepromenljiva;
otuda ovaj praktičan, prividno paradoksalan zaklju-
čak; treba biti izuzetno podozriv prema svedočenju
deteta ukoliko je njegova priča odviše precizna,
preterano dobro sročena i ukoliko, prilikom različi-
tih saslušanja, ne pretrpi nijednu varijaciju [A. Ko-
SVEST
len (A. Collin), Ejer [Heuyer)]. Dodajmo ovde i
strah od eventualne odmazde porodice, ukoliko je
ona predložila davanje iskaza. Ipak, lažno svedoče-
nje deteta još uvek je najčešće u slučaju mitomanije*
(koja je kod dece česta).
3) Svedočenje mitomana
a) Kod deteta, uzroci koji podstiču na laž različiti
su i često izmešani: radoznalost, igra, taština, pri
čemu je ova potonja često združena s malicioznoš-
ću*. Mali mitomani bivaju u isti mah ushićeni time
što se njima bavi javno mnenje i štampa, i srećni što
mogu da naškode: oni »jednim potezom podignu
veliku buku i nanesu veliko zlo« (Dipre) (slučajevi
klevetničkih optužbi).
Nije uvek lako utvrditi koja deca lažu. Odsustvo
emocija, samouverenost s kojom daju iskaz, ostav-
ljaju, na prvi pogled, utisak vrlo velike uverljivosti
svedočenja.
Izmišljene priče često mogu da budu lepše od istini-
tih, što treba da pobudi oprez (Laž*).
b) I kod odrasle osobe, neka svedočenja mogu biti
nadahnuta mitomanijom. Uz perverziju* i malicioz-
nost*, koje je u tom slučaju često prate, mitomanija
je uperena na bližnjeg (lažni nasrtaji praćeni sakaće-
njem ili bez njega, silovanja*, režiranje lažnih prova-
la, koje ide sve do zabravljivanja vrata od strane
duševno zaostalih* slugu). Oko jednog svedoka koji
boluje od mitomanije* u aktivnom obliku, čija tašti-
na ne isključuje utilitarnost, može doći do okuplja-
nja još nekih lica čijim se delovanjem uvećava broj
lažnih svedočenja. Kada se malicioznost združi s
mitomanijom, dolazi do čitavog niza pojava koje
idu od podmetanja, preko otvorenih kleveta do
lažnih optužbi (Optuživanje*, Mitomanija*).
4) Svedočenje u slučaju neuravnoteženosti, intelektu-
alnog propadanja i alijenacije
a) Postoji čitava jedna kategorija pojedinaca sum-
njive iskrenosti, osoba sa sitnim nedostacima ili
nenormalnih osoba, koje pri tom žive običnim živo-
tom: neuravotežene*, tašte*, debilne*, perverzne*
osobe, alkoholičari*, toksikomani*, čije uplitanje,
kako je govorio A. Klod (H. Claude), predstavlja
pravu opasnost za valjano sprovođenje pravde i
smetnju za vođenje sudske istrage. »Te osobe navo-
de na neopravdanu istragu, skreću policajce s pra-
vog puta; pri međusobnom suočavanju, usled razli-
čitih iskaza, unose sumnju i podstiču sumnjičavost.
Njihovo svedočenje često nije ništa valjanije od
svedočenja dece; i same, uostalom, neretko boluju
od mitomanije.«
b) Kod starih lica i osoba u stanju intelektualnog
propadanja kod kojih dolazi do slabljenja pamćenja*
(naročito onog pamćenja koje fiksira događaje iz
bliske prošlosti), često se javlja apatija*, odsustvo
radoznalosti, neretko i fabulacija*. Svedočenje sta-
rih lica može biti iskrivljeno i predrasudama*, tako
čestim u poodmaklim godinama.
c) Događa se i da mentalno alijenirane osobe svedo-
če na sudu. Prirodna je sklonost da se njihovo sve-
644
dočenje u celosti odbaci, ali su psihijatri, posle
podrobnih ispitivanja [Lalan (Lalanne), Lej i Man-
zerat, Rog de Firsak], nizom eksperimenata u obli-
ku testova koji se primenjuju na normalnu populaci-
ju, dokazali da njihovo svedočenje ne treba pobijati
a priori. Kasacioni sud je uglavnom stao na stano-
vište da stanje psihotične alijenacije nije u zakonskoj
protivrečnosti s davanjem iskaza (A. Klod). Valja
imati na umu zaključke do kojih je došao Rog de
Firsak na osnovu svojih komparativnih eksperime-
nata: posmatrano kako sa stanovišta verodostojnos-
ti, tako i sa stanovišta znanja, svedočenje psihopata,
gledano uopšteno, manje je valjano od svedočenja
normalnih osoba. U svim psihopatskim stanjima
koja su proučavana nailazi se međutim, u različitom
procentu, na subjekte kod kojih je koeficijent vero-
dostojnosti jednak najnižem koeficijentu koji se po-
stiže kod normalnih ljudi ili čak viši od njega. Niža
vrednost svedočenja psihopata više se očituje u ne-
dovoljnosti brojčanih podataka koje oni iznose nego
u broju grešaka koje prave. Valjanost svedočenja
svakog psihopate mora se ispitati ponaosob i pri-
hvatiti tek posle provere njegove verodostojnosti.
Psihopata je zvanično oslobođen zakletve što, u
njegovom slučaju, predstavlja formalnost lišenu
smisla. Budući da je sugestibilnost* kod intelektual-
no zaostalih* osoba vrlo izražena, pri ispitivanju
ovih svedoka treba biti veoma obazriv.
Izvođenje ovih bolesnika pred sud valja izbegavati,
tako da je bolje da se njihovo saslušanje na licu
mesta zameni čitanjem iskaza datog u toku istraž-
nog postupka. Uostalom, pribegavanje svedočenju
alijeniranih lica u praksi je izuzetno retko.
A. Poro
E. DUPRE, Le temoignage, etude psychologique et medica-
le, Revue des deux Mondes, 15. februar 1910; M. CENAC,
Le temoignage, sa valeur juridkfue, Cong. Med. Alien. et
Neurol. de Fr., Rennes, 1951, Pariš, Masson; A. POROT et
CH. BARDENAT, Psychiatrie medico-legale, Pariš, Maloine,
1959, str. 5 7 - 6 4 .
SVEST
Francuska reč »la conscience« (svest) potiče od latin-
ske reci conscientia, koja obuhvata korene cum, sa,
zajedno i scire, znati, te na taj način ukazuje na
spoznaju o sebi i svetu koju neki pojedinac deli s
drugima.
U psihijatriji je ovaj termin imao raznovrsna znače-
nja, promenljiva u funkciji doktrinarnog usmerenja,
a svako od tih značenja može da osvetli neku različi-
tu oblast patologije (Psihopatologija*).
Svest i neuropsihologija
Tu se svest poistovećuje s jednom psihičkom funkci-
jom, vigilnošću, koja ima više stupnjeva [Ž. Dele (J.
Delay)]:
1. Nesvesnost, koja se normalno ostvaruje u snu, s
njegovim specifičnim elektroencefalografskim ritmom.
645
2. Podsvest [P. Žane (Janet)] dovoljna da omogući
razne oblike automatskog ponašanja, ali koja nije
propraćena sećanjima, ili barem ne nekim »socijali-
zovanim« sećanjem reperiranim u vremenu i prosto-
ru, koje može da bude izraženo »postupkom pripo-
vedanja« (P. Žane).
3. Bistra svest u svom neposrednom ili spontanom
obliku, koja nije praćena naporom i koja je odlika
sanjarenja.
4. Bistra i posredna ili reflektovana svest, koja pre-
tpostavlja određen napor, kao viši stepen psihološke
tenzije (P. Žane), pomoću kog svest spoznaje samu
sebe: to je osvešćivanje [sticanje svesti, postajanje
svesnim] koje ostvaruje mentalnu sintezu u njenom
najpotpunijem obliku.
Ovakvo shvatanje svesti potkrepljeno je izvesnim
brojem neuro-anatomskih i psihofizioloških činjeni-
ca po kojima je u retikularnoj formaciji moždanog
stabla smešten jedan centar — regulator vigilnosti i
ponašanja — koji se razlikuje od centra za spavanje.
Retikularna supstancija projicira difuzne kortikalne
eferencije na asocijativne oblasti, a specifične eferen-
cije na tačno određene kortikalne zone, kao i silazne
i cerebelarne eferencije. Ona prima senzorne neokor-
tikalne, cerebelarne i diencefalne aferencije.
U okviru retikularne formacije opisuju se tri sistema:
— jedan retikularni sistem — uzlazni aktivator koji
pri encefalografiji može da izazove reakciju buđenja
(arousal reaction): desinhronizaciju trase i pojavu
brze nisko voltirane aktivnosti [Magun (Magoun) i
Moruci (Moruzzi)];
— jedan retikularni sistem — silazni aktivator;
— jedan retikularni sistem — bulbarni inhibitor.
Segundovi (Segundo) opiti na makaka-majmunu
pokazali su da je retikularna formacija sposobna da
vrši stepenovanu kontrolu vigilnosti i ponašanja u
funkciji intenziteta stimulusa. Izgleda da ona ima
presudnu ulogu u procesima pažnje* i to delova-
njem podsticajnih ili inhibitornih aferencija i eferen-
cija. Priroda ovih veza nas upućuje da na njih
gledamo, naravno, uz izvesne konceptualne ograde,
kao na anatomsko-fiziološku osnovu odnosa vigil-
nosti i glavnih psiholoških funkcija i intelektualnih
operacija, osnovu koju otkriva patologija (emocije,
motivacije, pamćenje, delatnosti sinteze ...)
Hipovigilnost može ići od optuzije* do konfuzije*,
preko tuposti i obnubilacije koje obrazuju kliničke
slike lipotimije, sinkope, epileptičkog apsansa ili
stanja srodnih snu i spavanju kao što su stupor*.
napad narkolepsije*, letargija, tifus ili koma.
Poremećaji svesti, koji u isti mah izazivaju kvantita-
tivne poremećaje vigilnosti i mentalne sinteze sreću
se u mentalnoj konfuziji* i oneirizmu* hipnagognim*
stanjima u kojima fiziološka disolucija svesti što
predhodi usnivanju može da pospeši pojavu patološ-
kih simptoma (halucinacija), sumračnim stanjima*,
tzv. sekundarnim stanjima emocionalnog i histerič-
nog porekla (Žaneovo »suženje polja svesti«). U
poodmaklim stanjima demencije*, svojevrsno devalo-
SVEST
rizovanje svesti predstavlja ishod raznih psihopat-
skih procesa, ali ono u ovom slučaju pre proizlazi iz
osiromašenja svih elemenata koje svest po svojoj
funkciji treba da sintetizuje nego iz primarne nemo-
gućnosti takve sinteze.
U afazijama*, agnozijama* i poremećajima telesne
sheme*, svesna sinteza je takođe odsečena od svoje
osnove.
Mada bihejvioristička* škola, na primer, kad ne ide
baš do negiranja svesti, bar ne pristaje da je uzme za
predmet proučavanja, psihologija ipak ne ograniča-
va uvek svoj pristup svesti na opisivanje jedne od
mnogih psihičkih funkcija, funkcije vigilnosti, ma-
kar ona imala najveću moguću sposobnost mentalne
sinteze.
U okviru jednog šireg, neuro-psihološkog pristupa,
svest se može definisati kao stanje u jednom dalom
trenutku, svih informacija obuhvaćenih psihom i stanje
strukture po kojoj ih duh ureduje ili ih pušta da se
same urede.
Svest, koja se u ovom slučaju karakteriše svojom
jasnošću, obuhvatnošću, sadržajem i strukturom,
zavisi u svojoj organizaciji od vigilnosti, percepcije,
jezika/govora, anticipacije i instinktivnog života. Tu
više nije u pitanju samo stepen vigilnosti, već nivo
organizacije celokupne ličnosti, s njenom intelektu-
alnom strukturom, emocionalnim stanjem, moral-
nim težnjama.
Ovaj strukturni pristup srodan je pristupima feno-
menologije* i organo-dinamičke teorije*.
Svest i analitička metapsihologija
U prvoj Frojdovoj topici, svest predstavlja jedan
perceptivni sistem koji prima informacije, poreklom
iz spoljašnjeg i unutrašnjeg sveta. Ona se nalazi na
periferiji »psihičkog aparata« i suprotna je sistemi-
ma inskripcije odgovarajućih mnestičkih tragova
koju ostvaruju ono nesvesno*, odnosno predsvesno,
u vidu predstave stvari i predstave reci podvrgnutih
procesu potiskivanja*.
Ova hipoteza o nesvesnom psihičkom životu naroči-
to objašnjava poremećaje svesti u histeriji*, pod
uticajem potiskivanja.
Svest i fenomenološka psihijatrija
U fenomenologiji* je termin »svest« ekvivalentan,
izuzev po nekim doktrinarnim nijansama, termini-
ma intencionalnost, egzistencija, prisustvo-u-svetu,
pa čak i iskustvo doživljenog (Egzistencijalizam*).
Svest konstituiše svet utoliko što je ona njime kon-
stituisana (konstitutivna i konstituisana svest). Raz-
ličiti modaliteti ovog recipročnog konstituisanja, ko-
ji definišu uslove mogućnosti iskustva, jesu otvara-
nje svetu, prostornost (Doživljeni prostor*), teles-
nost (Doživljaj tela*), vremenitost (Doživljeno vre-
me*) i intersubjektivnost. Prva tri modaliteta uslov-
ljavaju postojanje percepcije. Tako se percepcija
pojavljuje kao izvor svesti, ali je ona podjednako i
istovremeno uslovljena njenom konstitutivnom ak-
tivnošću. Ono što je neposredno dato, potčinjeno je
SVEST
fundamentalnim oblicima ljudskog iskustva koji
omogućavaju njegovu konkordantnost i kontinuitet.
A. Ej (H. Ay) je izrazio ovu ideju u svom pojmu
»perceptivnih polja svesti«, specifičnih za svaki mo-
dus percepcije čiji elementarni materijal ona integri-
šu, ujedno ga podvrgavajući svojevrsnoj selekciji
i prestrukturirajući ga shodno formama koje omo-
gućavaju da se taj materijal identifikuje, da se aktu-
elno iskustvo uporedi s drugim, ranijim iskustvima.
Ove datosti otvaraju puteve jedne fenomenološke
analize svesti u psihijatriji, naročito kad su u pi-
tanju psihoze.
Svest i organo-dinamička teorija*
A. Ej je predložio jedan »arhitektonski model sves-
nog bića« konstituisan funkcionalnom i operacio-
nalnom stratifikacijom čiji svaki viši nivo zavisi od
nižeg nivoa koji je njegov nužni, ali ne i dovoljni
uslov. »Taj niz oblika«, piše on, »superponiranih, ali
takođe i impliciranih, konstituiše funkcionalne sloje-
ve povezane totalitetom integracije« (Rasprava o
halucinacijama). »Kretanje i smisao ljudske egzis-
tencije jedino napreduju potiskujući ono nesvesno i
uspostavljajući se uprkos njemu.«
Ova koncepcija svesnog bića zasniva se na pozajmi-
cama iz neurofiziologije (Džeksonizam*, Neodžek-
sonizam*), psihoanalize*, ali i iz fenomenologije*.
Ono ljudski doživljeno može se opisati, shodno
jednoj sinhronijskoj osi, kao »polje svesti«, a shod-
no jednom dijahronijskom modalitetu, kao »organi-
zacija ličnosti« ili »svesti o sebi«. Disolucije* »polja
svesti« i »organizacije svesti o sebi [samosvesti]«
obuhvataju psihijatrijsku patologiju u celini. Akutne
psihoze odgovaraju »disolucijama polja svesti«: naj-
dubljim disolucijama odgovaraju stanja konfuzije* i
oneirizma*, srednjim disolucijama akutne sumanu-
tosti* i oneiroidna* stanja, a lakim disolucijama
manija * i melanholija*.
Najmanje duboke »disolucije svesti o sebi« jesu
psihopatije*; većem stepenu oštećenosti odgovaraju
neuroze*; još izraženijoj disoluciji odgovaraju hro-
nične sumanutosti* i shizofrenija*; najvišem stepenu
disolucije — demencije*.
Pored ovih opštih značenja, u psihijatriji se termin
»svest« koristi i u nekim posebnim značenjima.
Svest u sudsko-medicinskoj psihijatriji
Sa sudsko-medicinskog stanovišta, nesvesnost dovo-
di do neodgovornosti*: isti je slučaj i kad svest nije
odsutna, već ozbiljno smanjena. To, međutim, može
biti sporno ako je stanje nesvesnosti rezultat namer-
nog ponašanja osobe koja je u pitanju, a posebno u
slučaju alkoholnog pijanstva*.
Bolesna svest [Š. Blondel (C. Blondel)
Ona odgovara opštoj strukturi ličnosti psihopate,
onakve kakva je ona u njegovim očima: taj specifi-
čan način bivanja i osećanja koji odlikuje duševnu
bolest čini bolesno iskustvo neizrazivim, nesaopšti-
vim sredstvima izražavanja koja se koriste u druš-
tvu, pa, prema tome — nerazumljivim. Za Blondela,
646
bolesna svest je korenito nesvodljiva na zdravu
svest. Ovakvo stanovište koje bi, po Lagašovom
(Lagache) mišljenju, vodilo poricanju bilo koje psi-
hologije nezavisne od sociologije, ni izdaleka nije
opšteprihvaćeno: neke bolesne strukture daju utisak
da se u njih veoma lako može prodreti (izgledaju
»propustljive«), a čak i kad su u pitanju neke druge,
na primer shizofrenija*, objektivna analiza ponaša-
nja pacijenta donosi mnoštvo korisnih podataka.
Moralna svest [savest]
»Skup težnji, osećanja i ideja koje nas podstiču
na dobro i na izbegavanje zla« [Kivilije (Cuvillier)].
Moralnu svest [savest] i njene odnose s psihijatri-
jom posebno su istražili psihoanalitičari, koji je,
sledeći u tome Frojda, smatraju sekundarnim, veš-
tačkim proizvodom, društvenog porekla, i Barik
(Baruk) koji na nju, kao većina moralista, gleda kao
na urođenu funkciju, koja je u tesnoj vezi s odnosi-
ma pojedinca i društva, ali takođe podleže delova-
nju bioloških sila, naročito neurovegetativnih i en-
dokrinih činilaca.
Neophodno je da se pomene uloga autentičnog i
dovoljno vaspitnog autoriteta u razvoju moralne
svesti [savestij. U sindromu karencije autoriteta, les-
tvica vrednosti ostaje bezlična, data osoba se u
ophođenju povodi za okolnostima i trenutnim hi-
rom, oblativnost i uspostavljanje dubokih individu-
alnih odnosa ne mogu da budu ostvareni. Moralna
svest je posebno izmenjena u onome što se nekad
nazivalo »moralnim ludilom«; uglavnom su posredi
složene perverzije* ponašanja koje navode takve
pojedince da sistematski i bez grize savesti krše
moralni zakon, mada su, teorijski, potpuno upozna-
ti s njim.
U toksikomanijama*, posebno u alkoholizmu*, mo-
ralna posrnulost uvek prethodi intelektualnom pro-
padanju. U demenciji prekoks i, uopšte, u svim
demencijama*, gubljenje moralnog osećanja veoma
je izraženo i ponekad predstavlja znak početka bo-
lesti čije blagovremeno otkrivanje ima priličnu di-
jagnostičku i prognostičku vrednost.
Međutim, u nekim paranoidnim* sumanostima (Ba-
rik), uprkos uznapredovaloj psihičkoj disoluciji, mo-
ralna svest ostaje skoro netaknuta. U nekim stanji-
ma sumanutosti (pasije*), devijacija moralne svesti
izražava se mržnjom. Moralni bol, griza savesti
normalne su reakcije savesti posle kršenja nekog
moralnog propisa. Ali osećanje krivice* može da
doživi mnogostruke devijacije i transformacije i to
se mora znati da bi se mogla razumeti psihogeneza
neuroza i psihoza i preduzelo odgovarajuće lečenje
(Enar, Barik).
Kolektivna svest i socijalna psihijatrija
Razvoj intersubjektivne psihologije i sve veće pokla-
njanje pažnje problemu međuljudskih odnosa dovo-
de do proširenja klasičnih pojmova kao što su sude-
lovanje, duhovno zajedništvo, kontakt. Pojedinac
koji se nalazi u situaciji u okviru neke grupe, izložen
647
je dinamičkim uticajima koji menjaju i preobražava-
ju ličnost, najčešće je obogaćujući. Taj uticaj se vrši
na raznim nivoima i u skladu s raznim modaliteti-
ma; osnovna ličnost (Kardiner), usvajanje stavova,
preuzimanje uloga [Mid (Mead)], iskustvo onog
»mi« [Gurvič (Gurvitch)]. Društveni pritisak nema
prinudni karakter koji su mu pripisivale sociološke
teze s početka veka.
Kolektivna svest se može smatrati svojevrsnom dife-
rencijacijom individualne svesti u kontaktu s društ-
SVEST
venom stvarnošću, a fenomen integrisanja tih među-
individualnih datosti u svest značajniji je od sučelja-
vanja pojedinca odsecenog od svoje okoline i druš-
tva, shvaćenog kao apsolutni entitet, različit od
pojedinaca koji ga sačinjavaju. Značajna je primena
ovih pojmova u oblasti mentalne patologije: sociote-
rapija, pojam adaptacije, profesionalne neuroze [Le
Gijan (Le Guillant)], patologija preseljenja u drugu
sredinu,
i. Siter, I. Pelisje i Ž. Azoren
 s
ŠAGASOVA (Chagas) BOLEST v. Tripanozomijaze
ŠARLAH v. Streptokokcije
od srednjovek. lat. scarlatum, grimiz
ŠTRAJK GLAĐU
Naziv nije odgovarajući [A. Lej (A. Ley)]. Umesto o
štrajku glađu, taenije bi bilo govoriti o »štrajku
hranjenjem«, jer se karencija ne odnosi na glad u
pravom smislu, fiziološku potrebu koja može da
opstane i kad oslabi, već na hranu.
Odbijanje hrane može biti potpuno ili delimično
zavisno od toga šta se time želi postići: odbijanje
svake čvrste hrane, odbijanje svake hrane, tečne ili
čvrste.
Štrajk glađu simbolično deluje na ljude: drevni atavi-
zam neprekidnog ljudskog traganja za nasušnom hra-
nom izaziva reakcije zasnovane na simboličkom tu-
mačenju oralnosti. Na taj način, štrajk glađu može
biti ponašanje koje odražava društveno-političku re-
vandikaciju, a pri tom je dobrovoljno: ističemo jasnu
razliku između štrajka glađu (voljnog ponašanja) i
odbijanja hrane u nekom psihijatrijskom kontekstu.
Odbijanje hrane valja dovesti u vezu sa anoreksi-
jom, a najpoznatiji oblici anoreksije (koja se, uosta-
lom, prvenstveno javlja kod žena) histerične su ili
psihotične prirode.
Samosvestan i voljan stav, koji se sreće naročito kod
političkih zatvorenika, ima za ove određenu simbo-
ličku vrednost: subjekat želi da stavi na znanje da je
spreman da žrtvuje život za svoju ideologiju; poput
nekih vernika, on svoju veru obznanjuje na spekta-
kularan način u želji da deluje na javno mnenje.
Dešavalo se da štampa u svojim kampanjama neka-
da iskoristi ove štrajkove, a lekari koji su u takvim
slučajevima primenjivali veštačku ishranu putem
sonde nazivani su nasilnicima u pojedinim listovi-
ma. S druge strane, napisi koji osuđuju nepružanje
pomoći licima u nevolji, mogu katkada lekara do-
vesti u vrlo nezavidan položaj.
Ž.-P. Maše
 T
TAHIFEMIJA
od gr. tachys, brz i pheme, govor
Ovaj termin označava jedan poremećaj jezićkog iz-
ražavanja koji karakteriše brzina govora.
To ubrzanje zapaža se za vreme maničnih epizoda*,
tokom različitih stanja disolucije svesti (epilepsija*,
sindrom mentalne konfuzije*) i kod parkinsoniz-
ma*.
K. Dekan i A. Lo
TAHIPSIHIJA v. Manija
od gr. tachys, brz i psyche, duša
TALAMUS
lat. oblik gr. reci thalamos, svadbena noć, sjedinjenje
(deo mozga u kome se spajaju diencefalon i teleencefa-
lon)
Talamus ili »optički omotač« pripada diencefalonu.
Njegov ontogenetski i filogenetski razvoj u tesnoj je
vezi s razvojem moždane kore.
Talamusu, koji je nekada smatran najvažnijim senzi-
tivnim relejom, pridavana je i vegetativna uloga,
uloga releja retikularne formacije (znači uloga u odr-
žavanju budnosti) i uloga u regulisanju motoričnosti.
I. ANATOMIJA I FIZIOLOGIJA
Anatomija talamusa i dalje je vrlo sporna. Na njemu
se, u stvari, mogu uočiti pločice, ljuspe bele supstan-
cije koje omeđuju skupine ćelija poznate pod nazi-
vom formatio, koje i same obrazuju elemente zvane
jedra (ili nukleusi) i koje je znatno teže definisati
(definicije se prvenstveno zasnivaju na topografskim
i citogradivnim elementima ili njihovim vezama).
U stvari, identifikovanje ovih različitih elemenata
(naročito nukleusa) izaziva mnogobrojne teškoće.
Utvrđivanje anatomskih, citogradivnih i topograf-
skih kriterijuma nimalo nije lako jer je granica
između različitih nukleusa obično vrlo nejasna. Fizi-
ološki kriterijum, koji bi još više odgovarao, nije
ništa manje nepodesan za tumačenje. Većina ispiti-
vanja vršena je na majmunima i njihova primena na
čoveka vrlo je sporna.
Ako su stereotaksička proučavanja i pružila dopun-
ske podatke o ćoveku, oni su i pored svega vrlo
nepotpuni. To je i objašnjenje velike šarolikosti
prihvaćenih anatomsko-fizioloških klasifikacija.
FIZIOLOGIJA
Talamus je relej za sve senzitivno-senzorne puteve
koji se u njemu stiču, zajedno sa cerebelarno-strijal-
nim putevima. Ti putevi dolaze iz kičmene moždine
(površinski eksteroceptivni senzibilitet), iz možda-
nog stabla (svesni dubinski senzibilitet, osetljivost
lica, gustativna vlakna, kohlearna vlakna, vestibu-
larna vlakna), iz malog mozga, iz diencefalona (ol-
faktivne senzacije, vegetativni senzibilitet, optički
traktus koji sprovodi vizuelne utiske), iz strijalnog
tela (strio-talamusni put), iz moždane kore. Sam
talamus upućuje poruke u sve delove mozga. On,
dakle, ima bitnu ulogu u integrisanju senzacija, kao
i u »primarnom« reagovanju na ove senzacije (bol ili
prijatnost).
— Vegetativna uloga proističe iz povezanosti talamu-
sa s hipotalamusom. Još uvek nije dovoljno ispitana.
— Uloga nespecifičnog aktivatora: intralaminarna
formacija talamusa, pored paraventrikularnih jeda-
ra, sadrži i jednu pravu mrežastu supstanciju koja
služi kao intratalamusni aktivator. Stimulisanje ove
supstancije, u stvari, »izaziva opštu aktivaciju«.
Ovaj vid delovanja talamusa, međutim, ostaje sporan.
TARANTULIZAM
— Uloga talamusa u pamćenju i emocijama: prednje
jedro talamusa je, u stvari, jedan od činilaca Pape-
zovog kola čiji obostrani prekid dovodi do poreme-
ćaja u fiksacionom pamćenju.
Naše poznavanje fiziologije talamusa još uvek je
fragmentarno, a pojedine zone, koje su u anatom-
skom pogledu sasvim izdvojene, kao što je, na pri-
mer, pulvinar, i dalje su u fiziološkom smislu potpu-
no neispitane.
II. SEMIOLOGIJA
— Poremećaji neurološke prirode: u ovim poremeća-
jima preovlađuju poremećaji senzibiliteta: moguće je
uočiti i objektivne deficite (česta hipoestezija hiro-
oralne sposobnosti koja pogađa sve oblike senzibili-
teta). Spontani bolovi, koji obično preovlađuju na
ekstremitetima udova na strani suprotnoj od lezije,
ukazuju na oštećenje talamusa, kao i na hiperpatiju
(izazivanje iste vrste bola laganim stimulisanjem,
trljanjem kože, na primer).
Poremećaji telesne sheme veoma su retki, opservira-
ju se samo u slučaju naglog prekida somestezijskih
puteva.
Poremećaji motorike i tonusa manje su vidljivi.
Uočava se, pre svega, znatno opadanje spontane
motorne aktivnosti. Sinkinezije, promene tonusa,
hiperkinezije, poremećaji koordinacije nisu specifič-
ni za oštećenja talamusa. Njihovo združivanje s
vazomotornim poremećajima u predelu šake dovodi
do jedne naročite pojave, talamičke šake.
— Psihički poremećaji: vrlo je teško odrediti uzroč-
no-posledični odnos oštećenja talamusa i psihičkog
poremećaja. Retko se dešava da su lezije ograničene
isključivo na ovaj predeo, one najčešće obuhvataju i
okolna tkiva. Pre svega su uočeni poremećaji pam-
ćenja [Korsakovljev (Korsakoff) sindrom]. Klasična
»talamička demencija« povezuje se s vrlo različitim
stanjima, kako na planu etiologije, tako i na planu
klinike, a njihov zajednički imenitelj predstavlja
apatija.
Prema B. Aliezu (B. Alliez), najveći broj psihičkih
simptoma ipak izazivaju tumori talamusa, nezavisno
od intrakranijalne hipertenzije. On ih zapravo otkri-
va u 60% od trideset pet posmatranih slučajeva. Na
prvo mesto stavlja poremećaje pamćenja i apatiju
koji mogu da idu i do akinetičkog mutizma. Tumori
nikada ne dovode do senzitivnih poremećaja koji su
isključivo uzrokovani vaskularnim lezijama.
I pored napretka postignutog u toku poslednjih neko-
liko godina, precizna fiziološka uloga talamusa još je
umnogome neizvesna, čak i u pogledu njegovih neuro-
loških funkcija. Ovo znači da je njegova uloga u
psihičkoj sferi u celini i dalje u velikoj meri nepoznata.
Ž-P. Iber
TARANTULIZAM
Oboljenje zapaženo u seoskoj populaciji Kalabrije;
njegovo poreklo tradicionalno se pripisuje ubodu
650
jedne vrste pauka, tarantule (po gradu Tarentu).
Radi se, u stvari, o reaktivnim i neurotskim depre-
sivnim stanjima o kojima zajednica vodi brigu.
Obred egzorcizma, koreografski (tarantela) i mu-
zički, izaziva kod pacijenta histerični trans i vodi
izlečenju. To je primer prednaučne socioterapije
(Histerije*).
h Pelisje
TARNEROV (Turner) SINDROM
Ovaj sindrom, koji je opisao Tarner (1938) (J a v 'J a
se kod 0,5/1.000 devojčica), podrazumeva jednu
vrstu infantilizma, nizak rast, primarnu amenoreju,
dizgeneziju jajnika, širok vrat, lakatnu kost iskriv-
ljenu upolje (cubitus valgus), bubrežne i kardiovas-
kularne anomalije (stenoza aorte). Kariotip odgo-
vara formuli XO kod svih ćelija, ili je, pak, u
obliku mozaika XO, XX. Doziranje FSH otkriva
povišen nivo.
Izgleda da debilnost, katkada združena s ovim sin-
dromom, nije naročito česta. Opserviraju se, pone-
kad, i psihopatološki poremećaji: shizofrenija, neu-
rotične manifestacije. Po svoj prilici ih, bar delimice,
izaziva svest ovih osoba o sopstvenom nepotpunom
seksualnom životu i dismorfiji, kao i stav porodice
(Hromozomske aberacije*).
P. Tridon
M. BOURGEOIS, Aspects psychologiques et neuropsychialri-
ques de syndrome de Turner, Bordeaux, Medical, 7,
2073-2084, 1973.
T.A.T.
Marejev (Murrav) Test tematske apercepcije obu-
hvata dvadeset slika neodređenog značenja na koji-
ma su predstavljena ljudska bića; ispitaniku se obič-
no pokaže samo desetak slika uz zahtev da za svaku
da tumačenje u obliku »priče«. Složenim metodama
razotkrivanja, kakve su Balkenova i Masermanova
(Masserman), Tomkinsova ili, u Francuskoj, Ombr-
danova (Ombredanne), najčešće se pretpostavlja jed-
na prilično impresionistička tehnika koja polazi od
Marejevog i Morganovog razlikovanja:
— »junaka«, to jest ličnosti s kojom se subjekt
poistovećuje;
— »pritiska« (»press«), odnosno različitih sila koje
na njega deluju, pri čemu bi trebalo barem imati u
vidu Šentaubovo (Shentoub) istraživanje o stepenu
»banalnosti« tema.
Hipotezu prema kojoj se pojedinac »projektuje« u
svoje izmišljene priče danas naročito dovode u pita-
nje Kegan (Kagan) i Lazarus. Dok Belak (Bellak)
pokušava da precizira relacije između ovog testa i
psihoanalitičke teorije (druga topika), nova tenden-
cija, na tragu Rapaportovih (Rapaport) i Šeferovih
(Schafer) radova, jeste zanimanje za formalne sižee,
uz naglašavanje strukturalističkog i adaptivnog sta-
novišta [Vajat (Wyatt), Holt...].
651
Priznajemo, sa Keganom, da još nije dovoljno po-
znat »unutrašnji rad« koji se odvija u odgovorima
na jedan instrument čiji je značaj u psihijatrijskoj
praksi inače opao.
A. Lučoni
Vidi Roršahov test*.
TAZIKINEZIJA
od. gr. lasis, težnja i kinesis, kretanje
Nesavladiva potreba za hodanjem, nemogućnost da
se miruje u mestu. Ova hiperkinezija je vrlo bliska
akatiziji; uočava se u patološkim stanjima, posebno
kod ekstrapiramidalnih sindroma izazvanih neuro-
leptičkom terapijom.
K. Dekan i A. Lo
TEATRALNOST v. Histerija
od gr. theatron, mesto na kojem se prisustvuje izvođe-
nju neke predstave, i therapeuein, lečiti
TEATROTERAPIJA v. Scenska terapija
od gr. theatron, mesto na kojem se prisustvuje izvođe-
nju neke predstave i therapeuein, lečiti
TEINIZAM
od malajskog teh, čaj
Aktivni princip čaja je tein, izomer kofeina; uosta-
lom, komercijalni kofein se i dobija iz prostijih vrsta
čajeva.
Postoje dve vrste čaja: zeleni čaj i crni čaj, pri čemu
se ovaj potonji izlaže fermentaciji koja smanjuje
količinu teina u njemu (za 2 do 5%), ali unosi
mnogobrojne, još uvek neispitane toksične materije
[Pero (Perrot)].
Edmon Seržan (Edmond Sergent) je pružio dokaze
da je crni čaj mnogo toksičniji nego zeleni, ali da
znatnog udela ima i način pripremanja; dugo kuva-
nje listića mnogo je toksičnije od obične infuzije.
Akutni teinizam: simptomi su istovetni sa simptomi-
ma akutnog kofeinizma*.
Hronični teinizam: hronični teinizam, znatno češći
u anglosaksonskim zemljama, u Americi je, godi-
ne 1879, uočio Morton kod degustatora čaja; a
zatim su ga, na primeru velikih potrošača čaja,
opisali Balard, Eloj (Eloy), Vud (Wood), King,
Lender Branton (Lander Brunton). Nervna obo-
ljenja podudaraju se s onima u slučaju kofeiniz-
ma; ekscitacija, za kojom sledi depresija, vrtogla-
vice, cefalalgije, grčevi, česte neuralgije (prema
Mortonu, u devet od deset slučajeva). Mogu se
opservirati i pojave halucinacije i sumanutosti,
kod kojih nisu isključene ni tragične reakcije. Po
Gužeu (Gouget), zloupotreba čaja neretko je na-
vođena kao patološki faktor u statistikama bolni-
ca za umobolne u Irskoj.
TELESNA SHEMA
Isticani su isti neurovegetativni poremećaji kao kod
kofeinizma: poremećaji digestivnog trakta, aritmija,
strah.
Postoji i jedan težak oblik teinske kaheksije, za koju
se najviše primera moglo naći u Tunisu. Izbeglice iz
Tripolija, oko 1912, uvele su običaj pijenja crnog
čaja, pripremljenog uz duže vrenje, tokom čitave
noći. Ove kolektivne pijanke ubrzo su postale prava
društvena pošast koja se brzo širila, dovodeći neu-
hranjeno stanovništvo u stanje fiziološke bede i
socijalnog propadanja, što je izazvalo uznemirenost
državne uprave.
A. i M. Poro
TEJ-SAKSOVA (Tay-Sachs) AMAUROTIČNA
IDIOTIJA v. Neurolipoidoze
TELESNA EKSPRESIJA
lat. ex, izvan i premere, stiskati, istiskivati
U svojim raznim oblicima, ovaj psihološki pristup
usmeren je na takozvano doživljeno telo, ekspresiv-
no ili u pokretu, u okviru individualnih ili, češće,
grupnih seansi. Ovo proširenje psihoterapije na eks-
presivne moduse kao takve začelo proističe iz Raj-
hovih (W. Reich) koncepcija o odbrambenoj mišić-
noj napetosti.
Navedimo takođe i Louenovu (Lowen) bioenergiju,
Džanovljev primalni krik, tehnike koje se zasnivaju
na jogi, kao i ludičke, ekspresivne moduse ili modu-
se telesnog kontakta koji se koriste u grupama susre-
tanja. U psihijatrijskim ustanovama, telesna ekspre-
sija uključena je u socioterapiju. Terapeuti tada
obezbeđuju recipročnu kontrolu u tom stupanju u
kontakt s telom, čije korišćenje nije uvek bezopasno
kod labilnih osoba i u graničnim stanjima.
Ž. K. Benoa
TELESNA SHEMA
od gr. schema, način, oblik postojanja i lat. corpus,
corporis, telo
Slika koju imamo o vlastitom telu, potpuna ili
delimična, statična ili dinamična, kao odnos njego-
vih sastavnih delova, a pre svega kao odnos prema
prostoru i predmetima koji nas okružuju.
Polazeći od Pikovih (Pick) a naročito Hedovih (He-
ad) radova, Šilder (Schilder) je dao ime telesnoj
shemi i definisao ju je [Lermit (Lhermitte) je radije
naziva slikom našeg tela]. On je shvata kao dvostru-
ki psihofiziološki proces koji nam, na osnovu čulnih
informacija, omogućava u svakom trenutku pod-
svesnu spoznaju i orijentisanje našeg tela u prostoru.
Tokom prvih meseci, dete doživljava prostor kao
haotićan i rasparčan: ono ne razlikuje prostot koji
'njegovo telo zauzima od prostora koji ga okružuje.
Sa šest meseci, ono pokazuje interesovanje za svoju
sliku u ogledalu [stadijum ogledala* predstavlja za
Lakana (Lacan) jednu etapu psiho-emocionalnog
TELESNA SHEMA
razvoja]. Tek učeći nazive pojedinih delova tela,
dete počinje da vlada njegovom topografijom. Oko
pete godine, ono razlikuje desnu i levu stranu tela,
odnosno desno i levo u prostoru. Tek oko jedanaes-
te ili dvanaeste godine ono potpuno razaznaje i
individualizuje svoje prste.
Slika tela, onakva kakvu ima odrasla osoba, zavisi
istovremeno od vizuelnih, vestibularnih [Bonije
(Bonnier)], a pre svega somestezijskih informacija.
Ove poslednje podrazumevaju kožni i posturalni
senzibilitet (aferentna vlakna koja najvećim delom
potiču iz periosta i artikularnih ligamenata). Po svoj
prilici, integracija svih aferentnih informacija vrši se
na nivou parijetalnog režnja i to uzlaznim parijetal-
nim putevima talamo-suptalamičnog releja, slično
organizovanju gnostičkih funkcija.
Ovo potvrđuju neke patološke lezije. Osim toga, ova
specijalna gnozija našeg tela u čestoj je vezi s drugim
vizuelnim gnozijama i praksijama, što objašnjava
nastajanje složenih sindroma koji uključuju i pore-
mećaje telesne sheme.
S psihološke tačke gledišta, treba naglasiti da slika
koju imamo o telu nije ni homogena ni stalna. S
jedne strane, istina, različiti segmenti koji je sačinja-
vaju mogu naizmenično da imaju veću važnost na-
metnuvši se kao »figure«, da bi se potom ponovo
uklopili u celovitu strukturu. S druge strane, shema
nije stalna i nepromenljiva, nego, prilikom svakog
poduhvata, predstavlja sintezu koja se ponovo vrši,
s različitim osobenostima u funkciji datog delova-
nja. Giro (Guiraud) podvlači da telesna shema nije
osećanje vlastitog Ja, onoga što on naziva »vitalnim
osećanjem«, već svojevrsno saznanje koje se na to
nadovezuje i može od njega biti odvojeno u okviru
psihopatologije sumanutosti (negacija postojanja or-
gana).
PATOLOGIJA TELESNE SHEME
a) Fantomski ud (iluzije osoba s amputiranim
udovima)
Nekim se osobama, kojima je izvršena amputacija,
čini da zapažaju prisustvo i pokrete odstranjenog
dela tela i čak osećaju da ih to boli. Bornštajn
(Borenstein), koji je živeo u logoru s osobama koji-
ma je izvršena amputacija, tome je posvetio solidnu
kliničku studiju. Do ovih pojava dolazi u 8 do 12%
slučajeva. Crteži bolesnika, čak i naivni, bolje izra-
žavaju ovo specifično osećanje nego verbalni opisi.
Distalni segmenti, najčešće zapažani, ponekad su
neposredno nakalemljeni na trup. Nepostojeći deo
tela izgleda verodostojnije od stvarnog: čas mlitav i
opušten, čas zgrčen, a bolesnik ga najčešće doživlja-
va kao da se nalazi u onom položaju koji bi zauzi-
mao da je u upotrebi i može ponekad da vrši
sinkinezije homolognog para.
Ova pojava je najpre dovođena u vezu s perifernim
nadražajem kauzalgijom [Ver-Mičel (Weir-Mi-
tchell)] ili neurinomom [Leriš (Leriche)]. Međutim,
652
ona se javlja znatno ranije nego što je mogućno da
se organizuje neurinom, znači, nezavisno od ampu-
tacije, posle prekida pleksusa ili tokom rašanestezije.
Neophodni i dovoljni uslovi za ovu pojavu jesu, s
jedne strane, očuvanost parijetalnog korteksa, a s
druge strane, prekid senzitivnih aferentnih vlakana
jednog od ekstremiteta. Od tog trenutka, slika odre-
đenog dela tela više ne odgovara uobičajenoj i njo-
me više ne upravljaju njeni uobičajeni konstituenti;
ona se zato ponovo formira, ali ovoga puta uz
pomoć sećanja, navika i intuitivnog prilagođavanja.
b) Smetnje u slici tela usled oštećenja moždanih
hemisfera
Napomenimo odmah da, u zavisnosti od strane na
kojoj je oštećen parijetalni režanj, poremećaji soma-
tognozije imaju različiti klinički vid: iako postoji
tendencija da se pojam dominantne hemisfere shvata
manje shematizovano nego što je to ranije bio slučaj,
i dalje važi da su kod dešnjaka, prilikom oštećenja na
desnoj strani, poremećaji koji se tiču kolateralne
polovine tela dva puta manji, dok se u slučajevima
oštećenja leve hemisfere smetnje u spoznaji tela odno-
se na obe strane. U tom pogledu postoje retki izuzeci
koji se sreću kod ambidekstera [Nilzen (Nielsen)]. Po
ugledu na Lermita, razlikujemo:
1) Lezije nedominantne hemisfere
a) Kinestesijske iluzije i treći fantomski ud
Hemiplegičarima se, najčešće, čini da im se jedan od
paralizovanih ekstremiteta pomera: ponekad im se
istovremeno čini da taj isti ekstremitet i miruje (otud
i naziv »treći fantomski ud«). Fere (Ferre), Van
Bogert (Van Bogaert), Maršan (Marchand), Siter
(Sutter) opisali su slične pojave i utiske o promeni
oblika ili dimenzije do kojih dolazi tokom epileptič-
nih paroksizama.
b) Hemiasomatognozija predstavlja gubitak jedne
polovine telesne sheme. Ako je kod hemiplegičara
potpuna i praćena anozognozijom (nepostojanjem
svesti o oboljenju), onda je reč o sindromu Anton-
-Babinskog. Mentalno stanje u tom slučaju podseća
na Korsakovljev sindrom: dolazi do ozbiljnih pore-
mećaja pažnje, do ravnodušnosti, ponekad do eufo-
rije i poremećaja sličnih delirantnim: bolesniku se
događa da paralizovani deo tela smatra nekom živo-
tinjom, lesom ili nepoželjnom osobom iz susednog
kreveta, uprkos jedva poremećenoj svesti. Ponekad
se nedostatak svesti o bolesti svodi na puku ravno-
dušnost hemiplegičara prema obolelom delu tela
(anozodijaforija ili sindrom zanemarivanja jedne
strane tela).
Somatognostičke smetnje u celini, mada prividno
različite, ispoljavaju se, kao što su Heken (Hecaen) i
Ažirijagera (Ajuriaguerra) zapazili, u vidu razgrad-
nje svesti o telu, na različitim nivoima, reprodukuju-
ći evolutivne stadijume razvoja. U istom smislu, ovi
autori ističu čestu povezanost somatognostičkih
smetnji i različitih promena fizičkog Ja s poremeća-
653
jima pojma o vremenu, bez obzira da li je reč o
doživljenom vremenu, trajanju ili o prostorno-vre-
menskom kvalitetu.
2) Lezije dominantne hemisfere
a) Autotopagnozija ili Pikov (Pick) sindrom odlikuje
se gubitkom sposobnosti lokalizovanja delova tela:
bolesnik sasvim lepo može da označi predmete, ali
teško razlikuje delove tela drugih osoba a nije u stanju
ni da razlikuje vlastite. Često dolazi do gubitka orijen-
tacije u odnosu na desnu i levu stranu, ponekad do
homonimne hemianopsije [Rože (Roger)].
b) Gerstmanov sindrom predstavlja pojavu nemoguć-
nosti prepoznavanja, imenovanja ili označavanja
vlastitih prstiju (digitalna agnozija); sem toga, u
oblicima potpunog ispoljavanja ovog sindroma, za-
paža se nemogućnost razlikovanja desne i leve stra-
ne, akalkulija i agrafija. Oštećenje se nalazi na za-
dnjem delu levog parijetalnog režnja, u dešnjaka.
c) Prilikom talamičkih oštećenja na desnoj strani,
zapaža se SINDROM ZANEMARIVANJA sličan
onome koji je opisan u odeljku posvećenom lezijama
hemisfera [Kambje (Cambier) i saradnici].
d) Negiranje postojanja pojedinih delova tela
Negiranje postojanja pojedinih delova tela koje odli-
kuje neka psihička oboljenja odgovara poremećaji-
ma telesne sheme: negiranje postojanja organa, negi-
ranje postojanja unutrašnjih organa kod anksioznih
melanholika*, u Kotarovom sindromu*. Isti je slu-
čaj s nekim davnim Fersterovim (Foerster), Denije-
vim (Deny) i Kamijevim (Camus) zapažanjima u
vezi s potpunim gubljenjem telesne slike u vidu
potpune asomatognozije*.
e) Poremećaji telesne sheme u okviru neuroza i psihoza
a) Kod obolelih od neurastenije*, psihastenije*, česti
su, uporni i katkad neotklonjivi utisci o telesnim
promenama, odnosno depersonalizaciji*.
b) U nekim oblicima histerične paralize*, izgleda da
je pojava konverzije* povezana s nedostatkom jed-
nog dela telesne slike, u neku ruku zaboravljenog: u
ovakvim okolnostima treba zapaziti stalno odsustvo
fantomskog dela tela. Alohirija* se čini bližom neu-
rološkim fenomenima koje smo opisali.
c) Shizofrenija*, dizestezijska stanja, akutna parano-
idna stanja pružaju sliku mnogih poremećaja doživ-
ljenog prostora i slike tela koje karakteriše stalna
promenljivost i ispoljavanje u haotičnim i anksioz-
nim okolnostima.
Osećaji diskontinuiteta, fragmentarnosti i rasparča-
nosti različitih delova tela dosta su česti i veoma
karakteristični. Gizela Pankov (Pankow) se time
bavila s psihoanalitičkog stanovišta.
f) Heautoskopija* ili »slika dvojnika».
A. Poro i Ž. Siter
Red. V. P. i N. C.
TEMPERAMENT
J. CAMBIER, D. ELGH0Z1 & Ph. GRAVELEAU, Neuropsy-
chologie des lesions du thalamus, Rapport au Congres de
Psych. et Neurol. de Langue Fr., LXXX° session, Pariš,
Masson, 1982; J. LHERMITTE, L'image de notre corps,
Nouvelle Critique, Pariš, 1939; F. LHERMITTE et J. CAM-
BIER, Les perturbations somatognosiques en pathologie ne-
rveuse, Rapport au Congres de Psych. et Neurol. de Langue
Fr. LVIHO session, Pariš, Masson, 1960; P. SCHILDER,
L'image du corps (franc. prevod), Pariš, Gallimard, 1968.
TEMIBILNOST
od lat. temere, bojati se
Pod temibilnošću se podrazumeva sposobnost su-
bjekta da svoje ophođenje usklađuje s poukama
koje izvlači iz sistema kaznenih, porodičnih, admi-
nistrativnih i drugih sankcija, pri čemu deluje meha-
nizam zastrašivanja.
Na ovoj osobini se zasniva i učenje o represiji u
ljudskim društvima (Odgovornost*).
Š. Bardena
TEMPERAMENT
od lat. temperamentum, prava mera (od temperare,
pomešati)
Sve do modernih vremena, medicinom je vladao
pojam temperamenta zbog njegove direktne veze sa
učenjem o telesnim tečnostima. Hipokrat i Galen,
koji su ovom učenju dali koherentan oblik i uveli ga
u praksu, tvrde da je ljudsko telo sačinjeno od četiri
tečnosti: limfe, krvi, žuči i crne žuči. Izraz »tempera-
ment« uveden je u Francusku u XVI veku, najpre
kao prevod grčke reci »chrasis« koja izražava učenje
da se zdravlje sastoji u »uravnoteženoj mešavini«
ovih tečnosti. Međutim, Galen pre svega ističe da
preovladavanjem jedne od tečnosti nastaju četiri vrste
vitalnih formula, nazvane »temperamenti«: flegmati-
čan, sangviničan, koleričan i melanholičan tempera-
ment; oni se izražavaju fiziološkim i psihološkim
distinktivnim osobinama, kao i posebnim patološkim
tendencijama. Podrazumeva se da temperament nije
trajno stanje, već se menja u zavisnosti od godišnjeg
doba, starosti, pa čak i od kosmičkog poretka u
celini. Ta doktrina je pre svega, dosledna primena
filozofije zasnovane na broju četiri koja, u duhu
sveobuhvatne analogije, razvrstava u četvorne nizove
sve prirodne pojave. Alendi (Allendi) je pokazao
kako se ona svuda raširila i kako je, počev od
srednjeg veka, postajala sve složenija u okviru velike
hermetičke sinteze. Izgubila se pre nastanka moderne
medicine, sa porazom alhemije i opadanjem uticaja
astrologije. Od tada, reč »temperament« dobija razli-
čita značenja, čak i protivrečna, a učenje o njemu
»pluta u potrazi za racionalnom osnovom kadrom da
ga opravda pred pozitivizmom novog doba«.
Oni koji se »na margini« medicinskih istraživanja i
dalje bave ovim pitanjem, nastoje da urade dve
stvari:
I EMPORALNI SINDROM
1) da precizno opišu pojam temperamenta koji je
obično usredsređen na emotivnost, a posebno na:
a) karakteristike emotivne prirode;
b) kvalitet preovlađujućeg raspoloženja;
2) da pruže objašnjenja, utvrđujući fizičku podlogu
karaktera na osnovu poznavanja endokrinih i neu-
rovegetativnih činilaca, pa čak i hemijskog ili fizič-
kog stanja tkiva.
Kako u psihologiji, tako i u medicini, saznanje se
teško može odvojiti od onog individualnog koje je
dato kao »izvestan relativno utvrđen i postojan
način biološkog postojanja« [A. Ej (H. Ey)]. Ali,
kako su rezultati preduzetih istraživanja prilično
skromni, bilo bi mudro napustiti, barem na istraži-
vačkom planu, pojam »temperamenta«, koji je po-
vezan sa proizvoljnim spekulacijama i odveć optere-
ćen neodređenošću.
A. Lučoni i Ž. Siter
ALLENDY, Les temperaments. Pariš, Vigot, 1922.
TEMPORALNI SINDROM
od lat. tempus, slepooćnica
Temporalni režanj heterogen je i po svojoj organi-
zaciji, i po svojoj ontogenetskoj i filogenetskoj
evoluciji. Temporalni neokorteks, koji je naročito
razvijen kod čoveka, odgovara oblasti neposredno
ispod Silvijeve brazde (TI, T2, T3, T4) i poglavito
služi za percipiranje i integrisanje auditivnih poru-
ka (otuda velika uloga temporalne hemisfere kod
čoveka). Temporalni rub obrazuje prvenstveno pe-
ta vijuga koja čini najveći deo rinencefalona. Tu se
izdvaja jedan olfaktivni deo koji odgovara primar-
nom olfaktivnom polju, amigdalni kompleks koji je
s najviše veza povezan s hipotalamusom i koji
obezbeđuje integraciju vegetativnih funkcija i us-
lovljava ponašanje koje ona izaziva, kao i hipo-
kampus, koji je povezan s različitim delovima lim-
bičkog korteksa. Hipokampus učestvuje u klasič-
nom Papezovom krugu, nekada nazivanom »krug
emocija«, za koji se danas smatra da ima presudnu
ulogu u procesu upamćivanja. Izgleda da limbički
rinencefalon igra odlučujuću ulogu u integrisanju
emotivnih aferencija, kao i u regulisanju ponašanja
koje one izazivaju. On verovatno reguliše i smenji-
vanje budnog stanja i sna.
SIMPTOMATOLOGIJA
a) Senzorni poremećaji olfaktivne i gustativne halu-
cinacije uočene su prhkom oštećenja temporalnog
režnja. S druge strane, ageuzija i anosmija izuzetno
su retke. Auditivnost: epileptogena temporalna ošte-
ćenja mogu dovesti do auditivnih halucinacija, pro-
stih, a katkada i složenih (reci, muzika). S druge
strane, temporalna oštećenja povlače gubitak spo-
sobnosti razlikovanja trajanja, ritmova i lokalizova-
nja zvukova u prostoru. Mogli su se uočiti i složeniji
poremećaji, poput amuzije (oštećenja desnog tem-
654
poralnog režnja otežavaju prepoznavanje tona i me-
lodije), agnozije neverbalnih šumova, čiste verbalne
agnozije (sporna pojava do koje dolazi u slučaju
izolovanog temoralnog oštećenja leve strane). Što se
vida tiče, temporalna epilepsija može dovesti do
vizuelnih iluzija i halucinacija (uvek složenih, za
razliku od elementarnih halucinacija u slučaju poti-
ljačnih lezija). Proučavanja temporalnih lobektomija
pokazala su, isto tako, poremećaje vizuelne integra-
cije, pre svega prozopagnozije.
Najzad, paroksistički vestibularni poremećaji nisu
retki u slučaju temporalnih kriza, dok su trajni
vestibularni poremećaji mnogo redi.
b) Visceralne i vegetativne manifestacije: ove su ma-
nifestacije naročito dolazile do izražaja prilikom
hirurških i stereotaksičkih stimulisanja hipokampu-
sa i nukleusa amigdale, a naročito prilikom epilep-
tičnih temporalnih kriza s vegetativnom semiologi-
jom (ove poslednje, međutim, izuzetno su retke u
čistom stanju i u izvesnom broju slučajeva poduda-
raju se s frontalnim ishodištem). Naročito se opser-
viraju promene u srčanom ritmu, ritmu disanja,
lučenju pljuvačke, osećaju žeđi i gladi, vazomotorni
napadi, znojenje, nenormalni abdominalni i cefalični
oseti. Na ovo se vrlo često nadovezuju i prilično
karakteristični anksiozni nastupi.
c) Poremećaji budnosti: ovakvi poremećaji se uočava-
ju u toku kriza epilepsije* temporalnog tipa (tempo-
ralni »pseudoapsansi«): bolesnik prekida započetu
aktivnost, izgleda kao da je naglo ogluveo i oslepeo,
ne reaguje na spoljašnje nadražaje. Različite auto-
matske radnje mogu da prikriju ovaj apsans.
Kod nekih drugih temporalnih lezija je, naprotiv,
opisana pojava mutizma izazvanog akinezijom, kad
bolesnik prekida svaki kontakt sa spoljnim svetom i
kao da više ne reaguje na njegove podsticaje.
d) Poremećaji instrumentalnih funkcija. Poremećaji
pamćenja.
Poznato je da se, na kortikalnom nivou, temporalne
krize katkada ispoljavaju navalom začuđujuće pre-
ciznih sećanja, ili utiskom nečeg već viđenog (deja
vu) i već doživljenog (deja veću). Lezije ove zone,
međutim, dovode do poremećaja evociranja starijih
događaja. Između ostalog, bilateralna stimulisanja
hipokampusa kod čoveka dovode do retrogradne
amnezije. Bilateralno odstranjivanje pete temporal-
ne vijuge dovodi do anterogradne amnezije koja je
bliska amneziji u Korsakovljevom (Korsakoff) sin-
dromu. Ovo se relativno retko opservira zato što,
kod ovakvih poremećaja, lezije hipokampusa nužno
moraju biti bilateralne. To, međutim, objašnjava
zašto su mnestički poremećaji koji se uočavaju u
toku sizmoterapija vršenih tehnikom unilateralnog
elektrosoka znatno manji nego prilikom bilateralnih
elektrošokova.
Poremećaji govora: ovi poremećaji često predstavlja-
ju najveći deo simptomatologije oštećenja temporal-
nog režnja dominantne hemisfere (afazija*). Podseti-
mo se s tim u vezi da svaka afazija ima znatnu
655
psihološku dimenziju, neposrednu (gubljenje unu-
tarnjeg govora) i posrednu (po tome što se odražava
na odnose s okolinom).
e) Psihički poremećaji: ovde je moguće razlikovati
krizne i deficitarne manifestacije.
Krizne manifestacije: temporalne krize su vrlo često
praćene paroksističkim anksioznim manifestacija-
ma: opisano je i agresivno, često krajnje opasno
ponašanje u toku ovih pojava. Kod temporalnih
epileptičara sreću se, štaviše, i poremećaji seksual-
nosti, uglavnom paroksističkog karaktera. Ipak, tu-
mačenju ovakvih činjenica valja pristupati uz mno-
go opreznosti. Sve su statistike saglasne u oceni da,
uopšte uzev, epileptičar nije u većoj meri delinkven-
tan od ostalih subjekata. Sasvim su izuzetni slučaje-
vi u kojima se moglo dokazati da su neke deliktne
radnje izvršene za vreme epileptične krize, bila ona
temporalna ili ne. U stvari, za etiologiju ovih pore-
mećaja od mnogo je većeg značaja psihološki uticaj
epilepsije, s jedne strane na opšte intelektualno funk-
cionisanje subjekta, a s druge, na njegovo uključenje
u društvo. Najzad, ni uloga koju ima terapija nije
zanemarljiva kod ovih pojava.
Nasuprot ovome, deficitarni sindromi često dovode
do poremećaja ponašanja, bez obzira na svoju
etiologiju (hiruršku, traumatsku, encefalitičnu, na-
ročito u toku herpetičnog encefalitisa s prvenstve-
no srednjom ili limbičnom lokalizacijom). Najkla-
sičniji oblik ovoga sindroma predstavlja Kliverov
(Kliiver) i Bjusijev (Bucy) sindrom u kome je sek-
sualnost poremećena ne samo kvantitativno (hiper-
seksualnost) već i kvalitativno. Obično je reč o
bilateralnim lezijama. Najčešći poremećaji su oni
koji dovode do pasivnosti, što je, između ostalog,
dovelo do predloga da se u terapiji pojedinih pore-
mećaja ponašanja vrši cingulektomija. Isto tako,
često se opserviraju poremećaji ponašanja u pogle-
du ishrane (hiperfagija).
Uopšte uzev, temporalne lezije, po svoj prilici,
prilično često dovode do psihičkih poremećaja,
premda je ove potonje teško sistematizovati i prem-
da nedostatak uporednih dijagnostičkih kriieriju-
ma otežava tumačenje različitih statistika. Tako su
opisane »bouffees delirantes«, (nastupi sumanutos-
ti), hronične sumanutosti, timički poremećaji (ma-
nija ili depresija), kao i stanja demencije. Izgleda
da je depresija najčešći poremećaj, naročito u slu-
čaju oštećenja temporalnog režnja nedominantne
hemisfere.
ETIOLOGUA TEMPORALNOG SINDROMA
a) Temporalna epilepsija: začelo je reč o vrlo hetero-
genom okviru, kako na elektroencefalografskom, ta-
ko i na kliničkom planu, a vrlo je verovatno da
izvestan broj bolesnika smatranih epileptičarima ne-
ma oštećenje temporalnog režnja. U stvari, vrlo je
teško na osnovu neke elektroencefalografske lokaliza-
cije zaključivati o tačnoj lokalizaciji neke cerebralne
lezije. Pa ipak, položaj temporalnog režnja objašnjava
TEORIJA SISTEMA
učestalost lezija koje na njemu nastaju prilikom
neonatalnih trauma, prema tome i učestalost tempo-
ralnih epilepsija kao posledice tih trauma.
b) Vaskularna etiologija: od krvnih sudova, tempo-
ralni režanj prvenstveno snabdeva arteria cerebri
media, izuzev unutrašnjeg i srednjeg dela, kroz koji
prolazi arteria cerebri posterior. Prednja horioideja
prokrvljuje unkus i amigdalu. Ovo objašnjava poja-
vu hipokampusnog mutizma, konfuzno-oneirične
psihičke semiologije, različitih poremećaja pamćenja
opisanih u okviru lezija dotičnog područja.
c) Tumoralna etiologija: u takvim slučajevima je
opisano najviše trajnih psihičkih poremećaja. Na
njih se, međutim, vrlo često nadovezuju i drugi
činioci temporalnog sindroma, što bi trebalo da
omogući njihovo prepoznavanje. Ovde valja istaći
značaj hemianopsije u gornjem kvadrantu do koje
dolazi usled oštećenja optičkih iradijacija.
d) Encefalilična etiologija: najčešće je reč o herpe-
tičnom encefalitisu, onom koji prvenstveno ugroža-
va srednje i limbičke temporalne strukture. Tada
dolazi do Kliver-Bjusijevog sindroma, združenog s
mnestičkim poremećajima [»Barbizeov (Barbizet)
encefalitis koji dovodi do amnezije«].
e) Degenerativna etiologija: do ove etiologije prven-
stveno dolazi zbog Alchajmerove (Alzheimer) boles-
ti. U Pikovoj (Pick) demenciji, združena je s ošteće-
njem frontalnog režnja. U okviru senilnih demenci-
ja, degeneracija pogađa, elektivno, i temporalni re-
žanj, i to naročito Amonov rog, što objašnjava
mogućnost pojave oblika u kojima preovlađuje am-
nezija (prezbiofrenija).
f) Traumatska etiologija: videli smo da je temporal-
ni režanj naročito ugrožen prilikom neonatalnih
trauma. Uopšteno gledajući, temporalna epilepsija
najčešća je od svih posttraumatskih epilepsija. Po-
sebno treba izdvojiti one temporalne sindrome koji
predstavljaju posledicu neurokirurških i psihohirur-
ških zahvata.
Ž.-P. Iber
TEORIJA SISTEMA
od gr. theoria, posmatranje, razmatranje, syslema, celi-
na, skup predmeta
Opšta teorija sistema se u svom pristupu fenomeni-
ma prvenstveno bavi prirodom njihovih interakcija i
njihovih odnosa s individualnom stvarnošću.
Prividna i privremena stabilnost prirodnih fenome-
na proističe iz igre stalnih interakcija koje su kadre
da, počev od određenog praga, utiču na nastanak
novih faktora dinamičke ravnoteže. »Mogućnost
sistematskog pristupa u većoj meri je uslovljena
širinom polja opservacije nego samom prirodom
predmeta. Van predmetnog sveta, otkrivamo jedan
svet i nauku koja se bavi njihovim odnosima« [F.
Kaj (Ph. Caille)]. Teorija sistema predstavlja, u stva-
ri, novu epistemologiju pogodnu za primenu u broj-
nim naučnim oblastima. Porodični pristup se u
TERAPIJA LIKOVNOM EKSPRESIJOM
psihijatriji učinio pogodnim za uvođenje sistemskih
metoda na kojima će se temeljiti nove porodične
terapije. Porodica* je shvaćena kao otvoreni sistem
čije funkcionisanje obezbeđuje psihičku i socijalnu
aktualizaciju svojih članova. Kao i svaki živi sistem,
ona mora biti u mogućnosti da svoju strukturu
prilagođava potrebama svih članova.
Usaglašena dinamika porodice kao sistema podra-
zumeva:
— saglasnost njenih članova u pogledu prirode nji-
hovih odnosa;
— kritičku modifikaciju ovih odnosa u funkciji po-
treba;
— mogućnost održavanja odnosa na više planova.
Ukoliko se ovaj poslednji zahtev ne ostvari, može
da dođe do »paradoksalnog procenjivanja«, karak-
terističnog za »disfunkcionalne porodice« koje žrt-
vuju evolutivne mogućnosti da bi se očuvala trajnost
»autoreprezentativne sheme«. Tipičan primer ove
pojave jeste linearno objašnjenje porodične krize
time što se jedan njen član proglasi bolesnim i
označi kao »nosilac simptoma«: porodični mit osta-
je i dalje, a ukida se mogućnost promene, kao da je
reč o mašini koja stalno izbacuje svoj program bez
obzira na primljene informacije (Kaj).
Načela sistemske intervencije jesu:
— proširenje polja medicinskog posmatranja koje
mora smatrati simptom delom dinamike odnosa
koji se da opisati na različitim nivoima;
— »pozitivna konotacija« ponašanja i uspostavlja-
nje porodičnog modela mnogostrukih nivoa koji
neutrališu paradoksalnu logiku koja ne dozvoljava
kritikovanje tog porodičnog modela;
— »kontraparadoksalna« intervencija koja prihvata
ovu logiku pozitivno određujući »nosioca simpto-
ma« u odnosu na celokupnu porodičnu grupu, stva-
rajući situaciju »dvostruke veze«* koja je prisiljava
na promenu. Jedna ovakva praksa pretpostavlja
stvaranje sistemske ekipe i vođenje »kolektivnih po-
rodičnih razgovora« [Benoa (Benoit)] u prisustvu
obolele osobe (Porodične terapije*).
Ž.-M. Azoren
Red. V. P. i N. C.
G. BATESON, Vers une ecologie de l'esprit, Pariš, Seuil,
1977; J.-C. BENOIT, Changements systemiques en iherapie
familiale, Pariš, ESF, 1980; L. (VON) BERTALANFFY, Theo-
rie generale des systemes, Pariš, Dunod, 1973; Ph. CAILLE,
Theses et perspectives systemiques de l'abord familial en
Psychiatrie, Psychialrie francaise, 12, 2, 33 — 45, 1981; M.
SELV1NI PALAZZOLI, L. BOSCOLO, G. CECCHIN, G. PRA-
TA, Paradoxe et contre-paradoxe, Pariš, ESF, 1978.
TERAPIJA LIKOVNOM EKSPRESIJOM
Često primenjivane u dečjoj psihoterapiji, tehnike
likovnog oblikovanja, crtanje, slikanje, modelova-
nje, čak i vajanje, imaju zapaženo mesto među
institucionalnim terapijama bolničkih službi, u psi-
hijatrijskim bolnicama i bolnicama za dnevni bo-
656
ravak odraslih lica. Likovna ekspresija omogućuje
projektovanje poruka koje psihoterapeut ili vaspitač
primaju kroz slobodan dijalog sa jednim ili više
učesnika u terapiji. Tako medijatizovane poruke
navode na kolektivno razmenjivanje poruka. Pojedi-
ni pacijenti u likovnoj ekspresiji otkrivaju lično,
pozitivno otvaranje, katkada nenadano, novu di-
menziju svoje ličnosti koja postaje osnov trajne
stabilizacije (Umetnost i psihijatrija*).
Ž.-K. Benoa
TERAPIJA PORODICE
Pod terapijom porodice podrazumeva se ona tera-
pijska metoda koja jezgrom patologije, kao i nosio-
cem eventualne promene, smatra porodicu kao celi-
nu. Terapije porodice zasnivaju se, dakle, na jednom
originalnom teorijskom shvatanju psihopatologije:
slabosti u funkcionisanju porodičnog sistema jesu
ono što dovodi do pojave patologije kod jednog ili
nekoliko njenih članova. Izvorište simptoma je sam
sistem, a ne pojedinac.
Nastale početkom pedesetih godina u Sjedinjenim
Američkim Državama, pretežno primenjivane na
području psihoza, različite terapije porodice nepre-
kidno se razvijaju šireći polje svoje primene. Ipak, u
Evropi i u Francuskoj, pobornike su stekle tek u
toku poslednje decenije.
U ovoj oblasti postoje mnogobrojne struje koje
su dovele do različitih klasifikacija. U shematskom
prikazu mogu se izdvojiti dve struje, odnosno ško-
le, koje će, shodno svojim posebnim obeležjima,
ili zauzeti oprečne stavove, ili pokušati da se ob-
jedine.
Prvu, nadahnutu psihoanalizom, zastupaju N. Aker-
man (N. Ackerman), T. Lids (Th. Lidz), L. Vin (L.
Wynne), I. Bosormenji-Nađ (Y. Boszormenyi-Nagy)
i Framo (J. Framo), Viteker (C. Whitacker), A.
Ferber. Ovi terapeuti, od kojih je svaki bio origina-
lan na svoj način, pokušali su da na opis funkcioni-
sanja porodice primene koncepte psihoanalize.
Druga struja, koja trenutno predstavlja središnji,
najhitniji pravac, pribegava teorijama komunikacije
proizišlim iz radova škole iz Palo-Alta. Reč je o
takozvanom sistemskom pristupu. Ovde se može
uključiti i originalno delo Merija Bouvena (Murray
Bowen).
Prva istraživanja shizofrenije, koja su vršili Dž.
Bejtson (G. Bateson), D. Džekson (D. Jackson),
Dž. Hejli (J. Haley), P. Vaclavik (P. Watzlawick),
dovela su do stvaranja danas klasičnih koncepata
kao što su: dvostruka veza, paradoksalni nalozi.
Na osnovu ovih originalnih radova nastala su dva
pravca: takozvane strategijske terapije [Vaclavik,
M. Selvini-Palacoli (M. Selvini-Palazzoli)] koje po-
vezuju primenu paradoksa i kratkoročnih oblika
strategije, i strukturne terapije [Minuhin (Minu-
chin)] koje se oslanjaju na izvesne odlike porodice
kao što su pojam međugeneracijskih razlika ili
koncepti triangulacije.
657
Terapije porodice su obično pragmatične i zalažu
se za odstranjivanje simptoma preoblikovanjem
funkcionisanja porodice. Cilj im je da se promeni
sistem interakcija u porodici. Metode za postizanje
promena razlikuju se od škole do škole. Tako, na
primer, u okviru sistemskog pristupa, postoji mo-
gućnost:
— ili da se dotični sistem razvije do paroksizma,
kako bi doveo do krize (pozitivna konotacija, propi-
sivanje simptoma, paradoksalni nalozi); ovaj postu-
pak primenjuju terapeuti poput Vaclavika ili M.
Selvini-Palacoli.
— ili da se nasilno izazove jedno novo stanje, kri-
za, što primorava porodicu da se reorganizuje (Mi-
nuhin).
Bilo bi podsticajno proučiti radove koji su prevedeni
na francuski pošto se u njima navode izuzetno
ilustrativni primeri terapije.
Najzad, struktura terapije odvija se u strogo ut-
vrđenom okviru: svi važni članovi porodice mo-
raju se okupiti na jednom mestu, a njima se pri-
družuje jedan terapeut ili dva terapeuta. Terapeu-
tu, odnosno terapeutima, obično pomaže posmat-
rač smešten iza jednog ogledala u čijem sastavu
nema žive, ili ispred ekrana magnetoskopa. Zaklju-
čuje se ugovor o terapiji, čija se sadržina razlikuje
od škole od škole. M. Selvini-Palacoli, na primer,
zaključuje ugovor na deset seansi, i to jednom
mesečno.
Ove tehnike od terapeuta iziskuju vrlo veliki lični
napor, kako u pogledu prikupljanja informacija,
uz stalnu brigu o porodičnom sistemu kao celini,
tako i u pogledu pojedinačnih intervencija, ukoliko
se u terapiji pribegava paradoksima. Terapeut isto
tako mora da nauči kako da izbegne zatvaranje u
igru simetrije koju porodica pokušava da mu na-
metne.
Što se rezultata tiče, oni su, po mišljenju raz-
nih autora, ohrabrujući i zapanjuju brzinom delo-
vanja.
U svakom slučaju, to su prvi koraci jedne metode
koja, sve u svemu, mnogo obećava.
Ž. Bliman
P. WATZLAWICK, J. HELMICK BEAVIN, D. JACKSON, Une
logique de la Communicatlon (franc. prevod: J. Morche,
1972), Pariš, Ed. du Seuil, 1967; J. HALEY, Nouvelles
strategies en therapie familiale (franc. prevod: J. i M. Waje-
man), Pariš, Jean Pierre Delarge, 1979; S. MINUCHIN,
Familles en therapie (franc. prevod: M. du Ranquet i M.
VVajeman, Pariš, Jean Pierre Delarge, 1979; M. SELVINI
PALAZZOLI, L. BOSCOLO, G. CECCHIN, G. PRATA, Para-
doxe et Contre paradoxe (franc. prevod, redakcija J.-C.
Benoit, 1978), Pariš, ESF, 1975; I. BOSZORMENY1-NAGY,
J. FRAMO, Psychotherapies familiales, 1965 (franc. prevod
G. Blumen, Pariš, PUF, 1980).
TERAPIJA U GRUPI v. Grupna terapija
TERAPIJE PONAŠANJEM
TERAPIJE PONAŠANJEM
Terapije ponašanjem predstavljaju oblike psihotera-
pije zasnovane na teorijama o učenju, ali se, među-
tim, u naše vreme, sve više služe saznanjima iz
oblasti socijalne i kognitivne psihologije (Gelder).
Ova evolucija omogućila je da se, kako nauka, tako
i klinička primena nauke, danas izrazito usmere ka
interakciji*. U njihovom začetku nalazimo Votso-
nov (VVatson) bihejviorizam* koji predstavlja do-
ktrinarni raskid s tradicionalnim koncepcijama in-
trospektivne psihologije [P. Fres (P. Fraisse)]. Iz
Votsonovog učenja proizišlo je nekoliko struja: me-
todološka [Hal (Huli), Tolman]; radikalna [Skiner
(Skinner)]; struja usredsređena na društveno obuča-
vanje i kognitivno posredovanje (Bandura); socio-
loška, utemeljena na ponašanju [Krasner (Kras-
sner), Ulrih (Ulrich)...].
Bihejviorizam, sve u svemu, predstavlja metodološ-
ko opredeljenje za određeni predmet psihologije,
metod rada heurističke prirode [Rišel (Richelle)],
koji neposredno utvrđuje opšte odlike, metode pro-
cene, lečenje, kao i odnos terapeut-pacijent u toku
terapije ponašanjem.
Terapije ponašanjem imaju za cilj brzu promenu
vidljivih* i skrivenih* oblika ponašanja pacijenta,
bez osvrtanja na osnovnu strukturu koja bi objaš-
njavala simptome (ipak, u kliničkom izveštaju se
vodi računa o istoriji ponašanja koje je pacijent
stekao učenjem).
I. KLINIČKI IZVEŠTAJ
Analiza terapije ponašanjem sastoji se u terapeuto-
voj proceni pacijentovog ponašanja, kao i u pacijen-
tovoj samoproceni.
Analiza ponašanja, koja otprilike obuhvata razdob-
lje između nekoliko dana i dve sedmice, omogućuje
utvrđivanje izvesne »osnovne linije« ciljnih oblika
ponašanja.
Mnogobrojni su obrasci analize ponašanja i kogni-
tivnog ponašanja, ali je zajednički imenitelj ovih
obrazaca sagledavanje svih modaliteta ponašanja
(ponašanje, afekti*, fiziološki oseti, mentalne slike,
spoznaja, međuljudski odnosi, uloga lekova u dina-
mici slučaja-problema...), kao i funkcionalnih od-
nosa tih različitih vidova ponašanja.
Isto se tako uzimaju u obzir okolnosti u kojima se
ovi oblici ponašanja javljaju, neodvojive od tih
oblika.
Analiza ponašanja, između ostalog, pribegava i tes-
tovima* koji se češće sastoje od upitnika o ponaša-
nju, emocijama, društvenim interakcijama nego od
testova ličnosti*.
Ova testiranja obično se vrše tri puta pre počet-
ka terapije, na polovini i na kraju terapije, što
omogućuje da se izvrši poređenje različitih prime-
njenih mera i proceni napredak postignut tokom
terapije.
TERAPIJE PONAŠANJEM
Analiza ponašanja omogućuje i da se, u saradnji s
pacijentom, utvrde ciljevi kojima se teži, oblici po-
našanja koje valja promeniti, kao i sredstva kojima
će se predviđena promena ostvariti, generalizovati i
dugoročnije održati. Utvrđivanje protokola terapije,
najzad, predstavlja pravi ugovor (katkada napisan i
potpisan naročito u anglosaksonskim zemljama iz-
među terapeuta i pacijenta. U njemu terapeut iznosi
pacijentu podrobno objašnjenje principa i metoda
terapije ponašanjem.
II. METODE TERAPIJE
Metode terapije, čiji broj i raznolikost stalno rastu,
shematski se mogu podeliti na tri velike grupe:
A. KLASIČNE METODE TERAPIJE PONAŠANJEM
Ove metode odnose se na paradigmu uslovljavanja*,
onog koje pruža odgovor (pavlovljevsko) i onog
operantnog (skinerovsko).
a) Sistematska desenzibilizacija* [Volpe (Wolpe)],
preplavljivanje stimulusima* (škola pri bolnici Mod-
zli u Londonu), kao i tehnike vraćanja »razuslovlje-
nih« fizioloških odgovora, spadaju u tipične metode
koje, na osnovu načela pavlovljevskog uslovljava-
nja, imaju za cilj da vrše kontrolu sprege stimu-
lus-odgovor (S -> O), kako bi se pojedini oblici
ponašanja ukinuli, odnosno uveli.
b) Uobličavanje*, učenje putem imitacije modela*
(Bandura), tehnike koje se služe žetonima* spadaju
u najviše korišćene tehnike uticanja na odgovore
postepenog podvrgavanja ponašanja drugim vido-
vima kontrole, uz oslanjanje na načela operantnog
uslovljavanja.
B. KOGNITIVNE METODE
To su novije metode u okviru terapija ponašanjem
(1970). One u obzir uzimaju ideatorni i afektivni
sadržaj impliciran u neželjenim oblicima ponaša-
nja. Prema nekim autorima, one se sastoje u odus-
tajanju od antimentalizma klasičnih bihejviorista*.
Ova optužba nije u potpunosti osnovana, uprkos
rizicima koje, u ovoj oblasti, sigurno nose ovi vrlo
sofisticirani terapeutski pristupi kojima je, stoga,
teško ovladati. Kognitivistički pokret, koji neki
smatraju pravom »kognitivističkom revolucijom«
[Džojs-Moniz (Joyce-Moniz)], urodio je značajnim
brojem radova i danas izaziva mnoge strasne ne-
suglasice među pobornicima terapije ponašanjem.
Ipak, zasluga kognitivizma je možda u tome što on
pristupe terapiji ponašanjem više usmerava ka inte-
rakcionizmu i što iznalazi »nementalistička« reše-
nja za problem proučavanja kognitivnih varijabli.
Istini za volju, pristalica terapije ponašanjem na
unutarnje psihičke događaje gleda kao na vidove
ponašanja (koje naziva skrivenim*), a ne smatra ih
»apstraktnim i neproverljivim izvorima ponašanja«
658
(Rišel), odstupajući tako od tradicionalnih stavova
introspektivne psihologije.
Na taj način, čitava metodološka strogost »bihejvi-
orističkog naučnog pristupa« [Gilber (Guilbert)]
može se zadržati ako se u obzir uzme veći broj
promenljivih koje utiču na ponašanje, a čije prou-
čavanje više nije ograničeno na klasičnu shemu
(S -. O).
Osnovne metode kognitivne terapije danas su is-
pravno kodifikovane, tako da je moguće razlikovati:
a) Racionalno-emotivne terapije A. Elisa (A. Ellis)
koje se zasnivaju na sistemu pacijentovih iracional-
nih verovanja.
b) Kognitivnu restrukturaciju A. Beka (A. Beck)
koja obuhvata logička odstupanja što se odražavaju
na afekte i ponašanje.
c) D'Zuriline (D'Zurilla) i Goldfridove (Gold-
fried) metode rešavanja problema koje obuhvataju
nepostojanje »obrazaca« i to jest adaptiranih obli-
ka ponašanja, u pacijentovom repertoaru ponaša-
nja i saznanja.
d) Majhenbaumove (Meihenbaum) metode sa-
moobučavanja koje koriste unutarnji govor kao
»kognitivno usmeravanje« delanja. Ovaj se autor
dosta bavio problemima učenja i društvenog uklju-
čivanja »hiperaktivne« dece u školsku i porodičnu
sredinu.
Iz ovih terapeutskih metoda proishodi prirodna evo-
lucija klasičnih metoda terapije ponašanjem. Posto-
ji, u stvari, izvesna nužna komplementarnost terapi-
ja ponašanjem i onih kognitivnih [Ž. Avar (J.
Avard)]. Ovo se može i preciznije sagledati ako se
razmotri zapažanje A. Bandure: »Na željenu prome-
nu utiču kognitivni procesi, ali se kognitivni procesi
najlakše izazivaju i preinačuju pomoću iskustva us-
peha i vladanja događajima.«
Stoga će, u kliničkoj primeni terapijskih tehnika,
terapeutov stav uglavnom biti i kognitivan i usme-
ren na ponašanje, s tim što će se on uvek unapred
opredeliti za jednu od ovih orijentacija, u funkciji
posebnog konteksta slučaja-problema, takođe i u
funkciji patologije kojom se bavi. Postoji nekoliko
tehnika koje se mogu združiti ili uzajamno kombi-
novati (kao što je slučaj u protokolima razvijanja
samopouzdanja* i socijalne prilagodljivosti*).
a) Skup psiholoških problema na koje se mogu
primeniti terapije ponašanjem prilično je veliki i
obuhvata, KOD ODRASLE OSOBE:
— Psihomotorne poremećaje:
— tikove*, mucanje*...
— Neurotične poremećaje:
— anksioznost*, fobije*,
— seksualo disfunkcionisanje* [Ronjan (Rognant)],
— opsesivno* i kompulzivno* ponašanje.
— Psihotične poremećaje:
— institucionalno lečenje psihotičnih* oblika pona-
šanja [Elon (Avllon) i Azren (Azrin)].
— psihosocijalni pristup problemima psihotičnih
bolesnika (R. Liberman).
659
— Poremećaje raspoloženja:
— depresivno* stanje,
— patološku žalost* [Remzi (Ramsav)],
— patološku agresivnost* i emotivnost*.
— Patologiju uključivanja u porodicu*, društvenu
sredinu i patologiju komunikacije — Probleme brač-
nog para.
— »Psihosomatske«* probleme, u vezi s rđavim uk-
ljučivanjem subjekta u društvenu sredinu, što stvara
poremećaje koje valja razmotriti iz bio-psihosocijal-
nog ugla u okviru medicine koja se bavi ponašanjem
[Kotro (Cottraux)] (alkoholizam*, gojaznost*, niko-
tinizam*).
b) KOD DETETA:
pažnju treba naročito obratiti na nepsihotične pore-
mećaje (neuspeh u školi, enureza*, sindrom hiperki-
nezije), kao i na psihotične* poremećaje i na dušev-
nu zaostalost [Seron, Lamber (Lambert)].
III. BIOLOŠKA RETROAKCIJA
Biološka retroakcija sastoji se u skupu tehnika ute-
meljenih na rezultatima napretka elektronske tehno-
logije, primenjenih na istraživanje u oblasti psihofi-
ziologije i eksperimentalne psihologije, naročito u
oblasti operantnog uslovljavanja [čuveni eksperi-
menti koje je vršio N.-E. Miler (N.-E. Miller) poka-
zali su, zapravo, da odgovori unutrašnjih organa
mogu biti uslovljeni i bez posredovanja skeletne
muskulature]. Stoga je biološka retroakcija iz mno-
go razloga veoma zanimljiva za terapeute koji se
bave ponašanjem, premda su nade koje su u nju
polagane u prošlosti danas znatno umerenije, zbog
prepreka metodološke prirode, kao i fragmentarnog
ili anegdotskog karaktera velikog broja rezultata
koji se postiže terapijom. Biološka retroakcija pri-
menjivana je na mnogobrojne oblasti psihijatrijske i
psihosomatske patologije (treba istaći mnogobrojne
radove i terapijske rezultate, i to, pre svega, u
okviru sjedećih oblasti: srčani ritam, arterijski priti-
sak, periferni poremećaji krvnih sudova, neurologi-
ja, migrena i frontalne glavobolje, funkcionalni gas-
troenterološki poremećaji, anksioznost).
Bilo kako bilo, sve dok biološka retroakcija ostaje
u okviru terapije, kao njen deo, omogućujući uklju-
čivanje pacijenta u društvenu sredinu i skladne
odnose unutar nje [I. Lamontanj (Y. Lamon-
tagne)], ona je začelo od koristi kad je reč o:
— reedukaciji u slučaju hemiplegije*,
— učenju muskularne relaksacije* i lečenju anksioz-
nosti*,
— terapiji migrene.
Za lekare koji primenjuju terapiju ponašanjem,
biološka retroakcija više ne predstavlja instrument
terapije, već instrument za objektivnu procenu to-
ka terapije tehnikama kao što su sistematska de-
senzibilizacija ili relaksacija.
Na kraju, biološka retroakcija, koja je danas pre
svega jedno od oruđa naučnog istraživanja, dobija
na značaju pri eksperimentalnom proučavanju uza-
TERAPIJSKA ZAJEDNICA
jamnih odnosa unutrašnje i spoljašnje sredine, kao i
pri regulisanju unutrašnje sredine [O. Fonten (O.
Fontaine)].
IV. ZAKLJUČAK
Valja istaći značajan razvoj terapija ponašanjem u toku
poslednjih dvadesetak godina, kao i njihovo najnovije
otvaranje, u više pravaca, a pre svega u okviru:
— teorija informacije i kibernetike, s jedne strane;
— neurofiziologije ponašanja, s druge.
J. LAVARD, Complementarite des therapies cognitive et
comportementale, Psychologie medicale, 13, ], str. 69 — 88,
1981; T. AYLLON, N. AZRIN, Traitement comportemental
en institution psychiairique, Mardage, Bruxelles, Dcssart,
376 str., 1981; J. COTTRAUX, »Psychosomatique« et mede-
cine comportementale, Masson, 214 str., 1981; O. FONTAI-
NE, La clinique du bio-feed back: un faux pas? Ada Psychi-
atrica Belgica, tom 81, fasc. 3, str. 213-225, maj-jun, 1981;
P. FRAISSE, J. PIAGET, Traite de Psychologie experimenta-
le, t. I, PUF, str. 221, 1976; M.-G. GELDER, L'elargissement
des fondements de la therapie comportementale, Psycholo-
gie medicale, 9, 12, str. 2311 -2314, 1977; P.GUILBERT, A.
DORNA, Signification du comportementalisme, Collection
Regard, Privat, str. 231, 1982; L. JOYCE, L. M0N1Z, Revo-
lution Therapeutique cognitiviste, Journal de therapie com-
portementale, III, br. 2, str. 83, 102, 1981; Y. LAMON-
TAGNE. La retroaction biologique: instrument de mesure et
outil therapeutique en therapie comportementale, Psycholo-
gie Medicale, 8, 1, str. 81-90, 1976; R.-P. LIBERMAN,
Schizophrenie: rassembler les morceaux du puzzle, Cah.
Med., 6, 23, str. 1483-1497, 1981; M. RlCHELLE, Ethologie
ct Behaviorisme, Journees de methodologie de Marseille
(CHU Timone), april 1981 (nije objavljeno); M. RlCHELLE,
Recherche fondamentale et therapie du comportement. Ref-
lexions sur quelques tendances actuelles de l'analyse experi-
mentale du comportement, Bulletin de l'Institut collegial de
Psychiatrie de Lille, br. 48, str. 59-85, jun 1980; J. ROGN-
ANT, Exhibitionnismc ct deconditionnement, Ann. med-psyc-
hol, t. II, br. 2, str. 169-204, 1965; X. SERON, J.-L.
LAMBERT, M. Van Der LINDEN, La modification du com-
portement, Theorie pratique-etique, Dessart, Mardage, Bru-
xelles, str. 377, 1977; J. WOLPE, Pratiaue de la therapie
comportementale, prevod J. Rognant, Masson, str. 311, 1975.
TERAPIJSKA ZAJEDNICA
od gr. therapeuein, lečiti, negovati
Ovaj termin je u psihijatrijsku praksu uveo T. F.
Mejn (Maine) 1948. godine; on obuhvata mnoštvo
terapeutskih praktičnih pristupa, nastalih na osnovu
Bionovih i Rikmanovih (Rickman) teorijskih raz-
matranja i na osnovu konkretnih ostvarenja Mak-
svela Džonsa (Maxwell Jones). Džons polazi od
pretpostavke da sam pacijent poseduje svojevrstan
terapeutski potencijal, i za sebe i u odnosu na druge
bolesnike. Mada je pacijent i dalje »objekt nege i
lečenja«, terapijska zajednica ga pretvara u »subjekt
lečenja«. Džons formuliše izvestan broj načela koja
se sreću u svim eksperimentima koje je on nadah-
TERAPIJSKI ŠOKOVI
nuo: multidisciplinarni karakter pristupa dušev-
nom bolesniku, korišćenje stvarnih konfliktnih
struktura u postojećim službama u terapeutske svr-
he, sociodramsko igranje »uloga«, učešće osoblja i
bolesnika u donošenju odluka i snošenju odgovor-
nosti. Kasnije su D. V. Martin u bolnici Kalibari i
D. H. Klark (Clark) u bolnici Fulborn, na osnovu
svojih iskustava, precizirali izvestan broj ciljeva,
metoda i rezultata.
Ciljevi:
— omogućavati što potpunije opštenje svih članova
terapijske zajednice;
— podsticati atmosferu prihvatanja i razumevanja
društveno neprihvatljivih manifestacija mentalnih i
emocionalnih poremećaja. Ovo je suprotno stavu iz
ranijih vremena kad se nastojalo da se te manifes-
tacije kontrolišu i otklanjaju autoritetom i prinu-
dom;
— maksimalno razvijati autonomnost i inicijativu
bolesnika.
— sastanak terapijske zajednice (sastanak odelje-
nja), uglavnom svakodnevan, okuplja sve osobe ko-
je žive ili rade u datoj jedinici (od lekara do servirke,
preko bolničarki i samih bolesnika);
Metodi:
— sastanak osoblja, posle sastanka ćele zajednice (u
cilju razrešenja napetosti i konflikta ili nezavisno od
njega (problemi administrativnog upravljanja);
— izmešanost, kako polova, tako i raznih oblika
patologije.
Rezultati:
— promena kvaliteta sveopšte komunikacije, kao i
koordinacije;
— promena uloga u ekipi;
— povećana delotvornost tradicionalnih terapija.
Pokret terapijskih zajednica je suštinski izmenio op-
štu sliku psihijatrijskih ustanova i bio začetnik tri
divergentna teorijska pravca.
Prvi, koji se može nazvati »pragmatičkim« ili »empi-
rijskim«, uklapa se u oblast socijalne psihijatrije i
nadahnjuje se Salivanovim (Sulivan) koncepcijama i
teorijama socijalne psihologije Kurta Luina (Kurt
Lewin).
Drugi se poziva na psihoanalizu i za nju se zalagao
Vubari (Woobury), prvo u bolnici sv. Elizabeta, a
zatim u Česnat Lodžu. Ova struja je u izvesnoj vezi s
razvojem institucionalne psihoterapije* u Francuskoj,
a za njenu psihoanalitičku verziju se zalažu Uri (Ou-
ry), Rakamje (Racamier) i Tokel (Tosquelles).
Treći pravac se može nazvati ideološkim ili društve-
no-političkim i on je nadahnuo ekstremističke stavo-
ve Kuperove (Cooper) i Bazaljine (Basaglia) antipsi-
hijatrije*.
Sva ova raznolikost svedoči o bogatstvu prvobitnog
nadahnuća.
P. Šanoa
660
T. F. MAINE, The hospital as a therapeutic institution,
Bullelin ofthe Menninges Clinic Vol. 10. 3, 6 5 - 7 0 , 1946; W.
R. BION, Recherches sur les petits groupes, Pariš, PUF, 1965;
M. JONES, The Iherapeulic Community, N. Y. Basic Books,
1953; D. V. MARTIN, Aventure en Psychiatrie, Pariš, Ed. du
Scarabee, 1969.
TERAPIJSKI ŠOKOVI
od gr. therapeuein, lečiti i holand. shokken ili cngl. to
shock, udariti
Ovaj termin obuhvata različite terapije, s jedne stra-
ne one komatogene (elektrokonvulzivna terapija*,
insulinoterapija*, kardijazolski šok*, amfetaminski
šok*, indoklon*, itd.), s druge strane one koje dovo-
de do humoralnih promena s febrilnim reakcijama
(piretoterapija*).
M. Poro
TERMALIZAM v. isto tako Balneoklimatoterapija,
Krenoterapija, Hidroterapija
od gr. ihermos, toplota, otud lat. thermae, topla kupatila
Primena termalnih voda, koja se odvija u izuzetno
povoljnim klimatskim uslovima i uz odgovarajući
način života, vekovima je priznata kao terapeutski
postupak u lečenju nervnih oboljenja.
Prema modernom shvatanju, termalizam predstavlja
takvu tehniku lečenja u kojoj su udruženi krenotera-
pija u užem smislu, uključujući i fizičke postupke
hidroterapije, i neka druga sredstva iz okvira psiho-
terapije, zahvaljujući uređenju životne sredine i bla-
gotvornom rasporedu vremena, kao i neki složeniji
postupci, kakvi su ergoterapije i terapije relaksaci-
jom. Sve je ovo dovelo do oživljavanja termalizma u
lečenju savremenih psihopatoloških stanja.
Osnovnu tehniku u termalnoj kuri predstavlja hid-
roterapija, čije je tehničke modalitete utanačio L.
Vidar (L. Vidart).
Savremene tehnike hidroterapije sastoje se u tuširanju
i kupanju. Blagotvorno dejstvo kupanja u hladnoj
vodi na psihu istakao je 1826. godine Prisnic (Pries-
snitz) (istočna Šlezija).
Šarkoov (Charcot) učenik Fleri (Fleurv) pohvalno je
govorio o dejstvu tople i mlake vode. Tuširanje,
koje je isto tako psihološki činilac terapijskog odno-
sa, može se razlikovati u pogledu pritiska, trajanja,
ritma, temperature. Praktične pojedinosti menjaju se
od banje do banje. Uopšte uzev, hladan tuš (od 7 do
30 stepeni) ima izrazito tonično dejstvo; no to zahte-
va dobro opšte stanje organizma. Tuširanje mlakom
vodom (od 30 do 35 stepeni), u trajanju od mi-
nut-dva, deluje tonično-sedativno. Topao tuš, iznad
35 stepeni, ima tonično, katkada razdražujuće dej-
stvo. U primeni je najčešće postupno tuširanje, kod
kojeg temperatura vode opada. Tehnika mlaza zavi-
si od svake banje: pokretni tuš, tuš s mlazom (direk-
tnim ili izlomljenim), tuš s kruškom (sedativni i
tonični), sedativni pljosnati tuš konusnog oblika
661
[banja Sožon (Saujon)]. Pritisak vode zavisi od priti-
ska na ručicu (L. Vidar). Tuš s jakim pritiskom ima
tonično dejstvo; što je pritisak slabiji, tuš je sedativ-
niji; »kapajući« tuš uz minimali pritisak preporučuje
se hiperemotivnim osobama.
Obično se tušira ćelo telo, tako što se počinje od
zadnje strane tela, da bi se potom prešlo na prednju
stranu. Tuširanje može biti svakodnevno [Divon
(Divonne)], posle mlake kupke [Neris (Neris)], zdru-
ženo s drugim oblicima terapije, relaksacijom i psi-
hoterapijom (Sožon), itd.
Tuširanje je često praćeno drugim tehnikama hidro-
terapije, naročito Podvodnom masažom ili nasuvo,
što omogućuje opuštanje zahvaljujući svojevrsnoj
pasivnoj regresiji, koja se mora pravilno odmeriti
kako bi se uklopila u različite tehnike okupacione
psihoterapije i psihoterapije dokolice, čiji je cilj vas-
postavljanje sposobnosti delanja. Ovaj primer omo-
gućuje da se shvati psihoterapijsko delovaje ove
vrste lečenja, kao i njen značaj, ali i teškoće koje
ovaj postupak prate i nužnost da lekar temeljno
poznaje psihijatriju.
Razlike između pojedinih banja začelo su vezane za
razne varijante hidroterapije ali, možda i više, za
posebne klimatske, ekološke i institucionale odlike
svake banje. U najvažnije banje u kojima se prime-
njuje moderna terapija neuropsihičkih oboljenja, ka-
da je reč o usko specijalizovanim, spadaju Divon,
Neri, Sožon; kao višenamenske deluju banje Ba-
njer-de-Bigor, Burbon-L'Aršambo, Lamalu, Mezjer,
Isa.
U Divonu, koji se nalazi na 520 metara nadmorske
visine, na Juri, i ima umerenu mikroklimu, hidrote-
rapija je pretežno usredsređena na svakodnevno tu-
širanje, u trajanju od 21 dan, i na psihoterapeutski
postupak. Voda je oligometalna i zagreva se u banj-
skim prostorijama. Banja Neri, u Alijeu, ima šest
izvora čija voda, niske mineralnosti i radioaktivna,
nalazi primenu u obliku mlakih kupki (34°) praće-
nih direktnim ili podvodnim lokalnim tuširanjem. U
banji Sožon, zaštićenoj peščanim dinama primenjuje
se tuširanje, kao i različite tehnike psihoterapije.
Indikacija zavisi od osobenosti svake banje i od
mogućnosti psihoterapije, naročito kada je reč o
tehnikama relaksacije ili srodnim tehnikama. Ne-
davno je L. Vidar načinio sistematizaciju ovih ele-
menata.
Kliničke indikacije za banjsko lečenje u specijalizo-
vanim ustanovama u prvom redu jesu neurotična
stanja i »aktuelne«, trajne anksiozne neuroze, bilo
izolovane, bilo povezane s nekim somatskim obolje-
njima. Banjsko lečenje povoljno deluje i na hipo-
hondričnu i psihasteničnu anskioznost, fobičnu an-
ksioznost, depresivna lica ugrožena povremenom
anksioznošću izazvanom zamorom ili iscrpljenošću,
inhibirane ličnosti, upornu primarnu nesanicu, neka
psihosomatska oboljenja, ukoliko nisu u izrazito
akutnom obliku. Česta je indikacija u ovim sluča-
jevima kada do pogoršanja stanja dolazi usled
TESTAMENT
prevelikih doza medikamenata, odnosno usled stva-
ranja zavisnosti; specijalističko banjsko lečenje po-
maže detoksikaciju, odvikavanje, a može, preventiv-
nim delovanjem, da utiče na smanjenje uzimanja
lekova između dve banjske kure.
Banje koje lece različite bolesti pogoduju slučajevi-
ma kada su somatska i neurotična oboljenja združe-
na (reumatizam u Sožonu, Burbonu, Banjeru; vege-
tativne i endokrine distonije u Isau; neurološka
oštećenja u Lamaluu).
Osim u izuzetnim slučajevima, ove vrste terapije ne
delju na psihotične strukture ličnosti i na granične
slučajeve (»bordelines«).
L. Geral i M. Eskand
L. VIDART, J. DUCROS, Les cures thermales et climatiques
en psychiatrie, Enc. med.-psychol„ 37872 A 10, 1973; L.
VIDRAT, Cures thermales en psychiatrie, in: Precis de Psy-
chiatrie, C. Koupernick, H. Loo, E. Zarifian, Flammarion,
415-417, 1982; L. VIDRAT, M. BERNIER, D. LAUREN-
CEAU, Note statistique sur 300 cas d'insomnie traites en
milieu thermal, Ann. med-psychoi, br. 5, 812-819, 1977.
TESTAMENT
od lat. testari, svedočiti
»Testament je čin kojim zaveštalac nalaže da se
njegova imovina, ili jedan njen deo, prenese na
nekog drugog posle njegove smrti, i koji on može
opozvati« (član 901. Građanskog zakonika). Da bi
se sastavio valjan testament, zaveštalac »treba da
bude duševno zdrav«.
Postoje tri forme testamenta:
1) Olografski testament, napisan, potpisan i datiran
od strane zaveštaoca.
2) Autentični testament, odnosno testament koji za-
veštalac diktira javnom beležniku, u prisustvu dru-
gog beležnika ili dva svedoka.
Ovoj formi se uglavnom pribegava kada je zavešta-
lac nepismen ili fizički hendikepiran (paraliza, am-
putacija).
3) Tajni testament, napisan rukom ili na mašini,
potpisan od strane zaveštaoca, i u zatvorenom i
zapečaćenom kovertu predat javnom beležniku u
prisustvu dva svedoka.
Testamenti su često izvor sukoba u okviru porodice;
tada se traži mišljenje stručnjaka o stanju svesti
zaveštaoca.
Ako je zaveštalac u životu, psihijatrijskim pregledom
se potvrđuje ili odriče postojanje psihičkih poremećaja
koji bi mogli da utiču na sastavljanje testamenta.
Kada je subjekt pokojni, otkrivanje nesuvislosti,
bizarnosti, krupnih promena rukopisa i sumanutih
ideja u samom tekstu testamenta, vodi zaključku o
psihičkoj nepodobnosti autora koja taj dokument
čini neprihvatljivim.
Preispitaće se okolnosti u kojima je sastavljen testa-
ment, kako bi se procenila sposobnost rasuđivanja
i samokritičnosti: sugestibilnost, intelektualna os-
TESTOVI INTELIGENCIJE
labljenost usled starosti, koju konstatuje okolina, kao
i zahtev za hospitalizacijom zbog akutnih ili hronič-
nih telesnih, odnosno psihičkih poremećaja (hemiple-
gija, afazija, manična ili depresivna stanja, sumanu-
tost, presenilna ili senilna demencija, itd.).
Subjekti stavljeni pod starateljstvo*, u okviru zaštite
nesposobnih punoletnih lica (Zakon od 3. januara
1968*), ne mogu sačinjavati testament (član 504).
Ž.-K. Aršambo
TESTOVI INTELIGENCIJE
od engl. reci test, proba i lat. intellegere, razumeti
Za razliku od psihometnjskog proučavanja ličnosti koje
je prilično skorašnjeg datuma, »inteligencija« je bila
predmet testova još od prvih primena ove metode a
danas, bez obzira na to što nisu uvek izbegnute pomet-
nje i protivrečnosti, postoje mnogobrojni testovi kojima
je cilj da izmere »kvantitet« ili »kvalitet« inteligencije.
I. SKALE RAZVOJA
U ovim skalama, čiji je cilj merenje mentalnog
razvoja, obično se koristi pojam mentalnog uzrasta*
ili IQ*. Prvu skalu za merenje inteligencije uveo je
Bine (Binet) koji je, sa Simonom, postupkom uzas-
topnih proba, u stvari ustanovio jedan niz s jedana-
est »nivoa«, za uzraste od tri godine do zrelog doba,
a svaki nivo obuhvata po pet pitanja namenjenih
otkrivanju različitih sposobnosti, pitanja na koja
većina dece pomenutog uzrasta može da odgovori.
Na ovoj Bine-Simonovoj (BS) skali vršene su revizi-
je, pre svega s ciljem da se popravi njena standardi-
zacija i način merenja. Najbolja je revizija koju je
izvršio Terman, 1917, (Stanford revision), i koju je,
1937, modifikovao u saradnji s Merilom (Merrill);
ona je ušla u široku primenu čak i u Francuskoj, bar
dok nije, na osnovu BS, uvedena NEMI [Nouvelle
Echelle Metrique de l'Intelligence (Nova skala za
merenje inteligencije)] koju su izradili Zazo (Zazzo),
Žili (Gilly) i Verba-Rad (1966).
Jedna od prednosti Terman-Merilovog testa sastoji se u
tome što je skala pomerena prema donjim nivoima, u
cilju utvrđivanja »zaostajanja« na vrlo ranom stupnju.
Testovi za ispitivanje razvoja male dece, međutim,
čine dosta dobro razrađenu grupu testova, s Gezelo-
vim (Gesell) (1925) Inventarom razvoja koji je pre-
trpeo dosta izmena, i Biler-Hecerovim (Bulher-He-
tzer) testovima (1932) koji su doživeli zanimljive
prerade u Francuskoj [Brine (Brunet) i Lezin (Lezi-
ne)]. Oni, i pored svega, ostaju teški za primenu,
dok im je prediktivna vrednost sporna, kada se
norme ne dovode u pitanje [Beržeron (Bergeron)].
Postoje, međutim, i metode za ispitivanje mentalnog
nivoa koje se, za razliku od Bineovih i Termanovih
metoda, ne služe različitim upitnicima za različite nivoe.
A) METODA POSEBNOG NIVOA
Ova metoda koristi jedan ili više upitnika koji otkri-
vaju stepen razvoja jedne jedine funkcije za koju je
ustanovljeno da je povezana s opštim intelektualnim
662
razvojem. Pored motoričnosti koju ispituje upitnik
Ozereckog (Ozeretskv) (1929), i govora, čijim se
ispitivanjem bave Dekedrovi (Descoeudres) testovi
(1930) koji jesu zanimljivi ali im je valjanost često
sporna, proučava se i crtež koji je, naprotiv, nepore-
civo svedočanstvo mentalnog razvoja, tako što se
zadaje ili crtež ljudske figure [Gudinaf (Goode-
nough), 1925] ili »Žene na kiši« [Fej (Fay), 1926].
B) METODA GLOBALNOG NIVOA
Uopšteno govoreći, ova metoda se služi testiranjem
sposobnosti, na primer u jednoj skorijoj (1947) ver-
ziji skale Grejs Artur (Grace Arthur) ona obuhvata:
— Noksove (Knox) kocke;
— Segenove (Seguin) slagalice;
— Stencil design;
— Porteusove (Porteus) lavirinte;
— Helijev (Healy) test za popunjavanje.
Ovde se IQ izračunava u funkciji uspešnosti u sva-
kom pojedinačnom testu.
Kritika pojma mentalnog uzrasta* podstakla je
stvaranje dva nova tipa testova za proučavanje dece.
1) Oslanjajući se na Pjažeovo (Piaget) razlikovanje
određenih stupnjeva u razvoju inteligencije, Inhelver, u
proceni rasuđivanja u debilnih osoba, koristi logič-
ko-aritmetičke testove konzervisanja i komponovanja
(1963) dok, u istom duhu, Nasefat (Nassefat) (1963)
proučava prelazak s konkretnog na formalni stupanj,
Lonžo (Longeot) uvodi jednu skalu razvoja logičkog
mišljenja (Echelle de Developpement de la Pensee logi-
que, EDIP, 1966), dok Pjaže, Kazati (Casati) i Lezin
predlažu testove koji se mogu koristiti u uzrastu izme-
đu šest meseci i dvadeset četiri meseca za određivanje
senzorno-motorne inteligencije (1968).
2) Povlađivanje zahtevima statistike nametnulo je
testove sa strukturnom proverom (infra) ili, u naj-
manju ruku, upitnike poput široko primenjenog tes-
ta WISC (Veksler*) koji se uzima kao »jedinica
mere« tipskog odstupanja, premda se, olakšice radi,
rezultati i dalje izražavaju u obliku IQ*. Reklo bi se
da Makartijev (Me Carthy) test MISCA omogućuje
prevazilaženje pomenute globalne procene i to utvr-
đivanjem profila osnovnih sposobnosti, uz klinički
pristup dobijenim rezultatima.
II. MERENJE INTELIGENCIJE
Uspeh ovih skala je, pod pritiskom potreba, doveo
do njihove primene i na odrasla lica čija se intelektu-
alna sposobnost* utvrđuje na taj način. Posle pede-
setogodišnjeg »uspeha«, postalo je očigledno da se
ova proširena primena zasnivala na neprihvatljivim
ekstrapolacijama i konfuzijama (Zazo).
No došlo je i do suprotstavljanja Bineovoj metodi i
to u dva oblika koji odgovaraju dvema velikim
definicijama inteligencije*.
1) Ili je reč bila o tome da se proceni »integralna
inteligencija« koju je Klapared razlikovao od »opšte
inteligencije« i koja će se obično, po tradiciji, svoditi
663
na logičku funkciju. U tu svrhu načinjeni su različiti
upitnici, na primer Laijev (Lahy) test I. L., prerada
američkih upitnika.
2) Ili se, pak, inteligencija najčešće poima »anarhič-
no«, što ako ništa drugo omogućuje da se prizna
kvalitativna raznolikost inteligencija:
a) koje se razlikuju po svojim različitim svojstvima,
kao što je slučaj u Melijevom (Meili) profilu gde se
osvetljavaju »apstraktna«, »konkretna«, »analitič-
ka«, »inventivna« strana inteligencije (1930);
b) koje se razlazu prema funkcijama, kao u Verme-
lenovoj (Vermevlen) analizi koja, posle niza proiz-
voljnih redukcija, pravi razliku između funkcija »ak-
vizicije«, »obrade«, »izvršenja« (1929).
Bilo bi dobro kada bi se iz prakse izbacila većina
ovih testova koji počivaju na nedovoljno razrađenoj
psihologiji inteligencije, odnosno na nemogućem ato-
mizmu, u korist strukturno valjanih upitnika.
U tom slučaju, moguće je primeniti dva metoda,
zavisno od toga koje će učenje o faktorima biti
usvojeno (Faktorska analiza*).
a) Utvrđivanje (Globalnog nivoa), ili pomoću višes-
trukih testova, kao u Katelovom (Cattell) Culture
Free Intelligence Test (1940) koji, obuhvatajući tri
skale za različite uzraste, ima prednost utoliko što
eliminiše uticaj kulture, ili, što je poželjnije, pomoću
jednog jedinstvenog testa koji se obično oslanja na
vaspitne relacije:
— verbalni testovi s upitnicima za ispitivanje rečni-
ka u koje spada Rejvenov (Raven) i Volšouov (Wal-
shaw) Mili Hill Vocabulary (1944);
— neverbalni testovi, kao što su Penrouzove (Pen-
rose) i Rejvenove progresivne matrice u kojima je
odveć zastupljen prostorni faktor, i Anstijev (An-
stey) D 48 (1947).
b) Utvrđivanje primarnih faktora, pre svega u Ter-
stonovim (Thurstone) Chicago Tests of Primary
Mental Abililies (1943), koji proveravaju sledeće
faktore:
— V (verbalni);
— N (numerički);
— R (rasudni);
— W (faktor verbalne fluentnosti);
— S (spacijalni);
— M (memorijski).
Pri tom, svaki od pomenutih faktora može da bude
predmet posebne tehnike.
U praksi, međutim, od svih testova inteligencije, u
psihijatrijskim krugovima najviše se koristi Vajs
(Wais) - Veksler*.
Utisak da su s kliničkog stanovištva ove metode
nedovoljne, naročito prilikom izučavanja intelektual-
nog propadanja ili shizofrenog načina mišljenja, za-
tim uticaj Goldstajnovih (Goldstein) radova, gde je
data analiza apstraktnog ponašanja, i uticaj Vigot-
skog koji je, poput Pjažea, proučio genetsku evoluci-
ju konceptualnog mišljenja, nužno su doveli do novih
tehnika: tu su Goldstajnovi i Šererovi (Scheerer)
Tests of Abstract and Concrele Thinking (1941).
TESTOVI LIČNOSTI
U istom kliničkom duhu i u sličnoj nameri (mada i u
cilju proučavanja »organskih« bolesnika), koriste se
i upitnici čija je prvobitna namena mogla biti i
drukčija: Benerov (Benaer) Visual motor Gestalt test
(1938); Bentonov Visual retenlion test (1945) i Rejov
(Rey) »test složene figure« (1942).
ZAKLJUČAK
Potrebno je, sve u svemu, voditi računa o beskrajnoj
složenosti stvarnosti. »Onaj ko koristi testove«, za-
ključuje Valon (Wallon), »mora imati na umu, sa-
mim tim što im pribegava, da ne srne da poistoveću-
je pojedinca s pojedinim merama koje mu je uzeo.
Ne mogu one da obuhvate čitavu njegovu inteligen-
ciju, a inteligencija, ličnost, društvo, sredina pred-
stavljaju realnosti koje se prepliću i prožimaju.«
A. Luioni
Testove o kojima je ovde reč, kako »testove inteligenci-
je«, tako i »testove ličnosti«, izdao je Centre de Psycho-
logie Appliauee: 48, avenue Heine — Pariš (katalog
sadrži podrobne podatke o svakom od ovih testova).
TESTOVI LIČNOSTI
Pojam »test ličnosti« zadržava se obično za one
testove koji služe za podrobnije ispitivanje nekogni-
tivnih strana vlastitog ja, pri čemu se podrazumeva
da je suprotnost »inteligencija-karakter«, koja tu
igra ulogu, u stvari shematska.
Uobičajena je podela mnogobrojnih, u tu svrhu sas-
tavljenih testova, na dve velike grupe, zavisno od
toga da li preovlađuje analitičko ili globalno stano-
vište, a njihova suprotstavljenost, kako veli Pišo (Pi-
chot), u izvesnom smislu predstavlja odraz sukoba
nemačke i anglosaksonske psihološke škole.
I. ANALITIČKI TESTOVI
A) ODLIKE LIČNOSTI
1) Upitnici: oni se, uopšte uzev, sastoje od niza
pitanja o osećanjima ili oblicima ponašanja koji
otkrivaju karakterne osobine i koji su naročito sim-
ptomatični za psihičke poremećaje.
Cilj im je, u stvari, često strogo psihijatrijske priro-
de, što je slučaj i u Vudvortovom (Woodworth)
Personal Data Sheet (1917), koji je služio kao obra-
zac za većinu drugih, čija je namena da:
a) ili u jednom kolektivu, kao što je vojska, otkriva-
ju neprilagođene osobe [Cornell lndex koji su sačinili
Mitelman (Mittelman) i Brodman, 1946];
b) ili da usmeravaju prema najverovatnijoj dijagno-
zi [Mak Kinijev (Mac Kiney) i Hatvejev (Hathway)
Minnesota Multiphasic Personality lnventory,
»MMPI«, 1943], s kojom bi se mogao dovesti u vezu
Belov (Bell) upitnik, koji stavlja naglasak na podru-
čje neprilagođenosti (porodično, profesionalno, so-
cijalno. ..).
TESTOVI LIČNOSTI
Iz pomenutog MMPI proizišla je Taylor Manifest
Anxiety Scale, dok su, u istoj težnji usmerenoj na
postizanje jasno utvrđenog cilja, Cung (Zung) i
Darem (Durham) izradili jednu skalu za samoproce-
njivanje depresivnih poremećaja, a Hajman (Hei-
mann), Bobon, Šmoker (Schmocker), skalu za sa-
moproveravanje raspoloženja.
Pa ipak, i vrlo primenjivan Bernrojterov (Bernreu-
ter) popis osobina ličnosti, na primer (1935), ima
isto tako jednu psihološku stranu pošto on, poma-
žući otkrivanje sklonosti ka neurozi, omogućuje
procenu »samodovoljnosti«, »introverzije-ekstrover-
zije«, »dominacije-podređenosti«, pri čemu posled-
nja dva aspekta ulaze i u neke klasične upitnike,
Gilfordov (Guilford) (QIE, 1934) i Olportov (All-
port) (QAS, 1928). Valja istaći i zanimljivu Gafovu
(Gough) (1973) »listu prideva«, koja omogućuje da
se jedan profil ličnosti ustanovi na osnovu različitih
skala.
Na ovom području je bilo mnogo radova nadahnu-
tih faktorskom analizom. Istakao se naročito Ketel
(Cattell), koji je predložio 16 PF, test koji obuhvata
šesnaest primarnih crta izdvojenih iz analize karak-
tera (1948), kasnije ga je preradio za decu i omladi-
nu (CRQ i HSPQ), a načinio je i jednu skalu
anksioznosti (1957), pri čemu je na anksioznost
gledao kao na faktor drugog reda, »zasićen« s pet
mogućih »izvornih odlika«. Gilford i Cimerman
(Zimmerman), sa svoje strane, razradili su Popis
temperamenata, koji obuhvata deset odlika koje su
bliže kliničaru (1969), dok je Ajzenk (Evsenck) nači-
nio jedan EPI (1964), jednostavan i kratak, lak za
primenu, koji je u obzir uzimao obe dimenzije (ner-
voznost i introverzija-ekstroverzija). S druge strane,
Gordon, u jednom pomalo usiljenom nabrajanju,
GPP1, zadržava devet najvažnijih odlika.
Ipak, sve u svemu, utvrđivanje valjanosti ovih upit-
nika vrši se a priori, ili, u najboljem slučaju, empirij-
ski. Rezultati vrede onoliko koliko vrede polazna
merila i tako je Minesota-test, koji počiva na jednoj
nozologiji krepelinovskog tipa, mogao doći pod
udar kritike. Psihijatri su, međutim, uglavnom sves-
ni teškoće primene ovakvih upitnika, dugih i slože-
nih (tako je predložen i »Mini. Mult«, skraćena
verzija MMPI). Osim toga, oni, u cilju »objektivizi-
ranja« klinike, radije primenjuju raling scales, (»ska-
le procene*), koje su manje subjektivne i osetljivije
na promene [Vitenborn (Wittenborn)].
2) Tehnika: njihova je svrha, isto tako, da otkrivaju
neke određene crte ličnosti.
Ovi su se testovi javili u velikom broju, pre svega na
osnovu nekih činjenica implicitne psihologije, i to
naročito da bi se pokazala etička komponenta lič-
nosti:
a) ili rasuđivanje, na primer u Kosovom (Kohs)
testu (1922);
b) ili ponašanje, kao što je slučaj u testovima o
poštenju i saradnji iz skupa upitnika CEI, koje su
izradili Hartšorn (Hartshorne) i Mej (May) (1928).
664
Priznajmo da su ovakve provere više prazna obeća-
nja i, istini za volju, uprkos oštroumnih metoda, iz
njih se najčešće, kako primećuje Valon (Wallon), ne
saznaje više nego iz valjanog posmatranja. Iz tog
razloga je Lagaš (Lagache) (koga psiholozi neoprav-
dano zaboravljaju ) savetovao neku vrstu kliničkog
pristupa gde bi test bio samo povod, i gde bi se
proučavao Kararov (Carrard) psihotehnički upitnik,
uz brižljivo metodično organizovanje takvog istraži-
vanja (1943).
Radi prevazilaženja ovog stanja, istraživanje je, kat-
kada se preterano oslanjajući na statistiku, krenulo
u dva pravca:
a) upitnici, koji su nekada služili za testiranje sklo-
nosti, dobili su novo značenje. Tako:
1) Porteus insistira na značaju svojih lavirinata kao
meri društvene prilagodljivosti (1946);
2) Zazo (Zazzo) pokazuje da testiranje bloka misli
vodi u otkrivanje psihopatoloških tipova (1948);
b) predlažu se nove, zanimljivije tehnike, koje se
temelje na originalnim psihološkim konceptima:
1) Luin (Lewin) je, s Dembom (Dembo), na osnovu
još uvek nedovoljno potkrepljenih teorijskih istraži-
vanja, uveo testove stepena aspiracije.
2) Ketel je, sa stanovišta faktorske analize, predložio:
— jedan test P koji utvrđuje faktor »raspoloži-
vost-rigidnost« (1947), što bi trebalo da pruži podat-
ke o vrsti integracije ličnosti;
— jedan test F (1948), koji ističe faktor »istica-
nje-povlačenje«, pretpostavljajući ga tradicionalnom
paru suprotnosti »introverzija-ekstroverzija«.
B. TESTOVI STAVOVA I INTERESOVANJA
Izuzev u testu interesovanja A 15, kojim Katel
(1948) ispituje relativna znanja iz različitih oblasti,
kao tehnika se i dalje koristi neposredni upitnik:
1) Upitnici o stavovima ličnosti uzimaju u obzir
mišljenje o različitim predmetima. Terston (Thursto-
ne), na primer, predlaže trideset četiri skale (1931)
koje se odnose na opšta pitanja (smrtna kazna,
razvod, Bog), kao i na posebne američke probleme
(crnci, prohibicija...).
Znatno zanimljivija, bar za dečju psihijatriju, svaka-
ko je Svitova (Sweet) skala (1929), koju su u Fran-
cusku uveli Šofar (Chauffard) i Benasi (Benassv),
pod nazivom test MTI (1948), koja ispituje stavove
dece i njihove ideale vezane za porodicu i školu.
2) Upitnici interesovanja utanačuju vrednosti koje
pojedinac priznaje. Naporedo s profesionalnim upit-
nicima, koji su se javili u velikom broju posle Frido-
vog (Freyd) Carnegie Interesi Inventory (1922), nači-
njeni su raznorazni psihološki upitnici, najčešće na
temelju Sprengerove podele interesovanja na šest
oblasti: estetsko, ekonomsko, političko, religijsko,
socijalno, teorijsko. Navedimo kao primer Olportov
(Allport) i Vernonov test (1931), koji je poslužio kao
prototip većine potonjih testova.
Valja priznati, poput Pišoa, da »taj niz analitičkih
testova ličnosti odaje utisak pometnje«. Možda
665
je za žaljenje što su odbačeni i neki upitnici sugestiv-
ne vrednosti, ali je shvatljivo što se, kao odgovor na
ova parcijalna i apstraktna gledišta, uspešno razvila
globalna koncepcija za koju se zalagao Štern (Stern).
II. SINTETIČKI TESTOVI
Ako ostavimo po strani upitnike čija je namena da
»uvedu« ispitanika u datu situaciju i da stvore
najbolje moguće uslove za posmatranje i koji, oči-
gledno, nisu mnogo primenljivi u psihijatriji, ovde
je reč o tehnikama za koje je Frank (Franck),
godine 1939, predložio naziv »projektivni testovi«.
Njihovo načelo, na osnovu hipoteze koja sledi,
otkrio je Rapaport (Rappaport): »Vidovi ponaša-
nja ljudskog bića, bar oni najupečatljiviji, otkrivaju
njegovu ličnost, odnosno individualni princip koji
ono u sebi nosi«. Tako su u teorijskoj pozadini
njihovog razvoja istaknute:
a) psihoanaliza, koja je uvela simboličko tumačenje
ponašanja, naročito u slučaju omaški;
b) »holističke« psihologije, koje su na više načina
istakle nužnost sintetičkog pristupa vlastitom Ja.
Valja istaći da se ova hipoteza danas često osporava
(Kagan), što nije moglo proći bez odgovarajućih
prerada u teoriji najvažnijih projektivnih testova
(Roršah* i TAT*).
Klasifikacije projektivnih testova mogu se vršiti iz
različitih uglova. No, priznajući, u stvari, nedostat-
ke ovog razlikovanja, budući da svaki valjan test —
ako i ne u nameri svoga autora, ono bar u primeni
nal koju naiđe — služi za oba ova cilja, opredelili
smo se da protivstavimo:
1) testove koji ukazuju na organizaciju ličnosti, s
ciljem da prikažu njene osnovne crte i, eventualno,
otkriju prirodu poremećaja koji koče razvoj vlasti-
tog Ja;
2) testove koji osvetljavaju problematiku ličnosti,
obelodanjujući činioce koji su uticali na poremećaj
psihogeneze dotične osobe.
A) STRUKTURA LIČNOSTI
Najpoznatiji i najčešće primenjivan postupak neo-
sporno predstavlja Roršahova* (1921) psihodijag-
nostika.
Činjenica da se pri izradi ovog testa autor ni-
je rukovodio strogo naučnom metodom vero-
vatno pruža i objašnjenje za Holcmanov (Holtz-
man) pokušaj da predloži jedan analogan upit-
nik s prilično strogim metrološkim svojstvima
(1961) i mnoštvom istraživanja i reformi često
sumnjivog značaja. Bilo je više pokušaja da se
ovaj test pojednostavi, od kojih su naročito
zanimljivi oni kolektivni, kao na primer: Harove-
rova (Harrower) i Eriksonova (1944) metoda vi-
šestrukog izbora, kojima će biti pretpostavljen
Culigerov (Zulliger) test Z koji bi, sa svoje tri
tabele, trebalo da otkriva patološke slučajeve
(1949).
TESTOVI LIČNOSTI
Interesovanje za paralelne nizove testova nadahnulo
je Culigera da napravi jedan, prilično poznat,
Ben-Roršahov (Behn-Rorschach test, koji je doživeo
i varijante, ali nije od velike koristi.
Ako se Roršahov test u dobroj meri dokazao u
psihijatrijskoj praksi, to nije slučaj i s četiri druga
upitnika čija valjanost, uprkos naporima da se izvrši
neka vrsta standardizacije i da se za njih nađu
različita opravdanja, usled nepouzdanosti ili nejas-
nosti teorijskih implikacija koje ih podrazumevaju,
ostaje sporna:
— Louenfeldov (Lowenfeld) (1943) mozaik-test,
koji se zasniva na ideji da se struktura ličnosti utvrdi
na osnovu konstrukcija dobijenih spajanjem geo-
metrijskih tela različitih po obliku i boji;
— miokinetička psihodijagnostika (Mira, 1940) ko-
ja, oslanjajući se na motoričku teoriju svesti, treba
do otkrije konstitucionalno ponašanje subjekta od
koga se traži da, na osnovu propisanih pravila,
dovrši nekoliko jednostavnih crteža;
— Sondijeva trihdijagnostika (1941), koja je trebalo
da ustanovi »pulzivnu formulu« pojedinca, pa čak i
njegovu »sudbinu«, na osnovu odbira, između niza
ponuđenih fotografija duševnih bolesnika, onih koje
se subjektu sviđaju najviše, odnosno najmanje;
— Kohov (Koch) Baum Test (1945), nadahnut Jun-
gom, ima za cilj da pruži osnovne podatke o ličnosti
na osnovu crteža drveta, koji se analizira po strogo
utvrđenom postupku.
B) TEME LIČNOSTI
Valja najpre podsetiti na Jungov test asocijacije reci
koji je, na neki način, prvi projektivni test.
Korišćena za otkrivanje »kompleksa« na osnovu
psihoanalitičkog načela da asocijativna aktivnost
nije slobodna, opštepoznata izvorna tehnika doži-
vela je, posle 1904, i mnogobrojne prerade. Kao na
primer:
1) prihvaćeno je da postoje »opšti odgovori« koji
ne doprinose tumačenju;
2) uvažen je značaj promena emocionalnog stanja
pomoću registrovanja psihogalvanskog refleksa.
Međutim, Marejev (Murrav) Thematic Aperception
Test (Test tematske apercepcije), koji je prvi put
predložen godine 1935 (T. A. T.*), nailazi na sve
veću primenu.
Treba istaći i neke varijante T. A. T. koje nisu
doživele uspešnu sudbinu svog uzora:
a) Simondsov (Svmonds) test, pre svega namenjen
adolescentima, u kome prikazani prizori ne deluju
tako traumatizujuće (1950);
b) Van Lenepov test (Van Lennep), s četiri tabele
na kojima su prikazane neke opšte situacije, ima
prednost zbog mogućnosti brze primene (1941);
c) Šnidmanov (Schneidman) MAPS (Make a pic-
ture Story Test) koji se sastoji u raspoređivanju lica
na minijaturnoj pozorišnoj sceni (1917).
TESTOVI U PSIHIJATRIJI 666

Pomenutim tehnikama treba dodati Rozencvajgov ZAKLJUČAK

(Rozenzweig) test, veoma korišćen, koji se sastoji od
niza crteža koji predstavljaju ličnosti u stanju frus- Napokon, valja zaključiti, s Lagašom, da je »prou-
tracije, pri čemu se od subjekta traži da da svoj čavanje neke ličnosti zadatak koji je, teorijski gleda-
odgovor na datu situaciju. Težeći tačnim merilima, no, beskrajan i neizvodljiv. Nema tog testa, nema
ovaj upitnik bi trebalo da utvrdi smisao i intenzitet tog skupa testova koji bi mogli da pruže odgovara-
reagovanja na frustracije (1945). Većinu ovih pro- juće saznanje o ličnosti, u njenoj mnogostrukosti i u
jektivnih testova moguće je primeniti i na decu, ili su njenom jedinstvu: u pitanju su samo manje ili više
u tu svrhu izrađene i njihove posebne verzije. Tako brojna, organizovana i duboka ispitivanja. Na sa-
Belakov (Bellac) CAT daje slike životinja umesto dašnjem stupnju naših znanja, pomenuti problem
ljudskih bića (kao i TAT, dok Blim (Blym) (Blacky spada u nadležnost dobro opremljene klinike čije
Pictures) i Korman (Corman) (test Patte Noire — pribegavanje mudro odabranim, obrađenim, protu-
Crna šapa) uvode savršeniju verziju prikazujući is- mačenim testovima povećava brzinu, pronicljivost i
tog »junaka« na različitim listovima. No, u praksi s umnožava broj referentnih sistema«.
decom, mnogo pre no što je bilo reci o projektivnim A. Lučoni
tehnikama, dati su opisi raznih upitnika, naročito
pod uticajem psihoanalitičara, kako u cilju terapije TESTOVI U PSIHIJATRIJI
tako i u cilju postavljanja dijagnoze, čija je valjanost
katkad i proveravana: eng. reč test, ispit, potiče od starofr. reci test, zemljani
lonac (koji je u alhemiji služio za ispitivanje zlata).
1) Metoda igre: na primer, Bilerov (Biihler) test
sveta (1935) i Artusov (Arthus) test sela (1944), Iako je reč »test« uveo K. Ketel (K. Cattell) 1890.
premda su se ove dve tehnike mogle primenjivati i godine, samu metodu je 1905. izumeo Bine (Binet),
na odrasle. kao odgovor na na izgled nerešiv problem psihomet-
rije*, nakon što je ukazao na neophodnost grupe
2) Metoda crteža: na primer, Bakov (Buck) crtež etaloniranja*. Najpotpunija definicija u tom smislu
porodice, kao i HTP (1941), gde se od deteta očeku- je Pišoova (Pichot): »Standardizovana situacija koja
je da nacrta kuću, drvo, osobu. podstiče određeno ponašanje, da bi se ono zatim
3) Metoda pričanja priča, i to posebno priča koje procenjivalo putem poređenja sa ponašanjem drugih
valja dopuniti, koje su zamislili Tomas (Thomas) pojedinaca dovedenih u istu situaciju, u cilju kvanti-
(1931) i Dis (Diiss) (1940). tativnog i tipološkog svrstavanja subjekta.«
Odnos prema ovim projektivnim tehnikama obič- Međutim, premda je u psihijatrijskoj praksi priznata
mo je preteran. U krugovima obrazovanim na neophodnost standardizacije postupka i objektiv-
psihometrijskoj metodi, uobičajena je pojava iz- nosti u beleženju rezultata, fundamentalna nužnost
vesnog skepticizma, budući da se valjanost ovih samog svrstavanja bila je dovođena u pitanje [Bur-
testova, uprkos pokušajima, nije mogla statistički dije (Bourdier)]:
dokazati. Tako ih Ketel smatra »mešavinom ne- 1) Suštinski naum je da se, polazeći od testiranja
dovoljno određenih namera«, dok Ajzenk (Ey- jednog manje ili više ograničenog aspekta psihe,
senck) njihove pristalice poredi s Tartarenom Ta- ponudi bolje objašnjenje i razumevanje ispitivanog
raskoncem (1955). Pa ipak, u psihijatrijskoj prak- subjekta;
si, koja »iziskuje intuiciju, a ne samo proračune«, 2) s druge strane, u projektivnim metodama —
odvraća Blojler (Bleuler), njihova je primena od a to su testovi koji se najčešće koriste — statistič-
nesumnjive koristi, naročito kad se primenjuju ke referencije, kada postoje, imaju sekundaran
oprobane metode, a ne poslednji izdanak ionako značaj.
odveć brojne porodice. Priznajmo da je »zlatno Još je razumljivija Lagašova (Lagache) definicija
doba« testova prošlo (»datumi rođenja« pojedinih testa kao »dijagnostičkog instrumenta«, pri čemu su
testova ovde mogu da budu dobri pokazatelji), obaveštenja koja on neposredno pruža često manje
verovatno stoga što su oni odgovarali ondašnjim značajna od samog posmatranja koje podstiče.
interesima psihijatrije. Danas se predlažu nove Psihijatrijski testovi mogu se razvrstati prema:
tehnike, usaglašene s razvojem ideja i prakse:
Primera radi: — korišćenom materijalu: naspram verbalnih stoje
neverbalni testovi, a među njima se razlikuju testovi
- Štokov i Telenov (Thelen) RGST (Reactions to tipa »papir i olovka« i »testovi performanse« koji
Group Situation Test) (1954), ili Šucov (Schutz) iziskuju rukovanje određenim elementima;
FIRO-B (Fundamenta! Interpersonal Relalion Orien- — psihološkom značenju: naspram testova efikasnos-
tation-Behavior) (1958). ti, koji ispituju kognitivne aspekte (inteligencija,
— Ozgudov (Osgood) »Semantički diferencijator«, sposobnost, znanje), stoje testovi ličnosti.
koji nailazi na široku primenu, naročito u Sjedinje- U psihijatrijskoj praksi iskrsla su dva problema; na
nim Američkim Državama, najčešće s izvesnim teh- njih je naročito skrenuo pažnju Pers (Perse):
ničkim modifikacijama [Bek (Beck) i Naneli (Nun- 1) Mogu li se testovi koristiti u istraživanjima, bilo da
nally), 1965]. ona imaju za cilj utvrđivanje promena uzrokovanih
667
nekom hemijskom supstancijom ili određivanje ka-
rakteristika nekog mentalnog oboljenja? I uz najve-
ću opreznost, u tim slučajevima — naročito kod
procenjivanja promene izazvane psihotropom —
javlja se »pomeranje značenja« onih tehnika koje su
zamišljene u jednoj dijagnostičkoj perspektivi dife-
rencijalne psihologije. Ali se ovaj prigovor nije odr-
žao, i popis »eksperimentalnih« doprinosa testova u
psihijatriji, koji Burdije brižljivo sastavlja, vrlo je
uverljiv.
2) Ko treba da obavlja testiranje? Bilo bi logično —
a drugde i jeste tako — da to čini psiholog koji je
prošao specijalnu obuku i čiji je »razlog postojanja«
upravo ta delatnost. Ali, začudo, nomenklatura So-
cijalnog osiguranja, odstupajući od zdravog razuma
i običaja, po pravilu poverava obavljanje testova
psihijatru.
Testovi u psihijatriji uvek su nailazili na manje ili
više agresivno osporavanje. Ali njihovi protivnici
danas više nisu »tradicionalisti«, već »progresivis-
ti« koji ih smatraju jednom od manifestacija »nor-
mativnog konformizma«, neprihvatljivog sa stano-
višta psihologije i politike (Koeficijent inteligenci-
je*). Istini za volju, odbacivanje testa besmisleno je
koliko i testomanija, zaključio je Zazo (Zazzo).
Nećemo tajiti da problem značenja testa — taj
bitan uslov »valjanosti« ovog postupka [Vitenborn
(Wittenborn)] — nije uvek rešen na zadovoljavaju-
ći način. Otuda »Jingel and Jangel Fallacies« [Grej-
son (Gravson)], simetrične iluzije, kada se smatra
bilo da dva testa sa istim nazivom uvek postižu isti
cilj, bilo da dva različito nazvana testa uvek mere
različite aspekte psihičkog života.
Drukčije ne može ni biti, osim ako se jednoduš-
no pretpostavi da su entiteti tradicionalne psiholo-
gije — na primer, inteligencija* — jasni i strogo
razgraničeni, i da ostaje jedino da se precizno
izmere.
Pojam »construct validity« Američkog psihološkog
društva u dobar čas nas podseća da uvek imamo
posla samo sa hipotetičkim atributima pojedinaca,
koji se, kako se pretpostavlja, odražavaju u rezulta-
tima testova«. Krobah (Crobach) i Rešlen (Reu-
chlin) lucidno su osvetlili ovu problematiku poziva-
jući se delimično na faktorsku analizu*: »Činjenica
da se teorija i tehnika mogu samo istovremeno
definisati eliminiše u samom početku neke načine
postavljanja ovih problema. Dakle, ne može se or-
ganizovati istraživački projekat o inteligenciji tako
što će se nekritički prihvatiti test koji se koristi za
merenje inteligencije. S druge strane, ne može se
pristupiti sastavljanju testa inteligencije tako što će
se zdravo za gotovo prihvatiti neka teorijska defini-
cija inteligencije koja je nastala nezavisno od testa.
U stvari, u tom području moguća je samo jedna
vrsta istraživanja — ona koja u isti mah unapređuje
teoriju inteligencije i sredstva pomoću kojih se ona
posmatra i meri. Na taj način, vidimo kako se
javljaju parovi problema, pri čemu teorijski, odnos-
TETANIJA
no tehnički problem naizmenično izbijaju u prvi
plan te mogu biti iskazani samo u uzajamnom
odnosu.«
Međutim, značajnu ulogu u pobrojanim manjkavos-
tima treba pridati dvema greškama, na izgled opreč-
nim, no u kojima, u stvari, nailazimo na isto nerazu-
mevanje značenja testa:
1) Zbog stroge forme koju obično imaju testiranje i
njegovi rezultati, testu se pripisuje apsolutno objek-
tivan karakter, a time i prividna opštost. U stvar-
nosti, test uvek zavisi od eksperimentalnih okolnosti
u kojima je nastao [Valon (Wallon)]. To znači da je
pogrešno koristiti na brzinu prilagođene i nepotpu-
no etalonirane testove, kakve, na žalost, često ispo-
ručuju izdavači testova.
2) Test nije čudotvorna mašina koja omogućuje
čitanje misli i osećanja. Postoji jaz između korišće-
nja nekih testova i psihološke dijagnostike [Rej
(Rey)]. Zbog toga je Sondi (Szondi) s pravom tvrdio
da je »primenjivač testa koji ne poznaje psihologiju
opasniji od psihologa koji se ne služi testom«; manje
je važna virtuoznost u interpretaciji, a više razborito
pouzdanje koje jasno luči ono što je izvesno od
onoga što je verovatno, što je moguće.
Ako specijalista koji podjednako dobro poznaje
tehnike kao i dijagnostiku testa koristi provere-
ne testove poštujući ova dva uslova, test tada pre-
staje da bude samo ekonomična zamena za dugo-
trajno posmatranje i često postaje sredstvo za ot-
krivanje nekih psiholoških aspekata koje niko nije
naslućivao.
A. Lučom
G. BOURDIER: Enc. med.-chir. Psvchiatrie, 1, 37 180 A 1 0 i
37 180 E 1 0 ; J. DELAY, P. PICHOT et J. PERSE, Methodes
psychometriques en clinique, Pariš, Masson, 1955; P. Pl-
CHOT, La melhode des tests, PUF, 2. izd. 1968.
TETANIJA
od gr. tetanos, spazmodična ukočenost
Tetanija se odlikuje naglom pojavom bolnih to-
nusnih mišićnih kontrakcija, kojima parestezija ili
prethodi ili ih prati, dovodeći do specifičnih »na-
pada«. Dijagnostikovanje, jednostavno u najtipič-
nijim oblicima (paratireoidne žlezde*), mnogo je
teže u oligosimptomatskim oblicima (parestezije
ili izolovani grčevi), kao i u »netipičnim«: vasku-
larnim [strah, palpitacije, migrene, Renoovi (Ray-
naud) fenomeni], i visceralnim, koji se najčešće
javljaju kod dece (spazmi grkljana, tankog creva,
bešike). Pojedini oblici imaju samo neuropsihijat-
rijski izraz: to su ekvivalenti tetanije u vidu epilep-
sije ili depresije.
Ukoliko se simptomatologija svede na puke znake
muskularne hiperrazdražljivosti, u pitanju je latentna
tetanija: to su Hvostekov (Chvostek), Trusoov
(Trousseau), Lustov znak, ogled s veštački izazva-
nom pozitivnom hiperventilacijom.
TETOVIRANJE
Etiolofija tetanije uključuje sve situacije koje dovo-
de do ( padanja cirkulisanja jonizovanog kalcijuma;
faktor koji se ovde često sreće, pored hipokalcijemi-
je, jeste alkaloza.
Uzroci hipokalcijemije mogu biti različiti: insufici-
jencija paratireoidne žlezde, karencija unošenja kal-
cijuma (naročito kod nedonoščadi i odojčadi), in-
toksikacija vitaminom D, povećani gubici kalcijuma
u crevnom traktu (naročito dijareje), povećani gubi-
ci kroz urin (tubularna bubrežna acidoza, idiopatič-
na hiperkalciurija), pankreatitis, obilnija transfuzija
krvi.
Alkaloza se može javiti i kao sekundarna posledica
hiperventilacije, najčešće u vezi s izraženijom hiper-
emotivnošću, poglavito kod anksioznih žena [Heg-
linova (Hegglin) »respiratorna neuroza«]: to je,
uistinu, i najčešći oblik tetanije. Alkaloza, među-
tim, može da usledi i za poremećajem kalijemije:
periodična porodična paraliza, jatrogena hiperkali-
jemija ili sekundarna kalijemija posle težih poreme-
ćaja metabolizma (prilikom više uzastopnih povra-
ćanja, na primer).
Najzad, u izvesnim uslovima, mogu se opservirati
tipični znaci tetanije bez hiperventilacije, bez ikak-
vog organskog uzroka, bez poremećaja metabolizma
(kada nije reč ni o alkalozi, ni o promeni sadržaja
kalcijuma ili fosfora u plazmi): tada je reč o »idio-
patskoj tetaniji« (Spazmofilija*).
R. Arno-Kasiiljoni i Ž.-K. Skoto
TETOVIRANJE
od polinežanskog tatau preko engl. to tattoo, tetovirati
Tetoviranje kože, koje se ponekad zapaža kod psi-
hopata, neki autori su smatrali istinskim »stečenim
znakom degeneracije« [Rog de Firsak (Rogues de
Fursac)]. Neuobičajeno kod žena i u seoskim popu-
lacijama, bez bitne veze sa mentalnom bolešću u
razvijenijim civilizacijama, ono se, u stvari, najčešće
sreće kod kriminalaca stečenog ponašanja i kod
konstitucionalnih pervertita; iz ove druge grupe po-
tiče veliki broj ovih prvih.
Istetovirani crteži su vrlo raznovrsni: zauzimaju ve-
ću ili manju površinu, jednostavni su ili naivni
(poreklom iz primitivne umetnosti), ili su to, pak,
prava dela sa estetskim pretenzijama.
Ponekad su istetovirani razni zapisi (lična imena,
datumi, aforizmi, maksime, itd.) pogodni da izraze
karakter i preokupacije subjekta.
Sadržina samih crteža ponekad može biti banalna
(različiti ornamenti), ali je često bogata značenjima
(likovi, sheme ili skaredni prizori, simboli, tajne
oznake...).
Tetoviranju se obično podvrgavaju neuravnotežene
osobe i pervertiti u vidu neke vrste obreda obraća-
nja i nadmetanja u rđavim osobinama, naročito u
zatvorima, na sumnjivim mestima, u posebno regru-
tovanim jedinicama (kažnjeničkim bataljonima), ret-
ko u psihijatrijskim bolnicama.
668
Ono često predstavlja jedan kanal oduške ili izazov,
izražava kompenzaciju inferiornog položaja, želju za
identifikacijom sa jakim čovekom ili pripadnost gru-
pi »prekaljenih«. Sreće se uglavnom kod labilnih
osoba, nezrelih ličnosti sa prosečnim umnim spo-
sobnostima, koje potiču iz rasturenih porodica, i u
društveno-ekonomski nerazvijenim sredinama.
Nalazimo ga povremeno i u izvesnim akutnim sta-
njima kakvo je manija; tu je uvek izvedeno oskud-
nim sredstvima i postupcima koji ne onemogućuju
brisanje, i pre je nalik škrabotini.
Od tih u osnovi patoloških tetoviranja treba razliko-
vati tetoviranja koja su gotovo tradicionalno moti-
visana u nekim zajednicama ili zanimanjima (mor-
nar), i kojima se podvrgavaju sugestibilne ličnosti,
kao i ona vezana za magijsko-fetišističke obrede
(primitivna plemena, severnoafrički uređenici), čiji je
cilj pridobijanje zaštitničkih duhova ili odagnavanje
zlih demona.
Š. Bardena
MARTIN DE LASSALLE et coll., Le tatouage, Clermom
medical, suppl. annuel, 1970, str. 129-141; M. BOUR-
GEOIS et A. CAMPAGNE, Tatouage et psychiatrie, Ann.
med.-psychoi, 1971, t. II, str. 391-414 (51 bibliogr. ref.).
TIFOIDNA STANJA
od gr. typhos, magla, dim, tupost
Grčka reč typhos znači »magla, dim, tupost«: ovaj
termin je omogućio starim kliničarima [Luj (Louis),
Bretono (Bretonneau)] da izdvoje grupu takozvanih
»tifoidnih« febrilnih oboljenja u kojima su preovla-
davale iznemoglost, sanjivost, moždana optuzija;
ova grupa je zatim raščlanjena na osnovu bakterio-
loških specifikacija.
Karakteristična za tifusnu groznicu (salmonelozu) u
poodmaklom stadijumu, ova klinička slika se danas
gotovo više i ne opservira zahvaljujući uvođenju
specifične terapije antibioticima.
A. Poro i Ž.-K. Skoto
TIFUSNA I PARATIFUSNA GROZNICA
od gr. typhos, magla, dim, obamrlost, i para-, pored
Bretonoova (Bretonneau) dotienenterija toliko je
često bila praćena nervnim poremećajima, pre svega
tifoidnim stanjima*, da je Šomel (Chomel), 1834,
predložio da se ova bolest nazove tifusnom groz-
nicom.
Teške, velike epidemije znatno su se proredile, bar
što se Evrope tiče, otkako su u terapiju salmonelo-
za uopšte, a posebno tifusne groznice, uvedeni anti-
biotici.
Reč je o sepsi limfnog porekla, premda osnovnu
ulogu u determinizmu kliničkih simptoma i kompli-
kacija igra endotoksin mikrobnog porekla.
669
I. SIMPTOMATOLOGIJA
a) Uočljivi su mentalni poremećaji na ranom stup-
nju, nekada opisani pod nazivom »cerebrotifus«
[Odmar (Audemard), teza odbranjena u Lionu,
1898]: bolest, izgleda, počinje konfuzijom praćenom
dezorijentacijom, automatskim kretanjem ili neuobi-
čajenom agitacijom; bolesnik mora da bude hospita-
lizovan na psihijatrijskom odeljenju otvorenog ili
zatvorenog tipa; da se iza ovih znakova krije tifusna
groznica, može se utvrditi pomoću termometra, kli-
ničkog pregleda i, na kraju, laboratorijskih nalaza.
b) Naročito u toku izraženog stanja bolesti, tireoidni
encefalitis izaziva poremećaje neuropsihičke prirode,
i to u oblicima koji se razlikuju po intenzitetu, po
simptomatskim dominantama i pogođenim delovi-
ma mozga.
Postoji i jedan oblik encefalitisa koji bi se mogao
nazvati minornim ili lakim oblikom, koji se ispoljava
samo stanjem konfuzije, bilo da je ono praćeno
oneirizmom ili nije, izvesnom karfologijom i, pone-
kad, nekim neupadljivim reakcijama vegetativne pri-
rode (tahikardija, znojenje, itd.).
Postoje, međutim, i mnogo teži oblici, u kojima
tifoidno stanje može biti daleko izraženije, koji idu
do stupora i kome, u kojima je sumanutost daleko
izraženija, a psihomotorna agitacija može dostići i
razmere akutnog azotemičnog psihoencefalitisa, dok
su vegetativni znaci izuzetno ozbiljni: sunusna tahi-
kardija, kardiovaskularni kolaps, polipneja, hiper-
termija, hiperazotemija.
Pored ovih izuzetno izraženih oblika, valja navesti i
one oblike koji pogađaju pojedine delove mozga: bul-
barni, ponto-cerebelarni, ekstrapiramidalni i sup-
kortikalni oblici, hipertonični, katatonični, encefalo-
mijelitični oblici.
Psihičke reakcije mogu se opservirati i u slučaju parati-
j'usa, ali su rede i manje izražene nego kod tifusa.
II. TERAPIJA
Do promene u terapiji tifusa i paratifusa došlo je
zahvaljujući primeni antibiotika, i to naročito hlo-
ramfenikola, kao najstarijeg, zatim tiamfenikala,
ampicilina, kotrimoksazola i amoksilina. Postoje
stroga pravila koja se moraju poštovati: služiti se
oralnim metodom, odrediti dovoljnu pozologiju uz
izbegavanje »udarnih doza« (kako bi se izbegao
kolaps usled snažne, nagle bakterijske liže), nastaviti
sa terapijom antibioticima najmanje 10 do 15 dana
pošto dođe do apireksije
A.\ M. Poro
TIK
Reč preuzeta iz veterine, (kontraktura vratnih mišića
kod konja), verovatno prema nemačkom licken, lako
dotaći, ili je reč o onomatopeji naglog pokreta trzanja.
DEFINICIJA
Za definisanje tikova, dugo nerazlučenih od nekih
drugih abnormalnih pokreta, veoma je zaslužna
francuska klinika.
TIK
Tikovi su »nagli i iznenadni nevoljni pokreti, brzi i
ponavljani, koji obuhvataju jednu ili više grupa
mišića koji su u funkcionalnoj vezi«.
Ova definicija isključuje izvestan broj oboljenja neu-
rološke prirode kao što su mioklonije, drhtavice,
horeoatetozični pokreti i prosti poremećaji tonusa.
Ako u početnom stadijumu simptoma »pokret« tika
i ima neku svrhu, ona se ubrzo gubi. Tik postaje
»karikatura prirodnih radnji« [Sarko (Charcot)].
Javlja se u beskonačno mnogo oblika: tikovi poga-
đaju lice (žmirkanje očiju, nabiranje nosa, tikovi
usana), vrat (klimanje glavom), gornje udove (slega-
nje ramenima), donje udove. Najzad, postoje i tiko-
vi pri govoru (koji dovode do problema sličnih
onima pri mucanju), kao i tikovi pri disanju.
Postoje i raznorazni prelazni oblici, počev od tika u
pravom smislu, preko složenijeg kompulzivnog ges-
ta (češanje kosmatog dela glave popravljanje odeće,
onihofagija), do neurotičnih ritmija (kružni pokreti
glavom prilikom usnivanja).
Uopšte uzev, za svaku osobu dominantan je jedan,
jasno sistematizovan tik. Njegove manifestacije me-
njaju se u zavisnosti od emocionalnog stanja: tik u
teškim okolnostima postaje izraženiji, dok u stanju
opuštenosti i spokoja potpuno nestaje.
Jedan određeni tik, međutim, u stanju je da se
premešta, da se proširi i na ostale gestove i funkcije,
da se generalizuje. U nekim veoma retkim slučajevi-
ma, koje je Žil de la Turet* opisao pod nazivom
»bolesti konvulzivnih tikova«, tikovi se umnožava-
ju, združuju s nekim drugim kompulzivnim poreme-
ćajima (koprolalija) i s mimetizmom koji se ne može
obuzdati (ehomimija, eholalija): reč je o evolutiv-
nom, degenerativnom oboljenju, koje na kraju naj-
češće prelazi u demenciju.
Posle Šarkoa, Brisoa (Brissaud), Krišea (Crichet),
tikove su najpotpunije proučili A. Mež (H. Meige) i
Fendel (Feindel); njihovo istraživanje do danas nije
prevaziđeno.
PSIHOPATOLOGIJA
Psihološko stanje osobe koja pati od tikova vrlo je
srodno stanju opsesivne osobe: ona tik doživljava kao
parazitski pokret koji sebi zabranjuje i koga se najčešće
stidi. Pojava tika je još neizbežnija ukoliko je subjekat
izložen pogledima okoline i ukoliko mu se opire.
Ispitivanje psihološkog stanja uvek otkriva neki kon-
flikt neurotične prirode, najčešće neki konflikt u po-
rodici, čiji je suštinski činilac emocionalno nezado-
voljstvo: osoba koja pati od tikova obično je jedino
dete u porodici [prema Ruaru (Rouart), u 1/3 slučaje-
va], koje živi pod okriljem odveć brižne majke; ili je
to osoba ugrožena suviše strogim vaspitanjem koje u
njoj izaziva bunt, ili, štaviše, na bolan način doživlja-
va suparništvo prema bratu, odnosno sestri. Lebovisi
je jasno izložio čitavu problematiku osobe koja pati
od tikova i njeno mesto u porodičnoj sredini.
Isto tako, tik je redovno odraz suzdržavane agresiv-
nosti (»pokoravanje-pobuna«) i osećanja krivice (tik
iritira okolinu i povlači određene sankcije). Uvek je,
uostalom, u pitanju narcisistička ličnost koja u po-
TIMERETICI
našanju još nije prevazišla analni stadijum ili se na
njega naglo vraća čim dođe do konflikta: nekoliko
opservacija (posebno Ruarova) pokazalo je kako do
tika dolazi posle suzbijanja onanije zastrašivanjem.
Postoje i neki izuzetni slučajevi u kojima značenje
tika nije sporno (tik pogleda u voajerizmu, tik nega-
cije, itd.). Pojedini psihoanalitičari u njemu vide
kako potrebu za ispoljavanjem bunta, tako i traga-
nje za autoerotskim zadovoljavanjem (naročito ka-
da je reč o oku ili nosu).
ETIOLOŠKE ČINJENICE
Stoga nije nikakvo čudo što se tikovi sreću u toku
takozvanog »latentnog« perioda, između pete godi-
ne i puberteta, i to češće kod dečaka. Kao i u svim
neurotičnim reakcijama, uvek se može otkriti izves-
na konstitucionalna predispozicija: hiperemotivnost,
sklonost ka kompulzijama, labilnost.
Ima autora koji navode i poremećaj mezocefala,
dovodeći tako u vezu tik spazmodičnog tortikolisa i
neke druge distonične poremećaje.
U nekim retkim slučajevima, izvesno nadraženje
lokalne prirode (konjunktivitis) može uzrokovati
ovu pojavu (žmirkanje): tada se tik u početku javlja
kao vrsta odbrambenog refleksa, koji se docnije
može zadržati pošto stimulus biva zamenjen uslov-
nim refleksom.
PROGNOZA I TERAPIJA
Veliki broj tikova iz kasnijeg detinjstva zauvek iščezne
u toku spontanog razvoja, bez ikakvog lečenja.
Ima, međutim, i upornih slučajeva, i onih koji reci-
diviraju. Potrebno je, pre svega, brižljivo eliminisati
sve moguće činioce neurološke prirode (lokalni nad-
ražaj, oštećenje mezocefala). Ako su oni isključeni,
valja pribeći psihoterapiji: valjano poznavanje psi-
holoških uslova u porodičnoj sredini omogućuje da
se tu otkriju patogeni faktori, da se da savet rodite-
ljima, da se, po potrebi, preporuči udaljavanje dete-
ta i njegovo premeštanje, na izvesno vreme, u neku
povoljniju sredinu.
Kod adolescenata i odraslih lica, psihoterapija često
pruža dragocenu pomoć, a vrsta pristupa zavisi od
pojedinačne psihopatologije. Od značaja su, svakako,
mnogobrojne terapije »telesne indukcije« koje se za-
snivaju na relaksaciji. Jače doze sedativnih neurolep-
tika, kao hemioterapija, nisu za potcenjivanje.
T. Kamerer i A.-Ž. Kuder
TIMERETICI v. Antidepresivi
od gr. lhymos, raspoloženje i erethismos, ekscitacija,
razdraženost
TIMIDNOST
od lat. timere, strahovati
Emotivno-afektivna dispozicija koja dolazi do izra-
žaja u međuljudskim odnosima, a ogleda se u inhibi-
670
ciji normalnog društvenog ponašanja ili izazivanju
neprilagođenog ponašanja. Timidnost je jedan oblik
hiperemotivnosti. Najčešće je nalazimo kod inhibi-
torne hiperemotivnosti, kod osoba sa vagotoničnim
tendencijama.
A. Valon (H. Wallon) smatra ispoljavanje timidnos-
ti poremećajem »dostojanstvenog reagovanje«, pri
čemu funkcija »dostojanstva« odgovara »refleksnim
dispozicijama koje pobuđuje prisustvo drugog, izvo-
ra opasnosti ili promenljivih mogućnosti na koje
treba trenutno reagovati«.
Kada se nađe u grupi ili u prisustvu osobe koja ga,
makar u najmanjoj meri, impresionira, timidni su-
bjekt ćuti ili, koliko god je u njegovoj moći, obuzda-
va izražavanje svojih misli i osećanja. Ta inhibicija
se ispoljava čak i pri dopisivanju. Kada je timidna
osoba prinuđena da govori ili dela, često zapažamo
skup znakova koji ukazuju na prekomernu emotiv-
nost: kolebljivo uzdržavanje, neodlučnost, »drhtanje
ili pomanjkanje sigurnosti u pokretima..., poreme-
ćaj držanja..., hipertonija, distonija, nekoordinira-
nost« (Valon), mucanje, poremećaji govora koji su
obično praćeni neurovegetativnim manifestacijama
(crvenilo lica, znojenje, širenje ženica).
U najčistijem obliku, timidnost je karakterna, kon-
stitucionalna sklonost. R. Le Sen (R. Le Senne)
svrstava timidnu osobu u preosetljive osobe, sa nji-
hovim specifičnim dispozicijama: emotivnošću, ne-
aktivnošću i sekundarnošću; takva osoba je vrlo
osetljiva na postupke drugih i lakše se povodi za
njima nego za sopstvenim odlukama; podređena je i
pomirena sa sudbinom. Pripada biološkom tipu po-
vučenog čoveka.
Međutim, uz tu konstitucionalnu timidnost često se
uporedo javlja stečena timidnost, izazvana, ili barem
jako naglašena, delovanjem različitih psiholoških
činilaca: pre svega treba okriviti vaspitanje; upitnik
uvek pokazuje da je subjekt abnormalno doživlja-
vao bitne društvene kontakte u detinjstvu: uživao je
preveliku zaštitu roditelja koji su odlučivali umesto
njega, ili je bio obeshrabrivan prevlašću starijih u
porodici, koja je sputavala slobodan razvoj njegove
senzibilnosti, ili su ga, pak, prekasno upisali u školu,
odnosno sprečavali da se druži sa decom svoga
uzrasta. Ponekad tu nalazimo i pravu emocionalnu
zaostalost, premda se ona najčešće pojavljuje u dru-
gim kliničkim slikama. U gotovo svim slučajevima,
timidnost je praćena osećanjima inferiornosti* i kri-
vice*.
Sa stanovišta terapije, jako je važno da se najpre, za
svaki konkretan slučaj, što je moguće preciznije
proceni odgovarajući udeo konstitucionalnih, od-
nosno stečenih činilaca. Karakterna timidnost je
bitno podložna prevaspitavanju: ona ima za cilj
ponovnu socijalizaciju subjekta, postepeno osamo-
stavljivanje njegovih reakcija i postizanje sklada me-
đu njima, putem izlaganja subjekta različitim, sve
složenijim iskustvima. Tretman lekovima koji suz-
bijaju hiperemotivnost takođe može biti koristan.
671
naročito u toku ovog prevaspitavanja: antihistami-
nici, beladona, belafolin kod inhibiranih subjekata,
biljne tinkture [crataegus (glog), pasiflora (Hristov
cvet), valerijana, tetrljan], a kod dece smesa broma i
kalcijuma; sve se ovo pretpostavlja barbituratima,
jer oni daju prilično loše rezultate kod subjekata
koji su i inače neaktivni. Protiv stečene timidnosti,
izazvane psihološkim činiocima, sa uspehom se pri-
menjuje psihoterapija, a ponekad i psihoanaliza
(Psihoterapija dečjeg doba*). Kako je većina sluča-
jeva vrlo složena, često se najviše uspeha postiže
mešovitim lečenjem.
Ž. Siler
TIMIJA v. Raspoloženje, Afektivnost
od gr. thymos, raspoloženje
TIMOANALEPTICI v. Antidepresivi
od gr. thymos, raspoloženje, ana-, odozdo nagore i
lambanein, zgrabiti
TIMOLEPTICI v. Antidepresivi
od gr. thymos, raspoloženje i lambanein, zgrabiti
TIMOREGULATORI v. Litijumove soli
od gr. ihymos, raspoloženje i od lat. regula, pravilo
TIPOLOGIJA
od gr. reci typos, obeležavanje (jednim potezom), uzor i
logos, govor, nauka
Između poznavanja zakonitosti, čiji se apstraktni
karakter neretko osuđuje, i konkretnog znanja izlo-
ženog stalnoj opasnosti da se izgubi u neizrecivosti
pojedinca, proučavanje čoveka, kako je tvrdio Bur-
žad (Bourjade), uspešno se može dovesti u ravnote-
žu pomoću davanja opisa ljudskih tipova, onako
kako to čine prirodne nauke kod kojih se sistemat-
ski ugao gledanja stavlja u prvi plan. Uostalom,
ovaj se pokušaj približava spontanom i kreativnom
poznavanju i stvaranju tipova, o čemu svedoče go-
vor, folklor, književnost, tipova na koje se svode svi
različiti pojedinci.
Postoje dva područja u kojima je izgledalo prirodno
da se ovakvo stanovište prihvati:
I. SEKSUALNI TIPOVI
Stvarnost postojanja sistematskih razlika između
polova priznaje se spontano, očigledna je i s fizičke i
s moralne strane. Oduvek su romanopisci i moralisti
vodili brigu o »tajnama ženske duše«. S. de Bovoar
(S. de Beauvoir) zamera im da su izgradili jednu
mitologiju a ne nauku, što je, uostalom, slučaj i s
psihoanalitičarima, kod kojih preovlađuje sinteza H.
Dojč (H. Deutch).
TIPOLOGIJA
Obilje »pozitivno« utvrđenih činjenica, međutim, čiji
je bilans načinio Pire (Piret) (otada se nije pojavilo
ništa »novo«), vrlo je obeshrabrujuće:
1) Kvantitativna ispitivanja: u oblasti sposobnosti,
mnogobrojna istraživanja ne pružaju ništa pozitivno
ni koherentno.
Što se karaktera tiče, najsistematskiji i još uvek
neprevaziđen jeste popis koji je sačinio Hajmans
(Hevmans), koji se podudara s javnim mnenjem,
kao i Terman i Majls (Miles), koji uvode pokazatelj
»muškost-ženskost«.
Ako su i ustanovljene razlike u pogledu delinkvenci-
je [Šajnfeld (Scheinfeld)], profesije [Anastazi (Anas-
tasi) i Foli (Foley)], duševnih bolesti [Lendis (Lan-
dis) i Pejdž (Page)], još uvek se postavlja pitanje
udela obrazovanja i društvenog statusa. Da bi se
smanjila težina »uloge« koju je Rošblav-Spanle
(Rochblave-Spenle) neposredno proučavao, pažnja
je bila usmerena na:
— razlike u ponašanju koje se mogu pripisati bio-
loškim razlikama (Hamburgov i Lundeov prikaz ne
baš uverljivih radova);
— decu. Najsveobuhvatnije od ovih istraživanja jes-
te Flaneganov (Flanagan) »projekat talent«, koji je
obuhvatio 440.000 učenika ispitanih na osnovu 30
testova, i doneo vrlo šarolike rezultate.
2) Etnološki pristup: etnološke činjenice uistinu po-
kazuju uticaj razlika u psihološkim karakteristika-
ma i društvenom ponašanju, čak i kada je reč o
onima koje su »najočiglednije« utvrđene polom. Ta-
ko, zemljoradnja postaje muški posao tek kada se u
nju uključe domaće životinje [Goldenvajzer (Gol-
denweiser)], a u Africi su postojale ženske vojne
jedinice na glasu po snazi i okrutnosti (Seligman). S
druge strane, M. Mid (M. Mead), koja je uostalom,
najdublje pronikla u suštinu ovog pitanja, pokazuje
promene do kojih je došlo u našoj sopstvenoj kultu-
ri i savremenu težnju ka društvenoj identifikaciji
polova.
Iz svih ovih istraživanja se može zaključiti da stvari
nisu tako jednostavne. A pre svega, psihološke i
društvene razlike koje nam nameće tradicija vero-
vatno nisu suštastvenije od onih determinisanih bio-
loškom prirodom. Činjenica je, međutim, da sva
društva pripisuju različite osobine muškarcima i
ženama i određuju im različite uloge, pri čemu je
teško poreći »značaj« fizičkih razlika (Klineberg).
II. TIPOVI PREMA RASAMA
Na isti je način »očigledna« rasna raznolikost, iz
čega su se razvile mnoge protivrečnosti. Tu se,
štaviše, ispoljila i jedna prethodna teškoća, samo
definisanje rase. Koncept rase retko se uzima u
antropološkom značenju »prirodnog okupljanja lju-
di sa zajedničkim anatomsko-fiziološkim odlikama«
[Valoa (Vallois)], utoliko pre što različitost merila
ne dovodi do klasifikacija koje bi se mogle oslanjati
jedna na drugu, a do razrešenja ove teškoće ne
može se doći ni njihovim kombinovanjem jer bi to
TIREOIDNA ŽLEZDA
preterano uvećalo broj tipova (Linton). Ovde se
Miloov (Millot) skepticizam pokazuje sasvim oprav-
danim: »Iz prevelike udaljenosti, rase se stapaju u
vrstu, iz prevelike blizine, razlazu se na pojedince.«
Eksperimentalna istraživanja su, međutim, vršena
uz isto mešanje pojmova kao što su etnička grupa,
govor, nacija, kultura kao i u književnim uopštava-
njima kada se ne daje prednost »boji kože«. Istraži-
vanje se, dakle, usmerava:
1) Ili, u novije vreme, na proučavanje domorodaca
koji žive u svojoj prirodnoj sredini, geografskoj i
društvenoj: posle Malinovskog (Malinowsky), opi-
sane su bazične ličnosti, u smislu koji u ovom
pojmu daje Kardiner, takozvanih primitivnih druš-
tava koja mogu predstavljati i narodi koji su u isti
mah blokirani u nekom kulturnom »ćorsokaku«, a
opet, više nego što se može i poverovati, »zaraženi«
Zapadom. Sve to još više ograničava značaj done-
tih zaključaka.
2) Ili na proučavanju doseljenika koji žive zajedno
u istom narodu i, u načelu uzev, na sličnom kultur-
nom i ekonomskom stupnju. U načelu, jer su pore-
denja belci-crnci, stalno prisutna u Sjedinjenim
Američkim Državama [Petigru (Pettigrevv) je prona-
šao 500 studija o američkim crncima)], obično na-
tegnuta, pošto se previđaju društvene nejednakosti i
razlike [Zazo (Zazzo)].
Verovatno bi se odahnulo s olakšanjem kada bi se
rasna raznolikost mogla jednostavno poreći, pošto je
»rasizam« bivao opasan i ponekad čak vodio u
zločin. Pa ipak, nije nerazumno prihvatiti činjenicu
da on možda i postoji — Aleksander (Alexander) se,
uostalom, pitao zašto se ljudi, na primer, ne bi
razlikovali kao što se razlikuju lovački psi i jazavi-
čari — s tim što bi se prihvatilo da je njihova
psihološka kvalifikacija od znatno manjeg značaja
nego što su individualne osobenosti.
Problem tipologija na osnovu pola ili rase začelo je
preopterećen kompleksima i mržnjom da bi mogao
da se razmotri staloženo, utoliko pre što je gotovo
isključiva briga bila da se tu uvede, odnosno ospori
određena hijerarhija. Preostaje, dakle, nada da će
ovo istraživanje, kad se jednom oslobodi predrasu-
da, izbeći uopštavanja i apstrakcije literarnih opisa,
kao i iskušenja eksperimentisanja koji, iz želje za
objektivnošću, kao da uvek mora da prenebregne
ono suštinsko.
Sve pojave u ljudskom životu mogu se. naravno,
sagledati i iz tipološke perspektive. Naročito »ka-
rakter«, koji omogućava opisivanje individualnih
tipova (Karakter*), zatim »životna sredina«, »eko-
nomski nivo«, »klasa«, »profesija«, što sve pruža
merila za razgraničenje društvenih tipova [Ketel
(Cattell)]. I odista, parovi suprotnosti »seljaci-gra-
đani«, »bogati-siromašni«, »proleteri-buržuji«,
»manuelni radnici-intelektualci«, podrazumevaju,
čak i samo u pogledu umnih sposobnosti, takve
individualne razlike da gotovo gube svaki smisao
(Terman).
672
Istini za volju, valja priznati, prvo i prvo, da te
društvene karakteristike ne određuju isključivo
društveni činioci (teorija o »selektivnoj migraciji«
prema gradovima, mada je složenija nego što je to
mislio Amon (Ammon), svakako da sadrži deo isti-
ne); zatim, da su društveni činioci višestruki i da
mogu bilo da se kumuliraju ili da se uzajamno
potiru (dokazi su zastrašujući, veli Klineberg, kad je
reč o kumulativnom dejstvu neke »inferiorne sredi-
ne«, onih 10% »potonulih« — na primer u pogledu
opadanja IQ). Bez obzira na književne opise »duše«
Seljaka, Proletera, ostajemo pri tome da ne može da
bude bez psiholoških posledica činjenica da neko
živi u selu ili u gradu, da je bogat ili siromah, kao,
uostalom, i da li pripada ovoj ili onoj političkoj,
verskoj... grupi. Ovde je, pak, više nego igde, teško
objektivno razlučiti pojedine »tipove«.
»Pri pogledu na beskrajnu, konkretnu raznolikost
pojedinaca«, zaključuje Munije (Mounier), »tipovi,
u nekim velikim geografskim oblastima, podsećaju
na one oznake na našim ekonomskim ili turističkim
kartama, koje osnovnu sliku neke pokrajine prika-
zuju na osnovu nekog znamenitog spomenika ili
karakterističnog povrća.«
Ukoliko čovek ima želju da uradi »nešto drugo«,
valja mu da nauči da pitanja jasno razgraniči i
utanači i naročito da prihvati metodologiju (načela i
postupke) one klasifikacije čiju je valjanu analizu
načinio Rešlen (Reuchlin).
A. Lučoni
M, REUCHLIN, La Psychologie differentielle, Pariš, PUF,
1967.
TIREOIDNA ŽLEZDA
od gr. lhyreos, štit
Tireoidna žlezda predstavlja jedan od najvećih en-
dokrinih organa. Presudna uloga koju ova žlezda
ugra u razvoju centralnog nervnog sistema, kao i
znatni, uporni poremećaji psihijatrijske prirode koji
se opserviraju ukoliko dođe do nepravilnosti u nje-
nom radu, čine razumljivim interesovanje koje za
nju vlada.
1) Fiziološki pristup
Podsetićemo jedino na neke činjenice od praktičnog
značaja.
a) Tireoidna žlezda ima dva aktivna hormona: tirok-
sin (T 4) i trijodotironin (T 3). U njihovom stvara-
nju suštinsku ulogu ugra jod. Kada ih tireoidna
žlezda sintetizuje, ovi hormoni se talože in situ u
folikularnim šupljinama, vezujući se za jedan specifi-
čan protein, tireoglobulin. Fenomen proteolize
omogućuje im da se, u funkciji potreba organizma,
oslobađaju u krv. Protok plazme odvija se u sprezi s
proteinima: jednim globulinom (TBG ili Thyroxin
Binding Globulin), jednim prealbuminom i serumal-
buminom.
673
b) Funkcija tireoidne žlezde je pod strogom kontro-
lom. Stoga je ona u tesnoj vezi s hipotalamusom* i
hipofizom*. U svim svojim stadijumima, metaboli-
zam tireoidne žlezde podleže stimulaciji tireotrop-
nog hormona (TSH), glikoproteina što dolazi iz
antehipofize. Regulisanje TSH, opet, zavisi od dva
hormonalna sistema:
— jednog inhibitornog: to su hormoni tireoidne
žlezde u užem smislu, čiji je cilj hipofiza;
— drugog stimulativnog: TRH (Thyrotropin Relea-
sing Hormon), tripeptid poreklom iz hipotalamusa,
čije je aktiviranje u uskoj vezi s delovanjem različitih
neuromedijatora: njegovo lučenje stimuliše adrener-
gički sistem, kao i serotoninergički sistem, dok ga
dopamin inhibira a acetilholin, izgleda, nema nikak-
vog uticaja na njega.
c) Hormoni tireoidne žlezde interferiraju s metaboliz-
mom i biološkim dejstvom drugih hormona: insulina,
prolaktina, gonadotropnih hormona, estrogena.
d) Postoji veliki broj tehnika za ispitivanje tireoid-
ne žlezde: testovi koji ispituju delovanje hormona
tireoidne žlezde na tkiva i metabolizam sve se više
zamenjuju postupkom doziranja ovih hormona u
krvi i faktorima fiziološke kontrole (TRH i TSH),
pomoću radioizotopskih i imunoenzimskih tehni-
ka, pri čemu se ovoj vrsti doziranja pristupa od-
mah, pre eventualnog pregleda putem radiologije
ili scintografije.
2) Psihijatrijski poremećaji u toku distireoidije
Po svojoj učestalosti i težini, ovi poremećaji su
sastavni deo kliničkih manifestacija hipotireoidiz-
ma* i hipertireoidizma* (uporediti ove odrednice).
Ovde ćemo se ograničiti na:
a) Psihičke poremećaje do kojih dolazi u toku ili pri
kraju terapije nekog oboljenja tireoidne žlezde:
— pomoću sintetičkih antitireoidina: opisano je jed-
va nekoliko sličajeva mentalne konfuzije ili bouffee
delirante (nastupa sumanutosti), kao posledice tera-
pije karbimazolom;
— pomoću hormona tireoidne žlezde: ukoliko u
terapiji hipertiroidizma pozološko doziranje bude
nedovoljno, zadržaće se, ili ponovo javiti, znaci
srodni onima što se javljaju kod insuficijencije
tireoidne žlezde, dok se u slučaju prekomernog
doziranja javljaju razdražljivost, česti znaci anksi-
oznosti, napadi manične, konfuzivne ili konfuziv-
no-oneiričke prirode. Pomenuti znaci, združeni sa
znacima hipertireoidizma ili izdvojeni, česta su po-
java u toku veslačkih tireotoksikoza, do kojih dola-
zi usled preteranog unošenja hormona tireoidne
žlezde, u cilju smanjivanja telesne težine ili psihič-
kog stimulisanja;
— pomoću tireoidektomije: klasični psihički poreme-
ćaji u ovim slučajevima postali su retki u naše
vreme, zahvaljujući usavršavanju hormonskih pri-
prema za intervenciju; razlikujemo:
— rane poremećaje, poput snažnog napada mental-
ne konfuzije, koji može da preraste u akutni azo-
TIREOIDNE ŽLEZDA
temični psihoencefalitis i dovede do smrtnog ishoda,
ali koji se danas, pošto su retki, uspešno leće.
— znatno rede, pozne poremećaje, koji su vrlo poli-
morfni: sindromi mentalne konfuzije, napadi onei-
rizma, manični ili melanholični timički poremećaji,
bouffees delirantes (nastupi sumanutosti), itd. Mogu
postati i akutni i hronični, čime prelaze u pravu
»posttireoidektomičnu psihozu«. Ukoliko se en-
dokrini ili metabolički poremećaji otkriju, lečenje
obično, mada ne i uvek, može dovesti do njihove
regresije;
— pomoću propisivanja radioaktivnog joda, što posle
nekoliko meseci ili godina može da dovede do jatro-
genog hipotireodizma, s istim psihjatrijskim znaci-
ma kao i u ostalim oblicima hipotireoidizma.
Što se tiče patogeneze, svi autori ističu značaj psiho-
patološke predispozicije (Hipertireoidizam*). Ako
se uloga kardiovaskularnih promena i hidroelektrič-
kih poremećaja izazvanih distireoidizmom zadugo
smatrala izuzetno važnom, moderne hipoteze prida-
ju značaj posledicama koje hormonsko disfunkcio-
nisanje ima na cerebralne amine, i podvlače ulogu
ose hipotalamus-hipofiza.
b) Litijum i tireoidna žlezda: litijumove soli neretko
dovode do poremećaja endokrinog sistema, i to
prvenstveno do smetnji izazvanih tireoidizmom:
prosta gušavost* javlja se kod 4% pacijenata, klinič-
ki i/ili biološki oblici hipotireoidizma* kod 10% do
25% lečenih bolesnika. Gotovo po pravilu, ove
anomalije bivaju izlečene ukidanjem litijuma.
Do ovih poremećaja verovatno dolazi usled inhibi-
ranja proteolize tireoglobulina i perifernog pretvara-
nja T4 u T3, premda izgleda da litijum u mnogim
slučajevima samo otkriva neki poremećaj koji je i
ranije postojao.
c) Uloga tireoidne žlezde i mentalna patologija:
mnogobrojni radovi, posvećeni vezama distireoi-
dizma i mentalne patologije, dali su protivrečne
rezultate. Dosad nije otkriven nijedan dovoljno
konstantan poremećaj u toku shizofrenija, stanja
hronične anksioznosti, duševne zaostalosti (izuzev
onih izazvanih hipotireoidizmom*), ili napada ma-
nije. U nekim težim depresijama, međutim, opser-
vira se promena reagovanja TSH na davanje TRH
(TRH test*): to bi mogao biti biološki indikator za
dijagnozu endogene depresije (major affective dis-
order).
Inače, hormoni tireoidne žlezde, po svoj prilici, de-
luju kao potencijalizatori na triciklične antidepresi-
ve, bez obzira na to što primena TRH kao antide-
presiva po pravilu nije uspešna.
R. Arno-Kastiljoni i Ž.-K. Skoto
TOKSICI v. Intoksikacije, Psihoze u toku intoksi-
kacije
TOKSIČNE SUPSTANCIJE v. Intoksikacije, Psi-
hoze u toku intoksikacije
TOKSIKOMANIJE
TOKSIKOMANIJE
od gr. toxikon, otrov za vrh strela (toxon) i mania,
ludilo
Još je antički svet poznavao moć nekih biljaka:
maka, indijske konoplje. Nepentes, koji je Jelena
stavila u piće Menelaju, donosio je zaborav svih
bolova i muka.
Početkom XIX stoleća, opijum i hašiš stižu u zapad-
nu Evropu, a slava im se ubrzo proširila zahvaljuju-
ći poeziji niza pesnika koji su tragali za novim
čulnim doživljajima (Tomas de Kvinsi, Teofil Gotje,
Bodler). Moro de Tur (Moreau de Tours)] objavio
je prvi značajniji rad o duševnim poremećajima
izazvanim hašišem. Krajem XIX i početkom XX
veka, prave epidemije toksikomanije morfinom, a
zatim i kokainom, etrom, heroinom, učinile su tok-
sikomaniju društvenim problemom. Borba se mora-
la voditi najpre na nacionalnom, a zatim i na inter-
nacionalnom planu.
U naše vreme došlo je do novog povećanja potroš-
nje različitih droga, najpre halucinogena a zatim
hašiša, za kojim je ubrzo usledio heroin, izuzetno
»teška« i opasna droga; kao i do zloupotrebe sinte-
tičkih omamljujućih sredstava i prekomerne potroš-
nje trankvilizatora i hipnotika.
Pored ovih oblika toksikomanije koje bismo mogli
nazvati glavnim, valja se pozabaviti i onim proizvo-
dima koje koristimo u svakodnevnom životu, a čije
svakodnevno unošenje može vrlo brzo da dovede do
tiranske navike, pri čemu u prvi red valja staviti
alkohol u svim njegovim oblicima, a isto tako i
duvan, kafu i čaj. Alkoholizam, prava društvena
pošast, uzrok je psihičkog i fizičkog propadanja
velikog broja ljudi a ipak se njegovo pogubno dej-
stvo, daleko veće nego u slučaju »droge«, sistemat-
ski potcenjuje.
DEFINICIJA
Toksikomanijom se može nazvati trajniji abnormalni
prohtev pojedinih osoba za toksičnim supstancijama
ili drogama čije su analgetičko, euforističko ili dina-
mičko dejstvo otkrile slučajno ili namerno, prohtev
koji ubrzo postaje okrutna navika koja, uz to, gotovo
neizbežno dovodi do postupnog povećanja doza.
Te su supstancije toksične zbog svoje velike i u neku
ruku specifične škodljivosti koju neki autori nazivaju
toksikomanogenom moći (alkaloidi opijuma), ili usled
prekomerne, odnosno produžene upotrebe (alkohol), i
one izazivaju u organizmu reakcije prilagođivanja
koje se ispoljavaju paradoksalnom tolerancijom, sta-
njem bezuslovne potrebe i manje ili više intenzivnim
akcidentima u slučaju naglog ukidanja droge. Pojedine
toksikomanije mogu da dovedu i do organskih ošteće-
nja, a ima i takvih koje, za kraće ili duže vreme,
dovode do telesnog i duševnog propadanja subjekta.
Toksikomanija je stanje hronične intoksikacije izaz-
vano ponavljanim unošenjem jedne droge ili većeg
broja (prirodnih ili sintetičkih) droga.
674
Godine 1965. Komitet stručnjaka SZO izneo je za-
htev da se termin »toksikomanija« zameni terminom
zavisnost* (od narkotika) koja je definisana kao
stanje koje je rezultat povremenog ili stalno ponav-
ljanog uzimanja droge, pri čemu zavisnost može biti
psihička, fizička ili obe istovremeno.
Tolerancija* označava naviknutost organizma na
pojedine narkotike i implicira nužno povećavanje
količine dotičnih preparata kako bi se postigli kon-
stantni efekti.
RAZGRANIČENJE I KLASIFIKACIJA
Predlagano je više klasifikacija, između kojih i ona
koju je predložila SZO, izdvojivši, prema stepenu
zavisnosti i tolerancije, sedam tipova narkotika:
morfinični, barbiturni, alkoholni, kokainski, kana-
bični, amfetaminiski, kat, halucinogeni.
Luin (Lewin) razlikuje sledeće tipove droga: euphori-
ca, sedativni otrovi duha (opijum i njegovi alkaloidi,
kokain); inebriantia, opojni otrovi (alkohol i etar);
phantastica, otrovi iluzije čula (hašiš, meskalin) i,
napokon, excitantia ili razdražujući otrovi (kofein,
duvan).
Ova klasifikacija nije tako stroga kao što možda
izgleda, budući da neke droge, zavisno od faze svoga
delovanja, mogu spadati u različite kategorije.
Kako smo već rekli, korisnijim nam se čini da se
držimo stanovišta kliničke težine slučaja. Na taj
način bi se moglo doći do sledeće klasifikacije:
a) Teške toksikomanije:
— opiomanija (opijum i njegovi derivati: morfin,
heroin, sintetički morfinici, itd.);
— kanabizam (indijska konoplja i različite prerađe-
vine od nje: hašiš, kif, marihuana...);
— kokainomanija;
— alkoholizam.
Premda obično ne dovodi do ozbiljnih posledica,
konsumiranje halucinogenih supstancija (naročito
LSD, koji se najlakše proizvodi i krijumčari) treba
da se nađe među teškim toksikomanijama zbog
psihičkih poremećaja koje izaziva (stanja depersona-
lizacije koja podstiču oblike opasnog ponašanja a,
ponekad, i nepopravljive duševne poremećaje).
b) Lakše toksikomanije:
— teinizam i kofeinizam;
— nikotinizam;
— eteromanija;
— izvesne medikamentne toksikomanije (barbi-
turati...)
Neki autori ističu razliku između »jakih« droga
(opijati, kokain i dr.) i »blagih« droga (kanabis,
halucinogeni itd.). Ova posve veštačka razlika ne
uzima u obzir činjenicu da takozvane »blage« droge
često predstavljaju prvi korak ka »jakim« drogama i
da učestalost politoksikomanija ne dopušta da se
one tako shematski razdvajaju.
675
Politoksikomanije, koje se sve češće sreću, uglavnom
dovode do dubokih promena duševnog stanja, uz
prilično nepovoljnu prognozu. Moglo bi se reći da
sve može biti predmet toksikomanije: udisanje lep-
ka, apsorbovanje muskatnog oraščića, tatule, razne
mešavine kao što su meklokvalon s viskijem, trihek-
sifenidil; a da ne govorimo o »plavom somotu«
(mešavina ublažujućeg eliksira i jednog antihistami-
nika, piribenzamina) i »purpurnom srcu« (barbitu-
rati i benzedrin).
SZO je, 1969, objavila spisak omamljujućih sredsta-
va na kome se nalazi devedeset osam supstancija.
Zigel (Siegel) je, godine 1976, nabrojao dvadeset pet
biljaka iz svakodnevnog života koje se mogu upotre-
biti u svrhu toksikomanije, u obliku cigareta, kapsu-
la ili infuzije.
BROJČANI PODACI
Snažno širenje raznih toksikomanija pojava je koja
je naročito došla do izražaja u poslednjih petnaest
godina. Neke brojke mogu da pokažu koliko je ona
uzela maha.
Nemoguće je, očigledno, imati tačan uvid u broj
toksikomana u Francuskoj. Valjalo bi najpre jasno
utanačiti ko sve zaslužuje takvu etiketu, budući da
se adolescent koji puši hašiš na nekoj sedeljci teško
može poistovetiti sa onim koji se »fiksa« heroinom,
intravenozno, što god češće može.
Centralna služba za suzbijanje nezakonite trgovine
omamljujućim sredstvima, u Francuskoj, svake go-
dine objavi određene brojke. U njenom izveštaju,
objavljenom 1981, ističe se da je broj prekršaja
zakonskih propisa koji se odnose na omamljujuća
sredstva 1981. godine pokazao najveći porast za
prethodnih sedamnaest godina.
Broj uhapšenih lica iznosio je 13019, od čega 84%
čine muškarci, i to 70% mlađi od 25 godina. Od njih
56% je bilo bez zanimanja i radnog mesta, 22% su
bili službenici, 9% radnici, dok je preostalih 13%
otpadalo na studente, srednjoškolce, osnovce, umet-
nike, trgovce. Očigledno je da, protivno klasičnom
uverenju, droga danas pogađa sve sredine, a da
studenti i umetnici zajedno čine jedva 6% uhapšenih
lica (razumljivo je da broj uhapšenih može da da
samo približnu predstavu o kvalitativnoj i kvantita-
tivnoj prirodi ove pošasti). Kada su besposličari u
pitanju, da li je neaktivnost odgovorna za toksiko-
maniju, ili obratno? To je već druga priča.
Kada je poznato, na koncu, da se, prema Lingu
(Svetska zdravstvena organizacija SZO, 1979), u
trgovini drogom svake godine obrne dvanaest mili-
jardi dolara, razumljivo je da je ovo polje zanimljivo
za mnoge trgovce.
NAVIKA, ZAVISNOST, STANJE POTREBE,
LIŠAVANJE
Prolazno zadovoljstvo, postignuto unošenjem droge,
plaća se zavisnošću, stanjem potrebe i tegobama
usled deprivacije.
TOKSIKOMANIJE
Zavisnost nije specifična isključivo za toksikomani-
ju, reč je o pojavi koja spada u opštu biologiju o
odgovoru nekog živog organizma na bilo kakvu
egzogenu agresiju koja može da mu naruši fiziološ-
ku ravnotežu.
U slučaju toksikomanije, međutim, agresija toksične
prirode, čak i ako je ponekad slučajna, najčešće je
hotimična, tražena; organizam je tada u stanju da
podnese i količine koje, na primer u slučaju opiju-
ma, dostižu dozu dve do tri stotine puta veću od one
koja bi usmrtila zdravog čoveka.
Kliničko ispoljavanje stanja potrebe prvenstveno je
vezano za psihičko stanje i ponašanje toksikomana.
Početak krize kakvu predstavlja stanje potrebe zače-
lo ima fiziološku osnovu: »Naviknutost na toksike
postala je tako reći neophodan činilac vitalnog me-
tabolizma«, govorili su Dipre (Dupre) i Logr (Log-
re), da bi dodali: »Kao u nekoj vrsti psihofiziološ-
kog zupčanika, otrov, pošto je uspeo da privuče
čoveka zadovoljstvom, zadržava ga bolom; klopka
se zatvorila nad svojom žrtvom.«
Kao fiziološka i psihološka manifestacija, stanje potre-
be samo je, u stvari, etapa u fenomenološkom razvoju
toksikomanije i predstavlja »znak za uzbunu«, preteču
oboljenja usled deprivacije, usled ukidanja droge.
Naglo ukidanje droge dovodi toksikomana u krizu,
težu ili lakšu, zavisno od prirode narkotika, a najbo-
lje je možemo ilustrovati ako podsetimo na cirkula-
torni kolaps prilikom nedostatka droge, pravu iscrp-
ljenost organizma i delirium tremens, ukoliko alko-
holičar bude naglo lišen pića.
KAKO SE POSTAJE TOKSIKOMAN
»U toksikomaniju se ulazi«, govorio je Bal (Bali), »kroz
vrata bola, vrata naslade i vrata tuge.« Ova pomalo
starinska formulacija dosta dobro izlaže osnovne uzro-
ke toksikomanije. Svrstaćemo ih u tri grupe:
1) Opravdane toksikomanije: ovde spadaju svi oni
slučajevi u kojima neko teško, izuzetno bolno obo-
ljenje iziskuje neprekidnu primenu nekog analgetika
uz neizbežno, postupno uvećavanje doza, usled neiz-
bežnog privikavanja (kancerozna oboljenja, facijal-
ne neuralgije). Svim tim nesrećnicima ne može se
uskratiti pomoć u vidu analgetika, uprkos svim
nepoželjnim efektima.
2) Toksikomanije usled duge primene: i u ovim slu-
čajevima, primena nekog analgetika ili hipnotika
mogla je biti potpuno opravdana u datom trenutku
(nefritične ili hepatične krize); smirujuća injekcija,
prilikom krize praćene bolovima, ostavila je u pam-
ćenju bolesnika trag svog blagotvornog dejstva i on,
iz malodušnosti, slabosti, straha od napadnog vra-
ćanja bola, nastoji da se unapred zaštiti od novog
naleta bolnih simptoma; posle izvesnog vremena
postaje jako teško da se iz pritužbi bolesnika razluči
šta je istinski bol a šta anksiozno stanje koje počinje
da prelazi u toksikomaniju.
3) Primarne toksikomanije: na emocionalnom pla-
nu, pored tuge, žaljenja za umrlom osobom, ne-
TOKSIKOMANIJE
savladivih prepreka, i sumorno neraspoloženje dep-
resivnih osoba, anksioznost melanholika ili skrupu-
loznih osoba, sugestibilnost slabih, trema stidljivih i
emotivnih osoba utiču na ovakve osobe da, pošto su
doživele spasonosno smirenje posle jedne injekcije ili
ojačale posle dobijanja nekog toničnog sredstva,
takvim sredstvima ubuduće pribegavaju kad god
njihovo stanje ili funkcionisanje organizma bude
dovedeno u pitanje.
Izuzetno često, uzrok toksikomanije može biti i
strast [pasija]. Nezdrava radoznalost u odnosu na
abnormalna čulna iskustva, erotizam koji traga za
afrodizijacima, poremećena mašta, snobizam često
su uzrok prvog kontakta sa drogom.
Tuđi uticaji, nerad često otvaraju ponor u koji se
strmoglavljuju mnogi mladi. Pohlepa preprodavača
takođe raspiruje ta ognjišta zaraze. Nikada nije
naodmet istaći prozelitizam koji caruje u krugovima
toksikomana. Oni traže sebi slične ili se trude da
stvore nove sledbenike. Imaju poseban njuh da se
uzajamno prepoznaju, da se zbliže, da regrutuju
nove članove. To objašnjava i veliki broj brakova
među toksikomanima.
T. Liri (Th. Leary), »veliki propovednik« droge
LSD 25, najbolji je primer za ovo. Tu perverzija
prelazi u sadizam.
Iz svega ovoga se može zaključiti da toksikomaniji
podležu slabe, katkada čak i nenormalne ličnosti.
Zato se, u nekim sličajevima, govori o toksikoman-
skom temperamentu.
Navodno postoje osobe za koje predispozicija pred-
stavlja skoro sve, a odgovarajuća prilika skoro ni-
šta. Prema nekim autorima, toksikomani su psiho-
pate. Potrebno je, međutim, skrenuti pažnju da
statistike obuhvataju subjekte koji su duboko za-
brazdili u toksikomaniju a da je ona samo mogla da
pogorša neznatne poremećaje ličnosti, koji bi, zače-
lo, ostali skriveni i latentni da nije došlo do susreta s
toksicima. Ne postoji poseban mentalni sklop koji
bi pogodovao toksikomaniji.
Neki autori su smatrali da se u osnovi toksikomani-
je nalazi neka nerazrešena konfliktna situacija.
Vrlo često, međutim, droga je danas samo način
osporavanja i protesta, najpasivniji od svih. Za neke
psihički rđavo strukturisane adolescente, ona pred-
stavlja, isto kao i neuspesi na poslu, školi ili u
društvu i izvesni oblici asocijalnog ponašanja, neku
vrstu nesvesnog samoubistva, više usmerenog, uos-
talom, na društvenu ličnost subjekta nego na suštin-
sku ličnost onoga ko se drogira.
Olivenstajn (Olievenstein) s pravom je skrenuo paž-
nju na to da je taj buntovni vid toksikomanije
uočljiviji, na primer, u Sjedinjenim Američkim Dr-
žavama nego u Francuskoj u kojoj ona samo pred-
stavlja psihopatsku devijaciju. Ovaj autor otkriva
među toksikomanima mnogo manji broj perverznih
nego psihotičnih ili prepsihotičnih struktura, ne za-
nemarujući izvesnu strukturnu predispoziciju i ulo-
gu grupnih fenomena.
676
Čitav problem patologije izazvane drogom sastoji se
u tome da se utvrdi da li je život u zajednici
toksikomana, a nesumnjivo je reč o zajednicama
devijantnih osoba, za izvesno vreme odložio njihov
ulazak u svet psihijatrije ili je, naprotiv, droga dove-
la do dekompenzacije do koje, inače, nikada ne bi ni
došlo.
PSIHIČKI POREMEĆAJI TOKSIKOMANA
Neopravdano se verovalo da navikavanje na neke
droge podstiče umne sposobnosti, dovodi do uzleta
mašte i porasta stvaralačkih sposobnosti; osim ne-
koliko osoba blistavog duha, pesnika ili esteta, is-
tančane osetljivosti ili sjajne mašte, koji su nam
otkrili čari svojih čulnih doživljaja ili opisali svoje
nesvakidašnje vizije, većina toksikomana ide za svo-
jim najbednijim i najnižim instinktima a njihovo
moralno propadanje ni izdaleka nije kompenzovano
istančanošću njihove inteligencije. U tobožnjim uzle-
tima pomoću opijuma ili hašiša, odnosno u opije-
nosti kokainom ili alkoholom, toksikomani mogu
naći samo ono što im pružaju sopstvene sposobnos-
ti, i to zakratko, dok ne zapadnu, i to brzo, u neku
vrstu neproduktivne duhovne jalovosti.
Daleko od toga da u svome otrovu pronađe leka
svojoj uzdrmanoj ravnoteži ili smirenje svoje patnje,
toksikoman jedino doživljava — i to samo na krat-
ko vreme — iluziju mira, spokoja ili snage.
Poput Denikera i njegovih saradnika (1973), može-
mo govoriti o deficitarnom sindromu savremenih
toksikomanija. Taj sindrom povezuje deficit aktiv-
nosti, izraženiji u slučaju opijata, kada subjekat
nije u stanju da učini drugi napor do onaj u cilju
pribavljanja droge, pri čemu svoju inertnost oprav-
dava pseudofilozofskim i antisocijalnim racionali-
zacijama; deficit u funkcionisanju intelekta, sa uspo-
renom ideacijom i pozivanjem na neodređene i
zamagljene koncepcije istočnjačkog misticizma,
kao i s poremećajima neposrednog pamćenja što, u
krajnjem slučaju, dovodi do stanja tuposti; deficit
raspoloženja i afektivnosti, koji pogoduje otceplji-
vanju od porodice, zatim i od društva, radi uključi-
vanja u marginalne, nedovoljno i rđavo strukturi-
sane grupe u kojima svako ostaje izdvojen i gde je
jedino droga emocionalno investirana; ovaj deficit
podseća na atimohormiju hebefreničnih osoba i
pospešuje pojavu depresivnih stanja, naročito prili-
kom prekida u uzimanju droge, što takve osobe
iznova gura u toksikomaniju.
Politoksikomanije su česte i javljaju se kao posledica
mode, radoznalosti ili teškoća u snabdevanju, što
otežava procenu posledica svake toksikomanije po-
naosob. Pri upotrebi opijata, deficitarni sindrom se
ispoljava naglo i postojan je; isti je slučaj s barbitura-
tima, dok sekobarbital dovodi do trajnih mnestičkih
poremećaja. Halucinogeni, pak, češće izazivaju pro-
dužene sindrome sumanutosti koji katkada evoluira-
ju i u sliku shizofrenije. Hronični kanabizam iza-
677
živa ono što je nazvano sindromom odsustva moti-
vacije. Amfetamini izazivaju sumanute paranoidne
reakcije. Prekomerne doze droga izazivaju napade
konfuzije ili konfuzo-oneirizma, pa čak i trajna
stanja kome.
Dejstvo toksikomanija na psihu veoma je snažno i tu
se postavlja pitanje strukture ličnosti toksikomana.
Da li je droga jedini uzročnik geneze poremećaja ili
ona samo otkriva neku prethodnu neravnotežu koja
je do tada bila manje-više kompenzovana? Nije li
droga poslednji pokušaj da se izmakne patološkim
promenama jedne psihe koja propada? Toksikoma-
nija se često javlja kod osoba čija je biografija
psihopatska još od detinjstva.
Niti je odgovor jednostavan niti su poremećaji jedno-
značni; mi se slažemo s Denikerom da je ličnost pravih
toksikomana patološka i da može da sadrži psihotične
potencijale, ali izgleda da droge igraju značajnu ulogu
u dekompenzaciji ovih labilnih ličnosti.
S praktičnog stanovišta, danas postoji sklonost da
se korisnici droge razvrstaju u četiri velike grupe:
— Psihotične, prepsihotične i parapsihotične osobe;
— Psihopatije, neuravnoteženost, karakterna neuroza;
— Zakasnelo sazrevanje;
— Pomodni fenomeni. Pritisak grupe.
Na kraju, izgleda da se u izvesnim slučajevima može
govoriti i o naslednoj osetljivosti. To je nesumnjivo kad
je reč o alkoholizmu u pojedinim porodicama u koji-
ma se dipsomanske sklonosti prenose naslednim pu-
tem, pri čemu podložnost otrovu raste kod potomaka.
No porodična zaraza tu začelo igra značajnu ulogu.
Postoji li neka veza između izbora toksika i konstitu-
cije? Najčešće se odabira ona droga do koje može da
se dođe u određenoj sredini i određenim uslovima. A
opet, u etničkom pogledu, nema sumnje da svaki
narod, ili grupa naroda, kako su istakli Polis (Po-
lisch), Buke (J. Bouquet), ima sklonost prema vrsta-
ma toksikomanije koji odgovaraju njegovom menta-
litetu i temperamentu. Za Kineza je karakterističan
opijum koji pomaže njegovu sklonost ka kontempla-
tivnom povlačenju; za istočnjaka, hašiš koji njegovoj
mašti pruža snove i vizije, a za zapadnjaka alkohol i
sintetički tonici koji više odgovaraju njegovoj dina-
mičnosti i potrebi za društvenom aktivnošću.
DRUŠTVENI ŽIVOT TEŠKOG TOKSIKOMANA
Pod dejstvom droge, osoba kod koje je postojala
blaga, povremena i u početku laka psihopatija, po-
staje izraziti, stalni psihopata. Anksioznost i opsesi-
ja stalno su prisutne i stežu svoje obruče.
Reč je o ropskom mentalitetu lišenom dostojanstva,
neizbežnom moralnom srozavanju. Reč je, ranije ili
docnije, o životu punom podlosti, pretvaranja i laži,
o svakodnevnim kapitulacijama i, na koncu, o pro-
padanju u društvenom smislu.
Kada toksikoman ima stalno zaposlenje (građanski ili
vojni službenik) ili se bavi nekom profesijom koja mu
nameće stalne obaveze (trgovina, slobodne profesije),
on prilično dugo može voditi siguran život zahvaljuju-
TOKSIKOMANIJE
ći automatizmu zanimanja kojim se bavi, što stvara
privid da je sve u redu. Sve dok je tajnu strast moguće
zadovoljavati lako i bez većih izdataka, porodične ili
društvene reperkusije svedene su na najmanju meru.
Bilo je i toksikomana koji su dospevali na visoke
položaje u javnom životu. Kada toksikoman spada u
kategoriju besposličara ili lica čiji rad zavisi od lične
inspiracije (umetnici, pisci, kompozitori), njegov život
se brže i dublje poremeti: neredovan rad, zamenjivanje
dana i noći, dugi neplodni periodi ili nastranosti jed-
nog hirovitog i neurednog života
Ali, ako se pojave teškoće u snabdevanju toksikom,
dolazi do potpunog rasula sa svim njegovim posledi-
cama, uzrujanošću, traganjem za drogom po svaku
cenu. Češće dolazi i do zaduživanja, obeščašćujućih
kontakata, gubljenja ugleda u društvu, katkada kra-
đa i bezobzirnosti, brukanja i prostitucije. Ukoliko
neki prekršaj sudsko-pravne prirode ili neka akutna
epizoda (kriza sumanutosti ili halucinatorna kriza)
ne ubrzaju tok događaja, pad i propast dolaze
kad-tad; toksikoman postaje olupina koju čeka na-
gli srčani kolaps, neka interkurentna infekcija ili
život u bedi posle dužeg perioda inanicije, avitami-
noze, pothranjenosti i deprivacije.
Ova sudbina zadešava samo teške toksikomane.
Ima mnogo toksikomana kod kojih evolucija ne teče
istom brzinom niti je tako ozbiljna, kao što se može
videti u pojedinačnim tekstovima posvećenim svakoj
vrsti toksikomanije ponaosob.
Prema nekim autorima, u Sjedinjenim Američkim
Državama postoji tendencija da droga postane pra-
va profesionalna bolest.
U gradu Njujorku, 80% krađa po prodavnicama
delo je drogiranih lica. Drogira se svaki četrdeseti
radnik: to je zvaničan podatak koji su iznele američ-
ke zdravstvene službe.
Osiguravajuće društvo Bell Telephone odlučilo je da
narkomane tretira kao slučajeve profesionalnih obo-
ljenja i da im isplaćuje naknadu za bolovanje kao i
alkoholičarima. Samo, dok se tri četvrtine alkoholi-
čara vrati na posao, kod narkomana se u tom
pogledu suočavamo sa skoro potpunim neuspehom.
TOKSIKOMANIJA I ZAKON. LEČENJE
Lečenje toksikomanija postavlja probleme koji se
razlikuju ne samo u zavisnosti od određenog toksika
već i od pojedinca do pojedinca.
Svi specifični klinički i terapeutski aspekti mogu se
naći pod odrednicama koje opisuju svaki od toksika.
Najvažnije odredbe člana 49 Pravilnika o javnoj
upravi od 19. novembra 1948. propisuju sledeće za-
hteve u pogledu lekarskih recepata:
— zabranu prepisivanja omamljujućih supstancija u
prirodnom stanju;
— neophodnost da se recepti izdaju u duplikatu,
što se odnosi na sve preparate upisane na tabeli B
(preparati koji se ubrizgavaju putem injekcija, lau-
danum), a i na lekarske recepte namenjene stručnoj
upotrebi;
TOKSOPLAZMOZA
— nužnost da na receptu stoji ime, adresa i potpis
lekara, datum izdavanja recepta, uputstvo za upot-
rebu, irne i adresa korisnika, doze pojedinih sup-
stancija i broj terapeutskih jedinica, slovima, bez
skraćivanja;
— uputstvo za sedam dana: recept treba da sadrži
samo doze neophodne za jednu sedmicu.
Što se toksikomana tiče, Zakon br. 70-1320, od 31.
novembra 1970 (Službeni list od 3. januara 1971)
suštinski je izmenio III knjigu Zakonika o zdrav-
stvu. On uvodi nove »zdravstvene mere za borbu
protiv toksikomanije i za suzbijanje preprodaje i
nezakonitog korišćenja otrovnih supstancija«.
Ovaj zakon, između ostalog, predviđa da svako li-
ce koje na nedozvoljen način koristi neku supstan-
ciju ili biljku svrstanu među omamljujuća sredstva,
po zakonu bude stavljeno pod nadzor neke zdrav-
stvene ustanove. Svaki put kada državni tužilac
naloži takvom licu da izdrži kuru dezintoksikacije
ili da se stavi pod lekarski nadzor, on o svojoj
odluci obaveštava nadležnu zdravstvenu ustanovu.
Njena je dužnost da izvrši lekarski pregled i da
ispita porodični, profesionalni i društveni život do-
tične osobe.
Ukoliko se utvrdi da je osoba pod dejstvom droge,
zdravstvena služba joj nalaže da se javi nekoj od
zvaničnih ustanova po svome izboru, a ukoliko to
nije moguće, zdravstvenoj ustanovi koju odredi
službeni organ, u cilju sprovođenja dezintoksikaci-
je. Zdravstvena ustanova vrši stalni nadzor nad
tokom lečenja i o tome redovno izveštava sudske
organe.
Ukoliko, pak, posle lekarskog pregleda, bude utvr-
đeno da kura dezintoksikacije nije neophodna,
zdravstvena ustanaova će dotičnu osobu ipak na
izvesno vreme zadržati pod lekarskim nadzorom.
Na osnovu rezultata različitih pregleda, redovno se
prati tok terapije.
U slučaju da se lečenje prekine ili da se lekarski
nadzor obustavi, zdravstvena ustanova o tome oba-
veštava sudske organe.
I, napokon, ukoliko se toksikoman sam prijavi ne-
koj zdravstvenoj ustanovi ili bolnici u cilju lečenja,
on ne podleže gornjim odredbama i može, na svoj
izričiti zahtev, uživati anonimnost, kao i besplatne
usluge.
Između ostalog, tekst ovog zakona predviđa kaznu
zatvora u trajanju od dva meseca do dve godine i
novčanu kaznu od 2000 do 10000 franaka, odnos-
no jednu od ovih dveju kazni, za sve one koji
prekrše odredbe Pravilnika o javnoj upravi koje se
odnose na proizvodnju, transport, uvoz, izvoz, ču-
vanje, nuđenje, ustupanje, nabavljanje i korišćenje
supstancija, biljaka ili biljne kulture koji se svrstava-
ju u otrovne, po sili zakona, kao i na svaki čin koji
ima veze s gore navedenim postupcima.
Staranje o toksikomanima predstavlja složen pro-
blem. Obustavljanje droge predstavlja samo je-
dnu fazu u lečenju: ukoliko je naglo, ono docnije
678
može da odigra terapeutsku ulogu kao prevencija
recidiva kod lakšeg malodušnog toksikomana; nešto
blaže, ono može da predstavlja valjan početak leče-
nja. U kojim uslovima ono treba da se odvija?
Mišljenja se bitno razlikuju. Između »Daytop«-a u
Sjedinjenim Državama, nadahnutog terapijama po-
našanja, koji se zasniva na prinudi, i onih zajednica
u kojima se traže jedino određena ideologija i dobra
volja, stoji veliki broj metoda od kojih se većina
zasniva na »ugovoru« sklopljenom s bolesnikom i
na pokušaju saradnje s njim.
Prave teškoće javljaju se tek kasnije: sprovođenje
psihoterapije i ponovno uključenje u društvenu sre-
dinu. Tu je sve moguće, ali je, isto tako, ponekad i
sve iluzorno. Jedino je neophodno da se toksikoman
ne prepusti samom sebi i da, pogotovo, ne ostane u
kontaktu s pređašnjim, pogubnim društvom.
Kakva je budućnost toksikomana? Dokumenta o
ovom pitanju vrlo su retka. F. Dejvidson (F. Da-
vidson) i F. Kirte (F. Curtet) proučili su, 1978,
potonji život 150 toksikomana koji su koristili
»teške« droge, 95 mladića i 55 devojaka. Oni iznose
sledeće brojke do kojih su došli godinu dana posle
preduzimanja lečenja:
— 17% (26, od čega 15 M i 11 D) može se smatrati
izlečeno;
— 14% (21, od čega 13 M i 8 D) nalazi se u
dobrom stanju, ali je i dalje ugroženo;
— 18% (27, od čega 16 M i 11 D) ima nepovoljnu
prognozu;
— 5% smrtnih slučajeva;
— 46% nije pronađeno ili su odbili da odgovore.
Na međunarodnom planu, Društvo naroda, zatim
OUN, bavili su se problemom toksikomanije. SZO
je obrazovala jedan »Odbor stručnjaka za zavisnost
od farmaceutskih preparata« koji je izradio jednu
međunarodnu konvenciju o psihotropnim supstanci-
jama, na snazi od 16. avgusta 1976. U njoj su
supstancije podložne zloupotrebi razvrstane u četiri
tabele: prva uglavnom obuhvata halucinogene, ka-
nabis; druga amfetamine i srodne preparate; treća
poglavito sadrži barbiturate; i, poslednja, razne psi-
hotrope i droge čija zloupotreba nešto manje utiče
na javno i društveno ponašanje.
A. i M. Poro
TOKSOPLAZMOZA
od gr. toxon, luk, i plasma, oblikovana stvar
Toksoplazmoza je parazitsko oboljenje koje može
biti pritajeno ili se ispoljiti, kod majke, u vidu
jednog nedovoljno specifičnog infektivnog sindroma
(groznica, adenopatije) i koje često dovodi do teških
cerebro-okularnih oštećenja fetusa.
Ulogu parazita-uzročnika (loxoplasma Gondii), koji
su otkrili Nikol (Nicolle) i Manso (Manceaux)
(1908), a koji je naslućivao Levaditi (1929), potvrdili
su Volf (Wolf), Louen (Lowen) i Pejdž (Paige)
(1939).
679
Do kontaminacije dolazi unošenjem u organizam
nedovoljno pečenog mesa ili dodirom s mačkom —
nosiocem parazita; stepen ugroženosti fetusa preko
placente varira. Klasičnu simptomatsku trijadu kon-
genitalne toksoplazmoze čine horeoretinitis, hidro-
cefalus i intrakranijalne kalcifikacije. Istini za volju,
pored ovih bitnih znakova, sreću se i mnogobrojni,
često nedovoljno specifični simptomi: anemija, sple-
nomegalija, ikterus, purpura, groznica, hepatomega-
lija, adenopatije, povraćanje, pneumopatija, itd.
Hidrocefalus može biti odsutan, ili se umesto njega
javlja mikrocefalija. Često se javlja i mikroftalmija.
Težina kliničkih znakova razlikuje se od slučaja do
slučaja.
U 70% slučajeva, urođena toksoplazmoza nije uoč-
ljiva. Neke epilepsije a naročito izvesni oblici horeo-
retinitisa, uočeni kod odraslijeg deteta i adolescenta,
mogli bi predstavljati posledice takvih, prvobitno
pritajenih oblika.
U 20 do 30% slučajeva, zaraženo novorođenče bo-
luje ili od nekog akutnog polivisceralnog oblika ili
od neke uočljive forme nekog neuro-oftalmološkog
oboljenja. Kad je reč o opštem akutnom obliku, u
prvom planu su ikterus, hepatosplenomegalija, ane-
mija, purpura, groznica, dok se dešava da hidrocefa-
lus i intrakranijalne kalcifikacije i izostanu. Horeo-
retinitis je prisutan u gotovo svim slučajevima
(80%), ali se može desiti da pri površnom pregledu
ne bude otkriven. Slika može biti ista kao i kod
toksoplazmičkog encefalomijelitisa, praćenog oba-
mrlošću, grčenjem, hipotonijom, hipercitozom i na-
ročito visokom proteinorahijom.
Najzad, u nekim drugim slučajevima, dijagnoza se
može postaviti tek posle nekoliko sedmica na osno-
vu hidrocefalusa, konvulzija, zastoja u psihomotor-
nom razvoju.
Treba istaći značaj koji za postavljanje dijagnoze
imaju intrakranijalne kalcifikacije u obliku čvora, a
naročito one krivolinijske, u obliku otiska nokta,
periventrikularne; sve one se mogu uvećavati i po
broju i po obimu.
Važno je istaći da je samo 15% žena lišeno specifič-
nih antitela i, prema tome, podložno toksoplazmozi.
Kad se kod trudne žene javi toksoplazmoza, do
zaraženosti fetusa dolazi samo u 33% slučajeva.
Učestalost i težina oštećenosti fetusa zavise od vre-
mena infekcije toksoplazmozom u toku trudnoće:
— u toku prva tri meseca, fetus retko biva zaražen,
ali ako se to desi, slučaj je izuzetno ozbiljan. Ukoli-
ko do toksoplazmoze dođe neposredno pre ili ne-
posredno posle začeća, rizik gotovo da i ne postoji;
— tokom druga tri meseca, oštećenje fetusa je i
često i teško;
— ukoliko do toksoplazmoze dođe u poslednja tri
meseca, fetus u 2/3 slučajeva biva zaražen, ali je
infekcija uvek benigna, po pravilu neuočljiva.
Dijagnoza se potvrđuje serološkim pregledima. Po-
red Sabinovog i Feldmanovog testa parazitne liže
koji je prilagodio Demon (Desmonts) i koji je naj-
TOMODENZITOMETR.UA
pouzdanija metoda i referentna tehnika, danas je u
velikoj primeni i reakcija imunofluorescencije koja
se pokazala kao odlična metoda. Otkrivanje speci-
fičnih antitela tipa IgM (Remingtonov test, reakcija
neposredne aglutinacije) može biti od koristi za
utvrđivanje skorašnjeg karaktera infekcije. Treba
istaći značaj sistematskih seroloških pregleda (pred-
bračnih i u prva tri meseca trudnoće) radi pravovre-
menog otkrivanja žena-nosilaca rizika. Odsustvo
antitela kod trudnica iziskuje profilaktičke mere:
unošenje u organizam dobro pečenog mesa i izbega-
vanje dodira s mačkama. Lečenje kongenitalne tok-
soplazmoze temelji se na antibioticima (Rovamycine
ND), sulfamidima (Adiazine ND, sulfametoksa-
zol-trimetoprim), na nekom antiparazitiku (piri-
metamin) i, u nekim slučajevima, na kortikoidi-
ma. Kod trudnice se jedino može koristiti Rovamy-
cine ND).
K. Videle
TOLERANCIJA
od lat. tolerare, podnositi
Svojstvo koje organizmu omogućuje da bez ispolja-
vanja reakcije podnese unošenje uobičajenih aktiv-
nih doza neke supstancije. Kod upotrebe droga,
ova tolerancija može voditi povećavanju početnih
doza sve dok se ne postigne traženi efekat (Toksi-
komanije*).
M. Poro
TOMODENZITOMETRIJA (AKSIJALNA
TRANSVERZALNA TOMOGRAFIJA,
SKENER-CT)
od gr. tome, presek, lat. ilensus, gust, zbijen i gr.
metron, mera
Tomodenzitometrija je dovela do odlučujućeg zao-
kreta u neurologiji i neurohirurgiji samim tim što
olakšava postavljanje dijagnoze, stavlja u pitanje
neka pravila simptomatologije i što u nekim slučaje-
vima, zahvaljujući radiokliničkim korelacijama, po-
maže razumevanju fiziopatologije.
Tomodenzitometrija je rođena 1972, iz spoja radio-
logije i informatike. Zasniva se na celovitom kom-
pjuterskom snimanju nekog tačkastog snopa X-zra-
cima. Razlike u gustini omogućuju razlikovanje me-
dumoždanih anatomskih struktura. Danas se mogu
konstatovati razlike u gustini reda 0,2%. Lestvica
vrednosti apsorpcije kreće se između — 1000 i
+ 1000 Honsfildovih (Honnsfield) jedinica (uH).
Vrednosti apsorpcije kreću se između +34 i +64
uH, za sivu masu, a između +24 i +36 uH, za belu
masu; likvor ima niže vrednosti, između +4 i +14
uH, dok su kalcifikovane strukture znatno gušće,
između +40 i +200 uH, kao i sveže hemoragije,
koje su isto tako izuzetne gustine ( + 60 do +100
uH). Na fotografskim dokumentima najsvetlije su
one zone koje su najgušće (kosti), dok su pod-
TOMODENZITOMETR.UA
ručja s najmanjom gustinom (likvor, vazduh u pneu-
matizovanim šupljinama) najzatamnjenija.
Ispitivanje se vrši sukcesivnim transverzalnim prese-
cima, paralelnim u odnosu na orbitomeatalnu ra-
van. Ima aparata koji dopuštaju i frontalne (ili čeo-
ne) preseke. Svaki odsečak ima debljinu od približ-
no 10 mm. Mogu se postići i sitniji odsečci (na
primer, pri proučavanju moždanog stabla). Uređaj
se stalno usavršava, tako da je moguće utvrđivanje
lezija od svega nekoliko milimetara u prečniku.
Omogućeno je i zalaženje u ranije nepristupačne
zone kao što su orbita, olfaktivni predeo i centralna
siva jedra.
Ubrizgavanje intravenskim putem jednog jodnog
preparata (metrizamid), neposredno posle pregleda,
omogućuje utvrđivanje i neke veće vaskularne lezije
(angiom, veća aneurizma), ali pre svega doprinosi
etiološkom dijagnostikovanju fokalizovanih lezija.
Uočavanje kontrasta može biti odraz određene hi-
pervaskularizacije i/ili probijanja hematoencefalne
barijere*. Ubrizgavanje metrizamida, lumbalnim ili
subokcipitalnim putem, omogućuje valjanu cister-
nografiju.
Tomodenzitometrijski pregled nije škodljiv. Opas-
nost od zračenja je mala (kao kod radiografije
pluća), premda nije zanemarljiva u slučaju trudni-
ca, kod učestalih pregleda, naročito dece, kada
postoji opasnost od oštećenja vida. Alergija na
jodne preparate iziskuje uobičajene mere predos-
trožnosti. Od pacijenta se tokom pregleda ne za-
hteva naročita saradnja, ali je za snimanje svakog
preseka (oko jedan minut) neophodno apsolutno
mirovanje. Izvesna premedikacija, pa čak i opšta
anestezija često su nužne prilikom snimanja de-
mentne ili konfuzivne dece.
Tomodenzitometrija je od suštinske pomoći psihijat-
ru u svim slučajevima u kojima postoji sumnja da je
reč o cerebralnoj patologiji organskog porekla. Njen
doprinos dijagnostikovanju tumora izuzetno je bi-
tan, s tim što treba voditi računa o činjenici da se
radiološki pokazatelji nekada javljaju sa zakašnje-
njem u odnosu na kliničke znake (naročito je to
slučaj s epileptičnim krizama), kod glijalnih tumora
ili metastaza. Katkada je, dakle, potrebna kontrola
posle nekoliko meseci.
Tomodenzitometrijski pregled izmenio je izvesne
koncepcije o cerebralnim vaskularnim ozledama ot-
krivajući učestalost sitnih hemoragija koje su do tada
svrstavane u ishemična oštećenja praćena izvesnim
opadanjem gustine, što je vidljivo tek nekoliko dana
posle neurološke povrede. Što se tiče lakuna koje se
javljaju kao komplikacija arterijske hipertenzije, vi-
dljive su jedino one najkrupnije. Prisustvo krvi lako
se da ustanoviti još od prvog dana hemoragije, bila
ona intraparenhimatozna ili subarahnoidna. Hronić-
ni subduralni hematom najčešće se može lako iden-
tifikovati na osnovu smanjene pericerebralne gusti-
ne. Događa se, međutim, da hematom bude iste
gustine kao i moždano tkivo, tako da se na njega
680
sumnja na osnovu efekta mase, što će reći premešta-
nja, kompresije šupljina u komorama i brisanja korti-
kalnih brazda. Bilateralni subduralni hematom, klasič-
na zamka u neurologiji i psihijatriji, lako se dijagnosti-
kuje ako mu je gustina manja, ali može ostati neotkri-
ven ako ima istu gustinu kao okolno tkivo.
Tomodenzitometrija pomaže i pri dijagnostikovanju
oboljenja iz oblasti traumatske ili infektivne patologi-
je. S druge strane, dijagnozu multiple skleroze u
stanju je da postavi tek u poodmaklom stadijumu
otkrivajući ploče demijelinizacije.
Tomodenzitometrija je postala značajan činilac u
dijagnostikovanju demencija*. Od pacijenata kod
kojih je eventualna demencija ispitivana putem to-
modenzitometrije, njih 10% imalo je neku leziju
koju je trebalo lečiti. Udeo ekspanzivnih lezija (sub-
duralni hematom, frontalni tumor) nekada se ispolji
sasvim slučajno. A, pre svega, tomodenzitometrija je
jedini netraumatičan pregled koji dopušta ispitivanje
međumoždanih šupljina i procena stepena atrofije i
proširenja komora. Kod senilnih i presenilnih de-
mencija, mozak je uglavnom atrofičan, uz širenje
kortikalnih brazda, Silvijevog akvedukta i interhe-
misfernog udubljenja (kortikalna atrofija) i dilataci-
ju komore (supkortikalna atrofija). Činjenica da
atrofija pretežno pogađa prednju stranu može da
navede na zaključak da je reč o Pikovoj (Pick)
bolesti. Isto tako, atrofija se lako može uočiti na
nivou malog mozga (vermis, cerebelarna hemisfera,
velika cisterna, četvrta komora). Katkada je vrlo
teško pouzdano utvrditi patološki karakter neke
atrofije: umerena atrofija fiziološka je pojava kod
starih lica, korelacija između slike atrofije i slike
intelektualnog propadanja bolesnika nije sasvim
razgraničena.
Tomodenzitometrija je neophodna za dijagnostiko-
vanje hidrocefalusa normalnim pritiskom*. Tu se
javlja znatna, globalna dilatacija komornog sistema
(koja pogađa 4. nevidljivu komoru kod hidrocefalu-
sa bez komunikacije), bez širenja kornih brazda.
Postojanje neke periventrikularne zone koja otkriva
transependimernu resorpciju likvora od velike je
pomoći u dijagnozi.
Tomodenzitometrija može da dijagnostikuje izves-
tan broj encefalopatija u dece*, ona je postala sred-
stvo za dijagnostikovanje ali i za kontrolu hidroce-
falusa*. Posledice anoksije izražavaju se opadanjem
gustine bele mase. Tačnost detekcije kalcifikacija
[Burnevilova (Bourneville) bolest, Farova bolest*,
Sterdž —Veber —Krabeova trigeminalna encefalo-
za*] deset puta je veća nego pri radiografiji lobanje.
U bolestima koje izazivaju demijelinizaciju [Šildero-
va (Schilder) bolest, sponginozna encefalopatija sub-
akutni sklerozirajući leukoencefalitis ...] javlja se
difuzna pločasta razređenost bele mase. U alkoho-
lizmu*, pored česte cerebralne i/ili cerebelarne atro-
fije, izuzetno se može uočiti smanjena centropontina
gustina mijelinolize, odnosno žuljevitih tela u Mar-
kjafava-Binjamijevom sindromu*.
681
Ako je tomodenzitometrija suštinski doprinela ot-
krivanju neuroloških oboljenja i njihovom boljem
razlikovanju od psihijatrijskih bolesti u pravom
smislu, ona je podstakla i neka istraživanja specifič-
na za psihijatriju.
Mnogo pre uvođenja skenera, postojala je obimna
literatura koja je zastupala stanovište da oštećenje
mozga može biti u vezi s hroničnom shizofrenijom,
kod nekih pacijenata.
Klinička proučavanja su bila usredsređena na tehni-
ke pneumoencefalografije*. Skener je uspešno zame-
nio pneumoencefalografiju. Sistematsko pribegava-
nje skeneru u slučaju shizofrenija*, koje su prihvatili
neki timovi lekara, dovelo je do hipoteze o jednoj
podgrupi kod koje se javlja proširenje komora i
brazda. Ova se grupa, po svoj prilici, naročito odli-
kuje time što ne reaguje na neuroleptike. Neka
proučavanja su takođe pokazala opadanje gustine u
prednjim delovima dominantne hemisfere.
Ž.-L. Devoaz
TOPEKTOMIJA v. Psihohirurgija
od gr. lopos, mesto i ektome, rezanje, odsecanje
TORPIDNOST
od lat. torpor, ukočenost, obamrlost, otupelost
Pod torpidnošću se podrazumeva obamrlost svesti
koju odlikuje usporenost ideatornih procesa.
Torpidnost se najčešće sreće u sindromima konfuzi-
je; tada je združena s drugim simptomima ovog
sindroma, poglavito s dezorijentacijom.
U nekim drugim okolnostima, torpidnost se može
posmatrati izdvojeno, naročito u hipotireoidizmu i u
nekim somnolencijama centralnog porekla izazvanim
disfunkcionisanjem ili oštećenjem moždanog stabla.
Torpidnost je najvažniji činilac sindroma prevelikog
unošenja neuroleptika i tada je praćena jednom
dosta karakterističnom ravnodušnošću, a povreme-
no se javlja i u kliničkoj slici Bartonove institucio-
nalne neuroze.
A. i B. Oben i M. Plena
TRANKVILIZATORI
od lat. tranquillitas, mirnoća
Reč je o grupi psihotropnih supstancija* iz grupe
psiholeptika (reduktora menatlne aktivnosti), prema
Deleovoj (Delay) i Denikerovoj klasifikaciji. Tran-
kvilizatori su u početku defmisani izuzimanjem iz
druge dve klase pomenute grupe, neuroleptika* i
hipnotika*, s kojima nisu imali ni zajedničke far-
makološke odlike, ni isto terapeutsko dejstvo; smat-
rani su, dakle, nespecifičnim sedativima u slučaju
anksioznosti i hiperemotivnosti. Mnogobrojne he-
mijske familije (karbamat, polialkohol, piperazin,
itd.) imale su takvo dejstvo. Povrh toga, činjenica
da mnoge klase psihotropa (hipnotici*, neurolep-
TRANKVILIZATORI
tici*, sedativni antidepresivi*) u malim dozama mo-
gu imati isključivo smirujuće dejstvo, a da se u
anglosaksonskim zemljama neuroleptici* još uvek
ponekad nazivaju »jačim trankvilizatorima«, dopri-
nela je izvesnoj dvosmislenosti.
Ipak, razvoj benzodiazepina (BZD) doveo je do »ho-
mogenizacije« grupe trankvilizatora. Tada se pro-
gnostička farmakologija ustrojila na drugim prin-
cipima a ne samo na principu izuzimanja, upotpu-
njena saznanjima molekularne farmakologije (»re-
ceptori BZD i GABA, glutaminska kiselina*), dok
neka njihova simptomatska dejstva (hipnogeni, anti-
epileptici) danas proširuju polje njihove primene.
Koriste se i izvesni beta-blokatori, doduše ograniče-
no i eksperimentalno, u svojstvu trankvilizatora
(Tab. 1, Tab. 2).
I. CILJNI EFEKTI
Ciljni efekti trankvilizatora su anksioliza, hipnogeno
dejstvo (olakšavanje usnivanja), miorelaksacija
(opuštanje mišića) i neka vrsta antiepileptičnog
delovanja: relacije ovih različitih dejstava poznate su
samo delimično.
1) Anksioliza se ispoljava u dva oblika u intim-
nom doživljaju anksioznosti, i, s druge strane, u
spoljašnjem obliku, onom vidljivom, vezanom za
karakter i ponašanje. Najvažnija indikacija za tran-
kvilizatore je anksioznost. Prvenstveno je reč o
neurotičnoj ili reaktivnoj anksioznosti. Ovo znači
da indikacija može biti samo simptomatska, a efe-
kat koji se od terapije može očekivati jedino palija-
tivan. Uspešnost lečenja je, uostalom, vrlo neujed-
načena, što je lako razumljivo kada se ima u vidu
mnoštvo struktura i ličnosti kod kojih se javlja
simptom neuroze.
Stanja disforije, distimije i lake depresije uspešno se
mogu lečiti benzodiazepinima i, ponekad, meproba-
matom. Strepnje i strahovi koje pojedini bolesnici
osećaju u toku organskih oboljenja ili pred hiruršku
intervenciju uspešno se mogu savlađivati trankvili-
zatorima, kao i neki drugi oblici situacione anksioz-
nosti koja upućuje na patologiju stresa.
Što se tiče izdvojenih neurotičnih simptoma, njihovo
ublažavanje postiže se samo u relativno retkim slu-
čajevima, posle dugotrajnih terapija. Različiti tipovi
simptoma neuroze pokazuju, uostalom, različite vrs-
te rezistentnosti: najpristupačnije su fobije, zatim
mucanje i pojedini oblici nesanica. Opsesije slabo
reaguju na trankvilizatore.
U nekim psihosomatskim poremećajima, kao i u
»neurozama organa«, pojedini trankvilizatori, naro-
čito Insidon, navode bolesnika da obraća manje
pažnje na svoju bolest, odvajajući ga na neki način
od nje.
Napad anksioznosti iziskuje pribegavanje visokim
pozologijama i to putem injekcija.
2) Težnja ka postizanju hipnogenog dejstva ističe
zajedničke osobine, koje BZD još naglašava, tran-
TRANKVILIZATORI 682

kvilizatora i onih hipnotika koji nisu barbiturati, od diazepam Valium

kojih su četiri BSD: (Halcion R , Mogadon", Nucta- klotiazepam Veratran
lon R , Rohypnol R ). loflazepat Victan
3) Miorelaksirajuće dejstvo odlikuje Valium R i mefenoksalon Xerene
Equanil R / prokalmadiol, a, u nešto manjem stepe-
nu, i druge trankvilizatore: takve neuromuskularne II. TRANKVILIZATORI KOJI SE ISPITUJU
manifestacije mogu se javiti kao uzgredni efekti.
alprazolam
4) Antiepileptično dejstvo, koje nije od prvorazred-
buspiron
nog značaja za uobičajene indikacije trankvilizatora,
zopiklon Xanax R
karakteristično je za Valiumk (naročito kada je u
zuriklon
pitanju epileptični status) i za Urbanyl R .
5) Trankvilizatori nisu indikovani u slučaju psiho-
tične anksioznosti. Pri vrlo jakim dozama, mogao se Tabela 2. TRANKVILIZATORI (HEMIJSKA KLASIFI-
otkriti izvestan »neuroleptoidni« efekat (Geral). KACIJA)
Mogu se prepisati i u slučaju akutnih psihoza, a A) GRUPA PSIHOTROPNIH TRANKVILIZATORA
naročito u sindromu konfuzije kao i, združeni s
drugim lekovima, u deficitarnom sindromu stabili- 1) Karbamat
zovanih psihoza [Koten (Cottin)]. U slučaju depresi- Equanil, Lenactos, Listića, Procalmadiol.
ja kod kojih ne dolazi do bradipsihije [Vidloše, 2) Alkohol
1983], trankvilizatori mogu imati presudnu ulogu, Frenquel, N-oblivon, Tredum.
mada se njihova delotvornost priznaje i u svim
drugim oblicima depresivnog stanja, ali uz neku 3) Piperazin
antidepresivnu terapiju [Hardi (Hardy), 5)]. Atarax, Covatine, Opalene.
4) Benzodiazepin
Tabela 1. TRANKVILIZATORI SVRSTANI PREMA (BZD, 1-4)
ABECEDNOM REDU Lexomil, Librium, Lysanxia, Nobrium, Seresta, Se-
Prema komercijalnom nazivu za lekove koji su obu- riel, Temesta, Tranxene, Urbanvl (BZD 1 — 5), Vali-
hvaćeni trgovačkom mrežom, a prema usvojenim um, Victan, Xanax.
međunarodnim oznakama za molekule koji su u 5) Ostali
toku ispitivanja. Atrium, Buspirone, Insidon, Nirvanil, Stresam, Ta-
citine, Xerene, Zopiclone, Zuriclone.
I. TRANKVILIZATORI 1983.
B) DRUGE PSIHOTROPNE SUPSTANCIJE U NEUO-
Usvojene međunarodne Komercijalni naziv
oznake BIČAJENOJ PRIMENI
hidroksizin Atarax 1) Neuroleptici* u slabim dozama.
febarbamat Atrium 2) Sedativni antidepresivi*.
kaptodijam Covatine 3) Barbiturati u lančanim dozama.
meprobamat Equanil
meprobamat Lenactos C) BETA-BLOKATORI
meprobamat Procalmadiol
D) EKSTRAKTI BILJAKA KOJE IMAJU DEJSTVO
azaciklonol Frenquel
TRANKVILIZATORA I NJIHOVE RAZLIČITE KOM-
opipramol Insidon
BINACIJE (klasifikovani u odrednici »Sedativi« u
bromazepam Lexomil
Diclionnaire Vidal, žuta stranica 17).
hlordiazepoksid Librium
oksifenamat Listića
Za razliku od nekih drugih psihotropnih supstanci-
prazepam Lysanxia ja* (pre svega neuroleptika* i antidepresiva*), tran-
valnoktamid Nirvanil kvilizatori se ne mogu precizno razvrstati prema
medazepam Norbium načinu svoga kliničkog dejstva. U pogledu anksioli-
metil-pentinol N-oblivon tičkog dejstva, Geral (4) je izdvojio najvažnije indi-
trimetozin Opalene kacije različitih trankvilizatora.
oksazepam Seresta
tofizopam Seriel
II. UZGREDNI EFEKTI
etifoksin Stresam
benzoktamin Tacitine Neki od njih se javljaju rano, česti su i privremeni i
lorazepam Temesta dobro je da pacijent na njih bude upozoren: reč je o
hlorazepat Tranxene mišićnom zamoru, o poremećajima pažnje i pamće-
fenpentadiol Tredum nja, opadanju umnih sposobnosti, a naročito o nekoj
klobazam Urbanyl vrsti hipovigilnosti koja može biti uzrok telesnih po-
683
vreda (saobraćajne nesreće ili ozlede pri radu na
mašinama). Uzgredni efekti iziskuju oprezno po-
stupno uvećanje pozologije i prilagođavanje terapije
svakom pacijentu.
Posle dužeg vremena, produžena upotreba trankvili-
zatora može da izazove poremećaje pamćenja, za-
mor, promene libida, a naročito pojavu zavisnosti:
manifestacije koje prate obustavljanje terapije tran-
kvilizatorima jesu reaktiviranje anksioznosti, nesani-
ca, podrhtavanje, katkada i povraćanje. Konvulziv-
ne krize javljaju se samo izuzetno (Kolona).
Na kraju, ističu se i paradoksalni efekti (pre svega
nesanica) od kojih neki mogu imati i sudsko-medi-
cinske konsekvence: dezinhibicija koja dovodi do
oslobađanja agresivnih (sindrom pretučene dece) i
seksualnih pulzija, praćena amnezijom, koja nekada
daje i sliku konjuzivnog pijanstva.
Uzgredna dejstva trankvilizatora pokreću pitanje op-
ravdanosti njihove primene [odnosno moguće odgo-
vornosti određenog medikamenta za pojavu neželjenih
znakova, Dangumo (Dangoumau)]. Zahvaljujući nji-
ma, međutim, može se jasno razgraničiti polje primene
trankvilizatora i, osim u izuzetnim okolnostima, njiho-
va upotreba ograničiti na nekoliko sedmica.
1) Jedina priznata apsolutna kontraindikacija jeste
miastenija; ipak, miorelaksirajuće dejstvo mora uti-
cati i na izbegavanje ovih preparata kod mnogo-
brojnih neuroloških oboljenje, kao i kod kardiorespi-
ratornih insuficijencija i svih starijih lica. Nije usta-
novljeno nikakvo teratogeno dejstvo trankvilizatora
[Tišman-Diplesis (Tuchmann-Duplessis) 1976], ali je
kao i kod ostalih psihotropnih supstancija* neophod-
na apstinencija u toku prva tri meseca.
2) Kombinovanje s drugim medikamentima sasvim
je uobičajeno, ali se tu mora biti oprezan zbog
poznatih interakcija s drugim psihotropima*, naro-
čito s antidepresivima, kao i s antikoagulantima (s
izuzetkom BZD) i preparatima atropinskog dejstva
[Medisk (Medisc), 1982]. U slučaju uzimanja zajed-
no s alkoholom, njihovo dejstvo je znatno pojačano
kod povremenih alkoholičara. Česte su i intoksika-
cije trankvilizatorima u cilju samoubistva.
Trankvilizatori su prvi na listi prodaje svih pozna-
tih lekova u svetu, sa godišnjom stopom porasta
od 2% (Poro). U Francuskoj je, 1980, godišnja
potrošnja iznosila negde oko jedne bočice po sta-
novniku, od čega je 80% bilo izdato na osnovu
recepta lekara opšte prakse. U velikom broju slu-
čajeva, reč je o neprimerenoj potrošnji i lekar ne
bi smeo da gubi iz vida da njihovo prepisivanje
najčešće treba da predstavlja samo početak leče-
nja, često psihoterapijske prirode, a ne lagodan
odgovor na žalopojke bolesnika s kojima se druk-
čije ne može izići na kraj.
III. NAUČNA ISTRAŽIVANJA
Trenutno se istraživanja vrše u tri pravca:
1) Kriterijumi odgovora, u izuzetnom području (kao
i kod nooanaleptika*) efekta placebo*, pokreću pi-
TRANSFER
tanje povoljnih prognostičkih faktora (onih koji za-
vise od pacijenata, onih koji zavise od lekara) [Bu-
lanže (Boulenger)] i pitanje alternative trankvilizato-
ri/psihoterapija, relaksacija.
2) Pojedinačno ispitivanje različitih trankvilizatora:
njihove specifične indikacije još uvek nije lako utvr-
diti: u familiji BZD, klinički efekti se ne mogu
superponirati, iako izgleda da ovi produkti imaju
zajedničke metabolite (demetil-diazepam). Poluvre-
me njihovog raspadanja različito je i, samim tim,
dopušta pokušaj klasifikacije [Bremer (Breimer), Ži-
neste]:
— duže od 24 časa: Librium", LysanxiaR, Nobri-
um R , Tranxene R , Valium R ;
— između 5 časova i 24 časa: LexomilR, SerestaR,
Seriel", Temesta R , Xanax R ,
3) Poznavanje mehanizma njihovog biološkog dejstva
Moždane strukture koje regulišu anksioznost i sis-
tem budnost-san povezane su (dorzalni noradrener-
gički snop, mali mozak, limbički sistem, korteks).
Mesto biohemijskog delovanja BZD poznato je od
1977, reč je o receptorima povezanim s jednim
inhibitornim neuromedijatorom, gama-aminobuter-
nom kiselinom (Gaba). Navedeni podaci još uvek su
vrlo shematićni, ali je reč o jednom novom pristupu
koji može da bude plodotvoran.
M. Poro i A. Difur
D. GlNESTET, P. PERON-MAGNAN et coll., Les Tranauilli-
sants, 67 — 82, Abrege de Chimiotherapie Psychiatrique,
Pariš, Masson, 236 str., 1979; W. HAEFELY, Tranquillizers,
107-151, in Psychology; D.-G. GRAHAME-SMITH and
P.-J. COWEN, Experta Medica Pub, Amsterdam, 456 str.,
1983; M. POROT, Les Toxkomanies, P U F (Collection »que
sais-je«), 1983; ANXIETE ET BROMAZEPAM, Nouvelle Pre-
sse Medica/e, dopunski broj, 11, 22, 1982; Les Tranquilli-
sants, Pariš, Rev. Prat., 1982, 32, 2877, 1968.
TRANSAKCIONA ANALIZA v. Grupna terapija
od lat. trans-, preko, kroz i agere, uspešno obavljati, i
od gr. ana-, odozdo nagore i luein razložiti
TRANSFER
od lat. trans-, preko, kroz iferre, nositi
Transfer predstavlja ponavljanje relacionih oblika i
prenošenje pacijentovih emocionalnih stavova na
psihoanalitičara.
Transfer je nužna posledica psihoanalitičkog meto-
da, i njegov osnovni instrument. Još u svojim prvim
radovima, S. Frojd (S. Freud) dolazi do zaključka
da pacijent prenosi na terapeuta mučne odnose i
predstave iz detinjstva. Može se postići da dotični
fenomen dopre do svesti pacijenta, omogućujući mu
da uđe u trag traumatizujućim sećanjima. U tom
smislu, ponavljanje nekog prethodnog iskustva za-
jednička je odlika katartičke metode i psihoanalitič-
kog transfera.
TRANSGRESIJA
Osobenosti transfera u psihoanalizi u vezi su s
odnosima transfera i otpora*. Transfer unosi i
elemente otpora prema terapiji pošto u pacijentu
oživljava i neke epizode koje mu je bilo nužno da
zaboravi. Psihoanalitički transfer, dakle, izražava
konflikt pacijenta i psihoanalitičara za koji, prema
pravilu uzdržavanja od bilo kakvog komentara,
nema drugog izlaza do da preraste u psihoanalitič-
ku situaciju.
Transfer se, dakle, može opisati kao faktor promene
koja se uočava putem uključivanja u transfer, zatim
napuštanja transfera i otpora promeni koja se očitu-
je u različitim repetitivnim vidovima transfera. On,
međutim omogućuje interpretaciju pomenutog po-
navljanja.
Transfer može da bude pozitivne prirode: pacijent
prenosi na psihoanalitičara svoja nežna i prijateljska
osećanja; njihova svesna aktualizacija i nesvesno
nastavljanje imaju erotsku podlogu. Transfer može
biti i negativan: pacijent prenosi na analitičara ne-
prijateljska osećanja. Analizom transfera razdvaja se
ličnost analitičara od neprijateljskih osećanja i potis-
nutih erotskih težnji, do čijeg združivanja ili smenji-
vanja dolazi u toku terapije.
Transfer predstavlja scenski prostor koji je dvojnik
unutarnjeg prostora, i u kome se obelodanjuju, pu-
tem interakcije i fantazmatike, unutarnji protagonis-
ti (Ja, Ono, Nad-ja) i intrapsihički konflikti. Ovaj
fenomen predstavlja pomeranje infantilne i kliničke
neuroze na neurozu transfera koji zahteva ponavlja-
nje, s psihoanalitičarom, svih dečjih konflikata koje
je doživeo subjekat analize.
Pacijent, dakle, premešta u neki odnos ono što je
doživljavao u sebi:
— Na nivou a*: terapeutu se poveravaju različite
funkcije Ja, kao što su funkcija realnosti, vladanja
sobom, razuma, itd.;
— na nivou Nad-ja*: zahtevi Nad-ja eksteriori-
zuju se na terapeuta, putem premeštanja ili pro-
jekcije;
— na nivou Ida*: nesvesna želja za nekim tajnim
uživanjem pretvara se u zahtev.
Na taj način moguće je razlikovati dva tipa trans-
fera:
— transfer putem ponavljanja u kome pacijent
uporno pokušava da se psihoanalitičaru obrati go-
vorenjem, u cilju ostvarenja svog fantazma;
— transfer putem eksteriorizacije u kome je psihoa-
nalitičar ujedno saveznik Ja i supstitut Nad-ja paci-
jenta koji zahteva od terapeuta da utiče na njegov
način mišljenja.
Transfer može biti očinskog, materinskog, edipov-
skog, preedipovskog tipa, štaviše i psihotičan, zavis-
no od objekta transfera i stadijuma razvoja koji je
obuhvaćen rekapitulacijom. Može da bude još i
objektan i narcisistički.
Transferu analiziranog subjekta odgovara kontra-
transfer psihoanalitičara, koji predstavlja analitiča-
rev predsvesni ili nesvesni odgovor na transfer na
684
osnovu poimanja načina na koji on može da misli s
pacijentom. Kontratransfer treba razlikovati od
kontrastavova, koji u psihoanalitičkoj situaciji i nisu
drugo do najhitniji rezultat kontratransfera. Iako je
Frojd relativno malo govorio o kontratransfera,
potonji razvoj psihoanalize, naročito u naše vreme,
ovom konceptu pridaje izuzetno važno mesto. On
ne samo da predstavlja činilac opiranja (otpora)
mentalnom radu psihoanalitičara već možda, samo
je, po sebi, izvor psihoanalitičarevog insight-a. (uvi-
da). Tako se psihoanaliza i ostale terapeutske meto-
de razlikuju po tome što se uspeh terapije ne prepuš-
ta transferu nego se on, naprotiv, zasniva na dina-
mici toga procesa i sticanju svesti o njemu (Neuroza
transfera*).
A. Brakonije
M. NEYRAUT, Le transferi. Pariš, PUF, 1974.
TRANSGRESIJA
od lat. trans-, kroz, preko i gradior, ići
Transgresija je pojam koji u etnologiji označava
kolektivnu predstavu primitivnih ljudi vezanu za sve
neuobičajene pojave koje su, po njima, protivne
prirodnom poretku stvari.
Bolest (a neročito ludilo), prerana smrt ili samoubi-
stvo, nesrećni slučajevi, epidemije, neočekivane vre-
menske prilike, prisustvo stranaca, kao i mnoge
druge pojave, predstavljaju oblike transgresije koja
iziskuje veliku obazrivost grupe, obraćanje proroci-
ma, obrede očišćenja, itd.
Osobe koje pate od opsesije, anksioznosti, interpre-
tacije, nesvesno se vraćaju ovom obliku nespokoj-
stva i zaziranja.
A. Oben
TRANSKULTURALNA PSIHIJATRIJA -
od lat. trans-, kroz, preko, i cultura, obrada zemlje,
kultura, obrazovanje
Transkulturalna psihijatrija se bavi proučavanjem
duševnih bolesti u onoj meri u kojoj na njihovu
pojavu i vrstu utiču uslovi određene kulture i delo-
vanje društvene sredine.
Više nego što traga za slikovitim kliničkim oblicima
(»egzotična patologija«), transkulturalna psihijatrija
ispituje činioce određene kulture koji, isto kao i
iskustvo i povest pojedinca, određuju njegovu lič-
nost. Ličnost oblikuju primarne (odgoj) i sekundar-
ne institucije (obrazovanje, propisi), što daje prilič-
no homogene formule koje odlikuju bazičnu ličnost
(Kardiner i Linton). Premda se s uopštavanjem
ovog pojma mora biti oprezan, primere za njega
pružaju nam analize dakarske škole [A. Kolon (H.
Collomb)] o afričkoj psihopatologiji, kao i prouča-
vanje japanske psihologije koje je započela Rut Be-
nedikt (Ruth Benedict) (Mač i hrizantema), a na-
stavio Takeo Doi (Igra oproštaja, 1982). Afričko
685
dete učestvuje u kolektivnom životu koji se odlikuje
grupnim identifikacijskim slikama. Takav način ži-
vota pospešuje koheziju društva i uključivanje od-
rasle osobe u društveni život, ali otežava pravo
osamostaljivanje. Na isti način, u Japanu, zavisnost
(Amae) u odnosu na porodičnu grupu oblikuje sve
odnose odrasle osobe, koji osciliraju između afektiv-
nosti, dužnosti i područja međuljudskih odnosa.
Pojedini klinički oblici daleko su češći u nekim kul-
turnim okvirima. Tako, nastup sumanutosti (bouf-
fee delirante), koji se opservira u svim zemljama,
predstavlja čest oblik patologije na Antilima, sa
svojim obeležjem persekutivne sumanutosti, snažno
prožete narodnim verovanjima (vračanje, začara-
nost), koji najčešće ima značenje reagovanja na
neuspeh, na frustraciju.
Modifikacija kliničkih slika postvlja na drugi način
pitanje smisla simptoma: tako se stanja teške de-
presije mogu javiti u Africi pod maskom perseku-
tivne paranoje praćene agitacijom koja pre obuh-
vata fenomene projekcije nego izražavanje neke
interiorizovane patnje. Ujedno je i govor tela često
izuzetno rečit.
Transkulturalna psihijatrija treba da se bavi i tradi-
cionalnim načinima lečenja, vodeći računa jedino o
tome šta je korisno i mogućno.
Mešanje stanovništva, imigracija utiču na nužnost
svakodnevne primene transkulturalnog pristupa i u
Evropi.
/. Pelisje
TRANSORBITOTOMIJA v. Psihohirurgija
od lat. trans-, kroz, preko i orbita, očna duplja, orbita i
od gr. tomos, odetjak, odsečak
TRANSSEKSUALNOST
od lat. trans-, preko, kroz i sexus, pol
Klasično svrstavana ili u poglavlje o seksualnim
perverzijama ili u poglavlje o psihozama, transsek-
sualnost, najradikalniji poremećaj polnog identiteta,
u stvari predstavlja prilično specifičan sindrom.
DSM III svrstava transseksualnost u odeljak o po-
remećajima identiteta pola koji, opet, spada u po-
glavlje o psihoseksualnim poremećajima. U među-
narodnoj klasifikaciji oboljenja (revizija od 1975),
transseksualnost je priključena poglavlju »seksualne
devijacije i poremećaji«.
Žena koja pati u muškom telu, tako sebe definiše
transseksualac, ubeđen da od rođenja pripada žen-
skom rodu i da je, prema tome, žrtva nake greške
prirode, greške koju će se svim silama i svim sred-
stvima truditi da ispravi.
Transseksualnost se, po svoj prilici, ispoljava još u
ranom detinjstvu. Prema Stoleru (Stoller), takva
osoba nikada ne stiče identitet muškarca i s maj-
kom, nezadovoljnom sopstvenom ženstvenošću,
stvara neku vrstu produženog simbiotskog odnosa,
TRANSVESTITIZAM
pri čemu se otac drži na odstojanju. Od malena
podstican da neguje svoje ženstvenosti, transseksua-
lac uživa u igrama devojčica i lepo se oseća u
njihovom društvu, dok ga dečaci zadirkuju. Želja da
se pretvori u ženu obično je svesna i ispoljava se još
pre puberteta. Odrasli muškarac se u svemu ponaša
kao žena, kako u pogledu sentimentalnih veza, tako
i u pogledu uklapanja u društvo. Transseksualac
muške anatomije teži, prema tome, vezama s htero-
seksualnim muškarcima, odbacujući, iz tog razloga,
homoseksualce.
Danas je postalo izvodljivo i preoblikovanje tela,
pomoću ženskih hormona, kastracije i hirurške
emaskulacije, pa čak i pravljenja vaginalne proteze.
Ukoliko zakonski propisi dozvoljavaju, sledeći ko-
rak je promena ličnih podataka u svim dokumenti-
ma. Izvesni transseksualci, kojima je zakonski pri-
znat ženski pol, stupaju u brak i u tom pogledu se
osećaju zadovoljnim. Opisani su i slučajevi transsek-
sualnosti kod osoba sa ženskom anatomijom, ali su
oni redi.
U izvesnim slučajevima, prateći poremećaji kompli-
kuju ovu idealnu evoluciju. Znaci transseksualnosti
mogu se ispoljiti i u autentičnoj psihozi, kao i kod
osoba s težim poremećajima ličnosti; prognoza u
ovom slučaju zavisi od tih pratećih poremećaja, a
feminizacija ni izdaleka ne rešava sve probleme.
L. Senže i M. Palris
TRANSVESTITIZAM v. isto tako Perverzije, Para-
filije, Fetišizam, Homoseksualost
od lat. trans-, preko, kroz i vestis, odeća
Prema DSM III, ova seksualna devijacija svrstava se
u parafilije; nju treba razlikovati i od transseksual-
nosti i od muške homoseksualnosti praćene femini-
ziranim ponašanjem.
Transvestit je obično heteroseksualno nastrojen
muškarac koji oblači neki komad ženske odeće, ili
više takvih delova, kako bi izazvao seksualno uz-
buđenje, praćeno ili masturbacijom, ako se sve ovo
dešava u osami (obično ispred ogledala), ili odno-
som sa seksualnim partnerom koji je manje ili više
saglasan s unapred utvrđenim scenarijem. Trans-
vestit sebe smatra muškarcem i nema želju da
menja svoj anatomski pol. Uostalom, penis je nor-
malno investiran kao izvor zadovoljstva. Izbor ob-
jekata po pravilu je heteroseksualan.
Transvestitizam može ići i do povremenog prihvata-
nja potpunog ženskog habitusa. Transvestitizam se
opservira i u izvesnim psihozama [na primer, u
čuvenom slučaju predsednika Šrebera (Schreber)].
Jedina moguća terapija je terapija pratećih pore-
mećaja. Komplikacije sudsko-medicinske prirode
nisu česte, najčešće se svode na krađu ženskog
rublja.
L. Senže i M. Patris
TRANZITIVIZAM
TRANZITIVIZAM
od lat. trans-, preko, kroz i ire, ići
Ovaj pojam, koji je uveo Vernike (Wernicke), ozna-
čava fenomen u kome subjekt neki svoj oset ili
osećanje prenosi na neki spoljašnji objekt.
Premda se sama reč tranzitivizam vrlo malo koristi
u psihijatrijskoj terminologiji, jedino ona obuhvata
u celosti procese u kojima se menja ili gubi razlika
između tela i okolnog prostora, između sopstvenog
mišljenja i mišljenja drugog, između Ja i spoljašnjeg
sveta. Jezikom psihopatologije, ona govori o bliskoj
srodnosti, a možda i dubinskoj istovetnosti, odveć
često zanemarivanoj, svih ovih fenomena.
Kod deteta, kao što je pokazao A. Valon (H. Wal-
lon), tranzitivizam se normalno sreće između stadi-
juma koji obuhvata otprilike prve tri godine, u
kome individualnost još uvek nije izgrađena, i ono-
ga, mnogo poznijeg, u kome se do kraja uobličava
organizacija prostora: dete, na primer, govori da je
tabla živa »jer se po njoj može pisati«, pokazujući
time da pripisuje život svakom predmetu na koji se
može delovati.
Kod deteta se, međutim, može sresti i patološki
tranzitivizam, naročito između četvrte i osme godi-
ne: njega odlikuje labilnost, reverzibilnost i ispolja-
vanje pod dejstvom anksioznosti; nekada predstav-
lja nagoveštaj psihoze. Ž. Ejer (G. Heuver) sa
saradnicima otkrio je razvojni put dotične »tranzi-
tivističke depersonalizacije deteta« na osnovu pore-
mećaja u organizovanju prostora, kako u povlašće-
noj oblasti sopstvenog tela (sopstvene slike), tako i
u spoljašnjem svetu. Ova anomalija je, začelo, naj-
češće u vezi s lezijom jedne hemisfere ili s nekom
anomalijom u neurološkom sazrevanju; ona ima za
posledicu izopačenje objektnog odnosa koji, one-
mogućen da se razvija u hijerarhizovanom prosto-
ru, može da se doživi samo »na osnovu pređašnjih
iskustava, što će reći u vidu straha od proždira-
nja«. Na taj se način kod ove dece tumači »više ili
manje isključiva fiksacija za stadijum oralne agre-
sivnosti«.
Kod odrasle osobe, do izolovanih pojava tranzitiviz-
ma može doći prilikom vrlo snažnih emocionalnih
potresa: navodi se, na primer, slučaj majke koja je,
videvši svog sina pod točkovima automobila, i sama
ispoljila znake ekhimoza na istim onim delovima
tela koji su bili povredeni kod deteta. Ipak, u najve-
ćem broju slučajeva, tranzitivizam je simptom — i
to vrlo značajan — sumanutih promena ličnosti, u
toku oneiroidnih stanja ili shizofrenije. U početku
bolesti, tranzitivizam, gledano sa stanovišta psihoa-
nalize, predstavlja neku vrstu borbe za očuvanje
sveta objekata iz koga se libido povlači (u katatoni-
ji, na primer), dok u fazi rekonstrukcije on predstav-
lja pokušaj ponovnog uspostavljanja objektnog od-
nosa.
Tranzitivizam pre svega predstavlja gubitak, regresi-
ju razlikovanja onoga što se nalazi unutar jedinke i
686
onoga što je u odnosu na nju spoljašnje, reč je o
propustljivosti a na kraju i o brisanju granice između
ova dva područja, kao i o sekundarnom gubljenju
doživljenog prostora, u njegovoj organizaciji i u nje-
govoj strukturi; otuda i pojmovi centripetalnog i
centifugalnog kretanja gube smisao i mešaju se. Spo-
sobnosti koje se na ovaj način izgube brižljivo su bile
izgrađivane tokom razvoja i samo njihovo osvajanje
imalo je odlučujući značaj za razvoj ličnosti i postalo
njen bitan element. Osakaćenje do koga dolazi klinič-
ki se ispoljava mnoštvom simptoma: bolesnik smešta
u sopstveno telo neki spoljašnji predmet; na njegovim
organima se događaju promene, a kako su njihove
granice propustljive, kao i telo u celini, oni komunici-
raju jedni s drugima, nezavisno od svih anatomskih
realnosti; pacijentu se čini da njegovim pokretima
upravlja neko spolja (osećanje spoljašnjeg delovanja,
uticaja), dok radnje ili osećanja drugih doživljava kao
nešto što dolazi od njega samog; sve stvari imaju
učešća jedna u drugoj, i pacijent je čas uvučen u
jedan vrtoglavi haos u kome u njega bolno prodiru
sve zemaljske sile, a čas ima ulogu pokretača i uprav-
ljača tog pokretnog sveta koji oseća kao neko bes-
krajno produženje sopstvenog bića.
Tranzitivizam u oblasti percepcija i govora osnovni
je element halucinatorne delatnosti (Halucinacije*).
Poremećeno procenjivanje unutrašnjosti i spoljaš-
njosti, nerazlučivanje vlastitog Ja, tu su očigledni.
Podvucimo samo da kasna akvizicija organizacije
doživljenog prostora, u njegovom najsavršenijem
obliku, možda može da objasni tako reći potpuno
odsustvo halucinacija bilo koje prirode, izuzev onih
oneiričkih, u dečjoj psihijatrijskoj patologiji.
Ž. Siter
TRAUMATSKA NEUROZA
od gr. trauma, ozleda
Opisana za vreme Prvog svetskog rata, traumatska
neuroza pogađa one koji su izloženi raznim nepri-
hvatljivim zbivanjima. Ta zbivanja su manje značaj-
na od samog prekida funkcionisanja vlastitog Ja do
koga dovode.
Uopšteno govoreći, postoji veza između strepnje i
ekscitacije: u svojoj poslednjoj koncepciji neurotične
strepnje, S. Frojd je smatrao da se neurotični sim-
ptomi javljaju radi nadziranja unutrašnje ekscitacije,
vezane za pulzivne sukobe; te da je strepnja od smrti
određena strahom od gubitka ljubavi internih obje-
kata koje investiraju pulzije. Poslednji izraz strepnje
je izraz straha od kastracije.
Ova teorija omogućava, dakle, da se shvate veze
traume i strepnje i specifičan izraz te strepnje: tada
nije reč o neurotičnim simptomima, nego o depresiv-
nim manifestacijama, proživljenim u znaku sopstve-
ne nemoći u životu, u poduhvatima koji ga obeleža-
vaju i u seksualnosti koja mu daje boju.
Iz tih razloga nema mesta radikalnom suprotstavlja-
nju traumatske neuroze i uobičajenih simptomat-
687
skih neuroza; uostalom, ove poslednje se često jav-
ljaju na jednoj oligosimptomatskoj podlozi karak-
terne neuroze, posle neke traume ili neprijatnog
događaja u polnom životu. Isto tako, nema nikakve
svrhe precenjivati traumatsku epizodu koja često
pothranjuje »sinistrozne«* zahteve.
U tom pogledu ipak valja biti oprezan: poznato je
do kakvih su preterivanja u kažnjavanju dovela
ubeđenja onih koji su hteli da na front pošalju
neurotične borce. Subjektivni sindromi u kranijal-
nim traumama, na primer, takođe predstavljaju kli-
ničku realnost. Ovo pitanje mora da se postavi i u
dečjoj psihijatriji: mora se razmotriti vrednost optu-
žujućih svedočenja i loši efekti olakog sažaljenja
javnosti koja usled toga zaboravlja stvarne poteško-
će mnoge dece u njihovoj porodičnoj i školskoj
sredini, te društveno-kulturnu nejednakost kojoj su
izložena (Neuroze, pregled*).
S. Lebovisi
S. FREUD, Au-dela du principe de plaisir (1920), franc.
prevod pod rukovodstvom A. Burginjona (A. Bourgignon)
u: Essais de Psychanalyse, Pariš, Payot, 1982.
TRAVESTIJA
od lat. trans-, preko, izvan i vestire, obući
Travestijom se naziva pojava nošenja odeće kakvu
obično nose osobe iz neke druge klase ili osobe
suprotnog pola.
Ovo se prerušavanje može izvoditi u cilju skrivanja
identiteta [slučaj Savaleta de Lanža (Savalette de
Langes)], ili zadovoljavanja nekih pustolovinih sklo-
nosti. U najčuvenije slučajeve spadaju slučaj gospo-
đe de Ben (de Benne) [Ž. Lenotr (G. Lenotre)],
Marije Rid (Marie Read), viteza Eona de Bomona
(Eon de Baumont).
Ovakvi izuzetni slučajevi spadaju u oblast krimino-
logije, istorije ili šaljivih priča, retko u psihijatriju.
Takav je slučaj i s nezakonitim nošenjem uniforme i
sličnim prekršajima varalica i hvalisavaca.
Setimo se samo komičnih efekata i zapleta nastalih
korišćenjem travestije u književnosti i pozorištu.
Dodajmo, kad je o psihologiji reč, i činjenicu da
ćudi mode povremeno navode žene da zajme pojedi-
ne delove muške odeće, što jednima omogućuje da
istaknu neke atribute svoga pola, a drugima da svoj
pol diskretno negiraju.
Neka vrsta travestije je u pitanju i onda kada grupi-
ce mladića, u znak protesta protiv društva, počnu
da se razmeću telesnom nehigijenom i prljavom
odećom, što može, ali ne mora da bude praćeno i
neobičnom frizurom.
U mentalnoj patologiji, travestija se sreće u okviru
različitih stanja.
U mitomaniji, akutnoj maniji, ona često konkretizuje
ponašanje igre ili ambiciju.
TRH-TEST
U izvesnim kroničnim psihozama sumanutosti, u pro-
gresivnoj paralizi, travestija samo naglašava prome-
nu bolesnikove ličnosti.
U nekim stanjima vezanim za seksualne anomalije,
ponekad srodnim fetišizmu, pojedinac, sledeći od
detinjstva svoje urođene tendencije, često pogrešno
vaspitavan, pojedinac koji pati od kompleksa niže
vrednosti a možda i od neupadljivih endokrinih
poremećaja, rado prihvati mogućnosti da se s njim
postupa kao s osobom suprotnog pola i počinje da
rado oblači odeću koja taj pol simbolizuje. Prepušta
se takvim parodijama, obično privremeno i manje ili
više tajno. U drugim slučajevima, opet, on to na-
merno ističe, pod izgovorom da je reć o zabavi.
Nadaleko su, između ostalih, poznati primeri opata
de Šoazija (Choisv), Kristine Švedske, Katarine Ve-
like, i drugih.
Antička Grčka, doba rimske dekadencije ostavili su
primere uglednih ličnosti koje su se prerušavale.
Travestijom se bave razvratnici i tašti ljudi, mada
ponekad i pojedinci na granici homoseksualnosti
koji su se mogli smatrati seksualno ambivalentnim
[Vensene (Vinceneux)].
Elektivno, stalno opredeljenje za prerušavanje u sek-
sualne svrhe spada u transvestitizam*.
Š. Bardena
VlNCENEUX, Les ambigus, M. l'abbe de Choisv (doktorska
teza), Pariš, 1939; M. CADEAC, Le chevalier d'Eon, Pariš,
Maloine, 1966.
TRH-TEST
TRH (protirelin) je hormon poreklom iz hipotala-
musa koji stimuliše TSH hipofize. Test stimulisanja
TSH pomoću egzogenog davanja TRH često se
primenjuje u toku hipotalamo-hipofiznih i tireoid-
nih oboljenja, kako bi se tačno odredio stepen pore-
mećaja.
Godine 1972. Pranž (Prange) je prvi put primenio
ovaj test u psihijatrij. Pokazao je da 40% obolelih
od depresije ima nenormalan odgovor u TSH, ili
ostaje bez odgovora, prilikom stimulacije pomoću
TRH. Nasuprot tome, statične doze hormona tireo-
idne žlezde koji kruže, T3 i T4, naročito njihova
slobodna frakcija, bazni nivo TSH, imaju normalne
vrednosti.
Ove podatke su u svojim radovima potvrdili Holis-
ter (Hollister) (1976), Kerol (Carroll) (1978), Mend-
levic (Mendlevvicz) (1979). Izgleda da ovaj test ob-
uhvata tri osnovne stvari koje su od interesa za
psihijatriju: dijagnostikovanje jedne biološke pod-
grupe depresije; izbor terapije; prognozu.
SPROVODENJE TESTA U PRAKSI
TSH se dozira radioimunološkom metodom u ba-
zalnom stanju, a zatim 15, 30, 60 i 90 minuta posle
intravenoznog ubrizgavanja 200 ug TRH. Srednja
vrednost hipofiznog TSH iznosi od 0 do 3 uU/ml
TRIBADIZAM
u odmornom stanju. Pod dejstvom TRH, ona se
povećava da bi dostigla nivo koji se kreće između 8 i
23 uU/ml u 30. minutu i postepeno se vraća u
normalu.
U celini uzev, antidepresivi, agonisti i antagonisti a i
(5 adrenergici, 5 HTP, diazepam, niske doze hlorpro-
mazina, ne utiču na promenu biohemijskih parame-
tara tireoidnog sistema i izgleda da ne remete odgo-
vor TSH na TRH. S druge strane, litijum bi mogao
da inhibira lučenje hormona tireoidne žlezde i da
obezvredi test time što uvećava nivo TSH.
DIJAGNOSTIČKA, PROGNOSTIČKA I TERAPEUT-
SKA KORISNOST TESTA
Dijagnostička korist: izgleda da bilo ka^cva anomali-
ja u odgovoru na test pomaže da se uoče razlike
između, s jedne strane, primarnih i endogenih depre-
sija* koje obavezno iziskuju antidepresivnu terapiju
(medikamentnu ili sizmoterapijsku) i, s druge, se-
kundarnih timičkih poremećaja kod kojih hemiotera-
pija nije uvek neophodna. Za većinu autora [Kirke-
gar (Kirkegard), 1975; Pranž, (Prange) 1980; Lin-
kovski (Linkowsky), 1981], sniženje odgovora TSH
posle TRH, koje se uočava kod slučajeva depresije,
govori o endogenoj periodi depresije i može se opser-
virati kako kod unipolarnih, tako i kod bipolarnih
pacijenata u fazi depresije. Težina depresije bila bi u
korelaciji s jednoličnim odgovorom TSH na test
TRH (Linkovski, 1983).
Anomalija u testu češća je kod onih depresivnih
pacijenata koji su u prošlosti imali snažne samoubi-
lačke porive. Ipak, kao i kod testa s deksametazo-
nom, činjenica da test pokazuje normalno stanje ne
može da isključi dijagnozu endogene depresije, bu-
dući da sve depresije ne pokazuju ovu biohemijsku
anomaliju. .
Prognostička korist: promena odgovora TSH na
TRH ima i jednu prognostičku, kratkoročnu vred-
nost. Prividno kliničko izlečenje udruženo s upor-
nim izostajanjem odgovora TSH predstavlja faktor
rizika od recidiva u narednih šest meseci.
Po Kirkegarovom mišljenju, terapija triciklicima
može se obustaviti tek kada test ponovo bude poka-
zivao normalne rezultate.
Korist u pogledu izbora terapije: smanjenje odgovora
TSH na TRH u toku depresija moglo bi se dovesti u
vezu s anomalijama hipotalamo-hipofizo-nadbub-
režne ose koje su opisane u slučaju depresije (deksa-
metazonski test*). Istini za volju, ova nepravilnost u
odgovoru TSH sreće se i u toku Kušingove bolesti*,
kao i prilikom terapije glukokortikoidima. U sva-
kom slučaju, u depresiji, autori ne otkrivaju uvek
korelaciju između povišene kortizolemije i opadanja
reakcije TSH na TRH [Lanže (Langer), 1980; Sašar
(Sachar) 1983].
Gould (Gold) je (1980) ispitivao odnose monoamina
i odgovora TSH na TRH. Reč je o pacijentima s
povišenom serotoninergičkom aktivnošću i opada-
njem noradrenergičke aktivnosti koja mora da dove-
de do smanjenog lučenja TRH i time do anomalije u
reakciji TSH.
Pomenuta anomalja, dakle, predstavlja indikaciju za
primenu, ako je ikako moguće, antidepresiva s no-
radrenergičkim mehanizmom delovanja. Trenutno
se vrše prospektivna ispitivanja radi provere da li je
reč o valjanom testu za predviđanje reakcije na neki
noradrenergički antidepresiv.
Usavršavanje ovoga testa i njegova korelacija s
nekim drugim neuroendokrinim parametrima dopri-
neće određivanju neuroendokrinog profila različitih
sindroma depresije.
A. d'Ambrozio
TRIBADIZAM v. Homoseksualnost
od gr. tribein, trljati
TRICIKLIČNI ANTIDEPRESIVI v. Antidepresivi
od lat. tres, tri i gr. kyklos, krug
TRIHEKSIFENIDIL (Artan, Parkinan)
Triheksifenidil ima snažno antiholinergičko dejstvo i
spada u grupu piperidina; smatra se prvim od sinte-
tičkih antiparkinsonika koji se u psihijatrijskoj tera-
piji koriste za korekciju ekstrapiramidalnih sindro-
ma indukovanih neurolepticima*. Spektar njegovog
delovanja izuzetno je širok, on deluje na akineziju,
hipertoniju, podrhtavanje i na neurovegetativni sin-
drom. Pored toga, njegovo psihostimulativno delo-
vanje (Nooanaleptici*) uvažavaju ne samo pacijenti
kojima se propisuje nego i toksikomani*.
Na ovu medikamentnu toksikomaniju pažnju je
skrenuo Ž. Paskalis. Ona se obično otkriva kod vrlo
mladih osoba, prilikom akutnih napada konfuzije.
Klinička slika je ista kao i u slučaju delirium tremen-
sa, izrazito oneirična, praćena midrijazom, a bez
kliničkih i bioloških znakova prisustva alkohola u
organizmu.
Pošto je triheksifenidil euforik, njegova preterana
pozologija može dovesti do psihodisleptičnog* delo-
vanja, što izaziva telesne promene i halucinatorne
promene percepcije. Moraju se utanačiti granice
terapeutske primene ove vrste korektora:
— njihovi periferni antiholinergički efekti (poreme-
ćaji prilagođavanja, sušenje usta, konstipacija) ne
mogu se zanemariti i nadovezuju se na delovanje
drugih psihotropnih supstancija, posebno neurolep-
tika i antidepresiva;
— pri velikim dozama, njihova centralna dejstva
mogu dovesti do mentalne konfuzije*;
— njihova neurološka dejstva korisna su pri kori-
govanju početnih ekstrapiramidalnih i neuroleptič-
nih manifestacija, ali po svoj prilici doprinose pojavi
jednog ireverzibilnog sindroma neurološke prirode
(pozne diskinezije), verovatno usled oslobađanja do-
paminergičkog sistema (disbalans u odnosu ace-
689
tilholin/dopamin). Različiti eksperimenti s obustav-
ljanjem antiparkinsonika idu u prilog njihovoj ume-
renoj primeni, koja jeste dragocena, ali mora biti
vremenski ograničena ukoliko se radi o ispravljanju
sekundarnih dejstava neuroleptika.
M. Poro i A. Difur
M. BOURGEOIS et P. BOUEY, L'antagonisme entre correc-
teurs antiparkinsoniens et neurotepliques, A propos dc deux
experiences de sevrages dont une personnelle (2. deo), Ann.
Med-Psychol., 134, 2, 699-708, 1977; G. CHOU1NARD,
Guide pratique pour l'emploi des agents psychopharmacologi-
ques, II, Antipsychotiques et Antiparkinsoniens, Union me-
dicale du Canada, 105, 1387-1397, 1976.
TRIOLIZAM
od lat. tres, tri
Termin »triolizam« ponekad se koristi umesto ter-
mina »voajerizam«*, ali ima nešto aktivnije znače-
nje. Reč je o seksualnoj perverziji* u kojoj se erot-
sko uzbuđenje postiže posmatranjem seksualnih od-
nosa.
Zbog svoje etimologije, ovaj termin katkada označa-
va seksualni odnos triju osoba.
/. Poenso
TRIPANOZOMIJAZE
od gr. trypanon, svrdlo i soma, telo
Postoje dva oblika tripanozomijaze kod čoveka:
— afrička T. (gambijska ili rodezijska T.) ili spava-
ća bolest, koju prenosi jedna zajedavka (muva
ce-ce);
— američka T. (T. cruzi) ili Šagasova (Chagas)
bolest, koju prenosi jedna vrsta zglavkara (reduves)
i koja u svom endemskom obliku hara u tropskim
delovima Amerike.
1) Spavaća bolest ili afrička tripanozomijaza: tu na-
ročito dolaze do izražaja psihički poremećaji. Evolu-
cija bolesti ima vrlo promenljivo trajanje. Može da
potraje i nekoliko godina i, u klasičnom obliku,
prolazi kroz četiri faze.
Početni period obeležen je razvojem, na mestu ino-
kulacije, jednog otvrdlog pseudočira.
Limfatićno-krvna faza obuhvata rasejavanje tripano-
zoma po čitavom organizmu. Ovu fazu odlikuje
povremena groznica, adenopatije, hepato-splenome-
galija, karakterističan svrab. Na psihičkom planu se
već mogu uočiti poremećaji afektiviteta, raspolože-
nja i karaktera, ili u vidu hiperemotivnosti i razdra-
ženosti ili u vidu apatije i ravnodušnosti. Fri-
bur-Blan (Fribourg-Blanc) i Lasal (Lassalle) istakli
su ranu pojavu mentalnih poremećaja koji više po-
gađaju moralnu nego intelektualnu stranu; Evrop-
ljanin sve više tone u hipohondriju i tugu, a crnac u
optimizam praćen sve većom bulimijom i nečisto-
ćom, zanemarivanjem odevanja i posla kojim se
bavi, što se kosi s uobičajenim ponašanjem.
TRIPANOZOMIJAZE
Meningo-encefalitična faza predstavlja period ispo-
ljene bolesti. Dominiraju poremećaji sna. Smenjuju-
ći se s hipersomnijom u toku dana, noćna insomnija
se javlja otprilike u jednoj trećini slučajeva. Posebna
vrsta astenije, koja se može otkriti čak i u ekspan-
zivnim oblicima, nailazi naglo, prekidajući bolesnika
usred euforične bujice reci, primoravajući se da
odmah legne, sav iscrpljen, da bi zatim nastavio s
maničnim ponašanjem, posle tog u potpunosti pa-
tognomoničnog međučina. Taj bi se znak mogao
nazvati »labilnim tonusom« [A. Obir (H. Aubir)].
Četvrtu fazu demijelinizirajućeg encefalitisa odlikuje
pojava jednog sindroma demencije, što je u suprot-
nosti s činjenicom da do tada nije bilo nikakvih
znakova intelektualnog propadanja: inkoherencija,
gatizam i nevezan govor, kahektizacija sa smrtonos-
nom evolucijom, ponekad uz konvulzivne krize.
Postoje subakutni i akutni oblici koji evoluiraju za
nekoliko nedelja ili meseci, kao i oni koji traju
godinama, isprekidani ponovnim naletima bolesti,
što bi moglo da navede na pogrešno uverenje da je
reč o ozdravljenju.
Dijagnostikovanje se zasniva na kliničkom ispitiva-
nju, elektroencefalografiji koja, pri nepromenjenom
osnovnom ritmu, beleži obostrane simetrične nalete
delta i teta talasa, pretežno u frontalnom delu,
uvećanje IgM koji četiri puta premašuju normalnu
količinu u krvi i likvoru. Otkrivanje tripanozoma
najčešće nije lako.
Terapija se zasniva na pentamidinu (Lomidine ND) u
limfatično-krvnoj fazi, i na melarsoprolu (Arsopal
ND) u cerebralnoj fazi, uprkos rizicima od encefalopa-
tije koju može da izazove arsen iz ovog preparata.
2) Šagasova bolest ili američka tripanozomijaza:
osam do petnaest dana po inokulaciji, javlja se
jedno septično febrilno stanje praćeno visceralnim
oštećenjima (kardiopatije, hepatosplenomegalija),
malaksalošću, astenijom.
Izgleda da nije pridavan dovoljan značaj neuropsihi-
jatrijskim manifestacijama Šagasove bolesti koje se
javljaju u 5% slučajeva; u pitanju je meningoencefa-
litis* praćen promenama u likvoru, konfuzijom,
somnolencijom, torpidnošću, razdražljivošću, koji u
jednoj trećini slučajeva evoluira, u roku od nede-
lju-dve, i vode u smrtonosnu komu.
Ukoliko je evolucija (ironične prirode, s visceropatijama
karakterističnim za Šagasovu bolest, s megaorganima,
mogu se uočiti oštećenja encefalusa i malog mozga,
hipotalamusa, pri čemu je to praćeno poremećajima
ponašanja, depresivnim stanjima ili agitacijom.
Terapija je za sada uglavnom neuspešna, uprkos
primeni Radanila ND ili nifurtimoksa (Lampit ND).
M. Poro
M. DUMAS, P.-L. GlRARD et A. COURDON, Troubles
psychiques au cours des affections parasitaires, des mycoses
et de la lepre, Encycl. med-chir., Psvchiatrie, 37605 A 10,
2-1983; E. PILLY, Maladies infectieuses, Crouan et Roqu-
es, Lille, 1982.
TRIZOMIJA
TRIZOMIJA 21 v. Hromozomske aberacije, Mon-
golizam
od lat. triplex, trostruk i od gr. soma, telo
TRIZOMIJA X v. Hromozomske aberacije
TROVANJE
To je čin kojim pojedinac apsorbuje otrove koji
mogu da naškode njegovom zdravstvenom stanju i
da eventualno dovedu do smrti. Trovanje može da
bude delo samog pojedinca i tada je posredi samou-
bilačko ponašanje (samotrovanje); ali trovanje tako-
đe može da bude delo neke druge osobe koja teži da
izazove nesposobnost ili smrt date osobe i tada je
posredi zločinačko ponašanje te druge osobe.
Otrov može biti svaka supstancija koja je toksična
za čoveka, bilo da je reč o neživim supstancijama
(metali ili metaloidi) ili o organskim supstancijama
(koje su toksične same po sebi ili preko svojih
metabolita).
Dejstvo otrova može biti trenutno ili odloženo i ono
zavisi od njegovog tropizma (kardiotropan, neuro-
tropan, tireotropan...).
Trovanje jatrogenim supstancijama postaje sve učes-
talije i za njega je vezan najveći broj samoubilačkih
činova.
Zločin trovanja naročito vrše žene. Ako u izvesnom
broju slučajeva postoji jasan motiv — osveta, ljubo-
mora, pohlepa (nasledstvo, osiguranje života) — u
drugima trovanje izgleda kao zbunjujuća i čudoviš-
na stvar. Mentalitet trovačica je, 1906, brižljivo
proučio R. Šarpantje (R. Charpentier), koji ističe,
pored intelektualnog integriteta, malicioznost, per-
verznost, sklonost ka hipokriziji koja im pomaže da
izazovu simpatije svojih budućih žrtava, sujetu, ego-
izam, hladnokrvnu surovost i potpuno odsustvo
moralnog osećanja. Ti zločini izgledaju apsolutno
bezrazložni, gledano iz ugla mogućih pobuda. Do-
bro skriveni, oni privlače pažnju tek svojim ponav-
ljanjem i istovetnošću situacija u kojima se vrše.
Recidiv je pravilo: Elen Zegado (Helene Zegado),
čiju nam je povest izneo P. Bušardon (P. Bouchar-
don), otrovala je četrdeset osoba, jednu za drugom;
jedna od tih trovačica, osuđena na smrt, rekla je
dželatu da nikad ne bi mogla da se odupre iskušenju
da i dalje truje ljude.
Enar, govoreći o druge dve slavne trovačice, Mariji
Žanre (Marie Jeanneret), uzornoj bolničarki i sed-
mostrukom ubici, i Ani Šenleben (Anna Schonle-
ben), koja je otrovala osamdesetoro ljudi, ponovo,
kao i Grif (Greef), naglašava tu repetitivnu prinudu
koju je otkrio Frojd i koja, potičući iz nesvesnog,
kod trovačice odgovara sadističkom nagonu ka mo-
ći kome ona ne može da se odupre.
Kad dođe do suđenja, ovakva razmatranja ne-
će uvek biti uverljiva za porotu, impresionira-
nu stravičnošću i mnoštvom činova izvršenih u
potaji. Mali su izgledi da se ostvari Šarpantjeova
690
želja da budu primenjene i neke druge mere društve-
ne zaštite osim kažnjavanja zločinca.
Da bi sud prihvatio da je počinitelj trovanja bolo-
vao od demencije u vreme izvršenja svog čina, treba-
lo bi da on i inače ima značajne mentalne poremeća-
je (nizak intelektualni nivo, jasno diferencirana psi-
hoza), ma kako stajala stvar s tim što je počinitelj
zločina opasan za okolinu, zbog čega se naprosto ne
srne pustiti na slobodu.
Š. Bardena i Ž.-P. Maše
HESNARD, Psychologie du crime, Payot, 1963.
TRUDNOĆA
Duševni poremećaji vezani za trudnoću i porođaj
poznati su od davnina, još od Hipokrata, koji nam
je, u svojoj trećoj Knjizi o epidemijama, ostavio
njihov prvi opis, ako ne i odranije. Prve sistematske
opservacije, međutim, potiču tek iz XIX stoleća od
Eskirola (Esquirol), Mekdonalda (Me Donald) a
naročito Marsa (Marce) (1888), počev od čije se
rasprave »O ludilu trudnih žena, porodilja i dojilja«
sveukupnost ovih manifestacija označava nazivom
puerperalne psihoze, što je termin kome francuska
nozografija pripisuje vrlo širok smisao i na koji
upućujemo čitaoca ovoga priručnika (Puerperi-
jum*), kao i na poglavlje o pobačaju*.
Opasnosti od teratogeneze i psihotropni medikamenti
Ovaj često navođeni rizik naročito je izražen u vezi sa
litijumovim solima: statistički značajan broj slučajeva
nakaznosti uočen je kod dece čije su majke bile izlože-
ne litioterapiji u toku tri prva meseca trudnoće.
Međutim, sa svim psihotropnim preparatima koji, u
celini uzev, izgleda da nisu teratogeni, treba postu-
pati s najvećom opreznošću.
R. Amo-Kastiljoni i Ž.-K. Školo
TUBERKULOZA
od lat. tuberculutn, mali otok (od tuber, ispupčenje,
otok)
Premda njena uloga nije uvek veoma uočljiva i
premda je njena rasprostranjenost znatno smanjena
otkako su pronađeni specifični antibiotici, tuberku-
loza još uvek može da igra etiološku ulogu u nekim
psihičkim poremećajima.
Verovalo se da je moguće, u priličnom broju slučaje-
va, dovesti je u vezu s naslednom osnovom duševnih
bolesti (preko 20%), naročito u shizofreniji. Nikada
nije iznet nijedan dokaz koji bi potvrdio ovu pret-
postavku.
Banalna evolutivna tuberkuloza, usled krupnih psi-
hosocijalnih potresa do kojih su dovodili dugi bo-
ravci u sanatorijumu, podsticala je duboke psihičke
promene na koje smo skrenuli pažnju. A, u stvari,
reč je o promenama koje se javljaju u svim srodnim
situacijama: intelektualna obamrlost, emocionalna
prijemčivost, teškoće u kasnijem adaptiranju, težnja
691
ka introspekciji, narcisističkoj regresiji, pasivnost,
preterano opiranje, odnosno prepuštanje bolesti i
lekarima, labilno raspoloženje, itd.
Ukazano je i na prave psihijatrijske poremećaje, od
običnih histeriformnih manifestacija, kao izraz ote-
žanog adaptiranja, do najklasičnije mentalne konfu-
zije*.
Pitanje odnosa shizofrenije* i tuberkuloze, koji se
mogu prihvatiti kao verovatni u nekim slučajevima,
nikada nije u potpunosti razjašnjeno. Mogle su se
takođe opservirati i manifestacije anksioznog ili op-
sesivnog tipa, kao i oblici neurastenije*, koje je
Birnan (Burnand) nazvao »bacilnom iznemoglošću«.
Tuberkulozni meningitis* (i mnogobrojni problemi
neuropsihijatrijske prirode vezani za njega izdvojen
je kao posebna odrednica i na nju upućujemo čitao-
ca. Moderne terapije tuberkuloze, koje su znatno
smanjile značaj ovog oboljenja, oslanjaju se na pet
najvažnijih antibiotika: izonijazid, rifampicin, etam-
butol, streptomicin, etionamid-protoniamid.
Sistematska primena BSŽ — vakcine pruža efikasnu
preventivnu zaštitu od evolutivnih manifestacija tu-
berkuloze.
M. Poro
M. POROT, La psychologie des tuberculeux, Neuchatel-Pa-
ris, Delachaux et Niestle, 1950; M. POROT, Les troubles
mentaux au cours de la tuberculose pulmonaire chronique,
rapp. au XLVIII Cong. des med. alićn. et neurol. de France
et de langue franpaise, Besancon-Neuchatel, Pariš, Masson,
juli 1950.
TUBEROZNA SKLEROZA
od gr. skleros, tvrd i lat. tuber, izraslina
Retka bolest (1/30.000 na 100.000 rođenih) koju je
1880. godine opisao Burnvil (Bourneville), pripada
grupi fakomatoza*, prenosi se autozomno dominan-
tno (20%), može da se javi u prikrivenim oblicima
ili da se ispolji u okviru mutantnih oblika (80%).
Potpuna klinička slika, koja se retko sreće, s godina-
ma postaje uočljivija i podrazumeva sledeće prome-
ne:
a) promene na koži: Pringlovi (Pringle) adenomi na
licu, nosu i gornjoj usni, Kenenovi (Koenen) periun-
gvalni tumori, ahromične mrlje u obliku lista kupu-
sa koje postoje od rođenja, angiomi.
b) neuropsihičke promene: moždani tumori, epilep-
sija i posebno Vestov (West) sindrom, manji ili veći
stepen debilnosti ili klinička slika psihotične arijera-
cije.
c) okularne promene: fakomi očnog dna, edem pa-
pile.
d) visceralne promene: tumori ili malformacije mo-
gu se javiti na sledećim organima: srcu, plućima,
bubrezima, endokrinim žlezdama.
e) koštane promene: radiografije lobanje često po-
kazuju (a tomodenzitometrija stalno) površinske ili
periventrikularne kalcifikacije.
TUMORI MOZGA
Ozbiljnost bolesti podstiče na konsultovanje geneti-
čara (dominantna transmisija), kao i na pažljivo
otkrivanje prikrivenih oblika.
P. Tridon
Red. V. P. i N. C.
TUMORI MOZGA
od lat. tumere, oteći, nabubriti
Prisustvo tumora mozga kod pacijenata koji se svrst-
avaju u duševne bolesnike nije izuzetak, ali je njego-
vu učestalost vrlo teško proceniti u nedostatku, s
jedne strane, strogih kriterijuma koji tačno određuju
šta se smatra »duševnim poremećajima« (treba li, na
primer, u njih svrstati i stanja konfuzije?) a, s druge,
sistematskih pregleda, bilo radi otkrivanja obolje-
nja, bilo nekropsičkih pregleda, kod psihijatrijskih
pacijenata.
Do greške u dijagnozi dolazi utoliko lakše što ne
postoji specifična psihička semiologija tumora moz-
ga i što su anatomsko-kliničke korelacije još uvek
krajnje sporne. Istini za volju, nije lako prihvatiti
činjenicu da jedan tumor može dovesti do psihijat-
rijske patologije. Tu, dakle, deluju i neki drugi
činioci, naročito ranija ličnost subjekta i njegove
predispozicije za bolest.
OPŠTA SEMIOLOGIJA
1) Poremećaji svesti: reč je o poremećajima od naj-
većeg značaja. Oni ili daju sliku klasičnog konfuziv-
no-oneiričkog sindroma u kome konfuzija ipak obi-
čno preovlađuje u odnosu na oneirizam, ili sliku
opšteg psihoorganskog sindroma: bolesnik je u sta-
nju opšte usporenosti, premda je jaka stimulacija u
stanju da mu na kratko vreme povrati sasvim nor-
malan stepen svesti.
Uopšte uzev, ovi poremećaji skreću pažnju na neki
organski proces, ali mogu biti i prikriveni nekom
drugom psihičkom simptomatologijom.
2) Poremećaji kognitivnih funkcija: i ovo su česti
poremećaji. Pored poremećaja instrumentalnih funk-
cija (fazičkih, praksičkih, gnostičkih poremećaja,
poremećaja pamćenja, poremećaja orijentacije i, na-
ročito, otežane koncentracije), često dolazi i do
oštećenja intelektualnih funkcija. To se može usta-
noviti bilo klinički, bilo putem testa. Ukoliko je
pacijent stariji, postoji opasnost da se olako postavi
dijagnoza senilne ili arteriopatske demencije.
3) Poremećaji efektivnosli: euforija je prilično retka,
čak i kada je reč o frontalnom sindromu, češće je u
pitanju depresija. Psihička semiologija obično je
»atipična«. Pravi moralni bol ili ne postoji ili je slab,
što i objašnjava izuzetno retke pokušaje samoubis-
tva. Pogotovo se ne sme mešati psihomotorna uspo-
renost, koja može ići sve do apatije i velike iznemog-
losti, s pravom psihomotornom inhibicijom depre-
sivne osobe. Uostalom, usled ovog mešanja i dola-
zi do velike raznolikosti statističkih podataka u
pogledu učestalosti ovoga sindroma kada je reč o
TUMORI MOZGA
tumorima mozga. Dešava se i da slika depresije
bude potpuno tipična, štaviše i osetljiva na terapiju
antidepresivima, što može da još više uspori dijagn-
ostikovanje.
4) Psihotični poremećaji: medu najtipičnije psihotič-
ne poremećaje spadaju halucinacije. One su, među-
tim, često specifične, pošto se javljaju izolovano (što
će reći da nisu praćene sumanutošću); bolesnik je u
stanju da sačuva izvesnu distancu u odnosu na njih,
čak i ako ih ne kritikuje u potpunosti; mogući su
akutni nastupi sumanutosti (bouffees delirantes),
kao i hronične psihoze sumanutosti u slučaju benig-
nog tumora sa sporom evolucijom.
5) Neurotični poremećaji: reč je, u stvari, o dekom-
penzacijama, pod dejstvom tumora, jedne simptoma-
tologije koja je već postojala. Najklasičniju »zam-
ku« predstavlja histerija, utoliko što se takva dijag-
noza ponekad postavlja na osnovu isključivanja ne-
ke druge patologije, pre nego na osnovu pravih
pozitivnih činilaca. U svakom slučaju, s obzirom na
relativnu učestalost patologije neuroza, potpuno je
moguće da takvi bolesnici nekada mogu imati i
tumor mozga. Ovo samo ističe značaj stalne bud-
nosti u odnosu na svaku somatsku žalbu pacijenta a
naročito u odnosu na promene afektivnog stanja
koje je prate.
Sve u svemu, tumori mozga mogu evoluirati iza bilo
koje psihijatrijske slike. Ipak, treba naglasiti dve
stvari:
— značaj poremećaja svesti i intelektualnih funk-
cija;
— skorašnju statistiku koju su načinili Šotkjevič
(Chodkievvicz) i sar. (1980), prema kojoj je rezultat
neurološkog pregleda u potpunosti negativan samo
kod 17% bolesnika koji se ubrajaju u psihijatrijske
slučajeve, a imaju i tumor mozga. U najvećem broju
slučajeva, klinički pregled morao bi biti dovoljan da
privuče pažnju lekara. Ovo je utoliko značajnije što
moderni načini dijagnostikovanja, naročito cerebral-
na tomodenzitometrija, danas omogućuju da se to
postigne daleko lakše, bez teškog a ponekad i opas-
nog parakliničkog ispitivanja koje bi se nametnulo
pacijentu.
TOPOGRAFSKA SEMIOLOGIJA
Istini za volju, topografska semiologija vrlo je nepo-
uzdana pošto je tumor za simptomatologiju odgo-
voran samo posredno, dok glavnu krivicu snosi
intrakranijalna hipertenzija*. Eliminiše se svaka
simptomatologija koja je u vezi s epileptičnim mani-
festacijama.
a) Hemisferni tumori
— Frontalni tumori: klasična slika morije na ko-
ju se nadovezuju euforija, puerilizam, promene
u društvenom ponašanju, uz gubljenje samokri-
tičnosti, u stvari je retka, a sreće se i izvan fron-
talnih tumora. Znak na koji se najviše skreće
pažnja jeste apatija praćena nezainteresovanoš-
692
ću i ravnodušnošću, dok povremeno može doći i do
prolaznih snažnih kriza gneva.
S postavljanjem dijagnoze se često kasni, usled ne-
dostatka neuroloških znakova a, na žalost, ima i
znakova koji se nedovoljno ispituju, anozmije ili
grasping, na primer, a koji su od velikog značaja pri
utvrđivanju položaja tumora.
Najčešći su benigni tumori, jer maligni daju klinič-
ku sliku s daleko bržom evolucijom. Među cerebra-
lim tumorima koji dovode do najviše grešaka u
dijagnozi, na prvom mestu nalaze se frontalni me-
ningiomi.
— Temporalni tumori: ovi tumori su obično praćeni
izraženim oštećenjem instrumentalnih funkcija, bilo
afazijom* u dominantnoj hemisferi, bilo poremećaji-
ma telesne sheme* u hemisferi koja nije dominan-
tna. Bilo je više autora koji su isticali učestalost
depresivnih simptomatologija, premda nisu poznati
tačni uzroci ove pojave.
— Parijetalni tumori: ovi tumori obično ne izaziva-
ju mnogo psihičkih poremećaja, izuzev kada su
smešteni na temporo-okcipitalnom delu. U takvim
slučajevima, oštećenje instrumentalnih funkcija mo-
že da posluži kao pokazatelj.
— Okcipitalni tumori: ni oni ne izazivaju mnogo
čisto psihičkih manifestacija. Među vizuelnim pore-
mećajima najbolji pokazatelj predstavlja lateralna
homonimna hemianopsija, potpuna ili u okviru jed-
nog kvadranta; ostali vizuelni poremećaji, pogotovo
halucinacije, znatno su redi.
b) Tumori kaloznog teta: najvažniji od ovih tumora
jeste gliom koji infiltrira žuljevito telo (corpus callo-
sum*), čija evolucija i položaj objašnjavaju zašto su
mentalni poremećaji često njihov prvi znak, dok se
intrakranijalna hipertenzija javlja kasnije, a neurološki
znaci su diskretni. Ipak, pomenuta semiologija nije
rezultat oštećenja samog žuljevitog tela, već nekih
obližnjih struktura. Na taj način prednji tumori mogu
dovesti do frontalnog sindroma, a tumori u zadnjem
delu, do Korsakovljevog (Korsakofl) sindroma.
— Mezencefalni tumori: ovi tumori nisu dovoljno
omeđeni; obično je reč o pedunkularnom produže-
nju glioma koji prožima okolna tkiva ili o regional-
nom zahvatanju pinealoma. Mogu se izraziti pedun-
kularnom halucinozom ili hipersomnijom.
— Tumor zadnje jame: kod dece, kod koje i jesu
česti, ovi se tumori često ispoljavaju u vidu poreme-
ćaja ponašanja, smanjene aktivnosti i promene ka-
raktera. Budući da su neretko praćeni povraćanjem i
odbijanjem hrane, lako se mogu pomešati s mental-
nom anoreksijom psihološkog porekla.
Kod odraslih ili starijih lica, reč je o tumorima spore
evolucije, s psihijatrijskim znacima koji su najčešće
u vezi s intrakranijalnom hipertenzijom* (koja može
biti združena i s nekim udaljenim manifestacijama,
poput frontalnog sindroma). Ovi tumori mogu do-
vesti i do pedunkulame halucinoze.
Pravu revoluciju u dijagnostikovanju svih ovih tu-
mora izazvala je tomodenzitometrija mozga koja
693
danas omogućuje da se dođe do dijagnoze o tačnoj
prirodi i položaju tumora, ne izazivajući traume kod
bolesnika, što nije bio slučaj s ranijim vrstama
pregleda (naročito u slučaju arteriografije karotide i
pneumoencefalografije). Kao veliki pokazatelj može
da posluži i očno dno kada pokazuje intrakranijalnu
hipertenziju, što je, na žalost, slučaj kod svega 30%
tumora, uključujući i one poodmakle evolucije. Šta-
više, događa se da elektroencefalogram ne pokaže
nikakvu anomaliju sve do završne faze. Negativan
rezultat ovih dvaju pregleda ne treba, dakle, da utiče
na odbacivanje ove dijagnoze.
Ako je u izvesnom broju slučajeva greška u dijagnozi
praktično neizbežna (potpuno izolovane, hronične
psihijatrijske manifestacije), postoje i mnogi drugi
kod kojih bi klinički pregled omogućio dijagnozu na
ranijem stupnju bolesti. Treba biti vrlo oprezan s
kliničkim slikama koje ukazuju na demenciju.
Ž.-P. Iber
TVRDIČLUK
Bolesna preteranost instinkta očuvanja [Did (Dide) i
Giro (Guiraud)], anomalija instinkta za posedova-
TVRDIČLUK
njem koja se mogla smatrati oblikom perverzije*
[Dipre (Dupre)]; može dovesti do karikaturalnih
oblika štedljivosti, kao što je slučaj sa onim pohlep-
nim prosjacima što umiru od kateksije, a u stvari su
milioneri.
Psihoanalitičari su, u svojim radovima, tvrdičluk
[škrtost], kao i kolekcionizam*, svrstali u regresiju*
prema analnom erotizmu, u okviru sadističko-anal-
nog karaktera opsesivne* osobe. U stvari, tvrdi-
ca često svojoj okolini nameće sopstvena ograni-
čenja, što je oblik agresivnosti* koji može da traje
i posle njegove smrti, preko testamenta koji se,
neretko, može osporiti na sudu. Igrom reaktivnih
formacija, tvrdičluk se može, paradoksalno, kombi-
novati sa preteranim, neumerenim i nezakonitim
rasipništvom*.
Osim kod opsesivnih osoba, tvrdičluk se može sresti
i u dementnom propadanju (demencija*), gde može
da postoji patološki strah od nemaštine, kao i kod
nekih melanholika* kod kojih ga izaziva sumanuta
uverenost u materijalnu propast.
A. Lo i V. Kajar
 u
UČENJE PUTEM IMITACIJE MODELA v. Tera-
pije ponašanjem
Sinonimi: učenje zamenom; društveno učenje; učenje
posmatranjem; učenje demonstriranjem.
»Neko ponašanje se može naučiti ili izmeniti pro-
stim posmatranjem nekog modela i posledica njego-
vog ponašanja« [Kotro (Cottraux)].
Klasični Bandurini radovi utanačili su kako, na
osnovu posmatranja drugih ljudi, možemo da stvo-
rimo predstavu o načinu na koji se obrazuju novi
oblici ponašanja; dotično saznanje poslužiće docnije
kao podstrek za delovanje.
Učenje putem imitacije modela koristi se u mnogim
terapijskim postupcima koji imaju za cilj da uvedu
neki oblik ponašanja, da povećaju ili smanje njego-
vu učestalost.
Učenje putem imitacije modela obavlja se kako u
okviru radnji koje se odigravaju in vivo (u stvarnos-
ti), tako i u mašti. Svojevrsna igra u kojoj su uloge
podeljene na osnovu ponašanja — u okviru tehnika
razvijanja samopouzdanja* i socijalne prilagodlji-
vosti* — često koristi načela učenja zamenom. Spo-
sobnost pažnje, retencije upamćenog, spremnost da
se razaznaju i izdvoje najvažniji znaci i svojstva
ponašanja koje valja imitirati, neophodni su za us-
peh jednog takvog učenja koje naglašava pojam
kognitivne medijacije implicirane u sticanju, održa-
vanju i menjanju određenih oblika ponašanja.
/. Not
UDVAJANJE LIČNOSTI v. Ličnost, Telesna she-
ma, Heautoskopija
UGLJEN-MONOKSID (Trovanje)
Trovanje ugljen-monoksidom (CO), bilo ono slu-
čajno (domaći gas, bojleri, podzemne eksplozije u
rudnicima, zagušljiv vazduh, gušenje) ili namerno
(pokušaj samoubistrva), može biti praćeno mental-
nim poremećajima. Oni su, ipak, srazmerno sasvim
retki u poređenju sa učestalošću ovakvih trovanja,
naročito u velikim gradovima u kojima danas posto-
je hitne službe za reanimaciju.
Posle prvog celovitog opisa koji je dao Moro de Tur
(Moreau de Tours) 1876, posvećivani su im mnogi
radovi. Dezoj (Desoille) je 1932. sačinio dobru kli-
ničku, eksperimentalnu i patogenetsku studiju asfi-
ksija, a Ruo de la Vinj (Rouault de le Vigne) je u
svojoj tezi (Pariz, 1945) sakupio pedeset ličnih zapa-
žanja i dao pregled svih stečenih saznanja o tom
predmetu. Patogenezu psihičkih poremećaja u tak-
vim slučajevima većina autora pripisuje anoksemiji;
neki je, međutim, pripisuju neposrednom dejstvu
otrova na nervnu ćeliju i zidove krvnih sudova.
Patološka anatomija pokazuje dosta difuzne prome-
ne, hemoragične infiltracije i poseban afinitet prema
supkortikalnim jedrima, palidumu.
Ipak su Pursin (Poursiner), Alije (Alliev) i Mesonije
(Meissonier), u mnogim slučajevima akutnog ili su-
bakutnog trovanja koje je kasnije dovelo do smrti,
otkrili kortikalne lezije (vaskularni i vazomotorni
poremećaji), naročito na nivou periventrikularne
oblasti; oni su istakli predominaciju tih lezija na
neokorteksu, pretežno na nivou dubinskog sloja
kore, naročito šestog sloja.
Postoje spora trovanja, koja su podmukla i nepri-
metna i čiji znak može biti izvesna intelektualna
obnubilacija udružena sa astenijom, upornim glavo-
boljama, vrtoglavicom; ali ova spora ili subakutna
trovanja nepravilnog toka mogu se ispoljiti i inter-
mitentnim nastupima sumanutosti (bouffees deliran-
tes) čije se pravo značenje ne može uvek odmah
prepoznati.
Najčešće su u pitanju akutna ili subakutna tro-
vanja.
695 UKRŠTANJE HROMOZOMA (CROSSING OVER)
Opijenost ugljen-monoksidom, koja se zapaža u slu-
čaju subakutnih trovanja ili posle buđenja iz kome
izazvane teškim trovanjem, može ličiti na alkohol-
no* pijanstvo; ona je čak bila uzrok mnogih sudskih
zabluda [Bruardel (Brouardel)]; obično je dugotraj-
na, praćena upornim glavoboljama i prolazi sporije i
teže od alkoholnog pijanstva.
U gotovo svim akutnim slučajevima, otrovano lice
brzo pada u komu. Buđenje iz kome može se odvija-
ti pravilno i postepeno, sa povratkom lucidnosti;
ponekad ostaju torpidnost i optuzija, koji se polako
gube. Mogu se zapaziti i stanja prolazne agitacije.
Nije retko ni stanje mentalne konfuzije* koje može
potrajati jednu ili više nedelja; ali ponekad, posle
normalnog buđenja i perioda latencije od jedne do
tri nedelje, naknadno dolazi do mentalne konfuzije
(postintervalarne psihoze po nekim autorima). U
akutnim postkomatoznim psihozama ispoljavaju se
svi stupnjevi i svi vidovi mentalne konfuzije*. Me-
đutim, treba napomenuti da je oneirička aktivnost
retko intenzivna. Mnogo je više usporenosti, inercije
i stupora nego agitacije. Dominantni su poremećaji
pažnje i pamćenja.
Najzad, posebna odlika ovih konfuzija koje su po-
sledica trovanja ugljen-monoksidom jeste to što su
veoma često udružene sa motornim poremećajima
vezanim za supkortikalne lezije (akinezija ili bradiki-
nezija, permanentna ili paroksizmalna hipertonija,
torzivni spazmi, horeični pokreti, a ponekad i sin-
drom parkinsonizma).
Među tim neuropsihičkim kompleksima, treba naro-
čito istaći akinetohipertoničnu formu sa mutizmom o
kojoj govori Dezoj; bradipsihokinetičku formu [Ažiri-
jagera (Ahuriaguerra) i Ruo de la Vinj]. Motorni
poremećaji supkortikalne i palidalne serije obično su
prolazni, traju nekoliko nedelja, ali su zapažena i
stanja parkinsonizma koja duže traju.
Treba dati posebno mesto poremećajima pamćenja i
pažnje, na koje je često ukazivano i koji ponekad
predstavljaju trajne parcijalne posledice.
Poremećaji pamćenja Bez obzira na to da li se
pojavila postkomatozna mentalna konfuzija, posle
buđenja uvek dolazi do potpune lakunarne amnezije
zbog koje pacijent zaboravlja ne samo period men-
talnih poremećaja već i okolnosti nesrećnog slučaja i
neke događaje koji mu prethode.
Osim toga, zapažene su i retardirane amnezije; posle
buđenja iz kome, pacijent prvo shvata situaciju,
zatim posle nekoliko dana gubi predstavu o tome
šta se dogodilo; otud teškoće prilikom saslušavanja i
protivrečnosti koje se pojavljuju u nekim svedočenji-
ma kada dođe do sudske istrage.
Najzad, postoji i anterogradna amnezija koja je veli-
kim delom povezana sa mentalnom inercijom i po-
remećajima pažnje.
Poremećaji pažnje U izvesnom broju slučajeva, izne-
nađuje mentalna inercija pacijenta, nezainteresova-
nost, odsustvo svake spontane pažnje. Ponekad je u
pitanju prava mentalna perseveracija koja je još uvek
reverzibilna; na to se mogu nadovezati i neke pitija-
tične manifestacije; ali često dolazi do pravog i
konačnog gubitka inicijative i pažnje koji onemogu-
ćava pacijenta da se vrati ranijoj profesionalnoj
aktivnosti. Neki persistentni automatizmi, korektno
i adekvatno držanje u običnim situacijama iz sva-
kodnevnog života, mogu zavarati površnog posmat-
rača; u stvari, ta osoba ne može da nastavi korisnu
pragmatičnu ili profesionalnu aktivnost.
Neretko se zapažaju, bez obzira na to da li je stanje
konfuzije persistentno, posledice u obliku afazije,
agnozije ili apraksije (Ažirijagera). Postoje mnogi
zanimljivi slučajevi konstruktivne apraksije, kod ko-
jih je otkriven fenomen koji je Majer-Gros (May-
er-Gross) opisao pod nazivom closing-in* ili leplje-
nje, tj. prianjanje pacijenta za slike ili konstrukcije
koje treba da reprodukuje.
Pored ovih parcijalnih posledica, zapažena su i pra-
va i trajna stanja propadanja i demencije, od kojih su
jedna globalna, a druga udružena sa neurološkim
posledicama koje ukazuju na žarišne lezije.
Lumbalna punkcija otkriva, mada dosta retko, sla-
be reakcije moždane i kičmene tečnosti. Elektroen-
cefalografija pokazuje poremećaje električnih reak-
cija u fazi konfuzije; pneumo encefalografijom mog-
le su se čak otkriti objektivne promene na korteksu
ili ventrikulama [Ruo de la Vinj i Peč (Puech)]. Kao
otežavajući faktor u prognozi, pomenućemo produ-
ženo trajanje kome, starost pacijenta: žene u vreme
menopauze [Kurtoa (Courtois)], senilne i presenilne
osobe, arteriosklerotičari.
S druge strane, kod male dece koja su preživela
trovanje ugljen-monoksidom, zapažen je zastoj u
intelektualnom razvoju (Ejer (Heuyer)j. Trovanje
ugljen-monoksidom često pogoršava psihopatska,
melanholična ili anksiozna stanja koja su dovela do
pokušaja samoubistva ugljen-monoksidom, naročito
ako je u pitanju involutivna melanholija.
Ne postoji posebna terapija osim lečenja trovanja u
prvim danima opšte nege koju to akutno ili suba-
kutno stanje konfuzije iziskuje. Ako su u pitanju
samo fenomeni perseveracije, elektrokonvulzivna te-
rapija i oksigenacija mogu da ih otklone; reedukaci-
ja se može pokušati kada postoji gubitak profesio-
nalne sposobnosti, ali je ona često bezuspešna.
Sudska medicina Pomenuli smo delikatne situacije
do kojih ponekad dovode opijenost kao posledica
trovanja ugljen-monoksidom i teške amnezije koje
su u slučaju ovog trovanja česte. Procena invalidite-
ta često je delikatan posao i zahteva intervenciju
posebnog stručnjaka.
Što se tiče melanholika koji je mogao da povuče
svoju okolinu u smrt (kolektivno samoubistvo), on
se ne može sudski goniti; treba ga proglasiti neodgo-
vornim.
A. Poro
UKRŠTANJE HROMOZOMA (CROSSING
OVER) v. Hromozomi
UKSORICID
UKSORICID
od lat. uxor, supruga i caedere, ubiti
Uksoricid je homicid koji se izvrši nad ličnošću
supruge.
Najčešće spada u ubistva iz strasti (pasije), za razli-
ku od zločina u čijoj osnovi leži antisocijalna moti-
vacija.
Potrebno je razlikovati stanje pasije koje predstavlja
realnu podlogu psihoze pasije.
Stanje pasije javlja se kao reakcija napuštenog
ili prevarenog muža. Po tradiciji, prema njemu
se pokazuje razumevanje i u latinskim zemljama
su za njega predviđene vrlo blage kazne. Postoje
dve vrste zločina učinjenih u stanju pasije, koje
je opisao De Grif (De Greef) koga, pak, navodi Leri
(Levrie).
— Zločin počinjen posle hladnokrvnog promišlja-
nja, na primer trovanjem.
— Zločin »u stanju belog usijanja«, u toku neke
motorne krize.
Motorna kriza, praćena suženjem polja svesti, stva-
ra idealne uslove za činove za koje čovek ne bi bio
kadar u smirenom stanju.
Pre čina, subjekat pati i ima loš kontakt sa stvarnoš-
ću.
Osobe koje pate od hroničnih oblika psihoze suma-
nutosti, kao što su persekucija i ljubomora, mogu
biti podstaknute alkoholizmom. Do uksoricida do-
lazi i među paranoičnim ličnostima. Za ovakvim
ubistvom često usledi pokušaj samoubistva ili, ob-
ratno, potpuna ravnodušnost. Ubica i ne pokušava
da izbegne zatvor.
Kod melanholičnih osoba, ponekad je vrlo teško
razlučiti da li je reč o pravom dvostrukom samou-
bistvu ili o jednom ubistvu i jednom samoubistvu.
Uksoricid može da bude i ishod konflikta između
sumanute volje bolesnika i neopreznog ili nespret-
nog suprotstavljanja okoline. Može se komplikovati
ubistvom dece, paljevinom kuće.
U ovakvim slučajevima, česta greška se sastoji u
prekasnom traženju psihijatrijske pomoći. Samim
tim što supruga predstavlja jedino ljudsko biće u
neposrednoj blizini bolesnika, ona je u velikoj opas-
nosti i izložena je raptusima nasilja i impulsima
svake vrste.
Š. Bardena i E. Giliber
J. LEYRIE, Manuel de Psychiatrie Legale el Criminologie
clinique, Vrin, 1977.
UMETNOST I PSIHIJATRIJA
Odnosi umetnosti i psihijatrije, koji su do pre neko-
liko godina istraživani u okviru živopisnog i aneg-
dotskog, danas iziskuju preispitivanje, s jedne strane
u cilju dubljeg razumevanja psihopatoloških meha-
nizama i njihovog lečenja, a sa druge, u pokušaju
razumevanja porekla umetnosti i značenja nekih
dela.
696
Izvesno je da su ove metode, uprkos udruženom
naporu velikog broja istraživanja (psihijatara, psi-
hologa pedagoga, kritičara umetnosti itd.), još uvek
na početku: likovne umetnosti, naročito crtanje,
pružaju najšire polje za istraživanje; muzika, koja
mnogo obećava, izuzetno se malo (i to vrlo empirij-
ski) koristila, jedino su je koristili terapeuti kod
psihomotornih poremećaja (u traženju povoljnih rit-
mova), kao i pristalice okupacionih terapija. Struč-
nost i intuicija ovog osoblja dovodili su ponekad do
značajnih rezultata. Ovim člankom nećemo obuhva-
titi književnost i intimne zapise.
1) IZVORI I PSIHOGENEZA UMETNIČKOG
STVARANJA
Preistorija i umetnost plemena na niskom stupnju
evolucije predstavljaju pravi rudnik dragocenih pod-
ataka. Ako se o uslovima pod kojima su mogle
nastati delatnosti koje bi se mogle podvesti pod
umetničke još uvek raspravlja, opšte je, međutim,
prihvaćeno da su se te aktivnosti vrlo rano stavile u
službu magijskih predstava (po mišljenju mnogih, te
su predstave iz njih i nastale) i da su za njih ostale
čvrsto vezane, kako u takozvanim dekorativnim
motivima, tako i u vajarstvu, grafici i slikarstvu.
Međusaglasje (u bodlerovskom smislu ove reći) koje
se intuitivno oseća između, na jednoj strani, materi-
ja, formi, ritmova, boja i, na drugoj, sila koje valja
pobediti ili neutralisati, očito nadahnjuje čoveka
koji želi da ide u lov ili ribolov, da svoga neprijatelja
potuče, svoje saplemenice oplodi, itd. Preostaje da
se pokaže kako su dotične intuicije usmeravane,
koliki je u tome udeo posmatranja, oponašanja,
poistovećivanja, emocije, slučaja; kako su se obrazo-
vali simboli, mitovi, u službi kojih obreda, i u
kakvom su okruženju primenjeni; na koji se način
čisto estetsko osećanje moglo osloboditi i kako se to
ono obnavljalo tokom čitave istorije. Sve su to
pitanja, između ostalih, o kojima se mora razmisliti
da bi se razumela evolucija umetnosti uopšte, a
pogotovo odnosi umetničkog stvaranja i psihopato-
logije.
Čovek, tokom čitavog svog života, i ljudske skupi-
ne, tokom čitave svoje istorije, osciliraju između dva
oprečna stava: jednog konformističkog, konzerva-
tivnog, nepoverljivog prema svakoj novini, usmere-
nog na obezbeđivanje sigurnosti; pristalice drugog
stava, željne novih izraza, streme prevazilaženju sve-
ga starog. Prvim stavom upravljaju um i razum
(analogno Ničeovom apolonijskom duhu), dok se
pristalice drugog stava (dionizijskog, po Ničeu) ne
ustežu da, u određenoj prilici, pribegnu prosvetlje-
nju putem pijanstva i mahnitosti. Ovo isticanje razli-
ke koje bi, razumljivo, valjalo utanačiti i upotpuniti,
otkriva psihološke uslove koji vladaju i jednom i
drugom kategorijom umetnika (organizatori, stva-
raoci), kao i odgovarajućim kategorijama amate-
ra. Iluminaciji stvaraoca, uostalom, nisu potrebni
neki veštački stimulusi, ili bolest. Kreativnost nalazi
697
neiscrpne izvore u svemu što je odvaja od hladnog
razuma: snu, kraljevskom putu prema Frojdovom
nesvesnom; živim mitovima, odrazu Jungovog ko-
lektivnog nesvesnog; emocijama i strastima koje
obezbeđuju prevashodstvo afektivnog sveta, onoga
koji nas vraća u magiju detinjstva i primitivnog
sveta.
Nema, dakle, granice između ostvarenja duševno
obolelih i svih drugih što se napajaju sa istog vrela:
instinktivno-afektivnog sveta, magijskog mišljenja i
ponašanja.
Nema je ni između apolonijskog duha, koji se hva-
liše razumom, i dionizijskog, koji odbija da mu
se povinuje; briga o sigurnosti, koja prevagnjuje
u apolonijskom duhu, može ga navesti da pri-
begne odbrambenim merama koje su razložne samo
na izgled i koje prerastaju u bolesni racionalizam,
geometrizam, paralogizam, hladni simbolizam, ap-
strakcije koje se kose sa stvarnošću: što će reći u
shizofreniju*. U vezi s psihogenezom, upor. Dečji
crtež*.
2) UMETNOST OBOLELIH
Umetnost obolelih bila je predmet mnogih radova
među kojima je neprevaziđen Princhornov (Pri-
nzhorn) (1922); od francuskih studija istaknimo one
čiji su autori A. Mari (A. Marie), Reza (Reja),
Venšon (Vinchon), Ferdijer (Ferdiere), kao i uspeli
rad A. Eja (H. Ey) (o psihijatriji i nadrealizmu).
Nezaobilazno delo danas predstavlja studija Robera
Volmaa (Robert Volmat). Psihopatološka umetnost
(L'Artpsychopathologique), (izd. Presses Universita-
ires de France).
Takozvana umetnost obolelih izazivala je znatiželju
i izvan strogo naučnih okvira, pošto muzej »sirove
umetnosti« {»art brut«) u Lozani čuva dela koja su
izradili duševni bolesnici po psihijatrijskim bolnica-
ma (Aloiz).
Oboleli od demencije*, uopšte uzev, stvaraju apsur-
dna i nespretna dela, haotične škrabotine, katkada
erotske figuracije (naročito u početnoj fazi progre-
sivne paralize). Isto je i sa slučajevima duševne
zaostalosti* gde postoji nota puerilnosti; pa ipak,
uspeli smo da otkrijemo kod debilnih osoba (teška
debilnost), i to desetogodišnjaka (QI = 0,60) i osmo-
godišnjaka (QI = O,55), ostvarenja velike stvaralačke
vrednosti; ostvarenja koja svedoče o izuzetnom ras-
koraku između estetskog osećanja i opšteg intelektu-
alnog nivoa; elemenat shizoidnosti, izgleda, objaš-
njava njihovu strast prema crtežu i polarizovanje
njihove psihičke aktivnosti isključivo prema toj ob-
lasti.
Epileptičar rado prikazuje prizore nasilja ili mis-
tične prizore. Gospođa Minkovska (Minkovvska)
suprotstavlja epileptoidnu osobu, kod koje preo-
vlađuje svet čula (naglasak je na konkretnom, na
pokretu, jakoj boji, uz težnju ka usredsređivanju,
zgušnjavanju, sažimanju) i shizoidnu osobu, kod
koje preovlađuje svet apstraktnog, uz negovanje
UMETNOST I PSIHIJATRIJA
ukrašavanja, simbolizma i, s druge strane, težnja ka
razbijanju, rasturanju. Van Gog bi bio izraziti pred-
stavnik prvog tipa, a Sera (Seurat) drugog.
Ako se udubimo u shizofreniju*, pomenutim sklo-
nostima valja dodati traganje za simetrijom i ravno-
težom, stereotipije, manirizam i naročito mnoštvo
uokvirivanja i pojedinosti kojima se kompozicija
bukvalno pretrpava (Ferdijer). Tumačenje ovih dela
često otkriva neke osobenosti koje pripadaju autis-
tičkom mišljenju, sa njegovim uobičajenim pribega-
vanjem magiji.
I sami smo podrobno proučavali poremećaje telesne
sheme na crtežima ovih bolesnika, kako odraslih,
tako i dece, u fazi pojedinačne zavisnosti.
Crteži obolelih od paranoje odražavaju, zavisno od
prilike, njihovu gordost, eksplicitnu ili simboličku
temu njihovih zahteva, njihove mržnje, morbidnih
preokupacija itd.
Proces halucinacije može da se izrazi fantastičnim
slikama, manje ili više naivnim i neveštim, koje
radije konkretizuju mistične ili erotske vizije. Prime-
nom stimulusa on može da se izazove i eksperimen-
talno i da istovremeno uzrokuje neku vrstu psihičke
dezagregacije koju je, u vezi sa hašišom, proučavao
Moro de Tur (Moreau de Tours); češće se događa
da alkohol u jednom trenutku posluži kao stimulans
nedovoljno kreativnom umetniku, da bi ga ubrzo
gurnuo u konačnu neplodnost. U naše vreme, naro-
čito su bili pogodni za ispitivanje meskalin, LSD
koji su omogućili eksperimentalno proučavanje gra-
fičkog stvaralaštva pod dejstvom stimulusa.
Subjekti u stanju depresije nisu baš raspoloženi za
slikanje ili crtanje, ali će zato oboleli od manije rado
popunjavati zidove i papire kojima raspolaže bes-
krajnim grafitima i krokijima, projektujući u njih
svoju ironiju, seksualnu ekscitaciju i svoje predstave
o veličini.
Ovaj kratak pregled završimo aforizmima A. Eja:
ludilo nije kreativno, ono ne stvara umetničko delo.
Ono oslobađa estetski sadržaj, lirsko jezgro imanen-
tno ljudskoj prirodi.
Ono može, međutim, da postoji naporedo sa nekim
oblicima estetskog delovanja ili da u njih utisne
tragove svoje naročite strukture.
3) UMETNICI PSIHOPATE
Za njihovo proučavanje valja imati na umu gore
pomenuta načela, kao i dinamičke i strukturne čini-
oce koji obrazuju ličnost.
Setimo se klasične Dipreove (Dupre) studije o me-
lanholiji Huga Van der Gosa (Hugo Van der Goes),
čuvene prepirke o El Grekovom (El Greco) ludilu;
radova Doatoa (Doiteau) i Leroa (Leroy), Fr. Min-
kovske (Fr. Minkovvska), Jaspersa, V. Rajzea (W.
Reise) o Van Gogu. Predložimo istraživačima zago-
netku nemirnih života i zločina Benvenuta Čelinija i
Karavađa, Gogenovu i Merionovu (Mervon), mah-
nitost pred kraj života, Modiljijanijevu tokstikoma-
niju. Karpoov (Carpeaux) slučaj, Groovo (Groš) i
UNCINATUS-KRIZA
Paskenovo (Pascin) samoubistvo, karakterne osobi-
ne koje su imali David, Delakroa, Sezan — da ne
govorimo o živima.
4) UMETNOST KAO TERAPIJA
Crteži i umetnički radovi, bilo oni koji nastaju
spontano ili oni koji nastaju na zahtev lekara, znat-
no doprinose psihoterapiji, kao sredstvo za istraži-
vanje psihe i kao način da se sažeto izraze ispoljeni
konflikti. Ova je tehnika naročito primenjivana kod
dece [posebno takozvana skvigl'-tehnika koju je
razradio Vinikot (Winnicott)J.
Terapija umetnošću danas može da se definiše kao
terapeutska primena likovne ekspresije (pikturalne
ili skulpturalne), kao nužni posrednik između takoz-
vanih neverbalnih oblika ekspresije i govora. Piktu-
ralno stvaranje smatra se potencijalnom porukom,
posredovanjem između pacijenta i terapeuta, materi-
jalom pomoću kojeg se nesvesno, kroz dinamičku
igru transfera, otkriva u jednom izvornom nizu
označavajućih. Podvucimo da je verbalizacija na
osnovu pacijentovog dela uvek nužna, što ovaj psi-
hoterapeutski pristup ograničava na one pacijente
koji su u stanju da otkriju asocijativni sadržaj koji
proizlazi iz njihovih dela. Transferna poruka je uvek
latentna.
Psihoanaliza smatra da pikturalna produkcija po-
kreće izvesnu dinamiku regresije-sublimacije; tu se
načelo zadovoljstva i načelo realnosti tesno pre-
pliću.
Terapija umetnošću, znači, vrsta je simboličkog po-
stupka bez premca u toku kojeg pacijent, između
svoje istine i terapeuta, projektuje jedno pikturalno
delo sa dvojakom ulogom, znaćenjskom i komuni-
kacijskom, čiji latentni sadržaj valja odgonetnuti
kroz igru transfera i kontratransfera.
Ovu terapiju široko je primenjivao engleski slikar
Adrijen Hil (Adrian Hill), kao okupacionu i rehabi-
litacionu, za vreme rata 1939—1945, bilo u obliku
zbirke slika koja je kružila među bolesnicima i
nemoćnima, stvarajući kod njih jednu moćnu žižu
interesovanja i mogućnost prevazilaženja bolesti, bi-
lo u obliku slobodnog ili »vođenog« umetničkog
stvaralaštva.
U duševnim bolestima, spontana umetnost obično
predstavlja lični pokušaj isceljenja, često jalov i
nedovoljan. Pod rukovodstvom iskusnog terapeuta,
ovaj pokušaj može kod mnogih pacijenata da dove-
de do smirivanja anksioznosti i do resocijalizacije,
ponekad i do otkrivanja odgovarajućeg poziva. Sve
to može preinačiti ambijent neke službe, doprineti
uspostavljanju boljeg kontakta sa osobljem, boljim
međuljudskim odnosima.
Što se tiče muzike, koju je Segen (Seguin) počeo da
primenjuje još 1840. za reedukaciju idiota i koja je u
priličnoj meri uključena u delatnost centara za re-
1
Engleska reč squiggle znači žvrljotina, škrabotina (prim.
red.).
698
edukaciju, ona pruža iste mogućnosti kao i terapija
likovnom ekspresijom, a izučavali su je Gilhot (Gu-
ilhot) i Džost (Jost) koji su posebno istakli značaj
stvaranja atmosfere smirenosti, opuštenosti i razu-
mevanja koja omogućavaju subjektu da svoju anksi-
oznost izrazi i da preispita događaje, napetosti i
konflikte u vezi sa njom; isto tako, muzika treba da
olakša, osmišljavanjem svojih tehnika, ponovno uk-
ljučivanje u stvarnost, onu koja je prošla i onu koja
se trenutno doživljava, kao i tačniju procenu buduć-
nosti; napokon, na njoj je da pospešuje sazrevanje
ličnosti i opštenje sa drugim, podstičući i usmerava-
jući ličnu kreativnost. Pevanje u horu i koreografija
mogu se mudro iskoristiti u istu svrhu i doprineti
readaptaciji subjekta na život u grupi (upor. Muzi-
koterapija*).
Najnoviji tokovi moderne misli teže revidiranju na-
ših koncepcija iz jedne strukturalističke perspektive,
posle Levi-Strosovih (Levi-Strauss) nezaboravnih
radova iz etnologije i njihove primene na umetnost
[Frankastel (Francastel)]; u stvari, pomenute discip-
line nas pripremaju za takve analize.
A. Oben i D. Poro
UNCINATUS-KRIZA
od lat. uncus, kuka
Uncinatus-kriza, koju je, pod nazivom »Uncinat fit«
opisao H. Džekson (H. Jackson), predstavlja parok-
sistički napad koji se odlikuje specifičnim poremeća-
jem svesti i afektivnosti (»dreamy state« ili stanje
sna), združenim s multisenzornim halucinacijama.
Može da se javi sama ili da prethodi konvulzivnoj
epileptičnoj krizi koja u takvim slučajevima često
dobije oblik adverzivne krize; ona je odraz »patnje«
slepoočnog režnja* a posebno, prema Džeksonu,
unkusa hipokampusa. Opservira se kod tumora s
donje unutrašnje strane slepoočnog režnja, kao i
kod nekih difuznijih oštećenja (kao rezultat trauma,
encefalitisa, vaskularnih povreda) koja se odnose na
Gastoov (Gastaut) pararinalni predeo. »Dreamy sta-
te« podrazumeva opadanje, najčešće prilično lako,
svesne sinteze: pacijent uočava patološki karakter
svoga poremećaja i često kritikuje sopstvene haluci-
nacije; ne gubi u potpunosti kontakt s okolinom.
Preovlađuje jedno specifično afektivno stanje, uosta-
lom promenljivo, mada vazda neobično i uzbudlji-
vo: utisak nečeg »deja vu« (»već viđenog«) ili, obrat-
no, »jamais vu« (»nikad viđenog«), nestvarnog, neiz-
recivog, preplavljivanje svesti uspomenama koje čes-
to sežu do detinjstva i, u krajnjem slučaju, stvaraju
fenomen panoramskog sećanja.
Halucinacije u uncinatus-krizi, naročito u počet-
ku, i to kratkotrajno, mogu biti olfaktivne i gus-
tativne, najčešće izuzetno neprijatne; retko su audi-
tivne; vizuelne halucinacije, pak, česte su i traju
tokom celog napada; oneirične su po tipu i često se
projektuju u šlepom polju, ukoliko dođe do he-
mianopsije.
699
Sve u svemu, uncinatus-krize se ponavljaju po-
put epileptičnih paroksizama. One začelo poma-
žu u lokalizovanju oštećenja, ali Ž. de Ažirija-
gera (J. de Ajuriaguerra) i H. Heken (H. Heca-
en) podvlače opasnost od nerazlikovanja ovih kri-
za od analognih akcidenata do kojih dolazi kod
tumora baze mozga ili u slučaju bulbarnih lezi-
ja kod kojih je, međutim, po pravilu, anksioz-
nost izraženija. Naročito je važno voditi računa
0 činjenici da slepoočni režanj može da »pati«
1 da to stanje odaje putem kliničkih i električ-
nih znakova, u slučaju lezija i pogotovo tumo-
ra smeštenih izvan njegovog područja, što oba-
vezuje na veliku opreznost prilikom postavljanja
dijagnoze.
Pošto je u otprilike četvrtini slučajeva uncina-
tus-kriza tumoralnog porekla, to je činjenica koju
valja uvek imati na umu i s njom u skladu vršiti
potrebna ispitivanja.
1. Siter
UNIPOLARNO ILI MONOPOLARNO
od lat. unum, jedan jedini i gr. monos, sam, jedini i
polos, stožer
Ovi termini su suprotni terminu »bipolarno« (bipo-
larne psihoze*).
Oni označavaju oblike manično-depresivnih psiho-
za* koji se izražavaju napadima jedne iste vrste,
bilo maničnim (manija*), bilo melanholičnim (me-
lanholija).
L. Kolona
UOBLIČAVANJE v. Terapija ponašanjem
Uobličavanje (franc. faconnement), kao prevod en-
gleske reci shaping, označava određenu tehniku koja
se sastoji u podsticanju usvajanja izvesnog oblika
ponašanja, kojim subjekat do tada nije raspolagao,
pomoću uzastopnih, pojačavanih aproksimacija. Pot-
krepljivanje se sprovodi na osnovu operantnog us-
lovljavanja.
/. Not
URAČUNLJIVOST
Uračunljivost je pojam vezan samo za ona du-
ševna stanja koja mogu da dovedu do poslov-
ne nesposobnosti. Ona više nema pravnu definiciju
kao ni precizno kliničko značenje kad je reč o
pojmovima mentalnog propadanja, psihoza ili neu-
roza.
Takozvano uverenje o »uračunljivosti« predstavlja
dokument kojim se potvrđuje da pravna valjanost
činova nekog lica nije narušena njegovim duševnim
stanjem (lekarska uverenja*) i treba biti izuzetno
oprezan pri njegovom izdavanju.
Š. Bardena
USLOVLJAVANJE
URANIZAM v. Inverzija
Prema imenu Afrodite Uranije (nebeske), boginje —
zaštitnice ljubavi među muškarcima, za razliku od
Afrodite Pandemos ili narodne Afrodite.
USLOVLJAVANJE
Termin uslovljavanje, u svom neosporno tehničkom
značenju, primenjuje se na dva oblika stečenog po-
našanja i na eksperimentalne postupke koji su omo-
gućili da se oni iznesu na videlo. Prvi oblik je
Pavlovljevo uslovljavanje (takođe nazvano respon-
dent, ili I tip uslovljavanja), u kome dolazi do
povezivanja neke reakcije organizma (na primer,
lučenja pljuvačke) i nekog stimulusa zvanog uslov-
nim (ali samog po sebi neutralnog — neki zvuk, na
primer) radi sistematskog prezentiranja tog stimulu-
sa — recimo hrane — istovremeno sa nekim neus-
lovnim stimulusom ili malo pre njega, to jest stimu-
lusom kadrim da sam podstakne datu reakciju. Ona,
od neuslovljene, postaje uslovljena. Drugi oblik je
Skinerovo (Skinner) uslovljavanje II tipa (ili operan-
tno) u kome, po jednoj shemi svojstvenoj instrumen-
talnom obučavanju, neki definisan odgovor (na pri-
mer, pritiskanje na neku papučicu), ima za posledi-
cu pozitivno potkrepljivanje (renforcemeni) (hrana,
prekid električnog udara, itd.). Taj odnos uzroka i
posledice, između određenog ponašanja i određenog
dejstva na datu sredinu, povećava verovatnoću po-
javljivanja odgovora — ukoliko je reč o nekom
pozitivnom dejstvu. Oba ova postupka uslovljava-
nja nalaze se u osnovi mnogih eksperimentalnih i
teorijskih radova o zakonima obučavanja kod živo-
tinje i kod čoveka, kao i njihovih mnogostrukih
ogranaka, među kojima se, na primer, mogu navesti
životinjska psihofizika, proučavanje kontrole cen-
tralnog nervnog sistema nad visceralnim reakcijama
[Bikovljeva (Bykov) i Ajrapetijansova (Ayrapety-
ants) škola], interakcije simboličkog sistema (»drugi
sekundarni sistem signalizacije«) i senzo-motornog
ponašanja. Ta dva postupka predstavljaju i polaziš-
te teorijskih razrada o kojima se danas još uvek
raspravlja, posebno kad je reč o mogućnosti da se
svi fenomeni obučavanja [učenja] svedu samo na
mehanizme uslovljavanja, o nužnosti da se, nezavis-
no od primenjenih postupaka, razlikuju dva neos-
porno različita psihofiziološka mehanizma.
Medu oblastima u kojima se začinju ili nastavljaju
istraživanja o uslovljavanju od posebnog značaja
za psihijatriju, navešćemo visceralno i interoceptiv-
no uslovljavanje, u vezi s kojim bi se moglo govori-
ti o »eksperimentalnoj psihosomatici« i iz kog poti-
ču metode biološke retroakcije (biofeedback), zatim
eksperimentalne neuroze, koje, u nedostatku živo-
tinjskih modela ljudskih neuroza, sugerišu meha-
nizme remećenja interakcije subjekta i njegove oko-
line, zatim eksperimentalnu psihofarmakologiju, koja
naveliko primenjuje metode uslovljavanja da bi iz-
nela na videlo delovanje psihotropnih supstancija na
USNIVANJE
ponašanje, a istovremeno podstiče kritičko preispiti-
vanje psiholoških karakterizacija lekova koji deluju
na centralni nervni sistem.
M. Rišel i A. Lučoni
J.-F. LE NY, Conditionnement et apprentissage, Pariš, PUF,
1975; M. RICHELLE, Le Conditionnement operant, Neucha-
tel, Pariš, Delachaux-Niestle, 1972.
USNIVANJE
Usnivanje je onaj trenutak kada se prelazi iz budnog
u stanje spavanja. Taj trenutak pogoduje pojavi
nekih naročitih manifestacija kao što su mentizam*,
halucinoze* i oneirizam*, nagle promene mišićnog
tonusa, kataplektička pražnjenja ili napadi katap-
leksije*, revulzija očnih jabučica.
U tom času javlja se i promena neurovegetativnog
tonusa u smislu vagotonije.
Halucinacije do kojih dolazi u trenutku usnivanja
nazivaju se »hipnagognim«*.
A. Poro
USVAJANJE
Usvajanje predstavlja pravni postupak pomoću ko-
jeg se između dva lica, koja ne moraju nužno da
budu u krvnom srodstvu, uspostavlja srodnička veza.
Usvajanje je postojalo i kod starih Rimljana, među-
tim, tek od 1804. je uključeno u građansko pravo.
Tokom vremena, uočava se izvesna evolucija njego-
vih funkcija; zapravo, naizmenično, prednost dobija
ekonomska, socijalna ili afektivna strana, a primet-
na je i evolucija uslova za usvajanje kad postoji
mnoštvo navale zahteva a osetno je smanjen broj
»usvojive« dece.
I. SOCIJALNO I PRAVNO STANOVIŠTE
Usvajanju nužno prethodi napuštanje deteta (Na-
pušteno dete*). Reč je o detetu koje se ukazom
prefekture stavlja pod starateljstvo službe Društvene
brige o deri.
U slučajevima koje predviđa član 50 Zakona o
porodici i socijalnoj pomoći, ova deca se vode kao
štićenici države. Odluka o odvajanju od porodice
može se isto tako doneti i administrativnim ili sud-
skim putem, ali je ta mera često privremena (član
375 Zakona od 4. juna 1970).
Propisi o usvajanju uglavnom podležu Zakonskim
merama od 11. jula 1966, službenom dopisu od 25.
jula 1973. i Zakonu od 22. decembra 1976. Od
starijih zakona, vredan je spomena pre svega Zakon
od 21. jula 1917 koji uređuje usvajanje ratne siroča-
di u svojstvu štićenika naroda i čija je funkcija
poglavito socijalna.
Zakon od 11. jula 1966. uveo je dve vrste usvajanja:
— jednostavno usvojenje, bez kidanja veze sa prvo-
bitnom porodicom. Ovo se usvojenje može i opoz-
vati. Dete zadržava svoje prezime i dodaje prezime
usvojitelja;
700
— potpuno usvojenje, koje podleže overi od strane
višeg suda.
Uzrast deteta ne sme biti ispod 15 godina. Ova se
granica pomera na 21 godinu ukoliko su eventualni
usvojitelji dete već bili prihvatili i pre navršenih 15
godina.
Tri su kategorije dece koja se mogu usvojiti: štićenici
države, deca čije je napuštanje konstatovano sudski,
deca čiji status napuštenog deteta potvrdi porodični
savet, odnosno roditelji.
Usvajanje mogu sporazumno tražiti, po isteku pet
godina braka, supružnici koji nisu razdvojeni od
stola i postelje, a od kojih je bar jedan napunio
najmanje 30 godina starosti. Usvajanje se dopušta
jedino ukoliko nemaju svoje dece, osim u slučaju
izričitog odobrenja predsednika Republike.
Za lice koje živi samo, uslovljava se starost od
najmanje 35 godina.
Postoje određeni usovi koji se zahtevaju u odnosima
usvojitelji-usvojenici. Usvojitelj treba da bude naj-
manje 15 godina stariji od usvojenika. Izuzeće se
može učiniti ukoliko je usvojenik dete usvojiteljevog
bračnog druga.
Do proglašenja potpunog usvojenja može doći jedi-
no pošto usvojenik ili usvojenici prethodno provedu
šest meseci u kući usvojitelja.
Čitav postupak vrši se u dve etape. Najpre dolazi do
smeštanja deteta u porodicu u cilju usvajanja: ako se
to ne pokaže uspešnim, sva prava vraćaju se u
potpunosti izvornoj porodici; ako se pokaže uspeš-
nim, sledi rešenje o usvojenju koje izriče nadležni
viši sud, onaj pod koji po mestu boravka potpadaju
usvojitelji. Rešenje se donosi u prisustvu javnosti.
U roku od petnaest dana od donošenja rešenja o
usvojenju, usvojenik dobija nove lične podatke, sa
prezimenom usvojitelja. Na izvornu krštenicu stavlja
se oznaka »usvojenje« i ona se smatra nevažećom.
Usvojeno dete ima sva prava i dužnosti kao dete
rođeno u braku. Njegov novi izvod iz matične knji-
ge rođenja sadrži dan, čas, mesto rođenja, pol, lična
imena detetova — datum, mesto rođenja, zanimanje
i mesto boravka usvojitelja, bez oznake o usvojenju.
Njegova nacionalna pripadnost podudara se sa na-
cionalnom pripadnošću u usvojitelja.
Službeni dopis od 25. jula 1973. reguliše prihvatanje
dece stranog porekla u francuske porodice, utanaču-
je nadzor nad odabiranjem usvojitelja, kao i obaveš-
tavanje porodica-usvojitelja.
Zakom od 22. decembra 1976. donosi izvesne olakši-
ce u pogledu uslova usvajanja.
Za usvojitelje: ne traži se više da jedan od supružni-
ka nužno bude stariji od 30 godina. Uslov da je
prošlo pet godina braka i dalje se izričito zahteva.
Za neoženjeno, odnosno neudato lice, zahteva se
minimalna starost od 30 godina.
Usvojenici mogu da imaju najviše 13 godina, a ne
15, kao ranije. Ako je reč o detetu drugog supružni-
ka, sada se između usvojitelja i usvojenika zahteva
starosna razlika od samo 10 godina.
701
Za sve izuzetke nadležan je viši sud.
Usvojenje se može ozakoniti čak i ako usvojitelj ima
svoju decu. Omogućeno je, isto tako, da jedan od
supružnika usvoji (vanbračno, usvojeno ili zakonito)
dete svoga supružnika, a da taj čin ne dovede do
prekida detetovog izvornog srodstva.
Utanačene su i neke pojedinosti vezane za sudsku
odluku o napuštanju deteta.
Potrebno je da prođe godina dana od dana kad su
roditelji napustili dete da bi se započeo postupak o
proglašenju napuštanja deteta.
Pojam zanemarivanja deteta ukazuje na »odsus-
tvo odnosa neophodnih za održavanje afektivnih
veza«.
II. MEDICINSKO I PSIHOLOŠKO STANOVIŠTE
Vrši se trojako ispitivanje usvojitelja: sa mentalnog,
medicinskog i socijalnog stanovišta.
Psihološko ispitivanje obavlja opunomoćeni psihija-
tar koga usvojitelji biraju sa spiska koji donosi
Državni komesarijat. Na psihijatru je samo da usta-
novi postoji li neka psihološka kontraindikacija u
pogledu usvajanja.
U obzir se uzimaju i motivi koji mogu iskrsnuti u
toku ovih ispitivanja.
Posle lekarskog pregleda, izdaje se zvanično lekar-
sko uverenje, koje ne sme biti starije od tri meseca i
koje svedoči o odsustvu težih oštećenja ili većih
smetnji koji bi mogli da se nepovoljno odraze na
dete.
Ispitivanje socijalnih prilika omogućuje da se pro-
cene društveno-ekonomski uslovi porodice-usvoji-
telja.
Što se tiče deteta koje se usvaja, medicinsko-psiho-
loški pregled isto je tako uobičajen.
U telesnom pogledu, naročito se ispituje eventualno
oštećenje vezano za motoriku i čula. Proverava se i
da li osoba boluje od epilepsije i tuberkuloze.
Na afektivnom i intelektualnom planu, rezultat pre-
gleda je daleko relativniji pošto se ne može objektiv-
no i tačno predvideti budućnost deteta čije su prve
godine života često bile haotične.
Zatim se od lekara traži da postavi dijagnozu i da
prognozu, međutim, da li su detetove osobine pod-
esne za usvajanje — to konačno utvrđuju državni
organi.
UŠTEĐEVINA
Pomenute zakonske odredbe iziskuju izvesna tuma-
čenja.
Zakon od 1976. ide naruku usvajanju time što ga
pojednostavljuje. Godine 1977. bili smo svedoci pra-
vog »buma« (7.000 usvojenja), potom izvesnog opa-
danja, posle lakog porasta 1981 — 1982, u vezi sa
podsticajnim merama koje su donele državne vlasti.
Željeni cilj je da se porodici bez dece omogući da
stekne dete i da se obezbedi porodica detetu kome je
uskraćena.
Što se psiholoških posledica po usvojeno dete tiče,
nisu zabeleženi specifični poremećaji, uprkos učesta-
losti traženja specijalističkih pregleda (anksioznost
roditelja?).
Ustanovljenje jedog Višeg saveta za usvajanje, 1975,
i uvođenje službe za brigu o deci imaju za cilj da
pomognu roditeljima.
Problem otkrivanja činjenice usvojenja ostaje za
roditelje izvor anksioznosti i osećanja krivice. Ono
je neizbežno, pa makar i samo u sudsko-pravnom
smislu. K. Lone savetuje da se ono obavi već u
uzrastu od 3 —4 godine. To se mora učiniti jednos-
tavno, u atmosferi sigurnosti i afektivnog poverenja.
B. Boase
C. LAUNAY, M. SOULE, S. VEIL, L'adoption, Pariš, ESF,
1968.
UŠTEĐEVINA
Tako se u psihijatriji naziva naknada za rad bo-
lesnika u psihijatrijskim ustanovama, u okviru te-
rapije.
Ušteđevina, koja nije plata, uvedena je da bi se
bolesnik podstakao na rad i zainteresovao za njega.
Ona predstavlja element resocijalizacije bolesnika.
Posle reorganizacije ergoterapije (ministarski dopis
od 4. februara 1958), ušteđevina se sastoji od dva
elementa:
— »osnovne ušteđevine«;
— »dodatne ušteđevine«, novca koji se uzima kao
predujam na račun prihoda od ergoterapije.
Deo ovih prihoda ulaže se i u »fond solidarnosti« iz
koga se bolesnicima bez sredstava daje pozajmica ili
bespovratna pomoć, naročito prilikom izlaska iz
bolnice.
F. Rame i Ž. Garabe
 V
VAGABUNDIZAM
od lat. vagari, ići tamo-amo
Vagabundizmom se naziva način života onih lica
koja ne mogu da se skrase na jednom mestu.
Zakon kažnjava vagabundizam kao prekršaj i jasno
definiše njegove elemente (nepostojanje stalnog pre-
bivališta, izvora prihoda i redovnog obavljanja neke
profesije). Pod ovom optužbom, međutim, zakon
goni, zbog lutanja, i psihopate svih kategorija [Rog
de Firsak (Rogues de Fursac)].
Pravi vagabundizam je uobičajeno stanje za lica
koja ga upražnjavaju, bilo po tome što je stalno,
bilo što se stalno ponavlja. Stoga je važno razlikova-
ti ga od fuge, čak i one koja se ponavlja [Paran
(Parant)]. Uostalom, dok je kod fuge u pitanju
vršenje nesvesnog čina ili pokoravanje nekoj neodo-
ljivoj pulziji, vagabund luta po sopstvenoj odluci.
Vagabundizam je moguć i bez ikakve patološke
sklonosti, bilo zbog spoljašnjih okolnosti individual-
ne prirode (nezaposlena lica, prognanici), bilo zbog
kolektivnih nesreća (ratni progoni, glad, itd.), bilo
zbog ličnih sklonosti, duhovne nastrojenosti ili ka-
raktera date osobe. Pojedine migracije naroda to-
kom istorije ostavljaju utisak pravog, sveopšteg va-
gabundizma.
Najčešće, međutim, vagabundizam je posledica
izvesnih abnormalnih ili patoloških mentalnih sta-
nja. Prvenstveno se javlja kod emotivno labil-
nih lica, kod hipohondara, kod običnih ili per-
verznih debila [Kuržon (Courjon)], kod konsti-
tucionalnih paranoičara [Žofroa (Joffrov) i Dipui
(Dupouv), Arno (Arnaud)], a, u graničnim slučaje-
vima, nije uvek jednostavno razlučiti vagabundi-
zam od fuge.
Opisano je mnogo različitih vrsta vagabundizma.
Postoji, pre svega, raznorodna grupa društveno in-
suficijentnih lica koja, usled fizičkih ili psihičkih
nedostataka, nisu u stanju da zarađuju za život; reč
je o nesposobnosti koja može biti uzrokovana uro-
đenim manama, dugotrajnim bolestima, nesrećnim
slučajevima ili hroničnim intoksikacijama: takav je
slučaj s onim dugogodišnjim alkoholičarima koji su
gubili posao za poslom i spali na skitnju i prosjače-
nje. Zatim je na redu kategorija psihički labilnih
delinkvenata koji se kreću između zatvora i psihijat-
rijskih ustanova; a onda čitav niz raznoraznih druš-
tvenih tipova čiji su originalan ili slikovit izgled
opisali mnogi autori: »Vagabundi maštari«, prema
Mariju (Marie) i Menijeu (Meunier), »Lutajući rad-
nici«, po Pitru (Pitres), Panjijeovi (Pagnier) »Bogati
vagabundi«, »Ekscentrični pustolovi«, prema Kileru
(Cullerre), »Pustolovi raspikuće«, prema Trelau
(Trelat) i, napokon, »Jevrejin — lutalica« A.Meža
(H. Meige), itd.
Poslednjih godina, temeljno je proučen vagabundi-
zam kod dece [Ejer (Heuer), Neron (Neron)]: on je
najčešće posledica napuštenosti od strane porodice,
raspadanja porodica, štetnog uticaja pojedinih fil-
mova ili knjiga; događa se da bude i kolektivne
prirode (Juvenilna delinkvencija*).
Na većinu pomenutih oblika vagabundizma može se
delovati određenom profilaksom koja se sastoji ka-
ko u stvaranju različitih službi za lečenje duševnih
oboljenja, tako i u organizovanju rada u društvu
(profesionalna orijentacija, penzionisanje starijih li-
ca itd.). Društvo treba da se angažuje na takav
način, pre nego da se služi kaznenom politikom
koja, najčešće, promaši svoj cilj.
— Pojam specijalni vagabundizam odnosi se na sve
situacije koje potpomažu prostituciju. Kao česta po-
703
java u velikim gradovima [Ejer i Roben (Robin)],
specijalni vagabundizam predstavlja potvrdu uticaja
poročnog podvodaštva na nezaštićenu decu.
Š. Bardena
A. VEXLIARD, LC clochard, Evolution psychiatrique, 1950,
fasc, IV, 1951, fasc. I; B. DUROU et A. RIMAILHO, Les
»vagueurs« dans la societe industrielle, Toulouse, Privat,
1970.
VAGINIZAM v. Dispareunija
od lat. vagina, korice, omot, kanal
VAKCINA, VARIOLA (Pox-viroze)
od lat. vacca, krava i varius, umrljan, tačkast
Variola se smatra potpuno iskorenjenom od 26.
oktobra 1977, ako je verovati SZO, tako da, po
logici stvari, treba ukinuti i preventivnu vakcinaciju.
Ipak treba skrenuti pažnju na izuzetno retku pojavu
postvakcinalnih encefalitisa (jedan slučaj na 100.000
do 500.000 vakcinisanja) koji se ne mogu predvideti:
deset dana posle inokulacije dolazi do poremećaja
svesti i grčeva koje ne treba mešati s običnim grčevi-
ma usled hipertermije, kod male dece. Evolucija
može biti i smrtonosna a, u slučaju ozdravljenja,
mogu ostati teške posledice.
M. Poro
VALJANOST TESTA
Prilikom sastavljanja nekog testa, izgledalo je oprav-
dano da se izvrši provera da li on sadrži sve potrebne
činioce za »merenje« onoga za šta je predviđen (Eta-
loniranje*) tako da su pronađene dve mogućnosti za
utvrđivanje pomenute »valjanosti« testa:
— A priorna, na osnovu usaglašenosti testa s pri-
hvaćenom definicijom posmatranog entiteta;
— Empirijska, poređenjem dobijenih rezultata s
mišljenjem stručnjaka.
Uistinu, izreka koja se pripisuje Bineu (Binet), »Test
je ono što meri moja skala«, nije puka dosetka.
Zapravo, danas metoda testa postavlja pitanje »obr-
nutim redom«, odbijajući da prihvati »postojanje
suštinskih realnosti koje prethode svome merenju i
nezavisne su od njega [Rešlen (Reuchlin)]. Tek uz
primenu faktorske analize* i svih srodnih tehnika
došlo se do »preraspodele mera, i naročito odnosa
raznih mera koje definišu psihološke dimenzije i
njihovu organizaciju« (Psihometrija*). Za ovaj po-
stupak zadržava se izraz strukturna valjanost.
A. Lučom
VAMPIRIZAM
od nem. Vampir (preuzeto iz srpskog), mrtvac koji
izlazi iz groba da bi sisao krv živima
Vampirizam se u literaturi odnosi na pojave i stanja
kojima su dodirne tačke uglavnom užas i sadizam*.
Katkada poistovećivano s nekrofilijom*, ukoliko je
VEKSLEROVA (WECHSLER) SKALA
praćeno seksualnim uzbuđenjem i istovremenim sa-
kaćenjem leševa, ovo perverzno ponašanje može da
podrazumeva i homicide u nizu, bilo da su praćeni
nekrofagijom i isisavanjem krvi žrtve ili nisu.
Termin »Vampirizam« je prihvaćen na osnovu upo-
ređenja s takvom vrstom ishrane (uostalom povre-
mene, koja se javlja samo kao zamena iz nužde)
koja se opservira kod pojedinih tropskih vrsta slepih
miševa, vampira.
Š. Bardena
VARIČELA, ZONA
od lat. varius, šaren, tačkast i gr. zone, pojas
Danas je opšteprihvaćeno da jedan jedini, isti virus
izaziva oba ova oboljenja.
Komplikacije neuropsihijatrijske prirode proizišle iz
varičele, retke, javljaju se između 3. i 15. dana
bolesti, u obliku ataksičkih i cerebelarnih simptoma,
hipotonije, drhtavice. Još su redi znaci encefalopati-
je praćeni komom i hemisfernim znacima. Prognoza
im je, uopšte uzev, benigna.
Zona ne dovodi do komplikacija encefalopatske pri-
rode, premda je bilo i autora koji su navodili i
prikrivene oblike.
Ipak, zona može da ostavi žestoke bolove koji neret-
ko odolevaju svakoj terapiji i u stanju su da bolesni-
ka navedu na samoubistvo.
M. Poro
VARIOLA v. Vakcina
VASPITNO POPRAVNI DOMOVI v. Juvenilna
delinkvencija
VEKSLEROVA (WECHSLER) SKALA
Vekslerovo objavljivanje, 1939 godine, Veksler-Bel-
vijeve (Bellevue) skale obeležilo je značajno razdob-
lje u istoriji merenja inteligencije odraslih lica (Tes-
tovi inteligencije*). U stvari, ta grupa testova, do-
voljno različitih da bi mogli da izraze različite vido-
ve funkcionisanja inteligencije, izvorno je imala dve
odlike:
— Vođenje računa o »fiziološkom propadanju« i,
shodno tome, etaloniranje prema hronološkoj sta-
rosti.
— Kao jedinica mere, korišćen je tip odstupanja
čak i ako su, olakšice radi, rezultati izražavani u
obliku IQ.
— Pa ipak, ovaj test — a naročito njegova francu-
ska revizija — izazivalo je mnogobrojne kritike,
tako da je Veksler bio prinuđen da 1950. predloži
jedan novi oblik, WAJS (Wechsler Adult Intelligence
Scale), čija je francuska verzija pažljivo obrađena.
WAIS obuhvata jedanaest upitnika:
1) Šest verbalnih podtestova:
— informisanost;
— razumevanje;
VELIKI KAŠALJ
— aritmetika;
— sličnosti;
— pamćenje brojeva;
— rečnik.
2) Pet podtestova sposobnosti:
— kod;
— dopunjavanje slika;
— kocke;
— sređivanje slika;
— grupisanje predmeta.
Rezultati omogućuju da se proceni:
— opšta inteligencija subjekta;
— inteligencija na osnovu verbalnih podataka i in-
teligencija na osnovu konkretnih činjenica;
— i, a to je ono što najviše interesuje psihijatra koji
ovaj test inteligencije koristi više od svih, mentalno
propadanje, uporedivanjem rezultata »testova koji
se uspešno rešavaju« i »testova koji se ne rešavaju
uspešno« pod uticajem propadanja;
— analiza odstupanja rezultata, prilikom različitih
ispitivanja, u odnosu na srednju vrednost. Scatter —
analiza je, posle Rapaporta, podstakla mnoge rado-
ve u cilju uspostavljanja »konfiguracija« karakteris-
tičnih za velike patološke entitete.
Veksler je sačinio i jednu skalu za decu, WISC
(VVechsler Intettigence Scale for Children), koja se
temelji na istim načelima i koristi istim vrstama
testova (uz dodatak, u nizu testova sposobnosti,
jednog testa o lavirintima), i koja je takođe najraši-
renija tehnika za procenjivanje inteligencije u prak-
tičnom radu s decom. WISC je, uostalom, upotpu-
njen, ispod »donje« granice, jednim skupom testova
fVPPSI ( Wechsler Preschool and Primary of Scales
Intelligence) koji obuhvata deset upitnika istog tipa
kao i u drugim skalama, u cilju kontinuiranog »pro-
cenjivanja« sposobnosti.
A. Lučoni
VELIKI KAŠALJ
UCcstalost disajnih i infektivnih komplikacija zbog
kojih je ovo oboljenje, koje izaziva Borde-Genguov
(Bordct-Gengoud) bacil, bilo ozbiljno, naročito kod
male dece, veoma se smanjila otkako postoje antibi-
otici i preventivna vakcinacija. Nervne komplikacije
se svode na jednostavne konvukije, uglavnom s po-
voljnom evolucijom.
Ipak postoji jedna akutna eneefalopatija (»eklampsi-
ja velikog kašlja«), danas retka u Francuskoj, koja
se naglo pojavljuje u trećoj nedelji velikog kašlja.
Ispoljava se jakom groznicom i eneefalitičkim* sin-
dromom s normalnim likvorom i velikim sporim
difuznim talasima na EEG-u.
Toksin datog bacila i moždana anoksija disajnog
porekla po svoj prilici su odgovorni za neuronske
lezije koje se ovom prilikom mogu ustanoviti.
Ovo moždano oboljenje je izuzetno teško a smrtnost
od njega velika. Preživeli mogu imati ozbiljne neu-
ropsihijatrijske sekvele.
704
To znači da je vakcinacija, naročito kod dece mlađe
od dve godine, vrlo korisna, ali treba da bude
zabranjena u slučaju konvulzivnih antecedenata ili
prethodne eneefalopatije.
M. Poro
VERBALNA GLUVOĆA v. Agnozija, Afazija
VERBIGERACIJA
od lat. verhigerare, brbljati, kreketati
Ovaj pojam označava promenu u funkciji govora
koja se odlikuje zbrkanim ponavljanjem reci ili reče-
nica lišenih smisla, a povezanih u obliku besede.
Za Giroa (Guiraud), verbigeracija odgovara »dckla-
matorskoj litaniji«, koju je opisao Šaslen (Chaslin),
kod nekih osoba obolelih od »demencije praecox«
koje nezadrživo govore.
Sadržaj besede može biti protkan neologizmima*,
razumljivim ili nerazumljivim pojmovima, brojkama
ili znacima interpunkcije; osnovno obeležje verbige-
racije jeste njen deklamatorski ton, pevajući ili pate-
tičan, kao i manirizam* mimike, koji su u suprot-
nosti sa zvučnom praznjikavošću teksta.
Ovaj simptom se opservira u shizofrenijama*, stanji-
ma demencije*, u izvesnim poremećajima svesti (sta-
nje konfuzije-oneirizma*), u epilepsiji*.
Verbigeraciju valja razlikovati od stereotipnih žalo-
pojki i blebetanja kod osoba koje pate od senilne
demencije, kao i od nepovezanog govora shizofreni-
čara.
K. Dekan i A. Lo
VERNIKEOVA (VVERNICKE)
PSEUDODEMENCIJA
od gr. pseudos, lažan i lat. demens, lišen razuma
tmens)
Počev od 1901, nemački autori ovako nazivaju Gan-
zerov sindrom*, koji je dugo bio predmet žive ras-
prave.
Termin _»/«er«fodemencija« ne ukazuje na simulira-
nje demencije nego na sličnost s kliničkom slikom
demencije; međutim, pri detaljnijem pregledu se is-
postavlja da ova bolest ne zadovoljava osnovne
kriterijume za postavljanje dijagnoze demencije.
Ovim terminom se označavaju neobični psihički po-
remećaji do kojih dolazi posle moždanih povreda,
jakih emocionalnih šokova, teških trovanja, kao i
kod zatvorenika. Karakteristike su sledeće:
— opšti utisak tuposti i stupidnosti; pacijente (sko-
ro uvek muškarce) uvek prati supruga ili neka bliska
osoba. Ne umeju sami ni da hodaju, ni da se obuku,
ni da jedu;
— nedostatak kontrole nad osećanjima: impulziv-
nost, eksplozivnost, bes, dramatične reakcije;
— stereotipni odgovor »Ne sećam se« ukazuje na
skoro potpunu amneziju i intelektualnu nesposob-
nost;
705
— odgovori »u stranu« koje karakteriše veoma ne-
obična činjenica da podrazumevaju uverenje da je
odgovor tačan: u računanju, na primer, pomeranje
za jednu jedinicu (2 + 2 = 5, 3 + 3 = 7) ili sistematska
inverzija cifara;
— pokreti »u stranu« sličnih odlika: držanje viljuš-
ke naopako, nerazlikovanje leve i desne strane, itd.
Ove poslednje dve grupe simptoma obično dovode
do toga da ispitivač izgubi strpljenje i odmah po-
sumnja da se radi o gruboj simulaciji.
Pažljivim posmatranjem može se doći do zaključka da
se ovakvi slučajevi nalaze na granici dve klasične klinič-
ke slike: s jedne strane, melanholije sa sumanutim
idejama nemoći i nesposobnosti; s druge strane, tzv.
traumatskih neuroza (kao posledice snažnog psihičkog
šoka), u/ gubitak kontrole nad osećanjima, zbunjenost
pred svim zahtevima regresija i pasivnost, osećanje
nemoći i neuspeha. Bilo bi opravdano da se ovaj
sindrom, zavisno od težine, naziva »pseudodementnom
neurozom« ili »pseudodementnom psihozom«.
Red. V. P. i N. C. T. Kamerer
VERODOSTOJNOST
Poverenje koje se može pokloniti nekoj priči, sud-
skoj tužbi, itd. Sud može zahtevati ekspertizu vero-
dostojnosti da bi se utvrdila vrednost nekog svedo-
čenja.
A. Poro
VESTOV (WEST) SINDROM v. Fleksioni spazmi
VEŠANJE v. Suicid
VEŠTAČKA ISHRANA
Primena veštačke ishrane znatno se razvila u posled-
njih nekoliko godina. U suštini, ona se javlja u dva
oblika, kao enteralno ishranjivanje i kao parenteral-
no (hiper) ishranjivanje. U psihijatriji, enteralna is-
hrana zadržava prvo mesto, premda ima i indikacija
koje više upućuju na parenteralnu ishranu.
Veštačka ishrana ima za cilj da ublaži komplikacije
izazvane pothranjenošću, ma koji bio njen uzrok.
Ove komplikacije mogu da dovedu do životne opas-
nosti od kaheksije, smanjene otpornosti na stres,
nemogućnosti zarašćivanja rana u slučaju traume ili
krasta, opadanja odbrambenih moći u slučaju infek-
cije, pogoršanja postojećih oštećenja na oslabljenom
terenu. Pored toga, ove komplikacije često ometaju
primenu psihotropnih etioloških terapija, usled po-
većane opasnosti od konfuzije, na primer, stvarajući
tako začarani krug koji veoma utiče na nepovoljnost
konačne prognoze.
Veštačka ishrana se zasniva na poznavanju kvalita-
tivnih i kvantitativnih potreba organizma. Potreba
za kalorijama iznosi 2000 kalorija na dan za nor-
malnu odraslu osobu, a uvećana je za vreme ispolja-
vanja agresije. Potreba za vodom kreće se između 2 i
3 litra na dan. Na ovo se nadovezuju, zavisno od
VEŠTAČKA ISHRANA
pojedinog slučaja, potrebe za azotom, glicidima.
lipidima, elektrolitima i vitaminima. Ove se potrebe
procenjuju na osnovu jasnih merila: gubitak težine,
albuminemija, protidemija, holesterolemija, triglice-
ridemija, sideremija, jonogram krvi i urina, elektro-
foreza, pregled hemostaze i hemogram. Ponavljanje
ovih pregleda omogućuje podešavanje unošenja hra-
ne.
TEHNIKA
Kad god je to mogućno, prednost se mora dati
enteralnoj ishrani. Ona se može primenjivati pomoću
nazo-gastrične sonde ili putem gastrostomije. Uno-
šenje hrane može biti povremeno ili stalno, zahva-
ljujući multipumpama sa kontinuiranim protokom.
Preparati mogu biti spravljeni na osnovu dijetetskih
režima i spremljeni u bolničkim službama ili se može
koristiti mešana hrana koju nudi tržište. Ova tehni-
ka podrazumeva minimum saradnje sa bolesnikom,
inače se mora primeniti nazo-gastrična sonda*. Ona
pretpostavlja i redovan nadzor, isključenje poreme-
ćaja svesti, usled opasnosti od ugušenja, kao i sva-
kodnevni izveštaj o unošenju hrane.
Parenteralna ishrana predstavlja novije dostignuće u
oblasti reanimacije. Najpre se sprovodi kroz vene, i
to ne periferne vene — zbog njihove rđave toleranci-
je hiperosmolarnih rastvora, već kroz velike vanjske
sudove. Kateter se najčešće postavlja na spoljašnju
jugularnu venu, pod radioskopskom kontrolom, uz
sprovođenje stroge asepse. Ako ovo nije moguće,
koriste se neki drugi venski bazicervikalni spletovi.
Hranljive mešavine zahtevaju posebne mere asepse
prilikom pripreme. One sadrže rastvore glikoze sa
elektrolitima, emulzije lipida i rastvore amino-kiseli-
na koji sve više zamenjuju proteinske hidrolizate.
Eventualno se mogu dodati polivitamini i oli-
go-elementi. Vrši se klinički i biološki nadzor na
osnovu već opisanih kriterijuma. Njime se postiže
prilagođavanje potrebama koje variraju zavisno od
evolucije, pri čemu se ovi oblici terapije primenjuju
od nekoliko dana do nekoliko sedmica.
Komplikacije svojstvene ovoj vrsti ishrane mogu biti
raznovrsne. Najčešće su infektivne prirode. U pogle-
du metabolizma, javljaju se netolerancija na glicide
(hiperglikemija, hiperosmolarnost: terapija insuli-
nom), hiponatremija, hipokalijemija, hipofosforemi-
ja, hipomagnezemija, nedostatak osnovnih ami-
no-kiselina i vitamina. Najzad, visceralne komplika-
cije mogu biti višak kalijemije, venske tromboze i
insuficijencije jetre.
Indikacije za ove tehnike, s obzirom na njihov zna-
čaj i izvanredno sprovođenje, sve su češće. Retko se
događa da parenteralna ishrana ostane isključivo
zastupljena, njoj se, čim to postane mogućno, prido-
daje enteralni način ishrane.
Premda ishrana putem sonde zadržava svoje klasič-
ne indikacije, u slučaju inhibicije ili odbijanja hrane,
valja insistirati na značaju parenteralne ili mešovite
ishrane. Reč je o mentalnoj anoreksiji*, o hemora-
VEZANIJA
gičnom rektokolitisu, komplikacijama pokušaja sa-
moubistva usled apsorbovanja sredstava za nagriza-
nje, o anoreksiji teških psihoza mentalne konfuzije*,
o sindromima polikarencije velikih kaheksija u po-
odmaklim mentalnim deficijencijama, kao što je slu-
čaj prilikom sindroma geofagije*; o kaheksijama
starijih lica, zbog mentalnog deficita, zbog melanho-
lije* i stupora*.
L. Geral i F. Granije
PH. DUBOS, O. ROQUE D'ORBCASTEL, J. ROCHEMAURE,
Nutrition parenterale de courte duree en reanimation medi-
cale polyvalente de l'adulte, la Rev. de Med., 38, 2441-2445,
16. nov. 1981; J.-L. GOUZI, M. GOUZI, A. BARRET, C.
VAYSSE, J. MASON, F. JOULOT, Les apports de la nutriti-
on parenterale ou enterale dans les complications graves de
la chirurgie digestive, Toul., Rev. Med., 12, 455-462, 1976;
J. PRINSEAU, G. OFFENSTAUT, Alimcntation par voic
veincuse exclusive chez l'adulte, La Vie Medicale, 11, 3,
mart 1975.
VEZANIJA
od lat. vesanus, besmislen, bezuman
Vezanija je danas prevaziđen izraz koji je služio da
označi dugotrajne i, najčešće, hronične psihoze za
koje se pretpostavljalo da su rezultat nekog poreme-
ćaja često mentalne prirode.
Vezaničnim demencijama suprotstavljene su demen-
cije organske prirode.
A. Poro
VIDLJIVO, SKRIVENO v. Ponašanje, Terapije po-
našanjem
Termini »vidljivo« i »skriveno« označavaju, s jedne
sirane, (vidljive) oblike ponašanja koje spoljašnji
posmatrač može neposredno zapaziti (na primer,
kretnje, glas), a, s druge strane, (skrivene) oblike
ponašanja koji se ne mogu neposredno zapaziti
(psihološki doživljaji, misli, mentalne slike, emocije).
/. Not
VINDIGO-PSIHOZA
(Etnopsihijatrija.) Reč je o kliničkoj slici koja se
opservira kod Indijanaca iz centralne Kanade. Od-
govara raznorodnim oblicima patologije, ali stereo-
tipnog izraza: depresija, povlačenje, strah od pretva-
ranja u ljudoždera, sklonost ka samoubistvu. Psihič-
ke smetnje tumače se kao opsednutost nekim ljudož-
derom, zvanim windigo (Demonopatija*, Ideje op-
sednutosti*).
/. Pelisje
VIROZE, VIRUSNE INFEKCIJE
od lat. virus, biljni sok, otrov
Zapaljenska oštećenja neurona, izazvana virusima,
imaju neka zajednička obeležja koja ćemo ovde
706
proučiti. Najozbiljnija među njima obrađena su u
posebnim odrednicama na koje upućujemo čitaoca:
arboviroze*, citomegaloviroze*, grip*, herpes*, in-
fektivna mononukleoza*, parotitis*, subakutni skle-
rotizirajući panencefalitis*, besnilo*, morbili*, rube-
ola*, vakcina*, variola*, varičela*, zona*.
Ove lezije su obično perivaskularne, oštećuju neuro-
ne i mikrogliju, i još su praćene karakterističnim
inkluzijama. Nekroza, astrocitarna reakcija, demije-
linizacija i hemoragije objašnjavaju uobičajenu teži-
nu ovih centralnih lezija.
Ovi virusi mogu imati trenutno dejstvo, kao što je
slučaj u akutnom diseminovanom encefalitisu
(EAD), ili u akutnom hemoragičnom leukoencefali-
tisu (LAH). Njihovo dejstvo, međutim, može bili i
naknadno ili izazvano »sporim virusima«: subakutni
sklerotizirajući panencefalitis kod dece (virus morbi-
la), kuru* i, verovatno, Jakob-Krojcfeldova bo-
lest*, premda dva poslednja virusa nisu još uvek
identifikovana.
Daleko nepouzdanije su hipoteze po kojima je neki
spori virus verovatni uzročnik progresivnog multifo-
kalnog leukoencefalitisa, Gijen-Bareovog (Guilla-
in-Barre) sindroma, multiple skleroze*, amiotrofične
lateralne skleroze*, presenilnih demencija*, Pikove
demencije* i Alchajmerove bolesti*, odnosno par-
kinsonizma* — demencije.
Zajednički za sve ove virusne encefalitise jeste jedan
sindrom encefalopatije* praćen poremećajima vigil-
nosti koji se kreću od proste psihičke usporenosti do
kome*, katkada poremećajima raspoloženja i karak-
tera, kao i različitim simptomima neurološke prirode.
M. Poro
I PILLY, Maladies infeclieuses, Crouan et Roques. Lille.
~. i/d., 1982; C. VlTAL, Les encephalopathies d'origbh'
Mi-ule, Encvcl. med.- chir. Neurologie, 17080 A 10, 5, 1979.
VITALNI KONTAKT
od lat. vila, život, cum, sa i tangere, dotaći
Fenomen koji, kod Minkovskog (Minkowski), oz-
načava harmoniju, »doživljeni sinhronizam ličnog
stremljenja« i »okolnog nastajanja«, čiji je bazični
poremećaj konstantan u psihotičnim stanjima. Min-
kovski je smatrao da je »gubljenje vitalnog kontakta
sa stvarnošću« (Realnost*) »osnovni poremećaj u
shizofreniji« (Doživljeno vreme*).
Ž. Azoren
VITAMINI (TERAPIJA)
od lat. vita, život i od gr. ammoniakon, so ili guma
prikupljeni kod Amonovog hrama (Amon — egipatski
bog koji odgovara Zevsu)
Vitamini su imali široku primenu u psihijatriji i to iz
različitih razloga. Prvo i prvo, utvrđena avitaminoza
ili hipovitaminoza, čiji se izvesni oblici mogu izazva-
ti hemijskim terapijama, neretko se odražava na
 707
psihičke poremećaje. Terapija vitaminima kao supsti-
tucija u ovakvim slučajevima je izričito indikovana
premda se može pokazati nedovoljnom za izlečenje.
Pored svog supstitutivnog delovanja u slučaju ka-
icncija, vitamini su po mnogim autorima nosioci
samosvojnih, nespecifičnih farmakoloških svojstava,
koja do izražaja obično dolaze ukoliko se koriste
velike doze, daleko veće od vitaminskih doza.
1) Terapija vitaminskih karencija:
a) Vitamin PP: poremećaji koje izaziva avitamino-
za PP (pelagra — prevencija) verovatno su u psihijat-
rijskom smislu najbolje individualizovani. Nekada
opisani pod nazivom »pelagrozno ludilo«, ovi se
poremećaji u početku ispoljavaju promenama raspo-
loženja i karaktera, astenijom, združeni su s različi-
tim algijama i poremećajima digestivnog trakta.
U fazi izražene bolesti, obično je u pitanju melanho-
lija, katkada stanja stupora, konfuzija uz manju ili
veću agitaciju, katatonija. Vitamin PP propisuje se
oralno ili intramuskularno i ubrzo pokazuje svoju
delotvornost. U slučaju alkoholizma, karencija vita-
mina PP, pored čestog združivanja s deficitom tia-
mina, naročito učestvuje u nastajanju Žolifove (Jo-
liffe) eneefalopatije koja dovodi do različitih stup-
njeva obnubilacije svesti praćene hipertonijom, asi-
nergijom, grasping-om, i čija je prognoza, srećom,
izmenjena zahvaljujući nikotinamidu davanom u ve-
likim dozama, oralno i intramuskularno.
b) Tiamin (vitamin BI): karencija tiamina prven-
stveno dovodi do Gaje-Vernikeove (Gayet-Wernic-
ke) eneefalopatije, do Korsakovljevog (Korsakoff)
sindroma i do polineuritisa. Eneefalopatije i Korsa-
kovljev sindrom opravdavaju jake doze vitamina B 1
(400 do 1.000 mg na dan) kojima se najčešće dodaju
i drugi vitamini iz grupe B, štaviše i vitamini P i C.
Beri-beri je, začelo, najčistiji oblik avitaminoze BI,
ali tu nema mnogo simptoma psihijatrijske prirode,
ako se izuzme umni zamor praćen nedostatkom
koncentracije i simptomi neuroze koji bi mogli da
navedu i na pomisao da je reč o neurasteniji. Leci se
pomoću terapije vitaminima u umerenim dozama
(10 do 30mg vitamina BI na dan).
c) Vitamin B12 i folna kiselina: karencije vitamina
B 12 i folne kiseline mogu dovesti do anemije, samo,
dok prva učestvuje u nastajanju Birmerovih sindro-
ma, ova druga deluje u makrocitarnim anemijama u
trudnoći, u pelagri, u mnogostrukoj avitaminozi.
Ova dva vitamina se ni u kom slučaju ne mogu
zamenjivati jedan drugim. Sindromi psihoanemije
dosta su retki i lišeni svake specifičnosti: poremećaji
raspoloženja, konfuzija, sumanutost, stanje depresi-
je, katkada i manije, to jest disocijacije. Kod epilep-
. tičara lečenih različitim preparatima a, pre svega,
difenil-hidantoinom, ponekad se opserviraju mega-
loblastične anemije, retko praćene psihičkim pore-
mećajima, koje iščezavaju i bez prekidanja anti epi-
leptične terapije, zahvaljujući folnoj kiselini (20 mg
na dan).
VITAMINI (TERAPIJA)
d) Piridoksin (vitamin B 6): deficit piridoksina delu-
je na pojavu četiri nasledna oboljenja (urođene greš-
ke u metabolizmu) koja su retka ili izuzetno značaj-
na: cistationinurije, zavisnost od piridoksina, ksan-
turenikacidurije i anemije uzrokovane osetljivošću
na piridoksin. Zaostajanje u mentalnom razvoju i
grčevi tu predstavljaju redovnu pojavu, dajući sliku
»grčeva novorođenčeta izazvanih osetljivošću na pi-
ridoksin« [Hant (Hunt), 1954] koji se jasno razlikuju
od grčeva izazvanih karencijom piridoksina (usled
neuravnoteženog sastava mleka).
Piridoksin je isto tako uzročnik avitaminoza terape-
utskog porekla. Naročito je važno da se uoče ošteće-
nja do kojih dolazi u toku hemioterapija tuberkulo-
ze: izonijazid je preparat na koji se ovo najviše
odnosi; za njim je odmah etionamid, zatim cikloze-
rin i, na koncu, streptomicin. Mentalna konfuzija,
praćena znatnim timičkim promenama (manija ili
melanholija), zaokružuje psihijatrijsku simptomato-
logiju. Male doze piridoksina imaju brzo kurativno
dejstvo; danas se sve češće koriste u svrhu prevencije.
2) Hipoteza o primeni vitamina u psihijatrijskoj tera-
piji Uticaj karencija, obično infrakliničkih (preka-
rencije), doveo je do pokušaja lečenja o čijoj se
efikasnosti nije lako izjasniti. Od svih teorija, najdu-
že se održala ona koja dovodi u vezu deficit vitami-
na PP sa shizofrenijom. Polazeći od biohemijske
hipoteze o anomalijama metabolizma adrenalina
kod shizofrenih bolesnika, Hofer (Hoffer) i Osmond
(1954) počinju da lece pacijente velikim dozama
vitamina PP, penicilamina i askorbinske kiseline (br.
3 u dole navedenoj bibliografiji, str. 207). Rezultati
objavljeni 1966. sasvim su ohrabrujući, ali nisu po-
tvrđeni u Klineovom kontrolnom ispitivanju.
Docnije su Hokins (Hawkins) i Poling (1) uveli
koncept »ortomolekularne psihijatrije« koji ne samo
da pribegava megavitaminskoj terapiji (doze od ne-
koliko grama) već i plurivitaminskoj terapiji (vita-
min PP, vitamin C, vitamin B6, vitamin B12),
naporedo s lečenjem drugih eventualnih poremećaja
metabolizma, na primer, u shizofreniji, dosta česte
hipoglikemije. L. Poling je vodio dosta živu polemi-
ku s American Psychiatrk Association. Mada je
Task Force Report br. 7 (1973) zauzeo stav suprotan
njegovoj teoriji, Poling je uspeo da ove zaključke
pobije na osnovu metodoloških argumenata (3).
Ipak, noviji radovi [Ban i Leman (Lehmann), 1975]
donose negativne zaključke.
U slučaju alkoholizma, pouzdano utvrđene vitamin-
ske karencije kao uzročnici eneefalopatija i polineu-
ritisa dovele su do toga da im se pripišu i neka
druga oboljenja. Ovakvo stanovište osudili su mnogi
autori [Viktor (Victor), br. 4, opšti prikaz]. Valja
istaći da je Tomazio sa saradnicima, koristeći obele-
ženi tiamin, pokazao da kod teških alkoholičara
postoji vrlo izražena insuficijencija apsorbovanja ti-
amina, u poređenju s kontrolnom grupom.
3) Za sada, navedeni podaci se podudaraju s jed-
nom koherentnom hipotezom o vitaminima, ali je
VOAJERIZAM
verovatno da su i oni ograničeni trenutnim tehnič-
kim mogućnostima i teškoćama stvaranja prilagođe-
ne metodologije. Izgleda, u stvari, da konvencional-
ni eksperimentalni postupci [nedavni Gevakeov (Ge-
vvacke) rad, na primer, 1980] nisu dovoljni da istak-
nu neke značajne razlike. S druge strane, najnoviji
klinički opisi lečenja megavitaminoterapijom (5) na-
vode na uverenje da je reč o vrlo plodnom polju
istraživanja.
A. Difur i Ž. Siter
D. HAVVKINS and L. PAULING, Orthomolecular Psychiat-
ry: trealment of schizophrenia, San Francisco, WH Freeman
and Co. 1973; L.-B. KALINOWSKY and H. HlPPIUS, Biolo-
gical treatments in psychiatry, Grune and Stratton, Pub.,
424 str., New York; L. PAULING, On the orthomolecular
environment of the Mirni: Orthomolecular lheory, Am. J.
Psychiatry, 131, 11 1251 - 1257, 1874; J. SUTTER, H. DUF-
FOUR et F. PLANTEY, Medications diverses en psychiatrie.
Pariš, Encycl. Med.-Chir, Psvchiatrie, 37861 CIO, 1977;
Journal of orthomolecular psychiatry, 12, 1, 1983.
VOAJERIZAM v. Perverzije, Seksualne prerverzije,
Parafilije, Ekshibicionizam
Voajerizam je perverzija koju odlikuje recidivantno
traženje seksualnog zadovoljstva koje se sastoji u
posmatranju, najčešće bez njihovog znanja, nagih
osoba, onih koje se svlače, predaju se seksualnim
aktivnostima ili obavljaju fiziološke potrebe (defe-
kacija ili uriniranje). Seksualno uzbuđenje se postiže
i bez neposrednog odnosa s osobom koja se posmat-
ra. Da bi postigao orgazam, voajer masturbira ili
dok krišom posmatra žrtvu, ili naknadno, prisećaju-
ći se prizora čiji je bio očevidac. Ima voajera kod
kojih je postizanje zadovoljstva gledanjem jedina
seksualna aktivnost. Ima i takvih koji uživaju zamiš-
ljajući kako bi posmatrani subjekti bili očajni i
uniženi kada bi znali da ih neko posmatra. Ova
definicija podudara se s definicijom koju je dao
DSM III (Diagnostical and Slatislical Manual,
1980), koji voajerizam svrstava u parafilije.
U međunarodnoj klasifikaciji bolesti koju je načinila
Svetska zdravstvena organizacija (SZO) (revizija iz
1975), voajerizam se ne pominje.
Opisuju se različiti tipovi voajera: voajer je odrastao
mladić koji nastoji da iznenadi žene u njihovim
domovima, on, kad padne noć, tumara mračnim
ulicama svoga sela ili grada, u želji da u osvetljenim
sobama, kroz kapke, ugleda prizore ženskog svlače-
nja ili seksualnih odnosa. Zadovoljstvo može da mu
pruži samo posmatranje ili, pak, masturbacija. Ili je
reč o zrelom čoveku, stalnom posetiocu određenih
kuća ili lokala a scenario se unapred zna. On ima
mogućnost da iz jedne sobe, kroz rupu u zidu ili iza
ogledala bez amalgamskog premaza, posmatra šta
se događa. Scene koje ga uzbuđuju mogu biti različi-
te (svlačenje žena, prizori koitusa između muškarca
i žene, seksualni odnosi dvojice muškaraca, dveju
/L'na ili grupni, seksualni odnosi dece i odraslih,
708
sadomazohističke inscenacije bičevanja ili mučenja,
itd.). Kako vidimo, voajerizam se može združiti i s
drugim perverzijama (pedofilija, sadizam, mazohi-
zam, homoseksualnost). I, na koncu, postoji i po-
slednji tip voajera — ekshibicionista koji za razliku
od prethodnih tipova voajera uživaju da gledaju i da
budu viđeni. Ovaj oblik se približava normalnom
seksualnom ponašanju. Potrebno je, zapravo, istaći
razliku između normalne seksualne aktivnosti koja
sadrži znatnu komponentu uzbuđenja podstaknutog
pogledom u toku predigre ili za vreme snošaja. Za
raziliku od životinje, kod koje čulo mirisa igra
najvažniju ulogu u seksualnom ponašanju, kod čo-
veka prednost pripada čulu vida. Značaj erotske
komponente pogleda koristi se na mnogo različitih
načina: u nekadašnjim javnim kućama i modernim
kućama za sastanke, pomoću suptilnog podešavanja
ogledala, u filmu i industriji video-kaseta, u erot-
skim i pornografskim filmovima, u reklamama s
očiglednim porukama. Može se ipak, postaviti pita-
nje neće li erotizacija pogleda izgubiti svoju ulogu s
obiljem nagote u porodicama u kojima roditelji
svoju golotinju više ne skrivaju pred decom, u koji-
ma deca mogu da gledaju »seksualne odnose na
televizijskim ekranima«, bez potrebe da vire kroz
ključaonicu, ili na plažama, gde se deca šetaju među
»naturistima«. Možda će različiti fantazmi dobiti
drugi oblik s iščezavanjem tajne koja je prekrivala
polne organe i možda će se pojaviti sasvim nove
problematike na osnovu novih socijalnih i kulturnih
pojava.
Za razliku od ekshibicioniste, koji »sebe pokazuje«,
perverzni voajer ne želi da bude viđen. Produbljena
analiza omogućuje da se shvati odnos ekshibicionizma
i voajerizma u normalnom seksualnom ponašanju.
Frojd (Freud) je, sa svojim učenicima, definisao
odnos voajerizma i ekshibicionizma. U prvoj fazi,
dete se interesuje za sopstveno telo, za vreme prve
voajerske, autoerotske etape, u isti mah aktivne i
pasivne: gledati, biti gledan. Posle toga, ono uprav-
lja pogled prema nekom spoljašnjem predmetu (ak-
tivni voajerizam). Zatim se dotični predmet napušta
uz vraćanje na sopstveno telo u nameri da se bude
viđen, iz čiste želje za pokazivanjem. Ipak, voajeri-
zam se suštinski razlikuje od ekshibicionizma po
razdaljini između subjekta i objekta iz straha od
kastracije, po naglašavanju razlike među polovima
kao da se želi poreći nepostojanje penisa kod žene,
po odnosima s fetišizmom.
L. Senže i M. Patris
G. ROSOLATO, Perversions sexuelles, Encvcl, med.-chir.,
Pariš Psvchiatrie Fasc. 37 392, A 10, 5, str. 1 - 16, 1968.
VOLJA
Sposobnost da čovek uloži svu svoju energiju i sve
svoje znanje u ostvarenje neke namere.
U neurologiji, u kojoj nema reci o volji, pridev
»voljan« ukazuje na one oblike motoričnosti koji se
709
nalaze pod kontrolom svesti, onda kada nisu ni
refleksni ni u potpunosti automatizovani; za mimiku
se, na primer, kaže da je voljna samo onda kada je
izazvana veštački, dok hodanje spada u oblast volj-
ne motoričnosti, čak i kada se na ove pokrete ne
obraća nikakva pažnja, bez obzira na to što volja, u
psihološkom smislu ovoga pojma, nema tu mnogo
udela. Prema Džeksonovoj (Jackson) koncepciji hi-
jerarhije neuropsihičkih funkcija, najvoljnije su one
koje zauzimaju najviši položaj i drže ostale u svojoj
vlasti i pod svojom kontrolom.
Narodski jezik olako mesa volju s njenom karikatu-
rom u vidu tvrdoglavosti i tvrdokornosti. Za ćudlji-
vo i razmaženo dete obično se kaže da ima »izuzet-
no jaku volju«, a najslabiji pojedinci se hvališu
jakom voljom ako im slučajno pođe za rukom da
ustraju u nekom nerazumnom ponašanju. Karakte-
rologija se ne bavi mnogo voljom, tako da, u stvari,
izgleda odveć smelo smatrati volju karakternom
crtom: u tom slučaju, volja bi bila »sposobnost
donošenja čvrstih odluka koja savlađuje sve prepre-
ke, bipolarna odlika čiju jednu krajnost predstavlja
abulija« [Pjeron (Pieron)], a njena premoć bi odliko-
vala određeni »voljni tip« [Malaper (Malapert)].
Izgleda, međutim, da ovakva koncepcija pogrešno
predstavlja volju poistovećujući je s nekom vrstom
premoći kadre da nadjača, bilo ostale lične sklonos-
ti, bilo inicijativu i nezavisnost drugih ljudi.
Dakle, najprodubljenije psihološke analize navode na
to da se volji prizna izvesna moralna težnja koja vodi
do slobode. Kao slobodan, čovek više nije podređen
nagonima, on više nije u vlasti navike, ne stoga što ih
drži na uzdi, već stoga što se uzdigao iznad njihovog
domašaja te jedino priznaje vlast razuma. »Volja je u
stanju«, piše M. Pradin (M. Pradines), »da predviđa
sukobe želje, kao što je prisustvo gospodara predu-
pređivalo svađe između robova.« Tako je volja, pre
svega, racionalno ponašanje, proširivanje polja svesti,
pozitivna anticipacija* na najvišem nivou. Bilo je
mnogo autora koji su isticali afektivne korene volj-
nog čina, ali M. Pradin ne smatra voljni čin posledi-
com i ispunjenjem neke želje, štaviše ni ishodom neke
VOLJA
odluke. Ipak je, izgleda, teško svesti volju samo na
razum, smatrajući sekundarnim ili iluzornim uplita-
nje neke sklonosti, izvesnog truda, neke vrste energet-
ske mutacije, što, sve u svemu, odgovara onome fiat
kojim V. Džejms (W. James) označava taj još uvek
tajanstveni faktor. Ista primedba može se staviti i
psihoanalitičkim tezama koje su sklone da volju
smatraju prostim izrazom uravnotežene ličnosti.
Ovakve razlike u viđenjima ne treba da iznenađuju:
mnogi oblici ponašanja perseveracije koji se zasnivaju
na anksioznosti i agresivnosti po mnogo čemu su
nalik voljnom činu na koji se takve osobe neizostav-
no pozivaju. Onaj posmatrač koji u načelu odbija da
u svom sudu polazi od određenog moralnog stanoviš-
ta teško da može da izbegne grešku.
T. Ribo (Th. Ribot) je prvi sistematski obradio
»bolesti volje« u koje je naročito svrstao »fiksne
ideje« (opsesije), impulse i abuliju. Ovo nabrajanje
izražava jednu prilično površnu koncepciju, kako
volje, tako i ovih psihopatoloških struktura, kon-
cepciju koja nije oslobođena analogije s modernim
parom suprotnosti »jako Ja« i »slabo Ja«, bar za sve
one koji mešaju ovo opravdano, kliničko razlikova-
nje izvesnim načelom tumačenja.
Sve u svemu, svako bezumlje umanjuje ili ukida
volju: kada duh više nije vođen razboritom proce-
nom situacije, postupcima počnu da upravljaju in-
stinkti, nesvesni emocionalni pritisci, automatizmi;
duh prestaje da pripada volji istog časa kada nesta-
ne njegova sloboda. Slabljenje volje se, doduše,
može s velikom učestalošću opservirati i izvan pato-
logije, tako da mnogi vidovi ponašanja koje ljudi
drže za voljne samo tako izgledaju. No ako se u
većini neuroza sreće samo prenaglašen izraz tog
potajnog izbegavanja moralne odgovornosti, alijeni-
rana svest ide tako daleko da svako voljno ponaša-
nje čini suštinski nemogućnim pošto iskrivljuje os-
novne elemente datog problema, pošto lišava čove-
ka znanja o stvarnosti, kao i moći da mu slobodno
podredi svoje odluke, pošto remeti i izopačuje svaku
anticipaciju.
Ž. Siter
 w
WECKANALYSE v. Amfetamini
 X

XYY-SINDROM v. Hromozomske aberacije

 z
ZABRANA v. Pravna sposobnost
Građanski zakonik iz 1804. godine predviđao je
zabranu pravnog prometa za lica u stanju »imbecil-
nosti«, »demencije« ili »besa«. Zakon br. 68-5 od 3.
januara 1968. godine izmenio je tu zabranu i defini-
sao starateljstvo nad licem lišenim poslovne sposob-
nosti*, privremeno, delimično starateljstvo*, privre-
menu pravnu zaštitu*.
S druge strane, u prekršajnom postupku može da se
izrekne u izvesnim slučajevima potpun ili delomična
zabrana upražnjavanja sledećih prava iz Građan-
skog zakonika, iz Zakona o porodici (51. 42 Krivič-
nog zakonika):
1) glasanja i izbora;
2) izbornosti;
3) pozivanja ili imenovanja na funkcije sudija ili
druge javne funkcije;
4) nošenja oružja;
5) odlučivanja u porodičnim stvarima;
6), starateljstva ili privremenog starateljstva, sem u
slučaju sopstvene dece i samo uz odobrenje porodice;
7) veštačenja ili svedočenja;
8) svedočenja na sudu, izuzev davanja običnih iz-
java.
A. Rišu
ZAJTELBERGOVA (Seitelberg) BOLEST ILI
NEURO-AKSONALNA D1STROFIJA
od gr. dys-, prefiks koji izražava ideju smetnje, teškoće,
trophe, hrana, neuron, nerv i axon, osa
Nasledno, recesivno, autozomno, degenerativno
oboljenje centralnog nervnog sistema, koje karakte-
riše psihomotorna deterioracija, hipotonija, pirami-
dalni znaci, vizuelni poremećaji (optička atrofija).
Završava se smrću i to u stanju demencije i decereb-
racije pre nego što pacijent napuni deset godina.
Danas se ovo oboljenje dovodi u vezu s Halerfor-
den-Špacovom (Hallervorden-Spatz) bolešću koja
podrazumeva prisustvo sferoidnih tela u centralnim
sivim jedrima, u moždanom stablu, kičmenoj moždi-
ni, a uglavnom mimoilazi moždanu koru. Okruglas-
ta telašca odgovaraju sekundarnoj aksonalnoj dila-
taciji s tibulomembranoznim intraksonalnim prolife-
racijama koja se dobro uočavaju prilikom elektron-
ske mikroskopije.
Red. V. P. i N. C. K. Videle
ZAKELOVA (Sakel) KURA v. Insulinoterapija
ZAKON OD 3. JANUARA 1968.
Ovaj zakon, koji donosi »reformu prava punoletnih
štićenika«, posebno je značajan zato što, s jedne
strane, unosi izmene u Građanski zakonik, a, s
druge strane, ukida izvesne članove Zakona od 3o.
juna 1838.
Pre nego što proučimo odredbe ovog zakona, čini
nam se nužnim da istaknemo osnovne posledice
koje će iz njega proizaći:
1) Mere zaštite mogu da se preduzmu ne samo za
subjekte kod kojih postoji duševna bolest nego i za
one sa oštećenjem telesnih sposobnosti, ako to spre-
čava izražavanje volje datog lica.
2) Prisilno hospitalizovan duševni bolesnik prestaje
da bude predmet posebnog režima zaštite.
3) Poremećaj duševnih ili telesnih sposobnosti mora
biti medicinski ustanovljen.
4) Za dobro bolesnika (sa očuvanom pravnom spo-
sobnošću) koji su bili prisilno hospitalizovani pre
stupanja zakona na snagu, jedna prelazna mera
omogućava privremenim i zastupničkim administra-
tivnim organima nastavljanje njihovih funkcija za
period koji ne može biti duži od pet godina nakon
stupanja zakona na snagu.
713
I. OPŠTE ODREDBE
Pošto je definisao punoletstvo, 61. 488 precizira pra-
vo na »zakonsku zaštitu punoletne osobe koju ošte-
ćenje ličnih sposobnosti dovodi u nemogućnost da
se sama stara o svojim interesima«, kao i osobe koja
se »svojim rasipništvom, neumerenošću ili neradom
izlaže opasnosti da zapadne u bedu ili da ugrozi
izvršavanje svojih porodičnih obaveza«.
U toj prvoj glavi, više puta je naglašen značaj
stručnog medicinskog mišljenja:
»Oštećenje mentalnih ili telesnih sposobnosti mora
biti medicinski ustanovljeno« (51. 490).
»Odlukama kojima Sudija za starateljstvo nad štiće-
nicima potpuno lišenim poslovne sposobnosti orga-
nizuje zaštitu poslovne sposobnosti, prethodi mišlje-
nje nadležnog lekara« (51. 490-1).
II. PUNOLETNICI POD PRIVREMENIM MERAMA
PRAVNE ZAŠTITE
Čl. 491: »Pod privremenu meru pravne zaštite može
se staviti punoletna osoba koja iz nekog od zako-
nom (čl. 490) predviđenih razloga ima potrebu da
bude zaštićena u vršenju građansko-pravnih radnji.«
Razlozi: bolest, invalidnost, nesposobnost usled sta-
rosti, što sve dovodi do oštećenja duševnih ili teles-
nih sposobnosti koje sprečavaju izražavanje sopstve-
ne volje.
Procedura: član 325-1 poverava nadležnom lekaru
zadatak da obavesti javnog tužioca kako osoba koju
leci ima potrebu za merama privremene pravne
zaštite. Tako su predviđena dva slučaja:
Ako se osoba leci kod kuće, lekar može da dostavi
svoju izjavu tužiocu, što može dovesti do stavljanja
bolesnika pod privremene mere pravne zaštite ako
uz tu izjavu ide i odgovarajuće mišljenje specijaliste.
Ako je bolesnik smešten u neku javnu ili privatnu
ustanovu koja se nalazi na spisku Ministarstva
za socijalno staranje, lekar je obavezan da dostavi
izjavu tužiocu. Ta izjava ima dejstvo da boles-
nika stavlja pod mere pravne zaštite. Sudija za-
dužen za starateljstvo nad štićenicima potpuno liše-
nim poslovne sposobnosti neće moći da donese od-
luku o otuđivanju prava na stan i nameštaj bez
prethodno dostavljenog mišljenja nadležnog lekara
(51. 490-2).
Najzad, pravna sposobnost duševnog bolesnika iz-
menjena je u dva slučaja:
1) Član 39 Zakona od 30. juna 1838. godine predvi-
đao je da »Dokumenti, koje sačini osoba, hospitali-
zovana u ustanovu za umobolne i za vreme dok
tamo boravi, a da nije rešen njen status štićenika,
mogu biti osporeni na sudu, zbog demencije...«
Ovaj član je ukinut članom 22, ali su donete nove
odredbe: »Važeći dokument se može sačiniti samo
zdravog duha. Ali da bi se taj dokument proglasio
ništavim, oni koji ga osporavaju moraju dokazati
postojanje duševnog poremećaja u trenutku njego-
vog sačinjavanja« (čl. 489).
ZAKON OD 3. JANUARA 1968.
Hospitalizacija nije sama po sebi dokaz: »Za života
interesenta, ništavost može da proglasi samo on
lično ili njegov privremeni ili trajni staratelj...« (čl.
489).
2) »Onaj ko je prouzrokovao štetu drugome dok je
bio pod dejstvom duševnog poremećaja, nije zbog
toga ništa manje obavezan da je naknadi« (čl.
489-2).
Glave II, III i IV preciziraju modalitete zaštite
predviđene zakonom.
Dejstva ovog zakona na bolesnika: 51. 491-2: »Pu-
noletna osoba pod pravnom zaštitom zadržava
sva svoja prava. Ipak, dokumenti koje je sači-
nila i obaveze u koje je stupila moći će da se ponište
zbog obične povrede ili umanje u slučaju ekscesa
čak i kad ne bi mogli da se ponište u skladu
sa 51. 498.«
Sve u svemu, reč je o meri koja ima za cilj da zaštiti
osobu od zloupotreba ili nedobronamernosti drugih,
ili njene vlastite neuračunljivosti.
Ova mera ima jednu značajnu prednost: može da se
vrlo brzo preduzme. Ona može imati više ili manje
definitivno obeležje, s tim što sudija ima mogućnost
da odredi specijalnog zastupnika za obavljanje odre-
đenih dela (61. 491-5).
Najzad, mera pravne zaštite može biti privremena.
Ona će se okončati kad se zdravstveno stanje boles-
nika popravi, ili ako se ukaže potreba za izricanjem
jednog od druga dva načina zakonske zaštite.
III. STARATELJSTVO NAD LICEM LIŠENIM PO-
SLOVNE SPOSOBNOSTI
To je maksimalni zaštitni režim koji je zadržao
glavne crte stare »Zabrane poslovne aktivnosti«.
Odnosi se na punoletna lica koja imaju »potrebu za
stalnim zastupanjem u vršenju građansko-pravnih
radnji« (čl. 492).
Procedura za uvođenje starateljstva: stara procedura
zabrane izrazito je uprošćena i poboljšana:
1) Sudija zadužen za starateljstvo proglašava uvo-
đenje starateljstva (čl. 493).
2) Neophodno je mišljenje specijaliste sa spiska
stručnjaka koji je napravio javni tužilac (čl. 493-1).
3) Pravo na starateljstvo mogu tražiti jedino sup-
ružnik, roditelji, deca, braća i sestre, staralac ili
ministarstvo (51. 493).
4) Drugi srodnici, rodbina supružnika, prijatelji, le-
kar i direktor ustanove mogu davati mišljenje samo
pred sudijom (51. 493).
5) Sudija može i službeno da pokrene proceduru (61.
493).
6) Protiv starateljstva može da se podnese žalba
pred višim sudom (čl. 493).
Starateljstvo vrši:
— supružnik, ako bračna zajednica nije prestala,
sem u slučaju da sudija oceni kako neki drugi razlog
to ne dozvoljava;
— druga osoba koju sudija odredi;
— neko pravno lice (čl. 496).
ZAKON OD 30. JUNA 1838. GODINE
Pravni režim punoletnog štićenika: subjekt pod sta-
rateljstvom se nalazi u položaju maloletnika. On
ne može da lično postupa. U delima nužnim za
upravljanje imovinom, njega predstavlja staratelj.
Ovaj ipak mora da konsultuje porodični savet za
izvesna dela (pozajmice, prodaja nekretnina, tran-
sakcije . . . ) .
U načelu, »sva dela, izvršena posle donošenja reše-
nja o uvođenju starateljstva, od strane osobe pod
starateljstvom, biće proglašena ništavim« (čl. 502).
Međutim, predviđeno je izvesno ublažavanje: »Pri
uvođenju starateljstva ili pri nekoj kasnijoj pre-
sudi, sudija može, na osnovu izjave nadležnog le-
kara, da pobroji izvesna dela koja će lice pod sta-
rateljstvom moći da samo obavi, bilo samostalno,
bilo uz pomoć staratelja ili osobe koja ga zamenju-
je« (čl. 501).
Brak (čl. 506) je dozvoljen jedino uz saglasnost
porodičnog saveta, sazvanog samo u tu svrhu, sem
ako otac i majka, i to oboje, ne daju svoju saglas-
nost za brak. I tu opet mora da se traži mišljenje
nadležnog lekara.
Kraj starateljstva: starateljstvo prestaje sa nestan-
kom uzroka koji su do njega doveli, ali ono može da
se ukine samo donošenjem rešenja, uz poštovanje
pravila koja važe za uvođenje starateljstva.
IV. STARATELJSTVO NAD ŠTIĆENICIMA DELIMIČ-
NO LIŠENIM POSLOVNE SPOSOBNOSTI
Staro zakonodavstvo je zadržalo naziv »starateljstvo
nad delimično sposobnim licem« za režim zaštite
starijeg maloletnika ili punoletnika čija je mentalna
zaostalost blaža, te ga je potrebno samo »pravno
savetovati«. Nova izmena Građanskog zakonika
predviđa da pod režim delimičnog starateljstva mo-
že biti stavljen punoletnik koji, »iako nije nesposo-
ban da sam postupa, ima potrebu za savetom ili
nadzorom vršenju građansko-pravnih radnji« (čl.
508).
Isto je i sa »punoletnikom iz paragrafa 3 člana 488«.
Reč je o onome ko se »svojim rasipništvom, neume-
renošću ili neradom izlaže opasnosti da zapadne u
bedu ili da ugrozi izvršavanje svojih porodičnih
obaveza«.
Procedura je ista kao i u slučaju potpunog staratelj-
stva.
Režim delimičnog starateljstva predviđa određivanje
staratelja nad štićenikom delimično lišenim poslov-
ne sposobnosti: »Punoletnik, delimično lišen poslov-
ne sposobnosti, ne može da učini bez pomoći svog
staratelja nikakvo delo koje zahteva odobrenje po-
rodičnog saveta. On isto tako ne može da bez
njegove pomoći prima novčana sredstva i njima
raspolaže« (čl. 510).
Iz prednjeg proizilazi da punoletnik pod delimičnim
starateljstvom postupa sam, mada uz pomoć svog
staratelja, kada su u pitanju novčana sredstva, nji-
hova upotreba, uzimanje zajmova i otuđivanje do-
bara.
714
Starateljeva prava nisu bez priziva, a sudija zadužen
za starateljstvo može da ovlasti lice pod staratelj-
stvom da obavi neko delo za koje bi mu staratelj
uskratio svoju pomoć (čl. 510).
Ova vrsta starateljstva je vrlo personalizovana.
Sudija može da proširi prava štićenika delimično
lišenog poslovne aktivnosti na predlog nadležnog
lekara (čl. 511).
Suprotno ovome, sudija može da ograniči ta prava i
odredi staratelja da jedino on prima sredstva, reguli-
še troškove, a prihod polaže na račun kod ovlašće-
nog bankara (čl. 512).
Štićenik delimično lišen poslovne sposobnosti može
slobodno da pravi testament, izuzev ako je reč o
primeni člana 901 (koji zahteva da zaveštalac bude
pri zdravoj pameti) (čl. 513).
Za stupanje u brak štićenika delimično lišenog po-
slovne sposobnosti, potrebna je saglasnost starate-
lja, ukoliko ne postoji saglasnost sudije za staratelj-
stva (čl. 514).
U zaključku se može istaći da će se novim propisima
zapravo neverovatno povećati broj mogućih štićeni-
ka, te se postavlja pitanje gde će se pronaći toliko
sudija za starateljstvo, kao i lica sposobnih da im
pomognu u tom poslu.
Treba napomenuti da su ovim i lekari dobili nove
odgovornosti. Postavlja se samo pitanje da li će oni
biti uvek u mogućnosti da budu valjano upućeni u
stanje svojih bolesnika?
Zar ne postoji bojazan da će im biti dostavlja-
na više ili manje proizvoljna obaveštenja čiju va-
ljanost i dobronamernost neće uvek moći da prove-
ravaju?
F. Rame
ZAKON OD 3O. JUNA 1838. GODINE
Ovaj zakon, nazvan »zakonom o duševnim bolesni-
cima«, proklamovan je pod Lujem Filipom, a po-
tom preuzet u Zakonu o zdravstvu — knjiga 3 —
odeljak 4 (borba protiv mentalnih bolesti, čl.
326-2, par. 365).
On propisuje:
— staranje o mentalnim bolesnicima u ustano-
vama specijalno namenjenim toj svrsi (čl. 326-2:
»Svaka opština mora da ima javnu ustanovu za
prijem i lečenje duševnih bolesnika, ili da u
tom smislu sarađuje sa nekom javnom ili pri-
vatnom ustanovom, bilo u toj opštini ili u nekoj
drugoj«);
— načine smeštaja mentalnih bolesnika u ustanove
(Prisilna psihijatrijska hospitalizacija*);
— nacrt pravnog statusa hospitalizovanog bolesni-
ka sa pravnom sposobnošću: ova poslednja tačka je
bila potpuno izmenjena Zakonom od 3. januara
1968.* koji je reformisao pravo punoletnih štiće-
nika.
Modaliteti prisilne hospitalizacije mentalnih bolesni-
ka u specijalizovane ustanove mogu se razmatrati sa
nekoliko stanovišta:
715
I. ZNAČENJE HOSPITALIZACIJE
Dobrovoljna hospitalizacija se primenjuje na svaku
osobu sa mentalnim poremećajima čije stanje to
zahteva, bez njenog pristanka. Reč je o meri koju
traži treće lice (roditelj, prijatelj, služba socijalne
pomoći...).
Takva hospitalizacija se naziva dobrovoljnom zato
što ju je dobrovoljno pokrenula okolina bolesnika,
bez prisile administrativnog organa.
Prisilna hospitalizacija se primenjuje na svaku osobu
čije stanje dovodi u pitanje javni red ili sigurnost
građana. Reč je o meri pomoći bolesniku, ali isto
tako i o meri zaštite društva. Hospitalizaciju u neku
psihijatrijsku ustanovu prisilno sprovodi nadležni
policijski organ.
II. MODALITETI PRIJEMA
A) NA DOBROVOLJNU HOSPITALIZACIJU (ČL. 333)
Dokumenti za prijem bolesnika na dobrovoljnu hos-
pitalizaciju su sledeći:
1) Zahtev za prijem
— napisan i potpisan od lica koje traži hospitaliza-
ciju (roditelj, prijatelj, služba socijalne pomoći...);
— sa podacima o bolesniku i o licu koje traži
hospitalizaciju:
a) ime i prezime, zanimanje, godište i prebivalište;
b) stepen srodstva ili priroda odnosa bolesnika i
osobe koja traži hospitalizaciju;
— rukovodilac psihijatrijske ustanove mora da se,
uz punu odgovornost, uveri u ispravnost lica koje
traži hospitalizaciju.
2) Lekarsko uverenje
— izdato od lekara koji nije vezan za psihijatrijsku
ustanovu, niti je srodnik ili rođak, sve do drugog
kolena, kako bolesnika, tako ni njegovog supružni-
ka, niti rukovodilaca ili vlasnika ustanove ili osobe
koja podnosi zahtev.
Pod srodnikom do drugog kolena se podrazumevaju
roditelji, deda i baba, deca, unuci, braća i sestre, a
pod rođakom, do drugog kolena odgovarajući srod-
nici supružnika;
— datirano najviše petnaest dana pre prijema;
— sa podacima o izdavanju uverenja i podacima
bolesnika za hospitalizaciju; ono mora da sadrži
podatke o utvrđenom mentalnom stanju bolesnika,
sa tačnim naznakama o ponašanju, govoru, reakci-
jama i drugim elementima bolesnikovog stanja koji
dokazuju postojanje mentalne bolesti, s tim što nije
nužna i dijagnoza bolesti.
U zaključku treba jasno objasniti nužnost lečenja
takve osobe u ustanovi kakva je propisana Zako-
nom od 30. juna 1838;
— u hitnim slučajevima, rukovodioci javnih psihi-
jatrijskih ustanova (ali ne i privatnih) ne moraju da
zahtevaju lekarsko uverenje.
ZAKON OD 30. JUNA 1838. GODINE
3) Lična isprava
— za dokazivanje identiteta lica koje treba hospita-
lizovati.
B) NA PRISILNU HOSPITALIZACIJU (ČL. 343 i 344)
1) OBIČNA prisilna hospitalizacija (čl. 343).
Osnovni dokument je rešenje organa nadležnog za
prisilnu hospitalizaciju. Ono mora sadržati motiv i
okolnosti koje su takvu odluku učinile nužnom, te
se zasnivati na:
— sprovedenom istražnom postupku nadležnih
službi kojim se utvrđuje opasnost od osobe takvog
mentalnog stanja;
— lekarskom uverenju: iako nije obavezno prema
zakonskim propisima, ono se obično traži jer omogu-
ćava da se utvrđena opasnost poveže sa postojanjem
mentalnih poremećaja. Ovo uverenje je istovetno sa
uverenjem za dobrovoljnu hospitalizaciju, s tim što
mora da ukaže i na činjenicu da je mentalno stanje
bolesnika opasno po javni mir i sigurnost građana.
2) Hitno uverenje ili uverenje izdato u roku od 24 sata
Ono se izdaje u roku od 24 sata nakon hospitalizaci-
je bolesnika, a sačinjava ga dežurni lekar koji je
primio bolesnika i odlučio da li ga treba zadržati ili
otpustiti. Ovo uverenje se šalje nadležnoj službi.
3) Uverenje izdato u roku od petnaest dana (čl. 336)
Ono potvrđuje ili ispravlja napomene iz uverenja
izdatog u roku od 24 sata, te mora sadržati zaklju-
čak ili o zadržavanju ili o otpuštanju bolesnika.
Ovo uverenje se šalje nadležnoj službi.
4) Mesečne beleške u propisanom zakonskom regis-
tru (čl. 337)
One sadrže podatke o promenama u mentalnom
stanju svakog bolesnika.
5) Šestomesečni izveštaj o prisilno hospitalizovanim
bolesnicima (čl. 345).
Pravi se u prvom mesecu svakog polugodišta i šalje
nadležnoj službi, a sadrži podatke o stanju svakog
bolesnika, prirodi bolesti i rezultatima lečenja.
Nadležna služba donosi odluku o zadržavanju ili
otpuštanju svakog bolesnika ponaosob.
6) Uverenja o trenutnom stanju, na zahtev raznih
administrativnih i sudskih organa.
III. MODALITETI NADZORA
A) ULOGA RUKOVODIOCA PSIHIJATRIJSKE
USTANOVE
1) Obaveštenje o dobrovoljnim hospitalizacijama
upućeno nadležnoj službi sačinjeno u roku od 24 sata
(čl. 333) u vidu ulaznog biltena koji registruje sva
dokumenta o prijemu i uverenja izdatog u roku od
24 sata.
ZAKON OD 30. JUNA 1838. GODINE
2) Držanje i vođenje propisanog zakonskog registra
(knjige)
U registar, obeležen i parafiran od nadležne službe,
unosi se:
— ime i prezime, zanimanje, godište, prebivalište
hospitalizovanih lica;
— datum hospitalizacije;
— za dobrovoljnu hospitalizaciju, ime i prezime,
zanimanje, prebivalište lica koje je tražilo hospitali-
zaciju, te lekarsko uverenje sa zahtevom za hospita-
lizaciju;
— za prisilnu hospitalizaciju: odluke nadležnih
službi za prisilnu hospitalizaciju;
— uverenja izdata u roku od 24 sata, u roku od
petnaest dana, šestomesečne lekarske zabeleške,
uverenja o izlasku i o smrti, uverenja nadležnih
službi o ukidanju prisilne hospitalizacije.
3) Dostavljanje
— nadležnoj službi, uverenja izdatih u roku od
petnaest dana, šestomesečnih izveštaja, uverenja o
trenutnom stanju, o otpuštanju;
— upravnom organu, uverenja o trenutnoj situaciji;
— upravniku ustanove, zahteva administrativnih ili
sudskih organa za uverenjima o trenutnom stanju,
odluka o prisilnoj hospitalizaciji, o promeni dobro-
voljne hospitalizacije u prisilnu, prisilne u dobro-
voljnu, te naredbi administrativnih ili sudskih orga-
na o otpustu.
4) Zakonska obaveza
— da se ne poništi ili ne zadrži nikakav zahtev,
nikakva primedba koju je bolesnik uputio adminis-
trativnom ili sudskom organu (čl. 351);
— da se ne zadržava bolesnik čiji je otpust postao
zakonit (čl. 354).
Rukovodioci ili lekari koji ne poštuju ove zakonske
propise, podležu sankcijama (čl. 355).
B) ULOGA NADLEŽNE SLUŽBE
1) Za dobrovoljnu hospitalizaciju
a) Nadzor nad dobrovoljnom hospitalizacijom:
— moguć u slučaju dobrovoljne hospitalizacije u
javnim ustanovama; kao služba obaveštena bilte-
nom o ulasku svakog dobrovoljno hospitalizovanog
bolesnika, ona može da obavlja nadzor nad uslovi-
ma i prikladnošću svake dobrovoljne hospitalizacije
(ispitivanja, uverenja o trenutnom stanju);
— obavezan u slučaju prisilne hospitalizacije u pri-
vatnim ustanovana (čl. 334): u roku od tri dana
po prijemu izveštaja, nadležna služba određuje jed-
nog ili više lekara da pregledaju prisilno hospita-
lizovanu osobu u cilju utvrđivanja njenog mental-
nog stanja i podnošenja hitnog izveštaja o tome.
Tim lekarima se može pridružiti svako lice koje
služba odredi.
b) Saopštenje o dobrovoljnim hospitalizacijama
sudskim organima u roku od tri dana (čl. 335);
716
c) Eventualna odluka o hitnom otpustu (čl. 341).
2) Za prisilnu hospitalizaciju
a) Saopštenje o prisilnoj hospitalizaciji koje se mora
dostaviti u roku od tri dana (čl. 347) i to:
— porodici bolesnika, posredstvom nadležnog or-
gana u prebivalištu bolesnika;
— sudskim vlastima;
— organu unutrašnjih poslova.
b) Pregled, svakih šest meseci, prisilno hospitalizo-
vanih osoba, te eventualno odlučivanje o zadržava-
nju ili ukidanju prisilne hospitalizacije.
3) Štaviše, po čl. 332, nadležna služba i lica koja su
od nje specijalno delegirana u tu svrhu, dužna su da
posećuju psihijatrijske ustanove, primaju žalbe lica
koja su tu hospitalizovana, te pribavljaju sva oba-
veštenja u vezi sa njihovim položajem.
Njoj je povereno i vođenje obaveznog registra.
C) ULOGA SUDSKOG ORGANA
1) Vrhovni sudski organ je obavešten o svim hospi-
talizacijama, bilo dobrovoljnim (čl. 335), bilo prisil-
nim (čl. 347).
a) Ovo mu omogućava da vrši nadzor (ispitivanja,
uverenja o trenutnom stanju) kako nad osobama
koje su tražile dobrovoljnu hospitalizaciju, tako i
nad administrativnim organom koji je naložio prisil-
nu hospitalizaciju.
Ako mu se hospitalizacija učini sumnjivom, vrhovni
sudski organ podnosi zahtev sudskom organu koji je
nadležan za datu psihijatrijsku ustanovu, te traži
otpust hospitalizovane osobe (čl. 351).
b) Sudski organ je dužan da obezbedi, najmanje
jednom u tri meseca, posetu privatnim psihijatrij-
skim ustanovama, a jednom u šest meseci javnim
psihijatrijskim ustanovama (čl. 332). Pod njegovim
je nadzorom i registar za vođenje hospitalizcija.
2) Hitna prisilna hospitalizacija (čl. 344)
U slučaju preteče opasnosti, koju potvrđuje lekar-
sko uverenje ili iskaz svedoka, policijski organi nala-
žu sve nužne privremene mere u odnosu na mental-
no poremećene osobe, s tim što su obavezni da o
tome izveste nadležnu opštinsku službu u roku od
24 sata i to neodložno.
Dokumenti koje policijski organ prikuplja isti su
kao i u slučaju obične prisilne hospitalizacije (ispiti-
vanje, lekarsko uverenje, lična isprava). Ove mere se
smatraju privremenim jer ih u roku od 24 sata mora
potvrditi nadležni opštinski organ.
IV. MODALITETI BORAVKA
Pošto se ispune zakonske formalnosti za hospitaliza-
ciju, preostaje vršenje nadzora tokom hospitalizacije
da bi se obezbedila lična sloboda i izbegla proizvolj-
na zatvaranja u psihijatrijske ustanove.
Ovaj nadzor se obavlja na nivou:
717 ZAKON OD 30. NOVEMBRA 1970. GODINE
— glavnog lekara u psihijatrijskoj ustanovi;
— direktora psihijatrijske ustanove;
— administrativnog organa;
— sudskog organa.
A) Uloga glavnog lekara u psihijatrijskoj ustanovi:
1) Izdavanje uverenja u roku od 24 sata (čl. 333):
medicinsku opravdanost hospitalizacije nadzire
glavni lekar. On izdaje uverenje kojim potvrđuje ili
menja podatke iz lekarskog uverenja.
2) Sud, nadležan za datu psihijatrijsku ustanovu,
može da odlučuje na zahtev svake hospitalizovane
osobe (nikakav zahtev u tom smislu ne sme biti
zadržan od strane lekara ili upravnika ustanove),
njenog staratelja, roditelja ili prijatelja, osoba koje
su tražile hospitalizaciju i javnog tužioca (čl. 351).
Sudska odluka, kojom može da se naloži hitan
otpust, mora da se sprovede neodložno i bez obraz-
loženja. Sudski organ dakle, u krajnjoj liniji, vrši
vrhovnu kontrolu nad svim hospitalizacijama, bilo
dobrovoljnim, bilo prisilnim.
V. MODALITETI OTPUSTA
A) DOBROVOLJNA HOSPITALIZACIJA: mo-
guća su tri modaliteta.
1) Otpust zbog izlećenja: čim bolesnik ozdravi ili se
dovoljno oporavi, lekar izdaje otpusnu listu, sprovo-
deći je kroz obavezni registar (čl. 338).
2) Otpust na osnovu zahteva staratelja, supružnika,
potomaka ili osobe koja je tražila hospitalizaciju (čl.
339) i to pre nego što bolesnik ozdravi.
Ako glavni lekar oceni da mentalno stanje hospitali-
zovanog bolesnika može da ugrozi javni red ili
bezbednost građana, on o tome obaveštava nadlež-
nu službu koja može da naredi privremeno odlaga-
nje otpusta, s tim da o tome bude obaveštavana
sledećih dvadeset četiri sata. Ako se za petnaest
dana ne donese rešenje o prisilnoj hospitalizaciji,
otpust će se obaviti.
3) Otpust na osnovu naredbe odgovarajuće službe
(čl. 341)
B) PRISILNA HOSPITALIZACIJA
Prekid prisilne hospitalizacije može da se izvrši sa-
mo na osnovu odluke nadležnog organa; lekar tu
ima tek konsultativnu ulogu: on ima mogućnost da
unese u zvanični protokol, između dva šestomesečna
izveštaja, da otpust dolazi u obzir; direktor ustanove
je tada dužan da o tome obavesti nadležnu službu
koja deluje bez odlaganja.
C) OTPUST NA OSNOVU NAREDBE SUDSKOG OR-
GANA (čl. 351)
Fundamentalna garancija slobode pojedinca.
U zaključku se može reći da je Zakon od 30. juna
1838. godine prvenstveno zakon za pomoć dušev-
nom bolesniku, a potom zakon za zaštitu društva.
On predviđa samo dva načina hospitalizacije: do-
brovoljnu i prisilnu hospitalizaciju, koje su i danas
na snazi, iako je najčešća takozvana hospitalizacija
otvorenog tipa.
Ž.-P. Maše i P. Fornari
ZAKON OD 30. NOVEMBRA 1970. godine v.
Toksikomanije
ZAROBLJENIŠTVO v. Zatvoreničke reakcije, Za-
tvorske psihoze, Rat i psihijatrija, Robijaške psihoze
Duševni poremećaji koji se javljaju u zarobljeništvu,
na koje su još u Napoleonovo vreme ukazali vojni
lekari, a koji su ponovo pominjani za vreme rata
1914—1918, naročito pod imenom »psihoze ljudi iza
bodljikave žice«, bili su predmet mnogobrojnih ra-
dova. Poslednji rat je ovome dodao deportaciju u
logore i njene psihičke reperkusije, dok su se neki
novi vidovi javili kod ratnih zarobljenika u Koreji i
Vijetnamu. Najvažnije radove o ovom pitanju, u
Francuskoj, dala je škola iz Val de Grasa
(1945-1950), Targovla (Targowla) i Minkovski
(Minkowski), a u Nemačkoj Viter (Witter) i Fon
Bejer (Von Baever).
Neospornu ulogu igra i konstitucionalna predispozi-
cija: hiperemotivnost, cikloidnost, senzitivnost* u
Krečmerovom (Kretschmer) smislu. Na ovo se na-
dovezuje, kod zarobljenih vojnika, prethodni zamor
od mučnog ratovanja praćen emocionalnom iscrp-
ljenošću (Rat i psihijatrija*). Za sve zarobljenike, a
naročito za deportovane osobe, valja dodati i nagli
raskid sa porodičnom sredinom, udaljenost od zavi-
čaja, prinudni rad, itd.
Međutim, psihička slabost nije nikako bila opšta
pojava, a nisu uočene ni kolektivne psihoze. Mnoge
osobe sačuvale su svoj moralni tonus, a bilo je i
takvih uzvišenih duša koje su svojim zračenjem
pružale podršku i okrepljenje mnogim svojim dru-
govima.
Kod osoba koje pokleknu, u pitanju su depresivna*
stanja uslovljena ne samo odvojenošću od zavičaja i
nemanjem vesti o porodici već i materijalnim uslovi-
ma i slabom ishranom koji pogoduju deficijenciji.
Nekadašnja bolest, poznata pod nazivom nostalgi-
ja* [Base (Basset)], predstavlja, kako ističu Karo
(Carrot) i saradnici, podlogu zatvorske psihopatolo-
gije. Na toj opštoj osnovi javlja se čitava lestvica i
razni oblici depresivnih stanja u najrazličitijim ni-
jansama: obična depresivna stanja, stanja anksi-
oznosti*, česta stanja hipohondrije*, pretežno sek-
sualne prirode, stanja depresije sa histeričnim* kri-
zama.
Ozbiljna stanja melanholije* mogu biti rezultat ma-
nično-depresivne* konstitucije; javljaju se, međutim,
i melanholije čisto reaktivne prirode.
Neka od ovih depresivnih stanja mešaju se sa zna-
cima disocijacije koji podsećaju na shizoidna* sta-
nja; ako neka od njih evoluiraju prema nekoj vrsti
ZAŠTITA INTERESA HOSPITALIZOVANIH BOLESNIKA
shizofrenije*, koja se, potom, i potvrdi, druga se, u
kraćem ili dužem roku posle vraćanja u normalan
život, povlače.
Što se tiče maničnih* stanja, opserviranih u izves-
nom broju slučajeva, ona najčešće spadaju u perio-
dične psihoze* i zanimljivo je da neka od njih
najčešće buknu upravo u trenutku povratka u
otadžbinu (»Manija povratka«).
Sve ove psihoze, okvalifikovane kao »reaktivne«, ni
po čemu nisu specifične i javljaju se u uobičajenim
klasičnim oblicima. Međutim, povezuje ih zajednič-
ka etiologija.
Ovome treba dodati i teške, često ireverzibilne evo-
lutivne poremećaje koji se opserviraju kod deporto-
vane dece i adolescenata lišenih svake porodične
potpore.
Bilo je pokušaja da se izdvoji »sindrom zatoče-
nika«, manje ili više specifičan, koji spaja asteniju,
apatiju i veliku razdražljivost, anksioznost, košmare
i poremećaje pamćenja, koje je Targovla povezao
u pozni paroksistićki sindrom emocionalne hiper-
mnezije.
Kod bivših zatočenika (naročito kod žrtava rasistič-
kih progona), Minkovski je skrenuo pažnju na jed-
no posebno duševno stanje afektivnu anesteziju. Do-
tični subjekti, »ma kako to moglo izgledati paradok-
salno, bolno doživljavaju svoju nesposobnost da
osećaju i prepadnuti su zbog toga, što često pred-
skazuje teže poremećaje afektivnosti«. »Patnja koja
se produžava i vazda obnavlja, na kraju počne
da deluje anestetički, zbog svojevrsne iscrpljeno-
sti afektivnih reakcija«, i Minkovski takva dušev-
na stanja jasno suprotstavlja akutnom moralnom
bolu, u melanholiji, odnosno ravnodušnosti, u shi-
zofreniji.
Ovaj sindrom, pod različitim nazivima (sindrom
koncentracionih logora, astenija deportovanih, Tar-
govlin pozni sindrom astenije), postavljao je mnoge
medicinsko-pravne probleme u pogledu odštete, pa
je specijalnom skalom od 16. maja 1953. utvrđeno
kako se određuje stepen invalidnosti.
A. Poro i A. Tatosjan
ZAŠTITA INTERESA HOSPITALIZOVANIH
BOLESNIKA
Da bi se zaštitili interesi hospitalizovanih bolesnika,
bilo je neophodno preduzeti brojne mere. Nemoguć-
nost hospitalizovanog bolesnika da upravlja sop-
stvenom imovinom, da se pojavi na sudu, predstav-
lja pravnu nesposobnost.
Stoga su Zakonom iz 1838. ustanovljene sledeće
funkcije:
a) Za upravljanje imovinom:
— privremeni pravni zastupnik*, koji je član Komi-
sije za nadzor bolnice;
— privremeni pravni zastupnik*, koga na zahtev
imenuje građanski sud;
— advokatski pomoćnik, koji je zadužen za inven-
tar, račune, deobu i likvidaciju.
718
b) Za zastupanje na sudu:
— pravni zastupnik obolelog*.
c) Za zaštitu ličnosti (u najširem smislu):
— staratelj*.
d) Najzad, državni javni tužilac ima, po zakonu,
najšira prava u pogledu nadzora i zaštite interesa
bolesnika.
Zakonom od 3. januara 1968* donete su neke izme-
ne i predviđeno je da se mere zaštite koje se odnose
na punoletne štićenike* primenjuju i na hospitalizo-
vane bolesnike.
Red. V. P. i N. C. F. Rame
ZATOČENJE v. Izolovanje
ZATVORENIČKE REAKCIJE
Zatvaranje i život u zatvoru izazivaju različite psi-
hičke poremećaje, drukčije od psihoza proučavanih
pod drugim odrednicama (Zarobljeništvo* i Robi-
jaške psihoze*).
Pomenuti poremećaji zavise kako od osnovne lič-
nosti zatvorenika, od njegovog položaja u zatvoru,
tako i od sredine koja ga okružuje. Mogu da se
izraze bilo individualno (lične ili interpersonalne
reakcije), bilo grupno.
Individualne reakcije upućuju na samu ličnost i na
njeno osećanje prema položaju zatvorenika: prihva-
tanje ili odbijanje tog položaja u slučaju preventiv-
nog zatvaranja, prihvatanje ili odbijanje kazne kao
posledice sudske odluke, bilo da je data osoba do-
življava kao društvenu sankciju ili ne, osećanje na-
puštenosti od porodice, rođaka, prijatelja.
Grupne reakcije mnogo su više u funkciji same
zatvorske sredine: mesto i uslovi u njoj, priroda
kažnjeničke populacije u funkciji samog karaktera
date ustanove, strukturiranje odnosa u okviru »iz-
državanja dužih kazni«.
Poseban karakter reaktivnih psiholoških poremećaja
koji se sreću u zatvorskoj sredini zasniva se na:
— nemogućnosti pojedinca da, suočen sa agresijom
sredine koja ga okružuje, sopstvenu agresivnost ek-
steriorizuje na individualan način;
— nemoći da svoju nadmoćnost u okviru međuljud-
skih odnosa ispolji drukčije osim u odnosu na nekog
drugog zatvorenika.
Zatvorenik ima, dakle, dve mogućnosti:
— ili da svoje psihološke reakcije interiorizuje i
agresivnost okrene prema samom sebi (upor. štrajk
glađu*);
— ili da pristupi nekoj grupi koja će ritualizovati
agresivnost usmerenu prema čuvarima (izazivanje
nereda, pobuna).
Ž. Maše
ZATVORSKE PSIHOZE
Zatvorskim se nazivaju one psihoze do kojih dolazi
prilikom hapšenja ili kratko vreme po zatvaranju,
kod osobe koja u tom trenutku ne pokazuje nikakve
719
znake psihotične patologije: klasična definicija za-
tvorskih psihoza pretpostavlja uzročno-posledičnu
vezu hapšenja i duševnog poremećaja (Robijaške
psihoze*).
A. Poro i Ž. Maše
ZAVISNOST OD LEKOVA
Psihičko, a katkad i fizičko stanje koje je posledica
interakcije živog organizma i droge. Odlikuje se
promenama u ponašanju sa težnjom da se kontinui-
rano ili periodično uzima određena supstanca, kako
bi se ostvarili- psihički efekti, a ponekad i izbegle
neugodnosti lišavanja. Ovo stanje može, ali ne mora
biti praćeno tolerancijom (SZO, 1969). Vidi Toksi-
komanije*.
M. Poro
ZAVISNOST (od narkotika)
od gr. narke, tupost, obamrlost
Svetska zdravstvena organizacija (SZO) preporučuje
da se ovim terminom zamene zastareli ili dvosmisle-
ni termini »toksikomanija*«, »navika«, »priviknu-
tost«. Zavisnost se definiše kao neodoljiva potreba
za uzimanjem nekog narkotika, čije obustavljanje
izaziva psihičke tegobe i/ili fizičke poremećaje, kao
želja za periodičnim ili neprekidnim uzimanjem neke
supstancije ne bi li se postigao užitak ili otklonilo
osećanje nelagodnosti.
Zavisnost može biti fizička i psihička.
Fizička zavisnost je jedno adaptativno stanje koje
ima za posledicu pojavu intenzivnih fizičkih pore-
mećaja'kad se uzimanje narkotika obustavi ili kad
se njegovo dejstvo neutralizuje nekom specifičnom
antagonističkom supstancijom. Ti poremećaji sači-
njavaju apstinencijski sindrom (sindrom lečenja od
fizičke zavisnosti*).
Psihička zavisnost se odlikuje neodoljivom željom za
ponovnim uzimanjem narkotika i nije nužno praće-
na tendencijom ka povećavanju doze niti dolazi do
apstinencijskog sindroma ukoliko se prestane s uzi-
manjem datog narkotika.
M. Poro
ZLOSTAVLJANJE DECE
Počev od 1965. godine, sa radovima prof. Ne-
mana (Neiman) iz Nansija, lekari i pravnici u
Francuskoj postali su svesni učestalosti nasilja nad
decom (najčešće mlađeg uzrasta) koje roditelji obič-
no prikrivaju, i pothranjenosti i psihičkih pore-
mećaja izazvanih neprihvatljivim ponašanjem rodi-
telja.
Mogu se opservirati različite traumatske lezije: ekhi-
moze, hematomi, površinske rane, opekotine, frak-
ture i oštećenje periosta često su višestruki, tako da
je potrebna sistematska radiografija čitavog kostura
da bi se otkrile neprimetne frakture. Dešava se da se
ZNAK OGLEDALA
konstatuju lezije oka i unutrašnjih organa. Subdu-
ralni hematom kod deteta od šest do dvadeset mese-
ci gotovo je uvek traumatske prirode. On je pedijat-
rima bio poznat i pre radova o zlostavljanju dece, a
njegova je etiologija bila nejasna sve dok brižljiva
istraživanja nisu pokazala postojanje traume. Ovaj
primer pokazuje koliko su dugo ove činjenice ostale
nepoznate: jer vrlo je teško navesti roditelje da
priznaju da su sami odgovorni za traumu sopstve-
nog deteta.
Učestalost ovakvih slučajeva mnogo je veća nego
što se nekada mislilo; procenjuje se da ona iznosi, na
primer, negde između 15.000 i 18.000 slučajeva go-
dišnje u Saveznoj Republici Nemačkoj, a između
4.500 i 5.000 u Kanadi.
Ko to zlostavlja decu? Roditelji koji zlostavljaju
decu retko pate od jasno izraženih duševnih pore-
mećaja: izuzetak su paranoični ili perverzni psihopa-
ti; većinom su to parovi alkoholičara sa slabom
samokontrolom koji žive u lošim ekonomskim uslo-
vima, a među njima je veliki procenat došljaka,
neuklopljenih u novu sredinu. U priličnom broju
slučajeva, međutim, bračni par deluje normalno,
nekada je vrlo teško utvrditi da li je u pitanju bio
nesrećan slučaj ili nasilje jednog od roditelja. Psihi-
jatar koji se tada konsultuje može biti iznenađen
kada se suoči sa jednim ponašanjem punim distanci-
ranosti, krutim, izveštačenim, sa sklonošću ka dep-
resiji praćenoj nesanicom, migrenom, smetnjama gi-
nekološke prirode, sa anamnezom koja otkriva ne-
srećno detinjstvo i sliku roditelja lišenih afektivnos-
ti. Dijalog se najčešće teško uspostavlja, a događa se
da uopšte ne bude mogućan.
Još uvek nije najizvesnije kako se treba odnositi
prema ovakvim slučajevima. Ako je nužna hitna
hospitalizacija deteta, sve do potpunog izlečenja,
koju odluku doneti za budućnost? Vraćanje u poro-
dicu, uz stalan nadzor, dolazi u obzir samo za manji
broj slučajeva; sukcesivne i privremene hospitaliza-
cije, rešenje za koje se odveć često opredeljuju razli-
čite socijalne službe, bez uzajamnog usklađivanja,
obično dovode do teških emocionalnih poremećaja
kod deteta; usvojenje, koje je retko izvodljivo, ostaje
najbolje rešenje.
Razumljivo je da bi bilo dobro preduzimati preven-
tivne mere tako što bi se u toku trudnoće i nepos-
redno po porođaju, vršilo psihološko ispitivanje
mladih majki koje bi pomoglo da se utvrde slučajevi
u kojima bi trebalo sprovesti dugoročniji nadzor.
Kl. Lom
P. STRAUS et M. MANCIAUX, L'enfant maltraite, coll.
»Pedagogie psychosociale«, Fleurus, Pariš, 1981.
ZNAK OGLEDALA
Izvestan broj autora je izučavao ponašanje i reakcije
deteta pred ogledalom da bi na osnovu raznih stadi-
juma njegovog razvoja ustanovili njegovu spoznaju
ZOANTROPIJA, ZOOPATIJA
o vlastitom telu i evoluciju njegovih odnosa
sa spoljnim svetom i sa drugim ljudima [Prejer
(Prever), Šilder (Schilder), Lermit (Lhermitte), Va-
lon (Wallon), Zazo (Zazzo), Lacan (Lakan), itd.].
Raspoznavanje vlastitog tela je tesno povezano sa
pojmom telesne sheme*.
Po Lakanovom shvatanju, stadijum ogledala zauzi-
ma značajno mesto: slika u ogledalu zamenjuje spa-
sonosnim jedinstvom izvorno očajanje zbog rasko-
madanog tela. Odraz vlastitog tela postaje za dete,
od 6. do 8. meseca, instrument samorepe-
riranja. Ali ova identifikacija sa dvojnikom se po-
kazuje otudujućom: rastojanje od dvojnika je uki-
nuto: dete koje vidi padanje, plače nad vlastitom
patnjom.
Sulerak (Soulairac) i saradnici su proučavali pona-
šanje zaostalih osoba pred ogledalom; psihomotorni
deficit i neuklopljenost u spoljni svet mogu dovesti
do poremećaja telesne sheme. »Zaostali subjekt je«,
vele ovi autori, »neposoban da ostvari korektnu
sintezu svojih iskustava i svojih više ili manje arhaič-
nih akvizicija (čak i ako je aktuelno ponašanje dosta
evoluiralo).«
Izvesne shizofrene osobe, čija je pažnja usredsređena
na vlastitu ličnost i njene promene koje anksiozno
doživljavaju, često provode dosta vremena pred og-
ledalom posmatrajući svoje lice. Upravo to je nazva-
no znakom ogledala. Ovaj simptom ima veliku indi-
kativnu vrednost.
A. Poro i /. Pelisje
ZOANTROPIJA, ZOOPATIJA
od gr. zoon, životinja, anthropos, čovek i pathos, patnja,
bolest
Ovi termini označavaju uverenost neke osobe da je
pretvorena u životinju ili opsednuta njome.
U slučaju spoljašnje zoopatije, bolesnik veruje da
je prekriven parazitima koje poistovećuje s imagi-
narnim insektima ili organizmima. U slučaju unut-
rašnje zoopatije, životinja se nalazi unutar tela: kod
primitivnih naroda može biti u pitanju kolektivno
verovanje, lišeno patološkog značenja. Ovakvo pa-
tološko verovanje sreće se kod duševno zaostalih*
lica.
Zoopatija predstavlja temu sumanute* hipohondri-
je, najčešće halucinatorne*. Tako su kožno-sluzo-
kožne zoopatije česte prilikom alkoholnih intoksika-
cija ili onih izazvanih psihodislepticima* (kokain,
halucinogeni). Ekbom je, 1938, kod žena u presenil-
nom dobu otkrio dermatozoičnu sumanutost (na-
vodni ektoparaziti) koja se mogla protumačiti kao
naročit oblik hronične halucinatorne psihoze*, po-
vezane s hroničnim taktilnim halucinacijama* [Kon-
rad (Conrad)] ili s parestezijama koje imaju realnu
podlogu.
Zoopatija i zoantropija se često uključiju u skup
tema opsednutosti* i depersonalizacije*. Pored toga
720
što se sreću u slučaju toksičnih etiologija, ima ih i u
epizodama akutnih psihoza, u sumanutoj* melanho-
liji, u pojedinim involutivnim psihozama, kao i u
hroničnim sumanutostima*, najčešće u obliku halu-
cinatorne hronične psihoze*. U parafreniji*, zoopa-
tija i zoantropija se javljaju u vidu bezbroj nevero-
vatnih preobražaja, koji su plod neobuzdane mašte.
A. Lo\ K. Dekan
H. EY, Traite des hallucinations, Masson, Pariš, 1543 str.,
1973.
ZONA v. Varičela
ZOOFILIJA
od gr. zoon, živ stvor, životinja i philein, voleti
Perverzija* koja se sastoji u »sklonosti ka polnim
odnosima sa životinjama ili u održavanju takvih
odnosa« (Š. Bardena). Uvreženo je pogrešno mišlje-
nje da se zoofilija javlja u seoskoj sredini a ona je,
međutim, zastupljena podjednako u gradu i u selu.
Manje je abnormalna kada je rezultat nekog brutal-
nog seksualnog impulsa u pubertetu ili kod odraslih
zaostalih osoba, i tada je bliska masturbaciji. Zoofi-
lija se sreće kod oba pola, bilo da se životinja koristi
u cilju orgazmičkog nadraživanja (na primer, lizanje
genitalnih organa od strane psa, pokušaji penetraci-
je u životinju i obrnuto, itd.), u osami ili, obratno, u
grupi (par i životinja, mnogobrojni učesnici...); bilo
da zoofilija predstavlja sastavni deo neke teže per-
verzije i poveže se s ispoljavanjem sadizma* ili
mazohizma* (gnusni čin sa ciljem da ponizi partnera
ili partnerku, itd.).
Kada zoofilija ne ugrožava javni moral ili ne zadire
u osnovne principe zaštite životinja, ona nije kažnji-
va po zakonu. U svoja dva osnovna oblika, kao
genitalni, pubertetski impuls, odnosno čin zaostalih
ili neuravnoteženih impulzivnih lica, i kao perverzija
stricto sensu, ona je mnogo češća nego što se to
obično smatra.
Fantazmi vezani za zoofiliju izuzetno su česti u
pubertetu i u adolescentnoj seksualnosti, međutim,
najčešće nemaju patološku vrednost.
/. Poemo
ZOOPSIJE
od gr. zoon, životinja i opsis, pogled
Zoopsijama se nazivaju halucinatorna viđenja ži-
votinja, obično krvoločnih ili zastrašujućih; one
su posledica jednog manje ili više aktivnog oneiriz-
ma, često s jakim nabojem anksioznosti; izuzetno
često se opserviraju u akutnim alkoholnim sumanu-
tostima.
Životinje su nekada sićušnih dimenzija (liliputanske
halucinacije). Treba isto tako istaći da se u halucina-
cijama kokainomana javlja vizija hiljada sitnih svet-
721
lećih mušica, kao i osećaj da crvi gmižu ispod kože.
Halucinatorna vizija neke krupne životinje obično
se može poistovetiti sa slikom oca, kao što je Frojd
(Freud) pokazao u vezi s fobijama od životinja.
Fantazmi proždiranja oličavaju strah od kastracije.
ZOOPSIJE
Halucinatomo viđenje životinja duguje mnogo i ko-
lektivnom nesvesnom koje se, između ostalog, izra-
žava i u mnogobrojnim legendama i folklornim
običajima.
P. Leonardon i Ž. Siter
 z
ŽALOST
Termin »žalost« u isti mah označava stanje onog ko
je izgubio neko drago biće, sa svim propratnim
psihološkim, društvenim i materijalnim vidovima
takvog stanja, i dinamičke promene (»rad žalosti«)
zahvaljujući kojima se ožalošćena osoba prilagoda-
va nepovratno promenjenoj stvarnosti, uz pomoć
okoline i društva koji, naročito u tradicionalnim
kulturama, olakšavaju taj rad organizovanim druš-
tvenim obredima. Frojdovo predavanje o »Žalosti i
malanholiji« predstavljalo je presudnu etapu u razu-
mevanju žalosti.
Sledeći Anija (Hanus), možemo da razlikujemo nor-
malnu žalost, komplikovanu žalost i patološku ža-
lost. U normalnoj žalosti se smenjuju tri faze očaja-
nja, depresije i adaptacije, u nekoj vrsti ciklusa, u
kojima su stalni elementi ambivalentnosti, agresiv-
nosti i osećanja krivice prisutni, ali umereni.
Komplikovana žalost ima sporiju evoluciju, a pone-
kad i evoluciju neodređenog trajanja, usled nerazre-
šenja žalosti (»nemoguća žalost«), bilo da depresija
dostiže klinički nivo, bilo da, u drugom slučaju,
dolazi do spoljašnjeg odsustva tuge. Te komplikacije
su takođe i somatske, a bolesna stanja, kao i smrtnost,
nenormalno su visoki (kad se isključi samoubistvo) u
godinama posle početka žalosti. Deo ovih komplika-
cija uvodi u igru prave psihosomatske mehanizme.
U patološkoj žalosti se javljaju ili iznova pojavljuju
psihijatrijske slike, a melanholija* žalosti, uostalom,
prilično retka, a naročito manija* žalosti, dobro su
poznate. Ali patologija žalosti takođe obuhvata mno-
ge patološke neurotične reakcije kod opsesivnih oso-
ba, kao i kod histeričara gde identifikacija s umrlom
osobom igra suštinsku ulogu, vodeći ponekad do
hipohondričnih jadikovki, pa i do pokušaja samou-
bistva.
A. Tatosjan
M. HANUS, La pathologie đu deuil, Rapport au 74e Congres
de Psvchiatrie et Neurologie de langue francaise, Rouen,
Pariš, Masson, 1976.
ŽARGON-AF AZIJA
od fr. jargon, onomatopeja nejasnog porekla koja sugeri-
še jedan grleni zvuk poput »grgotanja«, u XII veku
»ptičji cvrkut«, u XVII veku »šatrovački govor« i gr. a-,
privativni prefiks i phanein, govoriti
Poremećaj govora koji se javlja u izvesnim oblicima
afazije*, u obliku nerazumljivog brbljanja (to je »žar-
gon«) koje se sastoji od niza fonema u kome se s
mukom prepoznaje ova ili ona reč.
Žargon-afazija je jedan od vidova Vernikeove (Wer-
nicke) afazije i, uopšte, afazija sa lokalizacijom u
levom temporalnom režnju.
T. Kamerer
ŽELINOOV (Gelineau) SINDROM v. Katapleksija,
Narkopleksija
ŽELJA
Frigidnost, prevremena ejakulacija, razni oblici impo-
tencije upućuju na problematiku želje, pa ćemo poku-
šati da je pobliže odredimo. Želja se nalazi između
potrebe proistekle iz oblasti biološkog i zahteva koji
će pokušati da je izrazi. Poznato je da transmisija od
potrebe do zahteva nije uvek očigledna i da je njihov
kontinuitet ponekad sporan. Želja svedoči o ljudskoj
nepotpunosti i intersubjektivnoj zavisnosti. Čovek bi
bez želje bio bogalj, osakaćena osoba. Napomenimo
da se termini želja i libido ne podudaraju.
Ako želja upućuje na drugog i na njegovu želju,
samim tim na komplementarnost, ona takođe upuću-
je na subjekt. Što se tiče drugog, subjekt čini da on
negde odražava njegovu želju i time ga pretvara u
723
subjekt. Želja u kojoj se subjekt ne pojavljuje kao
drugi nekog drugog nepotpuna je (up. partnera
perverzne* osobe, želju histerične* osobe itd.). Kad
je reč o subjektu, želja maskira njegovu ograni-
čenost i manjkavost. Ona ga podseća na njego-
vu izvornu otuđenost jer se ona može otkriti sa-
mo putem govora to jest u redukciji inherentnoj
svakom diskursu koji sebi prisvaja ono što je za-
jedničko u intersubjektivnosti. Ako je potreba za-
pravo prisila koja nema stvarni objekt već samo
cilj (okončati neku napetost), zahtev, pak, ima u
vidu jedan uvek neadekvatan objekt, podređen za-
konima, zabranama, kulturnim pritiscima. Zahtev je
pun jednog neizrecivog ne-kazanog koje ga optere-
ćuje i utemeljuje, ali on ne »shvata« da je to
ne-kazano čvor nužnog nezadovoljenja iz kog se
može ponovo roditi želja i nov, podjednako varljiv
zahtev.
Tako stoji stvar sa samom sudbinom želje (s njenom
Ananke), s njenom dvostrukom artikulacijom s
onim biološkim i s govorenjem, naime — ona nikad
ne može da bude stvarno ispunjena, te se, dakle,
stalno upušta u jedno neutažujuće traganje. Želja se
privremeno iscrpljuje u parcijalnim užicima (Seksu-
alnost*). Možda se u svakom pojavnom objektu
želje želi izvorni — i uvek nedostupni — objekt
svake želje.
Želja je iste prirode i kod muškarca i kod žene:
samo je libido isključivo muški, a primat Falusa je
neosporan (mada osporavan); zahtev je pak ženski
ili muški (i/ili). Želja biva deformisana nekim zako-
nima: zakonima seksualne različitosti, zabrane in-
cesta i zakonima biologije (ta »nesavladiva stena« o
kojoj je govorio Frojd). Ona prolazi kroz Edipa i
kastraciju. To ukazuje na sve kušnje kojima ona
biva podvrgnuta pre no što može da se nespretno
izrazi u nekom zahtevu; sve te kušnje je preinačuju,
pervertiraju u pravom smislu reći, čine je krhkom i
ugroženom. Po mišljenju nekih psihoanalitičara, že-
lja i zakon se uzajamno podupiru, po mišljenju
drugih (Safuan (Safouan)], ta ideja nije ni izdaleka
potvrđena.
Ako je strast granica želje, u tom smislu što se
subjekt tada niše pribojava odsustva objekta ne-
go što njegovo prisustvo predstavlja ispunjenje že-
lje (i u tom smislu nema srećne ljubavi, kao što
nema srećnih narkomana), i užitak je granica že-
lje, bilo tako što on okončava uživanje, spreča-
vajući iščeznuće subjekta, ili što grubo okončava
želju tako da ona ne može da se artikuliše u
vidu adekvatnijeg zahteva (prevremena ejakulacija,
na primer), ili se čak suprotstavlja svakom užitku
koji bi ga uputio na otuđenost želje (frigidnost*,
neke impotencije). Na taj način je veliki broj po-
remećaja seksualnosti* vezan za konflikte uži-
tak/želja, a na kliničaru je da ih analizira, ako ne i
da ih objasni.
/. Poenso
ŽENSKA SEKSUALNOST
ŽENSKA SEKSUALNOST
Mada su fiziolozi i seksolozi istražili »crni konti-
nent« seksualnosti [posebno Masters i Džonsonova
(Johnson), čiji je rad često bio pionirski], nasuprot
tome, sa stanovišta psihijatrije i psihoanalize, skoro
ništa nije rasvetljeno. Seksualnost, a posebno ženska
seksualnost, suviše je izložena još uvek prisutnim
moralizatorskim pritiscima i obeležena balastom
kulturne tradicije, te stoga nije lako pristupiti njenoj
analizi.
Današnja proučavanja vrlo često samo odražavaju
teorijske predrasude autora ili njihov lični stav.
Statistike i ankete očigledno samo pružaju podatke
0 trenutnom stanju, koje je često teško protumačiti.
1 pored toga, poslednjih je godina zapažen priličan
napredak, kako u pogledu broja istraživanja, tako i
u pogledu multidisciplinarnosti prilaza. Koliko god
bili »razdražujući, diskordantni, primitivni ili čak
prefinjeni i proročki« [Š. Raban (Ch. Rabant)], ovi
spisi i dalje skreću pažnju na složenost i osetljivost
ženskog uživanja. Već je Frojd tajanstvenost preedi-
palnog perioda u devojčica uporedio s otkrićem
minojsko-mikenske civilizacije koju je grčka civiliza-
cija potisnula...
Razvoj kako muške, tako i ženske seksualnosti u
potpunosti se zasniva na libidu, bio on shvaćen kao
pulzivna snaga- seksualnog života ili kao vektor
organizacije. Frojd se zalagao za »falusni seksualni
monizam«. »Frojd je ovu imaginarnu falusnu fun-
kciju razotkrio kao jezgro simboličkog procesa koji,
u oba pola, označava kraj stavljanja pola u pitanje
kompleksom kastracije« (Lakan).
Ukoliko su prve faze razvoja oba pola u priličnoj
meri slične i takve ostaju sve do početka falusne
faze, onog trenutka kada ona započne, ispoljiće se
značajne razlike koje će ostaviti traga u seksualnosti
odrasle žene. Čitavo svoje telo devojka će doživeti
kao falusno; erogene zone će se kao takve jasno
odrediti, ali ovaj falusni utisak neće nestati. Postepe-
no, kako se formira »ženstvenost«, deo osetljivosti
klitorisa preneće se i na vaginu. Klitoris, koji se
smatra analognim penisu, predstavlja primarni erot-
ski organ devojčice, a vagina se otkriva tek kasnije.
Frojd smatra da je »zagonetnost« ženske seksual-
nosti u neposrednoj vezi s njenom »osnovnom bi-
seksualnošću«. Međutim, ovako pojednostavljena
shema veoma je protivurečna i veliki broj autora
smatra da je pre posredi seksualna bipolarnost nego
biseksualnost. U preedipalnom stadijumu dolazi do
fiksacije za majku, što će donekle objasniti složeniju
evoluciju ženske seksualnosti. Neophodno je da do-
đe do odvajanja od majke-hraniteljke, i mada je tim
povodom Frojd pominjao »primarnu ambivalent-
nost«, obično se smatra da se isključiva ljubav pre-
tvara u mržnju i da devojčica mora da promeni
objekt ljubavi. Kompleks kastracije, koji predstavlja
uviđanje svojevrsnog nedostatka, prati snažno oseća-
nje neprijateljstva prema majci koja se smatra krivom
ŽETONI
što je rodila devojčicu umesto dečaka; kompleks
kastracije praćen je i »zavišću zbog penisa« (a
ova će »zavist zbog penisa« poslužiti kao objaš-
njenje osećanja zavisti i ljubomore kod žena). Kom-
pleks kastracije omogućiće pristup u edipalnu fazu,
a žudnja za penisom pretvoriće Edipov kompleks u
utočište iz kojeg će devojčici kasnije biti teško da
izađe.
Iz nešto drugačije perspektive, možemo da zapazi-
mo da je kod oba pola majka prvi objekt ljubavi i
prvi simbolizovani objekt (igra kalemom). Želja se
orijentiše polazeći od želje Drugog (ovde je to maj-
ka). A majčina želja je »falus« koji postaje šušti
označitelj te želje. Devojčica će se poistovetiti s
falusom, biće falus. Ali, pojaviće se treća osoba koja
će upućivati na Zakon, treća osoba koja zabranjuje
(obznanjuje Zakon) i koja će podsetiti na zabranu
incesta i naglasiti razliku među polovima. Sim-
bolični falus je i stvarni penis. Otac priznaje da
je ženski pol drugačiji i da je poželjan, što omo-
gućuje promenu dijalektičkog odnosa: biti ili ne
biti falus postaje imati falus ili ga nemati. De-
vojčica koja prihvata činjenicu da ne poseduje fa-
lus, želeće da ga dobije od nekog kao dar. Žen-
skost će se sastojati u iščekivanju (»pasivnost«) i
obećanju dara.
Pjera Olanje (Piera Aulagner) smatra da devojčica
neće znati šta muškarac u njoj želi.
Tokom svoga razvoja, devojčica će se naći pred
dvema dodatnim proverama: moraće da promeni
objekt ljubavi i »organ-cilj«. U stvari, nije očigled-
no, a čak bi se moglo smatrati spornim — da se
ljubav isključivo namenjena arhajskoj majci (što je,
uostalom, ljubav-mržnja) u dečaka manje radikalno
i manje dramatično preobražava (u ljubav-nežnost),
kao što nije očigledno da promena objekta olakšava
modifikovanje osećanja. Ali je zato sigurno da sek-
sualno dvojstvo klitoris-vagina i dalje postoji kod
normalne žene, što ne isključuje mogućnost da se
u nekih žena veoma rano ispolji osetljivost same
vagine.
U devojčica je odavno zapažena sposobnost da rano
ovladaju funkcijama ekskrecije, kao i sposobnost da
rano progovore: čini se da to upravo ukazuje na
manje izraženu osetljivost tokom psihološkog i inte-
lektualnog razvoja nego što je slučaj s dečacima.
U pubertetu dolazi do povlačenja Edipovog kom-
pleksa (taj se proces u devojčica odvija sporije i
manje je »izrazit« nego u dečaka). Tada, kao i kod
dečaka, dolazi do povlačenja libida s roditelja i
njegovog reinvestiranja u druge objekte. U ovoj fazi
dolazi do značajnih oscilacija, a mogu nastupiti i
različiti poremećaji: problemi identifikacije, telesni
problemi (mentalna anoreksija...) itd.
Obično se smatra da ženska genitalnost ima tri
evolutivne mogućnosti:
— preko želje da se ima dete s vlastitim ocem,
evolucija prema normalnosti koja podrazumeva žen-
sku pasivnost;
724
— inhibicija ili neuroza, sa slikom kastrirane i oma-
lovažene žene, pošto je jedina mogućna želja želja za
ocem, a to će se transformisati u histerične simpto-
me [Mažor (Major)]. Histerična žena će se plašiti
penisa u erekciji pošto, u tom slučaju, falus u nje-
nom imaginarnom svetu predstavlja opasnost (kako
na planu identiteta, tako i na planu genitalnosti), te
neće dopustiti penetraciju, a partnera će učiniti im-
potentnim;
— najzad, žena može na omalovaženost da reaguje
samoisticanjem. Najpre će se ponašati kao »proma-
šeni dečak« a zatim kao »falusna« (u banalnom
smislu reci) ili kao homoseksualna žena.
Možda bi bili zanimljivi »noviji« pojmovi (za koje se
zalaže najveći broj analitičara i žena-pisaca) koji su
često nastali na osnovu Lakanovih ideja i tekstova.
Tako se postavlja pitanje da li je za ženu potiskiva-
nje manje relevantno (F. Dolto) nego za muškarca,
čak možda i nepoznato, kao i pitanje — nije li
potiskivanje kod žene bliže procesu sublimacije [M.
Montrele (M. Montrelav)]? Ova shvatanja u prilič-
noj meri olakšavaju tumačenje histerije koja nastaje
tokom procesa identifikacije. »Žena uživa u vlasti-
tom telu kao što bi uživala u telu neke druge osobe«
(M. Montrele).
Uživanje žene koje se teže može lokalizovati, koje je
difuznije (čitavo telo može biti falus uživanja), u
velikoj meri podseća na uživanje devojčice; ali sam
Frojd je isticao činjenicu da je »svaka ljubav narci-
soidna«, te u ovome nema ničeg posebnog.
Zadovoljstvo žene vezano je za zadovoljstvo majke.
(Analiza histeričnih žena pokazuje da one prvobitnu
scenu doživljavaju pre kao gađenje zbog majčinog
uživanja nego kao sadistički koitus.) Ovde je prisut-
na i incestuozna dimenzija, kao i dimenzija mastur-
bacije (zabranjenog), uz narcisoidnu dimenziju (pre-
genitalnu), koja ženino zadovoljstvo vezuje za per-
verziju.
Red. V. P. i N. C. I. Poenso
ŽETONI v. Ekonomija žetona
ŽIL DE LA TURET, SINDROM v. Sindrom Žila
de la Tureta
ŽRTVENI JARAC
Pojam žrtvenog jarca uveo je Frejzer (Frazer) da bi
imenovao pokajničke žrtve koje su odvajkada, od
drevnih vremena, prinošene na žrtvu bogovima. U
svome Ogledu iz psihijatrije. Barik (Baruk) mu je
posvetio neka zanimljiva razmatranja: »Ovaj ob-
red«, veli on, »protegao se čak i na najrazvijenije
civilizacije. Valjalo je umilostiviti sudbinu ili, u naj-
manju ruku, utažiti mržnju ili potrebu za osvetom
na ljudima koji se smatraju dostojnim prezira ili
vinovnicima nereda, mada je najčešće reč o nekom
nevinom biću, ali koje iz nekog osećanja inferior-
nosti postaje stidljivo i nedruželjubivo, tako da odu-
dara od zajednice.
725
»Ovaj pojam nužnog i neumitnog plaćanja greš-
ke dugo je zadržao samo simboličan izraz; bio
je skriven, nesvestan, potisnut; upravo se zato,
zbog zakona ogromnog afektivnog naboja podsves-
nih kompleksa, plaćanje greške, što će reći iskup-
ljenje, izražavalo užasnim i surovim oblicima žrt-
vovanja.
»Ako je otkrivanje tog kompleksa plaćanja za greš-
ke kod pojedinih naroda počelo da se stidljivo po-
javljuje, u vidu nekog boga pravednijeg od ostalih,
ta je ideja ostala slabašna, sporedna, i ubrzo je bila
ugušena vraćanjem na obrede i na prinošenje žrtve-
nog jarca na žrtvu. Dva događaja, međutim, naglo
su iz dubina ponora iznela na svetlost dana podzem-
nu silu koja je čovečanstvo navodila na neko nasu-
mično plaćanje grešaka, silu koje ljudi nisu bili
svesni i kojoj su se slepo pokoravali, onako kao što
se čovek povinuje nekom nesvesnom kompleksu,
potisnutom i mračnom, sa strahom, zatvorenih očiju
i sa okrutnošću nesvesnosti.
»Ovo iznošenje na videlo bilo je delo jednog presud-
nog događaja u istoriji čovečanstva, pojave jevrej-
skog monoteizma i otkrića svesti.«
Izvesni oblici rasističkih progona, poput antisemitiz-
ma, živ su primer za to.
Pomenuti pojam žrtvenog jarca može se primeniti
na osobe bilo kog položaja i bilo kog životnog
doba. Bilo je pokušaja da se on dovede u vezu sa
instinktom agresivnosti*; psihoanalitičari ga smatra-
ju jednim oblikom mazohizma*; pre će biti da je reč
o osobi kod koje postoji »strah od obezvređivanja,
agresivnost u cilju kompenzacije i koja je po strani
od grupe«. Uistinu, ova se pojava često može opser-
ŽUTA GROZNICA
virati kod dece, po školama, gde se dete-predmet
napada često ismejava, kinji. To je bar mišljenje F.
Paroa (Ph. Parrot) i gospođice Geno (Gueneau).
Važno je umeti otkriti, kod tih neprilagođenih malo-
letnika, to osećanje inferiornosti, krivice, zbog kojih
postaju predmet začikavanja, ponekad i neopravda-
nog zlostavljanja.
Dodajmo još i to da, u nekim slučajevima hronične
sumanutosti, bolesnik optužuje, kao vinovnike pro-
ganjanja i patnji koje, kako veruje, podnosi, čas
nekog pojedinca koji će postati žrtveni jarac, čas
neku društvenu ili versku grupu, Jevreje, masone,
jezuite, protiv kojih će pokušavati da se brani, bilo
uznemiravanjem, bilo nekim, često i tragičnim reak-
cijama; tada je, međutim, reč o bolesnom stanju u
pravom smislu.
Fenomen žrtvenog jarca proučavala je i socijalna
psihologija: Kurt Luin (Kurt Lewin) je pokazao da
se, u jednoj grupi u kojoj vlada autoritarna klima,
napetost koja vlada među članovima grupe lako
usmeri na jednog pojedinca koji postaje meta za
agresivnost ostalih. U pitanju je, začelo, frustracija*
do koje dovodi represivni uticaj vode.
Psihofiziologija proučava odnose limbičkog sistema
i agresivnih oblika ponašanja; lezije amigdale i hipo-
kampusa umanjuju sposobnost emocionalnog rea-
govanja kod životinja koje tako postaju žrtva svoje
sabraće. Tako je Pribram opisao promene u društve-
noj hijerarhiji i prevlast jedne grupe primata, nakon
neurohirurških intervencija.
A. Poro i /. Pelisje
ŽUTA GROZNICA v. Arboviroze
CIP — KaTajiorH3auHJa y ny6jiHKaiuijn
6n6jiHOTeKa Cp6nje, Eeorpafl

616.89(031)

nOPO, AHToaH
Enciklopedija psihijatrije / Antoan Poro ; [redaktor Vladimir Adamović ;
prevodioci Mila Baštić . . . et al.]. — Beograd : Nolit, 1990 (Subotica : Birografi-
ka). - XV, 725 str. ; 30 cm. - (Biblioteka Odrednice)

Prevod dela: Manuel alphabetique de psychiatrie / Antoine Porot. — Tiraž 5000.

— Str. V —VIII: Predgovor srpskohrvatskom izdanju / Vladimir Adamović.
ISBN 86-19-01797-7

a) I~IcHxnjaTpnja — EmiHicnoneflHJe

IZDAVAČ
NOLIT, BEOGRAD, TERAZIJE 27

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK

MILOŠ STAMBOLIĆ

TEHNIČKI UREDNIK
SNEŽANA NECIĆ

LIKOVNO REŠENJE KORICA

NENAD GALANTIĆ

ŠTAMPA
BIROGRAFIKA, SUBOTICA

ŠTAMPANO U 5.000 PRIMERAKA

1990